PRIVATIZACION DE LA GESTION EN CENTROS SANITARIO PÚBLICOS
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PRIVATIZACION DE LA GESTION EN CENTROS SANITARIO PÚBLICOS
Experiencias en el Sistema Nacional de Salud
AMDSP
14 de Enero de 2010
Manuel Martín García
Secretario FADSP

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    PRIVATIZACION DE LA GESTION EN CENTROS SANITARIO PÚBLICOS PRIVATIZACION DE LA GESTION EN CENTROS SANITARIO PÚBLICOS Presentation Transcript

    • PRIVATIZACION DE LA GESTION EN CENTROS SANITARIO PÚBLICOS Experiencias en el Sistema Nacional de Salud AMDSP 14 de Enero de 2010 Manuel Martín García Secretario FADSP
    • Neoliberalismo en sanidad
      • Ronald Reagan (Estados Unidos)
      • Margaret Thatcher (Reino Unido)
      • Hundimiento socialismo
      • Reducir el papel del Estado ( provisor de servicios sociales )
      • Introducir el mercado en asistencia sanitaria
    • Estrategia apoyada por organismos internacionales
      • OMC
      • FMI
      • Banco Mundial
      • Grandes corporaciones multinacionales
      • Los mismos que han provocado la crisis
    • Informe Banco Mundial 1987
      • Trasladar a usuarios gastos uso servicios
      • Aseguramiento privado riesgos salud
      • Potenciar recursos privados
      • Descentralizar servicios sanitarios públicos (fragmentarlos)
    • Informe sobre el Desarrollo en el Mundo del Banco Mundial 1993
      • Introducir el mercado en sanidad
      • Mejorar la eficiencia recursos públicos :
        • Incrementar productividad
        • Reducir costes
    • Acuerdo sobre Liberalización de los Servicios Públicos
      • Negociación Unión Europea- OMC
      • Eliminar barreras implantación del sector privado en sanidad
      • Introducir la competencia entre proveedores de servicios sanitarios
      • Facilitar libre circulación de empresas sanitarias privadas por sistemas sanitarios
    • Sacar al Estado de los servicios públicos para dar entrada al sector privado (negocio)
      • Saturación mercados internacionales: limitan ganancias a grupos empresariales.
      • Crear nuevos mercados eliminando monopolio sistemas sanitarios públicos
    •  
      • Los gobiernos europeos destinan a educación y sanidad
      • el 20% del PIB.
    • Observatorio de la Europa de las Corporaciones (CEO
      • 200 multinacionales han abierto oficina en las cercanías de la Comisión Europea y Eurocámara
      • En Bruselas no hay representantes de los ciudadanos sino de las multinacionales que manejan a su interés el parlamento europeo.
      • Muchos eurodiputados pasan a empresas privadas como pago de servicios prestados
    • UE: El equilibrio presupuestario como coartada
      • El Tratado de Maasstricht (moneda única)
        • Gasto público no debería superar el 3% del PIB
        • Endeudamiento público el 60% del PIB
      • Sistema de contabilidad no contemplaba como endeudamiento público el contraído por:
        • Empresas públicas acogidas a gestión privada
        • Servicios contratados por sistema público con empresas privadas
    • Las propuestas Informe Abril
      • Separar financiación de provisión
      • Dotar los centros sanitarios públicos de formas de gestión privada
      • Crear mercado sanitario interno: competencia entre proveedores de servicios sanitarios
      • Copagos
    • Privatización
      • Desgravaciones fiscales seguros complementarios de empresa
      • Fragmentación red hospitalaria pública en múltiples empresas : Fundaciones Sanitarias, Consorcios, Concesiones Administrativas, Sociedades Anónimas
      • Privatización de la financiación construcción y gestión de los nuevos hospitales (Concesión de Obra o Contratos de Colaboración Público-Privada PFI)
      • Atención Primaria (cooperativas privadas-EBAS en Cataluña, Centros de Salud de Pontones y Quinta en Madrid, centros de salud de la Comarca de la Ribera en Valencia)
      • Cesión asistencia hospitalaria y de AP de áreas a aseguradoras privadas (Alcira en Valencia, Pinto en Madrid o POVISA en Vigo);
      • Incremento conciertos y subcontratas de servicios con el sector privado (cocina, limpieza, seguridad, mantenimiento, administración, radiología, laboratorio
      • El nuevo concierto de la Fundación Jiménez Díaz (Madrid) ha dado a incrementado ingresos multinacional Capio un 39,7% en 2006, mientras el hospital público de Alcorcón, de tamaño similar, creció solo el 14,8%,
      • En Andalucía más del 30% del gasto sanitario se destine a conciertos con empresas privadas
    • La sanidad privada ha crecido un 35% en 25 años en detrimento del sistema público
    • Sin embargo los ciudadanos profieren la sanidad pública
      • El 9,6 % de los ciudadanos prefiere que la asistencia sanitaria sea controlada por empresas privadas
      • El 72,6 % considera que debe seguir siendo pública
      Encuestas CIS
    • Consecuencias de la privatización
      • Abandono valores fundamentales : Universalidad, equidad, gratuidad, carácter redistributivo, planificado por necesidades y participativo
      • Incremento irracionalidad y desigualdad salud (acceso servicios)
      • Limita colaboración entre niveles y centros (competencia)
      • Impide r planificación sanitaria
      • Aumenta gasto sanitario sin mejorar resultados
      • Aumenta gasto burocrático y administrativo
      • Margina Atención Primaria
      • Potencia medicina especializada que utiliza de manera intensiva recursos de alta tecnología y elevado precio
      • Incrementa uso intensivo innecesario de pruebas y recursos tecnológicos
    • Deteriora calidad asistencial
      • El Hospital de La Ribera en Valencia, financiación y gestión empresarial privada
      • Ha incrementado el número de quejas en un 20% en el hospital y en un 110% en AP
    • Los hospitales con animo de lucro son mas caros
      • 19% que los sin ánimo de lucro
      • 6 billones $ en 2001 en USA
      Woolhandler S : JAMC 2004 ; 170 : 1814-15
    • Motivos de los mayores costes
      • Gastos de administración mas elevados: - 19% HMO´s con animo de lucro - 13% HMO´s sin animo de lucro - 3% Medicare USA - 1% Canadá
      • Producto difícil de evaluar (engaños)
      • Selección de riesgos
      • Practicas monopolisticas
      Woolhandler S : JAMC 2004 ; 170 : 1814-15
    • Para los pacientes y ciudadanos en general
      • Pago por asistencia: Tasa por enfermedad injusto, inequitativo e ineficiente
      • Reduce recursos y asistencia
      • Pérdida control ciudadano del sistema sanitario
    • Los hospitales privados tienen una peor calidad asistencial
      • Mayor mortalidad en diálisis.
      • Mas deficiencias de calidad
      • Mayor morbilidad y mortalidad.
      • MÁS insatisfacción en la enfermería.
      Woolhandler S : JAMC 2004 ; 170 : 1814-15
    • Para los profesionales sanitarios
      • Reducción puestos de trabajo: reducir costes
      • Precariedad laboral:
        • Menor estabilidad laboral
        • Trabajan un 10% más de horas
        • Salarios 20% inferiores
    •  
    • El sector privado parasita al público
      • Únicamente el 9,5% de su clientela es privada.
      • Las compañías de seguros y las mutuas sanitarias (60,7% del negocio sanitario privado), viven subvencionadas por sector público
      • MUFACE, ISFAS, MUJEJO ( 2,5 millones de empleados públicos)
        • Son financiadas en 70% por dinero público
        • Asignan el 90% de sus servicios asistenciales a las compañías aseguradoras privadas
        • Sobrecoste de más de 60 millones euros/ año .
      • Los accidentes y enfermedades laborales se asignaron a mutuas privadas
      • Los laboratorios obtiene importantes beneficios del sistema sanitario público.
      • El 28% del gasto público se dedica a farmacia (14% UE)
      • El gasto farmacéutico en 10 años pasó del 22% al 28-30 %.
    • Estrategia por etapas
    • Favorecer al sector privado : externalizaciones, concesiones, etc Incrementar la financiación privada Fragmentar y desregular el sector público Crear un sector privado alternativo MERCADO PRIVATIZACION Separar financiación y provisión
    •  
    • Nuevas Gestión
      • Enorme variedad de fórmulas
      • Sin evidencia previa
      • Basadas en motivos ideológicos. Lo público es un problema
    • Aspectos comunes
      • Gestión privada
      • Separación financiación de provisión
      • Autonomía empresarial centros
      • Eliminación de controles: Riesgo (pero con dinero público)
      • Laboralización del personal
      • Mayor poder gerentes
    • Fundaciones (Gestión Privada)
    • Menos recursos humanos (Por mil habitantes)
      • 28,3 % menos médicos
      • 40,7% menos enfermeras
      • 68,5% menos personal no sanitario
      • 43,8 % personal total
    • Recursos materiales
      • 29,7 % menos camas
      • 21,5 % quirófanos
      • 55,5 % más TAC
    • Cartera de Servicios Servicios Disponibles No No No No No No Si Endocrino No No No No No No Si Neurología No No No No No Si Si Reumatología No Si No No No Si Si Psiquiatría No Si Si No Si Si Si Nefrología No No No No No Si No Neumología No No No No Si Si Si UCI No No Si No Si Si Si Cardiología No No Si Si No Si Si Digestivo No 30.401 F. Verín No 43.812 F.Virxen da X. (Cee) No 63.648 F do Barbanza No 70.959 F. Salnés No 37.246 H.C. Valdeorras No 50.976 H.C. Monforte Si 70.652 H.C. da Costa Neonatología Población
    • Reducen asistencia (mil habitantes)
      • 18,9 % menos estancias
      • 24,1 % menos ingresos
      • 27,4 % menos consultas
      • 27,5 % menos urgencias
    • Reducen actividad quirúrgica
      • 13,3 % menos intervenciones x quirófano
      • 14,4 % menos IQ por mil habitantes
    • Selección de riesgos derivan 22% más a otros centros + 60,8% 25,9% 41,66% Derivaciones (% ingresos anuales ) Diferencia Comarcales Fundaciones
    • Racionan pruebas diagnósticas y terapéuticas - 39,1 %
    • Externalizaciones: Subcontrar servicios con sector privado
      • Limpieza, lavandería y alimentación, a 3 empresas firmados por misma persona
      • Anatomía Patológica y Citología: 8 años, indemnización rescisión equivale al Fondo Social de la Fundación
      • Investigación y docencia, misma empresa por 5 años, incremento 10%.anual
      • Análisis Clínicos laboratorio privado uso exclusivo sus reactivos (dependencia)
    • Deterioro condiciones laborales
      • Jornadas laborales mas largas
      • Salarios inferiores
      • No se reconoce el tiempo trabajado para oposiciones y concursos. En OPE “0” puntos por tiempo trabajado
      • Falta de promoción profesional
      • Menores prestaciones sociales (Bajas laborales,etc)
      • Plantillas reducidas : Sobreexplotación laboral
    • Diferencia - 70% - 70%     Fundacion     H. Publico   Docencia MIR     22 %   75 %   Unidad Investigación   11 %   37 %  
    • Quejas en el INSALUD 1999
    • Irregularidades detectados Consello Galego de Contas
      • Laborales: Temporalidad y contrataciones irregulares a dedo
      • Externalizaciones (influencia política): Contratos con la misma empresa, adjudicaciones incomprensibles, contratos ruinosos ..
      • Gestión presupuestaria: Ausencia de rigor y transparencia, descapitalización …
    • El Modelo Alzira
      • Concesión administrativa para la construcción y gestión de la atención especializada de la comarca de la Ribera
      • Monopolio privado ADESLAS
      • La aseguradora lo calificaba de oportunidad histórica “el mercado de las aseguradoras ha alcanzado su techo”
    • Los dueños: aseguradoras sanitarias, cajas de ahorros y constructoras
      • Unión temporal de empresas controlada por ADESLAS (con el 51%)
      • BANCAIXA
      • Caja de Ahorros del Mediterráneo
      • Dragados (2%)
      • Lubasa ( 2%)
      45%
    • Sobrecostes
      • Inversión prevista de 32,4 M€
      • Inversión final 63,4 M€
    • Opacidad: ADESLAS estuvo 4 años sin informar de sus resultados económicos ( Cinco Días del 13 de noviembre 2002 ).
      • Pérdidas
        • 1 millón de euros en su primer año
        • 900.000 en 2000
        • 450.000 en 2001
        • 2,67 millones en 2002,
        • (Diario económico Cinco Días )
      • Rescindió contrato
      • Indemnizó a unión de empresas con 69 millones (43 por el hospital y 25 como "lucro cesante" por lo que iban a dejar de ganar por la rescisión anticipada
      • Pagó deudas
      • Lo devolvió mejorando contrato un 30%: 379 € persona/ año en 2003 a 494,72 € persona/ año
      • Le añade la AP del área poder filtrar los pacientes
    • ¿Riesgo?
      • Los presupuestos 2003 destinan a esta operación
        • 40% del total de inversión atención especializada
        • 25% inversión sanitaria C. Valenciana
    • Una historia interminable 494,72 139.000 Asisa Elche-Crevillente 2006 494,72 131.000 Sanitas L’Horta 2006 413,11 160.698 DKV Denia 2004 379 176.626 Asisa Torrevieja 2003
    • Menos recursos y menos eficientes 92,4 100 1,1 9 La Ribera 75,9 79,5 1,3 5 Francesc Borja 76,9 78,2 1,3 6 Lluís Alcanyis 81,2 81,5 1,3 6 Dr. Peset 81,7 90,6 1,5 6 H. General 91,2 92,5 3,9 13 La Fe 82,2 77,9 1,0 2 H. Arnau 89,9 100,5 1,7 8 H. Clínico 78,1 72,4 1,4 6 Sagunto Índice ocupación Índice ocupación UCI Ratio camas Ratio camas UCI Hospitales
      • Colapsado, con índices de ocupación media más altos de C. Valenciana 90,6% (2006)
      • Médicos y enfermeras siguen protestando por falta de personal y desmesurada carga de trabajo
      • En cuatro años el 23% de los médicos se fueron a pesar de contratos indefinidos
    • Enormes costes de este modelo Informe Tribunal de Cuentas
      • Hipoteca de 7.809 millones de euros
      • Compromisos de pago de
        • 639 millones de euros presupuesto de 2008
        • 496 en el de 2009
        • 328 en 2010
        • 276 en 2011
        • 2.225 millones de euros en años posteriores.
      • Pagos de intereses de demora:
      • 2,7 millones en 2005
      • 51,9 millones en 2007
      • 579 sentencias, condenan a la Conselleria de Sanidad a pagar 413 millones de euros en facturas pendientes e intereses por suministro de material
      • Concierto de resonancias C. Valenciana
        • Valenciano a djudicado a tres empresas privadas
        • Pago por exploración, sin limite exploraciones
    • (*) Por mil habitantes y año TASA DE UTILIZACIÓN RM 2.001 (*)
    • Actividad inapropiada
    • Sobrecostes 2001-2005: 57millones € (70%)
    • Quiebra sanidad pública Valencia
      • Facturas comprometen presupuestos al menos hasta 2015,
      • Durante esos años se tienen que seguir atendiendo a personas en s. pública (con menos dinero disponible)
      • El sistema será insostenible:
        • Más impuestos (?)
        • Copago
        • Universalidad aseguramiento complementario
    •  
    • Privatización Reino Unido Iniciativa de Financiación Privada PFI Ejemplo para la privatización en España
    • Que es la PFI
      • Fórmula para construir hospitales (y otras infraestructuras públicas)
      • Recurriendo empresas constructoras que:
          • Financian
          • Construyen
          • Gestion
      • Las empresas privadas
          • Redactan los proyectos técnicos
          • Dirigen las obras
          • Construyen las infraestructuras, edificios y suministran equipamiento.
          • Gestionan los servicios no asistenciales
      • La Administración Pública
          • Paga canon anual por utilización hospitales
          • Durante 30 y 40 años.
    • La construcción de hospitales mediante PFI es muy costosa
      • Costes finales a pagar por sistema sanitario público 30.000 millones de libras,
      • La inversión privada 8.000 millones de libras.
    • Amortización de inversión Sumas a pagar cada año (En miles de millones de libras)
    • Los grandes costes obligan a recortar servicios asistenciales
      • Los pagos de alquileres salen del presupuesto para el funcionamiento de los hospitales, AP y Salud Pública
        • Reducción tamaño nuevos hospitales
        • Recortes en AP, hospitales y salud pública
    • Porcentaje presupuesto del NHS que destina a burocracia administrativa
      • Años años 70: ……..…………….. 5-6%
      • Años 90 (mercado interno)……. 11-12%
      • 2006 (PFI) ……………………… 15-20%
      • Estimaciones de Charles Wheeler, historiador oficial del NHS
    • Lo critican hasta quienes lo inventaron
      • Portavoz de Economía de la oposición, George Osborne: Un gobierno conservador descartaría el modelo PFI
      05 Ene 2010 » Health Investor
    • Motivos
      • Necesitamos un nuevo sistema que no intente transferir riesgos al sector privado (es imposible)
      • El gobierno ha utilizado la misma estrategia que los bancos, con consecuencias desastrosas.
      • Acaba con el sistema: cuanto más gana el contratista más pierde el contribuyente
    • Consorcios Públicos-Privados PFI a la española Construcción 8 nuevos hospitales en Madrid
    • Coste nuevos hospitales de Madrid de financiación privada
    • Camas de los nuevos hospitales en relación con población 0,90 133-169 Valdemoro 0,92 230-350 Hosp. del Norte 0,68 110-148 Arganda 1,10 187-240 Coslada 0,85 60-115 Aranjuez 0,83 180-276 Parla 0,76 324 Vallecas 1,32 794 Majadahonda Camas/1000 hab Número camas Nuevo hospital
      • Hospitales públicos….. 3 por mil
      • Nuevos hospital…….. 0,9 por mil
      • 68% menos camas
      • Promedio UE :7,8
      Camas por mil habitantes
    • Se hipoteca el desarrollo de infraestructuras sanitarias
      • Concesión a 30 años
      • Pago a cargo del gasto corriente
      • Costes 7 veces superiores
    • Problemas e inconvenientes
      • Los bancos prestan al sector privado a interés más alto. pública (no corren riesgos de insolvencia)
      • Beneficios accionistas (15-25%)
      • Costes administrativos (negociación contratos y consultorías) son muy elevados (7 más que en la pública)
      • Renegociación cambios no contemplados en los contratos: En Reino Unido 14 primeros hospitales PFI incrementaron un 72% sus costes, lo mismo en Alzira .
      • Han externalizado la radiología y laboratorio (en este ultimo el adjudicado a una empresa privada), quedan fuera de los centros impidiendo contacto con profesionales clínicos.
      • Peligro para confidencialidad datos clínicos de pacientes, en manos de aseguradoras privadas.
      • Perdida puestos de trabajo
        • Reino Unido por cada 200 millones de libras de incremento de costes se han perdido 1.000 puestos de trabajo (reducción 25% del personal)
        • Madrid los médicos por habitante de PFI entre 0,46 y 0,73 por mil, frente 1,3-2,4 por mil de los públicos
        • 64-70% menos médicos
      • Condiciones de trabajo más precarias e inseguras.
    •  
    • Informe Inspección Provincial de Trabajo de la Seguridad Social de mayo de 2009 señala que los nuevos hospitales PFI de la Comunidad de Madrid presentan importantes anomalías y deficiencias
      • Problemas de seguridad: señalizaciones inadecuadas, falta de plan de emergencia, puertas de urgencia bloqueadas, estanterías sin anclajes, suelos deslizantes, etc.
      • Problemas relacionados con la mezcla de residuos y su no adecuado almacenaje
      • Carencias de personal : Celadores , pinches de cocina o personal administrativo
      • Problemas hospitalización psiquiatrita: falta de personal, de sistemas de vigilancia suficientes, de materiales ignífugos, etc.
      • Problemas de estructuras: goteras, agua que sale de las duchas, puertas inapropiadas incluso en quirófanos, espacios insuficientes, falta de duchas y lavabos,…
      • Falta de material para el funcionamiento de los centros: insuficiencia de cuñas, grúas, camas de dimensiones insuficientes, sillas y mesas apropiadas,…
      • Utilización de los hospitales de día por enfermos oncológicos mezclados con otras patologías.
      • Camas duplicadas en alguna unidad de Cirugía Mayor ambulatoria
      • Pago de canon tan elevado
        • Riesgo sostenimiento económico sistema
        • Reduce recursos disponibles asistencia
        • Hipoteca capacidad planificadora administración.
      • Separación gestión sanitaria y no sanitaria
        • Impide gestión eficiente
        • Genera conflictos de intereses
      • Externalización servicios:
        • Que repercutan en la asistencia
        • Ponen en peligro la confidencialidad de la información de los pacientes.
    • Informe Standard and Poor’s (S&P ) sobre la CCAA de Madrid: “Panorama desfavorable”, por la financiación privada de los nuevos hospitales debido a:
      • La recesión que reducirá la recaudación fiscal
      • Gran parte del gasto público esta asignado de a gasto social y deja poco margen de maniobra a ahorros
      • Las nuevas inversiones en 8 hospitales con financiación privada ha generado un gran endeudamiento de la CCAA
      S&P: Autonomous Community of Madrid Outlook Revised to Negative; AA+/A-1+. Ratings  Afirmed. 23 December 2008.  www.standardandpoors.com/ratingsdirect
      • La deuda asciende al 60- 75% del gasto de la CAM en 2010.
      • La crisis económica reducirá ingresos
      • La inflexibilidad del gasto y la gran cantidad de contratos PFI obliga a pagar un elevado canon a constructoras y limitará la capacidad de la CCAA para hacer frente al pago del canon.
      • La única posibilidad de hacer frente a deuda será reducir gastos:
        • Recortando empleo en el sector sanitario
        • Reducir servicios y asistencia sanitaria en presupuesto
      • De lo contrario, la clasificación crediticia de la CAM tendrá que pasarse a un grado inferior, con lo cual aumentaría el costo de sus propias deudas
      • Pago del canon supondría 30% del gasto sanitario
      • El 25-30% del gasto sanitario va farmacia
      • Quedaría entre 40-50% del gasto para personal y asistencia
      • Aplicar esta fórmula en Galicia pude conducir a la privatización de la sanidad pública
        • Reducir asistencia
        • Eliminar prestaciones prestaciones
        • Introducir el Copago (pago por asistencia )
    • Se pretende aplicar esta fórmula en Galicia
    •  
    • Pago Canon anual a empresas privadas 293,6 millones al año (prácticamente un hospital como el de Vigo)
    • ¿Por que le interesa esta formula al gobierno del PP ?
      • Construye hospital sin que figuren como endeudamiento público
      • Inauguran el hospital, obtienen rentabilidad electoral y pagan los que gobiernen después
      • Hacen ganar dinero a sus amigos (constructoras y centros privados)
    • Artículo de la OMS, publicado en el Boletín de la OMS sobre la PFI: “Bulletin of the World Health Organization 2006;84:890-896" "Alianzas publico-privadas para los hospitales: la experiencia de países como Australia, España y el Reino Unido”:
    • Informe de la Organización Mundial de la Salud (OMS), de 2006
      • La iniciativa privada es más cara porque:
      • El dinero público sirve para financiar los mayores costes financieros que soportan las empresas privadas
      • Reparto de dividendos a accionistas.
      • La ingente cantidad de recursos públicos que los Gobiernos tienen que destinar al rescate de los hospitales de gestión privada cuando quiebran.
    • Ganan
      • A corto plazo:
      • Gobiernos
        • Las inversiones no figuran como endeudamiento público (cumplen el Tratado de Maastricht)
        • Inauguran el hospital, obtienen rentabilidad electoral y pagan los que gobiernen después (y los hijos y nietos) .
      • A largo plazo:
      • Empresas constructoras
        • Obtienen enormes beneficios sin correr riesgos.
        • Gracias PFI las constructoras Reino Unido crecieron un 8% en 2003, frente a los de otros países como Alemania (2,5%) o Francia (0,7%) que no aplican esta fórmula
        • Consiguieron entre 3-10 veces más ingresos que con los contratos tradicionales con el sistema público
    • Pierden
      • Sistema sanitario público:
      • Paga más por lo mismo
      • Hipoteca sus presupuestos y gastos por muchos años
      • Ciudadanos y usuarios:
      • En Inglaterra los hospitales PFI han reducido 35.000 camas ( 5.000 en Escocia).
      • Estos hospitales tienen menos camas (entre un 35-40%) y menos plantillas (entre 25-50%) que los públicos.
    • ¿Existen alternativas a la PFI?
      • Reducir gasto farmacia
      • Eliminar MUFACE, ISAFAS, NUJECU: Sobre costes innecesarios
      • Cobros a terceros (seguros, mutuas, etc.)
      • Reducir burocracia
      • Potenciar AP
      • Mejorar eficiencia y racionalidad (Guías clínicas, Vías clínicas, protocolos, mejorar relación AP-AE …). 40% pruebas son innecesarias
    • * Subió al 12% tras la reforma Neoliberal de Thatcher ¿Reducir gasto sanitario % PIB? ¿Reducir burocracia? Sistema N Salud 4% 6,7% España Sistema N. Salud 4% * 6,9% Reino Unido Sistema N. Salud 5% 7,6% Italia Liberal 16% 14,9% USA Seguro Sanitario 12% 9,6% Francia Seguro Sanitario 14% 10,7% Alemania Modelo % Gasto burocrático Gasto sanitario % PIB