ISR situaciones especiales. III Simposio Medicina de Urgencias. Medellín-Colombia. 2015

1. INTUBACIÓN DE SECUENCIA
RÁPIDA EN PATOLOGÍAS SELECTAS
ANDREA ARCHILA LEÓN
ESPECIALISTA EN MEDICINA DE URGENCIAS
FELLOWSHIP MEDICINA CRITICA Y CUIDADOS
INTENSIVOS
UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA

2. INTUBACIÓN DE SECUENCIA
RÁPIDA

3. INTUBACIÓN DE SECUENCIA
RÁPIDA
PREPARACIÓN

4. Identifique Vía Aérea Difícil
• LEMON
L: Look externally
E: Evaluar regla 3-3-2
M: Mallampati
O: Obstrucción/Obesidad
N: Neck mobility
LEMON

5. E Evaluar Regla 3 – 3 – 2
LEMON

6. Mallampati
LEMON

7. O Obstrucción/Obesidad
LEMON

8. N Neck Mobility
LEMON

9. Dificultad para ventilación con BVM
• MOANS
M: Mascara (Sello de la Mascara)
O: Obtrucción /Obesidad
A: Age (Mayores de 55 años)
N: No Teeth
S: Stiffness: Rigidez pulmonar

10. No intubación- No ventilación
• No intubación 1 de cada 5,000
• No ventilación 1 de cada 10,000
• En ausencia de predictores de intubación
difícil ó ventilación BVM difícil, es
extremadamente poco probable que
encontremos un paciente se sea imposible
de intubar y de ventilar con BVM.
Can J Anaesth. 1994;41(5 Pt 1):372.

11. PREOXIGENACIÓN

12. ISR
PRETRATAMIENTO

13. PARÁLISIS CON
INDUCCIÓN

14. PROTECCIÓN Y POSICIÓN

15. INTUBACIÓN (Placement)

16. POST INTUBACIÓN

17. ISR ASMA
• Apariencia
• Músculos Accesorios
• Signos Vitales
• Hipoxemia, Hipercapnia
• Dificultad para Respirar
• Protección de la Vía Aérea
• Alteración del Estado
Mental
• Cianosis
• Diaforesis
• Incapacidad para el
decúbito PREPARACIÓN

18. ISR ASMA

19. ISR ASMA
preoxigenación

20. • Lidocaína: 1,5 mg/Kg IV
• Dexmedetomidina: 1 µg/Kg IV lento
• Benzodiacepinas: 0.03 – 0.1 mg/Kg IV
PRETRATAMIENTO
ISR ASMA

21. KETAMINA
• Anestésico Disociativo
• Propiedades Broncodilatadoras
– Directo Dilatador de Musculo Liso
– Aumenta Catecolaminas
– Inhibe el Estímulo Vagal
– Disminuye Oxido Nítrico (No libera
Histamina)
• Aumento de Secreciones Bronquiales
INDUCCIÓN ISR ASMA

22. KETAMINA
Efectos
Adversos
• Alucinaciones
• Disforia
• Delirio
• Emesis
• Rash
• Hipertensión Bolo de 1 mg/Kg IV

23. Propofol
 Sedante hipnótico no
barbitúrico
 Inicio de acción 1-2 minutos
 Dosis 1.5 - 2.5mg/kg
 Vida media 4 -7 horas
 Propiedades antieméticas
 Puede causar depresión
miocárdica, hipotensión
 Dolor en vena

24. • Propofol
INDUCCIÓN ISR ASMA

25. • Propofol
INDUCCIÓN ISR ASMA

26. TIOPENTAL

27. POST INTUBACIÓN
• Barotrauma
• Colapso Cardiovascular
– Sedación
– Deshidratación
– Disminución del Retorno Venoso por VM
• Reducir Presión de la VA
• Mantener Oxigenación Adecuada

28. POST INTUBACIÓN
• Sedación
– Benzodiacepinas
– Opioides no liberadores de Histamina
(Fentanilo)
• Bloqueo Neuromuscular
– Bromuro de Rocuronio
– Bromuro de Pancuroni

29. ISR TRAUMA
• Paciente Combativo TEC
• Trauma Facial y Sangrado
Profuso
• Lesiones Directas Tráquea
• Compresiones por Hematoma
• Lesiones de Columna
• Estomago Lleno
PREPARACIÓN

30. ISR TRAUMA
• Glasgow ≤8
• Inadecuada ventilación
• Inestabilidad hemodinámica
• Lesión órgano vital
• Lesión de va superior
– Tx cerrado y/o penetrante
maxilofacial
– Tx cerrado y/o penetrante de
cuello
– Inhalación de humo
– Quemadura facial e ingestión de
cáusticos

31. ISR TRAUMA

32. • Lidocaína
– PIC en TEC
– Disminuir la Presión Intraocular
• Opioides
– Aumento transitorio de la PIC
– Disminución de la PAM
– Flujo Sanguíneo Cerebral sin
cambios
pretratamiento ISR TRAUMA

33. Etomidato
• Poco Efecto Cardiovascular
• Disminuye a PIC y la tasa metabólica
cerebral
• Supresión Adrenal
• Mioclonias
Etomidato + Midazolam
INDUCCIÓN ISR TRAUMA
Dosis 0.2-0.3mg/kg

34. Tiopental
• Barbitúrico de acción ultracorta
• Amnesia y sedación
• Inicio de acción 30 seg
• Tiempo de acción 3 – 10 min
• Propiedades anticonvulsivantes
• Hipotensión
– Vasodilatador periférico
– Depresión miocárdica
INDUCCIÓN ISR TRAUMA

35. Tiopental
• tec
– Disminuye consumo metabólico cerebral
– Disminuye pic
• Coadministración con opioides
• No administrar si
– Hipotensión, depresión miocárdica
– Libera histamina
– porfiria
INDUCCIÓN ISR TRAUMA
3 a 5 mg/kg

36. ketamina
• Tec
– Aumenta pic
– Aumenta pa sistémica por estimulo simpático
• Uso concomitante con agonista gaba
INDUCCIÓN ISR TRAUMA

37. Succinilcolina
• Aumento k sérico 0,5 mEq/L
• Predisposición hiperkalemia
– Rabdomiolisis
– Enf. crónicas musculo esquelético
– Destrucción muscular masiva
– Trauma medular
• Se desarrolla en 3 a 5 días
PARÁLISIS ISR TRAUMA

38. Isr en sepsis
Etomidato
• Derivado imidazol
• Hipnótico sedante
• Actúa sobre receptor gaba
• Inicio de acción 15 - 45 seg
• Duración de acción 3 - 12 min
• Estabilidad hemodinámica
• No libera histamina
• No analgesico

39. Etomidato

40. Etomidato

41. Etomidato

42. Etomidato

43. conclusiones
Asma
• Pre oxigenación difícil
• Pretratamiento lidocaína ó bzd
• Inducción ketamina ó propofol
• Tiopental libera histamina
• Bloqueo rocuronio
• Inestabilidad después de inicio de vm
• Sedación pos intubación bzd y/ó fentanilo

44. conclusiones
Trauma
• Prepararnos para una va difícil y definir si
es prudente isr
• Tec Premedicación con lidocaína, incluso
opioides
• Inducción con etomidato ó tiopental
• Tec Ketamina adicionar agonista gaba
• Succinilcolina es seguro en trauma agudo

45. conclusiones
Sepsis
• Supresión adrenal transitoria
• Estudios contradictorios
• No aplicar bolos repetidos ni infusión
• Informar en uci dosis y tiempo del
medicamento
• Sopesar riesgo teorico de supresión
cortical vs inestabilidad por otros
medicamentos de isr