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Hyperkalemia

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Transcript

  • 1. MICHAEL R. FONSECA M.D.
 ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA Y NEFROLOGÍA
 INTENSIVISTA UCI CARDIOVASCULAR
  • 2. }  Potasio (K) es el catión más abundante en el cuerpo. }  En circunstancias normales, sólo el 2% del total de las reservas corporales de potasio se encuentran en el espacio extracelular y la concentración de potasio en suero está estrechamente regulada entre 3,5 y 5,0 mmol/l. }  Por lo tanto, normalmente hay un gradiente de concentración de potasio grande entre compartimientos de fluidos intracelulares y extracelulares y es la magnitud del gradiente de potasio a través de las membranas celulares que contribuye a la excitabilidad de las células nerviosas y musculares, incluyendo el miocardio. Generalidades
  • 3. }  Homeostasis de potasio está regulada en gran medida por la excreción renal }  - 90% de la perdida diaria es por el riñon. }  Por lo tanto los pacientes con enfermedad renal aguda o crónica, donde hay alteración de los mecanismos de regulación de potasio – hiperkalemia. }  Los pacientes con función renal normal eliminar sólo el 5-10% de su carga diaria de potasio a través del intestino. }  Sin embargo, en pacientes con insuficiencia renal terminal (IRT), la eliminación intestinal se incrementa y es responsable de hasta un 25% de potasio a diario. Generalidades
  • 4. }  El trastorno electrolítico mas común – hiperkalemia - asociada a arritmias potencialmente mortales y paro cardiaca. }  Se define como una concentración de potasio en suero por encima de 5,0 mmol/l. }  Puede ser clasificada como }  leve (K 5,0 a 5,9 mmol / l), }  moderada (K 6.0-6.4 mmol / l) }  grave (K ≥ 6,5 mmol / l). }  Una concentración de potasio por encima de 10,0 mmol / l suele ser fatal. Generalidades
  • 5. }  Sintomas }  Debilidad progresa hasta la parálisis fláccida, }  parestesias }  perdida de reflejos osteotendinosos profundas }  dificultad respiratoria }  La ausencia de estos síntomas no debe conducir a una falsa sensación de seguridad. Manifestaciones Clínicas
  • 6. }  Las pruebas más útiles son estudios serológicos y el ECG. }    }  Alteraciones del ECG El primer indicador de hiperkalemia puede ser la presencia de anomalías en el ECG, arritmias o paro cardíaco. }    }  Las alteraciones en el ECG generalmente depende de los niveles de potasio serico absoluta, así como la tasa de incremento. }    }  La mayoría de los pacientes parecen mostrar alteraciones en el ECG a un nivel de potasio sérico por encima 6.7mmol/l. Manifestaciones Clínicas
  • 7. }  Otras disturbios metabólicos: }  hipocalcemia, }  hiponatremia }  acidosis }  pueden exacerbar los efectos de hiperkalemia. Manifestaciones Clínicas
  • 8. }  La sensibilidad cardiaca a hiperkalemia es mas notorio en las aurículas. }  En orden decreciente: ◦  en las células ventriculares ◦  celulas de His ◦  el nodo sinoauricular ◦  los tractos inter-auriculares }  Esto ayuda a explicar los cambios progresivos en el ECG. Manifestaciones Clínicas
  • 9. Resuscitation (2006) 70, 10—25
  • 10. }  Ondas T - sólo el 20% de los pacientes }  El efecto de hiperkalemia en el ECG en pacientes con insuficiencia renal en fase terminal no se comprende bien. }  Los pacientes con insuficiencia renal terminal tienen una tolerancia a la hiperkalemia. }  - No manifiestan las usuales características neuromusculares y cardiacas. Alteraciones ECG
  • 11. }  La bradicardia. }    }  La bradicardia es una ominosa complicación de hiperkalemia. }    }  Se plantean varios dilemas: Arritmias
  • 12. }  1. El uso de sales de calcio para la bradicardia inducida por la hiperkalemia? }  - más renuencia a utilizar las sales de calcio, incluso en el contexto de la hiperkalemia grave }  - la administración de calcio a pacientes con bloqueo AV puede evitar la progresión a asistolia mientras actúan los medicamentos que disminuyen la hiperkalemia producen sus efectos. Arritmias
  • 13. }  2. La respuesta a la atropina es por lo general pobre. }  Entonces que se hace? }  Uso de marcapasos? ◦  Reporte de casos. ◦  Controversial ◦  Riesgo adicional ◦  Mismo desenlace? Arritmias
  • 14. }  3. Marcapasos – eficacia reducida? }  En hiperkalemia grave, hay una elevación del umbral de estimulación. }  Falla en depolarizacion ventricular. }  Ademas… }  Riesgos de procedimiento }  Riesgo de arrritmias Arritmias
  • 15. }  4. Marcapasos permanentes - NO SON PROTEGIDOS }  Una recomendación universal es difícil en la cara de escasez de evidencia. }  Hemodiálisis sin ultrafiltración inicial y con monitorización cardiaca apropiada, normalmente resuelve la bradicardia sin la necesidad de intervención cardiaca. Arritmias
  • 16. }  El asistolia }  El resultado de asistolia como ritmo de paro cardíaco debido a la hiperkalemia suele ser mortal a menos que el potasio en suero se pueden devolver a la normalidad. }  La diálisis ha demostrado ser necesario durante el curso de reanimación cardiopulmonar (RCP) en la mayoría de estos casos para reducir el potasio sérico. Arritmias
  • 17. }  Todos los intentos de reanimación fueron prolongados. }  Ojo – Reporte de caso ◦  Anciano tratado medicamente recupero espontáneamente de asistolia 8 min después de finalizar RCCP. }  Esto sugiere que los efectos de la terapia médica puede retrasarse en el contexto de la reanimación cardiaca. Arritmias
  • 18. }  Taquicardia ventricular. }  Taquicardia ventricular (VT) es una manifestación reconocida de hiperkalemia. }  Mas común en la hipokalemia. Arritmias
  • 19. }  Fibrilación ventricular. }  La fibrilación ventricular (FV) se presenta a menudo. }  Es importante reconocer que la desfibrilación con frecuencia fracasa hasta que el potasio serico se disminuye y por ende CPR debe ser prolongado. }  Esto es similar a la resucitación en casos de hipotermia. Arritmias
  • 20. }  Actividad eléctrica sin pulso (PEA). }  Cualquier trastorno electrolito puede presentarse como PEA, incluyendo hiperkalemia. }  Resucitación exitosa – poco reportes en la literatura. - RCCP prolongada en todas. Arritmias
  • 21. }  Los medicamentos disponibles para tratar la hiperkalemia no han cambiado desde hace varias décadas. }  Hay gran variabilidad en la forma como se utilizan esos medicamentos en la practica clínica. }  En general, la elección de los agentes se ve influenciada por la severidad de la hiperkalemia y la presencia de las alteraciones en el ECG u otros trastornos metabólicos presentes. }  En la mayoría de los casos, más de un agente se requiere para el control adecuado y algunos agentes (e.g. salbutamol y bicarbonato de sodio) no son adecuados como monoterapia. Tratamiento de emergencia de la hiperkalemia
  • 22. }  Proteccion miocardica Sales de calcio }  Aunque no hay estudios que evalúan la eficacia de las sales de calcio en el manejo de emergencias de hiperkalemia, hay pocas dudas de su importancia en estos escenarios. }  Ambas sales de calcio, cloruro de calcio y gluconato de calcio, antagonizan la excitabilidad de la membrana cardiaca y han sido ampliamente recomendada para el tratamiento y la profilaxis de arritmias. Tratamiento de emergencia de la hiperkalemia
  • 23. }  La decisión de qué sal de calcio debería ser utilizado, cloruro o gluconato, es en gran parte guiado por aspectos prácticos tales como la disponibilidad y la práctica local. }  El cloruro de calcio contiene más calcio (6,8 mmol en 10 ml) que el gluconato de calcio (2,2 mmol en 10 ml) y tiene una mayor biodisponibilidad pero es más probable en causar una lesión tisular si se produce una extravasación. Tratamiento de emergencia de la hiperkalemia
  • 24. }  En algunas instituciones, gluconato de calcio es el preferido opción en un paciente que no este en parada cardiaca, pero se debe tener en cuenta que una dosis mayor puede ser necesario para bloquear los efectos tóxicos de hiperkalemia en el corazón. }  Eficacia: cloruro de calcio y gluconato de calcio no baje de potasio sérico. }  Precauciones: toxicidad conocida o sospechada de digoxina. ◦  Velocidad de administración debe ser más lento (más de 30 min) en pacientes que toman digoxina como sales de calcio pueden contribuir a toxicity. }  Efectos adversos: bradicardia, arritmias, necrosis si se produce una extravasación. Tratamiento de emergencia de la hiperkalemia
  • 25. }  Entrada de potasio a las células }  Soluciones polarizantes. }  Varios estudios ha evaluado la eficacia de la insulina con glucosa }  para el tratamiento de la hiperkalemia. }  Insulina mejora la captación celular de potasio mediante la estimulación de la bomba sodio-potasio- atpasa. }  Este efecto es independiente del efecto que tiene en la entrada de glucosa a la célula. Tratamiento de emergencia de la hiperkalemia
  • 26. }  Soluciones polarizantes.   }  La administración de glucosa sin la insulina no se recomienda en los no diabéticos dado que la liberación de la insulina endógena puede ser insuficiente y, paradójicamente, podría aumentar niveles séricos de potasio. }  El efecto sobre el potasio se conserva en la insuficiencia renal, pero la uremia disminuye la respuesta hipoglicemiante. Tratamiento de emergencia de la hiperkalemia
  • 27. }  Soluciones polarizantes. }     }  Eficacia: la insulina reduce potasio 0.65-1 mmol /l en 60 minutos de administración. }  Precauciones: insulina cristalina (soluble) debe ser utilizado. }  Efectos adversos: hipoglucemia. Esto puede ser retardado (30-60 min después de finalizar la infusión) en particular si se da <30 g de glucosa. Tratamiento de emergencia de la hiperkalemia
  • 28. }  Entrada de potasio a las células }  Bicarbonato de sodio. }  El bicarbonato de sodio disminuye la concentración de H + en el compartimento del fluido extracelular que a su vez incrementa los Na + intracelular a través de la Na + / H + intercambiador y facilita el desplazamiento de K + en células a través de la bomba Na-K-ATPasa. }  Sin embargo, no el bicarbonato no baja el potasio en suero en ausencia de la acidosis metabólica. Tratamiento de emergencia de la hiperkalemia
  • 29. Tratamiento de emergencia de la hiperkalemia
  • 30. }  Entrada de potasio a las celulas }  Salbutamol. }  Los agonistas Beta han sido ampliamente estudiados para el tratamiento de la hiperkalemia. }  El salbutamol se une a los receptores beta-2 estimula adenylase ciclasa que convierte el ATP a 3’ 5’ AMP ciclico. }  Esto resulta en la estimulación de la bomba Na-K ATPasa y la absorción de potasio intracelular. Tratamiento de emergencia de la hiperkalemia
  • 31. }  Entrada de potasio a las celulas }  Eficacia: salbutamol disminuye potasio en suero por 0.87-1.4 mmol / l tras la administración intravenosa administración y por 0.53-0.98 mmol / después de la administración en forma nebulizada. }  La respuesta es dependiente de la dosis administrada como una mayor eficacia se informó en los pacientes que recibieron 20 mg frente a 10 mg de nebulizado salbutamol. }  Es importante tener en cuenta que los beta-bloqueadores pueden afectar la respuesta al tratamiento y hasta 40% de pacientes con ERC no responden a salbutamol. }  Precauciones: los beta-agonistas puede exacerbar la taquicardia en los pacientes con taquiarritmias. }  Efectos adversos: taquicardia, temblor, ansiedad y rubor. Tratamiento de emergencia de la hiperkalemia
  • 32. }  Removiendo potasio del cuerpo }  Resinas de intercambio cationico }  Resinas de intercambio catiónico son polímeros con unidades estructurales de carga negativa que intercambio calcio (Resonium calcio) o sodio (sulfonato sódico de poliestireno; Kayexalate) con potasio a través de la pared intestinal. Tratamiento de emergencia de la hiperkalemia
  • 33. }  Removiendo potasio del cuerpo }  Resinas de intercambio cationico }  Eficacia: resinas no parecen aumentar la excreción fecal de potasio por encima del efecto de la inducción de diarrea con laxantes. }  Estos estudios no han reportado disminución del potasio sérico a los 4h. }  Precauciones: acción lenta, por lo tanto inadecuado para el manejo urgente de la hiperkalemia. }  La administración conjunta de laxante es recomendable. }  Efectos adversos: estreñimiento, necrosis intestinal. Tratamiento de emergencia de la hiperkalemia
  • 34. }  Removiendo potasio del cuerpo }  Diureticos }  Base teorico – aumentar excrecion urinaria de potasio. }  No hay evidencia para su uso en hiperkalemia. Tratamiento de emergencia de la hiperkalemia
  • 35. }  Removiendo potasio del cuerpo }  Dialisis }  La forma mas inmediata y confiable para remover potasio del cuerpo. }  Hemodialisis mas efectiva que la dialisis peritoneal. }  Puede remover 25 -40 mmol/h. }  Se disminuye 1 mmol/l en los primeros 60 min. Seguido por otro mmol/l en las siguientes 2 horas. ◦  Liquido de dialisis baja en potasio ◦  Flujo sanguineo alto ◦  Concentracion alta de bicarbonato Tratamiento de emergencia de la hiperkalemia
  • 36. Resuscitation (2006) 70, 10—25
  • 37. }  El uso de un beta-agonista parece ser eficaz en la reducción rápida de la hiperkalemia tanto en adultos con insuficiencia renal crónica y en niños. }  Salbutamol es efectivo vía intravenosa, nebulizada y como inhalador. }  Insulina y glucosa IV es eficaz y tiene un inicio de acción rápido. }  La evidencia para el uso de bicarbonato en hiperkalemia es equívoca y no se recomienda su uso como monoterapia. }  Si se utiliza en combinación con otros tratamientos, los posibles efectos sobre el pH y el volumen extracelular debe ser cuidadosamente considerado en la evaluación de la riesgo-beneficio para cada paciente. }    Implicaciones para la práctica
  • 38. }  La combinación de insulina-glucosa con salbutamol (albuterol) probablemente conduce a una mayor reducción de potasio serico que cualquier de los dos solo. }  Cada uno de los tratamientos antes mencionados se basa en la transferencia de potasio extracelular a compartimentos intracelulares con el fin de minimizar sus efectos sobre la estabilidad eléctrica de las membranas. }  En estudios en animales y humanos, calcio IV estabiliza las membranas y reduce el umbral arrítmico. Implicaciones para la práctica
  • 39. }  Aunque no hay pruebas aleatorias para apoyar su uso, se recomienda que el cloruro de calcio (10 ml de 10%) se administra ante la presencia de cambios en el ECG o cuando hay arritmias repitiendo según necesidad. }    }  No hay evidencia que las resinas de potasio son eficaces. }    }  En ausencia de patología gastrointestinal, estos agentes son seguros, y puede ser utilizados por sus posibles efectos a las 24 horas, pero no se deben considerar para efectos rápidos. }    }  Si el tratamiento médico falla, o se considera que es sólo una medida temporial por insuficiencia renal concurrente, debe considerar la diálisis. Implicaciones para la práctica

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