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29-06-11 29-06-11 Presentation Transcript

  • Ateneo Central 29 de Junio de 2011
  • Datos Personales
    • Paciente de sexo femenino de 60 años.
    • Antecedentes:
    • Hipertensión arterial
    • Ex tabaquista
    • Ca de mama
  • Medicación habitual
    • Losartan
    • Clonazepan
    • Tamoxifeno
    • Ac. Zoledrónico
    • Pantoprazol
  • Enfermedad actual: Paciente que ingresa a UC por presentar episodios de dolor precordial, de tipo opresivo, con irradiación a cuello a la cara interna de ambos MMSS. Presentó 3 episodios durante el presente día, de 10 minutos de duración aproximadamente, con umbral variable (CF III/IV), de intensidad 9/10 acompañados de mareos y disnea.
    • TA: 130/70 mmhg.
    • Ap Cv : R1 R2 regulares, normofonéticos. R3 R4 ausentes. Sin soplos auscultables.
    • Ap Resp : Buena entrada bilateral de aire. Sin ruidos agregados.
    • Abdomen: BDI, ruidos hidroaéreos positivos.
    • Miembros: Pulsos periféricos positivos simétricos.
    • Edema de MS izquierdo.
  • ECG al ingreso
  • Medicación al ingreso
  • Laboratorio
    • Hto: 34 %
    • Hb: 12.1
    • GB: 5300
    • Glicemia: 71
    • Urea: 36
    • Creatinina: 0.72
    • Na/K: 136/ 3.6
    • CPK: 42 CK MB: 11.2
    • LDH: 273
    • GOT: 15
  • Evolución Laboratorio: CPK: 35 GOT: 15 LDH: 251 Troponina (-)
  • Ecocardiograma
    • Cavidades derechas normales.
    • Diámetros de AI y VI normales.
    • FSVI conservada (Fey 60%).
    • Espesor y motilidad parietal normales.
  • Que conducta tomaría?
  • TC MS
  • TC MS
  • TC Multislice
  • Coronariografía
  • Coronariografía
  • Coronariografía
    • Coronariogrfía
    • Angioplastia
  • Angioplastia
  • Coronariografía
    • TCI: De mediano calibre, sin lesiones.
    • A. Desc. Anterior: A nivel del tercio proximal presenta lesión concéntrica que compromete la luz en un 90 %.
    • A. Circunfleja: No presenta lesiones angiográficamente significativas.
    • A. Coronaria Derecha: Dominante. No presenta lesiones hemodinámicamente significativas.
    • Posteriormente se realiza angioplastia exitosa con implante de Stent Liberté 3.0 x 16 mm en segmento proximal de Arteria DA.
  •  
    • Ejercicio u otras pruebas de stress
    • No se debe realizar ninguna prueba de stress en pacientes que siguen teniendo dolor torácico típico.
    • No obstante, una prueba de estrés precoz tiene un alto valor predictivo negativo, en pacientes con ECG no diagnósticos, que no tengan dolor, sin signos de IC y con biomarcadores negativos.
    • En pacientes sin recurrencia de dolor, con ECG normal y troponinas negativas, se recomienda una prueba de estrés para valorar isquemia antes del alta. (Clase I A)
    • La TC en su estado de desarrollo actual, no puede recomendarse como modalidad de imagen coronaria en SCASEST
    • El rápido desarrollo técnico puede dar lugar a un aumento en la precisión diagnóstica en un futuro próximo y llevar a reconsiderar su uso en el proceso de toma de decisiones.
    • Además, debido a una probable PCI, cuando se utiliza la TC como primer método diagnóstico, se pierde tiempo y se expone al paciente a una radiación y medio de contraste innecesarios.
  •  
    • Más del 60 % de los pacientes admitidos en las salas de emergencias, por dolor de pecho no resultan tener un SCA, lo que genera un gasto importante al sistema de salud de EEUU.
    • No se diagnostica SCA en 2-8 % de los casos.
    • Fue un estudio observacional, en pacientes con dolor precordial agudo, sin cambios isquémicos electrocardiográficos y biomarcadores negativos al inicio.
    • Se les realizó TCMS, cuyo resultado no sabían los médicos tratantes y se trató a los pacientes siguiendo los protocolos de estudio habituales.
    • End Points:
    • SCA durante la hospitalización
    • MACE en un seguimiento de 6 meses
  •  
  •  
  • SCA (n=31)
    • 20 se realizaron CCG, sólo 1 presentó lesiones no significativas (vasoespasmo).
    • 2 presentaron ergometría positiva.
    • 13 se realizaron SPECT 11 positivos
    • 1 negativo (c/ lesión signif. en CCG)
    • 1 indeterm (c/ CT indeterm)
  • Sin SCA (n=337)
    • 13 se realizaron CCG (sin estenosis significativas)
    • Ergometría (117) 2 (+) CCG (-) y TC (-)
    • SPECT (-) y TC (-)
    • SPECT (137) 3 (+) CCG y TC (-)
  •  
  • Conclusiones
    • El cincuenta por ciento de los pacientes con dolor torácico agudo con baja a intermedia probabilidad de SCA, estaban libres de enf. coronaria por tomografía computada y no tuvieron SCA.
    • Dado el gran número de estos pacientes, TC coronaria temprana puede mejorar significativamente el manejo del paciente en urgencias.
  •  
    • Ni la TC coronaria ni RM deberían ser utilizadas para la detección de enfermedad coronaria en pacientes que no presentan signos o síntomas sugestivos de enfermedad de las arterias coronarias. (Clase III, nivel de evidencia C)
    • El beneficio potencial de la angiografía coronaria no invasiva es probable que sea mayor, y es razonable su uso para los pacientes sintomáticos que están en riesgo intermedio de presentar enfermedad coronaria, después de la estratificación inicial de riesgo, incluyendo pacientes con resultados no concluyentes de pruebas de stress. (Clase IIa, nivel de evidencia B)
    • La precisión diagnóstica favorece a la TC coronaria sobre la RM para estos pacientes. (Clase I, nivel de evidencia B)
    • Los pacientes con una probabilidad pre test alta de estenosis coronaria es probable que requieran la realización de angiografía invasiva para la evaluación definitiva, por lo que , la TC no se recomienda para estos pacientes. (Clase III, nivel de evidencia C)
    • La calcificación pronunciada coronaria puede influir negativamente en la interpretación y precisión de la TC coronaria y, por tanto, la utilidad de la TC es incierta en estos individuos. (Clase IIb, nivel de evidencia B)
    • La evaluación de anomalías coronarias se puede realizar por cualquiera de los 2 métodos, CT o RM; en lo que se refiere a la protección radiológica, la RM se prefiere cuando está disponible. (Clase IIa, nivel de evidencia B)
    • Se recomienda la investigación continua en la TC y RM cardiaca para determinar el potencial de estas modalidades para detectar, caracterizar y medir la carga de placa aterosclerótica, así como su evolución en el tiempo o los resultados de la terapia. (Clase I, nivel de evidencia C)