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San Luis, ….. de …………………de 2011

A la Responsable del
Curso de Rescatadores
Secretaría de Extensión Universitaria
Universidad Nacional de San Luis
Esp. Mónica Soto Verchér
S.                 /                  D.

             Asunto: Pedido de Incorporación como …………………
                                                            (Instructor o Colaborador)

De mi mayor consideración:

Me dirijo a Ud. a fin de solicitarle tenga a bien incorporarme al curso según los datos especificados
a continuación:

APELLIDOS                                                                                DNI
NOMBRES
Dirección POSTAL                                            Localidad                    Provincia
TEL.FIJO                             EMAIL
TELMOVIL


Cargo en Área                                               Dedicación                   Carácter

Adjunto copia de     Certificado Analítico      Diploma         Índice Curricular

Declaro conocer las normas y formularios para el dictado del curso y me comprometo a coordinar con
la responsable del curso una vez aceptada/o.




Sin otro particular, saludo a Ud. Atte.

                                                             Firma

                                                           Aclaración

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