Hipotermia en el traumatismo craneoencefálico
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Ejercicio final del curso "Introducción a la Medicina Basada en la Evidencia" organizado por el Centro Cochrane Iberoamericano. ...

Ejercicio final del curso "Introducción a la Medicina Basada en la Evidencia" organizado por el Centro Cochrane Iberoamericano.
Consiste en la presentación de una búsqueda motivada por un escenario clínico, con una lectura crítica de los resultados.
Todo ello relacionado con la búsqueda de información sobre la hipotermia en los casos de traumatismo craneoencefálico.

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    Hipotermia en el traumatismo craneoencefálico Hipotermia en el traumatismo craneoencefálico Presentation Transcript

    • Marcos Moreno-Chaparro Sánchez Moreno- Médico de emergencias EPES 061 – Servicio Provincial de Cádiz Curso Introducción a la Medicina Basada en la Evidencia Sevilla, 7 de octubre de 2009
    • Jueves, 3 de septiembre de 2009, 19:43 horas Entra una llamada por línea 061 desde el móvil de un usuario que se encuentra en La Línea de la Concepción (Cádiz) y refiere que un ciclomotor se ha saltado un semáforo y, al esquivar un coche que pasaba, ha golpeado con la rueda el bordillo y el conductor ha caído al suelo golpeándose la cabeza. No llevaba casco, ha estado hablando en todo momento, ahora está “semiinconsciente”, respira bien, pero “sangra mucho por una herida en la cabeza y está muy mareado”. La operadora indica al usuario que señalicen la zona como puedan para que no haya otro accidente, que no muevan al paciente y que no le den nada de beber ni de comer. La ayuda va para allá. Desde la sala del CCU se le atribuye una prioridad 1 (emergencia) y se propone la activación del equipo de emergencias 061 de La Línea (A65), además de indicar a la sala del 112 que envíe Policía Local al lugar para regulación del tráfico y protección del entorno de trabajo.
    • Jueves, 3 de septiembre de 2009, 19:45 horas Han pasado menos de dos minutos (tiempos reales) desde que se descolgó el teléfono en el CCU cuando suena el teléfono del equipo A65. Mientras la operadora indica la dirección donde se demanda la asistencia, el técnico, el enfermero y el médico se dirigen a la ambulancia; seguidamente el médico coordinador informa al médico del equipo de emergencias de la situación que se encontrará al llegar al lugar: “Accidente de ciclomotor por caída, sin colisión. Un herido, el conductor del ciclomotor, que iba sin casco y se ha golpeado en la cabeza. Nos dicen que ha estado consciente en todo momento y respira bien, pero presenta una herida sangrante en la cabeza y está muy mareado. Hemos pedido policía en la zona y hemos indicado que balicen y que no muevan al paciente”. En menos de un minuto (tiempos reales) desde que se descolgó el móvil del equipo, la ambulancia se está moviendo en dirección al lugar del suceso.
    • Jueves, 3 de septiembre de 2009, 19:51 horas Han pasado menos de ocho minutos desde que se descolgó el teléfono en el CCU y menos de seis minutos desde que se descolgó el teléfono del equipo cuando la ambulancia del 061 llega al lugar. El técnico la para estratégicamente en donde protege de la circulación la zona donde se ubica el paciente y donde trabajará el equipo. Se oyen más sirenas de la Policía Local que está llegando también al lugar. El médico se baja y se dirige a la acera donde hay un joven en el suelo, se pone de rodillas en el suelo longitudinalmente a su cabeza y se agacha para inmovilizársela, al tiempo que le habla y, en una rápida inspección, comienza a evaluarle. Mientras, el enfermero se ha bajado de la ambulancia y ha entrado en la cabina asistencial para coger la mochila asistencial y un collarín y se dirige también hacia el paciente; cuando llega, aprovecha la inmovilización del cuello por parte del médico para colocarle el collarín. Por otro lado el técnico ha retirado a la gente, ha comprobado que el ciclomotor no está en marcha ni hay riesgo de que se incendie y ha acercado la mochila de vía aérea, el monitor- desfibrilador y una botella de oxígeno.
    • La zona de trabajo está balizada y segura, la policía ya está organizando el tráfico, el médico sigue sujetando con sus rodillas la cabeza del paciente, que ya tiene el collarín puesto, mientras continúa explorándole, el técnico está colocando el manguito de tensión del monitor y ayuda al enfermero en la canalización de una vía periférica. Ya disponemos de los primeros datos clínicos: Varón 26 años, que niega alergias medicamentosas o antecedentes de interés; consciente, con un Glasgow de 14 (O3V5M6). Presenta una herida contusa en región parietooccipital izquierda, dolorosa, con sangrado de unos 100 cc y una contusión sin herida en el hombro izquierdo, dolorosa, pero sin deformidad evidente. La auscultación pulmonar es normal y simétrica, manteniéndose una Saturación O2 del 98%, con una FC de 105 latidos/minuto y FR de 18 ciclos/minuto. Se termina de canalizar la vía (catéter 16G en dorso de mano derecha) con salino 0’9% PMV, el monitor nos indica una TA de 127/78 mmHg y se mantienen FC, FR y SatO2. Se le pide valoración numérica del dolor (0 a 10) y refiere 6. Son las 19:56, han pasado 5 minutos desde que llegó el 061.
    • El médico sigue inmovilizando la cabeza del paciente con sus rodillas e indica la administración de 10mg de metoclopramida y 75μg de fentanilo mientras informa al paciente de la medicación que se le va a poner y qué va a notar. Desde el principio se está monitorizando la SatO2 (98% con FiO2 0,21), la FC (103 lpm) y la FR (18 cpm) del paciente, cada 5 minutos se hace una toma de TA (124/77 mmHg) y se ha indicado ya que también se monitorice el ritmo EKG del paciente (sinusal a 100 lpm) y que se le haga una glucemia capilar (98 mg/dl) y se le tome la temperatura (36,1ºC). Se esperan 2 minutos a que haga efecto el fentanilo y se le pide una nueva valoración del dolor, refiriendo que ha bajado a 3 en el hombro y 4 en la cabeza; sin modificación del estado hemodinámico ni de la función respiratoria. Se le administran otros 75μg de fentanilo y, ayudados por la Policía Local, se coloca al paciente sobre una tabla espinal con inmovilizador tetracameral (dama de Elche), se le sujeta con correas y se le sube a la camilla de la ambulancia. Son las 20:02 horas, el paciente está en la ambulancia, han pasado 11 minutos desde que llegó el equipo 061 al lugar.
    • Una vez el paciente está perfectamente inmovilizado y en la ambulancia, se siguen monitorizando las constantes vitales (FC, FR, TA, SatO2), que siguen sin cambios, y el ritmo EKG. Preguntado al respecto, el paciente refiere una disminución del dolor (el hombro ha pasado a 1/10 y la cabeza sigue en 4/10). El abdomen el blando y no duele. La exploración neurológica muestra PINRLA, no focalidades motoras, no déficit sensitivos y RCP flexores. Sin embargo el Glasgow disminuye a 12 puntos (O3V4M5). El Trauma Score ha pasado de 12 puntos iniciales (4+4+4) a 11 puntos (3+4+4), con lo que se prealerta al hospital receptor (Hospital General de La Línea de la Concepción) y se inicia el traslado del paciente. Durante el traslado el paciente se muestra repetitivo preguntando “¿qué me ha pasado?” una y otra vez y demandando “¿qué han hecho con la moto?” sin cesar. Desde el punto de vista clínico, las constantes se mantienen y la evaluación neurológica sigue siendo la misma. Se le han perfundido unos 200 cc de suero salino fisiológico 0,9% y la medicación referida. Se llega al Hospital a las 20:11 horas, nos están esperando en el box de críticos de Observación.
    • A las 20:13 horas (22 minutos después de la llegada del equipo 061 al lugar) se está pasando al paciente, con la tabla y el inmovilizador tetracameral y las correas) a la cama del box de críticos. El personal de enfermería, auxiliares y celadores colaboran en retirar el manguito de presiones, el dedil del saturímetro y los electrodos del monitor de EKG del equipo prehospitalario y sustituirlos por los propios del hospital. El enfermero del equipo informa a su homólogo hospitalario de lo que ha pasado, la vía que lleva el paciente, volumen infundido y medicación administrada. Del mismo modo, el médico del equipo informa de lo que saben del accidente, la evaluación primaria y secundaria del paciente, medicación administrada y evolución de la situación hemodinámica y neurológica desde el inicio de la asistencia hasta la transferencia. El médico de observación indica a su personal que se cursen las muestras de sangre extraídas al canalizar la vía y que se realice un estudio radiológico simple de columna vertebral, tórax y el hombro izquierdo. A su vez contacta con el radiólogo de guardia para solicitar un TAC craneal urgente.
    • Son las 20:21 horas, los miembros del equipo están en la ambulancia, recogiendo y limpiando el material, mientras hablan de la asistencia. Refieren que no es lo habitual, pero todo ha salido perfectamente y a la primera, la vía, la inmovilización… la gente no ha “estorbado mucho”. Los diagnósticos y codificación CIE9 en la transferencia han sido:  Contusión cerebral sin pérdida de conocimiento (850.0)  Herida de cuero cabelludo (873.0)  Traumatismo de hombro y brazo superior (959.2)  Accidente de vehículo motorizado por pérdida de control sin colisión en vía pública, lesión de motorista (E816.2) El técnico le pregunta al médico por el estado del paciente, por esa insistencia y repetición de las preguntas. El médico le responde que puede ser sólo la conmoción por el trauma, pero que hay que hacer estudios de imagen porque la clínica podría ser sugestiva de patología traumática intracraneal. El técnico refiere entonces que ha leído que se puede usar la hipotermia para proteger al cerebro tras los traumas… “¿sería éste un caso donde hacerlo?”... … ha pillado al médico…
    •  Desde hace varios años se viene utilizando la hipotermia inducida en el traumatismo craneoencefálico grave por su potencial efecto reductor del daño cerebral secundario.  Sin embargo, estudios más recientes con asignación aleatoria no muestran beneficios de la hipotermia inducida frente a la normotermia.  ¿Está justificado el uso de la hipotermia inducida en el traumatismo craneoencefálico?
    •  Paciente: Adulto joven que ha sufrido un traumatismo craneoencefálico moderado-grave en estado de normotermia inicial  Intervención: Hipotermia inducida  Comparación (si procede): Normotermia  Outcome (Resultado): Reducción de mortalidad y disminución del daño cerebral secundario
    • ¿ En un adulto joven que ha sufrido un traumatismo craneoencefálico moderado- moderado-grave y en estado de normotermia inicial, el uso de la hipotermia inducida, en comparación con el mantenimiento de la normotermia, supone un mejor pronóstico en cuanto a reducción de mortalidad y/o disminución del daño cerebral secundario?
    •  Empezamos por lo fácil… nos vamos al metabuscador de la evidencia: Excelencia Clínica. Clínica  Como términos de búsqueda usamos:  hipotermia  traumatismo craneoencefálico  Encontramos 4 registros, de los que sólo 1 se relaciona con el tema que buscamos y que se corresponde con una revisión sistemática de la Cochrane titulada “Hipotermia terapéutica para el traumatismo de cráneo” de 2004.
    •  Aunque nuestro primer intento parece ser suficiente, hacemos un segundo intento en “casa”: La Biblioteca Cochrane Plus Plus.  Volvemos a usar los mismos términos de búsqueda:  hipotermia  traumatismo craneoencefálico  Eneste caso encontramos 1 único registro, de una revisión sistemática titulada “Hipotermia para el traumatismo craneoencefálico” de 2009.
    •  Probablemente sea la revisión de 2009 encontrada en la Cochrane, pero nuestra curiosidad científica y, sobre todo, nuestro interés en hacer lo mejor este trabajo, hace que hagamos un último intento: PubMed PubMed.  En este caso recurrimos al MeSH para afinar nuestros términos de búsqueda:  "Hypothermia"[Mesh]  "Craniocerebral Trauma"[Mesh] Y además establecemos los límites de:  Publicación 5 últimos años.  Humanos.
    •  Con estos parámetros, PubMed encuentra un total de 26 registros (2 a texto completo y 14 revisiones). De ellos destacan 4 publicaciones que hacen referencia directa al tema, si bien todos coinciden en la necesidad de la realización de nuevos estudios al respecto para buscar una evidencia lo suficientemente fuerte:  Inamasu J, Saito R, Nakamura Y, Horiquchi T, Kuroshima Y, Ichikizaki K. Therapeutic hypothermia for severely head-injured patients with acute subdural haematoma. J Clin Neurosci. 2006 Aug; 13(7): 733-7. Epub 2006 Aug 14.  Adamides AA, Winter CD, Lewis PM, Cooper DJ, Kossmann T, Rosenfeld JV. Current controversies in the management of patients with severe traumatic brain injury. ANZ J Surg. 2006 Mar; 76(3):163-74.  Tisherman SA. Hypothermia and injury. Curr Opin Crit Care. 2004 Dec; 10(6):512-9.  Guha A. Management of traumatic brain injury: some current evidence and applications. Postgrad Med J. 2004 Nov; 80(949):650-3.
    •  Y por curiosidad… ¿qué encontraríamos en “San Google”?...
    • Emma Sydenham, Ian Roberts, Phil Alderson HIPOTERMIA PARA EL TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO Emma Sydenham, Ian Roberts, Phil Alderson. Hipotermia para el traumatismo craneoencefálico (Revisión Cochrane traducida). Biblioteca Cochrane Plus 2009 Número 3. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2009 Issue 2 Art no. CD001048. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). http://94.229.161.108/BCP/BCPGetDocument.asp? SessionID=%2087586&DocumentID=CD001048
    •  Presumible calidad científica en lo que a Medicina Basada en la Evidencia se refiere, al tratarse de una revisión sistemática de la Biblioteca Cochrane.  Actualización, al tratarse de una revisión del año 2002 que se ha actualizado en dos ocasiones, en los años 2005 y, recientemente, este mismo año 2009.  Idoneidad de los contenidos, dado que, de la lectura de la introducción y objetivos, se interpreta que intenta resolver la misma cuestión que nos planteamos nosotros.  … bueno… y porque es gratis…  … ah!... y porque está en castellano…
    •  Antecedentes:  La hipotermia se ha utilizado en el tratamiento del traumatismo craneoencefálico durante muchos años. Los resultados alentadores de ensayos pequeños y de estudios de laboratorio renovaron el interés por el tema y se hicieron algunos ensayos más grandes.  Objetivos  Estimar el efecto de la hipotermia leve para el traumatismo craneoencefálico en la mortalidad y las complicaciones de resultados funcionales a largo plazo.  Estrategia de búsqueda  Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Lesiones (Cochrane Injuries Group), Current Controlled Trials MetaRegister of trials, Zetoc, ISI Web of Science: Science Citation Index Expanded (SCI-EXPANDED) y Conference Proceedings Citation Index- Science (CPCI-S), CENTRAL (The Cochrane Library), MEDLINE y EMBASE. Se hicieron búsquedas manuales en las actas de congresos y se verificaron las listas de referencias de los artículos relevantes. La búsqueda se actualizó por última vez en enero de 2009.  Criterios de selección  Ensayos controlados aleatorios sobre hipotermia hasta un máximo de 35ºC durante al menos 12 horas consecutivas versus control en pacientes con cualquier traumatismo craneoencefálico cerrado que requiriera hospitalización. Dos autores evaluaron de forma independiente todos los ensayos.  Obtención y análisis de los datos  Se buscaron y extrajeron datos sobre la muerte, la escala de resultados de Glasgow (GOS, por sus siglas en inglés) y la neumonía, en el material publicado o por contacto con los investigadores. Se calcularon los odds ratios (OR) y los intervalos de confianza (IC) del 95% para cada ensayo sobre la base de una intención de tratar (intention to treat).
    •  Resultados principales  Se hallaron 23 ensayos con un total de 1614 pacientes asignados al azar. Veinte ensayos, que incluyeron a 1587 pacientes, informaron defunciones. Hubo menos defunciones en los pacientes tratados con hipotermia que en el grupo de control (OR 0,84; IC del 95%: 0,67 a 1,05). Nueve ensayos con buena ocultación de la asignación no mostraron ninguna disminución en la probabilidad de muerte en comparación con el grupo de control y este resultado no fue estadísticamente significativo (OR 1,08; IC del 95%: 0,79 a 1,47). Veinte ensayos, que incluyeron 1587 pacientes, informaron datos de resultados desfavorables (muerte, estado vegetativo o discapacidad grave). Era menos probable que los pacientes tratados con hipotermia presentaran un resultado desfavorable que los pacientes del grupo de control (OR 0,76; IC del 95%: 0,61 a 0,93). En nueve ensayos con buena ocultación de la asignación se demostró que los pacientes tratados con hipotermia tuvieron menor probabilidad de presentar un resultado desfavorable que los pacientes del grupo de control (OR 0,91; IC del 95%: 0,69 a 1,20). El tratamiento con hipotermia se asoció con un aumento leve de las probabilidades de neumonía (OR 1,31; IC del 95%: 0,93 a 1,86) pero hubo una reducción de los casos de neumonía en los ensayos con buena ocultación de la asignación (cuatro ensayos analizados por separado, 294 pacientes, OR 0,79; IC del 95%: 0,49 a 1,27) aunque en ambos casos los resultados no son estadísticamente significativos.  Conclusiones de los autores  No existe ninguna evidencia de que la hipotermia sea beneficiosa para el tratamiento del traumatismo de cráneo. La hipotermia puede ser efectiva en la reducción del número de muertes y de resultados desfavorables para los pacientes con traumatismo craneoencefálico, pero sólo se halló un beneficio significativo en los ensayos de baja calidad. Los ensayos de baja calidad tienen una tendencia a sobrestimar el efecto del tratamiento. Los ensayos de alta calidad no hallaron ningún beneficio en la posibilidad de muerte por hipotermia pero este hallazgo no fue estadísticamente significativo y pudo deberse a la intervención del azar. Debe evitarse el uso de la hipotermia excepto en el contexto de un ensayo controlado aleatorio de alta calidad con buena ocultación de la asignación.
    •  Mortalidad: Se aprecia ligera reducción (OR 0,84) pero no significativa (IC 0,67 a 1,05); pero si se estratifica por la calidad del ensayo, los estudios de calidad no detectaron esa reducción (OR 1,08).  Resultado desfavorable: Se aprecia una reducción de resultados desfavorables (OR 0,76) sí significativa (IC 0,61 a 0,93); pero nuevamente, al estratificar por calidad del ensayo, los ensayos de calidad la reducción era mucho menor (OR 0,91) y perdía su significación (IC 0,69 a 1,20).  Neumonía: Se apreció una mayor probabilidad de presentar neumonía (OR 1,31) aunque no significativa (IC 0,93 a 1,86); pero esta mayor probabilidad desaparecía en la estratificación por calidad, en los ensayos de calidad (OR 0,79 con un IC 0,49 a 1,27).
    •  La revisión utiliza estudios de alta evidencia (ensayos clínicos aleatorizados), analizando y clasificando además la calidad de los mismos.  La revisión considera la intervención de la hipotermia inducida, independientemente de la forma de conseguirla, pero dentro de unos parámetros comunes, hasta 35ºC, al menos 12 horas y en el entorno hospitalario.  La revisión considera como resultados favorables la disminución de mortalidad y secuelas neurológicas; y como desfavorables la aparición de neumonía.  La revisión considera adecuadamente la magnitud de los resultados; en este caso, diferenciando entre los resultados y la calidad del estudio. Presenta los datos en los términos numéricos adecuados (Odds Ratio) con sus respectivos intervalos de confianza; además, realizando test de heterogenicidad para cada uno de los resultados medidos.  Estudian pacientes de una población clara, similar a la nuestra y en un entorno también definido y similar al nuestro.
    •  Sesgo de publicación: No descartable, como reconoce el propio estudio, aunque normalmente magnifica el efecto, pese a lo que el resultado global indica que no hay evidencia de diferencias entre las intervención y los grupos de control. Además, por la sistemática, profundizan también en publicaciones de menos impacto y revisan artículos relevantes de las bibliografías.  Sesgo de selección: Hay una detallada descripción de las búsquedas realizadas en cada una de las base de datos y la impresión que da es que se ajustan perfectamente a las preguntas que se plantean en los objetivos. De hecho tras revisarlos, corregiría mi propia búsqueda de información en PubMed.  Pobre valoración de la calidad de los estudios: Se hace un análisis de calidad de cada estudio, excluyéndose algunos de los seleccionados en un principio. Se incluyen detalles y características de todos los estudios, incluidos y excluidos, aunque se echa de menos una descripción detallada.  Falta de sistematización ó Falta de transparencia: Hay una descripción exhaustiva de todo el proceso que muestra una sistematización que llega a duplicar los evaluadores, indicando, además, un interés por la transparencia.  Actualización de los datos: La revisión está publicada en 2009, pero además se indica, en el apartado de las búsquedas que estas se actualizaron en todas las bases de datos, con fecha de enero del mismo año..
    •  Aunque no hay una pregunta clara enunciada, llama la atención que la revisión, en cuanto a diseño y desarrollo, sí se orienta claramente hacia los tres puntos clave de la pregunta enunciada por nosotros en este trabajo buscando en los estudios un tipo de paciente concreto, una intervención claramente descrita y unos resultados claramente objetivables.  Se incluye una descripción exhaustiva de la metodología empleada en la búsqueda, selección, evaluación y clasificación de los estudios.  La estrategia de búsqueda está claramente definida, incluye varias bases de datos y abarca, sin duda, los estudios más relevantes en la materia.  La calidad de cada estudio es evaluada y tenida en cuenta de forma individual por dos evaluadores distintos, y aunque usan una escala (Higgins) sólo lo hacen para la evaluación de un aspecto de los estudios (la aleatorización), y no se conoce el resto de los aspectos evaluados de cada estudio.  La revisión contempla los resultados buscados y además el desfavorable más frecuente, la neumonía.  Por los resultados presentados en cada uno de los estudios incluidos, parece razonable la combinación de los mismos. Además se aplicaron test de heterogenicidad, aunque no se describe con detalle este punto.  Los resultados y conclusiones se derivan directamente del análisis de los estudios.
    • Hemos encontrado pocos “peros” a la revisión, por lo que tenemos que coincidir con las conclusiones de la misma en que, en un paciente como el que se presentaba en el escenario clínico inicial, hoy por hoy NO HAY EVIDENCIA CIENTÍFICA QUE JUSTIFIQUE EL USO DE LA HIPOTERMIA INDUCIDA INDUCIDA.
    • © Marcos Moreno-Chaparro Sánchez Moreno- Médico de Emergencias 061 EPES 061 Servicio Provincial Cádiz  marcosmorenoch.061@gmail.com  658169535 Esta presentación se ha elaborado como examen final del curso “Introducción a la M.B.E.” organizado por el Centro Cochrane Iberoamericano. Puede distribuirse libremente siempre que no se modifique y que se cite su fuente y autor. El escenario clínico descrito se basa en distintas experiencias personales del autor, sobre las que se ha tomado las oportunas libertades narrativas para mantener el anonimato de los pacientes. La revisión sobre la que se ha hecho este trabajo se encuentra en la Biblioteca Cochrane Plus; por si no la encuentras, puedes descargar una copia en: http://docs.google.com/fileview?id=0B7U9F9bQDUs5MTJkM2JjYzEtMDc1OC00OTk5LWJlNjctOGY2ZGQ0MTk2ZTYx&hl=en