Your SlideShare is downloading. ×
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Angiology 4 2006
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Thanks for flagging this SlideShare!

Oops! An error has occurred.

×
Saving this for later? Get the SlideShare app to save on your phone or tablet. Read anywhere, anytime – even offline.
Text the download link to your phone
Standard text messaging rates apply

Angiology 4 2006

2,447

Published on

Published in: Health & Medicine
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total Views
2,447
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
1
Actions
Shares
0
Downloads
4
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

Report content
Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
No notes for slide

Transcript

  • 1. АНГИОЛОГИЯ И СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ ANGIOLOGY AND VASCULAR SURGERY О С Н О В А Н В 1 9 9 4 F O U N D A T I O N Y E A R 1 9 9 4 Подписной индекс 47433 Editor A.V. Pokrovsky Editorial Board K.G. Abalmasov Yu.V. Belov D.F. Belojartsev A.V. Gavrilenko V.N. Dan D.N. Dzhibladze I.I. Zatevakhin A.I. Kirienko A.A. Kiritchenko L.S. Kokov V.M. Koshkin G.D. Konstantinova E.P. Pantchenko V.I. Prokubovsky V.A. Sandrikow M.L. Semenovsky V.E. Sinitsyn International Editorial Board P. Balas, Greece P.R.F. Bell, UK J. Bergan, USA E.B. Cooperberg, Israel I.N. Grishin, Belarus R.H. Dean, USA B.C. Eikelboom, Netherlands P. Fiorani, Italy R.M. Greenhalgh, UK J.D. Gruss, Germany L.H. Hollier, USA Sh.I. Karimov, Uzbekistan H. Muller-Wiefel, Germany A. Nicolaides, UK J.W. Norris, Canada D. Raithel, Germany T.S. Riles, USA H.J. Safi, USA M. Szostek, Poland S.N. Tkhor, Latvia V.I. Triponis, Lithuania F.J. Veith, USA J.H.N. Wolfe, UK C.K. Zarins, USA Главный редактор А.В. Покровский Редколлегия К.Г. Абалмасов Ю.В. Белов Д.Ф. Белоярцев А.В. Гавриленко В.Н. Дан Д.Н. Джибладзе И.И. Затевахин А.И. Кириенко А.А. Кириченко Л.С. Коков В.М. Кошкин Г.Д. Константинова Е.П. Панченко В.И. Прокубовский В.А. Сандриков М.Л. Семеновский В.Е. Синицын Международная редколлегия П. Балас, Греция П.Р.Ф. Белл, Великобритания Дж. Берган, США Е.Б. Куперберг, Израиль И.Н. Гришин, Беларусь Р.Х. Дин, США Б.К. Экельбоум, Нидерланды П. Фиорани, Италия Р.М. Гринхал, Великобритания Й.Д. Грусс, Германия Л.Х. Холлиер, США Ш.И. Каримов, Узбекистан Х. Мюллер-Вифель, Германия А. Николаидис, Великобритания Дж.В. Норрис, Канада Д. Райтель, Германия Т.С. Райлс, США Х.Дж. Сафи, США М. Шостек, Польша С.Н. Тхор, Латвия В.И. Трипонис, Литва Ф.Дж. Вис, США Дж.Х.Н. Вольф, Великобритания К.К. Заринш, США WEB сайт Российского Общества Ангиологов и Сосудистых Хирургов http//www.angiolsurgery.org 4'200644''22000066 1212 VOLUMEVOLUME 1212 VOLUMEVOLUME 1212 ТОМТОМ 1212 ТОМТОМ
  • 2. 3 Ангиология и сосудистая хирургия. Том12 №4/2006 Angiology and Vascular Surgery. Vol.12 No4/2006 СОДЕРЖАНИЕ CONTENTS ЮБИЛЕЙ А.М.Чернявский 6 ANNIVERSARY Yu.A.Averyanov 6 Н. А. Макаров 7 N.A.Makarov 7 И. И. Кательницкий 8 I.I. Katelnitsky 8 AНГИОЛОГИЯ Функция эндотелия и морфофункциональное состояние клеток крови в ишемизированных конечностях при медикаментозном лечении больных облитерирующим атеросклерозом И.И.Кательницкий, С.А.Плескачев, И.И.Кательницкий, А.С.Мационис, П.Э.Повилайтите 11 ANGIOLOGY Endothelial function and cellular morphology and functionality in ischemic limbs during drug therapy of obliterative atherosclerosis I.I. Katelnitsky, S.A. Pleskachev, I.I. Katelnitsky, A.S. Matsionis, P.E. Povilajtite 15 Применение перфторана в лечении больных с критической ишемией нижних конечностей В.В.Сорока, С. П. Нохрин, К. А. Андрейчук, В. В. Завацкий 17 The use of perftoran in the treatment of patients with critical lower limb ischemia V.V. Soroka, S.P. Nokhrin, K.A. Andreichuk, V.V. Zavatsky 17 Современные классификации врожденных пороков развития сосудов (Ангиодисплазий) В.Н.Дан, А.И.Щеголев, С.В.Сапелкин 28 Present-day classifications of congenital vascular malformations (angiodysplasias) V.N.Dan, A.I.Shchegolev, S.V.Sapelkin 33 Оценка защитного эффекта Небилета на развитие периоперационных кардиальных осложнений при реконструктивных сосудистых операциях: результаты проспективного исследования А.В.Покровский, А.А.Шубин, Д.С.Сунцов, М.В.Ильина, Л.О.Иванов, Г.А.Перисаев 35 Estimation of the protective effect of Nebilet for perioperative cardiac complications in patients underwent vascular surgery: results of prospective study A.V.Pokrovsky, A.A.Shubin, D.S.Suntsov, M.V.Il’ina, L.O.Ivanov, G.A.Perisaev 41 Метаболизм в головном мозге при каротидной эндартерэктомии (оксигенация, электролитный баланс, потребление глюкозы) Б.И.Караваев, А.В.Гавриленко, С.И.Скрылев, А.В.Куклин 43 Cerebral metabolism in carotid endarterectomy (oxygenation, electrolytic balance, glucose consumption) B.I.Karavaev, A.V.Gavrilenko, S.I.Skrylev, A.V.Kuklin 48 ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ РАДИОЛОГИЯ Применение магнитно-резонансных контрастных средств для селективной дигитально-субтракционной ангиографии и компьютерной томографии с контрастным усилением Л.С.Коков, Г.Г.Кармазановский, А.Ю.Лихарев, Н.Л.Шимановский 51 NTERVENTION RADIOLOGY The use of magnetic resonance contrast agents for selective digital subtraction angiography and computed tomography with contrast amplification L.S.Kokov, G.G.Karmazanovsky, A.Yu.Likharev, S.L.Shimanovsky 58 Хирургическое и внутрисосудистое лечение аневризм висцеральных артерий: опыт одного центра Ilias Dalainas, Giovanni Nano, Renato Casana, Paolo Bianchi, Silvia Stegher, Giovanni Malacrida, Domenico G Tealdi 60 Surgical and endovascular treatment of visceral arteries aneurysms: Single-Institution experience Ilias Dalainas, Giovanni Nano, Renato Casana, Paolo Bianchi, Silvia Stegher, Giovanni Malacrida, Domenico G Tealdi 60 Сиролимус-элюирующие стенты (Итоги пятилетнего применения для лечения ишемической болезни сердца) А.Л.Крылов 71 Sirolimus-eluting stents (The results of the five-year use for the treatment of coronary artery disease) A.L.Krylov 71 Summary Summary Summary Summary Summary
  • 3. 4 СОДЕРЖАНИЕ CONTENTS ФЛЕБОЛОГИЯ Профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений: фармакоэкономический анализ А.В.Варданян, Р.Б.Мумладзе, Д.Ю.Белоусов, Е.В.Ройтман 85 PHLEBOLOGY Preveation of postoperative venous thromboembolic complications: pharmacoeconomic analysis A.V.Vardanyan, R.B.Mumladze, D.Yu.Belousov, Ye.V.Roitman 93 Функциональная оценка лимфатического русла больных с поздними клиническими классами хронической венозной недостаточности по международной классификации СЕАР Г.В.Чепеленко 95 Functional assessment of the lymphatic bed of patients in the late clinical classes of chronic venous insufficiency according to the international GEAP classification G.V.Chepelenco 102 ХИРУРГИЯ Выбор техники выделения и подготовки лучевой артерии для коронарного шунтирования А.М.Чернявский, С.А.Альсов, А.М.Волков, Г.М.Казанская, О.К.Альсова, Е.Э.Кливер, А.В.Марченко 105 SURGERY The choice of the technique for harvesting and preparation of the radial artery for coronary artery bypass grafting A.M.Chernyavsky, S.A.Alsov, A.M.Volkov, G.M.Kazanskaya, O.X.Alsora, Ye.E.Kliver, A.V.Marchenko 105 Хирургическое лечение аневризмы и кинкинга внутренней сонной артерии Ю.В.Белов, А.Б.Степаненко, О.М.Богопольская, А.Г.Кизыма 115 Surgical treatment of aneurysm and kinking of the internal carotid artery Yu.V.Belov, A.B.Stepanenko, O.M.Bogopolskaya, A.G.Kizyma 115 Специфические осложнения полузакрытой эндартерэктомии из подвздошных артерий Г.К.Золоев, О.А.Коваль, С.В.Литвиновский, Н.П.Ивацин 121 Specific complications of semi-closed endarterectomy from the iliac arteries G.K.Zoloev, O.A.Koval., S.V.Litvinovsky, N.P.Ivatsin 121 Функциональная дебитометрия в определении показаний к реконструктивным хирургическим вмешательствам на магистральных артериях таза и нижних конечностей М.Р.Кузнецов, В.М.Кошкин, С.В.Родионов, А.Ю.Вирганский, Е.П.Москаленко, П.Ю.Голосницкий, М.В.Добрянский 127 Functional flowmetry in determining the indications for reconstructive surgical interventions on the major arteries of the pelvis and lower limbs M.R.Kuznetsov, V.M.Koshkin, S.V.Rodionov, A.O.Virgansky, E.P.Moskalenko, P.Yu.Golosnitsky, M.V.Dobryansky 132 Применение мультиспиральной компьютерной томографии в диагностике поздних осложнений после оперативных и интервенционных вмешательств при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей М.Н.Нагорный, Е.В.Фоминых, В.Е.Синицын, Е.Г.Артюхина, Н.В.Гагарина 133 Multispiral computed tomography in diagnosis of remote complications following surgical interventions in obliterating diseases of lower limb arteries M.N.Nagornyi, E.V.Fominykh, V.E.Sinitsyn, E.G.Artyukhina, N.V.Gagarina 137 КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ Хирургическое лечение больного с расслоением аорты I типа и окклюзией брахиоцефальных ветвей отслоенной интимой Ю.В.Белов, А.Б.Степаненко, Э.Р.Чарчян, О.М.Богопольская, В.А.Гулешов 138 CASE REPORT Surgical treatment of a patient with type I aortic dissection and occlusion of brachiocephalic branches by observstion Yu.V.Belov, A.B.Stepanenko, E.R.Charchyan, O.M.Bogopolskaya, V.A.Guleshov 143 РЕЦЕНЗИЯ 144 THE REVIEW 144 В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ Устранение магистрального стволового рефлюкса как основа хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей И.А.Золотухин, П.А.Караваева, В.Ю.Богачев, А.И.Кириенко 145 PRACTICAL MEDICINE Elimination of major trunk reflux as a basis for surgical management of lower limb varicosity I.A.Zolotukhin, P.A.Karavaeva, V.Yu.Bogachev, A.I.Kirienko 150 КАЛЕНДАРЬ БУДУЩИХ КОНГРЕССОВ И КОНФЕРЕНЦИЙ 152 FORTHCOMING EVENTS 152 Summary Ангиология и сосудистая хирургия. Том12 №4/2006 Angiology and Vascular Surgery. Vol.12 No4/2006 Summary Summary Summary Summary Summary
  • 4. 6 АЛЕКСАНДР МИХАЙЛОВИЧ ЧЕРНЯВСКОГО (к 50-летию со дня рождения) В ноябре 2006 года исполнилось 50 лет со дня рожде- ния,25летхирургическойи20летнаучно-педагогической деятельности доктора медицинских наук, профессора Александра Михайловича Чернявского. А.М.Чернявскийродился21ноября1956годавгоро- де Боготол Красноярского края в семье рабочего. После успешного окончания школы поступил в Томский меди- цинскийинститутналечебныйфакультет.Вовремяучебы в институте активно занимался в научном студенческом кружке на кафедре общей хирургии под руко- водством профессора Викентия Ви- кентьевичаПекарского.Совместнос коллегами-студентамиА.М.Черняв- скийучаствовалвразработкебиоло- гического аппарата искусственного кровообращения. В 1982 г. эта раз- работка заняла первое место в кон- курсе лучших студенческих работ. В 1984 г. после прохождения интер- натуры и специализации в институ- те сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева работал в отде- лении торакальной хирургии, где и начал осваивать сердечно-сосу- дистую хирургию под руководством академика РАМН В.В.Пекарского. С 1985 по 1987 г. Александр Михайлович работал ассистентом кафедры общей хирургии Томского медицинского института, с 1987 г. — в отделении сердечно-сосуди- стой хирургии НИИ кардиоло- гии ТНЦ РАМН заведующим отделением, с 1988 по 1996 гг. — старшим научным сотрудником, а с 1996 по 1998 гг. — ведущим научным сотрудником от- дела сердечно-сосудистой хирургии, где и защитил кандидатскую диссертацию в 1988 г. В этом же году в Томском НИИ кардиологии СО РАМН открылся отдел сердечно-сосудистой хирургии, куда и пригласили на ра- боту старшим научным сотрудником А.М.Чернявского. Профессор В.В.Пекарский, который руководил отделом сердечно-сосудистойхирургиисразужеопределилнаучное и клиническое направление работы молодого ученого — хирургическое лечение ИБС и мультифокального атеро- склероза. Благодаря совместной работе с выдающимся ученым раскрылись замечательные профессиональные и человеческие качества А.М.Чернявского: талант хи- рурга,невероятноетрудолюбие,ответственность,любовь и внимание к пациентам. В 1997 г. Александр Михай- лович Чернявский защитил докторскую диссертацию по теме: «Хирургическое лечение больных с осложнен- ными формами ИБС». После защиты диссертации он был избран ведущим научным сотрудником и назначен руководителем группы хирургического лечения ИБС. В 1998 г. А.М.Чернявский был приглашен на ра- боту руководителем лаборатории ИБС и заведующим отделением хирургии аорты и коронарных артерий в Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н.Мешалкина. С января 2001 г. Александр Михайлович назначен заместителем директора по на- учной работе ННИИ патологии кровообращения имени академика Е.Н.Мешалкина. За период научно-практической деятельности А.М.Чернявским опубликовано более 600 печатных работ, в том числе в центральной и зарубежной печати. Под его руководством выполнено и защищено около 30 кандидатских и докторских диссертаций. А.М.Чернявский — высоко- квалифицированный специалист- кардиохирург, выполняющийслож- нейшиехирургическиевмешательства на сердце и сосудах с применением искусственного кровообращения и гипотермическойзащиты.Запослед- ние 5 лет А.М.Чернявским выпол- нено более 1 000 операций при тяжелых заболеваниях сердца и сосудов как в России, так и за ру- бежом. Им разработаны, освоены и внедрены в клиническую практику уникальные операции при ослож- нениях инфаркта миокарда, острых и хронических заболеваниях аорты и ее ветвей. Неустанно работая над повышениемсвоегопрофессиональ- ного уровня, он прошел стажировку в крупнейших европейских кардио- хирургических центрах Праги, Лон- дона, Берлина, Нови Сад, Майнца, Киева. За время своей деятельности Александр Михайлович проявил себя не только как выдающийся ученый и прекрасный хирург, но и активно принимал участие в органи- зации кардиохирургической службы в областных и краевых центрах Сибири и Дальнего Востока, а также за рубежом. Александр Михайлович неоднократно проводил циклы лекций по важнейшим проблемам сердечно-сосудистой хирургии и показательные операции в Университетских клиниках г. Лойянь иТаюань(Китай).Приегопрямомучастиив2000–2001гг. в этих городах Китая организованы и в настоящее вре- мя успешно работают кардиохирургические центры. А. М. Чернявский стал инициатором дружественных отношений с крупнейшими хирургическими центра- ми Европы и Северной Америки. Поддерживая тесные научные и практические связи со своими коллегами из дальнего зарубежья, А.М.Чернявский в настоящее время принимает активное участие в подготовке спе- циалистов и организации республиканских кардио- хирургических центров в странах ближнего зарубежья (Узбекистан, Казахстан). В 1998 г. за значительный личный вклад в развитие науки и образования, подготовку специалистов высшей квалификации и укрепление престижа Томского на- учно-производственного комплекса А.М.Чернявский был награжден дипломом лауреата конкурса в сфере науки и образования. За высокие достижения в науч- ных исследованиях и практическом здравоохранении ЮБИЛЕЙ ANNIVERSARY Ангиология и сосудистая хирургия. Том12 №4/2006 Angiology and Vascular Surgery. Vol.12 No4/2006
  • 5. А. М. Чернявский в 2000 и 2001 г.г. награждался по- четными грамотами Министерства здравоохранения Российской Федерации. С января 2006 г. А.М.Чернявский руководит Цен- тром хирургии аорты, коронарных и периферических Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов от всей души поздравляют Николая Алексеевича с 70-летием и желает ему больших творческих успехов, здоровья и процветания. артерий. Он верен любимому делу, окружн предан- ными учениками, полон энергии и творческих планов на будущее. Коллеги и друзья поздравляют его с юби- леем, желают крепкого сибирского здоровья, успехов в осуществлении научных и творческих планов. НИКОЛАЙ АЛЕКСЕЕВИЧ МАКАРОВ (к 70-летию со дня рождения) Макаров Николай Алексеевич, доктор медицин- ских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии Центра повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Нижегородской Государ- ственной медицинской академии. Макаров Н.А. родился 24 де- кабря 1936 г. в деревне Дмитриев- ка Больше - Болдинского района Нижегородской области. После окончания лечебного факультета Горьковского медицинского ин- ститута им. С.М. Кирова работал общим хирургом в Кемеровской области, а затем, после переезда в г.Горький, был принят на работу в клинику, руководимую акаде- миком Б.А. Королевым. В 1971 г. Н.А. Макаров становится первым заведующим специализированно- го отделения вновь открывшегося областного центра сосудистой хи- рургии.Набазецентрапринепосред- ственном участии Макарова Н.А. проводилисьобластныеигородские конференциипохирургиисосудов, работал постоянный семинар. В 1977 г. он защитил канди- датскую диссертацию на тему: «Хирургическое лечение посттром- бофлебитического синдрома». С 1983 г. Макаров Н.А. на- чал работать в Нижегородской Государственной медицинской академии в качестве ассистента кафедры, и с этого времени его педагогиче- ская и научная деятельность связана с Нижегородской медицинской академией. В 1988 г. он защищает доктор- скую диссертацию на тему: «Реконструктивная хирургия облитерирующего атеросклероза аорты и магистральных артерий при тяжелой ишемии нижних конечностей», и с этого же года заведует кафедрой хирургии факультета усовершенствования врачей. В 1989 – 1994 г.г. Н.А. Макаров был деканом факуль- тета усовершенствования врачей. Его заслугой является значительное укрупнение факультета. Макаров Н.А. — крупный специалист, активный научный работник. Диапазон его научных исследований чрезвычайно широк. Он прекрасно владеет техникой операций на сосудах, органах брюшной и грудной по- лостей. Им опубликованы более 200 научных работ, под его руководством изданы 5 сборников научных трудов, результаты основных его работ неоднократно докладывались на Международных конгрессах. В со- ставе Российских ученых Макаров Н.А. выезжал в Англию, Грецию, Италию, Австралию. Макаров Н.А. — активный изобретатель. На его счету 6 автор- ских свидетельств и патентов. Макаров Н.А. — высококва- лифицированный преподаватель, прекрасный лектор, наставник, от- зывчивый и доброжелательный че- ловек.Еголекциивоспринимаются с большим интересом. Он щедро передает свой богатый клиниче- ский, научный и педагогический опыт врачам-курсантам, молодым врачам.Подегоруководствомзащи- щены 20 кандидатских и 4 доктор- ские диссертации. В руководимой Макаровым Н.А. клинике обуча- ются врачи интерны, ординаторы, аспиранты. Доступность в обще- нии, доброжелательность, скром- ность, терпимость, готовность прийти на помощь привлекают к нему молодежь и сотрудников. Макаров Н.А. — заместитель председателя Ниже- городского Областного общества хирургов, член дис- сертационного совета НГМА, член Ученого Совета Нижегородской медицинской академии. В 2000 г. он был награжден Почетной грамотой Ми- нистерства здравоохранения Нижегородской области. В 2001 г. за выдающиеся достижения в области науки Макарову Н.А. было присвоено звание лауреата премии г. Н. Новгорода, а в 2003 г. — почетное звание «Заслуженный врач РФ». Коллективы НГМА, кафедры хирургии ЦПК и ППС, городских клинических больниц сердечно по- здравляютЮбиляраижелаютемубогатырскогоздоровья и творческого долголетия. Российское Общество ангиологов и сосудистых хирургов от всей души поздравляет Александра Михайловича с юбилеем и желает крепкого здоровья, отличного настроения, счастья и успехов во всех его начинаниях. 7 Ангиология и сосудистая хирургия. Том12 №4/2006 Angiology and Vascular Surgery. Vol.12 No4/2006
  • 6. 8 Вноябреисполнилось60летсоднярожденияи36лет врачебной, научной и педагогической деятельности доктора медицинских наук, профессора, заведующего кафедрой хирургических болезней №1 Ростовского Государственного медицинского университета Катель- ницкого Ивана Ивановича. В 1971 г. Кательницкий И.И. закончил Ростовский государственный медицинский институт. Во время обучения он был активным членом студенческого науч- ного кружка (СНК) на кафе- дре госпитальной хирургии, где занимался в эксперимен- тальной операционной транс- плантологией и операциями на сосудах. Во время работы в СНК трудолюбивого студен- та — исследователя приметил профессор П.П.Коваленко и пригласил его продолжить обучение на кафедре госпи- тальной хирургии в отделении торакальнойхирургии,где,по- сле окончания интернатуры, начал свою трудовую деятель- ность Кательницкий И.И. Обладая незаурядным преподавательским талантом, профессор П.П.Коваленко увидел в молодом хирурге И.И.Кательницкомбудущегопоследователясвоейшколы, почувствовалеголюбовьипреданностьсердечно-сосуди- стойхирургии.ИванИвановичоправдалнадеждыучите- ля и защитил кандидатскую диссертацию, посвященную консервированию и трансплантации кровеносных сосу- дов. Вскоре Кательницкий И.И. возглавил отделение со- судистойхирургии,гдесталвысококвалифицированным врачом, хирургом и преподавателем После десятилетнего руководства отделением сосудистой хирургии, овладев всеми сложнейшими реконструктивными вмешательствами, И.И.Катель- ницкийначалпреподаватьхирургиюстудентам.С1991г. он успешно совмещает профессиональную хирургиче- скую деятельность с преподавательской, сначала в каче- стве ассистента кафедры, а с 1993 г. — доцента кафедры, а в 1995 г. — заведующего кафедрой хирургических бо- лезней №1, при этом продолжая активно работать над докторской диссертацией. Под руководством И.И.Кательницкого с 1995 г. на кафедре начался новый этап ее развития. Начало это- му положила успешная защита докторской диссертации по проблеме хирургического лечения атеросклеротиче- ского поражения аорты и ее ветвей. Иван Иванович пре- творил в жизнь планы своего учителя по дальнейшему расцвету Донской школы хирургов. Научные интересы И.И.Кательницкого охватывают широкий круг проблем современной ангиохирургии, под его руководством ведутся исследования в области критической ишемии нижних конечностей, морфологии клеточных элементов при критической артериальной ивенознойпатологии,совершенствуютсяреконструктив- но-восстановительные операции на сосудах, пищеводе, легких и органах брюшной полости. Впервые на Север- ном Кавказе И.И.Кательницким стали выполняться операции по наложению спленоренального анастомоза при портальной гипертензии, разработаны новые методи- ки, позволившие достичь высокий процент хороших послеоперационных резуль- татов у этой крайне тяжелой категории больных. Крупные научные ис- следованияпроходятврамках кандидатских и докторских диссертаций, которые за- щищают многочисленные ученики И.И.Кательницкого. Для творческой деятельности профессора И.И.Кательниц- кого характерна энергия исследователя и постоянный поиск нового. Ему принадле- жит более 300 научных работ, вокругпрофессорапостоянно находятся молодые и одарен- ные ученики, которые чер- пают его опыт, знания, а также приобщаются к высокой культуре и гражданской принципиальности. Иван Иванович возглавляет Ростовское областное научное общество хирургов, являясь его душой и гене- ратором новых идей. Под его руководством открыт го- родской флебологический центр, где каждый день ведут прием сосудистые хирурги и выполняются оперативные вмешательства в амбулаторных условиях. Наряду с научной и организационной деятель- ностью, профессор Кательницкий И.И. постоянно оперирует, выполняя самые сложные в регионе рекон- структивные сосудистые операции. В настоящее время И.И.Кательницкий является председателем клуба ангиологов Ростовской области, объединившим всех сосудистых хирургов области, членом Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, членом правления Российской Ассоциации флебологов, членом диссертационного хирургического Совета Ростовского Государственного медицинского университета, врачом высшей категории. И.И.Кательницкий — достойный ученик школы П.П.Коваленко, он всегда полон творческих замыслов. Целеустремленность, огромная работоспособность, постоянная тяга к научным исследованиям, его не- пререкаемый авторитет, сделали И.И.Кательницкого бесспорным лидером в области ангиохирургии в Ро- стовской области. КАТЕЛЬНИЦКИЙ ИВАН ИВАНОВИЧ (к 60-летию со дня рождения) Российское Общество ангиологов и сосудистых хирургов, коллеги и ученики поздравляют от всей души Ивана Ивановича с юбилеем и желают ему долгих лет жизни, крепкого здоровья, творческих успехов, благополучия и счастья. Ангиология и сосудистая хирургия. Том12 №4/2006 Angiology and Vascular Surgery. Vol.12 No4/2006
  • 7. 11 ВВЕДЕНИЕ Изучение роли эндотелия в патогенезе сер- дечно-сосудистых заболеваний и, в частности, хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей, привело к по- ниманию, что эндотелий регулирует не только периферический кровоток, но и другие важные функции [1–4]. Именно поэтому объединяющей стала концепция об эндотелии как мишени для профилактики и лечения патологических про- цессов. Прогрессирующая дисфункция эндотелия при окклюзионных поражениях артерий нижних конечностей — это, прежде всего, дисбаланс между продукцией вазодилатирующих, ангиопротектив- ных, антипролиферативных факторов (N0, про- стациклины, тканевой активатор плазминогена, эндотелиального гиперполяризующего фактора) и вазоконстриктивных, протромботических, про- лиферативных субстанций (эндотелии, суперок- сид-анион, тромбоксан А2, ингибитор тканевого активатора плазминогена) [5–7]. Наряду с эндотелиальной дисфункцией, определенную роль в формировании хронических облитерирующих заболеваний сосудов и ишемии нижних конечностей играет нарушение функции основных форменных элементов крови — эритро- цитов и, особенно, тромбоцитов [8–10]. С другой стороны,благодарясвоейповышеннойлабильности именно тромбоциты и эритроциты первыми отве- чают своей морфофункциональной нормализаци- ей на улучшение условий кровотока, в том числе, связанное с оперативным или фармакологическим воздействием [11, 12]. С целью изучения этих меха- низмов у 60 больных проведено морфологическое исследование форменных элементов крови до и после лечения вазапростаном. ФУНКЦИЯ ЭНДОТЕЛИЯ И МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ КЛЕТОК КРОВИ В ИШЕМИЗИРОВАННЫХ КОНЕЧНОСТЯХ ПРИ МЕДИКАМЕНТОЗНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ОБЛИТЕРИРУЮЩИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ И.И.КАТЕЛЬНИЦКИЙ, С.А.ПЛЕСКАЧЕВ, И.И.КАТЕЛЬНИЦКИЙ, А.С.МАЦИОНИС, П.Э.ПОВИЛАЙТИТЕ Кафедра хирургических болезней РостГМУ, КБ№1 ЮОМЦ Росздрава, Ростов-на-Дону, Россия Целью исследования являлось обоснование эффективности монотерапии вазапростаном на регресс ишемии у больных с облитерирующими поражениями артерий нижних конечностей. Изучение ультраструктуры форменных элементов крови обнаруживало деформацию эритроцитов, тромбоцитов, образование конгломератов тромбоцитов не только с эритро- цитами, но и между собой, что свидетельствует о выраженных реологических изменениях и может служить объяснением большего процента тромботических осложнений у пациентов с критической ишемией. Монотерапия вазапростаном оказывает более выраженный нормализующий эффект по сравнению с комплексным лечением без препаратов ПГ-Е1. Применение вазапростана для лечения больных с окклюзионными поражениями артерий нижних конечностей и различной степенью ишемии приводит к снижению эндотелиальной дисфункции и нормализации целого ряда пара- метров, характеризующих морфологию и функционирование основных форменных элементов крови — эритроцитов и тромбоцитов. Тенденция к нормализации ультраструктуры форменных элементов крови после проведенной терапии отмечена у всех пациентов. Подтверждением этого служат изменения элементного состава эритроцитов. Выводы: терапия вазапростаном оказывает положительное влияние на результаты лечения больных с облитерирующими поражениями артерий нижних конечностей и может быть использована как самостоятельный метод лечения, так и в качестве предоперационной подготовки, с целью достижения прироста объемного и тканевого кровотока в ишемизиро- ванных тканях. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: эндотелин 1, морфофункциональное состояние клеток, медикаментозное ле- чение больных облитерирующим атеросклерозом. Ангиология и сосудистая хирургия. Том12 №4/2006 Angiology and Vascular Surgery. Vol.12 No4/2006 AНГИОЛОГИЯ ANGIOLOGY
  • 8. 12 эритроцитов и тромбоцитов свидетельствовала о наличии альтераций клеточных компонентов крови, которые способствуют микротромбо-образованию и нарушениюреологическихсвойствкровиужеприIIБ степениишемии.Показателиэндотелина-1составили 1,726±0,11 фмоль/мл (Табл.1). МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ В работе проанализированы результаты кли- нического наблюдения 165 больных с атеросклеро- тической окклюзией артерий нижних конечностей. Среди 115 больных, разделенных на две группы, первую составили 66 пациентов, получавших ком- плексноелечение,безПГ-Е1.Вовторуюгруппувош- ли 49 пациентов с различными степенями ишемии (II Б степень ишемии— 20, IIIстепень ишемии— 14, IV степень ишемии — 15 человек), которым прово- дилась монотерапия вазапростаном. Для изучения состояния функции эндотелия у больных определялся уровень концентрации эн- дотелина-1 в плазме крови, оттекающей из ишеми- зированной зоны, контролем служили показатели эндотелина-1ввенознойкрови,взятойизкубиталь- нойвеныибедреннойвеныздоровойнижнейконеч- ности. Исследование концентрации эндотелина-1 проводилось на иммуноферментном планшетном фотометре «Эфос-9305» (Россия), с использовани- ем тест-системы (иммуноферментного набора для количественного определения эндотелина в био- логических жидкостях) фирмы BIOMEDICA GmbH (Австрия), норма составила 0,8–1,1 фмоль/мл. С целью изучения морфофункционального состояния клеток у 60 больных проведено морфо- логическое исследование форменных элементов крови до и после лечения вазапростаном. ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСУЖДЕНИЯ Изучение ультраструктуры эритроцитов и тромбоцитов при II Б степени ишемии показало, что у большинства больных этой группы отмечается за- метная активация тромбоцитарного звена. Кровяные пластинкиимеютразличныеразмеры,ихповерхность неровная,смногочисленнымивыростами.Эритроци- ты-дискоциты также деформированы, практически не наблюдается гладких дисков. Многие тромбоци- ты адгезированы к поверхности эритроцитов. Сами эритроциты формируют микроконгломераты, дис- ковидная форма нарушена, имеется эхиноцитар- ная и стоматоцитарная деформации 1-П степени (мишеневидные клетки, стоматоциты, овалоциты) (Рис.1). Встречаются конгломераты из лейкоцитов и эритроцитов, а также единичные, довольно крупные микротромбы, состоящие только из эритроцитов, что соответствует значительному усилению агглю- тинации клеток, возможно, в связи с изменениями свойств наружной мембраны (Рис.2). В то же время, в отдельных полях зрения эритроциты имеют форму обычных дискоцитов и активация тромбоцитов не так заметна. Подобные изменения формы эритро- цитов нельзя назвать выраженными, обнаруженные сдвиги обратимы. Наряду с этим, установлена акти- вация тромбоцитов, однако в целом ультраструктура Степень ишемии I группа Традиционная терапия II группа Лечение вазапростаном До лечения После лечения До лечения После лечения II 1,726±0,11 1,140±0,18 1,751±0,13 0,945±0,17 III 1,876±0,21 1,275±0,21 1,86±0,32 1,029±0,24 IV 2,54±0,41 1,949±0,34 2,51±0,47 1,249±0,31 Рис.1. Конгломераты из эритроцитов в крови больного с облитерирующим атеросклерозом до начала лечения. Увел.×502 Рис.2. Эритроциты, имеющие признаки эхиноцитарной трансформации в крови больного облитерирующим атеросклерозом до лечения. Увел. ×2705 Таблица 1 ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЭНДОТЕЛИНА-1 (ФМОЛЬ/МЛ) У БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНОЙ СТЕПЕНЬЮ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ У больных с III степенью ишемии выявлены более выраженные изменения. При малом уве- личении обнаруживалась выраженная активация тромбоцитов и их фиксация к поверхности эритро- цитов. Кроме многочисленных активированных тромбоцитов,присутствующихнавсехполяхзрения, отмечалась более существенная агглютинация эри- троцитов. Если при IIБ степени ишемии в основном наблюдалисьмелкиеконгломератыизэритроцитов, то при ишемии III степени крупные эритроцитар- ные конгломераты встречались значительно чаще. При большом увеличении выделялась агглютина- И.И.Кательницкий и др.: Функция эндотелия и морфофункциональное состояние клеток крови в ишемизированных конечностях при медикаментозном лечении больных ...
  • 9. 13 ция эритроцитов, приводящая к формированию, так называемых, «монетных столбиков», или к сладж-синдрому (Рис.3). При этом, в отличие от больныхсишемиейIIБ,уданнойгруппыпациентов в составе эритроцитарных конгломератов нередко присутствовали активированные тромбоциты. Таким образом, происходило образование смешан- ных внутрисосудистых микротромбов. Наличие монетных столбиков (сладж-синдрома) свидетель- ствовалоозначительномнарушенииреологиикрови. Следовательно, при III степени ишемии отмечается значительно более выраженная активация тромбо- цитарногозвенагемостаза.Показателиэндотелина-1 в группе больных составили 1,86±0,47 фмоль/мл. Еще более выраженные альтерации выявля- лись при анализе ультраструктуры форменных элементов крови больных с IV степенью ишемии. При малом увеличении все эритроциты были деформированы, образовали конгломераты, как между собой, так и с активированными тромбо- цитами. У этой группы больных выражена де- формация эритроцитов: кроме многочисленных эхиноцитов I–II порядка, нередкой находкой яв- лялись «клетки-репьи» — эхиноциты III порядка. Кроме эритроцитарных конгломератов и смешан- ных микротромбов, появлялись «белые» тромбы, образующиеся за счет слипания тромбоцитов и лимфоцитов или лейкоцитов. Наряду с признаками резкой активации тромбоцитов в виде их агрега- ции, деформации, образования отростков, при IV степени ишемии в составе микроконгломера- тов отмечалось появление не только отростчатых активированных тромбоцитов, но также нитей и пучков полимеризованного фибрина, которые фиксируют форменные элементы крови. Фибри- новые нити образуют своеобразную сеть, в которой застревают многочисленные эритроциты, что, без- условно, значительно ухудшает условия кровотока и свидетельствует о тяжелом дисбалансе свертыва- ющей и противосвертывающей систем у этой груп- пы пациентов (Рис.4). Показатели эндотелина-1 при этом достигали 2,466±0,32 фмоль/мл. Проведенная в течение 3-х недель комплексная терапия без использования препаратов ПГ-Е1 приво- дила к снижению показателей эндотелина-1 в крови, оттекающей из зоны ишемии. При этом у пациентов исходной II Б степенью ишемии значения эндоте- лина-1 уменьшились на 0,586±0,3 фмоль/мл, при III степени — на 0,601±0,18 фмоль/мл. При IV сте- пени отмечалось менее выраженное его снижение (на 0,591±0,27) и концентрация эндотелина-1 оста- валась значительно выше нормы (1,949±0,36 фмоль/ мл).Монотерапиявазапростаномвтечение3-хнедель приводила к уменьшению показателей эндотелина-1 у пациентов с II степенью ишемии на 0,806±0,29, что соответствовало нормальным показателям (Табл.1). Анализ ультраструктуры эритроцитов и тромбо- цитовбольныхсIIБстепеньюишемиипослетерапии вазапростаном 60 мкг в сутки позволил установить заметную нормализацию строения исследуемых фор- менных элементов крови при хорошем клиническом эффекте. Эритроциты в большинстве полей зрения располагались свободно, что свидетельствовало о со- хранности компонентов эритроцитарных мембран, включая их заряд (Рис.5). Слипание эритроцитов регистрировалось значительно реже, деформирован- ные клетки были единичными, количество тромбо- цитов оставалось несколько увеличенным, однако их активация в виде появления отростчатых форм регистрировалась как минимальная. Комплексное лечение больных с ишемией III степени приводило к снижению эндотелина-1 Рис.3. «Монетный столбик» из эритроцитов, кровь больного облитерирующим атеросклерозом до лечения. Увел. ×2705. Рис.4. Эритроциты, опутанные фибриновыми нитями при IV степени ишемии. Увел. ×2705. И.И.Кательницкий и др.: Функция эндотелия и морфофункциональное состояние клеток крови в ишемизированных конечностях при медикаментозном лечении больных ... Рис. 5. Гладкий тромбоцит правильной формы с III степенью ишемии после лечения ПГЕ1. Увел. ×2705.
  • 10. 14 позволили предположить, что при IV степени ише- мии эффект ПГЕ 1 еще не проявился, поскольку у этих больных имелись признаки омоложения пула тромбоцитов и соответствующие ультраструктур- ные отличия, по-видимому, запаздывали. Рентгеноспектральный микроанализ состава тромбоцитарных фракций показал, что после ле- чения ПГЕ 1 наблюдается достоверное увеличение содержания кислорода в тромбоцитах больных, приблизительно на 5% (р<0,001), достоверно уве- личивается содержание натрия, количество калия незначительно уменьшается, что свидетельствует о снижении активности работы Na-K-АТР-аз. аиболее существенны сдвиги в содержании каль- ция: после лечения уровень этого элемента был заметно и высокодостоверно снижен (р<0,001). В эритроцитах и в тромбоцитах после лечения ПГЕ 1 достоверно увеличилось весовое содержание кислорода (р < 0,001), незначительно уменьши- лось содержание натрия и магния в эритроцитах, что соответствует нормализующему влиянию пре- парата на мембраны клеток. При этом достоверное и существенное увеличение этих параметров от- мечалось при III и IV степенях ишемии. У больных с ишемией II Б степени достоверных отличий не наблюдалось, возможно, в связи с минимальностью альтераций эритроцитов до лечения. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Таким образом, у больных облитерирующим атеросклерозомвкровиишемизированныхнижних конечностейнаблюдаетсясущественноеухудшение функции эндотелия кровеносных сосудов и про- исходит нарушение структуры и функции клеток крови, коррелирующее с выраженностью ишеми- ческих изменений. Монотерапия вазапростаном оказывает более выраженный нормализующий эффект по сравнению с обычным комплексным лечением. Применение вазапростана у больных с окклюзионными поражениями артерий и раз- личной степенью ишемии нижних конечностей приводит к снижению эндотелиальной дисфунк- ции и нормализации целого ряда параметров, характеризующих морфологию и функцию основ- ных форменных элементов крови — эритроцитов и тромбоцитов. При этом наблюдается снижение деформации эритроцитов, что свидетельствует о восстановлении пластичности эритроцитарных мембран, существенно уменьшается степень агглю- тинациикрасныхкровяныхтелец.Этоуказываетна такой важный эффект ПГЕ 1, как восстановление наружного отрицательного заряда их мембран. В результатерастетнасыщениеэритроцитовкислоро- дом, что, наряду с восстановлением реологических свойств, способствует снижению уровня тканевой до 1,275±0,21, а терапия вазапростаном уменьшала этот показатель до 1,029±0,24 фмоль/мл (Табл.1). При этом отмечалась существенная нормализация ультраструктурных альтераций исследуемых фор- менныхэлементов.Эритроцитыимелиправильную форму, их агглютинация была выражена незна- чительно, в кровотоке появлялись неактивные формы тромбоцитов — гладкие пластинки (Рис.6). У большинства больных форма эритроцитов за- метно нормализовалась, но увеличение количества тромбоцитов сохранялось, однако формирование отростков на тромбоцитах отсутствовало. УпациентовсIVстепеньюишемиипоказателиэндо- телина-1послепроведенноголеченияоставалисьповы- шенными.Вместестем,вовторойгруппеотмеченоболее резкоеснижениеэтихзначенийс2,51±0,47фмоль/мл до1,249±0,31фмоль/млпосравнениюспервойгруп- пойбольных,гдеотмеченоихуменьшениес2,54±0,41 до 1,949±0,34 фмоль/мл. Таким образом, очевидно более выраженное нормализующее влияние ПГ-Е1 на функциональное состояние эндотелия в ишемизи- рованных конечностях. В крови больных этой группы обнаруживаются измененные форменные элементы крови, однако их число заметно уменьшается после лечения вазапростаном. Кроме того, до лечения у больных наблюдалось значительное количество крупных тромбоцитов, что соответствует данным визуального анализа — наличию большого числа активированных круп- ных отростчатых форм кровяных пластинок. После лечения ПГЕ 1 большая часть тромбоци- тов имела средние размеры (около 80% тромбо- цитов), число крупных тромбоцитов снизилось. ПослелеченияПГЕ1площадьгранулвтромбоцитах достоверно уменьшилась с 1,75 до 1,42 квадратных микрона (р<0,01), в крови больных превалировали тромбоциты с гранулами меньшей площади. Анализ изменений площади гранул в тромбо- цитах у больных с различной степенью ишемии показал достоверное уменьшение этого параметра при II Б и III степени и отсутствие его изменений при IV степени ишемии. Полученные результаты Рис.6. Эритроциты-дискоциты после сочетания реконс- труктивных операций и поясничной симпатэктомии, отсутствие микроконгломератов. Увел. ×502 И.И.Кательницкий и др.: Функция эндотелия и морфофункциональное состояние клеток крови в ишемизированных конечностях при медикаментозном лечении больных ...
  • 11. 15 гипоксии. Не менее существенно влияние ПГЕ 1 натромбоциты—отмеченанетолькодезактивация, уменьшение адгезии, снижение деформации, но и нормализация функционирования тромбоцитов за счет сокращения их дегрануляции. По полученным данным, влияние вазапростана зависит от тяжести заболевания, причем наибольшая его эффектив- ность отмечается при II и III степени ишемии. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1. Алмазов В.А., Гуревич В.С., Попов Ю.Г. и др. Структура и функция рецепторов тромбоцита человека. Гематология и трансфузиология. 1990; 10: 25–29. 2. БалудаВ.П.,БалудаМ.В.,ДеяновИ.И.,Тлепшуков И.К. Физиология системы гемостаза. 1995; 245. 3. Мазур Э.М. Тромбоциты. Патофизиология кро- ви. Ф.Д.Шиффман, М., С.-Пб.: Бином. 2001; 149–281. 4. Dominguez L.J., Barbagallo M., Sowers J.R., Res- nick L.M. Magnesium responsiveness to insulin and insulin-like growth factor I in erythrocytes from normotensive and hypertensive subjects. J. Clin. En- docrinol. Metab. 1998; 12: 4402–4407. 5. Покровский А.В., Москаленко Ю.Д., Кияшко В.А. Реконструктивные операции при тяжелой ишемии нижних конечностей. Хирургия. 1997; 11: 20–27. 6. Kosch M., Hausberg M., Westermann G., Koneke J., Matzkies F., Rahn H.R., Kisters K. Alteration in cal- ciumandmagnesiumcontentofredcellmembranesin patient with primary hypertension. Am. J. Hyperten- sion. 2000; 3: 254–258. 7. RussoC.,OlivieriO.,GirelliD.,FacciniG.,ZenariM.L., LombardiS.,CorrocherR.Anti-oxidantstatusandlipid peroxidation in patients with essential hypertension. J. Hypertens. 1998; 9: 1267–1271. 8. Горбатенкова Е.А., Азизова О.А., Дубровин М.Ю. и др. Структурно-функциональные изменения тромбоцитов при экспериментальном атероскле- розе. Бюлл. экспер. биол. мед. 1984; 2.: 149–152. 9. Сороковой В.И., Моченова Н.Н., Никитина Г.М. Ультраструктура эритроцитов при кальций-акти- вируемом старении in vitro. Бюлл. экспер. биол. мед. 1994; 5: 555–558. 10. Handengue A.L., Del-Pino M., Simon A., Levenson J. Erythrocyte disaggregation shear stress, sialic acid, and cell aging in humans. Hypertension. 1998; 2: 324–330. 11. Lluch M.M., Sierra A., Poch E., Coca A., Aguilera M.T., Cjmpte M., Urbano-Marques A. Erythocyte sodium transport, intraplatelet pH, and calcium conc- entrationinsalt-sensitivehypertension.Hypertension. 1996; 27: 919–925. 12. Lominadze D., Joshua I.G., Schuschke D.A. Increased erythrocyte aggregation in spontaneously hypertensive rats. Am. J. Hypertens. 1998; 7: 784–789. I.I. Katelnitsky et al.: Endothelial function and cellular morphology and functionality in ischemic limbs during drug therapy of obliterative atherosclerosis Кательницкий И.И., Ворошиловский пр.56, кв. 3, Россия, 344010, г. Ростов-на-Дону, Teл.: (863) 250–40–75; 8–918–554–21–29 E-mail: katelnizkji@mail.ru SUMMARY ENDOTHELIAL FUNCTION AND CELLULAR MORPHOLOGY AND FUNCTIONALITY IN ISCHEMIC LIMBS DURING DRUG THERAPY OF OBLITERATIVE ATHEROSCLEROSIS I.I. Katelnitsky, S.A. Pleskachev, I.I. Katelnitsky, A.S. Matsionis, P.E. Povilajtite Chair of Surgical Diseases, Rostov State Medical University, Rostov-on-Don, Russia The aim of the study was to develop a rationale for Vasaprostan monotherapy of ischemia in patients with obliterative lesions in lower limb arteries. The assessment of blood cell ultrastructure revealed deformation of erythrocytes and platelets, aggregation of platelets and platelets with red cells, evidencing severe rheological alterations and increased incidence of thrombotic events in patients with critical ischemia. Vasaprostan monotherapy was more effective then combined therapy without prostaglandin E1. In patients with lower limb occlusive arterial lesions and different isch- emic grades Vasaprostan alleviated endothelial dysfunction and normalized different morphological and functional parameters of erythrocytes and platelets. The trend toward ultrastructural normalization was evident in all patients after Vasaprostan administration. This trend was proved by changes in elemental composition of erythrocytes. Conclusion: Vasaprostan is beneficial for patients with obliterative lesions in lower limb arteries and can be used asmonotherapyorpreoperativemanagementforstimulationof volumetric blood flow and blood supply of ischemic tissues. KEY WORDS: endothelin-1, cellular morphology and function- ality, obliterative atherosclerosis, drug therapy. Katelnitsky I.I. Voroshilovsky pr.56 – 3, Rostov-on-Don, 344010, Russia Tel.: +7 (863) 250–40–75; 8–918–554–21–29 E-mail: katelnizkji@mail.ru
  • 12. 17 THE USE OF PERFTORAN IN THE TREATMENT OF PATIENTS WITH CRITICAL LOWER LIMB ISCHEMIA V.V. SOROKA, S.P. NOKHRIN, K.A. ANDREICHUK, V.V. ZAVATSKY Clinic of Cardiovascular Surgery, I.I. Dzhanelidze Research Institute of Emergency Medicine, Sankt-Peterburg, Russia The aim of the study was to examine the potential of perftoran for the treatment of patients with critical lower limb ischemia, in whom surgical revascularization appeared not feasible in view of the type of lesion or severity of con- comitant pathology. The study accrued 85 patients distributed into the ba- sic and control groups. The control group patients (n=40) received the basic conservative therapy including rheological, vasoactive drugs, anticoagulants and aggregation inhibitors. Patients entering the basic group (n=45) were administered perftoran infusions together with the basic therapy protocol. We examined the time course of changes in the painful syndrome, ascertained the degree of ischemia, the extent oftrophicdisorders,theparametersoftheperipheralflowinthe pedal arteries by ultrasound Doppler (USD), and the intensity of the manifestations of the systemic inflammatory response. It has been proven that the use of perftoran is justified andthatthepreparationmayberecommendedforuseinmulti- modality treatment of the patient group under consideration. KEY WORDS: lower limb ischemia, perftoran, conservative therapy, syndrome of systemic inflammatory response. INTRODUCTION The treatment of critical lower limb ischemia (CLLI) is a fairly pressing problem because of the steadily growing incidenceofocclusivevasculardiseases,mainlyofthelower limbs [1]. It is to be noted that the development of critical ischemiaevidencingcompletecirculatorydecompensation is recorded at a rate of 400–1000 per 1 mln. population annuallyorin15–20%ofpatientswithocclusionsoflower limb vessels [2] and, according to the WHO predictions, its incidence will rise by as many as 5–7% in the immedi- ate years [3]. According to the reported data, the expected deathrateinpatientswithCLLIincreasesfrom25%[2]for the first year of the syndrome up to 60–70% [4]. The ne- cessityofamputationabovethekneejointreaches52–95% for 3 years of disease [6] and is associated with the general lethality from 10–40% [7] to 71% in patients with CLLI over the immediate 2 to 3 years. Until now the reconstructive operation remains the only effective treatment for this patient group [8–10]. ПРИМЕНЕНИЕ ПЕРФТОРАНА В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ В.В.СОРОКА, С. П. НОХРИН, К. А. АНДРЕЙЧУК, В. В. ЗАВАЦКИЙ Клиника сердечно-сосудистой хирургии, Научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, Санкт-Петербург, Россия Целью исследования явилось изучение возмож- ности использования перфторана для лечения па- циентов с окклюзирующими поражениями артерий нижних конечностей в стадии критической ишемии, у которых хирургическая реваскуляризация была не- выполнима в связи с типом поражения или тяжестью сопутствующей патологии. Исследование проведено у 85 пациентов, разде- ленных на основную и контрольную группы. Больные контрольной группы (n = 40) получали курс базис- ной консервативной терапии, включающей в себя реологические, вазоактивные препараты, анти- коагулянты и дезагреганты. Пациенты, вошедшие в основную группу (n = 45), наряду с протоколом базисной терапии получали инфузии перфторана. Изучались динамика болевого синдрома, степень ишемии, распространенность трофических на- рушений, показатели периферического кровоток а методом ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) на артериях стопы, выраженность проявлений си- стемной воспалительной реакции. Доказано, что применение перфторана является обоснованным и может быть рекомендовано в ком- плексной терапии данной категории больных. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: критическая ишемия нижних ко- нечностей, перфторан, консервативная терапия, синдром системной воспалительной реакции. ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы лечения критической ишемиинижнихконечностей(КИНК)обусловлена неуклонно растущей заболеваемостью окклюзи- рующими заболеваниями сосудов, в основном – нижних конечностей [1]. При этом развитие кри- тической ишемии, свидетельствующей о полной декомпенсации кровообращения, наблюдается с частотой 400-1000 на 1 млн. населения в год или у 15–20% больных с окклюзирующими заболева- ниями сосудов нижних конечностей [2] и, по про- гнозам ВОЗ, в ближайшие годы будет возрастать на 5–7% [3]. По данным литературы, ожидаемая Ангиология и сосудистая хирургия. Том12 №4/2006 Angiology and Vascular Surgery. Vol.12 No4/2006
  • 13. 18 The traditional conservative therapy including anticoagu- lants, rheologic drugs and angioprotectors is not effective enough [1] and may be associated with limb loss in 37% ofpatientsforoneyear.Meanwhileadequaterevascularization ofthearterialbedofthelowerlimbsactuallyturnsoutfeasible only in 37.3%–58% of patients (ICAI Study Group, 1999). The latter fact may be explained by questionable suc- cess of isolated surgical revascularization in patients with the multi-level type of atherosclerotic lesion [11]. The results of surgical interventions for distal lesions cannot either be regarded as satisfactory [12]. The effect from surgical intervention is well preserved for one year in 49–72.4%ofcaseswhenreconstructionsareaccomplished abovethekneejointandonlyin10–39%ofpatientsunder- going different variants of distal bypass graftings [13]. The conservative therapy including anticoagulants, aggregation inhibitors, dextrans, nicotinic acid, pent- oxyphylline, etc. does not exert any appreciable effect on the condition of patients with CLLI [14]. At the same time the drugs belonging to the group of prostaglandin E1 de- rivatives are, however, rather inaccessible for the majority of patients in view of the high drug cost although their use is considered as a worthy alternative in the treatment of this group patients [15]. Today there are reports that the drugs belonging to the group of perfluorocarbons (PFC) such as emulsion 11 (China), Perflubron, Oxygent, Oxyfluor (USA), Fluosol DA (Japan), and Perftoran (Russia) may be effective in multimodality therapy of patients with obliterating lesions of lower limb vessels [16]. The efficacy of PFC application inthetreatmentofthe«critical»conditionhasbeenknown for a long time. This group drugs are employed with the purpose of correcting massive blood loss, as a component of a perfusion solution in extracorporeal circulation [17] and as an antiischemic protector in transplantology [19]. Theyarealsousedinacuteburninjury[20],inmultimodal- ity treatment of concomitant trauma [16], and in CLLI in the presence of occlusions of the great arteries [26. 27]. Together with oxygen-transfer and an antiisch- emic [21] effect exerted by PFC there are data on the antiinflammatory action of these compounds [22–24]. The latter fact is of importance for the treatment of CLLI, in the pathogenesis of which the role of local and systemic inflammation in response to ischemic lesion is under ac- tive discussion [25]. MATERIALS AND METHODS CHARACTERIZATION OF PATIENTS The study accrued 85 patients aged 37 to 92 years (mean 69.2 years). There were 48 (56%) men and 37 (44%) women. The criterion for inclusion into the study was the presence of obliterating diseases of lower limb arteries in a stage of critical ischemia associated with distal and multi-level lesions of the vascular bed, hopeless for sur- gical revascularization as well as for the management смертность пациентов с КИНК увеличивается от 25% [2] в течение первого года развития синдрома до 60–70% [4]. Необходимость в ампутации выше уровня коленного сустава, достигает уровня 52–95% в течение 3 лет заболевания [6] и сопровождается общей смертностью от 10–40% [7] до 71% в течение ближайших 2–3 лет. До настоящего времени реконструктивно-вос- становительныеоперацииявляютсяединственным эффективным видом лечения данной категории больных [8–10]. Традиционная консервативная терапия, включающая антикоагулянты, реологи- ческие препараты и ангиопротекторы, оказывается не достаточно эффективной [1] и сопровождается потерей конечности у 37% больных в течение одного года. Однако адекватная реваскуляриза- ция артериального русла нижних конечностей на практике оказывается возможной лишь у 37,3–58% пациентов (ICAI Study Group, 1999). Последнее связано с сомнительным успехом изолированной хирургической реваскуляризации у пациентов с многоуровневым типом атеросклеротического поражения [11]. Результаты хирургических вмешательств, при дистальных поражениях также нельзя назвать удовлетворительными [12]. Эффект от оперативно- го вмешательства сохраняется в течение одного года в 49–72,4% наблюдений при реконструкциях выше коленного сустава и лишь в 10,1–39% при различ- ных вариантах дистальных шунтирований [13]. Консервативная терапия, вк лючающая в себя антикоагулянты, антиагреганты, декстра- ны, никотиновую кислоту, пентоксифиллин и т.д., зачастую не оказывает существенного влияния на состояние пациентов с КИНК [14]. В то же вре- мя, применение препаратов группы производных простогландина Е1, хотя и рассматривается как достойная альтернатива в лечении больных данной категории [15], однако является малодоступной для большинства пациентов ввиду высокой стои- мости препаратов. В настоящее время в литературе имеются со- общения об эффективности применения в ком- плексной терапии больных с облитерирующими поражениями сосудов нижних конечностей пре- паратов группы перфторуглеродов (ПФУ) [16]. К последним относятся Emulsion 11 (Китай), Perflu- bron, Oxygent, Oxyfluor (США), Fluosol DA (Япония) и отечественный Перфторан. Об эффективности использования ПФУ в терапии «критических» состояний известно давно. Данная группа пре- паратов применяется с целью коррекции массив- ной кровопотери [17, 18], в качестве компонента перфузионного раствора при экстракорпоральном кровообращении [17], в качестве антиишеми- V.V. Soroka et al.: The use of perftoran in the treatment of patients with critical lower limb ischemia
  • 14. 19 of severe coexistent pathology. The majority of patients presented with atherosclerotic lesion (78–92%); in the remaining patients, the cause of occlusion was end- arteritis (7–8%). At the beginning of the study 77.5% of patients had trophic lesions on the skin of the lower limbs appearing in the form of ulcers located in varying sites (48–72.7%) or necroses of the toes (18–27.3%). All the patients suffered from the painful syndrome of varying intensity. In 67.2% of patients, the pains were permanent. The disease standing varied from one to 7 years, the signs of critical ischemia were recorded over one to 17 weeks. All the patients meeting the criteria for inclusion into the study were randomized into 2 groups: the basic (n=45) and control (n=40). There were no significant randomization differences in the groups (Table 1). The control group patients received traditional treatment, including anticoagulants (heparin with change over to warfarin), aggregation inhibitors (acetylsalicylic acid), dextrans (rheopolyglucin), nicotinic acid and pentoxyp- nylline. Patients included into the basic group were pro- vided, along with traditional therapy, perftoran infusions in a dose of 100 ml by intravenous drip twice every other day; the time of each infusion constituted 2–3 hours. Perftoran (OAO «Perftoran», Russia) was invented in 1984 at the Institute of Theoretical and Experimental Biophysics, Russian Academy of Sciences, under the guidance of Professor F.F. Beloyartsev and G.R. Ivanitsky [26]. Perftoran (PF) is an emulsion containing up to 10 vol/% of perfluoroorganic compounds: per- fluorodecaline ana perfluoromethyl cyclohexylpiperidine stabilizedbyproxanol,asurfaceactivesubstance,theprepa- rationhasoxygen-transferandnon-oxygen-transfermodes of action. It is proven that as a result of its intake the tissues form perfluorophages — phagocytes that uptake molecules of the emulsion. So, the most aggressive leukocytes are evacuated from the circulatory pool and one of the most important components of autoaggression is interrupted [28]. It has been established that the preparation refines tissue metabolism and gas exchange, as well as blood rheo- logicalproperties.TheminorsizeofPFparticles(0.07mm) providesforoxygensupplytothecellsofischemizedtissues through dramatically constricted microvessels under con- ditions of the deranged flow. The capacity of PF emulsion for gas exchange stems, first of all, from significant veloc- ity of the processes of oxygenation and deoxygenation, from the area of the total surface of emulsion particles considerably exceeding the surface of red blood cells in an equal blood volume. Besides, it is proven that it facilitates oxygen penetration from red blood cells to tissues, and protects the red cell membrane from lipid peroxidation. At the same time PF itself possesses biochemical inertia, it is not metabolized and does not impair cell metabolism. The clinic has an experience with PF used in the treatment of patients with CLLI since 1999. ческого протектора в трансплантологии [19], в остром периоде ожоговой болезни [20], в комплекс- ном лечении сочетанной травмы [16], при КИНК на фоне окклюзирующих заболеваний магистраль- ных артерий [26, 27]. Наряду с кислородпереносящим и противо- ишемическим [21] эффектом, оказываемым ПФУ, имеются данные о противовоспалительном дей- ствии данной группы препаратов [22–24]. Послед- ний факт является актуальным в терапии КИНК, в патогенезе которой роль локального и системного воспаления в ответ на ишемическое повреждение является активно обсуждаемой [25]. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ В исследование были включены 85 пациентов в возрасте от 37 до 92 лет (средний возраст 69,2 лет), среди которых было 48 мужчин (56%) и 37 женщин (44%). Критерием включения являлось наличие облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей в стадии критической ишемии на фоне дистальных и многоэтажных поражений со- судистогорусла,бесперспективныхдлявыполнения хирургической реваскуляризации, а также тяжелой сопутствующей патологии. Основную массу паци- ентов составили больные с атеросклеротическим поражением (78–92%), у остальных причиной ок- клюзии явился эндартериит (7–8%). У 77,6% паци- ентов в начале исследования имелись трофические изменения на коже нижних конечностей в виде язв различной площади (48–72,7%) или некрозов пальцев стопы (18–27,3%). Все пациенты страдали болевым синдромом различной степени выражен- ности, в том числе у 67,2% боли носили постоянный характер. Длительность заболевания колебалась от одного года до 7 лет, явления критической ише- мии существовали от одной до 17 недель. Все больные, удовлетворяющие критериям включения, были разделены методом случайной выборки на 2 группы: основную (n=45) и контроль- ную (n=40). Статистически достоверные различия выборок в группах отсутствовали (Таб.1). Пациен- ты контрольной группы получали лечение в виде традиционной терапии [15], включавшей антикоа- гулянты (гепарин с переходом на варфарин), анти- агреганты(ацетилсалициловаякислота),декстраны (реополиглюкин),никотиновуюкислоту,пентокси- филлин. Больные, включенные в основную группу, нарядустрадиционнойтерапиейполучалиинфузии перфторана в дозе 100 мл внутривенно капельно трижды через день, длительность каждой инфузии составила 2–3 часа. Перфторан (ОАО «Перфторан, Россия) был создан в 1984 г. в Институте теоретической и экс- В.В.Сорока и др.: Применение перфторана в лечении больных с критической ишемией нижних конечностей
  • 15. 20 CLINICAL AND LABORATORY METHODS At the beginning and end of the treatment we evaluated the intensity of the painful syndrome, based on the10-pointvisual-analogscale[29,30]withevaluationby the patient himself of the pain intensity in points, namely from 0 (no pain) to 10 (intolerable pain). The presence anddimensionsoftheulcerousdefectwereassessedvisually andbymeasurementoftheareaoftheulceratedsurface.In necrosis of one or several toes we performed sparing and restrictednecrectomywithinthelimitsofintacttissuesdur- ing the first several days of the hospital stay. The degree of limb ischemia was evaluated before and after treatment on the basis of the Fontaine - Pokrovsky classification. To assess the presence and intensity of the sys- temic inflammatory response syndrome (SIRS), we recorded the standard criteria for systemic inflamma- tion (R.S. Bone, 1996) such as hyperthermia, tachypnea, tachycardia and leukocytosis. перимента льной биофизики РАН под руководством проф. Ф. Ф. Белоярцева и Г. Р. Иваницко- го [26]. Перфто- ран (ПФ) является эмульсией,содержа- щей до 10об.% пер- фторорганических соединений: пер- фтордекалинаипер- фторметил-цикло- гексилпиперидина, стабилизированных поверхностно-ак- тивным веществом проксанол. Пре- парат имеет кисло- родпереносящий и кислороднеперено- сящий механизмы действия, доказано, что в результате его приема в тканях об- разуются перфторо- фаги – фагоциты, захватившие мо- лекулы эмульсии. Таким образом, из циркулирующего пулавыводитсянаи- более агрессивные лейкоциты и пре- рывается одно из важнейших звеньев аутоагрессии [28]. К доказанным эффектам при- менения препарата относятся улучшение тканевого метаболизма и газообмена, улучшение реологиче- ских свойств крови. Малый размер частиц ПФ (0,07 нм) обеспечивает доставку кислорода к клеткам ишемизированных тканей через резко суженные микрососуды в условиях нарушенного кровотока. Способность эмульсии ПФ к газообмену опреде- ляется прежде всего значительной скоростью про- цессов оксигенации и дезоксигенации, площадью суммарной поверхности частиц эмульсии, намного превышающей поверхность эритроцитов в равном объеме крови. Кроме того, доказан эффект облег- чения проникновения кислорода из эритроцитов в ткани, защитное действие на мембрану эритроци- тов от процессов перекисного окисления липидов. Вместе с тем, сам ПФ обладает биохимической инертностью, не метаболизируется и не нарушает клеточный метаболизм. Показатель Основная группа (N=45) Контрольная группа (N=40) p1 Parameter The basic group (n=45) The control group (n=40) p1 Пол (М:Ж) 29:16 19:21 0.131* Sex (M:F) Возраст, median (range) 69 (37–92) 68.5 (48–91) 0.692** Age, mean (range) Сахарный диабет, n (%) 12 (26.7) 10 (25.0) – Diabetes mellitus, n (%) Гипертоническая болезнь, n(%) 39 (86.7) 33 (82.5) – Essential hypertension, n(%) ИБС, n(%) 41 (91.1) 32 (80.0) – CAD, n(%) Курение, n (%) 23 (51.1) 23 (57.5) – Tobacco-smoking, n(%) Тип поражения: Type of lesion – дистальный 24 (53.3) 19 (47.5) – – distal – многоэтажный 21 (46.7) 21 (52.5) – – multi-level Дефект кожных покровов: 0.631** Skin defect – отсутствует 7 12 – – none – язва до 5 кв. см 20 9 – – ulcer up to 5 cm2 – язва более 5 кв. см 12 14 – – ulcer over 5 cm2 – сухой некроз пальца(ев) стопы 8 10 – – dry necrosis of toes Таблица 1/Table 1 КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ THE CLINICAL CHARACTERIZATION OF PATIENTS 1 — достоверность различия признака между основной и контрольной группами 1 — significance of sign difference between the basic and control groups * — точный тест Фишера * — exact Wisher’s test ** — U-тест Манна-Уитни ** — Mann-Whitney U-test V.V. Soroka et al.: The use of perftoran in the treatment of patients with critical lower limb ischemia
  • 16. 21 Ultrasound Doppler (USD) was employed for assess- ment of the peripheral flow and recording of its quantita- tive parameters. On visualisation of the posterior tibial artery (PTA) measurements were made of the systolic linear velocity (Vs), the mean flow velocity (Vm), pulsa- tory index (PI); measurements were also made of the ankle-brachial index (ABI). The laboratory analysis of venous blood samples carried out in patients before and after treatment was undertaken to define the leukocyte count of the peripheral blood and the leukocytion concentration of lactate, blood serum fibrinogen, assay of C-reactive protein (CRP) as markers of SIRS [31, 32]. Besides, 16 patients, equally from the basic and control groups, were provided an additional immunologic examination which consisted in investigation of the time course of changes in antiinflammatory cytokins of blood se- rum: interleukin-1 (IL-1), tumor necrosis factor (TNF), -interferon (IFN ), and antiinflammatory blood serum cytokins: interleukin-10 (IL-10). After treatment the patients were followed up over the period 6 to 12 months. ANALYSIS OF THE DATA The data on the patients and the results of all studies were introduced into an original data base created in the microsoft access medium. The further analysis was made using the applied parcels SPSS 12.0 and Statistica 6.0 for Windows. The type of the sign distribution in the groups was evaluated by means of the Kolmogorov test, the significance of differences in the results obtained in the basic and control groups was assessed on the basis of the Student’s criterion and the paired t-test (for para- metric indicators) and on the basis of the U-test by Mann- Whitney, the Moses test, the Kolmogorov-Smirnov test and W-test by Wilcoxon. The correlation analysis was carried out applying Pierson and Kendall coefficients. Thesurvivalanalysiswasbasedonthegraphicmodelofthe survival function according to the Caplan-Meyer method, The statistical level of significance is taken as p<0.05. RESULTS AND DISCUSSION In the process of the study, all the basic group pa- tients received the full scheduled course of perftoran infusions. The preparation was tolerated well. No sig- nificant complications were recorded during treatment. In our opinion, such result was attained owing to strict ob- servance of the conditions of the storage and preparation of perftoran: defrosting at room temperature, infusion of the preparation directly after defrosting and warming up to 20–25°C. As for the side effects detected in the limited number of patients, it is necessary to mention a short-term fever sensation and palpitation occurring at the beginning of the first infusion. This complication was successfully removed by brief interruption of prepa- В клинике имеется опыт применения ПФ в лечении больных с КИНК с 1999 года. КЛИНИЧЕСКИЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ В начале и по окончании курса лечения произ- водиласьоценкаинтенсивностиболевогосиндрома, основанная на десятибалльной визуально-анало- говой шкале [29, 30] с самостоятельной оценкой больным интенсивности боли в баллах от 0 (отсут- ствие боли) до 10 (непереносимая боль). Наличие и размеры язвенного дефекта оценивались визуаль- но и путем определения площади язвенной поверх- ности. При наличии некрозаодногоилинескольких пальцев стопы в первые несколько суток госпитали- зациивыполняласьщадящаяограниченнаянекрэк- томия в пределах визуально неизмененных тканей. НаоснованииклассификацииFontain-Покровского передипослеокончаниякурсалеченияоценивалась степень ишемии конечности. Дляоценкиналичияивыраженностисиндрома системной воспалительной реакции (ССВР) – syst- emic inflammatory response syndrome (SIRS) – реги- стрировались стандартные критерии системного воспаления(BoneR.S.,1996),такиекакгипертермия, тахипноэ, тахикардия, лейкоцитоз. Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) при- менялась для оценки периферического кровотока и регистрации его количественных показателей. При локации задней большеберцовой артерии (ЗББА) определяли систолическую линейную скорость (Vs), среднюю скорость кровотока (Vm), пульсационный индекс (PI); рассчитывали лоды- жечно-плечевой индекс (ЛПИ). Лабораторное исследование образцов ве- нозной крови у больных до и после проведения курса лечения производили с целью определения количества лейкоцитов периферической крови и наличия лейкоцитарного сдвига, концентра- ции лактата, фибриногена сыворотки крови, качественного определения С-реактивного белка (СРБ), как маркеров ССВР [31, 32]. Кроме того, 16 пациентам, поровну из основной и контрольной групп, дополнительно проводили иммунологиче- ское обследование, представлявшее собой изуче- ние динамики противоспалительных цитокинов сыворотки крови: интерлейкин-1 (IL-1), фактор некроза опухолей (TNF), -интерферон (IFN ) и противовоспалительных цитокинов сыворотки крови: интерлейкин-10 (IL-10). Наблюдение за пациентами после окончания курса лечения проводили в сроки от 6 до 12 мес. АНАЛИЗ ДАННЫХ Информация о пациентах и результаты всех ис- следований заносили в оригинальную базу данных, В.В.Сорока и др.: Применение перфторана в лечении больных с критической ишемией нижних конечностей
  • 17. 22 ration infusion and failed to be observed later. Of note, the biological test [16] that should be made according to the manufacturer’s recommendations allows effective prevention of this side effect. Comparison of the results of the treatment provided to the basic and control groups revealed attenuation of the painful syndrome intensity (Fig.1) in both groups. However, the basic group significantly demonstrated (p<0.01,z=-5.52)amoresubstantialtimecourseofchang- es:93%ofpatients,versus65%inthecontrolgroup,showed abatementofthepains;in16%,theywerefullyeliminated. It is noteworthy that in the basic group patients, at- tenuation of the painful syndrome, reduction of the dose of analgetics, the rise of the nocturnal sleep time were already marked after the first infusion of perftoran. The time course of changes in the painful syndrome cor- related well with regression of trophic disorders (Fig.2). The presence of SIRS characterized by two or more criteria was discovered before treatment onset in 42.4% of patients. The final results demonstrated the difference (p<0.001,z=-3.805)manifestingbyregressionofthesys- созданную в среде Microsoft Access. Дальнейший анализ проводили с использованием прикладных пакетов SPSS 12.0 и Statistica 6.0 for Windows. Оценка типа распределения признака в группах оценива- лась при помощи теста Колмогорова, значимость различий результатов в основной и контрольной группах – на основании t-критерия Стьюдента и парного t-теста (для параметрических показате- лей) и на основании U-теста Манна-Уитни, теста Мозеса, теста Колмогорова-Смирнова, W-теста Вилкоксона. Корреляционный анализ проводили с применениемкоэффициентовПирсонаиКендалла. Анализ выживаемости был основан на построении графической модели функции выживания по ме- тоду Каплана-Мейера. Статистический уровень значимости принят как p<0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ В ходе проведения данного исследования все пациенты основной группы получили в полном объеме запланированный курс инфузии перфто- рана. Препарат характеризовался хорошей пере- носимостью, значимых осложнений в ходе лечения не наблюдалось. Данное обстоятельство было, на наш взгляд, обусловлено строгим соблюдением условий хранения и подготовки перфторана: раз- мораживаниеприкомнатнойтемпературе,введение препарата непосредственно после размораживания исогреваниядотемпературы20–25 С.Изпобочных эффектов, наблюдавшихся у ограниченного числа пациентов, следует отметить кратковременное по- явление чувства жара и сердцебиения, возникаю- щее в начале первой инфузии. Данное проявление с успехом купировалось кратковременным пре- кращением введения препарата и не наблюдалось в дальнейшем. Следует отметить, что проведение биологической пробы [16], рекомендуемое произ- водителем, эффективно позволяет предотвращать данный побочный эффект. Сравнение результатов проведенного лечения в основной и контрольной группах выявило сни- жение интенсивности болевого синдрома (Рис. 1) в обеих группах. Однако в основной группе на- блюдалась достоверно (p < 0.01, z = -5,52) более существенная динамика: у 93% пациентов, против 65% в контрольной группе, отмечено снижение болей, у 16% из них боли купировались полностью. При этом в основной группе пациентов снижение болевогосиндрома,уменьшениедозыанальгетиков, увеличение длительности ночного сна отмечались уже после первой инфузии перфторана. Динамика болевого синдрома находилась в соответствии с регрессом трофических нарушений (Рис. 2). Наличие ССВР, характеризующееся наличием двух и более критериев, до начала лечения было Рис.1. Динамика интенсивности боли (по визуально- аналоговой шкале). Fig.1. The time course of changes in pain intensity (according to the visual-analog scale). Рис.2. Динамика трофических нарушений. Fig.2. The time course of changes in trophic disorders. V.V. Soroka et al.: The use of perftoran in the treatment of patients with critical lower limb ischemia
  • 18. 23 temic inflammatory response in the basic group patients andthelackofthedynamicsinthecontrolgroup(Table2). According to the laboratory findings, the basic group patients showed a statistically significant (p<0.005), as compared to the controls, lowering of the leucocyte count (2.96±0.31) • 1012/1), fibrinogen (1.50±0.15 g/1) выявлено у 42,4% пациентов. Конечные результаты выявили наличие разницы (p < 0,001, z = -3.895), проявляющейся в регрессе системной воспали- тельной реакции у пациентов в основной группе и практически отсутствие динамики в контроль- ной (Табл. 2). При этом, по лабораторным дан- ным, в основной группе пациентов наблюдалось статистически значимое (p<0,005) по сравнению с контрольной группой снижение уровня лей- коцитов ((2,96 ± 0,31)•1012/л), фибриногена (1,50±0,15 г/л), лактата (1,04±0,09 ммоль/л), сни- жение титра СРБ на 1 и более ед. Следует отметить, что значимым необходимо признать не сам факт снижения показателей, а регресс значений, из- начально превышающих нормальные до физио- логического уровня. Таким образом, введение в схему терапии перфторана способствует ре- дукции явлений системного воспаления как на уровне клинических проявлений, так и на уровне сывороточных медиаторов. Изучение результатов иммунологических исследований, проведенных на ограниченной вы- борке пациентов обеих групп, выявило не вполне однозначные изменения. В первую очередь, сле- дует отметить отсутствие значимых (p>0,05) из- менений уровня цитокинов в контрольной группе. Вместе с тем, в основной группе пациентов на- блюдалось нарастание уровня как противовоспа- лительных, так и провоспалительных цитокинов (Рис. 3), преимущественно за счет индуцирующих тестов. Подобная симметричность активации сывороточных агентов противоположно направ- ленного действия, казалось бы, не согласуется с регрессом системного воспалительного ответа, выявляемым как клинически, так и лабораторно. Тем не менее, следует предполагать, что данный факт может быть объяснен скорее не как актива- ция провоспалительного звена на фоне тарапии, а связан с эффектом «вымывания» воспалитель- ных медиаторов из зоны ишемии на фоне прироста регионарной перфузии. Изучение результатов УЗДГ у больных основ- ной и контрольной групп выявило прирост по- казателей регионарной перфузии (Таб.3). Однако в контрольной группе данные изменения для показателей Vs и ЛПИ оказались статистически не значимыми (p > 0,05), тогда как в основной группе уровень статистической значимости располагался в зоне высокой достоверности. Сравнение результатов между группами также выявило значимое отличие в сторону увеличения кровоснабжения дистальных отделов конечности у пациентов, получавших перфторан. Данные результаты согласуются с динамикой болевого синдрома и язвенных поражений. Показатель Основная группа (n=45) Контрольная группа (n=40) Достоверность (p) Parameter The basic group (n=45) The control group (n=40) Significance (p) Лейкоциты Leukocytes до 10.77±3.90 9.85±3.65 0.151b before после 7.81±2.30 8.50±2.80 0.005 (St)d after Лейкоцитарный сдвиг Deviation до 0 (0–2) 0 (0–2) 0.433a before после 0 (0–1) 0 (0–2) 0.001 (M)d after Фибриноген Fibrinogen до 5.17±1.83 4.27±1.46 0.260c before после 3.67±1.19 4.36±1.45 0.001 (St)d after СРБ SRP до 2 (0–4) 2 (0–4) 0.859a before после 0 (0–3) 2 (0–4) 0.001 (M–U)d after Лактат Lactate до 3.12±1.15 3.21±1.40 0.771b before после 2.08±0.83 3.21±0.91 0.001 (St)d after Таблица 2/Table 2 ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ВОСПАЛЕНИЯ THE TIME COURSE OF CHANGES IN INFLAMMATORY RESPONSE а — гомогенность выборки по признаку на основании U-теста Mann-Whithey. a — sample homogenicity according to the sign based on the Mann-Whitney U-tcsst. b — гомогенность выборки по признаку на основании t-теста Стьюдента. b — sample homogenicity according to tne sign based on the Student’s t-test. c — гомогенность выборки по признаку на основании теста Колмогорова-Смирнова. c — sample homogenicity according to the sign based on the Solmogorov-Smirnov test. d — достоверность изменений признака по сравнению с контрольной группой (в скобках указан примененный тест: М – тест Moses’а, St – тест Стьюдента, M-U – тест Mann-Whitney). d — significance of changes in the sign as compared to the control group (the tests employed are given in the parentheses: M — Moses’s test, St — Student’s test, M-U — Mann-Whitney test). В.В.Сорока и др.: Применение перфторана в лечении больных с критической ишемией нижних конечностей
  • 19. 24 and lactate (1.04v ± 0,09 mmol/1) concentration, a decrease of the CRP ti- ter by one and more units. It should be admitted that of significance is regression of the parameters initially exceedingthenormalonesto the physiological level rather than the fact itself of the lowering of the parameters. So, introduction of perftoran into the treatment proto- col favours reduction of the evidence of systemic in- flammation both at the level oftheclinicalmanifestations and at the level of serum mediators. Examination of the re- sults of immunological stud- ies carried out in a restricted sampleofbothgrouppatients revealed that the changes are not fully conclusive. First of all, it is necessary to mark the lack of sig- nificant (p>0.05) changes in the content of cytokine in the control group. At the same time the basic group patients demonstrated the growth of the content f both antiinflammatory and proinflammatory cy- tokins (Fig. 3), primarily due to the induction tests. Itseemedthatsuchsymmetry of activation of serum agents of the reverse action did not agree with regression of the systemic inflammatory response detectable both clinically and by the labora- tory findings, nevertheless, it should be assumed that the given fact can be explained by the effect of the «wash out» of the inflammatory mediators from the zone of ischemia in the presence of the growth of regional perfusion rather than by activation of the antiinflammatory component after therapy. The study of the USD results in the basic and control group patients revealed the increment of the parameters of regional perfusion (Table 3). However, in the control group, these changes in Vs and ABI ap- peared insignificant (p > 0.05) whereas in the basic group, the level of the statistical significance was in the zone of the high significance. Comparison На основании клинических наблюдений за па- циентами в течение периода нахождения больного в стационаре, а далее при диспансерном наблюде- нии за пациентами и телефонных опросов, была произведена оценка показателя выживаемости конечности после лечения в сроки до одного года. Под выживаемостью в данном случае мы понимали сохранение конечности в течение определенного периода времени после проведения курса лечения, так что факт ампутации конечности рассматри- вается как завершенное наблюдение, сохранение конечности или смерть больного как цензуриро- ванное наблюдение. Кривая выживаемости (Рис.4) демонстрирует, что в период до одного года в основ- ной группе кумулятивная доля больных, которым Показатель Основная группа (n=45) Контрольная группа (n=40) Достоверность (p) Parameter The basic group (n=45) The control group (n=40) Significance (p) Vs до 8 (0–42) 8.5 (0–36) 0.569a before после 15 (0–73) 10 (0–42) after динамика 7 (-9–40) 0.5 (-8–21) 0.001 (W)c time course of changes Vm до 4.67 (0.00–24.33) 5.67 (0.00–22.00) 0.646b before после 8.67 (0.00–51.67) 7.00 (0.00–24.67) after динамика 3.66 (-19.33–47) 1.33 (-2.33–7.00) 0.004 (K-S)c time course of changes PI до 0.55 (0.00–3.47)b 0.72 (0.00–1.71) 0.222a before после 0.98 (0.00–4.32) 0.75 (0.00–1.71) after динамика 0.47 (-1.43–3.77) 0.00 (-1.08–1.20) 0.004 (W)c time course of changes ЛПИ ABI до 0.26 (0.00–0.56)b 0.32 (0.00–0.49) 0.538b before после 0.41 (0.00–1.08) 0.35 (0.00–0.70) after динамика 0.15 (0.05–0.55) 0.05 (-0.03–0.30) 0.001 (St)c time course of changes Таблица 3/Table 3 ДИНАМИКА ДОППЛЕРОГРАФИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ THE TIME COURSE OF CHANGES IN DOPPLER PARAMETERS а – гомогенность выборки по признаку на основании U-теста Mann-Whithey. a—sample homogenicity according to the sign based on the Mann-Whitney U-test. b – гомогенность выборки по признаку на основании t-теста Стьюдента. b—sample homogenicity according to the sign based on the Student’s t-test. c – достоверность изменений признака по сравнению с контрольной группой (в скобках указан примененный тест: W – тест Wilcoxon, St – тест Стьюдента, K-S – тест Колмогорова-Смирнова). c—significance of changes in the sign as compared to the control group (the test employed is given in the parenthesis: W — Wilcoxon’s test, St — Student’s test, K-S — Kolmogorov-Smirnov test). V.V. Soroka et al.: The use of perftoran in the treatment of patients with critical lower limb ischemia
  • 20. 25 не потребовалась ампутация, составляет более 50%, тогда как в контрольной группе уже к десятому ме- сяцу более 80% пациентов перенесли «высокие» ам- путации. По данным современной литературы, до 71% больных погибают после подобных операций, что свидетельствует о целесообразности примене- ния перфторана в составе схемы консервативной терапии, так как увеличение сроков жизнеспособ- ности конечности не только снижает показатель инвалидизации, но и косвенно снижает смертность в данной группе больных. Итогом работы явилось проведение регресси- онного анализа, задачей которого было выясне- ние наиболее значимых факторов, влияющих на динамику состояния и сохранение конечности, и, как следствие этого, построение регрессионного уравнения, описывающего перспективность про- ведения консервативной терапии и определяющего выбор оптимальной схемы последней. На основа- нии анализа выявлено, что наиболее прогностиче- ски значимыми факторами явились следующие: – наличие язвенного дефекта (Х1); – степень выраженности ССВР, где числовой по- казатель равен сумме критериев ССВР (Х2); – лодыжечно-плечевой индекс (Х3). Таким образом, итоговое уравнение регрессии имеет следующий вид (значимость коэффициентов регрессии p<0,05): z=-1,40+1,79 • X1–0,30 • X2–4,93 • X3–4,12 • X4 где Х4 – коэффициент, равный 1 при включении в схему перфторана или равный 0 при применении стандартного протокола консервативной терапии. Рис.3. Динамика цитокинов в основной группе. Fig.3. The time course of changes in cytokins in the basic group. of the results obtained in the groups also revealed a significant difference in the direction of an increase of blood supply to the distal limb segments in patients administered perftoran. These results correlate with the time course of changes in the painful syndrome and ulcerous lesions. Based on the clinical observations over patients during their hospital stay and then at the follow up and telephone questionnaires we evaluated the parameters of the limb survival after treatment within the period as long as one year. In this case, the survival meant limb salvage for a definite period of time after treatment so that the fact of limb amputation may be considered as a com- pleted case whereas limb salvage or the patient’s death as a censorial case. The survival curve (Fig. 4) dem- onstrates that over the period as long as one year the cumulative portion of the basic group patients who did not require amputation accounted for more than 50% whereas in the control group, over 80% of patients under- went «high» amputation toward the tenth year. According to the data reported in the current literature up to 71% of patients die after such operations which indicates the desirability of the use of perftoran in the protocol of conservative therapy, since the rise of the times of limb viability not only lowers the index of disability but also indirectly reduces the lethality in this group patients. The work eventuated in carrying out the regres- sion analysis the object of which was to elucidate the most significant factors influencing the dynamics ofthelimbconditionanditssalvageand,asaconsequence, in the plotting of the regression equation depicting that conservative therapy shows promise and determining the choice of the optimal protocol of the latter one. The analysis has revealed the most predictive factors such as: Рис.4. Кривая «выживаемости» конечности в течение 12 месяцев. Fig.4. The curve of limb «survival» for 12 months. В.В.Сорока и др.: Применение перфторана в лечении больных с критической ишемией нижних конечностей
  • 21. 26 Значения итогового показателя z могут рас- полагаться по обе стороны от нуля, при этом от- рицательные значения соответствуют большей вероятности сохранения конечности, положитель- ные – высокой вероятности ампутации в ближай- шие сроки после госпитализации. Таким образом, вычисление итогового показателя z позволяет спрогнозировать целесообразность проведения курса консервативной терапии и включения в схему перфторана. ВЫВОДЫ 1. Применение перфторана в составе ком- плексной консервативной терапии критической ишемии нижних конечностей позволяет добиться уменьшения болевого синдрома и способствует регрессу трофических изменений. 2. Противовоспалительное действие перфто- рана выражается в снижении проявлений систем- ной воспалительной реакции у пациентов с КИНК как на уровне клинических признаков, так и на уровне сывороточных медиаторов. 3. Улучшение перфузии дистальных отделов конечностей на фоне применения препарата согла- суется с увеличением выживаемости конечности, что, в свою очередь, способствует увеличению про- должительности жизни больных с окклюзирующи- ми заболеваниями нижних конечностей. 4. Безопасность и эффективность перфторана позволяют рекомендовать его для применения в комплексе консервативной терапии критической ишемии у пациентов с неоперабельными пораже- ниями артерий нижних конечностей и тяжелой сопутствующей патологией. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1. Савельев В.С., Кошкин В.М. Критическая ишемия нижних конечностей. М.: Медицина. 1997; 40. 2. ЧупинА. В.Артериальныетрофическиеязвыниж- них конечностей. Хирургия. 2002; 2: 6: 35–41. 3. Савельев В. С., Кошкин В. М., Каралкин А. В., Тарковский А.А. Критическая ишемия нижних конечностей: определение понятия и гемодина- мическая характеристика. Ангиология и сосуди- стая хирургия. 1996; 3: 84–90. 4. Покровский А.В. Зотиков А.Е. Перспективы и действительностьвлеченииатеросклеротических поражений аорты. М.: Медицина. 1996; 192. 5. TASC Working Group: Management of peripheral arterial disease. J. Vasc. Surg. 2000; Jan;31(1 Pt 2): 1–296. 6. The Vascular Surgical Society of Great Britain and Ireland. Critical limb ischaemia: management and outcome. Report of a national survey. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 1995; 10(1): 108–113. 7. European Working Group on Critical Leg Ischemia. Second European consensus document on chronic critical leg ischemia. Circ. 1991; 84(Suppl. IV): 1–26. 8. Дуданов И.П., Калугин М.Ю., Сидоров В.Н., Мякя- V.V. Soroka et al.: The use of perftoran in the treatment of patients with critical lower limb ischemia — the presence of ulcerous defect (X1); — the degree of SIRS intensity where the numerical index is equal to the sum of SIRS criteria (X2); — ankle brachial index (X3). So, the summary equation of regression looks as fol- lows (the significance of regression coefficients p<0.05): Z=-1.40+1.79 • X1-0.30 • X2-4.93 v• X3-4.12 • X4, where X4 is a coefficient equal to 1 on perftoran in- clusion into the protocol or equal to 0 when the standard protocol of conservative therapy is used. The values of the summary parameter z may be lo- cated on both sides from 0. In this case, the negative values correspond to the greater probability of limb salvage, the positive ones to the high probability of amputation in the short-term period following hospital stay. So, compu- tation of the summary parameter % enables prediction as to whether conservative therapy and perftoran inclusion into the protocol are advisable. CONCLUSIONS 1. The use of perftoran in multimodality conservative therapy of critical lower limb ischemia makes it possible to attain painful syndrome abatement and promotes regression of trophic lesions. 2. Antiinflammatory action of perftoran manifests in the lowering of the signs of systemic inflammatory re- sponseinpatientswithCLLIbothattheleveloftheclinical evidence and at the level of serum mediators. 3. Refinementofperfusionofthedistallimbsegments after use of the preparation agrees with the ride in the limb survival which, in turn, favours an increase in the lifetime of patients with occlusive diseases of the lower limbs. 4. The safety and effectiveness of perftoran allow rec- ommending it for use in a complex of conservative therapy of critical ischemia in patients with nonoperable lesions of lower limb arteries and severe concomitant pathology.
  • 22. 27 Адрес для корреспонденции: Сорока В.В., ул. Будапештская д. 3, 192242, Санкт-Петербург, Россия Тел.: (812) 774-6903, 774-6904 Факс: (812) 774-6903 E-mail: soroka@emergency.spb.ru ряйнен Г.Б. Технические факторы в определении успеха дистального шунтирования. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1997; 2: 131–132. 9. von Ristow A. Isquemia critica cronica. J. Vasc. Br. 2002; 1: 3: 171–172. 10. Покровский А.В. Заболевания аорты и ее ветвей. М.: Медицина. 1979; 327. 11. Santilli J.D., Santilli S.M. Chronic Critical Limb Ischemia: Diagnosis, Treatment and Prognosis. Amer. Fam. Physic. 1999; Apr. 1: 59(7): 236–251. 12. Dormandy J., Heeck L., Vig S. Intermittent claudica- tion: a condition with underrated risks. Semin. Vasc. Surg. 1999; 11: 3: 97–110. 13. Пулин А.Г., Неваш Е.Е., Лутовинова Н.В. и др. Комплексная диагностика состояния артериаль- нойсистемынижнейконечностипридистальном поражении. Ангиология и сосудистая хирургия. 2000; N3 (прилож.): 133–134. 14. Консервативная терапия больных с хронически- ми облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей. Под ред. В.С. Савельева. М:. 2002; 9. 15. Кобза I.I., Жук Р.А., Надал В.А. Можливостi консервативного лiкування хворих з хронiчною критичноюiшемiєюнижнiхкiнцiвок.Шпитальна хiрургiя. 2001; 1: 91–93. 16. Барышев Б.А. Перфторан. Кровезаменитель с газотранспортной функцией. СПб, 2001; 25. 17. SpahnD.R.,PaschT.Physiologicalpropertiesofblood substitutes. News Phys. Sc. 2001; 16: 1: 38–41. 18. Перфторан в интенсивной терапии критических состояний. Под ред. Л.В.Усенко, Е.Н. Клигунен- ко. Днепропетровск. 1999; 56. 19. Мойсюк Я.Г., Багненко С.Ф., Резник О.Н. Способ противоишемической защиты почек у асисто- лических органных доноров с применением ок- сигенированного перфторана «in situ”. Вестник трансплантологиииискусственныхорганов.2003; 1: 20–23. 20. КлiгуненкоО.М.,БiжкоI.П.,СлинченковВ.В.таiн. Вплив перфторану на деякi показники гомеостазу у гострому перiодi опiлкової хвороби. Шпитальна хiрургiя. 2001; 1: 82–85. 21. Symons J.D., Sun X., Flaim S.F., del Balzo U. Per- flubron emulsion improves tolerance to low-flow ischemia in isolated rabbit hearts. J. Cardiovasc. Pharmacol. 1999; 34(1): 108–115. 22. Haufe D., Luther T., Kotzsch M. et al. Perfluorocarbon attenuates response of concanavalin A-stimulated mononuclear blood cells without altering ligand- receptor interaction. Am. J. Physiol. Lung Cell Mol. Physiol. 2004; 287: 210–216. 23. Woods C.M., Neslund G., Kornbrust E., Flaim S.F. Perflubron attenuates neutrophil adhesion to activated endothelial cells in vitro. Am. J. Physiol. Lung Cell Mol. Physiol. 2000; 278: 1008–1017. 24. Kovelenov A. Y., Mikhal’tsov A. N., Malkov A. N. Perftoran as a means modulating the functional activ- ity of liver macrophages. Bull. Exp. Biol. Med. 2002; 134(6): 551–553. 25. Dormandy J.A., Stock G. Critical Leg Ischaemia. Its Pathophysiology and Management. Berlin: Springer- Verlag. 1990; 125. 26. Перфторорганические соединения в биологии и медицине. Под ред. Г.Р. Иваницкого, В.В. Мороз, С.Ю. Пушкина, Р.Я. Сенина. Пущино, 1999; 285. 27. Багненко С.Ф., Стойко Ю.М., Нохрин С.П. Опыт примененияперфторанаприлеченииокклюзиру- ющих заболеваний артерий нижних конечностей в стадии критической ишемии. Перфторорга- нические соединения в биологии и медицине. Пущино. 2001; 128–129. 28. Крылов Н.Л., Мороз В.В., Иваницкий Г.Р. и др. О путях и сроках выведения перфторорганических соединений (ПФОС) из организма животных и человека. «Перфторуглеродные соединения в биологии и медицине», материалы научной кон- ференции. Пущино. 1998; 55–56. 29. Wong C.A., Scavone B.M., Peaceman A.M. at al. The Risk of Cesarean Delivery with Neuraxial Analgesia Given Early versus Late in Labor. N. Engl. J. Med. 2005; 352: 17: 655–665. 30. Гельфанд Б.Р., Кириенко П.А., Черниенко Л.Ю. Послеоперационная анальгезия. РМЖ. 2003; 11: 12: 12–18. 31. Gosselin R.C., Roach D.M., King J.H. at al. Protein C levels in critically ill ICU patients: differences seen betweenpatientswithandwithoutsepsis.J.ofThromb. Haemostasis. 2003; 1(l): 27–34. 32. Pearson T.A., Mensah G.A., Alexander R.W. et al. Markers of inflammation and cardiovascular disease. Circ. 2003; 28(1): 499–511. В.В.Сорока и др.: Применение перфторана в лечении больных с критической ишемией нижних конечностей Correspondence to: V.V. Soroka, ul.Budapeshtskaya 3, 192242 Sankt-Peterburg, Russia Tel.: +7 (812) 774–6908, 774–6904 Fax: +7 (812) 774–6903 E-mail: soroka@emergency.spb.ru
  • 23. 28 Вопросам создания классификации врожден- ных пороков развития сосудов, большое внимание уделяли как клиницисты, так и патоморфологи, занимающиеся этой проблемой. Несмотря на боль- шой прогресс, достигнутый за последние десяти- летия в понимании процесса ангиогенеза, единой классификации, удовлетворяющей в полной мере всех исследователей, не принято, несмотря на не- однократные попытки ее создания. Длительное время в отношении пороков пе- риферических сосудов в литературе доминировал термин «ангиомы», предложенный в 1863 г. Virchow, который выделял 3 группы ангиом: капиллярную, кавернозную и рацемозную [1]. На протяжении длительного периода времени большинство авторов в своих классификациях рас- сматриваливрождённыесосудистыемальформации с онкологической точки зрения и объединяли их с опухолевыми заболеваниями, в том числе со зло- качественными сосудистыми новообразованиями. Примеры сосудистых мальформаций часто приво- дились как аргумент для доказательства правомер- ности дисэмбриогенетической теории опухолевого роста.Этоявлялосьглавнымнедостаткомподобных воззрений, так как в основе большинства ангиоди- сплазийлежатнарушенияэмбриональногоразвития на ранней стадии его дифференцирования. В других классификациях ангиодисплазии рассматриваются с точки зрения клинических проявлений. В 1900 г. Klippel M. и Trenaunay I. при одной из форм ангиодисплазии описали сим- птомокомплекс, характеризующийся наличием флебэктазии, телеангиоэктатического невуса и ги- пертрофии конечности («частичного гигантизма»). В дальнейшем этот синдром получил название синдрома Klippel-Trenaunay [2–3]. Спустя 7 лет Parkes Weber F. (1907) у больных с данной патологией описал наличие артерио-веноз- ных фистул, поэтому до настоящего времени ряд авторов называют ее синдромом Klippel-Trenaunay- Parkes Weber [4]. C внедрением в клинику ангиографии систе- матизация ангиодисплазий осуществлялась по клинико-ангиографическим признакам. Одним из подобных примеров является классификация Кузина М.И. (1966): 1. Врожденное отсутствие глубоких вен; 2. Гемангиомы венозные ограниченные, без трофи- ческих расстройств; 3. Гемангиомы венозные диффузные: а) синдром Parkes Weber (с артерио-венозными свищами и трофическими расстройствами); б) синдром Klippel-Trenaunay (без артерио-веноз- ных свищей) [5]. До настоящего времени в русскоязычной ли- тературе, в отличие от англоязычной, термином «синдром Klippel-Trenaunay» чаще обозначается венозная форма мальформаций с аплазией (гипо- плазией) магистральных вен конечностей, а назва- ние — «Синдром Parkes Weber» (или синдром Паркс Вебер-Рубашова) предназначается для различения ангиодисплазий с наличием артерио-венозного сброса. Однако, как показывает клиническая практика, использование этих терминов вносит большую путаницу, так как не раскрывает харак- тер патологического процесса и не обеспечивает взаимопонимания между различными учрежде- ниями, занимающимися этой проблематикой. Наиболее удачные классификации, созданные Покровским А.В., Москаленко Ю.Д. (1969, 1971), Исаковым Ю.Ф., Тихоновым Ю.А. (1974), Милова- новым А.П. (1978), основаны на клинико-морфо- СОВРЕМЕННЫЕ КЛАССИФИКАЦИИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ СОСУДОВ (АНГИОДИСПЛАЗИЙ) В.Н.ДАН, А.И.ЩЕГОЛЕВ, С.В.САПЕЛКИН Институт хирургии им. А.В.Вишневского РАМН, Москва, Россия В публикации рассматриваются ранее существовавшие классификации врожденных по- роков развития сосудов (ангиодисплазий, мальформаций), акцентируется внимание на основ- ных классификационных признаках, а также главных различиях ангиодисплазий и гемангиом. Уточнены некоторые вопросы применения сходных терминов и подробно приводятся две наи- более распространенные в практике сердечно-сосудистой хирургии классификации дисплазий — Гамбургская и Дана В.Н., оцениваются их сильные и слабые стороны. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ангиодисплазии (мальформации), классификация. Ангиология и сосудистая хирургия. Том12 №4/2006 Angiology and Vascular Surgery. Vol.12 No4/2006
  • 24. 29 ангиодисплазий, выделив среди них неактивные, умеренно активные и активные формы. В зависи- мости от преобладающего компонента выделялись дисплазии преимущественно артериальные или венозные, а также поражения капиллярного или стволового характера. В данную классифика- цию впервые были внесены данные по изучению анатомо-физиологической сущности основных синдромных проявлений при ангиодисплазиях. К примеру, синдром Klippel-Trenaunay отнесен к венозным формам мальформаций с умеренной гемодинамической активностью. Несмотря на значительный прогресс при систематизации знаний в данной области, излиш- нюю обширность данной классификации и ряд недоработок не позволили ей занять лидирующее место в практической медицине. В частности, не совсем ясно из данной классификации различие между «гамартиями» и «гамартомами» — вслед- ствие каких же факторов (гемодинамических или же неопластических) осуществляется экспансия дисплазии при гамартомах? Поэтому, казалось бы, единые в клинико-анатомическом плане артерио- венозные формы дисплазий при синдроме Parkes Weber можно встретить в различных подразделах приведенной классификации. В вышеуказанной фундаментальной работе, послужившей настольной книгой для многих по- следующих поколений ангиохирургов, при опи- сании данной патологии превалировал термин «ангиодисплазия» (angiodysplasia), что и обусловило его преимущественное использование в литературе за последние десятилетия. На настоящий момент термины «ангиодисплазия» и «мальформация» в среде сосудистых хирургов считаются практически идентичными, хотя некоторые патоморфологи счи- тают, что при употреблении термина «дисплазия» создается некоторое впечатление о гиперпролифе- ративности процесса, и поэтому второй термин более точно отражает сущность проблематики. С другой стороны, в термине «ангиодисплазии» уже есть упоминание об анатомическом субстрате болезни, что еще больше усиливает его значение (при употреблении термина мальформации не- обходимо его дополнять прилагательным «сосу- дистые»). Термин «vascular malformation» наиболее часто используется в американской литературе, европейская школа больше привержена примене- нию термина «angiodysplasia». Определенная путаница в литературе и практической деятельности связана с не совсем корректным частым упоминанием термина «ге- мангиома». В настоящее время под этим термином подразумевается гиперпролиферативный (опухо- левидный) процесс сосудистого генеза. К сожале- логическом принципе разделения ангиодисплазий в зависимости от доминирующего сосудистого компонента [5–7]. В основу классификации Покровского А.В. иМоскаленкоЮ.Д.(1971)положенаконцепциявыде- ления стадии эмбриогенеза, на которой произошло нарушение формирования сосудистой системы из первичной капиллярной сети, с обязательным указанием превалирующего компонента порока развития сосудов. Соответственно, классифика- ция включает два подраздела, каждый из которых состоит из 3 групп: I. Эмбриональные стадии развития сосудов: 1. Стадия первичной капиллярной сети 2. Стадия обратного развития капиллярной сети 3. Стадия формирования кровеносных сосудов. II. Формы дисплазии по анатомической характери- стике и нарушению гемодинамики: 1. Артериальная 2. Венозная. 3. Артерио-венозная. В этой классификации логично сочетаются обязательная ссылка на эмбриогенез, что являет- ся основой понимания процесса возникновения ангиодисплазий, и удобная в практическом отно- шении анатомическая схема сосудистых пороков развития. Внутри этой общей классификации рас- сматриваются более частные подразделения анги- одисплазий: микро- и макрофистулезные формы, аплазия, агенезия, эктазии, аневризмы сосудов. По отношению к порокам, сформировавшимся на стадии первичной капиллярной сети, авторы ис- пользовали не совсем правильный на сегодняшний день термин «гемангиома» (капиллярная, кавер- нозная, ветвистая). Но это является единственным недостатком классификации, и ее можно признать весьма удобной как с точки зрения врача-практика, так и врача-исследователя. Одна из наиболее удачных классификаций, используемая за рубежом в течение многих лет, была приведена в монографии Malan E. и Pugli- onisi А. в 1974 г. [1]. Авторы впервые постарались не только внести в нее максимальное число со- судистых аномалий, встречающихся не только в ангиологии и сосудистой хирургии, но и в практи- ке пластических хирургов. Основным признаком, на котором базируется классификация, является характеристика роста. Выделялись «гамартии» — мальформации с отсутствием тенденции рас- пространения на окружающие ткани и «гамарто- мы» — ангиодисплазии с большей или меньшей тенденцией к пролиферации, что обеспечивало экспансию артерио-венозных фистул на окру- жающие ткани. Авторы впервые отразили гемо- динамические изменения при различных видах В.Н.Дан и др.: Современные классификации врожденных пороков развития сосудов
  • 25. 30 нию, применение этого термина при упоминании о врожденных пороках развития сосудов встре- чается в практике сосудистых отделений страны, что является логически неверным. Четкие раз- личия между гемангиомами и венозными фор- мами ангиодисплазий с упоминанием наиболее важных гистологических критериев приводятся в работе Milliken J. B. [8]. (Табл. 1). Очень часто с привлечением только этих критериях возможна постановка точного диагноза. Стоит помнить, что и на фоне сосудистых мальформаций могут воз- никнуть злокачественные новообразования, одна- ко это качественно иной процесс малигнизации, не имеющий, по–видимому, прямой зависимости исключительно от нарушений эмбрионального развития на ранних стадиях. Milliken J. B. разделял ангиодисплазии на группы в зависимости от характеристик кровотока (высоко- или низкоскоростные) с последующим разделением на анатомические подгруппы в зави- симости от предоминантного элемента, например, артериальная, венозная, капиллярная или лимфа- тическая. В этой схеме венозные, лимфатические или капиллярные поражения относятся к низ- коскоростным. К высокоскоростным относятся чисто артериальные дисплазии, включая аневриз- мы и эктазии артерий, артерио-венозные свищи. Преобладающий элемент сосудистого поражения обозначается буквой: A — артериальный, V — ве- нозный, C — капиллярный, L — лимфатический. Смешанные пороки обозначаются сочетанием букв. Например, общеизвестный синдром Klippel- Trenaunay должен обозначается как VCL-порок. Критически оценивая эту работу с современ- ных позиций, необходимо отметить, что деление мальформаций на низко- и высокоскоростные не должен являться решающим в классификации. Этот показатель все же определяется анатомиче- ской характеристикой патологического процесса, будучи обусловлен преобладающим компонентом сосудистого поражения (A, V, AV, C, L). Работы по систематизации данных при ангио- дисплазиях продолжались в направлении создания удобной и практичной системы. На 7-м съезде международной рабочей сессии по ангиодисплазиям в 1988 г. в г. Гамбурге предпри- нятапопыткаобобщитьпоследниеданныепоэтому вопросу, что отразилось в разработке Гамбургской классификации (Табл.2) [9]. Основой ее построения служит разделение ангиодисплазий по трем основным признакам: 1) преимущественное поражение того или ино- го типа сосудов (артерии, вены, артерии + вены и комбинированные дефекты); 2) анатомическая форма (стволовая или нество- ловая); 3) выделение некоторых анатомических особен- ностей в зависимости от площади поражения (инфильтративные, локальные) или характер по- ражения (обструкция, дилатация). В настоящее время Гамбурская классифика- ция признана основополагающей при изучении данной проблемы, хотя и далекой от совершенства. Она не затрагивает патологии мелких сосудов, Гемангиома Венозные формы ангиодисплазий КЛИНИКА Обычно незаметны с рождения, в 30 % представлены в виде красной макулы (пятна) Диагностируются с рождения, хотя могут быть маловыраженными Быстрая постнатальная пролиферация и медленная инволюция Рост соразмерен с развитием организма; может усиливаться в результате травмы, сепсиса, гормональных перестроек Соотношение женщины/мужчины 3:1 Соотношение женщины/ мужчины 1:1 ГИСТОЛОГИЯ Увеличено число остроконечных клеток (?) Нормальное количество остроконечных клеток Мультиламинарная основная мембрана Нормальная тонкая основная мембрана In vitro образование капиллярных тубулярных структур Слабый рост эндотелия in vitro Гематология Первичное поражение тромбоцитарного звена: тромбоцитопения (синдром Kasabach-Merritt) Характерен венозный стаз (клиника ХВН); локализованная коагулопатия Ангиография Ангиографические находки: хорошо очерченное интенсивное окрашивание в виде пятен (паренхиматозных) с центральным расположением сосудов 1. Ангиографические находки: диффузное поражение 1. Низкий кровоток – флеболиты, эктазированные сосуды 2. Высокоскоростной кровоток – расширенные, извитые артерии с артерио-венозным сбросом Костная система Нередко "эффект массы” рядом расположенной кости; гипертрофия редко 1. Низкий кровоток – искривление, гипертрофия или гипоплазия 2. Высокоскоростной кровоток – деструкция, искривление или гипертофия Таблица 1 РАЗЛИЧИЯ МЕЖДУ ГЕМАНГИОМАМИ И ВЕНОЗНЫМИ ФОРМАМИ АНГИОДИСПЛАЗИЙ ( ПО MILLIKEN J.B., 1988) В.Н.Дан и др.: Современные классификации врожденных пороков развития сосудов
  • 26. 31 оптимальную хирургическую тактику(Табл.3) [10–11]. Осно- войдляеесозда- ния послужил огромныйопыт Института хи- р у р г и и и м . А. В. Вишнев- ского РАМН на протяжении н е с к о л ь к и х десятилетий в изучении дан- ной пробле- мы. Несмотря на некоторые незначитель- ные различия в структуре, данная класси- фикацияблизка к Гамбургской, и эта общность построения по- зволила им оставаться ведущими в сосудистой хирургии на протяжении последних 15 лет. С использованием данных классификаций можно схематично представить структуру всех врожденных сосудистых пороков. Наиболее часто в практике приходится сталкиваться с венозны- ми мальформациями, встречающимися почти в половине случаев (48%). Упоминая о венозных мальформациях, мы опускаем варикозную бо- лезнь, хотя по мнению некоторых специалистов она органически вписывается в этот подраздел классификации. Та же позиция по отношению к лимфедеме, которую чаще предпочитают пред- ставлять как самостоятельную нозологическую форму. Далее по частоте распространенности идут артерио-венозные мальформации (36%). Смешанные формы отмечаются в 15% случаев. На долю редко встречающихся артериальных дефектов, а также лимфангиоматоза приходится всего 1 % случаев. Ограниченное распространение ангиодиспла- зии подразумевает поражение в пределах одной анатомической области, при диффузном — процесс охватывает две или более анатомические области. Кроме того, ангиоматозный процесс может лока- лизоваться на различных отдаленных участках, при этом он характеризуется как множественный. В ряде случаев может встречаться комбинирован- ная форма ангиодисплазии. с которой преимущественно имеют дело пласти- ческие хирурги и дерматологи. В первую очередь она рассчитана на сосудистых и эндоваскулярных хирургов. Придерживаясь данной классификации, возможносформулироватьчеткийдиагноз,выбрать хирургическуютактику,делаяприэтомвозможным научное изучение проблемы. Эпонимизация клинического диагноза (ис- пользование фамилии авторов, описавших данный синдром) повышает историческую культуру во врачебной среде, однако, главное, не помогает кон- кретизировать характеристику поражения, вносит неясность и путаницу в анализ клинических на- блюдений. Поэтому применение широкоизвестных синдромальных терминов «синдром Klippel-Trena- unay» или Parkes Weber является в настоящее время скорее данью традиции и часто вносит неясность и путаницу при анализе клинических наблюдений. К сожалению, создание универсальной систе- мы просто невозможно, учитывая широкий спектр затрагиваемых проблем. Поэтому достаточно часто в практической медицине распространены рабочие классификации, призванные решать определенные «узкие» вопросы, например патоморфологического строения дисплазий или тактические моменты в лечебной тактике. Примером этого служит классификация, пред- ложенная Даном В.Н. в 1989 г., дающая возмож- ность сформулировать четкий диагноз и выбрать КЛАСС ПОДКЛАСС ПОДГРУППА I. АРТЕРИАЛЬНЫЕ Стволовые (трункулярные) - T - Обструктивные Дилятационные Нестволовые (экстратрункулярные) - ET - Диффузные Ограниченные (локальные) II. ВЕНОЗНЫЕ Стволовые (трункулярные) - T - Обструктивные Дилятационные Нестволовые (экстратрункулярные) - ET - Диффузные Ограниченные (локальные) III. АРТЕРИО-ВЕНОЗНЫЕ Стволовые (трункулярные) - T - Глубокие Поверхностные Нестволовые (экстратрункулярные) - ET - Диффузные (инфильтративные) Ограниченные (локальные) IV. СМЕШАННЫЕ Стволовые (трункулярные) - T - Венозные и артериальные Гемолимфатические Нестволовые (экстратрункулярные) - ET - Диффузные Ограниченные (локальные) Таблица 2 КЛАССИФИКАЦИЯ АНГИОДИСПЛАЗИЙ, ПРИНЯТАЯ В Г. ГАМБУРГЕ (1988) В.Н.Дан и др.: Современные классификации врожденных пороков развития сосудов
  • 27. 32 Как и большинство других классификаций, основной принцип ее построения — анатомиче- ский, в соответствии с ним выделяются артериаль- ные, венозные, артерио-венозные и лимфатические формы. В отличие от ранее существовавших систем Дан В.Н. предлагает при артерио-венозной форме на основании данных клинического и ангиографи- ческого исследования выделять микро- и макро- фистулезную форму. Этот факт имеет важнейшее значение для сосудистого хирурга для принятия тактических решений. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Таким образом, согласно биологической клас- сификации сосудистых поражений они делятся на две большие группы: собственно опухоли и анги- одисплазии. Последние возникают в результате нарушений эмбрионального развития и подраз- деляются на основании особенностей превалиру- ющего сосудистого компонента на артериальные, венозные, артерио-венозные, лимфатические. Гемодинамическая и даже клиническая картины при этом определяются в большей степени этими показателями. Артериовенозные формы ангиодисплазий характеризуются высокой скоростью кровотока I. Артериальная форма 1. Аплазия артерий 2. Гипоплазия артерий 3. Врожденные аневризмы артерий II. Венозная форма Поражение глубоких вен: а) аплазия, гипоплазия, странгуляция глубоких вен б) врожденная клапанная недостаточность глубоких вен в) флебэктазия Поражение поверхностных, мышечных и органных вен: а) Стволовая флебэктазия (варикозное расширение поверхностных вен, эмбриональная вена, латеральная вена) б) Ангиоматоз (ограниченный, диффузный) - поверхностный (капиллярный сосудистый невус) - глубокий – кавернозный - органный кавернозный III. Артерио-венозная форма Артерио-венозные свищи: а) макрофистулезная форма б) микрофистулезная форма и в сочетании с кавернозным ангиоматозом IV. Лимфатическая форма 1. Аплазия, гипоплазия, лимфэктазия 2. Лимфангиоматоз: а) ограниченный б) диффузный в) органный Таблица 3 КЛАССИФИКАЦИЯ АНГИОДИСПЛАЗИЙ ДАНА В.Н. (1989) и обычно имеют невысокий уровень экспансии, однако за счет больших гемодинамических эф- фектов вероятность осложненного клинического течения значительно выше. Рост дисплазий может ускоряться, что зависит от ряда факторов (половое созревание, беременность, травма). Вследствие экспансии они могут значительно повреждать со- седние ткани, что может быть жизненно важным при локализации в области головы и шеи. Венозные формы характеризуются локальной (ограниченной) или диффузной необычностью строения посткапиллярных сосудистых каналов без клапанов при отсутствии прямого соединения артериальных со- судов с венами. Они встречаются в любой анатомической области. Для венозных ангиодисплазий, как правило, характерен нормальный уровень клеточного обнов- ления эндотелиоцитов. Общим морфо- логическим признаком большинства врожденных пороков развития сосудов является тромбоз сосудов с последующим врастанием капилляров. Лимфатические формы могут встречаться отдельно или со- путствовать другим вариантам, приводя к формированию комбинированного порока развития. Общепризнанной на сегодняшний день является Гамбургская классифи- кация сосудистых поражений, в основе которой лежит комплекс клинических, гемодинамических и патологоанатоми- ческих данных. Именно исходя из этой классификации, под конкретные практи- ческие задачи (например, хирургическая тактика) и строятся ее последующие уточнения и модификации (наглядным примером этого является классифи- кация Дана В. Н.). Например, при пла- нировании оперативных вмешательств первоочередным моментом является определение формы заболевания, далее конкре- тизируется объем поражения. Введение пункта о распространенности процесса, привязанному по отношению к анатомической области, в вы- шеуказанной классификационной схеме помогает лучше описать этот раздел. На сегодняшний день можно с большой убедительностью утверждать, что клиническая практика подтвердила полную адекватность данной классификации нуждам практического здравоохранения. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1. Malan E. Vascular malformations (angiodysplasias). Milan. 1974; 1–213. В.Н.Дан и др.: Современные классификации врожденных пороков развития сосудов
  • 28. 33 Адрес для корреспонденции: Сапелкин С.В., Институт хирургии им. А.В.Вишневского РАМН, Отделение хирургии сосудов, ул.Б.Серпуховская, 27, 115998, Москва,Россия Тел.:(495) 236–2013 E-mail: sapelkin@ixv.comcor.ru 2. Klippel M., Trenaunay I. Du naevus variqueux et os- teohypertrophique. Arch. Gen. Med. 1900; 3: 641. 3. Hulsmans R.F.H.J. Сongenital angiodysplastic syn- dromes associated with primary or secondary varicosis and for phlebectasias. Scope on Phlebology and Lym- phology. 1995; 1–3. 4. Parkes Weber F. Angioma formation in connection with hypertrophy of limbs and hemihypertrophy. Brit. J. Derm. Syph. 1907; 19: 231. 5. Покровский А. В., Москаленко Ю. Д. Голосов- ская М.А. К патогенезу и классификации врож- денных пороков кровеносных сосудов. Вестник хирургии. 1971; 2: 59–64. 6. Исаков Ю.Ф., Тихонов Ю.А. Врожденные пороки периферических сосудов у детей. М.: Медицина. 1974; 116. SUMMARY PRESENT-DAY CLASSIFICATIONS OF CONGENITAL VASCULAR MALFORMATIONS (ANGIODYSPLASIAS) V.N.Dan, A.I.Shchegolev, S.V.Sapelkin Department of Vascular Surgery A.V.Vishnevsky Institute of Surgery, Russian Academy of Medical Sciences Moscow,Russia The article deals with the previously existing classifi- cations of congenital vascular developmental abnormalities (angiodysplasias,malformations), with an emphasis put on the main classificatory features, as well as on the basic differences between angiodysplasias and haemangiomas. Due coverage is given to specifying certain problems related to the apparently synonymous technical terms and words widely used in the clinical practice concerned. Also, care- fully described herein are two most frequently occurring in the practice of cardiovascular surgery classifications of dysplasias, namely that of Hamburg, and V.N.Dan’s classification with a close look at the strengths and weak- nesses thereof. KEY WORDS: angiodysplasias (malformations), classifica- tion. 7. Краковский Н.И., Таранович В.А. Гемангиомы. М. Мед. 1974. 8. Milliken J.B. Classification of vascular birthmarks. In: Grainger R.C., Allison D.J. eds. Vascular birthmarks, heamangiomas and malformations. Philadelphia, PA: WB Saunders. 1988; 24–37. 9. Belov St. Classification of congenital vascular defects. International Angiology. 1990; 9: 3: 141–146. 10. Дан В.Н., Волынский Ю.Д., Кунцевич Г.И. и др. Хирургическая тактика при артериовенозных ангиодисплазиях в зависимости от локализации и величины поражения. Кардиология. 1990; 12: 43–46. 11. Дан В.Н.,КармазановскийГ.Г.,НарлыевК.М.Воз- можности компьютерной томографии в диагно- стике ангиодисплазий и выборе хирургической тактики. Хирургия. 1994; 6: 21–23. Correspondence to: Sapelkin S.V., Vascular Surgery Department, A.V.Vishnevsky Institute of Surgery, RAMS, Ul. B.Serpukhovskaya, 27, 115998, Moscow, Russia Тел.: +7 (495) 236–2013 E-mail: sapelkin@ixv.comcor.ru V.N.Dan et al.: Present-day classifications of congenital vascular malformations (angiodysplasias)
  • 29. 35 Кардиальные осложнения являются основной причиной смертности у пациентов, подвергшихся реконструктивным сосудистым операциям, и со- ставляют третью часть от всех послеоперацион- ных осложнений и больше половины фатальных осложнений [1–3]. Они возникают как во время хирургического вмешательства, так и в раннем послеоперационном периоде. Даже после благопо- лучногоисходахирургическоговмешательствариск кардиальных осложнений остается высоким; более чем у 40% пациентов, перенесших периферические шунтирующиеоперации,кардиальныеосложнения развиваются в течение последующих 3 лет [4]. По данным НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН (2006), в отдаленном послеоперационном периоде после резекции аневризмы брюшной аорты карди- альные осложнения отмечались у 35,7% пациентов, среди которых инфаркт миокарда наблюдался в 20,4% случаев [5]. В нашем отделении частота ранних послеопе- рационных кардиальных осложнений, в зависимо- сти от вида и объема оперативных вмешательств, варьировала в пределах 1,5–8%. В зарубежных исследованиях достоверно пока- зано, что у пациентов с атеросклеротическим пора- жением артерий такие препараты как дезагреганты, статины, ингибиторы АПФ и β-блокаторы (ББ) снижают риск развития сердечно-сосудистых ос- ложнений в послеоперационном периоде [6–18]. Особоговниманиязаслуживаютb -адренобло- каторы,которыесталиприменятьсявклиникес1964г. В 1988 г. James. W. Black за работы в области созда- ния β-адреноблокаторов был удостоен Нобелевс- кой премии. Механизмы действия ББ разнообразны, до конца не изучены и, вероятно, значительно раз- личаются у отдельных препаратов. В документе о соглашении экспертов по блокаторам β-адренер- гических рецепторов (2004 г.) [19] рассматриваются следующие стороны их лечебного эффекта: 1. Антигипертензивное действие. Оно реализуется путем уменьшения сердечного выброса, ингиби- рования высвобождения ренина и синтеза анги- отензина II. 2. Антиишемическое действие. Подобный эффект связан с уменьшением потребности миокарда в кис- лороде посредством снижения ЧСС, сократимости миокардаисистолическогоАД,атакжеудлинением диастолы вследствие уменьшения ЧСС, что улуч- шает перфузию миокарда. 3.Уменьшениевысвобожденияренина,синтезаангио- тензина II и альдостерона вследствие блокады адрено- рецепторов юкстагломерулярного комплекса почек. 4. Позитивное влияние на структуру и функцию левого желудочка, уменьшение его размеров и уве- личение фракции выброса. Улучшение функции сердца при приеме ББ связано с увеличением энергетики миокарда по- средством подавления катехоламинзависимого высвобождения свободных жирных кислот, умень- шением окислительного стресса, а также прямыми электрофизиологическими эффектами антиарит- ОЦЕНКА ЗАЩИТНОГО ЭФФЕКТА НЕБИЛЕТА НА РАЗВИТИЕ ПЕРИОПЕРАЦИОННЫХ КАРДИАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ СОСУДИСТЫХ ОПЕРАЦИЯХ: РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОСПЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ А.В.ПОКРОВСКИЙ, А.А.ШУБИН, Д.С.СУНЦОВ, М.В.ИЛЬИНА, Л.О.ИВАНОВ, Г.А.ПЕРИСАЕВ Отделение хирургии сосудов, Институт хирургии им. А.В.Вишневского РАМН. Россия, Москва В статье приведены результаты проспективного исследования применения препарата Не- билет в периоперационном периоде у 30 пациентов. Целью данного исследования явилась оценка защитного эффекта Небилета на развитие периоперационных кардиальных осложнений (нефа- тальный инфаркт миокарда и смерть от сердечных причин) при реконструктивных хирургических вмешательствах на сосудах. Небилет назначался (в дозе от 2,5 до 7,5 мг/день, в зависимости от уровня АД и ЧСС) в среднем за 20 дней до операции, прием препарата продолжался в течение 2 месяцев после нее. В раннем послеоперационном периоде проводились контрольные исследова- ния — Тропонин Т (1, 3, 7-е сутки), ЭКГ (1-е сутки), ЭхоКГ (1-2 сутки), и через 2 месяца после операции (ЭКГ, ЭхоКГ). Проводился также динамический контроль уровня АД и ЧСС. Ключевые слова: β-адреноблокаторы, кардиальные осложнения, ИБС, артериальная гипертензия, аневризма брюшной аорты, ЭхоКГ. Ангиология и сосудистая хирургия. Том12 №4/2006 Angiology and Vascular Surgery. Vol.12 No4/2006
  • 30. 36 У этих категорий больных лечение ББ отличается высокой эффективностью (исследования LIFE, MAPHY, HAPPY, STOP-Hypertension-1, 2) [19]. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ С марта 2005 г. по ноябрь 2005 г. в отделе- нии хирургии сосудов Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН проводилось открытое, проспективное, несравнительное исследование эффективности и безопасности применения пре- парата Небилет в периоперационном периоде у 30 пациентов, которым выполнялись различные реконструктивные операции на сосудах. 15 из них произведены хирургические вме- шательства на сонных артериях, 11 — резекция аневризмы инфраренального отдела аорты с про- тезированием, 4 — реваскуляризующие операции на аорте и проксимальных сосудах н/к по поводу синдрома Лериша. Средний возраст пациентов составил 63,9±1,6 лет и варьировал в интервале от 50 до 82 лет, мужчин было 24, женщин — 6,17 (56,7%) пациентов страдали ИБС, причем 6 (20%) из них ранее перенесли ИМ, у 29 (96,7%) наблюдалась артериальная гипертензия и 5 (16,7%) пациентов имели сахарный диабет 2 типа. Попротоколупередвключениемвисследование у каждого пациента проведено полное клиниче- ское обследование, осмотр терапевта, ЭКГ, ЭхоКГ. При ЭхоКГ оценивались следующие параметры: конечныйдиастолическийисистолическийразмеры ЛЖ (КДР и КСР), толщина межжелудочковой пере- городки и задней стенки левого желудочка, диасто- лическая функция (Е/А), фракция выброса (ФВ). Начальная доза Небилета составила 5 мг пе- рорально 1 раз в день, препарат назначался при первом амбулаторном визите больного. В зави- симости от ЧСС (желательный интервал 50–70 в 1 мин.), при дальнейшем наблюдении доза пре- парата корректировалась. Одному пациенту в свя- зи с ЧСС более 80 на фоне приема 5 мг Небилета дозировка было увеличена до 7,5 мг/сутки. Двум пациентам (длительное время до того принимав- шим атенолол в дозе 100 мг) в связи с брадикардией (ЧСС в покое 49–55 в 1 мин.) прием препарата был начат с дозы 2.5 мг/сутки. Ни у одного, принимав- шего Небилет пациента, не наблюдалось серьезных побочных эффектов, требующих отмены препара- та. Курс лечения Небилетом в среднем составил 20 дней перед операцией и в течение 2 месяцев после хирургического вмешательства. Каждому из 16 пациентов с артериальной ги- пертензией II ст. была подобрана индивидуальная комбинированная медикаментозная терапия, в среднем они принимали 2,2 препарата, в том числе Небилет. У 13 больных с артериальной ги- мического действия (уменьшение ЧСС, подавление спонтанной активности эктопических водителей ритма, снижение проводимости, увеличение реф- рактерного периода АВ узла). Подавляется также -адренергический апоптоз кардиомиоцитов, аснижениемеханическогонапряженияватероскле- ротической бляшке предотвращает ее разрыв. В клинических исследованиях нового вы- сокоселективного ББ III поколения Небиволола (Небилет производства компании “Берлин-Хеми/ Менарини Фарма ГмбХ”) доказана дополнитель- ная сосудорасширяющая активность препарата, вызванная повышенным высвобождением оксида азота (NO) эндотелием сосудов [20]. Высокая эффективность лечения ББ доказана при ИБС, артериальной гипертензии, сердечной недостаточности [21–23]. При остром инфаркте миокарда ББ ограничивают размер зоны ишемии, сокращают частоту жизнеугрожающих аритмий, купируют болевой синдром и снижают смертность больных, включая внезапную кардиальную смерть [24–26]. Несколько крупных и продолжительных исследований,совокупновключавшихболее35тыс. постинфарктных больных, показали, что назначе- ние ББ улучшает выживаемость на 20–25% за счет снижения частоты смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, внезапной кардиальной смерти и по- вторных ИМ (исследования MIAMI, ISIS-1) [24]. Длительный пероральный прием ББ рекомендован всем пациентам, перенесшим ОИМ и не имеющим в настоящее время противопоказаний [27]. Доказана также высокая эффективность ББ в лечении стенокардии напряжения. При этом зна- чительно снижается частота или полностью купи- руются как болевые, так и бессимптомные эпизоды ишемии миокарда. ББ эффективны у пациентов с сердечной недостаточностью и сниженной систо- лической функцией ЛЖ. Они применяются при некоторых видах аритмии, так как подавляют пред- сердную экстрасистолию и очаговую предсердную тахикардию, равно как и желудочковые аритмии, связанные с гиперсимпатикотонией, в частности, аритмии, индуцированные стрессом при ОИМ в послеоперационном периоде и при сердечной не- достаточности [28]. ББ показаны при лечении артериальной гипер- тензии. У большинства пациентов для адекватного контроля артериального давления, как правило, необходима комбинация из двух и более антиги- пертензивных препаратов. Высокоселективные ББ являютсяпрепаратамипервоговыбора(ввидемоно- терапии или в комбинациях) у больных АГ, пере- несшихИМ,приИБС,сердечныхаритмиях,СНили бессимптомнойдисфункцииЛЖ,сахарномдиабете, высокомрискеразвитиякоронарнойболезнисердца. А.В.Покровский и др.: Оценка защитного эффекта Небилета на развитие периоперационных кардиальных осложнений при реконструктивных сосудистых операциях...
  • 31. 37 пертензией, при поступлении в отделение на фоне монотерапии Небилетом, АД не поднималось выше 140/90 мм рт. ст. (АГ I ст.). Один пациент с ИБС в анамнезе не имел АГ и получал только Небилет в дозе 5 мг. Следует отметить, что у 14 пациентов, до вклю- чения в исследование, регулярно принимавших ББ (атенолол, эгилок), проведена замена этих пре- паратов на Небилет. Почти половине пациентов проводилась комбинированная медикаментозная терапия с включением препаратов других групп: ингибиторов АПФ (15), статинов (10), блокаторов Са-каналов (7). В обязательном порядке все боль- ные получали дезагреганты. После операции пациенты наблюдались в течение 2 месяцев. В раннем послеоперационном периоде всем им были выполнены контрольные исследования: определение в крови Тропонина Т (1, 3, 7-е сутки после операции), ЭКГ (1-е сутки), ЭхоКГ (1–2 сутки). Через 2 месяца амбулаторно проводились повторные ЭКГ и ЭхоКГ. Изменений, характерныхдлянефатальногоинфарктамиокарда, таких как появление нового зубца Q на ЭКГ, по- ложительная реакция Тропонина Т в крови, выяв- ление новых или расширение уже имевшихся зон гипо- и акинезии миокарда при ЭхоКГ, увеличение полости левого желудочка, снижение фракции вы- броса, — у наших пациентов не зарегистрировано. Все больные в амбулаторных условиях само- стоятельно вели дневники контроля АД и пульса. Показатели АД и ЧСС в стационаре анализирова- лись по истории болезни. Статистическая обработка клинического ма- териала проведена с применением дисперсионного анализа (программа Statistica 6.0). Достоверными считали данные, полученные при р<0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Динамика АД и частоты сердечных сокращений (ЧСС) в ходе исследования представлена в таблице 1. Анализ гипотензивного действия Небилета был проведен в двух группах больных, в зависимости от вида лечения — монотерапии Небилетом (n=14), или комбинированной терапии с другими препаратами: ингибиторы АПФ (эналаприл — 5–15 мг, моно- прил—5–20мг,илипрестариум—2–4мг),блокаторы Са—каналов(нифедипин—20–40мг)(n=16).Соче- таниепрепаратов—ингибиторовАПФинифедипина подбиралось индивидуально, применялись средние дозы, в соответствии с их эффективностью. Как видно из таблицы, у больных, получавших Небилет в качестве монотерапии, исходное АД было ниже, чем в группе пациентов с комбини- рованной терапией: 148,3±2,34/89,8±1,5 против 156,1±2,8/102,2±2,0 мм.рт.ст. Через 3–4 недели (в среднем 20 дней) на фоне монотерапии Неби- летом отмечалось снижение среднего уровня АД (систолического АД на 8,3%, диастолического АД на 9,8%) (Рис.1,2). При комбинированной терапии через 3 – 4 недели также отмечалось снижение среднего уровня АД (систолического АД на 5,4%, диастолического АД на 8,6%) (Рис.1,2). Отмече- но статистически достоверное уменьшение ЧСС в обеих группах больных через 3 – 4 недели от начала лечения: в группе монотерапии на 12%, в группе комбинированной терапии на 3% (Рис.3). Различие в значимости достигнутого эффекта связано с более низким исходным уровнем ЧСС у пациентов, получавших комбинированную тера- пию до исследования. Таблица 1 СРЕДНИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ЧСС И АД ПРИ ЛЕЧЕНИИ НЕБИЛЕТОМ Группы больных Период наблюдения Показатель (р<0,05) ЧСС, уд/мин систолическое АД, мм. рт. ст. диастолическое АД, мм. рт. ст. Больные, получавшие монотерапию Небилетом (n=14): До лечения Небилетом 74,4±1,1 148,3±2,3 89,8±1,5 Перед операцией 65,3±1,4 136,9±2,2 86,5±1,6 через 2 месяца после операции 64,8±1,8 131,3±2,0 78,2±1,4 Больные, получавшие комбинированную терапию (n=16): До лечения Небилетом 70,8±1,7 156,1±2,8 102,2±2,0 Перед операцией 68,3±1,3 149,3±2,3 94,3±1,3 через 2 месяца после операции 66,3±1,5 141,9±2,5 89,4±1,9 А.В.Покровский и др.: Оценка защитного эффекта Небилета на развитие периоперационных кардиальных осложнений при реконструктивных сосудистых операциях... Рис.1.
  • 32. 38 с АГ II ст. нормализация АД на фоне комбиниро- ванной терапии наступала в основном в течение первых 4–8 недель. В группе пациентов с АГ I ст., получавших только Небилет, нормотензия наблю- далась уже в течение первых 3–4 недель. В день операции все пациенты утром прини- мали Небилет. При анализе анестезиологических карт не было отмечено ни одного случая интраопе- рационной брадикардии, потребовавшей введения атропина. Прианализерезультатовконтрольныхисследо- ваний в раннем послеоперационном периоде у всех 30 пациентов кардиальных осложнений выявлено небыло.ПоданнымЭКГиЭхоКГв1–2суткипосле операции ни у одного пациента не был зарегистри- рован инфаркт миокарда, а при лабораторном ис- следовании крови на 1, 3 и 7-е сутки после операции ни в одном случае не была выявлена положительная реакциянатропонинТ.Толькоу2пациентов(имев- ших в анамнезе ИБС, стенокардию напряжения ФК 2) на 3-и и 4-е сутки после операции появились клинические симптомы нестабильной стенокар- дии с признаками временной ишемии миокарда на ЭКГ, что потребовало дополнительного лечения. В остальных случаях послеоперационный период протекал гладко. Все 30 пациентов в удовлетвори- тельном состоянии были выписаны на дальнейшее амбулаторное лечение. При наблюдении за больными в течение 2 ме- сяцев после операции также кардиальных осложне- ний не зарегистрировано. При сравнении исходной ЭКГ (перед включением в исследование) с ЭКГ через 2 месяца ни у одного пациента отрицательной динамики не отмечено. Анализ показателей ЭхоКГ, полученных у всех 30 пациентов к моменту окончания наблюдения, не выявил значимых изменений фракции выброса и толщины миокарда ЛЖ, имелось незначительное улучшение диастолической функции миокарда (Табл.2). Однако при субанализе показателей ЭхоКГ у 6 пациентов, ранее перенесших ИМ после про- веденного лечения, отмечено увеличение сокра- тительной способности миокарда. Эти результаты мы сравнили с показателями ЭхоКГ пациентов, имевших в анамнезе только ИБС. Полученные дан- ные представлены в таблице 3. Следует отметить, что у пациентов с инфарктом миокарда в анамнезе исходные показатели ЭхоКГ (КДР, КСР, ФВ) были близкими к норме. Как видно из данных таблицы 3, у пациентов с ИМ в анамнезе на фоне терапии Небилетом в течение 11–12 недель незначительно уменьшились КДР, КСР, толщина МЖП, несколько улучшилась диастолическая функция миокарда и увеличилась К моменту окончания периода наблюдения за пациентами отмечено усиление гипотензивного эффекта Небилета в обеих группах. Через 11–12 недельнафонемонотерапииНебилетомотмечалось более выраженное снижение среднего уровня АД, чем в сроки 3–4 недели от начала приема препарата (систолического АД на 11,4%, диастолического АД на 13,2%). При комбинированной терапии через 11–12 недель отмечена тенденция к дальнейшему снижению среднего уровня АД (систолическо- го АД на 10,4%, диастолического АД на 13,6%) (Рис. 1,2). На фоне более длительной терапии Неби- летом отмечено также значимое уменьшение ЧСС: при монотерапии на 14,5%, при комбинированной терапии на 7,1% (Рис.1,2). Полученные данные показали, что гипотензивный эффект Небилета развивается медленно, АД снижается постепенно, причем влияние препарата на диастолическое АД более выражено, чем на систолическое. Анализ гипотензивного действия Небилета в зависимости от тяжести АГ продемонстрировал, что у больных А.В.Покровский и др.: Оценка защитного эффекта Небилета на развитие периоперационных кардиальных осложнений при реконструктивных сосудистых операциях... Рис.2. Рис.3.
  • 33. Таблица 2 ДИНАМИКА СРЕДНИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЭХОКГ (N =30) показатели с р<0,05 39 фракция выброса. Однако, эти изменения стати- стически не достоверны (р=0,3). В то же время, у пациентов с ИБС несколько улучшилась диа- столическая функция миокарда и незначительно увеличилась фракция выброса. Такимобразом,результатытерапииНебилетом у наших пациентов подтвердили гипотензивную эффективность препарата. Мы не наблюдали ни одного кардиального осложнения (инфаркт мио- карда, смерть от сердечных причин) за весь период периоперационного контроля. У пациентов с ИМ в анамнезе по данным ЭхоКГ отмечена положи- тельнаядинамика—небольшоеуменьшениегипер- трофии миокарда ЛЖ, относительное улучшение диастолической функции и увеличение сократи- тельной способности миокарда. ЗАКЛЮЧЕНИЕ В настоящее время в литературных источниках встречается достаточно много данных по примене- ниюББвпериоперационномпериодедляснижения частоты кардиальных осложнений. [6–11, 29–32]. Еще в 1987 г., в контролируемом исследовании, проведеном Pasternack et al., показано достоверное снижение частоты ИМ и аритмий у пациентов, по- лучавших метопролол и оперированных по поводу аневризмы аорты [29]. Результаты двух рандомизированных много- центровых исследований подтверждают целесоо- бразность применения ББ в сосудистой хирургии. По данным Mangano et al., среди мужчин-ветеранов (200 пациентов), подвергшихся большим не карди- альным операциям, через 2 года после операции наблюдалось снижение общей смертности на 55% [6]. По протоколу исследования пациенты основной группы получали атенолол в дозе 5–10 мг в/в до по- ступления в операционную и после хирургического вмешательства в дозе 50–100 мг per os (до 7 дней). По данным авторов, смертность от всех причин через 2 года после операции составила 9% (в группе с атенололом) против 21% в контрольной группе больных (р = 0,019). Кардиальная смерть через 2 года констатирована у 4% (при лечении атеноло- лом) против 12% в контрольной группе (р=0,033). Wallace et al. при субанализе данных Mangano et al. отметили меньшую частоту периоперацион- ной ишемии миокарда у пациентов, лечившихся атенололом [7]. Растущая популярность периоперационного назначения ББ тесно связана с результатами другого рандомизированногомногоцентровогоисследования (DECREASE-1),проведенногоPoldermansetal.[8,30]. Авторы предположили, что еще большая польза от назначения ББ возможна среди пациентов с высокой степенью риска хирургического лечения. В группе пациентов с положительным результатом ЭхоКГ с добутамином, получавших бисопролол и подверг- шихся плановым операциям на брюшной аорте или инфраингвинальнымартериальнымреконструкциям, летальный исход от кардиальных причин в 30-днев- ный послеоперационный период наступил у 3,4%, в сравнениис17%вконтрольнойгруппе.Нефатальный инфаркт миокарда зарегистрирован у 17% пациентов в контрольной группе и ни у одного пациента среди А.В.Покровский и др.: Оценка защитного эффекта Небилета на развитие периоперационных кардиальных осложнений при реконструктивных сосудистых операциях... Конечно диастолический размер ЛЖ, мм Конечно систолический размер ЛЖ, мм Толщина МЖП, мм Толщина задней стенки ЛЖ, мм Е/А Фракция выброса, % Исходно 50,52±0,98 30,48±0,81 14,96±0,54 13,71±0,45 0,74±0,03 69,15±1,36 Через 1–2 дня после операции 51,6±0,93 29,4±1,1 14,71±0,61 14,22±0,64 0,8±0,04 70,2±1,37 Через 2 месяца после операции 50,71±1,31 29,57±1,27 14,93±0,74 13,78±0,81 0,83±0,03 71,4±1,08 Таблица 3 ДИНАМИКА СРЕДНИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЭХОКГ НА ФОНЕ ЛЕЧЕНИЯ НЕБИЛЕТОМ * * показатели с р>0,05 Конечно диастолический размер ЛЖ, мм. Конечно систолический размер ЛЖ, мм. Толщина МЖП, мм. Толщина задней стенки ЛЖ, мм Е/А Фракция выброса, % Пациенты с ИМ в анамнезе (n=6) Исходно 52,15±2,5 31,06±1,54 15,9±1,66 13,5±1,45 0,93±0,08 66,74±2,02 Через 2 месяца после операции 51,42±1,9 30,48±1,12 14,8±1,25 13,71±0,89 0,98±0,1 74,1±1,86 Пациенты с ИБС в анамнезе (n=11) Исходно 49,93±1,23 30,86±1,13 14,57±0,8 13,33±0,71 0,86±0,03 68,71±1,85 Через 2 месяца После операции 49,01±1,11 29,65±1,1 14,9±0,75 13,6±0,84 0,91±0,09 70,46±1,69
  • 34. 40 получавших бисопролол (Р ‹ 0.001). Marc Licker et al. провели ретроспективный анализ данных 468 пациентов, которым выпол- нялись плановые операции на брюшной аорте за период с 1993 по 2000 г.г. [31]. В их клинике (Clinic of Cardiovascular Surgery, Geneva, Switzerland), начи- ная с 1997 г., все пациенты с патологией брюшной аорты получали во время операции ББ и клони- дин (клофелин) в послеоперационном периоде. При сравнении двух групп пациентов (контрольная группа — больные, не получавшие ББ, основная группа — леченные ББ и клонидином) было обнару- жено достоверное снижение частоты кардиальных осложнений с 11,3% до 4,5% и повышение выжива- емости пациентов через 1 год с 91,3% до 98,2%. Francesco Torella et al. провели оценку безопас- ности и эффективности рутинного назначения ББ (атенолол) для предотвращения кардиальных осложнений после больших сосудистых операций и ампутаций по поводу атеросклеротического по- ражения артерий [32]. Пациентам основной группы назначался атенолол в предоперационном периоде и в течение 7 дней после хирургического вмешатель- ства. По данным авторов, среди 53 оперированных пациентов, не получавших ББ, у 10 наблюдались кардиальные осложнения (19%). В то же время, в группе из 54 пациентов, которым назначался ате- нолол, кардиальные осложнения развились только в одном случае (2%). В целом зарегистрировано 8 смертей в контрольной и 2 в основной группе больных, хотя только треть летальных исходов была связана с кардиальными причинами. В вышеуказанных исследованиях побочные эффекты при терапии ББ наблюдались нечасто и не требовали особого лечения (10% и меньше) [6–8]. Только Stone et al. сообщили о возникшей брадикардии у 21 из 89 пациентов, получавших ББ, с необходимостью лечения атропином в каждом втором случае [10]. Очевидно, это различие связано с разным дизайном исследований. ПрименениеББимееточевидныепреимущества в периоперационном ведении пациентов, так как у достаточно большого процента из них существует высокий риск развития кардиальных осложнений. Учитывая постоянно растущую доказательную базу эффективности ББ, их применение в клини- ческой практике должно быть более широким. С появлениемновыхкардиоселективныхББ(Небилет) расширился круг пациентов, которым показано их применение,учитываянизкуючастотупобочныхяв- лений. Важно, что стоимость этих препаратов невы- сока,иэтоделаетихпрактическиобщедоступными. Использование ББ чаще всего приходится сочетать с препаратами других классов, — дезагрегантами, статинами, эффективность которых уже доказана. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1. Lee T.H. Reducing cardiac risk in noncardiac sur- gery. New England Journal of Medicine. 1999; 341: 1838–1840. 2. Shammash J.B., Trost J.C., Gold J.M., Berlin J.A., Golden M.A., Kimmel S.E. Perioperative beta-blocker withdrawal and mortality in vascular surgical patients. American Heart Journal. 2001; 141: 148–153. 3. Oliver M.F., Goldman L., Julian D.G., Holme I. Effect of mivazerol on perioperative cardiac complications during non-cardiac surgery in patients with coronary heart desease: the European Mivazerol Trial (EMIT). Anesthesiology. 1999; 91: 951–961. 4. Auerbach A.D., Goldman L. Beta-blockers and reduc- tion of cardiac events in noncardiac surgery: scientific review. JAMA. 2002; 287: 1435–1444. 5. Аракелян В.С., Тутов Е.Г., Хубулова Д.А. Резуль- таты операции резекции аневризмы брюшной аорты. Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, том 7, №3 –май-июнь, 85. 6. Mangano D.T., Layug E.L., Wallace A., Tateo I. Effect of atenolol on mortality and cardiovascular morbidity after noncardiac surgery. Multicenter Study of Peri- operative Ischemia Research Group. New England Journal of Medicine. 1996; 335: 1713–1720. 7. Wallace A., Layug E.L., Tateo I. et al. Prophylactic atenolol reduces postoperative myocardial ischemia. McSPI Research Group. Anesthesiology. 1998; 88: 7–17. 8. Poldermans D., Boersma E., Bax J.J. et al. The effect of bisoprolol on perioperative mortality and myocardial infarctioninhigh-riskpatientsundergoingvascularsur- gery.DutchEchocardiographicCardiacRiskEvaluation Applying Stress Echocardiography Study Group. New England Journal of Medicine. 1999; 341: 1789–1794. 9. RabyK.E.,BrullS.J.,TiminiF.etal.Theeffectofheart rate control on myocardial ischemia among high risk patients after vascular surgery. Anesth. Analg. 1999; 88: 477–482. 10. StoneJ.G.,FoexP.,SearJ.W.,JohnsonL.L.,Khambatta H.J., Triner L. Risk of myocardial ischemia during an- esthesia in treated and untreated hypertensive patients. British Journal of Anesthesiology. 1988; 61: 675–679. 11. Urban M.K., Markowitz S.M., Gordon M.A., Urquhart B.L., Kligfield P. Postoperative prophylactic adminis- tration of beta-adrenergic blockers in patients at risk for myocardial ischemia. Anesth. Analg. 2000; 90: 1257–1261. 12. Goldman L. Assesing and reducing cardiac risks on noncardiac surgery. American Journal of Medicine. 2001; 110: 320–323. 13. Wood D., De Backer G., Faergeman O. et al. For the Second Joint Task Force of European and other So- cieties on Coronary Prevention: European Society of Cardiology, European Atherosclerosis Society, European Society of Hypertension, and others. Pre- vention of coronary heart disease in clinical practice. European. Heart Journal. 1998; 19: 1434–1503. 14. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk indi- viduals:arandomizedplacebo-controlledtrial.Lancet 2002; 360:7–22. 15. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of an angiotensin-converting- enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. N. Engl. J. Med. 2000; 342: 145–153. А.В.Покровский и др.: Оценка защитного эффекта Небилета на развитие периоперационных кардиальных осложнений при реконструктивных сосудистых операциях...
  • 35. 41 16. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomized controlled trials anti- platelettherapyforthepreventionofdeath,myocardial infarction,andstrokeinhigh-riskpatients.BMJ.2002; 324: 71–86. 17. Либов И.А., Иткин Д.А. Могут ли бета-блокаторы способствовать замедлению атеросклеротиче- ского процесса при совместном применении со статинами? Лечащий врач. 2002, № 9, с.21–29. 18. Lloyd G.M., Newton J.D., Norwood M.G.A. et al. Patients with abdominal aortic aneurysm: are we miss- ing the opportunity for cardiovascular risk reduction? Journal of Vascular Surgery. 2004; 40: 691–697. 19. Документосоглашенииэкспертовпоблокаторам -адренергических рецепторов. Кардиоваскуляр- ная терапия и профилактика. 2005;1: с. 99–124. 20. Mangrella M., Rossi F., Fici F. et al. Pharmacology of nebivolol. Pharmacol. 1998; 38: 419–431. 21. Арутюнов Г.П., Рылова А.К. «Бета-блокаторы в клинической практике». Сердечная недостаточ- ность. 2001, т.2; №2: с. 15–22. 22. Симонова Ж. Г., Тарловская Е. И., Тарловский И.К. «Оценка безопасности применения карди- оселективного -адреноблокатора небиволола в комплексной терапии больных ишемической болезнью сердца с сопутствующим обструктив- ным бронхитом». Российский кардиологический журнал. 2003, №5 (43): с. 59–64. 23. Евдокимова А.Г., Радзевич А.Э., Терещенко О.И., Коваленко Е.В., Пичугина Т.А. «Применение не- биволола в комплексной терапии больных ИБС с хронической сердечной недостаточностью». Российский кардиологический журнал. 2004, №4 (48): с. 45–48. 24. Yusuf S., Lessem J., Pet J. et al. Primary and second- ary prevention of myocardial infarction and strokes. An update of randomly allocated controlled trials. J. Hypertens. 1993; 11:(Suppl. 4), 61–73. 25. Freemantle N., Cleland J., Young P. et al. Beta blockade after myocardial infarction. Systematic review and meta regression analysis. BMJ. 1999; 1730–1737. 26. Norris R.M., Brown M.A., Clarke E.D. et al. Preven- tion of ventricular fibrillation during acute myocardial infarction by intravenous propranolol. Lancet. 1984; 2:883–886. 27. Eagle K.A., Brundage B.H., Chaitman B.R. et al. Guidelines for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery: an abridged version of the re- port of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Mayo. Clin. Proc. 1997; 72: 524–531. 28. Singh B.N. Clinical aspects of the antiarrhythmic ac- tion of beta-receptor blocking drugs. Part 1. Pattern of response of common arrhythmias. NZ Med J 1973; 78: 482–486. 29. Pasternack P.F., Imparato A.M., Baumann F.G. et al. The hemodynamics of beta-blockade in patients undergoing aortic aneurysm repair. Circulation. 1987; 76 (Suppl. 3), 1–7. 30. Boersma E., Poldermans D., Bax J.J. et al. Predictors of cardiac events after major vascular surgery. Role of clinical Characteristics, Dobutamine Echocar- diography, and -blocker therapy. JAMA. 2001; 285: 1865–1873. 31. Marc Licker, Gregory Khatchatourian, Alexandre Sch- weizer et al. The impact of a cardioprotective protocol ontheincidenceofcardiaccomplicationsafteraorticab- dominal surgery. Anesth. Analg. 2002; 95: 1525–1533. 32. TorellaF.,LindadeCossart,DimitriS.K.,EdwardsP.R. Routine -blockade in vascular surgery. Cardiovascular surgery. 2003; 11: 459–463. SUMMARY ESTIMATION OF THE PROTECTIVE EFFECT OF NEBILET FOR PERIOPERATIVE CARDIAC COMPLICATIONS IN PATIENTS UNDERWENT VASCULAR SURGERY: RESULTS OF PROSPECTIVE STUDY A.V.Pokrovsky, A.A.Shubin, D.S.Suntsov, M.V.Il’ina, L.O.Ivanov, G.A.Perisaev Department of vascular surgery, A.V.Vishnevsky Institute of surgery RAMS, Moscow, Russia A.V.Pokrovsky et al.: Estimation of the protective effect of Nebilet for perioperative cardiac complications in patients underwent vascular surgery: results of prospective study We report results of our prospective study - administra- tion of Nebilet in 30 patients in perioperative period. Aim of this study is to estimate the protective effect of Nebilet for perioperative cardiac complications (nonfatal myocardial infarction and cardiac death) in patients which underwent recostructive vascular surgery. Patients were administrated Nebilet (2.5 to 7.5 mg/per day, according to arterial pressure and heart rates) 20 days before operation and 2 months after surgery. In early postoperative period we performed the con- trol examinations: troponin T (1, 3, 7 days), ECG (1 day), echocardiography (1-2 day) and 2 months after operation (ECG and echocardiography). During whole follow up period we controlled in patients arterial pressure and heart rates. KEY WORDS: arterial pressure, beta-blockers, vascular sur- gery, cardiac complications. Адрес для корреспонденции: Сунцов Д.С., Отделение хирургии сосудов, Институт хирургии им. А.В.Вишневского РАМН, Ул. Б. Серпуховская 27. 115998, Москва, Россия Тел.: (495) 236–2013 E-mail: suntsov@ixv.comcor.ru Correspondence to: Suntsov D.S., Department of vascular surgery, A.V.Vishnevsky Institute of surgery RAMS, ul. B. serpuhovskaya 27. 115998, Moscow, Russia Теl.: +7 (495) 236–2013 E-mail: suntsov@ixv.comcor.ru
  • 36. 43 МЕТАБОЛИЗМ В ГОЛОВНОМ МОЗГЕ ПРИ КАРОТИДНОЙ ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ (ОКСИГЕНАЦИЯ, ЭЛЕКТРОЛИТНЫЙ БАЛАНС, ПОТРЕБЛЕНИЕ ГЛЮКОЗЫ) Б.И.КАРАВАЕВ1 , А.В.ГАВРИЛЕНКО2 , С.И.СКРЫЛЕВ2 , А.В.КУКЛИН2 1 — Отделение реанимации и интенсивной терапии, 2 — Отделение сосудистой хирургии Российского научного центра хирургии им. академика Б.В. Петровского РАМН, Москва, Россия Целью работы было изучение регионарной оксигенации, метаболизма глюкозы и электро- литного баланса головного мозга (ГМ) у больных с атеросклеротическим поражением сонных артерий в периоперационном периоде. Обследовано 42 больных с различным сочетанием и выраженностью окклюзионно-стеноти- ческих поражений брахиоцефальных артерий. Оценку регионарной оксигенации ГМ (rSO2) проводили с использованием аппарата INVOS 3100 (Somanetics Corp., США) в покое, в положении лежа при дыхании атмосферным воздухом и кис- лородом, при изменении положения тела. Кислотно-основное состояние, газы, электролитный состав, уровень глюкозы в артериальной крови и крови, оттекающей от ГМ, анализировали аппаратом STAT profile 5 Analyzer (NOVA Biomedical, США). Определены 4 варианта периоперационного изменения оксигенации головного мозга. Их ха- рактеристики даны в сравнении. Авторы показали, что снижение rSO2 в покое до операции определяется при монолатеральном стенозе ВСА на стороне поражения, при билатеральном стенозе — на стороне большего поражения ВСА. При ортостатической пробе снижение rSO2 у больных со стенозом ВСА 70% и более харак- терно для субкомпенсации мозгового кровотока. Декомпенсация его проявляется положительной реакцией rSO2 на ингаляцию кислорода. У больных с исходно низкой rSO2 в период реперфузии ГМ уменьшается утилизация глюкозы; при нормальной rSO2 метаболизм глюкозы возрастает. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: каротидная эндартерэктомия, оксигенация и окислительный метаболизм головного мозга. ВВЕДЕНИЕ Поражения сонных артерий у больных муль- тифокальным атеросклерозом являются основной причиной развития ишемического инсульта [1]. Однимизрадикальныхсредствпрофилактикиэтого осложненияявляетсякаротиднаяэндартерэктомия, так как медикаментозное лечение недостаточно эф- фективно,аеговлияниенамозговойкровотокдосих пор обсуждается. Вместе с тем, во время операции имеетсярискишемическогоповрежденияголовного мозга (2,5–7,5%) [2] вследствие уменьшения регио- нарногомозговогокровотокакакнасторонепораже- ния,такинаконтралатеральнойстороне,независимо от моно- или билатерального поражения [3]. Наи- большая вероятность ишемического повреждения головногомозга(ГМ)существуетвовремяпережатия сонных артерий на основном этапе операции. Чаще всего именно в этот период доставка кислорода кле- точным структурам ГМ не соответствует метаболи- ческим потребностям для утилизации глюкозы, что приводиткнакоплениюнедоокисленныхпродуктов метаболизма, которые усугубляют ишемическое по- вреждение клеток мозга [4]. Целью работы явилось изучение регионарной оксигенации, метаболизма глюкозы и электролит- ного баланса ГМ у больных с атеросклеротическим поражением сонных артерий в периоперационном периоде. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Обследовано 42 пациента (40 мужчин и 2 жен- щины) с атеросклеротическими поражениями брахи- оцефальных артерий. Средний возраст 56±9,95 лет. Из них 34 человека имели (по данным доопера- ционного обследования, включающего в себя рентгеноконтрастную ангиографию, дуплексное сканирование, экстра- и интракраниальную доп- плерографию, церебральную оксиметрию) билате- ральные гемодинамически значимые поражения — стенозы более 60% или окклюзии внутренних сонных артерий (ВСА). У 27 из 34 больных неврологической симптоматики не отмечено, а у 7 пациентов имелись Ангиология и сосудистая хирургия. Том12 №4/2006 Angiology and Vascular Surgery. Vol.12 No4/2006
  • 37. 44 остаточные явления после перенесенного ишеми- ческого инсульта (в среднем за 1,5 года до опера- ции), причем у 3 из них наблюдались повторные транзиторные ишемические атаки. У 8 больных с одностосторонним гемодинамически незначимым поражением ВСА (стеноз менее 60%), при дуплекс- ном сканировании, обнаружены эмбологеноопас- ные атеросклеротические бляшки, подлежащие хирургическому удалению. Из сопутствующих заболеваний необходимо отметить гипертоническую болезнь IIб стадии с подъемами систолического артериального давле- ния до 200 мм рт.ст. у 32 больных и сахарный диабет 2-го типа — у 5 пациентов. Всем больным выполнена каротидная эндар- терэктомия (КЭАЭ). Для индукции использовали методику пролонгированного вводного наркоза (ре- ланиум 0,07–0,1 мг/кг или мидозалам 0,05–0,1 мг/кг, кетамин 1–2 мг/кг, фентанил 0,0045 мг/кг, пан- курониума бромид 0,1 мг/кг), обращая внимание на предупреждение как гипотензии (в первую очередь), так и гипертензивной реакции на ин- тубацию. Анестезию поддерживали ингаляцией N2O:O2 (FiO2=35%),дробнымвведениемфентанила, дополнительнымподключениемфторотана0,6об.%. ИВЛ проводили в режиме умеренной гипервенти- ляции рСО2 А — (33–34 мм рт.ст.). Оценку регионарной оксигенации ГМ (rSO2 ) с контра- и ипсилатеральной стороны в до- и послеоперационном периоде (1-е и 3–5-е сутки) осуществляли с помощью аппарата INVOS 3100 (Somanetics Corp., США) в покое, в положении лежа придыханииатмосфернымвоздухомикислородом, а также при изменении положения тела. В процессе хирургического вмешательства rSO2 регистрировали в мониторном режиме, при этом датчик располагали в лобно-височной области на стороне операции. Кислотно-основное состояние, газы, электролитный состав, уровень глюкозы в артериальной крови и в крови, оттекающей от ГМ (луковица внутренней яремной вены со стороны операции), анализировали до пережатия ВСА и че- рез 2 мин после начала реперфузии аппаратом STAT profile 5 Analyzer (NOVA Biomedical, США). Экстракциюкислородакортикальнымотделом ГМ (ЭО2) рассчитывали по формуле: эО2=SpO2 — rSO2 [5], где SpO2 — насыщение кислородом гемоглобина ар- териальной крови. Осуществляли постоянный кон- троль за ЭКГ, ЭЭГ, АД прямым методом; проводили пульсоксиметрию (SpO2) и капнографию (рСО2 А). Полученные данные обрабатывали методом вариационной статистики с использованием мето- дов Стьюдента, корреляционного и регрессивного анализов. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ У всех больных до операции в покое было вы- явлено снижение регионарной оксигенации ГМ на стороне поражения по сравнению с контрала- теральной стороной (rSO2 = 60,8 4,6 % и 66±4,9% соответственно, р=0,04). При двустороннем по- ражении ВСА rSO2 было ниже там, где определялся больший процент стеноза. Однако достоверной зависимости rSO2 от процента стенозирования ВСА в условиях покоя выявлено не было (r=0,231). При проведении физиологических нагрузок — ортостатической пробы и ингаляции кислородом, определились 4 варианта изменения насыщения кислородом гемоглобина крови в коре ГМ. Первый вариант отмечен у 19 больных (средний возраст 51±3,4 года); он характеризовался снижен- ным rSO2 на стороне поражения (54±2,3%, что ниже нижней границы разброса нормы для этого возрас- та) по сравнению с контралатеральной стороной (61±1,5% р=0,02), при отсутствии реакции на орто- статическую пробу и ингаляцию кислорода. Этот вариант оксиграммы был характерен для пациентов с монолатеральным стенозом ВСА не менее 60%. Второй вариант оксиграммы обнаружен нами у10больныхввозрастеот49до60летсмонолатераль- ным стенозом ВСА от 70% и более. Все эти больные поступили в клинику с жалобами на головокруже- ние при изменении положения тела. Оксиграмма в покое характеризовалась у них, как и при первом варианте, межполушарной асимметрией rSO2. В ответ на ортостатическую пробу отмечено сни- жение средних значений rSO2 на 10,8% (р=0,02) от исходного уровня на стороне поражения. Третий вариант оксиграммы выявлен у 8 боль- ныхсбилатеральнымпоражениемВСА(пристенозе одной из них больше 60%), которое сочеталось с 50%-ным стенозом одной или обеих позвоночных артерий. Состояние этих больных характеризова- лось головокружением, обусловленным физиче- скими или эмоциональными нагрузками. Причем пациенты не связывали это с изменением артери- ального давления. Наряду с межполушарной асимметрией (rSO2 4,2±1,1%)иотрицательнойортостатическойпробой у этих больных при ингаляции кислорода проис- ходит увеличение rSO2 с обеих сторон в среднем на 17,4% (р=0,02) по сравнению с исходным уровнем. Следует отметить, что изменения средних значений rSO2 происходили в пределах разброса нормы. Четвертый вариант церебральной оксиграм- мы зарегистрирован у 5 больных в возрасте от 64 до 73 лет. Четверо из них перенесли ишемический инсульт (с повторными ТИА у 3 пациентов). У всех имелись двусторонние стенозы ВСА более 70% в сочетании с гемодинамически значимыми сте- Б.И.Караваев: Метаболизм в головном мозге при каротидной эндартерэктомии (оксигенация, электролитный баланс, потребление глюкозы)
  • 38. 45 нозами позвоночных артерий. При церебральной оксиметрии в ответ на изменение положения тела у них отмечалось снижение значений rSO2 на сто- роне наибольшего стеноза ВСА. При ингаляции кислорода наблюдалось увеличение rSO2 с обеих сторон. Средние величины не приводятся в связи с малым числом наблюдений. Иллюстрацией к вы- шесказанному является церебральная оксиграмма больного С. 72 лет со стенозом 70% ВСА и 40% позвоночной артерии справа и стенозом 80% ВСА и 50% позвоночной артерии слева (Pис.1). Необходимо подчеркнуть, что в условиях по- коя, даже при выраженном стенозе ВСА, значения rSO2 могут быть в нормальных пределах. Были так- же больные, у которых при наличии стеноза ВСА от 50 до 70%, значения rSO2 оставались в пределах нормальных величин и при физиологических на- грузках. Однако, если в ответ на ортостатическую пробу значения rSO2 оказывались ниже нижней границы нормы, имелись все основания предпо- лагать декомпенсацию кровообращения в пора- женной гемисфере. Таким образом, использование физиологиче- ских проб при исследовании динамики насыщения гемоглобинакислородомкровивкореГМубольных с атеросклеротическим поражением ВСА в до- операционном периоде дало представление о ком- пенсаторных возможностях и, предположительно, позволяло прогнозировать течение операции. Для детальной оценки динамики rSO2 во вре- мя КЭАЭ вся операция была разделена на 7 этапов (Табл.1). Снижение rSO2 по сравнению с исходными значениями наблюдалось во время пробного пере- жатия ВСА и в период основного этапа (в среднем на 14,4% (р=0,02) и 11,2% (р=0,02) соответственно). Экстракция кислорода кортикальным отделом ГМ повышалась по сравнению с исходным значе- нием в период пробного пережатия ВСА на 18,8% (р=0,001) и основного этапа на 13,7% (р=0,002). При этом нами не обнаружено изменений АД ср., альвеолярного напряжения углекислого газа, числа сердечных сокращений и величины насыщения кислородом артериальной крови (SpO2). В исходе (1-й этап) имела место прямая умерен- ная корреляционная зависимость между показате- лями SpO2 и rSO2 (r=0,573, р=0,4 n=32), а в период реперфузии (6-й этап) — между rSO2 и напряжением углекислоты в альвеолярном газе (r=0,63, р=0,02 n=32). Наличие весьма умеренной корреляции между rSO2 и напряжением углекислоты в альвео- лярном газе свидетельствует о наличии нарушений ауторегуляции сосудов ГМ. Это отличается от мне- ния других исследователей [5]. Наибольшее снижение rSO2 наблюдалось во время основного этапа КЭАЭ и составило в сред- нем 52,5±7%, что находится рядом с величиной в 50%, которая является критической для разви- тия гипоксии ГМ [6]. Поэтому для оценки изме- нений церебрального метаболизма в этот период мы выделили 2 группы больных. В первую группу вошли 12 пациентов (средний возраст 50±2,5 года) с монолатеральным стенозом ВСА от 45 до 75% (1и2вариантыдооперационнойцеребральнойокси- граммы). Исходные значения rSO2 составили у них 64,8±4,9%, что не выходит за пределы разброса нор- мы. Во вторую группу вошли 9 больных (средний возраст 52±2,6 года) с билатеральным стенозом Б.И.Караваев: Метаболизм в головном мозге при каротидной эндартерэктомии (оксигенация, электролитный баланс, потребление глюкозы) Рис.1. Динамика rSO2 у больного С. 72 года при ингаля- ции кислорода и ортостатической пробе. Показатели Этапы rSO2% ЭО2% АД ср. мм.рт.ст. РСО2 Ал, мм.рт.ст. ЧСС SpO2% 1 58,2±8,8 40,8±8,7 102,9±22 30,1±4 63,1±33 97±2 2 59,0±9,9 39,7±10 97,10±20 31,7±2 57,2±27 99±3 3 50,5±8** 48,9±8* 103,1±14 30,6±3 58,8±28 96±2 4 58,4±9,3 40,6±9,4 103,7±11 32,1±3 62,0±21 99±2 5 52,5±7** 46,0±6,9** 106,5±13 30,9±3 56,8±27 99±4 6 60,4±7,7 38,4±7,9*** 101,6±21 32,4±3 62,0±33 98±3 7 59,1±7,1 39,5±7,2 95,80±16,3 32,5±3 63,0±35 98±2 Примечание: * — р=0,01, ** — р=0,02, *** — р=0,04. Этапы операции: 1. Исход, до кожного разреза; 2. До пережатия ВСА; 3. Во время пробного пережатия ВСА; 4. После пробного пережатия ВСА; 5. Основной этап; 6. Через 2 мин после реваскуляризации; 7. Окончание операции. Таблица 1 ДИНАМИКА RSO2 И ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ ОРГАНИЗМА НА ЭТАПАХ КАРОТИДНОЙ ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ (n=32, М±δ)
  • 39. 46 ВСА и поражением позвоночных артерий (3-й и 4-й варианты дооперационной оксиграммы). Величина rSO2 в исходном состоянии составила у них 46,3±3,5% (р=0,01), что ниже критической ве- личины на 50%. Время основного этапа у больных 1-йи2-йгруппсоставило12,7±4,5мин.и14,4±2,3мин соответственно. Исследования проводили до на- чала основного этапа операции и через 2 минуты после реперфузии (Табл.2). Обращает на себя внимание крайне низкий уровень потребления глюкозы у больных с ис- ходной гипоксией ГМ (2-я группа) до начала основного этапа (0,09±0,1 мэкв/л) с уменьшением ее после реперфузии на 122% при отсутствии из- менений rSO2 (48,3±2,%). На основании динамики артерио-венозной разницы по глюкозе до и после реперфузии можно с большой долей вероятности предположить, что в это время происходит резкое уменьшение или даже прекращение метаболизма глюкозы в тканях ГМ. Отмечено также уменьшение на 27,7% артери- овенозной разницы по кислороду (р=0,01) и на 74% (р=0,001) по углекислоте до и после реперфузии соответственно. У больных с нормальными для этой возрастной группы значениями rSO2 (1-я группа) после рева- скуляризации происходит увеличение потребле- ния глюкозы ГМ на 19,4% при неизменном уровне rSO2. При этом в обеих группах после основного этапа операции отмечается тенденция к уменьше- нию количества Са++ в оттекающей от ГМ крови (по сравнению с дореперфузионным периодом). Изменений амплитуды и частоты ЭЭГ у больных 1-й группы во время основного этапа не отмечено. У больных 2-й группы изменения ЭЭГ в виде снижения амплитуды длительностью от 2 до 3 мин проявлялись при rSO2 ниже 44%. Онако в ближайшем послеоперационном периоде ослож- нений со стороны центральной нервной системы не произошло. Уменьшение потребления глюкозы на 122% у больных 2-й группы в течение постишемической реперфузии, по-видимому, связано с депрессией окислительногометаболизма[7].Нельзяисключить также возникновения или нарастания артериове- нозного шунтирования крови, что подтвержда- ется уменьшением артерио-венозной разницы по кислороду и углекислому газу после реперфузии. Динамика концентрации Са++ в оттекающей от ГМ крови, по-видимому, не является прогности- чески значимой характеристикой состояния по- стишемического окислительного метаболизма ГМ в данной клинической ситуации. В первые послеоперационные сутки не проис- ходит изменений rSO2 как на оперированной сто- роне, так и на интактной. Вместе с тем, отмечается снижение величины межполушарной асимметрии на 66% по сравнению с дооперационными значе- ниями (Pис.2). К третьему послеоперационному дню отме- чено повышение rSO2 на стороне операции на 15% по сравнению с дооперационными значениями (р=0,02), в то время как насыщение кислородом гемоглобина крови коры ГМ с интактной стороны оставалось неизменным. Изменяется значение межполушарной асим- метрии rSO2. Этот факт свидетельствует, с одной стороны, об эффективности хирургического вме- Б.И.Караваев: Метаболизм в головном мозге при каротидной эндартерэктомии (оксигенация, электролитный баланс, потребление глюкозы) Показатель Исход (до пережатия ВСА) Через 2 мин. после реперфузии Группа1 n=12 Группа 2 n=9 Группа 1 n=12 Группа 2 n=9 RSO2, % 64,88±4,91 46,33±3,61* 62,55±4,03 48,33±2,06** Экстрак. О2% 34,33±5,12 52,66±3,61* 36,44±4,41 51,0±1,52** АД ср. 91,66±31,4 113±9,07 98,22±15,6 121,5±4,64** РСО2 алв. 32,14±3,02 31,66±3,61 31,85±3,8 29,66±2,58 pCO2 (а-jb) -15,04±6,32 -11,2±6,17 -11,48±3,57 -2,86±0,66** # рО2 (а-jb) 152,85±83,3 212,73±102,5 155,84±72,75 245,73±78** HBO2 (а-jb) 36,94±9,85 33,56±15,1 32,9±11,39 24,3±16,3** # K (а-jb) 0,012±0,56 -0,02±0,38 0,26±0,87 0,04±0,25 Na. (а-jb) -0,62±3,02 0,6±2,2 -0,125±0,54 1,4±2,5 Ca. (а-jb) -0,078±0,43 0,065±0,3 0,065±0,3 0,098±0,24 Cl. (а-jb) 1,37±2,77 1,0±3,39 1,0±3,39 5,4±1,67# Gl. (а-jb) 0,93±0,46 0,09±0,1* 1,11±0,42 -0,02±0.32** HB 11,41±1,87 10,83±0,98 11,77±1,71 10,4±1,54 Таблица 2 ПОКАЗАТЕЛИ ОКСИГЕНАЦИИ И МЕТАБОЛИЗМА ГОЛОВНОГО МОЗГА ДО И ПОСЛЕ ОСНОВНОГО ЭТАПА КАРОТИДНОЙ ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ (М±δ) Примечание: * — достоверные изменения между 1-й и 2-й группами до пережатия ВСА; ** — достоверные изменения между 1-й и 2-й группами после реперфузии; # —достоверные изменения между показателями 2-й группы до и после реперфузии.
  • 40. 47 шательства, а с другой стороны, есть все основа- ния предполагать, что это увеличение происходит в ущерб кровоснабжению интактного полушария, о чем свидетельствует отрицательное значение rSO2 на третьи послеоперационные сутки. О характере мозгового кровотока после опера- ций на брахиоцефальных артериях единого мнения нет.Имеютсяуказаниянаувеличениерегионарного мозговогокровотоканасторонеоперацииилишьна тенденцию к его увеличению с интактной стороны [2], причем наиболее значимое улучшение наблю- дается в бассейне средней мозговой артерии [8, 9]. Есть данные об улучшении церебральной перфузии как на стороне операции, так и в контралатераль- ном полушарии [10]. Отмечается тенденция к одно- сторонней нормализации регионарного мозгового кровотока после КЭАЭ у больных с билатеральным стенозом ВСА тяжелой степени [11]. ВЫВОДЫ 1. До операции у всех больных в покое определяется снижение регионарной оксигенации ГМ: при моно- латеральном стенозе ВСА — на стороне поражения, при билатеральном стенозе — на стороне большего поражения ВСА. Величина снижения не зависит от процента стеноза. 2.Присубкомпенсациимозговогокровотокауболь- ных со стенозом ВСА 70% и более, снижение rSO2 происходит при проведении ортостатической про- бы. В этом случае можно говорить о гемодинами- чески значимом стенозе. При декомпенсированном кровообращении ГМ выявляемая положительная реакцияrSO2 наингаляциюкислородадаетвозмож- ность предположить наличие кислородного долга, что чаще происходит при вовлечении в процесс позвоночных артерий. 3. При КЭАЭ во время пережатия ВСА уровень реги- онарной оксигенации выходит за пределы нижней границы нормы и приближается к 50%, что являет- ся пороговым, ниже которого высока вероятность ишемического повреждения ГМ. 4. У больных с исходно сниженным уровнем rSO2 нарушение метаболизма в ГМ в период реперфузии характеризуется уменьшением утилизации глюко- зы, тогда как у больных с нормальными значениями rSO2 метаболизм глюкозы возрастает. Динамика концентрации Са++ в оттекающей от ГМ крови, по-видимому, не является прогностической харак- теристикой состояния постишемического окисли- тельного метаболизма ГМ. 5. В послеоперационном периоде тенденция к сни- жению регионарной оксигенации ГМ в интактной стороне может свидетельствовать о снижении регионарного кровотока в этой области в пользу оперированной стороны. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1. Покровский А.В. «Классическая» каротидная эндартерэктомия. Ангиология и сосудистая хи- рургия. 2001;7 1: 101–104. 2. MaybergM.R,WilsonS.E.,YatsuF.Carotidendarterec- tomyandpreventionofcerebralischemiainsymptoma- tic carotid stenosis. JAMA. 1991; 266: 3289–3294. 3. Швера И.Ю., Шипулин В.М., Лишманов Ю.Б. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография в оценке мозгового кровотока до и после каротидной эндартерэктомии. Ангиология и сосудистая хирургия. 1998; 4: 2: 58–68. 4. Коттрел Д.Е. Защита мозга. Анестезиолог. и ре- аниматолог. 1996; 2: 81–85. 5. Bailey H., Santora T., Trooskin S., Kaplan L.J. Hy- perdynamic Cardiac performance may fall to support Cerebral Oxygen Consumption during Sepsis. MCP- Hahnemann School of Medicine, Philadelphia, PA 19129 Critical Care Medicine. 1999; 27(1): A85, (Supplement). 6. Edmonds H.L. Jr., Sehic A., Pollock S.B. Jr., Gan- zel B.L. Lowcerebrovenousoxygensaturationpredicts disorientation. Anаesthesiol. 1998; 89 (3A): A941. 7. Duncan L.A., Ruckley C.V., Wildsmith A.W. Cerebral oximetry: a useful monitor during carotid artery sur- gery. Anaesthesiol.1995; 50: 1041–1045. 8. Lord R.S., Yeates M., Fernandes V. Cerebral perfu- sion defects, dysautoregulation and carotid stenosis. J. Cardiovasc. Surg. (Torino). 1988; 29: 670–675. 9. D ‘Addato M., Pedrini L., Stella A., Pecchi M. Carotid endarterectomy. Pre and post-operative monitoring with cerebral SPECT. Int. Angiol. 1988; 7: 234–237. 10. Maurer A.H., Siegel J.A., Comerota A.J. SPECT quantification of cerebral ischemia before and after carotid endarterectomy. J. Nucl. Med. 1990; 31: 1412–1420. 11. Sabatini V., Celsis P., Viallard G. Quantitative as- sessment of cerebral blood volume by single photon emission computed tomography. Stroke. 1991; 22: 324–330. Б.И.Караваев: Метаболизм в головном мозге при каротидной эндартерэктомии (оксигенация, электролитный баланс, потребление глюкозы) Рис.2. Динамика rSO2 в периоперационном периоде.
  • 41. 48 SUMMARY CEREBRAL METABOLISM IN CAROTID ENDARTERECTOMY (OXYGENATION, ELECTROLYTIC BALANCE, GLUCOSE CONSUMPTION) B.I.Karavaev1 , A.V.Gavrilenko2 , S.I.Skrylev2 , A.V.Kuklin2 1 — Critical Care Unit, 2 — Department Vascular Surgery Russian Research Centre of Surgery, RAMS, Moscow, Russia Correspondence to: B.I. Karavaev, Russian Research Centre of Surgery Critical Care Unit Abrikosovskii per., 2 119992, Moscow, Russia Tel.: +7 (495) 245–3642 Fax: +7 (495) 230–2480 B.I.Karavaev et al.: Cerebral metabolism in carotid endarterectomy (oxygenation, electrolytic balance, glucose consumption) The purpose of this study was to evaluate regional oxygenation, glucose metabolism and electrolytic balance of the brain in patients with an atherosclerotic lesion of the carotid arteries in the perioperative period. Atotalof42patientspresentingwithvariouscombinations and degree of manifestation of occlusive-and-stenotic dam- ages to the brachiocephalic arteries were examined. Regional oxygenation of the brain (rS02) was assessed using the unit INVOS3100(SomaneticsCorp.,USA)atrest,withthepatient lyinguponthebackandbreathingatmosphericairandoxygen, andwhilechangingtheassumedbodyposition.Theacid-base state, gases, electrolytic composition and the level of glucose in the arterial blood and blood outflowing from the brain were analysed with the help of the unit STAT profile 5 Analyzer (NOVA Biomedical, USA). Four variants of perioperative alterations in oxygenation of the brain were determined, with the respective comparative characteristics thereof given. The authors have shown that the rS02 at rest prior to surgery was determined in unilateral stenosis of the internal carotid artery on the side of the lesion, while in bilateral ste- nosis — on the side of the greater lesion of the internal carotid artery. A decrease in the rS02 value in patients with the internal carotid artery narrowed by 70% and more during the orthostatic test is characteristic of subcompensation of the cerebral blood flow. Decompensation thereof mani- fests itself by a positive reaction of rS02 to oxygen inhalation. Patients with the initially low values of rS02 during reper- fusion of the brain were found to have diminished glucose utilization, while in the normal rS02, glucose metabolism was noted to increase. KEY WORDS: carotid endarterectomy, oxygenation and oxida- tive metabolism of the brain. Адрес для корреспонденции: Караваев Б.И., отделения реанимации и интенсивной терапии РНЦХ РАМН, Абрикосовский пер., 2, 119992, Москва, Россия Тел.: (495) 245–3642 Факс: (495) 230–2480
  • 42. ЦИФРОВЫЕ АНГИОГРАФИЧЕСКИЕЦИФРОВЫЕ АНГИОГРАФИЧЕСКИЕ МОБИЛЬНЫЕ И СТАЦИОНАРНЫЕ КОМПЛЕКСЫМОБИЛЬНЫЕ И СТАЦИОНАРНЫЕ КОМПЛЕКСЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО ПРОИЗВОДИТЕЛЯСПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО ПРОИЗВОДИТЕЛЯ SIASSIAS (ИТАЛИЯ)(ИТАЛИЯ) Эксклюзивный дистрибьютор в России - Компания “ИНТЕРМЕДСЕРВИС” ИССЛЕДОВАНИЕ КОРОНАРНЫХ И ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ СОСУДОВ Буквенно-цифровая клавиатура для занесения данных о пациенте, режиме работы, функциях и скорости визуализации Сенсорный экран для регулирования параметров рентгеновских операций Прибор для дозиметрического контроля, оснащённый индикацией данных и выводом на печать Уникальная система охлаждения рентгеновской трубки со специальным контуром и 5 вентиляторами, для длительной эксплуатации Достаточный объем памяти - до 40 Гб Офис коммерческой службы: 119071 г. Москва, ул. Малая Калужская, 15, стр. 16, офис 502 (495) 544-40-42, 544-40-43, 544-40-44, 544-40-41 E-mail: ims@intermedservice.ru www.intermedservice.ru Отделы продаж: г. Москва, Московская область, Центральная Россия: (495) 232-97-83, 232-97-84 г. Санкт-Петербург: (812) 333-49-90, 333-49-91 г. Нижний Новгород: (8312) 78-61-23, 78-61-58 г. Ростов-на-Дону: (863) 292-35-62, 264-18-22 г. Челябинск: (351) 265-68-04, 265-39-59 г. Новосибирск: (383) 227-64-60, 227-64-61 г. Красноярск: (3912) 98-26-23, 98-26-38 г. Хабаровск: (4212) 41-16-80, 41-16-81 г. Минск: 8 -1037529 651-43-33
  • 43. 51 ВВЕДЕНИЕ Неионные йодированные рентгеноконтраст- ные средства (РКС) представляют собой стандарт- ные препараты для контрастирования сосудов. Несмотря на то, что они обычно хорошо перено- сятся и не имеют абсолютных противопоказаний (например, Ультравист, Визипак), их применение имеет ограничения в случаях выраженного тирео- токсикоза, гиперчувствительности или аллергиче- ских реакций на йодированные средства. Поэтому рентгенологи проявляют все более возрастающий интерес к возможности использования в качестве РКС гадолинийсодержащих магнитно-резонанс- ных контрастных средств (МРКС), которые, бла- годаря наличию у них парамагнитных свойств, обладают значительной способностью поглощать рентгеновские лучи [1]. Теоретические аспекты, обосновывающие возможности использования гадолинийсодержащих соединений в качестве РКС, описаны нами ранее [2]. Гадолиний име- ет атомный номер 64 и энергию электронного k-уровня молекулы* 52 кэВ, а йод — 53 и 33 кэВ со- ответственно. Способность гадолиния поглощать рентгеновские лучи увеличивается при повыше- нии напряжения на рентгеновской трубке. Иными словами, чем выше энергия фотонов, тем сильнее способность гадолиния поглощать рентгеновские лучи. В экспериментах in vitro при напряжении 73 кВ гадолиний позволял получать более высокую контрастность, чем йод, а при снижении указанной величины напряжения в рентгеновской трубке ви- зуализация с помощью йода становилась лучше [3]. Для КТ-сканирования максимальная энергия фо- тоноврентгеновскихлучейсоставляет120–140кэВ, а для большинства фотонов она равна 60–70 кэВ, чтовышеэнергииk-уровняGd.Поэтомуослабление ПРИМЕНЕНИЕ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНЫХ КОНТРАСТНЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ СЕЛЕКТИВНОЙ ДИГИТАЛЬНО-СУБТРАКЦИОННОЙ АНГИОГРАФИИ И КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ С КОНТРАСТНЫМ УСИЛЕНИЕМ Л.С.КОКОВ, Г.Г.КАРМАЗАНОВСКИЙ, А.Ю.ЛИХАРЕВ, Н.Л.ШИМАНОВСКИЙ Отделение рентгеноэндоваскулярной хирургии Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН, Отделение лучевой диагностики Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН, Кафедра молекулярной фармакологии и радиобиологии Российского Государственного медицинского университета Минздравсоцразвития, Москва, Россия Основным противопоказанием к ангиографическим исследованиям является наличие у пациентов аллергии на йодсодержащие рентгеноконтрастные препараты. В обзоре пред- ставлены работы отечественных и зарубежных специалистов, отражающие опыт применения магнитно-резонансных гадолинийсодержащих веществ c рентгенопоглощающими свойствами для дигитальной субтракционной ангиографии и КТ-ангиографии. Приведена сравнительная оценка эффективности использования магнитно-резонансных контрастных средств с раз- личной концентрацией гадолиния. Сделан вывод о сопоставимой диагностической ценности ангиограмм, полученных с использованием неионных йодированных рентгеноконтрастных средств и одномолярных гадолинийсодержащих контрастных препаратов (Гадовист 1,0). КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ангиография и КТ-ангиография гадолинийсодержащими контрастны- ми веществами, магнитно-резонансные средства с рентгеноконтрастными свойствами, Гадобутрол, Гадовист 1,0. *Прим. — В нормальном состоянии многоэлектронный атом представляет собой положительно заряженное ядро, окруженное системой электронных оболочек. Первая из оболочек, самая близкая к ядру, обозначается буквой К, вторая — L, третья — М, четвертая — N, пятая — О, шестая — Р, седьмая — Q. На каждой оболочке находится определенное число электронов. Понятию «электронная оболочка» более соответствует энергетическое понятие — «уровень энергии». Ангиология и сосудистая хирургия. Том12 №4/2006 Angiology and Vascular Surgery. Vol.12 No4/2006 ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ РАДИОЛОГИЯ INTERVENTION RADIOLOGY
  • 44. 52 (2,9±1,3 мгдл) [8]. Имеются данные о применении Магневиста у больных с почечной недостаточностью при введении его даже в дозе 0,5 ммоль/кг [9–11]. Однако Гадовист 1,0 позволяет получать изобра- жение значительно лучшего качества, чем 0,5-мо- лярные гадолинийсодержащие средства [5]. При этом следует отметить, что Гадовист 1,0 отличается от других МРКС низкой осмотичностью, низкой вязкостью и наилучшей водорастворимостью, что подтверждается отсутствием изменения показателей клубочковой фильтрации (концентрация и клиренс креатинина), и функции канальцев (выделение смочойN-ацетил-β-D-глюкозаминидазы,α1-микро- глобулина) у больных с тяжелой патологией почек (клиренс креатинина <30 мл/мин) после прове- дения у них МР-исследования с Гадовистом 1,0 в дозе 0,1 или 0,3 ммоль/кг [12]. У этих больных не потребовалось проведения гидратации перед исследованием, введения диуретиков или гемо- диализа. Это указывает на высокую безопасность Гадовиста 1,0 даже у больных с почечной патологией и другими заболеваниями, в том числе сахарным диабетом. В другом исследовании безопасность Гадовиста 1,0 была подтверждена у больных с тер- минальной стадией почечной недостаточности, находящихся на гемодиализе [13]. У этих больных Гадовист 1,0 в дозе 0,1 или 0,3 ммоль/кг не вызывал изменений гематологических или клинических по- казателей и эффективно выводился из организма с помощью гемодиализа. При селективной ангиографии сонной, почечной и висцеральной артерий Гадовист 1,0 и Ультравист 300 характеризовались эквивалент- ной диагностической эффективностью [14]. При проведении ЦСА с помощью 0,5-молярного МРКС у пациента после ангиопластики артериовенозной фистулы, имевшего реакцию гиперчувствительно- сти на йодированные РКС, Kim M.D. и Kim H. [7] наблюдали внезапное снижение рентгеновской плотности вследствие эффекта «разведения» кон- центрации Gd в крови. АНГИОГРАФИЯ С ПОМОЩЬЮ ГАДОЛИНИЙСОДЕРЖАЩИХ МРКС В последние годы опубликованы результаты ряда наблюдений контрастирован&#x