Colique néphrétique et conduite
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Colique néphrétique et conduite

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Colique néphrétique et conduite Presentation Transcript

  • 1. Colique Néphrétiqueet CAT en situationd’UrgenceDr B.OULD MATARICHU Tizi ouzou Sce D’Urologie et De Transplantation Rénale
  • 2. • A/ Définition• ● La colique néphrétique est unsyndrome douloureux lombo-abdominalaigu résultant de la mise en tensionbrutale de la voie excrétrice en amontd’un obstacle, quelle qu’en soit la cause.• ● La colique néphrétique aiguë (CNA)est d’origine lithiasique dans environ 80% des cas.
  • 3. • 1. Colique néphrétique simple• a) Douleur• – Circonstances de survenue : sédentarité, voyage,restriction hydrique ou forte chaleur.• – La douleur est caractéristique de la coliquenéphrétique. Elle débute brutalement, son intensité estd’emblée maximale et son évolution est paroxystique.Parfois, elle est précédée de prodromes à type depesanteur.• – La douleur est unilatérale et siège dans la régionlombaire ou lombo-abdominale. Les douleurs irradientvers l’avant et le bas en direction de la fosse iliaque etdes organes génitaux externes.
  • 4. • b) Signes digestifs• – Nausées, vomissements, météorisme abdominalet constipation par iléus réflexe.• c) Signes urinaires• – Dysurie, pollakiurie et impériosités mictionnellessont les témoins d’une irritation vésicale.• – Hématurie macroscopique ou microscopique.• d) Signes généraux• – Ils sont dominés par l’agitation et l’anxiétépouvant induire un trouble du comportement.• – Il n’existe pas d’altération de l’état général ni defièvre.
  • 5. • e) Examen clinique• – Il doit être complet :• * Palpation et ébranlement de la fosselombaire majorant la douleur (signe deGiordano).• * Examen des orifices herniaires.• * Touchers pelviens.• – L’examen clinique doit être renouvelé unefois le patient soulagé .
  • 6. • 2. Coliques néphrétiques compliquées• ● Elles sont caractérisées soit par leterrain sur lequel survient la coliquenéphrétique, soit par l’existenced’emblée ou secondairement de signesde gravité.• ● On estime qu’environ 6 % des CNA sont« compliquées ».
  • 7. • a) Colique néphrétique fébrile• – Toute colique néphrétique quis’accompagne d’une températuresupérieure à 38 °C ou d’une hypothermieinférieure à 35 °C doit être considéréecomme infectée. Il peut exister des signescliniques d’infection (frissons, extrémitésfroides, marbrures cutanées…).• – La CNA fébrile expose au risque de chocseptique et de destruction du parenchymerénal.
  • 8. • b) Colique néphrétique avec oligo-anurie• – La colique néphrétique par obstacleconduisant à l’anurie peut être due à uneobstruction complète des deux uretèresou bien d’un seul sur un rein unique.• – Cette situation est rare, mais elle exposeau risque d’insuffisance rénale aiguë.
  • 9. • c) Colique néphrétique hyperalgique• – Il s’agit de la persistance et/ou de larépétition des crisesdouloureuses, malgré un traitementantalgique bien conduit.• – La douleur de la colique néphrétiquen’est pas proportionnelle à la taille ducalcul.• – Elle justifie une intervention dedrainage de la voie excrétrice à butantalgique.
  • 10. • d) Colique néphrétique chez la femme enceinte• – La grossesse n’est pas un facteur favorisant lalithiase malgré la dilatation physiologiqueurétérale.• –Elle survient dans la moitié des cas durant ledernier trimestre.• – Elle est de diagnostic parfois difficile, puisque,dans 10 % des cas, la douleur du flanc peut êtreabsente, et que seuls des signes digestifs et destroubles mictionnels peuvent être présents.• – Son caractère particulier tient à sa gravitépotentielle représentée par le risqued’accouchement prématuré et de ruptureprématurée des membranes.
  • 11. • e) Colique néphrétique et comorbidités• * Insuffisance rénale chronique• * Uropathie préexistante.• * Rein transplanté.• * Patient HIV sous trithérapie(indinavir).
  • 12. • Difficultés diagnostiques• ● Certaines affections peuventsimuler une crise de coliquenéphrétique .• Il faut éliminer d’abord:
  • 13. • Affections urologiques :• ● Pyélonéphrites aiguës• ● Prostatite• ● Orchi-épididymite• ● Torsion cordon spermatique• ● Hématome rénal ou périrénal• ● Infection d’un kyste rénal• ● Hémorragie intrakystique
  • 14. • Affections non urologiques• ● Fissuration d’anévrysme de l’aorte• ● Diverticulite• ● Colique biliaire• ● Pancréatite• ● Cholécystite aiguë• ● Infarctus mésentérique• ● Appendicite• ● Hernie inguinale étranglée• ● Ulcère gastrique ou duodénal en poussée• ● Pneumonie• ● Arthrose lombaire• ● Torsion de kyste ovarien• ● Grossesse extra-utérine
  • 15. •INDICATIONS DESEXAMENS D’IMAGERIEEN URGENCE
  • 16. • L’objectif des examens d’imagerie est• triple :• – Affirmer le diagnostic .• – En évaluer la gravité (rein unique, urinome).• -- Préciser les chances d’expulsion spontanéedu calcul.
  • 17. • . Abdomen sans préparation• La plupart des calculs sont radio-opaques.• Toutefois, la taille souvent petite des calculs,leur composition variable, la présence d’autresopacités de tonalité calcique, notamment lesphlébolithes à l’étage pelvien, expliquent lafréquence des faux négatifs.
  • 18. • Couple ASP-échographie• ● La sensibilité du couple ASP-échographie varie de 92 à 96,3% pour une spécificité de78 à 100 %.• L’échographie, quand elle est utilisée isolément, est enrevanche peu sensible pour la mise en évidence du calcul ;elle n’identifie pas les calculs de moins de 4 mm et n’explorebien que le segment proximal et distal de l’uretère.• ● L’échographie peut visualiser les calculs radio-transparents.Sa normalité n’exclut pas le diagnostic.• L’approche couplée « ASP et écho-graphie » accroîtsensiblement les performances de la seule échographie.
  • 19. • Urographie intraveineuse• ● L’UIV permet d’affirmer le diagnostic d’obstructionsur le retard d’opacification des cavités excrétrices.Elle montre la dilatation quand elle existe, le niveaude l’obstacle sous réserve parfois de clichés tardifs,mais pas toujours la nature de l’obstacle.
  • 20. • Scanner hélicoïdal sans injection• ● C’est l’examen de référence en cas de doute ou dediscordance entre l’ASP et l’échographie réno-vésicale.• ● Il identifie la quasi-totalité des calculs de 2 mm (même ceuxdits radiotransparents).• ● Le scanner renseigne en outre sur certains diagnosticsdifférentiels.
  • 21. • ÉTIOLOGIE• ● On distingue les obstaclesintraluminaux (lithiase, caillots),pariétaux (tumeur de la voie excrétrice,sténoses) et les compressionsextrinsèques (adénopathies).
  • 22. • 1. Lithiases• ● C’est de loin la cause la plus fréquente (80 % des cas).• –2. Caillots• ● Au décours d’une hématurie.• 3. Séquestres papillaires après nécrose papillaire.• 4. Sténoses urétérales• ● Tuberculose. Bilharziose.• ● Syndrome de jonction pyélo-urétérale.• ● Tumeurs urothéliales du bassinet, de l’uretère ou de la vessie.• 5. Compressions extrinsèques• ● Tumeur bénigne ou maligne (cancer du col utérin, de la prostate).• ● Adénopathie.• ● Fibrose rétropéritonéale.• ● Anévrysme de l’aorte ou des artères iliaques.• ● Uretère rétrocave.
  • 23. • TRAITEMENT• ● Le traitement initial est essentiellementmédical et principalement antalgique. Il doitêtre précoce et rapidement efficace.
  • 24. • 1. Moyens thérapeutiques• a) Restriction hydrique• – La douleur de la colique néphrétiqueest due à l’augmentation de la pressionhydrostatique dans la voie excrétrice, etil paraît nécessaire de ne pas augmentercette excrétion. Il semble donc logiquede ne pas proposer unehyperhydratation.
  • 25. • b) Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)• – Les AINS diminuent la filtrationglomérulaire par inhibition de la synthèsedes prostaglandines, diminuent le tonusmusculaire lisse des voies urinaires etréduisent l’œdème inflammatoire auniveau de l’obstruction.– Actuellement, seuls le kétoprofène(Profenid) et le diclofénac (Voltarène) ontune AMM pour le traitement de la CNA.
  • 26. • c) Antalgiques• – Le paracétamol est un antalgique deniveau I. Il ne pourra être prescrit seulqu’en cas de douleur d’intensité faible.– Dans le traitement de la coliquenéphrétique, les morphiniques gardentune place importante, car la réponse auxAINS est imprévisible d’un sujet à l’autre.• – Antispasmodiques : le tiemonium(Viscéralgine) et le phloroglucinol (Spasfonet Spasfon LYOC) n’ont pas d’efficacitéprouvée à ce jour.
  • 27. • 2. Recommandations• ● En l’absence de contre-indication, prescrire un AINS.• ● Prescrire un antalgique morphinique en associationavec l’AINS en cas de douleur majeure d’emblée.• ● En cas de colique néphrétique résistante àl’association AINS + morphine, vérifier que les dosesprescrites correspondent aux doses conseillées, avantde la qualifier d’hyperalgique.• ● En cas de contre-indication à l’AINS et de douleurintense, prescrire en première intention un antalgiquemorphinique .• ● Il est possible de prescrire un antalgique nonmorphinique (proparacétamol) en association avecl’AINS en cas de douleur faible à modérée d’emblée.• ● Éviter la déshydratation et laisser les boissons libres .• ● Ne pas associer deux AINS .
  • 28. Particularités du traitement initial chez la femmeenceinte• ● En dehors d’un avis gynéco-obstétrical, les AINSne sont pas recommandés et sont formellementcontre-indiqués pendant le troisième trimestre.• ● Le paracétamol n’est pas contre-indiqué, maisson efficacité est faible.• ● La morphine peut être prescrite en dehors dutravail.Particularités du traitement initial chez l’insuffisantrénal• ● Les AINS sont contre-indiqués, justifiant lerecours aux antalgiques d’emblée : paracétamolet/ou morphine, dont on adaptera la posologie àl’insuffisance rénale pour la morphine.
  • 29. L’hospitalisation est indiquée• 1. En service d’urologie, sicomplications• ● Colique néphrétique hyperalgique.• ● Colique néphrétique fébrile.• ● Colique néphrétique avecinsuffisance rénale aiguë ouchronique.• 2. En service de gynécologieobstétrique, en cas de grossesse
  • 30. • Modalités du traitement urologique• ● Le principe du traitement urologique estcommun à toutes les complications et consiste àdrainer en urgence la voie excrétrice dilatée enamont du calcul.• ● Le calcul sera le plus souvent traité dans unsecond temps à distance de l’urgence.
  • 31. • 1. Dérivation urinaire par sonde urétéraleintroduite par voie endoscopique rétrograde.• 2. Dérivation urinaire par sonde de néphro-stomie percutanée• 3. Traitement en urgence du calcul obstructif:possible sans dérivation préalable danscertaines conditions• ●lithotripsie extracorporelle in situ, ouurétéroscopie lorsque le calcul est situé dansl’uretère pelvien.
  • 32. •Indications• 1. Colique néphrétique fébrile• ● On parle alors de pyélonéphrite obstructive.• en urgence. Un traitement antibiotiqueprobabiliste doit être instauré aprèsprélèvements bactériologiques (sanguins eturinaires).• Un drainage urinaire doit être réalisé dèsl’arrivée du patient en milieu spécialisé.
  • 33. • 2. Colique néphrétique hyperalgique• ● Il s’agit d’une colique néphrétique apyrétiquerésistant au traitement médical bien conduit.• Le traitement urologique est le drainage des urines.• 3. Insuffisance rénale aiguë obstructive avec ousans anurie• ● ● Le problème le plus urgent est métabolique. Ilconvient d’abord de prévenir ou de traiter unehyperkaliémie menaçante, puis la dérivation urinairesera réalisée d’emblée.
  • 34. • POINTS FONDAMENTAUX• ● Douleur lombaire, d’origine rénale, violente, à irradiationdescendante et antérieure.• ● La colique néphrétique simple est traitée en externe.• ● Les AINS représentent le traitement de référence.• ● Le couple ASP-échographie est l’examen radiologique depremière intention.• ● L’UIV ne doit pas être demandée en urgence.• ● Le scanner hélicoïdal sans injection est demandé en cas dedoute diagnostique.• ● La colique néphrétique compliquée est une urgencemédicochirurgicale.• ● Le drainage de la voie excrétrice est réalisé en urgence encas de CNA compliquée.