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Fraude Sociale et Systèmes d'Information

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L'apport des Systèmes d'information dans la lutte contre la fraude sociale.

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  1. 1. Contribution à la lutte contre la fraude au sein des systèmes de prévoyance sociale L’ apport des systèmes d’ information Par My Abderrahman TAMIMY CONTRIBUTION A LA BONNE GOUVERNANCEDANS LA LUTTE CONTRE LA FRAUDE AU SEIN DES SYSTEMES DE PREVOYANCE SOCIALE L’ APPORT DES SYSTEMES D’ INFORMATION Novembre 2006My A. TAMIMY : Contribution à la lutte contre la fraude dans les système de prévoyance sociale : l’ apport des systèmes d’ information ; Novembre 2006 Page 1
  2. 2. Contribution à la lutte contre la fraude au sein des systèmes de prévoyance sociale L’ apport des systèmes d’ information Par My Abderrahman TAMIMY1. INTRODUCTION Le profiling intégré au système d’ information : La lutte contre la fraude sociale est un thème récurrent depuis de nombreuses années notamment dans la plupart des pays européens en général et en France en particulier. Il n’ existe pas de contrôle efficace et un contrôle systématique coûterait beaucoup trop cher pour être déployé. Les différents cas identifiés sont, soit le fait du hasard, soit le fait d’ erreur grossière de la part du fraudeur. une Les systèmes d’ information actuels peuvent manipuler des milliards de données et les analyser dans des délais très courts. Intégrées dans les systèmes d’ information, les techniques du profiling permettent de déterminer les comportements de l’ ensemble des acteurs des dossiers de maladie. Ils permettent donc d’ identifier toutes les occurrences possibles et imaginables d’ acteur, qu’ soit adhérent, médecin ou pharmacien. un il De plus, le système de profiling peut apprendre et intégrer de nouvelles règles, affinant les futures analyses. La fraude : La tricherie est le fait de ne pas respecter des règles pour profiter d’avantages au détriment d’ autrui. L’ escroquerie ou l’arnaque est une tricherie qui consiste à tromper autrui. La fraude n’ donc est qu’ escroquerie. une Interprétation juridique : On qualifie de fraude toute action destinée à tromper. En droit, la fraude en matière civile ne se démarque guère de la fraude pénale puisqu’ s’ d’ acte qui a été réalisé en utilisant des moyens il agit un déloyaux destinés à surprendre un consentement, à obtenir un avantage matériel ou moral indu ou réalisé avec l’ intention d’échapper à l’ exécution des lois. La falsification et la dissimulation sont des exemples de fraude. My A. TAMIMY : Contribution à la lutte contre la fraude dans les système de prévoyance sociale : l’ apport des systèmes d’ information ; Novembre 2006 Page 2
  3. 3. Contribution à la lutte contre la fraude au sein des systèmes de prévoyance sociale L’ apport des systèmes d’ information Par My Abderrahman TAMIMYLes types de fraudes : Les fraudes les plus connues appartiennent à la typologie suivante : 1. Fraude fiscale, 2. Fraude électorale, 3. Fraude électronique, 4. Fraude informatique, 5. Fraude douanière, 6. Fraude scientifique, 7. Fraude criminelle. Les exemples les plus connus du grand public sont la fraude fiscale, l’ escroquerie à l’ assurance et la fraude électronique (carte bancaire) et à présent les spams ou fraude sur le Net. Mais il existe des fraudes de toute sorte et de toute nature comme la fraude à la sécurité sociale dont certains cas ont défrayé la chronique en France.La fraude sociale : La fraude sociale est une escroquerie similaire à l’ escroquerie à l’assurance. Ce serait même un sport à grande échelle dont la pratique n’ pas forcément ressentie avec un sentiment de est culpabilité puisqu’ concerne un nombre important d’ il individus (tout le monde fraude ! : perception de la normalité dans les comportements de groupes). En réalité, la fraude en matière de santé est une fraude sociale qui constitue un fléau portant atteinte au principe majeur de solidarité collective. Si la fraude seule ne peut expliquer le déficit des régimes de prévoyance, elle y contribue de façon non négligeable.Les motivations La nature humaine est opportuniste comme beaucoup d’ espèces animales d’ailleurs. La tentation de fraude provient essentiellement du sentiment de convoitise, un des sept péchés capitaux, Il est donc inhérent à la nature humaine et la pratique My A. TAMIMY : Contribution à la lutte contre la fraude dans les système de prévoyance sociale : l’ apport des systèmes d’ information ; Novembre 2006 Page 3
  4. 4. Contribution à la lutte contre la fraude au sein des systèmes de prévoyance sociale L’ apport des systèmes d’ information Par My Abderrahman TAMIMY de la fraude est certainement aussi ancienne que l’ avènement de l’ homme sur terre. La société humaine, à travers l’ éducation et la morale a toujours tenté de réduire ou d’ inhiber ce comportement chez ses membres et de le réduire par la sanction dans un cadre juridique. Dans une société éclatée et individualiste sans repères moraux et où le système de valeurs morales est remplacé par la richesse, l’individu n’ éprouve plus de crainte à commettre la fraude et la justifie parfois, puisque celle-ci est devenue une pratique à grande échelle chez les puissants et certaines grandes organisations (scandale ENRON par exemple).La sécurité financière Depuis l’ année 2000, les législateurs ont pris conscience des dangers de la fraude au sein des grandes organisations et ont élaboré un cadre juridique responsabilisant directement les dirigeants des grands groupes. La loi Sarbanes-Oxley votée aux Etats-Unis en 2002 et la loi Mer sur la sécurité financière (LSF) en France posent un cadre juridique et pénal obligeant les dirigeants et les conseils d’ administration des plus grandes entreprises à s’ inscrire désormais dans la rigueur de la gestion des risques. Les normes COSO et IAS/IFRS forment désormais un cadre de référence rigoureux pour la transparence financière et la gestion des risques. Il s’agit avant tout de réintroduire la confiance chez les actionnaires puisque les grandes entreprises sont cotées en bourse. Les adhérents des systèmes de prévoyance sociale ne sont-ils pas également les actionnaires de ces systèmes basés sur le principe de solidarité et dont le dividende est le bien-être ?Les systèmes de prévoyance sociale La couverture des risques de santé passe par le principe de solidarité et de partage entre des personnes ayant accepté d’ y adhérer. My A. TAMIMY : Contribution à la lutte contre la fraude dans les système de prévoyance sociale : l’ apport des systèmes d’ information ; Novembre 2006 Page 4
  5. 5. Contribution à la lutte contre la fraude au sein des systèmes de prévoyance sociale L’ apport des systèmes d’ information Par My Abderrahman TAMIMY Le bien-être social est une nécessité vitale à l’ évolution de la société humaine, l’ accès aux soins devant être un droit pour chaque individu. La médecine évolue techniquement et son coût devient élevé et même très élevé. La sécurité financière des systèmes de prévoyance qui doivent supporter ces coûts, passe par une évaluation et une gestion des risques très rigoureuse. Les études d’ actuariat sont des instruments puissants pour évaluer les risques liés à la santé. Le contrôle de gestion participe à la définition de bonnes pratiques au sein des processus de production. Toute organisation, à but lucratif ou non, doit mettre en place des processus de contrôle de gestion, d’ analyse et de maîtrise des risques et leur audit utilisant un cadre de référence et des normes tels que le COBIT ou le COSO qui pourraient être complétés par les normes IAS/IFRS pour le rapport financier. Mais par rapport aux autres organisations lucratives, les systèmes de prévoyance sociale doivent faire face à un risque particulier, la fraude sociale. La fraude est pratiquée par ses propres membres, adhérents indélicats et autres parties prenantes du système. Elle implique souvent des gestionnaires internes à l’organisation et parfois c’ est toute une chaîne de complicités qui va de la société mutualiste à la caisse de prévoyance sociale.2. LES SYSTèMES DE PRéVOYANCE FACE à LA FRAUDE L’ impossibilité du contrôle systématique : La spécificité des systèmes de prévoyance provient de l’ énorme flux de demandes de remboursement de dossiers de maladies (plusieurs centaines de milliers voir des millions) qu’ est il impossible de contrôler de façon systématique. La fraude a toujours existé au sein des systèmes de prévoyance et continuera encore d’ exister. My A. TAMIMY : Contribution à la lutte contre la fraude dans les système de prévoyance sociale : l’ apport des systèmes d’ information ; Novembre 2006 Page 5
  6. 6. Contribution à la lutte contre la fraude au sein des systèmes de prévoyance sociale L’ apport des systèmes d’ information Par My Abderrahman TAMIMY Le problème qui se pose en réalité est la définition du seuil de tolérance, c’ à dire le niveau de fraude acceptable par le est système. Le seuil de tolérance, comme pour de nombreux domaines de fraudes correspond au ratio coût/contrôle. Le contrôle coûte cher et ne peut être systématique, parce que prohibitif pour l’ organisation, d’ la nécessité d’ où identifier finement les types de fraudes, leurs fréquences et les évaluer afin d’ répondre efficacement et au moindre coût. yLes systèmes d’ information et les règles de contrôle Les règles de gestion et de contrôle des dossiers de maladies, pour les cas de fraudes les plus fréquents, peuvent être automatisés au sein du système d’ information. Dans un premier temps, il faudrait d’ abord identifier les parties prenantes de la fraude. Les acteurs d’ système de prévoyance sont : un 1) Au niveau exogène :  Les adhérents qui en constituent la raison d’ être,  Les organismes employeurs,  Les praticiens, généralistes et spécialistes, les dentistes et les prothésistes ainsi que certaines autres spécialités qui prescrivent les actes et pratiquent les soins,  Les officines qui délivrent les médicaments,  Les laboratoires d’ analyses,  Les Centres de radiologie,  Les cliniques,  Les hôpitaux. 2) Au niveau endogène  Les élus des adhérents,  Le conseil d’ administration,  Le bureau élu, My A. TAMIMY : Contribution à la lutte contre la fraude dans les système de prévoyance sociale : l’ apport des systèmes d’ information ; Novembre 2006 Page 6
  7. 7. Contribution à la lutte contre la fraude au sein des systèmes de prévoyance sociale L’ apport des systèmes d’ information Par My Abderrahman TAMIMY  Le président du conseil d’ administration,  La direction,  Les divisions métiers,  Les divisions d’ appui.  Les agents et employés.L’analyse des risques de fraude passe par l’ identification desintérêts que chaque partie prenante pourrait avoir à participer àune action de fraude.La nature du type de fraude dépend de la partie prenante :  Fausse maladie,  Faux dossiers,  Prescription fictive,  Actes ne correspondant pas à la spécialité ou non autorisés pour la spécialité,  Acte fictif,  Surfacturation des cliniques sur la base d’ actes fictifs, hospitalisation fictive, délai de séjours non-conforme avec l’ acte.  Occurrences d’ actes uniques ou délais entre actes incohérent,  Faux médecin,  Faux adhérent,  Perte des droits aux soins,  Etc.Le grand problème dans la lutte contre la fraude est le nombred’occurrences ou fréquences de ces fraudes.My A. TAMIMY : Contribution à la lutte contre la fraude dans les système de prévoyance sociale : l’ apport des systèmes d’ information ; Novembre 2006 Page 7
  8. 8. Contribution à la lutte contre la fraude au sein des systèmes de prévoyance sociale L’ apport des systèmes d’ information Par My Abderrahman TAMIMYLa maîtrise des risques par les référentiels Pour faire face à la fraude, la mise en place des référentiels métiers informatisés, en tant qu’ instruments participant grandement à la maîtrise des risques de fraude tout en facilitant la gestion et la fluidité du traitement des dossiers de maladies, est une nécessité. Les référentiels identifiés doivent être conçus et implémentés dans le noyau des applications métiers du système d’ information. Il s’ des : agit  Référentiel des adhérents et leurs ayants-droits,  Référentiel des praticiens,  Référentiels des officines,  Référentiel des cliniques et hôpitaux,  Référentiel des laboratoires,  Référentiel des médicaments et des interactions médicamenteuses,  Référentiel des actes,  Référentiel des coûts,  Référentiel des taux de remboursement,  Historique des actes par adhérent ou ayant-droit,  Etc. Ces instruments permettent au système d’ information de traiter automatiquement et de réaliser les contrôles de base des dossiers de maladies soumis au remboursement. Le système d’ information peut rejeter les dossiers incomplets et les dossiers contenant des informations erronées par rapport aux référentiels intégrés tout en définissant un niveau de gravité des raisons du rejet. De la même façon, le système ayant accès à la base de données des actes déjà réalisés, il peut rejeter un dossier de maladie déposé pour le même acte eu égard à une période de latence acceptable pour deux actes identiques. My A. TAMIMY : Contribution à la lutte contre la fraude dans les système de prévoyance sociale : l’ apport des systèmes d’ information ; Novembre 2006 Page 8
  9. 9. Contribution à la lutte contre la fraude au sein des systèmes de prévoyance sociale L’ apport des systèmes d’ information Par My Abderrahman TAMIMY Dans les cas d’ ablation d’ organes, l’ acte est unique dans la vie de l’ adhérent et ne peut donc avoir plus d’ occurrence. une Dans le cas de la pédiatrie chez les ayants-droits, l’ est un âge critère d’ analyse pour le système quand il y’ prescription d’ a un acte ou d’ médicament non toléré par l’ un enfant eu égard à son âge. De même, les actes et les prescriptions gynécologiques ne peuvent concerner que le sexe féminin dont l’ est compatible âge avec l’ ou la prescription. acte Le système d’ information peut aiguiller les dossiers vers des files d’attente du contrôle visuel ou manuel qui statuera. Les dossiers, dont le montant de remboursement atteint un seuil défini préalablement, sont aiguillés vers un contrôle technique et médical de haut niveau. Cette approche du contrôle systématique donne un excellent résultat à la condition drastique que les règles de bonne gouvernance du système d’ information soient respectées. Par exemple, le droit de création est prohibé au niveau des agents de saisie et est confié à un rôle dont c’ la responsabilité vis-à-vis est de la Direction Générale. Les règles de bonne gouvernance du système d’ information sont essentiellement destinées à bien répartir les rôles et les responsabilités pour l’ administration du système. Les droits d’ accès au système doivent être bien définis afin d’éviter toute dilution des responsabilités au niveau des acteurs.Identification des cas de fraudes par profiling Par nature, un fraudeur quel qu’ soit est un récidiviste. Le il profiling est un instrument puissant permettant d’ étudier les populations à travers les habitudes de prescription des praticiens par classes thérapeutiques, les délivrances des officines et les habitudes de consommation des actes des adhérents. Cet outil, outre qu’ permet d’ il élaborer des stratégies de communication envers ces populations, de cibler spécifiquement certaines catégories de médecins, pharmaciens et adhérents, My A. TAMIMY : Contribution à la lutte contre la fraude dans les système de prévoyance sociale : l’ apport des systèmes d’ information ; Novembre 2006 Page 9
  10. 10. Contribution à la lutte contre la fraude au sein des systèmes de prévoyance sociale L’ apport des systèmes d’ information Par My Abderrahman TAMIMY permet également d’ analyser les occurrences douteuses, d’identifier et analyser les fraudes non décelées à la source. L’outil de profiling utilise les référentiels et l’historique des consommations d’ actes et de médicaments sur trois dimensions : prescription, délivrance et consommation.Conformité des documents : la fraude résiduelle Un système d’ information est aveugle et ne peut contrôler la conformité des documents puisque la saisie de l’ information est manuelle. Le système ne peut juger si une carte d’ adhérent est vraie ou fausse et cette responsabilité échoit à l’ agent de saisie. A ce niveau, le risque résiduel est lié à la responsabilité et à l’ intégrité de l’ agent de saisie. De même, les dossiers rejetés par le système d’ information sont soumis au contrôle humain qui peut forcer le système d’information à valider un dossier de remboursement. Là encore, c’ une responsabilité qui pourrait présenter encore un risque. est Les prospectus des dossiers déjà remboursés et qui sont destinés aux archives pourraient être subtilisés et servir comme justificatifs à des dossiers fictifs. En effet, si le système de vignette n’ pas est généralisé à l’ ensemble des médicaments, la porte restera ouverte pour les tentatives de ce type de fraude. Le risque de complicité entre les éléments exogènes et endogènes sont les plus dangereux et mettent en jeu des sommes importantes. Ce risque est réel et peut perdurer un certain temps, voire des années avant d’ identifié. être Il faut donc apporter une réponse à ces risques qui pour résiduels qu’ soient n’ sont pas moins très coûteux, mettant en jeu des ils en sommes relativement élevées.La carte santé : une réponse au problème de l’ identification La technologie des cartes à puce multiplications permet la mise en place d’ système d’ un identification biométrique. Ce type de carte permet d’identifier à coup sûr, les adhérents et leurs ayants-droit, en plus de pouvoir supporter de nombreuses applications. Elle My A. TAMIMY : Contribution à la lutte contre la fraude dans les système de prévoyance sociale : l’ apport des systèmes d’ information ; Novembre 2006 Page 10
  11. 11. Contribution à la lutte contre la fraude au sein des systèmes de prévoyance sociale L’ apport des systèmes d’ information Par My Abderrahman TAMIMYdevra être généralisée à l’ ensemble des adhérents et leursayants-droits.L’orientation vers la technologie des cartes à puce multi-applicatifspermettra notamment de réduire en partie les risques résiduels :  Une identification réelle de l’ adhérent ou son ayant-droit,  L’ identification réelle du praticien ayant commis l’ acte ou la prescription,  L’ identification du pharmacien,  L’ accès au dossier médical du patient,  La gestion des files d’ attente aux guichets de la MGPAP,  L’identification des maladies chroniques et des maladies longue durée,  Etc.Il faudrait sans doute plusieurs années avant que l’ ensemble desparties prenantes du système carte à puce n’ adhèrent à unenorme généralisable permettant aux médecins et aux officinesd’ également équipés. êtreBien entendu, la fraude électronique interviendra dès la mise enœ uvre et la généralisation de la carte santé et il faudra rester trèsvigilant dans l’ identification et la gestion des risques liés.L’expérience française et autres, seront très utiles dans la mise enplace de garde-fous, évitant ainsi de commettre les mêmeserreurs que les devanciers.L’homme est avions-nous dit opportuniste, un loup comme disaitHobbes, avec un instinct à la prédation qui exacerbe sa convoitise.La fraude continuera d’exister et de s’affiner et il nous appartientde tout mettre en œ uvre pour la contrecarrer afin de préservernotre système et d’assurer notre sécurité financière. My Abderrahman TAMIMY Consultant en organisation et systèmes d’ informationMy A. TAMIMY : Contribution à la lutte contre la fraude dans les système de prévoyance sociale : l’ apport des systèmes d’ information ; Novembre 2006 Page 11

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