Ave At Primaria

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enfrentamiento de accidente vascular encefalico desde atencion primaria

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Ave At Primaria

  1. 1. REHABILITACIÓN EN ACCIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO (AVE) Dra. María José Puga Y. Medico Familiar Valdivia, 2003
  2. 2. Definición <ul><li>Proceso multidimensional que tiene por objetivos: </li></ul><ul><ul><li>Restaurar las funciones dañadas: motoras, cognitivas, sensoriales, psicológicas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Obtener la máxima independencia física y en AVD </li></ul></ul><ul><ul><li>Prevención y tratamiento de complicaciones </li></ul></ul><ul><ul><li>Facilitar la adaptación psicosocial </li></ul></ul><ul><ul><li>Promover la reinserción a la comunidad </li></ul></ul><ul><ul><li>Reducir los costos de tratamiento a largo plazo </li></ul></ul>
  3. 3. Rehabilitación en AVE <ul><li>Para conseguir los objetivos requiere un equipo coordinado de profesionales: </li></ul><ul><ul><li>Fisiatra </li></ul></ul><ul><ul><li>Médico de familia (cabecera) </li></ul></ul><ul><ul><li>Enfermera </li></ul></ul><ul><ul><li>Técnico paramédico </li></ul></ul><ul><ul><li>Kinesiólogo </li></ul></ul><ul><ul><li>Terapeuta ocupacional </li></ul></ul><ul><ul><li>Ortopedista </li></ul></ul><ul><ul><li>Fonoaudiólogo </li></ul></ul><ul><ul><li>Asistente social </li></ul></ul><ul><ul><li>Psicólogo </li></ul></ul><ul><ul><li>Capellán, pastor, sacerdote </li></ul></ul>
  4. 4. Epidemiología AVE <ul><li>Incidencia alta, a nivel mundial es de 5000 eventos cada 100.000 habitantes mayores de 65 años </li></ul><ul><li>En Chile no hay estudios recientes de incidencia o prevalencia </li></ul><ul><li>En los últimos 10 años se ha observado una disminución de la mortalidad, que al parecer no va relacionada con una menor incidencia: esto conlleva un aumento de la prevalencia y discapacidad </li></ul>
  5. 5. Epidemiología AVE <ul><li>Las enfermedades cerebrovasculares ocupan el 7° lugar en la carga de enfermedad en nuestro país: AVISA, años de vida saludable perdida ajustados por discapacidad por 1000 habitantes. </li></ul><ul><li>En general se estima que de los sobrevivientes de un AVE: </li></ul><ul><ul><li>10% puede mantenerse en su trabajo </li></ul></ul><ul><ul><li>40% queda con incapacidad leve </li></ul></ul><ul><ul><li>40% presenta discapacidad acentuada </li></ul></ul><ul><ul><li>10% requiere ser manejado institucionalizado </li></ul></ul><ul><li>Estudios recientes han mostrado que un manejo especializado disminuye la mortalidad y discapacidad </li></ul>
  6. 6. Conceptos importantes <ul><li>Recuperación Neurológica </li></ul><ul><li>depende de la lesión inicial, es independiente de los tratamientos, se obtiene hasta 3-6 meses después del AVE (concepto de área de penumbra: permite recuperación de edema perilesional, eliminación de tóxicos ) </li></ul><ul><li>Recuperación Funcional </li></ul><ul><li>depende del paciente (motivación), entorno , y de las intervenciones para mejorar y mantener las capacidades residuales. Aquí se echa a andar la neuroplasticidad de SNC </li></ul>
  7. 7. Rehabilitación Precoz <ul><li>No hay consenso respecto a que pueda influir en la recuperación neurológica </li></ul><ul><li>Si es un hecho que optimiza las capacidades remanentes y disminuye complicaciones: dolor, contracturas, espasticidad, ulceras, depresión. </li></ul>
  8. 8. Tareas del equipo tratante <ul><li>Evaluar </li></ul><ul><ul><li>Secuelas neurológicas </li></ul></ul><ul><ul><li>Actividades de la vida diaria </li></ul></ul><ul><ul><li>Situación familiar y social </li></ul></ul><ul><ul><li>Necesidad de apoyo enfermería:sondas (nasogástrica, folley) </li></ul></ul><ul><li>Prevención de complicaciones del AVE </li></ul><ul><ul><li>Trombosis venosa profunda </li></ul></ul><ul><ul><li>Aspiración y neumonías </li></ul></ul><ul><ul><li>Hombro doloroso </li></ul></ul><ul><ul><li>Ulceras y escaras </li></ul></ul><ul><ul><li>Caídas </li></ul></ul><ul><li>Prevención de recurrencia AVE </li></ul>
  9. 9. Evaluación inicial <ul><li>Debe ser multidimensional e incluir: </li></ul><ul><ul><ul><li>Causa del AVE </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Las áreas del cerebro afectadas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>El tipo y gravedad de los déficit neurológicos producidos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Condiciones médicas asociadas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Los déficit funcionales actuales. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Estado funcional previo del paciente </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Estado mental </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Capacidad de aprendizaje </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Estado emocional y motivación </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Apoyo familiar y social. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Habilidades de comunicación y resistencia física. </li></ul></ul></ul>
  10. 10. Previo al programa de rehabilitación <ul><li>Es aconsejable identificar los pacientes que más se benefician de un programa de rehabilitación intensiva ( para obtener un alto nivel de funcionamiento ) </li></ul><ul><ul><li>menores de 75 años (actualmente controvertido) </li></ul></ul><ul><ul><li>sin clínica de demencia </li></ul></ul><ul><ul><li>que disponen de un cuidador (cónyuge o familiar cercano). </li></ul></ul><ul><li>En base a estos parámetros se deben fijar metas realistas para el paciente y su familia </li></ul><ul><li>Hay un grupo de pacientes en que la rehabilitación sólo servirá para prevenir mayor deterioro </li></ul>
  11. 11. Fisiopatología: recuperación motora <ul><li>Es continua, pero se puede detener en cualquier momento </li></ul><ul><li>Dura entre 3 y 6 meses </li></ul><ul><li>Es de mal pronóstico para la recuperación </li></ul><ul><ul><li>Período flácido prolongado </li></ul></ul><ul><ul><li>Movimiento voluntario ausente más allá de las 2-4 semanas </li></ul></ul><ul><ul><li>Espasticidad proximal grave </li></ul></ul><ul><ul><li>Recuperación tardía de reflejos </li></ul></ul><ul><ul><li>Para la mano, la falta de aparición de movimiento voluntario después de 4 - 6 semanas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Alteraciones sensitivas concomitantes (táctil, propioceptiva) </li></ul></ul>
  12. 12. Fisiopatología: fases de recuperación motora <ul><li>Sigue patrón fijo </li></ul><ul><ul><li>Extremidad inferior previo a la superior </li></ul></ul><ul><ul><li>Proximal a distal </li></ul></ul><ul><ul><li>Recuperación de tono previo a movimientos voluntarios </li></ul></ul><ul><ul><li>movimientos en masa son anteriores a los mov. coordinados y voluntarios </li></ul></ul>
  13. 13. Fases de recuperación motora de los AVE <ul><ul><li>Fase 1 : Flacidez. </li></ul></ul><ul><ul><li>Fase 2 : Espasticidad. </li></ul></ul><ul><ul><li>Fase 3 : Sinergias de movimiento. </li></ul></ul><ul><ul><li>Fase 4 : Contracciones musculares aisladas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Fase 5 : Aumento de fuerza muscular coordinación y resistencia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Fase 6 : Recuperación de actividad muscular previa al AVE . </li></ul></ul>
  14. 14. Fases rehabilitación (pueden ser simultaneas) <ul><li>Período agudo </li></ul><ul><li>Marcha y miembro inferior </li></ul><ul><li>Miembro superior </li></ul><ul><li>Otros déficit </li></ul><ul><li>Trastornos afectivos </li></ul><ul><li>Actividades de la vida diaria </li></ul>
  15. 15. Rehabilitación período agudo <ul><li>Esta parte del tratamiento está dirigido a evitar complicaciones. Las más importantes: </li></ul><ul><ul><li>Regresión intelectual: por privación sensorial, disminución de la atención y motivación </li></ul></ul><ul><ul><li>Depresión: se ha postulado recientemente el mayor peso de la privación sensorial que el daño cerebral en la génesis de la depresión en el AVE. </li></ul></ul><ul><ul><li>Aislamiento apatía depresión deterioro físico </li></ul></ul><ul><ul><li>ITU: retiro precoz de sondas </li></ul></ul><ul><ul><li>Disfunción intestinal: repercute en autoestima. Manejo: re-entrenamiento intestinal </li></ul></ul>
  16. 16. Rehabilitación período agudo <ul><li>Contracturas: se evita a través de la movilización articular </li></ul><ul><ul><li>Movilizaciones pasivas de todo el rango articular (evitar anquilosis) </li></ul></ul><ul><ul><li>Dos veces al día, realizadas por el propio paciente (idealmente) o el cuidador. </li></ul></ul><ul><ul><li>Si hay resistencia o dolor, se intenta seguir un poco más allá de ese punto (de preferencia realizar por profesional entrenado: kinesiólogo) </li></ul></ul><ul><ul><li>Movilización EEII para prevenir TVP </li></ul></ul>
  17. 17. Posiciones recomendadas En cama : buscar la posición contraria a la que el paciente tienda
  18. 18. Rehabilitación período agudo <ul><li>Cambios posturales cada 2 a 4 horas con el objetivo de: </li></ul><ul><ul><li>Mantener las articulaciones en posición funcional </li></ul></ul><ul><ul><li>Evitar las úlceras por decúbito </li></ul></ul><ul><ul><li>Favorecer el drenaje pasivo de secreciones bronquiales </li></ul></ul><ul><ul><li>Prevenir la aparición de neuropatías periféricas por compresión </li></ul></ul><ul><ul><li>Prevenir rigideces y contracturas articulares </li></ul></ul><ul><ul><li>Servir de fuente de estímulos sensoriales para el paciente </li></ul></ul><ul><ul><li>Enseñar al paciente a movilizar el mismo su lado parético, y cambiar de posición </li></ul></ul>
  19. 19. Rehabilitación período agudo <ul><li>Levantar lo antes posible </li></ul><ul><ul><li>Es conveniente ir levantando la cabecera progresivamente </li></ul></ul><ul><ul><li>Luego colocar pies colgando de la cama </li></ul></ul><ul><ul><li>Pasar a sillón por períodos cada día más largos </li></ul></ul><ul><ul><li>Controlar hipotensiones posturales </li></ul></ul><ul><ul><li>Enseñar al paciente a cuidar su lado enfermo; vigilar vicios posturales, importante: hombro afectado </li></ul></ul>
  20. 20. Posiciones recomendadas Para sentarse : siempre proteger el hombro y brazo parético y la espalda del cuidador
  21. 21. Rehabilitación marcha <ul><li>Condiciones que la dificultan: </li></ul><ul><ul><li>Espasticidad: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Más importante que su intensidad es la discapacidad que produce (ej: espasticidad leve flexores plantares) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Buscar desencadenantes: frío, calor, dolor, ansiedad </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tratamiento: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Fármacos: benzodiazepinas </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Bloqueantes: fenol, toxina botulínica </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Uso órtesis correctoras </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Tratamiento quirúrgico </li></ul></ul></ul></ul>
  22. 22. Rehabilitación marcha <ul><li>Condiciones que la dificultan: </li></ul><ul><ul><li>Dispraxia : imposibilidad para realizar movimientos voluntarios a pesar de tener fuerza, sensibilidad, coordinación y comprensión adecuadas. Se maneja con ayuda para iniciar la acción. En forma constante da resultados </li></ul></ul><ul><ul><li>Alteración de la verticalidad : alteración de la percepción visual, profundidad y planos horizontales y verticales. Se puede re-educar. Causa frecuente de caidas y choques </li></ul></ul>
  23. 23. Rehabilitación marcha <ul><li>Requiere: </li></ul><ul><ul><li>Capacidad para seguir instrucciones de a lo menos tres pasos </li></ul></ul><ul><ul><li>Equilibrio de pie </li></ul></ul><ul><ul><li>Ausencia de contractura de flexores de cadera y tobillo </li></ul></ul><ul><ul><li>Retorno función motora: fundamental extensores de la cadera (de las otras se podría presindir) </li></ul></ul>
  24. 24. Rehabilitación marcha <ul><li>Realizar actividades de equilibrio en sedestación, básicas para la realización de transferencias (mayor independencia al paciente). </li></ul><ul><li>Enseñar traslados a silla </li></ul><ul><li>Básicamente, cargar el peso del cuerpo en lado parético progresiva y alternadamente </li></ul>
  25. 25. Rehabilitación marcha <ul><li>Ejercitar equilibrio en bipedestación, para preparar la marcha. (técnica idem) </li></ul><ul><li>Una vez lograda la bipedestación se inicia la marcha con ayuda (barras, caminador, andador, bastón) </li></ul><ul><li>En caso de debilidad de musculatura (extensora de rodilla y/o dorsiflexora de tobillo) se pueden indicar órtesis tobillo para compensar los déficit musculares y corregir deformidades. </li></ul>
  26. 26. Rehabilitación miembro superior <ul><li>Funcionalidad de la mano es la que peor se recupera </li></ul><ul><li>En la mano es mucho más importante la pérdida sensitiva </li></ul><ul><li>Si a los 2-3 semanas no hay recuperación motora implica mano poco o nada funcional </li></ul><ul><li>La rehabilitación se centra en movimientos de prensión y extensión mano </li></ul>
  27. 27. Rehabilitación miembro superior <ul><li>El uso de la visión es útil cuando se ha perdido la propiocepción </li></ul><ul><li>Fundamental la reeducación de las AVD para mejorar la independencia del paciente </li></ul><ul><li>Recordar que también puede existir déficit de campo visual, el paciente no verá lo que se le coloque a ese lado. Distinguir esto último de la heminegligencia </li></ul>
  28. 28. Rehabilitación miembro superior <ul><li>Importante proteger el hombro: frecuente la subluxación, y otros problemas dolorosos (tendinitis, capsulitis, bursitis). El uso de cabestrillos es controvertido </li></ul>
  29. 29. Hombro doloroso <ul><li>La contractura es la principal causa de dolor </li></ul><ul><li>Subluxación: el entrenamiento de trapecios la evitaría </li></ul><ul><li>Distrofia simpática refleja: se puede revertir inicialmente con calor, ejercicios suaves indoloros (usar analgésicos) y maniobras destinadas a revertir la vasoconstricción </li></ul>
  30. 30. Rehabilitación miembro superior <ul><li>Para un mejor control de la posición del miembro superior, se utilizan diversas ortésis: tablas, férulas posicionadoras de antebrazo y de mano para controlar la contractura de flexores especialmente </li></ul><ul><li>No olvidar la prevención de edemas: posturas elevando la extremidad </li></ul>
  31. 31. Rehabilitación otros déficit <ul><li>Habla y comunicación: </li></ul><ul><ul><li>Importantísimo en la esfera social y autoestima </li></ul></ul><ul><ul><li>Afasias. Tratamiento largo y no siempre con resultados exitosos. Dirigido a mejorar elementos no orales de la comunicación: gestos, mímica, entonación </li></ul></ul><ul><ul><li>Disartrias: responden mucho mejor al tratamiento fonoaudiológico </li></ul></ul><ul><ul><li>Dispraxias: no pueden iniciar voluntariamente el habla, basta pequeña ayuda para iniciar </li></ul></ul>
  32. 32. Rehabilitación otros déficit <ul><li>Incontinencia </li></ul><ul><ul><li>Tiene variadas causas y es importante aclararlas para orientar mejor el manejo </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Lesión de los núcleos centrales control de esfínteres: vejiga neurogénica </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Condiciones asociadas ITU, adenoma próstata </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Déficit motor que dificulta acceso al baño </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Alteraciones de la comunicación </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Alteraciones de conciencia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Espasticidad vesical: urgencia, incontinencia </li></ul></ul></ul>
  33. 33. Rehabilitación otros déficit <ul><li>Incontinencia </li></ul><ul><ul><li>para tratamiento hay diversas alternativas: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Re-entrenamiento vesical </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>uso de sondas vesicales </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>colectores </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>cateterismos intermitentes </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>limitación de la ingesta de líquidos después de la cena </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>pañales y absorbentes </li></ul></ul></ul>
  34. 34. Rehabilitación otros déficit <ul><li>Disfagia </li></ul><ul><ul><li>Por parálisis orofaringea, compromiso de nucleos del troncoencéfalo </li></ul></ul><ul><ul><li>Se maneja con posición sentada al comer, y textura de alimentos (espesa) </li></ul></ul><ul><ul><li>Puede requerir uso de SNG </li></ul></ul><ul><ul><li>Principal complicación: aspiraciones y neumonías </li></ul></ul>
  35. 35. Rehabilitación otros déficit <ul><li>Trastornos afectivos </li></ul><ul><ul><li>Extremadamente frecuentes (60-80%) </li></ul></ul><ul><ul><li>Dificultan y retrasan el proceso de rehabilitación </li></ul></ul><ul><ul><li>Suelen responder bien a antidepresivos </li></ul></ul><ul><ul><li>Existen condiciones asociadas que pueden confundir el diagnóstico: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Labilidad emocional: asociada al daño encefálico, por pérdida de control inhibitorio. Cede generalmente en el primer año </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Fatigabilidad fácil </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Trastornos de la función mental: AVE acentúa las manifestaciones involutivas de la edad, disminución en la memoria, concentración, etc </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Trastornos de la sexualidad, siempre conveniente abordarlos </li></ul></ul>
  36. 36. Factores de mal pronóstico rehabilitación AVE <ul><li>Incontinencia vesical y/o intestinal </li></ul><ul><li>Heminegligencia grave </li></ul><ul><li>Déficit de percepción </li></ul><ul><li>Alteraciones cognitivas graves </li></ul><ul><li>AVE previo </li></ul><ul><li>Problemas médicos complejos asociados </li></ul><ul><li>Afasia global </li></ul><ul><li>Depresión severa </li></ul><ul><li>Intervalo prolongado entre el accidente vascular y la rehabilitación </li></ul>
  37. 37. Actividades de la vida diaria <ul><li>Método de una mano: entrenamiento de la extremidad no afectada </li></ul><ul><li>Autocuidado: enseñar desde la fase aguda </li></ul><ul><li>Tareas domésticas: importante evaluar en cuáles requerirá ayuda. Recordar que por el AVE puede aparecer impulsividad, perseveración, poca tolerancia a las fustraciones. </li></ul><ul><li>Recreación </li></ul><ul><li>Traslados </li></ul>
  38. 38. Retorno a la vida laboral <ul><li>Debería hacerlo un 10% de los pacientes </li></ul><ul><li>Influye la edad del paciente y su motivación </li></ul><ul><li>Actitud cultural y social del medio </li></ul><ul><li>Concepto de minusvalía </li></ul>
  39. 39. Para finalizar: <ul><li>Louis Pasteur sufrió un AVE a los 46 años de edad </li></ul><ul><li>Continuó trabajando por 25 años más </li></ul><ul><li>Fundó la ciencia de la inmunología sin el uso del lado izquierdo de su cuerpo </li></ul>
  40. 40. GRACIAS

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