Evaluar cada hora el estado neurológico del paciente a través de la escala de valoración de glasgow
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    Evaluar cada hora el estado neurológico del paciente a través de la escala de valoración de glasgow Evaluar cada hora el estado neurológico del paciente a través de la escala de valoración de glasgow Presentation Transcript

    • Evaluar cada hora el estado neurológico del paciente a través de la escala de valoración de GlasgowVigilar diámetro, tamaño y reacción pupilarMantener reposo en posición de semifowlerVigilar el patrón respiratorioMonitorización continua al pacienteEvaluar signos vitales completosMonitorear presión arterial cada hora en caso de hipertensiónSeguir con la terapéutica médica indicadaCuidar de efectos deseados y no deseados de antihipertensivosAdministrar analgésicos prescritos para aliviar o disminuir cefaleaEvaluaciónEl paciente mantiene una perfusión tisular cerebral suficiente y que su estado neurológico no empeoreDeterioro del Intercambio RespiratorioObjetivoMantener presión arterial de oxígeno arriba de 80 mmHg.Intervenciones de enfermeríaVigilar el patrón respiratorio, oxigenar al paciente para prevenir hipoxemia e hipercapnia, mantenervías aéreas permeables y una ventilación adecuadaAdministrar oxígeno suplementarioVigilar el estadio de concienciaVigilar saturación de oxígeno adecuada a edad ypatologíaEvaluar la mecánica ventilatoriaAuscultar campos pulmonaresAspirar secreciones si es necesarioEvaluaciónEl paciente mantiene una buena oxigenación yventilación con PaO2 80 mmHg.Limpieza ineficaz de las vías respiratoriasObjetivoMantener las vías respiratorias permeables, conservar gases sanguíneos normales y desaparecer ruidosrespiratorios adventiciosIntervenciones deenfermeríaValorar la función respiratoria y tipo de respiración
    • Elevación de cabecera a 30ºAspirar secreciones si es necesarioMantener una buena hidrataciónEvaluaciónConservar vías aéreas permeables y gases sanguíneosóptimosDeterioro de la comunicación verbalObjetivoMantener la comunicación con el paciente para la satisfacción de necesidadesIntervenciones de enfermeríaObservar y comprender sus gesticulaciones y expresiones corporalesRecomendar pacienciaEmplear todas las formas posibles para comunicarsecon el pacienteNo cansarlo.Deterioro de la movilidad FísicaObjetivoAsistirlo al desplazarse, incluyendo la movilidad en camaIntervenciones de EnfermeríaMovilidad en las articulacionesEjercicios pasivos y activos según toleranciaAlentar a la actividad independienteMantener alineamiento anatómicoColocar a su alcance artículos personales, timbre, teléfono, etc.Mantener barandales arribaAplicar protocolo de prevención de caídasEvaluaciónSe moviliza y desplaza sin riesgo de caídaAlteración en los procesos del pensamientoObjetivoMantener orientado en lugar, tiempo y espacio al pacienteIntervenciones de enfermeríaOrientar al paciente en tiempo, lugar, espacio y persona, llamarle por su nombre y con frecuencia sus apellidosDecirle el nombre de la enfermera (o) que lo está atendiendoProporcionarle medios para mantenerse orientadoExplicar de todo procedimiento a realizar
    • Darle indicaciones sencillas para que comprendaAplicar y reforzar el protocolo de prevención de caídasEvaluaciónSe mantiene ubicado en tiempo, lugar espacio y personaDéficit de AutocuidadoObjetivoAsistiren estas actividades de la vida diaria humanaIntervenciones de enfermeríaAsistirlo en el bañoRealizarle cambio de ropa de cama y de pijamaAyudarle a vestirse, peinarseMantener su piel lubricadaProteger de riesgos o daño a su integridad físicaRespetar su individualidad y espacio corporalEvaluaciónMantener sus actividades de la vida diariaAlteraciones de los procesos familiaresObjetivoComunicará sus sentimientos acerca de la situación presente con sus familiaresIntervenciones de enfermeríaExplicará su plan de atención1. Implique a los miembros de la familia en la asistencia al paciente cuando sea adecuado y esténpreparados2. Eduque al paciente y a los familiares acerca de la enfermedad vascular cerebral, sus efectos y comocompensar y adaptarse a las deficiencias asociadas.3. Anime al paciente y a sus familiares a que asistan a las sesiones formativas y acudan a las reunionesde grupo, ya sea por separado o en familia.4. Informar de la importancia de continuar las actividades después del alta y de seguir el tratamientoambulatorio prescrito.5. Favorecer y promover el autocuidado y que realice ejercicio de acuerdo a sus posibilidades y limitaciónfísica según el caso.6. Enseñarle al paciente a movilizarse7. Instruir al paciente y a la familia sobre la medicación, sus indicaciones, dosis, vía y frecuencia deadministración y efectos secundarios, advertir del
    • no abuso de los fármacos.8. Se le enseñará y alentará a que participe en el cumplimiento de su tratamiento. 4,5,8,9,10EvaluaciónLlevarlo de la dependencia a la independencia y a la co Colocar al paciente correctamente en la cama para evitar contracturas, aliviar presiones y conservar una buena alineación corporal. Poner una tabla debajo del colchón para dar apoyo firme al cuerpo. Estimularlo a que permanezca plano en la cama, excepto cuando realiza las actividades diarias, para evitar deformaciones en flexión de la cadera. Usar tabla para el pie durante el periodo flácido; luego de apoplejía para conservar los pies extendidos: se previene el pie péndulo, acortamiento del tendón de Aquiles y flexión plantar. Evitar la presión excesiva en la parte carnosa del pie después de aparecer espasticidad. Utilizar cojines para colocarlos en las articulaciones y evitar la fricción y daño de la piel. Realizar cambios de posición cada 2 horas. Realizar masajes para mejorar la circulación Realizar ejercicios de flexión y extensión Probar si hay hemianopsia (visión defectuosa en la mitad del campo visual). Poner el botón de llamada, mesa de cabecera, etc., del lado sano. Alentar al paciente a girar la cabeza de un lado a otro para tener una visión completa del campo visual normal. Hacer que el paciente use sus anteojos. Ayudar al paciente a aprender de nuevo la secuencia de deglución. Pedirle al paciente que realice ejercicios de succión, usando un dedo enguantado, o hielo Dar los alimentos y líquidos por el lado sano (si la boca está caída) Recordar al paciente que debe masticar del lado no afectado. Ayudar a establecer metas realistas y añadir una nueva tarea al día, si es posible. Hacer que el paciente transfiera de inmediato todas las actividades de cuidado de sí mismo al lado no afectado. Alentar al paciente a cepillarse los dientes, peinar el cabello, bañarse y alimentarse. Asegurarse de que el paciente no descuide el lado afectado. Alentar al paciente a vestirse para actividades de deambulación. Valorar la capacidad de comunicación del paciente: suele establecerla el patólogo para el lenguaje y el habla, en colaboración con el neurólogo. Dar al enfermo tanta seguridad psicológica como sea posible. Proporcionarle tiempo suficiente para hablar y responder: no puede comprender bien los mensajes que recibe y formular una respuesta bajo presión. Hablar lentamente mientras se hace contacto visual con él. Mirarlo desde el lado no afectado. Evitar hablarle muy deprisa, fuerte o demasiado. Proporcionar indicios visuales (gestos, demostración, cuadros) si el paciente tiene problemas de comprensión. Complementar el habla con gestos cuando esté indicado.
    • Hablar con él mientras se le atiende. Conocer sus intereses principales. Alentarlo a que utilice cualquier forma de comunicación. Gestos, escritura, dibujos, etc., en tanto comienza a recuperar el habla. Despertar respuestas del paciente; por ejemplo, “ por favor, mueva la cabeza si me comprende” , y reforzar cada respuesta correcta. Hacer participar a la familia en los cuidados para desarrollar y practicar habilidades que ayuden al paciente a alcanzar la rehabilitación. Ayudar a la familia a adaptarse y ajustarse a la función residual del paciente. Proporcionar cierto tipo de asesoría y sistema de apoyo a la familia: necesitan dirección y apoyo para afrontar el deterioro de la personalidad e intelectualidad y los síntomas psiquiátricos. Preparar el alta del paciente para que vaya a su casa, a un centro de rehabilitación o a instalaciones para cuidados especiales.Resultados: Logra una movilidad óptima. Se comunica con los demás (dentro del límite de su capacidad o incapacidad). Enfrenta los cambios en el estilo de vida, recibe apoyo familiar.TERAPIAS DE REHABILITACIÓNRehabilitación del Accidente CerebrovascularTipo ObjetivosTerapia físicaVolver a aprender a caminar, sentarse, acostarse, ycambiar de un tipo de movimiento a otro. De entrada hacermovimientos pasivos, y luego pasar a activosTerapia ocupacionalVolver a aprender a comer, beber, tragar, vestirse, bañarse,cocinar, leer, escribir, cuidado personal. Utilizar refuerzospara piernas, apoyos de resorte, marcos o bastonesTerapia de dicción o del hablaVolver a aprender el lenguaje y las destrezas decomunicación.Terapia psicológica/ psiquiátricaAliviar algunos problemas mentales y emocionales
    • relacionados.El objetivo de la terapia física es lograr que el paciente que sufre un accidentecerebrovascular vuelva a aprender actividades motoras simples. El objetivo dela terapia ocupacional es ayudar al paciente a ser independiente o alcanzar elnivel más alto posible de independencia. La terapia del habla ayuda al pacientea volver a aprender el lenguaje y la dicción o aprender otras formas decomunicación. También es beneficioso que los miembros de la familia delpaciente reciban ayuda psicológica.INTOMATICO Factores de riesgo CRITERIOS DE RESULTADOIERVENCIONESSonidos respiratorios adventiciosProducción del esputo excesivo00031 Limpieza ineficaz de vías aereas00039 Riesgo de aspiración Retención de secrecciones Secrecciones bronquiales0410 Estado respiratorio: Permeabilidad de vías respiratoria 3140 Manejo de las vías aéreas. 0840 Cambio de posición3250 Mejora de la tos. 3230 Fisioterapia respiratoriaObservación evidencias dedificultad de degluciónFalta de masticación y acción dela lengua para formar el bolo.00103 Deterioro de la deglución Deterioro neuromuscular Aumento presion intracraneal1010 Estado de deglución 1860 Terapia de deglucion.3200 Precauciones para evitar la aspiraciónFalta de reconocer la urgencia dedefecarFalta de conciencia de laincontinencia00011 Estreñimiento00021 Incontinencia urinaria total00014 Incontinencia fecal Disminucion actividad física Disfuncionneurologica
    • Perdida control esfinter rectal0503 Eliminación urinaria0501 Eliminación intestinal0450 Manejo del estreñimiento/ impactación0590 Manejo de la eliminación urinariaDificultad para girarse en la camaLimitación de amplitud de losmovimientos00085 Deterioro movilidad fisica Deterioro neuromuscular y cognitivo 0208 Movilidad 0224 Terapia de ejercicios: movilidad articular6490 Prevención de caidasSomnolencia, letargo 00093 Fatiga Ansiedad 0006 Energía psicomotora 0180 Manejo de la energía.Parece no tener cociencia de lasextremidades afectadas00123 Desatención unilateral Deterioro neuromuscular y cognitivo 0300 Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)0204 Consecuencias de la inmovilidad fisiologica2760 Manejo ante la anulacion de un lado del cuerpo.1802 Ayuda con los autocuidados: vestir/arreglo personal00047 Riesgo de deterioro de la integridadcutánea. Inmovilidad Incontinencia1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas 3540 Prevención de las UPP0840 Cambio de posición00155 Riesgo de caidas Alteracion del estado mental Deterioro de la percepción1909 conductas de prevención de caídas 6499 Prevención de caídas0222 terapia de ejercicios: equilibrio00004 Riesgo de infección Procedimientos invasivos Agentes farmacológicos 0703 Severidad de la infección 6540 Control de las infecciones.6550 Protección contra infeccionesDificultad para mantener el patrónde la comunicación habitual 00051 Deterioro de la comunciacion verbal Disminucion de la actividad cerebral 0902 Comunicación 5820 Disminucion de la ansiedadLa persona de referencia muestraconductadesproporcionalda(Exceso/defecto) en relación conlas habilidades deautoconocimiento del cliente.00074 Afrontamiento familiar comprometido Desorganizacion familiar Cambio de roles temporales
    • Continuidad de cuidados en su domicilio2205 Rendimiento del cuidador principal: cuidados directos2600 Afrontamiento de los problemas de la familia7140 Apoyo a la familia7040 Apoyo al cuidador principal: facilitar el aprendizajeIncapacidad para utilizarutensilios y abrir recipientes 00102 Déficit de autocuidado: alimentación Deterioro cognitivo y neuromuscular 0303 Autocuidados: comer1860 Terapia de deglucion.1803 Ayuda con los autocuidados: alimentaciónIncapacidad para lavar total oparcialmente el cuerpo 00108 Déficit de autocuidado: Baño/higiene Deterioro cognitivo y neuromuscular Dificultad para percibir una parte corporal 0305 Autocuidado: higiene1801 Ayuda con los autocuidados: baño/higieneDisminución del sentido del gusto.Malestar oral 00045 Deterioro de la mucosa oral Dieta absoluta más de 24 horas 1100 Higiene bucal 1710 Mantenimiento de la salud bucalPROBLEMAS EN