Síndrome de realimentación

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Síndrome de realimentación

  1. 1. Síndrome de realimentación Dra. Nadia Ordenes Duffau Pediatra IntensivistaUnidad de Paciente Crítico/Hospital Roberto del Río
  2. 2. Desnutrición infantil en Chile Disminución constante y persistente en el tiempo Porcentaje de niños y niñas menores de 6 años Chile:% de niños y niñas entre 0 y 6 años según nivel de nutrición en Chile, Año 2005 desnutridos, 1960 - 200040 2,535 0,330 15,325 Total 7,4 En riesgo20 Leves Desnutrición15 sobrepeso Moderados obeso10 Graves 74,4 Normal 5 0 1960 1970 1980 1990 2000 2005Fuente: Ministerio de Salud, año 2006 Desnutrición moderada  2.5% Desnutrición grave  0.3%.
  3. 3. Desnutrición hospitalaria• Prevalencia alta al ingreso (pacientes seleccionados)• Superior al 40% considerando los grupos con déficit nutricional agudo (manifestado como un compromiso proteico visceral)• Al 5° día de UCI, un 48% de los niños cubren menos del 50% de la energía necesaria para cubrir los requerimientos de mantención corregidos por el factor de estrés y sólo un 20% reciben un aporte calórico proteico del 90 o más % de sus necesidades• 1 de cada 5 presenta desnutrición aguda o crónica Nutrition 2003; 19:865-868. Rev Chil Nutr Vol. 34, Nº2, Junio 2007 págs: 117-124 Pediatr Clin N Am 56 (2009) 1143–1160
  4. 4. • 27% de los pacientes que ingresaron a un servicio de cirugía estaban desnutridos.• 50% de los pacientes tiene al menos un parámetro de nutrición alterado• Aún es frecuente el régimen 0 prolongado en distintas unidades y de causa multifactorial
  5. 5. DESNUTRICIÓN CRÓNICA PULMÓN ↓ SÍNTESIS SURFACTANTE RETRASO PONDOESTATURAL ↓ ELASTICIDAD PULMONAR RETRASO PSICOMOTOR ↑ COLAPSO PULMONARCARDIOVASCULAR ↓ MASA CARDIACA ↓ ÍNDICE CARDIACO ↓ VOLUMEN INTRAVASCULAR TRASTORNOS CONDUCCIÓN Atrofia de fibras musculares que provoca ↓ de fuerza y de resistencia al esfuerzo Adelgazamiento y pérdida de la elasticidad de la pielMayor facilidad de úlceras de decúbito Retraso en la cicatrización de las heridas
  6. 6. DESNUTRICIÓN CRÓNICA RENAL Alteraciones en la capacidad deAlteraciones endocrinas concentración renal y acidificación múltiples urinariaGASTROINTESTINAL ↓ producción de IgA secretoria Atrofia de las vellosidades ↓ Fx barrera ALTERACIONES INMUNOLÓGICAS La malnutrición es la causa más frecuente de inmunodepresión
  7. 7. • La desnutrición y el estado hipercatabólico secundario a patología grave inducen mecanismos compensatorios cuya finalidad es mantener la actividad energética a nivel celular Endocrinol Nutr 2004;51(5):336-42
  8. 8. Desnutrición mecanismos adaptativosObjetivo Glicemia normal en ausencia de ingesta calórico-proteica adecuada Conservar la reserva funcional y proteica delorganismo
  9. 9. Desnutrición mecanismos adaptativos Depleción depósitos de glucógeno 12-24 hrs ↑ cortisol y glucagón Catabolismo proteico  neoglucogénesis 120-140 grs/día degradación muscular Metabolismo graso↑ producción de cuerpos cetónicos como principal sustrato ↓↓ insulina ↓↓ corporal de K, P, Mg
  10. 10. Estrés metabólico FASE FLOW:FASE EBB: Respuesta hormonalInestabilidad hemodinámica Normalidad hemodinámica↓ perfusión periférica Alteraciones metabólicas:↑ hormonas vasoactivas  Hipermetabolismo↓ metabolismo celular  Intolerancia a la glucosa  Aumento de la lipolisis Citokinas  Aumento de la proteolisis
  11. 11. El apoyo nutricional es un pilar fundamental en la estrategia de manejo del paciente críticoDisminuye el catabolismo ayudando a inducir balance nitrogenado positivoEfecto inmunomodulador, disminuyendo la respuesta inflamatoria sistémicaPreserva microambiente intestinal Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2002 V34 - 3 -296-301
  12. 12. Síndrome de Realimentación• Corresponde a la presencia de efectos adversos al realimentar a pacientes desnutridos – Con desnutrición crónica, aguda o crónica reagudizada• Ocurre al realimentar en forma enteral o parenteral en primeras 24-48 hrs Nutr. Hosp. 2004. 19 (3) 175-177 JActa Pediatr Esp 2005; 63: 63-69
  13. 13. • Asociado a múltiples etiologías – Anorexia nerviosa, marasmo, Kwashiorkor, alcoholismo crónico, desnutrición crónica, ayuno prolongado, estrés metabólico con periodos cortos de ayuno y en pacientes graves• % variable pero descrito hasta en un 40% en pacientes nutridos ya sea por desnutrición crónica o enfermedad grave• Condición en general poco conocida por el personal médico
  14. 14. • 1940 Voluntarios sanos que se desnutrieron en 6 meses y posteriormente alimentados, presentaron durante el periodo de realimentación edema, retención de sodio e insuficiencia cardiaca• 1945 Término de II guerra mundial Al alimentar a prisioneros de campos de concentración se presentaron casos de IC, alteraciones neurológicas y muerte súbita• 1970 Nutrición parenteral y aparición de casos similares
  15. 15. Patogénesis• Compleja• Intervienen cambios metabólicos y fisiológicos que se suceden durante la fase de depleción y repleción de sustratos• Desplazamientos compartamentales del fósforo, potasio y magnesio• Alteraciones en metabolismo de la glucosa, vitaminas y en manejo del agua corporal Journal für Gastroenterologische und Hepatologische Erkrankungen 2005; 3 (4), 7-11 Schweiz Med Forum 2005;5:1163–1170
  16. 16. Insulina GlucosaPOTASIO aaFÓSFORO P P TIAMINAMAGNESIO H2O Na+ K P Mg Tiamina
  17. 17. Carga de hidratos de carbono Hipofosfemia Disminución excreción Fragmentación miofibrillas renal de sodio y agua Daño directo Sobrecarga hídrica ↓ ATP miocárdico Hipokalemia Insuficiencia Cardiaca Hipomagnesemia Arritmias severas Falla Orgánica Múltiple Disfunción Na/K/ ATPasa SNC Coagulación Disfunción Respiratorio membranas celulares Déficit tiamina Gastrointestinal Inmunológico Renal Músculoesquelético
  18. 18. Diagnóstico• Tener siempre en mente las complicaciones posibles de una nutrición agresiva e inadecuada en pacientes de riesgo• Clínicamente aparición de dificultad respiratoria, edema, compromiso neurológico, trastornos del ritmo cardiaco, hipotensión.• Alteraciones electrolíticas, hipoalbuminemia, hipoproteinemia, hiperglicemia, acidosis metabólica.
  19. 19. • Se considera de alto riesgo nutricional todo paciente con patología aguda grave que implique estrés metabólico• Si tiene baja de peso reciente mayor al 10%,• Aquellos con relación peso/talla menor al 85%• Los que llevan más de 3 días de ayuno• Los que tienen albúmina menor a 3 gr/dl. Parámetros de laboratorio pueden ser normales
  20. 20. • > 20% de los pacientes quirúrgicos ingresan con algún grado de desnutrición• A las dos semanas de ingreso 50-70%, tienen algún parámetro nutricional alterado• La desnutrición calórico-proteica empeora los resultados postoperatorios• El paciente con desnutrición grave que va a una cirugía importante, tiene mayor probabilidad de complicaciones: – Alteraciones en función respiratoria; cicatrización ; inmunidad, mayor frecuencia de procesos sépticos; edema; peor evolución; mayor costo y tiempo de hospitalización
  21. 21. • Al brindar soporte nutricional preoperatorio (7-15 ds) en pacientes con cirugía electiva (pp oncológicos) disminuyen complicaciones postoperatorias (10%) tanto en alimentación parenteral como enteral. Este resultado aumenta en forma significativa al analizar el grupo con desnutrición severa. El grupo con nutrición normal no se beneficia de esta terapia. N Engl J Med 1991; 325(8): 525-532 Acta Pediatr Esp. 2008; 66(6): 288-291
  22. 22. Recomendación• Iniciar la repleción de electrolitos (K P Mg) antes de iniciar apoyo nutricional a pesar de niveles séricos normales• Evitar sobrecarga hídrica así como el aporte excesivo de sodio• Suplementar con vitaminas antes de iniciar el aporte de glucosa• Baja carga de glucosa con aumento lentamente progresivo según respuesta – 20-25 kcal/día BJM 2008;336;1495-1498 JPEN 2006; 30(5): 453-463
  23. 23. • Menor restricción proteica en desnutrición aguda• Logro de meta nutricional en no menos de 4 a 7 días• Monitorizar en forma estrecha la función metabólica, estado ácido base, parámetros de función hepática y renal  1ra semana de alimentación• Monitorizar función cardiaca• Peso diario
  24. 24. • Si aparecen síntomas suspender inmediatamente la alimentación, tratar las complicaciones y una vez compensado reiniciar con dosis menores de nutrientes Pediatr Clin N Am 56 (2009) 1201–1210
  25. 25. Manejo• Conocimiento del problema y prevención• Evaluación de los pacientes con parámetros antropométricos y de laboratorio• Considerar apoyo nutricional específico prequirúrgico en pacientes seleccionados• Evitar el régimen cero prolongado• Reconocer y tratar síntomas

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