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  • 1. El sistema de brackets de autoligado SmartClip™ SL3 con prescripción variable: la versatilidad de un sistema al servicio de la excelencia en ortodoncia • Dr. Ventureira Pedrosa, C • Licenciado en Odontología por la UCM y Doctor en Medicina por la UAM. Postgrado en Ortodoncia por la Fundación Jiménez Díaz. Profesor del Postgrado de Ortodoncia de la Fundación Jiménez Díaz y del Máster de Ortodoncia de la Uni- versidad CEU “San Pablo”. Ortodoncista de práctica exclusiva en Torrelodones (Madrid) IntroduccIón En el pasado la aparatología criterios de eficacia y eficiencia. fija “preajustada” se presentaba La adecuada selección de torques Cuando en el año 2005, Robert con una prescripción concreta de y angulaciones debe tener un peso G.Keim1, editor del Journal of Cli- acuerdo al profesional que la había importante en nuestra fase diag- nical Orthodontics, respondió a la desarrollado: Hilgers™, Roth™, nóstica, porque de ello va a depen- pregunta sobre cuáles serán, en Sistema MBT™, etc. Algunas de der en gran medida el progreso su opinión, las áreas de desarrollo ellas presentaban pequeñas varia- del tratamiento y la calidad en el de la ortodoncia del siglo XXI, ciones en los valores de los torques resultado final. Para poder ofrecer no dudó en destacar tres grandes de los caninos (por ejemplo el un tratamiento ortodóncico de alta campos: las imágenes en 3D que sistema MBT ofrecía tres valo- calidad, ya no es suficiente con un sustituyan la clásica cefalometría res diferentes de torque para los adecuado posicionamiento de los bidimensional; la utilización de caninos superiores: -7º, 0º y +7º; brackets, sino que el ortodoncista minitornillos de anclaje endoóseo; y tres para los inferiores: -6º, 0º debe seleccionar minuciosamente y por último, aunque no por ello y +6º) pero, en general, se trataba la prescripción de sus casos en fun- menos importante, la incorpora- de prescripciones de “naturaleza ción de variables como el tipo de ción de los bracktets autoligables estática”, es decir, la misma pres- maloclusión, posiciones dentales de mínima fricción. La introduc- cripción era utilizada para todos individuales, uso de elásticos inter- ción de los brackets de autoligado los pacientes independientemente maxilares, etc que se describirán en la clínica diaria es una realidad de la maloclusión que presentaran a continuación en este artículo. presente que está revolucionando o la posición dental original. Pero Se trata de la individualización nuestra especialidad. Y es que la las maloclusiones dentales presen- en su máxima expresión. Es una ortodoncia actual no sólo se rige tan demasiadas variaciones para el vuelta al ”Beggining with the end por criterios de eficacia, sino tam- grado de generalización inheren- in mind” (“Comencemos nuestros bién de eficiencia2. La consecución te a estas prescripciones estáticas. tratamientos previendo el acabado de objetivos es importante pero La ortodoncia moderna demanda del caso”). también lo es la forma de alcan- individualización. Prescindir de zarlos. Los ortodoncistas parecen la individualización aumenta las Los orígenes de La haber encontrado en los brackets posibilidades de recidiva y propor- prescrIpcIón varIabLe de autoligado el equilibrio per- ciona, en numerosas ocasiones, una fecto entre eficacia y eficiencia: estética inaceptable. Con la llegada Los intentos de desarrollar una conseguir una oclusión funcional de la prescripción variable en los aparatología que incluyera infor- y estética con una disminución en brackets de autoligado se abre un mación preajustadada con el fin de los tiempos de tratamiento, una nuevo horizonte de posibilidades reducir el número de dobleces en reducción del número de visitas clínicas y de vías de tratamiento los alambres de ortodoncia comen- que además son más espaciadas, para alcanzar la excelencia en los zaron mucho antes de que Andrews una reducción en los tiempos de resultados. desarrollara su aparatología origi- “sillón” y una mejora en la higiene La técnica de autoligado con nal. Ya en 1927, Angle5 sugirió la de los pacientes3 y en la calidad del prescripción variable del sistema idea de que los brackets deberían resultado final de los tratamientos4. de brackets SmartClip™ SL3 (3M ser cementados angulados en la Pero la eficiencia en brackets de Unitek) aporta al ortodoncista la banda para evitar la deformaciones autoligado no se puede alcanzar sin herramienta necesaria para conse- de segundo orden en los alambres. una prescripción variable que apor- guir tratamientos con niveles de En 1952 Holdaway6 propuso que te versatilidad e individualización. acabado excelentes cumpliendo los los brackets adyacentes a las “bre-38
  • 2. innova nº 9 • enero 2010chas de extracción” presentaran tades que suponía tener un amplio de un alambre rectangular en launa sobreangulación con el fin inventario de brackets en la con- ranura de un bracket empleadode reducir el número de dobleces sulta, decidió reducir el número para alterar la inclinación de loscompensatorias necesarias para de prescripciones promoviendo un dientes12. Se considera positivoalcanzar la sobrecorrección duran- sólo sistema de aparato con el que cuando la corona del diente sete la traslación del canino. En se podría trabajar tanto los casos de inclina hacia el vestíbulo y la raíz1957, Jaraback7 recomendó que la extracciones como los de no extrac- hacia palatino/lingual y negativoangulación fuera incorporada en la ciones. Roth desarrollaría lo que se cuando la inclinación se produceranura del bracket y en 1958, John ha denominado segunda generación en sentido contrario.J. Stifter8 patentó un bracket con de brackets preajustados aumen- La correcta inclinación buco-varias combinaciones de primer tando la angulación en los caninos lingual, especialmente de los dien-orden (in &out), angulación e incli- hasta los 13º, para conseguir, bajo tes anteriores se debe considerarnación. Siguiendo esta tendencia, el punto de vista de su filosofía, una esencial para alcanzar una correctaLawrence F. Andrews9 desarrolló mejor oclusión funcional. relación oclusal en un tratamien-la primera aparatología totalmen- La tercera generación de aparato to ortodóncico. La torsión de loste preajustada: el Straight Wire preajustado comenzaría con la téc- dientes anteriores es particular-Appliance, (SWA™) o aparatología nica desarrollada por Mc.Laughlin, mente importante en la consecu-de arco recto. Las características Bennett y Trevisi, (MBT™). Los ción de una línea de sonrisa esté-presentes en las oclusiones natura- autores desarrollaron un sistema de tica, una adecuada guía anterior yles óptimas fueron identificadas y brackets basado en la mecánica de una relación de Clase I canina ydescritas en “Las seis llaves de la deslizamiento con fuerzas ligeras molar13. La falta de torque en losoclusión ideal”10 reflejando lo que y continuas. Trataron de mantener dientes anteriores afecta directa-para el autor representaban valores las virtudes de las prescripciones mente a la longitud de arcada y aideales de angulación, inclinación originales de Andrews y Roth, los requerimientos de espacio. Eny prominencia labio lingual para introduciendo una gama de mejo- este sentido, está demostrado queser incorporados en los brackets ras y cambios en las prescripciones cada 5º de pérdida de torque ante-de cada uno de los dientes. Si bien para solucionar las limitaciones rior, se pierde 1 mm de espacioen un primer momento la primera clínicas de los sistemas antece- en la arcada dental14. Del mismoaparatología de arco recto total- sores. La información registrada modo, la falta de torque en losmente preajustada presentaba una en el bracket estaba especialmente sectores posteriores produce unsola prescripción, pronto la expe- dirigida a mantener un adecuado efecto compresivo en la arcadasriencia clínica acumulada llevó anclaje y favorecer el deslizamien- dentales que conlleva una inade-a Andrews a recomendar el uso to. Los autores hicieron especial cuada interdigitación cúspide-fosa,de tres variedades de brackets de hincapié en la versatilidad de su generando prematuridades e inter-incisivos con diversos grados de sistema, que se vio reflejada en la ferencias que impiden la consecu-torque y angulación para utilizar incorporación de tres valores dife- ción de una oclusión estable15.en diferentes situaciones clínicas. rentes de torque para los caninos En general la torsión efectivaIncluso diseñó dos prescripciones superiores (-7º, 0º y +7º) y tres para aplicada a un diente depende dede brackets diferentes en función los inferiores (-6º, 0º y +6º) en fun- varios factores: unos inherentes alde la necesidad o no de extrac- ción de la maloclusión. El sistema fabricante, como tipo de materialciones dentales. Para los casos de era sencillo, intuitivo y de relativa del alambre y su rigidez frente aextracciones, era necesarios anti- sencillez en la aplicación clínica, la torsión16, el material del quetips, antirrotaciones y brazos de pero la prescripción del resto de esté compuesto el bracket17 inclui-fuerza para tratar de controlar ade- los brackets era invariable, con una das irregularidades de fabricacióncuadamente el cierre de espacios. clara orientación en el tratamiento en la ranura y sus dimensiones18,Son los orígenes de la primera de las Clase II de Angle (altos tor- biselado de los cantos de los alam-generación de brackets preajusta- que en incisivos superiores (17º) y bres19, angulación del bracket edos y prescripción variable. bajo en los incisivos inferiores(-6º) incluso el método de ligado (liga- Años después de experimentar que condicionaba el resultado final dura elástica, metálica o autoli-con el arco recto original, Ronald del tratamiento. gado activo o pasivo)13; y otrosRoth11 percibió las limitaciones del factores atribuibles al profesional,uso clínico diario del sistema y consIderacIones como errores en la colocacióncomenzó a realizar modificacio- cLínIcas en La del bracket20 (cuanto más incisal,nes en la prescripción. Mientras seLeccIón deL torque mayor inclinación) o relacionadosAndrews recomendaba una amplia con irregularidades en la morfolo-gama de prescripciones, Roth, en En ortodoncia, el “torque” es el gía del diente21,22.un intento de eliminar las dificul- momento generado por la torsión En la ortodoncia actual, la 39
  • 3. expresión del torque se alcanza compuesta el arco es fundamental un alambre rectangular de baja rellenando la ranura del bracket a la hora de expresar torsión. Las dimensión podría crear un torque mediante un progresivo aumento aleaciones de NITi y TMA presen- adicional indeseable. del diámetro y sección del alam- tan sólo una fracción de la rigidez Todos estos factores deben ser bre a lo largo del tratamiento del acero inoxidable, que unido ha tenidos en cuenta, porque de ellos hasta el completo relleno de la su escasa dureza hace que no sean dependerá en gran parte que nues- ranura con un alambre rectangular efectivos en la expresión de torque. tros brackets SmartClip™ SL3 de del mismo tamaño que la ranu- Kusy16 demostró como un arco de prescripción variable sean eficien- ra seleccionada. Sin embargo las 0.017” x 0.025” de NiTi posee una tes y nos lleven a la excelencia en el dimensiones de los arcos de trabajo rigidez torsional 7 veces inferior a resultado o por el contrario infrauti- finales deben guardar unas propor- la de un arco de acero inoxidable licemos las virtudes de este sistema. ciones que permitan un adecuado de la misma dimensión. Es por deslizamiento (baja fricción) sin ello que la técnica conel sistema consIderacIones escatimar control torsional. En este SmartClip™ SL3 de torque variable cLínIcas en La sentido, la combinación de un arco debe ser combinada con un arco de seLeccIón de La de acero inoxidable de 0.019”x trabajo de acero inoxidable tras la anguLacIón 0.025” en una ranura de 0.022” x secuencia de arcos de NiTi inicia- 0.028” es muy recomendable en el les de alineamiento y nivelación. La angulación o “tip” en orto- sistema de autoligado SmartClip™ Un factor adicional que influye doncia, se puede definir como el SL3 optimizando la relación (des- en el torque es el posicionamiento ángulo formado entre el eje ves- lizamiento/ control de la torsión). vertical de los brackets en la coro- tibular de la corona clínica de los Con esta combinación el alambre na del diente. Una desplazamiento dientes y una línea perpendicular no llega a rellenar la ranura del del bracket en sentido incisal o al plano oclusal de Andrews10. Por bracket por completo y parte de la gingival de 1 mm puede modificar convenio, se considera positivo información de torque programado el ángulo de torsión entre 10-15º en cuando la corona del diente se angu- se pierde por la “holgura” generada sentido positivo o negativo respec- la hacia mesial y la raíz hacia distal entre el arco y la ranura, siendo la tivamente21. y negativo cuando la inclinación se pérdida de torsión efectiva de 12º. Otro concepto importante a produce en sentido contrario. Otra opción correcta es la utili- tener en cuenta es el extenso deba- La angulación y el torque de los zación de arcos híbridos con los te entre la expresión del torque de brackets está directamente relacio- bordes biselados para facilitar la los brackets activos y pasivos. Los nado. A medida que se produce un inserción del alambre en la ranura. autores que defienden el uso de aumento en la torsión, con la con- En este caso, debemos compen- brackets activos respaldan la idea siguiente vestibuloversión coronal, sar las aristas romas del alambre de cómo la “tapa interactiva” pre- se produce una pérdida de angu- aumentando su sección de forma siona el alambre contra la base del lación. Este fenómeno fue des- que el arco indicado sería un acero bracket expresando la información crito por Andrews y lo denominó inoxidable de 0.021” x 0.025” del torque incluso sin necesidad de “efecto de las ruedas de un vagón híbrido, que perdería tan sólo 10º utilizar arcos cercanos al relleno de tren” (“wagon-weel effect”)26. de torque efectivo. La utilización completo de la ranura. Para estos De esta forma, los brackets de de un alambre híbrido de acero autores24, un arco de acero inoxi- los dientes anterosuperiores dispo- inoxidable de 0.019” x 0.025” en la dable de 0.016” x 0.022” sería nen de unos grados de angulación ranura de 0.022” es inadmisible en más que suficiente para expresar la extra, para compensar el aumento este sistema puesto que conllevaría prescripción evitando así la utiliza- proporcional del torque. una pérdida de torsión de 21º, equi- ción de arcos más gruesos (acero La morfología rectangular de valente a un arco rectangular de inoxidable 0.019” x 0.025”) que los dientes anteriores (especial- acero de 0.018” x 0.022”. Por tanto aumentan la fricción y la rigidez mente la de los anterosuperiores, la expresión del torque es incom- en las fases finales de tratamiento. de canino a canino) hace que el pleta, de forma que la selección de Sin embargo, es importante señalar “tip” o angulación prescrita en el brackets con diferente prescripción que la verdadera expresión del tor- bracket tenga una influencia direc- en dientes homólogos es factible que no se obtiene presionando el ta en el perímetro de la arcada. Se sin que se produzcan alteraciones alambre contra la base del bracket, trata de una relación directamen- importantes en el alineamiento y sino “torsinonado” o “retorciendo” te proporcional en la que cuanto nivelación, ni sea necesario finali- las aristas del alambre rectangular mayor es la suma de las angulacio- zar los casos cambiando a brackets hasta contactar con las paredes nes de los dientes anterosuperiores, con la misma información23. gingival y oclusal de la ranura. De mayor es el perímetro de la arcada También es importante seña- hecho, para algunos autores25, la dental y viceversa. Este aumento lar que la aleación de la que está presión de una tapa activa sobre del diámetro de la arcada dental40
  • 4. innova nº 9 • enero 2010también está relacionado con la Finalmente, como es obvio tra- U/L Description Torq. Ang.forma de los dientes: cuanto más tándose de la deformaciones de 2º U Central +22º +5º U Lateral +15º +9º Lowers Uppers Lowers Uppers Lowers Uppersrectangulares mayor es el espacio orden o “estéticas”, la angulación U Cuspid +6º +8º High Torque requerido para su propia angula- de los dientes anterosuperiores tie- U Bicuspid -4º 0ºción y mayor es la demanda de nen una influencia directa sobre laespacio para su alineamiento. Y es estética del frente anterior y la son- L Anterior +3º 0º L Cuspid +7º +3ºque como es sabido, los cuerpos risa. J.L.Thomas y col28 analizaron L 1st Bicuspid N/A N/Aangulados ocupan un mayor espa- el efecto de la variación de la angu- L 2nd Bicuspid N/A N/Acio y esto también es aplicable a lación de los incisivos superioreslos dientes. Este fenómeno fue ya en la estética de la sonrisa, conclu- U/L Description Torq. Ang.descrito por Andrews26 admitien- yendo que el atractivo disminuía U Central +17º +4º U Lateral +10º +8º Standard Torque do que la angulación del resto de proporcionalmente al aumento de U Cuspid 0º +8ºlos dientes (premolares y molares) la angulación. Los autores con- U Bicuspid -7º 0ºtenía muy poca influencia sobre la cluyeron que angulaciones igualesdimensión de las arcadas dentales. o superiores a los 10º resultaban L Anterior -1º 0º Esta proporción directa entre la inaceptables en términos estéticos. L Cuspid 0º +3º L 1st Bicuspid -12º +2ºangulación de los dientes y el perí- Por lo tanto, a la hora de selec- L 2nd Bicuspid -17º +2ºmetro de la arcada es válida tanto cionar la angulación de nuestrosa nivel de la corona clínica como a brackets anterosuperiores hemos U/L Description Torq. Ang.nivel radicular. La diferencia es que de tener en cuenta aspectos como U Central +12º +3º U Lateral +5º +8ºa medida que aumenta la angulación el perímetro de la arcada, la nece- Low Torque U Cuspid -7º +8ºde los dientes anterosuperiores la sidad de anclaje y la estética final U Bicuspid -9º 0ºdemanda de espacio es diez veces de la sonrisa.superior a nivel de las raíces que L Anterior -6º 0ºa nivel de la corona clínica. Sirva IndIcacIones de La L Cuspid -6º +3º L 1st Bicuspid N/A N/Acomo ejemplo las diferencias de prescrIpcIón varIabLe L 2nd Bicuspid N/A N/Aangulación en las prescripciones Tabla 1.de los brackets anterosuperiores de Conocidas las implicacionesRoth11 y la de arco recto original clínicas que conlleva la selecciónAndrews. La suma de las angula- de un bracket con un determinado selección inicial de torque nos aho-ciones de canino a canino en la pres- torque y angulación, es momento rrará tiempo de tratamiento, horascripción de Roth es de 52º, gene- de entrar en detalle sobre espectro de “sillón” y nos llevará guiará alrando un aumento del perímetro de de nuevas posibilidades de trata- éxito final: eficacia y eficiencia enarcada (y por tanto de la demanda miento que nos ofrece la nueva su máxima expresión.de espacio) de 1,114 mm. En el caso prescripción variable del sistema La selección de la prescrip-de la prescripción de Andrews, la SmartClip™ SL3. ción variable va a depender de tressuma de las angulaciones de los 6 Los brackets SmartClip™ SL3 aspectos fundamentales: el tipo dedientes anterosuperiores es de 22º, presenta tres diferentes prescrip- maloclusión (biotipo del pacien-con un incremento de la dimensión ciones: alto torque, torque estándar te, clase esquelética y dental), lade la arcada dental de 0,882 mm a y bajo torque (Tabla 1: Tabla de posición de los dientes dentro de lanivel de las coronas clínicas. Si nos torques y angulaciones). En un maloclusión (relativa al resto de lostrasladamos a nivel radicular, en el principio las prescripciones han dientes de la arcada) y la mecánicacaso de Roth, la demanda de espa- sido diseñadas con el fin de alcan- ortodóncica seleccionada (utiliza-cio generada por el aumento de la zar el máximo grado de coordina- ción de elásticos intermaxilares,angulación en la prescripción de los ción entre las arcadas atendiendo necesidad de anclaje, etc). No obs-brackets es de 10,404 mm compara- al tipo de maloclusión. Pero se tante, la selección de torques pre-dos con los 6,650 mm en el caso de trata de un sistema versátil que nos senta una jerarquía que siemprela prescripción de Andrews27. ofrece la posibilidad de utilizar hay que respetar: sin dejar de lado El aumento de la demanda de diferentes torques dentro de una el contexto de la maloclusión aespacio en la arcada como conse- misma maloclusión atendiendo a la tratar (Clase I, II o III, braquifa-cuencia del aumento en las angu- posición inicial de cada uno de los cial, mesofacial o dolicofacial) y ellaciones de los dientes anterosu- dientes dentro del contexto malo- tipo de mecánica ortodóncica queperiores también tiene un efecto clusivo. Y es que con este sistema va a ser empleada (fuerza elásticasobre la demanda de anclaje; y es de prescripción variable, la selec- intermaxilar, demanda de anclaje,que, cuanto mayor es la angulación, ción de los torques pasa a ser un aparatología auxiliar, corrector demayor será la necesidad de anclaje objetivo principal en el diagnóstico clase II Forsus™) la decisión finalposterior. de nuestros casos. Una adecuada en la selección de torque vendrá 41
  • 5. Fig.1 Fig.1 Fig.1 Torque alto Torque estándar Torque bajo Figura 1. Maloclusión con discrepancia óseo dentaria positiva y diastemas generalizados. Se recomienda el uso de alto torque para evitar la pérdida de torsión durante el cierre de los espacios posteriores. condicionada por la posición indi- de discrepancias óseo-dentarias taria positiva (espacios repartidos vidual de cada diente. negativas o positivas. La falta por toda la arcada) la prescripción Finalmente se debe tener en de espacio en la arcada dental de elección será de torque alto cuenta que el alambre no rellena conlleva apiñamiento y el exce- tanto en los dientes anterosuperio- por completo la ranura de bracket; so la generación de diastemas. res (de canino a de canino) como es decir, parte de la información de Los planes de tratamiento suelen los anteroinferiores, con el fin de torque programado en el bracket prescindir del uso de aparatolo- contrarrestar la pérdida inherente se pierde en el “juego” entre el gía auxiliar y las fuerzas elásticas de torsión en el cierre de los espa- alambre y la ranura haciendo que la intermaxilares suelen ser escasas y cios posteriores (Fig.1). expresión del torque sea incomple- especialmente concentradas en las En aquellos ocasiones en las ta. De esta manara, la selección de fases finales de detallaje y asenta- que el incisivo lateral superior está brackets con diferente prescripción miento. La prescripción genérica extremadamente retroinclinado, en dientes homólogos es factible para este tipo de maloclusiones bloqueado por palatino entre el sin que sea necesario finalizar los sería la del grupo estándar, asu- incisivo central y el canino o en casos recementando brackets con miendo que la posición de los mordida cruzada anterior y que- la misma información para conse- dientes es relativamente correcta remos que la raíz acompañe el guir un adecuado acabado. con respecto a sus bases óseas. movimiento de vestibuloversión A continuación se presentan No obstante, la presencia de mal- de la corona, podemos utilizar un unas nociones genéricas de las posiciones dentales individuales bracket de alto torque girado 180º, aplicaciones clínicas de la pres- condicionará la selección de tor- de forma que se aplica una torsión cripción variable. ques para cada uno de los dientes de -15º manteniendo la misma que no estarán incluidos en la angulación positiva de +9º. Si no MaLocLusIones de prescripción estándar. A continua- es necesario aplicar tanta torsión cLase I ción se describen algunas de estas negativa, bastaría con seleccionar situaciones, también aplicables al un bracket de incisivo lateral con El tratamiento de las maloclu- resto de maloclusiones: bajo torque (+5º torque, +8º ang) siones del Clase I suele, en gene- Si nos enfrentamos a una malo- (Fig.3). ral, estar dirigido a la corrección clusión con discrepancia oseoden- En los casos de maloclusión de42
  • 6. Figura 22 Figura Figura 2 2 Figura innova nº 9 • enero 2010 Figura 2 Torque alto Torque estándar Torque bajo Figura 2. Clase I con apiñamiento anteroinferior severo. Se seleccionó torque alto en incisivos centrales superiores y caninos para neutralizar el efecto del uso de la fuerza intermaxilar de Clase II y potenciar el desarrollo transversal de la arcada. En incisivos inferiores se recomienda el uso de bajo torque combinado en incisivos con alto torque en caninos para conseguir un Figura 3 3 Figura adecuado punto de contacto (Fig. 2g). Figura 3 3 Figura Figura 3 3 Figura ura 3 b.b. c. c. b. b. c. c. b. b. c. c. Torque alto Torque estándar Torque bajo Figura 3. Torque alto en caninos superiores para contribuir al desarrollo transversal de la arcada y corregir la torsión negativa . En el incisivo lateral d. d. e.e. superior derecho se seleccionó en un d. d. e. e. b. torque bajo en intento de que la raíz c. d. d. e. e. acompañe a la corona en el movimiento de vestibulización. 1f1f 1f 1f 1f 1f f. f. g. g. f. f. g. g. d. e. f. f. g. g. 43
  • 7. Figura 44 Figura a. a. a. a. a. a. Figura 4 b. b. c. c. b. b. c. c. b. b. c. c. a. Torque alto Torque estándar Torque bajo Figura 4. Clase II div 2º. Se utilizaron torques altos en los ambos incisivos centrales retroinclinados y torques d. d. e. e. estándar en los incisivos laterales d. d. e. e. que partían de una posición más vestibulizada. El bajo torque en los d. d. e. e. b. incisivos inferiores contrarresta el uso c. de elásticos de Clase II y el torque alto de los caninos promueve el desarrollo transversal de la arcada inferior bloqueada por la superior. f. f. g. g. f. f. g. g. f. f. g. g. d. Clase I con gran apiñamiento en librio muscular (Fig1). e. inferior) y decidimos cerrar los las que los caninos altos bloquea- En aquellos casos en los que espacios sin restaurar los incisivos dos en el vestíbulo nos obligan a el canino está incluido en el pala- laterales. Esto obligará a reali- utilizar muelles abiertos entre el dar o bloqueado por palatino y zar un desgaste interproximal en primer premolar y el incisivo late- queremos que la raíz acompañe el incisivos inferiores, en el que el ral, se debe seleccionar un torque movimiento de vestíbuloversión alto torque tratará de neutralizar bajo en el incisivo lateral en un de la corona, podemos utilizar un la pérdida de torsión al cerrar los intento de neutralizar la tendencia bracket de alto torque girado 180º espacios generados por el desgaste proinclinatoria del muelle (+5º tor- de forma que se aplica una tor- interproximal. que, +8º ang) (Fig.7). sión de -6º manteniendo la misma Maloclusiones con apiñamien- f. Los caninos superiores altos, angulación positiva de +8º o bien g. to dónde lo incisivos inferiores bloqueados en el fondo del vestí- emplear un bracket de bajo tor- se encuentran lingualizados se bulo necesitan torques altos (+6º que en los casos más leves (-7º beneficiarán de la selección de torque,+8 ang) para contrarres- torque,+8º ang) (Fig.6). un “torque bajo” para que la raíz tar la pérdida de torsión durante Si la maloclusión presenta acompañe el movimiento de vesti- su descenso hasta completar su una discrepancia dentodentaria de bulización de la corona durante su alineamiento en la arcada dental defecto superior (Bolton de defec- alineamiento (Fig.2). (Fig.3). to superior) y decidimos cerrar los En aquellos casos en los que se En aquellas maloclusiones de espacios sin restaurar los incisivos ha producido pérdidas de anclaje Clase I con la presencia de hábi- laterales, el torque seleccionado posterior y es necesario recuperar tos deletéreos como deglución para los incisivos centrales y late- el espacio perdido en sentido distal infantil con interposición lingual, rales superiores debe ser alto, con tratando de evitar un efecto protru- succión digital, etc que presenten el fin de neutralizar la pérdida de sivo recíproco sobre los incisivos, una proinclinación de los incisi- torsión generada durante el cierre se seleccionarán brackets de bajo vos superiores, la prescripción de de espacios (Fig.1). torque que eviten su vestibuliza- elección será de bajo torque en un Maloclusiones en la que se pre- ción e incluso en los casos más intento de retroinclinar los incisi- senta una discrepancia dentoden- extremos se utilizarán brackets de vos vestibulizados por el desequi- taria (Bolton de exceso de tamaño alto torque girados 180º para hacer 44
  • 8. Figura 5 Figura 5 innova nº 9 • enero 2010 5 Figura 5 Figura gura 5 Torque alto Torque estándar Torque bajo Figura 5. Mordida abierta hiperdivergente. Se selecciona bajo torque en incisivos para tratar de evitar su vestibulización y promover el desarrollo transversal de las arcadaa junto con el uso de alto torque en caninos superiores. Obsérvese el extraordinario desarrollo transversal de la arcada maxilar sin apenas vestibulización de los dientes anteriores que conllevó el cierre de la mordida (Fig.4f y g). que el frente anterior funcione ocasiones se seleccionará brac- los inferiores. No obstante, habría como una unidad de anclaje. De kets de bajo torque para los incisi- que hacer algunas puntualizacio- esta forma se puede conseguir un vos, alto torque para los caninos y nes: aumento en la longitud de arcada se debe el intercambiar el bracket Se seleccionará alto torque en en sentido distal y transversal sin del 33 por el del 43 (canino infe- los incisivos superiores cuando se aumentar el torque anterior, ni el rior izquierdo y derecho). De esta prevea el uso de gran cantidad de resalte. forma, los caninos reciben una fuerza elástica intermaxilar de La utilización de bajo torque en angulación de -8º, muy convenien- Clase II con el fin de corregir el los incisivos inferiores será nece- te para contrarrestar el exceso de resalte (Clase II div. 1º) (Fig.7). sario para contrarrestar el efecto angulación y su efecto protrusivo El alto torque es de elección en de vestibuloversión provocado por sobre los incisivos (Fig.2). aquellas ocasiones en las que los los muelles en los casos de apiña- incisivos centrales y laterales supe- miento inferior severo (Fig.2). MaLocLusIones de riores se encuentran retroposiciona- También en los casos de api- cLase II dos en las Clases II div.2ª (Fig.4). ñamiento inferior severo es impor- Se seleccionará torque estándar tante señalar la necesidad de com- En general el tratamiento de en aquellas ocasiones en las que binar un bracket de alto torque las Clase II conlleva la utilización los incisivos laterales superiores en los caninos inferiores con los de elásticos intermaxilares y apa- se encuentran retroposicionados en brackets de bajo torque en incisi- ratología auxiliar que promueva la las Clases II div.2ª, independiente- vos, para evitar la creación de un reducción del resalte. En este sen- mente que los centrales retroincli- escalón entre el punto de contacto tido, para neutralizar la tendencia a nados contengan información de del incisivo lateral y el canino por la retroinclinación de los incisivos alto torque (Fig.4). la falta de torsión (Fig.2). superiores y a la protrusión de Se debe elegir bajo torque en En algunas maloclusiones los los inferiores como consecuencia los incisivos inferiores cuando esté caninos inferiores han quedado del uso de fuerza intermaxilar de previsto el uso de gran cantidad fuera de arcada con un exceso de Clase II, la elección idónea debe de fuerza elástica intermaxilar de angulación quedando los incisivos contemplar alto torque en los inci- Clase II con el fin de contrarrestar inferiores retroinclinados. En estas sivos superiores y bajo torque en el efecto de proinclinación (Fig.4). 45
  • 9. Torque alto Torque estándar Torque bajo Figura 6. Canino impactado por palatino sin espacio para su alineamiento en la arcada. La utiliación de un muelle abierto entre incisivo lateral y premolar condicionó la selección de un torque bajo en el incisivo para evitar su protrusión y alto torque en premolar para favorecer el desarrollo transversal. El torque bajo es de elección en en los inferiores. Hay que hacer, aumentando el espacio habitable los incisivos inferiores cuando se con obstante, algunas puntualiza- para a lengua en un intento de planifique la utilización de dispo- ciones: favorecer su ascenso y normaliza- sitivos de avance mandibular tipo En los casos en que la creación ción neuromuscular para conseguir Herbst™ o Forsus™ y se preten- de resalte esté comprometido, será el cierre de la mordida (Fig.5). de neutralizar la vestibuloversión preferible la utilización de un tor- coronal generada por la fuerza que alto en incisivos superiores Fig.6 Fig.6y trataMIentos con mesial. torque estándar o bajo torque en Fig.6 Fig.6 extraccIones La corrección de curvas de inferiores con el fin de generar Spee muy profundas en el trata- un resalte positivo independien- Uno de los principales pro- miento de la sobremordida aumen- temente del uso de elásticos de blemas que se plantean en los tada mediante arcos con anticurva Clase III. tratamientos con extracciones es debe ir acompañada de brackets de la pérdida de torsión de los dien- bajo torque en incisivos inferio- MordIdas abIertas tes anteriores. La aplicación de res para evitar su vestibulización fuerzas excesivas (superiores a los (Fig.4). En el tratamiento de las mordi- 150 grms) o el empleo de arcos de De cualquier forma, la posi- das abiertas la selección del torque trabajo de sección (arcos no rec- ción de cada uno de los dientes debe ir dirigida a evitar la pro- tangulares), diámetro (por debajo individualmente debe primar en la trusión de los dientes anteriores, de 0.019” x 0.025”) o materiales selección de la prescripción inde- favoreciendo el desarrollo trans- inadecuados (arcos con alto módu- pendientemente de la maloclusión versal de las arcadas. La vestibu- lo de elasticidad)29 puede generar en la que esté englobada. loversión de los dientes anteriores una pérdida de torque con conse- conlleva un aumento del ángulo cuencias graves en la consecución MaLocLusIones de interincisivo con la consiguiente de nuestros objetivos funcionales cLase III apertura de la mordida. Utilizan- y estéticos. La pérdida de torsión do prescripciones de bajo torque de los dientes anteriores generará En general el tratamiento de las tanto en incisivos superiores (+12º un aumento de la sobremordida Clase III conlleva la utilización de torque,+3ºang) como en inferiores y un acortamiento de la longitud elásticos intermaxilares que pro- (-6º torque, 0ºang) reducimos la de la arcada, reduciendo el resalte muevan la creación de resalte. En tendencia protrusiva. Si además lo necesario para poder alcanzar una este sentido, para neutralizar la combinamos con brackets de alto Clase I. Para prevenir la pérdi- tendencia a la retroinclinación de torque en caninos y premolares da de torsión anterior la prescrip- los incisivos inferiores y al exceso superiores (+6º torque, +8º ang ción de elección en los casos con de torsión de los superiores por el y -4º torque, 0º ang. respectiva- extracciones será torque alto tanto uso de elásticos, la elección idónea mente) y caninos inferiores (+7º en incisivos como en caninos de debe contemplar bajo torque en los torque, +3º ang) potenciamos el ambas arcadas. También en los incisivos superiores y alto torque desarrollo transversal de la arcada casos de extracción, la versatili-46
  • 10. Fig.7 Fig.7 innova nº 9 • enero 2010 Fig.7g.7 Torque alto Torque estándar Torque bajo Figura 7. Maloclusión con apiñamiento severo y caninos superiores en posición vestibular. Se prescribe alto torque en ambos caninos superiores previendo la pérdida de torsión inherente a la aplicación de una fuerza vestibular al centro de resistencia durante su alineamiento. El alto torque en incisivos superiores y bajo en inferiores es idóneo para el neutralizar el efecto de los elásticos de Clase II. (Fig. d) dad del sistema permite cementar postula versatilidad en la prescrip- meric rings; two methods of tubos de 2os molares inferiores en ción para alcanzar la excelencia en ligation and their association los molares superiores contralate- el acabado. with microbial colonization rales con el fin de dejar estos dien- Una minuciosa selección de of streptococcus mutans and tes sin rotación y con torque 0º. los torques y angulaciones de los lactobacilli. Europ J Orthod brackets en la fase de diagnóstico 1991;13:416-420 concLusIones y plan de tratamiento, acortará los 4. Harradine NWT. Self-liga- tiempos de tratamiento, reducirá ting brackets and treatment Con la llegada del nuevo sis- del número de visitas y los tiempos efficiency. Clinic Orthod tema de brackets SmartClip™ SL3 de “sillón” mejorando la calidad Research 2001;4:220-27 se completa un sistema compuesto de los resultados. La versatilidad 5. Angle EH. The latest and best de arcos tecnológicos y brackets de un sistema al servicio de la in orthodontic mechanism. pasivos de mínima fricción que excelencia en ortodoncia. Dental Cosmos 1929; 71: permiten alcanzar la máxima indi- 260-270 vidualización del caso con niveles bIbLIografía 6. Holdaway RA. Bracket de excelencia en el detallado y angulation as applied to the acabado del caso hasta ahora nuca 1. Keim RG.Editor´s corner: edgewise appliance. Angle vistos. Orthodontic megatrends. J Orthod. 1952;22: 22736 Mientras en la época de arco Clind Orthod 2005;39:345-6 7. Jarabak JR, Fizzell JA. Tech- de canto “el mejor ortodoncista” 2. Berger J. Self-ligation in the nique and treatment with the era el que con más virtuosidad year 2000, a comparative light-wire appliance. C.V. doblaba el alambre, con la llegada assessment of conventional Mosby; 1963 de los brackets preajustados “el ligation and self-ligation brac- 8. Stifter JJ. Straight-wire, the mejor ortodoncista” pasó a ser el ket systems. J Clinic Orthod concept and the appliance. que mejor los posicionaba. Pero la 2000. L.A. Wells Co., San Diego, ortodoncia contemporánea deman- 3. Forsberg, Brattstrom V, Ca 92107, 1989 cap8 da individualización, eficacia y Malmberg E and Nord CE. 9. Andrews LF. The Andrews eficiencia. La ortodoncia moderna Ligature wires and elasto- straight-wire appliance con- 47
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