• Share
  • Email
  • Embed
  • Like
  • Save
  • Private Content
Angiology 3 2005
 

Angiology 3 2005

on

  • 496 views

 

Statistics

Views

Total Views
496
Views on SlideShare
496
Embed Views
0

Actions

Likes
0
Downloads
4
Comments
0

0 Embeds 0

No embeds

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Adobe PDF

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

    Angiology 3 2005 Angiology 3 2005 Document Transcript

    • ANGIOLOGYANGIOLOGY AND VASCULARAND VASCULAR SURGERYSURGERY АНГИОЛОГИЯАНГИОЛОГИЯ СОСУДИССОСУДИСТАЯ ХИРХИРУРГУРГИЯ и Том 11 32005 В этом номере:В этом номере: АНГИОЛОГУАНГИОЛОГУ Лечение диабетической ангиопатии ИНТЕРВЕНЦИОННОМУНТЕРВЕНЦИОННОМУ РАДИОЛОГУРАДИОЛОГУ Эндоваскулярное протезирование грудной аорты Временная имплантация кава-фильтра «зонтик» ФЛЕБОЛОГУФЛЕБОЛОГУ Качество жизни больных варикозной болезнью Медикаментозное лечение хронической венозной недостаточности ХИРУРГУХИРУРГУ Реваскуляризация миокарда при фракции выброса 35% Реконструктивная операция при критической ишемии нижних конечностей Хирургия грудных аневризм ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ Клиника хронической венозной недостаточности
    • Editor A.V. Pokrovsky Editorial Board K.G. Abalmasov Yu.V. Belov D.F. Belojartsev A.V. Gavrilenko V.N. Dan D.N. Dzhibladze I.I. Zatevakhin A.I. Kirienko A.A. Kiritchenko L.S. Kokov V.M. Koshkin G.D. Konstantinova E.P. Pantchenko V.I. Prokubovsky V.A. Sandrikow M.L. Semenovsky V.E. Sinitsyn International Editorial Board P. Balas, Greece P.R.F. Bell, UK J. Bergan, USA E.B. Cooperberg, Israel I.N. Grishin, Belarus R.H. Dean, USA B.C. Eikelboom, Netherlands P. Fiorani, Italy R.M. Greenhalgh, UK J.D. Gruss, Germany L.H. Hollier, USA Sh.I. Karimov, Uzbekistan H. Muller-Wiefel, Germany A. Nicolaides, UK J.W. Norris, Canada D. Raithel, Germany T.S. Riles, USA H.J. Safi, USA M. Szostek, Poland S.N. Tkhor, Latvia V.I. Triponis, Lithuania F.J. Veith, USA J.H.N. Wolfe, UK C.K. Zarins, USA АНГИОЛОГИЯ И СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ ANGIOLOGY AND VASCULAR SURGERY Главный редактор А.В. Покровский Редколлегия К.Г. Абалмасов Ю.В. Белов Д.Ф. Белоярцев А.В. Гавриленко В.Н. Дан Д.Н. Джибладзе И.И. Затевахин А.И. Кириенко А.А. Кириченко Л.С. Коков В.М. Кошкин Г.Д. Константинова Е.П. Панченко В.И. Прокубовский В.А. Сандриков М.Л. Семеновский В.Е. Синицын Международная редколлегия П. Балас, Греция П.Р.Ф. Белл, Великобритания Дж. Берган, США Е.Б. Куперберг, Израиль И.Н. Гришин, Беларусь Р.Х. Дин, США Б.К. Экельбоум, Нидерланды П. Фиорани, Италия Р.М. Гринхал, Великобритания Й.Д. Грусс, Германия Л.Х. Холлиер, США Ш.И. Каримов, Узбекистан Х. Мюллер-Вифель, Германия А. Николаидис, Великобритания Дж.В. Норрис, Канада Д. Райтель, Германия Т.С. Райлс, США Х.Дж. Сафи, США М. Шостек, Польша С.Н. Тхор, Латвия В.И. Трипонис, Литва Ф.Дж. Вис, США Дж.Х.Н. Вольф, Великобритания К.К. Заринш, США О С Н О В А Н В 1 9 9 4 F O U N D A T I O N Y E A R 1 9 9 4 Подписной индекс для РФ 47433Подписной индекс для стран СНГ 80383 WEB сайт Российского Общества Ангиологов и Сосудистых Хирургов http//www.angiolsurgery.org
    • 3 СОДЕРЖАНИЕ AНГИОЛОГИЯ Состояние тромбоцитарного звена гемостаза при операциях на аорте М.А.Чарная, Ю.А.Морозов, В.Г.Гладышева, Ю.В.Белов, А.М.Исаева 7 ANGIOLOGY The platelet component of hemostasis in aortic surgery M.A.Charnaya, Yu.A.Morozov, V.G.Gladysheva, Yu.V.Belov, A.M.Isaeva 7 Современные взгляды на диабетическую ангиопатию нижних конечностей (эпидемиология, факторы риска, этиопатогенез, атеросклероз при сахарном диабете) Часть I Р.З.Лосев, А.Н.Куликова 14 Modern views of diabetic angiopathy of the lower limbs (epidemiology, risk factor, etiopathogenesis, atherosclerosis of diabetes mellitus) Part I R.Z.Losev, A.N.Koulikova 20 Характеристика параметров кровотока при различных формах синдрома диабетической стопы Ю.И.Павлов 21 Characterization of blood flow in different forms of diabetic foot syndrome Yu.I.Pavlov 25 ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ РАДИОЛОГИЯ Применение кава-фильтра “зонтик” для временной имплантации в нижнюю полую вену В.И.Прокубовский, В.П.Буров, С.А.Капранов, А.Н.Балан 27 NTERVENTION RADIOLOGY The use of the Zontik cava filter for temporary implantation to the inferior vena cava V.I.Prokubovsky, V.P.Burov, S.A.Kapranov, A.N.Balan 27 Эндоваскулярное протезирование ложной аневризмы грудной аорты после операции по поводу коарктации Л.С.Коков, А.Е.Зотиков, А.Н.Коростелев, Г.В.Ковшов, М.В.Ильина, Н.С.Никитаев, А.Ю.Лихарев 37 Endovascular grafting of thoracic aortic pseudoaneurysm after operation for coarctation L.S.Kokov, A.Ye.Zotikov, A.N.Korostelev, G.V.Kovshov, M.V.Ilyina, N.S.Nikitaev, A.Yu.Likharev 37 ФЛЕБОЛОГИЯ Оценка эффективности медикаментозного лечения больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей: результаты проспективного исследования с применением препарата “Гинкор Форт” А.В.Покровский, С.В.Сапелкин, Л.А.Галактионова, Е.Е.Федоров 47 PHLEBOLOGY The assessment of medical therapy effectiveness of patients with lower limb chronic venous insufficiency: The results of prospective study with Ginkor Fort A.V.Pokrovsky, S.V.Sapelkin, L.A.Galaktionova, E.E.Fedorov 52 Лечение хронической венозной недостаточности препаратом Венза Л.И.Богданец, В.С.Аракелян, С.В.Сапелкин, Е.В.Калинина 55 Drug therapy of chronic venous insufficiency with Venza L.I.Bogdanetz, V.S.Arakelian, S.V.Sapelkin, E.V.Kalinina 59 Оценка эффективности хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностейс точки зрения качества жизни пациентов в зависимости от их психологического статуса М.А.Инцертов 60 Assessment of the efficacy of surgical management of lower limb varicosity from the viewpoint of patients’ quality of life as dependent on their psychological status M.A.Intsertov 63 Комплексная программа в лечении больных с посттромбофлебитической болезнью нижних конечностей М.Г.Магомедов, А.А.Дюжиков, М.Р.Рамазанов, Г.Н.Эмиров 64 A complex program for the treatment of patients with postthrombophlebitic disease of the lower limbs M.G.Magomedov, A.A.Dyuzhikov, M.R. Ramazanov, G.N.Emirov 70 Summary CONTENTS Ангиология и сосудистая хирургия том11 №3/2005 Angiology and Vascular Surgery Vol.11 No3/2005 Summary Summary Summary Summary Summary
    • 4 Summary CONTENTS Summary Ангиология и сосудистая хирургия том11 №3/2005 Angiology and Vascular Surgery Vol.11 No3/2005 Summary Summary СОДЕРЖАНИЕ ХИРУРГИЯ Хирургическая тактика в лечении больных с грудными и торакоабдоминальными аневризмами аорты и ИБС Ю.В.Белов, А.Б.Степаненко, А.П.Генс, В.В.Базылев 73 SURGERY Surgical policy in the treatment of СAD patients with thoracic and thoracoabdominal aortic aneurysms Yu.V.Belov, A.B.Stepanenko, A.P.Gens, V.V.Bazylev 73 Реваскуляризация миокарда у больных ИБС с исходной фракцией выброса левого желудочка менее 35% Ю.М.Саакян, Р.С.Поляков, М.В.Пурецкий, О.В.Саньков, С.А.Абугов, И.В.Жбанов 83 Myocardial revascularization in CAD patients with left ventricular ejection fraction below 35% Yu.M.Saakyan, R.S.Polyakov, M.V.Puretsky, O.V.Sankov, S.A.Abugov, I.V.Zhbanov 83 Результаты реваскуляризации миокарда двумя внутренними грудными артериями с использованием y-образного кондуита Г.Григорян, Р.РафФул, Ф.Наппи, Б.Андреасян, А.Лессана 96 Results of myocardial revascularization by two internal thoracic arteries using a Y-shaped conduit G.Grigorian, R.Raffoul, F.Nappi, B.Andreassian, A.Lessana 96 Хирургическая тактика при тромбозах и аневризмах оперированных сосудов А.Д.Гаибов, Н.У.Усманов, Д.Д.Султанов, А.Н.Камолов, С.А.Мирзоев 103 Surgical management of thromboses and aneurysms of the reconstructed vessels A.D.Gaibov, N.U.Usmanov, D.D.Sultanov, A.N.Kamolov, S.A.Mirzoev 107 Лечение больных с травмой магистральных артерий нижних конечностей В.Л.Леменев, И.П.Михайлов, Г.А.Исаев 108 The treatment of patients with injury to the great arteries of the lower extremities V.L.Lemenev, I.P.Mikhailov, G.A.Isaev 108 Пятилетние результаты реконструктивно- восстановительной хирургии при критической ишемии нижних конечностей Е.П.Бурлева, Ал.Ан.Фокин 115 The five-year results of reconstructive surgery for critical lower limb ischemia Ye.P.Burleva, Al.An.Fokin 115 КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ Благоприятный исход оперативного лечения больного с тромбозом почечных вен и системы нижней полой вены Г.Е.Митрошин, А.В.Образцов, С.И.Апевалов, В.А.Хлобыстов 124 CASE REPORT A favorable outcome of surgical treatment of a patient with thrombosis of the renal veins and inferior vena cava G.Ye.Mitroshin, A.V.Obraztsov, S.I.Apevalov, V.A.Khlobystov 126 Симультанная операция по поводу рака левой почки и атеросклеротической окклюзии брюшного отдела аорты у больного с критической ишемией нижних конечностей В.Э.Рудуш, К.А.Кудряшов, А.С.Баранов 127 Simultaneous operation for left kidney carcinoma and atherosclerotic occlusion of the abdominal aorta in a patient with critical lower limb ischemia V.E.Rudush, K.A.Kudryashov, A.S.Baranov 129 В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ Некоторые вопросы патогенеза и клинической симптоматики при хронической венозной недостаточности С.В.Сапелкин 130 PRACTICAL MEDICINE Selected issues of pathogenesis and clinical symptomatology of chronic venous insufficiency S.V.Sapelkin 134 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ Лечение ложных ятрогенны х артериальных аневризм А.В.Гавриленко, Г.В.Синявин 135 REVIEW OF LITERATURE The treatment of false iatrogenic arterial aneurysms A.V.Gavrilenko, G.V.Sinyavin 138 КАЛЕНДАРЬ БУДУЩИХ КОНГРЕССОВ И КОНФЕРЕНЦИЙ 139 FORTHCOMING EVENTS 139 Summary
    • Москва,Москва, 1190179017, ул.Б.Ордынка, д.40, строение 4, ул.Б.Ордынка, д.40, строение 4
    • •• •
    • 7 Ангиология и сосудистая хирургия том11 №3/2005 Angiology and Vascular Surgery Vol.11 No3/2005 ANGIOLOGY THE PLATELET COMPONENT OF HEMOSTASIS IN AORTIC SURGERY M.A.CHARNAYA, Yu.A.MOROZOV, V.G.GLADYSHEVA, Yu.V.BELOV, A.M.ISAEVA Russian Scientific Center of Surgery, RAMS, Moscow, Russia The lack of significant changes in the count and function of platelets in aortic surgery without use of cardio- pulmonary bypass (CPB) confirms that factors of extracor- poreal circulation exert a remarkable adverse action on the platelet component of hemostasis. In operations performed under hypothermic perfusion or circulatory arrest, disorders of the platelet component even in case of the use of 2 mln. CIU trasylol (aprotinin) are most pronounced which gives rise to excessive postoperative blood loss in the given patient group. It may be assumed that the increase of the dose of trasylol up to 6 mln. CIU will allow, owing to its cytopro- tective action, preserve as well as possible the quantitative and qualitative properties of platelets. KEY WORDS: aortic aneurysms, surgical management, hemo- stasis, platelets. Aortic surgery is one of the most difficult and sizable types of surgical interventions for it is conjugated with the high risk of lethality and intra- and postoperative compli- cations. Of these, bleedings is a most frequently occurring event [1]. One of the basic causes of postoperative hemor- rhage of non-surgical genesis lies in the disturbance of the platelet component of hemostasis [2]. The aim of the work was to study the platelet compo- nent of hemostasis; in different aortic operations and its effect on the magnitude of postoperative blood loss. MATERIALS AND METHODS Altogether 45 patients operated on for aortic an- eurysms of different sites were examined. Of these, 21 patients (the first group) were provided operations for type IV thoracoabdominal aortic aneurysm according to Crawford or isthmoplasty of the aortic coarctation; 21 patients (the second group) underwent operations for aortic aneurysm during hypothermic CPB, 10 pa- tients (the third group) linear aortic grafting during normothermic CPB, 12 patients (the fourth group) were provided operations for aortic aneurysm under profound hypothermia and circulatory arrest, and 11 patients (the fifth group) underwent aortic grafting under levoatrial- femoral bypass. The characterization of the patient groups is presented in the Table. AНГИОЛОГИЯ СОСТОЯНИЕ ТРОМБОЦИТАРНОГО ЗВЕНА ГЕМОСТАЗА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА АОРТЕ М.А.ЧАРНАЯ, Ю.А.МОРОЗОВ, В.Г.ГЛАДЫШЕВА, Ю.В.БЕЛОВ, А.М.ИСАЕВА Российский научный центр хирургии РАМН, Москва, Россия Выявленноеотсутствиезначимыхизмененийчисла тромбоцитов и их функции при операциях на аорте без ИК подтверждает выраженное отрицательное воздей- ствие факторов экстракорпорального кровообращения на тромбоцитарное звено гемостаза. При операциях в условиях гипотермической перфузии или остановки кровообращения нарушения тромбоцитарного звена даже при использовании 2 млн ЕИК трасилола наиболее выражены, что реализуется в повышенной послеопе- рационной кровопотере у данной категории больных. Можно предполагать, что увеличение дозы трасилола до 6 млн ЕИК; благодаря его цитопротективному дей- ствию, позволит лучше сохранить количественные и качественные характеристики тромбоцитов. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: аневризма аорты, хирургическое ле- чение, гемостаз, тромбоциты. Операции на аорте являются одним из са- мых сложных и объемных видов хирургических вмешательств, сопряженных с высоким риском летальности и развития интра- и послеопераци- онных осложнений, наиболее частыми из которых являются кровотечения [1]. Одной из основных причин развития послеоперационной геморрагии нехирургического генеза служат нарушения тромбо- цитарного звена гемостаза [2]. Целью работы явилось изучение состояния тромбоцитарного звена гемостаза при различных операциях на аорте и его влияние на величину по- слеоперационной кровопотери. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Обследовано 75 больных, оперированных по по- воду аневризм аорты различной локализации. Из них у 21 пациента (первая группа) выполнены операции по поводу аневризмы торакоабдоминальной аорты IV типа по Крауфорду или истмопластика коаркта- ции аорты, у 21 больного (вторая группа) — операции по поводу аневризмы аорты в условиях гипотер- мического ИК, у 10 пациентов (третья группа) — линейное протезирование аорты в условиях нормо- термического ИК, у 12 больных (четвертая группа) —
    • 8 Patients operated on during CPB received trasylol intraoperatively in a dose of 2 mln. CIU according to the standard scheme [3]. The platelet component of hemostasis was evaluated according to the platelet count (thousand/mcl) and ADP- induced platelet aggregation [4] (before, 6 and 12 hours after operation). The volume of postoperative blood loss was recorded in ml/kg bw/12 hours. The results of the study were processed by non- parametric methods using the Dunn and Kruskal criteria. The differences were regarded significant at p<0.05. The results are presented as M±σ. RESULTS Prior to operation all the patients had no significant disorders of the platelet component of hemostasis (the platelet count 240.9±12.1 thousand/mcl, ADP-aggrega- tion 49.8±5.3). Toward the end of operation all the patients showed a 15% lowering of the platelet count on the average. These changes were of no significant power. As compared to the initial ADP-aggregation of platelets, its signiricant lowering was recorded in the second and fourth groups (by 32 and 41% respectively). At this stage the first group demonstrated an insignificant rise of platelet function (by 12.7%) whereas in the third and fifth groups, it remained practically unchanged. Six hours after operation the platelet count turned out lower than at the previous stage in patients of all groups. However, only in the second and fourth groups the differ- ence was of significant power (28 and 26% respectively). It is to be noted that only the second and fourth, groups showed thrombocytopenia (136.7±12.4 and 135.2±9.8 thousand/mcl respectively). The lowering of the count of platelets was made up by an increase of their function in all the groups (mean 14.5%) It is worthy of note that in the second group, a mean 64% rise of ADP-aggregation appeared significant. As compared to the previous stage, the platelet count did not in fact change 12 hours after operation, except for its significant 23% rise in the third group. During операции по поводу аневризмы аорты в условиях глу- бокой гипотермии и остановки кровообращения, у 11 пациентам (пятая группа) — протезирование аорты в условиях левопредсердно-бедренного обхода. Харак- теристика групп больных представлена в таблице. Пациенты, оперированные в условиях ИК, по- лучалиинтраоперационнотрасилолвдозе2млнЕИК по стандартной схеме [3]. Состояние тромбоцитарного звена гемостаза оценивали по числу тромбоцитов (тыс/мкл) и АДФ- индуцированной агрегации их [4] до, через 6 и 12 час после операции. Регистрировали объем послеопера- ционной кровопотери в мл/кг веса/12 часов. Результаты иссле- дования обработаны непараметрическими методами статистиче- ского анализа с приме- нением критериев Данна и Крускала. Различия считали достоверными при р < 0,05. Результа- ты представлены как М±σ. РЕЗУЛЬТАТЫ До операции все больные не имели значимых нарушений тромбоцитарного звена гемостаза (число тромбоцитов—240,9±12,1тыс/мкл;АДФ-агрегация— 49,8±5,3). В конце операции у всех пациентов выявлялось уменьшение числа тромбоцитов в среднем на 15%. Эти изменения не имели достоверного характера. Значимое снижение АДФ-агрегации тромбоцитов по сравнению с исходной отмечалось во второй и четвертой группах (на 32 и 41% соответственно). В первой группе на этом этапе регистрировалось незначительное увеличение функции тромбоцитов (на 12,7%), тогда как в третьей и пятой группах она практически не изменялась. Через6часовпослеоперациичислотромбоцитов оказалось меньше, чем на предыдущем этапе, у боль- ных всех групп. Однако только во второй и четвертой группах различие имело достоверный характер (в среднем на 28 и 26% соответственно). Необходимо отметить, что лишь во второй и четвертой группах регистрировалась тромбоцитопения (136,7±12,4 и 135,2±9,8 тыс/мкл соответственно). Снижение чис- ла тромбоцитов компенсировалось увеличением их функциональной активности во всех группах (в сред- нем на 14,5%), причем, во второй группе повышение АДФ-агрегации в среднем на 64% было значимым. Через 12 часов после операции число тромбоци- тов по сравнению с предыдущим этапом практически Таблица/Table ХАРАКТЕРИСТИКА ГРУПП БОЛЬНЫХ, ОПЕРИРОВАННЫХ НА АОРТЕ (M±σ) CHARACTERIZATION OF PATIENT GROUPS UNDERGOING AORTIC SURGERY (M±σ) Показатель Первая группа Вторая группа Третья группа Четвертая группа Пятая группа Indicator The first group The second group The third group The fourth group The fifth group Длительность ИК/обхода, мин – 150.7±11.9 43.7±3.5 153.0±8.1 60.0±3.8 CPB time, min Длительность ишемии, мин – 91.8±5.4 14.3±1.9 90.8±17.1 43.0±1.0 Ischemia time, min Средняя температура, о C 36.0±0.1 28.8±0.5 35.3±0.7 17.5±1.3 34.5±0.5 Mean temperature, Co M.A.Charnaya et al.: The platelet component of hemostasis in aortic surgery
    • 9 that period, thrombocytopenia in the second and fourth groups was well preserved (140.0±10.5 and 135.0±8.8 thousand/mcl respectively). Platelet function remained at the same level in all study groups. The second group showed the highest (p < 0.05) postoperative blood loss (7.5±0.4 ml/kg bw/12 hours) as compared to the remaining groups. In patients of the fourth group, the amount of the discharge via drainages was significantly higher (6.4±0.5 ml/kg bw/12 hours) than in patients of the first, third and fifth groups who demonstrated moderate postoperative bleeding (less than 5 ml/kg bw/12 hours). It is necessary to mention that over the whole obser- vation period, the changes in the platelet component of hemostasis in the first group were within normal. DISCUSSION According to R.McKenna, the common cause of non-surgical bleedings after operations during CPB was thrombocytopenia or platelet dysfunction [5]. However, based on our data, in 30% of cases, excessive bleeding stemmed from combination of these events [6]. In their study, G.D.Williams et al. tried to choose a laboratory test possessing the best sensitivity and speci- ficity in prediction of postoperative hemorrhage [7]. The highest correlation was revealed between the platelet count and intra- and postoperative blood loss. Thrombocyto- penia had the maximal sensitivity (83%) and specificity (58%) in bleeding prediction. Other authors believe that the basic cause of bleedings after operations during CPB is platelet dysfunction [8]. M.J.Ray et al. examined platelet aggregation on the eve of operation and one hour after CPB completion [9] and revealed a statistically significant correlation between pre- and postoperative function of platelets and the magnitude of postoperative blood loss. In patients with excessive blood loss, the laboratory test for platelet aggregation appeared highly sensitive (86%) and specific (69%). According to the opinion of some authors [10, 11, 12], the change in the platelet count and function during CPB is influenced by a num- ber of factors, particularly, by the time and temperature regime of perfusion, contact with the surface of the ex- tracorporeal contour and gas medium, pressure drops, and blood cavitation. In mild cooling, platelets remain well preserved as regards their count and quality. Their concentration and function decrease by approximately 1/3 and return quickly to normal in the postoperative period. Even a negligible lowering (by 1o –2o C) of the tem- perature during surgical intervention is associated with disorders of platelet function and reduction of coagula- tion cascade activation. These disorders are especially pronounced during cardiosurgical operations performed under conditions of hypothermic perfusion (28o –30o C) не изменялось, за исключением достоверного его увеличения на 23% в третьей группе. Тромбоцито- пения во второй и четвертой группах в этот период сохранялась (140,0±10,5 и 135,0±8,8 тыс/мкл соот- ветственно). Функция тромбоцитов оставалась на том же уровне во всех исследуемых группах. Во второй группе регистрировалась наиболь- шая (р<0,05) по сравнению с остальными группами послеоперационная кровопотеря (7,5 ± 0,4 мл/кг веса/12 час). Объем отделяемого по дренажам у пациентов четвертой группы был достоверно выше (6,4±0,5 мл/кг веса/12 час), чем у больных первой, третьей и пятой групп, у которых отмечалась уме- ренная послеоперационная кровоточивость (менее 5 мл/кг веса/12 час). Необходимо отметить, что в первой группе на протяжении всего периода наблюдения, изменения тромбоцитарного звена гемостаза находились в диа- пазоне нормальных значений. ОБСУЖДЕНИЕ ПомнениюMcKennaR.,наиболееобщейпричи- ной нехирургических кровотечений после операций с ИК может быть тромбоцитопения или дисфункция тромбоцитов [5], однако, по нашим данным, в 30% случаев повышенная кровоточивость обусловлена их сочетанием [6]. В своем исследовании Williams G.D. et al. по- пытались выбрать лабораторный тест, имеющий лучшую чувствительность и специфичность для про- гноза послеоперационной геморрагии [7]. Наиболее высокая корреляция была выявлена между числом тромбоцитов и интра- и послеоперационной кро- вопотерей. Тромбоцитопения имела максимальные чувствительность (83%) и специфичность (58%) для прогноза кровотечения. Другие авторы считают ведущей причиной кровотечений после операций с ИК дисфункцию тромбоцитов [8]. Ray M.J. et al. исследовали агрега- цию тромбоцитов накануне операции и через 1 час после окончания ИК [9] и выявили статистически достоверную корреляцию между до- и послеопераци- онным функциональным состоянием тромбоцитов и величиной послеоперационной кровопотери. У пациентов с повышенной кровопотерей агре- гация тромбоцитов являлась высоко чувствительным (86%)испецифичным(69%)лабораторнымтестом.По мнению ряда авторов [10–12], на изменение числа и функциитромбоцитоввовремяИКвлияетмножество факторов,вчастности,длительностьитемпературный режим перфузии, контакт с поверхностью экстракор- порального контура и газовой средой, наличие пере- падов давления, кавитация крови. Наиболее сохранными в количественном и ка- чественном отношении тромбоциты остаются при М.А.Чарная и др.: Состояние тромбоцитарного звена гемостаза при операциях на аорте
    • 10 or profound hypothermic arrest [13]. According to our data, the greatest lowering of platelet function toward the end of operation was recorded precisely in this group patients. Over the first hours after operation, the main amount of the discharge comes from the drainages, which is most probably linked with thrombocytopenia and consumption of coagulation factors. It is to be noted that an appreciable decrease in the platelet count is partially made up by activation of their function. The indicated hemostatic disorders stem from the rise of the amount of postoperative blood loss [7, 9, 14]. Our studies have also demonstrated that blood loss after operations using a levoatrial-femoral bypass and normothermic CPB is significantly lower than that at operations accomplished under hypothermia. In world caroiosurgery, much attention is paid to the prolonged use in operations during CPB of the drug aprotinin (trasylol) manufactured by the Bayer Company (Germany), which favours a considerable decrease of bleeding during and after operation. It is assumed that the basic hemostatic mechanism of trasylol is linked with platelet defence at the molecular level. As a result of the use of trasylol (up to 6 mln. CIU) during CPB the content of glycoprotein GP16 in platelets remained unchanged which evidences effective defence of platelet receptors [3]. It is also possible that trasylol exerts a specific effect on the platelet membrane which manifests by preservation of platelet function (adhesion and aggregation). The decrease of blood loss following cardiosurgical operations using trasylol may be also accounted for by an indirect drug impact on inhibition of platelet activa- tion. The results of examination in vivo and in vitro have shown that platelet defence takes place even at the low (10 CIU/ml) concentration of trasylol sufficient for inhibition of plasma fibrinolysis [15]. J.Boldt et al. have studied the impact of the tem- perature and trasylol on platelet function and blood loss in 60 cardiosurgical patients [16]. It turned out that blood loss and the amount of hemotransfusions were signifi- cantly higher in patients operated on during hypothermia and CPB. These patients had not received trasylol versus the analogous group of patients administered trasylol. The use of CPB always induces disorders of platelet aggregation. However, they are more pronounced in hypothermic CPB without use of trasylol. The problem of the use of trasylol at operations under profound hypothermia and circulatory arrest remains disputed. In some studies, the entire dose of trasylol was introduced into the primary volume of the CPB apparatus [17, 18]. The authors marked the lowering of the amount of hemotransfusions, better preservation of platelets, less activation of coagulation during trasylol administra- tion. However, S.Westaby believes that such policy of trasylol administration leads to the difficulties in the неглубоком охлаждении. Их концентрация и функ- циональная активность снижаются приблизительно на 1/3 и в послеоперационном периоде быстро воз- вращаются к норме. Даже небольшое (на 1o –2o С) снижение тем- пературы во время оперативного вмешательства сопровождается нарушением функции тромбо- цитов и уменьшением активации коагуляционного каскада. Эти нарушения особенно выражены во время кардиохирургических операций, проводимых в условиях гипотермической перфузии (28o –30o С) или глубокого гипотермического ареста [13]. По нашим данным, наибольшее снижение функцио- нальной активности тромбоцитов в конце операции отмечалось именно у этой категории больных. В первые 6 часов после операции происходит по- ступление основного объема отделяемого по дре- нажам, что, скорее всего, связано с наблюдаемой в этот период тромбоцитопенией и потреблением факторов свертывания. При этом существенное уменьшение числа тромбоцитов частично ком- пенсируется активизацией их функционального состояния. Указанные нарушения гемостаза реали- зуются увеличенным объемом послеоперационной кровопотери [7, 9, 14]. Проведенные нами исследования показали так- же, что кровопотеря после операций с левопредсер- дно-бедренным обходом и нормотермическим ИК достоверно меньше, чем при операциях, проводимых в условиях гипотермии. В мировой практике кардиохирургии большое внимание уделяется пролонгированному использо- ванию при операциях с ИК препарата “Трасилол” фирмы “Bayer” (Германия), который способствует значительному снижению кровоточивости во время и после операции. Полагают, что основной гемостатический ме- ханизм трасилола связан с защитой тромбоцитов на молекулярномуровне.Прииспользованиитрасилола (до 6 млн ЕИК) во время ИК содержание гликопро- теина GPIb в тромбоцитах не изменялось, что свиде- тельствует об эффективной защите тромбоцитарных рецепторов [3]. Возможен также специфический эффект трасилола на мембрану тромбоцитов, что вы- ражается в сохранении функциональной активности (адгезии и агрегации) тромбоцитов. Снижение кровопотери после кардиохи- рургических операций с использованием тра- силола может быть объяснено и непрямым влиянием препарата на ингибирование акти- вации тромбоцитов. Результаты исследования in vivo и in vitro показали, что защита тромбо- цитов происходит даже при низкой (10 ЕИК/мл) концентрации трасилола, достаточной для ингиби- рования плазменного фибринолиза [15]. M.A.Charnaya et al.: The platelet component of hemostasis in aortic surgery
    • 11 maintenance of adequate artificial hemophysia, which is lively to manifest by thrombotic complications [1, 19]. We support this opinion and hold that during operations under profound hypothermia and circulatory arrest, tra- sylol infusions should be carried out only after complete warning of the patient. It should be mentioned in conclusion that the lack of significant changes in the count and function of platelets at aortic surgery without CPB revealed by us, confirms once more a pronounced adverse action of the factors of the procedure on the platelet component of hemostasia. At operations under hypothermic perfusion or circulatory arrest disorders of the platelet component even due to the use of 2 mln. CIU trasylol are most pro- nounced which entailed excessive postoperative blood loss in this patient group. It may be assumed that the increase of the trasylol dose up to 6 mln. CIU, thanks to its cytoprotective action, allows better preservation of the quantitative and qualitative characteristics of platelets. Boldt J. et al. изучали влияние температуры и трасилола на функцию тромбоцитов и кровопотерю у 60 кардиохирургических пациентов [16]. Оказалось, что кровопотеря и объем гемотрансфузий были до- стоверно большими в группе больных, опериро- ванных в условиях гипотермии и ИК, которые не получали трасилол, по сравнению с аналогичной группой, но получавшей трасилол. ИК всегда вы- зывает нарушение агрегации тромбоцитов, однако оно более выражено при гипотермическом ИК без использования трасилола. Вопрос о тактике применения трасилола при операциях с глубокой гипотермией и остановкой кровообращения остается спорным. В ряде иссле- дований всю дозу трасилола вводили в первичный объем заполнения аппарата ИК [17– 18]. Авторы отмечали снижение объема гемотрансфузий, луч- шую сохранность тромбоцитов, меньшую актива- цию свертывания при использовании трасилола. Однако Westaby S. считает, что при такой тактике введения трасилола возникают трудности с поддер- жанием адекватной искусственной гемофилии, что может проявиться тромботическими осложнениями [1, 19]. Мы поддерживаем это мнение и считаем, что при операциях в условиях глубокой гипотермии и остановки кровообращения инфузию трасилола следует проводить только после полного согревания больного. В заключение следует отметить, что выявлен- ное нами отсутствие значимых изменений числа и функции тромбоцитов при операциях на аорте без ИК еще раз подтверждает выраженное отри- цательное воздействие факторов последнего на тромбоцитарное звено гемостаза. При операциях в условиях гипотермической перфузии или остановки кровообращения нарушения тромбоцитарного зве- на даже при использовании 2 млн ЕИК трасилола были наиболее выраженными, что реализовалось в повышенной послеоперационной кровопотере у данной категории больных. Можно предположить, что увеличение дозы трасилола до 6 млн ЕИК, бла- годаря его цитопротективному действию, позволит лучше сохранять количественные и качественные характеристики тромбоцитов. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1. Westaby S. Anti-fibriNolitic therapy in thoracic aortic surgery // Ann. Thorac. Surg.– 1999.– Vol.67.– No6.– P.1983–1985. 2. Чарная М.А., Морозов Ю.А., Ройтман Е.В. и др. Причины повышенной кровоточивости после операций на сердце в условиях искусственного кровообращения // Грудная и сердечно-сосуди- стая хирургия.– 2003.– №5.– C.41–46. 3. Дементьева И.Н., Чарная М.А., Морозов Ю.А. Применение трасилола в кардиохирургии / Ме- М.А.Чарная и др.: Состояние тромбоцитарного звена гемостаза при операциях на аорте
    • 12 тодические рекомендации. М.,– Медиа Сфера.– 2003.– 32 c. 4. Клиническая лабораторная аналитика. Т.III. Частные аналитические технологии в клиниче- ской лаборатории. Под ред. Меньшикова В.В. / Лабпресс.– 2000.– C.316–345. 5. McKenna R. AbNormal coagulation in the postop- erative period contributing to excessive bleeding // Med. Clin. North. Am.– 2001.– Vol.85.– No5.– P.1277–1310. 6. Чарная М. А., Морозов Ю. А., Гладышева В. Г., Бабалян Г.В. Нарушение тромбоцитарного звена гемостаза как причина повышенной кровоточи- вости после операций на сердце в условиях искус- ственного кровообращения // Тромбоз, гемостаз и реология.– 2003.– №1.– C.66– 69. 7. Williams G. D., Bratton S. L. et al. Coagulation tests during cardiopulmonary bypass correlate with blood loss in children undergoing cardiac surgery // Cardiothorac. Vasc. Anesth.– 1999.– Vol, 13.– No4.– P.398–404. 8. Halfman-Franey M., Berg D.E. Recognition and management of bleeding following cardiac surgery //| Crit. Care Nurs. Clin. North. Am.– 1991.– Vol.3. suppl. 4.– P.675–689. 9. Ray M.J., Hawson G.A.T., Just S.J. et al. Relationship of platelet aggregation to bleeding after cardiopulmo- nary bypass // Ann. Thorac. Surg.– 1994.– Vol.57.– P.981–986. 10. Локшин Л.С. Лурье Г.Ю., Дементьева Н.И. Ис- кусственное и вспомогательное кровообращение в сердечно-сосудистой хирургии / Практическое пособие. М.– 1998.– 212 c. 11. Осипов В.П. Основы искусственного кровообра- щения / М., Медицина.– 1976.– 320 c. Correspondence to: Yu.V.Belov, Department of Surgery of Aorta and its Branches, RSCS, RAMS, Abrikosovsky per. 2, 119992 Moscow, Russia Tel.: +7 (095) 248–1183 12. Valeri C.R., Feingoid H., Cassidy G. et al. Hypother- mia-induced reversible platelet dysfunction // Ann. Surg.– 1987.– No205.– P.175–181. 13. Wilde I. Hematological conseguences of profound hypothermic circulatory arrest and aortic dissection // J. Card. Surg.– 1997.– Vol.12.– No2.– P.201–206. 14. SchmiedH.,KurzA.,SesslerD.etal.Mildintraoperative hypothermiaincreasesbloodlossandallogeneictrans- fusion requirements during total hip arthroplasty //| Lancet.– 1996.– Vol.347.– P.289–292. 15. ShigetaO.,KojimaH.JikuyaT.etal.Aprotinininhibits plasma-induced platelet activation during cardiopul- monarybypass//Circulation.– 1997.– Vol.96.– No2.– P.569–574. 16. Boldt J., KNothe C., Zickman B. et al. Platelet func- tion in cardiac surgery: Influence of temperature and aprotinin // Ann. Thorac. Surg.– 1993.– No.55.– P.652–638. 17. Okita Y., Takamoto S., Ando M. et al. Coagulation and fibrinolysis system in aortic surgery under deep hypothermic circulatory arrest with aprotinin: the im- portance of adequatc heparinization // Circulation.– 1997.– Vol.96.–No9. suppl II.– P.376–381. 18. SeigneP.W.,ShortenG.D.,JohnsonR.G.,ComunaleM.E. The effects aprotinin on blood product transfusion associated with thoracic aortic surge requiring deep hypothermic circulatory arrest // J. Cardiothorac. Vasc. Anesth.– 2000.– Vol.14.– No6.– P. 676–681. 19. Westaby S. Coagulation disturbance in profound hy- pothermia:theinfluenceofanti-fibriNolitictherapy// Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg.– 1997.– No13.– P.246–256. Адрес для корреспонденции: Белов Ю.В., Отделение хирургии аорты и ее ветвей, РНЦХ РАМН, Абрикосовский пер., д.2, 119992 Москва, Россия Тел.: (095) 246–9888 M.A.Charnaya et al.: The platelet component of hemostasis in aortic surgery
    • 14 Ангиология и сосудистая хирургия том11 №3/2005 Angiology and Vascular Surgery Vol.11 No3/2005 ВВЕДЕНИЕ В настоящее время все чаще встречаются пу- бликации, посвященные патологии сосудов при сахарном диабете (СД) [1–7]. Врачи разных специ- альностей анализируют осложнения этого весьма распространенного заболевания. В мире насчиты- вается более 150 млн. больных СД [7]. По данным Всемирной организации здравоохранения, к 2025 году предполагается, что данное число достигнет 300 млн. человек [8]. Число вновь заболевших СД постоянно увеличивается на 5–7% и каждые 15 лет удваивается [9]. В ближайшее время в одной только Индии число диабетиков по некоторым прогнозам достигнет 60 миллионов, что сопоставимо с нынеш- ним населением таких стран как Великобритания или Франция. В США риск заболеть СД возрастет в три раза, учитывая 33% группу риска, выделенную Американской Ассоциацией Диабета. В России по данным медицинской статистики и информатики Минздрава РФ на 01.01.2003 г. на- считывается по обращаемости 2 182 408 пациентов. Реальное число больных составляет 8 миллионов, и количество их прогрессивно возрастает [4, 8]. Многие больные с не установленным диагнозом СД находятся долгие годы вне поля деятельности врача, в результате чего нарушения углеводного обмена приводят к тяжелым сосудистым осложнениям, которые являются причиной высокой инвалиди- зации и смертности больных СД. Американская кардиологическая ассоциация причисляет СД II типа к сердечно-сосудистым заболеваниям из-за высокого риска сосудистых осложнений.[10,11].Аналогичногомненияпридер- живаются В.С.Савельев, В.М.Кошкин и др. [6]. По данным исследования Bell, поражение со- судов нижних конечностей приводит к увеличению частоты развития гангрены у мужчин с СД в 53 раза, у женщин — в 71 раз по сравнению с основной популяцией людей (цитируется по Дедову И.И. и др.) [12]. По данным А.В.Покровского и др., частота критической ишемии нижних конечностей в 5 раз выше при СД [4]. В России по поводу диабетических ангиопатий выполняется более 35 тысяч ампутаций в год [13]. Ампутации на бедре выполняются в 11 раз чаще при СД и у более молодого контингента больных, чем у остальных пациентов [4]. Экономическаяэффективностьпрофилактики сосудистыхосложненийотраженавстатьеМ.В.Ше- стаковой [9], где приведены подсчеты J.Caro, США (2002):стоимостьлечениявгод1больногоСДIIтипа длительностьюболее10лет,безосложнений—10тыс. долларов США, при наличии макроангиопатий — 25тыс.,присочетаниимикро-имакроангиопатий— 40 тыс. [9]. СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА ДИАБЕТИЧЕСКУЮ АНГИОПАТИЮ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ (эпидемиология, факторы риска, этиопатогенез, атеросклероз при сахарном диабете) Часть I Р.З.ЛОСЕВ, А.Н.КУЛИКОВА Саратовский государственный медицинский университет, Саратов, Россия Сахарный диабет в настоящее время является одной из важнейших проблем современной меди- цины. В обзоре представлен анализ данных литературы по проблеме поражения сосудов при сахарном диабете. Рассмотрены вопросы эпидемиологии сахарного диабета и частоты патологии сосудов у пациентов с нарушениями углеводного обмена. Изложена характеристика основных этиопатоге- нетических аспектов возникновения диабетических ангиопатий с учетом наиболее современных исследований по данной тематике. Особое внимание уделено развитию атеросклеротического поражения артерий нижних конеч- ностейнафонесахарногодиабета.Рассмотренынаиболееважныепричиныинициациииактивизации процесса поражения сосудистой стенки и образования атеросклеротических бляшек у пациентов с диабетом. Изучение факторов риска патологии сосудов с определением наиболее существенных имеет огромное значение, как для профилактики, так и для рационального патогенетического лечения данной патологии, а также для улучшения результатов хирурического лечения атеросклеротических окклюзий на фоне сахарного диабета. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: сахарный диабет, атеросклероз, ангиопатии, нижние конечности.
    • 15 В повседневной работе ангиохирургов и ан- гиологов возникают определенные трудности в лечении пациентов с данной патологией. Попреж- нему остается множество нерешенных вопросов. Некоторые этиопатогенетические аспекты разви- тия диабетических ангиопатий рассматриваются в отрыве друг от друга, плохо развита система профилактики сосудистых осложнений. Терапия ангиопатий часто бывает неэффективной из- за отсутствия понимания различных аспектов патогенеза патологии сосудов при СД, а иногда даже способствует прогрессированию других осложнений диабета. Хирургическое лечение данной категории больных требует более актив- ного внедрения новых прогрессивных технологий с учетом всех звеньев этиопатогенеза диабетиче- ских ангиопатий. ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПОРАЖЕНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ Наличие факта поражения артерий нижних конечностей при СД в настоящее время доказано огромным количеством исследований. Частота атеросклеротических поражений аорты и ее магистральных ветвей у больных СД по данным А. С. Ефимова составляет 83,6% [14]. По данным M. E. Levin et al. в США макроангиопатии ниж- них конечностей встречаются у 16 – 58% больных диабетом [15]. Атеросклеротический процесс развивается у больных СД значительно чаще, чем у лиц без диабета [16]. Поражения артерий при СД множественные, многосегментарные, соче- тающиеся с микроангиопатиями [17]. Изменения, возникающие в сосудах нижних конечностей, являются одним из компонентов такого симпто- мокомплекса как “диабетическая стопа”, а иногда выявляются в изолированном варианте. По мнению И. И. Дедова с соавт. в патоге- незе всех ангиопатий участвуют два основных фактора: внутренний и внешний. К внутреннему фактору авторы относят генетическую предрас- положенность. Для реализации генетической предрасположенности к развитию ангиопатий необходимо участие внешних факторов, в первую очередь гипергликемии, и связанный с ней каскад метаболических, гормональных, реологических и других нарушений, включая конечные продукты гликозилирования [8, 5]. Об этом же сообщает и DeFronzo R. A. [18]. До недавнего времени речь шла о двух независимых теориях возникнове- ния диабетических ангиопатий: генетической и метаболической. РОЛЬ ГЕНЕТИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ В РАЗВИТИИ ДИАБЕТИЧЕСКИХ АНГИОПАТИЙ Основоположником генетической теории яв- ляется американский ученый Siperstein M.D. Им было выявлено утолщение базальных мембран капилляров мышц плеча не только у больных с длительно текущим СД, но и у 53% пациентов, генетически предрасположенных к развитию диабета, хотя и имеющих нормальную толерант- ность к глюкозе [19]. Академик А.С. Ефимов также считал, что микроангиопатии при СД генетически обусловлены и являются проявлением, а не ослож- нением диабета [14]. В конце XXI и начале XI века достигнут заметный прогресс в изучении генетического компонента микро- и макрососудистых ослож- нений сахарного диабета. Генетические раз- личия модулируют частоту и степень выражен- ности сосудистой патологии при СД [20]. С внедрением в медико-биологические исследова- ния техники полимеразной цепной реакции — PCR и обнаружения различных видов полиморфиз- ма в геноме человека активизировался поиск гене- тических маркеров, ассоциирующихся с микро- и макроангиопатиями [8]. Изучение генетической предрасположенности к патологии с использовани- ем полиморфных маркеров различных генов-кан- дидатов заключается в проверке предположения о том, что наличие маркера связано с ранним развитием и/или быстрым прогрессированием за- болевания. Продолжаются исследования, которые должны ответить на вопрос, можно ли с помощью этих генетических маркеров предсказать развитие болезни задолго до проявления симптоматики, т.е. прогнозировать ее. Наибольшее количество генетических иссле- дований выполнено по изучению диабетической нефропатии. Кондратьевым Я.Ю. с соавт. после проведенных генетических исследований было обнаружено, что в этиологии диабетической нефро- патиисуществуютгенетическиефакторыриска[21]. В целом же результаты исследований по данному вопросу весьма противоречивы. Так по гипотезе B.M.Brenne, S.Anderson первичный дефект может касаться структурных особенностей почек в целом [22]. Об определяющем факторе биохимического состава базальных мембран капилляров сообщает T.Deckert [23, 24]. Анализируя работы различных авторов, Дедов И.И., Шестакова М.В., пришли к выводу о возможном участии в патогенезе диабе- тических макроангиопатий целого ряда генов: ген ACE; гены, участвующие в метаболизме липидов — PON1, PAI-1, продукт которого контролирует уровень фибрина в плазме крови; ген PND, ко- Р.З.Лосев,А.Н.Куликова:Современныевзглядынадиабетическуюангиопатиюнижнихконечностей (эпидемиология, факторы риска, этиопатогенез, атеросклероз при сахарном диабете)
    • 16 дирующий предшественник натрийуретического пептида [8]. Таким образом, именно полигенный тип пере- дачи наследственной предрасположенности при участии внешних факторов приводят к развитию диабетических ангиопатий [5, 20]. По всей видимо- сти, это относится и к диабетической ангиопатии нижних конечностей. ГИПЕРГЛИКЕМИЯ И ДИАБЕТИЧЕСКИЕ АНГИОПАТИИ Основным пусковым внешним фактором в развитии любого сосудистого осложнения при СД является гипергликемия [3, 20, 26]. Хроническая гипергликемия инициирует развитие изменений в сосудистой стенке с помощью нескольких ме- ханизмов: путем активации полиолового пути метаболизма глюкозы, гликозилирования раз- личных белков, окислительного стресса и др. [2]. Гипергликемия способствует повышенному син- тезу гликопротеидов в базальной мембране сосудов микроциркуляторного русла вследствие возрас- тания активности глюкозилтрансфераз. Благодаря этому происходит накопление гликопротеидов и утолщение мембран. Изучая влияние компенса- ции углеводного обмена на свободнорадикальное окисление липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), К. В. Антонова с соавт. обнаружили — скорость прогрессирования атеросклероза при СД напрямую зависит от уровня гипергликемии. Ими выявлено, что атерогенность конечных продуктов неферментативного гликозилирования может быть снижена за счет эффективной и длительной стабилизации углеводного обмена [27]. По данным Stratton I., Adler A., Neil H. et al., проспективного исследования UK Prospective Diabetes Study (UKP- DS) обнаружена прямая зависимость между уров- нем HbA1 (гликированный гемоглобин) и частотой развития микро- и макроангиопатий [1]. У мужчин выявлена прямая зависимость между степенью гипергликемии и риском развития сердечно-со- судистых заболеваний [5]. Совокупность нарушений, вызванных гипер- гликемией, прежде всего дислипидемия, приво- дят к ускоренному поражению периферических сосудов атеросклеротическим процессом при СД [3, 28, 29]. АТЕРОСКЛЕРОЗ И САХАРНЫЙ ДИАБЕТ, “ДИАБЕТИЧЕСКАЯ МАКРОАНГИОПАТИЯ” По данным многочисленных исследований, СД II типа является независимым фактором риска развития атеросклероза. Атеросклеротические ок- клюзии периферических артерий при СД являются одной из причин ранней инвалидизации и смерт- ности пациентов с СД [30]. Распространенность сердечно-сосудистых заболеваний среди пациентов с СД II типа более, чем в 4 раза превышает таковую у лиц без данного заболевания [31]. Таким образом, сахарныйдиабетускоряетиотягощаетатеросклеро- тический процесс. Большинство авторов отмечают некоторые от- личия атеросклеротического процесса при СД [4, 12, 14, 32]. Cohen I. еще в 1987 г. описал следующие особенности в течении атеросклероза у пациентов с СД: частая встречаемость; поражение людей в более молодом возрасте; отсутствие зависимости от по- ловой принадлежности; преобладание дистального типа поражения [32]. Помимо этого, окклюзии сосудов при диабете имеют многосегментарный характер, как правило, плохо развита коллатераль- ная система кровотока [30, 33]. Наряду с этим на основании проведенных мор- фологических исследований атеросклеротического поражения сосудов при СД и без него доказана идентичность возникающих изменений [12, 20, 30]. Но атеросклероз развивается и при отсутствии СД, поэтому термин“диабетическаямакроангиопатия” не совсем точно отражает действительность и яв- ляется достаточно условным [6]. Концепция ускоренного развития атероскле- роза у больных СД была сформулирована в 1993 году [34]. С чем же связан стремительный атеро- генез при СД? По данным III Национального исследования здоровья и питания в США, 69% больных диабетом имеют нарушения липидного обмена [8]. Изучая данный вопрос, И.В.Глинкина и А.В.Зилов отме- тили, что нарушение липидного спектра выявля- ется у 50–97% больных СД II типа [31]. В 1987 году S. P. Wolff, R. T. Dean одними из первых показали, что основная роль в развитии сосудистых осложнений принадлежит нефер- ментативному аутоокислительному гликозили- рованию и окислительному стрессу, вызванному нарушением углеводного обмена [35]. Выявленные нарушения способствуют усилению процессов пе- роксидации липидов и изменению качественных характеристик липопротеидов с их накоплением в пенистых клетках, что является основой атеро- склеротического поражения крупных сосудов [2]. Тогда же в 1987 году Г.В.Дубровская и В.А.Мальжев предположили, что усиление синтеза и изменение физико-химических свойств ЛПНП и ЛПОНП, изменение проницаемости эндотелия сосудистой стенки являются основной причиной формирова- ния макроангиопатий у пациентов с СД [36]. Ше- стакова М.В. с соавт отмечают, что у 50% больных СД наблюдается атерогенная гиперлипидемия и дислипидемия, характеризующаяся повышением Р.З.Лосев,А.Н.Куликова:Современныевзглядынадиабетическуюангиопатиюнижнихконечностей (эпидемиология, факторы риска, этиопатогенез, атеросклероз при сахарном диабете)
    • 17 сывороточного уровня триглицеридов (ТГ), общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), снижением уровня апо- протеина А-1, холестерина липопротеидов высо- кой плотности (ХС ЛПВП) [3]. Данные изменения обнаруживаются еще на стадии метаболического синдрома, до клинических проявлений болезни. При гипергликемии возрастает доля гликирован- ных ЛПНП, в том числе мелких плотных ЛПНП, обладающих повышенной атерогенностью в связи с повышенной способностью к окислению и на- коплению в артериальной стенке. Помимо этого мелкие ЛПНП медленней подвергаются клиренсу, что увеличивает сроки их нахождения в плазме [31]. Гиперхолестеринемия повышает риск разви- тия сосудистых осложнений при СД 2 [5, 26, 34]. В формировании атеросклеротических бляшек существенную роль играет повреждение эндоте- лия, возникающее при гиперхолестеринемии. На участке поврежденного эндотелия происходит агрегация тромбоцитов с последующей пролифе- рацией гладкомышечных клеток [37]. В исследо- вании Multiple Risk Factor Intervention Trial уровень общего холестерина назван основным фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с СД [3]. В исследовании Finnish Study — определяющим считается повышение уровня три- глицеридов (ТГ) и снижение уровня ХС ЛПВП; в UKPDS – снижение уровня ХС ЛПВП и повы- шение уровня ХС ЛПНП расценены как факторы риска развития ишемической болезни сердца [38]. Длительная дис-и-гиперлипидемия вызывают нарушения физико-химических характеристик эндотелиальных мембран с последующим изме- нением рецепторного аппарата, ферментативных свойств клеток. Таким образом, изменение любого показателя липидного спектра ведет к увеличению сердечно-сосудистого риска у пациентов с СД II типа, при этом риск значительно нарастает при комбинированной дислипидемии [31]. Помимо этого, доказано снижение транспорт- ной функции ЛПНП, что также является одним из механизмов, участвующим в развитии атероскле- роза [2]. Особое значение уделяется постпранди- альной гиперлипидемии (т.е. после приема пищи), как важнейшему атерогенному фактору [2, 29]. При этом патогенез постпрандиальной гиперлипиде- мии полностью еще не раскрыт. Выраженность диабетической дислипидемии (в первую очередь — гипертриг-лицеридеми) у больных СД II типа достоверно связана с уровнем гиперинсулинемии и инсулинорезистентности [8, 20, 39]. Обнаружена определенная связь между инсулино-резистентностью и низким уровнем липопротеидов высокой плотности [40]. Основной причиной гипертриглицеридемии при СД II типа является низкая чувствительность висцеральной жировой ткани к антилиполитическому действию инсулина, что приводит к повышенному липолизу, поступлению большого количества свободных жи- ровых кислот в портальный кровоток и в сочетании с гиперинсулинемией к повышению синтеза ТГ и ЛПОНП печенью. Японские ученые также выявили существование тесной взаимосвязи между степе- нью резистентности к инсулину и выраженностью коронарного атеросклероза (цитируется по Дедову И. И.) [8]. Широко известное исследование The Insulin Resistence Atherosclerosis Study (IRAS) дока- зало, что взаимосвязь между инсулинорезистент- ностью и наличием атеросклероза более выражена, чем связь концентрации инсулина с изменениями сосудистой стенки [41]. О роли значительной гиперинсулинемии в развитии атеросклероза сообщили в своих исследо- ваниях R.W.Stout, Stolar M.W. [35, 42]. Под воздей- ствием гиперинсулинемии происходят изменения в системе гемокоагуляции и гемореологии. При этом возрастает способность тромбоцитов к агрегации: снижается концентрация цАМФ и цГМФ в тром- боцитах, повышается концентрация тромбоксана. Повышаются концентрации прокоагулянтов: фи- бриногена, фактора фон Вилленбранда, прокоа- гуляционная активность, активность тромбина. Снижаются концентрация и активность антитром- ботических факторов; снижается фибринолиз [8]. Инсулин способен индуцировать развитие атеро- склероза как путем прямого воздействия на стенку артерий, так и через влияние на обмен липидов и липопротеидов [5]. Ускоренное развитие ангиопа- тий обусловлено также и митогенным действием инсулина. Таким образом, гиперинсулинемия способствует развитию и прогрессированию атеро- склероза как у лиц предрасположенных к развитию СД, так и у больных СД II типа [43]. Описанныеранееизменениявсистемегемоста- за и гемореологии действительно являются важным звеном атерогенеза при СД [2, 34, 44]. Наиболее су- щественныминарушениямиявляются:повышенная склонностьтромбоцитовиэритроцитовкагрегации [40, 46]; снижение антиагрегационной, антикоагу- лянтной и фибринолитической активности сосуди- стой стенки с повышением возможности развития ДВС-синдрома [5, 44]; увеличение вязкости крови, гиперфибриногенемия [14, 47]. Помимо влияния на ускоренное развитие атеросклероза изменения в системе гемокоагуляции и реологии приводят к по- вышенной возможности тромбообразования [48]. В настоящее время развитие атеросклероза так- же связывают с реакциями воспаления в организме [49, 50]. Обнаружено, что у больных СД повышен Р.З.Лосев,А.Н.Куликова:Современныевзглядынадиабетическуюангиопатиюнижнихконечностей (эпидемиология, факторы риска, этиопатогенез, атеросклероз при сахарном диабете)
    • 18 уровень маркеров воспаления [51], что также может способствовать развитию и прогрессированию атеросклеротического процесса. Поражение сосудов при СД обусловлено еще очень многими факторами. Некоторые авторы большое значение придают артериальной гипер- тензии, как фактору риска сосудистых осложнений 3, 12, [15]. В исследовании UKPDS было проде- монстрировано, что снижение систолического артериального давления на 10 мм рт. ст. или диа- столического на 5 мм рт.ст. уменьшает риск раз- вития сердечно-сосудистых осложнений на 51%, инсульта на 44%, микроангиопатий на 37% [52]. По данным Levin M.E., частота периферических сосудистых осложнений также зависит от возраста больного и длительности течения СД [15]. К фак- тору риска развития диабетических ангиопатий относят и курение [15; 31]. Окись углерода табач- ного дыма, воздействуя на эндотелий сосудов, способствует повышению мобилизации липидов и их перекисному окислению, пролиферации гладкомышечных клеток срединного слоя арте- рий, транслокации их в эндотелий с накоплением избыточного количества липидов [5]. Проводились исследования, доказывающие определенную роль в развитии диабетических анги- опатий активности лизосомальных ферментов [53]. При СД, особенно в период декомпенсации за- болевания,однимизфакторов,влияющимнаразви- тиедиабетическойангиопатии,являетсянарушение эндокринного гомеостаза в целом. [14, 54, 26]. В большинстве зарубежных и отечественных исследований рассматриваются в основном диабе- тические ангиопатии, приводящие к развитию ин- сультов, инфарктов миокарда, возникновению или прогрессированию диабетической ретинопатии и/или нефропатии. Вопросы, связанные с разви- тием сосудистых поражений нижних конечностей в зависимости от уровня гипергликемии, гликози- лированного гемоглобина и других немаловажных факторов при СД освещены недостаточно. Весьма мало публикаций о роли цитокинов в развитии атеросклероза при СД. Необходимо продолжить работу по изучению данного круга вопросов для улучшения результатов консервативного и опера- тивного лечения пациентов с патологией сосудов при СД, а также для разработки оптимального комплекса профилактических мероприятий. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1. StrattonI.,AdlerA.,NeilH.etal.Associationofsystolic blood pressure with macrovas cular and microvascular complicationsoftype2diabetes(UKPDS36):prospec- tive obser vational study // BMJ.– 2000.– Vol.321.– P.405–412. 2. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М. Роль окисли- тельного стресса в патогенезе сосудистых ослож- нений диабета (лекция) // Проблемы эндокрино- логии.– 2000.– Т.46.– №6.– С.29–34. 3. Шестакова М. В., Ярек-Мартынов И. Р. Ко- шель Л.А.Профилактика сосудистых осложне- ний сахарного диабета: решенные и нерешенные вопросы // Consilium Medicum.– 2002.– Т.4.– №10.– С.527– 530. 4. ПокровскийА.В.,ДанВ.Н.,ЧупинА.В.,ХаразовА.Ф. Диабетические макроангиопатии // Врач.– 2002.– №5.– С.7–10. 5. Дедов И.И., Балаболкин М.И., Мамаева Г.Г. и др.Сахарныйдиабет:ангиопатиииокислительный стресс // Пособие для врачей.– М.– 2003.– 88 c. 6. Савельев В.С., Кошкин В.М., Носенко Е.М. и др. Периферическая макрогемодинамика при об- литерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей и сахарном диабете 2 типа // Анги- ология и сосудистая хирургия.– 2003.– Т.9.– №1.– С.9– 20. 7. Роверда Жан А. Хирургическое лечение инфици- рованной диабетической стопы // Ангиология и сосудистая хирургия.– 2004.– Т.10.– №1.– С.116– 121. 8. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет / М.: Универсум Паблишинг.– 2003.– 455 c. 9. Шестакова М. В. Профилактика сахарного диабета 2 типа. Утопия или реальность? // Врач.– 2003.– №2.– С.3–5. 10. Grundy S.M., Benjamin I.J., Burke G. et al. Diabetes and Cardiovascular Disease // Circulation.– 1999.– No100.– P.1134–1146. 11. Чугунова Л.А., Шахмалова М.Ш., Шестакова М.В. Особенности дислипопротеинемий и методы их коррекцииубольныхсахарнымдиабетомтипа2// Consilium. Medicum.– 2002.– Т. 4.– №10.– С.531–533. 12. Дедов И.И., Анциферов М.Б., Галстян Г.Р., Ток- макова А.Ю. Синдром диабетической стопы // М.:– 1998.– 143 c. 13. Ивашкевич Г.А., Головацкий Я.Б. Предупрежде- ние и лечение глубоких флегмон “диабетической стопы” // Вестник хирургии.– 1991.– №4.– С.31–35. 14. Ефимов А. С. Диабетическая ангиопатия // М.: Медицина.– 1989.– 147 c. 15. Levin M.E., O’Neal L.W. The diabetic foot // Lon- don.– 1988.– 350. 16. Попович Н.С., Авезисян К.Ю., Тартановский Е.А. Комплексное лечение диабетической ангио- патии нижних конечностей // Хирургические заболевания и сахарный диабет.– М.:– 1989.– С.30–32. 17. Покровский А.В., Казанчян П.О., Ермолюк Р.С. и др. Реконструктивные операции у больных сахарнымдиабетом//Вестн.АМНСССР.– 1989.– №6.– С.26– 30. 18. DeFronzo R.A. Pathogenesis of type 2 diabetes: meta- bolicandmolecularimplicationsforidentifyingdiabe- tes genes // Diabetes Reviews.– 1997.– Vol.5.– No3.– P.177– 269. 19. Siperstein M.D. Diabetic microangiopathy, genetics, enviroment and treatment // Am. J. Med.– 1988.– Vol.85 (supplay.5A):– P.119–130. Р.З.Лосев,А.Н.Куликова:Современныевзглядынадиабетическуюангиопатиюнижнихконечностей (эпидемиология, факторы риска, этиопатогенез, атеросклероз при сахарном диабете)
    • 19 20. БалаболкинМ.И.,КлебановаЕ.М.,КреминскаяВ.М. Патогенез ангиопатий при сахарном диабете // Сахарный диабет.– 1999.– №1.– С.2–8. 21. КондратьевЯ.Ю.,ЧугуноваЛ.А.,ШахмаловаМ.Ш. и др. Полиморфизм гена ангиотензинпревра- щающего фермента и генетическая предрас- положенность к диабетической нефропатии при инсулинзависимомсахарномдиабете//Проблемы эндокринологии.– 1998.– Т.44.– №4.– С.12–15. 22. Brenne B. M., Anderson S. The interrelationship among filtration surface area, blood presure, and chronic renal disease // CardiovasС.Pharm.– 1992.– Vol.19. (Suhhl.6).– P.51– 57. 23. Deckert T., Horowitz I. M., Kofoed-Enevoldsen A. Possible genetic defects in regulation of glicosami- noglicans in patents with diabetic nephropathy // Diabetes.– 1991.– No40.– P.764–770. 24. Deckert T., Kofoed-Enevoldsen A., Vidal P. Glomer- ular size and charge selectivity in insulindependent diabetes mellitus // Diabetologia.– 1993.– No36.– P.244–251. 25. Janka H.U., Ziengler A.G., Stundl E. et al. Daily in- suline dose as a predictor of macrovascular disease in insulintreatednoninsulin-dependentdiabetics//Dia- bete Metabol.– 1987.– Vol.13. 3-bis.– P.359–364. 26. Асмоловская М.Б., Доросевич А.Е. Пато- и мор- фогенетические особенности диабетических ангиопатий//ЗдравоохранениеБеларуси.– 1992.– №7.– С.53–59. 27. Антонова К.В., Недосугова Г.Г., Балаболкин М.И. и др. Влияние компенсации углеводного обмена на свободнорадикальное окисление липопроте- идов низкой плотности и активность фермента- тивной антиоксидантной системы при сахарном диабете типа 2 // Проблемы эндокринологии.– 2003.– Т.49.– №2.– С.51–54. 28. Международное соглашение по диабетической стопе / М.: Берег.– 2000.– 96 c. 29. Доборджгинидзе Л. М., Грацианский Н. А. Осо- бенности диабетической дислипидемии и пути ее коррекции: эффект статинов // Проблемы эндокринологии.– 2001.– Т.47.– №5.– С.35–40. 30. Галстян Г.Р., Анциферов М.Б. Диабетическая ма- кроангиопатиянижнихконечностей:клиника,ди- агностика, тактика лечения // Сахарный диабет.– 2001.– №2.– С.10–13. 31. Глинкина И. В., Зилов А. В. Дислипидемия и сахарный диабет 2 типа // Врач.– 2003.– №6.– С.15–19. 32. Cohen I. Peripheral vascular disease in the diabetic foot. In “Management of the Diabetic Foot”. Ed. by M.A.Brenner, Williams & Wilkins.– 1987.– P.87–91. 33. Эрдманис Д.Ф. Диабетические макроангиопатии нижнихконечностей//АрхивПатологии.– 1986.– №11.– С.26–34. 34. Соколов Е.И. Сахарный диабет и атеросклероз / М.: Наука.– 1996.– 404 c. 35. Wolff S. P., Dean R. T. Glucose autoxidation and proteinmodificationthepotentialroleof“autoxidative glycosylation” in diabetes mellitus // Biochem. J.– 1987.– No245.– P.243–250. 36. Дубровская Г. В., Мальжев В. А. Роль липо- протеидов очень низкой плотности в генезе диабетическихмикроангиопатий//Современные проблемы экспериментальной и клинической эндокринологии.– Киев.– 1987.– С.128–138. 37. Фромен Л. А., Фелиг Ф., Бродус А. Е. Эндокри- нология и метаболизм / М.: Медицина.– 1985.– С.520. 38. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) GrouP.In- tensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulincomparedwithconventionaltreatmentandrisk of complications in patients with type 2 diabetes (UK- PDS 33) // Lancet.– 1998.– No352.– P.837–853. 39. Stolar M.W. Atherosclerosis in diabetes: The role of hyperinsulinemia // Metabolism.– 1988.– Vol.37.– No2 (suppl.1).– P.1–9. 40. Ковалева Т.В.Опытприменениялазернойтерапии убольныхсахарнымдиабетомсдислипидемией// Проблемы эндокринологии.– 2002.– Т.48.– №1.– С.13–17. 41. Haffner S.M., D’Adostino R.J., Mykkanen L. et al. Insulin sensitivity in subjects with type 2 diabetes. Relationship to cardiovascular risk factors: the Insulin Resistance atherosclerosis study // Diabetes Care.– 1999.– Vol.22.– No4.– P.562–568. 42. Stout R.W. Overviewoftheassociationbetweeninsulin and atherosclerosis // Metabolism.– 1985.– No37.– P. 7–12. 43. Шестакова М. В., Брескина О. Ю. Инсулино- резистентность: патофизиология, клинические проявления, подходы к лечению // Consilium Medicum.– 2002.– Т.4.– №10.– С.523–527. 44. Калинин А.П., Рафибеков Д.С., Ахунбаев М.И. и др. Диабетическая стопа / Бишкек.– 2002.– 283 c. 45. Attali J.R., Valensi P.Diabetes and Hemorheology. // Diabetes Metab.– 1990.– Vol.16.– No1.– P.1–6. 46. Баркаган З.С. Клинико-патогенетические вари- анты, номенклатура и основы диагностики гема- тогенныхтромбофилий//Проблемыгематологии и переливания крови.– 1996.– Т.3.– С.5–15. 47. ТокмаковаА.Ю.,СтаровероваД.Н.,АнциферовМ.Б. Антикоагулянтывтерапиидиабетическоймакро- ангиопатии // Consilium Medicum.– 2002.– Т.4.– №10.– С.535–537. 48. Кошкин В.М., Аметов А.С. Диабетическая анги- опатия // Москва.– 1999.– 32 c. 49. Нагорнев В.А., Зота Е.Г. Цитокины, иммунное воспалениеиатеросклероз//Успехисовременной биологии.– 1996.– Т.6.– №3.– С.320–331. 50. Ridker P. M., Cushman M., Stampfer M. J. et al. Plasma concentration of C-reactive protein and risk of developingperipheralvasculardisease//Circulation.– 97.– No5.– P.425–428. 51. Коваль Д.М., Маньковский Б.Н. Изменения со- держания маркеров воспалительного процесса в плазме крови больных сахарным диабетом II типа под влиянием терапии глипизидом // Украин- ский медицинский журнал.– 2002.– Т.4.– №30.– C.107–110. 52. UK Prospective Diabetes Study Group (UKPDS). Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38 // BMJ.– 1998.– No317.– P.703–713. 53. Бондарь И. А., Пупышев А. Б., Климонтов В. В. Активность лизосомальных ферментов сыво- ротки и лейкоцитов крови у больных сахарным диабетом типа 1 // Проблемы эндокринологии.– 2000.– Т.46.– №5.– С.3–6. 54. Holly J.M.P., Amiel S.A., Sandhu R.R. et al. The role of growth hormone in diabetes mellitus // J. Endocri- nol.– 1988.– Vol.118.– No3.– P.353–364. Р.З.Лосев,А.Н.Куликова:Современныевзглядынадиабетическуюангиопатиюнижнихконечностей (эпидемиология, факторы риска, этиопатогенез, атеросклероз при сахарном диабете)
    • 20 Today diabetes mellitus is one of the most important problems of modern medicine. This review provides an analysis of the reported data on the problem of vascular lesion in patients with diabetes mellitus. The authors con- sider the problems of diabetes mellitus epidemiology and the incidence of vascular pathology in patients with disorders of carbohydrate metabolism. Expound the characteristics of the main etiopathogenetic aspects of the origination of diabetic angiopathies with regard to the latest studies into the given subject matter. Special attention is focused on the development of atherosclerotic lesion of lower limb arteries in the presence of diabetes mellitus. The authors Адрес для корреспонденции: Куликова А.Н., ул. Шелковичная, дом 155/161, кв. 236, Саратов, 410071 Россия Тел.: 8–(845–2)–52–0426 Раб. тел.: 8–(845–2)–51–5171 E–mail: allakoul@bk.ru Correspondence to: A.N.Koulikova, ul.Shelkovichnaya 155/161, apt.236, 410071 Saratov, Russia Tel.: +7 8 (845-2) 52–0426; +7 8 (845-2) 51–5171 E-mail: allakoul@bk.ru SUMMARY MODERN VIEWS OF DIABETIC ANGIOPATHY OF THE LOWER LIMBS (epidemiology, risk factor, etiopathogenesis, atherosclerosis of diabetes mellitus) Part I R.Z.Losev, A.N.Koulikova Saratov State Medical University, Saratov, Russia R.Z.Losev, A.N.Koulikova: Modern views of diabetic angiopathy of the lower limbs (epidemiology, risk factor, etiopathogenesis, atherosclerosis in diabetes mellitus) review the most important causes of initiation and activa- tion of the process of vessel wall lesion and formation of atherosclerotic plaques in diabetic patients. The study of risk factors of vascular pathology with delineation of the most substantial ones is of paramount importance for both prevention and sound pathogenetic treatment of the given pathology as well as for refinement of the results of surgi- cal treatment of atherosclerotic occlusions associated with diabetes mellitus. KEY WORDS: diabetes mellitus, atherosclerosis, angiopathies, lower limbs.
    • 21 Ангиология и сосудистая хирургия том11 №3/2005 Angiology and Vascular Surgery Vol.11 No3/2005 ВВЕДЕНИЕ Синдром диабетической стопы (СДС) харак- теризуется комплексом анатомо-функциональных изменений, обусловленных диабетической нейро- патией, ангиопатией и остеоартропатией, на фоне которых могут развиваться гнойно-некротические осложнения. В мире ежегодно выполняется свыше 2,7 – 4,5 миллиона высоких ампутаций нижних конечностей по поводу диабетических поражений нижних конечностей [1]. Выбор лечебных манипуляций при развитии гнойно-некротических осложнений определяется не только выраженностью гнойно-некротических проявлений, но и патогенетической формой СДС. В соответствии с классификацией, принятой на I Международномсимпозиумеподиабетическойстопе (Нидерланды, 1991), различают нейропатическую (НФ), ишемическую (ИФ) и смешанную (нейрои- шемическую) формы (СФ) СДС [2]. Использование многими авторами [3] деления СДС на нейропатиче- скуюинфицированнуюинейроишемическуюформы также строится на различии механизмов развития синдрома. С учетом патогенетической гетероген- ности ИФ и НФ СДС лечение и оценка результатов должны проводиться только дифференцированно, в зависимости от формы СДС. Целью исследования было выявление разли- чий в характере магистрального, коллатерального и микроциркуляторного кровотока в нижней конеч- ности на фоне гнойно-некротических процессов при различных формах СДС и обоснование выбора лечебной тактики. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Работа выполнена на базе Челябинской город- ской клинической больницы №1 и клиники меди- цинской академии. Ультразвуковуюдопплерографию(УЗДГ)сосудов нижних конечностей проводили с использованием аппаратов “Ultramark-9” (США) и “Hitachi” (Япо- ния). Для более объективной оценки полученных данныхизучилисоотношениеиндексовпульсациипо сегментамконечностиилидемпинг-фактор,который рассчитывали по следующей формуле [4]: ХАРАКТЕРИСТИКА ПАРАМЕТРОВ КРОВОТОКА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ Ю.И.ПАВЛОВ ГОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия, Челябинск, Россия Выявленноеприультразвуковойдопплерографииснижениесреднейскоростикровотока(Vmean), индекса пульсации (Pi), индекса резистентности (iR) наиболее характерно для пациентов с ише- мической формой (ИФ) и смешанной формой (СФ) синдрома диабетической стопы (СДС). Для ИФ характернавысокаястепеньзатуханияпульсовойволныпосегментамконечности(демпинг-фактор). ЭтиизмененияменеезначимыприСФСДСипрактическиотсутствуютпринейропатическойформе (НФ). В норме лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) равен 1,0. Для больных с НФ СДС свойственно повышение индекса до 1,1–1,3. При окклюзионно-стенотических изменениях артерий характерно снижение индекса до 0,7–0,8. Уменьшение индекса до 0,5 наблюдается при критической ишемии. В 10,3% случаев, при клинически отчетливой ишемии, показатель ЛПИ, тем не менее, остается в пределах нормы, что связано с ригидностью стенок артерий на фоне артериосклероза Менкеберга. При лазерной допплеровской флоуметрии (Laser Doppler Flowmeter BLF21) у больных ИФ СДС отмечено снижение уровня базового и постишемического кровотока на стопах и голенях. Сохранение высоких показателей микроциркуляторного кровотока при НФ и СФ СДС автор расценивает как следствие шунтирования крови по артериоло-венулярным анастомозам. Анализ термограмм (Termovision 400, AGEMA) показал, что ухудшение кровообращения сопро- вождается снижением интенсивности инфракрасного излучения конечностей. Для больных с ИФ и СФ СДС характерен “ампутационный” тип термограмм, что связано со снижением температуры дистальных отделов на фоне ишемии. Для НФ характерен симптом “горячих стоп”. Уровень TcpO2 у больных с ИФ СДС в 1,3 раза ниже, чем при СФ и в 1,7 раза ниже, чем при НФ СДС (Р<0,05). При СФ СДС уровень оксигенации в 1,3 раза ниже, чем при НФ (Р<0,05), при которой он практически не отличается от нормы. Таким образом, гемодинамические показатели при различных формах СДС существенно от- личаются, что особенно заметно в дистальных отделах конечностей. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: диабетическая стопа, параметры кровотока.
    • 22 ДФ = , где ДФ — демпинг-фактор, Piдист — индекс пульсации дистального сегмента, Piпрокс — индекс пульсации проксимального сег- мента. Одним из критериев оценки гемодинамических нарушений является посегментарное измерение систолического артериального давления и расчет индексов. Определение величины лодыжечно-пле- чевого индекса (ЛПИ) проведено у 94 больных с гнойно-некротическими осложнениями СДС. Изучение кожного капиллярного кровотока проведено с помощью одноканального лазер-доп- плеровского флоуметра “BLF-21” фирмы “Transo- nic systems Inc.” (США). Датчик устанавливали на тыле стопы в первом межплюсневом промежутке, на уровне головки первой плюсневой кости. Для оптимизации компьютерной обработки и получения более демонстративной картины мы разработали специальную программу для анализа полученных данных. Обработка кривых осуществлялась по ори- гинальному алгоритму, реализованному в системе Mathcad PLUS 6.0 для Windows 95. Для определения точек стабилизации использовался совместный критерий минимума наклона линии приближенной регрессии и минимума выборочной дисперсии в скользящем окне. С целью дифференциальной диагностики форм СДС, выявления участков с нарушением кровос- набжения в дистальных отделах конечностей, так называемых зон “термоампутации”, мы использо- вали метод инфракрасной термометрии (система “Termovision” 400 фирмы “AGEMA”, Швеция) с по- следующей компьютерной обработкой полученных данных при помощи программного обеспечения той же фирмы. Обследовано 57 пациентов с СДС. Изме- рения на конечностях осуществляли в стандартных точках: 1-я точка — верхняя треть голени; 2-я точка — средняя треть голени; 3-я точка — нижняя треть го- лени; 4-я точка — проксимальная половина стопы; 5-я точка — дистальная половина стопы; 6-я точка — подошвенная поверхность стопы. Для оценки по- лученных данных использовали не абсолютные значения температур в каждой конкретной точке, а относительный термографический коэффициент — ОТК tо [5]. ОТК tо вычисляли как отношение сред- ней температуры исследуемой области к средней температуре в области грудины. Транскутанная оксигенометрия считается интегральным показателем насыщения тканей кислородом, характеризующим уровень ишемии. Использовали аппарат “TCM-2” (Дания) c электро- дом Е5242. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ АнализрезультатовУЗДГсосудовнижнихконеч- ностей показал, что для НФ СДС (n=48) типичны сохранение или незначительная неравномерность просветасосудовнавсемпротяжении,отсутствиеили небольшоеуплотнениеисохранениеэкскурсииихсте- нок, симметричность кровотока по мышечному типу, незначительноеутолщениекомплексаинтима-медиа. Характер допплерограммы двух- или трехфазный, соответствующий типу сосудов. Различий в гемоди- намических показателях на здоровой и пораженной конечности при НФ СДС не выявлено. Характерная для нейропатической формы СДС допплерографиче- ская картина кровотока отражена на рисунке 1. Рис.1. Допплерографическое изображение крово- токаубольнойХ.,69лет,снейропатическойформой СДС. ИФ СДС (n=24) характеризуется следующими типичными признаками: просвет сосудов неравно- мерно сужен; сосудистая стенка прослеживается нечетко, определяется значительное утолщение ком- плекса интима-медиа и его уплотнение; в просвете сосудов имеются атеросклеротические бляшки. Ли- нейная скорость кровотока на уровне бедра и голени повышена, а на стопе резко снижена. Пристеночный кровоток на протяжении сосуда неравномерный, наблюдается спектральное расширение потока крови. Сосудистая пульсация ослаблена, особенно в дистальных отделах. Характерно значительное по- вышение резистентности циркуляторного русла, что характеризуется снижением индекса резистентности (iR). В дистальных отделах сосудистого русла наблю- дается коллатеральный тип кровотока. Имеет место окклюзия артерий в различных сегментах. При сопо- ставлении гемодинамических показателей на обеих нижних конечностях отмечается асимметрия за счет более выраженных нарушений кровотока в дисталь- ных сегментах пораженной конечности. Характерная для ишемической формы СДС допплерографическая картина кровотока отражена на рисунке 2. Ю.И.Павлов: Характеристика параметров кровотока при различных формах синдрома диабетической стопы Piдист Piпрокс
    • 23 Рис. 2. Допплерографическое изображение кровотока у больной Я., 71 года, с ишемической формой СДС. Допплерографическая картина при СФ СДС (n=45) весьма вариабельна — от явлений ангиоспаз- ма до выраженных атеросклеротических изменений. Характерным является повышение резистентности циркуляторного русла, сужение просвета в дисталь- ных отделах, повышение линейной скорости кро- вотока, неравномерность пристеночного кровотока, спектральное расширение потока крови. Выявляется утолщениекомплексаинтима-медиа,егоуплотнение, наличие атеросклеротических бляшек различной плотности. Нередко регистрируются окклюзия арте- риидистальнеесреднейтретиголени(присохранении кровоснабжения по артериям крупного и среднего калибра) и коллатеральный тип кровотока. Различий в гемодинамических показателях на здоровой и по- раженной конечности при СФ СДС не выявлено. Как видно из таблицы 1 и описания состояния сосудов, гемодинамические показатели и визуальная характеристика сосудов при НФ, ИФ и СФ СДС существенно отличаются, что особенно заметно в дистальных отделах конечностей. При этом сниже- ниесреднейскоростикровотоканаиболеехарактерно для пациентов с ИФ и СФ СДС. Снижение индекса пульсации свидетельствует об уменьшении эластич- ности стенок артерий. При ИФ относительное сни- жение индекса пульсации отмечено во всех сегментах конечности, но особенно демонстративно оно на уровне ЗББА. Снижение индекса резистентности характерно для СФ и особенно для ИФ СДС. Снижение демпинг-фактора отражает угнетение пульсирующего характера кровотока [6]. Как видно из таблицы 2, больным с ИФ СДС свойственна высо- кая степень затухания пульсовой волны по сегментам конечности. Эти изменения менее значимы при СФ СДС и практически отсутствуют при НФ. Какпоказалосравнительноеисследованиелоды- жечно-плечевогоиндекса,величинаэтогопоказателя при различных формах СДС различается (р<0,05). В нормеэтотпоказательравен1,0.УбольныхсНФСДС характерноповышениеэтогоиндексадо1,1–1,3,при окклюзионно-стенотических изменениях артерий — снижение индекса до 0,7–0,8. Уменьшение индекса до0,5наблюдаетсяприкритическойишемии.В10,3% случаев, при клинически отчетливой ишемии, пока- затель ЛПИ, тем не менее, оставался в пределах нор- мальных величин, что связано с ригидностью стенок артерий на фоне артериосклероза Менкеберг. При сопоставлении показателей тканевого кровотока (по данным лазерной допплеровской флоуметрии) были выявлены различия, которые представлены в таблице 3. У больных ИФ СДС отмечено достоверное снижение уровня базового и постишемического кровотока на стопах и голе- нях. Сохранение достаточно высоких показателей микроциркуляторного кровотока при НФ и СФ СДС расценивали как следствие шунтирования крови по артериоло-венулярным анастомозам [7]. Результатытермометриипоказали,чтоухудшение кровообращения сопровождается снижением интен- сивности инфракрасного излучения конечностей. Для больных с ИФ и СФ СДС характерен “ампутаци- онный” тип термограмм, что связано со снижением Таблица 1 ХАРАКТЕРИСТИКА ПАРАМЕТРОВ УЗДГ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ФОРМЫ СДС Артерия Средняя скорость кровотока (V mean) (см/с) Индекс пульсации (Pi) Индекс резистентности (iR) НФ ИФ СФ НФ ИФ СФ НФ ИФ СФ ОБА 21,29±3,19 26,75±6,19 24,4±3,19 6,27±0,49 4,57±0,49 5,68±0,49 1,02±0,02 1,12±0,01 1,24±0,01 ПКА 16,22±1,23 22,52±5,03 19,08±1,23 6,55±1,3 2,77±1,3 5,11±1,3 1,15±0,12 0,95±0,02 1,21±0,02 ЗББА 14,53±0,29 5,53±0,89 11,78±0,29 7,92±2,18 0,5±0,02 2,31±0,18 1,08±0,05 0,33±0,01 0,66±0,01 Примечание: ОБА — общая бедренная артерия; ПКА — подколенная артерия; ЗББА — задняя большеберцовая артерия Таблица 2 УРОВЕНЬ ДЕМПИНГ-ФАКТОРА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ СДС Сегмент артериального русла НФ (1) ИФ (2) СФ (3) Демпинг-фактор (ДФ) ЗББА – ОБА 1,26 Р1-2 <0,001 0,11 Р2-3 <0,05 0,41 Р3-1 <0,05 ПКА – ОБА 1,04 Р1-2 <0,05 0,61 Р2-3 <0,05 0,9 ЗББА – ПКА 1,21±0,07 Р1-2 <0,001 0,18±0,03 Р2-3 <0,001 0,45±0,05 Р3-1 <0,05 Ю.И.Павлов: Характеристика параметров кровотока при различных формах синдрома диабетической стопы
    • 24 температуры дистальных отделов на фоне ишемии, а дляНФ—симптом“горячихстоп”.Результатыиссле- дования динамики ОТК tо отражены на рисунке 3. На графике видно, что в группе больных с НФ СДСотмечаетсянарастаниетемпературыконечности по направлению от верхней трети голени дистально, с максимальным приростом температуры на стопе. Такая динамика может быть объяснена проявлением автономной нейропатии и связана с паралитическим расширением шунтов между артериолами и венула- ми со значительным ускорением кровотока в них, что совпадает с данными лазерной допплеровской флоуметрии. В этой связи использование в лечебной практике спазмолитических средств (папаверина, но-шпы, пентоксифиллина) и симпатэктомии при НФ СДС мы считаем патогенетически не обосно- ванным. Напротив, в группе больных с ИФ СДС от- мечается падение ОТКDtо, начиная от средней трети голени и далее дистально, что объясняется, прежде всего, декомпенсацией кровотока на периферии. На уровне дистального отдела стопы, уровень ОТКDtо у больных с ИФ СДС, ниже, чем при НФ (Р≤0,05). В группе больных со СФ заболевания отмечается относительно стабильный уровень ОТКDtо по всем обследуемым зонам с тенденцией к снижению в дистальной части стопы, что можно объяснить взаимным нивелирующим влиянием ишемии и нейропатии на гемодинамику в конечности. ПриНФСДСотмечаютсяснижениечувствитель- ности в стопах, нарушение нервной регуляции в си- стеме микроциркуляторного кровотока. Вследствие этого гнойно-некротические процессы развиваются бессимптомно и имеют тенденцию к скоротечному распространению в проксимальном направлении по клетчаточным пространствам и сухожильным влага- лищам с формированием флегмон стопы и голени. Метод термографии позволяет выявить “горячие” участки воспаления на доклинической стадии и обе- спечивает более раннюю диагностику распростране- ниягнойно-воспалительногопроцессаивыполнение своевременного вмешательства. Критическим уровнем напряжения кислорода в коже является 30 мм.рт.ст. При сопоставлении уровня оксигенации кожи на тыле стопы выявлены различия параметров TcpO2 в зависимости от формы СДС (Табл.4). У больных с ИФ СДС уровень TcpO2 в 1,3 раза ниже, чем при СФ и в 1,7 раза ниже, чем при НФ СДС (Р<0,05). При СФ СДС уровень оксигенации в 1,3 раза ниже, чем при НФ (Р<0,05), при которой он практически не отличается от нормы. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Проведенные исследования выявили суще- ственные различия в характере магистрального, коллатерального и микроциркуляторного кровотока на фоне гнойно-некротических процессов при раз- личных формах СДС. Полученные данные являются обоснованием для выбора лечебной тактики. При НФ СДС уровень кровоснабжения тканей стопы практически не ограничивает выполнение лю- бых вмешательств, диктуемых характером и стадией гнойно-некротического процесса (хирургическая обработка, пластическое закрытие и т.п.). Таблица 3 УРОВЕНЬ ТКАНЕВОГО КРОВОТОКА НА СТОПЕ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ СДС (УСЛОВНЫЕ ЕДИНИЦЫ ПЕРФУЗИИ МЛ/МИН/100/Г) Параметр кровотока Форма СДС НФ (1) (n=12) ИФ (2) (n=13) СФ (3) (n= 11) Уровень базового кровотока 7,78±0,09* 0,37±0,03 1,59±0,08 Максимальный постишемический кровоток 10,48±0,12* 2,27±0,1 6,61±0,3 *Примечание: Достоверность различий между больными нейропатической и ишемической формами СДС Р1-2 < 0,05. Рис.3. График изменения относительного темпера- турного коэффициента по сегментам конечности в зависимости от формы заболевания ( tо C). Таблица 4 УРОВЕНЬ ОКСИГЕНАЦИИ КОЖИ ТЫЛА СТОПЫ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ СДС Форма СДС Напряжение кислорода в коже (мм.рт.ст.) 20 и менее 21–30 31–40 более 40 М±m НФ (n – 12) — — 5 (41,7%) 7 (58,3%) 40,16± 2,53 ИФ (n – 15) 6 (40%) 7 (46,7%) 2 (13,3%) — 22,93± 3,56 СФ (n – 14) 1 (7,2%) 5 (35,7%) 5 (35,7%) 3 (21,4%) 30,7±3,90 Всего: 41 7 12 12 10 30,63±2,91 Ю.И.Павлов: Характеристика параметров кровотока при различных формах синдрома диабетической стопы
    • 25 При ИФ СДС необходимо исходить из того, что любое хирургическое вмешательство в зоне ишемии обречено на ухудшение состояния тканей с разви- тием вторичного некроза. Поэтому после вскрытия гнойного очага первоочередной задачей должно быть стремление к улучшению кровотока на стопе любыми адекватными средствами (хирургическая коррекция, вазапростан, сулодексид, ГБО-терапия, физиотерапия и т.п.). Ампутации пальцев, резекция стопы, пластическое закрытие ран при ИФ СДС мо- гут предприниматься лишь при условии улучшения клинических и инструментальных параметров кро- воснабжения тканей выше критического уровня. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1. LevinM.E.,O’NealL.W.Thediabeticfoot/London.– 1988. – 350 c. 2. Международное соглашение по диабетической стопе.Составленомеждународнойрабочейгруппой по диабетической стопе / М.: Берег. 2– 2000. – 96 c. 3. Светухин А.М., Земляной А.Б., Истратов В.Г. и др. Вопросы патогенеза и тактики комплексного хирургического лечения гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы // Хирур- гия, – 2003. – №3. – C.85–88. 4. Johnston K.W. Noninvasive Diagnostic Techniques in vascular Disease / Ed. E.F. Bernstein. – St.Louis. – 1982. – P.28–43. 5. Новицкий В.В., Соколович А.Г., Рязанцева Н.В. Роль изменений эритроцитов при хронических окклюзионных заболеваниях артерий нижних конечностей // Клиническая медицина. – 2000. – №6. – C.36–39. 6. Агаджанова Л.П. Количественная оценка уль- тразвуковых допплеровских сигналов скорости кровотока в норме и при заболевании перифе- рических сосудов // Хирургия. – 1988. – №10. – C.103– 111. 7. Светухин А.М., Симоненков А.П., Оруджева С.А. и др. Применение серотонина при критической ишемии нижних конечностей у больных са- харным диабетом / Методология флоуметрии. Сборник статей. М., – 1997. – C.45–49. SUMMARY CHARACTERIZATION OF BLOOD FLOW IN DIFFERENT FORMS OF DIABETIC FOOT SYNDROME Yu.I.Pavlov Chelyabinsk State Medical Academy, Chelyabinsk, Russia Correspondence to: Yu.I.Pavlov, Chelyabinsk State Medical Academy, ul.Vorovskogo 64, 454092 Chelyabinsk, Russia Tel.: +7 (3512) 32–67–24 Fax: +7 (3512) 32–73–95, 32–73–45 E-mail: pavlov@)elist.ru The lowering of the mean blood flow velocity (Vmean), pulsation index (PI), resistance index (RI) revealed by Dop- pler ultrasonography is most characteristic of patients with the ischemic form (IF) and mixed form (MF) of diabetic foot syndrome(DFS). TheIF is markedbythehighdegreedamp- ingofthepulsewaveinlimbsegments(dampingfactor).These changes are less significant in the MF of DFS and are in fact lacking in patients with the neuropathic form (NF). In health, the ankle brachial index (ABI) is equal to 1.0. The rise of the indexupto1.1–1.3iscommontopatientswiththeNFofDFS. Occlusion and stenotic lesions of the arteries are associated with the index lowering to 0.7–0.8. The decrease of the index to 0.5 is recorded in critical ischemia. Nevertheless in 10.3% of cases with clinically manifest ischemia, the ABI remains within normal which is determined by arterial wall rigidity in the presence of Menkenberg’ s atherosclerosis. Laser Doppler flowmetry provided to patients with the IF of DFS revealed a decrease in the level of the basic and postischemic flow in the feet and legs. The maintenance of the high parameters of the micro-circulatory flow in patients with the NF and MF of DFS is regarded as a consequence of blood shunting in arteriolo-venulat anastomoses. Analysis of thermograms (Thermovision 400, AGEMA) has demonstrated that circulatory deterioration is associated with a decrease in the intensity of infrared irradiation of the legs. Patients with the IF and MF of DFS are characterized by the “amputation” type tomograms This stems from the lowering of the temperature of the distal segments in the presence of ischemia whereas the NF is marked by the “hot feet” symptom. In patients with the IF of DFS, .TcpO2 is 1.3 times lower than in those with the MF and 1.7 times lower in the NF of DFS (p<0.05). In the MF of DFS, the level of oxygenation is 1.3 times lower versus patients with the NF (p<0.05), in which it does not differ from normal. Thus, the hemodynamic parameters in different forms of DFS are significantly different which is especially noticeable in the distal segments of the legs. KEY WORDS: diabetic foot, blood flow parameters. Yu.I.Pavlov: Characterization of blood flow in different forms of diabetic foot syndrome Адрес для корреспонденции: Павлов Ю.И., ГОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия, ул. Воровского, д. 64, Челябинск, 454092, Россия Тел.: (3512) 32–67-24 Факс: (3512) 32–73-95, 32–73-45 E-mail: pavlov@elist.ru
    • 27 Ангиология и сосудистая хирургия том11 №3/2005 Angiology and Vascular Surgery Vol.11 No3/2005 ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ РАДИОЛОГИЯ ПРИМЕНЕНИЕ КАВА-ФИЛЬТРА “ЗОНТИК” ДЛЯ ВРЕМЕННОЙ ИМПЛАНТАЦИИ В НИЖНЮЮ ПОЛУЮ ВЕНУ В.И.ПРОКУБОВСКИЙ, В.П.БУРОВ, С.А.КАПРАНОВ, А.Н.БАЛАН Кафедра факультетской хирургии им. С.И.Спасокукоцкого РГМУ, Москва, Россия Авторырассматриваютвозможностиприменения съемного кава-фильтра (КФ) “Зонтик” для временной имплантации. В их наблюдениях установка КФ 68 больным предполагалась на время лечения флотиру- ющих тромбов в нижней полой вене и ее притоках с использованием тромбэктомии, тромболизиса или антикоагулянтов. Имплантация КФ 10 пациентам применена из-за опасности тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) во время и после акушерско-гинеко- логических и ортопедических операций, проводимых на фонетромбозаглубокихвен(ТГВ)нижнихконечностей. После устранения угрозы ТЭЛА КФ удален у 38 больных (48,7%) в сроки от 2 до 64 суток. 4 пациента отказа- лись от удаления фильтра, у 3 оно не удалось. Из-за сохраняющейся опасности ТЭЛА КФ был оставлен для постоянной имплантации у 33 больных, в том числе у 8 пациентов из-за эмболии в фильтр и у 8 — из-за его тромбоза. В одном наблюдении возникла ТЭЛА, при- чиной которой было преждевременное удаление КФ на вторые сутки после имплантации. В сроки от 12 до 62 месяцев после удаления КФ обследовано 30 больных. Признаков ТЭЛА у них не вы- явлено, нижняя полая вена проходима. На основании собственного опыта авторы рас- сматривают ряд аспектов: условия, необходимые для выполнения временной имплантации КФ и показания к ней, факторы, обеспечивающие минимальный риск рецидива венозного тромбоза и ТЭЛА после удаления фильтра, возможности более широкого использования метода в клинической практике. По их мнению, вре- менная имплантация КФ — наиболее перспективное направление эндоваскулярной профилактики ТЭЛА. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: кава-фильтр, временная имплан- тация, эмболия легочной артерии, профилактика, венозный тромбоз. ВВЕДЕНИЕ Недостатки постоянной имплантации (КФ), а также стремление избавить больного от пожизненно- го присутствия инородного тела в нижней полой вене NTERVENTION RADIOLOGY THE USE OF THE ZONTIK CAVA FILTER FOR TEMPORARY IMPLANTATION TO THE INFERIOR VENA CAVA V.I.PROKUBOVSKY, V.P.BUROV, S.A.KAPRANOV, A.N.BALAN S.I.Spasokukotsky Chair of Faculty Surgery, Russian State Medical University, Moscow, Russia The authors review the potential for the use of the Zontik retrievable cava filter (CF) for temporary implantation. In the course of their observations, the CF was to be received by 68 patients for the time needed for the treatment of floating thrombi in the inferior vena cava and its tributaries using thrombectomy, thrombolysis or anticoagulants. In 10 patients, the CF was implanted in view of the risk of pulmonary throm- boembolism (PTE) during and after obstetric-gynecological and orthopedic operations carried out in the presence of deep venous thrombosis of the lower limbs. After elimination of the risk of PTE the CF was retrieved in 38 (48.7%) patients over the period 2 to 64 days; 4 patients declined filter retrieval; in 3 patients, the procedure ended in failure. In view of the risk of PTE the CF, was left for permanent implantation in 33 patients. Of these, in 8 patients it was left due to embolism to the filter and in 8 patients due to its thrombosis. One patient developed PTE which prompted CF retrieval on the second day following implantation. Thirty patients were examined over the period 12 to 62 months after CF retrieval. No signs of PTF were detected, the inferior vena cava was patent. Based on their own experience the authors investigate the conditions required for temporary implantation of the CF and the indications for its use, factors providing for the minimal risk of the recurrence of venous thrombosis and PTF after filter retrieval, and the possibilities of a broader practical use of the technique. They believe that temporary implanta- tion of the CF is the most prospective trend in endovascular prevention of PTE. KEY WORDS: cava filter, temporary implantation, pulmonary artery embolism, prevention, venous thrombosis. INTRODUCTION The limitations of permanent implantation of cava filters CF and aspirations for patient’s release from the lifelong presence of a foreign body in the inferior vena cava IVC made the researchers turn to the idea of CF placement for the time necessary for elimination of the risk of pulmonary artery embolism [1]. In order to realize such an idea, toward the end of the previous century there
    • 28 (НПВ) заставили исследователей обратиться к идее временной установки КФ на срок, необходимый для устраненияугрозыэмболиилегочнойартерии[1].Для ее реализации в конце прошлого века были созданы и применены в клинике временные и съемные КФ [2, 3, 4]. Временные фильтры Гюнтера, “Антеор”, “Ан- гиокор”, “Лизофильтр” и др. устанавливают в НПВ на “якоре”, наружный конец которого фиксируют к коже. Они должны быть обязательно удалены через 10–14 дней или заменены на постоянный КФ. Их недостатки:опасностьинфекции,входнымиворотами которой может стать “якорь”, ограничение подвиж- ности больного, особенно при имплантации через бедренную и плечевую вены, а также необходимость замены на постоянный фильтр. Этих недостатков лишены съемные КФ, которые в зависимости от по- казаниймогутбытьудаленыилиоставленыввене.Их удаление возможно в сроки от нескольких недель до нескольких месяцев после установки. В последние годы были опубликованы сообще- ния о временной имплантации съемных КФ “Тюль- пан” Гюнтера, нитинолового RNF и др. [5, 6], а также оКФ“Волан”,которыйлишьусловноможноотнести к съемным, так как его конструкция включает якор- ную нить для фиксации к коже бедра [7]. В настоящей публикации мы хотим сообщить об опыте использования отечественного съемного КФ “Зонтик” (ООО “Комед”, Россия) для времен- ной имплантации. Тем более что многие практиче- ские аспекты, связанные с удалением КФ, требуют уточнения. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Вклиникефакультетскойхирургииим.С.И.Спа- сокукоцкого КФ “Зонтик” (Рис. 1) применяют с сентября 1997 г. Об его устройстве, инструментах для установки в НПВ и удаления из нее, методиках этих вмешательств сообщено в опубликованных ранее работах [8, 9]. Этапы удаления КФ “Зонтик” пред- ставлены на рисунке 2. С сентября 1997 г. по январь 2003 г. под нашим наблюдением находились 78 больных, которым КФ were constructed and used clinically the temporary and retrievable CF [2, 3, 4]. The temporary Gunther filters, Anteor Angiokor, Lizofilter and others are placed in the IVC on the socalled “anchor”, the external end of which is fixed to the skin. They are to be retrieved without fail after 10 to 14 days or replaced by a permanent CF. Their limitations are as follows: the risk of infection which may penetrate via the anchor, restriction of the patient mobility, especially when the filter is implanted via the femoral and brachial veins, as well as the necessity of being replaced by a permanent filter. The retrievable CF have no such limitations. As dependent on the indications, they may be retrieved or left in the vein. There is a possibility of retrieving them over the period several weeks to several months following placement. Over the recent years there have appeared publica- tions related to temporary implantation of’ the Gunther retrievable Tulip CF, nitinol RNF and others [5, 6] as well as to the Volan CF which may be classified with the retriev- able filter only conventionally for its design includes an anchor thread for fixation to the skin of the femur [7]. In the present paper we would like to dwell upon an experience with the Russian retrievable filter Zontik intended for temporary implantation (OOO “Komed”, Russia). Especially as a lot of practical aspects related to CF retrieval need specification. MATERIALS AND METHODS At the S.I.Spasokukotsky Clinic of Faculty Surgery the Zontik CF (Fig.1) has been employed since September 1997. Its design, the tools for placement to the IVC and re- trievalfromitaswellasthetechniquesoftheseinterventions were reported in the previously published works [8, 9]. The stages of Zontik CF retrieval are presented in figure2. Between September 1997 and January 2003, 78 pa- tients were placed under our observation, These patients had received the Zontik CF for temporary prevention Рис.1. Съемный кава-фильтр “Зонтик”. Fig. 1. The Zontik retrievable cava filter. Рис. 2. Этапы удаления кава-фильтра “Зонтик” (схема). Fig. 2. Stages of retriev- al of the Zontik cava filter (a diagram). V.I.Prokubovsky et al.: The use of the Zontik cava filter for temporary implantation to the inferior vena cava
    • 29 “Зонтик” был установлен для временной профи- лактики ТЭЛА на период, необходимый для ликви- дации причины ее возможного возникновения. Это была отобранная группа больных преимущественно молодого и среднего возраста, не отягощенных со- путствующими заболеваниями. Среди них было 6 пациентов моложе 20 лет и только три старше 60 лет. У всех больных при дуплексном ультразвуковом сканировании и ангиографии были диагностирова- ны флотирующие тромбы НПВ, магистральных вен таза и нижних конечностей. ТЭЛА обнаружена у 9 пациентов. Проведение имплантации КФ 68 больным пред- полагалось на время устранения эмболоопасного тромбоза НПВ или ее притоков. Для ликвидации потенциального источника ТЭЛА были выполнены хирургическая и эндоваскулярная катетерная тром- бэктомия (n=21), регионарный тромболизис (n=8), антикоагулянтная терапия (n=39). В 10 наблюдениях временная имплантация КФ была проведена из-за высокого риска развития ТЭЛА во время и после акушерско-гинекологических и ортопедических операций у больных с тромбозами глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей. В процессе проводимого лечения венозного тромбозавыполнялиультразвуковыеисследованияпо- раженныхвенсинтерваломв1–5днейвзависимости отхарактералечения(лизис,операцияит.д.),истакой же периодичностью оценивали состояние гемостаза. Перед удалением КФ проводили ангиографию НПВ. Все больные после удаления КФ принимали антикоагулянты непрямого действия в сроки от 6 месяцев до года. РЕЗУЛЬТАТЫ Проведенное лечение привело к ликвидации угрозы ТЭЛА у 45 больных. Это было подтверждено данными дуплексного ультразвукового сканирова- ния, флебографии и оценкой состояния гемостаза. КФ был удален у 38 больных этой группы в сроки от 2 до 64 дней. Четверо больных отказались от его удале- ния, у троих оно не удалось. Наиболее эффективным в устранении эмболоопасных тромбов было приме- нение тромболизиса (100%) и тромбэктомии (57,1%); заметно ниже оказались результаты использования антикоагулянтной терапии (46,1%) (Табл.). У 33 пациентов фильтр был оставлен в вене, так как у 8 из них возникла эмболия в КФ, у 8 наступил его тромбоз, а у 17 пациентов не была устранена опас- ность развития ТЭЛА в сроки, допустимые для уда- ления фильтра. Следует отметить, что у двух больных произошла эмболия в фильтр, установленный перед операцией. В одном наблюдении возникла ТЭЛА после удаления КФ на 2-е сутки после имплантации. У одной пациентки после родов произведена замена of pulmonary artery thromboembolism PTE for the time necessary for eliminating the cause of its potential origination, This group included primarily young and middle-aged patients unaggravated by coexistent diseases. Six patients were under 20 years and only three were over 60 years. In all patients, duplex ultrasound scanning and angiography diagnosed floating thrombi in the IVC, great veins of the pelvis and lower limbs. PTE was identified in 9 patients. Cava filters were to be received by 68 patients for the time needed for elimination of embolus-hazardous thrombosis of the IVC or its tributaries. Elimination of the potential source of PTE required surgical and endovascu- lar catheter thrombectomy (n=21), regional thrombolysis (n=8), and anticoagulant therapy (n=39). In 10 cases, temporary CF implantation was performed because of the high risk of PTE during and after obstetric-gynecological and orthopedic operations in patients with deep venous thrombosis (DVT) of the lower limbs. During treatment of venous thrombosis, we per- formed ultrasonography of the involved veins with an interval of 1 to 5 days as dependent on the treatment type (lysis, operation, and so forth). Hemostasis was assessed at the same periodicity. CF retrieval was preceded by IVC angiography. After CF retrieval all the patients were administered indirect anticoagulants over the period 6 months to one year. RESULTS The treatment resulted in elimination of PTE risk in 5 patients. This was confirmed by the data supplied by ultrasound scanning, phlebography and assessment of hemostasis. The CF was retrieved in 38 patients of this group within the period 2 to 64 days. Four patients declined its retrieval, in 3 patients, the procedure ended in failure. Thrombolysis (100%) and thrombectomy (57.1%) appeared the most effective measures for elimination of embolus-hazardous thrombi. The results of anticoagulant therapy were noticeably worse (46.1%) (Table). In 33 patients, the filter was left in the vein inas- much as 8 of them had developed embolism to the CF; in 8 patients, filter thrombosis set in, and in 7 patients, the risk of PTE could not be eliminated within the time admissible for filter retrieval. It should be mentioned that two patients had embolism to the filter placed before operation. One patient developed PTE after CF retrieval, namely on the second day following implantation. Af- ter delivery one patient underwent replacement of the temporary filter implanted to the suprarenal segment of the IVC by the permanent one placed into the standard position. Twenty of the 38 patients were examined in the long- term period (from 12 to 62 months) after CF retrieval. None of them showed the signs of PTE or its recurrence. The IVC was patent in all the patients. В.И.Прокубовский и др.: Применение кава-фильтра “зонтик” для временной имплантации в нижнюю полую вену
    • 30 временного фильтра, имплантированного в супраре- нальный отдел НПВ, на постоянный, установленный в стандартную позицию. В отдаленные сроки (от 12 до 62 месяцев) после удаления КФ обследовано 30 из 38 больных. Ни у одного из них не было обнаружено признаков ТЭЛА или ее рецидива. У всех пациентов НПВ была про- ходима. ОБСУЖДЕНИЕ Наш опыт применения временной имплантации КФ показал, что она выполнима только при соблю- дении определенных условий: • фильтр можно удалить только после устранения угрозы ТЭЛА; • устранение опасности легочной эмболии необ- ходимо осуществлять в сроки, в которые возможно удаление КФ; •наличиепозитивныхфактороввсостояниибольно- го, снижающих до минимума риск рецидива тромбо- эмболических состояний; •конструкцияфильтраиметодикаустановкидолжны обеспечивать 100-процентный успех его удаления. Логика этих положений не вызывает сомнений, однако каждое из них требует уточнения. Прежде всего, проведение временной имплантации зависит от успешности лечения эмболоопасных венозных тромбозов. Успех лечения, по нашему мнению, определяется или полным исчезновением тромбо- тических масс или трансформацией флотирующего DISCUSSION OurexperiencewithtemporaryimplantationoftheCF has demonstrated that this procedure can be accomplished in only strict adherence to the below-listed conditions: • the filter can be retrieved only after elimination of PTE risk; • the risk of pulmonary embolism is to be eliminated within the period during which CF retrieval is feasible; • the presence of positive factors in the patient status, minimizing the risk of the recurrence of thromboembolic conditions; • the filter design and technique of its implantation should provide for 100% success when it is retrieved. The logic of these aspects is not questionable. How- ever, each of them requires specification. First of all, temporary implantation depends on the success of the treatment of embolus-hazardous venous thromboses. In our opinion, the treatment success is determined either by complete disappearance of thrombotic masses or trans- formation of a floating thrombus to the parietal one, with the maintenance of the intensive laminar blood flow in the IVC system. This should be confirmed by the objective research modalities such as duplex ultrasound scanning phlebography, spiral computed tomography, etc. In our studies, the positive result was obtained in 45 (57.7%) of the 78 patients. The CF could be retrieved in 38 (48.7%) patients. This comparatively low estimate stemmed from the ineffective treatment, embolism to the filter and its thrombosis. There is no doubt that current technologies and drugs can upgrade significantly the Таблица /Table РЕЗУЛЬТАТЫ ВРЕМЕННОЙ ИМПЛАНТАЦИИ КФ “ЗОНТИК” RESULTS OF TEMPORARY IMPLANTATION OF THE ZONTIK CF Примечания: ВИКФ — временная имплантация кава-фильтра, ТЭ — тромбэктомия, ТЛТ — тромболитическая терапия, АКТ — антикоагулянтная терапия. Note: TICF — temporary implantation of CF, TE — thrombectomy, TLT — thrombolytic therapy, ACT — anticoagulant therapy. V.I.Prokubovsky et al.: The use of the Zontik cava filter for temporary implantation to the inferior vena cava Цель ВИКФ Число больных Угроза ТЭЛА устранена КФ удален КФ не удален (причины) CF is not retrieved (causes) The aim of TICF No. of pts. PTE risk is eliminated CF is retrieved Остается угроза ТЭЛА Эмболия в фильтр Тромбоз фильтра Отказ больного Техническая неудача PTE risk Embolism to filter Filter thrombosis Decline of retrieval Technical failure Лечение эмболоопасных флеботромбозов ТЭ 21 12 10 5 1 3 2 – TE ТЛТ 8 8 7 – – – – 1 Tretment embolus- hazardous phlebothrombosis TLT АКТ 39 18 15 11 5 5 1 2 ACT Профилактика ТЭЛА перед операцией 10 7 6 1 2 – 1 – PTE prevention before operation ИТОГО 78 45 38 17 8 8 4 3 Total
    • 31 тромба в пристеночный с сохранением интенсив- ного ламинарного кровотока в системе НПВ. Это необходимо подтвердить объективными методами исследования: дуплексным ультразвуковым сканиро- ванием, флебографией, спиральной компьютерной томографией и др. В проведенных нами исследованиях положи- тельный результат получен у 45 из 78 пациентов (57,7%). Он позволил удалить КФ у 38 больных (48,7%). Этот сравнительно невысокий показатель определялся неэффективностью проводимого лечения, эмболией в фильтр и его тромбозом. Не вызывает сомнений, что современные технологии и лекарственные средства могут значительно повысить уровень лечения флотирующих венозных тромбов и тем самым способствовать увеличению числа боль- ных, у которых можно удалить КФ. Прежде всего, следует шире применять тромболизис, который во всех наших наблюдениях был успешным. По свод- ной статистике H.Lorch et al. [10] тромболитическая терапия была применена у 53% больных с времен- ной имплантацией КФ. На необходимость сочетать тромболизис с временной установкой фильтра при лечении венозных тромбозов указывают и другие исследователи [11]. Значительные перспективы для повышения эффективности антикоагулянтной тера- пии флотирующих тромбозов открывает применение низкомолекулярных гепаринов, что, несомненно, расширит возможности применения временной имплантации. Мы отказались от удаления фильтра из-за эмбо- лии в него у 8 больных (10,2%), в том числе у двух, которым КФ был установлен с профилактической целью перед операцией. О задержке эмболов филь- тром сообщают многие авторы. U.Linsenmaier et al. наблюдалиее9разпослеустановки50временныхКФ (18%) [12], а S.Millward et al. — у 3 пациентов после 17 установок (17,6%) [13]. Уловленные эмболы являются хорошим показателем необходимости применения КФ, тем более, что ситуацию, обусловленную по- паданием эмбола в КФ, можно разрешить, так как появились сообщения о совместном удалении того и другого [12]. Для извлечения небольших эмболов диаметром до 10 мм были использованы проводящие канюли 22 F. Тромбоэмболы большого размера уда- ляли хирургическим путем, используя венотомию и защиту в виде дополнительного фильтра. Мы применили для удаления временного КФ с уловленным тромбоэмболом тромбоэкстрактор “ТРЭКС” (ООО “Комед”, Россия) у больной, не вошедшей в анализируемую группу. КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ. Больная Р., 49 лет, поступила в 26-е травматологиче- ское отделение Государственной клинической больницы В.И.Прокубовский и др.: Применение кава-фильтра “зонтик” для временной имплантации в нижнюю полую вену level of the treatment of floating venous thrombi thereby favouring the rise of the number of patients in whom the CF may be retrieved, first of all, this requires a broader use of thrombolysis which appeared successful in all our observations. According to the cumulative statistics by H.Lorch et al. [10], thrombolytic therapy was used in 53% of patients with temporary CF implantation. Other researchers [11] also point to the necessity of combin- ing thrombolysis and temporary filter placement in the treatment of venous thromboses. Fairly promising is the upgrading of the efficacy of anticoagulant therapy of floating thromboses by means of the use of low-molecular heparins, which will undoubtedly broaden the potential for the use of temporary filter implantation. We declined filter retrieval because of embolism to it seen in 8 (10.2%) patients including two persons who had received the CF before operation for preventive purposes. The entrapment of emboli by the filter has been reported by many authors. U.Linsemaier et al. observed it 9 times after implantation of 50 temporary CF (18%) [12] whereas S.Milward et al. observed it in 3 patients after 17 implanta- tions (17.6%) [13]. The entrapped emboli is a good sign of the necessity of using GF, especially as the problem deter- mined by embolism to the CF may be solved since there have been reports on joint retrieval of one and other [12]. To extract small emboli measuring up to 10 mm in diameter, 22F conducting cannulas were employed. Large thromboemboli were evacuated surgically using venotomy and protection in the form of an additional filter. For retrieval of the temporary CF containing an entrapped thromboembolus we employed the throm- boextractor “‘TREKS” (OOO “Komed”, Russia) in one female patient who had not been included into the group analyzed. CASE REPORT Patient R. aged 49 years was admitted to the 26th traumatological unit, N. I. Pirogov State Clinical Hospital No. 1 on March 15, 2004 for left-sided coxarthrosis. On March 17, 2004 the patient underwent endografting of the right hip joint. On April 5, 2004 control USAS revealed a floating thrombus in the right femoral vein. On the same day the patient received a retrievable CF with a purpose of PTE prevention, for she was to undergo one more surgical intervention. One month after anticoagulant therapy USAS detected recanalization of the right femoral vein marked by a good blood flow. On May 6 the patient was transferred to the First Surgical Unit for CF retrieval. Inferior cavography revealed a thromboembolus 6x1 cm in size under the filter (Fig.3). It was decided to evacuate it together with the CF using the thromboextractor “TREKS”. The thromboextractor whose net was opened above the filter was inserted into the IVC via an incision in the right internal jugular vein under local anesthesia. An appliance helpful in filter retrieval was inserted via the thromboextractor. The thromboembolus contained by the net of the thromboextractor was removed together with it. As shown by the control phlebogram, the
    • 32 №1 им. Н. И. Пирогова 15.03.04 г. по поводу правосто- роннего коксартроза. 17.03.04 г. выполнено эндопротези- рование правого тазобедренного сустава. 05.04.04 г. при контрольном ультразвуковом ангиосканировани (УЗАС) выявлен флотирующий тромб правой бедренной вены. В тот же день с целью профилактики ТЭЛА больной имплантировали съемный КФ, поскольку ей предстояло еще одно оперативное вмешательство. Через месяц по- сле проведенной антикоагулянтной терапии по данным УЗАС определялась реканализация правой бедренной вены с хорошим кровотоком. Больная переведена в первое хирургическое отделение для удаления КФ. 6.05.04 г. при нижней кавографии под фильтром обнаружен тромбо- эмбол размером 6 1 см (Рис. 3). Было решено удалить его вместе с КФ, применив тромбоэкстрактор “ТРЭКС”. Под местной анестезией через разрез правой внутренней яремной вены в НПВ введен тромбоэкстрактор, капюшон которого раскрыли над фильтром. Через тромбоэкстрактор проведено устройство, с помощью которого фильтр был удален. Тромбоэмбол, оказавшийся в капюшоне тромбо- экстрактора, был удален вместе с ним. На контрольной флебограмме контуры НПВ ровные, ее просвет гомогенно контрастируется. При тромбозе фильтра рекомендуют проводить более длительный курс тромболитической терапии и аспирацию тромботических масс [10]. Очень важно, чтобы все проводимое лечение ТГВ было достаточно интенсивным и завершалось в сроки, в которые можно безопасно удалить КФ. Длительное время существовало мнение, что КФ можно извлечь из вены не позднее 10–14 дней после его имплантации. Оно основывалось на эксперимен- тальных данных, установивших, что через 2 недели происходит срастание фильтра с венозной стенкой [2]. Однако это справедливо только для временных КФ, фиксация которых происходит за счет их упру- гости. При этом элементы конструкции фильтра тесно соприкасаются со стенкой вены, вдавливаясь в нее на значительном протяжении, что и приводит к быстрому срастанию вены и фильтра. Двухнедель- ный срок удаления распространили и на съемный КФ “Тюльпан” Гюнтера [12, 14], несмотря на то, что было сообщение о больной, у которой удалили этот фильтрчерез6месяцевпослеимплантации.Дальней- шие наблюдения показали, что сроки удаления КФ в значительной мере зависят от его конструкции и, прежде всего, от особенностей фиксации. Чем мень- ше площадь соприкосновения элементов фильтра со стенками вены, тем меньше участок их срастания и тем меньше опасность повреждений венозной стенки при извлечении КФ. Контакт фильтра “ЗОНТИК” с венозной стенкой ограничивается только местами внедрения фиксаторов. Это явилось основной при- чинойтого,чтомысмоглидовольнолегкоудалитьего в сроки до 9 недель. Авторы КФ “Волан” сообщили, что они извлекали его чрескожно через 6–8 месяцев без вреда для больных [7]. Это можно объяснить про- contours of the IVC were even and its lumen was opacified homogeneously. In filter thrombosis, it is recommended to carry out a longer course of thrombolytic therapy and aspiration of thrombotic masses [10]. It is very important that the treatment of DVT may be intensive enough and completed within the time required for safe CF retrieval. There was an opinion that existed for a long time that the CF can be evacuated from the vein not later than 10 to 14 days after its implantation. It was based on the experimental data evidencing that after 2 weeks the filter fuses with the venous wall [2]. However, this is true only of temporary filters which are fixed due to their elasticity. In this case the filter elements come in close contact with the venous wall and impress in it over a significant length, which leads to a quick fusion of the vein and filter. The two-week period of retrieval was also extrapolated to the Gunther retrievable Tulip CF [12,14] despite the report on a female patient who had under- gone this filter retrieval 6 months after implantation. The further observations have demonstrated that the times of CF retrieval depend to a large measure on its design and, first of all, on the specific features of fixation. The less the area of filter contact with venous walls the less the area of their fusion and less the risk of injuries to the venous wall during CF evacuation. The contact of the Zontik filter with the venous wall is restricted only by the sites of clamp introduction. This was the main cause why we could retrieve it rather easily over the period up to 9 weeks. The authors of the Volan CF reported that they retrieved it percutaneously after 6 to 8 months without harm to patients [7]. This may be explained by an unsophisticated system of fixation over a minimal area. In this connection attention should be paid to the statement by M.R.Asch who thinks it undesirable to use for temporary implanta- tion the TrapEase filter because of its close contact with the venous wall over a large length [6]. Owing to the efforts of the designers there have been constructed retrievable CF which can be retrieved from the IVC within the period up to 4.5 and even 9 montns [6, 15]. In this case it is necessary to solve one more technical problem which will allow CF extraction without additional difficulties and complications in all the cases. The point is that the loop (clamp) of the retrieving tool mustcatcheas- Рис. 3. Ангиограмма нижней полой вены больной Р. Виден мас- сивный тромбоэмбол, уловленный филь- тром. Fig.3. Angiogram of the inferior vena cava in pa- tient R. A massive throm- boembolus entrapped by the filter is seen. V.I.Prokubovsky et al.: The use of the Zontik cava filter for temporary implantation to the inferior vena cava
    • 33 стой системой фиксации на минимальной площади. В этой связи следует обратить внимание на высказы- ваниеM.R.Asch,которыйсчитаетнецелесообразным применять для временной имплантации фильтр “TrapEase” из-за его тесного контакта с венозной стенкой на большом протяжении [6]. Благодаря конструкторским разработкам были созданы съемные КФ, которые возможно удалить из НПВ в сроки до 4,5 и даже 9 месяцев [6,15]. При этом необходиморешитьещеоднутехническуюзадачу,что позволит гарантировать во всех случаях извлечение КФ без дополнительных трудностей и осложнений. Дело в том, что петля (зажим) удаляющего инстру- мента должна легко захватывать и надежно закре- пляться на крючке или головке удаляемого КФ. В этом залог успешного извлечения фильтра. Легче всегозахватитькрючокприрасположенииКФстрого по продольной оси НПВ. Трудности возникают при наклоне фильтра. Практически невозможно захва- тить петлей крючок, если он упирается в стенку вены. По этой причине у 2 больных мы не смогли удалить КФ. В определенной мере это связано с недостатка- ми устройства КФ “Зонтик”, которые устраняются. Центральное положение фильтра в просвете вены зависит от его конструкции, профессиональной под- готовки врача, доступа для проведения имплантации. По данным S.P.Johnson et al. [16], установка КФ под углом после введения через правую внутреннюю яремную вену встречается у 12% больных, а через правую бедренную — у 51% пациентов. В наших ис- следованиях после имплантации КФ“РЭПТЭЛА” через подключичные вены наклон более 15о отмечен в 13% наблюдений. Очевидно, что использование внутренней яремной вены в значительной мере улуч- шит качество установки КФ. На это обстоятельство следует обратить внимание, так как в большинстве отечественных клиник имплантацию фильтра вы- полняют подключичным доступом. До сих пор остается открытым вопрос о пока- заниях к проведению временной имплантации КФ. По нашему мнению, временная имплантация КФ показана в следующих случаях: • больным с флотирующими тромбами бедренных, подвздошных и нижней полой вен, а также ТЭЛА на период оперативного, тромболитического или анти- коагулянтного лечения этой патологии; • больным с тромбозами глубоких вен нижних ко- нечностей перед операциями на внутренних органах, опорно-двигательном аппарате, сосудах; •больнымстяжелымитравмамиголовы,позвоночни- ка,таза,нижнихконечностей,атакжепередобширны- ми, в том числе и онкологическими операциями, при наличии у них факторов риска венозного тромбоза. Однако клиническая практика свидетельствует о том, что не у всех больных, которым поставлен КФ В.И.Прокубовский и др.: Применение кава-фильтра “зонтик” для временной имплантации в нижнюю полую вену ily and be fixed reliably to the hook or head of the CF when it is being retrieved. This may guarantee successful filter retrieval. The hook can be catched most easily if the CF is located strictly along the longitudinal axis of the IVC. The difficulties occur in case the filter is inclined. Practically, it is impossible to catch the hook by the loop if the hook leans against the venous wall. Against this background we failed to retrieve the CF in 2 patients. To a definite measure this is linked with shortcomings of the design of the Zontik CF, which may be eliminated. The central position of the filter in the venous lumen depends on its design, profes- sional background of a physician and access for implanta- tion. According to the data reported by S.P.Johnson et al. [16], CF placement under angle after its insertion via the right internal jugular vein may be encountered in 12% of patients and in 51% of patients when it is inserted via the right femoral vein. In our studies, after implantation of the PEPTELA CF via the subclavian veins an over 15o incline was mar ked in 13% of cases. It is evident that the use of the internaljugularveinwillimprovesignificantlythequalityof CFplacement,Thiscircumstancemeritsattentionsincein the majority of Russian clinics, the filter is implanted by a subclavian approach. The problem of the indications for temporary im- plantation of the CF remains open to discussion until now. In our opinion, temporary implantation of the CF may be indicated in the following cases: • for patients with floating thrombi in the femoral, iliac veins and IVC as well as for tnose with PTE for the period of surgical, thrombolytic or anticoagulant treatment of this pathology; • for patients with deep venous thromboses of the lower limbs before operations on the internal organs, bones and joints, and vessels; • for patients with severe injuries to the head, spinal cord, pelvis and lower limbs, before major operations includ- ing oncological, and if they had risk factors of venous thrombosis. However, the clinical experience indicates that the CF filter for temporary implantation cannot be evacuated in all the patients. While defining the indications for CF retrieval there may occur difficulties related to patients’ safety because of the possibility of the recurrences of em- bolus-hazardous venous thromboses or PTE. It may be assumed that repeat thromboembolic conditions will be less probable under definite conditions including: • normalization of hemostasis after its temporary distress induced by trauma, operation, physical overtension or intake of contraceptives; • reestablishment of intensive laminar blood flow and patency of the great veins, pelvis and lower limbs; • the lack of risk factors of the recurrence of phlebo- thrombosis; • active vital position and preservation of the mobility of a patient with a promise of a long life.
    • 34 для временной имплантации, его можно изъять. При определении показаний к удалению КФ возникают трудности, связанные с безопасностью для больного из-за возможности возникновения рецидивов эмбо- лоопасных тромбозов или ТЭЛА. Можно полагать, что повторение тромбоэмболических состояний будет менее вероятно при определенных условиях, к которым следует отнести: • нормализацию системы гемостаза после ее вре- менного нарушения, вызванного травмой, опера- цией, физическим перенапряжением или приемом контрацептивов; • восстановление интенсивного ламинарного кро- вотока и проходимости магистральных вен таза и нижних конечностей; • отсутствие факторов риска рецидива флеботром- боза; • активную жизненную позицию и сохранение подвижности больного, имеющего перспективу на длительную жизнь. Следуетотметить,чтобольшинствоисследовате- лей считает необходимым применять временную им- плантацию в первую очередь у молодых пациентов. Очень осторожно следует решать вопрос об удалении фильтра у пациентов, перенесших легоч- ную эмболию, так как у них возможно замедление венозного кровотока, чреватое рецидивом тромбоза. Кроме того, у этих больных даже небольшая по- вторная эмболия может стать фатальной. Поэтому показания к удалению КФ у них необходимо уста- навливать, принимая во внимание объем пораже- ния легочного артериального русла и состояние центральной гемодинамики. СучетомэтихусловийиустраненияугрозыТЭЛА КФ“Зонтик”былудалену38больных.Внашейпрак- тике это себя оправдало. Только в одном наблюдении вначалеисследованийбылаотмеченаТЭЛА.Онавоз- никла у больной из-за преждевременного (на вторые сутки после имплантации) удаления КФ. У всех боль- ных, исследованных в отдаленные сроки, НПВ была проходима. Этот факт является весомым аргументом в пользу временной имплантации КФ. Наш опыт применения КФ “Зонтик” позволяет утверждать, что использование съемных фильтров расширяет возможности не только в комплексной профилактике ТЭЛА, но и в лечении тромбозов в системе НПВ. Проведение комплекса вмешательств состоит из нескольких этапов: • всем больным соответственно показаниям для вре- менной имплантации устанавливают съемный КФ; • под защитой КФ проводят интенсивное лечение венозного тромбоза с применением тромбэктомии, тромболитиков или прямых антикоагулянтов; • при устранении угрозы ТЭЛА, восстановлении It should be noted that the majority of researchers believe that temporary implantation is to be accomplished primarily in young patients. The problem of filter retrieval requires special cau- tion in patients who suffered pulmonary embolism for this is likely to entail deceleration of the venous blood flow fraught with the recurrence of thrombosis. Be- sides, even repeated embolism may eventuate in these patients in fatal outcome. Consequently, the indications for CF retrieval in such patients should be established taking account of the scope of the involvement of the pulmonary arterial bed and the condition of central hemodynamics. With regard to these conditions and elimination of PTF risk the Zontik CF was retrieved in 38 patients. In our practice, such an approach appeared justified. PTE was detected in only one case at the beginning of the studies. It occurred in a female patient due to premature CF retrieval (on the second day after implantation). The IVC was patent in all patients examined in the long-term period. This fact is a weighted argument in favour of tem- porary implantation of the CF. Our experience gained with the use of the Zontik CF allows to assert that application of retrievable filters broadens the potentialities not only in multimodality prevention of PTE but also in the treatment of thromboses in the IVC system. The complex of interventions involves several stages: • retrievable CF may be implanted on a temporary basis in all the patients according to the indications; • intensive treatment of venous thrombosis is carried out under CF protection using thrombectomy, thrombolytics or direct anticoagulants; • after elimination of PTE risk, reestablishment of the patency of the great veins, normalization of hemostasis and in the absence of CF rethrombosis factors the CF is retrieved over the time admissible for this procedure; • if the treatment of an embolus-hazaraous thrombus was ineffective, blood hypercoagulation is well preserved and there are factors of rethrombosis origination, the CF is left for permanent implantation; • irrespective of the results of thrombosis treatment and in the absence of contraindications, the patients should be given indirect anticoagulants for 12 months. It should be mentioned in conclusion that temporary implantation of the Zontik CF provides for reliable PTE prevention in the course of the treatment and releases from late complications common to the use of permanent filters. The use of retrievable CF is one of the promising trends in the refinement of PTE prevention. A broader use of temporary implantation of the CF in clinical practice directly correlates with refinement of the treatment of ve- nous thromboses, the efficacy of rethrombosis prediction, optimization of CF design, specification of the indications and contraindications for its use. V.I.Prokubovsky et al.: The use of the Zontik cava filter for temporary implantation to the inferior vena cava
    • 35 проходимости магистральных вен, нормализации системы гемостаза, отсутствии факторов ретромбоза КФ удаляют в допустимые для этого сроки; • если лечение эмболоопасного тромба было не- эффективным, сохраняется гиперкоагуляция крови, имеются факторы возникновения ретромбоза, КФ оставляют для постоянной имплантации; • независимо от результатов лечения тромбоза и при отсутствии противопоказаний пациенты в течение 12 месяцев получают непрямые антикоагулянты. В заключение следует отметить, что временная имплантация с использованием КФ “Зонтик” обе- спечивает надежную профилактику ТЭЛА в про- цессе лечения и избавляет от поздних осложнений, свойственных постоянным фильтрам. Применение съемных КФ — одно из перспективных направлений в усовершенствовании профилактики ТЭЛА. Более широкая реализация временной установки КФ в клинической практике находится в прямой зависи- мости от улучшения лечения венозных тромбозов, эффективности прогнозирования ретромбозов, оптимизации конструкции КФ, уточнения показа- ний и противопоказаний к ее применению. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCE 1. Darcy M.D., Cardella J.F., Hunter D.W. et al. Experi- encewiththeAmplatzretrievablevenacavalfilter:Work in progress // Radiolodgy.– 1986.– Vol.161.– No4.– P.611–614. 2. NeuerburgJ.M.,GunterR.W.,RassmussenT.etal.New retrievablepercutaneousvenacavafilter.Experimental in-vitroandin-vivoevaluation.Cardiovasc.Intervent// Radiol.– 1993.– Vol.16.– No2.– P. 224–229. 3. Zwan M., Lorch H., Kulke C. et al. Clinical experience with temporary vena caval filters. J. Vasc. Intervent. Radiol. 1998.– Vol.9.– No4.– P.594–601. 4. Neuerburg J.M., Gunter R.W., Vorwerk D. Results of multicenter study of the retrievable Tulip Vena Cava filter. Early clinical experience. Cardiovasc. Interwent. Radiol. 1997.– Vol.20.– No1.– P.10–16. 5. Ichikura K., Yamada N., Oota M. et al. Clinical ex- В.И.Прокубовский и др.: Применение кава-фильтра “зонтик” для временной имплантации в нижнюю полую вену Correspondence to: V.P.Burov, Altufievskoye Shosse 18, bldg.B, apt.423, 127562 Moscow, Russia Tel.: +7 (095) 236–9290 perience retrievable vena cava filters for prevention of pulmonary thromboembolism // J. Cardiol.– 2002.– Vol.40.– No6.– P.267–273. 6. Asch M.R. Initial experience in humans with a new retrievable inferior vena cava filter // Radiology.– 2002.–Vol.225.– No3.– P.835–844. 7. Гервазиев В.Б., Карпенко А.А. Эндоваскулярная профилактика тромбоэмболии легочных артерий (кава-фильтр“Волан”)//Хирургия.– 1995.–№2.– С.31–35. 8. Савельев В.С., Прокубовский В.И., Капранов С.А. и др. Съемный кава-фильтр “Зонтик” — новые воз- можностиэндоваскулярнойпрофилактикитром- боэмболии легочной артерии // Ангиология и сосудистая хирургия.– 2000.–Т.6.–№3.–С.17–24. 9. Прокубовский В.И., Капранов С.А. Эндоваску- лярная профилактика тромбоэмболии легочной артерии / “Флебология” под редакцией В.С.Са- вельева.– М.: Медицина.– 2001.– С.359–375. 10. Lorch H., Welger V., Hillner B. et al. Current practice of temporary vena cava filter insertion: a multicenter registry // J. Vascul. Interv. Radiol.– 2000.– Vol.11.– No1.– P.83–88. 11. Chait P.G., Toronto O.N., Conolly B.L. et al. Deploy- ment of temporary and retrievable vena cava filters in children // Radiology.– 1999.– Vol.213.Suppl.– P.267. 12. Linsenmaier U., Rieger J., Schenk F. et al. Indica- tions, management, and complications of temporary inferior vena cava filters. Cardiovasc. Intervent // Radiol.– 1998.– Vol.21.– No4.– P.464–469. 13. Millward S. F., Bormanis J., Burbridge B. E. et al. Preliminary clinical experience with the Gunther temporary inferior vena cava filter // J. Vasc. Intervent. Radiol.– 1994.– Vol.5.– No8.– P.863–868. 14. Gunther R.W. Clinical Application of retrievable IVC filter / CIRSE 2004; Barcelona.– 2004.– 92 c. 15. Venosi S., Benedetti V.M., Dragoni F. et al. Assess- ment of the implant and removal procedures of the permanent / removable ALN vena cava filter // Int. Angiol.– 2001.– Vol.20. Suppl.– P.318. 16. Johnson S.P., Raiken D.P., Grebe P.J. et al. Single institution prospective evaluation of the over-the-wire Greenfield vena caval filter // J. Vasc. Interv. Radiol.– 1998.– Vol.9.– No5.– P.766–773. Адрес для корреспонденции: Буров В.П., Алтуфьевское шоссе, д. 18, корп. В, кв. 423, Москва, 127562 Россия Тел.: (095) 236–9290
    • 37 Ангиология и сосудистая хирургия том11 №3/2005 Angiology and Vascular Surgery Vol.11 No3/2005 ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ЛОЖНОЙ АНЕВРИЗМЫ ГРУДНОЙ АОРТЫ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ КОАРКТАЦИИ Л.С.КОКОВ, А.Е.ЗОТИКОВ, А.Н.КОРОСТЕЛЕВ, Г.В.КОВШОВ, М.В.ИЛЬИНА, Н.С.НИКИТАЕВ, А.Ю.ЛИХАРЕВ Отделение рентгеноэндоваскулярной хирургии Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН, Москва, Россия Приводится наблюдение успешного протезирова- ния аневризмы грудной аорты эндопротезом у паци- ентки через 21 год после протезирования нисходящего отдела аорты по поводу коарктации. При плановом обследовании у больной была выявлена аневризма проксимального анастомоза. После дообследования выполнено стентирование грудной аорты эндопро- тезом фирмы “GORE” (США). Непосредственные результаты были оценены как хорошие: аневризма не контрастировалась, проходимость сосудов дуги аорты сохранена. По данным контрольного обследо- вания, выполненного через 6 месяцев после операции, дислокации протеза не отмечено, аневризма не определяется. Данное наблюдение демонстрирует эффективность малоинвазивного эндоваскулярного вмешательства, позволяющего избежать сложного и травматичного открытого репротезирования аорты и достичь хороших непосредственных и отдаленных результатов лечения. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: отдаленные результаты проте- зирования аорты, аневризма нисходящего отдела аорты, эндоваскулярное протезирование аневризмы, графт. ВВЕДЕНИЕ Одним из наиболее опасных поздних ослож- нений после протезирования перешейка аорты является образование ложных аневризм, частота возникновения которых достигает 22% [1]. Высокая вероятность спонтанного разрыва, формирования аорто-легочных свищей и других угрожающих жизни последствий диктует необходимость их обязательного хирургического лечения. Однако по- вторные операции на грудной аорте представляют значительную опасность ввиду технической слож- ности и сопровождаются высокой летальностью от 5 до 35% [2–4]. Внедрение в клиническую практику эндоваскулярных протезов открыло новые пер- спективы в лечении аневризм аорты. Подобные ENDOVASCULAR GRAFTING OF THORACIC AORTIC PSEUDOANEURYSM AFTER OPERATION FOR COARCTATION L.S.KOKOV, A.Ye.ZOTIKOV, A.N.KOROSTELEV, G.V.KOVSHOV, M.V.ILYINA, N.S.NIKITAEV, A.Yu.LIKHAREV Department of Roentgenendovascular Surgery, A.V.Vishnevsky Institute of Surgery, RAMS, Moscow, Russia Presented herein is a case of successful repair of tho- racic aortic aneurysm by endograft in a female patient 21 years after replacement of the descending aorta for coarcta- tion. During scheduled examination the patient was found to have aneurysm of proximal anastomosis. Additional examination was followed by the stenting of the thoracic aorta using endograft manufactured by the “GORE” Com- pany (USA). The immediate results were classified as good: aneurysm was not opacified, the patency of the vessels of the aortic arch was well preserved. According to the data of check examination carried out 5 months after operation, no graft dislocation was marked, aneurysm was not detectable. The given case demonstrates low-invasive endovascular intervention permitting the avoidance of complicated and traumatic open regrafting of the aorta and attainment of beneficial short- and long-term treatment results. KEY WORDS: long-term results of aortic grafting, descending aortic aneurysm, endovascular repair of aneurysm, graft. INTRODUCTION One of the most dangerous late complications after replacement of the aortic isthmus lies in formation of pseudoaneurysms, the incidence of which reaches 22% [1]. The high probability of spontaneous rupture, forma- tion of aortopulmonary fistulas and other life-threatening sequelae dictate the necessity of tneir mandatory surgical treatment. However, reoperations on the thoracic aorta are fraught with the high risk in view of technical dif- ficulties and are associated with the high lethality which is quoted as 5 to 35% [2–4]. Introduction into clinical practice of endovascular grafts opened up new prospects in the management of aortic aneurysms. Such interven- tions are successful in 80–96% of cases [5–7]. At the same time location of aneurysms in the thoracic aorta creates appreciable difficulties in stenting. In view of this circumstance an experience with such operations is fairly negligible [6]. In the Russian literature, no reports are available on endografting of thoracic aortic aneu- rysms. Presented herein is a case of successful treatment
    • 38 вмешательстваоказываютсяуспешнымидо80–96% случаев[5–7].Вместестем,локализацияаневризмв грудной аорте создает существенные трудности для стентирования, вследствие чего опыт в проведении таких операций весьма незначителен [6]. В отече- ственной литературе упоминаний об эндопротези- ровании аневризмы грудной аорты не содержится. Приводим наблюдение успешного лечения больной с ложной аневризмой проксимального анастомоза после протезирования грудной аорты по поводу коарктации, проведенного 21 год назад. КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ Больная С., 31 год, и/б № 1450, 07.06.2004 года по- ступила в отделение кардиохирургии для контрольного обследования. В 1983 году была обследована в Институте хирургии им. А.В.Вишневского РАМН — где выполнена операция резекции коарктации с протезированием нисхо- дящего отдела аорты протезом “Север” диаметром 16 мм. Послеоперационный период протекал гладко. При поступлении состояние больной удовлетвори- тельное. Отмечает периодические головные боли на фоне повышения систолического артериального давления до 140–150 мм рт.ст. Слева от грудины во II–III межреберьях по парастернальной линии выслушивается систолический шум. Пульсация артерий нижних конечностей отчетливая на всех уровнях. Артериальное давление на верхних конеч- ностях 135/70 мм рт. ст., на нижних конечностях 150/100 мм рт.ст. На ЭКГ — нормальная электрическая ось сердца, ритм правильный, синусовый. При ЭхоКГ: размеры по- лостей сердца в норме. Гипертрофии левого желудочка нет. Показатели сократимости миокарда в пределах нор- мальных значений. В нисходящем отделе аорты в области анастомоза линейная скорость кровотока до 2,1 м/сек, там же визуализируется кальцинат. В брюшном отделе аорты магистральный тип кровотока. При УЗДГ артерий верхних и нижних конечностей регистрируется крово- ток магистрального типа без систолического градиента давления. Лодыжечно-плечевой индекс равен 1,0. При рентгенографии органов грудной клетки в области прок- симального анастомоза визуализируется дополнительная тень аневризмы аорты размерами 15 20 мм. По данным компьютерной (Рис.1) и магнитно-резонансной (Рис.2) томографии грудной аорты с контрастным усилением определяется ложная аневризма, размерами 18 24 25 мм, располагающаяся по латеральной стенке начального отдела нисходящей аорты, дистальнее устья левой подклю- чичной артерии на 14 мм. Сосудистый протез проходим, с кальцинатами в области стенок. Признаков рекоарктации аорты нет. Произведена катетеризация полостей сердца, аортография грудного отдела аорты и тазовая артерио- графия (Рис.3). Выявлено наличие дефектов в области дистальной части дуги и проксимального анастомоза на 14 мм ниже устья левой подключичной артерии по задне- боковой стенке аорты, через который контрастируется аневризматическое образование. Наружные его размеры — 19 29 мм, внутренние — 14 22 мм. Имеются признаки пристеночного тромбоза аневризмы. Протез диаметром 16 мм и длиной 28 мм, контрастируется на всем протяжении. Диаметр дистальной части дуги аорты и нисходящего of a female patient with pseudoaneurysm of proximal anastomosis after replacement of the thoracic aorta for coarctation performed 21 years before. CASE REPORT Patient S. aged 31 years, case record No.1450 was ad- mitted to the Department of Cardiosurgery for check exa- mination. In 1983 she was examined at the A.V.Vishnevsky Institute of Surgery, RAMS where she underwent resection of coarctation with replacement of the descending artery by the “Sever” graft measuring 16 mm in diameter. The postop- erative period was uneventful. On admission the patient, condition was satisfactory. The complaints included headaches in the presence of elevation of systolic arterial pressure up to 140–150 mm Hg. Systolic murmur was heard on the left from the sternum, in intercostal spaces II–III along the parasternal line. Pulsation in lower limb arteries was distinct at all the levels. Arterial pressure in the upper limbs was 135/70 mm Hg, that in the lower limbs 150/100 mm Hg. ECG showed the normal electric axis of the heart, sinus rhythm was regular. On EchoCG the dimensions of heart cavities were within normal. No left ventricular hypertrophy. Myocardial contractility within normal. In the descending segment of the aorta, the linear flow velocity up to 2.1 m/s in the area of anastomosis; calcification was also visualized. The abdominal aorta was mar iced by the arterial type flow. USD of upper and lower limb arteries recorded the arterial type flow without systolic pressure gradient. The ankle/brachial index was equal to 1.0. On x-ray of chest organs an additional shadow of aortic aneurysm 18x24x25 mm in size was visualized in the area of proximal anastomo- sis. According to the data supplied by computed (Fig.1) and magnetic resonance (Fig.2) tomography of the thoracic aorta with contrast enforcement there was visualized a 18 24 25 pseudoaneurysm located along the lateral wall of the initial segment of the descending aorta 14 mm distal to the opening of the left subclavian artery. The vascular graft was patent and contained calcifications in the area of the walls. There were no signs of aortic coarctation. Catheterization of the heart caviti- es, aortography of the thoracic aorta and pelvic arteriography were performed (Fig.3). Defects were revealed in the area of the distal part of the arch and proximal anastomosis 14 mm beneath the opening of the left subclavian artery along the posterolatera wall of the aorta via which an aneurysmal form- ation was opacified. The external dimensions 19 29 mm, the internal 14 22 mm. There were signs of parietal aneurysmal thrombosis. The graft measuring 16 mm in diameter and 23 mm Рис.1. Трехмерная КТ-ре- конструкция грудного от- делааортыдоимплантации эндопротеза. Fig.1. 3D CT reconstruction of the thoracic aorta before endograft implantation. L.S.Kokov et al.: Endovascular grafting of thoracic aortic pseudoaneurysm after operation for coarctation
    • 39 отдела аорты 18 мм. Диаметр наружных подвздошных и бедренных артерий — 5,5 мм и 5,2 мм соответственно. На основании проведенного обследования установлен диагноз — ложная аневризма проксимального анастомоза, состояние после резекции коарктации аорты с протезиро- ванием. Артериальная гипертензия I степени. Учитывая повышенный риск открытого протези- рования нисходящей аорты, локализацию аневризмы на 14 мм ниже устья левой подключичной артерии и доста- точные для проведения эндоваскулярного устройства размеры бедренных и подвздошных сосудов, решено выполнить эндопротезирование нисходящего отдела аорты графтом фирмы “GORE” (США), которое про- изведено 16.06.2004 г. Под эпидуральнойанестезией набедре справаниже пупартовой связки выделена правая общая бедренная артерия. Произведена пункция левой общей бедренной артерии. Установлен интродьюсер 6F. Катетер “pigtail” с рентгеноконтрастнымиметкамипроведенввосходящий отдел аорты. Выполнена аортография дуги и нисходя- щего отдела аорты. В нисходящем отделе аорты на 14 мм дистальнее левой подключичной артерии определяется аневризма. После системной гепаринизации (5.000 ЕД гепарина) произведена продольная артериотомия правой общей бедренной артерии. Через артериотоми- ческое отверстие в общую бедренную артерию заведено доставляющее устройство диаметром 20F, которое про- ведено в нисходящий отдел аорты. Удалена оболочка доставляющего устройства, и эндопротез размерами 28 150 мм раскрыт в нисходящем отделе аорты. При контрольной аортографии проксимальный конец эндо- протеза располагается между подключичной артерией и аневризмой аорты. Отмечено затекание контраста за стенку протеза и контрастирование аневризмы. К дис- тальному, а затем к проксимальному концам протеза до- ставлен катетер “GORE” с трехлепестковым баллоном размерами 26 40 мм, после чего произведена баллонная ангиопластика проксимального и дистального концов эндопрпотеза для более герметичной фиксации его к стенкам аорты. При повторной ангиографии уста- in length was opacified over an entire length. The diameter of the distal part of the aortic arch and the descending segment of the aorta 18 mm. The diameter of the external iliac and femoral arteries was 5.5 mm and 5.2 mm respectively. Based on the examination performed the patient was diagnosed to have pseudoaneurysm of proximal anastomosis, to be in a condition after resection of aortic coarctation with, grafting; grade I arterial hypertension. Taking into account the high risk of open regrafting of the descending aorta, aneurysmal site 14 mm beneath the opening of the left subclavian artery and the dimensions of the femoral and iliac arteries sufficient for insertion of an en- dovascular appliance, it was decided to perform endografting of the descending segment of the aorta by the graft produced by the GORE Company (USA), which was accomplished on June 16, 2004. The right common femoral artery was exposed on the thigh under epidural anesthesia on the right beneath the poupart ligament. The left common femoral artery was punc- tured followed by a 6F introducer placement. The “pigtail” catheter containing contrast markers was inserted to the ascending segment of the aorta. Aortography of the aortic arch and descending segment was carried out. Aneurysm was visualized in the descending segment of the aorta 14 mm distal to the left subclavian artery. Systemic heparinization (5.000 IU heparin) was followed by longitudinal arteriotomy of the right common femoral artery. A delivery 20F appliance was inserted to the common femoral artery via an arteriotomic opening. The appliance was guided to the descending segment of the aorta. The membrane of the delivery appliance was removed whereupon the endograft 28 150 mm in size was opened in the descending segment of the aorta. On check aor- tography the proximal end of endograft was located between the subclavian artery and aortic aneurysm. Contrast medium leak beyond the graft wall and aneurysmal opacification were recorded. The GORE catheter fitted out with a three-petal- shaped balloon 26 40 mm in size was delivered to the distal and then to the proximal ends of the graft, after which balloon angioplasty of the proximal and distal ends of the endograft Рис.2. МРТ до операции. Fig.2. MRT before operation. Рис.3. Ангиография грудного отдела аорты до имплантации эндопротеза. Контрастируется анев- ризма проксимального анастомоза. Fig.3. Angiography of the thoracic aorta before endo- graft implantation. Aneurysm of proximal anastomosis is opacified. Л.С.Коков и др.: Эндоваскулярное протезирование ложной аневризмы грудной аорты после операции по поводу коарктации
    • 40 новлено, что эндопротез позиционирован хорошо. За- текания контрастного вещества за протез не отмечено, аневризма не контрастируется (Рис.4). Катетер удален. Доставляющее устройство удалено из правой общей бедренной артерии. Произведена пластика правой общей бедренной артерии синтетической заплатой нитью пролен 6/0. Рана ушита послойно наглухо с оставлением дренажа. Наложена асептическая повяз- ка. Интродьюсер из левой общей бедренной артерии удален. Прижатием осуществлен гемостаз и наложена асептическая повязка. Послеоперационный период протекал без осложне- ний. Проводилась антиагрегантная, антибактериальная, противовоспалительная и гипотензивная терапия. При контрольной ЭхоКГ в нисходящем отделе аорты лоцируется эндопротез. Его медиальный край на 15 мм выступает в дугу аорты, латеральный край прикрывает устье левой подключичной артерии без гемодинамиче- ски значимых изменений кровотока. Линейная скорость кровотока в нисходящем отделе аорты — 2,3 м/сек., без локальных изменений. При дуплексном сканировании: наружная подвздош- ная и общая бедренная артерии проходимы, их просвет полностью окрашивается в режиме цветного доплеровско- го картирования, кровоток магистрального типа. Проведено компьтерно-томографическое исследова- ние грудной аорты с контрастированием (Рис.5): на сканах визуализируется имплантированный внутриаортальный протез. Край его определяется, начиная с середины во- гнутой поверхности дуги аорты. Противоположный край перекрывает просвет левой подключичной артерии на 1/3–1/2 ее диаметра. Протез прослеживается на протяже- нии 140 мм. Диаметр протеза 19–20 мм. В области пере- хода дуги аорты в нисходящий отдел по левому контуру определяется образование полулунной формы, размерами 23 14 мм (ложная аневризма) без контрастирования. На23суткипослеоперациипациенткавыписанадомой в удовлетворительном состоянии. Рекомендован постоян- ный прием препарат Тромбо Асс 100 по 100 мг в сутки. Через 6 месяцев после операции больная госпитали- зирована в отделение кардиохирургии для контрольного обследования. Состояние удовлетворительное. Аускульта- тивно выслушивается неинтенсивный систолический шум слева во II–III межреберье по парастернальной линии. АД на правой руке 140/80 мм рт. ст., АД на левой руке 130/80 мм рт. ст. Пульсация артерий нижних конечностей отчетливая на всех уровнях. По данным ЭхоКГ гипертрофии левого желудочка нет. В нисходящем отделе аорты в области анастомоза скорость кровотока 1,8 м/сек. В брюшном отделе аорты магистральный тип кровотока. Сократительная функция левого желудочка в норме. По данным УЗДГ артерий верхних и нижних конечностей: лодыжечно-плечевой индекс 1,07. При дуплексном сканировании общей бедренной артерии справа — артерия проходима, просвет ее окрашивается в режиме цветного доплеровского картирования, кро- воток магистрального типа. ПроведеноКТ-исследованиегруднойаортысконтраст- нымусилением(Рис.6):вдугеинисходящемотделегрудной was performed to achieve its more hermetic fixation to the aortic walls. Repeat angiography established that the endo- graft had been positioned well. No leakage of the contrast medium beyond the graft was detected and aneurysm was not opacified (Fig.4). The catheter was evacuated. The delivery appliance was removed from the right common femoral artery which was reconstructed by means of synthetic patch plasty using 6/0 prolene sutures. The wound was closed in layers, with the drainage being left. An aseptic bandage was applied. The introducer was evacuated from the left common femoral artery. Hemostasis was realized by compression followed by application of an aseptic bandage. Рис.4. Ангиограмма грудной аорты после им- плантации эндопротеза. Аневризма не контра- стируется. Fig.4. Angiogram of the thoracic aorta after endograft implantation. Aneurysm is not opacified. The postoperative period was uneventful. The patient was given platelet-inhibitor drugs, antibacterial, antiinflam- matory and hypotensive therapy. Check: EchoCG: endograft is visualized in the descend- ing aorta. Its medial edge enters the aortic arch by 15 mm, the lateral edge covers the opening of the left subclavian artery without hemodynamically significant changes in blood flow. The linear flow velocity in the descending aorta 2.3 m/s without local changes. Duplex scanning: the external iliac and common femoral arteries are patent, their lumen is fully celored in the Color Doppler Imaging mode, blood flow is of arterial type. Computed tomography of the thoracic aorta with contrast examination (Fig.5): The implanted intraaor- tic graft is visualized on the scans. Its edge is visualized beginning from the middle of the concave surface of the aortic arch. The opposite edge overlaps the lumen of the left subclavian artery by 1/3–1/2 of its diameter. The graft is traced over a length of 140 mm. The graft diameter is 19–20 mm. In the area of aortic arch passage to the descending segment, a semi-lunar formation 23x14 mm in size (previous aneurysm) is visualized along the left contour without opacification. L.S.Kokov et al.: Endovascular grafting of thoracic aortic pseudoaneurysm after operation for coarctation
    • 41 аорты,начинаясуровнялевойподключичнойартерииопре- деляетсяустановленныйэндопротез,впоперечномсечении— в виде кольцевидного образования диаметром 22–18 мм. Протяженность протеза 140 мм. Диаметр нижележащих отделов аорты 18 мм. Просвет протеза контрастируется на всем протяжении. Протез плотно прилежит к стенке аорты, стенка которой не определяется. В области перехода дуги в нисходящий отдел аорты по латеральному краю протеза, на месте, бывшей аневризмы, определяется утолщение тканей до 4 мм, в которые контрастное вещество не про- никает. Ширина просвета протеза 17 мм. Больная выписана в удовлетворительном состоянии с рекомендацией продолжения дезагрегантной терапии. ОБСУЖДЕНИЕ Аневризмы грудного отдела аорты после ранее проведенных хирургических вмешательств возни- кают у 8,9%–38% пациентов (1, 8, 9). Наибольшая частота их формирования отмечена при использо- вании для пластики аорты синтетических материа- лов.Ложнаяаневризма аорты требует обязательного хирургического лечения. До настоящего времени основным методом коррекции данного осложнения является резекция аневризмы с протезированием грудной аорты [10]. Однако повторные операции на грудной аорте связаны со значительными техниче- скими трудностями, возможностью развития тяже- лых осложнений и высокой летальностью 5–35% [2–4, 8, 10]. Альтернативным направлением в ле- чении аневризм аорты является внутрисосудистое протезирование. Первое сообщение об успешном стентировании аневризмы грудного отдела аорты у 13 больных было сделано Dake M.D. et al. в 1994 году [11]. За последние 10 лет данная методика показала On the 23rd day after operation the patient was dis- charged home in a satisfactory condition on permanent intake of ThromboAss in a dose of 100 mg/day. Six months af’ter operation the patient was hospitalized to the Department of Cardiosurgery for check examination. Thepatientstatuswassatisfactory.Auscultation:non-intensive systolic murmur is heard on the left in intercostal space II–III alongtheparasternalline.APontherighthand140/80mmHg. Pulsation in lower limb arteries is distinct at all the levels. EchoOG: no hypertrophy of the left ventricle. The flow velocity in the descending aorta in the anastomotic area 1.8 m/s. In the abdominal aorta, arterial blood flow. Left ven- tricular contractility within normal. USD of upper and lower limb arteries: the ankle/brachial index 1.07. Duplex scanning of the common femoral artery on the right: the artery is pat- ent, its lumen is colored in the Color Doppler Imaging mode; arterial type flow. CT of the thoracic aorta with contrast enforcement (Fig.6): the arch and descending thoracic aorta beginning from the level of the left subclavian artery show the implanted endograft; in the transverse section it appears as a ring-shaped formation 22–18 mm in diameter. The length of the graft 140 mm. The diameter of the underlying segments of the aorta 18 mm. The lumen of the graft is opacified over a whole length. The graft is tightly fixed to the aortic wall which is not visual- ized. Tissue thickening into which the contrast medium does not penetrate is visualized in the area of arch passage to the descending aorta, along the lateral edge of the graft at the site of previous aneurysm. The patient was discharged in a satisfactory condition with recommendations for continuance of platelet-inhibitor therapy. DISCUSSION After surgical interventions thoracic aortic aneu- rysms originate in 8,9–38% of patients [1, 8, 9]. Their higher incidence is recorded in the event of using synthetic materials for aortoplasty. Aortic pseudoaneurysm requires mandatory surgical treatment. Until recently the basic technique for correction of the given complication lies in aneurysmal resection with replacement of the thoracic aorta [10]. However, reoperations on the thoracic aorta are linked with significant technical difficulties Besides, there is a possibility of the development of severe com- plications and the high lethality which may account for 5–35% [2–4, 8, 10]. An alternative trend in the treatment of aortic aneurysms is endovascular grafting. The first report on successful stenting of thoracic aortic aneurysms provided to 13 patients was made by M.D.Dake et al. in 1944 [11]. Over the recent decade the given technique has been shown to be superior to the traditional surgical treat- ment [5].In many respects, the success of the procedure depends on the correct delineation of the indications for stenting and skills of the surgical team. The necessary condition for endovascular stenting is the intact proxi- mal aortic segment having a sufficient length, which is observed rarely enough in thoracic aortic aneurysms. As a rule, after replacement of the thoracic aortaforcoarctation Рис.5. Трехмерная КТ-ре- конструкция грудного отдела аорты после имплантации эндопротеза. Fig.5. 3D CT reconstruction of the thoracic aorta after endo- graft implantation. Рис.6. Трехмерная КТ-ре- конструкциячерез6месяцев после операции. Аневризма не контрастируется. Fig.6. 3D Of reconstruction 6 months after operation. Aneu- rysm is not opacified. Л.С.Коков и др.: Эндоваскулярное протезирование ложной аневризмы грудной аорты после операции по поводу коарктации
    • 42 определенные преимущества перед традиционным хирургическим лечением [5]. Успех процедуры во многом зависит от правильного выбора показаний к стентированию и мастерства оперирующей бри- гады. Необходимым условием внутрисосудистого стентирования является наличие неизмененного проксимального участка аорты достаточной дли- ны, что довольно редко наблюдается при аневриз- мах, локализующихся в грудном отделе аорты. Как правило, после протезирования грудной аорты по поводу коарктации формирование аневризмы происходит в области проксимального анастомо- за [8, 10], и для надежной фиксации эндопротеза может потребоваться его высокое расположение с перекрытием ветвей дуги аорты. В нашем на- блюдении расстояние между аневризмой и устьем левой подключичной артерии составило 14 мм, что мы посчитали достаточным для эффективной фиксации стента без большого риска перекрытия устья левой подключичной артерии, хотя уже на- коплен определенный опыт, свидетельствующий, что окклюзия левой подключичной артерии может хорошо переноситься и протекать бессимптомно у большинства пациентов [12, 13]. Другой возмож- ный вариант лечения — применение эндопротеза с браншами для плечеголовных сосудов, как опи- сывает Inoue K. et. al. (1999) [14]. Очень важен и правильный подбор эндопротеза. В описываемом нами случае диаметр эндопротеза составил 28 мм, что на 10 мм больше дистального и проксимально- го участков аорты. Такое превышение позволяло рассчитывать на надежную фиксацию. В то же время, опасность повреждения аортальной стен- ки сводилась к минимуму, так как большая часть эндопротеза была имплантирована в синтетиче- ский сосудистый трансплантат. После раскрытия эндоваскулярного протеза отмечено затекание контраста в полость аневризмы. Вероятно, это было связано с тем, что большая часть эндопротеза была фиксирована в сосудистом трансплантате, диаметр которого был на 2 мм меньше диаметра аорты, что и обусловило неполное его прилегание в проксимальном участке. Дополнительное разду- вание баллона позволило герметично фиксировать эндопротез к аортальной стенке. Серьезным осложнением является дислока- ция эндоваскулярного протеза с перекрытием устьев брахиоцефальных артерий [6]. В нашем наблюдении из-за малого расстояния между анев- ризмой и левой подключичной артерией верхний край эндопротеза перекрыл её устье на 1/3 диа- метра. При контрольном обследовании через не- сколько дней после имплантации данные ЭхоКГ подтвердили частичное перекрытие устья левой подключичной артерии без изменения в ней гемо- aneurysmisformedintheareaofproximalanastomosis[8, 10]. In view of this fact for reliable endograft fixation it is required that the site of aneurysm may be at the high level, with the overlapping of aortic arch branches. In our case, the distance between aneurysm and the opening of the left subclavian artery constituted 14 mm, which was regarded assufficientforeffectivestentfixationwithoutthehighrisk of overlapping the opening of the left subclavian artery, although a definite experience has been already gained, evidencing that occlusion of the left subclavian artery may be tolerated well and run an asymptomatic course in most patients [12, 13]. Another possible variant is described by K.Inoue et al. (1999) [14]. Of great importance is also the choice of endograft. In the case presented herein, the endograft diameter was equal to 28 mm, which is 10 mm larger as compared to the distal and proximal segments of the aorta. Such an excess allowed counting on reliable fixation. At the same time the risk of aortic wall injury was reduced to minimal, inasmuch as the greater portion of endograft had been implanted to the synthetic vascular transplant. After opening of endovascular graft the leak of the contrast medium to the aneurysmal cavity was noted. Probably, this was linked with the fact that the greater endograft portion was fixed in the vascular transplant whose diameter was 2 mm less than the aortic diameter, whichdetermineditsincompleteadjacencyintheproximal segment. Additional balloon inflation made it possible to hermetically fix endograft to the aortic wall. A serious complication consists in dislocation of endovascular graft with overlapping the openings of the brachiocephalicarteries[6].Inourcase,becauseofasmall distance between aneurysm and the left subclavian artery, the upper edge of endograft overlapped its opening by 1/3 of the diameter. On check examination carried out several days after implantation the EchoCG data proved partial overlapping of the opening of the left subclavian artery withouthemodynamicchanges.Examinationperformed6 months after surgery failed to reveal endograft dislocation orhemodynamicdisordersonthepartoftheleftsubclavian artery; aneurysm was not opacified. An experience with endograft implantation after previous aortic replacement isfairlynegligible.Thismanipulationneedsfurtherrefine- ment in respect of the implantation technique itself as well as in respect of measuring the dimensions of the appliance implanted. Only single reports are available on successful endograft implantation in the long-term period after open grafting of the descending aorta [12]. The given case evi- dences the necessity of the long-term follow up of patients. Roentgenography is a must even in the absence of the clinical signs of impaired vascular graft function. Careful and all-round examination of patients with thoracic aortic aneurysmmakesitpossibletocarryoutastrictscreeningof candidates forlow-invasive endovascular intervention and to avoid hazardous and traumatic open regrafting of the aorta with beneficial short- and long-term results. L.S.Kokov et al.: Endovascular grafting of thoracic aortic pseudoaneurysm after operation for coarctation
    • 43 динамики. При обследовании через 6 месяцев по- сле операции смещения эндопротеза не выявлено, гемодинамические нарушения со стороны левой подключичной артерии отсутствовали, аневризма не контрастировалась. Опыт имплантации эндо- протезов на фоне ранее проведенного протезирова- ния аорты очень мал. Эта манипуляция нуждается в дальнейшей разработке как в отношении самой техники имплантации, так и определения раз- меров имплантируемого устройства. Есть только единичные сообщения об успешной имплантации эндопротеза в отдаленные сроки после открытого протезирования нисходящего отдела аорты [12]. Данное наблюдение свидетельствует о необходи- мости длительного динамического наблюдения за больными с обязательной рентгенографией даже приотсутствииклиническихпризнаковнарушения функции сосудистого протеза. Тщательное и все- стороннее обследование пациентов с аневризмой грудной аорты позволяет осуществить строгий отбор кандидатов на малоинвазивное эндова- скулярное вмешательство и избежать сложного и травматичного открытого репротезирования аорты с хорошими непосредственными и отдаленными результатами. ЛИТЕРАТУРА 1. Emmrich K., Schuls H.G., Raue I. et al. Der Stelenw- ert der Computertomographie in der postoperativen Langzeituberwachang von Patienten mit gefasspro- thetischem Aortenersatz // Z. Gesamte. Inn. Med. 1983.– Vol.38.– No19.– P.204–206. 2. Crawford E.S., Svensson L.G., Coselli J.S., Safi H.J., Hess K.R. Surgical treatment of aneurysm and/or dissection of the ascending aorta, transverse aortic arch, and ascending aorta and transverse aortic arch: factorsinfluencingsurvivalin717patients//J.Thorac. Cardiovasc. Surg. 1989.– No98.– P.659–674. 3. Massimo C.G., Presenti L.F., Marranci P., Favi P.P., Poma A.G., Ponzalli M., Viligiardi R.G. Extended and total aortic resection in the surgical treatment of acute type A aortic dissection: experience with 54 patients // Ann. Thorac. Surg. 1988.– No46.– P.420–424. Correspondence to: A.Yu.Likharev, ul.Kurkinskoye Shosse 6, apt.126 141400 Khimki, Moscow Region, Russia Tel.: +7 (095) 793–7181 4. Pressler V., McNamara J.J. Aneurysm of the thoracic aorta. Review of 260 cases // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.– 1985.– No89.– P.50–54. 5. Buffolo T., da Fonseca J.H. Revolutionary treatment of aneurisms and dissections of descending aorta: the endovascular approach // Ann. Thorac. Surg. – 2002.– Vol.74.– No5.– P.1815–1817. 6. Palmer P.S., Kotsis T. et al. Complications after endovascular repair of type B aortic aneurism // J. Endovasc. Ther.– 2002.– Vol.9.– No6.– P.822–828. 7. Orend K.H., Scharrer — Palmer R. et al. Endovascular treatment in diseases of the descending thoracic aorta: 6 years results of a single center // J. Vasc. Surg. – 2003.– Vol.37.– No1.– P.91–99. 8. Ситар Л.Л., Чепкая И.Л., Глагола М.Д. и др. Хирургическое лечение аневризм аорты после предшествующей ее коарктации // Грудн. Сер- дечно-сосудистая хир.– 1990.– №7.– С.25–29. 9. Clarcson P.M., Brandt P.W., Barratt-Boyes B.G. Prosthetic repair of coarctation of the aorta with particular reference to Dakron onlay patch grafts and late anevrism formation // Am. J. Cardiol.– 1985.– Vol.56.– No4.– P.342–346. 10. Спиридонов А.А., Ярощук А.С., Тугов Я.Р. и др. Хирургическое лечение аневризм анастомозов возникших после реконструктивных операций на грудной аорте // Груд. Сердечно – сосудистая хир.– 1990.– №10.– С.17–21. 11. Dake M.D., Miller D.C. et al. Transluminal place- ment of endovascular stent - grafts for the treatment of descending thoracic aortic aneurism // N. Eng. J. Med.– 1994.– No331.– P.1729–1734. 12. Fajer S., Eyan A., Lubezki N., Karmeli R. Combined surgical and endovascular repair of type B thoracic aortic dissecting aneurizm after failed endovascular treatment // Eur. J. Endovasc. Surg.– 2004.– Vol.27.– No5.– P.559–562. 13. Gorish J., Ascuan Y. et al. Initial experience withinten- tionalstent-graftcoverageofthesubclavianarterydur- ingendovascularthoracicaorticrepairs//J.Endovasc. Ther.– 2002.– Vol.9 (Suppl. 2).– P.1139–1143. 14. Inoue K., Hosokawa H., Iwase T., Sato M., Yoshida Y., UenoK.,TsubokawaA.,TanakaT.,TamakiS.,SuzukiT. Aortic arch reconstruction by transluminally placed endovascular branched stent-graft // Circulation.– 1999.– Vol.9. 19 Suppl. – No100– P.11316–11321. Адрес для корреспонденции: Лихарев А.Ю., ул. Куркинское ш., д.6, кв.246, Мос. обл. г. Химки, 141400, Россия, Тел.: (095) 793–7181 Л.С.Коков и др.: Эндоваскулярное протезирование ложной аневризмы грудной аорты после операции по поводу коарктации
    • 47 Ангиология и сосудистая хирургия том11 №3/2005 Angiology and Vascular Surgery Vol.11 No3/2005 На протяжении длительного периода времени основными направлениями стратегии лечения хронической венозной недостаточности (ХВН) являлись компрессионная терапия, хирургическое лечение и склеротерапия. Запоследние десятилетия в сознании ангиологов всего мира сформировалось стойкое убеждение о необходимости активного применения при данной патологии различных фармакотерапевтических методов воздействия на патофизиологические процессы, прежде всего фле- ботропных препаратов системного действия. Ни один из имеющихся в настоящее время ле- карственных препаратов (кроме тех, которые могут быть использованы в режиме склеротерапии) не показал клинически обоснованных положитель- ных результатов в исчезновении варикозно-рас- ширенных вен. Это утверждение относится как к стволовому варикозу, так и к телеангиоэктазиям и ретикулярным венам. Вместе с тем, варикозная болезнь очень часто сочетается с клиническими проявлениями ХВН, определяемой, как “варикоз- ный симптомокомплекс”, характеризующийся объ- ективными (отечность) и субъективными (чувство тяжести в ногах, ощущение дискомфорта, ночные судороги,парестезии)признаками.Именноэтакли- ническаясимптоматикавпервуюочередьиявляется точкой приложения действия венотоников. В настоящее время лидирующее положение в этом отношении занимает группа γ-бензопиронов. Эти препараты обеспечивают максимальное воз- действие на основные патологические процессы, характерные для ХВН. Наряду с препаратами, содержащими те или иные флавоноиды, произво- дители стремятся к созданию комбинированных лекарственных средств, обладающих более при- цельным воздействием на определенные патоло- гические процессы [1–3]. Для более полного понимания механизмов дей- ствия любых лекарственных препаратов и оценки их эффективности необходимо планирование и проведение клинических исследований с исполь- зованием объективных методов контроля. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ: РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОСПЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ ПРЕПАРАТА “ГИНКОР ФОРТ” А.В.ПОКРОВСКИЙ, С.В.САПЕЛКИН, Л.А.ГАЛАКТИОНОВА, Е.Е.ФЕДОРОВ Институт хирургии им. А.В.Вишневского РАМН, Москва, Россия В статье приведены результаты проспективного исследования применения препарата Гинкор Форт у 60 пациентов с хронической венозной недостаточностью (ХВН) II–IV класса по СЕАР, обусловленной варикозной болезнью нижних конечностей. При оценке результатов лечения помимо анализа субъективных признаков заболевания (боль, тяжесть и ощущение дискомфорта в нижних конечностях, ночные судороги и парестезии, отеки нижних конечностей) были использованы дан- ные цифровой фотоплетизмографии (ФПГ). До начала лечения отмечено уменьшение показателей времени венозного возврата (To) и выброса мышечно-венозной помпы голени (Vo) с возрастанием класса заболевания по СЕАР, статистически достоверной оказалась динамика To (р=0,0318). В процессе лечения отмечена регрессия выраженности основных клинических жалоб по шестибальной аналоговой шкале. При ФПГ показатель To возрос c 19,5±4,9 до 20,5±3,7 сек, однако это изменение оказалось статистически недостоверным (p>0,05). Статистически достоверным явилось увели- чение показателя Vo с 3,69±2,4 до 4,04±2,3 %, характеризующего функциональные возможности помпы голени (p<0,05). Фотоплетизмография с анализом To и Vo может использоваться в совокупности с результа- тами ультразвукового исследования для количественной оценки степени нарушения венозного от- тока и, соответственно, степени тяжести ХВН. Данная методика позволяет контролировать эффективность проводимого консервативного лечения. Комбинированный препарат Гинкор Форт может быть использован в качестве средства вспомогательной терапии в комплексном лечении больных с ХВН нижних конечностей. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: варикозная болезнь, хроническая венозная недостаточность, медикаментозная терапия, Гинкор Форт. ФЛЕБОЛОГИЯ PHLEBOLOGY
    • 48 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ С августа 2003 г. по июнь 2004 г. в отделе- нии хирургии сосудов Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН проводилось открытое, проспективное, несравнительное исследование эффективности и переносимости препарата Гинкор Форт у пациентов с ХВН. Висследованиебыливключенылицаввозрасте 21–75 лет с варикозной болезнью нижних конеч- ностей и наличием картины ХВН II–IV класса по классификации СЕАР. Возраст пациентов варьиро- валвинтервалеот22летдо71годаивсреднемсоста- вил 52,3±11,9 лет. Из них 48 (80%) были женщины и 12 (20 %) — мужчины (Рис.1). В период проведения исследования не проводилась компрессионная те- рапия, в случае показанного оперативного вмеша- тельства по поводу варикозной болезни последнее откладывалось с согласия пациента. По протоколу в исследование не включались ранее оперированные больные, лица с наличием клиническихпризнаковлимфатическогоотека,зна- чимойартериальнойпатологии(лодыжечно-плечевой индекс<0,8),посттромбофлебитическогосиндрома, выраженнойсопутствующейпатологии(сахарныйди- абет,хроническиезаболеваниящитовиднойжелезы, почек, легких, сердечная недостаточность, анемия), а также принимавшие нестероидные противовоспа- лительные средства, сосудотропные, гормональные препараты, антикоагулянты, диуретики. После подписания информированного согла- сия каждому пациенту проводилось полное кли- ническое обследование, дуплексное сканирование (ДС) вен нижнихконечностей. При ДСоценивалась локализация рефлюкса, состояние магистральных поверхностных и глубоких вен, измерялся артерио- венозный индекс (отношение постокклюзионного венозного давления на уровне заднебольшеберцо- выхвенкрегионарномусистолическомудавлениюв ЗББА). За 7 дней перед включением в исследование отменялось любое лечение по поводу ХВН. Лекарственная терапия проводилась препара- том Гинкор Форт в виде капсул для перорального приема в течение 60 дней. Наблюдение и обследо- вание больных с целью оценки эффективности и безопасности лечения осуществлялось на 7-й, 14-й, 28-й, 45-й и 60-й день. Для оценки степени эффективности прово- димого лечения регистрировалась выраженность субъективных симптомов, таких как боль, тяжесть и ощущение дискомфорта в нижних конечностях, ночные судороги и парестезии, по шестибалльной шкале. Оценка проводилась как исследователем, так и пациентом. Объективными критериями слу- жили клиническая оценка динамики трофических нарушений кожи (пигментации, индурации), из- мерение маллеолярного и крурального объема и цифровая фотоплетизмография (ФПГ). Маллеолярный объем голени определялся прибором Leg-O-Meter трижды, контрольным по- казателем считали среднее значение проведенных измерений. Объем голени определялся с использованием математической формулы расчета объема усечен- ного конуса на основании показателей линейных измерений окружности в нижней, средней и верх- ней ее трети. Фотоплетирафия выполнялась на аппарате Vas- oquant VQ1000 D-PPG (Elcat GmbH, Германия) в утренние часы (с 9.00 до 12.00) после 15–20 мин. адаптации пациента к комнатной температуре 20–22°С (Рис.2). Датчик размещался на 10 см выше А.В.Покровский и др.: Оценка эффективности медикаментозного лечения больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей: ... Рис. 1. Возрастной состав пациентов. Рис. 2. Фотоплетизмограф Vasoquant VQ1000 D-PPG (Elcat GmbH, Германия). Рис. 3. Положение пациента при выполнении фотоплетиз- мографии.
    • 49 медиальной лодыжки. В положении сидя (при сги- бании коленного сустава около 110o ) после начала акустических сигналов прибора пациент выполнял восемь последовательных сгибаний-разгибаний в голеностопном суставе (Рис.3). Данные плетиз- мографии регистрировались и анализировались с использованием специального программного ком- пьютерного обеспечения. Для оценки данных ФПГ использовались два показателя: время венозного возврата (To) и мощность мышечно-венозной пом- пы (Vo). Первый показатель является количествен- ной характеристикой величины интегрального венозного рефлюкса (рефлюкс по поверхностным, глубоким и перфорантным венам). В норме он со- ставляет более 25 сек. Стандартизация показателя Vo проведена в ранее выполненных работах, в норме он превышает цифру 4%. Пограничным считается значение 3–4%, показатель менее 3% свидетель- ствует о значимом нарушении функции мышечно- венозной помпы голени [4, 5]. Статистическая обработка результатов прове- дена с применением дисперсионного анализа (про- грамма Statistica 5.5). Полученные данные считали достоверными при р<0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ Среди факторов риска развития ХВН по дан- ным анализа выделялись наследственность, усло- вия труда и гиподинамия (Рис.4). По клинической классификации СЕАР боль- ные с ХВН распределились следующим образом: II класс — 35 (58,3%); III класс — 18 (30%); IV класс — 7 (11,7%) пациентов. К окончанию исследования рас- пределение пациентов по классам не изменилось. Средний класс (СЕАP) составил 2,53±0,7. При дуплексном сканировании у 53 пациентов зарегистрирован патологический рефлюкс в си- стеме поверхностных вен (у 43 — система БПВ, в 10 случаях — МПВ). Клапанная недостаточность бе- дренной вены имелась у 14 пациентов, подколенной вены и ЗББВ — у 16 и 8 пациентов соответственно. Локальная гиперпигментация отмечена у 7 (11,7%) пациентов, липодерматосклероз умерен- ной степени выраженности — у 6 (10%). Динамики данных изменений в процессе исследования не отмечено. Преобладающими жалобами по частоте встре- чаемости и выраженности были тяжесть (2,73±0,66 балла) и дискомфорт в ногах (2,77 ± 0,8 балла). Данные жалобы различной степени выраженности отмечались практически у всех пациентов. После лечения у абсолютного большинства больных на- блюдалась регрессия этих симптомов. Средний показатель по шестибальной визуальной анало- говой шкале уменьшился с 2,73±0,66 до 1,95±0,43 (показатель тяжести, р = 0,0015) и с 2,77 ± 0,8 до 2,02 ± 0,39 (показатель дискомфорта, р = 0,0002). Выраженность болевого синдрома уменьшилась с 2,15±0,68 до 1,72±0,49 балла (р=0,0002) (Рис.5). На визите Д-0 судорожный синдром в той или иной степени выраженности зафиксирован у 41 (68,3%) пациента. На визите Д-60 у 21 из них отме- чено полное исчезновение судорог, у остальных на- блюдалось значимое уменьшение интенсивноcти и частотыихвозникновения.Среднийсубъективный показатель, характеризующий судорожный син- дром, уменьшился с 2,28±0,64 (Д-0) до 1,83±0,53 (Д-60), р=0,0005. Приизмерениималлеолярногообъемаотмечено егоуменьшениекконцулечениявсреднемна0,13см (на визите Д0 его значение составило 24,55±2,48, на визите Д60 — 24,42±2,44 см, р=0,81) (Рис.6). НафонеприемапрепаратаГинкорФортотмечена позитивнаядинамикаобъемаголенивтечениепери- оданаблюдения,направленнаявсторонуегоумень- А.В.Покровский и др.: Оценка эффективности медикаментозного лечения больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей: ... Рис. 4. Факторы риска развития ХВН. Рис. 5. Динамика клинических проявлений ХВН в процессе исследования (в баллах визуальной аналоговой шкалы). * p<0,01
    • 50 шения:D0—116,9дм3,D28—115,5дм3,D60—113,2дм3 (р<0,05) (Рис.7). Артерио-венозный индекс составил в среднем 21,54±0,32. Значимого изменения данного параме- тра в ту или иную сторону в период наблюдения за пациентами выявлено не было. При сравнении с исходными показателями фотоплетизмографии отмечено уменьшение обоих параметров с возрастанием класса заболевания, од- нако статистически достоверными оказались лишь показатели To. У пациентов IV класса СЕАР наблю- далось как значимое уменьшение показателя To до 9,57 cек, так и существенное снижение Vo (Табл.1). В процессе 2-месячного исследования на фоне приема препарата Гинкор Форт отмечено возрас- тание показателя To c 19,5±4,9 до 20,5±3,7 сек, однако это изменение оказалось статистически недостоверным (p<0,05). Статистически достоверным стало увеличение показателя Vo с 3,69±2,4 до 4,04±2,3 % (p<0,05). В ходе исследования отмечена хорошая пере- носимость препарата. Побочное действие выяв- лено у 3 пациентов, что проявлялось умеренно выраженными болевыми ощущениями в эпига- стрии. Одна больная в связи с этим прекратила режим исследования после 2 недель терапии, у остальных пациентов болевые ощущения самосто- ятельно купировались без какого-либо изменения схемы лечения. ОБСУЖДЕНИЕ ХВН является наиболее часто встречающейся патологией сердечно-сосудистой системы и в на- стоящее время приобретает все более широкое рас- пространение, что объясняется увеличивающейся продолжительностью жизни и гиподинамией. ХВН — относительно самостоятельное патологи- ческое состояние (симптомокомплекс), в основе которого лежит каскад патологических изменений на молекулярном, клеточном и тканевом уровнях, инициированных венозным стазом. Этот принцип “системности поражения” особенно важен для по- нимания стратегии лечебных действий. Несмотря на то, что основным методом лечения пациентов с варикозной болезнью, позволяющим надежно устранить патологические вено-венозные сбросы, является хирургическое вмешательство в сочетании со склеротерапией и компрессией, за последние десятилетия наблюдается повышение интереса к фармакотерапии ХВН. Это, в первую очередь, обусловлено не только общим прогрес- сом в области фармакологии, но и тем фактом, что применение флеботропных медикаментозных препаратов позволяет воздействовать на ряд пато- физиологических механизмов, не корригируемых другими методами лечения. Совершенно оче- видно, что, учитывая положительную динамику субъективных и функциональных показателей, характерных для ХВН [2, 3] фармакотерапия яв- ляется органическим дополнением любого другого вида лечения данной патологии. Учитывая тот факт, что для анализа эффек- тивности действия флеботропных препаратов при ХВН нередко используются субъективные характеристики, требуется четкое планирование научных исследований, позволяющих получить А.В.Покровский и др.: Оценка эффективности медикаментозного лечения больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей: ... Рис. 7. Динамика объема голени, рассчитанного на основании формулы определения объема усеченного конуса (дм 3), p<0,05. Таблица 1 ИСХОДНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ФОТОПЛЕТИЗМОГРАФИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КЛИНИЧЕСКОГО КЛАССА СЕАР Класс СЕАР To (сек) Vo (%) II 21,16 4,15 III 19,5 4,57 IV 9,57 2,62 Статистическая достоверность P=0,0318 P=0,227 Рис. 6. Динамика маллеолярного объема (см), р<0,05.
    • 51 объективную информацию об их клинической значимости. С этой целью используются различ- ные базовые опросники и шкалы, позволяющие на основе субъективных данных, полученных от пациента, составить общую картину заболевания. Учитывая возможный положительный эффект, возникающий у больных даже при приеме плаце- бо, наиболее достоверными следует считать дан- ные, полученные по результатам сравнительных рандомизированных плацебо-контролируемых исследований. Вторая стоящая перед исследователем про- блема касается выбора методик, используемых в качестве объективных тестов контроля, которые должны быть доступны для практических врачей, и позволять оценить результаты любого вида лече- ния. На наш взгляд,“золотой стандарт” флебологии (дуплексное сканирование) именно в этом плане целесообразно сочетатьс другимиисследованиями, позволяющими количественно оценить выражен- ность ХВН. Плетизмографические методики, не- смотря на существующие сложности с отражением и воспроизводимостью их результатов, являются важным дополнением в оценке функциональных расстройств при ХВН. Важным условием является тщательное соблюдение методологии исследова- ния и обязательное сопоставление полученных результатов с данными клиники и ультразвукового исследования [6–9]. В нашей работе, при анализе результатов 2-месячного лечения комплексным поливалент- ным флеботропным препаратом Гинкор Форт, использовалась цифровая плетизмография. На фоне терапии у больных отмечена регрессия субъективных проявлений заболевания и поло- жительная динамика объективных показателей (маллеолярный и круральный объем, показатели фотоплетизмографии). По нашей оценке, ФПГ в совокупности с ре- зультатами ультразвукового исследования может использоватьсядляколичественнойоценкистепени нарушениявенозногооттокаи,соответственно,сте- пени тяжести ХВН. При этом основными анализи- руемыми показателями являются время венозного возврата (To) и показатель венозного выброса (Vo). Суммарная оценка To и Vo характеризует глубину гемодинамическихнарушенийприХВН.Динамика показателей ФПГ коррелирует с изменением класса заболевания по СЕАР. Данная методика позволяет также судить об эффективности проводимой кон- сервативной терапии (Рис.8). В процессе лечения препаратом Гинкор Форт отмечено уменьшение выраженности основных жа- лоббольныхпошестибалльнойаналоговойшкале,а такжеположительнаядинамикапоказателейФПГ— А.В.Покровский и др.: Оценка эффективности медикаментозного лечения больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей: ... (возрастание Tо), однако данные изменения ока- зались статистически недостоверными (p<0,05). Это вполне объяснимо тем фактом, что время ве- нозного возврата в первую очередь определяется выраженностью венозного рефлюкса, адекватная коррекция которого возможна, только при опера- тивном вмешательстве. Напротив, статистически достоверное увеличение показателя Vo с 3,69±2,4 до 4,04±2,3% (p<0,05) очевидно свидетельствует о венотоническом действии препарата Гинкор Форт на синусы икроножных мышц. Гинкор Форт может быть использован в ка- честве средства вспомогательной терапии при комплексном лечении больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей. Данный препарат хорошо переносится и удобен в использовании для пациентов. Зарегистрирован- ные побочные эффекты (гастралгии) по своей вы- раженности были незначительны и, за единичным исключением, не требовали отмены препарата. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1. Клиническая ангиология: Руководство под ред. А.В.Покровского / В двух томах.– Т.2.-М.: ОАО Издательство “Медицина”.– 2004.– 888 c. 2. Флебология. Руководство для врачей / Под ред. Савельева В.С.– М.:– 2001.– 664 c. 3. Handbookofvenousdisordes.2ndEdition/Guidelines of the American Venous Forum.– 2001.– 557 c. 4. ELCAT: Operating instructions Vasoquant VQ 1000. 1994. 5. BlazekV.,Schulz-EhrenburgU.ZurReproduzierbarkeit der digitalen Photopletismographie (D-PPG) // Phlebologie in der Praxis.– 1991.– No2.– P.13–22. 6. Wosnitzka H. Photoplethysmographic monitoring in the pharmaceutical treatment of chronic venous insufficiency // Innovations in computer-aided noninvasive vascular diagnostics. Proceedings of the Рис. 8. Отображение результатов фотоплетизмо- графии в процессе двухмесячного курса лечения — на контрольной ФПГ отмечается повышение по- казателей To и Vo.
    • 52 SUMMARY THE ASSESSMENT OF MEDICAL THERAPY EFFECTIVENESS OF PATIENTS WITH LOWER LIMB CHRONIC VENOUS INSUFFICIENCY: THE RESULTS OF PROSPECTIVE STUDY WITH GINKOR FORT A.V.Pokrovsky, S.V.Sapelkin, L.A.Galaktionova, E.E.Fedorov A.V.Vishnevsky Institute of Surgery, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow, Russia A.V.Pokrovsky et al.: The assessment of medical therapy effectiveness of patients with lower limb chronic venous insufficiency: ... Correspondence to: S.V.Sapelkin, A.V.Vishnevsky Institute of Surgery, B. Serpukhovskaya St., 27, 115093 Moscow, Russia Теl.: +7 (095) 236-2013 E-mail: sapelkin@ixv.comcor.ru The results of prospective study on combined agent Ginkor Fort are presented. The study included 60 patients with variceal disease and clinical picture of chronic venous insufficiency (CVI), II-IV CEAP class. Besides the registration of common and well known subjective signs (lower limb pain, heaviness and discomfort feelings, night palsies and paresthesia, edema), the main outcome measures included the results of digital photopletysmography (PPG). Initial assessment demonstrated the decrease of both venous return time (To) and muscular-venous pump capacity (Vo) with the increase of CEAP class; the trend of To appeared to be statistically significant (p=0.0318). The treatment resulted in the regression of main clinical complaints according to the 6-score analog scale. PPG showed the rise of to from 19.5±4.9 s to 20.5±3.7 s, though this trend was statistically insignificant (p>0.05). Vo elevated significantly from 3.69±2.4% to 4.04±2.3% (p<0,05), demonstrating the grown functional capacities of leg pump. PPGwithToandVoanalysiscanbeusedincombination with ultrasonic examination for the quantitative assessment of venous outflow disturbances and accordingly, of the CVI severity. This method can serve as an indicator of conservative treatment effectiveness. Combined agent Ginkor Fort is feasible for adjunctive therapy in complex treatment of patients with lower limb CVI symptoms. KEY WORDS: variceal disease, chronic venous insufficiency, drug therapy, Ginkor Fort. 8th International Symposium CNVD’98. Berlin, Germany. – 1999.–P.19–24. 7. Weidorf N.G. Value of different versions of tourniquet test in quantitative Photoplethysmography // Innova- tionsincomputer-aidednoninvasivevasculardiagnos- tics. Proceedings of the 8th International Symposium CNVD’98. 1999; Berlin, Germany.– P.23–22. 8. Smith P.R., Hayes M.J. Towards artifact free quan- titative Photoplethysmography. // Innovations in computer-aided noninvasive vascular diagnostics. Proceedings of the 8th International Symposium CNVD’98. 1999; Berlin, Germany.– P.11–18. 9. Abramowitz H.B., Queral L.A., Flinn W.R. at all. The use of photoplethysmography in the assessment of venous insufficiency: A comparison to venous pres- sure measurements // Surgery.– 1979.– Vol.86.– P.343–341. Адрес для корреспонденции: Сапелкин С. В. Институт хирургии им. А. В. Вишневского РАМН Отделение хирургии сосудов ул. Б. Серпуховская, д. 27 Москва, 113811 Россия Тел.: (095) 236-2013 E-mail: sapelkin @ ixv.comcor.ru
    • «Рихард Биттнер АГ», Природный заповедник Гуркталь, Австрия «Хербс Трейдинг ГмбХ», Представительство в России. Тел (095) 797-96-60, факс (095) 797-96-61 E-mail: office@herbs.co.ru www.bittner.ru
    • 55 Ангиология и сосудистая хирургия том11 №3/2005 Angiology and Vascular Surgery Vol.11 No3/2005 Хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностей — одно из самых распростра- ненных патологических состояний, с которым приходится сталкиваться врачам многих специ- альностей. По данным разных авторов, от 35 до 60% трудоспособного населения развитых стран страдает хроническим заболеванием вен, а среди пациентов старшего возраста — почти у каждого выявляются симптомы поражения венозной систе- мы различной степени выраженности. Причинами ХВН чаще всего является пост- тромботическая болезнь (ПТБ) или варикозная болезнь (ВБ) нижних конечностей. Последняя в большинстве случаев передается по наследству или возникаетприналичииупациентовфакторовриска (беременность, прием гормональных препаратов, избыточная масса тела, тяжелые физические и дли- тельныестатическиенагрузкиидр.).Восноверазви- тия ХВН лежит нарушение нормального венозного оттокаизнижнихконечностей вследствие развития клапанной недостаточности, прогрессирования статической и динамической флебогипертензии. В результате этого происходит не только дилатация подкожных вен, но также венул и капилляров, снижается перфузионное давление в капиллярном русле, увеличивается его проницаемость и ухудша- ется лимфатический дренаж. Клинически эти изменения сопровождаются разнообразными жалобами и симптомами. Чаще всего больных беспокоят тяжесть в ногах, чувство жара, боли в икроножных мышцах, особенно по- сле физических и статических нагрузок, ночные судороги. Нередко отмечаются явления вторичной лимфатической недостаточности в виде отека тыла стопы, области голеностопного сустава, нижней трети голени — вначале как преходящий, а затем постоянный симптом заболевания. Современные принципы лечения ХВН бази- руются на адекватном сочетании хирургических вмешательств, склеротерапии, компрессионного лечения и применения различных лекарственных средств. При этом фармакотерапия традиционно проводится длительными курсами в зависимости от клинической картины и стоящих перед ней задач (профилактика развития и прогрессирования забо- левания, повышение качества жизни, купирование симптомовХВН,предоперационнаяподготовкаили послеоперационная реабилитация пациента) [1, 2]. Для решения этих задач длительное время применялся комплекс лекарственных средств с раз- личным механизмом действия. Помимо неудобства одновременного приема большого количества пре- паратов, такое лечение вызывало ряд осложнений (аллергия, обострение заболеваний желудочно- кишечного тракта), ставящих под сомнение его эффективность. На современном этапе в лечении ХВН чаще всего используются препараты с поли- валентным механизмом действия. Подавляющее ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРЕПАРАТОМ ВЕНЗА Л.И.БОГДАНЕЦ1 , В.С.АРАКЕЛЯН2 , С.В.САПЕЛКИН3 , Е.В.КАЛИНИНА1 1 — Кафедра факультетской хирургии с курсом сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии факультета усовершенствования врачей Российского Государственного Медицинского Университета, 2 — Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева, 3 — Институт хирургии им. А.В.Вишневского, Москва, Россия Проведено проспективное открытое исследование с использованием в комплексном лечении препарата Венза у 125 пациентов с варикозной болезнью в возрасте от 21 до 75 лет. В процессе лечения проанализированы жалобы и анамнестические данные пациентов. Для объективной оценки эффективности лечения выполнялась ультразвуковая допплерография вен нижних конечностей, определялся артерио–венозный индекс (АВИ) и окружность голени на уровне лодыжки. Снижение маллеолярного объема составило в среднем 0,8±0,3 см. В результате проведенного лечения отмечен также регресс клинических проявлений заболевания (усталость в ногах, чувство тяжести, ощущение отечности, ночные судороги). Применение препарата Венза оказало поло- жительное влияние на все исследованные параметры качества жизни пациентов. Клиническая эффективность проведенного лечения была оценена как “очень хорошая” и “хорошая” в 27,5% и 57,5% случаев соответственно. Данное исследование подтвердило эффективность применения препарата Венза для лечения пациентов с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: хроническая венозная недостаточность, медикаментозная терапия.
    • 56 большинство веноактивных препаратов (флебо- протекторов) имеют растительное происхождение. Нами было проведено клиническое исследование одного из них — комплексного препарата Венза, выпускаемого компанией “Рихард Биттнер АГ” (Австрия), в виде капель для перорального при- менения при консервативном лечении пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей и ее осложнениями. Основные компоненты, входящие в состав данного препарата (Aesculus D1, Hamamelis D6, Carduus D6, Pulsatilla D12, Lachesis D12), тра- диционно используются при лечении варикозного расширения вен, геморроя, острого тромбофлеби- та, трофических язв. В частности, плоды конского каштана — Aesculus hippocastanum, основными дей- ствующимивеществамикоторыхявляютсяэскулин и эсцин, обеспечивают противовоспалительное и венотонизирующее действие, снижают проницае- мость сосудов, вследствие чего уменьшается филь- трация низкомолекулярных белков, электролитов и воды в межклеточное пространство [3]. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ В исследование были включены 125 пациентов (22 мужчины и 103 женщины), в возрасте от 21 до 75 лет, страдавших варикозным расширением вен нижних конечностей в среднем около 8,05±1,7 лет. При этом у 7 из них был выявлен острый тромбо- флебит поверхностных вен голени, у 5 — острый и у 7 — хронический геморрой. Критериями исключения были: выраженная сердечно-сосудистаяпатология(наличиекардиости- мулятора,гипертонияIIВиIIIстепени,нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда или операция на открытом сердце в течение последних трех месяцев); тяжелыесопутствующиезаболеванияЦНС,желудоч- но-кишечного тракта, легких, печени, почек, крови, нарушениеобменавеществ;выраженнаяанемия(ге- моглобинменее100мг/л);значительныеотклонения отнормальноговеса(+30%и-20%);беременностьили период кормления грудью; нарко- или алкогольная зависимость в анамнезе; почечная недостаточность (содержание креатинина в сыворотке крови свыше 110 мкмоль/л); трансплантация почки в анамнезе; клапанная недостаточность глубоких вен нижних конечностей; посттромбофлебитический синдром; поражение периферических артерий (атеросклероз, сахарный диабет и др.); тяжелые метаболические и эндокринные расстройства. Данное исследование было открытым. Все пациенты получали препарат Венза по 10 капель 3 разавденьзаполчасадоеды.Обязательнымдлявсех больных было применение эластической компрес- сиинижнихконечностей.Никакогодругоголечения по поводу варикозной болезни не проводилось. В процессе исследования, помимо клиниче- ских методов, включавших анализ жалоб и анамне- стических данных пациента, осмотр и пальпацию пораженной конечности, для объективной оценки эффективности лечения выполнялась ультразву- ковая допплерография вен нижних конечностей, определялся артерио–венозный индекс (АВИ) и маллеолярныйобъем(окружностьголенинауровне лодыжки) в динамике. Такие клинические проявления заболевания, как усталость в ногах, чувство тяжести, ощущение отечности, ночные судороги, ввиду их субъектив- ности, оценивались по визуальной аналоговой шка- ле в баллах: 0 — отсутствие жалоб, 2 — умеренная степень выраженности симптома, 4 — значительная степень выраженности (не влияющая на обычную активность и сон), 6 — выраженное проявление симптома (влияющее на активность и сон). Лабораторныеисследования,включавшиеобщий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, выполнялись до начала лечения и через месяц после его окончания. Помимо клинических аспектов, оце- нивалосьвлияниепрепаратаВензанакачествожизни пациентов с помощью специального опросника по четырем параметрам: болевому, физическому, психо- логическомуисоциальному.Каждыйпараметроцени- вался по 5-ти балльной шкале до и после лечения. Статистическая обработка проведена с при- менением дисперсионного анализа (программа Statistica 5.5). Полученные данные считали досто- верными при р<0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ В результате анализа жалоб, анамнеза и данных клинического осмотра выявлено, что все участво- вавшие в исследовании пациенты имели различные стадии заболевания по классификации СЕАР: 0—отсутствиесимптомовболезнивенприналичии характерных жалоб — 4 (3,2%); I — телеангиоэкта- зии, ретикулярные вены — 19 (15,2%); II — варикоз- но расширенные вены — 51 (40,8%); III — отек — 48 (38,4%); IV — наличие трофических расстройств в виде гиперпигментации — 3 (2,4%) больных. У большинства пациентов (80%) заболевание было наследственно обусловленным или имелись другие факторы риска его развития: повышенная масса тела, но не превышающая колебания веса по про- токолу исследования — 45,6%, малоподвижный образ жизни — 36%, прием гормональных контра- цептивов в анамнезе — 11% (Рис.1). При ультразвуковой допплерографии нижних конечностей патологический рефлюкс в системе поверхностных вен зарегистрирован у 52 пациентов (41,6%), у остальных признаки клапанной недоста- точности отсутствовали. Л.И.Богданец и др.: Лечение хронической венозной недостаточности препаратом Венза
    • 57 Артерио-венозный индекс (отношение по- стокклюзионного венозного давления на уровне заднебольшеберцовых вен к регионарному систо- лическому давлению в задних большеберцовых артериях) первоначально составлял в среднем 17,- 52±0,27 и на протяжении всего исследования имел тенденцию к снижению. Объективным показателем эффективности ле- чения служил маллеолярный объем (Рис.2). Среди пациентов с отечным синдромом в начале лечения преобладалистойкиеотеки(85%больных),которые к концу курса уменьшились со снижением малле- олярного объема в среднем на 0,8±0,3 см, а среди пациентов с преходящими отеками уже через 2 не- дели приема препарата Венза данный показатель пришел к норме и в дальнейшем его колебаний не наблюдалось. В результате проведенного лечения отмечен также регресс клинических проявлений заболе- вания (Рис.3). Преобладавшей по частоте и выра- женности жалобой была усталость в ногах. После лечения более чем у половины больных (57,3%) она исчезла. Средний показатель по 6-ти балльной ви- зуальной аналоговой шкале (ВАШ) уменьшился с 3,33±0,75 до 2,0±0,15 балла (p<0,05). Чувство тяжести в ногах к концу лечения так- же уменьшилось в среднем на 46%, а по ВАШ — с 3,0±0,2 до 1,93±0,25 балла (p<0,05). ОщущениеотечностипослепримененияВензы перестало беспокоить почти 70% больных. Сред- ний показатель по ВАШ снизился с 2,93±0,75 до 1,36±0,15 балла (p<0,05). Судорожный синдром, отмечавшийся до на- чала лечения у 52% больных, сохранился в прежней степени выраженности лишь у 11% пациентов, а у остальных уменьшились его периодичность и ин- тенсивность, при этом по ВАШ данный показатель уменьшился с 1,33±0,15 до 0,9±0,75 балла. Как отмечалось выше, у 7 пациентов с вари- козной болезнью имелись признаки острого тром- бофлебита большой подкожной вены в нижней (4 пациента) и средней трети голени (3 пациента). Учитывая локализацию и уровень поражения, этим больным, помимо препарата Венза (10 капель 3 раза в день) и эластической компрессии, дополнительно назначалсяаспиринпо0,125мг1развденьилокаль- ная гипотермия. В процессе лечения у всех пациен- тов отмечено как купирование симптомов острого тромбофлебита, так и регресс проявлений ХВН. Пациентам с острым геморроем препарат Венза назначался в первый день по 10 капель 8 раз в сутки, а затем по общепринятой методике — 10 капель 3 раза в день. К концу первой недели у них уменьши- лись болевой синдром, тенезмы, исчезло ощущение инородного тела, а по окончании месячного курса лечения эти симптомы практически полностью были купированы (Рис.4). Существенный регресс клинических проявлений хронического геморроя отмечен также среди больных, получавших лечение препаратом Венза по поводу варикозной болезни. Л.И.Богданец и др.: Лечение хронической венозной недостаточности препаратом Венза Рис.1. Факторы риска развития ХВН. Рис.2. Динамика маллеолярного объема Рис.3. Динамика клинических проявлений ХВН. * - статистически достоверные различия (p<0,05).
    • 58 Применение препарата Венза оказало положи- тельное влияние на все исследованные параметры качества жизни пациентов. До начала лечения боле- войкомпонентразличнойинтенсивностиотмечался у 51% больных, а к его окончанию — лишь у 18%. Наиболеехарактернымижалобами,относившимися к параметру “физический”, до начала лечения были “Мне трудно ходить”, “Мне трудно наклоняться”. После завершения курса терапии Вензой их часто- та уменьшилась более чем у половины больных. К этому времени повысилась социальная активность пациентов (работа по дому, “шоппинг”, занятия спортом) и снизилось эмоциональное напряжение в среднем на 57,5 % по сравнению с исходными цифрами. Изменения этих параметров по балльной оценке представлены в таблице 1. Анализ результатов исследования крови и мочи впроцесселеченияневыявилотклоненийотнормы. Не отмечено также каких-либо побочных реакций, плохой переносимости препарата или преждевре- менного прекращения терапии. В целом клиническая эффективность пре- парата Венза была оценена как “очень хорошая” и “хорошая” в 27,5% и 57,5% случаев соответственно (Рис.5). ЗАКЛЮЧЕНИЕ Открытое клиническое исследование подтвер- дило эффективность применения препарата Венза для лечения хронической венозной недостаточно- сти нижних конечностей. Учитывая прогрессирующий характер заболе- вания, требующий длительного консервативного лечения, очевидна необходимость подбора таких лекарственных средств, которые бы не только до- полняли уже существующие, но в ряде случае могли служитьосновойдлясозданияальтернативныхсхем коррекциинарушенноговенозногооттока.Быстрое купирование симптомов в сочетании с хорошей переносимостью и готовностью пациентов к подоб- ной терапии позволяет считать препарат Венза эф- фективным лекарственным средством для лечения ХВН нижних конечностей и ее осложнений. Дальнейшее накопление и углубленный ана- лиз клинического материала позволит выработать рациональный регламент применения Вензы не только при варикозной болезни, но и при посттром- бофлебитическом синдроме, трофических язвах, что безусловно будет способствовать повышению качества жизни пациентов. ВЫВОДЫ 1. При варикозной болезни нижних конеч- ностей препарат Венза в сочетании с компресси- онной терапией позволяет достоверно купировать симптомы ХВН. 2. Использование препарата Вензы в комплекс- номлеченииостроготромбофлебитаповерхностных вен,острогоихроническогогеморрояспособствуют регрессу клинических симптомов заболевания. 3. Препарат Венза способствует улучшению качества жизни пациентов с ХВН. 4. Применение препарата Венза безопасно и не сопровождается нежелательными явлениями. 5. При комплексном лечении ХВН венза хо- рошо сочетается с другими лекарственными пре- паратами. Л.И.Богданец и др.: Лечение хронической венозной недостаточности препаратом Венза Рис. 4. Динамика основных симптомов острого геморроя. * - статистически достоверные различия (p<0,05) Параметры До лечения баллы) После лечения баллы) Болевой 2,4±0,03 1,4±0,04* Физический 2,1±0,04 1,3±0,02* Психологический 1,9±0,03 1,2±0,04* Социальный 2,0±0,02 1,2±0,03* Таблица 1 ДИНАМИКА ОСНОВНЫХ ПАРАМЕТРОВ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ * — статистически достоверные различия (p<0,05). Рис.5. Оценка эффективности лечения.
    • 59 ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1. Кириенко А.И. Варикозная болезнь: когда и как лечить? Новый медицинский журнал // 1996.– Т.1.–№2.– C.3–7. 2. Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Богачев В.Ю. Хро- ническая венозная недостаточность // М.: Из- дательство “Берег”.– 1999.– 128 c. Адрес для корреспонденции: Богданец Л.И., Кафедра факультетской хирургии РГМУ, Ленинский пр. д. 8, корп. 1, Москва, 119991 Россия 3. Fallier-Becker P, Borner M, Weiser M. Proliperations- modulierendeWirkungvonAesculushippocastanum, Coenzym Q 10 und Hepar suis auf Endothelzellen // Biol. Med.– 2002.– Vol.31.–No1.– P.10– 40 SUMMARY DRUG THERAPY OF CHRONIC VENOUS INSUFFICIENCY WITH VENZA L.I.Bogdanetz1 , V.S.Arakelian2 , S.V.Sapelkin3 , E.V.Kalinina1 1 — The Chair of Faculty Surgery, Faculty of Postgraduate Education, Russian State Medical University; 2 — A.N.Bakulev Research Center of Cardiovacular Surgery; 3 — A.V.Vishnevsky Institute of Surgery, Moscow, Russia L.I.Bogdanetz et al.: Drug therapy of chronic venous insufficiency with Venza Correspondence to: L.I.Bogdanetz, The Chair of Faculty Surgery RSMU, Leninsky pr. 8-1, 119991 Moscow, Russia An open prospective study on the use of the drug Venza for complex variceal disease treatment was conducted. The study included 125 patients aged from 21 to 75. The outcome measures were: patient complaints and medical history, as well as Doppler ultrasound of lower limb veins, arteriovenous index (AVI) and leg circumference at the ankle level for the objective assessment of therapeutic effectiveness. Malleolar circumference decreased by average 0.8±0.3 cm. The drug therapy resulted in the regression of clinical signs (leg fatigue heaviness and edema, night palsies). Venza had a positive effect on all evaluated pa- rameters of patient’s quality of life. Its clinical effectiveness was estimated as “very good” and “good” in 27.5% and 57.5%, respectively. The study proved the Venza’s effectiveness in treatment of patients with lower limb chronic venous insufficiency. KEY WORDS: chronic venous insufficiency, drug therapy
    • 60 Ангиология и сосудистая хирургия том11 №3/2005 Angiology and Vascular Surgery Vol.11 No3/2005 ВВЕДЕНИЕ ВБНК в настоящее время страдают 5 – 10% населения развитых стран с соответствующими со- циально — экономическими последствиями [1]. В России различными формами ХВН страдают более 35 млн. человек, а у 15% из них имеются трофические изменения, причем 1,5–2 млн. человек стали инва- лидами и находятся за гранью возможного излечения [2]. Это заставляет флебологов совершенствовать методы лечения этой патологии. Хирургическое вмешательство является основным методом лече- ния, в настоящее время методики лечения ВБНК постоянно совершенствуются и необходима качест- венная оценка эффективности оперативного лечения ВБНК. Традиционно оценку степени тяжести ХВН проводят по таким критериям, как наличие болевых ощущений, тяжесть в нижних конечностях, отеч- ность, утомляемость, трофические расстройства, но это — биомедицинские критерии, которые не позво- ляю определить социомедицинский статус пациента до, в процессе и после лечения [3], то есть определить эффективность врачебных манипуляций. Понятие “КЖ” применялось в основном ино- странными исследователями. В нашей стране этот вопрос стал интересовать клиницистов только с 1996 года. Методы оценки КЖ больных просты, нагляд- ны и экономичны. Наиболее распространенными способами изучения КЖ являются опросники. В настоящее время разработано много опросников: общих и специальных, которые получили широкое распространение в основном за рубежом. Наиболее известны следующие: Нотингемский профиль здо- ровья (NHP), Euro-QoL, SF-36, CLAU-S. Следует отметить, что успешное применение метода возмож- но, если правильно выбран опросник и произведена адекватная обработка и интерпретация. Для исследования связанного со здоровьем качества жизни больных (СЗКЖ) с ХВН был создан вопросник CIVIQ в Парижской лаборатории обще- ственного здоровья профессором Launois R. в рамках научной исследовательской программы, начатой еще в 1991 году [4]. Субъективный характер самого принципа ис- следования КЖ жизни заставляет задуматься о связи эффективности лечения варикозной болезни со свойствами личности больного. По данным мировой литературы, накопился значительный опыт в ис- следовании свойств личности, разработаны методы сбора данных, их интерпретации и практического применения. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИХ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА М.А.ИНЦЕРТОВ Отделение сосудистой хирургии областной клинической больницы №1, Воронеж, Россия Обследовано 150 больных варикозной болезнью нижних конечностей (ВБНК), подтвержденной ультразвуковым исследованием в режиме цветного дуплексного картирования, со 2–5 классами хронической венозной недостаточности (ХВН) (СЕАР). Возраст больных составил от 21 года до 64 лет (в среднем 38 лет), 30 мужчин (20%) и 120 женщин (80%). С помощью вопросника CIVIQ было оценено качество жизни (КЖ) всех пациентов. Индиви- дуально-типологические свойства личности были определены с помощью психодиагностического теста (ПДТ). Выявлено достоверное снижение качества жизни по физическому, болевому, социальному и психологическому показателям. Наиболее высокая корреляция была получена между принадлежнос- тью испытуемого к определенному классу одномерной типологии (ПДТ) по фактору “невротизм” (психологическая астеничность личности) и положительной относительной послеоперационной динамикой болевого фактора КЖ (CIVIQ) больных ВБНК со 2 и 3 классами ХВН (СЕАР): r=0,729492; р<0,01. Для социального фактора СЗКЖ (CIVIQ) — это уровень общей активности (r=0,59194; р<0,05), для физического и психологического факторов — уровень интроверсии (степень социальной контактности личности), (r=0,553448, r=0,536933, соответственно, р<0,05). Это не характерно для больных ВБНК с 4 и 5 классами ХВН (СЕАР). КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: качество жизни, варикозная болезнь нижних конечностей, индивидуально-типо- логические свойства личности.
    • 61 До недавнего времени не была решена задача сопоставления обобщений и понятий, исполь- зуемых в различных направлениях исследования личности. Эту задачу принципиально решили выда- ющиеся отечественные психологи В.М.Мельников и Л.Т.Ямпольский, предложив разработанный ими психодиагностический тест (ПДТ). Ученые, исследуя четырехуровневуюструктурно-иерархическуюмодель личности,пришликвыводу,чтонаибольшеезначение имеютфакторытретьегоичетвертогоуровней,сцелью изучениякоторыхВ.М.МельниковиЛ.Т.Ямпольский иразработалиПДТ[5],которыйсуспехомприменяет- ся во многих психологических исследованиях. У больных с ВБНК не исследована связь между эффективностью лечения — СЗКЖ больых и психологическим статусом пациента, что, на наш взгляд, является важным фактором в кон- троле результатов лечения больных. Поэтому мы считаем, что исследование зависимости между динамикой КЖ, как важнейшего показателя эффективности оперативного лечения ВБНК, и психологическим статусом пациента являет- ся своевременным и полезным, что позволит повы- сить эффективность оперативного лечения больных ВБНК. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ В отделении сосудистой хирургии Воро- нежской областной клинической больницы №1 за период с октября 2002 года по апрель 2004 года было обследовано 150 пациентов обоего пола в возрасте от 21 года до 64 лет (120 (80%) женщин и 30 (20%) мужчин). Средний возраст составил 38,2 ± 11,8 лет. В зависимости от стадии ХВН по классификации СЕАР больные были распределены на 4 группы: 2-й класс — 63 (42%) пациента, 3-й класс — 38 (25%) пациентов, 4-й класс — 28 (19%) пациентов, 5-й класс — 21 (14%) пациент. Помимо физикального обследования и общеклинических исследований (общий анализ крови, общий анализ мочи, электрокардиография) было применено уль- тразвуковое исследование вен в режиме цветного дуплексного картирования (ЦДК). Консервативное лечение помимо эластической компрессии включало назначение микронизиро- ванного флавонида — препарата Детралекс® (про- изводство SERVIER, Франция, регистрационный П№ 011469/01-1999) с суточной дозировкой 1000мг. Длительность курса лечения варьировала от 4,5 до 6 месяцев. Объем хирургического вмешательства определ- ли, учитывая данные УЗИ венозного русла в режиме ЦДК и степени тяжести заболевания. В таблице 1 приведена количественная характеристика выпол- ненных операций. Оценка СЗКЖ проводилась при помощи первого валидизированного вопросника CIVIQ — специфического для ХВН. Психологический статус пациентов оценивали при помощи психодиагно- стического теста Мельникова — Ямпольского, ко- торый применялся индивидуально — испытуемый сам переносил ответы на регистрационный бланк. Задание предлагалось выполнять на скорость, чтобы испытуемый не тратил много времени на обдумывание вопроса. Испытуемому объяснялся порядок заполнения бланка для ответа самым тща- тельным образом, поскольку, по данным авторов, ошибки в заполнении являются наиболее грубыми и частыми. Результаты обрабатывались методами диспер- сионного анализа и представлены в виде M ± m. Оценка достоверности различий средних величин и относительных показателей проводилась с исполь- зованием t-критерия (критерия Стьюдента). Теснота связи между показателями определялась с помощью коэффициента корреляции r. Статистическая об- работка данных проводилась на ПК Athlon 1600+, программа Microsoft Excel 2002. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Нами получены результаты исследования СЗКЖ у больных ВБНК с различными классами ХВН (СЕАР) (Табл.2). Из приведенных данных видно, что различие в снижении СЗКЖ у больных со 2 и 3 классами ХВН (СЕАР) достоверно по всем четырем факторам (CIVIQ). Это объясняется тем, что у больных ВБНК с 3 классом ХВН (СЕАР) присоединяется отек конеч- ности. По данным анамнеза, для этих больных более характерны жалобы на боль, ограничивающую рабо- тоспособность;этибольныечащевынужденысоблю- дать меры предосторожности, стесняются вида своих ног, не могут заниматься спортом и путешествовать. Этообъясняетвысокуюкорреляциюмеждуналичием отека и снижением СЗКЖ у больных ВБНК 3 класса ХВН (СЕАР) по всем четырем факторам: физичес- кому, болевому, социальному и психологическому. В то же время достоверные различия по физическому, болевому и социальному факторам у больных с 3 и 4 классами ХВН (СЕАР) не получены. Таблица 1 КОЛИЧЕСТВЕННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВЫПОЛНЕННЫХ ОПЕРАЦИЙ Вид оперативного вмешательства Число операций Операция Троянова — Тренделенбурга 106 Операция Бебкокка 106 Операция Коккета 82 Операция Нарата 93 М.А.Инцертов: Оценка эффективности хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей с точки зрения качества жизни пациентов в зависимости от их психологического статуса
    • 62 Достоверно эти группы различаются только по психологическому фактору. По-видимому, это связано с тем, что для четвертого класса ХВН по классификации СЕАР характерны трофические изменения кожи (пигментация, венозная экзема, липодерматосклероз) как критерий отбора больных в эту группу, что сказывается на эстетическом аспек- те ВБНК. По результатам оценки КЖ у больных с 4 и 5 классами ХВН (СЕАР) видно, что по всем четырем факторам наблюдается достоверное от- личие. У больных с 5 классом ХВН (СЕАР) СЗКЖ достоверно ниже, чем у больных со 2, 3 и 4 классами. По-видимому, это объясняется тем, что больные ВБНК с 5 классом ХВН (СЕАР) испытывают не только психологические трудности, связанные с эстетическими аспектами заболевания. К ним также присоединяются особенности повседневной жизни, связанные с наличием зажившей трофи- ческой язвы, что является критерием выделения этой группы больных. Больные ВБНК с 5 классом ХВН (СЕАР), по данным анализа вопросников и анамнеза, постоянно опасаются повредить кожный покров на участке кожи, характерном для локали- зации трофической язвы при ХВН, и вынуждены соблюдать меры предосторожности, вследствие чего резко ограничивается их социальная функция, более значительную роль играет болевой фактор. При оценке послеоперационной динамики СЗКЖ на 180 день после оперативного вмеша- тельства было выявлено, что оперативное лечение больных ВБНК 2–5 классов ХВН (СЕАР) досто- верно повышает СЗКЖ пациентов (рис.). Данные анализа заполненных больными вопросников CIVIQ полностью согласуются с оценкой больных своего самочувствия по данным анамнеза. На 180-й день по- сле операции больные отмечали облегчение ходьбы на большие расстояния, нахождение в положении стоя, выполнение физической нагрузки. Информа- ция, полученная при беседе с пациентами, хорошо согласуется с утверждениями, входящими в состав вопросника CIVIQ, что и объясняет стабильность и достоверность результатов (Рис.). При сравнении психологического статуса боль- ных ВБНК и общей популяции достоверных отличий не выявлено, учитывая их распределение по классам одномерной типологии факторов третьего и чет- вертого уровней структурно-иерархической модели личности. Для динамики каждого фактора послеопера- ционного СЗКЖ пациентов у больных с разными классами ХВН (СЕАР) выявлен наиболее значимый психологический фактор. Высокая корреляция была получена между принадлежностью испытуемого к определенному классу одномерной типологии по фактору “невротизм” (психологическая астенич- ность личности) и положительной относительной послеоперационной динамикой болевого фактора СЗКЖ (CIVIQ): r=0,729492; р<0,01. Соответствен- но для социального фактора СЗКЖ (CIVIQ) — это уровень общей активности (r=0,59194; р<0,05), для физического и психологического факторов — уро- веньинтроверсии(степеньсоциальнойконтактности личности), (r=0,553448, r=0,536933, соответствен- но, р < 0,05). Приведенные данные показали, что зависимость степени влияния психологического статуса на положительную послеоперационную от- носительную динамику СЗКЖ больных ВБНК от класса ХВН (СЕАР) очевидна. Динамика болевого фактора СЗКЖ (CIVIQ) после оперативного вме- Таблица 2 СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА СНИЖЕНИЯ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ С 2–5 КЛАССАМИ ХВН (СЕАР)* * — достоверность различий с предыдущим классом ХВН (СЕАР) р<0,05. Фактор 2 класс ХВН (СЕАР) 3 класс ХВН (СЕАР) 4 класс ХВН (СЕАР) 5 класс ХВН (СЕАР) Физический фактор 20,6 ± 5,32* 35,3±9,16* 36,2±10,16 44,4±11,16* Болевой фактор 31,31±13,65* 52,45±13,41* 53,32±13,72 62,22±14,42* Социальный фактор 21,29±6,27* 33,11±8,97* 33,42±8,44 40,12±9,66* Психологический фактор 20,49±5,87* 30,27±8,79* 36,65±9,79* 43,47±11,61* Рис. Значение снижения качества жизни до и на 180 день после операции у больных ВБНК со 2–5 классами ХВН (СЕАР). По оси Х — значения в баллах (CIVIQ). М.А.Инцертов: Оценка эффективности хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей с точки зрения качества жизни пациентов в зависимости от их психологического статуса
    • 63 шательства у больных ВБНК со 2 и 3 классами ХВН (СЕАР) значительно зависит от уровня невротизма больного. Динамика социального фактора СЗКЖ (CIVIQ)послеоперативноговмешательстваубольных ВБНКсо2и3классамиХВН(СЕАР)зависитотуровня общей активности больного; физического фактора СЗКЖ (CIVIQ) — от уровня интроверсии больного; психологического фактора СЗКЖ (CIVIQ) больных ВБНК со 2 и 3 классами ХВН (СЕАР) — от уровня интроверсии больного. Такая зависимость не характерна для больных ВБНК с высокими — 4 и 5 классами ХВН (СЕАР). Психологические особенности этих больных не влияют на послеоперационную динамику СЗКЖ пациентов, что говорит о нецелесообразности оценки их психологического статуса. И, наоборот, у больных ВБНК с низкими классами ХВН (СЕАР) необходимо оценивать их психологический статус с целью прогноза эффективности оперативного вмешательства. На наш взгляд, использование этих данных по- зволит улучшить индивидуальность лечения больных ВБНК и повысить эффективность лечения и его ка- чество в плане улучшения субъективных показателей здоровья пациента за счет прогнозирования степени эффективности оперативного лечения. Полученные данные говорят о том, что наиболее раннееоперативноевмешательствоиучетпсихологи- ческогостатусабольногопозволитдобитьсябольшего улучшения КЖ больных, как главного показателя эффективности лечения ВБНК. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1. Савельев В.С. Настоящее и будущее флебологии в России // Флеболимфология.– 2000.– №9.– C.2–4. 2. Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Богачев В.Ю. Хро- ническая венозная недостаточность / М.: Берег.– 1999.– 128 c. 3. Савельев В.С., Гологорский В.А., Кириенко А.И. и др.Флебология/Руководстводляврачей:Подред. В.С.Савельева.– М.: Медицина.– 2001.– 664 c. 4. Launois R., Reboul-Marty J., Henry B. Construction and validation of a quality of life questionnaire in chronic lower limb venous insufficiency (CIVIQ) // Qual. Life Res.– 1996.– No5.– P.539– 554. 5. Мельников В.М., Ямпольский Л.Т. Введение в экс- периментальную психологию личности / Учеб. пособие для слушателей ИПК преподавателей пед. дисциплин ун-тов и пед. ин-тов. М.: Про- свещение.– 1985.– 319 c. Адрес для корреспонденции: Инцертов М.А., Ул. Кирова, 8, кв. 83. Россия, 394018 Воронеж Тел.: (0732) 77–45–02 Altogether 150 patients suffering from lower limb varicosity (LLV, classes 2–5 chronic venous insufficiency /GVL/ according to the CEAP) confirmed by Color Duplex Imaging were examined. The patients’ age varied from 21 to 64 years (mean 38 years). There were 30 (20%) men and 120 (80%) women. The CIVIQ was used to assess qual- ity of life (QL) of all patients. The individual typological properties of the personality were defined using the mental diagnostic test (MDT). Based on the physical, painful, social and psychological parameters a significant decrease was revealed in quality of life. The highest correlation was discovered between the appurtenance of the examined to a definite class of unidimensional typology (MDT) according SUMMARY ASSESSMENT OF THE EFFICACY OF SURGICAL MANAGEMENT OF LOWER LIMB VARICOSITY FROM THE VIEWPOINT OF PATIENTS’ QUALITY OF LIFE AS DEPENDENT ON THEIR PSYCHOLOGICAL STATUS M.A.Intsertov Department of Vascular Surgery, Regional Clinical Hospital, Voronezh, Russia Correspondence to: M.A.Intsertov, ul.Kirova 8, apt,83, 394018 Voronezh, Russia Tel.: +7 (0732) 77–45–02 to the “neurotism” factor (psychological asthenicity of the personality) and the positive relative postoperative dynamics of the painful factor of the QL (CIVIQ), of patients with LLV, clasees 2 and 3 CVI (CEAP): r=0.729492; p<0.01. For the social factor (CIVIQ) it is the level of the total activity (r=0.59194; P<0.05), for the physical and psychological factors it is the level of introversion (the degree of social contactness of the personality), (r=0.553448; r=0.536933 respectively,p<0.05). This is not common to patients with LLV, classes 4 and 5 CVI; (CEAP). KEY WORDS: quality of life, lower limb varicosity, individual typological properties of personality. M.A.Intsertov: Assessment of the efficacy of surgical management of lower limb varicosity from the viewpoint of patients’ quality of life as dependent on their psychological status
    • 64 Ангиология и сосудистая хирургия том11 №3/2005 Angiology and Vascular Surgery Vol.11 No3/2005 ВВЕДЕНИЕ Проблемы лечения и реабилитации больных различными формами (ПТФБ) нижних конечностей предопределяются,соднойстороны,распространен- ностью заболевания: в общей структуре венозной патологии ПТФБ составляет до 28% [1]; ею страдают 8% взрослого населения развитых стран [2]. С другой стороны, они обусловливаются разнообразием и многогранностью комплекса необходимых для этого медико-социальных мероприятий. Анализируемый опыт поиска одномоментного решения задачи лече- ния оперативным путем демонстрирует достижения хирургической флебологии, но не решает проблему в целом [3]. Это объясняется тем, что в патологи- ческий процесс при ПТФБ вовлечен не отдельный орган, а целая система, выполняющая важную роль в поддержании гомеостаза в тканях. Нарушение функции венозной системы нижних конечностей влечет за собой ряд серьезных патофизиологических изменений в тканях, что в итоге приводит к необ- ратимым, фиброзно-индуративным изменениям и хроническим трофическим язвам [4]. Особенности подходов к диагностике и лечению ПТФБ нижних конечностей обусловлены выраженными наруше- ниями венозного кровотока, сопутствующими на- рушениями лимфооттока, артериального притока и изменениями микроциркуляции. В настоящее время разработка и внедрение в клиническую практику программы комплексного подхода к лечению ПТФБ нижних конечностей являются очередной ступенью в процессе совершен- ствования способов, направленных на улучшение ре- зультатовлечения.Восновуконцепциикомплексной программы заложена идея сочетания оперативного лечения и комплексной терапии ПТФБ нижних ко- нечностейкакосновногоспособапредоперационной подготовки тканей, послеоперационного восстанов- ления венозного кровотока и постоянной реабили- КОМПЛЕКСНАЯ ПРОГРАММА В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПОСТТРОМБОФЛЕБИТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ М.Г.МАГОМЕДОВ, А.А.ДЮЖИКОВ, М.Р.РАМАЗАНОВ, Г.Н.ЭМИРОВ Кафедра общей хирургии Дагестанской Государственной медицинской академии, Ростовский межобластной центр кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии, Махачкала, Ростов-на Дону, Россия Целью работы явилось улучшение результатов лечения больных посттромбофлебитической болезнью (ПТФБ) нижних конечностей. Анализу подвергнуты результаты обследования и лечения 800 пациентов за последние 12 лет. Широкое распространение операций, выполненных на подкожных и коммуникантных венах, привело к снижению числа положительных результатов в отдаленном периоде при наличии клапанной не- достаточности глубоких вен. В то же время, даже выполненные по показаниям комбинированные операции на всех трех венозных системах не могут обеспечить стабильности результатов, потому необходимо проведение профилактических и противорецидивных мероприятий. Это послужило основанием для пересмотра тактики лечения и разработки комплексной программы, сутью которой явилось сочетание оперативного и консервативного лечения при определении строгих показаний к каждому из них в зависимости от характера поражения и степени венозной недостаточности при ПТФБ. Была разработана собственная методика консервативного лечения, предоперационная подго- товка и послеоперационная реабилитация явились частью предложенной программы. В программу постоянной реабилитации заложено и индивидуальное обучение больных элементарным навыкам лечения и профилактики прогрессирования заболевания. По разработанной программе проведено лечение 343 больных, положительных результатов удалось добиться в 87,5 % случаев на протяжении шестилетнего наблюдения. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: посттромбофлебитическая болезнь, комплексная программа, лечение. ПРИМЕЧАНИЕ ОТ РЕДАКЦИИ: С точки зрения редакции, пропагандируемый авторами статьи метод тренировки венозного кровообращения не может быть рекомендован для широкого практического применения. Эффективность данного метода не доказана, а приведенные авторами результаты вполне могут быть обусловлены не окклюзией вен, а воздействием перемежающейся пневмокомпрессии.
    • 65 тации, а также консервативной терапии ПТФБ как самостоятельного способа лечения [5, 6]. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ За последние 12 лет (с 1990 по 2002 годы) нами накоплен опыт лечения 800 больных ПТФБ ниж- них конечностей, прошедших курс стационарного лечения в клинике общей хирургии Дагестанской медицинской академии и Ростовском межобласт- ном центре кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии. Намипроведенвыборочныйанализ405больных, леченных в первые 6 лет. У 115 из них (28,4%) в от- даленном периоде отмечен рецидив отека, варикоза и трофических язв голени. Установлены следующие основные причины рецидива заболевания: • у 50 больных (43,5%) причиной была неадекватная хирургическая тактика: удаление вторичноварикозно расширенных вен и/или перевязка коммуникантных вен при наличии несостоятельности клапанов глубо- ких вен бедра; • у 28 больных (24,4%) непроведение в полном объ- еме реабилитационных мероприятий в послеопера- ционном (ближайшем и отдаленном) периоде; • у 37 больных (32,1%) невыполнение лечебно-про- филактических мероприятий. В последние 6 лет при лечении больных ПТФБ ниж- них конечностей мы придерживаемся разработанной нами комплексной программы. Для реализации этой программы были поставлены следующие задачи: • разработать основные принципы и создать мето- дику комплексной терапии, а также рациональную схему реабилитации этих больных; • уточнить показания к хирургическому лечению больных ПТФБ нижних конечностей в зависимости от характера поражения и степени венозной недо- статочности. В настоящей работе обобщен опыт лечения 395 больных с использованием комплексной програм- мы. Из них 237 больных (60%) были подвергнуты комплексной терапии, а 158 (40%) — операции в сочетании с комплексной терапией. 158 человек (40%) были в возрасте старше 60 лет. Патологические процессы в различных органах и системах выявлены у 170 (43%). На первом месте были болезни сердечно-сосудистой системы, затем заболевания системы органов дыхания, желудочно- кишечного тракта и опорно-двигательного аппарата, а также эндокринной системы. Трофические язвы голени имелись у 124 боль- ных (31,4%). Вторичные кожные проявления в виде аллергических реакций отмечены у 31% пациентов; они проявлялись в виде дерматита, сыпи, мокнутия, экземы с сильным зудом в окружности трофической язвы. В прошлом различные оперативные вмеша- тельства (от одного до четырех) на подкожной и коммуникантной венозной системе нижних конеч- ностей перенесли 104 больных (26,3%), а 16 человек до госпитализации в клинику получали курс склеро- терапии подкожных вен. Из 395 больных ПТФБ нижних конечностей показания к оперативному лечению определены у 158 человек (40%). Остальные пациенты получали комплексную консервативную терапию с исполь- зованием биофизических факторов (тренировка венозного кровообращения и лазеротерапия). Суть способа тренировки венозного кровоо- бращения (ТВК) и лазеротерапии (эндовазально и местно) заключалась в усилении коллатерального, магистрального и местного кровообращения, осно- ванном на биомеханических законах и вазоактивных факторах, на гипокоагуляционных свойствах крови, на улучшении иммунологических показателей и липидного обмена. Это достигалось путем периоди- ческого сдавления бедренных сосудов устройством для тренировки коллатералей с предварительным наложением медицинского эластичного бинта или аппарата АПКУ = 5 на пораженную конечность по разработанной нами методике (Рис.1,2,3), а также Рис. 1. Схема для тренировки венозного кровоо- бращения в нижних конечностях (1-й вариант). 1 — нижняя полая вена, 2 — общая подвздошная вена, 3 — внутренняя подвздошная вена, 4 — на- ружная подвздошная вена, 5 — бедренная вена, 6 - большая подкожная вена, 7 — поверхностная бедренная вена, 8 — глубокая вена бедра, 9 — ла- теральная вена, окружающая бедренную кость, 10 — эластичный медицинский бинт, 11 — аппарат для тренировки коллатерального кровообращения, 12 — розетка, 13 — брюшная аорта. М.Г.Магомедов и др.: Комплексная программа в лечении больных с посттромбофлебитической болезнью нижних конечностей
    • 66 воздействием лазерного излучения на кровь. В этих целях в периферическую вену вводился световод. Длина волны излучения — 0,63 мкм, мощность на выходе световода — 1,5 мВт, экспозиция — 30 мин. Курс состоял из 5–6 сеансов. При наличии трофиче- ских язв осуществлялось местное воздействие этим же лазером в виде размашистого проведения луча по поверхности язвы с экспозицией в 5 минут; курс составлял 6–8 сеансов. При проведении сеанса ТВК больной ложится на основание устройства так, чтобы ягодичная об- ласть оказалась между вертикальными стойками. С помощью расслабления винтов устройства и затем их закрепления обе прижимные пяты уста- навливаются в проекции обоих бедренных сосудов в паховых областях. Опускание и поднятие при- жимной пяты производится поворотом рукоятки эксцентрика. При опускании прижимная пята мягко, но полностью прижимает просвет бедрен- ных сосудов. При поднятии прижимной пяты сдавливание сосудов прекращается. Процедура длится от 30 сек до 4 мин. Первые 2 – 5 сеансов ТВК производятся врачом, а затем весь курс ле- чения проводит медсестра кабинета. Врач только контролирует процесс лечения. Методика проведения сеансов ТВК с помощью устройства заключается в следующем: каждый сеанс ТВКначинаетсясналожениямедицинскогоэластич- ного бинта на пораженную конечность, начиная с пальцев стоп до средней трети бедра, или аппарата АПКУ-5 до коленного сустава и одновременного пережатия бедренных сосудов. При использовании эластичного бинта первые 5–6 дней сдавливают бедренные сосуды на поражен- ной конечности в течение 1,5 мин, в последующие 3–4 дня сдавливают сосуды бедра здоровой конеч- ности в течение 2–4 мин, в следующие 6–8 дней сдавливают подвздошные сосуды на здоровой конеч- ности в течение от 30 сек до 3 мин. Следующие 4–5 дней попеременно сдавливают бедренные сосуды на 2 мин каждый. Лечение состоит из 6 сеансов в день; за один сеанс производится по 6 сдавлений с одно- минутным перерывом между ними, курс лечения продолжается 22–27 дней. При использовании аппарата АПКУ-5 сдав- ливание сосудов в первый день длится до 30 сек с одновременной пневмокомпрессией под давлением 15 мм рт. ст., в последующие дни время пережатия сосудов увеличивается в день на 10 сек и к 22-му днюсоставляет4 мин(одновременно соответственно увеличивается давление в секционной камере до 30 мм рт.ст.) с 30–90-секундным перерывом между про- цедурами. В первые 10 дней проводят по 6 сеансов, а впоследующиедниидоконцалечения—по4сеанса. Каждый сеанс состоит из 6 процедур; курс лечения длится 18–22 дней с момента начала лечения. Оптимальное время передавливания маги- стральныхсосудовприТВКвыбраноопытнымпутем с учетом субъективных и объективных данных, а также показателей специальных инструментальных исследований. Следовательно, лечение подобных больных должно быть комплексным, индивидуальным и длительным,направленнымнаулучшениевенозного кровотока и лимфооттока, на устранение артериаль- ного спазма и снятие боли, на стимуляцию коллате- рального кровотока и улучшение микроциркуляции, на нормализацию трофических процессов и гемоко- агуляции, а также иммунного статуса. На протяжении последних 6 лет на основании анализа результатов и проведения функциональных исследований была разработана собственная ком- плексная терапевтическая методика ПТФБ нижних конечностей, в которой на фоне традиционного медикаментозного лечения применялись трени- ровка венозного кровообращения и лазеротерапия в различных вариантах точки приложения (местно, эндовазально: общая, регионарная и внутрикостная) в отдельности и в сочетании, которые имеют новые элементы эффективного лечебного воздействия. В Рис. 2. Схема для ТВК нижних конечностей (1-й вариант) 1 — больной ПТФБ нижних конечностей; 2 — аппа- рат для тренировки коллатералей; 3 — медицинский эластичный бинт. Рис. 3. Схема для ТВК нижних конечностей (2-й вариант) 1 — больной ПТФБ нижних конечностей; 2 — аппарат для тренировки коллатералей; 3 — аппарат для прерывистой пневматической компрессии. М.Г.Магомедов и др.: Комплексная программа в лечении больных с посттромбофлебитической болезнью нижних конечностей
    • 67 применяемую нами комплексную терапию ПТФБ нижних конечностей входят: •традиционная медикаментозная терапия, •тренировка венозного кровообращения в различ- ных вариантах, •лазеротерапия в различных точках приложения лазерного луча, •обучение больных основным навыкам индиви- дуального лечения и профилактики рецидива за- болевания, •бальнеологическое лечение, •лечебная физкультура. КомплекснаятерапияприПТФБнижнихконеч- ностей заключается в систематическом проведении комплекса биофизических процедур и медикамен- тозного лечения курсами длительностью 20±2 дней при 2–й стадии заболевания с интервалом в 15±3 ме- сяцев,апри—3-йстадии—25±3днейсинтервалами в 11±2 месяцев. Включение в нее обучения больных индивидуальным навыкам лечения и профилактики ПТФБ нижних конечностей рассматривается нами как способ постоянной реабилитации. Это позволяет предотвратить прогрессирование заболевания между курсами комплексной терапии. Таким образом, до- стигается цель социальной адаптации в обществе и уменьшается риск развития осложнений. Известно, что в основе прогрессирования за- болевания лежит нарушение не только венозного кровотока, но и лимфооттока, который выполняет иммунологическую функцию [7]. Это диктует нам целесообразность проведения соответствующей иммунокорригирующей терапии в комплексе с веностимулирующими мероприятиями. Нами выполнены иммунологические исследования в динамике у 47 больных с язвенной формой ПТФБ нижних конечностей. Полученные данные позво- ляют объяснить причины осложнений при данной патологии. Выявление нарушений клеточного и гуморального иммунитета указывает на возможные извращения иммунологического статуса у данной категории больных. Использование лазеротерапии и ТВК в режиме стимуляции венозного оттока позволяло после 5–6 сеансов резко уменьшить отек конечности, что было обусловлено более эффективным проведением вено- лимфодренирующих процедур. Облучение крови гелий-неоновым лазером было использовано в качестве биофизического ме- тода стимуляции общих и локальных механизмов компенсации и улучшения реологии крови, неко- торых показателей липидного обмена и иммунного статуса, которые участвуют в процессе венолимфо- дренажа. Выявлено положительное влияние лазерной терапии на процессы регрессии фиброзной ткани путем стимуляции клеточных факторов. Мы считаем, что сочетанное использование ТВК и лазеротера- пии на фоне медикаментозной терапии позволяет значительно повысить эффективность венозного кровотока и лимфооттока. Тактика и методика лечения больных ПТФБ нижних конечностей с использованием комплекс- ного подхода представлена на схеме. У больных, не подлежащих хирургическому ле- чению, комплексная терапия, как правило, является основным видом лечения, в то время как у больных, подлежащих хирургическому вмешательству, необхо- димосочетатьоперативноелечениесиспользованием пред- и послеоперационной комплексной терапии. Целью оперативного лечения ПТФБ нижних конеч- ностей является создание условий для улучшения венозного кровотока путем коррекции клапанной недостаточности глубоких вен, ликвидации ком- муникантного патологического рефлюкса, а также флебэктомии подкожных вен при псевдоварикозе, котораяявляетсяосновнымвидомоперативноговме- шательства. В обоих случаях обязательным условием является постоянная курсовая реабилитация. Осо- бенность послеоперационной реабилитации состоит в проведении эндовазальной лазеротерапии (общая или регионарная) и в применении компрессии голе- ни оперированной конечности, начиная со вторых или третьих суток, а проведение ТВК — с пятых или шестых суток после операции. РЕЗУЛЬТАТЫ Отдаленные результаты лечения с использова- нием комплексной программы прослежены нами у 343 больных в сроки до 6 лет. Судьба 52 больных неизвестна. При оценке результатов лечения учитывались не только субъективные ощущения и клинические про- явления, но и показатели лабораторных и специаль- ных исследований, проводимых до и после лечения (реовазография, ультразвуковая допплерография и допплерометрия со спектральным анализом, ду- плексное ангиосканирование, флеботонометрия, флебография). Кроме того, учитывали динамику спе- циальных проб и симптомов (проба Дельбе-Пертеса, Шейниса, Иванова в двух вариантах, Веденского — в четырех вариантах). Из клинических признаков нами выбраны сле- дующие: уменьшение отека конечностей, отсутствие трофических изменений и жалоб на распирающие боли и быструю утомляемость при физической на- грузке. При этом, на наш взгляд, наиболее показа- тельным явилось отсутствие отека конечности. Результат лечения оценивали как хороший, удовлетворительный, неудовлетворительный или без перемен. М.Г.Магомедов и др.: Комплексная программа в лечении больных с посттромбофлебитической болезнью нижних конечностей
    • 68 Хорошим считался результат, когда полностью исчезал или значительно уменьшался отек конеч- ности, исчезали боли, чувство тяжести в ногах и трофические изменения, улучшалось общее состо- яние. Учитывалась также положительная динамика показателей специальных методов исследования, которая позволила нам к окончанию курса лечения перевести больного из группы суб- и декомпенсиро- ванных по состоянию венозного кровообращения в группу компенсированных. Удовлетворительным считался результат, когда отек конечности (голени) не превышал в среднем 3 см, отсутствовали жалобы на распирающие боли при физической нагрузке, но сохранялась утомляемость ног, проходили или уменьшались трофические изме- нения на конечностях, заживали язвы, а по данным специальных инструментальных исследований реги- стрировалосьулучшениепериферическоговенозного кровотока. Когда состояние больного оставалось прежним или отмечалось лишь кратковременное улучшение, а по данным инструментальных исследований ре- гистрировалось едва заметное улучшение перифе- рического венозного кровотока или улучшения не было, нарастали трофические нарушения, результат лечения обозначали как неудовлетворительный или без перемен. Результатылечениясиспользованиемкомплекс- ной программы представлены в табл. 1. Каквидноизэтойтаблицы,припроведенииком- плекснойконсервативнойтерапиинеудовлетворитель- ные результаты лечения отмечены у 16,2% больных. Причиной этого было нежелание больных проводить постоянно профилактическое лечение. В то же время присочетаниикомплекснойтерапиисоперативными вмешательствами неудовлетворительные результаты составили 8,2%, что свидетельствует о высокой эф- фективности данного метода при показаниях к нему. Методом выбора у больных пожилого и старческого возрастассопутствующейпатологией,которымхирур- гическоелечениепротивопоказано,атакжеубольных, отказывающихся от оперативного вмешательства, у лиц, неоднократно перенесших оперативное лече- ние, является комплексная консервативная терапия с включением биофизических методов (тренировка венозного кровообращения и лазеротерапия). ТАКТИКА И МЕТОДИКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПТФБ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Обследование больных с ПТФБ нижних конечностей Больные, не подлежащие хирургическому лечению Больные, подлежащие хирургическому лечению Консервативное лечение Комплексная терапия с включением медикаментозных средств Комплексная терапия с включением ТВК Комплексная терапия с включением лазеротерапии Отдельно и в сочетании Комплексная терапия 2-4 недели Предоперационная подготовка: двухнедельный курс комплексной терапии Постоянная реабилитация в виде 1-2 курсов в год с обучением больных навыкам индивидуального лечения и профилактики Хирургическое лечение, комбинированные варианты с включением коррекции клапанов глубоких вен М.Г.Магомедов и др.: Комплексная программа в лечении больных с посттромбофлебитической болезнью нижних конечностей Послеоперационная реабилитация: курс комплексной терапии Консервативное лечение: комплексная терапия 2-4 недели
    • 69 Таким образом, положительные результаты лечения были отмечены у 300 больных (87,5%), от- рицательные — у 43 (12,5%). В табл. 2 представлены сравнительные резуль- таты лечения больных ПТФБ нижних конечностей с использованием комплексной программы (основная группа) и больных, получивших лечение традицион- ным методом (контрольная группа). Сравнительный анализ результатов лечения больных ПТФБ нижних конечностей показывает, что в основной группе процент положительных результатов выше, чем в контрольной группе, и со- ставляет 87,5%. ОБСУЖДЕНИЕ При хирургическом лечении больных ПТФБ нижних конечностей получили широкое применение различные виды операций на подкожно-венозной системе и коммуникантных венах. Клинический опыт убеждает, что лечение путем оперативного разобщения поверхностных и глубоких вен (операции Линтона, Кокетта и др.), а также ис- сечение подкожных вен не в полном объеме решают проблему хирургического лечения ПТФБ нижних конечностей, и результаты в отдаленном периоде не удовлетворяют хирургов-флебологов. Это вызвало пессимизм у некоторых авторов и привело к сни- жению хирургической активности в целом. Однако дальнейшее углубленное изучение патофизиологиче- скихмеханизмовразвитияПТФБидетальныйанализ отдаленных результатов позволили нам определить, что главная задача хирургического лечения состоит в устранении гипертензии и создании физиологи- ческих условий для венозного оттока крови посредством вос- становленияклапанногоаппара- та глубоких вен. Это позволило нам определить четкие показа- нияккомбинированномуметоду хирургического вмешательства на всех трех венозных системах, как патогенетически обоснован- ной операции [8, 9]. Тем не менее, даже хорошо выполненная и по показаниям операция при ПТФБ не всегда приводит к стойкому излечению болезни без поддерживающей терапии и профилактических мероприятий. В то же время сторонники только консервативного лечения ПТФБ [10] даже при периодическом повторении курсов лечения далеко не всегда добиваются значительно- го успеха в излечении этого тяжелого заболевания, поскольку его течение имеет прогрессирующий характер с периодами обострения и ремиссии. При- меняемые сегодня методики хирургического или консервативного лечения в отрыве друг от друга не могут претендовать на приоритет из-за неполного воздействия на все механизмы патогенеза и саноге- неза ПТФБ. Лишь при сочетанном их воздействии можно комплексно и наиболее полноценно влиять на результаты лечения [11]. Следовательно, в системе комплексного лечения больных ПТФБ нижних конечностей адекватное оперативное вмешательство является только первым этапом, значительная роль отводится послеопера- ционной реабилитации, которая может позволить в большинстве случаев избавить больных от данного страдания и в кратчайшие сроки восстановить их трудоспособность. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Разработанная программа комплексного под- хода с включением биофизических методов и хирур- гической коррекции венозного кровотока позволила существенно повысить положительные результаты лечения больных ПТФБ нижних конечностей. По- стоянная реабилитация, включающая обучение больных основным принципам индивидуального профилактического противорецидивного лечения между курсами, использование компрессионно- эластических материалов, индивидуальных пневмо- массажных аппаратов и аппаратов для тренировки коллатералей, а также проведение других меропри- ятий являются мощным фактором, позволяющим перестроить психологию больного, поверить в возможность успешного лечения, социально адап- тировать и тем самым значительно повысить эффек- тивность комплексного лечения. Метод лечения Результаты лечения Всего Хорошие Удовлетвори- тельные Неудовлетвори- тельные Консервативный 50 (27%) 105 (56,8%) 30 (16,2%) 185 Консервативный +оперативный 89 (56,3%) 56 (35,5%) 13 (8,2%) 158 ИТОГО 139 (40,5%) 161 (47,0%) 43 (12,5%) 343 Таблица 1 РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПТФБ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Таблица 2 СРАВНИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПТФБ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Результат лечения Первая группа (контрольная) Вторая группа (основная) Положительный 290 (71,6%) 300 (87,5%) Отрицательные 115 (28,4%) 43 (12,5%) ВСЕГО 405 (100%) 343 (100%) М.Г.Магомедов и др.: Комплексная программа в лечении больных с посттромбофлебитической болезнью нижних конечностей
    • 70 Адрес для корреспонденции: Магомедов М. Г., Ул. Бахметьева д. 34, ком. 48, общ. № 1 ДГМА. 367012. Республика Дагестан, Махачкала Тел.: 68–33–27; 68–31–65 ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1. Аскерханов Р.П. Современные проблемы флебо- логии.– Махачкала: – 1986.– 40 c. 2. Берган Дж.Дж. Достижения в диагностике и ле- чении хронической венозной недостаточности // Ангиология и сосудистая хирургия.– 1995.–№3.– C.59–76. 3. Веденский А.Н. Посттромботическая болезнь / Л: “Медицина”.– 1986.– 240 c. 4. Гавриленко А.В., Скрылев С.И., Родкевич Ф.А. Хирургическиеметодыкоррекцииклапаннойне- достаточностиглубокихвеннижнихконечностей. (Обзор литературы) // Ангиология и сосудистая хирургия.– 1997.– №2.– С.127–134. 5. Давганюк А. П. Бальнеофизиотерапия хрони- ческой венозной недостаточности // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физ- культуры.– 1995.– №2.– С.48–50. 6. ИгнатьевИ.М.,ОбыденновС.А.,МалиновскийМ.Н. Восстановительная хирургия клапанной недоста- точности глубоких вен при посттромботической болезни // Ангиология и сосудистая хирургия.– 1998.– Т.4.– №3–4.– С.38–44. 7. Савельев В.С. Современные направления в хи- рургическом лечении хронической венозной недостаточности // Флеболимфология.– 1996.– №1.– C.5–7. 8. Савельев В.С., Кириенко А.И. Реабилитация боль- ных хронической венозной недостаточностью // Ангиология и сосудистая хирургия.– 1997.–№2.– С.152. 9. Хамидов А.И., Магамедов М.Г., Рамазанов М.Р., Дюжиков А.А. Возможности тренировки колла- терального кровообращения и лазеротерапии в комплексном лечении больных с посттромботи- ческойболезньюнижнихконечностей//Южно– Российский медицинский журнал.– 1998.–№1.– C.33–38. 10. Чадаев А.П., Буткевич А.И., Неведрова О.Е. Воз- можности паллиативного лечения хронической венознойнедостаточностинижнихконечностей// Паллиативнаямедицинаиреабилитация.– 1996.– №1.–C.20–21. 11. ШалимовА.А.,СухаревИ.И.Хирургиявен.– Киев:– “Здоровье”.– 1984.– 255 c. The aim of the work was to improve the results of the treatment of patients suffering from postthrombophlebitic disease (PTPD) of the lower limbs. An analysis was made of the results of examination and treatment of 800 patients, obtained over the recent 12 years. Wide spreading of opera- tions carried out on the saphenous and communicating veins led to a decrease in the number of the long-term positive results in the presence of valvular insufficiency of the deep veins. At the same time combined operations performed on all three venous systems according to the indications cannot provide for stable results, This circumstance necessitates the carrying out of preventive and anti-recurrence measures. This formed the basis for revision of the treatment policy and development of a complex program for combined sur- gical and conservative treatment, provided there are strict SUMMARY A COMPLEX PROGRAM FOR THE TREATMENT OF PATIENTS WITH POSTTHROMBOPHLEBITIC DISEASE OF THE LOWER LIMBS M.G.Magomedov, A.A.Dyuzhikov, M.R. Ramazanov, G.N.Emirov Chair of General Surgery, Dagestan State Medical Academy, Rostov Interregional Center of Cardiology and Cardiovascular Surgery, Makhachkala, Rostov-on-Don, Russia indications for each of them, depending on the character and the degree of venous insufficiency in PTPD. We have worked out our own technology for conserva- tive treatment; preoperative preparation and postoperative rehabilitation constituted a part of the program suggested. The program for permanent rehabilitation includes an in- dividual training of patients in elementary practices of the treatment and prevention of disease progression. According to the program we undertook the treatment of 343 patients; the positive results could be attained in 87.5% of cases as shown by the 6-year follow up. KEY WORDS: postthrombophlebitic disease, complex pro- gram, treatment. Correspondence to: M.G.Magomedov, DSMA ul.Bakhmetieva 34, Hostel No.1, room 48 367012 Makhachkala, Dagestan Tel.: +7 68–33–27; 68–31–65 M.G.Magomedov et al.: A complex program for the treatment of patients with postthrombophlebitic disease of the lower limbs
    • НАШИАШИ САЛОНЫ:САЛОНЫ: м. Аэропорт тел. 155-87-60 м. Каширская тел. 111-96-04 м. Арбатская тел. 291-71-01 м. Смоленская тел. 241-20-84 http://www.relaxsan.ru E-mail: sale@relaxsan.ru Медицинский компрессионный трикотаж чулочные изделия (компрессия от 18 мм рт.ст. до 46 мм рт.ст.): – колготки; – чулки, в т.ч. антиэмболические; – моночулки; – гольфы для женщин; – гольфы для мужчин; корсеты, пояса, бандажи; белье для беременных женщин; бандажи на колено, голеностоп; согревающее белье. Чулочные изделия RELAXSAN - рекомендованы Ассоциацией Флебологов России Зарегистрировано в Министерстве Здравоохранения РФ Лицензия № 008624 от 09 июня 2004 г.
    • К Л И Н И Ч Е С К А Я Э Ф Ф Е К Т И В Н О С Т Ь Д О К А З А Н А 5 - Л Е Т Н И М О П Ы Т О М П Р И М Е Н Е Н И Я В О В С Е М М И Р Е Единственные антимикробные сосудистые протезы созданные для рутинного использования при операциях на периферии Бактерицидная активность серебра не приводит к увеличению антибиотикорезистентности Сосудистые протезы созданы для уменьшения риска развития инфекционных осложнений, связанного с протезированием Эксклюзивный дистрибьютор в РФ и странах СНГ ООО «Кардиомедикс», 119034, Москва, Курсовой пер.,9. Тел. (095) 737-81-24 (многоканальный) Факс (095)202-18-58 E-mail: pochta@cardiomedics.ru Web-site http://www.cardiomedics.ru Ионы Серебра, связываясь с фосфолипидным слоем мембраны, проникают в клеточную стенку бактериальной клетки и изменяют ее проницаемость Ионы Серебра связываются с ДНК бактериальной клетки и блокируют ее деление Ионы Серебра, ингибируя основные дыхательные ферменты, нарушают метаболизм бактериальной клетки Ионы Серебра инактивируют ферменты бактериальной клетки, связываясь с сульфгидрильными группами белков SEM of InterGard graft wall (cross-section) • • •
    • 73 Ангиология и сосудистая хирургия том11 №3/2005 Angiology and Vascular Surgery Vol.11 No3/2005 ХИРУРГИЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ГРУДНЫМИ И ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫМИ АНЕВРИЗМАМИ АОРТЫ И ИБС Ю.В.БЕЛОВ, А.Б.СТЕПАНЕНКО, А.П.ГЕНС, В.В.БАЗЫЛЕВ Российский научный центр хирургии РАМН, Москва, Россия В статье представлен опыт лечения 30 боль- ных ИБС в сочетании с аневризмами грудного и торакоабдоминального отделов аорты, которые находились на обследовании и лечении в отделении хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ РАМН с января 1991 по ноябрь 2004 года. Всем больным были выпол- нены реконструктивные операции по поводу грудных и торакоабдоминальных аневризм аорты. У 27 из них реваскуляризация миокарда производилась одновре- менно с реконструкцией аорты. При выборе хирургической тактики мы при- держивались концепции одномоментных операций из единого доступа. В большинстве случаев при хи- рургическом лечении этой патологии проксимальные анастомозы выполняли “атипично”: с дугой аорты, брахиоцефальным стволом и сонной артерией, с нис- ходящей аортой и производили маммарокоронарное шунтирование. При реконструкции аневризм дис- тальной части дуги и нисходящей аорты выполняли расширенную левостороннюю боковую торакотомию или торакофренозабрюшинный доступ. При этом реваскуляризацию миокарда дважды производили используя нисходящую аорту для выполнения прок- симального анастомоза коронарного шунта. В двух случаях реваскуляризацию осуществляли маммаро- коронарным анастомозом. В одном случае двойное аутовенозное шунтирование и протезирование нис- ходящей аорты было выполнено из поперечного чрезд- вухплеврального доступа по четвертому межреберью в условиях искусственного кровообращения. Основным осложнением у больных, оперирован- ных одномоментно на аорте и коронарных артериях, было кровотечение во время операции и в ближайшим послеоперационном периоде. При этапном хирур- гическом лечении больных с аневризмами грудной и торакоабдоминальнойаортыиИБСосложнениябыли связаны с некорригированной коронарной патологией, а именно: ишемией и инфарктом миокарда. Анализ результатов свидетельствует, что одномоментное хирургическое лечение аневризм груд- SURGERY SURGICAL POLICY IN THE TREATMENT OF СAD PATIENTS WITH THORACIC AND THORACOABDOMINAL AORTIC ANEURYSMS Yu.V.BELOV, A.B.STEPANENKO, A.P.GENS, V.V.BAZYLEV Russian Scientific Center of Surgery, RAMS, Moscow, Russia The paper reviews an experience gained with the tre- atment of 30 CAD patients with thoracic and thoracoabd- ominal aortic aneurysms. They were examined and treated at the Department of Surgery of Aorta and Its Branches, RSCS RAMS from January 1991 to November 2004. All the patients were provided reconstructions for thoracic and thoracoabdominal aortic aneurysms. In 27 of them myoc- ardial revascularization was performed concurrently with aortic reconstruction. When choosing the surgical policy we adhered to the conceptofperformingone-stageoperationsviaasingleaccess. In most cases, proximal anastomoses were, during surgical treatment of this pathology, constructed “atypically”: with the aortic arch, brachiocephalic trunk: and carotid artery, with the descending aorta, and mammarocoronary bypass grafting was performed. On repair of aneurysms of the distal portion of the arch and descending aorta we accomplished an enlarged left-sidedlateralthoracotomyorthoracophrenoretroperitoneal access. It is to be noted that myocardial revascularization was performed twice, using the descending aorta for establishment of proximal anastomosis of coronary bypass. In two cases, revascularization was carried out by means of mammaroco- ronary anastomosis. In one case, dual autogenous vein graft and replacement ox the descending aorta was performed from a transverse transbipleural access along the fourth intercostal space under extracorporeal circulation. In patients provided one-stage operation on the aorta and coronary-arteries, the main complication was bleeding at operation and in the short-term postoperative period. In staged surgical treatment of CAD patients with thoracic and thoracoabdominal aortic aneurysms, the complications arose from uncorrected coronary pathology, namely iron ischemia and myocardial infarction. Analysis of the results evidences that one-stage sur- gical treatment of thoracic and thoracoabdominal aortic aneurysm and CAD is an effective method which permits the attainment of beneficial results in 93.6% of patients. KEY WORDS: surgical treatment, thoracic and thoracoabdo- minal aneurysms, coronary artery disease.
    • 74 ной и торакоабдоминальной аорты и ишемической болезни сердца является эффективным методом, по- зволяющим добиться положительных результатов у 93, 6% больных. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: хирургическое лечение, грудные и торакоабдоминальные аневризмы, ишемическая болезнь сердца ВВЕДЕНИЕ Аневризматическая болезнь аорты, сочетаю- щаяся с ИБС, относится к категории самых тяже- лых заболеваний сердечно-сосудистой системы с неблагоприятным прогнозом, который еще более усугубляется при расслоении аорты, наличии аортальной недостаточности и сопутствующих за- болеваний других органов [1–12]. Проблема лечения аневризм аорты в сочетании с ИБС становится все более актуальной, так как число пациентов существенно увеличивается и от- мечается тенденция к омолаживанию данной груп- пы больных. Несмотря на достижения в лечении и профилактике заболеваний сосудов, основным методом восстановления кровообращения остается хирургический [1, 2, 6, 8, 10, 13–19]. Актуальность проблемы хирургического лечения больных с аневризматической болезнью аорты в сочетании с ИБС определяется высокой частотой осложнений и летальностью [1, 2, 5, 12, 15, 20–24]. Частота сочетания ИБС с аневризмами груд- ной аорты составляет 6,4–12,5%, а при аневризме брюшной аорты достигает 50% [4, 9, 21, 25]. При консервативном лечении сочетанных заболеваний коронарных артерий и аорты через год после уста- новлениядиагнозаумирает65%больных,изних12% от инфаркта миокарда и его осложнений, а 53% от разрыва аневризмы различной локализации. Через 2 года летальность достигает 92% [4, 9, 22, 25, 26]. Успешно выполненная реконструкция только аорты, при наличии ИБС, не реабилитирует боль- ного в социальном и профессиональном статусе без коррекции коронарного кровотока. При этом пятилетняя послеоперационная выживаемость снижается до 70%, а в структуре летальности в от- даленном послеоперационном периоде инфаркт миокарда занимает первое место [7, 11, 13, 21, 22]. Особую актуальность приобретает выбор хи- рургической тактики при лечении больных с ИБС и аневризматической болезнью грудного и тора- коабдоминального отделов аорты в связи с особой тяжестью патологии. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ В исследование вошли 30 больных ИБС в сочетании с аневризмами грудного и торакоабдо- INTRODUCTION Aneurysmal aortic disease coupled with CAD may be attributed to a group of the most serious diseases of the cardiovascular system with an unfavourable progn- osis which is further aggravated due to aortic dissection, aortic insufficiency and coexistent diseases of other organs [1–12]. The problem of the treatment of associated aortic aneurysms and CAD becomes increasingly pressing since the patient population noticeably rises, with the tendency toward rejuvenation of the given patient gr- oup being recorded. Despite the achievements made in the treatment and prevention of vascular diseases, the surgical intervention remains the basic method for re-establishment of circulation [1, 2, 6, 8, 10, 13–19]. Actuality of the problem of surgical treatment of patients with combined aneurysmal aortic disease and CAD is determined by the high incidence of complications and lethality [1, 2, 5, 12, 15, 20–24]. The incidence of combined СAD and thoracic aortic aneurysms accounts for 6.4–12.5% whereas in abdominal aortic aneurysm it reaches [4, 9, 21, 25]. On conservative treatment of concomitant diseases of the coronary arteries and aorta 65% of patients die one year after diagnosis est- ablishment. Of these, 12% die from myocardial infarction and its complications and 53% from rupture of aneurysms of varying sites. Two years later the lethality is quoted as 92% [4, 9, 22, 25, 26]. In the presence of СAD, the successfully performed reconstruction of the aorta alone without coronary flow correction does not rehabilitate the patient as regards the social and professional status. Of note, the 5-year postope- rative survival drops to 70% whereas myocardial infarction holds the first place in the structure of the lethality in the long-term postoperative period [7, 11, 13, 21, 22]. The choice of the surgical policy for the treatment of patients with СAD and aneurysmal disease of the thoracic and thoracoabdominal aorta acquires special actuality in view of the severity of the pathology under consideration. MATERIALS AND METHODS The study accrued 30 CAD patients with thoracic and thoracoabdominal aortic aneurysms. The patients were examined and treated at the Department of Surgery of Aorta and Its Branches, RSCS RAMS from January 1991 to November 2004. All the patients were provided reconstructions for thoracic and thoracoabdominal aortic aneurysm. Of these, 3 patients underwent aortic surgery without intervention on the coronary arteries. The rem- aining patients underwent myocardial revascularization concurrently with aortic reconstruction. The leading etiologic factor of origination of aortic aneurysms was dysplasia of the connective tissue carcass — degeneration of the aortic wall (82% of cases). Yu.V.Belov et al.: Surgical policy in the treatment of CAD patients with thoracic and thoracoabdominal aortic aneurysms
    • 75 минального отделов аорты, которые находились на обследовании и лечении в отделении хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ РАМН с января 1991 по ноябрь 2004 года. Всем больным выполнены ре- конструктивные операции по поводу грудных и торакоабдоминальных аневризм аорты. Из них 3 пациентам произведены реконструктивные опе- рации на аорте без вмешательства на коронарных артериях. Остальным 27 больным выполнили реваскуляризацию миокарда одновременно с ре- конструкцией аорты. Ведущим этиологическим фактором возник- новения аневризм аорты явилась дисплазия соеди- нительнотканного каркаса — дегенерация стенки аорты (82% наблюдений). Все больные были лицами мужского пола в воз- расте от 37 до 64 лет (средний возраст 51±8). Среди пациентов с аневризмами грудного и торакоабдоминального отдела аорты только 48% больных предъявляли жалобы на заболевание серд- ца. Большинство пациентов имели II и III функци- ональный класс (ФК) стенокардии (77,1%). Больные с грудной аневризмой аорты и ИБС предъявляли жалобы на боли, локализующиеся в верхних отделах левой половины грудной клетки с последующей иррадиацией в спину и поясницу, а так же на загрудинную боль. При остром расслое- нии аорты I типа обычно отмечался интенсивный болевой синдром, сопровождающийся вегетатив- ными реакциями и выраженной одышкой. Диф- ференциальным признаком болевого синдрома при расслоении аорты в отличие от приступа сте- нокардии являлась его большая продолжитель- ность и интенсивность, не купирующаяся приемом нитроглицерина. Одновременное наличие двух симптомов (боли и гипертонии), зарегистрировано в 5 (16,7%) наблюдениях, а трех (боли, гипертонии и систолическогошума)—у4(13,3%)больных.Часто- та бессимптомных аневризм аорты составила 44%. У 8 (26,6%) больных отмечались типичные внешние проявления синдрома Марфана: астенический тип телосложения, воронкообразная грудная клетка, удлинение конечностей с гипермобильностью су- ставов, кифосколиоз. Наряду с изменениями коронарных артерий и миокарда, у многих больных были диагности- рованы сопутствующие заболевания, из которых наиболее часто встречались артериальная гипер- тензия (23,5%), ожирение (18,3%), хронические воспалительные заболевания легких (7,8%) и мо- чевыводящих путей (10,5%). Большинство больных поступили в плановом порядке и только два больных (6%) были госпита- лизированы экстренно (острое расслоение аорты, гемоперикард, нестабильная гемодинамика). All the patients were men aged 37 to 64 years (mean age 51±8). Among patients with thoracic and thoracoa- bdominal aneurysms, only 48% made complaints of heart disease. Most patients were in functional classes II and III angina pectoris (77.1%). Patientspresentingwiththoracicaorticaneurysmand CAD complained of pains in the upper segment of the left chest followed by irradiation to the back and loin as well as ox retrosternal pain. In acute type I aortic dissection, intensivepainfulsyndromewascommonlyrecorded.Itwas associated with vegetative reactions and pronounced dysp- nea. In contrast to angina pectoris attacks, the differential signofthepainfulsyndromeinaorticdissectionwasitslong duration and the intensity not removable by nitroglycerin intake. Two symptoms (pains and hypertension) were recorded in 5 (16.7%) cases, the presence of three signs (pains, hypertension and systolic murmur) was marked in 4 (13.3%) patients. The incidence of asymptomatic aortic aneurysms constituted 44%. Eight (26.6%) patients had typical external manifestations of Marfan’s syndrome: ast- henic constitution, infundibuliform chest, limb elongation with vascular hypermobility, kyphoscoliosis. Along with changes in the coronary arteries and myocardium many patients were diagnosed to have coe- xistent diseases, of which arterial hypertension (23.5%) overweight (18.3%) chronic inflammatory diseases of the lungs (7.8%) and urinary tract (10.5%) were encountered most frequently. Most patients were admitted on an elective basis and only two patients (6%) were hospitalized urgently (acute aortic dissection, hemopericardium, hemodyn- amic instability). Actuality of the problem also lies in the fact that cli- nical differentiation between the manifestations of СAD and thoracic or thoracoabdominal aortic aneurysms is sometimes fairly difficult. Moreover, one disease may be masked by the clinical manifestations of the other one. It is also necessary to take into account that disease may run an asymptomatic course. Preoperative examination of patients involved three stages. The first stage included a detailed analysis of the pa- tients’ complaints and factors that induce angina pectoris attacks and their physical examination. On the slightest suspicion of CAD in patients with aortic aneurysms the diagnosis was specified by means of noninvasive exami- nation modalities. The second stage consisted in laboratory and instr- umental examination of patients. Analysis was made of the data on the chest supplied by roentgenography, ECG, ultrasonography of abdominal organs and retroperitoneal space, echocardiography, ultrasound Doppler of the great vessels. Computed tomography and transesophageal ech- ocardiography were performed with the purpose of fimal diagnosis establishment. Ю.В.Белов и др.: Хирургическая тактика в лечении больных с грудными и торакоабдоминальными аневризмами аорты и ИБС
    • 76 Актуальность проблемы заключается еще и в том, что клинически дифференцировать проявле- ния ИБС и аневризм грудной и торакоабдоминаль- ной аорты бывает иногда очень сложно. Более того, одно заболевание может маскироваться клиникой другого, необходимо также учитывать бессимптом- ность течения заболевания. Предоперационноеобследованиебольныхпро- ходило в три этапа. Первый этап включал детальный анализ жа- лоб пациентов и факторов, вызывающих приступ стенокардии, и их физикальное обследование. При малейшем подозрении на ИБС у больных с аневризмами аорты диагноз уточняли с помощью неинвазивных методов обследования. Второй этап заключался в лабораторно-ин- струментальном обследовании больных. Произ- водился анализ данных рентгенографии органов грудной клетки, ЭКГ, ультразвукового исследова- ния органов брюшной полости и забрюшинного пространства, эхокардиографии, ультразвуковой допплерографии магистральных сосудов. Ком- пьютерную томографию и чреспищеводную эхо- кардиографию выполняли с целью окончательной постановки диагноза. Третий этап включал проведение панаорто- графии с контрастированием основных ее ветвей и селективной коронаровентрикулографии. Успешное выполнение хирургического лече- ния зависело от обеспечения операции, объема реконструкции, техники его выполнения, после- довательности этапов операции, правильного хи- рургического доступа к аорте и сердцу. Операции на грудной и торакоабдоминальной аорте относятся к высокотехнологическим опе- рациям, как в плане хирургической техники, так и анестезиологического обеспечения, вспомога- тельного кровообращения, методики проведения ИК, использования насоса “Био-Памп”, аппарата “Селл-Сейвер”,способовзащитыголовногоиспин- ного мозга от ишемии, а также ведения этих боль- ных в ближайшем послеоперационном периоде. Больным с аневризмами грудной и торакоабдо- минальной аорты в сочетании с ИБС выполнялись различные виды реконструктивных операций на аорте и коронарных артериях. При выборе хирур- гической тактики при данной патологии мы при- держивались концепции одномоментных операций из единого доступа. Хирургическая тактика так же зависела от характера и степени проксимального расслоения восходящей аорты. Искусственное кровообращение (ИК) обычно производилось по схеме “правое предсердие — бедренная артерия”. Кардиоплегия проводилась путем селективной перфузиихолодовогораствора“Консол”черезустья The third stage included panaortography with contr- ast examination of the main aortic branches and selective coronaroventriculography. Operations on the thoracic and thoracoabdominal aorta are attributed to the high-technological interventions both in the aspect of the surgical technique and anesth- esiological support, assisted circulation, EC technology, the use of the pump “Bio-Pump”, “Sell-Seiver”, methods of protection of the brain and spinal cord from ischemia as well as these patients’ management in the short-term postoperative period. CADpatientswiththoracicandthoracoabdominalao- rticaneurysmswereprovideddifferenttypesofreconstruct- ions on the aorta and coronary arteries. When choosing the surgical policy for the treatment of the given pathology we adhered to the concept of one-stage operations via a single access. The surgical policy also depended on the character and degree of proximal dissection of the ascending aorta. Extracorporeal circulation (EC) was usually performed according to the “right atrium-femoral artery” scheme. Cardioplegia was accomplished by selective perfusion of the“Konsol”coldsolutionviatheopeningsofthecoronary arteries.Distalanastomoseswiththecoronaryarterieswere commonly formed before aortic replacement. Provided the aortic arch was involved into aneurysm, we resorted to hypothermic circulatory arrest whereas distal anastomoses with, the coronary arteries and reconstruction of the aortic root were performed during the patient’s cooling. In one-stage replacements of the thoracic and tho- racoabdominal aorta with myocardial revascularization, the internal thoracic artery was used in two cases while the autogenous vein in 25 patients. When CAD is coupled with aneurysm of the tubular segment of’ the ascending aorta, the surgical technique may be simple. If the diameter of aneurysm measured up to 8 cm and there was no aortic wall dissection, we employed graded resection of the aortic wall with intima- sparing aortic eczografting [14]. This reconstruction was performed in 6 (22%) patients. In 4 patients, proximal anastomoses were formed with the brachiocephalic trunk, in one with the common carotid artery, and in one more paid ant with the aortic arch. Another variant for repair of aneurysm of the ascen- ding aorta consists in its replacement by an artificial graft. In ascending aortic replacement, there are two variants of graft fixation - ringular and suture techniques. The ringular technique for graft fixation was employed in only one patient with aortic aneurysm and CAD. Proximal anastomosis of the bypass was formed in this case with the brachiocephalic trunk. After supravalvular aortic grafting proximal anastomosis with autogenous vein bypass was constructed to the side of the aortic graft during patient’s warming, with the aorta being clamped. In ascending aortic aneurysm and aortic valve ins- ufficiency, we performed replacement of the aortic valve Yu.V.Belov et al.: Surgical policy in the treatment of СAD patients with thoracic and thoracoabdominal aortic aneurysms
    • 77 коронарных артерий. Дистальные анастомозы с ко- ронарными артериями обычно выполнялись перед протезированием аорты. При вовлечении дуги аорты в аневризму использовали гипотермическую остановку кровообращения, а дистальные анасто- мозы с коронарными артериями и реконструкцию корня аорты выполняли во время охлаждения больного. При одномоментных операциях протезиро- вания грудной и торакоабдоминальной аорты с реваскуляризацией миокарда внутренняя грудная артерия была использована в двух наблюдениях, а аутовена у 25 больных. При сочетании ИБС с аневризмой только ту- булярного отдела восходящей аорты техника опе- рации проста. При диаметре аневризмы до 8 см и отсутствии расслоения стенки аорты, применяется дозированная резекция стенки аорты с интимсох- раняющим экзопротезированием аорты [14]. Этот вид реконструкции был выполнен у 6 (22%) паци- ентов. В этом случае проксимальные анастомозы были сформированы с брахиоцефальным стволом у 4 больных, у одного — с общей сонной артерией и еще у одного больного с дугой аорты. Другой вариант реконструкции аневризмы восходящей аорты при отсутствии аортальной недостаточности — это ее замена искусственным протезом. Существует два варианта фиксации протеза при замене восходящей аорты — кольцевая техника и шовная. Кольцевая техника фиксации протеза применялась нами только у одного паци- ента с аневризмой аорты и ИБС. Проксимальный анастомоз шунта в этом случае был сформирован с брахиоцефальным стволом. После суправальву- лярного протезирования аорты проксимальный анастомоз с аутовенозным шунтом формировали в бок протеза аорты во время согревания больного на пережатой аорте. При сочетании аневризмы восходящего отдела аорты у больных ИБС с недостаточностью аорталь- ного клапана производилась замена аортального клапана и восходящей аорты клапансодержащим кондуитом по методике Бенталла-Де Боно. В дан- номслучаеаортокоронарноешунтированиеобычно производилось от брахиоцефального ствола. При реконструкции только корня аорты проксималь- ный анастомоз формировали с собственной неиз- мененной частью аорты дистальнее протеза. В большинстве случаев проксимальные ана- стомозы выполняли “атипично”: с дугой аорты, брахиоцефальным стволом и сонной артерией, с нисходящей аортой и производили маммаро- коронарное шунтирование. Это было связано с невозможностью формирования проксимальных анастомозов с восходящей аортой из-за необходи- and ascending aorta by a valve-containing conduit accor- ding to the Bentall-DeBono technique. In the given case, coronary artery bypass grafting was usually performed from the brachiocephalic trunk. In reconstruction of the aortic root alone, proximal anastomosis was formed with an unchanged aortic portion distal to the graft. In most cases we established proximal anastomoses “atypically”: with the aortic arch, brachiocephalic trunk andcarotidartery,withthedescendingaorta,andperform- edmammarocoronarybypassgrafting.Thiswasdetermined by impossibility of forming proximal anastomoses with the ascending aorta because of the necessity of creating a para- prosthetic-levoatrialrelieffistulaaftertheBentall-DeBono operationineczograitingoftheaortaorinviewofpronoun- cedchangesintheascendingaorticwall(dramaticthinning, atheromatosis, calcification, dissection) (Fig.1). Patients with ascending aortic aneurysm extending to the brachiocephalic trunk and arch were operated on under profound hypothermia and circulatory arrest. Retrograde cerebral perfusion was accomplished via a catheter in the superior vena cava in order to protect the brain from ischemia and air embolism. The temperature was decreased to 16o C after which EC was discontinued. Retrograde cerebral perfusion was initiated after removal Рис.1.Видыреваскуляризациимиокардау больных с аневризмами грудной аорты и ИБС при невоз- можности использования восходящей аорты для наложения проксимальных анастомозов с аорто- коронарными шунтами (схема). 1. Шунтирование от брахиоцефального ствола. 2. Шунтирование от сонной артерии. 3. Шунтирование от дуги аорты. 4. Маммарокоронарное шунтирование. Fig.1. Types of myocardial revascularization in patients with thoracic aortic aneurysms and CAD in case ox impossibility of using the ascending aorta for establish- ment of proximal anastomoses with coronary artery bypasses (a diagram). 1. Bypass grafting from the brachiocephalic trunk. 2. Bypass grafting from the carotid artery. 3. Bypass grafting from the aortic arch. 4. Mammarocoronary bypass grafting. Ю.В.Белов и др.: Хирургическая тактика в лечении больных с грудными и торакоабдоминальными аневризмами аорты и ИБС
    • 78 мости создания парапротезно-правопредсердной разгрузочнойфистулыпослеоперацииБенталла-Де Боно, при экзопротезировании аорты, либо в связи с выраженными изменениями стенки восходящей аорты (резкое истончение, атероматоз, кальциноз, расслоение) (Рис.1). Больных с аневризмой восходящей аорты, рас- пространяющейся на брахиоцефальный ствол и дугу, оперировали в условиях глубокой гипотермии ициркуляторногоареста.Ретрограднуюцеребраль- ную перфузию выполняли через катетер в верхней полой вене с целью защиты головного мозга от ише- мии и воздушной эмболии. Температуру снижали до 16° С, после чего ИК прекращали. Ретроградную перфузию головного мозга начинали после снятия зажима с аорты. По окончании протезирования дуги аорты и реплантации ветвей дуги аорты со стенкой аорты в протез осуществляли профилак- тику воздушной эмболии путем проведения ИК с низкой производительностью в положении Трен- деленбурга. Далее проводили ИК в полном объеме с нагнетанием крови через бедренную канюлю или производили ее переканюляцию в протез дуги аор- ты при дистальном расслоении аорты с постепен- ным согреванием больного. Протезы восходящей аорты и дуги анастомозировали между собой. При реконструкции аневризм дистальной части дуги и нисходящей аорты выполняли рас- ширенную левостороннюю боковую торакотомию или торакофренозабрюшинный доступ. Расши- ренный левосторонний торакотомный доступ с полным пересечением грудины давал возможность манипулировать на передней межжелудочковой, огибающей и задней нисходящей артериях. В одном случае двойное аутовенозное шунтирование и про- тезирование нисходящей аорты было выполнено из поперечного чрездвухплеврального доступа по четвертому межреберью в условиях ИК (Рис.2). При поражении ветвей левой коронарной артерии и аневризме нисходящей грудной аорты одномоментно реваскуляризировали миокард и протезировали аорту из одного и того же левосто- роннего торакотомного доступа на работающем сердце. Реваскуляризацию миокарда в данном слу- чае дважды производили используя нисходящую аорту для проксимального анастомоза коронарного шунта (Рис.3). В двух случаях реваскуляризацию осуществляли с помощью внутренней грудной артерии. РЕЗУЛЬТАТЫ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ У 3 (10%) больных с протезированием грудной и торакоабдоминальной аорты без реваскуляризации миокарда возникли осложнения, связанные с на- рушением коронарного кровообращения. В одном of the aortic clamp. After completion of aortic arch repl- acement and replantation of aortic arch branches and the aortic wall to the graft we brought about the prophylaxis of air embolism by carrying out EC with a low output, with thepatientintheTrendelenburgposition.ThenECwasrun at a full scope with blood forcing via a femoral cannula or its recannulation to the aortic arch graft was performed in distal aortic dissection, with a progressive warming of the patient. Anastomoses were constructed between the grafts of the ascending aorta and the arch. During repair of aneurysms of the distal portion of the arch arid ascending aorta, an enlarged left-sided lateral thoracotomy or thoracophrenoretroperitoneal access were accomplished. The presence of the enlarged left-sided thoracotomic access with complete intersection of the sternum made it possible to manipulate on the anterior interventricular, circumflex and posterior descending arteries. In one case, dual autogenous bypass grafting and replacement of the descending aorta were performed from the transverse transbipleural access along the fourth intercostal space under conditions of EC (Fig.2). Рис.2. Интраоперационное фото. Протезирование нисходящего отдела грудной аорты и двойное аутовенозное аортокоронарное шунтирование у больного с аневризмой нисходящего отдела груд- ной аорты и ИБС. 1. Аортокоронарные аутовенозные шунты от вос- ходящей аорты к передней межжелудочковой артерии и задней межжелудочковой ветви правой коронарной артерии. 2. Восходящий отдел аорты. 3. Протез нисходящего отдела грудной аорты Fig.2. Intraoperative photo. Replacement of the de- scending thoracic aorta ana dual autogenous vein coronary artery bypass grafting in a patient with de- scending thoracic aortic aneurysm and CAD. 1. Coronary artery autogenous vein bypasses irom the ascending aorta to the anterior interventricular artery and posterior interventricular branch of the right coronary artery. 2. Ascending aorta. 3. Descending thoracic aortic graft. In lesion of the branches of the left coronary artery and in descending thoracic aortic aneurysm, the myoca- rdium was revascularized in one stage and the aorta was replaced from the same left-sided thoracotomic access on the beating heart. In the given case, myocardial revascul- arization was performed twice using the descending aorta Yu.V.Belov et al.: Surgical policy in the treatment of CAD patients with thoracic and thoracoabdominal aortic aneurysms
    • 79 случае это осложнение привело к летальному ис- ходу. Таким образом, при этапном хирургическом лечении больных с аневризмами грудной и торако- абдоминальнойаортыиИБСосложнениябылисвя- заныс некорригированной коронарной патологией, а именно: ишемией и инфарктом миокарда. Основным осложнением у больных, опери- рованных одномоментно на аорте и коронарных артериях, было кровотечение во время операции и в ближайшим послеоперационном периоде — 6 (20%) наблюдений. Летальность при одномоментном хирургиче- ском лечении грудных и торакоабдоминальных аневризм аорты в сочетании с ИБС составила 2 (7,4%) больных. Все летальные исходы были об- условлены геморрагическим шоком с развитием фатальной полиорганной недостаточности. Хирургический метод является наиболее опти- мальным в лечении больных с аневризмами аорты и ИБС. Одномоментная реваскуляризация миокарда и реконструкция аорты показана при стенозе ко- ронарных артерий 50% и более, подтвержденная данными коронарографии. Противопоказанием может стать только тяжесть общего состояния больного, не позволяющая перенести такой объем хирургического вмешательства. Это прежде всего наличие тяжелых сопутствующих и сочетанными болезней, сопровождающихся почечной, печеноч- ной и сердечной недостаточностью, а также боль- ные с онкологическими заболеваниями. Одномоментное протезирование грудной и торакоабдоминальной аорты с шунтированием коронарных артерий, благодаря разработанной технологии операций, может быть выполнено из одного или модифицированного доступа с при- менением как типичных, так и атипичных видов реваскуляризации миокарда. Одномоментное хирургическое лечение аневризм грудной аорты и ишемической болезни сердца является эффективным методом, позво- ляющим добиться положительного результата у 93,6% больных. for proximal anastomosis of the coronary bypass (Fig.3). In two cases, revascularization was implemented with the aid of the intrathoracic artery. RESULTS AND CONCLUSION Three (10%) patients who had undergone replacem- ent of the thoracic and thoracoabdominal aorta without myocardialrevascularizationdevelopedcomplicationsdue to the disturbance of coronary circulation. In one case, the complication eventuated in lethal outcome. So, in staged surgical treatment of CAD patients with thoracic and thoracoabdominal aneurysms, the complications stemmed from uncorrected coronary pathology, namely from ischemia and myocardial infarction. The basic complication in patients provided one- stage operations on the aorta and coronary arteries was bleeding at operation arid in the short-term postoperative period — 6 (20%) cases. In one-stage surgical treatment of CAD patients with thoracic and thoracoabdominal aortic aneurysms, there were two (7.4%) lethal outcomes. All of them were determined by hemorrhagic shock and development of fatal polyorgan insufficiency. The surgical operation is the most optimal one in the treatmentofpatientswithaorticaneurysmsandCAD.One- stagemyocardialrevascularizationandaorticreconstruction are indicated for 50% and greater stenosis of the coronary arteries proven by the cororiarography data. The operation maybecontrainaicatedonlyintheeventoftheseverityofthe generalpatient’sconditionwhichwillnotpermitthebearing ofmajorsurgicalintervention.Thisis,firstofall,thepresence ofcoexistentdiseasesassociatedwithrenal,hepaticandheart insufficiency as well as with cancer ailments. Thanks to the surgical technologies worked out, one- stage replacement of the thoracic and thoracoabdominal aorta with coronary artery bypass grafting can be accom- plished from one or a modified access using both typical and atypical variants of myocardial revascularisation. One-stage surgical treatment of thoracic aortic aneurysms and coronary artery disease is an effective method which permits the attainment of beneficial res- ults in 93.6% of patients. Рис.3. Схема реваскуляризации миокарда от нисходящей грудной аорты при аневризмах проксимального отдела нисходящей грудной аорты и ИБС. 1. Восходящая аорта. 2. Протез нисходящей аорты. 3. Заднебоковая ветвь огибающей коронарной артерии. 4. Аутовенозный аортокоронарный шунт от нисходящей грудной аор- ты. Fig.3. A diagram of myocardial revascularization from the descending tho- racic aorta in aneurysms of the proximal segment of the descending thoracic aorta and CAD. 1. Ascending aorta. 2. Descending aortic graft. 3. Posterolateral branch of the circumflex coronary artery. 4. Autogenous vein coronary artery bypass from the descending thoracic aorta. Ю.В.Белов и др.: Хирургическая тактика в лечении больных с грудными и торакоабдоминальными аневризмами аорты и ИБС
    • 80 ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1. Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Генс А.П., Абдель Хади М. А. Хирургическое лечение больных с ишемической болезнью сердца в сочетании с аневризмами грудного и торакоабдоминального отделов аорты / В сб.: “Реконструктивная хирур- гия аневризм грудного и торакоабдоминального отделов аорты”.– Москва.— 2000.— С.45–47. 2. Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Генс А.П. Проте- зирование дистальной части дуги и перешейка аорты в условиях обхода левого желудочка с одновременным атипичным аортокоронарным шунтированием аутовеной от нисходящей аорты без искусственного кровообращения на работа- ющем сердце // Ангиология и сосудистая хирур- гия.—2000.— Т.6.— №2.— С.10108. 3. Бураковский В.И., Бокерия Л.А. Руководство по сердечно-сосудистой хирургии // Москва.— 1989. 4. ПокровскийА.В.Заболеваниеаортыиееветвей.// Москва.— 1979. 5. Покровский А.В., Гришкевич A.M., Казанчян П.О. и соав. Ошибки и опасности при диагностике аневризм грудной аорты // Терапевтический ар- хив.— 1988.— Т.60.— №10.— С.12–14. 6. Селезнев М.Н., Гулешов В.А., Бабалян Г.В., Кирил- лов М.В., Бунятян А.А. Анестезия и изменения гемодинамики при резекции аневризм торакоаб- доминального отдела аорты / В сб.: “Реконструк- тивная хирургия аневризм грудного и торакоаб- доминального отделов аорты”.– Москва.— 2000.— С. 73–74. 7. BrooksM.J,MayetJ.,GlenvilleB.,FoaleR.,WolfeJ.H. Cardiac investigation and intervention prior to thora- coabdominal aneurysm repair: coronary angiography in 35 patients // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg.— 2001.— May; 21(5) — P.437–444. 8. Cabrol C., Pavie A., Mesnildrey P. et al. Long-term re- sults with total replacement of the ascending aorta and reimplantation of the coronary arteries. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.– 1986.– Vol.91.– No1.— P. 7–25. 9. Ener S., Yagdi T., Posacoglu H., Buket S. Combined thoracoabdominal aneurysm repair and off-pump coronary artery surgery // Thorac. Cardiovasc. Surg.— 2001.— Vol.49 Oct;– No5.— P.313–315. 10. Kawashima T., Kazui T., Inoue N., Sakai E., Sasaki A., Komatsu S. Surgical treatment of aortic arch aneurysm associated with coronary artery disease // Kyobu. Geka.— 1993.— Vol.46 Jun;–No6.— P.467–471. 11. MillerJ.S.,LemaireS.A.,CoselliJ.S.Evaluatingaortic dissection:wheniscoronaryangiographyindicated?// Heart.— 2000.—Vol.83 Jun;–No6.— P.615–6. 12. Yamashiro S., Sakata R., Nakayama Y., Ura M., Arai Y., Morishima Y. One-stage thoracic aortic aneurysm treatment and coronary artery bypass grafting // Jpn. J. Thorac. Cardiovasc. Surg.— 2001.— Vol.49 Apr;– No4.— P.236–243. 13. Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники // Москва, из- дательство Де Нова.— 2000. 14. Белов Ю.В. Дозированная резекция аневризмы восходящей аорты с интимсохраняющим экзо- протезированием аорты // Хирургия.— 1998.— №6.— С.16–20. 15. Белов Ю.В. Хирургическая техника реконструк- тивных операций дуги и торакоабдоминальной аортывусловияхтехнологии“сухойаорты”//Ан- налы НЦХ РАМН. Москва.— 1996.— С.50–60. 16. Петровский Б.В., Константинов Б.А., Белов Ю.В. Хирургия сосудов: ретроспектива и будущее // Анналы РНЦХ РАМН. Москва.— 1996.— С.3–5. 17. Степаненко А.Б. Хирургические доступы в хирур- гии грудных и торакоабдоминальных аневризм аорты / В сб.: “Реконструктивная хирургия анев- ризм грудного и торакоабдоминального отделов аорты”.– Москва.— 2000.– С.80–85. 18. Константинов Б.А., Белов Ю.В., Соборов М.А. Особенности хирургической тактики при анев- ризме аорты с аортальной недостаточностью / В сб.: “Реконструктивная хирургия аневризм грудного и торакоабдоминального отделов аор- ты” Москва.— 2000.— С.5– 8. 19. Локшин Л.С., Белов Ю.В., Кириллов М.В. Перфу- зиологическое обеспечение в хирургии аневризм нисходящего грудного и торакоабдоминального отделов аорты / В сб.: “Реконструктивная хирур- гия аневризм грудного и торакоабдоминального отделов аорты” // Москва.— 2000.— С.65–72. 20. Белов Ю. В. Хирургические технологии в ле- чении больных с аневризмами грудного и торакоабдоминального отделов аорты / В сб.: “Реконструктивная хирургия аневризм грудного и торакоабдоминального отделов аорты” // Мо- сква.— 2000.— С.20– 30. 21. СпиридоновА.А.,ТутовЕ.Г.,АракелянB.C.,Лищук В.А., Газизова Д.Ш. Особенности центральной гемодинамики и сократительной функции левого желудочкаприоперативныхреконструкцияхгруд- ных и торакоабдоминальных аневризм аорты / Всб.:“Реконструктивнаяхирургияаневризмгруд- ного и торакоабдоминального отделов аорты”.– Москва.— 2000.— С.60–62. 22. Константинов Б. А., Таричко Ю.В. Поражение грудной аорты при синдроме Марфана // Кар- диология.— 1981.— Том 21.— №11.— С.43–48. 23. CrawfordE.S.Thediagnosisandmanagementofaortic dissection // JAMA.— 1990.— 264.— 2537–2541. 24. Won A., Acosta J.A., Browner D., Hye R.J. Validation of selective cardiac evaluation prior to aortic aneu- rysm repair // Arch. Surg.— 1998.— Vol.133 Aug;– No8.— P.833– 838. 25. БеловЮ.В.,ХамитовФ.Ф.Диагностика аневризм торакоабдоминального отдела аорты / В сб.: Хирургия сердца и сосудов // Москва.— 2001.— С.72–77. 26. Сандриков В.А.. Ковалевская О.А., Белов Ю.В., Буравихина Т. А. Диагностика расслаивающих аневризм аорты и оценка результатов рекон- структивных операций на грудной аорте мето- дом чреспищеводной эхоаортографии / В сб.: “Реконструктивная хирургия аневризм грудного и торакоабдоминального отделов аорты”.– Мо- сква.— 2000.— С.29–30. Yu.V.Belov et al.: Surgical policy in the treatment of CAD patients with thoracic and thoracoabdominal aortic aneurysms Correspondence to: Yu.V.Belov, Department of Surgery of Aorta and Its Branches, RSCS RAMS Abrikosovsky per.2, 119992 Moscow, Russia Tel.: +7 (095) 248–1015, 248–1188 Адрес для корреспонденции: Белов Ю.В., Отделение хирургии аорты и ее ветвей Российский научный центр хирургии РАМН, Абрикосовский пер., д.2, ГСП –2, Москва, 119992 Россия Тел.: (095) 248–1015, 248–1188
    • ООО “Б.Браун Медикал”ООО “Б.Браун Медикал” 191040, Санкт-Петербург, ул.Пушкинская,10191040, Санкт-Петербург, ул.Пушкинская,10 тел./факс (812) 320 40 04тел./факс (812) 320 40 04 Представительство в Москве: 117105, Москва, Варшавское шоссе,17, корпус 9Представительство в Москве: 117105, Москва, Варшавское шоссе,17, корпус 9 тел./факс (095) 786 39 78тел./факс (095) 786 39 78 e-mail: info@aesculap-rus.com www.aesculap-rus.come-mail: info@aesculap-rus.com www.aesculap-rus.com
    • Пульмонокс Мини (Pulmonox mini) – аппарат для дозированной и контролируемой подачи окиси азота (NO) больным с легочной гипертензией любого генеза и острым респираторным дистресс-синдромом, находящимся на управляемом дыхании. Ингаляция NO позволяет: • Уменьшить легочное сосудистое сопротивление. • Снизить легочное артериальное давление. • Снизить давление на правые отделы сердца. •Увеличить оксигенацию. При этом не происходит воздействия на системную гемодинамику. Локальный эффект распространяется только на легочную зону. Применение: • в отделениях реанимации • в операционных • на санитарном транспорте Комплектация: В состав аппарата входят анализирующие и дозирующие системы управления газовыми потоками, отдельно расположенный датчик воздушного потока, системы аварийной подачи окиси азота, баллон с калибровочным газом. Оксид азота (NO) является одним из наиболее важных биологических медиаторов, который вовлечен во множество физиологических процессов. NO участвует в реализации многих важных физиологических функций, таких как вазодилатация, нейротрансмиссия, снижение агрегации тромбоцитов, реакции иммунной системы, регуляция тонуса гладких мышц, состояние памяти и др. Благодаря высокой нестабильности NO легко взаимодействует с кислородом, образуя при этом токсичное соединение – диоксид азота (NO2 ), повышенная концентрация которого может вызвать развитие отека легких. Поэтому в процессе лечения весьма важен постоянный контроль за газовой смесью, поступающей к пациенту. Именно данный аппарат Пульмонокс Мини (Pulmonox mini) позволяет осуществлять такой контроль. Он оснащен линией анализа и газоанализирующими датчиками, которые определяют концентрацию NO и NO2 непосредственно у входа в эндотрахеальную трубку. Применение ингаляционного NO у больных с врожденной или приобретенной патологией сердца направлено на снижение повышенного тонуса сосудов малого круга кровообращения и улучшение гемодинамических условий функционирования правого желудочка. Использование NO значительно улучшает результаты комплексного лечения правожелудочковой недостаточности оперированного и трансплантированного сердца. Назначение ингаляционного NO больным с нарушениями газообмена, обусловленными внутрилегочным шунтированием крови, улучшает оксигенерующую функцию легких. OOO ИНВЕНКАРДИО-М Тел.: (095) 545–7586, 502–9529 E-mail: medv_irina@mail.ru www.invencardio-m.ru Пульмонокс Мини (Pulmonox mini)Пульмонокс Мини (Pulmonox mini)
    • 83 Ангиология и сосудистая хирургия том11 №3/2005 Angiology and Vascular Surgery Vol.11 No3/2005 РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ ИБС С ИСХОДНОЙ ФРАКЦИЕЙ ВЫБРОСА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА МЕНЕЕ 35% Ю.М.СААКЯН, Р.С.ПОЛЯКОВ, М.В.ПУРЕЦКИЙ, О.В.САНЬКОВ, С.А.АБУГОВ, И.В.ЖБАНОВ Российский научный центр хирургии РАМН, Москва, Россия Целью настоящего исследования являлось срав- нение непосредственных и отдаленных клинических результатов у больных ИБС с исходной фракцией вы- бросаЛЖменее35%послекоронарногостентирования (КС) и аортокоронарного шунтирования (АКШ). Методы и результаты: в исследование были включены 94 больных ИБС с исходной ФВ ЛЖ<35%. В зависимости от метода выполненной реваскуляри- зации пациенты были поделены на две группы. Первую группу составили пациенты после интракоронарного стентирования. Во вторую группу вошли пациенты после АКШ. Обе группы были сопоставимы по основ- ным клиническим критериям. Непосредственный клинический успех вмешательства в группах КС и АКШ составил 97,6% и 97,7% соответственно, (р>0,05). Летальность в госпитальном периоде была достоверно выше в группе АКШ, чем в группе КС и составила 13,7% против 2,3% (р<0,05) Достоверных различий в клиническом состоянии среди пациентов с достигнутым клиническим успехом выявлено не было. В отдаленном периоде трехлетняя выживае- мость в группах КС и АКШ составила 73,2% и 79,1% соответственно (р>0,05). Частота развития не- благоприятных клинических событий (НКС) в группе АКШ наблюдалась достоверно реже, чем в группе КС составила 21,9% против 39,0% (р<0,05). Полная “свобода” от симптомов стенокардии и НКС до- стоверно чаще наблюдалась среди пациентов группы АКШ по сравнению с группой КС: 79,1% против 60,9% соответственно, (р<0,05). Заключение: По непосредственной клиниче- ской эффективности оба метода реваскуляризации статистически не отличаются, однако АКШ со- провождается достоверно большей госпитальной летальностью. В свою очередь, в отдаленном периоде при статистически сопоставимой трехлетней вы- живаемостивизучаемыхгруппах,частотаразвития НКС достоверно чаще наблюдается в группе КС. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА:коронарнаяангиопластика,коронар- ное стентирование, аортокоронарное шунтирование, низкая фракция выброса левого желудочка, прогноз. MYOCARDIAL REVASCULARIZATION IN CAD PATIENTS WITH LEFT VENTRICULAR EJECTION FRACTION BELOW 35% Yu.M.SAAKYAN, R.S.POLYAKOV, M.V.PURETSKY, O.V.SANKOV, S.A.ABUGOV, I.V.ZHBANOV Russian Scientific Center of Surgery, RAMS, Moscow, Russia The aim of the present study was to compare the short- arid long-term clinical results in CAD patients with an initial LV ejection fraction below 35% after coronary stenting and coronary artery bypass grafting (CABG). Methods and results: the study accrued 94 CAD pa- tients with an initial LV ejection fraction below 35%. As dependent on the revascularization techniques performed, the patients were distributed into two groups. The first group comprised patients after intracoronary stenting. The second group included patients who had undergone CABG. Both groups were comparable in terms of the basic clinical criteria. The short-term clinical success of intervention in CS and CABG groups accounted for 97.6% and 97.7% respectively (p>0.05). The hospital lethality was significantly higher in the CABG group than in the CS group and was quoted as 13.7% versus 2.3% (p<0.05). No significant differences in the clinical status were recorded among patients with the clini- cal success. In the long-term period, the three-year survival in the CS and CABG groups accounted for 73.2% and 79.1% respectively (p>0.05). The incidence of unfavourable clinical events (UCE) in the CABG group was recorded significantly less frequently than in the CS group and constituted 21.9% versus 39% (p<0.05). Complete “freedom” from angina and UCE in the CABG group was recorded significantly more often among CABG group patients versus the CS group: 79.1% versus 60.9% respectively (p<0.05). Conclusion: As regards the immediate clinical efficacy both methods of revascularization are not statistically differ- ent. However, CABG is associated with a significantly higher hospital lethality. In turn, in the long-term period with the three-year survival in the study groups being statistically comparable), the incidence of UCE is recorded significantly most frequently in the CS group. KEY WORDS: coronary angioplasty, coronary stenting, coronary artery bypass grafting, low left ventricular ejection fraction, prediction. INTRODUCTION CAD patients with a low contractility of the left ventricle (LV) may be traditionally attributed to a group at a high surgical risk. However, today there is no doubt
    • 84 Больные ишемической болезнью сердца (ИБС) с низкой сократительной способностью левого желудочка (ЛЖ) традиционно относятся к группе “высокого” хирургического риска. Однако благо- приятное влияние реваскуляризации миокарда на сократительную функцию ЛЖ в настоящее время не вызывает сомнений и доказано во многих ис- следованиях. Кроме того, достоверное увеличение продолжительностижизнииулучшениееекачества у больных данной группы после реваскуляризации при сравнении с результатами медикаментозного лечения выглядят настолько убедительными, что отодвигают методы консервативного лечения на второй план [1–4]. В настоящее время высоко эффективными и относительно безопасными являются два метода реваскуляризациимиокарда: коронарноешунтиро- вание (КШ) и коронарная ангиопластика (КА). Сравнению данных методов реваскуляризации миокарда посвящено довольно большое количество рандомизированных исследований[BARI (5),EAST (6), ERACI (7), CABRI (8), GABI (9)]. Однако в по- давляющем большинстве показатель ФВ ЛЖ менее 35% являлся критерием исключения [7]. В имеющихся к настоящему моменту публи- кациях нет единого мнения о преимуществах того или иного метода реваскуляризации миокарда у больных ИБС с низкой ФВ ЛЖ. При этом большин- ство исследований, посвященных эффективности КА в данной группе больных, были выполнены до начала активного применения интракоронарных стентов и агрессивной антиагрегантной терапии [10–13]. Внедрение в повседневную клиническую практику современных методов функциональной диагностики жизнеспособного миокарда, способ- ствующих более точному сопоставлению групп, позволяет провести более корректное сравнение данных методов реваскуляризации миокарда. Целью настоящего исследования являлось сравнение двух методов реваскуляризации мио- карда (коронарного шунтирования и коронарного стентирования) у больных ИБС с исходной ФВ ЛЖ менее 35%. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ В исследование на ретро- и проспективной основах были включены 94 больных ИБС с ис- ходнойФВЛЖменее35%,которымбылавыполнена реваскуляризации миокарда. Дополнительным критерием включения в исследование являлась стенокардия напряжения III–IV ф.к. по классификации канадского общества кардиологов (CCS) и крупноочаговый переднебо- ковой Q-образующий инфаркт миокарда (ИМ) в анамнезе (давностью более одного месяца). about a favourable effect of myocardial revascularization on LV contractility, which is proven by many studies. In addition, a significant rise of the lifespan and refinement of the quality of life in the patient group provided revascu- larization, as compared to the results of drug treatment, look so convincing that removes the methods of conserva- tive treatment to the second position [1–4]. Nowadays two myocardial revascularization tech- niques may be viewed as highly effective and relatively safe, namely coronary bypass grafting (CBG) and coro- nary angioplasty (CA). A great enough number of randomized studies are devoted to the comparison of the given methods for myo- cardial revascularization (BARI [5], EAST [6], ERACI [7], CABRI [8], GABI [9]). However, in the overwhelm- ing majority of studies the LV EF below 35% is a criterion for exclusion [7]. In the reports available by the present time, there is nouniformopinionofthemeritsofoneoranothermethod for myocardial revascularization in CAD patients with a low LV EF. It is noteworthy that most studies concerning CA efficacy in the given patient group were performed before the beginning of active use of intracoronary stents and aggressive platelet-inhibitor therapy [10–13]. Introduction into everyday clinical practice of the current methods of functional diagnosis of the viable myocardi- um, favouring a more accurate comparison of the groups, allows carrying out a more adequate comparison of the given methods for myocardial revascularization. The aim of the present study was to compare two methods for myocardial revascularization (coronary artery bypass grafting and coronary stenting) in CAD patients with an initial LV EF below 35%. MATERIALS AND METHODS The studies based on the retro- and prospective data accrued 94 CAD patients with an initial LV EF below 35%, who underwent myocardial revascularization. An additional criterion for inclusion into the study were angina pectoris of effort, functional class III–IV. According to the classification of the Canadian Car- diologist Society (CCS) and a history of a large-focal anterolateral Q-forming myocardial infarction of over one month standing. To evaluate myocardial viability, dobutamine or exercise stress-EchoGG was performed [14]. Asdependentonthetypeofmyocardialrevasculariza- tion the patients were distributed into two groups. The first group accrued 43 patients provided coronary angioplasty with stenting. The second group comprised 51 patients provided coronary artery bypass grafting (CABG). In both patient groups, complete myocardial revas- cularization was attained, which meant the lack of hemo- dynamically significant lesions (>50%) in the epicardlal coronary arteries measuring over 1.5 mm in diameter. Yu.M.Saakyan et al.: Myocardial revascularization in CAD patients with left ventricular ejection fraction below 35%
    • 85 Для оценки жизнеспособности миокарда были использованы стресс-ЭхоКГ с добутамином или физической нагрузкой [14]. Взависимостиотметодавыполненнойреваску- ляризациимиокардабольныебылиразделенынадве группы. В первую группу вошли 43 пациента, кото- рым была выполнена коронарная ангиопластика со стентированием.Вторуюгруппусоставил51пациент с аортокоронарным шунтированием (АКШ). У пациентов обеих групп достигалась полная реваскуляризация миокарда, под которой подраз- умевалось отсутствие гемодинамически значимых поражений (>50%) в эпикардиальных коронарных артериях диаметром более 1,5 мм. До реваскуляризации обе группы были сопо- ставимы по основным клиническим критериям (Tабл.1). Коэффициент реваскуляризации был недостоверно выше в группе АКШ по сравнению с группой с коронарным стентированием (КС) и со- ответственно составил 3,1±0,74 и 2,6±0,67 (р>0,05). Коронарное стентирование и аортокоронарное шунтирование проводились по стандартным мето- дикам, принятым в РНЦХ РАМН [15, 16]. В госпитальном периоде оценивали леталь- ность, частоту достижения непосредственного клинического успеха и величину ФВ ЛЖ. Непосредственным клиническим успехом считалось полное исчезновение стенокардии или увеличение толерантности к физической нагруз- ке не менее чем на 2 Ф.К. по CCS в госпитальном периоде. Пациенты без клинического успеха или с развитием периоперационного инфаркта миокарда после реваскуляризации из дальнейшего анализа исключались. В отдаленном послеоперационном периоде оцениваливыживаемость,частотунеблагоприятных клиническихсобытий(смерть,нефатальныйострый ИМ и рецидив стенокардии) и качество жизни (от- сутствие стенокардии и неблагоприятных клини- ческих событий) только у пациентов с достигнутым непосредственным клиническим успехом после КС и КШ. Контрольными точками являлись 6, 12, 18, 24, 30 и 36-ой месяцы исследования. Отдаленные результатыисследованияоценивалиприплановоми повторном обращении больных, а также по данным анкетирования и телефонного опроса. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ Непосредственныерезультаты.Впервойгруппе госпитальнаялетальностьнаблюдаласьводномслу- чае (2,3%). Причиной смерти больного послужила острая левожелудочковая недостаточность, возник- шая на третьи сутки в результате тромбоза стента правой коронарной артерии с развитием ОИМ. Prior to revascularization both groups were compa- rable as regards the main clinical criteria (Table 1). The revascularization coefficient was significantly higher in the CABG as compared to the G8 group and accounted for 3.1±74 and 2.6±0.67 respectively (p>0.05). Coronary stenting and coronary artery bypass graft- ing were performed according to the standard techniques accepted at the RSCS, RAMS. In the hospital period, the lethality, the rate of direct clinical effect attainment, and the magnitude of the LV EF were assessed. The direct clinical success meant complete disap- pearance of angina or the rise of exercise tolerance by not less than 2 F.C. according to the CCS in the hospital period. Patients without clinical success or with the de- velopment of perioperative myocardial infarction after revascularization were excluded from further analysis. In the long-term postoperative period, the survival, the incidence of unfavourable clinical events (death, non- fatal myocardial infarction and recurrence of angina) and the quality of life (the absence of angina and unfavour- able clinical events) were assessed only in patients with the attained direct clinical success after CS and CBG. The reference points were months 6, 12, 13, 24, 30 and 36 of the study. The long-term results were evaluated on scheduled and repeat applications of patients as well as based on the data supplied by questionnaires and tele- phone inquiries. RESULTS AND DISCUSSION The short-term results. In the first group, there was one (2.3%) case of hospital lethality. The patient’s death was caused by acute left ventricular failure that occurred on the third day from thrombosis of the right coronary artery stent with the development of AMI. In the second group, there were 7 (13,8%) cases of hospital lethality. In all the patients, the death was in- duced by acute left ventricular failure (ALF). In 3 (8.2%) patients, the cause of death was perioperative myocardial infarction. In one patient, ALF was determined by sudden ventricular tachycardia which progressed to ventricular fibrillation. In 3 (8.2%) patients, the cause of ALF was not classified (Table 2). Initially all 7 patients had LV EF, below 25%. Of note, two patients were with a history of atrial fibrillation and 5 patients were, according to the data supplied by noninvasive diagnostic techniques, identified to have a large portion of the non-viable myo- cardium in the anterolateral, anteroseptal and apical segments of the LV. On intergroup comparison the hospital lethality in the coronary stenting group appeared significantly lower than in the coronary bypass grafting group and was quoted as 2.3% versus 13.7% respectively (p<0.05). The direct clinical success in the first group was achieved in 41 (97.6%) of the 42 patients (Table 2). In one Ю.М.Саакян и др.; Реваскуляризация миокарда у больных ИБС с исходной фракцией выброса левого желудочка менее 35%
    • 86 Во второй группе госпиталь- ная летальность наблюдалась в 7 (13,8%) случаях. У всех пациентов причиной смерти явилась острая левожелудочковая недостаточ- ность(ОЛН).У3(8,2%)пациентов ее причиной стал периопера- ционный инфаркт миокарда. У одного больного острая левоже- лудочковаянедостаточность была обусловлена внезапно возникшей желудочковой тахикардией, пере- шедшейвфибрилляциюжелудоч- ков. В 3 (8,2%) случаях причина острой левожелудочковой недо- статочности не была определена (Табл.2). Исходно все 7 пациентов имели ФВ ЛЖ менее 25%, при этом у двух больных в анамнезе была мерцательная аритмия, а у пятерых — по данным неинва- зивных методов диагностики был выявлен большой объем нежиз- неспособного миокарда в перед- небоковых, переднесептальных и верхушечных сегментах ЛЖ. При межгрупповом сравне- нии госпитальная летальность в группе коронарного стентиро- вания была достоверно ниже чем в группе коронарного шунтиро- вания и составила 2,3% против 13,7% соответственно, (р<0,05). Непосредственный клини- ческий успех в первой группе был достигнут у 41 (97,6%) из 42 паци- ентов (Табл.2). В одном случае (2,4%) отсутствие клинического успеха было связано с развитием на 5 сутки после КА нефаталь- ного ОИМ в результате тромбо- за стента передней нисходящей артерии (ПНА). Во второй группе непосред- ственный клинический успех был достигнут у 43 (97,7%) из 44 пациентов. Один пациент (2,3%) перенес ОИМ на третьи сутки после операции в результате окклюзии шунта к за- днебоковой ветви огибающей артерии (Табл.3). При межгрупповом сравнении частоты дости- жения непосредственного клинического успеха в группах КС и АКШ достоверных различий выявле- но не было (97,6% и 97,7% соответственно, p>0,05). Статистических различий по частоте развития не- (2.4%) case, the lack of the clinical success was linked with the development on the 5th day after CA of non-fatal AMI as a result of thrombosis of the anterior descending artery (ADA) stent. In the second group, the direct clinical success was attained in 43 (97.7%) of the 44 patients. One (2.3%) pa- tient suffered MI on the third day after operation because Группа 1, n=43 Группа 2, n=51 р Group 1, n=43 Group 2, n=43 p Возраст 54±6 56±9 >0.05 Age Мужской пол 43 (100%) 51 (100%) >0.05 Male patients Стенокардия* 26 (60.4%) 17 (39.6%) 30 (58.8%) 21 (41.2%) >0.05 >0.05 Angina pectoris* III ф.к. F.C. III IV ф.к. F.C. IV Риск факторы: 3 (7.0%) 18 (41.9%) 25 (58.1%) 4 (7.8%) 19 (37.3%) 30 (58.8%) >0.05 >0.05 >0.05 Risk factors: Сахарный диабет Diabetes mellitus АГ AH Курение Tobacco-smoking ИМ в анамнезе: 43 (100%) 34 (79.1%) 51 (100%) 39 (76.5%) >0.05 >0.05 A history of MI: переднебоковой Q-образующий anterolateral Q-forming не Q-образующий других локализации non Q-forming of other sites Синусовый ритм 35 (81.4%) 41 (80.4%) >0.05 Sinus rhythm Недостаточность кровообращения** 15 (34.9%) 28 (65.1%) 19 (37.3%) 32 (62.7%) >0.05 >0.05 Circulatory insufficiency** I ф.к. F.C. I II ф.к. F.C. II Данные о наличии жизнеспособного миокарда в зоне постинфарктного кардиосклероза 27 (62.8%) 16 (37.2%) 29 (56.9%) 22 (43.1%) >0.05 >0.05 Data on the presence of viable myo- cardium in the area of postinfarction cardiosclerosis Да Yes Нет No Коэффициент реваскуляризации 2.6±0.67 3.1±74 >0.05 Revascularization coefficient ФВ ЛЖ, % до реваскуляризации 31.2±3.2 30.8±3.6 >0.05 LV EF before revascularization,% Таблица 1 / Table 1 КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ CLINICAL CHARACTERIZATION OF PATIENTS Примечание: * по классификации ССS ** по классификации NYHA. Note: * according to the CCS classification, ** according to the MTHA classification. Yu.M.Saakyan et al.: Myocardial revascularization in CAD patients with left ventricular ejection fraction below 35%
    • 87 фатального ОИМ в госпитальном периоде в изучаемых группах также выявлено не было (2,4% и 2,3%, p>0,05). У 39 (95,1%) из 41 пациента первой группы с непосредственным клиническим успехомпослеКСнаблюдалосьполноеотсут- ствиесимптомовстенокардиииобъективных признаковишемии.Клиническоесостояние одногопациента(2,4%)послереваскуляриза- ции соответствовало I ф.к. по CCS. Во второй группе у всех 43 (100%) па- циентовснепосредственнымклиническим успехом отмечалось полное отсутствие симптомов стенокардии и объективных признаков ишемии миокарда (Табл.3). При сравнении клинического состояния паци- ентов с достигнутым клиническим успехом досто- верных статистических различий между группами не было (Табл.4). По данным ЭхоКГ у больных первой группы на 7–8 сутки после реваскуляризации выявили достоверное увеличение ФВ ЛЖ (с 31,2±3,2% до 41,6±5,1%, p<0,0- 01). Данное увеличение ФВ ЛЖ было связано с достоверным снижением индекса конечного систолического объема (иКСО) (с 39,4±6,5 мл/м2 до 32,3±7,1 мл/м2 , p<0,05). Изменения индекса конечного систолического объема (иКДО) статистической зна- чимости не имели (58,2±6,6 мл/м2 и 58,7±7,4 мл/м2 соответственно, p>0.05) (Табл.5). Во второй группе после реваскуля- ризации также отмечалось достоверное увеличение ФВ ЛЖ (с 30,8±3,6% до 42,1±5,4%, p<0,001) и достоверное of occlusion of the bypass to the posterolateral branch of the circumflex artery (Table 3). Intergroup comparison of the rate of at- tainment of the direct clinical success in the CS and CBG groups revealed no significant differ- ences (97.6% and 97.7% respectively, p>0.05). In the hospital period, no statistical differences as regards the incidence of non-fatal AMI were revealed either in the study groups (2.4% and 2.3%, p>0.05). In 39 (95.1%) of the 41 patients of the first group with the direct clinical success after CS, complete absence of the symptoms of angina and objective signs of ischemia was recorded. The clinical status of one (2.4%) patient after revascularization corresponded to F.C. I ac- cording to the CCS. In the second group, all 43 (100%) patients with the direct clinical success demonstrated complete absence of angina symptoms or objective signs of myocardial ischemia (Table 4). Comparison of the clinical condition of patients with the attained clinical success failed to reveal any statistically significant differences between the groups (Table 3). Группа 1, n=43 Группа 2, n=51 р Group 1, n=43 Group 2, n=51 p Острая сердечная недостаточность: 1 (2.3%) 3 (5.9%) >0.05Acute heart failure: Инфаркт миокарда Myocardial infarction Нарушения ритма 0 1 (1.9%) >0.05 Rhythm disorders Неопределенного генеза 0 3 (5.9%) >0.05 Of unclassified genesis Общая госпитальная летальность 1 (2.3%) 7 (13.7%) <0.05 Total hospital lethality Таблица 2 / Table 2 ПРИЧИНЫ ЛЕТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ У ПАЦИЕНТОВ В ГОСПИТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ В ГРУППАХ КС И АКШ CAUSES OF LETHAL OUTCOMES IN PATIENTS IN THE HOSPITAL PERIOD IN CS AND CABG GROUPS Таблица 3 / Table 3 НЕПОСРЕДСТВЕННЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ УСПЕХ В ГРУППАХ ПОСЛЕ КС И АКШ DIRECT CLINICAL SUCCESS IN CS AND CABG GROUPS Группа 1, n=43 Группа 2, n=51 р Group 1, n=43 Group 1, n=51 p Непосредственный клинический успех 41 (97.6%) 43 (97.7%) >0.05 Direct clinical success Нефатальный ОИМ 1 (2.4%) 1 (2.3%) >0.05 Non-fatal AMI * по ССS Группа 1, n=43 Группа 2, n=51 р Group 1, n=43 Group 1, n=51 p Полное отсутствие симптомов стенокардии и объективных признаков ишемии миокарда 39 (95.1%) 43 (100%) >0.05 Complete absence symptoms and objective signs of angina of myocardial ischemia I ф.к.* 2 (4.9%) 0 >0.05 F.C. I* II ф.к.* 0 0 >0.05 F.C. II* Таблица 4 / Table 4 СРАВНЕНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТОВ С НЕПОСРЕДСТВЕННЫМ КЛИНИЧЕСКИМ УСПЕХОМ ПОСЛЕ КС И КШ COMPARISON OF THE CLINICAL STATUS OF PATIENTS WITH DI- RECT CLINICAL SUCCESS AFTER CS AND CBG Ю.М.Саакян и др.; Реваскуляризация миокарда у больных ИБС с исходной фракцией выброса левого желудочка менее 35%
    • 88 уменьшение иКСО (с 39,9±6,1% до 32,8±6,8%, р=0,002) (Табл.6). При межгрупповом сравнении изменений ФВ ЛЖ после реваскуляризации в изучаемых группах достоверных различий, как по абсолютной величи- не, так и по величине прироста ФВ ЛЖ выявлено не было (Табл.7). Анализируянепосредственныерезультатыпро- веденного исследования, необходимо отметить до- статочновысокуюнепосредственнуюклиническую эффективность обоих методов реваскуляризации в лечении ИБС у больных с исходной низкой ФВ ЛЖ. В случае достижения полной реваскуляри- зации миокарда, оба метода по непосредственной клинической эффективности не отличались друг от друга. Подтверждением этому служат полученные статистически сопоста- вимые данные по частоте достижения непосредственногоклиническогоуспеха и увеличению ФВ ЛЖ. Однако при сравнении показателей госпитальной летальности в группах были получены достоверные различия. В группе АКШ госпитальная леталь- ность была достоверно выше, чем в группе КС и составила 13,7% против 2,3% соответственно, (р<0,05). Необходимо отметить, что во всех случаях причиной леталь- ности в группе АКШ была острая или прогрессирующая левожелудочковая недоста- точность. В настоящее время патогенез развития острой левожелудочковой недоста- точности у больных ИБС с исходно низкой ФВ ЛЖ из- учен недостаточно. Некото- рые исследователи связывают ее с функциональной недо- According to the EchoGG data, the first group patients were on the 7–8th day after revascularization diagnosed to have a significant increase in the LV EF (from 31.2±3.2% to 41.6±5.1%, p<0.001). Such LV EF increase was linked with a significant lowering of the index of the end systolic volume (iESV) from 32.4±6.5 ml/m2 to 32.3±7.1 ml/m2, p<0.05). Changes in the iESV were of no statistical power (58.2±6.6 ml/m2 and 58.7±7.4 ml/m2 respectively, p>0.05 (Table 5). After revascularization the second group also dem- onstrated a significant rise of the LV EF (from 30.8±3.6% to 42.1±5.4%, p<0.001) and a sig- nificant decrease in the iESV (from 39.9±6.1% to 32.8±6,8%, p=0.002) (Table 6). Intergroup comparison of changes in the LV EF after revascularization revealed no sig- nificant differences between the study groups in both absolute value and the magnitude of LV EF increment (Table 7). While analyzing the direct results of the study it is necessary to mark a high enough di- rect clinical efficacy of both revascularization techniques in the treatment of CAD patients with an initially low LV EF. In the event of achieving complete myocardial revascularizia- tion both methods were not different with, respect to the direct clinical efficacy. This is confirmed by the statisti- cally comparable data on the rate of the attainment of the direct clinical success and the rise of the LV EF. However, significant differences were discovered on Таблица 4 / Table 4 ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ЭХОКГ ДО И ПОСЛЕ КОРОНАРНОЙ АНГИОПЛАСТИКИ В 1-ОЙ ГРУППЕ THE MAIN ESTIMATES OF ECHOCG BEFORE AND AFTER CORONARY ANGIO-PLASTY IN THE FIRST GROUP До ангиопластики n=41 После ангиопластики n=41 р Before angioplasty n=41 Lafter angioplasty n=41 р иКДО, мл/м2 58.2±6.6 58.7±7.4 >0.05 iEDY ml/m2 иКСО, мл/м2 39.4±6.5 32.3±7.1 <0.05 iESY ml/m2 иУО, мл/м2 18.7±5.8 25.4±6.3 <0.05 i V ml/m2 ФВ, % 31.2±3.2 41.6±5.1 <0.001 EF, % Группа 1, n=41 Группа 2, n=43 р Group 1, n=41 Group 2, n=43 p ФВ, % до реваскуляризации 31.2±3.2 30.8±3.6 >0.05 EF, % before revascularization ФВ, % после реваскуляризации 41.6±5.1 42.1±5.4 >0.05 EF,% after revascularization Прирост ФВ ЛЖ после реваскуляризации, % 9.1±4.3 10.3±4.6 >0.05 Increment of LV EF after revascularization, % Таблица 6 / Table 6 СРАВНЕНИЕ ФВ ЛЖ В ГРУППАХ ДО И ПОСЛЕ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ COMPARISON OF LY EF IN GROUPS BEFORE, AND AFTER REVASCTILARIZATION до КШ, n=43 после КШ, n=43 р before GBG, n=43 after CBG, n=43 р иКДО, мл/м2 57.9±5.9 57.7±7.4 >0.05 iEDY ml/m2 иКСО, мл/м2 39.9±6.1 32.8±6.8 <0.05 iESY ml/m2 иУО, мл/м2 17.9±5.6 24.8±6.1 <0.05 i V ml/m2 ФВ, % 30.8±3.6 42.1±5.4 <0.001 EF, % Таблица 5 / Table 5» ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ЭХОКГ ДО И ПОСЛЕ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ ВО 2-Й ГРУППЕ THE MAIN ESTIMATES OF ECHOCG BEFORE AND AFTER CORONARY BYPASS GRAFTING IN THE 2ND GROUp Yu.M.Saakyan et al.: Myocardial revascularization in CAD patients with left ventricular ejection fraction below 35%
    • 89 статочностью “изношенного” миокарда и тяжелым многососудистым поражением коронарного русла, свойственным пациентам данной категории [17]. При этом в ряде работ было показано, что по мере уменьшения исходной ФВ ЛЖ летальность после АКШ в группе больных ИБС с ФВ ЛЖ менее 35% прогрессивно возрастает. Многие кардиохирурги сходятся во мнении, что ФВ ЛЖ менее 20% является абсолютным противопоказанием к АКШ [18–20]. Хотявтожевремясуществуетмнение,чточащепри- чинамиОЛНявляютсянеполнаяреваскуляризация миокарда или его неадекватная периоперационная защита, чем собственно величина ФВ ЛЖ [21, 22]. Тем не менее, несмотря на существование разных мнений по поводу возникновения ОЛН, проблема высокой периоперационной летальности после АКШ в группе больных ИБС с низкой ФВ ЛЖ остается актуальной. В нашем исследовании все погибшие пациенты в госпитальном периоде до реваскуляризации имели ФВ ЛЖ ниже 25%, и у подавляющего большинства был выявлен большой объем нежизнеспособного миокарда. По всей видимости, при наличии данных факторов реваскуляризация миокарда у подобных больных должна выполняться малоинвазивными методами. В первую очередь к ним следует отнести коронарную ангиопластику и КШ без искусствен- ного кровообращения. Кроме того, нельзя исклю- чить,чтоуданныхпациентовможетбытьоправдана тактика сочетанного поэтапного использования вышеперечисленных методов реваскуляризации миокарда (т.н. “гибридные” операции). Таким образом, опираясь на непосредствен- ные результаты проведенного исследования мож- но утверждать, что в случае достижения полной реваскуляризации миокарда непосредственный клинический успех у больных ИБС с исходной ФВ ЛЖ менее 35% не зависит от вида выполненной операции. Однако периоперационная летальность после АКШ достоверно выше, чем после КС. Отдаленныеклиническиерезультаты.В первой группе к 36 месяцу наблюдения выживаемость со- ставила 73,2%, а неблагоприятные клинические события (НКС) достигли 39,0%, (Рис.1). При этом полное отсутствие стенокардии без развития НКС наблюдалось у 25 (60,9%) из 41 пациентов с непо- средственным клиническим успехом. Во второй группе к 36 месяцу наблюдения выживаемость составила 79,1%, а число НКС до- стигло 21,9%, (Рис.2). При этом полное отсутствие стенокардии без развития НКС наблюдалось у 34 (79,1%) из 43 пациентов с непосредственным кли- ническим успехом. При межгрупповом сравнении отдаленная выживаемость в первой и во второй группах была comparison of the estimates of the hospital lethality in the groups. In the CABG group, the hospital lethality was significantly higher than in the CS group and constituted 13.7% versus 2.3% respectively (p<0.05). It is to be noted that in all the patients, the cause of the lethality in the CABG group was acute or progressing left ventricular failure. Today the pathogenesis of acute left ventricular failure in CAD patients with an initially low LV EF has not been studied well. Some researchers attribute it to functional insufficiency of the “exhausted” myocardium and severe multivessel lesion of the coronary bed common to the given group patients [17]. Of note, it has been shown in some works that as the initial LV EF diminishes the lethality after CABG in the group of CAD patients with the LV EF below 35% progressively rises. Many cardiosurgeons share the opinion that the LV EF below 20% is an absolute contraindication for CABG [18–20]. At the same time there is an opinion that the causes of ALF are most frequently incomplete myocardial revascularization or its inadequate perioperative protec- tion rather than LV EF magnitude proper [21, 22]. Nevertheless, despite the existence of different views of ALF origination, the problem of the high perioperative lethality after CABG in the group of CAD patients with the low LV EF remains fairly pressing. In our study,in the hospital period before revascularization all the patients who died had the LV EF below 25% and in most patients, a large portion of the myocardium was not viable. Zap- parently, in the presence of the given factors, myocardial revascularization in such patients should be performed using low invasive methods. First of all, these methods are coronary angioplasty and CBG without extracor- poreal circulation. Besides, it is impossible to exclude that in the given patients the policy may be justified of concomitant staged use of the above-enumerated meth- ods of myocardial revascularization (so-called “hybrid” operations). Thus, based on the direct results of the study per- formed it may be asserted that in case of the attainment of complete myocardial revascularization the direct clinical success in CAD patients with the initial LV EF below 35% does not depend on the type of operation per- formed. However, the perioperative lethality after CABG is significantly higher than after CS. The long-term clinical results. Toward the 36th month of the follow up the survival in the first group accounted for 73.2% wheeas unfavourable clinical events (UCE) reached 39% (Fig.1). In this case, complete absence of angina without UCE was recorded in 25 (50.9%) of the 41 patients with direct clinical success. In the second group, the survival toward the 36th month of the follow up accounted for 79.1% whereas the incidence of UCE reached 21.9% (Fig.2). Complete ab- sence of angina without UCS was recorded in 34 (79.1%) of the 43 patients with direct clinical success. Ю.М.Саакян и др.; Реваскуляризация миокарда у больных ИБС с исходной фракцией выброса левого желудочка менее 35%
    • статистически сопоставима и составила 73,2% и 79,1% соответственно, р>0,05 (Рис.3). В течение 36 месяцев наблюдения количество НКС во второй группе было достоверно меньше по сравнению с первой группой — 21,9% и 39,0% соот- ветственно, р<0,05, (Рис.4). Полное отсутствие симптомов стенокардии и НКС при межгрупповом сравнении достоверно чаще отмечало среди пациентов группы АКШ при сопоставлении с группой КС (79,1% против 60,9% соответственно, р<0,05), (Рис.5). Детальный анализ времени возникновения неблагоприятных клинических событий в иссле- дуемых группах выявил следующие особенности. В первой группе наиболее часто НКС возникали в течение первых 6 месяцев после коронарного стен- тирования (Рис.6). Из 16 НКС, произошедших за 36 месяцев наблюдения, 11 (68,8%) случаев возникли в первое полугодие после коронарного стентирова- ния, и составили 26,8% от общего числа пациентов, обследованных в отдаленном периоде. Повторная катетеризация в течение первых 6 месяцев после КС была выполнена 4 (9,8%) пациентам из данной подгруппы. Показанием к ней были рецидив сте- нокардии или перенесенный ОИМ. Во всех случаях причинами ухудшения клинического состояния данных пациентов являлись рестеноз или окклю- зия ранее стентированных сегментов артерий. Во второй группе временных полугодовых за- кономерностей возникновения НКС после АКШ выявлено не было. Однако при анализе временных интервалов оказалось, что в течение первого года после реваскуляризации произошло 6 (66,7%) из 9 случаев НКС за весь трехлетний период наблюде- ния (Рис.7), что составило 14,0% от общего числа пациентов, обследованных в отдаленном периоде. При анализе отдаленных результатов про- веденного исследования необходимо отметить, что на протяжении всего срока наблюдения в обеих группах прослеживалась общая тенденция к снижению показателя выживаемости при одно- временном росте неблагоприятных клинических происшествий. К 36 месяцу наблюдения обе группы достовер- но различались по числу неблагоприятных клини- ческих событий и как следствие — по показателю качества жизни. По обоим показателям группа коронарного стентирования уступала группе ко- ронарного шунтирования. Однако, при сравнении трехлетней выживаемости статистической досто- верности между данными группами выявлено не было (73,2% и 79,1% соответственно, р>0,05). Главной причиной полученных достоверных различий в изучаемых группах являлся один из основных недостатков коронарной ангиопластики On intergroup comparison the long-term survival in the first and second groups appeared statistically com- parable and accounted for 73.2% and 79.1% respectively, p<0.05 (Fig.3). During 36 months of the follow up, the incidence of UCE in the second group was significantly less versus the first group — 21.9% and 39% respectively, p<0.05 (Fig.4). Рис. 1 Выживаемость и НКС в первой группе в течение 36 месяцев после КС. Fig.1. Survival and UCE in the first group for 36 months after CS. группа 1, n=41 group 1, n=41 выживаемость survival НКС UCE месяцы / months месяцы / months группа 2, n=43 group 2, n=43 выживаемость survival НКС UCE Рис. 2 Выживаемость и НКС во второй группе в течение 36 месяцев после АКШ. Fig.2. Survival and UCE in the second group for 36 months after CABG group 2, n=43. группа 2, n=43 group 2, n=43 группа 1, n=41 group 1, n=41 p>0.05 месяцы / months Рис. 3 Сравнение выживаемости между группами за 36 месяцев наблюдения. Fig.3. Intergroup comparison of survival for 36 months of follow up. Рис. 4 Сравнение частоты возникновения НКС между группами в течение 36 месяцев. Fig.4. Intergroup comparison of UCE incidence for 36 months. “IIIa, n=41 “IIIb”, n=42 p<0.05 Yu.M.Saakyan et al.: Myocardial revascularization in CAD patients with left ventricular ejection fraction below 35% 90
    • при использовании стентов без лекарственного покрытия — рестеноз. Ведущей причиной его раз- витияявляласьнеконтролируемаянеоинтимальная пролиферация гладкомышечных элементов, воз- никающая в ответ на повреждение и воспаление эндотелия и других слоев стенки артерии при им- плантации стента [23]. Так, согласно данным круп- ных рандомизированных исследований, частота рестеноза после интракоронарного стентирования колеблется от 17 до 32% в течение первых 6 месяцев [25, 253]. Однако важно отметить, что при благо- приятном течении данного “критического”периода последующее ухудшение клинического состояния пациентов после ангиопластики связано исклю- чительно с естественным развитием коронарного атеросклероза в других сегментах артерий. Intergroup comparison has demonstrated that complete absence of angina symptoms and UCE was most frequently recorded in the CABG patient group as compared to the CS group (79.1% versus 60.9% respec- tively p<0.05 (Fig.5). A detailed analysis of the time of origination of unfavourable clinical events in the study groups has re- vealed the following specific features. In the first group, UCE occurred most frequently over the first 6 months after coronary stenting (Fig.6). Of 16 UCE which took place during the 36-month follow up, 11 (68.8%) oc- curred during the first half year after coronary stenting and accounted for 26.8% of the total number of patients examined in the long-term period. Repeat catheteriza- tion for the first 6 months after CS was provided to 4 (9.8%) patients from the given subgroup. It was indicated because of the recurrence of angina or AMI. In all the cases, deterioration of the clinical status of such patients was caused by restenosis or occlusion of the previously stented arterial segments. In the second group, no temporary half year regu- larities of UCE origination after CABG were discovered. However, analysis of the temporary intervals has revealed that over the first year after revascularization there were 6 (66.7%) of the 9 occasions of UCE recorded over the whole three-year observation period (Fig.7) which was quoted as 14% of the total number of the examined in the long-term period. While analyzing the long-term results of the study it is necessary to mark that over a length of the whole follow up both groups showed a tendency toward the lowering of the survival rate concurrently with the growth of un- favourable clinical events. Toward the 36th month of the follow up both groups differed significantly with respect to the incidence of unfavorable clinical events and, as a consequence, with respect to the quality of life. As regards both estimates, the CS group yielded to the CABG group. However, comparison of the three-year survival failed to reveal any statistical significance between the given groups (73.2% and 79.1% respectively, p>0.05). The main cause of the significant differences re- corded in the study groups was restenosis, one of the basic limitations of coronary angioplasty using stents without drug coating. The leading cause of its development was uncontrollable neointimal proliferation of smmoth cell elements, that occurred in response to injury and inflam- mation of the endothelium and other layers of the arterial wall at stent implantation [23]. Thus, according to the data of the large randomized studies, the incidence of restenosis after intracoronary steriting varies from 17 to 32% over the first 6 months [24, 25]. It is important to note, however, that if the given “critical” period runs a favorable course, the subsequent deterioration of the clini- cal status of patients after angioplasty is exclusively linked Рис. 5. Отсутствие стенокардии и НКС в группах КС и АКШ за 36 месяцев исследования. Fig.5. Absence of angina arid UCE in CS and CABG for 36 months of study. Отсутствие стенокардии и НКС Absence of angina and UCE группа 1, n=41 group 1, n=41 группа 2, n=43 group 2, n=43 Рис. 6 Время возникновения НКС в первой группе на протяжении 36 месяцев исследования. Fig.6. Time of UCE origination in the first group over a length of 36 months of study. группа 1, n=16 group 1, n=16 месяцы / months месяцы / months группа 2, n=9 group 2, n=9 Рис.7. Время возникновения неблагоприятных клинических событий во второй группе на протяжении 36 месяцев исследования. Fig.7. Time of UCE origination in the second group over a length of 36 months of study. Ю.М.Саакян и др.; Реваскуляризация миокарда у больных ИБС с исходной фракцией выброса левого желудочка менее 35% 91
    • В настоящем исследовании рестеноз в ранее стентированных коронарных артериях был причи- ной развития НКС у 11 (26,8%) пациентов в течение первого полугода. При этом у 4 (9,8%) пациентов данныйфактбыл задокументированпри повторной коронарной ангиографии. В свою очередь, клиническое состояние па- циентов после АКШ в отдаленном периоде также зависит от состояния нативного коронарного русла и проходимости шунтов. Так, согласно статистике, в течение первого года после АКШ закрывается до 15% венозных шунтов. В последующем происходит окклюзия около 1–4% шунтов ежегодно и, таким образом, к 10 году после АКШ остаются проходимыми око- ло 60% аутовенозных шунтов. При этом только в половине из них отсутствуют гемодинамически значимые атеросклеротические изменения [26–28]. На сегодняшний день считается, что болезнь веноз- ных шунтов включает в себя три самостоятельных процесса: тромбоз, интимальную гиперплазию и атеросклероз. Тромбоз, как правило, является следствием технических погрешностей и возни- кает в 3–12% венозных шунтов в течение первого месяца после операции. Основными механизмами, лежащими в основе данного процесса, являют- ся повреждение сосудистой стенки, нарушение реологии крови и замедление гемодинамики по шунту. Интимальная гиперплазия — следующий процесс, которому подвергается венозный шунт в течение первого года после АКШ. Данный про- цесс по своей природе схож с неоинтимальной пролиферацией и миграцией гладкомышенчных клеток, возникающих в стентированном сегменте коронарной артерии. Однако в отличие от по- следнего, интимальная гиперплазия венозного шунта гораздо реже приводит к гемодинамически значимым сужениям [29]. Атеросклероз венозных шунтов является последней и основной причиной ухудшения клинического состояния пациентов в отдаленном периоде. В течение первых трех лет после АКШ гемодинамически значимые атеро- склеротические поражения венозных шунтов — достаточно редкое явление, однако после 5–7 лет их количество прогрессивно возрастает [17, 30]. Нативное русло после АКШ также претер- певает существенное изменение. В большинстве случаев в стенозированных сегментах венечных артерий, в обход которых осуществлялось кро- воснабжение миокарда, происходит быстрое про- грессирование атеросклеротических изменений с развитием окклюзии их просвета [27]. Объяснение этому находят в высоком конкурентом кровотоке по аортокоронарным шунтам, который приводит к редукции и без того сниженного кровотока через with the natural development of coronary atherosclerosis in other arterial segments. In the present study, restenosis of the previously stented coronary arteries induced the development of UCE in 11 (26.8%) patients over the first half year. In 4 (9.8%) patients, the given fact was documented on repeat coronary angiography. In turn, the clinical status of patients after CABG in the long-term period also depends on the condition of the native coronary bed and bypass patency. Thus, according to the statistical data, over the first year following CABG up to 15% of vein bypasses are occluded. Later on about 1–4% of bypasses undergo occlusion annually and thus, by the 10th year after CABG about 60% of vein bypasses remain patent. Of note, in only half of them there are no hemodynamically significant atherosclerotic lesions [26–28]. Today it is believed that disease of vein bypass includes three independent processes: thrombosis, inti- mal hyperplasia and atherosclerosis. As a rule, thrombosis is consequent on technical errors and occurs in 3–12% of vein bypasses for the first month following operation. The basic mechanisms underlying the processes under consideration are lesion of the vessel wall, impaired blood rheology, and deceleration of bypass hemodynam- ics. Intimal hyperplasia is the next process occurring in vein bypass for the first year after CABG. The nature of the given process is similar to neointimal proliferation and migration of smooth muscle cells, originating in the stented segment of the coronary artery. However, in contrast to the latter, intimal hyperplasia of vein bypass leads to hemodynamically significant stenoses far seldom [29]. Atherosclerosis of vein bypasses is the last and basic cause of patients’ clinical status deterioration in the long- term period. During the first three years after CABG, hemodynamically significant atherosclerotic lesion of vein bypasses is a rare enough phenomenon; howfver after [5–7] years its incidence progressively rises [17, 30]. After CABG the native bed also undergoes substan- tial changes. In most cases, stenosed segments of the coronary arteries bypassed to ensure blood supply to the myocardium showed rapid progression of atherosclerotic lesions with the development of their lumen occlusion [27]. This may be accounted for by the high concurrent flow in coronary artery bypasses, which leads to the reduction of the previously lowered flow via the ste- nosed arteries, thrombosis in the area of atherosclerotic plaques and complete occlusion of the vascular lumen [31]. However, progression of atherosclerosis in the na- tive coronary bed proximal to the site of anastomosis does not often impact on the clinical status of patients in the presence of an adequately functioning bypass and intact distal bed. Thus, more lengthy disease of autogenous vein by- passes (4–10 years) and exclusion of the effect of coronary atherosclerosis progression in the proximal segments of Yu.M.Saakyan et al.: Myocardial revascularization in CAD patients with left ventricular ejection fraction below 35% 92
    • стенозированные артерии, тромбообразованию в области атеросклеротических бляшек и полному закрытию просвета сосудов (31). Однако прогрес- сирование атеросклероза в нативном коронарном русле проксимальнее места анастомоза зачастую не отражается на клиническом состоянии больных при адекватно функционирующем шунте и неиз- мененном дистальном русле. Таким образом, более растянутая во времени болезнь аутовенозных шунтов (4–10 лет) и исклю- чение влияния прогрессирования коронарного атеросклероза в проксимальных сегментах шун- тированных артерий на ишемию миокарда, по всей видимости, играют решающую роль в более продолжительном сохранении первоначально до- стигнутого клинического успеха после КШ. В настоящее время, непосредственный кли- нический успех, достигаемый при коронарном шунтировании, сохраняется достоверно дольше, чем при коронарной ангиопластике с использо- ванием стентов без лекарственного покрытия. Единственной причиной, существенно ограничи- вающей отдаленную клиническую эффективность коронарного стентирования, является рестеноз в ранее стентированных сегментах коронарных артерий. Однако возможность многократных повторных вмешательств несколько нивелирует данную проблему и переводит ее больше в разряд экономической, нежели клинической. Более того, внедрение стентов с лекарственным покрытием, по всей видимости, позволит существенно улучшить клинические результаты коронарной ангиопла- стики в отдаленном периоде. В дополнение к сказанному выше, необходимо отметить, что при наличии у больных сопутству- ющих заболеваний, являющихся абсолютным противопоказанием к АКШ, коронарное стенти- рование на сегодняшний день остается единствен- ным методом лечения, позволяющим существенно улучшить прогноз больных ИБС с низкой сокра- тительной способностью ЛЖ. На основании полученных данных можно сде- лать следующие выводы: 1. Коронарное стентирование и коронарное шун- тирование являются высоко эффективными мето- дами реваскуляризации миокарда и лечения ИБС у больных с исходной ФВ ЛЖ менее 35%. В случае достижения полной реваскуляризации миокарда непосредственная клиническая эффективность не зависит от вида выполненной операции и составля- ет 97,6% для КС и 97,7% для КШ, р>0,05. 2. Госпитальная летальность в группе коронарного стентирования достоверно ниже, чем в группе ко- ронарного шунтирования и составляет 2,3% против 13,7% соответственно, (р<0.05) the bypassed arteries on myocardial ischemia apparently play a decisive role in a longer maintenance of the clinical success attained after CABG. At present the direct clinical success due to coronary bypass grafting is preserved significantly longer than at coronary angioplasty using stents without drug coating. The only cause that appreciably limits the long-term clini- cal efficacy of coronary stenting is restenosis in the previ- ously stented segments of the coronary arteries. However, the possibility of multiple reinterventions slightly levels the given problem and transforms it to the economic rather than to the clinical issue. Moreover, introduction of drug stents evidently permitted a significant refine- ment of the clinical results of coronary angioplasty in the long-term period. In addition to the aforesaid, it is necessary to mark that if the patients suffer from coexistent diseases which are an absolute contraindication for CABG, coronary stenting remains today a single treatment modality per- mitting an appreciable refinement of the prognosis in CAD patients with a low LV contractility. Based on the data obtained the following conclusions may be drawn: 1. Coronary stenting and coronary bypass grafting are highly effective methods for myocardial revasculariza- tion and treatment of CAD patients with an initial LV EF below 35%. In the event of the attainment of complete myocardial revascularization the direct clinical efficacy does not depend on the type of operation and is quoted as 97.6% for CS and 97.7% for CABG, p>0.05. 2. The hospital lethality in the coronary stenting group is signifi cantly lower than in the coronary bypass grafting group and accounts for 2.3% versus 13.7% respectively (p–0.05). 3. According to the intergroup comparison, the three-year survival in the CS and CABG group is of no statistical power and is quoted as 73.2% and 79.1% respectively (p>0.05). 4. The incidence of unfavourable clinical events in CAD patients with an initially low LV EF is recorded over the three-year period significantly less frequently after CABG as compared to CS (21.9% and 39% respectively, p>0.05). 5. The quality of life (no angina or unfavourable clinical events) followed up for 36 months is significantly better in the CBG group than in the CS group (79.1% versus 60.9% respectively, p<0.05). Ю.М.Саакян и др.; Реваскуляризация миокарда у больных ИБС с исходной фракцией выброса левого желудочка менее 35% 93
    • 3. Трехлетняя выживаемость в группах КС и АКШ при межгрупповом сравнении статистически не различается и составляет 73,2% и 79,1% соответ- ственно, р>0,05. 4. Частота развития неблагоприятных клинических событий у больных ИБС с исходной низкой ФВ ЛЖ за трехлетний период достоверно реже наблюдается после АКШ по сравнению с КС (21,9% и 39,0% со- ответственно, р<0,05). 5. “Качество” жизни (отсутствие стенокардии и не- благоприятных клинических событий) в течение 36 месяцев достоверно лучше в группе КШ, чем в группе КС (79,1% против 60,9% соответственно, р<0,05). ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1. BakerD.W.,JonesR.,HodgesJ.,MassieB.M.,Konstam M.A., Rose E.A. Management of heart failure, III: the role of revascularization in the treatment of patients with moderate or severe left ventricular systolic dys- function // JAMA.–1994.–No272.–P.1528–1534. 2. Elefteriades J.A., Tolis G.J., Levi E., Mills L.K., Za- ret B.L. Coronary artery bypass grafting in severe left ventricular dysfunction: excellent survival with improved ejection fraction and functional state // J. Am. Coll. Cardiol.–1993.–No22.–P.1411–1417. 3. Muhlbaier L.H., Pryor D.B., Rankin J.S. et al. Ob- servational comparison of event-free survival with medical and surgical therapy in patients with coro- nary artery disease: 20 years of follow-up // Circula- tion.– 1992.–Vol.–86 Suppl II.–P.198–204. 4. Passamani E., Davis K.B., Gillespie M.J., Killip T. A randomized trial of coronary artery bypass surgery: survival of patients with a low ejection fraction // N. Engl. J. Med.–1985.–No312.–P.1665–1671. 5. Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI)Investigators.Comparisonofcoronarybypass surgerywithangioplastyinpatientswithmultivesseldis- ease // N. Engl. J. Med.–1996.–No335.–P.217–25. 6. King S.B.I., Lembo N.J., Weintraub W.S. et al. A randomized trial comparing coronary angioplasty with coronary bypass surgery // Emory Angio- plasty Versus Surgery Trial. (EAST). N. Engl. J. Med.–1994.–No331.–P.1044–1050. 7. Rodriguez A., Boullon F., Perez-Balino N., Paviotti C., Liprandi M.I., Palacios I.F. Argentine random- ized trial of percutaneous transluminal coronary angioplasty versus coronary artery bypass surgery in multivessel disease (ERACI): in-hospital results and 1-year follow-up: ERACI Group // J. Am. Coll. Cardiol.–1993.–No22.–P.1060–1067. 8. First-yearresultsofCABRI(CoronaryAngioplastyver- susBypassRevascularisationInvestigation):CABRItri- al participants // Lancet.–1995.–No346.–P.1179–84. 9. Hamm C.W., Reimers J., Ischinger T., Rupprecht H.J., Berger J., Bleifeld W. A randomized study of coronary angioplasty compared with bypass surgery in patients withsymptomaticmultivesselcoronarydisease:German Angioplasty Bypass Surgery Investigation (GABI) // N. Engl. J. Med.–1994.–No331.–P.1037– 1043. 10. Eltchaninoff H., Whilow P.K. et al. Early and late results of coronary angioplasty in patients with depressed left ventricular function // Circula- tion.–1991.–No84.–P.2235A. 11. Kohli R.S., DiSciascio G., Cowley M.J. et al. Coronary angioplasty in patients with severe left ventricular dysfunction // JACC.–1990.–No16.–P.807–811. 12. Serota H., Deligonul U., Lee W.H. et al. Predictors of cardiac survival after PTCA in patients with severe left ventricular dysfunction // Am. J. Cardiol.–1991.– No67.–P.367–372. 13. Stevens T., Kahn J.K., McCallister B.D. et al. Safety and efficacy of PTCA in patients with left ventricular dysfunction // Am. J. Cardiol.–1991.– No68.–P.313–319. 14. Afridi I., Kleiman N.S., Rainzer A.E., Zoghbi W.A. Dobutamine echocardiography in myocardial hiber- nation. Circulation.–1995.–No91.–P.663–70. 15. АбуговС.А.,СулимовВ.А.,БеловЮ.В.,СаакянЮ.М., Саньков О.В., Руденко Б.А., Давыдов С.А. Ре- зультаты эндоваскулярного стентирования бифуркационных стенозов у больных ИБС. Кардиология.–1998.–Т.38.–№8.–C.7–11. 16. Шабалкин Б.В. Современные аспекты аорто- коронарного шунтирования // Кардиология. – 1987.– №6.–С. 5–10. 17. Kalan J.M., Roberts W.C. Morphologic find- ings in saphenous veins used as coronary arte- rial bypass conduits for longer than 1 year: necropsy analysis of 53 patients, 123 saphenous veins, and 1865 five-millimeter segments of veins. Am Heart J.–1990.–No119.–P.1164–1184. 18. Buda A.J., Macdonald J.L., Anderson M.J. et al. Long-term results following coronary bypass op- eration: importance of preoperative factors and complete revascularization // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.–1981.– Vol.82.– P.383–390. 19. Coles J.G., Del Campo C., Ahmed S.N. et al. Improved longtermsurvival followingmyocardialrevasculariza- tion in patients with severe left ventricular dysfunc- tion // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. –1981.– Vol.151, P.846–850. 20. Hockberg M.S., Parsonnet V., Gielchinsky I. et al. Coronary artery bypass grafting in patients with ejec- tion fraction below 40 percent. Early and late results in 466 patients // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1983– Vol.86.– P.519–52. 21. Работников В.С., Керцман В.П., Колесник Т.Ф. и др. Сердечная недостаточность после операции аортокоронарного шунтирования // Тез.докл.3- го Всесоюзн.съезда кардиологов.–М.– 1979.– С.105–106. 22. Zubiate P., Kay J.N., Dune E.F. Myocardial revascu- larization for patients with ejection fraction of 0.2 or less12– yearsresult//West.J.Med.–1984.–Vol.140.– P.745–749. 23. Martin T. Rothman, Colombo A., De Scheerder I. et al. Restenosis:multiplestrategiesforstentdrugdelivery// ReMEDICA Publishing, The restenosis matrix.– 2001. 24. Fischman D.L., Leon M.B., Baim D.S. et al. A ran- domized comparison of coronary stent placement and balloon angioplasty in the treatment of coronary artery disease: Stent Restenosis Study Investigators // N. Engl. J. Med.–1994.–No331.–P.496 –501. 25. Serruys P.W., de Jaegere P., Kiemeneij F. et al. A com- parison of balloon-expandable-stent implantation with balloon angioplasty in patients with coronary Yu.M.Saakyan et al.: Myocardial revascularization in CAD patients with left ventricular ejection fraction below 35% 94
    • artery disease: Benestent Study Group // N. Engl. J. Med.–1994.–No331.–P.489–95. 26. Bourassa M.G. Fate of venous grafts: the past, the present and the future // J. Am. Coll Cardiol.– 1991.–No5.–P.1081–1083. 27. Campeau L., Enjalbert M., Lesperance J., Bourassa M.G., Kwiterovich P.Jr., Wacholder S., Niderman A. The relation of risk factors to the development of atherosclerosis in saphenous vein bypass grafts and the progression of disease in the native circulation: a study 10 years after aortocoronary bypass surgery // N. Engl. J. Med.–1984.–No311.–P.1329 –1332. 28. Fitzgibbon G.M., Kafka H.P., Leach A.J., Keon W.J., Hooper D., Burton J.R. Coronary bypass graft fate and patient outcome: angiographic follow-up of 5,065 grafts related to survival and reoperation Correspondence to: R.S.Polyakov, Abrikosovsky per.2, 119874, Moscow Russia Теl.: +7 (095) 248–0752 E-mail: roman.polyakov@mail.ru Адрес для корреспонденции: Поляков Р.С., Абрикосовский пер., 2, Москва, 119874 Россия Тел.: (095) 248–0752 E-mail: roman.polyakov@mail.ru in 1,388 patients during 25 years // J. Am. Coll. Cardiol.–1996.–No28.–P.616–626. 29. ChesebroJ.M.,FusterV.Platelet-inhibitordrugsbefore and after coronaryartery bypass surgery and coronary angioplasty: the basis of their use, data from animal studies, clinical trial data, and current recommenda- tions // Cardiology.–1986.–No73.–P.292–305. 30. ШабалкинБ.В.,ЖбановИ.В.,МинкинаС.М.,АбуговС.А. “Болезнь” аутовенозных трансплантатов — основная причина рецидива стенокардии после аортокоронарного шунтирования // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.–1999–№5.–С. 20. 31. Osaka S., Barrat-Boyes B.G., Brandt P.W. Early and late results of reoperation for coronary artery disease: a 13-year experience // Aus. N. Z. J. Surg. – 1988.–Vol.58.–P. 537–541. Ю.М.Саакян и др.; Реваскуляризация миокарда у больных ИБС с исходной фракцией выброса левого желудочка менее 35% 95
    • 96 Ангиология и сосудистая хирургия том11 №3/2005 Angiology and Vascular Surgery Vol.11 No3/2005 RESULTS OF MYOCARDIAL REVASCULARIZATION BY TWO INTERNAL THORACIC ARTERIES USING A Y-SHAPED CONDUIT G.GRIGORIAN, R.RAFFOUL, F.NAPPI, B.ANDREASSIAN, A.LESSANA Department of Heart Surgery, Northern Cardiology Center, Saint-Denis, France Materials and Methods: Between August 2002 and Sep- tember 2004, 276 patients with coronary artery disease un- derwent surgical treatment using a Y-shaped conduit formed from two internal thoracic arteries (ITA). In 268 (97.1%) patients, myocardial revascularization required exclusively bimammary bypass grafting. In creation of the Y-shaped conduit in the capacity of a free transplant, the intercepted right ITA was connected to the left internal thoracic artery (LITA). In the remaining 7 (2.5%) patients, venous bypasses together with the internal thoracic arteries were employed: in one patient (0.36%), the radial artery was used. Results: Three patients (1.08%) died after operation. The survival rate accounted for 98.4%. Conclusion: The use of two internal thoracic arteries for complete myocardial revascularization provided beneficial results in the short- and long-term postoperative periods. KEY WORDS: bimammary bypass grafting, Y-shaped bypass, sequential anastomoses. INTRODUCTION Coronary artery bypass grafting (CABG) has demon- strated that this method is highly effective in the treatment of patients suffering from CAD as compared to the conser- vative drug therapy [1]. Surgical myocardial revasculariza- tion allows a more rapid reestablishment of work fitness and refinement of the patient’s quality of life [2]. At the same time the basic problem of CABG which diminishes its efficacy lies in occlusion of vein bypasses. Lesion of vein bypasses and the clinical sequelae is one of the main problems of modern cardiology. It should be noted that during the first months after operation, 15–20% of patients snow impairment of coronary cir- culation. Over the first year following CABG 15% of by- passes are occluded. This estimate rises by 1–2% annually within the period 1 to 6 years, whereas over the period 6 to 10 years by 4% annually. Ten years later occluded are of bypasses [3–5]. Reoperations are marked by the nigh lethality (from 3 to 7%) and the high incidence of perioperative myo- cardial infarction (from 4 to 11.5%), the basic cause of which is thromboembolism of the distal bed by athero- thrombotic masses from the involved vein bypasses [6, 7]. Transluminal balloon angioplasty employed in the РЕЗУЛЬТАТЫ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА ДВУМЯ ВНУТРЕННИМИ ГРУДНЫМИ АРТЕРИЯМИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ Y-ОБРАЗНОГО КОНДУИТА Г.ГРИГОРЯН, Р.РАФФУЛ, Ф.НАППИ, Б.АНДРЕАСЯН, А.ЛЕССАНА Отделение хирургии сердца, Северный Кардиологический Центр, Сен – Дени, Франция Материал и методы: С августа 2002 по сентябрь 2004 года 276 больных подверглись хирургическому лече- нию с использованием У-образного кондуита, сформи- рованного из двух внутренних грудных артерий (ВГА). У 268 (97,1%) больных для реваскуляризации миокарда применялось исключительно бимаммарное шунтиро- вание. При создании Y-образного кондуита в качестве свободного трансплантата отсеченная правая ВГА со- единялась с левой внутренней грудной артерией (ЛВГА). В остальных у 7 (2,5%) случаях вместе с внутренними грудными артериями были использованы венозные шун- ты и у 1 больного (0,36%) лучевая артерия. Результаты: 3 больных (1,08%) умерли после опе- рации. Выживаемость составила 98,4%. Вывод: Использование двух внутренних грудных артерий для полной реваскуляризации миокарда, по- казaло положительные результаты в ближайшем и от- даленном послеоперационном периодах. Билатеральное шунтирование является перспективным методом при реваскуляризации миокарда. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: бимаммарное шунтирование, Y–образ- ный шунт, секвенциальные анастомозы. Операции аортокоронарного шунтирования (АКШ) показали высокую эффективность хи- рургического лечения больных с ишемической болезнью сердца по сравнению с консервативной медикаментозной терапией [1]. Хирургическая реваскуляризация миокарда позволяет быстрее вос- становить трудоспособность и улучшить качество жизни пациента [2]. Вместе с тем, основной проблемой операции АКШ, снижающей ее эффективность, является окклюзия аутовенозных шунтов. Поражение ве- нозных шунтов, с последующими клиническими последствиями, является одной из главных про- блем современной кардиологии. При этом следует отметить, что уже в первый месяц после операции у 15 – 20% больных наблюдаются нарушения коро- нарного кровообращения. В течение первого года после АКШ 15% шунтов закрываются. Эта цифра увеличивается на 1 – 2% ежегодно в сроки от 1 до 6 лет, а от 6 до 10 лет — соответственно на 4% каж-
    • 97 treatment of vein conduit disease also remains a risky enough procedure because of complications that occur frequently as a result of embolization of the peripheral segments of the coronary arteries by thrombotic masses. Besides, in the long-term period the incidence of reste- nosis the area of dilatation appears fairly high even on stent placement [8]. So, in view of the fact that in the USA alone 400000 coronary artery bypass graftings are accomplished annu- ally, the rise of the number of involved vein bypasses may present a great problem. Consequently, the surgeon is to undertake the task of a correct choice of a conduit to refine the outcomes of myocardial revascularization [9,10]. MATERIALS AND METHODS Between August 2002 and September 2004, 276 patients with coronary artery disease were operated on. Altogether 268 (97.1%) underwent surgical treatment us- ing a Y-shaped conduit formed, from two internal thoracic arteries (ITA). In 7 (2.5%) patients, vein bypasses were employed and in one patient (0.36%), use was made ox the radial artery. Twenty-four (8.6%) patients were operated on urgently. Six (2.1%) patients required repeat surgical intervention. The patient group included 45 (16.3%) women and 231 (83.7%) men aged 41 to 86 years (mean age 66.06 years) (Table 1). The ejection fraction (EF) was measured in all the patients. It was dramatically reduced (beneath 35%) in 11.9% of patients, was lowered (35–44%) in 47.9% and was normal (>5%) in 40.2% of patients. Таблица 1/Table 1 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ GENERAL CHARACTERIZATION OF PATIENTS дый год. Через 10 лет 50% шунтов подвергаются окклюзии [3 – 5]. Повторные операции характеризуются высокой летальностью(от3%до7%)ивысокойчастотойпери- операционного инфаркта миокарда (от 4% до 11,5%), основной причиной которых является тромбоэмбо- лия дистального коронарного русла атеротромботи- ческими массами из пораженных венозных шунтов [6, 7]. Транслюминальная балонная ангиопластика в лечении болезни венозных кондуитов также остает- ся довольно рискованной процедурой из-за частых осложнений,возникающихврезультатеэмболизации периферических отделов коронарных артерий тром- ботическими массами. Кроме того, в отдаленном периоде высока частота рестенозов в области дила- тации, даже при установке стента [8]. Таким образом, принимая во внимание, что только в США выполняется 400 000 операций ко- ронарного шунтирования в год, увеличение числа пораженныхвенозныхшунтовпредставляетбольшую проблему, ставящую перед хирургом задачу правиль- ного выбора кондуита для улучшения результатов реваскуляризации миокарда [9,10]. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ С августа 2002 по сентябрь 2004 года были опе- рированы 276 больных с ишемической болезнью сердца. 268 (97,1%) подверглись хирургическому лечению с использованием Y-образного кондуита с двумя внутренними грудными артериями (ВГА), у 7 (2,5%) пациентов применялись венозные шунты и у 1 больного (0,36%) лучевая артерия. 24 (8,6%) пациента были оперированы экстренно. У 6 (2,1%) больных потребовалось повторное хирургическое вмеша- тельство. Группа больных состояла из 45 (16,3%) женщин и 231 (83,7%) мужчин в возрасте от 41 до 86 лет (средний возраст 66,06 лет), (Табл. 1). Фракция выброса была измерена у всех боль- ных. Резко сниженная фракция выброса (ФВ) (меньше 35%) наблюдалась у 11,9% больных, сни- женная (35– 44%) у 47,9% и нормальная (>50%) у 40,2% пациентов. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА Все внутренние грудные артерии выделялись путем скелетизации, благодаря чему увеличивалась длина трансплантата и уменьшалась вероятность послеоперационных кровотечений. Y-образный кондуит подготавливался до искусственного кровообращения и введения гепарина. У всех 268 (97,1%) больных с аутоартериальными шунтами для создания Y-образного кондуита в качестве свободного трансплантата применялась отсеченная правая ВГА, которую соединяли с левой внутренней грудной артерией (ЛВГА). N=276 Количество % n-276 No % Женщины 45 16.3 Women Мужчины 231 83.7 Men Сахарный диабет 97 35.2 Diabetes mellitus Поражение периф. cосудов 63 22.8 Lesion of peripheral vessels Артериальная гипертензия 157 56.8 Arterial hypertension Курение 168 60.8 Tobacco-smoking Нарушение мозгового кровообращения 15 5.4 Impairment of cerebral circulation Стентированные больные 71 25.7 Stented patients Г.Григорян и др.: Результаты реваскуляризации миокарда двумя внутренними грудными артериями с использованием Y-образного кондуита
    • 98 SURGICAL POLICY All the internal thoracic arteries were exposed by skeletization, owing to which the length of the transplant increased while the probability of postoperative bleedings was minimized. The Y-shaped conduit was prepared be- fore initiation of extracorporeal circulation and heparin injection. For creation of the Y-shaped conduit in the capacity of a free transplant the intercepted right ITA which was connected to the left internal thoracic artery (LITA) was used in all 268 (97.1%) patients with autoar- terial bypasses. Double bypass grafting was provided to 43 (15.5%) patients, 3 bypasses to 79 (28.6%) patients, 4 bypasses to 122 (44.2%), 5 bypasses to 29 (10.5%), and 6 bypasses to 3 (1.08%) patients (Table 2). Таблица 2/Table 2 ЛОКАЛИЗАЦИЯ СТЕНОЗОВ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ И КОЛИЧЕСТВО ШУНТОВ SITES OF CORONARY ARTERY LESIONS AND THE NUMBER OF BYPASSES All operations were performed under conditions of extracorporeal circulation (EC), normothermia with aortic clamping and antegrade blood cardioplegia. In re- operations, vein bypasses were ligated to prevent embolism by atheromatous masses. The left ITA was usually employed for sequential bypass grafting of the diagonal (DA) and anterior interven- Двойное шунтирование было выполнено 43 (15,5%) больным, 3 шунта — 79 (28,6%) больным, 4 шунта—122(44,2%),5шунтов—29(10,5%),6шунтов— 3 (1,08%) больным (Табл. 2). Все операции были выполнены в условиях ис- кусственного кровообращения (ИК), нормотермии, с пережатием аорты и антеградной кровяной кар- диоплегией. При повторных операциях венозные шунтыперевязывалисьдляпредупрежденияэмболии атероматозными массами. ЛеваяВГАобычноиспользоваласьдлясеквенци- альногошунтированиядиагональной(ДА)ипередней межжелудочковой артерий (ПМЖА). Правая ВГА — для шунтирования задней межжелудочковой артерии (ЗМЖА) и ветвей огибающей артерии (ОА). При этой методике накладывалось большое количество секвенциальных анастомозов: с ветвями ОА они фор- мировались по типу “diamond” или “ромбовидного” анастомоза, а последнее соустье с ЗМЖА ПКА — по типу конец в бок. Благодаря этому методу проблем с длиной правой ВГА не возникало, так как свободный трансплантат правой ВГА, вшитый на уровне ушка левогопредсердия,дотягивалсядовсехартерий,лежа- щих на задней стенке левого желудочка и до ЗМЖА. Время пережатия аорты составило от 12 до 105 мин. Время искусственного кровообра- щения — от 28 до 128 мин. 148 больных (55%) были экстубированы на операционном столе. В отделении реанимации время искусственной вентиляции легких (ИВЛ) составило в среднем 11,45 ± 46,7 часов. Более 12 часов ИВЛ прово- дилась 38 пациентам (14,1%), менее 12 часов — 82 (30,5%). Среднее время пребывания больных в реанимационном отделении составило 2,28 ± 2,73 дней. После операции больные получали аспирин по 325 мг. в сутки. Блокаторы кальция и нитраты не назначались. Пациенты с высокими цифрами холестерина получали липостатики (зокор, левокор по 1 таблетке в день). РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАЦИЙ 3 больных (1,08%) умерли после операции. Причиной смерти у одного из них являлась про- грессирующая острая почечная недостаточность в послеоперационном периоде, с последующим желудочно-кишечным кровотечением и геммора- гическим шоком. Второй пациент после операции перенес острое нарушение мозгового кровообра- щения с развитием острой дыхательной недоста- точности. У третьего больного смерть наступила интраоперационно в результате острой сердечной недостаточности на фоне острого инфаркта ми- окарда. Таким образом, выживаемость больных составила 98,9%. Локализация поражений коронарных артерий N, % Sites of coromary artery lesionsnary ar- tery lesions N, % Трехсосудистое поражение 154 (55.7%) Tnree-vessel lesion Двухсосудистое поражение 25 (9.05%) Two-vessel lesion Поражение ствола ЛКА 6 (2.1%) Lesion of LCA trunk Ствол + трехсосудистое поражение 77 (27.8%) Trunk plus three-vessel lesion Ствол + двухсосудистое поражение 14 (5.07%) Trunk plus two-vessel lesion Количество шунтов N, % No. of bypasses N, % 2 шунта 43 (15.5%) 2 bypasses 3 шунта 79 (28.6%) 3 bypasses 4 шунта 122 (44.2%) 4 bypasses 5 шунтов 29 (10.5%) 5 bypasses 6 шунтов 3 (1.08%) 6 bypasses G.Grigorian et al.: Results of myocardial revascularization by two internal thoracic arteries using a Y-shaped conduit
    • 99 tricular arteries (AIVA). The right ITA was used for bypass grafting of the posterior interventricular artery (PIVA) and branches of the circumflex artery (CA). Dur- ing this procedure a great number of sequential anastomoses were established: with CA branches they were formed according to the “diamond” or “rhomboid” type anastomosis whereas the latter anastomosis with the PIVA RCA was established end-to-side. Ow- ing to this technique there were no problems with the length of the right ITA since the free trans- plant of the right ITA sewn at the level of the auricle of the left atrium reached all the arteries lying on the posterior wall of the left ventricle and the PIVA. The clamping time of the aorta constituted 12 to 105 minutes, the time of extracorporeal circulation was 28 to 128 minutes. 148 (55%) patients were extubated on the operating table. At the re- suscitation unit the time of artificial pulmonary ventilation (APV) accounted for 11.45–46.7 hours on the average. ThetimeofAPVexceeded12hoursin38(14.1%)patients; in 82 (30.5%) patients, it was under 12 hours. The mean time of the patients’ stay at the resuscitation unit was equal to 2.28±2.75 days. After operation the patients received aspirin in a dose of 32.5 mg/day. Calcium blockers and nitrates were not given. Patients with the high estimates of cholesterol received lipostatics (zocor, levocor in a dose of one tablet/day). RESULTS OF OPERATIONS Three (1.08%) patients died following operation. In one patient, the cause of death was progressing acute renal failure in the postoperative period, followed by gas- trointestinal bleeding and hemorrhagic shock. The second patient suffered after operation acute disorder of cerebral circulation with the development of acute respiratory fail- ure. In the third patient, the death set in intraoperatively as a result of acute heart insufficiency in the presence of acute myocardial infarction. Thus, the patients’ survival accounted for 98.9%. The below listed complications were recorded in the short-term postoperative period (Table 3). DISCUSSION The incidence of vein bypass lesion depends not only on surgical errors but also on the conduit type [11]. From August 2002 we exclusively to the policy of autoarterial В ближайшем послеоперационном периоде на- блюдались следующие осложнения (Табл.3). ОБСУЖДЕНИЕ Частота поражения венозных шунтов зависит не только от хирургических погрешностей, но и от вида кондуита [11]. Начиная с августа 2002 года, мы активно используем тактику исключительно аутоар- териальной реваскуляризации миокарда двумя ВГА с формированием Y-образного кондуита (Рис. 1). Другие шунты применялись только в исключитель- ных случаях (7 пациентов с венозными шунтами и 1 пациент с лучевой артерией). Как видно на диаграмме, в 2002 году венозные шунтыбылииспользованывсеголишьу5,2%отобщего числа оперированных больных, в 2003 году это коли- чество снизилось до 3,7%, а в 2004 году мы полностью отказались от использования венозных шунтов. Коронарные артерии на передней поверхности сердца (передняя межжелудочковая артерия и ее диа- гональная ветвь) шунтировались с ЛВГА, а с ПВГА анастомозировались ветви огибающей и правой ко- ронарной артерий. Одним из преимуществ данного метода является отсутствие аортальных анастомо- зов, что особенно важно при атеросклеротическом поражении аорты. Следует отметить, что при этой методике обе ВГА расположены далеко от грудины и их повреждение при повторных операциях мало- вероятно. Эмболий атеросклеротическими массами из ВГА мы не наблюдали. Таблица 3/Table 3 ОСЛОЖНЕНИЯ POSTOPERATIVE COMPLICATIONS Осложнения Количество % Complications Number % Инфаркт миокарда 1 0.35 Myocardial infarction Смерть 3 1.08 Death Медиастинит 2 (отсутствие диабета/ no diabetes) 0.7 Mediasthinitis Инфекция раны 15 (11 больных с диабетом/ 11 pts. with diabetes) 5.4 Wound infection Кровотечения 4 1.44 Bleedings Нарушение мозгового кровообращения 2 0.7 Impairment of cerebral circulation Нарушения сердечного ритма 16 5.7 Implairment of cardial rhytm Дыхательная недостаточность 2 0.7 Respiratory insufficiency Г.Григорян и др.: Результаты реваскуляризации миокарда двумя внутренними грудными артериями с использованием Y-образного кондуита
    • 100 myocardial revascularisation by two ITA with formation of a Y-shaped conduit (Fig.). The other bypasses were employed only in single cases (7 patients were provided vein bypasses and one patient radial artery bypass). According to the diagram, in 2002 vein bypasses were used in only 5.2% of the total number of the oper- ated patients; in 2003, this number dropped to 3.7% whereas in 2004, we completely declined the use of vein bypasses. The coronary arteries on the anterior surface of the heart (anterior interventricular artery and its diagonal branch) were anastomosed with the LITA whereas the branches of the circumflex and right coronary arteries were anastomosed with the RITA. One of the advantages of the given method lies in the absence of aortic anasto- moses which is particularly important in atherosclerotic aortic lesions. It should be noted that when this method is employed both ITA are located far from the sternum and their injury in reoperations is little probable. We failed to observe embolism by atherosclerotic masses from the ITA. While analyzing the results of their studies R.Dion et al. (1989) arrived at the conclusion that myocardial revascularization by one ITA does not always provide for an adequate flow in the myocardium [12]. As for us we recorded myocardial hypoperfusion in only one case; it was induced by left subclavian artery lesion. In the given case, the patient underwent subcla- vian-carotid bypass grafting with a good result. On flow measurement in the ITA in two patient groups using one ITA O.Wendler et al. [13] noted an increased flow in patients provided a Y-shaped graft as compared to the use of one ITA. After operation the studies were carried out from, the first week up to 6 months. B.W.Lytle et al. [14] mark the refinement of the survival rate and of the long-term results in patients with bilateral bypasses. At the same time D.L.Galbut et al. noted the higher survival (8 years) in patients over 65 years with two ITA versus patients operated on using one ITA and vein transplants. The other authors [16, 17] who compared the survival rate in patients with two ITA and one ITA did not mark statistical difference between two groups. Our results evidence a decrease in the lethality and necessity of reoperations in myocardial revasculariza- tion using two ITA. The high patients’ survival and rare incidence of myocardial hypoperfusion after operation indicate the high efficacy of the surgical technique under consideration. Thus, the results of our studies have shown that bilateral bypass grafting of the coronary arteries is a promising technique for myocardial revascularization. При анализе результатов своих исследований, R.Dion и соавт. (1989) пришли к выводу, что рева- скуляризация миокарда одной ВГА не всегда обе- спечивает адекватный кровоток в миокарде [12]. В наших исследованиях гипоперфузию миокарда мы наблюдали лишь в одном случае, причиной которой явилось поражение левой подключичной артерии. Данному больному было выполнено подключично- сонное шунтирование с хорошим результатом. При измерении кровотока во ВГА в двух группах больных (с использованием одной и двух ВГА), О.We- ndler и соавт. [13], отметили увеличенный кровоток у больных с Y-графтом, в сравнении с использованием одной ВГА. Исследования проводили начиная с пер- вой недели до 6 месяцев после операции. B.W.Lytle и соавт. [14] отмечают улучшение вы- живаемости и отдаленных результатов у больных с билатеральными шунтами. В то же время, D.L.Galbut и соавт. [15] отметили большую выживаемость (8 лет) у больных старше 65 лет с 2 ВГА, чем у пациентов с использованием 1 ВГА и венозных трансплантатов. Другие авторы [16, 17], сравнивая выживаемость больных с 2 ВГА и с 1 ВГА, не отметили статистической разницы между двумя группами. Полученные нами результаты демонстрируют снижение смертности и необходимости повторных операций при реваскуляризации миокарда с исполь- зованием двух ВГА. Высокая выживаемость больных G.Grigorian et al.: Results of myocardial revascularization by two internal thoracic arteries using a Y-shaped conduit Рис.Использование различных видов кондуитов в период от 2002 -2004 годов. Fig. The use of different conduits from 2002 to 2004. Вена Vein 2ВГА 2 ITA ЛА RA Примечание: ЛА — лучевая артерия, ВГА — внутренняя грудная артерия. Note: RA — radial artery, ITA — internal thoracic artery.
    • 101 и редкая частота гипоперфузии миокарда после опе- рации свидетельствуют о высокой эффективности данной методики операции. Таким образом, результаты наших исследований показали, что билатеральное шунтирование коро- нарных артерий является перспективным методом реваскуляризации миокарда. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1. Garret H.E., Dennis E.W., De Bekey M.E. Aorto- coronary bypass with saphenous vein graft: seven-year follow-up // JAMA.– 1973.– No223.– P.792–794. 2. Fawaloro R.G. Saphenous vein graft in the surgical treatment of coronary aetery disease: operative tech- nique // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.– 1969.– No58.– P.178–185. 3. Campeau L., Enjalbert M., Lesperance J. et al. The relation of risk factor to the development of ateroscle- rosis in saphenous vein bypass grafts and the progres- sion of desease in the native circulation: a study 10 years after aortocoronary bypass surgery // N. Eng. J Med.– 1984.– 3No11.– P.1329–1332. 4. Bourassa M.G. Fate of venous grafts: the past, the present and the future // J. Am. Coll. Cardiol.– 1996.– 28.– P.616–626. 5. Fitzgibbon G.M., Kafka H.P., Leach A.J. et al. Coro- nary bypass graft fate and patient outcome: angio- graphic follow-up of 5065 grafts related to survival and reoperation in 1,388 patients during 25 years // J. Am Coll. Cardiol.– 1996.– No28.– P.616–626. 6. Loop F.D., Lytle B.W., Cosgrove D.M. et al. Influ- ence of the internal mammary artery graft on 10- year survival and other cardiac events // N. Eng. J. Med.– 1986.– No314.– P.1–6. 7. Cameron A., Davis K.B., Green G.E. Coronary by- pass surgery with internal thoracic artery grafts. Ef- fects on survival over a 15-year period // N. Engl. J. Med.– 1996.– No334.– P.216–9. 8. Weintraub W. S., Jones E. L., Craver J. M. et al. Frequency of repeat coronary bypass or coronary angioplasty after coronary artery bypass surgery using saphenous venous grafts // Am. J. Cardiol.– 1994.– No73.– P.103–112. 9. Van Son J.A.M, Smedts F., Vincent J.G. et al. Com- parative anatomic studies of various arterial conduits for myocardial revascularization // J. Thorac. Cardio- vasc. Surg.– 1990.– No99.– P.703–707. 10. Mills N., Pigott J. Arterial conduits for coronary artery bypass. Operative techniques in cardiac and tho- racic surgery // Ann. Thorac. Surg.– 1996.– No21.– P.72–84. 11. Tector A.J., Amundsen S., Schmahl T.M. et al. Total revascularization with T graft // Ann. Thorac. Surg.– 1994.– No57.– P.33–39. 12. Dion R., Verhelst R., Rousseau M. et al. Sequential mammary artery grafting: clinical, functional and angiographic assessment 6 months postoperatively in 231 consecutive patients // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.– 1989.– No98.– P.80–89. 13. Wendler O., Benno H., Torsten M. et al. T grafts with the right internal thoracic artery to the left internal thoracic artery versus the left internal thoracic artery, and radial artery. Flow dynamics in the thoracic artery main stem // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.– 1999.– No118.– P.841–848. 14. Lytle B.W., Blackstone E.H., Loop F.D. et al. Two internal thoracic artery grafts are better than one // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.– 1999.– No117.– P.855–872. 15. Galbut D.L., Traad E.A., Dorman M.J. et al. Twelve- years experience with bilateral internal mammary artery grafts // Ann. Thorac. Surg.– 1985.– No53.– P.457–481. 16. Pick A.W., Orzusalak T.A., Anderson B.J., Schaff H.V. Single versus bilateral internal mammary artery grafts: 10-year outcome analysis // Ann. Thorac. Surg.– 1997.– No64.– P.599–605. 17. Dewar L.R.S., Jamieson W.R.E., Janusz M.T. et al. Unilateral versus bilateral internal mammary revascu- larization: survival and event — free performance // Circulation.– 1995.– No92.– P.11–13. Correspondence to: G.Grigorian, Department of Heart Surgery, Northern Caraiology Center rue des Moulins Gemeaux, 93207 Saint-Denis Cedex, France Tel.: 0149334141, Fax: 0140334123 Г.Григорян и др.: Результаты реваскуляризации миокарда двумя внутренними грудными артериями с использованием Y-образного кондуита
    • 103 Ангиология и сосудистая хирургия том11 №3/2005 Angiology and Vascular Surgery Vol.11 No3/2005 ВВЕДЕНИЕ Реконструктивные операции на аорте и ма- гистральных артериях конечностей более чем за 40-летний период после начала использования синтетических протезов стали стандартными опе- ративными вмешательствами. При поражениях периферических сосудов идеальным пластическим материалом остаются аутовенозные трансплантаты. Вместе с тем, частота тромбозов и стенозов в зоне реконструкции в отдаленном периоде достигает 60%, а необходимость повторных хирургических вмешательств возникает примерно у 1/3 первично оперированных пациентов [1, 2]. Вторым по частоте осложнением в отдаленные сроки после операции являются ложные аневризмы анастомозов, которые наиболее часто возникают в области соединения трансплантата с бедренной артерией (4–12%) [3–5]. По данным других авторов, частота образования ложных аневризм в зоне сосудистых анастомозов достигает 29% и не имеет тенденции к снижению [3, 6]. Летальность при повторных операциях по по- воду тромбозов и аневризм оперированных сосудов колеблется от 5,8% до 17,2%, а частота ампутации — от 5,5% до 14,6% [7]. Основными причинами поздних осложнений после реконструктивных операций многие авторы считают прогрессирование основного заболевания, артериальную гипертензию, послеоперационные инфекционные осложнения, нарушение свертыва- ющей системы крови и обширную эндартерэктомию в области анастомозов. Сложность хирургического лечения данной категории больных обусловлена, прежде всего, труд- ностью мобилизации сосудов в условиях рубцовых сращений, распространенностью облитерирующего процесса, наличием дополнительных блоков крово- тока и опасностью разрыва эмболии при выделении аневризм [1, 2, 6, 8]. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ За период с 1990 по 2002 годы нами были повтор- но оперированы 52 больных с тромбозами протеза и аутовенозного трансплантата и 10 больных с аневриз- мами сосудистых анастомозов. В качестве пластиче- ского материала при первичной реконструкции были использованы синтетические протезы “Север” — 23, “Экофлон” — 10, “Gоrе-tex” — 7 и аутовена — 12. Среди них было 50 мужчин и 2 женщины. Возраст больных составил от 35 до 70 лет, в среднем 53±4 года. Причинами поражения артериального русла чаще всего являлись облитерирующий атеросклероз и неспецифический аортоартериит, реже тромбан- гиит. Двустороннее аорто-бедренное шунтирование было выполнено у 25 больных, одностороннее — у 12 пациентов, подвздошно-бедренное шунтирование — у 5, бедренно-подколенное и бедренно-берцовое шунтирование – у 10 больных. Сроки, прошедшие от момента первичных операций до появления осложнений, в среднем со- ставили от 3 до 6 лет. У 35 пациентов были тромбиро- ваны синтетические протезы, тромбоз аутовенозных шунтов выявлен у 7. Стенозы анастомозов, превы- ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ТРОМБОЗАХ И АНЕВРИЗМАХ ОПЕРИРОВАННЫХ СОСУДОВ А.Д.ГАИБОВ, Н.У.УСМАНОВ, Д.Д.СУЛТАНОВ, А.Н.КАМОЛОВ, С.А.МИРЗОЕВ Республиканский научный центр сердечно-сосудистой и грудной хирургии, Таджикский госмедуниверситет, Душанбе, Таджикистан В работе проанализированы результаты повторных оперативных вмешательств у 52 боль- ных с тромбозами (42) и аневризмами (10) реконструированных сосудов. Основными причинами их развития были прогрессирование сосудистого заболевания и нагноение операционной раны. Ка- кой-либо взаимосвязи между развитием осложнений и видом использованных шовных материалов авторами не установлено. Диагностика заболевания осуществлялась на основании клинических данных и дуплексного сканирования. Операцией выбора при тромбозах протезов аортобедренной локализации была ретроградная тромбэктомия с реконструкцией дистального анастомоза, кото- рая выполнена у 24 больных. Несмотря на противоречивые данные о возможности тромбэктомии из аутовенозных трансплантатов, авторам удалось выполнить ее у 6 из 10 больных с тромбозами бедренно-подколенных аутовенозных шунтов. Подчеркнуто, что основным компонентом повторных операций при реокклюзиях бедренно-подколенного сегмента является формирование разгрузочного артериовенозного свища. В послеоперационном периоде ретромбоз оперированных сосудов возник у 2 пациентов, аррозивное кровотечение – у 3, ампутация конечности выполнена у 3 больных, один из которых умер от перитонита. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: сосудистый протез, ложная аневризма, тромбоз шунта, хирургическое лечение.
    • 104 шающие 50%, наблюдались у 3 больных. Ложные аневризмыдиагностированыв10наблюденияхипре- имущественно локализовались в области бедренного треугольника. У большинства больных (58%) имелась ишемия конечности II–III степени по классифика- ции А.В.Покровского. Анализ причин развития тромбозов показал, что в большинстве случаев они возникли в связи с про- грессированием основного сосудистого заболевания. Лишь в 5 наблюдениях тромбоз наступил вследствие сдавления или перегиба трансплантатов в зоне актив- но функционирующих суставов (тазобедренного и коленного).Какой-либовзаимосвязимеждуразвити- ем тромбоза и применявшимся шовным материалом нами не было выявлено. Кроме того, ни в одном случае не было отмечено нарушений свертывающей системы крови. Изучение протоколов первичных оперативных вмешательств и сопоставление их с операционными находками позволили установить, что основными причинами формирования ложных аневризм анастомозов явилась прорезывание швов вследствие дегенеративных изменений сосудистой стенки на почве прогрессирования заболевания или ее истончение вследствие чрезмерно обширно выполненной эндартерэктомии. Немаловажное значение имела также гипертоническая болезнь, которая диагностирована у всех пациентов этой группы. Следует отметить, что аневризмы анасто- мозов возникали главным образом среди больных с атеросклеротическим поражением сосудов. У всех пациентов с тромбозами трансплантатов отмечался рецидив ишемии, что проявлялось раз- личной интенсивности болевым синдромом, переме- жающейся хромотой и трофическими нарушениями. Из 10 аневризм, расположенных в паховой области, 8 возникли после аорто-бедренных реконструкций, а 2 исходили из проксимального анастомоза бедрен- но-подколенного шунта. Диагностика указанных осложнений, как правило, особых затруднений не представляла. В большинстве случаев на основании клинических данных и характера перенесенных опе- рацийправильныйдиагнозбылустановленужевдень поступления больных. Тем не менее, всем больным проводилось тщательное специальное обследование, позволившее уточнить локализацию и распростра- ненность тромбоза, размеры аневризмы, наличие тромбов в ее просвете, состояние дистального арте- риального русла и свертывающей системы крови. Наиболее информативным методом являлось дуплексное сканирование сосудов с цветным кар- тированием, позволившее на основании расчета объемной и средней линейной скорости кровотока получить необходимую информацию о состоянии и функции трансплантатов и прилегающих сосудов. Учитывая высокую информативность дуплексного сканирования и допплерографии, показания к ин- вазивным методам исследования были значительно сужены. К ангиографии мы прибегли лишь в 12 слу- чаях с целью оценки состояния дистального русла у больных с критической ишемией конечностей. Чаще всего контрастирование сосудов использовалось интраоперационно. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Повторным операциям подверглись все 52 паци- ентастромбозамишунтовианевризмамианастомоза, независимо от степени ишемии и размеров аневризм. Стенозы анастомозов также служили показанием к превентивным хирургическим вмешательствам. Основной операцией при тромбозах протезов в аорто-бедренной позиции была тромбэктомия из одной или обеих бранш с реконструкцией дис- тального анастомоза. Этот вид реконструкции был выполнен у 24 больных (Табл.). У 5 больных с тяжелым и распространенным поражением ретроградная тромбэктомия чрезбе- дренным доступом оказалась безуспешной, в связи с чем произведено удлинение сосудистого протеза с формированием нового проксимального анастомоза в интактной зоне аорты. Необходимость в полной замене одной из бранш протеза возникла в 3 случа- ях выраженного ретроперитонеального фиброза со сдавлением ее на всем протяжении. При стенозах анастомозов производилась их резекции с формиро- ванием нового соустья без удлинения протеза. Во всех случаях тромбоза синтетические транс- плантаты после резекции ана-стомоза были удли- нены при помощи вставок из фторлон-лавсанового протеза “Экофлон”. Следует отметить, что при аорто-бедренной реконструкции мы, как и другие авторы [9], чаще всего включали в кровоток глубокую артерию бедра. Аорто-бедренное репротезирование с включением в кровоток только глубокой артерии бедра было вы- полнено в 22 случаях. У 10 больных с проходимой поверхностной бедренной артерией был реконстру- ирован анастомоз с общей бедренной артерией. Наиболее сложную группу, как в тактическом, так и в техническом плане, представляли больные с тромбозами аутовенозных трансплантатов. Поданнымрядаавторовтромбэктомияизаутове- нозного шунта практически невозможна и требуется егозамена[5,9].Помнениюдругихразвитиетромбоза часто связано с высоким периферическим сопро- тивлением, а наступившая артериализация аутовены позволяет успешно осуществить тромбэктомию. У 7 из 10 больных причиной тромбоза бедренно- подколенно-берцовых аутовенозных шунтов явилась облитерация дистального русла. Ангиографически у них установлена окклюзия одной или двух арте- А.Д.Гаибов и др.: Хирургическая тактика при тромбозах и аневризмах оперированных сосудов
    • 105 рий голени в среднем или дистальном сегменте. В одном случае, помимо неадекватных путей оттока на голени, имелась атеросклеротическая окклю- зия бедренной артерии в области проксимального анастомоза. У 2 пациентов оба анастомоза были проходимы, а причиной тромбоза шунта послужи- ла хроническая травматизация аутовены на уровне коленного сустава, что привело к разрастанию ин- тимы и образованию тромба. Таким образом, анализ операционных находок с выявлением локальных причин тромбоза позволил выработать патогенети- чески обоснованную хирургическую тактику ликви- дации рецидива ишемии у больных с окклюзиями бедренно-подколенного сегмента. Так, в 6 случаях удалось выполнить тромбэктомию из аутовенозного шунта с его удлинением и формированием ново- го дистального анастомоза. У всех этих пациентов длительность тромбоза не превышала 40 дней. В 2 случаях тромбэктомия оказалась невозможной, что, очевидно, связано с длительностью тромбоза, превышавшей 3–5 месяцев. Этим больным было произведено повторное шунтирование с использо- ванием контралатеральной подкожной вены. В двух остальных наблюдениях выполнялась тромбэктомия с замещением части аутовены на уровне коленного сустава без реконструкции анастомозов. В некоторых случаях, с целью уменьшения со- противления артериальному кровотоку, ряд авторов рекомендует наложение разгрузочного свища между артерией и веной [5, 10]. Следует отметить, что при повторных операциях на фоне рубцового процесса формирование подобного анастомоза представляет определенные трудности и может привести к су- жению атеросклеротически измененной артерии. Кроме того, повторное пережатие сосуда (шунта) с целью наложения фистулы может стать причиной образования в нем тромбов. С целью устранения указанных неблагоприятных факторов нами разра- ботан несколько измененный способ формирования А-В фистулы, который был успешно апробирован в 8 наблюдениях (уд. рац. предложения №2079-р.108 выдано ТГМУ 19.02.03. г.). Сущность его заключает- ся в том, что с целью тромбэктомии артериотомию производят продольно, и после удалении тромбов в нее вшивается аутовенозная заплата, имеющая бо- ковую ветвь диаметром не менее 2 мм. Это занимает столько же времени, сколько требуется для ушивания артериотомического отверстия. После пуска крово- тока, на фоне функционирующего шунта и артерии конец боковой ветви заплаты анастомозируется в бок подколенной вены (Рис.). Таким образом, пред- ложенныйспособналоженияА-Вфистулыпозволяет одновременно корригировать стенозируюшие из- менения в тромбированных артериях и формировать анастомоз на фоне сохранного кровотока, что имеет важное значение при выполнении повторных опера- тивных вмешательств. В 5 случаях тромбоза аорто-бедренных и 5 случаях тромбоза бедренно-подколенных шунтов повторная реконструкция сочеталась с поясничной симпатэктомией. Таблица Характер оперативного вмешательства Количество операций % Тромбэктомия из протеза с реконструкцией проксимального анастомоза 5 9,6% Тромбэктомия с реконструкцией дистального анастомоза 24 46,3% Замена одной бранши протеза 3 5,8% Тромбэктомия из аутовенозного трансплантата с наложением А-V фистулы 6 11,5% Тромбэктомия и частичное замещение аутовены 2 3,8% Полное замещение аутовенозного трансплантата с наложением А-V фистулы 2 3,8% Резекция аневризмы дистального анастомоза с реконструкцией 8 15,4% Резекция аневризмы проксимального анастомоза с реконструкцией 2 3,8% Итого: 52 100% B А — артерия B — вена АШ — аутовенозный шунт АЗ — аутовенозная заплата АВФ — артериовенозная фистула А АBФ АШ АЗ Рис. Схема операции формирования А – В фистулы при тромбэктомии из аутовенозного шунта. А.Д.Гаибов и др.: Хирургическая тактика при тромбозах и аневризмах оперированных сосудов
    • 106 Таким образом, при наличии адекватных путей оттока и отсутствии патологических изменений в области проксимальных по отношению к транс- плантатам сосудов, в большинстве случаев удается выполнить тромбэктомию из шунта и ограничиться реконструкцией одного дистального анастомоза. Подобная тактика имеет ряд преимуществ, важными из которых являются меньшая травматичность, про- должительность операции, а также использование регионарной анестезии. Ликвидация аневризмы производилась чрез- бедренным и лапаротомным [1] доступами путем резекции и реконструкции дистального (у 8) и прок- симального (2) анастомозов. Во всех этих случаях шунтыоставалисьпроходимыми,поэтомувкровоток включены те же сосуды, с которыми ранее были на- ложены анастомозы. Сосудистые протезы при этом были удлинены при помощи синтетических надста- вок, длина которых колебалась от 4 до 7 см. Все 52 повторные операции завершены вос- становлением кровотока по артериям конечности. Осложнений и летальных исходов во время операции не было. В послеоперационном периоде ретромбоз аорто-бедренного шунта наблюдался у двух пациен- тов. Причиной тромбоза явилась недооценка состоя- ния дистального артериального русла при включении в кровоток глубокой артерии бедра. При интрао- перационной ангиографии в данных наблюдениях отмечена гипоплазия ствола сосуда с недостаточно развитыми перетоками в систему подколенной арте- рии. В обоих случаях повторная тромбэктомия была дополнена бедренно-подколенным аутовенозным шунтированием. Аррозивное кровотечение в связи с тотальным нагноением раны бедра возникло у 1 из этих больных. После удаления трансплантатов и перевязки сосудов конечность была ампутирована. Несмотря на наличие поражения артерий го- лени, среди больных с повторными операциями на бедренно-подколенном сегменте тромботических осложнений не наблюдалось. На наш взгляд, этому способствовало наличие разгрузочного артериове- нозного свища, положительно влияющего на гемо- динамику в системе “шунт-артерия”. Наиболее частым осложнением раннего послео- перационного периода после повторных реконструк- тивныхоперацийнасосудахявлялосьнагноениераны. Факторами,способствовавшимиразвитиюинфекци- онных осложнений, являлись травматизация мягких тканей на фоне рубцового процесса, лимфорея, обра- зование гематомы при применении гепарина, а также активизациядремлющейинфекции.Нагноениераны после операции наблюдалось у 7 больных: у 5 после реконструкции аорто-бедренных и у 2 после бедрен- но-подколенных шунтов. В последнем случае оба больных были успешно излечены консервативными способами. Аррозивное кровотечение наблюдалось у 2 больных после забрюшинного замещения бранши протеза и реконструкции дистального анастомоза. В обоих случаях протезы были удалены, а конечности ампутированы. 1 пациент умер от перитонита. В 3-х остальныхнаблюденияхпослечастичногоилиполного удаления протеза кровообращение конечности было восстановлено путем экстраанатомического шунти- рования через запирательное отверстие. Осложнений послерезекцииложныханевризмненаблюдалось.Все остальные оперированные больные были выписаны в хорошем состоянии с компенсированным кровос- набжениемконечностей.Наилучшиерезультатыбыли достигнуты среди больных, оперированных в ранние сроки после развития осложнений, при начальных стадиях ишемии. Таким образом, несмотря на технические сложности, повторные операции при тромбозах и аневризмах оперированных сосудов позволяют восстановить адекватный кровоток в конечности. Основными условиями успешного исхода повторных хирургических вмешательств являются выполнение их в ранние сроки и правильная оценка состояния дистального русла. Наличие критической ишемии конечности и тромбоза с длительным сроком су- ществования отрицательно влияет на результаты лечения тромботических осложнений после рекон- структивных сосудистых операций. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1. Eber В., Shumacer M. Fibrinogeni its role in the he- mostatic regulation // Ateroscklerosis Senin tromb hemost.– 1993.– Vol.19.– No2.–P.104–107. 2. Покровский А.В., Дан В.Н., Кияшко В.А., Караза- ев Г.Л. Хирургическое лечение ложных аневризм дистальных анастомозов после аортобедренных реконструкций // Вест. Хир.–1994.–P.104–109. 3. Melliere D., Berrahai D., Becguemin J. et.al. False anastomoticaneurysmsafteraorto-femoralprosthesis. Delecthionpreventionandtreatment//J.Mall.Vasc.– 1996.–Vol.21.– No3.– P.158–164. 4. Plate., Hollier L.H. О Brein P. Recurrence aneurisms andlatevascularcomplicathyionfollowing abdominal aortic aneurysms // Arch. Surg.– 1985.– No120.– P.590–594. 5. Каримов З.З. Хирургия окклюзии бедренно-под- коленно-берцового сегмента при критической ишемии // Ангиология и сосудистая хир.– 2001.– Vol.7.–№2.–P.88–91. 6. Барсуков А.Е. Светликов А.В. Успешное устране- ние осложнений в позднем послеоперационном периоде после аорто-бифеморального шун- тирования // Вест. хир.– 2000.–Vol.159.–№2.– P.88–90. 7. GawenglaH.,ProkopA.,SorgatieS.Etall.Anastomotican- eurysmsfollowingaorto-femoralvascularreplacement// Thorac. Cardiovascular surg.– 1994.– Vol.42.– No1.– P.51–54. 8. ГоворуновГ.В.,ДобронравовД.С.Ложныеаневриз- мы сосудистых анастомозов после реконструк- А.Д.Гаибов и др.: Хирургическая тактика при тромбозах и аневризмах оперированных сосудов
    • 107 тивных операций на аорте и артериях нижних конечностей // Вест. хир.– 1992.– Vol.148.– №4.– P.83–86. 9. De Monti M., Ghilardi G., Sgroi G., Scorsa R. Proximal anastomotic pseudoaneurysms // Minerva cardio-an- giol.– 1995.– No43.– P.127–134. Адрес для кореспонденции: Гаибов А.Д., Республиканский научный центр сердечно-сосудистой и грудной хирургии, Ул. Санои 33, Душанбе, 734003 Таджикистан Тел.: 8–10–992–372 10. Княжев В.В., Големов Д., Ангелов А. Возможности бедренно-дистального шунтирования аутовеной “insitu”прикритическойишемиинижнихконеч- ностей // Ангиология и сосудистая хирургия.– 1999.– №2.– C.79–84. SUMMARY SURGICAL MANAGEMENT OF THROMBOSES AND ANEURYSMS OF THE RECONSTRUCTED VESSELS A.D.Gaibov, N.U.Usmanov, D.D.Sultanov, A.N.Kamolov, S.A.Mirzoev Republican Scientific Center of Cardiovascular and Thoracic Surgery, Tajik State Medical University, Dushanbe, Tajikistan A.D.Gaibov et al.: Surgical management of thromboses and aneurysms of the reconstructed vessels Correspondence to: A.D.Gaibov Republican Scientific Center of Cardiovascular and Thoracic Surgery, ul.Sanoi 33, 734003 Dushanbe, Tajikistan Tel.: 8–10–992–372 This paper analyses the results of reoperations in 52 patients with thromboses (n=42) and aneurysms (n=10) of the reconstructed vessels. The main causes of their devel- opment were progression of vascular disease and suppura- tion of a surgical wound. No relationship was established between complications and the type of suture materials. The diagnosis of the disease was made on the basis of the clinical data and duplex scanning. The operation of choice for thromboses of aortofemoral grafts was retrograde thrombectomy with reconstruction of the distal anastomosis, which was performed in 24 patients. Despite the contro- versial data on the possibility of thrombectomy from vein grafts the authors could accomplish it in 6 of 10 patients with thromboses of the femoro-popliteal vein bypasses. It is emphasized that the basic component of reoperations for occlusions of the femoro-popliteal segment lies in the formation of a tension-release arterio-venous fistula. In the postoperative period, rethrombosis of the reconstructed vessels occurred in 2 patients, arrosive bleeding in 3; limb amputation was performed in 3 patients, one of whom died from peritonitis. KEY WORDS: vascular graft, false aneurysm, bypass throm- bosis, surgical management.
    • 108 Ангиология и сосудистая хирургия том11 №3/2005 Angiology and Vascular Surgery Vol.11 No3/2005 ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ТРАВМОЙ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ В.Л.ЛЕМЕНЕВ, И.П.МИХАЙЛОВ, Г.А.ИСАЕВ НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, отделение неотложной сосудистой хирургии, Москва, Россия В статье проанализированы результаты лечения 92 пациентов с травмой магистральных артерий нижних конечностей, что составило 15,9% от числа всех больных с повреждением магистральных сосудов. По степени ишемии нижних конечностей пациенты распределились следующим образом: I степень — 16% (15), IIА степень — 29% (27) и с IIБ–IIIА — 55% (50) пациентов (классификация острой ишемии И.И.За- тевахина). Все пострадавшие с травмой артерий нижних конечностей были оперированы. В послеопе- рационном периоде проводилась активная комплексная консервативная терапия с применением антикоагулян- тов, спазмолитиков, дезагрегантов, антибиотиков. Использовалась внутриартериальная инфузионная терапия, методы активной детоксикации, ГБО-те- рапия. Хорошие и удовлетворительные результаты получены у 80,5% (78), ампутации выполнены у 10,8% (10). Летальность составила 8,7% (8). Основой улуч- шения результатов при лечении пациентов с травмой магистральных артерий нижних конечностей авторы считают скорейшую госпитализацию в многопрофиль- ные лечебные учреждения с круглосуточным режимом работы необходимых служб. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: травма артерий конечностей, ишемия конечностей. ВВЕДЕНИЕ Ранение сосудов нижних конечностей относится к числу тяжелых травм вследствие высокой частоты местных и общих осложнений, достигающих по разным источникам 15,4–25,5% [1]. В последние годы отмечается значительный рост числа травм с повреждением магистральных сосудов, в том числе и сосудов нижних конечностей. Частота этого вида травмы в последнее десятилетие увеличилась в 2–3 раза, что не может не привлекать внимание хирургов. Наибольшие сложности возникают при лечении пациентов, поступающих в поздние сроки, на фоне тяжелой сочетанной травмы, сопровождающейся большой кровопотерей и шоком. Летальность при этом достигает 10%. Число ампутаций нижних ко- нечностей вследствие размозжения мягких тканей и развития гангрены составляет от 13 до 20% [2]. К THE TREATMENT OF PATIENTS WITH INJURY TO THE GREAT ARTERIES OF THE LOWER EXTREMITIES V.L.LEMENEV, I.P.MIKHAILOV, G.A.ISAEV N.V.Sklifosovsky Research Institute of Emergency Medicine, Moscow, Russia This paper analyzes the results of the treatment of 92 patients with injury to the great arteries of the lower limbs, which accounted for 15.9% of the number of all patients with injury to the great vessels. As regards lower limb isch- emia, the patients were distributed in the following way: 15 (16%) patients had degree I, 27 (29%) degree IIA and 50 (55%) had degree IIB–IIIA ischemia (according to the classification of acute ischemia by I.I.Zatevakhin). All casualties with arterial trauma of the lower limbs were operated on. In the postoperative period, the patients were administered conservative therapy using anticoagulants, spasmolytics, and antiplatelet agents. Intraarterial infu- sion therapy, detoxification techniques and HBO therapy were applied. Good and satisfactory results were obtained in 78 (80.5%) patients; amputations were performed in 10 (10.8%) patients. The lethality constituted 8.7% (n=8). The authors hold that early hospitalization to the multi- discipline continuous medical institutions forms the basis for refinement of the treatment results in patients with injury to the great arteries of the lower limbs. KEY WORDS: injury to limb arteries, limb ischemia. INTRODUCTION Injuries to lower limb vessels are attributed to a group of severe traumas due to the high incidence of local and general complications which, according to different sources, account for 15.4–25.5% [1]. Recently a significant growth of the incidence of traumas with injury to the great arteries including lower limb vessels has been recorded. Over the recent decade the incidence of this type traumas rose 2 – 3-fold, which cannot be disregarded by the surgeons. The greatest difficulties occur in the treatment of patients admitted late in the presence of a severe concomitant trauma associated with excessive blood loss and shock. It is to be rioted that the lethality reaches 10%. The incidence of lower limb am- putations because of soft tissue crush and development of gangrene accounts for 13 to 20% [2]. Unsatisfactory results of the treatment of casualties with injury to the great vessels are caused by errors made at the stage of rendering the first medical and qualified surgical aid. In most cases, these are organizations, diagnostic, tactic and technical errors.
    • 109 неудовлетворительным результатам лечения постра- давших с травмой магистральных сосудов приводят ошибки, допущенные на этапах оказания первой медицинской и квалифицированной хирургической помощи. Чаще всего это организационные, диагно- стические, тактические и технические ошибки. Все вышесказанное определило необходимость проведения данного исследования. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ За период с 1989 по 2003 год в отделении неот- ложной сосудистой хирургии НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского оперировано 579 пациен- тов с повреждением 673 магистральных сосудов — артерий и вен. Из них 374 (64,6%) — пострадавшие с травмой сосудов конечностей. В данной работе представлены результаты ле- чения 92 пациентов с повреждением магистральных артерий нижних конечностей, что составило 15,9% от числа всех больных с травмой сосудов. Большинство пострадавших были мужчины — 85 (92,4%). Возраст больных колебался от 15 до 72 лет и в среднем составил — 33,6 года. По степени ишемии нижних конечностей паци- ентыраспределилисьследующимобразом:Iстепень— 16% (15), IIА степень — 29% (27) и с IIБ–IIIА — 55% (50 пациентов). (Классификация острой ишемии И.И. Затевахина). По этиологии повреждающего фактора все по- страдавшие были разделены на 3 группы: 1) колото-резаные раны сосудов — 35 пациен- тов (38%); 2) огнестрельные — 22 (24%); 3) тупая травма сосудов — 35 (38%) пациентов. При тупой травме, как правило, имелось также обширное повреждение окружающих тканей (кости, мышцы, нервы). У 30 пациентов (32,6%) имелись сопутствующие повреждения опорно-двигательного аппарата — переломы и вывихи. Наличие травмы артерии нижних конечностей обычно определялось при первичном осмотре паци- ента. В более сложных случаях выполнялось ангио- графическое исследование (19,6% больных). РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Все 92 пациента с травмой артерий нижних конечностей были оперированы, причем 69 (75%) из них — в течение первых 3 часов с момента по- ступления. У 23 (25%) больных задержка операции состави- ла более 3 часов: у 9 (39,1%) пострадавших в связи с тяжестью состояния и нестабильностью гемодина- мических показателей, потребовавших интенсивных реанимационных мероприятий перед операцией, В.Л.Леменев и др.: Лечение больных с травмой магистральных артерий нижних конечностей All the afore-said prompted us to carry out the pres- ent study. MATERIALS AND METHODS Between 1989 and 2003, 579 patients with injury to 673 great vessels (arteries and veins) were operated on at the Department of Emergency Vascular Surgery, N. V. Sklifosovsky Research Institute of Emergency Medicine. Of these, 374 (64.6%) subjects had injury to limb vessels. The present paper reviews the results of the treatment of 92 patients with injury to the great arteries of the lower limbs, which accounted for 15.9% of the number of all patients with vascular trauma. The majority of casualties were men — 92.4% (n=85). The patients’ age varied from 15 to 72 years (mean 33.6 years). As dependent on the degree of lower limb ischemia the patients were distributed in the fol- lowing way: 16% (n=15) had degree I, 29% (n=27) — degree IIA, and 55% (n=50) of the patients had degree IIB–IIIA ischemia. As regards the etiology of the injurious factor, all casualties were divided into 3 groups including: 1) 35 (33%) patients with stab and incised wounds of the vessels; 2) 22 (24%) patients with gunshot wounds; 3) 55 (38%) patients with vascular trauma. Patients with blunt trauma also had, as a rule, major injury to the adjacent tissues (bones, muscles, nerves). Thirty (32.6%) patients presented with concomitant injuries to the bones and joints (fractures and dislocations). Injury to lower limb artery was commonly identified on primary examination of the patients. More complicated cases required angiography (19.6% of patients). RESULTS All 92 patients with injury to lower limb arteries were operated on. Of these, 69 (75%) patients were operated on during the first 3 hours since the time of admission. In 23 (25%) patients, operation was postponed for more than 3 hours in 9 (39.1%) casualties, it was linked with the severity of the patient condition and unstable hemodynamic parameters which required preoperative intensive resuscitation measures undertaken at the De- partment of Intensive Care and, most often, directly on the operating table. Fourteen (60.9%) patients were trans- ferred from other hospitals. Of these, 9 (39.1%) had been already operated on and needed additional examination including angiography. In 33 (38.0%) patients, an end-to-end anastomosis was constructed when the integrity of the arteries could be re-established without appreciable tension. Seven (7.6%) casualties with a marginal wound measuring less than 1/2 vascular diameter underwent lateral closure of the artery. Forty (43.5%) patients were provided replace-
    • 110 которые проводились в реанимационном отделении или чаще непосредственно на операционном столе. 14 (60,9%) пациентов были переведены из других стационаров. 9 (39,1%) из них уже были оперирова- ны и им требовалось дополнительное обследование, включая ангиографию. Наложение анастомоза конец в конец выпол- нялось в тех случаях, когда целостность артерии удавалосьвосстановитьбеззначительногонатяжения— у 35 (38,0%) пациентов. У 7 (7,6%) пострадавших с краевым ранением менее чем на 1/2 диаметра сосу- да был наложен боковой шов артерии. У 40 (43,5%) больных произведено протезирование поврежденной артерии, из них в 35 (87,5%) случаях использовалась аутовена, в 3 (7,5%) случаях — гомоартериальный протез “Гомографт” и у 2 (5,0%) пациентов — протез “Gore-tex” (Табл.1). У 8 (8,7%) больных были произведены лигатур- ные операции. Причинами перевязки магистраль- ного сосуда, были: - обширное повреждение мягких тканей с большой степенью загрязнения или наличие признаков на- гноения раны у пациентов, переведенных из дру- гого стационара после первичной хирургической обработки; - тромбоз дистального артериального русла; - крайне тяжелое состояние пациента, не позво- лявшее выполнить реконструктивную операцию в полном объеме. Вовсехслучаяхпроводиласьактивнаякомплекс- ная консервативная терапия: антикоагулянтная, спазмолитическая, дезагрегантная, антибактериаль- ная и ГБО-терапия. В одном случае лигирование ар- терии было дополнено поясничной симпатэктомией, в другом — фасциотомией. У 16 (17,4%) пострадавших с IIБ–IIIА степенью ишемии дополнительно произведена полузакрытая фасциотомия передней и/или задней групп мышц голени (у 14 — сразу при первой операции, у 2 — от- сроченно). Отсроченная фасциотомия выполнялась на 1–3 сутки после реконструктивной операции при нарастании отека голени. При наличии перелома костей интрамедул- лярный остеосинтез был выполнен у 7 пациентов, у 4 произведено наложение пластины, у 5 пациентов примененаппаратнаружнойфиксации,в2случаях— гипсовая повязка и в 4 — скелетное вытяжение. У 3 пострадавших имелся перелом костей таза. Из дополнительных методов лечения приме- нялась внутриартериальная инфузионная терапия реологическими растворами, активные методы де- токсикации, ГБО-терапия. Результаты лечения расценивались как хорошие, когда наблюдалось восстановление магистрального кровотока с компенсацией кровообращения в конеч- ment of the injured artery. Of these, the autogenous vein was used in 35 (87.5%) cases, the homoarterial prosthesis “Homograft” — in 3 (7.5%) cases, and “Gore-tex” — in 2 (5.0%) patients (Table 1). Eight (8.7%) patients underwent ligature operations. The causes of great vessel ligation were: - major injury to the soft tissues with a high degree con- tamination or the presence of the signs of wound suppura- tion in patients transferred from the other hospital after primary surgical treatment; - thrombosis of the distal arterial bed; - an extremely severe patient’s condition which did not raise it possible to accomplish full scope reconstruction. Combined conservative therapy, anticoagulant, spas- molytic, antiplatelet aggregation, antibacterial and HBO therapy were carried out in all the cases. In one patient, arterial ligation was supplemented by lumbar sympathec- tomy and in one more patient by fasciotomy. In 16 (17.4%) casualties with degree IIB – IIIA ischemia, operation was supplemented by semi-closed fasciotomy of the anterior and/or posterior groups of leg muscles (in 14 right at the first operation and in 2 by delayed surgical treatment). Delayed fasciotomy was ac- complished by the first to the third day after reconstructive operation in case of the growth of leg edema. In the presence of bone fractures, intramedullar osteosynthesis was performed in 7 patients; the plate was used in 4 patients, an appliance for external fixation in 5, the plaster bandage in 2, and skeletal traction in 4 patients. Three casualties had fractures of pelvic bones. Asfortheadditionaltreatmentmethods,usewasmade of intraarterial infusion therapy applying rheologic solu- tions, active detoxification methods, and HBO therapy. V.L.Lemenev et al.: The treatment of patients with injury to the great arteries of the lower extremities Таблица 1/Table 1 ВИДЫ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ ТРАВМЕ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ TYPES OF SURGICAL INTERVENTIONS FOR TRAUMA OF LOWER LIMB VESSELS Вид операции Число больных % Type of operation No. of patients % Анастомоз "конец в конец" 35 38.0 End-to-end anastomosis Боковой шов 7 7.6 Lateral closure Протезирование Аутовена 35 38.0 Autogenous vein Гомографт 3 3.3 Grafting Homograft "Gore-tex" 2 2.2 "Gore-tex" Лигирование 8 8.7 Ligation Тромбэктомия 2 2.2 Thrombectomy ВСЕГО 92 100 TOTAL
    • 111 ностииполноезаживлениеран;удовлетворительные— когда при тромбозе в послеоперационном периоде или после перевязки поврежденной артерии сохра- нялась компенсация кровообращения в конечности; неудовлетворительные — в случаях ампутации или летального исхода (Табл.2). Анализ результатов лечения пациентов с по- вреждением магистральных артерий нижних конеч- ностей показал, что степень ишемии конечности значительно влияет на эффективность лечебных мероприятий (Рис.1). Из выше представленной диаграммы видно, что наибольшее число неудовлетворительных резуль- татов отмечено у больных с IIБ и особенно, с IIIА степенью ишемии (Рис.1). Ампутации конечностей выполнены 10 (10,8%) больным (Табл. 3). Трем больным с IIIА степенью ишемии конеч- ности произведены отсроченные операции для снижения уровня ампутации. После восстановления кровотока усечения конечности были выполнены на уровне голени. Летальных исходов было 8 (8,7%). Из них у 7 пострадавших имелась тяжелая сочетанная травма, осложненная геморрагическим и травматическим шоком (Табл. 4). Из 84 проанализированных нами случаев (8 по- страдавших умерли в первые сутки после операции), у 55 (65,5 %) пациентов раны зажили первичным на- тяжением.У29(34,5%)больныхвпослеоперационном периодеотмечалисьразличныеинфекционныеослож- нения: поверхностное нагноение ран, включавшее инфицирование кожи и подкожной клетчатки — у 5 (5,9%) пациентов; глубокое нагноение с распростра- нением инфекционного процесса на мышцы, вплоть до сосудистого пучка — 24 (28,6%), осложнившееся аррозивным кровотечением в 2 (2,4%) случаях. ОБСУЖДЕНИЕ Как видно из представленного материала, основной причиной ампутаций у больных с травмой The treatment results were assessed as good in case of re-establishment of the main blood flow with circulatory compensation in the limb and complete wound healing, as satisfactory when patients with postoperative thrombosis or after ligation of the injured artery showed circulatory compensation in the limb, and as unsatisfactory in case of amputation or lethal outcome (Table 2). Analysis of the results of the treatment of patients with injury to the great arteries of the lower limbs has demon- strated that the degree of limb ischemia produces a notice- able effect on the outcome of the treatment measures. The above diagram shows that the greatest number of unsatisfactory results is recorded in patients with degree IIB and especially with degree IIIA ischemia (Fig.1). Amputation of the limbs was performed in 10 (10.8%) patients (Table 3). Three patients with degree IIIA 1imb ischemia un- derwent delayed operations in order to minimize the level of amputation. After blood flow re-establishment limb amputations were performed at the level of the leg. There were 8 (8.7%) lethal outcomes. Of these, 7 casualties had a severe concomitant injury complicated by hemorrhagic and traumatic shock (Table 4). Результат Число % Result No % Хороший 72 78.3 Good Удовлетворительный 2 2.2 Satisfactory Неудовлетвори- тельный Ампутации 10 10.8 Amputations Unsatisfactory Летальные исходы 8 8.7 Lethal outcomes ВСЕГО 92 100 TOTAL ПРИЧИНЫ АМПУТАЦИИ КОНЕЧНОСТЕЙ THE CAUSES OF LIMB AMPUTATION Причины Число ампутаций % Cause No. of apmutations % Аррозивные кровотечения после реконструктивных операций 2 20.0 Arrosive bleeding after reconstructive operations Развитие ишемической гангрены вследствие: Тромбоза 2 20.0 Thrombosis Iscemic gangrene due to Лигирования артерии 2 20.0 Arterial ligation Прогрессирующая интоксикация и почечная недостаточность при длительных сроках ишемии 4 40.0 Progressing intoxication and renal faillure in prolonged ischemia ВСЕГО 10 100 TOTAL Таблица 2/Table 2 РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ТРАВМОЙ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ RESULTS OF THE TREATMENT OF PATIENTS WITH INJURY TO THE GREAT VESSELS OF THE LOWER LIMBS В.Л.Леменев и др.: Лечение больных с травмой магистральных артерий нижних конечностей Таблица 3/Table 3
    • 112 сосудов является поздняя госпитализация. Так, в группе пациентов с повреждением магистральных сосудов конечностей, госпитализированных менее, чем через 6 часов после травмы, ишемия IIБ — IIIА наблюдалась в 44,4% случаев, при поступлении боль- ных позже 6 часов — в 90% случаев. Мы считаем, что при нарастании симптомов ин- токсикации, почечно-печеночной недостаточности, необходимокакможнораньшепроизводитьудаление нежизнеспособных тканей, вплоть до иссечения практически всех мышц голени. В подобных случаях конечность может представлять собой “биологиче- ский протез”. В рассматриваемой группе больных дополнительная расширенная некрэктомия в раннем послеоперационном периоде вследствие нарастания явлений интоксикации, анемии и присоединения вторичной инфекции мышц была выполнена у 11 (12%) пациентов. У 5 больных (62,5%) причиной летального ис- ходаявилисьтравматическийигеморрагическийшок вследствие тяжелой сочетанной травмы. Число боль- ных с ишемией IIБ — IIIА степени при сочетанной травме было в 2 раза больше, чем в группе пострадав- ших с изолированным сосудистым повреждением. Наиболее эффективной при сочетанной травме являетсяхирургическаятактика,предусматривающая 4 этапа оперативного вмешательства: 1 этап — ревизия раны и остановка кровотечения. 2 этап — выполнение стабильного остеосинтеза. 3 этап — реконструктивная сосудистая операция и удаление нежизнеспособных тканей. 4 этап — восстановление поврежденных нервных стволов (с использованием микрохирургической техники). Больные с сочетанной травмой и повреждением сосудов, должны доставляться в операционную, где реанимационные мероприятия проводятся одновре- менно с оперативным вмешательством. При необхо- димостиуточнениялокализацииповреждениясосуда, илиобъемапредстоящегооперативноговмешательства (пациенты с тупой травмой сосудов, наличием пере- лома или операция по поводу ранения в анамнезе), наиболее надежным и информативным методом диа- Of the 84 cases, analyzed by us, 8 casualties died during the first day after operation; in 55 (65.5%) pa- tients, the wound healed by primary union. Twenty-nine (34.5%) patients developed postoperatively different infective complications: superficial wound suppuration that included skin and subcutis infection was recorded in 5 (5.9%) patients, deep suppuration with spreading of the infective process to the muscles up to the vascular bundle in 24 (28.6%) patients; of the latter ones, this complication eventuated in 2 (2.4%) cases in arrosive bleeding. DISCUSSION As shown by the data presented herein, the basic cause of amputations in patients with vascular injury lies in late hospitalization. Thus, in the patient group with injury to the great vessels of the limbs hospitalized less than 6 hours following trauma, degree IIB–IIIA iscne- mia was recorded in 44.4% of cases, whereas in patients admitted to the hospital later than 6 hours since the time of trauma, in 90% of cases. We believe that during the growth of the symptoms of intoxicationandrenohepaticfailure,itisnecessarytoexcise thenecrotictissuesassoonaspossibleuptoexcisionofpracti- cally all leg muscles. In such cases, the limb may represent a “biologicalgraft”.Inthepatientgroupunderconsideration, an additional extensive necrectomy of the muscles was per- Рис. 1. Зависимость результатов лечения от исходной степени ишемии конечностей. Fig.1. Relationship between the treatment results and the initial degree of limb ischemia. Таблица 4/Table 4 ПРИЧИНЫ ЛЕТАЛЬНОСТИ CAUSES OF LETHALITY Причина Число умерших % Cause No. of the dead % Тяжелый геморрагический и травматический шок 5 62.5 Severe hemorrhagic and traumatic shock Острая почечная недостаточность и интоксикация 2 25.0 Acute renal failure and intoxication Жировая эмболия 1 12.5 Fatty embolism ВСЕГО 8 100 TOTAL V.L.Lemenev et al.: The treatment of patients with injury to the great arteries of the lower extremities
    • 113 гностики, на наш взгляд, является ангиография, в том числеинтраоперационная.Проведениеполноценного ультразвуковогоисследованияиногдазатруднительно в связи с наличием повязок, гипсовых лонгет и др. Важная роль принадлежит предупреждению инфекционных осложнений, так как 20% ампутаций (табл.3) были выполнены при развитии аррозивных кровотеченийвследствиенагноенияран.Поэтомумы считаем, что все реконструктивные сосудистые опе- рации при наличии массивного повреждения и выра- женной ишемии мягких тканей следует заканчивать обязательным дренированием ран двухпросветными дренажами с проведением в послеоперационном периоде аспирационно-промывного лечения и ак- тивной антибактериальной, иммунокоррегирующей и инфузионной терапии. Лигатурные операции и тромбозы в 40% случаев явились причиной выполнения ампутаций конеч- ностей в послеоперационном периоде. Наиболее выраженные нарушения кровообращения в конеч- ности в 82,9% случаев наблюдались при размозже- нии, рубленой, укушенной, ушибленной, рваной и скальпированной ране вследствие обширного по- вреждения мягких тканей. Большое значение имеет локализация поврежде- ния магистрального сосуда и состояние коллатералей в данной анатомической области. Так, при повреж- дениях подколенной и обеих тибиальных артерий в 81,8% случаев наблюдалась выраженная ишемия конечности (IIБ IIIА степени). При травме бедрен- ных артерий подобные проявления были отмечены только в 42,6% случаев. У больных с тотальной контрактурой конечно- сти выполнялась первичная ампутация конечности. Больных молодого возраста с тяжелыми поврежде- ниями тканей возможно лечить достаточно долго, не прибегая к ампутации конечности, используя весь комплекс консервативных методов лечения. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Таким образом, для улучшения результатов лечения больных с травмой магистральных артерий нижних конечностей необходимо придерживаться следующей тактики: все пациенты должны быть сразу госпитализированы в специализированные многопрофильные стационары с круглосуточной работой диагностических служб; в непрофильных хирургических отделениях должны проводиться только реанимационные мероприятия с вызовом ангиохирурга на место или быстрейшим переводом пациентавангиохирургическоеотделение;использо- вание в качестве пластического материала аутовены с наложением сосудистых анастомозов вне зоны травмы; забор аутовены должен осуществляться на контрлатеральной конечности, особенно при со- formedin11(12%)patientsintheearlypostoperativeperiod because of the growth of the signs of intoxication, anemia and superaddition of secondary infection. In 5 (62.5%) patients, the causes of lethal outcome weretraumaticandhemorrhagicshoctkduetoaseverecon- comitanttrauma.‘ThenumberofpatientsdegreeIIB–IIIA ischemiainconcomitanttraumawas2timesgreaterthanin the group of casualties with isolated vascular injury. The most effective treatment policy for patients with, concomitant trauma involves four stages: stage 1 — wound revision and bleeding arrest, stage 2 — stable osteosynthesis, stage 3 — reconstructive vascular operation and excision of necrotic tissues, stage 4 — repair of injured nerve trunks (using microsurgi- cal techniques). Patients with concomitant trauma and vascular injury are to be taken to the operating room where they will be provided resuscitation measures carried out si- multaneously with surgical intervention. In case of the necessity of specifying the site of vascular injury or the scope of the forthcoming surgical intervention (patients with blunt vascular trauma, fracture a history of operation for a wound), the most reliable and informative diagnostic modality is angiography including intraoperative. Valu- able ultrasonography is sometimes difficult because of bandages, plaster splints, and so forth. Prevention of infective complications is of para- mount importance, for 20% of amputations (Table 3) were performed in view of arrosive bleedings due to wound suppuration. That is why we hold that all vascular reconstructions, in the presence of massive injury to the soft tissues and pronounced ischemia, should eventuate in mandatory draining of the wounds by two-luminal drainages, with aspiration-washing treatment in the postoperative period and active antibacterial immuno- correction and infusion therapy. In 40% of cases, ligature operations and thromboses were the causes of limb amputations in the postoperative period. The most remarkable circulatory disorders were noted in 82.9% of patients with crushing, chopped, bite, contused, lacerated and scalping wounds because of major injury to the soft tissues. Of great importance is the site of injury to the great vessel and condition of the collaterals in the given anatomic area, Thus, in injuries to the popliteal and both tibial arteries, 81.8% of cases showed manifest limb ischemia (degree IIB – IIIA). In trauma of the femoral arteries, such complication was marked in only 42.6% of cases. Patients with total limb contracture underwent pri- mary limb amputation. Young patients with severe tissue injuries can be treated for a long enough time without resorting to limb amputation by means of using the whole complex of conservative treatment measures. В.Л.Леменев и др.: Лечение больных с травмой магистральных артерий нижних конечностей
    • 114 путствующем повреждении глубоких вен; во время операции необходима максимально полная некрэк- томия в пределах жизнеспособных тканей с обяза- тельным дренированием послеоперационных ран, желательно двухпросветными дренажами (ТММК) для проведения аспирационно-промывного лечения; целесообразно использование прямого и непрямого эндолимфатического введения антибиотиков, ГБО- терапии; ранней активной детоксикации. Подобная тактика лечения повреждений маги- стральных артерий нижних конечностей позволила нам получить положительный результат у 80,5% больных. По данным А.В.Покровского [3], за 2003 г. в Москве93%всехпострадавшихстравмоймагистраль- ных сосудов поступили и были госпитализированы и оперированы в НИИ СП им.Н.В.Склифосовского и ГКБ №1. В Санкт-Петербурге помощь таким боль- ным оказывается преимущественно в трех стациона- рах — НИИСП им.Ю.Ю.Джанелидзе, СПбГМА им. И.И.Мечникова и ОКБ №1 (89,3% от общего числа пострадавших). Опыт организации оказания помощи больнымстравмоймагистральныхсосудоввкрупных городах свидетельствует о целесообразности госпи- тализации таких пациентов в 1–2 многопрофильные лечебныеучрежденияскруглосуточнымрежимомра- боты различных диагностических и лечебных служб, что позволяет получить хорошие результаты. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCE 1. Абушев Н.С. Хирургическая тактика при огне- стрельных повреждениях магистральных артерий конечностей // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.– 1996.– №6.– C.117. 2. McNeil J.W., McGee G.S. Popliteal artery injury in a lumberjack // South. Medical. J.– 1994.–Vol.87.– No9.– P.958. 3. Покровский А.В. Состояние сосудистой хирургии в России в 2003г./ Москва.– 2004.– 51 c. CONCLUSION So, to improve the results of the treatment of patients withinjurytothegreatarteriesofthelowerlimbs,itisneces- sarytoadheretothefollowingpolicy:allthepatientsshould be at once hospitalized to the specialized multi-discipline hospitals with continuous work of the diagnostic services. At the non-specialized surgical units only the resuscitation measuresshouldbeundertakenwiththecallingofavascular surgeon or quick transportation of a patient to the unit of vascular surgery; the use of the autogenous vein as a plastic material and establishment of vascular anastomoses outside the zone of trauma; the autogenous vein should be harvested from the contralateral limb, particularly in concomitant injury to the deep veins; during operation, the maximally complete necrectomy within the limits of viable tissues is required, the draining of the postoperative wound being a must and it is desirable to apply two-luminal drainages for aspiration-washing procedures; it is advis- able to use direct and indirect endolymphatic injection of antibiotics, HBO therapy and early active detoxication. Such treatment policy for injuries to the great arter- ies of the lower limbs allowed to obtain beneficial results in 80.5% of patients. According to the data reported by A.V.Pokrovsky during 2003 in Moscow 93% of all casual- ties with injury to the great vessels were hospitalized to and operated on at the N.V.Sklifosovsky Research Institute of Emergency Medicine and the State Clinical Hospital Ho.1. In Sankt-Peterburg, such patients are rendered radical assistance primarily at the three hospitals: the Yu.Yu.Dzhanelidze Research Institute of Emergency Medicine, the I.I.Mechnikov State Medical Academy and at the Regional Clinica; Hospital No.1 (89.5% of, the total number of casualties), The experience gained with organization of rendering medical assistance to patients with injury to the great vessels at the large cities evidences that it is advisable to hospitalize such patients to the multi-discipline medical institutions having continuously different diagnostic and treatment units, which wonting will allow to obtain beneficial results. Correspondence to: V.L.Lemenev, Department of Emergency Vascular Surgery, N.V.Sklifosovsky Research Institute of Emergency Medicine, Sukharevskaya pl.3, 129010 Moscow, Russia Tel.: +7 (095) 280–6943 Tel./Fax: +7 (095) 280–0941 Адрес для корреспонденции: Леменев В.Л., Отделение неотложной сосудистой хирургии, НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, Б. Сухаревская пл., д.3, Москва, 129010 Россия Тел.: (095) 280–6943 Тел/факс: (095) 280–0941 V.L.Lemenev et al.: The treatment of patients with injury to the great arteries of the lower extremities
    • 115 Ангиология и сосудистая хирургия том11 №2/2005 Angiology and Vascular Surgery Vol.11 No2/2005 ПЯТИЛЕТНИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РЕКОНСТРУКТИВНО- ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ ХИРУРГИИ ПРИ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Е.П.БУРЛЕВА*, Ал.Ан.ФОКИН** Управление здравоохранения администрации г. Екатеринбурга*, Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования**, Челябинск, Россия В статье проанализированы непосредственные и отдаленные (5-летние) результаты 251 рекон- структивно - восстановительной операции при критической ишемии нижних конечностей у 240 пациентов (III стадия хронической артериальной недостаточности — 135, IV стадия — 105) с вве- дением унифицированных критериев. Произведено сравнение ситуации у больных, перенесших реваску- ляризации выше пупартовой связки — 149 случаев (проксимальные реконструкции — 100, 2-х этажные реконструкции — 49) и ниже пупартовой связки — 102 случая в зависимости от стадии и характера включения периферического русла конечности. После изучения изменений состояния пациентов, сдвигов гемодинамики, кумулятивной проходимости шунтов и сохранения конечностей выявлена большая приоритетность выбора 2-х этажных реконструк- тивно — восстановительных операций у пациентов с этажными окклюзиями при IV стадии хронической артериальной недостаточности конечностей. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: нижние конечности, критическая ишемия, реконструктивно-восстановительная хирургия. ВВЕДЕНИЕ Существование крайних точек зрения на выбор тактики лечения синдрома критической ишемии нижних конечностей (КИНК) не влияет на приоритетность методов хирургической рева- скуляризации, увеличение количества которых корреспондируется с уменьшением числа больших ампутаций в популяции [1–3]. Однако данные о результатах реконструктивно-восстановительной хирургии при терминальных стадиях ишемии до настоящего время очень разноречивы. Выбор хи- рургической тактики при КИНК остается сложным вопросом, что связано с наличием тяжелых сопут- ствующих заболеваний у этого контингента боль- ных, множественностью поражения артериального THE FIVE-YEAR RESULTS OF RECONSTRUCTIVE SURGERY FOR CRITICAL LOWER LIMB ISCHEMIA Ye.P.BURLEVA,* Al.An.FOKIN** Public Health Administration of Ekaterinburg Government*, Urals State Medical Academy for Advanced Training,** Chelyabinsk, Russia This paper analyzes the immediate and long-term (5- year), results of 251 reconstructive operations accomplished for critical lower limb ischemia in 240 patients (stage III chronic arterial insufficiency was present in 135 and stage IV in 105 patients), with introduction of the unified criteria. The outcomes were compared in patients who had undergone revascularization above the Poupart’s ligament — 149 cases (100 cases of proximal recmstructions and 49 of two-level reconstructions) and beneath the Poupart’s ligament (102 cases) as dependent on the stage and character of reattach- ment of the limb peripheral system. The study of the changes in the patients’ status, the shifts in hemodynamics, the cu- mulative bypass patency and limb salvage has revealed the great priority of the choice of two-level reconstructions in patients with multilevel occlusions in stage IV chronic limb arterial insufficiency. KEY WORDS: lower limbs, critical ischemia, reconstructive surgery. INTRODUCTION The existence of the extreme viewpoints concerning the choice of the treatment policy for critical lower limb ischemia (CLLI). does not impact on the priority of the technique of surgical revascularizations, the rise of the numder of which corresponds with the lowering of the rate of major amputations in the population [1–3]. However, the data on the outcomes of reconstruc- tive surgery for the terminal stages of ischemia remain fairly contradictory until now. The choice of the surgical management for CLLI is a difficult problem that may be accounted for by the presence of severe coexistent diseases in this patient group, multiple lesions of the limb arterial system as well as by the presence of ischemic lesion of the soft tissues [4–10]. In view of this circumstance the study of the im- mediate and long-term results of direct revascularization may be regarded as pressing, with the use of the standard criteria and investigation of the hemodynamic changes, analysis of the cumulative patency of the reconstructed
    • 116 русла конечности, а также наличием ишемического повреждения мягких тканей [4–10]. В связи с этим, актуальным является изуче- ние непосредственных и отдаленных результатов прямых реваскуляризаций при использовании стандартных критериев с изучением гемодина- мических изменений, анализом кумулятивной проходимости реконструированных сегментов и сохранения нижних конечностей. Это позволяет убедиться в правильности выбранных решений и вносить ряд корректив в хирургическое лечение пациентов [11–14]. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Обобщены непосредственные и отдаленные (на протяжении 5 лет) результаты лечения 240 па- циентов с синдромом КИНК, которым в 251 случае выполненыреконструктивно—восстановительные операции. В исследуемой группе практически все пациенты были мужчинами (90,7%) в возрасте от 34 до 76 лет (средний возраст 59,7±16,8). Нозоло- гическим лидером являлся облитерирующий ате- росклероз — 87,4%. Основными факторами риска в общей оценке состояния пациентов являлись ишемическая болезнь сердца — 58,6% и артери- альная гипертония — 45,6%. Сахарный диабет (СД) зарегистрирован у 58 больных (24,1%). Лечение пациентов осуществлялось в специ- ализированных отделениях сердечно-сосудистой хирургии клиник г.Екатеринбурга и г.Челябинска. ПрианализерезультатовлеченияксиндромуКИНК относили III и IV стадии хронической артериаль- ной недостаточности конечностей (ХАНК) [15] в соответствии с рекомендациями двух последних Российских согласительных документов [12, 13]. Кроме клинического исследования с диагно- стической целью использовали ультразвуковую доплерографию на аппаратах «Uitramark-8» и «Ultra- mark-9» (США) с измерением систолического давления на одной или обеих берцовых артериях, вычислением лодыжечно — плечевого индекса (ЛПИ) и дуплексным сканированием артерий. Ангиографические исследования проводились на установке BW-29 Philips (Голландия) и ангиогра- фическом комплексе «Angioscop D-33» (Германия) с компьютером «Digitron-33» Siemens (Германия). IIIстадияХАНКзарегистрированау135человек (56,3%) и IV-я — у 105 (43,7%). Чаще всего встречали поражения аорто — подвздошного сегмента — 139 (57,9%), бедренно-подколенные окклюзии за- регистрированы в 88 случаях (36,7%), и только 13 пациентов (5,4%) имели изменения артерий ниже щели коленного сустава. Преобладали этажные поражения сосудистого русла конечности — 171 (71,3%). segments and lower limb salvage. This will allow to make sure that the decisions made are correct and to insert a number of corrections into the surgical management of patients [11–14]. MATERIALS AND METHODS The immediate and long-term (5-year) results of the treatment of 240 patients suffering from CLLI are summarized. These patients were provided 251 recon- structions. In the study group, practically all the patients were men (90.7%) aged 34 to 76 years (mean 59±16.8 years). Atherosclerosis obliterens was the leading disease entity (87.4%). As shown by the general evaluation of pa- tients, the main risk factors were coronary artery disease (58.6%), and arterial hypertension (45.6%). Diabetes mellitus (DM) was identified in 58 (24.1%) patients. The patients were seen at the specialized units of cardiovascular surgery of the cities of Ekaterinburg and Chelyabinsk. Analysis of the treatment results has dem- onstrated that stages III and IV chronic limb arterial insufficiency (CLAI) may be classified with CLLI [15] according to the recommendations envisaged by the latest Russian Conciliatory Documents [12, 13]. In addition to the clinical examination, the diagnos- tic procedures included the use of ultrasound Soppier on the “Ultramark=8” and “Ultramark=9” systems (USA) with the measurement of systolic pressure on one or both tibial arteries, computation of the ankle/ brachial index (ABI), and duplex scanning of the arteries. Angio-graphic examinations were carried out on the BW=29 outfit (Philips, Netherlands) and on the angiographic complex “Angioscope B=33” (Germany) equipped with the com- puter “Digitron=33” (Siemens, Germany). StageIIICLAIwaspresentin135(56.3%)andstageII in 105 (43.7%) persons. Lesions of the aortoiliae seg- ment occurred most frequently, namely in 139 (57.9%) cases, femoropopliteal occlusions were recorded in 88 (36.7%) cases, and only 13 (5.4%) patients presented with infragenicular arterial lesions. Multilevel lesions of the limb vascular system were predominant, accounting for 71.3% (171 cases). Direct revascularization was performed using prac- tically the whole spectrum of reconstructive operations (Table 1). During aortoiliac interventions, the proximal block alone was corrected in 100 cases, two-level recon- structions were performed in 49 cases. In this patient group, revascularization osteotrephination was carried out in 12 cases to activate limb collaterals. All opera- tions beneath the Poupart’s ligament (90 cases), were as- sociated with lumbar sympathectomy except for direct revascularization of the arterial system in the presence of DM (12 cases). The spectrum of two-level reconstruc- tive operations is presented in Table 2. The technology of direct revascularizations did not differ from the generally accepted methods. For correction of the proximal block Ye.P.Burleva, Al.An.Fokin: The five-year results of reconstructive surgery for critical lower limb ischemia
    • 117 Прямая реваскуляризация выполнена с ис- пользованием практически всего спектра рекон- структивно — восстановительных операций (табл. 1).Привмешательствахваорто—подвздошнойзоне в 100 случаях произведена коррекция только прок- симального блока, в 49 случаях — «двухэтажные» реконструкции, в 12 случаях у этой группы больных для активации коллатерального русла конечности выполнена реваскуляризирующая остеотрепана- ция. Поясничная симпатэктомия сопровождала все операции ниже пупартовой связки (90 случаев) кроме прямой реваскуляризации артериального русла на фоне СД (12 случаев). Спектр двухэтажных реконструктивно — восстановительных операций представлен в табл. 2. Техника прямых реваскуля- ризаций не отличалась от общепринятых методик. Прикоррекциипроксимальногоблокаиспользовали синтетические протезы «Gore-Tex» и «Экофлон». При2-этажныхреконструкцияхдлякоррекциидис- тального блока и в бедренно-подколенном сегменте применяли только аутовенозный трансплантат. При анализе непосредственных результатов реконструктивных операций учитывали данные клинического осмотра, изменения жалоб пациента и сдвигов параметров ЛПИ покоя. В соответствии с модифицированной таблицей R.Rutherford [16] для анализируемой группы введены критерии улучшения или ухудшения состояния пациен- тов. Произведено сравнение ситуации у больных, перенесших реконструктивные операции выше и ниже пупартовой связки. Кроме того, в сравнении проанализированы реконструкции аорто — под- здошного сегмента с реваскуляризацией в бассейн use was made of the synthetic grafts “Gore-Tex” and “Ekoflon”. During two-level reconstructions, only vein transplant was used for correction of the diatal block and femoropopliteal s egment. Onanalysisoftheimmediateresultsofreconstructive operations account was taken of the clinical examination data, changes in patient’s complaints and shifts in the rest ABI.AccordingtothemodifiedtableofR.Rutherford,the criteria for improvement or deterioration of the patients’ condition were introduced for the group analyzed. The outcomes were compared in patients who had undergone operations above and beneath the Poupart’s ligament. Besides,thecomparisonincludedananalysisoftherecon- structions of the aortoiliac segment with revascularization into the pool of the deep femoral artery (DFA) and revas- cularizat ion of the arterial system of the limb. The 5 -year long-term results were studied by means of a direct clinical examination of the patients. This pro- cedure was followed by computation of the cumulative patency of the grafts and auto-venous bypasses of varying Виды реконструктивно – восстановительных операций Число операций Types of reconstructive operations No. of operations I. Аорто-подвздошный сегмент: 52 I. Aortoiliac segments Аорто-двубедренное шунтирование Aortobifemoral bypass grafting Одностороннее аорто-бедренное шунтирование 22 Unilateral aortofemoral bypass grafting Подвздошно-бедренное шунтирование 37 Iliofemoral bypass grafting Эндартерэктомия из подвздошной артерии 24 Endarterectomy from iliac artery Перекрестное бедренно – бедренное шунтирование 14 Cross-over femorofemoral bypass grafting II. Бедренно-подколенно-берцовый сегмент: 46 II. Femoropopliteotibial segment Бедренно-бедренное шунтирование Femorofemoral bypass grafting Бедренно-подколенное шунтирование 29 Femoro popliteal bypass grafting Профундопластика 14 Profundoplesty Артериализация вен голени 13 Arterialization of leg veins Итого 251 Total Таблица 1 / Table 1 Виды и сочетания реконструктивно – восстановительных операций Types and combinations of reconstructive operations Виды реконструктивно–восстановительных операций Число операций Types of reconstructive operations No. of operations Аорто-двубедренное шунтирование + одностороннее бедренно–подколенное (бедренно – бедренное шунтирование) 22 Aortobifemoral bypass grafting plus unilateral femoropopliteal (femorofemoral) bypass grafting Подвздошно-бедренное шунтирование + бедренно-подколенное шунтирование 15 Iliofemoral bypass grafting plus femoropopliteal 15 bypass grafting ЭАЭ из подвздошной артерии + бедренно- подколенное шунтирование 12 EAS from iliac artery plus femoropopliteal bypass 12 grafting Итого 49 Total Таблица 2 / Table 2 Виды двухэтажных реконструктивно- восстановительных операций Types of two-level reconstructive operations Е.П.Бурлева, Ал.Ан.Фокин: Пятилетние результаты реконструктивно-восстановительной хирургии при критической ишемии нижних конечностей
    • глубокой артерии бедра (ГБА) и реваскуляризацией магистрального русла конечности. Изучение 5-летних отдаленных результатов осуществлялось путем непосредственного клини- ческого осмотра пациентов. Затем производился расчет кумулятивной проходимости протезов и аутовенозных шунтов различной локализации, а также кумулятивного сохранения конечностей с использованием метода Life table (в пакете Statistica 99 Edition). При расчете проходимости протезов аорто — подздошного сегмента с включением ГБА из анали- за были исключены 24 пациента, перенесших ЭАЭ из подвздошной артерии, для максимального со- блюдения принципа однотипности группы. Эти же пациенты исключены из расчетов кумулятивного сохранения конечностей для данной группы. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ Непосредственные результаты прямых реваскуля- ризаций конечностей При анализе непосредственных результатов реконструктивной хирургии аорто — подздошной зоны выявлено, что более чем у половины больных (56,4%) выполнена успешная реваскуляризация в систему ГБА, а у 43,6% произведено включение кровотока на всех уровнях с регистрацией пульса на подколенной и берцовых артериях. В бедренно — подколенном и подколенно — берцовом сегментах восстановление кровотока на всех уровнях зареги- стрировано в 39 случаях (38,2%), у остальных было выполнено включение артериальных коллатералей и венозного русла конечности: на подколенной ар- терии — в 36 (35,4%) , в ГБА — 14 (13,7%), в вены го- лени — 13 (12,7%). В целом, полное восстановление кровотока по магистральному руслу конечности до- стигнуто при реконструкциях в 104 случаях (43,3%), частичное в зоне реконструированного сегмента — в 136 случаях (56,7%). У 21 больного выполнены прогнозируемые малые ампутации. Анализ изменений гемодинамики (за исклю- чением пациентов СД) выявил, что при коррекции аорто — подвздошной зоны как при III, так и при IV стадиях ХАНК был достигнут гемодинамический успех (рис.1). Так же и при полном восстановлении магистрального кровотока (2 этажные рекон- струкции) зарегистрировано увеличение ЛПИ на 0,1 и более. При анализе клинических изменений выявлено, что все пациенты имели улучшение как минимум на 1 степень ишемии. Поэтому вся группа пациентов, перенесших аорто — подвздош- ные реконструкции, трактовалась как группа с умеренным гемодинамическим улучшением (+ 2 по Rutherford). sites as well as of the cumulative limb salvage using the life table method ((Statistica 99 Edition pack). During computation of the patency of the aortoiliac grafts including the DFA, 24 patients provided EAE. from the iliac artery were excluded from computations of the cumulative limb salvage for the given group. RESULTS AND DISCUSSION Immediate results of direct limb revaacularizations Analysis of the immediate results of reconstructive surgery for the aortoiliac area has revealed that revascu- larization to the UFA pool was successful in more than half patients ((56.4%); whereas in 43.6% of patients, the blood flow was re-established at all the levels with pulse recording in the popliteal and tibial arteries. In the femoropopliteal and popliteotibial segments, the blood flow was re-established at all the levels in 38(38.2%) cases. The remaining patients underwent reat- tachment of the arterial collaterals and venous system of the limbs in 36 (35.4%)’ patients in the popliteal artery, in 14 (13.7%) in the DFA, and in 13 (.12.7%); in the leg veins. Upon the whole, complete blood flow re-establish- ment in the great vessels of the limb was attained due to reconstructions in 104 (43.3%) cases; it was partial in the area of the reconstructed segment in 136 (56.7%) cases. Twenty-one patients underwent predictable minor amputations. Analysis of the hemodynamic changes (except for EM patients) has revealed that correction of the aortoiliac area appeared hemo-dynamically successful in both III and IV stages CLAI (Fig.1). It is to be noted tha a 0.1 and over rise of the ABI was recorded in both elimination of the proximal block alone and revascularization into the DFA pool and complete re-establishment of the arterial blood flow (two-level reconstructions). Analysis of the clinicalchangeshasrevealedthatallthepatientsimproved minimally by one degree of ischemia. Consequently, all the patient group provided aortoiliac reconstructions were treated as a group as a group marked by a moderate hemo- dynamic improvement (+2 according to Rutherford). Рис.1. Непосредственный гемодинамический ре- зультат реконструктивных операций в аорто-под- вздошном сегменте (ЛПИ покоя). Fig.1. Immediate hemodynamic result of reconstruc- tive operations in the aortoiliac segment (rest ABI). 118 Реваскуляризация магистрального артериального русла конечности Revascularization of the great limb arterial system Реваскуляризация через бассейн ГБА Revascularization via DFA pool До операции Before operation После операции After operation Ye.P.Burleva, Al.An.Fokin: The five-year results of reconstructive surgery for critical lower limb ischemia
    • 119 При сравнении до- и послеоперационных сред- нихвеличинЛПИпокоядлягруппсреваскуляриза- цией в бассейн ГБА и с полной реваскуляризацией выявлено, что гемодинамические данные для этих двух групп не являлись достоверно различимыми при III стадии. Данный факт отражает резервные возможности бассейна ГБА, что позволяет до- статочно эффективно использовать данный вид реваскуляризации в этой стадии заболевания. В IV стадии ХАНК при реваскуляризации в бассейн ГБА прирост ЛПИ покоя составил от 0,089±0,03 до 0,19±0,042 (p>0.05). Двухэтажные реконструкции позволили добиться более существенного гемоди- намического успеха от 0,094±0,041 до 0,417±0,054 (p>0.05). Это подтверждает целесообразность любой попытки максимальной реваскуляризации русла конечности с использованием 2 этажных ре- конструкций при ишемии н/к 4 степени. Приоперацияхтольконижепупартовойсвязки (Рис. 2) умеренное гемодинамическоеулучшение (+ 2 по Rutherford) достигнуто в группе с полной ре- васкуляризацией артериального русла конечности. При частичном восстановлении кровотока (пульс только на подколенной артерии) клиническое улуч- шение без прироста ЛПИ на 0,1 или минимальное улучшение (+ 1 по Rutherford) зарегистрировано как при III, так и при IV стадии ХАНК. Отдаленные (5-летние) результаты прямых рева- скуляризаций Врезультатеисследованиявыявлено,чток5-ому году кумулятивная проходимость проксимальных протезов при реваскуляризации в бассейн ГБА составила 69,2%, а при полной реваскуляризации конечности (в т. ч. при выполнении двухэтажных реконструкций) — 86,4% (Рис. 3). В сравнении по годам выживаемость протезов в группе с реваску- Comparison of the pre- and postoperative mean val- ues of the rest ABI for groups provided revascularization into the DPA pool and complete revascularization has demonstrated that the hemodynamic data for these two groups were not significantly different in stage III. The given fact mirrors the reserve potential of the DFA pool, allowing to use effectively enough the given type revas- cularization at this disease stage. In patients with stage IV CLAI undergoing revascularization to the DFA pool, the increment of the rest ABI accounted for 0.089±0.03 to 0.19±0.042 (p>0.05). Two-level reconstructions made it possible to reach a more appreciable increase in hemodynamic parameters, namely from 0.094±0.041 to 0.417±0.054 (p<0.05). This confirms the advisability of any attempt at maximal revascularization of the limb system using two-level re- constructions for stage IV lower limb ischemia. In operations beneath the Poupart’s ligament alone (Fig.2), a moderate hemodynamic improvement (+2 according to Rutherford) was attained in the group provided complete revascularization of the limb arterial system. In partial blood flow re-establishment (pulse only in the popliteal artery), the clinical improvement without a 0.1 ABI increment or minimal improvement (+1 according to Rutherford) was recorded in both stage III and stage IV GLAI. The long-term (5 - year) results of direct revascularizations It has been revealed as a result of the study that toward the 5th year the cumulative patency of the proximal grafts during revascularization into the DFA pool accounted for 69.2% whereas in complete limb revescularization (including two-level reconstructions) for 86.4% (Fig.3). According to the year comparison, the graft survival in the group provided revasculariza- tion into the DFA system appeared lower. This may be explained not only by appreciable peripheral arterial resistance due to initial occlusions of the leg arteries but also by potential development of thromboses in the Восстановление магистального кровотока на всех уровнях Re-establishment of arterial blood flow at all levels Восстановление кровотока на подколен- ной артерии Re-establishment of blood flow in popliteal artery До операции Before operation После операции After operation Реконструкции аорто-подвздошного сегмента (включение кровотока на всех уровнях) Reconstructions of the aortoiliac segment (reattachment of blood flow at all levels) годы years Проходимость проксимальных протезов при двухэтажных реконструкциях Patency of proximal grafts in two-level reconstructions Реконструкция аорто-подвздошного сегмента (включение ГБА) Reconstruction of the aortoiliac segment (DFA reattachment) Рис.2. Непосредственный гемодинамический результат реконструктивно-восстановительных операций в бедренно-подколенно-берцовом сег- менте (ЛПИ покоя). Fig.2. Immediate hemodynamic result of reconstruc- tive operations in the femoropopliteotibial segment (rest ABI). Рис. 3. Кумулятивная проходимость шунтов после реконструкций в аорто-подвздошном сегменте. Fig.3. Cumulative patency after reconstructions in the aortoiliac s egment. Е.П.Бурлева, Ал.Ан.Фокин: Пятилетние результаты реконструктивно-восстановительной хирургии при критической ишемии нижних конечностей
    • 120 ляризацией в систему ГБА была более низкой. Это объясняется не только значительным перифери- ческим артериальным сопротивлением в связи с исходными окклюзиями артерий голени, но и возможным развитием тромбозов в дезоблитери- рованном стволе ГБА, а также вероятностью ак- тивного прогрессирования атеросклеротического процесса в устье ГБА. Был уточнен характер проходимости прок- симальных протезов в группе 2 этажных рекон- струкций. Оказалось, что кумулятивная 5-летняя проходимость проксимальных протезов при вклю- чении в кровоток бедренно-подколенного сегмен- та с помощью аутовенозного шунта составила к 5-му году 82,1%. Найдены достоверные различия (к 5-му году) между проходимостью шунтов аорто — подвздошного сегмента с включением ГБА (69,2±9,03%) и при 2- этажных реконструкциях (82,1±3,26%) (р<0,05). Таким образом, включение дистального кро- вотока при реконструктивных операциях этажных окклюзий в стадиях КИНК несет в себе не только существенный непосредственный гемодинами- ческий успех, но и обеспечивает дополнительное развитие коллатерального русла конечности, что снижает общее периферическое сопротивление и способствует более длительному существованию аорто — подздошных шунтов. Анализ кумулятивной проходимости дисталь- ных шунтов указал на их значительно меньшую выживаемость по сравнению с проксимальными, к 5-му году она составила 60,4% (рис. 4). Данный факт связан с неблагоприятными гемодинамическими условиями, в которых находятся бедренно — подко- ленные шунты и возможностью прогрессирования атеросклеротического процесса как в выше, так и в ниже расположенном артериальном сегменте. При изучении 5-летней проходимости дистальных шунтов, наложенных в процессе двухэтажных ре- конструкций выявлено, что к 5-му году их выжи- ваемость составила 59,3%. Достоверных различий в проходимости шунтов бедренно — подколенной локализации при различных реконструкциях не выявлено (р > 0,05). Установлено, что из всех больных, перенесших реконструктивно-восстановительные операции в раннем периоде в стационаре, умерло 5 пациентов. Непосредственнопослевыпискиизстационара—11. Летальность составила 6,7% и была связана, в основном, с развитием острых инфарктов миокар- да, инсультов и гнойно-септических осложнений. Неудачи в виде больших ампутаций за 5-летний период зарегистрированы после 27-и операций, что было связано с тромбозами шунтов (18) и гнойно — септическими осложнениями (9). При deobliterated DFA trunk as well as by the probability of active progression of the atherosclerotic process in the DFA opening. In the group provided two-level reconstructions, we specified the character of the patency of the proximal grafts. It has turned out that the cumulative 5 - year patency of the proximal grafts when the femoropopliteal segment was reattached into the blood flow using autove- nous bypass accounted toward the 5th year for 82.1%. We have discovered (by the 5th year) significant differences between the patency of the aortoiliac bypasses with DFA reattachment (69.2±9.03%) and in two-level reconstruc- tions (82.1±3.26%) (p<0.05). So, reattachment of the distal blood flow in recon- structive operations for multi-level occlusions in patients with different CLAI stages carries not only substantial immediate hemodynamic success but also provides for additional development of limb collaterals whereby de- creasing the general peripheral resistance and favouring a longer survival of the aortoiliac bypasses. Analysis of the cumulative patency of the distal by- passes has demonstrated their significantly less survival as compared to that of the proximal ones; by the 5th year it constituted 60.4% (Fig.4). The given fact is linked with unfavourable hemodynamic conditions under which the femoropopliteal bypasses are functioning and with the probability of atherosclerosis progression in both overly- ing and underlying arterial segments. The study of the 5th year patency of the distal bypasses established during two-level reconstructions has revealed that toward the 5th year their survival constituted 59.3%. No significant differences were recorded at various reconstructions in the patency of the femoropopliteal bypasses (p>0.05). Реконструкция бедренно-подколенного сегмента Reconstruction of the femoropopliteal segment Дистальные шунты 2-х этапных реконструкций Distal bypasses at two-level reconstructions years годы years Рис. 4. Кумулятивная проходимость шунтов после реконструктивныхоперацийвбедренно-подколен- ном сегменте. Fig.4. Cumulative potency of bypasses after recon- structive operations in the femoropopliteal segmen. Ye.P.Burleva, Al.An.Fokin: The five-year results of reconstructive surgery for critical lower limb ischemia
    • 121 проксимальных реваскуляризациях осложнения со стороны шунтов возникли в 6-ти случаях, при двухэтажных — в 6-ти (дистальные шунты), при дистальных реконструкциях — в 15-ти. Общее кумулятивное сохранение нижних конечностей после реконструктивно — восста- новительных операций составило 82,3% (рис. 5). Выявлено, что 5-летнее сохранение конечностей после различных коррекций артериального рус- ла с окклюзиями аорто — подвздошной зоны не имеет достоверных различий: после включения бассейна ГБА — 88,5±2,06% и после 2-х этажных реконструкций — 82,0±3,36% (р>0,05). Однако, необходимо отметить, что в группе пациентов с реваскуляризациями в систему ГБА преобладали больные с III стадией ХАНК — 39 ( 81,6%), лишь 11 больных имели IV стадию ХАНК (18,4%). Среди больных, перенесших 2-х этажные реконструкции, преобладали пациенты с IV стадией ХАНК — 35 человек (94,6%), III стадия зарегистрирована лишь у 2-х человек (5,4%). Такая структура ХАНК в обеих анализируемых группах позволяет предполагать, что 2-х этажные реконструкции дают большие шансы на длительное сохранение конечности в IV стадии ХАНК, что совпадает с данными исследо- вания, проведенного по тем же критериям [11]. Кумулятивное сохранение конечностей после бедренно—подколенныхреконструкцийсоставило 77,04±2,83% и было достоверно ниже (р<0,05) со- хранения конечностей после аорто — подвздошных реконструктивных операций. Таким образом, анализ 5-летней проходимости проксимальных шунтов при 2 этажных реконструк- It has been established that of all the patients with a history of reconstructive operations, 5 patients died in the early hospital period. Eleven patients died after discharge from hospital. The lethality accounted for 6.7% and was largely determined by the development of acute myocardial infarctions, strokes and pyoseptic events. During the 5-year period, the failures in the form of major amputations were recorded after 27 operations; they stemmed from bypass thromboses (18) and pyosep- tic events (9). In proximal re-vascularizations, compli- cations on the part of the bypasses occurred in 6 cases, in two-level procedures in 6 cases (distal bypasses), and in distal reconstructions, in 15 cases. The total cumulative lower limb salvage after re- constructions was 82.3% (Fig.5). It has been revealed that the 5-year limb salvage after different corrections of the arterial system with occli sions in the aortoiliac area had no significant differences: after reattachment of the DFA pool it was 88.5±2.06% and after two-level reconstructions it constituted 82.0±3.36% (p>0.05). It should be noted, however, that in the patient group provided revascularization to the DFA system, there prevailed patients with stage III CLAI — 39 (81.6%); only 11 patients presented with stage IV CLAI. Among patients who had undergone two-level reconstructions there prevailed patients with stage III GLAI — 35 per- sons (94.6%.). Stage III was present only in 2 persons (5.4%). Such CLAI structure in both groups analyzed suggests that two-level reconstructions stand a good chance for prolonged limb salvage in stage II CLAI. This coincides with the data of the study carried out according to the same criteria [11]. The cumulative limb salvage after femoropopliteal reconstructions accounted for 77.04±2.83% and was sig- nificantly lower (p<0.05) as compared to the rate of limb salvage after aortoiliac me constructive operations. So, the analysis of the 5 -year patency of the proxi- mal bypass in two-level reconstructions has shown their higher cumulative patency (82.1%) as compared to that of the bypasses of the same sit in revascularization to the DFA pool (69.2%). The group comparison failed to reveal any statistically significant difference in the 5 -year cumulative limb salvage. Comparison of two groups undergoing reconstructions for aortoiliac le- sions with division into stages (stages III and IV CLAI) has demonstrated a greater limb salvage after two-level reconstructions for stage IV. Upon the whole, the results of the analysis made (of both immediate and long-term results) indicate the high priority of the choice of two-level reconstructive opera- tions in patients with multilevel lesions of the aortoiliac and femoropopliteal segments in stage IV disease. Аорто-подвздошные реконструкции с включением ГБА Aortoiliac reconstructions with DFA reattachment 2-х этажные реконструкции Two-level rpconstructions Бедренно-подколенные реконструкции Femoropopliteal reconstructions Рис. 5. Кумулятивное сохранение конечностей по- слереконструктивныхоперацийваорто-подвздош- ном и бедренно-подколенном сегментах. Fig.5. Cumulative limb salvage after reconstructive operations in the aortoiliac and femotopopliteal seg- ments. Е.П.Бурлева, Ал.Ан.Фокин: Пятилетние результаты реконструктивно-восстановительной хирургии при критической ишемии нижних конечностей годы years
    • 122 цияхпоказалихболеевысокуюкумулятивнуюпро- ходимость (82,1%), чем шунтов той же локализации при осуществлении реваскуляризации в бассейн ГБА (69,2%). Статистически достоверной разницы 5-летнего кумулятивного сохранения конечностей при сопоставлении групп в целом не выявлено. Сравнение двух групп реконструктивных операций приаорто—подвздошныхпораженияхсразделени- ем по степеням (III и IV степени ХАНК) показало достоверно большее сохранение конечностей после 2 этажных реконструкций при IV стадии. В целом, результаты проведенного анализа (как непосредственных, так и отдаленных результатов) указывают на большую приоритетность выбора 2 этажных реконструктивно — восстановительных операций у пациентов с этажными поражениями аорто — подвздошных и бедренно — подколенных сегментов при IV стадии заболевания. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1. Karlstrom L., Bergqvist D. Effects of vascular surgery an amputation rates and mortality // Eur. J. Vasc. Endovasc.Surg.– 1997.– No14.– P.273–283. 2. MattesE.,NormanP.E.,JamrozikK.Fallingincidence ofamputationsforperipheralocclusivearterialdiseases in Western Australia between 1980 and 1992 // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg.–1997.– No13.– P.14–22. 3. PellJ.P.,FowkesF.G.,RucleyC.V.etal.Declininginci- denceofamputationsforarterialdiseaseinScotland// Eur. J. Vasc.Surg.–1994.– No8.– P.602–606. 4. Алуханян О.А., Мартиросян Х.Г., Мохамед Каллоб А.М. Особенности хирургической тактики при критической ишемии нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста // Ангиологияисосудистаяхирургия.– 2003.– Vol.9.– №4.–P.106–110. 5. Буров Ю.А., Москаленко А.Н., Гаврилов В.А., Мигульская Е.Г. Комбинированные реваскуля- ризации нижних конечностей у больных с кри- тической ишемией // Ангиология и сосудистая хирургия.– 2000.– Vol.6.– №4.– P.86– 89. 6. Дибиров М.Д., Брискин Б.С., Киртадзе Д.Г. и др. Аутовенозное шунтирование in situ при дисталь- ных окклюзиях артерий // Вестник хирургии.– 2001.– Vol.7.– №2.–P.31–34. Correspondence to: Ye.P.Burleva, Public Health Administration of Ekaterinburg Government, ul.Turgeneva 19, 620075 Ekaterinburg, Russia Tel.: +7 (343) 355–39–60; (343) 355–39–09 Fax: +7 (343) 355–49–19 E-mail: lyk@l-sdrav.ru 7. Bailey C.M.H., Saha S., Magee T.R., Galland R.B. A 1 yearprospectivestudyofmanagementandoutcomeof patientspresentingwithcriticallowerlimbischaemia// Eur. J. Vasc.Endovasc.– 2003.– Vol.25.–No2.– P.131–134. 8. Eugster T., Stierli P., Fischer G., Gurke L. Long–term results of infrainguinal arterial reconstruction with spliced veins are equal to results with non-spliced veins//Eur.J.Vasc.Endovasc.–2001.–Vol.22.–No2.– P.152–156. 9. WhittakerL.,WijesingheL.D.,BerridgeD.C.,ScottD.J.A. Do patients with critical limb ischaemia undergo multiple amputations after infrainguinal bypass surgery? // Eur. J. Vasc. Endovasc.–2001.–Vol.21.– No5.– P.427–431. 10. Wölfle K.D., Bruijnen H., Loeprecht H. et al. Graft patency and clinical outcome of femorodistal arte- rial reconstruction in diabetic and non-diabetic patients: results of multicentre comparative analysis // Eur.J. Vasc. Endovasc.– 2003.– Vol.25.– No3.– P.229–234. 11. Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Генс А.П., Халилов И.Г. Хирургическое лечение больных с мно- жественными поражениями артерий нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирур- гия.– 2002.– Vol.7.–№1.– P.72–79. 12. Диагностика и лечение пациентов с критической ишемией нижних конечностей / Российский консенсус. Москва:– 2002.– C.40. 13. Рекомендуемые стандарты для оценки результа- тов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей / Российский консенсус. Москва:– 2001.– C.29. 14. Management of Peripheral arterial Disease (PAD) TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC) // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg.– 2000.–Vol.20.–No6 (Suppl A).– 250 c. 15. Покровский А.В. Заболевания аорты и ее ветвей / М.: Медицина.– 1979.– 328 c. 16. Гавриленко А.В., Скрылев С.И., Кузубова Е.А. Артериализация поверхностного венозного кровотока голени и стопы как альтернатива ампутации при критической ишемии нижних конечностей и несостоятельности дистального сосудистого русла // Ангиология и сосудистая хирургия.– 2001.–Vol.6.–№1.–P.49–53. Ye.P.Burleva, Al.An.Fokin: The five-year results of reconstructive surgery for critical lower limb ischemia Адрес для корреспонденции: Бурлева Е. П. Ул. Тургенева, 19 620075, Екатеринбург, Россия Управление здравоохранения Администрации г. Екатеринбурга Тел.: (343) 355–39–60 (343) 355–39–09 Факс: (343) 355–49–19 E-mail: lvk@e-zdrav.ru
    • 124 Ангиология и сосудистая хирургия том11 №3/2005 Angiology and Vascular Surgery Vol.11 No3/2005 Тромбоз нижней полой вены по причине нахождения или развития в ней перегородок, мембран, тяжей, диафрагм, достаточно редко встречающаяся патология на Европейской части континента [1, 2]. Вариант мембранозной заку- порки нижней полой вены достаточно хорошо описан в азиатских странах, включая Тайвань, Китай, Индию, Японию, а также Южную Африку. Некоторые авторы склонны объединять в единый синдром такие синдромы как Бадда-Киари и мембранозной закупорки нижней полой вены [3, 4], другие авторы настаивают на раздельном по- нимании этих синдромов [5, 6], так как считают, что эти два заболевания имеют различное начало и клинические проявления. При тромбозе пече- ночных вен начало заболевания более острое с выраженной клинической симптоматикой. Эти- ология Мембранозной закупорки нижней полой вены остается неясной. Как отечественные, так и некоторые зарубежные авторы [2, 7] считают Мембранозной закупорки нижней полой вены врожденной патологией. Японский ученый Okuda K. утверждает, что врожденная теория не выдер- живает критики, так как заболевание возникает, главным образом, в зрелом возрасте — 40–50 лет. Большинство авторов склоняются к тому, что об- разование мембраны в нижней полой вене явля- ется вторичным явлением в ответ на хронический тромботический процесс. Тромбообразование в печеночном сегменте нижней полой вены может вызываться рядом причин. По мнению многих турецких, японских и корейских авторов [8, 3, 9] гепатоцеллюлярная карцинома вызывает образо- вание Мембранозной закупорки нижней полой вены в 25–30% случаев. Итальянские авторы [10] связывают образование атипичной перегород- ки в НПВ с антифосфолипидным синдромом. Французские ученые [6] приводят данные о двух случаях посттравматической мембранозной за- купорке нижней полой вены, ассоциированной с гиперкоагуляционным состоянием. Англичанин Blanshard C. [11] демонстрирует одного больного с Мембранозной закупорки нижней полой вены, причиной, которой стал гиперкоагуляционный синдром (дефицит V фактора Leiden). Индийские авторы [12] ассоциируют развитие Мембранозной закупорки нижней полой вены и множественных венозных тромбозов также с гиперкоагуляцион- ным синдромом, обусловленным наследственным дефицитом протеина С. Перемычка в нижней полой вене бывает раз- личнойплотности:оттонкойэластичноймембраны до плотной шнуровидной фиброзной ткани. Также характерен процесс постепенного, длительного, в течение нескольких лет, развития мембраны, что может проявляться рецидивирующим характером заболевания. Наиболее рациональным методом лечения Мембранозной закупорки нижней полой вены по опыту хирургов азиатского региона [13, 14, 15] является чрескожная трансвенозная баллон- ная ангиопластика, которая позволяет добиться БЛАГОПРИЯТНЫЙ ИСХОД ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО С ТРОМБОЗОМ ПОЧЕЧНЫХ ВЕН И СИСТЕМЫ НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ Г.Е.МИТРОШИН, А.В.ОБРАЗЦОВ, С.И.АПЕВАЛОВ, В.А.ХЛОБЫСТОВ Отделение сосудистой хирургии Центрального военного клинического госпиталя им. А.А.Вишневского, Красногорск, Россия Представлен клинический случай больного с тромбозом нижней полой вены, почечных вен, острой почечной недостаточностью, анурией, поступившего через два дня от момента тромбоза. После выполненной срочной операции — тромбэктомии из нижней полой вены и почечных вен восстановился диурез. В послеоперационном периоде медленно регрессировала клиника почечной недостаточности и синдрома нижней полой вены. Через6месяцевконтрольногонаблюденияпроявленияпочечнойнедостаточностиотсутствуют, сохраняется незначительная отечность нижних конечностей. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: мембранозная закупорка нижней полой вены, тромбоз почечных вен, нижней полой вены, анурия, тромбэктомия. КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ CASE REPORT
    • 125 80–97% проходимости НПВ на протяжении 5–8 лет наблюдения. Однако проблема рестенозов по- сле данного метода лечения заставляет повторять эту процедуру у 50% больных через 1–2 года [16]. С середины 80-х годов для предотвращения ре- стенозов после баллонной ангиопластики стали использоваться саморасширяющиеся стенты. По результатам долгосрочного наблюдения [17, 18, 19] количество рестенозов сократилось до 0–12%. Для профилактики тромбоэмболических осложнений показано применение антикоагулянтов. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ Больной П., 50 лет поступил в отделение сосуди- стой хирургии ЦВКГ им. А. А. Вишневского 21.08.03 г. по поводу тромбоза нижней полой вены, через 2 дня от начала заболевания. При поступлении состояние тяжелое, олигурия с переходом в анурию. АД 140/70 мм рт. ст. Напря- женный отек и синюшность нижних конечностей. В анализе крови: креатинин 257 млмоль/л, мочевина 18,8 млмоль/л. Кава-графия надключичным доступом: окклюзия нижней полой вены до уровня впадения печеночных вен, почечные вены не контрастируются, попытка механической реканализации неэффективна. Дуплексное сканирование: тромбоз подвздошных и бедренных вен с обеих сторон. Через 2,5 часа после поступления выполнена срочная операция: лапаротомия, тромбэктомия из нижней полой вены, почечных вен, механическая реканализация облитерирующей мембраны, пере- вязка нижней полой вены под почечными венами. Мобилизована 12-перстная кишка, нижняя полая вена рассечена на уровне почечных вен: в просвете — старые (фиксированные) и свежие тромботические массы. С техническими трудностями выполнена тром- бэктомия из супраренального сегмента нижней полой вены и почечных вен, с восстановлением антеградного венозного кровотока из почек. Выявлено плотное эла- стичное препятствие на 5 см проксимальнее почечных вен, которое расценено, как врожденный дефект — мембрана нижней полой вены. Выполнена механиче- ская реканализация облитерированной мембраны с помощью различных бужей и катетеров, восстановлен антеградный ток крови из почечных вен к правому предсердию. Общий объем кровопотери до 4000 мл. (выраженная гипертензия коллатеральной венозной сети). К концу операции восстановился диурез. В послеоперационном периоде потребовалось однократное применение гемодиализа и гемофиль- трации. Имевший место напряженный отек нижних конечностей, ягодиц, мошонки, полового члена, ре- грессировал в течение 4–5 недель на фоне проводи- мой терапии. Выписан из стационара через 18 дней с компенсированными показателями крови и функции почек. В дальнейшем наблюдался амбулаторно, носил компрессионный трикотаж, принимал антикоагулян- ты, дезагреганты. Обследован через 6 месяцев. Работает по специ- альности, на работу добирается общественным транс- портом. Тяжесть в ногах возникает после быстрой или длительной (более 1500 м) ходьбы. Отечность нижних конечностей минимальная. Содержание креатинина в сыворотке крови 180 млмоль/л, мочевины 6,8 млмоль/л, показатели коагулограммы в пределах нормы. Таким образом, своевременно и адекватно вы- полненная операция и проводимое далее лечение позволили у больного с тромбозом нижней полой вены и почечных вен, сохранить функцию почек, в дальнейшем — работоспособность и социальную адаптированность. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1. Сердечно-сосудистая хирургия. Руководство / Под редакцией В.И.Бураковского, Л.А.Боке- рии.– М.: Медицина.– 1989.– P.694–695. 2. Флебология. Руководство для врачей / Под ре- дакциейВ.С.Савельева.– М.:Медицина.– 2001.– P.210–211. 3. Jang J.W. Yoon S.K., Bae S.H. et al. Rapidly pro- gressing Budd-Chiari syndrome complicated by hepatocellular carcinoms // Korean J. Intern. Med.– 2003.– Vol.18.– No3.– P.191–195. 4. Matsui S. Ichiada T., Watanabe M., Sugitani S. et al. Clinical features and etiology of hepatocellular carcinoma arising in patients with membranous ob- struction of the inferior vena cava // J. Gastroenterol. Hepatol.– 2000.– Vol.15.– No10.– P.1205–1211. 5. OkudaK.Membranousobstructionoftheinferiorvena cava // J. Gastroenterol. Hepatol.– 2001.–Vol.16.– No11.– P.1179–1183. 6. Balian A., Valla D., Naveau S. et al. Post-traumatic membranous obstruction of the inferior vena cava associated with a hypercoagulable state // J. hepatol.– 1998.– Vol.28.– No4.– P.723–726. 7. Riemens S.C., Haagsma E.B., Kok T. et al. Familial occurance of membranous obstruction of the inferior vena cava arguments in favor of congenital etiology // J. Hepatol.– 1995.– Vol.22.– No4.– P.404–409. 8. Kebapci M., Aktar M., Adapinar B., Kaya T. Membra- nous obstruction of the inferior vena cava associated withhepatocellularcarcinoma.TaniGirisimRadyol// 2003.– Vol.9.– No1.– P.70–73. 9. KatohM.,ShigematsuH.Primarylivercarcinomacom- plicating membranous obstruction of the inferior vena cava // Pathol. Int.– 1999.– Vol.49.– No3.– P.253–257. 10. Ghirarduzzi A., Galimberti D., Silingardi V. et al. Left atrial thrombosis in patients with antiphospholipid antibody syndrome and mesenchymal abnormal sep- tum // Ital. Heart J. Suppl.– 2001.– Vol.2.– No10.– P.1111–1116. 11. Blanshard C., Dodge G., Pasi J. et al. Membranous obstruction of the inferior vena cava in a patient with factor // V.Leiden. J. Hepatol.– 1997.– Vol.26.– No3.– P.731–735. 12. Dhiman R.K., Saraswat V.A., Radhakrishnan S. et al. Multiple venous thromboses and membranous obstruction of inferior vena cava in association with hereditary protein c deficiency: a case report. J. Has- trointerol. Hepatol. 1992; 7: 4: 434–438. 13. MishraT.K.,RoutrauS.N.,BeheraV. etal.Percutane- ous balloon angioplasty of membranous obstruction of the inferior vena cava // Indian Heart J.– 2003.– Vol.55.– No4.– P.362–364. Г.Е.Митрошин и др.: Благоприятный исход оперативного лечения больного с тромбозом почечных вен и системы нижней полой вены
    • 126 14. Kannan R., Ramprakash B., Kumar M.S. et al. Angio- plasty of membranous obstruction of the inferior vena cava // J. Assoc. Physicians India.– 2001.– Vol.49.– P.921–922. 15. YangX.L.,ChengT.O.,ChenC.R.Sucessfultreatment by percutaneous balloon angioplasty of Budd-Chiari syndrom caused by the membranous obstruction of the inferior vena cava: 8-year-up study// J. Am. Coll. Cardiol.– 1996.– No28.– P.1720–1724. 16. Yang X.L. Percutaneous balloon angioplasty in the treatment of membranous obstruction of the inferior venacava//ZhonghuaWaiKeZaZhi.– 1993.– Vol.31.– No5.– P.278–280. 17. HungW.C.,FangC.Y.,WuC.J.etal.Successfulmetal- lic stent placement for recurrent stenosis after balloon Адрес для корреспонденции: А.В.Образцов, Отделение сосудистой хирургии, 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского, п/о Архагельское, Красногорск, Московская область, Тел.: (095) 563–0951 Факс: (095) 564–6373 angioplasty of membranous obstruction of the inferior vena cava // Jpn. Heart J.– 2001.– Vol.42.– No4.– P.519–523. 18. Zhang C., Fu L., Zhang G. et al. Ultrasonically guided inferior vena cava stent placement: experience in 83 cases // J. Vasc. Interv. Radiol.– 1999.– Vol.10.– No1.– P.85–91. 19. Xu K., He F.X., Zhang H.G. et al. Budd-Chiari syn- dromcausedbyobstructionofthehepaticinferiorvena cava: Immediate and 2-year treatment results of trans- luminal angioplasty and metallic stent placement // Cardiovasc. Intervent. Radiol.– 1996.– Vol.102.– P.2081–91. SUMMARY A FAVORABLE OUTCOME OF SURGICAL TREATMENT OF A PATIENT WITH THROMBOSIS OF THE RENAL VEINS AND INFERIOR VENA CAVA G.Ye.Mitroshin, A.V.Obraztsov, S.I.Apevalov, V.A.Khlobystov Department of Vascular Surgery, A.A.Vishnevsky Central Military Clinical Hospital, Krasnogorsk, Russia Correspondence to: A.V.Obraztsov, Department of Vascular Surgery, A.A.Vishnevsky, 3 CMCH, p/o Arkhangelskoye, Krasnogorsk, Moscow Region, Russia Tel.: +7 (095) 563–0951 Fax: +7 (095) 564–6373 Presented herein is a clinical case report of a patient with thrombosis of the inferior vena cava, renal veins, acute renal failure, and anuria. The patient was admitted to the hospital two days after thrombosis. Diuresis was reestablished after emergency operation (thrombectomy from the inferior vena cava and renal veins). In the postoperative period, the clinical manifestations of renal failure and inferior vena cava syndrom regressed slowly. After 6 months of the control follow up the manifestations of renal failure disappeared; insignifi- cant edema of the lower limbs was well preserved. KEY WORDS: membranous occlusion of inferior vena cava, thrombosis of renal veins, inferior vena cava, anuria, thrombectomy. G.Ye.Mitroshin et al.: A favorable outcome of surgical treatment of a patient with thrombosis of the renal veins and inferior vena cava
    • 127 Ангиология и сосудистая хирургия том11 №3/2005 Angiology and Vascular Surgery Vol.11 No3/2005 Нередко в отделения сосудистой хирургии поступают пациенты с различной сочетанной патологией. В большинстве случаев это атероскле- ротическое поражение брюшного отдела аорты и артерий нижних конечностей и заболевания орга- нов брюшной полости. При наличии у больного нескольких серьез- ных сочетанных заболеваний, требующих хи- рургического лечения, часто возникает вопрос о показаниях и целесообразности одномоментного оперативного вмешательства [1, 2]. Нередко по- следовательное хирургическое лечение каждого из имеющихся сочетанных заболеваний может приве- сти к нежелательным результатам. Так, выполнение первым этапом реконструкций сосудистых пораже- ний может привести к росту опухоли и возможному метастазированию. Если же первично оперировать опухоль у больного с критической ишемией конеч- ности, то в раннем послеоперационном периоде можетнарастатьишемия,чтоприведеткампутации конечности. Поэтому мы отдаем предпочтение си- мультанным операциям. Кроме этого, при решении вопроса о выпол- нении симультанных операций мы учитываем тяжесть состояния, характер сопутствующей па- тологии и методы обезболивания. Все операции на брюшном отделе аорты, артериях нижних конеч- ностей и органах брюшной полости мы выполняем с использованием комбинированной анестезии – эпидуральная анестезия + наркоз (эндотрахеаль- ный или внутривенный). КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ. Больной К., 59 лет, и/б №10688 поступил в отделение сосудистой хирургии в экстренном порядке 05.07.2004 г., с жалобами на сильные, постоянные боли в нижних конечностях (больше слева), онемение и похолодание стоп, наличие опухолевидного образования в брюшной полости, слабость, снижение веса и аппетита. Боли в нижних конечностях при ходьбе появились около 5 лет назад – не лечился. В течение последних 2-х месяцев боли стали носить постоянный характер. При поступлении самочувствие средней тяжести, питание резко снижено. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, акроцианоз. Пульс 76 в мин., АД 140/80 мм.рт.ст. симметричное на обеих верхних ко- нечностях. В легких жесткое везикулярное дыхание, хрипов нет. При осмотре лежа видно опухолевидное образование, занимающее всю левую половину живота (Рис. 1). При пальпации образование бугристое, слабо подвижное, безболезненное. Печень не пальпируется. Перистальтика выслушивается. Стул и мочеиспуска- ние не нарушены. Нижние конечности бледные с мраморным оттен- ком. Кожные покровы холодные. Пульсация сосудов на нижних конечностях не определяется на всех уровнях. Выслушивается грубый систолический шум над аор- той. Отмечается болезненность икроножной мышцы слева. На верхних конечностях и БЦС пульс на всех уровнях, шум не выслушивается. Дополнительные методы исследования: УЗИ органов брюшной полости — опухоль левой почки. СИМУЛЬТАННАЯ ОПЕРАЦИЯ ПО ПОВОДУ РАКА ЛЕВОЙ ПОЧКИ И АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОЙ ОККЛЮЗИИ БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ У БОЛЬНОГО С КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ В.Э.РУДУШ, К.А.КУДРЯШОВ, А.С.БАРАНОВ Отделение сосудистой хирургии Городской больницы №2 им. В.В.Баныкина, Тольятти, Россия Представлен случай симультанной операции по поводу рака левой почки и атеросклеротической окклюзии брюшного отдела аорты у боьного с критической ишемией нижних конечностей. Описаны последовательность и техника оперативного вмешательства. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: рак почки, атеросклероз аорты, критическая ишемия нижних конечностей, си- мультанная операция. Рис.1. Больной на операционном столе.Видна опухоль почки.
    • 128 ЦДК сосудов – диффузный атеросклероз, призна- ки атеросклеротической и тромботической окклюзии брюшного отдела аорты ниже почечных артерий. ЭХО КГ – систолическая функция ЛЖ снижена (ФВ— 47%). Гипокинезия миокарда МЖП. Очаговый кар-диосклероз. Небольшая дилатация полости левого желудочка. Признаки атеросклероза аорты и аорталь- ного клапана. ФГДС – дистальный рефлюксэзофагит 1 ст. Эри- теноматозная гастродуоденопатия. Гиперпластическая гастропатия. Рентгенография грудной клетки – корни, рисунок справа в нижнем и среднем полях фиброзно деформи- рованы. Синусы свободны. Сердце не увеличено. Аорта склерозирована. Клинический диагноз: Атеросклеротическая окклюзия брюшного отдела аорты. Хроническая критическая ишемия нижних конечностей III ст. Опухоль левой почки. 12.07.2004 г. больному выполнена операция: бифуркационное аорто-бедренное протезирование, нефрэктомия слева. Обезболивание — комбинированная анестезия: эпидуральная анестезия лидокаином и анекаином + эндотрахеальный наркоз. Продолжительность операции: 3 часа 45 мин. Описание операции: разрезами в верхней трети обеих бедер выделены бедренные сосуды. С обе- их сторон общая бедренная артерия (ОБА) и по- верхностная бедренная артерия (ПБА) диффузно поражены атеросклеротическим процессом с каль- цинозом, окклюзированы. Глубокая артерия бедра (ГАБ) справа резко стенозирована, с кальцинозом, но просвет сохранен. Слева ГАБ с кальцинозом до III развилки окклюзирована, дистальнее просвет сохранен на 10–20%. Операбельность сомнительная. Учитывая угрозу ампутации обеих нижних конеч- ностей и наличие опухоли почки, решено выполнить нефрэктомию слева и протезирование аорты. Проведе- на средне-срединная лапаротомия. Практически всю левую половину брюшной полости и забрюшинного пространства занимает опухоль почки. Поэтапно, с техническими трудностями выделена и удалена левая почка с опухолью. При выделении верхнего полюса повреждена капсула селезенки – уложена гемостати- ческая губка. После удаления опухоли почки выделена брюшная аорта. Она пульсирует до почечных артерий, ниже тромбирована с выраженным кальцинозом. Под- вздошные артерии окклюзированы с кальцинозом. Аорта отжата выше почечных артерий на 12 мин. и пере- сечена на 3 см ниже устьев почечных артерий. Из аорты удалены тромбы и кальцинированные бляшки. Зажим переложен ниже устья почечных артерий. В аорту вшит бифуркационный протез 20×10×10 “Север” конец в ко- нец (Рис. 2). Анастомоз укреплен манжетой из протеза. Бранши протеза проведены на бедра. Справа разрез продлен на ГАБ до II развилки – выполнена эндартерэк- томия, получен ретроградный кровоток. Слева разрез ГАБ до III развилки, выполнена эндартерэктомия – ретроградный кровоток очень слабый. Наложены анастомозы бранш протеза с ГАБ с обеих сторон. По- сле снятия зажимов появилась пульсация бедренных сосудов в ранах. Гемостаз. Дренаж в забрюшинное про- странство. Послойное ушивание всех ран. Макропрепарат: левая почка с опухолью 25×15 см, бугристая. Гистология – светлоклеточный рак с умеренной дифференцировкой, прорастанием капсулы почки (Рис. 3). В раннем послеоперационном периоде через 6 часов наступил тромбоз левой бранши протеза в ре- зультате плохих путей оттока. Больному проводилась интенсивная сосудистая терапия с применением ва- запростана. Ишемия левой нижней конечности не ку- пирована и 22.07.2004 г. выполнена ампутация левого бедра. Послеоперационный период без осложнений. Швы сняты на 12 сутки. Выписан в удовлетворитель- ном состоянии. Осмотрен через 2 месяца – больной чувствует себя удовлетворительно. Самостоятельно передвигается с помощью костылей. Таким образом, выполнение сочетанной опе- рации у больного с опухолью почки и окклюзией Рис.2.Размеры опухоли почки. Рис.3. В аорту вшит бифуркационный протез. В.Э.Рудуш и др.: Симультанная операция по поводу рака левой почки и атеросклеротической окклюзии брюшного отдела аорты у больного с критической ишемией нижних конечностей
    • 129 Адрес для корреспонденции: Рудуш В.Э., Отделение сосудистой хирургии ул. Баныкина 8, корпус №1, Тольятти, 445636 Россия Тел.: (8482) 48–30–84, 48–10–88 Моб.: (8482) 789 795 SUMMARY SIMULTANEOUS OPERATION FOR LEFT KIDNEY CARCINOMA AND ATHEROSCLEROTIC OCCLUSION OF THE ABDOMINAL AORTA IN A PATIENT WITH CRITICAL LOWER LIMB ISCHEMIA V.E.Rudush, K.A.Kudryashov, A.S.Baranov Department of Vascular Surgery, V.V.Banykin City Hospital No.2, Toliatti, Russia The authors describe a case of simultaneous operation for left kidney carcinoma and atherosclerotic occlusion of the abdominal aorta with critical lower limb ischemia. The sequeii.ee ana technique of surgical intervention are presented. KEY WORDS: kidney carcinoma, aortic atherosclerosis, critical lower limb ischemia, simultaneous operation. V.E.Rudush et al.: Simultaneous operation for left kidney carcinoma and atherosclerotic occlusion of the abdominal aorta in a patient with critical lower limb ischemia Correspondence to: V.E.Rudush, Department of Vascular Surgery, ul.Banykina 8, bldg.1, 445636 Toliatti, Russia Tel.: +7 (8482) 48–30–84, 48–10–88 Моb.: +7 (8482) 789 795 брюшного отдела аорты с критической ишемией нижних конечностей мы считаем рациональным методом хирургического лечения. Это позволило одним вмешательством устранить у больного два опасных заболевания, сократить сроки лечения и реабилитации. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCE 1. Лебедев Л.В., Дуданов И.П. Хирургическое лече- ние сочетанных атеросклеротических поражений ветвей дуги аорты, брюшной аорты и артерий нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия.– 1995.– No1.– P.111–117. 2. Белов Ю.В., Базылев В.В. Реваскуляризация мио- карда у больных с окклюзией внутренней сонной артерииистенозомконтралатеральнойартерии// Хирургия.– 2003.– 6.–P.19–21.
    • 130 Ангиология и сосудистая хирургия том11 №3/2005 Angiology and Vascular Surgery Vol.11 No3/2005 На протяжении 20-го столетия ряд теорий пытались объяснить патофизиологию появления и прогрессирования трофических нарушений при ХВН. Ни одна из них не могла дать полной картины и ответа на большинство поставленных вопросов. Некоторые постулаты данных теорий, представ- ляющих в настоящее время лишь исторический интерес, уже опровергнуты. Теория венозного стаза. Homans J. в своей монографии “Этиология и лечение венозных язв голени” [1], вводя в клиническую практику термин “постфлебитический синдром”, рассуждает о при- чинах появления венозных язв. Автор пишет, что “…перерастяжение венозной стенки и деструкция клапанного аппарата являются принципиально важными процессами, ведущими к возникнове- нию стаза в поверхностно расположенных тканях, что напрямую связано с питанием кожи и подкож- ной клетчатки...”. В настоящее время четко дока- зано, что связывать появления язв только лишь с наблюдающейся в ряде случаев гипоксией тканей не совсем верно. Теория артерио-венозного шунтирования. В данной теории, предложенной Pratt G. [2], возник- новение трофических расстройств связывалось с имеющимся при ХВН патологическим артерио-ве- нозным шунтированием и увеличением интенсив- ности дермального венозного кровотока, что вело к снижению питания кислородом и питательными веществами кожных структур. Радиоизотопные исследования с мечеными микросферами не под- твердили достоверность этих данных. Теория нарушения диффузии. Burnard K. [3] с соавт. в экспериментальной работе по созданию модели ХВН одними из первых доказали взаимос- вязь венозной недостаточности с нарушениями в системе микроциркуляции. Они предположили, что за появление трофических расстройств “от- ветственны” так называемые “фибриновые ман- жеты”, формирующиеся вследствие экстравазации фибриногена и перикапиллярного отложения фи- брина. И хотя реальность существования данных фибриновых муфт не вызывает сомнений, однако, факты нарушения питания и снабжения кисло- родом тканей в окружности язвенного дефекта выглядят не совсем убедительными. Теория лейкоцитарной активации. Неудо- влетворенность предыдущей теорией при наличии “фибриновых манжет” и последовательные наблю- дения за пациентами c ХВН, у которых отмечено уменьшение числа циркулирующих лейкоцитов при заборе образцов крови из v.saphena magna, дали основание Coleridge Smith P.D. [4] предложить тео- рию активации лейкоцитов. По этой теории цир- кулирующие нейтрофилы вследствие замедления кровотока в микроциркуляторном звене фиксиру- ются на поверхности эндотелия, что в дальнейшем создает условия для их миграции в паравазальное пространство. С выходом лейкоцитов индуцирует- ся острая и хроническая воспалительные реакции, с которыми и связан процесс повреждения тканей. Основным отличием данной теории является предположение, что перикапиллярные манжеты являются вторичным ответом на воспаление, а не первичной причиной тканевой ишемии. Пожалуй, не менее важны и функциональ- ные изменения, наблюдаемые при ХВН на уровне микроциркуляции. Наиважнейшим показателем, который дал бы ответы на многие существующие вопросы, было бы прямое измерение тканевого со- НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ ПАТОГЕНЕЗА И КЛИНИЧЕСКОЙ СИМПТОМАТИКИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ С.В.САПЕЛКИН Институт хирургии им.А.В.Вишневского РАМН, Москва, Россия В публикации приводится краткий обзор существующих теорий появления и прогрессирования трофических расстройств при хронической венозной недостаточности (ХВН). Обосновывается взаимосвязь патофизиологических процессов на уровне микро- и макроциркуляции при ХВН, что еще раз подтверждает необходимость и обоснованность медикаментозной терапии с использованием фармакопрепаратов последнего поколения. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: хроническая венозная недостаточность, патофизиология, медикаментозная терапия. PRACTICAL MEDICINEВ ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
    • 131 держания кислорода, но это крайне тяжело техни- чески осуществить, и подобных работ в литературе нет. На показатель транскутанного напряжения О2 влияет слишком много факторов, чтобы считать данный показатель абсолютным мерилом выра- женности микроциркуляторных нарушений. Инициирование каскада патофизиологиче- ских реакций при ХВН, как правило, начинается с крупных венозных сосудов (клапанная недоста- точность, венозный рефлюкс), однако большая и наиболее важная часть последующих патофизио- логических событий происходит на уровне микро- циркуляторного русла. Работы последних лет дали возможность связать воедино изменения макро- и микроге- модинамики при ХВН. В работе Boisseau M. [5] подчеркивается, что движение крови в венозных сосудах происходит с созданием пульсовых волн за счет мышечных сокращений — работы “перифери- ческого сердца”. Колебания силы воздействия на эндотелий наиболее выражены в посткапилляр- ных венулах, где эти показатели могут варьировать от 20 – 30 дин/см2 при ламинарном кровотоке и падать до 1 – 5 дин/см2 в случае возникновения турбулентных потоков (Рис. 1). Возникновение волн турбуленции ведет к изменению силы воздей- ствия на стенку венул, что способствует созданию участков с замедленным кровотоком, где и ини- циируется в первую очередь процесс активации лейкоцитов. В течение воспалительного процесса огром- ная роль принадлежит эндотелиальным клеткам, которые в норме выполняют функцию защиты сосудистой стенки, поддерживая состояние фи- зиологического равновесия. Агрессия со стороны гемодинамических параметров приводит к тому, что эти клетки теряют свои защитные свойства и приобретают патофизиологические особенности, изменяющие их функции. Это, в первую очередь, обусловлено гипоксией венозной стенки за счет сдавления vasa vasorum, проходящих в медии и адвентиции, что способ- ствует дифференцировке гладкомышечных клеток и активации фибробластов. Второй механизм свя- зан с замедлением циркуляции крови, в частности под створками клапанов и снижения парциального давления кислорода. Это ведет к высвобождению цитокинов, факторов роста и экспрессии молекул адгезии. Изменение силы воздействия на стенку и по- казателей венозного давления, что ведет к пере- растяжению венозной стенки и дилатации вен, напрямую связано с нарушением функционально- го состояния клапанного аппарата. Исследования Bergan et al. [6] показали, что эндотелий веноз- ного клапана обладает большими адгезивными свойствами по отношению к лейкоцитам за счет повышенного содержания на его поверхности им- муноглобулина ICAM-1. Это наблюдение является серьезным доказательством того суждения, что нарушение морфологической и функциональной целостности клапана связано с процессами лей- коцитарно-эндотелиальных взаимодействий и изменениями макрогемодинамики. Захват лейкоцитов в капиллярах и/или их адгезия в венулах могут приводить к окклюзии капилляров и клеточной гипоксии, вызывая тем самым повреждение тканей. Аккумуляция лейко- цитов в коже больных с ХВН (формирующиеся трофические расстрой- ства) подтверждают мнение о том, что дан- ный процесс может способствовать появ- лению язвенных де- фектов, а не просто быть маркером давно идущего воспалитель- ного процесса. Воспаление, как основной патофизио- логический процесс на микроциркуляторном уровне при ХВН, явля- ется ответной реакцией на воздействие повреж- дающего фактора. Как правило, в развитии С.В.Сапелкин: Некоторые вопросы патогенеза и клинической симптоматики при хронической венозной недостаточности Рис. 1. Схема нарушений венозной циркуляции вследствие рефлюкса и пролонгированного венозного стаза (адаптировано по Boisseau M., 2003). * — зона адгезии лейкоцитов Систола Систола Систола Диастола 1. Нормальная сила воздействия 2. Снижение силы воздействия 3. Снижение парциального давления кислорода 4. Усугубление венозного застоя 1.В норме 2.Гиперволемия 3.Пролонгированный 4.Рефлюкс стаз
    • 132 воспалительного процесса можно выделить три стадии: 1) сосудистая, характеризующаяся расширением (вазодилятацией) сосудов микроциркуляторного русла (венул, артериол, капилляров); 2) клеточная, при которой отмечается процесс ми- грации нейрофилов к пораженному участку; 3) восстановительная, характеризующаяся попыт- койорганизмавосстановитьвзаимоотношениякле- точныхэлементоввзоневоспалениячерезпроцессы ангиогенеза и пролиферации фибробластов. Хотя патофизиология ХВН достаточно сложна, очевидно, что нарушение функции сосудистого эндотелия играет ключевую роль в проявлении и прогрессировании микроциркуляторных на- рушений. Клиническое значение исследований, выра- женный интерес к проблеме микроциркуляции при ХВН заключается в том, что именно эти аномалии являются объектами для выработки терапевтиче- ской стратегии и фармакологического воздействия. В идеале фармакотерапия должна быть направлена на коррекцию и нормализацию максимального ко- личества микроциркуляторных функциональных изменений (Табл. 1). Таблица 1 ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ ПРИ ХВН, ЯВЛЯЮЩИЕСЯ МИШЕНЯМИ ДЛЯ ФАРМАКОТЕРАПИИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТРАТЕГИЯ ПРИ ХВН ВклиническойкартинеХВНнаиболеераспростра- ненными субъективными жалобами являются боле- войсиндром,чувствотяжестииизбыточнойутомля- емости к концу дня, парестезии, ночные судороги. Данные симптомы являются наиболее распростра- неннымиимогутсочетатьсявзависимостиоткласса ХВНстемиилиинымиобъективнымипроявлениями венозной патологии (расширенные вены, венозный отек, трофические расстройства) (Табл. 2). Основой повреждающего действия на эндо- телиальную выстилку венозных сосудов является комбинация механических и гуморальных фак- торов, что в конечном итоге ведет к дилатации венозного отдела микроциркуляторного русла с возникновением стаза крови. Это является триггерным фактором в запуске реакции взаимо- действия между лейкоцитами крови и эндотелио- цитами сосудов. Основой патологических изменений при ХВН являются патологические нарушения, происходя- щие во всех трех оболочках венозной стенки. Повы- шенное динамическое венозное давление запускает каскад биомеханических преобразований, ведущих в итоге к дилатации венозных сосудов, их удлине- нию с развитием телеангиоэктазов и вариксов. В патологическом расширении венозных со- судов микроциркуляторного русла определенное значение придается возникающей гипоксии ве- нозной стенки (медиа и эндотелий) и нарушению нервной регуляции сосудистого тонуса. Гипоксии стенки отводится определенная роль в процессе высвобождения воспалительных факторов, что в конечном итоге ведет к повышению фильтрации и формированию отека. Появление отека, будучи связанным с наруше- нием соотношения между капиллярной экссудаци- ей и лимфатическим дренажом, является одним из первых клинических синдромов, свидетельствую- щих о выраженных проявлениях микроангиопатии при ХВН. Длительное существование стойкого отека способствует воспалительной реакции в подкожно-жировой клетчатке, что в дальнейшем ведет к липодерматосклерозу и фиброзу. Наряду с компрессионной терапией, клини- ческое значение которой неоспоримо при лечении отека, весьма важную роль играет медикамен- тозная терапия с использованием современных поливалентных венотоников. Научные работы последнего десятилетия доказывают абсолютное превосходство микронизированных флавоноидов в достижении этой цели. Представляет интерес ряд работ, где помимо чисто клинических эффектов, связанных с дина- микой субъективных проявлений ХВН (боль, тя- жесть, судорожный синдром и т.д.) оценивались и объективные параметры, характеризующие микро- циркуляцию. В исследовании Ener B.K. получены данные о повышении показателей парциального давления О2 у группы пациентов с умеренно вы- раженной ХВН [8]. Использование микронизированного диос- мина в стандартной дозировке 500 мг дважды в день в течение 2 мес по результатам двух слепых исследований статистически достоверно уменьшал маллеолярный объем и объем голени, при этом С.В.Сапелкин: Некоторые вопросы патогенеза и клинической симптоматики при хронической венозной недостаточности Снижение венозного тонуса Нарушение вазомоторики Повышение капиллярной проницаемости Интерстициальный отек Перикапиллярные фибриновые манжеты Снижение фибринолиза Повышение фибриногена плазмы Гемоконцентрация Повышение вязкости крови Нарушение реологических свойств лейкоцитов Микротромбоз капилляров Активация лейкоцитов
    • 133 в течение 6-месячного курса лечения Детралек- сом зафиксировано уменьшение маллеолярного объема у пациентов как с функциональной, так и органической ХВН на протяжении полугодового периода наблюдения [13] (Рис.2). ЗАКЛЮЧЕНИЕ Работы последних лет доказывают взаимос- вязь патофизиологических процессов, проис- ходящих на уровне микро- и макроциркуляции при ХВН. В нашем понимании патогенеза ХВН все меньше остается “белых пятен”. Все это застав- ляет нас более тщательно относиться к решению практических задач – возможность появления новых лекарственных препаратов, использование технологии моноклональных антител, целенаправ- ленно действующих на патогенные молекулярные структуры, может оказать существенную помощь в совершенствовании лечебной и профилактиче- ской стратегии. ЛИТЕРАТУРА 1. HomansJ. Theetiologyandtreatmentofvaricoseulcer of the leg. Surg. Gynecol // Obstet.– 1917. – No24.– P.300–311. 2. PrattG.H.Arterialvarices:asyndrome//Am.J.Surg.– 1949.– No77.– P.456–460. 3. Burnard K.G., Whimster I., Naidoo A., Browse N.L. Pericapillary fibrin deposition in the ulcer bearing skin of the lower limb: the cause of lipodermatosclerosis and venous ulceration // Br. Med. J.– 1982.– No285.– P. 1071–1072. 4. Coleridge Smith P.D., Thomas P., Scurr J.H., Dor- mandy J.A. Cause of venous ulceration: a new hypo- tesis // Br. Med. J.– 1988.– No296.– P.1726–1727. 5. BoisseauM.Effectofshearstressonvasculardisordes// Phlebolymphology.– 2003.– No41.– P.161–167. 6. Bergan J. J., Schmid-Schönbein G. W., Takase S. Therapeutic approach to chronic venous insufficiency and its complications: Place of Daflon 500 mg // An- giology.– 2001.– No52(suppl 1).– P.43–47. 7. Ener B.K., Bergan J.J. Dorsal pedal venous oximetry for assesing treatment of chronic venous insufficiency: Effects of Daflon 500 mg // J. Vasc. Surg.– 2000.– No34.– P.43– 49. 8. GillyR.,PillionG.,FrileuxC.Evaluationofanewveno- activemicronizedflavonoidfraction(S5682)insymp- tomatic disturbances of venolymphatic circulation of С.В.Сапелкин: Некоторые вопросы патогенеза и клинической симптоматики при хронической венозной недостаточности Рис. 2. Динамика маллеолярного объема в период D0–D180 в процессе лечения Детралексом у пациентов с венозным рефлюксом или без него (p=0,0001). улучшение достигалось и по клиническим пока- зателям и данным плетизмографии [9, 10]. В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании с включением пациентов класса С3-С6 по классификации СЕАР, детралекс ста- тистически значимо уменьшал время рефлюкса у пациентов с отечным синдромом по сравнению с группой, получавшей плацебо (р = 0,03), что является подтверждением эффекта выраженной вазоконстрикции [11]. Наиболее точным методом количественного измерения отека является волюметрия. В работе Blume J., [12] проведенной по данной методике, проводилось измерение объема голени на фоне 2-месячного стандартного кура лечения детра- лексом. В среднем уменьшение объема голени на фоне лечения составило 263 мл (8%) у всей группы пациентов и 392 мл (12%) у пациентов, где отечный синдром ассоциировал с варикозной болезнью. Для той и другой группы статистическая досто- верность показателей редукции отека в процессе лечения была неоспорима (p<0,001). Одним из последних многоцентровых иссле- дований в данном направлении было RELIEF — по результатам наблюдения за 3147 пациентами Таблица 2 МЕХАНИЗМЫ, “ОТВЕТСТВЕННЫЕ” ЗА КЛИНИЧЕСКУЮ СИМПТОМАТИКУ Боль * Снижение венозного тонуса * Гипоксия венозной стенки Парестезии, синдром тяжелых ног, ночные судороги * Гемореологические расстройства * Гипоксия Отечный синдром * Перегрузка лимфатических капилляров * Повышенная проницаемость сосудистой стенки * Воспалительная реакция в перивазальном пространстве
    • 134 S.V.Sapelkin: Selected issues of pathogenesis and clinical symptomatology of chronic venous insufficiency Адрес для корреспонденции: Сапелкин С.В., Институт хирургии им.А.В.Вишневского, Ул. Б.Серпуховская, 27, Москва, 115093 Россия E-mail: ssapelkin@yandex.ru A.V.Vishnevsky Institute of Surgery, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow, Russia The paper presents a brief review of existing theories concerning development and progression of trophic disturbances in chronic venous insufficiency (CVI). The interrelation of physiopathologi- cal processes during CVI at the level of micro- and mac- Correspondence to: S.V.Sapelkin, A.V.Vishnevsky Institute of Surgery, B. Serpukhovskaya st, 27, 115093 Moscow, Russia E-mail: ssapelkin@vandex.ru SUMMARY SELECTED ISSUES OF PATHOGENESIS AND CLINICAL SYMPTOMATOLOGY OF CHRONIC VENOUS INSUFFICIENCY S.V.Sapelkin rocirculation is delineated, the necessity and feasibility of medical therapy with the last generation pharmacological agents is stressed. KEY WORDS: chronic venous insufficiency, physiopathology, drug therapy. the lower limb: A double-blind, placebo-controlled study // Phlebology.– 1994.– No9.– P.67–70. 9. Tsouderos Y. Are the phlebotonic properties shown in clinical pharmacology predictve of a therapeutic benefit in chronic venous insufficiency? Our experi- ence with Daflon 500 mg // Int. Angiol.– 1989.– No8 (4 suppl).– P.53–59. 10. Danielsson G., Jungbeck C., Peterson K. et al. A ran- domised controlled trial of micronized purified flavo- noidfractionvsplaceboinpatientswithchronicvenous disease//Eur.J.Vasc.Endvasc.Surg.– 2002.– No 23.– P.73–76. 11. Blume J., Langenbahn H., de Champvallins M. Quan- tification of edema using the volumeter technique; therapeutic application of Daflon 500 mg in chronic venous insufficiency // Phlebology.– 1992.– No7 (suppl 2).– P.37–40. 12. Jantet G. Chronic venous insufficiency: Worldwide results of the RELIEF study. Reflux assessment and quality of life improvement with micronized Flavo- noids // Angiology.– 2002.– No53.– P.245–256.
    • Ангиология и сосудистая хирургия том11 №3/2005 Angiology and Vascular Surgery Vol.11 No3/2005 Частота ложных ятрогенных артериальных анев- ризм неуклонно растет в последние годы [1 – 11]. Хотя рост частоты этой патологии определяют многие факторы, он в основном, обусловлен повышением комплекса чрескожных диагностических внутрисо- судистых вмешательств наряду с увеличением числа миниинвазивныхсосудистыхвмешательств[12].Среди осложнений,развивающихсяпослеэтихвмешательств, отмечают ложные аневризмы, гематомы, тромбоэмбо- лии, артериовенозные фистулы и язвы [2, 3]. Ложные аневризмы, или псевдоаневризмы встречаются более чем в 60% случаев среди всех ятрогенных осложнений [13]. И наиболее часто развиваются после проведения эндоваскулярных вмешательств на сердце, сопро- вождающхся антикоагулянтной или тромболитической терапией [14, 15]. McCann R.L. et al. указывают, что при исследовании большого количества сердечных катетеризаций, частота сосудистых повреждений, требующих выполнения реконструкции составляет приблизительно1%[16]. Хотятрадиционнымлечением ложных аневризм остается хирургическая реконструк- ция, некоторые ученые считают, что хирургическое лечение связано с высокой опасностью развития таких осложнений как раневая инфекция, боль в об- ласти операционной раны и рубец в паховой области, делающие затруднительным повторное хирургическое вмешательство [17]. Многие авторы упоминают, что частота развития ложных ятрогенных аневризм после коронарнойангиопластикиистентированияколеблется от 2% до 9%, а после диагностической ангиографии составляет от 0,2% до 0,5% [6, 7, 9, 16, 18, 19]. Franklin J.A. et al. считают что, термины “ложная аневризма”, “псевдоаневризма” и “пульсирующая гематома” — синоним и могут использоваться пооче- редно [20]. На наш взгляд, с этим не совсем можно со- гласиться в связи с тем, что пульсирующая гематома не имеет стенки, которая является основным элементом строения аневризмы. Этого же мнения придерживают- ся и многие другие ученые [21, 22]. Ангиография и анги- опластикапериферическихартерийявляютсяпричиной развития 10–15% этих аневризм [2, 6, 7, 23]. Другими причинами развития ятрогенных аневризм могут быть: пункция артерии при гемодиализе, установление вну- триаортального баллонного контрапульсатора и другие вмешательства [3, 5, 9, 23]. Факторы риска для развития ятрогенных ложных аневризм: возраст старше 60 лет, женский пол пациен- та, размер катетера больше 8F, одновременная каню- ляция артерии и вены, проведение антикоагулянтной терапии [1, 2, 24–26]. Отсутствие опыта хирурга, кате- теризация поверхностной бедренной артерии и пред- шествующее заболевание периферических артерий повышают риск развития ложной аневризмы. Большая часть осложнений катетеризации включает различные степени кровотечения, ведущие к развитию экхимоза и формированию пульсирующей гематомы [26]. Диагноз ложной ятрогенной аневризмы устанавли- вается на основании клинических и ангиографических данных. Наличие аневризмы может быть предположено у пациентов, перенесших катетеризацию артерии, име- ющих экхимоз и боль в области пункции, систолический шумилипульсирующееобразование[1,3,4,6,7,27].Эти признаки могут выявляться при физикальном осмотре и являются особенно важными у любого пациента, пере- несшего ангиографическое вмешательство. Выявление ложной аневризмы служит показанием к проведению лечения в связи с опасностью разрыва [20, 28]. Истори- чески ложные аневризмы диагностировали с помощью ангиографии. В настоящее время ультразвуковое ду- плексноесканированиесталоосновныминструменталь- нымметодомдиагностикиятрогенныханевризм[1,5,29, 30]. Значительная часть этих осложнений в последующем разрешается без хирургического вмешательства. Сообщения о спонтанном закрытии ложных пост- катетеризационных аневризм хорошо описаны в меди- цинской литературе. Спонтанное закрытие отмечено рядом авторов, однако причины такого исхода точно не определены. Частота спонтанного закрытия варьи- рует, по данным различных исследователей, от 0% до 100% [3, 6, 7]. Компрессионная терапия проводится для до- стижения спонтанного закрытия ложной аневризмы. Для успешного результата этой терапии необходимо добиться прекращения кровотока в области шейки и аневризматического мешка [8]. Закрытия полости аневризмы можно добиться как с помощью бинтова- ния, так и компрессионного метода под контролем ультразвука [20]. Компрессионное бинтование обычно применяется для закрытия места пункции артерии после ангиогра- ЛЕЧЕНИЕ ЛОЖНЫХ ЯТРОГЕННЫХ АРТЕРИАЛЬНЫХ АНЕВРИЗМ А.В.ГАВРИЛЕНКО, Г.В.СИНЯВИН Отделение хирургии сосудов Российского научного центра хирургии РАМН, кафедра госпитальной хирургии московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, Москва, Россия В последние годы все большее значение приобретает проблема лечения ятрогенных аневризм периферических артерий. Это связано, в первую очередь, с неуклонным ростом количества ин- тервенционных эндососудистых вмешательств, одним из наиболее опасных осложнений, которых является развитие ложных постпункционных аневризм. Наряду с применением традиционного хирургического лечения — реконструктивных операций, все большее внимание уделяется приме- нению малоинвазивных методик лечения этих аневризм — компрессионного метода под ультра- звуковым контролем. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ятрогенные аневризмы, периферические артерии, лечение. 135 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ REVIEW OF LITERATURE
    • 136 фии. Обычно давление в области пункции осущест- вляется в течение 15 – 30 минут после завершения процедуры [27]. Эта ручная компрессия применяется длядостижениягемостазавэтойобластиипредупреж- дения формирования псевдоаневризмы. Для лечения посткатетеризационнойаневризмыиспользуетсятотже метод: прямое ручное давление на указанную область прекращает кровоток в аневризме [31]. Таким образом, достигается гемостаз в аневризме и ложная аневризма преобразуется в гематому [20]. До предложенного в 1991 году Fellmeth et al. [10, 29] компрессионного метода лечения этих аневризм под ультразвуковым контролем рекомендовалось только хирургическое лечение аневризм [20]. Коротков Д.А. и соавт. (1998 г.) считают, что рентгенэндоваску- лярная окклюзия сосудов — относительно быстрый и малотравматичный метод, который может быть при- менен как в качестве самостоятельного вида лечения, избавляющего от хирургического вмешательства, так и в качестве подготовительного этапа к оперативному вмешательству [32]. Рентгенэндоваскулярная окклю- зия может быть осуществлена путем лечебной эмболи- зации медицинским тефлоном, клипсами, спиралями Гиантурко. Патофизиологически эмболизация анало- гична перевязке сосуда, но производится без опера- тивного вмешательства и является окончательным, методом остановки кровотечения [33]. В зависимости от необходимости, для эмболизации ложной ятроген- ной аневризмы вводится от 2 до 6 спиралей Гиантурко диаметром от 4 до 6 мм [34]. В настоящее время ком- прессионный метод лечения широко применяется в лечении ятрогенных постпункционных аневризм [35]. При этом лечении, приток крови в аневризму прекра- щается путем повышения давления в шейке аневризмы под ультразвуковым контролем, и высокое давление в этой области поддерживается до тех пор, пока не произойдет спонтанный тромбоз полости аневриз- мы. Однако это лечение также связано с некоторыми осложнениями. Компрессия болезненна и часто тре- бует дополнительного обезболивания. Продолжитель- ностькомпрессиисоставляетот30до104минут[4,5,6, 7, 20, 26, 29, 36]. Процент положительных результатов при этом лечении колеблется от 47% до 100% [4, 5, 7, 24, 25, 26, 29] с частотой рецидивов около 30% у пациентов, получающих антикоагулянтную терапию, имеющих артерио-венозную-фистулу, или аневризмы размером более 4 см в диаметре [4–7, 24, 37]. Только, если в аневризме накапливается большое количество крови, это ведет к тому, что бедро становится напря- женным, болезненным или покрытым пузырями. В этом случае необходимо выполнение хирургического вме- шательства с эвакуацией гематомы и реконструкцией поврежденного сосуда. В некоторых случаях, когда место пункции недоступно для излечивания, полость заполнялась тромбом и мягкими тканями. Если кровь постепенно вытекает из полости, то развивается лож- ная аневризма. В основном, маленькие псевдоанев- ризмы диаметром от 2 до 3 см закрываются спонтанно. Если псевдо-аневризма продолжает существовать, увеличивается в размере, или становится больше, чем 3 см в диаметре, показано выполнение операции с наложением бокового шва на область дефекта [2, 5]. Однако при длительном существовании аневризмы результаты компрессионной терапии не всегда бывают успешными [6]. Большинство авторов, основываясь на данныхсвоихисследований,утверждает,чтоправильно проведенная компрессионная терапия под контролем ультразвукаделаетнеобходимымоперативное лечение только при больших аневризмах или при аневризмах имеющих широкую шейку [1]. Кроме того, для лече- ния ятрогенных аневризм применяются чрескожные технологии, использующие коллагеновые пробки, имплантируемые спирали и тромбогенные вещества [14, 38, 39]. Открытая хирургическая реконструктивная опера- ция остается до настоящего времени традиционным золотым стандартом в лечении ятрогенньк ложных аневризм. Ряд авторов считает, что абсолютными по- казаниямидляпроведенияреконструктивнойоперации являются: шок, сердечно-сосудистая недостаточность, увеличение более чем на 100% размеров аневризмы бедренной артерии по данным ультразвукового ду- плексного сканирования, разрыв аневризмы и наличие ишемии конечности [2, 5, 7, 20]. Относительные пока- зания для проведения оперативного вмешательства: инфекция, некроз кожи, артериовенозная фистула, расположениепсевдоаневризмывышепаховой связки, бедренная невралгия, необходимость продолжения проведения антикоагулянтной терапии [2, 5, 7, 20]. На наш взгляд, подобное разделение показаний для вы- полнения операции на абсолютные и относительные, в зависимости от клинической картины, у пациентов с ложными ятрогенными аневризмами периферических артерий, предложенный Franklin J.A et al. является неправильным, так как наличие артериальной анев- ризмы служит абсолютным показанием к проведению хирургического лечения пациента. Как считают Franklin J.A et al., необходимость в проведении хирургической операции может возникнуть в случае неэффективности проводимой консервативной терапии. Хирургическая операция обычно бывает безопасной в тех случаях, когда сильная боль ограничивает возможности прове- дения компрессионной терапии, или когда сохраняется кровоток в области шейки аневризмы при контрольном обследовании [20]. Хирургическая операция обычно заключается в наложении сосудистого шва в области пункционного отверстия. Другими вмешательствами, применяемыми при этой патологии, являются протезирование, нало- жение заплаты и экстраанатомическое шунтирование. При реконструктивных операциях по поводу ложной ятрогенной аневризмы артерии наиболее характерны такие осложнения как: гиперестезия и невралгия. Ча- стотаэтихосложненийдостигает50%средипациентов, перенесших реконструктивную операцию по поводу ятрогенных аневризмам [4, 7, 13]. Методом выбора при инфицированных ложных ятрогенных аневризмах является проведение обходно- го аутовенозного шунтирования вне зоны инфекции с последующей перевязкой проксимального и дисталь- ногоотделованевризмы.Использованиесинтетических протезов у этих пациентов не рекомендуется [10]. К чрескожным методикам, применяемым для ле- чения ятрогенных посткатетеризационных аневризм относятся: введение тромбина, коллагеновых пробок и спиралей. В настоящее время инъекции тромбина производятся под ультразвуковым контролем [40]. Эта методикавпервыепредложенаLiau andassociates[10]в 1997 году. Метод был успешно применен у 5 пациентов с ложными аневризмами без осложнений. Успех по- сле проведения этого лечения достиг 95–100%, хотя некоторые авторы отмечают возможность развития А.В.Гавриленко, Г.В.Синявин: Лечение ложных ятрогенных артериальных аневризм
    • рецидива аневризмы [1, 10, 11, 41, 42]. Большинство пациентов после описанного лечения отмечают вы- здоровление, отсутствие осложнений и рецидивов. К редкимосложнениямэтоголеченияотносятсяаллерги- ческая реакция и артериальный тромбоз или эмболия. Факторами риска для развития артериального тромбо- за является внутриартериальное введение тромбина, большая доза тромбина и широкий размер шейки анев- ризмы [1, 10, 43, 44]. Риск развития тромботических осложнений увеличивается при повторных введениях тромбина в связи с развитием антител против сверты- вающих факторов [45, 46, 47]. Частота развития этих антител достигает 33 % при двух и большем количестве введения тромбина [45]. Чрескожные методики введения коллагеновых пломб, имплантации спиралей и тромбогенных пре- паратовприменяюткрайнередковлеченииятрогенных аневризм [9, 14, 39, 48]. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Лечение ятрогенных аневризм периферических артерий приобретает все большую актуальность в связиснеуклоннымростомчастотыэтогозаболевания. Ультразвуковое дуплексное сканирование является вы- соко конкурентным методом диагностики ятрогенных аневризм. В лечении данной патологии по-прежнему большое значение имеет хирургическое лечение. На- ряду с этим, все большее значение начинают приоб- ретать чрескожные технологии эмболизации аневризм подультразвуковымконтролем.Методикачрескожного введения тромбина под ультразвуковым контролем позволяет добиться положительных результатов в 95–100% случаев с крайне редким возникновением осложнений и рецидивов. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1. Wixon C.L., Philpott J.W., Bogey W.M.Jr., Powell C.S. Duplex-directed thrombin injection as a method to treat femoral artery, pseudoaneurysms // J. Am. Coll. Surg.– l998.– No187.– P.464–466. 2. Ricci M. A., Trevisani G. T., Pilcher D. B. Vascular complications of cardiac catherization // Am. J. Surg.– 1994.– No167.– P.375–378. 3. Kent K.C., McArdle C.R., Kennedy В. et al. A pro- spective study of the clinical outcome of femoral pseudoaneurysms and arterioveNous fistulas induced by arterial puncture // J. Vasc. Surg.– 1993.– No17.– P.125–133. 4. Feld R., Patton G.M., Carabasi R.A. et al. Treatment of iatrogenic femoral artery injuries, with ultrasound- guided compression // J. Vasc. Surg.– 1992.– No16.– P.832–840. 5. Coley B.D., Roberts B.D., Fellmeth B.D. et al. Post- angiografic femoral artery pseudoaneurysms: further experience with US-guided compression repaid // Cardiovasc. Radiol.– 1995.– No94.– P.307–311. 6. Weatherford D.A., Taylor S.M., Langan E.M. et al. Ultrasound-guided compression for the treatment of iatrogenic femoral pseudoaneurysms // South. Med. J.– 1997.– No90.– P.223–226. 7. Kazmers A., Meecer C., Noltz K. et al. NoNoperative therapy for postcatherization femoral artery pseudoa- neurysms // Am. Surg.– 1997.– No63.– P.199–204. 8. McGlinchey I., Bazter G.M. Technical report: an al- ternative mechanical technique of pseudoaneurysm compression therapy // Clin. Radiol.– 1997.– No52.– P.621–624. 9. Pan M., Medina A., De Lezo J.S. et al. Obliteration of femoral pseudoaneurysm complicating coronary intervention by direct puncture and permanent or re- movable coil insertion // Am. J. Cardiol.– l997.– No80.– P.786–788. 10. Liau C.S., Ho F.M., Chen M.F., Lee Y.T. Treatment of iatrogenic femoral artery pseudoaneurysm with percutaneous thrombin injection // J. Vasc. Surg.– 1997.– No26.– P.18–23. 11. Kang S.S., Labropoulos N., Mansour A., Baker W.H. Percutaneous ultrasound guided thrombin injection: a new method for treating postcatherization femoral pseudoaneurysms // J. Vasc. Surg.– 1998.– No27.– P.1032–1038. 12. Клиническая ангиология. Под редакцией акад. РАМН А. В. Покровского в 2 томах // Москва, Медицина.– 2004 c. 13. Hallett J.W.Jr., Wolk S.W., Cherry KJ.Jr. et al. The femoral neuralgia syndrome after catheter trauma // J. Vasc. Surg.– 1990.– No11.– P.702–706. 14. Loose H.W., Haslam P.J. The management of periph- eral arterial pseudoaneurysms using percutaneous injection of fibrin adhesive // Br. J. Radiol.– 1998.– No7l.– P.1255–1259. 15. LozaNo F., Sanchez-Fernandes J., Alonzo A.G. Rup- tured aneurysm of the deep femoral artery: case report and historical review // J. Cardiovasc. Surg.– 2001.– No42.– P.237–240. 16. McCann R.L., Schwartz L.B., Pieper K.S. Vascular complications of cardiac catheterization // J. Vasc. Surg. 1991.– No14.– P.375–381. 17. EdgertonJ.R.,MooreD.O.,NickolsD.etal.Obliteration offemoralarterypseudoaneurysmbythrombininjection // Ann. Thorac. Surg.– 2002.– No74.– P.143–1415. 18. Paulson E.K., Nelson R.C., Mayes C.E. et al. SoNo- graphically guided thrombin injection of iatrogenic femoral pseudoaneurysms: further experience of a single institution // Am. J. RoenrgeNol.– 2001.– No8.– 177.– P.309–316. 19. ChatterjeeТ.,DoD.D.,MahlerF.,MeierB.Pseudoaneu- rysm of femoral artery after catherization: treatment by amechanicalcompressiondeviceguidedbycolorDop- pler ultrasound. Heart // 1998.– No79.– P.502–504. 20. Franklin J.A., Brigham D., Bogey W.M., Powell C.S. Treatment of iatrogenic false aneurysms // J. Am. Coll. Surg.– 2003.– 8.– 197.– No2.– P.293–301. 21. Петровский Б.В., Милонов О.Б. Хирургия аневризм периферических сосудов / Медицина,– 1970.– 276 c. 22. Покровский А. В., Земсков Н. Н., Шор Н. А. По- вреждения магистральных сосудов конечностей / Киев.– 1983.– P.231–234. 23. MillsJ.L.,WiedemanJ.E.,RobisonJ.G.,HallettJ.W.Jr. Minimizingmortalityandmorbidityfromiatrogenicarte- rial injuries: the need for early recognition and prompt repang? // J. Vasc. Surg.– 1986.– No4.– P.22–27. 24. Kumins N.H., Landau D.S., Montalvo J. et al. Expanded indications for the treatment of postcatherization femo- ralpseudoaneurysmswithultrasound-guidedcompres- sion // Am. J. Surg.– 1998.– No176.– P.131–136. 25. Cox G.S., Young J.R., Gray B.H. et al. Ultrasound- guided compression repair of postcatheterization pseudoaneurysms: results of treatment in one hundred cases // J. Vasc. Surg.– 1994.– No19.– P.683–686. 26. Hood D. B., Mattos M. A., Douglas M. G. et al. De- terminants of success of colour-flow duplex-guided compression repair of femoral pseudoaneurysms // Surgery.– 1996.– No120.– P.585–590. 27. Schaub F., Theiss W., Heinz M. et al. New aspects in ul- trasound-guided compression repair of catheterization femoral artery injuries // Circulation.– 1994.– No90.– P.1861–1865. 28. Skillman J.J., Kim D., Bairn D.S. Vascular complica- tions of percutaneous femoral pcardiac interventions // Arch. Surg.– 1988.– No123.– P.1207–1212. А.В.Гавриленко, Г.В.Синявин: Лечение ложных ятрогенных артериальных аневризм 137
    • 138 29. Fellmeth B. D., Roberts A. C., Bookstein J. J. et al. Postangiographic femoral artery injures: Nonsurgical repair with ultrasound-guided compression // Radiol- ogy.– 1991.– No178.– P.671–675. 30. ЭльсманБ.Х.,ЭкельбаумБ.К.,ЛегемейтД.А.,Май- ерР.Цветноедуплексноесканированиепризаболе- ваниях артерий нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия.– 1996.– No1.– P.20–31. 31. Schaub F., Theiss W., Busch R. et al. Management of 219 consecutive cases of postcatheterization pseu- doaneurysn // J. Am. Coll. Cardiol.– 1997.– No30.– P.370–375. 32. Коротков Д.А., Михайлов Д.В. Рентгенэндоваску- лярная окклюзия пульсирующих гематом и ложных аневризм // Ангиология и сосудистая хирурги.– 1998.– No4.– P.134–136. 33. Рабкин И.Х. Рентгенэндоваскулярная хирургия / Медицина.– 1987 c. 34. Рыжков В.К. Исследование металлических спира- лей для эндоваскулярной окклюзии крупных сосу- дов // Хирургия.– 1986.– No6.– P.117–120. 35. Paulson E. K., Kliewer M.A., Herzberg В. et al. Ul- trasound guided manual compression of femoral artery injures // J. Ultrasound. Med.– 1995.– No14.– P.653–659. 36. Agarwai R., Agrawai S.K., Roubin G.S. et al. Clinically guided closure of femoral arterial pseudoaneurysms complicating cardiac catheterization and coronary angioplasty // Cathet. Cardiovasc. Diagn.– 1993.– No30.– P.96–100. 37. Dean S., Olin J.W., Piedmonte M.A. et al. Ultrasound- guided compression closure of postcatheterization pseudoaneurysms during concurent anticoagulation: a review of seventy-seven patients // J. Vasc. Surg.– 1995.– No23.– P.28–35. 38. Sackett W.R., Taylor S.M., Coffey C.B. et al. Ultra- sound-guided thrombin injection of iatrogenicfemoral pseudoaneurysms: a prospective analysis // Am. Surg.– 2000.– No66.– P.937–940. 39. Assali A.R., Sdringola S., Moustapha A. et al. Endovas- cularrepairoftraumaticpseudoaneurysmbyuncovered self-expanding stenting with or without transstent coiling of the aneurysm cavity // Catheter. Cardiovasc. Intervent.– 2001.– No53.– P.253–258. 40. Hajarizadeh H., LaRosa C.R., Cardullo P. et al. Ul- trasound-guided compression of iatrogenic femoral pseudoaneurysm failure, reccurence and long-term results // J. Vasc. Surg.– 1995.– No22.– P.425–430, discussion 430–433. 41. LenNox A., Griffin M., Nicolaides A., Mansfield A. Regarding percutaneous ultrasound guided thrombin injection: a new method for treating postcatherization femoral pseudoaneurysms (letter) // J. Vasc. Surg. – l998.– No28.– P.1120–1121. 42. Chatterjee Т., Do D. D., Kaufmann U. et al. Ultra- sound-guided compression repair for treatment of femoral artery pseudoaneurysm: acute and follow-up results // Catheter. Cardiovasc. Diagn.– l996.– No38.– P.35–340. 43. Graham A.N.J., Wilson С.М., Hood J.M. et al. Risk of rupture of postangiographic femoral false aneurysm // Br. J. Surg.– l992.– No79.– P.1022–1025. 44. Walker T.G., Geller S.C., Brewster D.C. Transcatheter occlusion of a profunda femoral artery pseudoaneu- rysm using thrombin // Am. J. RoentgeNol.– l987.– No149.– P.185–186. 45. Neschis D.G., Heyman M.R., Cheeanvechai V. et al. Coagulopathy as a result of factor V inhibitor after exposure to bovine topical thrombin // J. Vasc. Surg. – 2002.– No35.– P.400–402. 46. Israels S.J., Leaker M.T. Acquired inhibitors to factors V and X after exposure to topical thrombin: interference with monitoring of low molecular weight heparin and warfarin // J. Pediatr.– 1997.– No131.– P.480–483. 47. Zehnder J. L., Leung L. L. K. ImmuNologic conse- quences of topical bovine thrombin // Am. J. Pathol.– 2001.– No159.– P.2371. 48. Kobeiter H., Lapeyre M., Becquemin J. et al. Percuta- neous coil embolization of rpostcatherization arterial femoral pseudoaneurysms // J. Vasc. Surg.– 2002.– No31.–P. 127–131. Recently an ever growing importance has been acquired by the problem of the treatment of iatrogenic aneurysms of the peripheral arteries, first of all, this is linked with a steady growth of the number of endovascu- lar interventions. The development of false postpuncture aneurysms is one of the most hazardous complications from such interventions. Alomg with traditional surgical SUMMARY THE TREATMENT OF FALSE IATROGENIC ARTERIAL ANEURYSMS (review of literature) A.V.Gavrilenko, G.V.Sinyavin Department of Vascular Surgery, Russian Scientific Center of Surgery, Russian Academy of Medical Sciences. Chair of Hospital Surgery, I.M.Sechenov Moscow Medical Academy, Moscow, Russia Correspondence to: A.V.Gavrilenko, RSCS RAMS, Abrikosovsky per. 2, Moscow, 119992 Russia Теl:. +7 (095) 246–4987 Fax: +7 (095) 246– 8988 treatment (reconstructive operations) much attention is paid to the use of little invasive treatment methods for these aneurysms, e.g. the compression modality under ultrasound guidance. KEY WORDS: iatrogenic aneurysms, peripheral arteries, treatment. A.V.Gavrilenko, G.V.Sinyavin: The treatment of false iatrogenic arterial aneurysms Адрес для корреспонденции: Гавриленко А.В., Российский научный центр хирургии РАМН, Абрикосовский пер., д.2, Москва, 119992 Россия Тел:. (095) 246–4987 Факс: (095) 246– 8988
    • 2005 КАЛЕНДАРЬ БУДУЩИХ КОНГРЕССОВ И КОНФЕРЕНЦИЙ FORTHCOMING EVENTS October 23-26, Moscow, Russia XI All-Russia Congress of Cardio-Vascular Surgeons Organizer: A.N. Bakulev Scientific Centre of Cardio-Vascular Surgery Address: Rublevskoye Shosse, 135, 121552 Moscow, Russia Теl.: +7 (095) 414 7734 Fax: +7 (095) 414 7668 E-mail: oc-bakoulev@rambler.ru www.bakulev.ru November 21–23 Moscow, Russia 16th (XX) International Conference “New in Vascular Surgery” Organizers: Russian Society of Angiologists and Vascular Surgeons, A.V.Vishnevsky Institute of Surgery Address: Academician of RAMS A.V. Pokrovsky B. Serpukhovskaya str., 27, 115093 Moscow, Russia Теl.: +7 (095) 236–6565, 236–2013 Fax: +7 (095) 237–0814 E-mail: berd@ixv.comcor.ru March 19 – 23, 2006, Florence, Italy 2006 World Congress of the International Society for Vascular Specialists (ISVS) Organizer: ISVS Address: 900 Cummings Center, Ste 221-U, Beverly, MA 01915 Tel.: +1 978 927 8330 Fax: +1 978 524 0498 Deadline for abstracts: October 21, 2005 April 8 – 11, 2006, London, United Kingdom 28th Charing Cross Symposium Organizer: Imperial College, London, UK; Communications