Enfermería comunitaria
Antonio Frías Osuna
Enfermero; Master en Salud Pública y Administración Sanitaria; Profesor
de Enfe...
© 2000. MASSON, S.A.
Ronda General Mitre, 149 - Barcelona (España)
ISBN 84-458-1005-7
Depósito Legal: B. 37.476 - 2000
Imp...
10 Protocolización en atención primaria de
salud
11 Sistemas de registro en atención primaria
de salud
12 Mejora de la cal...
24 Programa de planificación familiar,
menopausia y diagnóstico precoz de cáncer
ginecológico
25 Atención al paciente con ...
y Seymur (1) se identifican tres momentos en el desarrollo de la salud
pública en los últimos 150 años.
La primera, que se...
medicina moderna en la explicación de la salud y bienestar colectivos
otorgando creciente importancia a los factores del m...
Dever (6) lleva a cabo una labor complementaria interesante a las
aportaciones de Lalonde al intentar cuantificar mediante...
Atención primaria y promoción de salud son dos conceptos que
discurren paralelos en el tiempo y en el devenir de la nueva ...
La APS debe contar, al menos, con un paquete de actividades y
programas que aseguren su carácter preventivo, educativo y a...
El rasgo ideológico más sobresaliente de la atención primaria es su
carácter social igualitario, donde se asumen valores d...
Vocacionalmente la APS debe ser aceptada en su implementación por
el marco socioeconómico donde se desarrolla, además de q...
La APS debe actuar con un conocimiento suficiente de la población a la
que atiende. Se trata de identificar agentes de sal...
Debe atender a la persona en el lugar donde ésta se encuentre
(escuela, trabajo, domicilio), durante toda su vida, sin int...
Este aspecto supone toda una «revolución organizacional». El equipo
debe conseguir tener un abordaje más completo y rico d...
entrever un balance positivo del modelo, su generalización a otros
contextos debe ser precavida, pues los procesos de refo...
generalizada de la gestión de servicios sanitarios públicos españoles. Con
el discurrir del tiempo se ha puesto de manifie...
aportar. Clásicamente se argumentan como ventajas la
complementariedad en el trabajo, la atención integral, la racionalida...
2.
Un miembro no debe reemplazar a otro, por lo que se espera
que cada uno desempeñe el papel que le corresponda.
3.
La ne...
asumido que gran parte de sus tareas deberían centrarse en actividades
de fomento, protección y promoción de salud».
En es...
el nivel cientificotécnico de las actuaciones o para evaluar la calidad de la
intervención profesional. En el trabajo en e...
promoción de la salud, prevención de la enfermedad, la asistencia y la
rehabilitación. De estas funciones se traducen las ...
fundamental la participación de administrativos y celadores. La tendencia
es que los centros de salud hagan una oferta de ...
posible desarrollarla sobre la base del trabajo en equipo y la colaboración
y participación entre los profesionales, desde...
3.
Desarrollar las actividades y los cuidados necesarios para actuar
sobre los problemas detectados de forma eficiente.
4....
sociosanitario significa trabajar prestando atención al conjunto de
relaciones entre los componentes de la familia, e impl...
Este autor divide el entorno ecológico del individuo en cuatro partes:
microsistema, mesosistema, exosistema y macrosistem...
4.
Las familias tienden a cambiar y a crecer, desarrollando nuevas
habilidades y negociando en cada momento los nuevos rol...
exterior. Es necesario un sistema conyugal estable para un buen
desarrollo de los hijos.
Subsistema parental. Tiene funcio...
hablar, en la actualidad, de ciclos normativos. Algunas de estas realidades
son:
1.
Se observa una permanencia de los hijo...
La función reproductora permite que la sociedad continúe. Pero esta
función ha sido una de las que más cambios ha sufrido,...
donde hay exclusividad de servicios sexuales entre el hombre y la mujer,
con hijos, y donde el hombre ha venido ostentando...
Hogares múltiples. Formados por más de un núcleo, lo que supone la
convivencia de dos parejas que mantienen entre sí un ví...
Dicho informe añade que la gente sigue estando dispuesta como antes a
prestar asistencia a sus familiares, aunque se ha ge...
2.

Con jóvenes delincuentes.

3.

Con padres que maltratan a sus hijos.

4.

Con miembros drogadictos.

5.

En las que ha...
y éstos con el exterior. Valorar también el ciclo vital en que se encuentra
la familia.
4.
Datos socioeconómicos y cultura...
De las diferentes definiciones pueden extraerse una serie de
características definitorias del grupo (tabla 4-1).

TABLA 4-...
sistema social, regido por normas específicas y con una estructura
determinada de funcionamiento. Estos grupos que son más...
Es un conjunto de conductas esperadas, predecibles y definidas por las
expectativas de los individuos con los que la perso...
Podemos concluir diciendo que el líder que asume el estilo de liderazgo
autoritario inhibe importantemente el proceso natu...
se consideran los diferentes factores que influyen en su configuración y
desarrollo.
Existen varios modelos que se agrupan...
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Enfermeria comunitaria. frias. 2000

  1. 1. Enfermería comunitaria Antonio Frías Osuna Enfermero; Master en Salud Pública y Administración Sanitaria; Profesor de Enfermería Comunitaria, Escuela Universitaria de Enfermería, Universidad de Jaén 84-458-1005-7 Barcelona - Madrid - Paris - Milano - Asunción - Bogotá - Buenos Aires - Caracas - Lima Lisboa - México - Montevideo Panamá - Quito - Rio de Janeiro - San José de Costa Rica San Juan de Puerto Rico - Santiago de Chile MASSON, S.A. Ronda General Mitre, 149 - 08022 Barcelona Teléfono: (34) 93 253 02 00 MASSON, S.A. 120, Bd. Saint-Germain - 75280 Paris Cedex 06 MASSON S.P.A. Via F.lli Bressan, 2 - 20126 Milano Asesora científica Rosa María Blasco Santamaría Profesora Titular, Escuela Universitaria de Enfermería, Universidad de Barcelona Reservados todos los derechos. No puede reproducirse, almacenarse en un sistema de recuperación o transmitirse en forma alguna por medio de cualquier procedimiento, sea éste mecánico, electrónico, de fotocopia, grabación o cualquier otro, sin el previo permiso escrito del editor.
  2. 2. © 2000. MASSON, S.A. Ronda General Mitre, 149 - Barcelona (España) ISBN 84-458-1005-7 Depósito Legal: B. 37.476 - 2000 Impresión: Liberdúplex, S.L. - Constitució, 19 - Barcelona (2000) Printed in Spain Preliminares Colaboradores Prólogo Prefacio PARTE I Atención primaria de salud 1 Concepto de atención primaria de salud 2 Trabajo en equipo en los centros de salud 3 La familia como unidad de atención 4 Los grupos en atención primaria de salud 5 La comunidad como objetivo de la atención primaria de salud 6 Planificación y programación en salud 7 Análisis de la situación: diagnóstico de salud 8 Bases para la programación en atención primaria de salud 9 Evaluación de la intervención en salud
  3. 3. 10 Protocolización en atención primaria de salud 11 Sistemas de registro en atención primaria de salud 12 Mejora de la calidad en atención primaria de salud y enfermería comunitaria PARTE II salud Enfermería en atención primaria de 13 Oferta de servicios de enfermería comunitaria 14 Metodología de trabajo en enfermería comunitaria 15 Organización funcional y modalidades de atención en enfermería comunitaria 16 Consulta de enfermería 17 Atención domiciliaria 18 Trabajo comunitario PARTE III Atención de enfermería en programas de salud 19 Salud del lactante y preescolar 20 Programa de vacunaciones 21 Programa de salud escolar 22 Salud del adolescente 23 Programa de embarazo, parto y puerperio
  4. 4. 24 Programa de planificación familiar, menopausia y diagnóstico precoz de cáncer ginecológico 25 Atención al paciente con hipertensión arterial 26 Atención al paciente con diabetes mellitus 27 Atención al paciente con problemas osteoarticulares crónicos 28 Atención al paciente con problemas respiratorios crónicos 29 Programa de enfermedades infecciosas 30 Salud mental 31 Salud del anciano 32 Atención al paciente terminal 33 Medio ambiente http://MedicoModerno.Blogspot.Com 1 Concepto de atención primaria de salud P. A. Palomino Moral M. D. Rodríguez Cobo A. Frías Osuna S. La Rosa Cano ATENCIÓN PRIMARIA EN LA SALUD PÚBLICA DEL SIGLO XX Para comprender el movimiento de atención primaria de salud (APS) debe contextualizarse y analizarse su evolución en la salud pública de este siglo, para de esta manera conocer sus claves explicativas. Se comenta a continuación sucintamente el discurrir de la salud pública a través de sus momentos y acontecimientos fundamentales. Según Ashton
  5. 5. y Seymur (1) se identifican tres momentos en el desarrollo de la salud pública en los últimos 150 años. La primera, que se corresponde con el despegue industrial del norte y el centro de Europa es un movimiento de reacción motivado por la situación catastrófica de morbimortalidad ocurrida en los estratos de población obrera. El Informe Chadwick es, posiblemente, un documento que recoge de forma paradigmática este momento al poner de manifiesto la relación existente entre la pobreza y la mortalidad en los barrios obreros de Inglaterra y Gales, haciendo especial hincapié en los factores medioambientales adversos y las penosas condiciones de vida: viviendas sucias, mal ventiladas e iluminadas, aguas no controladas, hacinamiento, desnutrición, etc. Las recomendaciones del Informe Chadwick pasan, lógicamente, por las mejoras en el saneamiento del medio, la necesidad de funcionarios médicos dedicados a la salud de la población, servicios de higiene, la importancia de la atención maternoinfantil, etc. Este primer movimiento de salud pública centrado en las condiciones de vida de las ciudades duró hasta el inicio de la era microbiológica, y dio paso a las posibilidades que se evidenciaban desde el descubrimiento de agentes específicos de las enfermedades infectocontagiosas, la inmunización y la vacunación, y que tenían un matiz de intervención más individualista. Entre las estrategias para la mejora de la salud colectiva de este segundo momento se desarrollaron los servicios de medicina preventiva individual, la planificación familiar, la enfermería comunitaria, la mejora en la nutrición, etc. Desde un punto de vista estratégico esta segunda fase en el desarrollo de la salud pública supone la participación formal del Estado en las responsabilidades sobre la salud y el bienestar colectivos. La era bacteriológica supuso un conocimiento específico de agentes de enfermedad y el estudio y descubrimiento de medidas de prevención (vacunas) y curativas (antibióticos). Las enfermedades infectocontagiosas seguían siendo la primera causa de morbimortalidad de la época. Todo hacía pensar que la solución de los problemas de salud pasaba por el avance científico-técnico propio de este siglo. En este período, Winslow introduce una visión de salud pública moderna al definirla como el arte y la ciencia de impedir las enfermedades, prolongar la vida, fomentar la salud y la eficiencia física y mental mediante el esfuerzo organizado de la comunidad y con acciones como el saneamiento del medio, control de enfermedades infecciosas, la educación sanitaria, etc. Las actividades de organización de servicios y protección social y aseguramiento se incluyeron como actividades de salud pública. El tercer período de la moderna salud pública se sitúa en la década de los años setenta, y en su inicio está una redefinición de las posibilidades y límites de la era terapéutica. Contextualmente, este período está inmerso en la primera crisis energética de 1973 y la escalada de costes de la asistencia sanitaria. También tienen importancia en este período factores como el crecimiento de las demandas sanitarias, el envejecimiento de la población, las desigualdades en la salud, etc. En este estado de cosas fueron interesantes las aportaciones de Illich, Dever, Mckeon y Lalonde, entre otros, que pusieron de manifiesto la importancia relativa de la
  6. 6. medicina moderna en la explicación de la salud y bienestar colectivos otorgando creciente importancia a los factores del medio y las condiciones de vida de los individuos y las familias (2, 3). Es conocido el argumento de Illich de que las actividades de la profesión médica moderna son parte de los problemas de salud, en el sentido de que contribuyen a restar control a los ciudadanos y producen yatrogenia. Es necesario considerar que existe un discurrir paralelo entre las concepciones acerca de la salud y de los movimientos en salud pública; desde el clásico concepto de salud de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de la década de los cincuenta por el que la salud era «un estado de completo bienestar físico, mental y social y no simplemente la ausencia de enfermedad », se ha pasado a considerar la salud como un recurso para vivir, o también se relaciona con la capacidad de adaptación del sujeto al medio, con lo que la salud se entiende como una relación entre el sujeto y su entorno. En este sentido la salud es la forma de vivir en equilibrio con el medio que nos rodea. Merece destacarse la definición dada en el X Congreso de Médicos y Biólogos Catalanes, donde se define la salud como una manera de vivir autónoma, solidaria y feliz. En 1985, la OMS afirma que «la salud es la capacidad de desarrollar el propio potencial personal y responder de forma positiva a los retos del ambiente». Es notable el proceso de transformación del significado de la salud y la influencia de este aspecto en la salud pública del fin del milenio, aspecto de incidencia notable en la definición de movimientos como el de atención primaria y promoción de salud. Especialmente importante fue la aportación de Lalonde (4) en su informe Una nueva perspectiva de la salud de los canadienses, que es un diagnóstico de salud de Canadá en aquel momento, donde se ponía de manifiesto la magnitud e importancia de muertes prematuras e incapacidades de tipo prevenible. Este informe se considera un punto de inflexión en la moderna salud pública, puesto que orientó las acciones hacia cambios ambientales y medidas preventivas y educativas como componentes destacados de las intervenciones en salud pública. El aspecto central del análisis propuesto por Lalonde fue destacar la importancia que las variables ambientales y personales (conductas y estilos de vida) desempeñan en la morbimortalidad de la población. Los grandes problemas de la salud pública actuales: enfermedades cardiovasculares, cáncer, SIDA, trastornos alimentarios, trastornos de tipo psicosocial, accidentes de carretera, etc., tienen entre sus variables explicativas a los factores medioambientales y, sobre todo, los comportamientos humanos. Esto obliga a redefinir el propio concepto de salud y entenderlo hoy como un resultante o producto social, mediatizado en definitiva por los ambientes y las conductas que se generan en los contextos sociales donde los ciudadanos viven, trabajan, estudian, etc. Desde este novedoso planteamiento, la salud es una cuestión social, por lo que en la actualidad se habla de «políticas de salud» como las medidas encaminadas a promover acciones sobre aspectos conductuales, medio social, factores psicológicos, o el propio medio físico, siendo en estos aspectos donde están las claves preventivas y de promoción de la salud actuales (5).
  7. 7. Dever (6) lleva a cabo una labor complementaria interesante a las aportaciones de Lalonde al intentar cuantificar mediante análisis epidemiológico el peso o importancia relativa de cada determinante. Desde estas aportaciones iniciales son incontables los trabajos epidemiológicos que relacionan estilos de vida y factores medioambientales con el origen de los principales problemas de salud de nuestro tiempo; sucintamente expuestos, estos argumentos hicieron que el Informe Lalonde haya dejado una corriente de pensamiento en salud pública social conocida como nueva salud pública, donde están insertas las corrientes de atención primaria y el movimiento de promoción de salud, fuertemente apoyados y promovidos desde la OMS. El movimiento de atención primaria ha tenido en su origen y desarrollo una marcada orientación social y supone un intento para lograr un mundo con mejores cotas de desarrollo social y justicia a través de fuertes compromisos políticos para la lucha contra las desigualdades y el bienestar colectivos. Como corriente de pensamiento en salud pública, la atención primaria representa una estrategia para el abordaje de importantes problemas que se mantenían en los sistemas sanitarios de principios de la década de los setenta: importantes desigualdades en salud, con diferencias notables entre países e interregiones, insatisfacción de los usuarios, escalada de costes, deshumanización de la asistencia, etc. El concepto tradicional de atención primaria que se recoge en la Conferencia de Alma Ata de 1978 señala: «es la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticas, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un coste que la comunidad y el país puedan soportar. La atención primaria, a la vez que constituye el núcleo del sistema nacional de salud, forma parte del conjunto del desarrollo económico y social de la comunidad» (7). En 1981, la OMS incluye oficialmente la estrategia de promoción de salud en su política, explicitada a través del programa «Salud para todos en el año 2000», programa aceptado oficialmente por la 34.a Asamblea Mundial de Salud en 1984. El objetivo estratégico es ambicioso y muy vinculado a la APS: lograr para el año 2000 que todas las personas puedan tener al menos el nivel de salud que les permita trabajar de forma productiva y participar de forma activa en la vida social de la comunidad en la que viven. La atención primaria es, sin duda, uno de los componentes estratégicos del movimiento de promoción de salud y del programa salud para todos. En palabras de Nutbean, mediante el movimiento de promoción de salud «se pretende aumentar el control que tienen los individuos y las comunidades sobre los determinantes de su salud para, en virtud de esto, poder intervenir y mejorar las cotas de salud y bienestar» (8); la promoción de salud supone una estrategia que vincula a la población con su entorno contribuyendo a que el ciudadano adopte elecciones personales, con planteamientos saludables y con sentido de la responsabilidad social. Globalmente se hace notar que la evolución en la salud pública parte de transformaciones importantes respecto del concepto de salud.
  8. 8. Atención primaria y promoción de salud son dos conceptos que discurren paralelos en el tiempo y en el devenir de la nueva salud. Dentro del programa «Salud para todos en el año 2000», se definieron 38 objetivos para su cumplimiento en la Región Europea de la OMS. Precisamente este programa hace una recomendación en el sentido de organización de los servicios de salud. En el objetivo 26 se señala: «para 1990 todos los estados miembros deberán tener establecido, gracias a una colaboración efectiva de la colectividad, sistemas basados en la atención primaria, apoyados por otras atenciones secundaria y terciaria, de conformidad con los principios establecidos en la conferencia de Alma Ata» (9). FUNDAMENTOS DE LA ATENCIÓN PRIMARIA Las directrices programáticas del programa de atención primaria tienen sus fundamentos teóricos-filosóficos en la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud (Alma Ata, URSS; 1978), donde se instó a los gobiernos a una acción urgente en pro de la salud mundial basada en los siguientes puntos (10, 11): 1. La salud es un derecho humano fundamental y cuya consecución es un objetivo de tipo intersectorial. 2. La existencia de importantes desigualdades en salud. 3. El derecho y deber de la población de participar en la planificación de los servicios. 4. La formulación de la prioridad internacional para que los gobiernos trabajen en conseguir a nivel mundial, un nivel de salud que permita llevar una vida social y económicamente productiva. 5. La orientación de la APS hacia los problemas prevalentes de salud de la comunidad. 6. Desarrollada por equipos de salud interprofesionales. La consideración de la salud como un derecho tiene en el caso español un referente destacado en la propia Constitución Española de 1978; en los artículos 41 y 43 se reconoce el deber de los poderes públicos de garantizar el derecho a la protección de la salud de la población, así como de mantener un régimen público de Seguridad Social para todos los ciudadanos. En la propia Constitución, por lo tanto, se sientan las bases para la creación del Sistema Nacional de Salud que se materializó en la Ley General de Sanidad de 1986. Vuori (12) establece cuatro interpretaciones de APS: como un conjunto de actividades, como un nivel de asistencia, como una estrategia de organización de la atención de salud y como una filosofía. A continuación se analiza brevemente cada acepción. Conjunto de actividades
  9. 9. La APS debe contar, al menos, con un paquete de actividades y programas que aseguren su carácter preventivo, educativo y asistencial. Para que la APS pueda ser considerada como tal, debe reunir como mínimo las siguientes actividades: 1. Educación sanitaria sobre problemas de salud y su prevención. 2. Abastecimiento de alimentos y nutrición adecuada. 3. Control de aguas y saneamiento. 4. Atención de salud maternoinfantil. 5. Inmunización. 6. Prevención y control de enfermedades endémicas. 7. Tratamiento básico. 8. Suministro de medicamentos esenciales. Posiblemente ésta sea la acepción más tangible de APS, puesto que se trata de un conjunto de programas de atención. Una de las críticas que se ha hecho a la APS es que se trata de un programa para países en vías de desarrollo; sin embargo, aunque pudiera parecer que estos programas fundamentales desde un punto de vista de salud pública están superados en países industrializados, no es así puesto que la estructura de morbimortalidad pone de manifiesto importantes problemas de salud relacionados con nuevas epidemias: tuberculosis, SIDA, contaminación, trastornos alimentarios, intoxicaciones alimentarias, siniestralidad laboral, contaminación del medio, hiperalimentación infantil, etc. Nivel asistencial La atención primaria, como nivel, representa teóricamente, el primer punto de contacto individual y comunitario para atender tanto al individuo enfermo como sano, haciendo hincapié en la prevención de la enfermedad y la promoción de la salud, a la vez que potencia el autocuidado y la participación de la comunidad. Puede resolver de esta manera el 90 % de los problemas de demanda normal de los usuarios. Estrategia de organización Como estrategia, la APS es un programa de política sanitaria basado en la equidad y justicia social. La organización de los servicios sanitarios tiene un carácter universal, accesible, con una relación adecuada de coste-beneficio. Además de esto, como estrategia de desarrollo social debe estar basada en la colaboración intersectorial y en la participación de la comunidad. Filosofía
  10. 10. El rasgo ideológico más sobresaliente de la atención primaria es su carácter social igualitario, donde se asumen valores de justicia social y autorresponsabilidad en el cuidado de la salud. Es interesante destacar que el concepto de salud asumido desde la APS tiene connotaciones positivas. La salud, desde el prisma de la APS es un recurso para la vida, es una condición de equilibrio funcional, psicofísico de los individuos que viven integrados en su medio ambiente natural y social. Desde esta visión el concepto de salud es comprensivo con valores de autonomía, solidaridad, etc. PRINCIPIOS Y CARACTERÍSTICAS DE LA ATENCIÓN PRIMARIA En España, durante la década de los ochenta, fundamentalmente, se produce un proceso de transformación en la organización de servicios casi sin precedentes. Las reformas pretendían superar los problemas crónicos heredados de los años sesenta y setenta, entre otros la multiplicidad de organismos responsables en la atención a la salud, la escasa coordinación entre ellos, la carencia de política y planes explicitados de salud, ausencia de planificación sanitaria, importantes desigualdades en la distribución de recursos, problemas de información para la toma de decisiones, desigualdades en la accesibilidad, etc. La organización del Sistema Nacional de Salud español se planteó en un contexto de transformación motivado por la transición democrática y la construcción del estado de bienestar. En este proceso de transformación pueden identificarse algunos elementos estratégicos que condujeron las reformas: la racionalidad en las decisiones, la democratización progresiva del sector, la integración de recursos públicos, la universalización progresiva, la introducción de los elementos de eficacia y eficiencia en el sistema y la equidad (13). Desde la perspectiva de la organización de servicios los nuevos centros de salud tienen encomendadas las funciones de actuación sobre los problemas de salud existentes y los grupos más vulnerables, el fomento de los estilos de vida saludables, la vigilancia del medio y el control de factores de riesgo ambientales, el control alimentario, la vigilancia en salud laboral. De forma adicional, las nuevas estructuras organizativas permiten las funciones docentes, investigación e incluso todas aquellas intervenciones dirigidas a mejorar la calidad asistencial. La evolución del programa de reformas centrado en la atención primaria tuvo una serie de componentes o principios básicos que se exponen a continuación. Orientación universal Se trata de atención sanitaria para todos los ciudadanos (equidad en el acceso a las prestaciones). Participación
  11. 11. Vocacionalmente la APS debe ser aceptada en su implementación por el marco socioeconómico donde se desarrolla, además de que debe contar con la participación activa de la sociedad. Esto, desde una perspectiva teórica, se traduce en la participación en la planificación y organización de los servicios. Núcleo del sistema La APS representa el primer contacto con el ciudadano y la puerta de entrada de un sistema integrado de servicios de salud. Desde la APS debe garantizarse el seguimiento y control del proceso asistencial en su conjunto, independientemente del nivel asistencial donde se preste. Actividades Las acciones sobre la salud y la enfermedad en la sociedad tienen un abordaje preventivo, curativo, de fomento y rehabilitación. Orientación a problemas Las acciones planificadas desde los servicios de APS están dirigidas a los problemas prevalentes de la sociedad, guiados en su implementación por una especial atención a colectivos y grupos de edad especialmente vulnerables: la salud de la madre y el niño, inmunizaciones, lucha contra las principales enfermedades infecciosas, etc. Los costes Desde sus principios, la APS debe emplear recursos (tecnologías, medios, etc.) eficaces, útiles y aceptados por la población. La pretensión es que los profesionales de atención primaria deben tener capacidad para la resolución de la mayoría de las demandas y problemas de salud que presenta la sociedad donde trabajan. Los costes de este nivel deben ser compatibles con los equilibrios económicos de cada país. Coordinación El nivel primario, como puerta de entrada del sistema tiene que estar necesariamente coordinado e integrado con los restantes niveles. Esto permite una optimización de los recursos disponibles, así como un mejor abordaje de los problemas de salud. Espíritu crítico En el sentido de someter los dispositivos asistenciales en su conjunto, tecnología, métodos, equipos, etc., a procedimientos de evaluación que permitan conocer su utilidad y coste. Utilización de agentes de salud
  12. 12. La APS debe actuar con un conocimiento suficiente de la población a la que atiende. Se trata de identificar agentes de salud tanto en las estructuras formales como informales. La identificación de líderes de opinión, grupos de autoayuda, etc., son útiles como recursos que pueden utilizarse en diferentes circunstancias. Coordinación con otras estructuras sociales La salud como resultado se está produciendo en el conjunto de la sociedad, es importante que los equipos de atención primaria gocen del reconocimiento social suficiente, para poder intervenir en el contexto social al objeto de conseguir globalmente una política favorecedora de la salud. Información La puesta en marcha de la APS necesita de mecanismos importantes de información sobre aspectos demográficos, epidemiológicos, sociales, etc., que sirvan de base para la planificación sanitaria. Atención integral La atención sanitaria prestada desde esta perspectiva debe ser integral, ya que valora al ser humano en todas sus dimensiones psicológicas, biológicas y sociales teniendo en cuenta la familia y el medio social en el que está inmerso el individuo. En la salud influyen diversos factores de diferente índole (culturales, sociales, biológicos, políticos, económicos, etc.), que no deben ser considerados de forma aislada, sino en continua interacción. Intersectorialidad El cambio al concepto de salud, el aumento de las enfermedades crónicas degenerativas, el envejecimiento de la población, los avances cientificotécnicos y la cuestión de los costes hacen que la atención de salud sea cada vez más compleja. Es necesario que todas las instituciones implicadas en la salud estén perfectamente coordinadas y funcionen con objetivos compartidos. Cada institución, aisladamente considerada, no puede dar respuesta a los complejos problemas que el concepto de salud plantea; por lo tanto, es fundamental que los recursos humanos, económicos y materiales de cada una de las instituciones se pongan en común, se complementen para buscar objetivos estratégicos de eficacia y eficiencia en el sistema de prestación de cuidados, incluyéndose, en la medida de lo posible, las actividades que se realicen por otras estructuras externas al sistema sanitario, pero relevantes como ayuntamientos, diputación, servicios sociales, etc. Atención continuada y permanente
  13. 13. Debe atender a la persona en el lugar donde ésta se encuentre (escuela, trabajo, domicilio), durante toda su vida, sin interrupción en el tiempo y en cualquier circunstancia. La atención puede desarrollarse en el domicilio, en el propio centro de salud o en otras estructuras de la sociedad como agrupaciones, empresas, etc. Atención activa Esto significa que el equipo de atención primaria debe indagar e investigar cuáles son las necesidades de la población a la que están atendiendo, actuando en consecuencia, sin esperar a que ésta demande la atención, en especial en las actividades de prevención y promoción de la salud. Accesible La población debe tener un acceso rápido y fácil a los servicios de salud, no sólo en cuanto a comunicaciones, horarios, transportes etc., sino también desde el punto de vista organizativo, teniendo muy en cuenta a las capas sociales más desfavorecidas y diferentes aspectos socioculturales que pueden influir y condicionar la accesibilidad a los centros y programas. Ordenación territorial Las zonas de influencia sanitaria se estructuran en unidades funcionales de ámbito geográfico y poblacional definidos, a fin de disponer de un instrumento poblacional de planificación sanitaria. Programación de actuaciones Los programas y actividades han de ser planificados conforme a las evidencias epidemiológicas respecto a necesidades, problemas, etc. Asignación de recursos materiales y personales, basada en las necesidades de cada zona de influencia La zona básica de salud es la demarcación territorial elemental de la APS, poblacional y geográfica donde se llevan a cabo las actuaciones del centro de salud y del equipo de atención primaria. La organización de la APS cuenta con una demarcación geográfica para la gestión sanitaria que en el caso de Andalucía se denominan distritos de atención primaria, constituida por un conjunto de zonas básicas de salud vinculadas a una misma estructura de dirección y gestión. Equipos interdisciplinarios
  14. 14. Este aspecto supone toda una «revolución organizacional». El equipo debe conseguir tener un abordaje más completo y rico de los problemas de salud. Capacidad docente e investigadora La docencia y la investigación, tanto en el pregrado como en el posgrado, forman parte de las actividades que deben desarrollar los equipos de atención primaria. PROBLEMAS PENDIENTES La Ley General de Sanidad como soporte legal básico de las reformas desarrolladas en los últimos años en España fue aprobada en 1986 después de 12 borradores finales. Este dato da idea de las fuertes presiones e intereses que convergen en las políticas sanitarias y sociales. Presiones que provienen en los colectivos con intereses en el sector salud: profesionales, sectores económicos y empresariales, usuarios, gestores y por supuesto políticos. Los conceptos de sistema de salud y sistema sanitario se han utilizado con profusión en la bibliografía sobre salud pública y políticas sanitarias, en ocasiones como sinónimos, cuando realmente no lo son. Oleaga y De Manuel definen sistema de salud como el conjunto de estructuras sociales sanitarias y no sanitarias cuya misión es la salvaguarda y la producción de la salud (14). El sistema sanitario está formado por las estructuras formales de provisión de atención a la salud. La implementación del programa de atención primaria, como elemento nuclear del sistema sanitario ha sido uno de los pilares del proceso de constitución del Sistema Nacional de Salud español, definido en la Ley General de Sanidad de 1986. Utilizando el planteamiento analítico de Roemer, los cambios habidos en nuestro sistema sanitario han afectado a todos los componentes del mismo: gestión, recursos, organización, prestación de servicios y apoyo económico (15). El tiempo transcurrido desde el inicio de la reforma de la atención primaria hace necesario un abordaje del tema desde dos perspectivas complementarias: la evaluación de lo hecho y los problemas pendientes de resolver. Recientemente, en la Escuela Andaluza de Salud Pública se ha llevado a cabo un trabajo de asesoría relativo a la evaluación del modelo de equipos de atención primaria como esquema organizativo para la atención primaria pública de Andalucía (16). Entre sus conclusiones se dice que la calidad de la asistencia clínica ha mejorado, y se destacan aspectos positivos como el empleo de registros, la descarga de burocracia en las consultas, el aumento del tiempo medio de consulta de demanda, la consulta programada, los protocolos de actuación o el abordaje psicosocial de los problemas o la atención comunitaria. Se destacan también las mejoras en la satisfacción de los usuarios y el aumento de los costes de la atención. Aunque estos resultados someramente expuestos dejan
  15. 15. entrever un balance positivo del modelo, su generalización a otros contextos debe ser precavida, pues los procesos de reforma presentan notables diferencias entre comunidades autónomas. Otra cuestión pertinente respecto del proceso de reforma de la atención primaria son las cuestiones que aún están pendientes de resolver. Desde hace bastante tiempo se habla de reformas en el sistema para atajar los problemas importantes que se mantienen en el tiempo, que en general son problemas relacionados con la eficiencia y equidad como elementos básicos del funcionamiento de la atención primaria y del conjunto del Sistema Nacional de Salud. Debe destacarse que los principios generales de la Ley General de Sanidad, recogidos en su articulado, orientan el sistema prioritariamente hacia la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, el acceso universal y en condiciones de igualdad y la superación de los desequilibrios territoriales y sociales. A finales de la década de los ochenta, con el proceso de reforma en torno al 50 % de su desarrollo en Andalucía, se identifican importantes obstáculos para continuar la reforma (17, 18). Martín identifica la necesidad de mejoras cualitativas: mejoras en la satisfacción de los usuarios, mejoras en la calidad y en la satisfacción de los profesionales y combatir la percepción del gasto sanitario como «pozo sin fondo». Las soluciones propuestas pasan por cambios internos y externos. Las mejoras propuestas son básicamente buscar los soportes necesarios para continuar el proyecto y éstos dependen de la negociación con los actores con intereses en el sector salud: políticos, trabajadores, gestores, empresas, etc. Un elemento clave identificado por los autores es el márketing como dinamizador de la opinión sobre el sistema, la atención personalizada y la distribución adecuada del producto (servicios sanitarios). Los cambios internos afectan la gestión de los servicios y suponen mejoras la superación de las rigideces administrativas, la recuperación del presupuesto como elemento de gestión (prospectivo), la incentivación del trabajo, etc. Por otro lado, se proponen medidas para romper la inercia burocrática del sistema, introduciendo mecanismos de mercado que permitan al usuario mejorar su capacidad de elección y orientar los servicios a las necesidades y demandas de los usuarios, en la búsqueda constante de la eficiencia. En la línea de las necesarias reformas en el sistema, en 1990, el gobierno promovió la creación de una comisión que analizara el Sistema Nacional de Salud y propusiera recomendaciones para su mejora, comisión que presidía Abril Martorell, y que emitió el llamado Informe Abril, posiblemente uno de los documentos más polémicos y discutidos de política sanitaria de los últimos años (19). En resumen, la evaluación efectuada por el Informe Abril revela aspectos y déficit crónicos del sistema: crecimiento sostenido del gasto, insuficiencia presupuestaria, rigideces y burocracias en la gestión, problemas en el marco laboral, sobreprescripción farmacéutica, etc. En relación a la atención sanitaria primaria el informe destaca el exceso de consumo de medios diagnósticos y terapéuticos, originando sobrecarga en el segundo nivel. Las recomendaciones enfatizan dos aspectos: por un lado, modificar la regulación del sistema (aumentando el gasto privado) y la privatización
  16. 16. generalizada de la gestión de servicios sanitarios públicos españoles. Con el discurrir del tiempo se ha puesto de manifiesto que los cambios fundamentales en el futuro están relacionados con nuevas fórmulas de gestión e introducción de mecanismos de competencia que mejoren los problemas de burocratización y la eficiencia en el sistema, fórmulas que no están exentas de riesgos y problemas si se desea la salvaguarda de los principios fundamentales del Sistema Nacional de Salud. 2 Trabajo en equipo en los centros de salud P. A. Palomino Moral A. Frías Osuna JUSTIFICACIÓN Y CONCEPTO El trabajo en equipo constituye uno de los aspectos centrales y novedosos del desarrollo de la atención primaria. En este sentido, se trata de toda una revolución organizativa en la que se ven afectados aspectos metodológicos y actitudinales que condicionan las formas de relación entre los profesionales y también la forma de trabajar en su conjunto. Este nuevo marco de atención primaria tiene, entre otras, las siguientes características básicas que definen el nuevo marco de prestación de cuidados de salud: 1. Atención preventiva, curativa y de promoción de la salud. 2. Trabajo en equipos multiprofesionales. 3. Orientación integral hacia los problemas de salud. 4. Atención individual y comunitaria de los problemas. 5. Programación y protocolización del trabajo. 6. Uso de documentos longitudinales de apoyo a la atención: la historia clínica. 7. Posibilidades de incluir actividades de mejora de la calidad, docentes y de investigación en los centros. 8. Trabajo en horario completo. El trabajo en equipo es una respuesta organizativa a la complejidad que se deriva de las actividades encomendadas al nivel primario de atención. La argumentación básica es que cualquier profesional por sí solo sería incapaz de prestar atención a la salud de acuerdo con las características anteriores. Como ya se ha comentado, la fórmula organizativa del trabajo en equipo es deseable en organizaciones sanitarias por las ventajas que puede
  17. 17. aportar. Clásicamente se argumentan como ventajas la complementariedad en el trabajo, la atención integral, la racionalidad en las actuaciones, la satisfacción de los profesionales, la participación, la eficiencia e incluso la disminución de la prevalencia de enfermedades en la comunidad. El trabajo en equipo aporta ventajas tanto para los profesionales como para los usuarios (1, 2). El trabajo en equipo se define como las actividades de un grupo diverso de profesionales que realiza distintas aportaciones complementarias hacia el logro de un fin planificado. Dentro de un centro de salud pueden constituirse diferentes tipos de equipos de forma diferenciada. Siguiendo a Pritchard (3) puede diferenciarse: Equipo intrínseco. Se incluye a la familia y/o usuario como integrante del equipo y se forma en virtud de una acción o programa de la unidad básica de atención (médico de familia y enfermera) con el paciente o familia. De aquí puede desprenderse que son bastantes grupos los que trabajan simultáneamente. Equipo funcional. Está formado por la unidad operativa fundamental y básica de los centros de salud, las unidades de atención familiar, en los cuales pueden incluirse otros profesionales para la implementación de programas o actividades concretas: trabajadores sociales, fisioterapeutas, matronas, etc. Se trata de un equipo orientado hacia una población concreta y hacia actividades definidas en programas o protocolos. Equipo extenso o completo. Es la agrupación multiprofesional que trabaja en un centro. Este equipo se recoge, en el Decreto 195/85 sobre ordenación de los servicios de atención primaria de salud en Andalucía como: «conjunto de profesionales sanitarios y no sanitarios cuyo ámbito territorial de actuación es la zona básica de salud y con localización física preferente en los centros de atención primaria» (4). De las múltiples definiciones posibles de trabajo en equipo se desprende la confluencia de elementos cualitativos en el equipo; no se trata de sumar los esfuerzos parcelados de diferentes profesionales, sino de integrar funciones en un clima de respeto mutuo, reconocimiento, colaboración e intercambio dirigidos a conseguir una atención sanitaria de calidad. CARACTERÍSTICAS El trabajo en equipo necesita un marco organizacional adecuado. Desde este punto de vista es un aspecto metodológico para un fin determinado (producir servicios, cuidados o, finalmente, salud). El marco organizativo en el que los equipos deben funcionar se recoge en los principios básicos de la teoría organizacional (5): 1. Debido a que cada miembro del equipo posee diferentes habilidades, no debe haber duplicidad de funciones.
  18. 18. 2. Un miembro no debe reemplazar a otro, por lo que se espera que cada uno desempeñe el papel que le corresponda. 3. La necesidad de coordinación requiere la existencia de canales adecuados de comunicación que favorezcan el trabajo conjunto y eficiente. 4. Como cada miembro debe contribuir con sus conocimientos específicos, es de suponer que asumirá también su responsabilidad y dirigirá los aspectos propios de su área. 5. Es esencial que todos los miembros del equipo se pongan de acuerdo sobre los objetivos comunes y acepten como grupo la responsabilidad de alcanzar dichos objetivos. 6. La eficiencia total del equipo debe ser mayor que la de la suma de sus componentes. 7. Finalmente, el equipo de trabajo no es una meta en sí mismo, sino el medio para lograr los objetivos propuestos. A priori, éstas son las condiciones que deben cumplirse para que una agrupación de profesionales forme un equipo. En la práctica, el desarrollo del trabajo en equipo pasa por el desarrollo de un marco de flexibilidad organizacional y la asunción de compromisos. Los aspectos fundamentales que posibilitan el trabajo en equipo son bastante conocidos (6) y pueden resumirse en aspectos como compartir y consensuar objetivos, clarificación de roles, colaboración, comunicación formal e informal fluida, ambiente democrático, participación, respeto, disponibilidad, flexibilidad en la organización, asunción de compromisos y responsabilidades, etc. De forma resumida el trabajo en equipo ha de basarse en: buena relación interpersonal, clarificación de roles, existencia de objetivos comunes y buena comunicación. Cabe comentar que las organizaciones humanas no siempre funcionan. Es necesario insistir en que el desarrollo del trabajo en equipo es posible en un marco fuertemente cualitativo mediado por las relaciones humanas donde el respeto, las actitudes democráticas y participativas son requisitos imprescindibles. PROBLEMAS Y SOLUCIONES De la Revilla (7) ha investigado los principales problemas de funcionamiento de las unidades de atención familiar. De entrada, el autor detecta dos cuestiones importantes: por un lado, se reconoce la necesidad del trabajo en equipo en los centros de salud y, por otro lado, el desconocimiento de los principios básicos sobre los que se asienta. Los principales problemas detectados son la falta de definición de roles, errores importantes en la comunicación entre profesionales y los conflictos. En el mismo artículo se señala que es «evidente que los médicos, en su gran mayoría no han comprendido el trabajo del profesional de enfermería, no han valorado el importante papel que puede desempeñar a nivel individual y comunitario y, sobre todo, no han
  19. 19. asumido que gran parte de sus tareas deberían centrarse en actividades de fomento, protección y promoción de salud». En esta línea, parece evidente que el funcionamiento de un centro y los equipos pasa por un profundo ajuste y transformación de los roles profesionales, en especial el de enfermería, puesto que la enfermera es el profesional que tiene que hacer un mayor ajuste de su rol y esto repercute en un esfuerzo de adaptación para sí mismo y por parte de los demás. En la bibliografía se señalan dos problemas apriorísticos en la configuración de los equipos. Los equipos de salud se conforman con profesionales de diferente procedencia que, en su mayoría, tienen formación y actitudes diferentes. Otra dificultad adicional es que los equipos están constituidos por personas con trayectorias personales, experiencias, intereses y formación diferentes, sin que exista una formación de pregrado que incida en el trabajo en equipo. Parece sobradamente justificada la necesidad de formación para conseguir querer, saber y poder trabajar en equipo, lo cual implica aceptarlo y respetar a los diferentes miembros en condiciones de igualdad. Desde la bibliografía gerencial se pone de manifiesto que el trabajo en equipo no es algo espontáneo, sino que requiere formación y asesoramiento técnico (8). La metodología de trabajo en equipo hace necesario un conocimiento de la dinámica de grupos y de los principios por los que discurren las relaciones interpersonales en grupos reducidos que pasan mucho tiempo en contacto estrecho. En la línea de lo que se viene comentando, podría ser de utilidad la presencia de un experto en organizaciones en las fases iniciales de funcionamiento (9), aunque no se tiene conocimiento de que se haya llevado a la práctica, así como actividades de formación previas a la apertura de los centros de salud. Un factor que envuelve todos los complejos elementos del equipo de trabajo es la participación, conseguir la colaboración de todos en la línea de objetivos comunes. En nuestra experiencia, los fallos en la comunicación y el hecho de no tener un referente claro de las utilidades, posibilidades y formas de comunicación y colaboración entre profesionales son un importante mecanismo productor de «artefactos» y problemas en el funcionamiento. De esta manera, lo deseable no es sólo que el profesional desarrolle su labor, sino que participe en todo el proceso de planificación del centro con una actitud colaboradora y facilitadora. La participación de los profesionales es deseable para conseguir la motivación de los mismos. Unido a todos estos elementos, el grupo se sentirá cohesionado si cada uno tiene una función (rol) determinado, reconocido por todos y valorado por los compañeros. Estos elementos son los decisivos para generar y mantener cohesión en un equipo de trabajo. Otro elemento facilitador del trabajo en equipo son el empleo de acuerdos escritos de funcionamiento que permitan desarrollar el trabajo de forma segura y coordinada. Los protocolos son acuerdos escritos de normas y procedimientos de la actuación ante determinadas situaciones asistenciales, clínicas, de procedimiento, técnicas, etc. La utilidad de los protocolos es múltiple, pero puede destacarse que sirve para afrontar los problemas de forma segura (eliminando la incertidumbre). También es de utilidad para homogeneizar las actuaciones, mejorar la eficacia en la resolución de problemas, aumentar
  20. 20. el nivel cientificotécnico de las actuaciones o para evaluar la calidad de la intervención profesional. En el trabajo en equipo, los protocolos y la programación son instrumentos que permiten la cohesión y un marco de seguridad en el trabajo. La Sociedad Andaluza de Medicina de Familia y Comunitaria y la Escuela Andaluza de Salud Pública han llevado a cabo un trabajo de evaluación estratégica de la reforma de la atención primaria (10). La evaluación sobre el modelo organizativo de los equipos de atención primaria se centra en la identificación de los puntos débiles y fuertes. El trabajo identifica como puntos fuertes, entre otros, el carácter de servicio público universal, equitativo, accesible y gratuito, la alta cualificación de los especialistas de medicina de familia y comunitaria, la incorporación de trabajadores sociales, la mejora de las condiciones laborales e infraestructura, el énfasis en la prevención, promoción y educación con enfoque multiprofesional. Además de estos elementos el informe identifica mejoras en la calidad clínica, mejoras en la relación profesionales-usuarios o la alta rentabilidad social de los servicios. Entre los puntos débiles identificados más importantes se señala la ausencia de objetivos explícitos y la insuficiente participación en los objetivos de la organización. Se identifica una sensación de desencanto y frustración en muchos profesionales. Se informa que existe desmotivación, desencanto, etc. También se informa sobre dificultades en los equipos en relación al aislamiento profesional de los centros, rigidez organizativa, burocratización, etc. CENTRO DE SALUD Y COMPOSICIÓN DE LOS EQUIPOS Es la propia Ley General de Sanidad (11) la que determina que el equipo de atención primaria está constituido por el dispositivo sanitario que tiene por función desarrollar las actividades encaminadas a la promoción, prevención, curación y rehabilitación de la salud, tanto en la intervención individual como colectiva de la demarcación geográfica de su influencia: la zona básica de salud. Anteriormente a esta ley, el Decreto 137/84 sobre estructuras básicas de salud conforma al centro de salud como un nuevo modelo funcional que permite el ensayo de diferentes fórmulas organizativas para la transición desde el anterior modelo de trabajo individualizado al interdisciplinario. En Andalucía los aspectos legislativos básicos están explicitados, tal y como se ha expuesto anteriormente, en el Decreto 195/85 sobre ordenación de los servicios de atención primaria de salud en Andalucía. En éste se definen como miembros del equipo de atención primaria: médicos generales, pediatras, enfermeros, trabajadores sociales, auxiliares de enfermería, matronas, veterinarios, farmacéuticos, administrativos, celadores; con la posibilidad, reconocida en la propia ley, de que se incorporen otros profesionales, según criterios de necesidad y de disponibilidad presupuestaria. La ley encomienda al equipo básico de atención primaria las funciones dirigidas a garantizar y mejorar el nivel de salud individual y colectivo del grupo de población asignada: funciones de
  21. 21. promoción de la salud, prevención de la enfermedad, la asistencia y la rehabilitación. De estas funciones se traducen las siguientes actividades: 1. Prestar asistencia sanitaria individual y colectiva, en régimen ambulatorio, domiciliario y de urgencias a la población asignada, en coordinación con los dispositivos de apoyo de atención primaria. 2. Realizar las acciones necesarias dirigidas a la promoción de la salud, y prevención de la enfermedad y participar en las tareas de reinserción social. 3. La educación sanitaria de la población. 4. Realizar el diagnóstico continuado de salud y la ejecución de los programas de salud que se determinen de acuerdo con aquél, en colaboración con las restantes instancias implicadas. 5. Evaluación de las actividades realizadas y los resultados obtenidos. 6. Participación en los programas generales de evaluación y control de calidad de la atención primaria. 7. Desarrollar y participar en programas de docencia y formación continuada de los profesionales de atención primaria y realizar actividades de formación de pregrado y posgrado, así como la participación en los estudios clínicos y epidemiológicos que se determinen. Otras actividades que sean necesarias para la mejor atención de la población asignada. En la conformación de los equipos ha de haber un principio rector fundamental: la adecuación de instalaciones, plantillas (recursos en general) a las necesidades y características de la población que se atiende. Para la planificación de recursos deben tenerse en cuenta por lo tanto factores como la dispersión geográfica de la zona, la estructura etaria de la población, la población total atendida, etc. Los criterios poblacionales son los habituales para el cálculo de plantilla; puede considerarse adecuado unas 2.000 personas por médico y una enfermera por facultativo de centro de salud. Tradicionalmente el centro queda organizado en cinco áreas fundamentales de funcionamiento: coordinación, atención al usuario, registro e información, atención directa y docencia e investigación. Usualmente cada área debe tener un grupo o comisión de trabajo encargado de coordinar esfuerzos y evaluar los progresos. Área de coordinación. Es especialmente importante en centros de salud con un número importante de profesionales, es conveniente que esta área funcione con la participación de sus componentes natos: director y adjunto de enfermería y participen representantes de los restantes grupos profesionales incluyendo los veterinarios y farmacéuticos. Área de atención al usuario. Su objeto es todo lo relacionado con la atención y accesibilidad de los ciudadanos al centro; por ello, es
  22. 22. fundamental la participación de administrativos y celadores. La tendencia es que los centros de salud hagan una oferta de servicios a la población mediante directorios, carteles, etc., de su cartera de servicios, horarios, etc. Área de registro e información. Un aspecto cualitativo importante de la organización del centro es el correcto uso y manejo de todo el dispositivo de información y registro. En esta área deben diseñarse los circuitos de información referidos al archivo de historias clínicas, movimiento y control de las mismas, registros de actividad diaria, partes mensuales, información de enfermedades de declaración obligatoria, registro de vacunaciones, información laboral, etc. La información es la clave para saber qué se está haciendo, comparar y tener mediciones de calidad y poder introducir propuestas de mejora en los centros, de ahí que los esfuerzos en este sentido se consideren prioritarios. Área de atención directa. Globalmente debe asegurar la correcta coordinación asistencial: espacios, tiempos, coordinación entre profesionales, circuitos de derivación, urgencias, etc. Área de docencia e investigación. Las actividades docentes de pregrado y posgrado, la formación continuada y la investigación son aspectos que denotan la madurez organizativa. Estratégicamente constituyen un buen elemento para la mejora de la calidad en los centros. Las actividades de formación continuada deben de ser algo cotidiano en los centros, su orientación fundamental debe ser servir de soporte para la mejora, el apoyo y la superación continua de las actividades del centro La investigación en los centros, al menos en sus etapas iniciales, debe estar orientada al estudio de las características de la población y en la línea de investigación acción. En este sentido, resultan útiles pequeñas investigaciones descriptivas iniciales sobre prevalencia, actitudes, satisfacción de los usuarios, etc., cuyos resultados son un impulso para la orientación de los servicios y para la mejora de la calidad. González Danigno (12) establece dos etapas en la organización de los centros. La primera etapa es la de organización interna del centro y consiste básicamente en organizar la infraestructura administrativa adecuada. Esta fase inicial puede contar con lo que Danigno denomina «problemas estratégicos», que básicamente consiste en la masificación de las consultas y la no racionalización de la demanda. Consultas médicas con más de 12-14 enfermos por hora pueden dificultar el desarrollo de un centro; por ello, las características cualitativas que denotan un funcionamiento correcto del centro de salud (consulta programada, manejo de historias clínicas, empleo de protocolos, derivaciones y seguimiento conjunto médico-enfermera, etc.) no son posibles si no se resuelven estos problemas estratégicos relacionados con el control de la demanda. La segunda etapa de la estrategia de desarrollo de un centro de salud propuesta por Danigno, está basada en el diagnóstico de la situación de la zona y la programación de las intervenciones. Esta segunda etapa sólo es
  23. 23. posible desarrollarla sobre la base del trabajo en equipo y la colaboración y participación entre los profesionales, desde donde se procede al diagnóstico de salud, la programación de la intervención, el trabajo con la comunidad o incluso el inicio de la investigación. Todo este proceso necesita órganos de coordinación que, en el caso de la normativa andaluza, son nombrados por la administración a propuesta del equipo de salud. Nuestra legislación contempla dos figuras en el centro: el director y el adjunto de enfermería. El director puede ser cualquier miembro del equipo que se considere apropiado para este fin, tradicionalmente una persona con valía personal reconocida por sus compañeros. A pesar de que ocupa este cargo es habitual que desarrolle su actividad asistencial, bien normalmente o reducida en alguna medida. A las funciones de portavoz del equipo deben de sumarse las propias de dirección: gestión de recursos, coordinación, supervisión y control de actividades y programas, gestión de personal, presupuestos, planificación del centro, representación institucional, etc.; junto a estas funciones tradicionales son deseables otros aspectos cualitativos como los de estimular el trabajo en equipo, facilitar la comunicación entre los profesionales, armonización de criterios, difundir información, asegurar la participación y velar por el mantenimiento de un clima laboral adecuado. El adjunto de enfermería es nombrado a propuesta de la unidad de enfermería del centro y depende del director. Sus funciones son similares a las del director del centro y en la práctica, son compartidas, y se centra fundamentalmente en la organización, coordinación y evaluación de las actividades de enfermería, así como la asignación de funciones al personal de enfermería del centro de salud. Además, debe propiciar y participar en la programación de la formación continuada y el reciclaje del personal. CUIDADOS DE ENFERMERÍA COMUNITARIA Y SU POSICIÓN EN EL EQUIPO DE SALUD Las enfermeras tienen, en términos generales, las mismas funciones que el equipo en general. En la actualidad, dentro del equipo se identifica a las enfermeras con la función de cuidar y prestar ayuda a los individuos y familia. Especialmente útil en el terreno de la orientación comunitaria es la actitud preventiva y educativa en el trabajo cotidiano. El trabajo de las enfermeras necesita la adopción de estrategias para lograr un marco organizativo eficaz, flexible y, sobre todo, funcional para: 1. Identificar los grupos y segmentos de población que presentan características susceptibles de inclusión en programas de actuación e intervención. 2. Priorización de la oferta de atención de enfermería según criterios de necesidad, demanda, etc.
  24. 24. 3. Desarrollar las actividades y los cuidados necesarios para actuar sobre los problemas detectados de forma eficiente. 4. Organización de mecanismos de derivación eficaces con otros profesionales del centro como de otras instituciones implicadas en el trabajo comunitario: ayuntamientos, departamentos de bienestar social, organizaciones no gubernamentales, etc. Los protocolos de enfermería enfatizan los necesidades y dimensiones objeto de valoración, los diagnósticos enfermeros usuales para el proceso y los cuidados fundamentales. Los servicios básicos desarrollados por enfermería en los centros de salud: 1. Seguimiento y control de pacientes crónicos. 2. Prevención de enfermedades transmisibles. 3. Atención maternoinfantil. 4. Atención al anciano. 5. Controles periódicos de salud. 6. Realización de técnicas de enfermería. 7. Colaboración en exploración, diagnóstico y tratamiento de pacientes. La educación para la salud es, sin duda, un elemento característico de la actividad enfermera. Si se asume el autocuidado como estrategia central de la actividad enfermera, así como el mantenimiento y elevación del nivel de salud de la población, la metodología que se desarrolle debe ser la educativa, basada en el proceso enseñanza-aprendizaje. Una vez más hay que considerar que la enfermera centra sus esfuerzos educativos primordialmente sobre su núcleo de actividad, que se ha definido anteriormente: alimentación, higiene, ocupación adecuada del tiempo libre, sexualidad, eliminación, consumo adecuado de fármacos, uso racional de los servicios, etc. 3 La familia como unidad de atención S. López Peña A. M. Romero Aranda INTRODUCCIÓN La familia representa el nexo de unión entre el individuo y la comunidad en la que vive. Trabajar con un enfoque familiar en un contexto
  25. 25. sociosanitario significa trabajar prestando atención al conjunto de relaciones entre los componentes de la familia, e implica actuar sobre la familia como un todo, teniendo en cuenta la existencia de diferentes tipos de relaciones entre sus miembros. Tampoco puede perderse de vista que los miembros de una familia se desenvuelven en un entorno laboral, educativo, afectivo, etc., con el que continuamente están intercambiando información. El marco teórico de este trabajo sobre la familia se sitúa bajo una concepción sistémica amplia que incluye también la ecológica. Ambas teorías han sido un recurso habitual de los profesionales de la salud. La teoría de los sistemas la desarrolla Von Bertalanffy (1), para el que todos los organismos son sistemas compuestos a su vez por subsistemas; cuando varios sistemas se unen pueden formar macrosistemas. Esta teoría puede aplicarse tanto a sistemas biológicos como sociales (familias, grupos y sociedades). Para este autor, un sistema es un conjunto de elementos que interactúan entre sí, donde se presupone la existencia de interdependencia entre las partes y la posibilidad de un cambio. Los sistemas pueden ser abiertos o cerrados dependiendo de si existe o no intercambio de información con el medio. Como sistema abierto, la familia permite el desarrollo y bienestar de sus miembros, por el constante intercambio que se produce entre este sistema y el sistema social, permitiendo que cada individuo adquiera nuevas pautas de conducta y funciones que se corresponden con su etapa evolutiva. De esta forma, se consigue que sus miembros tengan independencia y crezcan. Como sistema cerrado, la familia se vuelve disfuncional, ya que no se favorece el contacto con el exterior, y el sistema se empobrece, así como sus miembros. En esta vertiente predominan una serie de normas rígidas y estáticas, clasificadas como costumbres y mitos familiares. CONCEPTO La familia, desde este prisma, es un conjunto de individuos que están relacionados entre sí, que interactúan, tienen una historia común y han formado una unidad diferenciándose de su entorno, creando su propio contexto. La familia se considera un sistema dinámico, compuesto por subsistemas en constante interacción, que a su vez pertenecen a un sistema mayor que es el social, con el que se mantiene una relación con la entrada y salida de información. Desde el modelo ecológico la familia se relaciona con el entorno, siendo un elemento de apoyo a los miembros que la conforman. Bronfenbrenner (2) señala que el medio ecológico es el marco que contiene al individuo de forma inmediata y el espacio (la escuela, la casa, la calle, etc.), es donde pasan las cosas que le afectan indirectamente.
  26. 26. Este autor divide el entorno ecológico del individuo en cuatro partes: microsistema, mesosistema, exosistema y macrosistema. La familia queda incluida como microsistema definida como un pequeño grupo caracterizado por la coexistencia de actividades, roles e interacciones personales entre sus miembros. Desde la enfermería comunitaria, el trabajo con familias implica actuar por lo tanto en un sistema natural que es la familia, en el que según Úbeda y Pujol (3), los miembros tienen en común el entorno (hogar, barrio, etc.) y muchas formas de comportamiento, hábitos o estilos de vida. Entre ellos existe una interdependencia que hace a la familia funcionar como unidad, de forma que los problemas de salud de uno de sus miembros lo afectan individualmente, a la vez que afectan a la familia como grupo. Otra cuestión que debemos tener en cuenta son los cambios de la familia en la sociedad actual. Cuando se piensa en una familia, se da por supuesto que está formada por padres e hijos, pero muchas veces esto no es así. Hay parejas que se quedan sin hijos, en otras sólo existe una figura parental, parejas de un mismo sexo, etc. En la definición de la familia, no debe olvidarse que entran en juego aspectos que pueden considerarse subjetivos, ya que para ser parte de una familia hay que sentirse miembro de la misma. Por lo tanto, para la consecución de los objetivos de salud que establezcan los profesionales de enfermería que trabajan con familias en el ámbito comunitario, se ha de tener una mentalidad abierta que supere posibles concepciones sobre la familia más o menos normativas. CARACTERÍSTICAS DEL SISTEMA FAMILIAR Los sistemas familiares como sistemas abiertos, intercambian información con el ambiente y se modifican. A continuación se exponen sus características principales (4-7): 1. El comportamiento del sistema familiar no puede reducirse a la suma de las conductas de cada uno de sus miembros. El sistema familiar se comporta como algo inseparable, siendo necesario obtener información sobre las diferentes interacciones que existen. 2. En las familias existe un circuito de la información que va de unos miembros a otros, y que les afecta a todos. Una información que va desde un miembro de la familia A, a otro B, implica un retorno (feedback) de B a A pero, a su vez, también puede repercutir en un tercero C, y así sucesivamente hasta crear un mapa familiar interactivo. 3. La familia intercambia continuamente información con su entorno y medio interno. Toda nueva información puede afectar al equilibrio de la unidad familiar y, en caso necesario, se ponen en marcha mecanismos para mantener la estabilidad. Un cambio en un miembro de la familia provoca otro cambio en otros miembros de la misma que restaura el equilibrio.
  27. 27. 4. Las familias tienden a cambiar y a crecer, desarrollando nuevas habilidades y negociando en cada momento los nuevos roles que puedan adquirir sus diferentes miembros. 5. Una familia puede llegar a tener problemas semejantes a otra familia, a partir de condiciones iniciales distintas, lo cual dificulta buscar una única causa a los posibles problemas. 6. Una misma situación inicial en dos familias puede originar estados finales distintos. Por lo tanto, no debemos centrarnos en hechos pasados sino en el presente. No se trata de descubrir la etiología, sino los factores que contribuyen al mantenimiento de una situación problema. 7. En el sistema familiar existe una ordenación jerárquica, donde unos miembros poseen más poder y responsabilidad que otros. ESTRUCTURA Y DINÁMICA FAMILIAR La psicoterapia individual evidenció las repercusiones que tenía la dinámica familiar sobre sus miembros, lo cual provocó la apertura de otros campos bajo la denominación de terapia de familia. Entre los años 1965 y 1970, Minuchin (8) desarrolla el enfoque terapéutico basado en la estructura familiar. Por estructura familiar entiende la disposición que ocupan los miembros de una familia, cómo funcionan, cómo se relacionan entre ellos y con el exterior, y qué tipo de resistencias opone la familia a determinados cambios. En la estructura es donde se mantiene un problema familiar, aun siendo un solo miembro quien lo padezca. Desde esta perspectiva, una conducta conflictiva de un miembro puede estar ocultando otros problemas en el seno familiar. De esta forma, esta conducta, aunque sea negativa, mantiene la estabilidad de la familia. Para Minuchin, la estructura familiar es un sistema formado por subsistemas en constante interacción y separados por límites invisibles. Cuatro serían las partes de la estructura familiar: Subsistema individual. Formado por cada uno de los miembros de la familia. Cada componente del sistema familiar establece relaciones particulares con cada uno de los miembros, y con la familia como totalidad. Subsistema conyugal. Dos individuos que provienen de familias diferentes se unen para formar una pareja, aportando a la nueva familia que forman, las reglas, normas y valores aprendidos. Cada miembro de la pareja, al entrar en el nuevo sistema, debe perder parte de las costumbres e ideas que traía y elaborar una estructura nueva. Para Rodríguez (9) la mutua acomodación de los cónyuges debe estar libre de interferencias de la propia familia de origen. Una de las tareas es la de fijar límites claros que definan esta estructura y defiendan el sistema del
  28. 28. exterior. Es necesario un sistema conyugal estable para un buen desarrollo de los hijos. Subsistema parental. Tiene funciones primordiales en la crianza, socialización, alimentación, etc., de los hijos, aunque comparte sus funciones con otros familiares y educadores. Tiene que ser un subsistema flexible a los cambios que los miembros demanden, y las funciones deben ir evolucionando a la par del desarrollo evolutivo de sus miembros. Dependiendo de la claridad y estabilidad de la pareja, se obtiene una mayor o menor consecución de los fines de este subsistema. Subsistema fraterno. En éste, los hijos aprenden el sentido de pertenencia al grupo y obtienen la posibilidad de pertenecer a otros sistemas externos a la familia. Los miembros menores de este sistema empiezan a socializarse y aprenden patrones de conducta que llevan a su grupo de iguales. CICLO VITAL DE LA FAMILIA El ciclo evolutivo familiar es un fenómeno con carácter universal, donde prácticamente todas las familias transcurren por una serie de etapas que van groso modo desde la formación de la pareja hasta la muerte de uno de sus miembros. Este tipo de ciclo vital se llama normativo. Sus etapas son: 1. El período de galanteo y la formación de la pareja. 2. La familia con hijos pequeños. 3. La familia con hijos adolescentes y dificultades matrimoniales. 4. Emancipación de los hijos. 5. La familia en las últimas etapas de la vida: retiro de la vida activa y vejez. El inicio del ciclo vital es algo arbitrario, ya que mientras una pareja joven decide formar una familia, sus respectivos padres se encuentran en otra etapa del ciclo. No todas las familias pasan por todas las etapas del ciclo, ni lo hacen en un orden riguroso. Es posible que una familia tenga un hijo antes de contraer matrimonio, o que los hijos se mantengan en el hogar paterno más tiempo del esperado. Carter y McGoldrick (10), además del ciclo vital normativo, plantearon los ciclos vitales alternativos, como en los casos de separación, divorcio, muerte prematura e incidencia de una enfermedad crónica en el sistema familiar. Algunos autores como De Miguel (11), Requena y De Revenga (12) y el V Informe de Fomento de Estudios Sociales y de Sociología Aplicada (FOESSA) (13), en sus estudios sobre la sociedad española, reflejan situaciones familiares nuevas que ponen de manifiesto la dificultad para
  29. 29. hablar, en la actualidad, de ciclos normativos. Algunas de estas realidades son: 1. Se observa una permanencia de los hijos en los hogares paternos hasta edades cada vez más tardías. 2. Proceso de juvenilización por el que se extiende en el tiempo la fase del ciclo vital durante la que se es adolescente y joven, prolongando la dependencia familiar de los que esperan integrarse en la vida adulta, lo cual implica mayor dedicación a la formación educativa. 3. Se observan pautas nuevas en jóvenes con noviazgos de larga duración, pero que siguen viviendo con los padres. 4. Se han prolongado las fases vitales donde los individuos viven en unidades familiares constituidas por matrimonios sin hijos (nido vacío). 5. La integración femenina en la vida adulta ya no se produce sólo por el matrimonio y la maternidad, debido a la integración plena de la mujer en el mundo laboral. 6. Aumento de la cohabitación entre los jóvenes como alternativa al «matrimonio oficial». Las parejas sin estar casadas comparten una residencia común. Puede estar determinado por el rechazo ideológico al matrimonio, por intentar reducir el riesgo de fracaso mediante experimentación, etc. 7. La ruptura matrimonial es un mecanismo que posibilita la disolución de la familia nuclear típica y la aparición de nuevas formas. Esto ha dado lugar al aumento de hogares unipersonales y monoparentales. 8. Entran en juego en el ciclo vital determinadas instituciones que sustituyen a la familia en situaciones críticas: familias sustitutas, acogimientos familiares, ayuda domiciliaria, residencias, etc. 9. Las personas de edad siguen en su hogar todo lo que pueden. Este fenómeno es opuesto a lo que ocurría en las sociedades tradicionales donde los hijos se emancipaban pronto y los abuelos volvían al hogar de los hijos casados. FUNCIONES DE LA FAMILIA Kingsley (14) habla de cuatro grandes funciones sociales de la familia: reproducción, mantenimiento de los hijos menores, colocación (atribución de un lugar en el sistema ocupacional o en la jerarquía social) y socialización. De las cuatro funciones, la colocación no es una función universal y se manifiesta en sociedades rígidamente estratificadas, pero no predomina en las sociedades industriales modernas.
  30. 30. La función reproductora permite que la sociedad continúe. Pero esta función ha sido una de las que más cambios ha sufrido, ya que hoy día el matrimonio no es una estrategia relacional reproductora. Además, en los últimos 20 años se está asistiendo en las sociedades contemporáneas al auge de estrategias de convivencia situadas al margen de la reproducción. Por mantenimiento de los hijos menores se entienden las acciones de la familia en cuanto a protección física (alimentación, vestido, cuidados físicos, etc.) y psicológica (afecto, apoyo, etc.). Aunque existen otras instancias que pueden realizar estas acciones, no cabe duda de que la familia es el centro y la principal fuente del afecto humano. González Echevarría (15) mantiene la tesis de que el término socialización se utilizó en primer lugar para designar los procesos de transmisión de la cultura de una generación a otra. Pero más tarde se propuso el término de enculturación que sería el proceso a través del cual un individuo adquiere la cultura de su grupo, clase, segmento o sociedad en el sentido de aprender pautas para el comportamiento; y por socialización la asimilación del individuo al grupo o grupos a los que va perteneciendo. Para esta autora, la socialización no se limita sólo a los niños aunque sean sujetos preferentes de este ejercicio, y se trata de un proceso interactivo entre los agentes socializadores (padres, hermanos, grupo de iguales, maestros) y el sujeto socializado. Flaquer (16) distingue entre las funciones sociales que cumple la familia dentro y fuera del hogar: Las que se desempeñan en el interior del hogar. Consisten en la adquisición de los valores básicos, hábitos de trabajo y aspiraciones culturales. Hay otras funciones como las asistenciales y de socialización que ya no son exclusivas de la familia, por el papel que tienen las instituciones educativas y sociosanitarias. La familia también desempeña funciones emocionales y es una fuente primordial para la identidad cultural y religiosa de una sociedad. Las que alcanzan a hogares en que viven otros familiares. Donde se ejerce la función de solidaridad ante cualquier episodio crítico (enfermedad, crisis económica, etc.). De ahí que muchas familias quieran residir en barrios próximos, lo que permite ejercer la solidaridad intergeneracional. TAMAÑO Y COMPOSICIÓN FAMILIAR La forma de agruparse los miembros de una familia y en qué cantidad varía de unas sociedades a otras. En la Europa preindustrial predominó la familia extensa, que agrupaba varios núcleos familiares donde convivían varias generaciones. La familia extensa dio paso a un nuevo modelo de familia, la familia nuclear, entendida teóricamente como un matrimonio legal, vitalicio,
  31. 31. donde hay exclusividad de servicios sexuales entre el hombre y la mujer, con hijos, y donde el hombre ha venido ostentando parte de la legitimidad del grupo. Según un estudio de De Miguel (1995), en España la familia nuclear es el modelo predominante, ya que el 77 % de las personas mayores de 10 años pertenecen a este tipo de familia. En cambio, sólo un 19 % se adscribe al modelo de familia extensa (que comprende a personas que conviven con otros parientes o no familiares, desde familias patriarcales hasta hogares compartidos por amigos). Algunos cambios sociodemográficos han contribuido a diversificar las formas de asociación y de convivencia familiar: disminución de la natalidad, aumento de la esperanza de vida, descenso de la nupcialidad, aumento de divorcios, altos niveles de formación educativa e integración de las mujeres en el mundo laboral. En la actualidad para analizar las diferentes formas de familia se introduce el concepto de hogar. El hogar es un espacio donde vive un grupo humano o una familia. Para la Organización Mundial de la Salud (OMS) (17) este concepto se fundamenta en arreglos hechos por personas, individualmente o en grupo, para procurarse alimentos y otras cosas necesarias para la vida. Las personas agrupadas pueden reunir sus ingresos o tener un presupuesto común en mayor o menor proporción; pueden ser parientes o no. El V Informe FOESSA cuantifica el aumento experimentado de los hogares unipersonales en España. Del 1,9 % del total de la población en 1975 se ha pasado a un 4,5 % en 1991. Requena y Revenga hablan del surgimiento de la familia posnuclear, en la que el matrimonio ya no es una estrategia relacional reproductora. Este autor señala que la tercera parte de los hogares alemanes o daneses son hogares no familiares, y la mitad de los parisinos están integrados por una única persona. Estos autores utilizan la clasificación de hogares de Laslett para analizar las formas de familia en España: Hogares de solitarios. Compuestos por una única persona. Hogares pluripersonales. No constituyen núcleo familiar (matrimonial o filial). Hogares monoparentales. Un solo progenitor con uno o varios hijos. Hogares simples de un núcleo conyugal. Integrados exclusivamente por los miembros del núcleo, la pareja con o sin hijos. Hogares extensos. Con un núcleo y otras personas, emparentadas o no, que se extienden en orden ascendente, descendente o lateral en caso de que se trate de parientes.
  32. 32. Hogares múltiples. Formados por más de un núcleo, lo que supone la convivencia de dos parejas que mantienen entre sí un vínculo de afiliación. FAMILIA Y SALUD Tanto la salud como la enfermedad son dos fenómenos que están íntimamente ligados a la interacción que tienen los individuos con su entorno, de ahí que el sistema familiar ocupe un papel esencial a la hora de influir en los comportamientos más o menos saludables. Los hábitos en nutrición, higiene, consumo de alcohol y automedicación están relacionadas directamente con la familia, y es la familia el núcleo del que parten numerosas creencias mágico-religiosas que tienen que ver con la salud y la enfermedad. La familia es un elemento básico de apoyo social (red social primaria), de suma importancia en los cuidados informales de salud. De igual forma, posee su propia definición sobre salud y enfermedad, lo cual condiciona la decisión del enfermo de buscar ayuda y el momento de hacerlo; es decir, de contactar con los servicios sanitarios (red social terciaria) y pasar de esta manera de cuidadora de la salud a demandante de cuidados de salud. También la familia como sistema puede padecer directamente el impacto de la enfermedad en uno de sus miembros, por lo que podría convertirse en el núcleo de atención de los cuidados de salud. Para Gómez y Rodríguez (18), el hecho más importante en la aparición de una enfermedad y en la aparición e intensidad de síntomas es la interpretación que el individuo y la familia den al evento. Uno de los momentos más difíciles en la experiencia de enfermar, tanto para el paciente como para la familia, es la reacción ante el diagnóstico, fase en la que se originan negaciones e incredulidad. Las consecuencias psicológicas que determinadas enfermedades, sobre todo las crónicas, tienen sobre los pacientes y sus familias son claras, lo cual puede llevar a alteraciones en el modo de vida y en la capacidad funcional de la familia. De ahí la importancia de que los profesionales de la salud incluyan a la familia en sus planes de cuidados. En cuanto a la familia como prestadora de cuidados de salud, las diversas funciones están aún bien delimitadas entre sus miembros y los cuidados siguen recayendo en la mujer (ocuparse de la alimentación, higiene, atender enfermos, etc.). El V Informe FOESSA estima que 39 de cada 1.000 amas de casa cuidan durante más de 6 meses al año a un pariente gravemente enfermo, además de atender a minusválidos o incapacitados. De cada 1.000 amas de casa, 162 cuidan por lo menos a un minusválido o enfermo grave durante alguna época del año. De aquí se desprende el enorme peso de la familia y de la mujer en España en el sistema de atención a la salud.
  33. 33. Dicho informe añade que la gente sigue estando dispuesta como antes a prestar asistencia a sus familiares, aunque se ha generado un desequilibrio entre los prestadores de cuidados y los destinatarios, por el incremento de la esperanza de vida y el descenso de la fecundidad. Este último dato debe servir a los profesionales de enfermería como elemento de análisis y de reflexión sobre la importancia que tiene reforzar la acción de estos cuidadores para evitar así la frustración y el cansancio que puede suponer la asistencia a enfermos o a personas incapacitadas, ancianos, etc., sobre todo si ha de hacerse durante mucho tiempo. DISFUNCIÓN FAMILIAR Por disfunción familiar se entiende la incapacidad que tiene una familia para resolver los problemas que se le presentan, debido sobre todo a alteraciones en la estructura familiar. Sin una valoración profunda, no es fácil distinguir una familia disfuncional de otra que no lo es, ya que la ausencia de problemas no marca la normalidad de una familia. Pueden existir familias, y de hecho son la mayoría, que aun teniendo grandes dificultades las superan de forma adecuada sin que exista disfunción. Las familias disfuncionales presentan unas características más o menos comunes (19): 1. Fracaso en los papeles parentales y confusión de roles. 2. Conflictos continuos que pueden deberse a las presiones del medio en el que se desenvuelve la familia, o bien a las inadecuadas relaciones entre sus miembros. 3. Resistencia al cambio. 4. La presencia en su interior de un chivo expiatorio, es decir, que tienden a proyectar sus problemas como grupo en un solo miembro. 5. Amenazas continuas de separación por parte de algún miembro de la familia. 6. Necesitan ayuda especializada. Para Castañaga y cols. (20), una de las características de las familias multiproblemáticas es la pérdida de funcionalidad ante aspectos como el cuidado de los hijos. Los profesionales de la salud se encuentran a menudo ante familias de este tipo donde se hace muy compleja la intervención. Pero también ocurre con el cuidado de otras personas dependientes o incapacitadas. Stierlin y Rucker (21) señalan algunos tipos de familias problemáticas. Se trata de aquellas familias: 1. En proceso de disolución.
  34. 34. 2. Con jóvenes delincuentes. 3. Con padres que maltratan a sus hijos. 4. Con miembros drogadictos. 5. En las que ha existido algún suicidio o intento. 6. Con niños con discapacidad física-psíquica. 7. Con miembros con enfermedad psicosomática. ATENCIÓN DE ENFERMERÍA Por todo lo expuesto a lo largo de este capítulo, para los profesionales de enfermería que trabajan en la comunidad es esencial tener siempre presente que el individuo pertenece a una familia, y que incluir a ésta en el plan de cuidados es fundamental para la consecución de los objetivos que se marquen con algún miembro individual. Esto es una constante en cualquier etapa del ciclo vital (maternoinfantil, adultos, ancianos, etc.) y también en otras situaciones que podrían considerarse de mayor riesgo (pacientes terminales, posthospitalizados, crónicos, etc.). Pero ésta no es la única razón que justifica la atención a la familia. Si se quiere mejorar el nivel de salud de la comunidad, y que los ciudadanos tengan unos estilos de vida saludables, no cabe duda que la familia es el lugar idóneo para la adquisición de hábitos. Por ello, considerando como núcleo de atención a la familia, el lugar idóneo, en muchos casos, para desarrollar el plan de cuidados, es el domicilio. Por lo tanto, la modalidad de atención preferente cuando se trabaja con familias es la visita domiciliaria. La metodología de trabajo de las visitas domiciliarias consiste al igual que en otras modalidades de atención, en la aplicación del proceso de atención de enfermería, es decir, un proceso que contempla la valoración, el diagnóstico y la aplicación de cuidados. Realizar una valoración completa de la familia exige tiempo y conviene realizarla en varias visitas. A modo de orientación, se presentan algunos datos de interés que conviene recoger: 1. Datos sociodemográficos de la familia: sus componentes, edad, sexo, ocupación. 2. Hábitos en cuanto a la alimentación, higiene, ejercicio-repososueño, ocio, etc. 3. Estado de salud de los diferentes miembros de la familia. También es importante considerar no sólo la salud individual de los diferentes componentes de la familia, sino también realizar una valoración de la salud de la familia en su conjunto, es decir, contemplada ésta como un grupo en el que interaccionan sus miembros,
  35. 35. y éstos con el exterior. Valorar también el ciclo vital en que se encuentra la familia. 4. Datos socioeconómicos y culturales. Referentes a la escolaridad, religión, intereses culturales, etc. 5. Datos referidos a la vivienda: en cuanto a su tamaño, higiene, ventilación, etc. El plan de cuidados debe ser siempre consensuado con la familia, e incluye, una vez priorizados los problemas y establecidos los diagnósticos de enfermería, la determinación de los objetivos y de las actividades que debe realizar tanto la enfermera como la familia. La atención de enfermería a la familia se desarrolla ampliamente en el capítulo 17. 4 Los grupos en atención primaria de salud P. Rogero Anaya INTRODUCCIÓN El ser humano es un ser social por naturaleza, necesita del grupo para un desarrollo pleno de sus potencialidades; por ello, la persona, sin renunciar a su individualidad, se integra en diversos grupos sociales (familia, amigos, grupo religioso, político, etc.). La adscripción a los diversos grupos puede ser involuntaria, como su pertenencia al grupo familiar, mientras que para otros es el propio individuo el que decide su pertenencia o no. La vinculación al grupo tiene el objetivo de conseguir algo concreto, bien para su satisfacción personal o como respuesta ante situaciones sociales específicas que le condicionan, afrontándolas mediante la unión con otros individuos, lo cual permite resolver problemas comunes, que son de difícil o imposible resolución individual. A través de los grupos el individuo puede por lo tanto superar obstáculos y satisfacer necesidades, favoreciéndose así la construcción de su propia identidad, pues el grupo potencia la interacción con sus semejantes socializándole y haciéndole compartir experiencias, vivencias, que influyen en gran medida en su conducta, pensamiento y estilo de vida. El grupo permite además que mediante la consecución de los objetivos grupales se consigan los objetivos individuales. CONCEPTO Son múltiples las definiciones de grupo, y no todas coincidentes. Fischer (1), tras la revisión de algunas de las definiciones clásicas propuso: «un grupo es un conjunto social, identificable y estructurado, caracterizado por un número restringido de individuos y en el interior del cual éstos establecen unos lazos recíprocos y desempeñan unos roles conforme a unas normas de conducta y valores comunes en la persecución de sus objetivos».
  36. 36. De las diferentes definiciones pueden extraerse una serie de características definitorias del grupo (tabla 4-1). TABLA 4-1 grupo Características definitorias de El número de componentes del grupo debe ser determinado (adecuado y restringido) Se identifican entre ellos como miembros del grupo Sus componentes interactúan entre sí Está presente el sentimiento de pertenencia al mismo Se perciben como un colectivo, con reconocimiento o identidad social propia Desarrollan objetivos comunes Comparten valores, normas y creencias Se distribuyen tareas y asumen diferentes roles en el grupo La característica esencial del grupo es que sus miembros tienen algo en común (objetivos, normas, valores, intereses, etc.), con la creencia de que lo compartido es la seña de identidad que les diferencia de otros grupos. Coincidimos con Olmsted en que la base esencial de la diferenciación de grupos es el establecimiento de diferencias intergrupales (2). TIPOS Y CARACTERÍSTICAS Los grupos se han clasificado según la composición numérica de sus integrantes, su función o su estructura. Cooley sociólogo americano, estableció en 1909 unas diferencias entre grupo primario y grupo secundario (2). El grupo primario se caracteriza por ser un grupo pequeño (lo cual favorece los intercambios individuales y la consecución de los mismos objetivos); por la adhesión íntima a unos valores sociales que les son comunes, y por la unión, generalmente espontánea, a través de lazos emocionales, cálidos, íntimos y personales. Anzieu y Martín (3) compararon el grupo primario con grupos pequeños o microgrupos, sin descubrir claras diferencias entre ambos. En esta línea, otros autores los incluyen en la misma categoría (1) pero debe considerarse que si bien los grupos primarios son pequeños, no todos los grupos pequeños presentan las características de los grupos primarios. Los grupos secundarios o macrogrupos se conceptualizan por la noción de organización formal, colocándose sus miembros en un determinado
  37. 37. sistema social, regido por normas específicas y con una estructura determinada de funcionamiento. Estos grupos que son más numerosos que los primarios, asignan a cada miembro un rol específico y predeterminado y en ellos las relaciones que se establecen intragrupo son formales, frías e impersonales, principalmente contractuales o basadas en la razón. Sus contactos son discontinuos pudiendo no ser cara a cara u orales, al utilizar diferentes medios de comunicación. Ambos grupos, primario y secundario, interactúan recíprocamente por la simultánea pertenencia de sus miembros. La tipología de los grupos varía en función de los criterios que se utilicen. Si se atiende al número de miembros que lo integran, se denominan grupos pequeños los que están formados por menos de 20 personas, y los que superen este número se incluirán como grupos grandes, aunque hay autores que admiten hasta 30 personas (4). Se ha constatado que el incremento del número de miembros favorece la disminución de la motivación y satisfacción de sus componentes, en la conjunción de esfuerzos para lograr los objetivos propuestos (5). Basándose en el contenido de los grupos, éstos pueden ser centrados en la tarea que se les atribuye, frente a los centrados en los valores y normas que rigen sus relaciones internas. Merton distingue entre grupo de pertenencia y grupo de referencia. El primero es aquél al que el individuo pertenece de hecho, mientras que el grupo de referencia es con el que la persona se identifica y en el que desea integrarse (6). Ambos grupos pueden confluir si el individuo pertenece al grupo y además está de acuerdo con las normas y valores que lo rigen. ESTRUCTURA La estructura de un grupo viene determinada por las interrelaciones que se establecen entre los diferentes miembros del grupo y las directrices para el comportamiento. Cumple una función reguladora de las relaciones y de los fines comunes (7). Se forma a partir de la posición, rol, status y situación de liderazgo de cada uno de sus miembros, junto al tipo de tarea del propio grupo y de las normas que le rigen, delimitando todo ello el proceso del grupo. Posición Hace referencia al lugar que ocupa cada miembro en el grupo, atendiendo a la evaluación de los demás componentes, correspondiéndole a cada posición un rol determinado. Rol
  38. 38. Es un conjunto de conductas esperadas, predecibles y definidas por las expectativas de los individuos con los que la persona interactúa. Bales (8) agrupó los diferentes roles que se producen en los grupos en dos categorías, por un lado los roles instrumentales que son los derivados de la actividad del grupo, y por otro los roles socioafectivos relacionados con el mantenimiento del grupo, es decir, con las necesidades sociales y emocionales de sus miembros. Rol instrumental. Es asumido por la persona más activa del grupo, la que desarrolla más proporción de la tarea. Este individuo es el más respetado por los demás miembros del grupo, por sus ideas y por considerarle guía en las discusiones; la persona que asume este rol no suele ser atractiva para muchos de los miembros, al generar en ellos conductas socioemocionales negativas hacia él, basadas en su exigencia del cumplimiento de la tarea a desarrollar (7). Rol socioafectivo. Presta más atención a los sentimientos de los miembros del grupo, incluyendo todas las actividades que le mantienen unido. Su papel es evitar tensiones internas, reduciendo al mismo tiempo las respuestas que genera el rol anterior. Status Es el grado de prestigio, posición o rango que tiene una persona en el grupo; incorpora significado, reconocimiento y valor asociado a cada posición y derivado de cada rol (9). Liderazgo Tiene múltiples definiciones con un elemento común, que lo consideran como un proceso de influencia entre una persona reconocida como líder y sus seguidores. Basándonos en este elemento puede identificarse al líder como la persona que tiene capacidad para influir en los miembros del grupo de forma regular, infiriéndole autoridad, prestigio, estima; en definitiva, haciéndole superior a los demás miembros del grupo (10). Un rasgo fundamental del liderazgo es el poder, entendido como la capacidad de influir en las personas y en las diferentes situaciones. Es la forma en que los líderes extienden su influencia a los demás miembros del grupo. A la clasificación clásica de los estilos de liderazgo (autocrático o autoritario, democrático o participativo y laissez faire o dejar hacer, también llamado de rienda suelta) puede añadirse el denominado liderazgo transformacional (11), donde el líder, a través de la motivación de los integrantes del grupo, consigue mayores esfuerzos para alcanzar los objetivos, logrando así que los miembros obtengan sus propias recompensas internas por el desarrollo de la tarea asignada. El líder transformacional se caracteriza por su carisma, alto estímulo intelectual, inspiración y consideración individualizada.
  39. 39. Podemos concluir diciendo que el líder que asume el estilo de liderazgo autoritario inhibe importantemente el proceso natural del grupo, mientras que el que asume el liderazgo transformacional ayuda al grupo a desarrollarse por encima de sus propias capacidades individuales. Tipo de tarea Es otro de los elementos que configuran la estructura de los grupos pequeños. Los objetivos del grupo serán los que definan y guíen las tareas que deben desarrollarse. Al mismo tiempo, si los objetivos del grupo están bien definidos y son homogéneos aunarán los esfuerzos de todos los miembros en su consecución, incrementando así el rendimiento del grupo, mientras que si los objetivos no son claros y además son heterogéneos, las fuerzas se verán dispersadas y aumentará su ineficacia (5). Sin embargo, hay que destacar que las personas se ven inclinadas a unirse a un grupo determinado en la medida en que éste responde a sus intereses y cubre sus necesidades. Normas Las normas (2, 5, 12) que establece el grupo son pautas o expectativas de conducta compartidas, en mayor o menor medida, por los integrantes del grupo. Pueden ser de dos tipos: explícitas o formales e implícitas o informales. Las primeras son las que el grupo expresa verbalmente, les da forma en público, mientras que las normas implícitas son las conocidas por todo el grupo y que no se han expresado verbalmente. Estas últimas pueden tener un mayor impacto en el grupo que las primeras. No debe olvidarse que tanto unas normas como otras son legitimadas a través de la aceptación de las mismas por la mayoría de los miembros del grupo. DINÁMICA GRUPAL La dinámica de grupo (1) es el proceso social a través del cual los miembros del grupo interactúan entre sí, mediante ellas estudian las fuerzas que se generan o que actúan en el interior del grupo determinando las relaciones intragrupo, interacciones que están condicionadas por la estructura que tenga el grupo. Las investigaciones realizadas sobre la dinámica de grupo no sólo se han centrado en las conductas de los integrantes del grupo, sino que han estudiado la interrelación de los diferentes fenómenos que se producen en su interior. Igualmente han considerado el entorno social y los grupos con los que se relaciona, y cómo repercuten éstos tanto en la estructura como en la dinámica interna. FASES DE DESARROLLO Antes de exponer el trabajo en grupo, creemos importante mencionar alguno de los modelos de desarrollo, para así poder comprender mejor qué tipo de relación se establece entre sus integrantes y al mismo tiempo
  40. 40. se consideran los diferentes factores que influyen en su configuración y desarrollo. Existen varios modelos que se agrupan principalmente en dos (7). Por un lado, los llamados modelos progresivos y cíclicos, postulan que el desarrollo de los grupos no responde al contexto en que se encuentran, sino que los grupos mantienen un carácter consustancialmente estático en su desarrollo. Los modelos secuenciales, por otro lado, consideran el grupo como una unidad dinámica, inmersa en un contexto físico, temporal y social que interactúa mutuamente. En los modelos progresivos y cíclicos se han descrito diversas fases (7, 13) que pueden clasificarse en: Fase de formación u orientación. Los miembros experimentan cierta ansiedad inicial, generada por la incertidumbre que éstos tienen con respecto al objetivo del grupo, estructura, integración en el mismo, etc., lo que origina silencios y escasa participación. Esta fase finaliza cuando los miembros comprenden el funcionamiento del grupo y se consideran parte del mismo. Fase de exploración o conflicto. En ella los integrantes presentan cierta expectación y resistencia al control del grupo, aunque reconocen y aceptan la existencia del mismo. Los miembros comienzan a posicionarse en cuanto al status, poder y liderazgo que se vislumbra en el interior del grupo, analizando en base a ello, las conductas existentes en el mismo. Fase de organización o normalización. Se establecen las normas que regularán el comportamiento de los integrantes del grupo; los roles individuales se van consolidando, y existe cierto grado de cohesión grupal. Fase de realización. Los esfuerzos del grupo se centran en la tarea o logro de objetivos al estar ya estructurado el mismo. Algunos autores desagregan esta última fase en dos (7), una de producción en la que se consolida inicialmente la estructura mediante la modificación de roles y el fortalecimiento de la cohesión grupal primero, centrándose posteriormente en la tarea. Tras ella viene la fase denominada de terminación, en la que disminuyen las conductas relacionadas con la tarea y se potencian las relaciones interpersonales, renovándose el grupo si surgen nuevos objetivos. En los modelos secuenciales la interacción es la fuente de cambios en el proceso del grupo, así como en su estructura y composición. Por ello, los miembros del grupo se contemplan como recursos de y para el grupo, y viceversa. El desarrollo de conductas e interacciones que tiene lugar en el interior de los mismos dependen de múltiples factores, de difícil comprensión contemplando un solo modelo. Por ello se considera que ambos modelos deben tenerse en cuenta en el trabajo con grupos.

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