Editor
A.V. Pokrovsky
Editorial Board
K.G. Abalmasov
Yu.V. Belov
D.F. Belojartsev
A.V. Gavrilenko
V.N. Dan
D.N. Dzhibladze...
СОДЕРЖАНИЕ
ЮБИЛЕЙ
Владимир Ильич Прокубовский 6
ANNIVERSARY
Vladimir Ilyech Prokubovsky 6
AНГИОЛОГИЯ
Ишемический инсульт в...
4
СОДЕРЖАНИЕ
Изменение тонуса глубоких
магистралей нижних конечностей
у больных с варикоцеле
Г.А.Баранов, М.О.Андреев, П.Г...
6
Ангиология и сосудистая хирургия том10 №4/2004 Angiology and Vascular Surgery Vol.10 No4/2004
ЮБИЛЕЙ ANNIVERSARY
24 сент...
7
эмболэктомия из легочных, верхней брыжеечной и
почечных артерий.
В.И.Прокубовский, совместно с инженерами
и сотрудниками...
8
Ангиология и сосудистая хирургия том10 №4/2004 Angiology and Vascular Surgery Vol.10 No4/2004
Ишемический инсульт чаще в...
9
комплексом мембран эндотелия и тромбоцитов,
вследствие чего развивается прокоагулянтное со-
стояние [8]. В клинической п...
10
и/или небольшая слабость в руке или ноге, пре-
ходящее двоение и т.д.). Это указывает на то, что
преходящая ишемия возн...
11
больных без основных системных проявлений АФС
имеются его дополнительные признаки (хорея в
анамнезе, эпилепсия, мигрене...
12
Адрес для корреспонденции:
Калашникова Л. А.,
НИИ неврологии РАМН,
Волоколамское шоссе, дом 80,
Москва, 125367 Россия
Т...
13
Ангиология и сосудистая хирургия том10 №4/2004 Angiology and Vascular Surgery Vol.10 No4/2004
Ампутация вызывает в орга...
14
лучить информацию в отдаленном периоде (от 2
месяцев до 10 лет).
Таким образом, из 243 ампутантов, выписан-
ных из стац...
15
отсутствии необходимого инструктажа ампутанта
при выписке и в отсутствии надлежащей диспан-
серизации. Следует сказать ...
16
ность, инфаркт миокарда, острое нарушение моз-
гового кровообращения.
3. Средняя продолжительность жизни после
ампутаци...
Ангиология и сосудистая хирургия том10 №4/2004
17
ВВЕДЕНИЕ
Поданныммировойстатистики,стенозилитромбоз
сонныхартерийявляетс...
18
артерий. В связи со значительным развитием анги-
охирургии в крупных ангиохирургических центрах
разных стран широко при...
19
односторонние — у 6 пациентЀ
Acx 4 2004
Acx 4 2004
Acx 4 2004
Acx 4 2004
Acx 4 2004
Acx 4 2004
Acx 4 2004
Acx 4 2004
Acx 4 2004
Acx 4 2004
Acx 4 2004
Acx 4 2004
Acx 4 2004
Acx 4 2004
Acx 4 2004
Acx 4 2004
Acx 4 2004
Acx 4 2004
Acx 4 2004
Acx 4 2004
Acx 4 2004
Acx 4 2004
Acx 4 2004
Acx 4 2004
Acx 4 2004
Acx 4 2004
Acx 4 2004
Acx 4 2004
Acx 4 2004
Acx 4 2004
Acx 4 2004
Acx 4 2004
Acx 4 2004
Acx 4 2004
Acx 4 2004
Acx 4 2004
Acx 4 2004
Acx 4 2004
Acx 4 2004
Acx 4 2004
Acx 4 2004
Acx 4 2004
Acx 4 2004
Acx 4 2004
Acx 4 2004
Acx 4 2004
Acx 4 2004
Acx 4 2004
Acx 4 2004
Acx 4 2004
Acx 4 2004
Acx 4 2004
Acx 4 2004
Acx 4 2004
Acx 4 2004
Acx 4 2004
Acx 4 2004
Acx 4 2004
Acx 4 2004
Acx 4 2004
Acx 4 2004
Acx 4 2004
Acx 4 2004
Acx 4 2004
Acx 4 2004
Acx 4 2004
Acx 4 2004
Acx 4 2004
Acx 4 2004
Acx 4 2004
Acx 4 2004
Acx 4 2004
Acx 4 2004
Acx 4 2004
Acx 4 2004
Acx 4 2004
Acx 4 2004
Acx 4 2004
Acx 4 2004
Acx 4 2004
Acx 4 2004
Acx 4 2004
Acx 4 2004
Acx 4 2004
Acx 4 2004
Acx 4 2004
Acx 4 2004
Acx 4 2004
Acx 4 2004
Acx 4 2004
Acx 4 2004
Acx 4 2004
Acx 4 2004
Acx 4 2004
Acx 4 2004
Acx 4 2004
Acx 4 2004
Acx 4 2004
Acx 4 2004
Acx 4 2004
Acx 4 2004
Acx 4 2004
Acx 4 2004
Acx 4 2004
Acx 4 2004
Acx 4 2004
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Acx 4 2004

2,384

Published on

Published in: Health & Medicine
0 Comments
1 Like
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total Views
2,384
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
1
Actions
Shares
0
Downloads
17
Comments
0
Likes
1
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Acx 4 2004

  1. 1. Editor A.V. Pokrovsky Editorial Board K.G. Abalmasov Yu.V. Belov D.F. Belojartsev A.V. Gavrilenko V.N. Dan D.N. Dzhibladze I.I. Zatevakhin A.I. Kirienko A.A. Kiritchenko L.S. Kokov V.M. Koshkin G.D. Konstantinova E.P. Pantchenko V.I. Prokubovsky V.A. Sandrikow M.L. Semenovsky V.E. Sinitsyn International Editorial Board P. Balas, Greece P.R.F. Bell, UK J. Bergan, USA E.B. Cooperberg, Israel I.N. Grishin, Belarus R.H. Dean, USA B.C. Eikelboom, Netherlands P. Fiorani, Italy R.M. Greenhalgh, UK J.D. Gruss, Germany L.H. Hollier, USA Sh.I. Karimov, Uzbekistan H. Muller-Wiefel, Germany A. Nicolaides, UK J.W. Norris, Canada D. Raithel, Germany T.S. Riles, USA H.J. Safi, USA M. Szostek, Poland S.N. Tkhor, Latvia V.I. Triponis, Lithuania F.J. Veith, USA J.H.N. Wolfe, UK C.K. Zarins, USA АНГИОЛОГИЯ И СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ ANGIOLOGY AND VASCULAR SURGERY Главный редактор А.В. Покровский Редколлегия К.Г. Абалмасов Ю.В. Белов Д.Ф. Белоярцев А.В. Гавриленко В.Н. Дан Д.Н. Джибладзе И.И. Затевахин А.И. Кириенко А.А. Кириченко Л.С. Коков В.М. Кошкин Г.Д. Константинова Е.П. Панченко В.И. Прокубовский В.А. Сандриков М.Л. Семеновский В.Е. Синицын Международная редколлегия П. Балас, Греция П.Р.Ф. Белл, Великобритания Дж. Берган, США Е.Б. Куперберг, Израиль И.Н. Гришин, Беларусь Р.Х. Дин, США Б.К. Экельбоум, Нидерланды П. Фиорани, Италия Р.М. Гринхал, Великобритания Й.Д. Грусс, Германия Л.Х. Холлиер, США Ш.И. Каримов, Узбекистан Х. Мюллер-Вифель, Германия А. Николаидис, Великобритания Дж.В. Норрис, Канада Д. Райтель, Германия Т.С. Райлс, США Х.Дж. Сафи, США М. Шостек, Польша С.Н. Тхор, Латвия В.И. Трипонис, Литва Ф.Дж. Вис, США Дж.Х.Н. Вольф, Великобритания К.К. Заринш, США О С Н О В А Н В 1 9 9 4 F O U N D A T I O N Y E A R 1 9 9 4 Подписной индекс для РФ 47433Подписной индекс для стран СНГ 80383 WEB сайт Российского Общества Ангиологов и Сосудистых Хирургов http//www.angiolsurgery.org
  2. 2. СОДЕРЖАНИЕ ЮБИЛЕЙ Владимир Ильич Прокубовский 6 ANNIVERSARY Vladimir Ilyech Prokubovsky 6 AНГИОЛОГИЯ Ишемический инсульт в молодом возрасте: роль антифосфолипидных антител Л.А.Калашникова 8 ANGIOLOGY Ischemic stroke at the young age: the role of antiphospholipid antibodies L.A.Kalashnikova 12 Качество жизни пациента и ее продолжительность после ампутации Н.Г.Степанов 13 atient’s quality of life and lifespan in the postampu- tation period N. G. Stepanov 16 Асимптомные стенозы и тромбозы сонных артерий: гемодинамические и ультразвуковые аспекты А.В.Красников, О.В.Лагода, Д.Ю.Бархатов, М.В.Кротенкова, Д.Н.Джибладзе 17 Asymptomatic stenoses and thromboses of the carotid arteries: hemodynamic and ultrasound aspects A.V.Krasnikov, O.V.Lagoda, D.Yu.Barkhatov, M.V.Krotenkova, D.N.Dzhibladze 21 Сравнительное изучение стенки аорты при синдроме марфана и болезни эрдгейма Г.Ф. Шереметьева, А.Г. Иванова, Ю.В. Белов, А.П. Генс, Е.З. Кочарян 22 A comparative study of the aortic wall in patients with Marfan's syndrome and Erdheim's disease G.F.Sheremetieva, A.G.Ivanova, Yu.V.Belov, A.P.Gens, Ye.Z.Kocharyan 22 Морфологическая характеристика артериовенозных шунтов в нижних конечностях В.Р.Зимин, И.Г.Чарыева, А.С.Пылаев, В.М.Кошкин 31 Morphological characterization of arteriovenous shunts in the lower limbs V.R.Zimin, I.G.Charyeva, A.С.Pylaev, V.M.Koshkin 33 Опыт клинического использования галидора в лечении хронической ишемии нижних конечностей А.В.Гавриленко, О.А.Омаржанов 34 An experience with the clinical use of halidor in the treatment of chronic lower limb ischemia A.V.Gavrilenko, O.A.Omarzhanov 36 ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА О возможности применения компьютерной томографии в диагностике тромбоэмболии легочной артерии В.А.Сафонов, Н.И.Шкуратова, А.Ф.Ганичев, А.Л.Родин, В.Г.Худашов 39 RADIAL DIAGNOSIS Computed tomography in the diagnosis of pulmonary thromboembolism V.A.Safonov, N.I.Shkuratova, A.F.Ganichev, A.L.Rodin, V.G.Khudashov 41 Зависимость гемодинамических эффектов рентгеноконтрастных средств от их вязкости и осмоляльности В.И.Амосов, Н.Л.Шимановский 42 Hemodynamic effects of contrast substances as dependent on their viscosity and osmolality V.I.Amosov, N.L.Shimanovsky 47 ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ РАДИОЛОГИЯ Рентгеноэндоваскулярноая окклюзия врожденного артериовенозного свища шеи О.А.Алуханян, А.Н.Иванов, А.С.Запорожский 49 INTERVENTION RADIOLOGY Roentgenoendovascular occlusion of congenital ar- teriovenous fistula of the neck O.A.Alukhanyan, A.N.Ivanov, A.S.Zaporozhsky 51 Сравнительное изучение отдаленных результатов открытых операций и эндоваскулярных вмешательств при атеросклеротических стенозах брахиоцефального ствола А.В.Покровский, Д.Ф.Белоярцев 53 A comparative study of the long-term results Of open operations and endovascular interventions for atherosclerotic stenoses of the brachiocephalic trunk A.V.Pokrovsky, D.F.Beloyartsev 60 ФЛЕБОЛОГИЯ Клинические и фармакоэкономические аспекты хронической венозной недостаточности нижних конечностей Ю.М.Стойко, Н.А.Ермаков 63 PHLEBOLOGY The clinical and pharmacoeconomic aspects of chronic venous insufficiency of the lower limbs Yu.M.Stoiko, N.A.Yermakov 67 3 Summary Summary Ангиология и сосудистая хирургия том10 №4/2004 Angiology and Vascular Surgery Vol.10 No4/2004 Summary Summary Summary Summary Summary Summary CONTENTS Summary
  3. 3. 4 СОДЕРЖАНИЕ Изменение тонуса глубоких магистралей нижних конечностей у больных с варикоцеле Г.А.Баранов, М.О.Андреев, П.Г.Дунаев 69 Change in the tone of deep veins of the lower extremities in patients with varicocele G.A.Baranov, M.O.Andreev, P.G.Dunaev 71 ХИРУРГИЯ Предоперационная подготовка больных с критической ишемией нижних конечностей и выраженным болевым синдромом Ю.И.Казаков, И.В.Белов, М.Г.Хатыпов, С.И.Ситкин 73 SURGERY Preoperative preparation of patients with critical lower limb ischemia and pronounced painful syndrome Yu.I.Kazakov, I.V.Belov, M.G.Khatypov, S.I.Sitkin 77 Место сосудистой хирургии в лечении онкологических больных А.Д. Гаибов, Д.З. Зикиряходжаев, Д.Д. Султанов, Н.Р. Каримова 79 Some historical aspects and prospects of vascular surgery in the treatment of cancer patients A. D.Gaibov, D. Z.Zikiryakhodzhaev, D. D.Sultanov, N. R.Karimova 84 Реваскуляризация нижних конечностей при ишемической форме диабетической стопы с гнойно-некротическими поражениями тканей Н.А.Шор, Ю.Ф.Чумак, В.П.Реука, О.А.Жуков 85 Revascularization of the lower limbs for ischemic diabetic foot with pyonecrotic tissue lesions N.A.Shor, Yu.F.Chumak, V.P.Reuka, O.A.Zhukov 89 Влияние активности тромбангиита Бюргера на результаты восстановительных сосудистых операций А.А. Полянцев, П.В. Мозговой, Д.В. Фролов, А.В. Карпенко, В.Н. Щербаков, В.И. Кузнецов, А.И. Хомутникова, М. Аль-Джабри 91 Effect of Buerger’s thromboangiitis activity on the outcomes of vascular reconstructions A.A.Polyantsev, P.V.Mozgovoy, D.V.Frolov, A.V.Karpenko, V.N.Shcherbakov, V.I.Kuznetsov, A.I.Khomutnikova, M.Al-Dzhabri 91 КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ Закрытый перелом бедренной кости после операции реваскуляризирующей остеотрепанации у больного с атеросклеротической окклюзией берцовых артерий А.В.Кабиров, С.Д.Панфилов, Э.Е.Кислов 97 CASE REPORT The closed fracture of femur after revascularization osteotrefination in patient with atherosclerotic occlusion of the tibials arteries A.V.Kabirov, S.D.Panphilov, A.E.Kislov 98 В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ Острые нарушения брыжеечного кровообращения: этиология, факторы риска и распространенность поражений А.А.Баешко, С.А.Климук, В.А.Юшкевич 99 PRACTICAL MEDICINE Acute disorders of mesenteric circulations: the etiology, risk factors and incidence of lesions A.A.Baeshko, S.A.Klimuk, V.A.Yushkevich 99 Лечение варикозной болезни, сопровождающейся стойким отеком нижних конечностей А.Ш.Серажитдинов, А.А.Фокин, Л.А.Орехова 115 The treatment of varicosity associated with persistent edema of the lower limbs A.Sh.Serazhetdinov, A.A.Fokin, L.A.Orekhova 115 Информация о работе 1-й школы-семинара секции “Ультразвуковая ангиохирургия” Памяти учителя М. П. Вилянского 120 121 Памяти профессора И. И. Сухарева Календарь конференций Правила для автора Содержание жургала №1-4 2004 122 124 126 127 Ангиология и сосудистая хирургия том10 №4/2004 Summary Summary Summary Angiology and Vascular Surgery Vol.10 No4/2004 Summary Глубокоуважаемые коллеги! В октябре 2005 года Институт хирургии им. А.В.Вишневского РАМН, один из ведущих многопрофильных медицинских центров в нашей стране и за рубежом отмечает свой 60-летний юбилей. Просим откликнуться бывших сотрудников, ординаторов, аспирантов, докторантов и всех тех, чья профессиональная судьба связана с нашим институтом. Приглашаем наших коллег и друзей разделить этот праздник с нами. Телефоны оргкомитета: (095) 236 6565, 236 6019, 237 1357, 236 4430 Факс: (095)237 0814 CONTENTS Summary
  4. 4. 6 Ангиология и сосудистая хирургия том10 №4/2004 Angiology and Vascular Surgery Vol.10 No4/2004 ЮБИЛЕЙ ANNIVERSARY 24 сентября исполнилось 75 лет со дня рождения и 50 лет врачебной, научной и общественной деятель- ности Лауреата государственной премии РФ, Заслу- женного деятеля науки РФ, профессора Владимира Ильича Прокубовского. В. И. Прокубовский родился в 1929 году в г. Москве. После окончания в 1953 г. Рязанского ме- дицинского института им. И.П.Павлова он стал работать хирургом в Троекуровской районнойбольнице Липецкой области, а в 1959 г. — клини- ческим ординато- ромхирургического отделения город- ской к лини чес- кой больницы №1 им. Н.И.Пирогова г. Москвы. Имен- но здесь, являясь верным учеником и последователем клинической шко- л ы а к а д ем и ко в А. Н. Бакулева и В. С. Савельева, В.И.Прокубовский проходитпутьотординаторадопрофессора:с1968г. работает старшим научным сотрудником кафедры факультетской хирургии им. С.И.Спасокукоцкого, в 1981 г. — избирается на должность заведующего лабораторией внутрисердечных и контрастных методов рентгенологических исследований 2-го МОЛГМИ им. Н.И.Пирогова (ныне РГМУ). В 60-х годах В.И.Прокубовский начинает про- являть особый интерес к рентгеноконтрастным исследованиям сердечно-сосудистой системы, освоив, в числе первых в нашей стране, методику чрескожной катетеризации сосудов для диагно- стики и лечения врожденных и приобретенных пороков сердца, аневризм аорты и артерий, окклю- зионно-стенотических поражений магистральных артерий и вен таза и конечностей. В 1967 г. В.И.Про- кубовский защищает кандидатскую диссертацию “Рентгено-контрастные исследования аорты и артерий методом чрескожного зондирования”, в 1978 г. — докторскую диссертацию “Абдоминальная висцеральная аорто-артериография”, в которых анализируютсявозможностиселективнойцелиако- графиии мезентерикографии в диагностике заболе- ваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства, систематизируются ангиографи- ческие признаки заболеваний аорты и ее ветвей, магистральных артерий конечностей, легочной ар- терии, органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Итогом этих исследований стало из- дание монографии “Ангиографиче- ская диагностика заболеваний аорты и ее ветвей” (1975). Б л а г о д а р я большому опыту селективной кате- теризациисердцаи сосудов, высокому уровню клиниче- ской подготовки, глубоким знани- ям ангиосемио- тики заболеваний сердца, сосудов и внутренних ор- ганов В. И. Про- кубовскоий стал одним из осново- положников нового раздела клинической медици- ны — эндоваскулярной хирургии. Он в числе первых (eщe в СССР) разрабатывает различные аспекты чрескожной баллонной ангиопластики при хронической непроходимости артерий таза и конечностей, внутрисосудистого гемостаза при желудочно-кишечных кровотечениях различной этиологии, эндоваскулярной эмболизации лож- ных аневризм артерий конечностей, чрескожного эндоваскулярного удаления инородных тел из сердца и сосудов. Им впервые в отечественной практике были применены селективная инфузия лекарственных препаратов в непарные висцераль- ные ветви брюшного отдела аорты для лечения панкреонекрозовиперитонита,регионарныйтром- болизис и катетерная тромбэктомия при тромбозах артерий таза и нижних конечностей, чрескожный чреспеченочный эндоваскулярный гемостаз при кровотечениях из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, внутрисосудистая катетерная ВЛАДИМИР ИЛЬИЧ ПРОКУБОВСКИЙ К 75-летию профессора В.И.Прокубовского
  5. 5. 7 эмболэктомия из легочных, верхней брыжеечной и почечных артерий. В.И.Прокубовский, совместно с инженерами и сотрудниками клиники, создал оригинальное устройство и методику эндоваскулярной окклюзии открытого артериального протока внутривенным доступом, разработал и внедрил в практику раз- личные устройства для профилактики и лечения тромбоэмболиилегочнойартерии,втомчислекава- фильтры “РЭПТЭЛА”, “Песочные часы”. “Зонтик”, широко применяемые в России и СНГ. В 1992 г. В.И.Прокубовскому была присуждена Государственная премия РФ по науке и технике за результаты научных исследований по проблеме легочной эмболии . В 1998 г. ему присвоено звание “Заслуженного деятеля науки РФ”. В.И.Прокубовский — автор более 300 науч- ных работ, 16 патентов и авторских свидетельств на изобретения. Под его руководством защищены 4 докторские и 14 кандидатских диссертаций. Им подготовлены десятки специалистов в области эндоваскулярной хирургии, под его руководством впервые в России создана экстренная ангиогра- фическая служба на базе городской клинической больницы,неоднократнопроводилисьсимпозиумы с участием зарубежных специалистов. В.И.Прокубовский является почетным членом Российского научного общества интервенционной кардиоангиологии, членом редколлегии журнала “Ангиология и сосудистая хирургия”. Медицинская и научная общественность России, коллеги, друзья и многочисленные ученики сердечно поздравляют Вас с 75-летни м ю би лее м, же лают Ва м неисчерпаемого здоровья, неиссякаемого вдохновениявтворческойработе,иогромных успехов в практической деятельности. Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов от всей души поздравляет Владимира Ильича с юбилеем и желает самого крепкого здоровья, бодрости и много, много солнца. Владимир Ильич Прокубовский К 75-летию профессора В.И.Прокубовского
  6. 6. 8 Ангиология и сосудистая хирургия том10 №4/2004 Angiology and Vascular Surgery Vol.10 No4/2004 Ишемический инсульт чаще всего встречается у лиц пожилого и старческого возраста, причем его основными причинами в этих случаях являются атеросклероз и артериальная гипертония, кото- рые наиболее распространены в этих возрастных категориях. В 5–10% случаев ишемический ин- сульт развивается в молодом возрасте, то есть у пациентов, возраст которых не достиг 45 лет [1, 2]. Причины ишемического инсульта у молодых зна- чительно отличаются от таковых в более старших возрастных группах и редко связаны с характерны- ми для последних атеросклерозом и артериальной гипертонией. Известными причинами ишемиче- ского инсульта у молодых являются кардиогенные эмболии, обусловленные поражением клапанов сердца, кардиомиопатией, нарушением сердечного ритма; парадоксальные эмболии при врожденном дефекте межжелудочковой или межпредсердной перегородок в условиях тромбоза глубоких вен ног; травматическая или спонтанная диссекция экстра — или интракраниального отделов сонных илипозвоночныхартерий;мигреньсаурой;болезнь Мойя-Мойя; фибромускулярная дисплазия; васку- литы, в том числе специфической этиологии (люэс, туберкулез);эритроцитозиэритремия;выраженная гипергомоцистеинемия; различные генетические нарушения, сопровождающиеся гиперкоагуляцией и др. Несмотря на значительное расширение на со- временном этапе наших знаний о причинах ише- мических нарушений мозгового кровообращения (НМК) у молодых, в 15–40% случаев они остаются неустановленными даже после тщательного ла- бораторного и инструментального исследований, что диктует необходимость дальнейшего диагно- стического поиска [2–4]. Одной из относительно недавно раскрытых причин ишемических НМК у молодых пациентов являются ангиокоагулопатии, связанные с выработкой антифосфолипидных антител(аФЛ).Наихдолюсредипрочихпричинце- ребральной ишемии в молодом возрасте по нашим данным приходится 26% [5], по данным литерату- ры — 44–46% [6, 7]. АФЛ представляют собой гетерогенную группу антител, направленных к комплексу, сформиро- ванному кофакторным белком и фосфолипидом. Уникальной способностью аФЛ является взаимо- действие с фосфолипид-связанными белками ко- агуляционного каскада, с фосфолипид-белковым ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ В МОЛОДОМ ВОЗРАСТЕ: РОЛЬ АНТИФОСФОЛИПИДНЫХ АНТИТЕЛ Л.А.КАЛАШНИКОВА 3-е сосудистое отделение ГУ НИИ неврологии РАМН, Москва, Россия Выработка антифосфолипидных антител (аФЛ), сочетающаяся с артериальными и/или венозными тромбозами, невынашиванием беременности и некоторыми другими клиническими проявлениями, обозначается как антифосфолипидный синдром (АФС). Синдром является первичным (ПАФС) при отсутствии других аутоиммунных заболеваний. Артериальные тромбозы чаще всего развиваются в артериях головного мозга, приводя к ишемическим нарушениям мозгового кровообращения (НМК). В настоящей работе обобщены результаты собственных исследований и данные литературы о НМК при ПАФС. К их характерным особенностям относятся связь с окклюзией интрацеребральных или интракраниальных, а не магистральных артерий головы, наклонность к рецидивам при отсутствии вторичной профилактики, частое сочетание с первичным нарушением мозгового кровообращения (ПНМК), хорошее восстановление очагового неврологического дефицита после первого инсульта, более частое развитие у женщин. Клиническому распознанию НМК, обусловленных выработкой аФЛ, помогает наличие у больных основных нецеребральных проявлений ПАФС (невынашивание беремен- ности, периферические венозные тромбозы, инфаркт миокарда), а также наличие дополнительных проявлений ПАФС (ливедо, уплотнение клапанов сердца по данным ЭхоКг, эпилептический синдром, мигренеподобные головные боли, хорея в анамнезе и др.). В большинстве случаев они предшествуют первому НМК на несколько лет или месяцев. Вторичная профилактика НМК при ПАФС включает прием антикоагулянтов непрямого действия и небольших доз аспирина. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: первичный антифосфолипидный синдром, антифосфолипидные антитела, ишеми- ческий инсульт, молодой возраст. AНГИОЛОГИЯ ANGIOLOGY
  7. 7. 9 комплексом мембран эндотелия и тромбоцитов, вследствие чего развивается прокоагулянтное со- стояние [8]. В клинической практике чаще всего исследуются два вида аФЛ: антитела к кардиолипи- ну (аКЛ) с помощью иммуноферментного метода, и волчаночный антикоагулянт (ВА) с помощью фосфолипид-зависимых коагуляционных тестов. Выработка аФЛ ассоциируется с рядом клинических проявлений, объединенных назва- нием — антифосфолипидный синдром (АФС). Основные из них включают артериальные и веноз- ные тромбозы различной локализации, невынаши- вание беременности женщинами, в основном из-за тромбоза артерий плаценты, тромбоцитопению, гемолитическую анемию (вследствие разрушения тромбоцитов и эритроцитов в периферической крови). К дополнительным признакам относятся ливедо, поражение клапанов сердца, клинически, как правило, асимптомное, почечный синдром, обычно в виде легкой протеинурии, хронические язвы ног, легочная гипертензия, артериальная гипертония, ряд неврологических проявлений (эпилептический синдром, хорея, мигренеподоб- ные головные боли) и другие (табл.). Различают 2 основных вида АФС: первичный (ПАФС), который диагностируется у больных без известных аутоим- мунных заболеваний, и вторичный АФС, который чаще всего наблюдается при системной красной волчанке [9–11]. КлиническоеизучениеАФСвмиребылоначато в первой половине 80-х годов, в России — во второй половине 80-х годов двадцатого столетия [12]. Артериальные тромбозы при АФС чаще всего происходят в артериях мозга, приводя к ишеми- ческим НМК. Чаще всего НМК отмечаются при ПАФС, реже — при вторичном АФС. Как правило, НМКразвиваютсявмолодом,аиногдадажедетском возрасте (ср. возраст по нашим данным — 33 года), очень редко — у лиц старше 60 лет. Чаще заболева- ют женщины (до 80%), что связано со спецификой их гормонального фона, благоприятствующего развитию иммунопатологического процесса и прокоагулянтному состоянию. Провоцирующим фактором НМК при ПАФС у женщин может быть беременность, послеродовый период, дисменорея, что клинически подтверждает значение гормо- нальных изменений в реализации имеющегося при ПАФС прокоагулянтного состояния [5, 6, 13]. Ишемические НМК при ПАФС представлены инсультами и преходящими НМК (ПНМК). Доля инсультов по данным различных авторов состав- ляет 75–90%, ПНМК — 12–67%, нередко ПНМК и инсульты сочетаются [5, 6, 13–15]. Ишемический инсульт почти в 3/4 случаев слу- жит дебютом ишемических НМК при ПАФС. Ише- мическиеинсультывозникаютвразныхсосудистых бассейнах, чаще всего в бассейне средней мозговой артерии. Очаговая неврологическая симптоматика обычно развивается очень быстро, сознание, как правило, остается сохранным, а головная боль отсутствует. Характерной особенностью является хорошеевосстановлениеочаговыхневрологических симптомов после первого ишемического инсульта. Это связано с тем, что инфаркты мозга обычно имеют небольшие или средние размеры, что об- условлено развитием тромбозов в небольших или средних по диаметру церебральных артериях. При отсутствии вторичной профилактики аспирином и непрямыми антикоагулянтами инсульты обычно рецидивируют. Степень регресса очагового невро- логического дефицита при повторных инсультах снижается [13, 16]. ПНМК являются первым или единственным проявлением ишемических НМК при ПАФС в 25–37% случаев. ПНМК возникают как в системе сонных, так и позвоночных артерий, причем у одного и того же больного они могут развиваться в разных сосудистых бассейнах и с разных сторон. Характерной чертой ПНМК является парциаль- ностьилегкостьочаговойневрологическойсимпто- матики (онемение щеки с одной стороны, онемение 1. Клинические проявления Основные: • Венозные и/или артериальные тромбозы (верифицированные) различной локализации • Патология беременности (внутриутробная гибель плода, преждевременные (до 34 недель) роды из-за плацентарной недостаточности, повторные спонтанные аборты неустановленного генеза) • Тромбоцитопения, гемолитическая анемия Дополнительные: • Ливедо • Уплотнение, утолщение клапанов сердца (по данным эхокардиографии), клинически обычно асимптомное • легкий почечный синдром • хронические язвы ног • легочная гипертензия • артериальная гипертония • асептические некрозы костей различные неврологические нарушения (эпилептический синдром, хорея, мигренеподобные головные боли, миелопатия и др.) 2. Иммунологические проявления: • Наличие аКЛ и/или ВА при повторных исследованиях (с интервалом не менее 6 недель) Таблица АНТИФОСФОЛИПИДНЫЙ СИНДРОМ • Достоверный АФС диагностируется только при сочетании любого из основных клинических проявлений (тромбозы, патология беременности) с иммунологическими нарушениями. Л.А.Калашникова: Ишемический инсульт в молодом возрасте: роль антифосфолипидных антител
  8. 8. 10 и/или небольшая слабость в руке или ноге, пре- ходящее двоение и т.д.). Это указывает на то, что преходящая ишемия возникает на ограниченной территории мозга в бассейне небольшой по диаме- тру артерии. Типична кратковременность (минуты) преходящих очаговых неврологических симптомов. Частота возникновения ПНМК различна: от еже- дневных до единичных на протяжении нескольких месяцев [13]. Ишемические НМКпри ПАФС, по нашимдан- ным, связаны с поражением на уровне интрацере- бральных, значительно реже — интракраниальных артерий. Исследование магистральных артерий головы с помощью ультразвуковых методов или ангиографии не выявляет их закупорки [5]. Дру- гие исследователи находили у некоторых больных ПАФС с инсультом закупорку экстракраниаль- ных артерий [15]. Более чем в половине случаев при церебральной ангиографии обнаруживается окклюзия основных стволов или крупных ветвей главных мозговых артерий. Интракраниальные окклюзии, выявляемые в остром периоде ишемиче- ского инсульта, при повторном исследовании могут не обнаруживаться, что свидетельствует о лизисе тромба. Нормальная ангиографическая картина у больных ПАФС с инсультом может быть также связана с окклюзией артерии небольшого диаметра, обнаружение которой технически затруднено. При нейровизуализационном исследовании головного мозга у больных с ПАФС и ишемическим инсультом выявляются очаги, чаще всего, располо- женные поверхностно и имеющие средний или не- большой размер. При ПНМК очаговые изменения в мозге обычно отсутствуют, но в некоторых случаях могут обнаруживаться инфаркты мозга небольшого размера [5, 13, 14, 16, 17]. Основным механизмом развития ишемических НМК при ПАФС является тромбоз артерий мозга in situ вследствие гиперкоагуляционного состояния и снижения атромбогенных свойств эндотелия, об- условленных аФЛ. В некоторых случаях, очевидно, имеет значение артерио-артериальная эмболия, учитывая регистрируемые при транскраниальной допплерографии микроэмболии. Роль кардио- генной эмболии, обусловленной уплотнением клапанов сердца, которое часто выявляется при эхокардиографии, и клинически, как правило, асимптомно, по-видимому, невелика [18, 19]. Ино- гда источником кардиогенной эмболии могут быть тромбы в камерах сердца. Их развитию способству- ет наличие у некоторых больных зон акинезии в миокарде после перенесенного инфаркта и нару- шение ритма сердца. Одним из вариантов ПАФС, который прояв- ляется НМК, является синдром Снеддона (СС) с положительными аФЛ. Согласно оригинальному описанию английского дерматолога I.B.Sneddon (1965), по имени которого назван синдром, он характеризуется сочетанием цереброваскулярных нарушений ишемического характера и распростра- ненного ливедо на коже при отсутствии признаков диффузных заболеваний соединительной ткани [20]. Ливедо представляет собой приобретенные синевато-фиолетовые ветвящейся формы пятна на коже сосудистого генеза. Полный спектр клиниче- ских проявлений синдрома Снеддона аналогичен таковому при ПАФС, однако, аКЛ и/или ВА обна- руживаются не во всех случаях [21, 22]. Цереброва- скулярныенарушенияприСС,каквариантеПАФС, имеют некоторые отличия от цереброваскулярных расстройств, не сочетающихся при ПАФС с ливедо. Они заключаются в более частом развитии ПНМК, повторных ишемических инсультов, сосудистой деменции. Кроме того, при синдроме Снеддона чаще,чемвостальныхслучаяхцереброваскулярных нарушений при ПАФС, наблюдается поражение клапанов сердца и легкий почечный синдром, артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, мигренеподобная головная боль, эпилеп- тические припадки. В основе этих клинических отличий, очевидно, лежит специфика спектра вы- рабатываемых аФЛ. Повторные НМК у больных с ПАФС могут привести к развитию сосудистой деменции (чаще всего при СС). Деменция обычно начинается с постепенного снижения памяти, к которому с течением времени присоединяются нарушения счета, письма, праксиса, пространственной ори- ентировки. Морфологической основой деменции являются множественные мелкие инфаркты в коре головного мозга, реже — более крупные инфаркты в функционально значимых для когнитивных на- рушений зонах мозга. Характерным признаком, выявляемым при нейровизуализационном иссле- довании, является расширение корковых борозд больших полушарий головного мозга (вследствие множественных микроинфарктов), что ошибочно иногда расценивается как атрофический дегенера- тивный процесс [23]. Диагностика НМК, ассоциирующихся с вы- работкой аФЛ, основана на их клинических осо- бенностях (молодой возраст больных, интактность магистральных артерий головы), а также наличии в анамнезе у 2/3 больных основных нецеребральных проявлений АФС (периферические венозные тром- бозы, невынашивание беременности женщинами, тромбоцитопения, анемия). Они предшествуют НМК на несколько месяцев или лет, что повышает их диагностическую значимость и указывает на не- обходимость тщательного сбора анамнеза. У части Л.А.Калашникова: Ишемический инсульт в молодом возрасте: роль антифосфолипидных антител
  9. 9. 11 больных без основных системных проявлений АФС имеются его дополнительные признаки (хорея в анамнезе, эпилепсия, мигренеподобные головные боли, локальное или распространенное ливедо), которые также во многих случаях предшествуют ишемическим НМК и помогают распознанию при- чины инсульта. Решающее значение в диагностике имеет об- наружение аФЛ, наличие которых должно быть подтверждено при повторных исследованиях [11]. У некоторых больных с типичными клиническими проявлениями АФС (повторные инсульты, тром- бозы вен в анамнезе, повторное невынашивание беременности у женщин и др.), аКЛ и ВА не вы- являются. Эти случаи иногда обозначаются как серонегативный АФС. Очевидно, у этих пациентов такжевырабатываютсяаФЛ,нодляихобнаружения необходимо расширение лабораторных методов диагностики, так как аФЛ представляют собой гетерогенную группу [13]. Вторичная профилактика НМК при ПАФС включает постоянный прием небольших доз аспирина (1мг/кг веса) и/или антикоагулянтов не- прямого действия (варфарин, кумадин, фенилин, синкумар). В большинстве случаев это дает хоро- ший эффект: прекращение или урежение ПНМК, отсутствие повторных инсультов, которые наблю- даются, если такое лечение не проводится. Изоли- рованное применение вазоактивных препаратов не предотвращаетрецидивовНМК.Кортикостероиды при ПАФС не назначаются, так как они усиливают гиперкоагуляцию. Их применение показано при вторичном АФС у больных с системной красной волчанкой или при катастрофическом АФС. Во многих случаях назначается плаквенил [13, 24]. В заключение еще раз следует отметить, что аФЛ являются одной из нередких причин ишемиче- ских НМК у молодых лиц и должны исследоваться во всех случаях, когда генез инсульта или ПНМК остается неясным. Клинической диагностике НМК, ассоциированных с выработкой аФЛ, по- могает наличие у больных системных (тромбозы различной локализации, цитопении, ливедо и др.) и неишемических неврологических проявлений ПАФС (хорея в анамнезе, эпилептический син- дром, мигренеподобные головные боли). Диагноз становится достоверным при повторном обнару- жении у больных аФЛ. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1. Neto J.I.S., Santon A.C., Fabio S.R.C., Sakamoto A.C. Cerebral infarction in patients aged 15–40 years. Stroke. 1996; 27: 2016–2019. 2. Kristensen B., Malm J., Carlberg B. et al Epidemiology and etiology of ischemic stroke in young adults aged 18–44 years in northern Sweden. Stroke. 1997; 28: 1702–1709. 3. Adams H.P., Kappelle L.J., Biller J. et al. Ischemic stroke in young adults: experience in 329 patients en- rolled in the Iowa Registry of stroke in young adults. Arch Neurol. 1995; 52: 491–495. 4. Leys D., Bandu L., Lucas C. et al. Clinical outcome in 287 consecutive young adults (15 to 45 years) with ischemic stroke. Neurology. 2002; 59: 26–33. 5. Калашникова Л. А., Насонов Е. Л., Александрова Е.Н. и др. Антитела к фосфолипидам и ишеми- ческие нарушения мозгового кровообращения в молодом возрасте. Журнал неврологии и психиа- трии им. Корсакова. 1997; 6: 59–65. 6. Brey R., Hart R., Sherman D. et al. Antiphospholipid antibodies and cerebral ischemia in young people. Neurology. 1990; 40: 1190–1196. 7. Toschi V., Motta C., Castelli C. et al. High prevalence of antiphospholipid antibodies in young patients with cerebralischemiaofundeterminedcause.Stroke.1998; 29: 1759–1764. 8. Roubey R. Immunology of the antiphospholipid antibody syndrome. Arthritis Rheumat. 1996; 39: 1444–1454. 9. Алекберова З.С., Решетняк Т.М., Кошелева Н.М. и др. Антифосфолипидный синдром при систем- ной красной волчанке: оценка диагностических и классификационных критериев. Клин. мед. 1996; 6: 39–41. 10.Asherson R. A. A “Primary” antiphospholipid syn- drome. J. Rheumatol. 1988; 15: 1742–1746. 11. Wilson W. A. Gharavi A.E., Koike T. International consensus statement on preliminary classification cri- teria for definite antiphospholipid syndrome. Arthritis Rheumat. 1999; 42: 1309–1311. 12.Насонов Е.Л., Алекберова З.С., Калашникова Л.А. Антифосфолипидный синдром (синдром Hughes): 10 лет изучения в России. Клиническая медицина. 1998; 2: 4–11. 13.Калашникова Л.А. Неврологические проявления антифосфолипидного синдрома. Москва.: Меди- цина. 2003. 14.Levine S.R., Deegan M.J., Futrell N., Welch K.M.A. Cerebrovascular and neurological disease associated with antiphospholipid antibodies: 48 cases. Neurology. 1990; 40: 1181–1189. 15.Verro P., Levine S., Tietjen G. E. Cerebrovascular ischemic events with high positive anticardiolipin antibodies. Stroke. 1998; 29: 2245–2253. 16.Levine S., Brey R., Joseph C., Havstad S. Risk of re- current thromboembolic events in patients with focal cerebral ischemia and antiphospholipid antibodies. Stroke. 1992; 23: Suppl. I. 29–32. 17.Coull B.M., Goodnight S.H. Antiphospholipid antibod- ies, prethrombotic state, and stroke. Stroke. 1990; 21: 1370–1374. 18.Калашникова Л. А., Насонов Е. Л., Александрова Е.Н., Кошелева Н.М. и др. Ишемические нару- шения мозгового кровообращения и поражения клапанов сердца при первичном антифосфоли- пидном синдроме. Клиническая медицина. 1996; 6: 46–49. 19.Sitzer M., Sohngen D., Siebler M. et al. Cerebral mi- croembolism in patients with Sneddon’s syndrome. Arch: Neurol. 1995; 52: 271–275. 20.Sneddon I. B. Cerebro-vascular lesions and livedo Л.А.Калашникова: Ишемический инсульт в молодом возрасте: роль антифосфолипидных антител
  10. 10. 12 Адрес для корреспонденции: Калашникова Л. А., НИИ неврологии РАМН, Волоколамское шоссе, дом 80, Москва, 125367 Россия Тел.:(095) 490–2217 E-mail: institute@neurology.ru. reticularis. Br. J. Dermatol. 1965; 77: 180–185. 21. Калашникова Л. А., Насонов Е. Л., Кушекбаева А. Е., Грачева Л. А. Синдром Снеддона (связь с антителами к кардиолипину). Клин. мед. 1988; 10: 32–37. 22.Калашникова Л.А., Насонов Е.Л., Стоянович Л.З. и др. Синдром Снеддона и первичный антифосфо- липидный синдром. Тер. Архив. 1993; 3: 64–70. 23.Калашникова Л.А., Бодарева Э.А., Кашина Е.М. и др. Нарушение высших психических функций и деменция при синдроме Снеддона. Неврологиче- ский журнал. 1998; 4: 15–18. 24.Asherson R.A. The catastrophic antiphospholipid syn- drome, 1998. A review of the clinical features, possible pathogenesis and treatment. Lupus. 1998; 7: Suppl. 2. 55–62. SUMMARY ISCHEMIC STROKE AT THE YOUNG AGE: THE ROLE OF ANTIPHOSPHOLIPID ANTIBODIES L.A.Kalashnikova Vascular Department, Research Institute of neurology, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow, Russia Output of antiphospholipid antibodies (aPL) coupled with arterial and/or venous thromboses, miscarriage and some other clinical manifestations is denoted as antiphospholipid syndrome (APS). The syndrome is primary (PAPS) in the absence of other autoimmune diseases. Arterial thrombo- ses occur most frequently in the cerebral arteries, leading to ischemic disorders of cerebral circulation (DCC). The present work summarises the results of our own studies and of the reported data on DCC in PAPS. Their charac- teristic features Include the relationship with occlusion of the intracerebral or intracranial rather than of the great vessels of the head, liability for recurrences in the absence of secondary prophylaxis, frequently occurring association with primary disorder of cerebral circulation (PDCC), good restoration of the focal neurologic deficit after the first stroke, more frequent development in women. The clinical recognition of DCC which stem from aPL output is favoured by the presence in the patients of the basic non-cerebral signs of PAPS (miscarriage peripheral venous thrombosis, myocardial infarction) as well as by the presence of the additional evidence of PAPS (livedo, induration of heart valves according to the EchoCG data, epileptic syndrome, migraine-like headaches, chorea in the anamnesis, and so forth). In most cases, they precede the first DCC by several years or months. The secondary prophylaxis of DCC in PAPS includes the intake of indirect anticoagulants and. small doses of aspirin. KEY WORDS: primary antiphospholipid syndrome, antiphos- pholipid antibodies, ischemic stroke, young age. Correspondence to: L.A.Kalashnikova, Research Institute of Neurology, RAMS, Volokolamskoye shosse 80, 125367 Moscow, Russia Tel.:. +7 (095) 490–2217 E-mail: institute@neurology.ru L.A.Kalashnikova: Ischemic stroke at the young age: the role of antiphospholipid antibodies
  11. 11. 13 Ангиология и сосудистая хирургия том10 №4/2004 Angiology and Vascular Surgery Vol.10 No4/2004 Ампутация вызывает в организме инвалида ряд изменений: снижение толерантности к физической нагрузке, нарушение центральной гемодинамики, нарушение сократительной способности миокарда и др. Все эти существенные изменения в организме снижают качество жизни пациента. Качествожизни—этокатегория,вобобщенном видехарактеризующаяличностное,экономическое, правовое, социальное, психическое и физическое благополучие человека. В течение 10 лет в ГКБ №5 произведена ампута- ция нижних конечностей у 301 больного (средний возраст 64 г.) в основном в связи с атеросклероти- ческой и диабетической гангреной. Изучая отдаленные результаты ампутаций, мы выясняли самые простые, но самые главные, жизненноважныедляампутантавопросы.Былоне- обходимо, чтобы наш вопросник включал вопросы, касающиеся функциональной способности ампу- танта,возможности проведенияпрофилактической медикаментозной терапии основного заболевания, социального положения. Изучение этих показате- лей даже в упрощенной, отличной от признанных мировых методик форме, дает определенное пред- ставление о качестве жизни ампутанта. Отдаленные результаты мы изучали с помощью телефонного опроса, получив ответы на следующие вопросы: 1.— жив ли наш пациент; если нет, то сколько вре- мени прожил он после ампутации; 2.— какова форма культи; 3.— имеются ли фантомные боли; 4.— удалось ли установить протез или нет, какие при этом ампутант испытал трудности; 5.— каков способ передвижения ампутанта (на про- тезе, на коляске, на костылях) или он неподвижен; 6.— какчастоампутантлежитвбольницедляпрове- дения инфузионной терапии, улучшающей микро- циркуляцию и коллатеральное кровоснабжение; 7.— принимает ли ампутант препараты, улучшаю- щие микроциркуляцию и коллатеральное кровоо- бращение амбулаторно или нет; 8.— занимается ампутант полезным трудом или нет; 9.— каково отношение окружающих и родствен- ников к ампутанту. В табл. 1 представлены данные о числе про- изведенных высоких ампутаций по годам, о числе больных, умерших в больнице и выписанных, а также о числе пациентов, у которых удалось по- КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПАЦИЕНТА И ЕЕ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ПОСЛЕ АМПУТАЦИИ Н.Г.СТЕПАНОВ Отделение гнойной хирургии Городской клинической больницы №5, Нижний Новгород, Россия За 10 лет в отделении гнойной хирургии ГКБ №5 Нижнего Новгорода выполнена высокая ампутация нижних конечностей у 301 больного. Основная причина ампутаций — атеросклеротическая и диа- бетическая гангрена. Отдаленные результаты изучены у 116 пациентов в сроки от 2 мес. до 10 лет. Определить качество жизни по принятым мировым стандартом в наших условиях сложно. Поэтому мы интересовались самыми важными, существенными для пациента вопросами, что позволило оце- нить качество жизни в постампутационном периоде и признать его как неудовлетворительное. Ключевые слова: ампутация нижней конечности, качество жизни, протезирование, постампута- ционный период. Таблица 1 БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ АМПУТАЦИЙ, РЕАМПУТАЦИЙ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИЙ (ДАННЫЕ НА 3 МАРТА 2002 Г.) Число больных Годы 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 Всего Оперировано 25 31 33 32 29 25 29 30 32 35 301 Умерли в больнице 5 3 9 6 5 4 7 2 10 7 58 Выписаны 20 28 24 26 24 21 22 28 22 28 243 Живы 0 1 2 3 5 8 5 10 10 15 59 Умерли 3 7 11 7 9 1 8 2 3 6 57 Неизвестно 17 29 11 16 10 12 9 16 9 9 127
  12. 12. 14 лучить информацию в отдаленном периоде (от 2 месяцев до 10 лет). Таким образом, из 243 ампутантов, выписан- ных из стационара, дальнейшую судьбу удалось выяснить у 116, что составило 47,7%. У родственников 17 умерших после выписки ампутантов нам удалось получить сведения только о факте смерти, получить данные о характере куль- ти, наличии фантомных болей, протезировании и других интересующих нас параметрах не удалось. Выживаемостьидлительностьжизнибольных- ампутантов зависит как от характера соматической патологии, так и от того, как за ними ухаживают родственники. Абсолютное большинство здравствующих ампутантов ответили, что они не нуждаются в психологической помощи. Буквально единицы родственников умерших отвечали, что после опе- рации ампутанты стали замкнутыми, им нужна была помощь специалиста-психолога. Полученные сведения о характере культи го- лени и бедра у 116 пациентов выглядят следующим образом. Овальная культя имелась у 49 пациентов, цилиндрическая — у 31, конусообразная — у 19, неизвестно какая — у 17. Ни у одного пациента не наблюдалось по- рочной культи, которая бы вынудила выполнить реампутацию. Сведения о способе передвижения ампутантов мы получили от 99 опрошенных. На протезе пере- двигались 19 из них, на коляске — 31, на косты- лях — 15. Неподвижными были 34 человека. Из 99 пациентов, чью судьбу удалось просле- дить, протезом пользовались только 19 пациентов — только каждый пятый, хотя протез приобрели 28 человек. 9 пациентов практически сразу после получения протеза не могли им пользоваться по ряду объективных причин: из-за неудобства про- теза, из-за того, что протез натирает, жмет, тяжело к нему приспособиться, из-за того, что не хватало сил для передвижения с его помощью. Данные, приведенные В.М.Леменевым с соавт. [1] о том, что через 2 года на протезе в их наблюде- ниях ходили 64,4% пациентов после ампутации голени и 30,3% пациентов после ампутации бедра, кажутся фантастическими. Таким образом, использование протеза пятой частью ампутантов свидетельствует, во-первых, о несовершенстве протезов, во-вторых, о физической слабости ампутантов, обусловленной комплексом сопутствующей патологии. 15 ампутантов пользовались костылями. Как правило, это были мужчины не старше 60 лет, у которых были сильные руки, и общее состояние позволяло передвигаться на костылях. Исполь- зование костылей как основного способа пере- движения было возможным в тех случаях, когда контралатеральнаяконечностьимелаотносительно удовлетворительное кровоснабжение. Большинство ампутантов являются тяже- ло- больными из-за наличия сопутствующей патологии. Наличие атрофии мышц условно здоровой ноги, слабость в мышцах рук позволя- ют ампутанту-инвадиду передвигаться только на коляске. Коляской пользовался каждый третий ампутант. При этом в абсолютном большинстве случаев коляска служила средством передвижения по квартире, и только единицы выезжали на улицу. В тех случаях, когда у ампутанта было две культи, коляска служила единственно возможным сред- ством передвижения. 34 ампутанта были неподвижными. Это были пациенты, страдающие тяжелой формой сахарного диабета, ожирением, тяжелой формой ИБС, а так- же с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения. Они были инвалидами первой группы, зависимыми физически и морально от окружающих их родственников. Контакт с этой группой ампутантов подтверждает, что это очень сложные в общении инвалиды, с неустойчивой психикой и повышенными требованиями. При опросе 99 бывших наших больных или их родственников нам удалось выяснить, что 58 паци- ентов занимались домашними делами. Они ощущали себя полноправными членами семьи и чувствовали себя востребованными. 41 пациент ввиду тяжести состояния не мог заниматься каким-либо трудом, не имел физиче- ской возможности обслуживать себя и нуждался в обязательном постороннем уходе. Нередко, даже общение по телефону с этими инвалидами было очень затруднительным, а порой невозможным, для них это было непосильно. В отношении профилактической медикамен- тозной терапии по поводу облитерирующих пора- жений сосудов получены следующие сведения. Из 99 пациентов 24 следили за своим здоро- вьем и 2 раза в год получали внутривенную инфу- зионную терапию в стационаре, реже на дому. 35 пациентов принимали необходимые сердечно-со- судистые и “антидиабетические” препараты, но не пунктуально и не все из числа рекомендуемых. 20 пациентов принимали лекарства в экстренных случаях, и остальные 20 человек медицинские пре- параты не принимали. Таким образом, наши бывшие больные не использовали полный комплекс консервативной терапии для стимуляции коллатерального кро- воснабжения и адекватной компенсации сахар- ного диабета. Причина, по-видимому, лежит в Н.Г.Степанов: Качество жизни пациента и ее продолжительность в постампутационном периоде
  13. 13. 15 отсутствии необходимого инструктажа ампутанта при выписке и в отсутствии надлежащей диспан- серизации. Следует сказать самое главное: многое зависит от окружающих ампутанта родственников, “нужен” им инвалид-ампутант или нет. Если имеет местопоследнийвариант,тоинвалид-ампутантнев состоянии обеспечить проведение адекватной кон- сервативной терапии. Одной из ведущих причин в отказе от многокомпонентной терапии является дороговизна лечения. Имеют место явная недооценка значимости консервативной терапии в амбулаторных условиях и неверие врачей в эффективность этого лечения [2]. Комплексная, консервативная терапия более эффективна на начальных стадиях облитерирую- щихзаболеванийнижнихконечностей.Онадолжна быть обязательной и у больных после ампутации нижней конечности, чтобы замедлить прогресси- рующую хроническую артериальную недостаточ- ность контралатеральной конечности и развитие гангрены. Одним из интересующих нас вопросов было наличие или отсутствие фантомных болей. Нужно сказать, что только у 5 больных в стационаре при- шлось обратить внимание на выраженный болевой синдромиустранятьфантомныеболивближайшем послеоперационном периоде. Многие больные не концентрировали внимание лечащего доктора на наличии фантомных болей и покидали больницу с болевым синдромом, выраженным в разной сте- пени, надеясь на его исчезновение в более позднем послеоперационном периоде. Из 99 пациентов фантомные боли разной интенсивности имели место у 31, т.е. они встречались у каждого третьего ампутанта. Для купирования фантомных болей им приходилось применять различные анальгетики и седативные препараты. Ни один ампутант не был оперирован по поводу фантомных болей. Среди 57 умерших на постстационарном этапе ампутантов продолжительность их жизни колеба- лась от нескольких дней после выписки до 9 лет и в среднем составила 25 месяцев. В табл. 2 представ- лена продолжительность жизни ампутантов, среди умерших после выписки из стационара. 9 ампутантов, умерших в течение месяца после выписки, в большинстве случаев были выписаны практически как безнадежные. В течение по- лугода умерло еще 10 наших бывших пациентов. Пик летальных исходов приходится на второй год после ампутации. Причинами таких исходов были прогрессирующая сердечно-сосудистая не- достаточность, острое нарушение мозгового кро- вообращения, ИБС, гангрена другой ноги и иная патология. Качество жизни ампутантов можно оценить двумя оценками — удовлетворительной и не удо- влетворительной. Удовлетворительная оценка по каждому пара- метру ставилась в том случае, если у 75% больных показатели теста были положительными. 1.Формакульти.Наиболееположительныммо- ментом было то, что форма культи голени и бедра не требовала ее изменения, была вполне приемлема к протезированию. Оценка — удовлетворительная. 2. Двигательная активность. 34 ампутанта были неподвижными, 31 пациент передвигался на коляске и только 34 — на костылях и протезах. В целом по данному показателю оценка неудовлет- ворительная. 3. Выполнение простых физических нагрузок и интерес к жизни. 59% ампутантов вели активный образи41пациент—практически“биологический” образ жизни. По данному показателю оценка услов- но неудовлетворительная. 4.Профилактическоекомплексноемедикамен- тозное лечение по поводу основного заболевания. Только 25% ампутантов получали рекомендуемое лечение после выписки из стационара. По данному показателю оценка неудовлетворительная. 5. Фантомные боли. У 31% больных в отдален- ном периоде наблюдались фантомные боли разной интенсивности. Реампутации в связи с болевым синдромом не выполнялось. Боли купировались ненаркотическими анальгетиками. По данному тесту оценка неудовлетворительная. 6. Продолжительность жизни (средняя — 25 мес.) нельзя признать приемлемой. Таким образом, качество жизни наших паци- ентов после ампутации следует признать неудо- влетворительным. Изучениеотдаленныхрезультатовиполученных данных позволило сделать следующие выводы. 1. Только своевременное выполнение рекон- структивных сосудистых операций может не только сохранить жизнь пациентов, но и обеспечить вос- становление их трудоспособности и достаточный уровень качества жизни. 2. Основными причинами смерти ампутан- тов являются атеросклероз, сахарный диабет и их осложнения — сердечно-сосудистая недостаточ- Таблица 2 ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ УМЕРШИХ НА ПОСТСТАЦИОНАРНОМ ЭТАПЕ Продолжительность жизни <1 мес 1–6 мес 0,5–1 г. 2 г. 3 г. 4 г. 5 л. 6 л. 7 л. 8 л. 9 л. 10 л. Число пациентов 9 10 6 14 1 8 1 3 3 1 1 0 Н.Г.Степанов: Качество жизни пациента и ее продолжительность в постампутационном периоде
  14. 14. 16 ность, инфаркт миокарда, острое нарушение моз- гового кровообращения. 3. Средняя продолжительность жизни после ампутации составила 25 месяцев. 68% больных погибают в течение первых 2 лет после ампутации нижней конечности. 4. Среди ампутантов не было случая реампута- ции с целью адекватного протезирования. 5. Фантомные боли в отдаленном послеопера- ционном периоде наблюдались у 31,3% ампутантов. Ни у одного ампутанта не проводилось оператив- ного лечения фантомных болей. 6. 58,6% ампутантов вели “активный” образ жизни. 41,4% ампутантов не имели возможности заниматься минимальным физическим трудом из- за тяжести состояния. 7. Следили за своим здоровьем, принимали ле- карстваипроводиликурсыконсервативнойтерапии в стационаре 24,2% ампутантов; 35,4% пациентов принималилекарстванерегулярноивнерекоменду- емом объеме; пользовались лекарствами только при интенсивном болевом синдроме 20,2% пациентов и 20,2% ампутантов лекарствами не пользовалась. 8. Качество жизни ампутантов нельзя признать удовлетворительным. 9. Улучшить самым серьезным образом бли- жайшие послеоперационные и отдаленные ре- зультаты ампутаций нижних конечностей, а также качество жизни ампутанта могут четко налаженная система реабилитации, рост экономического благо- состояния населения и увеличение финансирова- ния здравоохранения. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1. Леменев B.M. и др. Пути снижения уровня ампу- тации при декомпенсированной ишемии нижних конечностей. Хирургия. 1989; 3: 20–24. 2. Кошкин B.M., Богданец Л.И., Родионов С.В., Ха- ев С.X. Об эффективности комплексной кон- сервативной терапии больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий конечностей в амбулаторной практике. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1993; 3: 9–11. Адрес для корреспонденции: Степанов Н.Г., Городская клиническая больница №5, Ул. Нестерова д. 34, Нижний Новгород, Россия Тел.: (095) 38–98–69 SUMMARY PATIENT’S QUALITY OF LIFE AND LIFESPAN IN THE POSTAMPUTATION PERIOD N. G. Stepanov City Clinical Hospital N5, Purulent Surgery Department, Nizhniy Novgorod, Russia Correspondence to: N.G.Slepanov, City Clinical Hospital N 5, ul. Nesterova, 34, Nizhniy Novgorod, Russia Tel.: +7 (095) 38–98–69 Over the last decade, a total of 301 patients were subjected to high amputation of lower limbs at City Clinical Hospital N5 inNizhniyNovgorod.Themaincauseofamputationwasath- eroscleroticanddiabeticgangrene.Theremoteoutcomeswere examined in 116 patients at terms from 2 months to 10 years postoperatively. It turned out difficult to determine quality of lifeaccordingtothe world-acceptedstandardsinthis country. Therefore,weweremainlyconcernedwiththemostimportant, and highly significant for the patient problems, which allowed us to appropriately assess quality of life in the postamputation period, and to acknowledge it as unsatisfactory. Key words: amputation of lower limb, quality of life, prosthet- ics, postamputation period. N. G. Stepanov: Patient’s quality of life and lifespan in the postamputation period
  15. 15. Ангиология и сосудистая хирургия том10 №4/2004 17 ВВЕДЕНИЕ Поданныммировойстатистики,стенозилитромбоз сонныхартерийявляетсяоднойизосновныхпричин развития ишемических нарушений мозгового кро- вообращения (30–60%) и занимает ведущее место в структуре сосудистой патологии мозга [1]. В последние годы отмечается увеличение числа пациентов с выявленными асимптомными стеноза- мисонныхартерийблагодаряактивномувнедрению впрактикуневрологов,ангиохирургов,кардиологов и окулистов ультразвуковых методов исследования магистральных артерий головы (МАГ), в первую очередь дуплексного сканирования (ДС), которое позволяет довольно точно определять степень и характер поражения внутренней сонной артерии (ВСА). Поскольку 5 – 10% людей в возрасте 65 лет, а также 20–30% больных ИБС имеют стеноз более 50%, хотя бы одной сонной артерии [2], представляется актуальным определение тактики дальнейшего ведения пациентов с асимптомным стенозом и тромбозом ВСА. Сразу стоит определиться с самим понятием “асимптомный стеноз” сонной артерии. Понятию “асимптомный стеноз” было дано определение в АСАS: “асимптомным считается стеноз ВСА, в зоне кровоснабжения которой не возникали какие-либо преходящие или стойкие очаговые неврологические симптомы” [3]. Длянаучногообоснованиястратегииитактики хирургического лечения “асимтомных стенозов” Angiology and Vascular Surgery Vol.10 No4/2004 сонных артерий были проведены проспективные мультицентровые рандомизированные исследо- вания, в которых изучалась эффективность каро- тидной эндартерэктомии в целях профилактики ишемического инсульта в сравнении с консерватив- ным лечением, а также оценивался риск развития инсульта (CASANOVA, ACAS, VA). По данным разных авторов риск развития инсульта при гемо- динамически значимом асимптомном каротидном стенозе составляет 2–3% в год. При более высокой степени стеноза (80% и более) риск развития ише- мического инсульта значительно выше. Например, по данным ECST (European Carotid Stenosis Trial), при асимптомном стенозе ВСА равном 70 – 79% риск развития инсульта составляет 5,7% и не пре- вышает риск инсульта в основной группе, однако при сужении просвета сонной артерии на 80–89% и 90–99% этот риск возрастает до 9,8% и 14,4% со- ответственно [2]. Основными механизмами развития инсульта при стенозах сонной артерии являются арте- рио-артериальная эмболия и гемодинамиче- ские изменения. Следовательно, очень важно определить различные характеристики атеро- склеротическойбляшки.Оптимальнымметодомдиагнос- тики в этом случае является дуплексное ска- нирование МАГ. Стоит остановиться на определении по- казаний к оперативному лечению у больных с асимптомными стенозами и тромбозами сонных АСИМПТОМНЫЕ СТЕНОЗЫ И ТРОМБОЗЫ СОННЫХ АРТЕРИЙ: ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ И УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ АСПЕКТЫ А.В.КРАСНИКОВ, О.В.ЛАГОДА, Д.Ю.БАРХАТОВ, М.В.КРОТЕНКОВА, Д.Н.ДЖИБЛАДЗЕ ГУ НИИ неврологии РАМН, Москва, Россия Проблема асимптомных стенозов внутренней сонной артерии (ВСА) стала особо актуальной после широкого внедрения в практику врачей различных специальностей ультразвуковых мето- дов обследования магистральных артерий головы, в первую очередь дуплексного сканирования. Увеличение числа пациентов с асимптомными стенозами ставит вопрос о дальнейшей тактике их ведения с целью профилактики развития ишемического инсульта. В связи со значительным развитиемангиохирургиивпрактикулечениястенозовсоннойартериишироковошлакаротидная эндартерэктомия (КЭЭ). Если эффективность КЭЭ при гемодинамически значимых симптомных стенозах сонной артерии доказана, то окончательного решения вопроса о показаниях к опера- тивному лечению при асимптомных стенозах в настоящее время нет. Цель исследования: всесторонняя оценка состояния сосудистой системы головного мозга у больных с асимптомными стенозами внутренней сонной артерии (ВСА) 60% и более или ее асим- птомной окклюзией для выделения групп повышенного риска развития инсульта и определения мер его профилактики. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: асимптомный стеноз,“немые” инфаркты, инсульт, факторы риска, каротидная эндартерэктомия.
  16. 16. 18 артерий. В связи со значительным развитием анги- охирургии в крупных ангиохирургических центрах разных стран широко применяется каротидная эндартерэктомия (КЭЭ) как один из радикальных способов коррекции пaтoлoгического yчacткa сонной артерии. Достоверно известно, что риск развития пери- и постоперационных осложнений при выполнении каротидной эндартерэктомии и наложении экстра-интракраниального каротид- ного микроанастомоза значительно ниже при про- ведении операции при асимптомном стенозе, чем при сравнимом симптомном стенозе ВСА. Однако, оценивая результаты многоцентровых исследова- ний, можно отметить отсутствие полной ясности в дальнейшей тактике ведения пациентов с асим- птомными стенозами ВСА. В исследовании CA- SANOVA (Carotid Artery Stenosis With Asymptomatic Narrowing: Operation Versus Aspirin) было показано, что КЭЭ в плане профилактики инсульта не явля- ется более эффективной, чем лечение аспиринов в группе сравнения [4, 5]. Однако стоит отметить, что данное исследование имело ряд недостатков. В исследовании госпиталя ветеранов (Asymptomatic Carotid Stenosis Veterans Administration Study) было показано, что каротидная, эндартерэктомия в со- четании с дезагрегантной терапией более эффек- тивна в плане предотвращения развития инсульта и транзиторных ишемических атак (ТИА), чем консервативная терапия. Если суммировать ча- стоту послеоперационной летальности и частоту нарушений мозгового кровообращения (НМК), разница между группами оперативного и кон- сервативного лечения не является статистически значимой [6, 7]. Самым крупным из проведен- ных исследований является ACAS (Asymtomatic Carotid Atherosclerosis Study). По данным этого исследования отмечалось, что риск развития ин- сульта на стороне оперированного сосуда на протяжении 5 лет, был достоверно ниже, чем в группе консервативно леченных больных [3, 8]. На основании полученных данных Американская ассоциация по борьбе с сердечно-сосудистыми за- болеваниями и Европейское общество по борьбе с инсультом рекомендуют проведение каротидной эндартерэктомии у пациентов с асимптомными стенозами сонной артерии на 70% и более при условии хирургического риска менее 3% и пред- полагаемой продолжительности жизни более 5 лет. В то же время Lewis R. et al. и Halliday А. et al. обсуждают вопрос о целесообразности хирурги- ческого и медикаментозного лечения больных с асимптомными стенозами ВСА и о проведении по- пуляционного скрининга для их выявления [9, 10]. Более перспективным авторы считают выделение пациентов с высоким риском развития инсульта, у которых проведение КЭЭ будет эффективным в плане профилактики инсульта. Учитывая все описанное выше, мы провели исследование с целью выявления пациентов с вы- соким риском развития ишемического инсульта при асимптомном стенозе ВСА для возможного проведения в дальнейшем оперативного лечения. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Было обследовано 26 больных с асимптомным изолированным или двусторонним стенозом сон- ной артерии (60% и более) или с ее асимптомной окклюзией. Среди пациентов было 15 мужчин (58%) и 11 женщин (42%) в возрасте от 46 до 79 лет (средний 64 8). Основным заболеванием у всех больных был атеросклероз; в 90% случаев он сочетался с артериальной гипертензией некризового тече- ния. У 9 обследованных нами пациентов (35%) выявлена ИБС, у троих из них в анамнезе был инфаркт миокарда. По результатам дуплексного сканирования, больных можно разделить на три группы по степени стеноза ВСА: с умеренными стенозами (60–69%) — 5 больных (19%), с выра- женными стенозами (70–99%) — 14 больных (54%) и с окклюзией — 7 человек (27%). Всем больным проведены стандартное не- врологическое и терапевтическое обследование, дуплексное сканирование магистральных артерий головы, церебральная ангиография (контрастная и/или магнитно-резонансная ангиография), стан- дартная транскраниальная допплерография (ТКД) с определением церебрального гемодинамического резерва (ЦГР), компьютерная и/или магнитно-ре- зонансная томография (КТ, МРТ) вещества голов- ного мозга, исследование системы гемостаза. Дуплексное сканирование выполнялось на ап- парате “ACUSON Aspen” с использованием датчика частотой 7 МГц в двух взаимно перпендикулярных плоскостях. Оценивались структура атеросклеро- тической бляшки по классификации Grey-Weale и степень стенозирования ВСА в месте максималь- ного сужения ее просвета. ТКД проводилась на ап- парате “Pioneer 2020”, в качестве функционального теста использовалась проба с нитроглицерином (в дозе 0,25 мг сублингвально). Компьютерную и магнитно-резонансную томографию выполняли по стандартной методике на томографах фирмы “Sie- mens”. Ангиография проводилась по селективной методике, принятой в нашей клинике, на аппарате фирмы “Siemens”. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ У исследованных пациентов чаще встречались дву- сторонние стенозы ВСА (у 20 пациентов; 76%), чем А.В.Красников и др.: Асимптомные стенозы и тромбозы сонных артерий: гемодинамические и ультразвуковые аспекты
  17. 17. 19 односторонние — у 6 пациентЀ

×