Este documento presenta dos casos clínicos de pacientes con cefaleas. El primer caso es de una paciente de 52 años con cefaleas progresivamente más intensas y duraderas en la región occipital e izquierda, con antecedentes de aura. El segundo caso es de una paciente de 30 años con cefaleas hemicránicas pulsátiles y un episodio previo de aura, que cumple criterios para migraña con aura según la clasificación IHS. El documento también revisa criterios diagnósticos y lineamientos de tratamiento para cefalea tension

1. MI PACIENTE CONSULTA POR…
Concha Escribano
CS Vistalegre - La Flota
CEFALEA

2. OBJETIVOS
1. Profundizar en el Dx diferencial de las cefaleas
más importantes en Atención Primaria.
2. Fijar las herramientas diagnósticas más útiles
para filiar una cefalea :
1. En la anamnesis.
2. En la exploración .

3. HAY QUE SABER…
- La Anamnesis es muy útil –esencial- (III, A):
Fotofobia, náuseas e incapacidad: síntomas más útiles para la migraña.
- En la Exploración general es útil (III, A):
TA, auscultación de carótidas, ATM, senos y musculatura paraespinal.
Palpación de arterias temporales: muy útil en arteritis temporal
- En la Expl. neurológica es muy útil (III, A-D):
Los signos meníngeos, campimetría, pares oculomotores, V y VII par,
reflejos, fuerza, marcha y fondo de ojo.

4. SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ALARMA (III, A)
(SI NO APARECEN: <1% de probabilidad de CEFALEA SECUNDARIA)
- Cefalea “de novo” en edades < 10 o >50 a.
- Oncológicos o inmunodeprimidos.
- Empeoramiento de la frecuencia e intensidad.
- Cualidad: empeora al ejercicio, cambio postural, Valsalva, inicio
súbito, predominio nocturno, cambios en síntomas asociados.
- Aura atípica (> 60 min).
- Otra clx: vómitos no explicables, fiebre, crisis, alts de conducta.
- Localización unilateral estricta .
- Cefalea refractaria al tratamiento.
- Hallazgos en la E. Neurológica: Focalización o de det. cognitivo.
Signos meníngeos +.
Papiledema.
C. Secundaria (atención urgente?) C. Primaria filiación

5. CASO 1: Pilar
MOTIVO DE CONSULTA:
52 años. Cefalea de 7-8 meses de evolución, tipo “choques
eléctricos” siempre en región occipital y temporal izquierdas, 1-
2 /semana.
ANAMNESIS:
Progresivamente más intensa (se tiene que “acostar” –
invalidante-)y duradera (en el ultimo mes dura 24 h). Hace 3
sem, tuvo escotomas centelleantes tipo “línea quebrada” y
visión “borrosa” que duró 15 min y después inició la cefalea.
No náuseas.
Mejora parcialmente con paracetamol. No ha tomado AINES.

6. ¿Qué hacemos a continuación?
1. Solicitamos TAC.
2. Solicitamos RMN.
3. Le damos un analgésico más potente y la citamos en 2- 3 sem, para ver
evolución.
4. La derivamos urgente al Hospital.
5. Nada de lo anterior.
CON LA ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN ORIENTAMOS LA
SOLICITUD DE LAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

7. ¿Qué hacemos a continuación?
1. Solicitamos TAC.
2. Solicitamos RMN.
3. Le damos un analgésico más potente y la citamos en 2- 3 sem, para ver
evolución.
4. La derivamos urgente al Hospital.
5. Nada de lo anterior.
CON LA ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN ORIENTAMOS LA
SOLICITUD DE LAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

8. ¿Qué hacemos a continuación?
1. Solicitamos TAC.
2. Solicitamos RMN.
3. Le damos un analgésico más potente y la citamos en 2- 3 sem, para ver
evolución.
4. La derivamos urgente al Hospital.
5. Nada de lo anterior.

9. ¿Qué hacemos a continuación?
1. Solicitamos TAC.
2. Solicitamos RMN.
3. Le damos un analgésico más potente y la citamos en 2- 3 sem, para ver
evolución.
4. La derivamos urgente al Hospital.
5. Nada de lo anterior.
E. GRAL: TA: 127/75 E. NEUROLÓGICA: Normal. NO se exploró
fondo de ojo.
S. de alarma: > 50 años, aumento progresivo de intensidad y
duración, unilateral estricta, refractaria?
CON LA ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN ORIENTAMOS LA
SOLICITUD DE LAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

10. RMN:
Tumoración en lóbulo frontal izquierdo de 4 cm de diámetro,
muy vascularizada y sin edema vasogénico, compatible con
tumor de lento crecimiento, tipo meningioma
JD: CEFALEA SECUNDARIA A PROCESO EXPANSIVO
INTRACRANEAL

11. CASO 2: María
MOTIVO DE CONSULTA:
30 a. La noche anterior presenta hemianopsia temporal izda y
después “hormiguilla” en mano dcha, durante unos minutos. A los 5-
10 minutos, inicia cefalea hemicránea izda pulsátil, que aún dura.
ANAMNESIS:
Cefaleas desde los 14 a. A los 26 a, tuvo un episodio semejante,
le hicieron un TAC y le dijeron que era “jaqueca” (no trae informe).
Refiere cefaleas hemicráneas pulsátiles sin aura, 2-3/ año, duran 4-
12 h, generalmente izdas. Fotofobia. Respuesta parcial a AINEs.
EXPLORACIÓN GRAL Y NEUROLÓGICA:
Normal. No focalidad neurológica. No se realizó fondo de ojo.

12. MIGRAÑA CON Y SIN AURA: Criterios IHS
A. Presentar al menos, 5 crisis que cumplen B-D.
B. Duran entre 4- 72 h con o sin tto.
C. Al menos dos criterios del 1 a 4:
1. Unilateral
2. Pulsátil.
3. Intensidad moderada o grave (invalida)
4. Agravada por la actividad física rutinaria.
D. Se acompaña de al menos uno:
5. Náuseas y/o vómitos.
6. Fotofobia o fonofobia.
E. Cumple la menos uno de los criterios:
- Anamnesis y Expl no sugieren
secundarismo.
- Anamnesis, Expl dudosas pero P.
complementarias adecuadas negativas.
- La posible causa no se relaciona
temporalmente con la cefalea.
CRITERIOS DEL AURA:
A. Presentar al menos 2 episodios con aura.
B. El aura cumple al menos 3 de los siguientes:
1. Los síntomas del aura son reversibles.
2. Al menos un síntoma del aura ocurre en
> de 4 minutos o son dos o más sucesivos.
3. Ningún síntoma del aura supera 60 min.
4. La cefalea sigue al aura en < de 60 min.
(puede empezar antes o a la vez).
¿Podemos hacer ya un
diagnóstico?
1. Migraña.
2. Migraña con aura.
3. Cefalea tensional.
4. Cefalea de Horton.
5. No tenemos datos suficientes para el
diagnóstico.

13. MIGRAÑA CON Y SIN AURA: Criterios IHS
A. Presentar al menos, 5 crisis que cumplen B-D.
B. Duran entre 4- 72 h con o sin tto.
C. Al menos dos criterios del 1 a 4:
1. Unilateral
2. Pulsátil.
3. Intensidad moderada o grave (invalida)
4. Agravada por la actividad física rutinaria.
D. Se acompaña de al menos uno:
5. Náuseas y/o vómitos.
6. Fotofobia o fonofobia.
E. Cumple la menos uno de los criterios:
- Anamnesis y Expl no sugieren
secundarismo.
- Anamnesis, Expl dudosas pero P.
complementarias adecuadas negativas.
- La posible causa no se relaciona
temporalmente con la cefalea.
CRITERIOS DEL AURA:
A. Presentar al menos 2 episodios con aura.
B. El aura cumple al menos 3 de los siguientes:
1. Los síntomas del aura son reversibles.
2. Al menos un síntoma del aura ocurre en
> de 4 minutos o son dos o más sucesivos.
3. Ningún síntoma del aura supera 60 min.
4. La cefalea sigue al aura en < de 60 min.
(puede empezar antes o a la vez).
¿Podemos hacer ya un
diagnóstico?
1. Migraña.
2. Migraña con aura.
3. Cefalea tensional.
4. Cefalea de Horton.
5. No tenemos datos suficientes para el
diagnóstico.

14. MIGRAÑA CON Y SIN AURA: Criterios IHS
A. Presentar al menos, 5 crisis que cumplen B-D.
B. Duran entre 4- 72 h con o sin tto.
C. Al menos dos criterios del 1 a 4:
1. Unilateral
2. Pulsátil.
3. Intensidad moderada o grave (invalida)
4. Agravada por la actividad física rutinaria.
D. Se acompaña de al menos uno:
5. Náuseas y/o vómitos.
6. Fotofobia o fonofobia.
E. Cumple la menos uno de los criterios:
- Anamnesis y Expl no sugieren
secundarismo.
- Anamnesis, Expl dudosas pero P.
complementarias adecuadas negativas.
- La posible causa no se relaciona
temporalmente con la cefalea.
CRITERIOS DEL AURA:
A. Presentar al menos 2 episodios con aura.
B. El aura cumple al menos 3 de los siguientes:
1. Los síntomas del aura son reversibles.
2. Al menos un síntoma del aura ocurre en
> de 4 minutos o son dos o más sucesivos.
3. Ningún síntoma del aura supera 60 min.
4. La cefalea sigue al aura en < de 60 min.
(puede empezar antes o a la vez).
¿Podemos hacer ya un
diagnóstico?
1. Migraña.
2. Migraña con aura.
3. Cefalea tensional.
4. Cefalea de Horton.
5. No tenemos datos suficientes para el
diagnóstico.
A los 33 a, consulta por aumento de la
frecuencia hasta 2/mes, más intensas (le
incapacitan para trabajar) y el aura está
presente casi siempre y es intensa.
E. NEUROLÓGICA sigue normal.
TAC: sin hallazgos significativos.

15. JD: MIGRAÑA CON AURA
¿Debemos prescribir tratamiento preventivo?
- Si las crisis son al menos 3/mes o
- < 3/mes pero muy intensas o prolongadas.
TRATAMIENTO PREVENTIVO DE LA MIGRAÑA (6 meses):
1. Propranolol 20-60 mg/ 24 h; Atenolol 50mgr/d.
2. Topiramato: 50- 100 mgrs/24h; Valproato 300-1500 mg/24 h
3. Amitriptilina 10-75 mg/24 h
4. Otros: Flunarizina: 2,5- 5 mgrs/ 24 h, ISRS…

16. CASO 3: María Ángeles
MOTIVO DE CONSULTA:
57 años, acude diciendo “quiero arreglarme la cabeza”. 2-3 cefaleas/ semana,
localización cambiante: en casco, frontal y cervical o supraorbitaria unilateral,
tipo opresivo o sordo. Puede durar hasta 48 h.
ANAMNESIS:
No aura, no foto ni fonofobia ni náuseas. Recurrente desde hace 14 años,
coincidiendo con su menopausia: derivada al neurólogo, que le dio alta y le
prescribió Amitriptilina, que no ha tomado. Empeora con stress y alcohol. No le
incapacita. Se alivia total o parcialmente con paracetamol (hace 3 años:
hematemesis tras la toma de un comp. de ibuprofeno: “gastroduodenitis
erosiva” (dx endoscópico): NO toma nunca AINES). Sin pareja, cuida de padres
octogenarios (él con demencia senil).
EXPLORACIÓN GENERAL Y NEUROLÓGICA BÁSICA:
Sin hallazgos.

17. CEFALEA TENSIONAL. Criterios IHS
A. Al menos, 10 episodios que cumplan B-D.
Frecuencia < 180 dias/año (< 15 /mes):
B. Dura entre 30 minutos y 7 días.
C. Al menos 2 de los siguientes criterios:
Localización bilateral.
Opresiva (no pulsátil).
Leve o moderada intensidad.
No agravada por la actividad física
rutinaria.
D. Cumple los siguientes criterios:
No presenta náuseas o vómitos.
No más de uno: fotofobia o fonofobia.
E. No atribuible a otros procesos.
- Episódica infrecuente: < 1/ mes o <12/año.
- Episódica frecuente: 1-15 d/mes, < 180 d/a.
- Crónica.
Cumple B-D p, con una frecuencia >= de 15
días/mes (>= de 180 días al año), 3-6 meses.
La cefalea durará horas o será continua.
¿Podemos hacer ya un
diagnóstico?
1. Migraña sin aura.
2. Cefalea tensional episódica
frecuente.
3. Cefalea tensional crónica.
4. Cefalea medicamentosa.
5. Se precisa TAC para hacer un
diagnóstico.
CEFALEA POR ABUSO DE ANALGÉSICOS (IHS)
A. Cefalea (tensión o migraña) >= 15 d/mes.
B. Uso habitual >= 3 meses de uno o más
fármacos para el ttº sintomático:
1. Ergóticos, triptanes, opioides o
combinados, al menos 10 d /mes.
2. Analgésicos simples o combinados => 15
d/mes, sin abuso de uno exclusivo.
C. La cefalea se ha desarrollado o
empeorado con el abuso de la medicación.

18. CEFALEA TENSIONAL. Criterios IHS
A. Al menos, 10 episodios que cumplan B-D.
Frecuencia < 180 dias/año (< 15 /mes):
B. Dura entre 30 minutos y 7 días.
C. Al menos 2 de los siguientes criterios:
Localización bilateral.
Opresiva (no pulsátil).
Leve o moderada intensidad.
No agravada por la actividad física
rutinaria.
D. Cumple los siguientes criterios:
No presenta náuseas o vómitos.
No más de uno: fotofobia o fonofobia.
E. No atribuible a otros procesos.
- Episódica infrecuente: < 1/ mes o <12/año.
- Episódica frecuente: 1-15 d/mes, < 180 d/a.
- Crónica.
Cumple B-D p, con una frecuencia >= de 15
días/mes (>= de 180 días al año), 3-6 meses.
La cefalea durará horas o será continua.
¿Podemos hacer ya un
diagnóstico?
1. Migraña sin aura.
2. Cefalea tensional episódica
frecuente.
3. Cefalea tensional crónica.
4. Cefalea medicamentosa.
5. Se precisa TAC para hacer un
diagnóstico.
CEFALEA POR ABUSO DE ANALGÉSICOS (IHS)
A. Cefalea (tensión o migraña) >= 15 d/mes.
B. Uso habitual >= 3 meses de uno o más
fármacos para el ttº sintomático:
1. Ergóticos, triptanes, opioides o
combinados, al menos 10 d /mes.
2. Analgésicos simples o combinados => 15
d/mes, sin abuso de uno exclusivo.
C. La cefalea se ha desarrollado o
empeorado con el abuso de la medicación.

19. JD: CEFALEA TENSIONAL EPISÓDICA FRECUENTE
¿Es necesario un tratamiento preventivo de las crisis?
- Si se produce > de 8 /mes o en las formas crónicas.
- Si son intensas y/o refractarias al tratamiento en las crisis.
TRATAMIENTO PREVENTIVO DE LA CEFALEA TENSIONAL
1. Suspender factores desencadenantes.
2. Amitriptilina: 10- 25 mgrs/noche.
3. ISRS: fluoxetina, paroxetina, sertralina.
4. Inhibidores duales serotonina y noradrenalina: venlafaxina.
5. Topiramato, gabapentina (sin evidencias suficientes).
6. Toxina botulínica.
7. Psicoterapia?

20. CASO 4: Mari Carmen
MOTIVO DE CONSULTA:
52 años. Presenta en el baño y de forma abrupta, una cefalea holocraneal muy
intensa, seguida de pérdida de conciencia de 10 minutos, con un vómito. Su hija
llama al 112.
ANAMNESIS:
HTA controlada con tto farmacológico. No otros factores de RCV. Un día antes
presentó una cefalea moderada que duró unas horas. No crisis comicial.
EXPLORACIÓN GENERAL Y NEUROLÓGICA BÁSICA:
Consciente y orientada. TA: 170/100. AC: tonos rítmicos, 85 ppm, no soplos. No
existe focalidad neurológica, excepto Brudzinski y Kernig positivos. Se deriva al
hospital.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:
TAC: HSA. AngioTAC : aneurisma de carótida interna dcha.
TRATAMIENTO
Terapia endovascular con embolización y posterior clipadura del aneurisma.

21. CONCLUSIONES

22. - LA ANAMNESIS es herramienta esencial para el Dx de una cefalea.
- La EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA contiene datos muy útiles.
- Los SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ALARMA nos hacen sospechar cefalea secundaria.
- Con la anamnesis y exploración orientamos la solicitud o no de PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS.
- El TRATAMIENTO PREVENTIVO de las cefaleas primarias, es en algunos casos
necesario y depende de la frecuencia, intensidad y tipo de cefalea.
- Las cefaleas tensionales y las migrañas con o sin aura, son tratables en AP. Sólo
derivar si evolución tórpida (status) o refractaria al tratº.

23. BIBLIOGRAFÍA
- Tranche S. Cefalea. La exploración física basada en la persona, el síntoma y la
evidencia. 2013
- Headache Classification Committee of the International Headache Society.
- The International Classification of Headache Disorders. Cephalalgia 2004;24:1–160.
- The “IHS” Classification . Contributions, Limitations and Suggestions. K Ravishankar.
19- 200488
- Pedrera V., Miralles MJ. Cefaleas. Guía de actuación clínica en AP.Guía de la cefalea.
2004
- http://cefaleas.sen.es/profesionales/clasificacion_internacional.htm
- www.murciasalud.es/preevid.php?
- http://www.fisterra.com/guias-clinicas/cefalea-tensional/ (2012)
- http://www.fisterra.com/guias-clinicas/algias-faciales/ (2012)
- http://www.fisterra.com/guias-clinicas/migrana/ (2012)
- Gil Campoya JA. Guía rápida de cefaleas. Consenso entre Neurología (SAN) y Atención
Primaria (SEMERGEN Andalucía). Criterios de derivación. 2012.
- Beghi E, Bussone G, D'Amico D, Cortelli P, Cevoli S, Manzoni GC, et al. Headache,
anxiety and depressive disorders: the HADAS study. J Headache Pain. 2010;11(2):141-
50.
- http://www.hgculiacan.com/revistahgc/archivos/assin%209%20Reporte%20de%20un
%20Caso%20Cl%C3%ADnico.pdf

24. GRACIAS
Viene del cielo,
del cielo viene,
a unos disgusta
y a otros mantiene