Asma
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  • 1. Tos CLINICO Disnea Sibilancias audibles Opresión torácica de carácter variable y deferentes combinacionesDIAGNOSTICO Predominio nocturno o rara vez en las mañanas En alérgicos: rinosinusal Anamnesis: antecedentes familiares y personales de asma EXAMENES PARACLINICOS El carácter episódico de los síntomas, su mejoría espontanea o con Apoya al diagnostico, no se broncodilatadores, su predominio consideran realmente nocturno y su asociación con sus factores confirmatorios en ausencia desencadenantes mas o menos aparente de c/c compatible. sugieren fuertemente el diagnostico de ASMA VALORACION FUNCIONAL ESPIROMETRIA Confirma y RESPIRATORIA descarta el PRUEBAS BRONCOMOTORAS diagnostico
  • 2. La característica funcional del ASMA: ES LA OBSTRUCCION REVERSIBLE AL FLUJO El VEF1 Mejora 12% o mas (y mas 200 ml en el adulto) después del broncodilatador adrenergico”SALBUTAMOL”( a diferencia del EPOC que no mejora)Se debe realizar en todo paciente consospecha de asma para evaluar lagravedad de la obstrucción
  • 3. GEMA actualización
  • 4. Están dirigidas a demostrar la hiperreactividad bronquial Indica la confirmación de un ASMA , en un pacte cuyo c/c es sugestivo o dudoso y la espirometria es normal. Se fundamenta con la caída de VFE1 ante la exposición de un estimulo Inespecíficos: Ejercicio La hiperventilación Solución salina hipotónica o hipertónica Histamina o la metacolina Específicos: alérgenos o irritante el cual el pacte esta sensibilizado Hay caída de un 20% de VFE1, ante la esposicionPRUEBA de un estimulo puede ser ejercicios oPOSITIVA metacolina<16mg/dl, lo cual indica que hay una hiperreactividad bronquial
  • 5. Se requiere de una buena técnica muy precisa por parte del pact.Es útil cuando no hay las otras disponibilidad de las otraspruebas o en caso de sospecha de asmaSi esto se garantiza , una variación de los valores mínimo ymáximo mayor de 20% evaluada en por lo menos dos semanas,es muy sugestiva de asma.
  • 6. Permite descartar la restricción, la presencia de una capacidad inspiratoria disminuida y un volumen residual y una capa funcional residual aumentado que mejoran (>20%) con broncodilatadores inhalados sugestiva de asma Es característicamente normal pero puede estar disminuidaDL en las formas severas con remodelación de la vía aérea Se evalúa rutinariamente a menos que se este haciendo un diagnostico diferencial con enfisema pulmonar
  • 7. Biometría hemática: Leucocitosis EosinofiliaEsputo: Su examen microscópico revela espirales de Curschmann’s,cristales de Charcot-Leyden, cuerpos de Creola y eosinófilos. La eosinofilia en el esputo es altamente característica de asma y demuestra severo compromiso inflamatorio de las vías aéreasInmunoglobulina E: Se encuentra alta en pacientes asmáticos Orienta al diagnostico
  • 8.  PRUEBAS CUTANEAS DE ALERGIA OXIDO NITRICO Y OTRIS MARCADORES DE INFLAMACION Se debe realizar en todo paciente con sospecha RADIOGRAFIA DE TORAS de asma y que no haya sido diasgnosticado ni evaluado con antioridad, aunque se espera que sea normal se lo realiza para descartar otras patologías No se debe realizar rx en pacientes ya diagnosticado con asma o que presente crisis de asma. GASOMETRÍA ARTERIAL: Los valores de PaO2 y PaCO2 se correlacionan con la severidad de la exacerbación
  • 9. TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA DEL TORAX “TAC” Solo indica cuando el diagnostico diferencial es difícil o se sospecha de afecciones que complican al asma:  Enfisema  Alveolitis alergicas extrinsicas  Sarcoidosis  vasculitis Para evaluar la poblaciones celularesBRONCOSCOPIA relacionadas con la inflamación o de biopsia bronquiales para el seguimiento del paciente asmático, no esta justificado sino en el campo de la investigación.
  • 10. NIÑOS ADULTOSBronquiolitis EPOCSecuelas de bronquiolitis Insuficiencia cardiacaCuerpo extraño Broncoaspiracion cardiacaLaringo o traqueomalacia Embolia pulmonar recurrenteDiscinesia bronquial- broncomalacia Síndromes de eosinofilia pulmonarDiscinesia ciliar- bronquiectasias Alveolitis alergica extrinsecaReflujo gastroesofágico SarcoidosisFibrosis quística Vasculitis pulmonaresCardiopatías congenias Reflujo gastroesofágicoMalformaciones broncopulomnares con Disfunción de cuerdas vocalesgénicas Obstrucción de vías aéreas superioresEstenosis subglotica Obstrucción bronquial localizadaLesión tumoral endobronquial Enfermedades psicosomaticasDisfusión de cuerdas vocales
  • 11. Caracteristicas Asma EPOCCLINICAComienzo en infancia o juventud ++ -Iniciación relativamente rápida ++ -Fumador o exfumador + ++Atopia ++ +Disnea sibilante episódica recurrente ++ +LABORATORIORespuestas significativa a B2 Agonistas inhalados ++A+++ -A++Reversibilidad completa ++ -Eosinofilia, aumento de la IgE total ++ +Hiperreactividad bronquial +++ +Disminucion de la DL - ++Destruccion del parenquima pulmonar(TC-AR) - ++
  • 12. OBJETIVOS PARA EL TRATAMIENTO: Alcanzar y Prevenir las mantener el exacerbaciones Reducir su control de la y la obstrucción mortalidad enfermedad lo crónica al flujo antes posible aéreo
  • 13. ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS Educación y participación Instauración del paciente de las en el manejo medidas de la propia preventivas enfermedad Terapia farmacológica
  • 14. La eliminación total o parcial de los alérgenos más comunesdel entorno del asmático plantea diversas dificultadesEvitar el tabaquismo activo o pasivo y exposición a losalergenos y sustancias irritantes existentes en el lugar detrabajo que empeora el asma si es posible cambio deactividad laboral.Evitar tomar acido acetilsalicilico u AINES(pactes conpoliposis nasosinusal que desarrollan broncoespasmos).Intolerantes a AINES tratarlos con PARACETAMOL sin queexceda la dosis de 650mg
  • 15. Fármacos de Fármacos de mantenimiento o rescate o controladores aliviadoresGlucocorticoides inhalados ysistémicos Agonistas adrenérgicos β2 de acciónAntagonistas de los LT corta inhaladosAgonistas adrenérgicos β2 de Bromuro de ipratropioacción prolongada AnticolinergicosAnticuerpos monoclonales anti- Corticoides sistémicosIgE (omalizumab) Metilxantinas de acción cortaTeofilina de liberación retardadaMetilxantinas
  • 16. Se basa el tto en : Asma bien controlada Asma parcialmente controlada Asma fuera de control
  • 17. DOSIS DIARIAS DE CORTICOESTEROIDES INHALADOS EN ADULTO.Nombre / presentación Dosis bajas Dosis intermedia Dosis altasBeclometasona 200-500ug 500-1.000ug >1.000ug50ug/inh 4-10 inh 10-20 inh >20inh250ug/inh < 2inh 2-4inh >4inhBudesonida IDM 200-400ug 400-800ug >800ug200ug/inhBUDESONIDA IPS 200-400ug 400-800ug >800ug100ug/inh200ug/inhBudesonida solución para 200-400ug 400-800ug >800ugnebulizar1 mg/dosisFluticasona IDM-IPS 100-250ug 250-500ug >500ug50ug/inh250ug/inhCiclesonida 80-160ug >160-320ug >320-1.280ug80 (100)ug/inh160(200)ug/inh
  • 18. Agentes B2-agonistas de acción prolongada.Medicación Ruta y Comienzo Duracion Dosis presentación de acción de acción (min) (horas)Salmeterol Inhalatoria 60 10-12 50-100ug/12 horas 25 y 50 ug/inhFormoterol Oral 30- 60 10-12 40-80/12 horas Tabletas 40 y 80 mg Inhalatoria 5-30 10-12 12-24/12 horas 12ug/inh
  • 19. DOSIS RECOMENDADAS DE ANTILEUCOTRIENOSDROGAS ADULTOSMontelukast 10mgTab 4,5 y 10mg Una dosis diaria al acostarseZafirlukast 20mg cada 12horasTab 20mgPranlukast 250mg cada 12 horasGranulos 50, 70, 100 mgCap. 125mg
  • 20. MEDICAMENTOS ALIVIADORES O DE RESCATE Agentes B2-agonistasNombre Presentacion Dosis sugeridasSalbutamol IDM 2 inh/4 a 6 h(max 100ug/inh 8inh/dia) IPS 200ug/inh Solución para nebulizar 2.5 a 5 en 2-3mL de 1mL/5mg/20 gotas solución salina cada 4-8 1gota=250ug horasTerbutalina IPS 2inh/4-6 horas max 8 18ug/inh inh/dia Solucion para nebulizar 2-5mg en 5 mL de 10mg/mL solución salina cada 6 horas
  • 21. Anticolinergicos Ipratropio IDM 2-3inh/6horas 18ug/inh Solucion para nebulizar 0,25-0,5mg/6horas 1mL/0,25mg/20gotas (20 a 40 gotas) 1gota=12,5 ug Corticoesteroides sistemicosMetil prednisolona Tab 4- 6 mgPrednisolona Tab 5mg Curso corto: Jarabe 1mg/mL 40-60mg/dia(dosis única o en 2 dosis/dia) durante 5-10 díasDeflazacort Tab 6 y 30 mg Gotas 1 mg/ gota
  • 22. Simpaticomiméticos B2 inhalados(Salbutamol o terbulina) 3Escalón 1 veces al díaEscalón 2 Los corticoides inhalados(200 μg cada 12 horas de budesonida o equivalentes)y a alergicos abministrar anti-LTEscalón 3 Corticoides inhalados en dosis intermedias (400-800 μg cada12 horas de budesonida o equivalentes) o lo que parece más conveniente: dosis bajas de corticoides y un β2 de larga duración (formoterol o salmeterol) corticoides inhalados en dosis intermedias altas (800-1.000Escalón 4 μg cada 12 horas de budesonida o equivalentes) combinados con β2 de larga duración. Paralelamente, cabe añadir teofilina de acción prolongada, antimuscarínicos y/o anti-LT.
  • 23. a) prednisona o prednisolona (30-40 mg al día), en una toma única o en dos tomas los 2-3 primeros días b) prednisona o prednisolona a las mismas dosis durante 2-3 Escalón 5 días y proceder después a su reducción progresiva (por ejemplo, 5 mg cada 2 días) hasta llegar a cero o alcanzar la dosis de mantenimiento si se trata de asmáticos corticodependientesLo anterior no permite obtener a) Deben usarse juntoa los corticoidesuna estabilidad clínica y el inhalados en dosis altas;enfermo sigue presentando tos, b) Se administrarán en la menor dosisdisnea invalidante o posibleagudizaciones recurrentes c) la dosis mínima puede variar a lo largograves, se puede proceder a del tiempo y por ello habrá que hacerinstaurar un tratamiento pequeñas modificaciones en la misma,prolongado con prednisona o aumentándola o disminuyéndola según laprednisolona por vía oral, evolución de la enfermedad yajustándose a 4 principios d) la retirada total, si es factible, se hará debásicos forma lenta (semanas).
  • 24. AGUDIZACIÓN GRAVE 2.-β2-adrenérgicos de acción corta inhalados, bien sea con nebulizadores (10 mg de terbutalina o 5 mg de salbutamo1.-Administración de oxígeno en diluidos en 3 ml de suero fisiológico) bienconcentraciones suficientes para corregir con cartuchos presurizados unidos ala hipoxemia guiada por oximetría y/ cámaras de inhalación. En ese caso segasometría arterial recomienda realizar 4 disparos consecutivos de terbutalina o salbutamol, dejando un intervalo de separación entre sí de 30 segundos Posteriormente se administrará un nuevo disparo cada minuto, hasta que mejore el broncoespasmo o aparezcan efectos secundarios; por lo general no suelen3.-Bolo de glucocorticoides sistémicos necesitarse más allá de 8-10 inhalaciones.en dosis altas (metilprednisolona, 1-2 De recurrir a la vía parenteral, el salbutamolmg/kg por vía intravenosa o y la terbutalina se utilizarán en perfusiónhidrocortisona, 200 mg por vía continua, durante 10 minutos y a razón de 5intravenosa). μg/kg o 0,25-0,5 mg, respectivamente; la adrenalina (0,3 mg por vía subcutánea, repetida hasta 3 veces, cada 15-20 minutos) es también otra opción.
  • 25. 4.-En aquellas situaciones donde haya signos de riesgo vital o unFEM inferior al 33% cabe añadir bromuro de ipratropio nebulizado(0,5 mg) o en cartucho presurizado con espaciador (4-6inhalaciones consecutivas; 0,02 mg por inhalación).Los pacientes deben permanecer bajo vigilancia del personalmédico, ya que en cualquier momento pueden sufrir unempeoramiento que obligue a la intubación y ventilaciónmecánica.Transcurrido un lapso de tiempo no superior a la media hora, elenfermo es de nuevo valorado. Si el FEM es entonces mayor queel 50% del teórico y no hay signos clínicos de gravedad, secontinuará durante las siguientes 24 horas con β2-adrenérgicospautados cada 4-6 horas, corticoides sistémicos y oxígeno cuandosea preciso
  • 26. AGUDIZACIÓN MODERADA Una vez administrado el oxígeno, en β2-adrenérgicos por vía inhalada y corticoides sistémicos. Si pasados 30 minutos el FEM es superior al 70%, el tratamiento para los siguientes días incluirá β2-adrenérgicos inhalados a demanda, corticoides inhalados en dosis altas (al menos 1.200 μg al día de budesonida o equivalentes) y una tanda de corticoides orales (40 mg al día). En caso de que el FEM permanezca igual o empeore, se recurrirá de nuevo a los simpaticomiméticos β2, suplementados con ipratropio y, de ser necesario, teofilina en perfusión
  • 27. AGUDIZACIÓN LEVE Se tratan administrando, en cartucho presurizado o en polvo seco, simpaticomiméticos β2 de acción corta (2-4 aplicaciones intercaladas entre sí durante 30 segundos). Este tratamiento inmediato debe siempre complementarse, mientras dure la clínica y no se normalice el FEM, con corticoides inhalados en dosis intermedias-altas. Los pacientes que ya estaban recibiendo corticoides duplicarán su dosis diaria durante al menos 8-10 días, para luego volver a la pauta de mantenimiento cuando haya mejoría
  • 28. En la mayoría de los casos de asma, la enfermedad produce intervalosde dificultad respiratoria y asfixia, lo cual puede ser desalentador oincluso discapacitante para el paciente y no mortal.Con el tratamiento adecuado y la observancia de las recomendacionesterapéuticas, los pacientes con asma pueden mantener una vidaproductiva.En sus formas más graves, la hiperinflación pulmonar puede progresaren el tiempo hasta eventualmente causar enfisemaLas infecciones bacterianas superimpuestas al asma pueden conllevara bronquitis crónica, bronquiectasis o neumonía