El paciente de 75 años fue estudiado por dolor precordial de 20 días de evolución. Los estudios previos mostraron isquemia y lesiones en las arterias coronarias. Se realizó una angioplastia con implante de stents dedicados para bifurcaciones, asistido por rotablator e IVUS. Los stents dedicados facilitan el tratamiento de verdaderas bifurcaciones coronarias, aunque aún no hay consenso sobre la mejor estrategia.

1. Ateneo Central
15 de Agosto de 2012

2. Sexo:
• Masculino
Edad:
• 75 años
Motivo de consulta:
• Dolor precordial

3. Enfermedad actual
• Paciente de 75 años, que consulta por dolor
precordial opresivo, de 5-10 minutos de duración,
que comienza en CF II y cede espontáneamente,
sin irradiación ni síntomas acompañantes, de
aproximadamente 20 días de evolución por lo que
fue estudiado en forma ambulatoria.
• El día previo al ingreso presento un episodio en CF
IV de 10-15 minutos de duración.

4. Antecedentes
Factores de Riesgo
• HTA
• AF+
Estudio previos:
Eco estrés (1 semana antes del ingreso)
• positivo por angor, sin alteraciones ECG ni trastornos
de la motilidad.
• AI moderadamente dilatada
• Hipoquinesia apical -FSVI conservada
• Calcificacion Ao -IM leve
Ecodoppler VC: estenosis 10% bilateral

5. Medicación habitual
• Atenolol 25
• Allopurinol
• Pantoprazol

7. Laboratorio
• Marcadores enzimáticos negativos

8. Rx Tórax

9. CCG

12. CCG
• Obstrucción severa, en bifurcación, con
compromiso significativo de arterias
Descendente Anterior y 1º Diagonal.
• Obstrucción moderada de arteria Coronaria
Derecha.
• Obstrucción leve de arteria Circunfleja.

13. Conducta????

20. ATPC
• ATPC a obstrucción severa a nivel de ADA 1/3
medio, lesión en bifurcación con ramo DX( tipo 1-1-
1 de Medina)
• Implante de stent liberador de paclitaxel, dedicado
para bifurcaciones Nile Pax y Stent Amazonia Pax
(liberador de paclitaxel) telescopado con el stent
antes mencionado.
• Asistido por Rotablator y IVUS
• Vía arteria femoral derecha

21. Bifurcaciones:
Stents Dedicados

22. Definición:
• El término lesión de bifurcación coronaria se refiere a la
afección aterosclerótica de las arterias coronarias en el sitio
de división del vaso proximal y sus ramas distales.
• Se define clásicamente por la presencia de estenosis ≥ 50%
dentro de 3mm de la carina (o centro) de la bifurcación,
pudiendo comprometer uno o más segmentos anatómicos, el
vaso principal (VP) proximal, el VP distal y la rama lateral (RL).

23. • Estudios anatomopatológicos demostraron que la placa
aterosclerótica tiene mayor propensión a desarrollarse en las
regiones de la pared vascular con baja presión de flujo (low
wall shear stress) en bifurcaciones coronarias.
• En ese caso, las regiones con alta presión se concentran en el
segmento de división del flujo; así, las placas comúnmente se
desarrollan en las paredes laterales externas de los vasos, que
son los puntos sometidos a baja presión de flujo.

24. Clasificación
• Las lesiones en bifurcación presentan una gran variabilidad
anatómica y morfológica, lo que determina distintos grados
de complejidad a la lesión.
• Se han propuesto numerosas clasificaciones con la finalidad
de estandarizar la presentación de las lesiones de bifurcación.
• Sin embargo, estas clasificaciones ignoran una serie de
elementos anatómicos y morfológicos fundamentales, que
mostraron un valor pronóstico en la intervención coronaria
percutánea (ICP).
• Severidad de la estenosis y extensión de la lesión, tamaño
(diámetro) de la RL, territorio miocárdico irrigado y
predictores morfológicos importantes de complicaciones,
como carga de placa, ángulo, tortuosidad, calcificación y
trombo.

25. Clasificación
• Las lesiones en bifurcación presentan una gran variabilidad
Verdaderas bifurcaciones
anatómica y morfológica, lo que determina distintos grados
de complejidad a la lesión.
• Se han propuesto numerosas clasificaciones con la finalidad
de estandarizar la presentación de las lesiones de bifurcación.
• Sin embargo, estas clasificaciones ignoran una serie de
elementos anatómicos y morfológicos fundamentales, que
mostraron un valor pronóstico en la intervención coronaria
percutánea (ICP).
• Severidad de la estenosis y extensión de la lesión, tamaño
(diámetro) de la RL, territorio miocárdico irrigado y
predictores morfológicos importantes de complicaciones,
como carga de placa, ángulo, tortuosidad, calcificación y
trombo.

26. ICP en bifurcaciones
• Las lesiones en bifurcación coronaria representan alrededor de
20% de las lesiones sometidas a la ICP.
• Históricamente están asociadas a una menor tasa de éxito, a una
mayor tasa de RIS y de revascularización del vaso tratado que las
lesiones en no bifurcaciones.
• Sigue siendo un tema de mucha controversia debido a la
complejidad para obtener un resultado óptimo en el VP y una
permeabilidad adecuada en la RL.
• Entre los abordajes percutáneos más utilizados actualmente, está
el tratamiento con stent único (stent provisional).
• Otras alternativas incluyen tratamientos más complejos, entre
ellas implante de stent en ambas ramas de la bifurcación (VP y
RL), como en las técnicas crush y culotte.

27. ICP en bifurcaciones(técnicas)

28. ICP en bifurcaciones(técnicas)

29. ICP en bifurcaciones(técnicas)
Que dice la evidencia ?

35. Stents Dedicados

36. Tipos de stents dedicados

37. Dispositivo Nile Pax

38. Dispositivo Nile Pax

39. Dispositivo Nile Pax

40. Dispositivo Nile Pax

41. Dispositivo Nile Pax

42. Dispositivo Nile Pax

43. Dispositivo Nile Pax

44. Dispositivo Nile Pax

45. Eurointervention 2012;7:1301-1309

46. Resultados bipax

47. Resultados bipax

48. Resultados bipax

49. Dispositivo Tryton

50. Dispositivo Tryton

51. Dispositivo Tryton

52. Eurointervention 2012;7:1293-1300

53. Eurointervention 2012;7:1293-1300

55. Dispositivo Capella

56. Dispositivo Capella

57. Dispositivo Capella

58. Conclusiones
• En este momento no existe ningún estudio que clarifique si
alguna de las técnicas descritas es superior a las demás en
función de la anatomía de la bifurcación y su localización.
• La estrategia de stent provisional sigue siendo el gold
standard.
• En verdaderas bifurcaciones la estrategia de 2 stents debe ser
considerada.
• Los stents dedicados facilitan el procedimiento y mejoran los
resultados de la estrategia de 2 stents.

59. Conclusiones II
• Actualmente no hay ninguna indicación de que cualquier tipo
de lesión incluida en la clasificación de Medina, puede estar
asociada con una técnica o un dispositivo de tratamiento
óptimo en el futuro.
• Dado que los stents tubulares o convencionales no son
diseñados para tratar lesiones de la bifurcación, estos pueden
poner en peligro la rama secundaria durante y después del
procedimiento así incrementando el riesgo de MACE en
comparación con lesiones que no están en bifurcaciones.
• Por lo tanto, pueden ser los DES bifurcados dedicados una
mejora real para el tratamiento de estas complejas lesiones.