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  • 1. Ateneo Central15 de Agosto de 2012
  • 2. Sexo:• MasculinoEdad:• 75 añosMotivo de consulta:• Dolor precordial
  • 3. Enfermedad actual• Paciente de 75 años, que consulta por dolor precordial opresivo, de 5-10 minutos de duración, que comienza en CF II y cede espontáneamente, sin irradiación ni síntomas acompañantes, de aproximadamente 20 días de evolución por lo que fue estudiado en forma ambulatoria.• El día previo al ingreso presento un episodio en CF IV de 10-15 minutos de duración.
  • 4. AntecedentesFactores de Riesgo• HTA• AF+Estudio previos:Eco estrés (1 semana antes del ingreso)• positivo por angor, sin alteraciones ECG ni trastornos de la motilidad.• AI moderadamente dilatada• Hipoquinesia apical -FSVI conservada• Calcificacion Ao -IM leveEcodoppler VC: estenosis 10% bilateral
  • 5. Medicación habitual• Atenolol 25• Allopurinol• Pantoprazol
  • 6. Laboratorio• Marcadores enzimáticos negativos
  • 7. Rx Tórax
  • 8. CCG
  • 9. CCG• Obstrucción severa, en bifurcación, con compromiso significativo de arterias Descendente Anterior y 1º Diagonal.• Obstrucción moderada de arteria Coronaria Derecha.• Obstrucción leve de arteria Circunfleja.
  • 10. Conducta????
  • 11. ATPC• ATPC a obstrucción severa a nivel de ADA 1/3 medio, lesión en bifurcación con ramo DX( tipo 1-1- 1 de Medina)• Implante de stent liberador de paclitaxel, dedicado para bifurcaciones Nile Pax y Stent Amazonia Pax (liberador de paclitaxel) telescopado con el stent antes mencionado.• Asistido por Rotablator y IVUS• Vía arteria femoral derecha
  • 12. Bifurcaciones: Stents Dedicados
  • 13. Definición:• El término lesión de bifurcación coronaria se refiere a la afección aterosclerótica de las arterias coronarias en el sitio de división del vaso proximal y sus ramas distales.• Se define clásicamente por la presencia de estenosis ≥ 50% dentro de 3mm de la carina (o centro) de la bifurcación, pudiendo comprometer uno o más segmentos anatómicos, el vaso principal (VP) proximal, el VP distal y la rama lateral (RL).
  • 14. • Estudios anatomopatológicos demostraron que la placa aterosclerótica tiene mayor propensión a desarrollarse en las regiones de la pared vascular con baja presión de flujo (low wall shear stress) en bifurcaciones coronarias.• En ese caso, las regiones con alta presión se concentran en el segmento de división del flujo; así, las placas comúnmente se desarrollan en las paredes laterales externas de los vasos, que son los puntos sometidos a baja presión de flujo.
  • 15. Clasificación• Las lesiones en bifurcación presentan una gran variabilidad anatómica y morfológica, lo que determina distintos grados de complejidad a la lesión.• Se han propuesto numerosas clasificaciones con la finalidad de estandarizar la presentación de las lesiones de bifurcación.• Sin embargo, estas clasificaciones ignoran una serie de elementos anatómicos y morfológicos fundamentales, que mostraron un valor pronóstico en la intervención coronaria percutánea (ICP).• Severidad de la estenosis y extensión de la lesión, tamaño (diámetro) de la RL, territorio miocárdico irrigado y predictores morfológicos importantes de complicaciones, como carga de placa, ángulo, tortuosidad, calcificación y trombo.
  • 16. Clasificación• Las lesiones en bifurcación presentan una gran variabilidad Verdaderas bifurcaciones anatómica y morfológica, lo que determina distintos grados de complejidad a la lesión.• Se han propuesto numerosas clasificaciones con la finalidad de estandarizar la presentación de las lesiones de bifurcación.• Sin embargo, estas clasificaciones ignoran una serie de elementos anatómicos y morfológicos fundamentales, que mostraron un valor pronóstico en la intervención coronaria percutánea (ICP).• Severidad de la estenosis y extensión de la lesión, tamaño (diámetro) de la RL, territorio miocárdico irrigado y predictores morfológicos importantes de complicaciones, como carga de placa, ángulo, tortuosidad, calcificación y trombo.
  • 17. ICP en bifurcaciones• Las lesiones en bifurcación coronaria representan alrededor de 20% de las lesiones sometidas a la ICP.• Históricamente están asociadas a una menor tasa de éxito, a una mayor tasa de RIS y de revascularización del vaso tratado que las lesiones en no bifurcaciones.• Sigue siendo un tema de mucha controversia debido a la complejidad para obtener un resultado óptimo en el VP y una permeabilidad adecuada en la RL.• Entre los abordajes percutáneos más utilizados actualmente, está el tratamiento con stent único (stent provisional).• Otras alternativas incluyen tratamientos más complejos, entre ellas implante de stent en ambas ramas de la bifurcación (VP y RL), como en las técnicas crush y culotte.
  • 18. ICP en bifurcaciones(técnicas)
  • 19. ICP en bifurcaciones(técnicas)
  • 20. ICP en bifurcaciones(técnicas)Que dice la evidencia ?
  • 21. Stents Dedicados
  • 22. Tipos de stents dedicados
  • 23. Dispositivo Nile Pax
  • 24. Dispositivo Nile Pax
  • 25. Dispositivo Nile Pax
  • 26. Dispositivo Nile Pax
  • 27. Dispositivo Nile Pax
  • 28. Dispositivo Nile Pax
  • 29. Dispositivo Nile Pax
  • 30. Dispositivo Nile Pax
  • 31. Eurointervention 2012;7:1301-1309
  • 32. Resultados bipax
  • 33. Resultados bipax
  • 34. Resultados bipax
  • 35. Dispositivo Tryton
  • 36. Dispositivo Tryton
  • 37. Dispositivo Tryton
  • 38. Eurointervention 2012;7:1293-1300
  • 39. Eurointervention 2012;7:1293-1300
  • 40. Dispositivo Capella
  • 41. Dispositivo Capella
  • 42. Dispositivo Capella
  • 43. Conclusiones• En este momento no existe ningún estudio que clarifique si alguna de las técnicas descritas es superior a las demás en función de la anatomía de la bifurcación y su localización.• La estrategia de stent provisional sigue siendo el gold standard.• En verdaderas bifurcaciones la estrategia de 2 stents debe ser considerada.• Los stents dedicados facilitan el procedimiento y mejoran los resultados de la estrategia de 2 stents.
  • 44. Conclusiones II• Actualmente no hay ninguna indicación de que cualquier tipo de lesión incluida en la clasificación de Medina, puede estar asociada con una técnica o un dispositivo de tratamiento óptimo en el futuro.• Dado que los stents tubulares o convencionales no son diseñados para tratar lesiones de la bifurcación, estos pueden poner en peligro la rama secundaria durante y después del procedimiento así incrementando el riesgo de MACE en comparación con lesiones que no están en bifurcaciones.• Por lo tanto, pueden ser los DES bifurcados dedicados una mejora real para el tratamiento de estas complejas lesiones.

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