Your SlideShare is downloading. ×
0
Traumatismos De Vias Urinarias
Traumatismos De Vias Urinarias
Traumatismos De Vias Urinarias
Traumatismos De Vias Urinarias
Traumatismos De Vias Urinarias
Traumatismos De Vias Urinarias
Traumatismos De Vias Urinarias
Traumatismos De Vias Urinarias
Traumatismos De Vias Urinarias
Traumatismos De Vias Urinarias
Traumatismos De Vias Urinarias
Traumatismos De Vias Urinarias
Traumatismos De Vias Urinarias
Traumatismos De Vias Urinarias
Traumatismos De Vias Urinarias
Traumatismos De Vias Urinarias
Traumatismos De Vias Urinarias
Traumatismos De Vias Urinarias
Traumatismos De Vias Urinarias
Traumatismos De Vias Urinarias
Traumatismos De Vias Urinarias
Traumatismos De Vias Urinarias
Traumatismos De Vias Urinarias
Traumatismos De Vias Urinarias
Traumatismos De Vias Urinarias
Traumatismos De Vias Urinarias
Traumatismos De Vias Urinarias
Traumatismos De Vias Urinarias
Traumatismos De Vias Urinarias
Traumatismos De Vias Urinarias
Traumatismos De Vias Urinarias
Traumatismos De Vias Urinarias
Traumatismos De Vias Urinarias
Traumatismos De Vias Urinarias
Traumatismos De Vias Urinarias
Traumatismos De Vias Urinarias
Traumatismos De Vias Urinarias
Traumatismos De Vias Urinarias
Traumatismos De Vias Urinarias
Traumatismos De Vias Urinarias
Traumatismos De Vias Urinarias
Traumatismos De Vias Urinarias
Traumatismos De Vias Urinarias
Traumatismos De Vias Urinarias
Traumatismos De Vias Urinarias
Traumatismos De Vias Urinarias
Traumatismos De Vias Urinarias
Traumatismos De Vias Urinarias
Traumatismos De Vias Urinarias
Traumatismos De Vias Urinarias
Traumatismos De Vias Urinarias
Traumatismos De Vias Urinarias
Traumatismos De Vias Urinarias
Traumatismos De Vias Urinarias
Traumatismos De Vias Urinarias
Traumatismos De Vias Urinarias
Traumatismos De Vias Urinarias
Traumatismos De Vias Urinarias
Traumatismos De Vias Urinarias
Traumatismos De Vias Urinarias
Traumatismos De Vias Urinarias
Traumatismos De Vias Urinarias
Traumatismos De Vias Urinarias
Traumatismos De Vias Urinarias
Traumatismos De Vias Urinarias
Traumatismos De Vias Urinarias
Traumatismos De Vias Urinarias
Traumatismos De Vias Urinarias
Traumatismos De Vias Urinarias
Traumatismos De Vias Urinarias
Traumatismos De Vias Urinarias
Traumatismos De Vias Urinarias
Traumatismos De Vias Urinarias
Traumatismos De Vias Urinarias
Traumatismos De Vias Urinarias
Traumatismos De Vias Urinarias
Traumatismos De Vias Urinarias
Traumatismos De Vias Urinarias
Traumatismos De Vias Urinarias
Traumatismos De Vias Urinarias
Traumatismos De Vias Urinarias
Traumatismos De Vias Urinarias
Traumatismos De Vias Urinarias
Traumatismos De Vias Urinarias
Traumatismos De Vias Urinarias
Traumatismos De Vias Urinarias
Traumatismos De Vias Urinarias
Traumatismos De Vias Urinarias
Traumatismos De Vias Urinarias
Traumatismos De Vias Urinarias
Traumatismos De Vias Urinarias
Traumatismos De Vias Urinarias
Traumatismos De Vias Urinarias
Traumatismos De Vias Urinarias
Traumatismos De Vias Urinarias
Traumatismos De Vias Urinarias
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Thanks for flagging this SlideShare!

Oops! An error has occurred.

×
Saving this for later? Get the SlideShare app to save on your phone or tablet. Read anywhere, anytime – even offline.
Text the download link to your phone
Standard text messaging rates apply

Traumatismos De Vias Urinarias

21,219

Published on

Trabajo de urologia sobre los traumatismos a todos los niveles de las vias urinarias

Trabajo de urologia sobre los traumatismos a todos los niveles de las vias urinarias

Published in: Health & Medicine
2 Comments
8 Likes
Statistics
Notes
  • Excelente presentación nos aclara muchas dudas que se ven día a día, les felicito, con sinceridad les digo me han ayudado bastante el informar tan delicado tema.
    En mi familia tuvimos la ayuda de una Clínica Urologica...
    http://www.cimicostarica.com

    Excelentes profesionales.
       Reply 
    Are you sure you want to  Yes  No
    Your message goes here
  • ES EXCELENTE
       Reply 
    Are you sure you want to  Yes  No
    Your message goes here
No Downloads
Views
Total Views
21,219
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
3
Actions
Shares
0
Downloads
1,171
Comments
2
Likes
8
Embeds 0
No embeds

Report content
Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
No notes for slide

Transcript

  • 1. TRAUMATISMOS DE VIAS URINARIAS <ul><li>DR. VICTOR SANCHEZ </li></ul><ul><li>ALEX MARIN CHERREZ </li></ul><ul><li>GRUPO 12 </li></ul><ul><li>2008 - 2009 </li></ul>
  • 2. TRAUMATISMOS DE VIAS URINARIAS <ul><li>Control y mantención de la vía área y columna cervical. </li></ul><ul><li>Establecer una ventilación adecuada. </li></ul><ul><li>Acceso circulatorio para reemplazo de fluidos y control de la hemorragia </li></ul>EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA Y MANEJO INICIAL Tratada la situación de emergencia, es necesario obtener información detallada del traumatismo que permitan establecer su mecanismo, magnitud y potenciales órganos o sistemas comprometidos. El examen físico puede orientar acerca del área traumatizada.
  • 3.  
  • 4. <ul><li>se debe sospechar lesiones del sistema genitourinario en: </li></ul><ul><li>Trauma cerrado: </li></ul><ul><li>Contusión dorsal, fractura de columna lumbar, contusión de flanco, fractura costales bajas (11-12), lesión renal </li></ul><ul><li>Contusión o aplastamiento del hipogastrio: lesión vesical </li></ul><ul><li>Fractura de pelvis: lesión vesical y uretral </li></ul><ul><li>Sangre del meato urinario, equimosis perineal o de escroto, imposibilidad de orinar, próstata elevada en el tacto recta: lesión uretral </li></ul><ul><li>Caída a horcajadas: lesión de uretra bulbar o peneanana, lesión de cuerpos cavernosos </li></ul><ul><li>Contusión genital: lesión testicular </li></ul><ul><li>Penetrante por arma blanca o de fuego: </li></ul><ul><li>Herida en dorso o flanco: lesión renal </li></ul><ul><li>Herida en flanco: lesión de uréter </li></ul><ul><li>Herida de hipogastrio: lesión vesical </li></ul><ul><li>Heridas de periné: lesiones de uretra anterior o posterior </li></ul><ul><li>Heridas en el pene: lesiones de uretra anterior y cuerpos cavernosos </li></ul><ul><li>Heridas escrotales: lesiones de testículos (10) </li></ul>
  • 5. El riñón es un órgano retroperitoneal relacionado con: el diafragma en la parte superior, el cuadrado lumbar  y las últimas costillas por detrás, y el músculo psoas y la segunda vértebra lumbar medialmente. Está envuelto por la fascia perirrenal que limita y contiene la sangre en casos de hemorragia y tiene importantes relaciones con otras vísceras. El riñón derecho se relaciona con el duodeno, el lóbulo derecho hepático y el ángulo hepático del colon. El riñón izquierdo está próximo a estomago, páncreas, bazo y ángulo esplénico del colon. Datos anatómicos estos, a tener en cuenta en caso de traumatismos por la implicación en lesiones asociadas . TRAUMATISMOS RENALES
  • 6. ETIOLOGIA La gran mayoría son secundarias a trauma contuso y cerrado, 80%(accidentes de tránsito, accidentes deportivos o del trabajo), y aproximadamente el 20 % son producidos por heridas penetrantes y las lesiones yatrogénicas (por cirugía, litotricia extracorpórea por ondas de choque o la biopsia renal). Los hombres se ven más afectados que las mujeres en una proporción de 4:1. Los traumatismos renales representan un 65% de todas las lesiones genitourinarias. (Urgencia en Urologìa) Debido a la diferente etiología, mecanismo de producción, valoración diagnóstica y pronostico, clásicamente los traumatismos renales se han dividido en: cerrados (TRC) o contusos y abiertos o penetrantes (TRP). (1,4,5,8)
  • 7. Traumatismos cerrados o contusos Son los  más habituales, bien por golpe directo o por fuerzas bruscas de desaceleración, como ocurre en las precipitaciones y accidentes con vehículos a motor. <ul><li>Los principales mecanismos responsables de los traumatismos cerrados son: </li></ul><ul><li>Contusión directa: El agente causal impacta sobre el flanco transmitiendo la lesión al riñón. Las estructuras que envuelven al riñón (sobre todo las estructuras óseas) impactan directamente sobre el riñón produciendo el daño parenquimatoso renal. </li></ul><ul><li>Lesiones por contragolpe: La movilidad que tiene el riñón puede hacer en algunos casos que este impacte sobre las estructuras vecinas, provocando así la lesión. </li></ul><ul><li>Lesiones por desaceleración: En desaceleraciones bruscas, el riñón ejercería tracción sobre el pedículo renal. Como consecuencia son factibles lesiones graves del pedículo vascular, ya sea por sección del mismo o bien por lesión y desgarro de las capas más finas de la arteria renal pudiendo ocasionar una lesión hemorrágica sobre la pared del vaso que llevaría a la trombosis del mismo. (Libro del Residente de Urología) </li></ul>
  • 8. Traumatismos penetrantes o abiertos Son menos frecuentes que los cerrados.. Se acompañan de un mayor porcentaje de lesiones asociadas y mayor gravedad del trauma renal que los traumatismos cerrados. Son las lesiones penetrantes en abdomen y flanco las que con más probabilidad dañan el riñón, seguido de las heridas en región lumbar. <ul><li>Mecanismos de producción </li></ul><ul><li>Por golpe directo. Producto de un trauma de adelante hacia atrás, donde la ultima costilla actúa como tope de contención o cuando la fuerza se ejerce desde atrás hacia adelante. </li></ul><ul><li>Por golpe indirecto o de rebote. Acá la fuerza actúa de abajo hacia arriba, cando el paciente sufre una caída de pie o sentado. Puede ser muy grave, ya que se produce generalmente ruptura del pedículo renal. </li></ul><ul><li>Por lesiones penetrantes. Arma blanca, herida por bala o empalamiento. También un fragmento costal podría provocarla. </li></ul><ul><li>El paciente con riñón patológico previamente tiene mayor posibilidad de sufrir una lesión renal a pesar que el trauma sea de menor energía. (Urgencias en Urología) </li></ul>
  • 9. CLASIFICACIÓN Diferentes estudios han demostrado que la clasificación de la AAST constituye la variable predictora principal en la toma de decisiones a la hora de plantear un tratamiento conservador o quirúrgico. (Libro del Residente de Urología) GRADO TIPO DESCRIPCION I Contusión Hematoma Hematuria microscópica o macroscópica con estudios urológicos normales. Subcapsular, no expansivo, sin laceración parenquimatosa II Hematoma Laceración Hematoma no expansivo perirrenal confinado al retroperitoneo Lesión <1 cm en córtex renal sin extravasación de orina III Laceración Lesión >1 cm en córtex renal sin extravasación de orina IV Laceración Vascular Laceración de parénquima que atraviesa córtex, y llega a vía urinaria Lesión de arteria y vena renal con hematoma contenida V Laceración Vascular Estallido renal Avulsión del pedículo renal, desvacularización del riñón
  • 10. En el LIII Congreso Nacional de Urología se propuso una nueva clasificación. Ésta comprende tres grados de gravedad: <ul><li>Contusión renal simple, hematoma subcapsular o intraparenquimatoso, laceración superficial o lesión calicial </li></ul><ul><li>Laceración profunda, Fractura renal con o sin desplazamiento. </li></ul><ul><li>Fragmentación renal, lesión del pedículo vascular o rotura de la vía urinaria. </li></ul><ul><li>Esta clasificación facilita la estadificación de los traumatismos al englobar en un mismo grado las lesiones que más frecuentemente precisan intervención quirúrgica. (Actas Urológicas españolas Julio/Agosto 2002) </li></ul>
  • 11. DIAGNÓSTICO La primera premisa en el manejo urgente del paciente politraumatizado debe incluir los siguientes puntos: asegurar la vía aérea, controlar el sangrado externo, en el caso de lesiones penetrantes, y remontar el estado de shock . Historia clínica y exploración física Respecto a la historia clínica hay determinados aspectos que nos ayudarán a valorar la magnitud del traumatismo. Es importante conocer el mecanismo lesional ya que traumatismos por desaceleración rápida son posibles indicadores de lesión mayor. En relación a las lesiones penetrantes, es importante conocer el tipo y tamaño del arma (armas blancas), así como el calibre del arma de fuego, dado que ello nos proporcionará información útil respecto el posible alcance de la lesión. A su vez, es importante conocer la presencia de lesiones preexistentes (congénitas o adquiridas) en el riñón y en la vía urinaria superior ya que esto podría tener implicaciones pronósticas. La presencia de lesiones preexistentes, puede condicionar la magnitud de dicho traumatismo pudiendo ser mayor a la esperada por el mecanismo lesional. Esta entidad es conocida como “traumatismo desproporcionado”.
  • 12. SIGNOS Y SINTOMAS DE TRAUMATISMO RENAL Los datos indicativos de lesión renal pueden ser muy escasos y suelen ser las lesiones asociadas, cuando estan presente, mucho más evidente.  Es el caso de accidentes con fuertes desaceleraciones que traccionan del pedículo vasculorrenal y dan lugar a lesiones de la íntima que originan trombosis vascular, estos pacientes pueden presentar como único síntoma dolor costovertebral junto al antecedente traumático. Otro aspecto a tener en cuenta, es que las posibilidades de revascularización en las lesiones vasculorrenales están en relación al tiempo transcurrido entre el daño y el diagnóstico. Los signos y síntomas más frecuentes son: Signos locales debidos al traumatismo:  Dolor, hematomas y contractura muscular local, son orientativos en pacientes conscientes. Masa palpable en fosa renal, fracturas de últimas costillas, de apófisis transversa de vértebras lumbares y borramiento de la línea del psoas en la Rx simple de abdomen son datos indicativos de posible lesión renal. Como podemos ver todos ellos son muy inespecíficos.
  • 13. Hematuria:  Es el mejor indicador de lesión renal y aunque es el signo más frecuente, no siempre está presente y son los pacientes con traumatismos más severos, lesiones del pedículo vasculorrenal, en los que pueden estar ausente.
  • 14. Shock hipovolémico En lesiones de pedículo vascular o grandes laceraciones renales puede originarse importantes hematomas retroperitoneales que pueden comprometer la vida. De hecho se ha señalado la presencia de shock hipovolémico y hematuria como los datos más sugestivos de lesión renal grave. La presencia de shock es inespecífica y por tanto debemos investigar la posibilidad de hemorragia a otros niveles. EVALUACIÓN RADIOLÓGICA La ecografía es la prueba más utilizada en la evaluación inicial del traumatismo abdominal. Sus ventajas principales son: exploración rápida, no invasiva, de bajo coste, sin radiación ni infusión de contraste.
  • 15. Ecografía renal La Ecografía es capaz de verificar la integridad o no del riñón y diagnosticar la existencia de una colección p erirrenal después de un traumatismo. En cambio no puede aportar información sobre la función renal, la existencia de fragmentos parenquimatosos desvitalizados y si existe o no extravasación de orina al retroperitoneo.
  • 16. Urografía endovenosa (UIV) La UIV fue el estudio de imagen de elección en la evaluación del traumatismo renal previo a la aparición del TAC. Con la UIV podemos obtener una amplia información tanto morfológica como funcional a diferencia de la ecografía. Es útil para determinar la presencia de 1 ó 2 unidades renales, valorar la definición del parénquima renal (fase nefrográfica) y la presencia de extravasación del contraste de la vía urinaria (fase excretora). La única contraindicación absoluta para su realización es la intolerancia a los contrastes yodados. No recomendándose realizarla en pacientes con situación hemodinámica inestable.
  • 17. CT. Tomografía Computarizada Imagen de CT. Se puede ver una imagen de artefacto en abdomen correspondiente a un proyectil de arma de fuego. Imagen de CT en el que se aprecia lesión traumática renal. Se aprecia área hipodensa en parénquima renal y leve hematoma perirrenal. Imagen de CT en el que se aprecia extravasación de contraste por lesión de la vía excretora
  • 18. <ul><li>Resonancia Magnética </li></ul><ul><li>Arteriografía </li></ul><ul><li>Pielografía eliminación </li></ul><ul><li>Ureteropielografía retrógada (UPR) </li></ul><ul><li>Uretrografía </li></ul><ul><li>Cistografía </li></ul>
  • 19. TRATAMIENTO <ul><li>1. Traumatismos renales menores </li></ul><ul><li>Representan aproximadamente entre el 70 y el 80% del total de los traumatismos renales. Su tratamiento se basa en el reposo en cama hasta que desaparezca la hematuria, analgésicos y vigilancia de la evolución de las lesiones, siendo la ecografía muy útil en estos casos. (1,4,9) </li></ul>
  • 20. <ul><li>2. Traumatismos renales medios </li></ul><ul><li>Representan cerca del 15% del total de los traumatismos renales. El tratamiento de este grupo de traumatismos ha sido controvertido durante muchos años, entre cirugía precoz o tratamiento expectante.(1) </li></ul>
  • 21. <ul><li>3. Traumatismos renales mayores </li></ul><ul><li>En este grupo se incluyen los pacientes con lesión renal importante (lesión del pedículo renal, estallido renal, etc.) que generalmente se suelen acompañar de lesiones asociadas graves (entre el 33 y el 80%) representando estos pacientes únicamente entre el 5-10% de los traumatismos renales. (1,3,5) </li></ul>
  • 22. INDICACIONES PARA LA EXPLORACIÓN RENAL <ul><li>Indicaciones absolutas: Sangrado persistente renal. Un sangrado retroperitoneal pulsátil o en clara expansión es indicación absoluta de exploración renal. En general un hematoma retroperitoneal descubierto en una laparotomía de urgencia requiere una exploración renal, a menos que los estudios radiológicos demuestren que se puede realizar tratamiento conservador y no presente signos de sangrado activo importante. </li></ul>
  • 23. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL TRAUMATISMO RENAL <ul><li>Es necesario seguir los principios básicos de la reconstrucción renal: </li></ul><ul><li>Conseguir una buena exposición. </li></ul><ul><li>Oclusión de la arteria en caso de no ser suficiente con la presión manual. </li></ul><ul><li>Eliminar todo el parénquima no viable. </li></ul><ul><li>Hacer una correcta hemostasia. </li></ul><ul><li>Cierre hermético del sistema colector. </li></ul><ul><li>Cierre adecuado del parénquima. </li></ul><ul><li>Interposición de peritoneo entre las lesiones renales y las vasculares o bien las de colon o páncreas. </li></ul><ul><li>Utilización de catéteres ureterales para lesiones de uréter o pelvis. </li></ul><ul><li>Buen drenaje del retroperitoneo. (Actas Urológicas Españolas Julio/ Agosto 2002) </li></ul><ul><li>  </li></ul><ul><li>La vía de abordaje quirúrgica de elección suele ser la laparotomía media xifopubiana pues permite inspeccionar el resto de órganos intraabdominales y grandes vasos, así como un buen acceso inicial al pedículo renal. </li></ul>
  • 24. COMPLICACIONES Y SECUELAS DE LOS TRAUMATISMOS <ul><li>Estarán en función de la gravedad del mismo, de las lesiones asociadas y de la buena elección de la pauta terapéutica idónea en cada caso en particular. </li></ul><ul><li>Clásicamente se clasifican las complicaciones en precoces: hemorragia diferida, sepsis, fístula urinaria, fístula digestiva, necrosis tubular, absceso perirrenal, y tardías: hipertensión arterial, pielonefritis crónica, hidronefrosis, insuficiencia renal, formación de pseudoquistes, fístulas arteriovenosas, etc.´ </li></ul>
  • 25. TRAUMATISMOS URETERALES <ul><li>La principal causa de lesiones del uréter es por yatrogénia durante cirugías pélvicas. En la actualidad, la mayoría de las lesiones son diagnosticadas antes o durante la exploración quirúrgica inicial, pero la incidencia de complicaciones continúa siendo del 22 al 33%. Estas afecciones pueden generarcomplicaciones severas, como pérdida renal o incluso muerte. (15) </li></ul>
  • 26. ETIOLOGÍA <ul><li>Traumatismo de uretra posterior, en 95% de los casos asociada a fractura pelviana. Proximal al diafragma urogenital. Hematoma inicialmente puede no ser evidente. Próstata desplazada al examen rectal. </li></ul><ul><li>Traumatismo de uretra anterior, causada por traumatismo del periné o instrumentación uretral (cistoscopía, cateterismo vesical). Distal al diafragma urogenital. Hematoma perineal y de genitales externos. Próstata no desplazada al examen rectal. (6 ) </li></ul>
  • 27. <ul><li>Clasificación en función del grado de lesión ureteral. </li></ul><ul><li>Grado Lesión </li></ul><ul><li>I Hematoma periureteral </li></ul><ul><li>II Laceración < 50% circunferencia ureteral </li></ul><ul><li>III Laceración > 50% circunferencia ureteral </li></ul><ul><li>IV Sección completa < 2 cm devascularización </li></ul><ul><li>V Sección completa > 2 cm devascularización </li></ul>
  • 28. CLINICA Y DIAGNOSTICO <ul><li>Las lesiones ureterales son poco llamativas y pasan desapercibidas fácilmente, hasta que se diagnostican por sus complicaciones: urinoma o hidronefrosis. </li></ul>
  • 29. <ul><li>Podemos sospecharla cuando en un paciente aparece, generalmente en el postoperatorio o en patología relacionada con el uréter: fiebre inexplicable, ausencia de peristaltismo, escape de orina por la herida, hematuria. </li></ul>
  • 30. <ul><li>La técnica diagnóstica más útil es la PIV, que muestra como signo de trauma ureteral: extravasación de contraste en el lugar de la lesión u obstrucción proximal. </li></ul><ul><li>Puede ser necesario practicar una ureterografia retrograda, junto a la PIV, para localizar  y determinar la extensión de la lesión. </li></ul>
  • 31. TRATAMIENTO DE LAS LESIONES URETERALES <ul><li>S e debe tener en cuenta la localización (tercio superior, medio o inferior) y el grado de lesión ureteral. </li></ul>
  • 32. <ul><li>Las lesiones grado I-II pueden tratarse de forma conservadora mediante la colocación de un tutor ureteral durante 3-6 meses. </li></ul>
  • 33. Las lesiones grado III-V requieren reparación quirúrgica teniendo en cuenta los siguientes principios: <ul><li>Bordes ureterales espatulados y bien vascularizados, evitando usar segmentos ureterales desvitalizados. </li></ul><ul><li>Colocación de un tutor ureteral y un drenaje no aspirativo. </li></ul><ul><li>Recubrir la zona reparada con epiplón si esto fuera posible. </li></ul>
  • 34. Tratamiento de las lesiones completas del uréter superior: <ul><li>Urétero-ureterostomía </li></ul><ul><li>Sustitución ureteral con íleon </li></ul><ul><li>Autotrasplante renal </li></ul>
  • 35. Tratamiento de las lesiones completas del uréter medio: <ul><li>S e puede plantear la reparación mediante la urétero-ureterostomía o mediante la transureterostomía desplazando el uréter lesionado a través de la línea media al lado contralateral y realizando una anastomosis términolateral de ambos uréteres. </li></ul>
  • 36. Tratamiento de las lesiones completas del uréter distal: <ul><li>Reimplante ureteral (ureteroneocistostomía) </li></ul><ul><li>Vejiga psoica </li></ul><ul><li>Flap de boari </li></ul><ul><li>Nefrectomía </li></ul>
  • 37. COMPLICACIONES <ul><li>Las complicaciones de los traumatismos ureterales son la infección, las fístulas y la estenosis. Resulta esencial un diagnóstico precoz de los traumatismos ureterales, con una cuidadosa reconstrucción, a fin de reducir las complicaciones y conservar la función renal. </li></ul>
  • 38. TRAUMATISMOS VESICALES <ul><li>Los traumatismos vesicales suelen ser debidos a traumatismos cerrados  y frecuentemente se asocian a fractura de pelvis. Pueden ser consecuencia  de los fragmentos óseos de la fractura, o lo que es más habitual, por estallido debido a la violencia del trauma. </li></ul>
  • 39. CLASIFICACION <ul><li>Traumatismos Cerrados: </li></ul><ul><li>Contusión </li></ul><ul><li>Rotura intraperitoneal </li></ul><ul><li>Rotura extraperitonea l </li></ul>
  • 40. <ul><li>Menos frecuentes son los traumatismos abiertos que se asocian con alta frecuencia a otras lesiones, sobre todo en los causados por armas de fuego . </li></ul>
  • 41. Escala OIS (1) de la AAST (2) para el traumatismo vesical <ul><li>Grado I: Hematoma intramural </li></ul><ul><li>Desgarro de espesor parcial </li></ul><ul><li>Grado II: Desgarro extraperitoneal de la pared vesical menor de 2 cm </li></ul>
  • 42. <ul><li>Grado III: Desgarro extraperitoneal de la pared vesical mayor de 2 cm </li></ul><ul><li>Desgarro intraperitoneal de la pared vesical menor de 2 cm </li></ul><ul><li>Grado IV: Desgarro intraperitoneal de la pared vesical mayor de 2 cm </li></ul>
  • 43. <ul><li>Grado V: Desgarro intraparitoneal o extraparitoneal de la pared vesical  hacia el cuello de la vejiga o el orificio ureteral </li></ul>
  • 44. DIAGNÓSTICO. <ul><li>· Sospechar un traumatismo vesical ante un paciente con antecedentes de traumatismo abdominal o pélvico externo con cualquier grado de hematuria. </li></ul><ul><li>· H allazgos clínicos : el dolor o la distensión abdominal, las fracturas de pelvis y la incapacidad para orinar. </li></ul><ul><li>Se realiza una cistografía para confirmar el diagnóstico y clasificar el tipo de traumatismo. </li></ul>
  • 45. EVALUACIÓN RADIOLÓGICA <ul><li>Urografía </li></ul><ul><li>Cistografía </li></ul><ul><li>Tomografía computarizada </li></ul>
  • 46. TRATAMIENTO <ul><li>Las roturas extraperitoneales se deben reparar quirúrgicamente, salvo que sean pequeñas y no afecten al mecanismo de esfínter vesical en la zona del cuello. En dichos casos, una sonda transuretral grande puede conseguir un buen drenaje y permitir la curación. </li></ul><ul><li>Las roturas intraperitoneales exigen una exploración y una reparación quirúrgica rápida. </li></ul><ul><li>Las contusiones vesicales se pueden tratar con drenaje con sonda transuretral. </li></ul>
  • 47. Contusión vesical <ul><li>Los pacientes con contusión vesical mínima y con micciones espontáneas sin dificultad no requieren de sondaje vesical. Si existe hematuria macroscópica, deberemos realizar un sondaje vesical con una sonda Foley de calibre grueso </li></ul>
  • 48. Lesión vesical cerrada (no penetrante) con afectación extraperitoneal <ul><li>La mayoría de estas lesiones (80%) se solucionan mediante tratamiento conservador (Libro 2) </li></ul>
  • 49. Lesión vesical cerrada (no penetrante) con afectación intraperitoneal <ul><li>Este tipo de lesión suele asociarse a la de otros órganos vecinos. </li></ul><ul><li>Durante la intervención deben explorarse los órganos abdominales, drenarse las colecciones de sangre y orina y reparar el defecto vesical, mediante sutura reabsorbible, a ser posible en dos planos (mucosa y muscular) dejando una sonda vesical, así como un drenaje abdominal. </li></ul>
  • 50. Lesión vesical abierta o penetrante <ul><li>Todas las lesiones traumáticas abiertas o penetrantes deben explorarse de forma urgente, y en el caso de lesión vesical, repararse en el mismo momento. </li></ul>
  • 51. COMPLICACIONES Y FACTORES DE RIESGO PARA MORTALIDAD   % PTES (N=51) COMPLICACIONES:   FALLO RESPIRATORIO 16% SEPSIS 14% DISFUNCIÓN MICCIONAL 14% ABSCESO 6% FALLO RENAL 4% HERIDA INFECTADA 2% OSTEOMIELITIS 2% FACTORES DE RIESGO/MORTALIDAD:   EDAD > 60 AÑOS 57% FRACTURAS TIPO I 44% 4 A 5 ÓRGANOS LESIONADOS ASOCIADOS 41% PRESENTACIÓN EN SHOCK 40% ACCIDENTE PEATONAL 38% 2 A 3 ÓRGANOS LESIONADOS AFECTADOS 29% ACCIDENTE DE AUTOMOVIL 29% (TOMADO DE CARROLL P.R. Y MCANINCH J.W.: J UROL 132: 254-257, 1984)
  • 52. TRAUMATISMOS DE URETRA <ul><li>Las lesiones uretrales pueden ser producidas por una gran variedad de factores, desde violentas fuerzas externas hasta la instrumentación urológica. </li></ul>
  • 53. <ul><li>Aunque la forma más frecuente de presentación es la asociada a fractura pelviana, tan sólo el 10% de las fracturas pelvianas se presentan con lesión de uretra posterior, lo mismo que ocurre en el caso de los traumatismos vesicales. </li></ul><ul><li>Casi todas las fracturas pélvicas se producen durante las tres primeras décadas de la vida, con una relación varón/mujer de 2:1. Los niños están más expuestos a lesión uretral durante los accidentes de tráfico (Libro 2) </li></ul>
  • 54. Traumatismos de uretra anterior <ul><li>Son menos frecuentes que los de uretra posterior; pueden ser secundarios a un traumatismo penetrante, pero la mayoría (85%) son secundarios a un traumatismo contuso. ( Libro 7 ) </li></ul>
  • 55. <ul><li>Los traumatismos no penetrantes son producidos por accidentes de tráfico y caídas, pero a diferencia de las lesiones de uretra posterior, no se asocian a fracturas pelvianas ni a lesión de órganos vitales. </li></ul>
  • 56. Traumatismos de uretra posterior <ul><li>Los traumatismos que afectan a la uretra posterior (prostática y/o membranosa) se encuentran asociados casi siempre a fracturas severas de la pelvis ósea y a lesiones de otros órganos. </li></ul>
  • 57. CLASIFICACION <ul><li>Pueden dividirse en traumatismos de uretra anterior o posterior, según afecten a la uretra por debajo o por encima del diafragma urogenital. La uretra anterior está formada por la porción peneana y bulbosa, mientras la posterior se divide en membranosa y prostática. </li></ul>
  • 58. Clasificación OIS (1) de la AAST (2) para el traumatismo de uretra <ul><li>Grado I: Contusión: Sangre en el meato uretral con uretrografía normal </li></ul><ul><li>Grado II: Lesión por estiramiento: Alargamiento de la uretra sin extravasación de contraste en la uretrografía </li></ul><ul><li>Grado III: Rotura parcial: Extravasación de contraste durante la uretrografía a nivel de la lesión, con visualización de contraste en vejiga </li></ul><ul><li>Grado IV: Rotura completa: Extravasación de contraste durante la uretrografía a nivel de la lesión y sin paso del mismo a vejiga, con menos de 2 cm. de separación uretral </li></ul>
  • 59. <ul><li>Grado V:  Rotura completa: Extravasación de contraste durante la uretrografía a nivel de la lesión y sin paso del mismo a vejiga, con más de 2 cm. de separación uretral o extensión hasta próstata o vagina </li></ul>
  • 60. CUADRO CLÍNICO <ul><li>T ríada diagnóstica clásica es la de “Fractura pélvica + uretrorragia + retención urinaria” </li></ul><ul><li>Hematoma perineal </li></ul><ul><li>Próstata elevada al tacto rectal. Aparece en el 35% de los casos . (Libro 2) </li></ul>
  • 61. DIAGNÓSTICO <ul><li>Los antecedentes de traumatismos perineales o fracturas pélvicas . </li></ul><ul><li>Antes de insertar una sonda uretral, se debe valorar el meato . </li></ul><ul><li>Se emplea una uretrografía retrógrada para el diagnóstico y la clasificación de estos procesos. </li></ul><ul><li>Las roturas parciales ocasionan extravasación periuretral del contraste </li></ul><ul><li>La rotura completa se caracterizan por la pérdida de continuidad uretral e impide que se llenen la vejiga o la uretra proximal. </li></ul>
  • 62. TRATAMIENTO <ul><li>· Las contusiones se pueden tratar de forma segura con un ciclo de 10 d de sondaje transuretral con sonda de Foley. </li></ul><ul><li>· El tratamiento de las roturas uretrales es controvertido. La opción más fácil es el drenaje mediante cistostomía suprapúbica, que se puede realizar con facilidad. </li></ul><ul><li>· En casos seleccionados de rotura uretral posterior se puede intentar una reconstrucción primaria de la misma. </li></ul>
  • 63. <ul><li>Sin embargo, en general la cirugía definitiva se debe retrasar unos 3 meses, hasta que el tejido cicatrizal uretral se estabilice y el paciente se haya recuperado de las lesiones asociadas </li></ul>
  • 64. <ul><li>Si el paciente está consciente se esperara  la micción espontánea antes de intentar un sondaje uretral. Si está inconsciente y sin datos que indiquen daño de la uretra, se puede intentar el sondaje que abandonaremos ante la menor resistencia. </li></ul>
  • 65. <ul><li>S e practicará una uretrografía y cistografía retrógrada para comprobar la integridad de la vía urinaria inferior. </li></ul><ul><li>cistostomía suprapúbica y </li></ul><ul><li>reparación primaria o diferida </li></ul>
  • 66. TRAUMATISMO DE GENITALES EXTERNOS MASCULINOS <ul><li>Constituyen una entidad bastante infrecuente dentro de las urgencias urológicas. De hecho los realmente graves tienen una incidencia aproximada de uno por cada 175.000 admisiones en los servicios de Urología. ( Libro 8 ). </li></ul>
  • 67. ETIOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN <ul><li>Traumatismos cerrados . </li></ul><ul><li>Contusiones : : La contusión simple es el resultado de la actuación de una fuerza externa contra el pene, estando éste generalmente en estado de flacidez </li></ul>
  • 68. <ul><li>Atrapamiento y estrangulación .- Las lesiones por atrapamiento son en la inmensa mayoría de los casos producida por sierres (cremallera) con afectación exclusiva de la zona prepucial, típica de niños de muy corta edad. </li></ul>
  • 69. <ul><li>Rotura o fractura del pene : Este incidente puede ser consecuente a un traumatismo contuso sobre el pene o bien a una sobreangulación del mismo. </li></ul>
  • 70. Traumatismos abiertos <ul><li>Heridas penetrantes </li></ul><ul><li>Heridas por arrancamiento </li></ul><ul><li>Amputaciones </li></ul>
  • 71. Fractura P eneana <ul><li>Es una rotura de la túnica albugínea de los cuerpos cavernosos por traumatismo directo con pene en erección. Se produce durante la relación sexual o con más frecuencia durante maniobras masturbatorias. Al examen el pene se encuentra en flaccidez su eje puede encontrarse desviado, con un hematoma local y ocasionalmente se puede palpar el sitio de fractura. </li></ul>
  • 72. CLINICA <ul><li>Traumatismo cerrado </li></ul><ul><li>Las lesiones del pene por aplastamiento o por fuerzas externas deformantes pueden ocasionar hemorragia y edema a causa del daño interno sin rotura del epitelio. El edema y hematoma resultante queda limitado por los planos fasciales del pene y del escroto </li></ul>
  • 73. <ul><li>Si no se produce lesión uretral, la micción es normal, pero en ocasiones el hematoma y el edema provocan compresión uretral externa y síntomas de obstrucción o retención urinaria. </li></ul>
  • 74. Traumatismos A biertos <ul><li>La manifestación clínica de los traumatismos peneanos abiertos depende del mecanismo de producción y habitualmente hace que el diagnóstico sea evidente. </li></ul><ul><li>Las laceraciones, pinchazos y heridas por mordedura deben considerarse potencialmente contaminados y deben ser exploradas quirúrgicamente para objetivar el alcance de la lesión y realizar un buen lavado, desbridamiento y drenaje. </li></ul>
  • 75. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA <ul><li>El diagnóstico es clínico. En algunos casos se recomienda efectuar uretrografía ya que hasta en un 20% hay traumatismo uretral asociado. (1,2,7,9) </li></ul><ul><li>La ecotomografía puede ayudar a localizar la zona donde se ha producido la fractura del cuerpo cavernoso. Ello facilita la cirugía reparadora </li></ul>
  • 76. TRATAMIENTO <ul><li>Traumatismos cerrados : </li></ul><ul><li>En los casos de contusión simple el tratamiento se limita a reposo del paciente y analgesia, pudiéndose aliviar la tumefacción acompañante con tratamiento antiflogótico y aplicación de frío local. </li></ul><ul><li>Ante la evidencia un hematoma importante se impone : exploración quirúrgica , evacuación del hematoma, desbridamiento de la zona y control de la hemorragia. </li></ul>
  • 77. Traumatismos abiertos <ul><li>El tratamiento de estos traumatismos consiste siempre en la reparación quirúrgica, tras extirpar previamente la totalidad de los tejidos no viables o necróticos. </li></ul><ul><li>El tratamiento inmediato de las heridas con arrancamiento tiende a aliviar el dolor con analgésicos, instaurar una protección antibiótica y aplicar sobre el área denudada compresas húmedas de suero salino templado. </li></ul><ul><li>La reparación quirúrgica debe efectuarse lo más tarde a las 8-10 horas, y exigirá en no pocos casos la colocación de injertos cutáneos de medio grosor. </li></ul>
  • 78. Amputaciones <ul><li>Un reimplante peneano después de 16 horas de isquemia normotérmica puede tener éxito. En caso de preservación en isquemia hipotérmica debe considerarse la cirugía en períodos de hasta 24 horas o quizá más. </li></ul>
  • 79. <ul><li>La intervención debe ser sistemática. Se exploran y se identifican las estructuras que deben reanastomosarse. El desbridamiento debe ser juicioso. Se cateteriza la uretra para estabilizar el pene y se realiza anastomosis uretral espatulada en dos </li></ul>
  • 80. COMPLICACIONES <ul><li>Fibrosis y angulaciones peneanas dependientes de callosidades de la túnica albugínea lesionada. </li></ul><ul><li>Priapismos de alto flujo secundarios a la aparición de aneurismas en cuerpos cavernosos y ramas de las arterias pudendas internas (biblio alférez) </li></ul>
  • 81. TRAUMATISMO TESTICULAR <ul><li>Generalmente por traumatismo cerrado del escroto. Con frecuencia se producen grandes equimosis y hematomas escrotales haciendo el examen testicular difícil. El objetivo en la urgencia es determinar si existe rotura de la albugínea testicular. </li></ul>
  • 82. CLASIFICACION Y TRATAMIENTO DEL TRAUMATISMO TESTICULAR <ul><li>Contusión: No hay alteración del testículo clínica ni ecográfica, se trata con frío local, suspensión y analgésicos. </li></ul><ul><li>Laceración: La rotura del testículo requiere reparación quirúrgica precoz. Si no es posible el estudio ecográfico de urgencia, ante hematomas que no permitan la exploración o alteraciones del contorno escrotal, se impone la actitud quirúrgica. </li></ul><ul><li>Avulsión. El tratamiento se reduce a hemostasia y tratamiento de la herida. Graves roturas testiculares pueden obligar a la orquidectomía. En ambos casos se pueden colocar, posteriormente, prótesis con fines estéticos. </li></ul>
  • 83. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA: <ul><li>El estudio más útil es la ecografía escrotal. </li></ul>
  • 84. TRATAMIENTO: <ul><li>Traumatismo sin rotura de la albugínea: reposo, suspensión testicular y analgésicos-antiinflamatorios. Si existe rotura testicular el tratamiento es quirúrgico. </li></ul>
  • 85. TRAUMATISMOS DEL ESCROTO Y SU CONTENIDO <ul><li>F recuentes. En términos generales ocupan más del 15% de los traumatismos genitourinarios, siendo propios de las edades jóvenes o de más actividad física (máxima incidencia 20-25 años) (1,2,7,9) </li></ul><ul><li>Al igual que los traumatismos de pene, se clasifican en abiertos y cerrados según las lesiones inferidas sean o no sean penetrantes. </li></ul>
  • 86. Clasificación de los traumatismos escroto-testiculares Traumatismos cerrados o no penetrantes: λ Escrotal λ Funicular λ Testicular: – Ortotópico – Heterotópico = dislocacación testicular Traumatismos abiertos o penetrantes: λ Laceraciones λ Avulsiones λ Quemaduras
  • 87. CLASIFICACION Y TRATAMIENTO DEL TRAUMATISMO ESCROTAL <ul><li>Contusión: Hematoma limitado al escroto, es suficiente con reposo y frío local. </li></ul><ul><li>Laceración sin infección: Las heridas se tratan con desbridamiento y sutura, la piel del escroto se puede utilizar para reparar defectos del pene ya que tiene buen poder de recuperación. </li></ul><ul><li>Laceración con infección. Se desbrida y se deja curar por segunda intención con tratamiento antibiótico. </li></ul>
  • 88. LESIONES ESCROTALES <ul><li>Las lesiones escrotales pueden agruparse en: </li></ul><ul><li>  Equimosis: Su extensión es variable con tendencia a progresar hacia zona perineal y pene. </li></ul><ul><li>Hematoma de piel y cubiertas: Sufusión por sangrado de las capas escrotales cuya cuantía depende de la cantidad de arteriolas o albugíneas afectadas. </li></ul>
  • 89. <ul><li>Hematocele: Es la colección hemática intraescrotal que puede adoptar diversos grados dependiendo de la severidad de la lesión. </li></ul><ul><li>Hidrocele: Se considera un signo tardío de traumatismo escrotal, en ocasiones capaz de enmascarar la existencia de un testículo atrófico. </li></ul>
  • 90. DIAGNÓSTICO <ul><li>El diagnóstico de las traumatismos escrotales es obvio a la anamnesis y a la exploración física en la mayoría de los casos. Sólo en las ocasiones de exploración muy diferida por tardanza en consultar el paciente, puede haberse producido una gran distensión inflamatoria que dificulte la valoración física de la lesión. En los traumatismos cerrados deberemos constatar la presencia o no de hematocele, así como lesión epididimaria y testicular. </li></ul>
  • 91. <ul><li>La ecografía escrotal se ha erigido como pieza fundamental en estos casos puesto que nos ayuda de manera no invasiva a la valoración de estas lesiones. </li></ul><ul><li>La radiografía simple de abdomen estará indicada para valorar lesiones asociadas y confirmar la presencia de cuerpos extraños </li></ul>
  • 92. TABLA III Lesiones apreciables mediante ecografía λ Hematoma de cubiertas escrotales λ Colecciones extratesticulares: – Hematocele – Hidrocele λ Contusión testicular λ Hematoma intratesticular λ Rotura testicular λ Epididimitis o roturas del epidídimo λ Hematomas del cordón espermático
  • 93. TRATAMIENTO <ul><li>El tratamiento general de escroto contuso comprende reposo, suspensorio, antiálgicos, antiinflamatorios y profilaxis antibiótica. </li></ul><ul><li>Pero salvo las mínimas contusiones escrotales con indemnidad comprobada de cordón, testes y epidídimo, el resto de los traumatismos que cursan con tumoración intraescrotal y teste no palpable deben ser explorados quirúrgicamente. </li></ul>
  • 94. <ul><li>Suele efectuarse en estos casos una incisión intraescrotal transversa sobre el hemiescroto traumático con apertura de planos hasta la vaginal testicular. Ha de abrirse también esta capa y efectuar enucleación del testículo para comprobar el estado del mismo. Ante un hematoma intratesticular la norma es la abstención. </li></ul>
  • 95. COMPLICACIONES <ul><li>Las más importantes son la atrofia testicular secundaria, y consecuentes efectos endocrinos como infertilidad e hipogonadismo cuando estas lesiones son bilaterales. </li></ul><ul><li>También se ha señalado el teste doloroso, obstrucción de vía seminal y diversos grados de manifestaciones psicológicas que pueden incluso ser causa de disfunción eréctil. </li></ul>
  • 96. <ul><li>BIBLIOGRAFIA: </li></ul><ul><li>  </li></ul><ul><li>AEU: URGENCIAS UROLÓGICA. 1996 </li></ul><ul><li>  </li></ul><ul><li>LIBRO DEL RESIDENTE DE UROLOGÍA. 2007 </li></ul><ul><li>  </li></ul><ul><li>FUNDAMENTOS DE CIRUGIA. UROLOGIA. Reimpresión 2da edición. 2003 </li></ul><ul><li>UROLOGIA GENERAL DE SMITH. 13ava edición. 2005 </li></ul><ul><li>  </li></ul><ul><li>PROGRAMA DE ESPECIALIZACION EN MEDICINAS DE URGENCIA: URGENCIAS EN UROLOGIA. 2001 ( http://www.urgenciasmedicas.org/colabora/urg_urologia.pdf ) </li></ul><ul><li>  </li></ul><ul><li>MANUAL DE UROLOGIA ESENCIAL: URGENCIAS UROLOGICAS. ( http://escuela.med.puc.cl/publ/manualUrologia/UrgenciasUrologicas.html ) </li></ul><ul><li>  </li></ul><ul><li>PRINCIPIOS DE URGENCIAS, EMERGENCIAS Y CUIDADOS CRITICOS ( http://tratado.uninet.edu/c1105i.htm ) </li></ul><ul><li>  </li></ul><ul><li>UROLOGÍA DE CAMPBELL. Tomo 4. 8va edición. 2005 </li></ul><ul><li>  </li></ul><ul><li>MANUAL DE UROLOGIA. 1ra edición. </li></ul><ul><li>  </li></ul><ul><li>EVALUACION DEL TRAUMA GENITOURINARIO. 2001 ( http://www.medwave.cl/atencion/general/4.act ) </li></ul><ul><li>  </li></ul><ul><li>REVISTA ACTAS UROLOGICAS ESPAÑOLAS. Julio/Agosto 2002 ( http://www.actasurologicas.info/v26/n07/PDF/2607CE01.pdf ) </li></ul><ul><li>  </li></ul><ul><li>REVISTA ARCHIVOS ESPAÑOLES DE UROLOGIA. Abril 1999 </li></ul><ul><li>  </li></ul><ul><li>REVISTA ACTAS UROLOGICAS ESPAÑOLAS. Noviembre/Diciembre 1993 </li></ul><ul><li>  </li></ul><ul><li>REVISTA ACTAS UROLOGICAS ESPAÑOLAS. Octubre 2006 ( http://www.actasurologicas.info/v30/n09/pdf/3009NC03.pdf ) </li></ul><ul><li>  </li></ul><ul><li>REVISTA UROLOGIA COLOMBIANA. Marzo 2007 ( http://www.scu.org.co/scu/media/03mar07.pdf </li></ul>

×