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Infeccion urinaria
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Infeccion urinaria

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  • 1. INFECCION URINARIAINSTRUCCIONES: Repasar detalladamente este material para su posterior discusión, loscorrespondientes interrogantes que surjan de la lectura es conveniente socializarlos en clase. Lostérminos médicos desconocidos para usted, debe revisarlos y dominar su significado antes de cadarotación. Estos datos no son la única fuente de información que puede consultar, puede elegirotras opciones para complementar su aprendizaje incluyendo la que se propone al finalizar estedocumento.INTRODUCCIONLa infección de vías urinarias (IVU) es la respuesta inflamatoria del aparato urinario a la presenciade bacterias uropatógenas; la mayoría de las bacterias causales de la infección ascienden desde lauretra hacia la vejiga y usualmente proceden de la flora normal entérica, sin embargo el 95% deestas infecciones son unimicrobianas.El tracto urinario es estéril, solo la porción distal de la uretra esta colonizada por flora bacteriana ysu normal funcionamiento lo hace resistente a la colonización microbiana, pero existen factores deriesgo o predisponentes de los individuos que los hacen más vulnerable a la infección, como porejemplo el embarazo, diabetes mellitus, alteraciones anatómicas, la IVU es más frecuente en lamujer debido a la menor longitud de la uretra femenina lo que facilita el ascenso de las bacterias.CUADROS CLINICOSEntre las formas clínicas en que se presenta la infección urinaria son:PielonefritisCistitisBacteriuria significativa asintomática de importancia clínica en algunos grupos poblacionales.La IVU también se puede clasificar como IVU alta o baja, complicada o no complicada.PIELONEFRITIS Significa inflamación de la pelvis renal y del riñón. Tiene inicio brusco y sepresenta con fiebre alta, escalofríos, dolor costovertebral espontáneo o inducido, en uno o amboslados. Puede presentarse con o sin síntomas de infección de vías urinarias bajas, máscomúnmente disuria y frecuencia urinaria. Puede acompañarse de náusea, vómito e hipotensión.CISTITIS Significa inflamación de la vejiga. Inicio súbito de disuria terminal, polaquiuria y urgenciaurinaria, dolor suprapúbico, tenesmo vesical a veces nicturia, cambios en el aspecto y color de laorina y en la mayoría de los casos sobretodo no complicados no hay fiebre.BACTERIURIA SIGNIFICATIVA ASINTOMATICA Se define como la presencia de más de100.000UFC/ml de orina a partir un urocultivo en un paciente que no presenta síntomas. Labacteriuria asintomática es una colonización sin infección, sin invasión tisular y sin respuestainflamatoria y puede resolverse aún sin tratamiento, sin embargo este proceso tiende a recurrir ycobra mayor importancia en la mujer embarazada en cuyo debe buscarse y tratarse para evitar elpaso hacia pielonefritis.INFECCION URINARIA EN NIÑOS MENORES DE CINCO AÑOS. Las manifestaciones clínicas deIU varían con la edad. El cuadro es menos específico en lactantes, que no pueden referir síntomasurinarios. Estos sólo son manifiestos en niños mayores. La edad temprana, el sexo femenino, laausencia de circuncisión, la presencia de alteraciones anatómicas o funcionales de tracto urinario yla hipercalciuria aumentan el riesgo de IVU.Las manifestaciones clínicas varían con la edad. En la mayoría de los casos y en especial enlactantes los síntomas y signos no son diagnósticos pues a menudo son inespecíficos, puedenpasar inadvertidos o se atribuyen a otras infecciones.En lactantes la manifestación más frecuente (a menudo la única) es la fiebre.Cerca del 5% de los menores de dos años con fiebre sin foco aparente tienen IVU. Otros signos ysíntomas comunes son vómito, dolor abdominal, retardo pondoestatural, irritabilidad, meningismo,sensibilidad suprapúbica, pañales “fétidos” y menos a menudo hematuria macroscópica. Elinterrogatorio dirigido puede revelar disuria evidenciada por llanto y pujo con la micción, orina en
  • 2. gotas, micción entrecortada y aumento en la frecuencia miccional. La deshidratación y la diarreason poco frecuentes y llevan a diagnósticos errados en lactantes.Al aumentar la edad son más frecuentes las manifestaciones uretrovesicales (disuria, polaquiuria,urgencia, incontinencia o retención urinaria), la enuresis secundaria y la orina fétida. Los síntomasirritativos de la cistitis pueden llevar a incontinencia. La prevalencia de IVU en niños con enuresisdiurna es mayor que en la población normal (18%).Etiología de Infección de Vías Urinarias. Los agente etiológicos más frecuentes de IVU a nivelcomunitario son los bacilos gram negativos uropatógenos como Escherichia coli que causa el 80-90% de las infecciones, le siguen Klebsiella spp., Proteus spp., bacterias que hacen parte de ungrupo bacteriano taxonómicamente conocido como Familia Enterobacteriaceae. Staphylococcussaprophyticus es causa de IVU en mujeres jóvenes sexualmente activas.A nivel intrahospitalario o en casos de infecciones recurrentes los agentes etiológicos son tambiénE. coli, Klebsiella spp., Proteus spp., y además Pseudomonas spp., Enterobacter spp., entre loscocos gram positivos están especies de Enterococcus y Staphylococcus. Staphylococcus epidermidis se encuentra en pacientes con cateterización al igual que un hongodenominado Cándida spp.DIAGNOSTICO POR EL LABORATORIOLos exámenes de laboratorio que ayudan de manera importante al diagnóstico de IVU sonUrocultivo, tinción de Gram y Uroanálisis. Debido a que la interpretación de los resultados de estosexámenes se ve influenciada notoriamente según la forma y técnica de recolección de la muestrade orina es importante tener en cuenta los siguientes conceptos.RECOLECCION DE LA MUESTRA DE ORINAUna muestra de orina se puede obtener de tres formas: Chorro medio o micción espontánea Cateterismo o sonda vesical Punción o aspiración suprapúbicaLa técnica rutinaria de recolección de orina es por chorro medio o micción espontánea la cual debehacerse de forma rigurosa con el fin de evitar la contaminación por ejemplo con secrecionesvaginales en el caso de las mujeres, para lo cual es conveniente dejar en claro los siguientespasos: 1. Lavar genitales externos con suficiente agua y jabón de adelante hacia atrás, terminando este paso con su abundante enjuague. 2. Empezar a orinar, dejar correr un poco de orina, luego, sin parar, recoger la orina directamente en el frasco y terminar de orinar en el sanitario. 3. Preferiblemente recoger la primera orina de la mañana. 4. Llevar al laboratorio dentro de la hora siguiente a su recolección.Una vez se obtiene la muestra de orina se procede a realizar los exámenes de Urocultivo, Gram deorina sin centrifugar y Uroanálisis.UROCULTIVODefinición. Cultivo de orina para el aislamiento de bacterias uropatógenas que son causafrecuentes de infección urinaria, de crecimiento fácil y rápido, cuyo metabolismo respiratoriocorresponde al de aerobias o anaerobias facultativas.El estándar de oro para el diagnóstico de IVU es el urocultivo. Posee una sensibilidad del 92% yuna especificidad del 99% y ninguna prueba por separado ha logrado este rendimiento.Debido a que el 95% de las infecciones de vías urinarias son producidas por bacterias, elUrocultivo es una herramienta diagnóstica que contribuye de manera importante a establecer lacausa bacteriana de IVU, ya sea cistitis, pielonefritis o Bacteriuria Significativa Asintomática. A
  • 3. partir de este examen también se puede evaluar la susceptibilidad de los agentes causales frente alos diferentes antimicrobianos.Si en la orina se busca agentes etiológicos como micobacterias u hongos la solicitud del examendebe ser explicita por ejemplo así: “cultivo para micobacterias en muestra de orina” o “cultivo parahongos en muestra de orina” respectivamente.Desde lo bacteriológico la técnica del urocultivo es útil para: Conocer la cantidad de microorganismos o sea el recuento de UFC / ml de orina (Unidades Formadoras de Colonias). Identificar el agente causal. Estudiar la sensibilidad a antibióticosIndicaciones para solicitar un urocultivo. No todas las IVU requieren la realización sistemáticade urocultivos. En mujeres jóvenes con cistitis aguda se recomienda estudiar la presencia deleucocituria, en caso de positividad no hace falta realizar urocultivo y se puede iniciar tratamientoempírico mientras que en caso de negatividad, falla del tratamiento o recaída, sí está indicado. Entodos los demás casos se debe obtener urocultivo, además, hay que realizarlo como tamizaje en laprimera consulta cuando hay embarazo o previa cirugía urológica; en casos de recidivas yrecurrencias. Para evaluar si la infección es mono- o polimicrobiana (el aislamiento de más de dosmicroorganismos indica contaminación, salvo en pacientes con catéter permanente o en otrassituaciones clínicas especiales). Un resultado positivo para nitritos complementado con sedimentourinario en el uroanálisis es otra buena indicación para practicar el UrocultivoInterpretación de los recuentos. En la interpretación de resultado de un urocultivo es obligadoconocer la sintomatología del paciente, relacionarlo con el GOSC, con ciertos parámetros deluroanálisis, y con la seguridad de una muestra bien recolectada.TABLA DE INTERPRETACION DE UN UROCULTIVO PARA MUESTRAS TOMADAS PORMICCION ESPONTANEA:0 – 1.000 UFC/ ml de orina: Negativo1.000– 10.000 UFC/ml de orina: Contaminación10.000 – 100.000 UFC/ml de orina: Probable infección 5Mayor de 100.000 (10 ) UFC/ml de orina: Infección Franca o Bacteriuria significativa 5Se considera Bacteriuria Significativa un recuento mayor de 10 UFC / ml de orina en muestrastomadas por micción espontánea, mientras que en muestras de orina tomadas por punciónsuprapúbica cualquier número de colonias constituye Bacteriuria Significativa. 4En varones recuentos de 10 es sugestivo de infección por la menor probabilidad de 3contaminación. Recuentos desde 10 son significativos en varones con sintomatologíagenitourinaria y en pacientes con sondas vesicales sintomáticos.El 95% de las infecciones urinarias son monomicrobianas, las mixtas ocurren alrededor del 5% y 5se presenta en IVU complicada, los recuentos de estos deben ser mayores o iguales a 10 y engeneral se presentan dos bacterias, cuando hay más de dos bacterias probablemente se trata decontaminación y es aconsejable tomar otra muestra para repetir el estudio. 3Recuentos desde 10 se consideran también significativos en mujeres sintomáticas, en pacientescateterizados sintomáticos y en muestras tomadas por aspiración suprapúbica. 3En general también se debe considerar positivo si se aíslan 10 ó más UFC /ml de unmicroorganismo en cultivo puro, en presencia de clínica o leucocituria. 5En pacientes asintomáticas con crecimiento mayor o igual a 10 de un microorganismo en cultivopuro se requiere de dos muestras diferentes con el mismo resultado para establecer el diagnóstico
  • 4. con certeza. La importancia clínica de la Bacteriuria Significativa Asintomática se concentra enniños con reflujo vesico-ureteral, mujeres embarazadas y pacientes que van a cirugías del tractourinario. 5En una mujer asintomática la presencia de más de 10 UFC/ml de orina, representa una bacteriuria 5significativa verdadera en el 80 % de los casos. Si en una segunda muestra aparecen al menos 10UFC/ml de orina de la misma bacteria, la probabilidad de una verdadera infección se incrementa al95 % de los casos.Puede existir leucocitura con urocultivo estéril (leucocituria estéril), debido a la presencia demicroorganismos uropatógenos de difícil crecimiento en los medios de rutina como Mycobacteriumtuberculosis, ciertos hongos, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Ureaplsmaurealyticum y anaerobios.GRAM DE ORINA SIN CENTRIFUGAR: (GOSC)Es un examen útil para el diagnóstico presuntivo de la infección urinaria. Permite observarbacterias en su forma y tinción, también leucocitos estableciendo sin son PMN o MN. El GOSC esuna técnica que tiene una sensibilidad y especificidad del orden de 90% para IVUUna a más bacterias por campo (objetivo 100X), se correlaciona con recuentos mayores o iguales 510 UFC /ml de orina. La tinción de Gram permite detectar la presencia de bacterias y leucocitosPMN, pero el concepto de leucocituria y bacteriuria se establecen mediante uroanálisis. Gram en sedimento urinario, debe hacerse ante la sospecha de IVU en hombres o pacientes conrecuentos bacterianos bajos y permite una interpretación adecuada si se realiza con una orinarecolectada de manera estricta en condiciones de higiene adecuadas.UROANÁLISISUtilidad. Uroanálisis recibe otros nombres como análisis de orina, urograma, parcial de orina,examen de la cintilla o tirilla. Este examen de orina es una práctica de rutina y es el primer pasopara el diagnostico precoz de algunos problemas renales y/o infecciones del tracto urinario.Proporciona información de utilidad clínica para el reconocimiento de afecciones renales ytrastornos del metabolismo, el control terapéutico y el seguimiento de problemas metabólicos comola diabetes y sus complicaciones.El informe o reporte del resultado debe incluir el estudio de tres parámetros: Físico, Químico yMicroscópico del sedimento urinario.1. Al examen físico las características reportadas son: color y aspecto2. Al examen químico se mide y se reportan la densidad y el pH de la orina; se detecta lapresencia de Leucocitos (Esterasa leucocitaria) Nitritos, Proteínas, Glucosa, Cuerpos cetónicos,Urobilinógeno, Bilirrubina y Sangre.Las pruebas químicas del uroanálisis que más aportan al diagnostico de la infección de víasurinarias (IVU) son nitritos y Esterasa leucocitaria.3. Al examen microscópico del sedimento urinario se puede observar y se debe reportar lapresencia de Leucocitos, Bacterias, Hematíes, Células epiteliales escamosas o pavimentosas,Células epiteliales de transición, Células epiteliales tubulares renales, Cristales y Cilindros; otroselementos se deben reportar en caso de ser encontrados.Interpretación de algunos resultados:Color. El color normal de la orina presenta diferentes tonalidades de amarillo a ámbar.Aspecto. El aspecto normal de la orina es transparente. La turbidez debe informarse y puede estarasociada a la presencia de elementos contaminantes, aumento de bacterias, leucocitos, hematíes,a la precipitación de cristales ya sea fosfatos o uratos.Densidad. La gravedad especifica o peso específico es un indicador para medir la capacidad deconcentración y dilución del riñón.pH. La orina puede tener un pH entre 4.5 y 7.5 como un promedio de 5.0 a 6.0 como el pH ideal.Entre otras causas se puede producir un pH alcalino cuando hay infecciones del tracto urinario porPseudomonas spp., Proteus spp.
  • 5. Esterasa leucocitaria. La evaluación de la esterasa detecta leucocitos tipo neutrófilos lisados ointactos los cuales contienen esterasas que catalizan la hidrólisis de un éster para producir sualcohol y ácido dando un color, cuya intensidad depende de la cantidad de los leucocitos.La esterasa leucocitaria sirve como ayuda en la correlación con el examen microscópico porque enéste los leucocitos no se podrían ver si han sufrido lisis como en el caso de orinas hipotónicas yalcalinas por mala manipulación.La correlación de la esterasa positiva con la bacteriuria es un dato significativo en los procesosinfecciosos del aparato urinario, siendo de específica importancia para el diagnóstico de cistitis,pielonefritis agudas y crónicas.La esterasa leucocitaria (tiras reactivas) es un método indirecto, rápido y accesible para detectarleucocitos en orina con una sensibilidad del 90% y especificidad del 63% al 92%. Para detectar 3más de 10 leucocitos /mm de orina, su especificidad es superior al 95%.Cuando se presentan juntas la esterasa leucocitaria y la bacteriuria, se recomienda el urocultivo;aunque la ausencia de esterasa leucocitaria en presencia de bacteriuria no excluye la necesidadde urocultivo. El tratamiento con antibióticos disminuye la sensibilidad de la determinación de laestearasa leucocitaria.Nitritos. La muestra ideal para la determinación de los nitritos es la primera de la mañana ycualquier muestra al azar debe cumplir con un tiempo de retención mínimo de 4 horas. . Estaprueba permite detectar de forma indirecta la presencia de bacterias en orina. Su especificidad esalta >90%, pero su sensibilidad es baja 50%, siendo el valor predictivo positivo del 80-90%. Sinembargo pueden no detectarse nitritos en la fase precoz de la IVU. Los nitritos dan positivos sóloen infecciones por bacterias del grupo de Enterobacterias porque éstas contienen la enzima nitritoreductasa necesaria para la reducción de nitratos a nitritos, el resultado positivo para nitritoscomplementado con sedimento urinario es una de las indicaciones para practicar el Urocultivo.El resultado de nitritos negativo no excluye infección porque ésta puede deberse a la presencia debacterias no reductoras de nitratos como los Enterococos spp, Pseudomonas spp., Acinetobactery Cándida spp. Una prueba de nitritos negativa, combinada con una prueba de esterasaleucocitaria negativa puede ser útil para descartar bacteriurias significativas.Proteínas. La excreción de proteínas en individuos sanos va de 0 hasta 150 mg/24 horas y en lasmujeres embarazadas hasta 200 mg/24 horas. Los valores por debajo de 30 mg/100mL carece desensibilidad (no son detectados) por el método de la tirilla, este método permite detectar entre 30-300 mg/día.Se define como proteinuria al aumento de la excreción de proteínas, se considera como un signode advertencia pues generalmente es el primer indicador de problemas renales. La proteinuriapuede estar presente o ausente en IVU.Glucosa. En individuos normales, la glucosa se filtra en el glomérulo renal y se reabsorbeactivamente en el túbulo contorneado proximal. La glucosuria se presenta cuando la los niveles deglucosa en sangre excede los valores de 160-180 mg/dl y la capacidad de reabsorción de glucosaen el túbulo renal se excede. La orina con glucosa constituye un excelente medio de cultivo paralas bacterias, por lo cual pueden presentarse recidivas, favoreciendo así infecciones crónicas delas vías urinarias en los diabéticos.Hematuria. Etimológicamente hematuria es la presencia de sangre: glóbulos rojos, hemoglobinao mioglobina en la orina. Puede detectarse en forma directa, por medio de tiras reactivas ymicroscópicamente. La hematuria puede estar presente o ausente en IVU.SEDIMENTO URINARIOAl examen microscópico del sedimento urinario se deben reportar de base los siguienteselementos: 1. Leucocitos. Se informan como escasos o su número por CAP (campo de alto poder: 40X). Leucocituria. Se considera como umbral patológico practicable igual o mayor a 10 leucocitos x CAPEn los procesos infecciosos del aparato urinario se puede presentar leucociturias masivas conpresencia de piuria, la cual se caracteriza por la excreción aumentada de leucocitos y la presenciade leucocitos degenerados y agrupados formando cúmulos, los cuales se comportan comofagocitos, se les denomina piocitos y son característicos de los procesos agudos.
  • 6. El recuento de leucocitos en el sedimento es una técnica muy sensible, 95% de los pacientessintomáticos de IVU, presentan leucocituria. Pero puede hallarse IVU sin leucocituria en la faseinicial de la infección, en pacientes con tratamiento antibiótico y en caso de orinas pococoncentradas con pH alcalino. 2. Bacterias. La orina es estéril, pero en muestras recolectadas por micción espontánea y sin condiciones asépticas se pueden asociar a contaminación, en una muestra bien recogida el aumento de las bacterias se asocia a infecciones del tracto urinario especialmente del tracto urinario bajo. Bacteriuria. Etimológicamente es la presencia de bacterias en orina, microbiológicamente se define por la presencia de +++ ó ++++ de bacterias. Tiene una sensibilidad y especificidad superiores al 90% en el diagnóstico de IVU.La equivalencia de las cruces y la cantidad es la siguiente:Cantidad escasa o poca: +Baja Cantidad: ++Mediana Cantidad: +++Cantidad abundante: ++++Las leucociturias abacterianas pueden deberse a infecciones urinarias en fase curativa, bacteriasque no crecen en los medios de cultivo habituales, tuberculosis urinaria; la presencia deleucocituria sin bacteriuria debe alertar búsqueda de patógenos como Chlamydia trachomatis,Neisseria gonorrhoeae o Mycoplasma spp. Ante factores de riesgo. La observación de bacteriasaporta datos importantes para el diagnóstico de la etiología de IVU. 3. Hematíes. Los Hematíes, Eritrocitos o células rojas en orinas normales no se observan, aunque se considera aceptable encontrar entre uno y dos eritrocitos por CAP. Hematuria. Se refiere a los eritrocitos que pasan a la orina desde el capilar glomerular o a través de cualquier parte del tracto urinario hasta la uretra; si el numero de estos esta aumentado, cambia el color de la orina y se observa microscópicamente. Se considera como umbral patológico practicable igual o mayor a 5 eritrocitos x CAPLa hematuria extrarrenal se puede presentar en casos de prostatitis; en infecciones porChlamydia trachomatis, tuberculosis y esquistosomiasis.La hematuria microscópica extrarrenal asociada a una bacteriuria moderada puede ayudar aldiagnóstico de una cistitis aguda o uretritis en la mujer. En la pielonefritis solo una tercera parte delos enfermos presentan hematuria, para su diagnóstico es necesario la presencia de bacteriuria,esterasa leucocitaria y cilindros leucocitarios en la orina, aunque estos no siempre se presentan.Por otra parte se deben reportar, si se observan, los siguientes elementos: Células epiteliales escamosas informar por CAP Células epiteliales de transición informar número por CAP Células epiteliales tubulares renales informar número por CAP Cristales informar por CAP e identificarlos indicando número, tamaño, espesor, maclación y agregación Cilindros informar número por CBP (campos de bajo poder es decir objetivo de 10X)Sedimento e Infección Urinaria: En pacientes con infección urinaria, el sedimento presentabacterias, leucocitos, células centellantes, eritrocitos, células epiteliales, cilindros leucocitarios,aunque también pueden aparecer los cilindros granulosos y epiteliales. La leucocituria o excreciónaumentada de leucocitos acompañada de bacteriuria es un hallazgo importante en procesosinflamatorios o infecciones agudos o crónicos localizados, en el riñón o en las vías urinarias.BIBLIOGRAFIA1. Vélez, Hernán y col. Fundamentos de Medicina. Enfermedades Infecciosas. 6ª. ed.Editorial Corporación para Investigaciones Biológicas. Medellín 2003, p.204-2072. Montoya José Gilberto y Agudelo Ayerbe Alejandro. Infecciones propias de la mujer. 1ªed. Editorial Feriva, Cali 2002, p. 121-136 3. 153. . Mandell, Gerald. Enfermedades Infecciosas. Principios y práctica, Voll, 2. ed. Editorial. médicaPanamericana, 1997
  • 7. 4. Manejo de la infección urinaria en niños entre dos meses y cinco añosJorge de la Cruz París, Juan Manuel Lozano León, Juan Luis Figueroa Serrano,Yovanna Morales Sabogal.http://docs.google.com/gview?a=v&q=cache%3Aa5DKTJoYZ7QJ%3Awww.javeriana.edu.co%2FFacultades%2FMedicina%2Fpediatria%2Fguias%2Fivu.pdf+infeccion+urinaria+en+ni%C3%B1os&hl=es&gl=co&sig=AFQjCNHApmHr5HmnY0eh655pRkBwja8LGQ

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