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Infections de la main
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Infections de la main

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  • 1. tumeurs des os primitives et secondairesInfection aiguë des parties molles (abcès, panaris, phlegmon des parties molles). 1. Généralités – DéfinitionsLes panaris sont des pathologies fréquentes. Il sagit daffections nécrosantes des constituants dudoigt. Ces lésions sont dautant plus graves quelles touchent souvent le travailleur manuel et lamain dominante. Le traitement doit être précoce car lévolution se fait vers des complications trèsgraves pouvant être responsable de la perte de fonction du doigt concerné.Rappels anatomiquesEn face palmaire , trois loges sont décrites au niveau de la paume de la main : léminencethénar, la loge palmaire moyenne et léminence hypothénar.Des gaines synoviales digitales et digito-carpiennes sont décrites:• les tendons fléchisseurs des doigts médians sont entourés dune gaine digitale étenduede la base de la troisième phalange ou phalange distale au pli de flexion palmaire inférieur.Cette gaine , tapissée dune synoviale, délimite une cavité virtuelle remplie de liquidesynovial. Fig. 1 et 2 : Gaines digitales et digito-carpiennes• Au niveau du pouce et de lauriculaire, les gaines sont dites digito-carpiennes, leur cul desac proximal se situant jusquà trois travers de doigts au dessus du pli de flexion dupoignet. Ces deux gaines radiales et cubitales communiquent entre elles dans 15% descas, cette variation anatomique pouvant être responsable de phlegmons à bascule .
  • 2. tumeurs des os primitives et secondaires• Au niveau de la face dorsale , il nexiste pas de panicule adipeux en profondeur, ce quiexplique la diffusion rapide de certaines infections aux plans profonds et des lésionsarticulaires et tendineuses intéressant lappareil extenseur.Les parties molles péri-unguéales constituent un site microbien habituel expliquant lafréquence des panaris péri-unguéaux. La survenue dune ostéite de la houppephalangienne est favorisée par labsence de périoste à ce niveauPhysiopathologieLa colonisation bactérienne saprophyte de la main est essentiellement constituée deStaphylocoque epidermidis non pathogène. Dautres germes sont rencontrés de manièretransitoire avec par ordre de fréquence : le staphylocoque aureus dans 70 % des cas, lestreptocoque A (20 %), les entérobactéries en particulier les bacilles Gram négatif de laflore intestinale. Ces germes transitoires sont potentiellement pathogènes. Les anaérobiessont rares (piqûre anatomique) mais graves, faisant courir le risque de toxi-infection.Les panaris sont le plus souvent la conséquence dune inoculation septique traumatiquesurvenant soit dans le cadre dune piqûre septique ou de soins de manucure. Plus rarementces infection surviennent au cours dinfections dermatologiques comme un périonyxis ou uneczéma surinfecté.Les phlegmons des gaines sont le fait, le plus fréquemment, dune inoculation septiqueprimitive par morsure animale ou humaine ou par plaie pénétrante septique ou iatrogène(chirurgie tendineuse). Une inoculation secondaire à partir dun foyer septique contigu(panaris , cellulite…) est également possible. 2. Les panaris2.1 Diagnostic cliniqueLévolution naturelle dun panaris seffectue en deux stades quelques jours aprèslinoculation. - le stade phlegmasique ou stade dinvasion - le stade de collection ou stade de maturitéAu stade dinvasion , les signes sont frustres voire la plupart du temps absents.Linoculation septique est méconnue et doit être recherchée systématiquement àlinterrogatoire et localement. Le stade phlegmasique est celui de linstallation des signeslocaux sans signes généraux. Parfois il existe un décalage thermique . Classiquement lepatient présente des douleurs modérés diurnes, sourdes avec les signes cardinaux delinflammation locale ; chaleur, douleur, rougeur, tuméfaction. Une adénopathie de
  • 3. tumeurs des os primitives et secondairesdrainage peut être retrouvée mais les signes loco-régionaux sont habituellement absents.On doit sattacher à rechercher systématiquement une porte dentrée et déventuelleslésions associées en particulier une seconde localisation .A la phase détat , le tableau est complété par des signes infectieux généraux avec unehyperthermie et une accentuation de la symptomatologie loco-régionale. On doit sattacherà rechercher des antécédents récents de piqûre septique. Les douleurs sont violentes ,lancinantes, pulsatiles et insomniantes.Localement, la peau est chaude , tendue. Si le panaris se situe au niveau de la pulpe, onpeut retrouver une perte de la pseudo-fluctuation de la pulpe. Sil sagit dun panaris de lapremière phalange, lœdème est prédominant à la face dorsale de P1, le doigt est en demi-flexion mais ce flexum est réductible et il nexiste pas de point douloureux au cul-de-sacsupérieur de la gaine.On peut palper des adénopathies axillaires, épitrochléennes ou retrouver à linspection unetraînée de lymphangite (Fig. 3). Enfin sur le plan général, la fièvre se situe entre 38 et 39°.Le bilan biologie met en évidence une hyperleucocytose avec polynucléose. Fig. 3 : Traînée de lymphangiteLe bilan dun panaris doit comporterUn examen clinique associant linterrogatoire, un examen local, régional et général avecprise du pouls et de la tension artérielle.Des radiographies de la main de face et de profil sont systématiquement demandées à larecherche de signes dostéite phalangienne.Le bilan biologique associera un bilan infectieux avec une numération formule sanguinemais également un bilan pré-opératoire type groupe rhésus hématocrite, ionogramme etbilan dhémostase. Une glycémie sera demandée dans le cadre de la recherche dun terrainfavorisant notamment diabétique.Les formes topographiques de panaris
  • 4. tumeurs des os primitives et secondairesOn distingue :- Les panaris superficiels peuvent se situer dans la région unguéale , au niveau de la facepalmaire ou de la face dorsale des doigts.- Les panaris sous-cutanés- Les panaris profonds Fig. 4 : Formes topographiques2.2 Les panaris superficielsParmi les panaris de la région unguéale, on décrit :Les panaris périunguéaux , classique tourniole qui peuvent fuser sous longle et secompliquer dostéite. Fig.5 : Panaris périunguéauxLes panaris sous-unguéaux peuvent succéder à une contamination directe ou êtreassociés un panaris péri-unguéal. Les panaris péri-unguéaux et sous-unguéaux quireprésentent 70% des cas.
  • 5. tumeurs des os primitives et secondaires Fig. 6 : Panaris sous-unguéauxLes périonyxis aiguës se présentent sous la forme dune tuméfaction rouge etdouloureuse. Elles sont très rares chez ladulte , fréquents chez lenfant. Elles peuventaltérer très rapidement la matrice unguéale entraînant une déformation définitive delongle. Les périonyxis subaiguës et chroniques font suite à une inoculation personnelle oupar manucure. Linflammation douloureuse cède dans les jours qui suivent à lémissiondune goutte de pus puis des accès se reproduisent à intervalles réguliers. Entre les accès,la matrice est épaissie et douloureuse à la palpation. Les prélèvements bactériologiquesdoivent être effectués en piquant la peau sus-matricielle, les prélèvements mycologiquesen curetant la rainure proximale à la curette. Si lorigine est bactérienne, le staphylocoquedoré est le germe préférentiel et le traitement est local par immersion trois fois par jourdans un bain dantiseptique ,ceci étant poursuivi pendant deux mois. Si lorigine estmycologique (Candida albicans) un traitement antifongique est la règle.Les panaris de la face palmaire du doigt regroupent les panaris érythémateux ,simplerougeur superficielle et les panaris phlycténoïdes, petite phlyctène à liquide purulent quipeuvent masquer des panaris sous-cutané. Il sagit dun classique panaris en bouton dechemise qui communique par un fin pertuis avec les parties molles sous-cutanées. Fig. 7 : Panaris phlycténulaire
  • 6. tumeurs des os primitives et secondairesLes panaris de la face dorsale des doigts sont représentés par les panaris anthracoïdescentrés sur un follicule pilo-sébacé, véritable furoncle de la face dorsale de la premièrephalange.2.3 Les panaris sous-cutanésLes panaris sous-cutanés sont des panaris superficiels qui siègent dans le tissu cellulairesous-cutané. Ils peuvent atteindre lune quelconque des trois logettes celluleusescorrespondant aux trois phalanges des doigts. Ici aussi différentes localisations sontdécrites ; à la face palmaire, on décrits les panaris pulpaires et les panaris de P1 et de P2.A la face dorsale de P1 et P2, le risque de diffusion septique rapide sous-jacente estimportant avec atteinte de lappareil extenseur et des articulations inter-phalangiennes.Enfin les panaris commissuraux siégeant sur les faces latéro-digitales sont rares . Ilsrisquent dévoluer en phlegmon commissuraux. Fig.8 : Panaris face dorsale de P1 Fig.9 : Panaris de la pulpe2.4 Les panaris profondsIls sont très graves et entraînent fréquemment des séquelles fonctionnelles importantes.On distingue :• les panaris osseux ; le plus souvent secondaires à un panaris de la pulpe non ou mal traité. Leurévolution est très lente avec persistance dune fistule . Los a la consistance de sucre mouillé etradiographiquement ses contours sont flous avec parfois une image de condensation évoquant unséquestre.• Les panaris articulaires ; le plus souvent secondaires à un panaris osseux ou à uneplaie articulaire négligée. On retrouve une douleur à la mobilisation de larticulation avecune érosion radiographique des surfaces articulaires et parfois des microgéodes. Parfois lediagnostic est opératoire à louverture de larticulation suspecte dinfection. La forme la plusgrave est latteinte de larticulation trapézo-métacarpienne compromettant lopposition dupouce.• Les panaris avec extension des gaines tendineuses et des tendons . Lesphlegmons seront traités plus loin.
  • 7. tumeurs des os primitives et secondaires2.5 Evolution et complicationsLa gravité dun panaris dépend du type de panaris mais aussi du terrain sur lequel ilsurvient.Le délai de mise en route du traitement est un facteur pronostic capital. Le panaris passepar trois stades, phlegmasique très court où linfection peut être vaincue par le traitementantibiotique mais le patient est très rarement vu à ce stade.Au stade de maturité, la prise en charge chirurgicale est nécessaire et consiste en lexcisiondes tissus nécrosés et infectés. Le stade des complications survient en cas de panarisnégligés ou mal traités, par extension de linfection.La surveillance repose sur le suivi clinique local et général, éventuellement les examensradiologiques et biologiques.Lévolution dun panaris vu tôt et correctement traité est le plus souvent favorable et unecicatrisation de bonne qualité est obtenue.A linverse un panaris vu tardivement ou insuffisamment traité sera le point de départ decomplications déjà évoquées et favorisera la survenue de séquelles.Les complications aiguës correspondent à une extension du foyer infectieux . Cetteextension infectieuse doit être systématiquement recherchée devant tout panaris• à la gaine des fléchisseurs avec un point douloureux au cul de sac supérieur et uneattitude du doigt en crochet irréductible.• une cellulite des espaces creux de la main• une ostéite rendant systématiques les radiographies de la main Fig.10 : Nécrose cutanée et exposition osseuse et tendineuse
  • 8. tumeurs des os primitives et secondaires• une arthrite de larticulation inter-phalangienne ou de la métacarpo-phalangienne.• une ouverture de la peau Fig.11 : Panaris fistulisé• une extension à lespace thénarien en cas de panaris de la phalange proximale.Les complications générales comme les adénites suppurées et les septicémies sont raresdepuis lantibiothérapie. La décompensation de tare est toujours possible et fonction duterrain. Rappelons la gravité des infections à anaérobies.Les complications secondaires , subaiguës sont généralement des récidives liées à untraitement insuffisant.Les complications tardives peuvent être des récidives ou des séquelles fonctionnelles àtypa de raideur voire esthétiques comme des cicatrices ou des dystrophies unguéales.2.6 TraitementLe traitement des panaris est chirurgical au stade de collection.Dans tous les cas , une séro-anatoxinothérapie antitétanique est effectuée chez tous lessujets non vaccinés ou non à jour de leur vaccination. Une prévention de décompensationde tares (diabéte) est systématique.Au stade phlegmasique, le traitement médical seul peut être envisagé. Celui-ci correspondà un traitement symptomatique avec des bains et des pansements antiseptiques locauxpluriquotidiens (ex : hexomédine trans-cutanée) associés à des antalgiques simplespériphériques. Lablation dun corps étranger peut constituer le traitement étiologique. Unesurveillance clinique à 48 heures est la règle.
  • 9. tumeurs des os primitives et secondairesAu stade collecté, la chirurgie est nécessaire. Elle seffectue en urgence au bloc opératoiresous anesthésie générale et sans garrot pneumatique. Elle consiste en une excisioncomplète de tous les tissus nécrosés , lablation dun corps étranger et la recherche dunpertuis. Des prélèvements bactériologiques par écouvillonage permettront dadaptersecondairement les données de lantibiogramme. La plaie opératoire sera le plus souventlaissée ouverte pour une cicatrisation dirigée. Une immobilisation transitoire du doigt enposition de fonction sera nécessaire (MCP à 90°, IPP et IPD en extension à 10°). Fig.12 et 13 : Excision latérale avec ou sans ablation unguéale partielleLantibiothérapie sera débutée en per-opératoire après la réalisation des prélèvements ;ellesera probabiliste ( Augmentin 50 mg/kg/j ) adaptée secondairement aux données delantibiogramme. Elle est poursuivie 7 jours. Dans le cadre des panaris, cetteantibiothérapie est obligatoire dès la présence de signes généraux.La surveillance est quotidienne pendant 48 heures puis les pansements peuvent être suivisen ambulatoire toutes les 48 heures en fonction de lévolution. Elle sera clinique sur lessignes locaux et généraux. Les examens paracliniques (NF,VS,CRP) seront effectués à 48heures avec une amélioration de la polynucléose et une diminution de la CRP. De nouveauxcontrôle pourront être effectués de manière hebdomadaire en fonction de lévolution.Une rééducation sera prescrite précocement , dès lamélioration clinique pour limiter lesrisques denraidissement articulaire.Enfin un arrêt de travail est prescrit systématique si la profession est liée à lindustriealimentaire ou à la restauration (médico-légal).
  • 10. tumeurs des os primitives et secondairesInfection aiguë des parties molles (abcès, panaris, phlegmon des parties molles).3. Les phlegmons de la main et des gaines synovialesIls mettent en jeu le pronostic fonctionnel de la main, plus rarement actuellement le pronostic vital.La prise en charge précoce de ces pathologies est l ‘élément essentiel du pronostic permettant deminimiser le risque de séquelles.3.1 Rappels anatomo-pathologiques3.1.1 - les phlegmons de gaines SiègeLe plus souvent, ils siègent sur la gaine des fléchisseurs des doigts.Les gaines digitales des 2em,3 e et 4 e doigts sont étendues entre la base de la phalangeunguéale et la tête des métacarpiens. Leurs culs-de sac supérieurs remontent en pleinepaume entre la base des doigts et le pli de flexion palmaire inférieur.Les gaines digito-carpiennes du pouce et de lauriculaire sont pour la gaine radiale annexéeau tendon du fléchisseur du pouce, traversant léminence thénar croisé par le rameauthénarien du nerf médian. Son cul-de-sac supérieur remonte également au dessus du pli deflexion du poignet, tout comme celui de la gaine ulnaire. les lésions- Les lésions synoviales évoluent en trois phases :. le stade inflammatoire pur ( stade I : ténosynovite simple présuppurative) avec unegaine rouge contenant un liquide séreux encore clair.à ce stade , le traitement chirurgicalassure la guérison sans séquelles, le tendon étant encore intègre.
  • 11. tumeurs des os primitives et secondaires Fig.14 : Stade inflammatoire. Au stade purulent ( stade II : ténosynovite suppurée), la gaine est distendue par lepus, les séquelles sont plus probable. Au stade ultime de fistulisation, la gaine se rompt aucul-de-sac supérieur, laissant diffuser linfection pour les gaines digitales vers lespacepalmaire rétro-tendineux puis à toute la main, pour les gaines digito-palmaires à lavant-bras voire à larticulation radio-carpienne. Les séquelles malgré le traitement chirurgical sontfréquentes et importantes. Fig.15 : stade II :ténosynovite suppurée- Les lésions associées concernent :les tendons sensibles à linfection car possédant une vascularisation précaire. Lesfléchisseurs sont rapidement atteints et risquent soit dadhérer à la gaine au niveau despoulies soit de sagglomérer entre eux formant un bloc fibreux , soit de se nécroser. (stadeIII nécrotique)
  • 12. tumeurs des os primitives et secondaires Les poulies fibreuses peuvent par leur destruction bloquer le jeu des tendons. Les articulations trapézo-métacarpienne et radio-carpienne peuvent être le siège darthrite.3.1.2 Les phlegmons des espaces celluleux SiègeIls peuvent être localisés :Dans la loge palmaire moyenne au niveau de lespace superficiel pré-tendineux sous laponévrosepalmaire en avant des fléchisseurs ou dans lespace profond rétro-tendineux en arrière desfléchisseurs , en avant des muscles interosseux, ou encore dans les trois espaces commissuraux.Dans la loge thénarienne, au niveau de lespace celluleux thénarien entre les deux faisceaux deladducteur ou entre ladducteur et la cloison intermusculaire latéral.Dans la loge hypothénarienne ou encore dans la loge dorsale entre laponévrose dorsale et lestendons extenseurs. les lésions
  • 13. tumeurs des os primitives et secondairesLe phlegmon celluleux associe du pus en quantité variable, une nécrose du tissu cellulaire delespace en particulier dans le phlegmon rétro-tendineux, véritable cellulite. Les risques de diffusionsont grands soit par les communications anatomiques entre les espaces soit par les voieslymphatiques.3.2 Les étiologiesLa porte dentrée est soit une inoculation directe soit un panaris négligé ou incorrectement traité avecune propagation directe notamment aux gaines dans les panaris de la première ou de la deuxièmephalange ou une propagation lymphatique.Le germe est le plus souvent un staphylocoque doré, le streptocoque et dautres pyogènes serencontrent plus rarement. Les anaérobies sont très rares mais très graves avec un risque potentiel detoxi-infection sévère. Fig. 16 : Phlegmon de la première commissure à Clostridium perfringens avec extension rapide aux autres espaces interdigitaux et à l’avant-bras en moins de 12 heures. (gangrène gazeuse : images aériques commissurales)Le terrain le plus fréquent est le travailleur manuel, la main dominante est la plus souventconcernée, doù une gravité fonctionnelle toute particulière. Les tares associées comme lediabète, lalcoolisme chronique ou une immuno-dépression aggravent le pronostic.3.3 Les formes cliniques
  • 14. tumeurs des os primitives et secondaires3.1 Le phlegmon des gainesLe phlegmon de la gaine radiale etle phlegmon de la gaine ulnaireréalisent un tableau cliniquecomparable avec un gonflementprédominant au bord radial ou ulnairede la main . La douleur est vive ,lancinante, pulsatile et insomniante.La fièvre , présente, se situe entre 38°5 et 39°. A linspection, le patientprésente sa main avec précaution etla retourne dans un grand mouvementde bras et dépaule. Cette main estoedématiée surtout au niveau de saface dorsale. La palpation fait lediagnostic avec lattitude en crochetirréductible du doigt, toute essai deredressement entraînant une douleursyncopale. Sy ajoute une douleurtraçante le long de la gainerecherchée à laide dune pointemousse. Cette attitude en crochetnest pas présente au stadeprésuppuratif où lextension complètedu doigt concerné est douloureusemais encore possible.Il existe associée une douleur antibrachiale latérale ou médiale au cul de sac supérieur ,cesigne étant capital. Les deux gaines peuvent être atteintes simultanément car il existe desvariations anatomiques avec communication.Lévolution est comparable pour le phlegmon de la gaine ulnaire avec un risque dostéite delos crochu, une fréquence importante darthrite radio-carpienne et une possibilité de névritedu nerf médian. Les séquelles sont le plus souvent minimes sur le versant ulnairepuisquelles nintéressent que le Ve doigt mais un bloc fibreux ou des séquelles trophiquespeuvent être fonctionnellement très invalidantesFig. 17 : Raideur en extension Fig. 18 : Raideur en flexion
  • 15. tumeurs des os primitives et secondairesEn revanche, sur le versant radial, la fonction dopposition peut être compromise par atteintede larticulations trapézo-métacarpienne ou atteintes tendineuses (sphacèle tendineux)Les phlegmons des gaines digitales se caractérisent par le crochet dun seul doigt moyenet une douleur en pleine paume sous le pli palmaire inférieur. Ils sont potentiellement gravesdès lors quils se rompent dans lespace rétro-tendineux avec un risque pour lensemble desfléchisseurs et dune paralysie résiduelle des interosseux.• Phlegmons des espaces celluleuxLe phlegmon de lespace palmaire médian pré-tendineux se caractérise par une tuméfactioninflammatoire et douloureuse de la paume remontant vers le poignet, respectant les bordsde la main et les commissures. La fièvre est souvent élevée et la mobilisation active desdoigts est limitée.Le risque évolutif sont les fusées purulentes vers les doigts, léminence thénar ou lespacerétro-tendineux. Fig.19 : Phlegmon de la face dorsale
  • 16. tumeurs des os primitives et secondaires Fig.20 : Phlegmons des espaces celluleuxLe phlegmon commissural est caractérisé par un gonflement de la commissure qui est rougechaude et douloureuse , bombant à la face dorsale en écartant symétriquement les doigtsvoisins. Les phlegmons thénarien et hypothénariens déplacent les signes inflammatoires versces localisations . Fig. 21 : Phlegmon commissural
  • 17. tumeurs des os primitives et secondaires Fig. 22 : Phlegmon thénarien Fig. 23 : pré ou rétro- tendineux
  • 18. tumeurs des os primitives et secondaires Fig. 24 et 25 : Phlegmon commissural à anaérobies avec extension rapide (gangrène gazeuse)Le phlegmon palmaire rétro-tendineux est rare mais très grave. Le plus souvent ,il succède àune ténosynovite digitale rompue au cul-de-sac supérieur ou à un phlegmon commissural. Ilest caractérisé par un œdème dorsal considérable douloureux et une paralysie desinterosseux. Son extension peut être très importante touchant la gaine ulnaire3.4 Les principes du traitementIl sagit dune urgence chirurgicale. Il faudra de manière systématique effectuer une séro-vaccination antitétanique chez un patient non vacciné ou non à jour de ses vaccinations. Laprévention dune décompensation de tare ainsi quune antibiothérapie seront menéesparallèlement au traitement chirurgical.Prise en charge chirurgicaleLe patient sera pris en charge au bloc opératoire sous anesthésie et sans garrot. Les gestespermettront une exposition complète des lésions avec une exposition et un parage quivarieront en fonction du stade clinique présuppuratif, suppuratif ou nécrosant. Les principessont une mise à plat de la gaine digitale, des prélèvements systématiques par écouvillonagepermettant une adaptation secondaire de lantibiothérapie en fonction des données delantibiogramme, un lavage abondant au sérum physiologique, une excision complète detous les tissus nécrosés avec éventuelle ablation dun corps étranger. La plaie peut êtrelaissée ouverte en une cicatrisation dirigée ou refermée avec un drainage, uneimmobilisation transitoire du doigt en position de fonction est également nécessaire.
  • 19. tumeurs des os primitives et secondaires Fig. 26 et 27 : Incisions des phlegmons des gainesUne antibiothérapie est débutée dès que les prélèvements per-opératoires ont été effectués.Elle sera secondairement adaptée aux données de lantibiogramme. La surveillance estquotidienne au début, en secteur hospitalier, à la fois clinique sur les signes généraux etlocaux en particulier la défervescence, la diminution rapide des phénomènes douloureux etla cicatrisation mais aussi paraclinique avec un contrôle de la numération formule sanguineet de la VS-CRP .Les panaris et les phlegmons sont des pathologies fréquentes quil convient de ne pasmésestimer sous peine, en cas de diagnostic tardif ou de traitement incorrect, decomplications pouvant avoir des conséquences fonctionnelles importantes chez des patientsmanuels, présentant des lésions fréquemment au niveau de leur main dominante.

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