01 de Julio de 2009 Dr. Roberto Larghi Sanatorio Los Arroyos [email_address]
<ul><li>Dolor torácico </li></ul>Motivo de Consulta
Enfermedad Actual <ul><li>Paciente de 78 años de edad refiere  cuadro caracterizado por dolor torácico opresivo que comien...
Antecedentes <ul><li>HTA (Atenolol)  </li></ul><ul><li>Nefrectomía ( 2002 por tumor Renal) </li></ul><ul><li>Internación 0...
Antecedentes <ul><li>ETE  (20/06/2007):  HTF SIV basal significativa que origina obstrucción del TSVI . Ao normal, cavidad...
Exámen Físico <ul><li>TA   90/50mmHg.   FR  18 ciclos/min.  FC   75  lat/min.  T  36ºC.  </li></ul><ul><li>Cabeza y Cuello...
ECG
Rx Tórax
Laboratorio <ul><li>Hb10.6 </li></ul><ul><li>Hcto 32.5% </li></ul><ul><li>GB 6800(73) </li></ul><ul><li>Glicemia 164 </li>...
Coronariografía <ul><li>Arterias coronarias sin lesiones angiográficamente significativas </li></ul><ul><li>Miocardiopatía...
 
 
 
 
VI Ao
Ecocardiograma  Doppler <ul><li>VI conservado </li></ul><ul><li>Cavidades derechas conservadas </li></ul><ul><li>AI dilata...
ECG
RMN Cardíaca
 
 
<ul><li>Síndrome de tako-tsubo o disfunción apical transitoria  nació como entidad clínica independiente en julio de 2001....
<ul><li>La alteración que define el cuadro es una forma característica de disfunción ventricular izquierda  caracterizada ...
<ul><li>El síndrome o miocardiopatía de Tako-Tsubo es conocida como: </li></ul>
Presentación Clínica <ul><li>Síntomas sugestivos de isquemia miocárdica y disfunción ventricular izquierda </li></ul><ul><...
DIAGNOSTICO DEL SINDROME DE DISFUNCION APICAL TRANSITORIA <ul><li>Condiciones previas (ambas obligatorias): </li></ul><ul>...
Factores Precipitantes En el 34% no se encuentra ningún evento estresante
Hallazgos Electrocardiográficos PR largo QTc largo Supra ST T negativas Q patológicas 26% 26% 16% 11% 37% N Engl J Med 200...
N Engl J Med 2005; 352: 539-48
Fisiopatología de la  Miocardiopatía por Stress Daño Miocárdico Directo Atontamiento Miocárdico Vasoespasmo Coronario Epic...
<ul><li>Daño miocárdico directo  </li></ul><ul><li>La Sobrecarga de ca++mediada  por  </li></ul><ul><li>AMPc o  por radica...
 
Complicaciones Asociadas
Miocardiopatía por stress Tratamiento Recurrencia Pronóstico Medidas de soporte Evitar vasopresores y ß-agonistas Mortalid...
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01-07-09

  1. 1. 01 de Julio de 2009 Dr. Roberto Larghi Sanatorio Los Arroyos [email_address]
  2. 2. <ul><li>Dolor torácico </li></ul>Motivo de Consulta
  3. 3. Enfermedad Actual <ul><li>Paciente de 78 años de edad refiere cuadro caracterizado por dolor torácico opresivo que comienza en clase funcional II que se mantiene durante el reposo, sin irradiación y sin MNV, por lo que consulta al SEM. </li></ul>
  4. 4. Antecedentes <ul><li>HTA (Atenolol) </li></ul><ul><li>Nefrectomía ( 2002 por tumor Renal) </li></ul><ul><li>Internación 06/2007: disnea, malestar precordial y MNV, troponina (-), dimero D (-), Ecodoppler venoso (-) para TVP, </li></ul>
  5. 5. Antecedentes <ul><li>ETE (20/06/2007): HTF SIV basal significativa que origina obstrucción del TSVI . Ao normal, cavidades normales, orejuelas sin trombo, IM leve , válvulas de características normales </li></ul><ul><li>Spect (6/12/2007): sin necrosis, ni isquemia inducida por el esfuerzo hasta el doble producto alcanzado </li></ul><ul><li>Ecocardiograma Doppler (19/06/2009): VI 44x22 mm, VD 12 mm, AI 34 mm, SIV/PP 11/10 mm, Fey 70%, Ao normal, alteración de la relajación del VI, resto sin alteraciones </li></ul>
  6. 6. Exámen Físico <ul><li>TA 90/50mmHg. FR 18 ciclos/min. FC 75 lat/min. T 36ºC. </li></ul><ul><li>Cabeza y Cuello : mucosas palidas, escleras blancas, Ing. yugular 2/6 con colapso inspiratorio, pulsos carotídeos simétricos sin soplos. </li></ul><ul><li>A.Respiratorio : Respiración costoabdominal sin tiraje ni reclutamiento, murmullo vesicular conservado con rales subcrepitantes inferiores. </li></ul><ul><li>A.CV : R 1 y 2 hipofonéticos , soplo sistólico mesocárdico con irradiación axilar , no R3,R4, frote ni clicks. </li></ul><ul><li>Abdomen : blando, depresible, no doloroso a la palpación, sin visceromegalias, RHA conservados, no se auscultan soplos. </li></ul><ul><li>Neurológico : sin alteraciones </li></ul>
  7. 7. ECG
  8. 8. Rx Tórax
  9. 9. Laboratorio <ul><li>Hb10.6 </li></ul><ul><li>Hcto 32.5% </li></ul><ul><li>GB 6800(73) </li></ul><ul><li>Glicemia 164 </li></ul><ul><li>Uremia34 </li></ul><ul><li>Creatininemia 0,51 </li></ul><ul><li>Ionograma: 139/3.8 </li></ul><ul><li>Troponina : <0.1/ 0.35(29/06) </li></ul>DIA TGO CPK LDH 26/06 19 136 254 26/06 19 107 307 27/06 19 204 381 28/06 23 85 363
  10. 10. Coronariografía <ul><li>Arterias coronarias sin lesiones angiográficamente significativas </li></ul><ul><li>Miocardiopatía Hipertrófica con Obstrucción dinámica del TSVI (Gradiente intraventricular 50 mmHg) </li></ul><ul><li>Insuficiencia valvular mitral de grado severo </li></ul><ul><li>Fey 37% </li></ul>
  11. 15. VI Ao
  12. 16. Ecocardiograma Doppler <ul><li>VI conservado </li></ul><ul><li>Cavidades derechas conservadas </li></ul><ul><li>AI dilatada </li></ul><ul><li>Hipoquinesia leve apical , resto normal, </li></ul><ul><li>FSVI conservada (55%) </li></ul><ul><li>Hipertrofia VI predominio septum basal, Válvula mitral con movimiento anterior septal sistólico </li></ul><ul><li>Pericardio y raíz aortica normal </li></ul>
  13. 17. ECG
  14. 18. RMN Cardíaca
  15. 21. <ul><li>Síndrome de tako-tsubo o disfunción apical transitoria nació como entidad clínica independiente en julio de 2001. Actualmente definida como MCP primaria adquirida(AHA2007) </li></ul><ul><li>Debe su nombre a la semejanza que adquiere el ventrículo izquierdo con el tako-tsubo que es un objeto japonés utilizado para capturar pulpos </li></ul><ul><li>incidencia de esta enfermedad se estima 0,5 a 1% de los pacientes que ingresan con sospecha de IAM. </li></ul><ul><li>mujeres (más del 80%), posmenopausicas (excepcional en menores de 50 años) y con frecuencia precedido por un estrés físico o emocional importante que actúa como desencadenante(80%) </li></ul><ul><li>ECG revela una elevación del segmento ST en la cara anterior en un 90% de los casos, 25% de los casos aparecen ondas Q que desaparecen tras el período agudo </li></ul><ul><li>elevación enzimática es desproporcionadamente pequeña </li></ul>
  16. 22. <ul><li>La alteración que define el cuadro es una forma característica de disfunción ventricular izquierda caracterizada por hipocinesia, acinesia o discinesia de los segmentos apicales e hipercontractilidad de los basales. Puede observarse en la fase aguda y es típico que regrese a la normalidad entre una y tres semanas. </li></ul><ul><li>La mortalidad del síndrome de es baja en comparación con la del IAM (menor del 2% en el conjunto de casos) </li></ul>
  17. 23. <ul><li>El síndrome o miocardiopatía de Tako-Tsubo es conocida como: </li></ul>
  18. 24. Presentación Clínica <ul><li>Síntomas sugestivos de isquemia miocárdica y disfunción ventricular izquierda </li></ul><ul><li>Disnea, molestia o disconfort precordial, y menos frecuentemente síncope </li></ul><ul><li>Pueden presentar en la fase aguda soplo sistólico consecuencia de IM ( disfunción del MP o 2° a gradiente de presión intraventricular que genera obstrucción dinámica del TSVI y MAS de la válvula mitral </li></ul>
  19. 25. DIAGNOSTICO DEL SINDROME DE DISFUNCION APICAL TRANSITORIA <ul><li>Condiciones previas (ambas obligatorias): </li></ul><ul><li>A) Evidencia de disfunción apical transitoria del ventrículo izquierdo con forma típica en sístole (apex redondeado y cuello estrecho por hipercontractilidad de segmentos basales), diagnosticada por método angiográfico, ecográfico, con isótopos o RMI cardíaca. La alteración revierte típicamente en 2 a 3 semanas, aunque existen descripciones de la normalización de la motilidad ventricular hasta 2 meses más tarde. </li></ul><ul><li>B) Ausencia de otras condiciones asociadas a disfunción sistólica transitoria regional del VI: hemorragia subaracnoidea, feocromocitoma, efecto de tóxicos (cocaína) y miocarditis. </li></ul>Criterios diagnósticos Mayor : CCG precoz (primeras 24 hs.) sin lesiones angiográficamente significativas. Menores : 1. CCG precoz con lesiones no significativas , sin características de placa complicada ni trombo intraluminal. 2. CCG tardía (del segundo al séptimo día del inicio del cuadro) sin lesiones significativas. 3. Estrés físico o psicológico como desencadenante del cuadro. 4. Cambios ECG típicos: Elevación del segmento ST en la fase aguda más marcada en V4-V6 que en V1-V3. Aparición de ondas Q que desaparecen tras la fase aguda. Ondas T negativas prominentes desde V1 a V6. Prolongación del intervalo QTc. 5. Mujer de edad superior a 50 años . Síndrome de tako-tsubo establecido : criterio mayor o dos o más criterios menores, incluyendo un criterio Angiográfico. Síndrome de tako-tsubo probable : dos o más criterios menores sin incluir ningún criterio Angiográfico
  20. 26. Factores Precipitantes En el 34% no se encuentra ningún evento estresante
  21. 27. Hallazgos Electrocardiográficos PR largo QTc largo Supra ST T negativas Q patológicas 26% 26% 16% 11% 37% N Engl J Med 2005;352:539-48. ECG Inicial Dentro de las 48 hs Todos los pacientes presentaron prolongación del QT
  22. 28. N Engl J Med 2005; 352: 539-48
  23. 29. Fisiopatología de la Miocardiopatía por Stress Daño Miocárdico Directo Atontamiento Miocárdico Vasoespasmo Coronario Epicárdico Espasmo y Disfunción Microvascular Liberación excesiva de catecolaminas
  24. 30. <ul><li>Daño miocárdico directo </li></ul><ul><li>La Sobrecarga de ca++mediada por </li></ul><ul><li>AMPc o por radicales </li></ul><ul><li>libres que interfieren en la bomba </li></ul><ul><li>Na+ Ca++ </li></ul><ul><li>Afectan la viabilidad y lafunción </li></ul><ul><li>de los miocitos </li></ul>Vasoespasmo coronario. - No es pontáneo - Se indujo en grado Variable (0 a 21- 28%) Espasmo y Disfunción microvascular del flujo epicárdico y no reflow de la reserva del flujo coronario y defectos regionales con 123- metayodobencilguanidina Metabolismo de acidos grasos
  25. 32. Complicaciones Asociadas
  26. 33. Miocardiopatía por stress Tratamiento Recurrencia Pronóstico Medidas de soporte Evitar vasopresores y ß-agonistas Mortalidad Hospitalaria 1% J Am Coll Cardiol 2001; 38: 11-18. 0 a 10%

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