Diderichsen f, evans t, whitehead m 2002 bases sociales de las disparidades en salud

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Diderichsen f, evans t, whitehead m 2002 bases sociales de las disparidades en salud

  1. 1. Diderichsen Bhuiya Wirth Evans Whitehead Publicación Científica y Técnica No. 585 Algunas opiniones sobre DESAFÍO A LA FALTA DE EQUIDAD EN LA SALUD“Desafío a la falta de equidad en la salud es, con mucho, el libro más completo publicado hasta la fecha sobre el tema. Si bien representa el trabajo de casi cinco docenas decolaboradores, esta edición va más allá de agrupar una mezcla heterogénea de capítulos inconexos, para ofrecer un enfoque unificado, basado en la experiencia de una amplia Editado porgama de colaboradores, desde teóricos hasta proveedores de servicios. Este libro es universal y local al mismo tiempo, y proporciona ejemplos procedentes de una docena depaíses, desde el más rico hasta el más pobre, considerando al mismo tiempo los aspectos más globales […]. No me cabe duda de que se convertirá en un clásico y conservarádurante mucho tiempo su lugar en la mesa de trabajo.” Timothy Evans George Kaplan, M.D., Profesor y Catedrático, Departamento de Epidemiología, Universidad de Michigan, Michigan, Estados Unidos de América“Fue un verdadero placer leerlo y creo que es la clase de libro que servirá como texto de referencia durante muchos años.” Margaret Whitehead DESAFÍO A LA FALTA DE EQUIDAD EN LA SALUD Sir George A. O. Alleyne, Director, Organización Panamericana de la Salud Finn Diderichsen“Este libro es como una central eléctrica. Consigue cubrir toda la gama de aspectos comprendidos en la consecución de la equidad en salud en un mundo muy poco equitativo.” Barbara Starfield, M.D., M.P.H., Presidenta, Sociedad Internacional para la Equidad en Salud y Catedrática Distinguida, Johns Hopkins Medical Institutions, Maryland, Estados Unidos de América Abbas Bhuiya“En un mundo que parece casi embriagado ante la perspectiva del rápido crecimiento económico y las ventajas de la globalización, Desafío a la falta de equidad en la salud actúacomo un antídoto muy necesario, al llamar la atención sobre las crecientes e inaceptables disparidades de salud que caracterizan a nuestro mundo. Los autores que colaboran en Meg Wirtheste volumen destacan, con conceptos muy claros y gran rigor analítico, los patrones de la falta de equidad en la salud existentes en las distintas partes del mundo como conse-cuencia de las ´fracturas´ que separan los diferentes grupos sociales, políticos, étnicos, de género y laborales, y recomiendan estrategias para delinear las políticas y reorientarlos recursos para que esas fracturas no se sigan profundizando. Este libro consigue obtener un delicado equilibrio entre la aceptación pragmática de algunas desigualdades inevi-tables en la sociedad y la atrocidad moral resultante de las inequidades evitables y, para decirlo sencillamente, injustas. Lo más importante es que al explicar las causas de lasinequidades en salud, el libro no se detiene en el análisis de la situación de salud que supone riesgo, sino que escarba en lo más profundo para descubrir las raíces del riesgoidentificando los factores sociales, económicos y políticos que crean las condiciones para el aumento de la vulnerabilidad y la susceptibilidad.” Geeta Rao Gupta, Ph.D., Presidenta, Centro Internacional de Investigación sobre la Mujer“El vínculo entre privación socioeconómica y mala salud se ha hallado siempre y cada vez que se lo ha buscado. Lo importante es que este libro destaca la dimensión mundialdel problema sobre la base de estudios específicos llevados a cabo en diversos países con distintos grados de desarrollo. Además, se concentra en la necesidad de actuar y en lamanera de hacerlo. Se trata de un ejemplo espléndido de lo que se puede lograr con una cooperación internacional dedicada (y bien financiada).” Sir Douglas Black, Antiguo Presidente del Colegio Real de Médicos y autor del trascendental estudio “Desigualdades de salud: el Informe Black”“Timothy Evans y sus colegas han tomado el toro por las astas en este libro excelente, que contiene un análisis profundo de las desigualdades en salud y las formas de corre-girlas. Los editores han movilizado a expertos sobresalientes en distintos aspectos relacionados con el tema y sus contribuciones hacen de este libro un verdadero clásico y unvalioso texto de referencia. Adetokunbo O. Lucas, M.D., Profesor Visitante, Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres, Universidad de Londres, Inglaterra, Reino Unido ACERCA DE LOS EDITORESTimothy Evans, D.Phil., M.D., es Director de Equipo del Programa de Equidad en Salud de la Fundación Rockefeller, Nueva York. En la actualidad, forma parte de la Junta de la DESAFÍO A LA FALTA DE EQUIDAD EN LA SALUDAlianza Global de Vacunas e Inmunizaciones y del Foro Mundial para la Investigación en Salud.Margaret Whitehead, Ph.D, es profesora W.H. Duncan de Salud Pública en la Universidad de Liverpool, Reino Unido. Es asesora regular de la Oficina Regional para Europa de laOrganización Mundial de la Salud (EURO) en el campo de las desigualdades de salud, y en la actualidad estudia aspectos de la equidad en relación con las reformas del sectorsalud en el mundo.Finn Diderichsen, M.D., Ph.D., es profesor de epidemiología social e investigación sobre política sanitaria del Departamento de Ciencias de Salud Pública del Instituto Karolinska.Preside la junta de formación en salud pública del Instituto Karolinska y forma parte de la Comisión Nacional de Salud Pública de Suecia.Abbas Bhuiya, M.A., Ph.D., es jefe del Programa de Ciencias Sociales y del Comportamiento del Centro de Investigación sobre Salud y Población ICDDR,B de Dhaka, Bangladesh. de la ética a la acciónGoza de una amplia experiencia en los campos de salud y mortalidad, sobre todo en cuestiones relacionadas con los determinantes sociales, económicos y conductuales.Meg Wirth, M.P.A., coordinó la Iniciativa Mundial para la Equidad en Salud para el Programa de Equidad en Salud de la Fundación Rockefeller. Sus trabajos previos en salud públi-ca incluyen una iniciativa para una maternidad sin riesgo en Indonesia, y la creación de un programa de salud de amplio alcance en la región de los Apalaches de los EstadosUnidos. Organización Panamericana de la Salud Celebrando 100 Años de SaludISBN 92 75 31585 X www.paho.org Fundación Rockefeller Organización Panamericana de la Salud
  2. 2. Desafío a la falta de equidad en la salud
  3. 3. Editado por TIMOTHY EVANSMARGARET WHITEHEAD FINN DIDERICHSEN ABBAS BHUIYA MEG WIRTH Fuente: Giacomo Pirozzi/Panos
  4. 4. DESAFÍO A LAFALTA DE EQUIDAD EN LA SALUD de la ética a la acción Publicación Científica y Técnica No. 585 Fundación Rockefeller Organización Panamericana de la Salud Oficina Sanitaria Panamericana Oficina Regional de la Organización Mundial de la Salud 525 Twenty-third Street, N.W. Washington, D.C. 20037, E.U.A. 2002 2002
  5. 5. Publicado originalmente en inglés con el título: Challenging Inequities in Health: From Ethics to Action © 2001 The Rockefeller Foundation All rights reserved ISBN 0-19-513740-X La traducción, edición y publicación de la versión en español estuvo a cargo del Programa de Publicaciones de la Organización Panamericana de la Salud, con la autorización y el apoyo de la Fundación Rockefeller. Catalogación por la Biblioteca de la OPS Organización Panamericana de la Salud Desafío a la falta de equidad en la salud: de la ética a la acción Washington, D.C.: OPS, 2002. (Publicación Científica y Técnica No. 585) ISBN 92 75 31585 X I. Título II. Fundación Rockefeller III. Series 1. EQUIDAD EN EL ESTADO DE SALUD 2. JUSTICIA SOCIAL 3. DESARROLLO HUMANO 4. ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN EN SALUD 5. INEQUIDADES EN SALUD 6. PERFILES EPIDEMIOLÓGICOS PREVALENTES LC RA395.O68d 2001 © 2002 The Rockefeller Foundation Todos los derechos reservados Las denominaciones empleadas en esta publicación y la forma en que aparecen presentados los datosque contiene no implican, por parte de la Secretaría de la Organización Panamericana de la Salud, juicio alguno sobre la condición jurídica de países, territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o límites. La mención de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertos productos noimplica que la Organización Panamericana de la Salud los apruebe o recomiende con preferencia a otrosanálogos. Salvo error u omisión, las denominaciones de productos patentados llevan en las publicaciones de la OPS letra inicial mayúscula. Las opiniones expresadas por los autores en esta publicación son de su exclusiva responsabilidad.
  6. 6. La salud del pueblo constituye realmente la base sobre la quedescansa su felicidad y su poderío como Estado. —Benjamin Disraeli
  7. 7. Contenido Prólogo de la Organización Panamericana de la Salud a la edición en español, ix George A.O. Alleyne Prólogo, xi Sheikh Hasina, Primer Ministro de Bangladesh Prefacio, xiii Agradecimiento, xvii Parte I Establecimiento de los valores, 1 1. Introducción, 2 Timothy Evans, Margaret Whitehead, Finn Diderichsen, Abbas Bhuiya y Meg Wirth 2. Bases sociales de las disparidades en salud, 12 Finn Diderichsen, Timothy Evans y Margaret Whitehead 3. Dimensiones éticas de la equidad en salud, 26 Fabienne Peter y Timothy Evans 4. Equidad en la salud en un mundo que marcha hacia la globalización, 36 Lincoln C. Chen y Giovanni Berlinguer Parte II Evaluación y análisis de la divisoria de salud, 49 Introducción a la Parte II, 50 5. Medición de las disparidades de salud: métodos e indicadores, 52 Sudhir Anand, Finn Diderichsen, Timothy Evans, Vladimir M. Shkolnikov y Meg Wirth 6. Equidad en la salud: perspectivas, mensurabilidad y criterios, 74 Amartya Sen 7. China: crecientes desigualdades de salud en una economía de transición, 82 Yuanli Liu, Keqin Rao, Timothy Evans, Yude Chen y William C. Hsiao 8. Japón: dimensiones históricas y actuales de la salud y la equidad ante la salud, 98 Toshihiko Hasegawa 9. Estados Unidos: la desigualdad social y la carga de mala salud, 114Laura D. Kubzansky, Nancy Krieger, Ichiro Kawachi, Beverly Rockhill, Gillian K. Steel y Lisa F. Berkman 10. Chile: diferenciales socioeconómicos y mortalidad en una nación de ingreso medio, 132 Jeanette Vega, Rolf Dieter Hollstein, Iris Delgado, Juan C. Pérez, Sebastián Carrasco, Guillermo Marshall y Derek Yach 11. Rusia: dimensiones socioeconómicas de la diferencia de mortalidad entre los géneros, 148 Vladimir M. Shkolnikov, Mark G. Field y Evgueniy M. Andreev vii
  8. 8. viii CONTENIDO 12. Tanzanía: una visión de la vida y medios de vida de los adolescentes, 168 Vinand M. Nantulya, Ave Maria Semakafu, Florence Muli-Musiime, Augustine Massawe y Lawrence Munyetti Parte III Atacar las causas profundas, 185 Introducción a la Parte III, 186 13. Género, salud y equidad: las intersecciones, 188 Piroska Östlin, Asha George y Gita Sen 14. Sudáfrica: enfrentar las secuelas del apartheid, 206 Lucy Gilson y Di McIntyre 15. Kenya: identificación de los determinantes sociales de los accidentes de tránsito, 228 Vinand M. Nantulya y Florence Muli-Musiime 16. Bangladesh: estudio de intervención de los factores subyacentes al aumento de la equidad en la supervivencia infantil, 246 Abbas Bhuiya, Mushtaque Chowdhury, Faruque Ahmed y Alayne M. Adams 17. Gran Bretaña y Suecia: la influencia del contexto político en la falta de equidad en la salud, 260 Finn Diderichsen, Margaret Whitehead, Bo Burström, Monica Åberg y Piroska Östlin Parte IV Construcción de sistemas de asistencia sanitaria eficientes y equitativos, 277 18. Financiación de la asistencia sanitaria: valoración de sus relaciones con la equidad en la salud, 282 William C. Hsiao y Yuanli Liu 19. México: marginalidad, necesidades y asignación de recursos en el ámbito municipal, 300 Rafael Lozano, Beatriz Zurita, Francisco Franco, Teresita Ramírez, Patricia Hernández y José Luis Torres 20. Viet Nam: estrategias económicas eficientes orientadas hacia la equidad en la salud, 320 Pham Manh Hung, Truong Viet Dzung, Göran Dahlgren y Tran Tuan Parte V Conclusión, 333 21. Construcción de una respuesta política a la falta de equidad en la salud: una perspectiva mundial, 334 Margaret Whitehead, Göran Dahlgren y Lucy Gilson Colaboradores, 353 Lista de revisores, 362 Glosario, 365 Índice, 371
  9. 9. Prólogo de la Organización Panamericana de la Salud a la edición en español La Organización Panamericana de la Salud adhiereA mérica Latina y el Caribe es la región más ine- quitativa del mundo en lo que se refiere a dis- a las cinco iniciativas que recoge este libro en su pre- tribución de la riqueza; en consecuencia, no sor- facio: 1) articular los conceptos y valores básicos de laprende que también prevalezcan las desigualdades en equidad en la salud; 2) desarrollar instrumentos de me-materia de salud. Esta falta de igualdad y equidad en dición y métodos para la investigación sobre salud yla salud constituye un grave problema de justicia, y en para el diseño de políticas que ayuden a corregir lasello radica su importancia. Es este reclamo lo que ha inequidades en este campo; 3) impulsar la investiga-dado origen al libro Desafío a la falta de equidad en ción científica sobre las inequidades en la salud sani-la salud: de la ética a la acción, publicado en inglés tarias en el mundo en desarrollo; 4) establecer los fun-por la Fundación Rockefeller y traducido al español por damentos científicos que sirvan de base a una toma dela Organización Panamericana de la Salud. conciencia proactiva, así como a los programas y a las Aunque se sabe desde hace mucho tiempo que el políticas, y 5) promover acciones que disminuyan lasgrado de salud está determinado socialmente, es nece- inequidades en la salud en todos los niveles de la so-sario desentrañar los mecanismos mediante los cuales ciedad, proporcionando información concreta a las es-las condiciones sociales afectan a la salud, ya que solo feras de decisión.este conocimiento permitirá disminuir las inequidades. Mediante la difusión de este libro, que constituye unEn el capítulo 2 (Bases sociales de las disparidades en verdadero hito en el desarrollo del pensamiento de lasalud), Finn Diderichsen, Timothy Evans y Margaret salud pública de los últimos años, la Organización Pa-Whitehead sostienen que si se pretende entender las namericana de la Salud ratifica su compromiso histó-inequidades sociales en el campo de la salud e inter- rico con los pueblos de la Región de combatir uno devenir para corregirlas se debe mirar tanto hacia los con- los principales problemas de salud que se han de en-dicionamientos biológicos como hacia los mecanismos frentar en los inicios del siglo XXI: la persistencia dede la sociedad. desigualdades injustas, evitables e innecesarias. Espe- Como señalan los autores mencionados, esto no es ramos que el libro resulte de utilidad para quienes pue-novedoso, puesto que ya en el siglo XIX se elaboró un den y deben orientar las políticas públicas que afectanconjunto organizado de datos sobre la salud y la en- a la salud y al bienestar de los pueblos de las Améri-fermedad, y se puso de relieve el interés por conocer cas hacia la consecución de una mayor equidad.las causas sociales, físicas y biológicas de las epidemias.Lo que sí resulta novedoso en nuestros días es la preo-cupación manifiesta por combatir las inequidades desalud, explicar los mecanismos que las favorecen y re-copilar las investigaciones correspondientes en volú-menes como este, que merece ser destacado por su ar- George A. O. Alleynediente defensa de la equidad en la salud. Director ix
  10. 10. Prólogo un país. El cuerpo completo no puede permanecer activoM e complace mucho que se publique un libro tan necesario como Desafío a la falta de equidad sin uno de sus miembros. De la misma forma, la socie- en la salud: de la ética a la acción. Es el re- dad resulta mutilada y no puede desarrollarse sin el pro-sultado de una investigación esmerada y vanguardista greso de su población femenina.realizada durante los tres últimos años en Bangladesh y La salud es la base de toda felicidad. Las posibilida-en muchas otras partes del mundo. Me siento orgulloso des de construir un mundo desarrollado en el nuevo si-de que el congreso en el que se presentaron por primera glo dependen de manera crucial de que el acceso a losvez las conclusiones de estos estudios tuviera lugar en requisitos indispensables para la salud sea igual para to-Dhaka, y de haber tenido la fortuna de poder hablar allí dos los miembros de la sociedad.también. Es verdaderamente un gran placer y honor para Por suerte, estamos trabajando junto con el resto delmí escribir este prólogo. mundo con objeto de erradicar la inequidad en salud del La cuestión de la inequidad en distintos aspectos de entramado de la sociedad en que vivimos. En uno de losla vida constituye un problema mundial. La desigualdad, capítulos que integran este volumen se documenta el im-o lo que es más importante, la inequidad, es un tema pacto positivo y el éxito de un programa de alivio de laque nos preocupa a todos. Nos deja anonadados ver pobreza centrado en la eliminación de las inequidadescómo se perpetúa la falta de equidad entre varones y en los resultados finales de salud de los ricos y pobresmujeres, entre las zonas urbanas y rurales y entre los ri- de Bangladesh. El mundo presta cada vez más impor-cos y los pobres. Al comienzo del tercer milenio, las gran- tancia al desarrollo humano. En nuestro país, pudimosdes diferencias entre las condiciones de salud de los di- eliminar la disparidad en el acceso a la educación pri-versos subgrupos de población son, sencillamente, maria de niños y niñas. Tenemos programas pragmáti-inaceptables para nosotros. Bangladesh es uno de los tres cos para la potenciación de la mujer, de modo que puedapaíses del mundo donde la vida de las mujeres es más participar en la toma de decisiones junto al varón. Es-corta que la de los varones. Es una desgracia, pero tam- tos pocos ejemplos demuestran que existe una luz al fi-bién es un hecho, y es necesario cambiarlo. nal del túnel y que estamos dispuestos a avanzar con el Es esencial garantizar iguales derechos a las mujeres y resto del mundo hacia un futuro en el que la disparidadlos varones en todas las esferas de la vida. La Constitu- entre los distintos grupos de la población no sea másción de Bangladesh así lo prevé. Creo que para el desa- que una extraña reliquia del pasado. En esta ardua ta-rrollo de cualquier sociedad o nación, tanto los derechos rea, las acciones conjuntas de la gente y los gobiernosde las mujeres como de los varones deben estar igual- del Norte y el Sur, tal como lo refleja de manera tan sa-mente desarrollados. Una sociedad nunca podrá evolu- tisfactoria la Iniciativa Mundial para la Equidad en Sa-cionar por completo si las mujeres ocupan un segundo lud (Global Health Equity Initiative, GHEI), tendrán unaplano y solo los varones reciben educación, cultura y asis- enorme importancia.tencia sanitaria. Esto es especialmente cierto en países en Por último, felicito a los editores y a los autores dedesarrollo como Bangladesh que han de tomar medidas los distintos capítulos por sus originales trabajos que,enérgicas para mejorar sus condiciones socioeconómicas. estoy seguro, tendrán una profunda repercusión en laÍndices de alfabetización bajos, malnutrición y malas con- concepción de la equidad y la inequidad en el mundodiciones sanitarias, sobre todo de las mujeres y los niños, futuro. También agradezco a la Fundación Rockefellerpobreza rampante, mortalidad infantil prematura y nivel y al Organismo Sueco para el Desarrollo Internacionalgeneral de vida muy por debajo del umbral de la pobreza su apoyo a esta Iniciativa.son solo algunas de las situaciones comunes a estos paí-ses. Las naciones ricas y desarrolladas deben extender Sheikh Hasinasus manos generosas a este respecto. La igualdad de de- Primer Ministro de Bangladeshrechos entre varones y mujeres puede ayudar a asegurar Gobierno de la República Popular de Bangladeshel desarrollo equilibrado de una sociedad y también de Dhaka, 12 de enero de 2000 xi
  11. 11. Prefacio Iniciativa fue concebida en septiembre de 1995, cuandoM otivado por una preocupación común sobre las diferencias inaceptables en materia de sa- investigadores y analistas políticos estadounidenses y lud, lo que comenzó como una pequeña cola- suecos reunidos en el Centro de Estudios sobre Pobla-boración internacional en 1996 evolucionó a la Inicia- ción y Desarrollo de Harvard comenzaron a analizar lativa Mundial para la Equidad en Salud (GHEI). Esta política sueca encaminada a reducir la inequidad. Estored abarca a más de 100 investigadores de más de 15 condujo a discusiones más amplias, que abarcaron apaíses, unidos por su deseo de encontrar vías que per- otros países, en relación con el importante desafío quemitan corregir las inequidades en salud. Este volumen, actualmente suponen para la salud pública las inequi-que representa los esfuerzos combinados de este grupo dades en salud. Al mismo tiempo, se hizo evidente quediverso y multidisciplinario, presenta por primera vez la respuesta política convencional era insuficiente o in-los resultados de la GHEI. cluso contraproducente. Se necesitaba mucho más para En paralelo con el desarrollo de la GHEI, aumentó despertar la conciencia mundial, aumentar la capaci-el interés por las desigualdades sanitarias tanto en la dad, tanto en los países del Sur como del Norte, deliteratura como entre los responsables políticos. En diagnosticar sus propios problemas, y motivar y esti-1998, se publicó en Gran Bretaña el Informe Acheson mular las acciones adecuadas. La GHEI representa unsobre la Falta de Equidad en la Salud. En los Estados trabajo concertado para asegurar que la investigaciónUnidos, tanto los Institutos Nacionales de Salud como sobre la equidad en salud la realicen los investigadoresel Director de Salud Pública (Surgeon General) decla- de los países más afectados por las inequidades sani-raron que la equidad en salud constituía una prioridad tarias. La primera fase de este trabajo, una Iniciativafundamental. El Ministro de Sanidad vietnamita esta- de tres años, fue diseñada por un grupo internacionalbleció de manera explícita la equidad y la eficiencia e incluye cinco objetivos:como doble objetivo del sistema sanitario. En el ám-bito mundial, el Banco Mundial, el UNICEF, la Orga- 1. Articular los conceptos y valores sobre los que senización Panamericana de la Salud y la Organización sustenta la equidad en salud.Mundial de la Salud definieron la erradicación de las 2. Desarrollar medidas y métodos para la investigacióninequidades en salud como una meta importante y co- en salud y para el diseño de políticas que ayuden amenzaron a poner en marcha programas destinados a analizar la equidad y la inequidad en salud.este fin. Se dedicó un número especial del Boletín de 3. Estimular la investigación empírica sobre inequida-la Organización Mundial de la Salud (78[1]2000) a des en salud en los países en desarrollo.las inequidades en salud y el Informe sobre la Salud 4. Fundamentar científicamente la promoción de lasMundial de 1999 incluyó un análisis del exceso de políticas y los programas proactivos.riesgo para la salud soportado por los pobres de todos 5. Potenciar las acciones destinadas a reducir las ine-los países. Además, en el verano de 2000 se creó en quidades en salud en todos los estratos de la socie-Cuba una nueva organización, la Sociedad Internacio- dad, proporcionando a los responsables políticos co-nal para la Equidad en Salud. Así, Desafío a la falta nocimientos y sugerencias concretas para lograr elde equidad en la salud: de la ética a la acción es una cambio.prueba de que el centro de atención mundial ha cam-biado para dirigirse hacia las inequidades en salud. De 1996 a 2000, la primera fase de la GHEI desarro- La GHEI está financiada por la Fundación Rockefe- lló agendas de investigación tanto conceptuales comoller y el Organismo Sueco para el Desarrollo Interna- prácticas. En esta fase, seis grupos de trabajo interna-cional (OSDI) y su financiación refleja sus orígenes. La cionales e interdisciplinarios abordaron desde una xiii
  12. 12. xiv PREFACIOóptica de equidad el estudio de varios aspectos con- des de todo el mundo, brindaron oportunidades extraordi-ceptuales importantes: ética, determinantes sociales, narias para que los diversos grupos pusieran a prueba susgénero, mediciones, financiación de la atención de sa- ideas, y las de todos los demás, sobre la equidad en salud.lud, globalización y política. Estos grupos conceptua- Aunque todos los participantes se beneficiaron del inter- cambio, este fue especialmente importante para los queles convocaron seminarios temáticos y reunieron a los trabajaban en países donde la experiencia sobre el análisislíderes de sus campos respectivos para tratar de los ci- de la equidad sanitaria era escasa o nula.mientos conceptuales de la equidad sanitaria. De esosseminarios surgieron otras publicaciones, entre las quese encuentran volúmenes editados sobre ética y desi- Desafío a la falta de equidad en la salud: de la éticagualdades de género. Las próximas publicaciones in- a la acción ha sido diseñado para llevar el análisis po-cluyen Public Health, Ethics and Equity (Oxford: Ox- lítico y de investigación de la GHEI a un público lec-ford University Press) y Engendering International tor más amplio, no especializado, formado por estu-Health: the Challenge of Equity (Cambridge: MIT diantes, profesionales y responsables políticos. Es elPress). primer libro que proporciona una perspectiva global Junto a este trabajo conceptual, 12 equipos, repre- sobre la equidad en salud, con aportaciones del mássentativos de varios países del Sur y del Norte, em- alto nivel procedentes de cada país. Como reflejo delprendieron análisis minuciosos de países. El centro de propósito de la propia GHEI, el libro pretende contri-atención de estos estudios fue establecido por los pro- buir a la producción de una capacidad global para me-pios equipos, con reuniones periódicas del grupo ma- dir, controlar e interpretar los progresos de la equidadyor que permitieron compartir ideas, métodos y resul- sanitaria en los ámbitos nacional e internacional, paratados. La composición de los equipos fue también sostener la acción.heterogénea, abarcando desde investigadores de dis- El libro está organizado en torno a cuatro elementostintas disciplinas hasta responsables políticos y volun- claves que estructuran una respuesta sistemática a lastarios de organizaciones no gubernamentales. En Asia, inequidades en salud: establecimiento y refuerzo de losse estudiaron los casos de Bangladesh, China, Japón y valores compartidos (parte I), descripción de la divi-Viet Nam; en África, los de Kenya, Tanzanía y Sudá- soria sanitaria y análisis de sus causas (parte II), co-frica. México, Chile y Estados Unidos, este último con rrección de las causas profundas de las inequidades endos estudios, representan a las Américas, mientras que salud (parte III) y reducción de las consecuencias ne-Europa está representada por un capítulo sobre Rusia gativas de la mala salud y construcción de sistemas dey una comparación sueco-británica. Es bastante raro asistencia sanitaria más equitativos (parte IV).encontrar investigaciones sobre las inequidades en sa- Este volumen aborda cada uno de estos elementoslud en el mundo en desarrollo. Sin embargo, en este por separado. En la primera parte se identifican las ba-volumen se presenta una investigación original de ses fundamentales de una respuesta sistemática, referi-este tipo, yuxtapuesta a las inequidades observadas en das al establecimiento de conceptos y principios com-los países industrializados y de ingreso medio. Existen partidos para la acción. El capítulo 2 trata de losal menos tres características fundamentales que hacen conceptos y teorías sociales. Plantea la cuestión funda-única a la GHEI, además de la amplia gama de países mental de la forma en que las sociedades generan yestudiados y de la gran cantidad de investigadores in- mantienen las inequidades sociales y sanitarias, y pre-ternacionales involucrados: senta una estructura unificadora para el diseño de la investigación y el desarrollo de políticas al respecto. En• Los participantes en la Iniciativa comparten los valores y el capítulo 3 se dilucidan conceptos éticos: ¿Qué es la las preocupaciones comunes sobre equidad, un interés que, equidad en salud? ¿Cómo se relaciona con la justicia para empezar, atrajo a muchos de ellos hacia la Iniciativa. social? ¿Por qué debemos preocuparnos por las ine-• Los análisis de los distintos países fueron realizados por quidades en salud? El concepto de globalización se ex- equipos de estudiosos de cada país y no por “expertos” del plora en el capítulo 4, que hace una valoración de su norte venidos del exterior. Este aspecto es importante para posible influencia en la equidad. ¿Cómo, entonces, pue- la generación de un sentido de propiedad y para asegurar den confrontarse y utilizarse los actuales procesos de resultados pertinentes y nutrir el interés y la capacidad en el análisis de la equidad en salud. globalización para que favorezcan la equidad en salud,• Los participantes en esta Iniciativa, mediante una estruc- en lugar de empeorarla? tura de soporte mutuo, pudieron establecer un diálogo con- La segunda parte está dedicada a la valoración de la tinuo sobre las múltiples y complejas dimensiones del aná- divisoria sanitaria y al análisis de sus causas. Se inicia lisis de la equidad en salud. Las reuniones realizadas para con un resumen de las consideraciones fundamentales facilitar los intercambios, mantenidas en diversas localida- sobre la medición en el capítulo 5, donde se esbozan
  13. 13. Prefacio xvlos métodos e indicadores útiles para llevar a cabo las La cuarta parte se centra en las políticas orientadasvaloraciones, tanto en los países que cuentan con mu- a la atención de los que ya están enfermos: 1) amorti-chos datos como en los que disponen de pocos. En el guando las consecuencias socioeconómicas de la en-capítulo 6, Amartya Sen, premio Nobel de Economía, fermedad y 2) creando sistemas de asistencia sanitariacontinúa la exposición sobre las mediciones, conside- más equitativos. Tras un resumen introductorio a estarando algunos de los retos más importantes que plan- parte, el capítulo 18 aborda el aspecto concreto detea la medición de las inequidades en salud. Siguen des- cómo promover la equidad entre los géneros en la fi-pués seis estudios de caso de distintos países, que nanciación de la asistencia sanitaria. Sigue el capítulodescriben cómo hicieron los investigadores para exa- 19, en el que se hace un análisis importante y originalminar la magnitud y la naturaleza de las inequidades sobre México, usando métodos para identificar las ne-en salud en sus países o cómo se analizaron sus cau- cesidades adicionales de las distintas zonas geográficassas, demostrando la forma de hacer un mejor uso de y exponiendo someramente las consecuencias de la asig-los datos disponibles. Estos casos comenzaron con los nación de los recursos para la provisión de una asis-países en los que se efectuaron estudios basados en zo- tencia sanitaria que cubra estas necesidades. El capí-nas (China y Japón), seguidos de aquellos en los que tulo 20 proporciona una visión del desarrollo políticose utilizaron datos individuales (y basados en zonas) adoptado en Viet Nam, ponderando cuidadosamentepara analizar las diferencias sanitarias según la raza, la los pros y los contras de los distintos métodos de fi-edad, el nivel de educación y la causa (Estados Unidos, nanciación a la luz de las circunstancias socioeconó-Chile y Rusia). En el último capítulo de esta parte se micas prevalentes en el país.presenta la experiencia de Tanzanía, que ilustra cómo Desafío a la falta de equidad en la salud: de la éticalos métodos cualitativos pueden contribuir a nuestro a la acción concluye con un capítulo que mira hacia elconocimiento de la naturaleza y las causas de las ine- futuro y hacia un desarrollo más estructurado de la res-quidades en una sociedad. puesta política. En el capítulo 21 se hace una revisión, La tercera parte considera la forma de corregir los orientada hacia la política, de la totalidad del proceso,determinantes principales de la falta de equidad en sa- de la ética a la acción, identificando las formas de com-lud, comenzando con un capítulo que resume las ine- batir las inequidades en salud y poniendo de manifiestoquidades entre los géneros. En el capítulo mencionado algunas aplicaciones prácticas de los enfoques propues-se subrayan los puntos de partida políticos más im- tos, extraídos del resto del libro. Se sugiere una formaportantes y se citan ejemplos de cada uno de ellos en de crear conciencia sobre el tema y de estimular a losrelación con el género. Los cuatro capítulos siguientes responsables políticos de niveles distintos para que pa-analizan las causas profundas de la inequidad en dis- sen a la acción. Dada la naturaleza global de la Inicia-tintos ámbitos: Sudáfrica (acción multisectorial para tiva, se incorpora una sección importante sobre la formahacer frente al legado de la segregación racial), Kenya en que las organizaciones internacionales podrían tra-(sector del transporte y accidentes de tráfico), expe- bajar en conjunto para combatir estas inaceptables ine-riencias sobre intervenciones dirigidas en Matlab, Ban- quidades en salud. Este aspecto merece estar a la cabezagladesh, a partir de esquemas de microcréditos y otras en la agenda de la salud pública del nuevo milenio.estrategias destinadas a mejorar la situación social yeconómica de las mujeres en sus comunidades (corri- T.G.E.giendo a la vez la mala salud relacionada con la po- M.M.W.breza y las inequidades de género), y la comparación F.D.anglo-sueca (que ilustra algunos aspectos de los secto- A.B.res del mercado de trabajo y la seguridad social). M.E.W.
  14. 14. AgradecimientoL as “semillas” de la Iniciativa Mundial para la Se llevaron a cabo también muchas otras reuniones Equidad en Salud (GHEI) se sembraron en Be- y trabajos de investigación centrados en los compo- llagio, en febrero de 1996, cuando 10 personas nentes específicos de la GHEI, para profundizar en losSudhir Anand, Giovanni Berlinguer, Abbas Bhuiya, cimientos conceptuales de esta: el grupo sobre Género,Lincoln Chen, Göran Dahlgren, Finn Diderichsen, Ti- dirigido por Gita Sen, Piroska Östlin y Asha George;mothy Evans, Max Price, Al Tarlov y Margaret White- el grupo sobre Ética, dirigido por Amartya Sen, Sudhirhead se reunieron para tratar el problema de la cre- Anand y Fabienne Peter; el grupo de Mediciones, po-ciente falta de equidad en salud entre los diversos países sibilitado por Vladimir Shkolnikov, Finn Diderichsen ydel mundo. Los participantes en esta primera reunión Sudhir Anand; las reuniones sobre Determinantes So-sentaron las bases de la investigación sobre la que eri- ciales, grupo dirigido por Ben Amick, Cynthia López ygir la Iniciativa, y de este volumen. En efecto, al cabo Jonathan Lavis, y el grupo de Economía liderado pordel tiempo, cuatro miembros del equipo original de diez Bill Hsiao y Yuanli Liu.pasaron a dirigir la edición y la Iniciativa creció hasta A lo largo de su ciclo vital, la GHEI evolucionó sinagrupar más de 100 miembros. dificultades gracias a la conducción de Alison Norris, El espíritu especial de la GHEI surge del entusiasmo, en primer lugar, y luego de Meg Wirth. El financia-la diversidad y el calibre de sus integrantes. Las reu- miento de la Iniciativa corrió a cargo de la Fundaciónniones periódicas posibilitaron la realización de valio- Rockefeller y el Organismo Sueco para el Desarrollosos intercambios personales y la creación de lazos entre Internacional (OSDI) (se agradece especialmente elgrupos hasta entonces separados. Varias instituciones y apoyo temprano de Eva Wallstam a la Iniciativa).su personal se ofrecieron como anfitriones para estas La reunión de los estudios que constituyen la GHEIreuniones: el Harvard Center for Population and Devel- en un solo volumen es fruto del inmenso esfuerzo co-opment Studies, el King’s Fund, en Londres, y el Cen- lectivo de muchos colegas. La autoría de los capítulostro de Estudios de Bellagio, en Italia (un marco idílico no abarca a todos los investigadores que contribuyeronpara la reunión fundacional de la GHEI y para una de a su preparación, ya que en muchos casos participaronsus sesiones finales). en la recogida de los datos, la investigación y el análisis A lo largo de tres años, los participantes en la Ini- de los resultados de equipos de hasta 10 o 15 personas.ciativa se reunieron para intercambiar ideas sobre el di- Todo este esfuerzo se considera fundamental para la ela-seño de los estudios, los primeros resultados y los bo- boración de los estudios finales aquí presentados.rradores finales de la publicación. Estas reuniones se Se pidió a dos miembros del panel de consultorescelebraron en diversas partes del mundo, desde la Uni- que revisaran cada capítulo. Su generosa aportación deversitá de la Sapienza, Roma, Italia; el Ministerio de experiencia y conocimientos mejoró inconmensurable-Sanidad en China; la Fundación Internacional Africana mente la calidad del volumen.de Medicina e Investigaciones en Nairobi, Kenya, hasta Por su meticuloso trabajo de redacción, edición y or-la BRAC, una organización no gubernamental para el ganización del glosario de este texto, tenemos unadesarrollo rural de Bangladesh, en colaboración con el deuda de gratitud muy especial con Paula Holland yCentro Internacional para la Investigación de Enfer- Valerie Tay. Agradecemos también a Helen Epstein pormedades Diarreicas de este país. La meticulosa plani- su trabajo de revisión del manuscrito ya casi terminado.ficación y la energía desplegada por los anfitriones de Expresamos nuestra especial deuda de gratitud con elestos encuentros internacionales facilitaron un inter- equipo de la biblioteca de la Fundación Rockefeller y,cambio profundo de ideas y permitieron realizar visi- específicamente, con Tracey Friesen, por su notable efi-tas de campo a centros de salud y comunidades con el ciencia en asegurar la disponibilidad de materiales de re-fin de ahondar en la comprensión de la realidad local. ferencia procedentes de lugares lejanos. Debe mencio- xvii
  15. 15. xviii AGRADECIMIENTOnarse el arduo trabajo y la paciencia de los colegas de la hacer el contenido más accesible a los lectores no es-Fundación Rockefeller, agradeciendo en particular la co- pecializados. Por su trabajo en las etapas cruciales delaboración de Orneata Prawl, Henni Donnenfeld y Di la producción del volumen, debemos reconocer la aten-Eckerle. También desearíamos dar las gracias a Wini- ción a los detalles y al diseño prestada por Susan Han-fred Fitzgerald, Sue Carlson y Chris Cahill del Harvard nan, Donna Miller y Edith Barry de la Oxford Univer-Center for Population and Development Studies y ma- sity Press. Además, queremos destacar que el refugionifestar nuestro agradecimiento a Terry Fischer, Alison proporcionado bajo los auspicios del profesor AlayneStrong y Megan Klose de Communications Develop- Adams constituyó un espacio físico e intelectual esen-ment, Inc., por su rigurosa revisión, diseño y producción cial para el proceso de edición.de las figuras y cuadros contenidos en el texto. Por último, reconocemos una enorme deuda de gra- Damos las gracias a Jeffrey House, de la Oxford Uni- titud con nuestras familias, que nos proporcionaronversity Press, por su aportación estratégica en cuanto apoyo y estímulo y soportaron nuestras largas ausen-a la fluidez y formato de este libro y por su tarea de cias para asegurar el desarrollo final de este producto.
  16. 16. P A R T E I ESTABLECIMIENTO DE LOS VALORESFuente: Sean Sprague/Panos
  17. 17. C A P Í T U L O 1Niño en un campamento de trabajadoresagrícolas estacionales clausurado por noreunir las condiciones establecidas en elreglamento sanitario. San Jose, California.Fuente: Mark Ludak/Impact Visuals/PictureQuest, 1992
  18. 18. Introducción TIMOTHY EVANS, MARGARET WHITEHEAD, FINN DIDERICHSEN, ABBAS BHUIYA Y MEG WIRTH Disparidades inaceptables rurales, que tienden a ser las más pobres, y los centros en el campo de la salud urbanos, más ricos. Por ejemplo, la proporción de ni- ños menores de 5 años con retraso del crecimiento esE n los últimos 50 años del siglo XX, muchos pa- 50% mayor en las zonas rurales de Malawi que en las íses lograron que las condiciones de salud mejo- zonas urbanas del país. Ejemplos aún más espectacu- raran más que en cualquier otro período de su lares son los de Viet Nam y China, donde las tasas dehistoria. Incluso en algunos de los países más pobres retraso del crecimiento infantil son más de tres vecesdel mundo se alcanzaron progresos notables, con au- superiores en las poblaciones rurales (UNICEF 1999).mentos de la esperanza de vida y mejorías de la su- La mortalidad materna en la provincia pobre de Quing-pervivencia infantil sin precedentes. Aunque estos éxi- hai del interior de China es 10 veces mayor que en lastos generales podrían mover a la complacencia, cuando zonas costeras más prósperas, como la provincia dese profundiza en el problema aparece un cuadro muy Zhejiang (véase el capítulo 7).distinto. Por ejemplo, en algunos países de África sub- En los países más ricos del mundo pueden observarsesahariana, la edad media de muerte disminuyó entre cuadros similares. Así ocurre en los Estados Unidos,cinco y dos años en el último decenio (Sen 1999). Tam- pues, cuando se comparan los condados con las tasasbién se observan disminuciones marcadas de la espe- de mortalidad más altas y más bajas, aparece una di-ranza de vida en países de la antigua Unión Soviética, ferencia de 13 años entre la esperanza de vida de lascon una crisis sanitaria de proporciones nunca vistas mujeres y de 16 años en la de los varones, patronesen la Federación Rusa durante los años 1993–1996 y que siguen estrechamente los perfiles de la pobreza ycaídas de la esperanza de vida a edades inferiores a los de las minorías étnicas de la nación (Murray et al.60 años en los varones y a 72 años en las mujeres (vé- 1998). Incluso en algunos de los países más saludablesase el capítulo 11). de Europa Occidental, tales como Holanda, Finlandia Al desagregar los datos nacionales para conocer el y Gran Bretaña, se encuentran gradientes de salud a lodestino de los distintos grupos que constituyen las so- largo del espectro social, de manera que los más po-ciedades, aparecen disparidades igualmente inquietan- bres mueren entre 5 y 10 años antes que los más ricostes. Así, en la Sudáfrica posterior al apartheid, la mor- (Whitehead y Diderichsen 1997), con diferencias detalidad infantil es cinco veces mayor en los negros que hasta 13 años en la esperanza de vida sin discapacidaden los blancos, e incluso dentro de cada población ra- entre los ricos y pobres de un mismo país (van de Wa-cial/étnica existe una “divisoria de salud” entre los gru- ter et al. 1996; Valkonen et al. 1997).pos pobres, los de ingreso medio y los adinerados (vé- Por tanto, las disparidades en salud parecen exten-ase el capítulo 14). En muchas economías en desarrollo derse en todo el mundo, sea entre las naciones comoexisten grandes diferenciales de salud entre las zonas dentro de cada nación. Las oportunidades para gozar 3
  19. 19. 4 ESTABLECIMIENTO DE LOS VALORESde buena salud son muy desiguales, tanto en los países los autores sostienen que las desigualdades examinadasricos como en los pobres y tanto si el estado sanitario son evitables e injustas. Estas reclamaciones o juiciosglobal de cada uno de ellos es alto o bajo. de valor pueden articularse discretamente mediante descripciones empíricas de las desigualdades sociales en salud o pueden expresarse en forma más clara. Por ¿Qué significa equidad en la salud? ejemplo, en el caso del Japón, el análisis se propone va- lorar hasta qué punto el valor cultural “yokonarabi”Este volumen refleja la preocupación creciente por las (igual que el vecino) se refleja en la magnitud de lasdisparidades de salud existentes dentro de las naciones inequidades en salud de tipo geográfico o laboral (vé-y entre ellas. Las desigualdades en salud reflejan las di- ase el capítulo 8). Más allá de los análisis empíricos, laferencias de salud entre grupos, con independencia de credibilidad e integridad de estos valores se refuerzacualquier posible valoración sobre la justicia de estas. comprometiendo a los más intensamente afectados enLas inequidades se refieren al conjunto de desigualda- la definición de las dimensiones de una inequidad con-des que se consideran injustas. La calificación de in- creta, como sucede en los casos de Tanzanía y Kenyajusticia implica una valoración de si las desigualdades (véanse los capítulos 12 y 15).son o no evitables, así como la aplicación de concep- Además de las demandas morales sobre la injusticiatos más complejos de justicia distributiva a la salud (vé- y de la consideración de que las inequidades en saludase el capítulo 3). son evitables, existen otras dimensiones de las dispari- La característica común de los estudios de caso de dades sanitarias que constituyen razones importantescada país incluidos en este volumen es que la atención para la movilización y la acción políticas. Entre ellas sede todos ellos se centra en la equidad en relación con destacan los argumentos relacionados con el alivio dellos resultados finales de salud. Se trata de un punto de dolor y el sufrimiento de los menos sanos, el rechazopartida deliberado y basado en la premisa de que las que sienten las poblaciones hacia los resultados finalesdesigualdades en los resultados finales de salud consti- de salud desiguales en grupos particularmente vulne-tuyen la dimensión más importante de la equidad en sa- rables como los niños, las amenazas que representanlud. Otras dimensiones, tales como la equidad en el ac- para la salud de la población los reservorios residualesceso a la asistencia sanitaria, aunque importantes por sí de infecciones epidémicas, por ejemplo, en las barria-mismas, han de entenderse en relación con su impacto das urbanas, y la creciente evidencia de que las enfer-sobre el estado de salud. Ciertamente, es deseable lo- medades graves conducen al empobrecimiento, limitangrar un acceso equitativo a la asistencia sanitaria, pero el crecimiento económico o producen ambos efectos.cuando las disparidades de salud importantes persisten, Bajo las disparidades en salud a menudo subyacenla asistencia sanitaria equitativa no es condición sufi- profundos desequilibrios generados por la discrimina-ciente para lograr la equidad en salud. De hecho, Sen ción y las diferencias de poder. Estas discrepancias de(capítulo 6) señala que la valoración de la equidad en poder tienen lugar a lo largo de un amplio arco socio-salud debe ampliarse y superar el marco de la asisten- político: desde las situaciones de desorden y corrup-cia sanitaria recibida a fin de incluir otras formas de ción en las que algunos señores de la guerra controlanmejorar los resultados finales (por ejemplo, mediante la el estado y todos sus recursos, hasta el otro extremo,educación) y la libertad para lograr estos resultados. representado por las naciones pacíficas y democráticas Los estudios sobre la equidad en salud utilizan no- con jerarquías sociales y laborales bien arraigadas. Aun-ciones intuitivas sobre lo que es “justo” e intentan ha- que las diferencias entre estos contextos distintos soncerlas más explícitas. El logro de una salud óptima no obvias, tienen en común el fenómeno de que el con-debería verse comprometido por el grupo social, polí- texto social en sentido amplio influye, sea en forma su-tico, étnico o profesional al que uno pueda pertenecer. til o franca, en la salud de sus poblaciones.En la medida en que las disparidades en salud coinci- El objetivo de este volumen no es afirmar que la co-den con las distancias existentes entre esos grupos, munidad sanitaria debería combatir todos los casos depuede evaluarse que son injustas y, por tanto, consti- diferenciales de poder y conflicto; tampoco es nuestratuyen inequidades. Aunque cada uno de los estudios de meta el empeño políticamente poco realista de “apla-este volumen enfoca un aspecto distinto de las dispa- nar” el gradiente social. Sin embargo, en el intento deridades en salud (salud de los niños o de los adultos, producir una respuesta efectiva no es posible olvidar losdiscapacidad, morbilidad o mortalidad, desigualdades determinantes sociales, económicos y políticos que sonentre los sexos, grupos laborales, poblaciones rurales y ajenos al sector sanitario, pero que afectan profunda-urbanas, zonas geográficas) en la mayoría de los casos, mente al estado de salud y a su distribución. De igual
  20. 20. Introducción 5forma, un intento bien articulado de corregir las ine- ción (lo que Sen llama “mensurabilidad”) son conside-quidades en salud deberá operar, inevitablemente, junto raciones importantes para la valoración de la falta decon tentativas más amplias dirigidas a lograr la justicia equidad (véanse los capítulos 5 y 6). Otra considera-social, tales como la provisión de redes de seguridad, la ción básica supone la identificación del grupo o normaprotección contra el empobrecimiento por causas mé- de referencia con la que comparar la inequidad en losdicas, la educación, la formación laboral, la reducción resultados finales de salud. Por ejemplo, la valoraciónde los riesgos ambientales y todos los esfuerzos desti- de la inequidad en la supervivencia según el géneronados a garantizar la paz y la participación política ge- puede suponer el establecimiento de juicios sobre la di-neral. “La mejor forma de considerar la equidad en el ferencia biológica (o inevitable) de longevidad entre va-campo de la salud no es como un objetivo social en sí rones y mujeres (véase el capítulo 16 sobre Bangladesh)mismo y aislado sino como algo inherente a la búsqueda o la comparación de la supervivencia nacional con elmás amplia de justicia social” (véase el capítulo 3). promedio de las supervivencias de los países con gra- Posiblemente, sería más fácil garantizar un compro- dos de desarrollo similares (véase el capítulo 11). Bajomiso con la equidad en salud articulando objetivos que el discurso en torno a si las distribuciones de la saludtuvieran en cuenta la distribución de la salud. En el úl- deben valorarse con independencia del nivel agregadotimo capítulo de este volumen se proporcionan ejem- de esta, subyacen también consideraciones técnicas yplos de dos tipos de metas: simbólicas, cuyo propósito relativas a los valores. Sostenemos que ambas cosas sonprincipal consiste en inspirar y motivar, y prácticas, necesarias: evaluar el nivel agregado de la salud y ana-para ayudar a vigilar el progreso hacia la equidad y me- lizar las diferencias en salud, aun en contextos para losjorar la responsabilidad en el uso de los recursos que se dispone de pocos datos.(Whitehead et al. 1998). A pesar de estos desafíos o inconvenientes, se dis- pone de una amplia variedad de medidas, muchas de las cuales se utilizan en este volumen, que van de las ¿Cómo se mide la inequidad en salud? simples e intuitivas a las de mayor complejidad técnica (véase el capítulo 5). Sin embargo, a pesar de las va-Sin pruebas concluyentes sobre las tendencias de la loraciones ya expuestas en la literatura (Wagstaff et al.equidad en salud no podemos ni exponer las dispari- 1991), quizá sea prematuro hacer recomendacionesdades actuales ni comprobar su disminución a lo largo acerca de la mejor medida aislada. De hecho, la gama dedel tiempo. Por tanto, en muchos países, la carencia de aspectos implicados en el camino hacia la obtenciónestadísticas vitales y de información sanitaria fidedigna de medidas fiables y válidas que puedan compararse enrepresenta la afirmación de hecho de que la salud de el tiempo y entre distintos contextos resulta desalenta-sus pueblos no importa. “La falta de estadísticas bási- dora y, como concluye Amartya Sen en su capítulo,cas de morbilidad y de mortalidad de la población ne- “aún falta mucho por hacer” (véase el capítulo 6).gra [en Sudáfrica] es un signo claro de que, en el de-sarrollo de la política sanitaria, sus necesidadessencillamente no fueron tenidas en cuenta” (véase el ¿Cuáles son los patrones mundialescapítulo 14). Incluso ante datos aparentemente com- de las inequidades en salud?pletos, los requisitos para un análisis de la equidad sue-len abarcar los vínculos entre los conjuntos de datos Los análisis históricos revelan que si bien los factoressociales y sanitarios, un aspecto metodológica y logís- relacionados con la mala salud cambian con el tiempo,ticamente difícil (Krieger et al. 1997). también tienden a agruparse de manera desproporcio- Pese a la limitación de datos, cada uno de los estu- nada en los extremos inferiores de la jerarquía social.dios de este volumen ha tratado de describir impor- En otras palabras, los más ricos, educados, poderosostantes disparidades sanitarias que, de otro modo, po- y sanos de la sociedad tienen una capacidad muy su-drían quedar ocultas en el seno de indicadores de salud perior para mejorar su propia salud en comparaciónagregados. Sin embargo, es importante reconocer que con los más pobres, y este patrón persiste en el tiempoestas descripciones de las inequidades en salud, tanto y en todos los lugares.lo que se refiere a su naturaleza como a su magnitud, Esta observación comprobada en el tiempo se con-son sensibles a distintas consideraciones básicas (véase firma en este volumen, que presta una atención espe-el capítulo 5). La gran cantidad de expresiones de la cífica a la estratificación social de los resultados fina-enfermedad, tanto en sí misma como a través de la in- les de salud en un contexto mundial. Se pone en telacapacidad o la muerte, y las propiedades de su medi- de juicio la idea de que las disparidades sanitarias solo
  21. 21. 6 ESTABLECIMIENTO DE LOS VALORESse producen por encima de determinados niveles de ri- de modo que la vulnerabilidad y la exposición a ellas,queza nacional o, dicho de otra forma, que algunos pa- así como sus consecuencias negativas, se concentraníses son demasiado pobres para que sus resultados fi- inevitablemente en los que ocupan el lugar más bajo delnales de salud muestren alguna estratificación social rango socioeconómico. En contradicción con la orto-significativa (Antonovsky 1979; Wilkinson 1996), es doxia aceptada, las enfermedades transmisibles no sondecir, la hipótesis de la privación material absoluta. A la única carga sanitaria que han de soportar los pobres.comienzos del decenio de 1980 existía en Bangladesh Los accidentes, los traumatismos y la violencia, al igual(uno de los países más pobres del mundo) un gradiente que muchas enfermedades no transmisibles y otros fac-de mortalidad infantil muy abrupto, que dependía del tores de riesgo, se concentran también de manera des-género y de la posición socioeconómica: las mayores proporcionada en las poblaciones más desfavorecidas.tasas de mortalidad afectaban a las niñas de las fami- A lo largo de una vida existen efectos sanitarios ad-lias más pobres, mientras que las probabilidades de su- versos acumulativos que son consecuencia de vivir en lapervivencia eran mayores en los niños y aumentaban pobreza persistente (Kuh y Ben-Shlomo 1997). Los efec-con el nivel de riqueza de los hogares (véase el capí- tos de la pobreza se combinan con múltiples formas su-tulo 16). Las pruebas derivadas de estos casos respal- perpuestas de discriminación o marginación. Por ejem-dan el consenso creciente de que la inequidad es co- plo, el ser pobre, ser mujer y pertenecer a un grupo étnicomún a todos los países, cualquiera que sea su llamado discriminado magnifica el riesgo sanitario resultado denivel de “desarrollo”, de “riqueza” o de ambos. una vulnerabilidad intensificada. De la misma forma, Un elemento unificador de los estudios de caso pre- aunque la inmensa mayoría de los sudafricanos pobressentados en este volumen es que intentan documentar son negros, quienes se hallan en mayor riesgo son loslas diferencias de salud entre los grupos sociales. En integrantes de las familias encabezadas por mujeres,Chile, se miden las disparidades de salud según los ni- los de menor educación, los desocupados y los que ha-veles educativos; el estudio relativo a los Estados Uni- bitan en los antiguos territorios segregados (“bantusta-dos se centra en los grupos clasificados según su raza nes”) (capítulo 14). Los efectos acumulativos de la po-o etnia y sus niveles de ingreso; en Rusia los indicado- breza y la marginación, que se extienden a lo largo deres son el sexo, la educación y el estado civil; y en Mé- las generaciones, son observables en el legado del apart-xico y el Japón los estudios enfocan los municipios y heid o racismo institucionalizado. Además, los más ri-las prefecturas, respectivamente. En los párrafos si- cos son los que tienden a apropiarse de las nuevas tec-guientes se extraen diversos datos de esta colección de nologías, las intervenciones y las oportunidades de saludpruebas empíricas y se resumen las conclusiones más (Mechanic 2000). El corolario de estas observaciones essobresalientes. que las intervenciones dedicadas a una enfermedad con- creta no reducen necesariamente la carga global de los pobres, ya que su vulnerabilidad subyacente posibilita Pobreza y marginación que el riesgo o la enfermedad erradicados sean rápida-En muchos de los países representados en este volumen, mente sustituidos por otros (véase el capítulo 2).la pobreza y la marginación son las causas “fundamen- A menudo se equipara marginación y pobreza, perotales” de las inequidades en salud. En México, las tasas aquella puede definirse también por la exclusión de ori-de mortalidad más altas de cada etapa de la vida, de la gen geográfico, étnico o racial, e incluso como la con-infancia a la vida adulta, afectan a los municipios más secuencia de la incapacidad o la enfermedad. Han demarginados, es decir, los de ingresos más bajos, infra- tenerse en cuenta las numerosas formas adoptadas porestructura de viviendas más pobre, mayores índices de la marginación, ya que su importancia relativa comoanalfabetismo y mayor proporción de población indí- variables de estratificación difiere según los contextos.gena (véase el capítulo 19). En Tanzanía, la pobreza fa- De igual modo, debe admitirse que la pobreza es unmiliar produce un efecto dominó, con consecuencias di- concepto heterogéneo, un factor que inhibe el bienes-rectas para la salud y el bienestar de los adolescentes, tar e influye en múltiples facetas del modo de vida.pues los niños se ven forzados a dejar la escuela y tra- Como se señala en los capítulos de este libro, parte debajar. Como fuerza de trabajo no calificada, recurren a la respuesta a la corrección de las inequidades en sa-trabajos del sector informal en las minas o en las calles, lud radica en satisfacer las necesidades básicas y eli-ocupaciones que suponen riesgos desproporcionada- minar la pobreza estructural. Por tanto, las interven-mente altos para la salud (véase el capítulo 12). ciones de salud deben responder a mucho más que a Las inequidades en salud se observan en relación con la mera necesidad expresada en el momento actual yuna amplia variedad de tipos y causas de enfermedad, puesta de manifiesto por un síntoma o enfermedad
  22. 22. Introducción 7 Kaabong, Karamoja, Uganda. Mujeres del grupo étnico Karamojong descargan ladrillos de barro cocido que han preparado como parte del plan de trabajo del Programa Mundial de Alimentos. Las mujeres están construyendo locales de capacitación femenina en comercio a pequeña escala y para la sede del Club de Mujeres de la comunidad. Fuente: Crispin Hughes/Panosparticulares. Es esencial avanzar mucho más y corregir sos. En Rusia, la crisis de mortalidad que acompañó allos riesgos desproporcionados vinculados con la po- “choque” producido por las reformas económicas se con-breza y no solo los efectos asociados a estos riesgos. centró sobre todo en las zonas urbanas. Los patronesComo lo demuestra el estudio comparativo entre Gran emergentes de urbanización en Kenya concentraron elBretaña y Suecia, los efectos sanitarios de la pobreza riesgo de accidentes de tráfico en las zonas más pobla-pueden modificarse mediante otras políticas sociales y das. Por último, en Sudáfrica, los peores niveles de sa-redes de seguridad (véase el capítulo 17). El hecho de lud de todos los grupos se observaban entre los margi-que la pobreza y la marginación estén tan unidas a la nados urbanos, además de la población rural y la de losmala salud y que sean factores injustos y modificables bantustanes. La creciente concentración de los pobreshace de ellas una prioridad de la equidad en salud. del mundo en los entornos urbanos constituye un nuevo campo de estudio para la investigación e intervención relacionadas con la equidad en salud (Stephens 1998). Ámbitos urbano y ruralLa rápida urbanización de muchas partes del mundo crea Posición socialun terreno progresivamente más complejo para el aná-lisis de las disparidades entre las poblaciones rurales y Es habitual encontrar paralelismos entre la posición so-urbanas. El tradicional “sesgo urbano” trae consigo una cial más elevada y la mejor salud. Dicho de otra forma,asignación preferente de los recursos y servicios a las po- cada unidad de aumento del nivel educativo o de la je-blaciones de las ciudades, pues son las que protestan rarquía profesional trae consigo el correspondiente in-más. Este sesgo parece haberse acentuado durante la rá- cremento de los resultados finales de salud. A conti-pida transición económica de China, aumentando las di- nuación, exponemos dos expresiones fundamentales deferencias de salud entre las zonas rurales y urbanas. Sin la posición social: la educación y el empleo, y su aso-embargo, la ventaja urbana es menos clara en otros ca- ciación con la salud y la equidad sanitaria.
  23. 23. 8 ESTABLECIMIENTO DE LOS VALORESEducación tan a los desempleados. Además, la seguridad en el em-El papel de la educación como determinante de la sa- pleo influye en la esperanza de vida, y así, en Rusialud está bien documentado y muchos de los estudios existe una fuerte correlación entre la alta frecuencia deincluidos en este volumen aportan pruebas adicionales cambio de empleo individual y la disminución de la es-y nuevos aspectos relativos a esta fuerte asociación. En peranza de vida. También es importante ver hasta quégeneral, las probabilidades de supervivencia son ma- punto el desempleo coincide con la pobreza o con unayores en las clases mejor educadas. En los estudios de- posición socioeconómica más baja. Existen pruebas dedicados a China y Sudáfrica se observa una fuerte que la provisión de empleo supone un beneficio paracorrelación entre los mayores índices de alfabetización la salud, tal como se observa en Bangladesh, donde seo educación materna y la disminución de las tasas de comprueba una correlación entre los beneficios para lamortalidad infantil (véanse los capítulos 7 y 14). En el salud de las mujeres y sus hijos y el aumento de la crea-Japón moderno, con niveles educativos muy altos, si- ción de oportunidades para las mujeres de generar in-gue existiendo una fuerte asociación entre las diferen- gresos a partir de microcréditos.cias de educación de las mujeres de las distintas pre- Dentro de la población activa empleada, la salud sefecturas y la esperanza de vida a los 40 años (véase el estratifica por medio de factores relacionados con elcapítulo 8). También en los análisis chileno y ruso trabajo, tales como la exposición a peligros sanitariospuede apreciarse el importante papel que desempeña específicos y el grado de regulación laboral. En Tanza-la educación, que parece amortiguar los efectos adver- nía, los adolescentes más desposeídos se ven forzadossos para la salud de la transición económica. Vega y a ganarse la vida en ocupaciones de mayor riesgo, comosus colaboradores consideran que, sin la duplicación de el trabajo en minas insalubres o la participación en ella inversión en educación producida durante el período comercio sexual (véase el capítulo 12). Las condicio-de reformas económicas en Chile, las inequidades en nes laborales no solo afectan a los trabajadores pro-salud serían mayores de lo que actualmente son (véase piamente dichos, sino también al conjunto de la po-el capítulo 10). De igual forma, en Rusia, las personas blación. En Kenya, la creciente carga sanitariacon mayores niveles de educación, especialmente las atribuible a los accidentes de tráfico deriva, en parte,mujeres, se vieron menos afectadas por la crisis de mor- de una industria no regulada y corrupta que controlatalidad que aquellas cuyos niveles educativos eran más el sector matatu (autobuses) (véase el capítulo 15). In-bajos (véase el capítulo 11). cluso en entornos en los que gran parte del trabajo se El peso de estas y otras pruebas hace de la educa- desenvuelve en el sector formal, existen importantesción una consideración política convincente para gradaciones entre las distintas ocupaciones. En el Ja-corregir las inequidades en salud. En primer lugar, pa- pón, las tasas de mortalidad de los trabajadores agrí-rece que los niveles educativos más altos suponen me- colas y del sector de los servicios son un tercio mayo-nores riesgos de mala salud o muerte relacionados con res que las de los directivos, profesionales, oficinistasuna amplia variedad de causas, incluidos los cánceres, y vendedores (véase el capítulo 8). Tanto en Suecialas enfermedades cardiovasculares, los accidentes y la como en Gran Bretaña existen gradientes llamativos yviolencia y el alcohol. En segundo lugar, estos benefi- bruscos de salud según la jerarquía, desde los trabaja-cios afectan a todas las culturas y países y pueden apre- dores manuales no especializados o semiespecializadosciarse en esta época de información global (véase el ca- hasta los directivos y profesionales de más alto nivelpítulo 4). Por último, los beneficios sanitarios de la (véase el capítulo 17). Estos gradientes sanitarios la-educación no son específicos de una edad concreta, sino borales se demuestran también en muchos otros con-que se prolongan a lo largo de toda la vida y se ex- textos y constituyen una de las líneas fundamentales detienden a las generaciones futuras. Como se afirma en estudio de los determinantes sociales de la salud.el resumen del análisis sobre Tanzanía, los que per-manecen en la escuela “se encuentran en el camino dela salud”, camino que conduce a una vida de oportu- Géneronidades (véase el capítulo 12). La inequidad en salud derivada de factores relaciona- dos con el género puede considerarse de dos formasTrabajo o formas de ganarse la vida distintas. En primer lugar, los sistemas sanitarios y so-En el nivel más elemental, la relación entre empleo y ciales pueden no adaptarse bien a las diferentes nece-salud se basa en si las personas pueden generar los in- sidades de salud derivadas de la especificidad biológicagresos suficientes para mantenerse. En Rusia, las ma- de los varones y las mujeres. Quizás el ejemplo más lla-yores tasas de mortalidad de la población adulta afec- mativo de este tipo de inequidad entre los géneros sea
  24. 24. Introducción 9el de las diferencias internacionales de la mortalidad tas pobres en comparación con la de los varones adultosmaterna: en los países más pobres del mundo, las pro- pobres y demuestra que las ventajas relacionadas conbabilidades de que una mujer muera al tener un hijo el género varían entre los países (véase el capítulo 13).son de 1 por cada 16 partos, mientras que en los más El análisis de Bangladesh revela que las inequidades so-ricos son de 1 muerte por cada 2.000 partos. En se- cioeconómicas en la supervivencia de las niñas erangundo lugar, las diferencias de salud entre varones y más pronunciadas que las de los niños a principios delmujeres pueden deberse a construcciones sociales de decenio de 1980. Por el contrario, el análisis de las de-los géneros y no a diferencias biológicas entre los se- sigualdades educativas en Rusia y Chile, de los dife-xos. Las diferencias en los papeles que las sociedades renciales de ingreso y raza en los Estados Unidos, deadjudican a los varones y las mujeres estratifican sus las desigualdades laborales de Gran Bretaña y Suecia,oportunidades para lograr una buena salud. Por ejem- y de la marginalidad de los municipios en México, con-plo, la asignación de los alimentos en el seno de la fa- firma la observación de que los gradientes sociales enmilia suele mostrar un sesgo masculino que provoca la salud son, en general, más pronunciados o abruptos enmayor frecuencia de desnutrición de las niñas. Esta pre- los varones que en las mujeres (McIntyre 1998). Sinferencia cultural por los hijos varones que se observa embargo, es importante señalar que la comparación deen algunos países de Asia se traduce en una despro- estos gradientes sociales entre varones y mujeres puedeporción entre el número de varones y mujeres, fenó- verse comprometida por la insensibilidad al género delmeno que Amartya Sen calificó como “desaparición de propio sistema de clasificación utilizado y así, por ejem-mujeres” (Sen 1992; Das Gupta 1998). plo, una comparación directa de las medidas existen- En la mayoría de los casos incluidos en este volumen tes de las clases sociales puede no reflejar las diferen-se observan diferencias en los resultados finales de sa- cias laborales específicas dentro de los niveles de unalud entre los sexos. Quizá los más llamativos sean los jerarquía de trabajo ni la carga doble de las mujeresdiferenciales de mortalidad o supervivencia. En Rusia, que atienden su hogar (Sacker et al. 2000).las mujeres viven ahora, como promedio, 13 años más Sobre todo, las pruebas aquí aportadas respaldan laque los varones, lo que constituye la mayor diferencia necesidad de diferenciar los datos de salud según elde esperanza de vida entre géneros dentro de un país sexo. No solo son distintos los patrones de inequidadjamás registrada (véase el capítulo 11). Por el contra- en salud, sino que es probable que también existan di-rio, en China, la diferencia entre géneros en cuanto a ferencias relacionadas con los géneros entre sus causaslas tasas de mortalidad infantil (TMI) ha crecido de ma- subyacentes, las vías por las que el contexto social es-nera sostenida desde 1987 debido tanto a la mejoría de tratifica la salud y las enfermedades concretas mediantela TMI masculina como a la inquietante ausencia de las cuales se expresan los procesos sociales. Además,mejoría de la femenina (véase el capítulo 7). Al hacer ha de valorarse el papel desempeñado por las políticascomparaciones directas entre las tasas de mortalidad explícitas, tanto del sector sanitario como de otros sec-de varones y mujeres no deben perderse de vista las di- tores, en cuanto a su efecto de exacerbar la inequidadferencias biológicas subyacentes relativas a la supervi- entre los géneros (véanse los capítulos 12 y 13).vencia. Al ajustar la comparación de la mortalidad in-fantil de Bangladesh según referencias masculinas yfemeninas, se comprobó la persistencia de una signifi- Contexto social y políticas socialescativa inequidad entre los géneros, mientras que la Las políticas y el contexto social representan un ampliocomparación no ajustada indicaba igualdad entre ellos conjunto de determinantes que incluyen factores políti-(véase el capítulo 16). El análisis de las diferencias de cos, culturales, sociales y económicos. Como se exponesalud entre los géneros proporciona algunos datos re- en el capítulo dedicado a Sudáfrica, la naturaleza delveladores sobre la distinción fundamental entre equi- sistema político, sus valores y procesos de participacióndad e igualdad. Así, es perfectamente concebible que definen las fronteras de las oportunidades para la equi-exista igualdad en resultados finales que no son equi- dad en salud. Los sistemas caracterizados por ausenciatativos y, por el contrario, desigualdad en resultados fi- de democracia, corrupción generalizada, violencia, ra-nales que son equitativos. cismo endémico y discriminación de género abonan el Los casos tratados en este volumen indican que los campo para las inequidades en salud (y en otras esfe-gradientes de salud pueden tener expresiones muy ras sociales). Por el contrario, las oportunidades paradistintas en los varones y las mujeres. El capítulo so- potenciar la equidad son mayores en las sociedadesbre género y equidad en salud proporciona ejemplos de donde florece la democracia, se respetan los derechoslas características de la mortalidad de las mujeres adul- humanos, existe transparencia y los ciudadanos gozan
  25. 25. 10 ESTABLECIMIENTO DE LOS VALORESde oportunidades para la participación cívica (alto provocar un empobrecimiento que conduzca a las fa-capital social). milias a una espiral descendente de endeudamiento y Como reflejo de este contexto básico, las políticas mala salud progresivos. Más allá de estos dos efectosmacroeconómicas, laborales y sociales pueden limitar estratificadores de la asistencia sanitaria se encuentra lao facilitar las oportunidades de salud de los distintos tendencia más general de los sistemas de salud, inclusogrupos de la población. En la era de una política ma- de los que ofrecen una asistencia universal y gratuita, acroeconómica liberal, las estrategias “en pro del creci- satisfacer de manera desproporcionada las necesidadesmiento” tienden a proporcionar mayores oportunida- de los grupos más sanos y ricos. En México, los muni-des a los que ya poseen los recursos y los niveles cipios con mayor marginalidad, donde las necesidadeseducativos más altos, en tanto que es poco probable sanitarias son mayores, tienen los índices más bajos deque grandes grupos de la población puedan beneficiarse número de camas en hospitales públicos, de médicosde ellas e incluso es posible, tal como sucedió en Ru- per cápita y de porcentaje de partos hospitalarios.sia, que la transición económica cobre sus víctimas en-tre ellos. Por desgracia, se presta menos atención a laspolíticas educativas y laborales, que no solo modifican Una respuesta mundiallos efectos de las políticas macroeconómicas sino queson determinantes fundamentales de la condición hu- En todo el mundo, de acuerdo con diversas tendenciasmana y, en último término, de la salud humana en to- desarrolladas en los últimos decenios la necesidad dedos los contextos. La regulación de la industria del enfrentarse a las inequidades en salud es una cuestióntransporte, la promoción y el subsidio de sustancias ta- de la mayor urgencia. En primer lugar, una cantidadles como el tabaco y el alcohol, y el enfoque guberna- creciente de países se encuentra en un período de in-mental de la violencia doméstica forman parte de la tensa transición económica. Cuando este fenómeno segama de políticas que inciden sobre la salud y la equi- combina con políticas de crecimiento económico quedad en salud. En la medida en que todos estos aspec- no prestan atención a las inversiones sociales o a lastos del contexto social se consideran determinantes fun- políticas de compensación educativas y laborales, estasdamentales de la salud, deben ir formando parte cada transiciones exacerban la magnitud de las inequidadesvez más importante de las estrategias de salud pública. en salud. Varios de los casos presentados en este vo-Como reconocen Gilson y McIntyre, “los responsables lumen (Rusia, Chile, China) dan testimonio de estosde la política sanitaria [...] cumplen una función fun- efectos adversos.damental: señalar los aspectos en que las demás polí- En segundo lugar, muchos países experimentaronticas pueden socavar las actividades destinadas a pro- una transición de la carga de la enfermedad que no es,mover la equidad en salud” (véase el capítulo 14). tal como se pensaba antes, solo un paso de las enfer- Un componente esencial de la política social es el sis- medades transmisibles a las no transmisibles a medidatema sanitario o de atención médica. Aunque se sabe y que el país se desarrolla. Lo que sucede en muchos pa-se reconoce cada vez más que la asistencia sanitaria solo íses es, más bien, que los pobres soportan ahora unaes un determinante más de los resultados finales de sa- desproporcionada carga triple: las enfermedades trans-lud (Bunker et al. 1999), sigue siendo uno de los más misibles, las no transmisibles y las de tipo sociocon-importantes. Pese a los notables progresos del conoci- ductual. Así, son muchos los entornos en que la muertemiento y la tecnología médicos, el acceso a la asisten- y la incapacidad debidas a la violencia, el abuso de sus-cia sanitaria sigue sometido a fuertes sesgos, tanto en- tancias y los accidentes de tráfico afectan más a los po-tre los países como dentro de cada país. Además de las bres. Es probable que el movimiento hacia la globali-barreras económicas, geográficas y culturales que difi- zación exacerbe las amenazas socioconductuales, concultan el acceso a la asistencia, las reformas generali- una repercusión desproporcionada previsible en los po-zadas del sector sanitario que promueven la privatiza- bres (véase el capítulo 4).ción de la asistencia y los esquemas regresivos de En tercer lugar, la globalización se está generalizandofinanciación de la salud constituyen un factor sobresa- con gran rapidez como importante factor de estratifi-liente en la generación de inequidades en salud. En cación de los resultados finales de salud. Falta por verChina, donde el sistema de asistencia sanitaria está ex- si su potencial se canaliza eficazmente o si sus amena-perimentando estas reformas, más de la tercera parte zas se hacen realidad. Sin embargo, la comunidad sa-de los pobres no pueden acceder a la atención hospita- nitaria mundial no puede optar por esperar y ver lo quelaria porque sus costos son prohibitivos para ellos. En sucede. Antes al contrario, las preocupaciones y opor-los que pueden acceder a esta atención, el costo puede tunidades sanitarias deben ser ventiladas activamente
  26. 26. Introducción 11en debates mundiales y en escenarios institucionales Das Gupta M. Selective discrimination against female children in ru-(capítulo 4). Como ya previó Jonathan Mann a media- ral Punjab, India. Population and Development Review 1998;13: 77–100.dos del decenio de 1990, no solo es mundial el riesgo Krieger N, Williams DR, Moss NE. Measuring social class in publicdel sida, sino que también lo es la respuesta (Mann health research. Annual Review of Public Health 1997;18: 341–378.2000). La prueba de fuego de una nueva era para la Kuh D, Ben-Shlomo Y, eds. A Life Course Approach to Chronicequidad mundial en salud será la respuesta global a la Disease Epidemiology. Oxford: Oxford University Press; 1997.epidemia de sida. McIntyre S. Social inequalities and health in the contemporary world: comparative overview. En: Strickland SS, Shetty PS, eds. Human En cuarto lugar se encuentra la evidencia de que la Biology and Social Inequality. 39th Symposium Volume of thesituación está empeorando y son cada vez más los pa- Society for the Study of Human Biology. Cambridge: Cambridgeíses que informan que las disparidades en salud entre University Press; 1998, pp. 20–33.distintos grupos de su población aumentan a medida Mann J. The transformative potential of the HIV/AIDS pandemic.que lo hacen las desigualdades socioeconómicas. Un Reproductive Health Matters 2000;7(14):164–173. Mechanic D. Rediscovering the social determinants of health. Bookmensaje decisivo de este volumen, expuesto claramente Review Essay. Health Affairs 2000;(May/June):269–276.por Whitehead y sus colaboradores en el capítulo 21, Murray CJL, Michaud CM, McKenna MT, Marks JS. U.S. Patternses que no necesitamos y no debemos tolerar estos de- of Mortality by County and Race: 1965–1994. Cambridge: Har-sarrollos adversos. Aunque en todas las sociedades exis- vard Center for Population and Development Studies; 1998.ten disparidades de salud entre los grupos sociales, es Sacker A, Firth D, Fitzpatrick R, Lynch K, Bartley M. Comparing health inequality in women and men: prospective study of mor-imprescindible insistir en que estas disparidades pue- tality 1986–1996. British Medical Journal 2000;320:1303–1307.den modificarse mediante políticas específicas: no son Sen A. Missing women: social inequality outweighs women’s survivalinevitables. Ello requiere un nuevo enfoque de los es- advantage in Asia and north Africa. British Medical Journalfuerzos para: 1992;304:587–588. Sen A. Development as Freedom. New York: Alfred A. Knopf; 1999.• sensibilizarnos más respecto a nuestra tendencia a generar Stephens C. The policy implications of health inequalities in develop- disparidades a través de los sectores sanitario y social ing countries. En: Strickland SS, Shetty PS, eds. Human Biology• reconocer las inequidades en salud como un reflejo crítico and Social Inequality. 39th Symposium Volume of the Society for de la injusticia social the Study of Human Biology. Cambridge: Cambridge University• promover la distribución de la salud como un aspecto esen- Press; 1998, pp. 288–307. United Nations Children–

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