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Insuficiencia cardiaca

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  • 1. INSUFICIENCIA CARDIACA Francisco A. Martínez Hdez. R1Medicina Interna Hospital General de Los Mochis Dr. Jesús Kumate Rodríguez
  • 2. DEFINICIÓN La ICC es un síndrome en el que los pacientes presentan las siguientes características:  síntomas (disnea o fatiga tanto en reposo como durante el ejercicio)  signos de retención de líquidos (como congestión pulmonar o edema de MMII)  evidencia objetiva de una alteración cardiaca estructural o funcional en reposo
  • 3. Dickstein K et al. Guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) para el diagnóstico y tratamientode la insuficiencia cardiaca aguda y crónica (2008)
  • 4. EPIDEMIOLOGIAEs un problema mundial, con mas de 20 millones de personas Común Costosa Incapacitante Mortal
  • 5. EPIDEMIOLOGIA Su incidencia incrementa con la edad llegando a afectar hasta el 10% de la población mayor de 65 años La prevalencia general parece incrementarse debido a los tratamientos actuales para las cardiopatías Durante un tiempo se creyó que la ICC se originaba por una disminución de la FE, pero estudios han demostrado que casi el 50% de los pacientes que desarrollan ICC tienen una FE conservada o normal
  • 6. ICC SistólicaICC Diastólica
  • 7. CONSIDERACIONES GENERALES Cardiopatía Reumática es la principal causa en África y Asia Hipertensión es una causa importante en africanos y afroamericanos Enfermedad de Chagas principal causa en Sudamérica Conforme las naciones presentan desarrollo socioeconómico la epidemiologia de la ICC va siendo similar a Europa occidental y EEUU, con la Enfermedad Arterial Coronaria como causa principal
  • 8. CONSIDERACIONES GENERALESNo se comprende bien la participación de la Diabetes en laICC pero bien se conoce que acelera la ateroesclerosis y amenudo se acompaña de Hipertensión
  • 9. FISIOPATOLOGÍA
  • 10. FISIOPATOLOGÍA Mecanismos compensadores  Sistema Renina Angiotensina Aldosterona  Sistema Nervioso Adrenérgico  Activación de vasodilatadores
  • 11. MECANISMOS BÁSICOS Remodelación del Ventrículo Izquierdo  Hipertrofia de los miocitos  Alteraciones en la contractilidad  Perdida progresiva  Desensibilizacion adrenergica β  Anomalias en la produccion de energia y en el metabolismo del miocardio  Reorganizacion de la matriz extracelular
  • 12. DISFUNCIÓN SISTÓLICA La activación neurohormonal sostenida produce cambios de transcripción y de postranscripción en los genes y proteínas que regulan el acoplamiento de excitación-contracción y la interacción de puentes cruzados En conjunto, estos cambios alteran la capacidad del miocito de contraerse, por lo que disminuye la función sistólica del VI
  • 13. DISFUNCIÓN DIASTÓLICA La relajación miocárdica es un proceso dependiente de ATP Disminución del ATP interfiere en este proceso  disminución de la relajación miocárdica Incremento en la FC  acorta el tiempo de llenado del VI Incremento en las presiones Telediastólicas  incremento de presiones capilares pulmonares
  • 14. REMODELACIÓN VENTRICULAR Cambios en la masa, forma y composición del VI que ocurren despues de una lesión cardiaca
  • 15. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Fatiga Los síntomas cardinales de la ICC son: Disminución GC Anomalías del musculo estriado Enfermedades no cardiacas Disnea Congestión pulmonar Reducción de la distensibilidad pulmonar Incremento de la vía respiratoria
  • 16. SINTOMAS Ortopnea DPN Respiracion de Cheyne-Stokes Edema agudo pulmonar
  • 17. OTROS SINTOMAS Anorexia  Confusión Nauseas  Desorientación Saciedad precoz  Trastornos del sueño Dolor abdominal  Nicturia Congestión hepática
  • 18. EXPLORACIÓN FÍSICA Establecer la causa y valorar gravedad Obtener información adicional con respecto al perfil hemodinámico Respuesta al tratamiento para establecer pronostico
  • 19. EXPLORACIÓN FÍSICA En la ICC moderada el paciente no tiene disnea en reposo En la ICC grave, el paciente debe permanecer sentado, se dificulta hasta el habla La TA puede estar normal o disminuida Taquicardia sinusal por incremento de la actividad adrenérgica Cianosis periférica por vasoconstricción
  • 20. EXPLORACIÓN FÍSICA Venas yugulares  Inclinacion a 45° Campos pulmonares  Estertores crepitantes  Derrame pleural
  • 21. EXPLORACIÓN FÍSICA Auscultación cardiaca  S3  S4
  • 22. ABDOMEN Y EXTREMIDADES Hepatomegalia dolorosa Ascitis Ictericia Edema periférico (bimaleolar)
  • 23. DIAGNOSTICO Relativamente sencillo NO SON ESPECIFICOS NI SENSIBLES Se requiere un alto índice de sospecha
  • 24. FRAMINGHAMCriterios Mayores  Disnea paroxística nocturna  Ingurgitación yugular  Estertores  Cardiomegalia radiográfica  Edema agudo de pulmón  Galope con tercer ruido  Reflujo hepato-yugular  Pérdida de peso > 4,5 kg en 5 días en respuesta al tratamiento
  • 25. FRAMINGHAMCriterios Menores  Edema bilateral de miembros inferiores  Tos nocturna  Disnea de esfuerzo  Hepatomegalia  Derrame pleural  Disminución de la capacidad vital a 1/3 de la máxima registrada  Taquicardia (frecuencia cardiaca > 120 lat/min)
  • 26. PARACLÍNICOS BH QS ES PFH EGO LIPIDOS PERFIL TIROIDEO
  • 27. ELECTROCARDIOGRAMA La mayor importancia es:  valorar el ritmo cardiaco  Evidenciar presencia de HVI  Antecedente de Infarto al Miocardio
  • 28. RAYOS X
  • 29. ECOCARDIOGRAMA Tamaño del VI y su función Anomalías valvulares Anatomía y función cardíaca
  • 30. MARCADORES BIOLÓGICOS Péptido natriurético tipo B y pro-BNP se liberan en el corazón insuficiente Relativamente sensibles para la presencia de ICC con disminución de la FE Troponina T e I Proteína C reactiva Receptores de TNF Acido Úrico
  • 31. PRUEBA DE ESFUERZO No se recomiendan de manera habitual para pacientes con ICC Útiles para valorar la necesidad de trasplante cardiaco
  • 32. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Trastornos con congestión circulatoria por retención anormal de líquidos y electrolitos pero no hay alteración de la estructura o función cardiaca Causas no cardiacas de edema pulmonar
  • 33. El tratamiento depende de la clasificación funcional de la NYHA Clase Funcional Valoración Objetiva I Con enfermedad cardiaca pero sin limitación de la actividad física. La actividad no causa disnea o angina II Con enfermedad cardiaca que produce ligera limitación de la actividad física. Actividad ordinaria produce disnea o angina III Con enfermedad cardiaca que produce limitación notable de la actividad física. Actividades inferiores causan disnea o angina IV Con enfermedad cardiaca que produce incapacidad para realizar cualquier actividad física sin molestias. Disnea o angina en reposoADAPTADO DE NEW YORK HEART ASSOCIATION, INC. DISEASES OFTHE HEART AND BLOOD VESSELS: NOMENCLATURE AND CRITERIOFOR DIAGNOSIS, 6TH ED. BOSTON LITTLE BROWN, 1964, P. 114.
  • 34. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTOClase I Clase II a IV Disminuir la progresión de la  Aliviar la retención de líquidos enfermedad al bloquear los sistemas neurohumorales que  disminuir la incapacidad favorecen la remodelación cardiaca  reducir riesgo de progresión adicional de la enfermedad  Reducir riesgo de muerte
  • 35. IECA’S Excepto cuando este contraindicado, se deben administrar a todos los pacientes con ICC y FEVI <40% El tratamiento con IECA mejora la función ventricular y el estado del paciente, reduce los ingresos hospitalarios por empeoramiento de la IC y mejora la supervivencia Grado de recomendación I, nivel de evidencia A
  • 36. IECA’S Nombre Dosis inicial Dosis objetivo Captopril 6.25 mg c/8 hrs 50-100mg c/8 hrs Enalapril 2.5-5 mg c/12 hrs 10-20 mg c/12 hrs Lisinopril 2.5 mg c/24 hrs 20-35 mg c/24 hrs Ramipril 2.5 mg c/24 hrs 5 mg c/24 hrs
  • 37. IECASContraindicaciones Historia de angioedema Estenosis bilateral de las arterias renales Concentración de potasio sérico > 5 mEq/l Creatinina sérica >2,5 mg/dl Estenosis aórtica grave
  • 38. BETA BLOCKERS Excepto cuando este contraindicado o no se tolere, se indicara el uso de un bloqueador beta en todos los pacientes con IC sintomática y una FEVI < 40% Mejoran la función ventricular y el bienestar del paciente Reducen el numero de ingresos por empeoramiento de la ICC Aumentan la supervivencia Grado de recomendación I, nivel de evidencia A
  • 39. BETA BLOCKERS Nombre Dosis Inicial Dosis Objetivo Carvedilol 3.125mg c/12 hrs 25-50mg c/12 hrs Metoprolol 12.5-25mg c/24 hrs 200mg c/24 hrs
  • 40. BETA BLOCKERSContraindicaciones Asma Bloqueo AV de 2do o 3er grado Enfermedad del seno Bradicardia sinusal
  • 41. ANTAGONISTAS DE ALDOSTERONAExcepto cuando esté contraindicado o no se tolere, se considerará laadministración de antagonistas de la aldosterona a dosis bajas en todoslos pacientes con una FEVI ≤ 35% e ICC grave y sintomática Reducen los ingresos hospitalarios por empeoramiento de la IC y aumentan la supervivencia cuando se añaden al tratamiento prescrito, incluidos los IECA Grado de recomendación I, nivel de evidencia B
  • 42. ANTAGONISTAS DE ALDOSTERONAIndicaciones basadas en ensayos clínicos de distribución aleatoria FEVI < 35% Sintomas moderados a graves (clase funcional III-IV de la NYHA) Dosis optima de un bloqueador beta e IECA o ARA (pero no un IECA y un ARA)
  • 43. Espironolactona Dosis de inicio 25 mg c/24 hrs Dosis objetivo: 50mg c/24 hrs
  • 44. ANTAGONISTAS DE ALDOSTERONAContraindicaciones Concentración de potasio sérico > 5 mEq/l Creatinina sérica > 2,5 mg/dl Tratamiento concomitante con diuréticos ahorradores de potasio o suplementos de potasio Tratamiento combinado de IECA y ARA
  • 45. ARA IIICC y una FEVI < 40% que siguen sintomáticos a pesar de recibirtratamiento optimo con IECA y bloqueadores β, excepto cuando eltratamiento incluya un antagonista de la aldosteronaEl tratamiento con un ARA mejora la función ventricular y el bienestar delpaciente y reduce los ingresos por empeoramiento de la IC Grado de recomendación I, nivel de evidencia A
  • 46. ARA II Nombre Dosis Inicial Dosis Objetivo Candesartán 4-8mg c/24 hrs 32mg c/24 hrs Valsartán 40mg c/12 hrs 160mg c/12 hrs
  • 47. ARA IISe deben usar en: FEVI ≤ 40% Como tratamiento alternativo en pacientes con síntomas leves a graves que no toleran tratamiento con IECA o en pacientes con síntomas persistentes a pesar de recibir tratamiento con un IECA y un bloqueador βLos ARA pueden causar un empeoramiento de la función renal, hiperkalemiae hipotensión sintomática, con una incidencia similar a la de los IECA
  • 48. ARA IIContraindicaciones Las mismas que se aplican a los IECA, a excepción del angioedema Pacientes tratados con IECA y antagonistas de la aldosterona Los ARA sólo se utilizarán en pacientes con una función renal adecuada y concentraciones normales de potasio sérico; la monitorización periódica de la función renal y los electrolitos séricos es obligatoria, especialmente con tratamiento combinado de ARA e IECA
  • 49. HIDRALAZINA E ISOSORBIDAPacientes sintomáticos con una FEVI ≤ 40%, se puede usar estacombinación como tratamiento alternativo cuando haya intolerancia aIECA y ARAEn pacientes con síntomas persistentes a pesar del tratamiento con IECA,bloqueadores β y ARA o antagonistas de la aldosterona (pueden reducir elriesgo de muerte) Grado de recomendación IIa, nivel de evidencia B
  • 50. HIDRALAZINA E ISOSORBIDA Reduce los ingresos hospitalarios por descompensación de la ICC Grado de recomendación IIa, nivel de evidencia B Mejora la función ventricular y la capacidad de ejercicio Grado de recomendación IIa, nivel de evidencia A
  • 51. HIDRALAZINA E ISOSORBIDAINDICACIONES Como alternativa al tratamiento con IECA/ARA cuando no se tolera estos fármacos Como tratamiento adicional a los IECA, si no se tolera los ARA o los antagonistas de la aldosterona La evidencia es más convincente en pacientes afroamericanos
  • 52. HIDRALAZINA E ISOSORBIDACONTRAINDICACIONES Hipotensión sintomática Síndrome lúpico Insuficiencia renal grave (podría ser necesario reducir la dosis)
  • 53. DIGOXINA En pacientes con IC sintomática y FA, se puede utilizar digoxina para reducir la frecuencia ventricular rápida En pacientes con FA y una FEVI ≤ 40%, se debe usar para controlar la frecuencia cardiaca además de un bloqueador beta o antes que éste Grado de recomendación I, nivel de evidencia C
  • 54. DIGOXINAEn pacientes en ritmo sinusal con ICC sintomática y una FEVI ≤ 40%, eltratamiento con digoxina (además de un IECA) mejora la funciónventricular y el bienestar del paciente y reduce los ingresos hospitalariospor empeoramiento de la IC, pero NO tiene ningún efecto en lasupervivencia Grado de recomendación IIa, nivel de evidencia B
  • 55. DIGOXINA EN ICC Y FA La digoxina ayuda al control inicial de la frecuencia ventricular en pacientes con una FA rápida y debe considerarse su administración en pacientes con IC descompensada antes de iniciarse un tratamiento con bloqueadores β A largo plazo, los bloqueadores β, solos o combinados con digoxina, son el tratamiento de elección para el control de la FC en pacientes con una FEVI ≤40%
  • 56. DIGOXINA EN ICC Y FA Mientras que la digoxina sola puede controlar la frecuencia ventricular en reposo (frecuencia objetivo <80 lat/min), no ejerce un control suficiente de la frecuencia cardiaca durante el ejercicio (frecuencia objetivo ≤ 110-120 lat/min) En pacientes con una FEVI > 40%, se puede usar verapamilo o diltiazem solos o en combinación con digoxina para controlar la frecuencia ventricular
  • 57. DIGOXINAINDICACIONES Fibrilación auricular:  Pacientes con una frecuencia ventricular > 80 lat/min en reposo y > 110-120 lat/min durante el ejercicio Ritmo sinusal:  Disfunción sistólica ventricular izquierda (FEVI ≤40%)  Síntomas leves a graves (clase funcional II-IV de la NYHA)  Dosis óptima de IECA o/y un ARA, bloqueador beta o antagonista de la aldosterona, cuando esté indicado
  • 58. DIGOXINACONTRAINDICACIONES Bloqueo cardiaco de segundo o tercer grado (sin marcapasos permanente), se tomarán precauciones si se sospecha síndrome del seno enfermo Síndromes de preexcitación Evidencia previa de intolerancia a la digoxina
  • 59. DIGOXINA En pacientes estables con ritmo sinusal no se requieren dosis de carga de digoxina En adultos con la función renal normal se emplea una dosis diaria de mantenimiento de 0,25 mg En ancianos y pacientes con afección renal se administrará una dosis reducida de 0,125 o 0,0625 mg/día
  • 60. DIURETICOSLa administración de diuréticos está recomendada en pacientes con IC ysignos o síntomas clínicos de congestión Grado de recomendación I, nivel de evidencia B Proporcionan un alivio de los síntomas y signos de congestión venosa pulmonar y sistémica en pacientes con ICC Activan el sistema de la renina-angiotensina-aldosterona en los pacientes con síntomas leves de IC y deben prescribirse normalmente en combinación con un IECA/ARA
  • 61.  Por lo general, en la ICC moderada o grave es necesaria la administración de diuréticos de asa En el edema resistente se puede usar una tiazida en combinación con diuréticos de asa, extremando la precaución para evitar deshidratación, hipovolemia, hiponatremia o hipopokalemia
  • 62. ANTICOAGULANTES Se recomienda la administración de warfarina (u otro anticoagulante oral alternativo) en pacientes con ICC y FA permanente, persistente o paroxística, siempre que no haya contraindicaciones para la anticoagulación Una dosis ajustada de anticoagulantes reduce el riesgo de complicaciones tromboembólicas, incluidos los accidentes cerebrovasculares Grado de recomendación I, nivel de evidencia A
  • 63. ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS Los antiagregantes plaquetarios no son tan efectivos como la warfarina en la reducción del riesgo de tromboembolismo en pacientes con FA En el análisis conjunto de dos estudios pequeños en que se comparó la warfarina y la aspirina en pacientes con ICC, el riesgo de hospitalización por IC fue significativamente mayor en el grupo de pacientes tratados con aspirina, comparado con el grupo asignado a warfarina No hay evidencia de que los antiagregantes plaquetarios reduzcan el riesgo aterosclerótico en pacientes con ICC
  • 64. INHIBIDORES DE LA HMG-COA REDUCTASA En el paciente anciano con IC crónica sintomática y disfunción sistólica causada por cardiopatía isquémica, se considerará el tratamiento con estatinas para reducir el número de hospitalizaciones por causas cardiovasculares Grado de recomendación IIb, nivel de evidencia B
  • 65. PRONOSTICO Pese a los avances recientes en la valoración y tratamiento de ICC, el desarrollo de síntomas se acompaña de mal pronóstico Estudios poblacionales indican que 30 a 40% de los pacientes fallecen en menos de un año a partir del diagnóstico, en tanto que 60 a 70% fallece en los primeros cinco años
  • 66.  Es difícil predecir el pronóstico de pacientes individuales, pero la presencia de síntomas en reposo se acompaña de tasas de mortalidad anual de 30 a 70%, en tanto que pacientes con síntomas con la actividad moderada (clase II) tienen tasas de mortalidad anual de 5 a 10%
  • 67. el estado funcional es un factor pronóstico importante para el resultado del paciente
  • 68. BIBLIOGRAFÍA

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