Your SlideShare is downloading. ×
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Angiology 2 2005
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Thanks for flagging this SlideShare!

Oops! An error has occurred.

×
Saving this for later? Get the SlideShare app to save on your phone or tablet. Read anywhere, anytime – even offline.
Text the download link to your phone
Standard text messaging rates apply

Angiology 2 2005

2,063

Published on

Published in: Health & Medicine
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total Views
2,063
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
2
Actions
Shares
0
Downloads
6
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

Report content
Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
No notes for slide

Transcript

  • 1. Роль иммунной системы в патогенезе атеросклероза Магнитно резонансная томография при заболеваниях артерий конечностей Временная имплантация кава фильтра Стентирование при артериовенозном свище ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ Лечение варикозной болезни 00522 Осложнения послеоперационной каротидной эндартерэктомии Результаты лечения аневризмы восходящей аорты Лечение варикозной болезни в поликлинике Варикозная экзема
  • 2. Editor A.V. Pokrovsky Editorial Board K.G. Abalmasov Yu.V. Belov D.F. Belojartsev A.V. Gavrilenko V.N. Dan D.N. Dzhibladze I.I. Zatevakhin A.I. Kirienko A.A. Kiritchenko L.S. Kokov V.M. Koshkin G.D. Konstantinova E.P. Pantchenko V.I. Prokubovsky V.A. Sandrikow M.L. Semenovsky V.E. Sinitsyn International Editorial Board P. Balas, Greece P.R.F. Bell, UK J. Bergan, USA E.B. Cooperberg, Israel I.N. Grishin, Belarus R.H. Dean, USA B.C. Eikelboom, Netherlands P. Fiorani, Italy R.M. Greenhalgh, UK J.D. Gruss, Germany L.H. Hollier, USA Sh.I. Karimov, Uzbekistan H. Muller-Wiefel, Germany A. Nicolaides, UK J.W. Norris, Canada D. Raithel, Germany T.S. Riles, USA H.J. Safi, USA M. Szostek, Poland S.N. Tkhor, Latvia V.I. Triponis, Lithuania F.J. Veith, USA J.H.N. Wolfe, UK C.K. Zarins, USA АНГИОЛОГИЯ И СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ ANGIOLOGY AND VASCULAR SURGERY Главный редактор А.В. Покровский Редколлегия К.Г. Абалмасов Ю.В. Белов Д.Ф. Белоярцев А.В. Гавриленко В.Н. Дан Д.Н. Джибладзе И.И. Затевахин А.И. Кириенко А.А. Кириченко Л.С. Коков В.М. Кошкин Г.Д. Константинова Е.П. Панченко В.И. Прокубовский В.А. Сандриков М.Л. Семеновский В.Е. Синицын Международная редколлегия П. Балас, Греция П.Р.Ф. Белл, Великобритания Дж. Берган, США Е.Б. Куперберг, Израиль И.Н. Гришин, Беларусь Р.Х. Дин, США Б.К. Экельбоум, Нидерланды П. Фиорани, Италия Р.М. Гринхал, Великобритания Й.Д. Грусс, Германия Л.Х. Холлиер, США Ш.И. Каримов, Узбекистан Х. Мюллер-Вифель, Германия А. Николаидис, Великобритания Дж.В. Норрис, Канада Д. Райтель, Германия Т.С. Райлс, США Х.Дж. Сафи, США М. Шостек, Польша С.Н. Тхор, Латвия В.И. Трипонис, Литва Ф.Дж. Вис, США Дж.Х.Н. Вольф, Великобритания К.К. Заринш, США О С Н О В А Н В 1 9 9 4 F O U N D A T I O N Y E A R 1 9 9 4 Подписной индекс для РФ 47433Подписной индекс для стран СНГ 80383 WEB сайт Российского Общества Ангиологов и Сосудистых Хирургов http//www.angiolsurgery.org
  • 3. СОДЕРЖАНИЕ AНГИОЛОГИЯ Роль иммунной системы в патогенезе атеросклероза В.П.Лесков, И.И.Затевахин 9 ANGIOLOGY The role of the immune system in the pathogenesis of atherosclerosis V.P.Leskov, I.I.Zatevakhin 14 Прогностическая значимость инсулинорезистентности и метаболического синдрома для оценки степени дисфункции эндотелия и ранних проявлений атеросклеротического поражения Г.Е.Ройтберг, Е.А.Артамонова, Т.И.Ушакова 15 Predictive significance of insulin resistance and metabolic syndrome for assessment of the degree of endothelium dysfunction and early signs of atherosclerotic lesion G.Ye.Roitberg, Ye.A.Artamonova, T.I.Ushakova 19 Потеря трудоспособности и динамика инвалидизации больных с поражениями сосудов конечностей В.Ф.Черненко, А.Г.Гончаренко, А.Ю.Шувалов, В.В.Черненко, И.В.Тарасов 21 The loss of work fitness and the course of invalidism in patients with limb vessel lesions V.F.Chernenko, A.G.Goncharenko, A.Yu.Shuvalov, V.V.Chernenko, I.V.Tarasov 26 ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА Болюсный метод и “время-пролетная” магнитно-резонансная ангиография у пациентов с окклюзирующими заболеваниями артерий нижних конечностей М.Ю.Володюхин, М.М.Ибатуллин, И.М.Михайлов, М.Н.Малиновский, И.М.Игнатьев, Р.А.Бредихин 29 RADIAL DIAGNOSIS Combined bolus magnetic resonance angiography and two-dimensional time-of-flight magnetic resonance angiography in patients with occlusive diseases of lower limb arteries M.Yu.Volodyukhin, M.M.Ibatullin, I.M.Mikhailov, M.N.Malinovsky, I.M.Ignatiev, R.A.Bredikhin 36 Состояние церебральной венозной гемодинамики при хронических нарушениях мозгового кровообращения Ф.И.Тодуа, Д.Г.Гачечиладзе, М.В.Берая, Д.В.Берулава 37 Cerebral venous hemodynamics in chronic disorders of cerebral circulation F.I.Todua, D.G.Gachechiladze, M.V.Beraya, D.V.Berulava 43 ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ РАДИОЛОГИЯ Временная имплантация кава-фильтра в супраренальный отдел нижней полой вены В.П.Буров, С.А.Капранов 45 INTERVENTION RADIOLOGY Temporary placement of the cava filter to the suprarenal segment of the inferior vena cava V.P.Burov, S.A.Kapranov 45 Рентгеноэндоваскулярное стентирование (стент-графт) наружной подвздошной артерии для устранения посттравматического артерио-венозного соустья Е.П.Кохан, Г.Е.Митрошин, В.А.Батрашов, В.А. Иванов, С.А.Терехин, О.В.Пинчук, Ю.А.Бобков 49 Roentgenendovascular stenting (stent-graft) of the external iliac artery for elimination of post-traumatic arteriovenous anastomosis Ye.P.Kokhan, G.Ye.Mitroshin, V.A.Batrashov, V.A.Ivanov, S.A.Terekhin, O.V.Pinchuk, Yu.A.Bobkov 52 ФЛЕБОЛОГИЯ Повторное хирургическое лечение варикозной болезни: причины и особенности Д.И.Алехин 55 PHLEBOLOGY Repeated surgical treatment of varicosity: the causes and specific Features D.I.Alekhin 60 Современная концепция тактики консервативного и сочетанного лечения лимфедемы конечностей А.А.Малинин 61 The modern concept of the tactics of conservative and combined treatment of limb lymphedema A.A.Malinin 69 Амбулаторная специализированная помощь пациентам с начальными формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей Е.П.Бурлева, Р.Е.Денисов 71 Specialized outpatient care for patients with initial forms of lower limb chronic venous insufficiency E.P.Burleva, R.E.Denisov 75 3 Summary Summary Summary Summary CONTENTS Summary Ангиология и сосудистая хирургия том11 №2/2005 Angiology and Vascular Surgery Vol.11 No2/2005 Summary Summary Summary
  • 4. 4 СОДЕРЖАНИЕ Хирургический метод коррекции абсолютной клапанной недостаточности при посттромбофлебитической болезни нижних конечностей М.Г.Магомедов, А.А.Дюжиков, М.Р.Рамазанов 77 Surgical method for correction of absolute valvular insufficiency in postthrombophlebitic disease of the lower limbs M.G.Magomedov, A.A.Dyuzhikov, M.R.Ramazanov 82 ХИРУРГИЯ Тромбозы сонной артерии в ранний период после каротидной эндартерэктомии А.В.Покровский, Г.И.Кунцевич, Д.Ф.Белоярцев, И.Е.Тимина, Р.В.Колосов 85 SURGERY Carotid thromboses in the early postoperative pe- riod after carotid endarterectomy A.V.Pokrovsky, G.I.Kuntsevich, D.F.Beloyartsev, I.E.Timina, R.V.Kolosov 85 Факторы риска и профилактика повреждений черепно-мозговых нервов в реконструктивной хирургии сонных артерий Ю.Э.Восканян, С.Н.Коломейцев, Р.В.Шнюков 96 Risk factors and prevention of injuries to the cranial nerves in reconstructive surgery of the carotid arteries Yu.E.Voskanyan, S.N.Kolomeitsev, R.V.Shnyukov 96 Отдаленные результаты хирургического лечения аневризм восходящей аорты Ю.В.Белов, А.А.Караева 105 The long-term results of surgical treatment of ascending aortic aneurysms Yu.V.Belov, A.A.Karaeva 105 Сочетанные операции при этажных поражениях аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов А.В.Троицкий, Р.И.Хабазов, П.Ю.Паршин, О.Г.Грязнов, Е.Р.Лысенко, П.Ю.Орехов, М.В.Зайцев, Е.Д.Шабалтас, Е.Д.Малютина 113 Combined operations for multilevel lesions of the aortoiliac and femoropopliteAl segments A.V.Troitsky, B.I.Khabazov, P.Yu.Parshin, O.G.Gryaznov, Ye.R.Lysenko, P.Yu.Orekhov, M.V.Zaitsev, Ye.D.Shabaltas, Ye.D.Malyutina 113 Интраоперационная подготовка лучевой артерии в качестве аортокоронарного шунта В.М.Шипулин, Б.Н.Козлов, Н.В.Коровин, С.А.Афанасьев 122 Intraoperative preparation of the radial artery for coronary artery bypass grafting V.M.Shipulin, B.N.Kozlov, N.V.Korovin, S.A.Afanasiev 122 КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ Полиорганная септическая эмболия с развитием острого нарушения мозгового кровообращения и микотической аневризмы верхней брыжеечной артерии Ш.И.Каримов, Б.З.Турсунов, М.Н.Арустамова, С.П.Боровский 129 CASE REPORT Concomitant injury a septic embolism with development of acute infringement of a cerebral circulation and a mycotic aneurysm of the top mesenteric arteria S.I.Karimov, B.Z.Tursunov, M.N.Arustamova, S.P.Borovsky 129 Правосторонняя дуга аорты с зеркальным ветвлением брахиоцефальных артерий и аплазией левого брахиоцефального ствола: хирургическое лечение редкой причины недостаточности мозгового кровообращения П.А.Паулюкас 131 The right aortic arch with mirror-image branching of brachiocephalic arteries and aplasia of the left brachiocephalic trunk: surgically cured rare cause of cerebrovascular insufficiency P.A.Pauliukas 131 В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ Варикозная экзема: этиология, патогенез и диагностика Часть II Е.В.Иванов 135 PRACTICAL MEDICINE Varicose eczema: the etiology, pathogenesis and diagnosis Part II E.V.Ivanov 135 Способ лечения варикозной болезни нижних конечностей в амбулаторных условиях Б.Я.Затонских, Н.Б.Банас 136 The treatment of lower limb varicosity under outpatient coтditions B.Ya.Zatonskikh, N.B.Banas 145 Всероссийская научная конференция “микроциркуляция в клинической практике” 146 The All-Russia scientific conference “ Microcirculation in clinical practice ” 146 КАЛЕНДАРЬ БУДУЩИХ КОНГРЕССОВ И КОНФЕРЕНЦИЙ 148 FORTHCOMING EVENTS 148 Summary Summary CONTENTS Summary Summary Ангиология и сосудистая хирургия том11 №1/2005 Angiology and Vascular Surgery Vol.11 No1/2005
  • 5. ÉËÔÓıÓÎÂÒÚÂËÌÂÏ˘ÂÒÍËÈ ÔÂÔ‡‡Ú àÌ„Ë·ËÚÓ ÉåÉ-äÓÄ ‰ÛÍÚ‡Á˚ ëÓÒÚ‡‚ Ë ÙÓχ ‚˚ÔÛÒ͇ îÎÛ‚‡ÒÚ‡ÚËÌ Ì‡ÚËfl. ä‡ÔÒÛÎ˚ 20 Ï„ Ë 40 Ï„. 퇷ÎÂÚÍË ÂÚ‡‰ 80 Ï„. (ÑÓÁ˚ ‰‡Ì˚ ËÁ ‡Ò˜ÂÚ‡ ̇ Ò‚Ó·Ó‰ÌÛ˛ ÙÎÛ‚‡ÒÚ‡ÚËÌÓ‚Û˛ ÍËÒÎÓÚÛ). èÓ͇Á‡ÌËfl ãÂÒÍÓή Ë ãÂÒÍÓή ùã ̇Á̇˜‡˛Ú ‚ ÒÓ˜ÂÚ‡ÌËË Ò ‰ËÂÚÓÚÂ‡ÔËÂÈ ‰Îfl ÒÌËÊÂÌËfl ÔÓ‚˚¯ÂÌÌ˚ı ÛÓ‚ÌÂÈ Ó·˘Â„Ó ıÓÎÂÒÚÂË̇, ıÓÎÂÒÚÂË- ̇/ãèçè, ‡ÔÓÎËÔÓÔÓÚÂË̇ Ç Ë ÚË„ÎˈÂˉӂ, ‡ Ú‡ÍÊ ‰Îfl ÔÓ‚˚¯Â- ÌËfl ÛÓ‚Ìfl ıÓÎÂÒÚÂË̇/ãèÇè Û ·ÓθÌ˚ı Ò ÔÂ‚˘ÌÓÈ „ËÔÂıÓÎÂÒÚÂ- ËÌÂÏËÂÈ Ë Òϯ‡ÌÌÓÈ ‰ËÒÎËÔˉÂÏËÂÈ (ÚËÔ II a Ë II b ÔÓ Í·ÒÒËÙË͇- ˆËË î‰ËÍÒÓ̇). ÑÎfl Á‡Ï‰ÎÂÌËfl ÔÓ„ÂÒÒËÓ‚‡ÌËfl ÍÓÓ̇ÌÓ„Ó ‡ÚÂÓÒÍÎÂÓÁ‡ Û ·Óθ- Ì˚ı ˯ÂÏ˘ÂÒÍÓÈ ·ÓÎÂÁ̸˛ ÒÂ‰ˆ‡ Ë ÔÂ‚˘ÌÓÈ „ËÔÂıÓÎÂÒÚÂËÌÂÏË- ÂÈ, ‚ ÚÓÏ ˜ËÒΠÌÂÁ̇˜ËÚÂθÌÓ ‚˚‡ÊÂÌÌÓÈ. ÑÓÁËÓ‚‡ÌË èÂ‰ ̇˜‡ÎÓÏ Î˜ÂÌËfl ·ÓθÌÓ„Ó ÌÛÊÌÓ ÔÂ‚ÂÒÚË Ì‡ Òڇ̉‡ÚÌÛ˛ „Ë- ÔÓıÓÎÂÒÚÂËÌÓ‚Û˛ ‰ËÂÚÛ. ÑËÂÚÓÚÂ‡Ô˲ ÌÂÓ·ıÓ‰ËÏÓ ÔÓ‰ÓÎʇڸ Ë ‚Ó ‚ÂÏfl ΘÂÌËfl. êÂÍÓÏẨÛÂχfl ̇˜‡Î¸Ì‡fl ‰ÓÁ‡ ÒÓÒÚ‡‚ÎflÂÚ 40 Ï„ (1 ͇ÔÒÛ· 40 Ï„) ËÎË 80 Ï„ (1 Ú‡·ÎÂÚ͇ ÂÚ‡‰ 80 Ï„) Ó‰ËÌ ‡Á ‚ ÒÛÚÍË ‚˜ÂÓÏ. Ç Î„ÍËı ÒÎÛ- ˜‡flı ÏÓÊÂÚ ·˚Ú¸ ‰ÓÒÚ‡ÚӘ̇ ‰ÓÁ‡ 20 Ï„ Ó‰ËÌ ‡Á ‚ ÒÛÚÍË. èÓÚË‚ÓÔÓ͇Á‡ÌËfl èÓ‚˚¯ÂÌ̇fl ˜Û‚ÒÚ‚ËÚÂθÌÓÒÚ¸ Í ÙÎÛ‚‡ÒÚ‡ÚËÌÛ ËÎË ‰Û„ËÏ ÍÓÏÔÓÌÂÌ- Ú‡Ï ÔÂÔ‡‡Ú‡. ÄÍÚË‚ÌÓ Á‡·Ó΂‡ÌË Ô˜ÂÌË ËÎË ÒÚÓÈÍÓ ÔÓ‚˚¯ÂÌË ÛÓ‚ÌÂÈ Ò˚‚ÓÓÚÓ˜Ì˚ı Ú‡ÌÒ‡ÏË̇Á ÌÂflÒÌÓÈ ˝ÚËÓÎÓ„ËË. ÅÂÂÏÂÌ- ÌÓÒÚ¸, ·ÍÚ‡ˆËfl. è‰ÓÒÚÂÂÊÂÌËfl í·ÛÂÚÒfl ÓÒÚÓÓÊÌÓÒÚ¸ Û ·ÓθÌ˚ı Ò Á‡·Ó΂‡ÌËÂÏ Ô˜ÂÌË ‚ ‡Ì‡ÏÌÂÁ ËÎË ÁÎÓÛÔÓÚ·Îfl˛˘Ëı ‡ÎÍÓ„ÓÎÂÏ, Û ·ÓθÌ˚ı Ò ÌÂÓ·˙flÒÌËÏ˚ÏË ‰ËÙ- ÙÛÁÌ˚ÏË Ïˇ΄ËflÏË, ·ÓÎÂÁÌÂÌÌÓÒÚ¸˛ ËÎË Ò··ÓÒÚ¸˛ Ï˚¯ˆ Ë ‚˚‡ÊÂÌ- Ì˚Ï ÔÓ‚˚¯ÂÌËÂÏ ÍÓ̈ÂÌÚ‡ˆËË Í‡ÚËÌÙÓÒÙÓÍË̇Á˚ ‚ ÍÓ‚Ë. ÇÁ‡ËÏÓ‰ÂÈÒÚ‚Ëfl ëÂÍ‚ÂÒÚ‡ÌÚ˚ ÊÂΘÌ˚ı ÍËÒÎÓÚ; ËÙ‡ÏÔˈËÌ; ÙÂÌËÚÓËÌ; ‚‡Ù‡ËÌ. èÓ·Ó˜ÌÓ ‰ÂÈÒÚ‚Ë ÑËÒÔÂÔÒËfl, ·ÂÒÒÓÌÌˈ‡, ÚÓ¯ÌÓÚ‡, ·ÓÎË ‚ ÊË‚ÓÚÂ, „ÓÎӂ̇fl ·Óθ, ÌÂ- Á̇˜ËÚÂθÌ˚ ÊÂÎÛ‰Ó˜ÌÓ-Í˯˜Ì˚ ‡ÒÒÚÓÈÒÚ‚‡. èÓ‚˚¯ÂÌË ÛÓ‚Ìfl Ú‡ÌÒ‡ÏË̇Á ‚ Ò˚‚ÓÓÚÍÂ. ê‰ÍË ÒÎÛ˜‡Ë ‡͈ËÈ ÔÓ‚˚¯ÂÌÌÓÈ ˜Û‚ÒÚ‚Ë- ÚÂθÌÓÒÚË, ‚ ÓÒÌÓ‚ÌÓÏ Ò˚Ô¸ Ë Í‡ÔË‚Ìˈ‡, Ó˜Â̸ ‰ÍÓ ‰Û„Ë ÍÓÊÌ˚ ‡͈ËË, ÚÓÏ·ÓˆËÚÓÔÂÌËfl, ‡Ì„ËÓÌ‚ÓÚ˘ÂÒÍËÈ ÓÚÂÍ, ‚‡ÒÍÛÎËÚ, ‚ÓΘ‡- ÌÓ˜ÌÓÔÓ‰Ó·Ì˚ ‡͈ËË. ëÏ. ÔÓÎÌÛ˛ ËÌÙÓχˆË˛ Ó ÔÂÔ‡‡ÚÂ. ìÔ‡Íӂ͇ ä‡ÔÒÛÎ˚ 20 Ï„ ‚ ÛÔ‡ÍÓ‚Í 28 ¯ÚÛÍ. ä‡ÔÒÛÎ˚ 40 Ï„ ‚ ÛÔ‡ÍÓ‚Í 28 ¯ÚÛÍ. 퇷ÎÂÚÍË ÂÚ‡‰ 80 Ï„ ‚ ÛÔ‡ÍÓ‚Í 28 ¯Ú. èËϘ‡ÌË ‰Îfl ‚‡˜‡ èÂʉÂ, ˜ÂÏ Ì‡Á̇˜ËÚ¸ ÔÂÔ‡‡Ú, ÔÓʇÎÛÈÒÚ‡, ‚ÌËχÚÂθÌÓ ÔÓ˜ËÚ‡È- Ú ÔÓÎÌÛ˛ ËÌÙÓχˆË˛ Ó ÔÂÔ‡‡ÚÂ. èÓÎÌÛ˛ ËÌÙÓχˆË˛ Ó ÔÂÔ‡‡Ú ÏÓÊÌÓ ÔÓÎÛ˜ËÚ¸ ‚ Ô‰ÒÚ‡‚ËÚÂθÒÚ‚Â ÍÓÏÔ‡ÌËË çÓ‚‡ÚËÒ î‡χ ëÂ‚ËÒÂÁ àÌÍ.: 123104 åÓÒÍ‚‡, Å.è‡Î‡¯Â‚ÒÍËÈ ÔÂ., 15. íÂÎ.: (095) 969 21 75. î‡ÍÒ (095) 969 2176. www. novartis.ru www.lescol.ru 뷇·ÌÒËÓ‚‡ÌÌÓ ‚ÓÁ‰ÂÈÒÚ‚Ë ̇ Úˇ‰Û ÎËÔˉÌ˚ı Ô‡‡ÏÂÚÓ‚
  • 6. 9 Ангиология и сосудистая хирургия том11 №2/2005 Angiology and Vascular Surgery Vol.11 No2/2005 В 1911 г. С.С.Халатов впервые доложил Петер- бургскому обществу врачей о разработанной им холестериновой модели развития атеросклероза. Позже С.С.Халатов и Н.Н.Аничков сформулиро- вали положение, согласно которому без отложения холестерина нет атеросклероза. В 20-х годах про- шлого века Н.Н.Аничков выдвинул комбинаци- онную теорию происхождения атеросклероза как заболевания человека, согласно которой холесте- рину принадлежит роль реализующего фактора, непосредственно вызывающего атеросклеротиче- ское поражение артерий. По этой теории одним из важнейших условий развития атеросклероза явля- ется повреждение стенки артерий, способствующее отложению в них холестерина. В качестве факторов, повреждающих стенки сосуда, ими были деклари- рованы механические (главным образом гемодина- мические), дистрофические, возрастные [1]. Электронномикроскопическое изучение экс- периментального атеросклероза показало, что на начальных этапах его развития наблюдаются из- менения в эндотелии [2]. Многие авторы отмечали, что воспалительные изменения сосудистой стенки предшествуют развитию атеросклероза [3–7]. В последние три десятилетия появилось мно- жество работ, посвященных механизмам развития атеросклероза, в которых роль повреждающих факторов, провоцирующих развитие воспаления в стенке сосуда, отводится инфекциям. На роль инфекционных агентов претендуют: вирус про- стого герпеса (ВПГ), цитомегаловирус (ЦМВ), вирус Эпштейн-Барр (ЭБВ) Chlamydia pneumoniae, Helicobacter pylori. В экспериментах по модели- рованию развития атеросклероза на животных с использованием вирусов группы герпес выявили ряд свойств этих микроорганизмов, которые могут способствовать развитию атеросклероза. К ним в первую очередь относятся тропность к сосудистой стенке, способность формировать латентную ин- фекцию и способность вызывать значительное ко- личество изменений в эндотелии [3, 8, 9]. В качестве иллюстрации способности вирусов группы герпес вызывать повреждение стенки сосудов с после- дующим воспалением и развитием атеросклероза большой интерес представляет недавно опублико- ваннаяработаVliegenI.исоавторов.Вэксперименте заражали ЦМВ мышей с блокированным геном, ответственным за синтез аполипопротеина Е. У зараженных мышей отмечали появление ранних атеросклеротических повреждений со 2-й по 20-ю неделю наблюдения. В течение 1-ой недели наблю- дения у этих мышей в крови повышался уровень провоспалительных цитокинов IFNg и TNFa, который плавно снижался со 2-ой по 20-ю неделю наблюдения. Повышение уровня цитокинов авторы связывают с развитием иммунного ответа на ЦМВ, а проявления атеросклероза — с локальным воспа- лением в аорте [10]. О роли воспаления в развитии атеросклероза свидетельствует работа Wang H.H. и соавторов, посвященная влиянию рыбьего жира, обладающего выраженными антиоксидантными свойствами, на развитие атеросклероза у мышей с блокированным геном, ответственным за аполи- попротеин Е. Сравнивали две группы мышей, по- лучавших в течение 10 недель диету, обогащенную кукурузным маслом или рыбьим жиром. Кукуруз- ное масло и рыбий жир существенно увеличивали уровень триацилглицерола в плазме. Атеросклеро- тическое поражение аорты было существенно ниже у мышей, получавших диету, обогащенную рыбьим жиром.Установили,чтопротективнаярольрыбьего жира может быть обусловлена способностью ве- РОЛЬ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ В ПАТОГЕНЕЗЕ АТЕРОСКЛЕРОЗА В.П.ЛЕСКОВ, И.И.ЗАТЕВАХИН* * ГНЦ-Институт иммунологии Минздрава РФ. РГМУ, МЗ РФ, кафедра хирургических болезней Москва, Россия В статье приводятся данные о том, что внутриклеточные инфекции герпес вирус, цитомегало- вирус, Chlamydia pneumoniae могут играть важную роль в патогенезе атеросклероза. Эти вирусные и бактериальные патогены рассматриваются как возможные причинные факторы в патогенезе атеросклероза. Мы поддерживаем гипотезу о том, что эти инфекции вызывают повреждение эндо- телия. В статье рассматривается прямое и непрямое опосредованное иммунной системой действие вирусов на развитие заболевания, возможную роль клеток-киллеров в повреждении эндотелия. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: патогенез атеросклероза, внутриклеточные инфекции. ANGIOLOGYAНГИОЛОГИЯ
  • 7. 10 ществ, содержащихся в нем, усиливать активность антиоксидантных энзимов [11], т.е.снижать уровень воспаления. Следует отметить, что в последней работе использовали не мышей гнотобионтов, а обычных мышей, которые, как правило, заражены одним из вирусов группы герпес. Таким образом, обе группы авторов конста- тировали роль воспаления и выделяющихся при этом провоспалительных факторов в развитии атеросклероза, независимо от способов его индук- ции. Анализ этих работ дает ocнование полагать, что повреждение и воспаление особенно важно для начального этапа формирования атеросклероти- ческих бляшек. Об этом говорит то, что уровень IFNg и TNFa плавно снижался со 2-ой по 20-ю неделю, а атеросклеротическое повреждение в это время нарастало. Снимисогласуютсяиработы[12,13],вкоторых авторыпришликвыводуотом,чтовоспалительный стресс играет важную роль в развитии острого ко- ронарного синдрома и атеросклероза, и такие пре- паратыкакблокаторыангиотензинпревращающего фермента и антагонисты провоспалительных цито- кинов могут быть чрезвычайно полезны в лечении и профилактике острого коронарного синдрома. В качестве этапа, предшествующего разви- тию атеросклеротической бляшки, помимо вос- паления, рассматривается образования тромба на интиме сосудов или в стенке [14]. Тромбоциты при повреждении эндотелия выделяют различные хемокины, провоспалительные цитокины и эти факторы также играют важную роль в развитии воспаления и атеросклероза [15]. Многочисленные исследования, проведенные на клиническом материале, продемонстрировали ассоциацию между различными видами микро- организмов и атеросклерозом аорты и венечных артерий. Микроорганизмы или их компоненты обнаруживают в атеросклеротических бляшках, но только ВПГ, ЦМВ или Chlamydia pneumoniae обнаруживаются в интактном виде [16, 17]. Watt S. и соавт. определяли содержание ДНК, Chlamydia pneumoniae, ЦМВ, ВПГ 1, 2 методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в участках атеросклероти- ческого повреждения артерий у 18 пациентов после хирургическоговмешательства.Показали,чтоДНК Chlamydia pneumoniae, ВПГ1 содержатся в участ- ках атеросклеротического повреждения артерий. Предположили, что роль этих микроорганизмов в развитии атеросклероза неизвестна, но они могут играть важную роль в развитии воспаления [18]. Выраженная ассоциация между инфекцией Chlamydia pneumoniae и атеросклерозом демон- стрируется следующим: сероэпидемиологические исследования показывают, что у пациентов с кар- диовакулярными заболеваниями обнаруживают антитела к Chlamydia pneumoniae в высоком титре, по сравнению с пациентами контрольной группы. Отмечали, что Chlamydia pneumoniae может быть причиной развития повреждений на животных моделях (кролики, мыши). О значимости Chlamy- dia pneumoniae в развитии атеросклероза свиде- тельствуют и результаты лечения антибиотиками больных с кардиоваскулярными заболеваниями [19,20]. Andrie R. и соавт. исследовали связь между содержанием в атеросклеротических бляшках ЦМВ. ЭБВ. Chlamydia pneumoniae Helicobacter pylori, определяемым иммуногистохимически, содержанием человеческого белка теплового шока (hHSP60), ключевого, как считают авторы, белка иммунопатологии при атеросклерозе, с разви- тием инфаркта миокарда и смертью у больных с поражением коронарных артерий. Исследования проводили на двух группах больных — с острым коронарным синдромом и стабильной стенокар- дией. У больных острым коронарным синдромом Chlamydia pneumoniae встречалась в 91% случаев, а у больных со стабильной стенокардией — в 45%. У больных с острым коронарным синдромом суще- ственно был повышен уровень hHSP60 [21]. Shi Y и соавт. определяли содержание ДНК вирусов ВПГ 1, ЦМВ, ЭБВ в ткани аорты методом полимеразной цепной реакции .у лиц в возрасте от 23 недель до 75 лет. У 80% лиц в возрасте от 53 до 75 лет содер- жалась ДНК ВПГ, у 80% — ЭБВ. 40% — ЦМВ. ДНК этих вирусов находили и в ткани аорты не поражен- ной атеросклерозом, но в пораженных артериях она проявлялась с гораздо большей интенсивностью. Авторы пришли к выводу, что повышенная зара- женность вирусами группы герпес коррелирует с повышенной степенью атеросклеротического по- вреждения [22]. Shi Y., Tokunaga О. исследовали содержание ЦМВ, ВПГ.ЭБВ. Chlamydia pneumoniae в участках артерий, поврежденных и неповрежденных атеро- склерозом, методами иммуногистохимическими, ПЦР, электронной микроскопии, иммуногистохи- мической электронной микроскопии, гибридиза- ции и гибридизации in situ. В предыдущих работах определили, что содержание ВПГ 1 в поврежденных участкахсущественновыше,чемвнеповрежденных. Отсутствие ДНК Chlamydia pneumoniae в участках нормальной артерии и высокое содержание в по- врежденных позволили авторам придти к выводу о том, что Chlamydia pneumoniae играет важнейшую роль в развитии атеросклероза [23]. В своем обзоре Dugan J.P., Feuge R.R., Burgess D.S. пришли к вы- воду о том, что хотя неизвестны конкретные меха- низмы, благодаря которым Chlamydia pneumoniae способствуетразвитию атеросклероза,тем не менее, В.П.Лесков, И.И.Затевахин: Роль иммунной системы в патогенезе атеросклероза
  • 8. 11 снижение активности Chlamydia pneumoniae приво- диткуменьшениюинцидентовкардиоваскулярных заболеваний [24]. Higgins J. P. проанализировал эффективность использования антибиотиков, подавляющих активность Chlamydia pneumoniae в лечении кардиоваскулярных заболеваний [25]. Несколько других групп исследователей важ- нейшим фактором риска развития атеросклероти- ческих поражений считают инфекцию вирусами группы герпес. Так, Grahame-Clarke С. и соавт, исходя из гипотезы о том, что инфекция вирусами группы герпес является фактором риска развития атеросклероза, исследовали у 400 человек уровень IgG-антител к ЦМВ и ВПГ, сопоставляя с уровнем поражения артерий, оцениваемый несколькими методами (компьютерная томография, плетизмо- графия и т.п.). Пришли к выводу о том, что ранним маркером атеросклероза является дисфункция эндотелия, а причиной дисфункции инфекции — ЦМВ и ВПГ. Показали, что серопозитивные по ЦМВ индивидуумы хуже отвечают на сосудорас- ширяющие средства (bradykinin, glyceryl trinitrate), при серопозитивности к другим инфекционным агентам такой зависимости не отмечали. Положи- тельная связь между серопозитивностью к ЦМВ и уровнем кальцификации коронарных артерий была отмечена только у больных сахарным диабетом [26]. В другом исследовании оценивали в тканях сосудов 75 пациентов ранние и поздние фрагменты ДНК ЦМВ методом ПЦР. Определяли также уровень IgG и IgM- антител к этому вирусу (ELISA). Со- держание ранних и поздних фрагментов ДНК были существенно выше у пациентов с атеросклерозом, чем в группе контроля. Уровень антител между этими группам отличался незначительно. Авторы пришли к выводу о том, что инфекция ЦМВ играет значительную роль в патогенезе атеросклероза [27]. Bruggeman С.А. считает, что в экспериментах in vitro инаживотныхмоделяхубедительнопродемонстри- рована роль ЦМВ в развитии атеросклероза. Также очевидно, что ЦМВ стимулирует рестеноз и пост- трансплантационный атеросклероз. Повреждение эндотелиальных клеток, воспаление, продукция провоспалительных цитокинов составляют основу развития атеросклероза при ЦМВ инфекции [28]. Van der Ven А. и соавторы установили, что тя- желые атеросклеротические поражения сочетаются с мультиинфекцией вирусами группы герпес ВПГ, ЦМВ, ЭБВ. Мультиинфекция сопровождается повышением титра IgG-антител к вирусам и повы- шению в крови уровня провоспалительных цито- кинов, таких как интерлейкин-6 (ИЛ-6) [29]. Georges J. L. и коллеги продемонстрировали связь между развитием и прогнозом поражения коронарных артерий, понижением уровня high- density lipoprotein cholesterol, наличием антител к ВПГ, ЦМВ,Chlamydia pneumoniae, Helicobacter pylori и содержанием в сыворотке провоспалительного цитокина ИЛ-6 [30]. В обзоре Ismail А. и соавторов, вирусные и микробные патогены (ЦМВ, ВПГ, ЭБВ, Chlamydia pneumoniae и др.) рассматриваются в качестве при- чинных факторов развития атеросклероза, а свя- занное с инфекцией воспаление как обязательный компонент развития атеросклероза. Медиаторы и клетки воспаления находят на всех стадиях фор- мирования атеросклеротической бляшки. Они включают активированные макрофаги, лимфоци- ты, цитокины, ростовые факторы и т.п. Вероятно, такие факторы риска как гипертония, курение, высокий уровень липопротеинов низкой плотности способствуют развитию повреждения эндотелия, а повреждение инициирует воспаление [31]. Многочисленные работы о роли персистиру- ющих инфекций в патогенезе атеросклероза дают основания полагать, что иммунодефицитные со- стоянияувеличиваютрискразвитияатеросклероза. Некоторые основания для такого предположе- ния дают исследования, посвященные развитию атеросклероза, острого коронарного синдрома и инфаркта миокарда у лиц инфицированных виру- сом иммунодефицита человека (ВИЧ). Varriale P. и соавторы, на основании исследования ВИЧ ин- фицированных пациентов с острым инфарктом миокарда, считают, что ВИЧ инфекция способ- ствует повреждению эндотелия, развитию воспа- ления и раннего склероза, приводящего к острому инфаркту миокарда [34]. Эпидемиологические исследования, проведенные Thiebaut R. и соавто- рами, свидетельствуют о том, что ВИЧ инфекция являетсяважнымфакторомриска,увеличивающим вероятность развития атеросклероза коронарных артерий [35]. Таким образом, основными инфекционными агентами, вызывающими повреждение эндотелия и развитие воспаления, которым приписывают важную роль в развитии атеросклероза, являются ЦМВ, ВПГ и Chlamydia pneumoniae. При рассмо- трении роли инфекции в патогенезе заболевания необходимо учитывать особенности реакции им- мунной системы на инфекционный агент, посколь- ку зачастую именно реакция иммунной системы вносит решающий вклад в развитие болезни. Все перечисленные микроорганизмы - внутриклеточ- ные паразиты. Основным типом иммунного ответа на эти инфекционные агенты является клеточный иммунный ответ, реализующийся в накоплении пула специфических Т-киллеров. На ранних эта- пах инфицирования основную функцию защиты принимают на себя NK-клетки. При защите от В.П.Лесков, И.И.Затевахин: Роль иммунной системы в патогенезе атеросклероза
  • 9. 12 внутриклеточных паразитов происходит не из- бирательная элиминация патогена, а разрушение клетки, давшей ему приют, с деструкцией всего ее содержимого вместе с инфекционным агентом [32]. Иными словами, клетки эндотелия повреждаются не только, а может быть не столько, при репликации вируса, но и в результате лизиса их клетками-кил- лирами, т.е. в результате нормальной реакции им- мунной системы на появление клеток, содержащих активированные вирусы. Все патогены, индуцирующие развитие атеросклероза, помимо того, что обладают троп- ностью к ткани артерий, способны к персистен- ции и аутогенной реинфекции. К особенностям персистирующих внутриклеточных паразитов, в частности, вирусов группы герпес, относится и их способность на годы прекращать репликацию, при этом родительская вирусная ДНК как бы консервируется в ядре. Такие – в клетки не при- влекают внимания клеток-киллеров. Время от времени вирус активируется и начинается синтез вирусных частиц. Эти особенности существования вируса определяют и их взаимодействие с иммун- ной системой. Иммунная система оказывается неспособной полностью элиминировать вирус, но контролирует распространение инфекционного агента, постоянно находящегося в организме. Ме- ханизм контроля состоит в следующем. Активация вируса сопровождается проявлением на мембране клетки-хозяина вирус-индуцированных структур. Клетка становится мишенью клеток-киллеров и уничтожается до того как в ней сформируются полноценные вирусные частицы, способные за- разить соседние клетки [33]. При угнетении им- мунной системы, в первую очередь недостаточной активности клеток-киллеров, вирусные частицы успевают полностью синтезироваться. Они по- падают в межклеточное пространство, заражают соседние клетки и стимулируют иммунный ответ. В результате развития иммунного ответа усили- вается синтез специфических антител, что мы на- блюдаем в анализах как повышение титра антител к вирусу, повышается активность клеток-киллеров. Стимуляция иммунного ответа в конце концов приводит к восстановлению контроля над рас- пространением вирусов, но это дорого обходится организму. Приводит к поражению вирусами боль- шого массива клеток эндотелия, повреждению и возможности образования атеросклеротической бляшки. Супрессия иммунной системы, способствую- щая распространению вирусов в эндотелии, может быть вызвана тремя основными причинами: стресс, переохлаждение, старение [32, 33]. То, что эти фак- торы способствуют развитию атеросклероза, давно подмеченоэкспериментаторами.Так,дляиндукции повышения уровня холестерина в крови у крыс, жи- вотным вводили большие дозы АКТГ. Однократное введениесобакамбольшойдозыАКТГ,электрошок, переохлаждение сопровождалось в экспериментах резким повышением уровня холестерина в крови. Тяжелые инфекции в период выработки антител и, очевидно, повышенной активности клеток-кил- леров сопровождаются увеличением содержания холестерина в крови [1]. Можно полагать, что поддержание способ- ности иммунной системы контролировать ак- тивность персистирующих внутриклеточных паразитов снизит риск развития атеросклероза и кардиоваскулярных поражений, в частности, острого коронарного синдрома и инфаркта мио- карда. Однако стимуляция иммунной системы в период повышенной активности персистирующих вирусов хотя и может привести к восстановлению контроля иммунной системы над активностью персистирующих вирусов, но при этом приводит и к повреждению значительного числа клеток эндотелия и способствует развитию атероскле- роза. Поэтому, с нашей точки зрения, назначение иммуностимуляторов, с целью профилактики без оценки активности персистирующих виру- сов, нежелательно. Оправданным представляется применение для профилактики иммунопатро- нажных препаратов. Подобные препараты не сти- мулируют иммунную систему, но предупреждают неблагоприятное воздействие на нее стрессов, переохлаждения и иммунотоксических веществ окружающей среды. Таким образом, предотвра- щается иммунодепрессорное действие важнейших факторов подавления активности иммунной систе- мы, сохраняется способность иммунной системы контролировать размножение персистирующих вирусов и, следовательно, замедляется развитие атеросклероза. Ряд авторов полагают, что участие иммунной системы в развитии атеросклероза носит характер аутоиммунной агрессии. Так, Bijl M. оценивал степень развития атеросклероза у лиц с аутоиммун- ными патологиями — ревматоидный артрит, СКВ грануломатоз Вегенера. Наличие аутоиммунных поражений повышает риск развития атеросклероза. Автор связывает это с активацией аутоантителами клеток эндотелия, что вызывает их дисфункцию. Хроническая дисфункция эндотелия способствует развитию атеросклероза и повышает риск развития кардиоваскулярных заболеваний [36]. Bason С. и соавт. определили, что антитела против белка теплового шока (human heat-shock protein (HSP) 60) обнаруживаются у большинства лиц с атеросклерозом, и их титр коррелирует с В.П.Лесков, И.И.Затевахин: Роль иммунной системы в патогенезе атеросклероза
  • 10. 13 развитием заболевания. Полагают, что антитела к ЦМВ способны перекрестно реагировать с (HSP) 60 и способны вызвать повреждение нормальных эндотелиальных клеток, синтезирующих (HSP) 60 и усиливающих синтез при инфицировании ЦМВ [37]. Andrie R, и соавт. исследовали содержание четырех патогенных микроорганизмов (ЦМВ, ЭБВ, Chlamydia pneumoniae, Helicobacter pylori) в кардиоваскулярных атеромах и эксперессию (Н8Р) 60, ключевого белка в аутоиммунном патогенезе атеросклероза, у больных острым коронарным синдромом (ОКС) и стабильной стенокардией (СС). Chlamydia pneumoniae обнаруживалась вдвое чаще у больных ОКС по сравнению с СС (91 и 45% соответственно). Эксперессия (HSP) 60 была зна- чительно выше у больных ОКС и коррелировала с уровнем поражения сосудов. Предположили, что аутоиммунное поражение аутоантителами клеток эндотелия с (HSP) 60 является важнейшим звеном патогенеза OКС [38]. Таким образом, участие в той или иной форме инфекции в патогенезе атеросклероза, участие воспалительных процессов предполагает, что важ- нейшим звеном патогенеза атеросклероза являются нарушения в системе иммунитета, которые могут быть корректированы. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1. Шутова Н.Т. Патология холестеринового обме- на. Руководство по патологической физиологии. Москва, “Медицина” 1966; 357–397. 2. Лейтес С.М., Лаптева Н.Н. Очерки по пато- физиологии обмена веществ и эндокринной системы. Москва, “Медицина” 1967; 424. 3. Воробьев А.А., Абакумова Ю.В. Роль вирусно-гер- петической инфекции в развитии атеросклероза: клинические, вирусологические, иммуноло- гические доказательства. Вестник Российской академии медицинских нayк. 2003; 4: 3–10. 4. Вихерт A.M., Розинова В.Н. Морфология ранних стадий атеросклероза. Арх патол. 1983; 6: 3–8. 5. Ross R. The pathogenesis of atherosclerosis — an update. New. Angl. J. Med. 1986; 314: 8: 488–494. 6. Сагач В.Ф., Дмитриев А.П. Изучение роли эндо- телия в развитии реакций коронарных сосудов разного генеза. Кардиол. 1990; 1: 62–69. 7. Чазов Е.И. Клеточные и молекулярные механиз- мы атеросклероза. Терап. арх. 1982; 11: 3–11. 8. Fabricant C.G., Krook L., Gillespie L. Science. 1973; 181: 4099: 566–569. 9. Nicholson A.C., Hajjar D.R. Clin Chim. Acta. 1999; 286: 1-2: 23–28. 10. Vliegen I., Duijvestijn A., Grauls C. et al. Cytomega- lovirus infection aggravates atherogenesis in apoE knockout mice by both local and systemic im- mune activation. Microbes Infect. 2004; Jan. 6(1): 17–24. 11. Wang H.H., Hung T.M., Wei J., Chiang A.N. Fish oil increases antioxidant enzyme activities in macro- phages and reduces atherosclerotic lesions in apoE- knockout mice. Cardiovasc Res. 2004; Jan 1: 61(1): 169–176. 12. Shen C.X, Chen H.Z, Ge J. The role of inflammatory stress in acute coronary syndrome. Сhin. Med. J. (Engl). 2004; 117: 133–139. 13. Yokoyama M. Oxidant stress and atherosclerosis. Curr Opin Pharmacol. 2004; 4: 110–115. 14. Duguid S.B. Thrombosis as a factor in the patho- genesis of coronary atherosclerosis. J. Pathol. 1946; l: 207–216. 15. Huo Y., Ley K.F. Role of platelets in the development of atherosclerosis. Trends Cardiovasc. Med. 2004; 14: 18–22. 16. Leinonen M., Saikku P. Evidence for infectious agents in cardiovascular disease and atherosclerosis. Lancet Infect. Dis. 2002; 2: 11–17. 17. Пампу С.Ю., Гнедой С.Н., Быстревская В.Б. и др. Цитомегаловирус в эндотелии аорты чело- века. Ангиология и сосудистая хирургия. 1999; 6: 137–150. 18. Watt S., Aesch В., Lanotte P. et al. Viral and bacterial DNA in carotid atherosclerotic lesions. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 2003; 22: 99–105. 19. Belland R.J., Ouellette S.P., Gieffers J., Byrne G.I. Chlamydia pneumoniae and atherosclerosis. Cell. Microbiol. 2004; 6: 117–127. 20. Fernandez-Miranda C., Paz M., Aranda J.L. et al. Chronic Chlamydia pneumoniae infection in pa- tients with coronary disease. Relation with increased fibrinogen values. Med. Clin. (Barc). 2002; 119: 561–564. 21. Andrie R., Braun P., Heinrich K.W. et al. Prevalence of intimal pathogen burden in acute coronary syn- dromes. Z. Kardiol. 2003; 92: 641–649. 22. Shi Y., Tokunaga O. Herpesvirus (HSV-1, EBV and CMV) infections in atherosclerotic compared with non-atherosclerotic aortic tissue. Pathol. Int. 2002; 52: 31–39. 23. Shi Y., Tokunaga O. Chlamydia pneumoniae and multiple infections in the aorta contribute to athero- sclerosis. Pathol. Int. 2002; 52: 755–763. 24. Dugan J.P., Feuge R.R., Burgess D.S. Review of evidence for a connection between Chlamydia pneu- moniae and atherosclerotic disease. Clin. Ther. 2002; 24: 719–735. 25. Higgins J.P. Chlamydia pneumoniae and coronary artery disease: the antibiotic trials. Mayo. Clin. Proc. 2003; 78: 321–332. 26. Grahame-Clarke C., Chan N.N., Andrew D. et al. Human cytomegalovirus seropositivity is associated with impaired vascular function. Circulation. 2003; 108: 678–683. 27. Chen R., Xiong S., Yang Y. et al. The relationship between human cytomegalovirus infection and ath- erosclerosis development. Mol. Cell. Biochem. 2003; 249: 91–96. 28. Bruggeman C.A. Does Cytomegalovirus Play a Role in Atherosclerosis? Herpes. 2000; 7: 51–54. 29. Van der Ven A., van Diest R., Hamulyak K. Herpes viruses, cytokines, and altered hemostasis in vital exhaustion. Psychosom. Med. 2003; 65: 194–200. 30. Georges J.L., Rupprecht H.J., Blankenberg S. Athero- Gene Group. Impact of pathogen burden in patients with coronary artery disease in relation to systemic inflammation and variation in genes encoding cyto- kines. Am. J. Cardiol. 2003; 92: 515–521. В.П.Лесков, И.И.Затевахин: Роль иммунной системы в патогенезе атеросклероза
  • 11. 14 31. Ismail A., Khosravi H., Olson H. The role of infection in atherosclerosis and coronary artery disease: a new therapeutic target. Heart Dis. 1999; 1: 233–240. 32. Ярилин A. A. Основы иммунологии. Москва, “Медицина” 1999; 607. 33. Хаитов P.M., Лесков В.П. Иммунитет и стресс. Российский физиологический журнал им. И.М.Сеченова. 2001; 87: 8: 1060–1072. 34. Varriale P., Saravi G., Hernandez E., Carbon F. Acute myocardial infarction in patients infected with hu- man immunodeficiency virus. Am. Heart J. 2004; 147: 55–59. 35. Thiebaut R., Saves M., Mercie P. Epidemiology of atherosclerotic cardiovascular risk in HIV-1 infected patients. Presse Med. 2003; 32: 1419–1426. 36. Bijl M. Endothelial activation, endothelial dysfunc- tion and premature atherosclerosis in systemic autoimmune diseases. Neth. J. Med. 2003; 61: 273–277. 37. Bason C., Corrocher R., Lunardi C. Interaction of antibodies against cytomegalovirus with heat-shock protein 60 in pathogenesis of atherosclerosis. Lancet. 2003; 362(9400): 1971–1977. 38. Andrie R., Braun P., Heinrich K.W. Prevalence of in- timal pathogen burden in acute coronary syndromes. Kardiol. 2003; 92: 641–649. This paper is concerned with intracellular infections such as herpes virus, cytomegalovirus and Chlamydia pneumonia which may be implicated in the pathogenesis of atherosclerosis. These viral and bacterial pathogens are regarded as potential causative factors in the pathogenesis of atherosclerosis. The authors support the hypothesis that these infections may induce endothelial injury. The paper SUMMARY THE ROLE OF THE IMMUNE SYSTEM IN THE PATHOGENESIS OF ATHEROSCLEROSIS V.P.Leskov, I.I.Zatevakhin* * The State scientific Center - Institute of Immunology, RF Ministry of Public Health, Chair of Surgical Diseases, Russian State Medical University, Moscow, Russia reviews both direct and indirect immune system-mediated effect of the viruses indicated on the disease process and the potential role of killer cells in endothelial injury. KEY WORDS: pathogenesis of atherosclerosis, intracellular infections. Y.P.Leskov, I.I.Zatevakhin: The role of the immune system in the pathogenesis of atherosclerosis Адрес для корреспонденции: Затевахин И.И., Клиническая больница № 57, 11-я Парковая ул. 32/61, Москва, 105077 Россия Тел.: (095) 465–2973, 465-9980 Correspondence to: I.I. Zatevakhin, Clinical hospital No 57, 11 Parkovfya str. 32/61, Moscow 105077, Russia Tel: (095) 465-2975, 465-9980
  • 12. 15 Ангиология и сосудистая хирургия том11 №2/2005 Angiology and Vascular Surgery Vol.11 No2/2005 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Висследованиевключены122практическиздо- ровыхмужчинввозрастеот35до50лет.Критериями исключения из исследования являлись клинически значимые заболевания, включая сердечно-сосуди- стые заболевания, сахарный диабет второго типа, заболевания почек и желудочно-кишечного тракта, требующие лекарственной терапии. Определяли концентрацию глюкозы и иммунореактивного ин- сулина(ИРИ)натощакичерез2часапосленагрузки 75 г глюкозы. ИРИ изучали иммуноферментным методом на автоанализаторе “Immulite one DPC”, США. Показатели липидного спектра определяли по пробе крови из локтевой вены через 12 часов по- сле последнего приема пищи. На биохимическом анализаторе “Коnеlab J20” проводили определение уровня общего холестерина (ОХ), липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), липопротеидов низ- кой (ЛПНП) и очень низкой плотности (ЛПОНП), триглицеридов (ТГ). Был проведен пошаговый множественный ре- грессионный анализ на всей выборке пациентов. ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТИ И МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА ДЛЯ ОЦЕНКИ СТЕПЕНИ ДИСФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ И РАННИХ ПРОЯВЛЕНИЙ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ Г.Е.РОЙТБЕРГ, Е.А.АРТАМОНОВА, Т.И.УШАКОВА Российский Государственный медицинский университет, кафедра терапии и семейной медицины ФУВ, Москва, Россия Нарушения функции эндотелия, по данным многих авторов, занимают одно из ключевых мест в развитии многих сердечно-сосудистых заболеваний, прежде всего в патогенезе атеротромбоза и его осложнений [1–3]. Одним из ранних проявлений нарушения функции эндотелия является нарушение его вазорегуляции, которое предшествует органическому повреждению сосудистой стенки [5]. На сегодняшний день сформулирована концепция эндотелиальной дисфункции как перво- го этапа формирования атеросклеротического поражения сосудов и атерогенеза. В качестве подтверждения гипотезы, что дисфункция эндотелия лежит в основе развития атеросклероза, принято считать ее взаимосвязь с факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и атеросклероза [6–9]. В ряде работ показано, что риск развития эндотелиальной дисфункции повышается в зависи- мости от увеличения общего числа факторов риска у пациента и их комбинации [4, 10]. Многие факторы риска атеросклероза и ССЗ, включая дислипидемию, артериальную гипер- тензию, нарушения углеводного обмена связывают с эндотелиальной дисфункцией и оксидативным стрессом [11–12]. Показано, что сочетание компонентов метаболического синдрома оказывает наиболее вы- раженное влияние на нарушение функции эндотелия и приводит к развитию атеротромбоза. Экспериментальные работы R.Stout [13] свидетельствуют о том, что инсулин оказывает прямое атерогенное действие на стенки сосудов, вызывая дисфункцию эндотелия и пролиферацию гладко- мышечных клеток, синтез липидов в гладкомышечных клетках, пролиферацию и миграцию фибро- бластов, активацию свертывающей системы крови, снижение активности фибринолиза. Многими авторами констатированы долипидные изменения сосудистой стенки [14] как результат дистрофического процесса, влияния свободнорадикального окисления, образования тромба на их интиме. В частности установлено, что эндотелиальная дисфункция вторична по отношению к нарушениям липидного обмена и может включаться в патогенез этого процесса на самых ранних этапах [15]. До настоящего времени не установлен вклад каждого взятого в отдельности клинического или лабораторного фактора риска, ассоциированного с метаболическим синдромом, в изменение показателей периферических сосудистых реакций и процесс развития атеросклероза. Целью ра- боты явилось изучение наличия взаимосвязей между изучаемыми факторами по силе их влияния на эндотелийзависимую вазодилатацию и констрикторный компонент сосудистой реактивности, а также на изменение толщины комплекса интима медиа (ТКИМ) общей сонной артерии (ОСА). КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: дисфункция эндотелия, атеросклероз, инсулинорезистентность, прогноз.
  • 13. 16 Основная цель анализа — подтвердить наличие взаимосвязей и ранжировать изучаемые факторы по силе их влияния на эндотелийзависимую вазоди- латацию и констрикторный компонент сосудистой реактивности, а также на изменение ТКИМ ОСА. В математические модели регрессионного анализа были включены переменные, для которых наличие связи с развитием эндотелиальной дисфункции и атеротромбоза является достаточно обоснованным предположением. Описательная статистика по- казателей, включенных в модели, представлена в таблице1. К ним отнесены общеизвестные факторы риска, входящие в симптомокомплекс метаболи- ческого синдрома — наличие эпизодов повышения артериального давления или гипотензивной тера- пии, индекс массы тела (ИМТ), отношение объма талии к объему бедер (ОТ/ОБ), изменения уровня ЛПВП, ЛПНП, ЛПОНП, триглицеридов в сыворот- ке крови, показатели углеводного обмена (глюкоза и ИРИ натощак и после нагрузки 75г глюкозы, степень выраженности инсулинорезистентности в соответствии с индексом НОМА), изменение диаметра плечевой артерии (ПА), среднее значение ТКИМ по 6-ти точкам, максимальное значение ТКИМ,показателисвертывающейсистемыкрови— фибриноген и протромбиновое время. В качестве зависимой переменной, отражающей реакцию со- суда, был принят процент увеличения диаметра ПА на пике пробы с реактивной гиперемией. Для оценки выраженности атеросклеротического про- цесса роль зависимой переменной играли среднее и максимальное значение ТКИМ ОСА. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В математические модели была включена информация о 122 пациентах с полным набором данных по изучаемым показателям. Метод позво- лил выявить среди анализируемых показателей те, которые были достоверно и независимо связаны с показателями изменения функции эндотелия и ранними проявлениями атеросклеротического процесса. Во всех случаях достоверность окончательной модели была достаточно высока, но на основании полученных данных наиболее информативной мо- делью (наибольшая степень объяснения вариации зависимого признака по включенным в модель независимым переменным, так коэффициент множественной детерминации R2=0,239) явился прогнозразвитияатеросклеротическогопоражения сосудистой стенки по максимальному значению Таблица 1 ОПИСАТЕЛЬНАЯ СТАТИСТИКА ВКЛЮЧЕННЫХ В ПОШАГОВУЮ РЕГРЕССИОННУЮ МОДЕЛЬ ПОКАЗАТЕЛЕЙ (N=122) * – показатель имел значение «1» в случае наличия признака, а в случае его отсутствия — «0». Показатели, включенные в модель Среднее значение (M) Стандартное отклонение (±d) Изменение диаметра ПА на пике пробы с РГ, % 10,2 3,55 Средняя ТКИМ, мм 1,11 0,16 Максимальное значение ТКИМ, мм 1,22 0,23 Фибриноген, г/л 2,63 0,42 Протромбиновое время, МНО 1,14 0,22 Наличие эпизодов повышения АД или гипотензивной терапии* 0,67 0,80 Индекс HOMA-IR, ед 2,67 1,58 ОХ, ммоль/л 5,64 0,14 ЛПВП, ммоль/л 1,12 0,30 ЛПНП, ммоль/л 3,73 1,01 ЛПОНП, ммоль/л 1,04 0,90 Триглицериды, ммоль/л 2,03 1,60 Глюкоза натощак, ммоль/л 4,99 0,48 Глюкоза после нагрузки,ммоль/л 6,15 1,61 ИРИ натощак, мкМЕ/мл 11,0 5,79 ИРИ после нагрузки, мкМЕ/мл 29,0 23,7 ИМТ, кг/м2 32,1 5,22 Отношение ОТ/ОБ, ед 0,99 0,07 Г.Е.Ройтбергидр.:Прогностическаязначимостьинсулинорезистентностииметаболическогосиндрома для оценки степени дисфункции эндотелия и ранних проявлений атеросклеротического поражения
  • 14. 17 ТКИМ ОСА из проведенных 6-ти стандартных измерений (Табл.2). Степень нарушения сосудод- вигательных реакций в изучаемой группе наиболее выражена при сочетании компонентов метаболи- ческого синдрома (глюкоза после нагрузки, ИМТ и наличие эпизодов повышения АД более 140/90 мм рт.ст., либо прием гипотензивной терапии) и наличием признаков ате- росклероза в соответствии с макси- мальным значением ТКИМ из 6-ти стандартных измерений (Табл.3). Несмотря на то, что уровень ТГ достоверно коррелирован с измене- нием диаметра ПА, этот показатель не вошел в результирующую регрес- сионнуюмодель.Значениевероятно- сти для полученной модели в целом, 120 мин. после нагрузки глюкозой и наличие эпи- зодов повышения АД более 140/90 мм рт.ст., либо прием гипотензивной терапии (Табл.4). Таким образом, по данным многомерного по- шагового регрессионного анализа, наиболее ин- формативными признаками для прогнозирования степени выраженности атеросклероза являются ин- декс НОМА, характеризующий степень чувствитель- ности тканей к инсулину, уровень глюкозы натощак, уровеньИРИчерез120мин.посленагрузочноготеста и наличие эпизодов повышения АД, либо прием ги- потензивных препаратов. Значение вероятности для полученной модели в целом, рассчитанное по крите- рию Фишера (F=10,48), составило менее 0,001. Построенная пошаговая регрессионная модель достаточно точно описывает взаимосвязь призна- ков. Коэффициент множественной детерминации составил R2 =0,24, что в 24% случаев объясняет из- менение прогнозируемой величины. В результате Таблица 2 НЕЗАВИСИМЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ ФАКТОРЫ, СВЯЗАННЫЕ С ПОКАЗАТЕЛЯМИ ФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ И РАННИМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ (ПО ДАННЫМ МНОЖЕСТВЕННОГО ПОШАГОВОГО РЕГРЕССИОННОГО АНАЛИЗА) Зависимая переменная Независимые переменные F R2 Изменение диаметра ПА на фоне пробы с РГ (%) Глюкоза 120 мин (р=0,035), Мах ТКИМ (р=0,018), ИМТ (р=0,002), АГ (р=0,028) 6,54 0,183 Максимальное значение ТКИМ ОСА, мм НОМА (р=0,000), глюкоза натощак (р=0,007), инсулин 120 мин. (р=0,011), наличие АГ (р=0,012) 10,48 0,239 Среднее значение ТКИМ ОСА, мм НОМА (р=0,000), наличие АГ (р=0,003), инсулин 120 мин. (р=0,039) 9,84 0,180 Показатель Нестандар- тизованный коэффициент Ст. Ошибка Стандартизованный коэффициент t р B Beta (Константа) 8,922 2,583 3,454 0,001 Глюкоза после нагрузки, ммоль/л 0,406 0,190 0,184 2,137 0,035 Максимальное значение ТКИМ, мм 3,200 1,337 0,205 2,393 0,018 ИМТ, кг/м2 0,183 0,059 0,269 3,118 0,002 Наличие эпизодов повышения АД или гипотензивной терапии 0,880 0,394 0,199 2,230 0,028 Таблица 3 ИТОГОВАЯ ТАБЛИЦА ПОШАГОВОЙ МНОЖЕСТВЕННОЙ РЕГРЕССИИ ДЛЯ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ИЗМЕНЕНИЯ ДИАМЕТРА ПА НА ПИКЕ ПРОБЫ С РГ (N=122) Примечание: зависимая переменная — изменение диаметра ПА на пике пробы с РГ Г.Е.Ройтбергидр.:Прогностическаязначимостьинсулинорезистентностииметаболическогосиндрома для оценки степени дисфункции эндотелия и ранних проявлений атеросклеротического поражения рассчитанное по критерию Фишера (F = 6,55), составило менее 0,001. Это означает, что построен- ная регрессионная модель достаточно адекватно описывает взаимосвязь признаков. Стандартная ошибка оценки, показывающая степень рассеяния разности между фактическимии прогнозируемыми значениями изменения диаметра ПА на пике про- бы с РГ, равна 3,27. Коэффициент множественной детерминации составил R2=0,18, что позволяет объяснить изменение прогнозируемой величины в 18% случаев. Основным результатом проведенного анализа можно считать получение ранжированно- го ряда прогностических факторов, влияющих на степень нарушения сосудодвигательных реакций в изучаемой группе. Степень выраженности атеросклеротического процесса в изучаемой группе ассоциирована с со- четанием следующих факторов: индекс НОМА, базальный уровень глюкозы, уровень ИРИ на
  • 15. 18 проведенного анализа, можно считать, получен ранжированный ряд прогностических факторов, влияющих на степень выраженности атеросклеро- тического поражения в изучаемой группе. Всвязистем,чтостепенькорреляционнойзави- симостимеждумаксимальнымисреднимзначением ТКИМ ОСА достаточно высока (r=0,912) и резуль- таты пошагового регрессионного анализа схожи, приведены данные более информативной модели. Повышенный риск атеросклероза также под- тверждался достоверно более высокой распростра- ненностью факторов риска, ассоциированных с метаболическим синдромом. При этом выявлялась достоверная положительная корреляция между ТКИМ ОСА и общим количеством этих показа- телей (r =0,38, p<0,0001). Установлены взаимосвязи между нарушением вазорегулирующей функцией эндотелия и вы- раженностью атеросклеротического поражения в соответствии с максимальным значением ТКИМ ОСА, уровнем глюкозы через 120 мин. после на- грузки глюкозой, ИМТ, наличием признаков артериальной гипертензии. Нами получены данные, подтверждающие гипотезу о роли эндотелиальной дисфункции, выражающейся в нарушении вазорегулирующей функции, как раннего маркера атеросклероза. Показатели углеводного обмена, чувствительно- сти тканей к инсулину и наличие артериальной гипертензии явились наиболее значимыми про- гностическими факторами изменения ТКИМ ОСА и нарушения функции артериальной стенки. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1. Bonetti P., Lerman L., Lerman A.Endothelial dysfunc- tion — a marker of atherosclerotic risk. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 2003; 23: 168–175. 2. Kinlay S., Ganz P. Role of endothelial dysfunction in coronary artery disease and implications for therapy. Am. J. Cardiol. 1997; 80: 11–16. Таблица 4 ИТОГОВАЯ ТАБЛИЦА ПОШАГОВОЙ МНОЖЕСТВЕННОЙ РЕГРЕССИИ ДЛЯ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАННИХ ПРИЗНАКОВ РАЗВИТИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗА (N=122) Примечание: зависимая переменная — максимальное значение ТКИМ ОСА по 6-ти стандартным точкам Показатель Нестандар- тизованный коэффициент Ст. Ошибка Стандартизованный коэффициент T р B Beta (Константа) 0,559 0,194 2,884 0,005 НОМА, ед 0,056 0,012 0,389 4,856 0,000 Глюкоза, ммоль/л 0,104 0,039 0,217 2,729 0,007 ИРИ120 , мкМЕ/мл -0,002 0,001 -0,211 -2,58 0,011 Наличие эпизодов повышения АД или гипотензивной терапии 0,059 0,023 0,209 2,565 0,012 3. Takase B., Uehata A., Akima T. et al. Endothelium- dependent flow-mediated vasodilation in coronary and brachial arteries in suspected coronary artery disease. Am. J. Cardiol. 1998; 82: 1535–1539. 4. Celermajer D.S., Sorensen K.E., Bull C. et al. Endo- thelium-dependent dilation in the systemic arteries of asymptomatic subjects relates to coronary risk factors and their interaction. J. Am. Coll. Cardiol. 1994; 24: 1468–1474. 5. Brochier M.L, Arwidson P. Coronary heart disease risk factors in women . Europ. Heart J. 1998; 19: 45–52. 6. Chauhan A., Mullins P.A., Taylor G. et al. Both endo- thelium-dependent and endothelium-independent function is impaired in patients with angina pectoris and normal coronary angiograms. Europ. Heart J. 1997; 18: 60–68. 7. Egashira К., Inou Т., Hirooka Y. et al. Evidence of im- pairedendothelium-dependentcoronaryvasodilatation inpatientswithanginapectorisandnormalcoronaryan- giograms. New Engl. J. Med. 1993; 328: 1659–1664. 8. Pershoukovl., SamkoA., Pavlov N. et al. Coronary artery tone in patients with chest pain and normal or near normal coronary arteries. 70th EAS Congress, Geneva. 1998; 151. 9. Pershoukov I., Samko A., Pavlov N. et al. Quantita- tive coronarography in estimation of endothelium dependent vasodilation in patients with syndrome X. European Radiology. 9: 1999: (SuppI 1): 311–312. 10. Vita J.A., Treasure C.B., Nabel E.G. et al. Coronary vasomotor response to acetylcholine relates to risk factors for coronary artery disease. Circulation. 1990; 81: 491–497. 11. Cai H., Harrison D.G. Endothelial dysfunction in cardiovascular diseases: the role of oxidant stress. Circ. Res. 2000; 87: 840–844. 12. Libby P. Current concepts of the pathogenesis of the acute coronary syndromes. Circulation. 2001; 104: 365–372. 13. Стаут Р.У. Гормоны и атеросклероз: Пер. с англ. М.: Медицина. 1985; 240. 14. Ross R. The pathogenesis of atherosclerosis — an update. New. Angl. J. Med. 1986; 314. 8: 488. 15. Shimokawa H., Vanhoutte P.M. Нypercholestero- lemia causes generalized impairment of endothe- liumdependent relaxation to aggregating platelets in porcine arteries. J. Am. Coll. Cardiol. 1989; 13: 1402–1408. Г.Е.Ройтбергидр.:Прогностическаязначимостьинсулинорезистентностииметаболическогосиндрома для оценки степени дисфункции эндотелия и ранних проявлений атеросклеротического поражения
  • 16. 19 Адрес для корреспонденции: Ройтберг Г.Е., 2-й Тверской-Ямской пер. 10, Москва, 125047, Россия Тел.: (095) 251–5684 tatyana_ushakova@medicina.ru The contribution of the clinical or laboratory risk fac- tors associated with the metabolic syndrome to the changes in peripheral vascular reactions and to the natural history of atherosclerosis has not been established until now. The aim of the work was to study interrelations between the risk factors entering the symptom complex of the metabolic syndrome, to assess their impact on endothelium-dependent vasodilatation and constrictor component of vascular reactivity as well as on the change in the thickness of the intima-media complex (TIMC) of the common carotid artery (CCA). The study accrued 122 practically normal men aged 35 to 50 years. Stepwise multiple regression analysis has established interrelations between the disorder of vasoregulating endo- SUMMARY PREDICTIVE SIGNIFICANCE OF INSULIN RESISTANCE AND METABOLIC SYNDROME FOR AS- SESSMENT OF THE DEGREE OF ENDOTHELIUM DYSFUNCTION AND EARLY SIGNS OF ATHERO- SCLEROTIC LESION G.Ye.Roitberg, Ye.A.Artamonova, T.I.Ushakova Chair of Familial Medicine, Faculty for Advanced Medical Training, Russian State Medical University, Moscow, Russia thelium function and the intensity of atherosclerotic lesion according to the maximal value of the TIMC of the CCA, glucose concentration 120 min after glucose load, IMT, the signs of arterial hypertension. The data have been obtained thatconfirmedthehypothesisoftheroleplayedbyendothelium dysfunction manifesting by the disturbance of vasoregulating function,asanearlymarkerofatherosclerosis.Carbohydrate metabolism, tissue sensitivity to insulin and the presence of arterialhypertensionweremostsignificantpredictivefactorsof the TIMC of the CCA and disorder of arterial wall function. KEY WORDS: endothelium dysfunction, atherosclerosis, insulin resistance, prediction. G.Ye.Roitberg et al.: Predictive significance of insulin resistance and metabolic syndrome for assessment of the degree of endothelium dysfunction and early signs of atherosclerotic lesion Correspondence to: G.Ye. Roitberg, 10, 2 Tverskoy-Yamskoy per., 125047 Moscow, Russia Tel.: +7 (095) 251–5684 tatyana_ushakova@medicina.ru
  • 17. 21 Ангиология и сосудистая хирургия том11 №2/2005 Angiology and Vascular Surgery Vol.11 No2/2005 ВВЕДЕНИЕ Заболевания сосудов конечностей: острые и хронические артериальные окклюзии, острые ве- нозные тромбозы, посттромботическая и варикоз- ная болезни, характеризующиеся при поражении артерий развитием ишемического синдрома с его осложнениями (некрозы, гангрена), при заболе- ваниях вен – развитием синдрома ХВН, ослож- ненным трофическими язвами, довольно часто приводят к длительной временной или стойкой потере трудоспособности, снижению качества жизни и инвалидизации. Высокая повсеместная распространенность заболеваний сосудов конеч- ностей с их тяжелыми осложнениями, огромная стоимость осуществляемого лечения определяют большую медико-социальную значимость данной проблемы [15]. Больные с критической ишемией нижних конечностей при ОЗА, после ампутаций конечностей, достигающей у этих больных 20–40% [6–8], с хроническими венозными язвами, наблю- даемыми при ХВН в 0,1–7,9% [1, 9, 10], представля- ют потенциальный контингент в формировании и пополнении кандидатов на инвалидность. Однако вопрос о реальном выходе сосудистых больных на инвалидность в литературе освещен мало. Отсут- ствие объективной информации в этом вопросе лишает возможности изучения и анализа причин, способствующих росту числа инвалидов [11–13]. ПОТЕРЯ ТРУДОСПОСОБНОСТИ И ДИНАМИКА ИНВАЛИДИЗАЦИИ БОЛЬНЫХ С ПОРАЖЕНИЯМИ СОСУДОВ КОНЕЧНОСТЕЙ В.Ф.ЧЕРНЕНКО, А.Г.ГОНЧАРЕНКО, А.Ю.ШУВАЛОВ, В.В.ЧЕРНЕНКО, И.В.ТАРАСОВ Кафедра госпитальной хирургии Алтайского Государственного медицинского университета, Краевое бюро медико-социальной экспертизы, Городская больница №3, Барнаул, Россия Наблюдающийся рост заболеваемости периферических сосудов конечностей с их тяжелым исходом (трофические язвы, ампутации) оказывает существенное влияние на снижение качества жизни больных, проявляющееся в длительной потере трудоспособности, в смене привычной про- фессии и в установлении инвалидности. Объективная аналитическая информация по этому во- просу поможет определить складывающиеся тенденции в этом направлении и возможные пути профилактики социальных потерь. Работа основана на анализе 2115 актов медико-социальной экспертизы (МСЭ) инвалидов сзабо- леваниями сосудов конечностей в Алтайском крае за последние 8 лет. Решения МСЭ основывались на результатах клинического обследования больных с использованием современных методов диагностики (УЗИ-допплерография, дуплексное сканирование, ангиография и др.). Установлено, что среди лиц, прошедших МСЭ, больше половины (64,1%) были до 60 лет, то есть в трудоспособном возрасте, при этомподавляющеечисло(81%)составилимужчиныилицарабочихпрофессий(84,2%).Средичастной сосудистой патологии наибольший объем (76,3%) составили больные с облитерирующими заболева- ниями артерий (ОЗА) нижних конечностей, второе место по объему (15,9%) заняли больные с пато- логией вен. При этом наибольшая тяжесть инвалидизации (I и II группы) также отмечены при ОЗА (77,5%) и особенно при облитерирующем атеросклерозе (ОА) — 84% , причем не имеющие в динамике тенденции к уменьшению. Продолжительность временной нетрудоспособности от 3 до 9 месяцев также наиболее часто отмечена при ОЗА конечностей. Причинами временной или стойкой потери трудоспособности явились при ОЗА критическая ишемия, ампутации, а при венозной патологии – варикозном расширении вен (ВРВ) и посттромбофлебитическом синдроме (ПТФС) – развитие прогрессирующей ХВН, осложненной трофическими язвами. В целом, отсутствие динамики в умень- шении численности инвалидов при данной патологии говорит о неудовлетворительных результатах реабилитации этих больных и большой социально-экономической напряженности, обусловленной значительными затратами на лечение и высоким уровнем контингента нетрудоспособных лиц. Пути выхода из этого состояния следует искать в ранней массовой скрининговой диагностике сосудистых поражений, раннем медикаментозном и оперативном лечении и в совершенствовании системы реабилитационной диспансеризации. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: инвалидизация, медико-социальная экспертиза, потеря трудоспособности, облите- рирующие заболевания артерий, заболевания вен конечностей, реабилитационная диспансеризация.
  • 18. 22 В связи с изложенным, целью работы явилось предоставление объективных аналитических дан- ных об утрате трудоспособности и инвалидизации больных с наиболее часто встречающимися со- судистыми заболеваниями нижних конечностей и на основе этого материала определение скла- дывающейся тенденции в этом направлении и путей медико-социальной профилактики роста инвалидности. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Работа основана на анализе актов экспертных заключений специализированных комиссий по МСЭ инвалидов в Алтайском крае за последние 8 лет. Всего проанализировано 2115 экспертных за- ключений. Рабочий состав МСЭ состоял из числа опытных врачей экспертов. Заключения о характере сосудистой патологии основывались на клиниче- скихданных,материалахопроведенныххирургиче- ских вмешательствах и на результатах современных специальных исследований, включающих ультра- звуковые методы и ангиографию. Общие сведения о первично освидетельствованных лицах с раз- личной сосудистой патологией за последние 4 года представлены в таблице1. Как видно, большинство (76,3%) составили больные с ОЗА, из них облитери- рующий атеросклероз (ОА) наблюдался в 70%, об- литерирующий тромбангиит (ОТА) в 6,3%. Второе место по частоте (15,9%) заняли заболевания вен – ПТФС – 11,8% и ВРВ – 4,1%. Другие сосудистые заболевания составили от 0,9 до 2,8%. Среди про- шедших МСЭ большинство (81%) — мужчины, наи- большеечисло(61%)изнихбыливвозрастедо60лет. Отмечено некотороеповышение численности среди освидетельствованных лиц жителей городов (53%) по сравнению с сельской местностью (47%). Об- ращает на себя внимание существенное превали- рование (84,2%) сосудистых поражений среди лиц рабочих профессий по сравнению со служащими, причем практически по всем нозологическим фор- мам, особенно среди таких заболеваний как ОА и ОТА,аневризмы,тромбозыиэмболииартерийидр., превышение которых отмечается в 4–15 раз. На диаграмме (Рис.1) представлены сравни- тельные данные о частоте (в %) освидетельствова- ния лиц МСЭ при наиболее часто встречающихся сосудистых поражениях конечностей за последние 8 лет. Как видно, наибольший удельный вес (77%) приходится на ОА, вместе с ОТА окклюзирующие поражения составили 85%, остальные 15% освиде- тельствованных лиц были с венозной патологией. Таким образом, анализ общих данных об освидетельствованных МСЭ лицах показывает, что наиболее частыми сосудистыми патологи- ями (92%), с которыми больные поступают на экспертизу, являются ОА, ОТА и заболевания вен (ПТФС и ВРВ), большая часть пациентов — мужчины (81%), превалирует ОА (77%) и заболе- вания сосудов среди рабочих профессий (84,2%). При анализе временной нетрудоспособности (ВН) среди лиц с сосудистыми заболеваниями, поступивших на МСЭ (Табл.2), было установлено, что из общего их числа (447) ВН продолжитель- ностью до 3 мес. наблюдалась в 38%, до 6 мес – в Таблица 1 СОСТАВ (ЧИСЛО, В%) ПЕРВИЧНО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАННЫХ ЛИЦ МСЭ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СОСУДОВ КОНЕЧНОСТЕЙ (1999–2002 г.г.) Болезни сосудов Всего Мужчины Женщины до 20 лет 21–40 лет 41–60 лет Старше 60 лет Рабочие профессии Служащие Жители городов Сельские жители Облитерирующий атеросклероз артерий 915 (70,0) 837 (64,0) 78 (6,0) 1 (0,09) 5 (0,4) 464 (35,5) 445 (34,0) 784 (60,0) 131 (10,2) 494 (37,6) 421 (32,2) Облитерирующий тромбангиит 82 (6,3) 79 (6,0) 3 (0,3) 0 (0,0) 25 (2,0) 52 (3,9) 5 (0,4) 73 (5,6) 9 (0,7) 39 (3,7) 43 (3,2) Аневризмы артерий конечностей 12 (0,9) 10 (0,8) 2 (0,1) 1 (0,09) 0 (0,0) 7 (0,6) 4 (0,3) 10 (0,8) 2 (0,1) 6 (0,5) 6 (0,5) Эмболия и тромбоз артерий 21 (1,6) 14 (1,1) 7 (0,6) 0 (0,0) 2 (0,1) 11 (0,8) 8 (0,6) 19 (1,5) 2 (0,1) 11 (0,8) 10 (0,8) Другие поражения артерий и артериол, в т.ч. синдром Рейно 37 (2,8) 23 (1,8) 14 (1,1) 0 (0,0) 8 (0,6) 26 (2,0) 3 (0,3) 27 (2,0) 10 (0,8) 15 (1,1) 22 (1,6) Варикозное расширение вен 54 (4,1) 16 (1,2) 38 (2,9) 0 (0,0) 6 (0,5) 31 (2,3) 17 (1,3) 44 (3,3) 10 (0,8) 30 (2,0) 24 (1,8) Флебит и тромбофлебит (ПТФС) 153 (11,8) 67 (5,1) 86 (6,5) 0 (0,0) 27 (2,2) 106 (8,0) 20 (1,5) 120 (9,2) 33 (25,0) 81 (6,0) 72 (5,7) Другие поражения вен, врожденные дисплазии 15 (1,1) 6 (0,5) 9 (0,7) 0 (0,0) 4 (0,3) 8 (0,6) 3 (0,3) 13 (1,0) 2 (0,1) 7 (0,5) 8 (0,6) Эмболия и тромбоз вен 18 (1,4) 7 (0,5) 11 (0,8) 1 (0,09) 3 (0,3) 11 (0,8) 3 (0,3) 11 (0,8) 7 (0,5) 10 (0,8) 8 (0,6) Итого 1307 (100) 1059 (81,0) 248 (19,0) 3 (0,3) 80 (6,3) 716 (54,5) 508 (38,9) 1101 (84,2) 206 (15,8) 693 (53,0) 614 (47,0) В.Ф.Черненко и др.: Потеря трудоспособности и динамика инвалидизации больных с поражениями сосудов конечностей
  • 19. 23 47 % и до 9 мес – в 15%. Как видно, наибольшее количество (до 85%) составляют больные с ВН от 3 до 6 мес, высок также показатель (15%) со значительной (до 9 мес) продолжительностью ВН. При этом среди 9 представленных нозоло- гических форм сосудистых поражений наиболь- ший объем (60,7%) составили больные с ОЗА (ОА – 53,5%, ОТА – 7,2%) и заболеваниями вен – 25,2% (ВРВ – 7,2%, ПТФС – 18%.). В целом, при- веденные данные указывают на довольно высокую продолжительность ВН у данных больных, создаю- щую существенную напряженность в социальной сфере и свидетельствуют о недостаточной эффек- тивности проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий. В таблице3 нами представлены данные о боль- ных, прошедших МСЭ и признанных инвалидами при наиболее часто встречающихся сосудистых заболеваниях за последние 8 лет. Как видно, имеет место тенденция к возрастанию абсолютного числа инвалидов при ОА, стабильными остаются цифры при ОТА, неустойчивое снижение наблюдается при ВРВ и ПТФС. Отсюда следует, что если на снижение показателей инвалидизации у больных с венозной патологией оказывается в какой-то мере положительное влияние в процессе реабилитации, то с облитерирующими заболеваниями артерий, в частности, с атеросклеротическими окклюзион- ными поражениями вопрос остается в этом плане проблематичным. Соотношение (в %) разных групп инвалид- ности при наиболее часто встречающихся сосу- дистых заболеваниях представлено на рисунке2. Рис. 1. Соотношение (по средним данным в %) первично освидетельствованных лиц МСЭ (1995 – 2002 г.г.) с наиболее часто встречающими- ся сосудистыми заболеваниями. Таблица 2 ПОКАЗАТЕЛИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ СРЕДИ ЛИЦ (ЧИСЛО, В %) С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ ПЕРВИЧНОМ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИИ МСЭ (1999–2002г.г.) Болезни сосудов Временная нетрудоспособность до 3 месяцев до 6 месяцев до 9 месяцев Атеросклероз сосудов конечностей 84 (49,7) 135 (61,6) 29 (49,1) Облитерирующий тромбангиит 12 (7,1) 18 (8,2) 4 (6,7) Эмболия и тромбоз артерий нижних конечностей 7 (4,1) 4 (1,8) 1 (1,7) Аневризма артерий нижних конечностей 4 (2,4) 0 (0,0) 1 (1,7) Сндром Рейно 7 (4,1) 2 (0,9) 3 (5,0) Другие поражения артерий и артериол, в т.ч. диабетическая ангиопатия 10 (5,9) 8 (3,7) 4 (6,7) Варикозное расширение вен 14 (8,3) 8 (3,7) 4 (6,7) Флебит и тромбофлебит (ПТФС) 27 (16,0) 41 (18,7) 11 (19,0) Эмболия и тромбоз вен 4 (2,4) 3 (1,4) 2 (3,4) Итого 169 (100) 219 (100) 59 100) Таблица 3 АБСОЛЮТНОЕ ЧИСЛО (В %) ЛИЦ, ПРИЗНАННЫХ ИНВАЛИДАМИ МСЭ ПРИ НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИХСЯ СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ В 1995-2002г.г. Сосудистые заболевания Годы 1995-1998* 1999 2000 2001 2002 Облитерирующий атеросклероз 245 (76,3) 199 (76,0) 224 (81,1) 281 (82,0) 236 (79,5) Облитерирующий тромбангиит 34 (10,6) 20 (7,6) 22 (8,0) 20 (5,8) 22 (7,4) Тромбофлебит (ПТФС) 30 (9,4) 33 (12,6) 22 (8,0) 25 (7,3) 32 (10,8) Варикозное расширение вен 12 (3,7) 10 (3,8) 8 (2,9) 17 (4,9) 7 (2,3) Примечание: *-приведены суммарные данные за указанные годы. В.Ф.Черненко и др.: Потеря трудоспособности и динамика инвалидизации больных с поражениями сосудов конечностей Рис.2. Соотношение групп инвалидности (в %) при наиболее часто встречающихся сосудистых заболе- ваниях (средние показатели МСЭ за 1995–2002 г.г.).
  • 20. 24 Как видно, наибольшая тяжесть инвалидизации (I и II группы) относится к ОА (84%) и ОТА (71%). Несколько иные соотношения степеней инвалид- ности наблюдаются при венозной патологии, в частности, превалирование больных с Ш группой инвалидности при ПФТС (58%). Вместе с тем 42% инвалидов с I и II группами при ПТФС и 58% при ВРВ являются тревожным показателем, сви- детельствующим о неудовлетворительных исходах данных заболеваний у ряда больных. При анализировании динамики инвали- дизации (Табл. 4) можно отметить ее стабиль- ность с тенденцией к возрастанию контингента инвалидов I и II групп, в особенности I группы (9,4–13,9%) при ОА. Что касается ОТА, то здесь имеет место, напротив, некоторая нестабильность в определении I группы инвалидности (от 0 до 11,8%), которая устанавливается, как правило, в связи с ампутацией обеих конечностей, либо при тяжелой ишемии оставшейся одной конечности с невозможностью восстановления кровообра- щения и прикованность к постели. Отсутствие инвалидов I группы по отдельным годам или возрастание их в последующие годы связано с множеством факторов (возраст, сопутствующая патология, поздняя обращаемость и др.). Что касается стойкой потери трудоспособности (II группа инвалидности), то в этом случае при ОТА сохраняется стабильность высоких показателей (60–90%), с тенденцией в последние годы к сниже- нию, связанное с более активным использованием регионарных артериальных инфузий и внедрением реваскуляризирующих оперативных методов на дистальном сегменте нижних конечностей. При венозной патологии в последние годы инвалид- ность I группы практически сведена к нулю, одна- ко значительными остаются показатели полной (II группа) – при ПФТС – от 28 до 47,5%, при ВРВ – от 47 до 66,7% и ограниченной (III группа) потере трудоспособности (Табл.4), не имеющие заметной тенденции к снижению, особенно при ВРВ. При рассмотрении сущности происходящих явлений, связанных со стабилизацией или ростом потери трудоспособности и инвалидизации среди больных с поражениями сосудов, нам представля- ется важным обратить внимание на два аспекта. Первый связан с состоянием хирургической актив- ности в общей системе реабилитации этих больных. В таблице 5 приведены данные о числе выполняе- мых операций на артериях и венах конечностей в Алтайском крае, численность населения которого составляет 2,6 млн. жителей. При кажущемся росте из года в год оперативных вмешательств, их объем значительно, во много раз меньше требуемого (14), что не может не влиять на конечные исходы заболе- вания: формирование декомпенсированных форм течения, осложнения, снижение качества жизни и рост инвалидности. Вторым важным аспектом является рост чис- ленностипроизводимыхампутацийконечностейпо поводу ОЗА и при синдроме диабетической стопы, результатом чего является пополнение числа ин- валидов. Так, в 1998–2002 г.г. в г. Барнауле (число жителей 600 тыс.), по неполным данным, в Центре гнойной хирургии находилось 1020 больных с раз- личными поражениями артерий нижних конечно- стей, которым выполнено 553 высоких ампутаций, что составило 57,6% от общего числа поступивших больных с критической ишемией и гангреной. Таблица 4 ГРУППЫ ИНВАЛИДНОСТИ, УСТАНОВЛЕННЫЕ МСЭ У ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАННЫХ ЛИЦ (ЧИСЛО, В %) ПРИ НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИХСЯ СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ В 1995-2002г.г. Сосудистые заболевания 1995-1998* 1999 2000 2001 2002 1 гр. 2 гр. 3 гр. 1 гр. 2гр. 3 гр. 1 гр. 2 гр. 3 гр. 1 гр. 2 гр. 3 гр. 1 гр. 2 гр. 3 гр. Облитерирующий атеросклероз 104 (10,6) 762 (77,8) 113 (11,6) 21 (10,5) 148 (74,4) 30 (15,1) 21 (9,4) 162 (72,3) 41 (18,3) 33 (12,2) 180 (66,4) 58 (21,4) 22 (12,5) 129 (73,3) 25 (14,2) Облитерирующий тромбангиит 5 (3,7) 95 (70,0) 36 (26,3) 1 (5,0) 18 (90,0) 1 (5,0) 0 (0,0) 16 (72,7) 6 (27,3) 0 (0,0) 12 (60,0) 8 (40,0) 2 (11,8) 11 (64,7) 4 (23,5) Тромбофлебит (ПТФС) 5 (4,2) 56 (47,5) 57 (48,3) 0 (0,0) 13 (39,4) 20 (60,6) 0 (0,0) 9 (40,1) 13 (59,9) 0 (0,0) 7 (28,0) 16 (72,0) 1 (4,0) 10 (40,0) 14 (56,0) Варикозное расширение вен 2 (4,2) 25 (52,1) 21 (43,7) 0 (0,0) 6 (60,0) 4 (40,0) 0 (0,0) 5 (62,5) 3 (37,5) 0 (0,0) 8 (47,0) 9 (53,0) 0 (0,0) 4 (66,7) 2 (33,3) Примечание: *-приведены суммарные данные за указанные годы. Таблица 5 ЧИСЛО ОПЕРАЦИЙ НА СОСУДАХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПО АЛТАЙСКОМУ КРАЮ Годы Число операций на артериях на венах Всего 1997 393 1716 2109 1998 462 1803 2265 1999 529 2245 2774 2000 735 2771 3506 2001 968 2826 3794 В.Ф.Черненко и др.: Потеря трудоспособности и динамика инвалидизации больных с поражениями сосудов конечностей
  • 21. 25 Динамика количества выполняемых ампутаций по годам представлена на рисунке 3. Диаграмма наглядно отражает неутешительную тенденцию роста численности этих калечащих операций. ОБСУЖДЕНИЕ Учитывая, что большинство поступивших на МСЭ (84,5%) были представителями рабочих профессий, и принимая во внимание значение на- рушений норм гигиены труда как фактора риска БСК (11), эту социальную группу следует рассма- тривать как одно из важнейших звеньев в общей системе профилактики и медико-социальной реа- билитации больных с сосудистыми поражениями. Как отмечено выше, наибольший удельный вес (76,3%) среди прошедших МСЭ составили больные с ОЗА, поэтому в этих случаях критическая ише- мия, гангрена, ампутации конечностей являются ведущими причинами роста числа инвалидов. В то же время, как свидетельствуют наблюдения, сосудистые реконструкции при этих формах со- судистой патологии, выявление субклинических форм ОА, особенно на фоне сахарного диабета, повышение роли амбулаторной хирургии в про- филактике осложнений при диабетической стопе позволяют существенно уменьшить число ампу- таций конечностей [8, 15, 16]. Важной проблемой в вопросе потери трудоспособности и инвалиди- зации больных являются заболевания вен с раз- витием тяжелых форм ХВН и трофических язв. По данным А.В.Покровского [13], при ХВН только 50% трофических язв заживают в течение бли- жайших 4 месяцев, 20% остаются открытыми до 2 лет, 8 % заживают в период 5-ти летнего наблюде- ния,12,5%пациентоввынужденыоставитьпривыч- ную работу. В то же время, массовое оздоровление с начальнымипроявлениямиболезни,использование современных малоинвазивных (эндоскопических) хирургических методов и склерозантов, причем в амбулаторных условиях, в большинстве своем улуч- шаюткачественныепоказателиреабилитации,при- водят к полному или почти полному излечиванию больных [10, 17–20]. Таким образом, вопрос о сни- жении потери трудоспособности и инвалидизации, повышении качества жизни пациентов фактически сводится к проведению глобальной медико-соци- альнойпрофилактикиосложненийзаболеванийпе- риферических сосудов конечностей, что может быть достигнуто сплошной ранней диагностикой, ран- нимкомплексным специализированным лечением (медикаментозное, сосудистая реконструкция) и действенной реабилитационной диспансеризацией [21–24]. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Высокая распространенность и тяжелые ис- ходы сосудистых заболеваний конечностей при окклюзирующих поражениях артерий, приводя- щие к критической ишемии и ампутациям, при ХВН – к длительно незаживающим хроническим язвам, свидетельствуют о несовершенстве качества оказания лечебной помощи данным больным, что приводит к существенной потере трудоспособно- сти, высокой инвалидизации, снижению качества жизни. В целом же это создает значительную со- циально-экономическую напряженность в обще- стве. Выходом из данной критической ситуации могут служить массовый охват населения ранней диагностикой, своевременное оказание специали- зированной лечебно-профилактической помощи, осуществление действенной реабилитационной диспансеризации. Нам не представляется ре- альным решение данной проблемы без решения организационных вопросов, в частности, давно назревшей необходимости утверждения компе- тентными органами здравоохранения штатной должности ангиолога, что активно инициируется академиком А.В.Покровским, начиная с первич- ных звеньев ЛПУ, районных больниц, крупных поликлиник и т.д. Без этого решение проблемы снижения роста инвалидности при заболеваниях периферических сосудов конечностей представ- ляется сложным. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1. Савельев В.С., Кириенко А.И., Богачев В.Ю. Ве- нозные трофические язвы. Мифы и реальность. Флеболимфология. 2000; 11: 5–10. 2. Кузнецов Н. А., Желтиков А. Н., Телешов Б. В., Баринов В. Е. Этапное хирургическое лечение хронической венозной недостаточности при от- крытой трофической язве. Флеболимфология. 2000; 11: 11–13. В.Ф.Черненко и др.: Потеря трудоспособности и динамика инвалидизации больных с поражениями сосудов конечностей Рис.3.Динамика(вабсолютныхцифрах)ампутаций нижних конечностей.
  • 22. 26 3. ЗолотухинИ.А.Втораяконференцияассоциации флебологов России (обзор). Флеболимфология. 2000; 11: 2–4. 4. Белоусов Ю.Б., Карпов О.И., Кобалава Ж.Д., Ко- товская Ю.В. Фармакоэкономические аспекты профилактики нарушений мозгового кровоо- бращения лацидипином. Фарматека. 2003; 3: 50–53. 5. Coleridge Smith P.D. FRCS. Этиология и патогенез хронической венозной недостаточности нижних конечностей и трофических язв. Флеболимфоло- гия. 2000; 12: 2–5. 6. Буров Ю.А., Микульская Е.Г., Москаленко А.Н. Применение лазерной допплеровской флоуме- трии в оценке необратимости ишемии нижних конечностей у больных облитерирующими за- болеваниями сосудов конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия. 2000; 6: 1: 42–44. 7. Гульмурадов Т.Г., Султанов Д.Д., Валиев Ш.Ю. Выбор способа хирургической коррекции кро- вотока при тяжелой ишемии нижних конечно- стей. Ангиология и сосудистая хирургия. 1998; 4: 1: 102–113. 8. Покровский А.В., Дан В.Н., Чупин А.В., Харазов А.Ф. Вазапростан (простагландин Е1) в ком- плексном лечении больных с ишемической диабетической стопой. Ангиология и сосудистая хирургия. 2000; 6: 2: 19–26. 9. Jantet Y. (Париж, Франция). Эпидемиология заболеваний вен. Обзор существующего положе- ния. Флеболимфология. Специальный выпуск. 1997; 7–8. 10. Кунгурцев В.В., Чиж В.Р., Гольдина И.М. Скле- рохирургия в комплексном лечении варикозной болезни нижних конечностей. Флеболимфоло- гия. 2000; 11: 14–17. 11. Харченко В.И., Иоффина О.Б., Куперберг Е.Б. и др. К вопросу о современной трактовке факто- ров риска болезней системы кровообращения, связанных с атеросклерозом. Ангиология и со- судистая хирургия. 1998; 4: 1: 137–145. 12. Пузин С.Н., Ковшарь Ю.А., Епихина Т.П. Инва- лидность, медико-социальная экспертиза и ре- абилитация при облитерирующих заболеваниях сосудовконечностей.Журналмедико-социальной экспертизы и реабилитации. 1998; 1: 12–14. 13. Покровский А.В., Сапелкин С.В. Хроническая ве- нозная недостаточность нижних конечностей — современные проблемы диагностики, класси- фикации, лечения. Ангиология и сосудистая хирургия. 2003; 9: 1: 53–58. 14. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургиявРФ(анализсостоянияиперспективы). Груднаяисердечно-сосудистаяхирургия(ред.В.С. Савельев, Л.А.Бокерия). 1996; 6: 331. 15. Савельев В.С., Кошкин В.М., Носенко Е.М. и др. Периферическая макрогемодинамика при об- литерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей и сахарном диабете 2 типа. Ангио- логия и сосудистая хирургия. 2003; 9: 1: 9–20. 16. Bell P. (Лестер, Великобритания). Хирургическое вмешательство для улучшения артериального кровотока у больных диабетом. Флеболимфо- логия. Специальный выпуск. Международный ангиологический Союз. 11 съезд Европейского отделения. 1997; 62–63. 17. Константинова Г.Д., Алекперова Т.В., Донская Е.Д., Финкельштейн А.В. Проблемы радикально- го лечения начальных форм варикозной болезни вен нижних конечностей. Грудная и сердечно- сосудистая хирургия (ред. В.С.Савельев, Л.А. Бокерия). 1996; 6: 303–304. 18. Пайрик Э.Г. Дж.М., Урк Х.Вин, Хоп В.К.Дж., Виттенс К.Х.А. Преимущество результатов эндо- скопических операций по сравнению с открытой субфасциальной перевязкой несостоятельных перфорантных вен при лечении венозных язв нижних конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия. 1998; 4: 1: 20–30. 19. Пашин В.С. Опыт применения эндоскопической диссекции перфорантных вен. Флеболимфоло- гия. 2000. 12: 17. 20. Сапелкин С.В. 3-й Конгресс Европейского веноз- ного форума. (EVF). Ангиология. 2002; 11: 7–10. 21. Покровский А.В., Дан В.Н., Чупин А.В., Елаги- на Л.В. Эффективность консервативной терапии в лечении критической ишемии нижних конеч- ностей у больных облитерирующим тромбанги- итом. Ангиология сегодня. 2002; 11: 2–6. 22. Davies А. H., Pope J., Collin J, Morris P. J. Early reoperation after major vascular surgery: a four year prospective analysis. Br. J. Surg. 1992; 79: 76–78. 23. CheshireN.J.W.,NoоneM.A.,WolfeJ.H.N.Reinter– vention after vascular surgery for critical leg ischaem- ia. Eur. J. Vasc. Surg. 1992; 6: 545–550. 24. Биэд Дж. Д. Ампутация или реконструкция при критическойишемиинижнихконечностей.Анги- ология и сосудистая хирургия. 1998; 1: 1: 72–82. The growth of the sick rate of limb peripheral vessels associated with a severe outcome (trophic ulcers, amputa- tion) exerts an appreciable effect on the lowering of quality of life in patients. This manifests by the prolonged loss of SUMMARY THE LOSS OF WORK FITNESS AND THE COURSE OF INVALIDISM IN PATIENTS WITH LIMB VESSEL LESIONS V.F.Chernenko, A.G.Goncharenko, A.Yu.Shuvalov, V.V.Chernenko, I.V.Tarasov Chair of Hospital Surgery, Altai State Medical University, Head Bureau of Medicosocial Expert Evaluation. City Hospital No.3, Barnaul, .Russia V.F.Chernenko et al.: The loss of work fitness and the course of invalidism in patients with limb vessel lesions
  • 23. 27 Адрес для корреспонденции: Черненко В.Ф., ул. Чернышевского, д. 28, кв. 83., 656056 Барнаул, Алтайский край, Россия Тел.: (3852) 23–73–04 work fitness,change of the habitual occupation and disabil- ity establishment. Objective analytical information on this problem will be of help in the delineation of the tendencies in this direction and potential approaches to the prevention of social losses. The present work is based on an analysis of 2115 statements of medicosocial expert evaluation (MSEE) of invalids suffering from diseases of limb vessels, performed over recent 8 years in the Altai region. The decisions made by the MSEE were based on the results of the clinical examination of patients using the current diagnostic mo- dalities (ultrasonography, duplex scanning, angiography, etc). It has been established that among persons who had undergone MSEE, over the half (64.1%) were under 60 years, i.e. in the age of work fitness. It is noteworthy that the overwhelming number of invalids were men (83%) and workers (84.2%). As for special vascular pathologies, the majority of patients presented with obliterative arteriai diseases (OAD) of the lower limbs, accounting for 76.3% whereas patients with venous pathology ranked second in number (15.9%). The highest severity of invalidism (groups I and II) was also recorded in OAD (77.5%), especially in atherosclerosis obliterans (AO) which accounted for 84%. Of note, these diseases were marked by no tendency toward reduction of their incidence. The time of temporary disability (from 3 to 9 months) was also most frequently recorded in OAD of the limbs. In OAD, the temporary or persistent loss of work fitness were caused by critical ischemia and amputations whereas in venous pathology, namely in varicosity and postthrombophlebitic syndrome, the cause was progressing CVI complicated by trophic ul- cers. On the whole, the lack of changes in the lowering of the number of invalids due to the given pathology evidences the unsatisfactory results of these patients’ rehabilitation and the high socioeconomic tension determined by con- siderable treatment expenses and the high number of the disabled. Approaches to the escape from such a situation should be looked for in the early mass screening diagnosis of vascular lesions, early drug and surgical treatment and in the refinement of the system of rehabilitation prophylactic medical examination. KEY WORDS: disability, medicosocial expert evaluation, loss of work fitness, obliterative arterial diseases, limb venous diseases, rehabilitation prophylactic medical examination. Correspondence to: V.F.Chernenko, ul. Chernyshevskogo 28, apt.83, 656056 Barnaul Altai region, Russia Tel.: +7 (3852) 23–73–04 V.F.Chernenko et al.: The loss of work fitness and the course of invalidism in patients with limb vessel lesions
  • 24. 29 Ангиология и сосудистая хирургия том11 №2/2005 Angiology and Vascular Surgery Vol.11 No2/2005 ВВЕДЕНИЕ Впоследниедесятилетияотмечаетсятенденция к росту числа сердечно-сосудистых заболеваний. Около 35% лиц в возрасте старше 65 лет страдает поражениями магистральных артерий нижних конечностей и большинству из них показано хи- рургическое лечение [1]. Для определения тактики хирургического вмешательства и предупреждения осложнений необходимо точное определение локализации по- раженного отдела артерии, его протяженности и степени поражения, так как причиной неудачных реконструктивных оперативных вмешательств в 57,4% случаев, является неадекватная оценка со- стояния сосудистого русла [2]. Классическим методом визуализации артерий нижнихконечностейпринятосчитатьрентгенокон- трастнуюангиографию.Однакоинвазивностьиссле- дования,возможностьразвитиянефротоксическихи аллергическихреакцийнавведениейодсодержащих контрастных веществ, а также лучевая нагрузка являются недостатками данного метода. Поэтому в последнее время для обследования пациентов с со- судистой патологией нижних конечностей все чаще используют неинвазивные методы диагностики: дуплексную сонографию, рентгеновскую компью- терную и магнитно-резонансную ангиографию. Несомненнымпреимуществомсонографиияв- ляетсябезопасность,экономичностьидоступность. Однако способы оценки ультразвуковых исследо- ваний достаточно субъективны, метод подвержен воздействию различных артефактов [3]. В отличие от классической ангиографии рентгеновская компьютерная ангиография отно- БОЛЮСНЫЙ МЕТОД И “ВРЕМЯ-ПРОЛЕТНАЯ” МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ АНГИОГРАФИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ОККЛЮЗИРУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ М.Ю.ВОЛОДЮХИН1 , М.М.ИБАТУЛЛИН2 , И.М.МИХАЙЛОВ2 , М.Н.МАЛИНОВСКИЙ1 , И.М.ИГНАТЬЕВ3 , Р.А.БРЕДИХИН3 Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения1 , отделение лучевой диагностики2 , отделение сосудистой хирургии3 , Государственное Учреждение Межрегиональный Клинико-диагностический Центр (ГУ МКДЦ), Казань, Россия Цель исследования: целью данной работы является оценка диагностической значимости бо- люсного метода магнитно-резонансной ангиографии (МРА) в комбинации с двухмерной «время-про- летной» МРА артерий нижних конечностей, в сравнении с рентгеновской ангиографией, у больных с окклюзирующими заболеваниями артерий нижних конечностей. Материал и методы: 26 пациентам с симптомами ишемии нижних конечностей различной степени тяжести был проведен болюсный метод МРА с пролонгированным ручным способом введе- ния контрастного вещества и перемещения стола МР-томографа. Дополнительно всем пациентам проводилась двухмерная “время-пролетная” (2D TOF) МРА артерий голени. Результаты:статистическаяоценкаболюсногометодаМРАдлявизуализациитазовогосегмен- та показала его высокую чувствительность и специфичность (97,74% и 92,31% соответственно). При визуализации бедренного артериального сегмента чувствительностьметода составила 97,57%, специфичность 94,57%. У больных с тяжелой степенью ишемии визуализация артерий голени была затруднена, поэтому специфичность метода составила 44,58%. Однако при комбинации этой ме- тодики с двухмерной «время-пролетной» МРА артерий голени чувствительность и специфичность метода достигла 96,38% и 91,92% соответственно. Заключение: болюсный метод МРА артерий нижних конечностей имеет высокую чувстви- тельность и специфичность для визуализации артерий подвздошного и бедренного сегментов. Для визуализации артерий голени у больных с тяжелыми формами ишемии нижних конечностей этот метод необходимо дополнять проведением двухмерной “время-пролетной” МРА. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: магнитно-резонансная ангиография, рентгеноконтрастная ангиография, ишемия нижних конечностей. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА RADIAL DIAGNOSIS
  • 25. 30 сится к неинвазивным методам. Но больные также подвергаются лучевой нагрузке и риску развития нефротоксических осложнений вследствие приме- ненияйодсодержащихконтрастныхвеществ.Кроме того, к недостаткам метода относятся длительность реконструкции изображений и трудности оценки стенотических поражений при наличии выражен- ных кальцинатов в сосудистой стенке [4]. По опыту зарубежных специалистов во многих клиникахМРАвсечащезаменяетрентгеноконтраст- нуюангиографию.Первоначальнодлявизуализации артерий нижних конечностей широко применялась двухмерная “время-пролетная”» (2D TOF) МРА. Однако длительность исследования, артефакты от турбулентного движения крови в области стенозов (бифуркаций, извитостей) ограничивают широкое применениеданногометода[5].Внедрениевклини- ческую практику МРА с контрастным усилением, появление быстрых импульсных последователь- ностей, использование технологии двигающегося стола стимулировало развитие новых методов МРА артерий нижних конечностей, обеспечивающих качественную и быструю визуализацию сосудов на всем протяжении. Целью данной работы является оценка диагно- стической значимости болюсного метода магнит- но-резонансной ангиографии (МРА) в комбинации с двухмерной “время-пролетной” МРА артерий нижних конечностей в сравнении с рентгеновской ангиографией у больных с окклюзирующими за- болеваниями артерий нижних конечностей. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ МРА была выполнена 26 пациентам с симпто- мами ишемии нижних конечностей различной степени тяжести. Обследованы преимуществен- но лица мужского пола в возрасте от 50 до 77 лет (средний возраст пациентов 60 лет). Из них гипертонической болезнью страдали 11 человек (42,30%), ишемической болезнью сердца 13 чело- век (26,92%). Двое больных перенесли операцию бедренно-подколенного шунтирования (БПШ), одному пациенту ранее была выполнена чрезкож- ная баллонная ангиопластика бедренной артерии, один пациент перенес тромбэктомию из общей бедренной артерии. Показанием для проведения МРА было нали- чие ишемии нижних конечностей II-А степени у 8 больных (30,78%), II-Б — у 10 пациентов (38,47%) и III степени у 8 пациентов (30,75%) по классифика- ции Покровского-Фонтена. МРА и рентгенокон- трастная ангиография нижних конечностей всем пациентам проводилась в течение одного дня. МРА выполнялась на 1,0 Т МР-томографе (Signa Horizon Lx-MR/i, GE, USA) с градиентной системой HiSpeed (23 mT/m, скорость нарастания градиентов 77 mT/m/msec) и версией программного обеспечения 9.1. До начала исследования всем больным про- водилась катетеризация локтевой вены катетером диаметром 20G, соединенным со шприцом мягкой соединительной трубкой длиной 1,5 метра. Вначале выполняли двухмерную “время-про- летную” МРА дистальных отделов артерий голени. Для этого ноги пациента укладывали в головную квадратурнyю катушку с расчетом на захват дис- тальных отделов артерий голени. Для исключения двигательных артефактов ноги пациента фик- сировали мягкими лямками. После проведения сканирования этой области, квадратурная катушка перемещалась для визуализации подколенной арте- риииобластитрифуркации.Перемещениекатушки осуществлялось с учетом перекрытия предыдущей области на 1–2 см. Использовалась импульсная последователь- ность Vascular TOF со следующими параметрами сканирования: время повтора импульсной после- довательности (ТR) – 23 мс, время-эхо (ТЕ) – 4,4 мс, угол наклона (FA) — 50°, матрица — 256×160, ори- ентация срезов аксиальная. Длительность последо- вательности на каждом уровне составляла 9 минут 48 секунд, общее время исследования в среднем составило 25 минут. Далее выполнялась болюсная МРА на ту- ловищной катушке (Body coil). Для исключения двигательных артефактов ноги пациента были зафиксированы мягкими лямками. С целью про- екционного выравнивания уровня бедренной, подколенной артерий и артерий голени под колени и пяточную область подкладывались мягкие под- кладки толщиной до 10 см. Протокол МРА включал следующие этапы: 1. Предварительное сканирование для определения места расположения артерий в зоне интереса. 2. Сканирование без введения контрастного веще- ства — “маски” (аорто-подвздошного, бедренного, берцового сегментов). 3. Сканирование с введением контрастного веще- ства (аорто-подвздошного, бедренного, берцового сегментов). 4. Аксиальное сканирование абдоминального от- дела аорты. Для проведения болюсной МРА использо- валась трехмерная быстрая градиентная эхо-по- следовательность (3D FSPGR) с эллиптическим вариантом сбора информации центральной частью К-пространства. Параметры сканирования пред- ставлены в табл.1. Для охвата зоны интереса использовалась корональная проекция. Толщина среза подбира- М.Ю.Володюхин и др.: Болюсный метод и “время-пролетная” магнитно-резонансная ангиография у пациентов с окклюзирующими заболеваниями артерий нижних конечностей
  • 26. 31 лась в зависимости от индивидуальных размеров пациента. При этом ориентиром служили со- суды, визуализируемые в аксиальной проекции. Продолжительность одной последовательности составляла 34–36 секунд (в зависимости от тол- щины среза). Применялся режим многофазового сканирования, который включал три следующие друг за другом последовательности с трехсекунд- ным интервалом для мануального перемещения стола МР-томографа. Для точного совпадения областей сканирова- ния при получении “маски” и болюсной МРА дви- жение стола ограничивали двумя специальными деревянными брусками размером 39×39 см. Для частичного наложения пограничных участков дли- на указанного ограничителя была на 3 см меньше поля зрения (FOV=42 см). Первый набор сканов (без введения контраст- ного вещества) проводился для получения “ма- ски”. Исследование начиналось со сканирования аорто-подвздошного сегмента. После завершения последовательности ограничитель, расположен- ный ближе к пациенту, убирали, затем вручную перемещали стол МР-томографа ко второму ограничителю. После сканирования бедренного сегмента убирали второй ограничитель, стол пере- мещали на длину этого ограничителя, и осущест- влялось сканирование берцового сегмента (Рис.1). При сканировании аорто-подвздошного сегмента исследование проводили с задержкой дыхания. В последующем, стол перемещали обратно на длину двух ограничителей, и осуществляли сканирова- ние с ручным болюсным введением контрастного вещества. Магнитно-резонансное контрастное вещество (МРКВ) (Магневист, Schering, Germany) вводили в объеме 40 мл. Сканирование начинали через 28 секунд после введения МРКВ. Первые 10 мл вводились со скоростью 2,0 мл/с, для поддержки болюсногопродвиженияМРКВпоследующие30мл вводили со скоростью 1,0 мл/с. В заключение для определения истинного раз- мера аорты и выявления пристеночного тромбоза проводили аксиальное сканирование на уровне абдоминального отдела аорты, используя импульс- ную последовательность Vascular TOF. В среднем использовалось от 8 до 10 срезов на этом уровне. Обработка полученных изображений осу- ществлялась на рабочей станции и включала вы- полнение режима вычитания и реконструкцию МР-ангиограмм по методикам максимальной ин- тенсивнойпроекции(MaximumIntensityProjection– MIP) и объемной реконструкции изображения (Volume Rendering - VR). Всемпациентамводинитотжеденьпроводили рентгеноконтрастную ангиографию на цифровой ангиографическойустановкеAdvantxLCV(GE,USA) в режиме “Вolus chase” (двигающийся стол). После катетеризации по методу Сельдингера бедренной или плечевой артерии катетер (PIG 5F или 4F) уста- навливалсявабдоминальномотделеаортынауровне тела первого поясничного позвонка. Контрастное вещество (Ультравист-370) в объеме 60 мл вводили внутриаортально со скоростью 20 мл/сек. Для проведения статистической обработки все ангиограммы были разделены на сегменты: общая подвздошная артерия, наружная подвздош- ная артерия, общая бедренная артерия, глубокая бедренная артерия, поверхностная бедренная арте- рия, бедренно-подколенный сегмент, подколенная артерия, проксимальные сегменты передней и задней большеберцовых артерий, проксимальный сегмент малоберцовой артерии, дистальные сег- менты передней и задней большеберцовых арте- рий, дистальный сегмент малоберцовой артерии. В общей сложности у 26 пациентов было оценено 663 сегмента. Для определения степени стеноза при- меняли систему оценки по баллам (0–25% стеноза оценивали в 1 балл, 25–50% — в 2 балла, 50–75% — в 3 балла, 75–100% — в 4 балла). Статистический анализ проводили отдельно как для болюсного ме- тода МРА, так и в комбинации с “время-пролетной” МРА артерий голени. Таблица 1 ПАРАМЕТРЫ СКАНИРОВАНИЯ ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ МРА С КОНТРАСТНЫМ УСИЛЕНИЕМ Последовательность (Pulse Seq) 3D FSPGR Поле изображения (FOV) 42 см Время повторов (TR) 6,1 мсек Время эхо (TE) 1,3 мсек Угол наклона (FA) 45 Толщина среза 2,4 мм Слаб 34–36 Ориентация срезов Корональная Матрица 256×192 Катушка Туловищная Время сканирования 34–36 сек Рис.1. Схема перемещения стола МР-томографа. М.Ю.Володюхин и др.: Болюсный метод и “время-пролетная” магнитно-резонансная ангиография у пациентов с окклюзирующими заболеваниями артерий нижних конечностей
  • 27. 32 Референтным методом для проведения стати- стической обработки являлась рентгеноконтраст- ная ангиография. РЕЗУЛЬТАТЫ Статистическая оценка болюсного метода МРА для визуализации тазового сегмента показала, что чувствительность метода составила 97,74%, а спе- цифичность 92,31% (табл.2). Для визуализации бедренного сегмента чув- ствительность МРА составила 97,57%, а специфич- ность 94,57% (табл.3). При оценке МР-ангиограмм артерий голени, полученных при проведении болюсного метода МРА, специфичность составила 44,58%. Трудности визуализации артерий голени были выявлены у 11 пациентов (42,30%) из них большинство (72,72%) были больные с симптомами ишемии III степени и 27,28% — с симптомами ишемии II-Б степени. У этих больных состояние артерий голени можно было оценить только по данным двухмерной “вре- мя-пролетной” МРА. При комбинации болюсной МРА с двухмерной “время-пролетной” МРА арте- рий голени чувствительность составила 96,38% и специфичность — 91,92% (табл.4). ОБСУЖДЕНИЕ МРА с контрастным усилением стала широко внедряться в клиническую практику с 1993 года. Анализ многочисленных исследований показал, что МРА с контрастным усилением обеспечивает хорошую визуализацию артерий нижних конеч- ностей выше уровня подколенной артерии по сравнению с бесконтрастной МР-ангиографией [5–9]. Двухмерная “время-пролетная” МРА наи- более информативна для визуализации артерий голени, в меньшей степени — для артерий бедрен- ной области и аорто-подвздошной области из-за отсутствия в них прямолинейного тока крови, а также артефактов от трехфазного кровотока и пере- даточной пульсации артерий [10–13]. Учитывая вышеизложенное, в данной работе болюсный метод МРА артерий нижних конечностей мы дополняли проведением двухмерной “время-пролетной” МРА артерий голени. У11(42,30%)обследованныхпациентов,укото- рых в 72,72% наблюдалась тяжелая форма ишемии нижних конечностей, болюсная МР-ангиограмма артерий голени имела низкую специфичность. Это было связано с неравномерным снижением кон- центрации МРКВ на исследуемых уровнях и нало- жением рисунка контрастируемых вен. По мнению большинства авторов, при выполнении болюсной МРА для предотвращения наложения изображений артерий и вен продолжительность сканирования каждого сегмента не должна превышать 25 секунд. ТехническиехарактеристикинашегоМР-томографа позволяли добиться минимального времени скани- рования — 34 секунды без ухудшения качества по- лучаемых МР-ангиограмм. В нашем исследовании дополнительное применение двухмерной “время- пролетной”МРАпомогаловоценкепатологических изменений в артериях голени (Рис.2а, б). Существенным недостатком «время-пролет- ной» МРА является большая продолжительность исследования. При выполнении болюсной МРА всего артериального дерева нижних конечностей обычно требуется не более 8 минут, а для проведе- нии двухмерной “время-пролетной” МРА только артерий голени необходимо 25 минут. Другим недостатком двухмерной “время- пролетной” МРА является нередкое выпадение сигнала в случаях, когда часть кровеносного со- суда расположена параллельно оси сканирования (Рис.3а, б). Ряд авторов отмечают, что при применении двухмерной “время-пролетной” МРА, артерии голени лучше визуализируются у больных с тя- желыми окклюзирующими заболеваниями ма- гистральных сосудов, чем у здоровых людей [14]. Это объясняется возникновением монофазного кровотока дистальнее уровня окклюзии. В на- шем исследовании эта закономерность также от- мечалась. При этом, при проведении болюсной МРА, артерии голени лучше визуализировались Таблица 2 СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА МРА ТАЗОВОГО СЕГМЕНТА Степень стеноза До 25% 25–50% 50–75% 75–100% Чувствительность 97,96% 97,06% 98,39% 97,56% Специфичность 90,70% 94,59% 92,31% 91,66% Точность 93,33% 96,40% 97,81% 97,03% Таблица 4 СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА БОЛЮСНОГО МЕТОДА МРА В КОМБИНАЦИИ С ДВУХМЕРНОЙ “ВРЕМЯ-ПРОЛЕТНОЙ” МРА АРТЕРИЙ ГОЛЕНИ Степень стеноза До 25% 25–50% 50–75% 75–100% Чувствительность 98,68% 97,17% 98,20% 91,50% Специфичность 90,90% 95,38% 85,71% 95,71% Точность 97,70% 95,37% 97,70% 93,18% Таблица 3 СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА МРА БЕДРЕННОГО СЕГМЕНТА Степень стеноза До 25% 25–50% 50–75% 75–100% Чувствительность 98,84% 98,50% 95,65% 97,29% Специфичность 92,93% 93,75% 94,74% 96,87% Точность 95,67% 97,24% 95,55% 97,22% М.Ю.Володюхин и др.: Болюсный метод и “время-пролетная” магнитно-резонансная ангиография у пациентов с окклюзирующими заболеваниями артерий нижних конечностей
  • 28. 33 Рис.2. а – МРА артерий нижних конечностей, болюсный метод. Наложение венозного и арте- риального рисунка на левой нижней конечности (светлые стрелки), недостаточное напол- нение контрастным веществом малоберцовой артерии правой нижней конечности (темная стрелка). б – Двухмерная “время-про- летная” МРА артерий голени того же больного. Четкая ви- зуализация артерий голени обеих нижних конечностей. Рис.3. Болюсная МРА с контрастным усилением (а) и двухмерная “время-пролетная” МРА (б) артерий голени. Выпадение сигнала (псевдоокклюзия) при проведении двухмерной “время-пролетной” МРА горизонтального сегмента передней большебер- цовой артерии (показано стрелкой) вследствие параллельного расположения данного сегмента оси сканирования. Рис.4 а – болюсный метод МРА: хорошая визуализация артерий голени на левой нижней конеч- ности, где отсутствуют окклюзи- рующие изменения магистраль- ных артерий. На правой нижней конечности из-за наложения артериального и венозного ри- сунка отмечается неудовлетво- рительнаявизуализацияартерий голени. б – двухмерная “время-пролет- ная” МРА (тот же больной). Визу- ализация артерий голени слева затруднена. Отчетливая визуа- лизация артерии голени спра- ва вследствие проксимальной окклюзии подколенной артерии и возникновения монофазного кровотока по ним. на здоровой нижней конечности, чем на больной стороне (Рис.4а, б). Таким образом, у больных с тяжелой степенью ишемии нижних конечностей двухмерная “время- пролетная” МРА позволяет уточнить состояние артерий голени в случае затруднения их оценки при выполнении болюсной МРА. Наличие выраженной деформации артерий в результате атеросклероза, а также локализация бляшек на задней стенке сосуда снижают диагно- стическую значимость монопроекционной рент- генконтрастной ангиографии. Полипроекционная ангиография связана с увеличением лучевой на- грузки, объемом вводимого контрастного вещества, удлинением времени исследования, что повышает риск развития различных осложнений. В этом от- ношении очевидны преимущества МРА, которая позволяет проводить многоплановую оценку по- лученных МР-ангиограмм (Рис.5 а, б). б б б a a a М.Ю.Володюхин и др.: Болюсный метод и “время-пролетная” магнитно-резонансная ангиография у пациентов с окклюзирующими заболеваниями артерий нижних конечностей
  • 29. 34 При визуализации бедренного сегмента чув- ствительность болюсного метода МРА составила 97,57%, а специфичность 94,57% (Рис.6 а, б). МРА как неинвазивное исследование, осо- бенно информативно в плане оценки состояния шунтов у пациентов, перенесших шунтирующие операции (Рис.7 а, б). Трудности оценки состояния стенок сосудов при рентгенангиографии снижают ее диагности- ческую ценность при аневризмах аорты. Так, по литературным данным у 36% больных размеры аневризмы, выявленные при рентгенангиографии, не соответствуют истинным размерам, при на- личии пристеночных тромботических масс в 21% случаев аорта выглядит нормальной. При прове- дении МРА с контрастным усилением, так же как и при рентгеновской ангиографии, нередко трудно оценить истинные размеры аневризмы, особенно в случаях пристеночного тромба или расслоения стенки сосуда. Поэтому в нашей работе всем боль- ным после выполнения МРА с контрастным уси- лением мы проводили дополнительное аксиальное сканирование абдоминального отдела аорты, что позволило визуализировать у двух больных (8,69%) наличие пристеночного тромбоза и определить ис- тинные размеры аневризматического расширения абдоминального отдела аорты (Рис.8 а, б). Периферические окклюзирующие заболева- ния артерий нижних конечностей часто связаны с сахарным диабетом. Учитывая наличие диабе- тической нефропатии, у большинства больных с сахарным диабетом, проведение рентгеноангиогра- фии с йодсодержащими контрастными веществами увеличивает риск развития контраст-индуциро- ванной почечной недостаточности. Отсутствие не- фротоксического воздействия МРКВ является несомненным преимуществом МРА, поэтому у данной категории больных МРА является альтер- нативным методом визуализации артерий нижних конечностей (Рис.9 а, б). МР-ангиография обладает важными преимуществами: неинвазивностью, от- Рис.5. а – рентгенангиограмма артерий таза. Ге- модинамически незначимый стеноз наружной под- вздошной артерии (НПА) слева (темная стрелка). б – МРА с контрастным усилением того же больного (VR-реконструкция, косая проекция). Четкая визуа- лизация стеноза НПА (до 80%) (светлая стрелка). Рис.6 а. Сегментарные стенозы поверхностно-бе- дреннойартериисобеихсторон,визуализируемые на МР-ангиограммах (светлые стрелки) и под- твержденные при проведении рентгеноконтраст- ной ангиографии рис. 7 б (темные стрелки). Рис. 7. а – рентгенангиограмма больного после двустороннего БПШ. Визуализируется БПШ слева (темная стрелка) и окклюзия БПШ справа. б – МР-ангиограмма того же больного (VR-рекон- струкция, боковая проекция). Четко визуализи- руется БПШ слева (светлая стрелка) и окклюзия БПШ справа. a a a б б б М.Ю.Володюхин и др.: Болюсный метод и “время-пролетная” магнитно-резонансная ангиография у пациентов с окклюзирующими заболеваниями артерий нижних конечностей
  • 30. 35 сутствием лучевой нагрузки и нефротоксического влияния МР-контрастных веществ, отсутствием необходимости использования седативных средств, а также возможностью многоплановой реконструк- ции изображения [3, 15, 16]. Таким образом, применение болюсного контрастирования с ручным перемещением стола МР-томографа позволяет за короткий промежуток времениобеспечитьвизуализациювсегоартериаль- ного русла нижних конечностей. Однако у больных с тяжелой степенью ишемии визуализация артерий голени бывает затруднительной, что делает оправ- данным дополнительное применение двухмерной “время-пролетной” МРА с целью более четкой визуализации артерий данной области. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Болюсный метод МРА артерий нижних конеч- ностей имеет высокую чувствительность и специ- фичность для визуализации артерий подвздошного и бедренного сегментов. Для визуализации артерий голени у больных с тяжелыми формами ишемии нижних конечностей этот метод необходимо до- полнять проведением двухмерной “время-про- летной” МРА. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1. Дадвани С.А. Неинвазивные методы диагностики в хирургии брюшной аорты и артерий нижних конечностей. М.: ВИДАР. 2000; 7. 2. Кохан У.П., Пинчук О.В., Савченко С.В. Ранние тромботические осложнения после бедренно- подколенного шунтирования. Ангиология и сосудистая хирургия. 2001; 7: 2: 83–87. 3. Синицин В.Е., Дадвани С.А., Мершина Е.А. с со- авт. Магнитно-резонансная ангиография в диа- гностике и хирургическом лечении заболеваний артерий нижних конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия. 2001; 7: 2: 23–33. 4. Willmann J.K., Wildermuth S., Pfammatter T. et al. Aortoiliac and renal arteries: prospective intraindi- vidual comparison of contrast-enhanced three-di- mensional MR angiography and multi-detectvier row CT angiography. Radiology. 2003; 226: 798–811. 5. Tatli S., Lipton M.J., Davison B.D. et al. From the RSNA refresher courses MR imaging of aortic and peripheral vascular disease. RadioGraphics. 2003; 23: 59–78. 6. Quinn S.F., Sheley R.C., Semonsen K.G., Leonar- do V.J. et al. Aortic and lower-extremity arterial dis- ease: evaluation with MR angiography versus conven- tional angiography. Radiology. 1998; 206: 693–701. 7. Ho KYJAM., de Haan M.W., Kessels A.GH. et al. Peripheral vascular tree stenoses: detection with subtracted and nonsubtracted MR angiography. Radiology.1998; 206: 673–681. Рис.8. а – болюсный метод МРА. На МР-ангиограммах визуализи- руется умеренное расширение абдоминального отдела аорты. б – дополнительное аксиальное сканирование абдоминального отдела аорты. Визуализируется аневризматическое расширение абдоминального отдела аорты с наличиемпристеночноготромбо- за (указано стрелками). Рис.9. а – болюс- ный метод МРА артерий нижних конечностей у больного с сахар- ным диабетом 2 типа, диабетиче- ской ангиопати- ей, нефропатией, полинейропати- ей. Четкая визу- ализация крити- ческих стенозов проксимальных отделов наруж- ных подвздошных артерий с обеих сторон (тонкие стрелки). Окклю- зия поверхност- но-бедренной артерии (про- зрачные стрелки) и дистального от- делаподколенной артерии (светлые стрелки). б – двухмерная “время-пролет- ная” МРА артерий голени того же больного.а а б б М.Ю.Володюхин и др.: Болюсный метод и “время-пролетная” магнитно-резонансная ангиография у пациентов с окклюзирующими заболеваниями артерий нижних конечностей
  • 31. 36 Адрес для корреспонденции: Володюхин М. Ю., Ул. Карбышева 12а. Казань, 420101 Россия, Татарстан Тел.: (8432) 911–054 Факс: (8432) 911–166 Email: Voloduckin@icdc.ru 8. Quinn S.F., Sheley R.C., Szumowski J., Shimakawa A. Evaluation of the iliac arteries: comparison of two-di- mensional time of flight magnetic resonance angiog- raphy with cardiac compensated fast gradient recalled echo and contrast-enhanced three-dimensional time of flight magnetic resonance angiography. J. Magn. Reson. Imaging. 1997; 7: 197–203. 9. Foo T.K.F., Vincent B.H, Hood M.N. et al. High spatial resolution multistation MR imaging of lower extremity peripheral vasculature with segmented volume acquisition: feasibility study. Radiology. 2001; 219: 835–841. 10. Huber T.S., Back M.R., Ballinger R.J. et al. Utility of magnetic resonance arteriography for distal lower extremity revascularisation. J. Vasc. Surg. 1997; 26: 415–424. 11. Poon E., Yucel E.K., Pagan M.H., Kayne H. Iliac artery stenosis measurements: comparison of two- dimensional time-of-flight and three-dimensional dynamic gadolinium-enhanced MR angiography. A. J. R. 1997; 169: 1139–1144. 12. Eijun Sueyoshi., Ichiro Sakamoto., Yohjiro Matsuoka et al. Aortoiliac and lower extremity arteries: compari- son of three-dimensional dynamic contrast-enhanced subtraction MR angiography and conventional angi- ography. Radiology. 1999; 210: 683–688. 13. Snidow J.J., Aisen A.M., Harris V.J. et al. Iliac artery MR angiography: comparison of three-dimensional gadolinium-enhanced and two-dimensional time-of- flight techniques. Radiology. 1995; 196: 371–378. 14. R.A.Baum., J.P.Carpenter. Peripheral vascular mag- netic resonance angiography. CD: Abrams’s Angiog- raphy. Lippincott-Raven Publishers. 1: 1998. 15. Rofsky N.M., Adelman M.A. MR Angiography in the evaluation of atherosclerotic peripheral vascular disease. Radiology. 2000; 214: 325–338. 16. KatsuhikoMitsuzaki.,YasuyukiYamashita.,TatsuyaSaka- guchi.etall.Abdomen,pelvis,andextremities:diagnostic accuracyofdynamiccontrast-enhancedturboMRangi- ographycomparedwithconventionalangiographyinitial experience. Radiology. 2000; 216: 909–915. SUMMARY COMBINED BOLUS MAGNETIC RESONANCE ANGIOGRAPHY AND TWO-DIMENSIONAL TIME-OF-FLIGHT MAGNETIC RESONANCE ANGIOGRAPHY IN PATIENTS WITH OCCLUSIVE DISEASES OF LOWER LIMB ARTERIES M.Yu.Volodyukhin, M.M.Ibatullin, I.M.Mikhailov, M.N.Malinovsky, I.M.Ignatiev, R.A.Bredikhin Department of Radiological Diagnosis and Treatment, Department of Radioolagnosis, Department of Vascular Surgery, the State Institution Interregional Glinicodiagnostic Center, Kazan, Russia Correspondence to: M.Yu.Volodyukhin ul.Karbysheva 12a, 420101 Kazan, Tatarstan, Russia Tel.: +7 (8432) 911–054, Fax: (8432) 911–166 E-mail: Volodukhin@icdc.ru Objectives: the purpose of the work was to assess the diagnostic significance of combined bolus magnetic resonance angiography (MRA) and two-dimensional time-of-flight MRA of lower limb arteries as compared to radioangiography in patients with occlusive diseases of lower limb arteries. Materials and methods: twenty-six patients with the symptoms of lower limb ischemia of varying severity were provided bolus MRA with prolonged manual injection of contrast substance and transposition of the MR-tomograph table. Additionally, all the patients underwent two-dimen- sional time-of-flight (2D TOF) MRA of the leg arteries. Results: the statistic processing of bolus MSA for vi- sualization of the pelvic segment has demonstrated its high sensitivity and specificity (97.74% and 92.31% respectively). On visualization of the femoral artery segment the sensitivity of this modality accounted for 97.57%, the specificity for 94.57%. In patients with severe ischemia, visualization of the leg arteries was difficult. Consequently, the specificity of the modality accounted for 44.58%. However, when this technique was combined with two-dimensional time-of-flight MRA of the leg arteries, the sensitivity and specificity of the modality reached 96.38% and 91.92% respectively. Conclusion: bolus MRA of lower limb arteries is marked by the high sensitivity and specificity for visualization of the arteries of the iliac and femoral segments. To visualize the leg arteries in patients with severe forms of lower limb ischemia, this modality should be supplemented by two-dimensional time-of-flight MRA. KEY WORDS: magnetic resonance angiography, contrast an- giography, lower limb ischemia. M.Yu.Volodyukhin et al.: Combined bolus magnetic resonance angiography and two-dimensional time-of-flight magnetic resonance angiography...
  • 32. 37 Ангиология и сосудистая хирургия том11 №2/2005 Angiology and Vascular Surgery Vol.11 No2/2005 СОСТОЯНИЕ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ВЕНОЗНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЯХ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ Ф.И.ТОДУА, Д.Г.ГАЧЕЧИЛАДЗЕ, М.В.БЕРАЯ, Д.В.БЕРУЛАВА Институт лучевой и интервенционной диагностики АН Грузии, Кафедра медицинской радиологии Государственной медицинской академии постдипломного образования Тбилиси, Грузия Целью работы явилась оценка состояния экстра- и интракраниальной венозной гемодинамики у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ). Было обследовано 114 пациентов с ДЭ (46 женщин и 68 мужчин) в возрасте от 43 до 78 лет (средний возраст 59,6±12,5 лет). По клинической картине больные были разделены на группы: с ДЭ 1-й стадии было 36 больных, с ДЭ 2-й стадии — 47 больных, с ДЭ 3-ей стадии — 31 пациент. У 82 обследованных (78%) отмечалась артериальная гипертензия (АГ); средняя продолжительность ее равна 9,7±7,2 годам. Ведущими были жалобы на головную боль, головокружение, неустойчивость и пошатывание при ходьбе, снижение памяти, работоспособности, раздражительность. Контрольную группу составили 36 практически здоровых лиц в возрасте от 36 до 62 лет (сред- ний возраст 47,6±11,3 года). Всем больным были проведены стандартное неврологическое обследование, магнитно-резо- нансная томография (МРТ) головного мозга с венографией (МРВ) брахиоцефальных вен и венозных синусов головного мозга, цветовая допплерография экстракраниальных сосудов и транскраниальная допплерография. У 76 больных (62%) выявлены атеросклеротические бляшки в сонных артериях, преимущественно гомогенной структуры (IV, V тип по классификации Geroulakos et al., 1993). У 48 пациентов (42%) стенозы имели билатеральный характер. Гемодинамически значимые (>50%) стенозы сонных артерий были отмечены в 42 случаях (34%). В большинстве случаев у больных от- мечались дилатация яремных вен и снижение интенсивности потока в среднем до (14±8,1 см/с), по сравнению с контрольной группой (20,6±11,3 см/с). Особенно отчетливо тенденция к снижению интенсивности потока сопровождавшемуся нарушением его фазовости, наблюдалась у лиц с ДЭ 3-ей стадии и длительным анамнезом АГ. При оценке параметров венозного кровообращения в головном мозге у больных с ДЭ 1-й стадии выявлена тенденция к повышению линейной скорости кровотока (ЛСК) в базальных венах Розенталя и прямом синусе, но значительных изменений показателей PI не отмечалось. В группе больных с ДЭ 2-й и 3-ей стадий отмечалось значительное возрастание ЛСК по глубокой венозной системе на фоне выраженного уменьшения PI (скорость кровотока в вене Розенталя — 21,8±7,2 см/с при ДЭ 2-й стадии и 24,4±7,2 см/с при ДЭ 3-ей стадии). При МРТ головного мозга в 87 случаях (79%) обнаружены признаки диффузного ишемического поражения головного мозга. В 55 случаях (48%) было диагностировано наличие лейкоарайоза, а в 48 случаях (42%) были выявлены множественные лакунарные инфаркты преимущественно глубоких отделов мозга. В 10 случаях (8%) обнаружены аномалии Арнольда-Киари 1-го типа — гипоплазия большой цистерны мозга, a в 4 — понто-церебеллярная атрофия (megacysterna magna). Анализ МРВ в большинстве случаев (67 или 59%) выявиланомалию развития дренажной системы головного мозга. Так, в 42 случаях (37%) была диагностирована гипоплазия одного из поперечных си- нусов (в 23 случаях — правого, в 19 — левого); у 17 пациентов (15%) отмечалась аплазия поперечного синуса. У 8 больных обнаружена гипоплазия сигмовидных синусов (5 — правого, 3 — левого). Во всех случаях аномалии развития венозных синусов наблюдалось компенсаторное расширение контра- латерального синуса, а в ряде случаев визуализировались верхние и нижние каменистые синусы, выявление которых в норме затруднено. Таким образом, поражение брахиоцефальных артерий атеросклерозом или АГ нарушает дей- ствие физиологической «артериовенозной помпы», вызывая венозный застой. При прогрессировании процесса происходит исчерпание компенсаторных адаптативных возможностей коллатерального венозного оттока, что (особенно при сопутствующей аномалии развития в области задней черепной ямки и венозных синусов) способствует углублению венозной дисциркуляции, повышению пульсового давления ликвора и возникновению доброкачественной внутричерепной гипертензии и гидроцефалии с последующей атрофией головного мозга. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: дисциркуляторная энцефалопатия, венозная гемодинамика, поражение брахио- цефальных артерий.
  • 33. 38 ВВЕДЕНИЕ Несмотря на очевидный прогресс нейровизуа- лизации, особенности венозной гемодинамики при различных патологических процессах в головном мозгу остаются сравнительно менее изученными, чем артериальной. Роль венозной дисциркуляции (ВД) в формировании неврологичекого дефицита не вполне изучена. Несмотря на это, не вызывает сомнения тот факт, что длительно существовавшее нарушение венозного оттока может быть причиной развития характерных клинических синдромов, которые со временем приводят к ухудшению ра- ботоспособности пациента и ухудшению качества жизни. Клиническая картина церебральной веноз- ной дисциркуляции вариабильна, а клинические и диагностические методы сравнительно огра- ничены. В связи с этим затрудняется выявление патологии на раннем этапе. Тяжесть клинической картины при ВД во многом зависит от несвоевре- менной диагностики процесса [1, 2]. С развитием методов нейровизуализации стало ясно, что при хронически протекающих нарушениях мозгового кровообращения наряду с заболеваниями артериальной системы важную роль играют изменения ликвородинамики и раз- личная патология и аномалии венозной системы. По разным данным, у 1/3 пациентов с ДЭ 2-й стадии и ДЭ 3-ей стадии при компьютерной и магнитно- резонансной томографии обнаруживаются при- знаки нарушения ликвородинамики и медленно прогрессирующей гидроцефалии, а у 80% больных выявляется асимметричное заполнение глубоких и поверхностных вен головного мозга [2, 3]. Для изучения венозной гемодинамики в го- ловном мозгу в последнее время широко при- меняются неинвазивные методы исследования — ультразвуковое дуплексное сканирование, транс- краниальная допплерография, спиральная ком- пьютерная и магнитно-резонансная ангиография. Ультразвуковое дуплексное сканирование является методом выбора для оценки состояния венозной гемодинамики на экстра- и интракраниальном уровне как при фоновых исследованиях, так и при проведении функциональных нагрузочных проб. С его помощью становится возможным с высокой точностью изучать топографию венозной системы на цервикальном уровне, просвет и клапанный аппарат сосуда, гемодинамические параметры. Для исследо- ванияинтракраниальнойвенознойсистемы(включая венозные синусы) широко применяется транскрани- альное дуплексное сканирование [4, 5]. Внедрение в клиническую практику магнит- но-резонансной венографии (МРВ) стало новым этапом в изучении сосудистой системы головного мозга.ПолучениемультипланарныхМР-венограмм позволяет с высокой точностью визуализировать большую вену мозга, верхний сагиттальный, прямой, поперечные, сигмовидные и затылочные венозные синусы головного мозга, внутренние и наружные яремные вены с двух сторон, бифурка- ции внутренних яремных, подключичных и безы- мянных вен с двух сторон, обе безымянные вены, верхнюю полую и позвоночные вены [6]. Целью настоящей работы явилась оценка со- стояния экстра- и интракраниальной венозной гемодинамики у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ) по данным магнитно-резо- нансной томографии (МРТ), магнитно-резонанс- ной артериографии (МРА) и венографии, цветного дуплексного сканирования экстракраниалных со- судов (ДС), транскраниальной допплерографии. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Было обследовано 114 пациентов с ДЭ (46 женщин и 68 мужчин) в возрасте от 43 до 78 лет (средний возраст — 59,6±12,5 лет). По клинической картине больные были разделены на группы: с ДЭ 1-й стадии было 36 больных, с ДЭ 2-й стадии — 47 больных, с ДЭ 3-ей стадии — 31 пациент. У 82 обследованных (78%) отмечалась арте- риальная гипертензия (АГ, систолическое АД — 180±30 мм рт. ст, диастолическое АД — 115±25 мм рт. ст). Средняя продолжительность АГ составила 9,7±7,2 года (колебания 0,5–21 лет). Контрольнуюгруппусоставили36практически здоровых лиц (14 женщин и 22 мужчины) в возрасте от 36 до 62 лет (средний возраст 47,6±11,3 года). Всембольнымбылипроведеныстандартноене- врологическоеобследование,МРТголовногомозгас венографией (МРВ) брахиоцефальных вен и веноз- ных синусов головного мозга, цветное дуплексное сканирование экстракраниальных сосудов (ДС) и транскраниальная допплерография (ТКД). Дуплексное сканирование экстракраниаль- ных сосудов выполняли по стандартной методике на аппарате «Philips SD-800» линейным датчиком частотой 7,5MHz, ТКД — на том же аппарате датчи- ком частотой 1,9 MHz. Оценивались проходимость экстракраниальных артерий, степень их стеноза, диаметры внутренних яремных вен в области ниж- ней луковицы, максимальная скорость и фазность кровотока в них, максимальная скорость кровотока и пульсаторный индекс Gosling (PI) в венах Розен- таля и в прямом синусе. МРТ и МРВ осуществляли на аппарате «Mag- netomViva»0,5T,фирмы«Siemens»пообщепринятой методике. Для МРА и МРВ применяли методику двухмерной время-пролетной ангиографии (2D TOF). С помощью быстрых Т2-взвешенных про- грамм оценивали состояние ликвородинамики Ф.И.Тодуа и др.: Состояние церебральной венозной гемодинамики при хронических нарушениях мозгового кровообращения
  • 34. в сильвиевом водопроводе. Для оценки ликворо- динамики сравнивали интенсивность сигнала от пульсации ликвора в сильвиевом водопроводе с ин- тенсивностью сигнала в боковых желудочках на том же уровне. Для оценки ликворопульсации в задней черепной ямке применяли метод PC-ангиографии. Статистическуюобработкуданныхосуществляли с помощью пакета программ STATGRAPHICS 3,0. РЕЗУЛЬТАТЫ Заболевание дебютировало возникновением головных болей, в основном диффузного характера, затылочной локализации, которые в нескольких случаях сочетались с болями в области шеи. Голово- круженияимеливосновномнесистемныйхарактер; отмечались неустойчивость при ходьбе, нарушение координации, выявляющиеся особенно четко при выполнении мелких движений, требующих высо- кой точности (письмо, шитье и т. д.). При неврологическом обследовании наиболее часто встречались вестибуло-атактические рас- стройства в виде неустойчивости при ходьбе, по- шатывание в позе Ромберга, элементы дисметрии, нечеткости при выполнении коленно-пяточной и пальце-носовой проб. Несколько реже отмечалась недостаточность глазодвигательной иннервации, заключающаяся в ослаблении конвергенции и аккомодации. Наблюдались также зрительные нарушения в виде стойких скотом, фотопсий. При- знаки пирамидной недостаточности проявлялись в виде асимметрии сухожильных и периостальных рефлексов, патологических стопных и кистевых симптомов. Степенькогнитивныхрасстройствварьировала от негрубых нарушений внимания до выраженных мнестических дисфункций (Табл. 1). У 76 больных (62%) в общих и внутренних сонных артериях (СА) обнаружены атеросклеро- тические бляшки, преимущественно гомогенной структуры (IV, V тип по классификации Geroulakos et al., 1993). У 48 пациентов (42%) стенозы имели билатеральный характер. Гемодинамически зна- чимые (> 50%) стенозы СА были отмечены в 42 случаях (34%). ДС и МРА в 96 случаях (из изученных 228 СА) выявили патологическую деформацию СА; в 38 из них (17%) деформации были гемодинамически значимыми, причем, у 8 больных имелся перегиб под острым углом (кинкинг), а у 6 — спиралевидная извитость. У всех пациентов просвет внутренних яремных вен(ВЯВ)былсвободным.Вустьевнутреннейярем- ной вены во всех случаях визуализировался клапан. В большинстве случаев он был двустворчатым. Для оценки состоятельности клапанного ап- парата ВЯВ проводилась дыхательная нагрузочная проба. В ответ на глубокий вдох наблюдалось смы- кание створок клапанов, сопровождающееся зна- чительной редукцией кровотока в ВЯВ в 176 (74%) случаях из исследованных 228 вен. В 36 случаях (16%) при пробе Вальсальвы отмечалась реверсия потока–клапанная недостаточность. В контроль- ной группе случаев клапанной недостаточности не было выявлено. Увсехобследованныхлицконтрольнойгруппы и у большинства пациентов с ДЭ кровоток в ВЯВ имел трех- или четырехфазовый характер, синхрон- ный с актом дыхания. В 38 случаях (33%) отмечался низкоамплитудный поток со сниженной фазовос- тью. Диаметры и количественные гемодинамиче- ские параметры в ВЯВ представлены в таблице 2. Как видно из этой таблицы, у пациентов с ДЭ определялись более высокие значения диаметра ВЯВ и сравнительное снижение линейной скорости потока. Особенно отчетливо тенденция к сниже- нию интенсивности потока сопровождавшемуся нарушением его фазовости, наблюдалась у лиц с ДЭ 3-ей стадии и длительным анамнезом АГ. При анализе взаимоотношения между скорост- нымипараметрамикровотокавЯВиинтенсивностью сигналаликворавсильвиевомводопроводеивзадней черепной ямке при Т2-взвешенной МРТ и PC-ангио- графии была отмечена негативная корреляция. Жалобы n и % Головная боль 114 (100) Головокружение 82 (74) Нарушение сна 68 (60) Расстройство памяти 72 (63) Общая слабость 62 (56) Шум в голове 24 (22) Обмороки 54 (47) Дисфагия 8 (7) Диплопия 14 (12) Атаксия 36 (32) Дизартрия 24 (22) Таблица 1 ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ДЭ Параметр Больные с ДЭ Контрольная группа Диаметр, мм 15,5±2,8 10,8±3,1 Vmax, см/с 13±28,1 20,6±11,3 Таблица 2 ДИАМЕТР И СКОРОСТЬ ПОТОКА ВО ВНУТРЕННЕЙ ЯРЕМНОЙ ВЕНЕ В НОРМЕ И ПРИ ДЭ Ф.И.Тодуа и др.: Состояние церебральной венозной гемодинамики при хронических нарушениях мозгового кровообращения 39
  • 35. У всех лиц контрольной группы кровоток в базальной вене Розенталя с двух сторон и в пря- мом синусе имел монофазный характер. Парамет- ры потока представлены в таблице 3. При оценке количественных параметров венозного кровообращения головного мозга у больных с ДЭ 1-й стадии отмечена тенденция к повышению ЛСК в базальных венах Розенталя и прямом синусе, но значительных изменений по- казателей PI не отмечалось. В отличие от больных ДЭ 1 стадии в группе больных с ДЭ 2-й стадии затруднение кровотока было выявлено при обычной инсонации интракра- ниальных вен. При этом отмечалось значительное возрастание ЛСК по глубокой венозной системе на фоне выраженного уменьшения PI (Рис. 1). У больных с ДЭ 3-ей стадии параметры ЛСК по базальным венам Розенталя и прямому синусу существенно не отличались от показателей у боль- ных с ДЭ 2-й стадии, но наблюдалась тенденция к прогрессирующему снижению PI. При МРТ головного мозга у подавляющего большинства (n=87) обследованных больных (79%) отмечались признаки диффузного ишемического поражения головного мозга: дилатация ликворо- содержащих пространств, признаки кортикальной атрофии. В 55 случаях (48%) было обнаружено наличие такого важного морфологического при- знака ДЭ как лейкоарайоз-диффузные изменения перивентрикулярного белого вещества мозга. В 48 случаях (42%) были выявлены множественные лакунарные инфаркты преимущественно глубоких отделов мозга. Поскольку имеется тесная связь между лик- вороциркуляцией и венозным оттоком из свода черепа, представляется весьма существенным выявление аномалий развития в области задней черепной ямки среди больных с ДЭ. В 10 случаях (8%) были обнаружены аномалии Арнольда-Киари 1-го типа — гипоплазия большой цистерны мозга (Рис. 2), а в 4 случаях — понто-церебеллярная атрофия (megacysterna magna) (Рис. 3). Анализ МРВ в большинстве случаев (67 че- ловек, 59%) выявил аномалию развития дренаж- ной системы головного мозга. Так, в 42 случаях (37%) была диагностирована гипоплазия одного из поперечных синусов (в 23 случаях — правого, в 19 — левого), у 17 пациентов (15%) отмечалась аплазия поперечного синуса (Рис. 4, 5). У 8 больных обнаружена гипоплазия сигмовидных синусов (у 5 — правого, у 3 — левого). Во всех случаях аномалии раз- Зона исследования Норма ДЭ 1-й стадии ДЭ 2-й стадии ДЭ 3-й стадии Vmax, см/с PI Vmax, см/с PI Vmax, см/с PI Vmax см/с PI Вена Розенталя 12,8±5,4 0,41±0,08 14,2±6,1 0,4±0,09 21,8±7,2 0,28±0,08 23,4±7,2 0,21±0,07 Прямой синус 20,1±6,2 0,4±0.07 21,3±5,4 0,4±0,06 29,6±7,8 0,32±0,07 31,2±6,2 0,24±0,08 Таблица 3 ПАРАМЕТРЫ КРОВОТОКА В ИНТРАКРАНИАЛЬНЫХ ВЕНАХ В НОРМЕ И ПРИ РАЗНЫХ СТАДИЯХ ДЭ Рис. 1. Повышение интенсивности потока в базаль- ной вене Розенталя. (Транскраниальная допплеро- графия, сканирование через височное окно) . Рис. 2. Аномалия Киари (первого типа). МР-ис- следование-fl 3d. Сагиттальный срез. Отмечаются каудальная дислокация миндалин мозжечка и сте- нозирование спинального канала. Ф.И.Тодуа и др.: Состояние церебральной венозной гемодинамики при хронических нарушениях мозгового кровообращения 40
  • 36. витиявенозныхсинусовнаблюдалоськомпенсаторное расширение контралатерального синуса, а в ряде слу- чаеввизуализировалисьверхниеинижниекаменистые синусы, выявление которых в норме затруднено. ОБСУЖДЕНИЕ При хроническом цереброваскулярном заболе- вании наряду с изменениями артериального звена кровотока показательными являются и изменения регуляции венозного кровообращения. При ДЭ отмечается как сравнительное расширение ВЯВ, так и относительное снижение интенсивности кровотока в них. Компенсация затруднения венозного оттока по основным путям (через мостиковые вены и венозные лакуны, вену Галена) проявляется его ускорением по глубокой венозной системе. Хотя при ДЭ 1-й стадии значительного увеличения ЛСК не выявлялось, отмечалось латентное снижение компенсаторных возможностей коллатерального венозного кровообращения. В 2-й и 3-ей стадиях ДЭ прогрессирующее затруднение венозного оттока становится отчетливым и выражается как в ускоре- нии кровотока, так и в значительном снижении PI, что отражает нарушение компенсаторных возмож- ностей коллатерального кровообращения. Интракраниальная венозная гемодинамика на- рядусликвородинамикойявляетсястабилизирующим фактором для внутричерепного давления. В области задней черепной ямки сочетанное физиологическое функционирование продольных, сагиттальных си- нусов, прямого синуса, большой цистерны и твёрдых оболочек мозга способствует оттоку венозной крови по ярёмным венам и ликвора к субарахноидальному пространствуспинногомозга.Сбоемэтогомеханизма можно объяснить частоту головных болей при анома- лиях развития в области задней черепной ямки, в том числе при атрофии структур мозжечка (megacystern magna) и при гипоплазии большой цистерны мозга (аномалия Киари). Важную роль в развитии церебральной ве- нозной дисциркуляции играет затруднение гемо- ликвородинамики вследствие препятствия как всасыванию спинномозговой жидкости, так и венозному дренажу всего внутричерепного про- странства, особенно если имеется аномалия раз- Рис. 3. Понто-церебеллярная атрофия (megacyst- erna magna). МР-исследование-fl3d. Сагиттальный срез.Отмечаетсяувеличениебольшоймозговойци- стерны на фоне атрофии мозжечковых гемисфер. Рис. 4. Гипоплазия левого поперечного синуса. МR-венография- fl3d-tof-MIP. Отмечается сниже- ние интенсивности сигнала с левого поперечного синуса, также раздвоение дистальной части верх- него сагиттального синуса. Интенсивность сигнала с правого поперечного синуса повышена. Рис. 5. Аплазия правого поперечного синуса. МR-венография fl3d-tof-MIP. Сигнал с правого по- перечного синуса не отмечается. Компенсаторно дилятированы левые поперечные и сигмоидные синусы и конвекситальные вены. Ф.И.Тодуа и др.: Состояние церебральной венозной гемодинамики при хронических нарушениях мозгового кровообращения 41
  • 37. вития венозной системы, к примеру гипоплазия или аплазия венозных синусов. СимметричныйхарактергидроцефалииприДЭ и высокая степень зависимости ДЭ от венозного за- стоясвидетельствуютотом,чтосамвенозныйзастой у этих больных имеет тотальный и симметричный характер по всей системе головного мозга [3, 7]. В норме при пульсовом расширении артерий, особенно внутренних сонных в пещеристых телах черепаипозвоночныхвобластибольшогоотверстия, осуществляется передача части гидравлической энергии на венозные структуры, тесно соприкаса- ющиеся здесь с артериями. Такое взаимодействие способствует ускорению оттока венозной крови от головногомозгапутемувеличенияградиентадавле- ния между внутри- и внечерепными венами. Артериальнаягипертензиявызываетнарушение кровообращения как в артериальной, так и в веноз- ной системе. Повышение интенсивности потока в интракраниальных венах является следствием пассивного расширения артериальных сосудов микроциркуляторного русла при срыве ауторегуля- торных механизмов. По мнению Baumbach G. et al., расширение церебральных сосудов сопровождается нарушениемпроницаемостигематоэнцефалическо- го барьера, что лежит в основе развития острой ги- пертоническойэнцефалопатии,сопровождающейся отёком мозга [8]. Развивающийся отек мозга приво- диткформированиюсиндромавнутричерепнойги- пертензии, который ведет к сдавлению мостиковых вен,вызываявторичноенарушениевенозногооттока из полости черепа [4, 9, 10–12]. Дренажная система головного мозга распола- гает большими компенсаторными возможностями благодаря наличию сети анастомозов между по- верхностными и глубокими венами мозга. Особое развитиеприобретаютдополнительныепутиинтра- краниального оттока при хронической сосудистой недостаточности. Анастомозы поверхностных и глубоких вен на ранней стадии ДЭ способствуют компенсации патологического процесса. Поражение брахи- оцефальных артерий атеросклерозом или АГ нарушает действие «артериовенозной помпы», вызывая венозный застой. При прогрессировании процесса происходит исчерпание компенсаторных адаптативных возможностей коллатерального ве- нозного оттока, что (особенно при сопутствующей аномалии развития в области задней черепной ямки и затруднении ликвородинамики) способ- ствует углублению венозной дисциркуляции, повышению пульсового давления ликвора и воз- никновению доброкачественной внутричерепной гипертензии и гидроцефалии с последуюшей атрофией головного мозга [1, 12–15]. Современныеметодынейровизуализациидают возможность своевременно выявлять локализацию и распространение патологического процесса, а также достоверно судить об этиопатогенетических факторах, оценивать функциональное состояние и компенсаторныевозможностимозгового(венозного) кровообращения,чтокрайневажнодляпрогнозаза- болевания и выбора адекватной тактики лечения. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1. Бурцев Е.М. Сергиевский С.Б. Асратян С.А. Ва- рианты церебральной артериальной и венозной ангиоархитектоники при дисциркуляторной эн- цефалопатии. Ж. невр. и псих. 1999; 4: 45–47. 2. КарловВ.А.КуликовЮ.А.идр.Дисциркуляторная энцефалопатия у больных артериальной гипер- тензией. Ж. Невр. и Псих. 1997; 5: 15–17. 3. Бурцев Е.М. Дисциркуляторная (cосудистая) эн- цефалопатия. Ж. Невр. и Псих. 1998; 1: 45–48. 4. Шахнович В.А. Hарушения венозного кровообра- щенияголовногомозгаподаннымтранскраниаль- ной допплерографии. Ультразвуковая допплеров- ская диагностика сосудистых заболевании. Под. ред. Никитина Ю.М. М. Видар. 1998; 249–261. 5. Bartels E. Color Duplex sonography examination of Extra-intracranial vessels. Schattauer. 1998. 6. Семенов С.Е., Абалмасов В.Г. Диагностика нару- шении церебрального венозного крообращения с применением магнитно-резонансной веногра- фии. Ж. Невр. и Псих. 2000; 10: 44–50. 7. Мартынов А.И., Шмырев В.И. и др. Особенности поражения белого вещества головного мозга у пожилых больных с артериальной гипертензией. Клин. Мед. 2000; 6: 11–15. 8. Baumbach G.L. Heistad D.D. Cerebral circulation in chronic arterial hypertension. Hypertension. 1988; 12: 89–95. 9. Baumbach G.L., Hestend B.D. Adaptive changes in cerebral blood vessels during chronic hypertension. J. Hypert. 1991; 9: 987–991. 10. Лелюк С.Э. Лелюк В.Г. Закономерности изме- нения церебральной венозной гемодинамики при артериальной гипертензии. Эхогр. 2000; 1: 84–89. 11. Sugimori H., Ibayashi S., Irie K. et al. Cerebral he- modinamics in hypertensive patients compared with normotensive voluntareers. A transcranial Doppler study. Stroke. 1994; 25: 1384–1389. 12. Кунцевич Г.И., Дан В.Н. и др. Оценка венозной гемодинамики у пациентов с окклюзирующими поражениями магистральных артерий шеи по данным ультразвукового исследования. Ультразв. и Функц. Диагн. 2002; 4: 60–65. 13. Лелюк С.Э., Лелюк В.Г. Критерии оценки экс- трацеребрального венозного кровообращения в норме по данным дуплексного сканирования. Ультразв. Диагн. 1999; 2: 37–44. 14. Todua F. Gachechiladze D. et al. Cerebral venous out flow in patients with carotid artery atheroscle- rotic changes. ECR 2003, Europ. Radiol. 13: suppl.1: 565–566. 15. Бердичевский М. Венозная дисциркуляторная патология головного мозга. М. Медицина 1992; 5–112. Ф.И.Тодуа и др.: Состояние церебральной венозной гемодинамики при хронических нарушениях мозгового кровообращения 42
  • 38. Для корреспонденции: Гачечиладзе Д.Г. Институт лучевой и интервенционной диагностики АН Грузии, ул. Тевдоре Мгвдели 13, Тбилиси, 0112, Грузия Тел.: (995-32) 94 02 89, Fax:. (995-32) 34 49 23 E-mail: radiag@access.sanet.ge/doudanag@hotmail.com SUMMARY CEREBRAL VENOUS HEMODYNAMICS IN CHRONIC DISORDERS OF CEREBRAL CIRCULATION F.I.Todua, D.G.Gachechiladze, M.V.Beraya, D.V.Berulava Institute of ladiation and Interventional Diagnosis, Academy of Sciences of Georgia, Chair of Medical Radiology, State Medical Academy for Advanced Training, Tbilisi, Georgia Correspondence to: Gachechiladze D.G., Institute of Radiation and Interventional Diagnosis, Academy of Sciences of Georgia, ul. Tevdore Mgvdeli, 0112 Tbilisi, Georgia Tel.: (995–32) 94 02 89, Fax: (995–32) 34 49 23 E-mail: radiag@access.sanet.ge/doudanag@hotmail.com Theaimoftheworkwastoassessextra-andintracranial venous hemodynamics in patients with circulatory disorder- induced encephalopathy (DE). Altogether 114 DE patients were examined. There were 46 women and 68 men aged 43 to 78 years (mean age 59.6±12.5 years). As dependent on the clinical manifestations the patients were distributed into groups: stage 1 DE was present in 36 patients, stage 2 DE in 47» and stage 3 DE was identified in 31 patients. 82.78% of the examined had arterial hypertension (AH), the mean standing of which accounted for 9.7±7.2 years. The control group accrued 36 practically normal per- sons aged 36 to 62 years (mean age 47.6±11.3 years). All the patients were provided standard neurologic examination, magnetic resonance tomography (MRT) of the brain with ve- nography of the brachiocephalic veins and venous sinuses of the brain, Color Doppler Imaging of the extracranial vessels, and transcranial Doppler. The patients complained primarily of headache, dizziness, instability and staggering on walking, memory and work fitness decrease, and irritability. Atherosclerotic plaques which were primarily homo- geneous (types IV and V according to the classification by Geroulakos et al., 1993) were identified in the carotid arter- ies in 76 (62%) patients. In 48 (42%) patients, stenoses were bilateral. Hemodynamically significant (>50%) stenoses were present in 42 (34%) persons. In most cases, the patients showed dilatation of the jugular veins and a mean reduction of the flow intensity to 14±8.1 cm/s as compared to the control group (20.6±11.3 cm/s). The tendency toward flow intensity lowering associated with its phasic nature disorder was particularly well-defined in patients with stage 3 DE and a long-term history of AH. On examination of the parameters of cerebral venous circulation the patients with stage 1 DE tended to the rise of the linear flow velocity (LFV) in the basal veins of Rozenthal and in the direct sinus. However, no significant changes in the PI parameters were recorded. In the patient group with stages 2 and 3 DE, there was an appreciable rise of the LFV in the deep veins in the pres- ence of a remarkable PI lowering (the flow velocity in the vein of Rozenthal 21.8±7.2 cm/s in stage 2 DE, and 24.4±7.2 cm/s in stage 1 DE). In 87 (79%) cases, MRT revealed the signs of dif- fuse ischemic lesion of the brain. Fifty-five (48%) patients were diagnosed to have leukoarayos whereas in 48 (42%) cases, there were identified multiple lacunar infarctions, primarily of the deep cerebral segments. Ten (8%) pa- tients demonstrated type 1 Arnold — Chiari abnormalities — hypoplasia of the large cerebral cistern and 4 patients had porto-cerebellar atrophy (megacysterna magna). Analysis of the MRV revealed, in the majority of cases (in 67 or 59%), developmental abnormality of the drainage system of the brain. Thus, 42 (37%) patients were diagnosed to have hypoplasia of one of the transverse sinuses (of the right one in 23 cases and of the left one in 19 cases); 17 (15%) persons had aplasia of the transverse sinus. Eight patients showed hypoplasia of the sigmoid sinuses (of the right one in 5 cases and of the left one in 3 cases). In all the cases of developmental abnormalities of the venous sinuses, there was a compensatory dilatation of the contralateral sinus and in some cases, there were visualized the upper and lower sinuses, the identification of which in health is difficult. So, atherosclerosis of AH-induced lesion of the brachio- cephalic arteries interferes with the action of the physiological “arteriovenous pump” thereby provoking venous congestion. Progression of the process is associated with depletion of the compensatory adaptive potentialities of the collateral venous outflow which (especially in concomitant developmental abnormality in the region of the posterior cranial fossa and venous sinuses) favours aggravation of venous circulatory distress, the rise of the CSF pulse pressure and the emergence of benign intracranial hypertension and hydrocephalus fol- lowed by cerebral atrophy. KEY WORDS: disorder-induced encephalopathy, venous he- modynamics, brachiocephalic arteries interferes. F.I.Todua et al.: Cerebral venous hemodynamics in chronic disorders of cerebral circulation 43
  • 39. 45 Ангиология и сосудистая хирургия том11 №2/2005 Angiology and Vascular Surgery Vol.11 No2/2005 ВРЕМЕННАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ КАВА-ФИЛЬТРА В СУПРАРЕНАЛЬНЫЙ ОТДЕЛ НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ В.П.БУРОВ, С.А.КАПРАНОВ Кафедра факультетской хирургии РГМУ Москва, Россия В работе представлены успешные результаты временной имплантации отечественного съемного кава-фильтра “Зонтик” в супраренальный отдел нижней полой вены на период проведения кесарева сечения и ближайшего послеоперационного периода у пациентки с большим сроком беременности, венозным тромбозом нижних конечностей и тромбоэмболией легочной артерии. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: венозный тромбоз, тромбоэмболия, беременность, кава-фильтр, нижняя полая вена, профилактика. ВВЕДЕНИЕ Профилактика тромбоэмболии легочной ар- терии (ТЭЛА) и ее рецидивов при беременности больших сроков может быть затруднена из-за тех изменений, которые происходят в организме жен- щины.Преждевсего,этосвязанососдавлениемуве- личенной маткой инфраренального отдела нижней полой вены (НПВ) и невозможности установить в стандартной позиции кава-фильтр (КФ). Выходом из создавшейся ситуации является имплантация КФ в супраренальный отдел НПВ. Однако подобные вмешательства являются доста- точно редкими и вызывают определенную насторо- женность из-за опасности тромбоза почечных вен и развития почечной недостаточности [1, 2, 3]. Мы выполнили временную имплантацию отечественного съемного кава-фильтра «Зонтик» (ООО Комед) в супраренальный отдел НПВ для профилактики ТЭЛА у больной с большим сроком беременности, перенесенной эмболией легочной артерии и 2-х сторонним тромбозом глубоких вен обеих нижних конечностей. КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ Больная Н., 40 лет, с беременностью 26–27 недель поступила в клинику факультетской хирургии РГМУ 26.09.99 г. с жалобами на одышку в покое, слабость. Из анамнеза известно, что три дня назад впервые появились одышка в покое, слабость. Постепенно одышка усилива- лась, стали беспокоить боли в грудной клетке, усилива- TEMPORARY PLACEMENT OF THE CAVA FILTER TO THE SUPRARENAL SEGMENT OF THE INFERIOR VENA CAVA V.P.BUROV, S.A.KAPRANOV Chair of Faculty Surgery, Russian State Medical University, Moscow, Russia This paper describes successful results of temporary placement of the Russian removable cava filter “Zontik” to the suprarenal segment of the inferior vena cava for the time of performing cesarean section and for the short-term postoperative period in a patient with late pregnancy, venous thrombosis of the lower limbs and pulmonary thromboembo1ism. KEY WORDS: venous thrombosis, thromboembolism, preg- nancy, cava filter, inferior vena cava, prophylaxis. INTRODUCTION Prophylaxis of pulmonary thromboembolism (PTE) and its recurrences at late pregnancy may be difficult because of the changes occurring in the female body, First of all, this is linked with compression of the infrarenal inferior vena cava (IVC) by the enlarged uterus and impossibility of cava filter (CF) placement into the standard position. CF placement to the suprarenal segment of the IVCisthethingtodo.However,suchinterventionsarerare enoughandthesurgeonshouldbeonthealertinviewofthe risk of renal vein thrombosis and renal failure [1, 2, 3]. We have accomplished temporary placement of the Russian removable cava filter “Zontik” (OOO Komed) to the suprarenal segment of the IVC for PTE prevention in a patient with late pregnancy, a history of pulmonary embolism and bilateral thrombosis of the deep veins of both lower limbs. GASE REPORT Patient B. aged 40 years with a 26–27 week pregnancy was admitted to the Clinic of Faculty Surgery, RSMU, on September 26, 99 with complaints of rest dyspnea and weakness. According to the anamnesis, three days before admission she felt rest dyspnea which occurred for the first time and weakness. Dyspnea was gradually intensified, the patient was troubled by chest pains which became more pro- nounced at breath as well as by palpitation. Also, there was a short-term loss of consciousness. For a long time the patient had been suffering from hyperandrogyny, varicosity of both lower limbs, stage 2 diffuse goiter and stage 2 overweight. It was known from the anamnesis that the patient had 3 pregnancies and no births. ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ РАДИОЛОГИЯ INTERVENTION RADIOLOGY
  • 40. 46 ющиеся на вдохе, сердцебиение, была кратковременная потеря сознания. Длительное время больная страдает гиперандрогенией, варикозной болезнью обеих нижних конечностей, диффузным зобом I–II ст., ожирением II ст. В анамнезе 3 беременности, родов не было. При поступлении состояние больной тяжелое. Одыш- ка в покое до 22 в 1 минуту, пульс 100 ударов в 1 минуту, ритмичный, АД — 100/70 мм.рт.ст. В легких — жесткое ды- хание. Больная обследована: при зондировании давление в легочной артерии — 45/18 мм.рт.ст.; при ангиопульмоно- графии выявлена массивная ТЭЛА главных и всех долевых легочных артерий неокклюзивного характера. Признаков тромбоза в подвздошно-бедренных венозных сегментах не обнаружено. При ультразвуковом ангиосканировании — глубокие вены обеих нижних конечностей проходимы на всем протяжении. Пациентке был проведен курс тромболитической терапии: стрептаза 750000 ед. в/в капельно ежедневно в течение 5 суток с последующим переводом на гепарин по 10000 ед. 3 раза в день под кожу живота и симптоматиче- ская терапия. В результате проведенного лечения состо- яние больной улучшилось: уменьшилась одышка, боли в грудной клетке стали менее интенсивными, однако сохра- нялась дыхательная недостаточность из-за перенесенной правосторонней инфарктной пневмонии. Было выполнено контрольное зондирование: давление в легочной артерии — 36/18 мм.рт.ст. Больная выписана 5.11.99 г. в удовлет- ворительном состоянии с рекомендациями продолжить антикоагулянтную терапию — клексан 20 мг 1 раз в день п/к живота. Повторно больная Н. поступила 12.11.99 г. с ухуд- шением общего состояния и жалобами на одышку, общую слабость, отеки и боли в обеих нижних конечностях. При обследовании выявлен тромбоз глубоких вен обеих ниж- них конечностей с флотирующей верхушкой тромба в подколенной вене справа, подколенной и поверхностной бедренной венах слева. Данных за рецидив тромбоэмболии легочной артерии не обнаружено. Однако в связи с нарастающим тромбозом маги- стральных вен нижних конечностей высокий риск рециди- ватромбоэмболиисохранялся.Всвязисэтимбольнойбыла показана хирургическая профилактика тромбоэмболии легочной артерии, тем более что пациентке предстояло ке- сарево сечение. Имплантировать кава-фильтр в типичном месте было невозможно из-за сдавления НПВ беременной маткой. Поэтому было принято решение выполнить вре- менную имплантацию съемного КФ выше почечных вен. 12.11.99 г. выполнена имплантация съемного КФ «Зонтик» в супраренальный отдел НПВ на уровне 11–12 грудных позвонков. 15.11.99 г. произведено экстренное родоразре- шение путем кесарева сечения. 17.11.99 г. проведено ультразвуковое ангиосканиро- вание — НПВ проходима, не деформирована, дно матки визуализируется на уровне конфлюенса НПВ. Учитывая отсутствие эмболии в послеоперационном периоде и вос- становление просвета НПВ, 17.11.99 г. больной выполнено эндоваскулярное удаление КФ “Зонтик” из супрареналь- ного отдела НПВ. При осмотре кава-фильтра на его лучах в области конуса имелись незначительные наложения фибрина. В связи с этим решено реимплантацию данного фильтра не производить. Но учитывая сохраняющуюся On admission the patient was in a severe state. Rest dyspnea was up to 22 per minute, the pulse was 100 beats per minute, rhythmical, AP 100/70 mm. Hg. Harsh breathing. The patient was examined during pressure measurement in the pulmonary artery. It reached 45/18 mm Hg. Angiopul- monography revealed massive nonocclusive PTE of the main and all lobar pulmonary arteries. No signs of thrombosis were recorded in the iliofemoral venous segments. Ultrasound an- gioscanning showed that the deep veins of both lower limbs were patent over a whole length. The patient received a course of thrombolytic therapy. She was administered 750000 units streptase by drip infu- sion made for 5 days followed by change over to heparin in a dose of 10000 units s.c. thrice a day and symptomatic therapy. As a result of the treatment the patient’s condition improved: dyspnea subsided, chest pains became less inten- sive. However, resiratory failure was well preserved because of the right-sided infarction pneumonia. As shown by control exploration, pulmonary pressure was 36/18 mm Hg. The patient was discharged on November 5, 99 in a satisfactory condition with recommendations to continue anticoagulant therapy (Clexan in a dose of 20 mg s.c. once a day). On November 12, 99 patient N. was readmitted for deterioration of the general condition, with complaints of dyspnea, general weakness, edema and pains in both lower limbs. Examination revealed thrombosis of the deep veins of both lower limbs , with a floating apex of a thrombus in the popliteal vein on the right, in the popliteal and superficial femoral veins on the left. There were no data evidencing the recurrence of PTE. Nevertheless, the high risk of the recurrence was well preserved because of the growing thrombosis of the great veins of the lower limbs. Consequently the patient was indi- cated surgical prophylaxis of PTE, especially as the patient was to undergo cesarean section. The placement of the CF to the typical site was not feasible for the IVC was compressed by the pregnant uterus. In view of this circumstance it was decided to carry out temporary placement of the removable GF above the renal veins. On November 12,99 the removable CF “Zontik” was implanted into the suprarenal segment of the IVC at the level of thoracic vertebrae 11–12. On No- vember 15,99 the patient underwent emergency delivery by cesarean section. Ultrasound angioscanning made on November 17,99 demonstrated that the IVC was patent, not deformed and that the fundus of the uterus was visualized at the level of the IVC confluence. Taking into account the lack of embolism in the postoperative period and restoration of the IVC lumen, on November 17,99 the patient was provided endovascular evacuation of the CF “Zontik” from the suprarenal segment of the IVC. Inspection of the CF revealed that its arms in the area of the conus were covered by immaterial fibrin depositions. In view of this event it was decided that the given filter should not be reimplanted. However, taking into account the lasting risk of the recurrence of embolism due to thrombosis of the deep veins of both lower limbs, the indwelling CF “Hourglass” was placed to the infrarenal IVC into the standard position. In the postoperative period, the patient received anticoagu- lant and symptomatic therapy. On December 8,99 she was discharged home in a satisfactory condition on outpatient V.P.Burov, S.A.Kapranov: Temporary placemen of the cava filter to the suprarenal segment of the inferior vena cava
  • 41. 47 опасность рецидива эмболии в связи с имевшимся тромбо- зом глубоких вен обеих нижних конечностей, был установ- лен постоянный КФ “Песочные часы” в инфраренальный отдел НПВ в стандартную позицию. В послеоперационном периоде проводилась антикоагулянтная и симптоматиче- ская терапия. Больная выписана на амбулаторное лечение 8.12.99 г. в удовлетворительном состоянии с рекомендаци- ями приема фенилина и эластической компрессии нижних конечностей. Амбулаторно, больная обследовалась с интервалом в 3 месяца в течение 3-х лет с момента выписки. При клини- ческом и инструментальном обследовании признаков ре- цидива тромбоэмболии легочной артерии и тромбоза НПВ не выявлено, имеются посттромботические изменения глубоких вен обеих голеней без трофических нарушений. Наше наблюдение позволяет сделать вывод о том, что временная имплантация съемного КФ “Зонтик” создает наиболее благоприятные усло- вия для профилактики тромбоэмболии легочной артерии при беременности больших сроков на время, необходимое для проведения нормального или оперативного родоразрешения и последующего периода. В дальнейшем КФ может быть удален или заменен (реимплантирован) на кава-фильтр, уста- новленный в стандартной позиции. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1. Streiff M.B. Vena caval filters: a comprehensive review. Blood. 2000; 95: 12: 3669–3677. 2. Marcy P.Y., Magne N., Frenay M., Bruneton J.N. Renal failure secondary to thrombotic comlica- tions of suprarenal inferior vena cava filter in cancer patients. Cardiovasc. Intervent. Radiol. 2001; 24: 4: 257–259. 3. Greenfield L.J., Proctors M.C. Suprarenal filter place- ment. J. Vasc. Surg. 1998; 28: 432–438. Aдрес для корреспонденции: Буров В.П., Алтуфьевское шоссе д. 18, кор.В. кв.423, Москва 127562, Россия Тел.: (095) 236–9290 В.П.Буров, С.А.Капранов: Временная имплантация кава-фильтра в супраренальный отдел нижней полой вены treatment with recommendations for phenylin intake and elastic compression of the lower limbs. On an ambulant basis, the patient was examined at a 3-month interval for 3 years following discharge. Clinical and instrumental examinations failed to reveal any signs of the recurrence of PTE or IVC thrombosis. Nevertheless, post-thrombotic lesions of the deep veins of both legs were identified, with no trophic disorders being detected. The given case report allows a conclusion that tem- porary placement of the removable CF “Zontik” creates the most favourable conditions for PTE prevention in late pregnancy for the time required for normal or surgi- cal delivery as well as for the subsequent period. Later the CF may be evacuated or replaced (reimplanted) by the cava filter installed into the standard position. Correspondence to: V.P.Burov, Altufievskoye Shosse 18, bldg.B, apt. 423, 127562 Moscow, Russia Тел.: +7 (095) 236–9290
  • 42. Москва (095) 231-1200 · С.-Петербург (812) 325-9774 Екатеринбург (3432) 56-3176 · Казань (8432) 43-2762 · Новосибирск (3832) 22-1897 Ростов-на-Дону (8632) 65-4488 · Хабаровск (4212) 22-2747 Отдел оптовых продаж: (095) 231-1210 Аптечный склад ЗАО «АО ШЕРИНГ»: (095) 231-4956 www.schering.ru www.schering-diagnostics.de Ультравист® Регистрационные номера: Ультравист® -240: П № 012405/01-2000 от 14.11.2000 Ультравист® -300: П № 012404/01-2000 от 14.11.2000 Ультравист® -370: П № 012406/01-2000 от 14.11.2000 Ультравист® -240: 10 мл, 50 мл Ультравист® -300: 10 мл, 20 мл, 50 мл, 100 мл Ультравист® -370: 30 мл, 50 мл, 100 мл Иопромид Через видение к пониманию Шеринг Диагностика SCHERING Современное низкоосмолярное неионное мономерное рентгеноконтрастное средство для интраваскулярного, эндолюмбального, субарахноидального и внутриполостного введения. Диагностика
  • 43. 49 Ангиология и сосудистая хирургия том11 №2/2005 Angiology and Vascular Surgery Vol.11 No2/2005 ВВЕДЕНИЕ Рентгеноэндоваскулярные вмешательства по поводу повреждений, аневризм и артериовенозных соустий с использованием внутрисосудистых стен- тов с покрытием (stent-graft) все шире используются в повседневной лечебной практике.Priestley R. et al. [1], Surber R. et al. [2], Sadato A. et al. [3] успеш- но использовали стент-графт при ятрогенной артериовенозной фистуле между позвоночными артерией и веной со значительным сбросом кро- ви. О девяти случаях стентирования с покрытием подключичной артерии по поводу ее аневризмы (5 наблюдений) и артериовенозных фистул (4 боль- ных) с двумя тромбозами в отдаленном послео- перационном периоде сообщают Hilfiker P. R. et al. [4]. Ранее нами описано наблюдение успешной рентгеноэндоваскулярной остановки продолжаю- щегося кровотечения из подключичной артерии [5]. Гемодинамически значимые патологические артериовенозные сбросы приводят к перегрузке правых отделов сердца, а также к выраженным проявлениям хронической артериальной и ве- нозной недостаточности дистальных отделов конечностей [6 – 9]. Лечение артериовенозных соустий на уровне аорты и полой вены, крупных сосудов таза, нижних и верхних конечностей также возможно рентгеноэндоваскулярным способом [10 – 13]. Тем не менее, рентгеноэндо- васкулярные вмешательства при травматических артериовенозных соустьях выполняются доста- точно редко, и каждое из подобных наблюдений представляет значительный клинический интерес. КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ Больной С., 1981 года рождения поступил в Центр сосудистой хирургии 3-го ЦВКГ им. А.А.Вишневского 25.11.2003 г. с жалобами на наличие пульсирующего опухолевидного образования в области левого предпле- чья, чувство «онемения», мышечную слабость в левой нижней конечности, гиперестезию и «похолодание» в левойстопе,общуюслабость,недомогание,повышенную утомляемость, вечерний субфебрилитет. Изанамнезаизвестно,что24.10.2003г.врезультате нападения на улице получил пулевые ранения из писто- летавобластьживотаилевоевпредплечье.Через1,5часа после ранения доставлен в одну из клиник Москвы. Была выполнена операция: лапаротомия, оста- новка внутрибрюшного кровотечения тампонировани- ем и дренирование брюшной полости. Одновременно выполнена ПХО раны левого предплечья. В ходе операции на брюшной полости развилось массивное смешанное артериовенозное кровотечение, остановленное тампонированием. На следующие сут- ки, 25.10.2003 г. выполнена релапаротомия с удалением тампонов из брюшной полости. Рецидива кровотечения не было. Через неделю на фоне относительного благо- получия отмечен выраженный отек, а в последующем появилось пульсирующее опухолевидное образование в средней трети левого предплечья. Проводилась анти- бактериальная, инфузионная терапия. Рана передней брюшной стенки зажила вторичным натяжением. При расширении двигательного режима отметил общую слабость, резкое снижение толерантности к физической нагрузке в левой нижней конечности. Го- спитализирован в 3-й ЦВКГ им. А.А.Вишневского для решения вопроса о дальнейшей лечебной тактике. При поступлении общее состояние средней степени тяжести. Пульс 100 ударов в мин, удовлет- ворительного наполнения. АД – 140/95 мм рт.ст. По срединной линии живота слева послеоперационный рубец светло-розового цвета, огибающий пупок, без признаков воспаления. Живот мягкий, болезненный при пальпации в мезогастральной области, где паль- пируется плотное округлое образование размером 8,0ґ10,0 см с систолическим шумом над ним. Перито- неальных симптомов нет. Правая и левая нижние конечности одинакового размера и формы. Левая стопа бледно-синюшного цве- та, холодная на ощупь. Пульсация артерий на правой РЕНТГЕНОЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ СТЕНТИРОВАНИЕ (СТЕНТ-ГРАФТ) НАРУЖНОЙ ПОДВЗДОШНОЙ АРТЕРИИ ДЛЯ УСТРАНЕНИЯ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО АРТЕРИО-ВЕНОЗНОГО СОУСТЬЯ Е.П.КОХАН, Г.Е.МИТРОШИН, В.А.БАТРАШОВ, В.А. ИВАНОВ, С.А.ТЕРЕХИН, О.В.ПИНЧУК, Ю.А.БОБКОВ 3-й Центральный военный клинический госпиталь им. А.А.Вишневского, Красногорск, Россия Описываетсяклиническоенаблюдениеуспешноголеченияпосттравматическогопатологического соустья между левой наружной подвздошной артерией и подвздошной веной с применением стент- графта Jostent-graft. Соустье развилось после огнестрельного пулевого ранения брюшной полости. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: соустье между наружной подвздошной артерией и подвздошной веной, стенти- рование, стент-графт.
  • 44. 50 нижней конечности определяется на всех уровнях. Слева ослаблена пульсация на бедренной артерии, дис- тальнее она отсутствует. В проекции аорты, левой подвздошной и бедрен- ной артерий выслушивается грубый высокоамплитуд- ный систолический шум. Левое предплечье увеличено в объеме по сравне- нию с правым. На уровне средней трети левого предпле- чья, по внутренней и наружной поверхностям (области входного и выходного отверстий пулевого ранения) имеются округлые неокрепшие рубцы светло-розового цвета диаметром до 0,5 см. На всем протяжении пред- плечья от верхней до нижней трети, преимущественно по внутренней поверхности, имеется овальное плотное, пульсирующее образование с систолическим шумом над ним. Пульсация левой лучевой артерии в типич- ном месте ослаблена. Кисти рук одинаковой окраски, розовые, теплые. Из данных лабораторных и инструментальных исследований: гемоглобин крови – 126 г/л, эритроци- ты — 4,87 × 10/л, лейкоциты — 4,8 × 10/л без сдвига лейкоцитарной формулы. На ЭКГ стойкая синусовая тахикардия (до 120 ударов в мин), что потребовало на- значения β-блокаторов. Результаты ультразвукового исследования: брюшной отдел аорты и подвздошных артерий на всем протяжении без особенностей; данных о наличии анев- ризмы левой подвздошной артерии не выявлено. На ангиограммах: на границе дистальной и средней третей левого предплечья имеется перерыв (до 3,0 см) передней межостной артерии, где заполняется ложная аневризма диаметром до 4,5 см (рис.1). Лучевая и локтевая артерии левой верхней конечности без па- тологии; дуга кисти функционирует адекватно. Аорта, ее висцеральные ветви, правая подвздошная артерия и артерии правой нижней конечности без особенностей. Науровнелевойнаружнойподвздошнойартерииимеется патологическоесоустьесбедреннойвенойширинойдо1,5 см;имеетсявыраженныйартериовенозныйсброс(рис.2). Артериилевойнижнейконечностиконтрастируютсяне- достаточно из-за артериовенозного сброса. В результате обследования пациента поставлен диагноз: посттравматическое патологическое соус- тье между левой наружной подвздошной артерией и подвздошной веной. Состояние после огнестрельных пулевых ранений брюшной полости и левого предпле- чья (24.10.2003 г.). Ложная аневризма левой передней межостной артерии. Состояние после лапаротомии, ПХО ран (24.10.2003 г. и 25.10.2003 г.). Инородное тело (пуля) в левой подвздошной области. Посттравматиче- скаяогнестрельнаяневропатиядистальнойветвилевого лучевого нерва с парезом разгибателей кисти. Посттрав- матическая огнестрельная левосторонняя плексопатия с парезом левой нижней конечности. Постгеморрагиче- ская анемия средней степени тяжести. После предоперационной подготовки и обследо- вания 02.12.2003 г. выполнена резекция ложной анев- ризмы левой передней межостной артерии. Ближайший послеоперационный период протекал без осложнений. 05.12.2003 г. выполнен второй этап хирургиче- ского лечения. Из-за близости соустья к классическому месту пункции бедренной артерии для рентгенохирур- гических вмешательств и необходимости применения интродьюсера диаметром 9F принято решение об от- крытой мобилизации левой поверхностной бедренной артерии в проксимальной трети. После прямой пункции поверхностной бедренной артерии в ее просвет ретро- градно установлен интродьюсер 9F (Avanthi, Cordis). Рис. 2. Ангиограмма подвздошных сосудов. Со- устье между левой наружной подвздошной арте- рией и подвздошной веной (катетер расположен в брюшной аорте). Рис. 3. Этап эн- доваскулярного вмешательства. Позиционирова- ниеиимплантация стента. Рис.1. Ангиограмма левого предплечья. Ложная аневризма межостной артерии. Е.П.Кохан и др.: Рентгеноэндоваскулярное стентирование (стент-графт) наружной подвздошной артерии для устранения посттравматического артерио-венозного соустья
  • 45. 51 По проводнику (Emerald, Cordis) в зоне соустья позиционирован стент-графт (Jostent-graft, JoMed) длиной 38 мм на баллонном катетере 7 мм×40 мм (Opta Pro, Cordis) (рис.3). Однократным раздуванием баллона (давление — 10 атм, время 20 с) выполнено стентирова- ние наружной подвздошной артерии. На контрольной ангиограммеотмечаетсязначительныйостаточныйсброс крови в подвздошную вену (рис.4). Дополнительными раздуваниями баллона (двукратно, давление — 14 атм, время—40–60с)патологическийартериовенозныйсброс ликвидирован (рис.5). Наложены одиночные узловые швы на место пункции поверхностной бедренной артерии. Восста- новлен магистральный кровоток в левой нижней конеч- ности. Послеоперационные раны зажили первичным натяжением. Больной выписан в удовлетворительном состоянии на 7-е сутки после операции с рекомендациями приема плавикса по 1 табл. один раз в день, трентала по 0,1 г. 3 раза в день, аспирина-кардио 100 мг 1 раз в день вечером, наблюдения и лечения у невропатолога. 28.01.2004 г. выполнена контрольная ангио- графия. Патологический венозный сброс крови от- сутствует. Место шва в области левой поверхностной бедренной артерии не визуализируется (рис.6). Ино- родное тело (пуля) визуализируется вне зон расположе- ния крупных анатомических образований. Учитывая прогностические технические сложности, от удаления пули мы решили воздержаться. Проведенное клиническое наблюдение еще раз демонстрирует современные возможности рентгеноэндоваскулярной хирургии. Импланта- ция стент-графта позволила успешно ликвидиро- вать гемодинамически значимое артериовенозное соустье на уровне наружной подвздошной артерии и при этом избежать травматичного, технически сложного и опасного «открытого» хирургического вмешательства. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1. Priestley R, Bray P, Bray A, Hunter J. Iatrogenic vertebral arteriovenous fistula treated with a hemo- bahn stent-graft. J. Endovasc. Ther. 2003; 10: 3: 657–663. 2. Surber R., Werner G.S., Cohnert T.U. et al. Recurrent vertebral arteriovenous fistula after surgical repair: treatment with a self-expanding stent-graft. J. Endo- vasc. Ther. 2003; 10: 1: 49–53. 3. Sadato A., Satow T., Ishii A. et al. Large vertebral arteriovenous fistula treated with stent-grafts-case report. Neurol. Med. Chir. 2003; 43: 5: 250–254. 4. Hilfiker P.R., Razavi M.K., Kee S.T. et al. Stent-graft therapy for subclavian artery aneurysms and fistulas: single-center mid-term results. J. Vasc. Interv. Radiol. 2000; 11: 5: 578–584. 5. Немытин Ю.В., Митрошин Г.Е., Пинчук О.В., Иванов В.А. Рентгенэндоваскулярная остановка кровотечения при ятрогенном повреждении под- ключичной артерии. Ангиология и сосудистая хирургия. 2003; 9: 3: 134–136. 6. Протопопов А.В., Кочкина Т.А., Коков Л.С. и др. Эндопротезирование почечной артерии по по- воду артериовенозного травматического свища. Ангиология и сосудистая хирургия. 2002; 3: 8: 121–125. Рис.4. Промежуточ- ный этап эндоваску- лярного вмешатель- ства. Сохраняется артериовенозный сброс крови. Рис.5. Резуль- тат рентгено- эндоваскуляр- ной операции. Стент-графт расправлен. Артериовеноз- ный сброс кро- ви устранен. Рис.6. Контрольная ангиография через 2 месяца после рентгеноэндоваскулярного вмешатель- ства. Видны стент-графт и инородное тело (пуля). Целостность сосудов сохранена. Е.П.Кохан и др.: Рентгеноэндоваскулярное стентирование (стент-графт) наружной подвздошной артерии для устранения посттравматического артерио-венозного соустья
  • 46. 52 7. Tielliu I.F., Verhoeven E.L., Prins T.R. et al. Stent- graft repair of a recurrent popliteal arteriovenous fistula. J. Endovasc. Ther. 2002; 9: 3: 375–378. 8. Majwal T.K., Ismail A., Alaqily R. Renal artery stenosis associated with saccular aneurysm and arterio-venous fistula. J. Invasive. Cardiol. 2002; 14: 7: 411–413. 9. Uflacker R., Elliott B.M. Percutaneous endoluminal stent-graft repair of an old traumatic femoral arterio- venous fistula. Cardiovasc. Intervent. Radiol. 1996; 19: 2: 120–122. 10. Frego M., Kontothanassis D., Miotto D. et al. Twin pregnancy following endoluminal exclusion of an iliac arteriovenous fistula. J. Endovasc. Ther. 2002; 9: 5: 699–702. 11. Baltacioglu F., Cimsit N.C., Cil B. et al. Endovas- cular stent-graft applications in iatrogenic vascular injuries. Cardiovasc. Intervent. Radiol. 2003; 26: 5: 434–439. 12. Gandini R., Ippoliti A., Pampana E. et al. Emergency endograft placement for recurrent aortocaval fistula after conventional AAA repair. J. Endovasc. Ther. 2002; 9: 2: 208–211. 13. Lau L.L., O’reilly M.J., Johnston L.C., Lee B. Endo- vascular stent-graft repair of primary aortocaval fistula with an abdominal aortoiliac aneurysm. J. Vasc. Surg. 2001; 33: 2: 425–428. Адрес для корреспонденции: Батрашов В.А., Отделение сосудистой хирургии 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского, ул. 50-лет Октября д.5-Б кв.109. Московская область 143400 г.Красногорск, Teл.: (095) 563–0951 SUNMMARY ROENTGENENDOVASCULAR STENTING (STENT-GRAFT) OF THE EXTERNAL ILIAC ARTERY FOR ELIMINATION OF POST-TRAUMATIC ARTERIOVENOUS ANASTOMOSIS Ye.P.Kokhan, G.Ye.Mitroshin, V.A.Batrashov, V.A.Ivanov, S.A.Terekhin, O.V.Pinchuk, Yu.A.Bobkov A.V.Vishnevsky 3rd Central Military Clinical Hospital, Krasnogorsk, Russia Presented herein is a case report concerning successful treatment of the post-traumatic pathological anastomosis between the left external iliac artery and iliac vein using the stent-graft Jostent-graft. The anas- tomosis emerged after gunshot injury to the abdominal cavity. KEY WORDS: anastomosis between external iliac artery and iliac vein, stenting, stent-graft. Ye.P.Kokhan et al.: Roentgenendovascular stenting (stent-graft) of the external iliac artery for elimination of post-traumatic arteriovenous anastomosis Correspondence to: V.A.Batrashov, A.V.Vishnevsky 3rd Central Military Clinical Hospital, p/o Archangelskoye, 143400 Krasnogorsk district, Moscow region Tel.: +7 (095) 563–0951
  • 47. 19146, г. Москва, 2-я Фрунзенская ул, 8 Тел.: (095) 242-23-89 / Fax: 242-89-75 http://www.discovery-trade.ru E-mail: info@discovery-trade.ru Ваш надежный партнер в операционной с 1989 года ·Бестеневые операционные светильники холодного света · Хирургические инструменты · Электрокоагуляторы · Хирургические лазеры · Операционные столы · Рентгенологические установки · Медицинское оборудование и мебель необходимые для комплектации медицинских учреждений Наши менеджеры окажут Вам всю необходимую техническую поддержку вНаши менеджеры окажут Вам всю необходимую техническую поддержку в процессе комплектации объектов любой сложности,процессе комплектации объектов любой сложности, в любом городе России и СНГв любом городе России и СНГ
  • 48. 55 Ангиология и сосудистая хирургия том11 №2/2005 Angiology and Vascular Surgery Vol.11 No2/2005 Высокая распространенность хронической венозной недостаточности (ХВН) и значительные материальные затраты на ее лечение определяют чрезвычайную значимость этой проблемы. Еще Гиппократ (460–377 г.г. до н. э.) и Гален (130–200 г.г. до н. э.) пытались лечить варикозную болезнь (ВБ) хирургическим путем [1]. С тех пор предложено множество хирургических методов и их модификаций для лечения ХВН [2–6]. Не вызывает сомнения необходимость и важность эластической компрессии, малоинвазивных вмешательств: скле- ротерапии, радиочастотной, лазерной абляции вен [7–9]. Для предупреждения развития трофических язв Линтон (1938) и Коккет (1953) предложили лиги- роватьнесостоятельныеперфорантныевены[10,11]. Новый этап в лечении ВБ открыл в 1985 году Hauer, опубликовавработу,посвященнуюэндоскопическо- му субфасциальному лигированию перфорантных вен нижних конечностей [12]. В настоящее время в зарубежной литературе все чаще встречаются со- общения об эффективности использования новых малоинвазивных технологий [13], но послеопера- ционный возврат клинической картины отмечается у 12,4%–80% оперированных больных [14, 15]. По результатам согласительной конференции 1998 года, посвященной данной проблеме рецидивом следует считать развитие варикозного расширения вен конечности, ранее оперированной по поводу этойпатологии.Историческирецидивразделялина истинный, возникающий при погрешностях в диа- гностикеилечениинапредыдущемэтапеиложный, как следствие прогрессирования заболевания. В на- стоящее время, по мнению Савельева В.С. и Стойко Ю.М., рецидивом считается любое варикозное рас- ширение вен в зоне хирургического лечения, если операция была выполнена неадекватно, что чаще всего обусловлено недостаточной специализацией общехирургического стационара [14]. По мнению А.И.Кириенко, уровень флебологической помощи в крупных специализированных центрах намного превосходит таковую в районных лечебно-профи- лактических учреждениях [16]. Показания к хирургическому лечению обычно определяютсярезультатамифизикальногообследо- вания, которое не позволяет дать адекватную оцен- ку нарушениям флебогемодинамики и радикально провести операцию [17]. По мнению И.А.Золоту- хина, шаблонное использование функциональных проб (Броди-Троянова-Тренделенбурга, Пратта- Шейниса, Дельбе–Пертеса) бессмысленно, осо- бенно у пациентов с ожирением и трофическими расстройствами. Только проба Гаккенбруха (каш- левая) для определения состояния приустьевого клапана большой подкожной вены имеет диагно- стическую ценность [17, 18]. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Изучить причины повторных операций при ВБ. 2. Сравнить частоту, сложность повторных опера- ций при ВБ после хирургического лечения в специа- лизированных и общехирургических стационарах. 3. Разработать эффективный малотравматичный способ облитерации несостоятельных перфорант- ных вен. ПОВТОРНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ: ПРИЧИНЫ И ОСОБЕННОСТИ Д.И.АЛЕХИН Уральская Государственная медицинская академия дополнительного образования, Челябинск, Россия Статья посвящена повторному хирургическому лечению при варикозной болезни. Проведены исследования эффективности хирургического лечения в специализированных ангиохирургических и общехирургических стационарах. Выявлено, что после лечения в специализированных стационарах пациенты обращаются за повторной хирургической помощью в шесть раз реже. Показано, что несостоятельные перфорантные вены провоцируют возврат симптомов варикозной болезни. Пред- ложена оригинальная методика их облитерации с помощью высокоинтенсивного лазерного излучения (ВИЛИ) под постоянным ультразвуковым контролем. В эксперименте на животных разработаны оптимальные параметры ВИЛИ для облитерации вен. Результаты эксперимента подтверждены данными микроскопии, электронной сканирующей микроскопии. Клинические наблюдения показали высокую эффективность и безопасность предлагаемого метода лечения. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: варикозная болезнь, повторное хирургическое лечение, высокоинтенсивное лазерное излучение. ФЛЕБОЛОГИЯ PHLEBOLOGY
  • 49. 56 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ С 1998 по 2003 год 162 пациентам проведено повторное хирургическое лечение ВБ, из них жен- щин было 127 (78,4%), мужчин 35 (21,6%). Средний возраст больных составил 44,1 года. Возврат сим- птомов ВБ после первой операции наблюдался в сроки от одного года до 15 лет, в 121 случаях (74.4%) — в течение первых пяти лет. У 34 женщин рецидив симптоматики ВБ был спровоцирован беременнос- тью и родами. Обратиться за хирургической помощью паци- ентов заставило: в 126 случаях повторное появление варикозных узлов, трофическая язва в 11 случаях и в 25 случаях — ночные судороги мышц голени и зуд кожи. Наследственный фактор в развитии и прогрессировании заболевания отмечен у 138 (85,2%) больных. Однократно ранее оперировано 132 пациента (81,5%), 2 раза — 29 пациентов (17,9%), 3 раза — один пациент (0,6%). Для сравнения частоты возникновения реци- дивов в зависимости от качества первичного хи- рургического вмешательства было обследовано 370 пациентов, оперированных в общехирургических стационарах и 230 пациентов после операций в спе- циализированныхотделениях.Послеоперационный период составил от 5 до 15 лет. Повторное возникно- вение симптомов ВБ отмечено у 207 больных (56%) в первом случае и у 21 (9%) — во втором. Для сравнения эффективности повторного хи- рургического лечения при ВБ были сформированы две группы больных. В первую группу были включены 103 паци- ента, ранее оперированых в общехирургических клиниках, во вторую — 59 пациентов, получавших хирургическую помощь в специализированных ангиохирургических отделениях. Больным первой группы ранее было выполнено 103 венэктомии, при этом в 11 (10,6%) случаях венэктомия допол- нялась операцией Линтона. Основной причиной возникновения рецидива ВБ были тактические ошибки при предоперационном обследовании и технические погрешности при первой операции. У пациентов не проводилось ультразвуковое об- следование венозной системы или неправильно оценивались полученные данные. 47 пациентам второй группы была выполнена венэктомия, из них 14 (29,8%) пациентам венэктомия дополнялась операцией Линтона, у 5 (10,6%) — эндоскопической диссекцией недостаточных перфорантных вен, 12 из 59 пациентов были повторно оперированы после склеротерапии. Данные о распределении больных в группах по классам СЕАР (клиническая составляющая) перед первой и второй операцией представлены на рисунках 1 и 2. Соотношение степени венозной недостаточно- сти перед первой и повторной операциями в первой группебольныхпрактическинеразличались(Рис.1) 1. Во второй группе (Рис. 2) степень венозной недо- статочности к моменту повторной операции имела явную тенденцию к снижению, т.е. число больных с венознойнедостаточностью2—3-гоклассабылов1,5 разабольше,а6-гокласса—в6разменьше,чемперед первымхирургическимвмешательством.Убольных этой группы главной причиной повторного обраще- ниякхирургубыликосметическиепроблемы.Увели- чениечислапациентовсвенознойнедостаточностью 5-го класса перед повторной операцией связано с переходом в эту группу пациентов из 6 класса. Рис.1. Распределение пациентов по степени ве- нозной недостаточности в первой группе. Рис.2. Распределение пациентов по степени ве- нозной недостаточности во второй группе. Д.И.Алехин: Повторное хирургическое лечение варикозной болезни: причины и особенности
  • 50. 57 В клинике всем пациентам выполнялось уль- тразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей.Критериемнедостаточностиклапанов являлся рефлюкс длительностью более 0,5 с и сред- ней линейной скоростью больше 5см/с. Флебогра- фия пациентам не проводилась. При обследовании выявили, что причиной рецидива у 78 (75,7%) пациентов первой группы явилась неадекватная обработка устья большой подкожной вены (БПВ), у 12 из них ствол БПВ не был удален. У 62 (60,2%) пациентов обнаружены несостоятельные перфорантные вены на голени и бедре в количестве от одной до семи. Во второй группе у всех пациентов устье БПВ обработано с ликвидацией всех коллатералей. У 40 (67,8%)пациентоввыявленанедостаточностьперфо- рантныхвеннаголениидвух—набедре.Прогресси- рованиеварикознойболезникакразвитиесиндрома слабости соединительной ткани в сочетании с про- лапсом митрального клапана отмечено у 31 (52,5%) больного. Большинство пациентов в обеих группах после первой операции не пользовались медицин- ским компрессионным трикотажем. Для оптимизации повторного хирургического лечения нами разработана и внедрена методика пункционной транскутанной лазерной облитерации несостоятельных перфорантных вен под постоянным полипозиционным ультразвуковым контролем. Предварительно было проведено эксперимен- тальное эндовазальное воздействие на бедренную вену собак диодным лазером с длиной волны 805 нм. Мощность излучения составила 5—15 Вт, время 5—30 с на одну зону. При гистологическом исследовании сразу по- сле воздействия отмечался спазм венозной стенки (Рис.3), повреждение эндотелия, деформация эн- дотелиоцитов (Рис.4). Через час выявлена массив- ная адгезия эритроцитов к стенке сосуда (Рис.5), слущивание эндотелия (Рис. 6), пристеночный и внутрипросветный тромбоз (Рис.7). Признаки организации тромба выявлялись на третьи сутки и начинались с пристеночной части (Рис. 8). Про- свет вены выполнялся незрелой соединительной тканью к 10—12 суткам. При увеличении времени и мощности лазерного воздействия повреждение распространялось на мышечный слой венозной стенки с появлением в просвете карбонизирован- ных и детритных масс (Рис.9). По результатам этого эксперимента были вы- браны параметры лазерного излучения для клини- ческого применения. Вклиникенесостоятельныеперфорантывыявля- лисьпридуплексномсканированиивсехтрехмышеч- но-фасциальныхфутляровголени.Приобнаружении перфорантной вены проводились функциональные Рис.3. Микрофото. Спазм венозной стенки сразу после воздействия высокоинтенсивного лазерного излучения. Увеличение 400. Окраска гематокси- лин-эозин. Рис.4.Сканирующаяэлектроннаямикроскопия.Ого- лениевнутреннейповерхностивены,повреждениеи деформация эндотелиоцитов. Увеличение 1000. Рис.5. Сканирующая электронная микроскопия. Повреждение, деформация эндотелиоцитов. Адге- зия эритроцитов к венозной стенке через час после воздействия ВИЛИ. Увеличение 1200. Д.И.Алехин: Повторное хирургическое лечение варикозной болезни: причины и особенности
  • 51. 58 пробы, имитирующие работу мышечно-венозной помпыголени(компрессиямышцголени,подошвен- ное сгибание стопы в ортостазе). Несостоятельные перфорантные вены диаметром более 3 мм марки- ровались (Рис.10). Под местной анестезией при по- мощи оригинального инструмента к вене подводился лазерныйсветоводиподпостояннымультразвуковым контролем, в зависимости от диаметра вены и толщи- ны ее стенки, осуществлялась интравазальная обли- терация. За один сеанс на голени обрабатывалось от одной до 6-ти перфорантных вен. После воздействия ВИЛИ кровоток при УЗИ-контроле в вене не опреде- лялся.Всемпациентампослеоперациинакладывался эластический бандаж бинтом на одни сутки с после- дующей эластической компрессией до 30 мм рт. ст. Контрольноеультразвуковоеисследованиепроводили через14дней.В12случаяхкровотоквоблитерируемых венахсохранился,нодиаметрвеныуменьшилсядо1/3 Рис.6. Микрофото. Слущивание эндотелия с ве- нозной стенки, внутрипросветный тромбоз через час после воздействия ВИЛИ. Увеличение 400. Окраска гематоксилин-эозин. Рис.9. Микрофото. Карбонизированные массы в просвете и повреждение мышечного слоя вены при увеличении мощности и времени воздействия параметров ВИЛИ. Увеличение 400. Окраска гема- токсилин-эозин. Рис.7. Микрофото. Пристеночный и внутрипрос- ветный тромбоз через 1 час после воздействия ВИЛИ. Увеличение 400. Окраска гематоксилин- эозин. Рис.8. Микрофото. Начало организации тромба в пристеночной части и в просвете вены на 3 сутки после воздействия воздействия ВИЛИ. Увеличение 400.Окраска гематоксилин-эозин. от первоначального, диаметр вен был более 4,5 мм. При повторном воздействии во всех случаях просвет вен был полностью облитерирован. Через 3 месяца просвет сосуда был выполнен гипоэхогенной тканью (Рис. 11), а через 2 года зона лазерного воздействия не дифференцировалась,реканализациявенозногопро- света не была обнаружена. Учитывая непосредствен- ную близость к зоне лазерного воздействия глубоких вен голени, у 37 пациентов при контрольном осмотре на 3, 7, 15 сутки после операции проводилось ультра- звуковое исследование глубоких вен. Повреждений стенки глубоких вен, тромбоза их просвета, наруше- ний гемодинамики в глубокой венозной системе в исследуемые сроки не отмечалось. Повторное хирургическое лечение ВБ в обеих группах выполнялось в два этапа. Первым этапом у всех пациентов с несостоятельностью перфо- Д.И.Алехин: Повторное хирургическое лечение варикозной болезни: причины и особенности
  • 52. 59 рантных вен выполнена их лазерная облитерация (62 пациента в 1-й группе и 40 – во 2-й группе). Вторым этапом в первой группе произведена ре- визия устья БПВ с лигированием коллатеральных ветвей у 78 пациентов, а у 12 больных — венэктомия БПВ на всем протяжении. Ствол БПВ удалялся стандартно в 9 случаях и в 3 случаях проведена его лазерная коагуляция. Во второй группе вмешательств в паху не потребовалось, варикозные узлы и венозные коллатерали подвергнуты лазерной коагуляции у 14 пациентов, минифлебэктомия выполнена у 29 пациентов, склеротерапия — у 26. Второй этап хирургического лечения пациентов с трофиче- скими язвами проводили сразу после уменьшения процесса экссудации и при появлении признаков пролиферации. Промежуток между операциями составлял от 4 до 12 суток в зависимости от течения раневого процесса. У всех пациентов получена по- ложительная динамика течения заболевания. Высокая точность воздействия, избирательное локальное,узконаправленноевоздействие наткань, возможность создания высокой концентрации тепловой энергии локально на заданной глубине лазерного излучения позволяют использовать его для облитерации перфорантных вен. Результатыэкспериментальногоиклинического исследований защищены патентами РФ 22103252 “Способ облитерации несостоятельных перфорант- ных вен нижних конечностей”, 22102917 “Способ облитерации варикозно-расширенных вен”. ВЫВОДЫ 1. Частота повторных операций по поводу ВБ в шесть раз больше среди пациентов, оперированных по поводу ВБ в общехирургических отделениях, сложность повторного хирургического вмеша- тельства у этих больных значительно выше, чем у больных, оперированных в специализированных отделениях. 2. Основные причины повторного хирургиче- ского лечения: – тактические ошибки в ходе предоперационного обследования (отсутствие ультразвукового ду- плексного сканирования венозной системы, не- правильная оценка полученных данных) выявлены в 100% случаев; –техническиепогрешностивходепредыдущейопе- рации или склеротерапии отмечены в 62% случаев; – влияние прогрессирования венозной недостаточ- ности и наследственного фактора выявлено у 85% пациентов; – пренебрежение пациента к рекомендациям врача: отсутствие эластической компрессии конечностей. 3. Основной фактор, провоцирующий развитие повторной клинической картины ВБ, — недоста- точность перфорантных вен. Для его устранения наиболее эффективный и безопасный метод — вы- сокоэнергетическая лазерная облитерация под по- стоянным ультразвуковым контролем. 4. Пункционная лазерная облитерация несо- стоятельных перфорантных вен под ультразвуко- вым контролем является эффективным методом устранения низких вено-венозных рефлюксов с минимальной травматизацией окружающих тканей. Локальное воздействие на зону патологи- ческого кровотока позволяет пользоваться этим способом при рецидиве заболевания, в том числе после операции Линтона, эндоскопической, суб- фасциальной диссекции перфорантных вен. 5. Предложенные параметры лазерного из- лучения для облитерации варикозных вен: длина Рис.10. Ультразвуковое дуплексное сканирование несостоятельной перфорантной вены. Баллотиру- ющий кровоток. Диаметр вены 4,3мм. Рис.11. Ультразвуковое дуплексное сканирование зоны облитерированной несостоятельной перфо- рантной вены диаметром 4,3 мм. через 3 месяца после воздействия ВИЛИ. Кровоток отсутствует, признаков реканализации нет, просвет выполнен гипоэхогенной тканью, кровоток в глубоких венах сохранен. Д.И.Алехин: Повторное хирургическое лечение варикозной болезни: причины и особенности
  • 53. 60 волны 805 нм., мощность излучения до 15 Вт., время воздействия до 15 секунд безопасны, не вызывают повреждения глубоких вен и окружающих тканей. Метод лазерной облитерации несостоятельных перфорантных вен может быть использован в ам- булаторной практике флеболога, так как не требует госпитализации пациента. Возможно повторение процедуры. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1. AdamsF.TheSevenBooksofPaulusAegineta(Trans.). Sydenham Soc. London. 1844; 2: 154—157. 2. Покровский А.В., Клионер Л.И. Хирургическое лечение хронической непроходимости маги- стральных вен. М. 1977; 240. 3. Adhikari A., Criqui M.H., Wooll V., Denenberg J.O., Fronek A., Langer R.D. & Klauber M. (2000) The epidemiology of chronic venous diseases. Phlebology. 15: 2–18. 4. Bradbury A., Evans C., Allan P., Lee A. et al. What are the symptoms of varicose veins? Edinburgh vein study cross sectional population survey. B.M.J. 1999; 318: 353–356. 5. Keller W.L. A new method of extirpating the internal saphenous and similar veins in varicose conditions : a preliminary report. N. Y. Med. J.1905; 82:385. 6. Trendelenburg F. Uber Die Unterbindung der Vena Saphena Magna bei unterschenkel Varizen Beitr. 2 Kln. Chir. 1991; 7: 195. 7. Феган Д. Варикозная болезнь. Компрессионная склеротерапия. Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева, РАМН. Москва., 1997; 60–83. 8. Politowski 1994; 61 – 64. M & Zelazny T. (1966) Complications and difficulties in electrocoagulation of varices of the lower extremities. Surgery. 1966; 59: (6): 932–946. 9. Navarro L., Min R. & Bone C. Endovenous laser: a new minimally invasive method of treatment for varicose veins - preliminary observations using an 810 nm diode laser. Dermatol. Surg. 2001; 27 (2): 117–122. 10. Coket, Jones D. The ankle blow- out syndrome (A new approach to the varicose ulser problems). Lancet. 1953; 1: 17–23. 11. Linton R.R. The communicating veins of the lower leg and the operative technique fortheir ligation. Ann. Surg. 1938; 107: 582. 12. Hauer G. Sattler G. Die endoskopische sufasziale disz- sission of perforansvenen. Vasa. 1985; 14: 59–61. 13. MerchantR.F.,DePalmaR.G.,KabnickL.S.Endovas- cular obliteration of saphenous reflux. A multicenter study. J. Vasc. Surg. 2002; 35 (6): 1190–1196. 14. Савельев В.С., Гологорский В.А., Кириенко А.И. и др. Флебология: Руководство для врачей. Медицина. Москва: 2001; 664. 15. Gibbs P.J., Foy D.M., Darke S.G. Reoperation for re- current saphenofemoral incompetence: a prospective randomisedtrialusingareflectedflapofpectineusfascia. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 1999; 18 (6): 494–498. 16. Кириенко А. И. Григорян Р. А., Золотухин И. А. Современные принципы лечения хронической венозной недостаточности. Consilium medicum. 2003; 5: 6: 154. 17. Lermusiaux P. Saphenous vein sparing surgery. Prin- ciples, techniques and results. J. Cardiovasc. Surg. 1999; 40 (5): 767–769. 18. Золотухин И.А. Диагностика и дифференциаль- ная диагностика заболеваний венозной системы нижних конечностей (Руководство по проведе- нию круглых столов). И.А.Золотухин. Вектор. Москва. 2003; 16. Адрес для корреспонденции: Алехин Д.И., ул. Коммунаров дом 2 кв. 33., 454010 Челябинск, Россия Тел.: (3512) 513–175 (3512) 416–378 The paper is concerned with repeated surgical treatment for varicosity. The studies were carried out of the efficacy of surgical treatment at the specialized angiosurgical and general surgery hospitals. It has been discovered that after treatment at the specialized hospitals the patients applied for repeated surgical assistance 6 times less frequently. It is shown that the incompetent perforating veins provoke the re- currence of the symptoms of varicosity. An original technique for their obliteration is offered using highly intensive laser radiation (HILR) under permanent ultrasound guidance. The optimal parameters of HILR for venous obliteration were worked out in animal experiments. The experimental data were confirmed by microscopy and electron scanning microscopy. The clinical observations have demonstrated the high efficacy and safety of the treatment method offered. KEY WORDS: varicosity, repeated surgical treatment, highly intensive laser radiation. SUMMARY REPEATED SURGICAL TREATMENT OF VARICOSITY: THE CAUSES AND SPECIFIC FEATURES D.I.Alekhin Urals State Medical Academy for Advanced Training, Chelyabinsk, Russia Correspondence to: D.I.Alekhin, ul.Kommunarov 2, apt.33, 454010 Chelyabinsk, Russia Tel.: +7 (3512) 513–175; +7 (3512) 416–378 D.I.Alekhin: Repeated surgical treatment of varicosity: the causes and specific features
  • 54. 61 Ангиология и сосудистая хирургия том11 №2/2005 Angiology and Vascular Surgery Vol.11 No2/2005 ВВЕДЕНИЕ Современноепредставлениеотактическихпод- ходах к лечению лимфедемы имеет два основных направления развития: хирургическое и консерва- тивное, а также различные варианты сочетанного и комбинированного лечения. В настоящее время многиеавторыстоятнапозицииоправданногосоче- танияосновныхнаправленийлечения,чтопозволяет имполучатьнаилучшиеклиническиерезультатыпо степени редукции отека, косметическим показате- лям, длительности отсутствия рецидива [1–6]. Физиотерапевтические методы, которые на- ходят применение при лечении лимфедемы, вклю- чают, прежде всего, физические способы редукции отека с использованием эластичных бандажей, ма- нуального лимфатического дренажа конечностей, прерывистой пневматической компрессии (ППК), лечебной физкультуры [7–10]. Роль консервативной терапии в общей струк- туре лечения лимфатических отеков до последнего времени была неоправданно занижена, что в конеч- ном итоге не могло не отразиться на отдаленных результатах, в том числе и хирургического лечения. Скептическое отношение к консервативному лече- ниювпериодбурногоразвитиямикрохирургических методов сменилось здравым смыслом, дифферен- цированным отбором больных для использования терапевтических мероприятий, осмыслением зна- чимости этого направления лечения лимфедемы. Другимфакторомявлялосьто,чтокругловязальные эластично-компрессионныечулкисдозированным распределением давления в России вообще никог- да не выпускались. Из импортных медицинских эластично-компрессионных изделий (МЭКИ) можнобылоиспользоватьтолькоэластичныечулки «Рубин» ГДР. Поэтому широкое внедрение в прак- тическое здравоохранение МЭКИ сдерживается отсутствием достаточного количества публикаций и углубленных исследований. Все это определяется тем, что в отечественной литературе нами были обнаружены несколько научно-исследовательских работ одного автора, посвященных изучению ком- прессионно-эластических свойств эластичных бинтов и чулок [11, 12]. За последние годы интерес к проблеме МЭКИ несколько увеличился, но кроме обзоров [13, 14] в отечественной литературе научно- исследовательских работ не появилось. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ На лечении находилось 602 больных с раз- личными формами лимфедемы. На основании анамнеза и диагностических методов исследования 328 (54,5%) — составили больные с первичной и 274 (45,5%) с вторичной формой лимфедемы. СОВРЕМЕННАЯ КОНЦЕПЦИЯ ТАКТИКИ КОНСЕРВАТИВНОГО И СОЧЕТАННОГО ЛЕЧЕНИЯ ЛИМФЕДЕМЫ КОНЕЧНОСТЕЙ А.А.МАЛИНИН Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН, Москва, Россия Статья освещает общие вопросы тактики и этапов консервативного и сочетанного лечения лимфедемы конечностей с использованием методов компрессионной терапии. Представленные сведения охватывают как собственные исследования, так и литературные данные, которые сгруп- пированы таким образом, чтобы был понятен основной принцип концепции комплексной терапии лимфатических отеков (КТЛО). Лечение предполагает использование двух основных вариантов в виде КТЛО — как самостоятельного метода консервативного лечения лимфедемы и КТЛО как программу в сочетании с хирургическими операциями. Тактика лечения лимфедемы включает в себя два основных этапа: стационарный и профилак- тический. Стационарная программа КТЛО состоит из методов, воздействующих на различные патогенетические звенья лимфедемы. За время лечения в стационаре происходит уменьшение оте- ка конечности при первичной лимфедеме до 56%, а при вторичной — до 44% от исходных значений. Регрессия отека в профилактический период значительно замедляется или вообще не происходит. Очередным этапом уменьшения отека является следующий курс стационарной КТЛО, который в зависимости от тяжести лимфедемы проводится 1–4 раза в год. Главные принципы современного подхода к лечению лимфедемы основаны на концепции ком- плексного самостоятельного или сочетанного лечения, пунктуальность соблюдения которых и предопределяет эффективность получаемых результатов. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: лимфедема, компрессионная терапия, медицинский компрессионный трикотаж, эластичные чулки.
  • 55. 62 У всех пациентов при стационарном ком- плексном лечении и профилактическом этапе консервативной терапии в обязательном порядке использовались эластичные бинты и цельновязаль- ные бесшовные МЭКИ. Лечение больных с различными формами лимфедемы проводилось с использованием хи- рургических и консервативных способов лечения и их сочетания (Табл.1). Из 340 больных с хирур- гическим и сочетанным лечением дренирующие операции произведены у 295 (86,8%) больных, а резекционные — у 45 (13,2%) больных. В НЦССХ им. А.Н.Бакулева разработана соб- ственная программа комплексной терапии КТЛО [2]. Основными элементами этой программы явля- ются физические и физиотерапевтические методы, используемые при стационарном и профилактиче- ском лечении больных с лимфедемой. Все методы компрессионной терапии разделены нами на пас- сивные и активные. К первым относятся МЭКИ (эластичные бинты, чулки, колготы, гольфы рукава), а ко вторым — системы ППК. Все МЭКИ подраз- деляются на два вида: 1. Эластичные бинты различной растяжимости и компрессии. 2. Эластичные цельновязальные изделия по бес- шовной технологии(чулкигольфы, колготы, рукава и.т.п.), растягивающиеся в двух направлениях с дозированным распределением внешнего компрес- сионного давления. Величинавнешнегокомпрессионногодавления на ткани конечности лимитировалась цифрами систолическогоартериальногодавления,т.к.превы- шение показателей систолического давления может вызвать нежелательные осложнения особенно во времясна.Артериальноедавлениеверхнейилиниж- ней конечности измерялось с помощью обычного тонометра, фонендоскопа или допплерографии. Для выбора оптимального режима эластиче- ского бинтования, включающего определения коли- чества туров бинта и силу растяжения, использовался аппарат Сигга. Максимальное давление на ткани эла- стического бандажа подбирали таким образом, чтобы оно не менее чем на 20% было ниже систолического давления. Внешнее компрессионное давление банда- жа подбирали индивидуально. Его величина зависела отстадииотека,атакжеплотностиифиброзныхизме- ненийтканей.Класскомпрессииопределялсяврачом в зависимости от стадии лимфедемы, остаточного отека тканей, предрасположенности его к прогрес- сированию. Наиболее часто использовали лечебные изделия “Sigvaris”, II–III классов компрессии. СТРУКТУРА КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ЛИМФАТИЧЕСКИХ ОТЕКОВ Согласно современным представлениям о па- тогенезе лимфедемы нами была разработана соб- ственная КТЛО, которая отражает практически все патогенетические звенья лимфедемы. Программа комплексного консервативного лечения состоит из двух неотъемлемых частей это: - Стационарная КТЛО; - Профилактическая терапия. Стационарная КТЛО (Табл. 2) предполагает многокомпонентное консервативное лечение в условиях стационара. Срок одного курса такой те- рапии обычно не превышает одного месяца. Основная концепция лечения лимфедемы в нашей работе строилась на использовании двух основных вариантов лечения: 1. КТЛО — как самостоятельный метод консерва- тивного лечения лимфедемы. 2. КТЛО — сочетанная с хирургическими опера- циями. В первом варианте КТЛО использовалась нами каксамостоятельныйметодконсервативноголечения больных с лимфедемой, включающий курсы стацио- нарного и профилактического лечения. Повторные курсы стационарной КТЛО проводились 1–4 раза в год, исходя из степени лимфедемы и эффективности проводимого лечения. Во втором варианте КТЛО — сочетанное лечение, при котором КТЛО является составляющей частью хирургического лечения в качестве курса предоперационной подготовки и по- слеоперационного восстановительного лечения. Таблица 1 РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНОЙ ТАКТИКОЙ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ПЕРВИЧНОЙ И ВТОРИЧНОЙ ФОРМЕ ЛИМФЕДЕМЕ Метод (тактика) лечения Форма лимфедемы Всего Первичная Вторичная Хирургический (сочетанная) 98 242 340 (56,5%) Консервативный 230 32 262 (43,5%) Итого: 328 274 602 (100%) I. Стационарная КТЛО - Прерывистая пневматическая компрессия - Ручной или мануальный лимфатический дренаж - Компрессионно-эластичные бандажи - Электростимуляция - Электромагнитная терапия - ИК-лазерная терапия - Медикаментозная терапия. -Лечебная гимнастика - Обучение больного основным принципам профилактики рецидива отека Таблица 2 ПРОГРАММА КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ А.А.Малинин: Современная концепция тактики консервативного и сочетанного лечения лимфедемы конечностей
  • 56. 63 Второй составной частью комплексного кон- сервативного лечения является профилактиче- ская (индивидуальная) консервативная терапия (Табл.3),котораяпроводитсямеждукурсамиоснов- ной, стационарной КТЛО в постоянном режиме и является неотъемлемой частью жизни больного. Главным принципом профилактического эта- па консервативной терапии является постоянство его использования. При этом основными факто- рами профилактики рецидива отека являются: эластичное бинтование (или ношение эластичных чулок и других МЭКИ) и индивидуальная пневмо- компрессия в домашних условиях. ХАРАКТЕРИСТИКА КОМПРЕССИОННЫХ СВОЙСТВ ЭЛАСТИЧЕСКИХ ИЗДЕЛИЙ ВпоследнеевремявРоссиисталовозможноши- рокоеиспользованиемедицинскихкомпрессионно- эластических изделий, что позволило значительно улучшить результаты лечения и предотвратить бы- стрый рецидив отека [14]. Родоначальником эластичных чулок с дози- рованной компрессий был Conrad Jobst, который в 1950-х годах, будучи инженером, стал инициато- ром технической разработки и изготовления этих изделий и активно участвовал во внедрении их в лечебный процесс. Следует отметить, что до насто- ящего времени эластическая компрессия остается самым распространенным в мире методом лечения лимфатических и венозных отеков [15, 8, 16, 17, 5, 6]. Успех лечения лимфедемы заключается в по- стоянном применении компрессионной терапии в течение всей жизни [13]. Наиболее важным параметром, особенно при лечении отеков, является “жесткость” изделия или коэффициент эластичности (КЭ) материала [18]. Основным действующим компонентом является эластический материал. Давление, создаваемое эластическими волокнами, зависит от их растя- жимости, что подразумевает наличие зависимости между давлением и окружностью нити. Изделия с высоким коэффициентом эластичности обладают наилучшимихарактеристикамидляпрофилактики отеков по сравнению с эластичными изделиями с низким коэффициентом эластичности. Изменение внешнего компрессионного давле- ния для эластичных бинтов с различной степенью растяжимости в покое и при нагрузке (сокращении мышц) показало, что наилучшими показателями обладают эластичные бинты с малой растяжимос- тью или вообще неэластичные бинты [19]. При подборе МЭКИ руководствуются принци- пами оптимального распределения гидростатическо- го давления, а также созданием градиента давления между дистальными и проксимальными отделами конечности, создающими компрессионную вытал- кивающую силу, как в покое, так и при ходьбе. Теоретические расчеты и экспериментальные исследования позволили установить определенную зависимость в распределении внешнего давления на ткани по всему профилю конечности. Физио- логические особенности распределения давления и кровотока в нижних конечностях в вертикаль- ном положении тела предопределили требования к созданию эластичных изделий с градиентным рас- пределением внешнего компрессионного давления изделия на конечность. Полученные данные пока- зали, что внешнее давление изделия на конечность, принятое за 100%, должно располагаться в области голеностопного сустава, равномерно уменьшаться по направлению к бедру. В области верхней трети голенииколенногосуставадавлениедолжносостав- лять уже 60–70% от исходного, а в области верхней трети бедра — лишь 40% и менее (Рис.1) [18]. Weber G., Göhr O. [20] изучили распределение профиля внешнего компрессионного давления эла- стичныхчулокдлянижнихконечностейиустанови- ли, что максимальная сила давления располагается в области голеностопного сустава, которая убывает в проксимальном направлении. Такой профиль градиента внешней компрессионной силы создает наиболее благоприятные условия не только для оттока крови, но и для выдавливания застойной лимфы из конечности. Установлено, что для лечения и профилакти- ки лимфедемы с помощью МЭКИ максимальное компрессионное давление на ткани конечности нужно создавать в области стопы и голеностопного сустава, а процентное распределение давления по профилю конечности должно распределяться, как представлено на Рис.1. В связи с неравномернос- тью окружности, особенно при отеке конечности, распределение внешнего давления по профилю нижней конечности происходит непрямолинейно, что требует подбора МЭКИ, а в лучшем случае ин- дивидуального изготовления. Таблица 3 ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ (индивидуальная, проводится постоянно в течение всей жизни) 1. Гигиена 2. Лечебная гимнастика 3. Уклад жизни 4. Эластичное бинтование 5. Эластичные чулки 6. Лечебная гимнастика 7. Пневмомассаж 8. Фармакотерапия (курсами) А.А.Малинин: Современная концепция тактики консервативного и сочетанного лечения лимфедемы конечностей
  • 57. 64 Тактика компрессионной терапии при лечении лимфедемы проводилась в два основных этапа, которые отличались видом МЭКИ. На первом этапе лечения отека, когда объ- ем конечности быстро менялся, во всех случаях использовали эластичные бинты. Необходимое компрессионное давление на ткани эластичных бинтов создавалось изменением количества его туров и их растяжения. Нами применялась дифференцированная тактика режима бинтования, которая заключалась в уменьшении силы внешнего компрессионного давления на ткани конечности по мере редукции отека и восстановления их эластичных свойств. В конечном итоге, после достижения максимально возможной редукции лимфедематозных тканей мы подбирали щадящий режим бинтования, ко- торый не вызывал у пациента никаких неудобств, а был направлен только на профилактику ре- цидива отека, т.е. поддержание конечности в без- отечном состоянии. Ночные бандажи, исполь- зуемые в начале лечения, отменялись только в том случае, если пациент в течение нескольких дней не замечал увеличения отека конечности после ночного сна. Во время второго этапа лечения, при кото- ром наблюдается стабилизация регрессии отека, применяли эластичные чулки с дозированной компрессией. Класс компрессии и коэффициент эластичности подбирался нами в зависимости от тяжести отека. Для понимания роли компрессионной тера- пии в профилактическом периоде нами введен термин — “поддерживающая” компрессия, для которой очень хорошо подходят индивидуально изготовленные компрессионно-эластичные чулки с дозированным градиентом давления. Пациентам с нестабильным отеком рекомендуется использо- вать эластичные чулки с различным классом ком- прессии, для дневного и ночного использования. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ Из 602 больных с различными формами лим- федемы отдаленные результаты лечения изучены у 533 (88,5%) больных (Табл.4). Для сравнительной характеристики результа- тов при различной тактике лечения у 533 больных с первичной и вторичной формой лимфедемы сфор- мированы три группы. В первую группу вошло 262 больныхскомплекснымконсервативнымлечением, вовторойгруппе(из114больных)проводилосьсоче- танной лечение, которое заключалось в проведении операций и КТЛО, и третью группу из 157 больных составили пациенты с оперативным лечением без КТЛОилисминимальнымиспользованиемконсер- вативной терапии в виде эластичного бинтования. В таблице5 представлены сравнительные ре- зультаты различных вариантов лечения в зависи- мости от направлений оперативного лечения и их сочетания с КТЛО. Суммарно, при различных вариантах консер- вативного, хирургического и сочетанного лечения положительный результат был получен у 396 (74,3%) больных, а у 25,7% пациентов отдаленные резуль- таты лечения были отрицательными. При использовании КТЛО, как самостоятель- ного способа лечения, положительные результаты в отдаленном периоде выявлены у 85,2% больных с первичными отеками. Отрицательные результаты наблюдались у 14,8%, среди которых преобладали Рис.1. Принципы распределения и выбора внеш- него компрессионного давления при лечении лимфедемы. А – Стандартные точки измерения окружности нижней конечности при подборе МЭКИ. В – Профиль давления в абсолютных значениях, создаваемого МЭКИ на нижней конечности (по Weber G., Göhr O.1982). С – Распределение внешней компрессионной силы давленияпопрофилюнижнейконечностивпроцен- тах, рекомендуемое при лечении лимфедемы. Таблица 4 РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПРИ ИЗУЧЕНИИ ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ С РАЗЛИЧНОЙ ТАКТИКОЙ ЛЕЧЕНИЯ Форма лимфедемы Тактика лечения ВсегоКТЛО Операция + КТЛО Операция без КТЛО Первичная 230 29 44 303 Вторичная 32 85 113 230 Итого: 262 114 157 533 А.А.Малинин: Современная концепция тактики консервативного и сочетанного лечения лимфедемы конечностей
  • 58. 66 больные с двухсторонними от- еками нижних конечностей 3–4 стадии лимфедемы и плотными фиброзными отеками. Стабиль- ной значительной редукции от- ека у этих больных в отдаленном периоде не наступало. Кратковременное улучшение состояния у них удавалось полу- чить только после стационарного курса КТЛО. Схожие результаты — положительные у 78,1%; отрицательные у 21,9%, были получены при консервативном лечении вторичных лимфатиче- ских отеков конечностей. Предлагаемая нами тактика лечения лимфеде- мы заключается в том, что КТЛО как самостоятель- ный метод лечения, в первую очередь, применялась у детей от 1 мес. до 16 лет с начальными стадиями лимфедемы при врожденных пороках развития лимфатической системы. При сочетании КТЛО и хирургических операций дренирующегонаправленияпривторичнойлимфеде- ме положительные результаты были получены у 91% в группе больных при применении «лимфатических» лоскутов, несмотря на то, что в этой группе преобла- дали больные с 3–4 стадией заболевания. Втаблице6представленыобобщенныеотдален- ные результаты лечения 271 пациента с первичной и вторичной лимфедемой при сочетанном лечении (операция + КТЛО) и (операция без КТЛО). Установлено, что при сочетании оперативного лечения и КТЛО положительные результаты полу- чены у 81,6% больных, а при операции без КТЛО — у 52,2% пациентов. Сравнительные результаты лечения различных вариантовсвидетельствуютотом,чтоположительные результаты при использовании КТЛО как самостоя- тельного метода лечения при первичной и вторичной форме лимфедемы были практически одинаковыми. При использовании сочетанной тактики лечения (операция+КТЛО) количество положительных отда- ленных результатов было в 1,6 раза больше, чем при варианте лечения (операция без КТЛО). Установлено, что применение компрессион- ного прерывистого пневмомассажа в комплексном лечении лимфедемы позволяет улучшить резуль- таты лечения, а использование его в домашних условиях длительное время помогает перестроить метаболизм тканей и при условии постоянного ношения эластических бинтов или МЭКИ создать предпосылки для длительной ремиссии. Динамика регрессии отека при лечении лим- федемы различной этиологии на различных этапах КТЛО представлена на рисунке2. В зависимости от тяжести фиброзного компонента и самого отека за время лечения в стационаре происходило уменьше- ние отека конечности в среднем на 44±29,4% при первичной и на 56±34,8% при вторичной лимфе- деме от исходных значений (Рис. 2). У некоторых больных регрессия отека за один курс стационар- ной КТЛО достигала 90%. В профилактический период лечения снижение объема конечности резко замедляется, что естественно связано с уменьше- нием количества применяемых методов лечения Таблица 5 СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ЛИМФАТИЧЕСКИХ ОТЕКОВ (КТЛО), ХИРУРГИЧЕСКОГО И СОЧЕТАННОГО ЛЕЧЕНИЯ ЛИМФЕДЕМЫ Форма Тактика лечения Результаты лечения Всего Положительные Отрицательные Первичная КТЛО без операции 196 (85,2%) 34 (14,8%) 230 Резекционные операции +КТЛО 5 (45,5%) 6 (55,5%) 11 Резекционные операции без КТЛО 2 (25%) 6 (75%) 8 Дренирующие операции +КТЛО 11 (61,1%) 7 (38,9%) 18 Дренирующие операции без КТЛО 10 (27,8%) 26 (72,2%) 36 Вторичная КТЛО без операции 25 (78,1%) 7 (21,9%) 32 Резекционные операции+КТЛО 6 (85,7%) 1 (14,3%) 7 Резекционные операции без КТЛО 2 (66,7%) 1 (33,3%) 3 Дренирующие операции+КТЛО 7 1(91%) 7 (9%) 78 Дренирующие операции без КТЛО 68 (61,8%) 42 (38,2%) 110 Итого: — 396 (74,3%) 137 (25,7%) 533 Результаты/ Тактика лечения Отдаленные результаты лечения Всего Положительный Отрицательный Операция+КТЛО 93 (81,6%) 21 (18,4%) 114 (42,1%) Операция без КТЛО 82 (52,2%) 75 (47,8%) 157 (57,9%) Итого: 175 96 271(100%) Таблица 6 ОБОБЩЕННЫЕ ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИ ОПЕРАТИВНОМ И СОЧЕТАННОМ ЛЕЧЕНИИ ПЕРВИЧНОЙ И ВТОРИЧНОЙ ЛИМФЕДЕМЫ А.А.Малинин: Современная концепция тактики консервативного и сочетанного лечения лимфедемы конечностей
  • 59. 67 и изгнанием основного жидкостного компонента лимфедемы. Оставшийся липофиброматозный компонент, как правило, очень медленно перестра- ивается, что и отражается на графике замедлением дальнейшего уменьшения окружности конечности. При отсутствии надлежащего выполнения больны- мипрофилактическоголеченияразмерыконечности постепенноувеличиваются.Однимизсущественных достоинств КТЛО является включение в комплекс лечебных мероприятий вопроса обучения больных основнымнавыкаминдивидуальноголеченияипро- филактики рецидива лимфатического отека. Рис. 2. Регресс отека при КТЛО (в % от исходных значений) Формирование индивидуальных навыков лечения и ответственности за строгое соблюдение всех рекомендаций является залогом эффектив- ного лечения. Анализ отрицательных результатов лечения показал, что это больные, которые не проводили профилактической терапии или ис- пользовали ее нерегулярно и неправильно. Таким образом, установлено, что только строгие показа- ния к каждому из видов лечения и неукоснитель- ное соблюдение тактики лечения и рекомендаций по ведению профилактического периода дает воз- можность добиться хороших результатов. ОБСУЖДЕНИЕ В современном понимании концепции кон- сервативной терапии лежит принцип комплексно- го использования патогенетически обоснованных физиотерапевтических методов и медикамен- тозных средств, в основе которых заложены три основных принципа: 1. это методы принудительного изгнания стаг- нирующей лимфы из тканей с улучшением микролимфоциркуляции, к которым относятся — пневматический массаж последовательного типа с градиентом давления (системы ППК) или ручной лимфатический дренаж; 2. принцип основан на устранении и профилактике прогрессирования отека с помощью МЭКИ, 3.принципзаключаетсявиспользованииразличных видов медикаментозной терапии для коррекции тех или иных патогенетических звеньев лимфедемы. В нашей работе редукция отека при вторичной лимфедеме происходила быстрее, чем при первич- ной, что объясняется различной степенью фиброз- ных изменений тканей. В первые 5 дней лечения при первичной лимфедеме происходит быстрое удаление жидкого компонента отека и регрессия его в последующем замедляется. Исходя из патогенеза лимфедемы, различные клиники разрабатывают и пропагандируют свой лечебный комплекс, используя его как самостоя- тельный вид терапии лимфедемы или в сочетании с хирургическими методами лечения. Casley-Smith Judith R., Casley-Smith J.R. (1998) проанализировали возможные программы лечения лимфедемы,авторыкоторыхотдельнодруготдруга, опытнымпутемдоказалиэффективностьсобствен- ных комплексов лечения таких как: C.P.T. (Complex Physical Therapy — комплексная физическая терапия, разработанная М. Foldi (1991) и существующая как метод C.P.D.T. (complex physical decongestive therapy); (C.P.T./ C.L.T — комплексная лимфатическая терапия) по Casley-Smith J.R. (1998). Мануальный лимфатический дренаж (M.L.D), разработанный школой Asdonk J., Leduc О. [9, 10], а также множе- ство различных вариантов с использованием этих методов лечения. Основой всех этих комплексов яв- ляется два неотъемлемых компонента: мануальный лимфатический дренаж или аппаратный ППК и в обязательномпорядкеМЭКИ.Клиника[8]является сторонниками только мануального лимфодренажа и компрессионно-эластичных бандажей в начале лечения, с переходом к постоянному ношению компрессионно-эластичных чулок, изготовленных строго по размерам конечности, применяемых в стандартных точках после регрессии отека, в конце курса мануального лимфатического дренажа. Из приведенных примеров видно, что кон- сервативная терапия как направление является самостоятельным способом лечения лимфедемы в общей структуре лечения согласно патофизиологи- ческим особенностям этого заболевания. Патогенез хронических лимфатических оте- ков является основой для разработки адекватной тактики консервативной терапии. Основополага- ющим принципом, на котором строится стратегия лечения лимфедемы, является комплексная тера- пия с использованием различных физиотерапевти- ческих, фармакологических и реабилитационных мероприятий, каждое из которых влияет на одно или несколько звеньев патогенеза. А.А.Малинин: Современная концепция тактики консервативного и сочетанного лечения лимфедемы конечностей
  • 60. 68 Анализируя накопленный опыт, большинство отечественных лимфологов приходят к убежде- нию, что невозможно получить хороший результат без использования физических методов лечения лимфедемы перед операцией, а также с профи- лактической целью в послеоперационном периоде [22, 21, 1, 23, 14, 3]. Многие авторы считают, что большинству из их пациентов МЭКИ необходи- мо использовать в течение всей жизни [13]. Такая трансформация позиции большинства врачей, занимающихся лечением лимфедемы, происходит благодаря появлению в России достаточного ас- сортимента МЭКИ. В настоящее время без труда можно приобрести компрессионно-эластичные чулки по индивидуальному подбору, адаптирован- ные для лечения лимфедемы различной стадии. Это распространяется как на детей любого воз- раста, так и взрослых с отеками любой формы и строением конечностей. Сейчас уже не возникает вопрос, где достать эластичный чулок нестан- дартных размеров. В случае маленького размера (вплоть для детей грудного возраста) или огром- ных размеров у больных с 4 стадией заболевания, а также нестандартной конфигурацией конечности, производится измерение и изготовление индиви- дуального чулка. За всей тривиальностью вопроса о МЭКИ суть вопроса заключается в том, что это, несомненно, сказалось на результатах лечения больных с отеками различной этиологии, особен- но с врожденными формами лимфедемы. Согласно проведенным в НЦССХ им. А.Н.Ба- кулева опросам пациентов с хроническими лимфа- тическими отеками, в первую очередь отмечается улучшение качества жизни пациентов. Следует также отметить изменение психологического состояния больных и родителей детей с лимфедемой. Эти про- цессы были определены нами как «психологическая адаптация» и «социальная реабилитация» пациентов, получивших возможность свободного приобретения МЭКИ,которыереальнопозволяютимвтечениевсей жизни избегать прогрессирования отека, тяжелых осложнений лимфедемы, предотвратить инвалидиза- цию и вести обычный, активный образ жизни. Первый съезд лимфологов России отметил, что расширение использования МЭКИ в кли- нических, и поликлинических учреждениях для лечения острых и хронических отеков различной этиологии позволит значительно изменить об- щие результаты лечения этой сложной категории больных. Съезд поставил перед общероссийской организацией лимфологов задачу по разработке программ: “Социальная реабилитация больных со слоновостью” и “Медицинские эластические компрессионные изделия в комплексной терапии лимфатических отеков” в России. Исполнитель- ный совет съезда постановил создать комитет по подготовке этой программы с привлечением всех заинтересованных врачей, организаторов здраво- охранения и фирм производителей. ВЫВОДЫ – Стационарная КТЛО является самостоятельным и эффективным терапевтическим методом лечения. –Сочетаннаятактикалечениялимфедемыприопера- цияхдренирующегонаправленияпозволяетполучить наибольшееколичествоположительныхрезультатовв отдаленном послеоперационном периоде. – Основными компонентами КТЛО является ма- нуальный лимфатический дренаж, прерывистая пневматическая компрессия и МЭКИ. –Напервомэтапестационарноголечениялимфеде- мы целесообразно использовать эластичные бинты. Навторомэтапе,послестабилизацииредукцииоте- ка конечности, рекомендуется перейти на МЭКИ – эластичный чулок, гольф, колготы, рукав. – МЭКИ являются единственным средством про- филактики прогрессирования отека, позволяя больным избежать инвалидности. – У большинства больных с лимфедемой МЭКИ должны использоваться в течение всей жизни. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1. Поташов Л.В., Бубнова Н.А., Орлов Р.С., Борисов А.В. и др. Хирургическая лимфология. СПб. 2000; 270. 2. Абалмасов К. Г., Выренков Ю. Е., Малинин А.А. Современная стратегия лечения лимфедемы ко- нечностей. Флеболимфология. 2000; 12: 13–16. 3. Абалмасов К. Г., Малинин А. А., Морозов К. М., Ершова Е.Н., Каралкин А.В. Клиническая эффек- тивность аутотрансплантации “лимфатического лоскута” при комплексном лечении lymphedema praecox. Анналы хирургии. 2003; 1: 73–75. 4. Бубнова Н.А., Борисова Р.П., Борисов А.В. Теория лимфангиона и современные подходы к патоге- незу, диагностике и лечению лимфедемы нижних конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия. 2003; 9: 2: 66–69. 5. Casley-Smith Judith R., Casley-Smith J.R. Benefits andlimitationofdifferenttherapiesforlymphoedema. Lympholody. 1998; 31 (suppl): 29–33. 6. Michelini S., Mollisso A., Failla A., Moneta G. Elas- tocompressive treatment in primary and secondary lymphedema: Our experience. The European Journal of Lymphology. 2001; 9: 34: 81. 7. Абалмасов К. Г., Малинин А. А., Морозов К. М., Егоров Ю.С. Комплексная программа в лечении больных с хроническими лимфатическими оте- ками конечностей.//Ангиология и сосудистая хирургия. 1997; 2: 87–94. 8. Foldi M., Kubik S. Lerbuch der lymphologie fur Me- diziner und Physioterapeuten. Stuttgart. Jena. New York. 1991; 472. 9. Asdonk J. Manuelle Lymphdrainage, ihre Wirkung- sart, Indikation und Kontraindikation. Z. allg. Med. 1975; 51: 751–758. А.А.Малинин: Современная концепция тактики консервативного и сочетанного лечения лимфедемы конечностей
  • 61. 69 10. Leduc O., Bourgeois P., Leduc A. Manual Lymph Drainage scintigraphic demonstration of its effi- ciency on colloidal protein reabsorption. Progress in Lymphology. XI. 1988; 551–554. 11. Касьяненко В.В., Богачев В.Н., Константинова Г.Д., Филатов В.Н. Медико-физиологическое обоснованиефункциональныхсвойствикласси- фикация эластичных изделий для профилактики и лечения хронических заболеваний вен нижних конечностей. Полимеры в медицине. 1979; 9: 2: 87–106. 12. Касьяненко В.В., Богачев В.Н. Методы определе- ния давления эластических изделий на подлежа- щие ткани, применяемые для профилактики и лечения хронических заболеваний вен нижних конечностей. Полимеры в медицине. 1981; 2: 95–114. 13. Золотухин И. А., Богачев В. Ю. Медицинский компрессионный трикотаж: излишество или необходимость. Ангиология и сосудистая хи- рургия. 1999; 5: 4: 79–84. 14. Покровский А.В., Сапелкин С.В. Компрессионная терапия и объединенная Европа:новые стандар- ты в новых реалиях. Ангиология и сосудистая хирургия. 2002; 8: 2: 53–58. 15. Кириенко А.И., Богачев В.Ю., Золотухин И.А. Компрессионное лечение заболеваний нижних конечностей. Пособие для врачей. Медицина. 1999; 20. 16. Hutzschenreuter P., Herperttz U. Primary and second- ary lymphedema in children treated with manual Адрес для корреспонденции: Малинин А.А., НЦ хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН, Ленинский проспект дом. 8 кор.7, 119991 Москва, Россия Тел.: (095) 236–7580 The paper is concerned with the general problems of the tactics and stages of conservative and combined treatment of limb lymphedema using compression therapy techniques. The data presented herein cover both our own studies and the reported materials which are grouped so as to understand the basic principle of the concept of com- bined therapy for lymph edema (CTLE). The treatment presumes the use of two main variants in the form of CTLE as an independent method of conservative treatment of lymphedema and CTLE as a program coupled with surgi- cal operations. The treatment policy for lymphedema involves two basic stages: hospital and prophylactic. The hospital pro- gram of the CTLE includes technologies acting on differ- ent pathogenetic components of lymphedema. In primary lymph drainage and compression therapy. The Euro- pean Journal of Lymphology and Related Problems. 1994; 4: 14: 51–59. 17. Franzeck U. K., Spiegel I., Fischer М. Combined physical therapy for lymphedema evaluated by fluorescence microlymphography and lymph capil- lary pressure measurements. J. Vasc. Res. 1997; 34: 306–311. 18. Neumann Н.А.М. Compression therapy:European regulatory affairs. Phlebology. 2000; 15: 182–187. 19. Stemmer, R., Marescaux, J., Furderer, C. Compres- sion treatment of the lower extremities particularly with compression stockings. The Dermatologist. 1980; 3: 355–365. 20. Weber G., Gohr O. Eine neuartige Methode zur Er- mittlung der Druckeigenschaften von Kompressions- strumpfen. Phlebol. u Proktol. 1982; 11: 34–44. 21. Седов В.М., Мясникова М.О., Смирнов А.С. Ис- пользование метода дозированной пневмоком- прессии в сочетании с микрохирургическими операциями и операциями резекционного типа. СПбГМУ. 1999; 11. 22. Жуков Б. Н., Мышенцев П. Н., Столяров С. А. Патология и коррекция лимфооттока при хро- нической венозной недостаточности нижних ко- нечностей. Флеболимфология. 1997; 4. 5–10. 23. Бубнова Н.А., Прокопец А.И. Традиционные и новые методы компрессионной терапии при лимфедеме. Ангиология и сосудистая хирургия. 2001; 7: 3: 46–48. Correspondence to: A.A.Malinin A.N.Bakulev SCCVS RAMS Leninsky prospekt 8, bldg.7, 119991 Moscow, Russia Tel.: +7 (095)236–7580 SUMMARY THE MODERN CONCEPT OF THE TACTICS OF CONSERVATIVE AND COMBINED TREATMENT OF LIMB LYMPHEDEMA A.A.Malinin A.H.Bakulev Scientific Center of Cardiovascular Surgery, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow, Russia lymphedema, the hospital treatment allows to minimize lymphedema to 36% and in secondary to 4–4% of the initial parameters. During the prophylactic period, edema regression is appreciably delayed or does not take place at all. The next stage aimed at edema decrease is followed by a course of hospital CTLE which, as dependent on lymph- edema severity, is carried out 1–4 times a year. The main principle of a current approach to the treat- ment of lymphedema is based on the concept of multimodal- ity independent or combined treatment. The accuracy of this principle observance predetermines the efficacy of the results obtained. KEY WORDS: lymphedema, compression therapy, medical compression tricot, elastic stockings. A.A.Malinin: The modern concept of the tactics of conservative and combined treatment of limb lymphedema
  • 62. 71 Ангиология и сосудистая хирургия том11 №2/2005 Angiology and Vascular Surgery Vol.11 No2/2005 ВВЕДЕНИЕ Начальные формы хронической венозной не- достаточности (ХВН) нижних конечностей (Сlass-1 и Сlass-2, СЕАР, 1994) по данным различных эпиде- миологическихисследованийвстречаютсяболеечем у половины пациентов при обращении к специали- стам различного профиля [1–7]. Своеобразие этой группы больных с ХВН заключается в выявлении большого числа неспецифических жалоб, труд- ностях объективизации изменений венозной стен- ки, приоритетности для большинства пациентов эстетических проблем с высокими требованиями к уровню собственного качества жизни. Перечислен- ные факторы не могут не влиять на выбор тактики лечения данной категории больных и затрудняют объективную оценку исходов медикаментозной терапии и хирургических вмешательств. Разнород- ность данной группы пациентов, совокупность клинических и эстетических проблем, смещение организационных акцентов в пользу амбулаторной флебохирургии делают актуальными объективи- зацию подходов к лечению начальных форм ХВН нижних конечностей с анализом собственных не- посредственных и отдаленных результатов. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Проведен про- и ретроспективный анализ результатов 7-летнего клинического наблюдения (1998–2004 г.г.) пациентов, обратившихся на амбу- латорный флебологический прием Центра косме- тологии и пластической хирургии. Aмбулаторное лечение проведено 567 больным с начальными формами ХВН. Подавляющее число больных были лицами женского пола — 563 (97,9%) в трудоспособ- ном возрасте (35,5±10,2 лет). Больные разделены на две основных группы соответственно классу ХВН. 1 группу составили 442 пациента (469 случаев) с ХВН С-1 класса и типич- ным внутрикожным и ретикулярным варикозным расширением вен (ВРВ), которые локализовались набедрев50(10,7%)случаях,вподколенныхзонах— в 40 (8,5%), на голени — в 31 (6,6%) случае, одновре- менновуказанныхобластях—в348случаях(74,2%). У40больныхэтойгруппывпрошлом(1–6лет)была выполнена флебэктомия в системе большой под- кожной вены (БПВ) по поводу варикозной болезни с явлениями ХВН С-2-3 классов. Во 2-ю группу были включены 125 больных (131 случай), которые имели типичные клинические признаки ХВН С-2 класса с локализацией ВРВ в системе БПВ в 117 случаях (89,3%), в системе малой подкожной вены (МПВ) — в 11 (8,4%), в бассейнах обеих подкожных вен — в 3 (2,3%). Во время диагностического и лечебного про- цессов проводили анализ анамнеза и жалоб, кли- нический осмотр конечностей и ультразвуковое исследование (УЗИ). Выраженность субъективных симптомовХВНоценивалиследующимобразом:вы- раженнаястепень—80–100%,значительнаястепень— 60–80%, умеренная степень — 40–60%, слабая сте- пень — 20–40%, незначительная — 0–20%. УЗИ венозной системы проводили на сканерах АМБУЛАТОРНАЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ ПОМОЩЬ ПАЦИЕНТАМ С НАЧАЛЬНЫМИ ФОРМАМИ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Е.П.БУРЛЕВА, Р.Е.ДЕНИСОВ Центр косметологии и пластической хирургии, городская больница №41, Екатеринбург, Россия Авторы приводят данные 7-летнего клинического наблюдения за 567 пациентами с начальными формамихроническойвенознойнедостаточности(ХВН)нижнихконечностей(С-1класс—442пациен- та,С-2 класс — 125). Проведенное клинико-ультразвуковое сопоставление выявило большое раз- нообразие и отсутствие специфичности субъективной симптоматики ХВН. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) у пациентов С-1 класса в 74,6% выявлены вено-венозные рефлюксы. Комплексная амбулаторная специализированная помощь соответствовала принципам радикальности и миниин- вазивности с индивидуальным подходом к хирургической коррекции и фармакотерапии. Осущест- влена оценка непосредственных (через 3 нед.) и отдаленных (через 3 и 12 мес.) результатов лечения больных с анализом динамики субъективных симптомов ХВН и объективной оценкой изменений в поверхностной венозной системе. Через год полноценный клинический и эстетический эффект достигнут у 91,4% пациентов С-1 класса и 75,8% пациентов С-2 класса. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: хроническая венозная недостаточность нижних конечностей, вено-венозные реф- люксы, хирургическая коррекция и фармакотерапия.
  • 63. 72 “Acuson CV70” и “Antares” (Siemens AG, Германия) пообщепринятойметодикевположениилежаистоя [8,9]прииспользованиилинейногодатчикасчасто- тами 5–10 МГц. Применялись режимы серошкаль- ного сканирования, цветового и энергетического допплеровского картирования, импульсно-волно- вой допплерографии и их различные комбинации. Результаты УЗИ обобщены у 188 пациентов (1-я группа — 63 случая,2-аягруппа —131 случай), про- ведено их сопоставление с клинической картиной заболевания. Всем больным было проведено комплексное амбулаторное лечение с применением по инди- видуальным показаниям эластической компрес- сии, фармакотерапии, флебосклерозирования и минихирургических вмешательств. Эластическая компрессия проводилась с помощью медицинского трикотажа “SIGVARIS” I–II степеней компрессии. Препаратом выбора для лечения больных являлся поливалентный флеботонический препарат Гин- кор Форт (IPSEN), монотерапия которым была проведена 30 больным. Флебосклерозирующее лечение осуществлялось с применением раство- ра тетрадецилсульфата натрия (Фибро-вейна) в различных концентрациях (0,2%, 0,5%, 0,7%, 1% и 1,5%). Минихирургические вмешательства (кроссэктомия, разобщение сафено-поплите- ального соустья, операции на коммуникантных венах) выполнялись в амбулаторных условиях под местной анестезией с соблюдением принципов эстетической флебохирургии [10]. В процессе клинического наблюдения была проведена оценка непосредственных (через 3 неде- ли) и отдаленных (через 3 и 12 месяцев) результатов с анализом динамики субъективных симптомов ХВН и объективной оценкой изменений в поверх- ностной венозной системе нижних конечностей. ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Жалобы больных были разнообразны, не- специфичны и зачастую не соответствовали объ- ективным проявлениям ХВН. У пациентов с ХВН С-1 класса эстетические проблемы в 100 % случаев явились поводом для визита к специалисту. У всех обратившихся первоначально были выявлены субъективные симптомы нижних конечностей, хотя после детального расспроса 43,7% больных связывали их с собственными страхами по пово- ду дальнейшего прогрессирования заболевания вен. Остальные больные указывали на наличие неопределенных болевых ощущений и тяжести в ногах умеренной и слабой степеней к вечеру. У больных с ХВН С-2 класса эстетические пре- тензии к состоянию собственных нижних конечно- стей были также высоки. Все они отмечали наличие у себя тех или иных симптомов заболевания, кото- рые приведены в таблице 3. При этом ощущения тяжести наиболее выраженных степеней (от 60 до 100%) были у 69,6% отметивших этот симптом. Отечность характеризовалась как незначительная или умеренная. Сочетание 2–4-х симптомов ХВН зарегистрировано в 87,2% случаев. В обеих группах были выявлены различные интеркуррентные заболевания и состояния: у 372 человек (65,6%) — ортопедическая патология, у 35 (9,5%)—недостаточностьфункциищитовиднойже- лезы, у 247 (43,5%) — явления быстрогоизбыточного отложения подкожного жира на бедрах и ягодицах и патология кожи (striae), 207 человек (36,5%) по различным причинам использовали гормональные препараты эстрагенового и прогестинового ряда. Наличие множества разнообразных жалоб предполагало заинтересованность в патологиче- ском процессе магистральных вен конечностей. При этом УЗИ, проведенное у больных 1 группы, не выявилониводномслучаеорганическойпатологии со стороны глубоких вен (Табл.1). Вертикальный рефлюкс у пациентов в системе БПВ (верхняя треть бедра) зарегистрирован в 38,1% случаев, горизонтальный (на голени) — в 23,8%, смешанный — в 12,7%. Диаметр БПВ не превышал 5-ти мм, диаметр коммуникантных вен — 2-х мм. После выявления изменений в системе поверхност- ных и коммуникантных вен, которые, возможно, служилипричинойразвитиясимптомовХВН[5,11], была назначена комплексная терапия для макси- мальной коррекции всех предъявляемых жалоб и профилактики дальнейшего развития заболевания. УпациентовсХВНС-2классаразнообразиеисочета- емостьпатологическихрефлюксовдавалибогатство Тип вено-венозного рефлюкса С-1 класс (n=63) С-2 класс (n=131) Без наличия рефлюкса 16 (25,4%) – Вертикальный по БПВ 24 (38,1%) 84 (64,1%) Вертикальный по МПВ – 9 ( 6,8%) Горизонтальный по перфорантным венам (голень) 15 (23,8%) 12 ( 9,2%) Вертикальный по БПВ + горизонтальный 8 (12,7%) 22 (16,8%) Вертикальный по МПВ + горизонтальный – 1 (0,76%) Вертикальный по БПВ + МПВ – 3 ( 2,3%) По глубоким венам бедра и голени – 50 (38,2%) Таблица 1 ЧАСТОТА ВЕНО-ВЕНОЗНЫХ РЕФЛЮКСОВ У ПАЦИЕНТОВ С НАЧАЛЬНЫМИ ФОРМАМИ ХВН Е.П.Бурлева, Р.Е.Денисов: Амбулаторная специализированная помощь пациентам с начальными формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей
  • 64. 73 клиническойсимптоматикииобъяснялипоражение различных топографических зон. Локализация патологических рефлюксов не влияла на индиви- дуальную симптоматику, но позволяла определять направленность хирургической миниинвазивной коррекции. Только у 12 пациентов диаметр БПВ превышал7мм,диаметркоммуникантныхвенколе- балсяот2до4мм.РефлюксвсистемеБПВдонижней трети бедра был выявлен у 11 больных, до верхней трети голени — у 76, до средней трети голени — у 22-х пациентов. Объем терапии, спектр лечебных назначений и процедур в анализируемых группах были ориен- тированы на общеизвестные подходы и уточнялись в процессе накопления материала, изучения непо- средственных и отдаленных результатов. У больных с ХВН С-1 класса (412 человек) проводили амбу- латорную этапную микросклеротерапию и/или компрессионную склеротерапию, не прибегая к коррекции патологических рефлюксов. Пациентам рекомендовалось использование эластического бандажа (до 3 недель) с переходом на медицинский трикотаж, прием флеботоников (не менее 1 курса в год) и ежегодное наблюдение у специалиста. Всем пациентам с ХВН С-2 класса до флебо- склерозирования проведены минихирургические вмешательства, характер и объем которых пред- ставлен в таблице 2. На этапе первоначального накопления материала в выборе операции ори- ентировались только на диаметр БПВ у сафено- феморального соустья. После хирургических манипуляций больным этой группы также на- значалась комплексная терапия с применением эластической компрессии и динамическое специ- ализированное наблюдение. В процессе исследования оценивались измене- ния субъективной симптоматики ХВН (Табл.3), но непосредственные результаты не приведены в связи с закономерной трансформацией субъективных жа- лоб в сторону их увеличения после множественных инъекций и использования эластического бандажа. Динамика местного статуса показана в таблице 4. Группа больных, у которых в лечении был исполь- зован препарат Гинкор Форт в виде монотерапии, была проанализирована отдельно. Через 3 месяца результаты комплексного ле- чения в 1-й группе были оценены у 171 пациентки (187 случаев): отмечено резкое снижение жалоб на тяжесть в ногах (в 1,9 раза) и болевые ощущения (в 4,3 раза). Незначительные локальные уплотнения и легкая пигментация не вызывали у больных негативных реакций. Достижение эстетического результата определенным образом сказывалось на субъективной симптоматике, что влияло не только на общее число жалоб, но и на уменьшение интен- сивности проявлений синдромов ХВН до незначи- тельных степеней. Необходимо учитывать тот факт, что 2/3 пациенток применяли флеботонические препараты и использовали эластический трикотаж порекомендуемомурегламенту.Выявленноев21,9% случаев резидуальное ВРВ определяло необходи- мость дополнительного флебосклерозирования. Рецидив ВРВ зарегистрирован у одной пациентки на фоне развившейся беременности. Через 12 месяцев результаты были оценены у 73 пациенток (81 случай) этой группы (Табл. 3 и 4). Отмечено статистически достоверное нарастание частотысиндромовтяжестииотечностивногах(со- ответственно до 45,2% и 38,6%). Динамика местного статуса не всегда совпадала с субъективной симпто- матикой.Удовлетворительныйклиническийиэсте- тический эффект был отмечен в 65 случаях (91,4%), Миниинвазивные вмешательства Кол-во • Кроссэктомия 84 • Кроссэктомия + разобщение вен Коккета 22 • Разобщение сафено - поплитеального соустья (РСПС) 9 • РСПС + разобщение вен Коккета 1 • Кроссэктомия + РСПС 3 • Изолированное разобщение вен Коккета 12 Таблица 2 ХАРАКТЕР И ОБЪЕМ МИНИИНВАЗИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ (C-2 КЛАСС) Таблица 3 СУБЪЕКТИВНАЯ СИМПТОМАТИКА У ПАЦИЕНТОВ С ХВН ДО И ПОСЛЕ КОМПЛЕКСНОГО АМБУЛАТОРНОГО ЛЕЧЕНИЯ (ДАННЫЕ В %) Класс С–1 Класс С–2 до лечения (n=412) через 3 мес. (n=171) через 12 мес. (n=73) до лечения (n=125) через 3 мес. (n=100) через 12 мес. (n=75) • Синдром тяжелых ног 56,1 28,1 45,2 89,6 25,0 45,3 • Отечный синдром – – – 69,6 24,0 38,6 • Судорожный синдром – – – 59,2 16,0 16,0 • Болевые ощущения 56,1 12,9 16,4 59,2 38,0 30,7 • Кожный зуд – – – 22,4 8,0 9,3 Е.П.Бурлева, Р.Е.Денисов: Амбулаторная специализированная помощь пациентам с начальными формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей
  • 65. 74 уостальныхбольныхимелосьпрогрессированиеза- болевания или полное отсутствие склерозирования без выявленных причин (3 человека). При оценке эффективности монотерапии препаратом Гинкор Форт (n=30) наблюдали суще- ственную положительную динамику с уменьшени- ем выраженности тяжести в конечностях в 2–2,5 раза непосредственно после окончания лечения. У двух пациенток отмечено полное купирование синдрома тяжелых ног. 24 пролеченных (80%) от- метили уменьшение отечности до невыраженной и слабой степеней. У 4-х пациенток в течение первых 7-10 дней зарегистрировано усиление болевого синдрома с последующим купированием и умень- шением на 50% от исходной интенсивности у 3-х больных. Полное исчезновение болевого синдрома зарегистрировано в 43,3% случаев. В целом, улуч- шение отметили 22 пациентки (73,3%) с наиболь- шим влиянием препарата на такие субъективные жалобы как отечность и тяжесть в ногах. Через 3 месяца 53,3% наблюдаемых вернулись к исходно- му статусу, что требовало проведения повторных курсов амбулаторной терапии. Через 3 месяца после начала комплексного лечения пациентов с ХВН С-2 класса купиро- вание варикозного синдрома отмечено в 85,8% случаев, больным с резидуальным ВРВ выпол- нены очередные сеансы флебосклерозирования. Через 12 месяцев резидуальный варикоз не вы- явлен, отмечен рецидив ВРВ в 12 случаях (15,3%) в виде образования в зонах предыдущего фле- босклерозирования заметных для глаз варикоз- ных вен с появлением тянущих болей в нижних конечностях легкой и умеренной степеней. В 7 случаях (8,9%) зарегистрированы рецидивирую- щие локальные тромбофлебиты на голени. При повторном УЗИ у этих категорий больных выяв- лен некупированный вертикальный рефлюкс по стволу БПВ на бедре (Табл. 3 и 4). Во 2-ой группе пациентов также отмечено не- соответствие изменений объективного статуса и субъективной симптоматики, что еще раз подтвер- дило факт эквивалентности субъективных жалоб и качества жизни пациентов с начальными классами ХВН[12].Приэтом,улучшениекачестважизнибыло очевидным в связи с уменьшением частоты встреча- емости всех синдромов (в 2–2,4 раза) и снижением степеней ихвыраженностидо легкой и незначитель- ной. У больных с некупированным вертикальным рефлюксом (19 случаев) изменений интенсивности проявлений синдромов не зарегистрировано. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Проведенное исследование подтвердило зна- чительное разнообразие субъективной и объек- тивной симптоматики у пациентов с начальными формами ХВН нижних конечностей и необходи- мость их дальнейшего углубленного изучения. Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование играло решающую роль в выборе лечебной такти- ки и пациентов С-2 класса ХВН, у больных с С-1 классом данные УЗИ не влияли на выбор объемов медикаментозной коррекции и хирургических манипуляций. Обнаружение у этого класса боль- ных в 74,6 % случаев вено - венозных рефлюксов определяет необходимость проведения тщательно спланированных проспективных многолетних клинико-ультразвуковых исследований для определения прогноза течения ХВН С-1 класса и необходимости применения в этих случаях рас- ширенной хирургической коррекции. В целом, флебологическая помощь, организованная в ам- булаторных условиях, предоставляет пациентам с начальными формами ХВН весь необходимый объем исследований и процедур с обеспечением радикальности, безопасности, миниинвазивно- сти, достижением впечатляющих клинических и эстетических результатов, а также социальной адаптации, что соответствует ожиданиям больных в современных условиях. Е.П.Бурлева, Р.Е.Денисов: Амбулаторная специализированная помощь пациентам с начальными формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей Таблица 4 РЕЗУЛЬТАТЫ АМБУЛАТОРНОГО КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ХВН: ДИНАМИКА МЕСТНОГО СТАТУСА (ДАННЫЕ В %) Класс С–1 Класс С–2 через 3 недели (n = 435) через 3 мес. (n=187) через 12 мес. (n=81) через 3 недели (n=131) через 3 мес. (n=105) через 12 мес. (n=78) • Локальное уплотнение и пигментация в зонах инъекций 100 45,5 12,3 81,7 11,4 – • Тромбоз вен в зонах инъекций 6,9 4,1 – 5,3 1,9 8,9 • Локальный некроз кожи 4,8 – – – – – • Резидуальное ВРВ вне зон склерозирования – 21,9 4,9 – 14,2 – • Рецидив ВРВ в зоне склерозирования – 1 случай – – – 15,3 • Отсутствие склерозирования в зонах инъекций – – 3,7 – – –
  • 66. 75 ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1. Богачев В. Ю. Новые данные о хронической венозной недостаточности от эпидемиологии к лечению. Ангиология и сосудистая хирургия. 2002; 8: 2: 119–126. 2. Покровский А.В., Сапелкин С.В. Хроническая ве- нозная недостаточность нижних конечностей — современные проблемы диагностики, класси- фикации, лечения. Ангиология и сосудистая хирургия. 2003; 9: 1: 53–58. 3. GolledgeJ.,QuigleyF.G.Pathogenesisofvaricoseveins. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2003; 25: 4: 319–324. 4. Guidelines for the diagnosis and therapy of diseases of the veins and lymphatic vessels. Intern. Angiology. 2001; 2: 2: 73. 5. The management of chronic venous disorders of the leg: an evidence-based report of an international task force. Phlebology. 1999; 14: 1: 126. 6. Uhl J.F., Cornu-Thenard A., Carpentier P. et al. Re- producibility of the “C” Classes of the CEAP Clas- sification. J. Phlebol. 2001; 1: 1: 39–43. Адрес для корреспонденции: Бурлева Е.П., ул. Тургенева, 19, оф.208, Екатеринбург, 620075 Россия Тел.: (343) 355–3909 Факс: (343) 355–4212 E-mail: lvk@e-zdrav.ru 7. UpdateonChronicVenousInsufficiency:fromEpide- miology to Management. Angiology. 2001; 52: 1: 56. 8. Зубарев А. Р., Лелюк В. Т., Асеева И. А., Лелюк С. Э. Стандартизация ультразвуковых методов диагностики в выявлении острой и хронической патологии системы нижней полой вены. Эхогра- фия. 2001; 3: 251–255. 9. Schadeck M. Duplex and phlebology. Gnocci. 1996; 143. 10. Константинова Г.Д., Донская Е.Д. Эстетическая флебохирургия. Ангиология и сосудистая хирур- гия. 2000; 6: 3: 44–46. 11. Seidel A.C., Miranda F., Juliano Y. et al. Prevalence of varicose veins and venous anatomy in patients without truncal saphenous reflux. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2004; 28: 4: 387–390. 12. Цуканов Ю.Т. Региональная венозная гиперволе- мия — ведущий клинико-патофизиологический феномен при варикозной болезни. Ангиология и сосудистая хирургия. 2001; 7: 2: 53–57. SUMMARY SPECIALIZED OUTPATIENT CARE FOR PATIENTS WITH INITIAL FORMS OF LOWER LIMB CHRONIC VENOUS INSUFFICIENCY E.P.Burleva, R.E.Denisov Center of Cosmetology and Plastic Surgery, Urban Hospital No.41, Ekaterinburg, Russia Correspondence to: E.P.Burleva, Turgeneva 19 – 208, Ekaterinburg, 620075, Russia Tel.: +7 (343) 355–3909 Fax: +7 (343) 355–4212 E-mail: lvk@e-zdrav.ru Authors present 7-year follow up of 567 patients with initial forms of chronic venous insufficiency (CVI) of lower extremities (442 patients with C-1 class and 125 patients with C-2 class). The analysis of individual clinical and ultrasonic data has shown wide variability and the lack of specificity in CVI symptomatology. Ultrasonic investigation revealed veno-venous reflux in 74.6% of patients with C-1 class. Complex outpatient care adhered the principles of minimal invasiveness and radicality, along with individual approach to surgical correction and drug therapy. Early (within 3 weeks) and late (3 and 12 months) outcomes were assessed, including trends in CVI subjective symptoms and objective evaluation of changes in superficial venous system. One year later full clinical and esthetical effect was achieved in 91.4% of C-1 class patients and in 75.8% of C-2 class patients. KEY WORDS: chronic venous insufficiency of lower extremities, veno-venous reflux, urgical correction and drug therapy. E.P.Burleva, R.E.Denisov: Specialized outpatient care for patients with initial forms of lower limb chronic venous insufficiency
  • 67. САЛОНЫ RELAXSAN:САЛОНЫ RELAXSAN: м. Аэропорт, в здании Поликлиники Лит.Фонда тел. 166-87-60 м. Каширская, в здании Онкологического центра тел. 111-96-04 м. Арбатская, аптека «Старый Арбат» тел. 291-71-01 м. Смоленская, аптека «Азбука Здоровья» тел. 241-20-84 http://www.relaxsan.ru E-mail: sale@relaxsan.ru Медицинский компрессионный трикотаж Зарегистрировано в Министерстве Здравоохранения РФ Лицензия № 008624 от 09 июня 2004 г.
  • 68. 77 Ангиология и сосудистая хирургия том11 №2/2005 Angiology and Vascular Surgery Vol.11 No2/2005 ВВЕДЕНИЕ Медицинская и социальная значимость пост- тромбофлебитической болезни (ПТФБ) нижних конечностей связана с высоким уровнем инвалиди- зации больных преимущественно трудоспособного возраста и значительными экономическими затра- тами на их лечение [1]. Осложненные формы ПТФБ нижних конечно- стей в индустриально развитых странах встречаются у 1% взрослого населения. В ближайшие десять лет от начала заболевания 1/3 больных становятся инвали- дами. У 60% больных возникают рецидивы заболева- ния с такими проявлениями, как постоянные отеки, рецидивирующие трофические язвы, дерматиты, псевдоварикоз, являющимися причиной длительных мучительных страданий [2]. Одним из ведущих патогенетических факторов в развитииПТФБявляетсяпервичная(взонетромбоза) и вторичная (в системе подкожных и коммуникант- ных вен) клапанная недостаточность. Клинический опыт убеждает, что коррекция клапанной недостаточности и вторичного нарушения венозной гемодинамики путем оперативного раз- общения поверхностных и глубоких вен (операции Линтона, Кокетта), а также иссечения подкожных вен решают проблему хирургического лечения ПТФБ нижних конечностей не в полном объеме. Главная задача хирургического лечения состоит в устранении гипертензии и создании физиологических условий для венозного оттока крови посредством восстанов- ления клапанного аппарата глубоких вен. Пути, по которым ведется поиск в этом направлении, чрезвы- чайно разнообразны [3]. В настоящее время в клинической практике применяется много методик устранения клапан- ной недостаточности глубоких вен [4]. Среди них определенное место занимают методы создания искусственных аутовенозных клапанов из стенки магистральных вен. Первое сообщение о возможности формиро- вания искусственного клапана появилось в 1953 г. B.Eiseman и W.Malette описали технику формиро- вания клапана путем вворачивания стенки вены в ее просвет с помощью швов, накладываемых по оси вены так, чтобы второй вкол иглы производился на расстоянии 3 диаметров вены проксимальнее перво- го [5]. Э.О.Тюндер и Э.И.Сепп (1974) предложили формировать искусственный клапан из стенки вены путем пересечения бедренной вены и погружения ее дистального конца в проксимальный, а В.М.Ле- щенко и А. А. Алексеенко в 1977 г. предложили методику инвагинации дистального отдела вены в проксимальный, когда после иссечения наружной и средней оболочек в просвет вены вворачивается лишь внутренняя оболочка [6]. Однако неудовлетворенность хирургов ре- зультатами использования существующих методик формирования искусственных клапанов из стенки ХИРУРГИЧЕСКИЙ МЕТОД КОРРЕКЦИИ АБСОЛЮТНОЙ КЛАПАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ ПОСТТРОМБОФЛЕБИТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ М.Г.МАГОМЕДОВ, А.А.ДЮЖИКОВ, М.Р.РАМАЗАНОВ Кафедра общей хирургии и усовершенствования по эндоскопической хирургии Дагестанской Государственной медицинской академии, Ростовский центр кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии, Махачкала, Ростов-на-Дону, Россия Для лечения больных посттромбофлебитической болезнью нижних конечностей на почве абсо- лютной несостоятельности клапанов магистральных вен разработан новый метод интравазальной аутовенозной пластики клапанов, основанный на принципе изготовления “чернильницы-непроли- вайки” с созданием формы двух створок. Предлагаются критерии оценки эффективности метода формирования венозных клапанов. Выполнено 54 операции, в том числе у 29 больных (основная группа) по предлагаемому методу и у 25 пациентов (контрольная группа) по известным из литера- туры методикам. У 51 больного эти операции выполнены в комбинации с различными вариантами операций на коммуникантных и подкожных венах нижних конечностей. Продолжительность от- дельных наблюдений до 7 лет. Положительные ближайшие результаты получены у 96,5%, а отдаленные — у 92% больных основной группы. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: посттромбофлебитическая болезнь нижних конечностей, хирургическое лечение.
  • 69. 78 глубоких вен диктует необходимость поиска более эффективного метода хирургической коррекции клапанов глубоких вен. Целью настоящего исследования является изу- чение эффективности хирургического метода кор- рекции абсолютной клапанной недостаточности при ПТФБ нижних конечностей в комбинированном ее использовании. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Нами в клинике общей хирургии Дагестанской медицинской академии и Ростовском центре карди- ологии и сердечно-сосудистой хирургии с 1996 года выработана тактика комбинированного хирургиче- ского лечения, включающая в себя формирование клапана бедренной вены по разработанной в клини- ках методике, удаление вторично-расширенных по- верхностных вен на бедре и голени, надфасциальную или субфасциальную перевязку перфорантных вен на голени с фасциопликацией при обнаружении растя- жения фасций или субфасциальным клипированием перфорантов через малые разрезы и у некоторых больных — аутодермальную пластику дефекта кожи в области трофической язвы. При разработке метода использовались кри- терии, на основании которых следует проводить предварительную оценку предлагаемой пластики венозного клапана. При этом: 1) нецелесообразно обеспечивать предупреждение ретроградного венозного кровотока путем форми- рования структур, нарушающих естественный анте- градный кровопоток; 2) метод должен быть рассчитан на значительные исходные патологические изменения стенок маги- стральных вен; 3) вновь сформированные клапанные структуры не должны создавать угрозу тромбоза магистральных вен; 4) создаваемые клапанные структуры должны обла- дать очевидными клапанными функциями, которые не исчезают в результате последующей организации и деформации в отдаленные сроки [4]. Метод формирования клапана заключается в следующем: после обработки операционного поля под общим обезболиванием по проекции линии Кэна в области бедра, где определяется абсолютная клапанная недостаточность, рассекают послойно все ткани острым и тупым путем, разрез длиной 10 – 12 см, из паравазальных структур выделяют патологически измененную вену на протяжении не более 8–10 см. При наличии экстравазальной ком- прессии проводят периваскулярную декомпрессию магистральных сосудов и региональную симпатэкто- мию, если она показана. Вена берется на турникеты с обоих концов. Местом формирования клапана бедренной вены чаще служит ее проекция на протяжении 5–6 см дистальнее устья глубокой вены бедра, а также место между устьями глубокой вены бедра и большой под- кожной вены, где отсутствуют крупные притоки и, в случае если клапан не срабатывает, не возникает выраженных нарушений оттока венозной крови. Место расположения имеющегося венозного клапана уточняют путем сжимания бедренной вены двумяпальцаминадиподустьемглубокойвеныбедра и скользящим движением вдоль вены к периферии. Все манипуляции в виде подведения турникетов из нимпельной резины и формирования клапана из стенки вены производят вне зоны расположения ста- рого венозного клапана, чтобы уменьшить опасность повреждения венозной стенки. Затем под гидравли- ческой препаровкой иссекают наружную оболочку бедренной вены шириной в 1,3 раза больше диаметра самой вены. После этого формируют клапаны путем вворачивания стенки вены в ее просвет с помощью швов, накладываемых по оси вены так, чтобы вкол иглы производился на уровне краев иссеченной на- ружнойоболочки,авыкол—на0,3смпроксимальнее и дистальнее вкола, и предварительным наложением двух боковых швов атравматической иглой с захватом мышечных оболочек, чтобы выколы иглы произво- дились проксимальнее через все оболочки вены с по- следующим затягиванием всех швов. Формирование нового клапана основано на принципе изготовления “чернильницы-непроливайки” с созданием формы двух створок (рис.1). Рис.Схемасозданияклапанаизстенкивеныпотипу «чернильницы-непроливайки». 1. Гидравлическая препаровка наружной оболочки вены, а — наружная оболочка, б — средняя обо- лочка, в — внутренняя оболочка; 2. наложение двух боковых швов атравматической иглой; 3. наложение швов по оси вены; 4. общий вид после наложения всех швов; 5. окончательный вид после затягивания швов; 6. поперечный вид клапана. М.Г.Магомедов и др.: Хирургический метод коррекции абсолютной клапанной недостаточности при посттромбофлебитической болезни нижних конечностей
  • 70. Преимуществами предлагаемого метода по срав- нению с известными являются следующие: 1) иссекают только наружную оболочку вены с со- хранением средней и внутренней оболочек; 2) в просвете вены клапан занимает центральное место по току крови, обе его поверхности покрыты интимой и эндотелием; 3) для предупреждения проваливания клапана в дис- тальном направлении при сильном ретроградном токе крови и создания формы клапана в виде двух створок дополнительно накладывают боковые швы атравматической иглой; 4) вновь созданный на принципе изготовления «чер- нильницы-непроливайки» клапан работает в одном направлении от периферии к центру; 5) после натяжения 6 швов, наложенных по оси вены, дистальнее созданного клапана формируется муфта для предупреждения его провала; 6) вновь созданная клапанная структура более близка к анатомической форме и в определенной мере вы- полняет клапанные функции; 7) формируя клапан ниже устьев глубокой вены бедра и большой подкожной вены, удается резко снизить образование тромбов в области созданного клапана благодаря вымыванию форменных элементов и микротромбов. Из особенностей послеоперационного ведения больныхзаслуживаетвниманиеприменениеантикоагу- лянтоввпервые2–3дня,антиагрегантовибиофизиче- скихметодов(тренировкивенозногокровообращения и лазеротерапия), начиная со 2–3-х суток в зависимо- сти от состояния больных и по показаниям. Всего было выполнено 54 операции формиро- вания искусственного венозного клапана, из них 29 операций по предложенному методу (первый вари- ант) и 25 операций по известным в литературе мето- дам (второй и третий варианты) для сравнения. Контроль осуществляли по данным клиническо- го, лабораторного и функционального исследований. Ультразвуковая допплерография и допплерометрия выполнялисьнаультразвуковомаппарате“Вазоскан” (Англия), дуплексное ангиосканирование — на аппаратах “Алока” 280 LS (Япония) и “Ultramark-8 ATL” (США). Рентгеноконтрастную флебографию выполняли на аппарате фирмы “Angioskop D33” фирмы Siemens (Германия), флеботонометрию — на аппарате Вальдмана. Величину отека определяли по формуле Альбертона. Все количественные данные, полученные в ходе проводимых исследований, подвергнуты статистиче- ской обработке на компьютере IBM PC AT (США). РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Анализу подвергнуты результаты лечения 54 больных ПТФБ нижних конечностей (за период с 1992 по 2004 годы), путем хирургической коррекции клапанной недостаточности глубоких вен. Из них 29 больных подвергнуты операции формирования венозного клапана по принципу изготовления «чер- нильницы-непроливайки» с созданием формы двух створок (основная группа), а у 25 пациентов (кон- трольная группа) выполнены операции по методу В.М.Лещенко с соавт. (13 больных) и Э.И.Сеппа с соавт. (12 больных). Мужчин было 23, женщин — 31, возраст колебался от 25 до 58 лет, а длительность заболевания — от 2 до 23 лет. У 12 больных (22,2%) имелась трофическая язва нижней трети голени, у 7 из них — осложненная дерматитом и экземой. Пло- щадь язв составляла 5 — 65 см2 . Допоступлениявклинику15больныхизосновной группы в прошлом перенесли различные оперативные вмешательства на поверхностной венозной системе. По классификации В. С. Савельева с соавт. (1983), дополненной нами, в стадии декомпенсации венозного кровообращения без трофических на- рушений (IIIА стадия) было 19 больных (35,2%) и с трофическими нарушениями (IIIБ стадия) — 35 больных (64,8%). Оценка результатов операции восстановления функцииклапановглубокихвеннижнихконечностей осуществлялась на основании визуального наблюде- ния, результатов ультразвуковой допплерографии, дуплексного ангиосканирования, флеботономе- трии, ретроградной чрезбедренной флебографии, проводимых до, во время и после операций, а также в отдаленном периоде. Кроме того, учитывалась динамика специальных проб и симптомов (проба Дельбе-Пертеса, Шейниса, Иванова — 2 варианта, Веденского — 4 варианта и др.). Из числа клинических признаков выбраны сле- дующие: уменьшение отека конечности, отсутствие трофических изменений и жалоб на распирающие боли и быструю утомляемость при физической на- грузке. При этом наиболее показательным, на наш взгляд, явилось отсутствие отека конечности. Результатыиспользованияметодаформирования клапана магистральных вен при ПТФБ оценивались как хорошие (полное исчезновение ранее наблюдав- шихся симптомов заболевания), удовлетворительные (уменьшение отеков голени, отсутствие субъектив- ных жалоб) и неудовлетворительные (сохранение варикоза, отеков, трофических нарушений и предъ- являемых ранее жалоб). Общая оценка ближайших результатов выглядит следующим образом. Из 54 больных, подвергнутых лечению, хороший результат получен у 32 пациентов (59,3%), удовлетворительный — у 19 (35,2%) и неудо- влетворительный — у 3 (5,5%). Однако общие результаты далеко не характе- ризуют преимущества или недостатки проводимого М.Г.Магомедов и др.: Хирургический метод коррекции абсолютной клапанной недостаточности при посттромбофлебитической болезни нижних конечностей 79
  • 71. хирургического лечения — коррекции клапанов. Табл. 1 отражает дифференцированный подход к анализу результатов лечения с учетом клинической стадии заболевания и метода хирургической коррек- ции клапанов. Из 54 больных, подвергшихся хирургическому лечению, у 29 больных выполнена операция фор- мирования клапана по принципу изготовления “чернильницы-непроливайки” с созданием формы двух створок (первый вариант). 24 больных с венозной недостаточностью IIIБ стадии, у которых имелись трофические нарушения в пред- и послеоперационном периодах, получали тренировку венозного кровообращения и лазероте- рапию в отдельности или в сочетании по принятым в клинике методикам. Всеговыполнено24операций:у3больныхпласти- ка выполнена как самостоятельная операция, у 21 — как элемент комбинированного вмешательства, включающего сочетание перевязки коммуникантных вен (а у некоторых больных — флебэктомию подкож- ных вен) и операцию по Линтону и Кокетту. Непосредственный хороший результат отмечен у 16 больных, удовлетворительный — у 7 больных, а неудовлетворительный — у одного. Неудовлетворительный результат лечения, отме- ченный у одного больного, мы связываем с техниче- ской погрешностью в начале освоения метода. Более благоприятныеиустойчивыеисходыотмеченыуболь- ных, перенесших комбинированные вмешательства. У 11 больных с венозной недостаточностью IIIБ стадии для коррекции клапанов магистральных вен нами применялись методы по 2-му и 3-му вариантам (контрольная группа для сравнения). Непосред- ственный хороший результат в контрольной группе отмечен у 4 из них, удовлетворительный — у 5, а не- удовлетворительный — у 2. Хирургическому лечению были подвергнуты 19 больных с венозной недостаточностью IIIА стадии, из них 5 — по первому варианту, а 14 — по второму и третьему вариантам. Непосредственные хорошие результаты лечения отмечены соответственно в 5 и 7 наблюдениях, а неудовлетворительных результатов не было ни в одном случае. Итак, подытоживая ближайшие результаты лечения с применением коррекции клапанов ма- гистральных вен, можно отметить, что в основной группе непосредственные хорошие результаты были у 21 больного (72,4 %), удовлетворительные — у 7 (24,1%), неудовлетворительные — у одного (3,5%), а в контрольной группе соответственно: хорошие — у 11 (44%), удовлетворительные — у 12 (48%) и неудо- влетворительные — у 2 больных (8%). Сравнительный анализ результатов лечения в обеих группах больных ПТФБ нижних конечностей показывает, что в основной группе процент поло- жительных результатов выше, чем в контрольной, и составляет 96,5%. Отдаленные результаты оперативного лечения в сроки от 6 месяцев до 7 лет изучены нами у 46 больных. Судьба 8 больных неизвестна. Данные по- лученыпутемактивноговызоваилипообращаемости после обследования в стационаре или поликлинике. При этом использован практически весь комплекс общеклинических и специальных инструментальных методов исследования. Ведущее место мы отводим ультразвуковым исследованиям, поскольку они являются неинва- зивными и более точными методиками в качестве контроля эффективности применяемого способа лечения в отдаленном послеоперационном периоде (Табл.2). В качестве примера на Рис.2 приведены данные ультразвуковой сканограммы больной Г., 35 лет, до операции (1995 г.) и в отдаленном (2001 г.) периоде наблюдения. Таким образом, мы получили объективную информацию для суждения о состоянии больного вообще и регионарного венозного кровообращения в частности. Оценивая отдаленные результаты в целом, следует сказать, что хорошие результаты были по- лучены в 22 наблюдениях (47,8%), удовлетворитель- ные — в 18 (39,2%) и неудовлетворительные — в 6 случаях (13%). Группа больных Стадия заболевания Метод лечения Общее число больных Результаты лечения Хорошие Удовлетво- рительные Неудовлетво- рительные Основная III А III Б Всего 1-й вариант 5 24 29 5 16 21 (72,4%) – 7 7 (24,1%) – 1 1 (3,5%) Контрольная III А III Б Всего 2-й и 3-й варианты 14 11 25 7 4 11 (44%) 7 5 12 (48%) – 2 2 (8%) Итого 52 32 (59,3%) 19 (35,2%) 3 (5,5%) Таблица 1 НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПТФБ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ С УЧЕТОМ СТАДИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ И МЕТОДА КОРРЕКЦИИ ВЕНОЗНЫХ КЛАПАНОВ М.Г.Магомедов и др.: Хирургический метод коррекции абсолютной клапанной недостаточности при посттромбофлебитической болезни нижних конечностей 80
  • 72. Всего положительные исходы зарегистрирова- ны в 40 наблюдениях (87%), а отрицательные — в трех (13%). Представление о дифференцированной оценке результатов в зависимости от срока наблюдения и варианта оперативного лечения больных ПТФБ нижних конечностей дает Табл.3. Из 46 больных, наблюдавшихся в отдаленном периоде, 25 человек подвергались операции по 1-му варианту коррекции клапанов магистральных вен (основная группа), 10 человек по — 2-му варианту и 11 — по 3-му варианту (контрольная группа). Хорошие результаты были получены соответ- ственно: в 16 наблюдениях основной группы (64%) и в 6 наблюдениях контрольной (28,6%); удовлетво- рительные соответственно — в 7 (28%) и в 11 случаях (52,4%), а неудовлетворительные — в 2 (8%) и в 4 случаях(19%).Всегоположительныеисходыбылиза- регистрированы в основной группе в 23 наблюдениях (92%), в контрольной — в 17 (81%), а отрицательные соответственно: в 2 (8%) и в 4 наблюдениях (19%). Общийитоготдаленныхрезультатоввзависимости отвариантакоррекциивенозныхклапановпоказывает, что после вмешательства по предложенному варианту (основная группа) процент положительных исходов выше, чем в контрольной, и составляет 92%. Осложнения отмечены всего у 3 больных: вос- палительные инфильтраты — у двоих, лимфорея в Таблица 2 ПОКАЗАТЕЛИ УЛЬТРАЗВУКОВЫХ ДОППЛЕРОВСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ У БОЛЬНЫХ ПТФБ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ДО И ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ (М±M) Примечания: * — различия достоверны по сравнению с величинами до лечения (р<0,001). Vл. v.f, см/с — линейная скорость кровотока по бедренной вене; Vл. v.p, см/с — линейная скорость кровотока по подколенной вене; Vл. v.t, см/с — линейная скорость кровотока по большой подкожной вене; АВИ — артерио-венозный индекс; ДРСПД — дефицит регионального систолического перфузионного давления. № Показатель Норма До лечения После лечения 1 Vл. v.f, см/с 22,76 ± 0,08 9,6±2,6 10,7±3,9х 2 Vл. v.p, см/с 8,02±0,03 3,7±0,8 5,9±0,4* 3 Vл. v.t, см/с 5,87±0,01 0 0 4 АВИ, % 11,3±0,7 35,1±1,6 15,3±1,1* 5 ДРСПД, % 42,71±5,21 30,03±2,9* Рис.2. Ультразвуковая сканограмма бедренной вены больной Г., 35 лет. а — до операции (коррекции клапанов), б — после операции (коррекции клапанов). Таблица 3 ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПТФБ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СРОКА НАБЛЮДЕНИЯ И ВАРИАНТА КОРРЕКЦИИ КЛАПАНОВ области раны — у одного. Ни в одном случае мы не наблюдали тромбоза бедренной вены в зоне пластики предложенным методом ни в ближайшем, ни в от- даленном периоде. Указанныйкомплексоперативныхвмешательств направлен на предотвращение извращенного ре- троградного венозного кровотока по глубоким и коммуникантным венам на уровне феморального и Метод лечения Результаты Длительность наблюдения до 6месяцев Всего до 2 лет до 4 лет до 5 лет до 6 лет до 7 лет 1 вариант (основная группа) Хорошие Удовлетворительные Неудовлетворительные 23 5 1 22 5 1 21 6 1 18 5 2 17 6 2 16 (64%) 7 (28%) 2 (8%) 2 и 3 варианты (контрольная группа) Хорошие Удовлетворительные Неудовлетворительные 12 11 2 12 10 2 11 10 2 9 10 3 8 9 4 6 (28,6%) 11 (52,4%) 4 (19%) М.Г.Магомедов и др.: Хирургический метод коррекции абсолютной клапанной недостаточности при посттромбофлебитической болезни нижних конечностей 81
  • 73. A new technique has been worked out for intravasal autovenous valvuloplasty. It is based on the “ink-pot that does not spill” principle with creation of two cusps and is used in the treatment of patients with postthrombophlebitic disease of the lower limbs induced by absolute valvular incompetence of the great veins. Criteria are offered for assessment of the efficacy of the technique for formation of venous valves. Altogether 54 operations were performed including those provided to 29 patients (the main group) operated on according to the technique proposed and those in 25 patients (control group) operated on the basis of the тибиального отделов нижней конечности, а также на восстановление функционального механизма мышечного насоса. Таким образом, анализируя результаты лечения больных в основной и контрольной группах, можно сделать вывод о том, что метод формирования кла- пана магистральных вен, основанный на принципе изготовления «чернильницы-непроливайки» с соз- данием формы двух створок, позволяет улучшить результаты хирургического лечения у больных ПТФБ нижних конечностей на почве поражения клапанно- го аппарата магистральных вен. Его применение в изолированном варианте и, особенно, в комбинации с другими оперативными вмешательствами на веноз- ной системе существенно улучшает ортостатическую венозную гемодинамику нижних конечностей у категории тяжелобольных. Это дает нам основание считать применение комбинированного оперативно- го лечения на всех трех системах вен нижних конеч- ностей методом выбора при ПТФБ. ВЫВОДЫ 1. Новый метод формирования клапана маги- стральных вен, основанный на принципе изготов- ления «чернильницы-непроливайки» с созданием формы двух створок, предотвращает ретроградный ток крови и обеспечивает сохранение функции кла- пана в течение продолжительного времени. 2. Включение в комплекс оперативного лечения больных ПТФБ нижних конечностей с абсолютной клапанной недостаточностью пластики клапана бе- дренной вены по предлагаемому методу позволяет производить коррекцию ведущих патогенетических механизмов венозной недостаточности, достигать хороших результатов в ближайшем и отдаленном периодах и уменьшить число рецидивов в 2 раза. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1. Веденский А.Н. Посттромботическая болезнь. С.- Петербург: Медицина. 1986; 240с. 2. Alam S., Sakurai T., Yano T. et al. Hemodynamic essessment of chronic venous insufficiency. Jpn. J. Surg. 1991; Маr.2: 2: 154–161. 3. Гавриленко А. В., Скрылев С. И., Радкевич Ф. А. Хирургические методы коррекции клапанной не- достаточности глубоких вен нижних конечностей (Обзор литературы). Ангиология и сосудистая хирургия. 1997; №2: 127–134. 4. Гервазиев В.Б. Пластика клапанов магистральных вен. Хирургия. 1991; №6: 69–74. 5. Eiseman B., Malette W. An operative technique for the construction of venous valves. Surg., Gynec. Obstet. 1953; 97: 6: 731–734. 6. Богданов А.Е., Золотухин И.А., Константинова Г.Д., Богачев В.Ю. Коррекция клапанной не- достаточности при хронических заболеваниях вен нижних конечностей (Обзор литературы). Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1992; 7–8: 54–59. Correspondence to: M.G.Magomedov, ul.Bakhmetieva 34, hostel No.1, room 48, 367012 Makhachkala, Dagestan, Federation Russian Tel.: +7 (8722) 68–33–27 known technique reported in the literature. In 51 patients, these operations were accomplished in combination with different variants of procedures on the communicating and saphenous veins of the lower limbs. The time of some follow ups was as long as 7 years. The beneficial short- term results were obtained in 96.5% of cases whereas the long-term outcomes were positive in 92% of the basic group patients. KEY WORDS: postthrombophlebitic disease of the lower limbs, management. SUMMARY SURGICAL METHOD FOR CORRECTION OF ABSOLUTE VALVULAR INSUFFICIENCY IN POSTTHROMBOPHLEBITIC DISEASE OF THE LOWER LIMBS M.G.Magomedov, A.A.Dyuzhikov, M.R.Ramazanov Chair of General Surgery and Advanced Training in Endoscopic Surgery, Dagestan State Medical Academy, Rostov Center of Cardiology and Cardiovascular Surgery, Makhachkala, Rostov-on-Don, Russia M.G.Magomedov et al: Surgical method for correction of absolute valvular insufficiency in postthrombophlebitic disease of the lower limbs Адрес для корреспонденции: Магомедов М.Г., ул. Бахметьева 34, общ.№1, к.48, Махачкала, Республика Дагестан, 367012 Россия Тел.: (8722) 68–33–27 82
  • 74. Пульмонокс Мини (Pulmonox mini) – аппарат для дозированной и контролируемой подачи окиси азота (NO) больным с легочной гипертензией любого генеза и острым респираторным дистресс-синдромом, находящимся на управляемом дыхании. Ингаляция NO позволяет: • Уменьшить легочное сосудистое сопротивление. • Снизить легочное артериальное давление. • Снизить давление на правые отделы сердца. •Увеличить оксигенацию. При этом не происходит воздействия на системную гемодинамику. Локальный эффект распространяется только на легочную зону. Применение: • в отделениях реанимации • в операционных • на санитарном транспорте Комплектация: В состав аппарата входят анализирующие и дозирующие системы управления газовыми потоками, отдельно расположенный датчик воздушного потока, системы аварийной подачи окиси азота, баллон с калибровочным газом. Оксид азота (NO) является одним из наиболее важных биологических медиаторов, который вовлечен во множество физиологических процессов. NO участвует в реализации многих важных физиологических функций, таких как вазодилатация, нейротрансмиссия, снижение агрегации тромбоцитов, реакции иммунной системы, регуляция тонуса гладких мышц, состояние памяти и др. Благодаря высокой нестабильности NO легко взаимодействует с кислородом, образуя при этом токсичное соединение – диоксид азота (NO2 ), повышенная концентрация которого может вызвать развитие отека легких. Поэтому в процессе лечения весьма важен постоянный контроль за газовой смесью, поступающей к пациенту. Именно данный аппарат Пульмонокс Мини (Pulmonox mini) позволяет осуществлять такой контроль. Он оснащен линией анализа и газоанализирующими датчиками, которые определяют концентрацию NO и NO2 непосредственно у входа в эндотрахеальную трубку. Применение ингаляционного NO у больных с врожденной или приобретенной патологией сердца направлено на снижение повышенного тонуса сосудов малого круга кровообращения и улучшение гемодинамических условий функционирования правого желудочка. Использование NO значительно улучшает результаты комплексного лечения правожелудочковой недостаточности оперированного и трансплантированного сердца. Назначение ингаляционного NO больным с нарушениями газообмена, обусловленными внутрилегочным шунтированием крови, улучшает оксигенерующую функцию легких. OOO ИНВЕНКАРДИО-М Тел.: (095) 545–7586, 502–9529 E-mail: medv_irina@mail.ru www.invencardio-m.ru Пульмонокс Мини (Pulmonox mini)Пульмонокс Мини (Pulmonox mini)
  • 75. К Л И Н И Ч Е С К А Я Э Ф Ф Е К Т И В Н О С Т Ь Д О К А З А Н А 5 - Л Е Т Н И М О П Ы Т О М П Р И М Е Н Е Н И Я В О В С Е М М И Р Е Единственные антимикробные сосудистые протезы созданные для рутинного использования при операциях на периферии Бактерицидная активность серебра не приводит к увеличению антибиотикорезистентности Сосудистые протезы созданы для уменьшения риска развития инфекционных осложнений, связанного с протезированием Эксклюзивный дистрибьютор в РФ и странах СНГ ООО «Кардиомедикс», 119034, Москва, Курсовой пер.,9. Тел. (095) 737-81-24 (многоканальный) Факс (095)202-18-58 E-mail: pochta@cardiomedics.ru Web-site http://www.cardiomedics.ru Ионы Серебра, связываясь с фосфолипидным слоем мембраны, проникают в клеточную стенку бактериальной клетки и изменяют ее проницаемость Ионы Серебра связываются с ДНК бактериальной клетки и блокируют ее деление Ионы Серебра, ингибируя основные дыхательные ферменты, нарушают метаболизм бактериальной клетки Ионы Серебра инактивируют ферменты бактериальной клетки, связываясь с сульфгидрильными группами белков SEM of InterGard graft wall (cross-section) • • •
  • 76. 85 Ангиология и сосудистая хирургия том11 №2/2005 Angiology and Vascular Surgery Vol.11 No2/2005 CAROTID THROMBOSES IN THE EARLY POSTOPERATIVE PERIOD AFTER CAROTID ENDARTERECTOMY A.V.POKROVSKY, G.I.KUNTSEVICH, D.F.BELOYARTSEV, I.E.TIMINA, R.V.KOLOSOV Department of Vascular Surgery, Department of Ultrasound Diagnosis A.V.Vishnevsky Institute of Surgery, RAMS Moscow, Russia The paper analyzes 10 cases of internal carotid artery (ICA)thrombosis,whichoccurredafter635carotidendarter- ectomies(CEA),carriedoutfromJanuary1997toJuly2004. CEAproceduresincluded346(54.5%)openCEAswithPTFE patch angioplasty and 289 (45.5%) eversion CEAs. Patients with thromboses in the reconstructed area (n=10) had the profiles of comorbidities and cerebrovascular insufficiency grade similar to the total CEA group (p>0.1). Differences concerned the higher rate of atrial fibrillation cases (10%), diabetes mellitus (30%) and contralateral ICA occlusions (20%) in the group of thromboses (p>0.1). Among these 10 patients, 5 underwent eversion CEA (1.44% of the total eversion CEA group) and 5 — open CEA with patch angioplasty (1.73%). In 8 patients thromboses manifested as local neurologi- cal symptoms in the area supplied by the operated carotid artery. One patient demonstrated the progression of general cerebral symptomatology, while in the tenth patient throm- bosis was accompanied with cerebral coma. Urgent ultrasonography in 7 patients failed to detect a blood flow in ICA, that proved the diagnosis of ICA thrombosis; in 3 patients ultrasonography showed a mural thrombosis. Nine patients underwent reoperation in emergency, while for the tenth patient an intervention was contraindicat- ed due to the thrombosis of middle cerebral artery, unstable clinical state (cerebral coma) and progression of neuro- logical symptomatology. PTFE arterial graft was implanted in 7 reoperated patients with ICA thrombosis, thrombec- tomy from ICA was carried out in 1 patient and in another one patient a thrombectomy from reconstructed segment with PTFE patch angioplasty of the arteriotomy defect was fulfilled. In 3 reoperated patients a complete resolution of neurological symptoms was evident 24 hours after interven- tion, in 2 patients neurological symptomatology regressed over 2–4 weeks. In another 3 reoperated patients local neurological symptoms persisted; 1 patient demonstrated postoperative progression of neurological symptomatology and coma with fatal outcome. The last patient, for whom a ТРОМБОЗЫ СОННОЙ АРТЕРИИ В РАННИЙ ПЕРИОД ПОСЛЕ КАРОТИДНОЙ ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ А.В.ПОКРОВСКИЙ, Г.И.КУНЦЕВИЧ, Д.Ф.БЕЛОЯРЦЕВ, И.Е.ТИМИНА, Р.В.КОЛОСОВ Отделение хирургии сосудов и отделение ультразвуковой диагностики Института хирургии им. А.В. Вишневского, РАМН Москва, Россия Проведен анализ 10 тромбозов внутренней сон- ной артерии (ВСА) после 635 каротидных эндарте- рэктомий (КЭАЭ), выполненных с января 1997 по июль 2004 г. Анализированы две группы больных, которым произведено 346 (54,5%) открытых КЭАЭ с пласти- кой артериотомического дефекта синтетической заплатой и 289 (45,5%) эверсионных КЭАЭ. У больных с тромбозом зоны реконструкции (n=10) по сравнению с общей группой пациентов по- казатели сопутствующих заболеваний и СМН были схожими (p>0,1). Различия заключались в большей ча- стотевстречаемостимерцательнойаритмии(10%), сахарногодиабета(30%),окклюзииконтралатераль- ной ВСА (20%) у больных с тромбозом (p>0,1). Тромбоз наблюдался у 5 больных (1,44%) после эверсионной КЭАЭ и у 5 (1,73%) после КЭАЭ с пла- стикой заплатой. У 8 больных клиническое проявление тромбоза выражалось в возникновении очаговой неврологиче- ской симптоматики в бассейне оперированной сонной артерии. У 1-го больного отмечалось появление и про- грессирование общемозговой симптоматики, у 1-го наблюдалось развитие мозговой комы. При срочном ультразвуковом дуплексном скани- ровании у 7 больных не регистрировался кровоток по ВСА – диагностирован тромбоз ВСА. У 3 пациентов установлен пристеночный тромбоз. 9 больных повторно оперированы в экстренном по- рядке. 1 больной не был оперирован в связи с наличием тромбоза средней мозговой артерии, нестабильным состоянием (мозговая кома) и прогрессированием не- врологической симптоматики. У 7 реоперированных больных с тромбозом ВСА произведено протезирование ВСАсинтетическимпротезомизПТФЭ,у1-го—тром- бэктомия из ВСА и у 1-го — тромбэндартерэктомия в зоне реконструкции с пластикой артериотомического дефекта синтетической заплатой из ПТФЭ. У 3-х повторно оперированных больных наступил полный регресс неврологической симптоматики в бли- жайшие24часапослеоперации,у2 —регресссимптома- ХИРУРГИЯ SURGERY
  • 77. 86 reoperation was contraindicated, died due to aggravation of cerebral coma. Dynamic follow-up in early postoperative period after CEA, especially in the first 6 hours, as well as an urgent du- plex scanning of the reconstructed area in case of neurological symptomsdevelopment,providestimelydiagnosisofpostoper- ative thrombosis and the success of reoperations. Adjustments to patient’s cardiac status and appropriate intraoperative heparinization can decrease the risk of this complication. An urgent reoperation aimed at the restoration of carotid blood flow, immediately after the diagnosis of thrombosis (provided the absence of deep coma), promotes a complete or partial regression of neurological symptoms and helps to prevent a progression of cerebrovascular disturbances. KEY WORDS: carotid endarterectomy, thrombosis, neuro- logical defecit. Over 80% of acute cerebrovascular events have ischemic nature and about 70% of them are caused by le- sions in extracranial segments of brachiocephalic arteries with most frequent localization of pathological process in common carotid artery (CA) bifurcation. In most of cases (90%) these lesions are atherosclerotic. Ischemic stroke mortality reaches 39% [1–4]. According to multicenter randomized clinical trials (NASCET, ECST, ACAS) curative or preventive CEA remains the primary method of carotid artery correc- tion [5–7]. Acute thrombosis and embolization of reconstructed arterial segment in early postoperative period are the most threatening complications of CEA, with neurological deficit being an important prognostic factor. Thrombosis of the reconstructed area challenges a special strategy for prompt diagnosis and urgent intervention. According to the published data, carotid thrombosis occurs in 0.4–5.3% of CEA procedures [8–10]. Many experienced in CEA authors use to mention only the fact of neurological deficit development without explications of its causes. Diagnostic and therapeutic strategy for the management of acute thrombosis in the reconstructed CA, as well as investigation of its causes and risk factors, remains an important unsolved problem. MATERIALS AND METHODS Total 635 CEAs were fulfilled in the Department of Vascular Surgery, A.V.Vishnevsky Institute of Surgery from January 1997 to July 2004, including 346 (54.5%) open CEAs with PTFE patch angioplasty of arteriotomy defect and 289 (45.5%) eversion CEAs. Patient’s mean age was 63.2 (21.5% of them were older then 70); 77% were men and 23% were women. Initial severity of cerebrovascular insufficiency (CVI) according to A.V.Pokrovsky classification (1976) [6, 7] is presented in Table 1. тикивближайшие2–4недели.У3-х больныхотмечено сохранениеклиникиочаговойневрологическойсимпто- матики.У1больногопослеоперациинаблюдалосьпро- грессированиесимптоматикисвозникновениемкомыи летальным исходом. 1 неоперированный больной погиб при нарастании явлений мозговой комы. Динамическое наблюдение больных в раннем послеоперационном периоде после КЭАЭ, особенно в первые 6 часов, и срочное ультразвуковое дуплексное сканирование зоны реконструкции сонных артерий при появлении признаков неврологической симпто- матики позволяют своевременно диагностировать тромбоз и успешно повторно оперировать больных. Учет кардиального статуса больного и адекватная интраоперационная гепаринизация позволяют сни- зить вероятность развития данного осложнения. Экстренное оперативное вмешательство с вос- становлением кровотока по сонным артериям тот- час после диагностики тромбоза (при отсутствии у больных глубокой комы) позволяет достичь полного или частичного регресса неврологической симптома- тики и предотвратить прогрессирование нарушения мозгового кровообращения. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: каротидная эндартерэктомия, тромбоз, неврологический дефицит. Свыше 80% острых нарушений мозгового кро- вообращения (ОНМК) являются ишемическими, среди которых около 70% обусловлены поражением экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий с наиболее частой локализацией патоло- гического процесса в бифуркации общей сонной артерии (ОСА). Основной причиной поражения в большинстве случаев является атеросклероз (90%). Летальность при ишемических инсультах достигает 39% [1–4]. Основным методом лечения стенотического поражения сонных артерий, по данным мульти- центровых рандомизированных исследований (NASCET, ECST, ACAS), остается КЭАЭ, носящая лечебный и превентивный характер [5–7]. Грозным осложнением КЭАЭ является раз- витие острых тромбозов и эмболий зоны рекон- струкции в ближайшем периоде после операции с возникновением неврологической симптоматики, имеющей прогностически важное значение. Тром- боз реконструированной сонной артерии требует определенной тактики неотложной диагностики и экстренного лечения. Поданнымлитературы,тромбозсоннойартерии послеКЭАЭвстречаетсяу0,4–5,3%оперированных больных [8–10]. Многие авторы, располагающие значительным опытом каротидной ЭАЭ, отмечают лишь факт развития неврологического дефицита, A.V.Pokrovsky et al.: Carotid thromboses in the early postoperative period after carotid endarterectomy
  • 78. 87 The majority of patients (94.2%) were operated for ICA atherosclerotic stenosis, including 5.8% of pa- tients with ICA tortuosity. The mean stenosis grade was 81.6±0.4%. Concurrent pathologies in common group are pre- sented in Table 2. без упоминания причин его возникновения. Важ- ными остаются вопросы диагностики и тактики лечениябольныхсострымтромбозомреконструиро- ванной сонной артерии, выявление факторов риска и причин возникновения данного осложнения. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ В отделении хирургии сосудов Института хи- рургии им. А.В.Вишневского с января 1997 по июль 2004 г. произведено 635 операций КЭАЭ. Из них 346 (54,5%) выполнено по открытой методике с пласти- кой артериотомического дефекта синтетической заплатой и 289 (45,5%) эверсионным способом. Средний возраст больных составил 63,2 года. В возрасте старше 70 лет находились 21,5% пациентов. Мужчин было 77%, женщин — 23%. Распределение больных по исходной степени сосудисто-мозговой недостаточности (СМН) по классификации А. В. Покровского (1976 г.) [6, 7] представлено в таблице 1. 94,2% больных были оперированы в связи с ате- росклеротичеcким стенозом ВСА, у 5,8% имелось сочетание извитости ВСА со стенозом. Средняя степень стеноза составила 81,6±0,4%. Сопутствующие заболевания в общей группе оперированных больных представлены в таблице 2. Применение внутреннего шунтирования во время операции требовалось при отсутствии толе- рантности больных к пережатию ВСА (Табл.3). Всем больным с неврологической симптома- тикой, возникающей после операции, выполнялось цветное ультразвуковое дуплексное сканирование зоны реконструкции сонной артерии на аппарате Elegra (Siemens, Германия) и Acuson-128 ХР/10М (США) линейным датчиком с частотой излучения Таблица 1/Table 1 ИСХОДНАЯ НЕВРОЛОГИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА ОПЕРИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ (N=635) INITIAL NEUROLOGICAL DEFICIT IN THE OPERATED PATIENTS (N=635) p > 0.1 for comparison of the total group with the thrombotic group. Степень СМН Количество больных (в %) Cerebrovascular insufficiency Percent from total number of patients 1 степень 22.0% I grade 2 степень 12.5% II grade 3 степень 25.8% III grade 4 степень 39.7% IV grade Таблица 2/Table 2 СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ОПЕРИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ (N=635) COMORDIBITIES AND LESION DETAILS OF OPERATED PATIENTS (N=635) Сопутствующие заболевания Общая группа больных n=635 Disease No. of patients ИБС 70.1% Ischemic heart disease Инфаркт миокарда 17.4% Myocardial infarction Мерцательная аритмия (постоянная форма) 2.36% Atrial fibrillation (permanent form) Артериальная гипертензия 78.0% Arterial hypertension Сахарный диабет 20.1% Diabetes mellitus Атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей 33.2% Lower limb atherosclerosis Окклюзия контралатеральной ВСА 8.8% Contralateral ICA occlusion Стеноз ВСА > 60% контралатеральной ВСА 20.6 Contralateral ICA stenosis >60% Степень стеноза ВСА 81.6±0.4% Stenosis grade of the operated ICA Время пережатия ВСА 36.4±0.6 mi (n=463)The duration of ICA clumping Протяженность АСБ 37.5% 52.5% 9.0% Atherosclerotic plaque extension <2cm 2–4 cm >4cm Осложненные АСБ 35% Complicated atherosclerotic plaques Intraoperative internal bypass was used in patients with poor tolerance to ICA clumping (Table 3). All patients with postoperative development of neu- rological symptoms has underwent color duplex scanning of reconstructed CA segment with ELEGRA (Siemens, Germany) and Acuson-128 XP/10M (USA) and 7 MHz linear probe. Linear blood flow velocity was measured in common, external and internal CAs and middle cerebral А.В.Покровский и др: Тромбозы сонной артерии в ранний период после каротидной эндартерэктомии p > 0.1 for comparison of the total group with the thrombotic group.
  • 79. 88 7 мгц. Проводилась оценка линейной скорости кро- вотока по общей, наружной и внутренней сонным и средней мозговой артерии, с определением формы волны, проходимости зон реконструкции методом цветногокартирования.Принеобходимостивыпол- нялась трехмерная реконструкция зоны анастомоза и визуализация сосудов в режиме “sie-slow”. Математическая обработка проводилась с по- мощью программы Statistica 6,0 для Windows 95 c р<0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ За рассматриваемый период времени острый тромбоз зоны реконструкции наблюдался у 10 (1,57%) больных. У больных с тромбозом зоны реконструкции (n=10) в сравнении с общей группой пациентов по- казатели сопутствующих заболеваний и СМН были схожими (p>0,1). Различия заключались в большей частотевстречаемостимерцательнойаритмии(10%), сахарногодиабета(30%),окклюзииконтралатераль- ной ВСА (20%) у больных с тромбозом (p>0,1). Тромбоз ВСА наблюдался у 5 больных (1,44%) после эверсионной КЭАЭ, у 5 (1,73%) — после от- крытой КЭАЭ с пластикой заплатой. У 8 больных клиника тромбоза выражалась в возникновении очаговой неврологической симпто- матики в бассейне оперированной сонной артерии. Развитие монопареза отмечалось у 5 больных (у 1-го больного имелось сочетание монопареза с дизартрией). Тромбоз у 2-х больных с монопарезом диагностирован через 2 и 2,5 часа после первичной операции, у других — через 3 ч, 13 ч и 72 часа. У 2-х больных этой группы тромбоз имел пристеночный характер. Неврологическая симптоматика в виде гемипа- реза отмечалась у 3-х больных (у 1-го с явлениями афазии). Один из них не был толерантен к ишемии головного мозга, тромбоз у этого больного диа- гностирован через 7,5 ч. У остальных 2-х пациентов клиника тромбоза появилась через 1 и 4 часа. У одного больного с отсутствием толерантно- стиголовногомозгакишемиииразвитиеммозговой комы тромбоз выявлен через 2 часа. У другого больного с пристеночным тромбо- зом зоны реконструкции появление и прогресси- рование общемозговой симптоматики отмечено через 73,5 часа. При ультразвуковом дуплексном сканировании у 7 больных кровоток по ВСА не регистрировался в просвете артерий, выявляли анэхогенные массы — что свидетельствовало о тромбозе. У 3 пациентов (с первичной эверсионной КЭАЭ) визуализировался пристеночныйтромбоз,стурбулентнымкровотокомв этой зоне и наличием микроэмболических сигналов. Таблица 3/Table 3 ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ВНУТРЕННЕГО ШУНТИРОВАНИЯ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ THE FREQUENCY OF INTRAOPERATIVE INTERNAL BYPASS p > 0.1 for comparison of the total group with the thrombotic group. Общая группа больных (n = 635) Больные с тромбозом ВСА (n=10) Total group (n = 635) Patients with ICA thromboses (n=10) 23.6% (150 больных/patients) 40.0% (4 больных/patients) artery with the assessment of waveform and patency of reconstructed segment with color mapping. Three- dimensional reconstructions of anastomotic zone and arterial visualization in “sie-slow” mode were carried out if applicable. StatisticalanalysiswasfulfilledwithStatistica6.0soft- ware for Windows 95, the level of confidence was p<0.05. RESULTS Total 10 (1.57%) cases of acute thromboses in the re- constructed area were registered during the study period. These patients had the same profile of comorbidities and CVI grade as that in the total group (p>0.1). Differences concerned in the higher rate of atrial fibrillations (10%), diabetes mellitus (30%) and contralateral ICA occlusions (20%) in the thrombosis group (p>0.1). ICA thrombosis occurred in 5 cases after eversion CEA (1.44% of total eversion CEA group) and in 5 cases after open CEA with patch angioplasty (1.73%). In 8 patients thromboses manifested as local neu- rological symptomatology in the area, supplied by the operated carotid artery. Monoparesis developed in 5 patients (in 1 case monoparesis was accompanied by dysarthria). Throm- bosis-related monoparesis in 2 patients was diagnosed 2 and 2.5 hours after initial operation, in the rest patients 3, 13 and 72 hours postoperatively. In 2 cases thrombosis had a mural nature. Hemiparesis was detected in 3 patients (including 1 with signs of aphasia). One of these patients was intoler- able to cerebral ischemia; in this case thrombosis was diagnosed 7.5 hours postoperatively. In another 2 patients thrombosis manifested 1 and 4 hours after operation. In the case of cerebral coma thrombosis developed 2 hours postoperatively. This patient had intolerance to cerebral ischemia. In 1 patient with mural thrombosis in the recon- structed segment the development and progression of general cerebral symptomatology was apparent 73.5 hours after intervention. Duplex scanning failed to detect a blood flow in ICA in 7 patients, indicating in couple with the presence A.V.Pokrovsky et al.: Carotid thromboses in the early postoperative period after carotid endarterectomy
  • 80. Таблица4/Table4 ХАРАКТЕРИСТИКАБОЛЬНЫХ CHARACTERISTICOFPATIENTS Исходная степень СМН Сахарный диабетв анамнезе Степень стеноза, % Видпервичной операцииКЭАЭ Толерантность кишемии Время пережатияВСА, мин Протяженность АСБ,см Срок возникновения тромбоза,ч Неврологический дефицит Характертромбоза InitialCVI grade Diabetes mellitusin history Stenosis grade, (%) Thetypeofinitial CEA Toleranceto ischemia ThetimeofICA clumping,min Atherosclerotic plaque extension,cm Timeofthe thrombosis development,hrs Neurological deficit Thrombosis nature 3 Нет 90 Эверсионная Да18<23 МонопарезПристеночный NoEversionMonoparesisMural 1 Нет 85 Открытая Нет ВШ* <22 Монопарез+дизартрияОкклюзирующий NoOpenIb*Monoparesis+dysarthriaOcclusive 1 Нет 80 Эверсионная Да24<22.5 МонопарезОкклюзирующий NoEversionMonoparesisOcclusive 4 Нет 90 Открытая Да562–413 МонопарезОкклюзирующий NoOpenMonoparesisOcclusive 4 Да 70 Открытая Нет ВШ* 2–472 МонопарезПристеночный YesOpenIb*MonoparesisMural 1 Да 80 Эверсионная Да60<24 ГемипарезОкклюзирующий YesEversionHemiparesisOcclusive 3 Да 90 Открытая Нет ВШ* 2–47.5 ГемипарезОкклюзирующий YesOpenIb*HemiparesisOcclusive 4 Нет 70 Эверсионная Да282–41 Гемипарез+афазияТромбоэмболия NoEversionHemiparesis+aphasiaThromboembolism 4 Нет 90 Открытая Нет ВШ* 2–42 КомаОкклюзирующий NoOpenIb*ComaOcclusive 3 Нет 90 Эверсионная Да152–473.5 Общемозговая симптоматика Пристеночный NoEversionGeneralcerebralsymptomsMural *ВШ—внутреннийшунт. *Ib—internalbypass. 89
  • 81. Исходная степеньСМН Толерантность кишемии Появлениеклиники тромбоза,ч Неврологический дефицит Сроквосстановления кровотока,ч Видповторной операции ИсходВозможнаяпричинатромбоза InitialCVI grade Toleranceto ischemia Timingofthrombosis manifestation,hrs Neurological deficit Timeofthebloodflow restoration,hrs TypeofreoperationOutcomesPossiblecauseofthrombosis 3 Да 3 Монопарез 4 ПротезированиеРегрессза2нед (Малыйинсульт) Недостаточнаягепаринизация YesMonoparesis GraftingRegressin2weeks (minorstroke) Insufficientheparinization 1 Нет 2 Монопарез+ дизартрия 3 ТромбэктомияРегрессза3-4нед (Малыйинсульт) Дегидратациявпопериоде NoMonoparesis+ dysarthria ThrombectomyRegressin3-4weeks (minorstroke) Dehydratationinthe postoperativeperiod 1 Да 2.5 Монопарез 3 ПротезированиеГемипарез(ОНМК)Эмболия YesMonoparesisGraftingHemiparesis(ACVE)Embolism 4 Да 13 Монопарез15 ПротезированиеПолныйрегресс а24ч(ТИА) Дополнительныешвыв областизаплаты YesMonoparesis GraftingCompleteregression in24hrs(TIA) Additionalsuturesforpatch fixation 4 Нет 72 Монопарез75 ПротезированиеМонопарез(ОНМК)ОтслоениеАСБ(стеноз30%) вОСАвместеналожения зажима NoMonoparesisGraftingMonoparesis (ACVE) ASPexfoliation(30%stenosis) atthesiteofCCAclumping 1 Да 4 Гемипарез8ПротезированиеКома-СмертьАСБвОСА40%сфиксацией дополнительнымишвами YesHemiparesisGraftingComa-deathASPinCCA40%withadditional suturesforfixation 3 Нет 7.5 Гемипарез 11 ПротезированиеПолныйрегресс за24ч(ТИА) Циркулярныйнадрывинтимыв ОСА(турникет) NoHemiparesisGraftingCompleteresolution in24hrs(TIA) IntimalcircularruptureinCCA (tourniquet) 4 Да 1 Гемипарез+ афазия 1,5 ПротезированиеГемипарез+афазия (ОНМК) Эмболия YesHemiparesis+ aphasia GraftingHemiparesis +aphasia(ACVE) Emdolism 4 Нет 2 КомаБезоперацииСмертьНевыявлена NoComaWithoutoperationDeathUndetermined 3 Да 73.5 Общемозговая симптоматика 76,5 Тромбэндартерэктомия спластикойзаплатой Полное регрессирование симптоматики Отслоениеинтимызазоной КЭАЭ,вместесхожденияАСБ “нанет” YesGeneralcerebral symptoms Thrombendarterectomy withpatchangioplasty Completeresolution ofsymptoms IntimalexfoliationoutsideCEA area Таблица5/Table5 ХАРАКТЕРИИСХОДЫПОВТОРНЫХОПЕРАЦИЙ TYPEANDOUTCOMESOFREOPERATIONS Сокращения:АСБ—атеросклеротическаябляшка;ОСА—общаясоннаяартерия;ОНМК—остроенарушениемозговогокровообращения. Abbreviations:ASP—atheroscleroticplaque;CCA—commoncarotidartery;ACVE—acutecerebrovascularevent. 90
  • 82. 91 of intraluminal non-echogenic masses at the thrombo- sis. In 3 patients (eversion CEA as primary intervention) mural thrombi were evident due to turbulent blood flow in this area and microembolic signals. Nine patients with diagnosed thrombosis were reop- erated in emergency; the strategy of further reconstruc- tion was determined during the CA revision. One patient with ICA thrombosis could not be oper- ated due to the diagnosed thrombosis of middle cerebral artery, unstable clinical condition and aggravation of neurological symptormitology (cerebral coma). Among 9 reoperated patients with ICA thrombosis, PTFE arterial graft was implanted in 7 cases, thrombec- tomy from ICA was carried out in 1 patient and in another one patient a thrombectomy from reconstructed segment withPTFEpatchangioplastyofthearteriotomydefectwas fulfilled.Vacuumaspirationsystemwasusedforthrombec- tomy from ICA, while Fogarty catheter — for thrombec- tomy from distal segments of common CA (Table 4). Among patients with monoparesis blood flow was restored within 3 hours in 2 patients and within 4 hours in 1 patient. Outcomes in this group included acute cerebrovascular events (ACVE) with persisting neurological symptomatology in 1 patient and minor stroke-like cerebrovascular events in 2 patients with the regression of symptoms in early postoperative period. In 1 patient with monoparesis blood flow was restored in 75 hours, but neurological status (ACVE) persisted after reoperation. ICA blood flow restoration in patients with hemipa- resis was executed with 1.5-, 8- and 11-hour delay. One patient (blood flow restoration in 11 hours) demonstrated complete regression of neurological symptomatology after urgent intervention. In another one (ICA occlusion period was 1.5 hours) neurological symptoms aggravated and were followed by coma and death. One patient with thromboses of ICA and middle cerebral artery in the absence of repeated intervention developed unstable clinical state and progressive cerebral coma with fatal outcome. In another patient with progressive general cerebral symptomatology blood flow was restored in 76.5 hours with consequent regression of all symptoms in early postoperative period (Tables 5). As a causative analysis showed, ICA thrombosis was provoked by atherosclerotic plaque exfoliation in the site of common CA clumping in 1 case (after open CEA) with following thrombosis of distal CCA and ascending ICA. In another patient the cause of thrombotic com- plication after open CEA lied in a circular tear of CCA atherosclerc intima in the site of tourniquet application (for temporal bypass). After eversion CEA thromboses were caused by intimal detachment distal to the endar- terectomy and blood penetration into the gap in 1 case and by thromboembolism into the reconstructed zone 9 больных с диагностированным тромбозом были реоперированы в экстренном порядке: после ревизии сонных артерии определялась дальнейшая тактика. Один больной с диагностированным тромбо- зом ВСА не был оперирован в связи с диагности- рованным тромбозом средней мозговой артерии, нестабильным состоянием и прогрессированием неврологической симптоматики (мозговая кома). Среди 9 реоперированных больных с тромбо- зом ВСА у 7 произведено протезирование ВСА синтетическим протезом из ПТФЭ, у 1-го — тром- бэктомия из ВСА, у 1-го — тромбэндартерэктомия в зоне реконструкции с пластикой артериотомиче- ского дефекта синтетической заплатой из ПТФЭ. Тромбэктомия из ВСА выполнялась с помощью вакуумного отсоса, а из дистальной части ОСА — катетером Фогарти (Табл.4). Восстановление кровотока по ВСА у больных с монопарезомосуществленочерез3часау2-хбольных, через 4 ч — у 1-го больного. Исходом у 1 больного этой группы явилось развитие ОНМК (отсутствие регресса неврологической симптоматики), у 2-х больных от- мечалось НМК по типу малого инсульта (с регрессом симптоматики в ближайший послеоперационный пе- риод). У 1-го больного с монопарезом восстановление кровотокапослеповторнойоперацииотмеченочерез15 ч,споследующимполнымрегрессомневрологических нарушений. У 1-го больного с монопарезом кровоток восстановленчерез75чссохранениемневрологическо- го статуса (ОНМК) после повторной операции. Восстановление кровотока по ВСА у больных с неврологической симптоматикой в виде гемипареза выполнено через 1,5; 8 и 11 часов. У одного больного (восстановление кровотока через 11 ч) после экс- тренной операции отмечалось полное регрессиро- вание симптоматики. У второго (время окклюзии ВСА 1,5 ч) сохранялись явления ОНМК. У третьего пациента (восстановление кровотока через 8 ч) наблюдалось прогрессирование неврологической симптоматики с развитием комы и последующим летальным исходом. У 1-го больного с диагностированным тромбо- зомВСАисреднеймозговой артерии(безповторной операции)отмечалосьнестабильноесостояние,про- грессирование мозговой комы и летальный исход. У 1-го больного с нарастающей общемозговой симптоматикой кровоток восстановлен через 76,5 ч, с регрессом всех нарушений в ближайшие сроки после операции (Табл.5). При анализе причин тромбозов ВСА в 1-ом случае (после открытой КЭАЭ) данное осложнение возникало в результате отслоения атеросклероти- ческой бляшки в месте наложения зажима на ОСА. При этом наблюдался тромбоз дистальной части А.В.Покровский и др: Тромбозы сонной артерии в ранний период после каротидной эндартерэктомии
  • 83. 92 in 2 cases (1 patient had the history of atrial fibrillation). In 2 other cases the thrombosis was caused by additional sutures, used for leak prevention through the patch (open CEA) and for fixation of atherosclerotic plaque in distal CCA segment (eversion CEA). In early post- operative period thromboses were related in 1 case to inadequate systemic heparinization before CA clumping (eversion CEA) and in another case to seri- ous dehydratation (open CEA). Only in the patient, for whom repeated intervention was contraindicated due to instable clinical state, the cause of thrombosis remained unclear (Tables 4 and 5). DISCUSSION AND CONCLUSION The analysis of thromboses, that developed in the reconstructed zone after CEA, failed to reveal any signifi- cant correlation between the time of thrombosis develop- ment (of diagnosis) and of blood flow restoration in ICA (thrombosis continuance) from the one hand, and both the severity of neurological symtomatology and its regres- sion after repeated intervention from the other hand. There was no statistically significant link between thrombosis and initial CVI grade (p=0.3) (4 patients with the history of ACVI), diabetes mellitus (p=0.8), type of intervention (p=0.72), severity of ICA stenosis (p > 0.1), atherosclerotic plaque extension (p = 0.4), ischemic heart disease (p=0.2), arterial hypertension (p = 0.7) or the use of internal bypass (p = 0.6) (in 4 patients with thrombosis). No significant correlation was found between the tolerance to cerebral ischemia, severity of neurological deficit, outcomes of ICA thromboses and initial CVI grade (p>0.1). Nevertheless, among 4 patients with the history of stroke (CVI grade IV) only one demonstrated complete resolution of symptoms in 24 hours after reop- eration, while in 2 others the neurological deficit persisted (ACVI) and in 1 patient neurological symptomatology exacerbated with consequеnt coma and death. The thrombosis volume (extension into common, internal or external CAs) also appeared to be unrelated with the severity of neurological disturbances and type of primary intervention. It must be mentioned that mural thromboses (2 cases) were accompanied by moderate neurological defi- cit with its gradual regression. Embolism, on contrary, caused severe neurological disturbances that aggravated or persisted in early postoperative period. The true occurrence of CA postoperative throm- boses is unknown, because part of them remains as- ymptomatic. According to cumulative statistical data, symptomatic thromboses after CEA appear in 0.4% of cases. In 12% of cases patients recovered already with neurological deficit, while in 88% there was about 4 hours of “bright” period between recovery and develop- ment of focal symptomatology. ОСА и восходящий тромбоз ВСА. У другого боль- ного(послеоткрытойКЭАЭ)причинойосложнения явился циркулярный надрыв атеросклеротически измененной интимы ОСА в месте наложения тур- никета(прииспользованиивременногошунта).При эверсионной КЭАЭ в 1-ом случае тромбоз возник вследствие отслоения интимы дистальнее зоны и затекания под нее крови. В 2-х случаях причиной окклюзии ВСА после эверсионной КЭАЭ являлась тромбэмболиявзонуреконструкции(уодногоизпа- циентовванамнезеимеласьмерцательнаяаритмия). В2-хдругихпричинойтромбозабылидополнитель- ныешвы,использованныеводномслучаедлягерме- тизации заплаты (после открытой КЭАЭ), в другом — для фиксации атеросклеротической бляшки в дистальномотделеОСА(эверсионнаяКЭАЭ).В1-ом наблюдениипричинойтромбоза(послеэверсионной КЭАЭ) в ближайшем послеоперационном периоде явилась недостаточная системная гепаринизация перед пережатием сонных артерий, в другом — выраженная дегидратация, возникшая у больного после открытой КЭАЭ. Только у одного больного с нестабильным тяжелым состоянием и отсутствием явных причин тромбоза повторное оперативное вмешательство не проводилось (Табл.4 и 5). ОБСУЖДЕНИЕ И ВЫВОДЫ ПритромбозезоныреконструкциипослеКЭАЭ не выявлено четкой зависимости между сроками возникновения тромбоза (его диагностики), сро- ками восстановления кровотока (длительностью тромбоза) по ВСА, и тяжестью наблюдавшейся не- врологической симптоматики, а также ее регресса после повторного вмешательства. Не выявлено статистически достоверной свя- зи тромбоза с исходной степенью СМН (р = 0,3) (ОНМК в анамнезе у 4 больных с тромбозом), сахар- ным диабетом (р=0,8), видом операции (р=0,72), степенью стеноза ВСА (р>0,1) и протяженностью атеросклеротической бляшки (р=0,4). Статисти- чески не достоверна связь тромбоза с ИБС (р=0,2), артериальной гипертензией (р=0,7) и использо- ванием внутреннего шунтирования (р=0,6) (у 4-х больных с тромбозом). Не выявлено статистически достоверной связи между толерантностью больных к ишемии головного мозга,тяжестьюневрологическогодефицита,исхода- митромбозовВСА,исходнойстепеньюСМН(p>0,1). Вместе с тем, среди 4 больных с инсультом в анамнезе (СМН 4 степени), только у одного отмечался полный регресс симптоматики возникшего тромбоза в тече- ние 24 часов после реоперации, у 3-х имелся стойкий неврологический дефицит (ОНМК), а у 1-го наблю- далосьпрогрессированиеневрологическойсимптома- тики с развитием комы и летальным исходом. A.V.Pokrovsky et al.: Carotid thromboses in the early postoperative period after carotid endarterectomy
  • 84. 93 In our study the rate of postoperative thromboses was 1.57%, “bright” postoperative period lasted up to 4 hours (60% of patients) or longer (40% of patients). Painter et al. reported the rate of neurological deficit resolution as high as 61% of patients with ICA postoperative throm- bosis, while in 22% focal symptomatology persisted and 17% of patients died [10]. In our study the regression of neurological symptoms was achieved in 50% (immedi- ately after reoperation in 30% and within 2 weeks in the rest of patients), in 30% the deficit persisted, mortality rate comprised 20%. Severe neurological deficit after thrombosis of the reconstructed CA segment was thought for a long time to be a contraindication to repeated interventions. Nev- ertheless, the published success of urgent reconstructive interventions has changed the management strategy [11–18]. In these studies 55% of patients completely recovered from the neurological deficit, 25% remained neurologically stable and only in 10% the neurological status worsened. Operative mortality varied from 10% to 37%. In our study severe neurological disturbances ended in a complete resolution of symptoms in 25%, in maintenance of neurological status in another 25% and in death in 50%. Causative analysis of early postoperative ICA occlu- sions must consider a cardiac status and echocardiography data on aortic arch and valve conditions. Intraoperative systemic heparinization (100 U/kg) and appropriate fluid therapy in postoperative period are advisable. CCA revision is recommended intraoperatively to consider possible proximal endarterectomy and CCA-ICA graft- ing, if appropriate. Close dynamic monitoring is necessary, especially in the first 6 postoperative hours. In the case of neurological signs development, urgent ultrasonic duplex scanning of CAs helps to establish timely the diagnosis of thrombosis in the reconstructed segment. An urgent operative intervention and restoration of carotid blood flow as soon as possible after thrombo- sis diagnosis (provided the absence of deep coma and CT signs of extensive ischemic zone) promote a com- plete or partial resolution of neurological symptomatol- ogy and help to prevent progression of cerebrovascular disturbances. The majority of surgeons hold this opinion [10, 16 – 19]. We believe that surgical resection with ICA grafting is the method of choice for repeated inter- ventions for the thrombosis in the ICA endarterecto- mized zone. Timely diagnosis and reoperation help to avoid irreversible consequences of this threatening complication. Невыявленозависимостимеждуобъемомтром- боза (распространение на ОСА, ВСА, наружную сонную артерию) и тяжестью неврологического дефицита, а также зависимости объема тромбоза от вида первичной операции. Следует отметить, что при пристеночном тром- бозе, наблюдавшимся у 2 пациентов, отмечался умеренный неврологический дефицит и регресс симптоматики.Приэмболияхнаблюдалсятяжелый прогрессирующий неврологический дефицит с от- сутствием регресса в ближайшем послеоперацион- ном периоде. Истинная частота послеоперационных тромбо- зов сонных артерий неизвестна, т.к. у части больных данное осложнение протекает бессимптомно. Часто- та симптомных тромбозов после КЭАЭ, по данным сводной статистики, составляет 0,4%. В 12% наблю- денийбольныепробуждаютсяужесневрологическим дефицитом, в 88% случаев “светлый” промежуток от пробуждения до появления очаговой симптоматики составляет 4 часа. Внашемисследованиичастотатромбозасоставила 1,57%,“светлый“периоддо4часовнаблюдалсяу60% больных,у40%превышалэтисроки.Посводнымлите- ратурным данным, достичь исчезновения неврологи- ческогодефицитаудалосьу61%больныхстромбозом ВСА,очаговаясимптоматикаоставаласьу22%,погиб- ло 17% больных. [10]. Регресс неврологической сим- птоматики в нашем исследовании наблюдался у 50 % больных (у 30% сразу после повторной операции, у остальныхвтечение2недель),сохранениесимптома- тики наблюдалось у 30%, погибло 20% больных. Длительное время считалось, что при развитии глубокого неврологического дефицита вследствие тромбоза реконструированной сонной артерии по- вторные операции не показаны. Однако сообщения в литературе об успехе экстренных реконструктивных операций в подобной ситуации изменили лечебную тактику [11–18]. В этих исследованиях у 55% паци- ентов полностью регрессировала неврологическая симптоматика, у 25% пациентов неврологические на- рушения не прогрессировали, у 10% неврологический статусухудшился,операционнаялетальностьсоставила 10–37%.Внашихнаблюденияхполныйрегрессгрубого неврологического дефицита отмечен у 25% больных, сохранение неврологического статуса без прогресси- рования у 25%, летальность составила 50%. Для выявления источников возможной эмболии как причины ранней окклюзии сонной артерии не- обходимо учитывать кардиальный статус больного и оцениватьсостояниедугиаорты,аортальногоклапана по данным эхокардиографии. Во время операции целесообразно использовать системную гепарини- зацию из расчета 100 ед. гепарина на 1 кг массы тела больного, а в послеоперационном периоде проводить А.В.Покровский и др: Тромбозы сонной артерии в ранний период после каротидной эндартерэктомии
  • 85. адекватную инфузионную терапию. Необходима так- же интраоперационная ревизия ОСА, с возможной проксимальной эндартерэктомией и, при необходи- мости, выполнением общесонно-внутреннесонного протезирования. В первые 6 часов послеоперационного периода требуется динамическое наблюдение больных. При появлении признаков неврологической симптомати- ки срочное ультразвуковое дуплексное сканирование сонных артерий, позволяет своевременно диагности- ровать развитие тромбоза зоны реконструкции. Экстренное оперативное вмешательство с вос- становлением кровотока по сонным артериям, вы- полненное в ближайшее время после диагностики тромбоза (при отсутствии глубокой комы и сформи- ровавшегося обширного очага ишемии по данным компьютерной томографии), позволяет достигнуть полного или частичного регресса неврологической симптоматики у большинства больных и предотвра- тить прогрессирование нарушения мозгового крово- обращения. Подобной точки зрения придерживается большинство хирургов (Painter T.A., Hertzer N.R., O`Hara P.J. et al, Simma W. et al., Фокин А.А., Kas- per G.C. et al, Sbarigia E. et al).[10, 16–19]. Операцией выбора при повторных вмешательствах по поводу тромбоза в зоне эндартерэктомии мы считаем резек- циюспротезированиемВСА.Своевременнаядиагно- стика и повторное оперативное вмешательство могут предотвратить развитие необратимых последствий этого грозного осложнения. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1. ПокровскийА.В.Можетликардиологспастиболь- ного от инсульта? Кардиология. 2003; 43: 3: 4–6. 2. Скоромец А.А, Сорокоумов В.А. и др. Изменения сердечно-сосудистойсистемыимозговыеинсуль- ты. СПб врачебные ведомости. 1997; 16: 45–48. 3. Покровский А.В., Кованова Р.А., Зингерман Л.С. с соавт. Показания к хирургическому лечению сосудисто-мозговой недостаточности у больных с окклюзирующими поражениями брахиоцефаль- ных сосудов. Невропатология. 1977; 12: 1789. 4. Покровский А.В., Гашитов А.Х. Профилактиче- ские операции на брахиоцефальных сосудах при сосудистой недостаточности головного мозга. Невропатология. 1976; 1: 16. Адрес для корреспонденции: Колосов Р.В., Институт хирургии им. А.В.Вишневского, Отделение хиругии сосудов, Б.Серпуховская 27, Россия, 115093 Москва Тел.: (095) 236–2013 Факс.: (095) 237–0814 E-mail: romk2000@mail.ru 5. North American symptomatic carotid endarterec- tomy trial collaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high- trade carotid stenosis. N. Engl. J. Med. 1991; 325: 445–453. 6. European carotid surgery trialists collaborative group. Risk of stroke in the distribution of an asymptomatic carotid artery. Lancet. 1995; 345: 209–212. 7. Asymptomatic carotid atherosclerosis study group. Carotid endarterectomy for patients with asymptoma- tic internal carotid artery stenosis. JAMA. 1995; 273: 1421–1428. 8 Hafner Ch.D., Evans W.E. Carotid endarterectomy with local anesthesia: results and advantage. J. Vasc. Surgery. 1988; 7: 2: 232–239. 9 Eikelboom B.C., Ackerstaff R.G.A., Hoeneveld H., et al. Benefit of carotid patching: a randomized study. J. Vasc. Surgery. 1988; 7: 2: 240–247. 10 PainterT.A.,HertzerN.R.,O`HaraP.J.,KrajewskiL.P., Beven E.G. Symptomatic internal carotid thrombosis after carotid endarterectomy. J. Vasc. Surgery. 1987; 5: 3: 445–451. 11 Ojemann R.G., Walters B. Bradford, Heros C.Roberto. Emergency surgery for acute stroke. Moore W. S. Surgery for Cerebrovascular Disease. New York, Edinburgh, London, Melburn, Churchill Livingstone. 1987; 875–882. 12 Najafi N., Javid H., Dye W.S. Emergency carotid thromboendarterectomy. Ann. Surg. 1971; 103: 610–614. 13 Donaldson M.C., Drezner A.D. Surgery of acute carot- id occlussion. Arch. Surg. 1986; 118: 1: 1266–1268. 14 Meyer F.B., Sundt T.M., Piergras D.C., et. al. Emer- gency carotid endarterectomy for patients with acute carotid occlusion and profound neurological deficits. Ann. Surg. 1986; 203: 1: 82–89. 15 Mentzer R.M., Finkelmeier B.A., Crosby I.K., Wellons H.A. Emergency carotid endarterectomy for fluctuat- ing neurologic deficits. Surgery. 1981; 89: 1: 60–66. 16 Фокин Ан.Ал, Владимирский В.В., Вардугин И.В., Кузнецова М.Ю. Ранние тромбозы реконструиро- ванных сонных артерий: причины, диагностика и лечение. Ангиология и сосудистая хирургия. 1995; 1: 104–108. 17 Kasper G.C., Wladis A.R., Lohr J.M., et. al. Carotid Thromboendarterectomy for recent total occlusion of the internal carotid artery. J. Vasc. Surg. 2001; 33: 2: 242–250. 18 Sbarigia E., Toni D., Speziale F., et. al. Int. Angiol. 2003; 22: 4: 426–430. 19 Simma W., Hesse H., Gilhofer G., et. al. Management of immediate occlusion after carotid reconstruction. J. Cardiovascular Surgery. 1987; 28: 2: 176–179. Correspondence to: R.V.Kolosov, Department of Vascular Surgery, A.V.Vishnevsky Institute of Surgery, B. Serpukhovskaya 27, 115093 Moscow, Russia Tel: +7 (095) 236–2013 Fax: +7 (095) 237–0814 E-mail: romk2000@mail.ru A.V.Pokrovsky et al.: Carotid thromboses in the early postoperative period after carotid endarterectomy 94
  • 86. 109040, Россия, Санкт-Петербург, Коломенская ул.,д.4-А Тел. факс: (812) 764- - , тел.: (812) 764- - , 764-00-75/ 55 42 02 59 E-mail: ecoflone@mail.wplus.net
  • 87. 96 Ангиология и сосудистая хирургия том11 №2/2005 Angiology and Vascular Surgery Vol.11 No2/2005 ФАКТОРЫ РИСКА И ПРОФИЛАКТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ НЕРВОВ В РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ХИРУРГИИ СОННЫХ АРТЕРИЙ Ю.Э.ВОСКАНЯН, С.Н.КОЛОМЕЙЦЕВ, Р.В.ШНЮКОВ Кафедра сердечно-сосудистой хирургии и высоких хирургических технологий Ставропольской государственной медицинской академии, Ставропольская краевая клиническая больница, Ставрополь, Россия Наиболее эффективным способом профилактики острых и хронических нарушений мозгового крово- обращения являются реконструктивные операции на ветвях дуги аорты. Ятрогенные повреждения че- репно-мозговых нервов ухудшают течение раннего и, особенно, позднего послеоперационного периода, сни- жаюткачествожизниисоциальныйстатусбольных, перенесших каротидные реконструкции. Цель исследования — улучшение ближайших и отдаленных результатов реконструктивных опера- ций на сонных артериях путем снижения частоты и тяжести ятрогенного повреждения черепно-мозго- вых нервов. В исследование вошли 149 больных, оперирован- ных на сонных артериях по поводу атеросклероза или патологической извитости. Частота и характер повреждения черепно-мозговых нервов изучены у 82 из них, составивших контрольную группу. Нейропа- тия черепно-мозговых нервов (ЧМН) выявлена у 16 (19,5%) пациентов (7 повреждений подъязычного не- рва, 3 — лицевого, 5 — блуждающего; в одном случае имелось сочетанное повреждение языкоглоточного и глоточных ветвей блуждающего нервов). Клинически и статистически значимыми фак- торами риска повреждений оказались: малый хирур- гический опыт, высокая петля внутренней сонной артерии (ВСА), протяженный атеросклеротический стеноз более 2 см, сахарный диабет, интраопераци- онная травма области расположения черепно-мозго- вых нервов, высокая мобилизация ВСА, отсутствие визуализации X и XII пар ЧМН, интраоперационное кровотечение, пересечение верхнего корешка глубокой шейной петли, отек и гематома шеи в послеопераци- онном периоде, ранние незапланированные реопера- ции. Кумулятивная стабильность черепно-мозговой дисфункции через один месяц составила 62,5%, через 3 месяца — 43,8%, через 6 месяцев — 31,2%, через 9 месяцев — 18,8%, через 12 месяцев — 6,2%. Анализ качества жизни выявил снижение его в отдаленные сроки после операции у больных с повреж- RISK FACTORS AND PREVENTION OF INJURIES TO THE CRANIAL NERVES IN RECONSTRUCTIVE SURGERY OF THE CAROTID ARTERIES YU.E.VOSKANYAN, S.N.KOLOMEITSEV, R.V.SHNYUKOV Chair of Cardiovascular Surgery and High Surgical Technologies, Stavropol State Medical Academy, Stavropol Regional Clinical Hospital, Stavropol, Russia. Reconstructive operations on aortic arch branches is the mosteffectiveapproachtopreventionofacuteandchronicdis- ordersofcerebralcirculation.Iatrogenicinjuriestothecranial nerves worsen the early end, particularly, the late postopera- tive period, decrease the quality of life and the social status of patients who had undergone carotid reconstructions. The aim of the study was to improve the short- and long-term results of reconstructive operations on the carotid arteries by means of minimizing the incidence and severity of iatrogenic injuries to the cranial nerves. The study accrued 149 patients undergoing operations on the carotid arteries for atherosclerosis or pathologic tor- tuosity. Of these 82 patients forming the control group were examined for the incidence and character of injuries to the cranial nerves. Neuropathy of the cranial nerves (CN) was identified in 16 (19.5%) patients (7 patients had injuries to the hypoglossal nerve, 3 to the facial nerve, 5 to the vagus; one patient presented with coexistent injury to the glossopha- ryngeal and pharyngeal branches of the vagus). The clinically and statistically significant risk factors of injuries were: minor surgical experience, the high loop of the internal carotid artery (ICA), lengthy atherosclerotic stenosis greater than 2 cm, diabetes mellitus, intraoperative trauma of the area of the cranial nerves, high mobilization of the ICA, the lack of visualization of pairs X and XII of the CN, intraoperative bleeding, intersection of the superior radix of the deep cervical loop, edema and hematoma of the neck in the postoperative period, and early unscheduled reoperations. One month later the cumulative stability of cranial dysfunction accounted for 62.5%, after 3 months it accounted for 43.8%, after 6 months for 31.2 , after 9 months for 18.8%, and after 12 months for 6,2%. In patients with injury to the CN, analysis of the qual- ity of life made in the late postoperative period revealed its lowering with respect to all the constituents of mental and physical health. Multimodality prevention of CN injuries was carried out in 67 basic group patients and was aimed at exclusion or abatement of the intensity of the impact of the removable risk factors. The proposed measures made it possible to minimize
  • 88. 97 Ю.Э.Восканян и др.: Факторы риска и профилактика повреждений черепно-мозговых нервов в реконструктивной хирургии сонных артерий дением ЧМН по всем составляющим психического и физического здоровья. Комплексная профилактика повреждений череп- но-мозговых нервов проведена у 67 больных основной группы и была направлена на исключение или сниже- ние интенсивности влияния устранимых факторов риска. Предложенные мероприятия позволили сни- зить частоту повреждений черепно-мозговых нервов с 19,5 до 4,5% и существенно улучшить качество жизни оперированных больных. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: повреждение черепно-мозговых не- рвов, сонные артерии, хирургическое лечение. ВВЕДЕНИЕ В настоящее время благодаря разработке эф- фективных мер профилактики частота системных осложнений (инсульт, острый инфаркт миокарда, сердечная смерть) в реконструктивной хирургии ветвей дуги аорты в крупных клиниках не пре- вышает 1 – 3% [1 – 3]. Уменьшение вероятности развития столь грозных последствий операции сопровождается увеличением внимания к местным осложнениям. Особое место среди них занимают ятрогенные повреждения черепно-мозговыхнервов (ЧМН), частота которых составляет, по данным разных авторов, от 1,4 до 27,0% [4–7]. Не оказывая влияния на показатель периоперационной леталь- ности, черепно-мозговая дисфункция может зна- чительно снижать качество жизни и социальный статус оперированных [8–10]. Сведения о факторах риска повреждения ЧМН остаются весьма противоречивыми, а контроли- руемые клинические испытания, доказывающие эффективность мер профилактики нейропатии черепно-мозговых нервов после каротидных ре- конструкций, в литературе не описаны. Цель исследования — улучшение ближайших и отдаленных результатов реконструктивных опера- ций на сонных артериях путем снижения частоты и тяжести ятрогенных повреждений черепно-моз- говых нервов. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ В исследование вошли 149 больных, которым с 2001 по 2004 г.г. выполнены односторонние или этапные двусторонние каротидные реконструк- ции в отделении сердечно-сосудистой хирургии Ставропольской краевой клинической больницы. Критериями исключения из исследования были летальный исход или ишемический инсульт в пе- риоперационном периоде,грубыйневрологический дефицит в результате ранее перенесенного инсуль- та, сонно-подключичный анастомоз, асцендо-сон- ное шунтирование. the incidence of CN injuries from 19.5 to 4.5% and to ap- preciably improve the quality of life of operated patients. KEY WORDS: injury to cranial nerves, carotid arteries, surgi- cal treatment. INTRODUCTION Today owing to the use of the effective preventive measures the incidence of the systemic complications (stroke, acute myocardial infarction, cardiac death) due to reconstructive surgery of aortic arch branches does not exceed 1–3% in large clinics [1–3]. The lowering of the potentialdevelopmentofsuchthreateningconsequencesof operation is associated with a rise of attention to the local complications.Amongthem,iatrogenicinjuriestotheCN are of special importance. According to the data reported by different authors, their incidence accounts for 1.4 to 27% [4–7]. With no impact on the perioperative lethality cranial dysfunction may significantly decrease the quality of life and the social status of the operated [8–10]. The data on the risk factors of CN injury remain fairly controversial. Also, the controlled clinical trials evidencing the efficacy of the measures for preventing CN neuropathy after carotid reconstructions have not been described in the literature. The aim of the study was to improve the short- and long-term results of reconstructive operations on the carotid arteries by minimizing the incidence and severity of CN injury. MATERIALS AND METHODS Thestudyaccrued149patientswho,between2001and 2004, were provided unilateral or staged bilateral carotid reconstructions at the Department of Cardiovascular Sur- gery,StavropolRegionalClinicalHospital.Thecriteriafor exclusion from the study were lethal outcomes or ischemic stroke in the perioperative period, gross neurologic deficit as a result of previous stroke, carotido-subclavian anasto- mosis, and ascendo-carotid bypass grafting. The patients were distributed in 2 groups. The con- trol group (non-parallel control) comprised 82 patients who were examined for the incidence, character and risk factors of CN injury, impact of cranial dysfunction on the quality of life of the operated. The basic group included 67 subjects who were provided a complex of preventive measures aimed at minimizing the incidence of CN injury. In the basic and control groups, there were no significant differences in the sex and age characteristics, the character of the underlying and coexistent pathology, the degree of cerebrovascular insufficiency or the scope of surgical interventions. The incidence and character of CN injury were studied perioperatively and in the long-term period fol- lowing operation using multimodality neurologic and otorhinolaryngological examinations including the data
  • 89. 98 Yu.E.Voskanyan et al.: Risk factors and prevention of injuries to the cranial nerves in reconstructive surgery of the carotid arteries Больные были разделены на две части. Кон- трольную группу (непараллельный контроль) со- ставили 82 больных, у которых изучены частота, характер и факторы риска повреждений ЧМН, влияние черепно-мозговый дисфункции на ка- чество жизни оперированных. Основную группу составили 67 человек, у которых использовался комплекс профилактических мероприятий для снижения частоты повреждения ЧМН. Значимых различий по половым и возрастным характеристи- кам, характеру основной и сопутствующей патоло- гии, степени сосудисто-мозговой недостаточности и объему оперативных вмешательств в основной и контрольной группах не было. Частота и характер повреждений черепно-моз- говых нервов изучались периоперационно и в отда- ленные сроки после операции путем комплексного неврологического и оториноларингологического обследования с использованием данных эндоско- пической фаринго- и ларингоскопии, электро- нейромиографии лица и шеи. При верификации повреждения черепно-мозговых нервов операция на контралатеральной сонной артерии отклады- валась до момента полной ликвидации признаков нейропатии по данным клинического и инструмен- тального исследований. Факторы риска развития черепно-мозговой дисфункции в раннем послеоперационном пе- риоде изучены ретроспективно в исследовании “случай-контроль”, где за “случай” принималось симптомное повреждение одного или нескольких пар черепно-мозговых нервов (VII, IX, X и XII) или их ветвей. Для оценки клинической значимости факторов риска рассчитывалась величина отно- шения шансов (ОШ) и ее 95%-ный доверительный интервал развития “случая” при наличии или отсутствии фактора риска. Статистическая зна- чимость различий устанавливалась по критерию Фишера при доверительной вероятности р<0,05. С целью изучения сроков спонтанной элиминации неврологической дисфункции у больных с повреж- дениями черепно-мозговых нервов использована методика анализа выживаемости по Каплану- Мейеру (статистическая значимость различий рассчитывалась с помощью критерия Гехана). Для анализа качества жизни в отдаленные сроки после операции использовался модифици- рованный нами опросник SF-36. Последующий анализ осуществлялся путем сравнения инте- грального критерия качества жизни и по каждой из 8 шкал опросника у 10 больных с наличием черепно-мозговой дисфункции и у 10 пациентов без нее с использованием непараметрического критерия Манна-Уитни при доверительной веро- ятности р<0,05. supplied by endoscopic pharyngo- and laryngoscopy, electroneuromyography of the face and neck. After veri- fication of GN injury the operation on the contralateral carotid artery was postponed till the time of complete elimination of the signs of neuropathy according to the data supplied by the clinical and instrumental studies. The risk factors of cranial dysfunction in the early postoperative period have been explored retrospectively in a “case-control” study where the symptomatic lesion of one or several pairs of the CUT (VII, IX, Xend XII) or their branches was taken for the “case”. To assess the clinical importance of the risk factors, the magnitude of the chance ratio (CR) and its 95% confidence interval of the “case” development in the presence or lack of the risk factors were computed. The statistical significance of the differences was established according to the Fischer cri- terion, with the confidence probability p<0.05. In order to define the times of spontaneous elimination of neuro- logic dysfunction in patients with CN injury, analysis was made of the survival rate according to Caplan-Meyer (the statistic significance of differences was computed using the Gehan criterion). To analyze the quality of life in the long-term post- operative period, the SF=36 questionnaire we modified was used. The subsequent analysis Included comparison of the integral criterion for the quality of life on the basis of each of the 8 scales of the questionnaire in 10 patients with cranial dysfunction and in 10 patients without it using the non-parametric Mann-Witney criterion, with the confidence probability p<0.05. To evaluate the magnitude of the clinical effect of the proposed complex of preventive measures, the fol- lowing indicators were used: the lowering of the relative risk (LRR), the lowering of absolute risk (LAR), and the number of patients who require multi-modality prophy- laxis for avoiding one case of cranial dysfunction (the number of patients who are to be treated or to receive pro- phylactic measures to avoid one unfavourable outcome — NNT equal to 1/LAR). RESULTS Theprospectiveanalysishasrevealed17injuriestothe CN in 16 of the 82 (19.5%) control group patients. Injury to the hypoglossal nerve was marked in 7 (8.5%) cases, to the facial nerve in 3 (3.7%), and to the vagus in 5 (6.1%) cases (in one case, there was lesion of the branches of the laryngeal plexus, and 4 subjects presented with trauma of the portion of the recurrent laryngeal nerve); coexistent lesion of the glossopharyngeal and pharyngeal branches of the vagus was present in one (1.2%) case. Ho lesions of the accessory nerve were recorded in the study performed. As dependent on the times of exposure to injury all the risk factors examined by us were divided into 3 groups: preoperative, intraoperative and postoperative. The following clinical and statistically significant pre-
  • 90. 99 Ю.Э.Восканян и др.: Факторы риска и профилактика повреждений черепно-мозговых нервов в реконструктивной хирургии сонных артерий Для оценки величины клинического эффекта предложенного комплекса профилактических ме- роприятий использовались следующие показатели: снижение относительного риска (СОР), снижение абсолютного риска (САР) и число больных, кото- рым необходимо проведение комплексной про- филактики для предупреждения одного случая черепно-мозговой дисфункции (число больных, которых надо лечить или профилактировать для предупрежденияодногонеблагоприятногоисхода— ЧБНЛ, равное 1/САР). РЕЗУЛЬТАТЫ Проспективныйанализвыявил17повреждений черепно-мозговых нервов у 16 из 82 больных (19,5%) контрольной группы. В 7 случаях (8,5%) отмечено повреждение подъязычного нерва, в 3 (3,7%) — ли- цевого, в 5 (6,1%) — блуждающего (причем, в одном случае—травмаветвейглоточногосплетенияив4— травма порции возвратного гортанного нерва); в одном случае (1,2%) отмечено сочетанное повреж- дение языкоглоточного и глоточных ветвей блуж- дающего нервов. Повреждений добавочного нерва в проведенном исследовании не зарегистрировано. В зависимости отсроков воздействия все изуча- емые нами факторы риска разделены на 3 группы: дооперационные, интраоперационные и послеопе- рационные. Установлены следующие клинические и статистически значимые дооперационные факто- ры риска: малый хирургический опыт — менее 30 каротидныхреконструкцийвгод(ОШ=6,26),высо- кая петля внутренней сонной артерии (ОШ=5,00), протяженный атеросклеротический стеноз более 2 см (ОШ= 3,57), высокая бифуркация внутрен- ней сонной артерии (ОШ=3,40), сахарный диабет (ОШ=7,00). Не доказана статистически значимость низкой петли внутренней сонной артерии в каче- стве фактора риска. Среди интраоперационных факторов риска клинической и статистической значимостью от- личались интраоперационная травма области рас- положения черепно-мозгового нерва (т.е. грубые механические манипуляции в области расположе- ния нервных стволов, слепое наложение лигатур на мягкие ткани, тракция ранорасширителем и крючками, электрокоагуляция) (ОШ=8,65), вы- сокая мобилизация внутренней сонной артерии (ОШ=4,8), отсутствие визуализации X и XII пар ЧМН (слепые манипуляции на внутренней сон- ной артерии в зоне их расположения) (ОШ=3,96), интраоперационное кровотечение (ОШ = 3,89), пересечение верхнего корешка глубокой шейной петли (ОШ = 8,53). Не доказана статистическая значимость лигирования восходящей глоточной и затылочной артерий как фактора риска. operative risk factors were established: minor surgical experience — less than 30 carotid reconstructions a year (CR=6.26), the high loop of the internal carotid artery (CR=5), lengthy atherosclerotic stenosis — greater than 2 cm (CR=3.57), the high bifurcation of the internal ca- rotid artery (CR=3.40) diabetes mellitus (GR=7). The statistic significance of the risk factor such as the low loop of the internal carotid artery has not been proven. Among intraoperative risk factors, intraoperative trauma of the CN area was of the clinical and statistical significance (i.e. gross mecahanical manipulations in the area of the nerve trunks, blind application of the ligatures to the soft tissues, traction by wound dilator and hooks, electrocoagulation) (CR=8.65), high mobilization of the internal carotid artery (CR=4.8), the lack of visualiza- tion of pairs X and XII of the CN (blind manipulations on the internal carotid artery (CR+3.96), intraoperative bleeding (CR=3.8O), intersection of the superior radix of the deep cervical loop (CR=8.53). The statistical signifi- cance of the risk factor such as ligation of the ascending pharyngeal and occipital arteries has not been proven. In the postoperative period, the risk of cranial dys- function increased statistically and clinically in patients with edema of the neck and parotid gland (CR=3.18), hematoma in the area of the postoperative wound (CR=4.35) and during early unscheduled reoperations (CR=5.54). Cohort examination of patients with Injury to the CN has demonstrated that the cumulative stability of cranial dysfunction remain ed unchanged one month after operation in 62.5% of patients, after 3 months in 43.8%, after 6 months in 31.2%, after 9 months in 18.8% and after 12 months in 6.2% of the operated patients. Permanent neuropathy of the CN (lasting over 12 months) was observed exclusively in case of injury to the recurrent laryngeal portion of the vagus. The tendency was recorded toward an earlier elimination of neurologic disorders in injury to the facial and hypoglossal nervea as compared to the branches of the vagus (the median of persistence of neurologic dysfunction constituted 1, 3 and 6 months respectively) (Fig.1). Comparative analysis of the quality of life has re- vealed its statistically and clinically significant lowering in the long-term postoperative period in patients with injury to the CH, Of note, it was characteristic not only of the integral indicator of the quality of life but also of its constituents, particularly of the scales of physical and emotional functioning (Fig.2). Prevention of injuries to the CN was first of all aimed at exclusion or reduction of the intensity of the impact of the clinically significant risk factors. As dependent on the times of impact the preventive measures were subdivided into pre-, intra- and postoperative. Preoperative prevention. All carotid reconstructions were performed either by the operator having an over
  • 91. 100 Yu.E.Voskanyan et al.: Risk factors and prevention of injuries to the cranial nerves in reconstructive surgery of the carotid arteries В послеоперационном периоде риск развития черепно-мозговой дисфункции статистически и клинически значимо увеличивался при разви- тии отека шеи и околоушной железы (ОШ=3,18), гематомы в области послеоперационной раны (ОШ=4,35), а также при выполнении ранних неза- планированных реопераций (ОШ=5,54). Когортное исследование у больных с поврежде- ниями ЧМН показало, что кумулятивная стабиль- ность черепно-мозговой дисфункции через один месяц после операции сохранялась у 62,5%, через 3 месяца — у 43,8%, через 6 месяцев — у 31,2%, через 9 месяцев — у 18,8%, через 12 месяцев — у 6,2% опери- рованных больных. Постоянная нейропатия ЧМН (свыше 12 месяцев) наблюдалась исключительно в случае повреждения возвратной гортанной порции блуждающего нерва. Отмечена тенденция к более ранней элиминации неврологических нарушений при повреждении лицевого нерва и подъязычного нерва в сравнении с ветвями блуждающего нерва (медиана сохранности неврологической дисфунк- ции — 1, 3 и 6 месяцев соответственно) (Рис.1). Сравнительныйанализкачестважизнивыявил статистически и клинически значимое снижение его в отдаленные сроки после операции у больных с повреждением ЧМН. Причем, это было характерно не только для интегрального показателя качества жизни, но и для каждой из его составляющих, в осо- бенностидляшкалролевогофизическогоиролевого эмоционального функционирования (Рис.2). Профилактика повреждений черепно-мозго- вых нервов была направлена в первую очередь на исключение или снижение интенсивности влияния 30-year experience with carotid reconstructions or under conditions of the assistance rendered by an experienced surgeon. During operation and for the first 3 days fol- lowing surgery, four patients with non-insulin dependent diabetes mellitus were administered insulin therapy by means of short action insulins to maintain glycemia at a level not exceeding 6 mmol/l. In view of the greater probability of injury to the in patients with the high loop of the internal carotid artery, an over 2 cm stenosis of the internal carotid artery, and the high bifurcation of the common carotid artery, mobilization in them of the internal carotid artery was planned ahead of time (it was not a sudden decision made at surgical intervention after arterial clamping and arteriotomy). Intraoperative prevention included the following elements: exclusion of electrocoagulation in the area of the nerve trunks (zona of the carotid triangle 2 cm above the bifurcation of the internal carotid artery, posterolat- Частотачерепно-моговойдисфункции,% Theincidenceofcranialdysfunction,% Месяцы после операции Months after operation IX и X ЧМН CN IX and X XII ЧМН CN XII VII ЧМН CN VII Рис.1. Сравнительная характеристика сроков эли- минациичерепно-мозговойдисфункциивотдален- ные сроки после каротидных реконструкций. Fig.1. Comparative characterization of the times of cranial dysfunction elimination in the long-term period after carotid reconstructions. Рис. 2. Параметры качества жизни у больных с повреждением черепно-мозговых нервов и без таковых. RF—физическоефункционирование;RP—ролевое физическоефункционирование;BCND—интенсив- ность черепно-мозговой дисфункции; GH — общее состояние здоровья;MH — психическое здоровье; RE — ролевое эмоциональное функционирование; SF — социальное функционирование; VT — жизнен- ная активность. Fig.2. Parameters of the quality of life of patients with and without injury to the CN. RF — physical functioning; RP — role physical func- tioning; BCND — intensity of cranial nerve dysfunction; GH — general health; MH — mental health; RE — role emotional functioning; SF — social functioning; VT — vitality. С повреждением ЧМН With injury to the CN Без повреждения ЧМН Without injury to the CN
  • 92. 101 Ю.Э.Восканян и др.: Факторы риска и профилактика повреждений черепно-мозговых нервов в реконструктивной хирургии сонных артерий клинически значимых факторов риска. В зависи- мости от сроков воздействия меры профилактики были подразделены на до-, интра- и послеопера- ционные. Дооперационная профилактика. Все каротид- ные реконструкции выполнялись либо оператором, имеющим опыт каротидных реконструкций более 30 в год, либо в условиях ассистенции опытным хи- рургом. Четырем больным инсулинонезависимым сахарным диабетом во время операции и в течение первых 3 суток после операции назначалась инсу- линотерапия инсулинами короткого действия с поддержанием уровня гликемии не выше 6 ммоль/л. ВсвязисбольшейвероятностьюповрежденияЧМН у больных с высокой петлей внутренней сонной артерии, стенозом внутренней сонной артерии протяженностью более 2 см, высокой бифуркацией общей сонной артерии мобилизация внутренней сонной артерии планировалась заранее (этоне было внезапно принятым решением во время хирурги- ческого вмешательства после пережатия артерий и артериотомии). Интраоперационная профилактика включала следующие элементы: исключение электрокоагуля- ции в области расположения нервных стволов (зона сонного треугольника на 2 см выше бифуркации внутренней сонной артерии, задне-латеральная стенка внутренней сонной артерии) с применением контролируемого зрением и оптикой наложения лигатур или шва атравматичными нитями, ис- ключение применения химической блокады ви- зуализируемых нервных стволов. При отсутствии необходимости бесцельную мобилизацию нерва не выполняли. Скелетизация нерва не проводилась; последний выделялся эпиневрально либо единым блоком с окружающими мягкими тканями. Для перемещения нервного ствола (подъязычный нерв) использовались только мягкие турникеты, которые расслаблялись каждые 5 мин. При высокой мобилизации заднюю стенку внутренней сонной артерии выделяли строго эпиадвентициально (во избежание травмы блуж- дающего нерва и верхнего гортанного нерва). При выделении передней стенки внутренней сонной артерии обязательно визуализировали подъязыч- ный нерв. В случае необходимости мобилизации внутренней сонной артерии выше подъязычного нерва использовалась методика А.В. Покровского [11]: ткани не пересекались, а поднимались единым блоком, после чего применялась тупая препаровка внутреннейсоннойартерии(профилактикатравмы глоточного сплетения и языкоглоточного нерва). При диссекции заднего брюшка двубрюшной мышцы и шилоподъязычной мышцы последние пересекались на диссекторе и исключительно eral wall of the internal carotid artery) under vision- and optics-controlled application of ligatures or autraumatic sutures, exclusion of the chemical blockade of the nerve trunks to be visualized. Where unnecessary, the point- less mobilization of the nerve was not accomplished. Skeletization of the nerve was not undertaken: the latter one was exposed epineurally or in one piece with the adjacent soft tissues. Tb transpose the nerve trunk (the hypoglossal nerve), only soft tourniquets relaxed every 5 minutes were employed. In high mobilization, the posterior wall of the inter- nal carotid artery was exposed strictly epiadventitially (to avoid trauma of the vagus and superior laryngeal nerve). In exposure of the anterior wall of the internal carotid artery, visualization of the hypoglossal nerve was a must. The A.V.Pokrovsky technique [11] was used in case of the necessity of mobilizing the internal carotid artery above the hypoglossal nerve: the tissues were raised in one piece rather than intersected whereupon a blunt preparation of the internal carotid artery was applied (prevention of traume of the pharyngeal plexus and hypoglossal nerve). On dissection of the posterior belly of the digastric muscle andmusculusstylohypideusthelatteroneswereintersected on a dissector and exclusively subfascially, closer to the tendinous intersection (prevention of trauma of the hypo- glossal nerve, pharyngeal plexus and accessory nerve). To prevent potential bleeding in high mobilization of the internal carotid artery, the sternocleidomastoid artery and occipital artery (higher) were preliminarily ligated, with accurate application of ligatures (to avoid uptake into the ligature of the hypoglossal nerve). When possible, the superior radix of the deep cervical loop was not intersected, provided its transposition did not entail traction injury to the hypoglossal nerve. In the remaining cases, the radix was not intersected not closer than 2 cm from the site of its diversion. During mobilization, the nerve trunks were irrigated by saline containing heparin every 15–20 minutes. On localization in the upper angle of the wound the lower pole of the parotid gland was bluntly detached and diverted upwards by a retractor via a wet gauze pad. To prevent potential postoperative hematomas, wound draining in vacuo was a must for the first 12–24 hours of the post- operative period. Postoperative prevention was aimed first of all at avoidance of postoperative hematomas and edema of the neck. During the first 24 hours following operation, heparin and antiplatelet aggregation agents were not administered at a time. In the short-term postoperative period, heparin was administered according to the strict indications (traumatic endarterectomy, complicated plaques).. Removal of the drainage from the postoperative wound was carried out only after ultrasound control of the paravasal space. Edema of the neck and hematoma required immediate local treatment (physiotherapy, ap-
  • 93. 102 Yu.E.Voskanyan et al.: Risk factors and prevention of injuries to the cranial nerves in reconstructive surgery of the carotid arteries субфасциально, ближе к сухожильной перемычке (профилактика травмы языкоглоточного нерва, глоточного сплетения и добавочного нерва). Сцельюпрофилактикивозможногокровотече- ния при высокой мобилизации внутренней сонной артерии грудино-ключично-сосцевидную артерию и затылочную артерию (выше) предварительно лигировали с аккуратным наложением лигатур (во избежание захвата в лигатуру подъязычного нерва). Верхний корешок глубокой шейной петли, по возможности, не пересекали, если его переме- щение не приводило к тракционному повреждению подъязычного нерва. В остальных случаях корешок пересекали не ближе 2 см от места отхождения. При мобилизации нервных стволов последние орошали физиологическим раствором с гепарином каждые 15–20 мин. Нижний полюс околоушной железы при локализации в верхнем углу раны тупо отслаивали и отводили кверху ретрактором через влажную марлевую прокладку. Для профилактики возможных послеоперационных гематом применя- ли обязательное вакуумное дренирование раны в течение первых 12–24 часов послеоперационного периода. Послеоперационная профилактика была на- правлена прежде всего на предупреждение раз- вития послеоперационных гематом и отека шеи. В первые 24 часа после операции не использовались одномоментно гепарин и антиагреганты. Введение гепарина в ближайшем послеоперационном перио- де осуществляли по строгим показаниям (травма- тичная эндартерэктомия, осложненные бляшки). Удалениедренажаизпослеоперационнойраныпро- изводили только после ультразвукового контроля паравазального пространства. При наличии отека шеи и гематомы сразу же начинали местное лечение (физиотерапия, аппликации “лиотон-геля 1000”), параллельно с которым назначали нестероидные противовоспалительные средства. Анализ эффективности разработанной ком- плекснойсистемыпрофилактическихмероприятий в сравнении с непараллельным контролем выявил клинически и статистически значимое снижение частоты повреждения черепно-мозговых нервов с 19,5%до4,5%(снижениеотносительногориска=76- ,9%(95%ДИ:57,9%–92,2%),снижениеабсолютного риска = 15,0% (95% ДИ: 4,2% – 25,8%), ЧБНЛ = 7 (95% ДИ: 4–24). ОБСУЖДЕНИЕ Высокая плотность концентрации экстракра- ниальных отделов черепно-мозговых нервов в зоне сонного треугольника обусловливает и высокую частоту их повреждения во время каротидных ре- конструкций. Не влияя существенно на показатели plications of “lioton gel 1000”), which was administered in parallel with steroid antiinflammatory drugs. Analysis of the efficacy of a complex of preventive measures as compared to the non-parallel control has re- vealed the clinically and statistically significant lowering of the incidence of the GN from 19.5 to 4.5% (reduction of the relative risk=76.9% (95% CI: 57.9–92.2%), the lowering of an absolute risk=15% (95% CI: 4.2–25.8%), NNT=7 (95% CI: 4=24). DISCUSSION The high density of the extracranial sections of the CN in the area of the carotid triangle also determines the high incidence of their injury during carotid reconstruc- tions. Having no appreciable impact on the perioperative lethality, iatrogenic trauma of the CN decreases signifi- cantly the quality of life of the operated for it restricts their physical activity and inflicts a serious psychoemotional trauma. In view of the fact that in over half patients, the clinical manifestations of neuropathy of the CN are well preserved up to 6 months and more following operation the problem acquires not only medical but also the great socioeconomic importance. The risk factors that notice- ably raise the probability of injury to the CN are minor surgical experience as regards such operations, the high loop, the high bifurcation of the internal carotid artery and its lengthy atherosclerotic stenosis, as well as this fact- related necessity of the high mobilization of the internal carotid artery, and manipulations in the close proximity to the passing nerve trunks. Of no less significance are risk factors such as electric, mechanical a uma of the soft tissues in the area of the passing of the nerve trunks (electrocoagulation burn, blind application of ligatures, gross traction and drying of the nerve). The given factors acquire special importance in the absence of visualization of the nerve formations, intraoperative bleeding, poor knowledge of the variants of the nerve topography in the area of the neck. In the postoperative period, the probability of neuropathy of the cranial nerves increases significantly the number of states associated with compression of the nerve trunks, namely hematoma and edema of the soft tissues in the area of operation and of the parotid gland. Prophylaxis of injury to the GN should be first of all aimed at exclusion of the above-enumerated removable risk factors. The carrying out of operation by an experi- enced (in the given area) surgeon, initial planning of the high mobilization of the internal carotid artery, exclu- sion of all variants of thermal, mechanical and chemical trauma of the nerves (controlled application of ligatures, irrigation of the nerve, precision exposure of the nerves and formations surrounding the nerve, drainage in vacuo of surgical wounds) will allow a 76.9% decrease in the incidence of injury to the ON and improve appreciably the quality of life of the operated patients.
  • 94. 103 периоперационнойлетальности,ятрогеннаятравма черепно-мозговых нервов существенно снижает качество жизни оперированных, поскольку огра- ничивает их физическую активность и наносит серьезную психоэмоцианальную травму. Ввиду того, что более чем у половины больных клини- ческие проявления нейропатии черепных нервов сохраняются до 6 месяцев после операции и дольше, проблема приобретает не только медицинское, но и большое социально-экономическое значение. Факторами риска, значительно увеличивающи- ми вероятность повреждения черепно-мозговых нервов, являются малый хирургический опыт в отношении подобных операций, высокая петля, высокая бифуркация внутренней сонной артерии и ее протяженный атеросклеротический стеноз, а также сопряженная с этим необходимость в вы- сокой мобилизации внутренней сонной артерии и манипуляций в непосредственной близости от проходящих нервных стволов. Не менее значимыми факторами являются электрическая, механическая и термическая травмы мягких тканей в области прохождения нервных стволов (электрокоагуля- ционный ожог, слепое наложение лигатур, грубая тракция и высыхание нерва). Особоезначение приобретают данные факторы при отсутствии визуализации нервных образова- ний, интраоперационном кровотечении, плохом знании вариантов топографии нервов в области шеи. В послеоперационном периоде вероятность развития нейропатии черепных нервов значитель- но увеличивают состояния, сопровождающиеся компрессией нервных стволов, а именно: гематома и отек мягких тканей в области операции и около- ушной железы. Профилактика повреждений черепно-моз- говых нервов должна быть направлена в первую очередь на исключение перечисленных выше устра- нимых факторов риска. Выполнение операции опытным в данной области хирургом, исходное планирование высокой мобилизации внутренней сонной артерии, исключение всех вариантов терми- ческой, механической и химической травм нервов (контролируемое наложение лигатур, орошение Correspondence to: Yu.E.Voskanyen ul.Semashkoy 355030 Stavropol, Russia Tel.: 35–48–35, Fax: 35–48–35 нерва, прецизионное выделение нервов и окружа- ющих нерв образований, вакуумное дренирование операционных ран) позволяют снизить частоту повреждения черепно-мозговых нервов на 76,9% и существенно улучшить качество жизни опериро- ванных больных. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1. Белов Ю.В., Кузьмин А.Л. Каротидная эндарте- рэктомия под местной анестезией у больных с изолированными, множественными и сочетан- ными поражениями брахиоцефальных артерий, Ангиология и сосудистая хирургия. 2002; 8: 3: 76–80. 2. Казанчян П.О., Попов В.А., Ларьков Р.Н. и др. Сравнительная оценка классической и эверси- онной методик каротидной эндартерэктомии. Ангиология и сосудистая хирургия. 2002; 8: 3: 81–86. 3. Guo D., Wang Y., Fu W. et al. Early and late outcomes in patients with severe extracranial internal carotid stenosis undergoing carotid endarterectomy. Chin. Med. J. 2002; 115: 3: 405–408. 4. Vasques G., Mascoli F., Buccoliero F., Occhionorelli S. Jatrogenic lesions of nerves during endarterectomy of the carotid artery. Minerva Chir. 1994; 49: 9: 813–877. 5. Maroulis J., Karkanevatos A., Papacostas K. et al. Cranial nerve dysfunction following carotid endar- terectomy. Int. Angiol. 2000; 19: 3: 237–241. 6. Hertzer N.R., Feldman B.J., Beven E.G., Tucker H.M. A prospective study of the incidence of injury to the cranial nerves during carotid endarterectomy. Surg. Gynecol. Obstet. 1980; 151: 6: 781–784. 7. Astor F. C., Santilli P., Tucker H. M. Incidence of cranial nerve dysfunction following carotid endarter- ectomy. Neck Surg. 1983; 6: 2: 660–663. 8. Ballotta E., Da Giau G., Renon L. et al. Cranial and cervical nerve injuries after carotid endarterectomy: a prospective study. Surgery. 1999; 125: 1: 85–91. 9. Mauch J., Landolt M., Fisher G. et al. Cervical nerve injury after carotid endarterectomy. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2001; 22: 1: 19–21. 10. Фокин Ал.Ан., Куклин А.В., Бельская Г.Н. и др. Клиническая диагностика повреждений череп- ных нервов при операциях на сонных артериях. Ангиология и сосудистая хирургия. 2003; 9: 1: 114–121. 11. Покровский А. В. “Классическая” каротидная эндартерэктомия. Ангиология и сосудистая хи- рургия. 2001; 7: 1: 101–104. Адрес для корреспонденции: Восканян Ю.Э., ул. Семашко д. 1, Ставрополь, 355030 Россия Тел.: 35–48–35 Факс: 35–48–35 Ю.Э.Восканян и др.: Факторы риска и профилактика повреждений черепно-мозговых нервов в реконструктивной хирургии сонных артерий
  • 95. Фирма “Aesculap AG & Co.KGAesculap AG & Co.KG”, Германия, начала производство инструментов в 1867 г. и в настоящее время занимает ведущие позиции в этой области. Хирургические инструменты для сердечно-сосудистой хирургии, микроинструменты и инструменты для коронарной хирургии. VascuCutVascuCut - выкусыватель аорты. Инструменты VaradyVarady для мини флебоэкстракции. MidcoastMidcoast - расширитель грудины и стабилизирующее устройство для выполнении операций на сердце. ООО “Б.Браун Медикал” 191040, Санкт-Петербург, ул.Пушкинская,10 тел./факс (812) 320 40 04 Представительство в Москве: 117105, Москва, Варшавское шоссе,17, корпус 9 тел./факс (095) 786 39 78 e-mail: info@aesculap-rus.com www.aesculap-rus.com
  • 96. 105 Ангиология и сосудистая хирургия том11 №2/2005 Angiology and Vascular Surgery Vol.11 No2/2005 ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ АНЕВРИЗМ ВОСХОДЯЩЕЙ АОРТЫ Ю.В.БЕЛОВ, А.А.КАРАЕВА Российский научный центр хирургии РАМН, Москва, Россия Обобщен опыт хирургического лечения аневризм восходящей аорты в РНЦХ РАМН. В исследование включено 92 пациента, оперированных по поводу осложненных и неосложненных форм аневризм вос- ходящей аорты. Проведен сравнительный анализ от- даленных результатов различных видов оперативных вмешательств. Показаны преимущества операций с использованием клапаносодержащих кондуитов и операции дозированной интимсохраняющей резекции аневризмы аорты с экзопротезированием. Выжи- ваемость больных в сроки до 12 лет после операции составила 86%. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: аневризмы восходящей аорты, хи- рургическое лечение, отдаленные результаты. Аневризмы восходящей аорты относятся к категории тяжелых заболеваний сердечно-сосу- дистой системы с достаточно неблагоприятным прогнозом при их естественном течении, особенно в случае возникновения расслоения стенки аорты [1, 2]. Причинами развития аневризм восходя- щей аорты могут быть различные врожденные и приобретенные заболевания. В настоящее время ведущая роль в развитии аневризм восходящей аорты принадлежит заболеваниям, общими для которых являются различные нарушения в синтезе компонентов соединительной ткани, что морфологически проявляется в виде дегене- ративного перерождения стенки аорты, главным образом ее среднего слоя. Чрезвычайно важным фактом является то, что в этих случаях часто име- ет место сопутствующее поражение аортального клапана в виде его недостаточности, что еще более усугубляет тяжесть течения заболевания и увели- чивает риск развития осложнений, в том числе и фатальных [3–5]. Необходимость хирургического лечения анев- ризм восходящей аорты, а особенно осложненных форм этой патологии, в настоящее время не под- лежит сомнению. В распоряжении хирургов име- ется множество вариантов техники радикальных оперативных вмешательств, используемых при данной патологии [4, 6, 7]. Вместе с тем, данные о результатах различных видов операций, а также о дифференцированных показаниях к выполне- THE LONG-TERM RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OF ASCENDING AORTIC ANEURYSMS Yu.V.BELOV, A.A.KARAEVA Russian Scientific Center of Surgery, RAMS, Moscow, Russia The paper summarizes an experience with surgical tre- atment of ascending aortic aneurysms, gained at the Russian Scientific Center of Surgery, RAMS. Ninety-two patients operated on for the complicated and uncomplicated forms of ascending aortic aneurysms were entered into the study. A comparative analysis was made of the long-term results of different types of surgical interventions. The authors demo- nstrate the advantages of operations using valve-containing conduits and of operations which consisted in graded intima- sparing resection of aortic aneurysm and eczoprosthetics. The survival of patients over the period as long as 12 years after operation accounted for 86%. KEY WORDS: ascending aortic aneurysms, surgical treatment, long-term results. Ascending aortic aneurysms are classified with the group of severe diseases of the cardiovascular system, mar- kedbyanunfavourableprognosisovertheirnaturalcourse, especiallyincaseofaorticwalldissection[1,2].Ascending aortic aneurysms may be caused by different congenital and acquired diseases. At present the leading part in the natural history of ascending aortic aneurysms is played by diseases marked by various disorders in the synthesis of connective tissue components. Morphologically, this manifests by degeneration of the aortic wall, primarily of its medium layer. Of paramount importance is the factor that these cases are often associated with coexistent lesion of the aortic valve in the form of its insufficiency which furtheraggravatesthediseaseseverityandincreasestherisk of complications including fatal outcomes [3–5]. Today there is no doubt about the necessity of surgi- cal treatment of ascending aortic aneurysms, particularly of their complicated forms. The surgeons have at their disposal a number of versions of the technology for radical surgical interventions used for the management of the given pathology [4, 6, 7]. At the same time the data on the outcomes of different types of operations as well as on the differentiated indications for the performance of such operations are sometimes contradictory [5, 8, 9]. The staffmembers of the RSCS RAMS have gained a significant experience with surgical treatment of pa- tients with complicated and uncomplicated ascending aortic aneurysms. The aim of the present work was to analyze the long-term results of surgical treatment of the given patient group.
  • 97. 106 нию каждого из них являются подчас достаточно противоречивыми [5, 8, 9]. РНЦХ РАМН располагает значительным опытом хирургического лечения пациентов с осложненными и неосложненными аневризмами восходящей аорты. Целью нашей работы явился анализ отдаленных результатов хирургического лечения данной группы пациентов. В исследование было включено 92 пациента, оперированных в РНЦХ РАМН по поводу аневризм восходящей аорты с 1991 по 2003 г. Среди изученных пациентов мужчин было 73 (79,3%), женщин — 19 (20,7%). Пациенты были в возрасте от 13 до 69 лет, средний возраст составил 43,4±12,9 лет. В 80 (87,0%) случаев были выявлены проявления патологии со- единительной ткани. Среди вошедших в исследова- ние пациентов признаки расслоения стенки аорты имели место в 28 (30,4%) наблюдениях, у остальных 64 (69,6%) пациентов расслоения не было. Важнейшим фактором, определяющим тече- ние заболевания и выбор метода хирургического вмешательства, является наличие аортальной недостаточности. По признаку наличия или от- сутствия у пациентов сопутствующей недостаточ- ности аортального клапана, все больные были разделены на две группы: 1 группа — пациенты с аневризмой восходящей аорты и сопутствующей недостаточностьюаорталь- ного клапана – 60 (65,2%) больных; 2 группа – пациенты с аневризмой восходящей аорты без сопутствующей недостаточности аор- тального клапана – 32 (34,8%) больных. Дляоценкитяжестиисходногосостоянияболь- ных мы использовали классификацию Нью-Йорк- ской сердечной ассоциации – NYHA (Табл.1). Из инструментальных методов исследования нами были использованы ЭКГ, рентгенография грудной клетки, фонокардиография, эхокардиогра- фия(втомчислеурядапациентов—чреспищеводная ЭхоКГ), рентгеноконтрастная аортография и ком- пьютерная томография. В результате проведенных исследований были диагностированы аневризмы восходящей аорты диаметром от 40 до 100 мм. Все пациенты были оперированы. Общая ха- рактеристика вариантов выполненных операций у пациентов обеих групп представлена в таблице2. Выбор варианта оперативного вмешатель- ства определялся главным образом наличием или отсутствием сопутствующей недостаточности аортального клапана, а также анатомическими особенностями. У больных с аортальной недоста- точностью наиболее часто выполняли операции с использованием клапаносодержащих кондуитов по методикам Bentall-De-Bono и Cabrol – 51 (85,0%). У пациентов без недостаточности аортального клапа- The study accrued 92 patients operated on for ascending aortic aneurysms at the RSCS RAMS. There were 73 (79.3%) men and 19 (20,7%.) women. The patients'agerangedfrom13to69years,themeanageacco- untedfor43.4±12.9years.Eighty(87%)patientspresented withconnectivetissuepathology.Amongpatientswhowere entered into the study, the signs of aortic wall dissection were identified in 28 (30.4%) cases; in the remaining 64 (69.6%) patients, no dissection was recorded. Aortic insufficiency is the most important factor which determines the disease course and the choice of the method of surgical intervention. All the patients were distributed into two groups as dependent on the evidence of the presence or absence of coexistent insufficiency of the aortic valve. Group 1 included 60 (65.2%) patients with asce- nding aortic aneurysm and coexistent insufficiency of the aortic valve. Group 2 included 32 (34.8%) patients with ascen- ding aortic aneurysm without coexistent insufficiency of the aortic valve. To assess the severity of the initial condition of the patients, we employed the classification worked out by the New York Heart Association (NYHA) (Table 1). As for the instrumental research modalities, we used ECG, chest roentgenography, phonocardiogra- phy, echocardiography (including the application of transesophageal EchoCG in some patients), contrast aortography and computed tomography. As a result, we could diagnose ascending aortic aneurysms measuring 40 to 100 mm in the diameter. All the patients were operated on. The general char- acterization of the types of operations performed in both patient groups is provided in Table 2. The choice of the type of surgical intervention was mainly determined by the presence or lack of coexistent insufficiency of the aortic valve as well as by the anatomic Класс NYHA Количество пациентов No. of patients NYHA class Группа 1 Абс. (%) Группа 2 Абс. (%) Group 1 abs. (%) Group 2 abs. (%) I – 2 (6.3%) II 10 (16.7%) 11 (34.3%); III 24 (40%) 10 (31.3%); IV 26 (43.3%) 9 (28.1%) Всего 60 (100%) 32 (100%) Total Таблица 1/Table 1 ИСХОДНОЕ РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ 1 И 2 ГРУПП В СООТВЕТСТВИИ С КЛАССИФИКАЦИЕЙ НЬЮ-ЙОРКСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ АССОЦИАЦИИ (NYHA) INITIAL DISTRIBUTION OF GROUP 1 AND 2 PATIENTS ACCORDING TO THE CLASSIFICATION OF THE NEW YORK HEART ASSOCIATION (NYHA) Yu.V.Belov, A.A.Karaeva: The long-term results of surgical treatment of ascending aortic aneurysms
  • 98. 107 на наиболее часто выполнялись операции протези- рования восходящей аорты, а также дозированной интимсохраняющей резекции аневризмы аорты с экзопротезированием – 25 (78,1%). РЕЗУЛЬТАТЫ Отдаленные результаты хирургического лече- ния проанализированы у 79 (85,9%) пациентов в сроки от 6 месяцев до 12 лет. Из них в группе 1 от- даленные результаты оценены у 51 (85%) пациентов, в группе 2 – у 28 (87,5%) пациентов. Средний срок наблюдения составил 71±4 месяца. В качестве критериев оценки отдаленных ре- зультатов были использованы: выживаемость, кли- ническийигемодинамическийрезультат(хороший, удовлетворительный, неудовлетворительный). Клинический и гемодинамический результат операции в отдаленном периоде нами оценивался как хороший, удовлетворительный и неудовлет- ворительный. К категории хороших результатов лечения мы относили пациентов, у которых не было жалоб, значительных расстройств сердечной деятельности и кровообращения, восстанавливалась трудоспо- characteristics. Fifty-one (85%) patients with aortic insu- fficiency were most frequently provided operations using valve-containing conduits according to Bentall-De’Bono and Cabrol. Twenty-five (78.1%) patients without aortic insufficiency most often underwent replacement of the ascending aorta and graded intima-sparing resection of aortic aneurysm with eczoprosthetics. RESULTS The long-term results of surgical treatment were analyzed in 79 (85.9%) patients over the period 6 months to 12 years. In group 1 the long-term results were assessed in 51 (85%) patients, in group 2 — in 28 (87.5%) patients. The mean follow up constituted 71±4 months. The following indicators were used as criteria for assessment of the long-term results: 1) the survival rate and 2) the clinical and hemodynamic results (good, sat- isfactory, unsatisfactory). The clinical and hemodynamic results in the long- term postoperative period were classified as good, satis- factory and unsatisfactory. Patients who did not complain of significant di- sorders of cardiac activity and circulation and could do easy physical work were classified with the group of Вид операции Число пациентов No. of patients Type of operation Группа 1 Группа 2 Всего Group 1 Group 2 Total Изолированное протезирование восходящей аорты 4 (6.7%) 15 (46.9%) 19 (20.7%) Isolated replacement of the ascending aorta Дозированная интимсохраняющая резекция аневризмы аорты с экзопротезированием – 10 (31.3%) 10 (10.9%) Graded intima-sparing resection of aortic aneurysm with eczoprosthetics Раздельное протезирование восходящей аорты в сочетании с протезированием (пластикой) аортального клапана 3 (5%) 2 (6.2%) 5 (5.4%) Separate replacement of the ascending aorta coupled with replacement (plasty)of the aortic valve Дозированная интимсохраняющая резекция аневризмы аорты с экзопротезированием в сочетании с раздельным протезированием (пластикой) аортального клапана 2 (3.3%) – 2 (2.2%) Graded intima-sparing resection of aortic aneurysm and eczoprosthetics coupled with separate replacement (plasty) of the aortic valve Операция по методике Cabrol 7 (11.7%) – 7 (7.6%) Operation according to the Cabrol technique Операция по методике Bentall-DeВono 44 (73.3%) 5 (15.6%) 49 (53.2%) Operation according to the Bentall-DeBono technique Итого 60 (100%) 32 (100%) 92 (100%) Total Таблица 2/Table 2 ХАРАКТЕР ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ, ВЫПОЛНЕННЫХ У ПАЦИЕНТОВ 1 И 2 ГРУПП TYPES OF SURGICAL INTERVENTIONS PERFORMED IN GROUP 1 AND 2 PATIENTS Ю.В.Белов, А.А.Караева: Отдаленные результаты хирургического лечения аневризм восходящей аорты
  • 99. 108 собность в пределах легкого физического труда. При обследовании с помощью инструментальных методов у данной категории пациентов отмечали нормальный диаметр восходящей аорты, хорошую функциюпротезааортальногоклапана,уменьшение размеров сердца, исчезновение признаков относи- тельной коронарной недостаточности, улучшение сократительной функции миокарда. При соблюде- нии соответствующих рекомендаций эти пациенты велидостаточноактивныйобразжизни,многиепро- должали работать по специальности. Среди обсле- дованных нами в отдаленном послеоперационном периодепациентовхорошиерезультатыоперацииот- мечены у 48 (60,8%) человек. Из них в первой группе хорошийрезультатдостигнуту33(64,7%)пациентов, во второй группе – у 15 (53,6%). В категорию удовлетворительных результатов были включены пациенты, которые после опера- ции отмечали клиническое улучшение, однако у них сохранялись жалобы на периодические боли в сердце, сердцебиение, иногда одышку. При объ- ективном обследовании у них отмечалась положи- тельная динамика показателей функции сердца, однако их нормализации не происходило. В эту же группу относили пациентов, при обследовании которых выявлялось незначительное расширение восходящей аорты, не требующее на момент про- ведения обследования повторного оперативного вмешательства. Этим пациентам в обязательном порядке назначалось симптоматическое лечение и динамическое наблюдение. Удовлетворительный результат в отдаленные сроки наблюдения после операции достигнут у 15 (19,0%) человек. Из них в 1 группе данный результат отмечен у 8 (15,7%) пациентов, во 2 группе – у 7 (25,0%). Вкатегориюнеудовлетворительныхрезультатов были включены пациенты, у которых сохранялись постоянные жалобы, главным образом на боли в области сердца и одышку. У большинства таких па- циентовулучшениеотмечалосьтольковтечениепер- вого года после операции, в дальнейшем состояние ухудшалось. В эту же группу относили пациентов, у которых при обследовании выявлялись аневризмы восходящейаорты,требующиеповторногооператив- ноговмешательства.Какнеудовлетворительныйот- даленный результат лечения был расценен у 5 (6,3%) пациентов. Из них в группе 1 – у 3 (5,9%) пациентов, в группе 2 – у 2 (7,1%) пациентов. Для общей оценки динамики клиническо- го статуса пациентов в отдаленном периоде по- сле операции мы использовали классификацию Нью-Йоркской сердечной ассоциации (NYHA), результаты оценки в сравнении с исходным кли- ническим статусом пациентов групп 1 и 2 пред- ставлены на рисунках1 и 2. good treatment results. In this patient group, examin- ation using the instrumental modalities identified the normal diameter of the ascending aorta, good function of the aortic valve graft, reduction of the heart size, disappearance of the sings of relative coronary insuf- ficiency and improvement of myocardial contractility. The appropriate recommendations being observed, these patients could lead an active way of life, most of them continued doing their professional work. Among patients examined in the long-term postoperative period, good surgical results were marked in 48 (60.8%) subjects. Of these, good results were attained in 33 (64.7%) patients of group 1 and in 15 (53.6%) patients of group 2. The group with satisfactory results included patients who noted a clinical improvement following operation; however, they continued making complaints of periodic pains in the heart, of palpitation and dyspnea that occ- urred from time to time. On objective examination they showed the positive course of changes in heart function; nevertheless their status did not return to normal. The same group included patients who demonstrated an insignificant dilatation of the ascending aorta which did not require reoperation at the time of examination. They were without fail prescribed symptomatic treatment and postoperative follow up. In the long-term follow up, sa- tisfactory results were recorded in 15 (19%) persons. Of these, the given results were marked in 8 (15.7%) group 1 patients and in 7 (25%) group 2 patients. The group in which the results appeared unsatisfac- tory included patients who made permanent complaints, largely of the pains in the heart and dyspnea. The majority of such patients demonstrated an improvement only over the first year following operation; later on their condition became worse. The same group included patients pres- enting with ascending aortic aneurysms which required reoperation. The long-term treatment result was viewed as unsatisfactory in 5 (6.3%) patients. Of these, the result was unsatisfactory in three group 1 patients (5.9%) and in two (7.1%) group 2 patients. For general assessment of the course of the patients, clinical status in the long-term postoperative period we used the NYHA classification; the results of the assess- ment comparatively to the initial clinical status of group 1 and 2 patients are presented in Figures 2 and 3. So, both group patients demonstrated a well-defined positive course of changes in the clinical status: after operation there prevailed patients belonging to classes I–II according to the NYHA, whereas before operation there were more patients (in both groups) who were in classes III–IV. The long-term treatment results obtained in each of the groups as dependent on the type of surgical interve- ntion are listed in Tables 3 and 4. Ingroup 1,there were7 lethaloutcomes. Two patients died one year after operation, both after operation accom- Yu.V.Belov, A.A.Karaeva: The long-term results of surgical treatment of ascending aortic aneurysms
  • 100. 109 Таким образом, в обеих группах наблюдалась отчетливая положительная динамика в клиниче- ском статусе пациентов: преобладание после опе- рации пациентов, находящихся в I–II классе по NYHA, в то время как до операции в обеих группах преобладали пациенты III–IV классов. Отдаленныерезультатылечениявкаждойизгрупп в зависимости от варианта выполненного хирургиче- ского вмешательства представлены в таблицах3 и 4. В группе 1 было 7 летальных исходов. Через год после операции умерло 2 пациента, оба после операции по методике Bentall-DeBono. Причиной летального исхода в одном случае послужила тромбоэмболия сосудов головного мозга, во вто- ром случае – острая сердечная недостаточность. Еще два пациента, перенесших операцию по ме- тодике Cabrol, умерли через 2 и 4 года от инсульта и нарастающей сердечной недостаточности, соот- ветственно. Один пациент умер через 7 лет после операции по методике Bentall-DeBono от острого инфаркта миокарда. Два пациента умерли через 6 и 10 лет после операции раздельного протезирования аорты и аортального клапана от разрыва аневризмы нисходящей аорты и острого инфаркта миокарда, соответственно. Таким образом, к 12-му году на- блюдения кумулятивная выживаемость пациентов в данной группе составила 86,3%. Во второй группе умерло 4 человека. Один пациент после протезирования аорты с реим- Рис.2. Динамика клинического статуса пациентов 2 группы в соответствии с классификацией NYHA. Fig.2.Thetimecourseofchangesintheclinicalstatusof group 2 patients according to the NYHA classification. Рис.1. Динамика клинического статуса пациентов 1 группы в соответствии с классификацией NYHA. Fig.1.Thetimecourseofchangesintheclinicalstatusof group 1 patients according to the NYHA classification. Вид операции Отдаленный результат операции The long-term result of operation Type of operation Хороший Удовлетво- рительный Неудовлет- ворительный Леталь- ность Всего Good Satisfactory Unsatis- factory Lethality Total Изолированное протезирование восходящей аорты – 2 (66.7%) 1 (33.3%) – 3 (100%) Isolated replacement of the ascending aorta Раздельное протезирование восходящей аорты и аортального клапана 1 (33.3%) – – 2 (66.7%) 3 (100%) Separate replacement of the ascending aorta and aortic valve Дозированная интимсохраняющая резекция аневризмы с экзопротезированием в сочетании с раздельным протезированием аортального клапана 1 (50%) 1(50%) – – 2 (100%) Graded intima-sparing resection of aneurysm (50%) and eczoprosthetics coupled with separate replacement of the aortic valve Операция по методике Cabrol 3 (60%) – – 2 (40%) 5 (100%) Operation according to the Cabrol technique Операция по методике Bentall-DeВono 28 (73.7%) 5 (13.2%) 2 (5.3%) 3 (7.8%) 38 (100%) Operation according to the Bental-DeBono Таблица 3/Table 3 ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ 1 ГРУППЫ THE LONG-TERM RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OF GROUP 1 PATIENTS Ю.В.Белов, А.А.Караева: Отдаленные результаты хирургического лечения аневризм восходящей аорты
  • 101. 110 плантацией брахиоцефальных ветвей умер через 2 года после операции от ишемического инсульта головного мозга. Два пациента умерли через 3 и 6 лет после операции протезирования восходящей аорты от инфаркта миокарда. Еще один пациент, перенесший операцию раздельного протезиро- вания аорты и аортального клапана, умер через 8 лет от сердечной недостаточности. Таким образом, кумулятивная выживаемость в данной группе со- ставила к 11-му году наблюдения 85,7%. Выживаемость пациентов групп 1 и 2 в от- даленные сроки после операции представлена на рисунке3. Анализируя полученные данные, можно отме- тить, что в обеих группах наиболее благоприятные результаты в отдаленном периоде получены при выполнении операций с использованием клапа- носодержащих кондуитов (операции по методике Bentall-DeВono, Cabrol), а также при дозированной интимсохраняющей резекции аневризмы аорты с экзопротезированием (во второй группе пациен- тов). Операции раздельного протезирования аорты и аортального клапана, а также операции изоли- рованной резекции восходящей аорты (особенно у больных 1 группы) имели более худшие результаты в отдаленном периоде. ВЫВОДЫ 1. Операции с использованием клапаносодер- жащих кондуитов имеют наиболее благоприятные отдаленные результаты вне зависимости от этио- логии поражения аорты. 2. Операции раздельного протезирования вос- ходящей аорты и аортального клапана (или пла- plished according to the Bentall-DeBono technology. In onecase,thedeathwascausedbythromboembolismofthe cerebral vessels and in the other one by acute heart failure. Twomorepatientswhohadundergoneoperationaccording totheCabroltechniquediedafter2and4yearsfromstroke and growing heart failure respectively. One patient died 7 years after operation performed according to the Bentall- BeBonotechnologyfromacutemyocardialinfarction.Two patients died 6 and 10 years after separate replacement of the aorta and aortic valve from ascending aortic aneurysm rupture and acute myocardial infarction respectively. So, toward the 12th follow up year the cumulative survival of the given group patients accounted for 86.35%. In group 2, there were 4 lethal outcomes. One patient who had undergone aortic replacement with reimplantation of the brachiocephalic branches died 2 years after operation from ischemic brain stroke. Two patients died from myocardial infarction 3 and 6 years after ascending aorta replacement. One more patient who had undergone separate replacement of the aorta and aortic valve died after 8 years due to heart failure. So, the cumulative survival in the given group accounted for 85.7% toward the 11th follow up year. The survival rate of group 1 and 2 patients in the long-term postoperative period is presented in Figure 3. Analysis of the data obtained allows a conclusion that in both groups, the most favourable postoperative results were obtained after operations using valve-containing conduits (operations according to Bentall-DeBono, Ca- brol) and after graded intima-sparing resection of aortic aneurysm with eczoprosthetics (in group 2 patients). Separate replacement of the aorta and aortic valve as well as isolated resection of the ascending aorta (especially in group 1 patients) provided worse long-term results. Таблица 4/Table 4 ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ 2 ГРУППЫ THE LONG-TERM RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OF GROUP 2 PATIENTS Вид операции Отдаленный результат операции The long-term result of operation Type of operation Хороший Удовлетво- рительный Неудовлет- ворительный Леталь- ность Всего Good Satis- factory Unsatis- factory Lethality Total Изолированное протезирование восходящей аорты 6 (42.9%) 3 (21.4%) 2 (14.3%) 3 (24.4) 14 (100%) Isolated replacement of the ascending aorta Дозированная интимсохраняющая резекция аневризмы аорты с экзопротезированием 6 (75%) 2 (25%) – – 8 (100%) Graded intima-sparing resection of aortic aneurysm with eczoprosthetics Раздельное протезирование восходящей аорты и аортального клапана – 1 (50%) – 1 (50%) 2 (100%) Separate replacement of the ascending aorta and aortic valve Операция по методике Bentall-DeВono 3 (75%) 1 (25%) – – 4 (100%) Operation according to the Bentall-DeBono Yu.V.Belov, A.A.Karaeva: The long-term results of surgical treatment of ascending aortic aneurysms
  • 102. 111 стики последнего) могут применяться только при атеросклеротической этиологии патологии аорты и клапана. Отдаленные результаты этих операций при дегенеративных заболеваниях значительно уступают результатам операций с использованием кондуитов. 3. При аневризмах восходящей аорты неболь- шого диаметра без сопутствующей клапанной не- достаточности может быть использована щадящая методика дозированной интимсохраняющей ре- зекции аневризмы аорты с экзопротезированием, приводящая к хорошим отдаленным результатам. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1. Мовсесян Р.А. Хирургия аневризмы восходящей аорты. Анналы хирургии. 1998; 3: 7–13. 2. King R., Kanithanon R., Shockey K. Replacing the ath- erosclerotic ascending aorta is a high-risk procedure. Ann-Thorac-Surg. 1998; 8: 66 (2): 396–401. 3. Цукерман Г.И., Малашенков А.И., Хассан Али и др. Хирургия аневризм восходящей аорты: ретро- спективная оценка. Груд. и сердечно-сосудистая хирургия. 1996; 3: 68–72. 4. Baumgartner W., Cameron D., Redmond J. Operative management of Marfan syndrome: The Johns Hop- kins experience. Ann. Thorac. Surg. 1999; 1: 67 (6): 1859–1860. 5. Natsuaki M., Itoh T., Rikitake K. et al Aortic com- plications after aortic valve replacement in patients with dilated ascending aorta and aortic regurgitation. J. Heart. Valve. Dis. 1998; 9: 7 (5): 504–509. 6. Белов Ю.В. Дозированная резекция аневризмы восходящейаортысинтимсохраняющимэкзопро- тезированием аорты. Хирургия. 1998; 6: 16–20. 7. Бокерия Л.А., Малашенков А.И., Русанов Н.И. и др. Выбор метода хирургического лечения рас- слаивающей аневризмы восходящей аорты и дуги. Анналы хирургии. 2001; 4: 39–44. 8. Семеновский М.Л., Мякишев В.Б., Соколов В.В., Бирюков В.Б. Непосредственные и отдаленные результаты операции Бентала-Де Боно. Ангио- логия и сосудистая хирургия. 1997; №1: 45–56. 9. Dossche K., Tan M., Schepens M. et al. Twenty-four year experience with reoperations after ascending aor- tic or aortic root replacement. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1999; 12: 16 (6): 607–612. CONCLUSIONS 1. Operations using valve-containing conduits provide most favourable long-term results whatever the etiology of aortic lesion. 2. Separate replacement of the ascending aorta and aortic valve (or valvuloplasty) may be employed only in case of atherosclerotic etiology of the aorta and valve. The long-term results of these operations for degener- ative diseases are considerably inferior to the results of interventions using conduits. 3. In small-diameter aneurysms of the ascending aorta without coexistent valvular insufficiency, graded intima-sparing resection of aortic aneurysm with eczo- prosthetics may be performed, leading to the beneficial long-term results. Рис.3. Кумулятивная выживаемость пациентов 1 и 2 групп в отдаленные сроки после операции. Fig. 3. The cumulative survival in group 1 and 2 patients in the long-term postoperative period. Correspondence to: Yu.V.Belov, Department of Surgery of Aorta and its Branches, RSCS RAMS Abrikosovsky per.2, 119874 Moscow, Russia Tel.:+7 (095) 248–1188 Ю.В.Белов, А.А.Караева: Отдаленные результаты хирургического лечения аневризм восходящей аорты Адрес для корреспонденции: Белов Ю.В., РНЦХ РАМН, отделение хирургии аорты и ее ветвей Абрикосовский пер., д. 2/6, Москва, 119874 Россия Teл.: (095) 248–1188
  • 103. 113 Ангиология и сосудистая хирургия том11 №2/2005 Angiology and Vascular Surgery Vol.11 No2/2005 СОЧЕТАННЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ЭТАЖНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ АОРТО-ПОДВЗДОШНОГО И БЕДРЕННО-ПОДКОЛЕННОГО СЕГМЕНТОВ А.В.ТРОИЦКИЙ, Р.И.ХАБАЗОВ, П.Ю.ПАРШИН, О.Г.ГРЯЗНОВ, Е.Р.ЛЫСЕНКО, П.Ю.ОРЕХОВ, М.В.ЗАЙЦЕВ, Е.Д.ШАБАЛТАС, Е.Д.МАЛЮТИНА Клиническая больница 83 Федерального Управления «Медбиоэкстрэм» при МЗ РФ, Центр Сосудистой хирургии Федерального Управления «Медбиоэкстрэм» при МЗ РФ, Москва, Россия В статье представлены результаты лечения 53 пациентов с сочетанным поражением артерий подвздошно-бедренного и бедренно-подколенного сегментов. Всего было выполнено 56 первичных одно- моментных операций. Первичный успех достигнут в 53 (94,6%) случаях. Отдаленные результаты просле- жены у 43 (81,1%) больных. Повторные эндоваскуляр- ные вмешательства в отдаленном периоде выполнены у 6-ти (7,8%) пациентов с рестенозами подвздошных артерий. Наилучшие отдаленные результаты были получены в группах первичной баллонной ангиопла- стики и стентирования подвздошных артерий. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: сочетанные операции, баллонная ангиопластика, стентирование. Стремление клиницистов найти оптимальные варианты лечения больных с многоэтажными ате- росклеротическими поражениями аорто-бедрен- ного и бедренно-подколенного сегментов привело к идее соединить преимущества традиционной хирургии на артериях инфраингвинальной зоны с эндоваскулярной хирургией стенозов подвздошных артерий. В результате используются достоинства, присущие каждому из этих методов при восстанов- лении адекватного кровотока [1–4]. Большинство авторов приходят к выводу, что сочетанной операция считается тогда, когда она выполняется либо одномоментно, либо с интер- валом в 1 сутки [5–7]. Другие предлагают лечение двухуровневого атеросклеротического поражения по 2-х шаговой технике, когда первым этапом производится коррекция путей притока, а затем инфраингвинальная реконструкция [3, 8]. Однако большинство авторов предпочитают одномомент- ную тактику проведения сочетанных операций [2, COMBINED OPERATIONS FOR MULTILEVEL LESIONS OF THE AORTOILIAC AND FEMOROPOPLITEAL SEGMENTS A.V.TROITSKY, B.I.KHABAZOV, P.Yu.PARSHIN, O.G.GRYAZNOV, Ye.R.LYSENKO, P.Yu.OREKHOV, M.V.ZAITSEV, Ye.D.SHABALTAS, Ye.D.MALYUTINA Clinical Hospital No.83, Federal Administration “Medbioekstrem”, RF Ministry of Public Health. Center of Vascular Surgery, Federal Administration “Medbioekstrem”, RF Ministry of Public Health, Moscow, Russia This paper describes the results of the treatment of 53 patients with combined arterial lesions of the iliofemoral and femoro-popliteal segments. Altogether 56 primary one-step operations were performed. The initial success was achieved in53(94.6%)cases.Thelong-termresultswerefollowedupin 43 (81.1%) patients, in the long-term period, repeated endo- vascularinterventionswereaccomplishedin6(1.8%)patients with restenoses of the iliac arteries. The best long-term results were obtained in the groups of patients who had undergone balloon angioplasty and stenting of the iliac arteries. KEY WORDS: combined operations, balloon angioplasty, stenting. Aspirations of the clinicians for discovery of the optimal variants for the treatment of patients with mul- tilevel atherosclerotic lesions of the aortofemoral and femoropopliteal segments have resulted in the idea of combining the advantages of traditaonal surgery on the infrainguinal arteries and endovascular surgery of iliac artery stenoses. As a result, during adequate blood flow re-establishment use is made of the advantages common to each of these techniques [1–4]. The majority of authors come to the conclusion that operation may be regarded as combined when it is performed either in one step or with a one-day interval [5–7]. Some of the authors suggest, that the treatment of two-level atherosclerotic lesion may be carried out according to the 2-step technology when the first step involves correction of the pathways of inflows followed by infrainguinal reconstruction [3, 8]. Meanwhile the major- ity of authors give preference to the one-step combined operations [2, 4, 5, 7, 9, 10]. Of note, Lau and Hamilton believe that intraoperative angioplasty and stenting can be accomplished not only by radiologists but also by experi- enced, professional vascular surgeons. At the same time
  • 104. 114 4, 5, 7, 9–11], причем Lau и Hamilton считают, что интраоперационную ангиопластику и стентиро- вание могут проводить не только радиологи, но и опытные, квалифицированные ангиохирурги. Вместе с тем, отсутствуют крупные рандоми- зированные исследования в данной области. Не решены тактические вопросы, этапность и мето- дика выполнения вмешательств, что обуславливает актуальность этой проблемы. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ В Центре сосудистой хирургии КБ № 83 ФУ “Медбиоэкстрэм” при МЗ РФ оперировано 53 паци- ента с сочетанным поражением артерий подвздош- но-бедренногоибедренно-подколенногосегментов. Всегобыловыполнено56первичныходномоментных операций (у 3-х больных одномоментные операции выполнены сразу на обеих нижних конечностях). На стороне операции были выявлены различные стадиихроническойартериальнойнедостаточности по классификации Фонтена — А.В. Покровского: I стадия — 1, II А стадия — 2, II Б стадия — 45, III и IV стадии — 7. В одном случае операция произведена при острой ишемии 1 Б степени по классификации В.С. Савельева с соавторами. Также в исследование вошли две контрольные группы больных с окклюзией артерий бедренно- подколенногосегментабезпораженияподвздошных артерий. I контрольная группа: 30 больных — про- изведено бедренно-проксимально-подколенное аллошунтирование протезом Gore. II контрольная группа: 30 больных — произведено аутовенозное бедренно-дистальноподколенное шунтирование. Основнымиметодамидиагностикидляопреде- ленияобъемаоперативноголеченияявляютсяангио- графияицветовоедуплексноесканирование(ЦДС). В настоящее время использование современных ультразвуковыхаппаратовсразличнымирежимами исследованиясделалоЦДСвысокоинформативным методом, не уступающим, а в ряде случаев, и превы- шающимпосвоимдиагностическимвозможностям ангиографию, особенно при определении степени и протяженности стеноза подвздошных артерий. В ситуациях, когда по данным ЦДС процент стеноза и протяженность бляшки больше, чем по данным ангиографии, мы ориентируемся на результаты ультразвукового исследования. Данные ангиографии и ЦДС необходимы не толькодлявыявленияиопределениястепениипро- тяженности стеноза, а также для расчета диаметра баллона и необходимого стента. Для этого измеря- ется диаметр артерии выше и ниже зоны стеноза. При большой разнице диаметров (например, стеноз общей подвздошной артерии с переходом на наруж- ную подвздошную артерию) целесообразно исполь- large randomized studies are not carried out in the given area. The problems of the treatment policy, stages and technology of interventions have not been solved which makes this issue fairly pressing. MATERIALS AND METHODS Fifty-two patients with combined lesion of the arter- ies of the iliofemoral and femoropopliteal segments were operated on at the Center of Vascular Surgery, CH No.83, FA “Medbioekstrem”, RF Ministry of Public Health. Al- together 56 primary one-step operations were performed (in 3 patients, one-step operations were accomplished at once on both lower limbs). On the side of operation there were revealed different stages of chronic arterial insuf- ficiency according to the Fontaine-Pokrovsky classifica- tion: stage I was present in 1, stage IIA in 2, stage IIB in 45, stages III and IV in 7 cases. In one case, operation was carried out in acute IB stage ischemia according to the classification by V.S.Saveliev and coauthors. The study also included the control groups of patients with occlusion of the arteries of the femoropopliteal seg- ment without lesion of the iliac arteries. The first control group (n=30) underwent femoroproximal-popliteal al- lobypass grafting by Gore graft. The second control group (n=30) were provided femorodistal-popliteal vein graft. The basic modalities for detecting the scope of surgi- cal treatment are angiography and Color Duplex Scan- ning (CDS). At present the use of modern ultrasound systems with different research modes made CDS a highly informative modality which is not inferior and, in some cases superior to angiography as regards its diagnostic potential, especially in measurements of the degree and length of iliac artery stenosis. In the situation when the percentage of stenosis and extent of the plaques (CDS data) are greater as compared to the angiography data, we are oriented by the ultrasonography data. The angiography and CDS data are required not only for identification and definition of the degree and length of stenosis but also for computation of the diam- eter of the balloon and necessary stent. For this purpose measurements are made of the arterial diameter above and beneath the area of stenosis. Provided the difference in the diameters is large (e.g. stenosis of the common iliac artery with encroachment on the external iliac artery), it is desirable to employ two balloons and stents of appropri- ate diameters. Thus, knowing the length of stenosis and arterial diameters in the area of assumed plasty before operation, the necessary diameters of balloons and stents, their type, and their number may be determined with a high degree probability. PREOPERATIVE PREPARATION The standard scheme of preoperative preparation of patients for balloon angioplasty includes the intake of antiplatelet aggregation agents (plavix, 75 mg/day) which A.V.Troitsky et al.: Combined operations for multilevel lesions of the aortoiliac and femoropopliteal segments
  • 105. 115 зование двух баллонов и стентов соответствующих диаметров. Таким образом, зная протяженность стеноза и диаметры артерий в зоне предполагаемой пластики до операции, с высокой долей вероятно- сти определяется необходимый диаметр баллонов и стентов, их тип, а также их количество. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА В стандартную схему предоперационной подготовки больных к баллонной ангиопластике и стентированию входит обязательный прием дезагрегантов (Плавикс 75 мг в сутки), которые обычно назначаются за 3–5 дней до проведения процедуры и в дальнейшем в течение месяца по- сле вмешательства. При проведении сочетанных операций данная схема приемлима только у части больных. В тех случаях, когда объем планируемой реконструктивной операции небольшой и огра- ничивается только вмешательством на бедренной артерии из бедренного доступа, назначаем тиклид или плавикс по стандартной схеме с обязательным дренированием операционной раны. При необходимости выполнения бедренно- подколенного или бедренно-тибиального шун- тирования, в результате большей операционной травмыираневойповерхности,назначениетиклида или плавикса до операции может привести к раз- витию гематом даже при адекватном дренировании ран. Поэтому считаем целесообразным начать прием дезагрегантов (плавикс) непосредственно в день операции с одномоментным назначением после операции низкомолекулярных гепаринов в лечебной дозе, сроком на 3–5 дней. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ Все операции проведены в стандартной хирур- гической операционной, оснащенной рентгеноне- гативным столом, с использованием мобильного рентгеновского аппарата с С-аркой. При проведении сочетанной операции первым этапом выполняли сосудистую реконструкцию. Перед завершением операции по латеральной губе анастомоза шунта с бедренной артерией или за- платысбедреннойартериейлиниюшвовоставляют незавершенной (обычно на 3–4 шва), достаточной для установки интродюссера и последующего рент- генэндоваскулярного этапа операции (Рис.1). После завершения ангиопластики и удаления инструментов, а также пробного пуска кровотока для удаления возможных эмболов, промывается бедренная артерия в зоне анастомоза и завершается линия швов проксимального анастомоза или пла- стики. Включается кровоток. Операция заверша- ется обязательным дренированием ран с активной аспирацией. are usually administered 3–5 days before procedure and later for one month following intervention. In case of performing combined operations, the given scheme may be used only in part of patients. When the scope of the scheduled reconstructive operation is small and limited only by intervention on the femoral artery, made from the femoral access, we administer ticlid or plavix according to the standard scheme, with the draining of the surgical wound being a must. In the event of the necessity of performing femo- ropopliteal or femorotibial bypass grafting as a result of larger surgical trauma and wound surface, administration of ticlid or plavix before operation may provoke hematoma formation even if wound draining is adequate. That is why we hold that it is advisable to start the intake of antiplatelet aggregation agents (plavix) right on the day of operation with one-step postoperative administration of low-mo- lecular heparin in the treatment dose for 3 to 5 days. SURGICAL TECHNOLOGY All the operations were accomplished in a standard operating room fitted out with a radionegative table using a mobile x-ray appliance with a C-arch. During combined operations, vascular repair was the first stage. Before operation is over, along the lateral lip of the anastomosis of the bypass with the femoral artery or patch with the femoral artery the line of sutures is left uncompleted (commonly by 3–4 sutures) sufficient for introducer placement and subsequent roentgen-endovas- cular stage of operation (Fig.1). After completion of angioplasty and evacuation of the tools as well as trial start up of the blood flow to eliminate potential emboli the femoral artery in the area of anastomosis is washed and the line of sutures of the Рис.1. Незавершенный проксимальный анастомоз бедренно-подколенного шунта из PTFE с интро- дьюссером. Fig.1. Uncompleted proximal anastomosis of the femo- ropopliteal PTFE graft with introducer. А.В.Троицкий и др.: Сочетанные операции при этажных поражениях аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов
  • 106. 116 В качестве доступа для проведения баллонной ангиопластики в ряде случаев может быть исполь- зована культя окклюзированной поверхностной бедренной артерии. В этих случаях полностью на- кладываетсяпроксимальныйанастомозилипласти- ка бедренной артерии и включается магистральный кровоток по глубокой бедренной артерии. Далее вы- полняетсяпункцияиглойобщейбедреннойартерии через окклюзированный просвет поверхностной бедренной артерии до получения крови по игле. За- тем по стандартной технике проводится проводник и устанаваливают интродьюссер (Рис.2). После удаления инструментов культя по- верхностной бедренной артерии перевязывается в области устья и включается кровоток по шунту. К достоинствам методики можно отнести уменьше- ние времени пережатия бедренной артерии. Недо- статком является возможность отслоения бляшки в бедренной артерии при субинтимальном прове- дении проводника и интродюссера. Мы считаем нецелесообразным выполнение баллонной ангиопластики подвздошных артерий при распространении гемодинамически значи- мого стеноза на общую бедренную артерию. Тем не менее, у некоторых больных при тяжелой со- путствующей патологии, допустимо выполнение сочетанной операции. В этом случае изменяется последовательность этапов операции, обусловленная необходимостью прямой эндартерэктомии из общей бедренной или непрямой из наружной подвздошной артерии. После артериотомии бедренной артерии (для нало- жения проксимального анастомоза или пластики) сразу жечерез бедренную артерию по интродюссеру в аорту проводится проводник для последующей баллонной ангиопластики, после чего интродьюс- сер удаляется. Только после этого производится эндартерэктомия при установленном в просвете бедренной артерии проводнике (Рис.3). В случае непрямой петлевой эндартерэктомии из наружной подвздошной артерии проводник должен располагаться в самом сосудистом кольце (Рис.4). Выполнениеэндартерэктомииприустановлен- ном в бедренной артерии проводнике технически неудобно. Однако такая последовательность этапов обусловлена тем, что при проведении проводника после эндартерэктомии в условиях расслоенной стенкибедреннойилиподвздошнойартерии,может привести к субинтимальному проведению прово- дника. Это, в свою очередь, приведет к протяжен- ной диссекции во время баллонной ангиопластики вышележащих отделов подвздошной артерии. После эндартерэктомии накладывается ана- стомоз или выполняется пластика бедренной арте- proximal anastomosis or plasty is completed. The flow is started up. Operation is terminated in mandatory drain- age of the wounds with active aspiration. In some cases, the stump of the occluded superficial femoral artery can be used as an access for performance of balloon angioplasty. In these cases, the proximal anasto- mosis or patch plasty of the femoral artery are completely established and the arterial flow in the deep femoral artery is started up. Later on the needle puncture of the common femoral artery is performed via the lumen of the superfi- cial femoral artery until blood on the needle is obtained. Then the guide is inserted and the introducer is placed according to the standard technology (Fig.2). After removal of the tools the stump of the superficial femoral arteryisligated inthe area ofthe opening followed by reattachment of the blood flow in the graft. Reduction of the time of femoral artery clamping may be viewed as an advantage of the technique. The limitation consists in a possibility of plaque detachment in the femoral artery on subintimal introduction of the guide and introducer. We hold that it is not advisable to perform balloon angioplasty of the iliac arteries when hemodynamically significant stenosis extends to the common femoral artery. Nevertheless, in some patients with severe coexistent pathology, the performance of combined operations may be admissible. In such a case the sequence of surgical stages is changed, determined by the necessity of direct endar- terectomy from the common femoral artery or indirect procedure from the external iliac artery. After arteriotomy of the femoral artery (for establishment of proximal anastomosis or patch plasty) the guide, via the femoral artery, is at once inserted through the introducer into the aorta for subsequent balloon angioplasty whereupon the Рис.2. Интродьюссер проведен через окклюзиро- ванную культю ПБА. Fig.2. The introducer is guided via the occluded stump of the SFA. A.V.Troitsky et al.: Combined operations for multilevel lesions of the aortoiliac and femoropopliteal segments
  • 107. 117 рии. Перед завершением анастомоза или пластики производится баллонная ангиопластика стеноза подвздошной артерии по стандартной методике. РЕЗУЛЬТАТЫ СОЧЕТАННЫХ ОПЕРАЦИЙ. В нашем исследовании поражения подвздош- ныхартерийнасторонепредполагаемойсочетанной операции по классификации TASC (TransAtlantic Inter-Society Consensus или сокращенно TASC, 2000) распределились следующим образом: тип А — 16 больных; тип В — 27 больных; тип С — 10 больных. Характер первичных эндоваскулярных опе- раций на артериях аорто-подвздошного сегмента представлен в таблице 1. Всего имплантировано 37 стентов. Инфраингвинальные реконструкции (56 опе- раций) были достаточно разнородными по типу производимой операции: бедренно-подколенные шунтирования протезом Gore-Tex (16), ксеношун- том (1), аутовенозные бедренно-подколенные или тибиальные шунтирования (13), эндартерэктомии из бедренной артерии с пластикой (7), профун- допластики (13), тромбэктомия из бедренно-под- коленного шунта с реконструкцией анастомозов (1), пластика проксимального анастомоза ранее наложенного бедренно-подколенного шунта (3), бедренно-подколенное аллошунтирование в соче- тании с профундопластикой (1), эндартерэктомия из бедренной артерии с пластикой проксимального анастомоза бедренно-подколенного шунта (1). Всего из 56 сочетанных операций первичный успех достигнут в 53 (94,6%) случаях. Летальных исходов не было. Было диагностировано 9 (17%) осложнений (Табл.2). introducer is evacuated. Endarterectomy is accomplished only after the indicated procedure, with the guide placed in the lumen of the femoral artery (Fig.3). In case of indirect loop endarterectomy from the external iliac artery the guide should be located in the vascular ring itself Fig.4. The performance of endarterectomy with the guide placed in the femoral artery is technically incovenient. However, such sequence of stages is determined by the fact that insertion of the guide after endarterectomy under conditions when the wall of the femoral or iliac artery is dissected may lead to the entry of the guide in the subin- tima. In turn, this may give rise to a lengthy dissection, of the overlying segments of the iliac artery during balloon angioplasty. Endarterectomy is followed by establishment of anastomosis or by femoral artery plasty. Balloon angioplasty of iliac artery stenosis is carried out according to the standard technique before comple- tion of anastomosis construction or plasty. RESULTS OF COMBINED OPERATIONS Inourstudy,lesionsoftheiliac artery on the side of the hypotheti- cal combined operation according to the TASC (Transatlantic Inter- Society Consensus 2000) clas- sification were distributed in the following way: type A was present in16patients,typeB:in27patients, and type C in 10 patients. Рис. 3. Проводник проведен в аорту. Бляшка в общей бедренной артерии отслоена сосудистым диссектором. Fig.3. The guide is inserted into the aorta. The plaque lodged in the common femoral artery is detached by a vascular dissector. Рис.4. Зона стеноза наружной подвздошной артерии и этап петлевой эндартерэктомии на проводнике. Fig.4. The area of external iliac artery stenosis and the stage of loop endar- terectomy on the guide. А.В.Троицкий и др.: Сочетанные операции при этажных поражениях аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов
  • 108. Большинство из перечисленных осложнений наблюдались нами на этапах освоения методики. The characterization of primary endovascular operations on the arteries of the aortoiliac segment Таблица 1 ХАРАКТЕР ПЕРВИЧНЫХ ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА АРТЕРИЯХ АОРТО-ПОДВЗДОШНОГО СЕГМЕНТА Table 1 CHARACTERIZATION OF PRIMARY ENDOVASCULAR OPERATIONS ON THE ARTERIES OF THE AORTOILIAC SEGMENT Таблица 2 ОСЛОЖНЕНИЯ СОЧЕТАННЫХ ОПЕРАЦИЙ В ГОСПИТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ Table 2 COMPLICATIONS DUE TO COMBINED OPERATIONS IN THE HOSPITAL PERIOD № Характер осложнений Лечение Кол-во Nos. Complication Treatment No. 1 Диссекция НПА с переходом на ОБА подвздошно-бедренное аллошунтирование 1 (1.8%) Dissection of the EIA extending to the CFA Iliofemoral allo-bypass grafting 2. Тромбоз подвздошной артерии после ангиопластики подвздошно-бедренное аллошунтирование 1 (1.8%) Thrombosis of the iliac artery after angioplasty Iliofemoral allo-bypass grafting 3. Тромбоз бедренно-перонеального аутовенозного шунта тромбэктомия, секвенциальное заднеберцовое шунтирование 1 (1.8%) Thrombosis of the femoroperoneal vein graft Thrombectomy, sequential posterotibial bypass grafting 4. Гематома паховой раны консервативное лечение 3 (5.4%) Hematoma of groin wound Conservative treatment 5. Гематома паховой раны ревизия раны 1 (3.6) Hematoma of groin wound Wound revision 6. Лимфоррея консервативное лечение 1 (1.8%) Lymphorrhea Conservative treatment 7. Кровотечение из раны н/з бедра ревизия, остановка кровотечения 1 (1.8%) Bleeding from wound of the 1/3 of the thigh Revision, bleeding arrest ВСЕГО 9 (17.0%) Total A.V.Troitsky et al.: Combined operations for multilevel lesions of the aortoiliac and femoropopliteal segments № Произведенная операция Кол-во Nos. Operation performed No. 1. Баллонная ангиопластика ОПА 4 Balloon angioplasty of the CIA 2. Баллонная ангиопластика НПА 15 Balloon angioplasty of the EIA 3. Баллонная ангиопластика ОПА + НПА 9 Balloon angioplasty of the CIA plus EIA 4. Баллонная ангиопластика и стентирование ОПА 8 Balloon angioplasty and stenting of the CIA 5. Баллонная ангиопластика и стентирование НПА 6 Balloon angioplasty and stenting of the EIA 6. Баллонная ангиопластика и стентирование ОПА и НПА 11 Balloon angioplasty and stenting of the CIA and EIA 7. Баллонная ангиопластика и стентирование НПА + баллоннаяангиопластика ОПА 2 Balloon angioplasty and stenting of the EIA plus balloon angioplasty of the CIA 8. Баллонная ангиопластика внутри стента НПА 1 Balloon angioplasty inside EIA stent ИТОГО 56 Total 118
  • 109. Во всех случаях при тромбозах шунтов и стенти- рованных сегментов кровообращение было вос- становлено при неотложной операции. Мы хотим обратить внимание на то, что в основ- ном преобладали местные осложнения в виде под- кожныхгематом.Связаноэтоспроведениемактивной дооперационной дезагрегантной терапии (тиклид, плавикс) в начале исследования у больных с бедрен- но-подколенным или тибиальным шунтированием. В настоящее время использование вышеуказанной схемы назначения дезагрегантов позволяет избежать серьезных геморрагических осложнений. Отдаленные результаты прослежены у 43 (81,1%) больных. Сроки наблюдения составили от 3 до 58 месяцев (средний срок наблюдения — 18,6 ± 12,5 месяцев). В отдаленном периоде умерло 3 пациентов (5,6%). Причиной смерти в 1 наблюдении послужило ОНМК, во втором — инфаркт миокарда, в третьем — рак легкого. Кумулятивнаяпроходимостьпосегментампод- вздошнойартериирассчитываласьвзависимостиот произведеннойэндоваскулярнойоперации.Всегопо сегментамвыполнено76эндоваскулярныхпроцедур у 53 больных. По характеру произведенного вмеша- тельствавыделены4группы(Табл.4):1—баллонная ангиопластика общей подвздошной артерии (БА ОПА),2—баллоннаяангиопластиканаружнойпод- вздошнойартерии(БАНПА),3—БАПистентирова- ние общей подвздошной артерии (ОПА), и 4 — БАП и стентирование наружной подвздошной артерии (НПА). Результаты представлены в таблице 3. Повторныеэндоваскулярныевмешательствавот- даленномпериодевыполненыу6-ти(7,8%)пациентов с рестенозами подвздошных артерий. Проходимость подвздошных артерий за все время наблюдения во всех 4-х группах показана в таблице 4. Как видно из таблицы, наилучшие отдаленные результаты были получены в группах стентиро- вания ОПА и НПА. Кроме того, наличие стента в артерии позволяет проводить повторные ангиопла- стики без риска развития диссекции артерии. Большой интерес представляет отдаленная проходимость бедренно-подколенных шунтов по- сле сочетанных операций. Для сравнения результа- тов была выбрана контрольная группа первичных бедренно-проксимально подколенных аллошунтов из PTFE (срок наблюдения от 7 до 36 мес. в среднем 17,4 мес±9,8) и первичных бедренно-дистальнопод- коленных аутовенозных шунтирований со сроком наблюдения от 2 до 37 мес. (в среднем 20,5±10,3). Сравнение отдаленной проходимости бедрен- но-подколенных аллошунтов из PTFE и бедрен- но-дистальноподколенных аутовенозных шунтов в группе сочетанных операций и в контрольной группе не выявило существенной разницы между is presented in Table 1. Altogether 378 stents were implanted. Infrainguinal reconstructions (56 operations) were varied enough as regards the type of operation performed: femoropopliteal bypass grafting using a Gore-Tex graft (16), xenobypass (1), femoropopliteal or tibial vein grafts (13), endarterectomy from the femoral artery and plasty (7), profundoplasty (13), thrombectomy from the femoro- poplitealbypasswithanastomosisreconstruction(1),plasty of the proximal anastomosis of the previously established femoropopliteal bypass (3), femoropopliteal allobypass grafting combined with profundoplasty (1), endarterec- tomy from the femoral artery and plasty of the proximal anastomosis of the femoropopliteal bypass (1). Of the 56 combined operations, primary success was attained in 53 (94.6%) cases. There were no lethal outcomes. Nine (17%) complications were diagnosed (Table 2). Most of the complications listed were recorded at the stages of technique mastering. In all the cases with thromboses of the bypasses and stented segments, circula- tion was re-established at emergency operation. Attention should be paid to the fact that local compli- cations in the form of subcutaneous hematomas prevailed in most cases. This may be linked with active preoperative treatment using antiplatelet aggregation agents (ticlid, plavix) at the onset of examination of patients undergo- ing femoropopliteal or tibial bypass grafting. Today the use of the above-indicated scheme for administration of antiplatelet aggregation agents allows to avoid serious hemorrhagic complications. The long-term results were followed up in 43 (84.1%). patients. The observation periods constituted 3 to 58 months (mean 18.6±12.5 months). In the long-term period 3 (5.6%) patients died. In one case, the death was caused by ADCC, in the second by myocardial infarction, and in the third one, by lung carcinoma. The cumulative patency in the segments of the iliac artery was computed as dependent on endovascular operation performed. Altogether 76 endovascular proce- dures in segments were accomplished in 53 patients. By the character of the intervention performed the patients were distributed in 4 groups (Table 4): group 1 patients underwent balloon angioplasty of the common iliac ar- tery (BA CIA); Group 2 patients were provided balloon angioplasty of the external iliac artery (BA EIA); group 3 patients underwent BA and stenting of the common iliac artery (CIA), and group 4 patients received BA and stenting of the external iliac artery (EIA). The results are given in Table 3. In the long-term period, repeated endovascular interventions were undertaken in 6 (7.8%) patients with restenoses of the iliac arteries. The patency of the iliac arteries for the entire observation period in all 4 groups is shown in the Table (Table 4). А.В.Троицкий и др.: Сочетанные операции при этажных поражениях аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов 119
  • 110. реконструкцийнаартерияхинфраингвинальнойзоны позволил нам выгодно использовать преимущества каждого из них. В начале работы мы применяли этот вид лечения у больных с выраженной сопутствующей патологией. Однако, по мере накопления данных об отдаленной проходимости сочетанных инфраингви- нальных реконструкций, мы значительно расширили показания к этим операциям. На основании нашего опыта мы полагаем, что рентгенэндоваскулярная коррекция путей при- тока в сочетании с традиционной хирургической операцией в инфраингвинальной зоне, выполнен- ные по строгим показаниям подготовленными специалистами, ничем не уступают первичным ар- териальным реконструкциям, поэтому могут быть операциями выбора у данной группы пациентов. В нашем центре рентгеноэндоваскулярный этап операции выполняется сосудистыми хирур- As seen from the Table, the best long-term results were obtained in groups provided the stenting of the CIA and EIA. Besides, the presence of the stent in the artery allows to carry out repeated angioplasties without risk of arterial dissection. Of great interest is the long-term patency of the femoropopliteal bypasses after combined operations. To compare the results, we chose a control group of primary femoroproximal-popliteal PTFE bypasses (the follow up 7 to 36 months, mean 17.4 mos.±9.8), and primary femorodistal-popliteal vein grafts, with the follow, up 2 to 37 mos. (mean 20.5 mos.±10,3). Comparison of the long-term patency of femoropop- liteal PTFE allobypasses and femorodistal-popliteal vein grafts in the group undergoing combined operations and in the control group failed to reveal any material differ- ences between the groups (the Log-Rank test: ww=-0.194 and the Log-Rank test: ww=-0.295). Таблица 4 ПРОХОДИМОСТЬ ПОДВЗДОШНЫХ АРТЕРИЙ В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ Table 4 THE PATENCY OF THE ILIAC ARTERIES IN THE LONG-TERM PERIOD A.V.Troitsky et al.: Combined operations for multilevel lesions of the aortoiliac and femoropopliteal segments № Сегменты подвздошных артерий Первичная проходимость Вторичная проходимость Nos. Segments of the iliac arteries Primary patency Secondary patency 1. Баллонная ангиопластика ОПА 92.3 100 Balloon angioplasty of the CIA 2. Баллонная ангиопластика НПА 77.5 83.3 Balloon angioplasty of the EIA 3. Баллонная ангиопластика + стентирование ОПА 91.7 100 Balloon angioplasty plus CIA stenting 4. Баллонная ангиопластика + стентирование НПА 93.3 100 Balloon angioplasty plus EIA stenting Таблица 3 РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПЕРВИЧНЫХ ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ ПРОЦЕДУР ПО СЕГМЕНТАМ ПОДВЗДОШНЫХ АРТЕРИЙ (ОПА ИЛИ НПА) Table 3 DISTRIBUTION OF PRIMARY ENDOVASCULAR PROCEDURES IN SEGMENTS OF THE ILIAC ARTERIES (CIA OR EIA) 1. Баллонная ангиопластика ОПА 15 Balloon angioplasty of the CIA 2. Баллонная ангиопластика НПА 25 Balloon angioplasty of the EIA 3. Баллонная ангиопластика + стентирование ОПА 18 Balloon angioplasty plus CIA stenting 4. Баллонная ангиопластика + стентирование НПА 18 Balloon angioplasty plus EIA stenting ИТОГО 76 Total группами (Log-Rank test: ww=-0,194 и Log-Rank test: ww=-0,295). Из 11 (78,6%) профундопластик, наблюдав- шихся нами в отдаленном периоде (от 6 до 45 мес.), за все время наблюдения при динамическом ЦДС ни в одном случае не выявлено стеноза или окклю- зии реконструированной глубокой артерии бедра. Кумулятивная отдаленная проходимость в группе профундопластик составила 100%. ОБСУЖДЕНИЕ Сочетанные операции при мультифокальном поражении артерий аорто-подвздошного и инфра- ингвинального сегментов позволяют современной сосудистой хирургии максимально эффективно ис- пользовать наилучшие черты каждого из них. Наш сравнительно небольшой опыт проведения одно- моментных рентгенэндоваскулярных операций на артериях подвздошно-бедренного сегмента и прямых 120
  • 111. 121 гами, прошедшими обучение по рентгеноэндо- хирургии. Мы считаем такой подход логичным и закономерным. Поэтому, на наш взгляд, было бы целесообразно включить цикл по рентгенэнодо- хирургии для сосудистых хирургов в программу постдипломного образования. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1. Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Шиповский В.Н. и др. Новые перспективы сосудистой хирур- гии — сочетанные эндоваскулярные и открытые операции в реконструкции артериального русла. Анналы хирургии. 1999; 6: 77–84. 2. Spoelstra H., Nevelsteen A., Wilms G. et al. Balloon angioplasty combined with vascular surgery. Eur. J. Vasc. Surg. 1989; Oct: 3(5): 381–388. 3. Brewster D. C., Cambria R. P., Darling R. C. et al. Long-term results of combined iliac balloon angio- plasty and distal surgical revascularization. Ann. Surg. 1989; Sep: 210(3): 324–330. 4. Bull P.G., Schlegl A., Mendel H. Combined iliac trans- luminal angioplasty and femoropopliteal reconstruc- tion for multilevel arterial occlusive disease. Int. Surg. 1993; Oct-Dec: 78(4): 332–337. 5. Alimi Y., Di Mauro P., Barthelemy P., Juhan C. Iliac transluminal angioplasty and distal surgical revascu- larisation can be performed in a one-step technique. Int. Angiol. 1997; Jun: 16(2): 83–87. 6. Griffith C.D., Harrison J.D., Gregson R.H. et al. Trans- luminal iliac angioplasty with distal bypass surgery in patients with critical limb ischaemia. J. R. Coll. Surg. Edinb. 1989; Oct; 34(5): 253–255. 7. Faries P.L., Brophy D., LoGerfo F.W. et al. Combined iliacangioplastyandinfrainguinalrevascularizationsur- geryareeffectiveindiabeticpatientswithmultilevelarte- rial disease. Ann. Vasc. Surg. 2001; Jan; 15(1): 67–72. 8. Sinci V., Kalaycioglu S., Halit V. et al. Long-term effects of combined iliac dilatation and distal arterial surgery. Int. Surg. 2000; Jan-Mar; 85(1): 13–17. 9. Lau H., Cheng S. W. Intraoperative endovascular angioplasty and stenting of iliac artery: an adjunct to femoro-popliteal bypass. J. Am. Coll. Surg. 1998; Apr: 186(4): 408–414. 10. Hamilton I.N.Jr., Mathews J.A., Sailors D.M. et al. Combination endovascular and open treatment of peripheral arterial occlusive disease performed by surgeons. Am. Surg. 1998; Jun: 64(6): 581–590. 11. Wilson S.E., White G.H., Wolf G., Cross A.P. Proximal percutaneous balloon angioplasty and distal bypass for multilevel arterial occlusion. Veterans Administration Cooperative Study No.199. Ann. Vasc. Surg. 1990; Jul: 4(4): 351–355. Of the 11 (78.6%) profundoplasties followed up by us in the long-term period (from 6 to 45 mos.), stenosis or occlusion of the reconstructed deep femoral artery were, during the whole follow up with dynamic CDS, revealed in none of the cases. The cumulative long-term patency in the patient group provided profundoplasties accounted for 100%. DISCUSSION Combined operations for multifocal lesion of the arteries of the aortoiliac and infrainguinal segments en- able modern vascular surgery to use fairly efficiently the advantages of each procedure. Our comparatively modest experience gained with one-step roentgen-endovascular operations on the arteries of the iliofemoral segment and direct reconstructions on the arteries of the infrainguinal area made it possible to use advantageously the merits of each of these procedures. At the beginning of our work we employed this treatment approach in patients with remarkable coexistent pathology. Meanwhile as the data on the long-term patency of combined infrainguinal reconstructions were amassed, the indications for these operations have been broadened significantly. Based on our experience we assume that roentgenen- dovascular correction of the pathways of inflow coupled with conventional surgical operation in the infrainguinal area, performed according to the strict indications elabo- rated by professionals are not inferior to primary arterial reconstructions. Consequently, they may be operations of choice in the given patient group. At our Center the roentgenendovascular stage of operation is performed, by vascular surgeons trained in roentgenendosurgery. We believe that such an approach is logic and rightful. That is why it would be desirable, in our opinion, that the cycle of roentgenendosurgery for vascular surgeons should be included into the program of advanced medical training. А.В.Троицкий и др.: Сочетанные операции при этажных поражениях аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов Адрес для корреспонденции: Троицкий А.В., Ореховый бульвар, д. 28, Москва, 115682 Россия Тел.: 395–0577 Факс: 395–6430 E mail sx83@aha.ru Correspondence to: A.V.Troitsky, Orekhovyi blvd. 28, 115682 Moscow Tel.: 395–0574, Fax: 395–6430 E-mail sx@aha.ru
  • 112. 122 Ангиология и сосудистая хирургия том11 №2/2005 Angiology and Vascular Surgery Vol.11 No2/2005 ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА ЛУЧЕВОЙ АРТЕРИИ В КАЧЕСТВЕ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТА В.М.ШИПУЛИН, Б.Н.КОЗЛОВ, Н.В.КОРОВИН, С.А.АФАНАСЬЕВ ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, отдел сердечно-сосудистой хирургии, Томск, Россия Проблема фармакологической профилактики вазоспазма шунта из лучевой артерии (ЛА) в коро- нарной хирургии остается до сих пор нерешенной. Авторами предложен способ применения ингибитора кальмодулина фенотиазнового ряда — аминазина для профилактики вазоспазма аутоартериальных шунтов из лучевой артерии при операции АКШ. Про- анализированы результаты 30 операций АКШ с ис- пользованием кондуита из ЛА, выполненных в отделе сердечно-сосудистой хирургии ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН. Представленные эксперименталь- ные данные показывают, что интраоперационная обработка выделенной лучевой артерии раствором аминазина в концентрации 10–6 М/л предотвращает спазм шунта из лучевой артерии в течение дли- тельного времени. При контрольной шунтографии, проведенной в первую неделю послеоперационного периода, было выявлено, что все шунты из ЛА явля- ются функционально состоятельными. Таким образом, предлагаемый способ позволяет надежно, эффективно и долгосрочно предупреждать периоперационный спазм аутоартериальных шунтов из лучевой артерии при операции АКШ. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: лучевая артерия, аминазин, аорто- коронарное шунтирование. ВВЕДЕНИЕ Поиск путей улучшения результатов хирур- гической реваскуляризации миокарда привел к концепции приоритета аутоартериального коро- нарного шунтирования (КШ). Использование левой внутренней грудной артерии (ВГА) в качестве шунта к передней нисходящей коронарной артерии (ПНА) в настоящее время является общепринятым стандартом. Однако при шунтировании бассей- на правой коронарной артерии (ПКА) остается открытым вопрос о предпочтительном выборе в качестве аутоартериального шунта правой ВГА, лучевой артерии (ЛА) или желудочно-сальниковой артерии. Основным недостатком кондуита правой ВГА является ограниченная длина, факторами, INTRAOPERATIVE PREPARATION OF THE RADIAL ARTERY FOR CORONARY ARTERY BYPASS GRAFTING V.M.SHIPULIN, B.N.KOZLOV, N.V.KOROVIN, S.A.AFANASIEV Department of Cardiovascular Surgery, the State Institution Research Institute of Cardiology, Tomsk Scientific Center, Siberian Branch, Russian Academy of Medical Sciences, Tomsk, Russia In coronary surgery, the problem of pharmacological prevention of vasospasm of the bypass from the radial artery (RA) remains unsolved until now. In view of this circum- stance the authors propose a method for the use of amin- azine (chlorpromazine), a phenothiazine series inhibitor of calmodulin, for prevention of vasospasm of auto-arterial bypasses from the RA at coronary artery bypass grafting (CABG). An analysis was made of the results of 30 CABGs using the RA conduit. The operations were performed at the Department of Cardiovascular Surgery, SI Research Insti- tute of Cardiology, TSC, SB RAMS. The experimental data presented herein demonstrate that intraoperative treatment of the exposed RA by aminazine solution in a concentration of 10-6 M/L may prevent spasm of the bypass from the RA for a long time. Control bypassgraphy carried out over the first postoperative week has revealed that all the bypasses from the RA are functionally competent. So, the method proposed allows a reliable, effective and prevention of perioperative spasm of autoarterial bypasses from the RA at CABG. KEY WORDS: radial artery, aminazine, coronary artery bypass grafting. INTRODUCTION The search for approaches to the refinement of the outcomes of surgical revascularization of the myocardium has resulted in the emergence of the concept of the priority of autoarterial coronary bypass grafting (CBG). The use of the left internal thoracic artery (ITA) as a bypass to anterior descending coronary artery (ADA) is at present a generally accepted standard. However, at bypass grafting of the pool of the right coronary artery (RCA) the question as to whether the preference should be given to the right ITA, radial artery (RA) or to the gastroomental artery for autoarterial bypass remains open to discussion. The main shortcoming of the right ITA- conduit consists in its limited length. Factors that restrict the use of the gastroomental artery are a small diameter of the artery as well as the necessity of the laparotomy stage of operation. The idea of the use of the RA for coronary artery bypass grafting advanced by A.Carpentier [1] in
  • 113. 123 ограничивающими использование желудочно- сальниковой артерии являются малый диаметр артерии и необходимость лапаротомического эта- па операции. Идея использования ЛА в качестве аортокоронарного шунта, предложенная в 1975 А. Carpentier [1] и возрожденная C. Acar [2] в 1990-е годы, получила быстрое развитие, но вовсе не ста- ла общепринятой. При доступности, достаточной длине для шунтирования целевой артерии любой локализации и оптимальном диаметре серьезным сдерживающим фактором использования ЛА при КШ является ее готовность к стойкому спазму, что чрезвычайно опасно, особенно в первые часы после операции [3]. Предложены различные способы профилак- тики спазма ЛА, заключающиеся в погружении ее перед шунтированием в растворы, содержащие кровь, папаверин, гепарин, нитраты, антагонисты Са, а также разнообразные комбинации этих пре- паратов [3]. Тем не менее, ни один из предложен- ных способов не является абсолютно надежным, а проблема фармакологической профилактики вазоспазма ЛА в коронарной хирургии остается до сих пор нерешенной. Цель исследования — применение ингибитора кальмодулина фенотиазнового ряда — аминазина для профилактики вазоспазма аутоартериальных шунтов из лучевой артерии при операции КШ. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В исследование были включены 30 больных ИБС со стенокардией напряжения II–IV функци- онального класса (ФК) по Канадской классифика- ции (29 мужчин и одна женщина, средний возраст 49,8±1,5 года), которым в период с марта по май 2004 г. было выполнено коронарное шунтирование. Показания к операции устанавливались на осно- вании тщательного клинико-инструментального исследования, включавшего в себя клиническое обследование, электрокардиографию в покое и при велоэргометрической пробе, ультразвуковое исследование сердца и рентгеноконтрастную селек- тивнуюкоронаровентрикулографию.Контрольную шунтографию выполняли в первые 7 суток после операции с помощью мультиспирального компью- терного томографа “Somatom Sensation — 4” Siemens (Германия) с контрастом “Омнипак”. КШ осуществляли через срединную стерното- мию, в условиях искусственного кровообращения (ИК) и кровяной холодовой кардиоплегии. Рева- скуляризировались все коронарные бассейны с гемодинамически значимыми стенозами. На ПНА выполнялся анастомоз с артериальным кондуитом левойВГА.РеваскуляризацияЗМЖВбассейнаПКА всегда осуществлялась аорто-коронарным шунтом 1975 and revived by C. Acar [2] in the 1990s has quickly become fairly popular but was not generally accepted. Despite the accessibility and sufficient length for bypass grafting of the target artery of any sites and the optimal diameter, a serios factor restraining the use of the RA for CBG lies in its preparedness for a persistent spasm which is extremely hazardous, particularly over the first hours after operation. Different approaches to RA spasm prevention have been offered such as RA immersion before bypass graft- ing into solutions containing blood, papaverine, hepa- rin, nitrates, Ca antagonists and various combinations of these agents [3]. Nevertheless, none of the methods offered is absolutely reliable. Consequently, the problem of pharmacological prevention of RA vasospasm remains in coronary surgery unsolved until now. The aim of the study was to use aminazine, a phe- nothiazine series inhibitor of calmodulin, for prevent- ing vasospasm of autoarterial bypasses from the RA at coronary artery bypass grafting. MATERIALS AND METHODS Thirty patients with CAD and angina pectoris of effort, Functional class (FC) II–IV, according to the Canadian classification were entered into the study. There were 29 men and one woman (mean age 49.8±1.5 years), providedcoronarybypassgraftingovertheperiodMarchto May 2004. The indications for operation were established on the basis of a thorough clinico-instrumental investiga- tion which included clinical examination, electrocardiog- raphyatrestandbicycleergometrytest,ultrasonographyof the heart and contrast selective coronaroventriculography. Control bypass-graphy was carried out over the first 7 days after operation by the multi spiral computed tomograph “Somatom Sensation-4” (Siemens, Germany) using the contrast medium omnipaque. CBG was accomplished via a median sternotomy under cardiopulmonary bypass (CPB) and blood ice-chip cardioplegla. All coronary pools marked by hemody- namically significant stenoses were revascularized. On the ADA there was established an anastomosis with the arterial conduit of the left ITA. Revascularization of the RCA pool was also performed by the coronary artery by- pass from the RA. The coexistent lesion of other coronary arteries required formation of linear autovenous coronary artery bypasses. After the Allen test the RA was exposed in the fascial case. 100 ml of saline containing aminazine in a concen- tration of 10-6 M/l was prepared under sterile conditions. After interception the RA was washed from blood from the inside and embedded for 30–40 minutes into a res- ervoir containing the above solution. Before construction of the distal anastomosis between the RCA and RA the latter one was washed from the inside and on the outside in saline which did not contain aminazine. В.М.Шипулин и др.: Интраоперационная подготовка лучевой артерии в качестве аортокоронарного шунта
  • 114. 124 из ЛА. При сопутствующем поражении других коронарных артерий формировались линейные аутовенозные аортокоронарные шунты. После проведения пробы выделение Аллена ЛА проводили в фасциальном футляре. В стериль- ных условиях готовили 100 мл физиологического раствора, содержащего аминазин в концентрации 10–6 М/л. После отсечения ЛА промывали от крови изнутри и погружали в емкость с этим раствором на 30–40 мин. Перед выполнением дистального ана- стомоза между ПКА и ЛА, последняя промывалась изнутри и снаружи физиологическим раствором, не содержащим аминазин. Интраоперационно забирался небольшой фрагмент ЛА для оценки ее тонуса после обработки раствором аминазина. Сегмент ЛА шириной 1 мм помещался в проточную термостабилизированную (360 С) камеру, где измерялся ее тонус в изометриче- ском режиме. Для перфузии ЛА в камере, исполь- зовали стандартный, насыщенный карбогеном и не содержащий аминазин раствор Кребса-Хензе- лайта. Исходно с помощью микроманипуляторов исследуемому сегменту ЛА задавалось базовое натяжение 500 мВ. Последующие изменения на- тяжения отражали направленность тонической реакции сегмента. Статистическую обработку результатов вы- полняли с применением интегрированной системы статистического анализа и обработки результатов STATISTICA 5.0. фирмы Stat Soft Inc., USA, 1984–95. При обработке материала использовали модули Ba- sic Statistics и Nonparametric Statistics. Нормальность распределения оценивали с использованием Sha- piro-Wilk W-статистики при n<50. Для подтверж- дения достоверности полученных данных считали достаточным значение доверительной вероятности p<0,05, соответствующей критериям, принятым в медико-биологических исследованиях. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ РезультатыизменениятонусасегментаЛАпосле ее обработки раствором аминазина в концентрации 10–6 М/л представлены на Рис. Через 30 минут после начала исследования натяжение стенки ЛА умень- шалось на 28% по сравнению с исходным. Через 4 часа вазодилатация достигала своего максимума: тонус ЛА регистрировался на 44% меньше от фоно- вого значения и сохранялся на этом уровне еще не менее2часовбезтенденцииквазоспазму.Представ- ленные данные позволяют обоснованно полагать, что интраоперационная обработка выделенной ЛА раствором аминазина в концентрации 10–6 М/л в последующем, в течение длительного времени, предотвращает спазм артерии. Intraoperatively, a small fragment of the RA was withdrawn to assess its tone after treatment with aminaz- ine solution. The RA segment measuring 1 mm in width was placed into a flow-through thermostabilized (36o C) chamber where its tone was measured in the isometric mode. For perfusion of the RA in the chamber use was made of the standard Krebs-Henseleit solution saturated with carbogen and not containing aminazine. Initially, while using micromanipulators, the study RA segment was given a 500 mB basic tension. The subsequent changes in the tension mirrored the direction of the tonic reaction of the segment. Statistic processing of the results was carried out using the integrated system for the statistic analysis and treatment of the results (STATISTICA 5.0 Stat Soft Inc. Company, USA, 1984–1995). The modules Statistics and Nonparametric statistics were used for the treatment of the data obtained. The normality of distribution was as- sessed using Shapiro-Wilk W statistics at n 50. To confirm the significance of the data obtained, the magnitude of the confidence interval equal to p<0.05 corresponding to the criteria accepted in biomedical studies was regarded as sufficient. RESULTS AND DISCUSSION The results of change in the tone of the RA segment after its treatment with aminazine solution in a concen- tration of 10-6 M/l are presented in the Figure. Thirty minutes after the study was commenced the tension of the RA wall decreased by 28% as compared to the initial level. Four hours later vasodilatation was maximal: the Время проводимых измерений тонуса артерий (мин) после обработки раствором аминазина Time of arterial tone measurements (min) after treatment by aminazine solution Напряжениелучевойартерии(мВ) Tensionintheradialartery Рис. Динамика тонуса сегмента лучевой артерии в изометрическом режиме измерения после обработки раствором аминазина. Fig. The time course of changes in the tone of radial artery segment according to isometric mode measure- ments after treatment by aminazine solution. Примечание: * — средние в группах достоверно отличаются при доверительном интервале р<0,01. Note: mean values in the groups are significantly dif- ferent, with the confidence interval p<0.01. V.M.Shipulin et al.: Intraoperative preparation of the radial artery for coronary artery bypass grafting
  • 115. 125 Известно, что спазм аутоартериальных шун- тов обусловлен тем, что они являются артериями мышечного типа [4], так как в их стенке хорошо представленслойгладкомышечныхклеток.Именно гладкая мускулатура способна к стойкому тони- ческому сокращению в ответ на механические, химические и гемодинамические раздражающие воздействия. Механизм сокращения гладких мышц хорошо изучен и регулируется вторичными мессенжерами и в первую очередь ионами Са2+ [5]. Все известные в настоящее время способы профи- лактики спазма артериальных шунтов связаны с использованием блокаторов Са-каналов наружной, сарколеммальной мембраны гладкомышечных клеток. Сам факт мишени, на которую действу- ют блокаторы Са2+ , определяет с одной стороны достаточно быстрый эффект, а с другой стороны ведет к его кратковременности, поскольку после включения шунтов в коронарный кровоток про- исходит быстрое их отмывание от использованного препарата [3]. В тоже время известно, что внутри клетки реализация эффектов ионов Са2+ осуществляется через их внутриклеточный рецептор — кальмо- дулин (КМ) [5]. Именно в комплексе с КМ ионы Са2+ оказывают свое влияние на контрактильные белки в том числе и гладкомышечных клеток. Показано, что использование ингибиторов КМ позволяет получить выраженное и длительное подавление сократительной активности гладкой мускулатуры коронарных сосудов, что сопровож- дается увеличением коронарного кровотока даже на фоне сниженной насосной функции сердца [6]. Поскольку КМ расположен внутри клетки, физио- логические проявления эффектов, связанных с его блокадой, сохраняются длительное время и после прекращения прямого контакта ингибиторов КМ с гладкомышечными клетками. Это обстоятельство является важным моментом при подготовке ауто- артериальных шунтов. С момента открытия КМ и выяснения его роли в обеспечении внутриклеточного гомеостаза Са2+ установлено, что способностью ингибировать КМ обладает достаточно большое число фарма- кологических агентов [4, 5]. В кардиологической практикенашлиприменениепрепараты,созданные на основе фенотиазина и, в частности, аминазин (хлорпрамазин) [6]. Совокупность информации о роли КМ в обе- спечении внутриклеточных эффектов ионов Са2+ , в том числе и в гладкомышечной мускулатуре позволяет обоснованно считать, что способ про- филактики периоперационного спазма с использо- ванием ингибиторов КМ и, в частности, аминазина обеспечивает выраженный и длительно сохраняю- tone of the RA was 40% less as compared to the baseline value and persisted at this level for not less than two hours without tendency toward vasospasm. The data presented herein allow a well-founded assumption that intraopera- tive treatment of the exposed RA by aminazine solution in a concentration of 10-6 M/l is followed by prevention of arterial spasm for a significant period of time. It is known that spasm of autoarterial bypasses is determined by the fact that they are muscle type arteries, for their wall contains a good layer of smooth muscle cells. Precisely smooth muscle cells are capable of a persistent tonic contraction in response to mechanical, chemical and hemodynamic irritating actions. The mechanism of smoothmusclecellcontractionhasbeenstudiedwellandis regulatedbysecondarymessengers,firstofallbyCa2+ ions [5]. All the methods for arterial spasm prevention known at present are linked with the use of Ca-channel blockers of the external, sarcolemmal membrane of smooth muscle cells. The fact of the target itself affected by Ca2+ blockers determines, on the one hand, a sufficiently quick effect whereas on the other hand, leads to its briefness, inasmuch as after the bypasses are included into the coronary flow they are swiftly washed from the drug used [3]. It is known at the same time that inside the cell, the effect Ca2+ ions are realized via their intracellular recep- tor calmodulin (CM) [5]. Precisely in combination with CM Ca2+ ions impact on contractile proteins including those containing smooth muscle cells. It is demonstrated that the use of CM inhibitors makes it possible to attain a pronounced and long-term suppression of the contrac- tility of coronary vessel smooth muscle cells, which is associated with an increase in the coronary flow even in the presence of the lowered pump function or the heart [6]. Since CM is located inside the cell, the physiological manifestations of the effects related to its blockade are also prevented for a long time after discontinuance of the direct contact of CMinhibitors with smooth muscle cells. This circumstance is of importance in the preparation of autoarterial bypasses. From the time of CM discovery and elucidation of its role in the maintenance of intracellular Ca2+ homeostasis it has been established that the property of CM inhibition is possessed by a great enough number of pharmacological agents [4, 5]. In cardiology, there are used drugs synthe- sizedonthebasisofphenothiazine,particularlyaminazine (chlorpromazine) [6]. The totality of information on the role CM plays in the maintenance of the intracellular effects of Ca2+ ions including smooth muscle cells allows a well-founded assumption that the method for perioperative spasm prevention using CM inhibitors, particularly aminazine, provides for a remarkable and long-term relaxation effect in autoarterial bypasses at CBG. The method for intraoperative preparation of the RA permitted attainment of an adequate vasodilatation of В.М.Шипулин и др.: Интраоперационная подготовка лучевой артерии в качестве аортокоронарного шунта
  • 116. 126 щийся релаксирующий эффект у аутоартериальных шунтов при выполнении КШ. Предлагаемый способ интраоперационной подготовки ЛА позволил добиться адекватной вазодилятации шунта до 3–4 мм в диаметре, что позволило выполнить дистальный и проксималь- ный анастомозы оптимальных размеров. Нами не былоотмеченослучаевинтраоперационногоспазма ауто-артериального шунта из ЛА ни на этапах фор- мирования анастомозов, ни после пуска кровотока по шунту. При контрольной мультиспиральной компьютерной контрастной шунтографии, прове- денной в первую неделю после операции, выявлено, что все шунты из ЛА являются функционально состоятельными. В раннем послеоперационном периоде осложнений, связанных с кровотоком по шунту из ЛА, не было. Все обследуемые пациенты отмечали положительный эффект операции и были выписаны с улучшением. Таким образом, мы считаем, что предлага- емый способ позволяет надежно, эффективно и долгосрочно предупреждать периоперационный спазм аутоартериальных шунтов из лучевой ар- терии при АКШ. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1. Carpentier A., Guermonprez J.L., Deloche A. et al. The aorta-to-coronary radial artery bypass graft. A technique avoiding pathological changes in grafts. Ann. Thorac. Surg. 1973; 16: 111–121. 2. Acar C., Jebara V.A., Portoghese M. et al. Revival of the radial artery for coronary artery bypass grafting. Ann. Thorac. Surg. 1992; 54: 652–659. 3. Parolari A., Rubini P., Alamanni F. et al. The Radial artery: which place in coronary operation? Ann. Thorac. Surg. 2000; 69: 1288–1294. 4. Баскаков М. Б., Капилевич Л. В., Ковалев И. В. и др. Механизмы регуляции гладких мышц вторичными посредниками. Томск: Изд-во СГМУ. 1996; 153. 5. Авдонин П.В., Ткачук В.А. Рецепторы и внутри- клеточный кальций. М.: Наука. 1994; 288. 6. Шиканков В.А., Максимов И.В., Репин А.Н. и др. Оценка кардиопротекторного действия френоло- на и трифтазина при тромболитической реперфу- зии у больных инфарктом миокaрда. Бюллетень СО РАМН. 1994; 3: 5–9. the bypass up to 3–4 mm in diameter, whereby making it possible to construct optimal size distal and proximal anastomoses. No cases of intraoperative spasm of the autoarterial bypass from the LA either at the stages of anastomosis formation or after start up of the blood flow in the bypass. Control multispiral computed contrast bypass-graphy performed during the first week: follow- ing operation revealed that all the bypasses from the RA are functionally competent. In the early postoperative period, there were no complications due to the blood flow in the bypass from the RA. All the examined marked a positive effect of operation and were discharged in a state of improvement. So, we think that at coronary artery bypass grafting the method proposed will allow to avoid perioperative spasm of autoarterial bypasses from the RA reliably, ef- fectively and for a long time. Correspondence to: N.V.Korovin, Department of Cardiovascular Surgery, Research Institute of Cardiology, TSC, SB, RAMS, Tomsk, Russia ul.Kievskaya 111 a, 634012 Tomsk, Russia Tel.: +7 (3822) 55–44 16; Fax: +7 (3822) 55–54 83 E-mail: knv@cardio.tsu.ru Адрес для корреспонденции: Коровин Н.В., Отдел сердечно-сосудистой хирургии ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, ул. Киевская, 111а, 634012 Томск, Россия Тел.: (3822) 55–4416; Факс: (3822) 55–5483 E-mail: knv@cardio.tsu.ru V.M.Shipulin et al.: Intraoperative preparation of the radial artery for coronary artery bypass grafting
  • 117. 129 Ангиология и сосудистая хирургия том11 №2/2005 Angiology and Vascular Surgery Vol.11 No2/2005 К микотическим аневризмам относят все артериальные аневризмы, вызванные бактери- альной инфекцией, имеющей внутрисосудистое распространение. Их возникновение всегда свя- зано с инфекционным процессом, который чаще поражает сердечно-сосудистую систему, обычно эндокардитом. Микотические аневризмы редко достигают значительных размеров. Для них харак- терна множественность поражения, нередко в раз- личныхучасткахсосудистойсистемы,исклонность к разрыву [1]. Редкой локализацией микотической аневризмы является верхняя брыжеечная артерия (ВБА). Ignacio Garcia [2] за 10 лет встретил описание 10 случаев аневризм этой локализации, причем в 3 случаях была произведена резекция аневризмы и перевязка ВБА. Сам он описывает казуистический случай мультиорганной септической эмболии в ВБА, селезеночную и глубокую артерию бедра с развитием аневризм во всех указанных артериях. В связи с редкостью подобных случаев при- водим описание собственного клинического на- блюдения. КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ Больной С-в М., 30 лет, поступил в сосудистое от- делениегоспитальнойхирургическойклиники16.08.99г. с жалобами на общую слабость, периодические боли в животе, снижение памяти, затруднение речи. Из анемне- за: заболел остро 06. 07. 99 г., когда отметил повышение температуры тела до 41 о С, озноб, судороги. Больной по поводуфолликулярнойангинылечилсядома.14. 07. 99г. на фоне гипертермии произошла потеря сознания. Был госпитализирован в неврологическое отделение 15 ГБ с диагнозом: Острое нарушение мозгового крово- обращения с правосторонним гемипарезом, моторной афазией, где получал медикаментозное лечение, был отмечен регресс неврологической симптоматики, но со- хранялась постоянная высокая температура — 39–40o С. Проведены консультации инфекциониста, ревматолога, кардиолога и установлен диагноз: Септический эндо- кардит. Комбинированный митральный порок сердца с преобладанием недостаточности. ОНМК. После мас- сивной антибиотикотерапии температура нормализова- лась, однако 05. 08. 99 г. у больного появились сильные боли в области живота, которые уменьшались после спазмолитической терапии. 15. 08. 99 г. боли в животе возобновились и приобрели пульсирующий характер. При УЗИ брюшной полости выявлена аневризма ВБА, диаметром 7×6 см (Рис.1). Общее состояние больного при поступлении в сосудистое отделение средней тяжести. В сознании, на ПОЛИОРГАННАЯ СЕПТИЧЕСКАЯ ЭМБОЛИЯ С РАЗВИТИЕМ ОСТРОГО НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ И МИКОТИЧЕСКОЙ АНЕВРИЗМЫ ВЕРХНЕЙ БРЫЖЕЕЧНОЙ АРТЕРИИ Ш.И.КАРИМОВ, Б.З.ТУРСУНОВ, М.Н.АРУСТАМОВА, С.П.БОРОВСКИЙ Второй Ташкентский Государственный медицинский институт, Ташкент, Узбекистан Рис.1. Ультразвуковое сканирование брюшной по- лости. В средней трети ВБА выявляется аневризма округлой формы диаметром около 7 см. Рис. 2. Селективная мезентерикография. Выяв- ляется аневризма треугольной формы в средней трети ВБА. КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ CASE REPORT
  • 118. 130 вопросы отвечает с трудом из-за сохраняющейся афа- зии. Активные движения всех конечностей в полном объеме. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, грубый систолический шум на верхушке и точке Боткина. Пульс ритмичный. АД 130/80 мм. рт. ст. Живот мягкий, болезненный в области эпигастрия. Симптомов раздражения брюшины нет. Аускультативно выше пупка слева выслушивается нежный систоличе- ский шум. Больной обследован. Со стороны клиниче- ских и биохимических анализов отклонений от нормы не выявлено. КТ головного мозга: в левой височной области определяется гипоинтенсивный очаг размера- ми 1,0 ×1,5 см. С диагнозом “микотическая аневризма верхней брыжеечной артерии” больному произведена селективная мезентерикография и выявлена аневризма в средней трети ВБА (Рис.2). 18.08.99 г. больной опери- рован. Произведена верхняя срединная лапаротомия. При ревизии выявлена аневризма ВБА неправильной формы размерами 7×6 см, начинающаяся на 7 см ниже ее устья. Произведена резекция аневризмы с аутовеноз- нымпротезированиемВБА.Послеоперационныйпериод гладкий. Заживление раны первичным натяжением. Больной выписан в удовлетворительном состоянии на 8 сутки после операции. При повторном обследовании через 1,5 года отмечает периодические боли в животе. Неврологического дефицита нет. Контрольная ангио- графия выявила полную проходимость аутовенозного трансплантата (Рис.3). Данное наблюдение подтверждает полиорган- ность септических эмболий. Первоначально у боль- ного произошла эмболия в бассейне левой средней мозговой артерии с развитием ОНМК. Однако, аневризма в данной области не сформировалась. Она развилась в ВБА после ее эмболии. Точную локализацию аневризмы можно определить с по- мощью ультразвукового исследования. Примечание от редакции. Хирургическая тактика вызывает принципиальное возражение, т.к. повторные эмболии требуют ради- кального лечения. В данном случае необходимо либо до, либо во время, в крайнем случае непосредственно после операции на брюшной полости произвести са- нацию или протезирование митрального клапана, т.к. существует реальная угроза повторной эмболии. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1. Б.В.Петровский, О.Б.Милонов. Хирургия анев- ризм периферических сосудов. М. Медицина. 1970; 274. 2. Ignacio Garcia, Jose M. Gutierez, Jose Ramos et al. Embolizacion septica multiorganica: aneurismas micoticos de arterias ileo-colica y femoral profunda, y absceso esplenico. Angiologia. 1999; 6: 259–264. Рис.3. Селективная мезентерикография через 1,5 годапослеоперации.Проходимостьаутовенозного трансплантата сохранена. Ш.И.Каримов и др. Полиорганная септическая эмболия с развитием острого нарушения мозгового кровообращения и микотической аневризмы верхней брыжеечной артерии Адрес для корреспонденции: Каримов Ш.И., Медгородок, коттедж 19, кв. 1, Ташкент 700109, Республика Узбекистан Тел.: +998–3712, 464–875 Correspondence to: Sh.I.Karimov , Medgorodok, Cottage 19, apt. 1, 700109 Tashkent, Republic of Uzbekistan Tel.: +998–3712, 464–875
  • 119. 131 Ангиология и сосудистая хирургия том11 №2/2005 Angiology and Vascular Surgery Vol.11 No2/2005 ПРАВОСТОРОННЯЯ ДУГА АОРТЫ С ЗЕРКАЛЬНЫМ ВЕТВЛЕНИЕМ БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ И АПЛАЗИЕЙ ЛЕВОГО БРАХИОЦЕФАЛЬНОГО СТВОЛА: ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РЕДКОЙ ПРИЧИНЫ НЕДОСТАТОЧНОСТИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ П.А.ПАУЛЮКАС Отделение сосудистой хирургии Вильнюсской университетской больницы скорой помощи, Вильнюс, Литва Описывается клинический случай с редкой ано- малией: правосторонним расположением дуги аорты с зеркальным ветвлением брахиоцефальных артерий и аплазией (изоляцией) левого плечеголовного ствола, что стало причиной недостаточности мозгового кровообращения и “перемежающейся хромоты” на левой верхней конечности. Несмотря на четкие не- врологические проявления недостаточности мозго- вого кровообращения и отсутствие пульса на левой верхней конечности, эта патология не была диагно- стированавплотьдо35-летнеговозрастапациентки. Аномалия была выявлена и излечена хирургическим путем в отделении сосудистой хирургии Вильнюс- ской университетской больницы скорой помощи. Через срединный трансстернальный торакотоми- ческий доступ туда, где должен был располагаться отсутствующий левый плечеголовной ствол, был имплантирован сосудистый шунт из политетраф- торэтилена диаметром 12 мм, который соединил восходящую аорту и угол, образованный левой общей сонной и левой подключичной артерий. Через три года после проведенной операции пациентка чувствует себя здоровой и работает. По нашим данным, это первое сообщение о хирургическом эндопротезирова- нии отсутствующего левого плечеголовного ствола при правостороннем расположении дуги аорты с зеркальным ветвлением брахиоцефальных артерий. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: аномалии дуги аорты и ее ветвей, хирургия брахиоцефальных артерий, нарушение мозгового кровообращения, синдром обкрадывания подключичной артерии. ВВЕДЕНИЕ Правостороннее расположение дуги аорты с зеркальным ветвлением брахиоцефальных арте- рий относится к редким клиническим и патомор- фологическим случаям [1, 2]. В литературе есть сообщения о единичных случаях такой аномалии THE RIGHT AORTIC ARCH WITH MIRROR-IMAGE BRANCHING OF BRACHIOCEPHALIC ARTERIES AND APLASIA OF THE LEFT BRACHIOCEPHALIC TRUNK: SURGICALLY CURED RARE CAUSE OF CEREBROVASCULAR INSUFFICIENCY P.A.PAULIUKAS Vascular Surgery Department, Vilnius University Emergency Hospital, Vilnius, Lithuania A clinical case with rare anomaly: right aortic arch with mirror-image branching of brachiocephalic arteries and aplasia ( isolation ) of the left brachiocephalic trunk, causing cerebrovascular insufficiency and left arm claudi- cation is described. Despite the clear neurologic manifesta- tions of cerebrovascular insufficiency and absence of the pulse on the left arm, the pathology was not diagnosed until 35 years of age. The anomaly was diagnosed and surgically cured in the Department of Vascular Surgery of Vilnius University Emergency Hospital. Using transsternal median thoracotomy approach, 12 mm diameter PTFE vascular graft, arising from the ascending aorta and connected to the angle, made of branching left common carotid and left subclavian arteries, was implanted into the position of miss- ing left brachiocephalic trunk. 3 years after surgery patient feels healthy and is working. To our knowledge this is the first reported case of surgical replacement of missing left brachiocephalic trunk in the right-sided aortic arch with mirror-image branching of brachiocephalic arteries. KEY WORDS: Anomalies of the aortic arch and its branches, Surgery of brachiocephalic arteries, Cerebrovascular insuf- ficiency, Subclavian steal syndrome. INTRODUCTION Right aortic arch with mirror-image branching of brachiocephalic arteries is a rare clinical and patho- logical entity [1, 2 ]. Only few cases are reported in the literature with this anomaly and isolation of the left brachiocephalic trunk [3, 4 ]. It is unusual to have right- sided aortic arch without coexisting cardiac congenital defects [ 2, 4, 5 ]. B. Singh and coauthors [3] described a female 36 years of age who had vertigo, dizziness and left hand claudication. The cause of these symptoms was right-sided aortic arch with isolation of the left brachio- cephalic trunk, steal through the left vertebral artery into the left subclavian artery. Our case is very similar to that case.
  • 120. 132 в сочетании с изоляцией левого плечеголовного ствола [3, 4]. Существование правостороннего рас- положения дуги аорты при отсутствии врожденных пороков сердца нехарактерно [2, 4, 5]. B.Singhисоавторы[3]описалиженщинуввозрас- те 36 лет, предъявлявшую жалобы на головокружение и боли в левой верхней конечности по типу «переме- жающейсяхромоты».Причинойэтихсимптомовбыло правостороннеерасположениедугиаортысизоляцией левогоплечеголовногоствола,синдромобкрадывания (отток крови из левой позвоночной артерии в левую подключичнуюартерию).Нашслучайоченьпохожна этот случай из литературы. КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ Женщина35летобратиласьзамедицинскойпомощью по поводу приступов дурноты и головокружения, эпизодов потери сознания, быстрой утомляемости левой руки и ки- сти, которые нарушали ее трудоспособность. Она отмечала эти явления с детского возраста. Физическая работа левой рукой приводила к усилению симптоматики. Женщина не могла работать в течение нескольких лет из-за указанных жалоб. Было выявлено отсутствие пульса на левой верхней конечности, что послужило причиной направления паци- енткинаконсультациюксосудистомухирургу.Приосмотре внешних аномалий выявлено не было. Было подтверждено отсутствие пульса на левой верхней конечности. Также от- сутствовал пульс на левой общей сонной артерии. Пульс на других периферических артериях был нормальный. Разница в систолическом артериальном давлении между правой и левой верхними конечностями составляла 60 мм рт. ст.: 120 мм рт. ст. на правой руке и 60 мм рт. ст. слева. У больной был выявлен правосторонний гемисиндром с уси- лениемсухожильныхрефлексов;впокоекакие-либодругие неврологические симптомы отсутствовали. Однако тест постишемической гиперемии на левой верхней конечности вызывал выраженное головокружение, атаксию, появлялся горизонтальный нистагм. Дуплексные исследования по- казали сниженный, постстенотический кровоток в левой плечевой артерии, ретроградный кровоток в позвоночной артерии с синдромом подключичного обкрадывания, а также очень медленный антеградный кровоток в левой общей и внутренней сонных артериях. Кровоток в правой общей и внутренней сонных артериях, также как и в правых позвоночной и подключичной артериях, имел нормальное направлениеискорость.Былазаподозренааномалияветвей дуги аорты или болезнь Такаясу. Пациентка была госпита- лизированавотделениесосудистойхирургииВильнюсской университетской больницы скорой помощи. При ангиографии было обнаружено правостороннее расположение дуги аорты с зеркальным ветвлением бра- хиоцефальных артерий и аплазией (изоляцией) левого плечеголовного ствола. (Рис. 1, 2). Левое полушарие головного мозга по- лучало кровь по очень длинному и сложному пути: кровь поступала через правую позвоночную артерию, часть крови перераспределяласьпобассейнуснабжениябазилярнойар- терии (Рис.2 B), а оставшаяся часть поступала через левую позвоночную артерию в левую подключичную артерию, а затем в левую общую сонную артерию (Рис.2 C). CASE REPORT 35 year old female was seeking medical help because of disabling dizziness, vertigo episodes, syncopal episodes, fast tiredness of the left arm and hand. She had these symptoms fromthechildhood.Physicalworkwiththelefthandaggravated the symptoms. She was not able to work for several years due to these symptoms.Absence of the pulse on the leftarm was deter- mined and the patient was referred to vascular surgeon. At ex- amination no external body anomalies were detected. Absence ofthepulseontheleftarmwasconfirmed.Therewasnopulseon the left common carotid artery as well. Other peripheral pulses were normal. The systolic arterial pressure difference between arms was 60 mm Hg: 120 on the right and 60 on the left side. There was only right hemisyndromus with elevation of tendon reflexes on the right side, no other neurological symptoms were found at rest, but postischemic hyperemia test of the left arm provoked pronounced dizziness, ataxia, horizontal nystagmus. Duplexstudiesshowedlow,poststenoticflowintheleftbrachial artery,retrogradeflowwithsubclavianstealintheleftvertebral artery and very slow antegrade flow in the left common and internal carotid arteries. Right common and internal carotid arteries as well as right vertebral and subclavian arteries had normal direction and velocity of blood flow. Anomaly of aortic arch branches or Takaysu disease was suspected and patient was admitted to the department of vascular surgery of Vilnius University Emergency Hospital. Angiography revealed the right-sided aortic arch with mirror-image branching of brachiocephalic arteries and aplasia ( isolation ) of the left brachiocephalic trunk (Fig. 1, 2). The left cerebral hemisphere was supplied by the blood through the very long and complicated route: the blood was flowing up by the right vertebral artery, some of the blood was distributed in the territory of basilar artery (Fig. 2 B), remainder of it flows down through the left vertebral artery into the left subclavian artery and into the left common carotid artery (Fig. 2 C). Symptoms were corresponding to this anomaly and logical operation, grafting of missing left brachiocephalic trunk, for patient was suggested. 2001 01 16 patient was operated. Using median ster- notomy approach, 12 mm diameter PTFE vascular graft into the position of missing brachiocephalic trunk was implanted: proximal end of the graft was connected to the ascending aorta and the distal end of it was sutured to the angle made by left common carotid and left subclavian arteries (Fig. 3). Postop- erative course was smooth, except of headache, characteristic for cerebral hyperperfusion syndrome, which dissappeared at the end of hospital stay. Postoperative duplex and transcranial doppler studies showed elevated blood flow velocities over the normal values in the left common and internal carotid arteries and in the left middle cerebral artery. This can be explained by undeveloped autoregulative mechanism of cerebral blood flow in the left hemisphere, which had congenital insufficient blood flow.Thedirectionandvelocityofbloodflowwasnormalinboth vertebral arteries, both subclavian arteries, right common and internalcarotidarteries.Onthe7–thdaypatientwasdischarged from the hospital. Patient was examined every 6 months. After 6 months patient feels healthy, all symptoms disappeared. Blood flow in the left internal carotid and left middle cerebral arter- ies came down to normal. Follow – up after 1 year: feels healthy, started to work; after 3 years: healthy, working. P.A.Pauliukas: The right aortic arch with mirror-image branching of brachiocephalic arteries and aplasia of the left brachiocephalic trunk: surgically cured...
  • 121. 133 П.А.Паулюкас: Правосторонняя дуга аорты с зеркальным ветвлением брахиоцефальных артерий и аплазией левого брахиоцефального ствола: хирургическое лечение... Рис.1.Схематическаядиаграммаправостороннейдугиаортыприрасполо- жении аорты справа и зеркальном ветвлении брахиоцефальных артерий. У нашей пациентки отсутствовал сегмент 6, обозначенный на диаграмме белыми пунктирными линиями. Tr — трахея, 1 — дуга аорты, 2 — правая подключичнаяартерия,3—праваяобщаясоннаяартерия,4—леваяобщая сонная артерия, 5 — левая подключичная артерия, 6 — левый плечеголов- ной ствол. Fig. 1. Schematic diagram of right aortic arch with right-sided aorta and mirror-image branching of brachiocephalic arteries. Segment 6, ex- cluded with white dotted lines, was absent in our patient. Tr — trachea, 1 — aortic arch, 2 — right subclavian artery, 3 — right common ca- rotid artery, 4 — left common carotid artery, 5 — left subclavian artery, 6 — left brachiocephalic. Рис.2. A — Ангиограмма дуги аорты. Белые стрелки указывают направление дуги аорты. Правая общая сонная и правая подключичная артерии отходят от дуги аорты отдельными ветвями (в данной проекции снимка их изо- бражения перекрываются). Левая подключичная артерия заполнена контрастом через коллатерали (внутреннюю грудную артерию, щито-шейный ствол). Отсутствующий левый плечеголовной ствол обозначен прерывистыми черными линиями. AS — a. subclavia, ACC — a. carotis communis. B—Распределениекровотокаввертебробазилярномбассейне.Кровьпоступает вверхчерезправуюпозвоночную артерию и спускается ретроградно через левую позвоночную артерию. Часть крови распределяется в бассейне базилярной артерии. Стрелки указывают направление тока крови. AV — a. vertebralis. C — Ангиографическая картина синдрома обкрадывания (отток крови из левой позвоночной артерии в левую подключичную артерию и левую общую сонную артерию). Стрелки указывают на направление тока крови и очередность заполнения этих артерий контрастным веществом. Катетер расположен в правой позвоночной артерии. Кровь поступает вверх по правой позвоночной артерии, затем вниз по левой позвоночной артерии, и только после этого вверх по левой общей сонной артерии. Часть крови поступает в левую верхнюю конечность по дистальному участку левой подключичной артерии. Fig.2. A — Aortic arch angiogram. White arrows indicate the direction of aortic arch. Right common carotid and right subclavian arteries arise from the aortic arch as separate trunks (they overlap in this angiographic view). Left subclavian artery is filled with contrast through the collaterals (internal thoracic artery, thyreocervical trunk). Missing left brachio- cephalic trunk is depicted by broken black lines. AS — a. subclavia, ACC — a. carotis communis. B — Distribution of blood flow in vertebrobasilar territory. Blood is flowing up by the right vertebral artery and going down by the left vertebral artery. Some of the blood is distributed in the territory of basilar artery. Arrows indicate the direction of blood flow. AV — a. vertebralis. C — Angiographic appearance of blood steal from the left vertebral artery into the left subclavian and left common carotid arteries. Arrows indicate the direction of blood flow and sequence of filling of these arteries by contrast material. Catheter is insertedintotherightvertebralartery.Bloodflowsupbytherightvertebralartery,goesdownbytheleftvertebralarteryandonly then goes up by the left common carotid artery. Part of the blood goes into the left arm by the distal left subclavian artery. 1 3 2 4 5 6 Tr Aorta Tr pulm Oesophagus A B C AS dex AS sin ACC dex AV dex a. basilaris AV sin catheter DISCUSSION Our patient had a rare anomaly: right-sided aortic arch, right sided aorta, mirror-image branching of bra- chiocephalic arteries and aplasia of the left brachioce- Симптомы соответствовали данной аномалии, и пациентке было предложено подходящее в данном случае оперативное вмешательство — эндопроте- зирование отсутствующего левого плечеголовного ствола.
  • 122. 134 16 января 2001 года пациентке была выполнена операция. Через срединный стернотомический доступ на место отсутствующего плечеголовного ствола был имплантирован сосудистый шунт из политетрафторэти- лена диаметром 12 мм. Проксимальный конец шунта был соединен с восходящей аортой, а дистальный конец был анастомозирован с углом, образованным левой общей сонной артерией и левой подключичной артерией (Рису- нок 3). Послеоперационный период протекал гладко, за исключением головных болей, характерных для синдрома гиперперфузии головного мозга, которые исчезли к мо- менту выписки пациентки из стационара. Выполненные после операции дуплексные и транскраниальные доп- плеровские исследования показали увеличение скорости кровотока по сравнению с нормальными показателями в левой общей и внутренней сонной артериях, а также в левой средней мозговой артерии. Этот факт может быть объяснен недоразвитием механизма саморегуляции моз- гового кровообращения в левом полушарии с врожденной недостаточностью кровоснабжения. Направление и ско- рость тока крови в обеих позвоночных артериях, обеих подключичных артериях, а также в правой общей и вну- тренней сонных артериях были нормальными. Пациентка была выписана из больницы на 7-й день. Каждые 6 месяцев проводились контрольные осмотры.Через6месяцевпациенткаощущаласебяздоро- вой,всесимптомыисчезли.Показателикровотокавлевой внутренней сонной и левой средней мозговой артериях снизились до нормальных. Контрольный осмотр через 1 год: ощущает себя здоровой, начала работать. Через 3 года: здорова, работает. ОБСУЖДЕНИЕ У нашей пациентки была редкая аномалия: правостороннее расположение дуги аорты, право- стороннее расположение аорты, зеркальное вет- вление брахиоцефальных артерий и аплазия левого плечеголовного ствола. Дуплексные исследования тока крови позволили заподозрить эту патологию, однако комплексная сосудистая патология и пути кровоснабжения левого полушария головного моз- га были четко выявлены при помощи стандартной ангиографии.Выполненнаяоперациябылаобосно- ванной и радикальной. У нашей пациентки не было выявлено каких-либо врожденных пороков сердца, что необычно для такой аномалии. phalic trunk. Duplex blood flow studies suggested this pathology, however standard angiography clearly revealed the complex vascular pathology and the way the left cerebral hemisphere gets the blood supply. The opera- tion performed was logical and curative. There were no congenital cardiac defects detected in our patient what is unusual in this anomaly. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1. Tanaka H., Yamaki K., Saga T. et al. A rare case of the right-sided aortic arch that has the right subcla- vian artery as the last branch. Kurume. Med. J. 1997; 44:147–52. 2. Mc Elhinney D.B., Hoydu A.K., Gaynor J.W. et al. Patterns of right aortic arch and mirror-image branch- ing of the brachocephalic vessels without associated anomalies. Pediatr. Cardiol. 2001; 22: 285–91. 3. Singh B., Satyapal K.S., Moodley J., Pajaruthnam P. Right aortic arch with isolated left brachiocephalic artery. Clin. Anat. 2001; 14: 47–51. 4. Mart C.R., Zachary C.H., Kupferschmid J.D., Weber H.S. Tetralogy of Fallot with right aortic arch and isolation of the left innominate artery from a left- sided patent ductus arteriosus. Pediatr. Cardiol. 2001; 22: 58–59. 5. Mc Elhinney D.B., Mc Donald – Mc Ginn D., Zackai E. H., Goldmuntz E. Cardiovascular anomalies in patients diagnosed with a chromosome 22 q 11 dele- tion beyond 6 months of age. Pediatrics. 2001; 108: 104–109. Адрес для корреспонденции: Adress for correspondence: Povilas Pauliukas , Vascular Surgery Department, Vilnius University Emergency Hospital, Šiltnamių str. 29, Vilnius, LT-2043, Lithuania Fax: ( + 370 ) 5 2168984 Tel : +370 6 9888112 E-mail: povilas.pauliukas@mf.vu.lt P.A.Pauliukas: The right aortic arch with mirror-image branching of brachiocephalic arteries and aplasia of the left brachiocephalic trunk: surgically cured... Рис. 3. Интраоперационная фотография, выполненная после реконструкции. На место отсутствующего плечеголовного ство- ла имплантирован сосудистый шунт из политетрафторэтилена диаметром 12 мм с кольцами жесткости. Проксимальный конец шунта соединен с восходящей аортой, а дистальный конец — с углом, образованным левой общей сонной артерией и левой подключичной артерией Fig.3. Operative photograph, made after reconstruction. 12 mm diam- eter PTFE ringed vascular graft is implanted into the position of missing left brachiocephalic trunk. The proximal end of the graft is connected to the ascending aorta and the distal end – to the angle made by left common carotid and subclavian arteries.
  • 123. 135 Ангиология и сосудистая хирургия том11 №2/2005 Angiology and Vascular Surgery Vol.11 No2/2005 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ВАРИКОЗНОЙ ЭКЗЕМЫ Дифференциальный диагноз варикозной экземы следует проводить со следующими за- болеваниями: аллергический дерматит, контакт- ный дерматит, атопический дерматит, целлюлит, ксеродермия, липоидный некробиоз (синдром Урбаха-Оппенгейма), микозы (эпидермофития), нуммулярная экзема, пурпура (зудящая пурпура Левенталя, болезнь Майокки, экзематидоподобная пурпура Дукаса-Капетанакиса, болезнь Шамбер- га, синдром Гужеро-Блюма), акроангиодерматит (синдром Стюарта-Блюфарба, псевдо-Капоши саркома), Т-клеточная лимфома кожи (синдром Сезари), ретикулез кожи (синдром Потрие-Ворен- же), претибиальная микседема (тиреоидная дермо- патия), хронический атрофический акродерматит Херксхеймера. Аллергический дерматит — аллергическая реакция замедленного типа, вызванная контактом кожи со специфическим для пациента аллергеном [1]. Как правило, в анамнезе отмечаются аллергиче- ские реакции и наблюдение у аллерголога. Пациен- ты, страдающие варикозной экземой, более других подвержены развитию аллергического дерматита вследствие длительного применения разнообраз- ных топических средств. Дерматит развивается через несколько дней или недель после контакта с аллергеном, непосредственно в зоне контакта. Острый аллергический дерматит характеризуется появлениемзудящейпапулезно-везикулезнойсыпи нафонеэритемы.Дляхроническогоаллергического дерматита характерны зудящие лихенизированные бляшки. В диагностике важную роль играют тесты на выявление аллергена [2]. Контактный дерматит (неаллергический контактныйдерматит)—неспецифическаяреакция кожи на прямое воздействие химических средств; выделяющиеся при этом из клеток эпидермиса медиаторы воспаления вызывают гиперемию, ше- лушение и незначительныйотек кожи; субъективно отмечается боль, жжение и сильный зуд. Возмож- но более сильное поражение в виде химического ожога. Появление локальных очагов контактного дерматита через несколько минут или часов после воздействия того или иного раздражителя обычно четко отмечается пациентами, что облегчает диа- гностику. Топические симптомы: сухой, блестящий эпидермис, макулярная эритема, гиперкератоз, трещины, реже везикулы. Пробы с аллергенами обычно отрицательные [3]. Атопический дерматит. Наследственная предрасположенность к аллергическим реак- циям — атопия, – часто проявляется в виде дер- матита. Атопический дерматит сохраняется у па- циентов старше 20 лет не более, чем в 10% случаев. ВАРИКОЗНАЯ ЭКЗЕМА: ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ И ДИАГНОСТИКА Часть II Е.В.ИВАНОВ Многопрофильная клиника Тюменской Государственной медицинской академии, Тюмень, Россия. Варикознаяэкзема—распространенноеосложнениехроническойвенознойнедостаточности. Учитывая, что осложненные формы хронической венозной недостаточности (4–6 классы по кли- нической классификации CEAP) характеризуются именно наличием дерматологических измене- ний, достоверная диагностика данной патологии является весьма актуальной. Для флеболога, а нередко и для дерматолога, диагностика варикозной экземы может быть затруднительной ввиду многообразия ее проявлений. Кроме того, существует ряд заболеваний, внешне похожих на вари- кознуюэкзему,нотребующихиногоподходаклечению.Вотечественнойлитературепрактически отсутствуют работы, посвященные варикозной экземе. Не разработаны вопросы диагностики и лечения, в том числе, организационные: хирурги считают это заболевание дерматологическим, а дерматологи — хирургическим. В итоге, большинство пациентов остаются без адекватного лечения. В статье представлен взгляд флеболога на проблему варикозной экземы. Во второй части статьи рассмотрена дифференциальная диагностика варикозной экземы. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: варикозная экзема, хроническая венозная недостаточность, дерматологические проявления, дифференциальная диагностика. В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ PRACTICAL MEDICINE
  • 124. 136 Основные симптомы — зуд, гиперемия, микро- трещины кожи, у взрослых чаще локализующиеся в локтевых сгибах, подколенных областях, а так- же на шее, вокруг глаз, в околоушных областях. При сборе анамнеза у взрослых часто выявляется наследственная предрасположенность, а также наличие соответствующих симптомов с раннего возраста. Гиперемированная кожа обычно лихени- зирована вследствие расчесов, покрыта чешуйками, экссудирует. Нередко встречаются очаги гипо- или гиперпигментации. В дифференциальной диагно- стике важно учитывать сопутствующие поражения глаз, встречающиеся при атопическом дерматите очень часто. Это может быть: блефарит, атопиче- ский кератоконъюнктивит, атопическая катаракта, спонтанная отслойка сетчатки и т.д. Диагноз ато- пического дерматита обычно достоверно ставится клинически. При лабораторной диагностике вы- является повышение IgE в сыворотке крови [4, 5]. Целлюлит—остроеинфекционноевоспаление кожи и подкожной клетчатки, вызываемое обычно золотистым стафилококком и пиогенным стрепто- кокком.Возникаетприповреждениикожи(царапи- ны, порезы, проколы, трещины, укусы насекомых). Развитиюзаболеванияможетпредшествоватьобщее недомогание. Клиническая картина развивается от нескольких часов до нескольких суток и характе- ризуется локальной болью, локальным мягким оте ком,местнойгиперемиейигипертермией,нередко– регионарным лимфаденитом. Также характерна субфебрильная или фебрильная (особенно при нагноении) температура. В отличие от рожистого воспаления, для целлюлита не характерны четкие границы. Целлюлит часто встречается у пациентов с сахарным диабетом, хронической лимфэдемой, иммунодефицитными состояниями [6, 7]. Ксеродермия — изменение кожи, характери- зующееся сухостью, многоугольными складками, трещинами, зудом. Встречается чаще у пожилых мужчин (старше 60–70 лет). Данное поражение яв- ляется полиэтиологичным и возникает при воздей- ствии внешних факторов: механических (трение), химических (моющие средства, растворители), тем- пературных(холод),физических(ионизирующееиз- лучение); при заболеваниях желудочно-кишечного тракта (синдром мальабсорбции), эндокринных, онкологических и неврологических заболеваниях и т.п. Первичная зонапоражения выглядиткак слегка шелушащаяся, воспаленная кожа с множествен- ными криволинейными трещинами и складками. Поражение кожи образно описывают как «потре- скавшийсяфарфор».Обычнаялокализация–впре- тибиальных областях, иногда – на бедрах, кистях рук, туловище. После расчесов могут возникать гиперемированные припухлости, экскориации, капиллярные кровотечения. Иногда возможна генерализация процесса [8, 9]. Липоидный некробиоз (синдром Урбаха-Оппен- гейма) — поражение кожи при сахарном диабете (хотя иногда встречается и у пациентов, не стра- дающих диабетом), связанное с гранулематозной дегенерацией коллагена, утолщением сосудистой стенки и нарушением депонирования липидов. В патогенезе липоидного некробиоза основное место отводится диабетической микроангиопатии. Веро- ятно, важную роль играет генетический фактор. Встречается данная патология приблизительно у 0,3% больных сахарным диабетом; у женщин — в три раза чаще, чем у мужчин. Появление и прогрес- сированиелипоидногонекробиозанекоррелируетс качествомконтролягликемии.Поражениекожина- чинается в виде четко очерченных папул или узел- ков размером 1–3 мм, которые растут центробежно, оставляя в центре атрофические восковидные бляшки.Первоначальныйкрасно-коричневыйцвет бляшек быстро сменяется бледно-желтым. На по- верхности истонченного эпидермиса наблюдаются множественныетелеангиэктазии.Иногдавозможно изъязвление очагов (обычно после травмы или при- соединившейся инфекции). Характерен феномен Кебнера. Чаще всего очаги липоидного некробиоза являются множественными, локализуются в пре- тибиальных областях, билатерально; возможно появление их на верхних конечностях, туловище, лице, волосистой части головы [10, 11]. Эпидермофития (tinea pedis, «стопа атлета») — дерматомикоз, вызываемый нитчатыми паразити- ческими грибами, чаще всего, Trichophyton rubrum, TrichophytonmentagrophytesиEpidermophytonfloccos- um.Чащеоновстречаетсяумужчин,причемчастота вероятного поражения увеличивается с возрастом. Пациенты предъявляют жалобы на зуд, шелушение кожи на подошвах, часто – болезненные трещины в межпальцевых промежутках. Существуют 4 кли- нические формы заболевания: интертригинозная эпидермофития(мацерация,шелушениеитрещины в межпальцевых промежутках, чаще всего между 4 и 5 пальцами; тыл стопы не вовлечен); сквамозно- гиперкератотическаяэпидермофития(хроническая эритема с легким шелушением и незначительным зудом, или без субъективных ощущений; обычно поражаются стопы, билатерально, за исключением тыльной поверхности); дисгидротическая эпидер- мофития (поражение кожи в виде болезненных, зудящих везикул или булл с прозрачным или опалесцирующим содержимым; после их разрыва образуются чешуйки; нередко сопровождается целлюлитом, лимфангитом и регионарным лимфа- денитом); язвенная (ульцерозная) эпидермофития (быстрораспространяющиесявезикулопустулезные Е.В.Иванов: Варикозная экзема: этиология, патогенез и диагностика
  • 125. 137 элементы, в сочетании с вторичной бактериальной инфекцией или кандидозом). Диагноз подтверж- дается лабораторными методами, прежде всего, микроскопией соскоба кожи [12–14]. Нуммулярная (монетовидная, дискоидная) экзема. Разновидность микробной экземы. Вызы- вается, как правило, золотистым стафилококком. Чаще всего встречается у мужчин старше 60–70 лет; второй пик встречаемости – возраст 30–40 лет. Диагностика основывается на характерной клинической картине. Высыпания начинаются как папулы или везикулы, которые имеют тенденцию к слиянию, с образованием бляшек округлой (моне- товидной) формы, нередко с просветлением в цен- тре, что напоминает микоз кожи (эпидермофитию). Бляшки могут быть единичными и множествен- ными. Возможно симметричное билатеральное поражение. Кожа в зоне бляшек гиперемирована. На ранних стадиях зона поражения типична для экземы, с элементами экссудации и корочками, на которых идет обильный рост колоний стафилокок- ка. В дальнейшем может присоединяться вторичная инфекция. Позднее зона поражения становится сухой, чешуйчатой, нередко с экскориациями вследствие умеренного зуда. Часто — ощущение жжения. Обычно поражаются голени и тыл кисти, но возможно поражение всей верхней конечности, бедер и туловища [15, 16]. Пурпура (зудящая пурпура Левенталя, болезнь Майокки, экзематидоподобная пурпура Дука- са-Капетанакиса, болезнь Шамберга, синдром Гужеро-Блюма).Пигментныепурпурозныедермато- зы – это группа хронических заболеваний неясной этиологии с очень четкой клинической картиной, характеризующейся экстравазацией эритроцитов, разрушением их и выраженным накоплением в коже гемосидерина [17]. Исследования показа- ли, что разные клинические формы являются следствием одинаковых патофизиологических процессов и имеют сходную гистологическую картину [18]. Заболевание встречается редко. Болезнь Шамберга возникает в любом возрасте; болезнь Майокки — в молодом возрасте; зудящая пурпура Левенталя и дерматоз Гужеро-Блюма в основном поражают мужчин среднего возраста. Симптоматика также зависит от клинической формы. Болезнь Шамберга проявляется в виде отдельных, беспорядочно расположенных бляшек и пигментных пятен оранжево-коричневого цве- та, существующих годами. С течением времени бляшки могут медленно увеличиваться, некото- рые из них спонтанно исчезают. Зудящая пурпура Левенталя вовлекает в процесс большие участки кожи, не только на конечностях. Болезнь Майокки характеризуется небольшими округлыми пурпу- розными бляшками с участками, возвышающихся телеангиэктазий в центре [19]. Лихенизация кожи в зоне пигментных пятен возникает при синдроме Гужеро-Блюма. Основным критериемдиагностики пурпуры является характерный цвет (оранжево- коричневый или цвет «кайенского перца») и крап- чатость бляшек [20]. Акроангиодерматит (синдром Стюарта–Блю- фарба, псевдо-Капоши саркома) – гиперплазия капилляров дермы, преимущественно сосоч- кового слоя. Возникает на постампутационных культях [21], у пациентов с парезом или плегией конечности [22], при длительно существующих артериовенозных шунтах для гемодиализа, а также при венозных (синдром Клиппель-Треноне) [23] и артериовенозных мальформациях [24], в том числе, связанных с хромосомными аберрациями (синдром Прадера-Вилли) [25]. Возможно разви- тие акроангиодерматита при длительно существу- ющей хронической венозной недостаточности [26] (Рис. 1). Встречается редко; описано около 100 случаев, все – у взрослых, чаще у мужчин. Про- является в виде сливающихся фиолетовых, либо черно-коричневых папул, покрывающих дисталь- ные отделы нижних конечностей на значительной площади. Папулы бледнеют при надавливании, в отличие от истинной саркомы Капоши. Иногда отмечаются изъязвление и кровотечение, редко – боль и зуд. При хронической венозной недоста- точности характерно билатеральное поражение, при мальформациях – одностороннее. Наиболее точно диагноз подтверждается гистологическим исследованием после биопсии кожи [27]. Некото- рые авторы рассматривают акроангиодерматит как клинический вариант варикозной экземы [28]. Рис. 1. Акроангиодерматит при хронической веноз- ной недостаточности (собственное наблюдение). Е.В.Иванов: Варикозная экзема: этиология, патогенез и диагностика
  • 126. 138 Т-клеточная лимфома кожи (синдром Сезари, синдром Воренже-Колоппа, грибовидный ми- коз) – группа лимфопролиферативных заболе- ваний, характеризующихся накоплением в коже новообразованных атипичных Т-лимфоцитов. Эта группа заболеваний достаточно разнообразна по проявлениям и прогнозу. В плане дифференци- альной диагностики с варикозной экземой особо важны две формы – фолликулярный грибовидный микоз (синдром Сезари) и педжетоидный ретику- лез (синдром Воренже-Колоппа). Для первой — характерно образование фолликулярных папул, гнездной алопеции и комедоноподобных пораже- ний. Эпителий волосяных фолликулов глубоко инфильтрируется атипичными лимфоцитами. Педжетоидный ретикулез проявляется в виде от- дельных безболезненных, четко ограниченных бляшек или чешуйчатых пятен красного цвета. Бляшки располагаются на конечностях и имеют тенденцию к медленному росту. Определяется плотная инфильтрация, строго ограниченная эпидермисом. Данные формы имеют благоприят- ный прогноз и хорошо поддаются хирургическому лечению и лучевой терапии. В диагностике важно гистологическое исследование [29, 30]. Ретикулез кожи (синдром Потрие-Ворен- же) – большинством авторов рассматривается как разновидность Т-клеточной лимфомы кожи с вовлечением регионарных, а затем и отдаленных лимфатических узлов с последующей генерализа- цией процесса. Топические проявления описаны выше [29]. Претибиальнаямикседема(узловатыймуциноз кожи, тиреоидная дермопатия) – специфическое локальное поражение кожи, характеризующе- еся накоплением в ней гиалуроновой кислоты, и ассоциированное с патологией щитовидной железы, чаще всего, с диффузным токсическим зобом (болезнью Грейвса). В мире до 4% пациен- тов, страдающих диффузным токсическим зобом, имеют симптомы претибиальной микседемы; также она может встречаться при гипотиреозе, зобе Хашимото и эутиреоидном зобе. Данное по- ражение кожи бывает в 3,5 раза чаще у женщин, обычно начинается после 50 – 60 лет, хотя воз- можно и в молодом возрасте. В развитых странах, в связи с повышенным вниманием к патологии щитовидной железы (особенно в эндемичных рай- онах) и эффективным лечением, это осложнение встречается достаточно редко. Претибиальная микседема обычно возникает через 1–2 года по- сле заболевания диффузным токсическим зобом; большинство пациентов имеют и характерные глазные симптомы. Поражение в виде плотного отека возникает на передненаружной поверхности обеих голеней в виде плотных, не оставляющих ямки асимметричных бляшек или узелков. Кожа может приобретать вид «апельсиновой корки». Возможен гипергидроз и гипертрихоз. В тяжелых случаях поражение может распространяться на всю нижнюю конечность. Иногда поражение кожи может локализоваться на верхних конечностях, лице и туловище. Часто очаги образуются в месте бывшей травмы или повреждения кожи. Цвет очага варьирует от ярко-розового до пурпурно-корич- невого [31, 32]. Хронический атрофический акродерматит Херксхеймера — органическая атрофия кожи, вы- зываемая боррелиями. В типичных случаях данное заболевание начинается на ограниченном участке как воспаление кожи; вначале образуются узелки, позднее — инфильтраты тестообразной консистен- ции, постепенно переходящие в атрофию; кожа приобретает голубовато-красный или красновато- фиолетовый оттенок. Преимущественная локали- зация — дистальные отделы конечностей, чаще тыльная сторона кистей и стоп. В поздней стадии заболевания отмечаются подвывихи суставов кистей и стоп, рентгенологически — утолщение надкостницы. Капилляроскопия выявляет вы- ступающие расширенные венулярные сплетения на фоне типичных атрофических изменений. При локализации процесса на стопах и голенях, может быть повышена кожная температура, усилен веноз- ный рисунок. Эти изменения могут симулировать варикозную экзему. Субъективно пациенты от- мечают постоянное чувство холода в пораженных конечностях. Серологическое исследование вы- являет значительное увеличение титра антител к боррелиям [33]. Застойный дерматит встречается при синдро- ме Нунана — наследственной патологии, характе- ризующейся,помимопрочего,клапаннымстенозом легочной артерии [34], синдроме Бадда-Киари [35]. Кроме того, описаны врожденные множественные артериовенозные аневризмы поверхностной ло- кализации, принимаемые за варикозную экзему [36]. Контактный дерматит может быть одной из патогенетических причин развития варикозной экземы вследствие сенсибилизации и, наоборот, на фоне варикозной экземы нередко появляется контактный дерматит (обычно после применения топических лекарственных и «народных» средств) [37, 38]. Описано редкое осложнение флебэкто- мии в виде склеродермоподобного дерматита [39]. Хронический миелобластный лейкоз нередко со- провождается поражением кожи, клинически на- поминающим застойный дерматит; в диагностике решающимявляется гистологическое исследование [40]. Укусы насекомых, осложнившиеся присо- Е.В.Иванов: Варикозная экзема: этиология, патогенез и диагностика
  • 127. 139 единившейся инфекцией, также могут напоминать варикозную экзему [41] (Рис. 2). Таким образом, хотя клиническая диагностика варикозной экземы в типичных случаях несложна, знание дифференциальной диагностики поможет флебологу уточнить диагноз. Оптимальным явля- ется взаимодействие хирурга и дерматолога как в диагностике, так и в лечении варикозной экземы. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1. Shaffer M.P., Belsito D.V. Allergic contact dermatitis from glutaraldehyde in health-care workers. Contact Dermatitis. 2000; 43: 3: 150–156. 2. Diepgen T.L., Coenraads P.J.The epidemiology of oc- cupationalcontactdermatitis.InternationalArchivesof Occupational & Environmental. 1999; 72: 496–506. 3. McFadden J.P., Basketter D.A. Contact allergy, ir- ritancy and ‘danger’. Contact Dermatitis. 2000; 42: 3: 123–127. 4. Hanifin J.M., Rajka G. Diagnostic features of atopic dermatitis. Acta Derm. Venereol. (Stockh.). 1980; 92 (suppl): 44–47. 5. Williams H.C. On the definition and epidemiology of atopic dermatitis. Dermatol. Clin. 1995; 13: 3: 649–657. 6. Hook E.W. 3d, Hooton T.M., Horton C.A. Microbio- logic evaluation of cutaneous cellulitis in adults. Arch. Intern. Med. 1986; 146: 2: 295–297. 7. Quartey-PapafioC.M.Lesson of the week: importance of distinguishing between cellulitis and varicose ec- zema of the leg. BMJ. 1999; 318: 1672–1673. 8. Higgins E.M. Eczema craquele and internal malig- nancy. Clin. Exp. Dermatol. 1997; 22: 4: 206. 9. Murray H., Forsey R. R. Eczema craquele. Arch. Dermatol. 1975; 111: 1536. 10. Braverman I.M. Cutaneous manifestations of dia- betes mellitus. Med. Clin. North. Am. 1971; 55: 4: 1019–1029. 11. Stawiski M.A., Voorhees J.J. Cutaneous signs of dia- betes mellitus. Cutis. 1976; 18: 3: 415–421. 12. Cohen A.D., Wolak A., Alkan M. et al. AFSS: athletes foot severity score. A proposal and validation. Myco- ses. 2002; 45: 3–4: 97–100. 13. Crawford F., Hart R., Bell-Syer S.E. et al. Extracts from “Clinical evidence”: Athletes foot and fungally infected toenails. B.M.J. 2001; 322: 1306–1307. 14. Kick G., Korting H.C. The definition of Trichophyton rubrum syndrome. Mycoses. 2001; 44: 5: 167–171. 15. Aoyama H., Tanaka M., Hara M. Nummular eczema: An addition of senile xerosis and unique cutaneous reactivities to environmental aeroallergens. Derma- tology. 1999; 199: 2: 135–139. 16. Bendl B.J. Nummular eczema of stasis origin. The backbone of a morphologic pattern of diverse etiology. Int. J. Dermatol. 1979; 18: 2: 129–135. 17. Farrokhzad S., Champion R.H. Pigmented purpuric dermatoses. Dermatologica. 1970; 140: 1: 45–53. 18. Aiba S., Tagami H. Immunohistologic studies in Schamberg’s disease. Evidence for cellular immune reaction in lesional skin. Arch. Dermatol. 1988; 124: 7: 1058–1062. 19. Kim H.J., Skidmore R.A., Woosley J.T. Pigmented purpura over the lower extremities. Purpura annularis telangiectodes of Majocchi. Arch Dermatol. 1998; 134: 11: 1477–1480. 20. Nichamin S.J., Brough A.J. Chronic progressive pig- mentary purpura. Purpura annulares telangiectodes of Majocchi-Schamberg. Am. J. Dis. Child. 1968; 116: 4: 429–433. 21. Gucluer H., Gurbuz O., Kotiloglu E. Kaposi-like ac- roangiodermatitis in an amputee. Br. J. Dermatol. 1999; 141: 2: 380–381. 22. Landthaler M., Langehenke H., Holzmann H., Braun- FalcoO.[Mali’sacroangiodermatitis(pseudo-Kaposi) in paralyzed legs]. Hautarzt. 1988; 39: 5: 304–307. 23. Lyle W.G., Given K.S. Acroangiodermatitis (pseudo- Kaposi’s sarcoma) associated with Klippel-Trenaunay syndrome. Ann. Plast. Surg. 1996; 37: 6: 654–656. 24. Larralde M., Gonzalez V., Marietti R. et al. Pseudo- Kaposi sarcoma with arteriovenous malformation. Pediatr. Dermatol. 2001; 18: 4: 325–327. 25. Greenswag L.R. Adults with Prader-Willi syndrome: a survey of 232 cases. Dev. Med. Child. Neurol. 1987; 29: 2: 145–152. 26. Lemarchand-Venencie F., Boisnic S., Riche M. C., Merland J.J. [Pseudo-Kaposi syndromes of vascular origin]. J. Mal. Vasc. 1991; 16: 2: 153–157. 27. Rashkovsky I., Gilead L., Schamroth J., Leibovici V. Acro-angiodermatitis: review of the literature and report of a case. Acta Derm. Venereol. 1995; 75: 6: 475–478. 28. Yi J.U., Lee C.W. Acroangiodermatitis. A clinical variant of stasis dermatitis. Int. J. Dermatol. 1990; 29: 7: 515–516. 29. Haghighi B., Smoller B.R., LeBoit P.E. et al. Pagetoid reticulosis (Woringer-Kolopp disease): an immuno- phenotypic, molecular, and clinicopathologic study. Mod. Pathol. 2000; 13: 5: 502–510. 30. Siegel R.S., Pandolfino T., Guitart J. et al. Primary cutaneous T-cell lymphoma: review and current concepts. J. Clin. Oncol. 2000; 18: 1: 2908–2925. 31. Kriss J.P. Pathogenesis and treatment of pretibial myxedema. Endocrinol. Metab. Clin. North. Am. 1987; 16: 2: 409–415. 32. Fatourechi V., Pajouhi M., Fransway A.F. Dermopathy Рис. 2. Укусы насекомых, имитирующие варикоз- ную экзему. Е.В.Иванов: Варикозная экзема: этиология, патогенез и диагностика
  • 128. 140 of Graves disease (pretibial myxedema). Review of 150 cases. Medicine (Baltimore). 1994; 73: 1: 1–7. 33. Fagrell B., Stiernstedt G., Ostergren J. Acrodermatitis chronica atrophicans Herxheimer can often mimic a peripheral vascular disorder. Acta Med. Scand. 1986; 220: 5: 485–488. 34. Tsuzuki C., Hidano A. Stasis dermatitis in a patient with Noonan’s syndrome. J. Dermatol. 1983; 10: 4: 387–389. 35. Sivaram M., Chawla Y., Kumar B. Stasis dermatitis-a new cutaneous manifestation of Budd-Chiari syn- drome. Int. J. Dermatol. 1998; 37: 5: 397–398. 36. Baer R.L. Multiple diffuse congenital arteriovenous aneurysms, appearing as stasis dermatitis. Arch. Der- matol. 1969; 99: 5: 631–632. 37. KeiligW.Contactallergytocetylstearylalcohol(Lanette O) as a therapeutic problem in stasis dermatitis and leg ulcer. Derm. Beruf. Umwelt. 1983; 31: 2: 50–54. 38. Wilson C.L., Cameron J., Powell S.M. et al. High incidence of contact dermatitis in leg-ulcer patients- implications for management. Clin. Exp. Dermatol. 1991; 16: 4: 250–253. 39. French L.E., Braun R., Masouye I. et al. Post-stripping sclerodermiform dermatitis. Arch. Dermatol. 1999; 135: 11: 1387–1391. 40. Chang H.Y., Wong K.M., Bosenberg M. et al. Myelog- enous leukemia cutis resembling stasis dermatitis. J. Am. Acad. Dermatol. 2003; 49: 1: 128–129. 41. Goldstein E.J. Bite wounds and infection. Clin. Infect. Dis. 1992; 14: 3: 633–638. SUMMARY VARICOSE ECZEMA: THE ETIOLOGY, PATHOGENESIS AND DIAGNOSIS Part II E.V.Ivanov General Clinic, Tyumen State Medical Academy, Tyumen, Russia Varicose eczema is a frequently occurring complication due to chronic venous insufficiency. In view of the fact that the complicatedformsofchronicvenousinsufficiency(classes4–6 according to the clinical classification CEAP) are associated with the presence of dermatological lesions, the reliable diag- nosis of the given pathology presents a matter of great concern. Forthephlebologistend,notinfrequently,forthedermatologist the diagnosis of varicose eczema may be difficult because of the diversity of its manifestations. Also, there is a number of diseases that look like varicose eczema but require a different approach to the treatment. The Russian literature practically lackstheworksrelatedtovaricoseeczema.Theproblemsofthe diagnosis and treatment including the organizational aspects have not been worked out. The surgeons hold that this disease isdermatologicalwhereasthedermatologistsviewitassurgical. As a result, the majority of patients do not receive adequate treatment.Thepaperdescribesthephlebologist’sstandpointof the problem of varicose eczema. Part 1I of the paper reviews the differential diagnosis of varicose eczema. KEY WORDS: varicose eczema, chronic venous insufficiency, dermatological manifestations, differential diagnosis. E.V.Ivanov: Varicose eczema: the etiology, pathogenesis and diagnosis Correspondence to: E.V.Ivanov, ul.Kholodilnaya 55. apt.8, 625027 Tyumen, Russia Tel.: +7 (3452) 22–39–15; 20–40–47 Fax: +7 (3452) 20–05–38 E-mail: ivanov_ev@mail.ru Адрес для корреспонденции: Иванов Е. В., Ул. Холодильная, дом 55, кв. 8, Тюмень, 625027, Россия, Тел.: (3452) 22–39–15, 20–40–47 Факс: (3452) 20–05–38, E-mail: ivanov_ev@mail.ru
  • 129. 141 Ангиология и сосудистая хирургия том11 №2/2005 Angiology and Vascular Surgery Vol.11 No2/2005 ВВЕДЕНИЕ Хроническая венозная недостаточность ниж- них конечностей — одно из самых распространен- ных заболеваний, которому мы обязаны, вероятно, своим далеким предкам, перешедшим в процессе творческой эволюции в вертикальное положение. Очевидно, мало что изменилось с тех пор в плане за- щитно-приспособительных механизмов современ- ного человека, когда по некоторым статистическим данным в развитых странах этим заболеванием в разной степени страдают до 60% старших возраст- ных групп населения [1]. И несмотря на значитель- ный прогресс в медицине, в лечении варикозной болезни пока не найдено радикальных методов, полностьюобеспечивающихкак функциональный, так и эстетический результат. Проблема своевременного лечения больных варикозом вен нижних конечностей до появления грозных осложнений остается до конца нерешен- ной. Следует заметить, что в связи с преобладанием в России запущенных форм варикозной болезни основным методом ее лечения остается хирурги- ческий, который сопряжен с общей или периду- ральной анестезией и для большинства пациентов молодого возраста не является привлекательным по эстетическим соображениям, а также из-за высоко- го процента рецидивов [2]. Отрадно, что в последнее десятилетие про- изошел долгожданный поворот к лечению данной патологии в амбулаторных условиях (“Хирургия одного дня”, “Офисная хирургия”). И здесь достой- ное место должна занять пункционная склерообли- терация, с помощью которой в западных странах вылечивают до 80% пациентов [3]. Признанная и одобренная большинством флебологов методика “пустой вены” Д.Фегана все же редко используется в чистом виде как самосто- ятельный метод лечения и применяется чаще для устранения так называемых “звездочек”, ретику- лярного варикоза, небольших и умеренно выра- женных варикозных вен. Главными недостатками методики Д.Фегана являются определенные сложности при пункции варикозных вен в положении лежа, когда они на- ходятся в спавшемся состоянии, довольно дли- тельный срок лечения, а также, на наш взгляд, не совсем удачный способ эластической компрессии. Неоправдалисьнадеждынашихфлебологовисвне- дрением так называемой катетерной склерообли- терации, которая получила широкую известность во многих наших центрах [4–8]. Ведущие мировые клиники отказались от ее использования из-за зна- чительного числа осложнений и рецидивов [9]. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Целью данной работы явилось создание сугубо амбулаторной технологии лечения варикоза вен нижних конечностей, которая была бы простой, безопасной, доступной по цене и в то же время до- статочно радикальной в плане функционального и эстетического результата. Для этого мы соединили достоинства двух из- вестных методик лечения — пункции хорошо кон- турируемых на коже варикозных вен в положении “стоя” с введением склерозирующего препарата в положении “лежа”, используя методику “пустой вены” с непременным устранением вертикального и горизонтального рефлюксов по подкожным стволам. Сэтойцельюнамипредложенаспециальнаязаглушка для пункционной иглы (Рис.1). Она выполнена в виде цилин- дрического стержня длиной до 7 мм с плоской рукояткой 10 мм. Диаметр стержня заглуш- ки соответствует внутреннему диаметру канюли одноразовой иглы. Масса заглушки вместе с иглой не превышает 0,5 г. Она герметично перекрывает напо- ловинупросветполупрозрачной канюли иглы. Оставшееся про- странство служит для контро- СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ Б.Я.ЗАТОНСКИХ, Н.Б.БАНАС Поликлиника № 18, Воронеж, Россия Представлен 7-ми летний опыт лечения варикозной болезни вен нижних конечностей в амбулаторных условиях по авторской технологии, содержащей три изобретения. Показаны пре- имущества данного метода лечения перед традиционным хирургическим, а также его простота, безопасность и экономичность. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: хроническая венозная недостаточность, компрессионная склеротерапия. Рис.1.
  • 130. 142 ля. Появление крови в канюле иглы при пункции варикозной вены подтверждает попадание острого конца ее в просвет вены. Заглушки изготовлены из фторопласта и перед применением стерилизу- ются вместе с хирургическими инструментами. Для пункции варикозных вен мы используем инъекционные иглы толщиной 0,6 и 0,8 мм, а для микросклерооблитерации — 0,3 мм. Использо- вание заглушек позволяет производить пункции варикозных вен в положении “стоя” сразу в не- скольких предварительно намеченных маркером точках всей конечности, иногда до 15 – 20 игл (Рис. 2), причем бескровно. После чего больной спокойно укладывается на стол с приподнятой на подставке стопой (Рис.3). Пациентам, склонным к вегето-сосудистым реакциям, можно производить пункции варикозных вен в положении “лежа” с на- ложенным в положении “стоя” жгутом выше самой проксимальной точки, который после введения всех игл с заглушками сразу же снимается. Затем, начиная с дистальной иглы после извлечения за- глушки из канюли, вводится раствор тромбовара соответствующей концентрации от 0,5 до 2,0 мл в зависимости от диаметра отрезка вены (Рис.4). В момент введения склерозанта больной по ко- манде врача тонически напрягает мускулатуру конеч- ности путем тыльного сгибания стопы в голеностопном суставе с отведением ее кнаружи при максимальном разгибании го- лени в коленном суставе. После прижатия места инъекции поро- лоновойподушечкой,обернутой марлевым бинтом в несколько слоев, пациент расслабляет му- скулатуру. Подушечка фиксиру- етсяэластичнымбинтомвысокой растяжимости в один слой до ее верхнего края. Подобным обра- зом вводится склерозант и во все последующие иглы. Затем на ко- нечностьодеваетсяэластический бандаж,оспособеформирования которого речь пойдет ниже. Прием с напряжением мускулатуры конечности во время введения склерозанта является чрезвычайно важным моментом в лече- нии, поскольку позволяет избежать нежелатель- ного проникновения склерозирующего препарата через здоровые перфоранты в глубокие вены конеч- ности. Во время тонического напряжения перед- них групп мышц бедра и голени, максимального натяжения при этом задних групп, происходит механическое сдавливание глубоких вен, рас- положенных в фасциальных футлярах конечности. Находящаяся в них кровь быстро выталкивается проксимально в подвздошную вену. При этом часть крови через несостоятельные перфоранты может выталкиваться в систему поверхностных варикозных вен [10]. Поэтому, в силу высокого механического сдавления глубоких вен напря- женными мышцами, склерозант после введения остается исключительно в поверхностных венах и после компрессии поролоновыми подушечками под уклон через коммуниканты уходит в большую или малую подкожные вены, где инактивируется большим током крови, не причиняя вреда эндоте- лию глубоких вен и их клапанов. По завершении процедуры склеротерапии и формирования эластического бандажа при нали- чии сафено-феморального рефлюкса, не снимая пациента с операционного стола, производим опе- рацию разобщения сафено-феморального соустья паховым доступом под местным обезболиванием, так как над приустьевым отрезком в 6–7 см боль- шой подкожной вены, чреватого образованием тромба с последующей угрозой ТЭЛА, нельзя обе- спечить надежную эластическую компрессию, а также с целью устранения вертикального сброса крови для облегчения склерооблитерации ниже расположенных вариксов. После операции больной самостоятельно переходит в послеоперационную палату, где на рану накладывается традиционный груз. Во время операции, а также отдыха в палате, больной вы- полняет ритмичные неспешные сгибательно-раз- Б.Я.Затонских, Н.Б.Банас: Способ лечения варикозной болезни нижних конечностей в амбулаторных условиях Рис. 3. Рис.2. Рис.4.
  • 131. 143 гибательные упражнения стопой для улучшения гемодинамики в забинтованной конечности. После часового наблюдения больной в сопро- вождении родственников отправляется домой, ему дается памятка с подробным изложением необхо- димых поведенческих правил, которые он должен соблюдать в процессе лечения. Успех в лечении больных с варикозом вен нижних конечностей зависит не только от техники проведения процедуры склеротерапии, качества и концентрации склерозирующего препарата, но и в большей степени, на наш взгляд, от правильного формирования эластического бандажа, который бы адекватно выполнял компрессионные функции и в то же время не доставлял больших неудобств пациенту во время лечения. В литературе мы не встретили четких обосно- ванных правил формирования и сроков ношения компрессионного бандажа [11, 12]. Так, В.В.Кун- гурцев рекомендует круглосуточное ношение ком- прессионного бандажа из эластичных бинтов до 2 недель. Сторонники французской школы считают применение эластической компрессии не обяза- тельной. Признанный авторитет в вопросах скле- ротерапии Д.Феган использует компрессионный бандаж в течение всего длительного срока лечения и до 2-х месяцев после, не позволяя пациентам са- мостоятельно перебинтовывать конечность [13]. Нами предложен и внедрен надежный физио- логически обоснованный способ формирования эластического бандажа, содержащий условно два компрессионных слоя (уровня) [14]. Первый слой — внутренний состоит из эластичного бинта высокой растяжимости,предназначенногодляфиксациила- тексных или поролоновых подушечек в местах инъ- екцийиэластическогочулкафирмы“Л.П.П.Фарм”. Этотслойсоздаетоптимальныйуровенькомпрессии на конечность пациента во время сна, когда он на- ходится в горизонтальном положении, поскольку венозное давление в конечности при этом не превы- шает 120 мм водного столба, что более чем в 10 раз меньше,чемвположениистоя[15].Длясдерживания более высокого венозного давления в положении стояинакладываетсявторойкомпрессионныйслой поверх первого. Он состоит из эластичного бинта средней растяжимости, который пациент может самостоятельно снимать на время сна. Снимать же чулок пациенту не разрешается. Первичный осмотр конечности пациента со снятием швов с операционной раны производится на 7-е сутки в положении лежа. При снятии ком- прессионного бандажа мы видим точечные кро- воизлияния в местах уколов, гиперемированные полосы вдоль крупных венозных стволов, где при пальпации можно обнаружить небольшие участки вен, заполненные кровью, которые необходимо пунктировать толстой иглой. Удаляется загустев- шая темная кровь и вместо нее вводится 2% раствор тромбовара 1/3 объема удаленной крови. Лишь в редких случаях у пожилых пациентов вместо загу- стевшей крови находим сгусток, который удаляется ложечкой через инцизионный прокол, сделанный кончиком скальпеля. Места пункций и инцизий накрываются салфеткой со спиртовым раствором риванола и снова прижимаются поролоновой по- душечкой.Местаинъекцийсзапустевшимивенами повторно подушечками уже не прижимаются. На конечность вновь одевается эластичный бандаж по описанной выше методике, и пациент уходит домой до очередного визита, при котором после снятия компрессионного бандажа ставим его в вертикаль- ное положение для первичной оценки результатов лечения. В большинстве случаев, уже через 3 недели мы разрешаем пациентам самостоятельно снимать не только эластичный бинт на время сна, но и чулок для принятия теплой ванны в положении “сидя”. Мы не спешим с рекомендацией замены компрес- сионного бандажа на эластические колготы или гольфы с заданной величиной компрессии. Лишь после полного исчезновения воспалительных явле- ний по ходу склерозированных вен, мы переводим больного на ношение в активное время суток более эстетичного компрессионного трикотажа. Пациентам с выявленной при дуплексном ска- нировании недостаточностью клапанов глубоких вен, профессия которых связана с длительным статичным пребыванием на ногах (стоя, сидя), мы рекомендуем носить компрессионный трикотаж на постоянной основе. ОБСУЖДЕНИЕ И ВЫВОДЫ Применение предложенного устройства — (за- глушки), способа введения склерозанта, а также 2-х уровневого способа формирования компрессион- ного бандажа, позволило значительно расширить показания к пункционной склеротерапии как самостоятельному методу лечения, а также в со- четании с кроссэктомией [16] преимущественно за счет пациентов с т.н. “тучными бедрами”. Определяя показания к лечению варикозных вен методом компрессионной склеротерапии, мы при первичном осмотре больного в положении “стоя” руководствуемся следующими условиями. Первое — это осуществление пункции визуально и пальпаторно контурируемых на коже варикозных вен, подлежащих склерооблитерации, в том числе и стволовых.Второе — возможность формирования качественного эластического бандажа на конечно- сти пациента на весь срок лечения, для обеспечения надежной склерооблитерации варикозных вен. Б.Я.Затонских, Н.Б.Банас: Способ лечения варикозной болезни нижних конечностей в амбулаторных условиях
  • 132. 144 Кроме того, мы также обращаем внимание на пси- хологическое состояние и физические возможности пациента, способного соблюдать предписанные рекомендации, в том числе ежедневные прогулки до 5 км. Такие требования являются обязательны- ми для данного метода лечения. При затруднениях клинической диагностики сафено-феморального рефлюкса мы пользуемся услугами ультразвуковой диагностики для решения вопроса о проведении операции кроссэктомии в конце процедуры скле- ротерапии. Наш опыт показывает достоверную возможность склерооблитерации варикозных конгломератов, содержащих варикозные вены до 2 см в диаметре (Рис.5,6). Такие варикоскопления, располагающиеся чаще вблизи несостоятельных перфорантов Бойда, Додда, Хантера, требуют при повторныхпосещенияхиногда2–3-хкратныхпунк- ций с последующим введением склерозанта более высокой концентрации. Этиманипуляциирасцениваютсякакнормаль- ный процесс лечения. Более того, они ускоряют процесссклерооблитерации,препятствуютрекана- лизации вен с остатками крови, а также гиперпиг- ментации кожи в проекции склерозированных вен. В конце лечения больным рекомендуется детралекс в стандартной дозировке в течение месяца. За 7 лет работы в хирургическом кабинете го- родской поликлиники №18 практически без отрыва от общехирургического приема нами вылечено 592 пациента или 678 нижних конечностей. Возраст пациентов составляет от 16 до 72 лет. Всем пациентам после лечения дается рекомен- дация посетить врача 2 раза в год для контрольного клиническогоосмотра.Запоследние2годаповторно осмотрено64пациента.Лишь7-миизнихпроведено долечивание (11%). Это, как правило, облегченный вариант склеротерапии с 2–3-х недельным ноше- нием эластического бандажа. В трех случаях таким больным была проведена процедура склеротерапии с операцией кроссэктомии, так как при первичном лечении не был диагностирован сафено-фемораль- ный рефлюкс. Все три случая относятся ко времени отработки методики, когда мы редко пользовались УЗ-диагностикой. Кроме того, ведется постоянный мониторинг 2-х отделений сосудистой хирургии города, где проводится хирургическое лечение ва- рикозной болезни вен нижних конечностей. За от- четный период только одна пациентка 67 лет, ранее лечившаясяунас,обратиласькхирургам,гдеейпро- изведенатрадиционнаяфлебэктомия.Осложнений, требующихгоспитализациибольного,унаснебыло. Не наблюдали также и случаев постинъекционных некрозов кожи, так как при первичном лечении применялсянеболее1,5%раствортромбовара,апри устранении телеангиэктазий — 0,2%. Наблюдался лишь единичный случай крапивницы, которая затем повторилась и при использовании в качестве склерозанта полидоканола. ПРЕИМУЩЕСТВА НАШЕГО МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ 1. Применяя нашу технологию пункционной склеротерапии, в подавляющем большинстве слу- чаев удается устранить все визуально и пальпаторно контурируемыеварикозныевенызаоднупроцедуру, за счет чего значительно сокращается срок лечения, который в среднем составляет до 30 дней. 2. Обследование и лечение проводится амбула- торно без госпитализации, что устраивает подавля- ющее большинство пациентов. 3. Лечение не требует наркоза и легко пере- носится больными, причем зачастую без отрыва от профессиональной деятельности и привычной домашней обстановки. Лишь пациенты, профессия которых связана с тяжелым физическим трудом и которымпроизведенаоперациякроссэктомии,нуж- даются в освобождении от работы до 2–3 недель. 4. После лечения на коже не остается нежела- тельных для большинства пациентов послеопера- ционных рубцов. 5. С внедрением двухуровневого способа фор- мирования компрессионного бандажа значительно улучшилось качество жизни пациентов во время лечения. 6. Технология лечения предельно проста и безопасна в использовании. Она не требует приме- нения дорогостоящего оборудования, аппаратуры и инструментов и поэтому штат сотрудников ми- нимальный — врач и медицинская сестра. Б.Я.Затонских, Н.Б.Банас: Способ лечения варикозной болезни нижних конечностей в амбулаторных условиях Рис.5. Рис.6.
  • 133. 145 7.Опасностьтромбоэмболическихосложнений практически отсутствует, так как конечность паци- ентавовремя процедуры склеротерапии, операции, а также отдыха после нее ни на минуту не остается без движения. 8. И, наконец, далеко не последний фактор экономический. При лечении используются трико- тажные изделия отечественного производства, ко- торые значительно дешевле импортных. В качестве склерозанта применяется всем известный тромбо- вар, не нуждающийся, на наш взгляд, в рекламе, который более чем в 3 раза дешевле фибровейна и полидоканола. Учитывая распространенность заболевания и огромные российские территории, подчас на сотни километровотдаленныеотобластныхцентров,наша технологиялеченияможетбытьрекомендованакис- пользованию в самых скромных поликлинических условияхснесоизмеримозначительнымэкономиче- ским эффектом для бюджета страны, что позволит приблизить реальную флебологическую помощь населению России до уровня районного звена. Наивно полагать, что большинство россиян в ближайшей перспективе могут рассчитывать на лечение современными западными технологиями, к коим относят сейчас дорогостоящие и сложные в техническом исполнении эндовазальные радиоча- стотнуюилазернуюкоагуляцииссомнительнымии до конца не изученными конечными результатами. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1. Богачев В. Ю. Новые данные о хронической венозной недостаточности: от эпидемиологии к лечению. Ангиология и сосудистая хирургия. 2002; 8: 2. 2. Рецидивы варикозной болезни вен нижних конечностей после хирургического лечения (со- гласительныйдокумент)Франция.Флеболимфо- логия. 2003; 16. 3. Богачев В. Ю. Флебосклерозирующее лечение варикозной болезни. Амбулаторная хирургия. 2001; 2: 29. 4. Кунгурцев В.В. и др. Склерохирургия в комплекс- ном лечении варикозной болезни нижних конеч- ностей. Флеболимфология. 2000; 11: 15. 5. Константинова Г.Д., Градусов Е.Г. Амбулаторное хирургическое лечение хронических заболеваний венозной системы нижних конечностей. Амбула- торная хирургия. 2001; 2. 6. Серажитдинов А.Ш. и др. Склерооблитерация варикозно-расширенных притоков большой подкожной вены. Флеболимфология. 2001; 11. 7. Шиманко А.И. и др. Склеротерапия хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Флеболимфология. 11. 8. СеражитдиновА.Ш.идр.Стволоваясклеротерапия варикозной болезни нижних конечностей с помо- щью фибровейна. Флеболимфология. 2001; 8. 9. Швальб П. Г. Флебосклерозирующее лечение варикозной болезни вен нижних конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия. 2002; 3. 10. Цыбырнэ К.А. Болезни вен нижних конечностей. 1972; 41–52. 11. Золотухин И.А., Нитецкая Т.А. Флебосклеро- зирующее лечение варикозной болезни нижних конечностей. Флеболимфология. 8. 12. Богачев В.Ю. Современные принципы инъекци- онного лечения варикозной болезни. Флеболим- фология. 1998; 9. 13. Феган Д. Варикозная болезнь. Компрессионная склеротерапия. М. 1997. 14. Затонских Б.Я., Банас Н.Б. Способ формирова- ния компрессионного бандажа при склеротера- пии варикозных вен нижних конечностей. Анги- ология и сосудистая хирургия. 2003; 4: 72–74. 15. Даудярис И. П. Болезни вен и лимфатической системы конечностей. М. 1984; 33. 16. Богачев В.Ю. Обзор материалов международного флебологического конгресса США. Флеболим- фология. 2003; 20: 3. B.Ya.Zatonskikh, N.B.Banas: The treatment of lower limb varicosity under outpatient conditions SUMMARY THE TREATMENT OF LOWER LIMB VARICOSITY UNDER OUTPATIENT CONDITIONS B.Ya.Zatonskikh, N.B.Banas Polyclinic No18, Voronezh, Russia Correspondence to: B.Ya.Zatonskikh, ul.Novosibirskaya 34, apt.29, 394074 Voronezh, Russia Presented herein is a 7-year experience with the treatment of lower limb varicosity under outpatient conditions according to the authors’ technology based on three inventions. The advantages of the given treatment method as compared to the traditional surgical technology are demonstrated as are its simplicity, safety and efficiency. KEY WORDS: chronic venous insufficiency, compression sclerotherapy. Адрес для корреспонденции: Затонских Б.Я., Новосибирская ул. 34, кв.29, Воронеж, 394074 Россия
  • 134. 2005 148 КАЛЕНДАРЬ БУДУЩИХ КОНГРЕССОВ И КОНФЕРЕНЦИЙ FORTHCOMING EVENTS August 6–12 Sydney, Australia XX Congress of the International Society on Thrombosis and Haemostasis Organizer: International Society on Thrombosis and Haemostasis Address: ISTH 2005 Congress Secretariat GPO Box 2609 Sydney NSW 2001 Australia Tel.: +61 2 9241 1478 Fax : +61 2 9251 3552 E-mail: info@isth2005.com September 16 – 19 Helsinki, Finland XIX Annual Meeting of European Society for Vascular Surgery Organizer: Prof. Mauri Lepantalo Address: CONGREX, P.O.Box 81, SULKAPOLKU 3 (3rd Floor), FIN–00371 Hesinki, Finland Tel.: +358 9 5607500 Fax: +358 9 56075020 E-mail: esvs2005@congrex.fi October 5 – 7 Rostov-on-Don, Russia International Surgical Congress “New Technologies in Surgery” Organizers: Association of Phlebologists of Russia, A.V.Vishnevsky Institute of Surgery, Rostov State Medical University Address: Centre of Surgery of Rostov State Medical University, Nakhichevansky pereulok, 344022 Rostov-on-Don, Russia E-mail: cherkasovm@aaanet.ru www.congress.ru October 13 –14 Moscow, Russia Conference of Young Scientists, dedicated to the 60-th Anniversary of A.V.Vishnevsky Institute of Surgery, RAMS Organizers: Russian Academy of Medical Sciences, A.V.Vishnevsky Institute of Surgery, RAMS, Council of Young Scientists of A.V.Vishnevsky Institute of Surgery Address: 27, B. Serpukhovskaya str., 115093 Moscow, Russia Теl.: +7 (095) 236 4414, 236 6565 Fax: +7 (095) 237 0814 E-mails: stepanovaua@mail.ru siv1966@mail.ru www.i-vishnevsky.ru October 23-26, Moscow, Russia XI All-Russia Congress of Cardio-Vascular Surgeons Organizer: A.N. Bakulev Scientific Centre of Cardio-Vascular Surgery Address: Rublevskoye Shosse, 135, 121552 Moscow, Russia Теl.: +7 (095) 414 7734 Fax: +7 (095) 414 7668 E-mail: oc-bakoulev@rambler.ru www.bakulev.ru 6–12 августа Сидней, Австралия XX Конгресс Международного Общества по тромбозам и гемостазу Организатор: Международное Общество по тромбозам и гемостазу Aдрес: ISTH 2005 Congress Secretariat GPO Box 2609 Sydney NSW 2001 Australia Teл.: +61 2 9241 1478 Факс: +61 2 9251 3552 E-mail: info@isth2005.com 16 –19 сентября Хельсинки, Финляндия XIX Ежегодная встреча Европейского Общества по сосудистой хирургии Oрганизатор: Prof. Mauri Lepantalo Aдрес: CONGREX, P.O.Box 81, SULKAPOLKU 3 (3rd Floor), FIN–00371 Hesinki, Finland Teл.: +358 9 5607500 Факс: +358 9 56075020 E-mail: esvs2005@congrex.fi 5 – 7 октября Ростов-на-Дону, Россия Международный хирургический конгресс “Новые технологии в хирургии” Организаторы: Ассоциация флебологов России, Институт хирургии им. А.В.Вишневского РАМН, Ростовский государственный медицинский университет Адрес: 344022 Ростов-на-Дону, пер.Нахичеванский, Ростовский Государственный медицинский университет, Центр хирургии E-mail: cherkasovm@aaanet.ru www.congress.ru 13 – 14 октября Москва, Россия Конференция молодых ученых, посвященная 60-летию Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН Организаторы: РАМН, Институт хирургии им.Вишневского РАМН, Совет молодых ученых Института хирургии им. А.В.Вишневского Адрес: 115093 Москва, ул.Б.Серпуховская, 27 Тел.: (095) 236 4414, 236 6565 Факс: (095) 237 0814 E-mails: stepanovaua@mail.ru siv1966@mail.ru www.i-vishnevsky.ru 23-26 октября, Москва, Россия ХI Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов Организатор: Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А .Н. Бакулева Адрес: 121552 Москва, Рублевское шоссе, 135 Тел.: (095) 414 7734 Факс: (095) 414 7668 E-mail: oc-bakoulev@rambler.ru Web-site www.bakulev.ru
  • 135. 1 – 4 ноября, Москва, Россия 6-й ежегодный научный форум и специализированная выставка «Хирургия -2005» Организатор: МедиЭкспо Адрес: 123610, Москва, Краснопресненская наб., 12 «Центр Международной торговли» Тел.: (095)938 9211, 938 9212, 938 9217, 938 9218 21– 23 ноября Москва, Россия 16-я (ХХ) Международная конференция “Новое в сосудистой хирургии” Организаторы: Российское Общество ангиологов и сосудистых хирургов, Институт хирургии им. А.В.Вишневского Адрес: 115093 Москва, ул.Б.Серпуховская, 27, Институт хирургии им.А.В.Вишневского, Академик РАМН А.В.Покровский Тел.: (095) 236–6565, 236–2013 Факс: (095) 237–0814 E-mail: berd@ixv.comcor.ru 28 ноября – 2 декабря, Москва, Россия 15-я ежегодная международная выставка медицинского оборудования, техники и лекарственных препаратов «Здравоохранение – 2005» Организатор : МедиЭкспо Адрес: 123100 Москва, Краснопресненская наб.,14 «Экспоцентр» Тел. .: (095) 938 9211, 938 9212, 938 9217, 938 9218 November 1-4, Moscow, Russia 6-th Annual Scientific Forum with Specialized Exhibition “Surgery-2005” Organizer: MediExpo Address: World Trade Center, Krasnopresnenskaya Nab., 12, 123610 Moscow, Russia Теl.: +7 (095)938 9211, 938 9212, 938 9217, 938 9218 November 21–23 Moscow, Russia 16th (XX) International Conference “New in Vascular Surgery” Organizers: Russian Society of Angiologists and Vascular Surgeons, A.V.Vishnevsky Institute of Surgery Address: Academician of RAMS A.V. Pokrovsky B. Serpukhovskaya str., 27, 115093 Moscow, Russia Теl.: +7 (095) 236–6565, 236–2013 Fax: +7 (095) 237–0814 E-mail: berd@ixv.comcor.ru November 28 – December 2, Moscow, Russia 15-th Annual International Exhibition of Medical Equipment, Techniques and Medicines “Healthcare – 2005” Organizer: MediExpo Address: “Expocentr”, Krasnopresnenskaya Nab., 14, 123100 Moscow, Russia Теl.: +7(095) 938 9211, 938 9212, 938 9217, 938 9218 КАЛЕНДАРЬ БУДУЩИХ КОНГРЕССОВ И КОНФЕРЕНЦИЙ FORTHCOMING EVENTS 2005 149
  • 136. 2005 148 КАЛЕНДАРЬ БУДУЩИХ КОНГРЕССОВ И КОНФЕРЕНЦИЙ FORTHCOMING EVENTS August 6–12 Sydney, Australia XX Congress of the International Society on Thrombosis and Haemostasis Organizer: International Society on Thrombosis and Haemostasis Address: ISTH 2005 Congress Secretariat GPO Box 2609 Sydney NSW 2001 Australia Tel.: +61 2 9241 1478 Fax : +61 2 9251 3552 E-mail: info@isth2005.com September 16 – 19 Helsinki, Finland XIX Annual Meeting of European Society for Vascular Surgery Organizer: Prof. Mauri Lepantalo Address: CONGREX, P.O.Box 81, SULKAPOLKU 3 (3rd Floor), FIN–00371 Hesinki, Finland Tel.: +358 9 5607500 Fax: +358 9 56075020 E-mail: esvs2005@congrex.fi October 5 – 7 Rostov-on-Don, Russia International Surgical Congress “New Technologies in Surgery” Organizers: Association of Phlebologists of Russia, A.V.Vishnevsky Institute of Surgery, Rostov State Medical University Address: Centre of Surgery of Rostov State Medical University, Nakhichevansky pereulok, 344022 Rostov-on-Don, Russia E-mail: cherkasovm@aaanet.ru www.congress.ru October 13 –14 Moscow, Russia Conference of Young Scientists, dedicated to the 60-th Anniversary of A.V.Vishnevsky Institute of Surgery, RAMS Organizers: Russian Academy of Medical Sciences, A.V.Vishnevsky Institute of Surgery, RAMS, Council of Young Scientists of A.V.Vishnevsky Institute of Surgery Address: 27, B. Serpukhovskaya str., 115093 Moscow, Russia Теl.: +7 (095) 236 4414, 236 6565 Fax: +7 (095) 237 0814 E-mails: stepanovaua@mail.ru siv1966@mail.ru www.i-vishnevsky.ru October 23-26, Moscow, Russia XI All-Russia Congress of Cardio-Vascular Surgeons Organizer: A.N. Bakulev Scientific Centre of Cardio-Vascular Surgery Address: Rublevskoye Shosse, 135, 121552 Moscow, Russia Теl.: +7 (095) 414 7734 Fax: +7 (095) 414 7668 E-mail: oc-bakoulev@rambler.ru www.bakulev.ru 6–12 августа Сидней, Австралия XX Конгресс Международного Общества по тромбозам и гемостазу Организатор: Международное Общество по тромбозам и гемостазу Aдрес: ISTH 2005 Congress Secretariat GPO Box 2609 Sydney NSW 2001 Australia Teл.: +61 2 9241 1478 Факс: +61 2 9251 3552 E-mail: info@isth2005.com 16 –19 сентября Хельсинки, Финляндия XIX Ежегодная встреча Европейского Общества по сосудистой хирургии Oрганизатор: Prof. Mauri Lepantalo Aдрес: CONGREX, P.O.Box 81, SULKAPOLKU 3 (3rd Floor), FIN–00371 Hesinki, Finland Teл.: +358 9 5607500 Факс: +358 9 56075020 E-mail: esvs2005@congrex.fi 5 – 7 октября Ростов-на-Дону, Россия Международный хирургический конгресс “Новые технологии в хирургии” Организаторы: Ассоциация флебологов России, Институт хирургии им. А.В.Вишневского РАМН, Ростовский государственный медицинский университет Адрес: 344022 Ростов-на-Дону, пер.Нахичеванский, Ростовский Государственный медицинский университет, Центр хирургии E-mail: cherkasovm@aaanet.ru www.congress.ru 13 – 14 октября Москва, Россия Конференция молодых ученых, посвященная 60-летию Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН Организаторы: РАМН, Институт хирургии им.Вишневского РАМН, Совет молодых ученых Института хирургии им. А.В.Вишневского Адрес: 115093 Москва, ул.Б.Серпуховская, 27 Тел.: (095) 236 4414, 236 6565 Факс: (095) 237 0814 E-mails: stepanovaua@mail.ru siv1966@mail.ru www.i-vishnevsky.ru 23-26 октября, Москва, Россия ХI Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов Организатор: Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А .Н. Бакулева Адрес: 121552 Москва, Рублевское шоссе, 135 Тел.: (095) 414 7734 Факс: (095) 414 7668 E-mail: oc-bakoulev@rambler.ru Web-site www.bakulev.ru
  • 137. 1 – 4 ноября, Москва, Россия 6-й ежегодный научный форум и специализированная выставка «Хирургия -2005» Организатор: МедиЭкспо Адрес: 123610, Москва, Краснопресненская наб., 12 «Центр Международной торговли» Тел.: (095)938 9211, 938 9212, 938 9217, 938 9218 21– 23 ноября Москва, Россия 16-я (ХХ) Международная конференция “Новое в сосудистой хирургии” Организаторы: Российское Общество ангиологов и сосудистых хирургов, Институт хирургии им. А.В.Вишневского Адрес: 115093 Москва, ул.Б.Серпуховская, 27, Институт хирургии им.А.В.Вишневского, Академик РАМН А.В.Покровский Тел.: (095) 236–6565, 236–2013 Факс: (095) 237–0814 E-mail: berd@ixv.comcor.ru 28 ноября – 2 декабря, Москва, Россия 15-я ежегодная международная выставка медицинского оборудования, техники и лекарственных препаратов «Здравоохранение – 2005» Организатор : МедиЭкспо Адрес: 123100 Москва, Краснопресненская наб.,14 «Экспоцентр» Тел. .: (095) 938 9211, 938 9212, 938 9217, 938 9218 November 1-4, Moscow, Russia 6-th Annual Scientific Forum with Specialized Exhibition “Surgery-2005” Organizer: MediExpo Address: World Trade Center, Krasnopresnenskaya Nab., 12, 123610 Moscow, Russia Теl.: +7 (095)938 9211, 938 9212, 938 9217, 938 9218 November 21–23 Moscow, Russia 16th (XX) International Conference “New in Vascular Surgery” Organizers: Russian Society of Angiologists and Vascular Surgeons, A.V.Vishnevsky Institute of Surgery Address: Academician of RAMS A.V. Pokrovsky B. Serpukhovskaya str., 27, 115093 Moscow, Russia Теl.: +7 (095) 236–6565, 236–2013 Fax: +7 (095) 237–0814 E-mail: berd@ixv.comcor.ru November 28 – December 2, Moscow, Russia 15-th Annual International Exhibition of Medical Equipment, Techniques and Medicines “Healthcare – 2005” Organizer: MediExpo Address: “Expocentr”, Krasnopresnenskaya Nab., 14, 123100 Moscow, Russia Теl.: +7(095) 938 9211, 938 9212, 938 9217, 938 9218 КАЛЕНДАРЬ БУДУЩИХ КОНГРЕССОВ И КОНФЕРЕНЦИЙ FORTHCOMING EVENTS 2005 149
  • 138. Дорогие друзья и коллеги! Мы предлагаем Вам подписаться на 1-4№№ журнала в 2005 году. В 2005 году стоимость годовой подписки составляет: - для организаций — 550 рублей; - для индивидуальных подписчиков — 440 рублей; - для членов общества ангиологов и сосудистых хирургов — 380 рублей - для членов общества ангиологов и сосудистых хирургов из стран СНГ и стран дальнего зарубежья, с учетом пересылки, стоимость подписки увеличивается на 150-200 рублей, соответственно при оформлении путем перевода указанной суммы на расчетный счет Общества. Расчетный счет: ИНН 7710400951 Москворецкий филиал АКБ “Московский Индустриальный банк” БИК 044525600, р/с 40703810400020000203 “МОО ангиологов и сосудистых хирургов” Корр. сч. 30101810300000000600 Подписку на журнал “Ангиология и сосудистая хирургия” можно оформить в любом почтовом отделении России, стран СНГ и Балтии через каталог Агентства “Роспечать” “Газеты и журналы”. Индекс издания для РФ 47433, Подписной индекс для стран СНГ 80383 РЕДАКЦИЯ ЖУРНАЛА 119881, Москва, ул. Б.Пироговская 2/6, Тел/факс 248–4845 E-mail: postmaster@angiolsurgery.org Главный редактор академик Покровский Анатолий Владимирович Зав. редакцией Литвинова София Станиславовна Секретарь редакции Матвеева Татьяна Ивановна Литературный редактор Яшина Любовь Петровна Ван Елена Юрьевна Перевод Абдурахманова Нина Сергеевна Яшина Любовь Петровна EDITORIAL OFFICE OF THE JOURNAL B.Pirogovskaya 2/6 str., 119881 Moscow Russia Tel/Fax: (095) 248–4845 E-mail: postmaster@angiolsurgery.org Editor-in-Chief Prof. Anatoly V. Pokrovsky Editor office Chief Sofia S. Litvinova 152 Журнал учрежден Российским Обществом Ангиологов и Сосудистых хирургов и ЗАО Компанией “ИНТЕРМЕДСЕРВИС” в 1994 г. http//www.angiolsurgery.org http//www.intermedservice.ru Издательство “ИНФОМЕДИА ПАБЛИШЕРЗ” 117802, Москва, 2 я Владимирская ул. 59/39, тел./факс 518–9966 Директор Боев А.С. Менеджер по рекламе Зотова Елена Михайловна. Компьютерный набор Болсунова Д.Б. Компьютерная верстка Любивый А.В. Формат 60х90/8 – Бумага мелованная. Печать офсетная. Гарнитура Ньютон, Прагматика. Усл.печ.л. 16. Тираж 1850. Заказ № Отпечатано в типографии ОАО“Фабрика офсетной печати”, 111250, Москва, ул. Авиамоторная, 2. Перепечатка полностью или частями возможна только с письменного разрешения редакции. Журнал зарегистрирован Комитетом Российской Федерации по печати. Свидетельство о регистрации №001946 от 22 мая 2000 года. © Издательство “ИНФОМЕДИА ПАБЛИШЕРЗ” Копию платежного документа о перечислении денег нужно выслать по адресу: 115093 Москва, ул. Боль- шая Серпуховская, 27, Институт хирургии им. А.В.Вишневского РАМН, отделение хирургии сосудов, академику А. В. Покровскому.

×