1) Las guías recomiendan terapia antiplaquetaria dual con aspirina y una tienopiridina por al menos 12 meses después de la colocación de un stent coronario de eliberación prolongada (DES) para evitar la trombosis del stent.
2) La cirugía no cardiaca dentro de las 6 semanas después de la colocación de un DES aumenta el riesgo de eventos adversos cardiacos mayores.
3) El manejo perioperatorio de pacientes con DES debe considerarse caso por caso teniendo en cuenta tanto el riesgo de hemorragia quir
3. • Guías americanas y europeas recomiendan la DAP
con aspirina y una tienopiridina en pacientes con
DES durante al menos 12 meses después de la ICP
para evitar la Stent Trombosis ...
5. DES y ST
• En respuesta a las preocupaciones de la ST, la FDA llegó a la
conclusión en diciembre de 2006 que los DES se asociaron a
un riesgo pequeño pero significativo de trombosis tardía del
stent en comparación con los stents convencionales (BMS).
• el riesgo de muerte o infarto de miocardio se incrementó sólo
en los pacientes “off- label”, que corresponde a por lo
menos el 60% del uso de DES
• ST es una complicación súbita y potencialmente catastrófica
de la ICP. Por lo general se manifiesta como SCACST, arritmias
malignas o muerte. Los datos disponibles demuestran una
ALTA MORTALIDAD que oscila entre el 9% y 45%
6. • PCI causa daño endotelial y medial que se cura mediante la
formación neo-intimal, generalmente dentro de 2 a 6 semanas
con BMS
• Con DES, la reendotelización y sanación neo-intimal se
retrasan, manteniendo los struts del stent expuestos, lo que
provoca la agregación plaquetaria y la formación de trombos …
7. El predictor mas importante de ST es la
cesación prematura de la DAP !!!!!
8. Cirugía no Cardiaca
y ST
• Pacientes sometidos a cirugía no cardiaca dentro de las 6 semanas
después de la ICP, tienen aumento de la mortalidad, en
comparación con los pacientes sometidos a cirugía después de 6
semanas - Coronary artery stent placement immediately before noncardiac surgery: a potential risk? Anesthesiology
2007;106:1067–9.
• Después de una cirugía mayor, hay un aumento del riesgo
trombogénico secundario a la liberación de catecolaminas, al
aumento de la agregabilidad plaquetaria, y la a disminución de la
fibrinólisis, que conduce a un estado de hipercoagulabilidad Triggers of
•
perioperative myocardial ischaemia and infarction.
Br J Anaesth 2004;93:9 –20.
• Discontinuación aguda de la terapia antiplaquetaria podría
desencadenar un efecto de rebote y aumentar el riesgo de ST.
Coronary syndromes following aspirin withdrawal: a special risk for late stent thrombosis J Am Coll Cardiol
2005;45:456 –9.
•
La prevención de la trombosis es crucial
9. los datos disponibles sugieren que la tasa de eventos cardiacos adversos mayores
(MACE) con DES es mayor en la cirugía temprana en comparación con la cirugía
tardía, sin diferencias entre los stents de sirolimus y paclitaxel. Por otra parte, la
mayoría de los casos de MACE se asociaron con el cese de la terapia antiplaquetaria
11. • El efecto de la terapia antiplaquetaria dual en la hemorragia quirúrgica
se ha estudiado sobre todo en la cirugía cardíaca. La mayoría de los
datos sugieren que, a dosis bajas, tomar aspirina durante el período
peri operatorio en la cirugía de bypass se asocia con un bajo riesgo de
sangrado excesivo.
•
Sin embargo, la adición de tienopiridinas a la aspirina resulta en un
aumento significativo de hemorragias, transfusiones, requerimientos de
ventilación, duración de la estadía hospitalaria y re operación, en los
pacientes que continuaron con tienopiridinas
• CURE trial concluyó que hubo un aumento del 1% de un sangrado
excesivo en pacientes con clopidogrel no detenido 5 días antes de la
CRM
• Por esto, las guías de la ACC / AHA recomiendan que, en pacientes que
toman clopidogrel y está prevista la cirugía de revascularización
coronaria, el medicamento debe suspenderse durante al menos 5 días a
menos que la urgencia de la revascularización sea mayor que el riesgo
de sangrado excesivo …
12. • En la cirugía no cardiaca, los datos relativos al riesgo de sangrado
quirúrgico con el tratamiento antiplaquetario dual son limitados y
contradictorios
• Meta-análisis, con un total de 49.590 pactes sometidos a cirugía no cardiaca,
concluyó que la continuación aspirina condujo a un aumento en el sangrado
en un factor de 1,5. Sin embargo, este aumento no dio lugar a un nivel más
alto en la gravedad de las complicaciones del sangrado o hemorragia fatal,
excepto en la cirugía intracraneal y la prostatectomía transuretral
• Payne et al. , observó un aumento de 3,4 veces en el tiempo de sangrado
después de la combinación de 75 mg de clopidogrel y aspirina de 150 mg en
voluntarios sanos. Por lo tanto, se podria esperar que la terapia
antiplaquetaria dual incrementara el sangrado quirúrgico
14. 1 - procedimientos
quirúrgicos electivos
deben ser retrasados
por lo menos 6 meses
y lo ideal sería 12
meses después de la
colocación de DES
2 - Procedimientos quirúrgicos 12
meses después de PCI son
propensos a un menor riesgo de
ST perioperatoria y de MACE, en
comparación con la cirugía
anterior
3-el aumento de reportes de VLST y retrasos
significativos en la reendotelización con DES, hacen el
riesgo aún significativo. Por lo tanto, el mantenimiento
de la DAP debe ser una prioridad si el riesgo de
hemorragia perioperatoria es aceptable
4 - si los factores de riesgo concomitantes están
ausentes y el riesgo hemorrágico es significativo, seria
razonable retirar tienopiridinas , manteniendo la AAS
Si el riesgo de sangrado perioperatorio es
significativamente alto, la tienopiridina puede
suspenderse 5 días antes de la cirugía, y la aspirina
debe mantenerse
flurbiprofeno (50 mg
cada 12 hs, retirados
24 h antes de la
cirugía)
6 - clopidogrel debe reiniciarse una vez que el riesgo de sangrado ha
disminuido (idealmente dentro de las primeras 24 h) con una dosis de carga
de 300 mg a 600 mg
28. Estrategias para el manejo
perioperatorio de DES
• El manejo perioperatorio de los pacientes
con DES debe llevarse a cabo sobre una base
individual de caso por caso. El enfoque debe
ser manejado de una manera
multidisciplinaria por el cardiólogo del
paciente, cirujano, hematólogo, y el
anestesista. Hay muchos factores que deben
tenerse en cuenta, en particular el riesgo de
hemorragia quirúrgica y el riesgo trombótico
de la DES
