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Diderichsen f, evans t, whitehead m 2002 bases sociales de las disparidades en salud
 

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    Diderichsen f, evans t, whitehead m 2002 bases sociales de las disparidades en salud Diderichsen f, evans t, whitehead m 2002 bases sociales de las disparidades en salud Presentation Transcript

    • Diderichsen Bhuiya Wirth Evans Whitehead Publicación Científica y Técnica No. 585 Algunas opiniones sobre DESAFÍO A LA FALTA DE EQUIDAD EN LA SALUD“Desafío a la falta de equidad en la salud es, con mucho, el libro más completo publicado hasta la fecha sobre el tema. Si bien representa el trabajo de casi cinco docenas decolaboradores, esta edición va más allá de agrupar una mezcla heterogénea de capítulos inconexos, para ofrecer un enfoque unificado, basado en la experiencia de una amplia Editado porgama de colaboradores, desde teóricos hasta proveedores de servicios. Este libro es universal y local al mismo tiempo, y proporciona ejemplos procedentes de una docena depaíses, desde el más rico hasta el más pobre, considerando al mismo tiempo los aspectos más globales […]. No me cabe duda de que se convertirá en un clásico y conservarádurante mucho tiempo su lugar en la mesa de trabajo.” Timothy Evans George Kaplan, M.D., Profesor y Catedrático, Departamento de Epidemiología, Universidad de Michigan, Michigan, Estados Unidos de América“Fue un verdadero placer leerlo y creo que es la clase de libro que servirá como texto de referencia durante muchos años.” Margaret Whitehead DESAFÍO A LA FALTA DE EQUIDAD EN LA SALUD Sir George A. O. Alleyne, Director, Organización Panamericana de la Salud Finn Diderichsen“Este libro es como una central eléctrica. Consigue cubrir toda la gama de aspectos comprendidos en la consecución de la equidad en salud en un mundo muy poco equitativo.” Barbara Starfield, M.D., M.P.H., Presidenta, Sociedad Internacional para la Equidad en Salud y Catedrática Distinguida, Johns Hopkins Medical Institutions, Maryland, Estados Unidos de América Abbas Bhuiya“En un mundo que parece casi embriagado ante la perspectiva del rápido crecimiento económico y las ventajas de la globalización, Desafío a la falta de equidad en la salud actúacomo un antídoto muy necesario, al llamar la atención sobre las crecientes e inaceptables disparidades de salud que caracterizan a nuestro mundo. Los autores que colaboran en Meg Wirtheste volumen destacan, con conceptos muy claros y gran rigor analítico, los patrones de la falta de equidad en la salud existentes en las distintas partes del mundo como conse-cuencia de las ´fracturas´ que separan los diferentes grupos sociales, políticos, étnicos, de género y laborales, y recomiendan estrategias para delinear las políticas y reorientarlos recursos para que esas fracturas no se sigan profundizando. Este libro consigue obtener un delicado equilibrio entre la aceptación pragmática de algunas desigualdades inevi-tables en la sociedad y la atrocidad moral resultante de las inequidades evitables y, para decirlo sencillamente, injustas. Lo más importante es que al explicar las causas de lasinequidades en salud, el libro no se detiene en el análisis de la situación de salud que supone riesgo, sino que escarba en lo más profundo para descubrir las raíces del riesgoidentificando los factores sociales, económicos y políticos que crean las condiciones para el aumento de la vulnerabilidad y la susceptibilidad.” Geeta Rao Gupta, Ph.D., Presidenta, Centro Internacional de Investigación sobre la Mujer“El vínculo entre privación socioeconómica y mala salud se ha hallado siempre y cada vez que se lo ha buscado. Lo importante es que este libro destaca la dimensión mundialdel problema sobre la base de estudios específicos llevados a cabo en diversos países con distintos grados de desarrollo. Además, se concentra en la necesidad de actuar y en lamanera de hacerlo. Se trata de un ejemplo espléndido de lo que se puede lograr con una cooperación internacional dedicada (y bien financiada).” Sir Douglas Black, Antiguo Presidente del Colegio Real de Médicos y autor del trascendental estudio “Desigualdades de salud: el Informe Black”“Timothy Evans y sus colegas han tomado el toro por las astas en este libro excelente, que contiene un análisis profundo de las desigualdades en salud y las formas de corre-girlas. Los editores han movilizado a expertos sobresalientes en distintos aspectos relacionados con el tema y sus contribuciones hacen de este libro un verdadero clásico y unvalioso texto de referencia. Adetokunbo O. Lucas, M.D., Profesor Visitante, Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres, Universidad de Londres, Inglaterra, Reino Unido ACERCA DE LOS EDITORESTimothy Evans, D.Phil., M.D., es Director de Equipo del Programa de Equidad en Salud de la Fundación Rockefeller, Nueva York. En la actualidad, forma parte de la Junta de la DESAFÍO A LA FALTA DE EQUIDAD EN LA SALUDAlianza Global de Vacunas e Inmunizaciones y del Foro Mundial para la Investigación en Salud.Margaret Whitehead, Ph.D, es profesora W.H. Duncan de Salud Pública en la Universidad de Liverpool, Reino Unido. Es asesora regular de la Oficina Regional para Europa de laOrganización Mundial de la Salud (EURO) en el campo de las desigualdades de salud, y en la actualidad estudia aspectos de la equidad en relación con las reformas del sectorsalud en el mundo.Finn Diderichsen, M.D., Ph.D., es profesor de epidemiología social e investigación sobre política sanitaria del Departamento de Ciencias de Salud Pública del Instituto Karolinska.Preside la junta de formación en salud pública del Instituto Karolinska y forma parte de la Comisión Nacional de Salud Pública de Suecia.Abbas Bhuiya, M.A., Ph.D., es jefe del Programa de Ciencias Sociales y del Comportamiento del Centro de Investigación sobre Salud y Población ICDDR,B de Dhaka, Bangladesh. de la ética a la acciónGoza de una amplia experiencia en los campos de salud y mortalidad, sobre todo en cuestiones relacionadas con los determinantes sociales, económicos y conductuales.Meg Wirth, M.P.A., coordinó la Iniciativa Mundial para la Equidad en Salud para el Programa de Equidad en Salud de la Fundación Rockefeller. Sus trabajos previos en salud públi-ca incluyen una iniciativa para una maternidad sin riesgo en Indonesia, y la creación de un programa de salud de amplio alcance en la región de los Apalaches de los EstadosUnidos. Organización Panamericana de la Salud Celebrando 100 Años de SaludISBN 92 75 31585 X www.paho.org Fundación Rockefeller Organización Panamericana de la Salud
    • Desafío a la falta de equidad en la salud
    • Editado por TIMOTHY EVANSMARGARET WHITEHEAD FINN DIDERICHSEN ABBAS BHUIYA MEG WIRTH Fuente: Giacomo Pirozzi/Panos
    • DESAFÍO A LAFALTA DE EQUIDAD EN LA SALUD de la ética a la acción Publicación Científica y Técnica No. 585 Fundación Rockefeller Organización Panamericana de la Salud Oficina Sanitaria Panamericana Oficina Regional de la Organización Mundial de la Salud 525 Twenty-third Street, N.W. Washington, D.C. 20037, E.U.A. 2002 2002
    • Publicado originalmente en inglés con el título: Challenging Inequities in Health: From Ethics to Action © 2001 The Rockefeller Foundation All rights reserved ISBN 0-19-513740-X La traducción, edición y publicación de la versión en español estuvo a cargo del Programa de Publicaciones de la Organización Panamericana de la Salud, con la autorización y el apoyo de la Fundación Rockefeller. Catalogación por la Biblioteca de la OPS Organización Panamericana de la Salud Desafío a la falta de equidad en la salud: de la ética a la acción Washington, D.C.: OPS, 2002. (Publicación Científica y Técnica No. 585) ISBN 92 75 31585 X I. Título II. Fundación Rockefeller III. Series 1. EQUIDAD EN EL ESTADO DE SALUD 2. JUSTICIA SOCIAL 3. DESARROLLO HUMANO 4. ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN EN SALUD 5. INEQUIDADES EN SALUD 6. PERFILES EPIDEMIOLÓGICOS PREVALENTES LC RA395.O68d 2001 © 2002 The Rockefeller Foundation Todos los derechos reservados Las denominaciones empleadas en esta publicación y la forma en que aparecen presentados los datosque contiene no implican, por parte de la Secretaría de la Organización Panamericana de la Salud, juicio alguno sobre la condición jurídica de países, territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o límites. La mención de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertos productos noimplica que la Organización Panamericana de la Salud los apruebe o recomiende con preferencia a otrosanálogos. Salvo error u omisión, las denominaciones de productos patentados llevan en las publicaciones de la OPS letra inicial mayúscula. Las opiniones expresadas por los autores en esta publicación son de su exclusiva responsabilidad.
    • La salud del pueblo constituye realmente la base sobre la quedescansa su felicidad y su poderío como Estado. —Benjamin Disraeli
    • Contenido Prólogo de la Organización Panamericana de la Salud a la edición en español, ix George A.O. Alleyne Prólogo, xi Sheikh Hasina, Primer Ministro de Bangladesh Prefacio, xiii Agradecimiento, xvii Parte I Establecimiento de los valores, 1 1. Introducción, 2 Timothy Evans, Margaret Whitehead, Finn Diderichsen, Abbas Bhuiya y Meg Wirth 2. Bases sociales de las disparidades en salud, 12 Finn Diderichsen, Timothy Evans y Margaret Whitehead 3. Dimensiones éticas de la equidad en salud, 26 Fabienne Peter y Timothy Evans 4. Equidad en la salud en un mundo que marcha hacia la globalización, 36 Lincoln C. Chen y Giovanni Berlinguer Parte II Evaluación y análisis de la divisoria de salud, 49 Introducción a la Parte II, 50 5. Medición de las disparidades de salud: métodos e indicadores, 52 Sudhir Anand, Finn Diderichsen, Timothy Evans, Vladimir M. Shkolnikov y Meg Wirth 6. Equidad en la salud: perspectivas, mensurabilidad y criterios, 74 Amartya Sen 7. China: crecientes desigualdades de salud en una economía de transición, 82 Yuanli Liu, Keqin Rao, Timothy Evans, Yude Chen y William C. Hsiao 8. Japón: dimensiones históricas y actuales de la salud y la equidad ante la salud, 98 Toshihiko Hasegawa 9. Estados Unidos: la desigualdad social y la carga de mala salud, 114Laura D. Kubzansky, Nancy Krieger, Ichiro Kawachi, Beverly Rockhill, Gillian K. Steel y Lisa F. Berkman 10. Chile: diferenciales socioeconómicos y mortalidad en una nación de ingreso medio, 132 Jeanette Vega, Rolf Dieter Hollstein, Iris Delgado, Juan C. Pérez, Sebastián Carrasco, Guillermo Marshall y Derek Yach 11. Rusia: dimensiones socioeconómicas de la diferencia de mortalidad entre los géneros, 148 Vladimir M. Shkolnikov, Mark G. Field y Evgueniy M. Andreev vii
    • viii CONTENIDO 12. Tanzanía: una visión de la vida y medios de vida de los adolescentes, 168 Vinand M. Nantulya, Ave Maria Semakafu, Florence Muli-Musiime, Augustine Massawe y Lawrence Munyetti Parte III Atacar las causas profundas, 185 Introducción a la Parte III, 186 13. Género, salud y equidad: las intersecciones, 188 Piroska Östlin, Asha George y Gita Sen 14. Sudáfrica: enfrentar las secuelas del apartheid, 206 Lucy Gilson y Di McIntyre 15. Kenya: identificación de los determinantes sociales de los accidentes de tránsito, 228 Vinand M. Nantulya y Florence Muli-Musiime 16. Bangladesh: estudio de intervención de los factores subyacentes al aumento de la equidad en la supervivencia infantil, 246 Abbas Bhuiya, Mushtaque Chowdhury, Faruque Ahmed y Alayne M. Adams 17. Gran Bretaña y Suecia: la influencia del contexto político en la falta de equidad en la salud, 260 Finn Diderichsen, Margaret Whitehead, Bo Burström, Monica Åberg y Piroska Östlin Parte IV Construcción de sistemas de asistencia sanitaria eficientes y equitativos, 277 18. Financiación de la asistencia sanitaria: valoración de sus relaciones con la equidad en la salud, 282 William C. Hsiao y Yuanli Liu 19. México: marginalidad, necesidades y asignación de recursos en el ámbito municipal, 300 Rafael Lozano, Beatriz Zurita, Francisco Franco, Teresita Ramírez, Patricia Hernández y José Luis Torres 20. Viet Nam: estrategias económicas eficientes orientadas hacia la equidad en la salud, 320 Pham Manh Hung, Truong Viet Dzung, Göran Dahlgren y Tran Tuan Parte V Conclusión, 333 21. Construcción de una respuesta política a la falta de equidad en la salud: una perspectiva mundial, 334 Margaret Whitehead, Göran Dahlgren y Lucy Gilson Colaboradores, 353 Lista de revisores, 362 Glosario, 365 Índice, 371
    • Prólogo de la Organización Panamericana de la Salud a la edición en español La Organización Panamericana de la Salud adhiereA mérica Latina y el Caribe es la región más ine- quitativa del mundo en lo que se refiere a dis- a las cinco iniciativas que recoge este libro en su pre- tribución de la riqueza; en consecuencia, no sor- facio: 1) articular los conceptos y valores básicos de laprende que también prevalezcan las desigualdades en equidad en la salud; 2) desarrollar instrumentos de me-materia de salud. Esta falta de igualdad y equidad en dición y métodos para la investigación sobre salud yla salud constituye un grave problema de justicia, y en para el diseño de políticas que ayuden a corregir lasello radica su importancia. Es este reclamo lo que ha inequidades en este campo; 3) impulsar la investiga-dado origen al libro Desafío a la falta de equidad en ción científica sobre las inequidades en la salud sani-la salud: de la ética a la acción, publicado en inglés tarias en el mundo en desarrollo; 4) establecer los fun-por la Fundación Rockefeller y traducido al español por damentos científicos que sirvan de base a una toma dela Organización Panamericana de la Salud. conciencia proactiva, así como a los programas y a las Aunque se sabe desde hace mucho tiempo que el políticas, y 5) promover acciones que disminuyan lasgrado de salud está determinado socialmente, es nece- inequidades en la salud en todos los niveles de la so-sario desentrañar los mecanismos mediante los cuales ciedad, proporcionando información concreta a las es-las condiciones sociales afectan a la salud, ya que solo feras de decisión.este conocimiento permitirá disminuir las inequidades. Mediante la difusión de este libro, que constituye unEn el capítulo 2 (Bases sociales de las disparidades en verdadero hito en el desarrollo del pensamiento de lasalud), Finn Diderichsen, Timothy Evans y Margaret salud pública de los últimos años, la Organización Pa-Whitehead sostienen que si se pretende entender las namericana de la Salud ratifica su compromiso histó-inequidades sociales en el campo de la salud e inter- rico con los pueblos de la Región de combatir uno devenir para corregirlas se debe mirar tanto hacia los con- los principales problemas de salud que se han de en-dicionamientos biológicos como hacia los mecanismos frentar en los inicios del siglo XXI: la persistencia dede la sociedad. desigualdades injustas, evitables e innecesarias. Espe- Como señalan los autores mencionados, esto no es ramos que el libro resulte de utilidad para quienes pue-novedoso, puesto que ya en el siglo XIX se elaboró un den y deben orientar las políticas públicas que afectanconjunto organizado de datos sobre la salud y la en- a la salud y al bienestar de los pueblos de las Améri-fermedad, y se puso de relieve el interés por conocer cas hacia la consecución de una mayor equidad.las causas sociales, físicas y biológicas de las epidemias.Lo que sí resulta novedoso en nuestros días es la preo-cupación manifiesta por combatir las inequidades desalud, explicar los mecanismos que las favorecen y re-copilar las investigaciones correspondientes en volú-menes como este, que merece ser destacado por su ar- George A. O. Alleynediente defensa de la equidad en la salud. Director ix
    • Prólogo un país. El cuerpo completo no puede permanecer activoM e complace mucho que se publique un libro tan necesario como Desafío a la falta de equidad sin uno de sus miembros. De la misma forma, la socie- en la salud: de la ética a la acción. Es el re- dad resulta mutilada y no puede desarrollarse sin el pro-sultado de una investigación esmerada y vanguardista greso de su población femenina.realizada durante los tres últimos años en Bangladesh y La salud es la base de toda felicidad. Las posibilida-en muchas otras partes del mundo. Me siento orgulloso des de construir un mundo desarrollado en el nuevo si-de que el congreso en el que se presentaron por primera glo dependen de manera crucial de que el acceso a losvez las conclusiones de estos estudios tuviera lugar en requisitos indispensables para la salud sea igual para to-Dhaka, y de haber tenido la fortuna de poder hablar allí dos los miembros de la sociedad.también. Es verdaderamente un gran placer y honor para Por suerte, estamos trabajando junto con el resto delmí escribir este prólogo. mundo con objeto de erradicar la inequidad en salud del La cuestión de la inequidad en distintos aspectos de entramado de la sociedad en que vivimos. En uno de losla vida constituye un problema mundial. La desigualdad, capítulos que integran este volumen se documenta el im-o lo que es más importante, la inequidad, es un tema pacto positivo y el éxito de un programa de alivio de laque nos preocupa a todos. Nos deja anonadados ver pobreza centrado en la eliminación de las inequidadescómo se perpetúa la falta de equidad entre varones y en los resultados finales de salud de los ricos y pobresmujeres, entre las zonas urbanas y rurales y entre los ri- de Bangladesh. El mundo presta cada vez más impor-cos y los pobres. Al comienzo del tercer milenio, las gran- tancia al desarrollo humano. En nuestro país, pudimosdes diferencias entre las condiciones de salud de los di- eliminar la disparidad en el acceso a la educación pri-versos subgrupos de población son, sencillamente, maria de niños y niñas. Tenemos programas pragmáti-inaceptables para nosotros. Bangladesh es uno de los tres cos para la potenciación de la mujer, de modo que puedapaíses del mundo donde la vida de las mujeres es más participar en la toma de decisiones junto al varón. Es-corta que la de los varones. Es una desgracia, pero tam- tos pocos ejemplos demuestran que existe una luz al fi-bién es un hecho, y es necesario cambiarlo. nal del túnel y que estamos dispuestos a avanzar con el Es esencial garantizar iguales derechos a las mujeres y resto del mundo hacia un futuro en el que la disparidadlos varones en todas las esferas de la vida. La Constitu- entre los distintos grupos de la población no sea másción de Bangladesh así lo prevé. Creo que para el desa- que una extraña reliquia del pasado. En esta ardua ta-rrollo de cualquier sociedad o nación, tanto los derechos rea, las acciones conjuntas de la gente y los gobiernosde las mujeres como de los varones deben estar igual- del Norte y el Sur, tal como lo refleja de manera tan sa-mente desarrollados. Una sociedad nunca podrá evolu- tisfactoria la Iniciativa Mundial para la Equidad en Sa-cionar por completo si las mujeres ocupan un segundo lud (Global Health Equity Initiative, GHEI), tendrán unaplano y solo los varones reciben educación, cultura y asis- enorme importancia.tencia sanitaria. Esto es especialmente cierto en países en Por último, felicito a los editores y a los autores dedesarrollo como Bangladesh que han de tomar medidas los distintos capítulos por sus originales trabajos que,enérgicas para mejorar sus condiciones socioeconómicas. estoy seguro, tendrán una profunda repercusión en laÍndices de alfabetización bajos, malnutrición y malas con- concepción de la equidad y la inequidad en el mundodiciones sanitarias, sobre todo de las mujeres y los niños, futuro. También agradezco a la Fundación Rockefellerpobreza rampante, mortalidad infantil prematura y nivel y al Organismo Sueco para el Desarrollo Internacionalgeneral de vida muy por debajo del umbral de la pobreza su apoyo a esta Iniciativa.son solo algunas de las situaciones comunes a estos paí-ses. Las naciones ricas y desarrolladas deben extender Sheikh Hasinasus manos generosas a este respecto. La igualdad de de- Primer Ministro de Bangladeshrechos entre varones y mujeres puede ayudar a asegurar Gobierno de la República Popular de Bangladeshel desarrollo equilibrado de una sociedad y también de Dhaka, 12 de enero de 2000 xi
    • Prefacio Iniciativa fue concebida en septiembre de 1995, cuandoM otivado por una preocupación común sobre las diferencias inaceptables en materia de sa- investigadores y analistas políticos estadounidenses y lud, lo que comenzó como una pequeña cola- suecos reunidos en el Centro de Estudios sobre Pobla-boración internacional en 1996 evolucionó a la Inicia- ción y Desarrollo de Harvard comenzaron a analizar lativa Mundial para la Equidad en Salud (GHEI). Esta política sueca encaminada a reducir la inequidad. Estored abarca a más de 100 investigadores de más de 15 condujo a discusiones más amplias, que abarcaron apaíses, unidos por su deseo de encontrar vías que per- otros países, en relación con el importante desafío quemitan corregir las inequidades en salud. Este volumen, actualmente suponen para la salud pública las inequi-que representa los esfuerzos combinados de este grupo dades en salud. Al mismo tiempo, se hizo evidente quediverso y multidisciplinario, presenta por primera vez la respuesta política convencional era insuficiente o in-los resultados de la GHEI. cluso contraproducente. Se necesitaba mucho más para En paralelo con el desarrollo de la GHEI, aumentó despertar la conciencia mundial, aumentar la capaci-el interés por las desigualdades sanitarias tanto en la dad, tanto en los países del Sur como del Norte, deliteratura como entre los responsables políticos. En diagnosticar sus propios problemas, y motivar y esti-1998, se publicó en Gran Bretaña el Informe Acheson mular las acciones adecuadas. La GHEI representa unsobre la Falta de Equidad en la Salud. En los Estados trabajo concertado para asegurar que la investigaciónUnidos, tanto los Institutos Nacionales de Salud como sobre la equidad en salud la realicen los investigadoresel Director de Salud Pública (Surgeon General) decla- de los países más afectados por las inequidades sani-raron que la equidad en salud constituía una prioridad tarias. La primera fase de este trabajo, una Iniciativafundamental. El Ministro de Sanidad vietnamita esta- de tres años, fue diseñada por un grupo internacionalbleció de manera explícita la equidad y la eficiencia e incluye cinco objetivos:como doble objetivo del sistema sanitario. En el ám-bito mundial, el Banco Mundial, el UNICEF, la Orga- 1. Articular los conceptos y valores sobre los que senización Panamericana de la Salud y la Organización sustenta la equidad en salud.Mundial de la Salud definieron la erradicación de las 2. Desarrollar medidas y métodos para la investigacióninequidades en salud como una meta importante y co- en salud y para el diseño de políticas que ayuden amenzaron a poner en marcha programas destinados a analizar la equidad y la inequidad en salud.este fin. Se dedicó un número especial del Boletín de 3. Estimular la investigación empírica sobre inequida-la Organización Mundial de la Salud (78[1]2000) a des en salud en los países en desarrollo.las inequidades en salud y el Informe sobre la Salud 4. Fundamentar científicamente la promoción de lasMundial de 1999 incluyó un análisis del exceso de políticas y los programas proactivos.riesgo para la salud soportado por los pobres de todos 5. Potenciar las acciones destinadas a reducir las ine-los países. Además, en el verano de 2000 se creó en quidades en salud en todos los estratos de la socie-Cuba una nueva organización, la Sociedad Internacio- dad, proporcionando a los responsables políticos co-nal para la Equidad en Salud. Así, Desafío a la falta nocimientos y sugerencias concretas para lograr elde equidad en la salud: de la ética a la acción es una cambio.prueba de que el centro de atención mundial ha cam-biado para dirigirse hacia las inequidades en salud. De 1996 a 2000, la primera fase de la GHEI desarro- La GHEI está financiada por la Fundación Rockefe- lló agendas de investigación tanto conceptuales comoller y el Organismo Sueco para el Desarrollo Interna- prácticas. En esta fase, seis grupos de trabajo interna-cional (OSDI) y su financiación refleja sus orígenes. La cionales e interdisciplinarios abordaron desde una xiii
    • xiv PREFACIOóptica de equidad el estudio de varios aspectos con- des de todo el mundo, brindaron oportunidades extraordi-ceptuales importantes: ética, determinantes sociales, narias para que los diversos grupos pusieran a prueba susgénero, mediciones, financiación de la atención de sa- ideas, y las de todos los demás, sobre la equidad en salud.lud, globalización y política. Estos grupos conceptua- Aunque todos los participantes se beneficiaron del inter- cambio, este fue especialmente importante para los queles convocaron seminarios temáticos y reunieron a los trabajaban en países donde la experiencia sobre el análisislíderes de sus campos respectivos para tratar de los ci- de la equidad sanitaria era escasa o nula.mientos conceptuales de la equidad sanitaria. De esosseminarios surgieron otras publicaciones, entre las quese encuentran volúmenes editados sobre ética y desi- Desafío a la falta de equidad en la salud: de la éticagualdades de género. Las próximas publicaciones in- a la acción ha sido diseñado para llevar el análisis po-cluyen Public Health, Ethics and Equity (Oxford: Ox- lítico y de investigación de la GHEI a un público lec-ford University Press) y Engendering International tor más amplio, no especializado, formado por estu-Health: the Challenge of Equity (Cambridge: MIT diantes, profesionales y responsables políticos. Es elPress). primer libro que proporciona una perspectiva global Junto a este trabajo conceptual, 12 equipos, repre- sobre la equidad en salud, con aportaciones del mássentativos de varios países del Sur y del Norte, em- alto nivel procedentes de cada país. Como reflejo delprendieron análisis minuciosos de países. El centro de propósito de la propia GHEI, el libro pretende contri-atención de estos estudios fue establecido por los pro- buir a la producción de una capacidad global para me-pios equipos, con reuniones periódicas del grupo ma- dir, controlar e interpretar los progresos de la equidadyor que permitieron compartir ideas, métodos y resul- sanitaria en los ámbitos nacional e internacional, paratados. La composición de los equipos fue también sostener la acción.heterogénea, abarcando desde investigadores de dis- El libro está organizado en torno a cuatro elementostintas disciplinas hasta responsables políticos y volun- claves que estructuran una respuesta sistemática a lastarios de organizaciones no gubernamentales. En Asia, inequidades en salud: establecimiento y refuerzo de losse estudiaron los casos de Bangladesh, China, Japón y valores compartidos (parte I), descripción de la divi-Viet Nam; en África, los de Kenya, Tanzanía y Sudá- soria sanitaria y análisis de sus causas (parte II), co-frica. México, Chile y Estados Unidos, este último con rrección de las causas profundas de las inequidades endos estudios, representan a las Américas, mientras que salud (parte III) y reducción de las consecuencias ne-Europa está representada por un capítulo sobre Rusia gativas de la mala salud y construcción de sistemas dey una comparación sueco-británica. Es bastante raro asistencia sanitaria más equitativos (parte IV).encontrar investigaciones sobre las inequidades en sa- Este volumen aborda cada uno de estos elementoslud en el mundo en desarrollo. Sin embargo, en este por separado. En la primera parte se identifican las ba-volumen se presenta una investigación original de ses fundamentales de una respuesta sistemática, referi-este tipo, yuxtapuesta a las inequidades observadas en das al establecimiento de conceptos y principios com-los países industrializados y de ingreso medio. Existen partidos para la acción. El capítulo 2 trata de losal menos tres características fundamentales que hacen conceptos y teorías sociales. Plantea la cuestión funda-única a la GHEI, además de la amplia gama de países mental de la forma en que las sociedades generan yestudiados y de la gran cantidad de investigadores in- mantienen las inequidades sociales y sanitarias, y pre-ternacionales involucrados: senta una estructura unificadora para el diseño de la investigación y el desarrollo de políticas al respecto. En• Los participantes en la Iniciativa comparten los valores y el capítulo 3 se dilucidan conceptos éticos: ¿Qué es la las preocupaciones comunes sobre equidad, un interés que, equidad en salud? ¿Cómo se relaciona con la justicia para empezar, atrajo a muchos de ellos hacia la Iniciativa. social? ¿Por qué debemos preocuparnos por las ine-• Los análisis de los distintos países fueron realizados por quidades en salud? El concepto de globalización se ex- equipos de estudiosos de cada país y no por “expertos” del plora en el capítulo 4, que hace una valoración de su norte venidos del exterior. Este aspecto es importante para posible influencia en la equidad. ¿Cómo, entonces, pue- la generación de un sentido de propiedad y para asegurar den confrontarse y utilizarse los actuales procesos de resultados pertinentes y nutrir el interés y la capacidad en el análisis de la equidad en salud. globalización para que favorezcan la equidad en salud,• Los participantes en esta Iniciativa, mediante una estruc- en lugar de empeorarla? tura de soporte mutuo, pudieron establecer un diálogo con- La segunda parte está dedicada a la valoración de la tinuo sobre las múltiples y complejas dimensiones del aná- divisoria sanitaria y al análisis de sus causas. Se inicia lisis de la equidad en salud. Las reuniones realizadas para con un resumen de las consideraciones fundamentales facilitar los intercambios, mantenidas en diversas localida- sobre la medición en el capítulo 5, donde se esbozan
    • Prefacio xvlos métodos e indicadores útiles para llevar a cabo las La cuarta parte se centra en las políticas orientadasvaloraciones, tanto en los países que cuentan con mu- a la atención de los que ya están enfermos: 1) amorti-chos datos como en los que disponen de pocos. En el guando las consecuencias socioeconómicas de la en-capítulo 6, Amartya Sen, premio Nobel de Economía, fermedad y 2) creando sistemas de asistencia sanitariacontinúa la exposición sobre las mediciones, conside- más equitativos. Tras un resumen introductorio a estarando algunos de los retos más importantes que plan- parte, el capítulo 18 aborda el aspecto concreto detea la medición de las inequidades en salud. Siguen des- cómo promover la equidad entre los géneros en la fi-pués seis estudios de caso de distintos países, que nanciación de la asistencia sanitaria. Sigue el capítulodescriben cómo hicieron los investigadores para exa- 19, en el que se hace un análisis importante y originalminar la magnitud y la naturaleza de las inequidades sobre México, usando métodos para identificar las ne-en salud en sus países o cómo se analizaron sus cau- cesidades adicionales de las distintas zonas geográficassas, demostrando la forma de hacer un mejor uso de y exponiendo someramente las consecuencias de la asig-los datos disponibles. Estos casos comenzaron con los nación de los recursos para la provisión de una asis-países en los que se efectuaron estudios basados en zo- tencia sanitaria que cubra estas necesidades. El capí-nas (China y Japón), seguidos de aquellos en los que tulo 20 proporciona una visión del desarrollo políticose utilizaron datos individuales (y basados en zonas) adoptado en Viet Nam, ponderando cuidadosamentepara analizar las diferencias sanitarias según la raza, la los pros y los contras de los distintos métodos de fi-edad, el nivel de educación y la causa (Estados Unidos, nanciación a la luz de las circunstancias socioeconó-Chile y Rusia). En el último capítulo de esta parte se micas prevalentes en el país.presenta la experiencia de Tanzanía, que ilustra cómo Desafío a la falta de equidad en la salud: de la éticalos métodos cualitativos pueden contribuir a nuestro a la acción concluye con un capítulo que mira hacia elconocimiento de la naturaleza y las causas de las ine- futuro y hacia un desarrollo más estructurado de la res-quidades en una sociedad. puesta política. En el capítulo 21 se hace una revisión, La tercera parte considera la forma de corregir los orientada hacia la política, de la totalidad del proceso,determinantes principales de la falta de equidad en sa- de la ética a la acción, identificando las formas de com-lud, comenzando con un capítulo que resume las ine- batir las inequidades en salud y poniendo de manifiestoquidades entre los géneros. En el capítulo mencionado algunas aplicaciones prácticas de los enfoques propues-se subrayan los puntos de partida políticos más im- tos, extraídos del resto del libro. Se sugiere una formaportantes y se citan ejemplos de cada uno de ellos en de crear conciencia sobre el tema y de estimular a losrelación con el género. Los cuatro capítulos siguientes responsables políticos de niveles distintos para que pa-analizan las causas profundas de la inequidad en dis- sen a la acción. Dada la naturaleza global de la Inicia-tintos ámbitos: Sudáfrica (acción multisectorial para tiva, se incorpora una sección importante sobre la formahacer frente al legado de la segregación racial), Kenya en que las organizaciones internacionales podrían tra-(sector del transporte y accidentes de tráfico), expe- bajar en conjunto para combatir estas inaceptables ine-riencias sobre intervenciones dirigidas en Matlab, Ban- quidades en salud. Este aspecto merece estar a la cabezagladesh, a partir de esquemas de microcréditos y otras en la agenda de la salud pública del nuevo milenio.estrategias destinadas a mejorar la situación social yeconómica de las mujeres en sus comunidades (corri- T.G.E.giendo a la vez la mala salud relacionada con la po- M.M.W.breza y las inequidades de género), y la comparación F.D.anglo-sueca (que ilustra algunos aspectos de los secto- A.B.res del mercado de trabajo y la seguridad social). M.E.W.
    • AgradecimientoL as “semillas” de la Iniciativa Mundial para la Se llevaron a cabo también muchas otras reuniones Equidad en Salud (GHEI) se sembraron en Be- y trabajos de investigación centrados en los compo- llagio, en febrero de 1996, cuando 10 personas nentes específicos de la GHEI, para profundizar en losSudhir Anand, Giovanni Berlinguer, Abbas Bhuiya, cimientos conceptuales de esta: el grupo sobre Género,Lincoln Chen, Göran Dahlgren, Finn Diderichsen, Ti- dirigido por Gita Sen, Piroska Östlin y Asha George;mothy Evans, Max Price, Al Tarlov y Margaret White- el grupo sobre Ética, dirigido por Amartya Sen, Sudhirhead se reunieron para tratar el problema de la cre- Anand y Fabienne Peter; el grupo de Mediciones, po-ciente falta de equidad en salud entre los diversos países sibilitado por Vladimir Shkolnikov, Finn Diderichsen ydel mundo. Los participantes en esta primera reunión Sudhir Anand; las reuniones sobre Determinantes So-sentaron las bases de la investigación sobre la que eri- ciales, grupo dirigido por Ben Amick, Cynthia López ygir la Iniciativa, y de este volumen. En efecto, al cabo Jonathan Lavis, y el grupo de Economía liderado pordel tiempo, cuatro miembros del equipo original de diez Bill Hsiao y Yuanli Liu.pasaron a dirigir la edición y la Iniciativa creció hasta A lo largo de su ciclo vital, la GHEI evolucionó sinagrupar más de 100 miembros. dificultades gracias a la conducción de Alison Norris, El espíritu especial de la GHEI surge del entusiasmo, en primer lugar, y luego de Meg Wirth. El financia-la diversidad y el calibre de sus integrantes. Las reu- miento de la Iniciativa corrió a cargo de la Fundaciónniones periódicas posibilitaron la realización de valio- Rockefeller y el Organismo Sueco para el Desarrollosos intercambios personales y la creación de lazos entre Internacional (OSDI) (se agradece especialmente elgrupos hasta entonces separados. Varias instituciones y apoyo temprano de Eva Wallstam a la Iniciativa).su personal se ofrecieron como anfitriones para estas La reunión de los estudios que constituyen la GHEIreuniones: el Harvard Center for Population and Devel- en un solo volumen es fruto del inmenso esfuerzo co-opment Studies, el King’s Fund, en Londres, y el Cen- lectivo de muchos colegas. La autoría de los capítulostro de Estudios de Bellagio, en Italia (un marco idílico no abarca a todos los investigadores que contribuyeronpara la reunión fundacional de la GHEI y para una de a su preparación, ya que en muchos casos participaronsus sesiones finales). en la recogida de los datos, la investigación y el análisis A lo largo de tres años, los participantes en la Ini- de los resultados de equipos de hasta 10 o 15 personas.ciativa se reunieron para intercambiar ideas sobre el di- Todo este esfuerzo se considera fundamental para la ela-seño de los estudios, los primeros resultados y los bo- boración de los estudios finales aquí presentados.rradores finales de la publicación. Estas reuniones se Se pidió a dos miembros del panel de consultorescelebraron en diversas partes del mundo, desde la Uni- que revisaran cada capítulo. Su generosa aportación deversitá de la Sapienza, Roma, Italia; el Ministerio de experiencia y conocimientos mejoró inconmensurable-Sanidad en China; la Fundación Internacional Africana mente la calidad del volumen.de Medicina e Investigaciones en Nairobi, Kenya, hasta Por su meticuloso trabajo de redacción, edición y or-la BRAC, una organización no gubernamental para el ganización del glosario de este texto, tenemos unadesarrollo rural de Bangladesh, en colaboración con el deuda de gratitud muy especial con Paula Holland yCentro Internacional para la Investigación de Enfer- Valerie Tay. Agradecemos también a Helen Epstein pormedades Diarreicas de este país. La meticulosa plani- su trabajo de revisión del manuscrito ya casi terminado.ficación y la energía desplegada por los anfitriones de Expresamos nuestra especial deuda de gratitud con elestos encuentros internacionales facilitaron un inter- equipo de la biblioteca de la Fundación Rockefeller y,cambio profundo de ideas y permitieron realizar visi- específicamente, con Tracey Friesen, por su notable efi-tas de campo a centros de salud y comunidades con el ciencia en asegurar la disponibilidad de materiales de re-fin de ahondar en la comprensión de la realidad local. ferencia procedentes de lugares lejanos. Debe mencio- xvii
    • xviii AGRADECIMIENTOnarse el arduo trabajo y la paciencia de los colegas de la hacer el contenido más accesible a los lectores no es-Fundación Rockefeller, agradeciendo en particular la co- pecializados. Por su trabajo en las etapas cruciales delaboración de Orneata Prawl, Henni Donnenfeld y Di la producción del volumen, debemos reconocer la aten-Eckerle. También desearíamos dar las gracias a Wini- ción a los detalles y al diseño prestada por Susan Han-fred Fitzgerald, Sue Carlson y Chris Cahill del Harvard nan, Donna Miller y Edith Barry de la Oxford Univer-Center for Population and Development Studies y ma- sity Press. Además, queremos destacar que el refugionifestar nuestro agradecimiento a Terry Fischer, Alison proporcionado bajo los auspicios del profesor AlayneStrong y Megan Klose de Communications Develop- Adams constituyó un espacio físico e intelectual esen-ment, Inc., por su rigurosa revisión, diseño y producción cial para el proceso de edición.de las figuras y cuadros contenidos en el texto. Por último, reconocemos una enorme deuda de gra- Damos las gracias a Jeffrey House, de la Oxford Uni- titud con nuestras familias, que nos proporcionaronversity Press, por su aportación estratégica en cuanto apoyo y estímulo y soportaron nuestras largas ausen-a la fluidez y formato de este libro y por su tarea de cias para asegurar el desarrollo final de este producto.
    • P A R T E I ESTABLECIMIENTO DE LOS VALORESFuente: Sean Sprague/Panos
    • C A P Í T U L O 1Niño en un campamento de trabajadoresagrícolas estacionales clausurado por noreunir las condiciones establecidas en elreglamento sanitario. San Jose, California.Fuente: Mark Ludak/Impact Visuals/PictureQuest, 1992
    • Introducción TIMOTHY EVANS, MARGARET WHITEHEAD, FINN DIDERICHSEN, ABBAS BHUIYA Y MEG WIRTH Disparidades inaceptables rurales, que tienden a ser las más pobres, y los centros en el campo de la salud urbanos, más ricos. Por ejemplo, la proporción de ni- ños menores de 5 años con retraso del crecimiento esE n los últimos 50 años del siglo XX, muchos pa- 50% mayor en las zonas rurales de Malawi que en las íses lograron que las condiciones de salud mejo- zonas urbanas del país. Ejemplos aún más espectacu- raran más que en cualquier otro período de su lares son los de Viet Nam y China, donde las tasas dehistoria. Incluso en algunos de los países más pobres retraso del crecimiento infantil son más de tres vecesdel mundo se alcanzaron progresos notables, con au- superiores en las poblaciones rurales (UNICEF 1999).mentos de la esperanza de vida y mejorías de la su- La mortalidad materna en la provincia pobre de Quing-pervivencia infantil sin precedentes. Aunque estos éxi- hai del interior de China es 10 veces mayor que en lastos generales podrían mover a la complacencia, cuando zonas costeras más prósperas, como la provincia dese profundiza en el problema aparece un cuadro muy Zhejiang (véase el capítulo 7).distinto. Por ejemplo, en algunos países de África sub- En los países más ricos del mundo pueden observarsesahariana, la edad media de muerte disminuyó entre cuadros similares. Así ocurre en los Estados Unidos,cinco y dos años en el último decenio (Sen 1999). Tam- pues, cuando se comparan los condados con las tasasbién se observan disminuciones marcadas de la espe- de mortalidad más altas y más bajas, aparece una di-ranza de vida en países de la antigua Unión Soviética, ferencia de 13 años entre la esperanza de vida de lascon una crisis sanitaria de proporciones nunca vistas mujeres y de 16 años en la de los varones, patronesen la Federación Rusa durante los años 1993–1996 y que siguen estrechamente los perfiles de la pobreza ycaídas de la esperanza de vida a edades inferiores a los de las minorías étnicas de la nación (Murray et al.60 años en los varones y a 72 años en las mujeres (vé- 1998). Incluso en algunos de los países más saludablesase el capítulo 11). de Europa Occidental, tales como Holanda, Finlandia Al desagregar los datos nacionales para conocer el y Gran Bretaña, se encuentran gradientes de salud a lodestino de los distintos grupos que constituyen las so- largo del espectro social, de manera que los más po-ciedades, aparecen disparidades igualmente inquietan- bres mueren entre 5 y 10 años antes que los más ricostes. Así, en la Sudáfrica posterior al apartheid, la mor- (Whitehead y Diderichsen 1997), con diferencias detalidad infantil es cinco veces mayor en los negros que hasta 13 años en la esperanza de vida sin discapacidaden los blancos, e incluso dentro de cada población ra- entre los ricos y pobres de un mismo país (van de Wa-cial/étnica existe una “divisoria de salud” entre los gru- ter et al. 1996; Valkonen et al. 1997).pos pobres, los de ingreso medio y los adinerados (vé- Por tanto, las disparidades en salud parecen exten-ase el capítulo 14). En muchas economías en desarrollo derse en todo el mundo, sea entre las naciones comoexisten grandes diferenciales de salud entre las zonas dentro de cada nación. Las oportunidades para gozar 3
    • 4 ESTABLECIMIENTO DE LOS VALORESde buena salud son muy desiguales, tanto en los países los autores sostienen que las desigualdades examinadasricos como en los pobres y tanto si el estado sanitario son evitables e injustas. Estas reclamaciones o juiciosglobal de cada uno de ellos es alto o bajo. de valor pueden articularse discretamente mediante descripciones empíricas de las desigualdades sociales en salud o pueden expresarse en forma más clara. Por ¿Qué significa equidad en la salud? ejemplo, en el caso del Japón, el análisis se propone va- lorar hasta qué punto el valor cultural “yokonarabi”Este volumen refleja la preocupación creciente por las (igual que el vecino) se refleja en la magnitud de lasdisparidades de salud existentes dentro de las naciones inequidades en salud de tipo geográfico o laboral (vé-y entre ellas. Las desigualdades en salud reflejan las di- ase el capítulo 8). Más allá de los análisis empíricos, laferencias de salud entre grupos, con independencia de credibilidad e integridad de estos valores se refuerzacualquier posible valoración sobre la justicia de estas. comprometiendo a los más intensamente afectados enLas inequidades se refieren al conjunto de desigualda- la definición de las dimensiones de una inequidad con-des que se consideran injustas. La calificación de in- creta, como sucede en los casos de Tanzanía y Kenyajusticia implica una valoración de si las desigualdades (véanse los capítulos 12 y 15).son o no evitables, así como la aplicación de concep- Además de las demandas morales sobre la injusticiatos más complejos de justicia distributiva a la salud (vé- y de la consideración de que las inequidades en saludase el capítulo 3). son evitables, existen otras dimensiones de las dispari- La característica común de los estudios de caso de dades sanitarias que constituyen razones importantescada país incluidos en este volumen es que la atención para la movilización y la acción políticas. Entre ellas sede todos ellos se centra en la equidad en relación con destacan los argumentos relacionados con el alivio dellos resultados finales de salud. Se trata de un punto de dolor y el sufrimiento de los menos sanos, el rechazopartida deliberado y basado en la premisa de que las que sienten las poblaciones hacia los resultados finalesdesigualdades en los resultados finales de salud consti- de salud desiguales en grupos particularmente vulne-tuyen la dimensión más importante de la equidad en sa- rables como los niños, las amenazas que representanlud. Otras dimensiones, tales como la equidad en el ac- para la salud de la población los reservorios residualesceso a la asistencia sanitaria, aunque importantes por sí de infecciones epidémicas, por ejemplo, en las barria-mismas, han de entenderse en relación con su impacto das urbanas, y la creciente evidencia de que las enfer-sobre el estado de salud. Ciertamente, es deseable lo- medades graves conducen al empobrecimiento, limitangrar un acceso equitativo a la asistencia sanitaria, pero el crecimiento económico o producen ambos efectos.cuando las disparidades de salud importantes persisten, Bajo las disparidades en salud a menudo subyacenla asistencia sanitaria equitativa no es condición sufi- profundos desequilibrios generados por la discrimina-ciente para lograr la equidad en salud. De hecho, Sen ción y las diferencias de poder. Estas discrepancias de(capítulo 6) señala que la valoración de la equidad en poder tienen lugar a lo largo de un amplio arco socio-salud debe ampliarse y superar el marco de la asisten- político: desde las situaciones de desorden y corrup-cia sanitaria recibida a fin de incluir otras formas de ción en las que algunos señores de la guerra controlanmejorar los resultados finales (por ejemplo, mediante la el estado y todos sus recursos, hasta el otro extremo,educación) y la libertad para lograr estos resultados. representado por las naciones pacíficas y democráticas Los estudios sobre la equidad en salud utilizan no- con jerarquías sociales y laborales bien arraigadas. Aun-ciones intuitivas sobre lo que es “justo” e intentan ha- que las diferencias entre estos contextos distintos soncerlas más explícitas. El logro de una salud óptima no obvias, tienen en común el fenómeno de que el con-debería verse comprometido por el grupo social, polí- texto social en sentido amplio influye, sea en forma su-tico, étnico o profesional al que uno pueda pertenecer. til o franca, en la salud de sus poblaciones.En la medida en que las disparidades en salud coinci- El objetivo de este volumen no es afirmar que la co-den con las distancias existentes entre esos grupos, munidad sanitaria debería combatir todos los casos depuede evaluarse que son injustas y, por tanto, consti- diferenciales de poder y conflicto; tampoco es nuestratuyen inequidades. Aunque cada uno de los estudios de meta el empeño políticamente poco realista de “apla-este volumen enfoca un aspecto distinto de las dispa- nar” el gradiente social. Sin embargo, en el intento deridades en salud (salud de los niños o de los adultos, producir una respuesta efectiva no es posible olvidar losdiscapacidad, morbilidad o mortalidad, desigualdades determinantes sociales, económicos y políticos que sonentre los sexos, grupos laborales, poblaciones rurales y ajenos al sector sanitario, pero que afectan profunda-urbanas, zonas geográficas) en la mayoría de los casos, mente al estado de salud y a su distribución. De igual
    • Introducción 5forma, un intento bien articulado de corregir las ine- ción (lo que Sen llama “mensurabilidad”) son conside-quidades en salud deberá operar, inevitablemente, junto raciones importantes para la valoración de la falta decon tentativas más amplias dirigidas a lograr la justicia equidad (véanse los capítulos 5 y 6). Otra considera-social, tales como la provisión de redes de seguridad, la ción básica supone la identificación del grupo o normaprotección contra el empobrecimiento por causas mé- de referencia con la que comparar la inequidad en losdicas, la educación, la formación laboral, la reducción resultados finales de salud. Por ejemplo, la valoraciónde los riesgos ambientales y todos los esfuerzos desti- de la inequidad en la supervivencia según el géneronados a garantizar la paz y la participación política ge- puede suponer el establecimiento de juicios sobre la di-neral. “La mejor forma de considerar la equidad en el ferencia biológica (o inevitable) de longevidad entre va-campo de la salud no es como un objetivo social en sí rones y mujeres (véase el capítulo 16 sobre Bangladesh)mismo y aislado sino como algo inherente a la búsqueda o la comparación de la supervivencia nacional con elmás amplia de justicia social” (véase el capítulo 3). promedio de las supervivencias de los países con gra- Posiblemente, sería más fácil garantizar un compro- dos de desarrollo similares (véase el capítulo 11). Bajomiso con la equidad en salud articulando objetivos que el discurso en torno a si las distribuciones de la saludtuvieran en cuenta la distribución de la salud. En el úl- deben valorarse con independencia del nivel agregadotimo capítulo de este volumen se proporcionan ejem- de esta, subyacen también consideraciones técnicas yplos de dos tipos de metas: simbólicas, cuyo propósito relativas a los valores. Sostenemos que ambas cosas sonprincipal consiste en inspirar y motivar, y prácticas, necesarias: evaluar el nivel agregado de la salud y ana-para ayudar a vigilar el progreso hacia la equidad y me- lizar las diferencias en salud, aun en contextos para losjorar la responsabilidad en el uso de los recursos que se dispone de pocos datos.(Whitehead et al. 1998). A pesar de estos desafíos o inconvenientes, se dis- pone de una amplia variedad de medidas, muchas de las cuales se utilizan en este volumen, que van de las ¿Cómo se mide la inequidad en salud? simples e intuitivas a las de mayor complejidad técnica (véase el capítulo 5). Sin embargo, a pesar de las va-Sin pruebas concluyentes sobre las tendencias de la loraciones ya expuestas en la literatura (Wagstaff et al.equidad en salud no podemos ni exponer las dispari- 1991), quizá sea prematuro hacer recomendacionesdades actuales ni comprobar su disminución a lo largo acerca de la mejor medida aislada. De hecho, la gama dedel tiempo. Por tanto, en muchos países, la carencia de aspectos implicados en el camino hacia la obtenciónestadísticas vitales y de información sanitaria fidedigna de medidas fiables y válidas que puedan compararse enrepresenta la afirmación de hecho de que la salud de el tiempo y entre distintos contextos resulta desalenta-sus pueblos no importa. “La falta de estadísticas bási- dora y, como concluye Amartya Sen en su capítulo,cas de morbilidad y de mortalidad de la población ne- “aún falta mucho por hacer” (véase el capítulo 6).gra [en Sudáfrica] es un signo claro de que, en el de-sarrollo de la política sanitaria, sus necesidadessencillamente no fueron tenidas en cuenta” (véase el ¿Cuáles son los patrones mundialescapítulo 14). Incluso ante datos aparentemente com- de las inequidades en salud?pletos, los requisitos para un análisis de la equidad sue-len abarcar los vínculos entre los conjuntos de datos Los análisis históricos revelan que si bien los factoressociales y sanitarios, un aspecto metodológica y logís- relacionados con la mala salud cambian con el tiempo,ticamente difícil (Krieger et al. 1997). también tienden a agruparse de manera desproporcio- Pese a la limitación de datos, cada uno de los estu- nada en los extremos inferiores de la jerarquía social.dios de este volumen ha tratado de describir impor- En otras palabras, los más ricos, educados, poderosostantes disparidades sanitarias que, de otro modo, po- y sanos de la sociedad tienen una capacidad muy su-drían quedar ocultas en el seno de indicadores de salud perior para mejorar su propia salud en comparaciónagregados. Sin embargo, es importante reconocer que con los más pobres, y este patrón persiste en el tiempoestas descripciones de las inequidades en salud, tanto y en todos los lugares.lo que se refiere a su naturaleza como a su magnitud, Esta observación comprobada en el tiempo se con-son sensibles a distintas consideraciones básicas (véase firma en este volumen, que presta una atención espe-el capítulo 5). La gran cantidad de expresiones de la cífica a la estratificación social de los resultados fina-enfermedad, tanto en sí misma como a través de la in- les de salud en un contexto mundial. Se pone en telacapacidad o la muerte, y las propiedades de su medi- de juicio la idea de que las disparidades sanitarias solo
    • 6 ESTABLECIMIENTO DE LOS VALORESse producen por encima de determinados niveles de ri- de modo que la vulnerabilidad y la exposición a ellas,queza nacional o, dicho de otra forma, que algunos pa- así como sus consecuencias negativas, se concentraníses son demasiado pobres para que sus resultados fi- inevitablemente en los que ocupan el lugar más bajo delnales de salud muestren alguna estratificación social rango socioeconómico. En contradicción con la orto-significativa (Antonovsky 1979; Wilkinson 1996), es doxia aceptada, las enfermedades transmisibles no sondecir, la hipótesis de la privación material absoluta. A la única carga sanitaria que han de soportar los pobres.comienzos del decenio de 1980 existía en Bangladesh Los accidentes, los traumatismos y la violencia, al igual(uno de los países más pobres del mundo) un gradiente que muchas enfermedades no transmisibles y otros fac-de mortalidad infantil muy abrupto, que dependía del tores de riesgo, se concentran también de manera des-género y de la posición socioeconómica: las mayores proporcionada en las poblaciones más desfavorecidas.tasas de mortalidad afectaban a las niñas de las fami- A lo largo de una vida existen efectos sanitarios ad-lias más pobres, mientras que las probabilidades de su- versos acumulativos que son consecuencia de vivir en lapervivencia eran mayores en los niños y aumentaban pobreza persistente (Kuh y Ben-Shlomo 1997). Los efec-con el nivel de riqueza de los hogares (véase el capí- tos de la pobreza se combinan con múltiples formas su-tulo 16). Las pruebas derivadas de estos casos respal- perpuestas de discriminación o marginación. Por ejem-dan el consenso creciente de que la inequidad es co- plo, el ser pobre, ser mujer y pertenecer a un grupo étnicomún a todos los países, cualquiera que sea su llamado discriminado magnifica el riesgo sanitario resultado denivel de “desarrollo”, de “riqueza” o de ambos. una vulnerabilidad intensificada. De la misma forma, Un elemento unificador de los estudios de caso pre- aunque la inmensa mayoría de los sudafricanos pobressentados en este volumen es que intentan documentar son negros, quienes se hallan en mayor riesgo son loslas diferencias de salud entre los grupos sociales. En integrantes de las familias encabezadas por mujeres,Chile, se miden las disparidades de salud según los ni- los de menor educación, los desocupados y los que ha-veles educativos; el estudio relativo a los Estados Uni- bitan en los antiguos territorios segregados (“bantusta-dos se centra en los grupos clasificados según su raza nes”) (capítulo 14). Los efectos acumulativos de la po-o etnia y sus niveles de ingreso; en Rusia los indicado- breza y la marginación, que se extienden a lo largo deres son el sexo, la educación y el estado civil; y en Mé- las generaciones, son observables en el legado del apart-xico y el Japón los estudios enfocan los municipios y heid o racismo institucionalizado. Además, los más ri-las prefecturas, respectivamente. En los párrafos si- cos son los que tienden a apropiarse de las nuevas tec-guientes se extraen diversos datos de esta colección de nologías, las intervenciones y las oportunidades de saludpruebas empíricas y se resumen las conclusiones más (Mechanic 2000). El corolario de estas observaciones essobresalientes. que las intervenciones dedicadas a una enfermedad con- creta no reducen necesariamente la carga global de los pobres, ya que su vulnerabilidad subyacente posibilita Pobreza y marginación que el riesgo o la enfermedad erradicados sean rápida-En muchos de los países representados en este volumen, mente sustituidos por otros (véase el capítulo 2).la pobreza y la marginación son las causas “fundamen- A menudo se equipara marginación y pobreza, perotales” de las inequidades en salud. En México, las tasas aquella puede definirse también por la exclusión de ori-de mortalidad más altas de cada etapa de la vida, de la gen geográfico, étnico o racial, e incluso como la con-infancia a la vida adulta, afectan a los municipios más secuencia de la incapacidad o la enfermedad. Han demarginados, es decir, los de ingresos más bajos, infra- tenerse en cuenta las numerosas formas adoptadas porestructura de viviendas más pobre, mayores índices de la marginación, ya que su importancia relativa comoanalfabetismo y mayor proporción de población indí- variables de estratificación difiere según los contextos.gena (véase el capítulo 19). En Tanzanía, la pobreza fa- De igual modo, debe admitirse que la pobreza es unmiliar produce un efecto dominó, con consecuencias di- concepto heterogéneo, un factor que inhibe el bienes-rectas para la salud y el bienestar de los adolescentes, tar e influye en múltiples facetas del modo de vida.pues los niños se ven forzados a dejar la escuela y tra- Como se señala en los capítulos de este libro, parte debajar. Como fuerza de trabajo no calificada, recurren a la respuesta a la corrección de las inequidades en sa-trabajos del sector informal en las minas o en las calles, lud radica en satisfacer las necesidades básicas y eli-ocupaciones que suponen riesgos desproporcionada- minar la pobreza estructural. Por tanto, las interven-mente altos para la salud (véase el capítulo 12). ciones de salud deben responder a mucho más que a Las inequidades en salud se observan en relación con la mera necesidad expresada en el momento actual yuna amplia variedad de tipos y causas de enfermedad, puesta de manifiesto por un síntoma o enfermedad
    • Introducción 7 Kaabong, Karamoja, Uganda. Mujeres del grupo étnico Karamojong descargan ladrillos de barro cocido que han preparado como parte del plan de trabajo del Programa Mundial de Alimentos. Las mujeres están construyendo locales de capacitación femenina en comercio a pequeña escala y para la sede del Club de Mujeres de la comunidad. Fuente: Crispin Hughes/Panosparticulares. Es esencial avanzar mucho más y corregir sos. En Rusia, la crisis de mortalidad que acompañó allos riesgos desproporcionados vinculados con la po- “choque” producido por las reformas económicas se con-breza y no solo los efectos asociados a estos riesgos. centró sobre todo en las zonas urbanas. Los patronesComo lo demuestra el estudio comparativo entre Gran emergentes de urbanización en Kenya concentraron elBretaña y Suecia, los efectos sanitarios de la pobreza riesgo de accidentes de tráfico en las zonas más pobla-pueden modificarse mediante otras políticas sociales y das. Por último, en Sudáfrica, los peores niveles de sa-redes de seguridad (véase el capítulo 17). El hecho de lud de todos los grupos se observaban entre los margi-que la pobreza y la marginación estén tan unidas a la nados urbanos, además de la población rural y la de losmala salud y que sean factores injustos y modificables bantustanes. La creciente concentración de los pobreshace de ellas una prioridad de la equidad en salud. del mundo en los entornos urbanos constituye un nuevo campo de estudio para la investigación e intervención relacionadas con la equidad en salud (Stephens 1998). Ámbitos urbano y ruralLa rápida urbanización de muchas partes del mundo crea Posición socialun terreno progresivamente más complejo para el aná-lisis de las disparidades entre las poblaciones rurales y Es habitual encontrar paralelismos entre la posición so-urbanas. El tradicional “sesgo urbano” trae consigo una cial más elevada y la mejor salud. Dicho de otra forma,asignación preferente de los recursos y servicios a las po- cada unidad de aumento del nivel educativo o de la je-blaciones de las ciudades, pues son las que protestan rarquía profesional trae consigo el correspondiente in-más. Este sesgo parece haberse acentuado durante la rá- cremento de los resultados finales de salud. A conti-pida transición económica de China, aumentando las di- nuación, exponemos dos expresiones fundamentales deferencias de salud entre las zonas rurales y urbanas. Sin la posición social: la educación y el empleo, y su aso-embargo, la ventaja urbana es menos clara en otros ca- ciación con la salud y la equidad sanitaria.
    • 8 ESTABLECIMIENTO DE LOS VALORESEducación tan a los desempleados. Además, la seguridad en el em-El papel de la educación como determinante de la sa- pleo influye en la esperanza de vida, y así, en Rusialud está bien documentado y muchos de los estudios existe una fuerte correlación entre la alta frecuencia deincluidos en este volumen aportan pruebas adicionales cambio de empleo individual y la disminución de la es-y nuevos aspectos relativos a esta fuerte asociación. En peranza de vida. También es importante ver hasta quégeneral, las probabilidades de supervivencia son ma- punto el desempleo coincide con la pobreza o con unayores en las clases mejor educadas. En los estudios de- posición socioeconómica más baja. Existen pruebas dedicados a China y Sudáfrica se observa una fuerte que la provisión de empleo supone un beneficio paracorrelación entre los mayores índices de alfabetización la salud, tal como se observa en Bangladesh, donde seo educación materna y la disminución de las tasas de comprueba una correlación entre los beneficios para lamortalidad infantil (véanse los capítulos 7 y 14). En el salud de las mujeres y sus hijos y el aumento de la crea-Japón moderno, con niveles educativos muy altos, si- ción de oportunidades para las mujeres de generar in-gue existiendo una fuerte asociación entre las diferen- gresos a partir de microcréditos.cias de educación de las mujeres de las distintas pre- Dentro de la población activa empleada, la salud sefecturas y la esperanza de vida a los 40 años (véase el estratifica por medio de factores relacionados con elcapítulo 8). También en los análisis chileno y ruso trabajo, tales como la exposición a peligros sanitariospuede apreciarse el importante papel que desempeña específicos y el grado de regulación laboral. En Tanza-la educación, que parece amortiguar los efectos adver- nía, los adolescentes más desposeídos se ven forzadossos para la salud de la transición económica. Vega y a ganarse la vida en ocupaciones de mayor riesgo, comosus colaboradores consideran que, sin la duplicación de el trabajo en minas insalubres o la participación en ella inversión en educación producida durante el período comercio sexual (véase el capítulo 12). Las condicio-de reformas económicas en Chile, las inequidades en nes laborales no solo afectan a los trabajadores pro-salud serían mayores de lo que actualmente son (véase piamente dichos, sino también al conjunto de la po-el capítulo 10). De igual forma, en Rusia, las personas blación. En Kenya, la creciente carga sanitariacon mayores niveles de educación, especialmente las atribuible a los accidentes de tráfico deriva, en parte,mujeres, se vieron menos afectadas por la crisis de mor- de una industria no regulada y corrupta que controlatalidad que aquellas cuyos niveles educativos eran más el sector matatu (autobuses) (véase el capítulo 15). In-bajos (véase el capítulo 11). cluso en entornos en los que gran parte del trabajo se El peso de estas y otras pruebas hace de la educa- desenvuelve en el sector formal, existen importantesción una consideración política convincente para gradaciones entre las distintas ocupaciones. En el Ja-corregir las inequidades en salud. En primer lugar, pa- pón, las tasas de mortalidad de los trabajadores agrí-rece que los niveles educativos más altos suponen me- colas y del sector de los servicios son un tercio mayo-nores riesgos de mala salud o muerte relacionados con res que las de los directivos, profesionales, oficinistasuna amplia variedad de causas, incluidos los cánceres, y vendedores (véase el capítulo 8). Tanto en Suecialas enfermedades cardiovasculares, los accidentes y la como en Gran Bretaña existen gradientes llamativos yviolencia y el alcohol. En segundo lugar, estos benefi- bruscos de salud según la jerarquía, desde los trabaja-cios afectan a todas las culturas y países y pueden apre- dores manuales no especializados o semiespecializadosciarse en esta época de información global (véase el ca- hasta los directivos y profesionales de más alto nivelpítulo 4). Por último, los beneficios sanitarios de la (véase el capítulo 17). Estos gradientes sanitarios la-educación no son específicos de una edad concreta, sino borales se demuestran también en muchos otros con-que se prolongan a lo largo de toda la vida y se ex- textos y constituyen una de las líneas fundamentales detienden a las generaciones futuras. Como se afirma en estudio de los determinantes sociales de la salud.el resumen del análisis sobre Tanzanía, los que per-manecen en la escuela “se encuentran en el camino dela salud”, camino que conduce a una vida de oportu- Géneronidades (véase el capítulo 12). La inequidad en salud derivada de factores relaciona- dos con el género puede considerarse de dos formasTrabajo o formas de ganarse la vida distintas. En primer lugar, los sistemas sanitarios y so-En el nivel más elemental, la relación entre empleo y ciales pueden no adaptarse bien a las diferentes nece-salud se basa en si las personas pueden generar los in- sidades de salud derivadas de la especificidad biológicagresos suficientes para mantenerse. En Rusia, las ma- de los varones y las mujeres. Quizás el ejemplo más lla-yores tasas de mortalidad de la población adulta afec- mativo de este tipo de inequidad entre los géneros sea
    • Introducción 9el de las diferencias internacionales de la mortalidad tas pobres en comparación con la de los varones adultosmaterna: en los países más pobres del mundo, las pro- pobres y demuestra que las ventajas relacionadas conbabilidades de que una mujer muera al tener un hijo el género varían entre los países (véase el capítulo 13).son de 1 por cada 16 partos, mientras que en los más El análisis de Bangladesh revela que las inequidades so-ricos son de 1 muerte por cada 2.000 partos. En se- cioeconómicas en la supervivencia de las niñas erangundo lugar, las diferencias de salud entre varones y más pronunciadas que las de los niños a principios delmujeres pueden deberse a construcciones sociales de decenio de 1980. Por el contrario, el análisis de las de-los géneros y no a diferencias biológicas entre los se- sigualdades educativas en Rusia y Chile, de los dife-xos. Las diferencias en los papeles que las sociedades renciales de ingreso y raza en los Estados Unidos, deadjudican a los varones y las mujeres estratifican sus las desigualdades laborales de Gran Bretaña y Suecia,oportunidades para lograr una buena salud. Por ejem- y de la marginalidad de los municipios en México, con-plo, la asignación de los alimentos en el seno de la fa- firma la observación de que los gradientes sociales enmilia suele mostrar un sesgo masculino que provoca la salud son, en general, más pronunciados o abruptos enmayor frecuencia de desnutrición de las niñas. Esta pre- los varones que en las mujeres (McIntyre 1998). Sinferencia cultural por los hijos varones que se observa embargo, es importante señalar que la comparación deen algunos países de Asia se traduce en una despro- estos gradientes sociales entre varones y mujeres puedeporción entre el número de varones y mujeres, fenó- verse comprometida por la insensibilidad al género delmeno que Amartya Sen calificó como “desaparición de propio sistema de clasificación utilizado y así, por ejem-mujeres” (Sen 1992; Das Gupta 1998). plo, una comparación directa de las medidas existen- En la mayoría de los casos incluidos en este volumen tes de las clases sociales puede no reflejar las diferen-se observan diferencias en los resultados finales de sa- cias laborales específicas dentro de los niveles de unalud entre los sexos. Quizá los más llamativos sean los jerarquía de trabajo ni la carga doble de las mujeresdiferenciales de mortalidad o supervivencia. En Rusia, que atienden su hogar (Sacker et al. 2000).las mujeres viven ahora, como promedio, 13 años más Sobre todo, las pruebas aquí aportadas respaldan laque los varones, lo que constituye la mayor diferencia necesidad de diferenciar los datos de salud según elde esperanza de vida entre géneros dentro de un país sexo. No solo son distintos los patrones de inequidadjamás registrada (véase el capítulo 11). Por el contra- en salud, sino que es probable que también existan di-rio, en China, la diferencia entre géneros en cuanto a ferencias relacionadas con los géneros entre sus causaslas tasas de mortalidad infantil (TMI) ha crecido de ma- subyacentes, las vías por las que el contexto social es-nera sostenida desde 1987 debido tanto a la mejoría de tratifica la salud y las enfermedades concretas mediantela TMI masculina como a la inquietante ausencia de las cuales se expresan los procesos sociales. Además,mejoría de la femenina (véase el capítulo 7). Al hacer ha de valorarse el papel desempeñado por las políticascomparaciones directas entre las tasas de mortalidad explícitas, tanto del sector sanitario como de otros sec-de varones y mujeres no deben perderse de vista las di- tores, en cuanto a su efecto de exacerbar la inequidadferencias biológicas subyacentes relativas a la supervi- entre los géneros (véanse los capítulos 12 y 13).vencia. Al ajustar la comparación de la mortalidad in-fantil de Bangladesh según referencias masculinas yfemeninas, se comprobó la persistencia de una signifi- Contexto social y políticas socialescativa inequidad entre los géneros, mientras que la Las políticas y el contexto social representan un ampliocomparación no ajustada indicaba igualdad entre ellos conjunto de determinantes que incluyen factores políti-(véase el capítulo 16). El análisis de las diferencias de cos, culturales, sociales y económicos. Como se exponesalud entre los géneros proporciona algunos datos re- en el capítulo dedicado a Sudáfrica, la naturaleza delveladores sobre la distinción fundamental entre equi- sistema político, sus valores y procesos de participacióndad e igualdad. Así, es perfectamente concebible que definen las fronteras de las oportunidades para la equi-exista igualdad en resultados finales que no son equi- dad en salud. Los sistemas caracterizados por ausenciatativos y, por el contrario, desigualdad en resultados fi- de democracia, corrupción generalizada, violencia, ra-nales que son equitativos. cismo endémico y discriminación de género abonan el Los casos tratados en este volumen indican que los campo para las inequidades en salud (y en otras esfe-gradientes de salud pueden tener expresiones muy ras sociales). Por el contrario, las oportunidades paradistintas en los varones y las mujeres. El capítulo so- potenciar la equidad son mayores en las sociedadesbre género y equidad en salud proporciona ejemplos de donde florece la democracia, se respetan los derechoslas características de la mortalidad de las mujeres adul- humanos, existe transparencia y los ciudadanos gozan
    • 10 ESTABLECIMIENTO DE LOS VALORESde oportunidades para la participación cívica (alto provocar un empobrecimiento que conduzca a las fa-capital social). milias a una espiral descendente de endeudamiento y Como reflejo de este contexto básico, las políticas mala salud progresivos. Más allá de estos dos efectosmacroeconómicas, laborales y sociales pueden limitar estratificadores de la asistencia sanitaria se encuentra lao facilitar las oportunidades de salud de los distintos tendencia más general de los sistemas de salud, inclusogrupos de la población. En la era de una política ma- de los que ofrecen una asistencia universal y gratuita, acroeconómica liberal, las estrategias “en pro del creci- satisfacer de manera desproporcionada las necesidadesmiento” tienden a proporcionar mayores oportunida- de los grupos más sanos y ricos. En México, los muni-des a los que ya poseen los recursos y los niveles cipios con mayor marginalidad, donde las necesidadeseducativos más altos, en tanto que es poco probable sanitarias son mayores, tienen los índices más bajos deque grandes grupos de la población puedan beneficiarse número de camas en hospitales públicos, de médicosde ellas e incluso es posible, tal como sucedió en Ru- per cápita y de porcentaje de partos hospitalarios.sia, que la transición económica cobre sus víctimas en-tre ellos. Por desgracia, se presta menos atención a laspolíticas educativas y laborales, que no solo modifican Una respuesta mundiallos efectos de las políticas macroeconómicas sino queson determinantes fundamentales de la condición hu- En todo el mundo, de acuerdo con diversas tendenciasmana y, en último término, de la salud humana en to- desarrolladas en los últimos decenios la necesidad dedos los contextos. La regulación de la industria del enfrentarse a las inequidades en salud es una cuestióntransporte, la promoción y el subsidio de sustancias ta- de la mayor urgencia. En primer lugar, una cantidadles como el tabaco y el alcohol, y el enfoque guberna- creciente de países se encuentra en un período de in-mental de la violencia doméstica forman parte de la tensa transición económica. Cuando este fenómeno segama de políticas que inciden sobre la salud y la equi- combina con políticas de crecimiento económico quedad en salud. En la medida en que todos estos aspec- no prestan atención a las inversiones sociales o a lastos del contexto social se consideran determinantes fun- políticas de compensación educativas y laborales, estasdamentales de la salud, deben ir formando parte cada transiciones exacerban la magnitud de las inequidadesvez más importante de las estrategias de salud pública. en salud. Varios de los casos presentados en este vo-Como reconocen Gilson y McIntyre, “los responsables lumen (Rusia, Chile, China) dan testimonio de estosde la política sanitaria [...] cumplen una función fun- efectos adversos.damental: señalar los aspectos en que las demás polí- En segundo lugar, muchos países experimentaronticas pueden socavar las actividades destinadas a pro- una transición de la carga de la enfermedad que no es,mover la equidad en salud” (véase el capítulo 14). tal como se pensaba antes, solo un paso de las enfer- Un componente esencial de la política social es el sis- medades transmisibles a las no transmisibles a medidatema sanitario o de atención médica. Aunque se sabe y que el país se desarrolla. Lo que sucede en muchos pa-se reconoce cada vez más que la asistencia sanitaria solo íses es, más bien, que los pobres soportan ahora unaes un determinante más de los resultados finales de sa- desproporcionada carga triple: las enfermedades trans-lud (Bunker et al. 1999), sigue siendo uno de los más misibles, las no transmisibles y las de tipo sociocon-importantes. Pese a los notables progresos del conoci- ductual. Así, son muchos los entornos en que la muertemiento y la tecnología médicos, el acceso a la asisten- y la incapacidad debidas a la violencia, el abuso de sus-cia sanitaria sigue sometido a fuertes sesgos, tanto en- tancias y los accidentes de tráfico afectan más a los po-tre los países como dentro de cada país. Además de las bres. Es probable que el movimiento hacia la globali-barreras económicas, geográficas y culturales que difi- zación exacerbe las amenazas socioconductuales, concultan el acceso a la asistencia, las reformas generali- una repercusión desproporcionada previsible en los po-zadas del sector sanitario que promueven la privatiza- bres (véase el capítulo 4).ción de la asistencia y los esquemas regresivos de En tercer lugar, la globalización se está generalizandofinanciación de la salud constituyen un factor sobresa- con gran rapidez como importante factor de estratifi-liente en la generación de inequidades en salud. En cación de los resultados finales de salud. Falta por verChina, donde el sistema de asistencia sanitaria está ex- si su potencial se canaliza eficazmente o si sus amena-perimentando estas reformas, más de la tercera parte zas se hacen realidad. Sin embargo, la comunidad sa-de los pobres no pueden acceder a la atención hospita- nitaria mundial no puede optar por esperar y ver lo quelaria porque sus costos son prohibitivos para ellos. En sucede. Antes al contrario, las preocupaciones y opor-los que pueden acceder a esta atención, el costo puede tunidades sanitarias deben ser ventiladas activamente
    • Introducción 11en debates mundiales y en escenarios institucionales Das Gupta M. Selective discrimination against female children in ru-(capítulo 4). Como ya previó Jonathan Mann a media- ral Punjab, India. Population and Development Review 1998;13: 77–100.dos del decenio de 1990, no solo es mundial el riesgo Krieger N, Williams DR, Moss NE. Measuring social class in publicdel sida, sino que también lo es la respuesta (Mann health research. Annual Review of Public Health 1997;18: 341–378.2000). La prueba de fuego de una nueva era para la Kuh D, Ben-Shlomo Y, eds. A Life Course Approach to Chronicequidad mundial en salud será la respuesta global a la Disease Epidemiology. Oxford: Oxford University Press; 1997.epidemia de sida. McIntyre S. Social inequalities and health in the contemporary world: comparative overview. En: Strickland SS, Shetty PS, eds. Human En cuarto lugar se encuentra la evidencia de que la Biology and Social Inequality. 39th Symposium Volume of thesituación está empeorando y son cada vez más los pa- Society for the Study of Human Biology. Cambridge: Cambridgeíses que informan que las disparidades en salud entre University Press; 1998, pp. 20–33.distintos grupos de su población aumentan a medida Mann J. The transformative potential of the HIV/AIDS pandemic.que lo hacen las desigualdades socioeconómicas. Un Reproductive Health Matters 2000;7(14):164–173. Mechanic D. Rediscovering the social determinants of health. Bookmensaje decisivo de este volumen, expuesto claramente Review Essay. Health Affairs 2000;(May/June):269–276.por Whitehead y sus colaboradores en el capítulo 21, Murray CJL, Michaud CM, McKenna MT, Marks JS. U.S. Patternses que no necesitamos y no debemos tolerar estos de- of Mortality by County and Race: 1965–1994. Cambridge: Har-sarrollos adversos. Aunque en todas las sociedades exis- vard Center for Population and Development Studies; 1998.ten disparidades de salud entre los grupos sociales, es Sacker A, Firth D, Fitzpatrick R, Lynch K, Bartley M. Comparing health inequality in women and men: prospective study of mor-imprescindible insistir en que estas disparidades pue- tality 1986–1996. British Medical Journal 2000;320:1303–1307.den modificarse mediante políticas específicas: no son Sen A. Missing women: social inequality outweighs women’s survivalinevitables. Ello requiere un nuevo enfoque de los es- advantage in Asia and north Africa. British Medical Journalfuerzos para: 1992;304:587–588. Sen A. Development as Freedom. New York: Alfred A. Knopf; 1999.• sensibilizarnos más respecto a nuestra tendencia a generar Stephens C. The policy implications of health inequalities in develop- disparidades a través de los sectores sanitario y social ing countries. En: Strickland SS, Shetty PS, eds. Human Biology• reconocer las inequidades en salud como un reflejo crítico and Social Inequality. 39th Symposium Volume of the Society for de la injusticia social the Study of Human Biology. Cambridge: Cambridge University• promover la distribución de la salud como un aspecto esen- Press; 1998, pp. 288–307. United Nations Children’s Fund. The Progress of Nations 1999. New cial legítimo de la política sanitaria y de la investigación York: UNICEF; 1999. sobre la salud Valkonen T, Sihvonen A-P, Lahelma E. Health expectancy by level• producir pruebas sobre las formas de vigilar y corregir las of education in Finland. Social Science and Medicine 1997;44: inequidades 801–808. van de Water H, Boshuizen H, Perenboom R. Health expectancy in Por tanto, el desafío al que nos enfrentamos no es the Netherlands 1983–1990. European Journal of Public Healthsolo la producción de salud, sino también que todos 1996;6:21–28.tengan las mismas oportunidades de alcanzarla. Wagstaff A, Paci P, van Doorslaer E. On the measurement of in- equalities in health. Social Science and Medicine 1991;33: 545–577. Whitehead M, Diderichsen F. International evidence on social in- Referencias equalities in health. En: Drever F, Whitehead M, eds. Health In- equalities—Decennial Supplement. London: The Stationery Of-Antonovsky A. Social class, life expectancy and overall mortality. fice; 1997, pp. 45-69. (DS Series No. 15, Office for National Milbank Memorial Fund Quarterly 1979;45(2):31–72. Statistics).Bunker JP, Frazier HS, Mosteller F. The role of medical care in de- Whitehead M, Scott Samuel A, Dahlgren G. Setting targets to ad- termining health: creating an inventory of benefits. En: Amick C, dress inequalities in health. Lancet 1998;351:1279–1282. Levine S, Tarlov AR, Walsh DC, eds. Society and Health. New Wilkinson R. Unhealthy Societies: The Afflictions of Inequality. Lon- York: Oxford University Press; 1999, pp. 304–341. don: Routledge; 1996.
    • C A P Í T U L O 2Barriada de calles de tierra y alcantarillasabiertas.Puerto Príncipe, Haití.Fuente: Marc French/Panos
    • Bases sociales de las disparidades en salud FINN DIDERICHSEN, TIMOTHY EVANS Y MARGARET WHITEHEADNinguna variación de la salud de los estados europeos es des sociales en relación con la salud, debemos buscarfruto del azar; es el resultado directo de las condiciones físicas tanto en las causas más profundas imbricadas en losy políticas en las que viven las naciones. mecanismos de la sociedad como en los mecanismos William Farr, 1866 de la biología humana y en los aspectos clínicos rela- cionados con la forma en que las personas afrontan la enfermedad y la incapacidad. Este no es, de ningunaL a percepción de William Farr de la naturaleza no manera, un pensamiento radical. Ya en el siglo XIX, aleatoria de las variaciones de salud entre los es- en todos los lugares en que existía la combinación de tados sigue siendo tan válida a principios del si- pensamiento epidemiológico crítico, disponibilidad deglo XXI como lo era a mediados del XIX, y quizás aún datos sanitarios y movimientos de salud pública bienmás. Pese a la creciente capacidad de las sociedades organizados surgió un interés creciente por las causaspara aumentar la longevidad y combatir las enferme- sociales, físicas y biológicas de las enfermedades epi-dades, es muy preocupante la persistente omnipresen- démicas (Beaglehole y Bonita 1997). Nosotros propo-cia de variaciones en materia de salud entre los países nemos que una combinación similar de pensamientoy dentro de ellos. Algunos podrían tratar de culpar a claro, datos sólidos y movilización política son los com-las tendencias de la asistencia sanitaria y de la investi- ponentes claves para progresar en la corrección de lasgación médica que prestan una atención excesiva a los actuales inequidades en salud.individuos y a sus riesgos de enfermedad, biológicos y La bibliografía cada vez más abundante sobre los de-de comportamiento, dejando en un abandono relativo terminantes sociales de la salud (Marmot y Wilkinsona los segmentos de población y a las fuerzas sociales 1999; Blane et al. 1994; Kuh et al. 1997) señala las di-que crean las diferencias sanitarias. Este punto de vista ferencias sustanciales de salud entre los distintos sec-provoca vivos debates entre los investigadores de la sa- tores de población, diferencias que ponen en juegolud, pues algunos consideran que debe hacerse una in- nuestro sentido de la justicia y suscitan nuestra curio-vestigación clínica más profunda acerca de las causas sidad científica. Aunque se trata de un campo en rá-proximales de la enfermedad (Rothman et al. 1998), pida evolución, existen diversas generalizaciones emer-mientras que otros destacan los avances sanitarios que gentes que merece la pena resaltar.podrían lograrse mejorando los conocimientos sobrelos determinantes situados en posiciones más distales 1. Los gradientes sociales de salud están presenteso alejadas (McKinlay 1993; Krieger 1994). en todos los países del mundo y no solo en las socie- En este capítulo se adopta la posición de que, si que- dades “ricas”. La “ubicuidad, tanto en el tiempo comoremos conocer e intervenir para corregir las inequida- en el espacio, del patrón observado de vinculación 13
    • 14 ESTABLECIMIENTO DE LOS VALORESsistemática de una peor salud y esperanza de vida más factores sociales (Kawachi y Kennedy 1997; Waitzmancorta, se asocia con posiciones sucesivamente más bajas y Smith 1998).en cualquier sistema de estratificación social” (McIntyre1998). Este hecho contradice la idea, más antigua, de Estas importantes conclusiones extraídas de la lite-que la existencia de una privación material absoluta y ratura sobre los determinantes sociales ejercen (y se-generalizada en algunas sociedades significa que la ma- guirán ejerciendo) gran influencia en nuestro crecienteyor parte de su población debe sufrir una mala salud, conocimiento sobre las inequidades en salud. Aumentay que, por tanto, las diferencias entre los distintos sec- ahora el interés por una investigación más explícita detores son escasas (Antonovsky 1967). También con- los complejos aspectos que giran en torno a la impar-tradice la idea de que la pobreza absoluta es el princi- cialidad de las desigualdades en salud, con la idea depal determinante de las inequidades en salud, ya que diferenciar las variaciones en salud de las inequidadesexisten gradientes en todos los países y sectores, in- en salud (véase el capítulo 3 sobre Ética). Una partecluso en las zonas donde la privación material es me- de esta distinción implica estudiar los factores que pro-nos prevalente. De hecho, las inequidades en salud no ducen estas diferencias de salud. En la medida en quedesaparecen cuando se logra la supervivencia de todos estas causas están relacionadas con disposiciones so-(Stephens 1998). ciales modificables, tales como el acceso a la asisten- 2. Se conoce poco acerca de los mecanismos fisioló- cia sanitaria o las oportunidades de trabajo, pueden sergicos que vinculan los factores sociales con los resul- consideradas injustas. Por tanto, un análisis exacto detados finales de salud, aunque existen algunos campos los orígenes sociales de las diferenciales de salud po-de investigación interesantes que podrían arrojar al- dría revelar los puntos de partida políticos para una ac-guna luz, como sucede con las vías socioneuroendo- ción eficaz destinada a corregir las inequidades. En estecrino-inmunitarias (Karasek y Theorell 1990) y la capítulo se presenta una de estas estructuras de pen-programación biológica (Barker 1998). ¿Qué impor- samiento en relación con las bases sociales de las ine-tancia tiene el “estrés biológico” en lo que concierne a quidades en salud.los comportamientos relacionados con la salud (Brun-ner y Marmot 1999)? ¿Cuáles son los efectos precisossobre la biología humana del aislamiento social pro- Un marco para el conocimientolongado, la ruptura social, un nivel social bajo, las ten- de los orígenes socialessiones laborales y la inseguridad en el empleo? Las de las inequidades en saludpruebas iniciales apoyan un mecanismo fisiológico enel que interviene la alteración funcional de las princi- La generalizada orientación clínica de la epidemiologíapales vías neuroendocrinas del estrés e indican que la hace que, en la mayoría de los casos, se identifiquenhipótesis psicosocial no es solo verosímil, sino una im- los atributos “individuales” que diferencian los riesgosportante consideración de la política social. para la salud. Estos factores son la edad, el sexo, los 3. La conceptualización de los determinantes socia- hábitos alimentarios, el consumo de tabaco y alcohol,les de la salud es limitada, aunque se halla en rápida el peso y la presión arterial. La abundante literatura so-evolución. Tradicionalmente, los determinantes socia- bre los determinantes sociales de la salud insiste en queles se identifican como características del individuo, muchos de estos factores de riesgo individual se agru-tales como la estructura de apoyo social que lo respalda, pan alrededor de la posición social de la persona (o es-sus ingresos o su situación laboral. Sin embargo, las tán fuertemente asociados con ella) y de las caracte-poblaciones no son meros agregados de individuos: rísticas de su contexto social más amplio, por ejemplo,las causas de la mala salud se agrupan en patrones sis- su lugar de residencia (rural o urbana), su entorno la-temáticos y, además, los efectos en un individuo dado boral o las políticas sociales y económicas más genera-pueden depender de la exposición y de los resultados les de la sociedad. Por ejemplo, a menudo se encuen-finales en otros individuos. La forma en que organiza- tra relación entre las posiciones sociales, medidas segúnmos las comunidades, los lugares de trabajo y las so- los niveles educativos, la profesión o los ingresos, y unciedades en la escala nacional y mundial más amplia conjunto completo de riesgos sanitarios individuales,no podrá entenderse ni medirse si solo nos fijamos en tales como el consumo de tabaco o una dieta de malalos individuos. Los atributos de la comunidad no es- calidad. Además, el contexto y la posición socialespecíficos de los individuos, como el capital o la cohe- también pueden desempeñar un papel importante,sión sociales, y los procesos tales como la “globaliza- compensando o predisponiendo a distintos sectoresción” desafían la caracterización individual de los de población a las “consecuencias sociales” de las
    • Bases sociales de las disparidades en salud 15enfermedades o las lesiones. Para resultar práctico, tos entre individuos “susceptibles” y “contagiosos” sontodo marco debe captar la idea de que las vías finales cruciales para la transmisión de los agentes infeccioso-fisiológicas que conducen a la mala salud individual se biológicos y de los comportamientos sociales (Koop-encuentran inextricablemente ligadas a las condiciones man y Longini 1994).sociales. La tercera deriva de una consideración etiológica: la Además, la articulación de las acciones efectivas para estructura y la cultura del contexto social (el ambientecorregir las inequidades en salud es compatible con el social) contribuirían a las causas de las enfermedadesdescubrimiento de las vías por las que el contexto y la y lesiones. Conocemos vecindarios donde las normasposición sociales se relacionan con los resultados fina- permiten que la violencia prevalezca, e industrias y lu-les de salud y las consecuencias sociales de la enfer- gares de trabajo donde los reglamentos organizativosmedad. Para llegar a este fin, utilizamos una estructura provocan estrés, con sus consiguientes efectos fisiopa-desarrollada por Diderichsen y Hallqvist (1998) y de- tológicos (Syme 1994; Hallqvist et al. 1998).finida por cuatro mecanismos que desempeñan un La cuarta y última es que el contexto social abarca lospapel en la generación de las inequidades en salud: la mecanismos centrales de la sociedad que generan y dis-estratificación social, la exposición diferencial, la sus- tribuyen el poder, la riqueza y los riesgos. Como ejem-ceptibilidad diferencial y las consecuencias diferencia- plos pueden citarse los modelos educativos, las políticasles. Para cada uno de estos mecanismos se identifican laborales, las normas sobre géneros y los sistemas de re-los puntos de partida políticos. En las secciones si- presentación política. Estos mecanismos existen en losguientes, se analizará por turno cada uno de los com- ámbitos local, regional, nacional y mundial. Muchos di-ponentes, tal como se ilustra en la Figura 1. rían que los mecanismos mundiales son ahora más fuer- tes que nunca, mientras que los nacionales se debilitan Estratificación social (véase el capítulo 4 sobre Globalización). Los flujos de los recursos mundiales, la migración humana, los pagos (Mecanismo I) de la deuda y la extensión de las empresas multinacio-Contexto social es una frase deliberadamente amplia e nales son solo algunos ejemplos de aspectos del contextoindeterminada, que se utiliza para hacer referencia a social que ejercen una gran influencia en las condicio-toda una gama de factores sociales que no pueden me- nes relacionadas con la salud de las poblaciones de mu-dirse directamente en el nivel individual. Por tanto, el chos países.contexto comprende la estructura, la cultura y la fun- Los individuos de una sociedad se definen en parteción de un sistema social dado. Aunque no existe una por su relación con el contexto social. Nos referimosdefinición sociológica o epidemiológica de contexto so- al concepto de “posición social” para describir elcial, hay cuatro razones para establecer sus vínculos “lugar” o estrato social de una persona dentro de lacon la salud y su distribución. sociedad en la que vive. Estas posiciones (o clases) so- La primera se refiere al tema de la medición: deter- ciales, identificadas, por ejemplo, según el trabajo deminados riesgos de enfermedad no son característicos los individuos, existen hasta cierto punto con cierta in-de los individuos y solo pueden medirse en grupos o ni- dependencia de las personas que las forman (Sørensenveles sociales. A menudo, los indicadores del contexto 1994). En algunos países, el sexo, la raza o la religiónse miden como agregados de las características de los establecen en forma determinante la posición socialcomponentes de una población; así ocurre, por ejem- ocupada por la persona. Las posiciones sociales deri-plo, con el promedio de ingresos o las tasas de desem- van de un contexto social concreto o están generadaspleo. En otros casos, para capturar los aspectos del con- por él, lo que significa que las clasificaciones de la po-texto social que no son simple función de la agregación sición social varían entre sociedades con distintas es-de las características individuales, hay que utilizar me- tructuras industriales o económicas. En las sociedadesdidas integrales como la legislación, las pautas cultura- muy industrializadas, con un mercado de trabajo mi-les y las disposiciones institucionales (Diez-Rouz 1998). nuciosamente organizado por categorías profesionales, La segunda es la existencia de un aspecto concep- las clasificaciones laborales detalladas pueden ser unatual: no puede considerarse que una población es solo medida adecuada de la posición social, mientras que enuna colección de individuos independientes. Por el con- las sociedades fundamentalmente rurales y agrarias,trario, hay que admitir que la población es también un en las que existen infinidad de actividades generadorassistema social en el que son importantes la distribución de ingresos, la propiedad de la tierra o el tamaño de lay el agrupamiento tanto de las exposiciones como de vivienda podrían reflejar la posición social con mayorlos resultados finales de salud, y en el que los contac- exactitud que el tipo de trabajo. En muchos países, el
    • 16 ESTABLECIMIENTO DE LOS VALORES Figura 1 Marco para dilucidar las vías existentes entre el contexto social y los resultados de salud y para introducir las intervenciones políticas SOCIEDAD INDIVIDUO Estratificación social (I) Modificar la estratificación social (A) Posición social Reducir las exposiciones (B) Exposición Vulnerabilidad diferencial (II) diferencial (III) Contexto social Exposición específica Reducir la vulnerabilidad (C) Consecuencias Enfermedad o lesión diferenciales (IV) Contexto Prevenir las consecuencias desiguales (D) político Estratificación social adicional (I) Consecuencias sociales de la mala salud Mecanismos que intervienen en la estratificación de los resultados de salud. Puertas de entrada políticas. Fuente: adaptada de Diderichsen y Hallqvist 1998marcador principal de la posición social puede ser la o el acceso universal a la asistencia sanitaria (Meca-raza, de modo que el origen étnico de una persona sea nismo I, Figura 1), pero también puede ampliar las de-el que establezca sus probabilidades de empleo, sus in- sigualdades entre los miembros de la sociedad, comogresos y su lugar más probable de residencia. El con- sucede cuando la amplitud y la forma de los beneficioscepto de “nivel socioeconómico” suele usarse como si- sociales dependen de la ciudadanía o del trabajo. Ennónimo de “posición social”, pero tiende a no guardar todas las sociedades, los recursos más valorados se dis-una relación explícita con las teorías de las fuerzas eco- tribuyen de manera desigual entre las distintas posi-nómicas y políticas que generan la falta de equidad (Sø- ciones sociales (Grusky y Takata 1992). Es típico querensen 1994). los individuos o las familias que ocupan las posiciones El contexto social puede conducir a la equiparación más ventajosas disfruten de una parte desproporcio-de las oportunidades para los individuos a través, por nada de los recursos más valorados (por ejemplo, pro-ejemplo, de la igualdad de derechos de los ciudadanos piedad, poder o prestigio). En este sentido, el proceso
    • Bases sociales de las disparidades en salud 17de estratificación social es una característica inevitable estado de salud despierta sospechas sobre su equidad.del contexto social y tanto asigna el poder y la riqueza Un buen ejemplo es el que presenta el estudio sobre laa las posiciones sociales como selecciona a los indivi- salud del funcionariado británico, el Whitehall Studyduos que han de ocupar las distintas posiciones. Ade- (Marmot et al. 1978). El hecho de que exista una claramás, las diferentes dimensiones de las posiciones so- jerarquía laboral, con funcionarios públicos de alto ni-ciales pueden agruparse o desplazarse en la misma vel que cobran salarios más elevados que los emplea-dirección. Así, es más probable que una persona que dos de las categorías inferiores siguientes, puede noforma parte de un grupo étnico minoritario alcance, producir, por sí solo, una gran sensación de injusticia;por término medio, un nivel educativo más bajo, tenga pero la fuerte asociación entre descenso en la escala la-menores oportunidades laborales y perciba menos in- boral y peor salud puede considerarse muy injusta. Es-gresos que un miembro del grupo étnico mayoritario. tas inequidades en salud, fuertemente relacionadas conEn los Estados Unidos, este proceso dio lugar a la con- la posición y el contexto sociales, son ejemplos alec-centración de estadounidenses de origen africano en cionadores de las múltiples expresiones de la injusticia.barrios urbanos con elevados índices de pobreza y es-casas oportunidades (tanto educativas como de em- Exposición diferencialpleo) (Wilson 1987). La relación entre el contexto social y la forma en que (Mecanismo II)las personas se distribuyen en determinadas posiciones Lo ideal sería que una teoría clara y sólida de la estrati-sociales es un aspecto esencial de las diferenciales so- ficación social, complementada con nociones comparti-ciales de salud. La línea que separa las desigualdades de das de lo que es equitativo, informara sobre la selecciónlas inequidades en salud depende de si las disposiciones de los indicadores adecuados del contexto y la posiciónsociales subyacentes, que determinan las oportunidades sociales para el estudio de las inequidades en salud. Lapara obtener salud (y otros resultados finales sociales), teoría debería ampliarse y postular los mecanismos po-son justas o injustas (véase el capítulo 3). A su vez, la tenciales que vinculan el contexto y las posiciones so-justicia está vinculada tanto a la forma en que el poder ciales con los resultados finales de salud. La cuestión esy la riqueza se distribuyen o “ajustan” a determinadas “cómo las fuerzas sociales, que oscilan entre la violen-posiciones sociales, como a la forma en que los indivi- cia política y el racismo, se encarnan en la patología in-duos se adaptan a estas. Antes de examinar las asocia- dividual” (Farmer 1999). Un resultado llamativo es queciones entre los factores de riesgo o los resultados fina- muchas enfermedades, cada una de ellas con sus distin-les de salud y una posición social dada, es posible valorar tos factores de riesgo establecidos, muestran patronesla imparcialidad de los contextos sociales. La estructura sociales similares, fenómeno al que se denomina hipó-y la función de determinadas instituciones y disposicio- tesis de la susceptibilidad generalizada (Berkman y Symenes sociales podrían juzgarse simplemente “injustas” si, 1976). Una manifestación esencial de la teoría que re-por ejemplo, coartaran la movilidad de la mujer, defen- laciona las inequidades sociales con la salud es el me-dieran el racismo institucionalizado o limitaran el acceso canismo de la “exposición diferencial”: la idea de quea la educación primaria en función de la capacidad de cada posición social tiene sus propios patrones específi-pago. Stephens (1998: 302) sostiene que las inequida- cos de riesgos para la salud (Mecanismo II, Figura 1).des estructurales en la distribución del control de los re- En los distintos sectores sociales, las exposiciones pue-cursos y las oportunidades para obtener mayor control den variar según su tipo, cantidad y duración. A igual-constituyen el núcleo central de las inequidades en sa- dad de factores, estas exposiciones diferenciales podríanlud. Por ejemplo, en muchos países en desarrollo, los explicar el exceso de riesgo de mala salud asociado a lasque tienen menos acceso al agua potable son los pobres posiciones sociales más bajas a través de una ampliaque, además, pagan precios más altos que los ricos y ob- gama de enfermedades concretas. Por ejemplo, los tra-tienen agua de peor calidad (Stephens 1998). bajadores no especializados del sector servicios suelen Por el contrario, un contexto podrá ser juzgado ganar poco, y a menudo tienen un escaso control sobre“justo” si existe un salario mínimo, si los impuestos son sus trabajos y menos libertad para elegir formas de vidaprogresivos y si el acceso a la asistencia sanitaria es sanas. Como es probable que sus padres también fueranuniversal. Pueden existir contextos sociales en los que pobres, pudieron verse expuestos incluso a condicionesun ordenamiento intrínseco se considera justo o tole- adversas durante su primera infancia, por ejemplo, a unarable, por ejemplo, la posición en la escala laboral o el nutrición deficiente. En los Estados Unidos existen prue-logro educativo, pero cuya asociación con desventajas bas crecientes de relación entre exposiciones ambienta-en otros resultados finales importantes tales como el les y clase social. Los resultados relativos a una amplia
    • 18 ESTABLECIMIENTO DE LOS VALORESvariedad de contaminantes, muestran que una posición tos grupos sociales podrían estar tan deterioradas, osocial baja se asocia a trabajos y viviendas que suponen resultar superadas en grado tal, que una exposiciónriesgos mayores de exposición tóxica, lo que a su vez determinada magnifique o acentúe en ellos su impactoconduce a agresiones tóxicas y a incapacidad (Schell y en la salud. Un concepto similar es inherente a la ideaCzerwnyski 1998). En el mundo en desarrollo, las ex- de la programación biológica, según la cual parece queposiciones asociadas a la vida en un ambiente empo- los adultos corren mayores riesgos de enfermedad cró-brecido abarcan las enfermedades que se transmiten por nica por haber sufrido un estado de privaciones du-el aire y el agua como la difteria, la tuberculosis, el có- rante los períodos críticos del desarrollo intrauterinolera, la fiebre tifoidea, la hepatitis infecciosa, la fiebre (Barker 1998). Las diversas teorías sobre la suscepti-amarilla y el paludismo. bilidad ayudarían a explicar la elevación espectacular Las conclusiones relativas a las exposiciones dife- del grado de mala salud debida a causas crónicas enrenciales se potencian por una perspectiva emergente los varones del estrato socioeconómico más bajo veri-de “curso de la vida”, según la cual las ventajas y des- ficada en Europa central y oriental durante la crisis eco-ventajas se acumulan a lo largo de la vida, lo que im- nómica (Kristenson 1998).plica que no basta una única valoración instantánea de El concepto de vulnerabilidad puede ampliarse desdelas inequidades en salud (Bartley et al. 1997). La acu- la esfera biológica a la social. Así, se sostiene que lamulación de riesgos sanitarios, e incluso la transmisión vulnerabilidad a la mala salud de las mujeres africanasintergeneracional de riesgos para la salud generados so- deriva de su falta de acceso a la educación, de su ma-cialmente (como la transferencia de la acumulación de yor carga de trabajo, de sus mínimas posibilidades deplomo de la madre al hijo a través de la placenta), ha- generar ingresos y de la probabilidad de que algunascen necesaria una lente de gran angular para estudiar acaben formando parte del comercio sexual (Kalipenilas exposiciones diferenciales y captar todos los riesgos 2000). Algunos autores señalan que, aunque se viva enque se corren a lo largo de la vida, asociados a expo- la pobreza absoluta, el control psicosocial paterno so-siciones en todas las edades (Power et al. 1996; Ho- bre los recursos, aunque sean muy escasos, ejerce unalland et al. 2000; Schell y Czerwnyski 1998). influencia importante en la morbilidad y la mortalidad infantil debidas a las infecciones (Leon y Walt 2000). Vulnerabilidad diferencial Estos aspectos relativos al control, al apoyo social y al bienestar psicológico aparecen fuertemente ligados a (Mecanismo III) las nociones de vulnerabilidad diferencial a la malaEl agrupamiento de las exposiciones nocivas para la sa- salud.lud a lo largo de los gradientes sociales guarda una es- Es importante señalar que estas teorías de vincula-trecha relación con el tercer mecanismo, la “vulnera- ción entre la posición social y las inequidades en saludbilidad diferencial”. El impacto sanitario de una no son mutuamente excluyentes. Es probable que tantoexposición concreta dependerá de si existen o no otras la exposición diferencial como la vulnerabilidad dife-causas o factores de riesgo asociados. Como las perso- rencial contribuyan a la falta de equidad en salud ob-nas de posiciones sociales más bajas suelen estar ex- servada a lo largo de la escala social. Además, reflejanpuestas a muchos factores de riesgo diferentes, y como una base conceptual para el conocimiento del riesgo di-estos pueden interactuar entre sí, la vulnerabilidad al ferencial y, como tales, no sustituyen a la investigaciónefecto de una causa específica podría ser mayor en ellas sobre las vías que determinan los gradientes específi-que en los miembros de los sectores sociales más pri- cos. Por ejemplo, en el caso de Chile tratado en el ca-vilegiados (Hallqvist et al. 1998). En esencia, esta teoría pítulo 10, existe una fuerte relación entre el nivel edu-postula que aunque un factor de riesgo determinado se cativo y la mortalidad. Para explicar esta relación haydistribuya en forma homogénea entre los sectores so- que conocer la forma en que la educación influye enciales, su repercusión en la salud puede ser desigual de- las condiciones de vida individuales, los comporta-bido a las diferencias subyacentes entre ellos en cuanto mientos y el estado psicológico. Así, se planteó la hi-a su vulnerabilidad o susceptibilidad en relación con pótesis de que el efecto de la educación se produce me-ese factor (Mecanismo III, Figura 1). diante una o varias de las siguientes vías: 1) el mercado Esta vulnerabilidad podría reflejar también diferen- de trabajo y las condiciones familiares y económicascias entre las defensas biológicas contra los factores que permiten a los individuos más educados conseguir losdeterioran la salud de los grupos sociales. Así, las de- empleos menos peligrosos y mejor pagados; 2) las per-fensas inmunitarias de los miembros más vulnerables sonas más educadas tienen más probabilidades de evi-de la población (niños y ancianos) pertenecientes a cier- tar los riesgos para la salud, por ejemplo el hábito de
    • Bases sociales de las disparidades en salud 19fumar y de participar en las conductas preventivas, ta- Estas cuatro diferencias en la capacidad para resistirles como los exámenes físicos periódicos y la atención los choques externos provocan desviaciones de los cos-prenatal, y 3) la mayor educación posibilitaría un es- tos y de las consecuencias de la enfermedad en contratado psicológico y social más elástico (sensación de con- de los estratos socioeconómicos más bajos. Incluso entrol o de la propia eficacia) (Levine et al. 1994). entornos en que el contexto social proporciona fuertes redes de seguridad tendientes a la equidad, por ejemplo, un sistema de seguro sanitario universal, la escasez de Mala salud debida al diferencial social las “reservas” de los sectores más pobres en términos de ingresos disponibles mínimos y escasas posesiones su- (y económico) (Mecanismo IV) pone una mayor probabilidad de que se distancien aúnLo mismo que Amartya Sen defiende la necesidad de más de los grupos privilegiados. Las consecuencias ad-trascender la idea del ingreso por el ingreso mismo (Sen versas para el bienestar superan a menudo a la persona1999), las consecuencias sociales de la enfermedad y se extienden a su familia. En concreto, cuando un pa-trascienden la defensa de la salud por la mera salud. dre o proveedor de ingresos cae enfermo, los ingresosCiertos acontecimientos, tales como los accidentes o el familiares destinados a la alimentación, la educación ycomienzo de una enfermedad crónica, suelen alterar la la asistencia sanitaria de los hijos disminuyen (Pryorvida de las personas de manera dramática. La pérdida 1989; Evans 1989). El costo de la asistencia sanitariade una extremidad puede impedir la realización de de- puede empujar a las personas hacia la pobreza si los in-terminados trabajos manuales, mientras que una difi- dividuos con enfermedades graves o crónicas han de su-cultad en el lenguaje debida a un accidente cerebro- fragar por sí mismos una parte sustancial de los gastos.vascular puede reducir gravemente las interacciones La importancia de los gastos sanitarios catastróficossociales. La mala salud puede iniciar una espiral des- como causa principal de empobrecimiento se confirmócendente de gastos excesivos dedicados a la asistencia en un estudio mundial sobre 60.000 personas pobres ti-sanitaria y pérdida de ingresos procedentes del trabajo, tulado Voices of the Poor (Narayan et al. 1999).espiral que a su vez incrementa el riesgo de empeora- A mayor escala, la prevalencia de las enfermedadesmiento de la salud. Por tanto, las “consecuencias so- causantes de pobreza puede superar las posibilidadesciales” se refieren al impacto que determinados episo- de afrontamiento no solo de los grupos más margina-dios de enfermedad pueden ejercer en las circunstancias les de la población, sino también de la totalidad del sis-socioeconómicas de las personas y sus familias. tema. Quizá no haya otro ejemplo más rotundo que el El contexto social subyacente y la estratificación so- del África actual, donde el sida alcanza tales propor-cial pueden conducir a una distribución no equitativa ciones que amenaza el desarrollo de todo el continente.de las consecuencias sociales de la mala salud. En un Por ejemplo, en Tanzanía se calcula que, debido a lasistema sin redes de seguridad social, tal como la asis- existencia del VIH/sida, el producto interno bruto estencia sanitaria universal o sin subsidios de desempleo entre 14% y 24% menor de lo que podría haber sidoo invalidez, los individuos y sus familias deben absor- sin la epidemia (Banco Mundial 1993). En Zimbabweber los costos directos de la asistencia sanitaria y de la se prevé que, para el año 2005, el VIH/sida consumirápérdida de ingresos debida a la imposibilidad de traba- 60% de los presupuestos sanitarios (UNICEF 1999).jar. Aunque este fenómeno afecta por igual a las per- En Côte d’Ivoire se pierde cada día un maestro de es-sonas de todas las posiciones sociales, la capacidad de cuela a causa del sida (Piot, comunicación personallos individuos para afrontar estos costos es extraordi- 2000). Por tanto, los efectos empobrecedores de lanariamente variada en función de sus circunstancias so- enfermedad son evidentes a escala mundial, con po-cioeconómicas. En general, los que pertenecen a los sec- blaciones y naciones enteras mutiladas por los costostores más ricos pueden absorber más costos, a menudo catastróficos de la pandemia de sida y, como conse-disponen de pólizas de seguros privados, y no es pro- cuencia, es probable que tenga lugar una mayor estra-bable que hagan recaer los costos sobre otros miembros tificación global de las naciones.de la familia ni que incurran en deudas importantes. Porotra parte, el colchón económico de los grupos más po-bres es menor, tienen menos probabilidades de pagar o Identificación de los puntosinvertir en seguros privados y a menudo se ven forza- de partida políticosdos a encontrar nuevas fuentes de ingresos, bien a tra-vés de otros miembros de la familia, bien cargándose Por tanto, en resumen, hemos identificado cuatro me-de deudas agobiantes (Mecanismo IV, Figura 1). canismos conceptuales que relacionan el contexto
    • Niños libaneses miran tras las rejas.Fuente: Bill Foley/Stock South/ Picture Quest, 1992 20
    • Bases sociales de las disparidades en salud 21social con la aparición y afianzamiento de la falta de el capítulo 19, se demostró que las políticas sociales yequidad en salud: estratificación social, exposiciones di- macroeconómicas exacerbaron las desigualdades socia-ferenciales, vulnerabilidad diferencial y consecuencias les expresadas mediante la medición de la “marginación”sociales diferenciales. Este análisis tiene por objeto au- en el ámbito municipal, con el consiguiente aumento dementar el estado de concienciación sobre los inextri- las inequidades en salud entre municipalidades. Locables vínculos existentes entre la jerarquía social uni- mismo establece el estudio sobre Sudáfrica, cuyos auto-versal y las inequidades, tanto de los resultados finales res recomiendan una mayor vigilancia de las políticas dede salud como de las consecuencias de la mala salud. ajuste macroeconómico, dada su tendencia a acentuar,La justificación de esta línea de pensamiento es doble: más que a amortiguar, las disparidades raciales subya-incorporar de una manera más explícita y adecuada los centes sistemáticas (véase el capítulo 14).factores sociales al diseño de la investigación científica Teniendo en cuenta el gran volumen de investigacióny establecer fuertes vínculos con el mundo de la polí- que vincula la pobreza y la salud por medio de vías in-tica, teniendo en cuenta que las inequidades sociales dividuales específicas (exposiciones específicas), puedeson, en gran medida, evitables, prevenibles e injustas. adoptarse una perspectiva central acerca de las opcio-A partir del marco antes expuesto y tal como se señala nes mejor situadas para reducir las inequidades socia-a continuación, pueden identificarse varios puntos de les sin necesidad de hacer una amplia recogida de da-partida de políticas destinadas a reducir la falta de equi- tos de salud individual para reproducir los resultadosdad en salud. En el capítulo 21 se hace un análisis pro- descritos en la literatura. Las nuevas investigacionesfundo de las opciones políticas destinadas a corregir las podrán mejorar la eficiencia de las políticas si identifi-inequidades en salud. can tipos concretos de procesos o mecanismos de es- tratificación social que favorecen las inequidades en sa- lud. Según los defensores de los enfoques de “curso de Cómo influir en la estratificación social la vida”, las políticas que previenen la acumulación (punto de partida político A) de riesgos en los períodos sociales y biológicos críticos,Un importante punto de partida para las políticas diri- tales como el desarrollo prenatal, el paso de la escuelagidas a reducir las inequidades en salud es el recono- primaria a la secundaria, la entrada en el mercado decimiento de la importancia del contexto social y de los trabajo y la salida del mismo, deben proporcionar unaefectos jerárquicos de la posición social. Aunque quizá protección especial a las personas más vulnerablessea esta el área más importante en cuanto a la dismi- (Bartley et al. 1997; Blane 1999).nución de las disparidades de salud, las rígidas distin-ciones entre los sectores a menudo hacen que la estra- Disminución de las exposicionestificación social se contemple como terreno de “otras” y la vulnerabilidad (punto de partidapreocupaciones políticas y no como aspecto esencialpara los responsables de la política de salud. político B y C) Pueden considerarse dos enfoques políticos generales. Más allá de los intentos de alterar los procesos de es-El primero es la promoción de políticas que disminuyan tratificación social, los responsables políticos debenlas desigualdades sociales (punto de partida político A, centrarse más específicamente en la reducción del ex-Figura 1). Así, las políticas relativas al mercado de tra- ceso de exposición a los peligros sanitarios sufrido porbajo, la educación y el bienestar familiar pueden influir los que ocupan las posiciones sociales más bajas (puntoen las oportunidades de que disponen los ciudadanos de partida B, Figura 1). En general, las políticas de sa-para mejorar su bienestar y, de hecho, pueden definir la lud no diferencian las estrategias de reducción de la ex-separación existente entre aquellos pertenecientes a las posición o del riesgo según la posición social. Por ejem-distintas posiciones sociales. De igual forma, las políti- plo, las intervenciones antitabaco se dirigen sobre todocas encaminadas a reducir las disparidades entre los gé- al conjunto de la población fumadora y no de maneraneros influyen en la posición relativa de la mujer con específica a los fumadores pobres. Un resultado no bus-respecto al varón. En concreto, es probable que la pro- cado es que favorecen la disminución de la prevalen-visión de mayores oportunidades sociales y económicas cia del consumo de tabaco en los ricos y más educa-a las mujeres pobres produzca efectos positivos para la dos, sin modificar la de los pobres, lo que, de hecho,equidad (véase el capítulo 16 sobre Bangladesh). El se- aumenta la desigualdad social relativa al consumo degundo es una valoración del impacto de las políticas eco- tabaco (Townsend et al. 1994).nómicas y sociales para mitigar sus efectos sobre la es- Sin embargo, existe una experiencia creciente sobretratificación social. En el caso de México estudiado en políticas sanitarias destinadas a combatir las inequidades
    • 22 ESTABLECIMIENTO DE LOS VALORES Barriada de calles de tierra y alcantarillas abiertas. Puerto Príncipe, Haití. Fuente: Marc French/Panosen salud, en las que se establecen como objetivos las esencial en el conjunto de las demás exposiciones ni,exposiciones específicas de las personas en posiciones lo que quizá sea más importante, en relación con lasdesventajosas, tales como las que habitan en viviendas fuerzas macroeconómicas y sociales (punto de partidainsalubres, trabajan en condiciones peligrosas o pade- político A), todas las cuales podrían estar empeorando,cen deficiencias nutricionales (Marmot y Wilkinson es decir, desplazándose en otra dirección. Esta con-1999). En el caso del VIH/sida, las explicaciones so- ciencia de un cuadro más amplio podría ayudar a ex-bre la transmisión del VIH centradas en la producción plicar por qué es tan difícil obtener documentaciónsocial de la enfermedad recomendarían una vigilancia sobre cambios importantes de los perfiles de exposi-centrada en la relación entre el aumento del riesgo de ción de las personas desfavorecidas. También trae ainfección por el VIH y la pertenencia a sectores de po- colación un aspecto político más amplio, como es lablación definidos por la carencia económica y la dis- cuestión de si basta con intervenir sobre una solacriminación racial (Krieger y Zierler 1999). Los éxitos exposición.de estas políticas se miden por un beneficio despro- Otra forma de considerar esta modificación delporcionado favorable de los grupos diana o desfavore- efecto de las exposiciones es mediante la aplicacióncidos. No obstante, la magnitud de este beneficio no es del concepto de la vulnerabilidad diferencial. La
    • Bases sociales de las disparidades en salud 23intervención sobre una exposición única puede no te- nadas con el entorno social más amplio, reducirán laner efecto sobre la vulnerabilidad de la población des- probabilidad de producir consecuencias de mala saludfavorecida. Solo puede lograrse una reducción de la desiguales. Muchas de las opiniones recientes sobre lavulnerabilidad con la disminución de un conjunto de equidad en la asignación de los recursos van más alláexposiciones o el mejoramiento significativo de las con- e insisten en que no es solo cuestión de ajustar los re-diciones sociales relativas. Mucho se ha publicado so- cursos destinados a la asistencia sanitaria a las necesi-bre los beneficios de la educación femenina como uno dades de esta, sino que también es cuestión de si puedende los medios más efectivos para corregir la vulnera- asignarse específicamente para reducir las diferencialesbilidad diferencial de la mujer (Kalipeni 2000; Mehro- de los resultados finales de salud. Por ejemplo, podríantra 1997). La disminución de una exposición clave, tal allegarse recursos adicionales para la rehabilitación, acomo la falta de educación, puede disminuir la vulne- fin de reducir las consecuencias sociales de la enfer-rabilidad de la mujer en relación con otros riesgos medad. En 1998, el gobierno de Gran Bretaña esta-(punto de partida C, Figura 1). bleció un nuevo objetivo de asignación de los recursos de esta naturaleza para el Servicio Nacional de SaludPrevención de las consecuencias desiguales Británico, a fin de aplicar los fondos destinados a la de la mala salud y otras desigualdades asistencia sanitaria a la disminución de las inequidades en salud (United Kingdom Department of Health sociales (punto de partida D) 1999).Dadas las inequidades en salud, ¿cómo puede el sis- El contexto social desempeña un papel importantetema frenar los hechos diferenciales injustos en su con- en la estratificación de las oportunidades sociales desecuencia de mala salud y evitar una mayor ampliación las personas enfermas. Como ya se mencionó, un sis-de las desigualdades sociales y las diferencias de los re- tema rico en redes de seguridad accesibles y operativassultados finales de salud? Este campo de la política es puede hacer mucho para evitar la diferenciación socialel punto de intervención donde se concentran actual- derivada de la mala salud. Otro componente esencialmente la mayor parte de los recursos dedicados a la (expuesto con más detalles en el capítulo 18) es la fi-asistencia sanitaria. Es típico que en la literatura rela- nanciación equitativa de la asistencia sanitaria. Esto su-tiva a la equidad de la atención de salud se defienda pone una protección contra el empobrecimiento deri-una asistencia adaptada a las necesidades (Wagstaff y vado de enfermedades catastróficas y un conocimientovan Doorslaer 1993). Por tanto, un aspecto esencial es de las implicaciones de los distintos mecanismos de fi-la definición de la necesidad. Si esta se define sin sen- nanciación pública y privada y de su uso por las per-sibilidad por las necesidades específicas de las pobla- sonas desfavorecidas. Una financiación pública equita-ciones desfavorecidas y se establece, por ejemplo, que tiva de la asistencia sanitaria tendrá escasa significacióntodos los afectados por un ataque al corazón deben se- si el acceso de los pacientes pobres se limita a servi-guir una protocolo asistencial normalizado, es proba- cios de atención sanitaria privados y usurarios.ble que las inequidades se acentúen. Pese a tener el En resumen, la estructura conceptual permite iden-mismo diagnóstico, es posible que las dificultades de tificar cuatro componentes de base social que habránlos enfermos más desfavorecidos para recuperarse o so- de considerarse si se quiere conocer y corregir lasbrevivir sean mayores, por lo que necesitarán más inequidades en salud: i) factores que afectan a la es-tiempo con los prestadores de cuidados y mayores me- tratificación social, ii) exposiciones diferenciales a losdidas de apoyo, por ejemplo, domiciliarias, para que su factores que alteran la salud, iii) vulnerabilidades dife-rehabilitación tras el ataque sea similar a la de las per- renciales que conducen a resultados finales de salud de-sonas de otros sectores más favorecidos (punto de par- siguales y iv) consecuencias sociales diferenciales de latida D, Figura 1). Sin esta consideración especial, pue- enfermedad. La cuestión de cuál de estos mecanismosden ser más propensos a sufrir una incapacidad es importante en una sociedad concreta puede investi-prolongada o a desarrollar más complicaciones. garse empíricamente dentro de este marco. Estas esfe- Así pues, la asistencia secundaria y terciaria de los ras conceptuales ayudan también a establecer opcionespacientes muestra una gran tendencia a seguir las le- políticas (A-D, Figura 1) y a evaluar el impacto de es-yes asistenciales inversas, aunque se prescriban según tas opciones en la equidad en la salud, como lo ilustraun principio de equidad de la asistencia adaptado a las el análisis europeo descrito en el capítulo 17. Es pro-necesidades (Tudor Hart 1971). Por tanto, las opcio- bable que la investigación de cada una de estas cuatrones políticas deben exigir pruebas de que las distintas esferas proporcione datos y directrices importantes aintervenciones, específicas de la enfermedad y relacio- los responsables políticos. Dado que “el conocimiento
    • 24 ESTABLECIMIENTO DE LOS VALORESde los determinantes de la salud de una sociedad ejerce health and hazard exposure during adulthood. Social Science anduna influencia importante sobre las estrategias utiliza- Medicine 2000;50:1285–1295. Kalipeni E. Health and disease in southern Africa: a comparative anddas para mantener y mejorar la salud de la población” vulnerability perspective. Social Science and Medicine 2000;50:(Mustard 1996: 303), una mayor concienciación de la 965–983.producción social de mala salud e incapacidad es un Karasek R, Theorell T. Healthy Work: Stress, Productivity, and thecomponente esencial de la agenda sobre la equidad en Reconstruction of Working Life. New York: Basic Books; 1990.salud. El mayor desafío consiste en evaluar la gama de Kawachi I, Kennedy B. Health and social cohesion—Why care about income inequality? British Medical Journal 1997;314:1037–1040.puntos de partida políticos a lo largo del continuo Koopman JS, Longini IM. 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    • C A P Í T U L O 3Reunión de vecinos para identificar lasnecesidades sanitarias de la aldea.Fuente: Giacomo Pirozzi/Panos Need spanish text
    • Dimensiones éticas de la equidad en salud FABIENNE PETER Y TIMOTHY EVANS En el examen de la literatura sobre filosofía moral oL as enormes disparidades del estado de salud, sea entre las distintas regiones del mundo, las nacio- política apenas se encuentran escritos que afronten di- nes, los sectores sociales o los géneros, constitu- rectamente la equidad en salud. Las teorías sobre layen una afrenta al concepto básico de justicia. La preo- justicia social suelen guardar silencio en lo que a la sa-cupación por la equidad en salud surgida en los últimos lud se refiere. Cada vez que se toca el tema de la equi-años subraya el hecho de que la salud no es un simple dad en salud, se tiende a considerar como aspecto fun-problema individual relacionado con la carga biológica damental el acceso a la asistencia sanitaria (Fried 1975;y el comportamiento, sino que, ante todo, depende de Daniels 1985). De la misma forma, la bioética (unlas circunstancias sociales y de una amplia gama de po- campo de la filosofía moral aplicada) tiende a centrarselíticas públicas. La conclusión de que, las más de las en la asistencia médica y en los derechos individualesveces, una posición social privilegiada va unida a una de los pacientes, sin prestar atención a la justicia en lasmejor salud obliga a considerar las desigualdades so- poblaciones ni a los patrones sociales de la salud. Estociales y de salud como un problema distinto de otros guarda relación con el hecho de que el campo de la me-aspectos políticos, tales como la pobreza, las desigual- dicina en su conjunto puede ser acusado de ignorar ladades de ingreso o la disparidad de oportunidades, aun- base social de la salud. Farmer y Bertrand, en un aná-que relacionado con ellos. Es en este terreno donde el lisis de las más amplias fuerzas sociales y económicasdiscurso ético sobre la justicia social puede orientar al que determinan la mala salud de los haitianos pobres,campo de la equidad en salud. critican las lagunas educativas de los médicos: “estu- A primera vista, parece obvio que la equidad en salud diamos las deficiencias vitamínicas, pero no la reformadebe considerarse como un objetivo social: la salud es agraria, aprendemos fisiopatología, pero nunca nos en-una meta importante para la mayoría de las personas señan la personificación de las fuerzas sociales que po-y la sociedad debe garantizar a sus miembros las mis- nen en movimiento el conjunto de acontecimientos que,mas oportunidades para disfrutar de buena salud. Sin en último término, conducen a un proceso somáticoembargo, debajo de esta premisa de sentido común sub- crítico” (Farmer y Bertrand 2000: 87).yace un laberinto de aspectos complejos relacionados La situación está cambiando, aunque lentamente, ycon la multidimensionalidad del concepto de salud, su las dimensiones éticas de la equidad en salud y los te-constitución sociobiológica y la limitación de los co- mas con ella relacionados están comenzando a recibirnocimientos acerca de los factores que influyen en la mayor atención (Marchand et al. 1998; Beauchamp ydistribución del estado de salud en cada población y Steinbock 1999). Wikler (1997) sostiene que la bioéticaentre las diferentes poblaciones. está ya preparada para pasar a una nueva fase, que 27
    • 28 ESTABLECIMIENTO DE LOS VALORESabarca el análisis ético de los aspectos de la salud de la tricablemente vinculada a la biología y a la naturaleza,población. La omnipresencia de los gradientes sociales la salud nunca puede ser un concepto puramente des-en el estado de salud estimula la curiosidad tanto de criptivo sin valor añadido (Canguilhem 1991 [1966];eminentes filósofos como de profesionales de la salud Toulmin 1975). Los juicios de valor son necesarios parapública, y trae consigo un nuevo discurso y escritos di- establecer distinciones entre lo normal y lo anormal, loferentes (Marchand et al. 1998; Beauchamp y Steinbock saludable y lo patológico, e incluso entre enfermedad1999; Daniels et al. 1999; Anand et al. en preparación). médica y desviaciones en relación con algunas otrasDe igual modo, en el contexto de la literatura relacio- normas sociales no médicas (Engelhardt 1975; Margo-nada con la nueva salud pública (Mann 1995; Krieger lis 1981; Hare 1986). Por tanto, la salud no es sim-y Birn 1998), se descubre el actual interés por los plemente una norma biológica, sino el producto devínculos existentes entre la búsqueda de la salud de la complejas valoraciones sociales y biológicas. El des-población y la búsqueda de la justicia social. cuido de cualquiera de estos aspectos impedirá la va- Este capítulo es solo una contribución más a esta li- loración de la equidad en salud. Un concepto de saludteratura en expansión, que explora el nexo entre justi- como mero resultado de factores biomédicos tenderá acia social y salud. En él se exponen algunos de los te- reducir al mínimo la base social en que se funda y talmas y desafíos principales a que nos enfrentamos al vez ocultará los aspectos relacionados con su distribu-evaluar la justicia de las desigualdades sociales en ma- ción. Por ejemplo, las variaciones de los niveles séricosteria de salud. A partir de una breve exposición sobre de colesterol pueden considerarse solo en términos dela idea de salud propiamente dicha, se procede a la ingesta alimentaria de grasas, sin prestar atención a losidentificación de dos tipos fundamentales de criterios patrones sociales de la dieta. Por otra parte, una visiónque ayudan a determinar lo que es equitativo y lo que social demasiado amplia puede camuflar indebida-no lo es en la distribución de la salud. Como la base mente la base biológica de la salud.para establecer estos criterios no es clara, en la tercera Una consecuencia de considerar a la salud como elsección del capítulo se hace un análisis crítico de di- producto de complejas valoraciones sociales y biológi-versos enfoques filosóficos de la justicia que podrían cas es que pueden surgir distintas perspectivas sobre laorientar respecto de estas valoraciones. Aunque el ca- salud y la enfermedad y sobre su significado en rela-pítulo ofrece una visión general de estos aspectos fun- ción con la vida de las personas. En este contexto, Sendamentales, sigue también una línea argumental pro- (capítulo 6) considera la necesidad de combinar laspia. La premisa es que la equidad en salud no puede perspectivas de los observadores “externos”, como losser un concepto apolítico, acultural, “tecnocrático”, li- expertos en salud pública, con las perspectivas “inter-mitado al campo de la asistencia sanitaria y de la sa- nas” de los afligidos por la enfermedad y la discapaci-lud pública. El capítulo señala que la mejor forma de dad con el fin de garantizar una base informativa ade-considerar la equidad en el campo de la salud no es cuada sobre la que establecer las valoraciones de lacomo un objetivo social en sí mismo y aislado sino equidad en salud. Un aspecto relacionado es, como locomo algo inherente a la búsqueda más amplia de jus- refleja el capítulo 5, el hecho de que las diferentes for-ticia social. Como tal, se intenta proporcionar un so- mas de medir la salud pueden modificar de manera es-porte para los que nos invitan a “resistir la creencia pectacular la dirección y la magnitud de las inequida-ególatra de que, como profesionales de la salud pública, des en este campo.tenemos todas las respuestas o podemos mejorar por La salud es un estado del ser sobre el que la personanosotros mismos la salud pública sin necesidad de es- tiene solo un control parcial a lo largo de su vida: na-forzarnos en garantizar la justicia social o económica” cemos con una herencia social y biológica que deja una(Krieger y Birn 1998: 1603). huella indeleble en las proyecciones sanitarias de nues- tras vidas (Barker 1994). En los años previos a la vida adulta durante los cuales estamos expuestos a ambien- El concepto de salud: sus causas tes físicos y sociales que influyen en gran medida en y su distribución nuestra salud actual y futura, tenemos pocas opciones. Como adultos, disponemos, en teoría, de mayor capa-Inevitablemente, el concepto de salud (su definición y cidad de elección y, por tanto, de control sobre nues-medición) es un punto de partida fundamental para tra salud, por ejemplo, por medio del ejercicio regular,cualquier análisis de la equidad en salud y en él inci- las dietas pobres en grasa y la evitación de sustanciasden muchos aspectos éticos esenciales. Quizás el más tóxicas como el tabaco; sin embargo, también está claroimportante es el reconocimiento de que, aunque inex- que el contexto social influye fuertemente en estos
    • Dimensiones éticas de la equidad en salud 29comportamientos que, por tanto, son volitivos solo en riación biológica individual, determinadas exposicionesparte. Además, a medida que envejecemos surgen nues- ambientales, la elección libre e informada y el puro azartras susceptibilidades biológicas, muchas de las cuales se encuentran entre los factores menos modificablesno pueden ser alteradas en ese momento. Por último, que diferencian los resultados finales de salud de losaunque se ha logrado aumentar la longevidad, está claro individuos. Por tanto, en el ámbito individual, la dis-que la esperanza de vida tiene un límite. tribución de la salud será siempre desigual. Es necesa- Aunque existen limitaciones biológicas y son muchos rio reconocer esta variación inicial al valorar la impar-los impactos sociales adversos para la salud, también cialidad en la distribución de la salud entre loshay un amplio campo de acción para las políticas so- individuos. La inevitabilidad de las variaciones de sa-ciales dirigidas a mejorarla. Los progresos de la nutri- lud en el ámbito individual puede ser aceptable en tantoción y de las condiciones de vida logrados en los tres estas se encuentren distribuidas al azar entre los gru-últimos siglos contribuyeron en gran medida a una me- pos sociales, por ejemplo, según el género, la profesiónjor salud de la población (McKeown 1976; Fogel o la raza o etnia, y no relacionadas con la educación,1994). La educación universal, en especial la de la mu- el ingreso o el acceso a la asistencia sanitaria. La com-jer, podría ser el factor que, por sí solo, contribuyó en probación de desviaciones en la distribución de la sa-mayor medida a mejorar la salud a lo largo del último lud en estos u otros estratos sociales puede plantearsiglo. El descubrimiento de los antibióticos y las vacu- cuestiones fundamentales sobre la justicia social.nas para combatir las infecciones, las nuevas tecnolo-gías para reducir en forma espectacular los riesgos demuerte asociados al embarazo y al parto, y los nuevos Distinción entre inequidad y desigualdadfármacos destinados a reducir los riesgos de enferme- en el campo de la saluddad crónica son solamente algunos de los pasos gigan-tescos dados por la asistencia médica que han contri- ¿Cómo, más allá de identificar y analizar estas desi-buido de manera significativa a incrementar el potencial gualdades sociales en salud, debemos establecer con-sanitario en los últimos 50 años. De igual forma, el cre- clusiones sobre la equidad en salud? Según Brian Barryciente conocimiento de las conductas de riesgo modi- (1990 [1965]), la equidad es un principio comparativo,ficables, por ejemplo mediante el ejercicio físico regu- un criterio sobre la situación que la persona o grupolar y el abandono del tabaco, surgido del estudio de la de personas ocupan en relación con los demás. La equi-salud pública es un componente en absoluto trivial del dad requiere que “los iguales sean tratados de igualmejoramiento de los logros sanitarios. De este modo, forma y que los desiguales sean tratados en forma des-la nutrición, las condiciones de vida, la educación, la igual” (Barry 1990 [1965]: 152), en forma análoga alasistencia sanitaria y la salud pública proporcionan a concepto de equidad vertical y horizontal en el análi-las sociedades un potente arsenal con el que mejorar sis de la asistencia sanitaria (Culyer y Wagstaff 1993),la salud de la población. que garantiza la conservación del principio de igualdad La falta de igualdad de oportunidades de los distin- al tiempo que reconoce las diversas necesidades sani-tos subgrupos de la población para participar en estos tarias de los individuos. Barry distingue dos tipos fun-beneficios de salud y en otros beneficios sociales sub- damentales de criterios para definir lo que es equita-yace a nuestra preocupación por la equidad. Especial- tivo. El primero consiste en acudir a las normasmente inquietante es el peligro de los círculos viciosos: existentes de distribución, que definen los criterios se-la privación absoluta o relativa como factor causante gún los cuales las personas deben ser consideradasde mala salud y la mala salud como causa de empo- como iguales o no iguales, y después, analizar si estosbrecimiento. Por ejemplo, en un estudio reciente del criterios se aplican de manera constante. El segundoBanco Mundial, Voices of the Poor (World Bank 2000), implica el desarrollo de normas allá donde estas sonla mala salud y sus consecuencias constituían la razón inexistentes.fundamental del empobrecimiento de más de 60.000 En relación con el primer escenario, si la norma espersonas entrevistadas. En consecuencia, la salud es la vacunación universal para los niños, existirá falta deuna pieza clave o una aptitud (Sen 1980, 1985, 1993) equidad si determinados segmentos de la población nopara vivir una vida mejor y más significativa, mientras reciben la vacuna. De la misma forma, los criterios deque la mala salud es una amenaza enorme para el bie- equidad pueden suponer la identificación de un nivelnestar social y económico. mínimo o básico de salud, por ejemplo, la esperanza Al mismo tiempo, es poco probable que la salud se de vida al nacer debe alcanzar al menos los 70 años endistribuya por igual entre todos los individuos. La va- todas las regiones de un país. Existirá equidad si todas
    • 30 ESTABLECIMIENTO DE LOS VALORESlas regiones logran ese umbral mínimo, aunque persis- Figura 1 Valoración de la equidadtan diferencias considerables entre las regiones por en- de los resultados de saludcima de esa cifra. Sin embargo, muchas veces no existen criterios cla-ros para valorar la equidad. La falta de criterios ine- Diferencia de los resultados enquívocos que permitan definir cuándo y cómo se con- materia de saludsidera a las personas como iguales y cuáles de lasdesigualdades son adecuadas o necesarias es demos-trable en casi todas las comparaciones entre grupos so- Potencialmenteciales (rurales frente a urbanos, varones frente a mu- Inevitables evitablesjeres, ricos frente a pobres, etc.); por tanto, se debendesarrollar primero los propios criterios a utilizar. Porejemplo, al comparar la salud de las mujeres y los va- Inaceptablesrones, ¿cómo ponderamos el hecho de que a menudo Aceptables e injustosla esperanza de vida de las primeras tiende ser máslarga, aunque su morbilidad es mayor? Además, aun-que el criterio exista, puede ser discutible, como cuando Nota: adaptada de Whitehead 1992.se argumenta que las normas de salud desarrolladaspara los varones no son aplicables a las mujeres. En lasvaloraciones de la equidad en salud de este segundo rios sobre imparcialidad y justicia no son aplicables, lotipo han de tenerse en cuenta consideraciones más am- que, como es obvio, no significa que estas situacionesplias de justicia social y de bien social y, por tanto, los no sean tristes o trágicas. Por tanto, en la valoracióncriterios sobre la equidad se entrelazan con los de jus- de la equidad en salud es fundamental la cuestión deticia social e imparcialidad. cómo se decide cuáles desigualdades sociales de salud Un razonamiento similar apuntala el objetivo de Mar- son injustas y, por tanto, constituyen inequidades.garet Whitehead (1992) de distinguir entre desigual-dades sociales e inequidades en salud. Según la autora,las desigualdades evitables e injustas constituyen faltas ¿Puede la filosofía moral ayudarde equidad en salud. Whitehead (1992) elaboró una a establecer criterios sobre la equidadlista de siete factores determinantes de diferenciales de en salud?salud y sugirió que es más probable que los relaciona-dos con las variaciones biológicas y las elecciones libres En todos los casos, la evaluación de la imparcialidad dee informadas sean desigualdades inevitables o impar- las desigualdades sanitarias será inevitablemente muyciales. Las diferencias derivadas de los determinantes compleja y no se deben esperar soluciones sencillas. Noen los que las personas tienen menos posibilidades de obstante, las teorías sobre justicia social existentes pro-elección en cuanto a la forma de vida, las condiciones porcionan algunas directrices (Marchand et al. 1998;de trabajo o el acceso a la asistencia sanitaria y otros Pereira 1993). A continuación, se expone la forma enservicios públicos es más probable que deban conside- que distintos enfoques filosóficos podrían considerar lararse como evitables y parciales y, por tanto, como ine- justicia de las desigualdades sociales en salud.quidades. Como indica la Figura 1, los criterios sobre En la literatura sobre las desigualdades sociales enjusticia e imparcialidad presuponen que las desigual- salud y la equidad en salud suele admitirse que las pri-dades de salud son evitables, al menos en principio. meras son “injustas” porque impiden a la población al-Evidentemente, los criterios sobre evitabilidad pueden canzar su máximo potencial de salud. Existe parale-ser muy complejos, puesto que deben entenderse en un lismo entre esta idea y la doctrina filosófica utilitarista,sentido amplio y no solo en relación con el status quo. según la cual debemos potenciar al máximo la suma dePor ejemplo, no debe interpretarse que las enfermeda- bienestares individuales. Si añadimos la admisión adi-des tropicales son inevitables solo porque la industria cional de que la capacidad de todas las personas parafarmacéutica mundial no considera que constituyan disfrutar de salud es igual, el logro de la máxima saludprioridades de investigación y desarrollo los problemas de la población significará que cada uno de sus com-de salud pública que causan. Sin embargo, la conclu- ponentes debe alcanzar el más alto nivel posible de sa-sión final es que cuando la muerte prematura, la en- lud. Sin embargo, antes de llegar a este nivel, el enfo-fermedad o la discapacidad son inevitables, los crite- que de alcanzar el máximo grado de salud en la
    • Dimensiones éticas de la equidad en salud 31población implica que nos son indiferentes los grupos rio sería mejorar la salud de los más pobres de la so-que logran estos beneficios de salud, por ejemplo, los ciedad (Marchand et al. 1998).pobres o los ricos, siempre que dichos beneficios ejer- No todas las formas de igualitarismo privilegian lazan el mismo impacto sobre la salud global de la po- salud. En este sentido, puede citarse el enfoque deblación. De hecho, una crítica frecuente al utilitarismo igualdad de los recursos de Ronald Dworkin (1981).es su incapacidad para corregir los defectos de la jus- Este autor (1993) argumenta que la justicia solo re-ticia distributiva (Williams 1973). El problema es in- quiere la igualdad de los recursos generales (por ejem-cluso más agudo cuando se comparan las pérdidas de plo, oportunidad de ganancia económica, acceso a lasalud con la pérdida de ingresos por enfermedad o in- educación). Una vez lograda la igualdad de recursos,capacidad, lo que supone atribuir un mayor valor a la dependerá de cada uno decidir cómo quiere utilizarlos,salud de una persona rica que a la de una pobre. por ejemplo, cuánto quiere invertir en su salud. Desde Por el contrario, las teorías igualitarias se centran en este punto de vista, en una sociedad que garantizara laconsideraciones distributivas, sin valorar la salud total igualdad de recursos no sería necesario prestar unade la población y, por ello, podrían ser más idóneas atención especial a la salud. Volveremos sobre este ar-para dilucidar los aspectos relacionados con la equidad gumento más adelante.en salud. Existen muchos tipos distintos de teorías igua- Derek Parfit (1997) criticó las teorías igualitariaslitarias y la defensa que hacen de la obligación social afirmando que es erróneo tratar la igualdad como unde garantizar la salud individual o de proporcionar asis- valor en sí mismo. Para reforzar este concepto, cita contencia sanitaria depende del concepto de igualitarismo aprobación a Joseph Raz (1986: 240):defendido por cada una de ellas. El primer punto para “Lo que nos hace preocuparnos por las distintas inequidadesaclarar es, como señala Amartya Sen (1980), “¿igual- no es la falta de equidad en sí, sino el problema identificadodad en relación con qué?”. Algunas teorías igualitarias por el principio subyacente. Es el hambre del hambriento, lainsisten en la igualdad de los resultados finales que, en necesidad del necesitado, el sufrimiento del enfermo, etc.” Loel contexto de la salud, se traducirían en igualdad importante es que “su hambre es mayor, su necesidad másen el estado de salud. Una aplicación posible sería ar- imperiosa, su sufrimiento más doloroso y, por tanto, es nues-gumentar si es más justo que todas las personas ten- tra preocupación por el hambriento, el necesitado, el su-gan una esperanza de vida de 60 años o si lo es que la friente, y no nuestra preocupación por la igualdad, lo que nos hace darles prioridad”.esperanza de vida media sea de 70 años, pero que lamitad de la población solo pueda esperar vivir 50 años La llamada perspectiva de la prioridad constituye, pues,mientras que la otra mitad pueda esperar vivir hasta un tercer enfoque de la equidad en la salud. Puede con-los 90 años. siderarse como un contrapeso al principio del utilita- Sin embargo, debe señalarse que el igualitarismo no rismo. Así como la maximalización requiere que los be-implica necesariamente una igualdad estricta y, de he- neficios sanitarios sean asignados de manera tal quecho, muchos no querrían llegar tan lejos. Así, para el produzcan la mayor mejoría general posible, el princi-bioético Robert Veatch (1991: 83) el igualitarismo en pio de prioridad obliga a asignarlos a los más enfer-el contexto de la salud “requiere que las personas dis- mos. Igual que el principio de la maximalización, el defruten de la oportunidad de tener un estado de salud prioridad impone que las diferencias de los resultadosigual en la medida de lo posible”. Veatch y otros (Sen de salud entre los grupos sociales importen solo se-1980), por tanto, hacen hincapié en la igualdad de opor- cundariamente; lo importante son los resultados sani-tunidades. Nótese que la igualdad de oportunidades tarios finales y la gravedad de la enfermedad y no quiénsuele exigir esfuerzos desproporcionados en favor de está enfermo y a través de qué caminos adquirió la en-los grupos desfavorecidos para que estos puedan su- fermedad. Este enfoque concuerda con los argumentosperar las barreras sociales que se oponen a su salud. propuestos por la Organización Mundial de la Salud La exigencia de igualdad puede considerarse también para la valoración interindividual de la distribución desatisfecha cuando todas las personas se encuentran por la salud con independencia de los grupos sociales (Ga-encima de un umbral determinado. La idea de Amartya kidou et al. 2000). Dicho de otra forma, esta perspec-Sen (1985) de “capacidades básicas” es un reflejo de tiva se centra en los que tienen peor salud y no nece-esta perspectiva. Además, los principios del igualita- sariamente en el estado de salud de los más pobres. Porrismo deben ser sopesados. La teoría de la justicia como esta razón, la perspectiva de la prioridad puede tenerimparcialidad de John Rawls (1971) suele interpretarse más importancia dentro del sistema de asistencia sani-como la exigencia de otorgar prioridad a los grupos taria, en oposición a una perspectiva más amplia demás desfavorecidos; en el caso de la salud, lo priorita- “sociedad y salud”.
    • 32 ESTABLECIMIENTO DE LOS VALORES Familias de refugiados del Frente Democrático Estudiantil de la antigua Birmania y de la minoría étnica karenni esperan la proyección de un video sobre el aniversario del levantamiento democrático de Birmania. Campo de refugiados Nu Pu Ah, Tailandia. Fuente: Dean Chapman/Panos Lo que los tres enfoques expuestos hasta ahora tie- funcionen sin exclusiones. Esta idea fundamental fuenen en común es que se centran en el patrón distribu- bien expresada por Onora O’Neill (1993: 315), quientivo de los resultados finales sanitarios. Un enfoque al- argumentó que la organización social es injusta cuandoternativo de la equidad en salud interpreta que lo “se basa en la victimización de algunos, destruyendo,éticamente equivocado en la inequidad social en salud paralizando o recortando sus capacidades para la ac-guarda relación con las causas de esta falta de equi- ción durante al menos cierto tiempo y de cierta forma”.dad. Para responder a la cuestión de qué es lo que cons- El resultado de los principios de justicia de Rawls estituye una falta de equidad en salud resulta, pues, ne- que las desigualdades sociales son justificables en tantocesario ir más allá de la información sobre el estado de las principales instituciones económicas, sociales y po-salud y conocer los procesos sociales subyacentes y su líticas no exijan sacrificios a los grupos más desfavore-imparcialidad. cidos para el puro beneficio de los grupos más acomo- Enraizado en el concepto rawlsiano de justicia (Rawls dados. Debido a su énfasis en los procesos por los que1971, 1993a), este tipo de enfoque de la equidad en sa- se llega a determinados resultados finales, en lugar delud nace de un ideal de sociedad como sistema justo de en los resultados finales propiamente dichos, este enfo-cooperación. El objetivo de la justicia social consiste en que de la justicia recibe el nombre de “procedimental”.garantizar que las instituciones sociales, económicas y ¿Cómo puede aplicarse la justicia rawlsiana a los cri-políticas básicas (“la estructura básica de la sociedad”) terios sobre la equidad en salud? Este enfoque insiste
    • Dimensiones éticas de la equidad en salud 33en el peso particular de las desigualdades sanitarias cu- investigación empírica sobre las desigualdades socialesyas causas pueden rastrearse hasta el funcionamiento en salud no divide a la sociedad en grupos aleatoriosde las principales instituciones políticas, sociales y eco- sino que, por el contrario, se apoya en la idea precon-nómicas que funcionan en la sociedad; así, las desi- cebida de las instituciones sociales como entes jerar-gualdades en la salud serían consecuencia de una or- quizados que imponen desigualdades de distintos tipos.ganización social que no satisface las exigencias de un En esto se basa el examen de las desigualdades racia-sistema justo de cooperación social. En consecuencia, les o entre grupos ocupacionales. El enfoque aquí pro-se identifican como injustas las desigualdades de clase, puesto intenta hacer que estos criterios sean explícitos.género, raza, región o de otro tipo que se originan en La premisa fundamental es que las desigualdades so-la estructura básica de la sociedad y que parecen ser el ciales en salud son injustas porque se deben a una di-resultado de una división social del trabajo que bene- visión del trabajo en la sociedad que coloca a determi-ficia solo a los grupos más acomodados, a expensas (de nados grupos de personas en desventaja, no solola salud) de los más desfavorecidos. económica, social y política, sino también en lo que se Al mismo tiempo, la investigación sobre las desi- refiere a sus posibilidades de conservar la salud.gualdades sociales en salud y sus causas subyacentes El enfoque rawlsiano tiene importantes consecuenciaspuede aportar información sobre si la organización so- políticas. Otros enfoques que solo consideran los resul-cial exige o no un sistema justo de cooperación social. tados finales sanitarios tienden a exagerar la posibilidadEl conocimiento de la influencia de las fuerzas cultu- de aportar remedio dentro de la esfera de la medicina yrales, sociales y económicas en los resultados finales de de la tradicional promoción de la salud (por ejemplo,salud permite complementar la información económica educación sobre comportamientos saludables). Por ely sociológica relativa a los logros de las distintas for- contrario, si el énfasis de una concepción de la equidadmas de organización social y sus cambios en función en la salud se sitúa en las causas sociales más ampliasdel tiempo, así como nuestra valoración de la justicia que subyacen a las desigualdades sanitarias, la búsquedasocial en su conjunto. En otras palabras, las desigual- de soluciones deberá ampliarse al conjunto de las polí-dades sociales en materia de salud pueden considerarse ticas sociales. Un ejemplo son las políticas que tratan deun barómetro sensible de la justicia del orden social so- reforzar el poder de las mujeres y de otros grupos mar-bre el que se sustentan. Este aspecto suele pasarse por ginados. El objetivo consiste en inducir el cambio socialalto y lo habitual es preguntarse solo por la forma de de las organizaciones sociales que, en palabras deaplicar a la salud las valoraciones de la justicia y no O’Neill, victimizan a determinados grupos sociales.por la manera en que los problemas de salud pueden Es cierto que la consideración de la equidad en sa-afectar a nuestras valoraciones de la justicia. Así, por lud como parte de la búsqueda más amplia de justiciaejemplo, el argumento de Dworkin (1993) pasa por social puede complicar su valoración, pues obliga aalto el hecho de que no será necesario prestar una aten- contrapesar los objetivos de salud como otros delción especial a la salud si se logra igualdad en los re- campo de la justicia social. En una valoración de lascursos, es decir, igualdad en relación con bienes como trabajadoras de la confección de Bangladesh, los efec-el ingreso y la educación, pero no de salud. Debido a tos adversos del trabajo para la salud deben contrape-la complejidad de la trama de resultados finales indi- sarse con una amplia gama de beneficios, entre los queviduales de salud y a la influencia de la organización se encuentran el retraso de la edad del matrimonio ysocial, no es posible valorar la justicia de dicha orga- del embarazo, el incremento salarial y las mayores li-nización sin tomar en cuenta sus efectos sobre la salud. bertad e independencia. Cómo calificamos estos inter- Existe, pues, una relación bidireccional entre los re- cambios guarda relación, una vez más, con la cuestiónquisitos de la justicia rawlsiana y la preocupación por de la perspectiva de justicia de las desigualdades de sa-las desigualdades sociales en salud. Por un lado, nues- lud que adoptemos: la de la persona o grupos con pro-tra valoración de la equidad en salud dependerá del blemas de salud o la de un observador externo (véasevínculo entre las desigualdades sanitarias y las injusti- el capítulo 6).cias de la sociedad. Por otro, la información sobre loslogros sanitarios y las desigualdades sociales en saludpueden contribuir a nuestra valoración de la justicia de Observaciones finalesla organización social. Al parecer, este enfoque engloba muchas de nuestras La adopción de un marco teórico integral para el aná-intuiciones sobre lo que está mal en las desigualdades lisis de la equidad en salud se enfrenta al desafío desociales relacionadas con la salud. Al fin y al cabo, la combinar la moral y la filosofía política con la epide-
    • 34 ESTABLECIMIENTO DE LOS VALORESmiología, la ciencia básica de la salud pública. Los es- ceder que las desigualdades sociales en la distribucióntudios epidemiológicos de las desigualdades sociales en de ciertas enfermedades muy estigmatizadas o que su-salud y sus causas han de tomar en consideración con- ponen riesgos epidémicos tiendan a ser etiquetadasceptos e instrumentos procedentes de otras ciencias so- como inequidades con menos frecuencia que, por ejem-ciales y no pueden seleccionar las consideraciones ex- plo, ciertas enfermedades crónicas o no transmisiblesplícitas de justicia social. La aplicación de la moral y la que muestran una distribución similar. Como la limi-filosofía política al complejo tema de las desigualdades tación de los recursos es un problema general, son ne-sociales de salud obliga a considerar la tensión entre la cesarios muchos más esfuerzos para ampliar los cono-influencia de los factores sociales y de las relaciones bio- cimientos y proporcionar ciertas directrices.lógicas. Como se señala en la primera parte de este ca- En este capítulo se presta una atención insuficientepítulo, este aspecto surge con la propia idea de salud. al tema de la identidad del que evalúa la equidad en En el capítulo se presentan cuatro enfoques distintos salud. Como señala Arthur Kleinman al examinar lasde la equidad en salud. Los tres primeros, basados en complejidades del suicidio en China, el discurso éticoel utilitarismo, el igualitarismo y la prioridad, propor- debe estar iluminado por la realidad local y las valora-cionan perspectivas sobre la equidad en salud como un ciones etnográficamente informadas del “conocimientoobjetivo social independiente. Por el contrario, el último local y de los procesos morales locales” deben ser “tanenfoque, derivado del ideal rawlsiano de sociedad como sobresalientes como los temas del discurso ético gene-sistema de cooperación justo, coloca el objetivo de la ral” (Kleinman 1999: 3). En un análisis antropológicoequidad en la esfera de la salud en el contexto de una de las teorías tibetanas de la medicina, Adams observabúsqueda más amplia de justicia social. Aunque se ar- el papel central de la libertad cultural en relación congumenta que este último enfoque es el más atractivo, la salud y plantea a la comunidad internacional la si-no significa que estos distintos enfoques sean mutua- guiente pregunta sobre la equidad en salud: ¿cómo con-mente excluyentes. Pese a sus diferentes puntos de vista, ciliamos con justicia las afirmaciones epistemológicaspueden encontrarse consensos sustanciales sobre el mo- no occidentales y no seculares? (Adams 1999: 27). Estemento en que una desigualdad social se convierte en bagaje de principios éticos podría verse facilitado porinequidad. Además, los distintos tipos de criterios so- medio de una valoración política democrática, partici-bre la justicia pueden ayudar a identificar lo que está pativa, inclusiva por la toma de decisiones. En este con-en juego y los aspectos que deben considerarse priori- texto, puede señalarse que los métodos de investiga-tarios, especialmente porque es muy probable que nues- ción participativa y de valoración política estántros conocimientos sobre las causas profundas de las adquiriendo una importancia creciente y podrían traerdesigualdades sociales de salud sean incompletos. a escena problemas que aún no han recibido atención En cuanto a la valoración de la importancia relativa suficiente en la agenda de la equidad en salud. A estede los problemas de salud y de las prioridades para la respecto, las teorías éticas pueden proporcionar nor-acción, las mediciones de las desigualdades sanitarias mas amplias; sin embargo, los patrones de referencia ypermitirán hacerse una idea de la magnitud de una de- los criterios específicos de la equidad en salud debensigualdad dada, que puede ser uno de los muchos cri- surgir del discurso local.terios con los que ordenar la importancia o la priori- La necesidad de las evaluaciones democráticas parti-dad de las inequidades. Como afirma Sen (véase el cipativas está vinculada a otro aspecto no tratado encapítulo 6), un solo enfoque puede ser problemático y este capítulo y que constituye un desafío importantelos cuatro enfoques aquí indicados exigen ordenar la para el análisis de la equidad en salud. Desde una pers-importancia de las inequidades en salud según sus cau- pectiva global de la equidad en salud, uno de los ma-sas relativas. Las inequidades derivadas de una discri- yores inconvenientes de la literatura ética es la escasezminación deliberada pueden juzgarse como las más per- de teorías sobre justicia internacional. Rawls (1993b)niciosas y, por tanto, merecedoras de la máxima propuso la idea de ampliar un sistema de cooperaciónatención, en comparación con las que surgen de la ne- imparcial al contexto internacional. De la misma forma,gligencia pasiva (aunque esta puede enmascarar un des- podemos extender la idea de que las desigualdades encuido voluntario) (véase también Pogge 1999). Otra salud son injustas si se deben a formas de organizaciónposibilidad es que se dé preferencia a tipos específicos social (internacionales) injustas. Thomas Pogge (1993:de inequidades sociales en salud, por ejemplo las que 3) sugiere un enfoque de este tipo cuando rechaza “elafectan a grupos especialmente vulnerables de niños o significado moral del ‘connacionalismo’ —pertenenciamadres, en comparación con las que ocurren entre al mismo país— en relación con la prevención y aliviootros grupos de edad o sexo. De igual forma, puede su- de los problemas sanitarios en cuya producción parti-
    • Dimensiones éticas de la equidad en salud 35cipamos”. Además, la transnacionalización de los Hare RM. Health. En: Hare RM, ed. Bioethics. Oxford: Clarendon;riesgos sanitarios (véase el capítulo 4) procedentes de 1986, pp. 31–49. Kleinman A. Ethics and Experience: An Anthropological Approach toamenazas ambientales, enfermedades transmisibles, Health Equity. Cambridge, MA: Harvard Center for Populationcambios sociales, etc., demuestra la importancia de una and Development Studies; 1999. (Working Paper Series).estructura ética global aplicable a la evaluación de las Krieger N, Birn AE. A vision of social justice as the foundation ofdesigualdades en salud. Este marco debería tratar pri- public health: commemorating 150 years of the spirit of 1848.mero el ámbito adecuado de las evaluaciones e identi- American Journal of Public Health 1998;88(11):1603–1606. Mann JM. Human rights and the new public health. 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    • C A P Í T U L O 4 Gujarat, India. Fuente: Sean Sprague/Panos
    • Equidad en la salud en un mundo que marcha hacia la globalización LINCOLN C. CHEN Y GIOVANNI BERLINGUER Facilitada por una revolución científica de la infor-A l comienzo de este nuevo milenio, se habla mu- cho de “globalización”, de economía y comer- mación y la tecnología biológica, la globalización está cio internacionales, de información en tiempo produciendo una “conectividad” global, una espectacu-real, de ciencia y tecnología, de patrones de trabajo y lar compresión del tiempo y la distancia en todo elde seguridad ambiental. Se cree a menudo, errónea- mundo. Los adelantos de la tecnología digital están des-mente, que el término globalización se refiere solo a la plazando las comunicaciones hacia la integración de lasintegración de la economía mundial, como lo demues- computadoras, Internet, el teléfono y la televisión. Estran la crisis financiera asiática o las protestas durante probable que los progresos en la investigación sobre ella conferencia de la Organización Mundial del Comer- genoma alteren profundamente nuestra capacidad paracio en Seattle. Otro error consiste en creer que la controlar la vida y la muerte. Algunos sostienen que laglobalización puede ser una variante o un derivado de nueva edad de la información producirá cambios so-tendencias a más largo plazo, tales como la interna- ciales tan profundos como las revoluciones agrícolacionalización, la modernización o la interdependencia (hace 10.000 años) e industrial (hace 200 años) (Wris-(Schoettle y Grant 1998). ton 1992). La velocidad del cambio es también muy rá- En un proceso de aceleración progresiva desde los pida. La “ley de Moore”, según la cual la capacidad di-años ochenta, la globalización en la actualidad es cuan- gital de potencia, velocidad y miniaturización de lastitativa y cualitativamente distinta de la del pasado, ya computadoras se duplicará cada 18 meses, conserva suque abarca la integración multidimensional de la vigencia desde su formulación en 1965 (Lucky 1998).economía, la política, la cultura y los asuntos humanos La información virtual y las comunicaciones significandel mundo, y está cambiando de manera fundamental la creciente superación de las fronteras geográficas y fí-la dinámica sanitaria mundial. Esta se caracteriza por sicas (estados nacionales, comunidades y vecindarios).riegos sin precedentes para la salud, aparición de Acciones muy lejanas pueden afectar a personas que vi-nuevas enfermedades y nuevos desafíos a las institu- ven en lugares distantes. Los vínculos entre lo mundialciones sanitarias del mundo. Ejemplos de estos fenó- y lo local son cada vez más directos y potentes.menos de globalización de la salud son las actuales En este capítulo no se discutirá si la globalización esamenazas sanitarias ambientales, los agentes infeccio- intrínsecamente buena o mala ni si debe favorecerse osos nuevos o que reaparecen, y las formas cambiantes impedirse su desarrollo. No se la alabará o criticará ende producción y distribución de fármacos y otras forma explícita. Aceptamos que la globalización es unatecnologías sanitarias. realidad, no una opción. Está aquí y es ineludible, ya 37
    • 38 ESTABLECIMIENTO DE LOS VALORESque corresponde a la fase actual del desarrollo histórico cido las tres condiciones para el control de las enfer-y tiene la capacidad de colmar muchos deseos humanos. medades infecciosas: el conocimiento de su causa, el Una cuestión más pertinente se refiere a la dirección desarrollo de medidas preventivas y curativas eficaces,de la globalización. ¿Qué tipo de globalización es buena y la movilización de la voluntad política imprescindi-y cuál es mala para la salud humana? ¿Hacia qué meta ble para la acción social.debe dirigirse el poder de la globalización? Para res- En estas tres esferas, la cooperación internacional de-ponder estas preguntas, comenzaremos por analizar las sempeñó un papel esencial. La vacunación contra la vi-dimensiones sanitarias de la globalización. Después, ruela penetró en Europa desde Turquía, donde las cu-consideraremos las preocupaciones crecientes deriva- randeras tradicionales habían desarrollado la prácticadas del impacto de la globalización sobre la falta de de transferir el suero de las ampollas curadas de la vi-equidad en el campo de la salud. Por último, sostene- ruela para producir una enfermedad atenuada que pro-mos que la globalización supone nuevos riesgos y ofrece porcionaba protección. Este mismo conocimiento em-oportunidades sin precedentes para cumplir la agenda pírico se había desarrollado en África y fue utilizado pormundial de la equidad. Creemos que el desafío sanita- los afroamericanos cuando la viruela azotó a Américario global más importante de nuestro tiempo es la forma del Norte en el siglo XVIII. Durante generaciones, losen que esas oportunidades pueden aprovecharse. médicos occidentales rechazaron este progreso ajeno hasta que Edward Jenner lo reinventó, lo mejoró y de- mostró su eficacia en la población europea. Hace un si- Dinámica sanitaria mundial glo se descubrieron muchos microbios (por ejemplo, los causantes de la tuberculosis, la peste y el cólera), se co- La globalización en la historia noció su forma de transmisión (John Snow identificó elLa salud y la enfermedad han configurado la historia agua contaminada de la fuente de Broad Street como lahumana, incluidos el comercio, las migraciones y los causa del cólera, incluso antes de que se descubriera elconflictos (McNeill 1976). Uno de los acontecimientos vibrión) y se desarrollaron sueros y vacunas protecto-más importantes de la globalización de las enfermeda- ras. Estos progresos técnicos fueron acompañados dedes data de 1492, con el descubrimiento del Nuevo una legislación social que reguló la jornada laboral,Mundo. Los conquistadores europeos alteraron para prohibió las formas más crueles de trabajo infantil ysiempre las características epidemiológicas de pobla- protegió a la mujer embarazada. Los gobiernos asu-ciones aisladas de las Américas. Antes de la llegada de mieron la responsabilidad formal de la salud nacional yColón, las poblaciones americanas no conocían la vi- se introdujeron los seguros sociales para la protecciónruela, el sarampión o la fiebre amarilla (igual que la sí- colectiva de la salud. Se reconoció y estimuló la nece-filis era desconocida en Eurasia y África) (Berlinguer sidad de la cooperación mundial, hasta culminar en una1992). La exposición inicial de las poblaciones no in- Conferencia Sanitaria Internacional, la primera organi-munizadas fue tan devastadora que los indígenas ame- zación mundial de la salud (Zacher 1999).ricanos sufrieron, en la práctica, un “genocidio sanita- El historiador Arnold Toynbee observó que “el siglorio”. El asalto biológico, que produjo la disminución XX será recordado esencialmente, no tanto como unamasiva de estas poblaciones no preparadas inmunoló- época de conflictos políticos e invenciones técnicas,gicamente, se vio agravado por factores sociopolíticos sino más bien como el momento en el que la sociedadtales como las guerras y conflictos, la esclavitud y el humana se arriesgó a pensar sobre la asistencia sanita-trabajo forzado, la alteración de la alimentación y la ria de la especie humana en su conjunto como un ob-nutrición, y el desmoronamiento psicológico asociado jetivo práctico a su alcance” (Toynbee 1992).a la pérdida de la identidad cultural, la confianza y laseguridad (Diamond 1999). Debieron transcurrir tres siglos desde que tuvo lu- ¿Otra ronda?gar la unificación microbiana mundial en el siglo XVI En la actualidad, un siglo después, la globalización estápara que el mundo reconociera el mutualismo de los dinamizando de nuevo el patrón de la enfermedad enriesgos e intereses sanitarios universales. Durante la re- todo el mundo. La tipología tradicional de la enferme-volución industrial del siglo XIX, los gobiernos reco- dad es tripartita: enfermedades transmisibles, enfer-nocieron que el progreso económico dependía de mer- medades no transmisibles y lesiones. Una primera ge-cados libres que no podían abarcarlo todo. La salud, neración de enfermedades está vinculada a la pobreza,la seguridad y la dignidad humanas requerían protec- como es el caso de las infecciones habituales, la mal-ción social. A finales del siglo XIX se habían estable- nutrición y los peligros para la salud reproductiva que
    • Equidad en la salud en un mundo que marcha hacia la globalización 39afectan sobre todo a niños y mujeres. Estas enferme- cos locales en poblaciones previamente protegidas (ci-dades predominantemente transmisibles se concentran clospora en los Estados Unidos, que importa la tercerade manera abrumadora en los pobres de los países de parte de las frutas y verduras consumidas) y despiertaingreso bajo. Una segunda generación de enfermeda- temores sanitarios sin precedentes (“enfermedad de lasdes fundamentalmente crónicas y degenerativas, como vacas locas” o encefalopatía espongiforme bovina enlas cardiovasculares, el cáncer, el accidente cerebro- Europa). Al mismo tiempo, una de las defensas másvascular y la diabetes, predominan en las personas de poderosas contra la infección, los antibióticos, podríaedad media y avanzada de todos los países. La suscep- estar quedando impotente por la aparición de resisten-tibilidad a estas enfermedades no transmisibles de- cias, como sucede con la tuberculosis resistente a va-pende del cambio ambiental, de la forma de vida y de rios fármacos o la malaria resistente a la cloroquinalos comportamientos relacionados con la salud. A es- (Committee on International Science, Engineering, andtos dos grupos de enfermedades pueden añadirse las Technology 1995).lesiones, causadas por accidentes o por la violencia, quetambién son prevalentes tanto en los países ricos como Amenazas ambientalesen los pobres. Parece que este sistema de clasificación está desmo- Las amenazas ambientales para la salud proceden deronándose en nuestro mundo globalizado (Chen 1998). la contaminación del aire, el agua y el suelo, junto conSurgen nuevas amenazas sanitarias que se superponen el agotamiento de recursos naturales no renovables. Lasa las enfermedades tradicionales, conducidas, al menos concepciones tradicionales de salud ambiental son deen parte, por las fuerzas de la globalización, que están dos tipos: el desafío que supone proporcionar aguagenerando diversidad y complejidad epidemiológicas. potable y saneamiento de los que aún no disponen, aTres ejemplos, comentados más adelante, son las en- los pobres de los países de ingreso bajo y una segundafermedades infecciosas emergentes, los peligros am- generación de exposiciones industriales a productosbientales y los trastornos sociales y de comportamiento. químicos y otros contaminantes en personas, familias y comunidades locales de alto riesgo. Superpuesta a estos peligros existe otra ronda de nuevas amenazas Enfermedades infecciosas emergentes ambientales.Nuestra complacencia con la extraordinaria derrota de En paralelo con las enfermedades infecciosas, mu-las enfermedades infecciosas (salvo las infecciones de la chos de estos nuevos peligros ambientales están rela-infancia, habituales entre los pobres de los países en cionados con la globalización y se deben a los proce-desarrollo) se ha visto cruelmente alterada. Desde que, sos de producción y a las pautas de consumo insalubresa principios del decenio de 1980, comenzó la propa- de una economía globalizada. Los efectos negativosgación mundial del virus de la inmunodeficiencia hu- para la salud de la pérdida de la capa de ozono, el ca-mana (VIH), se han identificado más de 29 nuevas bac- lentamiento global y la eliminación de residuos tóxicosterias y virus, muchos de ellos capaces de extenderse alcanzan niveles transnacionales. Ninguna comunidadpor todo el mundo. Con más de 1 millón de viajeros ni ninguna nación pueden escapar por completo a susque vuelan a través de las fronteras nacionales cada consecuencias. La contaminación del aire en el Sudestedía, muchos de estos agentes patógenos pueden llegar Asiático en 1997, causada por el incendio de los bos-a cualquier lugar del mundo en 24 horas (Lederberg ques de Indonesia y exacerbada por el fenómeno de El1997). Además, muchos microorganismos infecciosos Niño, demostró en forma vívida las implicaciones re-no son nuevos, sino agentes patógenos bien conocidos gionales del cambio atmosférico. El impacto previsiblereavivados por las condiciones cambiantes. del calentamiento global (inundaciones de zonas cos- La rápida urbanización asociada a la pobreza y la mi- teras, desplazamiento de poblaciones y propagación deseria urbanas, por ejemplo, creó las condiciones ade- vectores de enfermedades) subraya la permeabilidad decuadas para el desarrollo de las recientes epidemias de las fronteras nacionales a las consecuencias sanitariasdengue en Yakarta, Indonesia y México, y un brote epi- del cambio climático mundial (McMichael y Hainesdémico en Surat, India (Institute of Medicine 1997). 1997).La tuberculosis resurge en parte debido al síndrome deinmunodeficiencia adquirida (sida), que debilita el sis-tema inmunitario humano (Farmer 1999). La acelera- Trastornos sociales y de comportamientoción del comercio internacional desencadena nuevas Los trastornos sociales y de comportamiento abarcanepidemias (cólera en América Latina), brotes epidémi- las enfermedades mentales, el abuso de sustancias
    • 40 ESTABLECIMIENTO DE LOS VALORESadictivas, los peligros de los comportamientos sexuales dad desproporcionadamente alta por “incendio acci-de riesgo y el precio obligado de la violencia y las le- dental” en mujeres indias que contrajeron matrimoniosiones. Las enfermedades mentales fueron responsables recientemente y que muchos atribuyen a una “quemade 10% de los años de vida ajustados en función de la de la novia” intencionada por motivos relacionados condiscapacidad (AVAD) de la carga mundial de enfer- la dote (Kumari 1989). El suicidio o la violencia au-medad de 1990 y se prevé que este porcentaje aumen- toinfligida es un problema creciente en muchas socie-tará a 15% en 2020 (Murray y Lopez 1996). La falta dades, como sucede, por ejemplo, entre las mujeres chi-de reconocimiento público vinculada a la posición mar- nas jóvenes y en los países escandinavos, sobre todoginal que ocupa la salud mental en la jerarquía de la durante los inviernos oscuros, y registrada en las po-asistencia sanitaria y la persistente estigmatización so- blaciones asiáticas tras la reciente crisis financiera (vé-cial de los que sufren enfermedades mentales magni- ase el capítulo 7 sobre China).fica esta carga creciente (Desjarlais et al. 1995). Ade- Por último, existe una violencia organizada que con-más, muchos creen que el tratamiento de las trasta con la violencia informal. Esta última suele pro-enfermedades mentales es un “lujo” que los pobres no ceder de actos individuales, que oscilan desde el van-pueden permitirse cuando, de hecho, la depresión, la dalismo y los delitos de poca monta hasta la pérdidaansiedad y el abuso del alcohol son comunes entre los del control de la conducta (por ejemplo, la “agresivi-pobres (Patel et al. 1999). Junto a esta ignorancia apa- dad al volante”). Por el contrario, la violencia criminalrece la falta de atención prestada a la rápida dinámica organizada tiene como objetivo el progreso de las ac-sociocultural y demográfica favorecedora de epidemias. tividades ilícitas y la conectividad global está facilitandoLa urbanización acelerada, con pérdida de la sociali- su propagación en todo el mundo. Los gobiernos sonzación cultural tradicional, y la falta de trabajo y de ho- las únicas instituciones a las que los ciudadanos cedengar son determinantes sociales comunes subyacentes a legítimamente el uso de la violencia para lograr la se-la depresión, el abuso de sustancias y la violencia. guridad pública. En algunas naciones, aun la violencia La dinámica de la violencia, la causa más importante legítimamente organizada por el Estado puede ser abu-de muerte entre los adolescentes y jóvenes, sobre todo siva, como sucede, por ejemplo, bajo el mando de al-varones, en casi todos los países, ejemplifica la globa- gunos gobiernos opresivos o dictaduras militares.lización de la enfermedad. La escasez de datos y la in-suficiencia de la investigación aún impiden definir con ¿Cuál es la relación entre globalizaciónclaridad la taxonomía de la violencia. En nuestromundo en vías de globalización, la violencia puede ser y salud?“real” (con daños físicos o mentales) o “virtual” (con Los ejemplos citados plantean una cuestión funda-daños psicológicos y sociales a través del contenido vio- mental: ¿qué relaciona a una enfermedad concreta conlento transmitido por computadoras, televisión y pelí- la globalización? Como la propia globalización se en-culas). La violencia también puede ser intencionada o cuentra aún en sus estadios iniciales, ¿por qué podríansin malicia o premeditación. Se acostumbra a conside- incluirse algunas enfermedades y no otras? La res-rar “accidental” la violencia industrial o del tráfico, puesta debe vincular necesariamente enfermedadespero nuestras ideas convencionales de negligencia, im- concretas con el núcleo de los procesos de globaliza-prudencia o incumplimiento de las normas parecen in- ción (Chen et al. 1999). Pueden proponerse tres o mássuficientes para justificar la clara demostración epide- vínculos interactivos.miológica de la existencia de factores de riesgo El primero es la clara transmisibilidad de los deter-modificables (como las malas condiciones de las ca- minantes de la salud y los riesgos sanitarios. Las inten-rreteras, la falta de cinturones de seguridad o la cons- sificadas relaciones internacionales en el comercio, latrucción de motores de automóviles capaces de supe- migración y la información aceleran la transmisión derar límites de velocidad razonables). La violencia las enfermedades a través de las fronteras y la transfe-intencionada o voluntaria puede ser perpetrada contra rencia internacional de riesgos sanitarios ambientales ylos débiles, es decir, los niños, mujeres o ancianos. Es- vinculados con el comportamiento. Las infeccionestudios recientes subrayan la prevalencia global de la emergentes son enfermedades de la globalización debi-violencia de género, incluidos el abuso y el acoso se- das a la aceleración de los viajes y del comercio mun-xual de la mujer (World Health Organization 1997; diales y también al cambio de las interacciones entre mi-Heise et al. 1994). En muchos sistemas estadísticos, la crobios y huéspedes, la penetración humana en las selvasviolencia intencionada se oculta también bajo el califi- vírgenes, la domesticación intensiva de la vida salvaje,cativo de “accidental”, como revela la tasa de mortali- el cambio artificial del ganado bovino de herbívoro a
    • Equidad en la salud en un mundo que marcha hacia la globalización 41carnívoro y la ecología de una urbanización sin prece- estas circunstancias, los análisis habituales de riesgo-dentes debida a la emigración. Cada vez son más los que beneficio son inaplicables. La asimetría es que los be-admiten que la violencia, como las enfermedades infec- neficios recaen sobre unos pocos, mientras que el riesgociosas, puede ser contagiosa, no solo a través de las ac- o el daño deben ser soportados por los demás. En estetividades ilícitas de las organizaciones criminales inter- sentido, incluso la regla de oro de la ética parece in-nacionales (y a veces también del comportamiento de las suficiente. Más bien debemos aplicar el “principio depropias naciones) sino también de vías materiales y cul- responsabilidad” de Hans Jonas (1990: 12), que im-turales, por la imitación, la sugestión y aprobación nor- plica tanto una ética de proximidad como una ética demativa. El rápido cambio social puede provocar una de- distancia, en la que la estructura de referencia es la to-sestabilización psicológica y extender tensiones capaces talidad del espacio mundial y el tiempo es el de las ge-de producir estallidos de violencia en los individuos, los neraciones futuras. Un apuntalamiento ético de estegrupos sociales y las naciones. La competencia entre gru- tipo solo puede funcionar a través del tiempo y del es-pos sociales por las oportunidades económicas o los re- pacio a escala global y requiere cambios profundos decursos ambientales puede traer consigo una escalada los gobiernos y políticas públicas.hacia conflictos intranacionales. Dondequiera que la vio- Una última dimensión es el cambio sanitario asociadolencia estalla en el mundo (por razones de género, grupo con las transformaciones tecnológicas e institucionalesétnico, raza, creencias religiosas, crimen organizado, de la globalización, ya que los progresos tecnológicosopresión política), el gran reto es la respuesta social. que la sostienen están alterando profundamente el pai-Como no existen vacunas ni fármacos contra la violen- saje de la salud mundial. Algunos ejemplos son las prio-cia (porque es antropogénica), para contrarrestarla se ridades de las compañías farmacéuticas privadas im-requieren “anticuerpos” sociales y culturales que son pulsadas por el mercado, la penetración de losconstantemente moldeados por los procesos de globali- mercados privados en los servicios sanitarios, el aban-zación. Enfrentada a la violencia, la actitud de la socie- dono de la investigación y el desarrollo de tratamien-dad puede ser de rechazo selectivo o de aceptación, de- tos contra las “enfermedades huérfanas” que afectan apendiendo de sus prejuicios o sesgos. La modificación los pobres, y la iatrogenia provocada por la aplicaciónde las actitudes sociales es una condición previa esen- inadecuada de nuevas y a menudo costosas tecnologíascial de todo enfoque global que pretenda combatir la sanitarias. Como la globalización trasciende las fronte-violencia. ras nacionales, el rendimiento institucional de actores Un segundo criterio es la participación en los ries- claves como los gobiernos nacionales y las organiza-gos y las consecuencias en todo el mundo y en todo ciones internacionales también se está transformando.momento. Las presiones crecientes sobre las reservas “Aunque la responsabilidad de la salud sigue siendocomunes de los recursos mundiales de aire y agua pro- fundamentalmente nacional, los determinantes sanita-ducen amenazas ambientales compartidas. El daño am- rios y los medios para hacer frente a esa responsabili-biental debido al calentamiento global, la pérdida de la dad son cada vez más globales” (Jamison et al. 1998).capa de ozono, la contaminación química y la elimina- Por tanto, la revitalización o el agotamiento de diver-ción insalubre de los residuos tóxicos son solo algunos sas instituciones sanitarias podría estar también rela-ejemplos. Aunque los contextos locales y regionales cionada con los procesos centrales de la globalización.pueden determinar la dimensión sanitaria de las agre-siones ambientales, muchas amenazas nuevas tienenuna escala genuinamente global. En otras palabras, na- La amenaza de las inequidades en saluddie puede escapar por completo a los riesgos en que seincurre o a sus consecuencias. Aunque algunas rela- ¿Mejorará la globalización la equidad sanitaria en elciones entre el ambiente y la salud son científicamente mundo o, por el contrario, la empeorará? En la actua-dudosas, pueden hacerse dos consideraciones claras. La lidad, existe un vivo debate sobre el impacto social deprimera es de tipo práctico: aunque los daños sean im- la globalización. Por un lado, están los que creen queprevisibles, quizá conozcamos ya los posibles riesgos acelerará el progreso económico y ampliará las liberta-sanitarios implicados. ¿Es posible evitar una acción des personales. Una marea creciente de riqueza elevacuando, aunque sea dudoso, gran parte del daño que a todos los barcos, conduciéndolos hacia el progreso ypueda producir será indudablemente irreversible? La la equidad sanitarios. Así, pese a las importantes dife-segunda consideración es de tipo ético. El daño am- rencias de la esperanza de vida entre unos países y otrosbiental a menudo tiene una repercusión muy alejada en (40 años en Sierra Leona frente a 80 años en el Japón),la distancia y en el tiempo del hecho que lo originó. En las tendencias de la mortalidad nacional de los últimos
    • 42 ESTABLECIMIENTO DE LOS VALORES50 años muestran una convergencia creciente. Los pa- des. La ampliación o el acortamiento de las distanciasíses de ingreso bajo lograron un ritmo más rápido de en función del tiempo podrían ser tan importantesaumento de la longevidad que los de ingreso alto, en como las diferencias absolutas o relativas en un mo-parte gracias a la aplicación eficaz de tecnologías sani- mento temporal concreto.tarias por los primeros y en parte debido al techo bio- La carencia de datos solo permite establecer hipóte-lógico que reduce el ritmo de ganancia de los segun- sis acerca de la dinámica del cambio de estos distintosdos. ¿Por qué no va a mantenerse durante esta era de tipos de disparidades de salud entre los grupos de po-globalización la convergencia secular de las tendencias blación y en el tiempo. Un análisis penetrante propuestode las tasas nacionales de mortalidad? por Paul Streeten (1998) indica que la globalización Por otro lado, están los que plantean los problemas agrava la inequidad y la exclusión social tanto dentro dede la inequidad social y la inseguridad humana en es- las naciones como entre ellas. En todos los países, lostos tiempos de cambio rápido. Si no se atienden, las que tienen educación, conocimientos, capital e iniciativafuerzas de la globalización podrían agravar en forma disponen de oportunidades para unirse a la corriente glo-significativa las inequidades en salud. Siguiendo con la bal, capturando los beneficios de la globalización. Granmisma analogía, la marea creciente puede levantar los parte, si no la mayoría, de la población mundial, tantobarcos grandes, pero hará zozobrar a las pequeñas lan- de los países ricos como de los pobres, quedará atrás.chas neumáticas. Como la salud se basa en el conoci- La formación de una élite mundial se basa en el desa-miento, la producción, la distribución y la utilización rrollo de una identidad cosmopolita, de asociaciones yde este pueden tener importantes consecuencias distri- afinidad entre las fronteras nacionales y culturales. Parabutivas. No es probable que unos mercados privados esta élite transnacional, Miami es hoy la capital econó-liberalizados o mal regulados, que solo obedecen a in- mica y cultural de América Latina, al igual que París lotereses comerciales, favorezcan la equidad. Como tan es para el mundo francófono. Un resultado final es que,solo pequeños grupos tienen acceso a los beneficios de a expensas de la inversión en cohesión social dentro dela globalización, muchos podrían quedar atrás, lo que la propia comunidad o Estado, se está verificando unhará crecer las inequidades en salud. Algunas tenden- proceso de exclusión en el que los privilegiados son cadacias del decenio de 1990 subrayan estas preocupacio- vez menos responsables o se sienten menos obligadosnes sobre la equidad en salud: los peores indicadores hacia los socialmente desfavorecidos dentro de sus pro-sanitarios del mundo son los de los países atormenta- pias comunidades o países. De esta forma, la equidad ydos por conflictos; la caída de la mortalidad se ha in- la cohesión social superan a los debilitados estados na-vertido en las regiones afectadas por la pandemia de cionales y requieren de una acción social global.sida, sobre todo en el África subsahariana, y la espe- Existen, por tanto, preocupaciones legítimas sobreranza de vida disminuyó en forma nítida en Rusia du- las inequidades mundiales en salud (Walt 1998). Aun-rante su transición política y económica. que las pruebas no son concluyentes, pueden propo- Nuestros conocimientos sobre las inequidades en sa- nerse hipótesis sobre algunos mecanismos del deteriorolud han de matizarse explorando los diversos tipos que de la equidad en salud, como se expone a continuación.de ellas existen. En primer lugar, hay una disparidadinternacional, es decir, entre las naciones. Dentro decada país también pueden encontrarse disparidades si- Economía y comerciomilares entre ricos y pobres. La verdadera disparidad Entre los determinantes sociales más importantes de laglobal considera la salud de cada persona con inde- salud se encuentran la riqueza y el ingreso. La relaciónpendencia de la dinámica sanitaria y del tamaño de la no depende solo del uso dado a los ingresos para ad-población de cada país concreto. El cómputo de las dis- quirir una canasta de bienes materiales (alimentos,paridades globales requeriría disponer de datos com- ropa, vivienda, etc.) necesarios para una buena salud,pletos de las disparidades tanto internacionales como sino que también la propia distribución de los ingresosnacionales, con cálculos globales que ponderaran a los podría reflejar un efecto sanitario independiente (Wil-países según el tamaño de su población. Sen (1999) in- kinson 1996; Kawachi et al. 1997). Las primeras prue-trodujo también el concepto de desigualdades y de jus- bas indican que la globalización económica está empeo-ticia social entre los grupos no definidos ni como indi- rando la distribución y la estabilidad de los ingresos.viduos ni como naciones, sino más bien por su afinidad Los mercados privados pueden generar eficiencia en lasocial, su identidad y sus relaciones. Además de estas asignación de los recursos, pero también desvían la dis-“disparidades horizontales”, existe una dinámica de tribución de la riqueza y los ingresos y exacerban lacambio en el tiempo en todos los tipos de disparida- inestabilidad y la volatilidad fiscales. Estos efectos
    • Equidad en la salud en un mundo que marcha hacia la globalización 43injustos parecen importantes para las disparidades dable que el consumo de heroína, cocaína y tabaco estanto intra como internacionales. De hecho, la reciente perjudicial para la salud, sobre todo entre los jóvenes.crisis financiera asiática precipitó un empobrecimiento El impacto negativo es tanto directo como indirectomasivo sin precedentes históricos, por el que decenas (por ejemplo, la transmisión del VIH mediante agujasde millones de familias indonesias se vieron empujadas contaminadas). A ello se añaden los muchos efectos no-a vivir por debajo del umbral de la pobreza. Otras re- civos del tráfico de drogas ilícitas, tales como el crimengiones del mundo, como es el caso de África subsaha- organizado, el blanqueo de los beneficios en negociosriana, se sienten excluidas o están explotadas por estos legales y el uso de dinero para corromper los procesosprocesos globales y aun otras, como Europa oriental, políticos. En lo que se refiere a la equidad, es impor-transitan por un terreno accidentado en su intento de tante reconocer que el movimiento global de sustanciasunirse al flujo global. Incluso en los países ricos como adictivas es bidireccional, de sur a norte en el caso deel Reino Unido y los Estados Unidos, los datos empí- la heroína y la cocaína, y de norte a sur en el caso delricos confirman el empeoramiento de la distribución de tabaco. Una valoración objetiva de las políticas ejecu-los ingresos (Whitehead y Diderichsen 1997). tadas por los gobiernos y las organizaciones pone de Estas faltas de equidad son globales y se encuentran relieve la injusticia de dichas políticas en estos flujosen el seno de los países del norte y del sur, y entre ellos. internacionales.La dinámica actúa directamente sobre muchas dimen- Las Naciones Unidas establecieron una organizaciónsiones distributivas, más allá del ingreso. Dos ejemplos especial para controlar el cultivo del opio y la coca enson las condiciones de salud de los trabajadores con sa- el sur destinados a su exportación al norte. No existelarios bajos y los peligros ambientales para la salud. En ninguna organización internacional parecida que con-la conferencia celebrada en Seattle por la Organización trole el flujo opuesto de tabaco del norte al sur, hoy enMundial del Comercio se produjeron enérgicas protes- manos de corporaciones multinacionales. Reciente-tas contra las normas de trabajo laxas, inexistentes o mente, la Organización Mundial de la Salud (OMS)que no se cumplen en los países pobres, hacia los que lanzó un programa global sobre el tabaco que, con else desplazan las industrias que pagan salarios bajos, de tiempo, podría ayudar a corregir estos desequilibrios. Sinlos países del norte a los del sur, con frecuencia cada embargo, los esfuerzos de la OMS para regular la pu-vez mayor. El trabajo infantil o forzado, la falta de sa- blicidad y el comercio mundial de cigarrillos son acusa-larios mínimos regulados y las condiciones de trabajo dos de interferencia con la libertad de comercio. No obs-deplorables (todo ello con consecuencias sanitarias) son tante, sería ridículo legalizar la publicidad para el flujoalgunos de los aspectos más destacados. El impacto dis- inverso de drogas adictivas del sur al norte. Estos dese-tributivo de la globalización sobre el trabajo podría tor- quilibrios son generados en parte por los intereses pro-narse más complicado, pues se teme que el desvío de la pios de los poderes nacionales. Así, la Unión Europeaproducción incremente los salarios en los países de in- anunció la creación de un fondo de 2 millones de dóla-greso bajo y reduzca los de las naciones ricas. Algunos res para su lucha contra el cáncer, al tiempo que invierteargumentan que la inversión extranjera en el trabajo mal más de 2.000 millones de dólares en subvencionar laremunerado de los países de ingreso bajo podría influir producción de tabaco en su territorio, destinado en granfavorablemente en la equidad mediante, por ejemplo, la parte a la exportación a terceros países. De la mismaprovisión de oportunidades para generar ingresos por forma, los Estados Unidos donan semilla de tabaco porparte de las mujeres, potenciando así su fortalecimiento valor de 700 millones de dólares a los países pobres, consocioeconómico. Son pocos los datos que respaldan es- la garantía de comprar las hojas para la producción detos resultados finales positivos. Hay una controversia si- cigarrillos, bajo el paraguas del programa de ayuda ex-milar en torno a los peligros ambientales, pues la pro- terior “Alimentos para la Paz” (Berlinguer 1996: 18).ducción nociva para la salud se está desviando hacia los Simultáneamente, el gobierno de los Estados Unidospaíses con normas ambientales menos estrictas. Además amenaza con sanciones comerciales a cuatro naciones dede los problemas de equidad internacional, casi todos Asia que no están dispuestas a permitir el acceso a susestos peligros ambientales afectan en forma despropor- mercados de cigarrillos de fabricación estadounidense.cionada a los países pobres donde, por ejemplo, los ver-tederos de residuos tóxicos se sitúan cerca de los ba- Los mercados privados en losrrios pobres. El comercio en sustancias adictivas entre los países servicios sanitariosdel norte y del sur subraya la desconexión entre la equi- Los mercados privados, ilimitados y mal regulados, sondad en la salud y las normas internacionales. Es indu- quizá la fuerza de globalización más poderosa de las
    • 44 ESTABLECIMIENTO DE LOS VALORESque favorecen las inequidades en salud. Especialmente legación de autoridad y sin que se cuente con los re-perturbadoras son la comercialización y la mercantili- cursos humanos, institucionales y económicos necesa-zación de la salud tales como, por ejemplo, la venta de rios para proporcionar servicios sanitarios básicos equi-partes del cuerpo como los riñones (a veces incluso de tativos y accesibles física y económicamente.donantes vivos) (Berlinguer 1999). La penetración delos mercados privados en los servicios sanitarios se pro- Aprovechamiento de la cienciaduce en un momento en que se acusa a los Estados deineficientes y abusivos por conductas de políticos y fun- y la tecnologíacionarios que buscan ganancias privadas. El achica- Las semillas de la injusticia sanitaria están inmersas enmiento estatal es consecuencia de la limitación de los la revolución científica de la globalización. Como la sa-presupuestos gubernamentales, con el consiguiente re- lud humana depende del conocimiento, la forma en quecorte que a menudo deben absorber de manera des- este se produce y aprovecha para corregir los proble-proporcionada los sectores sociales. Por tanto, el mo- mas sanitarios supone potentes efectos distributivos. Ladelo de la responsabilidad estatal del acceso universal preocupación principal referente a la equidad en rela-a la atención primaria de salud promulgado en Alma- ción con las ciencias biomédicas es la tendencia a ig-Ata en 1978 (Salud para Todos) ha sido abandonado norar las enfermedades que afectan a la mayor parteen la práctica. El acceso universal a la asistencia bá- de la humanidad y a centrarse solo en los productossica, que favorece la equidad, fue sustituido por la lla- que procuran beneficios económicos. Estos tipos de co-mada reforma del sector sanitario promulgada por los nocimientos son especialmente evidentes en lo que con-gobiernos con presupuestos recortados y sometidos a cierne a las “enfermedades huérfanas” y en la “divisiónla presión de las instituciones financieras internacio- digital” que se comentan a continuación.nales, como el Banco Mundial y el Fondo Monetario A medida que se va descifrando el genoma humano,Internacional (Gershman e Irwin 2000). aumenta el potencial de la biotecnología para transformar La reforma del sector sanitario planteada por estas la salud. En el caso de algunas enfermedades, los pro-instituciones está concebida de manera muy estrecha y gresos de la investigación se traducen en el diseño de for-privilegia la privatización y la descentralización. Esta mas de prevención o tratamiento eficaces (en enferme-priorización se basa sobre todo en el suministro, más dades tales como la de Alzheimer o la hipertensión),que en la demanda o en el consumidor. Aunque siem- gracias a la progresiva acumulación de conocimientos bá-pre que hay limitación de recursos es necesario esta- sicos y a la investigación y el desarrollo de las posibilida-blecer prioridades o racionalizar el gasto, este último des de la industria farmacéutica. Sin embargo, no debeaspecto se centra preferentemente en el uso de tecno- sorprender la escasa prioridad que las grandes compañíaslogías contra enfermedades específicas. Las reformas farmacéuticas asignan a muchas de las enfermedades quepolíticas no adoptan la misma forma de acceso a ser- afligen a los pobres. Consideradas “fracasos del mercado”vicios asequibles adecuados y a tecnologías que se adap- y comparativamente olvidadas por la investigación y elten a las diversas realidades locales. Algunos sostienen desarrollo de la industria privada, se encuentran las tec-que la combinación de la eficiencia del sector privado nologías contra algunos de los principales flagelos de losy la protección de la equidad garantizada por el sector países de ingreso bajo, tales como la malaria, la tubercu-público permitirán lograr una mezcla aceptable (Banco losis y el VIH/sida (Pablos-Mendez et al. 1999). La ine-Mundial 1993). Sin embargo, son pocos los datos em- quidad se combina con los acuerdos de propiedad inte-píricos disponibles que apoyan este optimismo. De he- lectual relacionada con el mercado de la Organizacióncho, los primeros experimentos sobre imposición de ta- Mundial del Comercio, que permiten patentar los recur-rifas al usuario en los sistemas públicos para mejorar sos genómicos en el ámbito mundial. Muchos países dela eficiencia y la recuperación de costos no confirman ingreso bajo temen perder el control de los materiales ge-los presuntos beneficios ni mejoran la equidad en el ac- néticos autóctonos al aplicarse este régimen de propiedadceso (Dahlgren 1994). Naturalmente, el pago privado intelectual. Todavía no se conocen bien las posibles con-de la asistencia sanitaria introduce barreras fiscales al secuencias que para la equidad tendrán la iatrogenia, laacceso universal por parte de los pobres (Stocker et al. enfermedad o la muerte debidas al abuso o mala utiliza-1999). Por último, se persigue la descentralización ad- ción de las tecnologías sanitarias. Parece probable que, aministrativa, en un intento de mejorar la capacidad de medida que avancen las fronteras científicas, el injustorespuesta al cliente, la eficiencia administrativa y el ac- impacto de una investigación y desarrollo sesgados o se-ceso a los servicios. El peligro es la rápida descentrali- lectivos por parte de las empresas comerciales exacerbenzación de responsabilidades sin la correspondiente de- o incluso agraven las inequidades en salud.
    • Equidad en la salud en un mundo que marcha hacia la globalización 45 Una segunda fuente de inequidad en las nuevas cien- Sin embargo, desde el punto de vista de una saludcias es el hipotético crecimiento de la división digital global y al comenzar el nuevo milenio, la partida no seen la salud. Se reconoce que la información es un fac- juega siquiera en un terreno imparcial. Foege (1998)tor fundamental para la generación tanto de compor- caracterizó los progresos sanitarios del siglo XX comotamientos individuales como de normas culturales sa- “logro espectacular, injusticias espectaculares”. Sinludables. La revolución de la información podría control, las fuerzas de la globalización podrían empeo-reforzar el poder de muchos, pero son más los que que- rar estas inequidades de los determinantes sociales dedarían excluidos de ella por falta de acceso. El acceso la salud, el acceso desigual a la asistencia sanitaria y eldigital depende de una alfabetización básica, de edu- despliegue desequilibrado del conocimiento sanitario.cación primaria, de ingresos suficientes para acceder a Como enseña la historia, la promoción de la equidadlos sistemas digitales, de una infraestructura electró- en salud requerirá una acción pública a escala mundial,nica básica y un entorno social que lo permita. La falta que articule su valor y movilice el compromiso políticode alfabetización y de educación primaria universal en hacia su consecución (Yach y Bettcher 1998a,b). Parael mundo se traduce automáticamente en falta de equi- ser eficaz, la respuesta social mundial ha de emplear eldad en la información. La falta de equidad en la in- propio poder de la globalización para desviar su fuerzaformación y el acceso al conocimiento opera en todos hacia resultados más equitativos, como hacen los lu-los niveles y su efecto aumenta a medida que se as- chadores de técnicas de combate orientales como el ju-ciende por esos niveles. La exclusión de la información jitsu. Puesto que los adelantos sanitarios del siglo XXen la esfera individual será aún mayor si existe una pri- se basaron en el conocimiento y se orientaron hacia lavación similar en el nivel comunitario o nacional, por- sociedad, la movilización de la acción social en favorque la equidad de acceso depende tanto de la demanda de la equidad en salud debe centrarse en las dimen-como del suministro de información. siones de equidad de los nuevos conocimientos y tec- nologías, en las nuevas organizaciones institucionales y en los nuevos valores y normas. Hacia una democratización de la salud La producción y la difusión más equitativas de los conocimientos sanitarios dependen, en primer lugar, deSimon Szreter (1997), un historiador de la salud pú- una opinión pública educada e informada. Es funda-blica, analizó la dinámica sanitaria de la revolución in- mental lograr la educación primaria universal, dedustrial en Gran Bretaña durante la primera mitad del manera que todas las personas puedan convertirsesiglo XIX y llegó a la conclusión de que los tiempos de en agentes de su propia salud. Además, será el apro-cambio económico rápido no son necesariamente bue- vechamiento de las nuevas ciencias el que resolverá losnos para la salud, sobre todo para la salud de los po- problemas sanitarios no resueltos suficientemente porbres. La primera consecuencia de la competencia eco- los incentivos del mercado. Se necesitará inversión pú-nómica fue la aparición de ganadores y perdedores. Se blica en la investigación y el desarrollo de nuevas tec-observaron grandes alteraciones de la ecología humana, nologías, sobre todo para combatir las “enfermedadessocial y ambiental. El cambio rápido desencadenó tam- huérfanas” abandonadas por el sector comercial. Unabién el fermento ideológico en las negociaciones cul- utilización amplia y eficaz de las nuevas tecnologías deturales sobre nuevas normas y valores. Muchas insti- la información y las comunicaciones podría contribuirtuciones establecidas quedaron obsoletas, al tiempo a difundir la información sobre la salud en todo elque surgieron otras nuevas. mundo, incluida la potenciación de la transparencia y ¿Estamos entrando en otra ronda de cambio sanita- conectividad de las instituciones locales, nacionales yrio asociado a la transformación social, económica y mundiales.tecnológica? Creemos que la respuesta es afirmativa. Para lograr políticas sociales tendientes a la equidadComo hace un siglo, serán necesarias nuevas respues- mundial en salud, son necesarias instituciones fuertestas sociales, esta vez a escala mundial. En varios capí- en las esferas comunitaria, nacional y mundial. Manueltulos de este libro se exponen las razones teóricas y se Castells (1998) caracterizó nuestro mundo en vías dehacen sugerencias prácticas para el desarrollo de pro- globalización como una “sociedad en red”, donde per-gramas y políticas sanitarias más equitativas. Ello im- sonas de todo el mundo con intereses similares puedenplica desarrollar objetivos de equidad compartidos, tra- conectarse en tiempo real para tratar de conseguir in-zar y vigilar los progresos, poner en marcha nuevos tereses compartidos. Esta capacidad de conexión puedemétodos de análisis e instaurar políticas sociales que utilizarse para formar alianzas, coaliciones y asocia-favorezcan la equidad. ciones entre gobiernos, negocios y la propia sociedad
    • 46 ESTABLECIMIENTO DE LOS VALOREScivil. Actualmente está en boga la creación de “asocia- pieza clave del progreso económico, un multiplicadorciones público-privadas”, que tienen como meta tareas de los recursos humanos de la sociedad y, de hecho, elsanitarias globales específicas. Ejemplos recientes son objetivo fundamental del desarrollo. En último tér-las acciones coordinadas de diversos actores globales mino, debemos reforzar las bases morales y éticas deconectados con el fin de controlar el consumo de ta- la equidad sanitaria mundial. ¿Podemos promocionarbaco, facilitar el acceso a fármacos esenciales, y pro- el surgimiento de la justicia en salud como un valormover la investigación y el desarrollo de vacunas con- mundial compartido por todos?tra la malaria y fármacos contra la tuberculosis, además La salud es un derecho humano básico y, en conse-de políticas sanitarias más equitativas. cuencia, la equidad en salud debe ocupar un lugar de Por encima de todo, la globalización obliga a consi- honor. Los valores humanos como la universalidad, laderar de nuevo el papel de las instituciones mundiales solidaridad social y la justicia social proporcionan una(Bryant y Harrison 1996). La reciente revitalización de base moral efectiva para la equidad sanitaria mundial.la OMS supone una nueva esperanza para la dirección Debemos marchar hacia la democratización de la socie-sanitaria mundial, sobre todo si consigue superar su pa- dad, construida tanto sobre el altruismo como sobre elpel histórico como institución monolítica de funciona- interés propio, para dar poder efectivo a los ciudadanosmiento sanitario mundial. En lugar de ello, debe re- de todo el mundo con un conocimiento sanitario básico,forzar su reconocido papel normativo para apoyar las con voz y participación en la toma de decisiones sanita-políticas sanitarias orientadas hacia la equidad, ac- rias y con normas e instituciones que permitan el avancetuando como “conciencia sanitaria del mundo” (Ged- ideal y práctico de la indivisibilidad de la salud mundial.lee 1997; Lee 1998). Con el fin de asumir este nuevo papel, la OMS debeimpedir que los gobiernos miembros continúen dismi-nuyendo el apoyo económico a las instituciones de las ReferenciasNaciones Unidas, cooperando al mismo tiempo en las Banco Mundial. Informe sobre el desarrollo mundial 1993. Invertiractividades sanitarias de instituciones financieras mul- en salud. Washington, DC: Banco Mundial; 1993.tilaterales, aunque sin convertirse en dependiente de Berlinguer G. Public health then and now: the interchange of diseaseellas. La OMS debe lograr que los problemas de equi- and health between the old and new worlds. American Journal ofdad en salud formen parte de la preocupación de otras Public Health 1992;82:1407–1413.instituciones tales como la Organización Mundial del Berlinguer G. Volnej Garrafa: la merce finale. Saggio sulla compra- vendita di parti del corpo umano. Milano: Baldini e Castoldi; 1996.Comercio (OMC) y la Organización Internacional del Berlinguer G. Globalization and global health. International JournalTrabajo (OIT). Para una salud globalizada, no debe- of Health Services 1999;29(3):579–595.mos aceptar como autoridad única la de unas pocas na- Bryant JH, Harrison PF, ed. Global Health in Transition: Synthesis.ciones que defienden su derecho a decidir en nombre Perspectives from International Organizations. Washington, DC:de todo el mundo, ni debemos aceptar las propuestas National Academy Press; 1996. Buse K, Gwin C. The World Bank and global cooperation in health:institucionales económicas de que todas las actividades the case of Bangladesh. Lancet 1998;351:665–669.humanas se supediten a los intereses monetarios (Buse Castells M. The Information Age: Economy, Society and Culture. Vol.y Gwin 1998). El liderazgo de la OMS puede ayudar I: Rise of the Network Society. Vol. II: The Power of Identity.a ampliar el espacio social compartido para las accio- Berkeley: Blackwell Publishers, Ltd.; 1998.nes en pro de la equidad llevadas a cabo por muchos Chen LC. Globalization: Health Equity or Social Exclusion? Keynote address at the Conference of the International Health Policy As-actores procedentes de los negocios privados, el mundo sociation, Perugia, Italy, September 23, 1998.universitario y las organizaciones civiles no guberna- Chen LC, Evans TG, Cash RA. Health as a global public good. En:mentales (Evans et al. 2000). Kaul I, Grunberg I, Stern M, eds. Global Public Goods: Interna- Desde este punto de vista positivo, debemos asfaltar tional Cooperation in the 21st Century. New York: Oxford Uni-el camino hacia una democracia sanitaria universal, en versity Press; 1999, pp. 284–304. Committee on International Science, Engineering, and Technology.la que las personas estén informadas, sus voces sean Global Microbial Threats in the 1990s. Report of the NSTC Com-escuchadas y puedan participar en las decisiones que mittee on International Science, Engineering, and Technologyafectan a su propia salud. La democratización de la sa- (CISET), Working Group on Emerging and Re-emerging Infec-lud requerirá una voluntad política firme, porque re- tious Diseases. Washington, DC: National Science and Techno-sulta inaceptable que en nuestro tiempo se toleren en- logy Council; 1995. Dahlgren G. The political economy of health financing strategies infermedades y muertes innecesarias en un mundo que Kenya. En: Chen LC, Kleinman A, Ware NC, eds. Health anddispone de los conocimientos y recursos suficientes Social Change in International Perspective. Cambridge, MA:para evitar estos sufrimientos. La buena salud es la Harvard University Press; 1994, pp. 453–470.
    • Equidad en la salud en un mundo que marcha hacia la globalización 47Desjarlais R, Eisenberg L, Good B, Kleinman A. World Mental Pablos-Mendez A, Chacko S, Evans TG. Market failures and orphan Health: Problems and Priorities in Low Income Countries. New diseases. Development 1999;42(4):79–83. York: Oxford University Press; 1995. Patel V, Araya R, de Lima M, Ludermil A, Todd C. Women, povertyDiamond J. Guns, Germs, and Steel: The Fates of Human Societies. and common mental disorders in four restructuring societies. New York: WW Norton & Co; 1999. Social Science and Medicine 1999;49(11):1461–1471.Evans TG, Wirth ME, Chen LC. Philanthropy and global health equity Schoettle E, Grant K. Globalization: Implications for the Rockefeller in the 21st Century. En: Koop CE, Pearson CE, Schwarz MR, eds. Foundation. New York: Rockefeller Foundation; 1998. Global Health in the 21st Century. New York: Jossey-Bass; 2000, Sen A. Global justice: beyond international equity. En: Kaul I, Gun- pp. 430–439. berg I, Stern MA, eds. International Cooperation in the 21stFarmer P. Infections and Inequalities: The Modern Plagues. Berke- Century. New York: Oxford University Press; 1999. ley: University of California Press; 1999. Stocker K, Waitzkin H, Iriart C. The exportation of managed care toFoege WH. Global public health: targeting inequities. Journal of the Latin America. New England Journal of Medicine 1999;340(14): American Medical Association 1998;279(24):1931–1932. 1131–1136.Gershman J, Irwin A. Getting a grip on the global economy. En: Kim Streeten P. Comentario presentado en: Globalization and Human JY, Millen JV, Irwin A, Gershman J, et al., eds. Dying for Growth. Development Meeting, May 25–29 1998, Bellagio Study and Con- ME: Common Courage Press; 2000, pp. 11–43. ference Center, Italy, 1998.Godlee F. WHO reform and global health. British Medical Journal Szreter S. Economic growth, disruption, deprivation, disease and 1997;314:1359–1360. death: on the importance of the politics of public health forHeise L, Pitanguy J, Germain A. Violence Against Women: The development. Population and Development Review 1997;23: Hidden Health Burden. Washington, DC: The World Bank; 1994. 693–728.Institute of Medicine. America’s Vital Interest in Global Health. Toynbee A. Change and Habit: The Challenge of Our Time (Global Washington, DC: National Academy Press; 1997. Thinkers). Oxford: Oxford University Press; 1992.Jamison D, Frenk J, Kaul I. International collective action in health: Walt G. Globalization of international health. Lancet 1998; objectives, functions and rational. Lancet 1998;351(9101): 351:434–437. 514–517. Whitehead M, Diderichsen F. International evidence on inequalities inJonas H. The Principle of Responsibility. Chicago: University of health. En: Drever F, Whitehead M, eds. Health Inequalities: De- Chicago; 1990 [1985]. cennial Supplement. London: The Stationery Office; 1997. (SeriesKawachi I, Kennedy B, Lochner K, Prothrow-Smith D. Social capital, DS No. 15). income inequality and mortality. American Journal of Public Wilkinson R. Unhealthy Societies: From Inequality to Well-Being. Health 1997;87:1491–1498. London: Routledge; 1996.Kumari R. Brides Are Not For Burning: Dowry Victims in India. New World Health Organization. Violence Against Women. Geneva: World Delhi: Radiant Publishers; 1989. Health Organization; 1997.Lederberg J. Infectious disease as an evolutionary paradigm. Emerg- Wriston WB. The Twilight of Sovereignty: How the Information Re- ing Infectious Disease 1997;3(4):417–423. volution is Transforming our World. New York: Scribner; 1992.Lee K. World health: shaping the future of global health cooperation: Yach D, Bettcher D. The globalization of public health, I: Threats where can we go from here? Lancet 1998;351:899–902. and opportunities. American Journal of Public Health 1998a;88Lucky RW. Moore’s Law Redux. IEEE Spectrum 1998;35(9):17. (5):735–738.McMichael A, Haines A. Global climate change: the potential effects Yach D, Bettcher D. The globalization of public health, II: The con- on health. British Medical Journal 1997;315:805–809. vergence of self-interest and altruism. American Journal of PublicMcNeill W. Plagues and Peoples. NY: Anchor Books; 1976. Health 1998b;88(5):738–741.Murray CJL, Lopez A. The Global Burden of Disease: A Compre- Zacher MW. Global epidemiological surveillance. En: Kaul I, Grun- hensive Assessment of Mortality and Disability from Diseases, In- berg I, Stern M, eds. Global Public Goods: International Cooper- juries, and Risk Factors in 1990 and Projected to 2020. Geneva: ation in the 21st century. New York: Oxford University Press; World Health Organization; 1996. 1999, pp. 284–305.
    • P A R T E I I EVALUACIÓN Y ANÁLISIS DE LA DIVISORIA DE SALUDFuente: Sean Sprague/Panos
    • 50 EVALUACIÓN DE LA DIVISORIA DE SALUD Esta sección pretende ante todo poner de manifiesto la injusticia, cartografiando la magnitud y naturaleza de las desigualdades de salud. Sin datos fidedignos so- bre las disparidades en salud, ni las autoridades políti- cas ni las poblaciones están preparadas para exigir cam- bios o controlar los progresos. Creemos que esta es, quizá, la primera injusticia: la imposibilidad de pro- porcionar datos estadísticos básicos que reflejen el es- tado de salud de toda la población. Tanto efectiva como metafóricamente, esta carencia implica que las perso- nas no cuentan. Muchas veces basta con disponer de indicadores sen- cillos para centrar la atención política en las disparida- des e incitar a la acción. Sin embargo, para desentrañar las raíces de las inequidades en salud se necesitan tam- bién mediciones y técnicas más complejas. El capítulo siguiente proporciona una visión general de la medición de las inequidades. En él se subrayan cinco considera- ciones básicas sobre la elección del parámetro, desta- cando la forma en que las ideas preconcebidas pueden modificar la magnitud y la evaluación de una disparidad dada. Se analiza toda una gama de mediciones, viejas y nuevas, sencillas y complicadas, para abordar las desi- gualdades de salud entre los individuos y entre los gru- pos. A continuación, Amartya Sen examina algunos de los aspectos fundamentales que subyacen al concepto y medición de la equidad en salud. Entre otras, plantea las siguientes preguntas: ¿cómo influye en la percepción de la equidad la perspectiva “interna” de una persona en relación con la “externa”? ¿Qué importancia se presta a la salud en la asistencia sanitaria? ¿Cómo y de qué ma- nera deberíamos medir los logros sanitarios? ¿Qué cri- terios hay que emplear para ordenar y clasificar los es- tados de salud, con el fin de evaluar las desigualdades relativas? Los seis detallados estudios nacionales que siguen adoptan una amplia variedad de enfoques para evaluar y analizar la divisoria de salud. El estudio chino explora si el crecimiento económico trajo consigo una mejoría general del estado de salud de la población. Los autores encontraron que, si bien la salud de la población en su conjunto mejoró, hay signos de crecientes diferencias de género y geográficas (urbano/rurales) en el contexto de la integración económica de China en la economía mundial. Las ganancias de salud y el progreso económico sin precedentes vividos por el Japón a lo largo del siglo XX se examinan en el contexto del ethos cultural de la igual- dad de resultados. Los compromisos históricos con la igualdad de educación entre géneros y la salud de las madres son los determinantes fundamentales de la rá- pida mejoría de la salud en el Japón. El análisis revela
    • Evaluación de la divisoria de salud 51la persistencia de desigualdades significativas de saludsegún la riqueza media, la distribución del ingreso, losniveles de educación, la posesión de aparatos de televi-sión y la ocupación. El capítulo sobre la carga social de la mala salud enlos Estados Unidos describe los efectos independientesy conjuntos del ingreso familiar, la raza o etnia y el gé-nero en los resultados de salud. Los autores sostienenque para efectuar un análisis preciso de la equidad ensalud, es necesario no ceñirse exclusivamente a las per-sonas de mayor riesgo, sino evaluar el impacto completode las disparidades a lo largo de todo el gradiente social. En Chile, las reformas macroeconómicas de los últi-mos años produjeron una mejoría global de los indica-dores económicos y sociales, pero ampliaron las dife-rencias socioeconómicas de ingreso y salud. Los autoresdescriben los diferenciales de género, educación y espe-cíficos de causa de la esperanza de vida de los adultosen los niveles tanto individual como ecológico. Señalanque los efectos adversos para la salud del aumento de ladesigualdad en el ingreso podrían haber sido neutrali-zados por la repercusión favorable para la salud de loscrecientes logros educacionales. La crisis de mortalidad en Rusia se examina desde di-versos ángulos, deteniéndose en las variaciones tempo-rales, socioeconómicas y espaciales de los índices demortalidad específicos de género de la población rusa enlos últimos 30 años. Un problema especial es la gran di-ferencia de mortalidad entre géneros: ¿por qué los va-rones rusos viven mucho menos, teniendo en cuenta queambos sexos se hallan expuestos a las mismas tensionespolíticas, sociales o económicas generales? El capítuloestudia en detalle las diferencias de mortalidad entre losgéneros y compara el destino de varones y mujeres enrelación unos con otros en Rusia y en el resto del mundo,desagregando esas diferencias según sus componentesespecíficos de causa. Por último, el capítulo sobre Tanzanía constituye unrefrescante análisis cualitativo de la equidad en salud deun grupo de edad específico: los adolescentes. Los au-tores descubren capas de inequidades en relación con elabandono político de los adolescentes como grupo, elsesgo de las políticas existentes hacia la protección delos escolarizados y el olvido general de los adolescentesvarones en la programación y la planificación. El capí-tulo saca a la luz aspectos tales como la inestabilidadsubyacente a las vidas y formas de ganarse la vida de losrefugiados, los trabajadores infantiles y otros jóvenesmarginados. El tema de este último estudio sirve devínculo entre la segunda sección del libro, que analizala divisoria de salud, y la tercera, que examina las raí-ces de las inequidades en salud.
    • C A P Í T U L O 5 Madres y niños del distrito Putian, provincia de Fujian, China. Fuente: Sean Sprague/PanosSpra-Fuente: Seangue/Panos
    • Medición de las disparidades de salud: métodos e indicadores SUDHIR ANAND, FINN DIDERICHSEN, TIMOTHY EVANS, VLADIMIR M. SHKOLNIKOV Y MEG WIRTHA unque una parte de las variaciones del estado ausencia de un conjunto de indicadores de equidad sa- de salud entre las personas es de origen bioló- nitaria obstaculizó el seguimiento y la evaluación del gico, las disparidades sanitarias entre los países progreso hacia ese fin. En parte, esta carencia reflejay entre los sectores sociales que residen en cada uno la atención tradicionalmente prestada a los resultadosde ellos se deben, en gran medida, a la forma en que finales agregados de salud, pero también indica el im-organizamos la sociedad, tanto en el ámbito local como portante desafío planteado por la medición de la dis-en la totalidad del mundo y a lo largo de las distintas tribución de la salud que incluye, por un lado, cues-modalidades económicas, sociales y políticas. Además, tiones prácticas, tales como la vinculación entre losestas disparidades de salud reflejan nítidamente las po- datos sociales y de salud, y por otro, aspectos comple-tentes fuerzas de estratificación que diferencian las jos, tales como elegir una norma comparativa de refe-oportunidades vitales, dentro de los países y entre ellos. rencia que permita reconocer las inequidades.Puesto que cada vez resulta más evidente la importante En este capítulo se exploran los aspectos más im-estratificación social del estado de salud, está surgiendo portantes relacionados con la medición de la equidaduna literatura que se plantea un conjunto de cuestio- en salud. Aunque es importante distinguir entre varia-nes básicas, entre las que se encuentran la necesidad ciones, desigualdades e inequidades en salud (véase elde una cuantificación exacta de las desigualdades y sus capítulo 3), lo que aquí se intenta es cubrir, ante todo,tendencias en función del tiempo, una valoración de su los aspectos relacionados con la medición de la distri-significado en relación con el nivel de salud general y bución de la salud, en oposición a la definición de equi-una conciencia de sus causas y consecuencias. Un re- dad. De la reunión de principios procedentes de cam-quisito indispensable para progresar a lo largo de es- pos tales como la economía, la sociología, la demografíatas líneas de búsqueda es la disponibilidad de medidas y la epidemiología, está surgiendo una nueva literaturaválidas y fiables de la distribución de la salud. sobre la medición de las desigualdades de salud (Wags- El primer objetivo de Salud para Todos de la Ofi- taff et al. 1991; Mackenbach y Kunst 1997; Manor etcina Regional de la Organización Mundial de la Salud al. 1997; Anand y Sen 1996; Anand 1998, 1999; Lind-para Europa (OMS) de 1985 consistió en la reducción holm y Rosén 1998; Gwatkin 1999; Gakidou et al.de las inequidades en salud en un 25%, tanto dentro 1999; Anand y Nanthikesan 2000, 2001).de los países como entre ellos, mediante el mejora- De todas estas contribuciones se extraen cinco con-miento del estado de salud de los sectores y naciones sideraciones teóricas y técnicas importantes paradesfavorecidos (World Health Organization 1991). La sustentar la medición de las desigualdades de salud. 53
    • 54 EVALUACIÓN DE LA DIVISORIA DE SALUD Figura 1 Dos familias principales 2) los grupos de población en los que se describen o de mediciones de la equidad en salud se valoran las diferenciales/inequidades en salud, 3) el grupo de referencia o norma con el que se comparan las diferencias, 4) los intercambios entre las medicio- Diferenciales intergrupales nes absolutas y relativas, y 5) la magnitud atribuida a Dos grupos Más de dos grupos la (mala) salud de los individuos/grupos en los distin- • Razón de tasa • Pendiente del índice tos puntos de la distribución de la (mala) salud. A con- • Diferencia de tasa de desigualdad tinuación se considerarán cada uno de estos aspectos. • Tasa baja a elevada • Índice de • Déficit concentración Medición del estado de salud • Í ndice de desemejanza La salud es un concepto complejo que abarca múlti- ples dimensiones (véase el Recuadro 1), a través de cada una de las cuales pueden describirse desigualda- Diferenciales interindividuales des. Es ampliamente conocido que los promedios na- • Coeficiente de Gini cionales de las mediciones de salud pueden ocultar de- • Desviación media relativa sigualdades. Por ejemplo, en la India, la tasa nacional • Índice de Atkinson de mortalidad infantil es de 80 por 1.000, pero en el estado de Orissa alcanza la cifra de 124 por 1.000 y en un distrito de ese estado llega a 164 por 1.000 (Drèze y Sen 1995). Las desigualdades relacionadasDespués, se hace un análisis crítico de las medidas ac- con otras dimensiones de la salud, tales como las rela-tuales y se presentan algunas nuevas. Las medidas se tivas a las percepciones de la mala salud o el com-agrupan en dos familias principales (véase la Figura 1): portamiento de búsqueda de asistencia, son menoslas que describen las variaciones entre los individuos y conocidas. Una ilustración de la inequidad en ellas que indican las desigualdades de salud entre secto- comportamiento de búsqueda de asistencia y de accesores sociales. También se analizan otras medidas distin- a la asistencia es evidente en el Perú, donde 88,4% detas de las que describen desigualdades de salud entre las mujeres del quintil de ingresos más bajos dan a luzindividuos o sectores, y que tienen por objeto evaluar en sus domicilios, frente a solo 5,3% de las mujeresel impacto en la salud pública y atribuir causalidad del quintil de mayores ingresos. Además, las poblacio-(véase la Figura 2). El capítulo 21 (Valoración del im- nes pueden estratificarse según las consecuencias so-pacto de la equidad en la salud) se ocupa ampliamente cioeconómicas de la enfermedad. Por ejemplo, en lasde la cuestión crucial de las medidas que evalúan la zonas rurales pobres de China, la tercera parte de laefectividad de las intervenciones. población ha de pedir préstamos o vender propiedades para pagar la asistencia sanitaria (Hsiao y Liu 1996). También es concebible que el estado de salud de dos Consideraciones básicas grupos parezca igual en una dimensión del estado de de las medidas de las desigualdades salud pero no así en otras. del estado de salud La naturaleza y el grado de “mensurabilidad” abar- cados por el indicador sanitario a través de las dimen-En la construcción de cualquier medida de equidad en siones antes señaladas determinarán la expresión de lasalud, existen al menos cinco aspectos que deben to- desigualdad de salud. En algunos casos, las medidasmarse en consideración: 1) la medida del estado de sa- son señalizaciones dicotómicas que, por ejemplo, de-lud, de la consecuencia para la salud o de ambos, tectan la presencia o ausencia de una enfermedad. EnFigura 2 Cuatro aplicaciones de las medidas de equidad en salud Descripción de las diferencias Cálculo del impacto en Atribución de causalidad Evaluación de las intervenciones Todos los indicadores que permiten la salud pública • Fracción explicada • Cambio de las mediciones medir diferencias entre grupos y • Fracción atribuible poblacional • Índice de sinergia descriptivas en función del tiempo entre personas (véase la Figura 1) • Vida perdida atribuible • Análisis de los componentes • Evaluación del impacto de la equidad en salud
    • Medición de las disparidades de salud: métodos e indicadores 55otros casos, reflejan una gama de estados de salud or- autonotificada paralelo al crecimiento del ingresodinales, como el estado de salud autonotificado, que (Murray et al. 1992).varían de malo a excelente pasando por regular. Las Por tanto, se plantea la cuestión de por qué los po-mediciones también pueden ser continuas y cardinales, bres de los países en desarrollo notifican menos enfer-como sucede con las cifras de la presión arterial o del medades, aunque sus probabilidades de morir prema-colesterol sérico. Estas características básicas de las me- turamente sean mayores. Algunos podrían sugerirdidas (dicotómica/continua, ordinal/cardinal) determi- desechar esta conclusión, alegando que la autonotifi-nan los mecanismos aplicados a la descripción de las cación del estado de salud es una medida incorrecta dedesigualdades sanitarias y, por tanto, no pueden pa- dicho estado. Las medidas basadas en la autovalora-sarse por alto (Manor et al. 1997; véase también el ción de la salud reflejan las mayores probabilidades quecapítulo 6). tienen las personas más ricas (o más educadas) de ac- La posición social de una persona y el contexto so- ceder a los servicios sanitarios, recibir diagnósticos y,cial en que vive ejercen una gran influencia sobre la por tanto, informar de la enfermedad; no reflejan enautopercepción de la incapacidad, los síntomas y el su- absoluto una salud peor de los ricos (Sen 1994).frimiento. En los países industrializados, los pobres no- Cuando se utilizan criterios más “objetivos” de sufri-tifican mayor número de enfermedades y sus tasas de miento o incapacidad, se ponen de manifiesto gradien-mortalidad son mayores que las de los ricos (Idler y tes más bruscos, con un estado de salud peor en losBenyamini 1997; Kunst y Mackenbach 1995; Kaplan más pobres (véanse el capítulo 7, Cuadro 4; Blaxteret al. 1996). Sin embargo, en los países en desarrollo 1989; Blank y Diderichsen 1996). La lección prove-suele observarse que los pobres informan de menos chosa que se puede extraer de estas observaciones esmala salud que los ricos, pese a que sus tasas de mor- que nuestros conocimientos sobre la naturaleza de lastalidad son más altas (Sen 1994; Chen y Murray 1992). desigualdades de salud dependen, en parte, del métodoPor ejemplo, la incidencia de morbilidad autonotificada utilizado para hacer la medición.es muy superior en el estado indio de Kerala que en el En otro trabajo, Wagstaff y sus colaboradores (1991)de Bihar, aunque la población del primero goza de me- observaron que las desigualdades de mortalidad enjores niveles de vida y mayor longevidad (Sen 1999). Inglaterra y Gales en 1981 resultaban más pronuncia-La comparación de grupos económicos en Ghana arrojó das cuando se medían mediante los años potencialesun patrón similar, con un incremento de la morbilidad de vida perdidos que cuando se evaluaba el número de RECUADRO 1: DIMENSIONES DEL ESTADO DE SALUD QUE PUEDEN MOSTRAR DIFERENCIAS Riesgo Tratamiento En el quintil con menores niveles de ingreso de Zimbabwe, En los Estados Unidos, las probabilidades de que los blancos 71,8% de las mujeres y 86,5% de los varones tienen cono- sean sometidos a una intervención cardíaca son tres veces cimientos sobre la transmisión sexual de enfermedades mayores que las de los negros (Daumit et al. 1999). (Pande y Gwatkin 1999). Percepción Incidencia de enfermedad, incapacidad y muerte Los varones de Europa Central y Oriental informan 25% de En Namibia, las posibilidades de morir antes de los 5 años peor salud que sus contrapartes de Europa Occidental (Carl- son 37% inferiores en los niños de origen europeo que en los son 1998). de los demás grupos étnicos (Brockerhoff y Hewett 1998). Comportamiento de búsqueda de asistencia En la India, la tasa de mortalidad infantil nacional es de En el Perú, 88,4% de las mujeres del quintil de ingresos más 80 por 1.000 nacidos vivos, pero en el estado de Orissa es bajos dan a luz en sus casas, en comparación con solo 5,3% de 124 y en el distrito de Ganjam de dicho estado es de 164 de las mujeres del quintil de ingresos más altos (Pande y (Drèze y Sen 1995). Gwatkin 1999). Diagnóstico Consecuencias socioeconómicas En Sudáfrica se identificaron diferencias significativas entre En las zonas rurales pobres de China, 25% de la población los indígenas xhosa que hablan una lengua bantú y los blan- que acude para recibir asistencia sanitaria debe pedir dinero cos de habla inglesa en cuanto a la presentación de esquizo- prestado para pagarla y 6% se ve obligado a vender sus bie- frenia, pero no en sus síntomas centrales (Ensink et al. 1998). nes para obtenerla (Hsiao y Liu 1996).
    • 56 EVALUACIÓN DE LA DIVISORIA DE SALUDmuertes. De igual forma, McIntyre (1998) indicó que lud. Por ejemplo, algunos creen que existe una distri-las medidas de los “años potenciales de vida perdidos” bución “pura” de la salud, equivalente a la noción dey la “mortalidad evitable con intervención médica” pro- la distribución del ingreso entre los individuos (Leducen gradientes más bruscos según las clases sociales, Grand y Rabin 1986; Anand 1998; Deaton 1999; Ga-en comparación con las tasas de mortalidad conven- kidou et al. 1999). Estas descripciones de la distribu-cionales. Más recientemente, Humphries y van Doors- ción de la salud, llamadas interindividuales, represen-laer (2000) encontraron que en el Canadá el índice de tan una familia emergente de medidas que se comentanconcentración obtenido usando la autovaloración de la más adelante. Hasta ahora, lo habitual fue describir lassalud muestra en forma sistemática mayor desigualdad desigualdades de salud según grupos de población di-socioeconómica que el índice de concentración para el vididos por edad, sexo, raza o etnia, educación, ingresoíndice de servicios de salud. Estas observaciones ponen y zona geográfica de residencia. Aunque algunos de es-de relieve la sensibilidad de los cálculos y valoraciones tos grupos son relativamente fáciles de definir y medir,de la desigualdad en salud a la clase de medición el agrupamiento según otras variables (como riqueza,elegida. raza o etnia, capital social y cohesión) supone un im- Las instancias de decisión médicas y de salud pública portante reto para la medición. Además, existen requi-utilizan cada vez más las medidas globales que integran sitos nada triviales en relación con los datos, en cuantola morbilidad y la mortalidad (Institute of Medicine a su vinculación con los indicadores del estado de sa-1998). Entre estas medidas se encuentran la esperanza lud (Kunst y Mackenbach 1995; Krieger et al. 1997).de vida sin discapacidad (Robine 1993), los años de En algunos agrupamientos sociales existe una claravida ajustados en función de la calidad (Weinstein y ordenación jerárquica, como sucede con el ingreso o elStason 1976), y los años de vida ajustados en función nivel educativo. Sin embargo, en otros casos, como su-de la discapacidad (Murray y Lopez 1996). Un estudio cede cuando se usan el género, la raza, la profesión orealizado en el Canadá ilustra bien la importancia de la región, la ordenación no es tan obvia. Por ejemplo,estas medidas para el análisis de las desigualdades en no existe una jerarquía social evidente entre categoríassalud. En dicho estudio se observó que la diferencia en- profesionales tales como agricultores y trabajadores detre las esperanzas de vida del 20% más rico y el 20% una línea de montaje. En estos casos, puede hacersemás pobre de la comunidad varió de 6,3 años para la una asociación con una estratificación social subya-esperanza de vida global a 14,3 años para la esperanza cente o implícita mediante, por ejemplo, una descrip-de vida sin discapacidad (Wilkins y Adams 1983). Al ción más amplia de las profesiones como manuales yconstruir estas medidas, se incorporan implícitamente no manuales (“cuello azul” y “cuello blanco”, respecti-valores con importantes implicaciones de equidad. Re- vamente). De la misma forma, las zonas geográficassultan notables por sus presunciones sobre los perfiles pueden definirse mediante características susceptiblesóptimos de salud según la edad y el sexo y las ponde- de ordenación. En el estudio sobre México (capítuloraciones que establecen valoraciones diferenciadoras de 19), se ordenaron 713 municipios según una medidala vida según los grupos de edad, los momentos del compuesta de la desventaja socioeconómica a la que setiempo y los estados de salud (Bleichrodt 1997). Con denominó índice de marginalidad.respecto a una de estas medidas, los años de vida ajus- La demostración de llamativas desigualdades sanita-tados en función de la discapacidad, se han estudiado rias entre estos municipios mexicanos, la casi igualdaden detalle las implicaciones de equidad de sus presun- sanitaria entre 47 prefecturas del Japón (véase el capí-ciones (implícitas) (Anand y Hanson 1997, 1998). tulo 8) y la divisoria sanitaria urbana-rural de ChinaTambién existen dudas sobre si el intento de propor- (véase el capítulo 7) ilustran los múltiples enfoques delcionar clasificaciones cardinales de la salud individual agrupamiento geográfico. Aunque existen importanteses adecuado en todas las medidas, un aspecto tratado consideraciones relativas a la elección de los agrupa-tanto en este volumen (véase el capítulo 6) como en mientos geográficos, de las que no es la menos impor-otros lugares (Deaton 1999). tante si los grupos constituyen jurisdicciones mera- mente administrativas o tienen capacidad para tomarElección de los agrupamientos de población decisiones políticas, se planea la cuestión de si deter- minados agrupamientos tienen mayores o menores pro- con los que establecer las comparaciones babilidades de revelar desigualdades sanitarias. Si lasUna vez seleccionada la medida de salud adecuada, el demás características son equivalentes, cuanto menorpaso siguiente es la elección de los agrupamientos de sea la unidad de agrupamiento, mayor será la desi-población con los que describir la distribución de la sa- gualdad observada. Por tanto, no resulta sorprendente
    • Medición de las disparidades de salud: métodos e indicadores 57que, tanto en México como en los Estados Unidos, las usó un grupo étnico privilegiado como punto de refe-desigualdades de salud se acentúen cuando se descri- rencia, con el que se comparó el perfil de mortalidadben a partir de divisiones geográficas más pequeñas de los demás grupos étnicos (Brockerhoff y Hewett(condados), en comparación con las mayores (estados) 1998). La elección del grupo de referencia puede in-(véase el capítulo 19; Murray et al. 1998). fluir en la magnitud de la desigualdad observada, por Aunque el indicador elegido, por ejemplo el origen lo que es necesario justificar explícitamente la razón deétnico o el nivel de ingreso, puede ser un marcador im- esa elección. Existen varias formas de identificar unportante de injusticia social, su asociación con la salud grupo de referencia. Una consiste en seleccionar un pa-no tiene necesariamente implicaciones en cuanto a la trón mínimo o básico, por debajo del cual se consideradirección de la causalidad. La mala salud puede hacer que el rendimiento de salud no es equitativo y por en-que los ingresos sean bajos, del mismo modo que in- cima del cual puede considerarse equitativo, aunquegresos bajos pueden hacer que la salud sea peor. De sea posible que existan desigualdades más allá del um-hecho, incluso la asociación de una variable social como bral elegido. Como ejemplos podrían citarse una co-la etnia con la salud puede deberse a que cada una de bertura de la vacunación que alcance 90% de los ni-ellas esté relacionada a su vez con un tercer factor, ños, una tasa de mortalidad infantil inferior a 20 porcomo el ingreso o la educación. Por ejemplo, las dife- 1.000 o una esperanza de vida al nacer superior a 75rencias de salud entre los negros y los blancos de Es- años. En la construcción del índice de desarrollo hu-tados Unidos son un marcador de las disparidades de mano y el índice de desarrollo en relación con el gé-clase subyacentes a la disparidad racial; atribuir por nero del Informe sobre el Desarrollo Humano 1995,completo la causalidad a la raza puede hacer que quede del Programa de las Naciones Unidas para el Desarro-sin explicar una parte importante de las diferencias de llo (PNUD), se estableció un conjunto mínimo de nor-salud (Navarro 1991). La asociación entre salud e in- mas para mujeres y varones entre los distintos paísesgreso o entre salud (desigualdad) y desigualdad de (Anand y Sen 1996).ingresos puede ser perturbadora, pero refleja una com- Una segunda forma consiste en establecer comopleja red de vínculos entre la salud y la estructura so- valor del grupo de referencia la media de todos loscial que está lejos de ser bien conocida. grupos. Así sucede con medidas tales como el índice Así como el indicador del estado de salud afecta a la de desemejanza, que identifica la cantidad de saludmagnitud de las desigualdades medidas, lo mismo ocu- que, en teoría, debería “redistribuirse” entre los gruposrre con el estratificador social o el agrupamiento de la de población con el fin de que la media de salud de to-población elegidos (Manor et al. 1997; McIntyre 1998). dos ellos fuera igual (Mackenbach y Kunst 1997). (EsteSi han de establecerse comparaciones en el tiempo o índice es el mismo que la desviación media relativaentre países, se debe tener cuidado y comprobar que la definida en el Apéndice A.) Un problema asociado adefinición de los agrupamientos sociales seleccionados la identificación del valor medio como un grupo desea igual (Kunst 1997; Bartley et al. 1996). Además, referencia es suponer que, para lograr una mayor igual-la jerarquía social implicada por los distintos tipos de dad, todos los grupos situados por encima de ellaagrupamientos, como por ejemplo las profesiones, necesitarían reducir su estado de salud hasta la media.puede ser distinta de unas sociedades a otras, puede Aunque no sea fácil redistribuir la salud, puede mejo-cambiar con las transformaciones económicas y puede rarse la de los más desfavorecidos sin tener queno reflejar de manera adecuada el trabajo de la mujer. disminuir la de los grupos más favorecidos. Obsérvese,Por tanto, la interpretación de las distribuciones de la sin embargo, que estas medidas no hacen ningún hin-salud (medidas mediante un indicador como la profe- capié especial en la salud de los más pobres: su saludsión) puede ser distinta según las sociedades o a lo largo podría deteriorarse aunque disminuyera la desigualdaddel tiempo. relativa. Otras medidas definen la desigualdad en relación con Identificación de un grupo de referencia el grupo que disfruta del estado de salud más alto o máximo. Dichas medidas identifican los quanta de me- o “norma” joría de la salud que deberían ganar los restantes gru-Una parte esencial en la descripción de toda desigual- pos con el fin de alcanzar el estado de salud de los másdad o falta de equidad en la salud es la identificación favorecidos. La norma de referencia puede identificarsede un grupo de referencia o “norma” con el que com- en términos del mayor de los resultados de salud ob-parar las diferencias. Por ejemplo, en un estudio sobre servados (por ejemplo, la esperanza de vida en el Ja-los diferenciales étnicos de mortalidad en Nigeria, se pón) o según alguna noción de lo que es el máximo
    • 58 EVALUACIÓN DE LA DIVISORIA DE SALUD Figura 3 Desigualdad relativa de la tasa Figura 4 Desigualdad absoluta de las tasas de mortalidad infantil en Mozambique y de mortalidad infantil en Viet Nam y Viet Nam, 1997 Mozambique, 1997 Razón de la tasa de mortalidad infantil: Diferencia de la tasa de mortalidad infantil: quintiles quintiles inferior y superior inferior y superior (por 1.000 nacidos vivos) 3,0 100 2,5 80 2,0 60 1,5 40 1,0 20 0,5 0 0 Viet Nam Mozambique Viet Nam Mozambique Fuente: datos procedentes de encuestas de demografía y salud de Fuente: datos procedentes de encuestas de demografía y salud de 1997; Pande y Gwatkin 1999. 1997; Pande y Gwatkin 1999. Medidas absolutas o relativasbiológico (por ejemplo, una esperanza de vida de 120 Otra dimensión de las medidas de desigualdad sanita-años). Así, en Sudáfrica, la magnitud de las desigual- ria es si se refieren a diferencias absolutas o relativas.dades socioeconómicas de salud entre las poblaciones Las Figuras 3 y 4 demuestran que el conocimiento dede negros y mulatos depende en gran parte de la elec- la magnitud de las desigualdades depende de que la me-ción del grupo de referencia (véase el capítulo 14, Cua- dida sea absoluta o relativa. En la Figura 3, en la quedro 10). En el caso de los grupos de género, las dife- se usa una medida relativa de la desigualdad de la tasarencias biológicas de la esperanza de vida entre varones de mortalidad infantil, parece que las desigualdades so-y mujeres indican la necesidad de seleccionar un má- cioeconómicas del país son mayores en Viet Nam queximo específico para cada uno de ellos. Anand y Sen en Mozambique. Por el contrario, cuando se utiliza una(1996), reconociendo que la esperanza de vida de las medida absoluta (Figura 4), el grado de desigualdad demujeres de todas las edades es superior a la de los va- Mozambique resultante es superior al de Viet Nam. Unarones, establecieron normas distintas para la esperanza consideración similar entre medidas relativas y absolu-de vida de ambos géneros y valoraron la equidad me- tas surgió cuando se identificó a Suecia como uno dediante los “déficits” respectivos en relación con dichas los países en los que la desigualdad de salud en rela-normas. Este enfoque es la base de la valoración de la ción con la profesión era de las más altas de Europaequidad de la mortalidad de los niños de ambos sexos (Mackenbach et al. 1997). Sin embargo, al compararen el capítulo sobre Bangladesh (véase el capítulo 16, los valores absolutos, Suecia ocupó uno de los nivelesFiguras 1 y 2 y Cuadro 3). más bajos de desigualdad profesional entre las nacio- El punto de referencia usado en cada medida influye nes europeas (Vågerö y Eriksson 1997).significativamente tanto en la presencia como en la au- Otro ejemplo es el que se presenta en el Cuadro 1,sencia y magnitud de las desigualdades. Los argumen- que muestra la tendencia de los datos de mortalidadtos favorables a uno u otro punto de referencia impli- por enfermedad cardíaca de los varones de Inglaterracan diversas consideraciones éticas y biológicas. Por y Gales en función del tiempo y durante el períodoejemplo, se propusieron varios puntos de referencia 1976–1992 (Drever y Whitehead 1997). En términospara la esperanza de vida al nacer para varones y mu- relativos, el exceso de mortalidad por cardiopatía is-jeres, con diferencias que oscilan entre 2,5 años (Mu- quémica entre las clases sociales inferior y superior au-rray y Lopez 1996) y 5 años (Anand y Sen 1996). mentó de 48% a 66% entre 1976–1981 y 1986–1992.
    • Medición de las disparidades de salud: métodos e indicadores 59 Cuadro 1 Mortalidad por cardiopatía isquémica en varones de 35 a 64 años de edad, según clase social, Inglaterra y Gales, años seleccionados, 1976– 1992 (tasa normalizada para la edad por 100.000) 1976– 1981 1986– 1992 Clases sociales Más alta 246 160 Más baja 363 266 Razón de tasa (clase más baja a clase más alta) 1,48 1,66 Diferencia de tasa (clase más baja menos clase más alta) 117 106 Fuente: adaptado de Drever y Whitehead 1997.La conclusión fue que, en Gran Bretaña, las desigual- pora un parámetro de “aversión a la desigualdad”, condades sociales de salud se ampliaron en dicho período el que se capturan las preferencias de la sociedad por(Acheson et al. 1998). Sin embargo, en términos ab- los cambios a lo largo de toda la distribución (Anandsolutos, la diferencia de mortalidad entre las clases so- 1998). Más recientemente, la OMS (Gakidou et al.ciales inferior y superior disminuyó de 117 a 106 por 1999) introdujo un concepto similar, con un paráme-100.000 habitantes. Este resultado refleja una mayor tro (llamado “alfa”) que valora en forma diferencial losmejoría absoluta de la mortalidad por cardiopatía is- cambios del estado de salud en puntos determinadosquémica en las clases sociales inferiores, en compara- de la distribución.ción con las superiores (mejoría de 97 y 86 por100.000, respectivamente). Por tanto, podría argu-mentarse que la disminución de la diferencia absoluta La gama de las medicionesde mortalidad traducía una mejora de la equidad. Como de la desigualdad en la saludya se ha mencionado, el tema de las medidas absolu-tas o relativas es importante tanto para las compara- El Informe Black (Black et al. 1980) indicó un aumentociones entre países como en las efectuadas a lo largo (relativo) de las desigualdades de la mortalidad en In-del tiempo. En general, cuando el nivel del grupo de glaterra y Gales a lo largo del período comprendido en-referencia de enfermedad/mortalidad alcanza valores tre los decenios de 1950 y 1970. Esto fue cuestionado,muy bajos, es probable que las medidas relativas de de- en parte, por análisis en los que se utilizaron medidassigualdad muestren un aumento. Por el contrario, distintas que indicaban una disminución de la desi-cuando el nivel del grupo de referencia de (mala) sa- gualdad de salud en el mismo período (Le Grand ylud aumenta, es probable que las medidas relativas de Rabin 1986). Estos resultados aparentemente contra-desigualdad disminuyan. dictorios reflejan el hecho de que las medidas propor- cionan información sobre cuestiones muy distintas. En Valoración desigual de la salud a lo largo el Informe Black se midieron las desigualdades de sa- lud entre las clases sociales, mientras que la medida de de la distribución Le Grand y Rabin se refería a la variación individualAdmitiendo que sea posible identificar el lugar en que de la longevidad, sin tener en cuenta el agrupamientose producen los cambios de la distribución, es decir, en social. Existen dos enfoques fundamentales para medirel extremo de la cola o cerca de la media, surge el as- las desigualdades en salud: 1) diferencias de salud entrepecto de la normativa sobre la forma en que deben va- grupos de población y 2) distribución de la salud en-lorarse los cambios en una parte de la distribución en tre los individuos (véase el Recuadro 2). El primerrelación con los que se producen en otra parte de esta. método (“disparidades entre grupos”) es, con mucho,Podría decirse, por ejemplo, que las mejoras sanitarias el más usado en la literatura (y en los casos incluidosde los menos sanos deberían tener mayor valor que las en este volumen) y procede de los campos de lamejoras que afectan a los más sanos. Hay una medida, demografía, la epidemiología y la sociología. El segundoel índice de Atkinson (véase más adelante), que incor- enfoque (“variaciones interindividuales”) procede
    • 60 EVALUACIÓN DE LA DIVISORIA DE SALUD RECUADRO 2: MEDIDAS USADAS EN LOS ESTUDIOS DE CASO INCLUIDOS EN ESTE VOLUMEN Razón de tasa: China, Chile, Rusia, Años potenciales de vida perdidos: Chile, México, Sudáfrica Estados Unidos Diferencia de tasa: China, Chile, Rusia, Coeficiente de Gini: Japón Sudáfrica Riesgo atribuible poblacional: Chile, China, Estados Déficit: Bangladesh, China Unidos Índice de desemejanza: Chile Fracción explicada: Reino Unido/Suecia Índice de la pendiente China, Chile, México, Razón de posibilidades: Reino Unido/Suecia de desigualdad: Estados Unidos Índice de sinergia: Reino Unido/Suecia Índice relativo de desigualdad: México Método de Arriaga (componente): Chile, Rusia Índice de concentración: China, Méxicofundamentalmente de la literatura económica relativa fantil del quintil más pobre es 2,5 veces mayor que laa las mediciones de la distribución del ingreso. A con- del quintil más rico. En varios países se calculó la tasatinuación se resumirán diversas medidas relacionadas del estado de salud del quintil de menores ingresos encon estos dos enfoques. relación con el de ingresos más altos, una variación de la razón de tasa llamada tasa baja a elevada (Pande y Gwatkin 1999). Lo más importante es que esta medida Medidas de las disparidades de salud no toma en cuenta el estado de salud de los tres quinti- entre grupos les intermedios. Algunos autores sugieren que este as- pecto es un inconveniente (Wagstaff et al. 1991) mien-Medidas de margen de variación sencillas tras que otros sostienen que, en la práctica, estas medidasGran parte de la literatura sobre desigualdades socio- proporcionan cálculos de la desigualdad en salud com-económicas en la salud utiliza medidas de “margen de parables a los obtenidos utilizando el gradiente completovariación” sencillas, razón de tasa (RT) o diferencia de de clases sociales (Manor et al. 1997). La tasa baja atasa (DT), para describir las desigualdades entre gru- elevada tiene el mérito de ser una medida de la diferen-pos. Estas medidas comparan el margen de variación cia relativa de la (mala) salud entre pobres y ricos queen las tasas de enfermedad/mortalidad entre los gru- resulta fácil de usar y de interpretar.pos de peor y mejor salud o entre los estratos socioe- Otra medida de margen de variación sencilla procedeconómicos inferior y superior. La selección de los gru- del trabajo de Sudhir Anand y Amartya Sen (Sen 1992;pos para comparar debe equilibrar la necesidad de Anand y Sen 1996), quienes identificaron los concep-demostrar la magnitud de la desigualdad de salud con tos de igualdad en la salud basándose en la compara-la necesidad de incluir segmentos de población de ta- ción de los déficits en el logro de algunos niveles má-maño suficiente como para evitar comparaciones que ximos o normas. En el caso de los resultados finalesno resulten estadísticamente significativas (Macken- sanitarios según el género, se compararon los déficitsbach y Kunst 1997). Para calcular la RT o la DT puede de longevidad de varones y mujeres en relación con susser necesaria la fusión de grupos que podrían suprimir máximos biológicos respectivos. Estas medidas necesi-algunas desigualdades. Mientras que la RT es menor tan de la identificación de normas relativas a logros sa-que la unidad e independiente del nivel y la escala pro- nitarios óptimos. Como se observa en el caso de Ban-medios, la DT depende tanto del nivel como de la es- gladesh (véase el capítulo 16), las normas diferencialescala promedios. Ambos se calculan con un grupo se- para las tasas de mortalidad infantil de niños y niñasleccionado como referencia y ninguno de ellos es permitieron identificar una desigualdad de género per-sensible a los cambios de tamaño del grupo. sistente en un momento en el que la comparación di- En algunas medidas de desigualdad socioeconómica recta de las tasas masculina y femenina habrían indi-de la distribución de la salud se observa un enfoque con- cado una igualdad casi completa.ceptualmente similar. Si ordenamos a los individuos se-gún sus ingresos, podremos calcular el estado de (mala) Medidas basadas en la distribuciónsalud de cada decil o quintil de individuos ordenados. total de la saludComparando el quintil más pobre con el más rico po- En contraste con las medidas de la desigualdad en saluddremos decir, por ejemplo, que la tasa de mortalidad in- entre los dos extremos de la escala social, hay también
    • Medición de las disparidades de salud: métodos e indicadores 61 Figura 5 Histograma que muestra el cálculo económica, la anchura de la barra indica el tamaño de del índice de la pendiente de desigualdad la población que lo compone y la altura indica su es- tado de (mala) salud (Figura 5). El IPD se calcula como Tasa de enfermedad la pendiente de la regresión ponderada por cuadrados mínimos del estado de (mala) salud por segmentos de población, ordenados según su posición en la escala social. La pendiente calculada puede interpretarse como la diferencia absoluta de (mala) salud entre sec- tores consecutivos de la escala social en relación con el estado de (mala) salud del conjunto de los sectores (Mackenbach y Kunst 1997: 761). Por tanto, cuanto mayor sea el valor absoluto del IPD, mayor será la de- sigualdad. Una variante de esta medida, el índice rela- tivo de desigualdad (IRD), se calcula considerando la tasa del estado de (mala) salud solo entre los grupos sociales superior e inferior (véase, más arriba, la tasa Más pobre Más rico baja a elevada). Nivel socioeconómico Las ventajas de estas medidas (IPD e IRD) son que no hay que elegir un grupo de referencia, y que consi- Nota: el índice de la pendiente de desigualdad toma en cuenta el tamaño relativo de la población correspondiente a cada quintil de deran tanto la posición socioeconómica de los grupos ingreso, reflejado en la anchura de la columna correspondiente. El como sus tamaños relativos. El IPD tiene, junto con la índice se calcula como la pendiente de la regresión ponderada por DT, la ventaja de que se expresa en las mismas unida- cuadrados mínimos de las tasas de enfermedad por segmentos de población, ordenados según su posición en la escala social. des (es decir, proporción) que los resultados finales de salud. Hay que insistir en que el IPD requiere una or- denación jerárquica de los grupos según su nivel so-medidas que expresan esta desigualdad en salud a lo cioeconómico. Sin embargo, algunos señalan que loslargo de toda la gama de las posiciones socioeconómi- responsables políticos no tienen un acceso fácil a estacas. Estas medidas avalan la frecuente observación de medida (Mackenbach y Kunst 1997).que las desigualdades en el estado de salud muestran Otra medida que relaciona la escala social con la sa-un gradiente escalonado a lo largo de todos los estra- lud es el índice de concentración (IC) (Wagstaff et al.tos sociales. Una de esas medidas, que considera el ni- 1991). La información que proporciona es exactamentevel de salud de cada persona en relación con su posi- la misma que la del IPD (véase el Recuadro 3). El ICción social, es el índice de la pendiente de desigualdad se define en términos de la relación con la curva de(IPD). Consiste en un histograma en el que cada barra concentración, que expresa la proporción acumulativaindica un grupo ordenado según su posición socio- de mala salud que padece la suma acumulativa de los RECUADRO 3: ÍNDICE DE CONCENTRACIÓN Ilustramos la medición de las desigualdades de salud de ori- los tres quintiles intermedios. Aun así, proporciona una me- gen socioeconómico usando los ingresos como variable de dida fácilmente utilizable e interpretable de la diferencia re- ordenación para las personas y los grupos. Si ordenamos a lativa de mala salud entre pobres y ricos. El índice de la pen- los individuos según sus ingresos (es decir, el ingreso per cá- diente de desigualdad (IPD) para los grupos del quintil cinco pita de las familias a las que pertenecen), por cada decil o es una simple extensión de esta idea, donde la “pendiente” quintil de individuos así ordenados podremos calcular su es- se calcula mediante regresión usando la información sobre tado de salud (o de mala salud). Comparando los quintiles el estado de salud de todos los quintiles. más rico y más pobre podremos decir, por ejemplo, que la El índice de concentración, que se supone mide “las de- tasa de mortalidad infantil del quintil más bajo fue 2,5 ve- sigualdades de salud en relación con el ingreso”, se basa pre- ces superior a la del quintil más alto en la India en cisamente en esta noción aplicada al individuo más que al 1992–1993 (Gwatkin et al. 1999). Esta medida concuerda grupo (véase Anand 1999). Si ordenamos n individuos de con el índice relativo de desigualdad (IRD), en el que el una población en orden ascendente de ingresos, siendo el in- cálculo de la “pendiente” no considera el estado de salud de dividuo 1 la persona más pobre y el individuo n la más rica,
    • 62 EVALUACIÓN DE LA DIVISORIA DE SALUD y hacemos que hi sea el estado de salud del individuo i para Como se expuso más arriba, el índice de concentración, i = 1,2,...n, el índice de concentración (IC) se expresará como IC, mide la covarianza entre los rangos de ingreso de los in- la pendiente de la regresión ordinaria de los cuadrados mí- dividuos y su estado de salud (o de mala salud). Esta cova- nimos entre h1 e i hasta una constante multiplicativa. Con rianza se normaliza de manera que el índice esté siempre si- mayor precisión, puede demostrarse que tuado entre –1 y +1, al igual que sucede con cualquier coeficiente de correlación estadística. No es una medida con- IC = 2 cov (i, hi)/(nµ) vencional de desigualdad de la distribución univariada del donde µ = (1/n) Σhi es la media del estado de salud de la ingreso ni de la distribución univariada de la salud (estas me- población (Anand 1983: 315-316). Como la pendiente or- didas varían entre 0, cuando la igualdad es perfecta, y +1, dinaria de los cuadrados mínimos IPD es, en este caso, sim- cuando la desigualdad es perfecta). De hecho, la distribu- plemente cov (i, hi)/var(i), el resultado es que el IC y el IPD ción del ingreso puede empeorar de modo significativo sin están relacionados de la siguiente forma (Anand 1999): que ello afecte al índice de concentración, siempre que el or- den relativo de las personas permanezca constante. Por ejem- IPD = cov (i, hi)/var(i) plo, los ingresos de los individuos del quintil más bajo pue- den reducirse en una cantidad absoluta determinada y los o ingresos de los individuos del quintil más alto pueden au- mentar en la misma medida absoluta sin que ello cause cam- IPD var(i) = cov (i, hi) = IC (nµ)/2 bio alguno en el índice de concentración. De la misma forma, la distribución univariada de la salud puede empeorar signi- de modo que ficativamente sin afectar al índice de concentración, siempre que la covarianza entre el ordenamiento por ingresos y el es- IC = IPD [2var(i)/nµ)]. tado de salud de los individuos siga siendo el mismo. El ín- dice de concentración solo detecta la correlación entre el or- Por tanto, el índice de concentración IC y el IPD solo difie- denamiento de los individuos según su ingreso y su estado ren en una constante multiplicativa que depende del estado de salud, por lo que concuerda (tras su normalización) con de salud medio de la población µ y de su tamaño n (obsér- el índice de la pendiente de desigualdad, IPD (para más de- vese que var[i] es simplemente una función de n). talles, véase Anand 1999).sectores de la población ordenados según su posición datos proceden de la información contenida en las en-socioeconómica (véase la Figura 6). Los valores del IC cuestas de ingresos y gastos familiares, los censos deoscilan entre “–1” (los más pobres sufren toda la mala población y las encuestas demográficas. La mediciónsalud) y “+1” (los más ricos sufren toda la mala salud); de desigualdad se utiliza para distintos fines relaciona-el valor “0” indica que no existe correlación entre la dos con el bienestar y la economía, entre ellos las com-mala salud y el nivel socioeconómico (como ejemplo, paraciones internacionales e intertemporalesvéase el capítulo 7). El IC es una medida relativa, en Creemos que el enfoque económico de la mediciónel sentido de que es independiente de los niveles abso- de la desigualdad puede aplicarse a las variaciones in-lutos tanto de (mala) salud como de ingresos. Tiene la dividuales de la cantidad y la calidad de vida. Por ejem-limitación de que el gradiente sanitario real a través de plo, cuando se dispone de datos individuales sobre me-los grupos socioeconómicos y la curva de concentra- diciones en las que se combina la morbilidad y lación correspondiente pueden adquirir una forma muy mortalidad, como los AVAC (años de vida ajustados endistinta en dos poblaciones, aunque sus coeficientes de función de la calidad), podemos calcular la desigualdadcorrelación o valores IC sean los mismos. Como sucede de la longevidad ajustada en función de la calidad decon el IPD, tampoco el IC es fácilmente accesible para una sociedad dada. Aunque, debido a la insuficiencialos responsables políticos. de los datos, este objetivo sigue estando lejano para la mayor parte de los países, los fundamentos de las me- Medidas de la distribución de la salud diciones aquí expuestos son aplicables a las medidas que combinan la duración de la vida y la calidad de vida. entre los individuos Lo que tenemos en este momento es información sobreLa bibliografía económica sobre la medición de la de- la edad a la que mueren las personas, recogida por me-sigualdad es muy amplia (Atkinson 1970; Sen 1973; dio de los registros de estadísticas vitales y de otras fuen-Anand 1983; Foster y Sen 1997) y en su mayoría se re- tes. De hecho, también existe la base informativa parafiere a la distribución del ingreso (o el consumo, la ri- las tasas de mortalidad específicas por edad empleadasqueza, etc.) entre las familias o los individuos. Los para realizar las tablas de vida por períodos.
    • Medición de las disparidades de salud: métodos e indicadores 63 Figura 6 Una curva de concentración de nosotros utilizamos la misma construcción para medir la enfermedad la desigualdad de la longitud de la vida (para más de- Proporción acumulativa de mala salud talles, véase Anand 1998). Ilustramos la medición de la desigualdad de la longe- vidad usando tablas vitales completas para los varones L(s) rusos de 1990 a 1995 (Cuadro 2). A partir de la distri- bución de frecuencias para la longitud de vida de la co- horte (denotada por la variable aleatoria X), se calculan tres tipos distintos de medias: la media aritmética Xe(0) (que es, simplemente, la esperanza de vida al nacer o e0), la media geométrica Xe(1), y la media armónica Xe(2). Estas tres medias son “promedios (1 – ⑀)” de la distribución de la longitud de vida para los distintos va- lores de ⑀ : ⑀ = 0 genera la media aritmética, ⑀ = 1 ge- nera la media geométrica y ⑀ = 2 genera la media ar- mónica (véase Anand y Sen 1996). La vida media Proporción acumulativa de la población geométrica y armónica pueden interpretarse como indi- ordenada según su posición socioeconómica cadores que combinan el promedio de esperanza de vida Xe(0) con la desigualdad que rodea a este promedio, me- Notas: la curva de concentración L(s) expresa la proporción acumulativa de la población (ordenada según su posición socioe- dido mediante el índice de Atkinson I (⑀) para ⑀ = 1 y conómica a partir de los más desfavorecidos) contra la proporción ⑀ = 2, respectivamente. De una forma más general, Xe(⑀) acumulativa de mala salud. Cuando L(s) se encuentra por encima de puede definirse como la “vida equivalente distribuida por la diagonal, refleja la existencia de desigualdades de mala salud que favorecen a los miembros más favorecidos de la sociedad. igual” correspondiente al parámetro de aversión a la de- Cuanto más se aleje L(s) de la diagonal, mayor será la desigualdad. sigualdad ⑀. Sancionando la desigualdad en torno a Xe(0), Xe(⑀) es esa duración de la vida que, si fuera dis- El índice de concentración de mala salud equivale al doble del área situada entre L(s) y la diagonal. Este índice tiene un valor igual a 0 frutada por todos (igualdad perfecta) sería considerada cuando L(s) coincide con la diagonal y es negativo (positivo) cuando socialmente valiosa (dada la magnitud de ⑀) como la dis- L(s) se sitúa por encima (debajo) de esta. tribución real de la duración de la vida (Atkinson 1970). Fuente: Van Doorslaer et al. 1997, págs. 96– 97. En el caso de los varones rusos, entre 1990 y 1995 se produjo un descenso espectacular de la esperanza de vida Xe(0), que pasó de 63,8 a 58,43 años, con un re- De esta forma, podemos tomar los datos transversa- corte de 5,4 años u 8,4% (véase el Cuadro 2). Una me-les de los que mueren en un año determinado, con su dida distinta de la tendencia central, la mediana de laedad correspondiente, y medir la desigualdad de la du- vida Q(50), cayó de 67,02 a 60,52 años. En cuanto aración de la vida (Le Grand 1989). Sin embargo, este las mujeres rusas (caso no mostrado en el Cuadro 2),método supone un problema muy familiar para los de- las disminuciones correspondientes de la esperanza demógrafos: el cálculo estará en función de la estructura vida fueron menos nítidas, con un descenso de 74,33de edad de la población. Con tasas de mortalidad da- a 71,73 años y la mediana de la vida disminuyó de 77,7das en distintas edades, los números de los que mue- a 75,62 años. Los cambios de la esperanza de vida en-ren en cada grupo de edad dependerán del tamaño del tre 1990 y 1995 aumentaron la diferencia mujer-varón,grupo, que depende a su vez de las tasas previas de na- que pasó de 10,53 a 13,3 años, lo que supone un as-talidad de esa sociedad (además de las de muerte y mi- censo histórico (nacional e internacional) (véase tam-gración). En una población joven, la mortalidad de lac- bién el capítulo 11).tantes y niños es alta, mientras que una población A partir de la distribución de la longitud de vida, po-envejecida será testigo de muchas muertes de ancianos. demos calcular también las estadísticas relativas a laAsí, la distribución de la edad a la que mueren las per- dispersión alrededor de la media. Para los varones ru-sonas se verá influida por otros factores distintos a los sos entre 1990 y 1995, la desviación estándar σ (o raízriesgos de mortalidad en la sociedad. Lo mismo que el cuadrada de la varianza) se elevó de 19,39 a 19,73demógrafo no mide la longevidad media en una po- años. Junto a la caída de la vida media aritmética Xe(0),blación tomando la media de esa distribución de la edad este fenómeno provocó un aumento del coeficiente deal morir, sino que mide la esperanza de vida haciendo variación C (=σ/Xe[0]). Otra medida estadística de dis-pasar una cohorte sintética a través de una tabla vital, persión, la desviación media relativa (a veces llamada
    • 64 EVALUACIÓN DE LA DIVISORIA DE SALUD Cuadro 2 Medidas de distribución de la longitud de la vida de los varones rusos, 1990 y 1995 Medidas 1990 1995 Medidas básicas de la tendencia central y la dispersión Media aritmética (esperanza de vida al nacer) 63,80 58,43 Media geométrica 54,14 49,01 Media armónica 4,26 4,13 Mediana 67,02 60,52 Desviación estándar 19,39 19,73 Coeficiente de variación (= σ /Xe [0]) 0,304 0,338 Desviación media relativa 0,232 0,266 Medidas de desigualdad Coeficiente de Gini 0,163 0,187 Índice de Atkinson Parámetro de aversión a la desigualdad = 1,0 0,151 0,161 Parámetro de aversión a la desigualdad = 1,5 0,581 0,579 Parámetro de aversión a la desigualdad = 2,0 0,933 0,929 Nota: para más detalles sobre estas medidas, véase el Apéndice A. Fuente: Anand 1998.“índice de Robin Hood”), muestra un ascenso de 0,232 ⑀ = 0, que corresponde a la ausencia de aversión a laa 0,266. desigualdad, los valores crecientes de ⑀ suponen pon- Como sucede con la distribución del ingreso (Anand deraciones relativamente mayores a los años vividos a1983), podemos construir una curva de Lorenz para la edades más tempranas. Este fenómeno se refleja en ladistribución de la longitud de la vida que expresa la disminución de la “vida equivalente distribuida porparte de los años de vida totales vividos por la pobla- igual” Xe(⑀) del Cuadro 2 con la progresión de la vidación de vida más corta (100p)%, donde p varía de 0 a media aritmética a la geométrica y a la armónica.1. El coeficiente de Gini, G, se define como el cociente Los valores del parámetro de aversión a la desigual-del área entre la curva de Lorenz y la diagonal de la dad del Cuadro 2 se eligen en forma arbitraria (1 ≤ ⑀igualdad perfecta con el área situada bajo la diagonal ≤ 2) y abarcan una gama de resultados interesantes.(el Apéndice A incluye una definición matemática equi- Cuando el parámetro de aversión a la desigualdad ⑀ esvalente). En los varones rusos se produjo un aumento igual a 1, el valor numérico de desigualdad expresadosignificativo de G desde 0,163 a 0,187 (mientras que por el índice de Atkinson es similar a la magnitud delen las mujeres pasó de 0,114 a 0,130). Obsérvese, sin coeficiente de Gini y asciende de 1990 a 1995. Cuandoembargo, que el coeficiente de Gini es mucho más bajo ⑀ se eleva a 1,5 (2), la magnitud del índice de Atkin-para la longitud de la vida que para el ingreso (alrede- son en 1990 aumenta nítidamente de 0,151 a 0,581dor de 0,45 en Rusia). Para una exposición sobre el (0,933). Sin embargo, y sorprendentemente, con estosuso de medidas de desigualdad positivas y normativas valores altos de 1,5 ó 2 del parámetro de aversión a laal comparar la desigualdad en el espacio, sobre todo la desigualdad ⑀, el índice de Atkinson disminuye, de he-relativa a la salud y el ingreso, véase Anand (1998). cho, entre 1990 y 1995, indicando una disminución de Otras medidas de desigualdad ponderan implícita- la desigualdad. Esto refleja el hecho de que, durantemente las diferentes partes de la distribución de la lon- ese período, aunque la mortalidad infantil de Rusia su-gitud de la vida en forma distinta (para los cálculos, frió un ligero deterioro, lo que empeoró sobre todo fuevéase Anand y Nanthikesan 2000). Los índices de At- la mortalidad de los adultos. Se produjo un ligero in-kinson I(⑀) incorporan de manera explícita estas pon- cremento de la proporción de años de vida totales vi-deraciones mediante el parámetro ⑀, que expresa una vidos por los grupos de edad más joven (2% de vidaaversión ética (o política) de la sociedad a la desigual- más corta de la población). Como los valores más ele-dad (véase el Apéndice A). Para un valor mínimo de vados del parámetro de aversión a la desigualdad tienen
    • Medición de las disparidades de salud: métodos e indicadores 65el efecto de hacer una valoración desproporcionada de ción atribuible poblacional (FAp) (o riesgo atribuiblelos años adicionales vividos por los más jóvenes en re- poblacional) es una medida que intenta responder alación con los más ancianos, el índice de Atkinson esta cuestión. En concreto, mide la reducción propor-muestra una mejoría con valores de ⑀ = 1,5 o más. cional de la tasa global de enfermedad que ocurriría si En el ejemplo anterior, el mayor de los valores ele- las tasas de enfermedad de todos los grupos fueran lasgidos para el parámetro de aversión a la desigualdad mismas que las del grupo de referencia (véase el Re-fue ⑀ = 2. Sin embargo, en estudios empíricos efectua- cuadro 4). El grupo de referencia seleccionado en FApdos por los responsables políticos de la asistencia sa- es el que posee un estado de salud mejor o un estadonitaria de Suecia se utilizaron valores de hasta 6 para de enfermedad menor, y no necesariamente el grupo deel parámetro (Lindholm y Rosén 1998). Estos últimos mayor nivel socioeconómico. En contraste con las ra-cálculos proceden de una encuesta en la que se pidió zones de tasas o con las diferencias de tasas, la FApa los políticos que eligieran entre programas de inter- puede calcularse para múltiples grupos y es sensible alvención con distintos resultados finales en cuanto a la tamaño de las poblaciones de dichos grupos.eficiencia y la equidad. La FAp puede calcularse también en términos abso- La atracción de las medidas interindividuales de la lutos. Así, en Chile (véase el capítulo 10) se observódistribución de la salud reside en que evitan los as- que, si la salud de todos los varones adultos fuera lapectos asociados a la elección de grupos de población, misma que la del grupo con mayor nivel educativo, lapor lo que facilitan comparaciones internacionales e in- esperanza de vida del conjunto aumentaría en 8,65tertemporales más fiables. Estas dos medidas no con- años. La FAp aplicada a la mortalidad suele denomi-sideran directamente las desigualdades entre grupos narse pérdida de vida atribuible poblacional (PVAP)(socioeconómicos) en relación con la salud, pero pue- (véase el capítulo 9).den desarrollarse para calcular la contribución de las Fracciones explicadas e índice de sinergiadesigualdades entre los grupos a la desigualdad inte- Es importante distinguir 1) la asociación entre nivel so-rindividual general. Como sucede con otras medidas, cioeconómico y salud y 2) las vías causales que vincu-pueden resultar complejas para los responsables polí- lan la posición social y el resultado final de la enfer-ticos en su forma actual. medad (véase también el capítulo 2 sobre la base social de las disparidades de salud). Por ejemplo, cuando la Medidas que valoran el impacto y la causa profesión se asocia con determinadas exposiciones, ta- les como las tensiones laborales o el empleo de pesti-Medidas del impacto en la salud pública cidas, podría pensarse que estas exposiciones son cau-Desde la perspectiva política, resulta útil valorar la sas mediadoras de la mala salud. Al explicar lasmagnitud con que las desigualdades de salud obstacu- desigualdades en salud, sería útil cuantificar y com-lizan el rendimiento sanitario global máximo. La frac- parar el papel desempeñado por cada una de estas RECUADRO 4: CÁLCULO DEL IMPACTO EN LA SALUD PÚBLICA Si tenemos una población en la que una proporción deter- FAp = pc (TME–1)/TME minada, p, pertenece al grupo expuesto y, por tanto, de peor donde pc es la proporción entre los casos de mala salud que salud, y la otra constituye el grupo de referencia, podremos pertenecen al grupo expuesto. Aunque de esta forma puede calcular la razón de tasa (RT) entre ambos. La fracción atri- calcularse con sencillez la fracción atribuible, la TME ado- buible puede calcularse como lece de importantes limitaciones, ya que solo puede compa- rarse con el grupo de referencia y no con la TME de otros FAp = (p[RT–1])/(p[RT–1]+1) grupos basados en distribuciones de edad distintas. El cálculo de la FA puede hacerse incluso en situaciones A menudo es necesario controlar los factores de confusión en las que la exposición afecta a más de un grupo. como la edad, por lo que hemos de calcular una tasa de mor- FAp = Σ pi FApi. talidad (o de morbilidad) estándar (TME). La TME es el co- ciente entre la tasa de mortalidad observada en el grupo ex- Una medida absoluta de la reducción de la tasa global de en- puesto y la tasa que sería de prever si se aplicaran los riesgos fermedad se obtiene multiplicando la reducción proporcio- específicos por edad del grupo de referencia a la estructura nal de la tasa global de enfermedad por la tasa global de en- de edad del grupo expuesto. En ese caso, fermedad.
    • Tres trabajadores soviéticos desempleados. V.V. Nemtsev, V.A. Vasilyev, V.I. Ryshalo, en un astillero, 1992.Fuente: Copyright S. Smolsky; N. Adamovich/Sovfoto/Eastfoto/Picture Quest 66
    • Medición de las disparidades de salud: métodos e indicadores 67 RECUADRO 5: CÁLCULO DE LA FRACCIÓN EXPLICADA Y DEL ÍNDICE DE SINERGIA Si la razón de posibilidades (tras hacer el ajuste correspon- En algunos casos en los que una causa modifica el efecto diente a los factores de confusión, pero antes de introducir de otra, podrían producirse interacciones entre ellas, en el la posible causa mediadora en el modelo de ajuste) es RP sentido en que son parte de la misma vía. Una interacción y la misma razón de posibilidades después de la introduc- de este tipo es una información importante para los res- ción del modelo es RP", la fracción explicada (una propor- ponsables políticos, ya que el efecto de una causa dismi- ción) podrá calcularse como nuiría si se redujera la exposición a la otra. Para comprobar si dos causas contribuyentes (A y B) for- FX = ([RP – 1] – (RP" – 1])/(RP – 1) man parte de la misma vía, puede calcularse una medida de Sin embargo, el efecto de esta causa podría no ser igual en interacción. Si la razón de posibilidades de los expuestos a las distintas posiciones sociales. La susceptibilidad de los ambas causas es RPAB y las de los expuestos a una sola de grupos de población a una causa es mayor o menor depen- ellas son RPA y RPB, el índice de sinergia (IS) se calculará diendo de una constelación de causas a las que se encuen- como tran expuestos sus componentes. Esto implica que las ex- posiciones que se distribuyen en forma homogénea entre las IS = (RPAB – 1)/([RPA – 1] + [RPB – 1]). distintas posiciones sociales podrían seguir desempeñando un papel como explicación de la desigualdad (Hallqvist et Así, el índice de sinergia expresa las posibilidades de los so- al. 1998), ya que el efecto (en términos de diferencia de tasa metidos a la doble exposición, en comparación con el efecto o razón de posibilidades) podría ser diferente en distintas añadido de ambas exposiciones consideradas por separado posiciones o contextos sociales. (Rothman y Greenland 1998; Lundberg et al. 1996).exposiciones. Para ponderar la proporción de exceso de cuantificar la contribución de las diferencias de las ta-riesgo explicado por los factores que influyen en este, sas de mortalidad a las diferencias de la esperanza depuede calcularse la fracción explicada (FX), una me- vida entre los grupos (véase el Apéndice B).dida basada en la razón de posibilidades (Lynch et al. Como ejemplo, consideremos las diferencias raciales1996; Hallqvist et al. 1998; véase también el Recuadro de mortalidad entre los varones de los Estados Unidos.5)). La fracción explicada compara la razón de posibi- En dicho país existen estadísticas de mortalidad porlidades antes y después de controlar los factores me- causas y por grupos de edad de 5 en 5 años para losdiadores. Si la razón de posibilidades se calculara an- tres grupos étnicos principales (blancos, negros ytes y después del control de la presencia de pesticidas, “otros”). De acuerdo con el censo de 1990, la pobla-podría ponderarse el efecto de estos productos como ción masculina se dividía, según estos porcentajes, enfactores de riesgo mediadores en la explicación de las 84,2%, 11,9% y 3,9%, respectivamente. Las tablas vi-diferencias de morbilidad o mortalidad entre los gru- tales para estos grupos raciales arrojaban los siguien-pos. En el estudio anglosueco de este volumen, la téc- tes cálculos de esperanza de vida al nacer en 1990: 71,9nica se aplica al análisis de las vías potenciales de cau- años para el conjunto de varones, 72,7 años para lossalidad de las desigualdades sociales en la salud. blancos, 64,6 años para los negros y 78,1 años para los “otros”. Los tres grupos mostraban una gama notableDesagregación de las desigualdades sociales de patrones de mortalidad. La esperanza de vida de losen la esperanza de vida por grupo de edad “otros” varones era superior a la de los varones del Ja-y enfermedad pón o de Islandia, cuyas poblaciones gozan de la espe-Aunque es fácil calcular las disparidades de la esperanza ranza de vida más alta del mundo. La esperanza de vidade vida entre grupos, no resulta tan evidente la forma de los varones blancos era parecida a la media de Eu-en que pueden relacionarse con los diferenciales entre ropa Occidental, mientras que la de los varones negrosgrupos de las tasas de mortalidad a edades distintas y se asemeja a los bajos niveles de Europa Oriental. ¿Quépor causas diferentes. La dificultad reside en que la es- factores subyacen a estas amplias disparidades étnicasperanza de vida es una función no lineal de las tasas de de la supervivencia dentro del mismo país?mortalidad en edades distintas (para más detalles, vé- Con el fin de arrojar alguna luz sobre las razones dease Chiang 1984; Namboodiri y Suchindran 1987) y en estos desniveles, podemos desagregar las diferencias in-la selección de las ponderaciones de población por las terétnicas según la edad y la causa de muerte, usandoesperanzas de vida específicas según los grupos de edad. para ello el “análisis de los componentes” (AndreevNo obstante, existen procedimientos que nos permiten 1982; Arriaga 1984; Pressat 1985). Este método nos
    • 68 EVALUACIÓN DE LA DIVISORIA DE SALUDCuadro 3 Descomposición de la diferencia de la esperanza de vida al nacer de varones de raza blanca y negra segúnla edad y la causa de muerte, Estados Unidos, 1990Edad Enfermedades Enfermedades Enfermedades Enfermedades Otras Accidentes y Todas las(años) infecciosas Cáncer cardiovasculares respiratorias digestivas enfermedades violencia causas0 0,02 0,00 0,02 0,03 0,01 0,66 0,03 0,781– 4 0,01 0,00 0,01 0,01 0,00 0,03 0,05 0,105– 14 0,01 0,00 0,00 0,01 0,00 0,01 0,05 0,0815– 29 0,10 0,01 0,04 0,02 0,01 0,07 0,72 0,9730– 44 0,44 0,10 0,29 0,09 0,11 0,26 0,48 1,7645– 59 0,18 0,55 0,77 0,12 0,15 0,33 0,17 2,2760– 74 0,07 0,64 0,73 0,08 0,06 0,27 0,07 1,9275 y más 0,04 0,21 0,01 -0,08 0,00 0,12 0,00 0,29Todas las edades 0,88 1,50 1,88 0,28 0,33 1,75 1,56 8,18Fuente: Shkolnikov 1998.permite atribuir la diferencia global de esperanza de a la diferencia en la esperanza de vida entre los gruposvida entre dos grupos de población según edad y causa definidos por su nivel educativo (véanse los capítulos(véase el Apéndice B). Aplicando el método mencio- 10 y 11).nado, podemos calcular la contribución de las distin-tas causas de muerte a las diferencias raciales obser- Discusiónvadas en la esperanza de vida al nacer de los varonesde los Estados Unidos. Entre los dos principales gru- En este capítulo se intenta analizar un conjunto de as-pos raciales, blancos y negros estadounidenses, existía pectos fundamentales relativos a la medición de laen 1990 una diferencia de 8,2 años en la esperanza de equidad en salud, así como algunas medidas reales, an-vida (véase el Cuadro 3). Casi la mitad de esta dife- tiguas y nuevas. Un requisito indispensable para em-rencia procedía de las diferencias de mortalidad entre plear cualquiera de estas medidas es la disponibilidadlos grupos de edad media (entre 30 y 60 años). Entre de datos. Por desgracia, en muchos países, sobre todolas causas principales de muerte, las que contribuían en los que probablemente tienen peor estado de salud,en mayor medida a la diferencia global eran las enfer- no se dispone de los datos necesarios. En este caso,medades cardiovasculares, las lesiones producidas por para conocer la naturaleza de la distribución de la sa-accidentes y violencia, y las neoplasias (cánceres). El lud se necesitarán nuevos métodos de recolección deexceso de mortalidad cardiovascular de los varones ne- datos y de análisis, incluidas técnicas de valoración cua-gros era el que más contribuía a la diferencia entre los litativa y rápida. Sin embargo, aunque se disponga de45 y 75 años, mientras que la violencia y los acciden- datos relativamente abundantes, la falta de informacióntes eran más importantes en los adultos jóvenes de 15 que vincule la salud y las variables socioeconómicasa 44 años. El papel de las enfermedades infecciosas era puede impedir el análisis de la equidad.significativo entre los 30 y los 44 años, quizá como con- En cada una de las cinco áreas de la mediciónsecuencia de la concentración desproporcionada de las elección de la medición de salud, elección de la va-muertes por el virus de la inmunodeficiencia humana riable de estratificación para describir las desigualdadesentre los estadounidenses de origen africano jóvenes socioeconómicas, elección del grupo de referencia o(Feldman y Fulwood 1999; Lai et al. 1997). norma, elección de una medida absoluta o relativa, y Un “análisis de los componentes” de este tipo es im- elección del valor de la salud a lo largo de los distintosportante desde el punto de vista político. La distinción puntos de la distribución, existen presunciones explí-por grupos de edad, raza o etnia y causas de muerte citas o implícitas. Estas presunciones pueden influir enpuede facilitar el uso más eficiente de recursos escasos la magnitud y la valoración de una desigualdad sanita-para la reducción de las desigualdades. Tanto en el caso ria determinada. Siempre que se pretenda cuantificar lade Chile como en el de Rusia, incluidos en este volu- desigualdad, deberá intentarse explicar la razón que jus-men, se utiliza el análisis de los componentes para exa- tifica la elección en estas áreas. Sería prudente demos-minar las contribuciones específicas por causa y edad trar la (in)sensibilidad de las mediciones mediante
    • Medición de las disparidades de salud: métodos e indicadores 69presunciones alternativas. Sin embargo, en último ex- Atkinson AB. On the measurement of inequality. Journal of Economictremo, estas elecciones no deben parecer puramente Theory 1970;2:244–263. Bartley M, Carpenter L, Dunnell K, Fitzpatrick R. Measuring inequal-mecánicas ni mutuamente excluyentes. Por ejemplo, la ities in health: an analysis of mortality patterns using two socialelección de una medida de salud única no debe obviar classifications. Sociology of Health and Illness 1996;18:455–475.la necesidad de examinar otras medidas que reflejen Black D, Morris JN, Smith C, Townsend P. Inequalities in health (Thedimensiones complementarias de la salud. Las comple- Black Report). En: Townsend P, Whitehead M, Davidson N, eds.jidades propias de la naturaleza de la salud y su distri- Inequalities in Health: The Black Report and The Health Divide, 2nd ed. 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Sin embargo, y en general, la po- haran Africa. New York: The Population Council, Policy Researchlítica debe apoyarse en indicadores válidos que descri- Division; 1998. (Working Paper No. 107). Carlson P. Self-perceived health in East and West Europe: anotherban desigualdades, valoren las causas y vigilen el pro- European health divide. Social Science and Medicine 1998;46greso de las intervenciones, lo que, a menudo, exige una (10):1355–1366.medición refinada. Ya sea simple o compleja, la medi- Chen L, Murray C. Understanding morbidity change. Population andción debe estar en el corazón de cualquier esfuerzo des- Development Review 1992;18(3):481–503, 593, 595.tinado a conocer y corregir las desigualdades en salud. Chiang CL. The Life Table and its Applications. Malabar, FL: RE Krieger Publishing Co; 1984. Daumit GL, Hermann JA, Coresh J, Powe NR. 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    • 70 EVALUACIÓN DE LA DIVISORIA DE SALUDHsiao WC, Liu Y. Economic reform and health—lessons from China Murray CJL, Yang G, Qiao X. Adult mortality: levels, patterns and [editorial]. New England Journal of Medicine 1996;335(6):430–432. causes. En: Feachem RGS, et al., eds. The Health of Adults in theHumphries KH, van Doorslaer E. Income-related health inequality in Developing World. Oxford: Oxford University Press; 1992, pp. Canada. Social Science and Medicine 2000;50:663–671. 23–111.Idler E, Benyamini Y. Self-rated health and mortality: a review of Murray CJL, Lopez A. The Global Burden of Disease: A Compre- twenty-seven community studies. Journal of Health and Social Be- hensive Assessment of Mortality and Disability from Diseases, In- havior 1997;38:21–37. juries, and Risk Factors in 1990 and Projected to 2020. Geneva:Institute of Medicine. Summarizing Population Health: Directions for World Health Organization; 1996. the Development and Application of Population Metrics. 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    • Medición de las disparidades de salud: métodos e indicadores 71APÉNDICE A: FÓRMULAS APLICABLES La mediana se define como el 50° cuantil o Q(50), con laA LA MEDICIÓN DE LA DISTRIBUCIÓN longitud de la vida de la mitad de los componentes de la co-DE LA LONGITUD DE LA VIDA horte situada bajo ella y la otra mitad por encima. La desviación estándar σ se define como la raíz cuadradaGeneramos una distribución de frecuencias de la longitud de de la varianza de la longitud de la vida, es decir:la vida (denominada variable aleatoria X) haciendo pasar una ΄Α f (x Ϫ X (0)) ΅ 1/2cohorte sintética de personas a través de las probabilidades ␴ϭ i i e 2específicas de edad de morir expuestas en una tabla vital com- ipleta, a saber, la probabilidad de morir a la edad x condi-cionada a haber sobrevivido hasta la edad (x – 1). De este Son también índices estadísticos de dipersión el coeficientemodo, se obtiene la fracción fi de personas de la cohorte que de variación y la desviación media relativa.viven hasta la edad xi, donde xi es el punto medio (en gene-ral) del intervalo de edad i (con excepción del intervalo de Coeficiente de variación C = σ/Xe(0)la primera edad) de la tabla vital completa, es decir, i =1,2,…,100. Desviación media relativa M ϭ Α fiΈxi Ϫ Xe(0)Έ/Xe(0) i Así, Las fórmulas de las medidas de desigualdad empleadas se ex- Α fi ϭ 1 i ponen a continuación. Coeficiente de Gini G ϭ ΑΑ fifjΈxi Ϫ xjΈ/2Xe(0)A partir de esta distribución de la longitud de la vida pode- i jmos calcular muchos valores estadísticos relacionados tanto El índice de Atkinson I(⑀) para el parámetro de aversión a lacon la tendencia central (media) como con la dispersión en desigualdad ⑀ se define como:torno a ella. Proporcionamos aquí las fórmulas de las medi-das de distribución de la longitud (o duración) de la vida em- I(⑀) ϭ 1 Ϫ [Xe(⑀)/Xe(0)]pleadas en el texto (para más detalles, véase Anand 1998;Anand y Nanthikesan 2000). Por tanto, para ⑀ = 1,0, 1,5 y 2,0, tendremos las siguientes La vida equivalente distribuida igualmente Xe(⑀) que co- expresiones para los índices de Atkinson correspondientes:rresponde al parámetro de aversión a la desigualdad ⑀ ≥ 0 sedefine como: I(1,0) ϭ 1 Ϫ [Xe(1,0)/Xe(0)] I(1,5) ϭ 1 Ϫ [Xe(1,5)/Xe(0)]   ΂Α ΃ 1/(1Ϫ⑀)  fi x1Ϫ⑀ for ⑀ Ն 0, ⑀ 1 I(2,0) ϭ 1 Ϫ [Xe(2,0)/Xe(0)]  i  i  Xe(⑀) ϭ   APÉNDICE B: DESCOMPOSICIÓN    exp ΂ Α fi log xi i ΃ for ⑀ ϭ 1 Y PONDERACIÓN DE LA ESPERANZA DE VIDAPara ⑀ = 0, esta expresión reduce a la vida media aritmética Descomposición de una diferencia de la esperanzaXe(0) o esperanza de vida eo: de vida Xe(0) ϭ Α fi xi El método del denominado análisis de los componentes per- i mite dividir una diferencia entre dos esperanzas de vida entre las contribuciones de las diferencias elementales de las tasasPara ⑀ = 1, obtenemos la vida media geométrica Xe(1): de mortalidad específicas de edad: e 2 Ϫ ex ϭ Α 1 ⑀y Xe(1) ϭ exp ΂Α f log x ΃ i i i x y⑀[x,W]Para ⑀ = 2, obtenemos la vida media armónica Xe(2): 1 ⑀y ϭ ᎏᎏ[l 2 (e 2 Ϫ e 1) Ϫ l2 (e2 Ϫ e1 )] y y y yϩ1 yϩ1 yϩ1 2l2x Ϫ1 Ϫ1 Xe(2) ϭ ΂Α f x ΃ i i i 1 Ϫ ᎏᎏ[l 1(e 1 Ϫ e2) Ϫ l1 (e1 Ϫ e2 )] 2l 1 x y y y yϩ1 yϩ1 yϩ1
    • 72 EVALUACIÓN DE LA DIVISORIA DE SALUDdonde 1 y 2 son los grupos de población comparados, las donde A es una matriz (n + 2)*(n + 2), b es un vector (n +edades son x y y, y W es el grupo de mayor edad (general- 2)*1:mente 85+, 95+ or 100+), y ⑀y es el componente de la dife-rencia global inducida por la edad y.  1  2 0 0 .. .. .. 0 1 ex   Si se dispone de datos de mortalidad específica de causa,   podrá hacerse una descomposición adicional según las cau-  0 2 0 .. .. .. 0 1 e2 x  sas de muerte (j), aplicando la fórmula siguiente (Andreev,  1982):  0 0 2 .. .. .. 0 1 e3 x       .. .. .. .. .. .. .. .. ..  ⑀y ϭ Α ⑀y,j   Aϭ   j ,   .. .. .. .. .. 2 0 .. ..       M1 Ϫ M2 0 0 0 .. .. 0 2 1 en x  y,j y,j  ⑀y,j ϭ ᎏᎏ и ⑀y   M 1 Ϫ M2 y y  1 1 1 .. .. .. 1 0 0       e1 x e2 x e3 x .. .. .. en x 0 0 donde M1 es la tasa de mortalidad central del grupo de po- y,jblación 1 del grupo de edad y, y j es la causa de muerte; M 1 y es la tasa de mortalidad central del grupo de población 1 de  2(P1 /Pxϩ) xϩ   edad y y corresponde a todas las causas combinadas.    2(P2 /Pxϩ) xϩ     2(P 3 /Pxϩ)   xϩ   Ponderaciones de un grupo de población en una  ..   cohorte de tabla vital bϭ      .. Para desarrollar ponderaciones a fin de calcular conjunta-  mente las esperanzas de vida de diferentes grupos de pobla-    2(P n /Pxϩ) xϩ ción con objeto de obtener un promedio puede emplearse el    método siguiente. En general, para obtener las ponderacio-  1   nes correctas de las esperanzas de vida de los grupos es pre-  ex  ciso resolver este sistema de dos ecuaciones: donde Pixϩ/Pxϩ es una proporción del estrato i de una po- exlx ϭ Α l x e x i i blación global de edad x o superior. Las ponderaciones ob- i i tenidas lx /lx caracterizan la sensibilidad de la esperanza de lx ϭ Α l x i vida global a las esperanzas de vida de los grupos específi- i cos de población. Si estudiamos los diferenciales raciales de la esperanza dedonde i indica los estratos de la población y x es la edad. Se vida de la población masculina de los Estados Unidos, las iconocen las variables ex pero se desconocen las ponderacio- ponderaciones podrán calcularse de la siguiente forma: ines (o fracciones) lx /lx. Cuando solo se estudian dos gruposde población (n = 2), la solución al sistema anterior es únicay sencilla:  2 0 0 1 72,7483      lx(ex Ϫ e x ) 2  0 2 0 1 64,5717  lx ϭ l ᎏᎏ l Ϫ e2     ex x Aϭ   0 0 2 1 78,1041     l2 ϭ lx Ϫ l   x lx 1 1 1 0 0    72,7483   64,5717 78,1041 0 0  Sin embargo, cuando n > 2, existen múltiples soluciones.Parece razonable elegir las ponderaciones caracterizadas por  una distancia mínima con respecto a las proporciones de los 2*0,8413    grupos en la población general. Es posible demostrar que las   2*0,1190  i ponderaciones lx /lx pueden derivarse como los primeros n   bϭ  elementos del vector z que tienen dimensiones (n + 2)*1. Este 2*0,0387    vector puede obtenerse a partir de:   1     z ϭ AϪ1 и b   71,8752
    • Medición de las disparidades de salud: métodos e indicadores 73El vector resultante z es el producto de la matriz inversa A–1 Por tanto, las ponderaciones serán 0,841, 0,127 y 0,031 paray del vector b: los varones blancos, negros y “de otras razas”, respectiva- mente.  0,8413  Estas ponderaciones son levemente distintas de las pro-     porciones de población de grupos raciales identificados en el  0,1273    vector b (véase lo anterior).    0,0314 zϭ       Ϫ0,1660      0,0023 
    • C A P Í T U L O 6 Niña de una tribu recibe una vacuna. Andhra Pradesh, India. Fuente: Liba Taylor/PanosFuente: Liba Taylor/Pa-nos
    • Equidad en la salud: perspectivas, mensurabilidad y criterios AMARTYA SENE n un ensayo famoso, Frank Ramsey, filósofo ma- 2. Elección de un concepto de ventaja individual ade- temático y economista, planteó la siguiente cues- cuado (en relación, sobre todo, con la distinción en- tión: “¿Hay algo que discutir?”. Llegó a la con- tre juzgar la ventaja a partir de la magnitud de laclusión de que no había demasiado de qué discutir asistencia sanitaria, por oposición a juzgarla a par-porque muchos de nuestros debates no se refieren más tir del logro de buena salud o de la libertad para al-que a desacuerdos aparentes, no reales. Propuso una canzar una buena salud).analogía con una disputa imaginaria. Alguien dice: “Fui 3. Premisas relativas a la magnitud de la mensurabili-a Grantchester esta tarde”, y el otro responde: “No, yo dad del estado de salud (en concreto, la elección en-no”. Lo que parece un desacuerdo no lo es, sino solo tre medidas cardinales u ordinales, el uso de orde-frases dispares sobre distintos acontecimientos que se namientos completos o parciales, etcétera).toman, erróneamente, para el mismo (como el que tú 4. Determinación de un criterio de equidad aceptabley yo vayamos a Grantchester, cada uno por su lado). (junto con la elección de la importancia relativa de Ramsey estaba en lo cierto sobre muchos debates la eficiencia conglomerativa o agregada y la equi-aparentes disfrazados de disputas reales, pero me temo dad distributiva).que también existen desacuerdos auténticos, sobre todoen el tema que se me ha pedido tratar. Inevitablemente, En un capítulo corto como este, no me será posibleel análisis de la equidad en la salud depende de mu- tratar estos aspectos en forma adecuada. Me centraréchos aspectos controvertidos, que pueden resolverse de sobre todo en responder a la primera cuestión, com-muy distintas maneras y que están abiertos a la discu- plementando después el análisis con observaciones mássión, el debate y el escrutinio. breves relativas a los demás aspectos. Las cuestiones Yo diría que las dificultades para la conceptualiza- son, por sí mismas, importantes, ya que indican lación de la equidad en la atención de salud pueden sur- necesidad de un escrutinio adecuado para conocer lasgir de cualquiera de los siguientes componentes dis- demandas planteadas por la equidad en la salud. Aun-tintos de ese ejercicio: que las respuestas a estas distintas cuestiones requie- ran una investigación mayor, puede ser útil disponer1. Selección de las bases informativas de la valoración de una visión clara de cuáles son los aspectos esencia- de la salud (en concreto, de la elección entre las les que perfilan el ejercicio de la evaluación de la equi- perspectivas “externa” e “internas” aplicables a la dad en salud (y ver sus implicaciones para la política valoración del estado de salud). pública). 75
    • 76 EVALUACIÓN DE LA DIVISORIA DE SALUD Bases informativas para la evaluación fundamente provechoso, en estas materias. Estas in- de la salud formaciones y comprensiones son importantes y tanto el análisis de la equidad en la salud como el estableci-Las ideas de buena y mala salud están abiertas a cierta miento de las prioridades de la asistencia sanitaria po-discusión. ¿Qué clase de información debemos usar drían enriquecerse si se tomara buena nota de ellas.para juzgar si el estado de salud es bueno o malo? Sin embargo, la cuestión planteada es: dada la im- Una distinción crucial se refiere a la diferencia entre portancia de la perspectiva interna, ¿podemos llegar alas visiones “interna” y “externa” de la enfermedad y la conclusión de que la perspectiva externa es super-de la salud. Los antropólogos médicos nos proporcio- flua? Yo diría que no lo es, ya que la perspectiva internanan investigaciones interesantes e importantes sobre las también tiene sus propias limitaciones. Esto resulta bas-consideraciones de la salud y la enfermedad desde una tante evidente cuando se considera el conocimiento deperspectiva “interna”: no como es observada por el mé- las enfermedades complicadas, de las que muchos pa-dico o el experto externo, sino como lo es por el pro- cientes tienen una información limitada, sobre todo enpio enfermo. Por el contrario, las estadísticas médicas cuanto a la valoración de su gravedad y del pronósticoestán a menudo, y por fuerza, separadas de la auto- que suponen. Además, si una enfermedad es endémicapercepción y se basan en resultados médicos observa- en determinada región, un paciente que no conoce otrosdos desde fuera (como las enfermedades de distinto tipo lugares y otras experiencias (y que no es consciente dediagnosticadas). Es frecuente que la asignación de los la posibilidad de prevenir o curar esa enfermedad) po-recursos dependa en gran medida de la elección del drá, fácilmente, considerar su sufrimiento como parteenfoque. de la “condición humana” y no como un problema evi- Esto plantea una cuestión importante acerca de las table o que requiere una intervención preventiva o cu-bases informativas sobre las que se establecen los cri- rativa. Por tanto, no debemos rechazar ni ignorar losterios de buena y mala salud. ¿Nos guiaremos por la puntos de vista externos solo porque consideremos im-autopercepción de mala salud (es decir, lo que el pa- portante la visión interna. De hecho, las dos perspec-ciente piensa de su estado) o, por el contrario, nos cen- tivas son importantes y la cuestión consiste en adoptartraremos en la valoración profesional de la enfermedad un enfoque lo bastante amplio como para disponery de la salud mediocre? A su vez, ello hace surgir la de un marco con la información adecuada.cuestión de la relevancia y utilidad de los indicadoresindirectos (como las tasas de mortalidad y la esperanzade vida). Posicionamiento y situación Los que practican la antropología médica se mues- en el diagnóstico de la saludtran muy activos desde hace unos años, intentandoprobar la importancia de la perspectiva interna bien El reconocimiento de la importancia permanente delilustrada, por ejemplo, por las trascendentales contri- diagnóstico externo no socava, en modo alguno, la granbuciones de Arthur Kleinman y sus colaboradores importancia de la visión interna, que los antropólogos(Kleinman 1980, 1986, 1988, 1995; Kleinman et al. médicos han contribuido tanto a clarificar y destacar1997). Estos trabajos están clarificando sobre todo la en los últimos años. No estoy defendiendo que volva-importancia del sufrimiento y del daño como caracte- mos a confiar solo en el “juicio de los expertos”, igno-rísticas centrales de la enfermedad. Ninguna estadística rando las ideas y sentimientos de las personas más di-observada en forma mecánica puede proporcionar un rectamente implicadas, es decir, los enfermos. Sinconocimiento adecuado de estos aspectos de la mala embargo, en caso de divergencia entre las visiones in-salud. Como señaló Wittgenstein, el dolor es, inevita- terna y externa, existen casos importantes en los queblemente, un asunto de autopercepción. Si uno siente la visión externa posee una lógica y un alcance que pue-dolor, uno tiene dolor, y si uno no siente dolor, nin- den no manifestarse de la misma forma en la interna.gún observador externo puede rechazar la idea de que La visión interna del paciente no solo está informadauno no tiene dolor. Al afrontar estos aspectos de la en- por un conocimiento al que los demás no tienen ac-fermedad, el material empírico con el que trabajan los ceso, sino que también está limitada por la experien-planificadores, los responsables de la asignación eco- cia social de la persona en cuanto a la interpretaciónnómica y los analistas de la relación costo-beneficio de lo que le sucede y por qué. Una persona criada enpuede adolecer, pues, de una deficiencia fundamental. una comunidad en la que existen muchas enfermeda-Es necesario confiar en el rico discernimiento propor- des puede tender a considerar “normales” determina-cionado por el saber antropológico, difícil pero pro- dos síntomas, aunque sean clínicamente prevenibles y
    • Equidad en la salud: perspectivas, mensurabilidad y criterios 77curables. También es posible que una persona con pro- ciones, como parecen inclinarse a hacer algunos médi-blemas de acceso a la atención de salud y escasa edu- cos (para irritación, totalmente justificada, de los quecación sobre cuestiones médicas, considere inevitables toman en consideración los análisis antropológicos). Dedeterminadas afecciones, aunque sean perfectamente hecho, en lugar de ignorar las autopercepciones, hemoscurables con un tratamiento efectivo. Por tanto, la vi- de investigar las causas de estas discordancias y exa-sión interna, aunque informativamente rica en un as- minar lo que nos dicen acerca de la prevalencia conti-pecto, también tiene muchas limitaciones informativas nuada de una morbilidad y mortalidad evitables. Porgraves (aunque estas procedan de una dirección dis- ejemplo, es fácil argüir que la población de Kerala, quetinta de las restricciones que afectan a la visión es la más alfabetizada y la que dispone de los serviciosexterna). de salud pública más amplios del país, se encuentra en La dependencia de la experiencia social contingente una posición mucho mejor para diagnosticar o percibirpuede ser una limitación muy importante en la episte- sus enfermedades concretas y para hacer algo al res-mología de la visión interna y ejerce una influencia di- pecto, en comparación con las poblaciones de los de-recta en la esfera y el alcance de los enfoques antro- más estados de India.pológicos fundamentales. Déjenme ilustrar este aspecto Así, la búsqueda de atención médica no solo reflejacon un ejemplo. Consideremos los distintos estados de la conciencia del estado de salud, sino que es tambiénIndia, cuyas condiciones médicas, tasas de mortalidad, una forma de lograr el remedio. En general, la gente valogros educativos, etcétera, son muy diversos. La lon- al médico para obtener ayuda y no para influir en lasgevidad en el estado de Kerala es superior (esperanza estadísticas sanitarias. La población analfabeta y conde vida muy por encima de los 70 años para los varo- malos servicios médicos de Bihar podría tener una es-nes y de los 76 años para las mujeres) a la media de la casa percepción de la enfermedad. Aunque no parecepoblación india, que es de 59 y 60 años, respectiva- que la enfermedad a percibir sea poca, a menudo re-mente. Sin embargo, sucede también que la tasa de sulta sintomático el hecho de que apenas se intenta po-morbilidad registrada es asimismo incomparablemente nerle remedio. Cuando la interpretación de las estadís-mayor en Kerala. Incluso cuando se hacen compara- ticas médicas toma en consideración las condiciones deciones específicas por edades, las tasas de enfermedad “posicionamiento”, el enigma deja de serlo (Sen 1992,registradas en Kerala son muy superiores a las de cual- 1993, 1994).quier otro estado de India, lo que indica que la dife- Esta forma de comprender y explicar la disonanciarencia no se debe solo al mayor envejecimiento de su entre las tasas de morbilidad percibidas y las tasas depoblación. En el otro extremo, la longevidad más baja mortalidad observadas concuerdan con lo encontradode India es la de Bihar (con una esperanza de vida in- cuando se comparan las tasas de morbilidad registra-ferior a la media nacional), donde también son mucho das en Kerala e India, por una parte, y los Estados Uni-más bajas las tasas de morbilidad registrada. dos, por otra. Estas comparaciones pueden encontrarse ¿Debemos, pues, aceptar la valoración autopercibida en un trabajo de Lincoln Chen y Christopher Murrayde la salud como criterio de buena o mala salud y de- (1992). Comparando las enfermedades una por una, seclarar que el estado de Bihar está siendo bendecido con verifica que así como en Kerala las tasas de morbilidadlogros sanitarios muy superiores a los de Kerala? ¿O, registrada de la mayoría de las enfermedades es muchopor el contrario, debemos guiarnos por las pruebas más alta que en el resto de India, las tasas de estas mis-que brindan las tasas de mortalidad (menores en Ke- mas enfermedades son aún más elevadas en los Esta-rala que en ningún otro estado), confirmadas también dos Unidos. Por tanto, si insistimos en la morbilidadpor los análisis profesionales de los médicos practi- autoinformada, deberíamos llegar a la conclusión decantes (también inferiores en Kerala), y adoptar el que los Estados Unidos son los menos saludables, se-punto de vista exactamente opuesto al basado en la guidos de Kerala, y que el resto de India disfruta delmorbilidad autodiagnosticada (mayor en Kerala) (Sen nivel más alto de salud (liderada por los estados más1985, 1993, 1999)? atrasados en asistencia sanitaria y educación, como Conviene tratar también la cuestión explicativa de Bihar y Uttar Pradesh).por qué existe esta dicotomía. Parece extraño que una El enfoque que trato de defender invoca la noción depoblación, la de Kerala, donde la autopercepción de la “objetividad posicional” y contempla la percepciónenfermedad está tan generalizada, sea precisamente la de la realidad en términos del “posicionamiento” de losque tiene una vida más larga y evita con mayor éxito observadores en relación con lo observado (Sen 1993).las epidemias y pestes prevenibles. El ovillo no puede “Situar” socialmente las estadísticas de autopercepcióndesenredarse ignorando sencillamente las autopercep- de la enfermedad, tomando nota de la conexión entre
    • 78 EVALUACIÓN DE LA DIVISORIA DE SALUDautopercepción, por un lado, y niveles de educación y que la equidad en la salud debe referirse solo a la pri-servicios de salud pública, por otro, adquiere una im- mera y no a la segunda?portancia fundamental. Al analizar la equidad en la Si nos sentimos atraídos por la justicia de un pro-asignación de la asistencia sanitaria, sería un gran error ceso y no por los resultados alcanzados, y si adopta-considerar que una baja percepción de morbilidad es mos un punto de vista bastante próximo a lo que cons-prueba positiva de un estado de buena salud. tituyen los “procesos”, esta propuesta podría tener Combinando las investigaciones diagnósticas de los cierta verosimilitud. Sin embargo, no resulta fácil jus-médicos y las estadísticas de mortalidad y causas de tificar ninguna de las premisas condicionales. ¿Pode-muerte, complementadas con el análisis social para tra- mos juzgar la imparcialidad de un proceso de provisióntar de dar sentido a las percepciones informadas de de, digamos, diálisis renal, señalando que todo elmorbilidad, se logrará un cuadro más creíble. Al mismo mundo dispone del mismo tiempo en una máquina detiempo que se presta la importancia adecuada a la in- diálisis, sin importar si sus riñones la necesitan o no?formación privilegiada de la autopercepción del en- Si, por otra parte, evaluamos la equidad del proceso defermo, debemos reconocer los límites de la experiencia provisión de asistencia sanitaria relacionándolo con lasocial relativa a la asistencia sanitaria, la educación y diversidad humana y las necesidades diferenciales, ¿po-otros parámetros sociales. Para dar sentido a las di- demos ignorar la conexión que probablemente resulteversas observaciones implicadas, que cubren tanto la (por ejemplo, del funcionamiento del riñón, en el ejem-valoración externa como la autopercepción y tanto los plo anterior)? Es difícil justificar el punto de vista dedatos de morbilidad como la información sobre mor- que la justicia o equidad en la asistencia sanitariatalidad, es necesario captar correctamente las diferen- puede disociarse de los resultados reales (los resulta-cias posicionales y situacionales existentes entre los dis- dos finales de salud) logrados por medio de los proce-tintos grupos de personas. sos respectivos, o de las libertades de que disfrutan los individuos que participan en el logro de resultados con- cretos, usando los procesos examinados. Importancia de la salud De hecho, resulta fácil observar que, si estamos preo- en la asistencia sanitaria cupados por la libertad real de la que goza el pueblo o del bienestar efectivo de los individuos, no nos será po-Si el análisis precedente es correcto, al investigar el es- sible hacer una valoración adecuada de la equidad entado de salud deberemos usar perspectivas “internas” la salud en términos de la mera cuantificación de lay “externas”. Cuando ambas perspectivas coinciden asistencia sanitaria. Al juzgar el valor de la asistencia(como es posible que suceda en muchas comparacio- sanitaria, hemos de examinar la forma en que incide ennes) puede no surgir ningún conflicto pero, en térmi- las vidas de las personas afectadas, sin detenernos solonos generales, no es de prever que un análisis de la en la magnitud o extensión de la asistencia que reci-equidad en la salud escape a la necesidad de enfren- ben. Inevitablemente, ello implica la necesidad de juz-tarse a los dos conjuntos de información. Las priori- gar la ventaja individual en términos del estado de sa-dades elegidas deben ser claras y deben estar abiertas lud conseguido o de las oportunidades de buena saludal escrutinio público. ofrecidas. A su vez, ello requiere la vinculación del aná- Sin embargo, quizás exista una cuestión más básica, lisis de la equidad en la salud con las comparacionesal menos una cuestión previa, relacionada con el se- de calidad de vida, o con las capacidades, o con cual-gundo aspecto de los antes enumerados: ¿hasta qué quier otra forma de estudiar las oportunidades com-punto es pertinente el logro de salud cuando se juzga parativas de disfrutar de una vida buena y lograr lo quela equidad de una política sanitaria? ¿Puede hacerse el uno tiene motivos para valorar. También ha de tenerseejercicio sin basarse por completo en la equidad de la en cuenta el hecho de que la asistencia sanitaria es soloprovisión de servicios y asistencia sanitarios? Si la asis- una forma de lograr una buena salud (o la libertad paratencia sanitaria está a disposición de todos, a diferen- lograr buena salud) y que otras políticas, relacionadascia de lo que sucede, por ejemplo, en los Estados Uni- con la situación económica y social, pueden influir tam-dos (donde, al parecer, más de 40 millones de personas bién en el estado de salud de la población. La equidadno disponen de ningún seguro médico), ¿no debería- en la provisión de asistencia sanitaria ha de integrarsemos considerar suficientemente probada la necesidad con otras formas de mejorar la salud en particular y lade equidad en la salud? La igualdad en la prestación de calidad de vida y las libertades sustantivas en generalasistencia sanitaria puede ser más fácil de valorar que (Sen 1992; Nussbaum y Sen 1993; Roemer 1996;la igualdad en el logro de salud y, ¿acaso no es verdad Ruger 1998).
    • Equidad en la salud: perspectivas, mensurabilidad y criterios 79 Mensurabilidad de los logros sanitarios puede resultar problemática, ya que las diferencias en- tre los valores pueden resultar difíciles de medir y com-No podemos, pues, escapar a la necesidad de valorar parar (Sen 1982). Ni la perspectiva interna de la sen-la buena y la mala salud. Pero ¿cómo y de qué forma sación de bienestar ni la valoración externa del estadomediremos los logros sanitarios? Este es el tercer as- de la salud de una persona permitirían una medición depecto antes mencionado. ¿Debemos insistir solo en ob- este tipo. Con mucha frecuencia, lo más lejos que estener una clasificación del estado de salud, sin ningún posible llegar es a una medición cardinal u ordinal. Sitipo de medición “cardinal” de este? ¿Debemos supo- se va a utilizar la cardinalidad, en el mejor de los ca-ner que esta clasificación es completa? sos será parcial, ya que algunas diferencias pueden or- En otro lugar, comenté ya los aspectos técnicos im- denarse, pero no existe garantía alguna de que puedaplicados en estos problemas de mensurabilidad (Sen hacerse lo mismo con todas ellas.1970). Ahora recogeré muy brevemente algunas de lasformulaciones alternativas más importantes en relacióncon la mensurabilidad. Quizás el tipo más elemental de Criterios y mensurabilidadmedición es el que adopta la forma de “ordenación par-cial”, en la que algunas de las alternativas pueden com- Como las mediciones habituales de desigualdad usadaspararse unas con otras, pero no puede hacerse lo mismo en economía (el coeficiente de Gini, el coeficiente decon todos los pares de alternativas. Podemos decidir que variación, la desviación estándar de los logaritmos, etc.)x es claramente mejor (o implica una salud mejor) requieren algo más que una medición ordinal (de he-que y, y también que es mejor que z, pero quizá no po- cho, lo habitual es que necesiten mediciones de escaladamos clasificar a y en relación con z. Siendo más de cocientes), es poco probable que pueda hacerse unaexigentes, podemos obtener una ordenación completa traducción inmediata de las medidas de desigualdad desiempre que cualquier par de alternativas puedan ser ingreso a las medidas correspondientes de desigualdadcomparadas entre sí. Esta propiedad de ordenación de salud. Por tanto, la amplia y bastante definitiva li-puede trasladarse, en la mayoría de los casos, a una or- teratura sobre “desigualdad económica” no puede serdenación numérica, en la que el valor más alto signi- trasladada fácilmente a un conocimiento correspon-fica superioridad, lo que recibe el nombre de medición diente de la desigualdad de salud.ordinal. El paso siguiente es la medición cardinal. Así Me gustaría insistir aquí en que aun con la informa-como la ordenación requiere que las comparaciones se ción ordinal es posible establecer algunas clases de cri-limiten a lo que es más y lo que es menos (diferencias terios sustantivos sobre la equidad. De hecho, la fa-del estado de salud, sin especificar la magnitud de es- mosa teoría de la justicia de John Rawls solo empleatas diferencias), las mediciones cardinales permiten comparaciones ordinales (Rawls 1971, 1993; véasecomparar diferencias (y diferencias de diferencias, también Sen 1970 y Daniels 1975, 1985). Este enfo-etc.). Una extensión ulterior de la medición permitiría que tiende a centrarse en establecer los grupos “peorcomparar no solo las diferencias (y las diferencias de posible” y “mejor posible” (en Difference Principle delas diferencias, etc.), sino también los cocientes, lo que Rawls) y para esta tarea no se necesita más que unase conoce como medición de la escala de cocientes. medición ordinal.Existen, asimismo, varios tipos más de mediciones y En realidad, a partir de la información ordinal po-distintas ampliaciones de las mediciones parciales demos trascender también los criterios de Rawls y solo(como la cardinalidad parcial) (Sen 1970, 1982, 1997; sobre la base de la lógica ordinal pueden hacerse in-Basu 1980). cluso ciertas comparaciones de las diferencias. El con- Al estudiar la equidad o la inequidad, los economis- cepto de “intensidad ordinal” caracterizado en la lite-tas tienden a centrarse en variables tales como el in- ratura relativa a la teoría de la elección social puedegreso, que admiten mediciones de la escala de cocien- resultar útil en este sentido. Por ejemplo, si ordenamostes, lo que permite superar incluso la cardinalidad. Sin cuatro estados en orden decreciente: w, x, y y z, po-embargo, es difícil esperar que este enfoque sea apli- dremos decir que la diferencia entre w y z es mayorcable al estado de salud. La declaración: “este año mi que entre x y y. De esta forma, la mera ordenación desalud es el doble de buena que el año pasado”, no pa- estas cuatro alternativas también nos dirá algo sobrerece tener mucho sentido (aunque sea bastante fácil sus diferencias (Sen 1982).comprender la comparación ordinal: “Mi salud está me- Esto puede no parecer mucho, pero resulta que lasjor este año que el año pasado”). De hecho, en la ma- comparaciones de la intensidad ordinal pueden seryoría de los casos, incluso la mensurabilidad cardinal a menudo suficientes para establecer criterios muy
    • 80 EVALUACIÓN DE LA DIVISORIA DE SALUDcomplejos sobre la equidad en la salud. Consideremos, tivas externas o internas respectivamente), lograremospor ejemplo, la importante crítica aportada por Sudhir una ordenación parcial, con comparaciones articuladasAnand y Kara Hansen al uso de los años de vida ajus- de las alternativas de algunos pares, pero no de otros.tados en función de la discapacidad (AVAD) como es- También para estos casos, la idea de “intensidad ordi-tadística valorativa conjunta (Anand y Hansen 1997, nal” puede funcionar y puede, de hecho, usarse en mu-1998). Sin embargo, el olvido de las consideraciones de chas comparaciones prácticas. La posible utilidad deequidad en este tipo de valoraciones de los logros este enfoque exige mayores investigación y estudio.de salud de un grupo es una limitación importante La equidad en la salud, como cualquier otro tipo de(véase también Foster y Sen 1997). Entre estos moti- equidad, no puede escapar a la necesidad de examinarvos de crítica se encuentra el aspecto crucial del argu- las desigualdades de las variables pertinentes, en estemento de Anand y Hansen de que, si es necesario re- caso el estado de salud (y, por tanto, la libertad de con-ducir al mínimo los AVAD para el conjunto de la seguir un buen estado de salud). Para ello, la ordena-nación, las prioridades se asignarán siempre a la pro- ción parcial es el requisito más elemental y cuanto másvisión de los intereses de las personas sanas, por en- completa sea más amplio será el posible alcance de lacima de las que ya se encuentran afectadas o incapaci- investigación. Para saber si la desigualdad es mayor entadas. La salvación de una persona sana proporciona un caso que en otro, podemos avanzar bastante usandomayores beneficios en cuanto a la reducción de los la intensidad ordinal. No debemos perder de vista que“años buenos” que se perderían en caso contrario (nú- podemos hacerlo incluso con la mínima cantidad decleo del enfoque centrado en los AVAD) que la salva- mensurabilidad que probablemente encontremos en elción de la que ya padece algún grado de incapacidad. campo de la valoración de la salud. Para ir más allá,Sin embargo, de ello se deduce que, si las prioridades sería preciso disponer de medidas híbridas que no so-políticas se establecieran a partir de los AVAD (con la breentendieran en exceso el grado de la eventual men-consiguiente preferencia por servir los intereses de los surabilidad de las variables de salud pero, al mismosanos), una persona ya desfavorecida (con alguna dis- tiempo, sería necesario estirar la información disponi-capacidad) se vería aún más desfavorecida debido al ble lo más posible con ayuda de las técnicas analíticasabandono relativo al que la someterían las políticas pú- de que disponemos. Por ejemplo, es probable que lablicas. Además, ello haría que la inequidad en salud combinación de la estructura puramente agregativa defuera mayor que si no se adoptara intervención alguna. los AVAD (o de los años de vida ajustados en funciónAunque las comparaciones cardinales pueden usarse de la calidad) con ajustes para la desigualdad de la si-para establecer estos criterios, las conclusiones no re- tuación de salud sea un ejercicio muy fructífero.quieren una comparación cardinal, sino que para ellas De hecho, esto puede proporcionar una forma de en-basta una comparación de intensidad ordinal (Foster y focar la cuarta cuestión, estableciendo un criterio acep-Sen 1997). table de equidad en la salud. En general, los criterios Este aspecto es especialmente importante porque que desearíamos aplicar para valorar la equidad en lamuchas mediciones de salud (basadas en perspectivas salud dependen, entre otras cosas, de lo que podamostanto internas como externas) pueden encontrar difi- hacer con los grados verosímiles de la mensurabilidad.cultades de cardinalización (por no mencionar la cuan- Dicho de otra forma, la información que buscamos (atificación de la escala de cocientes). Es posible que no partir de la observación directa o de alguna combina-pueda medirse una salud mejor o peor como se hace ción de observación e interpretación) tiene que respon-con el ingreso o el rendimiento físico, parámetros que der a la necesidad de información de los criterios pro-constituyen los componentes informativos de los crite- puestos, sin sobrepasar los límites de su viabilidad (Senrios de equidad en economía del bienestar. Los pro- 1970, 1973, 1992). Por ejemplo, incluso sin usar engresos recientes en la medición de las desigualdades forma explícita los criterios de equidad, solo la valora-económicas se deben en gran medida al liderazgo cons- ción del conjunto de los logros de salud (por ejemplo,tructivo de A. B. Atkinson (1983). en una comunidad) necesitaría una comparabilidad in- En realidad, dado el conflicto de criterios (de los que terpersonal con mediciones cardinales de algún tipo,no es menos importante el que se establece entre pers- que permitieran contrastar las diferencias positivas enpectivas “internas” y “externas”, ya analizado en este un sentido con las diferencias negativas en el otro. Notrabajo), es posible que, a menudo, ni siquiera dispon- está claro hasta qué punto puede hacerse esto de modogamos de un ordenamiento completo. Si tomamos los razonable. Aunque se utilicen premisas arbitrarias paraelementos comunes (“intersecciones”) de los distintos obtener números que parezcan concretos (como ocurreordenamientos (basados, por ejemplo, en las perspec- con muchas cifras no depuradas y “agregadas”), quizá
    • Equidad en la salud: perspectivas, mensurabilidad y criterios 81no soporten cierto escrutinio crítico de la magnitud de Kleinman A. Patients and Healers in the Context of Culture. Berke-la mensurabilidad implícitamente supuesta. Este as- ley: University of California Press; 1980. Kleinman A. Social Origins of Disease and Distress. New Haven, CT:pecto constituye uno de los grandes olvidos de la lite- Yale University Press; 1986.ratura actual sobre la equidad en la salud. Kleinman A. The Illness Narrative: Suffering, Healing and the Hu- En última instancia, la posibilidad de aplicar crite- man Condition. New York: Basic Books; 1988.rios particulares de equidad en la salud está limitada Kleinman A. Writing at the Margin: Discourse between Anthropologypor 1) las necesidades analíticas de mensurabilidad que and Medicine. Berkeley: University of California Press; 1995. Kleinman A, Das V, Lock M, eds. Social Suffering. Berkeley: Uni-demanda cada uno de los criterios concretos y 2) la versity of California Press; 1997.amplitud de la mensurabilidad real que es compatible Nussbaum M, Sen A, eds. The Quality of Life. Oxford: Clarendoncon la naturaleza de la información disponible y utili- Press; 1993.zable. En este ejercicio global, las distintas cuestiones Rawls J. A Theory of Justice. Cambridge, MA: Harvard Universityantes identificadas están estrechamente vinculadas en- Press; 1971. Rawls J. Political Liberalism. New York: Columbia University Press;tre sí. Cualquier agenda de investigación que pretenda 1993.adentrarse en los logros ya conseguidos debe tomar Roemer J. Theories of Distributive Justice. Cambridge, MA: Harvardbuena nota de estas interdependencias. Queda mucho University Press; 1996.por hacer. Ruger JP. Aristotelian justice and health policy: capability and incompletely theorized agreements. Harvard University, 1998. Tesis de doctorado. Referencias Sen A. Collective Choice and Social Welfare. San Francisco: Holden- Day; 1970. New York: North-Holland; 1995.Anand S, Hansen K. Disability-adjusted life years: a critical review. Sen A. On Economic Inequality. Oxford: Clarendon Press; 1973. Ox- Journal of Health Economics 1997;16(6):685–702. ford: Clarendon Press, edición ampliada.Anand S, Hansen K. DALYs: efficiency versus equity. World Develop- Sen A. Choice, Welfare and Measurement. Oxford: Blackwell; 1982. ment 1998;26(2):307–310. Cambridge, MA: Harvard University Press; 1997.Atkinson AB. Social Justice and Public Policy. Cambridge, MA: MIT Sen A. Commodities and Capabilities. Amsterdam: North-Holland; 1985. Press; 1983. Sen A. Inequality Reexamined. Cambridge, MA: Harvard UniversityBasu K. Revealed Preference of the Government. Cambridge, England: Press; 1992. Oxford: Clarendon Press; 1996. Cambridge University Press; 1980. Sen A. Positional objectivity. Philosophy and Public Affairs 1993;22:Chen L, Murray C. Understanding morbidity change. Population and 126–146. Development Review 1992;18(3):481–503, 593, 595. Sen A. Objectivity and position: assessment of health and well-being.Daniels N, ed. Reading Rawls. Oxford: Blackwell; 1975. En: Chen L, Kleinman A, Ware N, eds. Health and Social Change:Daniels N. Just Health Care. Cambridge, England: Cambridge Uni- An International Perspective. Cambridge, MA: Harvard Univer- versity Press; 1985. sity Press; 1994.Foster J, Sen A. On economic inequality after a quarter century. En: Sen A. On Economic Inequality, 2nd ed. Oxford: Clarendon Press; Sen A, ed. On Economic Inequality. Oxford: Clarendon Press; 1997. 1997, pp. 109–149. Sen A. Development as Freedom. New York: Knopf; 1999.
    • C A P Í T U L O 7Niñas acarreando agua. Aldea de la minoría“Wa”, Cangyan, provincia de Yunnan,sudoeste de China, 1995.Fuente: Rhodri Jones/Panos
    • China: crecientes desigualdadesde salud en una economía de transición YUANLI LIU, KEQIN RAO, TIMOTHY EVANS, YUDE CHEN Y WILLIAM C. HSIAOL os extraordinarios progresos de China en mate- anuales de los residentes de las zonas rurales y urbanas ria de salud anteriores al decenio de 1980 y su era de 243 yuan renminbi (equivalentes a unos US$ 30). rápido crecimiento económico en la última dé- En 1995, el diferencial de ingresos alcanzó 650 yuancada son hechos bien documentados (Sidel 1972; renminbi (alrededor de US$ 79). En 1981, la sociedadNewell 1975; Organización Mundial de la Salud y china era relativamente igualitaria, lo que se reflejabaUNICEF 1975; Sidel y Sidel 1982; Ye et al., 1982; Har- en desigualdades de ingreso relativamente bajas (untland-Thunberg 1989; World Bank 1997b). No obs- coeficiente de Gini de 0,29). Sin embargo, en 1995, eltante, es menos conocido el impacto que produce la aumento de las desigualdades de ingreso experimentótransición de una economía socialista a otra de mer- una aceleración nunca vista antes (con un coeficientecado en el desarrollo sanitario global y la equidad en de Gini de 0,39) (World Bank 1997a). Este hecho,la salud y en la atención sanitaria. Desde el inicio del junto con la preocupación sobre el abandono relativoproceso de reforma económica, hace ya 20 años, el pro- de las zonas económicas periféricas (rurales y geográ-ducto real chino crece en 9% anual, llegando a casi ficamente remotas) y de sus poblaciones, hizo que encuadruplicar el tamaño de su economía (Tseng et al. el décimo plan quinquenal chino (2001–2006) se pres-1994). El aumento de la productividad posibilitó me- tara una atención específica a las diferencias socioeco-joras sustanciales de los ingresos reales y progresos no- nómicas entre las regiones (Xing Hua She 1999).tables en la reducción de la pobreza (Banco Mundial Menos claras resultan las consecuencias de la re-1996). Como se muestra en el Cuadro 1, la economía forma económica en el estado de salud de la poblaciónchina fue, en términos del producto interno bruto (PIB) china. La esperanza de vida al nacer aumentó de ma-total, casi cuatro veces mayor en 1995 que en 1980, nera continua, desde alrededor de 68 años en 1980año en que se iniciaron las reformas económicas. hasta aproximadamente 71 años en 1995 (véase el Cua- Sin embargo, un crecimiento económico rápido no dro 1). En ese mismo período, la tasa de mortalidadgarantiza necesariamente una distribución deseable del infantil (TMI) experimentó una reducción gradualaumento de los recursos. Al contrario, en China, como desde 41 por 1.000 nacidos vivos en el decenio de 1980en la mayoría de las economías en transición, las re- hasta alrededor de 35 por 1.000 en 1995 (véase el Cua-formas generaron una separación cada vez mayor en- dro 1). Según el Informe sobre la salud en el mundotre los ingresos de las distintas subpoblaciones (Pro- 1999: Cambiar la situación, el progreso de la saludgrama de las Naciones Unidas para el Desarrollo 1997). de China sufre una declinación paulatina desde haceEn 1980, la diferencia entre los ingresos per cápita 20 años. En 1972, la TMI china fue 67% menor a la 83
    • 84 EVALUACIÓN DE LA DIVISORIA DE SALUD China prevista según el nivel de ingreso, mientras que en 1992 fue solo 33% inferior a la prevista (Organización Mun- dial de la Salud 1999). La incidencia de enfermedades infecciosas descendió en forma espectacular, desde 2.080 por 100.000 en 1980 hasta 176 por 100.000 en 1995 (véase el Cuadro 1). En un contexto de dismi- nución de los índices de fertilidad y envejecimiento pro- gresivo de la población, se asiste también a una tran- sición epidemiológica. Si bien se logró un control satisfactorio de las enfermedades infecciosas, los pro- cesos crónicos y degenerativos pasaron a ser la causa más importante de la carga de enfermedad, sobre todo en las zonas urbanas. Durante los ocho años transcu- rridos entre 1985 y 1993 se produjeron un aumento del porcentaje de enfermedades no transmisibles como porcentaje del total de defunciones y un incremento Población total (millones de habitantes), 1997 1.244,2 sustancial de la tasa de morbilidad por enfermedades Índice de desarrollo humano, 1999 0,701 crónicas (Liu et al. 1998). La experiencia china puede Rango del índice de desarrollo humano, 1999 98 ayudar a responder a una pregunta de gran importan- Tasa de mortalidad (por 1.000 nacidos vivos), 1997 38 cia para otras economías en desarrollo y transición: la PIB real per cápita (PPA* dólares), 1997 3.130 reforma y el crecimiento económico ¿mejoran necesa- Gasto público en salud, riamente el estado de salud del conjunto de la pobla- como porcentaje del PIB, 1995 — ción? (Hsiao y Liu 1996). Cada vez son más los que temen que las estadísticas — No disponible Fuente: PNUD 1999 (Informe sobre el Desarrollo Humano) referidas al conjunto de la población enmascaren desi- *PPA: paridad del poder adquisitivo. gualdades significativas del estado de salud de subpo- blaciones diferenciadas según la localización geográ- fica, el género y el nivel de desarrollo socioeconómico. Cuadro 1 Indicadores socioeconómicos y de salud en China, años seleccionados, 1980–1995 Indicador 1980 1985 1990 1995 Ingreso PIB (yuan, miles de millones) 443 700 893 1.636 Ingreso urbano per cápita (yuan) 430 535 668 1.093 Ingreso rural per cápita (yuan) 187 311 330 443 Salud Esperanza de vida al nacer (años) 68 69 70 71a Tasa de mortalidad infantil (por 1.000 nacidos vivos) 41 40 38 35b Muertes por enfermedades infecciosas (por 100.000 habitantes) 3,07 0,97 0,80 0,62 Incidencia de enfermedades infecciosas (por 100.000 habitantes) 2.080 875 292 176 Médicos (por 1.000 habitantes) 1 1 2 2 Camas hospitalarias (por 1.000 habitantes) 2 2 2 2 a. Calculado a partir de datos de la Encuesta sobre una Muestra Nacional de la Mortalidad por Cáncer de 1993. b. Calculado a partir de los datos de Huang y Liu 1995. Fuente: Ministry of Health 1998; Huang y Liu 1995.
    • China: crecientes desigualdades de salud en una economía de transición 85Por ejemplo, en 1994 la tasa de mortalidad materna de Por ejemplo, aunque cada vez se publiquen más estu-la provincia costera de Zhejiang fue de 23,74 por dios sobre la fuerte correlación existente entre la desi-100.000, mientras que en la provincia interior de Qing- gualdad de los ingresos y la salud de la comunidad (Wil-hai fue de 215,37 por 100.000 (Huang y Liu 1995). kinson 1992, 1996), no se formulan políticas (o seLos datos de 1988 indican que la mortalidad por to- proponen políticas inviables) para reducir esa desi-das las causas importantes de los residentes de las zo- gualdad. De hecho, una de las motivaciones que sub-nas rurales fue de 10% a 100% mayor, por grupos es- yacen en el movimiento de los antiguos estados socia-pecíficos de edad, que la de los residentes de las zonas listas hacia la economía de mercado es la creencia deurbanas (Ministry of Health 1988). La TMI era tam- que el aumento de las desigualdades de ingreso es unbién considerablemente superior en las zonas rurales, incentivo necesario y una consecuencia natural del de-en comparación con las urbanas, y algunos datos indi- sarrollo económico. Dada nuestra preocupación por lacan que esta diferencia aumentó durante la transición importancia política, en este estudio se considerarán laseconómica (Huang y Liu 1995; Wang 1996). Incluso dos dimensiones más importantes de la equidad en ma-entre las comunidades rurales se observan variaciones teria de salud en China: las desigualdades de salud en-sustanciales de la TMI, desde 29,3 hasta 72 por 1.000 tre los géneros y las desigualdades de salud entre lasnacidos vivos en 1990 (Ministry of Health 1994). Un regiones.estudio reciente de los 30 distritos chinos más pobres En China, la equidad entre los géneros es un aspectodemostró que la TMI media había aumentado de alre- político importante al que han prestado atención losdedor de 50 por 1.000 nacidos vivos a finales del de- sucesivos gobiernos desde la fundación de la Repúblicacenio de 1970 a 72 por 1.000 a finales de la década Popular China en 1949. De hecho, China se enorgu-siguiente (Liu et al. 1996). Las estadísticas sobre nu- llece de sus logros en cuanto a la equidad entre los gé-trición muestran asimismo un deterioro relativo del es- neros en lo que concierne a la participación laboral, latado de salud de las poblaciones rurales. Las encues- educación y la atención sanitaria. Por ejemplo, se rea-tas efectuadas en nueve provincias en 1987 y 1992 lizan esfuerzos concertados para promocionar a la mu-mostraron que el porcentaje de niños con retraso del jer a posiciones importantes en el gobierno. La inten-crecimiento había experimentado un aumento real en ción de la política específica de instrucción de laslas zonas rurales (World Bank 1992). Además, en uno trabajadoras de la salud para que desempeñen sus ta-de los estudios más completos realizados hasta la fe- reas en el nivel sanitario básico de las aldeas radica encha, Shen et al. (1996) observaron que los datos sobre potenciar la participación de la mano de obra femeninael crecimiento de los niños chinos (medido como esta- en el sector de la salud y aumentar los índices de uti-tura para la edad) indicaban desigualdades crecientes lización de la asistencia sanitaria por parte de las mu-entre las zonas rurales y urbanas, a pesar de la mejo- jeres (Programa de las Naciones Unidas para el Desa-ría global del conjunto. Como reflejo de estas tenden- rrollo 1997). Sin embargo, es necesario contrapesarcias de la salud infantil, la esperanza de vida de las zo- estas positivas acciones políticas con un sistema de des-nas rurales es menor que la de las poblaciones urbanas cendencia por línea paterna persistente que da más va-para todos los grupos de edad. Aún más inquietante es lor al nacimiento de hijos varones, discriminando a lasel dato que sugiere un aumento progresivo de las dife- mujeres. Además, la política de “un solo niño por fa-rencias entre las zonas rurales y urbanas con respecto milia” puede haber exacerbado esta marcada preferen-a la esperanza de vida por grupos de edad y género en cia por los hijos varones. Este legado histórico obligael período transcurrido entre 1981 y 1994 (Huang y a plantear una cuestión: ¿favorecieron las reformas eco-Liu 1995). nómicas una mayor desigualdad entre los géneros? Si Estas estadísticas descriptivas revelan que las desi- fue así, ello nos indicaría que las actuales políticas ten-gualdades de salud entre los distintos grupos de po- dientes a promover la igualdad entre los géneros sonblación podrían constituir un problema grave y cre- insuficientes.ciente en China, y justifican el interés de investigadores El segundo aspecto importante de este capítulo con-y políticos. La consideración fundamental que guía la cierne a las tendencias de las desigualdades de saludadopción del enfoque de la equidad en este estudio de interregionales a partir del inicio de las reformas.caso, es precisamente su importancia política. Los tra- Cuando China abrió sus puertas al mundo exterior, lasbajos que consideran las dimensiones de las desigual- regiones costeras se vieron ante la posibilidad de apro-dades socioeconómicas relacionadas con situaciones vechar las oportunidades derivadas de su proximidadpara las que no hay otras opciones políticas realistas a los mercados mundiales, con acceso a una mejor in-pueden no generar ninguna atención ni acción política. fraestructura y a una fuerza de trabajo más calificada.
    • Niñas acarreando agua. Aldea de la minoría “Wa”, Cangyan, provincia de Yunnan, sudoeste de la China, 1995.Fuente: Rhodri Jones/Panos 86
    • China: crecientes desigualdades de salud en una economía de transición 87Se beneficiaron de las mayores autonomía y base im- Medición de la desigualdad de los génerospositiva derivadas de la descentralización del sistema en materia de saludfiscal y de las políticas del Gobierno central destinadasa estimular la inversión extranjera. La consecuencia fue La desigualdad entre los géneros se midió en relaciónla desigualdad interprovincial. Según un cálculo del con tres cuestiones importantes. La primera fue: ¿go-Banco Mundial (1997a), la desigualdad interprovincial zan las mujeres chinas de un nivel “adecuado” de ven-fue responsable de la cuarta parte de la desigualdad to- taja femenina en cuanto a la esperanza de vida? Paratal de ingresos en 1995 y justifica la tercera parte del investigar este aspecto, se comparó la ventaja femeninaincremento observado desde 1985. En este contexto, china en cuanto a esperanza de vida (diferencia entre¿existe un patrón similar de desigualdades interregio- las esperanzas de vida femenina y masculina) con la delnales de salud? En este capítulo se exploran las ten- Japón. Las diferencias entre la zona rural y urbana dedencias recientes de las desigualdades de salud entre la ventaja femenina se identifican mediante la compa-regiones y géneros, prestando un interés especial al im- ración de la ventaja femenina rural de China con la ur-pacto de la transición económica y a la identificación bana del mismo país, usando esta última como refe-de políticas que puedan rectificar las desigualdades rencia para medir el “déficit”.consideradas inaceptables. La segunda cuestión se refiere al problema de la “de- Luego de la descripción de los métodos y los datos, saparición de mujeres” (Sen 1990). Este fenómeno sese presentan los principales resultados en relación con asocia a las prácticas que favorecen la supervivencia delas desigualdades de salud entre géneros y regiones. los niños sobre la de las niñas, como la interrupciónCreemos que no solo la magnitud de las desigualdades de los embarazos cuando se alcanza el número desea-en salud tiene interés académico y político, sino que do de hijos varones, el aborto o el infanticidio selec-también lo merecen los determinantes de estas. Se uti- tivo relacionado con el sexo, y el abandono de las ni-liza un análisis de regresión para estudiar los posibles ñas durante la primera infancia. Cuando el tratamientodeterminantes de la salud de la población, usando los de ambos sexos es relativamente igual, nacen alrede-datos procedentes de 62 distritos representativos de la dor de 105–106 niños por cada 100 niñas para com-población rural china de 800 millones de habitantes. pensar la mayor vulnerabilidad biológica masculinaEl capítulo concluye con un resumen de los resultados (Hull 1990; Johansson y Nygren 1991; Zeng et al.más importantes, de las posibles implicaciones políti- 1993). Comparando las diferencias entre los sexos decas y de los aspectos sobre los que ha de versar la in- la tasa de mortalidad de los varones y niñas menoresvestigación futura. de 5 años de edad en los países desarrollados con las tablas vitales del modelo occidental y cotejando la ra- zón de sexo registrada al nacimiento con una razón Datos, métodos y medidas “normal” de 106, puede calcularse el número total de “niñas desaparecidas”, es decir, la cifra del excesoEste estudio se basa en amplios datos sobre salud y de muertes entre 0 y 4 años y el número del exceso deasistencia sanitaria en China, como los encontrados en abortos (Anand y Sen 1995).el censo de 1981 y 1990. Sin embargo, descansa sobre La tercera cuestión que planteamos es: ¿qué proble-todo en la Encuesta de los Servicios Nacionales de Sa- mas de salud concretos (distintos de los relacionadoslud de 1993 (Ministry of Health 1994). Utilizando un con la reproducción) afectan a las mujeres con mayordiseño de muestra estratificada en múltiples estadios, frecuencia que a los varones? Para responderla, se com-esta encuesta se llevó a cabo en una muestra nacional pararon las tasas de prevalencia de lesiones autodecla-representativa de 90 ciudades y distritos. En cada ciu- radas por varones y mujeres, las psicosis registradas endad y distritos elegidos, se entrevistaron con deteni- la Encuesta Nacional de Salud de 1993 y la incidenciamiento unas 600 familias. A través de estas entrevistas de suicidios.familiares, más de 200.000 personas proporcionaroninformación sobre su estado autodeclarado de salud, Medición de las desigualdades sanitariassu atención sanitaria y su nivel socioeconómico. La En-cuesta de los Servicios Nacionales de Salud de 1993 entre las regionestambién proporcionó información sobre distintas ca- Para examinar las desigualdades interregionales delracterísticas de la zona, como el tamaño de la pobla- estado de salud se obtuvieron los índices de morbili-ción y su composición rural/urbana, lo que facilitó el dad y mortalidad. A partir de la Encuesta de Saludanálisis interregional. Familiar de 1993 se elaboraron cuatro indicadores de
    • 88 EVALUACIÓN DE LA DIVISORIA DE SALUDmorbilidad. La “tasa de morbilidad bisemanal” se basa (Kunst y Mackenbach 1994). Un índice de concentra-en una pregunta: ¿Sufrió usted una enfermedad o una ción de las enfermedades “Cill” (Wagstaff et al. 1991)lesión en las dos últimas semanas? La respuesta a esta proporciona un resumen de la distribución de la saludpregunta indica el estado de salud autopercibido. Las a lo largo de la totalidad del espectro socioeconómico.“enfermedades crónicas” se basan en la pregunta si- El “Cill” oscila entre –1 (cuando solo se enferman lasguiente: ¿Sufrió usted alguna enfermedad crónica diag- personas más desfavorecidas) y +1 (cuando solo senosticada por un profesional de la salud en los últimos enferman las personas menos desfavorecidas), adop-seis meses? En este caso, se pide un diagnóstico clí- tando el valor cero cuando la morbilidad es igual ennico, lo que significa que la “manifestación” de las en- todos los individuos, con independencia de su posiciónfermedades crónicas recogidas en nuestros datos está socioeconómica.condicionada por el hecho de que el paciente haya efec-tuado una consulta médica. Las “limitaciones de la sa- Desarrollo de un modelo ecológico del nivellud” se reflejan en la respuesta a la pregunta: ¿Sufrióusted alguna limitación funcional provocada por una de salud por distritoenfermedad o lesión en los últimos seis meses? Cuando En este estudio se investigó la importancia relativa dela respuesta es afirmativa, se le pide a la persona que los distintos factores asociados a las desigualdades de sa-especifique el tipo de limitaciones sufridas (presenta- lud interregionales mediante un análisis ecológico de 62das mediante un listado de elección múltiple con siete distritos de China (véase el Cuadro 5). Aunque la se-opciones que oscilan desde las dificultades para cami- lección de una unidad ecológica de análisis supone mu-nar hasta el control de la micción). Por último, se pre- chos riesgos e inexactitudes (Norcliffe 1982; Jerret et al.gunta a cada miembro de la familia si sufrió una dis- 1998; Wilkinson 1996; Fiscella y Franks 1997), se optócapacidad, empleando para ello la definición legal china por el distrito porque es una unidad política y geográ-del término (Ministry of Health 1994). fica relativamente autónoma y con una importancia cre- Para hacer la clasificación socioeconómica de las re- ciente en el contexto de reformas económicas basadasgiones se utilizaron las mediciones de ingresos según las en la descentralización (Programa de las Naciones Uni-zonas. Este esquema formó parte de la trama de mues- das para el Desarrollo 1997). En esta unidad geográficatreo para la encuesta de 1993. Teniendo en cuenta so- es probable que existan fuertes lazos sociales, culturalesbre todo el ingreso per cápita de cada región, se agru- y económicos. La población de los distritos es variable,paron en siete áreas 2.400 ciudades y distritos de China. con una media de alrededor de 400.000 habitantes.La muestra urbana se dividió en ciudades grandes, ciu- Para explicar la variación de la esperanza de vida aldades medias y ciudades pequeñas, mientras que los dis- nacer y de la TMI entre los distintos distritos, se in-tritos rurales se clasificaron, de acuerdo con el nivel de cluyó un grupo de variables independientes, según elsalud, en “Distrito 1”, que corresponde al de mayor ri- modelo propuesto por Evans y Stoddart (1994). Conqueza, y “Distrito 4”, formado por las zonas más pobres. arreglo a este modelo, los determinantes de la salud se dividen en dos grupos principales interrelacionados: en- Medición de las desigualdades torno socioeconómico y entorno biofísico (véase el Re- cuadro 1). A su vez, estas dos categorías amplias con- socioeconómicas en relación con la salud dicionan la respuesta conductual y biológica de laPara expresar la magnitud de las desigualdades sanita- persona a los estímulos externos. Dentro de esta ancharias por grupo de ingreso se utilizaron varios indica- trama, se procuró seleccionar las variables que pudie-dores resumidos. Las personas fueron ordenadas según ran servir como sustitutos de las causas sociales fun-sus niveles de ingreso de acuerdo con los datos de la damentales (Link y Phelan 1996), tales como la desi-Encuesta de los Servicios Nacionales de Salud de 1993, gualdad de ingresos (Wilkinson 1996) y la calidady divididas en deciles de ingreso. Así, se obtuvieron los ambiental (Patrick y Wickizer 1995). También se in-siguientes indicadores de desigualdad de salud entre corporaron variables para controlar las diferencias de lagrupos de ingreso: 1) la diferencia de tasa (entre el más forma de vida, la asistencia sanitaria y el suministro debajo y el más alto de los deciles de ingreso); 2) la ra- agua entre los distritos. Los datos relativos a la tasazón de tasa (entre los deciles de menor y mayor in- de analfabetismo y a dos variables dependientes, la es-greso), y 3) el riesgo atribuible poblacional, que es la peranza de vida y la TMI, proceden del censo de 1990.reducción de las tasas de morbilidad global que ocu- Las variables independientes restantes se extrajeron delrriría en el caso hipotético de que todas las personas conjunto de datos de la Encuesta de los Servicios Na-tuvieran la tasa del grupo del decil de ingreso más alto cionales de Salud de 1993.
    • China: crecientes desigualdades de salud en una economía de transición 89 RECUADRO 1: VARIABLES UTILIZADAS EN EL MODELO ECOLÓGICO Variables geográficas y demográficas el coeficiente de Gini, sobradamente conocido. Las familias Las características geográficas pertenecen al entorno bioló- de cada distrito se ordenaron según su ingreso per cápita gico y físico de una comunidad. Dada la asociación entre las (ajustado al tamaño de la familia) para calcular los coefi- zonas montañosas remotas y los graves problemas de pobreza cientes de Gini por distrito. y mala salud (Liu et al. 1998), en el análisis de regresión se incluyó una variable dicotómica (región montañosa), que ad- Variables de saneamiento y asistencia sanitaria quiere el valor de 1 cuando el distrito estudiado pertenece a Es obvio que las condiciones de saneamiento son importantes una región montañosa. para la salud de la población, por lo que se ha incluido la Como las variables dependientes no fueron normalizadas proporción de la población del distrito con acceso al agua co- según la edad, se usaron dos variables de control, el porcen- rriente. La disponibilidad de asistencia sanitaria se representó taje total de población de edad inferior a 15 años y el por- a partir del número de médicos por 1.000 habitantes y la falta centaje de mayores de 60 años. de acceso a la atención sanitaria se valoró mediante el por- Variables socioeconómicas centaje de aldeas sin puesto sanitario como variable sustituta El PIB per cápita se incluye como medida del estado econó- (porcentaje de aldeas sin atención primaria de salud). La co- mico global del distrito. Aunque casi todos los distritos ru- bertura sanitaria de los grupos especiales de la población se rales se dedican a la agricultura, algunos tienen una base eco- midió por la proporción de niños menores de 6 años inscri- nómica industrial mensurable. El porcentaje de población tos en los programas infantiles de asistencia sanitaria por pago dedicada por completo a la agricultura capta esta diferencia. anticipado, que contemplan reconocimientos físicos periódi- Los niveles educativos se representaron por la tasa de anal- cos con el fin de vigilar el crecimiento y prestar servicios de fabetismo. Las variables referentes a la forma de vida consi- vacunación. La aportación de recursos sanitarios reales se de- deradas fueron el consumo de tabaco y de alcohol en los adul- terminó a partir del gasto total per cápita destinado a la asis- tos. Las desigualdades de ingreso se representaron mediante tencia sanitaria. (Véanse los resultados en el Cuadro 5.) Resultados menina está creciendo. En otras palabras, las mujeres chinas de las zonas rurales no gozan del mismo nivel Desigualdad de género de ventaja de la esperanza de vida en relación con los en relación con la salud varones que sus contrapartes urbanas.Como muestra la Figura 1, la esperanza de vida de las A diferencia de lo observado en las tendencias de lamujeres chinas fue mayor que la de los varones a lo esperanza de vida, la TMI durante el períodolargo del período 1972–1992 y la diferencia parece ha- 1972–1992 indica una desventaja inicial de supervi-berse mantenido constante a lo largo del tiempo. Esto vencia en los varones, que fue disminuyendo hasta me-refleja un mejoramiento gradual y paralelo en la espe- diados del decenio de 1980 para pasar a convertirse enranza de vida al nacer de aproximadamente cinco años ventaja de supervivencia de estos en comparación conpara ambos sexos. Aunque al parecer estas tendencias las mujeres (véase la Figura 1). Conviene destacar que,coinciden con los patrones y expectativas mundiales de desde su cifra más baja en 1982, se está produciendola ventaja de las mujeres sobre los varones en cuanto un aumento constante de la tasa de mortalidad en lasa la esperanza de vida, si se utiliza al Japón como punto mujeres. Sin embargo, estos datos no reflejan el fenó-de referencia para la comparación puede observarse meno crecientemente documentado del aborto selectivoque el progreso de la esperanza de vida femenina de según el sexo (Mason 1995; Das Gupta y Li 1997). DasChina no es tan espectacular. En comparación con el Gupta (1998) calculó que por cada 1.000 niñas naci-Japón, el déficit de esperanza de vida es mayor en las das en China, entre 61 y 94 se “pierden” durante la in-mujeres que en los varones. En relación con la dife- fancia, como lo demuestra la razón de sexo marcada-rencia mujer/varón de la esperanza de vida del Japón, mente sesgada al nacimiento. La Encuesta de Muestralas mujeres chinas están experimentando ganancias me- de Población Nacional de 1994 reveló una razón denores comparadas con los varones. Volviendo a la de- sexo de 116,3 varones por 100 mujeres, valor muchosagregación por residencia urbana frente a rural, la ven- mayor al del cociente biológicamente previsible al na-taja femenina de longevidad fue mucho menor en las cimiento de 106 varones por 100 mujeres.zonas rurales tanto en 1981 como en 1991 (Figura 2). Además de la desigualdad de supervivencia infan-De hecho, la separación urbana-rural de la ventaja fe- til entre los géneros, comienzan a conocerse datos
    • 90 EVALUACIÓN DE LA DIVISORIA DE SALUD Figura 1 Esperanza de vida y tasa de mortalidad infantil según el sexo en China, años seleccionados, 1972–1992 Esperanza de vida (años) Tasa de mortalidad infantil (por 1.000 nacidos vivos) 80 80 Mujeres 70 Esperanza de vida 70 Varones 60 60 Mortalidad infantil 50 50 Mujeres 40 40 Varones 30 30 20 20 10 10 0 0 1972 1977 1982 1987 1992 Fuente: Huang y Liu 1995.referentes a las comparaciones de resultados sanitarios Según las distribuciones por género observadas enno mortales. Preocupa, sobre todo, la tasa de discapa- otras partes del mundo, los varones se hallan más ex-cidad notablemente alta de las niñas de 0 a 4 años. La puestos a determinadas causas de mala salud, talestasa de morbilidad femenina tiende a ser mayor que la como las lesiones e intoxicaciones, mientras que paramasculina en todos los grupos de edad, salvo en los ni- otras afecciones, como la psicosis, las mujeres parecenños menores de 10 años. En casi todas las regiones es- correr mayor riesgo (Figura 3). En contraste, mientrastudiadas, y sobre todo en las zonas rurales, la morbili- que en la mayor parte de los países las tasas de suici-dad de las niñas de 0 a 9 años es menor que la de los dio de los varones son considerablemente más altas queniños de la misma edad. las de las mujeres, en China se observa la situación Figura 2 Ventaja femenina de esperanza Figura 3 Prevalencia de algunos estados de vida, en la China urbana y rural, de salud según el sexo, China, 1993 1981 y 1991 Por 1.000 habitantes Años 2,5 5 2,0 4 Urbana Varones 1,5 3 Rural Mujeres 1,0 2 0,5 1 0 0 Lesiones o Psicosis intoxicaciones 1981 1991 Fuente: Huang y Liu 1995. Fuente: Ministry of Health 1994.
    • China: crecientes desigualdades de salud en una economía de transición 91 Cuadro 2 Tasa de suicidios según el sexo en economías seleccionadas, varios años (por 100.000 habitantes) Economía Año Total Varones Mujeres Razón de tasa Hungría 1990 38,2 61,4 18,8 3,3 Sri Lanka 1986 33,2 46,9 18,9 2,5 URSS 1990 21,1 34,4 9,1 3,8 China 1989 17,1 14,7 19,6 0,8 Japón 1991 16,1 20,6 11,8 1,7 Australia 1988 13,3 21,0 5,6 3,8 Singapur 1990 13,1 14,7 11,5 1,3 Hong Kong 1989 10,5 11,8 9,1 1,3 India 1988 8,1 9,1 6,9 1,3 República de Corea 1987 7,9 11,5 4,4 2,6 Tailandia 1985 5,8 7,1 4,5 1,6 México 1990 2,3 3,9 0,7 5,6 Fuente: Desjarlai et al. 1994.inversa. Así, en 1989 las muertes por suicidio fueron frente al mayor), los índices simples de desigualdades30% más altas en las mujeres que en los varones (véase de salud (razón de tasa, diferencia de tasa y riesgo atri-el Cuadro 2). buible poblacional), así como el índice de concentra- ción de enfermedad (Cill) de cada uno de los cuatro in- dicadores sanitarios. Como la fuente de ingresos y el Desigualdades de salud entre las regiones poder adquisitivo relativo son muy distintos en las po-Como muestra el Cuadro 3, la esperanza de vida y la blaciones urbanas y rurales, sus valores se ordenaronTMI reflejan un claro gradiente socioeconómico. Por por separado y aquí solo se presentan las desigualda-ejemplo, así como en las ciudades grandes con ingre- des estadísticas de los grupos de población rural. Lassos promedio más altos gozan de la mayor esperanza cuatro medidas de morbilidad reflejan una distribuciónde vida (74,5 años), esta tasa no supera los 64,5 años socioeconómica desigual, es decir, con índices de con-en los distritos más pobres (Distrito 4 rural). De igual centración de signo negativo, lo que indica una cargaforma, al pasar de las ciudades grandes a las pequeñas de morbilidad desproporcionadamente mayor en losy a las regiones rurales con menores ingresos, se ob- grupos de menores ingresos. El nivel de desigualdadserva un aumento neto de la TMI y de la mortalidad socioeconómica es menor para la “morbilidad bisema-por enfermedades infecciosas. nal” y mayor para la “discapacidad”. Al comparar los En el Cuadro 3 se incluyen también las tasas de mor- índices de concentración de enfermedad de las pobla-bilidad normalizadas según la edad. Para la prevalen- ciones urbanas y rurales, se observa que su valor escia de “discapacidad” se observa un gradiente socio- constantemente mayor en estas últimas.económico similar al de las estadísticas de mortalidad,mientras que otros indicadores de morbilidad, como la Determinantes del nivel de salud“tasa de morbilidad bisemanal”, las “enfermedades cró-nicas” y las “limitaciones de la salud”, no siguen el de los distritosmismo patrón. De hecho, parece que los residentes de En el Cuadro 5 se resumen los resultados de regresiónlas grandes ciudades declararon más enfermedades cró- de las variables ecológicas asociadas con la variaciónnicas y limitaciones físicas que los habitantes de las ciu- en la esperanza de vida y la mortalidad infantil. El pri-dades pequeñas y de las regiones rurales. mero de ellos justifica alrededor de 35% de la varianza de la esperanza de vida en 1990. Solo dos variables, PIB per cápita y médicos por 1.000 habitantes, mues- Desigualdades socioeconómicas en salud tran una relación positiva significativa con la esperanzaEl Cuadro 4 presenta las tasas de morbilidad normali- de vida. En contraste, el modelo de la TMI explica unzadas según la edad, el decil de ingresos (decil menor porcentaje mucho mayor de la varianza en la TMI. Son
    • 92 EVALUACIÓN DE LA DIVISORIA DE SALUDCuadro 3 Indicadores socioeconómicos y de salud en ciudades según su tamaño y en distritos rurales según su nivel deingreso, China, 1993 Urbanaa Rurala ____________________________________________________________ ____________________________________________________________Indicador Ciudad grande Ciudad media Ciudad pequeña Distrito 1 Distrito 2 Distrito 3 Distrito 4PIB per cápita (yuan) 5.002 4.070 3.040 2.523 1.305 939 664Ingreso per cápita (yuan) 2.291 1.947 1.158 927 677 561 441Población empleada en la agricultura (porcentaje) n.a. n.a. n.a. 81,0 89,0 91,5 95,2Tasa de analfabetismo y semianalfabetismo (porcentaje) 9,6 14,8 14,2 26,4 26,8 28,1 50,7Esperanza de vida (años) 74,5 71,3 70,0 71,0 69,0 68,3 64,5Tasa de mortalidad infantil (por 1.000 nacidos vivos) 15,8 17,1 30,1 29,3 34,5 44,2 71,8Tasa de morbilidad bisemanal (por 1.000)bMujeres 12,6 12,8 9,2 9,1 9,9 9,0 9,7Varones 12,8 12,4 9,9 8,9 10,4 9,9 9,0Prevalencia de enfermedades crónicas (por 1.000)bMujeres 13,5 13,8 13,2 7,7 7,6 8,8 10,6Varones 13,6 13,3 13,2 7,5 7,9 8,7 11,3Prevalencia de limitaciones de salud (por 1.000)b 11,1 11,8 8,50 8,1 9,6 10,3 12,1Prevalencia de discapacidad (por 1.000)bMujeres 6,4 7,5 8,5 10,6 10,8 11,5 12,5Varones 6,3 7,6 9,5 9,9 10,3 12,3 12,4n.a. No aplicable.a. Se hizo una distribución en siete grupos de las 2.400 ciudades de China, basada fundamentalmente en el ingreso per cápita y de la forma siguiente: las ciudades grandes, mediasy pequeñas representan los grupos de zonas urbanas; los distritos 1 (más rico) a 4 (más pobre) representan los grupos de distritos rurales.b. Edad normalizada: Σρ i (mi)/Σρ i (Mi) donde mi es la tasa de morbilidad regional específica del grupo de edad i; Mi es la tasa de morbilidad de la población correspondiente algrupo de edad i, y ρ i es el número de personas encuestadas del grupo de edad i.Fuente: Ministry of Health1994. Cuadro 4 Resumen estadístico de las desigualdades socioeconómicas de salud en China, 1993 Tasa por 1.000 habitantes _______________________________ Riesgo atribuible Índice de Decil inferior Decil superior Razón Diferencia poblacional concentración Indicadora de ingreso de ingreso de tasas de tasas (porcentaje) de enfermedad Morbilidad de dos semanas 14,54 11,77 1,24 2,78 8,00 –0,03 Enfermedad crónica 14,89 11,05 1,35 3,84 1,00 –0,05 Limitaciones de salud 5,01 2,19 2,29 2,82 25,00 –0,12 Discapacidad 4,59 1,53 3,00 3,06 32,00 –0,18 a. Cálculos normalizados para la edad. Fuente: Ministry of Health 1994.
    • China: crecientes desigualdades de salud en una economía de transición 93 Cuadro 5 Coeficientes obtenidos en el análisis de regresión de la esperanza de vida y la tasa de mortalidad infantil según distritos, China, 1993 Tasa de Esperanza mortalidad Variable explicativa de vidaa infantila Intercepción 0,0001 0,0001 Región montañosa –0,2163 0,0055 Porcentaje de la población empleada en la agricultura –0,0729 0,0967 PIB per cápita 0,4160** –0,1143 Coeficiente de Gini –0,0776 0,3867** Porcentaje de población con edad igual o inferior a 15 años 0,2299 0,0624 Porcentaje de población con edad igual o superior a 60 años 0,1154 –0,0744 Tasa de analfabetismo –0,1633 0,3495** Porcentaje de aldeas sin atención primaria de salud 0,0714 0,1336 Suministro de agua (acceso a agua canalizada potable) 0,1075 –0,1449 Gasto médico per cápita –0,1284 0,1113 Médicos por 1.000 habitantes 0,2708* –0,0029 Participación en programas de salud infantil por pago anticipado 0,1279 –0,3819** Consumo habitual de tabaco –0,0864 0,2741* Consumo habitual de alcohol –0,0797 –0,0833 Número de observaciones 62 62 Probabilidad F 0,0010 0,0001 R2 ajustado 0,3473 0,5202 * Significativo en el 0,5%. ** Significativo en el 0,1%. Nota: los coeficientes demuestran la relación entre la variable explicativa y la esperanza de vida. a. Cálculo normalizado. Fuente: cálculos de los autores a partir de datos del Ministerio de Salud 1994.cuatro las variables que ejercen un efecto significativo de esperar, existió una relación entre el aumento delsobre la TMI. Aunque existe una correlación negativa porcentaje de niños que recibieron asistencia sanitariaentre el PIB per cápita y la TMI, el coeficiente no es gracias a los programas de pago anticipado y el des-significativo desde un punto de vista estadístico. Por el censo de la TMI.contrario, sí hay una asociación significativa entre lacreciente desigualdad de ingreso y el aumento de la TMI.Además de la desigualdad económica, se observó una Discusiónfuerte relación entre mayores niveles de analfabetismoy TMI más alta. Mediciones y aspectos metodológicos Cuando se aplicaron las variables de estilo de vida y Como se expone en otro lugar de este volumen (véaseasistencia sanitaria, se encontraron diferencias signifi- el Capítulo 5) y se ilustra en este capítulo, la magnitudcativas entre los modelos de esperanza de vida y TMI. de las desigualdades de salud depende en gran medidaSalvo por el número de médicos por 1.000 habitantes, del tipo de medición de la morbilidad utilizada. Porno se detectó ninguna relación significativa entre estas ejemplo, en China, los residentes de las zonas urbanasvariables y la esperanza de vida, pero sí se halló una son más propensos a comunicar sus enfermedades queasociación significativa con la TMI. Un aumento de los de las zonas rurales (Ministry of Health 1994), lo10% en el número de fumadores como porcentaje de que obliga a interpretar con precaución las desigual-la población adulta se asoció con un incremento de 13 dades interregionales de morbilidad, ya que podríanmuertes infantiles por 1.000 nacidos vivos. Como era reflejar diferencias de la percepción de la salud, de
    • 94 EVALUACIÓN DE LA DIVISORIA DE SALUDacceso a la asistencia sanitaria o de poblaciones en di- yor que en los distritos ricos. En minuciosos estudiosferentes estadios de transición epidemiológica, en lu- de caso de tres distritos rurales pobres se comprobógar de verdaderas desigualdades del estado de salud que 41% de los pacientes no buscaron asistencia mé-(Liu et al. 1998). Las comparaciones internacionales dica debido a problemas económicos. Como los estu-son igualmente sensibles a las mediciones utilizadas dios políticos indican que es el precio y no la escasezpara valorar los resultados finales. Dependiendo del ín- de servicios lo que impide el acceso de la población ru-dice utilizado, los índices de desigualdad de salud en ral pobre a una asistencia sanitaria adecuada, la crea-China podrían resultar favorables o desfavorables en ción de cooperativas rurales de asistencia sanitaria encomparación con los de otros países de la Organiza- forma de fondos sanitarios comunitarios y mejor ad-ción de Cooperación y Desarrollo Económicos (van ministración de los fármacos debería ser una prioridadDoorslaer y Wagstaff 1997). de creciente importancia (Gu 1999). A este respecto, Se recomienda igual precaución al interpretar los re- el próximo plan quinquenal gubernamental, en el quesultados de los modelos de regresión de las variaciones se abordan las desigualdades regionales, parece opor-en la esperanza de vida y en la mortalidad infantil en- tuno y podría ser mejor si incluyera un objetivo de sa-tre los distritos. Utilizando el mismo grupo de varia- lud además de otras dimensiones del estado socioeco-bles independientes, los modelos seleccionan variables nómico, como la educación.distintas como correlaciones significativas de las dosmedidas de resultados finales de salud. Hay que tener Desigualdad entre los géneroscuidado al generalizar los resultados de estas investi-gaciones sobre los determinantes de “desigualdad de en relación con la saludsalud”, porque el impacto relativo de los factores eco- En cuanto a la desigualdad entre los géneros, nuestrosnómicos frente a los de asistencia sanitaria varían se- resultados revelan la ventaja prevista de supervivenciagún el resultado de salud utilizado. La esperanza de femenina en lo que se refiere a la esperanza de vida yvida al nacer refleja las probabilidades de superviven- en comparación con los varones. Los datos indican tam-cia del conjunto de la población, mientras que la TMI, bién que a partir del inicio de las reformas económi-incluso utilizada como “barómetro social”, mide la pro- cas, se produjeron incrementos modestos de la espe-babilidad de supervivencia de un solo grupo de edad: ranza de vida tanto de las mujeres como de los varones.los lactantes. Nuestros resultados implican que la asis- Sin embargo, estos progresos son menores de lo quetencia sanitaria puede no desempeñar un papel impor- podría esperarse si se compararan con los niveles sa-tante como estratificadora del estado general de salud nitarios de países con un desarrollo económico similar.de la población tal como lo reflejan los resultados de Según las estadísticas del Banco Mundial (1994), lala esperanza de vida. Sin embargo, el acceso a la aten- ventaja femenina en cuanto a la esperanza de vida ención puede ser un estratificador clave para la supervi- los países de ingresos medios es de unos seis años,vencia de determinados grupos de población vulnera- mientras que en China es de solo tres años. Aunquebles, como son los lactantes. parece que la ventaja de la esperanza de vida de las mujeres con relación a los varones se incrementa poco Consecuencias políticas a poco, este dato refleja más una desaceleración del au- mento de la longevidad masculina que el progreso deEsta exploración inicial de la experiencia sanitaria china la supervivencia femenina según las normas interna-durante la reforma económica sacó a la luz la cuestión cionales. Además, otro motivo de preocupación es lamás general de si la reforma económica mejora el es- velocidad más lenta del aumento de la longevidad entado sanitario de todos los habitantes del país (Hsiao las zonas rurales, lo que está creando una separacióny Liu 1996). Las pruebas de una creciente estratifica- creciente entre la ventaja en cuanto a la esperanza deción geográfica y por géneros de la salud en el contexto vida de la mujer urbana con respecto a la rural.de las reformas indican muy claramente que, aunque Al contrario de lo que sucede con las tendencias enla salud sigue mejorando en China, esta mejoría no ha la esperanza de vida, el mejoramiento global de la TMIalcanzado a todos sus ciudadanos. El costo prohibitivo es más pronunciado en los niños que en las niñas: ende la asistencia sanitaria en las zonas rurales amenaza otras palabras, durante el desarrollo de las reformascon incrementar aún más las desigualdades entre las económicas, la TMI masculina pasó de una posición in-poblaciones rural y urbana. ferior a otra superior en relación con la femenina. Aun- Una encuesta nacional demostró que el porcentaje que la recolección de estos datos podría sufrir un sesgode pacientes no tratados en los distritos pobres es ma- de sexo, su calidad experimenta una mejoría continua
    • China: crecientes desigualdades de salud en una economía de transición 95desde finales de los años 1980, cuando se establecie- la TMI efectuado en los distritos (véase el Cuadro 5).ron en China lugares de monitorización para la vigi- Los resultados de regresión indican que los factores quelancia de la salud maternoinfantil. El análisis de regre- guardan más correlación con una mejor salud son unsión de 62 distritos indica que los factores asociados a PIB más alto en el distrito, la igualdad de ingresos, ella mejoría de la TMI son una mayor igualdad en los in- número de médicos, la alfabetización y los programasgresos, más planes de alfabetización y mejor acceso a sanitarios de pago anticipado. Es indudable que las re-los programas de asistencia sanitaria por pago antici- formas económicas acentúan la concentración relativapado dirigidos a los niños. Aunque para conocer si es- de la actividad económica, los servicios sociales y latas correlaciones son específicas de sexo sería necesa- educación de la población, contribuyendo así a gene-rio un nuevo análisis, podríamos pensar que es más rar mayor estratificación de las oportunidades sanita-probable que los beneficios de la asistencia sanitaria rias entre las zonas urbanas y la periferia rural.gratuita alcancen a los niños que a las niñas. Por otraparte, como las reformas exacerban las desigualdades Vigilancia de las desigualdades de saludde ingreso, también podría argumentarse que el im-pacto negativo es mayor en las vidas de las niñas que Nuestros resultados, aunque provisionales, indican queen las de los niños. la vigilancia de las diferencias de género en cuanto a la Este deterioro de la TMI femenina es muy compati- salud, y en especial en los lactantes y niños, es un pri-ble con los indicios de que la discriminación social con- mer paso necesario para conocer los problemas del sui-tra las mujeres y el fenómeno de las “niñas desapare- cidio femenino y la desaparición de niñas y solucionar-cidas” persisten, por no decir que aumentan (Das los. De igual forma, la rectificación de las vastasGupta 1998). La preferencia por los hijos varones se desigualdades regionales depende de la capacidad deatribuye a la demanda de varones fuertes para el tra- controlar el estado de salud y las desigualdades sanita-bajo agrario y para el sostén de los ancianos (Xie 1997), rias a intervalos regulares. Aunque la primera encuestaasí como al imperativo de asegurar la continuidad del nacional china de servicios sanitarios realizada en 1993linaje familiar según el principio de descendencia por fue un paso en la dirección correcta, este estudio indicólínea paterna. La existencia de tasas de discapacidad que una información más exacta sobre la supervivenciainsólitamente altas en las niñas chinas y la inversión de en los períodos neonatal y posneonatal y sobre la saludlas tasas de suicidio entre los géneros son asimismo he- mental ayudaría a conocer mejor las desigualdades en-chos que respaldan el compromiso de la salud de la tre los géneros. De manera más general, si estas en-mujer china. Es muy probable que el trastorno econó- cuestas han de ser la base del control de las desigual-mico asociado a la reforma, junto con la política de “un dades sanitarias, deberán reflejar las prioridades uhijo por familia” (introducida a finales del decenio de objetivos relacionados con la salud y utilizar indicado-1970), hayan acentuado el problema de las niñas de- res fiables para medir las desigualdades en este campo.saparecidas y, en términos más generales, las secuelas A este respecto, el trabajo aquí presentado podría ayu-de mala salud derivadas de la desventaja femenina (Ren dar a iniciar el proceso, pues expone por primera vez1995). mediciones de las desigualdades de salud, entre ellas el déficit de equidad y los índices de concentración, que pueden ser utilizadas como referencias con las que com- Desigualdades de salud entre las regiones parar los cambios que se produzcan en el tiempo.En relación con las desigualdades de salud interregio- Sin embargo, este estudio no solo pretende ofrecernales, nuestras conclusiones coinciden con otras ob- referencias, sino también abrir algunos caminos nue-servaciones, según las cuales la salud es mejor en las vos para explorar la forma de reducir las diferencias dezonas urbanas que en las rurales (Shen et al. 1996). los resultados finales de salud entre las regiones o dis-Los resultados señalan también un fuerte gradiente so- tritos y entre los géneros. En primer lugar, los factorescioeconómico, de región rural pobre a región urbana determinantes de la mayor mortalidad infantil en losrica, en diversos resultados finales de salud. Aunque distritos, como son el analfabetismo, la falta de accesono puede asegurarse que exista una relación directa en- a los servicios sanitarios y el tabaquismo paterno, notre estas desigualdades y las reformas económicas, pa- son nuevos. El desafío consiste en desarrollar inter-rece que las zonas geográficas más próximas a los mo- venciones que lleguen a estas poblaciones y que ver-tores de la reforma económica gozan de mejores daderamente potencien la equidad. Quizá más formi-resultados sanitarios. Respalda este argumento el aná- dable sea el aspecto del sesgo cultural ligado al génerolisis de los determinantes de la esperanza de vida y de y que se expresa en la desaparición de niñas y en las
    • 96 EVALUACIÓN DE LA DIVISORIA DE SALUDanómalas tasas de suicidio de la población femenina. Johansson S, Nygren O. The missing girls of China: a new demographicEl cambio del estado de la mujer en la sociedad y la account. Population and Development Review 1991;17:35. Kunst AE, Mackenbach JP. The size of mortality differences associateddefensa del valor de las hijas en relación con los hijos with educational level in nine industrialized countries. Americanson tareas a largo plazo. En tanto que las reformas pa- Journal of Public Health 1994;84(6)932–937.rezcan acentuar estas tendencias a la desigualdad, al Link BG, Phelan JC. Understanding sociodemographic differences inmenos en el nivel macro, una articulación más clara de health: the role of fundamental social causes. Editorial. Americanestos y otros objetivos de equidad proporcionarán la Journal of Public Health 1996;86(4):471–172. Liu Y, Hu SL, Wei F, Hsiao WC. Is community financing necessarylegitimación necesaria de lo que indudablemente será and feasible for rural China? Health Policy 1996;38(3):155–171.un viaje largo hacia la equidad de la salud entre los gé- Liu Y, Rao K, Fei J. Economic transition and health transition: com-neros en China. paring China and Russia. Health Policy 1998;44(2):103–122. Mason K. Is the Situation of Women in Asia Improving or Deterio- rating? Honolulu: East-West Center Program on Population; 1995. (Asia-Pacific Research Report No. 6). Referencias Newell KW. Health by the People. Geneva: World Health Organiza- tion; 1975.Anand S, Sen A. Gender Inequality in Human Development: Theo- Norcliffe GB. Inferential Statistics for Geographers: An Introduction. ries and Measurement. New York: United Nations Development London: Hutchinson; 1982. Program; 1995. Organización Mundial de la Salud. Distintos medios de atender lasBanco Mundial. Informe sobre el desarrollo mundial 1996. 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    • China: crecientes desigualdades de salud en una economía de transición 97World Bank. China 2020—Disparities in China, Sharing Rising In- Xing Hua She. People’s Daily. June 24, 1999. comes. Washington, DC: World Bank; 1997a. Ye XF, Huang DY, Hinman AR, Parker RL, eds. Health services inWorld Bank. China: Issues and Options in Health Financing. Wash- Shanghai County: Introduction to Shanghai County. American ington, DC: World Bank; 1997b. Journal of Public Health 1982;72:13–18.Xie Z. Demand of childbearing of chinese farmers and its changes in Zeng Y, Tu P, Gu BC, Xu Y. Causes and implication of the increases Zhejiang Province, China. Presentado en el Workshop on Son in China’s reported sex ratio at birth. Population and Develop- Preference in China, South Korea and India, Harvard University, ment Review 1993;19:283. Cambridge, MA, 1997.
    • C A P Í T U L O 8Escena de un documental sobre la campañade educación para la salud realizada en elJapón hacia 1920.Fuente: Video Pack Japan
    • Japón: dimensiones históricas y actuales de la salud y la equidad ante la salud TOSHIHIKO HASEGAWAEn resumen, el principio que rige la educación de las muje- Análisis histórico: el progreso socialres se basa en formarlas para el ryosai kenbo [buenas espo- y sanitario en el siglo XXsas y madres prudentes] [...] [Los] cimientos de nuestrafuerza y prosperidad nacional dependen de la educación. Loscimientos de la educación dependen de la educación de las Las desigualdades e inequidades en salud del Japón de-mujeres. La estabilidad de la nación depende de la educa- ben evaluarse y comprenderse en el contexto del prin-ción de las mujeres. cipio cultural japonés del yokonarabi, “llevar el mismo Mori Arinori, circa 1900 (Matsui 1996) paso que el vecino”. Este enfoque orientado hacia el “resultado final” contrasta con el concepto de “igual- dad de oportunidades” que caracteriza al igualitarismo estadounidense (Fukatsu y Nagata 1998). Aunque seC omo país que goza de una de las esperanzas de ignora la forma en que esta ética se desarrolló en el Ja- vida más altas y de las tasas de mortalidad más pón, sí se sabe que esta actitud existía ya antes de las bajas del mundo, el Japón atrae una atención eras Edo y Tokugawa (1603–1867). Algunos estudio-considerable. Estos espectaculares resultados de salud sos sugieren que la ética igualitaria orientada hacia elson tanto más extraordinarios por cuanto se consi- resultado se hallaba profundamente inmersa en la so-guieron en un plazo de tiempo relativamente breve ciedad agraria basada en el cultivo del arroz (Nakane(véanse el Cuadro 1 y la Figura 1). Aunque los logros 1967) y formaba parte también del período Meiji, ende salud alcanzados a lo largo del último siglo son dig- el que se crearon los cimientos del Estado japonés mo-nos de alabanza, los factores que explican el impresio- derno, con una visión a largo plazo que subrayaba lanante progreso en salud de los japoneses no se cono- importancia del desarrollo y el bienestar humanos a tra-cen por completo (Jannetta 1987; Johansson 1987; vés de las campañas de higiene pública, la provisión deMarmot y Smith 1989). Además, la atención prestada educación universal y el respaldo del sistema patriar-a la gran mejoría de los indicadores de salud promedio cal (Miyaji y Lock 1994). En 1946, la nueva Constitu-pueden haber ocultado los aspectos de desigualdad sa- ción del país consagró estos principios en su Artículonitaria del país. Este capítulo tiene dos objetivos prin- 25, Párrafo 2, según el cual “en todos los aspectos decipales: primero, examinar los antecedentes históricos la vida, el Estado destinará sus esfuerzos a la promo-a largo plazo de esta mejoría sin parangón de la salud ción y extensión del bienestar social y la seguridad dede la población en su conjunto y, segundo, analizar los la salud pública”. Pese a la rápida urbanización y a lapatrones de las desigualdades pasadas, actuales y futu- transformación económica que tuvieron lugar en losras de salud de la sociedad japonesa. años posteriores a la Segunda Guerra Mundial, este 99
    • 100 EVALUACIÓN DE LA DIVISORIA DE SALUD Japón talidad infantil (TMI) del Japón oscilaba en torno a 150 por 1.000 y alcanzó su valor máximo durante la epi- demia de gripe de 1918-1919, con alrededor de 180 por 1.000 (Figura 2). A partir de 1920, la TMI del Ja- pón experimentó el descenso más rápido de todos los países de la Organización de Cooperación y Desarro- llo Económicos (OCDE), particularmente entre los años 1945 y 1970 (véase la Figura 2). En 1920, la mor- talidad infantil del Japón era la más alta de este con- junto de países, pero en 1995 había descendido ya a la posición más baja (véase el Cuadro 1). Hacia fines del siglo XX (1995), la tasa de mortalidad infantil japo- nesa se mantenía en 4,26 por 1.000. 1890–1920 Población total (millones de habitantes), 1997 126,0 El período 1890–1920, aunque cargaba con el pro- Índice de desarrollo humano, 1999 0,924 blema de la calidad de los datos, puede caracterizarse Rango del índice de desarrollo humano, 1999 4 por la persistencia de tasas de mortalidad infantil ele- Tasa de mortalidad infantil vadas, que alcanzaron su máximo valor en torno a (por 1.000 nacidos vivos), 1997 4 1920, coincidiendo con la pandemia de gripe (véase la PIB real per cápita (PPA dólares), 1997 24.070 Figura 2). Se ha sugerido que estas cifras medias ocul- Gasto público en salud, como tarían la existencia de tendencias divergentes. En las porcentaje del PIB, 1995 5,6 zonas urbanas muy industrializadas, caracterizadas por la escasa seguridad laboral y las deficientes condicio- Fuente: PNUD, 1999 (Informe sobre el Desarrollo Humano) nes de la vivienda, hubo un aumento significativo de la mortalidad infantil, mientras que en las zonas agrí-ethos cultural sigue vigente en el Japón de hoy. Sin em- colas rurales se produjo una modesta mejoría. Este pe-bargo, en años recientes, la imagen igualitaria del país ríodo marca el único momento del siglo XX en que lase ha visto cuestionada por la aparición de distintas mortalidad infantil de las zonas rurales fue menor quesubculturas definidas por el género, la profesión y la la de las zonas urbanas.educación y estratificadas según sus grados de privile- Hasta el decenio de 1870, la asistencia a la escuelagio económico y prestigio social (Sugimoto 1997). primaria era escasa y reflejaba un importante sesgo En este capítulo consideraremos con mayor detalle de género, con una relación entre varones y mujeres deel contexto social amplio, incluidas la educación y las 1:4. A mediados de ese decenio se creó la primera es-desigualdades económicas y su relación con el progreso cuela destinada a la formación de maestras. En 1879,de la salud en cuatro períodos históricos distintos de mediante un decreto que defendía la descentralizacióneste último siglo: antes de 1920, 1920–1940, escolar, se promovió una educación femenina basada1950–1970 y 1970–2000 (Murayama et al. 2000). En en la premisa del ryosai kenbo, “una buena esposa ylos dos primeros decenios del siglo XX, la tasa de mor- una madre prudente”, como requisito indispensable Cuadro 1 Tasas de mortalidad infantil en países seleccionados de la OCDE, 1920 y 1995 (por 1.000 nacidos vivos) País 1920 1995 Japón 166 4 Estados Unidos 107 8 Inglaterra y Gales 97 6 Suecia 65 4 Fuente: Mitchell 1998a, 1998b, 1998c.
    • Japón: dimensiones históricas y actuales de la salud y la equidad ante la salud 101 Figura 1 Tendencias de la esperanza de vida al nacer en países seleccionados, 1963– 1995 Mujeres Años 85 Japón Estados Unidos 80 Suecia 75 70 Reino Unido México 65 60 55 50 1963 1968 1973 1978 1983 1988 1995 Varones Años 85 Reino Unido 80 Japón 75 Suecia 70 65 Estados Unidos México 60 55 50 1963 1968 1973 1978 1983 1988 1995 Fuente: OECD 1999. Figura 2 Tendencias de la mortalidad infantil de países de la OCDE seleccionados, 1900-1996 Por 1.000 nacidos vivos 200 Inglaterra y Gales 150 Estados Unidos 100 Japón 50 Suecia 0 1900 1920 1940 1960 1980 1996 Fuente: OECD 1999.
    • 102 EVALUACIÓN DE LA DIVISORIA DE SALUDpara lograr “una nación rica con soldados fuertes” Figura 3 Tendencias de la tasa de(Ministry of Education 1972; National Institute of Edu- escolarización según los sexos, Japón,cation 1974). En los últimos años del decenio de 1890 1880– 1997y primeros de 1900, distintas leyes establecieron la edu-cación primaria gratuita obligatoria, con mayor forma-ción y más empleo para las maestras. A medida que las Escuela primaria, 1880– 1910tasas de asistencia escolar fueron alcanzando el 100% Porcentaje de escolarizaciónen estos primeros años de 1900, la diferencia entre gé- 100neros fue disminuyendo hasta alcanzar un valor 1:1, 80 Varonesque se mantiene desde entonces (Figura 3). Podría afir- 60marse que los beneficios para la salud y para la fami- Mujeres 40lia derivados de la educación de las madres se exten-dieron a toda la población japonesa cuando la primera 20generación de jóvenes educadas alcanzó la edad de 0 1880 1890 1900 1910procrear. 1920–1940 Escuela secundaria, 1910– 1946El segundo período analizado (1920–1940) se caracte- Porcentaje de escolarizaciónriza por el descenso constante de la elevada TMI, un 100progreso sanitario que puede comprenderse mejor exa- 80minando un contexto social más amplio (véase la Fi- 60gura 2). En vísperas de la Primera Guerra Mundial y 40en los albores de un sistema capitalista marcado por Mujeres 20una creciente disparidad de ingresos, problemas de des- Varonesabastecimiento y disturbios por la subida del precio del 0arroz, surgió una nueva era social, conocida como la 1910 1920 1930 1940 1946“Democracia Taisyo”. Florecieron los movimientos fe-ministas, socialistas y sindicales con importantes lo-gros, de los que no es el menor el sufragio universal. Bachillerato (equivalente), 1951– 1980Feministas como Raicyo Hiratsuka y Kikue Yamakawa Porcentaje de escolarizaciónllevaron a la palestra temas como la castidad, el aborto 100y la abolición de la prostitución legalizada. También 80apareció un movimiento favorable al control de la na- 60 Varonestalidad inspirado en la visita que Margaret Sanger hizo 40al Japón en 1922 y con una coalición de amplia base Mujeres 20de malthusianos y neomalthusianos, eugenistas y acti-vistas de los derechos de la mujer (Ishihara 1999). 0 Se produjo una ola de actividad encaminada a hacer 1951 1960 1970 1980más accesible la asistencia médica a los pobres, y en1926 se estableció un sistema de seguridad social (Shi-geki, 1986). Entre los movimientos médicos en defensa Universidad, 1964– 1997de los pobres desarrollados en el decenio de 1920 se Porcentaje de escolarizacióndestacan Jippi Shinryojyo (actividades clínicas a precio 100de costo), Musan Shinryojyo (movimiento médico del 80proletariado) y Syakai-Igaku Kenkyukai (sociedad para 60el estudio de la medicina social). Como respuesta a los Mujeres 40disturbios del arroz de 1918, el gobierno estableció en 20 Varones1920 el Instituto Nacional de Nutrición (Koseisyo Goj-yunenshi Hensyu Iinkai 1988); los municipios adopta- 0 1964 1970 1980 1990 1997ron políticas encaminadas a mejorar la nutrición y a lolargo del decenio de 1920 crearon centros de salud Fuente: Ministerio de Educación 1880– 1997.
    • Japón: dimensiones históricas y actuales de la salud y la equidad ante la salud 103maternoinfantil (Mouri 1972). Entre 1900 y 1930, el El papel social según el género impuesto por el Es-número de matronas formadas en la medicina moderna tado (“buenas esposas y madres prudentes”) durante elexperimentó un aumento continuo (Fujime 1998; período Meiji se intensificó en la posguerra, cuando elKondo 1998). En 1933, el proyecto Aiiku Kai, fundado rápido desarrollo económico se convirtió en el princi-para promocionar la salud maternoinfantil, realizó en- pal objetivo de la nación (Miyaji y Lock 1994). Algu-cuestas básicas sobre mortalidad infantil para obtener nos autores argumentan que esta generalizada actitudinformación destinada al diseño de políticas y puso en hacia la mujer trajo consigo su subordinación y difi-marcha los programas Aiiku-son para la demostración cultó su avance profesional. Los críticos de las cargasde proyectos destinados a mejorar la salud infantil en impuestas a la mujer señalan que la sociedad japonesalas aldeas (Mouri 1972). posterior a la guerra recreó a la mujer como madre Además de estos importantes cambios contextuales orientada hacia la educación, como agente del bienes-favorables a la salud, existe también la probabilidad de tar y como trabajadora suplementaria (Matsui 1996).que las inversiones anteriores en el acceso universal a De hecho, dada la importancia de la posición social dela educación primaria comenzaran a dar dividendos sa- la mujer en el progreso en materia de salud, algunosnitarios. El porcentaje de hijos de madres que habían investigadores afirman que la baja mortalidad infantilrecibido educación primaria progresó de manera cons- japonesa se debe en alguna medida a la posición su-tante hacia 100% antes de la Segunda Guerra Mundial, bordinada de las mujeres en la sociedad. Sin embargo,con la consiguiente reducción de la mortalidad infantil. esta paradoja puede no resultar tan sorprendente, dadaEl hecho de que la escolarización femenina aumentara la política ryosai kenbo según la cual la importanciaen forma espectacular durante este período podría ser, social de la mujer japonesa puede ser relativamente es-por sí solo, un factor importante que explicaría el éxito casa, pero la importancia de la maternidad es muyy la difusión de los movimientos sociales progresistas. grande.La confluencia única de una cohorte de mujeres edu- Después de la guerra, las tasas de escolarización encadas en una época de aumento del activismo y de las la enseñanza secundaria aumentaron en forma espec-políticas encaminadas a incrementar el bienestar social tacular y la concurrencia de las mujeres superó a la depuso firmes cimientos al rápido mejoramiento del es- los varones (desde menos de 50% en los niños y 40%tado de salud del conjunto de la población. en las niñas hasta alrededor de 95% en las niñas y 93% Sin embargo, conviene señalar que no todas las ten- para los niños a finales de los años 1970; véase la Fi-dencias eran necesariamente favorables a la salud. La gura 3). La universalización de la educación secunda-desigualdad de ingresos era muy alta, equivalente a la ria refleja el impulso logrado gracias a las inversionesque existe en la actualidad en América Latina, y mos- anteriores en educación primaria y la promulgación detraba una tendencia creciente que se mantuvo hasta la la Ley Fundamental de la Educación en 1947, que con-Segunda Guerra Mundial. vertía en obligatoria la educación primaria y los pri- meros años de la secundaria. Esta ley nacional llevó a una disminución espectacular de los diferenciales en- 1950–1970 tre las prefecturas en cuanto a la asistencia a los cen-A pesar del espectacular progreso en la salud, la espe- tros educativos de enseñanza superior a la primaria. Enranza de vida del Japón siguió siendo una de las más este período, aun la matrícula femenina en los estable-bajas entre los países de la OCDE durante los años se- cimientos secundarios y terciarios superó la de los va-senta. Luego de la Segunda Guerra Mundial, el tercer rones (Figura 3). Sin embargo, la presencia de las mu-período revisado (1950–1970) se caracterizó por una jeres en los centros de enseñanza universitaria erareducción rápida y constante de la mortalidad infantil menor que la de los varones, quizá como reflejo de la(véase la Figura 2). En ese período, el Ministerio de Sa- persistencia de la ideología ryosai kenbo y del hechonidad y Bienestar desplegó una activa política de apoyo de que muchas abandonaran su educación una vez com-a las actividades de salud maternoinfantil por medio de pletados los estudios terciarios para casarse.una red de centros sanitarios especializados en la pre- En la posguerra, la economía japonesa atravesó porvención, y logró controlar las enfermedades infecciosas un período inicial de reestructuración, una reformamediante actividades de salud pública. Conforme al agraria orquestada por el ejército de los Estados Uni-mandato constitucional, la equidad pasó a ser un dos que ocupaba Japón, una reparación de las infraes-objetivo fundamental del sistema sanitario, y hacia tructuras y un proceso de democratización. Algunas de1961 esto se tradujo en un seguro de salud universal y estas reformas, junto con el superávit de la oferta deobligatorio. trabajo, produjeron una expansión económica con
    • 104 EVALUACIÓN DE LA DIVISORIA DE SALUD Figura 4 Tendencias de la desigualdad del ingreso en países seleccionados, 1960– 1992 Coeficiente de Gini 0,7 Brasil 0,6 0,5 Sri Lanka Tailandia 0,4 Estados Unidos 0,3 Canadá Japón 0,2 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1992 Nota: el coeficiente de Gini es una medida del grado de desigualdad. Cuanto mayor sea su valor, mayor será la falta de igualdad. Fuente: Deininger y Squire 1996.mejoría de las condiciones de vida. En la etapa inme- Este período corresponde al comienzo de la expan-diatamente posbélica, las desigualdades de ingreso eran sión de la economía japonesa, pues el PIB per cápitamuy bajas pues, al parecer, el período de reestructura- se elevó en forma casi exponencial durante los últimosción trajo consigo un efecto igualitario (una medida de años del decenio de 1980. El motor de la economía fue,la desigualdad de ingresos, el coeficiente de Gini, cayó sobre todo, el crecimiento de los sectores tecnológicoa 0,3 inmediatamente después de la guerra) (Minami y de servicios, con incremento de la cantidad y de los1994; 1996). Sin embargo, esta situación duró poco ingresos de los trabajadores calificados. La diferencia-tiempo, ya que la rápida desaparición del superávit de ción entre los trabajos calificados y no calificados pro-oferta laboral y el aumento de los salarios de los tra- vocó un aumento de las desigualdades de ingresos quebajadores calificados provocó una nueva desigualdad persistió hasta la recesión actual. En los últimos 30en la distribución del ingreso. años, los niveles japoneses de desigualdad de ingresos han sido similares a los estadounidenses, muy superio- res a los del Canadá pero menores que los del Brasil, 1970–2000 Tailandia o Sri Lanka. En el análisis transversal del coe-En el cuarto período (1970–2000), el ritmo de descenso ficiente de Gini de países con datos comparables, el Ja-de la mortalidad infantil se hizo considerablemente más pón se sitúa en el grupo inferior, aunque ciertamentelento, quizá porque se hallaba ya próximo a los límites no es el de coeficiente más bajo (véase la Figura 4).fisiológicos de la supervivencia infantil (véase la Figura2). Sin embargo, en el período de dos decenios hastalos años ochenta, la longevidad de los varones y las mu- Tendencias de la desigualdad sanitariajeres del Japón pasó a ser una de las más altas del entre prefecturasmundo. Después de 1960, el ascenso de la esperanzade vida japonesa se debió fundamentalmente a la me- En un intento por conocer mejor si las ganancias de sa-joría de la supervivencia de las personas de mayor edad lud de la población han ido acompañadas de una me-y, sobre todo, a una importante reducción de la morta- joría en la distribución de la salud, comenzaremos conlidad por accidente cerebrovascular. En la mujer, la es- un análisis geográfico. La distribución de la salud puedeperanza de vida sigue siendo globalmente la más alta evaluarse usando una unidad geográfica subnacional.desde 1980 y se considera hoy la regla de oro mundial En el Japón, la prefectura, como unidad administrativa,para calcular la mortalidad prematura. resultó ser una unidad de análisis útil y válida por
    • Japón: dimensiones históricas y actuales de la salud y la equidad ante la salud 105diversas razones. En primer lugar, la prefectura es la Figura 5 Tasas de mortalidad infantil enunidad que ejerce el poder administrativo directo en prefecturas del Japón, 1930, 1960 y 1990los sectores económico, educativo y sanitario. En se- (por 1.000 nacidos vivos)gundo lugar, la prefectura tiene una jurisdicción espe- 1930cífica sobre los centros sanitarios, lugares donde se lle- 180 o más [1]van a cabo las actividades de atención sanitaria 160– 179 (3)preventiva. Por último, las fronteras entre las prefec- 140– 159 (7)turas no han cambiado desde la Restauración Meiji, lo 120– 139 (17)que permite efectuar análisis a largo plazo. 100– 119 (13) Los mapas de prefecturas correspondientes a los años 80– 99 (5)1930, 1960 y 1990 reflejan una distribución geográficaequitativa de la espectacular mejoría de la mortalidadinfantil lograda a lo largo del siglo (véase la Figura 5).En 1930, la diferencia entre las tasas absolutas de lamejor y la peor de las prefecturas era de 100 muertesde lactantes por 1.000. En 1960, esta diferencia habíadisminuido a menos de 30 por 1.000 y en 1990 alcan-zaba menos de 3 por 1.000, con una disparidad entreáreas comparable a la de Gran Bretaña (Stationery Of- 1960fice 1997). Los notables progresos tanto de la salud 40– 49 (6)como de su distribución entre las prefecturas durante 30– 39 (29)la segunda mitad del siglo se recogen en la Figura 6. 20– 29 (11)Las bajas tasas de esperanza de vida previas a la Se-gunda Guerra Mundial se asociaban a una marcada de-sigualdad de la esperanza de vida media entre unas pre-fecturas y otras (coeficiente de Gini mayor de 0,3). Trasla guerra, la esperanza de vida experimentó un aumentoconstante y la disparidad entre prefecturas cayó a va-lores extraordinariamente bajos (coeficiente de Gini in-ferior a 0,05). Para ampliar el análisis histórico se usaron los datosde las prefecturas a partir de 1930, con el fin de dise-ñar un modelo de correlación del estado de salud conintervalos de 10 años (véanse los Cuadros 2 y 3). Para 1990el análisis de regresión del Cuadro 2 se usaron los da- < 10 (47)tos de las prefecturas relativos a los niveles educativos,el PPB (producto prefectural bruto) per cápita (“eco-nomía”) y el número de matronas y médicos, a fin decomprobar los valores explicativos de estas variablesen cuanto a la predicción de las tasas de mortalidad in-fantil de las prefecturas. En el modelo no se incluye-ron las desigualdades de ingreso porque los valores delcoeficiente de Gini no llegan hasta 1930, primer dece-nio utilizado en este análisis de la mortalidad infantil.En las prefecturas, la mayor riqueza se asoció a tasasde mortalidad infantil más bajas en 1940, 1960 y 1970,mientras que en 1930, 1950, 1980 y 1990 no pareceexistir dicha asociación. En 1950 y 1980 se observó co-rrelación entre los niveles educativos más altos y una Nota: las cifras entre paréntesis indican el número de prefecturas con la tasa de mortalidad infantil correspondiente.menor mortalidad infantil. En ninguno de estos siete El aumento del número de prefecturas entre 1960 y 1990momentos del tiempo se encontró correlación entre la refleja variaciones de las fronteras.cantidad de matronas o de médicos y la mortalidad Fuente: Ministerio de Salud y Bienestar, Japón.
    • 106 EVALUACIÓN DE LA DIVISORIA DE SALUD Figura 6 Tendencias de la esperanza de vida al nacer y de la desigualdad de la esperanza de vida entre prefecturas, Japón, 1884– 1995 Esperanza de vida (años) Coeficiente de Gini de la esperanza de vida 100 0,4 Gini femenino Esperanza de vida femenina 80 Gini masculino 0,3 Esperanza de vida masculina 60 0,2 40 0,1 20 0 0 1884 1890 1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 1995 Nota: un coeficiente de Gini igual a 0 indica una igualdad perfecta; un coeficiente de Gini igual a 1 indica una desigualdad perfecta. Fuente: Ministerio de Salud y Bienestar, Japón.infantil. Por tanto, en este modelo, la asociación de los al agua, la posesión de un aparato de televisión y lafactores del “sector sanitario” con la tasa de mortali- temperatura media. En los varones, cuanto más prós-dad infantil en una prefectura es menor que la relación pera fue la prefectura de residencia, mayor fue tambiénentre dicha tasa y factores sociales más amplios, como la esperanza de vida en 1970 y 1980. Por el contrario,la educación y el PPB per cápita. la mayor desigualdad de ingresos en cada prefectura se Se llevó a cabo un análisis prefectural parecido uti- asoció a una menor esperanza de vida en 1970, 1985lizando una medida de la salud del adulto, la esperanza y 1990. El acceso a la televisión se asoció a una mayorde vida a los 40 años (véase el Cuadro 3). Para este esperanza de vida de los varones adultos en 1965 ymodelo, solo pudieron reunirse los datos del período 1975, mientras que en 1965 y 1970 la temperatura máscomprendido entre 1965 y 1990, con intervalos de elevada se asoció con mayor esperanza de vida. Encinco años. A las variables económicas, de recursos sa- cuanto a las mujeres, las mayores desigualdades de in-nitarios y educativas empleadas con anterioridad se greso se asociaron a menores tasas de esperanza de vidaañadieron otras, como la desigualdad económica (Gini a los 40 años en 1965, pero no en los restantes añosprefectural), el número de médicos per cápita, el acceso considerados. Conviene señalar que no se verificó Cuadro 2 Coeficientes de correlación parcial obtenidos mediante un análisis de regresión escalonado de las tasas de mortalidad infantil de prefecturas del Japón, años seleccionados, 1930-– 1990 Variable explicativa 1940 1950 1960 1970 1980 Nivel de educación – 0,462** – 0,448** Economía – 0,406** – 0,647*** – 0,745*** Número de comadronas Número de médicos R2 ajustado 0,146 0,195 0,405 0,545 0,183 Nota: los coeficientes muestran la relación existente entre la variable explicativa y la esperanza de vida. No se muestran los resultados correspondientes a 1930 o 1990 porque las variables no fueron significativas. ** Significativo en el nivel de 1%. *** Significativo en el nivel de 0,1%. Fuente: cálculos de los autores.
    • Japón: dimensiones históricas y actuales de la salud y la equidad ante la salud 107Cuadro 3 Coeficientes de correlación parcial obtenidos mediante un análisis de regresión escalonado de la esperanzade vida a los 40 años según el sexo en prefecturas del Japón, años seleccionados, 1965-1990Variable dependiente Variable explicativa 1965 1970 1975 1980 1985 1990Esperanza de vida PIB per cápita 0,497*** 0,390** 0,497 – 0,240masculina a los 40 años Número de médicos y comadronas Nivel de educación Desigualdad de ingresos – 0,240* – 0,366* – 0,344* Tasa de difusión de aparatos de televisióna 0,277* 0,298* Temperatura media 0,562*** 0,289** R2 ajustado 0,335 0,422 0,068 0,133 0,114 0,098Esperanza de vida PIB per cápitafemenina a los 40 años Número de médicos y comadronas Nivel de educación 0,314* 0,358** 0,316* 0,349** 0,446** Desigualdad de ingresos – 0,276* Tasa de difusión de aparatos de televisióna 0,282* 0,495*** 0,446** 0,400** 0,380** Temperatura media 0,645*** 0,398** R2 ajustado 0,39 0,419 0,33 0,287 0,266 0,369*Significativo en el nivel de 5%.** Significativo en el nivel de 1%.*** Significativo en el nivel de 0,1%.Nota: los coeficientes muestran la relación existente entre la variable explicativa y la esperanza de vida.a. Mide la propiedad familiar de aparatos de televisión.Fuente: cálculos de los autores.asociación alguna entre la educación y la esperanza de temperatura y las tasas de mortalidad anteriores a losvida de los varones en ninguno de los años estudiados, años setenta. Pero las condiciones de vida mejoraron amientras que en las mujeres se halló una asociación po- lo largo de ese decenio, construyéndose casas mejor ais-sitiva entre educación y longevidad adulta en todos los ladas y provistas de calefacción, lo que quizás expliqueaños, salvo 1965. También parece haber existido una la desaparición de la asociación entre temperatura yfuerte correlación entre la proporción de residentes de mortalidad.la prefectura con televisor y la longevidad femenina en Por tanto, los resultados de regresión muestran es-todos los años, salvo 1965, mientras que, para los va- cenarios claramente distintos para los varones y las mu-rones, esto solo sucedió en los primeros años. jeres. En los primeros, el bienestar económico (tanto No parece existir correlación alguna entre el número absoluto como en términos de desigualdad de ingreso)de médicos y matronas y la esperanza de vida a los 40 se asoció a una mayor esperanza de vida en los adul-años de varones y mujeres en ninguno de los años in- tos entre 1970 y 1980. En las segundas, por el contra-vestigados. Hasta 1970, la causa más importante de rio, las variables que tuvieron mayor efecto en el au-muerte de los adultos japoneses era el accidente cere- mento de la longevidad fueron el acceso a la televisiónbrovascular. Dada la asociación entre el clima más tem- y a la educación.plado y la enfermedad cerebrovascular, pensamos quelas condiciones de vida de las zonas más frías podríanhaberse asociado a mayor mortalidad por esta causa Distribución de la mortalidad(Igarashi y Murao 1978). Hasta los años setenta, la según la ocupación en el Japónconstrucción de las casas japonesas era muy deficiente,por lo que es probable que en invierno se produjeran Además del análisis geográfico de la distribución de lacambios bruscos de temperatura, sobre todo en los salud, en este estudio se consideró también la distri-distritos del norte (distritos Tohoku y Hokkaido). bución de los resultados finales sanitarios según los gru-Por tanto, existe una fuerte relación inversa entre la pos ocupacionales. El análisis de las disparidades
    • 108 EVALUACIÓN DE LA DIVISORIA DE SALUD Figura 7 Tendencias de las tasas de mortalidad normalizadas según la edad de los varones de 20– 59 años de edad según ocupación, Japón, 1960– 1990 Por 100.000 habitantes 600 Servicios 500 400 Agricultura, silvicultura y pesca 300 Oficinistas Ventas 200 Profesionales y técnicos Gestión 100 1960 1970 1980 1990 Fuente: Ministerio de Salud y Bienestar, Japón; análisis de los autores.sanitarias entre prefecturas muestra signos de una rá- ocupacionales en la mortalidad (Hasegawa y Miyaopida disminución de las diferencias sanitarias tanto en 1998). El análisis ocupacional se efectuó usando lasla mortalidad infantil como en la longevidad. Sin em- Jinkou Doutai Touke (Estadísticas Vitales del Japón),bargo, para investigar a fondo la existencia de desi- que cubren la totalidad de la población. En el períodogualdades sanitarias en el Japón, es necesario llevar a comprendido entre 1960 y 1990 parecen haber surgidocabo un análisis ocupacional. Existe abundante litera- diferencias significativas entre los perfiles de mortali-tura sobre la naturaleza de los puestos de trabajo en el dad específicos por edades de los distintos grupos ocu-país, pero la investigación sobre gradientes ocupacio- pacionales masculinos. En paralelo con la reducciónnales específicos de salud es mínima. En un estudio global de la mortalidad, se produjo una disminucióncomparativo efectuado en 1980 (Kagamimori et al. similar en todos los grupos ocupacionales masculinos1998) se observó que los gradientes de las tasas nor- (véase la Figura 7). Una inspección más detallada demalizadas de mortalidad entre profesiones eran más las tendencias ocupacionales de los varones revela quebruscos en el Japón que en Gran Bretaña. En dicho es- los descensos no fueron tan rápidos en determinadostudio se documentó asimismo que, al igual que en otros grupos. Las diferencias de mortalidad entre directivos,países, en el Japón existe una asociación negativa en- profesionales y técnicos, oficinistas y vendedores dis-tre la mortalidad ocupacional por todas las causas y la minuyeron considerablemente a lo largo del período decalificación profesional, de modo que las calificaciones 25 años investigado. Sin embargo, los avances fueronmás bajas, como las de los trabajadores de los servi- menores en el sector servicios y en la agricultura, lacios y los trabajadores manuales, se asocian a tasas de pesca y el ámbito forestal, en comparación con los de-mortalidad más altas. La existencia de estratificación más grupos ocupacionales; de hecho, en términos re-laboral difumina aún más la imagen del Japón como so- lativos, la separación entre los grupos de trabajadoresciedad igualitaria. Además, cada vez hay más informa- agrícolas y de servicios y los demás grupos fue mayorción sobre el estrés laboral psicosocial y sus efectos ad- en 1990 que en 1960. Un análisis de las causas deversos para la salud en el Japón, información que muerte de estos dos grupos (de servicios y agrícolas),resalta, entre otras cosas, un mayor interés por el es- en comparación con la población general, revela untrés laboral de la mujer (Kawakami y Haratani 1999). riesgo mayor para todas las causas importantes deLas pruebas de la estratificación ocupacional desdibu- muerte (Hasegawa y Miyao 1998).jan la imagen del Japón como sociedad igualitaria. En el corto período de tiempo del que existen datos En esta sección se examinan algunos resultados ob- disponibles, 1980 a 1990 (véase la Figura 8), las ten-tenidos mediante un análisis más amplio de gradientes dencias ocupacionales normalizadas según la edad de
    • Japón: dimensiones históricas y actuales de la salud y la equidad ante la salud 109 Figura 8 Tendencias de las tasas de se desvió hacia el desarrollo económico. Aunque se ins- mortalidad normalizadas según la edad de tauraron políticas sociales y económicas con fines muy las mujeres de 20 a 59 años de edad según distintos (tales como el imperialismo o la industriali- ocupación, Japón, 1980– 1990 zación), parece que la combinación causal y la se- cuencia de estas políticas condujo al país al logro de Por 100.000 habitantes 150 resultados sanitarios extraordinariamente favorables. Es seguro que las inversiones realizadas a principios de Agricultura, silvicultura y pesca siglo en educación, nutrición y salud pública (espe- 120 cialmente centradas en la mujer) permitieron al país al- canzar un estado de salud de la población sin par y Ventas Servicios pueden haber proporcionado la energía necesaria para 90 el espectacular crecimiento económico japonés. Sin embargo, las tendencias en las inequidades sociales en Profesionales y técnicas salud son menos concluyentes. 60 A lo largo de este siglo, las diferencias entre prefec- Oficinistas turas en cuanto a las unidades de mayor y menor mor- talidad infantil disminuyeron desde 100 a 3 por 1.000. 30 Una ventaja evidente de hacer el análisis según este 1980 1985 1990 tipo de unidades geográficas es su uso eventual como punto de introducción de políticas. Sin embargo, es Fuente: Ministerio de Salud y Bienestar, Japón; análisis de los autores. muy probable que otras divisiones administrativas o geográficas más pequeñas pudieran revelar mayores variaciones del estado de salud; una unidad de análisislas mujeres muestran grandes diferencias. Como sería más pequeña podría ser más sensible a las poblacionesde esperar, las tasas de mortalidad femenina fueron sus- menos favorecidas, como las minorías étnicas o los tra-tancialmente inferiores a las masculinas. Al igual que bajadores poco calificados, e identificar disparidadeslos varones, parece que el riesgo de mortalidad fue no- más amplias de salud (véase el capítulo 19).tablemente mayor entre las trabajadoras agrícolas tanto Aunque las desigualdades sanitarias entre las pre-en 1980 como en 1990. Al contrario de lo sucedido en fecturas parecen modestas, los análisis de regresión delos varones, las menores tasas de mortalidad parecen los distintos decenios revelan fuertes asociaciones concorresponder a las mujeres oficinistas, en las que son diferenciales socioeconómicos. Existe una estrecha aso-incluso más bajas que en el grupo de profesionales y ciación entre el producto prefectural bruto (PPB) pertécnicas. Otro resultado interesante (preliminar debido cápita y los niveles educativos primario y secundario,a las escasas cifras con que se cuenta) sugiere que las por un lado, y los diferenciales de la mortalidad infan-mujeres que ocupan puestos gerenciales exhiben las til, por otro. En cuanto a los adultos, el grado de edu-mayores tasas de mortalidad entre todos los grupos ocu- cación y la propiedad familiar de aparatos de televisiónpacionales femeninos. parecen guardar una fuerte correlación con la longevi- dad femenina, en tanto que en el caso de los varones, la mayor longevidad a los 40 años se asocia a un ma- Discusión yor PPB per cápita y a una menor desigualdad en la distribución del ingreso en cada prefectura. Estos re-El análisis cualitativo de cuatro períodos históricos re- sultados concuerdan con los de la literatura sobre de-vela un fuerte compromiso social con el acceso uni- sigualdades sociales de salud más general (Wilkinsonversal a la educación y con la igualdad entre los géne- 1996) y sugieren que la estratificación social del Japónros en lo que se refiere a la escolarización, así como tiene ciertas consecuencias para la salud y que las de-movimientos precursores hacia la socialización de la sa- sigualdades sociales entre las prefecturas explican laslud pública. En la primera fase de construcción de Ja- variaciones de los logros sanitarios.pón como Estado moderno, los grandes intereses de las También son de señalar los distintos patrones de gé-políticas del sector social fueron la educación primaria nero en relación con las diferencias geográficas de lay la provisión de recursos humanos para los servicios esperanza de vida a los 40 años. Parece que la super-sanitarios, tales como médicos y matronas. En vísperas vivencia de los varones está vinculada con mayor fuerzade la Segunda Guerra Mundial, el centro de atención a los niveles de ingreso de las prefecturas y a la distri-
    • 110 EVALUACIÓN DE LA DIVISORIA DE SALUD Escena de un documental sobre la campaña de educación para la salud realizada en el Japón hacia 1920. Fuente: Video Pack Japanbución de dichos ingresos, mientras que el mayor ni- nacidas alrededor de 1890, primeras beneficiarias de lavel de educación y la posesión de un aparato de tele- educación primaria universal, tuvo influencia directavisión se correlacionan mejor con las tasas de supervi- en la reducción de la tasa de mortalidad infantil veri-vencia femeninas. Estos resultados respaldan la idea de ficada en el decenio de 1920. Esta cohorte educada po-que existen determinantes de desigualdad sanitaria es- dría relacionarse también con el aumento de esperanzapecíficos de género. Además, es posible que haya una de vida que se produjo en los años sesenta y setenta,especificidad temporal y de los resultados finales de sa- como revela la fuerte asociación entre la educación delud asociada a los determinantes de la desigualdad en la mujer y la esperanza de vida adulta observada. Elsalud, dada la forma en que los estratificadores de es- crecimiento económico pudo potenciar este efecto,tos resultados cambian a lo largo del tiempo y difieren pero la educación parece haber sido la base de esas me-en función del resultado medido, sea este la TMI o la joras sanitarias. Una clara implicación política es queesperanza de vida a los 40 años. la potenciación de la educación primaria de la mujer Una conclusión notable en este análisis es que la edu- es una prioridad fundamental si se quiere mejorar lacación primaria de la mujer proporcionó grandes y du- salud. Los detractores podrían hacer alguna salvedad araderos dividendos sanitarios. La cohorte de mujeres esta recomendación, señalando que, aunque la política
    • Japón: dimensiones históricas y actuales de la salud y la equidad ante la salud 111de “buenas esposas y madres prudentes” puede haber acceso a la educación primaria y a la asistencia sanita-sido beneficiosa para la salud de las mujeres y los ni- ria. Aunque la educación y la asistencia sanitaria sonños, no ocurrió lo mismo en otros aspectos del bie- universales y prevalece una ética social igualitaria, lanestar femenino (Matsui 1996). estratificación en salud según la ocupación sigue siendo Mientras que el análisis de salud según las prefectu- muy pronunciada en el Japón.ras refleja pequeñas desigualdades geográficas, el aná- El compromiso duradero con el igualitarismo es lalisis ocupacional reveló una historia bien distinta. Se base de los grandes avances logrados en el campo de ladescubrieron amplias diferencias de salud para los va- salud y de la sorprendente igualdad relativa de la dis-rones entre los grupos ocupacionales, con una morta- tribución de la salud. Sin embargo, esta ética igualita-lidad más elevada en los estratos más bajos. Aunque ria podría estar siendo aplicada “selectivamente” a de-las tendencias globales del gradiente ocupacional mas- terminados grupos de población cuidadosamenteculino sugieren una disminución de las desigualdades circunscritos, quedando así excluidas las minorías étni-a lo largo del tiempo, las tasas de mortalidad de los cas o incluso las mujeres. Por ejemplo, en los gruposagricultores y de los trabajadores de los servicios si- étnicos minoritarios, sobre todo entre los varones, laguen quedando inaceptablemente rezagadas. En cuanto mortalidad supera a la tasa global normalizada según laa las mujeres, las que trabajan en la agricultura sufren edad. Así, la tasa de mortalidad de los varones corea-una desventaja similar en relación con otros grupos nos residentes en el Japón es 1,7 veces superior a la delocupacionales. Sin embargo, resulta un tanto sorpren- varón japonés medio. Esta desigualdad exige un estu-dente que las tasas de mortalidad de las profesionales dio más profundo. Los cambios demográficos, por ejem-sean tan altas como las del sector servicios y más altas plo el rápido crecimiento de la población anciana, su-que las de los oficinistas. Otros análisis, sin embargo, ponen un reto para el campo de la equidad, tal comosugieren que las tasas de mortalidad de estos últimos la asignación intergeneracional de recursos y la distri-pueden ser artificialmente bajas, dada su mayor pro- bución de la carga de la atención según los géneros. Esbabilidad de quedar fuera del mercado formal de tra- probable que en el futuro surjan tendencias desconcer-bajo una vez que se enferman (Hasegawa y Miyao tantes, como un aumento de la tasa de suicidios en los1998). Aunque las tasas de los oficinistas estén subes- varones y otras pautas de conducta social relacionadastimadas, los resultados relativos a tasas de mortalidad con el tabaco, la dieta y el alcohol, que estratifiquen losmás altas entre las mujeres que ocupan puestos geren- resultados finales de salud (Cockerham et al. 2000).ciales sugieren que para las japonesas, el gradiente ocu- En resumen, la investigación sobre los últimos dece-pacional clásico encontrado entre los varones de ese nios cuestiona la “ausencia de clases” de la sociedadpaís así como entre los varones y mujeres de otros paí- japonesa y apunta hacia la existencia de gradientes ocu-ses, puede no captar en forma adecuada la naturaleza pacionales, claras delimitaciones entre clases trabaja-compleja de las desventajas y discriminación de las mu- doras y medias, sesgos en contra de las minorías étni-jeres en la fuerza de trabajo. Una hipótesis es que aun- cas y discriminación de género (Schultz 1995; Brintonque se las clasifique bajo la misma categoría ocupa- 1989). Un compromiso social con la equidad es lau-cional, en la práctica sus trabajos podrían ser bastante dable y supone claros beneficios para el conjunto de ladiferentes que los de los hombres. En otros términos, población, pero las pruebas aquí presentadas reiteranlas normas de género “asignan” a los hombres ciertos el hecho de que los sistemas social o sanitario puedentipos de trabajos gerenciales, profesionales o indus- seguir generando desigualdades, ante las que la socie-triales, y a las mujeres, otros. O bien esta conclusión dad debe permanecer vigilante.podría reflejar la presión de la discriminación existente Pese a la existencia demostrada de gradientes socia-en los lugares de trabajo, o las tensiones derivadas de les en relación con la longevidad, los logros globales delasumir en forma simultánea responsabilidades domés- Japón en cuanto a los resultados finales sanitarios sonticas y profesionales. Indudablemente, se necesita mu- notables. Afirmamos que los progresos del país en lon-cha más información sobre la naturaleza del trabajo se- gevidad, sin parangón en el mundo, se produjeron, agún ocupación y género para hacer afirmaciones sobre pesar de la importante desigualdad en los ingresos, gra-el nivel y magnitud de la inequidad ocupacional en sa- cias al logro inicial de la igualdad en la educación pri-lud de las mujeres japonesas. maria femenina. Por tanto, el papel de la educación El análisis ocupacional sugiere que una estratifica- primaria femenina, en los comienzos del desarrollo deción significativa a lo largo de un eje, como, por ejem- una nación, sería la lección más importante que lasplo, la ocupación, podría coexistir con una gran equi- demás naciones pueden aprender de la experienciadad en otra dimensión de la esfera social, como el japonesa.
    • 112 EVALUACIÓN DE LA DIVISORIA DE SALUD Agradecimiento Estudio comparativo transversal: Ocupación: Yoko Hori, MS, Doctorando, Departamento de Salud Pública, Facultad deQueremos expresar nuestra gratitud a la Dra. Fabienne Peter, del Medicina, Universidad Nagoya; Tomoyuki Watanabe, MS,Harvard Center for Population and Development, y al Dr. Michael Doctorando, Departamento de Salud Pública, Facultad deMarmot, Department of Epidemiology and Public Health University Medicina Nippon, Universidad Nagoya; Junichi Mase, PhD,College de Londres, por sus comentarios informativos, que se reflejan Facultad de Ciencias Matemáticas, Universidad Nagoya; Ma-en diversas partes de este estudio. El estudio fue financiado por la Fun- saru Miyao, MD, PhD, Graduado, Facultad de Ciencias Ma-dación Rockefeller, en el marco de la Iniciativa Mundial para la Equi- temáticas, Universidad Nagoya; Toshihiko Hasegawa, MD,dad en Salud. Este informe se basa en los resultados de un estudio MPH, National Institute of Health Services Management. Et-colaborativo de los miembros del equipo, cuyos nombres se presen-tan en la lista siguiente, con la filiación que tenían en el momento nicidad: Toshihiko Hasegawa, MD, MPH, National Instituteen que el estudio se completó (1999). of Health Services Management; Akiko Ishihara, BA, can- didado a la maestría, Universidad Kyoto; Región: Masahide Kondo, MD, MS, Doctorando, Escuela de Higiene y Medi- cina Tropical de Londres; Toshihiko Hasegawa, MD, MPH,Investigador principal: Toshihiko Hasegawa, MD, MPH, Na- National Institute of Health Services Management tional Institute of Health Services Management (NIHSM); Análisis de tendencias históricas: Gestión de recursos hu- Secretariado General: Kunichika Matsumoto, doctorando manos: Hisayoshi Kondo, MD, Doctorando, Facultad de de la Universidad Waseda; Asesor Editorial: Indermohan Medicina Nippon; Análisis de escolarización: Maki Yoshi- S. Narula, MBBS, MPH, MTropMed (Liverpool) naka, Doctorando, Universidad Nacional Tsukuba; KyokoEstudios conceptuales: Equidad, igualdad y cultura japonesa: Okamura, BA, National Institute of Health Services Ma- Nobuko Fukatsu, Doctorando de la Universidad de Tokio; nagement; Toshihiko Hasegawa, MD, MPH, National Ins- Yu Nagata, Doctorando de la Universidad Jochi; Transi- titute of Health Services Management. Desigualdad de in- ción sanitaria: Toshihiko Hasegawa, MD, MPH, National gresos y disparidad regional: Kunichika Matsumoto, Institute of Health Services Management; Nobuko Mura- Doctorando, Universidad Waseda; Sumihiko Oohira, PhD, yama, MSc, PhD, National Institute of Health Services Ma- Profesor, Universidad de la Prefectura Shizuoka. Determi- nagement; Hisayoshi Kondo, MD, candidato de la Facul- nantes socioeconómicos de la mortalidad infantil: Nobuko tad de Medicina Nippon; Koya Tabata, BS, Graduado del Murayama, MSc, PhD, National Institute of Health Servi- Instituto de Tecnología de Tokio ces Management
    • Japón: dimensiones históricas y actuales de la salud y la equidad ante la salud 113 Referencias Minami R. Senzen nihon no shotoku bunpu. Keizaikenkyu 1994;45 (3):193–202. Minami R. Nihon no keizai hatten to shotoku bunpu. Tokyo: IwanamiBrinton M. Gender stratification in contemporary urban Japan. Press; 1996. American Sociological Review 1989;54:549–564. Japan, Ministry of Education. Gakusei hyakunennshi. Tokyo: Gyosei;Cockerham W, Hattori H, Yamori Y. The social gradient in life ex- 1972. pectancy: the contrary case of Okinawa in Japan. Social Science Matsui Y. Onnatachi ga tsukura Ajia. Tokyo: Iwanami Shoten; 1996. and Medicine 2000;51:115–122. Mitchell BR. International Historical Statistics: Africa, Asia andDeininger K, Squire L. A new data set measuring income inequality. Oceania, 1750–1993. London: Macmillan; 1998a. World Bank Economic Review 1996;10(3):565–591. Mitchell BR. International Historical Statistics: The Americas 1750–Fujime Y. Sei no Rekishi Gaku. Tokyo: Fuji Press; 1998. 1993. London: Macmillan; 1998b.Fukatsu N, Nagata Y. Measurement of Equity, Equality and Japanese Mitchell BR. International Historical Statistics: Europe, 1750–1993. culture. Tokyo: National Institute of Health Services Management; London: Macmillan; 1998c. 1998. (Working Paper of National Institute of Health Services Miyaji N, Lock M. Sociocultural and Historical Aspects of Maternal Management). and Child Health in Japan. American Academy of Arts an SciencesHasegawa T, Miyao M. Analysis on Occupation and Gender. Tokyo: 1994; 123(4):87. National Institute of Health Services Management; 1998. Mouri T. Gendai Nippon syoni hokenshi [Historia contemporánea de (Working Paper of National Institute of Health Services Man- la salud de los niños en el Japón]. Tokyo: Domesu Press; 1972. agement). Murayama N, Matsumoto K, Hasegawa T. 2000. Historical AnalysisIgarashi T, Murao M. Epidemiological survey of cerebro-cardio- of the Impact of Socio-economic Factors on the Interregional In- vascular diseases and Iwamizawa in Hookaido. Hokkaido Igaku equality of Child Mortality Rate in Japan. Tokyo: National Insti- Zasshi 1978;53(2):79–115. tute of Health Services Management. (Working Paper of NationalIshihara A. Yamamoto Senji no Sanjiseigen Undo [Senji Yamamoto Institute of Health Services Management). en el movimiento sobre el control de la natalidad]. Graduate Nakane C. Tatesyakai No Ningen Kankei. Tokyo: Kodansha; 1967. School of Kyoto University, Kyoto, 1999. Tesis de maestría. National Institute of Education. Nihon kindai kyouiku hyakunennshi.Jannetta AB. Epidemics and Mortality in Early Modern Japan. Tokyo: Kyoiku Kenkyu Shinkokai; 1974. Princeton, NJ: Princeton University Press; 1987. Organization for Economic Co-operation and Development. Organi-Johansson SR, Mosk C. Exposure, residence and life expectancy: zation for Economic Co-operation and Development Health Data disease and death during the economic development of Japan, 1998: A Comparative Analysis of 29 Countries. Washington, DC: 1900–1960. Population Studies 1987;41(2):207–236. Brookings Institution Press/Inter-American Development Bank;Kagamimori S, Matsubara I, Sokejima S, Skine M, Matsukara T, 1999. Nakagawa H, Naruse Y. The comparative study on occupational Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo. Informe sobre mortality, 1980, between Japan and Great Britain. Industrial el Desarrollo Humano 1999. La mundialización con rostro Health 1988;36(3):252–257. humano. New York: PNUD; 1999.Kawakami N, Haratani T. Epidemiology of job stress and health in Schultz TP. Aging, Immigration and Women in the Labor Force: Japan Japan: review of current evidence and future direction. Industrial Compared to Other OECD Countries. New Haven, CT: Economic Health 1999;37:174–186. Growth Center, Yale University; 1995. (Center Discussion PaperKondo H. Historical Analysis of the Distribution of Medical Doc- No. 743). tors’ Manpower Management in the Primary Care Delivery Sys- Shigeki N. The role of medical technology in the mortality decline of tem. Tokyo: National Institute of Health Services Management; modern Japan. Journal of Public Health 1986;33:529–533, 605–616. 1998. (Working Paper of National Institute of Health Services Stationery Office. Regional Trends 1997. London: The Stationery Management). Office, 1997 (No. 32).Koseisyo Gojunenshi Hensyu Iinkai. Koseisho Gojunenshi. Tokyo: Sugimoto Y. An Introduction to Japanese Society. Cambridge, MA: Koseimondai Kenkyukai; 1988. Cambridge University Press; 1997.Marmot MG, Smith GD. Why are the Japanese living longer? British Wilkinson R. 1996. Unhealthy Societies: The Afflictions of Inequal- Medical Journal 1989;299:1547–1551. ity. London: Routledge; 1996.
    • C A P Í T U L O 9Mujer de la Alta Planicie, zona del Panhandle(extremo norte) de Texas, 1938.Fuente: Copyright de la Colección deDorothea Lange, Museo de Oakland,California, Estados Unidos de América,obsequio de Paul S. Taylor
    • Estados Unidos: la desigualdad social y la carga de mala salud LAURA D. KUBZANSKY, NANCY KRIEGER, ICHIRO KAWACHI, BEVERLY ROCKHILL, GILLIAN K. STEEL Y LISA F. BERKMANSi la vida fuese algo que el dinero pudiese comprar, los ricos cativos (Pappas et al 1993; Duleep 1995) y de ingre-vivirían y los pobres podrían morir. sos (Schalick et al. 2000). De igual modo, la tasa de Canción tradicional inglesa de 1830, citada por mortalidad atribuible poblacional debida a la pobreza Hobsbawm (1996:208) creció entre los primeros años del decenio de 1970 y los comienzos de los años noventa, sobre todo en los varones y mujeres de raza negra (Hahn et al. 1996). Otras investigaciones sugieren que en muchas diferen-L os Estados Unidos tienen el dudoso honor de ocu- par el primer puesto entre las naciones indus- cias raciales/étnicas y en ciertas desigualdades de gé- trializadas en lo que a desigualdades de ingreso nero observadas subyacen estas disparidades socioeco-y riqueza se refiere (Wolff 1995; Smeeding y Gotts- nómicas en salud (Krieger et al. 1993; Williams ychalk 1997). Entre 1974 y 1994, el 5% de las familias Collins 1995).estadounidenses más ricas aumentó su participación en Pese a su mayor riqueza y proporción del ingreso na-el ingreso total del país de 16% a 21%. La participa- cional destinada a la atención sanitaria, los Estados Uni-ción del 20% de las familias más ricas en el ingreso to- dos tienen una situación peor en materia de salud quetal del país se incrementó de 44% a 49%, mientras que la de muchos otros países desarrollados. El país ocupael 20% de los hogares más pobres disminuyó su parti- el primer lugar del mundo en porcentaje del productocipación de 4,3% a 3,6% (DeVita 1996). Semejante nacional bruto (PNB) destinado a la salud. En 1995,concentración de la riqueza y disparidad de ingresos no los gastos en salud alcanzaron un total de US$ 989.000se había observado en el país desde la década de 1920 millones y representaron 13,6% del PIB. Sin embargo,(Wolff 1995) y estas tendencias se mantuvieron a lo la esperanza media de vida al nacer en 1990 era delargo de los últimos años del decenio de 1990 (Kawa- 75,4 años (para el conjunto de varones y mujeres), in-chi et al. 1999; Bernstein et al. 2000). ferior a la de otros 15 estados miembros de la OMS. Las crecientes desigualdades de ingreso y riqueza de Puesto que las desigualdades en salud se hallan ínti-la nación presagian crecientes desigualdades socioeco- mamente relacionadas con las desigualdades sociales,nómicas en salud. En los estudios en que se compara- la salud de la población estadounidense debe conside-ron los datos de los años sesenta con los de finales del rarse terriblemente desigual (Haan et al. 1987; Kriegerdecenio de 1970 y con los años ochenta se encontró et al. 1993; Williams y Collins 1995; Guralnik et al.que, si bien las tasas generales de mortalidad están en 1996).descenso, existía una disparidad cada vez mayor en las Hasta ahora, gran parte de la investigación de saludtasas de mortalidad distribuidas según los niveles edu- pública sobre las desigualdades sociales se centró en el 115
    • 116 EVALUACIÓN DE LA DIVISORIA DE SALUD Estados Unidos la disparidad) también sería compatible con su argu- mento. En ambos casos, la perspectiva poblacional con- sideraría la carga de mala salud a lo largo de toda la distribución socioeconómica de la población. La importancia de analizar las desigualdades socia- les de la salud en relación tanto con la magnitud como con la distribución del riesgo aumenta a medida que crece la preocupación por la equidad en salud, con- cepto según el cual todos deberíamos disfrutar de la oportunidad de alcanzar nuestro potencial pleno de sa- lud (Calman 1997). También el valor dado actualmente Población total (millones de habitantes), 1997 271,8 a la salud como derecho humano pone de relieve la ne- Índice de desarrollo humano, 1999 0,927 cesidad de investigar la relación entre desigualdades so- Rango del índice de desarrollo humano, 1999 3 ciales y salud (Mann et al. 1999). La urgencia está dada Tasa de mortalidad infantil (por 1.000 por la tendencia al crecimiento de las desigualdades nacidos vivos), 1997 7 económicas en el país. Estas desigualdades económicas PIB real per cápita (PPA dólares), 1997 29.010 aumentaron en forma considerable durante los últimos Gasto público en salud, como porcentaje dos decenios, al tiempo que la red de seguridad social del PIB, 1995 6,5 de los programas de bienestar social y afines sufría un desmantelamiento parcial (Williams y Collins 1995; Fuente: PNUD 1999 (Informe sobre el Desarrollo Humano) Wolff 1995; Krieger et al. 1997b). En este contexto, una perspectiva poblacional obliga a prestar atención a la importancia de reconocer quereconocimiento de los que presentan mayores riesgos el pequeño número de personas de alto riesgo y el nú-de malos resultados finales en salud. El objetivo ha sido mero mucho mayor de los que corren un riesgo mode-cuantificar la magnitud del efecto de las privaciones so- rado de mala salud podrían necesitar intervenciones di-bre la salud. Sin embargo, con objeto de conocer la ferentes. Al respecto, interesa considerar tanto el efectocarga de enfermedad de la población y actuar para como el impacto de la situación socioeconómica en lareducirla es necesario hacer algo más que un mero salud. Las mediciones del efecto comparan grupos so-cálculo del riesgo. Como sugiere lo que ha venido en cioeconómicos específicos (tales como las personas conllamarse una “perspectiva poblacional”, también es im- un ingreso familiar inferior a US$ 10.000 frente a lasportante la distribución del riesgo en esa población que tienen ingresos superiores a US$ 50.000), para ve-(Rose 1992). Este enfoque toma en cuenta tanto rificar la forma en que un cambio fijo del estado so-la magnitud como la proporción de la exposición a un cioeconómico influye en algún resultado de salud (porriesgo dado. Los que presentan mayores niveles ejemplo, la tasa de mortalidad). Las mediciones del im-de riesgo se encuentran en el extremo más bajo de la pacto comparan grupos socioeconómicos específicos encurva de distribución de la población y, por tanto, su relación con sus diferencias absolutas de desigualdad,número es pequeño. Los que corren niveles moderados tomando en cuenta el tamaño de los grupos compara-de riesgo constituyen la mayor parte de la curva de dis- dos (Kunst 1997). El examen de los efectos de los fac-tribución. Rose (1992) sostiene que las pequeñas va- tores sociales nos permite establecer quiénes son losriaciones del riesgo individual medio pueden tener que corren mayor riesgo de resultados desfavorables engrandes efectos poblacionales. Si uno se centra única- salud (por ejemplo, magnitud de la desigualdad del re-mente en la carga de mala salud de los pobres (extremo sultado), mientras que la consideración de la distribu-de la curva de distribución del ingreso/riqueza), puede ción de las condiciones sociales en la población puedesubestimar el verdadero impacto del gradiente social indicarnos qué fracción de la población soporta unade salud, ya que cada paso ascendente en la escala so- carga mayor de mala salud (impacto). Ambos son im-cioeconómica se asocia a una salud mejor que la del portantes, y la evaluación simultánea del efecto y delnivel inferior. Si bien Rose (1992) sugirió que podrían impacto podría permitirnos conocer las desigualdadesconseguirse mejoras disminuyendo los niveles de riesgo sociales y los resultados en salud.de la población, una perspectiva poblacional en la que Sin embargo, la investigación sobre la situación so-las modificaciones derivaran de desplazamientos de la cioeconómica y la salud en los Estados Unidos no re-distribución hacia la media (por ejemplo, reduciendo sulta fácil. La primera siempre fue difícil debido a la
    • Estados Unidos: la desigualdad social y la carga de mala salud 117ausencia prácticamente total de información suficiente vinculación con los resultados en salud podría compren-sobre la posición socioeconómica en los datos de salud derse mejor considerando los efectos conjuntos de la per-(Krieger y Fee 1994). Los datos socioeconómicos no tenencia a dos o más categorías sociales. Por categoría so-forman parte de las estadísticas vitales publicadas en cial entendemos las distintas maneras de clasificar laslos Estados Unidos (para una revisión general véase diferentes combinaciones de edad, género, raza/etnia e in-Krieger et al. 1997a). Por el contrario, los datos se es- greso, por ejemplo, mujeres negras con ingresos inferiorestratifican solo en función de la edad, el sexo y lo que a US$ 10.000 (Krieger 1994; Susser y Susser 1996). Ense denomina “raza” (Krieger y Fee 1994). Existen di- lo que concierne a la conceptualización de los determi-versas encuestas nacionales con datos tanto sobre la si- nantes sociales de la salud, optamos por examinar el efectotuación socioeconómica como sobre los resultados en y el impacto de la situación socioeconómica en la salud ensalud (para una exposición detallada, véase Krieger et relación con la edad, el género y la raza o etnia. Puestoal. 1997b), pero las mediciones de una y otros son va- que nuestro deseo es utilizar datos representativos de lariables y su representatividad de la población del país población de los Estados Unidos, y basados en parte en lano es uniforme. En consecuencia, la combinación de disponibilidad de esos datos, elegimos el ingreso familiarlos conjuntos de datos es compleja, lo que limita la po- anual como indicador básico de la situación socioeconó-sibilidad de incluir mediciones múltiples de las exposi- mica. A los fines de este estudio, consideramos el ingresociones y resultados en un mismo estudio. como marcador de la situación socioeconómica y no como mediador del efecto de dicha situación en la salud. Pese a la existencia de numerosas expresiones de Marco conceptual mala salud, uno de los resultados utilizados con mayor frecuencia en los estudios sobre desigualdad social yAunque son numerosos los estudios sobre los efectos salud es la tasa de mortalidad ajustada en función dede la situación socioeconómica y otras circunstancias la edad y, a veces, la tasa de mortalidad específica desociales en los resultados finales en salud, poco se ha edad (por ejemplo, Marmot et al. 1984; Pappas et al.hecho para calcular la carga poblacional de desigual- 1993; Backlund et al. 1996). Aunque estas tasas dedad social en los resultados de mala salud. Link y Phe- mortalidad son un “denominador común” de las esta-lan (1995) y otros (Anderson y Armstead 1995; Ka- dísticas de salud porque se emplean en todo el mundoplan 1995a) sugieren que algunos factores sociales son para evaluar las diversas poblaciones, no bastan para“causas fundamentales” de enfermedad y que, como ta- describir las consecuencias de las desigualdades en loles, guardan una relación crítica con las desigualdades que a la salud y el bienestar se refiere. Mayor impor-de salud. Se admite que una causa es “fundamental” tancia, en un contexto de esperanza de vida creciente,cuando supone el acceso a recursos que pueden ser em- adquiere la mortalidad prematura. Todos terminamospleados para evitar riesgos o para reducir al mínimo por morir, pero la pregunta pertinente es: “¿A quélas consecuencias de la enfermedad, una vez desarro- edad?” Además, a medida que la curva de superviven-llada. Estos recursos, muchas veces distribuidos de cia de la población cada vez más envejecida de los Es-forma heterogénea en la sociedad, son el dinero, el po- tados Unidos (y de otros países) se “rectangulariza”,der, el prestigio y distintos tipos de relaciones inter- crece la importancia de otros resultados críticos en sa-personales. Dada su importancia en la estructuración lud, añadidos a la mortalidad (Berkman 1988). Talesde la vida cotidiana, los efectos de las causas funda- resultados serían las limitaciones funcionales y la dis-mentales son persistentes, aunque los factores de riesgo capacidad en relación tanto con el envejecimiento comointercurrentes y, de hecho, las propias enfermedades con las exposiciones laborales, la salud de los lactan-específicas puedan variar a lo largo del tiempo. Los in- tes y niños pequeños en lo que se refiere a los hitos delvestigadores sugieren que las condiciones sociales de- desarrollo, algunos trastornos crónicos de los adultos,finidas por medio de la situación socioeconómica, la y la salud mental. Así pues, para llamar la atención so-raza/etnia y el género ejercen una gran influencia en el bre la forma en que la desigualdad recorta y altera laacceso de las personas a los recursos y que, en conse- vida de las personas, nos centraremos en dos resulta-cuencia, deben ser consideradas determinantes socia- dos: la mortalidad prematura y la discapacidad funcio-les de la salud (Standing 1997; Williams 1997). nal experimentadas por muestras representativas de la Los efectos en la salud de ciertos factores sociales se in- población estadounidense. En este estudio, la mediciónvestigaron a menudo en trabajos previos. Sin embargo, de las inequidades en salud es la disparidad entre es-puesto que las circunstancias sociales están íntimamente tos resultados de salud entre grupos de raza/etnia (li-relacionadas entre sí en formas básicas e importantes, su mitados aquí a blancos y negros), género e ingreso.
    • 118 EVALUACIÓN DE LA DIVISORIA DE SALUD Métodos El índice de la pendiente de desigualdad (IPD) es una medición que toma en cuenta tanto el efecto como elPresentamos nuestros análisis enmarcados en una pers- impacto de la distribución del ingreso en la salud. Enpectiva poblacional para investigar el efecto e impacto nuestros análisis, usamos el IPD porque nos permitede la desigualdad socioeconómica en dos resultados de capturar clara y explícitamente el gradiente de salud,salud, la mortalidad prematura y las limitaciones fun- por oposición a otras mediciones del efecto (por ejem-cionales (discapacidad). Los análisis se estratifican se- plo, el riesgo de mortalidad atribuible poblacional). Elgún la edad, el género y la raza/etnia (limitados a ne- capítulo 5 de este volumen contiene una descripcióngros y blancos por problemas derivados del tamaño de detallada de esta medida.las muestras). Estos análisis se llevaron a cabo utili- Se calcularon los APVP75 por persona y la preva-zando datos de dos estudios a gran escala efectuados lencia de discapacidad en los distintos estratos de edad-con muestras representativas de la población nacional raza/etnia-género-ingreso (mediciones de efecto). Parade negros y blancos estadounidenses (para detalles so- demostrar quiénes son los que corren mayores riesgosbre los métodos, véase el Recuadro 1). Para analizar la y cuántas personas soportan la carga del riesgo, con-mortalidad prematura se emplearon los datos del Es- trastamos los APVP75 por persona y la discapacidadtudio Nacional Longitudinal de Mortalidad (National calculada con la distribución de la población entre lasLongitudinal Mortality Study, NLMS), mientras que distintas categorías de ingreso. A continuación, calcu-para los análisis transversales de la discapacidad se usa- lamos los índices de la pendiente de desigualdad de laron los de la Encuesta de Entrevistas Nacionales de Sa- mortalidad prematura y de la discapacidad y los pre-lud (National Health Interview Survey). Los cálculos sentamos como ejemplos de una medición que consi-de población de 1980 se obtuvieron de la Oficina del dera tanto el efecto como el impacto.Censo de los Estados Unidos. Estos cálculos se utiliza-ron para representar la distribución de la población apartir de los niveles de ingreso ajustados a 1980 deri- Resultadosvados del NLMS. Los años potenciales de vida perdidos por persona Efectos de la desigualdad social(APVP75) miden la mortalidad prematura y en nuestroestudio sirven como indicadores del efecto. La utilidad en la mortalidad prematurade la medición de los APVP fue aceptada por la Ofi- La Figura 1 refleja la distribución del ingreso entre lascina de Contaduría General de los Estados Unidos distintas categorías de raza/etnia y género. En general,como el mejor indicador individual para medir las di- se aprecia una relación cóncava e inversa entre el in-ferencias del estado de salud entre las poblaciones de greso y los APVP75 por persona que es igual para to-los distintos estados. La Oficina recomendó su uso para dos los grupos de raza/etnia-género; a medida que elfacilitar la distribución de los fondos federales desti- ingreso familiar disminuye, los APVP75 aumentan a unnados a cubrir funciones de salud pública esenciales ritmo creciente (véanse el Cuadro 1 y la Figura 2). En(Selik y Chu 1997). Los métodos que toman en consi- comparación con los niveles más altos (ingreso igual oderación la mayor esperanza de vida de, por ejemplo, superior a US$ 50.000), los niveles de menor ingresolas mujeres o los ciudadanos blancos, hacen más difí- (menos de US$ 5.000) presentan al menos dos vecescil demostrar que un grupo dado no alcanza un umbral más APVP75 por persona y esta proporción desciendeque, en nuestra opinión, todos deberían alcanzar. Así a medida que el ingreso asciende. Por ejemplo, el pro-pues, nuestro método para calcular los APVP75 no toma medio de los varones negros de 50 años de edad e in-en cuenta las diferencias de la esperanza de vida de los greso inferior a US$ 5.000 puede esperar una pérdidadistintos grupos sino que adopta, en su lugar, un límite de 7,75 (0,31 × 25) años potenciales de vida, mientrasde edad superior (como los 75 años) que todos debe- que los varones de la misma edad y raza con ingresosrían poder alcanzar, para develar lo que nos falta para superiores a US$ 50.000 pueden prever una pérdidallegar a esta meta. de 1,75 (0,07 × 25) años potenciales de vida. Nuestro segundo resultado de salud es la discapaci- Tomando en cuenta tanto el efecto del ingreso en ladad funcional, que también es un indicador de efecto. mortalidad prematura como la distribución del ingresoSe empleó la limitación de la actividad para evaluar la (impacto), el índice de la pendiente de desigualdad su-discapacidad, que es la reducción a largo plazo de la giere que a medida que las personas progresan desdecapacidad de la persona para llevar a cabo la cantidad los grupos de menores hacia los de mayores ingresos,o clase de actividades habituales de su grupo de edad. en cada nivel de ingreso (según la definición anterior)
    • Estados Unidos: la desigualdad social y la carga de mala salud 119 RECUADRO 1: MÉTODOSPoblaciones estudiadas ResultadosEl Estudio Nacional Longitudinal de Mortalidad (NLMS) Los APVP75 medios por persona se calcularon a partir dees un estudio prospectivo a largo plazo sobre la mortalidad los datos del NLMS. Utilizando los métodos empleados poren los Estados Unidos (Rogot et al. 1992). La población de el Centro Nacional para las Estadísticas de Salud (Nationaleste estudio consiste en muestras extraídas de las Encues- Center for Health Statistics 1997), los APVP75 se obtuvie-tas de Población Actual (Current Population Surveys, CPS) ron usando 10 grupos de 5 años y no se normalizaron enefectuadas entre 1979 y 1985. Los períodos de seguimiento función de la edad. No se incluyeron las muertes de los gru-oscilan entre 4 y 11 años por persona. Los datos del NLMS pos menores de 25 años por inestabilidad de los datos pro-fueron obtenidos del Instituto Nacional del Corazón, los cedentes de estos grupos. Para computar los APVP totalesPulmones y la Sangre [NHLBI]. Diversas publicaciones con- de cada grupo, se multiplicó la cifra de muertes en cada es-tienen más detalles sobre el NLMS (Rogot et al. 1992; Back- trato de 5 años de cada grupo de raza/etnia–género–ingresolund et al. 1996). por los años de vida perdidos, calculados como la diferen- La Encuesta de Entrevistas Nacionales de Salud (NHIS) cia entre los 75 años de edad y el punto medio del estratoes una encuesta de muestra con diseño de probabilidad mul- de edad. Por ejemplo, la muerte de una persona de 45–49tiestadio, nacional y continua que recoge datos sobre la sa- años de edad supone una pérdida de 27,5 años. Para obte-lud y otras características de cada miembro de una unidad ner la cifra de APVP por persona en cada grupo de raza/familiar mediante entrevistas domiciliarias personales he- etnia–género–ingreso, esta cifra se dividió por el número dechas a la población civil no institucionalizada residente en personas contenidas en ese grupo. El valor APVP75 es unalos Estados Unidos. En nuestros análisis se emplearon los medida promedio por persona y año. Por ejemplo, 0,20 sig-datos ponderados. La muestra combinada de 1988–1990 nifica que la persona media pierde aproximadamente 2,5consistió en 139.672 unidades familiares con 358.870 resi- meses cada año antes de los 75 años.dentes vivos en el momento de la entrevista. La descripción La prevalencia de la discapacidad se calculó mediante loscompleta del diseño de la encuesta, los métodos aplicados datos de la NHIS y se midió como la proporción de cadaa los cálculos y la calificación general de los datos obteni- grupo que notificó limitaciones en las actividades de la vidados pueden consultarse en otro lugar (Collins y LeClere diaria en el momento de la encuesta. Las preguntas de la1996; National Center for Health Statistics 1997). entrevista se referían al año anterior. Las personas se clasi- ficaron en términos de la actividad principal habitualmenteDeterminantes asociada a su grupo de edad. Como actividad principal, seLa situación socioeconómica se calculó a partir del ingreso definieron trabajo remunerado o tareas domésticas en lasfamiliar, categorizada por el NLMS o la NHIS, aunque las personas de 18 a 69 años de edad y capacidad para vivir encategorías de ingreso empleadas por ambos son distintas. forma independiente (por ejemplo, capacidad para bañarse,En el NLMS, los ingresos familiares se ajustaron a dólares vestirse, ir de compras o comer sin ayuda de otra persona)estadounidenses de 1980 y se distribuyeron en siete cate- en los de 70 años o más. Cada persona se clasificó en unagorías: US$ 0 a 4.999, US$ 5.000 a 9.999, US$ 10.000 a de dos categorías según su capacidad para ejecutar las ac-14.999, US$ 15.000 a 19.999, US$ 20.000 a 24.999, tividades relacionadas con la edad; a) incapaz de ejecutar laUS$ 25.000 a 49.999 y más de 50.000. En la NHIS se actividad principal; o capaz de ejecutar la actividad princi-emplearon cuatro categorías: menos de US$ 10.000, pal pero con limitaciones en el tipo o cantidad de dichaUS$ 10.000 a 19.999, US$ 20.000 a 34.999 y US$ 35.000 actividad; o no limitada en la actividad principal pero limi-o más (1988–1990). tada en el tipo o cantidad de otras actividades, y b) no li- El NLMS utiliza grupos de 5 años para clasificar la edad, mitada en forma alguna.mientras que la NHIS emplea dos grupos, 45–64 años y 65 El índice de la pendiente de desigualdad (IPD) es unaaños o más. medida que emplea la pendiente de una línea de regresión La raza/etnia incluye las categorías negro y blanco, se- ponderada para establecer la relación media entre el in-gún respuestas de los encuestados. Ninguna de estas cate- greso y la salud individual según la distribución del ingresogorías excluye a los ciudadanos de origen hispano. En el (Wagstaff et al. 1991). Puesto que toma en consideraciónanálisis no se incluyeron otras categorías de raza/etnia por el tamaño de cada grupo socioeconómico, el IPD repre-ausencia de datos o escaso tamaño de las muestras. senta el efecto absoluto en la salud del paso desde la El género se categorizó en varón y mujer en ambos situación socioeconómica más baja a la más alta (Prestonestudios. et al. 1981).
    • 120 EVALUACIÓN DE LA DIVISORIA DE SALUD Figura 1 Distribución de la población de la muestra entre niveles de ingreso, según raza/etnia y género, Estados Unidos, 1980 Porcentaje de la población de la muestra 35 Mujeres negras Mujeres blancas 30 Varones negros 25 Varones blancos 20 15 10 5 0 Menos de 5.000– 10.000– 15.000– 20.000– 25.000– 50,000 5.000 9.999 14.999 19.999 24.999 49.999 o más Ingreso familiar anual (US$) Fuente: basada en datos de la Oficina del Censo de los Estados Unidos.se produce, como promedio, una ganancia de 5 días de fren en mayor medida que los blancos los efectos devida por persona y año (b = –0,0137, p < 0,01). los bajos ingresos. Además, cuando se examinan los va- rones y mujeres de los cuatro niveles de ingreso más bajos, se observa que los negros tienen, por lo general, Análisis de los efectos conjuntos 1,5 más probabilidades de perder prematuramente añosSe efectuaron análisis adicionales para examinar los de vida, en comparación con los blancos. Sin embargo,efectos conjuntos de la raza/etnia, el género y el in- puesto que la proporción de la población representadagreso en los APVP75 (véase el Cuadro 1). En lo que se por los negros es pequeña, solo explica un porcentajerefiere al efecto de la situación socioeconómica en la menor de los años totales de vida perdidos, en relaciónmortalidad prematura (cálculo de los APVP75 por per- con los de los blancos.sona), se encontró un patrón general similar al descrito En lo que concierne al género, los varones pierdenmás arriba en todos los grupos de raza/etnia-género más años de vida que las mujeres en prácticamente la(véanse las Figuras 2 y 3). La Figura 3 se diseñó para totalidad de los estratos de ingreso, salvo en el másyuxtaponer gráficamente la distribución del ingreso y alto; así ocurre tanto en la población negra como enel riesgo de mortalidad prematura en cada categoría ra- la blanca. Si bien el IPD sugiere una ganancia prome-cial/étnica y de género. Los grupos de ingreso más bajo dio de 5 días de vida por persona y año a medida quepresentan mayores riesgos. Aunque el patrón fue simi- se asciende del grupo de ingreso más bajo al más alto,lar en los distintos subgrupos, existen variaciones lla- la proporción varía según el género y la raza/etnia,mativas que conviene observar. Por ejemplo, la distri- desde un valor de incluso 11,42 días de vida por añobución del ingreso entre las poblaciones blanca y negra para los varones negros hasta 6,21 días de vida pormuestra variaciones llamativas (véase la Figura 1). Las año para los varones blancos, 6,61 días de vida porpoblaciones de mujeres y varones negros ocupan sobre año para las mujeres negras y solo 2,41 días por añotodo los estratos de ingresos más bajos, particularmente para las mujeres blancas. Así pues, aunque los patro-las primeras: 15% de los negros (19% de las mujeres nes de los diferentes grupos de raza/etnia-género-in-negras) tuvieron un ingreso familiar inferior a US$ greso son similares, las variaciones de la distribución5.000, en comparación con 6% de la población blanca. del ingreso y las variaciones de la magnitud de los efec-Dada la mayor concentración de la población negra en tos obligan a estudiar por separado el gradiente so-los estratos de ingresos inferiores, puede afirmarse que, cioeconómico de la mortalidad prematura entre géne-en términos de mortalidad prematura, los negros su- ros y razas/etnias.
    • Estados Unidos: la desigualdad social y la carga de mala salud 121Cuadro 1 Mortalidad prematura según raza/etnia, género y nivel de ingreso, EstadosUnidos, 1979– 1989 Proporción de la Promedio de años potencialesNivel de ingreso familiar Población (miles población de la de vida perdidos (APVP75)y categoría social de habitantes) muestra (porcentaje) por persona y añoMenos de US$ 5.000 7.985 6,61 0,15 Mujeres negras 1.308 1,08 0,16 Mujeres blancas 4.058 3,36 0,10 Varones negros 616 0,51 0,31 Varones blancos 2.003 1,66 0,19US$ 5.000– 9.999 14.155 11,71 0,12 Mujeres negras 1.572 1,30 0,11 Mujeres blancas 6.960 5,76 0,07 Varones negros 975 0,81 0,21 Varones blancos 4.648 3,85 0,17US$ 10.000– 14.999 15.947 13,20 0,10 Mujeres negras 1.146 0,95 0,10 Mujeres blancas 7.565 6,26 0,06 Varones negros 922 0,76 0,19 Varones blancos 6.314 5,22 0,12US$ 15.000– 19.999 16.192 13,40 0,08 Mujeres negras 877 0,73 0,08 Mujeres blancas 7.383 6,11 0,05 Varones negros 832 0,69 0,14 Varones blancos 7.100 5,88 0,10US$ 20.000– 24.999 16.300 13,49 0,07 Mujeres negras 672 0,56 0,06 Mujeres blancas 7.352 6,08 0,05 Varones negros 692 0,57 0,13 Varones blancos 7.584 6,28 0,09US$ 25.000– 49.999 41.231 34,12 0,07 Mujeres negras 1.270 1,05 0,07 Mujeres blancas 18.651 15,43 0,05 Varones negros 1.384 1,15 0,14 Varones blancos 19.926 16,49 0,09US$ 50.000 o más 9.034 7,48 0,06 Mujeres negras 112 0,09 0,06 Mujeres blancas 4.185 3,46 0,05 Varones negros 153 0,13 0,07 Varones blancos 4.584 3,79 0,08Nota: el ingreso familiar se expresa en US$ de 1980.Fuente: basado en datos del Estudio Nacional Longitudinal de Mortalidad.
    • 122 EVALUACIÓN DE LA DIVISORIA DE SALUD Figura 2 Mortalidad prematura según raza/etnia, género y nivel de ingreso, Estados Unidos, 1979– 1989 Promedio de años potenciales de vida perdidos (APVP75) por persona y año 0,35 Mujeres negras Mujeres blancas 0,30 Varones negros 0,25 Varones blancos 0,20 0,15 0,10 0,05 0 Menos de 5.000– 10.000– 15.000– 20.000– 25.000– 50.000 5.000 9.999 14.999 19.999 24.999 49.999 o más Ingreso familiar anual (US$ de 1980) Fuente: basada en datos del Estudio Nacional Longitudinal de Mortalidad. Efectos de la desigualdad social el grupo de 45 a 64 años de edad, se verificó un IPD en la discapacidad significativo. Este resultado sugiere que la prevalencia de discapacidad desciende 12% como promedio (b =Al igual que sucede con los patrones de mortalidad –0,12, p < 0,05) a medida que las personas asciendenprematura identificados, se observa una monótona de los estratos de ingresos más bajos a los de ingresosrelación inversa entre el ingreso y la discapacidad en más altos. El IPD fue también significativo en el grupoambos grupos de edad (véanse los Cuadros 2 y 3 y la de 65 años o más, sugiriendo que a medida que las per-Figura 4). Aproximadamente 26% de las personas de sonas ascienden del grupo de ingreso más bajo al de45 a 64 años de edad percibían ingresos inferiores ingreso más alto se produce una caída de 7% en la pre-a US$ 20.000; 26% tenían ingresos entre US$ 20.000 y valencia de discapacidad (b = –0,07, p < 0,05).US$ 34.999 y 48% disponían de ingresos superioresa US$ 35.000. Por el contrario, entre las personas de Análisis de los efectos conjuntos65 años o más, las proporciones equivalentes fueron60%, 24% y 17%. En el conjunto de subgrupos de 45 Todos los grupos de raza/etnia y género muestran pa-a 64 años, la discapacidad fue alrededor de cuatro ve- trones similares y, una vez más, las mujeres negras sonces más prevalente en el sector de ingreso más bajo las que tienen mayores probabilidades de pertenecer a(menos de US$ 10.000) que en los niveles de ingreso los estratos de ingresos más bajos. Aunque compara-más alto (US$ 35.000 o superior). Aunque esta dife- bles en líneas generales, estos patrones esconden dife-rencia seguía existiendo en los grupos de 65 años o rencias importantes entre los distintos grupos demás, su magnitud era menor: la prevalencia de disca- raza/etnia y género. En ambos grupos de edad, las mu-pacidad fue 1,7 veces mayor entre los que tenían in- jeres (negras y blancas combinadas) representan ungresos más bajos, en comparación con los de ingresos mayor porcentaje de la población total con ingresosmás altos. Conviene observar que la distribución de los inferiores a US$ 10.000, en comparación con los ciu-ingresos no fue igual en las personas de 65 años o más, dadanos negros (varones y mujeres combinados). Dadade modo que el 60% de esta población tenía ingresos esta distribución del ingreso y el efecto de este últimoinferiores a US$ 20.000, lo que solo ocurría en 26% en la discapacidad, se consideró más probable que lasde la población de 45 a 64 años (véase el Cuadro 3). mujeres y los negros sufrieran discapacidad. Por ejem- Cuando se consideraron tanto el efecto del ingreso plo, el Cuadro 2 indica que aproximadamente 57% deen la discapacidad como la distribución de