ACCESOS VASCULARES
PARA HEMODIALISIS

Michael
Fonseca M.D.
Nefrologia
HUCSR FUJNC
INTRODUCCIÓN
¡  Mas de 85% de los pacientes en los EE.UU. recibe TRR vía
hemodiálisis.
¡  El cuidado adecuada de este gr...
INTRODUCCIÓN
¡  Falla de la función del acceso limite la dosis de diálisis
teniendo consecuencias biológicos e económicos...
INTRODUCCIÓN
¡  Durante años, los procedimientos de accesos vasculares han
sido fragmentado en varias disciplinas y por a...
HISTORIA
¡  La historia de acceso vascular esta ligado a la historia de
diálisis.
¡  1924 Georg Haas
§  Agujas de vidri...
BARRERAS AL MANEJO EFECTIVO DE LOS
ACCESOS VASCULARES
¡  Obstáculos comunes enfrentado por el nefrólogo:

§  Remisión ta...
EVALUACIÓN DE PACIENTE
¡  Ya que la decisión de ingresar a TRR – hemodiálisis …
¡  Acceso depende de
§  Tiempo de neces...
PREPARACIÓN DE PACIENTE
¡  Planeación apropiada en el momento apropiado.
¡  Educación en las modalidades - ERC estadio 4...
TIPO DE ACCESO VASCULAR

§ Fistula arteriovenoso
§ Acceso vascular autógeno primaria
§ Acceso vascular autógeno secunda...
SELECCIÓN Y COLOCACIÓN DE ACCESO
VASCULAR
§ E xamen Físico – extremidad marcada
§ L ateralidad
§ Test de Allen
§ Torni...
SELECCIÓN Y COLOCACIÓN DE ACCESO
VASCULAR
¡ E ducación
¡ N o usar extremidad superior para
venopunciones catéteres o Dru...
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VASCULAR
¡ A cceso “permanente” debe ser realizado en
extremidad superior
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VASCULAR
¡ E vitar si es posible catéteres de largo
plazo
§  Usar catéteres temporales ...
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VASCULAR
¡ E vitar si es posible catéteres de largo plazo
Menos de 1 semana

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CONTRAINDICACIONES PARA FAV /
INJERTOS
¡ E nfermedad vascular periférico
¡ H ipotensión crónica o hipotensión
intradiali...
CANULACIÓN INICIAL
DE FAV – INJERTO
¡ T écnica aséptico
¡ M aduración de FAV y del injerto
§ FAV Regla de los 6’s Flujo...
CANULACIÓN INICIAL
DE FAV – INJERTO
¡ Técnica aséptico
¡ Maduración de FAV y del injerto
§  Injertos debe esperar 3-6 s...
MONITORIZACIÓN Y VIGILANCIA
¡ A ccesos permanentes
§ L ongevidad con mínimas complicaciones por
trombosis e infecciones
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MONITORIZACIÓN Y VIGILANCIA
¡ M onitorización
§ D etectar disfunción
§ I ncluye examen físico (inspección palpación
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MONITORIZACIÓN Y VIGILANCIA
¡ V igilancia
§ L a evaluación periódico del acceso vascular
por medio de pruebas especializ...
COMPLICACIONES DE LA FISTULA /
INJERTO

¡ N o maduración
¡ E stenosis y/o trombosis
¡ O bstrucción venoso central
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TRATAMIENTO DE COMPLICACIONES DE
FAV
¡  Detección temprana
§  Edemas de extremidad

¡  Intervención
Si esta presente:
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TRATAMIENTO DE COMPLICACIONES DE
FAV
¡ Trombectomia intentado lo mas pronto posible
§ Puede ser útil hasta días después....
TRATAMIENTO COMPLICACIONES DE
INJERTO ARTERIOVENOSO
¡  Vigilar indicadores de ruptura del injerto
§  Pobre cicatrización...
COMPLICACIONES DE CATÉTER

¡ Relacionados con implante
¡ Trombosis
¡ Vaina de fibrina
¡ I nfecciones
§ O rificio de s...
DISFUNCIÓN DEL CATÉTER
¡  Falla en mantener flujos de 300 cc min
¡  Tromboliticos
¡  Cambio de catéter
¡  Disrupción d...
METAS CLÍNICOS
¡  En pacientes con TRR – hemodiálisis
¡  Confección de FAV en mas de 65% de los pacientes
¡  Catéter tu...
METAS CLÍNICOS
¡  Complicaciones / funcionalidad de FAV
§  Trombosis < de 0.25 episodios/pacientes año
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METAS CLÍNICOS
¡  Complicaciones / funcionalidad de Catéter Tunelizado
§  Infección < 10% a los 3 meses
§  < de 50% al ...
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Accesos vasculares para hemodialisis

  1. 1. ACCESOS VASCULARES PARA HEMODIALISIS Michael Fonseca M.D. Nefrologia HUCSR FUJNC
  2. 2. INTRODUCCIÓN ¡  Mas de 85% de los pacientes en los EE.UU. recibe TRR vía hemodiálisis. ¡  El cuidado adecuada de este grupo de pacientes es inseparable a los problemas de la creación y mantenimiento de acceso vasculares. ¡  Hemodiálisis requiere un acceso perdurable. ¡  El acceso vascular permanente ideal debe: §  Proporcionar longevidad de uso con tasa de infección y trombosis mínima §  Proporcionar alto flujo sanguíneo para cumplir con la prescripción dialítica. Flöge, Jürgen. "Vascular Access for Dialytic Therapies." Comprehensive Clinical Nephrology. St. Louis, MO: Elsevier, Saunders, 2010. 1031-042. Print. Nissenson, Allen R., and Richard N. Fine. Handbook of Dialysis Therapy. Philadelphia: Saunders/Elsevier, 2008. Print
  3. 3. INTRODUCCIÓN ¡  Falla de la función del acceso limite la dosis de diálisis teniendo consecuencias biológicos e económicos severas. ¡  Se ha estimado que los procedimientos de acceso vasculares y sus complicaciones corresponde a 15% de las hospitalizaciones de pacientes en diálisis y cuesta mas de mil millones de dólares en los EE.UU. ¡  En un esfuerzo para mejorar desenlaces de estos accesos vasculares, el NKF (Fundación del Riñón Nacional) publicaron las guías DOQI en 1996, 2001 y 2006. Flöge, Jürgen. "Vascular Access for Dialytic Therapies." Comprehensive Clinical Nephrology. St. Louis, MO: Elsevier, Saunders, 2010. 1031-042. Print. Nissenson, Allen R., and Richard N. Fine. Handbook of Dialysis Therapy. Philadelphia: Saunders/Elsevier, 2008. Print
  4. 4. INTRODUCCIÓN ¡  Durante años, los procedimientos de accesos vasculares han sido fragmentado en varias disciplinas y por años carecía de una programa de calidad. ¡  El programa “ Fistula First ” iniciado por CMS y NKF ha sido utilizado para implementar las guías DOQI en los EE.UU. ¡  Irónicamente la confección de FAV en mas pacientes según las recomendaciones de “FFI” ha resultado en el aumento de incidencia de falla primaria. ¡  Relacionado con algunos factores: edad mayor, diabetes e enfermedad cardiovascular. Flöge, Jürgen. "Vascular Access for Dialytic Therapies." Comprehensive Clinical Nephrology. St. Louis, MO: Elsevier, Saunders, 2010. 1031-042. Print. Nissenson, Allen R., and Richard N. Fine. Handbook of Dialysis Therapy. Philadelphia: Saunders/Elsevier, 2008. Print
  5. 5. HISTORIA ¡  La historia de acceso vascular esta ligado a la historia de diálisis. ¡  1924 Georg Haas §  Agujas de vidrio ¡  1943 Willem Kolff §  Venodiseccion 12 sesiones ¡  1960 Scribner §  Clyde Shields > 10 años ¡  1966 Brescia Cimino Appell Hurwich §  14 anastomosis latero laterales arteria radial y cefálica Flöge, Jürgen. "Vascular Access for Dialytic Therapies." Comprehensive Clinical Nephrology. St. Louis, MO: Elsevier, Saunders, 2010. 1031-042. Print. Nissenson, Allen R., and Richard N. Fine. Handbook of Dialysis Therapy. Philadelphia: Saunders/Elsevier, 2008. Print
  6. 6. BARRERAS AL MANEJO EFECTIVO DE LOS ACCESOS VASCULARES ¡  Obstáculos comunes enfrentado por el nefrólogo: §  Remisión tardío a cirujano vascular. §  Pacientes no adherentes. §  Pobre monitoreo de los accesos. §  Falta de infraestructura dedicada. §  No equipo de accesos vasculares. §  No plan de cuidado integral. Daugirdas, John T., Peter Gerard Blake, and Todd S. Ing. Handbook of Dialysis. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007. Print.
  7. 7. EVALUACIÓN DE PACIENTE ¡  Ya que la decisión de ingresar a TRR – hemodiálisis … ¡  Acceso depende de §  Tiempo de necesidad de terapia §  Idiosincrasia de cada paciente §  §  §  §  §  §  Edad Expectativa de vida Comorbilidades Ubicación Adherencia Necesidades psicosociales Daugirdas, John T., Peter Gerard Blake, and Todd S. Ing. Handbook of Dialysis. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007. Print.
  8. 8. PREPARACIÓN DE PACIENTE ¡  Planeación apropiada en el momento apropiado. ¡  Educación en las modalidades - ERC estadio 4 ¡  ERC estadio 4 o 5 evitar que se utilizan los vasos en extremidades superiores para canalización. ¡  Decisión de tipo lado sitio del acceso vascular dependerá de lo siguiente: §  Examen clínico §  Mapeo vascular Daugirdas, John T., Peter Gerard Blake, and Todd S. Ing. Handbook of Dialysis. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007. Print.
  9. 9. TIPO DE ACCESO VASCULAR § Fistula arteriovenoso § Acceso vascular autógeno primaria § Acceso vascular autógeno secundaria § I njerto arteriovenoso § Acceso vascular protésico no autógeno § C atéteres de hemodiálisis § N o tunelizados § Tunelizados Daugirdas, John T., Peter Gerard Blake, and Todd S. Ing. Handbook of Dialysis. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007. Print.
  10. 10. SELECCIÓN Y COLOCACIÓN DE ACCESO VASCULAR § E xamen Físico – extremidad marcada § L ateralidad § Test de Allen § Torniquete § Tamaño de extremidad y la presencia de edemas. § M apeo con ecografía. Flöge, Jürgen. "Vascular Access for Dialytic Therapies." Comprehensive Clinical Nephrology. St. Louis, MO: Elsevier, Saunders, 2010. 1031-042. Print. Nissenson, Allen R., and Richard N. Fine. Handbook of Dialysis Therapy. Philadelphia: Saunders/Elsevier, 2008. Print
  11. 11. SELECCIÓN Y COLOCACIÓN DE ACCESO VASCULAR ¡ E ducación ¡ N o usar extremidad superior para venopunciones catéteres o Drum ¡ P acientes debe tener acceso vascular permanente funcional en el momento de inicio de TRR - FAV 6 meses antes de HD - Injerto 3-6 semanas antes de inicio de HD Daugirdas, John T., Peter Gerard Blake, and Todd S. Ing. Handbook of Dialysis. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007. Print.
  12. 12. SELECCIÓN Y COLOCACIÓN DE ACCESO VASCULAR ¡ A cceso “permanente” debe ser realizado en extremidad superior ¡ S egún preferencia §  FAV (preferido) §  Puño > Codo > FAV vena tras-posicionado §  Injerto Arteriovenoso (aceptable) §  Injerto tipo ASA > recto > collar > extremidad inferior NKF, K. "DOQI Guidelines: clinical practice guidelines and clinical practice recommendations. 2006 updates. Hemodialysis adequacy, peritoneal dialysis adequacy and vascular access." The National Kidney Foundation (2006).
  13. 13. SELECCIÓN Y COLOCACIÓN DE ACCESO VASCULAR ¡ E vitar si es posible catéteres de largo plazo §  Usar catéteres temporales para diálisis aguda en pacientes hospitalizados §  Femorales únicamente en pacientes confinados a cama §  Ojo – en ptes candidato para trasplante renal. NKF, K. "DOQI Guidelines: clinical practice guidelines and clinical practice recommendations. 2006 updates. Hemodialysis adequacy, peritoneal dialysis adequacy and vascular access." The National Kidney Foundation (2006).
  14. 14. SELECCIÓN Y COLOCACIÓN DE ACCESO VASCULAR ¡ E vitar si es posible catéteres de largo plazo Menos de 1 semana §  §  §  §  Plan de discontinuar o cambiar a catéter tunelizado en 1 semana. Usar catéteres de larga duración mientras se esta madurando acceso permanente. No colocar catéteres en el mismo lado de fistulas en maduración. ¡ Falla de FAV – se debe considerar otro fistula siempre. NKF, K. "DOQI Guidelines: clinical practice guidelines and clinical practice recommendations. 2006 updates. Hemodialysis adequacy, peritoneal dialysis adequacy and vascular access." The National Kidney Foundation (2006).
  15. 15. CONTRAINDICACIONES PARA FAV / INJERTOS ¡ E nfermedad vascular periférico ¡ H ipotensión crónica o hipotensión intradialitica ¡ E nfermedad cardiovascular ¡ O besidad mórbida ¡ I nfecciones, calidad de piel, problemas potenciales para manejo de heridas ¡ E stados hipercoagulables NKF, K. "DOQI Guidelines: clinical practice guidelines and clinical practice recommendations. 2006 updates. Hemodialysis adequacy, peritoneal dialysis adequacy and vascular access." The National Kidney Foundation (2006).
  16. 16. CANULACIÓN INICIAL DE FAV – INJERTO ¡ T écnica aséptico ¡ M aduración de FAV y del injerto § FAV Regla de los 6’s Flujo de 600 cc min Diámetro de 0.6 cm Menos de 0.6cm de profundidad § Realizar ejercicios § S i no esta maduro a los 6 semanas considerar fistulograma Flöge, Jürgen. "Vascular Access for Dialytic Therapies." Comprehensive Clinical Nephrology. St. Louis, MO: Elsevier, Saunders, 2010. 1031-042. Print. Nissenson, Allen R., and Richard N. Fine. Handbook of Dialysis Therapy. Philadelphia: Saunders/Elsevier, 2008. Print
  17. 17. CANULACIÓN INICIAL DE FAV – INJERTO ¡ Técnica aséptico ¡ Maduración de FAV y del injerto §  Injertos debe esperar 3-6 semanas (mínimo 2 semanas) §  Protocolo de canulacion inicial §  Técnica “aguja húmeda” §  Día no diálisis (no heparina) §  En mitad de la semana ¡ Catéter §  Técnica aséptica § Curación Daugirdas, John T., Peter Gerard Blake, and Todd S. Ing. Handbook of Dialysis. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007. Print.
  18. 18. MONITORIZACIÓN Y VIGILANCIA ¡ A ccesos permanentes § L ongevidad con mínimas complicaciones por trombosis e infecciones § A ltas flujos § F istulas Arteriovenosos – Injertos arteriovenosos § C atéteres tunelizados no deben considerarse permanentes pero transicionales § C asos excepcionales Asif, Arif. "Vascular Access Monitoring and Surveillance." Interventional Nephrology. New York: McGraw-Hill, 2012. 121-41. Print.
  19. 19. MONITORIZACIÓN Y VIGILANCIA ¡ M onitorización § D etectar disfunción § I ncluye examen físico (inspección palpación auscultación) para detectar signos físicos de disfunción. § D ocumentar sangrado prolongado. § D iálisis inadecuado – KTV -URR § D ocumentar recirculación § Realizar mensual por individuo idóneo. Asif, Arif. "Vascular Access Monitoring and Surveillance." Interventional Nephrology. New York: McGraw-Hill, 2012. 121-41. Print.
  20. 20. MONITORIZACIÓN Y VIGILANCIA ¡ V igilancia § L a evaluación periódico del acceso vascular por medio de pruebas especializadas que incluye instrumentación especializada. § F lujo del acceso, resistencia del acceso, presión intra-acceso. § D oppler duplex. Asif, Arif. "Vascular Access Monitoring and Surveillance." Interventional Nephrology. New York: McGraw-Hill, 2012. 121-41. Print.
  21. 21. COMPLICACIONES DE LA FISTULA / INJERTO ¡ N o maduración ¡ E stenosis y/o trombosis ¡ O bstrucción venoso central ¡ I squemia inducida por acceso vascular – robo vascular ¡ E dema de la extremidad (injerto mas de 2 semanas después de colocación) Asif, Arif. "Vascular Access Monitoring and Surveillance." Interventional Nephrology. New York: McGraw-Hill, 2012. 121-41. Print.
  22. 22. TRATAMIENTO DE COMPLICACIONES DE FAV ¡  Detección temprana §  Edemas de extremidad ¡  Intervención Si esta presente: §  Flujo inadecuado §  Estenosis hemodinamicamente significativo §  Formación de aneurisma (no canular) §  Isquemia ¡  APT preemptiva o anticipada §  FAV > de 50% estenosis Flöge, Jürgen. "Vascular Access for Dialytic Therapies." Comprehensive Clinical Nephrology. St. Louis, MO: Elsevier, Saunders, 2010. 1031-042. Print. Nissenson, Allen R., and Richard N. Fine. Handbook of Dialysis Therapy. Philadelphia: Saunders/Elsevier, 2008. Print
  23. 23. TRATAMIENTO DE COMPLICACIONES DE FAV ¡ Trombectomia intentado lo mas pronto posible § Puede ser útil hasta días después. ¡ V igilar siempre signos de isquemia y remitir si se sospecha. ¡ I nfección § Tratar como endocarditis bacteriano subagudo – 6 semanas. Daugirdas, John T., Peter Gerard Blake, and Todd S. Ing. Handbook of Dialysis. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007. Print.
  24. 24. TRATAMIENTO COMPLICACIONES DE INJERTO ARTERIOVENOSO ¡  Vigilar indicadores de ruptura del injerto §  Pobre cicatrización §  Sangrado espontanea §  Aumento de pseudoaneurismo §  Cambios degenerativo de material del injerto ¡  Indicaciones para revisión / reparación §  Múltiples pseudoaneurismos §  Piel en riesgo por pseudoaneurismo §  Psudoaneurismo sintomática §  Infección ¡  Estenosis sin trombosis §  Angioplastia estenosis > 50% 0 revisión quirúrgica ¡  Estenosis con trombosis §  Trombectomia percutánea o quirúrgica Daugirdas, John T., Peter Gerard Blake, and Todd S. Ing. Handbook of Dialysis. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007. Print.
  25. 25. COMPLICACIONES DE CATÉTER ¡ Relacionados con implante ¡ Trombosis ¡ Vaina de fibrina ¡ I nfecciones § O rificio de salida § T únel § B acteriemia NKF, K. "DOQI Guidelines: clinical practice guidelines and clinical practice recommendations. 2006 updates. Hemodialysis adequacy, peritoneal dialysis adequacy and vascular access." The National Kidney Foundation (2006).
  26. 26. DISFUNCIÓN DEL CATÉTER ¡  Falla en mantener flujos de 300 cc min ¡  Tromboliticos ¡  Cambio de catéter ¡  Disrupción de vaina de fibrina ¡  Infección §  Iniciar A/B terapia parenteral en todos los casos excepto O.S. §  Cambiar acceso en los siguiente 72 horas NKF, K. "DOQI Guidelines: clinical practice guidelines and clinical practice recommendations. 2006 updates. Hemodialysis adequacy, peritoneal dialysis adequacy and vascular access." The National Kidney Foundation (2006).
  27. 27. METAS CLÍNICOS ¡  En pacientes con TRR – hemodiálisis ¡  Confección de FAV en mas de 65% de los pacientes ¡  Catéter tunelizado como acceso vascular “permanente” en menos del 10% §  Larga permanencia > de 3 meses sin otro vía en maduración. ¡  Tasas de falla de accesos primarias: §  Injertos antebrazo recto <15% §  Injertos de asa antebrazo <10% §  Injertos de brazo proximal <5% §  Catéteres tunelizados con flujo < de 300 cc min <5% NKF, K. "DOQI Guidelines: clinical practice guidelines and clinical practice recommendations. 2006 updates. Hemodialysis adequacy, peritoneal dialysis adequacy and vascular access." The National Kidney Foundation (2006).
  28. 28. METAS CLÍNICOS ¡  Complicaciones / funcionalidad de FAV §  Trombosis < de 0.25 episodios/pacientes año §  Infección <1% §  Permeabilidad de fistula > de 3 años ¡  Complicaciones / funcionalidad del injerto §  Trombosis < de0.5 episodios / pacientes año §  Infección < 10% §  Permeabilidad de injerto > de 2 años Flöge, Jürgen. "Vascular Access for Dialytic Therapies." Comprehensive Clinical Nephrology. St. Louis, MO: Elsevier, Saunders, 2010. 1031-042. Print. Nissenson, Allen R., and Richard N. Fine. Handbook of Dialysis Therapy. Philadelphia: Saunders/Elsevier, 2008. Print
  29. 29. METAS CLÍNICOS ¡  Complicaciones / funcionalidad de Catéter Tunelizado §  Infección < 10% a los 3 meses §  < de 50% al año §  Incidencia acumulativo de todo las colocaciones de catéteres no debe exceder 1% §  §  §  §  §  Neumotórax Embolismo aéreo Hemotorax Hemomediastino Hematoma requiriendo drenaje quirúrgico NKF, K. "DOQI Guidelines: clinical practice guidelines and clinical practice recommendations. 2006 updates. Hemodialysis adequacy, peritoneal dialysis adequacy and vascular access." The National Kidney Foundation (2006).

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