Distúrbios de aprendizagem_03

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  • 1. Curso de Distúrbios de Aprendizagem MÓDULO IIIAtenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos paraeste Programa de Educação Continuada, é proibida qualquer forma de comercialização domesmo. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados a seus respectivos autores descritosna Bibliografia Consultada.
  • 2. MÓDULO III Linguagem Confusa O DSM-IV refere-se à linguagem confusa como uma alteração da fluidez verbal com alta freqüência, ritmo verbal errático e pouca inteligibilidade, com padrões gramaticais alterados, explosões verbais ou grupos de palavras sem relação com a estrutura da frase. A pessoa não tem consciência de sua dificuldade. Costumam dar-se, de forma associada, transtornos articulatórios, tais como omissões, substituições ou transposições de sons ou sílabas, transtornos na linguagem expressiva, como omissão de partes da oração, dificuldades de aprendizagem escolar, transtornos por déficit de atenção com hiperatividade, além de alterações audioperceptivas e visual-motoras. O transtorno inicia-se depois dos sete anos, ainda que apenas se tenha conhecimento do curso, deteorização, complicações ou fatores pré-disponentes ou a prevalência ou a incidência em cada sexo. Sabe-se que é mais freqüente entre os familiares do que na população geral, tal como a presença de transtornos na linguagem oral e escrita. O diagnóstico diferencial deve ser estabelecido com respeito á falta de fluidez normal nas crianças de menos de dois anos e da disfonia espástica com gagueira de origem neuromotora e acompanhada de ansiedade, o que ocorre na linguagem confusa. O DSM-IV descreve os seguintes critérios diagnósticos: “Um transtorno da fluidez verbal que afeta a freqüência e o ritmo da linguagem e que se caracteriza pela sua falta de inteligibilidade. A linguagem é errática e disrítmica, manifestando-se por uma explosão rápida e entrecortada que normalmente inclui padrões gramaticais errôneos (por exemplo, pausas alternantes e explosões verbais que produzem grupos de palavras não relacionados com a estrutura gramatical da frase)”. 44Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 3. Outros transtornos da infância e da adolescência O mutismo eletivo é claramente diferente das dificuldades de aprendizagem. O DSM- IV classifica-se entre outros transtornos da infância, meninice e adolescência, incluindo também nessa categoria, entre outros, os transtornos por déficit de atenção indiferenciados. No DSM-IV haviam sido incluídos estes transtornos entre os déficits de atenção sem hiperatividade. Refere-se um tipo residual com predomínio de déficit de atencional sem relação e não produzido pelo nível de desenvolvimento, pela deficiência mental, por outros transtornos ou por ambiente caótico e desorganizado. A validade desta categoria deverá ser estudada no futuro. O mutismo eletivo é de natureza emocional, consistindo num rechaço insuperável a falar com pessoas estranhas ou no ambiente escolar, mas não em casa. A criança com este transtorno não costuma apresentar dificuldades de compreensão nem de expressão verbal. A comunicação pode ser realizada por gestos, negando ou afirmando, ou empregando monossílabos ou frases curtas. Podem, não obstante, ser apresentadas algumas dificuldades na linguagem expressiva e na articulação da linguagem. Podem associar-se outros transtornos da linguagem tais como o do desenvolvimento articulação, o do desenvolvimento da linguagem expressiva ou receptiva, ou inclusive os transtornos orgânicos de articulação. Numa terminologia clássica, costuma-se falar das disglosias para referir-se ás dificuldades de articulação por efeito de alguma malformação ou defeito no aparelho fonador, tais como lábio leporino ou palatar ogival. Em troca, se costuma empregar a terminologia de disartrias quando é de natureza neuromotora, como no caso da paralisia cerebral. Do mesmo modo, podem associar-se grande timidez, isolamento social e retraimento, rechaço escolar, compulsões negativismo, personalidade estável ou condutas de oposição no lar. Algumas destas características tornam necessário um diagnóstico diferencial com outros transtornos como o autismo. O transtorno inicia-se antes dos cinco anos ou ao entrar na escola, e dura um tempo mais ou menos longo, podendo chegar a anos. Quando perdura, pode alterar a 45Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 4. atividade social e escolar, dando lugar ao fracasso escolar e a conversão em “bode expiatório” para os companheiros. Parecem ser fatores pré-disponentes a sobreproteção materna, a presença de transtornos de linguagem ou da deficiência mental, além de situações de imigração, hospitalização ou traumas nos três primeiros anos de vida. O transtorno é raro, parece acontecer em menos de 1% da população infantil em instituições clínicas ou escolares. Para o DSM-IV se dá mais em meninos que em meninas, já em outros estudos, refere-se o contrário (Garcia, 1992c). Deve ser efetuado o diagnostico diferencial da deficiência mental grave ou profunda, dos transtornos invasivos do desenvolvimento, como o autismo, e do transtorno do desenvolvimento da linguagem do tipo expressivo. Nestes casos, pode acontecer “ausência” de fala, mas que aconteceria em “todas as situações”, não como no mutismo eletivo, que aconteceria nas situações “fora de casa” ou ante a presença de estranhos. Os critérios, segundo o DSM-IV, seriam dois, um inclusivo e outro exclusivo: - rechaço persistente a falar nas situações sociais e na escola; - desenvolvimento adequado na compreensão e expressão da linguagem. O tratamento mais adequado é o condutual no ambiente natural (Echeburúa e Espinet, 1990). Deficiência mental e transtornos generalizados do desenvolvimento (TGD) Ainda que a deficiência mental possa dar lugar a diversas dificuldades de aprendizagem, devemos diferenciá-la destas, a não ser que o rendimento esteja significativamente defasado do esperado por sua capacidade, situação em que deveriam ser classificados ambos os transtornos. A deficiência mental, segundo o DSM-IV, caracteriza-se por uma capacidade intelectual geral significativamente abaixo da norma, ou seja, abaixo dos desvios típicos nos testes de inteligência, ao mesmo tempo em que apresenta dificuldades significativas 46Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 5. na capacidade adaptativa, aparecendo antes dos 18 meses. Podem acontecer transtornos orgânicos ou não, e podem acontecer outros transtornos mentais ou não. Foram estabelecidos quatro níveis de gravidade: a deficiência mental leve (entre 50 e 70 de QI), a deficiência mental moderada (entre 34 e 50 de QI), a deficiência mental grave (entre 20 e 34 de CI), a deficiência mental profunda (menos de 20 de QI). Ao mesmo tempo, quando se obtém entre 71 e 84 de QI (entre um e dois desvios típicos dos testes individuais de inteligência), não se fala de deficiência mental e sim de capacidade intelectual limítrofe. Isto significa que é necessária uma avaliação pormenorizada para estabelecer o diagnóstico diferencial com a deficiência mental leve (Zigler e Hodapp, 1991). A diferenciação das dificuldades de aprendizagem com os transtornos generalizados ou invasivos do desenvolvimento, como o autismo, ou os TGD não especificados não costuma oferecer dificuldades, como tampouco com relação à deficiência mental. Ainda que no DSM-IV se tenha traduzido como TGD (transtornos generalizados do desenvolvimento), talvez o conceito mais acertado tivesse sido o de transtornos invasivos do desenvolvimento. O que ocorre é que, nos limites extremos das dificuldades de aprendizagem mais graves, e dos TGD de menor nível, às vezes surgem dificuldades de aprendizagem mais graves e, dos TGD de menor nível, às vezes surgem dificuldades no diagnóstico diferencial. Em qualquer caso, as dificuldades de aprendizagem costumam apresentar dificuldades numa área especifica, seja a linguagem, seja a leitura ou escrita, ou seja, a matemática, enquanto que isto não ocorre nos TGD não especificados, nem nos autistas. Os autistas apresentam: 1. Uma deterioração qualitativa na interação social. 2. Na comunicação e atividades imaginativas. 3. Um repertório muito restrito nas atividades e interesses. 4. Surgimento na infância ou meninice; além de outra sintomatologia associada que os converte em “pessoas estranhas”. 47Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 6. Isso não ocorre com as dificuldades de aprendizagem, e, ainda que, no autismo, se dêem dificuldades de aprendizagem graves, são devido a outras causas, entre elas a associação do autismo com a deficiência mental. Subtipos nas dificuldades de aprendizagem Pesquisas taxonômicas Em realidade, as classificações procedentes do DSM-IV, baseadas em cinco eixos, ou da CIE-9, da Organização Mundial de Saúde ou de outros modelos revisados sistematicamente por Hooper (1992) com relação a transtornos do desenvolvimento, são investigações taxonômicas. As classificações ou ordenação sistemática de fenômenos em diversas categorias, grupos ou tipos devem reunir uma série de características gerais, como a de ser simples, baseadas em variáveis e definições operacionais, ser representativas dos enfoques teóricos, clínicos e políticos predominantes e ser fácil de utilizar, ao mesmo tempo em que devem ter propriedades psicométricas desejáveis, tais como validade, confiabilidade e utilidade clínica. Em Hooper (1992) pode ver-se uma descrição detalhada dos modelos de pesquisa taxonômica de Skinner; Cantwell e de Blashfiel, Sprock e Fuller. Igualmente apresenta uma análise comparativa dos transtornos do desenvolvimento, tal como foram classificados cronologicamente no DSM –I, de 1952; no DSM-II, de 1968; no DSM –IV, de 1980 e no DSM-II-R de 1987. Segundo apresenta Morris (1988), os sistemas de classificação têm, pelo menos, duas utilidades: 1. Facilitar a comunicação no campo. 2. Facilitar a predição, tanto quanto ao tipo de tratamento diferencial como quanto às tarefas preventivas. Parece que esses dois usos não se cumpririam com sistemas “tradicionais” de classificar as dificuldades de aprendizagem, visto que não melhoram a comunicação, nem a previsão (Morris, 1988). Nas definições em uso, apenas se incluem “as 48Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 7. dificuldades de aprendizagem acadêmica”, mas não a etiologia, o tratamento ou o prognóstico, e, posto que a rotulação produz efeitos nocivos (Moor, 1987), é básico o fato de partir de um sistema de classificação contrastado e validado, que supere a confusão a respeito dos critérios de inclusão e exclusão que leva a muitas variações tanto nos profissionais do campo quanto nos critérios seguidos nas pesquisas. Como o modelo tradicional fundamenta-se num enfoque do déficit unitário, ou ao menos isso é o que aparentemente se deprende das definições “legais”, Morris (1988) propõe um novo enfoque. Podem ser realizadas taxonomias, no campo das dificuldades de aprendizagem, em função de: 1. Níveis de aproveitamento. 2. Perfis cognitivos ou neuropsicológicos. 3. Sistemas multinível hierárquicos. Ainda que inicialmente se tenham utilizado enfoques de diferenciação clínica, tanto baseados em formas diferenciais de intervenção nas dificuldades de aprendizagem como em teorias neurológicas das dificuldades de aprendizagem, recentemente, enfatizam-se sistemas de classificação alternativos, baseados em técnicas estatísticas multivariadas, como a análise de cluster ou a análise fatorial baseada na técnica Q, etc. As teorias iniciais, como a de Kinsbourne e Warrington, de 1966, são realmente de natureza neuropsicológica, mas “bastante toscas” em relação aos enfoques atuais de Rourke, ou de Bakker ou do próprio Morris. Seu mérito é de caráter histórico ao estabelecer uma questão que se está retomando, ainda que com metodologias muito mais sofisticadas, sendo a filosofia da classificação, em essência, similar. O mesmo poderia ser dito das teorias sobre a intervenção diferencial como a de Johnson e Myklebust, de 1967. O enfoque metodológico era de caráter clinico e racional, baseado em dados psicométricos. A descoberta, baseada nessas técnicas de subtipos de DA, seria somente o começo das pesquisas taxonômicas; depois, tratar-se-ia de validá-la, estabelecer a confiabilidade, amplitude do campo, homogeneidade, previsão, descrição e validação clínica (Hooper, 1992). 49Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 8. Partindo dos tipos de erros na leitura e no soletrar, portanto, sua classificação estava baseada nos padrões de habilidades acadêmicas -, Boder (1973) estabeleceu a existência de três subtipos: 1. O disfonético, caracterizado pelo déficit na análise das palavras e nas habilidades relacionadas com a captação da palavra. 2. O diseidético, caracterizado pela existência de déficits na memória visual e na discriminação visual. 3. O tipo combinado disfonético e diseidético. Esses dois subtipos foram amplamente validados e replicados; contudo, um sistema de classificação requer muito mais. Um passo a mais seria dado pelos trabalhos iniciais de Rourke (1985). Determinou a existência de três subgrupos: 1. De déficits globais, com resultados abaixo da porcentagem 20 em todos os subtestes. 2. De déficits específicos na leitura e no soletrar. 3. De déficits específicos em aritmética. Além disso, quando foram analisadas as medidas neuropsicológicas externas obtiveram-se perfis diferenciais observando-se, no grupo global, alteração em todos os testes, e, sobretudo nos de base verbal, no grupo de leitura e escrita, a alteração era maior nos verbais que nos não verbais, enquanto que no grupo aritmético os testes mais alterados eram os não verbais. Esses subgrupos foram validados, apesar de terem se estabelecido sobre a base de critérios de exclusão. 50Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 9. O desenvolvimento de novos sistemas de classificação com base na execução de testes cognitivos e neuropsicológicos não fez mais que iniciar, como depois mostraremos. Uma tentativa de superar os critérios de exclusão, baseando-se em classificações hierárquicas das dificuldades de aprendizagem, foi desenvolvida por Morris e colaboradores (Morris, 1988), no Florida Longitudinal Project. Estabeleceu-se uma classificação inicial com base nos níveis de aproveitamento tanto das crianças normais como das com dificuldades de aprendizagem. Os sujeitos com dificuldades de aprendizagem foram reclassificados com base nos perfis cognitivos e neuropsicológicos, dos quais obtiveram-se os seguintes grupos: 1. Um grupo de déficits de linguagem. 2. Um grupo de déficits da palavra. 3. Um grupo de déficits viso-espaciais. 4. Um grupo de déficits globais. 5. Um grupo sem déficits. Os estudos de validação confirmaram a classificação. O problema surge ao comprovar que muitas crianças com dificuldades de aprendizagem podem ser classificadas de forma diferente, segundo a idade e o desenvolvimento. Concretamente, os estudos longitudinais mostraram: 1. Que um subgrupo desenvolveu rapidamente os aspectos visuais e espaciais, mas não os de linguagem. 2. O outro subgrupo desenvolveu-se de forma inversa, normalizando as áreas da linguagem, mas não as visuais e espaciais. 51Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 10. Isso enfatiza a necessidade de um enfoque do desenvolvimento e ao longo do ciclo vital na conceitualização das dificuldades de aprendizagem. Esse enfoque evolutivo haverá de conectar-se com os enfoques de intervenção psicoeducativa, ambos os enfoques dentro de modelos teóricos mais complexos, rigorosos e contrastados cientificamente, que é a linha para a qual caminha o campo das dificuldades de aprendizagem. Habilidades Houve, em passado recente, uma concepção das dificuldades de aprendizagem como algo homogêneo e, portanto, buscavam-se explicações unitárias tais como fatores genéticos, atraso no desenvolvimento, disfunção neurológica, dificuldades na linguagem ou na percepção. Contudo, há um interesse crescente na definição de subtipos, o que pode dar lugar a explicações diversas, mas que estaria mais de acordo com a natureza complexa das tarefas escolares implicadas, tais como a leitura, a escrita ou o cálculo (Anderson e Stanley, 1992). A busca de subtipos de dificuldades de aprendizagem originou-se na avaliação clinica do funcionamento perceptivo e lingüístico, com o qual se excluíram muitos casos, com a conseguinte perda de informação. Na atualidade, utilizam-se sistemas de classificação psicométrica sobre dados de amplas populações, tal como a análise fatorial com a técnica Q ou análise de cluster. Esses enfoques diversos coincidem ao descrever vários subgrupos (Anderson e Stanley, 1992): 1. Um grupo caracterizado por dificuldades gerais de linguagem. 2. Um grupo caracterizado por dificuldades especificas de linguagem. 3. Um grupo caracterizado por dificuldades viso-espaciais especificas. 4. Um grupo misto. Sobre essas bases, Anderson e Stanley (1992) estudam os perfis obtidos no WISC de 208 crianças com dificuldades de aprendizagem. Através de aplicação da análise de cluster, obtêm cinco grupos: 52Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 11. 1. O grupo 1, com grande flutuação dos subtestes, apresentando os resultados mais baixos em Aritmética, Dígitos, Arranjos de Figurinhas e Códigos, o que indicaria dificuldades atencionais e de sequenciação em relação a estas habilidades e teria uma certa semelhança com o grupo de déficit específico da linguagem. 2. O grupo 2 apresenta as melhores pontuações na escala manipulativa em relação à análise e percepção visual e as piores em Dígitos e Código, indicando diferenças de tempo, motivo pelo qual esse grupo é denominado de déficit misto. 3. O terceiro grupo, ou de déficit geral, que apresenta o menor nível geral nas habilidades intelectuais, com subtestes nas pontuações baixas (CIV: 81 e CIM: 87) e homogêneas em todos os subtestes. 4. O grupo quatro, denominado com déficit de atenção, apresenta pontuações baixas em Aritmética, Dígitos e Código, além de uma queda na escala verbal. 5. O quinto grupo, ou déficit geral da linguagem apresenta uma grande discrepância entre a escala verbal (QIV: 87) e a manipulativa (QIM: 105), com as piores escalas em Informação, Aritmética e Dígitos, e as melhores nas tarefas como Blocos, Completar Figuras e Código. Reanalisando os dados em termos das três categorias de análise do WISC de Bannatyne, e relativa aos fatores conceitual (Vocabulário, Semelhanças, Compreensão), espacial (Cubos, Armar Objetos, Completar Figuras) e seqüencial (Dígitos, Código, Arranjo de Figuras), se obtém três grupos: 1. Um primeiro grupo, ou de déficit seqüencial com piores resultados na categoria seqüencial e os melhores na espacial. Integrar-se-iam os grupos anteriores 1, 2 e 3, ficando como três níveis de alta, média e baixa inteligência. 53Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 12. 2. Um segundo grupo, ou de déficit geral de linguagem, que incluiria o grupo 5, no qual a categoria conceitual seria a pior e a espaço-seqüencial a melhor. 3. Um terceiro grupo, ou de déficit de atenção, no qual estaria incluído o grupo 4 anterior. Apresenta semelhanças com os dois grupos anteriores. Na categoria espaço-sequencial, agem de forma similar ao grupo de déficit-seqüencial, enquanto que, na categoria conceitual, como os do grupo de déficit geral de linguagem. Isso reforça a importância da inteligência e de sua avaliação no estudo das dificuldades de aprendizagem (cf. Francis, Espy, Rourke e Fletcher, 1991). Um aspecto ressaltado por Anderson e Stanley (1992) é o papel tão fundamental que os processos de atenção e de processamento da informação (por exemplo, memória) têm nas dificuldades de aprendizagem. Esse tipo de déficits (por exemplo, pontuações baixas em Dígitos, Aritmética, Código) dificultariam sobremaneira tanto a atenção às tarefas escolares como a aquisição de novos conhecimentos no entorno escolar. Esses déficits afetarão a aquisição (memória em curto prazo ou de trabalho) de novas habilidades relativas à leitura ou à matemática. Argumentos similares poderiam ser utilizados com respeito a crianças com dificuldades na atenção visual e/ou viso- motora (por exemplo, pontuações baixas em códigos), o que limitará as possibilidades de captar o, contudo escolar e de emitir uma resposta pertinente ao mesmo, o que afetaria o soletrar e a escrita. Esses dados sugerem: 1. O apoio à nova idéia da heterogeneidade das dificuldades de aprendizagem. 2. A utilidade da aplicação de testes de inteligência geral, como o WISC, para, “inclusive”, o diagnóstico de dificuldades de aprendizagem. 3. O apoio à idéia de dificuldades atencionais, à margem dos subgrupos, sugeriria a utilidade de usar um amplo nível explicativo das dificuldades de aprendizagem: 54Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 13. a) Um primeiro nível ou limitações no processamento geral da informação, incluindo a atenção e a restrição de novas aquisições; b) Um segundo nível, com relação a dificuldades cognitivas especificas, que desprezaria o aproveitamento de aspectos específicos nas tarefas de leitura escrita. Tipos Neuropsicológicos Um enfoque parcimonioso, elegante e atraente é o da validação neuropsicológica de subtipos de dificuldades de aprendizagem, sobretudo na linha de Rourke e colaboradores ou de Bakker e colaboradores, que está sendo muito proveitoso. Bakker Nos últimos anos, a evidência acumulada de heterogeneidade das dificuldades de aprendizagem é enorme. Outra maneira de abordar essa questão é mediante a análise de subtipos ligados a processos etiológicos cerebrais e que requereriam enfoques terapêuticos diferenciais. Uma ilustração desse tipo de enfoque é apresentada na pesquisa de Bakker, Licht e Strien (1991) sobre os subtipos L e P da dislexia. Nessa dificuldade de aprendizagem específica da leitura, foram documentados avanços refletidos tanto nas pesquisas taxonômicas (Morris, 1988) como nas descobertas de correlatos cerebrais (Morris, Obrzut e Coulthard-Morris, 1989). Isso permitiu a construção de um modelo neuropsicológico que explica dois tipos de dislexia, a dislexia tipo L e a dislexia tipo P. O tratamento “neuropsicológico” da dislexia deveria ser ajustado, conseqüentemente, a esses tipos. Segundo esse modelo, a leitura implica, de forma equilibrada, tanto o hemisfério esquerdo como o direito. Dependendo da etapa de aprendizagem da leitura, o hemisfério direito será envolvido mais do que o esquerdo, e vice-versa. Foi proporcionada evidencia neuropsicológica e eletrofisiológica do funcionamento predominante de um e de outro hemisfério. Quando se produz a aprendizagem inicial da leitura, é o hemisfério direito que medeia a tarefa, já que se dá um predomínio da analise de expressões perceptivas, tais como formas de letras e 55Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 14. grupos de letras que não têm formas constantes. Essa constância dos objetos e as formas ou significado natural independentemente de sua posição no espaço é algo que deverá dificultar o neófito na leitura, dado que, por exemplo, um lápis é sempre um lápis, independentemente de sua posição; ao contrário, um p não é o mesmo que um d, ou um b ou um q, o que supõe considerar a imagem espelhada de cada letra, atribuindo- lhes valores distintos. Ao mesmo tempo, o A deverá ser considerado a mesma letra que o a. Quando isso é aplicado às palavras, ocorre o mesmo: será necessário “evitar a constância”, posto que a ordem das letras dá lugar a palavras que significam coisas distintas. Assim, saca e casa, ou lobo e bolo, ou lama e mala, ou cama e maca, ainda que contenham as mesmas letras não significam o mesmo. O mesmo problema de distribuição espacial se apresenta quando abordamos frases e discursos: a ordem das palavras pode mudar completamente o significado. Em todos esses casos, o hemisfério aplicado é o direito, e mediaria a atividade da leitura predominantemente nas pessoas principiantes na aprendizagem da leitura, sendo essa mediação de natureza viso- espacial. A análise viso-espacial acaba, com a prática, automatizando-se e ficando fora da consciência quando as etapas na aprendizagem da leitura progridem. Os leitores experimentados usarão, predominantemente, estratégias semânticas e sintáticas que seriam mediadas, fundamentalmente, pelo hemisfério esquerdo. A aprendizagem da leitura leva, progressivamente, do predomínio do hemisfério direito, nos leitores principiantes, ao predomínio do hemisfério esquerdo, nos leitores experimentados. O que acontecerá se, por qualquer razão, uma pessoa não for capaz de produzir essa mudança no predomínio do hemisfério direito para o esquerdo? Pois a pessoa em questão teria que sobreexplorar as estratégias visoperceptivas ou o uso predominante do hemisfério direito. Teríamos a dislexia tipo P, e observaríamos leitura relativamente lenta, fragmentada. Porém, o que ocorrerá se, por qualquer razão, uma pessoa apresente, desde o inicio da aprendizagem da leitura, um predomínio de estratégias semânticas e sintáticas e, portanto, do hemisfério esquerdo? A leitura produziria muitos erros, de forma acelerada e superficial. Estaríamos ante a dislexia tipo L. Assim, teríamos dois tipos de dificuldades leitoras: na que predomina uma leitura rápida e inexata, dislexia tipo L, e na que predomina uma leitura rápida e inexata, dislexia tipo L, e na que predomina uma leitura lenta e fragmentada, dislexia tipo P. Foram levantados 56Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 15. dados de validação em apoio à dicotomia P versus L, ao menos nas seguintes linhas de evidência: 1. Na busca de parâmetros eletrofisiológicos. 2. Na execução cognitiva. 3. Na execução cognitiva dos pais biológicos. 4. Na resposta ao mesmo tratamento. Rourke A proposta de subtipos neuropsicológicos, de Rourke e colaboradores, é sugestiva e especialmente relevante, apesar das criticas que se lhe possam fazer; algumas criticas procedentes da linha contra a assunção dos processos; outras criticas procedentes do emprego “excessivo” de testes padronizados e do enfoque normativo frente ao enfoque criterial ou baseado na avaliação-intervenção centrada no currículo. Por exemplo, o próprio enfoque cognitivo, baseado em concepções modulares (cf. Cuetos, 1990, 1991), opta por não utilizar testes padronizados, uma vez que o objetivo é a descoberta dos processos, do mesmo modo que fizera Piaget, quando estabelecida as tarefas às crianças e aos adolescentes. De qualquer forma, “pode ser” que não haja contradições entre uns e outros enfoques ou, ao menos, “não de todo”, e estejamos perante níveis distintos que deveriam ser integrados. A proposta de subtipos baseia-se na existência de diferenças confiáveis e válidas entre eles. Rourke e colaboradores propõem uma definição geral segundo a qual assume-se o termo global de dificuldades de aprendizagem (learning disabilities: LD) para referir-se a esse campo, mas, ao mesmo tempo, e com a finalidade de dar conta da grande heterogeneidade no campo, são propostas definições de subtipos específicos e deverão ter sua formulação terminada com as pesquisas que se desenvolvam no futuro, exceto no caso do NLD, no qual têm se aprofundado especialmente nos últimos anos Rourke e colaboradores. 57Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 16. A seguir, apresentamos um quadro extraído, traduzido e adaptado por nós, com os subtipos de dificuldades de aprendizagem, de Rourke e colaboradores (cf. Rourke e Del Dotto, 1992, pp. 520-523). Definição geral e de subtipos de Rourke Definição genérica “As dificuldades de aprendizagem (learning disabilities) são um termo genérico que se refere a um grupo heterogêneo de transtornos que se manifestam por dificuldades significativas no domínio de uma ou mais das seguintes áreas: escutar, falar, ler, escrever, raciocinar, matemática e outras habilidades e aptidões que tradicionalmente denominaram-se acadêmicas. O termo dificuldade de aprendizagem aplica-se também apropriadamente em casos nos quais as pessoas exibem dificuldades significativas no domínio social e noutras aptidões e habilidades adaptativas. Em alguns casos, as pesquisas de dificuldades de aprendizagem proporcionam evidencia de que estas podem ser consistentes com hipóteses relativas a disfunções do sistema nervoso central nos problemas em questão. Inclusive, ainda que uma dificuldade de aprendizagem possa ocorrer concomitantemente com outras condições incapacitantes (por exemplo, déficit sensorial, deficiência mental, transtorno social e emocional) ou influências ambientais (por exemplo, diferenças culturais, instrução insuficiente/ inapropriada, fatores psicogênicos), não é o resultado direto dessas condições ou influências. Contudo, é possível que os transtornos emocionais e outras deficiências adaptativas possam originar-se dos mesmos padrões de habilidades e déficits do processamento central que geram as manifestações das dificuldades de aprendizagem acadêmicas e sociais.” Definições específicas (subtipos) “Os subtipos seguintes caracterizam-se pelos padrões específicos de habilidades e déficits que se imagina serem responsáveis pelos padrões particulares de aptidões de 58Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 17. aprendizagem e déficits apresentados pelas crianças no subtipo. Problemas tais como motivação inadequada ou inapropriada ou uma mescla entre historia de aprendizagem e as demandas especificas do entorno acadêmico não são pertinentes. Enfatizam-se duas dimensões: o impacto do subtipo de dificuldade de aprendizagem específico (por exemplo, o padrão especifico de ativos e déficits neuropsicológicos (1) na aprendizagem acadêmica nos anos da escola elementar e (2) na adaptação sócio-emocional. Com exceção da dificuldade de aprendizagem caracterizada por transtornos do funcionamento não-verbal (NLD), essas definições de subtipos receberam muito pouca atenção da pesquisa; estão mais na natureza de hipóteses que poderão (e, pensamos, deverão) ser pesquisadas. Esses subtipos constituem, sobretudo, entidades bem definidas e podem servir como exemplares para o tipo de análise dinâmica que pode ser determinada para cada subtipo de DA.” Definição geral e de subtipos de Rourke Dificuldades de aprendizagem caracterizadas por transtornos no funcionamento lingüístico 1. Transtorno do processamento fonológico básico Habilidades Neuropsicológicas “O perceptivo-táctil, a organização viso-espacial, o psicomotor e a resolução de problemas não-verbais e habilidades e aptidões de formação de conceitos desenvolvem-se em nível normal ou superior. A capacidade de tratar com a novidade e a quantidade e qualidade da conduta exploratória é normal. A atenção ao input táctil e visual é normal.” Déficits Neuropsicológicos 59Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 18. “Os transtornos na audição fonêmica, segmentação e combinação são importantes. A atenção e memória para o material auditivo-verbal estão claramente alteradas. Evidenciam-se pobreza na recepção, repetição e armazenamento verbal. A quantidade e qualidade das associações verbais estão claramente pouco desenvolvidas. Há menor quantidade que a média de output verbal.” Prognóstico Acadêmico “A leitura e o soletrar estão afetados, tal como também os aspectos da execução aritmética que requerem ler e escrever. Os aspectos simbólicos da escrita estão afetados. Os aspectos não verbais da aritmética e da matemática não estão afetados, são da parte esquerda do corpo. O prognóstico para os avanços na leitura e soletrar e nos aspectos simbólico-verbais da escrita e da aritmética deve ser muito cauteloso.” Prognóstico Psicossocial “Os transtornos psicossociais podem se dar se pais, educadores e outros cuidadores estabelecem objetivos inalcançáveis para a criança e/ou se modelos e estudos de vida anti-sociais adquirem propriedades de reforço para a criança que a escola seja incapaz de prover. Quando ocorre a psicopatologia, é provável que seja em forma de acting-out. Outra possibilidade é a ansiedade/depressão moderada.” 2. Transtorno do nivelamento fonema-grafema (phoneme-grapheme matching disorder: PGMD) Habilidades Neuropsicológicas “Idênticas ao subtipo BPPD, exceto que a escuta fonética, a segmentação e a combinação são normais.” Déficits Neuropsicológicos 60Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 19. “Os problemas principais estão no emparelhamento fonema-grafema (geralmente: grafema>fonema).” Prognóstico Acadêmico “O soletrar escrito de palavras conhecidas à primeira vista pode ser normal ou superior; o soletrar escrito de palavras não conhecidas à primeira vista é tão pobre como no subtipo BPPD. O reconhecimento de palavras é muito melhor que o exibido pelo subtipo BPPD, ainda que em nível alterado. As exceções em aritmética e matemática podem chegar aos níveis normais ou superiores quando as palavras implicadas na execução de problemas nesta área são minimizadas ou aprendidas “prontamente” O prognóstico para o avanço em leitura e escrita é claro e muito melhor para o subtipo BPPD. O prognóstico para o avanço em matemática e aritmética é bom sob as condições antes mencionadas. A escrita de palavras não familiares continua sendo problemática.” Prognóstico Psicossocial (continuação) “O prognóstico para o transtorno sócio-emocional é o mesmo que para o subtipo BPPD, mas com risco um pouco menor.” 3. Transtorno da descoberta da palavra (Word-finding disorder: WFD) “Esse subtipo cacteriza-se por problemas visíveis na descoberta da palavra e nas habilidades verbais expressivas dentro de um contexto de uma criança gama de habilidades e aptidões neuropsicológicas intactas.” Habilidades Neuropsicológicas 61Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 20. “Idênticas às do subtipo PGMD, exceto que estão intactas as habilidades de emparelhamento fonema-grafema.” Déficits Neuropsicológicos “O único déficit descritível é a dificuldade em ter acesso ao armazenamento normal de associações verbais.” Prognóstico Acadêmico “A leitura e o soletrar são muito pobres durante os primeiros anos escolares, com execução próxima à normal nessas áreas surgindo até o final do período do ensino primário (por ex., aproximadamente nos graus 6 e 8). A aritmética e a matemática manifestam-se adequadas rapidamente. A escrita de palavras que possam ser expressadas e escritas a partir de um modelo vai de normal a boa.” Prognóstico Psicossocial “O prognóstico para o funcionamento sócio-emocional é virtualmente normal, mas com o fator de risco menor de fracasso escolar precoce.” 62Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 21. ------ FIM MÓDULO III ----- 63Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores