Your SlideShare is downloading. ×

Angiology 3 2006

1,758

Published on

Published in: Health & Medicine
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total Views
1,758
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
2
Actions
Shares
0
Downloads
1
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

Report content
Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
No notes for slide

Transcript

  • 1. Editor A.V. Pokrovsky Editorial Board K.G. Abalmasov Yu.V. Belov D.F. Belojartsev A.V. Gavrilenko V.N. Dan D.N. Dzhibladze I.I. Zatevakhin A.I. Kirienko A.A. Kiritchenko L.S. Kokov V.M. Koshkin G.D. Konstantinova E.P. Pantchenko V.I. Prokubovsky V.A. Sandrikow M.L. Semenovsky V.E. Sinitsyn International Editorial Board P. Balas, Greece P.R.F. Bell, UK J. Bergan, USA E.B. Cooperberg, Israel I.N. Grishin, Belarus R.H. Dean, USA B.C. Eikelboom, Netherlands P. Fiorani, Italy R.M. Greenhalgh, UK J.D. Gruss, Germany L.H. Hollier, USA Sh.I. Karimov, Uzbekistan H. Muller-Wiefel, Germany A. Nicolaides, UK J.W. Norris, Canada D. Raithel, Germany T.S. Riles, USA H.J. Safi, USA M. Szostek, Poland S.N. Tkhor, Latvia V.I. Triponis, Lithuania F.J. Veith, USA J.H.N. Wolfe, UK C.K. Zarins, USA АНГИОЛОГИЯ И СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ ANGIOLOGY AND VASCULAR SURGERY Главный редактор А.В. Покровский Редколлегия К.Г. Абалмасов Ю.В. Белов Д.Ф. Белоярцев А.В. Гавриленко В.Н. Дан Д.Н. Джибладзе И.И. Затевахин А.И. Кириенко А.А. Кириченко Л.С. Коков В.М. Кошкин Г.Д. Константинова Е.П. Панченко В.И. Прокубовский В.А. Сандриков М.Л. Семеновский В.Е. Синицын Международная редколлегия П. Балас, Греция П.Р.Ф. Белл, Великобритания Дж. Берган, США Е.Б. Куперберг, Израиль И.Н. Гришин, Беларусь Р.Х. Дин, США Б.К. Экельбоум, Нидерланды П. Фиорани, Италия Р.М. Гринхал, Великобритания Й.Д. Грусс, Германия Л.Х. Холлиер, США Ш.И. Каримов, Узбекистан Х. Мюллер-Вифель, Германия А. Николаидис, Великобритания Дж.В. Норрис, Канада Д. Райтель, Германия Т.С. Райлс, США Х.Дж. Сафи, США М. Шостек, Польша С.Н. Тхор, Латвия В.И. Трипонис, Литва Ф.Дж. Вис, США Дж.Х.Н. Вольф, Великобритания К.К. Заринш, США О С Н О В А Н В 1 9 9 4 F O U N D A T I O N Y E A R 1 9 9 4 Подписной индекс 47433 WEB сайт Российского Общества Ангиологов и Сосудистых Хирургов http//www.angiolsurgery.org 3'200633''22000066 12 VOLUMEVOLUME 1212 VOLUMEVOLUME 12 ТОМТОМ 1212 ТОМТОМ
  • 2. СОДЕРЖАНИЕ CONTENTS AНГИОЛОГИЯ Отрицательное влияние артериальной гипертензии на результаты эндоваскулярного протезирования аорты при ее аневризме С.Н.Володось 7 ANGIOLOGY An adverse effect of arterial hypertension on the outcomes of endovascular grafting of aortic aneurysms S.N.Volodos 12 Состояние сосудистой системы почек при перегрузке правых отделов сердца с различной степенью компенсации кровообращения Ю.В.Новиков, И.С.Шорманов 13 Renal vascular system in right heart overload with varying circulatory compensation Yu.V.Novikov, I.S.Shormanov 13 Причины ранних нарушений мозгового кровообращения у больных после каротидной эндартерэктомии Ю.А.Морозов, М.А.Чарная, В.Г.Гладышева 21 The causes of early disorders of cerebral circulation in patients undergoing carotid endarterectomy Yu.A.Morozov, M.A.charnaya, v.G.Gladysheva 21 Антиоксидантная и метаболическая терапия хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей В.М.Кошкин, С.В.Муравьев, Л.В.Дадова, П.Б.Калашов 29 Antioxidant and metabolic therapy of lower limb chronic obliterative arterial disease V.M.Koshkin, S.V.Muravjev, L.V.Dadova, P.B.Kalashov 32 Хронический бактериально-вирусный васкулит как возможный риск — фактор нарушения стабильности течения коронарного атеросклероза Т.Г.Кванталиани, Н.Ш.Паргалава, П.А.Циклаури, Т.Г.Абзианидзе 35 Сhronic bacterial-and-viral vasculitis as a possible risk factor of disordered stability of the coronary atherosclerosis course T.G.Kvantaliani, N.Sh.Pargalava, P.A.Tsiklauri, T.G.Abzianidze 39 ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ РАДИОЛОГИЯ Реолитическая катетерная тромбэктомия при гигантском флотирующем тромбе И.И.Затевахин, В.Н.Шиповский, В.Н.Золкин, Р.А.Лазарев, А.М.Саакян, К.Б.Маров 41 INTERVENTION RADIOLOGY Rheolytic catheter-assisted thrombectomy in a gigantic floating thrombus I.I.Zatevakhin, V.N.Shipovsky, V.N.Zolkin, R.A.Lazarev, A.M.Saakyan, K.B.Marov 44 ФЛЕБОЛОГИЯ Применение госпитального трикотажа «СТРУВА® 23» в амбулаторном хирургическом лечении варикозной болезни Е.Г.Градусов, Г.Д.Константинова, А.Р.Зубарев, А.Б.Белоусов 49 PHLEBOLOGY Application of medical-purpose knitted fabric «STRUVA® 23» in office surgery for varicosity E.G.Gradusov, G.D.Konstantinova, A.R.Zubarev, A.B.Belousov 52 Микронизированный диосмин (ДЕТРАЛЕКС® ) при лечении трофических язв венозной этиологии — европейский опыт В.С.Савельев, А.В.Покровский, С.В.Сапелкин, В.Ю.Богачев, Л.И.Богданец, И.А.Золотухин 53 Micronized diosmin (DETRALEX® ) for vein-related trophic ulcers: European experience V.S.Saveljev, A.V.Pokrovsky, S.V.Sapelkin, V.Yu.Bogachev, L.I.Bogdanetz, I.A.Zolotukhin 53 Роль клапанной недостаточности бедренной вены в течении и рецидивировании варикозной болезни нижних конечностей А.В.Гавриленко, В.А.Сандриков, П.Е.Вахратьян, Е.Ф.Дутикова, И.Е.Фатеева 61 Role of valvular insufficiency of the femoral vein in clinical course and relapse of lower limb varicosity A.V.Gavrilenko, V.A.Sandrikov, P.E.Vakhratyan, E.F.Dutikova, I.E.Fateeva 61 Экспериментальная оценка протезов «Витафлон» в венозной позиции А.А.Баешко, И.А.Яхновец, Г.А.Берлов, Б.А.Слука, Ю.Н.Орловский 69 Experimental evaluation of «Vitaflon» grafts in the venous position A.A.Baeshko, I.A.Yakhnovets, G.A.Berlov, B.A.Sluka, Yu.N.Orlovsky 75 Особенности патофизиологических механизмов развития хронической венозной недостаточности нижних конечностей и возможности ее коррекции препаратом АНТИСТАКС® Ю.М.Стойко, В.Г.Гудимович 77 Pathophysiological mechanisms of lower limb chronic venous insufficiency and possibility of its correction with ANTISTAX® Yu. M. Stojko, V.G. Gudymovich 82 3 Ангиология и сосудистая хирургия том12 №3/2006 Angiology and Vascular Surgery Vol.12 No3/2006 Summary Summary Summary Summary Summary Summary Summary
  • 3. 4 СОДЕРЖАНИЕ CONTENTS ХИРУРГИЯ Роль десимпатизации при критической ишемии верхних конечностей, обусловленной дистальным поражением артерий О.А.Алуханян, Х.Г.Мартиросян, О.В.Курганский 85 SURGERY Role of sympathectomy in upper-limb critical ischaemia induced by distal lesion of arteries O.A.Alukhanyan, Kh.G.Martirosyan, O.V.Kurgansky 89 12-летний опыт использования биопротезов для замещения инфраингвинальных артерий Л.С.Барбараш, С.В. Иванов, И.Ю.Журавлева, А.И.Ануфриев, Я.В.Казачек, Ю.А.Кудрявцева, М.Г.Зинец 91 Twelve-year experience of bioprosthesis implantation into infrainguinal arteries L.S. Barbarash, S.V. Ivanov, I.Yu. Zhuravleva, A.I. Anufriev, Ya.V. Kazachek, Yu.A. Kudriavtzeva, M.G. Zinetz 97 Методы консервативной и хирургической коррекции атеросклеротической аорто- артериальной патологии в период лечения злокачественных новообразований А.А.Фокин, А.В.Важенин, А.А.Лукин, О.С.Терешин, В.Н.Королев, М.Н.Миронченко 98 Methods of medical and surgical correction of atherosclerotic aorto-arterial pathology in management of malignant neoplasms A.A.Fokin, A.V.Vazhenin, A.A.Lukin, O.S.Tereshin, V.N.Korolev, M.N.Mironchenko 103 Хирургическое лечение пациентов с окклюзией внутренней сонной артерии А.Н.Вачев, О.В.Дмитриев, О.В.Терешина, М.Ю.Степанов 105 Surgical management of patients with occlusion of the internal carotid artery A.N.Vachev, O.V.Dmitriev, O.V.Tereshina, M.Yu.Stepanov 110 Хирургическое лечение осложненных форм аневризм брюшной аорты М.А.Алиев, Б.Б.Баймаханов, В.А.Джакупов, Р.С.Калышев, А.М.Таев 111 Surgical treatment of complicated abdominal aortic aneurysms M.A.Aliev, B.B.Baimakhanov, V.A.Dzhakupov, R.S.Kalyshev, A.M.Taev 111 Применение многобраншевых протезов в реконструкции дуги аорты при расслоении аорты I типа по De Bakey А.М.Чернявский, С.А.Альсов, А.В.Марченко, К.А.Смолянинов,Г.Г.Сизов, А.С.Зотов 116 Application of multiple-branch prostheses in reconstruction of the aortic arch in De Bakey type I aortic dissection A.M.Chernyavsky, S.A.Alsov, A.V.Marchenko, K.A.Smolyaninov, G.G.Sizov, A.S.Zotov 119 ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА Сцинтиграфическая оценка жизнеспособности ишемизированного миокарда при проведении нитроглицериновой и ортостатической проб В.И.Чернов, С.М.Минин, Е.В.Макарова, Е.В.Кривощеков, Ю.Б.Лишманов 120 RADIAL DIAGNOSIS Scintigaraphic assessment of viability of the ischemic myocardium while carrying out nitroglycerine-mediated and orthostatic tests V.I.Chernov, S.M.Minin, E.V.Makarova, E.V.Krivoshchekov, Yu.B.Lishmanov 125 КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ Этапное хирургическое лечение вазоренальной гипертензии в отдаленном периоде после протезирования торакоабдоминального отдела аорты Ю.В.Белов, А.Б.Степаненко, А.П.Генс, Ч.Д.Раднаев, А.И.Тикуев 127 CASE REPORT Staged surgical treatment of vasorenal hypertension in the long-term period after repair of the thoracoabdominal aorta Yu.V.Belov, A.B.Stepanenko, A.P.Gens, Ch.D.Radnaev, A.I.Tikuev 127 Эндопротезирование в лечении ложной аневризмы проксимального анастомоза подвздошно-бедренного шунта Р.И.Хабазов 132 Endovascular prosthetic reconstruction in treatment of a false aneurysm of a proximal anastomosis of the iliac-femoral bypass R.I.Khabazov 134 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ Диагностика и лечение аневризм висцеральных артерий Н.В.Тарбаева, Л.С.Коков 135 REVIEW OF LITERATURE Diagnosis and management of visceral arteries aneurysms N.V.Tarbaeva, L.S.Kokov 137 В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ Реконструкция плечевой артерии при чрезмыщелковых переломах плечевой кости и вывихах предплечья У.А.Курбанов, М.Х.Маликов, А.А.Давлатов, Д.Д.Султонов, А.Р.Бобоев 138 PRACTICAL MEDICINE Reconstruction of the brachial artery in supracondylar humerus fractures and forearm dislocations U.A.Kurbanov, M.Kh.Malikov, A.A.Davlatov, D.D.Sultonov, A.R.Boboev 138 КАЛЕНДАРЬ КОНГРЕССОВ И КОНФЕРЕНЦИЙ 144 FORTHCOMING EVENTS 144 Summary Summary Ангиология и сосудистая хирургия том12 №3/2006 Angiology and Vascular Surgery Vol.12 No3/2006 Summary Summary Summary Summary Summary Summary
  • 4. 7 Ангиология и сосудистая хирургия том12 №3/2006 Angiology and Vascular Surgery Vol.12 No3/2006 ВВЕДЕНИЕ Впервые в мире дистанционное чреспросвет- ное протезирование (ДЧПП) аорты было выпол- нено в 1987 г. [1]. На сегодняшний день результаты ДЧПП аорты при ее аневризмах позволяют рассма- тривать его как реальную альтернативу классиче- ской сосудистой хирургии [2–4]. Национальные и международные исследования результатов выполненных операций ДЧПП (английское UK EVAR, датское DREAM, международное EUROS- TAR) демонстрируют статистически достоверные преимущества этого метода перед классической открытой операцией по нескольким существен- ным показателям. Прежде всего, благодаря малой травматичности, ДЧПП может быть успешно вы- полнено у больных, имеющих противопоказания к выполнению классической сосудистой операции из-за тяжести общего состояния [5–6]. Несмотря на то, что в группу пациентов, подвергшихся эндо- васкулярному лечению аневризмы аорты, исходно входит большее количество тяжелых по обще- му статусу больных, ранние результаты ДЧПП аорты демонстрируют его преимущество перед классической сосудистой операцией по таким показателям как смертность во время проведения операции и в ранний послеоперационный период, меньшее время пребывания в стационаре [7–9]. Эти показатели особенно значительно улучшены при ДЧПП нисходящего отдела грудной аорты [10–12]. Не исключено, что в обозримом будущем ДЧПП станет операцией выбора при аневризмах названного сегмента аорты. В то же время результаты ДЧПП в более позд- ние сроки послеоперационного периода остаются неутешительными. У ряда больных после ДЧПП в сроки послеоперационного наблюдения от шести ОТРИЦАТЕЛЬНОЕ ВЛИЯНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ НА РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ПРОТЕЗИРОВАНИЯ АОРТЫ ПРИ ЕЕ АНЕВРИЗМЕ С.Н.ВОЛОДОСЬ Харьковский центр сердечно-сосудистой хирургии, Харьков, Украина На сегодняшний день дистанционное чреспросветное протезирование аорты как метод лечения аневризм различной локализации и этиологии занимает прочное положение во всех развитых странах мира. Мощная индустриальная поддержка позволяет широко внедрять в клиническую практику все более совершенные и надежные устройства. За последние годы значительно улучшились непосредственные результаты операций, расширились показания к ним. Сформированы универсальные подходы к оценке результатов операций и их осложнений. Более целенаправленными стали экспериментальные исследования, связанные с развитием метода. Качество результатов экспериментов in vitro позволяет делать выводы и заключения, которые затем находят подтверждения и применение в клинической практике. Практика последних лет показала, что на сегодняшний день наиболее проблематичными остаются отдаленные результаты использования этого метода. Осложнения, возникающие в поздние сроки послеоперационного периода и связанные с выполненной операцией дистанцион- ного чреспросветного протезирования аорты, могут представлять реальную угрозу здоровью и жизни больного, часто требуют повторного оперативного вмешательства. Анализ возможных причин поздних осложнений указывает на то, что только улучшением конструкции и свойств применяемых сосудистых эндопротезов не всегда удается предотвратить нежелательные осложнения. Все шире проводится изучение дополнительных обстоятельств, которые могут оказать влияние на результаты операции. В представленной работе проведен анализ научной литературы и данных собственных экспериментальных исследований в целях описания нега- тивной роли, которую, весьма вероятно, играет артериальная гипертензия по отношению к результатам дистанционного чреспросветного протезирования аорты. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: аневризма аорты, эндоваскулярное протезирование, сдвиг эндопротеза, кинкинг, артериальная гипертензия. AНГИОЛОГИЯ ANGIOLOGY
  • 5. 8 месяцев до двух лет развиваются типичные для этого метода осложнения [13 – 16]. К наиболее частым относятся сдвиг эндопротеза, подтекание крови из основного потока в аневризматический мешок (неполное выключение аневризмы из кро- вотока), что приводит к сохранению высокого давления в аневризме с последующим ее ростом и угрозой разрыва. Отдельной проблемой остается сохранение высокого давления в аневризмати- ческом мешке после ДЧПП при отсутствии ка- ких-либо признаков сообщения его с основным потоком крови. Реже могут наблюдаться кинкинг эндопротеза и тромбоз его просвета. В данной работе на основании опубликованных результатов собственных экспериментальных исследований и данных научной литературы проведен анализ потенциальной роли высокого давления пульси- рующего артериального кровотока в развитии всех названных осложнений. СДВИГ ЭНДОПРОТЕЗА Согласно стандартам Общества сосудистых хирургов Американской Ассоциации сосудистых хирургов (SVS/AAVS) смещением сосудистого эн- допротеза считается сдвиг одного из его концов на расстояние более 10 мм относительно выбранного анатомического ориентира (как правило, одной из крупных боковых ветвей аорты) либо смещение устройства на меньшее расстояние, приводящее к развитию какого-либо осложнения, требующе- го дополнительного лечения [17]. До настоящего времени еще до конца не выработаны единые диагностические схемы и критерии, по которым можно точно определить произошло ли смещение эндопротеза [18, 19]. Тем не менее, вероятность такого сдвига устройства признана всеми специа- листами, работающими в этой области [20]. Сдвиг эндопротеза, приведший к возникновению серьез- ных осложнений и потребовавший выполнения до- полнительной операции, наблюдается в 1,6–2,3% случаев, а частота общего сдвига эндопротеза формально может достичь 50% случаев. Конструкции многих современных сосудистых эндопротезов предполагают наличие дополнитель- ных механизмов крепления их к стенке аорты для предотвращениянежелательного сдвига[18,21–23]. Если же у больного после успешного выполнения ДЧПП происходит смещение эндопротеза, вероят- ным последствием этого является открытие пути для подтекания крови из основного потока мимо края эндопротеза в аневризматический мешок. Обычно наличие устойчивого подтекания крови из основного потока в аневризматический мешок, со- провождающееся высоким давлением в аневризме, требует повторного оперативного вмешательства. У части таких больных повторные операции выпол- няются малотравматичными эндоваскулярными методами [24]. Другая часть повторных операций выполняется традиционным способом, часто в ургентном порядке, что сопровождается более вы- сокой травматичностью по сравнению с первичной операцией ДЧПП и худшими результатами. Природа сил, действующих на сосудистый эндопротез после его расположения в аорте и ве- дущих к его сдвигу, до недавнего времени была мало изучена. Анализ клинических результатов позволял некоторым авторам называть артериаль- ную гипертензию среди других вероятных причин данного осложнения, но описать механизмы этого явления не удавалось [25]. Только после того, как были разработаны и применены соответствую- щие математические и in vitro экспериментальные модели, удалось выявить, описать и детализиро- вать основные компоненты сил, действующих на эндопротез [26 – 30]. Было показано, что давле- ние пульсирующего потока крови играет одну из основных ролей в развитии силы, действующей на эндопротез и ведущей к его сдвигу. При этом данная сила действует на оба конца устройства и может вызвать смещение эндопротеза как в каудальном, так и в краниальном направлениях. Важным об- стоятельством является то, что согласно данным экспериментов величина силы, действующей на эндопротез, увеличивается прямо пропорциональ- но росту артериального давления. КИНКИНГ Кинкинг по-прежнему остается в списке осложнений ДЧПП [31]. При средней продолжи- тельности наблюдения больных после процедуры в 21 месяц кинкинг наблюдался в 3,7% случаев. Было изучено и доказано, что некоторые при- меняемые эндопротезы могут изменять свою длину в зависимости от давления потока крови, протекающего через них [30]. Такое удлинение эндопротеза в замкнутом пространстве аневриз- матического мешка может привести к возникнове- нию кинкинга в каком-либо участке устройства с нарушением кровотока по нему. Эта ситуация при определенных обстоятельствах может привести к развитию частичного либо полного тромбоза просвета эндопротеза, что потребует выполнения ургентной операции. Вследствие этого устойчивая гипертензия может являться одной из первопричин описанного осложнения. УГРОЗА РАЗЪЕДИНЕНИЯ ЭЛЕМЕНТОВ МОДУЛЬНОГО УСТРОЙСТВА Другим возможным осложнением, связанным с увеличением длины эндопротеза под действием С.Н.Володось: Отрицательное влияние артериальной гипертензии на результаты эндоваскулярного протезирования аорты при ее аневризме
  • 6. 9 внутреннего высокого давления крови, может явиться разъединение его частей с течением вре- мени. Модульная конструкция эндопротезов в настоящее время достаточно популярна [32]. Та- кая конструкция позволяет собирать эндопротез внутри сосуда, доставляя последовательно к месту сборки отдельные его части. Описанная техника является неоспоримым преимуществом при выпол- ненииДЧППсложныхванатомическомотношении участков артериальной системы, при лечении анев- ризм грудной аорты, особенно с использованием ветвистых эндопротезов. Последние эксперимен- тальные работы продемонстрировали, что при повышении артериального давления значительно увеличивается угроза разъединения модульного эндопротеза [30, 33]. РОЛЬ ПОВЫШЕНИЯ ДАВЛЕНИЯ В АНЕВРИЗМАТИЧЕСКОМ МЕШКЕ ПРИ НАЛИЧИИ СООБЩЕНИЯ ОСНОВНОГО ПОТОКА КРОВИ И АНЕВРИЗМЫ Подтекание крови из основного потока в анев- ризматический мешок сразу же после установки со- судистого эндопротеза в аорте, либо возникающее через какое-то время после операции, наблюдается в определенном проценте случаев [34–37]. Путями для подтекания крови могут быть промежутки между тканью протеза и стенкой аорты в местах прикрепления устройства к стенке сосуда (тип I), дефект материала протеза вследствие его разры- вов (тип III), пропотевание жидкой части крови через стенку некоторых протезов (тип IV) [38]. В настоящее время активно дискутируется роль от- крытых поясничных ветвей и нижней брыжеечной артерии как источника для подтекания крови в аневризматический мешок (тип II). Синхронные измерения давления в основном потоке крови и в аневризматическом мешке в клинике проводятся крайне редко. Однако имеющиеся данные четко указывают на то, что при наличии сообщения меж- ду основным потоком крови и аневризматическим мешком, давление в мешке растет адекватно росту давления в основном потоке [39]. Эти же данные достоверно подтверждаются результатами более многочисленных экспериментов in vitro, которые демонстрируют, что при наличии сообщения меж- ду основным потоком крови и аневризматическим мешком при подъеме давления основного потока отмечается рост давления в мешке [40, 41]. При переносе этой ситуации в клинику можно говорить о том, что устойчивая артериальная гипертензия у больных с подтеканием крови в аневризматиче- ский мешок будет вести к устойчивому подъему давления в самом мешке, что является крайне нежелательным состоянием. Процесс прохождения жидкости из основ- ного потока в аневризматический мешок через неповрежденную стенку эндопротеза наблюда- ется как в клинике [42], так и напрямую в in vitro экспериментальных моделях при использовании некоторых тонкостенных либо пористых протезов [43] При этом, чем выше давление основного по- тока, тем быстрее давление в аневризматическом мешке достигает своего максимального значения и тем более высоки величины этого внутрианев- ризматического давления. Возможно, что в клини- ческой ситуации пористость протезов снижается с течением времени вследствие пропитывания 1 протеза кровью и отложения на его стенке элемен- тов крови. Однако до этого момента гипертензия может играть отрицательную роль. РОЛЬ В РАЗВИТИИ ВНУТРЕННЕГО ДАВЛЕНИЯ В АНЕВРИЗМЕ Наименее понятным на сегодняшний день остается состояние, возникающее после успеш- ного ДЧПП аорты, когда при отсутствии како- го-либо видимого источника подтекания крови в аневризматический мешок в нем продолжает длительно сохраняться высокое давление [44, 45]. Такое состояние названо «внутреннее давление» (endotension). Некоторые механизмы «внутреннего давления» были выявлены в последнее время бла- годаря in vitro экспериментальным работам [43, 46, 47] и клиническим наблюдениям. При этом было также продемонстрировано, что при возрастании давления основного потока крови, протекающего внутри эндопротеза, соответственно растет и дав- ление в аневризматическом мешке. ОБСУЖДЕНИЕ Артериальная гипертензия независимо от ее этиологии сама по себе играет активную роль в развитии многих нежелательных состояний и осложнений. Роль артериальной гипертензии в развитии аневризм артериальной системы явля- ется одной из основных. С внедрением в клини- ческую практику метода ДЧПП аорты одними из ожидаемых результатов операции были полное исключение аневризматического мешка из кро- вотока с помощью внутрисосудистого протеза и надежная защита аневризматической стенки от дальнейшего негативного влияния на нее высоко- го давления. Обзор литературных данных и наш собственный опыт показывают, что даже после успешной операции ДЧПП у части больных сохра- няются механизмы передачи давления пульсирую- щего артериального потока на стенку аневризмы, а рост давления основного потока у таких больных ведет к соответствующему увеличению давления С.Н.Володось: Отрицательное влияние артериальной гипертензии на результаты эндоваскулярного протезирования аорты при ее аневризме
  • 7. 10 в аневризме. Изучение клинических осложнений после ДЧПП аорты проводится несколькими на- циональными и интернациональными группами. Механизмы этих осложнений выявляются методом проведения различных экспериментальных работ, которые в настоящее время выполняются на до- статочно высоком уровне и обеспечивают досто- верные данные. В отношении роли артериальной гипертензии в развитии осложнений при ДЧПП аорты, без сомнения, имеется достаточно экспе- риментальных данных для постановки вопроса о необходимости проведения целенаправленного клинического исследования этой проблемы. Ак- туальность таких исследований подтверждается и тем фактом, что современные эндопротезы сами по себе еще не могут во всех случаях полностью пре- дотвратить имеющиеся осложнения, а выявленные анатомические и морфологические особенности у отдельного больного не могут служить досто- верным признаком вероятности возникновения осложнений [48]. Требуется изучение дополнитель- ных физиологических факторов, влияя на которые можно было бы снизить риск осложнений. Адекватная гипотензивная терапия является неотъемлемой частью ведения больных с аневриз- мами аорты до операции. Приведенные данные могут указывать на то, что и после выполнения операции ДЧПП аорты целесообразно более тщательно проводить гипотензивную терапию у больных со склонностью к артериальной гипер- тензии с целью уменьшения количества ослож- нений этого метода. Дальнейшие клинические исследования необходимы для получения более точных данных. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1 Volodos N.L., Karpovich I.P., Shekhanin V.E. et al. A case of remote transfemoral endoprosthetics of thoracio aorta with a synthetic self-affixing prosthesis for endovascular treatment of traumatic aneurysm Grudnaya Khirurgia (Russia). 1988; 6: 84—86. 2 Tanquilut E.M., Ouriel K. Current outcomes in en- dovascular repair of abdominal aortic aneurysms. J. Cardiovasc. Surg. (Torino). 2003; 44: 4: 503–509. 3 Rutherford R. B., Krupski W. C. Current status of open, versus endovascular stent-graft repair of ab- dominal aortic aneurysm. J. Vasc. Surg. 2004; 39: 5: 1129–39. 4 Cheng S.W.K. Endovascular stent grafts: a new stan- dard of treatment for aortic diseases. Medical Progres. 2005: 3: 115–120. 5 Buth J., van Marrewijk C.J., Harris P.L. et al. EU- ROSTAR Collaborators. Outcome of endovascular abdominal aortic aneurysm repair in patients with conditions considered unfit for an open procedure: a report on the EUROSTAR experience. J. Vasc. Surg. 2002; 35: 2: 211–221. 6 Allaqaband S., Mortada M. E., Tumuluri R. et al. Endovascular stent graft repair of abdominal aortic aneurysms in high-risk patients: a single center experi- ence. J. Interv. Cardiol. 2004; 17: 71–79. 7 Fogarty T.J., Arko F.R., Zarins C.K. Endograft tech- nology: highlights of the past 10 years. Endovasc. Ther. 2004; 11 Suppl.2: II: 192–199. 8 Carpenter J.P., Anderson W.N., Brewster D.C. et al. Investigators. Multicenter pivotal trial results of the Lifepath System for endovascular aortic aneurysm repair. J. Vasc. Surg. 2004; 1: 39: 34–43. 9 Arko F.R., Hill B.B., Olcott IV C. et al. Endovascular repair reduces early and late morbidity compared to open surgery for abdominal aortic aneurysm. Endo- vasc. Ther. 2002; 9: 711–718. 10 Taylor P., Gaines P., McGuinness C. et al. Thoracic aortic stent grafts - early experience from two centres using commercially available devices. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2001; 22: 70–76. 11 Therasse E., Soulez G., Giroux M.F. et al. Stent-graft placementforthetreatmentofthoracicaorticdiseases. Radiographics. 2005; 25: 1: 157–73. 12 Lepore V., Lonn L., Delle M. et al. Endograft therapy for diseases of the descending thoracic aorta: Results in 43 high-risk patients. J. Endovasc. Ther. 2002; 9: 829–837. 13 Greenberg R.K., Chuter T.A., Sternbergh W.C. 3rd, Fearnot N. E. Zenith Investigators. Zenith AAA endovascular graft: intermediate-term results of the US multicenter trial. J. Vasc. Surg. 2004; 39: 6: 1209–1218. 14 D’Ayala M., Deitch J.S., Wise L. Complications of endovascular surgery for abdominal aortic aneurysms. Curr. Surg. 2004; 61: 2: 163–165. 15 Engellau L., Albrechtsson U., Norgren L. Larsson E.M. Long-termresultsafterendovascularrepairofabdomi- nal aortic aneurysms with the Stentof’and Vanguard stent-graft. Acta Radiol. 2004; 45: 3: 275–283. 16 Hinchliffe R.J., Goldberg J., Macsweeney S.T. Zenith Users Group. A UK multi-centre experience with a second-generation endovascular stent-graft: results from the Zenith Users Group. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2004; 27: 1: 51–55. 17 Chaikof E.L., Blankensteijn J.D., Harris P.L. et al. Ad Hoc Committee for Standardized Reporting Prac- tices in Vascular Surgery of The Society for Vascular Surgery/American Association for Vascular Surgery. Reporting standards for endovascular aortic aneurysm repair. J. Vasc. Surg. 2002; 35: 5: 1048–1060. 18 Greenberg R.K., Turc A., Haulon S. et al. Stent-graft migration: a reappraisal of analysis methods and pro- posed revised definition. J. Endovasc. Ther. 2004; 11: 4: 353–363. 19 Zarins C.K. Stent-graft migration: how do we know when we have it and what is its significance? J. Endo- vasc. Ther. 2004; 11: 4: 364–365. 20 Zarins C.K., Rloch D.A., Crabtree T. et al. Stent graft migration after endovascular aneurysm repair: impor- tance of proximal fixation. J. Vasc. Surg. 2003; 38: 6: 1264–1272; discussion 1272. С.Н.Володось: Отрицательное влияние артериальной гипертензии на результаты эндоваскулярного протезирования аорты при ее аневризме
  • 8. 11 21 Malina M., Brunkwall J., Ivancev K. et al. Renal arter- ies covered by aortic stents: clinical experience from endovascular grafting of aortic aneurysms. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 1997; 14: 109–113. 22 Bove P. MD, Long G., Zelenock G. et al. Transrenal fixation of aortic stent-grafts for the treatment of in- frarenal aortic aneurysmal disease J. Vasc. Surg, 2000; 32: 697–703. 23 Verhoeven E.L., Prins T.R., Tielliu I.F. et al. Treat- ment of short-necked infrarenal aortic aneurysms with fenestrated stent-grafts: short-term results. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2004; 27: 5: 477–483. 24 Becquemin J.P., Kelley L., Zubilewicz T. et al. Out- comes of secondary interventions after abdominal aortic aneurysm endovascular repair. J. Vasc. Surg. 2004; 39: 2: 298–305. 25 Mohan IV Harris P.L., Van Marrewijk C.J., Laheij R.J., How T.V. Factors and forces influencing stent- graft migration after endovascular aortic aneurysm repair. J. Endovasc. Ther. 2002; 9: 6: 748–755. 26 Liffman K., Lawrence-Brown M.M., Semmens J.B. et al. Analytical modeling and numerical simulation of forces in an endoluminal graft. J. Endovasc. Ther. 2001;18: 358–371. 27 Malina M., Fuchs L., Faruqi R. et al. What are the forces exerted on aortic stent-grafts? Implications for stent-graft design. In: International Congress on Endovascular Interventions 2000, Phoenix, Arizona, USA :X-3. 28 Morris L., Delassus P., Walsh M., McGloughlin T. A mathematical model to predict the in vivo pulsatile drag forces acting on bifurcated stent grafts used in endovasculartreatmentofabdominalaorticaneurysms (AAA). J. Biomech. 2004; 37: 7: 1087–1095. 29 Volodos S., Sayers R., Gostelow J.P., Bell P.R.F. Fac- tors affecting the displacement force exerted on a stent graft After AAA repair: an in vitro study. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2003; 26: 4: 596–601. 30 Volodos S., Sayers R., Gostelow J.P., Bell P.J.F. An investigationintothecauseofdistalendoleaks:therole of displacement force on the distal end of a stent-graft. J. Endovasc. Then. 2005; 12: 1: 115–120. 31 Fransen G.A., Desgranges P., Laheij R.J. et al. EU- ROSTAR Collaborators. Frequency, predictive fac- tors and consequences of stent-graft kink following endovascular AAA repair. J. Endovasc. Ther. 2003; 10: 5: 913–918. 32 Lee do Y., Kang S.G., Choi D. et al. Percutaneous modular stent-grafts in the treatment of abdominal aortic aneurysms. J. Endovasc. Ther. 2003; 10: 4: 752–9. 33 Lawrence-Brown M., Semmens J., Liffman K., Suta- lo I. Migration and separation of modular components in thoracic grafts: Thoughts on forces involved and prevention. J. Endovasc. Ther. 2005; 12: 1: 1–50. 34 Baum R.A., Stavropoulos S.W., Fairman R.M., Car- penter J.P. Endoleaks after endovascular repair of abdominal aortic aneurysms. J. Vasc. Interv. Radiol. 2003; Sep I; 14: 9 Pt 1: 1111–1117. 35 Choke E., Thompson M. Endoleak after endovascular aneurysm repair: current concepts. J. Cardiovasc. Surg. (Torino). 2004; 9: 45: 4: 349–366. 36 Buth J., Harris P.L., van Marrewijk C., Fransen G. Semin. The significance and management of differ- ent types of endoleaks; Vasc. Surg. 2003; 6: 16: 2: 95–102. 37 Faries P.L., Cadot H., Agarwal G. et al. Management of endoleak after endovascular aneurysm repair: cuffs, coils, and conversion. J. Vase. Surg. 2003 Jun; 37; 6: 1155–1161. 38 White G.H., Yu W., May J. et al. Endoleak as a com- plication of endoluminal grafting of abdominal aortic aneurysms: Classification, incidence, diagnosis and management. J. Endovasc. Surg. 1997; 4: 152–168. 39 Baum R.A., Carpenter J.P., Cope C. et al. Aneurysm sac pressure measurements after endovascular repair of abdominal aortic aneurysms. J. Vasc. Surg. 2001; 1: 33:32–41. 40 Chaudhuri A., Ansdell L. E., Grass A. J. Adises- hiah M. Intrasac pressure waveforms after endovascu- lar aneurysm repair (EVAR) are a reliable marker of type I endoleaks, but not type II or combined types: an experimental study. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2004; 28: 4: 373–378. 41 Chaudhuri A., Ansdell L. E., Grass A. J., Adises- hiah M. Aneurysmal hypertension and its relationship to sac thrombus: a semi-qualitative analysis by experi- mental fluid mechanics. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2004; 3: 305–310. 42 Lilliams G.M. The management of massive ultrafil- tration distending the aneurysm sac after abdominal aortic aneurysm repair with a polytetrafluoreethylene aortobiiliac graft. J. Vasc. Surg. 1998; 8: 551–555. 43 Володось С., Сайерс Р, Гостэло Дж., Бэлл П.Р.Ф. Влияние объема содержимого аневризмы на внутрианевризматическое давление после эн- доваскулярного протезирования. Эксперимен- тальные исследования. Ангиология и сосудистая хирургия. 44 Dubenec S.R., White G.H., Pasenau J. et al. A review of current views on pathophysiology and treatment. J. Cardiovasc. Surg. (Torino). 2003; 44: 4: 553–557. 45 Veith F.J., Baum R.A., Ohki T. et al. Nature and sig- nificance of endoleaks and endotension: summary of opinions expressed at an international conference. J. Vasc. Surg. 2002; 35: 5: 1029–1035. 46 Gawenda M., Jaschke G., Winter S. et al. Endoten- sion as a result of pressure transmission through the graft following endovascular aneurysm repair-an in vitro study. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2003; 26: 5: 501–505. 47 Gawenda M., Knez P. Winter S. et al. Endotension is influenced by wall compliance in a latex aneurysm model. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2004; 27: 1: 45–50. 48 PetrikP.V.,MooreW.S.Endoleaksfollowingendovas- cular repair of abdominal aortic aneurysm: the predic- tive value of preoperative anatomic factors-a review of 100 cases. J. Vasc. Surg. 2001; 33: 4: 739–744. С.Н.Володось: Отрицательное влияние артериальной гипертензии на результаты эндоваскулярного протезирования аорты при ее аневризме
  • 9. 12 Today distant transluminal aortic grafting as a method for the treatment of aneurysms of varying sites and etiology holds a steady position in all the developed countries of the world. Powerful industrial support makes it possible to wid- ely introduce into clinical practice an ever morе perfect and reliable appliances. Over the recent years the direct outcom- es of operations have significantly improved, the indications for surgery have been broadened. Universal approaches to the assessment of surgical outcomes and complications have been formed. Experimental studies pertaining to the method development have become more goal-oriented. The quality of the in vitro experimental studies allows the conclusions to be drawn, which are afterwards are supported and can be used in clinical practice. An experience gained over the recent years has shown that today the long-term results of the use of the above-ind- icated method remain most problematic. Complications that SUMMARY AN ADVERSE EFFECT OF ARTERIAL HYPERTENSION ON THE OUTCOMES OF ENDOVASCULAR GRAFTING OF AORTIC ANEURYSMS S.N.Volodos Kharkov Center of Cardiovascular Surgery, Kharkov, Ukraine S.N.Volodos: An adverse effect of arterial hypertension on the outcomes of endovascular grafting of aortic aneurysms occur in the late postoperative period and are determined by the surgical procedure of distant transluminal aortic grafting may present a real threat to the patient’s health and life and require repeat surgical intervention. Analysis of the potential causes of the late complications evidences that undesirable complications cannot be always prevented only by refinement of the design and properties of vascular endografts employed. The study of additional circumstances which are likely to influence the surgical outcomes is carried out on an ever broader scale. The present paper analyzes the scientific liter- ature and provides the data of the author’s own experimental study in order to describe an adverse role which is played in all probability by arterial hypertension with respect to the outcomes of distant transluminal aortic grafting. KEY WORDS: aortic aneurysm, endovascular grafting, end- ograft shift, kinking, arterial hypertension. Correspondence to: S.N.Volodos, Prospekt Lenina 64, apt.12, 61103 Kharkov, Ukraine Tel.: 38 (057) 343–81–20 Fax: 38 (057) 332–23–70 Адрес для корреспонденции: С.Н.Володось, Проспект Ленина 64, кв.12, Харьков, 61103 Украина Teл.: 38 (057) 343–81–20 Факс:38 (057) 332–23–70
  • 10. 13 Ангиология и сосудистая хирургия том12 №3/2006 Angiology and Vascular Surgery Vol.12 No3/2006 СОСТОЯНИЕ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ПОЧЕК ПРИ ПЕРЕГРУЗКЕ ПРАВЫХ ОТДЕЛОВ СЕРДЦА С РАЗЛИЧНОЙ СТЕПЕНЬЮ КОМПЕНСАЦИИ КРОВООБРАЩЕНИЯ Ю.В.НОВИКОВ, И.С.ШОРМАНОВ Кафедра оперативной хирургии с топографической анатомией, кафедра урологии Ярославской Государственной медицинской академии, Ярославль, Россия С целью определения особенностей адаптации сосудистой системы почек к венозному застою вы- зывали перегрузку правых отделов сердца посредством хирургического сужения легочного ствола у 32 щенков. Животных наблюдали до 2 лет. У 23 из них отмечалась компенсация функционально перегруженного правого желудочка сердца, у 9 появились признаки декомпенса- ции кровообращения с выпотными процессами в сердеч- ной сорочке, грудной и брюшной полостях. В качестве контроля использовано 10 собак соответствующего возраста. В ходе эксперимента у животных всех групп измеряли давление крови в скакательной вене. Артерии, вены и клубочки почек умерщвленных собак подвергали гистологическому,стереометрическомуиморфометри- ческому исследованию. Установлено, что при компен- сированном стенозе легочного ствола венозное давление повышается в 1,6 раза, а при декомпенсированном — более чем в 2 раза. Компенсированный стеноз сопро- вождается адаптационным гипертонусом почечных артерий с появлением в интиме части из них пучков косопродолъной гладкой мускулатуры, что в условиях венозной гипертензии защищает почечные гломерулы от перегрузки кровью и препятствует развитию грубых склеротических изменений их капиллярных петель. При декомпенсированном стенозе данные адаптационные реакции проявляются значительно слабее и характери- зуютсяменеевыраженнойпрессорнойреакциейартерий и меньшим развитием в них интимальной мускулатуры, что не соответствует уровню гемодинамических рас- стройствиподъемудавленияввенозномотделебольшого круга кровообращения подопытных животных. Это приводит к застойной гиперемии гломерул почек и по- следующему развитию значительных склеротических изменений данных структур. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: почки, сосудистая система, перегруз- ка правого желудочка, компенсация, декомпенсация. ВВЕДЕНИЕ Большинство исследователей, работающих в области экспериментальной ангиологии, а также клиницистовотмечаюттеснуюкоррелятивнуюсвязь RENAL VASCULAR SYSTEM IN RIGHT HEART OVERLOAD WITH VARYING CIRCULATORY COMPENSATION Yu.V.NOVIKOV, I.S.SHORMANOV Chair of Surgery and Topographic Anatomy, Chair of Urology, Yaroslavl State Medical Academy, Yaroslavl, Russia Todeterminethecharacteristicsofrenalvascularsystem adaptation to venous congestion, the right heart overload was induced in 32 puppies by surgical narrowing of the pulmonary trunk. The animals were followed up over the period as long as 2 years. Twenty-three puppies showed compensation of the functionally overloaded right heart ventricle. The signs of circulatory decompensation with exudative processes in the pericardium, thoracic and abdominal cavities were recorded in 9 animals. Ten dogs of the appropriate age were used as control. During experiments, all group animals underwent measurements of blood pressure in the skipping vein. After sacrifice the arteries, veins and renal glomerules were exam- ined histologically, stereometrically and morphometrically. It has been established that in compensated stenosis of the pulmonary trunk, venous pressure rises 1.6-fold while in decompensated stenosis more than 2-fold. Compensated ste- nosis is associated with the adaptation hyper tone of the renal arteriesandappearanceofthebundlesofoblique-longitudinal smooth muscle cells in the intima of some of the arteries. In venous hypertension this protects the renal glomerules from bloodoverloadandpreventsthedevelopmentofgrosssclerotic lesions in their capillary loops. In decompensated stenosis, such adaptation reactions are appreciably weaker and are markedbylesspronouncedpressorreactionofthearteriesand lower development in them of the intimal musculature, which does not correlate with the level of hemodynamic disorders and pressure rise in the venous section of the greater circu- lation of the experimental animals. This leads to congestive hyperemia of the renal glomerules and subsequent develop- ment of noticeable sclerotic lesions in these structures. KEY WORDS: kidneys, vascular system, right ventricle over- load, compensation, decompensation. INTRODUCTION The majority of researchers working in the area of experimental angiology as well as of clinicians note a close correlation between pump function of the heart and renal hemodynamics [1, 2] which may be impaired in both disturbance of blood inflow to the kidneys and em- barrasement of its outflow [3–5]. Vascular adaptation of any organ, inclusive of the kidneys, to venous congestion
  • 11. 14 междууровнемнасоснойфункциисердцаиренальной гемодинамикой [1–2]. Расстройства последней воз- никаюткакпринарушениипритокакровикпочкам, так и при затруднении ее оттока [3–5]. Адаптация сосудистогоруслалюбогооргана,втомчислеипочек, к венозному застою является одним из наименее из- ученных вопросов современной ангиологии [6]. В опубликованных материалах по недостаточ- ности правых отделов сердца различного генеза представленобщийхарактеризмененийартерий,вен игломерулпочек[7–9],затронутынекоторыеклини- ческиеаспектыэтоговидапатологии[10–11].Однако мыненашлиработ,посвященныхренальнымсосудам при различной степени компенсации сердца. Целью исследования является определение особенностей адаптации сосудистой системы почек к венозному застою, обусловленному перегрузкой правых отделов сердца с различным уровнем ком- пенсации кровообращения, и значению ее для функционирования этого органа. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Перегрузка правых отделов сердца у 32 щенков вызываласьпутемхирургическогосужениялегочно- го ствола кольцевидной манжеткой на 50%. По мере роста животных степень стенозирования сосуда до- стигала 70%. В 23 случаях собак наблюдали в сроки от 6 месяцев до 2 лет и выводили из эксперимента (1 серия — компенсированный стеноз). У 9 щенков в период от 1 до 6 месяцев появились признаки сердечно-сосудистой недостаточности по правоже- лудочковому типу с выпотными процессами в сер- дечной сорочке, брюшной и грудной полостях; они были умерщвлены (2 серия —декомпенсированный стеноз). В качестве контроля использовали 10 собак соответствующего возраста. В ходе эксперимента у всехживотныхманометрическимметодомизмеряли давление в скакательной вене. Эвтаназию осущест- вляли кровопусканием под кетамин-эфирным наркозом. Из различных отделов почек вырезали кусочки,фиксировалиихв10%нейтральномформа- лине и заливали в парафин. Гистологические срезы окрашивалигематоксилин-эозином,пованГизону, Массону и Харту. Стереометрическое исследование проводили методом точечного счета [12]. При этом устанавливали удельную площадь почечных вен (ПВ), артерий (ПА) и клубочков (КЛ). Морфоме- трию ренальных сосудов осуществляли с помощью винтовогоокуляр-микрометра.Измерениюподвер- гали просвет междолевых (МДЛА), дуговых (ДА) и междольковых(МДА)артерий,атакжеприносящих (ПАР) и выносящих (ВАР) артериол КЛ. Одновре- меннофиксироваливпроцентахколичествоартерий различного уровня ветвления, имеющих в интиме косо и продольно ориентированные гладкомы- is one of the least studied problems of modern angiology [6]. The reported materials dealing with right heart failure of varying genesis describe the general character of lesions in the arteries, veins and renal glomerules [7–9]. Touch upon only some of the clinical aspects of this type pathol- ogy [10, 11]. However, we have failed to come across any papers related to the renal vessels in heart compensation of varying degree. The aim of the present study is to determine the characteristics of renal vascular adaptation to venous congestion that stems from right heart overload with varying circulatory compensation and its importance for this organ function. MATERIALS AND METHODS Rightheartoverloadwascaused,in32puppiesbya50% surgicalnarrowingofthepulmonarytrunkapplyingacircu- larcuff.Withtimevascularstenosisinanimalsreached70%. Twenty-threedogswerefollowedupovertheperiodaslongas 6monthsto2yearswhereupontheywereexcludedfromthe experiment(thefirstseriesdogswithcompensatedstenosis). Over the period one to six months 9 puppies developed the signs of cardiovascular insufficiency according to the right ventricle type with exudative processes in the pericardium, in the abdominal and thoracic cavities; the animals were sacrificed (the second series with decompensated stenosis), tendogsoftheappropriateagewereusedascontrol.During experiments, pressure measurements in the skipping vein weremademanometricallyinalltheanimals.Eutanasiawas performedbybloodlettingunderketamine-etheranesthesia. The pieces taken from different parts of the kidneys were fixed in 10% neutral formalin and embedded into paraffin. Histologicalsliceswerestainedwithhematoxylinandeosin according to van Gieson, Masson and Harty. Stereometry was carried out by the point count technique [12], with the specific area of the renal veins (RV), arteries (RA) and glomerules(GL)beingmeasured.Morphometryoftherenal vessels was carried out applying a spiral ocular micrometer. Measurementswerealsomadeofthelumenoftheinterlobar (ILBA),arcuate(AA)andinterlobuar(ILA)arteriesaswell asoftheafferent(AAR)andefferent(EAR)arteriolesofthe GL.Concurrentlywerecordedthepercentageofthearteries ofvaryinglevelramification,whichcontainedoblique-and longitudinal-oriented smooth muscle cells (SMC) in the intima. Besides, we counted the number of the GL in the medium zone of the cortical layer for which we applied a low power microscope, measured their diameter and the number of the cells on the transverse slice. The digital data were processed by an analysis of variance. The differences were regarded as significant if the error did not exceed 5% (p<0.05). RESULTS In animals with compensation of the functionally overloaded right ventricle of the heart, venous pressure Yu.V.Novikov, I.S.Shormanov: Renal vascular system in right heart overload with varying circulatory compensation
  • 12. 15 шечные клетки (ГМК). Кроме того, подсчитывали количество КЛ в средней зоне коркового слоя, для чего использовали поле зрения малого увеличения микроскопа, определяли их диаметр и количество клеток на поперечном срезе. Цифровой материал обрабатывали методом вариационной статистики. Различия считали значимыми, если ошибка не пре- вышала 5% (р<0,05). РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ У животных с компенсацией функционально перегруженногоправогожелудочкасердцавенозное давление повышалось с 92+10 до 147+15 (р<0,001) мм водн.ст.,т.е.в1,6раза.Вихпочкахопределялосьрас- ширение вен с переполнением их кровью. Удельная площадь этих сосудов возрастала в 2,3 раза (Рис. 1). Ренальные артерии, наоборот, находились в сокра- щенном состоянии (Рис. 2,а). В пользу этого свиде- тельствовало усиление складчатости их интимы с округлением клеток эндотелия, а также снижение удельнойплощадив1,2раза(Рис.1).Просветданных сосудов уменьшался в различной степени (Табл. 1). В частности, в МДЛА и ДА он снижался в 1,2 раза, в МДА — в 1,6 раза, а в ПРА и ВАР — соответствен- но в 2,0 и 1,8 раза. Обращало на себя внимание то, что в ходе эксперимента среди артерий почечного бассейна увеличивалось число сосудов, имеющих в интиме пучки косо и продольно расположенных ГМК (Табл. 2). Последние изредка встречались и в контроле на уровне ДА и МДА. У животных с ком- пенсированной перегрузкой сердцачисло подобных артерий увеличивалось соответственно в 2 и 13,6 раза. Кроме того, сосуды с интимальной мускула- турой появлялись среди ПАР. rose from 92 ± 10 to 147 ± 15 p<0.001) mm H20 i.e. 1.6-fold. The renal veins were enlarged and overfilled by blood. The specific area of these vessels increased 2–3-fold (Fig.1). On the contrary, the renal arteries were shortened (Fig.2a). Intensification of the folding of their intima with endothelial cell rounding as well as a 1.2-fold lowering of the specific area provided evidence in favour of the above-indicated fact (Fig.1). The lumen of the given vessels decreased to a varying degree (Table 1). Particularly, in the ILBA and AA, it dropped 1.2-fold, in the ILA 1.6-fold whereas in the AAR and EAR 2-fold and 1.8-fold respectively. It is worthwhile mentioning that in the course of experiment, the arteries of the renal pool were marked by an increase in their intima of the number of vessels containing the bundles of oblique- and longitudinal-located SMC (Table 2). The latter ones were also occasionally encountered in control at the level of the AA and ILA. In animals with compensated heart overload, the number of such arteries rose 2- and 13.6- fold respectively. In addition, vessels with the intimal musculature can be seen among the AAR. In some cases, the renal GL were enlarged and ple- thoric (Fig.2b), in some other cases they appeared anemic and collapsed. However, in the former and latter cases, there was a certain thickening and sclerotic lesions in the capillary loops (Fig.2b). The specific area of these struc- Рис. 1 Ris. 1 14 12 10 8 6 4 2 0 ПВ RV ПК RL КЛ GL Рис.2 Fig.2 c b а Ю.В.Новиков, И.С.Шорманов: Состояние сосудистой системы почек при перегрузке правых отделов сердца с различной степенью компенсации кровообращения
  • 13. 16 КЛпочекводнихслу- чаях были увеличены в размерах и полнокровны (рис.2,b),вдругих—пред- ставлялись малокровны- мииспавшимися.Однако ивпервыхивовторыхраз- вивалось некоторое утол- щение и склеротические изменения капиллярных петель(Рис.2,b).Удельная площадь этих структур сокращалась в 1,1 раза (Рис. 1). Количество КЛ в поле зрения микроскопа практически не менялось (Табл. 3), в то же время их диаметричислоклетокна площадисрезаснижались в 1,1 раза. В группе животных с декомпенсацией правых отделов сердца венозное давление достигало 193- ±18 (р<0,001) мм водн. ст. При этом оно более, чем в 2 раза превышало кон- трольные величины и в 1,3 раза превосходило та- ковое в первой серии опытов. Венозные коллекторы почек данных собак характеризовались резчайшим полнокровием. Удельная площадь их повышалась в 2,8 раза (Рис. 1), что существенно превосходило соответствующие цифры при компенсированном стенозе. Ренальные артерии находились в состоя- нии гипертонуса, хотя степень его была различной: наряду с сокращенными встречались и нормото- нические сосуды. Нередко встречались артерии с признаками склероза средней оболочки и интимы. Удельная площадь этих сосудов падала в 1,2 раза, т.е. в такой же степени, что и у собак первой группы наблюдений. Внутренний диаметр артерий раз- личного уровня ветвления снижался не так сильно, как при компенсированном стенозе (Табл. 1).Так, в МДЛА его сокращение было не достоверным. В ДА просвет уменьшался в 1,1 раза, в МДА — в 1,4 раза, а в ПРА и ВАР — в 1,3 и 1, 6 раза. Как и у животных первой серии экспериментов, у собак этой группы среди артериальныхветвей обнаруживались сосуды с интимальной мускулатурой (Табл. 2). Однако на уровне ДА количество их было в 1,8 раза меньше, чем при компенсации кровообращения и почти не отличалось от контрольных величин. Среди МДА число подобных сосудов увеличивалось в 10 раз по отношению к контролю, но было в 1,3 ниже, чем Характер серии Артерии Артериолы Arteries Arterioles Type of the series МДЛА ДА МДА ПАР ВАР ILBA AA ILA AAR EAR Контроль 220+6.0 80±1.6 40.4+0.7 20.5±0.3 13.3±0.2 Control КСТ 186±9.7 65.0±1.1 25.0±0.4 10.5±052 7.3+0.2 CST Ркон <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 Rcon ДСТ 215+4.5 72.6±0.5 29.4+0.3 15.7±0.2 8.4±0.1 DST Ркон >0.05 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 Rcon Ркст <0.01 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 Rcst Таблица 1/Table 1 ДИАМЕТР ПРОСВЕТА ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЙ (В МКМ) В КОНТРОЛЕ И ПРИ СТЕНОЗЕ ЛЕГОЧНОГО СТВОЛА С РАЗЛИЧНОЙ КОМПЕНСАЦИЕЙ КРОВООБРАЩЕНИЯ (М±M) DIAMETER OF THE LUMEN OF THE RENAL ARTERIES (IN MEM) IN CONTROL AND STENOSIS OF THE PULMONARY TRUNK WITH VARYING CIRCULATORY COMPENSATION (M±M) Примечание: МДЛА — междолевые артерии, ДА — дуговые артерии, МДА — междольковые артерии, ПАР — приносящие артериолы, ВАР — выносящие артериолы; КСТ — компенси- рованный стеноз, ДСТ — декомпенсированный стеноз; Ркон — сравнение с контролем, Ркст — сравнение с компенсированным стенозом. Notes: ILBA — interlobar arteries, AA — arcuate arteries, ILA — interlobular arteries, AAR — afferent arterioles, EAR — efferent arterioles; CST — compensated stenosis; DST — decompensated stenosis; Rcon — as compared to control; Rcst — as compared to compensated stenosis. Характер серии Артерии Артериолы Arteriesu Arterioles Type of the series МДЛА ДА МДА ПАР ВАР ILBA AA ILA AAR EAR Контроль 0 2.3 2.5 0 0 Control КСТ 0 4.5 34.0 5.5 0 CST ДСТ 0 2.5 26.0 6.2 0 DST Таблица 2/Table 2 КОЛИЧЕСТВО АРТЕРИЙ ПОЧЕЧНОГО БАССЕЙНА, СОДЕРЖАЩИХ ИНТИМАЛЬНУЮ МУСКУЛАТУРУ (В %), В КОНТРОЛЕ И ПРИ СТЕНОЗЕ ЛЕГОЧНОГО СТВОЛА С РАЗЛИЧНОЙ КОМПЕНСАЦИЕЙ КРОВООБРАЩЕНИЯ THE NUMBER OF RENAL ARTERIES CONTAINING INTIMAL MUSCULATURE (IN %) IN CONTROL AND PULMONARY TRUNK STENOSIS WITH VARYING CIRCULATORY DECOMPENSATION П р и м е ч а н и е : М Д Л А — м е ж д о л е в ы е а р т е р и и , ДА — дуговые артерии, МДА — междольковые артерии, ПАР — приносящие артериолы, ВАР — выносящие а р т е р и о л ы ; КС Т — ко м п е н с и р о в а н н ы й с т е н о з, ДСТ — декомпенсированный стеноз. Notes: ILBA — interlobar arteries, AA — arcuate arteries, ILA — interlobular arteries, AAR — afferent arterioles, EAR — efferent arterioles, CST — compensated stenosis, DST — decompensated stenosis. Yu.V.Novikov, I.S.Shormanov: Renal vascular system in right heart overload with varying circulatory compensation
  • 14. 17 у собак с компенсацией сердца. Количество ПРА, имеющихпродольныепучкиГМК,малоотличалось у собак обеих серий опытов. Почечные КЛ животных с декомпенсирован- ным стенозом характеризовались выраженным утолщением стенок капиллярных петель. Среди них чаще встречались сморщенные и склерози- рованные клубочки (Рис. 2,c). Удельная площадь этих структур снижалась в 1,2 раза (Рис. 1). Число КЛ в поле зрения микроскопа практически не от- личалось от такового в первой серии экспериментов (Табл. 3), однако их размер и количество гломеру- лярных клеток были достоверно ниже. ОБСУЖДЕНИЕ Проведенные исследования показали, что по- сле стенозирования легочного ствола у эксперимен- тальных животных в большом круге развивается венозная гипертензия с нарушением оттока крови от почек. Последнее отмечают и другие авторы при гемодинамической перегрузке правых отделов сердца[13].Этосопровождаетсяфункциональными изменениями и структурной перестройкой сосуди- стого русла почек, которые, как показали наши ис- tures decreased 1.1-fold (Fig.1). The number of the GL in the field of vision of the microscope remained unchanged (Table 3). At the same time their diameter and the number of the cells on the slice area dropped 1.1-fold. Intheanimalgroupwithrightheartdecompensation, venous pressure reached 193±18 (p±0.001) mm H2O), exceeding the control values over 2-fold and surpassing it in the first experimental series. Venous collectors of the kidneysofthesedogsweremarkedbypronouncedplethora. Their specific area rose 2.8-fold (Fig.1), which exceeded substantiallytherespectivevaluesincompensatedstenosis. The renal arteries were in a state of hypertone although its degree was different: the normotonic vessels were en- countered together with the shortened ones. Arteries with the signs of sclerosis of the tunica media and intima were encountered not infrequently. The specific area of these vessels diminished 1.2-fold, i.e. to the same degree as in the first observation group dogs. The internal diameter of the arteries of varying level ramification decreased not so powerfully as in compensated stenosis (Table 1). Thus, in the ILBA its reduction was not significant. In the AA, the lumen diminished 1.1-fold, in the ILA 1.4-fold whereas in the AAB and MR 1.3-fold and 1.6-fold respectively. Like animals of the first experimental group, this group dogs showed vessels with intimal musculature among arterial branches (Table 2). However, at the AA level their amount appeared 1.3-fold less than in circulatory compensation and almost did not differ from the control values. Among the ILA the number of such vessels rose 10-fold with re- spect to control but it was 1.3-fold lower than in dogs with heart compensation. The number of the AAR containing longitudinal bundles of SMC was little different in dogs of both experimental series. Renal GL of animals with decompensated stenosis were marked by pronounced thickening of capillary loop walls. Shrinked and sclerosed glomerules were encoun- tered among them most frequently (Fig.2c). The specific area of these structures decreased 1.2-fold (Fig.1). The number of the GL in the field of vision of the microscope did not differ from that in the first experimental series (Table 3). However, their size and the number of glomeru- lar cells were significantly lower. DISCUSSION It has been shown by the studies that after the stenos- ing of the pulmonary trunk in experimental animals the greater circulation develops venous hypertension and im- pairmentofthebloodflowfromthekidneys.Suchanevent is also noted by other authors in hemodynamic overload of the right heart [13]. This is associated with functional changes and structural rearrangement of the vascular sys- tem of the kidneys which, as shown by our investigations, do not depend qualitatively on the level of circulatory compensation. Thus, the dogs demonstrate plethora of the venous section of the renal pool, the capacity of which Таблица 3/Table 3 СОСТОЯНИЕ ПОЧЕЧНЫХ КЛУБОЧКОВ В КОНТРОЛЕ И ПРИ СТЕНОЗЕ ЛЕГОЧНОГО СТВОЛА С РАЗЛИЧНОЙ КОМПЕНСАЦИЕЙ КРОВООБРАЩЕНИЯ (М±M) RENAL GLOMERULES IN CONTROL AND PULMONARY TRUNK STENOSIS WITH VARYING CIRCULATORY COMPENSATION (M±M) Примечание:КСТ—компенсированныйстеноз,ДСТ—деком- пенсированный стеноз; Ркон — сравнение с контролем, Ркст — сравнение с компенсированным стенозом. Note: CST — compensated stenosis, DST — decompensated stenosis; Rcon — as compared to control, Rest — as compared to compensated stenosis. Характер серии Количество клубочков Диаметр клубочков в мкм Количество клеток в клубочке Type of the series No. of glomerules Glomerular diameter in mcm No. of cells in a glomerules Контроль 12.2±0.2 103.4±0.6 131.4±0.9 Control КСТ 12.3±0.1 94.4±0.4 122.2±0.7 GST Ркон >0.05 <0.001 <0.001 Rcon ДСТ 12.0±0.2 92.0±0.7 115.2±0.8 DST Ркон >0.05 <0.001 <0.001 Rcon Ркст >0.05 <0.01 <0.001 Rcst Ю.В.Новиков, И.С.Шорманов: Состояние сосудистой системы почек при перегрузке правых отделов сердца с различной степенью компенсации кровообращения
  • 15. 18 следования, в качественном отношении не зависят от уровня компенсации кровообращения. Так, у собак возникает полнокровие венозного отдела ренального бассейна, и емкость его возрастает. За- труднение оттока крови создает угрозу нарушения движения ее по клубочковым капиллярам с по- следующим расстройством фильтрации. В порядке адаптации возникает рефлекторное сокращение почечных артерий. Значение данного рефлекса, который некоторые исследователи называют вено-артериальной реакцией [14], заключается в том, что при повышении тонуса сопротивление сосудов возрастает [15–18]. При этом понижается давление крови, поступающей в капиллярную систему клубочков, и существенных нарушений их функции не происходит [19]. Нами установ- лено, что для зашиты микроциркуляторного русла почек одной этой адаптационной реакции оказывается недостаточно. Включается еще один приспособительный механизм в виде увеличения в ветвях ренальных артерий степени развития ко- сопродольной интимальной мускулатуры. Пучки ее возникают за счет миграции ГМК из средней сосудистой оболочки во внутреннюю [20–22]. При повышении тонуса они гофрируют ствол артерии и образуют выбухающие в ее просвет подушки с полным или почти полным его закрытием. В усло- виях нарушенной гемоциркуляции перестроенные таким образом артерии обеспечивают регуляцию потоков крови внутри сосудистого русла почек, поддерживая необходимое для функционирова- ния органа кровенаполнение части клубочков. Другая их часть становится малокровной, спада- ется и подвергается склерозу. Количественные характеристики сосудов почечного бассейна существенно отличаются при компенсированной и декомпенсированной перегрузке сердца, что напрямую связано с разли- чиями в степени расстройства кровообращения. В частности, выраженная венозная гипертензия у собак с декомпенсированным стенозом со- провождается более грубым нарушением оттока крови от почек и резким расширением венозного отдела их ренального русла. В то же время адап- тационная реакция в виде сужения просвета артерий различного калибра проявляется слабей и явно не соответствует степени расстройства ренальной гемоциркуляции. В пользу этого свидетельствует и такой суммарный показатель состояния почечного артериального русла собак с декомпенсацией сердца, как удельная площадь артерий. Она сокращается в такой же степени, как и у животных с компенсацией сердечной де- ятельности, т.е. неадекватно уровню венозного застоя. Менее выраженными у собак с декомпен- rises. The difficulty in blood outflow creates a threat to its movement in glomerular capillaries followed by filtration disturbance. The system of adaptation undergoes reflex contraction of the renal arteries. The importance of this reflex which is called veno-arterial reaction by some re- searchers lies in the fact that the rise of the tone induces an increase in vascular resistance [15–18]. The pressure ofthe blood delivered to the capillary systemofglomerules decreases with no significant disorders in their function [19]. We have established that this adaptation reaction alone turns out inadequate for protection of renal circula- tion.Onemoreadaptationmechanismisengaged.Itoccurs in the form of the rise of the degree of the development of the oblique-longitudinal intimal musculature in renal artery branches. The musculature bundles are formed due to SHC migration from the tunica media to the internal one [20–22]. When the tone rises they corrugate the arte- rial trunk and form pads protruding to its lumen with its complete or almost complete closure. In impaired hemo- circulation the arteries rearranged in such a way provide for regulation of blood flows inside the vascular bed of the kidneys, supporting blood filling of some glomerules nec- essary for organ function. The other glomerules become anemic, collapse and undergo sclerosis. In compensated and decompensated heart over- load, the quantitative characteristics of the renal vessels differ significantly, which is in a good agreement with the differences in the degree of circulatory impairment. Particularly, remarkable venous hypertension in dogs with decompensated stenosis is associated with grosser disorders of blood outflow from the kidneys and dramatic enlargement ofthevenoussectionoftheirrenal bed.Atthe same time the adaptation reaction in the form of stenosis of the lumen of different calibre arteries manifests more poorly and evidently does not correspond to the degree of impairment of renal hemocirculation. This fact is also confirmed by the cumulative indicator of the status of the renal arterial bed of dogs with heart decompensation such as the specific area of the arteries. It decreases to the same extent as that in animals with heart compensation, i.e. inadequately as regards the level of venous congestion. In dogs with decompensated stenosis of the pulmonary trunk, less pronounced are not only functional but also structuralchangesintherenalarteries,aimedatprotection of the microcirculatory system. The latter one is marked by the fact that the number of the arteries with the intimal musculature is noticeably less in this experimental group than in the first experimental series. All the above-listed mirrors the disadvantages of the compensatory reactions on the part of the renal arteries and their inability of ef- fective protection of the renal glomerules. An unavoid- able consequence of adaptation insufficiency is a higher level of sclerotic changes in these structures in right heart decompensation. The latter event is a prerequisite for the emergence in future of renal malfunction. Yu.V.Novikov, I.S.Shormanov: Renal vascular system in right heart overload with varying circulatory compensation
  • 16. 19 сированным стенозом легочного ствола являются не только функциональные, но и структурные изменения почечных артерий, направленные на защиту системы микроциркуляции. Последнее проявляется в том, что количество артерий с ин- тимальной мускулатурой в этой группе опытов заметно меньше, чем у животных первой серии экспериментов. Все перечисленное является от- ражением слабости компенсаторных реакций со стороны ренальных артерий и неспособности их эффективно защитить почечные гломерулы. Неизбежным следствием адаптационной недо- статочности является выявленный нами более высокий уровень склеротических изменений этих структур при декомпенсации правых отделов сердца. Последнее является предпосылкой для возникновения в будущем нарушения деятель- ности почек с развитием их функциональной недостаточности. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1. Лопатин Н.А., Жигникова Л.Н. Стеноз почечной вены. Казанский медицинский журнал. 1979; 5: 3–6. 2. Владимирова Н.Н., Яненко Э.К., Комарова В.А., Борисик В.И., Орлова Е.В. Центральная и по- чечная гемодинамика у урологических больных. Урология. 1999; 5: 40–44. 3. Литасова Е.Е., Часовских С.Г., Семенов И.И., Ин- динок Д.И. Патоморфологическое исследование внутриорганных артерий у больных с коарктаци- ей аорты. Бюлл. Экспер. биол. и мед. 1996; 121: 3: 332–336. 4. Мухин Н.А., Козловская Н.В., Кутырина И.М. и др. Ишемическая болезнь почек. Терапевтический архив. 2003; 6: 5–11. 5. Hibbert J., Howlett D.C., Greenwood K.L. et al. The ultrasound appearances of neonatal renal vein throm- bosis. Br. J. Radiol. 1997; 70: 1191–1194. 6. Лопаткин Н.А., Морозов А.В., Житникова Л.Н. Стеноз почечной вены. М., Медицина. 1984. 7. Могила С.М. Пределы и последствия адаптации почек к затрудненному венозному оттоку. Уро- логия и нефрология. 1980; 5: 14–18. 8. Соколова Р.И., Жданов B.C., Тошназаров Ш.М. «Застойная» почка: некоторые особенности Correspondence to: I.S.Shormanov, ul.Saltykova-Shchedrina 57/17, apt.172, 150014 Yaroslavl, Russia Tel.: +7 (0852) 21 06 43 функциональной морфологии. Кардиология. 1994; 8: 50–53. 9. Yoshida H., Yashiro M., Liang P. et al. Mesangiolytic glomerulopathy in severe congestive heart failure. Kid- ney Int. 1998; 53: 880–891. 10. Goldfarb M., Abassi Z., Rosen S. Compensated heart failure predisposes to outer medullary tubular injury: studies in rats. Ibid. 2001; 60: 607–613. 11. Моисеев С.В., Фомин В.В. Нефрологические аспекты застойной сердечной недостаточности. Терапевтический архив. 2003; 6: 84–89. 12. Гуцоя А.А., Кондратьев Б.Ю. Практическая мор- фометрия органов и тканей. Томск, Томский университет. 1988. 13. Taylor K.J.W., Burns P.R., Wells P.N.T. Clinical ap- plications of doppler ultrasound. New York, Raven Press. 1995. 14. Есипова И.К. Морфологические проявления со- судистой компенсации нарушенного кровообра- щения. Труды 1-го съезда Российского Общества патологоанатомов. М.: 1996; 69–70. 15. ПостноеЮ.В.Кпатогенезупервичной,гипертен- зии: ресстинг на клеточном, органном и систем- ном уровнях. Кардиология. 1995; 10: 4–13. 16. Ситникова М.Ю, Беляева О.Д., Сычева Ю.А., Пушкарев А.А., Шляхто Б.В. Гемодинамика и ло- кальные натрийуретические системы почек при начальных стадиях сердечной недостаточности. Кардиология. 2000; 40: 9: 64–68. 17. Owens G.K. Control of hypertrophic versus hyper- plastic growth of vascular smooth muscle cells. Am. J. Physiol. 1989; 257: 1755–1765. 18. Imig J.D., Anderson G.L. Smal artery resistance in- creases during the development of renal hypertension. Ibid. 1991; 17: 317–322. 19. Сура В.В., Борисов И.А., Гордеев А.В., Камаева О.И. О факторах прогрессирования патологии почек и принципиальных возможностях воздействия на них. Терапевтический архив. 1998; 12: 5–8. 20. Парфенова Е.В., Плеханова О.С., Калинина Н.И., Бибилашвили Р.Ш., Бобик А., Ткачук В.А. Уроки- назный активатор плазминогена стимулирует развитие экспериментального рестеноза. Карди- ология. 2000; 9: 69–77. 21. Dzaa Y.J., Gibbons G.H. Vascular remodeling: mec- hanisms and implications. J. Cardiovasc. Pharmacol. 1993; 21: 1: l–5. 22. SchwarzR.S.Pathophysiologyofinteractionofthrom- bosis, hyperplasty and/or remodeling. Am. J. Cardiol. 1998; 7A: 14–17. Ю.В.Новиков, И.С.Шорманов: Состояние сосудистой системы почек при перегрузке правых отделов сердца с различной степенью компенсации кровообращения Адрес для корреспонденции: Шорманову И.С., ул. Салтыкова Щедрина, д. 57/17, кв. 172., 150014, Ярославль, Россия Тел.: (0852) 21 06 43
  • 17. 21 Ангиология и сосудистая хирургия том12 №3/2006 Angiology and Vascular Surgery Vol.12 No3/2006 THE CAUSES OF EARLY DISORDERS OF CEREBRAL CIRCULATION IN PATIENTS UNDERGOING CAROTID ENDARTERECTOMY Yu.A.MOROZOV, M.A.CHARNAYA, V.G.GLADYSHEVA Laboratory of Rapid Diagnosis, Russian Scientific Center of Surgery, RAMS, Moscow, Russia The aim of the work: to examine hemostasis in patients undergoing carotid endarterectomy as dependent on the course of the short-term postoperative period. Materials and methods: altogether 36 patients who had undergone unilateral carotid endarterectomy (CEAE) were examined. Intraoperatively, all the patients received unfrac- tionated heparin (UFH) in a dose of 80–100 IU/kg bw. As dependent on the course of the short-term postoperative period the patients were distributed into two groups: group 1 included 12 patients who developed disorders of cerebral circulation (DCC) within the first hours after operation, group 2 included 24 persons with no complications. Plasma- platelet hemostasis, the system of natural anticoagulants and fibrinolysis were examined before, at the end, 6 hours and on the first day after CEAE. Results: prior to operation all the patients had no sig- nificant change in the hemostatic system. Toward the end of operation groups 1 and 2 did not differ in the basic param- eters of the hemostatic system. Group showed a remarkable platelet hyperaggregation. Six hours after operation group 1 demonstrated significantly lower values of ACT, BCT, MHO, an appreciably higher value of APTT and pronounced inhibi- tion of fibrinolytic activity associated with platelet hyperag- gregation. On the first postoperative day group 1 retained a significantly lower value of BCT, showed a significant lower- ing of APTT as compared to the previous observation stages and comparatively to group 2, demonstrated a significantly lower activity of AT III and fibrinolysis. At this stage ADO- induced platelet aggregation in group 1 was appreciably higher than in group 2. Platelet hyperaggregation in group 1 patients appeared a first manifestation of consumption coagulopathy. The significantly higher value of APTT mir- rored a compensatory output of endogenous heparin. On the first postoperative day group 1 demonstrated a remarkable consumption of endogenous heparin, noticeably lower activ- ity of AT III, material XIIaKDF inhibition, and retained pronounced platelet hyperaggregation. Conclusion:theintensityandextentoftheatherosclerotic process in the cerebral vessels together with platelet hyperag- gregation lead to the rise of the thrombogenic potential and increase the risk of thrombogenic complications in the imme- diate hours following operation. Antiaggregation and antico- ПРИЧИНЫ РАННИХ НАРУШЕНИЙ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ КАРОТИДНОЙ ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ Ю.А.МОРОЗОВ, М.А.ЧАРНАЯ, В.Г.ГЛАДЫШЕВА Лаборатория экспресс-диагностики ГУ Российского научного центра хирургии РАМН, Москва, Россия Цель работы: изучение системы гемостаза у больных после операции каротидной эндартерэкто- мии в зависимости от течения раннего послеопера- ционного периода. Материалы и методы: Обследовано 36 больных, которымбылавыполненаоперацияодностороннейка- ротидной эндарэктомии (КЭАЭ). Все больные интра- операционно получали нефракционированный гепарин (НФГ) в дозе 80-100 МЕ/кг веса. В зависимости от течения раннего послеоперационного периода паци- енты были разделены на две группы: 1-я группа – 12 больных, у которых в первые часы после операции раз- вились нарушения мозгового кровообращения (НМК), 2-я группа – 24 человека с неосложненным течением. Изучали состояние плазменно-тромбоцитарного гемостаза, систем естественных антикоагулянтов и фибринолиза до, в конце, через 6 часов и на первые сутки после операции КЭАЭ. Результаты: До операции все пациенты не имели значимых изменений показателей системы гемоста- за. В конце операции группы 1 и 2 не отличались между собой по основным показателям системы гемостаза. В группе 1 выявлялась выраженная гиперагрегация тромбоцитов. Через 6 часов после операции в группе 1 отмечались значимо меньшие значения ВАС, ВСК, МНО,достовернобольшаявеличинаАЧТВивыражен- ное торможение фибринолитической активности на фоне гиперагрегации тромбоцитов. На первые сутки после операции в группе 1 сохранялась достоверно меньшая величина ВСК, отмечено значимое снижение АЧТВ по сравнению с предыдущими этапами наблю- дения и по сравнению с группой 2, регистрировалась достоверно меньшая активность АТ III и фибриноли- за. АДФ-агрегация тромбоцитов в группе 1 на этом этапе была значительно выше, чем в группе 2. Гипе- рагрегация тромбоцитов у больных группы 1, являлась первым проявлением гиперкоагуляции, регистрируе- мой в дальнейшем. Укорочение АЧТВ и торможение XIIaКЗФ могло быть проявлением коагулопатии потребления. Достоверно большее значение АЧТВ являлось отражением компенсаторного выброса эн- догенного гепарина. На первые сутки после операции
  • 18. 22 agulation therapy should be instituted in such patients in the preoperative period and resumed directly after operation. KEY WORDS: carotid endarterectomy, hemostasis, platelet hyperaggregation, complications. INTRODUCTION Atherosclerosis of the cerebral arteries is one of the causes of cerebral stroke and disability of the population fit for work. Surgical treatment such as carotid endarterec- tomy(CEAE)istheonlyeffectiveandradicaltechniquefor preventing disorders of cerebral circulation (DCC) [1, 2]. According to the multiple reported data the key role in the pathogenesis of DCC in the carotid system marked by atherosclerotic lesions of the carotid arteries is played by several factors, the plaque size and the degree of the plaque-based stenosis are of paramount importance. A 70% and greater stenosis of the carotid arteries is regarded hemodynamically significant, i.e. leading to the reduction of cerebral flow in the carotid pool. Special importance is attachedtoasuddenincreaseofthedegreeofcarotidartery stenosis related to the bleeding inside the plaque (athero- hematoma). This resultsin thedevelopmentof acuteDCC in the previously safe enough carotid system [4, 5]. The recent times witnessed the emergence of the works indicating that the risk of cerebral stroke is de- termined not only by the degree of stenosis but also by the structure of the atherosclerotic plaque located in the carotid artery and its potential embologenic threat [6]. Of great importance in the pathogenesis of DCC associated with atherosclerotic lesions of the carotid ar- teries in the sinus area is also the condition of the plaque surface which when ulcerated may become the source of embolism of the cerebral vessels by plague contents (ath- eroembolism) or may be associated with thromboses (ath- erothrombosis) of the carotid arteries. Thrombi which are formed in the area of the internal carotid artery sinus may appear the source of thromboembolism of the internal ca- rotid artery branches (arterio-arterial thromboembolism) [6]. Thromboses, athero- and thromboembolism of the distal branches of the internal carotid artery eventuate, as a rule, in severe DCC with the development of cerebral infarctions of varying magnitude and sites. The aim of the work was to investigate hemostasis in patients who had undergone carotid endarterectomy as dependent on the course of the short-term postop- erative period. MATERIALS AND METHODS The study accrued 12 patients who developed DCG in the form of transient ischemic attacks during the first hours following unilateral CEAE (group 1). The reference group (group 2) comprised 24 patients without complication in the postoperative period. Both groups в группе 1 отмечалось выраженное потребление эн- догенного гепарина, значимо меньшая активность АТ III, существенное торможение XIIaКЗФ, сохранялась выраженная гиперагрегация тромбоцитов. Заключение: Выраженность и распространен- ность атеросклеротического процесса в мозговых сосудах наряду с гиперагрегацией тромбоцитов приводят к усилению тромбогенного потенциала и увеличению риска тромбогенных осложнений в бли- жайшие часы после операции. Антиагрегационную и антикоагуляционную терапию у таких больных следует начинать еще в дооперационном периоде и возобновлять сразу после операции. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: каротидная эндартерэктомия, ге- мостаз, гиперагрегация тромбоцитов, осложнения. ВВЕДЕНИЕ Атеросклероз артерий головного мозга — одна из главных причин мозгового инсульта и инвалиди- зации трудоспособного населения. Хирургическое лечение — каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ) является единственным эффективным и радикаль- ным методом профилактики нарушений мозгового кровообращения (НМК) [1, 2]. По данным многочисленных источников литературы, ведущая роль в патогенезе НМК в ка- ротидной системе при атеросклеротических изме- нениях сонных артерий принадлежит нескольким факторам. Важнейшими из них являются величина бляшки и степень обусловленного ею стеноза. Сте- ноз сонных артерий 70% и более считается гемо- динамически значимым [3], то есть приводящим к снижению мозгового кровотока в бассейне артерий каротидной системы. Особое значение придается внезапному увеличению степени стеноза сонной артерии, связанному с кровоизлиянием внутри бляшки (атерогематомой). Это приводит к разви- тию острых НМК в ранее относительно «благопо- лучной» каротидной системе [4, 5]. В последнее время появились работы, по- казывающие, что риск возникновения мозгового инсульта определяет не только степень стеноза,но и структура атеросклеротической бляшки, лока- лизующейся в сонной артерии и ее потенциальной эмбологенной опасности [6]. Большое значение в патогенезе НМК при ате- росклеротических изменениях сонных артерий в области синуса имеет также состояние поверхно- сти бляшки, которая при изъязвлении может стать источником эмболии сосудов мозга содержимым бляшки (атероэмболия) или сопровождаться тром- бозами (атеротромбоз) сонных артерий. Тромбы, формирующиеся в области синуса внутренней сонной артерии, могут быть источником тромбо- Yu.A.Morozov, M.A.Charnaya, V.G.Gladysheva: The causes of early disorders of cerebral circulation in patients undergoing carotid endarterectomy
  • 19. 23 were comparable as regards the age and sex. The sites and degree of carotid artery stenosis in both group patients in the postoperative period are presented in Table 1. Unilateral lesion of the carotid arteries was identified in 34% of group 1 and in 67% of group 2 patients. Previ- ously, DCC were experienced by 34 and 9% of patients from groups 1 and 2 respectively. Intraoperatively, all the patients received unfrac- tionated heparin in a dose of 80–100 lU/kg bw. Toward the end of operation heparin administered was not rendered neutral. Hemostasis was examined before, at the end of op- eration as well as 6 hours and on the first day after CEAE accordingtothefollowingparameters[7]:activatedcoagu- lation time (ACT,s); blood coagulation time according to Leigh-White(BCT,s);thrombintime(TT,s);prothrombin time(PTT,s);fibrinogenconcentration(Fg,g/1);activated partial thromboplastin time (APTT,s); platelet count, thousand/mcl; ADP-induced platelet aggregation,%; antithrombin III activity (AT III,% and protein C (PrC), HO; time of XIIaKDf, s); concentration of soluble fibrin- monomeric complexes (SFMC, mg%). The results of the study were processed by non-para- metricmethodsusingDann,KrusisalaandMann-Witney criteria. The differences were viewed as significant at p<0.05. The data are presented as M± . RESULTS Before operation all the patients had no significant changes in the hemostatic parameters. The time course of changes in the parameters of blood coagulation at the end of operation and in the postoperative period is given in Table 2. Attheendofoperationgroups1and2didnotdifferin the basic parameters of hemostasis. However, remarkable эмболий ветвей внутренней сонной артерии (арте- рио-артериальная тромбоэмболия) [6]. Тромбозы, атеро- и тромбоэмболия дистальных ветвей вну- тренней сонной артерии приводят, как правило, к тяжелым НМК с развитием инфарктов мозга раз- личной величины и локализации. Целью работы явилось изучение системы гемостаза у больных после операции каротидной эндартерэктомии в зависимости от течения раннего послеоперационного периода. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Обследовано 12 больных, у которых в первые часы после операции односторонней КЭАЭ разви- лись НМК в виде транзиторных ишемических атак (группа 1). Группу сравнения (группа 2) составили 24 пациента без осложнений в послеоперационном периоде. Обе группы были сравнимы по возрасту и полу. Выраженность стеноза артерий головного мозга в дооперационном периоде у пациентов обеих групп приведена в таблице 1. Одностороннее поражение сонных артерий в группе 1 выявлялось у 34%, в группе 2 — у 67% пациентов. НМК в прошлом перенесли 34 и 9% больных в группе 1 и 2 соответственно. Все больные интраоперационно получали не- фракционированный гепарин в дозе 80–100 МЕ/кг веса. В конце операции нейтрализацию введенного гепарина не проводили. Изучалисостояниесистемыгемостазадо,вконце операции, через 6 часов и на первые сутки после опе- рации КЭАЭ по следующим показателям [7]: время активированного свертывания (ВАС), сек; время свертывания крови по Ли-Уайту (ВСК), сек; тромби- новоевремя(ТВ),сек;протромбиновоевремя(ПТВ), сек;концентрацияфибриногена(Фг),г/л;активиро- ванноечастичноетромбопластиновоевремя(АЧТВ), сек; количество тромбоцитов, тыс/мкл; АДФ-инду- цированная агрегация тромбоцитов, %; активность антитромбинаIII(ATIII),%ипротеинаС(ПрС),НО; время XIIa-калликреин-зависимого фибринолиза (XIIaКЗФ),сек;концентрациярастворимыхфибрин- мономерных комплексов (РФМК), мг%. Результаты исследования обработаны непа- раметрическими методами с применением кри- териев Данна, Крускала, Манна-Уитни. Различия считали достоверными при р<0,05. Данные пред- ставлены как M± . РЕЗУЛЬТАТЫ До операции все пациенты не имели значимых изменений показателей системы гемостаза. Динамика параметров свертывающей системы крови в конце операции и послеоперационном пе- риоде представлена в таблице 2. Ю.А.Морозов, М.А.Чарная, В.Г.Гладышева: Причины ранних нарушений мозгового кровообращения у больных после каротидной эндартерэктомии Таблица 1/Table 1 ЛОКАЛИЗАЦИЯ И СТЕПЕНЬ СТЕНОЗА (%) АРТЕРИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ (М± ) THE SITES AND DEGREE OF STENOSIS (%) OF THE CEREBRAL ARTERIES IN PATIENTS EXAMINED (М± ) Примечание: * — достоверность различий р<0,05 между группами. Notes: * — significance of differences р<0,05 between groups. Группы Общая сонная артерия Внутренняя сонная артерия Common carotid artery Internal carotic artery Groups Правая Левая Правая Левая Right Left Right Left Группа 1 63.3±6.8* 55.4±8.6 80.2±6.1* 56.9±4.8 Group 1 Группа 2 43.0±4.5 45.4±5.3 62.1±5.3 55.5±3.2 Group 2
  • 20. 24 platelet hyperaggregation in group 1 patients merits atten- tion (89.1±7.6 and 58.0±4.3% respectively; p<0.05). Six hours after operation group 1 showed significant- ly lower parameters of ACT (85.0±4.1 and 100.0±4.8 s for groups 1 and 2 respectively; p<0.05), BCT (450.6±21.0 and 540.0 ± 24.3 s; p < 0.05), MHO (1.01 ± 0.02 and 1.14±0.04 conventional units, p<0.05), a significantly higher magnitude of APTT (42.4±1.5 and 54.4±1.5 s; p<0.03), and remarkable inhibition of fibrinolytic activity (1078.3±90.0 and 861.0±50.0 s; p<0.05) in the presence of platelet hyperaggregation (70.7±5.4%). On the first day after operation group 1 retained a significantly lower parameter of BCT (450.4±20.6 and 523.4±16 s for groups 1 and 2 respectively; p<0.05), there was noted an appreciable decrease, as compared to the previous observation stages and as compared to group 2, in APTT (20.8±1.0 and 32.8±1.5; p<0.05), a signifi- cantly lower activity of AT III (69.5±0.9 and 78.1±1.9%; p<0.05) and fibrinolysis (1035.0±100.0 and 795.0±42.5 s; p<0.05). At this stage ADP-induced platelet aggrega- tion in group 1 was appreciably higher (81.8±6.9 and 60.9±6.0% respectively; p<0.05). В конце операции группы 1 и 2 не отличались междусобойпоосновнымпоказателямсистемыгемо- стаза. Однако обращает на себя внимание выражен- ная гиперагрегация тромбоцитов у больных группы 1 (89,1±7,6 и 58,0±4,3%, соответственно; р<0,05). Через 6 часов после операции в группе 1 отмеча- лись значимо меньшие показатели ВАС (85,0±4,1 и 100,0±4,8 сек для групп 1 и 2 соответственно; р<0,- 05), ВСК (450,6±21,0 и 540,0±24,8 сек; р<0,05), МНО (1,01±0,02 и 1,14±0,04 усл.ед., р<0,05), достоверно большая величина АЧТВ (42,4±1,5 и 34,4±1,5 сек; р < 0,05) и выраженное торможение фибриноли- тической активности (1078,3 ± 90,0 и 861,0 ± 50,0 сек; р<0,05) на фоне гиперагрегации тромбоцитов (70,7±5,4%). На первые сутки после операции в группе 1 сохранялись достоверно меньшая величина ВСК (450,4±20,6 и 528,4±16,7 сек для групп 1 и 2 соот- ветственно; р<0,05), отмечено значимое снижение как по сравнению с предыдущими этапами на- блюдения, так и по сравнению с группой 2, АЧТВ (20,8±1,0 и 32,8±1,5 сек; р<0,05), регистрировалась Таблица 2/Table 2 ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ КЭАЭ (М± ) THE TIME COURSE OF CHANGES IN HEMOSTASIS IN PATIENTS UNDERGOING CEAE (М± ) Примечание: * — достоверность различий р<0,05 между группами на том же этапе; ** — достоверность различий p<0,05 внутри группы по сравнению с другими этапами. Hote: * —- significance of differences р<0,05 between groups at the same stage; ** — significance of differences р<0,05 inside the group as compared to other stages. Показатели Группа 1 Группа 2 Group 1 Group 2 Parameters Конец операции 6 часов после операции 1 сутки после операции Конец операции 6 часов после операции 1 сутки после операции End of operation 6 hours after operation 1 day after operation End of operation 6 hours after operation 1 day after operation ВАС, сек 105,0±3,5 100,0±4,8* 92,5±5,9 95,0±4,9 85,0±4,1 90,1±3,7 ACT,s ВСК, сек 930,1±30,5** 540,0±24,8* 528,4±16,7* 1080,0±64,4*/** 450,6±21,0 450,4±20,6 BCT, s ТВ, сек 10,0±1,0 11,0±1,0 10,9±0,5 11,4±1,3 11,3±0,9 11,9±0,5 TT, s МНО, усл. ед. 1,17±0,02 1,14±0,04* 1,18±0,06 1,20±0,02 1,01±0,02** 1,16±0,03 INR, conv. units Фг, г/л 2,83±0,75 2,68±0,64 2,36±0,45 2,81±0,50 2,76±0,41 2,27±0,50 Fg, g/1 АЧТВ, сек 56,1±2,4** 34,4±1,5* 32,8±1,5* 57,0±2,0** 42,4±1,5** 20,8±1,0 APTT, s Тромбоциты, тыс/мкл 185,4±10,5 212,0±9,6 225,4±9,5 178,7±9,8 233,1±10,5 217,0±5,6 Platelets, thousand/mcl АДФ-агрегация, % 58,0±4,3* 61,0±5,6 60,9±6,0* 89,1±7,6 70,7±5,4 81,8±6,9 ADP-aggregation, % Протеин С, НО 0,87±0,15 0,88±0,16 0,98±0,11 0,90±0,10 0,88±0,12 0,95±0,16 Protein C, HO АТ III, % 71,3±2,3 70,2±3,5 78,1±1,9* 68,5±1,5 75,2±1,9 69,5±0,9 AT III, % РФМК, мг% 16,1±1,8 20,5±1,9 18,3±1,5 16,2±1,8** 20,5±1,0 21,8±0,5 SFMC, mg% XIIaКЗФ, сек 641,0±45,0** 861,0±50,0* 795,0±42,5* 665,1±30,0** 1078,3±90,0 1035,0±100,0 XIIalKDF, s Yu.A.Morozov, M.A.Charnaya, V.G.Gladysheva: The causes of early disorders of cerebral circulation in patients undergoing carotid endarterectomy
  • 21. 25 The time course of changes in the parameters of blood coagulation in both groups was unidirectional at all observation stages. However, platelet hyperaggre- gation observed in group 1 patients toward the end of operation was a first manifestation of hypercoagulation recorded later. Six hours after operation the reduction of APTT and inhibition of XIIaKDF were recorded, which could be a sign of consumption coagulopathy. As compared to group 2, a significantly greater mag- nitude of APTT in group 1 patients recorded at this stage mirrored, at our glance, a compensatory output of endogenous heparin. On the first day after operation group 1 demonstrated a remarkable consumption of endogenous heparin (a significant reduction of APTT to 20.8±1.0 s and BCT to 450.4±20.6 s), a significantly lower activity of AT III as compared to group 2 (69.5±0.9 and 78.1±1.9%, p<0.05) appreciable inhibition of XIIaKDF to 1035.0±100 s; (in group 2, 795.0±42.5 s, p<0.05); group 1 retained pronounced platelet hyperaggregation (81.8 ± 6.9 and 60.9±6.0% for groups 1 and 2 respectively; p<0.05). DISCUSSION DCC is one of the hazardous complications from CEAE which occurs in 5–7% of patients undergoing this procedure [8, 9]. Today the incidence of intraoperative DCC that occur in the course of regress from anesthesis dropped from 4 to 0.25% of cases thanks to the use of transcranial Doppler [10, 11]. However, the incidence of DCC in the postoperative period constitutes 2.7% due to hemostatic disorders in the operated area [11]. According to the data of multicenter studies, DCC occur, as a rule, during the first hours after CEAE [10, 12–15]. P.D.Hayes et al. (2001) demonstrated that the most significant factor of the risk of postoperative DCC lies in platelet hyperfunction rather than in technical intra- operative errors [16]. The same authors have discovered that the preoperative platelet function is a predictor of postoperative thromboses of the cerebral vessels [17]. As for our study, initially all the patients had normal platelet function. However, patients who suffered DCC in the short-term postoperative period showed platelet hyperaggregation in response to ADP toward the end of operation. It is necessary to mention as well that patients with the complicated postoperative period were also char- acterized by more pronounced lesion of the cerebral vessels together with platelet hyperactivity (Table 2). In this case the rise of the coagulation status may also be related to the procoagulant activity of macrophages of atherosclerotic plaque. On histological examination of the area of atherosclerotic lesion P.G. Tipping et al. (1989) revealed an abundant accumulation of active macrophages and monocytes [18]. Of note, macro- достоверно меньшая активность АТ III (69,5±0,9 и 78,1±1,9%; р<0,05) и фибринолиза (1035,0±100,0 и 795,0±42,5 сек; р<0,05). АДФ-агрегация тромбоци- тов в группе 1 на этом этапе была значительно выше (81,8±6,9 и 60,9±6,0%, соответственно; р<0,05). Динамика показателей свертывающей системы крови в обеих группах на всех этапах наблюдения носила однонаправленный характер, однако на- блюдаемая уже в конце операции гиперагрегация тромбоцитов у больных группы 1 являлась первым проявлением регистрируемой в дальнейшем гипер- коагуляции. Через 6 часов после операции, помимо гиперагрегации тромбоцитов, регистрировалось укорочениеАЧТВиторможениеXIIaКЗФ,чтомогло быть проявлением коагулопатии потребления. До- стоверно большее значение АЧТВ у больных группы 1 на этом этапе по сравнению с группой 2, на наш взгляд, являлось отражением компенсаторного вы- броса эндогенного гепарина. Напервыесуткипослеоперациивгруппе1отме- чалосьвыраженноепотреблениеэндогенногогепарина (достоверное снижение АЧТВ до 20,8±1,0 сек и ВСК до 450,4±20,6 сек), значимо меньшая по сравнению с группой 2 активность АТ III (69,5±0,9 и 78,1±1,9%, р < 0,05), существенное торможение XIIaКЗФ до 1035,0±100,0сек(вгруппе2—795,0±42,5сек,р<0,05), в группе 1 сохранялась выраженная гиперагрегация тромбоцитов (81,8±6,9 и 60,9±6,0% для групп 1 и 2 соответственно; р<0,05). ОБСУЖДЕНИЕ НМК являются одним из грозных осложнений операцииКЭАЭ,которыевстречаютсяу5–7%боль- ных, подвергшихся данной операции [8, 9]. В настоящее время частота интраопераци- онных НМК, возникающих в процессе выхода из анестезии, благодаря применению транскрани- альной допплерографии, снизилась с 4 до 0,25% случаев [10, 11]. Однако в послеоперационном периоде из-за нарушений в системе гемостаза в оперированной зоне частота НМК составляет 2,7% [11]. По данным мультицентрового исследования НМК, как правило, возникают в первые часы после операции КЭАЭ [10, 12–15]. В своей работе Hayes P.D. и соавт. (2001) по- казали, что наиболее значимым фактором риска развития послеоперационных НМК являются не технические ошибки во время операции, а гипер- функция тромбоцитов [16]. Эти же авторы выяви- ли, что дооперационный функциональный статус тромбоцитов является предиктором послеопераци- онных тромбозов мозговых сосудов [17]. В нашем исследовании исходно все пациенты имели нормальное функциональное состояние тромбоцитов, однако, у больных, перенесших в Ю.А.Морозов, М.А.Чарная, В.Г.Гладышева: Причины ранних нарушений мозгового кровообращения у больных после каротидной эндартерэктомии
  • 22. 26 раннем послеоперационном периоде НМК, уже в конце операции наблюдалась гиперагрегация тромбоцитов в ответ на АДФ. Также необходимо отметить, что больные с осложненным течением послеоперационного пе- риода, наряду с гиперактивностью тромбоцитов, характеризовались и более выраженным атеро- склеротическим поражением сосудов мозга (см. таблицу 2). Повышение коагуляционного статуса при этом может быть связано и с прокоагулянтной активностью макрофагов атеросклеротической бляшки. Tipping P.G. и соавт. (1989) выявили при гистологическом исследовании в области атеро- склеротического поражения обильное скопление активных макрофагов и моноцитов [18]. При этом макрофаги, выделенные из атеросклеротической бляшки, были способны вызывать локальное от- ложение фибриновых депозитов в сосудах. Также в каротидных макрофагах найдены факторы свер- тывания V и VII, обладающие прокоагулянтной активностью. По мнению авторов, это способствует генерации тромбина в области бляшки, приводя- щее к тромбообразованию. Rother E. и соавт. (2003) обнаружили, что при разрыве атеросклеротической бляшки происходит выделение липофосфатидной кислоты (ЛФК), которая стимулирует агрегацию тромбоцитов и повышает тромбогенный потенциал крови [21]. Взаимодействие ЛФК и тромбоцитов приводит к активации тромбоцитарной ГТФазы с после- дующим запуском каскада внутриклеточных реакций. Результатом активации тромбоцитов является повышенный их функциональный ответ даже на физиологические концентрации АДФ или адреналина [19]. Существующая в раннем послео- перационном периоде гиперкатехоламинемия спо- собствует дальнейшему развитию гиперагрегации тромбоцитов и эритроцитов [20]. В ряде работ [21, 22] было показано, что по- вышение фибринолитической активности при атеросклеротическом процессе может являться компенсаторной реакцией, предупреждающей тромбообразование. Однако выраженная генера- ция тромбина на фоне потребления эндогенного гепарина может приводить к истощению пула ак- тиваторов фибринолиза и естественных антикоа- гулянтов, что имело место в нашем исследовании у больных с осложненным послеоперационным периодом. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Учитывая, что выраженность и распро- страненность атеросклеротического процесса в мозговых сосудах наряду с гиперагрегацией тром- боцитов, приводят к усилению тромбогенного phages isolated from atherosclerotic plaque were capa- ble of inducing local deposition of fibrin in the vessels. Coagulation factors V and VII possessing procoagulant activity were also found in carotid macrophages. In the authors’ opinion, this favours thrombin generation in the plague area, thus leading to thrombosis. E.Rother et al. (2003) discovered that atheroscle- rotic plaque rupture associated with isolation of lipo- phosphatide acid (LPA) stimulate platelet aggregation and raises the thrombogenic blood potential. Interac- tion of LPA and platelets results in activation of platelet GTPase followed by the triggering of the cascade of in- tracellular reactions. The outcome of platelet activation is their high functional response even to physiological concentrations of ADP or adrenalin [19]. Hypercat- echolaminemia present in the short-term postoperative period promotes further development of platelet and red blood cell hyperaggregation [20]. It has been demonstrated in some works [21, 22] that potentiation of fibrinolytic activity recorded in athero- sclerosis may be considered as a compensatory reaction preventing thrombosis. However, pronounced generation of thrombin in the presence of endogenous heparin con- sumption may lead to depletion of the pool of activators of fibrinolysis and natural anticoagulants which took place in our study in patients with complications in the postoperative period. CONCLUSION Taking into consideration that the intensity and extent of the atherosclerotic process in the cerebral vessels together with platelet hyperaggregation lead to thrombogenesis potentiation and the high risk of thrombogenic complications in the immediate hours after operation we are to agree with the opinion of B.H. Dorman et al. [23] that it is necessary to reject the attempts at neutralization of heparin administered intraoperatively. Moreover, antiaggregation and anti- coagulant therapy should be instituted in the preopera- tive period and resumed immediately after operation according to the data reported by D.A.Payne et al. [24]. This does not lead to the rise of intra- and postoperative blood loss but favours the lowering of DCC incidence in the short-term postoperative period. Yu.A.Morozov, M.A.Charnaya, V.G.Gladysheva: The causes of early disorders of cerebral circulation in patients undergoing carotid endarterectomy
  • 23. потенциала и увеличению риска тромбогенных осложнений в ближайшие часы после операции, мы согласны с мнением Dorman B.H. и соавт. [23], что следует отказаться от попыток нейтрализации гепарина, введенного интраоперационно. Более того, начинать антиагрегационную и антикоа- гуляционную терапию следует еще в доопераци- онном периоде с ее возобновлением сразу после операции. По данным Payne D.A. и соавт. (2004) [24] это не приводит к увеличению интра- и по- слеоперационной кровопотери, но способствует снижению частоты НМК в раннем послеопера- ционном периоде. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1. Верещагин Н.В., Джибладзе Д.Н., Гулевская Т.С. Каротидная эндартерэктомия в профилактике ишемического инсульта у больных с атероскле- ротическими стенозами сонных артерий. Журн. невролог. и психиатр. 1994; 2: 103–108. 2. Fisher M., Martin A., Cosgrove M., Norris J. The NASCTN – ACAS plaque project. Stroke. 1993; 21: 12: suppl: 24–25. 3. Bamett H., Bames R., Clegetl G. et al. Symptom- atic carotid artery stenosis: a solvable problem: North American symptomatic carotis endarterectomy trial. Stroke. 1992; 23: 8: 1048–1053. 4. Gomel C. Carotid plaque morphology and risk for stroke. Rev. Neurol. 1990; 21: 1: 148–151. 5. Aburahma A., Boland J., Robinson P., Decanio R. Antiplatelet therapy and carotis plaque hemorrhage and its clinical implications. J. Cardiovas. Surg. 1990; 31: 1: 66–70. 6. Гулевская Т.С., Моргунов В.А., Верещагин Н.В., Покровский А.В. и др. «Асимптомные» атероскле- ротические бляшки внутренней сонной артерии (исследованиебиоптатов,полученныхприопера- ции каротидной эндартерэктомии). Неврология. Ж. 1999; 2: 10–14. 7. Клиническаялабораторнаяаналитика.Т.IIIЧаст- ные аналитические технологии в клинической лаборатории. Под ред. Меньшикова В.В. М., Лабпресс. 2000; 316–345. 8. Barnett H.J.M., Taylor D.W., Eliasziw M. et al. Benefit of carotid endarterectomy in patients with symptom- aticmoderateorseverestenosis.N.Engl.J.Med.1998; 339: 1415–1425. 9. European Carotid Surgery Trialists’ Collaborative Group. Randomised trial of endarterectomy for re- cently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST). Lancet. 1998; 351: 1379–1387. 10. Gaunt M.E., Smith J.L., Martin P.J. et al. A com- parison of quality control methods applied to carotid endarterectomy. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 1996; 11: 4–11. Ю.А.Морозов, М.А.Чарная, В.Г.Гладышева: Причины ранних нарушений мозгового кровообращения у больных после каротидной эндартерэктомии Correspondence to: Yu.A.Morozov, ul.Chusovskaya 6, bld. 3, apt.276, 107497, Moscow, Russia Tel.: +7 (495) 468–4001 11. Lennard N., Smith J.L., Gaunt M.E. et al. A policy of quality control assessment reduces the risk of intra- operative stroke during carotid endarterectomy. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 1999; 17: 234–240. 12. Cantelmo N.L., Babikian V.L., Samaraweera R.N. et al. Cerebral microembolism and ischaemia changes associated with carotid endarterectomy. J. Vasc. Surg. 1998; 27: 1024–1030. 13. Laman D.M., Wieneke G.H., Duijn H. et al. High embolicrateearlyaftercarotidendarterectomyisasso- ciated with early cerebrovascular complications, espe- cially in women. J. Vasc. Surg. 2002; 36: 278–284. 14. Levi C.R., O’Malley H.M., Fell G. et al. Transcranial Doppler detected cerebral embolisation following ca- rotid endarterectomy: high microembolic signal loads predict postoperative cerebral ischaemia. Brain. 1997; 120: 621–629. 15. Spencer M.P. Transcrania Doppler monitoring and causes of stroke from carotid endarterectomy. Stroke. 1997; 28: 685–691. 16. Hayes P.D., Payne D.A., Lloyd A.J. et al. Patient’s thromboembolic potential between bilateral carotid endarterectomies remains stable over time. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2001; 22: 496–498. 17. HayesP.D.,BoxH.,TullS.etal.Patients’thromboem- bolic potential after carotid endarterectomy is related to the platelets’ sensitivity to adenosine diphosphate. J. Vasc. Surg. 2003; 38: 1226–1231. 18. Tipping P.G., Malliaros J., Holdsworth S.R. Proco- agulant activity expression by macrophages from atheromathous vascular plaques. Atherosclerosis. 1989; 79(2-3): 237–243. 19. Rother E., Brandl R., Baker D.L. et al. Subtype-se- lective antagonists of lysophosphatidic acid recep- tors inhibit platelet activation triggered by the lipid core of atherosclerotic plaques. Circulation. 2003; 108: 741 – 747. 21. Ройтман Е.В., Морозов Ю.А., Исаева А.М., Демен- тьева И.И. Феномен адренергической агрегации эритроцитов и его регистрация. Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева. 2004; 5: 12: 42–46. 22. AmintaevaA.G.,IonovaV.G.,DzhibladzeD.N.,Lagoda O.V. A state of hemorheological system in patients subjected to carotid endarterectomy with atheroscle- rotic lesion of the major cerebral arteries. Zh. Nevrol. Psikhiatr. Im S.S.Korsakova. 2005; 105(3): 23–26. 23. Underwood M.J., De Bono D.P. Increased fibrinolytic activity in the intima of atheromatous coronary arter- ies: protection at the price. Cardiovasc. Res. 1993; 27(5): 882–885. 24. DormanB.H.,ElliottB.M.,SpinaleF.G.,BaileyM.K.et al. Protamine use during peripheral vascular surgery: a prospective randomized trial. Vasc. Surg. 1995; 22(3): 248–255. 25. Payne D.A., Jones C.I., Hayes P.D., Thompson M.M. et al. Beneficial effects of clopidogrel combined with aspirin in reducing cerebral emboli in patients un- dergoing carotid endarterectomy. Circulation. 2004; 109(12): 1476–1481. Адрес для корреспонденции: Морозов Ю.А., ул. Чусовская, д. 6, корп. 3, кв. 276, Москва, 107497, Россия Тел.: (495) 468–4001 27
  • 24. 29 Ангиология и сосудистая хирургия том12 №3/2006 Angiology and Vascular Surgery Vol.12 No3/2006 Лечение больных с хронической артериальной недостаточностью (ХАН) нижних конечностей предполагает реализацию следующих задач: 1) устранение или коррекция факторов риска; 2) про- ведение комплекса мероприятий, направленных на коррекцию нарушений липидного обмена (отказ от курения,рациональнаядиета,физическиеупражне- ния, прием различных природных и синтетических лекарственных средств, влияющих на липидный обмен); 3)длительноеприменение тромбоцитарных дезагрегантов (различные формы ацетилсалицило- вой кислоты, тиклопидин, клопидогрель); 4) назна- чениелекарственныхсредств,улучшающихтекучие свойства крови (пентоксифиллин, дипиридамол, производныеникотиновойкислоты,доксиумипр.); 5) применение антиоксидантов и средств, влияю- щих на метаболические процессы — витаминов А, Е, С, микроэлементов, препаратов альфа-липоевой кислоты, чеснока, солкосерила и пр.). Метаболическое направление лечебных ме- роприятий имеет особое значение, поскольку предполагает коррекцию патофизиологических механизмов, во многом обуславливающих развитие ХАНнижнихконечностей.Ихдействиеразвивается медленнее, но является более продолжительным. В группу антиоксидантов и средств, влияющих на метаболические процессы в тканях, входит пре- парат ТАНАКАН (EGb-761). Он представляет со- бой стандартизованную смесь фармакологически активных компонентов: флавоноидных гликозидов и терпеновых лактонов. В настоящее время ТА- НАКАН разрешен к клиническому применению более чем в 30 странах. С 1994 году он применяется в России. Наиболее документированной является его «улавливающая» активность в отношении свобод- ныхрадикалов.Оноченьэффективнопредохраняет липидную часть клеточной мембраны от свободно- радикального повреждения [1, 2]. Предупреждая хроническое оксидативное поражение, он улучшает микроциркуляцию и предотвращает окислитель- ное поражение митохондрий, что определяет его эффективность при нейродегенеративных про- цессах. Выраженный антиоксидантный эффект препарата объясняется суммарным воздействием флавоноидных гликозидов и терпеновых лактонов как на нейтрализацию уже образовавшихся сво- бодно-радикальных молекул, так и на их синтез. Подтверждено также угнетающее действие EGb 761 на активацию тромбоцитов, что способствует улучшению микроциркуляции и профилактике тромбообразования [3]. Препарат обладает широким спектром фарма- кологической активности — снижает агрегацию эритроцитов,ингибируетактивностьнейтрофилов, АДФ, тромбина, коллагена, лейкотриенов, лизосо- мальных ферментов [4]. Влияние ТАНАКАНА на метаболические про- цессы определяется улучшением усвоения глюкозы и кислорода, стимуляцией аэробного гликоли- за, повышением синтеза АТФ, ингибированием фосфодиэстеразы, нормализацией соотношения лактат/пируват [5]. Препарат также оптимизирует сосудистый тонус, восстанавливая тонус мелких артерий и АНТИОКСИДАНТНАЯ И МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ОБЛИТЕРИРУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ В.М.КОШКИН, С.В.МУРАВЬЕВ, Л.В.ДАДОВА, П.Б.КАЛАШОВ Клиника факультетской хирургии РГМУ, Москва, Россия Лечение больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конеч- ностей предполагает реализацию нескольких лечебных направлений, одним из которых явля- ется метаболическая терапия. Анализ 9-ти международных контролируемых клинических исследований и собственный опыт применения препарата ТАНАКАН (ЕGb 761) позволяют говорить о его высокой эффективности и безопасности при лечении больных ХОЗАНК — во всех случаях наблюдалось достоверное улучшение состояния больных со значительным увеличением дистанции безболевой ходьбы при благоприятном профиле побочных эффектов. Тот факт, что танакан (ЕGb 761) традиционно является высокоэффективным средством лечения нарушений памяти, внимания, головокружений и расстройств равновесия у взрослых и пожилых пациентов и частом наличии данных расстройств при ХОЗАНК, позволяет говорить о данном препарате, как средстве выбора при терапии хронических облитерирующих артериопатий. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: консервативное лечение, ТАНАКАН, механизм действия, облитерирующий атеросклероз, микроциркуляция.
  • 25. 30 ния практически не произошло в обеих группах больных. Подобные результаты были получены и в других исследованиях [18–21]. Мы наблюдали 41 больного ХОЗАНК со 2-й стадией хронической артериальной недостаточности нижних конеч- ностей. Продолжительность лечения составила 12 недель при дозе ТАНАКАНА 160 мг/сутки. У 75% больных отмечено явное улучшение — дистанция ходьбы возросла с 121,2 м до 196,6 м, то есть на 75,4 м (для оценки возможности ходьбы использовали тредмил). Заметный клинический эффект про- явился уже через 5 – 7 дней с последующим по- степенным и постоянным его нарастанием. Такая динамика увеличения дистанции ходьбы может объясняться сначала улучшением реологических свойств крови и, соответственно, микроцирку- ляции, затем более медленно улучшающимися метаболическими процессами. При лечении ТА- НАКАНОМ отмечено также улучшение липидного обмена, общего самочувствия и ряда других пара- метров, повышающих качество жизни пациентов. Достоверных изменений регионарного АД под влиянием данного препарата не произошло [22]. Имеются работы посвященные применению ТАНАКАНА у больных ХОЗАНК с сопутству- ющим сахарным диабетом, в том числе при IV стадии [23, 24]. ОБСУЖДЕНИЕ Анализ литературы показал эффективность препарата ТАНАКАН (EGb 761) при лечении больных хроническими облитерирующими забо- леваниями артерий нижних конечностей. Имеются также сообщения об успешном его применении при сосудистых поражениях развивающихся у расслабляя спазмированные сосуды, уменьшает их повышенную проницаемость, улучшает микро- циркуляцию [6, 7]. Его влияние на неврологические нарушения связано с активацией нейромедиаторов, повышени- емплотностисинаптическихрецепторов,уменьше- нием расстройств памяти и внимания, улучшением интеллектуальных способностей. Вышесказанное явилось предпосылкой для обобщения сведений по оценке эффективности ТАНАКАНА (EGb 761) при лечении хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей (ХОЗАНК). РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХОЗАНК ТАНАКАНОМ В анализ включены опубликованные в лите- ратуре рандомизированные, двойные, плацебо- контролируемые клинические исследования у пациентов с указанным заболеванием при II стадии ХАН (по Фонтейну-Покровскому). Оценивали дистанцию безболевой ходьбы, по сравнению с плацебо [8]. Полученные результаты приведены в таблице 1 [9–17]. Из приведенной таблицы следует: — степень увеличения дистанции безболевой ходь- бы достоверно выше при лечении ТАНАКАНОМ, чем в группе плацебо; — степень возрастания дистанции безболевой ходьбы при лечении ТАНАКАНОМ, в среднем, равна 78,5 м, в группе плацебо — 34,4 м (при про- должительности лечения, в основном, 24 недели, дозировке 120–160 мг); — каких-либо значимых изменений перифериче- ской макрогемодинамики, измеренных с помощью ультразвуковой допплерографии, в процессе лече- Таблица 1 ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХОЗАНК ТАНАКАНОМ Авторы, год Количество больных: основная группа/плацебо Длительность лечения, доза Результат лечения EGb 761 плацебо Salz, 1989 моноцентровое 29/26 6 недель, 160 мг 258,3 - 371,5 м (на 113,2 м) 194,2 – 198,5 м (на 4,2 м) Bauer, 1984, моноцентровое 80/79 24 недели, 120 мг На 64,3 м На 30,0 м Natali, 1985, моноцентровое 23/18 24 недели, 160 мг (жидкий) 78 – 139 м (на 61 м) 100 – 116 м (на 16 м) Diehm, 1990, многоцентровое 50/40 12 недель, 120 мг Повышение на 47% (при 4-х недельном курсе < 30%) Повышение на 33 % Bulling, 1991, моноцентровое 36/33 24 недели, 160 мг Повышение на 152 м Повышение на 90 м Blume, 1996, моноцентровое 60/58 24 недели, 120 мг Повышение на 46 м Повышение на 11,3 м Schoop, 1997, многоцентровое 222/205 24 недели, 120 мг Повышение на 140% Повышение на 100% Blume, 1998, моноцентровое 41/40 24 недели, 160 мг Повышение на 37,7 м Повышение на 3,7 м Peters, 1998, многоцентровое 111/109 24 недели, 160 мг Повышение на 45,1 м Повышение на 20,9 м В.М.Кошкин и др.: Антиоксидантная и метаболическая терапия хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей
  • 26. 31 больных сахарным диабетом, появление которых во многом обусловлено «окислительным стрессом». ТАНАКАН часто используется в неврологической практике для лечения энцефалопатии различного генеза, состояний после перенесенного инсульта и связанных с этим нарушений памяти, внимания, головокружением, расстройствами равновесия и пр. [7]. Это важно учитывать, поскольку больные ХОЗАНК имеют, как правило, сопутствующие по- ражения экстра- и интракраниальных артерий. В результате проведенного анализа междуна- родныхконтролируемыхисследованийпоизучению эффективностиибезопасностипримененияданного препаратаприХОЗАНКисобственногомноголетне- го клинического опыта его использования, можно с полной уверенностью сказать, что ТАНАКАН (EGb 761) является основным лекарственным средством коррекции метаболических нарушений. Следуетотметитьцелесообразностьдлительно- го применения (3–6 месяцев и более) ТАНАКАНА с целью достижения более выраженного и стойкого эффекта от проводимой терапии. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Лечение хронической артериальной недоста- точности у больных ХОЗАНК требует комплексно- го подхода, сочетающего в себе хирургический и консервативный методы. Консервативная терапия, как метод лечения таких пациентов, обязательно должна включать применение средств, влияющих на тканевой метаболизм и оказывающих выра- женный антиоксидантный эффект, улучшающий липидный профиль крови и микроциркуляцию, а также уменьшающих агрегационную способность тромбоцитов. Препарат ТАНАКАН (EGb 761) обладает ши- роким патогенетическим механизмом действия с выраженным вазорегулирующим, метаболическим и антиоксидантным эффектом. Девять междуна- родных контролируемых исследований, прове- денных в ведущих сосудистых клиниках Европы с применениемдвойногослепогометода,доказывают его безусловную эффективность и безопасность и позволяют рекомендовать ТАНАКАН для более широкого применения в клинической практике в составе комплексной консервативной терапии. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1. Auguet M., Clostre F. Bases pharmacoloiges d’impact vasculaire de l’extract de Ginkgo biloba. Presse med. 1986; 15 (31): 1524–1528. 2. Kleijnen J., Knipschild P. Ginkgo biloba. Lancet. 1992; 340: 1136–1139. 3. Witte S., Anadere I., Walitza F. Hamorheologie durch Ginkgo-biloba-Extrakt. Fortschr. Med. 1992; 111: 249–250. 4. Gardes-Albert M. EGb 761 scavenger effect against OH and O2-free radicals. A radiolysis study. Eree Radical Biology and Medicine. 1990; 9 (suppl 1): 20: 13: 190. 5. ErnstE.,MatraiA.HamorheologischeIn-vitro-Effecte von Ginkgo biloba. Herz Kreisl. 1986; 18: 358–360. 6. Koltringer P., Eber O., Lind P. Mikrozirkulation und Viskoelastitat des Vollblutes unter Ginkgo-biloba- Extrakt. Eine placebokontrollierte, randomisierte Doppelblindstudie. Perfusion. 1989; 2: 28–30. 7. Tea S. Effects cliniques hemodynаmiques et l’Extrait de Ginkgo biloba en pathologe Vasculare cerebrale. Gaz. Med. Fr. 1979; 86: 4149–4152. 8. S.Horsch and C.Walther.Ginkgo biloba special extrаct EGb 761 in the treatment of peripheral arterial occlu- sive disease (PAOD) — a review based on randomized controlled studies. Int. J. Clin. Pharm. and Therap. 2004; 42: 2: 63–72. 9. Salz H. Zur Wirksamkeit eines Ginko-biloba-Prapar- atsbeiarteriellenDurchblutungsstorungenderunteren Extremitaten. Therapie der Gegenwart. 1989; 119: 1345–356. 10. Bauer U. 6-month double-blind randomized clinical trial of Ginkgo biloba extract versus placebo in two parallel groups in pacients suffering from peripheral arterial insufficiesy. Arzneimittelforschung. 1984; 34: 716–720. 11. Natali J. Zusammenfassender Bericht zur Prufung von Ginkgo-biloba-Extract (EGb) gegen Placebo bei arteriellenVerschluskrankheitenindenunterenGlied- masen.Inter.ReportDr.WillmarSchwabeGmbHand Cо. Karlsruhe. 1985. 12. Diehm C., Heinrich F., Morl H. Placebokontrollierte, Multizentrische, randomisierte, doppelblinde Pilot- studie zur Prufung der Wirksamkeit des Ginkgo-bi- loba-Extraktes EGb 761 bei Patieten mit peripherer arterieller Verschluskrankheit im im Stadium IIb nach Fontaine. Inter. Report. Dr. Willmar Schwabe GmbH and Co. Karlsruhe 13. Bulling B., von Bary S. Behandlung der chronischer peripheren arteriellen Verschluskraankheit mit physi- kalischem Training und Ginkgo-biloba-Extrakt 761. Med.Welt. 1991; 42: 708–708. 14. Blume J., Kieser M., Holcher U. Placebokontrollierte Doppelblindstudie zur Wirksamkeit von Ginkgo- biloba-Spezialextrakt EGb 761 bei austreinierten Patienten mit Claudicacio intermittens. VASA. 1996; 25: 265–274. 15. BlumeJ.,КieserM.,HolcherU.Ginkgo-Spezial-extrakt EGb 761 bei peripherer arterieller Verschluskrankheit. Einerandomisierte,placebokontrollierteDoppelblind- studie bei Patienten mit pAVK im Stadium IIb nach Fontaine. Fortscher Med. 1998; 116: 137–143. 16. Schoop W., Beddin K. Klinische Prufung mit Ginkgo- biloba — Spezialextrakt EGb 761 bei Patienten mit peripheer arterieller Verschluskrankheit im Stadium IIb nach Fontaine im Verleich zu Placebo. VASA. 1997; 26: 137. 17. Peters H., Kieser M., Holscher U. Demonstration of the efficacy of Ginkgo biloba special extract EGb 761 on intermittent claudication. A placebo-con- trolled, doubl-blind multictnter trial. VASA. 1998; 27: 106–110. 18. AmbrosiC.,BourdeC.Nouveautetherapeutiquemedi- cale dans les arteriopathies des members inferieurs. Tanakan. 1975; 82: 6: 628–633. В.М.Кошкин и др.: Антиоксидантная и метаболическая терапия хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей
  • 27. 32 при лечении хронической артериальной недоста- точности нижних конечностей. В сб. «Прогресс и проблемы в диагностике и лечении заблеваний сердца и сосудов». Материалы юбилейной кон- ференции, посвященной 100-летию кафедры факультетской хирургии и факультетской терапии Санкт-Петербургскогомедицинскогоуниверситета им. Академика И.П.Павлова. 2000; 173. 24. Строков И.А., Ишунина А.М. и соавт. Антиокси- дантная терапия диабетической полинейропатии иретинопатииубольныхсахарнымдиабетомтипа 2:эффективностьТАНАКАНА.Неврологический журнал. 2003; 2: 1–7. 25. Gunter B. Treatment of obliterative arterial disease in diabetics (Fontaine´s Stage IV) with moist Gangrene. Clinical trials J. 1986; 23: 1: 11–16. 19. Gardner A.W., Poehlman E.T. Exercise rehabilitation programs for the treatment of claudication pain. A meta-analysis. JAMA. 1995; 274: 975–980. 20. Letzel H., Schoop W. Ginkgo-biloba-Extrakt EGb 761 und Pentoxifyllin bei Claudicatio intermittens Sekundaranalyse zur zur klinischen Wirksamkeit. VASA. 1992; 21: 403–410. 21. Thomson G.J.L., Vohra R.K. A clinical trial of Ginkgo biloba extract in patients with intermittent claudica- tion. Int. Angiol. 1990; 9: 75–78. 22. Кошкин В.М., Богданец Л.И. и соавт. ТАНАКАН — Новоесредстводлялеченияхроническихоблитери- рующихзаболеваниийартерийконечностей.Анги- ология и сосудистая хирургия. 1998; 2: 21–27. 23. БарсуковА.Е.,БлащикП.В.,РудикА.П.Фармакоки- нетикаитерапевтическаяактивностьТАНАКАНА Адрес для корреспонденции: Кошкин В.М., Тел.: (495) 236–9151 Тел./факс: (495) 915–5141 Metabolic therapy is one of several therapeutic strate- gies that can be used in patients with lower limb chronic obliterative arterial disease (COAD). Tanakan (EGb76) has demonstratedhighefficiencyandsafetyin9controlledclinical trials and author’s clinical series in patients with lower limb COAD. Improvement with significant increase of pain-free walking distance and beneficial safety profile was observed in all cases. Tanakan (EGb76) is highly effective conventional SUMMARY ANTIOXIDANT AND METABOLIC THERAPY OF LOWER LIMB CHRONIC OBLITERATIVE ARTERIAL DISEASE V.M.Koshkin, S.V.Muravjev, L.V.Dadova, P.B.Kalashov Faculty Surgery Clinics, Russian State Medical University, Moscow, Russia V.M.Koshkin et al.: Antioxidant and metabolic therapy of lower limb chronic obliterative arterial disease Correspondence to: Koshkin V.M., Tel.: +7 (495) 236–9151 Теl./fax: +7 (495) 915–5141 therapeutic agent for memory and attention disorders, dizzi- ness and balance disturbances in adults and elderly patients. Given a common concomitance of these disorders and lower limb COAD, Tanakan can be recommended as a drug of choice for treatment of chronic obliterative arteriopathy. KEY WORDS: conservative treatment, Tanakan, arterioscle- rosis obliterans, microcirculation.
  • 28. 35 Ангиология и сосудистая хирургия том12 №3/2006 Angiology and Vascular Surgery Vol.12 No3/2006 ВВЕДЕНИЕ Согласно новой интерпретации проблемы атерогенеза, атеросклероз является фиброзно-про- лиферативным воспалительным процессом, а не простойаккумуляциейлипидоввсосудистойстенке [1],хотядляклиницистов-кардиологовповышенная концентрация в крови липопротеидов низкой плот- ности(ЛНП)—всеещеведущегоскрининг-маркера ишемической болезни сердца (ИБС) — служит основным определяющим фактором для лечебных и профилактических вмешательств. Более того, во всем мире вырисовывается все более агрессивная лечебнаятактика,направленнаянаснижениевкро- ви уровня ЛНП, даже у больных без значительных нарушений липидного метаболизма. В основе формирования патологического про- цесса рассматривается нарушение целостности эндотелия модифицированными (окисленными, гликолизированными) ЛНП и развитие его дис- функции, проявляющееся в нарушении вазоди- латиции и повышении адгезивности [2]. На месте поврежденногоэндотелияпроисходитадгезиямоно- цит-макрофагов с их дальнейшей пенетрацией в интиму [3]. Начинается гиперпродукция клетками, поврежденными воспалением, белков острой фазы, ряда прокоагулянтных агентов, свободных радика- лов, оксида азота и его производных и их поврежда- ющее действие на тканевые структуры организма. Вполне естественно полагать, что указанный каскад изменений наряду с асептическим воспа- лением, также может быть индуцирован инфек- ционным воспалительным процессом на фоне хронического бактериального, паразитарного или вирусного инфицирования. В этом плане особый интерес представляют инфекционные агенты, ко- торые после проникновения в организм способны в течение длительного времени персистировать и размножаться в гладкомышечных и эндотели- альных клетках сосудистой стенки, моноцит- макрофагах и атеросклеротически измененных тканях, вызывая их повреждение на фоне общей интоксикации организма [4]. Среди наиболее распространенных вазотроп- ных патогенов, способных вызвать интраваску- ХРОНИЧЕСКИЙ БАКТЕРИАЛЬНО-ВИРУСНЫЙ ВАСКУЛИТ КАК ВОЗМОЖНЫЙ РИСК — ФАКТОР НАРУШЕНИЯ СТАБИЛЬНОСТИ ТЕЧЕНИЯ КОРОНАРНОГО АТЕРОСКЛЕРОЗА Т.Г.КВАНТАЛИАНИ, Н.Ш.ПАРГАЛАВА, П.А.ЦИКЛАУРИ, Т.Г.АБЗИАНИДЗЕ Институт кардиологии им.акад. М.Д.Цинамдзгвришвили, научно-исследовательская лаборатория «Тест-Дом» врачей, Центр ангиологии и сосудистой хирургии им.Н.К.Бохуа, Тбилиси, Грузия С целью оценки значимости некоторых плазменных и сосудистых показателей в нарушении стабильного течения ишемической болезни сердца (ИБС) при хроническом бактериально-вирус- ном инфицировании в плазме крови определялись активность липидного гидропероксида (ЛПО) — прямого показателя степени перекисного окисления липидов — и концентрация специфических антителкChlamydiapneumoniae(Chl.pn.)ивирусампростогогерпесапервоготипа(HSV-I),цито- мегаловируса (CMV) и вируса Эпстайна-Барра (EBV) иммуноферментным методом (ELISA). Обследовано 70 больных ИБС с сочетанной инфекцией, со стабильным течением болезни и с острым коронарным синдромом, а также 50 инфицированных лиц без верифицированных при- знаков коронарного атеросклероза. Группой сравнения служили больные ИБС, серонегативные по отношению к указанным выше инфекционным агентам. Для оценки состояния магистральных сосудов применяли метод ультразвукового дуплексного сканирования (ДС). В результате проведенного исследования выделена триада симптомов, характерная для трансформации хронического инфекционного процесса в реккурентную фазу, что для больных ИБС, при наличии традиционных риск-факторов атеросклероза, может стать причиной на- рушения стабильного течения болезни и развития острых ишемических катастроф. В основе выявленных изменений рассматривается воспалительное повреждение сосудов инфекционного происхождения, подтвержденное методом ДС. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА:ишемическаяболезньсердца,хроническаяхламидийно-герпесвируснаяинфекция, липидный гидропероксид, дуплексное сканирование.
  • 29. 36 также были серопозитивным к перечисленным бак- териальным и вирусным инфекционным агентам. Третью группу составили 22 серонегативных больных ИБС со стабильной стенокардией напря- жения (ІІ и III функциональный класс); из них 12 перенеслиинфарктмиокарда.Обследованотакже50 пациентов с хроническим хламидийно-вирусным инфицированием, без верифицированных при- знаков ИБС. Среди них было 23 мужчины (средний возраст63,9±2,1года)и27женщин(среднийвозраст 53,9±1,3 года). Они составили четвертую группу. В первой группе сопутствующая артериальная ги- пертензия отмечалась у 57,14%, во второй — у 65%, в третьей — у 60%, а в четвертой — у 22% больных. Диагноз основывался на данных анамнеза, общеклинического обследования, параметров ЭКГ покоя, нагрузки и суточного холтеровского мониторирования, ЭхоКГ, а также на данных об интима-медиальном слое каротидных артерий, полученных методом сонографии. При наличии шумовой симптоматики, как предвестникового симптома поражения брюшной аорты, подвздош- ных артерий и артерий нижних конечностей прово- дили исследование на аппарате «GATEWAY — D2» фирмы Diasonics Ultrasound (Germany). У всех обследуемых осуществляли количе- ственное измерение в плазме крови специфических IgM, IgA и IgG антител к Chl.pn., IgG антител к вирусам HSV- I, CMV и EBV (иммуноферментным методом ELISA) и липидного гидропероксида (ЛПО), как прямого показателя степени перекисно- го окисления липидов колометирическим методом (фирмы Cayman Chemical, USA). Висследованиеневключалисьбольныеострым инфарктом миокарда, сахарным диабетом, ревма- тической патологией и пропульсивной сердечной недостаточностью. Результаты обработаны методом вариационной статистики с использованием кри- териев t Стьюдента, χ2 Пирсона и корреляционного анализа. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Динамическое наблюдение за серологическим профилем обследованных лиц выявило достовер- ные качественные и количественные межгруппо- вые отличия, согласно которым, у больных второй группы отмечалась высокая частота (79,2%) нали- чия комплекса антихламидийных антител классов IgA+IgG, отражающих реинфекцию/реактивацию хронического инфекционного процесса, с резким возрастанием (>85%) их концентрации в плазме (IgA — до 7,6±5,1 u/ml, IgG — до 67,2±1,1 u/ml), а также возрастание концентрации сопутствующих антивирусных антител (табл.), не наблюдавшееся до становления ОКС. Это большей частью совпадало с лярные воспалительные процессы, наибольшее внимание, по литературным данным, уделяется Chlamydiapneumoniae(Chl.pn.),обладающейособым тропизмом к сосудистому эндотелию, где и проис- ходит размножение бактерий Helicobacter pylori [5], которые повреждаютв основном слизистую оболоч- ку желудка, вызывая ее колонизацию и персистируя там в течение нескольких десятков лет [6]. В этой связирассматриваютсятакженекоторыепредстави- тели семейства герпесвирусов — HSV-I, CMV, EBV и др. — как возможные провоцирующие факторы дестабилизации атеросклеротические бляшки [7]. В последнее время центр внимания ангиоло- гов переместился на выявление наиболее ранних процессов в сосудах, когда еще можно рассчиты- вать на более благопрятный лечебный результат [8]. Все больше внимания уделяется поиску доба- вочных нетрадиционных, но аргументированных риск-факторов, таких как C-реактивный белок, фибриноген, гомоцистеин, интерлейкин-6 и др., которые связаны с высоким риском развития ишемических катастроф. Это, в свою очередь, способствует объединению интересов ангиологов, кардиологов и неврологов. Рассматриваяпроблему«инфекция/атероскле- роз» именно с этих позиций, с учетом большой ча- стоты сочетанного инфицирования больных ИБС указаннымивышевазотропнымиинфекционными агентами, мы поставили в данном исследовании цель — оценить значимость некоторых плазменных исосудистыхпоказателейвнарушениистабильного течения болезни при хроническом бактериально- вирусном инфицировании. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Висследованиебыловключено70больныхИБС в возрасте от 44 до 75 лет: 45 мужчин (средний воз- раст 58,5±1,49 лет) и 25 женщин (средний возраст 65,4±1,8 лет). Больные распределены в следующие клинические группы. Первая группа — 24 больных со стабильной стенокардией напряжения (ІІ и III функциональный класс). Из них 14 перенесли ин- фаркт миокарда и оказались серопозитивными к специфическим антителам Chl.pn. и вирусам HSV-I, EBV — вируса герпеса человека 4-го и CMV — ви- руса 5-го типа — при моно, двух- и трехвирусном инфицировании. Во вторую группу вошли 24 больных ИБС с нестабильной стенокардией (у 9 в анамнезе перене- сенный инфаркт миокарда), в том числе, прогреси- рующей, вариантной и постинфарктной формами стенокардии. Клиническое состояние их оцени- валось как острый коронарный синдром (ОКС) соотвественно критериям, принятым в 2002 г. Европейским Обществом Кардиологов [9]. Они Т.Г.Кванталиани и др.: Хронический бактериально-вирусный васкулит как возможный риск — фактор нарушения стабильности течения коронарного атеросклероза
  • 30. 37 наличием в ближайщем анамнезе (не более двух ме- сяцев) клинического обострения предшествующей инфекции. Лишь в единичных случаях рекуррент- наяинфекцияпротекалапочтибессимптомно,если не учитывать прогрессирование стенокардии. В четвертой группе при высокой вариабель- ности в плазме содержания антител к возбудителю Chl.pn. комплекс (IgA+IgG) выявлен в 38% случаях, а в первой группе он не наблюдался вовсе. Здесь в основном (89,7%) определялись иммуноглобулины класса IgG в титрах, соответствующих критериям перенесенной инфекции. Так как нарушение ста- бильного течения атеросклероза в виде развития ОКС на фоне стабильной стенокардии не может стать причиной прироста концентрации в крови антихламидийных и антивирусных антител, можно полагать, что обострение инфекционного процесса в указанных случаях само способствовало интен- сификации ишемических процессов. Как видно из таблицы, во второй группе сред- ние величины актив- ности ЛПО в плазме крови (12,7 ± 2,2nm- ol/ml) статистически достоверно (p<0,001) превышали соответ- ствующие показатели в третьей (2,40 ± 1,6 nmol/ml) и в мень- шей степени показа- тели в первой группе (5,65±2,15 nmol/ml), несмотря на сходные нарушения липидно- го метаболизма. От- личия по сравнению с четвертой группой статистически недостоверны (p>0,05). В четвертой группе ак- тивность ЛПО оказалась также высокой (10,5±1,0 nmol/ml). Вме- стестем,отмеченаположительная корреляционная зависимость между концентрацией ЛПО и титрами антител в плазме (во второй группе: r=0,75, p<0,001; в четвертой группе: r=0,84, p<0,0- 01). Резкая активация свободно- радикальных реакций у больных ОКС, также как у инфицирован- ных лиц без наличия коронарного атеросклероза,нафонеуказанных выше серологических измене- ний, дает основание считать, что ведущей причиной развития оксидативного стресса у этих лиц явилось обострение инфекционного процесса, а не ишемия миокарда. У больных четвертой группы с серологически подтвержденной рекуррентной активностью хро- нического инфекционного процесса ультразву- ковое допплеровское сканирование (ДС) выявило воспалительные изменения в сосудах в виде уплот- нения интима-медиального слоя экстракраниаль- ных артерий (27,3%) и брюшной аорты (36,4%), а в ряде случаев (18%) — сужение их просвета без кри- тических стенозов и гемодинамически значимых изменений, с усилением эхогенности парааорталь- ных и экстравазальных тканей (Рис.1,2), которые порою было трудно отличить от атеросклеротиче- ских повреждений сосудов при ОКС. Поражения сосудистого русла аорто-подвздошной зоны, про- текающие большей частью асимптомно, и артерий нижних конечностей встречались значительно реже (12% и 6%), чем среди больных второй группы Показатели I группа II группа III группа IV группа ЛПО (имоль/мл) 5,65±2,15* 12,7±2,20 2,40±1,6* 10,5±1,0 Chl.pn. - IgA (gray zone=0,9-1,1) 1,09±4,2* 7,6±5,1 0,58±2,2* 6,1±3,3 Chl.pn. – IgG (gray zone=<5u/ml) 11,1± 0,5 * 67,2±1,1 4,3±2,6 * 49,7±8,3 * Chl.pn. IgA+IgG (%) 79,2 38,0 HSV-1 – IgG (gray zone=9,0-11,0) 22,6±5,8* 80,6±4,46 7,66±1,25* 34,96±0,21* CMV – IgG (gray zone=9,0-11,0) 17,1±3,9* 37,8±1,21 7,20±0,25* 45,6±1,0** TBV – IgG (gray zone=10-14u/ml) 26,2±0,33* 58,52±2,05 5,5±0,22* 78,8±5,62* Таблица ПОКАЗАТЕЛИ АКТИВНОСТИ ЛПО И ТИТРА СПЕЦИФИЧЕСКИХ АНТИВИРУСНЫХ ИММУНОГЛОБУЛИНОВ ОБСЛЕДОВАННЫХ ГРУПП БОЛЬНЫХ (M±m) • — Статистически достоверная разница (P<0,001) по сравнению со II группой; ** — (P<0,01) по сравнению с II группой. Рис.1. Дуплексное сканирование брюшной аорты пациентки Д., 16 лет, страдающей комбинированной бактериально-вирусной инфекцией (Chl.pn. + CMV). а — до лечения: резкое утолщение стенки брюшной аорты; толщина интима-меди- ального слоя — 9 мм, повышение эхогенности парааортальной ткани. б—послелечения:толщинаинтима-медиальногослояуменьшиласьот9ммдо2,3мм, отсутствует парааортальное воспаление, отмечается гладкая поверхность интимы. Т.Г.Кванталиани и др.: Хронический бактериально-вирусный васкулит как возможный риск — фактор нарушения стабильности течения коронарного атеросклероза
  • 31. 38 ет роль тригерного механизма в каска- де воспалительных реакций, ведущих последовательно к атеросклеротиче- скому повреждению сосудов. В послед- ствии, как полага- ют Stemby N.H. et al. [10], само воспа- ление становится основной причиной прогрессирования уже существующей атеросклеротиче- ской бляшки и/или острыхосложнений, вызванных ее дестабилизацией. Следовательно, внезапная смерть, нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, аневризма аорты и перемежа- ющаяся хромота рассматриваются как различные клинические манифестации этого процесса. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1. RidkerP.M.,CushmanM.,StampferM.J.etal.Inflam- mation, aspirin, and the risk of cardiovascular disease in apparently healthy men. N. Engl. Med. 1997; 336: 973–979. 2. Selwyn A.P., Kinlay S., Ganz P. Atherosclerosis and ischemic heart disease. Am. J. Cardiol. 1997; 80: 8B: 3H–7H. 3. Ross R. Atherosclerosis.An inflammatory disease. N. Engl. Med. 1999; 340: 115–125. 4. Маеда Х., Акаике Т. Оксид азота и кислородные радикалы при инфекции, воспалении и раке. Биохимия. 1998; 63: 7: 1007–1019. 5. Лиходед В.Г., Мартынов В.Р. Роль Chlamydia pne- umoniae в этиологии атеросклероза. Микробиол. 2000; 4: 117–121. 6. Kipshidze N., Kakauridze N. Helicobacter pylory infection and «Agressive Atherosclerosis». Georgian Medical News. 2003; 12: 105: 13–16. 7. Kiechl S., Egger G., Mayr M. et al. Chronic infection and the risk of carotid atherosclerosis. Circulation. 2001; 103: 8: 1064–1075. 8. ДжибладзеД.Н.,ЛагодаО.В.,БархатовД.Ю.идр. Роль факторов риска в развитии ишемического инсульта при патологии экстракраниального от- дела сонных артерий. Ангиология и сосудистая хирургия. 2004; 10: 2: 15–20. 9. BertrandM.E.Chair,SimoonsM.L.etal.Management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur. Heart. Journal. 2002; 23: 1809–1840. 10. Sternby N.H., Nordet P., Britto J.F. World Health Organization (WHO) and the World Heart Federation (WHF) Pathobiological Determinants of Atheroscl- erosis in Youth Study1986–1996. An overview and general considerations. Nutr. Metab. Cardiovasc. Dis. 1999; 9: 4: 168–174. (32% и 21,2%). Особенно важен факт обнаружения воспалительных повреждений сосудов у лиц без шумовой симптоматики, ибо со временем при не- адекватно проведенном лечении может возникнуть реальная опасность перехода обнаруженных нами гемодинамически незначимых поражений сосудов в значимые. Выявленные случаи бессимптомных вариантов воспалительного повреждения маги- стральных сосудов (10%) свидетельствуют о не- обходимости разработки методики скрининговой программы обследования больных с хроническим хламидийно-вирусным инфицированием как име- ющих коронарный атеросклероз, так и без него, и включения метода ультразвуковой ангиографии в список рутинных обследований. Таким образом, в результате проведенного ис- следования выделена триада плазменных показате- лей (появление антихламидийных антител класса IgA при хроническом IgG антителоносительстве — комплекс IgA+IgG, повышение титра фоновых антивирусныхантителклассаIgG(болеечемна85%) и резкое повышение активности ЛПО плазмы). Эта триадахарактернадлятрансформациихроническо- го инфекционного процесса в рекурентную фазу, которая у больных ИБС приобретает значимость риск-фактора,осложняющегоклиническоетечение болезни, а для больных с ОКС приобретает доба- вочную диагностическую и предсказательную цен- ность. В основе этих изменений мы рассматриваем воспалительное повреждение сосудов, подтверж- денное методом ДС. Наши данные перекликаются с положением некоторых авторов [7], согласно которому, инфекция при наличии преципитиру- ющих факторов риска, таких как бактериальный эндотоксин, цитотоксическое воздействие вирусов, провоспалительные цитокины и т.д., приобрета- Рис.2. Дуплексное сканирование брюшной аорты пациента К., 41 года, страдающего сочетанной вирусной инфекцией (CMV + EBV). а — до лечения: отмечается резкое утолщение стенки брюшной аорты; толщина интима-медиального слоя — 4,2 мм, диффузное сужение просвета и уплотнение стенок за счет воспалительного процесса. б — после лечения: отмечается уменьшение толщины интима-медиального слоя брюшной аорты до 2.4 мм; отсутствуют признаки воспаления; визуализируется гладкая поверхность интимы. Т.Г.Кванталиани и др.: Хронический бактериально-вирусный васкулит как возможный риск — фактор нарушения стабильности течения коронарного атеросклероза
  • 32. 39 Адрес для корреспонденции: Кванталиани Т.Г. ул. Грибоедова 29, Тбилиси, Грузия, 0108, Тел.: 995(32) 99 82 15; 995(32) 899 90 43 72, Факс: + 995(32) 93 14 66 In order to assess the real significance of some plasma and vascular indices in disorders of the stable course of coronary heart disease (CHD) in chronic bacterial-and- viral infection-invasion, we determined the blood plasma lipid hydrogen peroxide (LHP) activity, a direct index of the lipid peroxidation degree, and measured the concen- tration of specific antibodies to Chlamydia pneumoniae (C. pnewnoniae), herpes simplex virus type 1 (HSV-1), cytomegalovirus (CMV) and Epstein-Barr virus (EBV) by means of the enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA). We examined a total of 70 patients presenting with CHD combined with a concomitant infection both with a stable course of the disease (Group One) and acute coro- nary syndrome (Group Two), as well as 50 infected people without verified signs of coronary atherosclerosis (Group Three). The comparison group consisted of patients with SUMMARY СHRONIC BACTERIAL-AND-VIRAL VASCULITIS AS A POSSIBLE RISK FACTOR OF DISORDERED STABILITY OF THE CORONARY ATHEROSCLEROSIS COURSE T.G.Kvantaliani, N.Sh.Pargalava, P.A.Tsiklauri, T.G.Abzianidze Institute of Cardiology named after Academician M.D.Tsinamdzgvrishvili, Scientific Research Laboratory «Test House» of Physicians, Centre of Angiology and Vascular Surgery named after N.K.Bokhua, Tbilisi, Georgia T.G.Kvantaliani et al.: Chronic bacterial-and-viral vasculitis as a possible risk factor of disordered stability of the coronary atherosclerosis course CHD, being seronegative for the causative agents referred to above. The condition of the major vessels was appropriately assessed by means of duplex ultrasonography (DU). Resulting from the findings of the carried out inves- tigation, we singled out a triad of symptoms characteristic of the transformation of the chronic infectious process into the recurrent phase, which for the CHD patients with the presence of the conventional risk factors of atherosclerosis might become a cause of the disordered stable course of the disease and development of acute ischaemic attacks. The revealed alterations seemed to have been based upon an infectious-origin inflammatory lesion of the vessels, which was duly confirmed by duplex ultrasonography. KEY WORDS: coronary heart disease, chronic chlamydial- and-herpetic infection, lipid hydrogen peroxide, duplex ultrasonography. Correspondence to: T.G.Kvantaliani, Ul. Griboedova, 29 0108, Tbilisi, Georgia Tel: 995 (32) 99 82 15; 995 (32) 899 90 43.72 Fax: + 995 (32) 93.14 66
  • 33. 41 Ангиология и сосудистая хирургия том12 №3/2006 Angiology and Vascular Surgery Vol.12 No3/2006 Тромбозы глубоких вен нижних конечностей потенциально опасны таким осложнением как ТЭЛА, поэтому одной из основных задач, входящих в лечение, является профилактика. Флотирующий тромб нижней полой вены является ее наиболее опасной формой из всех тромбозов глубоких вен нижних конечностей. Его осложнениями могут быть ТЭЛА, фатальная или приводящая к развитию хронической лёгочной гипертензии, распростра- нение тромбоза на почечные вены с развитием почечной недостаточности и возникновение син- дрома «нижней полой вены» — тяжелой формы посттромботической болезни. На современном этапе существует несколько подходов к лечению данной патологии. Один из них — хирургическая тромбэктомия из нижней полой вены с последующей ее пликацией под ус- тьем почечных вен. Применение этой методики ограничено из-за крайне травматичных абдоми- нальных или забрюшинных доступов, тяжелого состояния больных и высокой частоты послео- перационных ретромбозов [1]. Вторым подходом является консервативное лечение, включающее ан- тикоагулянтную терапию и тромболизис. Однако эти методики обладают существенными недо- статками — при флотирующем характере тромба существует большая вероятность отрыва тромба и опасность ТЭЛА. При тромболизисе часто не про- исходит адекватного удаления тромба, что приво- дит к развитию посттромботической болезни [2]. Третьим, наиболее перспективным и бурно разви- вающимся в настоящее время, является эндоваску- лярный подход к лечению данной патологии. На современном этапе в мировой практике разработанонесколькомеханическихустройствдля катетерной тромбэктомии при тромбозе глубоких вен. Однако большинство этих устройств имеет существенные недостатки: большой риск повреж- дения эндотелия и клапанов, фрагментация тромба с возможной ТЭЛА, длительность процедуры [3]. Наиболее известным зарубежным устройством является «Amplatz Thrombectomy Device», не име- ющее широкого применения. Известно лишь не- сколько публикаций, сообщающих о его успешном применении для лечения тромбоза глубоких вен (Microvena, USA) [4, 5]. Также существует устройство «Saline Jet Aspi- ration Thrombectomy Catheter» (Clinical Supply Co., Japan). В нашей стране начал находить успешное при- менение оригинальный тромбэкстрактор «Трекс» [6]. Однако его эффективное использование воз- можно только при флотирующем тромбе, при ок- клюзивном тромбозе тромбэктомия затруднена. Одним из наиболее перспективных устройств, появившихся в последнее время в клинической практике, является комплекс «Jet 9000 Rheolytic System», применяемый как для артериальных, так ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ РАДИОЛОГИЯ РЕОЛИТИЧЕСКАЯ КАТЕТЕРНАЯ ТРОМБЭКТОМИЯ ПРИ ГИГАНТСКОМ ФЛОТИРУЮЩЕМ ТРОМБЕ И.И.ЗАТЕВАХИН, В.Н.ШИПОВСКИЙ, В.Н.ЗОЛКИН, Р.А.ЛАЗАРЕВ, А.М.СААКЯН, К.Б.МАРОВ Кафедра хирургических болезней педиатрического факультета Российского Государственного медицинского университета, Москва, Россия Тромбоз глубоких вен нижних конечностей — грозное и распространенное заболевание (160 случаев на 100000 населения в год). Большое количество осложнений возникает при иле- офеморальном тромбозе и флотирующем характере проксимальной порции тромба, особенно при распространении на нижнюю полую вену. В задачи лечения тромбозов нижней полой вены входит предотвращение распространения тромбоза в проксимальном направлении, профи- лактика тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) и восстановление проходимости нижней полой вены для профилактики риска посттромботической болезни. Мы представляем первый опыт реолитической катетерной тромбэктомии при флоти- рующем тромбе нижней полой вены у пациентки с крайне высоким операционным риском и выраженной сопутствующей соматической патологией. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: флотирующий тромб, нижняя полая вена, реолитическая тромбэктомия,| «Jet 9000 Rheolytic System». NTERVENTION RADIOLOGY
  • 34. 42 и для венозных тромбозов. Принцип работы этого устройстваоснованнареализацииэффектаБернул- ли – прямопропорциональная зависимость между скоростьюгидродинамическойструиирасположен- ными рядом областями отрицательного давления. Цель данной публикации — показать прин- ципиальную возможность применения реолити- ческой тромбэктомии флотирующего тромба из нижней полой вены, занимающего весь инфраре- нальный сегмент у больной с тяжелой сопутству- ющей патологией. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ Больная Б., 81 год, находилась в 57 ГКБ г. Москвы с 02.12.2005 по 17.12.2005 с диагнозом ИБС, мерцатель- ная аритмия, эмболия общей бедренной артерии (ОБА), поверхностной бедренной артерии (ПБА), глубокой бедренной артерии (ГБА) слева, острая ишемия II В степени, облитерирующий атеросклероз нижних ко- нечностей, бедренно-подколенная окклюзия с обеих сторон, флотирующий тромб наружной, общей под- вздошной вены слева, с распространением на нижнюю полую вену. Боли в левой нижней конечности возникли за неделю до поступления в клинику, отек развился в течение последних 3 дней. При поступлении состояние больной тяжелое, АД 110/80 мм рт. ст., пульс аритмичный, 86 уд./мин. Местный статус: левая нижняя конечность — бедро ци- анотичное, теплое, голень и стопа мраморно-цианотич- ные, холодные. Активные движения и поверхностная чувствительность отсутствуют, пассивные движения сохранены. Пальпация икроножных мышц болезнен- ная. Пульсация не определяется на всем протяжении. Имеется отек голени и бедра, разница периметров в верхней трети бедра по сравнению с контрлатеральной конечностью +5 см. Выполнено ультразвуковое дуплексное сканиро- вание (УЗДС) артерий и вен нижних конечностей, при котором слева — наружная подвздошная артерия (НПА) тромбирована в дистальном отделе, ОБА, ПБА, ГБА и подколенная артерия (ПоА) тромбированы на всем про- тяжении. Венозное русло: слева тромбоз глубоких вен голени, подколенной вены (ПоВ), глубокой бедренной вены (ГБВ), поверхностной бедренной (ПБВ), общей бедренной вены (ОБВ), наружной подвздошной вены (НПВ) и общей подвздошной вены (ОПВ). Флотация тромба 2×1,5 см в нижней полой вене из левой ОПВ (визуализация затруднена из-за метеоризма). В связи с высокой степенью ишемии левой нижней конечности (ишемия II В степени) и незначительной протяженностью флотирующего тромба решено начать лечение с реваскуляризации левой нижней конечности. В экстренном порядке выполнена операция — эмболэк- томия из ОБА, ПБА, ГБА слева, фасциотомия передней и медиальной групп мышц голени. После операции пальпаторно отмечалась отчетливая пульсация на ОБА. При ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) — отчетливый магистральный кровоток на концевых ветвях ГБА, ЛПИ справа 1,17, слева 0,5. Пальпаторно отмечалось потепление бедра и верхней трети голени, нижняя треть и стопа остаются прохладными. Непосредственно после операции произведена ре- троградная нижняя каваграфия, при которой выявлен гигантский флотирующий тромб инфраренального сегмента нижней полой вены, исходящий из левой НПВ, длина флотации 26×2 см (Рис.1). Учитывая большую длину флотации, тяжелое со- стояние больной от открытой операции тромбэктомии или катетерной тромбэктомии по методике Понамаря с последующей пликацией нижней полой вены было решено отказаться. Способом профилактики ТЭЛА и тромбэктомии был выбран метод реолитической катетерной тромбэктомии из нижней полой вены и левой НПВ в экстренном порядке с использованием комплекса «Jet 9000 Rheolytic System». Под местной анестезией произведена замена под- ключичного катетера слева на интродьюсер 6F, через который в супраренальном сегменте нижней полой вены была раскрыта корзина на металлической струне временного кава-фильтра «Gunter» (диаметр 23 мм). Через этот же интродьюсер в область краниальной части флотирующего тромба установлена рабочая дис- тальная часть катетера XPD+120 комплекса «Jet 9000 Rheolytic System». Экспозия первого цикла работы — 10 секунд. При контрольной каваграфии: верхушка тромба на протяжении 3 см удалена (Рис. 2), эмболии Рис.1. Ретроградная нижняя каваграмма до реолитиче- ской тромбэктомии. Рис.2. Контрольная нижняя кава- грамма после первого 5-секунд- ного цикла работы катетера. И.И.Затевахин и др.:Реолитическая катетерная тромбэктомия при гигантском флотирующем тромбе
  • 35. 43 временного кава-фильтра не отмечено. Далее про- изведено 4 рабочих цикла с продвижением катетера XPD+120 в левую общую подвздошную вену. Общее суммарное время рабочих циклов составило 60 секунд. Объем введенной и аспирированной жидкости соста- вил 600 мл. Цвет жидкости темно-венозный, характер негомогенный, со взвесью разрушенных тромбов. При повторном контрольном ангиографическом исследо- вании инфраренальный сегмент полностью свободен от тромботических масс, ОПВ реканализована на 50%, эмболов во временном кава-фильтре нет (Pис. 3, 4). Попытки реканализовать левую НПВ к успеху не привели, что заставило нас отказаться от применения данной методики дистальнее левой ВПВ. Жалоб боль- ная не предъявляла, показатели гемодинамики в пери- операционном периоде оставались стабильными. ОБСУЖДЕНИЕ Развитие новых медицинских технологий в последние десятилетия приводит в некоторых случаях к кардинальному изменению тактики лечения сосудистых больных. В частности, до недавнего времени больные с флотирующими тромбами, занимающими весь инфрареналь- ный отдел нижней полой вены, являлись не- курабельными с хирургических позиций, так как высокая проксимальная граница тромба не позволяла выполнить установку кава-фильтра для профилактики ТЭЛА. Методика катетерной тромбэкстракции по Понамарю, внедренная в клиническую практику Прокубовским В. И. и сотр. (1995 год) [1], впервые позволила выполнять последующую профилактику ТЭЛА у таких боль- ных. Однако ограничивающим фактором для ши- рокого распространения этой методики является необходимость флеботомии внутренней яремной вены для введения тромбэкстрактора, что требует четкой согласованной работы высококвалифици- рованных сосудистой и рентгенхирургической бригад. Также потенциальной опасностью вы- полнения катетерной тромбэкстракции является возможный разрыв «мешка», что неизбежно при- водит к ТЭЛА. Всехэтихнедостатковлишенановаяметодика— реолитическая катетерная тромбэктомия. На настоящий момент в клинической практике существует три устройства, работающих по прин- ципу реолитической тромбэктомии, основанных на реализации эффекта Бернулли. Во-первых, это использованный нами ком- плекс «Jet 9000 Rheolytic System» (Possis Medical, Minneapolis, MN), а также комплексы «Oasis Thr- ombectomy System» (Boston Scientific, Quincy, MA) и «Hydrolyser Percutaneous Thrombectomy Catheter» (Cordis, Miami, FL). В настоящее время накоплен недостаточно большой мировой опыт реолитиче- ской тромбэктомии, например Kasirijan K. и со- авт. [7] описывают лишь 14 случаев ее применения при илио-феморальном флеботромбозе. Отдален- ные результаты еще полностью не изучены, не до конца установлено влияние реолитической тром- бэктомии на эндотелий и клапанный аппарат вен, не изучена потенциальная опасность гемолиза во время проведения манипуляции, что требует дальнейших исследований и наблюдений. Данный клинический случай показывает принципиальные возможности успешного при- менения настоящей методики для лечения фло- тирующих тромбов илио-кавального сегмента. Рис. 3. Контрольная ретроградная илиока- ваграмма слева после реолитической тром- бэктомии. Рис.4. Рабочая часть катетера. Рис. 5. Окончательная ретро- градная нижняя каваграмма после реолитической тром- бэктомии. И.И.Затевахин и др.:Реолитическая катетерная тромбэктомия при гигантском флотирующем тромбе
  • 36. 44 ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1. Савельев В.С. Флебология. М.: Медицина. 2001; 664. 2. Покровский А.В. Клиническая ангиология. М.: Медицина. 2004; 808. 3. Rutherford R.B. Vascular Surgery. P.: Elsevier Saun- ders. 2005; 2502. 4. Delomez M., Bereji J., Willoteaus S. et. al. Mechanical thrombectomy in patients with deep venous thrombo- sis. Cardiovasc. Interv. Radiol. 2001; 24: 42–48. 5. Ulfacker R. Mechanical thrombectomy in acute and subacute thrombosis with the use Amplatz device: Arterial and venous applications. Vasc. Interv. Radiol. 1997; 8: 923–932. 6. Савельев В.С., Яблоков Е.Г., Прокубовский В.И. и др. Эндоваскулярная катетерная тромбэктомия из нижней полой вены. Ангиология и сосудистая хирургия. 1998; 1: 61–71. 7. KasirajanK.,GrayB.,OurielK.PercutaneousAngioJet thrombectomy in the management of extensive deep venous thrombosis. Vasc. Interv. Radiol. 2001; 12: 179–185. I.I.Zatevakhin et al.: Rheolytic catheter-assisted thrombectomy in a gigantic floating thrombus Thrombosis of deep veins of the lower extremities is a serious and frequently occurring disease (with the incidence rate of 160 newly onset cases per 100,000 people annually). A great number of complications are known to develop in case of the ileofemoral thrombosis and a floating pattern of the proximal portion of the thrombus, especially if extending to the vena cava inferior. Appropriate treatment of throm- boses of the vena cava inferior should consist in averting dissemination of thrombosis in the proximal direction, preventing pulmonary-artery thromboembolism (PATE), SUMMARY RHEOLYTIC CATHETER-ASSISTED THROMBECTOMY IN A GIGANTIC FLOATING THROMBUS I.I.Zatevakhin, V.N.Shipovsky, V.N.Zolkin, R.A.Lazarev, A.M.Saakyan, K.B.Marov Chair of Surgical Diseases, Paediatric Department Russian State Medical University Moscow, Russia Correspondence to: V.N.Shipovsky, Municipal Clinical Hospital No 57, Ul. 11th Parkovaya, 32/61, 105077, Moscow, Russia Tel.: +7 (495) 465–83–03 and restoring the patency of the vena cava inferior in order to eliminate the risk of post-thrombotic disease. We present herein our first experience in rheolytic catheter-aided thrombectomy for a floating thrombus of the vena cava inferior in a female patient with an extremely elevated operative risk and pronounced concomitant so- matic pathology. KEY WORDS: floating thrombus, vena cava inferior, rheolytic thrombectomy, «Jet 900 Rheolytic System». Адрес для корреспонденци: В.Н.Шиповский, Городская клиническая больница №57, 11-я Парковая ул., 32/61, 105077, Москва, Россия Teл.: (495) 465–83–03
  • 37. 49 Ангиология и сосудистая хирургия том12 №3/2006 Angiology and Vascular Surgery Vol.12 No3/2006 Известно, что эластическая компрессия яв- ляется одним из основных компонентов лечения заболеваний вен [1 – 4]. Не подлежит сомнению и необходимость ее применения после венэктомии, так как она улучшает венозную гемодинамику, уменьшает риск послеоперационных тромбозов, препятствует отекам, снимает микроциркулятор- ные нарушения. В нашей стране после операции принято накладывать эластичные бинты, кото- рые обладают определенными недостатками при ношении их лицами, ведущими активный образ жизни: они могут смещаться по ноге, скручивать- ся, перетягивать ногу, вызывают боль, натирают кожу, мешают заживлению ран. В доступной литературе мы не нашли публикаций по при- менению госпитального трикотажа у больных, оперированных по поводу варикозной болезни в амбулаторных условиях. По мнению А. В. Покровского с соавт. [2], компрессионные изделия с давлением на уровне лодыжек более 25 мм рт. ст. не должны использо- ваться во время ночного отдыха, поэтому мы вы- брали для своей работы госпитальный трикотаж компании medi (Германия) в виде чулок до паха «СТРУВА® 23», которые больной может носить круглосуточно после хирургического лечения варикозной болезни в амбулаторных условиях. Эффективность их использования мы сравнивали с результатами применения эластичных бинтов после идентичных вмешательств. Все операции вы- полнены в дневном стационаре с использованием современных миниинвазивных технологий. Для проведения работы была создана програм- ма исследования. У 30 женщин в возрасте от 20 до 57 лет с не- осложненной варикозной болезнью в бассейне большойподкожнойвеныбылопроведено35хирур- гических вмешательств. У 5 пациенток после опера- ПРИМЕНЕНИЕ ГОСПИТАЛЬНОГО ТРИКОТАЖА «СТРУВА® 23» В АМБУЛАТОРНОМ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ Е.Г.ГРАДУСОВ, Г.Д.КОНСТАНТИНОВА, А.Р.ЗУБАРЕВ, А.Б.БЕЛОУСОВ Поликлиника №4 ФСБ РФ, Москва, Россия В представленной публикации обсуждается вопрос о возможности применения чулок до паха «СТРУВА 23» у женщин, оперированных по поводу неосложненной варикозной болезни нижних конечностей в амбулаторных условиях с использованием современных миниинвазивных техно- логий. Сравнительный анализ течения послеоперационного периода 15 больных, пользовавшихся эластичными бинтами, и 20 пациентов, у которых на оперированную ногу был надет госпиталь- ный трикотаж, показал явные преимущества второго вида компрессии, что дало право авторам рекомендовать чулки «СТРУВА® 23» для амбулаторной хирургической практики. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: варикозная болезнь, компрессионная терапия, госпитальный трикотаж. Цель исследования: сравнить эффективность госпитального трикотажа «СТРУВА® 23» и эластичных бинтов в послеоперационном периоде и определить возможность замены эластичных бинтов на госпитальный трикотаж «СТРУВА® 23». 1) Набор группы a) Набор группы производится по следующим критериям: женщины с неосложненной варикозной болезнью в бассейне большой подкожной вены; b) Для исследования набираются 6 групп: I после традиционной венэктомии в трикотаже - 5 чел; II после традиционной венэктомии в бинтах — 5 чел; III после операции с интраоперационной стволовой склерооблитерацией (ИОСС) в трикотаже — 5 чел; IV после операции с ИОСС в бинтах — 5 чел; V после операции с экстравазальной коррекцией клапанов глубоких вен (ЭВКК) в трикотаже — 5 чел; VI после операции с ЭВКК в бинтах — 5 чел. 2) Оцениваемые параметры: 2.1 Длительность лечения в днях; 2.2 Гиперпигментация кожи; 2.3 Качество склерооблитерации; 2.4 Возвратные телеангиэктазии; 2.5 Гематомы по ходу удаленных вен; 2.6 Отек; 2.7 Инфицирование раны. 3) Сбор данных: а) Объективные данные оцениваются врачом и отмечаются в анкете; ПРОГРАММА ИССЛЕДОВАНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ГОСПИТАЛЬНОГО КОМПРЕССИОННОГО ТРИКОТАЖА У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ФЛЕБОЛОГИЯ PHLEBOLOGY
  • 38. 50 бинированной анестезией на самостоятельном дыхании, с ЭВКК – под многокомпонентным эндотрахеальным наркозом с искусственной вентиляцией легких. При всех вмешательствах применялись небольшие разрезы кожи: для крос- сэктомии – до 4 см, для ЭВКК — 7 см, остальные – не более 2см. Травматичные венэктомии притоков не использовались. Варикозно измененные вены удаляли туннелированием между маленькими раз- резами или проколами кожи, но чаще оставляли для послеоперационной склеротерапии. Таким об- разом, характер операций в сравниваемых группах был одинаков и разницу в течении послеопераци- онного периода можно было с большой долей веро- ятности отнести к виду эластичной компрессии. Наоперационномстоледлянадеваниякомпрес- сионного трикотажа использовали стерилизован- ное приспособление «БАТЛЕР ГОСПИТАЛЬНЫЙ» (Рис. 1–4). Эластичные бинты от основания паль- цев стопы до паха в виде сплошного бандажа на- кладывал один и тот же оперирующий хирург. После операции в течение 4–6 часов опериро- ванныебольныенаблюдалисьвпослеоперационной палате, затем на транспорте поликлиники в сопро- вождении медицинского работника доставлялись домой. Утром хирург производил на дому перевязку. На третий день больные приходили в поликлинику для контрольного осмотра. На седьмой – девятый день им снимали швы. Ходить пациенты начинали через 1–2 часа по- сле операции, на 3-й день они выходили на улицу. Все женщины выполняли домашнюю работу в том объеме, который их не очень затруднял. Регламент послеоперационной компрессии предусматривал круглосуточное применение эластических бинтов и госпитального трикотажа в течение первых 10 дней после хирургического вмешательства. Затем больные снимали ком- ции, выполненной на обеих нижних конечностях, были использованы чулки «СТРУВА® 23». После 15 операций применены стерильные эластические бинты и после 20 — стерильный госпитальный трикотаж «СТРУВА® 23» (Табл. 1). Всем больным до операции амбулаторно про- ведено предоперационное клинико-инструмен- тальное обследование, обязательной составной частью которого было ультразвуковое триплексное сканирование. При относительной клапанной несостоятельности бедренной вены производили пункционную илиакографию и ретроградную бе- дренную флебографию. Традиционная венэктомия состояла из крос- сэктомии и стриппинга большой подкожной вены, удаления варикозных притоков из маленьких разрезов по Нарату или проколов по Мюллеру и перевязки несостоятельных перфорантных вен по Коккетту. Другой вариант хирургического вмешательства отличался от первого лишь одним: вместо стриппинга делали интраоперационную катетерную склерооблитерацию ствола боль- шой подкожной вены, для чего в нее по катете- ру вливали 6–8 мл 3% раствора фибро-вейна. Экстравазальная коррекция клапана (ЭВКК) бедренной вены дополняла либо первый, либо второй варианты операции и производилась по методике А. Н. Веденского [5]. Все операции без ЭВКК бедренной вены производились под ком- Таблица 1 ХАРАКТЕР ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ Операции Бинты «СТРУВА® 23» 1. Традиционная венэктомия 5 6 2. Кроссэктомия, ИОСС 3 4 3. Кроссэктомия, стриппинг на бедре, ИОСС на голени 2 3 4. Кроссэктомия, ИОСС и ЭВКК 3 4 5. Традиционная венэктомия и ЭВКК 2 3 Рис.1. Приспособление для надевания компресси- онного чулка; чулок натянут на «БАТЛЕР». Рис.2. Стопа в чулке, натянутом на «БАТЛЕР». Е.Г.Градусов и др: Применение госпитального трикотажа «СТРУВА® 23» в амбулаторном хирургическом лечении варикозной болезни
  • 39. 51 прессионные изделия на ночь, но применяли их в дневное время. С 21-го дня женщины переходили на лечебные чулки или колготки 2 класса компрес- сии «МЕДИВЕН», которые использовали в дневное время на протяжении 6 недель. Позже больным рекомендовали трикотаж 1 класса компрессии на срок до года после операции. В течение этого пери- ода пациентки осматривались каждые 3–4 месяца. По показаниям им выполнялась склеротерапия варикозных вен. В последующие годы наблюдение за оперированными будет выполняться реже. При благоприятном результате через 3–4 года обя- зательный контроль потеряет свое значение, но больным будет объяснено, на какие признаки им следует обращать внимание. Всем больным через 3 и 6 месяцев после опера- ции было выполнено контрольное ультразвуковое дуплексное ангиосканирование для объективной оценки результатов проведенных оперативных вмешательств. Качество компрессии сравнивали по 8 пун- ктам, представленным в протоколе исследования (Программа исследования, пункт 2). Как видно из таблицы 2, длительность нетрудоспособности в обеих группах при одинаковом хирургическом лечении существенно не отличалась. Пигментация по ходу склерозированных вен после компрессии бинтами отмечена у 4 пациенток (50%), после «СТРУВА® 23» — у 3(27,3%), то есть почти в 2 раза реже. Кроме того, следует отметить, что пигмента- ция при бинтовании была более яркой и держалась до 14–16 дней, а при госпитальном трикотаже ис- чезала на 10–12 день. Качество склерооблитера- ции оценивали по наличию неокклюзированных участков ствола большой подкожной вены. Такой недостаток выявлен у 3 больных с применением бинтов (37,5%) и только у одной пациентки с использованием чулок «СТРУВА® 23» (9,1%), то есть в 4 раза реже. Возвратные телеангиэктазии зарегистрированы только в одном случае после интраоперационной склерооблитерации у паци- ентки, пользовавшейся бинтами. Гематомы по ходу удаленных вен наблюдались в 77,7% случаев с применением бинтов и у 41,7% па- циенток, ходивших в чулках. Отек дистальных от- делов конечности после оперативных вмешательств у больных с бинтами встречался значительно чаще: 53,3% и 20% соответственно по группам. На 35 оперативных вмешательств зарегистрирован один случай инфицирования раны паховой области при Рис.3. Голень в чулке «СТРУВА® 23». Рис.4. Оперированная нижняя конечность в чулке до паха «СТРУВА® 23». Таблица 2 РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ Примечания: ДЛД – Длительность лечения в днях. ГК – Гиперпигментация кожи. КС – Качество склерооблитерации. ВТ – Возвратные телеангиэктазии. ГВ – Гематомы по ходу удаленных вен. О – Отек. ИР – Инфицированные раны. Операции Бинты «СТРУВА® 23» ДЛД ГК КС ВТ ГВ О ИР ДЛД ГК КС ВТ ГВ О ИР 1. Традиционная венэктомия 23, 2 – – – 5 4 – 19,8 – – – 4 3 – 2. Кроссэктомия, ИОСС. 17,3 2 2 1 – 1 – 16,8 1 1 – – 1 – 3. Кроссэктомия, стриппинг на бедре, ИОСС на голени 18 1 – – 1 1 – 17 1 – – 1 – – 4. Кроссэктомия, ИОСС и ЭВКК 21,3 1 1 – – 1 – 22,5 1 – – – – – Е.Г.Градусов и др: Применение госпитального трикотажа «СТРУВА® 23» в амбулаторном хирургическом лечении варикозной болезни
  • 40. 52 ний, как гематомы, отек, гиперпигментация кожи. Пористая вязка обеспечивает нормальныйтемпера- турный режим и не приводитк аллергическим реак- циям. Высокие эстетические свойства гарантируют удобство и комфорт при использовании. Качество жизни в ближайшем послеоперационном периоде значительно выше при эластической компрессии с помощью трикотажа «СТРУВА® 23». ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1. Флебология. Руководство для врачей. Под ред. В.С. Савельева. М.: Медицина. 2001. 2. Покровский А.В., Сапелкин С.В. Компрессионная терапия и объединенная Европа: Новые стандар- ты в новых реалиях. Ангиология и сосудистая хирургия, том 2002; 8: 2: 53–58. 3. Золотухин И. К., Богачев В. Ю. Медицинский компрессионный трикотаж: излишество или не- обходимость? Ангиология и сосудистая хирургия. 1999; 5: 4: 79–84. 4. Константинова Г.Д., Зубарев А.Р., Градусов Е.Г. Флебология. М.: Издательский дом Видар-М. 2000: 160. 5. Введенский А.Н. Варикозная болезнь. Л.:Меди- цина. 1983. применении бинтов у больной после ЭВКК и ти- пичной венэктомии, который не вызвал удлинения сроков лечения. Воспаление было ликвидировано дренированием раны. Все оперированные в первой группе отметили необходимость неоднократного перебинтовыва- ния конечности из-за смещения бинтов и нати- рания кожи в области суставов, давления, боли в области послеоперационных ран, зуда. Нога под бинтами потеет. Подобные жалобы во второй группе отсутствовали. Таким образом, проведенное сравнение после- операционных периодов у женщин, оперированных по поводу неосложненной варикозной болезни, показало, что применение эластических чулок с градуированной компрессией «СТРУВА® 23» имеет неоспоримые преимущества перед традиционным бинтованием нижних конечностей. Госпитальный трикотаж создает заданное при изготовлении физи- ологически распределенное давление, независимое от опыта и навыков врача, эффективную фиксацию компрессионного изделия на бедре и суставах, значительно уменьшает количество таких осложне- E.G.Gradusov et al.: Application of medical-purpose knitted fabric «STRUVA® 23» in office surgery for varicosity The article proffered herein discusses a possibil- ity of using groin-high stockings «STRUVA® 23» in women operated on for uncomplicated varicosity of the lower limbs in outpatient conditions by means of modern minimally invasive techniques. Analyzing the postoperative-period course in a total of 15 women making use of conventionally employed elastic ban- dages, as compared with 20 women wearing the woven SUMMARY APPLICATION OF MEDICAL-PURPOSE KNITTED FABRIC «STRUVA® 23» IN OFFICE SURGERY FOR VARICOSITY E.G.Gradusov, G.D.Konstantinova, A.R.Zubarev, A.B.Belousov Polyclinic No 4, Federal Security Service, Moscow, Russia medical-purpose stoking pulled on the postoperative leg clearly showed apparent advantages of the latter type of compression, thus enabling the authors to safely recom- mend the stockings «STRUVA® 23» for application in office surgery. KEY WORDS: varicosity, compression therapy, medical- purpose knitted fabric. Correspondence to: G.D.Konstantinova, Ul. Profsoyuznaya, 98, build. 5, apt. 216, 117485, Moscow, Russia Mobile phone: 8-903-972-16-80 Адрес для корреспонденции: Г.Д.Константинова, ул. Профсоюзная, 98, build. 5, apt. 216, 117485, Mсква, Россия, Моб. тел.: 8-903-972-16-80
  • 41. Ангиология и сосудистая хирургия том12 №3/2006 Angiology and Vascular Surgery Vol.12 No3/2006 МИКРОНИЗИРОВАННЫЙ ДИОСМИН (ДЕТРАЛЕКС®) ПРИ ЛЕЧЕНИИ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ ВЕНОЗНОЙ ЭТИОЛОГИИ — ЕВРОПЕЙСКИЙ ОПЫТ В.С.САВЕЛЬЕВ1 , А.В.ПОКРОВСКИЙ2 , С.В.САПЕЛКИН2 , В.Ю.БОГАЧЕВ1 , Л.И.БОГДАНЕЦ1 , И.А.ЗОЛОТУХИН1 1 Кафедра факультетской хирургии с курсом сердечно- сосудистой хирургии и хирургической флебологии ФУВ, РГМУ, 2 Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, Москва, Россия В публикации приводится данные мета-анализа проведенных 5 крупных европейских исследований (N=723) применения микронизированного диосми- на у пациентов c венозными трофическими язвами (VI класс СЕАР). Результаты, полученные с использованием принципов доказательной медицины, свидетель- ствуют о статистически значимом клиническом эффекте микронизированного диосмина при лечении трофических язв среднего размера (5–10 см2 ) при продолжительности их существования 6–12 мес. Приведенные данные подтверждают необ- ходимость и обоснованность использования по- ливалентных венотоников в комплексной терапии осложненных форм хронической венозной недоста- точности. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: хроническая венозная недостаточ- ность, трофические язвы, микронизиированнный диосмин, мета-анализ. ВВЕДЕНИЕ Венозные трофические язвы (ТЯ) — наиболее тяжелое, и пожалуй, самое частое осложнение различных форм хронической венозной недоста- точности нижних конечностей (ХВН). Согласно международной классификации СЕАР эти заболе- вания относятся к двум последним клиническим классам — С5, C6. Уже сам факт существования у пациента ТЯ заставляет выполнить оценку как минимум 4 пунктов (размер, длительность, реци- дивирование, количество) из 9, в соответствии с клинической шкалой оценки тяжести заболевания по СЕАР, и обеспечивает как минимум треть всех полученных баллов [1]. Современная стратегия лечения осложненных форм ХВН предполагает обеспечение адекватной компрессии пораженной конечности и местное MICRONIZED DIOSMIN (DETRALEX®) FOR VEIN-RELATED TROPHIC ULCERS: EUROPEAN EXPERIENCE V.S.SAVELJEV1 , A.V.POKROVSKY2 , S.V.SAPELKIN2 , V.Yu.BOGACHEV1 , L.I.BOGDANETZ1 , I.A.ZOLOTUKHIN1 1 Chair of Faculty Surgery, Department of Continuing Education, Russian State Medical University, Moscow 2 A.V.Vishnevsky Institute of Surgery, RAMS, Moscow, Russia The paper presents a meta-analysis of 5 large European studies (N — 723) on the micronized diosmin administration to patients with venous trophic ulcers (CEAP class VI). With the use of evidence-based approach, it was shown that micronized diosmin has a statistically significant clini- cal effect on middle-sized trophic ulcers (5–10 cm2 ) that persisted for 6–12 months. The study concludes that polyvalent venotonics are an appropriate and valuable addition to complex therapy of complicated chronic venous insufficiency. KEY WORDS: chronic venous insufficiency, trophic ulcer, micronized diosmin, meta-analysis INTRODUCTION Venous trophic ulcers are the most severe and probably the most common complication of lower limb chronic venous insufficiency (CVI). According to CEAP classification these conditions are referred to the last two clinical classes: C5 and C6. The very existence of trophic ulcers urges to assess at least 4 from 9 items (size, number, duration and recurrence) of Severity Clinical Scale that will produce minimum one third of total score [1]. Recent strategy for complicated CVI management implies adequate compression of the affected leg and local therapy (hydrophilic liniments, wound dressings, application of growth factors and connective tissue com- ponents, etc.) according to wound severity and healing stage. Systemic drug therapy still remains a secondary measure in a management protocol. At the same time, ever advancing knowledge of molecular and cellular mechanisms engaged in CVI trophic disorders constitutes a background for the use of phleboprotectors that slow down and block inflammatory reactions at the microcir- culatory level, that develop in response to damage factors, primarily to dynamic venous hypertension [2]. Experimental evidence of drug effectiveness in the management of complicated CVI justifies the strategy 53
  • 42. лечение (гидрофильные мази; раневые покрытия; компоненты соединительной ткани; факторы роста и др.), соответствующее фазе раневого процесса. Системная фармакотерапия остается пока вспо- могательным методом лечебного протокола. В то же время, расширение знаний о молекулярно-кле- точных механизмах формирования трофических расстройств при ХВН предоставляют определен- ную нишу для применения флебопротекторов, замедляющих или блокирующих на микроцирку- ляторном уровне реакции воспаления, являющиеся ответом на воздействие основных повреждающих факторов, и прежде всего, динамической венозной гипертензии [2]. Получаемые в экспериментальных работах объективные доказательства эффективности тех или иных лекарственных средств при осложненных формах ХВН позволяют более четко обосновать их применение в клинической практике. На се- годняшний день по данным мировой литературы подобное научное досье имеется у препаратов 3-х групп: 1) пентоксифиллин, 2) простагландин Е1 и 3) микронизированный диосмин [2–4]. Оценивая имеющиеся клинические работы по этой проблеме, необходимо отметить, что они в большинстве своем отражают личный опыт и точку зрения того или иного учреждения. Многоцентро- вых исследований, посвященных этому вопросу, не так много. В соответствии с концепцией доказательной медицины научно обоснованными могут считаться результатытехклиническихисследований,которые проведены на основе принципов качественной кли- нической практики (GCP). Это позволяет свести к минимуму системные, определяемые качеством дизайна, и случайные, зависящие от корректности статистического анализа, ошибки. Часто результа- ты исследований, выполненных для оценки одного и того же способа диагностики или лечения, суще- ственно различаются. Это определяет необходи- мость обобщенного анализа разных работ с целью получения объективных выводов. Такой мета-ана- лиз, с одной стороны, значительно повышает стати- стическую достоверность и корректность выводов в отношении изучаемого эффекта, а с другой — позволяет нивелировать погрешности отдельных исследований. К наиболее интересным работам последних лет, посвященным системной фармакотерапии ТЯ венозной эттиологии, можно отнести мета-анализ, проведенный Сoleridge-Smith P. и соавт.[5]. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Из всей базы данных проведенных на се- годняшний день исследований по данной теме for their clinical application. Today world literature has accumulated scientific evidences for 3 groups of drugs: 1) pentoxyfilline, 2) prostaglandin El and 3) micronized diosmin [2–4]. When evaluating clinical studies on the topic, it must be mentioned, that most of them reflect a personal experi- ence and opinions of a single institutions. There are quite few multicenter trials devoted to the problem. According to principles of evidence-based medicine, scientifically valid clinical trial must comply with the re- quirements of Good Clinical Practice (GCP). These rules are aimed at minimization of systemic bias related to the quality of study design, as well as stochastic errors due to incorrect statistical analysis. It is not uncommon to meet quite different results of assessments devoted to the same diagnostic or therapeutic modality. That is why it is impor- tant to elaborate a cumulative analysis of several studies, whichenablestoproducemoreimpartialjudgements.Such ameta-analysis,ontheonehand,significantlyrisesstatisti- cal power and significance of conclusions, and on the other hand, compensates some lapses of individual studies. Probably the most interesting publication of recent years devoted to systemic therapy of vein-re- lated trophic ulcers is the meta-analysis published by Coleridge-Smith et al. [5]. MATERIALS AND METHODS From the total amount of recent publications (in- cluding data bases and Cochrane library) there were selected only five largest randomized controlled trials (RCT), whose strict design complied with the recom- mendations of Cochrane Wounds Group [6–10]. This meta-analysis included the results of Russian multicenter trial, which was held in 2000–2001 (under the guidance of V.S.Saveljev) [10]. Results of another work remained unpublished, but the study completely fulfilled the GCP requirements [5, 9]. All studies had similar subgroups of patients according to such initial characteristics as age, sex, trophic ulcer parameters, as well as similar methods of randomization and ulcer monitoring (planimetry and maximal dimension measurement). Each study included more then 100 patients. Micronized diosmin (Detralex®) was used in standard dose (1000 mg) for 2 months [5] or 6 months [6–9] as an adjunct to conventional therapy. Conventional treatment included compression (elastic compression or medical compression stockings) and local care (ulcer surface cleaning, local anticeptics, hydrocol- loid dressing) (Table 1). RESULTS Patient mean age in meta-analysis was 64.7 (20–88), there were slightly more women then men (58% and 42%, respectively). Maximal ulcer dimension averaged 4.5 cm (from 1 to 14 cm), mean area of lesion 10.4 cm (from 1 to 108 cm ), mean duration of ulcer presence 19.6 months 54 V.S.Saveljev et al.: Micronized diosmin (Detralex®) for vein-related trophic ulcers: European experience
  • 43. (литература, электронной базе данных, база Кокрановского общества – 19 работ) авторами отобраны пять наиболее крупных рандомизиро- ванных контролируемых исследований, проведен- ных по жесткому регламенту, соответствующему рекомендациям Кокрановской группы раневых дефектов [6–10]. В этот мета-анализ были вклю- чены и результаты российского многоцентрового исследования, проводившегося в 2000 – 2001 гг. (руководитель Савельев В.С.) [10]. Данные по одной из работ не были опубликованы, но они полностью удовлетворяли строгим научным требованиям GCP [5, 9]. Во всех исследованиях подгруппы па- циентов были сходны в начальной точке по таким характеристикам, как возраст, пол, характеристики язвы, применены сходные методы рандомизации и контроля за размером язвенного дефекта (плани- метрия и измерение максимального ее размера). Количество набранных пациентов в каждом ис- следовании превышало 100. Микронизированный диосмин (Детралекс®) назначался в основной группе в стандартной дозировке 1000 мг в сутки в течение 2-х мес [5] или 6 мес [6–9] в дополнение к стандартной терапии. Последняя включала ком- прессионную терапию и местное лечение (туалет язвенной поверхности, местные антисептики или гидроколлоидные повязки) (Табл.1). РЕЗУЛЬТАТЫ Средний возраст пациентов в обобщенном мета-анализе составил 64,7 лет (20–88 лет) с не- которым преобладанием лиц женского пола (58%). Средний линейный размер язвы со- ставил 4,5 см (1 – 14 см), средняя площадь 10,4 см2 (1 – 108 см2 ). Среднее время существования язвы 19,6 мес (1 – 237 мес). На момент включе- ния среднее количество язвенных дефектов — 1,6, а первое упоминание в анамнезе о ТЯ отмечено 13,5летназад.Поданнымдопплерографиирефлюкс в поверхностной венозной системе диагностиро- ван у 39% пациентов, в глубокой венозной системе — у 21%, в 34% случаев отмечено наличие патоло- гического рефлюкса в поверхностных и глубоких венах. Основным критерием этих исследований был процент закрывшихся язв к концу 6-месячного периода наблюдения (эффект лечения оценен у 616 пациентов). При такой оценке в основной группе, получавшей микронизированный диосмин, число пациентов с зажившей язвой составило 61,3%, по сравнению с 47,7% в группе контроля. Включение микронизированного диосмина в схему консервативной терапии увеличивает ве- роятность заживления трофической язвы на 32 % (ДИ3–70%)по сравнению со стандартной терапией В.С.Савельев и др.: Микронизированный диосмин (Детралекс®) при лечении трофических язв венозной этиологии — европейский опыт (1–237 months). At the beginning of the study mean number of lesions per one patient was 1.6, the oldest record of trophic ulcer in the history — 13.5 years ago. Reflux in superficial venous system was diagnosed by ultrasonography in 39% patients, in deep venous system — in 21%, pathological reflux in both superficial and deep veins was present in 34% of patients. The primary end point in all studies was complete ulcer healing at 6 months (it was assessed in 616 patients). Among patients treated with micronized diosmin, 61.3% reached this end point compared with 47.7% in control group. The relative risk reduction (RRR) was 32% in favor of diosmin (Fig.la). Additional statistical analysis excluded cases with minor ulcers (<5 cm2 ) or with ulcer that existed for less then 6 months. RRR comprised 53% and 41%, respectively, in favor of diosmin. Those patients, who were treated with diosmin, demonstrated shorter time to healing (38% less then in control group) (Fig.lb). Cumulative curve of ulcer healing showed shorter time to the end point in the main group (mean period of ulcer healing was 16 versus 21 weeks in main and control groups, respectively). Clear trend of diosmin’s beneficial effect was present from week 8 of treatment (Fig.2). In one study [9] authors used grade III compression (40 mm Hg) in some patients, but this did not alter final outcomes. Statistical analysis of subgroups yielded very inter- esting and practically important results. The best effect of additional therapy with micronized diosmin occurred in subgroup of ulcers between 5 and 10 cm2 in area (RRR = 40%, p = 0.019). Such statistically signifi- cant effect was absent in subgroups of ulcers >10 cm2 and<5cm2 in area (Table 2). In subgroup of patients with ulcers that persisted for 6–12 months (N=136) micronized diosmin increased the chance of healing by 44%. In other subgroups (<6 months and >12 months of ulcer persistence) the benefit of micronized diosmin was statistically insignificant. If trophic ulcers occurred in history less then 5 years ago, the probability of healing at 6 months was 36% better in patients treated with micronized diosmin. In cases of longer standing ulcers (>5 years) this effect was statisti- cally insignificant. The rate of postthrombotic ulcer healing in diosmin group was 47% higher, then in control. Nevertheless, it must be mentioned that the diagnosis of postthrombotic syndrome was based only on medical history and Doppler sonography, which is obviously insufficient for today. It is pleasing to mention that foreign authors highly valued the work of Russian colleagues, which was pub- lished in the j ournal Angiology and vascular surgery [ 10]. Its conclusions correspond completely with similar Eu- ropean studies. At the end point 87.1% of patients treated with Detralex® demonstrated ulcer healing, compared 55
  • 44. (Рис.1а). В дополнительном про- веденном статистическом анали- зебылиисключеныклинические случаи, в которых зарегистриро- ваны малые язвенные дефекты (<5 см2 ) или длительность суще- ствования язвы не превышала 6 мес. При этом вероятность за- живления трофической язвы составляет 53 % и 41 %, соответ- ственно, в пользу микронизиро- ванного диосмина. Среднее время, потребовав- шееся для заживления язвенного дефекта, в группе, получавшей микронизированный диосмин, оказалось на 38% меньше, чем в группе сравнения (Рис. 1б). Кумулятивная кривая по за- живлению язвы показывает 56 Рис. 1. Обобщенные итоги мета-анализа (N=7623). Процент пациентов с зажившими трофическими язвами (а) и среднее время заживления (б). Fig.l. Cumulative results of meta-analysis (N = 723). Percent of patients with healed trophic ulcers (a) and mean period of healing (b). Таблица 1/TABLE 1 ДАННЫЕ ПО ПЯТИ ИССЛЕДОВАНИЯМ, ВКЛЮЧЕННЫМ В МЕТА-АНАЛИЗ СOLERIDGE-SMITH P. (N=723) SUMMARY ON 5 TRIALS INCLUDED IN META-ANALYSIS COLERIDGE-SMITH (N=723) Исследование, количество пациентов Диагностика, критерии включения Контроль Критерии анализа Trial (number of patients) Diagnosis, inclusion criteria Control group End points 1. Guilhou J. et al. [6] (N = 107) Клиническое исследование, допплерография (ЛПИ > 0,8), длительность язвы > 3 мес Плацебо + эластическая компрессия Полное заживление контрольной язвы в течение 2 мес 1. Guilhou J. et al. [6] (N =107) Clinical assessment, Doppler ultrasound (ABI >0.8), ulcer duration >3 months Placebo + elastic compression Complete healing of control ulcer in 2 months 2. Rieger H., Zucarelli F. [9] (N = 202) Клиническое исследование, дупплексное сканирование (ЛПИ > 0,9), длительность язвы > 3 мес Плацебо + компрессия (эластическая или неэластичный двухслойный бандаж) Полное заживление контрольной язвы на период осмотра (2, 4, 6, 8, 10, 12, 16, 20 и 24 нед) 2. Reiger H., Zucarelli F. [9] (N = 202) Clinical assessment, duplex scanning (ABI >0.9), ulcer duration > 3 months Placebo + compression (elastic or non-elastic two- layer bandage) Complete healing of control ulcer at checkups (2,4, 6, 8,10,12, 16, 20 and 24 months) 3. Glinski W. et al. [7] (N = 140) Клиническое исследование, допплерография (ЛПИ > 0,9), длительность язвы > 3 мес Компрессия без плацебо Полное заживление контрольной язвы на период осмотра (2, 4, 6, 8, 10, 12, 16, 20 и 24 нед) 3. Glinski W. et al. [7] (N =140) Clinical assessment, Doppler ultrasound (ABI >0.9), ulcer duration > 3 months Compression without placebo Complete healing of control ulcer at checkups (2, 4, 6, 8,10,12, 16, 20 and 24 months) 4. Roztocil K. et al. [8] (N = 150) Клиническое исследование, допплерография (ЛПИ > 0,9), длительность язвы > 3 мес Эластическая компрессия без плацебо Полное заживление контрольной язвы на период осмотра (2, 4, 6, 8, 10, 12, 16, 20 и 24 нед), время до полного заживления 4. Roztocil K. et al. [8] (N = 150) Clinical assessment, Doppler ultrasound (ABI > 0.9), ulcer duration > 3 months Elastic compression without placebo Complete healing of control ulcer at check¬ups (2, 4, 6, 8, 10, 12, 16, 20 and 24 months), time to total healing 5. Савельев В. С соавт. [10] (N = 124) Клиническое исследование, допплерография (ЛПИ > 0,8), длительность язвы > 3 мес Эластическая компрессия без плацебо Время до полного заживления, доля пациентов с зажившей язвой в течение 6 мес 5. Saveljev KV.S. et al. [10] (N =124) Clinical assessment, Doppler ultrasound (ABI >0.8), ulcer duration > 3 months Elastic compression without placebo Time to total healing, number of patients with healed ulcers in 6 months V.S.Saveljev et al.: Micronized diosmin (Detralex®) for vein-related trophic ulcers: European experience
  • 45. меньшее время достижения конечной точки в основной группе (среднее время закрытия дефекта в основной группе 16 нед, в группе контроля — 21 нед). Значимая тенднция демонстрирующая пре- имуществамикронизированногодиосмина,начина- ет проявляться с 8-й недели лечения (Рис.2). Авторами проведен статистический анализ выделенных подгрупп, давший очень интересные и весьма значимые для практики результаты. При наличии язв с площадью от 5 до 10 см2 отмечены лучшие результаты при добавлении микронизиро- ванногодиосминавкачествесредствадополнитель- ной терапии вероятность заживления повышается при этом на 40% (р=0,019) (Табл. 2). У пациентов с длительностью существования язвы от 6 до 12 мес (N=136) назначение микронизи- рованного диосмина увеличивает вероятность за- живления язвы на 44 % при гомогенности групп. Статистически значимого эффекта диосмина при лечении язв с длительностью существования менее 6 мес или более12 мес не зарегистрировано. При наличии первого эпизода появления яз- венного дефекта (период 5 лет) шанс заживления в with 64.5% in the group of conventional therapy. This difference was statistically significant (p=0.005). For example, at the 5th visit complete healing of trophic ulcer was registered in 77.4% of patients from Detralex group and only in 53.2% of control patients (Fig.3). The rate and probability of healing increased sig- nificantly when the area of venous trophic ulcer did not exceed 10 cm2 . Detralex® accelerated resolution of CVI symptoms and improved soft tissue health in the affected area. Mi- cronized diosmin as an adjunct to conventional therapy of venous trophic ulcers for the first 3 months was also beneficial in financial aspect. If trophic ulcer heals in 3 months, Detralex® administration is warrantable ac- cording to pharmacoeconomic criteria. Further use of Detralex® improves soft tissue nutrition and patient’s quality of life. Interesting and clinically important data concerns concurrent diseases. For example, diabetes mellitus even in the compensated state decrease 8-fold the probability of venous trophic ulcer closure. DISCUSSION Meta-analysis, which was fulfilled in compliance with evidence-based principles and included total 723 patients from 5 RCT, has demonstrated statistically significant effect of micronized diosmin in combination with adequate compressive therapy and minimal local care for middle-sized trophic ulcers (5–10 cm2 ). The chance of ulcer closure increases by 32%, time of healing shortens by 5 weeks. 57 Рис. 2. Кумулятивная кривая вероятности закры- тиятрофическойязвы(Сoleridge-SmithP.etal.,[5]). Медиана для группы детралекса — 16,14 нед, для группы контроля — 21,3 нед (ОР 1,33). Fig.2. Cumulative curve for probability of ulcer closure [5]. Median in diosmin group 16.14 weeks, in control 21.3 weks (RR = 1.33).Таблица 2/Table 2 СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ПОДГРУПП, ПРЕИМУЩЕСТВА ОСНОВНОЙ ГРУППЫ (МИКРОНИЗИРОВАННЫЙ ДИОСМИН) ПО СРАВНЕНИЮ С КОНТРОЛЬНОЙ STATISTICAL ANALYSIS OF SUBGROUPS, FAVORABLE OUTCOMES IN TEST GROUP (MICRONIZED DIOSMIN) AGAINST CONTROL NS – статистически недостоверные различия NS – statistically insignificant Анализируемый показатель Вероятность заживления в группе Детралекса Analyzed parameter RRR for healing in Detralex group Площадь контрольной язвы (см2 ) 5–10 +40% Control ulcer area (сm2 ) Длительность существования язвы (месяцы) <12 +26% (NS) Ulcer duration (months) 6–12 +44% Период от первого упоминания о ТЯ до момента включения (лет) <5 +36% Duration of ulcers in history before entering the trial (years) >5 NS Язвы при пост-тромбофлебатическом синдроме +47% Ulcers in patients with postthrombotic syndrome В.С.Савельев и др.: Микронизированный диосмин (Детралекс®) при лечении трофических язв венозной этиологии — европейский опыт
  • 46. 6-месячныйпериодприлечениисмикронизирован- нымдиосмином повышалсяна36%.Еслижеупоми- нание о язве в анамнезе датировалось сроком более 5 лет, результаты статистически не различались. Вероятность заживления язв постромботиче- ского генеза в основной группе была выше на 47% по сравнению с группой контроля. Диагностика ПТФС проводилась лишь на основании анамне- стических и допплерографических данных. Весьма отрадно, что зарубежными авторами была дана достаточно высокая оценка российско- му исследованию, результаты которого были опу- бликованы в журнале «Ангиология и сосудистая хирургия» [10]. Полученные в нем выводы здесь полностью согласуются с аналогичными европей- скими работами. К концу исследования в основной группе полное заживление контрольной трофиче- ской язвы произошло у 87,1% пациентов, в то время как в группе стандартной терапии только 64,5% больных имели такие же результаты. Эти различия были статистически достоверны (р=0,005). Инте- ресно, что уже на 5-м визите полное заживление контрольной трофической язвы на фоне приема Детралекса® отмечено у 77,4% пациентов основной и лишь 53,2% контрольной группы (Рис.3). Скорость и вероятность заживления достовер- но увеличивалась при наличии трофических язв, площадь которых не превышала 10 см2 . Адьювантная терапия Детралексом® обе- спечивала ускоренное купирование симптомов ХВН и улучшение состояния мягких тканей в зоне трофической язвы. Использование микро- низированного диосмина в комплексном лечении венозных трофических язв в течение первых трех месяцев оказалось оправданным и с экономиче- ской точки зрения. По фармакоэкономическим критериям использование Детралекса®, при условии заживления трофической язвы в течение 3-х месяцев, полностью обосновано. Последую- щий прием препарата улучшает трофику мягких тканей и показатели качества жизни. Интересные и клинически важные выводы были получены в отношении сопутствующих заболеваний. Напри- мер, сахарный диабет, даже в стадии компенсации, в 8 раз снижает вероятность закрытия венозной трофической язвы. ОБСУЖДЕНИЕ Данные мета-анализа, полученные с использо- ванием принципов доказательной медицины у 723 пациентов, свидетельствуют о статистически зна- чимомклиническомэффектемикронизированного диосмина в сочетании с адекватной компрессион- ной терапией и минимальной местной терапией при лечении ТЯ среднего размера (5–10 см2 ). Шанс It must be mentioned once more, that the strategy of large-sized trophic ulcer management must be oriented to the search of modern surgical and high-technological methods of wound closure -removal of ulcer and lipo- dermatosclerosis areas (including shave-therapy), skin grafting and probably cellular replacing therapy [12]. It is important to note, that three quarters of patients had reflux in superficial venous system (alone or com- bined with that in deep venous system). By data present- ed in meta-analysis and initial trials it is difficult to judge about extension and severity of reflux mechanisms — the subject of surgical interventions into superficial, perforating and even deep veins. Nevertheless, the appropriateness of adjuvant therapy of venous trophic ulcers was proved decisively by means of evidence-based methodology. Given the pathophysiological mechanisms of CVI trophic disturbances, diosmin allows breaking the vicious circle of interaction between leucocytes and endothelial cells at early stages of adhesion [2]. This is the very mechanism of its «anti-inflammatory» action. Kaplan-Meyer’s curve shows that diosmin’s benefit comes to effect on the eighth week of therapy (Fig.2). This is consistent with results of similar studies on other drugs (Pentoxifylline), where differences between test and control groups became statistically significant at the same time [11]. According to meta-analysis, mean percent of 6- month ulcer healing was 55% that is consistent with 58 Рис. 3. Динамика заживления трофических язв в процессе лечения (данные Российского много- центрового исследования). Fig.3. Trend of trophic ulcer healing in two treatment groups (Data from Russian multicenter trial). V.S.Saveljev et al.: Micronized diosmin (Detralex®) for vein-related trophic ulcers: European experience
  • 47. закрытия язв повышается при этом на 32%, среднее время заживления укорачивается на 5 нед. Стоитещеразподчеркнуть,чтоакцентыприле- чении трофических язв с большей площадью долж- ны быть смещены в сторону поиска современных хирургических и высокотехнологичных и иннова- ционныхметодикзакрытияязвеннойповерхности— иссечение ТЯ и участков липодерматосклероза (с том числе с применением техники shave-терапии), пересадки кожных лоскутов, а также клеточной заместительной терапии [12]. Очень важным фактом является то, что трое из четырехпациентовимелирефлюксвповерхностной венозной системе (изолированный или в сочетании с рефлюксом в глубокой системе). И хотя по данным мета-анализа и его составляющих работ трудно сделать выводы о распространенности и степени выраженности рефлюксных механизмов, на устра- нение которых направлены различные варианты хирургических вмешательств на поверхностных, перфорантных и даже глубоких венах, значимость адъювантной терапии при трофических венозных язвах еще раз подтверждена, исходя из принципов доказательной медицины. Исходя из патофизиологических механизмов, задействованных при трофических расстройствах при ХВН, применение микронизированного диос- мина позволяет разорвать порочный круг взаимо- действия лейкоцитов и эндотелиальных клеток на ранних стадиях адгезии [2]. Именно за счет этого реализуется его «антивоспалительный» эффект. Кривая Каплана-Мейера показывает, что положи- тельный эффект применения микронизированного диосмина отмечается с 8 недели приема (Рис.2). Это согласуется с данными аналогичных исследований по другим лекарственным препаратам (пентокси- филлин), где различия между основной группой и группой плацебо становились статистически до- стоверными к этому периоду [11]. Среднийпроцентзаживлениятрофическихязв за период 6 мес по данным мета-анализа составил 55%.Этополностьюсогласуетсясданнымииздругих литературныхисточников,приводящихпоказатели от 30 до 83% [3]. Лучшие результаты достигаются в клиниках,гдесуществуетсистемаобучениясреднего медицинского персонала навыкам формирования компрессионного бандажа, являющегося наи- важнейшим компонентом комплексного лечения. Используемая компрессия в исследованиях при- веденного мета-анализа составляла около 30 мм рт. ст. (изделия II класса), что в принципе, было вполне подходящим как с точки зрения и пациента и ис- следователей. Этот показатель отражает тенденцию повседневной флебологической практики. Средний период существования язвы в данном мета-анализе был достаточно велик (19,6 мес), что other publications, where this parameter varied from 30% to 83% [3]. The best results are obtained in clinics that have education programs for nurses on compressive bandage application — the most important component of complex therapy. In analyzed trials compression averaged 30 mm Hg (class II elastic compression stockings) and was quite appropriate both for patients and investigators. This reflects a tendency in everyday phlebological practice. The mean period of ulcer duration in this study appeared to be rather long — 19.6 months — and per- haps could negatively affect the final outcome. The duration of venous disease (13.5 years in this study) has an important prognostic implication and illuminates clinical difficulties that special phlebological facilities are dealing with. Some publications pay little attention to this problem. No one of the analyzed trials was aimed at fol- lowing up the progression of local process and at risk assessment for recurrent ulceration. Today it is an important task and its solution will enable to develop an effective algorithm of prevention and treatment of venous trophic ulcers. 59 В.С.Савельев и др.: Микронизированный диосмин (Детралекс®) при лечении трофических язв венозной этиологии — европейский опыт
  • 48. само по себе являлось фактором, оказывающим не- благоприятное воздействие на конечный результат. Важное значение в прогностическом плане имеет и длительность анамнеза венозной патологии, в данном случае этот показатель был равен 13,5 лет. Это подчеркивает тяжесть той клинической си- туации, с которой приходится иметь дело специа- лизированным клиникам, занимающимися этой проблематикой. В ряде литературных публикаций этим моментам не уделяется должного внимания. Ни одно из этих исследований не ставило перед собой задачу проследить динамику местного про- цесса и оценить вероятность возможного рецидива язвы после ее заживления. На сегодняшний день это является важной задачей, решение которой в ближайшембудущемпозволитсформироватьэффек- тивныйалгоритмпрофилактикиилечениявенозных трофических язв. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Покровский А.В., Сапелкин С.В. Классификация СЕАРиеезначимостьдляотечественнойфлеболо- гии. Ангиология и сосудистая хирургия. 2005; 4: 2. Schmid-Schőnbein G.W., Grander D.N. Molecular basis for microcirculatory disorders. Paris. 2003; 1–640. 3. Handbookofvenousdisordes.2ndEdition.Guidelines of the American Venous Forum. 2001; 557. 4. Jull A., Waters J., Arroll B. Pentoxifylline for the treat- ment of venous leg ulcers: a systematic revieiw. Lancet. 2002; 359: 1550–1554. 60 5. Сoleridge-Smith P., Lok C., Ramelet A.-A. Venous leg ulcer: a meta-analysis of adjunctive therapy with micronized purifield flavonoid fraction. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2005; 30: 198–2008. 6. Guilhou J.J., Dereure O., Marzin L. at al. Efficacy of daflon 500 mg in venous leg ulcer healing : double- blind, randomised, controlled versus placebo triel in 1077 patients. Angiology. 1997; 48: 77–85. 7. Glinski W., Chodynicka B., Roszkiewicz J. et al. The beneficial augmentative effect of micronised purified flavonoidfraction(MPFF)onthehealingoflegulcers: an open, mullticentre, controlled, randomised study. Phlebology. 1999; 14: 151–157. 8. Roztocil K., Stvrtinova V., Strejcek J. Efficacy of a 6-month treatment with Daflon 500 mg in patients with venous leg ulcers associated with chronic venous insufficiency. Int. Angiol. 2003; 22: 24–31. 9. Rieger H., Zuccarelli F. Cllinical report (Lab Servier, France) on the effect of Daflon 500 mg (22 tablets daily) on venous leg ulcers healing in 160 patients treated over 6-month period. A multicentre, double- blind, randomized, controlled versus placebo, parallel group study. Unpublished. 10. Савельев В.С., Покровский А.В., Кириенко А.И. c соавт. Системная терапия венозных трофических язв.Результатыприменениямикронизированного диосмина(Детралекс®).Ангиологияисосудистая хирургия. 2002; 4: 47–53. 11. DaleJ.J.RuckleyC.V.,HarperD.R.etal.Randomised, double-blind placebo controlled trial of pentoxyfilline in the treatment of venous leg ulcers. Brit. Med. J. 1999; 319: 875–878. 12. Богачев В.Ю. Ангиология и сосудистая хирургия. 2004; 4:. Correspondence to: S.V.Sapelkin, A.V.Vishnevsky Institute of Surgery, B. Serpukhovskaya st. 27, 115093, Moscow, Russia sapelkin@ixv.comcor.ru V.S.Saveljev et al.: Micronized diosmin (Detralex®) for vein-related trophic ulcers: European experience Адрес для корреспонденции: С.В.Сапелкин, Институт хирургии А.В.Вишневского РАМН, Б. Серпуховская, 27, 115093, Москва, Россия sapelkin@ixv.comcor.ru
  • 49. 61 Ангиология и сосудистая хирургия том12 №3/2006 Angiology and Vascular Surgery Vol.12 No3/2006 ВВЕДЕНИЕ Варикозная болезнь нижних конечностей является одним из наиболее распространенных сосудистых заболеваний нижних конечностей. По данным различных авторов, распростра- ненность варикозной болезни среди населения колеблется от 2 до 50%, причем наибольшая ее частота отмечена в развитых странах Запада (Рис.1, таблица) [1–6]. В основном это люди тру- доспособного возраста от 20 до 40 лет, при этом, как среди мужчин, так и среди женщин число больных увеличивается с возрастом. Ежегодный прирост этого заболевания для обоих полов до- стигает 4% и отмечена тенденция к омоложению контингента больных [7, 8]. Заболевание оказывает заметное влияние на качество жизни людей в тру- доспособном возрасте и вызывает большое число осложнений, связанных с хронической венозной недостаточностью [2, 9, 10]. До настоящего времени не проведены целена- правленные исследования состояния клапанного аппарата глубоких вен после ликвидации основных звеньев патогенеза варикозной болезни во время операции на подкожных и перфорантных венах. Наличие спорных вопросов в оценке ретро- градного кровотока по глубоким венам определило РОЛЬ КЛАПАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ БЕДРЕННОЙ ВЕНЫ В ТЕЧЕНИИ И РЕЦИДИВИРОВАНИИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ А.В.ГАВРИЛЕНКО, В.А.САНДРИКОВ, П.Е.ВАХРАТЬЯН, Е.Ф.ДУТИКОВА, И.Е.ФАТЕЕВА Отделение хирургии сосудов Российского научного центра хирургии РАМН, Москва, Россия Проведен сравнительный анализ 488 пациентов с варикозной болезнью. 107 пациентов с 4 формой варикозной болезни и рефлюксом по бедренной вене до средней трети бедра и ниже продолжительностью более 1,5 сек, а также 381 пациент с 2–3 формой варикозной болезни без рефлюкса по бедренной вене. Группы больных были однородны по полу и возрасту. Подавляющее большинство составили женщины. У пациентов 1 группы в дооперационном периоде определялся II и III клинический класс ХВН по классификации СЕАР с превалированием III класса. В послеоперационном периоде подавляющее большинство пациентов перешли в 0 и I клинические классы ХВН. Подобную картину, с различием в исходе, мы наблюдали у пациентов 2 группы. У большин- ства из них имелся II клинический класс ХВН по классификации СЕАР, который после операции в подавляющем большинстве случаев также перешел в 0 и I клинические классы ХВН. В исходе у всех пациентов 1 и 2 групп определялось варикозное расширение подкожных вен нижних конечностей. Через год после операции варикозное расширение практически отсутство- вало в обеих группах, однако к десяти годам наблюдения появилось вновь, примерно в одинаковом проценте случаев. Изучение отдаленных результатов операций показало, что количество ре- цидивов варикозной болезни в обеих группах достоверно не отличалось и составило 25% в 1 гр. и 23% во 2 гр. больных. Уподавляющегобольшинствабольныхобеихгрупппричинойрецидиваявлялсярефлюкспопер- форантнымвенам,возникшийвновьилинеустраненныйвовремяоперации,атакжедлиннаякультя большой подкожной вены с измененным притоком или варикоз в ранее интактном бассейне. Интегральный балл качества жизни после операции (по шкале CIVIQ 2) в группах досто- верно не отличался. Однако внутри групп имелась разница между подгруппами выздоровления и рецидивирования, причем, в первой группе это различие появлялось примерно через 7–8 месяцев после операции и становилось достоверным к 4–5 году наблюдения, а во второй группе — через 2 месяца и было достоверным также к 4–5 году наблюдения. По нашим данным, вертикальный венозный рефлюкс не является причиной рецидива ва- рикозной болезни нижних конечностей, а динамика качества жизни пациентов не зависит от наличия или отсутствия рефлюкса. Поэтому рефлюкс по бедренной вене достоверно не влияет на течение и рецидивирование варикозной болезни. Ключевые слова: варикозная болезнь, недостаточность клапанов бедренной вены.
  • 50. 62 Всем больным проведено общеклиническое обследование, дуплексное сканирование бассейна НПВ, маркировка ствола, притоков вен и патологи- ческих перфорантов в день операции. Во всех слу- чаях произведена комбинированная флебэктомия, включавшая обязательную кроссэктомию, длин- ный или короткий стриппинг, надфасциальную перевязку перфорантных вен, удаление варикозных притоков по Варади или пилкой — экстрактором, а так же пункционная склерооблитерация. РЕЗУЛЬТАТЫ У пациентов 1 группы в дооперационном пери- оде определялся II и III клинический класс ХВН по классификацииСЕАРспревалированиемIIIкласса. Послеоперациибольшинствопациентовперешлив 0 и I клинические классы ХВН, около 20% больных оставалось в исходном клиническом классе. Подобная картина с различием в исходе на- блюдалась и у пациентов 2 группы. У большинства из них до операции имелся II клинический класс ХВН по классификации СЕАР, однако после хи- рургического вмешательства так же подавляющее большинство пациентов перешло в 0 и I клиниче- ские классы ХВН (Рис.4). необходимость нашего исследования с целью оцен- ки влияния вертикального рефлюкса по бедренной вене на течение и рецидивирование варикозной болезни нижних конечностей. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ В исследование вошли 488 больных, среди которых было 107 пациентов с 4 формой ВБ [7], рефлюксом по бедренной вене до средней трети бедра и ниже продолжительностью более 1,5 сек. И 381 пациент с 2–3 формой ВБ без рефлюкса по бедренной вене (Рис.2). Среди изученных нами пациентов удельная доля больных с глубоким венозным рефлюксом до операции была значительно меньше. Группы больных оказались однородны по полу и возрасту. Подавляющее большинство составили женщины (Рис.3). Рис.1. Распространенность варикозной болезни среди населения. (Clement R. Blin. 1992. Спис. Лит. №1) Таблица РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ПАТОЛОГИИ ВЕН В ЕВРОПЕ (Schimmelpfenning T.W. 1996. Спис. Лит. №3) Расширение вен нижних Конечностей на отдельных участках 25–50% Выраженное варикозное Расширение вен 10–15% Тяжелое варикозное Расширение вен 5–15% Венозные язвы 1–4% Рис. 3. Распределение пациентов в зависимости от пола и возраста. Рис.2. Распределение пациентов в зависимости от наличия вертикального рефлюкса по бедренн- ной вене. Рис.4. Распределение пациентов по клиническим классам хвн (классификация сеар). А.В.Гавриленко и др.: Роль клапанной недостаточности бедренной вены в течении и рецидивировании варикозной болезни нижних конечностей
  • 51. 63 В исходе у всех пациентов обеих групп опреде- лялось варикозное расширение подкожных вен нижних конечностей. В течение одного года после операции эти изменения практически отсутство- вали в обеих группах, однако к десяти годам на- блюдения появились вновь примерно в одинаковом проценте случаев. Динамика клинической симптоматики Тяжестьвнижнихконечностяхдооперациина- блюдалась примерно у половины пациентов в обеих группах. Регресс данного симптома сохранялся в течение года после хирургического вмешательства, однако к десяти годам тяжесть появлялась вновь и несколько чаще отмечались у пациентов с глубоким венозным рефлюксом. Отек заметно чаще встречался у пациентов первой группы и к десяти годам наблюдения оста- вался у примерно равного количества больных обеих групп. Выраженность болевого синдрома в послеоперационномпериодезаметнорегрессировал вобоихслучаях,идостовернонеотличаласькдесяти годам наблюдения. Судороги значительно уменьшились у паци- ентов обеих групп, и их частота достоверно не от- Рис.5. Динамика варикозного рас- ширения вен и клинической сим- птоматики. личалась к десяти годам наблюдения (Рис.5). Сроки госпитали- зации в обеих группах больных практически не отличались и соста- вили 7,3 дня в первой и 6,5 дней во второй группе. Изучение отдален- ных результатов опе- раций показало, что количество рецидивов ВБ в обеих группах до- стоверно не отличалось исоставило25%впервой и 23% во второй группе пациентов (Рис.6). Причинами реци- дивов у подавляющего большинства больных случаев в обеих групп был рефлюкс по пер- форантным венам, воз- никший вновь или не устраненный во вре- мя операции, а так же длинная культя боль- шой подкожной вены с измененным притоком или варикоз в ранее ин- тактном бассейне. Интегральныйбалл качестважизни(пошка- ле CIVIQ 2) в группах в послеоперационном периоде не имел досто- верных отличий. Однако интеграль- н ы й ба л л к аче с т в а жизни в первой группе достоверно отличал- ся между подгруппами А.В.Гавриленко и др.: Роль клапанной недостаточности бедренной вены в течении и рецидивировании варикозной болезни нижних конечностей
  • 52. 64 553) и включает в себя 20 вопросов, каждый из которых оценивается по шкале от 1 балла до 5 баллов. Суммарный балл оценивается по шкале от 0 до 100, где 0 — максимально хорошее качество жизни, 100 — максимально плохое. Согласно дан- ному опроснику, увеличение интегрального балла свидетельствует об отрицательной динамике кли- нической симптоматики и, следовательно, об ухуд- шении или снижении качества жизни больного. Уменьшение интегрального балла КЖ, наоборот, демонстрирует положительную динамику. Этим и объясняется снижение интегрального балла качества жизни сразу после операции, которая нивелирует клиническую симптоматику, что в свою очередь, вызывает положительную динамику и улучшает КЖ пациентов. С течением времени, в связи с рецидивированием или продолжением бо- лезни, клиническая симптоматика в той или иной степени возвращается, что приводит к увеличению интегрального балла и снижению КЖ. ОБСУЖДЕНИЕ Причины развития варикозной болезни мно- гие авторы связывают с имеющейся у пациентов клапанной недостаточностью глубоких вен [8, 11–13]. Актуальность изучения причин возник- новения, течения и рецидивирования варикозной болезни в свете вертикальных венозных рефлюксов не вызывает сомнения. Это неоднократно под- черкивалось на форумах ассоциации флебологов и съездах сердечно-сосудистых хирургов, однако единого мнения по данному вопросу до сих пор не существует. Согласно исследованиям Веденского А.И., недостаточность клапанов глубоких вен обнару- живается у 80% оперированных больных [14]. Ряд авторов связывают течение и рециди- вирование варикозной болезни с дисфункцией мышечно-венозной помпы, наступающей в резуль- тате клапанной недостаточности. Патологические рефлюксы крови при варикозной болезни нижних конечностей отрицательно влияют на функцию мышечно-венозной помпы голени. Даже полно- ценно выполненное хирургическое вмешательство зачастую не сразу восстанавливает нормальное функционирование задних большеберцовых вен. [11, 15]. Этим в какой-то мере объясняется тот факт, что рецидив варикозного расширения вен вследствие дальнейшего прогрессирования заболевания может наступить и при отсутствии погрешности оперативного лечения [16, 17]. До сих пор не определен выбор хирургиче- ской тактики у пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей при выявленном рефлюксе по глубоким венам. больных с выздоровлением и рецидивом. Это раз- личие появлялось примерно через 7 – 8 месяцев после операции и становилось достоверным к 4–5 году наблюдения. Тот же балл во второй группе также достовер- но отличался к 4–5 году наблюдения, однако эти различия появлялись раньше, примерно ко 2-му месяцу после операции (Рис.7). Опросник CIVIQ2 разработанный R. Lau- noIs, J. Reboul-Marty и B. Henry, опубликован в журнале QualIty of Life Research (1996; Vol 5: стр. Рис.6. Динамика рецидивов в отдаленном после- операционном периоде. Рис7. Интегральный бал качества жизни под- групп в послеоперационном периоде (по шкале CIVIQ2). А.В.Гавриленко и др.: Роль клапанной недостаточности бедренной вены в течении и рецидивировании варикозной болезни нижних конечностей
  • 53. 65 По данным Старосветской И.С., основной причиной рецидива является прогрессирование клапанной недостаточности глубоких и перфо- рантных вен — 61,3%. [18]. Существует мнение, что послеоперационный рецидив варикозной болезни возникает в 54% случаев вследствие некачественной диагностики, неадекватной коррекции или прогрессирования недостаточности клапанов глубоких магистраль- ных вен нижних конечностей. Коррекция несостоятельных клапанов бедрен- ной и подколенной вен, проводимая одновременно со стандартной флебэктомией, является методом выбора многих исследователей [3, 9, 14, 19, 20]. В тоже время, по данным Кириенко А.И., ре- цидивный варикоз на нижних конечностях чаще наблюдается при отсутствии рефлюкса по бедрен- ной вене. На основании изучения отдаленных результатов экстравазальной коррекции клапанов магистральных вен в сочетании с комбинирован- ной флебэктомией автор пришел к выводу, что успешная ликвидация ретроградного кровотока в бедренной вене, независимо от способа его устра- нения, не гарантирует радикальности и эффектив- ностихирургическоголеченияварикознойболезни, а сам рефлюкс по бедренной вене не оказывает принципиального влияния на течение заболевания в отдаленном пер&#