Síncope. III Simposio Medicina de Urgencias. Medellín-Colombia. 2015

1. Síncope ¿ A quién hospitalizo?
Fabián Moreno Cuervo
Urgentólogo Universidad de Antioquia
Hospital General de Medellín

2. Síncope
Una de las causas más frecuentes de consulta en urgencias.
Aproximadamente 1,3% del total de asistentes a este servicio.
Ouyang H, Quinn J. Diagnosis and evaluation of syncope in the Emergency Deparment. Emery Med Clin N Am 28 (2010) 471-485.

3. Introducción
Estados Unidos - 2008: Top 10 de motivos de consulta.
U.S. National Hospital Ambulatory Medical Care Survey
(NHAMCS).
2001: 887.000 consultas
2006: 1´125.000 consultas
Benditt D. Syncope risk assessment in the Emergency Deparment and clinic. Progress in Cardiovascular Diseases 55 (2013) 376-381.

4. Reto clínico
Diagnóstico
Riesgo clínico
Definir hospitalización vs manejo ambulatorio

5. Generalidades
Servicio de urgencias: 50% certeza diagnóstica.
Luego de hospitalización un 30% son dados de alta sin
diagnóstico.
¿Cómo hacer para aumentar este rendimiento?
Ouyang H, Quinn J. Diagnosis and evaluation of syncope in the Emergency Deparment. Emery Med Clin N Am 28 (2010) 471-485.

6. 1 paso: ¿Nuestro paciente realmente
presentó un síncope?
Pérdida transitoria de la conciencia.
Incapacidad para mantener el tono postural.
Recuperación espontánea, rápida y completa.
Ouyang H, Quinn J. Diagnosis and evaluation of syncope in the Emergency Deparment. Emery Med Clin N Am 28 (2010) 471-485.

7. ¿Nuestro paciente realmente presentó
un síncope?
Convulsiones
Hipoglucemia
ACV
Vértigo
Coma

8. Circunstancias
Testigos
Edad
Posición
Pródromos
Desencadenantes
Síntomas asociados
Lesiones traumáticas
Duración de síntomas
Episodios previos
Historia familiar

9. Examen físico
Déficit resuelto en el momento de la evaluación.
Condiciones neurológicas basales.
Signos vitales normales (previo a síncope hipotensión y FC
anormal).

10. Examen físico
Ortostatismo: no es sensible ni específico.
40% de los pacientes > 70 años, asintomáticos y en contexto
ambulatorio; presentan ortostatismo.
Ouyang H, Quinn J. Diagnosis and evaluation of syncope in the Emergency Deparment. Emery Med Clin N Am 28 (2010) 471-485.
Lipsitz LA, Storch HA, Minaker KL, et al. Intra-individual variability in postural blood pressure in the elderly. Cli Sci (Lond) 1985;69(3):337-41.
Atkins D, Hanusa B, Sefcik T, et al. Syncope and orthostatic hypotension. Am J Med 1991;91(2):179-85.

11. Examen físico
31% pacientes de todas la edades: ortostatismo independiente de
la causa del síncope
Estudio poblacional basado en 2500 personas: 16% alteraciones
ortostáticas, independiente de la edad.
Ouyang H, Quinn J. Diagnosis and evaluation of syncope in the Emergency Deparment. Emery Med Clin N Am 28 (2010) 471-485.
Lipsitz LA, Storch HA, Minaker KL, et al. Intra-individual variability in postural blood pressure in the elderly. Cli Sci (Lond) 1985;69(3):337-41.
Atkins D, Hanusa B, Sefcik T, et al. Syncope and orthostatic hypotension. Am J Med 1991;91(2):179-85.

12. Ortostatismo
Interpretar con mesura su hallazgo.
No puede ser la única razón que justifique
el alta.

13. Examen físico
Componentes
cardiovasculares y
neurológicos.
Causas de hemorragia
aguda.
Lesiones asociadas
tejidos blandos
fx faciales
fx cadera
fx antebrazo
hematomas subdurales

14. EKG
Alta recomendación (rápido, poco costoso y no invasivo).
Rendimiento < 5%.
¿Qué establecemos como alteraciones electrocardiográficas con
implicaciones pronósticas?
Ouyang H, Quinn J. Diagnosis and evaluation of syncope in the Emergency Deparment. Emery Med Clin N Am 28 (2010) 471-485.

15. Laboratorio
No deben ser solicitados de rutina.
Glucmetría, electrolitos, hematocrito y B-HCG.

16. Síncope - IAM
Una relación sobredimensionada.
<3% de cardioenzimas positivas en pacientes con síncope.
Ouyang H, Quinn J. Diagnosis and evaluation of syncope in the Emergency Deparment. Emery Med Clin N Am 28 (2010) 471-485.

17. Síncope - IAM
Estudio: 300 pacientes (> 65 años), se encontró solicitud de
cardioenzimas en más de la mitad de los pacientes.
Solo 3 positivas: 2 de ellos con cambios en EKG y dolor
precordial. El tercero con BRIHH nuevo.
Grossman SA, Van Epp S, Arnold R, et al. The value of cardiac enzymes in elderly patients presenting to the emergency deparment with syncope.
J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2003;58(11): 1055-8.

18. Ayudas diagnósticas
El mensaje es: solicitar este tipo de ayudas si consideramos que
hay un transfondo.
Igual lógica: ecocardiograma, neuroimágenes, Doppler carotídeo,
Tilt test, EEG, entre otros.

19. Clasificación de acuerdo al
riesgo
Causas benignas versus malignas de síncope
Benignas Malignas
Mediado por reflejo (neuralmente mediado) Cardíacas
Vasovagal Arritmias
Situacional Isquemia
Hipersensibilidad del seno carotídeo Anormalidades cardiopulmonares estructurales
Ortostático (falla autonómica) Neurológicas
Medicamentos Isquemia cerebral transitoria
Hipotensión post-prandial HSA
Pérdida de volumen intravascular Robo subclavio - Migrañas
Ouyang H, Quinn J. Diagnosis and evaluation of syncope in the Emergency Deparment. Emery Med Clin N Am 28 (2010) 471-485.

20. 2 paso: determinar patologías con rápido
deterioro clínico
Cardiovasculares
Arritmias
Isquemia
Anormalidades estructurales
Constantino G, Furlan R. Syncope risk stratification in the Emergency Department. Cardio Clin 31 (2013) 27-38.

21. 2 paso: determinar patologías con rápido
deterioro clínico
Hemorragia masiva
Trauma
Sangrado gastrointestinal
Ruptura tisular
Hemorragia
retroperitoneal
TEP
HSA
Constantino G, Furlan R. Syncope risk stratification in the Emergency Department. Cardio Clin 31 (2013) 27-38.

22. 3 paso: estratificación del riesgo en el
servicio de urgencias
¿A quién hospitalizar para garantizar diagnóstico y tratamiento
adecuados?
¿A quién dar de alta, sin que implique un mal pronóstico a corto y
largo plazo para el paciente?

23. Adherencia
Guías de síncope de la Sociedad Europea de Cardiología.
Recomendaciones de admisión hospitalaria.
1124 pacientes durante dos años.
Bartoletti A, Fabiani P, Adriani P, et al. Hospital admission of patients referred to the emergency department for syncope:
a single-hospital prospective study based on the application of the European Society of Cardiology Guidelines on Syncope.
Euro Heart J. 2006;27:83-88.

24. Adherencia
440 tenían al menos un factor para soportar la hospitalización.
393 de 440 (89%), fueron hospitalizados.
684 no tenían criterios de hospitalización.
511 de 684 (75%), fueron dados de alta; sin embargo 25%
fueron hospitalizados.
Bartoletti A, Fabiani P, Adriani P, et al. Hospital admission of patients referred to the emergency department for syncope:
a single-hospital prospective study based on the application of the European Society of Cardiology Guidelines on Syncope.
Euro Heart J. 2006;27:83-88.

25. Síncope no es una entidad amenzante de la vida.
Enfermedad subyacente.
Disminución en calidad de vida y lesiones físicas.

26. 25 estudios publicados entre 1982 - 2012.
Mortalidad a corto plazo
< 1% a los 10 días
<1,6% a los 30 días
Solbiati M, Casazza G, Dipaola F, et al. Syncope recurrence and mortality: a systematic review. European Society of Cardiology.

27. Mortalidad
Eventos adversos mayores
7% a los 10 días
11% a los 30 días
Tasa global de desenlace compuesto (muerte - evento mayor)
9% a los 10 días
Solbiati M, Casazza G, Dipaola F, et al. Syncope recurrence and mortality: a systematic review. European Society of Cardiology.

28. Evaluación del riesgo a corto
plazo
Usualmente menor de un mes.

29. Escala de síncope de San
Francisco
Publicado en 2004.
Basada en 684 pacientes.
Marcadores:
ICC
Disnea
EKG anormal
PAS < 90 mmHg
Hematocrito < 30%
Quinn JV, Stiell IG, McDermott DA, et al. Derivation of the San Francisco Syncope Rule to predict patients with short-term serious outcomes.
Ann Emerg Med. 2004;43:224-232.

30. Escala de síncope de San
Francisco
Probabilidad de eventos
graves a los 7 días.
Muerte
IAM
Arritmia
TEP
ACV
Sangrado masivo
Cualquier condición que
haga retornar a urgencias.
Quinn JV, Stiell IG, McDermott DA, et al. Derivation of the San Francisco Syncope Rule to predict patients with short-term serious outcomes.
Ann Emerg Med. 2004;43:224-232.

31. Escala de síncope de San
Francisco
Estudios posteriores han validado parcialmente los resultados,
algunos con altas tasas de falsos negativos y falsos positivos
Fácil aplicación con elementos básicos.
Constantino G, Furlan R. Syncope risk stratification in the Emergency Department. Cardio Clin 31 (2013) 27-38.

32. Estudio STePS
4 hospitales italianos, durante 2004.
676 pacientes en urgencias.
Desenlace 10 días: RCCP, marcapasos o CDI, necesidad de UCI
o readmisión hospitalaria.
Constantino G, Perego F, Dipaola F, et al. Short- and long-term prognosis of syncope, risk factors, and role of hospital admission:
results from the STePS (Short-Term Prognosis os Syncope) study. J Am Coll Cardiol. 2008;51:276-283.

33. Estudio STePS
Factores de riesgo
independientes:
Edad > 65 años
Masculino
ICC
Enfermedad cardíaca
estructural
Trauma
Ausencia de premonitorios
EKG anormal
Constantino G, Perego F, Dipaola F, et al. Short- and long-term prognosis of syncope, risk factors, and role of hospital admission:
results from the STePS (Short-Term Prognosis os Syncope) study. J Am Coll Cardiol. 2008;51:276-283.

34. Estudio STePS
Baja tasa de eventos adversos.
Valor predictivo fue tan bajo como 11% - 14%.
Benditt D. Syncope risk assessment in the Emergency Deparment and clinic. Progress in Cardiovascular Diseases 55 (2013) 376-381.

35. Estudio Boston
Publicado en 2007
Factores de riesgo:
SCA
Trastornos conductivos
Historia de enfermedad
cardíaca
Enfermedad valvular
Historia familiar de muerte
súbita
signos viatles anormales
en urgencias
Hipovolemia
Evento SNC
Grossman SA, Fischer C, Lipsitz LA, Mottley L, Sands K, Thompson S, et al. Predicting advers outcomes in syncope.
J Emerg Med. 2007;33:233-239.

36. Estudio Boston
293 pacientes
Eventos adversos en 68 pacientes (23%)
La regla detectó 66 de los 68 pacientes.
Grossman SA, Fischer C, Lipsitz LA, Mottley L, Sands K, Thompson S, et al. Predicting advers outcomes in syncope.
J Emerg Med. 2007;33:233-239.

37. Estudio Boston
Sensibilidad 97% y especificidad 62%.
Variables: Colegio Americano de Médicos de Emergencias.
Gran complejidad en estos parámetros.
Grossman SA, Fischer C, Lipsitz LA, Mottley L, Sands K, Thompson S, et al. Predicting advers outcomes in syncope.
J Emerg Med. 2007;33:233-239.

38. Escala ROSE
Estudio unicéntrico realizado en Reino Unido en 2010.
Validación interna.
550 pacientes en cada cohorte.
Desenlaces al mes de seguimiento.
Reed MJ, Newby DE, Coull AJ, Prescott RJ, Jacques KG, Gray AJ. The ROSE (risk stratification of syncope in the emergency department) study.
J Am Coll Cardiol. 2010;55:713-721.

39. Escala ROSE
Factores:
Elevación de BNP (> 300
pg/ml)
Sangre oculta en heces
positiva
Hb < 9 gr/dL
FC < 50
Ondas Q en el EKG
SatO2 < 94% ambiente
Dolor torácico en la
presentación
Reed MJ, Newby DE, Coull AJ, Prescott RJ, Jacques KG, Gray AJ. The ROSE (risk stratification of syncope in the emergency department) study.
J Am Coll Cardiol. 2010;55:713-721.

40. Escala ROSE
Eventos graves:
Muerte
IAM
Arritmia
Marcapasos o CDI en el
mes siguiente
TEP
ACV
Hemorragia que requiera
intervención
Reed MJ, Newby DE, Coull AJ, Prescott RJ, Jacques KG, Gray AJ. The ROSE (risk stratification of syncope in the emergency department) study.
J Am Coll Cardiol. 2010;55:713-721.

41. Escala ROSE
Desenlace cohorte de validación: 7,1%.
Sensibilidad 87,2% y especificidad 65,5%.
Reed MJ, Newby DE, Coull AJ, Prescott RJ, Jacques KG, Gray AJ. The ROSE (risk stratification of syncope in the emergency department) study.
J Am Coll Cardiol. 2010;55:713-721.

42. Escala ROSE
Necesidad de datos de laboratorio.
Dispendioso.
Aumenta costos y tiempo.
Sin validación externa.

43. Resumen
San Francisco
STePS: bajo valor predictivo
Boston: dispendioso
ROSE: laboratorio

44. Evaluación del riesgo a largo
plazo
Usualmente a un año.

45. Martin et al.
Publicado en 1997 - Hospital universitario Pittsburgh - USA.
Dos cohortes: estudio 252 - validación 374 pacientes.
Arritmia o muerte a un año.
Martin TP, Hanusa BH, Kapoor WN. Risk stratification of patients with syncope. Ann Emerg Med. 1997;29:459-466.

46. Martin et al.
EKG anormal: OR 3.2; 1.6 - 6.4
Arritmia ventricular: OR 4.8; 1.7 - 13.9
ICC: OR 3.1; 1.3 - 7.4
Edad > 45 años: OR 3.2; 1.3 - 8.1
Martin TP, Hanusa BH, Kapoor WN. Risk stratification of patients with syncope. Ann Emerg Med. 1997;29:459-466.

47. Martin et al.
Desenlace:
7.3% estudio y 4.4% validación cuando no se determinó
ningúnfactor de riesgo.
80.4% y 57.6% cuando se identificaban > 3 factores de riesgo.
Martin TP, Hanusa BH, Kapoor WN. Risk stratification of patients with syncope. Ann Emerg Med. 1997;29:459-466.

48. Puntuación EGSYS
Factores de riesgo
Edad > 45 años
ICC
Antecedente arritmias ventriculares
EKG anormal
Del Rosso A, Ungar A, Maggi R, et al. Clinical predictors of cardiac syncope at initial evaluation in patients referred urgently to general hospital: the EGSYS score.
Heart. 2008;94:1620-1626.

49. Puntuación EGSYS
Año seguimiento: arritmia o muerte.
7% desenlace en pacientes sin factores de riesgo.
58% - 80%: con 3 o más factores de riesgo.
Sensinbilidad 92% y especificidad 69%.
Del Rosso A, Ungar A, Maggi R, et al. Clinical predictors of cardiac syncope at initial evaluation in patients referred urgently to general hospital: the EGSYS score.
Heart. 2008;94:1620-1626.
Constantino G, Furlan R. Syncope risk stratification in the Emergency Department. Cardio Clin 31 (2013) 27-38.

50. Puntuación EGSYS
Seguimiento: 398 pacientes en 11 hospitales italianos.
Mortalidad 9,2% a 614 días.
82% fallecidos: EKG anormal o enfermedad cardíaca.
3% : no cambios en EKG ni patología cardíaca.
Ungar A, Del Rosso A, Giada F, Bartoletti A, Furlan R, Quartieri F, et al. Early and late outcome of treated patients referred for syncope to emergency department .
The EGSYS 2 follow-up study. Eur Heart J. 2010;31:2021-2026.

51. Mortalidad:
Patología estructural 37%
Ortostático 11%
Arritmia 10%
Etiología desconocida 7%
Neuralmente mediado 7%
Ungar A, Del Rosso A, Giada F, Bartoletti A, Furlan R, Quartieri F, et al. Early and late outcome of treated patients referred for syncope to emergency department .
The EGSYS 2 follow-up study. Eur Heart J. 2010;31:2021-2026.

52. Puntuación EGSYS
No validado externamente.
Mayor utilidad en unidades de cardiología.
Constantino G, Furlan R. Syncope risk stratification in the Emergency Department. Cardio Clin 31 (2013) 27-38.

53. Estudio OESIL
Publicado en 2003.
Cohorte estudio 270
pacientes y validación 328
pacientes.
Características:
Edad > 65 años
Antecedente ECV
Ausencia de pródromos
EKG anormal
Colvicchi F, Ammirati F, Melina D, et al. Development and prospective validation of a rik stratification system for patients with syncope in the emergency department: the OESIL risk score.
Euro Heart J. 2003;24:811-819.

54. Estudio OESIL
Mortalidad a un año:
0 puntos: 0%
1 punto: 0,8%
2 puntos: 19,6%
3 puntos: 34,7%
4 puntos: 57,1%
Colvicchi F, Ammirati F, Melina D, et al. Development and prospective validation of a rik stratification system for patients with syncope in the emergency department: the OESIL risk score.
Euro Heart J. 2003;24:811-819.

55. Futuro
Canadiense.
Eventos adversos a 30 días.
Muestra: 5000 pacientes
Thiruganasambandamoorthy V, Stiell I, Sivilotti M, et al. Risk stratification of adult emergency department syncope patients to predict short-term serious outcomes after discharge (RiSEDS) study.
BMC Emergency Medicine 2014, 14:8.

56. Juicio clínico
Puntuación OESIL - San Francisco - Juicio clínico.
Juicio clínico: S 77% y E 69%.
San Francisco y OESIL: identificaron 5 pacientes que murieron en
los próximos 10 días.
Juicio clínico perdió 2 de estos pacientes.
Dipaola F, Constantino G, Perego F, et al. San Francisco syncope rule, osservatorio epidemiologico sulla sincope nel lazio risk score,
and clinical judgment in the assessment of short-term outcome of syncope. Am J Emerg Med 2010;28:432-9.

57. Conclusiones
Conglomerado de patologías.
Múltiples escalas de evaluación = ninguna cumple con las
expectativas.
Validaciones externas.
No hay suficiente evidencia para demeritar el juicio clínico.

58. Conclusiones
Recientemente se ha cuestionado el hecho de tomar la edad
como único factor de riesgo.
EKG anormal.
Síncope de causa cardíaca: mayor mortalidad. Sin embargo
cuando se compara con pacientes de igual compromiso cardíaco,
no hay grandes diferencias en mortalidad.

59. Conclusiones
Guías

60. Gracias