Enfermedades Transmision Sexual(1)

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apunte basico de ETS

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Enfermedades Transmision Sexual(1)

  1. 1. Enfermedades de transmisión sexual A. Andrés Domingo Centro Municipal de Salud del Ayuntamiento de Madrid, Zona Centro Resumen En este artículo se aborda la importancia que las enfermedades de transmisión sexual tienen sobre la salud de la población mundial, por su incidencia y prevalencia y por las repercusiones que tienen sobre la salud, fundamentalmente en poblaciones más vulnerables, adolescentes, mujeres y niñas y niños víctimas de agresiones sexuales y, en especial, en los países más pobres. Pueden contraerse por personas de cualquier edad, raza y medio social. Con este nombre se han agrupado más de 20 entidades patógenas diferentes que sólo tienen en común el hecho de poder transmitirse durante las relaciones sexuales. Son causadas por virus, bacterias, protozoos y parásitos. En el artículo, se revisan los más relevantes por su frecuencia o por la intensidad del daño causado. Las ETS se deben diagnosticar y tratar con prontitud, para erradicar su propagación y evitar complicaciones y secuelas. La prevención es la herramienta fundamental para evitar la propagación y la metodología por excelencia es la educación sexual. Proveer a los jóvenes de conocimientos para vivir su sexualidad con goce y disfrute y sin riesgos para la salud es un objetivo digno que ennoblece cualquier programa de salud para adolescentes. Palabras clave ETS; Prevención; Educación sexual. SEXUALLY TRANSMITTED DISEASES Abstract This article treats about the importance that the sexually transmitted diseases have on the health of the world’s population. Especially its incidence, prevalence and consequence on the health of the most vulnerable people: adolescents, women, girls and boys that have suffered a sexual assault, especially in poor countries. Sexually transmitted diseases may be contracted by people of any age, race and social standing. More than 20 different diseases are known as STD, they have all in common that they are transmitted during the sexual intercourse. They are caused by viruses, bacteria, protozoa and parasites. This article reviews the most relevant ones for it’s frequency and intensity of the damage caused. STD must be diagnosed and treated early in order to avoid its propagation. The sexual education is the fundamental tool of the prevention of STD. The young people must be provided with the knowledge to live their sexuality with enjoyment and without risk for their health. This is a worthy objective that ennobles any adolescent health program. Key words STD; Prevention; Sexually education. Pediatr Integral 2005;IX(2):105-120. INTRODUCCIÓN Según las últimas publicaciones de casos ocurren en personas de 15 a 24 Las enfermedades de transmisión se- la OMS, así como recientes estimacio- años. xual (ETS) constituyen una epidemia en nes, se calcula que el 25% de los jóve- Las ETS no tratadas adecuadamente la mayor parte de los países del mundo. nes sexualmente activos en el mundo es- pueden causar esterilidad en hombres y Los adolescentes y jóvenes constituyen tá afectado por alguna enfermedad de mujeres. Los hombres con infección por la población más vulnerable para pade- transmisión sexual; por lo que, es un pro- clamidia y/o gonorrea no tratadas desa- cer y transmitir las ETS. A nivel mundial, blema médico y de salud pública de gran rrollan infertilidad entre el 20-40%. En las las ETS ocupan el segundo lugar por or- magnitud. Y su incidencia aumenta fun- mujeres, en especial la gonorrea y la cla- den de importancia en la morbilidad ge- damentalmente en mujeres y jóvenes, midia, puede causar enfermedad inflama- neral de las mujeres entre 15 y 44 años. estimándose que la mitad de los nuevos toria pélvica (EIP), con daños irreversibles 105
  2. 2. en las trompas de Falopio, lo que puede Se puede afirmar que los adolescen- chos de ellos son indetectables por la mu- derivar en esterilidad (del 55-85% de las tes son más vulnerables frente a las ETS jer, como ocurre con el HPV en cérvix, o EIP no tratadas), embarazos ectópicos, he- porque saben muy poco sobre ellas, les las úlceras intravaginales o la cervicitis de morragia, muerte o, en el menor de los ca- falta información y la que tienen está ses- la gonococia, a diferencia de los varones sos, dolores pélvicos crónicos y coitalgia. gada por los prejuicios, creen que sólo se que tienen secreciones uretrales, condi- Las ETS en las mujeres embarazadas contaminan si tienen sexo con determi- lomas y úlceras visibles en sus genitales. pueden afectar a la salud de la madre y nado estereotipo de persona. Utilizan con- Porque el contagio de las ETS, y so- el lactante. Contribuyen al nacimiento de dones irregularmente, ya que muchas de bre todo del SIDA, se produce más fácil- niños prematuros y con insuficiencia pon- sus relaciones coitales son espontáneas mente del hombre hacia la mujer que al deral. La sífilis y la infección por herpes e inmediatas. Las encuestas nos confir- contrario, porque en el coito el área de su- genital pueden causar abortos espontá- man que inician relaciones coitales cada perficie de exposición es mayor para la neos, muerte prenatal o perinatal. La go- vez más precozmente y tienen mayor ries- mujer y está expuesta a los agentes pa- norrea y la infección por clamidias pue- go de exposición, porque cambian fre- tógenos durante más tiempo. den extenderse a los ojos del recién na- cuentemente de pareja sexual. Entre al- No debemos, por tanto, hablar de gru- cido y dañarles la vista si no se les trata. gunas poblaciones comienzan las rela- pos poblacionales de riesgo, sino de prác- Pueden contraer infecciones graves co- ciones sexuales con adultos desconoci- ticas o conductas de riesgo, que son las mo neumonía por clamidia y afectación dos y se constata una frecuencia creciente que podemos modificar para disminuir la del sistema nervioso central, como en el de abusos sexuales y violaciones entre incidencia de las ETS en toda la pobla- caso de la sífilis. mujeres jóvenes, adolescentes y niñas y ción. El cáncer de cérvix uterino es cau- niños. Podemos considerar factores de alto sado por el virus del papiloma humano A todo ello hay que añadir que tienen riesgo de exposición a las ETS una o más (HPV), otra ETS que generalmente cursa más dificultad que los adultos en buscar de las siguientes categorías: asintomática para las mujeres y que sólo y encontrar un tratamiento eficaz y en acu- • Comienzo temprano de relaciones coi- es detectable mediante citología, colpos- dir al médico, que es el mismo que el de tales (antes de los 14 años). copia y biopsia del cuello uterino. su familia, a la que no quieren contarle los • Más de 6 parejas sexuales en el últi- La infección por virus VIH sigue cre- hechos, por lo que suelen utilizar trata- mo año. ciendo alarmantemente, siendo la causa mientos sin control médico, que reco- • Nueva pareja o más de una en los úl- del contagio más importante en la actua- miendan los amigos. Otra dificultad a la timos 3 meses con la que mantiene lidad las relaciones sexuales sin protec- que deben enfrentarse es decírselo a la relaciones coitales. ción, en especial la penetración anal y va- pareja y afrontar los hechos que envuel- • Relaciones coitales con múltiples pa- ginal. La existencia de otras ETS facilita ven el contexto y sus consecuencias. rejas sexuales. O pareja que tenga re- el contagio, ya que la coexistencia de Si además de jóvenes son mujeres, laciones coitales con varias personas. lesiones genitales aumenta la susceptibi- tienen condicionantes de género que fa- • Historia previa de ETS. lidad a la infección. cilitan la exposición y dificultan la pre- • Síntomas actuales de ETS. Clásicamente, se han identificado a vención, el diagnóstico precoz y el trata- • Contacto sexual con personas que pa- ciertos grupos poblacionales como gru- miento efectivo, como es el hecho de que decen o han padecido alguna ETS. pos de riesgo para adquirir una ETS y po- muchas mujeres no pueden decidir cuán- • Relaciones sexuales, coito vaginal, tencialmente propagarla. Son aquellos en do y cómo quieren tener relaciones se- anal, sexo oral sin protección. los que se observa, mediante estudios xuales con sus parejas, pues son ellos los • Usuarios/as de drogas por vía paren- científicos, una elevada prevalencia. Es- que tienen la autoridad y el poder de de- teral y sus parejas sexuales. tos grupos se refieren a personas, hom- cisión y son ellos los que deciden si utili- • Mujeres y hombres prostituidos y usua- bres y mujeres que ejercen la prostitución, zan o no preservativos. rios de prostitución. a personas con adicción a drogas por vía A ello se suman otros condicionantes parenteral en quienes se ha encontrado biológicos que hacen que las jóvenes se- PREVENCIÓN una alta prevalencia de infección por VIH an más vulnerables a padecer ETS, a tra- La OMS desarrolla la estrategia de y VHB, que pueden a su vez difundir a tra- tarse menos y a que las complicaciones que prevenir es la mejor manera de ha- vés de relaciones sexuales. y consecuencias sean más graves. Por- cer frente a las necesidades de los jó- También, se considera grupo de ries- que el cérvix uterino es altamente sensi- venes. Ambos necesitan apoyo y ayuda go a la población adolescente. No es el ble en edades precoces a la infección por de los adultos en lo que se refiere a in- hecho biológico de ser adolescente lo que clamidia, virus del condiloma y gonoco- formación y educación sexual, para dis- provoca una prevalencia mayor para las co, como se ha demostrado en estudios frutar protegiendo su salud y evitar con- ETS, sino los condicionantes vitales, edu- de prevalencia de HPV. ductas de alto riesgo en sus relaciones cacionales, culturales, sociales, psicoló- Porque muchas ETS son frecuente- sexuales. gicos y sexuales que envuelven a los ado- mente asintomáticas o con síntomas clí- lescentes y que estructuran sus prácticas nicos muy sutiles y los signos clínicos se Dar información a los jóvenes no es 106 sexuales. detectan con menos facilidad porque mu- promover la promiscuidad, sino fortalecer
  3. 3. el respeto mutuo y las responsabilidades corporar prácticas sexuales protegidas o ETIOLOGÍA compartidas. practicar sexo seguro (relaciones sexua- Se denominan enfermedades de Si bien la educación sexual es tarea les sin penetración, utilización del pre- transmisión sexual al conjunto de pato- que corresponde a la sociedad en su con- servativo). Es preciso informar sobre el logías causadas por diferentes agentes junto, a los padres, maestros y educa- gran beneficio protector del uso del con- infecciosos y parasitarios, en las que el dores, también lo es de los sanitarios que dón en la prevención de todas las ETS, mecanismo de transmisión sexual tiene desarrollan programas para adolescen- especialmente en la transmisión del SIDA, gran importancia epidemiológica, aun- tes. Se puede informar sin culpabilizar, así como de la menor eficacia del dia- que no siempre es exclusivo de esta vía, educando en el cuidado de la salud pro- fragma y de los espermicidas. Es el mo- como es el caso del VIH o la hepatitis B. pia y la de las personas con quienes nos mento de dialogar sobre el uso correcto relacionamos sexualmente. del preservativo y de escuchar las resis- Son causadas por bacterias, virus, Las ETS más graves por sus reper- tencias o dificultades en su utilización, tan- protozoos y parásitos. En la actualidad, cusiones sobre la salud son causadas to por parte de las mujeres como de los se conocen más de 25 agentes patóge- por virus, VIH y VPH, que producen SI- varones, para aportar elementos, razones, nos, que originan alrededor de 50 cua- DA y cáncer de cuello uterino, respecti- que les ayuden a cambiar de actitud. Cuan- dros clínicos, con posibilidad de combi- vamente. No existe tratamiento farmaco- do manifiestan desconfianza ante la pro- nación tanto de gérmenes causales como lógico que elimine el agente causal del tección del embarazo por las posibles ro- de sintomatología, por lo que el diagnós- organismo infectado por lo que la única turas, se debe valorar utilizar dos méto- tico es cada vez más complicado y pre- herramienta eficaz para prevenir su pro- dos simultáneamente. cisa de la colaboración entre distintas es- pagación es asumir prácticas saludables, En caso de síntomas de infección o pecialidades (Tabla I). evitar conductas de riesgo y proteger- de contacto sexual con compañero diag- se con métodos adecuados mientras se nosticado de alguna ETS, es muy impor- EPIDEMIOLOGÍA mantienen relaciones sexuales. El méto- tante realizar el diagnóstico etiológico pre- Es muy complicado obtener datos fia- do preventivo por excelencia que pro- coz, para lo cual es imprescindible una bles sobre la incidencia y prevalencia tege de las ETS es el preservativo mas- correcta y minuciosa anamnesis sobre sus de estas enfermedades, dado que hay pa- culino. prácticas sexuales y los síntomas referi- tologías que no son de declaración obli- Cuando se detecta un comporta- dos, una exploración física con observa- gatoria en todos los países y, por otra par- miento de riesgo para las ETS en cual- ción de genitales externos e internos, re- te, se registran enfermedades pero no in- quier adolescente, es el momento de ac- gión perianal y perineal, orofaringe si lo fecciones asintomáticas, como sucede en tuar evaluando el riesgo real que tiene recomienda la anamnesis. Se realizarán España, donde existe registro de SIDA pe- de padecer una enfermedad y de trans- los tests rápidos de laboratorio y la toma ro no de personas infectadas por VIH. mitirla, diagnosticando precozmente las de muestras para pruebas complemen- que pudiera tener y tratando correcta- tarias, como cultivos y serología para ins- Se calcula que la incidencia mundial mente las que hubieran resultado positi- taurar el tratamiento adecuado lo antes de ETS es de 333 millones de casos nue- vas; de esta manera, detenemos el da- posible. Estas pruebas se pueden reali- vos al año, lo que supone el 10% de los adultos en edad reproductiva, y 1 de ca- ño a largo plazo que puede sobrevenir zar como cribado, en ausencia de sinto- da 20 adolescentes en el mundo contrae sobre su salud en todas las áreas y es- matología, cuando se tiene constancia de al año alguna enfermedad de transmi- pecialmente en la sexual y reproductiva. que se realizan conductas sexuales de sión sexual. Sólo en EE.UU. se diag- Es el momento de aconsejar conductas riesgo. nostican alrededor de 12 millones de ca- sexuales que preserven su salud y la de El tratamiento debe ser etiológico y sos y al menos las dos terceras partes, sus compañeros sexuales y de facilitar según la pauta recomendada por los ex- aproximadamente 8 millones, se pre- un estudio de contactos rápido y ase- pertos, asegurándonos que el adoles- sentan en jóvenes menores de 25 años. quible. cente cumple el tratamiento correcta- La entrevista clínica permite cono- mente y no se automedica ni él mismo ni Se estima que en el mundo cada año cer con detalle la historia sexual actual sus contactos sexuales. Es la forma co- 5,2 millones de personas contraen el vi- y la pasada del adolescente para de- rrecta de evitar resistencia para las ETS rus VIH, y más de la mitad de ellos son jó- tectar el nivel de riesgo y planificar una causadas por gérmenes sensibles a los venes menores de 24 años (Dra. Gro Har- información comprensible y unas pro- antibióticos. lem Brundtland, directora ejecutiva de la puestas de prevención personalizadas La actuación médica se completará OMS). con las que se sienta el adolescente mo- con el estudio y tratamiento de la pareja A finales del año 2002, según ONU- tivado y capacitado para efectuar el cam- o los contactos sexuales. Hay que facili- SIDA, existen 42 millones de personas que bio de actitudes que le permitan dismi- tarle que asuma la responsabilidad de avi- viven infectadas por el VIH, 4 millones co- nuir el riesgo. sar a sus contactos o pareja para bloquear rresponden a niños y niñas menores de Las estrategias de prevención reco- la cadena de transmisión epidemiológica, 15 años, de los que más del 90% eran re- mendadas incluyen, además de evitar las mediante el diagnóstico y el tratamiento cién nacidos de madres seropositivas conductas sexuales de alto riesgo, el in- preciso. cuando se contagiaron. El SIDA ha pro- 107
  4. 4. Infección por HIV Bacterias Virus TABLA I. Patógenos Neisseria gonorroaea VIH: inmunodeficiencia humana Actualmente, el contacto sexual es trasmitidos por Treponema pallidum VHS: herpes genital la vía más común de transmisión del VIH vía sexual Chlamydia trachomatis VPH: papiloma virus humano a nivel mundial y también en España, Haemophilus ducreyi Hepatitis A, B, C, D donde ha disminuido la transmisión a tra- Calymmatobacterium granulomatis Citomegalovirus Epstein-Barr vés de hemoderivados y entre los usua- Ureaplasma urealyticum Molluscum contagiosum rios de drogas por vía parenteral. Mycoplasma hominis Entéricos Gardenerella vaginalis Linfotrófico-T La infección por HIV puede ocurrir de Salmonella forma asintomática y permanecer de for- Shigella Protozoos ma latente hasta manifestarse tardíamen- Campylobacter Trichomona vaginalis te como un estado de síndrome de inmu- Streptococus Entamoeba histolytica nodeficiencia adquirida. Este período va- Mobiluncus Giardia lamblia ría entre pocos meses hasta 17 años y en esta situación viven las personas infecta- Hongos Ectoparásitos das libres de enfermedad pero con re- Candida albicans Phtirius pubis plicación viral activa y, por tanto, con ca- Candida glabrata Sarcoptes scabiei pacidad de contagio, que aumenta según avanza la enfermedad y se deteriora el sistema inmunitario. ducido ya la muerte de unos 20 millones sos declarados y en el año 2000 se con- El diagnóstico precoz, mediante la re- de personas. tabilizaban 760. Por lo que se refiere a la alización de análisis de VIH, y los trata- La evolución de la epidemia de SI- gonococia, en 1986 había 30.000 casos mientos disponibles permiten que se de- DA en España puede considerarse favo- y han bajado a 1.500. Es decir, hay una teriore menos el sistema inmunitario y dis- rable en los últimos años, ya que ha dis- clara disminución de las enfermedades minuya la incidencia de infecciones opor- minuido el número de casos de SIDA y de causadas por bacterias que responden tunistas, como: la tuberculosis, la neumo- fallecimientos, pero la magnitud de la epi- bien a la antibioterapia eficaz, pero están nía por neumocistis o la encefalitis por to- demia no se reduce porque se siguen pro- aumentando de forma importante las de xoplasma. duciendo infecciones cada día y ha au- causa vírica, como la infección por papi- No hay poblaciones de riesgo, sino mentado la supervivencia de las perso- loma virus, que no responden a tratamiento actos de riesgo que practican más algu- nas infectadas, por lo que se estima que farmacológico, a pesar incluso del su- nas poblaciones más vulnerables, sobre en España viven entre 120-150.000 per- puesto cambio de conducta sexual que las que se pueden aplicar estrategias de sonas con infección HIV, es decir 3 de ca- introdujo el conocimiento del SIDA. prevención específicas, como son los y da 1.000 habitantes. las jóvenes y adolescentes, a quienes hay Analizando las vías de contagio y su CLASIFICACIÓN que proteger mediante políticas de edu- evolución, puede concluirse que los ca- cación para la salud y afectivo sexual. La clasificación de las ETS en este sos atribuidos a la transmisión heterose- La incidencia de SIDA por transmisión artículo no se hará por los diferentes xual han aumentado progresivamente des- agentes causales, sino por los síntomas madre-hijo se ha estabilizado en España de el 8% en 1990 hasta el 27% en el año clínicos con los que debutan, siguiendo entorno a los 10 casos anuales. 2002. Se constata una creciente inciden- las indicaciones del CDC (Center for Di- cia entre las mujeres que llega ya al 46%. sease Control) de Atlanta. Diagnóstico Disminuye el contagio entre usuarios de Test de VIH mediante enzimoinmuno- drogas por vía parenteral y se mantiene Lo más frecuente es que las ETS pro- ensayo y confirmación, en caso de posi- la vía homosexual-bisexual en 17%. A ni- duzcan alteraciones a nivel genital, aunque tividad, con western blot o inmunofluores- vel mundial, se constata que las mujeres no es el único signo y no siempre revisten cencia. El 95% de los infectados presen- jóvenes son el grupo poblacional más vul- la misma importancia que los extragenita- ta anticuerpos detectables después de 6 nerable para ser infectado por el VIH a tra- les. Por otra parte, diferentes patógenos meses tras la infección, por lo que debe vés de las relaciones heterosexuales. pueden producir sintomatología similar, por explicitarse que una serología negativa an- Con respecto a otras infecciones, po- lo que es imprescindible un buen diagnós- tes de los 6 meses no descarta una infec- demos decir que a nivel mundial se han tico diferencial entre ellas basado en co- ción. En España, donde el coste del trata- superado los 170 millones de tricomonas, nocimientos clínicos que nos permita iniciar miento lo financia el estado, las pruebas 100 millones de clamidias, 60 millones de tratamientos adecuados en espera de la diagnósticas deben ofertarse a toda per- gonococias, 30 millones del virus del pa- confirmación mediante pruebas diagnós- sona que ha iniciado relaciones sexuales piloma humano, 20 millones de herpes ge- ticas específicas, de laboratorio, exámenes al menos hace 6 meses y a todas aquellas nital y 3,5 millones de sífilis. En España, directos, tinciones especiales, inmunofluo- que practican o han practicado actos de 108 en cuanto a sífilis, en 1986 había 3.500 ca- rescencia, cultivos y serologías (Tabla II). riesgo (penetración anal o vaginal y sexo
  5. 5. oral sin protección, compartir jeringuillas, 1. Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana etc.), y deben realizarse previo consenti- TABLA II. 2. Enfermedades caracterizadas por úlceras: Clasificación miento informado en toda persona que ha a. Herpes genital: VHS sindrómica sufrido una agresión sexual, que tiene sín- b. Sífilis: Treponema pallidum de las ETS tomas de inmunodeficiencia, que ha sido c. Chancro blando o chancroide: Haemophlilus ducreyi diagnosticada de cualquier otra enfer- d. Granuloma inguinal (donovaniosis): Calymmatobacterim granulomatis medad de transmisión sexual y a toda mu- e. Linfogranuloma venéreo: Chlamydia trachomatis jer embarazada, no sólo para ofertarla tra- f. Otras: leishmaniasis, amebiasis tamiento para ella misma sino para dismi- 3. Enfermedades caracterizadas por cervicitis y uretritis: nuir la probabilidad real de contagio ma- a. Infección por Chlamydia trachomatis terno fetal, que pasa de un 15-20% en mu- b. Infección por gonococo jeres sin tratamiento antiretroviral al 2% 4. Enfermedades caracterizadas por leucorrea: cuando la madre ha sido tratada con AZT a. Candidiasis vulvovaginal y balanitis o nevirapina y se ha practicado una ce- b. Vaginosis bacteriana y balanopostitis sárea electiva en la semana 38 de gesta- c. Trichomoniasis ción. Se recomienda además, sustituir la 5. Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) lactancia materna, responsable de otro 12 6. Epididimitis y prostatitis a 14% de infecciones postnatales. 7. Verrugas genitales, condilomas (virus del papiloma humano) 8. Enfermedades con afectación hepática: hepatitis A, B, C Tratamiento 9. Enfermedades causadas por ectoparásitos: Se debe ofrecer tratamiento a todos a. Pediculosis pubis: Phthirus pubis los pacientes con síntomas de infección b. Sarna: Scabies por VIH y a aquellas personas asintomá- ticas portadoras de anticuerpos, cuyas células T CD4 estén por debajo de las tos epidemiológicos, contactos sexuales, Aunque los síntomas y las lesiones cu- 500.000 células/mm3 o una carga viral que períodos de incubación y diferencias clí- táneas desaparecen el virus permanece exceda las 10.000 copias/mL. La meta del nicas, tanto de las lesiones ulcerosas co- latente en los ganglios regionales sensiti- tratamiento es conseguir la supresión de mo de la afectación general y de la evo- vos, desde donde se reactiva periódica- la carga viral (menos de 50 copias/mL) lución, así como otras etiologías no rela- mente. Los síntomas de las recidivas o re- a los 4-6 meses de iniciar el tratamiento, cionadas con ETS, como las úlceras trau- currencias son similares a los de la pri- la restauración y preservación de las fun- máticas y el exantema fijo medicamento- moinfección aunque menos graves y sin ciones inmunológicas, la mejora de la ca- so (Tabla III). alteración general. lidad de vida y la reducción de la morbi- La mayoría de las personas seropo- mortalidad relacionada con el VIH. Herpes genital sitivas eliminan periódicamente partículas Generalmente es causado por el VHS virales a través de los genitales, pudien- Enfermedades que cursan con tipo II, aunque cada vez aumenta la fre- do transmitir la infección en ausencia de úlceras genitales cuencia del VHS tipo I que puede expli- lesiones cutáneas. car hasta el 20% de las infecciones. La El diagnóstico se realiza por visuali- El herpes genital es la causa más fre- seroprevalencia de infección en los paí- zación de las vesículas y úlceras genita- cuente de úlcera genital, seguida de sí- filis y menos frecuentemente del chan- ses occidentales se sitúa alrededor del les acompañadas de adenopatía ipsilate- croide. 20% de la población general, alcanzando ral hipersensible y por cultivo de HVS ti- 50 millones de afectados en EE.UU. po I y tipo II. El linfogranuloma venéreo y el granu- La primoinfección puede ser asinto- loma inguinal casi no se diagnostica en mática o presentarse de forma subclíni- Tratamiento: nuestro medio. En los países desarrolla- ca por lo que está infradiagnosticado, • Primoinfección: dos, a diferencia de los países en desa- hasta que debuta como vulvovaginitis o – Aciclovir 400 mg vía oral cada 8 ho- rrollo, las úlceras genitales de origen in- balanopositis con afectación en el lugar ras durante 7/10 días. feccioso son menos frecuentes que las de contacto. Cursa con vesículas con- – Aciclovir 200 mg vía oral 5 veces al ETS que cursan con secreciones, como fluentes y dolorosas que se ulceran en día durante 7/10 días. las vaginitis y las uretritis. pocos días en genitales externos, cérvix – Valaciclovir 1 g por vía oral 2 veces al En aproximadamente 1/3 de las úlce- uretra y recto. Puede provocar disuria, día durante 7/10 días. ras no se identifica el agente etiológico, a leucorrea y linfadenopatías regionales – Famciclovir 250 mg vía oral cada 8 ho- pesar de aplicar todas las pruebas diag- bilaterales. Puede complicarse con fie- ras durante 7/10 días. nósticas conocidas. bre, cefalea, dolor abdominal, mal esta- • Recurrencias: Para realizar el diagnóstico diferencial do general, mialgia, neuropatía y me- – Aciclovir 200 mg 5 veces al día du- es imprescindible tener en cuenta los da- ningitis. rante 5 días. 109
  6. 6. TABLA III. Herpes Sífilis Chancroide Diagnóstico y Lesión Vesícula, úlcera, pápula Úlcera y pápula Pápula y úlcera tratamiento de úlceras genitales Borde Eritematoso Engrosado Violáceo, indeterminado de transmisión sexual según Profundidad Superficial Superficial Excavado con eritema protocolos clínicos de Base Lisa y roja Lisa, roja, brillante Amarilla y sangrante SEIMC (Sociedad Secreción Serosa Serosa Purulenta Española de Nº lesiones Múltiples Única, ocasionalmente múltiple Única, a veces hasta 3 Enfermedades Rara vez múltiple Infecciosas y Microbiología Localización Labios, vulva, cérvix, pene Vulva, pene, anal oral, Pene y vulva Clínica) Uretra, recto Perianal Induración Ninguna Firme Rara Dolor Intenso Rara Frecuente Picor Común Raro Raro Adenopatías Bilateral, dolorosas Bilaterales, indoloras Unilateral, dolorosas, Pueden supurar Incubación 2-7 días De 10-90 días 1-14 días Evolución 21 días 2-3 semanas 2-3 semanas Diagnóstico Cultivo, fluorescencia en cel., Campo oscuro. VDRL Cultivo H. ducreyi, Gram de pus raspado de lesión RPR. FTA-ABS Aspirado de adenopatía Tratamiento Aciclovir Penicilina benzatina Azitromicina Valaciclovir Doxiciclina Ceftriaxona Famciclovir Tetraciclina Ciprofloxacino, eritromicina – Aciclovir 400 mg 3 veces al día du- Sífilis Clínica rante 5 días. La prevalencia e incidencia varía se- Se clasifica en adquirida y congénita. – Aciclovir 800 mg 2 veces al día du- gún las zonas. En Europa occidental es A su vez, la sífilis adquirida se subdivide rante 5 días. de 10 por 100.000 personas, mientras que en precoz cuando la infección es de me- – Famciclovir 125 mg 2 veces al día du- en Europa oriental afecta a 100 de cada nos de un año de evolución y tardía cuan- rante 5 días. 100.000 personas. En África, Sudamérica do es superior a un año. – Valaciclovir 500 mg 2 veces al día du- y Asia aumenta a 1.000 por cada 100.000 Sífilis precoz: se subdivide en 3 for- rante 5 días. habitantes. mas: sífilis primaria, secundaria y latente. – Valaciclovir 1 g 1 vez al día durante 5 Se adquiere en la mayoría de los ca- • Primaria: se define por la presen- días. sos por contacto sexual directo con una cia de una lesión ulcerosa solitaria e El aciclovir por vía oral constituye la persona en el estadio primario de la en- indolora de bordes duros, bien deli- primera línea terapéutica; sin embargo, la fermedad, aunque el período secunda- mitada que aparece tras un período pomada no tiene ni un 20% de la eficacia rio es el más contagioso por cursar con de incubación de 3 semanas, que que tiene la vía oral, por lo que no es re- una gran cantidad de lesiones cutáneas crece hasta 1 cm de diámetro y que comendable simultanear ambas vías de contagiosas. La contagiosidad decrece a comienza espontáneamente su ci- administración. Como tratamiento local partir de los 2 primeros años de tener la catrización a las 2 semanas hasta de- antiséptico para evitar sobreinfecciones, infección y alcanza hasta el período de la- saparecer espontáneamente al cabo se recomienda Betadine o Hibitane. tencia, pero casi no es contagiosa en el de 6 semanas. La localización del El famciclovir y el valaciclovir presen- período de sífilis tardía. chancro es en región genital y pe- tan la misma eficacia terapéutica y toxici- Es causada por la espiroqueta Tre- rianal y depende de las diferentes dad que el aciclovir. Por el precio y por la ponema pallidum, que precisa traspasar prácticas sexuales. Después de la comodidad de administración, Valaciclo- la piel hasta la capa basal y la dermis don- aparición del chancro, se producen vir es el fármaco más recomendable pa- de se multiplica y alcanza los vasos san- adenopatías regionales, generalmente ra el tratamiento de las recurrencias del guíneos, pudiendo diseminarse por vía inguinales bilaterales e indoloras, cu- 110 herpes genital. sanguínea y por vía linfática. ya evolución es similar a la del chan-
  7. 7. cro, desapareciendo una semana y se ulceran con un exudado caseo- Según su etiología se clasifican en go- después. so dejando al curar cicatrices escle- nocócicas y no gonocócicas, siendo es- Aproximadamente el 50% de los casos rosadas y retráctiles. tas las más frecuentes de nuevo en los no tratados evolucionan a sífilis secun- – Sífilis cardiovascular: se caracteriza países desarrollados. Cursa con disuria y daria y la otra mitad hacia sífilis latente. por la afectación de la aorta con dila- secreción uretral. Existe un 40% de go- • Secundaria: la piel es el órgano más tación progresiva de la misma. nococias asociadas a clamidias, y ade- afectado en este período. Se manifiesta – Neurosífilis: afectación del sistema ner- más de estas últimas, hay que considerar como una erupción cutáneo mucosa vioso central y alteraciones de la sen- otros gérmenes como el ureaplasma y el muy florida que puede imitar cualquier sibilidad propioceptiva con crisis do- micoplasma. dermatosis pero con unos rasgos ca- lorosas tabéticas viscerales. En las mujeres, la enfermedad pro- racterísticos. Son lesiones no doloro- ducida por estos gérmenes es la cervi- sas que afectan a piel, mucosas, plan- Diagnóstico citis, que puede cursar asintomática o tas de pies y manos. Suelen remitir es- La positividad de los test serológi- con secreción mucopurulenta, y hemo- pontáneamente entre 2 a 12 semanas. cos inespecíficos obliga a realizar prue- rragia del canal cervical con sangrado – Roseola: erupción cutánea formada bas treponémicas. El diagnóstico de neu- intermenstrual y coitorragia. La leucorrea por máculas, rosadas, de 5 a 10 mm, rosífilis precisa varios tests y el estudio del y la disuria son los síntomas más fre- diseminadas por todo el cuerpo que líquido cefalorraquídeo. cuentes. desaparecen con la vitropresión. Diagnóstico directo: consiste en la – Sifílides papulosas y papuloescamo- identificación directa del Treponema pa- Infección por Chlamydia trachomatis sas: pápula eritematosa con collare- llidum en el microscopio de campo oscu- Se manifiesta asintomático en el 80% te descamativo denominado Biett. Si ro o mediante inmunofluorescencia directa de los casos. El período de incubación os- se desarrollan en regiones intertrigi- utilizando la exudación del chancro. Las cila entre 7 y 12 días. Infecta sobre todo a nosas se conocen como condilomas técnicas de inmunoperoxidasas se utili- adolescentes y adultos jóvenes. Su fre- planos o condilomata lata, que son al- zan en tejidos de biopsia. cuencia en Europa es del 4% en mujeres, tamente contagiosas pues contienen Diagnóstico indirecto: mediante test lo que significa el triple que la gonococia. elevada presencia de espiroquetas. serológicos: se basa en la detección de Ac. El riesgo que reviste en ausencia de tra- – Lesiones alopécicas: aparecen en las en el suero de los pacientes. Los anticuer- tamiento es la epididimorquitis en el varón zonas temporales y las cejas como pos pueden ser inespecíficos o específicos. y la enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) alopecias en placas. • Reagínicos o inespecíficos: son prue- en las mujeres (hasta un 40%), produciendo En esta fase también es frecuente la bas de alta sensibilidad y de baja es- dolor pélvico crónico y lesión tubárica. Un afectación sistémica y visceral. Puede pecificidad. Las comunes son RPR y 20% de las mujeres que desarrollaron EIP afectar al hígado produciendo ictericia y VDRL. Son siempre positivas en pa- quedan estériles y un 8% tiene gestacio- esplenomegalia. Cuando afecta al riñón cientes con sífilis secundaria. Se utilizan nes ectópicas. En las mujeres embaraza- se manifiesta con proteinuria pudiendo para el muestreo de grandes poblacio- das, puede transmitirse al neonato dando provocar glomérulonefritis. Si hay afec- nes y para el control del tratamiento pues lugar a conjuntivitis y neumonía. La OMS tación ósea da lugar a periostitis. Cefa- negativizan entre 6 y 12 meses. No con- estima que la incidencia en el mundo por leas por inflamación meníngea. Cursa con firman la presencia de infección porque clamidia es de 50 millones de casos al año. fiebre, mal estado general y linfadenopa- dan muchos falsos positivos. tías generalizadas. • Específicos o treponémicos: FTA-ABS, Diagnóstico • Latente: se caracteriza por la ausencia TPHA, TPPA. Los falsos positivos son El cultivo celular en muestras proce- de manifestaciones clínicas evidentes muy raros porque utilizan como antí- dentes de endocérvix en mujeres y ure- pero existe positividad serológica y an- geno al Treponema pallidum. Suelen trales en varones tiene una especificidad ticuerpos frente al treponema. Si no permanecer positivas durante tiempo del 100%, pero es poco sensible por la di- se trata en esta fase 1/3 de los pacien- indefinido. ficultad en la recogida de las muestras. tes progresan a sífilis tardía sintomáti- Dada la complejidad de aislamiento del ca, también llamada sífilis terciaria. Tratamiento germen, se realizan técnicas de detección Sífilis tardía: se produce cuando la Pautas recomendadas (Tabla IV). de antígenos mediante fluorescencia di- infección por treponema tiene una dura- recta (DFA), enzimo-inmuno-ensayo (EIA) ción mayor de 1 año. Puede ser latente Enfermedades que cursan con y técnicas de amplificación del ADN. durante muchos años o hacerse sintomá- uretritis y cervicitis tica con lesiones mucocutaneas, óseas, Tratamiento (Tabla V) viscerales y neurales. La uretritis en los varones es el sín- Durante el embarazo, la doxiciclina drome más común dentro de las ETS y – Lesiones gomosas: nódulos dérmicos y el ofloxacino están contraindicados. La muestra un claro descenso en las últi- agrupadas en número variable, indo- eficacia de la azitromicina no ha sido su- mas décadas tanto en España como en loras, destructivas y granulomatosas el resto de países desarrollados. ficientemente demostrada durante la ges- que asientan en el tejido subcutáneo tación y la lactancia, por lo que sólo se re- 111
  8. 8. como complicaciones infecciones del trac- TABLA IV. Sífilis precoz (primaria, secundaria y latente de menos de 1 año de evolución) to genital superior dando lugar a una EIP. Tratamiento de • Penicilina benzatina 2,4 millones unidades i.m. monodosis La infección puede ser anorrectal fre- la sífilis • En pacientes alérgicos a penicilinas y no gestantes: cuentemente asintómatica que a veces se – Doxiclina 100 mg oral/cada 12 horas durante 14 días presenta como prurito anal, tenesmo rec- – Tetraciclina 500 mg por vía oral cada 6 horas durante 14 días tal y secreción de exudado purulenta y – Eritromicina 500 mg por vía oral cada 6 horas durante 14 días también oro faríngea en función de los ac- • En niños: tos sexuales practicados. – Penicilina benzatina 50.000 uds/kg i.m. en dosis única hasta un máximo equivalente a la dosis de adulto Hasta en un 30% de los pacientes, la infección se disemina desde un foco Sífilis latente de más de un año de evolución o de duración desconocida o sífilis primario mal tratado o asintomático pro- tardía incluyendo cardiovascular y gomosa duciendo septicemia gonocócica que cur- • Penicilina G benzatina 7,2 millones uds i.m. en tres dosis semanales de 2,4 millones cada una sa con fiebre, mal estado general, artral- • En pacientes alérgicos a la penicilina y no gestantes y sólo tras excluir neurosífilis gias migratorias y lesiones cutáneas, co- mediante examen de LCR: mo petequias, pápulas, pústulas hemo- – Doxiciclina 100 mg oral cada 12 horas durante 1 mes rrágicas, foliculitis y abscesos. En el 2% – Tetraciclina 500 mg oral cada 6 horas durante 1 mes de los casos, hay afectación visceral, sien- • En niños: do los órganos mas afectados: corazón, – Penicilina G benzatina 50.000 uds/kg i.m. semanal durante 3 semanas huesos, hígado y meninges. – Hasta una dosis máxima de 7,2 millones de uds Si la padece una mujer embarazada, puede afectar al recién nacido, cursando Neurosífilis • Penicilina G sódica 12-24 millones de uds/día vía i.v. en perfusión continua o con conjuntivitis, edema de párpados y se- fraccionada en 3-4 millones de uds cada 6 u 8 horas durante 10 a 14 días creción amarillo-verdosa a los 2 ó 5 días del • Penicilina procaína de 2,4 millones de uds i.m. diaria y probeneciz 500 mg nacimiento, que puede conducir a cegue- oral/6 horas ambas durante 10 a 14 días ra y sepsis, incluyendo artritis y meningitis. Sífilis y embarazo • Aplicar en mismo régimen según el estadio de la sífilis Diagnóstico • En caso de alergia a la penicilina: • Es imprescindible realizar cultivo del – El CDC recomienda desensibilizarlas y el tratamiento con penicilina porque la exudado de uretra, endocérvix y ano, eritromicina no cura a un feto infectado también de orofaringe si la clínica lo – La normativa inglesa recomienda eritromicina 500 mg oral cada 6 horas durante aconseja. En el medio de Thayer-Mar- 14 días y después del parto doxiciclina 100 mg oral/12 horas durante 14 días tin la sensibilidad alcanza el 95% y Sífilis congénita nos permite realizar antibiograma, ya • Penicilina G sódica de 100.000 a 150.000 uds por kg y día por vía i.v. fragmentada que en nuestro medio existe un 40% en dosis de 50.000 uds/kg cada 12 horas durante los 7 primeros días de vida y de resistencias a los betalactámicos. durante 14 días más 50.000 uds/kg cada 8 horas • En caso de infección diseminada, el he- • Penicilina G procaína 50.000 uds/kg vía i.m. diarias durante 14 días mocultivo es positivo en un 40% de los casos y en líquido articular en un 20%. • Tinción con Gram del exudado puru- comienda utilizar eritomicina y amoxicili- lento. Permite visualizar al momento TABLA V. Pautas recomendadas por el CDC na en caso de intolerancia. la neisseria como diplococos gram- Tratamiento de • Azitromicina 1 g oral monodosis o negativos intracelulares rodeados de las infecciones • Doxiciclina 100 mg oral/12 horas por Chlamydia durante 7 días Infección por gonococo polimorfonucleares. trachomatis Está causada por la bacteria Neisse- Pautas alternativas ria gonorrhoae, diplococo Gram negativo Tratamiento de la infección gonocócica • Ofloxacino 300 mg oral/12 horas que tiene tropismo por la mucosa uretral no complicada según CDC Atlanta del durante 7 días o del endocérvix y el recto, por lo que su trans- 2002 • Eritromicina base 500 mg oral/6 h durante 7 días o misión se realiza durante actos sexuales. • Pautas recomendadas: • Eritromicina etilsuccionato 800 mg La infección genital es asintomática has- – Cefixime 400 mg oral en monodosis. oral/8 h 7 días ta en el 50% de los casos. Lo más carac- – Ceftriaxona 125 mg vía i.m. en dosis terístico en las mujeres es la leucorrea y la única. Mujeres gestantes secreción mucopurulenta por endocérvix, – Ciprofloxacino 500 mg vía oral mono- • Eritromicina base 500 mg oral/6 h durante 7 días o y en el caso de los varones, supuración dosis. • Amoxicilina 500 mg oral/8 h durante amarillenta por uretra tras 6 días de incu- – Ofloxacino 400 mg dosis única vía oral. 7 días bación con picor y escozor en meato uri- Añadir en caso de coinfección por cla- 112 nario. En un porcentaje importante causa midias:
  9. 9. – Azitromicina 1 g oral dosis única o Candidiasis vulvovaginal • Candidiasis vulvovaginal recidivante: – Doxiciclina 100 mg/12 horas vía oral Está causada por la Candida albicans – Fluconazol 150 mg oral monodosis y durante 7 días. en el 80-90% de los casos. Es muy fre- repetir en 3 días. • Pautas alternativas: cuente. Se estima que un 75% de muje- – Itraconazol 200 mg/12 horas oral 3 to- – Espectinomicina 2 g i.m. dosis única. res ha sufrido al menos un proceso y un mas. – Otras cefalosporinas diferentes, en 45% ha presentado 2 o más episodios de – Fluconazol 100 mg oral a la semana dosis única i.m. como ceftizoxima 500 infección vulvovaginal. durante 6 meses. mg, cefotaxima 500 mg, cefoxitina 2 El síntoma predominante es el prurito – Itraconazol 400 mg oral al mes durante g con probenecid. acompañado a veces de dolor y ardor vul- 6 meses. – Dosis únicas de quinolonas, como nor- vovaginal, con escasa secreción espesa – Clotrimazol intravaginal 500 mg/se- floxacino 800 mg, lomefloxacino 400 y blanca como “requesón”. mana por 6 meses. mg. En el 5% de las mujeres se cronifica • Pautas durante el embarazo y lactan- como candidiasis recidivante que se de- Vaginosis bacteriana cia: fine por 4 o más episodios en 1 año. Sue- El síndrome clínico de la vaginosis – Ceftriaxona 125 mg i.m. monodosis u le relacionarse con diabetes mellitus, em- bacteriana (VB) es el resultado de la sus- otra cefalosporina alternativa. barazo, antibiótico terapia, malnutrición, titución de los lactobacillus vaginales y la – Espectinomicina 2 g i.m. si no tolera inmunosupresión o tratamientos con cor- producción de hiperóxido de oxigeno H2O2 las cefalosporinas. ticoides. por altas concentraciones de bacterias Están contraindicadas las quinolonas anaeróbicas como la Gardenerella vagi- y las tetraciclinas. Diagnóstico nallis, el Mobiluncus y Mycoplasma ho- • Frotis en fresco: añadiendo solución minis. Enfermedades que cursan con leucorrea salina a la secreción vaginal se ven Representa una alteración del equili- En los varones, los diferentes gér- directamente al microscopio hifas, con brio del ecosistema bacteriano vaginal, menes causales pueden producir ba- una sensibilidad del 50%, si se aña- con una concentración total de microor- lanitis y balalonopostitis; es decir, in- de una gota de KOH mejora la sen- ganismos que se multiplican por 100. flamación del glande y del prepucio. sibilidad hasta un 70%. Se cuestiona que el único mecanismo Cursa con ardor y escozor del pene con • Tinción Gram: sobre el exudado va- de transmisión sea la vía sexual. eritema del glande y a veces secreción ginal se demuestra la presencia de El síntoma más característico es una por debajo del prepucio. Los síntomas esporas e hifas. secreción blancogrisácea maloliente y en se agudizan tras un coito. En las mu- • Cultivo en medio de Sabouraud: só- ocasiones espumosa que no produce irri- jeres, se manifiestan como vulvovagi- lo es necesario en caso de resisten- tación en la mayoría de los casos. La VB nitis, produciendo sintomatología más cia y recurrencia o recidivas sin fac- se relaciona con la endometritis posta- florida que en los varones, en los que tores de riesgo conocidos. borto, con el aborto tardío, el parto pre- cursa asintomática en un alto porcen- taje de casos. término, la rotura prematura de membra- Tratamiento nas y la endometritis postparto y los abs- Las vulvovagivitis se acompañan de Los tratamientos tópicos son efectivos cesos posquirúrgicos. secreción vaginal siendo el motivo más aplicados intravaginalmente y en región frecuente de consulta ambulatoria por cau- vulvar. Los derivados azólicos son más Diagnóstico sa ginecológica. Además de la secreción, efectivos que la nistatina. • Clínico: se fundamenta en la presen- cursan con prurito, molestias locales, di- • Pautas intravaginales: cia de, al menos, 3 de los criterios de suria y dispareunia, aunque según la etio- – Miconazol o clotrimazol 100 mg/no- Amsey. logía pueden ser asintomáticas. La más che, durante 7 noches o – Secreción vaginal característica blan- frecuente, 40-50%, es la vaginosis bacte- – Miconazol o clotrimazol 200 mg/no- ca, homogénea, adherida a paredes riana, seguida por la candidiasis con un che, durante 3 noches o vaginales. 20-25% y del 15-20% por trichomoniasis. – Miconazol o clotrimazol 500 mg en una – PH superior a 4,5. El 10% restante incluye otras vaginitis no sola noche. – Olor a aminas. Al añadir al exudado todas infecciosas, como la atrófica y la • Pautas orales: el ketoconazol e itra- una gota de KOH al 10% se produce producida por cuerpos extraños. conazol son cómodos de usar por vía olor ”a pescado”. oral, pero no son tratamientos de elec- – Presencia de células clave o clue-cells La trichomoniasis es la única infec- ción en vulvovaginitis no complicadas en el frotis de la secreción y suero sa- ción de las tres que se transmite exclu- por su hepatotoxicidad. Está con- lino con observación directa al mi- sivamente por vía sexual por inoculación traindicada la vía oral en las emba- croscopio. del germen; la candidiasis y VB admiten otras vías de contagio, por autoinocu- razadas. • Laboratorio: la tinción de Gram y la ci- lación y alteraciones en el sistema in- – Itraconazol: 200 mg/día, durante 3 dí- tología ayuda al diagnóstico. No se re- munológico a nivel local. as o comienda cultivo por su baja espe- – Fluconazol 150 mg monodosis. cificidad. 113
  10. 10. Tratamiento Tratamiento en el 25%, embarazo ectópico 10 veces No hay consenso en si debe ser tra- – Metronidazol 2 g vía oral dosis única más frecuente que si no existe historia pre- tada la infección cuando es asintomática. o via de EIP, y dispareunia y dolor pélvico cró- Está claro que deben tratarse todas las – Metronidazol 500 mg/12 horas durante nico en el 18% de las pacientes. pacientes sintomáticas y aquellas pro- 7 días. La mayor parte de las EIP pueden tra- gramadas para intervenciones ginecoló- A diferencia de las VB y candidiasis tarse ambulatoriamente, pero las que re- gicas (legrado, histerectomía, etc.), y to- es imprescindible el tratamiento de la pa- únan alguno de los siguientes criterios de- das las embarazadas con o sin sintoma- reja para evitar reinfecciones. ben ser hospitalizadas para disminuir la tología que están infectadas. En la mujer embarazada debe evi- morbilidad, preservar la fertilidad poste- • Pautas recomendadas: tarse el tratamiento por vía oral en los 3 rior, prevenir el embarazo ectópico, evitar – Metronidazol 500 mg oral/12 horas du- primeros meses de embarazo. la formación de absceso o si ya existe de rante 7 días o peritonitis. – Clindamicina al 2% en crema intra- Enfermedad inflamatoria pélvica Motivos de ingreso: presencia de abs- vaginal, 5 g noche durante 7 noches cesos tuboováricos, temperatura superior o Constituye toda alteración inflama- a 38 °C, signos de irritación peritoneal, toria e infecciosa que afecta a órganos – Metronidazol gel 0,75% en crema in- náuseas y vómitos que impidan la medi- genitales internos que se origina gene- travaginal, 5 g noche por 5 noches. cación oral, sospechas fundadas de que ralmente por vía ascendente desde en- • Pautas alternativas: docérvix, causando endometritis, sal- no va a cumplir el tratamiento oral, fallo de – Metronidazol 2 g vía oral dosis única pingitis, parametritis, ooforitis, abscesos respuesta a la terapia ambulatoria en 48 o tuboováricos o peritonitis pélvica. En re- horas, embarazo en curso, y cuando la – Clindamicina 300 mg vía oral/12 ho- alidad la EIP es una complicación de ETS paciente es inmunodeficiente. ras durante 7 días. previas no diagnosticadas y por lo tan- Embarazadas: contraindicado el me- to mal tratadas o no tratadas. Diagnóstico tronidazol durante la organogénesis, los • La prueba diagnóstica de referencia 3 primeros meses de embarazo. Es una enfermedad de etiología poli- es la laparoscopia con toma de mues- microbiana. Los agentes mas comúnmente tra para cultivo, pero no se realiza en Trichomoniasis implicados son el gonococo y la clamidia, la mayoría de los casos, pues con la La Trichomona es un protozoo que se aunque también son responsables la Gard- sospecha clínica se inicia el tratamiento. inocula directamente en vagina por trans- nerella y los anaerobios vaginales. En la • Clínicamente, se basa en la existen- misión sexual. mayoría de los países occidentales, el go- cia de todos los criterios mayores y al- Es asintomática en el 50% de los ca- nococo y la Chlamydia, juntos o por se- guno de los menores. Los criterios ma- sos. Cursa con leucorrea maloliente de parado, son responsables del 70-80% de yores son: dolor espontáneo en ab- color amarillo verdoso y espumosa y, a las EIP, aunque es difícil demostrar la pre- domen inferior, dolor a la movilización medida que aumenta la respuesta infla- sencia de ambos gérmenes en el exu- del cérvix y de los anejos en la ex- matoria, aumenta el dolor vaginal, el pru- dado cervical. ploración, historia de actividad sexual rito, la dispareunia, la hemorragia post- Se ha propuesto como hipótesis que en los últimos meses y ecografía no coital e incluso aparecen molestias pélvi- el gonococo y clamidia alteran el medio sugestiva de otra patología. Dentro de cas hipogástricas que traducen la evolu- vaginal y cervical, lo que favorece la pro- los criterios menores, está la tempe- ción desde una vulvovaginitis, cervicitis gresión de gérmenes habituales de vagi- ratura superior a los 38° C, una leu- hasta una endometritis y salpingitis. na, anaerobios y aerobios. cocitosis por encima de 10.500, una En EE.UU., la incidencia es de 800.000 VSG elevada y un exudado intracer- Diagnóstico a 1 millón de casos al año. En España vical con indicios sugestivos de in- • Visualización directa en el microsco- se estima entre 100.000 y 150.000 ca- fección por gonococo o clamidia. pio (frotis vaginal) mezclando la se- sos al año. creción con suero fisiológico: se iden- Episodios previos duplican y hasta tri- Tratamiento tifica el protozoo flagelado fácilmente plican el riesgo de volver a padecer la en- Es básicamente empírico, pues ha de por sus movimientos. fermedad, sobre todo sino se trata a la pa- comenzar previo al cultivo, y debe cubrir • Cultivo vaginal: cuando se sospecha reja, que en algunos estudios presentan gonococo, clamidia, anaerobios, gram- por la clínica y la inspección de cér- síntomas de uretritis hasta en el 50% de negativos y estreptococos (Tabla VI). vix y vagina y no se dispone de mi- los casos. croscopio en consulta. Clínicamente, pueden cursar con dolor Epididimitis y prostatitis • En citología: suele ser un hallazgo, en abdomen inferior, coitalgia, leucorrea y Generalmente son producidas por go- la paciente se encuentra asintomáti- sangrado uterino anormal, fiebre y mal es- nococos y clamidias, solos o en asocia- ca y es preciso confirmar el diagnós- tado general. Es capaz de causar un daño ción y se acompañan de uretritis asinto- tico mediante observación directa o estructural severo en el aparato reproduc- máticas mal tratadas o no diagnosticadas. 114 cultivo. tor, como obstrucción tubárica e infertilidad
  11. 11. Puede no ser necesariamente una ETS, Paciente ambulatoria en ese caso suelen asociarse a infeccio- TABLA VI. • Ofloxacino 400 mg/8 horas durante 14 días y Tratamiento nes de las vías urinarias cuyos gérmenes • Metronidazol 500 mg/12 horas durante 14 días de la EIP causales más habituales son los microor- • Ceftriaxona 250 mg i.m. monodosis u otra cefalosporina de tercera generación por (enfermedad ganismos entéricos gramnegativos. Tam- via parenteral inflamatoria bién, se da con frecuencia tras interven- • Doxiciclina 100 mg/12 horas vía oral durante 14 días pélvica) ciones quirúrgicas de las vías urinarias o • Metronidazol 500 mg/12 horas durante 14 días en pacientes con alteraciones anatómicas Paciente hospitalizada del tracto urinario. • Cefotetán 2 g i.v./12 horas o cefoxitina 2 g/6 horas Cursa con intenso dolor e inflamación • Doxiciclina 100 mg oral o i.v./12 horas de testículos e hidrocele y con signos de • Clindamicina 900 mg i.v./8 horas uretritis con ardor a la micción y supura- • Gentamicina 2 mg/kg de peso al día ción uretral. En adolescentes es preciso hacer el diagnóstico diferencial con la tor- Las terapias parenterales deben suspenderse 24 horas después de la mejoría de las sión testicular que precisa tratamiento qui- pacientes, disminución de la fiebre, VSH y leucocitosis y continuar con doxiciclina o clindamicina (si hay absceso tubárico) hasta 14 días rúrgico. Diagnóstico portadoras de ADN del HPV, o sea, entre Epididimitis causada por gonococia o • Tinción Gram del exudado uretral si lo 700.000 y 1.400.000, lo que significa que clamidia TABLA VII. hubiera y sino de un cepillado en- unas 450.000 tendrían condilomas acu- Tratamiento de • Ceftriaxona 250 mg i.m. monodosis epididimitis y douretral que permite establecer el minados. más prostatitis diagnóstico de uretritis si se ven más La incidencia máxima de aparición de • Doxiciclina 100 mg/12 horas vía oral de 5 leucocitos polimorfonucleares las lesiones es entre 20 y 24 años, siendo durante 10 días por campo y de gonococia si se ven la adolescencia la población de más al- Epididimitis causada por organismos entéricos o pacientes alérgicos a diplococos intracelulares Gram ne- to riesgo. A partir de los 35 años, se pro- cefalosporinas gativos. duce una aclaración del virus, quedando • Ofloxacino 300 mg/12 horas vía oral • Cultivo de exudado uretral para go- únicamente de un 5-10% de portadoras. durante 10 días o nococo y clamidia. Vuelve a aumentar la proporción a partir • Levofloxacino 500 mg diarios vía oral • Test rápido de amplificación nuclear de los 50 años por la inmunodeficiencia 10 días para clamidias. que acompaña al aumento de años. • Cultivo y Gram del centrifugado de los Es un virus DNA del que hay más de te las relaciones sexuales, lo que hace 5 primeros mL de orina en caso de no 90 subtipos identificados. Los subtipos muy difícil impedir su propagación. existir secreción uretral. 6 y 11 casi siempre producen condilomas acuminados y son virus de bajo riesgo que Clínica Tratamiento prácticamente nunca van a producir cán- La infección es muy prevalente, pero Es importante comenzar la terapia des- cer. Sin embargo, los subtipos 16 y 18 son en la mayoría de las ocasiones permane- pués de la recogida de las muestras y an- los que tienen más riesgo de cáncer. El ti- ce latente, sin causar lesión histológica. tes de obtener los resultados del cultivo po 16 se encuentra positivo en el 50% de En la mayoría de los casos, se mani- para disminuir la sintomatología. En prin- los casos de cérvix, pero no todas las mu- fiesta como una infección subclínica asin- cipio, se aplicarán pautas de comienzo jeres positivas para este subtipo desarro- tomática en cérvix y vagina, o en caso de diferentes según se sospeche origen de llan cáncer. Los subtipos 31, 33, 35 se afectación vulvar y de introito, con sínto- transmisión sexual o no (Tabla VII). consideran de riesgo intermedio. mas inespecíficos, como dispareunia y El período de incubación medio es de dolor vulvar. Estas lesiones sólo son de- Verrugas genitales. Condilomas 3 meses con un rango de 3 semanas a 9 tectables mediante colposcopia y penes- meses, lo que unido a que cursa como in- copia, mostrándose como lesiones ace- De todas las ETS es la más preva- fección asintomática, lo convierte en un toblancas múltiples, generalmente en mu- lente entre jóvenes de ambos sexos y la que más alarma social provoca cuan- problema epidemiológico de primera mag- cosas, glande, introito, vagina y cérvix. Es- do se diagnostica, ya que en las mu- nitud, ya que el VPH tiene avidez por los te tipo de lesiones está más asociado a jeres es agente causal del cáncer de epitelios escamosos, infectando mucosas subtipos de alto riesgo. cérvix. genitales y todo el tracto genital inferior, La manifestación clínica más cono- cuello uterino, vagina, vulva, labios ma- cida son los condilomas acuminados, ve- En el mundo se estima que hay 270 yores y menores, clítoris, meato urinario, rrugas en forma de coliflor, con proyec- millones de mujeres portadoras de ADN periné, perianal, ano, uretra, canal anal, ciones digitiformes, muy vascularizadas del HPV, y de ellas, 27 millones tienen con- glande, prepucio, cuerpo del pene, es- y con distinto grado de queratinización. dilomas acuminados. En España se cal- croto, ingles. Infecta todas aquellas áre- Generalmente asociadas a subtipos de cula que entre un 3 a 6% de mujeres son as que sufren microtraumatismos duran- bajo riesgo. 115
  12. 12. Las pápulas pigmentadas o no que • Lesiones cervicales: crioterapia, asa – Lindane al 1% en solución o gel en son pequeñas, planas y lisas, solas o aso- de diatermia o láser. champú sobre la zona afectada, se ciadas a condilomas acuminados, gene- • Lesiones vaginales: deja actuar 4 minutos y luego se acla- ralmente asociadas a subtipos de alto ries- – Ácido tricloroacético o bicloroacético. ra. No se recomienda en mujeres ges- go. – Láser de CO2. tantes, en período de lactación, ni en El cáncer de cuello uterino constituye – Crioterapia. menores de 2 años. en la actualidad la evidencia paradig- • Lesiones vulvares y en genitales ex- mática del potencial oncogénico de los vi- ternos: Sarna rus. En más del 98% de los casos de cér- – Podofilinotoxina al 0,5% 2 veces/día Producida por la especie hominis del vix, se demuestra la existencia de HPV, por 3 días cada semana hasta 4 se- parásito Sarcoptes scabei. Puede afectar se sospecha la participación de otros co- manas. cualquier parte del cuerpo siendo el con- factores que facilitan el desarrollo del cán- – Imiquimoid crema al 5% 3 noches/se- tagio piel a piel. Provoca una lesión en la cer, como la presencia continuada de VHS mana hasta 16 semanas. piel, muy pruriginosa, llamada surco aca- II, o la toma de anticonceptivos orales, – Crioterapia con nitrógeno líquido. rino que son las galerías que excavan los el tabaquismo, otros virus, otras ETS y so- – Resina de podofilino al 25% en solu- ácaros, donde ponen sus huevos y nacen bre todo un estado de inmunosupresión. ción alcohólica. nuevos parásitos. Los excrementos, al con- La acción oncogénica del HPV es unas – Ácido tricloroacético o bicloroacético. tactar con los capilares, producen una re- 1.000 veces superior sobre cérvix que so- – Técnicas quirúrgicas o electrocoagu- acción de hipersensibilidad que da lugar bre vagina y vulva, lo que tiene importan- lación. al prurito de predominio nocturno que pue- cia a la hora de elegir tratamiento, porque – Láser de CO2. de tardar de 4 a 6 semanas en desarro- al tratar lesiones cervicales se está ha- • En embarazo están contraindicados llarse y que se corresponde con un erup- ciendo prevención del cáncer de cérvix, el 5-fluorouracilo, y el podofilino por ción micropapulosa que abarca grandes mientras que al tratar otras lesiones geni- sus efectos teratógenos. El imiquimoid extensiones de piel. tales se está intentando controlar la di- no tiene probado su uso en el emba- Las lesiones afectan fundamentalmente seminación de la enfermedad. razo. Sólo está indicada la cesárea en a manos y pies, las más características caso de que la lesión obstruya el ca- aparecen en los surcos interdigitales de Diagnóstico nal del parto. la cara dorsal de las manos, en muñecas • Clínicamente, por inspección genital, • Se encuentra en última fase de es- y codos. En mujeres pueden aparecer le- penescopia, colposcopia, anoscopia, tudio la vacuna frente al subtipo de siones en areolas mamarias y en varones vulvoscopia, visualizando las lesiones. alto riesgo HPV 16. en la región genital. La colposcopia permite elegir el lugar • Diagnóstico: la clínica y las lesiones idóneo para la biopsia. Enfermedades causadas por son características pero es necesario • Por estudios citológicos, observan- ectoparásitos demostrar el parásito extrayéndolo de do las alteraciones morfológicas de Pediculosis pubis las lesiones con la punta de un bis- las células infectadas, con posibilidad Está causada por el Pthirus pubis que turí y observándolo al microscopio. de practicar biopsia para confirma- se transmite por contacto corporal próxi- • Tratamiento: se debe evitar el contacto ción de la lesión de sospecha. mo. En adultos, se parasita el vello pu- corporal con otras personas hasta fi- • Por biopsia dirigida, para conocer el biano, pero en algunas personas se ex- nalizar el tratamiento. grado de alteración morfológica al- tiende por todo el vello corporal parasi- – Crema de permetrina al 5%, aplicado canzado. Es imprescindible realizar- tando hasta cejas y pestañas. Los huevos en todo el cuerpo salvo en cabeza y la cuando se sospeche en cuello ute- (liendres) se adhieren al vello. Puede ser lavar de 8 a 14 horas más tarde. rino. asintomática o cursar con prurito por hi- – Loción de lindano al 1% aplicado en • Mediante técnicas de hibridación in persensibilidad. En la superficie interna todo el cuerpo, lavar después de 8 ho- situ, para conocer los serotipos de al- de los muslos, pueden aparecer manchas ras. No utilizar en niños menores de 2 to riesgo o por amplificación genómi- azuladas producidas por las picaduras. años ni embarazadas. ca (PCR). • Diagnóstico: es clínico por la visuali- – Lavar para descontaminar la ropa de zación del parásito y sus huevos. cama y las prendas interiores a tem- Tratamiento • Tratamiento: el parásito desarrolla con peratura de 50° C. No existe un tratamiento específico facilidad resistencia a los pediculici- que erradique el DNA viral. La elección das. Las lociones son más efectivas BILIOGRAFÍA del tratamiento depende del tamaño y ex- que los champús y se debe aplicar en Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor. tensión de las lesiones. En general, se uti- todo el vello, incluido la barba y bi- lizan varios tratamientos, puesto que el gote. Debe repetirse el tratamiento 3 1.*** Bouza E, Hellín T, Rodríguez A, Ribera índice de no-respuesta completa y de re- a 7 días más tarde. E. Enfermedades de transmisión sexual. En: Protocolos clínicos de S.E.I.M.C. (So- cidiva es alto con todos ellos por sepa- – Permetrina al 1% en crema y lavar 10 ciedad Española de Enfermedades In- 116 rado. minutos después. fecciosas y Microbiología Clínica). Dis-
  13. 13. ponible en la red www.seimc.org/proto- Con las revisiones oportunas sobre modifica- Resumen práctico de las diferentes ETS y sus colos/clinicos/proto8.htm. ciones en últimas pautas terapéuticas supone tratamientos actualizados. Protocolos actualizados y revisados en refe- un documento básico de consenso elemental rencia a los publicados por CDC de Atlanta con para realizar estudios posteriores y comparar 10.** Quilez M, Rabella N, Margal N. Infec- las fórmulas farmacológicas existentes en nues- resultados en población de nuestro hábitat. ciones del tracto genital inferior. II. Agen- tro medio. Es una guía completa de actuación tes víricos. En: Tratado de ginecolo- en todas las ETS conocidas. 6.*** F.P.F.E Prevención de la transmisión del gía, obstetricia y medicina de la repro- VIH-SIDA: grupos específicos, necesi- ducción. Tomo 2. Madrid: Médica Pa- 2.*** Carreras R, Checa MA, Fusté P, Basil C, dades concretas. Federación de Plani- namericana, S.A.; 2003. p. 1181-8. Villanueva R, Payá A, et al. Enferme- ficación Familiar de España. Madrid; Capítulo revisado y puesto al día en cuanto a dades de transmisión sexual. Folia Clin 2003. clínica diagnóstico y tratamientos de ETS víri- Obst Ginecol 2001; 30: 4-73. Seminario que recoge 9 ponencias sobre ac- cas con repercusión ginecológica específica. La revista completa está dedicada a ETS con tuaciones preventivas en cuanto a la infección Se excluye infección por HIV y hepatitis. revisión de conceptos, actualidad epidemioló- por VIH en población inmigrante, jóvenes, in- gica, diagnósticos y pautas terapéuticas reco- fancia y usuarios de drogas por vía parenteral. 11.** Sánchez JM, Sánchez M. ETS y vulvo- mendadas en todas las infecciones conocidas. vaginitis. En: Cañete ML. Urgencias en 7.*** García J, Pérez EF, Perpiña J. Enfer- ginecología y obstetricia. Fundación pa- Incluye guía de actuación preventiva y reco- medades de transmisión sexual y ado- ra la investigación sanitaria en Casti- mendaciones a la pareja. lescencia: generalidades y prevención. lla-La Mancha. Albacete; 2003. p. 519- 3.** Carreras R, Fusté P. Enfermedad infla- En: Buil C, Lete I, Ros R, editores. Ma- 35. matoria pélvica. En: Cabero L, Cabrillo nual de salud reproductiva en la ado- Breve repaso de las ETS sintomáticas y su for- C, editores. Tratado de ginecología, obs- lescencia. Sociedad Española de Con- ma de presentación en las consultas de ur- tetricia y medicina de la reproducción. tracepción. Zaragoza; 2001. p. 539-79. gencia. Tomo 2. Madrid: Médica Panamerica- Capítulo que desarrolla con amplitud la inci- na, S.A.; 2003. p. 1189-200. dencia y prevalencia de las ETS en los jóvenes 12.** Soper D. Infecciones genitourinarias y Capítulo bien desarrollado sobre la compleja y adolescentes, y las conductas de riesgo y los enfermedades de transmisión sexual. EIP, por su difícil diagnóstico etiológico en el factores biológicos, sicosociales, educativos y En: Berek JS, Hillard PA, Adashi EY. Gi- que intervienen varios gérmenes, su frecuen- ambientales que hacen de los y las adoles- necología de Novak. 12ª ed. México: Mc- cia en jóvenes, sus importantes secuelas re- centes la población más vulnerable para pa- Graw-Hill Interamericana S.A.; 1998. productivas y su complejo tratamiento que exi- decer y transmitir las ETS más importantes por p. 429-45. ge la combinación de antibióticos. su repercusión sobre la salud. Buen repaso de las ETS que más frecuente- mente producen sintomatología ginecológica, 4.*** Centers for Disease Control and Pre- 8.*** Jaime P, Montero J, Montero MJ, Wais- no se aborda ni infección por HIV ni sífilis. vention. Sexually transmitted diseases man V. Cuadernos: salud y derechos se- treatment guidelines 2002. MMWR 2002; xuales y reproductivos. Nº 1. Las mu- 13.** Vidart JA, Coronado PJ, Escudero M. In- 51 (RR-6). jeres en los países en desarrollo. Fede- fecciones del tracto genital inferior I. Imprescindible guía de tratamiento utilizada co- ración de Planificación Familiar de Es- Agentes bacterianos y otros. En: Tra- mo modelo de referencia a nivel mundial. Está paña. Madrid; 2000. tado de ginecología, obstetricia y me- disponible en la red para consultas 9.** Perpiña J, García J, F. Pérez E. Enfer- dicina de la reproducción. Tomo 2. Ma- www.cdc.gov/mmwr. medades de transmisión sexual y ado- drid: Médica Panamericana, S.A.; 2003. lescencia. En: Buil C, Lete I, Ros R, edi- p. 1174-80. 5.*** Ferrer J, Bajo J, de Miguel JR, Vázquez tores. Manual de salud reproductiva en Capítulo resumido y sintetizado, puesto al día F, Vidart JA, Xercavins J. Enfermedades la adolescencia. Sociedad Española de sobre las ETS bacterianas. Completo y claro de transmisión sexual. En: Documentos Contracepción. Zaragoza; 2001. p. 581- en cuanto a técnicas de diagnóstico y trata- de Consenso. S.E.G.O.; 1996. p. 47-110. 621. mientos. 117

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