Assistência Farmacêutica: Cassyano J CorrerPharmB MScPhD Departamento de Farmácia Universidade Federal do Paraná, Brasil

1. Gestão Clínica de
Medicamentos na Atenção
Primária à Saúde
Cassyano J CorrerPharmB MScPhD
Departamento de Farmácia
Universidade Federal do Paraná, Brasil
cassyano@ufpr.br

2. OS GRANDES MOVIMENTOS DA GESTÃO
DA SAÚDE NO SÉCULO 21
Da gestão das condições agudas para a gestão
das condições crônicas
Da gestão baseada em opiniões para a gestão
baseada em evidências
Da gestão dos meios para a gestão dos fins
2
MENDES (2004)

3. A HISTÓRIA DE UM PACIENTE DO SUS/APS
João, 81 anos
Residente de Colombo, área 126.
Pertence ao território da US Jd. Graças
Aposentado, foi Carpinteiro.
Evangélico (Igreja - Deus é amor)
Casado, com 16 filhos, 9 filhos do primeiro casamento da
esposa + 7 filhos do seu primeiro casamento.
Analfabeto
Fonte: Farmacêuticos - Residência Multiprofissional em Saúde da
Família – UFPR – Curitiba, PR Junho 2010
3

4. História Clínica
4
1994 19981996 2000 2002 2004
10/10/1995 - Início do atendimento na US
PA: 170/100mmHg– Dx HAS
Medicação: HCTZ 25mg + Dilacoron 80mg
10/10/1995 - Início do atendimento na US
PA: 170/100mmHg– Dx HAS
Medicação: HCTZ 25mg + Dilacoron 80mg
06/11/1995
PA: 150/90
06/11/1995
PA: 150/90
28/02/1996
PA: 160/100 Encaminhado
para Oftalmo
28/02/1996
PA: 160/100 Encaminhado
para Oftalmo
16/07/1998
PA: 180/100
16/07/1998
PA: 180/100
29/04/2000
Apresenta cefaléia
PA: 180/100mmHg
Metildopa 500mg + HCTZ 50mg +
Furosemida 2 amp (no momento)
*foi liberado com
Metildopa + HCTZ
29/04/2000
Apresenta cefaléia
PA: 180/100mmHg
Metildopa 500mg + HCTZ 50mg +
Furosemida 2 amp (no momento)
*foi liberado com
Metildopa + HCTZ
12/03/2001
Pedido de Urografia
(PSA alterado)
12/03/2001
Pedido de Urografia
(PSA alterado)
06/12/2001
PA: 200/140 mmHg
Metildopa + HCTZ
06/12/2001
PA: 200/140 mmHg
Metildopa + HCTZ
20/03/2003
PA: 170/100 mmHg
Captopril 25mg (8/8horas) +
HCTZ 50mg (1x/d)
20/03/2003
PA: 170/100 mmHg
Captopril 25mg (8/8horas) +
HCTZ 50mg (1x/d)
27/10/2004
PA: 160/100 mmHg
Metildopa 500mg + HCTZ
50mg
27/10/2004
PA: 160/100 mmHg
Metildopa 500mg + HCTZ
50mg

5. 2005 20082007 2009
17/02/2008
Dor de estômago – Omeprazol 20mg
17/02/2008
Dor de estômago – Omeprazol 20mg
12/05/2005
PA: 200/120 mmHg
Relata que esteve em
observação no Pronto
Atendimento
12/05/2005
PA: 200/120 mmHg
Relata que esteve em
observação no Pronto
Atendimento
28/08/2007
RX toráx - ↑ cardíaco
PA: 190/100 mmHg
Encaminhamento para o Cardiologista
Medicação: Captopril 25mg (12/12h) +
HCTZ (12/12h) + Digoxina 0,25mg (1x/d)
28/08/2007
RX toráx - ↑ cardíaco
PA: 190/100 mmHg
Encaminhamento para o Cardiologista
Medicação: Captopril 25mg (12/12h) +
HCTZ (12/12h) + Digoxina 0,25mg (1x/d)
06/06/2007
Falta de ar
Solicita ECG
06/06/2007
Falta de ar
Solicita ECG
5
História Clínica

6. 6
2009 2011
06/01/2009
Resultado do ECG (01/12/2008)
Ritmo sinusal, FC=68,
HipertrofriaVentr. Esq.- Dx ICC
06/01/2009
Resultado do ECG (01/12/2008)
Ritmo sinusal, FC=68,
HipertrofriaVentr. Esq.- Dx ICC
30/04/2009
PA: 140/100 mmHg
Trouxe exames, GJ=90,
Nega queixas
Medicação: Captopril 25mg (3x/d),
HCTZ 25mg(2x/d), Digoxina 0,25mg
(1x/d), AAS 100mg (1x/d)
30/04/2009
PA: 140/100 mmHg
Trouxe exames, GJ=90,
Nega queixas
Medicação: Captopril 25mg (3x/d),
HCTZ 25mg(2x/d), Digoxina 0,25mg
(1x/d), AAS 100mg (1x/d)
18/05/2009
RX tórax – pulmões levemente
insulflados, área cardíaca aumentada
(VE), Ectasia e alongamento aórtico.
Não fez uso da medicação nesse
dia(PA: 200/100mmHg)
Encaminhado para a Atenção
Farmacêutica
18/05/2009
RX tórax – pulmões levemente
insulflados, área cardíaca aumentada
(VE), Ectasia e alongamento aórtico.
Não fez uso da medicação nesse
dia(PA: 200/100mmHg)
Encaminhado para a Atenção
Farmacêutica
2010
História Clínica

7. A mudança dos sistemas piramidais e
hierárquicos para as redes de atenção à saúde
Mendes EV. As redes de atençãoà saúde. 2a. ed. Brasilia: OPAS; 2011.
7

8. 8Mendes EV. As redes de atenção à saúde. 2a. ed. Brasilia: OPAS; 2011. 554 p.

9. 9Mendes EV. As redes de atenção à saúde. 2a. ed. Brasilia: OPAS; 2011. 554 p.

10. 10Mendes EV. As redes de atenção à saúde. 2a. ed. Brasilia: OPAS; 2011. 554 p.

11. A IMPORTÂNCIA DO MODELO DE
PIRAMIDE DE RISCOS NA ATENÇÃO ÀS
CONDIÇÕES CRÔNICAS
11
O processo de estratificação da população é central nos modelos de
atenção à saúde porque permite identificar pessoas e grupos com
necessidades de saúde semelhantes que devem ser atendidos
por tecnologias e recursos específicos, segundo uma
estratificação de riscos. Sua lógica se apóia num
manejo diferenciado, pela ESF, de pessoas e de grupos que apresentam
riscos similares
Mendes EV. O cuidado das condiçõescrônicasnaatençãoprimáriaàsaúde:
oimperativodaconsolidaçãodaestratégiadasaúdedafamília. Brasilia: Organização Pan-Americana daSaúde;

12. 12
Mendes EV. O cuidado das condiçõescrônicasnaatençãoprimáriaàsaúde:
oimperativodaconsolidaçãodaestratégiadasaúdedafamília. Brasilia: Organização Pan-Americana daSaúde;

13. O que é a Gestão da Clínica?
13
A expressão “gestão da clínica”não é muito
encontrada na literatura internacional, mas, no Brasil, foi
adotada por Mendes (2001b) para expressar um sistema de
tecnologias de microgestão dos sistemas de
atenção à saúde, aplicável ao SUS.
...Tem suas origens em dois movimentos
principais: um, mais antigo, desenvolvido no sistema
de atenção à saúde dos Estados Unidos, a atenção
gerenciada (managedcare);
outro, mais recente, a governança clínica
(clinicalgovernance) que se estabeleceu no Serviço
Nacional de Saúde (NHS), o sistema público de
atenção à saúde do Reino Unido.
Mendes EV. As redes de atenção à saúde. 2a. ed. Brasilia: OPAS; 2011. 554 p.

14. 14
A gestão da clínica é um conjunto de
tecnologias de microgestão da clínica,
destinado a prover uma atenção à saúde de qualidade:
1. centrada nas pessoas;
2. efetiva, estruturada com base em evidências científicas;
3. segura, que não cause danos às pessoas usuárias e aos
profissionais de saúde;
4. eficiente, provida com os custos ótimos;
5. oportuna, prestada no tempo certo;
6. equitativa, de forma a reduzir as desigualdades injustas;
7. ofertada de forma humanizada.
Mendes EV. As redes de atenção à saúde. 2a. ed. Brasilia: OPAS; 2011. 554 p.

15. 15Mendes EV. As redes de atenção à saúde. 2a. ed. Brasilia: OPAS; 2011. 554 p.

16. 16

17. Problemas com Medicamentos
Erros de medicação
Não seguimento de diretrizes clínicas
Discrepâncias terapêuticas na transição do
paciente entre níveis assistenciais
Baixa efetividade dos tratamentos
Ocorrência de eventos adversos evitáveis
Automedicação irresponsável
Baixa adesão aos tratamentos.
17

18. MMRM NO BRASIL E NO MUNDO
Tipo de dano Prevalência no Brasil Prevalência em outros países
EAM - Crianças - Serviços de
emergência
4,0% Canadá (0,6%)
EAM – Adultos e Idosos -
Hospitais
15,6% a 34,1% EUA (7,6% - 18,1%), Espanha (5,5%),
Tailândia (2,5%) e Arábia Saudita (0,2%)
PRM – Sem restrição de faixa
etária – Serviços de emergência
31,6% a 38,2% EUA (4,2 – 28,1%)
RAM - Crianças - Comunidade 19,9% Alemanha (1,7%)
RAM - Crianças – Serviços de
emergência
3,5% Austrália (1,4%)
RAM – Adultos e Idosos –
Serviços de emergência
6,3% Índia (3,8%)
RAM ->Hosp– Adultos e Idosos
– Hospital
52,3% Espanha (19,4%), Suécia (10,7% - 12,0%),
Reino Unido (0,9% - 6,5%)
RAM ->Hosp- Idosos - Hospitais 46,5% Itália (3,4% - 5,8%), Holanda (17,6% -
41,5%), Eslováquia (7,8%)

19. •As necessidades da população vão além da
questão da acessibilidade e da qualidade dos
produtos farmacêuticos, requerendo ações
articuladas ao processo de atenção à saúde que
possam garantir a continuidade do cuidado, bem
como, a prevenção e resolução de problemas
ligados à farmacoterapia.
•Uma nova assistência farmacêutica, integrada
de forma singular ao processo de cuidado em saúde,
faz-se necessária, a fim de dar resposta à nova
situação farmacoepidemiológica que se apresenta.
19Correr CJ, Otuki MF, Soler O. Revista Pan-Amazonica de Saude. 2011;2(3).

20. QUE
ASSISTÊNCIA
FARMACÊUTICA
NÓS TEMOS
HOJE?
20

21. Acesso a medicamentos para pacientes
ambulatoriais no Brasil
SETOR PÚBLICO
Unidades
de Saúde
(APS)
SETOR PRIVADO
Rede
Farmácia
Popular
Farmácias
Comunitárias
Públicas
Programa
“Aqui tem
Farmácia
Popular”
Farmácias Privadas
~70.000
Farmácias
Magistrais
~9.000
Farmácias
Especiais /
Ambulatoriais
21

22. ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA: FRAGMENTAÇÃO
22
LOGÍSTICA
FARMACÊUTICA
CUIDADOS
FARMACÊUTICOSVS.

23. ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA: FRAGMENTAÇÃO
23
LOGÍSTICA
• Desarticulada do processo de cuidado
• Dificuldade para qualificar o processo de seleção
• Não consegue ter um olhar para a resolubilidade em saúde
• Profissão vista como “meio”, não como “fim”
• AF vista apenas como sistema de apoio das RAS

24. ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA: FRAGMENTAÇÃO
24
CUIDADO
• Cuidado do paciente, mas na prática ainda
centrado no medicamento
• Às vezes pouca compreensão das questões do
acesso aos medicamentos no país
• Faltando visão mais integrada dos serviços
farmacêuticos
• Falta de farmacêuticos clínicos

25. •A situação atual da assistência farmacêutica no Brasil leva à
população a conviver com um duplo padrão de problemas relacionados
aos medicamentos, próprios tanto de países desenvolvidos como daqueles
em desenvolvimento.
•Por um lado, deficiências políticas, gerenciais e estruturais
comprometem o acesso oportuno de parte da população aos
medicamentos, em quantidade e qualidade suficientes.
•Por outro lado, o desenvolvimento sócio-econômico, o acesso à
informação e a medicamentos sem prescrição médica, a alta prevalência
das condições crônicas e a polimedicação criaram novas necessidades
coletivas e individuais relacionadas com os medicamentos que os serviços
farmacêuticos de hoje não atendem.
25Correr CJ, Otuki MF, Soler O. Revista Pan-Amazonica de Saude. 2011;2(3).

26. “See the trees, but not the forest”
Perigos do caminho:

27. Compreensão do paciente e
adesão terapêutica
Compreensão do paciente e
adesão terapêutica
Efetividade e segurança da
terapêutica
Efetividade e segurança da
terapêutica
Problemas
Gestão Clínica
do
Medicamento
Problema de saúde não tratado
Falha no acesso ao medicamento
Medicação não necessária
Desvio de qualidade do medicamento
Baixa adesão ao tratamento
Interação medicamentosa
Duplicidade terapêutica
Discrepâncias na medicação
Falta de efetividade terapêutica
Reação adversa ou toxicidade
Erro de medicação
Contra-indicações
Outros..
Resolução ReferênciaIndicação clínica e objetivo
terapêutico
Indicação clínica e objetivo
terapêutico
Continuidade do cuidado
Avaliações periódicas
Paciente
Estado de Saúde
Avaliação
Diagnóstico
Nível assistencial
Antes do uso de medicamentos
Durante o uso de medicamentos
SeleçãoSeleção
ProgramaçãoProgramação
AquisiçãoAquisição
Gestão Logística
do Medicamento
Cadeia de abastecimento
farmacêutico
Cadeia de abastecimento
farmacêutico
ArmazenamentoArmazenamento
DistribuiçãoDistribuição
Prescrição
Plano Terapêutico
Dispensação
Orientação
SERVIÇOS FARMACÊUTICOS INTEGRADOS AO CUIDADO EM SAÚDE
Correr CJ, Otuki MF, Soler O. Revista Pan-Amazonica de Saude. 2011;2(3).

28. DEFINIÇÃO DE GESTÃO CLÍNICA DO
MEDICAMENTO
28
Correr CJ, Otuki MF, Soler O. Assistência farmacêutica integrada ao processo de cuidado em saúde: gestão clínica
do medicamento. Revista Pan-Amazônica de Saúde. 2011 Sep;2(3):41–9.

29. 29
Correr CJ, Otuki MF, Soler O. Assistência farmacêutica integrada ao processo de cuidado em saúde: gestão clínica
do medicamento. Revista Pan-Amazônica de Saúde. 2011 Sep;2(3):41–9.

30. COMO AVANÇAR NA APS?

31. Uma agenda para os SF em APS
31

32. Nível I
Pessoas com risco baixo
32
Nível II
Pessoas com risco intermediário
Nível III
Pessoas com risco alto ou muito alto
Estratificação do Risco Associado ao
Uso de Medicamentos
Mais
pessoas
Menos
pessoas

33. Nível I
Pessoas com risco baixo
Serviços Farmacêuticos 1-2-3
33
Nível II
Pessoas com risco intermediário
Serviços Farmacêuticos 4-5-6
Nível III
Pessoas com risco alto ou muito alto
Serviços Farmacêuticos 7-8-9
Estratificação do Risco Associado ao
Uso de Medicamentos
Mais
pessoas
Menos
pessoas

34. Estratificação do Risco Associado ao Uso
de Medicamentos: MUSE Tool
© 201234 Clinical therapeutics. 2013 Mar;35(3):344–50.

35. Estratificação do Risco Associado ao Uso
de Medicamentos no Território
35
Fontedaimagem: Cad. SaúdePública vol.24 n.1 2008
ACS: Avaliação
das famílias
residentes no
território

36. 36

37. Trazer a
evidência
O Desenho do
estudo
determina sua
relevância para
a prática
clínica
37

38. Registros obtidos na busca por
revisões sistemáticas no Pubmed
(n = 343)
Registros excluídos
(n =228)
Artigos na íntegra avaliados para
elegibilidade
(n = 115)
Artigos na íntegra excluídos,
com razões
(n = 69)
Idioma (n=2)
Critérios PRISMA (n=26)
RS desatualizadas (n=7)
Revisão não sistemática (n=16)
RS que não incluem ECR ou
farmacêuticos (n=17)
RS publicada em 2011 (n=1)
Artigos incluídos
(n = 46)
Revisões sistemáticas incluídas
(n = 49)
Estudos incluídos
manualmente (n=3)
38

39. Resultados
39

40. Temas das Revisões
40
1. Cuidados primários a
idosos
2. DM, HAS, ICC,
dislipidemia
3. Tabagismo
4. Saúde mental
5. Polifarmácia e qualidade da
prescrição em idosos
6. Farmacoterapia pediátrica
1. Cuidados primários a
idosos
2. DM, HAS, ICC,
dislipidemia
3. Tabagismo
4. Saúde mental
5. Polifarmácia e qualidade da
prescrição em idosos
6. Farmacoterapia pediátrica
7. Adesão ao tratamento em
idosos e usuários contínuos
8. Doentes hospitalizados ou
lares de longa permanência
9. HIV/SIDA
10. Transferência entre níveis
assistenciais
11. Terapia anticoagulante
7. Adesão ao tratamento em
idosos e usuários contínuos
8. Doentes hospitalizados ou
lares de longa permanência
9. HIV/SIDA
10. Transferência entre níveis
assistenciais
11. Terapia anticoagulante

41. Serviços Farmacêuticos Clínicos
1
Aconselha-
mento ao
paciente
1
Aconselha-
mento ao
paciente
2
Programas de
rastreamento
3
Adesão ao
tratamento
3
Adesão ao
tratamento
4
Revisão da
farmacote-
rapia
5
Acompanha-
mento da
farmacoterapia
6
Reconciliação
terapêutica
6
Reconciliação
terapêutica
7
Informação e
suporte à
equipe
8
Prescrição
independente
8
Prescrição
independente
41

42. Aconselhamento sobre os medicamentos,
doenças e medidas não farmacológicas
Promover o uso correto de medicamentos e o
autocuidado
Juntamente ou não com a entrega de
medicamentos
Pode utilizar materiais educativos impressos
ou multimídia
Serviços Clínicos
Aconselha-
mento ao
paciente
Aconselha-
mento ao
paciente
42

43. Serviços Clínicos
Programas de
rastreamento
Programas de
rastreamento
Programas para detecção, prevenção ou controle de fatores de risco
específicos (p.ex. tabagismo, point-of-caretests)
Intervenções centradas em técnicas comportamentais e educação
individual ou em grupo
43

44. Serviços Clínicos
Adesão ao
tratamento
Adesão ao
tratamento
Serviços focados na adesão do paciente ao tratamento
Técnicas diversas, como educação e aconselhamento, dispositivos,
recursos facilitadores, consultas domiciliares, na farmácia
comunitária ou remotas (telefone, web, email).
44

45. Serviços Clínicos
Revisão da
farmacote-
rapia
Revisão da
farmacote-
rapia
Revisão e ajustes na farmacoterapia, em
contato direto com o paciente ou não.
Corrigir falhas na utilização pelo doente,
seleção inapropriada e regime terapêutico,
custos do tratamento ou minimizar efeitos
secundários
Recomendações ao doente ou ao médico
Farmacêutico com maior ou menor
autonomia para realizar modificações no
tratamento.
45

46. Serviços Clínicos
Acompanha-
mento da
farmacoterapia
Acompanha-
mento da
farmacoterapia
Acompanhamento da evolução do doente,
com foco nos resultados em saúde (outcomes)
obtidos e no cuidado contínuo da condição de
saúde
Diversas formas de contato com o doente e
com o médico (consulta presencial, telefone,
fax, web, email)
Tempo de seguimento ou número de
consultas variados.
46

47. Serviços Clínicos
Reconciliação
terapêutica
Reconciliação
terapêutica
Elaboração e aprimoramento da história farmacoterapêutica completa
e confiável
No internamento hospitalar, na transferência entre centros ou após a
alta hospitalar
Informações ao médico para corrigir discrepâncias na medicação.
47

48. Serviços Clínicos
Informação e
suporte à
equipe
Informação e
suporte à
equipe
Informações ao médico e equipe de saúde, sem haver necessariamente
cuidado direto do paciente
Discussões de caso, rondas, protocolos clínicos, prontuários terapêuticos
erelações mais próximas com a equipe
Visitas ao médico, a fim de divulgar informações científicas
48

49. Serviços Clínicos
Autonomia para prescrever ou iniciar um
tratamento farmacológico
Segundo protocolos definidos ou convênios
colaborativos entre centros de saúde
Inclui experiências com medicamentos isentos de
prescrição médica Prescrição
independente
Prescrição
independente
49

50. Percebemos que...
As 8 categorias não são excludentes
Muitos serviços tem desenhos híbridos, singulares e
personalizados à necessidade
Pode ser mais útil descrever as atividades clínicas
do que dar um “nome” ao serviço clínico
50

51. www.DepictProject.org51
COMPONENTES PARA CONSTRUIR UM
SERVIÇO FARMACÊUTICO CLÍNICO:
1.
CONTATO
2.
LOCAL
3.
FOCO
4.
FONTES
DE DADOS
5.
VARIÁVEIS
AVALIADAS
6.
AÇÕES
7.
MOMENTO
8.
MATERIAIS
9.
REPETIÇÃO
10.
COMUNI-
CAÇÃO

52. OBRIGADO
52
Esta apresentação encontra-se disponível em:
http://www.slideshare.net/CassyanoJCorrer/