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  • This section concerns women with both urge and stress incontinence due to OAB. This is a commonly encountered clinical situation that is very bothersome to those afflicted, but can generally be treated easily with conservative management <br />

Stress Incontinence Stress Incontinence Presentation Transcript

  • Management for Postpartum Urinary Incontinence Joong Shik Lee. M.D. Ph.D. Department of Urology Cheil General Hospital Kwandong University College of Medicine
  • Definition of Stress Urinary Incontinence  Involuntary leakage of urine with effort, exertion, sneezing, coughing, laughing, exercising, or any maneuver that causes increased intra-abdominal pressure (2010 ICS)
  • Types of incontinence • 기침 , 재채기 , 웃을 때 소변이 샌다 . • • 소변이 마려울 때 빨리 걸으면 소변이 샌다 . Stress Incontinence • 무거운 것을 들거나 계단을 내려갈 때 소변이 샌다 . • 소변이 샐까봐 운동을 하지 못한다 . • 소변을 보려고 화장실에 가기 전에 이미 속옷을 적시고 만다 . • Urge incontinence • 밤에도 소변이 마려워서 자주 일어나야 한다 . • 2 시간을 견디지 못하고 화장실에 가야 한다 . • 소변이 자주 마려울까봐 음료수 마시기를 꺼린다 . • 잠자다가 이부자리에 소변을 적신다 . • 복압성 요실금 + 절박성 요실금 • Mixed incontinence • 소변을 보는데 시간이 오래 걸리고 소변 줄기가 약하다 . • 소변양이 적으며 다 누어도 개운하지 않다 . • • 소변을 볼 때 아랫배에 힘을 주어야 잘 나오는 것 같다 . Overflow incontinence • 소변이 시원하지 않아서 항상 소변을 자주 본다 . • • • 일시적 원인에 의한 요실금 혼수상태 위축성요도염이나 질염 약물복용 : 수면제 , 항우울제 , 감기 , 기침약 , 고혈압치료제 , 이뇨제 , 항히스타 민제 • • 심한 우울증 • 거동을 못할 때 • 심한 변비 • 임신 ?
  • Why the SUI is happened? 분만 , 노화 등에 따른 요도와 방광주위의 골반근육약화 복압증가 시 요도의 닫힘작용 불량 복압성요실금
  • 복압성 요실금의 병태 생리 1) Anatomical Incontinence (AI) incontinence due to hypermobility of a "normal" sphincteric unit 방광 및 요도를 지지하고 있는 골반근육의 약화  요도 및 방광경부의 과운동성 초래
  • 복압성 요실금의 병태 생리 2) 내요도 괄약근 부전 (Intrinsic Sphincteric Deficiency, ISD) due to malfunction or damage to the sphincteric unit 요도점막 위축 폐쇄력 감소 요실금 여성호르몬부족 Estrogen 결핍 , 분만 , 이전의 수술 등으로 인해 내요도 괄약근의 기능 이상 초래
  • 복압성 요실금 • 골반근육 약화 ( urethral hypermobility) 정상골반 근육 약해진 골반근 육
  • Several risk factors of SUI Childbearing Obesity Smoking Age Rortveit G et al. Obstet Gynecol 2001 Hannestad YS et al. BJOG 2003
  • Pregnancy, Delivery & Incontinence  Vaginal delivery is believed by many to be the major risk factor for stress urinary incontinence Wei JT et al. Clin Obstet Gynecol 2004  Sometimes, elective C/S are now being performed for the sole purpose of preventing future incontinence  A majority (62.1%) of urogynecologists surveyed would support elective C/S to prevent long-term sequelae of urinary incontinence Wu JM et al. Obstet Gynecol 2005  Higher prevalence in multiparous than nulliparous Sommer P et al. Br J Urol 1990
  • Association of delivery mode & SUI Rortveit G et al. N Engl J Med 2003
  • Association of delivery mode & SUI Rortveit G et al. N Engl J Med 2003
  • Pregnancy, Delivery & Incontinence  Traumatic damage to fascial and muscular support structures during childbirth may be an important contributor to the development of SUI and POP with congenital, hormonal and other factors also contributing Swift SE et al. Int Urogynecol J 2001  In fertile women, the reported prevalence varies from 3% to 67% and increases during pregnancy Viktrup L et al. Obstet Gynecol 1992 Hojberg K et al. Br J Obstet Gynecol 1999
  • Several mechanism of increased SUI during pregnancy  Change of hormones  Estrogen (E) < Progesterone (P)  E: α-sympathetic nerve systeme stimulation  increase urethral blood flow  increase urethral smooth muscle contraction  P: 1) β-sympathetic nerve systeme stimulation  relaxation of ureter and bladder (detrusor) 2) high P  decrease E receptor  direct relaxation of urethral smooth muscle  Mechanical damage during delivery  During 2nd phase of delivery  Bladder and urethra were compressed by fetal head  Detrusor and nervous edema was occured  weakness of pelvic floor & disturbance of pelvic floor nervous system  Pain of episiotomy site, laceration of perineal area, voiding difficulty after epidural anesthesia
  • 여성에서 요실금의 유병률 은 다른 만성질환보다 높음 35% 25% 20% 8% Incontinence Hypertension Depression Diabetes
  • 여성 요실금 환자의 빈도 • • • 전체 성인 여성인구의 40% 우리나라에는 약 500 만 명 정도 추정 환자의 수는 계속 증가추세
  • Frequency of SUI in various periods using (data from Cheil General Hospital, 1992~1995) 과거에는 임 신 혹은 분만 과 관련된 요 실금에 대한 사회적 인지도 가 낮았음을 의미 ALL* Daily** ICS*** 1st trimester 48/400 (12%) 8/400 (2%) 4/400 (1%) 2nd trimester 112/400 (28%) 28/400 (7%) 8/400 (2%) 3rd trimester 192/400 (48%) 44/400 (11%) 16/400 (4%) Puerperium 76/400 (19%) 12/400 (3%) 4/400 (1%) *All women who had ever experienced SUI, **Women with daily incontinence, ***Women who had suffered from social or hygiene due to incontinence.
  • Evaluation 복압성 요실금의 진단 평 가
  • Evaluation • • • • History taking  Symptom evaluation 3-day Voiding diary Symptom questionnaires  Sx predict rate > 90% Physical examination – Abdominal, pelvic, genital, neurological • • • • Cough test under full bladder Urinalysis Post voided residual urine Urodynamic study with pad test
  • Symptom Questionnaire
  • Urodynamic study
  • Uroflowmetry
  • How to manage SUI after delivery?  Conservative Treatment  Pharmacotherapy  Surgical Therapy
  • How to manage SUI after delivery?  Conservative Treatment …Limited…     Spontaneously resolved Weight loss (Delivery itself ?) Cessation of smoking Dietary factors • Decreased use of caffeine • Decreased fluid intake, alcohol intake  Lifestyle interventions • Pelvic floor muscle training • Bladder retraining  Devices  Pharmacotherapy…?  Surgical Therapy
  • 치료 - 골반근육 운동 ( 케겔운 동) • 약화된 골반근육을 강화시켜 요실금 억제 • 증상이 경미한 경우 효과 • 하루 100-200 회 요도 , 질 , 항문 주위 근육 수축 • 적어도 3 개월 이상 하였을 때 효과
  • 치료 - 골반근육재활 ( 자기자 극) • 자기자극으로 골반근육을 반복적으로 수출 , 이완 • 절박성 요실금과 복합성 요실금에도 효과가 있음 .
  • 복압성 요실금 치료 : 수술  확실한 치료법 !!
  • 치료 (nonpharmarcological therapy) SUI (stress urinary incontinence) • Midurethral sling : TOT (transobturator tape) 가 대표적 : 중등도 이상의 SUI 인 경우 수술이 90% 이상에서 효과적 ( 복압이 증가할 때 요도를 받혀줌 )
  • Treatment of incontinence • 치료가 필요한 경우 – 요실금에 의한 불편으로 정상적인 생활이 어려울 경우 – 반복적인 요로감염 Changing Trend… 과거에는 ... AI: Bladder Neck Suspension ISD: Sling 현재는 ... Sling: primary or secondary treatment of either type of incontinence Anatomical Incontinence (AI) 내요도 괄약근 부전 (Intrinsic Sphincteric Deficiency, ISD)
  • Mid-urethral Sling Operation BLADDER PUBIS VAGINA PUBO-URETHRAL LIGAMENT • 치골 요도 인대 (Pubourethral ligament) 의 tension 을 교정  요도를 치골에 지지 고정 (restoring support of the urethra to pubic bone ) • 요도의 닫힘을 지지 (Support close to the high pressure zone of the urethra
  • Goal of Surgery • AI 갑자기 복압이 상승할 때 요도가 눌리는 것 을 방지하기 위하여 강력한 hammock 을 만 드는 것 • ISD 항상 열려 있는 내요도 괄약근을 Compression and coaptation 시키는 것 Anatomical Incontinence (AI) 내요도 괄약근 부전 (Intrinsic Sphincteric Deficiency, ISD)
  • Indications for surgery • Indicated for treatment of Female SUI resulting from: – 요도의 과운동성 (Urethral hypermobility) and/or – 내요도 괄약근 부전 (Intrinsic sphincter deficiency; ISD) – 원발성 혹은 이차적으로 골반장기 탈출증 (Pelvic organ prolapse) 이 동반된 경우
  • Contra-Indications  잠재적으로 성장 가능성이 있는 경우 (Patients with future growth potential)  산모 (Pregnant patients)  임신 계획이 있는 경우 (Women with plans for future pregnancy)  최근에는 절대적 금기는 아닌 경향을 보임
  • The “Evolution” of Treatment for Female SUI 1950-1990 Kelly Plication Needle Suspension Burch Autologous Sling 2003TVT-O TOT 1990’s TVT Retropubic
  • 합성 중부요도 슬링 Synthetic Midurethral Slings : TVT • First Generation – 치골후방에 위치 (Retropubic placement) – GYNECARE TVT - Gold Standard – 7 년 F/U data 를 근거로 검증된 효용성 Efficacious !!! – 드물기는 하지만 치골 후방을 blind 하 게 통과하면서 이차적으로 심각한 합병 증이 발생하기도 함 ( 방광손상 , 장천 공 , 혈종 등 )  폐쇄공 (Transobturator) 을 통한 수 술이 등장 (TVT-O, TOT, Monarc etc.) monofilament mesh
  • Published complications of the TVT Complication Incidence mean (range)% Bladder perforation 6.9 (0.76–40) Hematoma 0.8 (0–4) UTI 5.5 (1.5–12) Urinary retention 4.0 (1.5–10) De novo urgency/UI 5 (2–15) Dyspareunia 3
  • Bladder Perforation
  • Pubic Ramus Accessory Obturator Vein Obturator Nerve Pubocervical Fascia TVT Needle External Iliac Vein
  • Anterior Abdominal Wall Pubic Symphysis TVT Needle Bowel
  • Concept of TOT Retropubic vs transobturator (outside in or inside out)
  • Data from Cheil Hospital •Cases •Years
  • 경청해 주셔서 감사합니다 !