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SIMONE SBRANA. Analisi dei Segni Vegetativi Viscerali nel Potenziale Donatore a cuore battente
 

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    SIMONE SBRANA. Analisi dei Segni Vegetativi Viscerali nel Potenziale Donatore a cuore battente SIMONE SBRANA. Analisi dei Segni Vegetativi Viscerali nel Potenziale Donatore a cuore battente Presentation Transcript

    • Università degli Studi di Pisa Master di Primo Livello Coordinamento Infermieristico di Donazione e Trapianto di Organi e Tessuti “ Analisi dei segni vegetativi e viscerali nel potenziale donatore di organi ” Annarosa Saviozzi Discente Relatore Simone Sbrana Anno Accademico 2007/2008
    • Università degli Studi di Pisa Master di Primo Livello Coordinamento Infermieristico di Donazione e Trapianto di Organi e Tessuti PREMESSA Lo scopo è quello di evidenziare quei segni che vanno ad identificarsi nelle turbe che, in maniera più o meno vistosa, possono presentarsi in soggetti che stanno sviluppando un ipertensione intracranica tale da ostacolare la normale perfusione dell’encefalo. In riferimento a ciò, l’infermiere è stato rappresentato definito come il “ terapista dei visceri ” ed è proprio per questo che ho voluto documentarmi su tutta una serie di segni che riguardano non proprio attività centrali superiori ma bensì “viscerali”. Oltre ad indagare gli effetti in senso cranio-caudale della perdita delle varie funzioni dei distretti dell’encefalo, rappresenta anche un tentativo di esplorazione volto alla perdita dell’attività simultanea, separata o controllata, dei due sistemi che regolano il sistema nervoso autonomo o vegetativo: il sistema parasimpatico e ortosimpatico . Possono i segni viscerali e vegetativi fungere da facilitatori nel formulare il sospetto di morte encefalica? Possono dare indicazioni sulla funzionalità degli organi del potenziale donatore?
    • Università degli Studi di Pisa Master di Primo Livello Coordinamento Infermieristico di Donazione e Trapianto di Organi e Tessuti RAZIONALE Scopo dello studio è quello di andare a rilevare tutti quei segni che precedono e accompagnano il deterioramento delle funzioni encefaliche. MATERIALI E METODI Metodo 1 RICERCA BIBILIOGRAFICA Metodo 2 INTERVISTE al PERSONALE SANITARIO Metodo 3 MISURAZIONI su CASI CLINICI
      • 2) Clemente Puccini “ Istituzioni di Medicina Legale ”, Milano 1995
      • 3) P. Mollaret et M. Goulon :“Le Coma Dépassé”- Reveu Neurologique,1959
      • [fr: Dépassé, it: Oltrepassato]
      • 4) A Definition Of Irreversible Coma ”: report of an ad hoc committee of Harvard M.S. – JAMA 1968;205
      • 5) Conference of Medical Royal Colleges UK 11 Oct. 1976 Statement issue: Diagnosis of Brain Death” BMJ1976;2
      • 9) (J.R. Patterson, M. Grabois: “ Locked-In Syndrome : a review of 139 cases” Stroke (Division of American Heart Association) Vol. 17, no. 4- 1986
      • 13) “ Stato vegetativo e stato di minima coscienza ” Documento del ministero della Salute per la Programmazione Sanitaria dei LEA
      • 15) Wijdicks E.F. “ Deterning Brain Death in Adults ”.Neurology 1995;45.
      • 16) S. Ashwal, S.Schneider: “ Brain Death in Children ” Pediatric Neur.1987.
      • 19) G.A. Van Norman:”A Matter of life and Death: What Every Anesthesiologist sholud know about the medical, legal and ethical aspects of declaring brain death . Anesthesiology 1999;91:275-87
      Metodo 1: RICERCA BIBLIOGRAFICA
      • 22) Goundreau J.L. EF Wijdicks SF Emery “ complication during apnea testing in the determination of brain death : predisponing Factors. Neurology 2000;55
      • 23) DF Danzl, RS Pozos: Accidental Hypothermia . NEJM 1994;331:1756-60
      • 25) S. Mandel, A. Arenas, D. Scasta: “ Spinal Automatism in Cerebral Death ” New English Medical Journal1982;307:501.
      • 26) G. Saposnik, J. A. Bueri, J. Maurino: “ Spontaneous and Reflex Movements in Brain Death ”. NEUROLOGY 2000; 54; 221-223.
      • 30) Marti-Fabregas J, Lopez-Navidad A: Decerebrate like posturing with mechanical ventilation in brain death . Neurology 2000;54:224-7
      • 32) JP Hanna, JI Frank: “ automatic stepping in the pontomedullary stage of central Herniation ”. Neurology 1995; 45:985-6
      • 34) G. Saposnik, JA Bueri, J Maurino: spontaneous and reflex movements in brain death . Neurology2000 ;54:221-3
      • 39) brain death without definitions ” Winston Chiong. Hastings Center Report 35, no. 6 (2005): 20-30. Copyright 2005: Hastings Center. 2008: Gale, Cengage Learning)
      • 40) D.A. Shewmon: “ Chronic Brain Death, Brainstem Death, Brain Death and Death : a critical re-avaluation of the purported equivalence” Issues in Law and Medicine 14 (1998) .
      Metodo 1: RICERCA BIBLIOGRAFICA
    • Metodo 2: INTERVISTE
      • 1) Conosci i requisiti necessari alla diagnosi di Morte Encefalica?
      • 2) A quanti Accertamenti di Morte hai assistito?
      • 3) Quali sono i segni più eclatanti della Morte Encefalica?
      • 4) Sai cosa è il riflesso di Cushing? E la Vasoplegia Funzionale?
      • 5) Hai mai notato, durante la degenza, qualche altra anomalia nei pazienti
      • su cui è stata successivamente accertata la morte encefalica?
      • 6) Hai mai notato modificazioni degli organi e tessuti detti “involontari”?
      • 7) Hai mai notato movimenti muscolo-scheletrici?
      • 8) Se SI al punto 6 e 7, sono stati scatenati da qualche situazione?
      • Esempio le attività di nursing?
      Sono state preferite al questionario. Quest’ultimo, come ho potuto osservare personalmente, non dà la possibilità di valutare il grado di interesse e la concentrazione della persona che, molto spesso, può non rispondere alle domande “aperte” e/o rispondere in maniera inappropriata a quelle “secondarie” per evitare il dilungarsi della compilazione.
    • Metodo 3: MISURAZIONI su CASI Il periodo (dal 01.XI.2008 al 30.XI.2008) ha visto coinvolti un totale di 70 pazienti 0 - 10 DIFFERENZA (vedi prossime tabelle) 36 24 Totale 3 4 Sempre Ricoverati a fine periodo 30 19 Trasferiti Altro Reparto AUOP 3 1 Trasferiti CentroRiabilitazione/AltroOspedale RianNCH RianPS Tab: II “Situazione Ricoveri: 1° DIC 2008” 36 34 Totale 32 30 Ricoverati nel periodo 4 4 Già presenti allo 01/11/2008 RianNCH RianPS Tab: I “Situazione Ricoveri: 1° NOV 2008” 20 Totale INCLUSI 4 16 GCS ≤ 7 6 1 GCS 7-9 26 2 GCS 10-15 RianNCH RianPS Tab. III “Glasgow Coma Score” ingresso (paz. “CRANICI”) 1 C 1 M – 1 V Meningite/Veleno/Convulsioni 3 - Dopo Neurosurgery - 1 Anossia Cerebrale - 3 Emorragia Cerebrale - 1 - 2 - 7 TC – TCF - POLI RianNCH RianPS Tab.IV : EVENTO
    • Metodo 3: MISURAZIONI su CASI 2 REC 2 5 M.E. + 2 ACR 7 GCS 3 1 REC 1 1 REC + 2 ACR 3 GCS 4 - - 3 REC + 1 ACR 4 GCS 5 1 REC 1 2 REC 2 GCS 6 RianNCH Evoluzione RianNCH RianPS Evoluzione RianPS Tab. VI: Evoluzione Paz. GCS < 7 all’ingresso
    • Metodo 3: MISURAZIONI su CASI
      • il GCS , il Ramsay Score , Behavioral-Physiological Pain Score .
      • Evocati gli stimoli nocicettivi del capezzolo, glabella, articolazione temporo-mandibolare, letto ungueale delle prime tre dita (a stimolare il nervo mediano di cui si registra sempre l’attività durante l’EEG /sISEPs).
      • esplorati i riflessi del tronco encefalico durante finestre neurologiche
      • monitorate la frequenza respiratoria
      • spont. residua, il riflesso tussigeno
      • e le pupille .
      • L’ ESAME NEUROLOGICO , come dice Van Norman , rimane lo standard e deve
      • essere eseguito con precisione ed esaminando i riflessi del mesencefalo, ponte e
      • midollo allungato, ultimo a cessare di funzionare (19).
      • Non sono stati richiesti dal discente accertamenti non previsti dalle routine clinico-
      • assistenziali delle singole U.O.
    • Metodo 3: MISURAZIONI su CASI
      • valutato il TONO MUSCOLARE , oltre a movimenti PROVOCATI da stimoli nocicettivi, sono stati valutati i ROT, il riflesso di Babinski, riflessi cutanei-addominali, del cremasterico e quelli tonici cervicali;
      • Per quanto riguarda i riflessi VISCERO-VISCERALI sono stati presi in considerazione la sudorazione, la lacrimazione, la deglutizione, la salivazione, il ristagno gastrico, la peristalsi, il tono sfinteriale ed il priapismo.
      • Altre Stimolazioni sono state quelle tattili ed uditive .
      • Gli Esami ematochimici : Emocromo, Fattori della Coagulazione, Glicemia, Funzionalità Renale ed Epatica, Osmolarità Sierica, Elettroliti.
      • Rilevati e registrati i seguenti PARAMETRI :
      • - Pressione Arteriosa S/M/D (invasiva e/o non);
      • - l’azione cardiaca (frequenza e ritmo);
      • - PVC, ICP (ricordiamo che: PPC=PAM-ICP);
      • - DIURESI.
      • Anche se i MOVIMENTI SPONTANEI O PROVOCATI non hanno rilevanza
      • alcuna ai fini della determinazione della morte, sono stati in ogni caso ricercati
      • il cadavere tende alla poichilotermia e la TEMPERATURA CORPOREA è stata
      • misurata con metodo continuo o ad orario.
    • Università degli Studi di Pisa Master di Primo Livello Coordinamento Infermieristico di Donazione e Trapianto di Organi e Tessuti RISULTATI della RICERCA BIBLIOGRAFICA Emerge ben poco che riguardi l’attività degli apparati a controllo autonomo, infatti la maggior parte delle notizie riguardano i movimenti spontanei e riflessi e le modificazioni emodinamiche che constano di due fasi distinte: la TEMPESTA NEUROVEGETATIVA sostenuta dal Riflesso di CUSHING e la successiva VASOPLEGIA FUNZIONALE . (7) (8) (15) (16) (19) (20) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35) (36) (40).
    • Università degli Studi di Pisa Master di Primo Livello Coordinamento Infermieristico di Donazione e Trapianto di Organi e Tessuti RISULTATI delle INTERVISTE
      • Emerge una sostanziale differenza nelle caratteristiche dei paz. trattati c/o le due U.O. e da ciò deriva un diverso approccio clinico ma anche assistenziale.
      • Tutti gli operatori hanno riportato repentini innalzamenti della PA seguiti da vistosi cali della stessa. Confermate anche le modifiche dell’azione cardiaca come tachicardia alternata a bradicardia con o senza aritmie. Molti hanno citato la poliuria come segno distintivo di M.E.
      • Descritti movimenti dei muscoli scheletrici in alcuni pazienti ma senza saper riferire se vi era stato uno stimolo scatenante. Più preciso in questo senso il report dei medici che hanno segnalato movimenti da decorticazione evocati dal dolore o durante l’esame del riflesso carenale ma precedenti alla M.E.
      • Nessun operatore ha mai assistito o valutato la perdita del tono sfinteriale anale.
      • Nessuno ha mai visto diaforesi, lacrimazione, priapismo in potenziali donatori a cuore battente.
      • Alcuni colleghi hanno infatti descritto riduzione della salivazione, aumento delle secrezioni gastriche e talvolta orripilazione in pazienti poi andati incontro a M.E.
    • Università degli Studi di Pisa Master di Primo Livello Coordinamento Infermieristico di Donazione e Trapianto di Organi e Tessuti RISULTATI delle MISURAZIONI Di 70 paz. ne sono stati osservati 20 (28,57%) (GCS <7 e impegno cerebrale). Di queste, solo la revisione di 5 (7,14%) osservazioni si è rilevata utile ai fini della sperimentazione: i pazienti deceduti con criteri neurologici. Ipotermia, anisocoria, poliuria, iperglicemia (1 diabetico), iperK, carenale all’ingresso. GCS 3, tono sfinteriale mantenuto, peristalsi ridotta . PAZIENTI: 5 di 5 tono flaccido (1 artrosi severa). 4 di 5 iperPA seguita da ipoPA, midriasi, scialorrea . 3 di 5 movimenti/nocicezione, turbe del ritmo, corneale all’ingresso RG : (ml) <100 3/5 >200 1/5 >700 1/5 1 di 5 2 di 5 2 casi hanno avuto un’evoluzione estremamente rapida
    • Università degli Studi di Pisa Master di Primo Livello Coordinamento Infermieristico di Donazione e Trapianto di Organi e Tessuti CONCLUSIONI
      • evidente differenza nei pazienti che accedono alle 2 U.O.
      • difficile evidenziare segni viscerali nei pazienti ricoverati c/o
      • la RianPS per la rapida evoluzione in M.E.
      • Non sono stati raccolti dati importanti poco tempo a
      • Di contro ci sono però studi che hanno dimostrato che alcune attività viscerali
      • permangono persino dopo la morte secondo criteri cardiologici (1) (2) .
      • Alan Shewmon ha pubblicato un report che ha dimostrato il mantenimento di 175
      • pazienti deceduti per morte encefalica per non meno di una settimana (39) (40) .
      • movimenti, ipotermia, poliuria, turbe del circolo sono
      • frequenti come rilevato dai 3 metodi .
      • in evidenza il dato RG e salivazione (interviste, casi clin.).
      disposizione, tipologia dei 5 casi clinici.
      • campo poco esplorato: Possono i segni viscerali e vegetativi fungere da facilitatori nel
      • formulare il sospetto di morte encefalica? Possono dare indicazioni sulla funzionalità
      • degli organi del potenziale donatore?
      1 ♂ (20%) Età 81-90 2 ♂ (40%) Età 61-80 1 ♂ (20%) Età 41-60 1 ♀ (20%) Età 21-40 0 Età 0-20 1 ♀ (20%) 4 ♂ (80%) Sesso RianPS PAZIENTE M.E.
    • Università degli Studi di Pisa Master di Primo Livello Coordinamento Infermieristico di Donazione e Trapianto di Organi e Tessuti GRAZIE PER L’ATTENZIONE THANKS FOR YOUR ATTENTION AGRADECIMENTOS PARA SUA ATENCAO MERCI POUR VOTRE ATTENTION GRACIAS POR VUESTRA ATENCION DANKE FUR EURE AUFMERKSAMKEIT благодарность за ваше внимание شكور لإنتباهك