Acx 4 2002
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

Acx 4 2002

on

  • 640 views

 

Statistics

Views

Total Views
640
Views on SlideShare
640
Embed Views
0

Actions

Likes
0
Downloads
3
Comments
0

0 Embeds 0

No embeds

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Adobe PDF

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

Acx 4 2002 Acx 4 2002 Document Transcript

  • Том 8 2002Издательство ИНФОМЕДИА Паблишерз Издательство ИНФОМЕДИА Паблишерз Отдаленные результаты операций при аневризме брюшной аорты ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ Стентирование у больных с диабетической стопой Формирование медико экономических стандартов лечения больных с ишемией конечности Системная терапия венозных трофических язв АНГИОЛОГУ ФЛЕБОЛОГУ Лечение ципрофибратом ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ РАДИОЛОГИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ РАДИОЛОГИЯ ХИРУРГУ 4
  • Editor A.V. Pokrovsky Editorial Board K.G. Abalmasov Yu.V. Belov D.F. Belojartsev A.V. Gavrilenko V.N. Dan D.N. Dzhibladze I.I. Zatevakhin A.I. Kirienko A.A. Kiritchenko L.S. Kokov V.M. Koshkin G.D. Konstantinova E.P. Pantchenko V.I. Prokubovsky V.A. Sandrikow M.L. Semenovsky V.E. Sinitsyn A.A. Spiridonov International Editorial Board P. Balas, Greece P.R.F. Bell, UK J. Bergan, USA E.B. Cooperberg, Israel I.N. Grishin, Belarus R.H. Dean, USA B.C. Eikelboom, Netherlands P. Fiorani, Italy R.M. Greenhalgh, UK J.D. Gruss, Germany L.H. Hollier, USA Sh.I. Karimov, Uzbekistan H. Muller Wiefel, Germany A. Nicolaides, UK J.W. Norris, Canada D. Raithel, Germany T.S. Riles, USA H.J. Safi, USA M. Szostek, Poland S.N. Tkhor, Latvia V.I. Triponis, Lithuania F.J. Veith, USA J.H.N. Wolfe, UK C.K. Zarins, USA АНГИОЛОГИЯ И СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ ANGIOLOGY AND VASCULAR SURGERY Главный редактор А.В. Покровский Редколлегия К.Г. Абалмасов Ю.В. Белов Д.Ф. Белоярцев А.В. Гавриленко В.Н. Дан Д.Н. Джибладзе И.И. Затевахин А.И. Кириенко А.А. Кириченко Л.С. Коков В.М. Кошкин Г.Д. Константинова Е.П. Панченко В.И. Прокубовский В.А. Сандриков М.Л. Семеновский В.Е. Синицын А.А. Спиридонов Международная редколлегия П. Балас, Греция П.Р.Ф. Белл, Великобритания Дж. Берган, США Е.Б. Куперберг, Израиль И.Н. Гришин, Беларусь Р.Х. Дин, США Б.К. Экельбоум, Нидерланды П. Фиорани, Италия Р.М. Гринхал, Великобритания Й.Д. Грусс, Германия Л.Х. Холлиер, США Ш.И. Каримов, Узбекистан Х. Мюллер Вифель, Германия А. Николаидис, Великобритания Дж.В. Норрис, Канада Д. Райтель, Германия Т.С. Райлс, США Х.Дж. Сафи, США М. Шостек, Польша С.Н. Тхор, Латвия В.И. Трипонис, Литва Ф.Дж. Вис, США Дж.Х.Н. Вольф, Великобритания К.К. Заринш, США О С Н О В А Н В 1 9 9 4 F O U N D A T I O N Y E A R 1 9 9 4 Подписной индекс для РФ 47433Подписной индекс для стран СНГ 80383 WEB сайт Российского Общества Ангиологов и Сосудистых Хирургов http//www.angiolsurgery.org
  • 3 АНГИОЛОГИЯ Влияние ципрофибрата и его комбинаций с антитромбоцитарными препаратами на содержание фибриногена, функцию тромбоцитов и показатели липидного обмена у больных с распространенным атеросклеротическим поражением П.С.Лагута, А.Б.Добровольский, Е.В.Титаева, Ю.А.Карпов, Е.П.Панченко Значение клинико эпидемиологического и экономического анализа для организации помощи пациентам с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей Е.П.Бурлева Гиперчувствительность каротидного синуса у больных с атеросклеротическими стенозами сонных артерий В.М.Седов, Я.В.Дмитриева, К.К.Токаревич, С.М.Яшин, А.С.Разуваев ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ РАДИОЛОГИЯ Ангиографическая диагностика, баллонная ангиопластика и стентирование у больных с диабетической стопой Л.С.Коков, М.А.Зеленов, А.Е.Удовиченко, О.В.Удовиченко Доклиническое исследование нового саморасширяющегося нитинолового стента А.В.Протопопов, Т.А.Кочкина, Е.П.Константинов, А.П.Пузырь, С.Н.Ефремов, П.Г.Гавриков, Я.О.Федченко, Д.П.Столяров, А.Н.Балан, Л.С.Коков ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА Реконструкция трехмерного изображения стентов на основе внутрисосудистого ультразвукового изображения В.В. Демин ФЛЕБОЛОГИЯ Системная терапия венозных трофических язв. Результаты применения микронизированного диосмина (Детралекс® ) В.С.Савельев, А.В.Покровский, А.И.Кириенко, В.Ю.Богачев, Л.И.Богданец, С.В.Сапелкин, С.Г.Гаврилов, И.А.Золотухин, И.Е.Тимина, О.В.Голованова, О.В.Журавлева, А.Н.Кузнецов Лобковый минидоступ для кроссэктомии большой подкожной вены при варикозной болезни Ю.Т.Цуканов, А.Ю.Цуканов Формирование тестикуло илиакальных венозных анастомозов при лечении варикоцеле К.П.Артыков, У.А.Курбанов, А.А.Давлятов, А.К.Баратов ANGIOLOGY The effect of ciprofibrate and its combination with antiplatelet agents on fibrinogen concentration, platelet function and lipid metabolism in patients with multiple atherosclerotic lesions P.S.Laguta, A.B.Dobrovolsky, E.V.Titaeva, Yu.A.Karpov, E.P.Panchenko Importance of clinico epidemiologic and economic analysis for providing medical care for patients with chronic arterial insufficiency of the lower extremities Ye.P.Burleva Carotid sinus hypersensitivity in patients with atherosclerotic carotid stenosis V.M.Sedov, Ya.V.Dmitrieva, K.K.Tokarevich, S.M.Yashin, A.S.Razuvaev NTERVENTION RADIOLOGY Angiographic diagnosis, balloon angioplasty and stenting for diabetic foot syndrome L.S.Kokov, M.A.Zelenov, A.E.Udovichenko, O.V.Udovichenko Preclinical evaluation of a new self expanding nitinol stent A.V.Protopopov, T.A.Kochkina, Ye.P.Konstantinov, A.P.Puzyr, S.N.Yefremov, P.G.Gavrikov, Ya.O.Fedchenko, D.P.Stolyarov, A.N.Balan, L.S.Kokov RADIAL DIAGNOSIS Reconstruction of the three dimensional stent appearance based on intravascular ultrasound scanning V.V.Demin PHLEBOLOGY Systemic therapy of trophic venous ulcers. Results from Micronized Diosmin (Detralex® ) trial V.S.Saveljev, A.V.Pokrovsky, A.I.Kirienko, V.Yu.Bogachev, L.I.Bogdanetz, S.V.Sapelkin, S.G.Gavrilov, I.A.Zolotukhin, I.E.Timina, O.V.Golovanova, O.V. Zhuravleva, A.N.Kuznetzov Pubic miniapproach crosSectomy of the greater saphenous vein in patients with varicosity Yu.T.Tsukanov, A.Yu.Tsukanov Testiculo iliac venous bypass for varicocele management K.P.Artykov, U.A.Kurbanov, A.A.Davlyatov, A.K.Baratov 6 19 23 32 33 46 53 55 61 6 15 20 25 33 43 47 54 57 Ангиология и сосудистая хирургия том 8 №4/2002 Angiology and Vascular Surgery Vol.8 No4/2002 CONTENTSСОДЕРЖАНИЕ
  • Ангиология и сосудистая хирургия том 8 №4/2002 Angiology and Vascular Surgery Vol.8 No4/2002 6 АНГИОЛОГИЯ ВЛИЯНИЕ ЦИПРОФИБРАТА И ЕГО КОМБИНАЦИЙ С АНТИТРОМБОЦИТАРНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ НА СОДЕРЖАНИЕ ФИБРИНОГЕНА, ФУНКЦИЮ ТРОМБОЦИТОВ И ПОКАЗАТЕЛИ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА У БОЛЬНЫХ С РАСПРОСТРАНЕННЫМ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ П.С.ЛАГУТА, А.Б.ДОБРОВОЛЬСКИЙ, Е.В.ТИТАЕВА, Ю.А.КАРПОВ, Е.П.ПАНЧЕНКО Лаборатория клинических, проблем атеротромбоза, Отдел ангиологии Института клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова Российского кардиологического научно производственного комплекса МЗ РФ, Москва, Россия ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: изучение влияния ги полипидемического препарата ципрофибрата и его комбинаций с антиагрегантами на содержание фиб риногена, функцию тромбоцитов и показатели липид транспортной системы (ЛТС) у больных с распрост раненным атеросклеротическим поражением (РАП). В исследование включено 38 больных с РАП. МЕТОДЫ: ультразвуковая допплерография, допплеровское и цветное дуплексное сканирование/ ангиография для диагностики атеросклеротического поражения различных сосудистых бассейнов; для ве рификации ИБС: нагрузочные тесты, коронароан гиография. Показатели ЛТС — ферментативные методы, β тромбоглобулин (β ТГ) — иммунофер ментный анализ, фибриноген — фотометрический метод, агрегация тромбоцитов (АТ) по Воrn. ПРОТОКОЛ ИССЛЕДОВАНИЯ: больные были разделены на 2 группы. Первая в качестве моноте рапии получала: аспирин 100 мг/сут, затем ципро фибрат 100 мг/сут — 1 мес., в дальнейшем ципро фибрат+аспирин — 1 мес. Вторая лечилась по ана логичной схеме, но в качестве антиагреганта назначался тиклопидин 500 мг/сут. РЕЗУЛЬТАТЫ: ципрофибрат снижал уровни общего холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности на 13% и 23% соответственно (р<0,001) и повышал холестерин липопротеидов вы сокой плотности на 10%, (р<0,05). Ципрофибрат оказывал антиагрегационный эффект: достоверно снижая величины первой волны и максимальной АТ, индуцированные АДФ (аденозинофосфатом натрие вой солью), на 15% уменьшил уровень фибриногена, ANGIOLOGY THE EFFECT OF CIPROFIBRATE AND ITS COMBINATION WITH ANTIPLATELET AGENTS ON FIBRINOGEN CONCENTRATION, PLATELET FUNCTION AND LIPID METABOLISM IN PATIENTS WITH MULTIPLE ATHEROSCLEROTIC LESIONS P.S.LAGUTA, A.B.DOBROVOLSKY, E.V.TITAEVA, Yu.A.KARPOV, E.P.PANCHENKO Laboratory of Clinical Problems of Atherothrombosis, Department ofAngiology, A.L.Miasnikov Institute of Clinical Cardiology, Russian Cardiological Research Center, Ministry of Health of Russian Federation, Moscow, Russia THE AIM: to analyse the effect of hypolipidemic drug ciprofibratermd its combination with antiaggregants on fibrinogen content, platelet function and lipid transport system (LTS) in 38 patients with multiple atherosclerotic lesions (MAL). METHODS: Vasculature state in different areas was assessed with Doppler ultrasonography, Doppler and color duplex scanning; ischemic heart disease was diagnosed with coronary angiography and functional tests. Enzyme, as says were used for LTS assessment, immunoassay —for β thromboglobulin (β TG), photometry — for fibrinogen measurement and Born test — for platelet aggregation (PA). STUDY PROTOCOL: Patients were divided into 2 groups. The first one received monotherapy (aspirin, 100 mg per day, then ciprofibrate, 100 mg per day for 1 month), then combination of aspirin + ciprofibrate for 1 month more. Treatment protocol for the second group was the same, but ticlopidin (500 mg per day) was used as an antiaggregant. RESULTS: Ciprofibrate decreased total cholesterol and LDL cholesterol on 13% and 23%, respectively (p<0.001) and increased the level of HDL cholesterol on 10% (p<0.05). Ciprofibrate has demonstrated antiplate let activity significantly decreasing ADP induced platelet aggregation (both first wave and maximal PA), fibrino gen level was reduced on 15% (p<0.01). Antiaggregation effect of ciprofibrate+ticlopidin and ciprofibrate+aspirin combinations was realized through aspirin and ticlopidin properties, but combined therapy showed some potentia tion of their hypofibrinogenemic action in comparison with ciprofibrate monotherapy. Significant reduction of β TG on 14% was detected only during administration of ciprofibrate+aspirin.
  • П.С.Лагута и др.: Влияние ципрофибрата и его комбинаций с антитромбоцитарными препаратами на содержание фибриногена...у больных с распространенным атеросклеротическим поражением 7 (р<0,01). Антиагрегационные эффекты комбинаций ципрофибрат+тиклопидин и ципрофибрат аспирин определялись действием аспирина и тиклопидина, также при этих комбинациях отмечена тенденция к усилению гипофибриногенемического эффекта по сравнению с монотерапией ципрофибратом. Досто верно на 14% снижение уровня β ТГ было отмечено только при комбинации ципрофибрата с аспирином. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Ципрофибрат помимо гиполе пидемического эффекта, способен снижать АДФ инду цированную АТ и содержание фибриногена у больных с РАП. Комбинация ципрофибрата с аспирином досто верно снижает уровни β ТГ и фибриногена, оказыва ет антиагрегацианный эффект. Комбинация ципро фибрата с циклопидином в большей степени подавляет АДФ индуцированную АТ чем комбинация ципрофиб рата с аспирином, оказывает гипофибриногенемичес кий эффект, но не влияет на уровень β ТТ. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ципрофибрат, аспирин, тик лопидин, распространенный атеросклероз. ВВЕДЕНИЕ Больные с распространенным атеросклеро тическим поражением (РАП) представляют собой группу повышенного риска развития тромботичес ких осложнений даже при относительно стабильной клинической симптоматике заболевания [I]. Тром боз является не только следствием атеросклеротичес кого процесса, но и активным участником его развития и прогрессирования. Известна зависимость между распространенностью атеросклеротического поражения и активацией процесса свертывания кро ви [2, 3]. У больных с РАП увеличены содержание фибриногена, фибринообразование, активация тромбоцитов и фибринолиз, повышены показатели липидного обмена. На сегодняшний день нет сомне ний в необходимости проведения комплексной те рапии больных атеросклерозом, которая помимо средств, влияющих на клинические проявления атеросклеротического поражения различной локализации, должна включать антитромбоцитар ные и гиполипидемические препараты. Эффектив ность антиагрегантов — аспирина и тиклопидина — в отношении снижения частоты сердечно сосудис тых осложнений доказана результатами крупных исследований [4–7]. Фибраты являются единствен ными представителями группы липидоснижающих препаратов, которые достоверно понижают уровень фибриногена — важнейшего фактора риска разви тия ишемической болезни сердца (ИБС) [8]. Отме чено их влияние и на другие показатели системы гемостаза [9]. Целью нашего исследования было сравнение воздействия монотерапии ципрофибратом, аспири CONCLUSION: Ciprofibrate apart from hypolipi demic effect is able to reduce ADP induced PA and fibrin ogen content in patients with MAL. Ciprofibrate+aspirin combination significantly decreases β TG and fibrinogen levels evidencing of antiaggregation effect. Combined ciprofibrate+ticlopidin therapy has a greater potential of ADP induced PA reduction and hypofibrinogenemic ac tion, but does not influence β TG level. KEY WORDS: ciprofibrate, aspirin, ticlopidin, multiple atherosclerotic lesions. INTRODUCTION Even in stable clinical state patients with multiple atherosclerotic lesions (MAL) have a high risk of throm botic complications [1]. Thrombosis appears to be not only the result of atherosclerosis, but an active contribu tor to its progression. The correlation was shown between manifestation of atherosclerosis and activation of blood coagulation processes [2, 3]. Patients with MAL dem onstrate an increase in fibrinogen level, fibrin formation and lipid metabolism, platelet and fibrinolysis activation. Today these patients are thought definitely to need a com plex therapy that not only improve clinical signs of atherosclerotic lesions, but must include antiplatelet and hypolipidemic drugs as well. Large studies have demon strated the effectiveness of antiaggregants (such as aspi rin and ticlopidin) in decreasing the rate of cardiovascular events [4–7]. Fibrates are known to be the only drugs among lipid lowering agents that are able to reduce sig nificantly fibrinogen — an important risk factor for ischemic heart disease (IHD) [8]. They also influence other components of hemostasis system [9]. The aim of the present study was to compare the effect of monotherapy (ciprofibrate, aspirin, ticlopidin) and combined administration of ciprofibrate+aspirin or ciprofibrate+ticlopidin on fibrinogen, platelet function and lipid transport system (LTS) in patients with MAL. MATERIALS AND METHODS The study included 38 patients aged from 50 to 75 with at least 3 localizations of atherosclerotic lesions. The presence of hyperlipidemia with total cholestrol (TC) level 5.2 mmol/L, LDL cholesterol 2.6 mmol/L, triglycerides 4.5 mmol and hyperfibrinemia — fibrino gen 3.0 gm/L was necessary for inclusion in study group. Exclusion criteria were: unstable angina, myocar dial infarction, stroke, vascular surgical interventions or major operations less then 6 months before the study, ar terial pressure>160 mm Hg, renal or hepatic insufficiency (creatinine level>200 mmol/L, more then twofold in crease in transaminase level), non compensated diabetes mellitus with glucose level>240 mg/dL, neoplasms, re lapse of ulcer disease, anemia. Patients receiving anti coagulants, disaggregants, nonsteroid antiinflammatory
  • 8 ном и тиклопидином, а также комбинаций ципро фибрат+аспирин и ципрофибрат+тиклопидин на содержание фибриногена, функцию тромбоцитов и показатели липидтранспортной системы (ЛТС) у больных с распространенным атеросклерозом. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ В исследование включены больные в возрас те от 50 до 75 лет с атеросклеротическим поражени ем не менее трех сосудистых бассейнов. Обязатель ным для включения в исследование было наличие гирерлипидемии с уровнем общего холестерина (ОХС) 5,2 мМ, холестерина липопротеидов низкой плотности (ХСЛПНП) 2,6 мМ, триглицеридов (ТГ) 4,5 мМ и гиперфибриногенемии 3,0 г/л. В исследование не включались больные с не стабильнойстенокардией,лица,перенесшиеинфаркт миокарда, инсульт, оперативные вмешательства на сосудах или большие полостные операции менее, чем за 6 мес. до момента включения в исследование, с уровнем систолического АД>160 мм рт. ст., с почеч ной и печеночной недостаточностью (уровень креа тинина выше 200 мкмоль/л, повышение содержания трансаминаз более чем в 2 раза по сравнению с нор мой), страдающие некомпенсированным сахарным диабетом при уровне глюкозы выше 240 мг/дл, он кологическими заболеваниями, язвенной болез нью в стадии обострения, анемией. Не включались также пациенты, постоянно принимающие анти коагулянты, дезагреганты, нестероидные проти вовоспалительные средства, и с указанием на непе реносимость изучаемых препаратов в анамнезе. Для диагностики атеросклеротического пора жения различных сосудистых бассейнов использова ли ультразвуковую допплерографию, допплеровское и цветное дуплексное картирование, эхокардиогра фию, ангиографическое исследование, ангиоскопию глазного дна. Диагноз ИБС верифицировали с помощью нагрузочных тестов (тредмилтест, вело эргометрическая проба, чреспищеводная электри ческая стимуляция сердца) и коронароангиогра фии. Показатели ЛТС — ОХС, ТГ, содержание хо лестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) — определяли ферментативными методами: ХС ЛПНП рассчитывали по формуле Fridewald. Па раметры системы гемостаза определяли β тромбог лобулин ( β ТГ) — иммуноферментным анализом, уровень фибриногена — фотометрическим методом (Вескег, 1984), агрегацию тромбоцитов (АТ) мето дом Born (1962). ПРОТОКОЛ ИССЛЕДОВАНИЯ: Больные были разделены на 2 группы. Первая группа после одного месяца «отмывки» от препаратов, влияющих на показатели ЛТС и системы гемостаза, получала кишечнорастворимую форму аспирина (Тромбо drugs or with intolerance to drugs under the study were also excluded. Atherosclerotic lesions in different vascular areas were diagnosed with Doppler ultrasonography, Doppler and color duplex scanning, echocardiography, eye ground angioscopy, angiography. IHD was verified with load tests (treadmill, bicycle ergometry, transesophageal electric cardiac stimulation) and coronary angiography. LTS parameters (total cholesterol, triglycerides, HDL cholesterol) were assessed with enzyme methods, LDL cholesterol was calculated according to Friedewald equa tion. The following hemostasis parameters were meas ured: β thromboglobulin (β TG) with immunoassay, fibrinogen with photometry (Becker, 1984) and platelet aggregation according to Born method (Born, 1962). STUDY PROTOCOL: Patients were divided into 2 groups. The first group after 1 month of «washing out» drugs affecting LTS and hemostasis, received intestinal ly soluble aspirin (Thrombo ASS) 100 mg per day for 1 month, then after another month — ciprofibrate (Lipan or) — 100 mg per day. Patients of the second group were treated according to the same protocol except ticlopidin (Ticlid) use as an antiaggregant (250 mg twice a day). Fibrinogen, β TG, LTS and PA parameters were measured monthly. Analysis of ADP induced PA includ ed levels of maximal aggregation, first wave (platelet re action to introduced agent) and the presence of the second aggregation wave, reflecting platelet «release». Hemato logical tests (hemoglobin, erythrocyte, platelet and leu kocyte count, hematocrit, ESR) and biochemical analyses (CPK, AST, ALT, alkaline phosphatase, bilirubin, creati nine, urea, glucose) were carried out simulitaneously. The study included 38 patients with MAL. Two groups were similar in age, body mass index, the rate of main atherosclerosis risk factors, as well as in localization and clinical signs of atherosclerotic lesions (Table 1). In the second group III FC angina of effort occurred more often then in the first (p<0.05), but in patients of the first group silent ischemia was more frequent (42%) though the difference between groups was statistically insignificant. Eight patients dropped out of the study, including 7 cases of drug intolerance. In 4 patients ciprofibrate elic ited dyspepsia, muscle pains, dizziness or weakness. In 1 case ticlopidin administration caused urinary hemor rhage, in another one — aggravation of cerebrovascular insufficiency. Combined use of ciprofibrate and ticlopi din was accompanied in 1 patient by dyspepsia, muscu lar pain and allergic rash. Thus data analysis included 30 patients (15 in each group). Statistical analysis was fulfilled with GP1S (Mi crosoft Excel) software. According to parameter distri bution we used t test (paired for intragroup comparisons and unpaired for comparisons of two independent sam ples with Bonferroni adjustment for multiple correla P.S.Laguta et al.: The effect of ciprofibrate and its combination ... in patients with multiple atherosclerotic lesions
  • П.С.Лагута и др.: Влияние ципрофибрата и его комбинаций с антитромбоцитарными препаратами на содержание фибриногена...у больных с распространенным атеросклеротическим поражением 9 АСС) по 100 мг/сут. в течение одного месяца, затем, после одного месяца «отмывки» — ципрофибрат (Липанор) по 100 мг/сут. в течение двух месяцев. При этом со второго месяца лечения ципрофибра том к нему снова был присоединен аспирин в дозе 100 мг/сут. Больных второй группы лечили по ана логичной схеме, но в качестве антиагрегантного препарата они получали тиклопидин (Тиклид) по 250 мг 2 раза в день. Определение уровня фибриногена, β ТГ по казателей ЛТС и АТ производили ежемесячно. При анализе АДФ индуцированной АТ оценивали вели чину максимальной агрегации, величину первой вол ны (реакция тромбоцитов на вносимый индуктор) и наличие второй волны агрегации, отражающей ре акцию «освобождения» тромбоцитов. Одновремен но осуществляли контроль за клиническим анализом крови (с определением содержания эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, тромбоцитов, лейкоци тарной формулы, СОЭ), а также биохимическими показателями (активность ферментов КФК, АСТ, АЛТ, ЛДГ, щелочной фосфатазы, содержание били рубина, креатинина, мочевины и глюкозы). В исследование было включено 38 больных с РАП. Группы не различались по возрасту, индек су массы тела и частоте основных факторов риска атеросклероза (табл.1). В распространенности ате росклеротического поражения и частоте его основ ных клинических проявлений существенных различий между группами также не выявлено (см. табл.1). Среди клинических форм ИБС у пациен тов второй группы стенокардия напряжения III ФК встречалась чаще, чем у больных первой группы (р<0,05), но больные первой группы чаще страда ли безболевой ишемией миокарда (42%), хотя по этому показателю различия между группами не были достоверными. Из исследования выбыло 8 больных, 7 из них по причинам, связанным с приемом изучаемых пре паратов. У 4 пациентов при лечении ципрофибра том появились выраженные диспептические рас стройства, мышечные боли, головокружение и слабость. При приеме тиклопидина у одного паци ента возникло кровотечение из мочевыводящих пу тей, а у другого — усугубились симптомы церебро васкулярной недостаточности. При комбинации ципрофибрата с тиклопидином у одного пациента наблюдались диспептические расстройства, мы шечные боли. Таким образом, дальнейшие результаты ана лизировались на основании данных о 30 больных (по 15 в каждой группе). СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РЕЗУЛЬ ТАТОВ: Результаты обработаны при помощи паке тов приклад ных программ GPIS, Microsoft Excel. В tions) or Wilcoxon and Mann Whitney statistics simi lar to paired and unpaired t tests. Differences in qual itative parameters were assessed with exact Fisher test (2 sided). The differences were considered significant with p<0.05. Values in tables and figures are presented as M±m. RESULTS AND DISCUSSION Initially MAL patients demonstrated disturbanc es both in LTS (elevated TC and LDL cholesterol) and in hemostasis system (increased β TG against normal level of 10–40 MU/mL, fibrinogen and platelet aggre gation) (Table 2). These parameters were similar in both groups. Two months since the onset of ciprofibrate thera py (100 mg per day) TC and LDL cholesterol reduced significantly on 13% and 23%, respectively (p<0.001), while HDL cholesterol increased on 10% (p<0.05). The effect of third generation fibrates (ciprofibrate and phenofibrate) on LDL cholesterol is mediated by their interaction with LDL receptors, activation of LDL me tabolism due to alterations in size and density (deviation to larger and more disperse LDL particles) [11]. Ciprofibrate effect on hemostasis was assessed in all 30 patients, as both groups received the drug for 1 month in similar dose. Ciprofibrate significantly reduced in average 23– 31% the amplitude of the first aggregation wave induced by 0.5 and 1.0 μM ADP (Fig.1a). Aspirin failed to alter this effect, while ticlopidin decreased the first wave in average 38–39%. The rate of platelet «release» reaction during cip rofibrateadministrationdecreasedon42–47%,thoughthe difference was statistically insignificant (Fig.lb). Aspirin and ticlopidin almost similarly inhibited platelet «release». Significant reduction of maximal PA was detect ed in both groups (Fig.lc). Antiaggregation effect was more pronounced in ticlopidin group then in aspirin, this difference was significant for 0.5 and 1.0 μM ADP (p<0.01). Antiaggregation effect was achieved for cip rofibrate monotherapy: maximal PA decreased on 30— 35%, the difference being significant for 0.5 and 1.0 μM ADP (Fig.lc). Thus the data indicate that hypolipidemic agent ciprofibrate also has an antiplatelet potential diminish ing effectively the amplitude of first wave and maximal PA, but failing to influence platelet «release» reaction. This effect on the first wave amplitude is comparable with ticlopidin and exceeds aspirin. The last drug af fects mainly platelet «release» reaction and in contrast to ticlopidin and ciprofibrate is unable to alter signifi cantly the first wave of aggregation. Ticlopidin had the most powerful impact on ADP induced PA significantly reducing both the first wave and maximal PA, complete ly (on 100%) inhibiting the platelet «release» reaction.
  • 10 Таблица 1/Table 1 ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ PATIENTS CHARACTERISTICS Примечание: НЗ — различия между группами статистически незначительны. Note: NS — statistically insignificant difference between groups 1 fnd 2. P.S.Laguta et al.: The effect of ciprofibrate and its combination ... in patients with multiple atherosclerotic lesions канзирП аппургяавреП )91=n( аппургяаротВ )91=n( 21P retemaraP 1puorG )91=n( 2puorG )91=n( 21P азорелксоретааксирыроткаФ srotcafksirsisorelcsorehtA тел,тсарзоВ 6.1±1.85 6.1±1.95 SN/ЗН )sraey(egA м/гк,алетыссамскеднИ 2 8.0±1.72 7.06.62 SN/ЗН m/gk,xednissamydoB 2 %,яинотрепигяаньлаиретрА 36 74 SN/ЗН %,nosnetrepyhlairetrA %,тебаидйынрахаС 61 5 SN/ЗН %,sutillemsetebaiD %,езенменавеинеруK 001 001 SN/ЗН %,yrotsihgnikomS иинешонтовзенменайынйемесйыннещогятО %,йинавелобазхытсидусосончедрес 86 97 SN/ЗН %,sesaesidralucsavoidraclailimaF %.:йиретрахыньлафецихарбзорелксоретА 001 001 SN/ЗН %,sisorelcsorehtacilahpecoihcarB %05>ызонетс 12 24 SN/ЗН %05>sesonets %05<ызонетс 59 59 SN/ЗН %05<sesonets %,итсончотатсоденйонрялуксаворберецымотпмисеиксечинилK 47 48 SN/ЗН %,ycneiciffusniralucsavorberecfosngislacinilC %,андогонзалгйиретразорелксоретА 59 98 SN/ЗН %,sisorelcsorehtadnuorgeyE %,:йетсонченокхинжинйиретразорелксоретА 001 001 SN/ЗН %,sisorelcsorehtabmilrewoL %05<ызонетс 24 24 SN/ЗН %05<sesonets %05>ызонетс 97 97 SN/ЗН %05>sesonets %,иизюлкоеичилан 36 36 SN/ЗН %,snoisulcco %,)унетноФоп(ытоморхясйещюажемерепиидатС I 0 5 SN/ЗН II 97 47 SN/ЗН %,sedargnoitacidualctnettimretniniatnoF III 12 12 SN/ЗН %,ацдресйиретрахынранорокзорелксоретА 35 86 SN/ЗН %,sisorelcsorehtayranoroC %,яинежярпаняидраконетС CF/KФIII 5 5 SN/ЗН %,troffefoanignA CF/KФIII 5 73 50.0 %,адракоимяимешияавелобзеБ 34 51 SN/ЗН %,aimehcsitneliS %,езенманавтьлусниилиадракоимткрафнИ 11 23 SN/ЗН %,yrotsihekortsronoitcrafnilaidracoyM %,хадусосаниицарепоеынвиткуртснокеР 23 61 SN/ЗН %,yregrusevitcurtsnocerralucsaV
  • П.С.Лагута и др.: Влияние ципрофибрата и его комбинаций с антитромбоцитарными препаратами на содержание фибриногена...у больных с распространенным атеросклеротическим поражением 11 зависимости от характера распределения значений переменных использовались t критерий (парный — при изучении динамики показателей внутри групп и непарный — при сравнении независимых выбо рок между исследовавшимися группами, с поправ кой Бонферрони при множественных сравнениях), или критерии Уилкоксона и Манн Уитни аналогич но парному и непарному t критерию. Достоверность различия групп по качественным признакам оцени валась при помощи точного критерия Фишера (дву сторонний вариант). Статистически достоверными считали значения р<0,05. В таблицах и рисунках полученные значения представлены как М±m. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Исходно у больных с РАП отмечались нарушения как в ЛТС в виде повышения ОХС и ХС ЛПНП, так и в системе гемостаза: оказались увеличенными значе ния β ТГ (в норме они составляют 10–40 МЕ/мл), фибриногена, аг регации тромбоцитов (табл.2). Группы не различались по исход ным уровням липидов и показате лям системы гемостаза. После двух месяцев лечения ципрофибратом в дозе 100 мг/сут. обнаруженыдостоверноеснижение уровней ОХС и ХС ЛПН на 13% и 23% соответственно (р<0,001) и повышение содержания ХС ЛПВП на 10% (р<0,05). Эффект влияния фибратов — третьего поколения (ципрофибрата и фенофибрата) на уровень ХС ЛПНП объясняется их влиянием на взаимодействие ЛПНП с рецепторами, усилением катаболизма ЛПНП вследствие изменения их размеров и плотно сти (сдвига в сторону менее плот ных и большего размера частиц ЛПНП) [10]. Учитывая, что пациенты обеих групп в течение одного ме сяца в качестве монотерапии при нималиципрофибратпо100мг/сут, при оценке его влияния на пока затели системы гемостаза анализ результатов проводился по 30 больным. При лечении ципрофибра том обнаружено достоверное сни жение величины первой волны Such action suggests its influence on the most impor tant final stage of aggregation — connection of fibrino gen and glycoproteins IIb/IIIa of platelet membrane receptors. Antiaggregation effects of ciprofibrate+ticlopidin and ciprofibrate+aspirin were determined by aspirin and ticlopidin activity: significant difference in fall of maxi mal PA was absent during monotherapy of these drugs and their combination with ciprofibrate (Fig.2). In MAL patients 1 month after aspirin or ticlopi din monotherapy fibrinogen level did not alter signifi cantly. Pronounced depression of fibrinogen (on 15% in average) was detected during ciprofibrate monotherapy (p<0.01). Hypofibrinogenic effect was mentioned pre viously [9, 11]. In our study it was revealed that the de gree of fibrinogen reduction during ciprofibrate therapy Таблица2/Таblе2 ИСХОДНЫЕ ЗНАЧЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА И ЛИПИДТРАНСПОРТНОЙ СИСТЕМЫ INITIAL PARAMETERS OF HEMOSTASIS AND LIPID TRANSPORT SYSTEM ьлетазакопйымеачузИ аппургяавреП )51=n( аппургяаротВ )51=n( retemaraP 1puorG )51=n( 2puorG )51=n( Мм,СХО 2.0±98.5 3.0±14.6 )L/lomm(loretselohclatoT Мм,ПНПЛСХ 2.0±37.3 2.0±82.4 )L/lomm(loretselohcLDL Мм,ПВПЛСХ 1.0±73.1 1.0±43.1 )L/lomm(loretselohcLDH Мм,ГТ 2.0±57.1 2.0±47.1 )L/lomm(sedirecylgirT β лм/ЕМ,нилуболгобморт 31±553 3.41±333 β )Lm/UM(nilubolgobmorht л/г,негонирбиФ 3.0±7.3 5.0±8.3 )L/g(negonirbiF 01х,ТАяаннаворицудниФДА 6 lom 86 97 01x(noitagerggateletalpdecudniPDA 6" )lom 52.0 %,ынловйоврепаничилеВ 8.0±6.3 9.0±4.3 %,eulavevawtsriF %,ТАйоньламискаманичилеВ 0.5±1.32 0.5±4.32 %,noitagerggateletalplamixaM n,ынловйоротвеичилаН 9 01 n,evawdnocesehtfoecneserpehT 5.0 %,ынловйоврепаничилеВ 0.1±0.6 0.1±9.4 %,eulavevawtsriF %,ТАйоньламискаманичилеВ 0.5±1.82 0.6±1.03 %,noitagerggateletalplamixaM n,ынловйоротвеичилаН 21 31 n,evawdnocesehtfoecneserpehT 0.1 %,ынловйоврепаничилеВ 8.0+6.8 0.1±0.7 %,eulavevawtsriF %,ТАйоньламискаманичилеВ 3.5±5.53 2.5±6.14 %,noitagerggateletalplamixaM n,ынловйоротвеичилаН 31 31 n,evawdnocesehtfoecneserpehT
  • 12 агрегации, индуцированной 0,5 и 1,0 мкМ АДФ (рис.1а), в среднем на 23–31%. Аспирин не изме нял существенно этот показатель. Величина первой волны агрегации достоверно снижалась также и при лечении тиклопидином в среднем на 38—39%. Частота выявления реакции «освобождения» тромбоцитов на фоне лечения ципрофибратом уменьшилась на 42–47%, однако это снижение не было статистически значимым (рис.1b). Аспирин и тиклопидин практически одинаково подавляли ре акцию «освобождения» тромбоцитов. Достоверное снижение величин максималь ной АТ наблюдалось как у пациентов, принимав ших тиклопидин, так и у лечившихся аспирином (рис.1c). Антиагрегационый эффект тиклопидина был более выраженным, чем аспирина: отмечалась достоверная разница в снижении величин макси мальной АТ при концентрациях 0,5 и 1,0 мкМ АДФ (р<0,01). На монотерапии ципрофибратом был до стигнут антиагрегационный эффект: величина максимальной АТ снизилась на 30—35%, что было значимо при концентрациях 0,5 и 1,0 мкМ АДФ (см. рис.1с). Таким образом полученные результаты позво ляют заключить, что гиполипидемический препа рат ципрофибрат обладает также и антитромбоци тарным действием: уменьшает величины первой волны и максимальной агрегации, не влияя суще ственно на реакцию «освобождения» тромбоцитов. По влиянию на величину первой волны агрегации он превосходит действие аспирина и близок к эф фекту тиклопидина. Аспирин влияет преимуще ственно на реакцию «освобождения» тромбоцитов и в отличие от тиклопидина и ципрофибрата не ока зывает существенного воздействия на величину первой волны агрегации. По сравнению с другими изучаемыми препаратами тиклопидин оказывает наиболее мощное влияние на АДФ индуцирован ную АТ, достоверно снижая величины первой вол ны и максимальной агрегации и на 100% подавляя реакцию «освобождения» тромбоцитов. Такое воз действие тиклопидина на показатели АДФ индуци рованной АТ предполагает его влияние на наибо лее важный конечный этап агрегации — соединение фибриногена с гликопротеинами IIb/IIIа рецепто ров мембран тромбоцитов. Антиагрегационные эффекты комбинаций ципрофибрат+тиклопидин и ципрофибрат+аспи рин определялись действием аспирина и тиклопи дина; отсутствовали достоверные различия в снижении величин максимальной АТ между моно терапией аспирином и тиклопидином и их сочета нием с ципрофибратом (рис.2). У больных с РАП после одного месяца моно терапии аспирином и тиклопидином уровень фиб correlated with its initial level. The largest decrease was shown in cases of the highest initial fibrinogen level, cor relation coefficient between initial values and treatment dynamics was r= 0.61, p=0.0004. Hypofibrinogemic effect appeared to be deeper in combination ciprofibrate+ticlopidin or ciprofibrate+ aspirin compared with ciprofibrate monotherapy. In ciprofibrate+aspirin cases fibrinogen reduced on 19%, in ciprofibrate+ticlopidin — on 21%. Nevertheless we cannot exclude that this phenomenon may be caused by elongation of total ciprofibrate therapeutic period up to 2 months, but not by antiaggregant action, for aspirin and ticlopidin monotherapies failed to alter fi brinogen level significantly. Fibrate hypofibrinogenemic %отисходныхзначений %fromintialvalues %отисходныхзначений %fromintialvalues %отисходныхзначений %fromintialvalues Рис.1. Влияние монотерапии: а—на величину первой агрегации тромбоцитов, b — на частоту обнаружения реакции «освобождения» тромбо цитов, с — на величину максимальной агрега ции тромбоцитов. Fig.1. Monotherapy effect: a—on first wave am plitude of platelet aggregation; b — on the rate of platelet release reaction; с — on maximal platelet aggregation value. ципрофибрат,1мес. ciprofibrate,1mo аспирин,1мес. aspirin, 1 mo тиклопидин,1мес. ticlopidin,1mo ципрофибрат,1мес. ciprofibrate,1mo аспирин,1мес. aspirin, 1 mo тиклопидин,1мес. ticlopidin,1mo ципрофибрат,1мес. ciprofibrate,1mo аспирин,1мес. aspirin, 1 mo тиклопидин,1мес. ticlopidin,1mo 1 мкМ АДФ 1 μmol ADP 1 мкМ АДФ 1 μmol ADP 1 мкМ АДФ 1 μmol ADP a b c P.S.Laguta et al.: The effect of ciprofibrate and its combination ... in patients with multiple atherosclerotic lesions
  • П.С.Лагута и др.: Влияние ципрофибрата и его комбинаций с антитромбоцитарными препаратами на содержание фибриногена...у больных с распространенным атеросклеротическим поражением 13 риногена достоверно не изменился. Значимое сни жение уровня фибриногена (в среднем на 15%) было отмечено лишь на монотерапии ципрофиб ратом (р<0,01). Гипофибриногенемический эф фект ципрофибрата был отмечен и ранее [9, 11]. В нашем исследовании было обнаружено, что сте пень снижения уровня фибриногена при лечении ципрофибратом связана с его исходным уровнем. Наибольшее снижение наблюдалось у больных с более высоким исходным содержанием, а коэффи циент корреляции между исходными значениями фибриногена и его динамикой на терапии ципро фибратом составлял r= 0,61 (р=0,0004). Отмечена тенденция к усилению гипофиб риногенемического эффекта при комбинациях цип рофибрат+аспирин и ципрофибрат+тиклопидин по сравнению монотерапией ципрофибратом. При комбинации ципрофибрат+аспирин снижение со держания фибриногена составляло 19%, а при ком бинации ципрофибрат+тиклопидин — 21%. Однако нельзя исключить, что это может быть связано с удлинением периода терапии ципрофибратом до 2 месяцев, а не с действием антиагрегантов, так как монотерапия аспирином и тиклопидином значимо не влияла на уровень фибриногена. Гипофибрино генемический эффект фибратов может быть связан со снижением концентрации свободных жирных кислот, которые оказывают стимулирующее влия ние на синтез фибриногена [8]. Монотерапия аспирином и тиклопидином в течение одного месяца не оказывала достоверного влияния на содержание β ТГ — маркера активации тромбоцитов in vivo. Статистически значимого сни жения содержания β ТГ после одного месяца лече ния ципрофибратом не отмечалось, тем не менее обнаружение отрицательной корреляционной свя зи между исходным уровнем β ТГ и его динамикой (r= 0,52, р=0,003) указывает что у больных с содер жанием β ТГ более 350 МЕ/мл имелась тенденция к снижению его уровня. action may be related with lowering of free fat acid concentrations that stimulate fibrinogen synthesis. One month of aspirin and ticlopidin monothera pies did not change significantly β TG — a platelet ac tivation in vivo marker. Statistical difference in β TG level before and 1 month after ciprofibrate monotherapy was absent, nevertheless there was negative correlation between initial β TG and its dynamics (r= 0.52, p=0.003), suggesting that patients with β TG level ex ceeding 350 MU/mL inclined to decrease this level. Statistically significant decrease in β TG level from 355+11.6 to 308±18.4 MU/mL (or on average 14%, p<0.05) was detected only during combined ther apy with ciprofibrate + aspirin. We cannot rule out the possibility that the β TG decrease was the result of 2 months ciprofibrate administration. Negative correlation of initial β TG level and its dynamics after 1 month of ciprofibrate therapy evidences in favour of such sugges tion, as well as the absence of sound effect of aspirin mon otherapy on β TG content. Decreased level of β TG and TV platelet factor was also mentioned for other fi brates (Besofibrate) [8]. Combination of ciprofibrate and ticlopidine did not yield significant reduction of β TG, possibly because of small sample size. CONCLUSION 1. For patients with multiple atherosclerotic lesions it was shown that ciprofibrate administration for 2 months in dose of 100 mg per day besides decreasing total choles terol on 13%, LDL cholesterol on 23% and increasing HDL cholesterol on 10%, has a hypofibrinogenemic ef fect and reduces ADP induced platelet aggregation (PA). 2. The rate of fibrinogen decrease during ciprofi brate therapy of MAL patients depends upon initial level being most pronounced in patients with high fibrinogen concentrations. 3. Differences in mechanisms of aspirin and ticlo pidin effects on ADP induces PA were shown. Aspirin blocks platelet «release» reaction and does not affect the amplitude of the first aggregation wave, while ticlopidin attenuates the first wave and is more effective in reduc tion of maximal PA. 4. Ciprofibrate+aspirin combination in MAL pa tients is able to decrease significantly β TG and fibrino gen levels. Antiaggregation effect of this combination is realized through aspirin. 5. Ciprofibrate+ticlopidin combination more ef fectively inhibits ADP induced PA in comparison with ciprofibrate+aspirin, possesses hypoflbrinogenemic ac tion but does not alter serum β TG. Рис.2. Влияние комбинаций дезагрегантов с ципрофибратом на агрегацию тромбоцитов. Fig.2. The effect of ciprofibrate and disaggregants combination on platelet aggreagation. %отисходныхзначенийМА %fromintialvalues аспирин aspirin тиклопидин ticlopidin тиклопидин+ципрофибрат ticlopidin+ciprofibrate аспирин+ципрофибрат aspirin+ciprofibrate 1 мкМ АДФ 1 μmol ADP
  • 14 Correspondence to: Laguta P.S., Tallinskaya st. 17 2 121, Moscow, 123458 Russia Tel.: (095) 757–0269; 414–7239 Адрес для корреспонденции: Лагута П.С., ул. Таллинская д.17 к.2. кв.121, Москва,123458 Россия Тел.: (095) 757–0269; 414–7239 Достоверное снижение уровня β ТГ с 355±11,6 до 308±18,4 МЕ/мл (р<0,05) было отмечено только при комбинации ципрофибрата с аспирином. В сред нем по группе это снижение составило 14% от ис ходного уровня. Возможно уменьшение содержания β ТГ является следствием двухмесячной терапии ципрофибратом. В пользу этого указывает наличие отрицательной корреляции между исходным уров нем β ТГ и его динамикой после одного месяца ле чения ципрофибратом, а также отсутствие суще ственного влияния монотерапии аспирином на содержание β ТГ. Снижение уровней β ТГ и 4 тром боцитарного фактора ранее отмечали и у других пред ставителей группы фибратов (безофибрата) [8]. При комбинации ципрофибрата с тиклопидином стати стически значимого снижения β ТГ не отмечено, что, возможно, связано с небольшим числом иссле дуемых больных. ВЫВОДЫ 1. Двухмесячный курс лечения больных с рас пространенным атеросклерозом ципрофибратом в суточной дозе 100 мг помимо снижения ОХС на 13%, ХС ЛПНП на 23%, повышения ХС ЛПВП на 10% оказывает гипофибриногенемическое действие и снижает АДФ индуцированную АТ. 2. Степень снижения уровня фибриногена при лечении ципрофибратом у больных с РАН за висит от исходных значений данного показателя: наибольшее снижение отмечается у лиц с высоким исходным уровнем фибриногена. 3. Показаны различия в механизмах действия аспирина и тиклопидина на АДФ индуцированную АТ. Аспирин блокирует реакцию «освобождения» тромбоцитов, не оказывая существенного влияния на величину первой волны агрегации. Тиклопидин в отличие от аспирина снижает величину первой волны агрегации и превосходит его по воздействию на величину максимальной агрегации тромбоцитов. 4. Комбинация ципрофибрата с аспирином у больных с распространенным атеросклерозом при водит к достоверному снижению уровней β ТГ и фибриногена. Антиагрегационный эффект этой комбинации определяется приемом аспирина. 5. Комбинация ципрофибрата с тиклопиди ном в большей степени подавляет АДФ индуциро ванную AT, чем комбинация ципрофибрата с аспирином, оказывает гипофибриногенемический эффект, но не влияет на уровень β ТГ в плазме. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1. Сuillot F. Atherothrombosis as a marker for dissemi natedatherosclerosisandapredictoroffurtheris chae mic events. Eur. Heart J. 1999; 1: 14–26. 2. Панченко Е.П., Добровольский А.Б., Давлетов К.К. и др. Система гемостаза и фибринолиза у боль ных с различной распространенностью атерос клеротического поражения. Кардиология. 1995; 4: 18–23. 3. Herren Т., StriekerH., HaeberliA. et al. Fibrin forma tion and degradation in patients with atherosclerotic disease. Circulatiot. 1994; 90: 2679–2686. 4. AntiplateletTrialist’Collaboration.Collaborativeover viewofrandomisedtrialsofanplatelettherapy—I:pre vention of death, myocardial infarction, and stroke by prolonged antiplatelet therapy in various categories of patients. Br. Med. J. 1994; 308: 81–106. 5. Balsano F., Rizzon P., Violi F. et al. Antiplatelet treat ment with ticlopidine in unstable angina. A controlled multicenterclinicaltrial.Circulation.1990;82:17–26_ 6. Cent M., Blakely J.A., Easton J.D. et al. The Canadian American Ticlopidine Study (CATS) in thromboem bolic stroke. Lancet. 1989; 1: 1215–1220. 7. Janzon L., Bergqist D., Boberg J. et al. Prevention of myocardial infarction and stroke in patients with in termittent claudication; effects of ticlopidine. Results from STIMS, the Swedish Ticlopidine Multicentre Study. J. Int. Med. 1990; 227: 301–308. 8. Ernst E., Koenig W., Lowe G.D.O, Meade T.W. Fi brinogen a «new» cardiovascular risk factor. Black well MZV, A 1238 Wien. 1992; 39. 9. Simpson LA., LorimarA.R., Walker I.D., Davidson J.F. Effect of ciprofibrate on platelet aggregation and fi brinolysis in patients with hypercholesterolaemia. Thromb. Haemost. 1989; 54: 442–444. 10. ShepherdJ.Issuesofhyperlipidaemia.SanofiWinthrop Limited. 1995; 11. 11. DeMaatM.P.M.,KnipscheerH.C.,KastelemJ.J.,KluftС. Modulation of plasma fibrinogen levels by ciprofibrate and gemfibrozil in primary hyperlipidaemia. Thromb. Haemost. 1997, 77: 1: 75–79. P.S.Laguta et al.: The effect of ciprofibrate and its combination ... in patients with multiple atherosclerotic lesions
  • Ангиология и сосудистая хирургия том 8 №4/2002 Angiology and Vascular Surgery Vol.8 No4/2002 15 ВВЕДЕНИЕ Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) являют ся важной медико социальной и экономической проблемой, для решения которой требуется не толь ко высокие хирургические технологии и современ ная фармакотерапия, но и совершенствование организации лечебной помощи [1]. Это позволяет, в частности, влиять на ситуацию с критической ишемией нижних конечностей (КИНК) в популя ции пациентов: разрабатывать меры профилакти ки данного состояния, улучшать качество жизни, пересматривать структуру расходов по лечению ХОЗАНК и тем самым добиваться снижения уров ня КИНК и ампутаций конечностей. Основой реализации серьезных организаци онных решений могут явиться клинико эпидемио логические исследования, которые отражают реальную картину заболеваемости в популяции. В отличие от статистики специализированных стаци онаров, имеющих различные принципы и критерии отбора пациентов на госпитализацию [2, 3, 4], мно ЗНАЧЕНИЕ КЛИНИКО ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО И ЭКОНОМИЧЕСКОГО АНАЛИЗА ДЛЯ ОРГАНИЗАЦИИ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ХРОНИЧЕСКОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Е.П.БУРЛЕВА Управление здравоохранения Администрации г.Екатеринбурга, Екатеринбург, Россия В работе проанализированы данные ретроспективного клинико эпидемиологического иссле дования амбулаторной и госпитальной заболеваемости пациентов с хронической артериальной не достаточностью нижних конечностей, получивших лечение в лечебно профилактических учреж дениях г. Екатеринбурга за последние 8 лет. Выявлено, что на долю хронических облитерирующих заболеваний конечностей приходится 3,0 % среди болезней системы кровообращения, ежегодно ре гистрируемых в поликлинике, с появлением 1204±169 новых случаев заболеваний в год. Число госпитализированных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) в расчете на 100 тыс. населения составило 159,3±21,1 / год. Критическая ишемия конечностей в структуре госпитальной заболеваемости зарегистрирова на в 56,2% случаев. Среднее ежегодное число ампутаций в городской популяции составило 300,7±56,5. Основная часть пациентов получала лечение в условиях общехирургических стацио наров. Лидерами среди ХОЗАНК были облитерирующий атеросклероз — (80,6%) и диабетичес кая макроангиопатия (16,8%). Высокую ампутацию перенесли 25,7% от числа всех госпиталь ных пациентов с летальностью в 16,3%. Приведены данные динамики экономических затрат на лечение пациентов с ХОЗАНК и средняя стоимость в расчете на 1 случай заболевания. Выявлено, что ампутация конечности с последующим протезированием обходится в 1,8 — 4,4 раза дороже, чем реконструктивно — вос становительная операция. Определены основные направления совершенствования организации помощи ангиологичес ким больным. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: хронические облитерирующие заболевания нижних конечностей, клинико эпидемиологический и экономический анализ, организация помощи. гоцентровые исследования помогают оценить тен денцию развития заболеваемости, дать объектив ную оценку эффективности различных тактик в лечебном, социальном и экономическом аспектах, выявить основные проблемы и наметить пути со вершенствования медицинской помощи [5, 6]. К сожалению, в настоящее время в России имеются лишь отрывочные сведения о ситуации с хроничес кой ишемией конечностей в популяции и представ лены они в литературе крайне недостаточно [7]. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Для изучения эпидемиологии ХОЗАНК в г. Екатеринбурге было предпринято статистическое исследование, основанное на анализе архивных ма териалов городских лечебно профилактических уч реждений (ЛПУ) и сводной статистики Управления здравоохранения, а также на изучении реестров тер риториального фонда обязательного медицинского страхования (ТФОМС) в период с 1993 г. по 2000 г. Исследование обобщило статистику специализиро ванных ангиохирургических отделений и данные
  • 16 всех хирургических подразделений, оказывающих квалифицированную помощь городской популя ции больных ХОЗАНК. Расчет показателей про изводили с учетом реального числа жителей г. Екатеринбурга в эти годы. Обобщены сведения об амбулаторной обращаемости населения города и более глубоко проанализирована госпитальная за болеваемость пациентов данной группы. Репрезен тативность выборочной совокупности доказана при использовании формулы для расчета необхо димого объема эпидемиологических наблюдений, применяемой при известной величине генераль ной совокупности [8]. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ В течение анализируемого срока уровень ам булаторной обращаемости пациентов с ХОЗАНК ос тавался практически неизменным (рис.1) и состав лял 3,0% в структуре болезней системы кровообра щения, ежегодно регистрируемых в поликлиниках. Заслуживает внимание, что фактически одна треть совокупной обращаемости представлена впервые выявленными случаями ХОЗАНК. При этом неиз менность показателей самой совокупной обращае мости по годам указывает на постоянное «вымыва ние» зарегистрированных пациентов, следовательно, на недостаточную организацию амбулаторной помо щи и диспансерного наблюдения данного контин гента больных, на дефекты статистической отчетно сти и низкий уровень грамотности населения. Общее число госпитализаций пациентов с ХОЗАНК за 8 лет представлено на рис.2 и характе ризуется волнообразностью процесса с пиками гос питализаций в 1996 и 1998 г.г. Частота КИНК колебалась от 50,4% до 62,5% (в среднем — 56,2%) от числа всех госпитализаций по поводу облитери рующих заболеваний. Число ампутаций имело плавную тенденцию к понижению, начиная с 1996 года, и составляло в среднем — 300,7±56,5. Выяв лено, что на одного пациента приходилась 1,71 гос питализации в год. При расчете данных на 100 тыс. населения в год оказалось, что число пролеченных больных с ХОЗАНК колебалось от 126,7 до 197,3 в год (в среднем 159,3±21,1), число госпитализаций при КИНК колебалось от 77,5 до 106,7 (в среднем 89,1±14,6), а изменения числа ампутаций не всегда характеризовались параллельностью с числом КИНК. В целом полученные данные не отличают ся от официальной статистики распространения критической ишемии нижних конечностей в попу ляциях [6, 9]. При анализе общего числа госпитальных кой ко дней, связанных с ХОЗАНК (рис.3), отмечена тенденция к их уменьшению по годам как при на чальных стадиях (I и II стадии по классификации А. В. Покровского) (на 4594 дня), так и при поздних (III–IV) стадиях заболевания (на 9339 дней). Это отражает современную тенденцию, направленную на уменьшение госпитальных затрат и перенос ак центов в лечении любого контингента больных на амбулаторный этап. Зарегистрировано укорочение среднего пребывания в стационаре каждого паци ента с начальными стадиями в 1,5 раза (с 28,9±5,4 до 18,2±2,3), а с терминальными — в 1, 4 раза (с 31,7±6,5 до 21,2±3,1). Удельный вес критической ишемии в структуре госпитальных койко дней пре валировал и составил в среднем 61,9%, а длитель ность одной госпитализации при терминальных стадиях была в 1,2 раза выше, чем продолжитель ность лечения при начальных проявлениях. Е.П.Бурлева: Значение клинико эпидемиологического и экономического анализа для организации помощи пациентам с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей Рис.1. Амбулаторная заболеваемость больных ХОЗАНК г.Екатеринбурга в период 1993–200 г.г. Рис.2. Госпитальная заболеваемость больных ХОЗАНК г.Екатеринбурга в период 1993–200 г.г. Рис.3. Общее число проведенных койко дней.
  • 17 Углубленный анализ госпитальной заболева емости ХОЗАНК заключался также в сравнительном ретроспективном исследовании оказания помощи пациентам в специализированных и неспециализи рованных хирургических подразделениях ЛПУ. Он проведен за период с 1993 г. по 1997 г. и позволил обобщить результаты госпитальной помощи 4570 городским жителям. Основная часть пациентов по лучала лечение на базах отделений хирургических инфекций, и соотношение «неспециализированная/ специализированная помощь» составило 3520/1050 или 3,4 : 1. У больных были диагностированы различные ХОЗАНК; среди них лидерами были облитерирую щий атеросклероз — 3682 случаев (80,6%) и диабе тическая макроангиопатия — 769 больных (16,8%) (табл.1). Сравнительная статистика указала на име ющуюся дефицитность специализированной помо щи для больных с диабетическими поражениями нижних конечностей. Эти пациенты в 8 раз чаще лечились в стационарах общего профиля. Удельный вес больных с диабетическими макроангиопатия ми составил в сосудистых отделениях 2,57%, а в общих — 21,07%. Анализ распределения больных по возрасту указал на преобладание лиц старше 60 лет (2695 больных или (58,9%), что связано с основным ха рактером патологии; при этом значительно большее число (в 1,8 раза) пациентов молодого возраста в специализированных подразделениях является ес тественным результатом отбора больных для рекон структивных и восстановительных хирургических вмешательств. Удельный вес женщин в специали зированных стационарах составил 8,4%; тогда как в общехирургических отделениях ЛПУ они соста вили 33,2% среди больных ХОЗАНК. Поражение обеих конечностей зарегистрировано у 3560 боль ных (77,9%), одной — у 652 человек (14,2%), тетра поражение выявлено в 30 случаях (0,71%). Отмечено, что пациенты с терминальными стадиями заболеваний (всего 2914 случаев) в 6,5 раз чаще лечились не у специалистов, а в общехирур гических стационарах; в популяции пациентов, получающих специализированную помощь они со ставили 37%, а среди больных общехирургических отделений — 71,7%. Больные с ХОЗАНК отнесены к категории лиц со сложным общесоматическим статусом и явлениями мультифокального сосудистого пора жения, нередко с наличием разнообразной фоно вой и сопутствующей патологии. Среди наиболее часто встречающихся фоновых и сопутствующих заболеваний ИБС выявлена в 38,1% случаев, ар териальная гипертония — в 29,8%, сахарный ди абет — в 19,1%. Частота регистрации двух сопут ствующих заболеваний составила — 78,5%, трех — 58,7%, четырех — 32,6%. Удельный вес различных методов лечения в структуре госпитальной помощи в городской попу ляции жителей, страдающих ХОЗАНК, представлен в табл.2. Доминирующая частота проведения кон сервативной терапии среди всех мер воздействия на сосудистое русло конечности было обусловлена ря дом объективных факторов: · Прогрессивным нарастанием числа пациентов с множественными и этажными поражениями сосу дистого русла конечностей, а также соматическим утяжелением контингента больных с ХОЗАНК; · дефицитностью специализированной ангиологи ческой помощи для проведения эффективной ме дикаментозной амбулаторной помощи пациентам в различных стадиях заболеваний и осуществлени ем преемственности между амбулаторным и стаци онарным звеньями; · отсутствием достаточного числа специализиро ванных коек, в частности, для пациентов с пораже ниями нижних конечностей при сахарном диабете; · недостаточным финансированием реконструк тивной сосудистой хирургии по разделу «высокие технологии». Все указанные выше факты нашли свое отра жение в значительном числе ампутаций, выполнен ных в ЛПУ города за анализируемый период (см. табл.2). Высокие ампутации перенесли 25,7% всех госпитальных пациентов, при этом среди потеряв Е.П.Бурлева: Значение клинико эпидемиологического и экономического анализа для организации помощи пациентам с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей Таблица 1 СТРУКТУРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ХОЗАНК Таблица 2 СТРУКТУРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ПОМОЩИ ХОЗАНК ищомопйоньлатипсогдиВ веачулсогесВ % еинечелеонвитавресноK 9462 9,75 автсьлеташемвеынвитаиллаП )яипаретяанрететака/в,ТОР,СП( 505 0,11 автсьлеташемеынвиткуртснокеР 142 2,5 яицатупмА 6711 7,52 ПС – поясничная симпатэктомия. РОТ – реваскуляризирующая остеотрепанация. в/а – внутриартериальная. P.S. Двое больных отказались от лечения. KНАЗОХамрофяаксечиголозоН хыньлоболсиЧ еонтюлосба % зорелксоретайищюуриретилбО 5863 6,08 яитапоигнаоркамяаксечитебаиД 967 8,61 тииретраднэйищюуриретилбО 09 9,1 тиигнабмортйищюуриретилбО 12 5,0 тииретраотроайиксечифицепсеН 8 2,0
  • 18 ших конечность 40,2% были лицами, страдающими сахарным диабетом. Преобладали вмешательства на уровне бедра (78,7%). Ампутации были большой проблемой для госпиталей, так как сопровождались значительным уровнем летальности (16,3%) по сравнению с ле тальностью при консервативном лечении за анало гичный период (0,48%) и при реконструктивных вмешательствах (1,48%). Основными причинами смерти были острая сердечно сосудистая недоста точность (66,4%), прогрессирующая печеночно по чечная недостаточность (24,3%), инфаркт миокарда (5,7%) и инсульты (3,6%). Расчет затрат на лечение больных с хроничес кой артериальной недостаточностью является тра диционным аспектом анализа амбулаторной и госпитальной помощи пациентам и способствует решению о более рациональном или целевом вло жении средств. Такой расчет существенно влияет не только на экономическую политику учреждения, но и на его лечебную тактику [2, 4, 6, 9, 10]. Мы имеем возможность, используя официаль ную статистику ТФОМС, представить данные об экономических затратах стационаров ЛПУ на ле чение интересующей категории пациентов за после дние три года. Общие затраты составили в 1998 г. 1 798 198 рублей, в 1999 г. — 1 454 894 рублей, в 2000 г. — 1 711 556 рублей. Средняя стоимость лечения в рас чете на один случай ХОЗАНК возрастает по годам с 900,9 до 1089,5 рублей. Большые затраты на лечение больных с КИНК подтверждены тем, что на лечение при терминальных стадиях ХОЗАНК в 1998 г. потра чено 57,7% средств, в 1999 г. — 64,8%, а в 2000 г. — 62,5%. Средняя стоимость лечения на один случай КИНК превышала этот показатель при начальных стадиях заболеваний в 1998 г. — в 1,2 раза, в 1999 г. — в 1,4 раза, в 2000 г. — в 1,6 раз. Подсчитано, что эф фективная профилактика развития терминальных стадий ХОЗАНК позволила бы ежегодно экономить в среднем 390,23 тыс. рублей средств ТФОМС, и бо лее рационально их распределять. Необходимо отметить, что количество офи циально выделяемых средств в пределах МЭС на один случай заболевания в среднем значительно меньше прямых расходов на лечение одного боль ного. Проведены расчеты прямых затрат, связанных с лекарственным обеспечением и расходными ма териалами реконструктивных операций и ампута ций. Оказалось, что расходы на реконструктивно восстановительную операцию на сосудах нижних конечностях (среднее пребывание больного в ста ционаре 14 дней) колебались от 10749 до 26734 руб лей в зависимости от вида оперативного вмешатель ства. Ампутация (среднее пребывание 20 дней) обходилась в 2669 рублей, а на последующее про тезирование (среднее пребывание 30 дней в стаци онаре протезного предприятия) тратилось 48382 рубля. Таким образом, при однотипных затратах на лекарственную реабилитацию и временные соци альные пособия ампутация с последующим восста новлением функции самостоятельного передвиже ния на ногах обходится в 1,8 — 4,4 раза дороже реконструктивной операции. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Клинико эпидемиологические данные об ам булаторной и госпитальной заболеваемости ХО ЗАНК в г. Екатеринбурге за последние 8 лет свидетельствуют о большой клинической и соци ально экономической значимости проблемы кри тической ишемии конечностей. Это отразилось в высоком удельном весе КИНК в структуре ХОЗАНК без четкой тенденции к снижению по годам, в зна чительном уровне летальности при высоких ампу тациях конечностей и повышающейся затратности лечения больных ХОЗАНК. Все это диктует необходимость разработки долгосрочных комплексных мероприятий по совер шенствованию организации помощи больным с хронической артериальной недостаточностью. Ос новные направления реорганизации включают: 1. изменение и реструктуризацию специализирован ного хирургического коечного фонда; 2.совершенствованиеамбулаторнойангиологической сети, внедрение обоснованного диспансерного конт роля, современных лечебных и профилактических технологий; 3. создание городской службы «диабетическая стопа»; 4. определение поэтапности осуществления помощи пациентамсХОЗАНК,внедрениеалгоритмизирован ных подходов к амбулаторным и стационарным па циентам, создание современной экономически обоснованной формулярной системы применения лекарственных средств; 5. организацию просветительской работы среди на селения. ЛИТЕРАТУРА 1. Савельев В.С., Кошкин В.М. Критическая ишемия нижних конечностей. М.: Медицина. 1997; 160. 2. Биэд Дж.Д. Ампутация или реконструкция при критической ишемии нижних конечностей. Ан гиологияисосудистаяхирургия.1998;1:101–103. 3. Luther M., Lepantalo M., Alback A., Matzke S. Am putations rates as a measure of vascular surgical re sults. Br. J. Surg. 1996; 2 : 241–244. 4. Holworth J. District hospital management and out comeofcriticallowerlimbischaemia:comparisonwith national figures. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg.1997; 2: 159–165. 5. Мацке С., Албек А, Самнюс Ю.П., Лютер М., Йло нен К., Райло М., Лепантало М. Хирурги и рент Е.П.Бурлева: Значение клинико эпидемиологического и экономического анализа для организации помощи пациентам с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей
  • 19 генологи лечат разные популяции больных с хро ническойкритическойишемиейконечностей.Ан гиология и сосудистая хирургия. 2001; 2: 70–80. 6. Management of Peripheral arterial Disease (PAD) TransAtlantic Inter Society Consensus (TASC). Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2000; 6 (Suppl A): 250. 7. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Распространенность болезней сердца и сосудов и их хирургическое лечение в России (1998 год). Анналы хирургии. 1999; 5: 5–25. 8. Журавлева К.И. Статистика в здравоохранении. М.:Медицина. 1981; 176. 9. Mahler F. European consensus concerning chronic critical ischemia of the lower extrimities. Vasa. 1990; 2: 97–99. 10. Cheshire N.J.W., Wolfe J.H.N., Noone M.A., Davies L., Drummond M. The economics of femorocrural re construction for critical leg with and without autolo gous vein. J. Vasc. Surg. 1992; 2: 167–175. SUMMARY IMPORTANCE OF CLINICO EPIDEMIOLOGIC AND ECONOMIC ANALYSIS FOR PROVIDING MEDICAL CARE FOR PATIENTS WITH CHRONIC ARTERIAL INSUFFICIENCY OF THE LOWER EXTREMITIES Ye.P.Burleva Public Health Board, Ekaterinburg Administration, Ekaterinburg, Russia Ye.P.Burleva: Importance of clinico epidemiologic and economic analysis for providing medical care for patients with chronic arterial insufficiency of the lower extremities Адрес для корреспонденции: Бурлева Е.П., ул. Тургенева,19,оф.208, Екатеринбург, 620075 Россия Тел.: (3432) 563–909 Факс.: (3432) 564–919 E mail: guz@medincom.ru Correspondence to: Burleva Ye.P., ul.Turgeneva 19, office 208, Ekaterinburg, 620075 Russia Tel.: (3432) 563–909 Fax: (3432) 564–919 E mail: guz@medincom.ru. This paper analyzes the data on the retrospective clinico epidemiologic survey of ambulatory and hospital morbidity of patients with chronic arterial insufficiency of the lower extremities, who received treatment at the medi cal and prophylactic institutions of Ekaterinburg over the recent eight years. It has been revealed that chronic oblit erating diseases of the extremities accounted for 3% of cir culatory diseases registered at the polyclinic, with the annual emergence of 1204±169 new cases. The number of inpatients with chronic obliterating diseases of lower ex tremity arteries (CODLEA) per 100 thousand population constituted 159.3±21.1/year. As regards the structure of hospital morbidity, critical ischemia of the extremities was recorded in 56.2% of cases. The mean annual number of amputations in the urban population was equal to 300.7±56.5. The main portion of patents received treat ment at general surgery hospitals. Among patients with CODLEA, atherosclerosis obliterans and diabetic micro angiopathies occurred most frequently (in 80.6 and 16.8% of cases, respectively). 25.7% of all inpatients underwent high amputation, with the lethality being equal to 16.3%. The data are given on the time course of changes in the economic expenditures for patients with CODLEA and the mean cost per case. It is demonstrated that amputation of the extremity followed by grafting is 1.8–4.4 times more costly than reconstructive operation. The main trends in the refinement of providing medical care for patients suf fering from vascular diseases are outlined. KEY WORDS: chronic obliterating diseases of lower ex tremities, clinico epidemiologic and economic analysis, providing medical care.
  • Ангиология и сосудистая хирургия том 8 №4/2002 Angiology and Vascular Surgery Vol.8 No4/2002 20 ВВЕДЕНИЕ Гиперчувствительность каротидного синуса (ГКС) проявляется синкопальными состояниями, в патогенезе которых ведущую роль играют такие механизмы, как нарушение регуляции ритма серд ца, тонуса периферических и церебральных сосудов [1, 2, 3]. Следует отличать ГКС от синдрома каро тидного синуса (СКС). Если при СКС синкопаль ные состояния отмечаются в повседневной жизни, то ГКС выявляется лишь при проведении компрес сионного теста в зоне бифуркации сонных артерий и приводит к трехсекундной и более длительной асистолии у больных, не испытывающих в обычной жизни синкопальные состояния. ГКС имеет более благоприятный прогноз [3, 4]. Известно, что у больных с атеросклеротичес кими поражениями сонных артерий развивающие ся внезапные потери сознания связаны не с ише мией головного мозга, а обусловлены вовлечением в патологический процесс волокон синокаротидно го нерва и его механо и барорецепторов [5]. При этом остается малоизученной зависимость ГКС от характера и выраженности изменений в сонных ар териях. Целью данного исследования явилось изуче ние особенностей ГКС при атеросклерозе сонных артерий и эффективность оперативного лечения. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Обследованы и оперированы 32 больных с атеросклеротическим поражением сонных артерий, у которых выявлен ГКС. Средний возраст больных составил 59 ± 2,1 лет. Мужчин было 28, женщин — 4. ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ КАРОТИДНОГО СИНУСА У БОЛЬНЫХ С АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИМИ СТЕНОЗАМИ СОННЫХ АРТЕРИЙ В.М.СЕДОВ, Я.В.ДМИТРИЕВА, К.К.ТОКАРЕВИЧ, С.М.ЯШИН, А.С.РАЗУВАЕВ Кафедра факультетской хирургии Санкт Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова, Санкт Петербург, Россия. Наблюдались 32 больных с синдромом гиперчувствительности каротидного синуса, обус ловленного атеросклеротическим поражением сонных артерий. Гиперчувствительность каро тидного синуса манифестировала синкопальными и пресинкопальными состояниями и подтвер ждена специальными тестами. У 23 больных с атеросклерозом сонных артерий выполнены раз личные варианты каротидной эндартерэктомии, трем больным произведена денервация сонной артерии, семи пациентам имплантирован электрокардиостимулятор (ЭКС) (одному больному в сочетании с каротидной эндартерэктомией). В послеоперационном периоде у всех больных от мечено исчезновение проявлений синдрома гиперчувствительности каротидного синуса. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: гиперчувствительность каротидного синуса, атеросклероз сонных арте рий, хирургическое лечение. Анализ результатов обследования проводился в двух группах больных, условно сформированных в зави симости от характера выполненных операций (табл.1). Таблица 1 ХАРАКТЕР ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У ПАЦИЕНТОВ С АТЕРОСКЛЕРОЗОМ СОННЫХ АРТЕРИЙ И ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬЮ КАРОТИДНОГО СИНУСА Операции на сонных артериях выполнены у 25 больных (I группа). Из них 18 (56,3%) пациен там проведена односторонняя каротидная эндарте рэктомия, в одном случае эта операция сочеталась с денервацией контрлатеральной сонной артерии. Двусторонняя каротидная эндартерэктомия выпол нена у 5 больных. В двух случаях произведена од носторонняя денервация бифуркации сонной артерии. Всего было выполнено три операции де нервации бифуркации сонной артерии. Имплантация постоянного ЭКС по поводу синдрома каротидного синуса осуществлена у семи пациентов (II группа). У двух пациентов импланта автсьлеташемвогоксечигрурихдиВ овтсечилоK йицарепо йонзоневотуасяимоткэретраднэяандитораK йокитсалп )%3,62(01 яимоткэретраднэяандиторакяанноисревЭ )%4,74(81 ииретрайонносяицавренеД )%9,7(3 аротялумитсоидракорткелэяицатналпмИ )%4,81(7 :огесВ )%001(83
  • 21 ция ЭКС выполнена после операции экстра интра каротидного анастомоза при окклюзии внутренней сонной артерии. У одного больного имплантация ЭКС сочеталась с каротидной эндартерэктомией и в одном случае — с денервацией сонной артерии при гемодинамически незначимом стенозе (до 50%). ЭКС типа VVI были имплантированы двум больным, ЭКС типа DDD — пяти пациентам. Из 25 пациентов I группы 10 больных пере несли ишемический инсульт, в том числе трое — по вторно. Большинство больных, перенесших ин сульт, имело двухстороннее поражение сонных артерий. Транзиторные ишемические атаки зареги стрированы у 14 пациентов (56%). Сочетание пере несенного инсульта с преходящими нарушениями мозгового кровообращения было отмечено у семи больных. У 5 пациентов была выявлена сосудисто мозговая недостаточность в вертебробазилярном бассейне. Операция у пяти больных выполнена при асимптомных стенозах сонных артерий. Ишемичес кая болезнь сердца (ИБС) была выявлена у 11 боль ных (44%) из этой группы, инфаркт миокарда в анамнезе был у 5 (20%) больных, гипертонической болезнью страдали 17 больных (68%). Во второй группе ИБС страдали 5 больных, инфаркт миокар да перенесли 2 больных. При ультразвуковой допплерографии у всех больных выявлены признаки стенозов сонных ар терий в области бифуркации с одной или двух сто рон, у трех пациентов — окклюзии сонных артерий с коллатеральным кровотоком в средней мозговой артерии с развитием назоорбитального анастомоза в глазничной артерии и коллатеральными путями компенсации по передней или задней соединитель ной артериям. При ангиографии стеноз внутренней сонной артерии выявлен у 16 больных (94,1%), окклюзия внутренней сонной артерии — у 1. Сочетание сте ноза сонной артерии со стенозом подключичной артерии выявлено у 13 больных (76,5%), позвоноч ной артерии — у 9 (52,9%) пациентов. Гемодинами чески незначимые стенозы сонной артерии обна ружены у 7 больных (41,2%). У двух пациентов с имплантированным ЭКС на ЭКГ регистрировался синусовый ритм, синусо вая брадикардия — у 4 больных, у одной пациентки выявлена полная атриовентрикулярная блокада. Всем больным помимо ультразвуковой доп плерографии, дуплексного сканирования и ангиог рафии проводился ряд вегетативных тестов с регистрацией артериального давления, частоты сер дечных сокращений. Линейная скорость кровото ка в средней мозговой артерии исследовалась с помощью ультразвуковой транскраниальной доп плерографии. Для исключения вазовагальных синкопаль ных состояний проводилась пассивная ортостати ческая проба на поворотном столе. Для выявления симпато — вагального дисбаланса оценивался ко эффициент пробы Вальсальвы, коэффициент 30/15 в активной ортостатической пробе [1, 6]. Для опре деления типа ГКС (кардиоингибиторный, вазодеп рессорный, смешанный) проводилась проба с компрессией сонной артерии [1, 4]. Исследования проводились до операции и в первые десять дней послеоперационного периода. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ До операции у 20 (80%) больных первой груп пы выявлен кардиоингибиторный тип ГКС в ответ на компрессию зоны бифуркации сонной артерии с одной стороны. Вазодепрессорный и смешанный типы ГКС с развитием брадикардии и артериаль ной гипотензии при компрессии одной сонной ар терии обнаружены у пяти больных (20%). При проведении пассивной ортостатической пробы ни у одного больного не выявлено гемодинамических изменений, которые могли бы привести к синко пальным состояниям. До операции в первой группе больных коэф фициент пробы Вальсальвы у 22 больных (84%) был патологическим, составил 1,10 ± 0,03 при норме 1,21 и выше. Коэффициент 30/15 имел пограничные зна чения и составил 1,03 ± 0,008 у 8 (32%) пациентов. Во второй группе у 6 из 7 пациентов выявлен карди оингибиторный тип ГКС, у одного больного — сме шанный тип с развитием асистолии при компрессии правой сонной артерии и брадикардии с артериаль ной гипотензией при компрессии левой сонной ар терии (рис.1). В раннем послеоперационном периоде все проведенные пробы ни у одного больного не вы явили гиперчувствительности каротидного синуса. В более поздние сроки после операции (в среднем спустя три года после операции), у 15 (60%) пациентов были проведены контрольные исследо вания, включавшие ультразвуковую допплерогра фию, дуплексное сканирование сонных артерий, пробу с компрессией сонных артерий, пробу Валь сальвы, активную ортостатическую пробу по пред ложенной методике. Клинически синкопальные состояния после всех проведенных хирургических вмешательств отсутствовали. После хирургических вмешательств в зоне каротидного синуса — каротидной эндартерэкто мии и денервации сонной артерии при проведе нии теста с компрессией сонной артерии доппле рографического паттерна гиперчувствительности каротидного синуса не получено. Это подтверж далось данными ЭКГ и измерением артериально го давления. В.М. Седов и др.: Гиперчувствительность каротидного синуса у больных с атеросклеротическими стенозами сонных артерий
  • 22 Если каротидная эндартерэктомия или денер вация сонной артерии были выполнены с одной стороны, а патологический синокаротидный реф лекс диагностирован с двух сторон, то при конт рольном обследовании на неоперированной сторо не гиперчувствительность каротидного синуса сохранялась. Примером может служить следующее наблюдение. Пациент К., 62 лет. В анамнезе имел синкопаль ные состояния. До операции выявлен синдром каротид ного синуса. При двухстороннем компрессионном тесте развивалась асистолия, продолжительностью более трех секунд с восстановлением синусового ритма сразу после прекращения компрессии, коэффициент Вальсальвы — 0,97, коэффициент 30/15–1,03. Эверсионная каротидная эндартерэктомия из левой внутренней сонной артерии была выполнена в 1999 году. Контрольное обследование проведено через два года после операции. За этот пери од пациент не отмечал синкопальных состояний. При компрессионном тесте слева на оперированной стороне гиперчувствительность каротидного синуса не выявле на. Компрессия контрлатеральной синокаротидной зоны вызывала развитие асистолии до четырех секунд с паде нием систолического артериального давления на 70 мм рт. ст. При этом субъективно изменений самочувствия не было отмечено, что свидетельствует о гиперчувстви тельности, а не синдроме каротидного синуса. При дуп лексном сканировании неоперированной внутренней сонной артерии по ее передней и задней стенкам лоци ровались гетерогенные гемодинамически незначимые атеросклеротические бляшки. После операции при проведении пробы Вальсальвы у пациентов с ранее выявленной гипер чувствительностью каротидного синуса коэффици ент Вальсальвы составил 1,18 ± 0,03, что достоверно не отличалось от данных вегетативного тестирова ния до операции. Коэффициент 30/15 после опера ции составил 1,03±0,008, что также достоверно не отличалось от дооперационных показателей. После имплантации ЭКС положительный клинический эффект, то есть отсутствие синко пальных состояний, зарегистрировано у 6 (85,7%) пациентов. У одного (14,3%) пациента синкопаль ные состояния сохранялись, так как пациент имел смешанный тип синдрома каротидного синуса. В момент развития патологического рефлекса про исходило включение электрокардиостимулятора, поддерживающего сердечный ритм, но параллель но при этом развивалась гипотензия, которая и приводила к потере сознания. Постоянный ЭКС имплантировали пациен там, которым не возможно было выполнить каротид ную эндартерэктомию (при окклюзии внутренней сонной артерии или в случаях гемодинамически не значимых стенозов сонных артерий). Обязательным условием для имплантации были многократные син копальные состояния в анамнезе. После импланта ции ЭКС патологический рефлекс не устранялся. При компрессионном тесте в момент развития па тологического рефлекса с замедлением сердечного ритма происходило включение электрокардиостиму лятора, поддерживающего нормальную сердечную деятельность (рис. а, б). По данным допплерографии у этих пациен тов до хирургического лечения при комрессионном тесте выявлялся паттерн гиперчувствительности каротидного синуса, а после операции характер спектрограммы соответствовал нормальным пока зателям. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Таким образом, полученные данные свиде тельствуют о том, что наличие атеросклеротичес кой бляшки в бифуркации сонной артерии может проявляться гиперчувствительностью каротидно го синуса с развитием пресинкопальных и синко пальных состояний. Зависимость между степенью атеросклеротического поражения бифуркации сонной артерии и тяжестью проявлений гипер Рис.1. а — Электрокардиограмма больного Г., с асистолией при компрессии сонной артерии. б — Электрокардиограмма больного Г., после импланта ции электрокардиостимуля тора с его включением при компрессии сонной артерии. В.М. Седов и др.: Гиперчувствительность каротидного синуса у больных с атеросклеротическими стенозами сонных артерий ➝➝➝➝➝➝➝➝➝➝ а б
  • 23 чувствительности каротидного синуса не выявле на. Каротидная эндартерэктомия, приводя к вос становлению мозгового кровообращения, сопро вождается устранением патологических реакций, связанных с гиперчувствительностью каротидно го синуса. Имплантация электрокардиостимулято ра не устраняет патологический рефлекс, но под держивает нормальный сердечный ритм, что исключает развитие синкопальных состояний. ЛИТЕРАТУРА 1. Вейн А.М. Вегетативные расстройства. Клиника. Диагностика. Лечение. М.: МИА, 1998; 749. 2. Kenny R.A., Traynor G. Carotid sinus syndrome — clinical characteristics in eldery patients. Age Ageing. 1991; 20: 449–454. 3. McIntosh S.J., Lawson J., Kenny R.A. Clinical chra cteristicsofvasodepressor,cardioinhibitory,andmixed carotid sinus syndrome in the elderly. The Amer. J. Med. 1993; 95: 203–208. 4. Sutton R. Pacing in carotid sinus syndrome. Cardiac pacing new advances. Rosengvist M.. London. 1997; 121–133. 5. Mahonv D. Pathophysiology of carotid sinus hyper sensitiviti in elderly patients. Lancet. 1995; 346: 950– 952. 6. Ewing D.J., Clarke B.F. Autonomic neuropathy; its diagnosis and prognosis. Clin. Endocrin. Metabol. 1986; 15: 4: 855–888. Адрес для корреспонденции: Седов В.М., Кафедра факультетской хирургии, СПБГМУ им. акад. И.П.Павлова, ул. Л.Толстого, 6/8, Санкт Петербург, 197022 Россия Тел.: (812) 234–5704. Факс: (812) 234–6002. E mail: vmsedov@surgical.net SUMMARY CAROTID SINUS HYPERSENSITIVITY IN PATIENTS WITH ATHEROSCLEROTIC CAROTID STENOSIS V.M.Sedov, Ya.V.Dmitrieva, K.K.Tokarevich, S.M.Yashin, A.S.Razuvaev Department of Faculty Surgery, I.P. Pavlov St. Petersburg State Medical University, St. Petersburg, Russia Syndrome of carotid sinus hypersensitivity in duced by atherosclerotic lesions of carotid arteries was observed in 32 patients. The syndrome clinically mani fested in syncopal and presyncopal episodes and was proved by special tests. Twenty three patients with ca rotid atherosclerosis underwent different variants of ca rotid endarterectomy, 3 – carotid denervation and 7 – pacemaker implantation including 1 patient with combined pacemaker implantation and carotid endarterectomy. In postoperative period clinical signs of carotid sinus hyper sensitivity gradually resolved. KEY WORDS: carotid sinus hypersensitivity, carotid atherosclerosis, surgical treatment. Correspondence to: Sedov V.M., Department of Faculty Surgery, I.P. Pavlov St. Petersburg SMU, L. Tolstoj st. 6/8, St. Petersburg, 197022 Russia Tel.: (812) 234–5704 Fax: (812) 234–6002 E mail: vmsedov@surgical.net V.M.Sedov et al.: Carotid sinus hypersensitivity in patients with atherosclerotic carotid stenosis
  • Ангиология и сосудистая хирургия том 8 №4/2002 Angiology and Vascular Surgery Vol.8 No4/2002 25 «Диабетическая стопа» (ДС) — это синдром, включающий в себя патологические изменения пе риферической нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла, представляющий не посредственную угрозу развития язвенно некроти ческих процессов и гангрены стопы. Подразделяют три формы синдрома. При нейропатической фор ме преобладают явления диабетической нейропа тии стопы. При ишемической форме ведущими являются проявления диабетической ангиопатии, в основном макроизменения с поражением магис тральных артерий нижних конечностей. При этой форме макроангиопатия является определяющей в клиническом исходе, несмотря на наличие микро ангиопатии [1]. Смешанная форма включает в себя как проявления диабетической нейропатии, так и диабетической ангиопатии. Первые опубликованные данные по Регист ру сахарного диабета показывают, что, самым час тым осложнением является «диабетическая стопа». Этот синдром возникает у 30–80% больных спустя 15–20 лет после начала болезни. Одна треть от всех госпитализаций больных диабетом связана имен но с этим осложнением. Несмотря на то, что пора жение нижних конечностей достаточно редко является непосредственной причиной смерти паци ентов, оно в большинстве случаев ведет к инвали дизации. Частота ампутаций конечностей у боль ных сахарным диабетом в 15–30 раз превышает данный показатель в общей популяции и составля ет 50–70% общего количества всех нетравматичес ких ампутаций [2]. Ампутация одной конечности ведет к возрастанию нагрузки на контралатераль ную конечность, в результате чего многократно уве личивается риск развития язвенных дефектов. Проблема синдрома ДС является приоритет ным разделом Федеральной программы «Сахарный диабет», принятой в 1996 г. Аспекты данной про блемы, перечисленные выше, заставляют подходить к ее решению комплексно, с привлечением широ кого круга специалистов и применением современ ных консервативных и хирургических методов лечения. Одним из наиболее перспективных мето дов лечения синдрома ДС (ишемической формы) является метод чрескожной транслюминальной баллонной ангиопластики (ЧТБА) артерий нижних конечностей, который в большинстве случаев по зволяет решить вопрос сохранения конечности. Проведение ЧТБА больным с ишемической и смешанной формой ДС требует выполнения ан гиографии нижних конечностей. Несмотря на ряд недостатков данного исследования (инвазивность, АНГИОГРАФИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА, БАЛЛОННАЯ АНГИОПЛАСТИКА И СТЕНТИРОВАНИЕ У БОЛЬНЫХ С ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПОЙ Л.С.КОКОВ, М.А.ЗЕЛЕНОВ, А.Е.УДОВИЧЕНКО, О.В.УДОВИЧЕНКО Отделение рентгеноэндоваскулярной хирургии Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН, Отделение интервенционной кардиологии, интенсивной терапии и реанимации клиники кардиологии Московской Медицинской Академии им. И.М.Сеченова, Эндокринологическое отделение Юго Западного административного округа г. Москвы, Москва, Россия В обзоре представлен анализ данных литературы по наиболее распространенному ослож нению у больных сахарным диабетом — синдрому диабетической стопы (СДС). Отражены осо бенности ангиографической картины при синдроме диабетической стопы (ишемической формы), определены показания для проведения ангиографии при данном синдроме. Представлены резуль таты чрескожной транслюминальной баллонной ангиопластики (ЧТБА) при ишемической фор ме диабетической стопы, отмечено их улучшение за последние годы. Описаны особенности тех ники проведения баллонной ангиопластики при синдроме. На основе данных литературы выявле ны показания для проведения ЧТБА при СДС, описаны случаи, когда оправдано применение стен тов. В обзоре показано преимущество комбинирования ЧТБА и инфраингвинального сосудистого шунтирования, что дает наилучшие клинические результаты. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: синдром диабетической стопы, ангиография, баллонная ангиопластика, стентирование. ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ РАДИОЛОГИЯ INTERVENTION RADIOLOGY
  • 26 лучевая нагрузка, невозможность визуализации со судистой стенки), ангиография имеет неоспоримое преимущество перед другими методами диагности ки поражения сосудистого русла, например, УЗИ, КТ, МРТ, т.к. предоставляет полную и детальную информацию об анатомическом строении артери альной системы конечности в целом, расположении крупных магистральных сосудов и коллатералей, локализации и протяженности окклюзионного по ражения [3]. По мнению Schindler с соавт. [4], точ ность ангиографии в диагностике облитерирующих заболеваний нижних конечностей на сегодняшний день превышает другие методы исследования. АНГИОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Существует ряд условий выполнения ангиог рафического исследования у больных с синдромом ДС. Ангиография показана пациентам с ишемичес кой и смешанной формой ДС при неэффективнос ти консервативного лечения для решения вопроса о последующем хирургическом вмешательстве в виде ЧТБА или сосудистого шунтирования. Данное исследование необходимо проводить на фоне кон сервативной терапии, включающей инсулин, анти биотики, препараты, купирующие явления ишемии нижних конечностей, симптоматическую терапию. Ангиография должна быть выполнена больным с клиникой нейропатического поражения, если пос ле 2 недель консервативного лечения не наступило улучшение [1], а, в сосудистом русле нижних конеч ностей, по данным ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) есть клинически значимые стенозы. Особой осторожности при проведении ангиографии требу ют больные сахарным диабетом с сопутствующей нефроангиопатией. Неблагоприятные эффекты контрастного препарата могут быть уменьшены путем его введе ния только в артерии пораженной конечности, ис пользования наиболее современных и безопасных контрастных веществ (омнипак, визипак), приме нения техники дигитальной субтракции. Данные подходы имеют особое значение у пациентов, стра дающих сахарным диабетом, с сопутствующим по вышением креатинина крови и находящихся на постоянном гемодиализе. Для точного измерения диаметра сосуда и определения участков стеноза или окклюзии используется цифровая ангиография в реальном режиме времени. Следует отметить некоторые особенности ан гиографической картины при синдроме ДС. 1. Частое поражение дистальных артерий ниж них конечностей, в частности, артерий голени. Дис тальная форма поражения артерий при диабете встречается в 20 раз чаще [5, 6]. 2. Многочисленность поражений [7]. 3. Диффузный характер поражений. 4. Кальциноз стенок артерий (склероз Мен кеберга). Склерозирование и кальциноз стенок арте рий ошибочно завышают показатели лодыжечно плечевого индекса (ЛПИ) у больных с синдромом ДС и поэтому данный метод является менее досто верным для диагностики поражения сосудистого русла у таких больных [8]. Диффузность поражений сосудов по мнению ряда авторов [6, 7] обусловлена тремя факторами: 1. Степенью декомпенсации сахарного диабета — на рушения углеводного обмена (выраженность гипер гликемии, наличие эпизодов кетоацидоза) находятся в прямой зависимости с развитием ангиопатии и ее осложнений. 2. Давностью заболевания и возрас том — у молодых людей, длительно страдающих ди абетом, обнаруживаются только нейропатия и микроангиопатия, в то время как у больных старше го возраста к этим поражениям присоединяется мак роангиопатия, связанная с атеросклерозом крупных артерий. 3. Факторами риска (ожирение, табакоку рение, артериальная гипертензия, дислипидемия). Ангиографическое исследование позволяет оценить риск развития тяжелых осложнений на сто пе, требующих ампутации. В частности, в исследо вании Quarantiello и соавт. [9] с 1993 по 1995 г.г. 104 больным сахарным диабетом с язвенными пораже ниями стоп была произведена ангиография нижних конечностей. Степень стеноза магистральных арте рий нижних конечностей оценивалась по 3 х балль ной системе. 0 баллов — стеноз <50%, 1 балл — 50– 75% стеноз, 2 балла — 75–100%, 3 балла — окклюзия сосуда. При наличии нескольких стенозов в разных сегментах сосудистого русла нижней конечности (подвздошный, бедренный, подколенный, берцо вый) подсчитывалась сумма баллов. Стенозы были обнаружены у 103 пациентов (99%), в том числе и у пациентов без клиники ишемической ДС, с пальпи руемым пульсом на стопе, ЛПИ≥1 и tсpО2 ≥50ммрт.ст. Ампутация была необходима у пациентов с суммой баллов > 14. Тем пациентам, у которых сумма баллов составила <10, ампутация не потребовалась. Чем выше степень стеноза артерий, тем больше вероят ность развития осложнений на стопе и проведения последующей ампутации нижней конечности. Бал льная система оценки степени стенозов позволяет не только прогнозировать тяжесть осложнений, но и оценить необходимый объем консервативного и хи рургического лечения. По мнению Melki и соавт. [10] ангиография должна проводиться, даже при мини мальных проявлениях перемежающейся хромоты и начальных трофических нарушениях. Обеспечение адекватного кровотока в пора женной конечности признается многими исследо Л.С.Коков и др.: Ангиографическая диагностика,баллонная ангиопластика и стентирование у больных с диабетической стопой
  • 27 вателями одним из основных факторов успеха лече ния больных с ишемической ДС. Поэтому всем боль ным, поступающим с диагнозом «ишемическая ДС» необходимо своевременно ставить вопрос о прове дении сосудистой операции и прежде всего ЧТБА. ТЕХНИКА ЧРЕСКОЖНОЙ ТРАНСЛЮМИНАЛЬНОЙ БАЛЛОННОЙ АНГИОПЛАСТИКИ Техника ЧТБА у больных с синдромом ише мической ДС разными авторами описывается при мерно одинаково с небольшими отличиями в ис пользуемых катетерах и баллонах. Стандартная техника вмешательства выглядит следующим обра зом. Катетеризация бедренной артерии производит ся тремя различными доступами: контралатераль ным ретроградным, гомолатеральным антеградным и реже — гомолатеральным ретроградным. Для прохождения стеноза бедренной и под вздошной артерий используется 0.018" или 0.035" проводник. Диаметр используемого баллона состав ляет 7–10 мм для общей подвздошной артерии, 5– 7 мм для наружной подвздошной артерии. Для ЧТБА бедренной артерии используется баллон ди аметром 4–6 мм. Для ЧТБА берцовых артерий диа метр баллона составляет 2,5–4 мм. В случае дистальной ЧТБА для прохождения пораженного сегмента следует применять только 0.018" или 0.014" проводники. В случаях окклюзии подколенной артерии возможно применение гидро фильного 0.035" проводника Terumo, однако после прохождения окклюзии необходимо использовать менее травматичные проводники [11]. В некоторых исследованиях для прохождения окклюзионного сегмента использовались ротационная атерэктомия (Bard Xtractor) [12], эксимерный лазер [11]. Учитывая небольшой диаметр подколенных и берцовых артерий, следует использовать только низ копрофильные баллон катетеры, предпочтительно с гидрофильным покрытием. Как альтернатива, могут быть использованы коронарные баллоны, однако в этом случае размер проводника ограничен 0.014". При ЧТБА берцовых артерий, как правило, используют проводниковый катетер. Через него баллонный катетер направляется как можно дис тальнее по сосуду. Раздувание баллона проводится несколько раз (дважды на 10–20 секунд за одно раз дувание). Если стеноз обнаруживается более чем в одном сосуде, то предпринимается попытка устра нить столько стенозов, сколько возможно [13]. Всем пациентам за 1 день до вмешательства назначали 100 или 325 мг [12] ацетилсалициловой кислоты и 10 мг нифедипина сублингвально. Во вре мя операции в/в вводилось 5000–7000 МЕ гепари на. В случае возникновения спазма болюсно вводили 0,1–0,2 мг нитроглицерина. В случае возникновения дистальных тромбозов или эмболии берцовых арте рий после вмешательства интраартериально болюс но вводилась урокиназа 500 тыс. ЕД с последующим 24–48 часовым поддерживающим введением в дозе 1200 ЕД/мин. После операции пациентам в/в вводил ся гепарин под контролем активированного частич ного тромбопластинового времени (АЧТВ), кратного 1,5 от контрольного исходного значения, в течение 24–48 часов после вмешательства. Антикоагулянтная терапияпродолжаласьвведениемнизкомолекулярных гепаринов в течение 3 недель после вмешательства. На протяжении 6 недель после успешно проведенно го вмешательства все пациенты получали антиагре гантную терапию в виде кумадина (МНО 2,0–2,5) и аспирина 325 мг/сут или аспирина 100 мг и клопи догреля 75 мг. Оценка кровотока проводилась путем измерения tcpO2 и ЛПИ до рентгенхирургической операции, спустя 24 ч и в течение двух недель после операции. РЕЗУЛЬТАТЫ ЧРЕСКОЖНОЙ ТРАНСЛЮМИНАЛЬНОЙ БАЛЛОННОЙ АНГИОПЛАСТИКИ В исследовании Stokes и соавт. [13] 1988 г. опи сывается опыт применения ЧТБА артерий нижних конечностей у 97 пациентов, страдающих сахарным диабетом, которым произведено 127 ангиопластик, наблюдавшихся в течение 5 лет после проведенного интервенционного вмешательства. 70 пациентов страдали сахарным диабетом 1 типа от двух до 53 лет (в среднем 13 лет). Все больные были в возрасте от 34 до 86 лет (средний возраст 62 года). У большей части пациентов отмечалась тяжелая степень обли терирующих заболеваний артерий нижних конеч ностей. У 69 пациентов (71%) были некротические изменения пальцев стопы или пятки, шесть паци ентов жаловались на боли в нижней конечности в покое. Пятнадцать пациентов (16 %) не могли прой ти больше 50 м без болевого синдрома. У семи паци ентов отмечалась перемежающаяся хромота от слабовыраженной до умеренной (могли пройти без боли более 100 м). Решение о проведении ангиопла стики принималось на основе симптомов заболева ния, неинвазивных диагностических исследований, данных ангиографии. Подвздошная ЧТБА. Из 70 ангиопластик об щих и наружных подвздошных артерий 66 (94%) были проведены с техническим успехом. Длина сте нозов составила 0,5–8 см (в среднем — 2,3 см). Сум марный уровень проходимости артерий для техни чески и клинически успешной ангиопластики (сохранение нижней конечности) подвздошных ар терий составил 85 % за 1 год, 34% — за 5 лет. Не было обнаружено различий между начальными и долго Л.С.Коков и др.: Ангиографическая диагностика,баллонная ангиопластика и стентирование у больных с диабетической стопой
  • 28 временными результатами для коротких стенозов (до 3 см) и для стенозов длиной 3–7 см. Обратная закономерность была обнаружена при длине стеноза больше 7см. ЧТБА поверхностной бедренной артерии. Ан гиопластика была технически успешной в 40 из 41 случаев стенозов (98 %). При окклюзиях бедренных артерий ангиопластика не проводилась. Длина сте нозов варьировала от 0,5 до 15 см, средняя длина — 3,1 см. Уровень проходимости артерий для техни чески и клинически успешной ангиопластики бед ренных артерий за год составил 61%, за 5 лет — 17%. Начальные и долговременные результаты (уровень проходимости) при комбинированных стенозах не отличались от таковых при стенозах, длиной до 7 см. Исход ангиопластик при стенозах длиной от 8 до 15 см оказался хуже, только одна артерия из че тырех оставалась проходимой больше года. ЧТБА подколенной артерии выполнена у 16 больных. Подколенная ангиопластика оказалась тех нически успешной в 100 % случаев. Длина стенозов варьировала от 0,5 до 9 см, средняя длина — 2 см. У всех пациентов с поражением подколенных артерий имелись симптомы тяжелой ангиопатии с окклюзи ей не менее двух дистальных артерий или наличием только коллатералей, что объясняет низкий клини ческий успех. В течение 1 года рестеноз наступил в 5 из 11 первоначально успешных ангиопластик, уро вень проходимости за один год составил 52 %, за 4 года — 19 %. Только один протяженный стеноз (9 см) был дилатирован и сосуд оставался проходимым в течение 11 месяцев. Анализ полученных результатов показывает, что 5 летняя проходимость артерий у пациентов, страдающих сахарным диабетом (34% — для под вздошных артерий, 17 % — для бедренных артерий) оказалась ниже, чем у пациентов без сахарного ди абета. На ухудшение результатов ЧТБА (число со храненных конечностей, показатели проходимости артерий) у пациентов с сахарным диабетом повли яла тяжесть ангиопатии и наличие некроза тканей нижних конечностей. В то же время, результаты ан гиопластик подвздошных артерий у пациентов с признаками перемежающейся хромоты (5 летняя проходимость — 70%) или пациентов с удовлетво рительным дистальным кровотоком (5 летняя про ходимость — 76 %), а также результаты ангиоплас тик бедренных артерий у пациентов с умеренными симптомами перемежающейся хромоты (5 летняя проходимость — 60%) или пациентов с удовлетво рительным дистальным кровотоком (5 летняя про ходимость — 46%) сопоставимы с результатами со судистого шунтирования у пациентов без сахарного диабета, имеющих аналогичную тяжесть заболева ния. В частности, по данным разных авторов 3–5 — летняя проходимость аорто подвздошных шунтов составляет 72%–95% [14, 15], бедренно подколен ных — 63%–80% [16, 17]. В исследовании Durham и соавт. [18], вклю чавшем 14 пациентов с сахарным диабетом прово дилась ЧТБА артерий голени в период с 1986 по 1992 гг. с целью лечения критической ишемии. Выбира лась именно ЧТБА, а не шунтирующая операция из за высокого риска последней. Средний период наблюдения в течение 17 месяцев продемонстриро вал долгосрочную жизнеспособность конечности у 10 из 13 пациентов (77%) и «позднюю» смерть, свя занную с сердечной патологией у трех из 13 паци ентов (23%). Однако обнадеживающие результаты ЧТБА были получены только у тщательно отобран ных пациентов с сахарным диабетом. Melki и соавт. [10] представлены результаты ЧТБА у 20 пациентов, страдающих сахарным диабе том, 16 мужчин, 4 женщин, средний возраст которых составил 56 лет (от 32 до 82 лет). 16 пациентов имели сахарный диабет 1 типа. У 12 пациентов отмечался синдром перемежающейся хромоты, у 8 — трофичес кие нарушения на нижних конечностях. В 12 случаях был выявлен стеноз подвздошной артерии, в 2 случа ях — стеноз бедренной артерии, у 6 пациентов обна ружен стеноз подколенной артерии и в 4 случаях — стеноз большеберцовой артерии. Ангиография пока зала удовлетворительные результаты ангиопластики на 22 (91,6%) из 24 артерий. Трофические нарушения исчезли у 4 пациентов (50%), у других пациентов не было никаких изменений, в двух случаях потребова лась ампутация. Клинический успех был достигнут у 14 (70%) больных. Авторы пришли к выводу, что не существует различий в результатах ЧТБА у пациен тов, страдающих сахарным диабетом и перемежаю щейся хромотой по сравнению с пациентами без сахарного диабета. В то же время, такие местные фак торы, как, инфекция и некроз, ухудшают результаты ЧТБА. Поэтому ЧТБА у пациентов с сахарным диа бетом рекомендуется выполнять как можно раньше. Заслуживают внимания результаты исследо вания Hanna с соавт. [12], в котором 29 пациентам с сахарным диабетом, имеющим незаживающие язвы нижних конечностей проводилась ЧТБА. При ан гиографии у всех пациентов было выявлено по 2 стеноза или окклюзии артерии голени и стопы. Пациентам была необходима ампутация ниже ко лена, а хирургическую реваскуляризацию (шунти рующую операцию) нельзя было выполнить из за плохого дистального кровотока или тяжести состо яния больных: средний возраст — 62± 2,5 года, ИБС была диагностирована у 72% больных, артериаль ная гипертония — у 79%, ХПН — у 24%. Для спасе ния конечности этим пациентам была рассмотрена возможность проведения ЧТБА. Л.С.Коков и др.: Ангиографическая диагностика,баллонная ангиопластика и стентирование у больных с диабетической стопой
  • 29 Средняя протяженность поражения сосудов (бедренные, подколенные, берцовые) до выполне ния ЧТБА составляла от 18 до 3,5 см. Были успеш но дилатированы 40 (80 %) из 50 пораженных ар терий голени и стопы (одна a.dorsalis pedis [12]). Клинический результат оценивался как успешный при заживлении язвы нижней конечности, и в слу чае сохранения нижней конечности. Через год пос ле вмешательства у 23 (79%) пациентов наблюда лось заживление ран, из них 15 (65%) пациентов были выписаны из центра гипербарической окси генации (ГБО), где проводилось консервативное лечение. Среднее время заживления ран составило 3 месяца. У 6 пациентов (21%) возникли осложне ния: двум больным была произведена ампутация ниже колена из за развивающегося остеомиелита. Несмотря на успешное интервенционное вмеша тельство, язвенный процесс на нижней конечнос ти прогрессировал. Трем пациентам ЧТБА были прерваны, из за безуспешных попыток устранить окклюзию значительно кальцифицированных со судов, этим пациентам была проведена ампутация ниже колена. У четырех пациентов вмешательство ослож нилось тромбозом бедренной или подколенной ар терий и у двух пациентов — тромбозом артерий голени и стопы. Этим пациентам проведен тромбо лизис урокиназой (Аббокиназа, Abbott) в дозе 500 тыс. ЕД интраартериально болюсом с последующим поддерживающим введением в течение 24–48 часов 1200 ЕД/мин без каких либо осложнений в виде кровотечений. По мнению авторов, частота успешно выпол ненных ЧТБА на артериях голени стала выше, что связано с улучшением технологических свойств проводников и баллонов. Кроме того, интраартери альное введение нитроглицерина во время ЧТБА, применение гипербарической оксигенации внесло свой вклад в успешный исход лечения. Все пациен ты после технически успешного вмешательства по лучали антикоагулянтную терапию в виде гепарина, при параллельном приеме кумадина и аспирина, что привело к уменьшению ранних тромботических ос ложнений. Также одним из факторов успеха лече ния пациентов авторы считают активную тактику местного лечения ран. Таким образом, у пациентов с ишемической диабетической стопой ЧТБА способна достичь уровня шунтирующей хирургии и устранить необ ходимость ампутации у большинства пациентов. Эта малотравматичная операция имеет низкий уро вень осложнений и может вести к заживлению ран при дополнительном применении гипербарической оксигенации. Авторы признают, что эффективность ЧТБА у таких пациентов, все же, должна быть оце нена в течение более длительных сроков. Интересное сопоставление результатов кон сервативного, рентгенохирургического и опера тивного способов лечения 80 пациентов с сахар ным диабетом и язвенными поражениями стопы представлено Faglia и соавт.[19] 1996 г. Всем паци ентам была проведена ангиография. Наличие сте ноза более 50% являлось показанием для ЧТБА. Противопоказаниями к проведению ЧТБА были стенозы, протяженностью более 10 см или тоталь ная окклюзия сосуда. 22 пациентам (27,5%) сосу дистая операция не была показана. Периферичес кая баллонная ангиопластика выполнена 26 пациентам (32,5%), у 10 пациентов (12,5 %) бал лонная ангиопластика была признана невыполни мой, им была произведена шунтирующая опера ция. У 22 пациентов (27,5%) сосудистая операция оказалась технически невозможной. Из 26 выпол ненных ангиопластик 1 производилась на под вздошной артерии, 7 — на бедренных, 14 — на под коленных, 2 — на передних и 2 — на задних большеберцовых артериях. После ангиопластики у одного пациента было отмечено незначительное кровотечение в месте пункции сосуда. Других ос ложнений не произошло. Из 26 проведенных ЧТБА ангиопластика оказалась успешной у 22 (84,6%) пациентов и безуспешной — у 4 пациентов (15,4%). У пациентов после ангиопластики парамет ры кровотока (tcpO2 и ЛПИ) в нижней конечности значительно улучшились. По мнению авторов ЧТБА является идеаль ной сосудистой операцией по следующим причи нам: она не требует общего наркоза, имеет низкий риск осложнений, возможность повторного выпол нения процедуры.При неэффективности ЧТБА, возможно проведение шунтирующей операции. Авторы отмечают, что возможные трудности в вы полнении ангиопластики у пациентов, страдающих сахарным диабетом связаны с дистальным распо ложением стенозов, а именно, в подколенной арте рии и ее ветвях. Эту проблему можно преодолеть, используя катетеры и баллоны, предназначенные для коронарной ангиопластики. Периферическая баллонная ангиопластика выполнима у большого числа пациентов с сахарным диабетом при пораже нии артерий нижних конечностей с сопутствующи ми язвами стопы и может выполняться на подко ленной артерии и ее ветвях. ЧТБА значительно улучшает параметры кровотока в нижней конечно сти и поэтому является важным инструментом в лечении язвенных поражений при синдроме диабе тической стопы. В исследовании Wolfle и соавт. [20] представ лены обнадеживающие результаты ЧТБА артерий Л.С.Коков и др.: Ангиографическая диагностика,баллонная ангиопластика и стентирование у больных с диабетической стопой
  • 30 голени на 89 конечностях (IV стадия ишемии) у 84 пациентов с сахарным диабетом. Вмешательства выполнялись на 135 артериях голени для устране ния 168 локальных стенозов и 11 коротких окклю зий. Начальный полный или частичный техничес кий успех ЧТБА артерий голени был достигнут в 93%. Доля сохраненных конечностей через 30 дней составила 95%, 82% — через год и 63% — через 6 лет после выполнения ЧТБА. В исследовании Stokes и соавт. [13] клиничес кий успех после подколенной ЧТБА в течение года определяется на уровне 63%, в исследовании Hanna с соавт. [12] клинический успех после ЧТБА артерий голени за один год составил уже 79%, а у Wolfle и со авт. [20] этот показатель достигает 82%. Причиной этого, по мнению ряда авторов [12, 19], является улучшение технологических свойств проводников и баллонов. Немаловажная роль принадлежит сопут ствующему терапевтическому лечению, ГБО [5], применению вазоактивных [5, 21] и антикоагулянт ных препаратов [12]. От правильного отбора паци ентов для выполнения ЧТБА во многом зависят результаты лечения. Применение баллонной ангиопластики пред почтительнее, чем выполнение сосудистого шунти рования в следующих случаях: 1. стенозы артерий нижней конечности, протяженно стью менее 7 см [13]; 2. стенозы подвздошной артерии, независимо от сте пениишемииисостояниядистальногокровотока[13]; 3. стенозы бедренной артерии при наличии хорошего дистального кровотока (2 или 3 артерии проходимы), низкая степень ишемии конечности (2–3 ст.) [13]; 4. короткие стенозы подколенной и берцовых арте рий [12,18,19,20]; 5. высокий операционный риск выполнения сосуди стого шунтирования; 6. Наличие обширных дефектов кожи. Противопоказания к проведению ЧТБА у па циентов с ишемической ДС по результатам представ ленных публикаций: 1. наличие стенозов, протяженностью свыше 7 см или окклюзия сосуда [9, 13]; 2. выраженный кальциноз в месте стеноза [1]; 3. стенозы бедренной артерии при наличии плохого дистального кровотока (проходимы не более одной артерии голени), высокая степень ишемии нижних конечностей (3–4 ст.) [13]; 4. диффузное поражение сосудов. СТЕНТИРОВАНИЕ Показания к стентированию у пациентов, страдающих сахарным диабетом, с облитерирующи ми заболеваниями артерий нижних конечностей на сегодняшний день ограничены. Наилучшие клини ческие результаты показало стентирование под вздошных артерий. Во многих исследованиях уста новка стента в подвздошную артерию выполнялась после ЧТБА, в случаях возникновения диссекции, ухудшающей кровоток, развития резидуального сте ноза >30% и резидуального градиента давления >15 мм рт. ст. [22, 23, 24]. В исследовании Spence с со авт. [24] стентирование после ЧТБА проводилось в 10 случаях из 68 пациентов, которым в последствии было выполнено периферическое сосудистое шун тирование. Показатели первичной проходимости подвздошных артерий за 4 года у этих пациентов составили 85 % и были сравнимы с аналогичными показателями у пациентов, страдающих сахарным диабетом (76%). Идентичные результаты были по лучены в исследованиях Faries с соавт. [23] и Ballard с соавт.[25], которые показали, что сахарный диа бет не является фактором, ухудшающим результа ты подвздошного стентирования. По данным Gray с соавт. [22] первичная проходимость артерий через год после стентиро вания поверхностной бедренной артерии соста вила 22%, вторичная — 46%. Среди факторов, ухудшающих показатели проходимости, авторы выделяют сахарный диабет. Лишь в одном иссле довании [26] результаты стентирования (показа тели проходимости) поверхностной бедренной артерии у пациентов с сахарным диабетом оказа лись выше. Авторы объясняют такую закономер ность меньшей длиной используемых стентов у пациентов с сахарным диабетом. Анализ результатов стентирования в сравне нии с результатами ЧТБА бедренной артерии пока зывает, что стентирование не имеет дополнительных преимуществ перед баллонной ангиопластикой па циентов с сахарным диабетом. Применение стен тов оправдано в случае возникновения диссекции и острой окклюзии после ЧТБА. КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ Spence с соавт. [24] комбинировали в своем исследовании баллонную ангиопластику и стенти рование подвздошной артерии у 91 пациента, 75% из них страдали сахарным диабетом (с признака ми критической ишемии, язвенными поражения ми или гангреной) с периферической сосудистой реконструктивной операцией. Первичная прохо димость подвздошных артерий у диабетических па циентов через 4 года составила 85%, первичная и вторичная проходимость стентов составила 65% и 73% соответственно, количество сохраненных ко нечностей составило 93%. Столь же высокие уров ни проходимости подвздошных артерий и количе ство сохраненных конечностей были получены Faries с соавт. [23], которые также комбинировали Л.С.Коков и др.: Ангиографическая диагностика,баллонная ангиопластика и стентирование у больных с диабетической стопой
  • 31 подвздошную ЧТБА и инфраингвинальное шунти рование у 99 пациентов страдающих сахарным ди абетом, с признаками критической ишемии ниж ней конечности. Хорошие результаты были получены при со четании ЧТБА поверхностной бедренной артерии и подколенно дистального шунтирования у 12 па циентов с гангреной [27]. Двухлетняя проходимость составила 76%. Общее число сохраненных конеч ностей составило 81%. ЗАКЛЮЧЕНИЕ На сегодняшний день наиболее эффектив ным и распространенным методом лечения пора жений сосудов нижних конечностей у пациентов с сахарным диабетом является комбинированное лечение с применением ЧТБА и инфраингвиналь ного сосудистого шунтирования. Анализируя ре зультаты, полученные различными исследователя ми, можно прийти к заключению, что ЧТБА у пациентов с синдромом ишемической ДС имеет большие перспективы. Учитывая тяжесть общего состояния таких пациентов, наличие сопутствую щих заболеваний, риск развития осложнений хи рургического лечения, ЧТБА может рассматри ваться как операция первого выбора, т.к. не требует применения общего наркоза, не сопровождается обширной операционной травмой. Перспектив ность ЧТБА, как хирургического метода лечения, будет возрастать с совершенствованием использу емого инструментария, выполнением вмешатель ства на ранних стадиях облитерирующего заболе вания нижних конечностей, более активным применением дополнительных терапевтических методов лечения, ГБО и высокоэффективных ан гиотропных препаратов. ЛИТЕРАТУРА 1. А.В.Покровский, В.Н.Дан, A.B.Чупин. Ишемичес кая диабетическая стопа. Синдром диабетичес койстопы.Клиника,диагностика,лечениеипро филактика. М. Издательство «Универсум паб лишинг». 1988. 2. М.Б.Анциферов, Г.Р.Галстян, А.Ю.Токмакова. Ал горитмы диагностики, лечения и профилакти ки синдрома диабетической стопы. Лечащий Врач. 1998; 2: 7–10. 3. С.А.Дадвани, C.К.Tepнoвой, Е.Г.Артюхина, С.А. Кондрашин,Д.А.Ульянов,К.Б.Фролов.Сравнитель ная характеристика дуплексного сканирования и рентгенокотрастной ангиографии в диагностике облитерирующегоатеросклерозаартерийнижних конечностей. Визуализация в клинике. l998; 13: 33–37. 4. N.Schindler, К.D.Calligaro, J.Lombardi, M.J.Doug herty, C.A.Raviola, E.D’Orazio. Has arteriography gotten a bad name? Current accuracy and morbidity of diagnostic contrast arteriography for aortoiliac and lower extremity arterial disease. Ann. of Vasc. Surg. 2001; Jul. 15 (4): 417–420. 5. J.S.Lumley.Vascularmanagementofthediabeticfoot a British view. Journ. Ann. of the Academy of Medi cine, Singapore. 1993; 22: 6: 912–916. 6. Ю.П.Атанов, A.A.Шамычкова. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей Росс. мед. жур нал. 2001; 5: 14–15. 7. M.И.Балаболкин. Эндокринология. М. «Универ сум паблишинг». 1998; 421–423. 8. R.Donnelly. Vascular complications of diabetes. B. M. J. 2000; 320: 1062–1066. 9. A.Quarantiello, P.Calia, P.Cleia, G.Brambilla, A.Rampoldi, A.Morabito. Angiographic evalution of peripheral arterial occlusive disease and its role as a prognostic determinant for major amputation in dia betic subjects with foot ulcers. Diabetes Саге. 1998; Арr.21 (4): 625–630. 10. J.P.Melki, M.Fermand, M.C.Riche, I.Lazareth, P.Priollet, J.M.Cormier. Treatment of diabetic arterio pathy. Importance of transluminal angioplasty. Jour nal Mal. Vasc. 1993; 18: 1: 37–41. 11. D.Scheinert, G.Biamino. Recanalization techniques in popliteal and tibial occlusive disease. Paris Course on Revascularization. 2001; Europa edition. 492–497. 12. G.P.Hanna, K.Fujise, O.Kjellgren, S.Feld, C.Fife, G.Schroth, T.Clanton, V.Andersen, R.W.Smalling. In frapoplitealtranscatheterinterventionsforlimbsalvage indiabeticpatients:importanceofaggressiveinterven tional approach and role of transcutaneous oximetry. J. Am. Coll. Cardiol. 1997; Sер. 30 (3): 664–669. 13. K.R.Stokes,H.M.Strunk,D.R.Campbell,G.W.Gibbons, H.G.Wheeler,M.E.Clouse.Five yearresultsofiliacand femoropopliteal angioplasty in diabetic patients. Ra diology. 1990; 174: 977–982. 14. E.Kwasnik, S.Siouffi, M.Jay, S.Khuri. Comparative results of angioplasty and aortofemoral bypass in pa tientswithsymptomaticiliacdisease.Arch.Surg.1987; 122: 288–291. 15. H.Urayama, H.Ohtake, K.Yokoi, H.Fujimori, M.Kawaguchi, T.Ishikawa, Y.Watanabe. Long term results of endarterectomy, anatomic bypass and ex traanatomic bypass for aortoiliac occlusive disease. Ann. Vasc. Surg. 1998; 28: 151–155. 16. G.Kretschmer, E.Wenzl, M.Schemper et al. Vein bypass surgeryforfemoro poplitealarteriosclerosis:influence of different risk factors on patient survival and the im portance of anticoagulant therapy. Eur. J. Vasc. Surg. 1988; 277–281. 17. M.Schulman, M.Badhey, R.Yatco. Superficial femo ro popliteal veins and reversed saphenous veins as pri mary femoro popliteal bypass grafts. J. Vasc. Surg. 1987; 6: 1–10. 18. J.R.Durham, J.D.Horowitz, J.G.Wright, W.L.Smead. Percutaneous transluminal angioplasty of tibial arter ies for limb salvage in the high risk diabetic patient. Ann. Vasc. Surg. 1994; Jan. 8 (l): 48–53. 19. E.Faglia, F.Favales, A.Quarantiello, P.Calia, G.Brambilla, A.Rampoldi, A.Morabilo. Feasibility and effectiveness of peripheral percutaneous transluminal balloon angioplasty in diabetic subjects with foot ul cers. Diabetes Саге. 1996; Nov. 19 (11) 1261–1264. 20. K.D.Wolfle, H.Bruijnen, C.Reeps, S.Reutemann, C.Wack, P.Campbell, H.Loeprecht, H.Hauser, K.Bohndorf. Tibioperoneal arterial lesions and critical foot ischaemia: successful management by the use of Л.С.Коков и др.: Ангиографическая диагностика,баллонная ангиопластика и стентирование у больных с диабетической стопой
  • 32 short vein grafts and percutaneous transluminal angi oplasty. Vasa. 2000; Aug. 3 (29): 207. 21. A.B.Покровский,В.Н.Дан,А.В.Чупин,А.Ф.Харазов. Вазапростан (простагладин Е1) в комплексном лечении больных с ишемической диабетической стопою.Ангиологияисосудистаяхирургия.2000; 6: 2: 19–26. 22. В.H.Gray, T.M.Sullivan, M.B.Childs, J.R.Young, J.W.Olin. High incidence of restenosis/reocclusion of stents in the percutaneous treatment of long seg ment superficial femoral artery disease after subopti mal angioplasty. Journal of Vascular Surgery. 1997; 25: 1: 74–83. 23. P.L.Faries, D.Brophy, F.W.LoGerfo, CM.Akbari, D.R.Campbell, L.D.Spence, S.C.Hook, F.B.Jr.Pompo selli. Combined iliac angioplasty and infrainguinal revascylarization surgery are effective in diabetic pa tients with multilevel arterial disease. Ann. Vasc. Surg. 2001; l5 (l): 67–72. SUMMARY ANGIOGRAPHIC DIAGNOSIS, BALLOON ANGIOPLASTY AND STENTING FOR DIABETIC FOOT SYNDROME L.S.Kokov, M.A.Zelenov, A.E.Udovichenko, O.V.Udovichenko Department of Radioendovascular Surgery, A.V.Vishnevsky Institute of Surgery, Russian Academy of Medical Sciences, Department of Interventional Cardiology, Intensive Care and Resuscitation, Clinics of Cardiology, I.M. Sechenov Moscow Medical Academy, Endocrinological Department of Moscow South Western District, Moscow, Russia Correspondence to: Zelenov M.A., Profsoyuznaya st. 126 13 Moscow, 117321 Russia Tel.: (095) 420–2107 Адрес для корреспонденции: Зеленов М.А., ул. Профсоюзная, д.126, кв.13, Москва, 117321 Россия, Тел.: (095) 420–2107 24. L.D.Spence, G.G.Hartnell, G.Reinking, G.Gibbons, F.Pomposelli,M.E.Clouse.Diabeticversusnondiabetic limb threatening ischemia: outcome of percutaneous iliac intervention. Am. J. Roentgenol. 1999; 172 (5): 1335–1341. 25. J.L.Bollard, S.R.Sparks, F.C.Taylor, J.J. Bergan, D.C.Smith, T.J.Bunt, J.D.Killeen. Complications of iliac artery stent deployment. Journal of Vascular Sur gery. 1996; 24: 4: 545–555. 26. R.M.Conroy. I.L.Gordon, J.M.Tobis, T.Hiro, S.Kasao ka, E.A.Stemmer, S.E.Wilson. Angioplasty and stent placementinchronicocclusionofthesuperficialfem oral artery: technique and results. Vasc. Interv. Radi ol. 2000; 11 (8): 1009–1020. 27. Р.А.Schneider, М.T.Caps, D.Y.Ogawa, E.S.Hayman. Intraoperative superficial femoral artery balloon angi oplasty and popliteal to distal bypass graft: an option for combined open and endovascular treatment of di abetic gangrene.J. Vasc. Surg. 2001; 33 (5): 955–962. The paper reviews publication evidences on the most common diabetic complication–diabetic foot syndrome (DFS). Angiographic features of DFS (ischemic form) and indications for angiographic examination are described. The authors present their results of transcutaneous balloon angioplasty (TBA) for ischemic diabetic foot and stress the improvement of outcomes seen in the last years. Special L.S.Kokov et al.: Angiographic diagnosis, balloon angioplasty and stenting for diabetic foot syndrome TBA features for DFS patients are delineated along with the indications for the procedure according to literature data. Some cases reasonable for stenting are described as well as advantages of combined TBA and infrainguinal vascular bypass, yielding favorable outcomes. KEY WORDS: diabetic foot syndrome, angiography, balloon angioplasty, stenting.
  • Ангиология и сосудистая хирургия том 8 №4/2002 Angiology and Vascular Surgery Vol.8 No4/2002 33 ДОКЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ НОВОГО САМОРАСШИРЯЮЩЕГОСЯ НИТИНОЛОВОГО СТЕНТА А.В.ПРОТОПОПОВ, Т.А.КОЧКИНА, Е.П.КОНСТАНТИНОВ, А.П.ПУЗЫРЬ, С.Н.ЕФРЕМОВ, П.Г.ГАВРИКОВ, Я.О.ФЕДЧЕНКО, Д.П.СТОЛЯРОВ, А.Н.БАЛАН, Л.С.КОКОВ Краевая клиническая больница, институт биофизики СОРАН, Красноярск,Россия Институт хирургии им. А.В.Вишневского РАМН, Москва, Россия Проведены комплексные исследования конст рукции и материала для изготовления отечествен ного саморасширяющегося внутрисосудистого нити нолового стента с помощью .рентгеновского фазо вого анализа, спектрального анализа и электронной микроскопии поверхности. В экспериментах на жи вотных (14 беспородных собак весом от 15 до 25 кг) произведена оценка безопасности и эффективности применения стента методами ангиографии, свето вой и электронной микроскопии. Выполнены гисто логические и клеточные ультраструктурные иссле дования. Детально изучены гистопатологические процессы, происходящие при взаимодействии стен та с сосудистой стенкой и элементами крови в раз ные сроки наблюдения. Установлено, что клетки новообразованной ткани, образующейся над стен том, и клетки средней оболочки сосуда имеют оди наковую ультраструктуру. На основе изучения ди намики гистологических изменений в стентирован ных сосудистых сегментах возможно предусмотреть вероятные сроки развития рестенозов и связанную с этим потерю проходимости артериального русла в зоне вмешательства. Полученные данные необходи мо учитывать при дальнейшем практическом ис пользовании изученной конструкции стента в кли нических условиях, а также, при разработке профи лактических мероприятий. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: нитиноловый стент, гиперпла зия интимы, экспериментальные исследования. ВВЕДЕНИЕ Динамика развития внутрисосудистого стен тирования при атеросклеротических поражениях сосудов в последние годы значительно превышает темпы распространения других хирургических ме тодик реваскуляризации. В основе этого лежат ис следования, показавшие благоприятное влияние PRECLINICAL EVALUATION OF A NEW SELF EXPANDING NITINOL STENT A.V.PROTOPOPOV, T.A.KOCHKINA, Ye.P.KONSTANTINOV, A.P.PUZYR, S.N.YEFREMOV, P.G.GAVRIKOV, Ya.O.FEDCHENKO, D.P.STOLYAROV, A.N.BALAN, L.S.KOKOV Regional Clinical Hospital, Institute of Biophysics, Siberian Branch, Krasnoyarsk,Russia A.V.Vishnevsky Institute of Surgery, RAMS, Moscow, Russia Overall studies were made of the design and mate rial for manufacture of a Russian self expending endovas cular nitinol stent, using x ray phasic analysis, spectral analysis and electron microscopy of the surface. Animal experiments (14 mongrel dogs weighing 15 to 25 kg) were performed to evaluate the safety and efficacy of the use of the stent with the aid of angiography, light and electron microscopy. Histological and cellular ultrastructural ex aminations were carried out. Histopathological processes that occur at interaction between the stent, vessel wall and blood elements were studied in detail at different observa tion periods. It has been established that cells contained by the newly formed tissue arising above the stent and cells contained by the middle vascular membrane possess an identical ultrastructure. Based on the study of the course of histological changes in the stented vascular segments it is possible to specify the probable times of the development of restenoses and related loss of arterial system patency at the site of intervention. The data obtained should be taken into consideration at further practical use of the examined de sign under clinical conditions as well as during elaboration of preventive measures. KEY WORDS: nitinol stent, intimal hyperplasia, experi mental studies. INTRODUCTION Over the recent time the dynamics of the devel opment of intravascular stenting for atherosclerotic vas cular lesions compares very favourably with the rate of the spreading of other surgical revascularization tech niques. This conclusion is based on the results of the stud ies which have demonstrated a beneficial impact of the stenting on the lowering of the incidence of acute and long term complications consequent on transluminal balloon .angioplasty — intimal dissection, thromboses, and restenoses of the stented segment of an artery [1–6].
  • 34 стентирования на снижение числа острых и отда ленных осложнений транслюминальной баллон ной ангиопластики — диссекции интимы, тром бозов, рестенозирования стентированного участка артерии [1–6]. За рубежом появление стентов новой конст рукции или нового материала обычно сопровожда ется разносторонними исследованиями основных механических свойств стентов и биологических ре акций на них [7–10]. Однако, несмотря на разно образие конструкций и материалов, используемых для изготовления стентов, остаются малоизученны ми механизмы их взаимодействия с тканями сосу дистой стенки и элементами крови в просвете сосуда. Не решены проблемы снижения тромбоген ности этих устройств в процессе ведения больных в ближайшем послеоперационном периоде. Отсут ствие долговременных наблюдений после стенти рования оставляет открытым вопрос о безопасности продолжительного использования металлических внутрисосудистых изделий у человека. Эти задачи представляются особенно акту альными для российской клинической практики. Первые попытки применения методов стентирова ния в нашей стране положили начало внедрению в клинику нитиноловых стентов при лечении боль ных с атеросклеротическими поражениями перифе рических артерий [11]. Но они не были обоснованы тщательным изучением материала и механических свойств стентов, детальными исследованиями на экспериментальных животных. Во всяком случае, к настоящему времени такие работы не опублико ваны. Отсутствие в России производственной базы не позволило выпускать эти устройства в достаточ ном для клинических нужд количестве. Работы отечественных авторов и зарубежные публикации, посвященные применению нитинола, определили наш выбор материала для изготовления стентов. В середине 1990 х г. ООО «Комед» (Россия) был создан саморасширяющийся нитиноловый внутрисосудистый стент в виде сетчатого вязаного цилиндра, поверхность которого образована ячей ками в форме неравностороннего ромба, вершины которого образованы узлами переплетающейся про волоки (патент РФ №2121317 от 10.11.1998 г.). На лажено производство наборов, включающих достав ляющие устройства 7 9F со стентами «Алекс» диаметром от 6 до 10 мм и длиной от 20 до 80 мм. Настоящая работа отражает результаты ис следований 1996–2000 гг., посвященных выбору материала для нового стента, результаты изучения его механических свойств и серии экспериментов на животных, проводившихся с целью дальнейше го применения нового устройства в клинических условиях. In foreign countries, the emergence of the stents of recent design or of the atents fabricated of new mate rials is usually associated with diverse studies into the basic mechanical properties of the stents and biological responses to their placement [7–10]. However, despite the diversity of the designs and materials used for manu facture of the stents, the mechanisms by which they in teract with vessel wall tissues and blood elements in the vascular lumen remain little studied. The problems of thrombogenicity of these devices in the course of patients’ management in the postoperative period are not solved. The deficiency of the long lasting follow up after stent ing leave open the question of the safety of the prolonged use in man of metallic intravascular hardware. These problems are especially actual for Russian clinical practice. The first attempts to employ the steal ing techniques in this country marked the beginning of introduction of nitinol stents into clinical practice for the treatment of patients with atherosclerotic lesions of the peripheral arteries [11]. But their use was not sub stantiated by a fhorough study of the material and me chanical properties of the stent or detailed investigations in animal experiments. At any rate, such works have not been reported until now. The lack of the industrial basis in Russia interfered with manufacture of these devices in an amount which would satisfy the clinical needs. Based on the works of the Russian authors and foreign publications related to the use of nitinol we de cided on the material for stent manufacture. In the mid dle of the 1990s the OOO Komed (Russia) devised a self expending nitinol intravascular stent in the form of a net shaped knitted cylinder the surface of which is formed by mesh appearing as a rhombus having unequal sides, the tops of which are formed by knots of the inter laced wire (RF patent No.2121317 dated November 10, 1998). Fabrication of the kits has been set up for the de livery of 7 9F devices with the stents «Aleks» measuring 6–10 mm in diameter and 20–80 mm in length. The present work describes the results of the studies carriedoutovertheperiod1996–2000,concerningthechoice of the material for new stent fabrication, and the results of the studies into its mechanical properties end of a series of animal experiments accomplished with the purpose of fur ther use of the new stent under clinical conditions. CHARACTERIZATION OF MATERIAL FOR STENT MANUFACTURE Nitinol was chosen as a material for stent manufac ture. The positive properties of this alloy obtained from nick el and titanium employed for manufacture of medical appli ances are well known. They are superelasticity, shape memory over the definite temperature interval, the high biological inertness of material. However, during production of this alloy and wire, the final result may not infrequently turn out different. So, it was necessary to define the nitinol composi tion which makes this alloy have an optimal combination of A.V.Protopopov et al.: Preclinical evaluation of a new self expanding nitinol stent
  • 35 ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА ДЛЯ ИЗГОТОВЛЕНИЯ СТЕНТА Материалом для изготовления стента был избран нитинол. Положительные качества этого сплава из ни келя и титана, используемого для производства изделий медицинского назначения, хорошо известны. Это — сверхупругость, память формы в определенном темпера турном интервале и высокая биологическая инертность материала. Однако при производстве этого сплава и из готовлении из него проволоки окончательный результат нередко оказывается различным. Поэтому необходимо было определить состав нитинола, который обеспечива ет этому сплаву оптимальное сочетание известных ме ханических свойств. Кроме того, необходимо было выб рать такие образцы проволоки, текстура и поверхность которых не снижали бы биологической инертности ма териала в целом. Для исследования были взяты образцы проволоки из нитинола диаметром 0,15–0,4 мм, получен ной из разных источников. В качестве основных мето дов изучения поверхности иструктуры материала мы использовали электронную растровую микроскопию, рентгеновский фазовый анализ и спектральный анализ образцов. Оптимальным для дальнейшего изучения был признан образец нитиноловой проволоки со слоистой поверхностью, текстурированной каналами длиной 10– 30 мкм, шириной 2–3 мкм и глубиной 1–2 мкм, направ ленными вдоль линии вытягивания проволоки (рис.1). По данным спектрального анализа эти образцы не име ли химических примесей и обладали устойчивой крис таллической фазовой структурой, которая включала лишь две модификации — кубическую и моноклинную в соотношении NiTi cud : NiTi mon=10:1. ИЗУЧЕНИЕ МЕХАНИЧЕСКИХ СВОЙСТВ ПРО ТОТИПОВ СТЕНТА Оптимальной конструкцией для изготовления саморасширяющегося вязаного стента была признана форма цилиндра с ячейками в виде неравностороннего ромба, вершины которого образованы узлами перепле тающейся проволоки. Исходя из задач стентирования и технологии им плантации в сосудистое русло, внутрисосудистый стент должен обладать рядом физико механических свойств (гибкость, радиальная устойчивость, проводимость), вли яющих на непосредственные и отдаленные результаты имплантации. Эти свойства во многом зависят от конст рукции изделия и материала, из которого изготовлен стент. В качестве прототипов стентов были изготовле ны вязаные цилиндрические конструкции из нитиноло вой проволоки диаметром 0,15 мм. Механические свой ства прототипов стентов сопоставляли с данными известных исследований других конструкций стентов по методикам, описанным в ряде работ [8–10, 12]. Гибкость определялась как сила в ньютонах, ко торую требуется приложить к стенту для придания угла сгибания в 10°. Величина, характеризующая гибкость исследуемого стента по такой методике, была зарегист рирована на уровне 2х10 2 ньютонов. У других стентов, широко применяемых в клинической практике, этот по the known mechanical properties. Besides, it was necessary to select such wire samples the texture and surface of which would not decrease the biological inertness of the material on the whole. To carry out investigations, we selected the sam ples of nitinol wire 0.15–0.4 mm in diameter, obtained from different sources. The basic modalities for examination of the surface and structure of the material were electron raster mi croscopy, x ray phasic analysis and spectral analysis of the samples. The sample of nitinol wire having laminated surface textured by canals 10–30 μm long, 2–3 μm wide and 1–2 μm deep directed along the line of wire stretching out was recog nised as optimal for further studies (Fig.1). According to the data supplied by spectral analyses, these samples contained no chemical admixtures and had a stable crystalline phasic structure which included only two modifications — cubic and monoclinoid in a ratio of NiTi cub:NiTi mon=10:1. EXAMINATION OF MECHANICAL PROPERTIES OF STENT PROTOTYPES The cylinder with mesh in the form of a rhombus hav ing unequal sides the tops of which are formed by knots of the interlaced wire has been recognized as an optimal design for manufacture of a self expending knitted stent. Рис.1. Слоистая тек стура поверхности проволоки с про дольными каналами. Fig.1. Laminated struc ture of wire surface with longitudinal canals. А.В.Протопопов и др.: Доклиническое исследование нового саморасширяющегося нитинолового стента
  • 36 казатель колеблется от 0,5х10 2 ньютонов (Instent Vascucoil — спиральный саморасширяющийся стент) до 148х10 2 ньютонов (Palmaz Crown — матричный баллон норасширяемый стент). Радиальная устойчивость определялась как сила в ньютонах, необходимая для уменьшения диаметра стен та на 50%. По данным нашего эксперимента, радиальная устойчивость саморасширяющегося стента зафиксирова на на уровне 0,53 ньютона (рис.2). У стентов других кон струкций радиальная устойчивость составляет от 2,7 до 5,4 ньютонов. Важным свойством стента явилась его проводи мость в доставляющем устройстве, которая изучалась на моделях бифуркации аорты в виде дуги радиусом 15 мм с углами в 90° и 60°. В результате проведенных экспери ментов установлено, что стент, уложенный в оригиналь ное доставляющее устройство 7F свободно проходит из гибы в моделях бифуркации с углами в 90° и 60°. ИССЛЕДОВАНИЕ НИТИНОЛОВОГО САМОРАСШИРЯЮЩЕГОСЯ СТЕНТА В ЭКСПЕРИМЕНТАХ НА ЖИВОТНЫХ Эксперименты на животных были выполнены в Красноярской краевой клинической больнице по про грамме, утвержденной местным этическим комитетом. Эндоваскулярные операции по имплантации стентов были выполнены у 14 беспородных собак весом 15–25 кг. Стенты имплантировались под общей анестезией с выделением бедренной артерии и последующей пунк ционной катетеризацией и имплантацией изделия в об щую подвздошную артерию. Контрольными сроками исследования являлись 1час, 24 часа, 1 неделя, 2 неде ли, 1месяц и 6 месяцев. Для изучения изменений, про исходящих в стенке артерии и в ее просвете, использо вали ангиографию, макроскопическое исследование с помощью бинокулярной микроскопии, сканирующую электронную микроскопию стентированных сосудис Bearing in mind the aims of stenting and technology of stent placement to the vascular system, the intravascular stent is to possess a number of physicochemical properties (flexibility, radial resistance, conductivity) affecting the im mediate and long term results of implantation. In many re spects, these properties depend on the stent design and ma terial used for stent manufacture. As stent prototypes, knitted cylinders were manufac tured from nitinol wire measuring 0.15 mm in diameter. The mechanical properties of stent prototypes were compared to the data obtained as a result of the known studies of other stent designs according to the techniques described in a number of works [8–10, 12]. Flexibility was measured as force in newtons, required to be applied to the stent for attachment of the flexion angle to 10°. The magnitude characterizing the flexibility of the test stent according to such technique was recorded at the level of 2x10 2 newtons. As for other stents which gained wide acceptance in clinical practice, this parameter varies from 0.5x10 2 (Instent Vascucoil — spiral self expending stent) to 148x10 2 newtons (Palmaz Crown — matrix balloon expend able stent). Radial resistance was measured as force in newtons, necessary for a 50% decrease of the stent diameter. Accord ing to the data obtained in our experiments, radial resist ance of the self expending stent was recorded at the level of 0.53 newtons (Fig.2). In stents of other designs, radial re sistance is equal to 2.7–5.4 newtons. An important stent property was its conductivity in the delivery system. It was evaluated in experimental aortic bifurcation in the form of an arch measuring 15 mm in radius, with the angles being equal to 90° and 60°. As a result of the experiments, it has been established that the stent placed in an original 7F delivery device easily passes via kinks in experimental bifurcation with 90° and 60° angles. EVALUATION OF NITINOL SELF EXPENDING STENT IN ANIMAL EXPERIMENTS Animal experiments were performed at the Krasno yarsk Regional Clinical Hospital according to the program approved by the local ethic committee. Endovascular stouts were implanted to 14 mongrel dogs weighing 15–25 kg. The stents were placed under general anesthesia with exposure of the femoral artery followed by paracentetic catheteriza tion and stent implantation to the common iliac artery. The control times of evaluation were one hour, twenty four hours, one week, two weeks, one month and six months. To assess changes in the arterial wall and lumen, we performed angi ography and macroscopic examination by means of binocu lar microscopy, scanning electron microscopy of the stented vascular segments, histological exploration at all times of experiment, and study into the ultrastructure of the cells from the stented area 6 months after implantation. RESULTS OF ANIMAL EXPERIMENTS According to the histological findings, gross changes such as panarteritis, edema, focal large cell infiltrations on the part of the intima were noted in the early period after implantation (one hour to 24 hours). The adventitia showed minor bleedings whereas the underlying subcutis was marked Рис.2. Определение радиальной устойчи вости стента в экспе рименте. Fig.2.Experimental evaluation of radial stent resistance. A.V.Protopopov et al.: Preclinical evaluation of a new self expanding nitinol stent
  • 37 тых сегментов, гистологическое исследование на всех сроках эксперимента и изучение ультраструктуры кле ток стентированной области через 6 месяцев после им плантации. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТОВ НА ЖИВОТНЫХ В ближайший период после имплантации (1 час — 24 часа), по данным гистологического исследования сосудистых сегментов, со стороны интимы отмечались грубые изменения в виде панартериита, отека, очаговой крупноклеточной инфильтрации интимы и медии. В ад вентиции определялись мелкие кровоизлияния, а в под лежащей клетчатке — периваскулярная очаговая крупноклеточная инфильтрация. В области контакта ме таллических фрагментов стента с сосудистой стенкой от мечено формирование пристеночного тромба. Через одну неделю в просвете сосудов обнаружи вались смешанные пристеночные тромбы с явлениями начинающейся организации. Сосудистая стенка в зонах контактов со стентом деформировалась, подвергаясь глу боким дистрофическим изменениям с очаговым разру шением интимы. Вокруг проволоки обнаруживались кле точный детрит и гиперплазия клеточных элементов внутренней оболочки. Во всех слоях стенки наблюдалась диффузная лимфо лейкоцитарная инфильтрация. Через 2 недели под сохранившимся эндотелием появлялись многочисленные тонкостенные кровенос ные сосуды капиллярного типа, внутри которых опре делялись эритроциты, заполняющие просвет в 1 или 2 ряда. Отмечалось утолщение интимы за счет гиперпла зии субэндотелиального слоя. Мышечная оболочка не значительно утолщалась (234,24 мкм против 198,00 мкм на 1 й неделе эксперимента), что объяснялось тенден цией к увеличению количества миоцитов. Одновремен но с очаговой гипертрофией миоцитов наблюдались скудные некробиотические изменения миоцитов с не значительной лимфоцитарной инфильтрацией. Адвен тициальная оболочка становилась достоверно тоньше, уменьшались воспалительные изменения. Электронной микроскопии подвергали разные фрагменты стентированного участка артериальной стен ки и самого стента — прямые участки и области перепле тения проволоки. Через 2 недели на прямых участках стентов наблюдались налипшие в большом количестве эритроциты и тромбоциты. Тканевое покрытие таких сег ментов было бедным, адгезия новообразованной оболоч ки к проволоке — слабой. При большом увеличении было видно, что участки новообразованного покрытия имели характерную многослойную тяжистую структуру с рас положением эритроцитов по периферии. На гребенчатой текстурированной поверхности стента различались тром ботические наложения с налипшими эритроцитами и их фрагментами. Такие изменения характерны для свеже го, так называемого «красного» тромба. Оставшаяся вне тромботического покрытия поверхность проволоки была «затянута» тонким слоем гомогенной белковой «оболоч ки». Отчетливо определялась волокнистая структура но вообразованного покрытия с наличием щелевидных про странств между тканью и металлической поверхностью. На участках стента с переплетением проволоки отмеча лось несколько слоев покрытия разной структуры с раз by perivascular focal large cell infiltration. Formation of a mural thrombus was identified in the area of contact of me tallic stent fragments with the vessel wall. One week later the vascular lumen was found to con tain mixed mural thrombi marked by the evidence of inti mal organization. The vessel wall in the areas of contacts with the stent was deformed, undergoing deep dystrophic changes attended by focal destruction of the intima. Cellu lar detritis and hyperplasia of cell elements could be discov ered around the wire. All the layers of the wall ware marked by diffuse lympho leukocytic infiltration. Two weeks later multiple thin walled blood vessels of the capillary type which contained red blood cells filling the lumen in one or two rows appeared under the intact en dothelium. Intimal thickening due to hyperplasia of the sub endothelial layer was noted. The muscle membrane was thickened but insignificantly (234 μm versus 198.00 μm at the first week of experiment), which was explained by a ten dency toward the rise of the myocyte count. Scanty necrobi otic alterations of myocytes attended by negligible lym phocytic infiltration were recorded concurrently with focal hypertrophy of myocytes. The adventitial membrane became appreciably thinner, the inflammatory changes lessened. Electron microscopy was used to assess different frag ments of the stented segment of the arterial wall and the stent itself straight segments and areas of the interlaced wire. Af ter 2 weeks the straight parts of the stents showed adhesion of a great amount of red blood cells and platelets. The tissue cover of such segments was poor and adhesion of the newly formed membrane to the wire was weak. It could be seen at large magnification that the segments of the newly formed cover had a characteristic multilayer streaky structure, with red blood cells being located along the periphery. Throm botic impositions associated with adhesion of red blood cells and their fragments were distinguished on the comb shaped textured surface of the stent. Such alterations are common to a fresh, so called «red» thrombus. The surface which re mained outside the thrombotic cover was «drawn in» by a thin layer of the homogeneous protein «membrane». The fi brillar structure of the newly formed cover was clearly seen in the presence of slit like spaces between the tissue and the metallic surface. Several layers of the cover of varying struc ture with different trend of fibers were noted at stent seg ments with the interlaced wire. The slit between the first layer of the tissue membrane and the wire surface was clearly dis cernible. Thrombotic fragments and free located red blood cells occurred on the wire and tissue. The stent segments in the area of the interlaced wire were marked by an apprecia ble thickness of the newly formed membrane. Binocular light microscopy performed 2 weeks after implantation demonstrated a loose edematous structure of the underlying vessel well with a visible inflammatory reac tion in the form of tissue swelling. Examination of the trans verse and longitudinal slices of arterial wall fragments of the stented vessel using binocular light microscopy allowed to reveal macroscopic changes that occurred from both aides of the product at different observation periods. By that time the main elements of the stent (sites of interlacing, the ma jority of rectalinear portions of the wire) had already been embedded into the newly formed membrane, but from the side of the vascular lumen the foci of mural thrombi contin А.В.Протопопов и др.: Доклиническое исследование нового саморасширяющегося нитинолового стента
  • 38 личной направленностью волокон. Отчетливо различа лась щель между первым слоем тканевой оболочки и по верхностью проволоки. Встречались фрагменты тромбов и свободно расположенные эритроциты на проволоке и ткани. Для участков стента в зоне переплетения проволо ки была характерной значительная толщина новообразо ванной оболочки. При бинокулярной световой микроскопии через 2 недели после имплантации отмечали рыхлую, отечную структуру подлежащей сосудистой стенки с видимой вос палительной реакцией в виде набухания тканей. Исследо вание поперечных и продольных срезов фрагментов арте риальной стенки стентированного сосуда с помощью бинокулярной световой микроскопии позволяло выявлять макроскопические изменения, происходящие с обеих сто рон изделия в различные сроки наблюдения. К этому вре мениосновныеэлементыстента(местапереплетений,боль шинство прямолинейных участков проволоки) уже были погружены в новообразованную оболочку, но со стороны просвета сосуда продолжали оставаться заметными очаги пристеночных тромбов, определяемые как более темные (бурые) участки поверхности, вкрапленные в структуру новообразованной ткани над элементами стента (рис.3). Просвет артерии деформировался стентом в результате су щественногодавленияпроволокинасосудистуюстенку,что указывало на достаточную радиальную силу конструкции. Толщина неоинтимы была различной, с наибольшей выра женностью в местах давления переплетений проволоки. При гистологическом исследовании стентирован ных сегментов сосудов через 1 месяц интима выглядела гиперплазированной на всем протяжении и охватывала нити стента со всех сторон. Наблюдалась очаговая про лиферация эндотелия с налипанием эритроцитов на эн дотелиальных клетках. В интиме наблюдались явления склероза, хотя по прежнему имелись перифокальные кро воизлияния вокруг нитей стента с отложениями гемоси дерина. Во всех зонах выявлялись новообразованные тон костенные безмышечные кровеносные сосуды, их диаметр составлял до 30 мкм; эндотелий в них определялся не на всем протяжении. Такие сосуды в интиме давали капил лярные ответвления. В зонах непосредственного контак та с элементами стента был виден клеточный детрит (го могенное оксифильное вещество). Воспалительная инфильтрация в зонах контакта отсутствовала. В адвен тициальной оболочке стихали воспалительные изменения, поэтому толщина наружной оболочки уменьшалась, хотя и оставалась большей, чем в контроле. ued being noticeable, detectable as darker (brown) parts of the surface, disseminated into the structure of the newly formed tissue above stent elements (Fig.3). The arterial lu men was deformed by the stent as a result of substantial pres sure of the wire on the vessel wall, which evidenced suffi cient radial force of the design. The intimal thickness varied and was most remarkable at the sites of interlaced wire pres sure. Histological examination of the stented vascular seg ments undertaken after one month revealed intimal hyper plasia over the whole length, which encompassed stent threads from all sides. Focal proliferation of the endothelium was observed as was red blood cell adhesion to the endothe lial cells. The intima had the signs of sclerosis although per ifocal bleedings around stent threads were seen as usual, with depositions of hemosiderin. All the zones demonstrated new lyformed thin walled muscle free blood vessels; their diam eter measured up to 30 mm; the endothelium in them was not identifiable over the whole length. Such vessels contained by the intima provided capillary branches. The areas having a direct contact with stent elements showed cellular detritis (a homogeneous oxyphilic substance) No inflammatory in filtration was recorded in the areas of contact. The inflam matory changes in the adventitial membrane subsided. Con sequently, the thickness of the external membrane decreased in spite of the fact that it remained greater versus control. According to the electron microscopy data, all stent segments were covered by tissue one month later. The sites of the interlaced wire were totally embedded into the ne ointimal cover having a smooth homogeneous surface (Fig.4). No signs of the previously detectable thromboses were re Рис.3. Фрагмент сосудистой стен ки с имплантиро ванным стентом. Выраженный отек с пристеночным тромбом. Fig.3. Fragment of vessel wall with an implanted stent. Рис.4. Фрагмент стента с переплетением про волоки, покрытой ново образованной тканью. Fig.4. Stent fragment with interlaced wire covered by newly formed tissue. A.V.Protopopov et al.: Preclinical evaluation of a new self expanding nitinol stent
  • 39 По данным электронной микроскопии, через один месяц все части стента покрывались тканью. Места пе реплетов проволоки были тотально погружены в неоин тимальное покрытие с гладкой однородной поверхнос тью (рис.4). Признаков ранее определяемых тромбозов не отмечалось. Плотное соединение неоинтимы, имею щей гладкую поверхность без очаговых структурных раз рыхлений, с проволокой при отсутствии щелевых про странств свидетельствовало о значительной адгезии новообразованной ткани к структурам стента. Через 1 месяц после имплантации, по данным би нокулярной микроскопии, происходило выравнивание толщины неоинтимы над поверхностью стента. Стенка артерии выглядела гомогенной. Все элементы стента ока зывались погруженными в толщу тканей. Цвет окружа ющих тканей был однородным, без каких либо включе ний. Структура новообразованной оболочки слоистая. При изучении ангиограмм, выполненных через месяц после имплантации, отмечалась гиперплазия ин тимы в области стента. Четко определялось погруже ние элементов стента в артериальную стенку с неров ностью контуров последней. Однако эти изменения не достигали степени гемодинамически значимого стено за просвета артерии. При исследовании макропрепарата стентирован ной артерии через 6 месяцев после имплантации стента, наблюдалось тотальное погружение стента в ткани с фор мированием однородной тонкослойной новообразован ной оболочки. Адгезия оболочки к металлическим дета лям стента была достаточно выраженной. Поверхность внутреннего просвета сосуда была гладкой, без очаговых изменений и воспалительных реакций. Визуально через тонкий слой новообразованного покрытия просвечива ли металлические детали стента. По данным электронной микроскопии, через шесть месяцев наблюдения происходила дальнейшая организация неоинтимы и эндотелиального слоя внут ренней оболочки сосуда. Толщина новообразованной оболочки, покрывающей стент, еще больше уменьшалась вследствие стихания воспалительных и пролифератив ных явлений. Волокна новообразованной оболочки на правлялись вдоль проволоки, повторяя текстуру повер хности изделия. При гистологическом исследовании стентиро ванных сегментов сосудов через 6 месяцев после имп лантации мы отмечали усиление склеротических изме нений в интиме, особенно в глубоких ее отделах, с появлением большого количества коллагеновых воло кон. Интима выглядела резко утолщенной. Склероз был более выраженным в области контактов с элементами стента, где формировались толстые пучки коллагено вых волокон (рис.5). Пучки коллагеновых волокон в интиме располагались продольно, а в зонах контактов со стентом — хаотично. Отмечалась организация фиб розной ткани. В мышечной и адвентициальной оболоч ках изменения были выражены в меньшей степени и до стоверно не отличались от таковых на предыдущем сроке исследования. При исследовании ультраструктуры сосудистых сегментов методом ультратонких и полутонких срезов через 6 месяцев после имплантации внутренняя оболоч corded. Close connection of the neointima, marked by a smooth surface without focal structural disintegration, to the wire in the absence of slit like spaces indicated considerable adhesion of the newly formed tissue to the stent structure. As shown by the binocular microscopy data, the thick ness of the neointima above the stent surface was equalised one month after implantation. The arterial wall appeared homogeneous. All stent elements turned out embedded into the tissue mass. The color of the adjacent tissues was uni form, there were no inclusions. The newly formed membrane had a laminated structure. Examination of angiograms performed one month after implantation demonstrated intimal hypeplasia in the stent area. It was clearly seen that stent elements had been embedded into the arterial wall, the contours of which were uneven. However, these changes could not be viewed as he modynamically significant stenoses of the arterial lumen. Examination of the macropreparation of the stented artery made six months following stent implantation showed the total embedding of the stent into the tissue, with forma tion of a homogeneous thin layer newly formed membrane. Adhesion of the membrane to the metallic parts of the stent was remarkable enough. The surface of the internal vascular lumen was smooth, had no focal changes or inflammatory reactions. Visually, the metallic parts of the stent shone through the thin layer of the newly formed, cover. It has been established by electron microscopy that after six months of the follow up the neointima and the en dothelial layer of the internal vascular membrane were un dergoing further organization. The thickness of the newly formed membrane covering the stent was additionally de creased because of abatement of the inflammatory and pro liferative phenomena. The fibers of the newly formed mem brane set out along the wire, repeating the texture of the product surface. Histological examination of the stented segments of the vessels carried out 6 months after implantation demon strated the growth of sclerotic lesions in the intima, espe cially in its deep parts, which was associated with the ap pearance of a large amount of collagen fibers. The intima looked drastically thickened. Sclerosis was more pronounced in the area of contacts with stent elements, where thick bun dles of collagen fibers were formed (Fig.5). The bundles of collagen fibers in the intima were arranged longitudinally whereas in the areas of contacts with the stent they were in a chaotic state. The fibrous tissue was found to be organized. In the muscular and adventitial membranes, the changes were Рис.5. Тотальное погружение про волоки стента в ткань сосудис той стенки с ги перплазией ин тимы. Fig.5. Total stent wire embedding to vessel wall tis sue marked by in timal hyperplasia. А.В.Протопопов и др.: Доклиническое исследование нового саморасширяющегося нитинолового стента
  • 40 ка артерии выявлялась только в виде внутренней элас тической мембраны и небольшого слоя аморфного ве щества на ней. Эндотелиальных и недифференцирован ных гладкомышечных клеток в интиме не наблюдалось. Средняя оболочка артерии была представлена гладкомышечными клетками. Межклеточное про странство было заполнено в основном коллагеновыми волокнами, ориентированными под разными углами. Обнаруживались множество клеток с расширенными цистернами эндоплазматической сети и скопление вто ричных лизосом или аутофагосом. Наблюдались от дельные участки лизиса ткани: в межклеточном про странстве разрушались волокна, а в клетках были вид ны аутофагосомы. При артериографии через 6 месяцев просвет стентированной подвздошной артерии оставался сво бодным. Стенозирования просвета в области стента не отмечалось. Стентированный сегмент артерии не от личался по диаметру от дистальных и проксимальных отделов сосуда. Отдельному изучению подвергалась новообразо ванная ткань в участках со стентом, так называемая «неоинтима», нарастающая поверх стента. «Неоинти ма» была образована гладкомышечными клетками, кол лагеновыми и эластическими волокнами, расположен ными в межклеточном пространстве. По ультраструк туре эти клетки не отличались от клеток, образующих среднюю оболочку стенки артерии (рис.6). Между впол не нормальными по ультраструктуре гладкомышечны ми клетками располагались клетки с выраженными при знаками деградации в цитоплазме которых наблюдалось скопление лизосом и аутофагосом. Последние содержа ли вещество различной электронной плотности и мие линовые фигуры. Обобщенные данные экспериментальных морфо логических исследований позволили представить ком плекс гистологических изменений в различных слоях сосудистой стенки в виде последовательности дегене ративных, пролиферативных и склеротических процес less pronounced and did not differ significantly from those observed during previous observation period. At examination of the ultrastructure of vascular seg ments using the ultrathin and semi thin slices technique, made six months after implantation, the internal arterial membrane was identifiable only in the form of the internal elastic membrane and a small layer of a superimposed amor phous substance. No endothelial and undifferentiated smooth muscle cells were discovered in the intima. The middle arterial membrane was found to contain smooth muscle cells. The intercellular space was mainly filled by collagen fibers oriented at different angles. A lot of cells with expanded cisterns of the endoplasmatic network and accumulation of secondary lysosomes or autophagosomes were detectable. Some areas of tissue lysis were observed: the intercellular space was marked by destruction of the fib ers whereas the cells contained autophagosomes. Arteriography performed after six months revealed that the lumen of the stented iliac artery remained patent. No stenosis was recorded in the stent area. The diameter of the stented arterial segment did not differ from that of the distal and proximal vascular segments. The newly formed tissue in the stented areas, so called «neointima» growing above the stent underwent special ex amination. The «neointima» arose from smooth muscle cells, collagen and elastic fibers located in the intercellular space. The ultrastructure of these cells did not differ from that of the cells forming the middle membrane of the arterial wall (Fig.6). The cells with the manifest signs of degradation, the plasma of which accumulated lysosomes and autophago somes, were located between quite normal smooth muscle cells regarding their ultrastructure. The lysosomes and au tophagosomes contained a substance of varying electron den sity and myelin figures. The summarised data obtained as a result of experi mental and morphological examinations allowed to present a complex of histological alterations in different layers of the vessel wall in the form of the sequence of degenerative, prolif erative and sclerotic processes over the whole observation period. For the first two weeks after stent implantation the adventitial membrane undergoes noticeable changes — from dramatic thickening to normalization followed by thickness reduction in the presence of the abatement of infiltrative proc esses. In contrast, the thickness of the middle vascular mem brane considerably decreases for the first week after stenting due to degenerative processes. One month after stenting the media is restored. Similarly to the adventitia, the internal vas cular membrane thickens due to edema and inflammatory in filtration in the early times after stent implantation. One month later these processes subside followed by the develop ment of slow progressing hyperplasia (Fig.7). CONCLUSION So, the all round analysis of the time course of changes in the interaction between the implanted stent, vessel wall tissues and blood elements from the side of the arterial lumen allows, based on the experimental stud ies, to draw the conclusion about the complex but on the whole favourable character of the body response. The pathomorphological cascade of cellular and tissue trans Рис.6. Ультраструктура клеток «неоинтимы» (увеличение 13 000 раз). Дегенерирующие гладкомышечные клетки. Fig.6. Ultrastructure of «neointimal» cells (magnification 13 000). Degenerative smooth muscle cells. A.V.Protopopov et al.: Preclinical evaluation of a new self expanding nitinol stent
  • 41 formations is triggered since the first moments of implan tation, reaching its peak during the first week. The man ifestness of these processes depends on the magnitude of the mechanical impact of the stent on the underlying tis sues. In many respects, it stems from the design of the product. The embedding of metallic stent elements to the newly formed tissue membrane results in the loss of thrombogenicity by the metallic surface of the device. Formation of a new membrane above the stent starts during the first week after implantation. The chang es in the thickness of the vessel wall which occur subse quently arise from histopathological processes in all vascular membranes, reflecting gradual abatement of the inflammatory cellular reactions. At the same time the sclerotic and degenerative dystrophic processes which develop in the intima present a direct consequence of the presence of a foreign body in the vessel wall and lead to hyperplasia of the intimal layer due to the formation of collagen fibers. The newly formed cover is noted for appreciable fixation to the stent elements and is similar to the middle vascular membrane as regards its cell com position. As a result of the experimental studies, we could delineate factors which impact on stent thrombogenici ty, define the time of most probable development of acute thromboses after stenting. Based on the study of the course of histological changes in the stented vascular seg ments one can predict the times of the development of restenoses and related loss of the patency of the arterial system in the area of infiltration. The data obtained should be taken into account at further practical use of the given stent design under clinical conditions as well as in the elaboration of preventive measures. Рис.7. Динамика изменений толщины слоев со судистой стенки после стентирования. Fig.7. The course of changes in the thickness of vessel wall layers after stenting. сов на протяжении всего периода наблюдений. Адвен тициальная оболочка в течение первых двух недель пос ле имплантации стента подвергается значительным из менениям — от резкого утолщения до нормализации и последующего уменьшения толщины, на фоне стихания инфильтративных процессов. В противоположность этому, толщина средней оболочки сосуда в течение пер вой недели после стентирования значительно уменьша ется, вследствие дегенеративных процессов. Через ме сяц после стентирования медия восстанавливается. Внутренняя оболочка сосуда, также как и адвентиция, на ранних сроках после имплантации стента утолщается за счет отека и воспалительной инфильтрации. Через месяц эти процессы стихают, и начинает развиваться медленно прогрессирующая гиперплазия (рис.7). ЗАКЛЮЧЕНИЕ Таким образом, проведенный комплексный анализ динамики взаимодействия имплантирован ного стента с тканями сосудистой стенки и элемен тами крови со стороны просвета артерии, основан ный на данных экспериментальных исследований, позволяет сделать вывод о сложном, но в целом благоприятном характере ответной реакции орга низма. С первых моментов имплантации происхо дит запуск патоморфологического каскада клеточ ных и тканевых превращений, достигающих максимума проявлений на первой неделе. Выра женность этих проявлений зависит от величины механического влияния стента на подлежащие тка ни и во многом определяется конструктивными особенностями изделия. Погружение металличес ких элементов стента в новообразованную ткане вую оболочку приводит к потере тромбогенности металлической поверхности устройства. Формирование новой оболочки над стентом начинается на первой неделе после имплантации. Происходящие в последующем изменения толщи ны сосудистой стенки определяются гистопатоло гическими процессами во всех оболочках сосуда, отражающими постепенное стихание воспалитель ных клеточных реакций. В то же время склероти ческие и дегенеративно дистрофические процес сы, развивающиеся в интиме, являются прямым следствием присутствия инородного тела в стенке сосуда и приводят к гиперплазии интимального слоя за счет образования коллагеновых волокон. Новообразованное покрытие отличается значи тельной фиксацией к элементам стента и по свое му клеточному составу аналогично средней обо лочке сосуда. В результате выполненных эксперименталь ных исследований удалось установить факторы, влияющие на тромбогенность стента, определить период наиболее вероятного развития острых тромбозов после стентирования. На основе изуче А.В.Протопопов и др.: Доклиническое исследование нового саморасширяющегося нитинолового стента
  • 42 ния динамики гистологических изменений в стен тированных сосудистых сегментах возможно пре дусмотреть вероятные сроки развития рестенозов и связанную с этим потерю проходимости артери ального русла в зоне вмешательства. Полученные результаты необходимо учитывать при дальнейшем практическом использовании данной конструкции стента в клинических условиях, а также при раз работке профилактических мероприятий. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1. Bosch J.L., Hunink M.G.M. Meta analysis of the re sults of percutaneous transluminal angioplasty and stent placement for aortoiliac occlusive disease. Ra diology. l997: 204: 87–96. 2. Fischman D.L., Leon M., Baim D.S. et al. A rand omized comparison of coronary stent placement and balloon angioplasty in the treatment of coronary dis ease. N. Engl. J. Med. 1994; 331: 496–501. 3. Масауа С., Serruys P.W., Ruygrok P. et al. Con tinued benefit of coronary stenting compared to balloon angioplasty: one year clinical follow up of the Benestent trial. J. Am. Coll. Cardiol. 1996; 27: 255–261. 4. Richter G.M., Roeren Т.Н., Noeldge G. et al. Superi or clinical results of iliac stent placement versus per cutaneous, transluminal angioplasty: four year suc Correspondence to: Protopopov A.V., ul.P.Zheleznyaka 3 a, Krasnoyarsk, 660049 Russia Tel.: (3912) 276–728, 276–707, 233–310 Адрес для корреспонденции: Протопопов А.В., Ул. Железняка, 3а, Красноярск, 660049 Россия Тел,: (3912) 276–728, 276–707, 233–310 A.V.Protopopov et al.: Preclinical evaluation of a new self expanding nitinol stent cess rates of a randomized study (abstr). Radiology. 1991; 181 (suppl): 161. 5. Serruys P.W., de Jaegere P., Kiemeneij F. et al. A com parison of balloon expandable stent implantation with balloon angioplasty in patients with coronary artery disease. N. Engl. J. Med. 1994; 331: 489–495. 6. Van der Yen G.J.P., Kaatee R., Beuter J.J. et al. Arte rial stenting and balloon angioplasty in ostial athero sclerotic renovascular disease: a randomised trial. Lancet. 1999; 353: 282–286. 7. Palmaz J.C. Intravascular stenting: from basic re search to clinical application. Cardiovasc. Intervent. Radiol. 1992; I5: 279–284. 8. Chen J.T., Duerig T.W., Pelton A.R., Stoeckel D. An apparatus to measure the shape memory properties of nitinoltubesformedicalapplications.J.Phys.l995; 5: 1247–1252. 9. Fallone B.G., Wallace S., Gianturco C. Elastic char acteristics of the self expanding metallic stents. In vest. Radiol. 1988; 23: 370–376. 10. Cragg A.H., De Jong S.C., Barnhart W.H. et al. Niti nol intravascular stent: results of preclinical evaluat lon. Radlology. 1993; 189: 775–778. 11. Карев А., Рыжков В., Гринев К. и др. Крупнояче истый стент в лечении аневризм брюшного от дела аорты. Вестник хирургии. 1997; 156: 73–75. 12. Duda S.H, Wiskirchen J., Tepe G. et al. Physical Prop erties of Endovascular Stents: An Experimental Com parison. JVIR 2000; 11: 645–654.
  • Ангиология и сосудистая хирургия том 8 №4/2002 Angiology and Vascular Surgery Vol.8 No4/2002 43 ВВЕДЕНИЕ Внутрисосудистое ультразвуковое исследова ние (ВСУЗИ) в процессе его внедрения в клинику генетически связано с операцией имплантации стентов. В подавляющем большинстве случаев практическое использование ВСУЗИ происходит при стентировании, в первую очередь коронарном. Недаром в недавней монографии А.Коломбо и Д.То биса, посвященной коронарному стентированию [1], ВСУЗИ занимает едва ли не большее место, чем собственно стенты. Действительно, именно с появлением возмож ностиопределятьистинныеразмерысосуда,выявлять недостаточное раскрытие или неполное прилегание стента средствами внутрисосудистого ультразвука, удалось улучшить результаты стентирования. Недо оценка при ангиографии исходного диаметра сосуда ипереоценкаконечногорезультата,атакженевозмож ность достоверно выявлять остаточные деформации стента были объективно доказаны именно средства ми ВСУЗИ. Использование ВСУЗИ при выполнении имплантации стентов позволило разработать новую стратегиюстентирования,оптимизироватьегорезуль таты и отказаться от применения непрямых антикоа гулянтов [2]. В последующем эту технологию стали применять и без привлечения ВСУЗИ, с использова ниембольшихразмеровбаллонов,чемтребовалисьпо ангиографическим данным. Новым словом в развитии внутрисосудистой ультразвуковой визуализации стал анализ третьей проекции сосуда и стента, возможный в режиме on line на современных системах, в частности, Oracle In Vision фирмы «Jomed». Поперечные томографические срезы различ ных стентов имеют отличия в зависимости от сте пени их металлизации и плотности структуры. Вместе с тем идентификация стентов ни на основе обычных внутрисосудистых изображений, ни на основе третьей проекции невозможны. На рис.1 представлены поперечные изображения различных стентов. Хотя имеются отличия в степени металли РЕКОНСТРУКЦИЯ ТРЕХМЕРНОГО ИЗОБРАЖЕНИЯ СТЕНТОВ НА ОСНОВЕ ВНУТРИСОСУДИСТОГО УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИЗОБРАЖЕНИЯ В.В. ДЕМИН Отделение рентгенхирургии сердца и сосудов Оренбургской областной клинической больницы, Оренбург, Россия Внутрисосудистое ультразвуковое сканирование позволяет определять истинные размеры со суда, выявлять недостаточное раскрытие или неполную аппозицию стента, способствует улучше нию результатов стентирования коронарных и периферических артерий. Современные системы для внутрисосудистого ультразвукового исследования дают возможность осуществлять также анализ третьей проекции сосуда и стента, возможный в режиме on line. Однако пространственная оценка характера расправления и возможных деформаций стента, а также идентификация его вида на основе стандартных методов внутрисосудистого ультразвукового исследования затруднительны. Для анализа пространственного строения и дизайна стентов выполнена компьютерная трех мерная реконструкция различных стентов in vitro. Исходные данные получены на комплексе Oracle In Vision фирмы «Jomed» с использованием датчика Visions F/x Five 64 частотой 20 МГц и Pull back device. Оцифровка и дальнейшая обработка изображения по оригинальным алгоритмам производи лись на мультимодальной станции MultiVox, разработанной в лаборатории медицинских информа ционных систем отдела микроэлектроники НИИ ядерной физики МГУ. Выполнены внутрисосудистые ультразвуковые исследования и трехмерные реконструкции 7 стентов — двух периферических (Palmaz фирмы «Cordis» и Wallstent фирмы «Boston Scientific») и пяти коронарных — Bx Velocity фирмы «Cordis», Multi Link Ultra фирмы «Guidant», JoStent фирмы «Jomed», V Flex фирмы «Cook», BiodivYsio фирмы «Biocompatibles». Разработанные средства обработки внут рисосудистых ультразвуковых изображений позволили получить информативное трехмерное изоб ражение всех исследованных стентов с качественной визуализацией характерных элементов архи тектуры каждого эндопротеза. Результаты свидетельствуют о достоверности разработанного ме тода и служат основанием для его внедрения в комплекс клинического обследования больных. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: внутрисосудистое ультразвуковое сканирование, трехмерная визуали зация, стенты. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА RADIAL DIAGNOSIS
  • 44 зации, частоте плетения, надежно идентифициро вать стенты невозможно. Невозможна и истинная пространственная оценка конфигурации импланти рованного стента, могут оказаться скрытыми дефек ты его расправления и остаточные деформации. Все это ставит задачу воссоздания трехмерного изобра жения сосудов и стентов на основе стандартных внут рисосудистых ультразвуковых изображений. Настоящее исследование является первой частью этой работы и имеет целью доказательство возможности точного построения трехмерной кон фигурации сосудистых стентов in vitro, выявление деталей их архитектуры, а также демонстрацию воз можностей их пространственного анализа. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Запись исходных внутрисосудистых ультра звуковых изображений произведена на комплексе Oracle In Vision фирмы «Jomed» (EndoSonics). Ис пользован диагностический катетер Visions F/x Five 64, имеющий диаметр на уровне рабочего элемента 2,9 F и оснащенный фазово электронным датчиком частотой 20 МГц. Сканирование исследуемых объектов осуществлялось путем протягивания ка тетера с постоянной скоростью, равной 0,5 мм/сек с помощью pull back device. Исследование проводили в жидкой среде в двух модификациях. В первом варианте стент «имп лантировался» в губку, имитировавшую ткань, во втором он погружался в жидкость без такой имплан тации. Для различных видов стентов был предпоч тительным тот или иной вариант. Принципиально важным для качества записи и успеха последующей реконструкции было соблюдение направления дви жения датчика вдоль центральной оси стента. Дан ные сканирования записывали на процессор диаг ностического комплекса и на CD диск. После выполнения записи сцена переносилась на компьютер мультимодальной станции MultiVox (разработка лаборатории медицинских информаци онных систем отдела микроэлектроники НИИ ядер ной физики МГУ), где производились её оцифровка и последующая обработка с применением ориги нальных алгоритмов. Основные этапы обработки изображения включали: создание 3D массива, на основе которого строятся 3 проекции стента; пост роение изометрического изображения в серошкаль ном варианте; сегментацию изображения (выделение различных его сегментов с окраской их псевдоцве тами); цветовое выделение структур стента; изомет рическую и виртуальную объемную реконструкцию эндопротеза.Наосновеизометрическихданныхбыла также возможна запись виртуального фильма. По лученные трехмерные изображения сравнивали с фотографиями исследованных стентов. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Выполнены внутрисосудистые ультразвуковые исследования и трехмерные реконструкции 7 стен тов — двух периферических (Palmaz фирмы «Cordis» и Wallstent фирмы «Boston Scientific») и пяти коро нарных—BxVelocityфирмы«Cordis»,Multi LinkUltra фирмы«Guidant»,JoStentфирмы«Jomed»,V Flexфир мы «Cook», BiodivYsio фирмы «Biocompati bles». Все стентыхорошовизуализировалисьприпомощи внут рисосудистого ультразвука. Однако составить опре деленное представление о строении эндопротезов и идентифицировать их на основе стандартных изоб ражений при ВСУЗИ невозможно. Стандартное изометрическое построение, вы полненное на основе синтезированного 3 D массива Рис.1. Изображения различных видов стентов при внутрисосудистом ультразвуковом исследова нии. Слева направо и сверху вниз: стенты JoStent, Multi Link Ultra, BiodivYsio, Palmaz, Bx Velocity, V Flex, Wallstent (последний – с третьей проекцией). В.В.Демин: Реконструкция трехмерного изображения стентов на основе внутрисосудистого ультразвукового изображения
  • 45 в серошкальном варианте, не несет никакой дополни тельной информации, так как наружные его слои зак рывают структуру стента. Более представительным яв ляется создание так называемой проекции максималь ной интенсивности, когда визуализируются наиболее яркие части изображения, в данном случае стент. Для стентов с наиболее простой геометрией, например, Palmaz стента,этоизображениеужедостаточноинфор мативно. Выполняемая на следующем этапе сегмента цияизображенияпреследуетцельюотсечениеартефак тов, связанных с датчиком внутри стента и с наружной по отношению к нему средой. После отключения не связанных со стентом цветов выполняется построение изометрическойпроекцииэндопротеза.Длянекоторых видов стентов данное изображение оказалось наибо лееинформативным.Убольшинствастентовбыловоз можным также построение так называемой быстрой изометрии, дающей виртуальное изображение, наибо лее близкое к реальности, с возможностью его свобод ного вращения во всех плоскостях. Получены трехмерные изображения всех ис следованных стентов. Удалось хорошо визуализиро вать детали архитектоники, являющиеся отличи тельными особенностями каждого стента, такие как S образные мостики стента Bx Velocity (рис.2 a, b) , чередующиеся продольные перемычки стента Multi Link, V образные элементы стента V Flex, характер ное плетение стента фирмы Jomed (рис.3 a, b). Наи более легким для объемного представления являлся стент Palmaz, имеющий простую ромбовидную структуру, а наиболее сложным — стент Divisio, включающий в строение элементы второго и третье го порядка. Изображение Wallstent было единствен ным, которое лучше удалось не в свободном контак те с жидкостью, а в «имплантированном» виде. При свободном, полностью расширенном состоянии стента, не удается реконструировать конфигурацию ячеек из за чрезмерного расхождения тонких нитей, образующих его. В то же время в условиях умерен ной компрессии, аналогичных реальной импланта ции, структура стента легко узнаваема. ОБСУЖДЕНИЕ Сравнение выполненных трехмерных рекон струкций стентов с их фотографиями свидетельству ет о высокой степени достоверности изображений, полученных предложенным способом. Несмотря на достаточно ограниченное разрешение исходных внутрисосудистых ультразвуковых изображений, удается выделить определенные характеристики каждого исследуемого стента. Существует несколько моментов, затрудняю щих построение объемных реконструкций. Высо кая степень металлизации многих эндопротезов и соответствующее сильное отражение сигнала от ре шетки стента, в первую очередь в местах пересече ния ромбов, объясняют толщину его стенки в виртуальном изображении. Напротив, при иссле довании стентов Wallstent отмечается недостаточная плотность сигнала при свободно расправленном стенте, и программа синтезирует его в виде диск ретных элементов. Относительно более сложным является отображение поперечных элементов структуры по сравнению с продольными. Вместе с Рис.2. Стент Bx Velocity. а — объемное и изомет рическое изображение, b — фото. Рис.3. Стент JoStent. a — объемное и изомет рическое изображение, b — фото. b b a a В.В.Демин: Реконструкция трехмерного изображения стентов на основе внутрисосудистого ультразвукового изображения
  • 46 тем в отличие от данных, полученных другими ис следователями [3, 4], нам удалось построить изоб ражение и поперечных, и диагональных фрагментов стентов без значительных искажений. Сравнение реконструкций стентов Bx Velocity и Multi Link наглядно показывает возможности метода: по обычному ВСУЗИ изображению, и тем более по ангиографии различить эти два стента, довольно близкие по свойствам, не представляется возможным. Таким образом, метод трехмерной компьютер ной визуализации стентов, выполненной на основе стандартных внутрисосудистых ультразвуковых изображений, позволяет надежно идентифицировать вид стента, определять структуру его строения, а зна чит, при необходимости и выделять возможные де формации. Возможность свободного вращения трехмерного изображения в любой плоскости создает условия для всесторонней оценки стента оператором. Все это свидетельствует о достоверности данного метода визуализации и служит основанием для его использования в клинических условиях. ЛИТЕРАТУРА 1. Colombo A., Tobis J. Techniques in Coronary Artery Stenting. Martin Dunitz. 2000; 422. 2. Colombo A., Hall P., Nacamura S. et al. Intracoronary stenting without anticoagulation accomplished with intravascular ultrasound guidance. Circulation. 1995; 91: 1676–1688. 3. Bruining N., von Birgelen C., de Feyter P.J. et al. Ul trasoundAppearancesofCoronaryStentsasObtained byThree DimentionalIntracoronaryUltrasoundIm aging In Vitro. The Journal of Invasive Cardiology. 1998; 10: 332–338. 4. Bruining N., Tuin J. ICUS Appearances of the Stent. In: Handbook of Coronary Stents. Martin Dunitz. 2000; 313–338. Адрес для корреспонденции: Демин В.В., ул.Туркестанская, д. 33, кв.24, Оренбург, 460001, Россия Тел. (3532) 72–83–55; E mail: angioren@mail.oris.ru Intravascular ultrasound scanning makes it possible to measure the genuine vascular dimensions, to reveal in sufficient stent opening or incomplete apposition. Also, it pro motes the improvement of the results of coronary and peripheral artery stenting. The current systems for intravas cular ultrasonography also provide a possibility of making an analysis of the third projection of the vessel and stent, feasible in the on line mode. However, spatial evaluation of the character of expansion and potential stent deformations as well as identification of its type based on standard tech niques of intravascular ultrasound examination are difficult. To analyze the spatial stent structure and design, computerized three dimensional reconstruction of different stents was accomplished in vitro. The initial data were ob tained with the aid of the Oracle In Vision system (JoMed) using a 20 MHz Visions F/x Five 64 probe and a Pull back device. Numeration and further processing of the ap pearance according to the original algorithms were carried out on a MultiVox multimodal station designed at the Lab SUMMARY RECONSTRUCTION OF THE THREE DIMENSIONAL STENT APPEARANCE BASED ON INTRAVASCULAR ULTRASOUND SCANNING V.V.Demin Department of Radiosurgery of Heart and Vessels, Orenburg Regional Clinical Hospital, Orenburg, Russia oratory for Medical Information Systems, Microelectron ics Department, Research Institute of Nuclear Physics, Moscow State University. Intravascular ultrasound examination and three di mensional reconstructions of seven stents were performed. Of these, there were two peripheral stents (Palmaz, Cordis and Wallstent, Boston Scientific) and five coronary stents (Bx Ve locity, Cordis; Multi Link Ultra, Guidant; JoStent, Jomed; V Flex, Cook; Biodiv Ysio, Biocompatibles). The processing facilitiesforintravascularultrasoundappearancesmadeitpos sible to obtain an informative three dimensional appearance of all stents examined, with a good quality visualization of all characteristic elements of every endograft architecture. The results evidence the significance of the technique worked out by us and form the basis for its introduction into a complex of measures for clinical examination of the patients. KEY WORDS: intravascular ultrasound scanning, three dimensional visualization, stents. Correspondence to: Demin V.V., ul.Turkestanskaya 33, apt.24, Orenburg, 460001 Russia Tel.: (3532) 72–83–55 E mail: angioren@mail.oris.ru V.V.Demin: Reconstruction of the three dimensional stent appearance based on intravascular ultrasound scanning
  • Ангиология и сосудистая хирургия том 8 №4/2002 Angiology and Vascular Surgery Vol.8 No4/2002 47 Венозные трофические язвы являются наи более тяжелым, и частым осложнением различных форм хронической венозной недостаточности (ХВН) нижних конечностей. В настоящее время не вызывает сомнений, что основной причиной нару шения трофики кожи голени является динамичес кая венозная гипертензия. Основу лечения таких пациентов составляют мероприятия, направленные на ее быстрое снижение. В соответствии с между народными стандартами всем больным в обязатель ном порядке назначают эластическую компрессию, постуральный дренаж, а в некоторых случаях вы полняют хирургическое вмешательство или флебос клерозирование [1–3]. В последнее десятилетие был проведен ряд фундаментальных исследований, позволивших вы явить ранее неизвестные молекулярные и клеточ ные механизмы патогенеза венозных трофических язв. В частности, был обнаружен феномен активи зации и эндотелиальной адгезии лейкоцитов с их последующей миграцией в паравазальные ткани. Фиксированные в капиллярах макрофаги становят ся причиной обструкции сосуда, снижения капил лярного кровотока и развития микронекрозов тка ней. Активированные лейкоциты выделяют токси ческие метаболиты, протеолитические ферменты и свободные радикалы, повреждающие эндотелий и индуцирующие массированный выброс разнообраз ных биологически активных субстанций, которые в свою очередь способствуют развитию хроничес кого воспаления, местных и системных аллергичес ких реакций, а также непосредственно влияют на на рушение трофики кожи [4]. Очевидно, что прерывание каскада патологи ческих реакций, приводящих в своей конечной фазе к развитию венозных трофических язв с помощью лишь гемодинамических методов (эластическая ком прессия, дренаж положением, хирургическое вмеша тельство, склеротерапия) невозможно. Это послужи лоповодомдляобсуждениявозможностейирегламен та адьювантной фармакологической терапии. Серия исследованийподтвердилаэффективностьпентокси филлина,аспирина,синтетическиханалоговпростаг ландина Е1 , а также некоторых анаболических стеро идов при лечении венозных трофических язв [5]. Анализ публикаций последних лет свидетель ствует о возрастающем интересе к микронизирован ному диосмину, который называют препаратом выбора в комплексном лечении венозных трофичес ких язв [6]. Учитывая факт проведения этих работ за рубежом и использования классификаций и ме тодов контроля, отличающихся от принятых в Рос сии, назрела необходимость проведения подобного исследования в ведущих медицинских центрах Рос сийской Федерации. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ В исследование были включены 124 пациен та (53 мужчины и 71 женщина), в возрасте от 20 до 74 лет, страдающих ХВН, с незаживающей, более 3 месяцев трофической язвой, линейный размер которой не превышал 10 см. СИСТЕМНАЯ ТЕРАПИЯ ВЕНОЗНЫХ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ МИКРОНИЗИРОВАННОГО ДИОСМИНА (ДЕТРАЛЕКС® ) В.С.САВЕЛЬЕВ1 , А.В.ПОКРОВСКИЙ2 , А.И.КИРИЕНКО1 , В.Ю.БОГАЧЕВ3 , Л.И.БОГДАНЕЦ1 , С.В.САПЕЛКИН2 , С.Г.ГАВРИЛОВ3 , И.А.ЗОЛОТУХИН3 , И.Е.ТИМИНА2 , О.В.ГОЛОВАНОВА1 , О.В.ЖУРАВЛЕВА1 , А.Н.КУЗНЕЦОВ3 1 Кафедра факультетской хирургии с курсом сердечно сосудистой хирургии и хирургической флебологии факультета усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета, 2 Институт хирургии им. А.В.Вишневского, 3 Научно исследовательская лаборатория по проблемам ангиологии, анестезиологии и реаниматологии Российского государственного медицинского университета, Москва, Россия Результаты открытого рандомизированного сравнительного многоцентрового исследова ния использования микронизированного диосмина (Детралекс® ) в комплексном лечении венозных трофических язв показали высокую эффективность использования Детралекса у больных раз личными формами хронической венозной недостаточности. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: Detralex® , хроническая венозная недостаточность, трофические язвы. PHLEBOLOGYФЛЕБОЛОГИЯ
  • 48 Критериями исключения были: врожденная ангиодисплазия, перенесенный в течении предше ствующего года тромбоз глубоких вен, хроническая артериальная недостаточность (лодыжечно плече вой индекс меньше 0,8), декомпенсированная фор ма сахарного диабета, лимфедема, системные заболевания соединительной ткани и крови, а также аллергия на диосмин. В исследование не вошли па циенты, принимавшие Детралекс® в течение пред шествующих 6 месяцев, беременные, кормящие грудью, а также женщины, не прибегающие к актив ной контрацепции. Все больные случайным образом в соответ ствии с кодами рандомизационного списка были разбиты на две параллельные группы в соотношении 1:1. 62 пациента, включенные в основную группу, в дополнение к стандартному лечению, принимали Детралекс® (2 таблетки по 500 мг утром во время зав трака) в течение 6 месяцев, в то время как 62 боль ных, вошедших в группу сравнения, получали только компрессионное и местное лечение. Диспозиция пациентов представлена на рисунке 1. Стандартноелечениеподразумевалоналожение компрессионного бандажа с использованием бинтов средней растяжимости после предварительной обра ботки трофической язвы официнальными антисеп тическими растворами (хлоргексидин, мирамистин, борный спирт или перикись водорода). Для предотв ращения прилипания повязки к трофической язве на нее наносили стерильное вазелиновое масло, на кож ные покровы вокруг язвы — пасту из окиси цинка. Основная и контрольная группы были схожи по возрасту и полу пациентов, а также по характеру и длительности основного заболевания (варикозной или посттромбофлебитической болезни). Исследу емые группы были сопоставимы по наличию фак торов риска (59,7% пациентов в основной и 66,1% в контрольной), среди которых наиболее часто встречалось ожирение, выявленное у 35,5% паци ентов основной и 30,6% контрольной группы. Ин тересно, что средний вес пациентов в основной группе был несколько выше по сравнению с груп пой контроля (88,5±13,9 кг против 82,5±13,6 кг). Трофическая язва у больных основной груп пы до начала лечения была открыта в те чение 11,18 месяцев, а в контрольной — в течение 15,02 месяцев (р>0,5), при частоте рецидива 1,95 и 2,92. Макси мальные линейные размеры трофичес кой язвы в группах «Детралекс® » и «Стандартная терапия» были сопоста вимы и в среднем составили 3,36 и 3,66 см2 соответственно. Существенные раз личия были выявлены в исходной пло щади трофической язвы, которая в ос новной группе в среднем составила 4,76±4,26 см2 против 8,01±11,40 см2 группы контроля (р = 0,041). Причиной такого различия было включение в кон трольную группу нескольких пациен тов с начальной площадью язвы, пре вышающей 10 см2 . Несмотря на это, ме диана исходной площади язвы в обеих группах терапии различалась незначи тельно (3,15 см2 в основной и 4,20 см2 в контрольной группах). Поправка на различие в начальной площади язвы была сделана при анализе эффективно сти терапии. Преждевременно выбыли из ис следования 5 пациентов основной и 13 контрольной группы, в этом случае паци ент учитывался в категории «не зажила». Общий дизайн исследования, проведенного в полном соответствии с требованиями GCP, представлен на рис. 2 и в табл. 1.Рис.1. Диспозиция пациентов. В.С.Савельев и др.: Системная терапия венозных трофических язв. Результаты применения микронизированного диосмина (Детралекс® )
  • 49 Лабораторное исследование включало в себя общий и биохимический анализ крови с определе нием уровня трансаминаз. Для измерения лодыжеч но плечевого индекса, а также скрининг обследова ния венозной системы применяли портативный допплеровский анализатор кровотока «Vasotest» (PromeleC, Франция). Динамический контроль пло щади трофической язвы осуществляли методом ком пьютерной планиметрии. Для этого контуры трофи ческой язвы переносили на прозрачную пленку. Это изображение сканировали и обрабатывали с помо щью специального программного пакета AVTOCAD, предназначенного для измерения площади фигур не правильной формы. Выраженность субъективных симптомов ХВН (чувство тяжести, боль, судороги, общий дискомфорт) оценивали в баллах с помощью визуальных аналоговых шкал. В строгом соответ ствии с протоколом во время визитов 2–7 фотогра фировали трофическую язву, оценивали ее внешний вид и состояние окружающих тканей. Исследование контролировал независимый монитор (НИО «ИннФарм»), представитель кото рого посещал клиники с целью проверки следования протоко лу, а также полноты и точнос ти данных, вносимых в инди видуальные регистрационные карты пациентов (ИРК). Информация, содержа щаяся в ИРК, была введена в компьютерную базу данных с использованием метода двой ного ввода в систему статисти ческого анализа SAS (версия 6.12, SAS Институт, США). В рамках процесса валидации данных, содержащихся в ИРК, были проведены ви зуальная проверка, программная проверка и про верка медицинского эксперта. Все статистические тесты выполняли для дву стороннего 5% уровня статистической значимости. Сравнение групп лечения по количественным пе ременным проводили с использованием модели дисперсионного анализа (ANOVA) и включением следующих факторов: терапия, центр, взаимовли яние терапии и центра. Достоверность взаимовли яния терапия/центр проверяли на 0.10 уровне статистической значимости. Если оно было незна чимо, то данный фактор удаляли из модели. Для подтверждения результатов параметрического ана лиза, данные ранжировали и затем анализировали на основе той же модели. Сравнение групп по каче ственным переменным проводили с использовани ем критерия Хи квадрат либо точного критерия Фишера для частот меньше 5. Проверку достовер ности изменения относительно исходного уровня выполняли для количественных переменных по парному критерию Стьюдента или знаковому кри Рис.2. Дизайн исследования. Таблица 1 ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ В.С.Савельев и др.: Системная терапия венозных трофических язв. Результаты применения микронизированного диосмина (Детралекс® ) ырудецорП ОМ 1М 2М ЗМ 4М 5М 6М ЗД зенманА х ИПЛеинеледерпО х еинаводелссиеонротаробаЛ х х х яицазимоднаР х ртомсойыньлакизиФ х х х х х х х х асутатсогоксечиголобелфакнецО х х х х х х х х ывзяеинаворифарготоФ х х х х х х х х ывзяидащолпеинеремзИ х х х х х х х х йенактхищюажуркоиывзяакнецояаксечинилK х х х х х х х х яиссерпмокиеинечелеонтсеМ х х х х х х х х ыппургйонвонсоялД аскелартеДачадыВ х х х х х х итсонтнеалпмокакнецО х х х х х х х атизивремон—М еинешревазеончорсод—ЗД
  • 50 терию Вилкоксона, а для качественных переменных с использованием критерия Мак Немара. Сравне ние групп в отношении времени до заживления язв осуществляли с помощью стандартных методов ана лиза выживаемости, таких как кривые Каплана Мейера и критерий Log rank. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ К концу исследования в основной группе полное заживление трофической язвы произошло у 87,1% пациентов, в то время как в группе «Стан дартная терапия» только 64,5% больных имели та кие же результаты (рис.3). Эти различия статисти чески достоверны (р=0,005). Динамика заживления трофической язвы по группам лечения представле на на рис. 4. Интересно, что уже на 5 ом визите пол ное заживление трофической язвы на фоне приема Детралекса® отмечено у 77,4% пациентов основной и лишь 53,2% больных контрольной группы. Как уже отмечалось выше, в контрольную группу были случайно включены больные с тро фическими язвами, площадь которых превышала 10 см . В связи с этим была осуществлена поправ ка на сопоставимость групп по начальной площа ди трофической язвы. В результате процент заживления в основной группе составил 92,7% против 73,6% в группе контроля (р=0,009). Для проверки достоверности различия между группами терапии по частоте заживления с учетом влияющих факторов была разработана логистичес кая модель (0=«не зажила», 1=«зажила»), а предик торами являлись факторы риска и группа терапии. Было установлено, что вероятность заживления язвы, площадью 10 см2 в группе пациентов, полу чавших Детралекс® в 6,9 раз выше (95% доверитель ный интервал: от 1,2 до 38,5), чем при проведении только компрессионного и местного лечения. Суще ственным фактором, влияющим на закрытие язв в обеих группах терапии, является наличие сахарного диабета, что снижает вероятность заживления язвы примерно в 8 раз. Для пациентов с начальной площадью трофи ческой язвы менее или равной 10 см2 было проведе но сравнение групп терапий по дням до заживления язвы (Long rank test). Оказалось, что скорость зажив ления язв на фоне приема Детралекса® была статис тически значимо выше, чем в контрольной группе. Так, в основной группе медиана заживления состав ляла 90 дней, а в контрольной — 119 дней (р=0,001). Основной задачей проведенного исследова ния была динамическая оценка состояния окружа ющих трофическую язву кожных покровов и основных синдромов ХВН. Признаки острого ин дуративного целлюлита на момент начала лечения наблюдались в равной частоте (22,6%) у пациентов основной и контрольной групп. График, представ ленный на рисунке 5, показывает, что у больных, получавших Детралекс® , острый индуративный целлюлит был купирован уже к 4 визиту, в то время как в группе стандартной терапии его явления со хранялись и через 6 месяцев лечения. Улучшение трофики кожи сопровождалось мобилизацией гемосидерина и разрешением гипер пигментации, достоверно более быстро происходив шим на фоне приема Детралекса® (рис.6). По мере удаления гемосидерина в основной и контрольной группах отмечено угасание местных воспалительных и аллергических реакций, проявляющихся экзема тозным дерматитом. Достоверно более быстро это происходило в основной группе (рис.7). Перед началом лечения вторичная бактериаль ная контаминация контрольной трофической язвы былаотмеченау4,8%пациентовосновнойи1,6%кон трольной группы. К последнему визиту симптомы бактериального заражения исчезли у всех пациентов в обеих группах терапии. Достоверного влияния на этот процесс прием Детралекса® не оказал. В отношении основных субъективных симп томов ХВН к концу исследования в основной груп Рис.3. Полное заживление контрольной трофи ческой язвы по группам лечения (р=0,005). Рис.4. Динамика заживления контрольной тро фической язвы по группам лечения. В.С.Савельев и др.: Системная терапия венозных трофических язв. Результаты применения микронизированного диосмина (Детралекс® )
  • 51 пе по сравнению с контрольной отмечено сниже ние чувства тяжести (р=0,135), а также достовер ное уменьшение интенсивности болевого синдро ма (р<0,001) и частоты ночных судорог (р=0,012). Наиболее значимые статистические различия обна ружены в интегральной оценке дискомфорта в по вседневной жизни. Исходное среднее значение это го показателя в основной группе было 6,0±2,1 баллов, а в контрольной — 6,1± ,8 балл. Начиная с 5 го посещения наблюдались достоверные различия в оценке дискомфорта и к 6 месяцу изменения со ставили 3,5±2,9 балла у пациентов, получавших Дет ралекс® и 4,7±2,4 в контрольной группе (р=0,020). Одной из важнейших задач проведенного ис следования было определение безопасности длитель ного приема Детралекса® . Так, нежелательные явления были зарегистрированы у 21,0% пациентов основной и 11,3% больных контрольной группы. Числопациентовснежелательнымиявлениями, возникшими в ходе исследования, в двух группах те рапии статистически значимо не различалась (р=0,221). Самыми распространенными нежела тельнымиявлениямибылиартериальнаягипертензия, которая была зарегистрирована у 4,8% пациентов, по лучавших Детралекс® , и снижение массы тела, отме ченное у 3, 2% больных основной и у 1,6% — конт рольной группы. Важно, что статистически достовер ногоизмененияартериальногодавленияичастотысер дечных сокращений в исследуемых группах пациентов на фоне проводимого лечения выявлено не было. Учитывая известные механизмы действия Детралекса® , указанные нежелательные явления едва ли связаны с его приемом. Это косвенно под тверждает тот факт, что последующий прием пре парата никак не отразился на увеличении частоты или утяжелении данных нежелательных явлений. Лабораторный контроль не выявил принципиаль ных отличий в основной и контрольной группах. Во время исследования было зарегистриро вано 4 случая плановой госпитализации пациентов (3 в контрольной и 1 в основной группе), связан ной с резистентностью трофической язвы к прово димому лечению. В рамках исследования был проведен фарма коэкономическийанализцелесообразностипримене ния препарата Детралекс® в комплексном лечении венозныхтрофическихязв.Приэтомучитывалиськак прямые (расходы на препараты и госпитализацию), так и косвенные (потеря рабочего времени) затраты. Из официального фармакологического бюл летеня были отобраны препараты, использованные для местного лечения трофических язв в данном исследовании. Их средние цены учитывались при проведении фармакоэкономического анализа. Зат раты по потерям рабочего времени рассчитывались, исходя из средней заработной платы в месяц по Москве, равной на конец 2000 года 2591 рубль. Через 3 месяца лечения ожидаемые затраты на одного пациента, принимавшего Детралекс® соста вили 3091,7 руб., а в контрольной группе — 1524,9 руб. приэффективностилечения73%и42%соответствен но. То есть по сравнению со стандартной терапией дополнительные затраты в основной группе состави ли1566,8руб.приувеличенииэффективностина31%. Отношение дополнительных затрат к преимуществу Рис.5. Динамика острого индуративного целлю лита по группам лечения. Рис.6. Динамика гиперпигментации кожи по группам лечения. Рис.7. Динамика экзематозного дерматита по группам лечения. В.С.Савельев и др.: Системная терапия венозных трофических язв. Результаты применения микронизированного диосмина (Детралекс® )
  • 52 в эффективности составило 5018,9 руб. на единицу эффективности. Исходя из этого, в основной группе средние затраты на заживление контрольной трофи ческой язвы составили 4251,2 руб, против 3673,7 руб. в контрольной группе. То есть реальная разница в зат ратах на лечение трофической язвы в двух группах терапии равна 577,5 руб. При этом инкрементальное отношение «стоимость/эффективность» приема Дет ралекса® по сравнению со стандартной терапией со ставило 1849,9 руб. на дополнительное заживление еще одной трофической язвы. Таким образом, фармакоэкономическое пре имущество применения Детралекса® в течение 3 х месяцев лечения очевидно. При 6 месячном лечении в основной группе средние затраты на пациента с зажившей язвой со ставили 4479,7 руб., средние затраты на пациента с незажившей язвой составили 5584,8 руб. В конт рольной группе средние затраты на пациента с за жившей язвой составили 2164,0 руб., а с незажив шей – 1855,7 руб. При этом ожидаемые затраты на лечение одного пациента, принимавшего Детра лекс® составили 4560,1 руб., а в группе стандартной терапии – 2082,6 руб. при эффективности лечения 93% и 74% соответственно. То есть по сравнению со стандартной терапией дополнительные затраты в ос новной группе составили 2477,5 руб. при увеличе нии эффективности на 19%. Отношение дополни тельных затрат к преимуществу в эффективности составило 12942,5 руб. на единицу эффективности. В основной группе средние затраты на зажив ление контрольной трофической язвы составили 4917,8 руб. при медиане времени заживления — 90 дней. В группе стандартной терапии средние затра ты на заживление трофической язвы составили 2830,1 руб. при медиане времени заживления — 119 дней. При этом разница в затратах на заживление трофической язвы в двух группах терапии состави ла 2087,7 руб. Инкрементальное отношение «сто имость/эффективность» терапии Детралексом® по сравнению со стандартной терапией составило 10906,2 руб. на дополнительное заживление еще од ной трофической язвы. Таким образом, проведенный фармакоэко номический анализ показывает, что при 6 ти ме сячном лечении отношение показателя «стоимость/ эффективность» не позволяет отказаться от приме нения стандартной терапии, которая является бо лее дешевой и при соблюдении режима эластичес кой компрессии имеет достаточно высокую эффек тивность. В то же время применение Детралекса® в значительной мере позволяет сократить время за живления трофической язвы (разница медиан вре мени заживления составила 29 дней) и повысить эф фективность лечения на 19% (с 74% до 93%). ЗАКЛЮЧЕНИЕ Открытое рандомизированное сравнительное многоцентровое исследование подтвердило, что пре парат Детралекс® в качестве средства дополнитель ной терапии достоверно повышает скорость и процент заживления венозных трофических язв пло щадью до 10 см2 . При этом вероятность полного за живления трофической язвы на фоне применения Детралекса® повышается в 6,9 раз. Длительный при ем этого препарата не вызывает серьезных побочных реакций, требующих отмены препарата. По фармакоэкономическим критериям ис пользование Детралекса® , при условии заживления трофической язвы в течение 3 х месяцев, полнос тью обосновано. Пролонгация лечения до 6 мес. снижает показатель «стоимость/эффективность» и не позволяет полностью отказаться от применения более дешевой стандартной терапии. ВЫВОДЫ 1. У больных ХВН Детралекс® (1000 мг/сутки) в сочетании с компрессионной терапией и местным лечением позволяет достоверно увеличить скорость и вероятность заживления венозных трофических язв, площадь которых не превышает 10 см2 . 2. Адьювантная терапия Детралексом® обес печивает более быстрое купирование симптомов ХВН и улучшение состояния мягких тканей в зоне трофической язвы. 3. Применение Детралекса® в течение 6 ме сяцев не сопровождается серьезными побочными реакциями, требующими отмены препарата. 4. Использование Детралекса® в комплексном лечении венозных трофических язв в течение первых трех месяцев является экономически оправданным. Последующий прием препарата улучшает трофику мягких тканей и показатели качества жизни. 5. Сопутствующий сахарный диабет, даже в стадии компенсации, в 8 раз снижает вероятность закрытия венозной трофической язвы. ЛИТЕРАТУРА 1. Флебология. Руководство для врачей. Под редак цией B.C. Савельева. Медицина М. 2001; 664. 2. Weiss R., Feided С., Weiss M. Vein Diagnosis and Treatment(acomprehensiveapproach).McGraw Hill Medical Publishing Division. 2001; 304. 3. Moffat Ch., Harper P. Leg Ulcers. Churchill Living stone. 1997; 197. 4. ColeridgeSmithPh.MicrocirculationinVenousDisease (second edition). Landes Bioscience. 1998; 234. 5. Hamer J., Ramelet A., Schmeller W., Brunner U. Management of Leg Ulcers. KARGER. 1999; 294. 6. Ramelet A. Clinical benefits of Daflon 500 mg in the most severe stages of chronic venous insufficiency. Angiology. 2001; 52: 49–56. В.С.Савельев и др.: Системная терапия венозных трофических язв. Результаты применения микронизированного диосмина (Детралекс® )
  • V.A.Saveljev
  • Ангиология и сосудистая хирургия том 8 №4/2002 Angiology and Vascular Surgery Vol.8 No4/2002 54 ВВЕДЕНИЕ Стимулом для поиска более эстетичных дос тупов при варикозной болезни являются растущие претензии людей к качеству жизни и динамика со временной моды. Для выполнения кроссэктомии большой подкожной вены (БПВ) авторами предло жен лобковый доступ, ставший возможным благо даря использованию приемов минидоступной эндохирургии. Цель разработки — повышение эс тетичности области вмешательства и снижение травматичности при кроссэктомии БПВ. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ Больного укладывают на операционном сто ле на спину. Доступ длиной до 2 см осуществляют горизонтальным разрезом в лонной области от лон ного бугорка кнутри в ее волосистой части. После рассечения кожи (препарированием под контролем зрения) в подкожной клетчатке создается операци онный канал в направлении к нижнему углу между проекцией глубокого сосудистого пучка и пупарто вой связки. Диссекцию проводят тупферами, диги тально и электроножницами. По мере формирования канала в него через раневую апертуру вводчят крючок леватор с эн доподсветкой, с помощью которого приподнима ют кожу и клетчатку для формирования достаточ ного операционного пространства. В условиях хо рошей освещенности обнаруживаются ствол и притоки БПВ; проводят их мобилизацию. После чего выполняют кроссэктомию с перевязкой устья большой подкожной вены и приустьевых прито ков в принятом объеме. Принципиальным отли чием методики является то, что поиск, мобилиза ция притоков и БПВ, и их перевязка выполняют ся эндохирургически внутри образованного операционного канала (рис.). Отличием от дру гих доступов является то, что впервые для крос сэктомии пространственно разнесены зона вме шательства, где формируется операционное про странство для необходимых манипуляций, и сам доступ (в мини варианте), выведенный в наибо лее скрытую часть тела (Цуканов Ю.Т., Цуканов А.Ю. Способ кроссэктомии устья большой под кожной вены. Заявка №200112051. Приоритет от 06.08.01). Далее в зависимости от степени эктазии ство ла БПВ из этого же доступа через дистальный ее конец выполняется или стриппинг, или катетерное склерозирование [1], а также минифлебэктомии на протяжении конечности. Операцию заканчивают косметическим швом на кожу без дренирования подкожной клетчатки. МАТЕРИАЛ И РЕЗУЛЬТАТЫ Минидоступная кроссэктомия по описанно му методу выполнена у 59 пациентов в возрасте от 18 до 45 лет (средний возраст 34 года) — 57 женщин ЛОБКОВЫЙ МИНИДОСТУП ДЛЯ КРОССЭКТОМИИ БОЛЬШОЙ ПОДКОЖНОЙ ВЕНЫ ПРИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ Ю.Т.ЦУКАНОВ, А.Ю.ЦУКАНОВ Кафедра хирургических болезней постдипломного образования Омской медицинской академии, Омск, Россия Эстетика верхних разрезов при варикозной болезни приобретает большую значимость в связи с повышенными претензиями людей к качеству жизни. Авторы приводят методику и ре зультаты применения оригинальной операции — эндохирургической кроссэктомии из лобкового минидоступа. Методика основана на выполнении эндохирургических манипуляций внутри опе рационного пространства, создаваемого крючком леватором с эндоподсветкой. Для этого при менен разрез длиной до 2 см в волосистой области лобка от лонного бугорка кнутри горизонталь но. Принципиальным является разнесение кожного разреза и операционного пространства. Это позволило уменьшить кожный разрез и вынести его в эстетически менее значимую зону лобка, а также снизить травматизм лимфатических коллекторов. Минидоступная кроссэктомия по описанному методу выполнена у 59 пациентов. Оценка ближайших и отдаленных результатов показала, что разработанная минидоступная эндохи рургическая методика кроссэктомии при варикозной болезни выполнима и отвечает эстетичес ким требованиям современной флебологии. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: варикозная болезнь нижних конечностей, кроссэктомия, лобковый доступ.
  • 55 и двух мужчин. У 24 пациентов вьшолнялся стрип пинг ствола БПВ, у 35 — катетерное склерозиро вание. Расширенные притоки на бедре и голени уда ляли минифлебэктомией. У 17 пациентов с целью уменьшения числа разрезов через месяц проведено запланированное дополнительное инъекционное склерозирование варикозно измененных притоков по передне наружной поверхности голеней. Средняя длительность проведенных опера ций составила 59 мин (43–87) со средней потерей крови 40 мл (10–60). Активное вставание осуществ лялось в день операции. Все больные отказались от применения наркотических анальгетиков на следу ющий день после операции. Заживление ран пер вичным натяжением. Все пациенты обследованы повторно через месяц — год после операции, косметические резуль таты были хорошими. Ближайшие и отдаленные результаты показали высокие характеристики со зданного варианта пластической операции. Все па циенты были довольны выбором верхнего доступа. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Разработанный минидоступный эндохирур гический способ кроссэктомии из лобкового дос тупа при варикозной болезни выполним, мало травматичен, отвечает требованиям современной флебологии и повышенным претензиям людей к качеству жизни. ЛИТЕРАТУРА 1. Константинова Г.Д., Донская Е.Д. Эстетическая флебология. Ангиология и сосудистая хирургия. 2000; 3: 44–46. 2. Червяков И.В. К хирургическому лечению вари козного расширения вен нижних конечностей. Вестник хирургии. 1968; 10: 38–42. 3. Флебология(ПодредакциейВ.С.Савельева).М., Медицина. 2001; 469. 4. KubikS.,ManestarМ.Topographicrelationshipofthe ventromedial lymphatic bundle and the superficial inguinal nodes to the subcutaneous veins. Clin Anat. 1995; 8: 25–28. 5. Цуканов Ю.Т., Цуканов А.Ю. Минидоступная эндохирургия в заполненных (клетчаточных) пространствах.Эндоскопическаяхирургия.2000; 3: 54–55. Рис. Схема минидоступ ной кроссэктомии 1 — раневая апертура в лобковой области, 2 — крючок леватор с эн доподсветкой, 3 — направление тракции крючка леватора, 4 — операционное про странство, 5 — устье большой под кожной вены, 6 — бедро. SUMMARY PUBIC MINIAPPROACH CROSSECTOMY OF THE GREATER SAPHENOUS VEIN IN PATIENTS WITH VARICOSITY Yu.T.Tsukanov, A.Yu.Tsukanov Omsk State Medical Academy. City Hospital of First Aid No.2, Omsk, Russia The esthetics of the upper incisions in patients with varicosity acquires great importance in view of the raised claims of the people on quality of life. The authors describe the technique and results of the application of an original operation — endosurgical crossectomy by means of a pubic miniapproach.. The technique is based on endovascular manipulations inside the surgical space created by a leva tor hook with endoilluminating. For this purpose a 2 cm long incision was made in the hairy region of the pubis, from the pubic tubercle inwards horizontally. The princi pal factor lies in separation of the skin incision and surgi cal space. This makes it possible to decrease the skin incision Ю.Т.Цуканов, А.Ю.Цуканов: Лобковый минидоступ для кроссэктомии большой подкожной вены при варикозной болезни
  • Ангиология и сосудистая хирургия том 8 №4/2002 Angiology and Vascular Surgery Vol.8 No4/2002 57 ВВЕДЕНИЕ Варикозное расширение вен семенного кана тика (варикоцеле), как часто встречающееся забо левание, является причиной мужского бесплодия в 39–78,4% случаев [1–3]. На сегодняшний день для лечения варикоцеле предложено более 70 разновид ностей операций [4–10]. Частота рецидивов при этом колеблется в пределах от 2% до 81,2% в зави симости от способа оперативного вмешательства [11–18]. Патогенетически обоснованными счита ются те методы хирургического лечения, которые направлены на ликвидацию обратного тока крови из почечной вены в систему внутренней яичковой вены (ВЯВ). Широкое распространение в урологи ческой практике получили операции Ivanissevich [11], Ра1оmо [18, 19], Лопаткина Н.А. [20] и мето дика чрескожной окклюзии яичковой вены [12, 13, 16, 21]. В данной работе представлены результаты хирургического лечения варикоцеле с применени ем разработанной нами методики формирования те стикуло илиакальных венозных анастомозов. ФОРМИРОВАНИЕ ТЕСТИКУЛО ИЛИАКАЛЬНЫХ ВЕНОЗНЫХ АНАСТОМОЗОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ВАРИКОЦЕЛЕ К.П.АРТЫКОВ, У.А.КУРБАНОВ, А.А.ДАВЛЯТОВ, А.К.БАРАТОВ Таджикский государственнйй медицинский университет им. Абуали ибн Сина, Кафедра госпитальной хирургии, Отделение реконструктивной и пластической хирургии, Республиканский центр сердечно сосудистой и легочной хирургии, Душанбе, Республика Таджикистан В работе представлены результаты хирургического лечения 262 больных варикоцеле. У подавляю щего большинства пациентов имелась клиника варикоцеле III степени и левосторонняя локализация про цесса. На основании клинико инструментальных методов исследования выявлены изменения, характерные для данной патологии: термоасимметрия кожи мошонки, допплерографическая регистрация рефлюкса крови по внутренней яичковой вене (ВЯВ), различные изменения спермограммы, венозная гипертензия в системе ВЯВ. Разработана оригинальная, патогенетически обоснованная методика формирования тестикуло или акальных венозных анастомозов (ТИВА). В 109 наблюдениях анастомозы сформированы между почечным кон цом ВЯВ и нижней эпигастральной веной (НЭВ) с одной стороны и яичковым концом ВЯВ и внутренней огибающей подвздошную кость веной (ВОПКВ) — с другой. В 79 случаях анастомозы сформированы наобо рот, то есть проксимальный анастомоз — с ВОПКВ и дистальный — с НЭВ. Использованы и методики фор мирования единственного анастомоза с лигированием одного из концов ВЯВ. При наличии свищей между ВЯВ и внутренней яичковой артерией (14 случаев) последняя перевязывалась. В отдаленном периоде наблюдалось 208 больных в сроки от 1 до 8 лет. Рецидивы заболевания отмечены в 2,4% случаев. Из 142 пациентов с исходными нарушениями сперматогенеза в 67,6% наблюдений отмечено улучшение картины спермограммы и в 59,2% случаев — деторождение. Полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности предложенной методики, лишен ной тех недостатков, которые присущи общеизвестным способам хирургического лечения варикоцеле. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: варикоцеле, тестикуло илиакалъный венозный анастомоз, отдаленные результаты. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ За период с 1988 по 1998 годы на базе отделе ния реконструктивной и пластической хирургии Республиканского центра сердечно сосудистой и легочной хирургии (Душанбе, Таджикистан) обсле довано и оперировано 262 больных с варикоцеле. Среди них детей до 14 лет было 11 (4,2%). В основ ном пациенты поступали в возрасте от 15 до 30 лет — 229 больных (87,4%). Самому старшему пациен ту было 50 лет. В трех случаях варикоцеле было правосторон ним, в двух — двусторонним и в остальных 257 слу чаях — левосторонним. Следует отметить, что 24 (9,2%) пациента госпитализированы с рецидивам варикоцеле (после выполнения операции Иванис севича) в сроки от 6 месяцев до 2 лет. У преобладающего большинства больных имелась клиника варикозного расширения вен се менного канатика III степени, т.е. наличие болей различной интенсивности, выраженная дилятация вен гроздьевидного сплетения, гипотрофия яичка.
  • 58 С субклинической формой варикоцеле поступили 22 пациента. Больным, наряду с общеклиническими мето дами исследования, применялись электротермомет рия, ультразвуковая допплерография (УЗДГ), изучение спермограммы, флебография и флебото нометрия. При электротермометрии во всех случаях ус тановлено повышение температуры на стороне па тологии на 0,5–2,5 градусов по Цельсию. УЗДГ производили аппаратом SD 100 фир мы “Меdata” (Швеция). Пациентов исследовали в положении стоя. Мошонку предварительно выб ривали. Врач плотно удерживал исследуемое яич ко в одной руке, а другой накладывал датчик на область ворот яичка. Исследование проводилось при нормальном дыхании, а затем проводилась проба Вальсальвы, что повышало внутрибрюшное давление. При этом регистрировался обратный ток крови по системе ВЯВ. Из 217 произведенных спермограмм лишь в 46 (21,2%) случаях не выявлено патологических из менений. В остальных — отмечались астенозооспер мия — 52 (24%); олигозооспермия I степени в 58 (26,7%), случаев II степени в 37 (17%) случаев и III степени в 24 (11,1%) наблюдений. Для выявления причины рецидива антеград ная флебография в предоперационном периоде про изведена всем 29 больным с рецидивным варикоцеле (после операции Иваниссевича — 24 пациентам и после ТИВА — 5 больным). В остальных случаях фле бография была проведена с целью изучения типа строения ВЯВ (магистральный или рассыпной). Интраоперационная флеботонометрия про изводилась для измерения венозного давления в концах яичковой вены после ее пересечения. Уро вень давления в почечном конце яичковой вены составлял от 60 до 300 мм водного столба и в сред нем равнялся 158±6,8 мм водного столба. В яичко вом конце ВЯВ на стороне поражения давление крови колебалось от 120 до 370 мм водного столба, и в среднем равнялось 242±9,1 мм водного столба. МЕТОДИКА ОПЕРАЦИИ Операция проводилась под общим обезбо ливанием (внутривенный калипсоловый наркоз на спонтанном дыхании). Разрез кожи до 10 см вы полнялся параллельно и на 2 см выше паховой связки. Рассекалась кожа, подкожная клетчатка, апоневроз наружной косой мышцы живота, обыч но без рассечения наружного пахового кольца. Если последнее было расширено, то разрез апонев роза производился как при косых грыжах, с уче том выполнения по завершении операции пласти ки передней стенки пахового канала по Мартынову. Рассекался мышечно апоневротический участок внутренней косой мышцы живота на протяжении 2– 3 см у места ее прикрепления к латеральной части паховой связки. При этом обеспечивалась хорошая экспозиция семенного канатика. Который после мо билизации брался на держалку. После вскрытия обо лочек семенного канатика под оптическим увеличе нием производится ревизия его элементов. Ревизия элементов семенного канатика явля ется, на наш взгляд, одним из важнейших этапов операции и должна производиться строго под опти ческим увеличением с использованием микрохирур гической техники. От полноценной ревизии семен ного канатика во многом зависит результат операции и возможное развитие рецидивов. Ревизия семенно го канатика преследует следующие цели: 1. Выделение и защита (презервация) основ ныхэлементовсеменногоканатика:семявыносящего протока с сопровождающими артерией и венами, внутренней яичковой артерии, основных лимфати ческих сосудов семенного канатика, а также оценка и сохранение наружной семенной артерии и вены. 2. Нахождение и перевязка всех вен, находя щихся в семенном канатике, за исключением одной, которая выбирается для формирования анастомозов. Выбранная вена пересекалась, и на концы на кладывались микрососудистые зажимы. Все осталь ные ветви, включая мелкие, пересекались и перевя зывались. Через концы выбранного главного ствола измерялось давление в проксимальном (почечном) и дистальном (яичковом) отрезках яичковой вены. Далее, медиально и кзади от семенного канатика, в толще предбрюшинной клетчатки, выделялась ниж няя эпигастральная вена (НЭВ). Дистальный ее ко нец перевязывался, проксимальный — подготавли вался для формирования анастомоза с яичковой веной. Аналогичным образом выделялась внутрен няя огибающая подвздошную кость вена (ВОПКВ), которая находится латерально от семенного канати ка и параллельно паховой связке (рис.1). После подготовки концов выбранного ство ла внутренней яичковой вены формировались ана стомозы между почечным ее концом и НЭВ с одной стороны и яичковым концом и ВОПКВ — с другой, с использованием оптического увеличения, микро хирургического инструментария, микрошовного материала и прецизионной техники (рис.2). РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Описанная выше методика формирования тестикуло илиакальных венозных анастомозов (удостоверение на рационализаторское предложе ние N 1165 от 30.06.89 г., выданное ТГМИ, г. Ду шанбе) применена нами у 109 больных (41,6%). В случаях, когда по каким то причинам стандартную К.П.Артыков и др.: Формирование тестикуло илиакальных венозных анастомозов при лечении варикоцеле
  • 59 методику осуществить не удавалось, тактика опре делялась индивидуально. Так в 79 (30,2%) случаях анастомозы наложены между почечным концом яичковой вены и ВОПКВ с одной стороны и яич ковым концом и НЭВ — с другой. Перевязка по чечного конца ВЯВ с одномоментным анастомо зированием яичкового ее конца с различными ветвями наружной подвздошной вены произведе на в 71 (27,1%) случае. В 3 наблюдениях была об ратная ситуация, когда яичковый конец лигировал ся, а анастомоз формировался между почечным концом ВЯВ и различными ветвями наружной под вздошной вены. У 3 больных с правосторонним варикоцеле сформированы ТИВА справа. У двух пациентов с двусторонним процессом ТИВА выполнены с обе их сторон с интервалом 2 и 3 месяца. Анализ собственных результатов показал, что разработанная стандартная и модифицированные методики формирования ТИВА лишены тех недо статков, которые присущи операции Лопаткина Н.А. [20]. Сущность предложенной Н.А.Лопатки ным в 1973 году операции заключается в том, что ТИВА формируется между почечным концом ВЯВ и общей подвздошной веной по типу “конец в бок” (проксимальный ТИВА ). Им же предложена и дру гая методика, когда почечный конец ВЯВ анасто мозируется с проксимальным концом пересечен ной в средней трети большой подкожной веной бедра (проксимальный тестикулосафенный веноз ный анастомоз). Эти операции были направлены на сохра нение обходного венозного ренокавального ана стомоза, компенсаторно развившегося в связи с затруднением венозного оттока из почки (следу ет отметить, что при широко известной операции Иваниссевича, в результате которой ликвидиру ется варикоцеле, разрушается именно этот обход ной анастомоз). Однако, в связи с высоким риском развития грозных осложнений (тромбоз подвздошной вены, тромбоэмболия легочной ар терии, кровотечение из линии анастомоза), опе рации по Н.А. Лопаткину не нашли широкого клинического применения. Мы не производим эти операции из за высокой частоты рецидивов (до 33%), хотя данная методика до сих широко при меняется урологами. К.П.Артыков и др.: Формирование тестикуло илиакальных венозных анастомозов при лечении варикоцеле Рис.1. Система внутренней яичковой вены до операции НПВ — нижняя полая вена НПВ’ — наружная подвздошная вена НЭВ — нижняя эпигастральная вена ВОПКВ — внутренняя огибающая подвздош ную кость вена ПВ — почечная вена НПВ НЭВ ВОПКВ НПВ’ ПВ ВЯВ Рис.2. Схема формирования тестикулоилиа кальных венозных анастомозов НПВ — нижняя полая вена НЭВ — нижняя эпигастральная вена ВОПКВ — внутренняя огибающая подвздош ную кость вена ПВ — почечная вена ПА — проксимальный анастомоз ДА — дистальный анастомоз НПВ ВЯВ ВОПКВ НЭВ ПВ ПА ДА
  • 60 В 14 (5,3%) наблюдениях интраоперационно установлено множество свищей между ВЯВ и внут ренней яичковой артерией. В таких случаях после дняя перевязывалась (фактически выполнялась операция Palomo [19]). 79 больным (30,2%) операция была заверше на пластикой передней стенки пахового канала по Мартынову. У всех оперированных раны зажива ли первичным натяжением. Каких либо осложне ний в ближайшем послеоперационном периоде не отмечалось. Об эффективности операции судили по отсут ствию рефлюкса в системе гроздевидного сплетения при пробе Вальсальвы, спадению вен гроздевидного сплетения, уменьшению или исчезновению термо асимметрии мошонки, улучшению показателей спермограммы через 2–3 месяца после операции. Судить о проходимости тестикулоилиакальных ана стомозов возможно только при проведении флебог рафии. Нашим пациентам в 30 случаях через 1 неделю после операции, перед удалением катетера, который устанавливался интраоперационно, произ ведена флебография. В 29 случаях отмечена прохо димость анастомозов (рис.3). В одном случае, когда флебографически отмечен тромбоз анастомоза, ре зультат операции приравнивался к положительному результату операции Иваниссевича. В отдаленном периоде в сроки от 3 месяцев до 1 года 15 больным флебография проводилась с согласия пациентов с диагностической целью. Во всех случаях анастомозы были проходимы. Электротермометрия, проведенная в после операционном периоде, показала, что градиент тем пературы между оперированной и здоровой стороной не превышал 0,5–1,5 градусов по Цельсию. В отдаленном периоде наблюдались 208 боль ных в сроки от одного года до 8 лет после операции. Рецидивы заболевания отмечены у 5 больных (2,4%),оперированных в начале освоения методи ки. При этом флебографически установлено нали чие оставшихся мелких ветвей при рассыпном типе строения ВЯВ. Этим пациентам при повторной опе рации произведена перевязка указанных ветвей, после чего рецидив был ликвидирован. Важным критерием эффективности операции была динамика спермограммы. Из 45 больных с ис ходной астенозооспермией положительная динами ка отмечена у 34 (75,6%) пациентов, деторождение — у 28 больных 62,2%). Из 47 больных с олигозоос пермией I степени улучшение спермограммы было у 34 (72,6%) больных, деторождение — у 33 (70,2%) па циентов; из 30 случаев олигозооспермии II степени положительная динамика отмечена в 18 (60,0%) слу чаях, деторождение — в 16 (53,3%) случаев и, нако нец, из 20 больных с олигозооспермией III степени улучшение спермограммы наступило у 10 (50,0%) па циентов и деторождение отмечено у 7 больных (35,0%). По данным Русковой С. с соав. [2], после операции по поводу варикоцеле в 77,34% случаев ус тановлено улучшение сперматогенеза, и в течение 5 летнего срока наблюдения в семьях 35% проопери рованных пациентов родились доношенные дети. Таким образом, предложенные стандартная и модифицированные методики формирования тес тикуло илиакальных венозных анастомозов при ле чении варикоцеле имеют заметное преимущество перед ранее описанными способами операций и ли шены их недостатков. Рецидивы заболевания при этом встречаются значительно реже (в 2,4%) и их возможно предотвратить при внимательной реви зии элементов семенного канатика и тщательной перевязке мелких вен гроздевидного сплетения. Вы полнение одновременной пластики передней стен ки пахового канала является хорошей профилакти кой возникновения грыж. ЛИТЕРАТУРА 1. Морозов А.А, Житников Л.Н. Варикоцеле. Опера тивная урология. Под редакцией Н.А.Лопатки на, И.П.Шевцова. Л.: Медицина. 1986; 139–145. 2. Рускова С., Карпандов М., Цветков Д. Съвермен но хирургично на мьжкия инфертилитет. Хирур гия. 1983; 36: 1: 51–57. 3. Amelar R.J.D., Dublin L. Therapeutic implications of left,rightandbilateralvaricoceleсtomy.Urology.1987; 30: 1: 53–59. 4. Люлъко А.В., Асимов А.С., Кондрат П. С. Варикоз ноерасширениевенсеменногоканатика.Душан бе: Ирфон. 1985; 208. К.П.Артыков и др.: Формирование тестикуло илиакальных венозных анастомозов при лечении варикоцеле Рис.3. Контрольная флебограмма после опе рации: дистальный анастомоз проходим; кон трастируется наружная подвздошная вена
  • 61 5. Шевцов И.П., Матросов Н.К. Варикозное расши рениевенсеменногоканатика.Оперативнаяуро логия.ПодредакциейН.А.Лопаткина,И.П.Шев цова. Л.: Медицина. 1986; 390–392. 6. Coley S.C., Jackson J.E. Endovascular occlusion with a new mechanical detachable coil. Am. J. Roentge nol. 1998; 171; 4: 1075–1079. 7. Cornud F., BelinX., Amar E. et al. Varicocele: strate gies in diagnosis and treatment. Eur. Radiol. 1999; 9: 3: 536–545. 8. Ichikawa Т., Shimizu A., Komiya A. et al. Microsurgi cal subinguinal varicocelectomy. Int. J. Urol. 2000; 7: 48–51. 9. Fette A., Mayr J. Treatment of varicoceles in child hood and adolescence with Tauber’s antegrade scrotal sclerotherapy.J.Pediatr.Surg.2000;35:8:1222–1225. 10. Lacono F., Capparelli G., Darmiento M. Bilateral var icocelerepairbytransscrotalextratunicavaginalispro cedure in outpatients: a novel technique. Tech. Urol. 2000; 6: 3: 196–200. 11. Ivanissevich O. Left varicocele due to reflux: experi ence with 4470 operative cases in forty two years. J. Intern. Coll. Surg. 1960; 34: 12: 742–755. 12. Bigot J.M. Percutaneous sclerotherapy of varicocele. Ann. Radiol. 1986; 29: 2: 173–177. 13. Thon W.F., Sigmund G., Ba’hzen W., Steinmann J. Perkutane Sklerotherapie bei Vena Testikularis Insuf fiziens. Aktuael. Urol. 1986; 17: 5: 240–243. 14. Gill В., Katlowitz N., Kogan S.J., Reda E. Routine in traoperative postligation venography in the treatment of the pediatric varicocele. J. Urology. 1987; 137: 4: 416–418. 15. Мухтаров A.M., Мурванидзе Д.Д. Хирургическая андрология. Ташкент: Медицина. 1988; 186. 16. Murzay R.R., Mitchell S.E., Kabir S. et. al. Compari son of recurrent varicocele anatomy following surgery andpercutaneousballoonocclusion.J.Urology.1986; 135: 2: 286–289. 17. Puleo S., Trombatore G., Lombargo R. et. al. Micro surgery and varicocele: state of the art. Microsurgery. 1998; 18: 8: 479–481. 18. Bebars G.A., Zaki A., Dawood A.R., El Gohari M.A. Laparoscopic versus open high ligation of the testicu lar veins for the treatment of varicocele. JSLS. 2000; 4: 3: 209–213. 19. PalomoA.Radicalcureofvaricocelebyanewtechnique: preliminary report. J. Urology. 1949; 61: 3: 604–607. 20. Лопаткин Н.А. Патогенетическое обоснование нового способа оперативного лечения варикоце ле. Урология и нефрология. 1973; 5: 31–34. 21. Adier F., Brandl H.G. Zur therapeutischen transfem oralen Testikularisokklusion der Varokozele. Z. Urol. Nephrol. 1987; 80: 10: 571–575. SUMMARY TESTICULO ILIAC VENOUS BYPASS FOR VARICOCELE MANAGEMENT K.P.Artykov, U.A.Kurbanov, A.A.Davlyatov, A.K.Baratov Department of Hospital Surgery, Abuali ibn Sino Tadzhyk State Medical University Department of Reconstructive and Plastic Surgery, Federal Center of Cardiovascular and Pulmonary Surgery, Dushanbe, Republic of Tadzhikistan The paper presents outcomes of 262 surgical proce dures for varicocele treatment. The majority of patients demonstrated III grade left sided varicocele. Clinical and instrumental examination have revealed the following char acteristic signs of the disease: scrotal skin thermal asym metry, blood reflux on internal testicular vein (ITV) visualized by Doppler ultrasound, various alterations in sperm parameters, venous hypertension in ITV system. The authors suggest a new original pathogenetical ly based method of testiculo iliac venous bypass. In 109 cases anastomoses were fulfilled between renal end of ITV and inferior epigastric vein (DEV) from one side and ITV testicular end and deep circumflex iliac vein (DCIV) from the other. In 79 cases anastomoses were formed vice versa: proximal anastomosis with ICIV and distal — with IEV. Also a method of a single anastomosis with ligation of one ITV end was used. In cases of arteriovenous fistulas be tween ITV and internal testicular artery (14 patients) the last one was ligated. Long term follow up from 1 to 8 years included 208 patients. Relapses were detected in 2.4% of cases. From 142 patients with spermatogenesis disturbances 67.6% showed improvement of sperm parameters and 59.2% — child birth. The data demonstrate high effectiveness of suggest ed method lacking those disadvantages pertaining to tradi tional methods of varicocele surgical correction. KEY WORDS: varicocele, testiculo iliac venous bypass, long term outcome. Адрес для корреспонденции: Баратов А.К., Таджикский государственный мед. университет Пр. Рудаки 139, Душанбе, 734003 Республика Таджикистан Tel.: (3772) 214–668; 244–693 Fax: (3772) 212–852 K.P.Artykov et al.: Testiculo iliac venous bypass for varicocele management Correspondence to: Baratov A.K., Tadzhyk State Medical University, Pr. Rudaki 139, Dushanbe, 734003 Republic of Tadzhikistan Tel.: (3772) 214–668; 244–693 Fax: (3772) 212–852
  • Ангиология и сосудистая хирургия том 8 №4/2002 Angiology and Vascular Surgery Vol.8 No4/2002 62 ВВЕДЕНИЕ Несмотря на то, что проблема кожных сосу дистых поражений нередко является лишь косме тической, она не становится менее актуальной и социально значимой, а сосудистые невусы приво дят к таким осложнениям, как изъязвления и кро вотечение. Изучение и лечение этих заболеваний находится в сфере деятельности различных клини ческих дисциплин: ангиологии, дерматологии, он кологии, косметологии и др. До недавнего прошлого лечение сосудистых поражений кожи с использо ванием таких методов, как криодеструкция, элект рокоагуляция, хирургическая эксцизия было крайне ограниченным и оказывалось возможным только при небольших размерах поражения и в кос метически малозначимых областях. С появлением селективных лазеров для фото коагуляции сосудов произошел, по сути, революци онный переворот в этой сфере. В настоящее время в литературе накопилось достаточно много данных о результатах лазерного лечения различных сосудис тых поражений кожи и доказана его высокая эффек тивность в отношении многих сосудистых невусов, небольших поверхностных телеангиэктазий [1–6]. Но еще большая часть таких поражений и, особен но, телеангиэктазии нижних конечностей, при ко торых сосуды оказываются большего калибра или залегают в более глубоких слоях дермы и остаются ЛАЗЕРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ СОСУДИСТЫХ ПОРАЖЕНИЙ КОЖИ С.Е.МИНКИН, П.С.МИНКИН, А.С.ВОЛКОВ, М.В.ЖИТНЫЙ ООО «Медицинский центр доктора Минкина» Москва, Россия До недавнего времени «золотым» стандартом лазерного лечения сосудистых поражений кожи являлся лазер на красителе с продолжительностью импульса в диапазоне микросекунд. За последние годы на основании математических моделей были разработаны новые эффективные сосудистые лазерные системы, генерирующие более продолжительный импульс (в диапазоне де сятков миллисекунд). Целью данного исследования явился анализ результатов лечения различных сосудистых по ражений кожи с помощью одной из таких систем (Nd YAG лазером с удвоенной частотой, дли ной волны — 532 нм, с продолжительностью импульса до 50 мсек) у 1282 пациентов. При лечении сосудистых невусов кожи полное устранение поражения или его «очищение» более чем на 75% (по данным дермаспектрометрии) получено в 70% случаев при капиллярных гемангиомах и в 58% случаев при капиллярных ангиодисплазиях. Высокая эффективность лазера установлена и в отношении телеангиэктазий лица. Полная ликвидация таких сосудов имела место в 61% случаев, причем в 29% — после однократной процедуры. Мелкие сосуды нижних конечнос тей наиболее резистентны к лазерному излучению. «Очищение» зоны лечения более чем на 50% удалось получить только в 44% случаев. В то же время, сочетанное использование склеротера пии и лазерной фотокоагуляции позволило увеличить эту цифру до 62%. Таким образом, клинический анализ подтверждает теоретическое обоснование высокой эффективности селективного длинноимпульсного лазерного лечения. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: лазерное лечение, сосудистые невусы, телеангиэктазии, капиллярные ге мангиомы, капиллярные ангиодисплазии. резистентными к лазерному воздействию. В после дние годы созданы принципиально новые модели лазерных систем, избирательность действия кото рых на сосуды основана не только на спектральных, но и на временных характеристиках импульса. Тео ретически такие лазеры должны быть более эффек тивны, чем их предшественники. Целью данной работы стал анализ результа тов 3 х летнего опыта использования одной из та ких систем. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Проведенанализрезультатовлечения1282паци ентовобоегополаввозрастеот3месяцевдо72летснаи более распространенными сосудистыми поражениями кожи: капиллярными гемангиомами — 54 пациента, капиллярными ангиодисплазиями кожи — 74 пациен та, телеангиэктазиями лица — 749 пациентов, телеан гиэктазиями нижних конечностей — 405 пациентов. Лазерную фотокоагуляцию сосудов выполня ли Nd YAG лазером, с удвоенной частотой элект ромагнитных колебаний (длиной волны — 532 нм). Импульс этого лазера имеет следующие основные характеристики: максимальная плотность потока излучения — 55 Дж/см2 , продолжительность им пульса — от 2 до 50 мсек, диаметр луча — 2 10 мм. Важной особенностью лазера является наличие ох лаждающего наконечника с температурой до 4о С.
  • 63 Интервал между сеансами составлял не менее трех недель. Другого местного или общего лечения не назначали, за исключением лечения телеангиэктазий нижних конечностей, когда в некоторых случаях, о чем буде сказано ниже, использовали микросклеро терапиюмелкихсосудов(преимущественновенозного типа). В качестве склерозанта применяли 0,2% ра створ препарата Fibro Vein (активное вещество Sodium Tetradecyl Sulpate) производства компании STD Pharmaceutical (Великобритания). Для пункции сосудов использовали иглы 30G, либо специальные катетерысмикроиглами30G(компанииSTDPharma ceutical).Послепроведениялазернойфотокоагуляции или склеротерапии телеангиэктазий нижних конеч ностей обеспечивали компрессию чулками 2 го ком прессионного класса “SIGVARIS” производства ком пании «Ганзони и СИЭ АГ» (Швейцария). Оценку результатов лечения осуществляли по следующимкритериям.Длясосудистыхневусовкожи проводили компьютерное измерение площади пора жения и определение индекса эритемы невуса с по мощью аппарата DermaSpectrometer (фирмы Cortex Technology).Результатылечениятелеангиэктазийоце нивали путем подсчета количества сосудов в обраба тываемой зоне до и после лечения. Таким образом, определяли степень «очищения» области, выражен ную в процентах. Кроме того, перед каждой процеду рой проводили электронную фотосъемку, с помощью которой визуально контролировали изменения зоны поражения на различных этапах лечения. Все исследования выполняли до начала ле чения и непосредственно перед каждой последую щей процедурой. У 243 пациентов исследования были выполнены через 3–12 месяцев после окон чания лечения. РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ СОСУДИСТЫЕ НЕВУСЫ При лечении сосудистых невусов использо вали следующие параметры: плотность энергии от 9,5 до 19 Дж/см2 , продолжительность импульса — от 10 до 50 мсек, размер пятна — 4–5 мм. Обычно процедуру начинали с плотности потока 9,5 Дж/см2 и длительности импульса 10 мсек. В процессе про цедуры клинической характеристикой эффективно сти лечения считали изменение окраски поражения: побледнение или появление серого оттенка. Если первоначальные параметры не приводили к изме нениям окраски невуса, осуществляли дискретное повышение продолжительности импульса и плотно сти энергии. Из 128 пациентов с сосудистыми неву сами у 8 больных в процессе процедуры не удалось добиться изменения окраски поражения. У всех этих больных и в дальнейшем не получено положитель ных результатов лечения. Изменение окраски сосу дистого поражения во время фотокоагуляции является важным критерием, как для выбора пара метров воздействия, так и для прогнозирования эф фективности лечения. Оценкурезультатовлечениясосудистыхневусов проводили по следующей шкале: отличные результа ты — «осветление» невуса (по данным спектрометрии) или уменьшение его поверхности более чем на 75%, хорошие — на 50–75%, удовлетворительные — на 25– 50% и неудовлетворительные — менее чем на 25%. Та кая шкала была предложена в связи с тем, что ее объективные показатели, в целом, соответствуют субъективной оценке со стороны врача и пациента. Результатыпроанализированыубольныхсдву мя основными группами сосудистых невусов: капил лярными гемангиомами и капиллярными ангиодис плазиями. Эти заболевания принципиально отлича ются друг от друга по своей сути, течению и прогнозу. К сожалению, еще до недавнего времени, в литерату ре, посвященной лечению сосудистых невусов кожи, эти поражения не дифференцировались. Сегодня хо рошо известно, что капиллярная гемангиома являет ся опухолевым неопластическим процессом и имеет, как правило, три стадии своего развития: роста, ста билизации и регрессии [7, 8]. Поэтому оценка эффек тивности любых методов лечения должна учитывать ееестественнуюисторию.Так,например,еслирезуль таты лечения гемангиомы анализировать лишь в от даленном периоде, то исчезновение гемангиомы мо жет быть связано с ее естественной регрессией. В то же время, если уменьшение поражения наблюдается в ближайшие недели после лечения, то это более убе дительно свидетельствует о его эффективности, осо бенно если лечение проведено в первые две фазы раз вития капиллярной гемангиомы. В наших наблюдениях все 54 пациента с ка пиллярными гемангиомами были детьми в возрасте от 3 х месяцев до 3 х лет. Только у четырех из них до лечения имела место стадия регрессии гемангиомы, у большинства же (38 больных) поражение находи лось в фазе роста. В 28 (51%) случаях из 54 после 2– 4 сеансов лазерной фотокоагуляции произошло полное исчезновение поражения. У 10 (19%) паци ентов после 3–5 процедур был отмечен хороший ре зультат, у 7 (13%) пациентов — удовлетворительный. У 9 (17%) больных результаты признаны неудовлет ворительными, но у 6 из них лечение было прекра щено родителями ребенка уже после первого сеанса. Количество больных с неудовлетворительны ми результатами лечения не является истинным, по скольку им было проведено только 1–2 процедуры. Возможно, дальнейшее лечение могло бы улучшить результаты в этой группе пациентов. Лишь у трех детей, которым было проведено более 2 сеансов ла зерной фотокоагуляции без изменения состояния поражения, видимо, не следует ожидать дальнейше го улучшения. Вотличиеоткапиллярнойгемангиомы,капил лярнаяангиодисплазия(«винноепятно»ванглоязыч С.Е.Минкин и др.: Лазерное лечение сосудистых поражений кожи
  • 64 нойлитературе)неявляетсянеопластическимпроцес сом, а представляет собой истинную мальформацию [7]. Это поражение, обнаруживаясь сразу после рож дения, увеличивается вместе с ростом ребенка и ни когдасамостоятельнонерегрессирует.Нередкокапил лярная ангиодисплазия является только «вершиной айсберга», т.е. только поверхностным компонентом более глубокого сосудистого порока развития. Одна ко такие пациенты в наше исследование не включе ны, поскольку селективное лазерное излучение огра ничено наружными слоями дермы. Лечение 74 пациентов с капиллярными ангио дисплазиями проводилось примерно в тех же диапа зонах лазерного излучения, что и при капиллярных гемангиомах. Отличный результат лазерной фотоко агуляции достигнут в 19 (26%) случаях после 3–6 про цедур. Хороший результат был получен у 24 (32%) па циентов после 5–9 процедур. Удовлетворительный результат отмечен у 13 (18%) больных, которым на момент исследования было выполнено 4–8 сеансов. У 18 (24%) пациентов изменения капиллярной анги одисплазии после лазерной фотокоагуляции практи чески отсутствовали; из них 12 пациентам проведено 1–2 процедуры, 6 больным — более 2 х процедур. Хотя корреляции между возрастом пациента и количеством процедур, необходимых для лечения по ражения, не наблюдалось, режимы лазерного излуче ния были различными. Как правило, клиническая точка воздействия на поражение во время процедуры (т.е. тот момент, когда изменяется окраска невуса) у более молодых пациентов соответствовала более низ кой плотности энергии лазерного излучения на тка ни (9–15 Дж/см2 ) и непродолжительному импульсу (9–20 мсек). У взрослых же пациентов изменения по ражения появлялись только при большой плотности потока (16–20 Дж/см2 ) и длинном импульсе (до 50 мсек). Это, косвенно, свидетельствовало о том, что в «зрелых» ангиодисплазиях сосуды были более круп ного калибра и залегали в глубоких слоях дермы. При капиллярных ангиодисплазиях улучше ние наступало после большего количества проце дур, чем при капиллярных гемангиомах, что, вероятно, объясняется и более старшим возрастом пациентов с ангиодисплазиями, в котором сосуди стые невусы могут быть менее «чувствительны» к ла зерному излучению. Резюмируя эффективность лечения сосудис тых невусов, следует подчеркнуть, что у большин ства пациентов получены отличные и хорошие результаты (в 70% случаев при капиллярных геман гиомах и в 58% при капиллярных ангиодисплази ях), что свидетельствует о высокой эффективности лазерного лечения. Ликвидация поражения никог да не происходит после одного сеанса, в большин стве случаев требуется их многократное повторение. При этом улучшение наблюдается от процедуры к процедуре. ТЕЛЕАНГИЭКТАЗИИ (ТАЭ) Для ТАЭ отличным результатом считали ис чезновение более 75% сосудов в зоне поражения, хорошим — степень «очищения» от сосудов на 75– 50%, удовлетворительным — на 50–25%. В случаях сохранения более 75% сосудов результат оценива ли как неудовлетворительный. Из 749 пациентов с ТАЭ лица отличный резуль тат получен у 458 пациентов (61%). При этом у 220 человек (29%) первая же процедура привела к полно му устранению поражения (преимущественно это былипациентысТАЭкрыльевноса,верхнейгубыили небольшими паукообразными ТАЭ различной лока лизации). У остальных 238 пациентов было выполне но от 2 до 5 процедур. Хороший результат лечения после 2–4 сеансов отмечен в 112 случаях (15%), удов летворительный — в 95 (13%). И, наконец, у 85 (11%) человек результат оценен как неудовлетворительный после проведения двух и более процедур. При анали зе неудачных результатов было замечено, что после дние чаще происходят в случаях множественных тонких ТАЭ артериолярного типа, локализующихся нащеках.Возможно,этосвязаноснедостаточнымсо держанием целевого хромофора в этих тонких сосу дах и, следовательно, со слабым поглощением световой энергии. Кроме того, стандартное охлажде ние эпидермиса до 4о С может вызывать исчезновение таких сосудов как мишени для лазера вследствие их спазма. В некоторых случаях последнюю проблему удавалось разрешить путем повышения температуры охлаждающей жидкости в наконечнике. При лечении ТАЭ нижних конечностей прак тически всегда использовались довольно высокие энергетические показатели лазерного импульса (16–24 Дж/см2 ) и его большая продолжительность (40–50 мсек). Попытки выполнить фотокоагуля цию этих сосудов меньшими параметрами, как пра вило, оказывались безуспешными. Первоначально во всех случаях ТАЭ нижних конечностей мы проводили лазерную фотокоагуля цию без комбинирования ее со склеротерапией. При этом были получены следующие результаты. Из 228 пациентов «очищение» более 75% отмечено у 45 (20%) пациентов, на 75–50% — у 56 (25%) больных, на 50–25% — у 46 (20%) пациентов и менее 25% — у 81 (35%) пациента. Отличные и хорошие результа ты наблюдались после трех и более сеансов фото коагуляции. Резидуальными к лазерному лечению оказывались все сосуды, диаметр которых превы шал 2 мм, более 70% сосудов диаметром от 1 до 2 мм, а также очень тонкие сосуды красного цвета. Для коагуляции крупных сосудов более 2 мм в диа метре требуются высокие энергетические показате ли, которые чреваты повреждениями эпидермиса. Установив эти факты, мы перешли к тактике сочетанного лечения ТАЭ нижних конечностей, ис пользуя лазерную фотокоагуляцию и склеротерапию. С.Е.Минкин и др.: Лазерное лечение сосудистых поражений кожи
  • 65 Последнюю выполняли для устранения ТАЭ веноз ного типа диаметром более 2 мм. Спустя 3–4 недели проводили сеансы лазерного лечения. Из 177 паци ентов с сочетанным лечением «очищение» более чем на 75% получено в 48 (27%) случаях, на 75–50% — у 67 (38%) пациентов, на 50–25% — у 28 (16%) паци ентов и менее чем на 25% — в 34 (19%) случаях. По сравнению с группой пациентов, леченных только с помощью лазерной фотокоагуляции, отмечено зна чительно больше отличных и хороших результатов. Таким образом, следует отметить высокую эф фективность лазерного лечения большинства из сосу дистых поражений кожи. В то же время для лечения ТАЭ нижних конечностей, вероятно, более действен ными могли бы быть лазерные аппараты, позволяю щиегенерироватьвабсорбционномспектрепроизвод ныхгемоглобинабольшиемощностииимеющиеболее продолжительный импульс (более 50 мсек). ВЫВОДЫ 1. Применение селективных длинноимпуль сных лазерных систем высокоэффективно для ле чения многих сосудистых поражений кожи, таких, как, сосудистые невусы, телеангиэктазии лица и др. 2. Результативность лазерного лечения этих поражений достигается, в первую очередь опти мальной продолжительностью импульса в милли секундном диапазоне и другими параметрами (большая плотность потока, большое пятно, систе мы дополнительного охлаждения эпидермиса). 3. Эффективность лечения ТАЭ нижних ко нечностей, особенно при наличии различных типов разнокалиберных сосудов значительно повышается при сочетании склеротерапии и лазерной фотокоа гуляции. ЛИТЕРАТУРА 1. Garden J.M., Bakus A.D., Paller A.S. Treatment of cutaneous hemahgiomas by the flashlamp pumped pulsed dye laser: prospective analysis. J. Pediatr. 1992; 120: 555–560. 2. PoetkeM.,PhilippC.,BerlienH.P.Flashlamp pumped pulsed dye laser for hemangiomas in infancy: treat mentofsuperficialismixedhemangiomas.Arch.Der matol. 2000; 136: 5: 628–632. 3. DoverJ.S.Newapproachestothelasertreatmentofvas cular lesions. Australas J. Dermatol. 2000; 41: 1: 14–18. 4. SchererK.,LorenzS.,WimmershoffM.,LandthalerM., Hohenleutner U. Both the flashlamp pumped dye la ser and the long pulsed tunable dye laser can improve results in port wine stain therapy. Br. J. Dermatol. 2001; 145: 1: 79–84. 5. Yamauchi P.S., Soriano T.T., Lask G.P. Treatment of port wine stains using the pulsed dye laser at 585 nm withthedynamiccoolingdevice.J.Cutan.LaserTher. 2000; 2: 1: 33–36. 6. Chowdhury M.M., Harris S., Lanigan S.W. Potassium titanylphosphatelasertreatmentofresistantport wine stains. Br. J. Dermatol. 2001; 144: 4: 814–817. 7. Fishman S.J., Mulliken J.B. Hemangiomas and vas cular malformations of infancy and childhood. Pedi atr. Clin. North Am. 1993; 40: 1177–1200. 8. Nakayama H. Clinical and histological studies of the classification and the natural course of the strawberry mark. J. Dermatol. 198l; 2: 277–291. SUMMARY LASER TREATMENT OF VASCULAR SKIN PATHOLOGY S.E.Minkin, P.S.Minkin, A.S.Volkov, M.V.Zhytny Doctor Minkin Medical Center, Ltd., Moscow, Russia Correspondence to: Minkin S.E., Vavilov st. 97 78, Mocow, 117335 Russia Tel.: (095) 939–8606, 939–8608 Fax:(095) 939–8418 E mail: minkin@orc.ru Till recently dye lasers generating impulses in microsecond diapason were a «gold standard» for the management of vascular skin diseases. During the last decades refinement of mathematical models brought to life new efficient laser systems with prolonged impulse (lasting dozens of milliseconds). The aim of the study was to analyse results obtained from 1282 patients with vascular skin pathology treated with the help of such a system — Nd YAG laser with doubled fre quency, wave length 532 nm and impulse duration up to 50 ms. Total ablation of vascular nevuses or their more then 75% «cleaning» was achieved in 70% of capillary hemangi omas and in 58% of capillary angiodysplasias. High effec tivenessoflasertreatmentwasshownalsoforfacetelangiecta sias. Complete removal of those vessels took place in 60% of cases with 29% — after a single procedure. Lower limb small vesselsareespeciallyresistanttolasertreatment:50%ormore «cleaning» of affected area was achieved only in 44% of pa tients. Nevertheless, combined use of sclerotherapy and la ser photocoagulation have risen successful rate up to 62%. Thus, clinical data have proved theoretical ration ale of high efficiency of selective long impulse laser therapy. KEY WORDS: laser photocoagulation, vascular nevus es, telangiectasia, capillary hemangioma, capillary an giodysplasia. S.E.Minkin et al.: Laser treatment of vascular skin pathology Адрес для корреспонденции: Минкин С.Е., Ул. Вавилова д.97, кв.78, Москва, 117335 Россия Teл.: (095) 939–8606, 939–8608 Fax:(095) 939–8418 E mail: minkin@orc.ru
  • Ангиология и сосудистая хирургия том 8 №4/2002 Angiology and Vascular Surgery Vol.8 No4/2002 68 ВВЕДЕНИЕ При решении вопроса об оперативном лече нии больных с аневризмами брюшной аорты (АБА) необходимо учитывать, что активная тактика сни жает риск разрыва аневризмы. В течение 10 лет ле тальность у неоперируемых пациентов с АБА со ставляет 100% [1–2]. Szilagie D.E. (1972) сообщил, что среди пациентов, неоперированных из за тяже сти сопутствующих заболеваний, 27,8% погибли от разрыва аневризмы [3]. При сравнении лиц одина кового возраста выявлено, что выживаемость в те чении 5 лет у здоровых людей составляет 81%, сре ди оперированных по поводу АБА — 51% и у лиц с АБА без оперативного вмешательства — 29% [4]. Crawford E.S. et al., (1981) [5] сообщили, что вы живаемость больных после оперативного вмеша тельства по поводу АБА без ИБС и артериальной гипертензии за 5 и 10 лет составила 84% и 49%, со ответственно. По данным Johnston K.W. (1994) [6], летальность больных в отдаленном периоде в 44,4% обусловлена кардиальными факторами. Помимо кардиальных осложнений, частой причиной леталь ности является цереброваскулярная патология. Johnston K.W. (1994) [6] выявил, что инсульты чаще служили причиной смерти у пациентов в отдален ном периоде после резекции АБА по сравнению с контрольной группой. У больных, имевших в анам незе нарушение мозгового кровообращения, в пос ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЖИЗНИ ОПЕРИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ С АНЕВРИЗМАМИ БРЮШНОЙ АОРТЫ СТАРШЕ 70 ЛЕТ А.В.ПОКРОВСКИЙ, В.Н.ДАН, А.М.ЗЛАТОВЧЕН Отделение хирургии сосудов института хирургии им.А.В.Вишневского РАМН, Москва, Россия. За последние десятилетия отмечается устойчивая тенденция к увеличению числа боль ных с атеросклеротическими аневризмами брюшной аорты (АБА) старше 70 лет. В этом возра сте значительно увеличивается число сопутствующих заболеваний и возрастает операционный риск, этим больным могут отказать в радикальном хирургическом лечении. Были изучены отдаленные результаты хирургического лечения больных с АБА старше 70 лет. В исследование вошли 59 больных с атеросклеротическими аневризмами брюшной аорты, опериро ванных в плановом порядке за период с 1990 по 2000 г. Возраст больных колебался от 70 до 85 лет и в среднем составил 73,2+2,9 года. Соотношение мужчин и женщин составило 5:1. Среднее количе ство сопутствующих заболеваний составило 8,1+2,4 (3–16). Отдаленные результаты прослеже ны у 41(75,9%) пациента. Средний срок наблюдения составил 47,7+20,7 месяцев (от 18 до 144 месяцев). Выживаемость больных после операции через 1, 2, 5 и 10 лет составила соответственно 92%, 88%, 72% и 22%. При определении средней продолжительности жизни было выявлено, что 65% больных после операции доживают до 80 лет и 50% до 85 лет. Эти данные доказывают целе сообразность и перспективность хирургического лечения этого тяжелого контингента больных. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: аневризма брюшной аорты, возраст старше 70 лет, продолжительность жизни. леоперационном периоде более чем на 30% возрас тает опасность его повторного развития [7]. Данная работа посвящена изучению влияния важнейших факторов риска и анализу отдаленных результатов операций у больных старших возраст ных групп, что позволит объективно оценить пре имущества оперативного лечения. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ За период 1983 по 2002 год в отделении хирур гии сосудов Института хирургии им. А.В.Вишневс кого проведено плановое хирургическое лечение 310 больных с АБА. В исследование вошли 59 больных старше 70 лет с атеросклеротическими аневризмами брюшной аорты, оперированных в плановом поряд ке за период с 1990 по 2000 год. Возраст больных колебался от 70 до 85 лет и в среднем составил 73,2+2,9 года. Соотношение мужчин и женщин со ставило 5:1. В группу с асимптомным течением было включено 43 (72,9%) пациента, 16 (27,1%) состави ли группу пациентов с клиническими проявления ми АБА. Диаметр аневризмы варьировал от 4 до 12 см и в среднем составлял 6,9+2,09 см. Аневризмы диаметром до 5 см были у 15 (25,4%) больных, до 7 см — у 23 (40%) пациентов и диаметром более 7 см у 21 (35,6%) пациентов. Сопутствующая патология, влияющая на течение операции и послеоперацион ного периода представлена в табл.1. ХИРУРГИЯ SURGERY
  • 69 Таблица 1 ЧАСТОТА СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Аневризмы в других артериальных бассейнах выявлены у 20 (33,9%) больных: у 16 пациентов ло кализация была в подвздошных артериях у 2 отме чено поражение бедренных артерий, аневризмы подколенных артерий были у одного пациента, анев ризма грудной аорты была выявлена у 1 пациента. У 12 (20,3%) больных отмечено сочетанное аневризма тическое и окклюзирующее поражение различных артериальных бассейнов. Стандартная методика внутримешкового протезирования аорты использо валась у всех 59 пациентов. Линейное протезирова ние произведено у 30 пациентов, а бифуркационное у 29 больных. Средний срок наблюдения составил 47,7+20,7 месяцев (от 18 до 144 месяцев). Из 41 пациента с проведенным анализом от даленных результатов, 39 (95,1%) больных страда ли ИБС, 29 (70,7%) пациентов были с артериаль ной гипертензией, сочетание этих патологий выявлено у 27 (65,8%) больных. 24 (58,5%) больных страдали заболеваниями почек, причем, у 9 из них была хроническая почечная недостаточность (ХПН). Хронические обструктивные заболевания легких наблюдались у 29 больных, у 4 из них – с признаками дыхательной недостаточности. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ На рис. 1 представлена актуарная кривая вы живаемости 41 больного после резекции АБА. Рис.1. Актуарная кривая выживаемости больных после протезирования брюшной аорты по по воду АБА. Среди причин смерти преобладали онкологи ческие заболевания (4 наблюдения), ТЭЛА (1 наблю дение), геморрагический инсульт (1 наблюдение). За период наблюдения до 144 месяцев умер ло 13 (31,7%) больных. Структура смертности при ведена в табл.2. Таблица 2 ПРИЧИНЫ СМЕРТИ БОЛЬНЫХ В ОТДАЛЕННОМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ По данным статистики ВОЗ (1993), средняя продолжительность жизни в России у лиц, достиг ших 65 лет, составляет 12,4 года. У 13 умерших, в исследуемой нами группе больных, средняя продол жительность равнялась 77,7 + 4,5 лет (73 87 лет). При анализе актуарной кривой средней продолжи тельности жизни у наших пациентов, были полу чены результаты, представленные на рис.2. До 80 лет доживают 65% оперированных па циентов, 50% доживают до 85 лет, максимальный возраст на момент смерти у исследуемых пациен тов составил 87 лет. Таким образом, сравнительный анализ акту арной кривой выживаемости и средней продолжи тельности жизни наблюдаемых пациентов показы вает, что после протезирования аорты по поводу АБА, через год выживаемость составила 92%, после двух лет — 88%, после пяти лет 72%, после десяти лет — 22% больных. В то же время средняя продолжитель ность жизни умерших больных составила 77,7 лет, яинавелобазеищюувтступоС хыньлобовтсечилоK %)95n( бяаксечимешИ ацдресьнзело зорелксоидракйынткрафнитсоП еиксечифицепсенеиксечинорХ хикгеляинавелобаз яизнетрепигяаньлаиретрА кечопяинавелобаЗ )%6,69(75 )%5,03(81 )%5,96(14 )%8,76(04 )%2,94(92 ыничирП хыньлоболсиЧ %)31n( кнО еиксечиголо яиненжолсеыньлаидраK ииретрайончогеляилобмэобморТ ытьлуснИ аремйегцьлАьнзелоБ ытроайондургеинеолссареортсО )%8,03(4 )%1,32(3 )%4,51(2 )%4,51(2 )%7,7(1 )%7,7(1 огесВ )%001(31 Рис.2. Актуарная кривая продолжительности жизни больных старше 70 лет после протезиро вания брюшной аорты по поводу АБА (N=41). А.В.Покровский, В.Н.Дан, А.М.Златовчен: Отдаленные результаты и продолжительность жизни оперированных больных с аневризмами брюшной аорты старше 70 лет
  • 70 что полностью соответствует средней продолжи тельности жизни популяции в целом — 77,4 года. Доживаемость пациентов до 80 лет в нашем иссле довании составила 65%, до 85 лет — 50%. В группе пациентов c крайне высоким рис ком оперативного лечения из 4 больных двое умер ло через 36 и 48 месяцев после операции (средняя продолжительность жизни составила 42 месяца), что на 26 месяцев меньше, чем у остальных паци ентов. У пациентов с высоким риском операции, при наличии быстрого роста аневризмы, угрозой разрыва или при разрыве АБА, целесообразна ак тивная хирургическая тактика [1–2]. Раннее выявление и лечение сопутствующих заболеваний наряду с улучшением техники опера ции и профилактики интра и послеоперационных осложнений позволяют достичь положительных результатов у этого тяжелого контингента больных. Проведенное изучение отдаленных результа тов у больных с аневризмами брюшной аорты стар ше 70 лет показало, что 65% больных доживают до 80 лет и 50% до 85 лет несмотря на возраст в момент операции 70 лет и старше. Эти данные доказывают целесообразность и перспективность хирургическо го лечения этих больных. ЛИТЕРАТУРА 1. Спиридонов А.А., Тутов Е.Г., Аракелян В.С. Хирур гическое лечение аневризмы брюшной аорты. М.: ИздательствоНЦССХим.Н.А.Бакулева,2000;205. 2. De Bakey M.E. Aneurysms of abdominal aorta (Analy sis of results of graft replacement therapy one to eleven years after operation). Ann. Surg. 1964; 4: 622–639. 3. Szilagie D.E., Elliot J.P., Smith R.F. Clinical fate of the patient with asymptomatic abdominal aortic an eurysm and unfit for surgical treatment. Arch. Surg. 1972; 104: 600–606. 4. Bernstein E.F. The natural history of abdominal aortic aneurysms.Ed.J.Najarian,J.Delaney,Stuttgart.1978; 441–452. 5. CrawfordE.S.,SalehS.A.,BabbIIIJ.W.,GlaeserD.H., Vaccaro P.S., Silvers A. Infrarenal abdominal aortic aneurysm. Factors influencing survival after operation performed over a 25–year period. Ann. Surg. 1981; 193: 699–700. 6. Johnston K.W. Canadian Society for Vascular Surgery AneurysmStudyGroup.Nonrupturedabdominalaor tic aneurysm: six year follow up results from the mul ticenterprospectiveCanadiananeurysmstudy.J.Vasc. Surg. 1994; 20: 163–170. 7. PlateG.,HolierL.H.,O’BrienP.,PairoleroP.C.,Cherry K.J. Late cerebrovascular accidence after repair of abdominal aortic aneurysms. Acta Chir. Scan. 1988; 154: 25–29. 8. Crawford E.S. Aneurysm of abdominal aorta. Surg. Clin. North. Amer. 1966; 46: 963–978. Адрес для корреспонденции: Покровский А.В., Институт хирургии им. А.В.Вишневского Б.Серпуховская, 27 Москва, 113811 Россия Тел.: 237–8828 SUMMARY THE LONG TERM TREATMENT RESULTS AND LIFE EXPECTANCY IN OPERATED PATIENTS AGED OVER 70 YEARS WITH ABDOMINAL AORTIC ANEURYSMS A.V.Pokrovsky, V.N.Dan, A.M.Zlatovchen Department of Vascular Surgery, A.V.Vishnevsky Institute of Surgery, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow, Russia The recent decades witnessed a stable tendency to ward the rise of the number of patients aged over 70 years presenting with atherosclerotic abdominal aortic aneurysms (AAA). This age is also marked by an appreciable growth of the incidence of coexistent diseases. Such patients are at the high surgical risk as well. Consequently radical surgi cal treatment is likely to be denied to this patient group. A study was made of the long term results of surgi cal treatment of patients aged over 70 years with AAA. It accrued 50 patients with atherosclerotic AAA operated on a scheduled basis over the period 1990 to 2000. The pa tients’ age varied from 70 to 85 years (mean 73.2±2.9 years). The man/woman ratio was 5:1. The mean inci dence of coexistent diseases amounted to 8.1±2.4 (3 — 16). The long term results were followed up in 41 (75.9%) pa tients. The mean follow up constituted 47.7±20.7 months (from 18 to 144 months). After 1, 2, 5 and 10 years the patients’ survival following operation constituted 92, 88, 72 and 22% respectively. Measurements of the mean life expectancy have revealed that after operation 5% of pa tients live till 80 years and 50% till 85 years. These data prove that surgical treatment of this severe patient group is advisable and holds promise. KEY WORDS: abdominal aortic aneurysm, age over 70 years, life expectancy. Correspondence to: Pokrovsky A.V., Department of Vascular Surgery, A.V.Vishnevsky Institute of Surgery, B.Serpukhovskaya 27 Moscow, 113811 Russia Tel.: 237–8828 A.V.Pokrovsky, V.N.Dan, A.M.Zlatovchen: The long term treatment results and life expectancy in operated patients aged over 70 years with abdominal aortic aneurysms
  • Ангиология и сосудистая хирургия том 8 №4/2002 Angiology and Vascular Surgery Vol.8 No4/2002 80 ВВЕДЕНИЕ Совершенствование хирургической техники, развитие новых медицинских технологий и разра ботка альтернативных методик реваскуляризации у больных с критической ишемией нижних конечно стей (КИНК) позволили значительно расширить показания к выполнению органосохраняющих хи рургических вмешательств. Публикации в отечественной и зарубежной печати свидетельствуют о том, что процент ампу таций у больных с КИНК остается на достаточно высоком уровне. В европейских странах количе ство этих ампутаций составляет 150–280 на 1 млн. населения [1]. Возрастает число ампутаций ниж них конечностей у больных трудоспособного воз раста, что сопряжено с огромными материальными затратами на их медицинскую и социальную реа билитацию. К примеру, в Великобритании на ре шение этой проблемы из бюджета ежегодно выде ляется более 200 миллионов фунтов стерлингов [2]. При этом, материальные затраты на ампутацию конечности и последующее медицинское обслужи вание больного только на госпитальном этапе со ставляют более 13 000 фунтов стерлингов на 1 пациента [3]. Достаточно высоким остается и процент ле тальных исходов при ампутациях конечностей. Так, периоперационная летальность при ампутациях на уровне бедра, по данным различных авторов, со ставляет, в среднем, 10–15%, а в последующие 5 лет жизни этот показатель возрастает до 60% [1]. Причиной достаточно высокого числа ампу таций у больных с КИНК является значительное «омоложение» контингента больных с облитериру ющим атеросклерозом как в изолированном виде, так и в сочетании с сахарным диабетом. Кроме СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ И ПЕРСПЕКТИВЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ А.В.ГАВРИЛЕНКО, С.И.СКРЫЛЕВ, Е.А.КУЗУБОВА РНЦХ РАМН, отделение хирургии сосудов, Москва, Россия В исследовании анализируется опыт лечения 636 больных с окклюзиями артерий в инфра ингвинальном сегменте. Из 636 больных 325 больных имели “критическую ишемию” пораженной конечности, что соответствовало 3–4 степени хронической артериальной ишемии нижних ко нечностей (ХАИНК) по классификации А.В.Покровского (1979). Для оценки регионарной гемодинамики, выбора показаний и методики хирургической ре васкуляризации использовались ультразвуковая допплерография, дуплексное сканирование с цвет ным допплеровским картированием, тредмилметрия, рентгеноконтрастная ангиография и ра дионуклидная сцинтиграфия. Состояние дистального сосудистого русла определило необходимость одномоментного вы полнения как прямых, так и непрямых реваскуляризаций пораженной конечности. В некоторых случаях распространенность поражения сосудов нижних конечностей исключала применение прямых реваскуляризаций и оставляла в арсенале хирурга только непрямые реваскуляризации. Из 364 реваскуляризирующих операций, выполненных у больных с критической ишемией нижних конечностей 278 (76,4%) операций носили характер реконструктивных как в изолиро ванном виде, так и в сочетании с прямыми (артериализация венозного кровотока) 6 (1,6%) и непрямыми реваскуляризациями 25 (6,9%). Остальные 86 операции (23,6%) представлены изоли рованными непрямыми реваскуляризациями (поясничная симпатэктомия, реваскуляризирующая остеотрепанация). При анализе результатов хирургического лечения в ближайшем и отдаленном послеопера ционном периоде по группам, выявлено достоверное преимущество сочетания шунтирующих опе раций с прямыми и непрямыми реваскуляризациями перед изолированными операциями. Сочета ние же прямых и непрямых реваскуляризаций позволило избежать тромбозов шунтов и ампута ций нижних конечностей в раннем послеоперационном периоде и снизить их процент в отдален ном послеоперационном периоде. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: критическая ишемия нижних конечностей, прямая реваскуляризация, не прямая реваскуляризация.
  • 81 того, очевидным становится факт, что в нашей стране причинами возрастающего числа ампута ций у больных с критической ишемией нижних ко нечностей является отсутствие повсеместной, плановой и обязательной для всех диспансериза ции населения, позволяющей на ранних стадиях выявлять облитерирующие сосудистые заболева ния, а также значительная коммерциализация ме дицинских услуг. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ В исследовании анализируется опыт лечения 636 больных с окклюзиями артерий в инфраинг винальном сегменте. Из 636 больных у 325 боль ных была критическая ишемия пораженной конеч ности, что соответствовало 3–4 степени хроничес кой артериальной ишемии нижних конечностей (ХАИНК) по классификации А.В.Покровского (1979). Из 325 больных 258 (79,4%) были мужчины и 67 (20,6%) женщины. Больные в возрасте от 55 до 64 лет, составили 29,2% наблюдений, больные в возрасте от 65 до 74 лет (25,8%) и от 45 до 54 лет (22,2%). Причинами окклюзирующих поражений артерий бедренно подколенно берцового сегмен та у больных с критической ишемией нижних ко нечностей в 183 (56,3%) случаях был атеросклероз в изолированном виде, в 75 случаях (23,1%) — со четание атеросклероза с сахарным диабетом (диа бетической ангиопатией) и в 67 случаях (20,6%) — артериит. Из 325 больных 242 (74,5%) больных имели 3 степень ХАИНК и 83 (25,5%) — 4 степень ХАИНК. В группе больных с 4 степенью ХАИНК процентное отношение больных с сопутствующим сахарным диабетом было достоверно выше, чем в группе больных с 3 степенью ХАИНК (рис.1). Это объясняется тем, что согласно классификации Фонтена Покровского к 4 степени ХАИНК отно сятся больные с любыми формами трофических нарушений. У всех больных с 4 степенью ХАИНК (83 наблюдения) диагностированы трофические расстройства (табл.1). Для оценки регионарной гемодинамики, вы бора показаний и методики хирургической ревас куляризации использовались ультразвуковая доп плерография, дуплексное сканирование с цветным допплеровским картированием, тредмилметрия, рентгеноконтрастная ангиография и радионуклид ная сцинтиграфия. Ультразвуковая допплерография проводилась на аппарате Sonicaid Vasoflo 4 фирмы «Oxford» (Ан глия). Кровоток по бедренным и подколенным ар териям регистрировали датчиком 4 Мгц, по артериям голени и стоп — 8 Мгц. Для оценки из менения кровотоков проводили спектральный ана лиз допплеровских сигналов, а также рассчитывали лодыжечно плечевой индекс (ЛПИ) давления. Дуплексное сканирование проводилось на ап парате аппарате «Асuson 128 ХР» (США) с целью визуализации протяженности окклюзирующего поражения, оценки регионарной гемодинамики, состояния подкожных вен для возможного их ис пользования в качестве шунтов или артериализа ции венозного кровотока и послеоперационного контроля состояния анастомозов и адекватностью функционирования шунтов. Многоступенчатый тредмил тест выпол нялся с целью объективного контроля тяжести ар териальной недостаточности нижних конечностей. Рентгеноконтрастная ангиография выполня лась на аппарате «Angiotron SMP» фирмы «Siemens» по стандартной методике с доступом по Сельдин геру, при невозможности — по Соунзу. Радионуклидная сцинтиграфия у больных с критической ишемией нижних конечностей прово дилась на аппарате «АРЕХ SР6» фирмы «Elscint» (Израиль) с использованием радиофармпрепаратов: 99м Тс технетрила — для оценки мышечного кро Таблица 1 ВИДЫ ТРОФИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У БОЛЬНЫХ С 4 СТЕПЕНЬЮ ХАИНК Рис.1. Распределение больных по этиологии сосудистых поражений в зависимости от степе ни ХИНК. А.В.Гавриленко и др.: Современные возможности и перспективы хирургического лечения больных с критической ишемией нижних конечностей хиксечифортреткарахияицазилакоЛ втсйортссар овтсечилоK йинедюлбан )%( ацьлапогондоавзяяаксечифорТ )%4,52(12 вецьлапхикьлоксенавзяяаксечифорТ )%2,31(11 ацьлапогондоанергнагяахуС )%1,81(51 вецьлапхикьлоксенанергнагяахуС )%4,8(7 иицялукитразкэелсопанаряащюавижазеН вецьлапхикьлоксенилиогондо )%1,81(51 ыпотситсачйоньлатсиданергнагяахуС )%0,6(5 ыпотситсачйоньлатсиданергнагяанжалВ )%8,4(4 итсалбойончотяпавзяяаксечифорТ )%6,3(3 инелогитертйенжинавзяяаксечифорТ )%4,2(2 :огесВ )%001(38
  • 82 вотока; 99м Тс пирфотеха — для оценки костного кровотока и 99м Тс пирофосфата — для выявления очагов некроза в мышцах конечностей. Всего325больнымсКИНКвыполнено364пер вичных хирургических реваскуляризаций (табл.2). В целях предотвращения реперфузионного синдрома и дессиминации местной инфекции, а также для стимуляции репаративных процессов од новременно с реваскуляризирующими операциями среди 83 больных с 4 степенью ХАИНК было вы полнено 57 (68,7%) малых ампутаций и некрэкто мий (табл.3). РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ Из 364 реваскуляризирующих операций, вы полненных у больных с критической ишемией ниж них конечностей 278 (76,4%) операций носили ха рактер реконструктивных. Операции бедренно под коленного или бедренно тибиального обходного шунтирования, артериализация венозного кровото ка, выполнялись в изолированном виде и в сочета нии с прямыми 6 (1,6%) и непрямыми 25 (6,9%) ре васкуляризациями. В 86 (23,6%) случаях были про ведены изолированные непрямые реваскуляриза ции — поясничная симпатэктомия, реваскуляризи рующая остеотрепанация (РОТ). Больные были раз делены на три группы: I группа 214 пациентов, ко торым выполнялись прямые реваскуляризации, II группа 119 пациентов, которым выполнялись не прямые реваскуляризации, III группа 31 — пациент, с выполненнымипрямымиреваскуляризациямивсоче тании с непрямыми реваскуляризациями. Частота тромбозов в сроки до 1 месяца (гос питальный этап) составила 39 наблюдений (14,0%), что составило 10,7% от общего числа выполненных операций. Количество ампутаций, выполненных на госпитальном этапе лечения больных составило 11 наблюдений (3,0%) (табл.4). Результаты хирургического лечения в бли жайшем послеоперационном периоде показали достоверное преимущество сочетания прямых и непрямых реконструкций перед изолированными операциями. Сочетание прямых и непрямых ре конструкций позволило сохранить конечность в 100% случаев при 100% проходимости шунтов. Высокая частота ампутаций нижних конечностей наблюдалось у больных, с непрямыми реваскуля ризациями (9,3%). Проходимость шунтов в груп пе пациентов, которым выполнялись шунтирую щие операции составила 90,3%, удалось сохра нить конечность у 98,8% пациентов, частота ампутаций в раннем послеоперационном перио де составила 1,2%. Интенсивно проводимая послеоперационная антикоагулянтная, сосудорасширяющая и дезагре гантная терапия, а также своевременно принятые меры по восстановлению кровотока в случаях тром боза шунтов после реконструктивных операций привели к снижению больших ампутаций, выпол ненных на госпитальном этапе (11 наблюдений на 365 операции) у больных с КИНК. Отдаленные результаты хирургического лече ния больных с исходной КИНК прослежены у 275 больных в сроки от 1 месяца до 5 лет: в I группе у 185 (67,3%) больных, во II группе — у 65 (23,6%) и в А.В.Гавриленко и др.: Современные возможности и перспективы хирургического лечения больных с критической ишемией нижних конечностей Таблица 2 СТРУКТУРА ПЕРВИЧНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У БОЛЬНЫХ С КИНК Таблица 3 ВИДЫ МАЛЫХ АМПУТАЦИЙ И НЕКРЭКТОМИЙ У БОЛЬНЫХ С 4 СТЕПЕНЬЮ ХИНК, ВЫПОЛНЕННЫХ ОДНОВРЕМЕННО С РЕВАСКУЛЯРИЗИРУЮЩИМИ ОПЕРАЦИЯМИиицареподиВ овтсечилоK автсьлеташемвеиксечигрурихеыннаворилозИ )Iаппург(иицазирялуксавереымярп еинаворитнушеоннелокдопоннердеБ 671 еинаворитнушеоньлаибитоннердеБ 83 автсьлеташемвеиксечигрурихеыннаворилозИ )IIаппург(иицазирялуксавереымярпен яимоткэтапмисяанчинсяоП 76 огонзоневогонтсонхревопяицазилаиретрА ыпотсиинелогакотоворк 33 яицанапертоетсояащюуризирялуксавеР 91 )IIIаппург( +еинаворитнушеоннелокдопоннердеБ яимоткэтапмисяанчинсяоп 11 +еинаворитнушеоннелокдопоннердеБ акотоворкогонзоневяицазилаиретра 4 ТОР+еинаворитнушеоннелокдопоннердеБ 7 +еинаворитнушеоньлаибитоннердеБ яимоткэтапмисяанчинсяоп 3 +еинаворитнушеоньлаибитоннердеБ огонзоневогонтсонхревопяицазилаиретра ыпотсиинелогакотоворк 2 инелогакотоворкогонзоневяицазилаиретрА ТОР+ыпотси 4 огесВ 463 автсьлеташемвогоксечигрурихыдиВ овтсечилоK ацьлапогондояицялукитразкЭ 51 хикьлоксенилихувдяицялукитразкЭ вецьлап 9 иимоткэркеН 12 урапоШопыпотсяицатупмА 5 укнарфтсиЛопыпотсяицатупмА 2 уребоЖопыпотсяицатупмА 3 инелогяицатупмА 2 огесВ 75
  • 83 III группе — 25 (9,1%). Для оценки отдаленных ре зультатов хирургического лечения использовался расчет кумулятивной проходимости шунтов у па циентов I и II групп и кумулятивной сохранности конечностей во всех группах. Достоверное преимущество сочетанного при менения прямых и непрямых реконструкций при анализе проходимости шунтов отмечено, начиная с 12 месяца наблюдения. Такая тенденция сохраня ется до конца периода наблюдения (рис.2). Кумулятивная сохранность конечности в бли жайшем послеоперационном периоде не отличает ся у пациентов I группы (98,8%) и III группы(100%), и достоверно ниже во II группе пациентов, начи ная с раннего послеопераци онного периода (90,7%) и до конца периода наблюдения, составив к концу пятого года наблюдения лишь 30%. Наи более высокая кумулятивная сохранность конечности на блюдается в III группе паци ентов, достоверно превышая показатели сохранности ко нечности у пациентов I груп пы начиная с 12 месяца на блюдения и сохраняя эту тенденцию до конца перио да наблюдения (рис.3). Вближайшемпослеопе рационном периоде тромбоз шунтов развился в 24 наблюде ниях, в отдаленном — в 44 на блюдениях.Времяфункциони рования шунтов после первич ной операции в среднем соста вило 18,6±3,5 месяца. 68 боль ных с тромбозами были разде лены на 2 группы: группа А — с тромбэктомией из шунта с ре конструкцией (или без нее) од ного из анастомозов (сюда же относятся больные, ко торым выполнено решунтирование в изолированном виде) и В группа — с тромбэктомией в сочетании с не прямымиреваскуляризациями(поясничнаясимпатэк томия, реваскуляризирующая остеотрепанация). Со четаниепрямыхинепрямыхреконструкцийубольных с тромбозами шунтов позволяет повысить проходи мость шунтов с 60% до 88% и сохранность конечности с 76% до 81%. Непосредственные результаты повтор ныхреваскуляризирующихоперацийубольныхстром бозами шунтов отображены на рис.4. На рис.5 и рис.6 отражена динамика кумуля тивной проходимости шунтов и сохранности конеч ностей у больных после хирургического лечения А.В.Гавриленко и др.: Современные возможности и перспективы хирургического лечения больных с критической ишемией нижних конечностей Таблица 4 СООТНОШЕНИЕ ПЕРВИЧНО ВЫПОЛНЕННЫХ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ, ЧАСТОТЫ ТРОМБОЗОВ ШУНТОВ И ПЕРВИЧНЫХ АМПУТАЦИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ В БЛИЖАЙШЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ (ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП) Рис.2. Кумулятивная проходимость шунтов Рис.3. Кумулятивная сохранность конечностей. иицареподиВ овтсечилоK йицарепо овтсечилоK возобморт )%( овтсечилоK йицатупма )%( ург,едивмоннаворилозивеынненлопыв,иицарепоеынвиткуртснокеР Iапп еинаворитнушеоннелокдопоннердеБ 671 )%3,6(11 )%6,0(1 еинаворитнушеоньлаибитоннердеБ 83 )%2,31(5 )%6,2(1 огонзоневогонтсонхревопяицазилаиретрА ыпотсиинелогакотоворк 33 )%2,42(8 )%0,3(1 IIаппург,иицазирялуксавереымярпеН яимоткэтапмисяанчинсяоП 76 0 )%0,6(4 яицанапертоетсояащюуризирялуксавеР 91 0 )%0,12(4 IIIаппург,автсьлеташемвеиксечигрурихеынтнемомондО +еинаворитнушеоннелокдопоннердеБ яимоткэтапмисяанчинсяоп 11 0 0 +еинаворитнушеоннелокдопоннердеБ акотоворкогонзоневяицазилаиретра 4 0 0 ТОР+еинаворитнушеоннелокдопоннердеБ 7 0 0 +еинаворитнушеоньлаибитоннердеБ яимоткэтапмисяанчинсяоп 3 0 0 +еинаворитнушеоньлаибитоннердеБ акотоворкогонзоневяицазилаиретра 2 0 0 инелогакотоворкогонзоневяицазилаиретрА ТОР+ыпотси 4 0 0 огесВ 463 )%7,01(93 )%0,3(11
  • 84 ишемии нижних конечностей по поводу тромбозов шунтов бедренно тибиальной локализации. Полу ченные данные свидетельствуют о более высоких результатах сочетания прямых реваскуляризаций с непрямыми и у этой категории больных. Оценка качества ЖИЗНИ пациентов, опериро ванных по поводу критической ишемии нижних ко нечностей, производилась на основе опросника, созданного нами по образцу опросника «Индекса качества жизни» (QL Index). Данные исследования представлены на рис.7. В ближайшем послеоперационном периоде умерло 3 больных (0,9%). Из них 2 — от острого инфаркта миокарда и 1 — от полиорганной недо статочности вследствие интоксикации, развив шейся на фоне реперфузионного синдрома. Особенностью ближайшего послеопераци онного периода у больных с критической ишеми ей нижних конечностей является достаточно вы сокий процент послеоперационных осложнений (24,2%), что объясняется распространенностью об литерирующего поражения артерий, исходной де компенсацией кровобращения нижних конечнос тей, снижением иммунной резистентности орга низма больного и наличием местных гнойно не кротических процессов. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В настоящее время, основное внимание сосу дистых хирургов при лечении пациентов с пораже нием артерий бедренно подколено тибиального сег мента уделяется выбору тактики лечения [3]. При чинами тромбозов являются: прогрессирующее развитие окклюзирующего поражения сосудов дис тальнееотрезкареконструкции,необоснованноерас ширение показаний к прямой реваскуляризации при отсутствии адекватных путей оттока. И именно вы сокое периферическое сопротивление является при чиной неудач повторных хирургических вмеша тельств у больных с тромбозами шунтов инфраинг винальной локализации [2]. Основной задачей является поиск новых подходов к спасению нижних конечностей в условиях заведомо высокого перифе рического сопротивления. Большое значение при дается выполнению поясничной симпатэктомии в сочетании с реконструктивной операцией при исход но высоком периферическом сопротивлении, как профилактике тромбозов. При выраженном пораже нии дистального сосудистого русла десимпатизация может дополнятся реваскуляризирующей остеотре панацией, микрососудистой транспозицией большо го сальника и остеотомией большеберцовой кости с наложением аппарата Илизарова [4]. Сравнивая результаты лечения больных с КИНК и артериальным поражением инфраигви А.В.Гавриленко и др.: Современные возможности и перспективы хирургического лечения больных с критической ишемией нижних конечностей Рис.4. Ближайшие результаты восстановления кровотока у больных с тромбозами шунтов (n=68). Рис.5. Кумулятивная проходимость шунтов в А и В группах больных. Рис.6. Кумулятивная сохранность конечностей в А и В группах больных. Рис.7 Динамика показателей качества жизни по группам.
  • 85 А.В.Гавриленко и др.: Современные возможности и перспективы хирургического лечения больных с критической ишемией нижних конечностей нальной локализации в трех группах, по количеству ампутаций в ближайшем послеоперационном пери оде (1 ая группа — 1,2%, вторая группа — 9,3% ам путаций и третья группа— 0% ампутаций, прохо димости шунтов инфраингвинальной локализации (1 группа—90,3%, 3 я группа 100%), сохранности конечностей (1 группа 98,8%, 2 я группа 90,7%, 3 я группа 100%), мы получили достоверные данные, свидетельствующие о преимуществах применения непрямых реваскуляризирующих операций в соче тании с прямыми реваскуляризациями. Кумулятивная сохранность конечности к кон цу пятого года наблюдения составила 52,2% в I груп пе, 31,76% во II группе и 73,5% в III группе (р<0,05). По нашим данным применение непрямой реваскуляризации в дополнение к шунтирующей операции позволяет достоверно снизить количе ство ампутаций и продлить период функциониро вания шунтов бедренно тибиальной локализации при КИНК. Существует проблема наличия пластического материала, поскольку использование синтетических протезов при повторных оперативных вмешатель ствах на артериях бедренно тибиального сегмента, по нашим данным, заканчивается тромбозом с усу гублением ишемии нижних конечностей в период от 1 дня до 6 месяцев в 100% случаев. У данной группы пациентов возможность выполнения изолированной непрямой реваскуляризирующей операции ограни чена в связи с отсутствием пластического материала для артериализации венозного кровотока и ограни чением времени для реализации механизмов других методов непрямой реваскуляризации. Рекомендуем дополнять повторную шунтиру ющую операцию с использованием синтетических протезов непрямой реваскуляризацией. Использование синтетического протеза при выполнении первичной операции бедренно под коленного шунтирования с наложением дисталь ного анастомоза выше щели коленного сустава дает возможность сохранить аутовену для повторной шунтирующей операции или же артериализации поверхностной венозной системы нижних конеч ностей. Прогноз дистальных шунтирований и ар териализации поверхностного венозного кровото ка с использованием синтетических материалов весьма неблагоприятен. Изолированные непрямые реваскуляриза ции эффективны в сроки от 1 до 3 месяцев, поэто му их применение ограничено у больных с КИНК при необходимости увеличения притока артери альной крови к ишемизированным тканям в ко роткие сроки. У пациента с исходной тяжелой ишемией рассчитывать на компенсацию артери альной недостаточности за счет этих операций в короткие сроки не приходится. В данной ситуации, прогноз изолированной реваскуляризирующей ос теотрепанации или поясничной симпатэктомии неблагоприятен. Они могут применяться только в случае невозможности выполнения шунтирующей операции, поскольку сохранность конечностей к концу 5 года наблюдения, по нашим данным, у этой группы пациентов, составляет лишь 30% и количество ампутаций в данной группе пациентов даже в ближайшем послеоперационном периоде приближается к 10%. В таких ситуациях заслуживает внимания ар териализация поверхностного венозного кровото ка, механизмы действия которой проявляются уже в первые часы после операции, что позволяет ис пользовать этот вид лечения у больных с КИНК и при тромбозах ранее реконструированного артери ального сегмента. Условием выполнения этой опе рации является наличие пластического материала, например интактной большой подкожной вены контрлатеральной конечности. На основании анализа полученных данных можно утверждать о значительном превышении показателей качества жизни к концу срока наблю дения у группы пациентов, которым выполнялась шунтирующая операция, дополненная непрямой реваскуляризацией, по сравнению с группой па циентов, которым выполнялась только прямая ре конструкция или только шунтирующая операция (р<0,05). Таким образом, перспективы пациентов в трех представленных группах зависели от выбо ра тактики лечения. Уровень качества жизни боль ных с критической ишемией нижних конечностей исходно очень низок. Хирургическое лечение по зволяет поднять уровень качества жизни у этих па циентов до общепопуляционного на протяжении 2,5 лет после операции, затем отмечается устойчи вая тенденция к снижению уровня качества жиз ни. Имея в момент обращения QL INDEX 2,8, в течение трех лет наблюдения QL INDEX заметно менялся в зависимости от вида лечения и к концу пятого года наблюдения составил в третьей груп пе 5,00 баллов, в первой группе 4,3 балла, а во вто рой группе — 4,00 баллов. Изменения качества жизни на основании опросников не полностью со ответствуют объективным показателям результатов лечения, но могут служить важной дополнитель ной характеристикой эффективности проводимо го лечения. Таким образом, считаем, что у больных кри тической ишемией нижних конечностей и у боль ных с тромбозами шунтов инфраингвинальной локализации следует отдавать предпочтение выпол нению непрямых реваскуляризаций в сочетании с прямыми реконструктивными операциями.
  • 86 SUMMARY CURRENT POTENTIALITIES AND PROSPECTS OF SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH CRITICAL LOWER LIMB ISCHEMIA A.V.Gavrilenko, S.I.Skrylev, Ye.A.Kuzubova Department of Vascular Surgery, Russian Scientific Centre of Surgery, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow, Russia Correspondence to: Kuzubova Ye.A., Russian Scientific Centre of Surgery, RAMS Abrikosovsky per.2 Moscow, 119874 Russia Tel.: (095) 246–4987 This paper analyzes an experience with the treat ment of 636 patients with arterial occlusions in the in frainguinal segment. Of the 636 patients, 325 patients had critical ischemia of the involved limb, which corre sponded to decree 3–4 chronic arterial lower limb ischemia (CALLI) according to the A.V.Pokrovsky clas sification (1979). To evaluate regional hemodynamics, to define the indications and a technique of surgical revascularization, the patients were provided Doppler ultrasorography, du plex scanning with Color Imaging, treadmill test, contrast angiography, and radionuclide scintigraphy. The status of the distal vascular bed determined the necessity of one stage performance of both direct and indirect revascularizations of the involved limb. In some cases, the lesions of lower limb vessels were so extensive that it excluded the use of direct revascularizations and thus only indirect revascularizations were left in the sur geon’s armamentarium. A.V.Gavrilenko et al.: Current potentialities and prospects of surgical treatment of patients with critical lower limb ischemia Of 364 revascularizatiors accomplished in patients suffering from critical lower limb ischemia, 278 (76.4%) operations presented reconstructions in both isolated form and in combination with direct (arterialization of venous blood flow) (n=6 (1.6%) and indirect revascularizations (n=25 (6.9%). The remaining 86 operations (23.6%) involved isolated indirect revascularizations (lumbar sym pathectomy, revescularization osteotrephination). Analysis of the treatment results in the immediate and long term periods in different patient groups has re vealed that combination of bypass operations with direct and indirect revascularizations corpared very favourably with isolated operations. The combination of direct and indirect revascularizations allowed to avoid bypass throm boses and lower limb amputations in the early postopera tive period and to minimize their percentage in the long term postoperative period. KEY WORDS: critical lower limb ischemia, direct revas cularization, indirect revascularization. Адрес для корреспонденции: Кузубова Е.А., РНЦХ, РАМН, Абрикосовский пер. д.2, Москва, 119874 Россия, Тел.: (095) 246–4987 ЛИТЕРАТУРА 1. Савельев B.C., Кошкин В.М. Критическая ишемия нижних конечностей. Москва. 1997; 22–25. 2. Hart W.M., Guest J.F. Critical limb ischemia: the burdenofillnessontheUK.Br.J.Health.Econ.1995; 8: 211–221. 3. BeartJ.D.Ампутацияилиреконструкцияприкри тической ишемии нижних конечностей. Ангио логия и сосудистая хирургия. 1998; 4: 1: 72–82. 4. Российскийконсенсус“Рекомендуемыестандар ты для оценки результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей” 2001; 9.
  • Ангиология и сосудистая хирургия том 8 №4/2002 Angiology and Vascular Surgery Vol.8 No4/2002 87 ЛЕЧЕНИЕ ОТДАЛЕННЫХ ЛУЧЕВЫХ СТЕНОЗИРУЮЩИХ ПОРАЖЕНИЙ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ Ал.Ан.ФОКИН, А.В.ВАЖЕНИН, О.С.ТЕРЕШИН, С.П.ЗОТОВ Центр онкоангиохирургии Челябинского областного онкологического диспансера, Проблемная научно исследовательская лаборатория «Радиационная онкология и ангиология» Южно уральский научный центр РАМН, Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования, Челябинск, Россия Работа посвящена редкой сосудистой патоло гии — стенозам и окклюзиям артерий, возникающим вследствие воздействия ионизирующего излучения при лучевой терапии злокачественных новообразований. Исследование основано на анализе результатов лече ния 42 пациентов за период с 1976 г. по январь 2001 г. Среди них было 12 мужчин и 30 женщин в возрасте (на момент возникновения симптомов артериальной па тологии) от 39 до 77 (в среднем 59,76) лет. В процессе лечения по поводу опухоли они получили лучевую тера пию с суммарной очаговой дозой от 16 до 74,8 (в сред нем 54) Гр. на ложе сосудистого пучка. Через 7–288 (в среднем 84) месяцев у них появились различные симп томы артериальной недостаточности головного моз га или конечностей. 23 пациента получали консерва тивное лечение. По причине критических нарушений кровообращения оперированы 19 человек. Во время опе раций был обнаружен склероз тканей, окружающих со суды, нетипичный характер изменений в самой сосу дистой стенке, подтвержденный морфологически. При соблюдении ряда условий результаты лечения не хуже таковых при атеросклерозе. Возможность стенозиро вания магистральных артерий в зоне облучения злока чественных опухолей должна учитываться онколога ми и ангиохирургами. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: постлучевая артериопатия, хирургия магистральных артерий, лучевая терапия. ВВЕДЕНИЕ Первые данные о повреждающем действии радиации на сосуды опубликованы в конце ХIX столетия. Через четыре года после открытия К. Рентгеном рентгеновских лучей А.Gassman описал в 1899 г. лучевой дерматит. Гистологическая кар тина включала утолщение интимы мелких артерий и появление вакуолей в tunica media [1]. Другой со отечественник К.Рентгена S.B.Wollbach в 1909 г. THE TREATMENT OF LONG TERM RADIATION INDUCED STENOTIC LESIONS OF THE GREAT ARTERIES Al.An.FOKIN, A.V.VAZHENIN, O.S.TERESHIN, S.P.ZOTOV Oncoangiosurgery Centre, Chelyabinsk Regional Oncological Dispensary, Task Force Research Laboratory of Radiation Oncology and Angiology, South Urals Scientific Centre, Russian Academy of Medical Sciences. Urals State Medical Academy for Advanced Training, Chelyabinsk, Russia This work describes a rare vascular pathology — ar terial stenoses and occlusions consequent on the exposure to ionizing radiation during radiotherapy of malignant neo plasms. The study is based on an analysis of the results of the treatment provided to 42 patients over the period 1976 to January 2001. There were 12 men and 30 women aged (at the time of the appearance of arterial pathology symptoms) 39 to 77 (mean 59.76) years. During treatment for tumor they received radiotherapy with the total focal dose being equal to 16–74.8 (mean 54) Gy given to the bed of the vas cular bundle. 7–288 (mean 84) months later they devel oped different symptoms of arterial insufficiency of the brain or extremities. 23 patients received conservative treatment. 19 persons were operated on for critical circulatory disor ders. At operations sclerosis of the tissues adjacent to the ves sels, non typical lesions of the vessel wall itself, confirmed morphologically, were discovered. The treatment results were not worse than those in atherosclerosis, provided the neces sary conditions were observed. The oncologists and vascu lar surgeons must take into consideration a possibility of great artery stenosis in the area of malignant tumor irradiation. KEY WORDS: postradiation arteriopathy, surgery of great arteries, radiotherapy. INTRODUCTION The first data on an injurious action of radiation on the vessels were published toward the end of the XIX century. In 1899, four years after K.Roentgen’s discov ery of x rays, A.Gassman described radiation induced dermatitis. The histological picture was marked by in timal thickening of small arteries and the appearance of vacucuoles in the tunica media [1]. In 1909, another K.Roentgen’s contemporary S.B.Wollbach discovered the proliferation of endothelial cells and fibrosis in the vessel wall in patients with radiation induced dermati tis [2]. The role and prevalence of radiation induced injuries appreciably increased in medicine with the ad vent of radiotherapy of malignant neoplasms. This treatment modality is regarded to be pioneered by C.Beck
  • 88 обнаружил пролиферацию клеток эндотелия и фиброз в стенке сосудов у пациентов с лучевым дерматитом [2]. Роль и распространение радиаци онных поражений в медицине значительно вырос ли с появлением лучевой терапии злокачествен ных новообразований. Пионерами этого вида ле чения считаются С.Beck, применивший в 1909 г. интраоперационное облучение рентгеновскими лучами 7 пациентов с нерезектабельными опухо лями желудка [3], и Regaerd et al., осуществившие в 1922 г. успешное лечение 6 больных раком гор тани [4]. Динамичное развитие нового вида лечеб ного воздействия в последующие годы иниции ровало многочисленные исследования послед ствий воздействия «терапевтического» облучения, в том числе и на крупные артерии. Первое сооб щение о поражении магистрального сосуда после облучения появилось в 1959 г. [5]. Улучшение результатов лечения онкологичес ких больных значительно повысило внимание к отдаленным последствиям лучевой терапии. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Нами проанализированы результаты лечения 42 пациентов за период с 1976 г. по январь 2001 г. Среди них было 12 мужчин и 30 женщин в возрасте (на момент появления симптомов сосудистого за болевания) от 39 до 77 лет (в среднем 59,8 лет). Ха рактер онкологической патологии и величина суммарной очаговой дозы отражены в табл. 1. В процессе лечения по поводу опухоли наши пациенты получили лучевую терапию в дозе от 16 до 74,8 (в среднем 54,1) Гр. Сопутствующая патоло гия в виде ИБС диагностирована у 23 человек, ги пертонической болезни у 25; трое страдали сахар ным диабетом. У 27 пациентов лучевая терапия была компонентом комбинированного лечения и у них производилась резекция опухоли, у 15 она была са мостоятельным видом лечения. Через 7–288 (в сред нем 84) месяцев у наших пациентов появились раз личные симптомы артериальной недостаточности головного мозга или конечностей. Диагноз уточня ли с помощью ультразвуковой допплерографии, дуп лексного сканирования, рентгеноконтрастной анги ографии и магнитнорезонансной томографии в ан гиографическом режиме. Основным критерием для диагностики постлучевого характера поражения слу жила его локализация в месте облучения при нали чии нетипичных для атеросклероза или тромбанги ита диагностических признаков. Консервативное ле чение сосудистой недостаточности получили 23 человека; оно было направлено в основном на улуч шение микроциркуляции. Коррекция уровня липи дов крови или противовоспалительная терапия не проводились. По причине хронической ишемии who in 1909 applied intraoperative radiation by x rays to the treatment of seven patients with non resectable gas tric tumors [3] and by R.Regaerd et al. who in 1922 car ried out successful treatment of six patients with laryngeal carcinoma [4]. Subsequently the dynamic development of the new treatment modality contributed greatly to the initiation of multiple studies of the consequences of the «therapeutic» radiation effect including that on the large arteries. The first communication on the injury to the great vessels after radiation appeared in 1959 [5]. Theimprovementoftheresultsattainedinthetreat ment of cancer patients prompted us to pay much more attention to the long term consequences of radiotherapy. MATERIALS AND METHODS We have analyzed the results of the treatment of 42 patients for the period 1976 to January 2001. There were 12 men and 30 women aged (at the time of the ap pearance of vascular disease symptoms) 39 to 74 years (mean 59.8 years). Oncological pathology and the mag nitude of the total focal doses are presented in Table 1. During treatment of tumors, our patients were ex posed to radiotherapy in a dose of 16 to 74.8 (mean 54.1) Gy. The coexistent pathology in the form of CAD was di agnosed in 23 subjects, essential hypertension in 25; three patients suffered from diabetes mellitus. In 27 patients, radiotherapy was a component of the combined treatment. These patients underwent tumor resection; in 15 patients, it was an independent treatment. After 7–288 (mean 84) months our patients showed different symptoms of arteri al insufficiency of the brain or extremities. The diagnosis was verified with the aid of ultrasound Doppler, duplex scanning, contrast angiography and magnetic resonance tomography in the angiographic mode. The main criteri on for the diagnosis of the postradiation lesion character was its localization at the radiation site in the presence of the diagnostic signs not typical of atherosclerosis or throm boangiitis.Conservativetreatmentofvascularinsufficiency was provided to 23 subjects; it was largely aimed at the improvement of microcirculation. Correction of blood li pid concentration or antiinflammatory therapy were not carried out. 19 subjects were operated on for chronic ischemia of the lower extremities and arterial insufficien cyofthebrain,stage2—4,accordingtotheA.V.Pokrovsky classification. When the indications for vascular interven tion were worked out, account was taken of the presence or absence of the recurrence of cancer disease. The oper ations are characterized in Table 2. RESULTS Arterial reconstruction turned out successful in 15 of the 19 patients. Cervical sympathectomy and arteriol ysis of the carotid artery were performed because of the impossibility of blood flow restoration in the internal ca rotid artery when its distal segments were damaged. Three Al.An.Fokin et al.: The treatment of long term radiation induced stenotic lesions of the great arteries
  • 89 нижних конечностей и артериальной недостаточности головного мозга 2–4 стадии по классификации А.В. По кровского 19 человек были оперирова ны. При определении показаний к вмешательству на сосудах учитывалось наличие или отсутствие рецидива он кологического заболевания. Характер операций отражен в табл. 2. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ У 15 из 19 пациентов артериаль ная реконструкция оказалась успеш ной. Шейная симпатэктомия и арте риолиз сонной артерии были выпол нены из за невозможности восста новления кровотока по внутренней сонной артерии при её поражении в дистальных отделах. Произошло 3 на гноения в раннем послеоперацион ном периоде. В одном случае потре бовалось удаление протеза из политет рафторэтилена в паховой области с за меной его на аутовену, в другом случае консервативное лечение привело к за живлению раны в паховой области. В третьем случае произведена ампутация плеча, в связи с нагноением и рециди вом опухоли. Две ампутации бедра обусловлены несостоятельностью ди стального сосудистого русла и выра женностью ишемии. Одна из них про изведена первично, другая завершила серию безуспешных попыток реконст рукции бедренно берцового сегмента. Поздних нагноений не было. ОБСУЖДЕНИЕ На сегодняшний день принято считать, что радиация не оказывает специфического воздействия на клетки и ткани млекопитающих, его характерные гистологические признаки пока не выявлены. Наи более радиочувствительным элементом сердечно сосудистой системы являются клетки эндотелия. Раньше всего (через 24 часа в экспериментальных работах) может быть выявлен отек эндотелия, после чего появляются дегенеративные изменения [6, 7]. В мелких и средних артериях сначала наблюдаются эндотелиолиз,переходящийвфибриноидныйнекроз и завершающийся фиброзом. В более поздние сро ки наблюдаются скопление тучных клеток в субин тимальном пространстве (есть гипотеза, что эти клетки специфичны для радиационного поврежде ния) [8] и отложение холестериновых кристаллов. suppurations were recorded in the early postoperative pe riod.OnecaserequiredtheremovalofthePTFEgraftfrom the groin area with its replacement by the autogenous vein. In the other case, conservative treatment resulted in wound healing in the groin area. In the third case, amputation of the shoulder was performed in view of suppuration and tumor recurrence. Two amputations of the thigh stemmed from the incompetence of the distal valvular bed and se vere ischemia. Of these, one amputation was done for the first time, whereas the other one completed the series of unsuccessful attempts at reconstruction of the femoro tib ial segment. No late suppurations were marked. DISCUSSION Today it is customary to assume that radiation does not exert any specific action on the cells and Таблица 1/Table 1 ХАРАКТЕР ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ CHARACTERIZATION OF ONCOLOGICAL PATHOLOGY Ал.Ан.Фокин и др.: Лечение отдаленных лучевых стенозирующих поражений магистральных артерий еинавелобазеоксечиголокнО олсиЧ вотнеицап йиндерС тел,тсарзов яанраммусяяндерС .рГ,азодяавогачо esaesidlacigolocnO .stpfo.oN ,eganaeM sraey lacoflatotnaeM yG,esod зотамелунаргофмиЛ 2 5.94 5.05 sisotamolunargohpmyL иктолгосонамокрасофмиЛ 1 95 44 amocrasohpmyllaegnyrahposaN асреммиСаллирБамофмиЛ 1 44 04 amohpmylsremmySllirB ардебамокрасоимодбаР 1 06 03 amocrasoymodbahrlaromeF ардебамокрасорбиФ 1 46 44 amocrasorbiflaromeF амоилгнагарапяаннишюрбаЗ 1 84 44 amoilgnagaraplaenotireporteR азифопигьлохупО 1 65 06 romutyratiutiP ызележйондивотищкаР 2 75 76 amonicracdioryhT инатрогкаР 3 56 35 amonicraclaegnyraL иктолгосонкаР 1 95 44 amonicraclaegnyrahposaN огокгелкаР 1 64 04 amonicracgnuL ызележйончоломкаР 2 36 63 recnactsaerB ярызупоговечомкаР 2 5.96 25 amonicracreddalbyranirU ытатсорпкаР 1 45 84 amonicraccitatsorP иктамикйешкаР 41 52.36 3.54 amonicraciretuxivreC иктамалеткаР 7 36 2.75 amonicraciretusuproC ижоккарйынчотелкоксолП 1 77 61 amonicracniksllecsuomauqS
  • 90 Пример гистологических из менений иллюстрирует рис. 1. Медленнее всего, в сроки от нескольких месяцев до нескольких десятков лет, развиваются измене ния в крупных артериях. Поддерж ка мощной эластической мембраны и прочность других слоев предотв ращают разрушение сосудистой стенки. Агрегации тромбоцитов не происходит из за высокой скорос ти кровотока и большого просвета сосуда. Наиболее значимым пато логическим процессом в крупных артериях с течением времени стано вятся миопролиферация, накопле ние в интиме гистиоцитов, макро фагов, наполненных липидами, в конечном счете – фиброз, стеноз и окклюзия. Высказано предположе ние, что одну из ведущих ролей в па тогенезе постлучевой артериопатии играет поражение vasa vasorum [9]. Гипотеза выглядит весьма правдо подобной с учетом доказанной вы сокой радиочувствительности эндо телия мелких сосудов и капилляров. В ряде случаев гистологическая картина бывает практически нео тличимой от атеросклероза, что и послужило почвой для версии об ус коряющем воздействии радиации на развитие этого заболевания [10]. События могут развиваться и по иному сценарию. Радиационное поражение крупной артерии способ но привести к формированию псевдоаневризмы с возможным разрывом и кровотечением. Микроско пическое исследование в этом случае выявляет трансмуральный некроз стенки сосуда с пропоте ванием нейтрофилов в tunica media и в adventitia, фиброз различной выраженности и разрывы элас тических мембран. Чаще всего такие осложнения наблюдаются у пациентов, у которых были опера тивно удалены опухоли на шее или в паховой обла сти с последующим лучевым лечением. Важным провоцирующим фактором служит нагноение пос леоперационных ран [11 13]. Наиболее типичные локализации изменений в артериях после лучевой терапии приведены на рис. 2. В большинстве наблюдений прослеживает ся прямая связь между поглощенной дозой и вы раженностью сосудистого поражения. Однако связь эта не столь прямолинейна, пороговые дозы не установлены. Иллюстрацией может служить ус пешное применение радиационного воздействия tissues of mammals. Its characteristic histological signs have not been revealed till now. The most radi osensitive elements of the cardiovascular system are endothelial cells. Endothelial edema can be identi fied first of all (after 24 hours in experimental works) followed by the appearance of degenerative alterations [6, 7]. Minor and middle arteries first show endothe liolysis which transforms to fibrinoid necrosis and eventuates in fibrosis. The later period is marked by the accumulation of mast cells in the subiutimal space (there is a hypothesis that these cells are specific for radiation induced injury) [8] and deposition of cho lesterol crystals. Fig.1 illustrates histological changes. The chang es in the large arteries develop most slowly, namely over the period of several months to several tens of years. The support on the part of the powerful elastic membrane and the strength of other layers prevent destruction of the ves sel wall. Platelet aggregation does not take place due to the high blood flow velocity and the wide vascular lu men. With time myoproliferation, accumulation by the intima of histiocytes and macrophages filled by lipids Таблица 2/Table 2 ВИДЫ ОПЕРАЦИЙ TYPES OF OPERATIONS Al.An.Fokin et al.: The treatment of long term radiation induced stenotic lesions of the great arteries иицарепоеинавзаН йицарепоолсиЧ noitarepO snoitarepofo.oN еинаворитнушеоньларомефиботроА 1 gnitfargssapyblaromefibotroA )АСВ(ииретрайонносйеннертунвзияимоткэретраднЭ 5 )ACI(yretraditoraclanretnimorfymotceretradnE АСВйеицатналпмиеримеинедевзинсяицкезеР 2 noitatnalpmierdnanwodgnignirbACIhtiwnoitceseR АСВзилоиретрА 1 ACIfosisyloiretrA ииретрайонносйещбозияимоткэретраднЭ 1 yretraditoracnommocmorfymotceretradnE еинаворитнушеончичюлкдопонноС 1 gnitfargssapybnaivalcbusditoraC ардебйеицатупмасйиретрахыннердебяизивеР 1 hgihtehtfonoitatupmahtiwseiretralaromeffonoisiveR ииретрайочичюлкдопакитсалпоигнаяанноллабяанжоксерЧ 1 yretranaivalcbusfoytsalpoignanoollabsuoenatucreP яимоткэтапмисяанйеШ 1 ymotcehtapmyslacivreC еинаворизеторпеоннердеб)оншодзвдоп(отроА 3 tnemecalperlaromef)caili(otroA еинаворизеторпеоннелокдопоннердеБ 1 tnemecalperlaetilpoporomeF еинаворитнушеонтсеркерепеоннердебоннердеБ 2 gnitfargssapybrevossorclaromeforomeF ачелпяицатупмаяанчивреП 1 redluohsfonoitatupmayramirP ииретрайовечелпценоквценокмозомотсанасяицкезеР 1 yretralaihcarbfosisomotsanadneotdnehtiwnoitceseR
  • 91 (брахитерапии) для предотвращения рестенозов коронарных и других артерий после ангиопласти ки или стентирования. В данном примере мы ви дим не ускорение пролиферативных и склероти ческих процессов, а нечто противоположное. Системное воздействие радиации на организм не приводит к возникновению обсуждаемых измене ний в магистральных артериях, даже если погло щенная доза близка к критической [14]. Сроки возникновения сосудистой недоста точности колеблются в широком диапазоне — от 1 мес. до 44 лет [15, 16]. В большинстве случаев до развития значимых стенозов крупных артерий про ходит порядка 10 лет. Клинические проявления по стлучевой артериопатии обусловлены ишемией и не отличаются от таковых при поражении артерий другой этиологии. Заключение о лучевом характе become the most significant process in the large arter ies. Eventually it will be completed by fibrosis, stenosis and occlusion. It is suggested that one of the leading parts in the pathogenesis of postradiation arteriopathy may be played by vasa vasorum lesion [9]. The hypoth esis looks fairly plausible with regard to the proven high radiosensitivity of the endothelium of minor vessels and capillaries. In some cases, the histological appearance may be practically indistinguishable from atheroscle rosis, which formed the basis for the version about the accelerating action of radiation on the development of this disease [10]. The events are also likely to develop according to a different scenario. Radiation induced injury of the large artery is capable of giving rise to the formation of a pseudoaneurysm with potential rupture and bleeding. Microscopic examination in this case re veals transmural necrosis of the vessel wall with transu dation of neutrophils in the tunica media and adventitia, fibrosis of varying intensity, and ruptures of the elastic membranes. Such complications are most frequently observed in patients who had undergone surgical remov al of tumor on the neck or in the groin area followed by radiotherapy. Suppuration of surgical wounds serves an important provoking factor [11–13]. The most typical locations of changes in the arteries exposed to radio therapy are presented in Fig.2. In the majority of cases, a direct relationship can be established between the dose absorbed and the severi ty of vascular lesion. However, this relationship is not so rectilinear, with the threshold doses being not established. This may be illustrated by the successful use of the radi ation effect (brachitherapy) for preventing restenoses of the coronary and other arteries after angioplasty or stent ing. According to the given example, it is something op posite rather than acceleration of proliferative and sclerotic processes. Systemic action of radiation on the body does not lead to the originatiom of great artery le sions under discussion, even if the absorbed dose is close to the critical one [14]. The times of the onset of vascular insufficiency vary within a broad range, namely from one month to 44 years [15, 16]. In the majority of cases, the period of the order of 10 years elapses before the development of sig nificant stenoses of the large arteries. The clinical man ifestations of postradiation arteriopathy are determined by ischemia and do not differ from those seen in arterial lesions of other etiology. The conclusion about the radi ation induced character of vascular lesion was drawn in localization uncommon to atherosclerosis or throm boangiitis and without fail, in the previously irradiated area. Examples: local stenosis of the common carotid artery trunk at invariable bifurcation or unilateral lesion of the external iliac artery, with the contralateral one be ing intact. Patients with postradiation arterial lesions are younger on the average, the risk factors such as essen Рис.1. Постлучевые изменения артерии мелко го калибра и мышечной ткани. Огрубление периваскулярной соединительной ткани. Утолщение стенки артерии мелкого ка либра за счет повышения клеточности медии. Переориентировка и вытянутость ядер клеток субэндотелиального слоя. Морфологические проявления атрофических изменений миоци тов: различная величина и форма ядер с преоб ладанием штрихобразных ядер, уменьшение объемов миоцитов и их извитость. Окраска по Ван Гизону, увеличение 100. Fig.1. Postradiation lesion of small caliber arteries and muscle tissue. Coarsening of perivascular connective tissue. Thickening of small caliber artery wall due to the increase of medial cellularity. Reorientation end stretching of cell nuclei of the subendothelial layer. Morphological signs of atrophic lesions of myo cytes: different size and form of the nuclei with pre dominance of striated nuclei, reduction of myocyte volumes and their tortuosity. Van Gieson’s staining, magnification 100. Ал.Ан.Фокин и др.: Лечение отдаленных лучевых стенозирующих поражений магистральных артерий
  • 92 ре поражения сосуда делалось при нетипичной для атеросклероза или тромбангиита локализации, обязательно в зоне имевшего место облучения. При меры: локальный стеноз ствола общей сонной ар терии при неизмененной бифуркации или односто роннее поражение наружной подвздошной артерии при интактной контралатеральной. Пациенты с по стлучевыми поражениями артерий в среднем моло же, у них реже встречаются такие факторы риска, как гипертоническая болезнь и ожирение, и ниже индекс атерогенности. Диагностика может быть зат руднена лимфатическими отеками конечностей после онкологических операций, трудностями в сборе анамнеза. При определении показаний к опе ративному лечению, наряду со степенью ишемии, возрастом, сопутствующей патологией и т.п., необ ходимо учитывать специфический для данной про блемы фактор – наличие или отсутствие рецидива опухоли и метастазов. В некоторых случаях диаг ноз был поставлен лишь во время операции на ос tial hypertension and obesity are en countered in them less rarely, with the atherogenicity index being lower. The di agnosis may be difficult because of lym phatic edemas of the extremities after oncological operations and difficulties in the anamnesis collection. When the in dications for surgical treatment are de limited, it will be necessary to take into account, apart from the degree of ischemia, age, coexistent pathology, etc., the factor specific for the given problem — the presence or absence of tumor re currence and metastases. In some cases, the diagnosis could be established only at operation, based on sclerotic lesions of the adjacent tissues, which interfered with dissection, bypass insertion, as well as on the morphological features of the vessel itself. The artery is solid, the sten osing substrate is whitish, poorly sepa rated, and there is a difficulty in finding out the «layer» for endarterectomy. The irradiated tissues deteriorate the reparative capabilities, their potential for infection resistance is lowered too. Late suppurations following the use of synthetic materials (2–5 years after op eration) occur not infrequently [17]. The majority of surgeons aware of this prob lem recommend that the use of synthetic materials should be abandoned; they are against anastomosis establishment with in the limits of the irradiated tissues and resort to the application on a wider scale of extraanatomic bypass grafting [18]. In the Russian literature, we failed to come across any publications concerned with surgical treatment of pos tradiation arteriopathy. The number of such communica tions in the foreign medical literature is many. The results obtained by us and conclusions we have arrived at are well comparable with those reported by the other authors. CONCLUSION Postradiation arteriopathy is of evident clinical importance. It cannot be regarded casuistic, particular ly based on a great number of patients undergoing radio therapy. Postradiation arteriopathy usually occurred 5–7 years after the vessels were exposed to ionizing radiation with the focal dose exceeding 40 Gy. Both vascular sur geons and oncologists should be aware of this fact. When the indications for surgical intervention on the arteries are delimited, attention is to be paid to the problem of the presence or absence of the recurrence of tumor in addition to the generally accepted criteria. Al.An.Fokin et al.: The treatment of long term radiation induced stenotic lesions of the great arteries Cонные артерии Опухоли головы и шеи, слюнных желез, щито видной железы, высоко дифференцированная лимфома Carotid arteries Tumors of the head and neck, salivary glands, thy roid, well differentiated lymphoma Бедренная, подколенная артерии Саркома мягких тканей, остеосаркома, высоко дифференцированная лимфома Femoral, popliteal arteries Soft tissue sarcoma, oste osarcoma, well differenti ated lymphoma Нисходящая аорта и висцеральные ветви Рак желудка, поджелу дочной железы, желчных протоков, толстой киш ки, высоко дифферен цированная лимфома Descending aorta and visceral branches Gastric carcinoma, carci noma of the pancreas, bil iary ducts, colon, well dif ferentiated lymphoma Дуга аорты Рак легкого, молочной железы, щитовидной же лезы, тимома, высоко дифференцированная лимфома Aortic arch Lung carcinoma, breast cancer, thyroid carcinoma, thymoma, well differentiat ed lymphoma Подключичная артерия Рак молочной железы, саркома мягких тканей, высоко дифференциро ванная лимфома Subclavian artery Breast cancer, soft tissue sarcoma, well differentiat ed lymphoma Подвздошные артерии Карцинома простаты, мочевого пузыря, шейки и тела матки, ректосиг моидный рак, саркома мягких тканей, семинома Iliac arteries Prostatic carcinoma, uri nary bladder carcinoma, cervix uteri and corpus uteri carcinoma, rectosyg moid carcinoma, soft tis sue sarcoma, seminoma Рис.2. Облучаемые опухоли и поражаемые артерии. Fig.2. Tumors exposed to radiation and vulnerable arteries.
  • 93 новании склеротических изменений окружающих тканей, что затрудняло диссекцию, проведение шунтов, а также морфологических особенностей самого сосуда. Артерия плотная, стенозирующий субстрат белесый, плохо отделяется, с трудом уда ется найти «слой» для эндартерэктомии. Облученные ткани имеют ухудшенные репа ративные способности, и их возможность сопротив ляться инфекции, также снижена. Нередкими яв ляются поздние нагноения после использования синтетических материалов — через 2–5 лет после операции [17]. Большинство знакомых с этой про блемой хирургов рекомендуют отказываться от ис пользования синтетических материалов, не реко мендуют накладывать анастомозы в пределах облученных тканей и более широко применяют эк страанатомическое шунтирование [18]. Нам не удалось обнаружить в отечественной литературе публикаций, посвященных хирургичес кому лечению постлучевой артериопатии. В зару бежной медицинской литературе подобных сообще ний немало. Полученные нами результаты и сделанные выводы вполне сопоставимы с опубли кованными другими авторами. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Постлучевая артериопатия имеет очевидное клиническое значение. Она не может считаться ка зуистикой, особенно с учетом огромного числа боль ных, подвергающихся воздействию лучевой терапии. Постлучевая артериопатия возникала обыч но через 5–7 лет после воздействия на сосуды ионизирующего излучения с суммарной очаговой дозой более 40 Гр. Знаниями о ней должны обладать как ангио хирурги, так и онкологи. При определении показаний к оперативно му вмешательству на артериях, кроме общеприня тых критериев, должен приниматься во внимание факт наличия или отсутствия рецидива опухоли. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1. Gassman A. Zur Histologie der Rontgenulcera. Fort schr. Roentgenstr. 1889; 2: 1992–2007. Ал.Ан.Фокин и др.: Лечение отдаленных лучевых стенозирующих поражений магистральных артерий 2. Wollbach S.B. The pathological histology of chronic x raydermatitisandearlyx raycarcinomas.Med.Res. 1909; 21: 415–429. 3. Дарьялова С.Л. Лучевая терапия в онкологии. Избранные лекции по клинической онкологии под ред. академика РАМН Чиссова В.И.,проф. Дарьяловой С.Л.— М. 2000; 125–166. 4. YaoJ.S.T.,PearseW.H.Arterialsurgery.Management of challenging problems. Stanford: Appleton and Lange. 1996; 523–521. 5. Thomas E., Forbus W.D. Irradiation injury to the aor ta and the lung. Arch. Pathol. 1959; 67: 256–263. 6. LibshitzH.I.DiagnosticRoentgenologyofRadiother apy Change. Baltimore: Williams and Wilkins Com pany. 1979; 205. 7. Fajardo L.F., Berthrong M. Vascular lesions following radiation. Pathol. Annu. 1988; 23: 297–330. 8. Kirkpatrick J.B. Pathogenesis of foam cells lesions in irradiated arteries. Am. J. Pathol. 1967; 50: 291–300. 9. Zidar N., Ferluga D., Hvala A. et al. Contribution to the pathogenesis of radiation induced injury to large arteries. Laryngol. Otol. 1997; 111: 10: 988–990. 10. Schultz Hector S., Kallfass E., Sund M. Radiation se quelae in the large arteries. A review of clinical and experimental data. Strahlenther. Onkol. 1995; 171: 8: 427–436. 11. McCready R.A., Hyde G.L., Bivins B.A. et. al. Radia tion induced arterial injuries. Surgery. 1983; 93: 2: 306–312. 12. Fajardo L.F., Lee A. Rupture of major vessels after ra diation. Cancer. 1975; 36: 904–913. 13. Chaloupka J.C., Roth T.C., Putman C.M. et al. Re currentcarotidblowoutsyndrome:diagnosticandther apeutic challenges in a newly recognized subgroup of patients. Am. J. Neuroradiol. 1999; 20: 6: 1069–1077. 14. Воробьев Е.И., Степанов Р.П. Ионизирующие из лучения и кровеносные сосуды. М.: Энергоато миздат. 1985. 15. Paes E., Treitschke F., Suhr P. et al. Arterial lesions followingradiotherapy.RofoFortschr.Geb.Rontgen str. Neuen Bildgeb. Verfahr. 1991; 154: 1: 39–43. 16. Andros G., Schneider P.A., Harris R.W. et al. Manage ment of arterial occlusive disease following radiation therapy. Cardiovasc. Surg. 1996; 4: 2: 135–142. 17. Phillips G.R. 3d., Peer R.M., Upson J.F., Ricotta J.J. Late complications of revascularization for radiation induced arterial disease. J. Vasc. Surg. 1992; 16: 6: 921–924. 18. Melliere D., Becquemin J.P., Berrahal D. et al. Man agement of radiation induced occlusive arterial dis ease: a reassessment. J. Cardiovasc. Surg. (Torino). 1997; 38: 3: 261–269. Адрес для корреспонденции: Фокин А. А., Челябинский областной онкологический диспансер, Медгородок, Челябинск, 454087 Россия Тел.: (3512) 34 50 18 E mail: mtoc@mail.ru Correspondence to: Fokin Al.An., Chelyabinsk Regional Oncological Dispensary, Medgorodok Chelyabinsk, 454087 Russia Tel.: (3512) 34–50–18 E mail: mtoc@mail.ru
  • Ангиология и сосудистая хирургия том 8 №4/2002 Angiology and Vascular Surgery Vol.8 No4/2002 94 История реконструктивной хирургии окклю зирующих поражений подключичных артерий на считывает немногим более 40 лет. В 1957 г. M. De Bakey произвел первую успешную операцию — трансаортальную эндартерэктомию из прокси мального сегмента левой подключичной артерии (ПКА). В 1964 г. Parrot T.C. [1] сообщил о резек ции ПКА с имплантацией ее в общую сонную ар терию (ОСА). В 1970–80 гг. получили распространение ре зекция пораженного участка артерии с аллопроте зированием [2, 3] и различные виды шунтирующих операций [4–6]. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОККЛЮЗИЕЙ I СЕГМЕНТА ПОДКЛЮЧИЧНЫХ АРТЕРИЙ П.О.КАЗАНЧЯН, В.А.ПОПОВ, Ю.А.СТЕНЯЕВ, Ю.В.ДЕБЕЛЫЙ, Т.В.РУДАКОВА, Е.А.ВАЛИКОВ, Р.Н.ЛАРЬКОВ, А.В.ДЕРЗАНОВ Отделение Московского областного научно исследовательского клинического института им. М.Ф.Владимирского, Москва, Россия Нами оперировано 85 больных с окклюзией I сегмента подключичной артерии (ПКА) в воз расте от 35 до 69 лет. В подавляющем большинстве случаев (94,1%) причиной окклюзии был атеросклероз. У 26 больных (30,5%) имелось сочетанное поражение бифуркации сонной артерии (СА). Неврологическая картина у больных с сочетанными поражениями отличалась наличием кохлеовестибулярных (86,5%), стволо мозжечковых (77,6%) и полушарных (40,3%) симптомов. Симптомы брахиальной ишемии имели место в 25,9% наблюдений. Алгоритм исследования больных включал неврологическое и физикальное обследование, уль тразвуковые методы, компьютерную томографию головного мозга. Для оценки толерантности головного мозга к ишемии всем больным проводилась проба Матаса под контролем транскрани альной допплерографии. 42 больным проведена проба с дозированной физической нагрузкой, раз работанная нами. Выполнено 90 операций (в том числе у 5 пациентов с двусторонним поражением ПКА): транспозиция ПКА в общую сонную артерию у 51 больного и сонно подключичное шунтирование у 34 пациентов (из них в 12 случаях с использованием аллопротеза из ПТФЭ и в 22 — аутовены). При ипсилатеральном окклюзирующем пораженин бифуркации сонной артерии (СА) производи лась одномоментная (в 14 случаях) или предварительная (в 12 случаях) каротидная эндартерэк томия (КЭАЭ). «Операцией выбора» у больных с окклюзией I сегмента ПКА мы считаем резек цию ПКА с транспозицией ее в одноименную общую СА. При сонно подключичном шунтировании в качестве пластического материала предпочитаем синтетический протез из политетрафто рэтилена (ПТФЭ), а не аутовену. Летальных исходов в послеоперационном периоде не было. Результаты хирургического лечения изучены у 70 больных в сроки от 6 месяцев до 6 лет. Регресс неврологической симптоматики отмечен у 68 больных (90,7%), причем клинические про явления вертебробазилярной недостаточности исчезли полностью у 46 (65,7%). Ишемия верхних конечностей была купирована у всех больных, за исключением двух: у одного развился тромбоз, у другого — стеноз аутовенозного шунта. Среди больных с IV ст. сосудисто мозговой недоста точности повторных случаев острого нарушения мозгового кровообращения не отмечено. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: окклюзия I сегмента подключичной артерии, синдром позвоночно подклю чичного обкрадывания. Но, несмотря на накопленный большой опыт хирургического лечения окклюзий I сегмента ПКА, вопрос о показаниях к операции и выборе метода реконструкции по настоящее время вызывает раз норечивые суждения среди клиницистов. Одна группа авторов [7–13] считает наличие окклюзии I сегмента ПКА, сопровождающейся синдромом по звоночно—подключичного обкрадывания (СППО), показанием к операции. Эти авторы обосновывают свое мнение непредсказуемостью данного синдро ма, возможностью развития расстройств мозгового кровообращения при нарастании обкрадывания на фоне различных физических нагрузок. Другая груп
  • 95 па авторов [14–18] прибегает к хирургической кор рекции лишь при клинической манифестации ок клюзии симптомами брахиальной ишемии (БИ) или вертебробазилярной недостаточности (ВБН), придерживаясь выжидательной тактики при бес симптомном течении поражения. Они обосновыва ют свою концепцию малой вероятностью развития нарушения мозгового кровообращения при СППО. Однако авторы обеих групп не акцентируют вни мания на характере и степени обкрадывания моз гового кровотока при различных физических нагрузках, тогда как это обстоятельство может стать определяющим при решении вопроса о тактике ле чения, в частности, о необходимости хирургичес кого вмешательства. Разноречивы мнения клиницистов и в отно шениивыбораметодахирургическойкоррекциимоз гового кровотока. Большинство в настоящее время отдает предпочтение операции транспозиции под ключичной артерии в общую сонную артерию. В то же время есть немало сторонников различных видов шунтирующих операций, и в частности, операции сонно подключичного шунтирования как техничес ки легко выполняемого метода коррекции кровото ка [16, 19, 20]. Между тем шунтирующие операции порождают вопрос о выборе пластического матери ала. В качестве него ряд авторов рекомендует исполь зовать аутовену [21], другие же отдают предпочтение сосудистым протезам из различных синтетических материалов [22]. В то же время следует отметить, что практически нет сообщений об отдаленных резуль татах операций в зависимости от вида использован ного пластического материала. Говоря об отдаленных результатах операций, все авторы указывают на хороший эффект лечения. Так, Mindoli A. et al. [23] на основании 17 подмышеч но подмышечных и 26 сонно подключичных шун тирований, указывают, что проходимость сонно под ключичных шунтов через 10 лет сохранялась в 62,9%, а подмышечно подмышечных — в 87,9% случаев, причем после операций сонно подключичного шун тирования у больных с интактными сонными арте риями проходимость шунтов через 10 лет сохраня лась в 100% случаев. Frank J. et al. [24] сообщили о регрессе симптомов ВБН и БИ у всех 26 больных после операций сонно подключичного шунтирова ния и о тромбозе шунта только у одного пациента, Schardey H.M. et al. [25], изучая отдаленные резуль таты 108 операций транспозиции ПКА в ОСА более 11 лет, отметили отсутствие синдрома обкрадывания и ишемии верхних конечностей у всех больных, а рестеноз обнаружили у 11 пациентов. Изучение отдаленных результатов операций, установление при этом наиболее предпочтитель ного метода хирургического вмешательства для ликвидации симптомов брахиальной ишемии и адекватной коррекции кровотока в вертебазиляр ном бассейне (ВББ), а также определение лучшего вида пластического материала при операциях сон но подключичного шунтирования являются на наш взгляд весьма актуальными. Это может сыг рать немаловажную роль в оптимизации показа ний к операции и выборе метода реконструкции при окклюзии I сегмента ПКА, тем более, что она не является казуистикой, на что указывают прак тически все клиницисты [23, 26–28]. Целью нашего исследования явилась оценка отдаленных результатов хирургического лечения больных с окклюзией I сегмента ПКА. МАТЕРИЛ И МЕТОДЫ За период с 1991 г. по 2000 г. на лечении нахо дились 85 пациентов с окклюзией первого сегмен та ПКА в возрасте от 35 до 69 лет, 61 мужчина (74,7%) и 24 женщины (25,3%). Поражение левой ПКА имелось у 62 (72,9%) больных, правой ПКА — у 23 (27,1%). У пяти больных поражение было дву сторонним. Частота факторов риска распределялась следующим образом: курили 66 больных (77,65%), артериальная гипертензия была выявлена у 53 (62,3%), гиперхолестеринемия — у 79 (92,9%), дис липопротеидемия (нарушение соотношения фрак ций липопротеидов низкой и высокой плотности в пользу липопротеидов низкой плотности) — 74 (87,1%). У 27 больных (31,8%) отмечено бессимп томное течение заболевания (окклюзия I сегмента ПКА была диагностирована благодаря скрининго вому обследованию больных, находившихся в от делении по поводу окклюзирующих поражений артерий нижних конечностей, аневризмы аорты или ишемической болезни сердца). Симптомы БИ (мышечная слабость в руке, похоладание, онеме ние пальцев кисти и т.д.) имели место у 12 боль ных (14,1%), ВБН — у 36 пациентов (42,3%). Сочетание БИ и ВБН наблюдалось у 10 человек (11,8%). Характер неврологической симптомати ки иллюстрирует табл.1. При определении степени тяжести хрони ческой сосудисто мозговой недостаточности (СМН) мы руководствовались классификацией А.В.Покровского [29]. Степень тяжести СМН ил люстрирует табл.2. Длительность заболевания (от появления первых признаков БИ или симптомов ВБН до хи рургического вмешательства) колебалась от 9 меся цев до 11 лет (в среднем составила 4,5года). У 80 пациентов (94,1%) причиной окклюзии был атерос клероз, у 3 больных (3,54%) — неспецифический аортоартериит и двух (2,36%) — тромбоз с окклю зией I сегмента ПКА в результате травмы. П.О.Казанчян и др.: Отдаленные результаты хирургического лечения больных с окклюзией I сегмента подключичных артерий
  • 96 Обследование больных включало помимо первичного неврологического и физикального ис следования комплекс ультразвуковых методов и функциональных проб: ультразвуковую доппле рографию (УЗДГ), дуплексное сканирование с цветным картированием (ДС+ЦК), транскрани альную допплерографию (ТКД). Степень толеран тности головного мозга к ишемии определяли с проведением пробы Матаса. Для достоверной ди агностики СППО проводили классическую пробу с «реактивной гиперемией». При необходимости; использовалась компьютерная томография (КТ) головного мозга. Рентгеноконтрастную ангиографию выпол няли только в тех случаях, когда применяемые уль тразвуковые методы исследования не позволяли полностью оценить картину поражения. Помимо общепризнанного алгоритма клини ческого и ультразвукового обследования мы исполь зовали разработанную нами функциональную пробу с дозированной физической нагрузкой, по зволяющую наглядно продемонстрировать непред сказуемости объема обкрадывания мозгового кровотока. Сущность пробы состоит в том, что боль ной совершает дозированную физическую работу пораженной конечности под контролем объемной скорости ретроградного кровотока по позвоночной артерии на стороне поражения. Для этого больного яинешураН еыннаворилозИ АKПяинежароп )81=n( %ихыньлоболсиЧ еыннатечоС АСиАKПяинежароп )76=n( %ихыньлоболсиЧ или"анелеп",иизенма,ьлобяанволог(ьтсончотатсоденяанрашулоП ).рдиимазалгдереп"актес" )%2,22(4 )%3,04(72 яащядохерп,хашувновз,яинежурковолог(еынрялубитсевоелхоK ).рдиатохулг )%6,66(21 )%5,68(85 ьтсокташ,ьтсовичйотсуен,яицанидрооксид(еывокчежзомоловтС ).рдиикдохоп )%0,05(9 )%6,77(25 ,вовренхывогзомонперечызерап,яиполпид,ыпокнис(еыволовтС ).рдияигафсид,яиртразид )%2,22(4 )%2,91(31 Таблица 1 НЕВРОЛОГИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА У БОЛЬНЫХ С ИЗОЛИРОВАННЫМИ И СОЧЕТАННЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ПКА Таблица 2 ТЯЖЕСТЬ СОСУДИСТО МОЗГОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ С ИЗОЛИРОВАННЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ПКА И СОЧЕТАННЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ПКА И СА итсончотатсоденйовогзомотсидусосьнепетС еыннаворилозИ АKПяинежароп )81=n( %ихыньлоболсиЧ яинежаропеыннатечоС АСиАKП )76=n( %ихыньлоболсиЧ еинечетеонмотпмиссеб.тс1 )%5,55(01 )%3,52(71 икатаеиксечимешиеынротизнарт.тс2 )%7,72(5 )%8,14(82 яитаполафецнэяанротялукрицсид.тс3 )%1,11(2 )%9,62(81 атьлусниогоннесенерепяивтсделсоп.тс4 )%7,5(1 )%0,6(4 Таблица 3 ЧАСТОТА СОЧЕТАННОГО ПОРАЖЕНИЯ ПКА И СА П.О.Казанчян и др.: Отдаленные результаты хирургического лечения больных с окклюзией I сегмента подключичных артерий Изолированное поражение ПКА диагности ровано у 18 больных, сочетанное поражение ПКА и СА — у 67 (табл.3). яинежаропреткараХ атотсаЧ %ихыньлоболсиЧ АKПеинежаропеоннаворилозИ )%2,12(81 :еинежаропеоннатечоС иицакруфибмозонетсос АСОйоннемиондо )%7,81(61 иицакруфибмозонетсос АСВмозонетсиАСОйоннемиондо )%7,11(01 йогурдилийотсАСВйеизюлккос ыноротс )%3,8(7 атнемгесIяизюлккояянноротсувд АСВйондояизюлккоиАKП )%9,5(5 еинежаропеоннаворигнолорп АСВиАСОхыннемиондо )%4,2(2 АСВиАKПеинежаропеенноротсувд )%2,1(1 еымичанзениксечиманидомег АСО(йиретрахынносяинежароп )АСВили )6,03(62 ОГЕСВ )%001(58
  • 97 укладывали на спину (рис.1) и определяли объем ную скорость ретроградного кровотока по позво ночной артерии (рис.2). Затем пациент совершал сгибания в локтевом суставе, поднимая груз весом в 1,5 кг на высоту 70 см. Посредством триплексного сканирования дискретно осуществляли контроль объемной ско рости кровотока по ипсилатеральной позвоночной артерии (ПА) в момент совершения больным рабо ты в 36, 72, 108 и 144 Дж. (рис.3, 4). Описанная проба проведена у 42 больных с различной степенью выраженности СППО. У 34 из них (80,9%) до проведения пробы с физической на грузкой был диагностирован постоянный СППО, у 8 (19,1%) — переходный. Окклюзия I сегмента ле вой ПКА имелась у 37 больных (88,1%), правой ПКА — у пятерых (11,9%). Объемная скорость рет роградного кровотока по ПА до проведения про бы с физической нагрузкой колебалась в пределах 22,05 — 183,2 мл/мин (средняя составила 102,63 мл/ Рис.1. Положение больного в момент выполне ния дозированной физической нагрузки (сгиба ние руки в локтевом суставе с отягощением). Рис.2. Ультразвуковая допплерограмма со спек тральным анализом ретроградного кровотока по позвоночной артерии на стороне поражения до пробы с дозированной физической нагрузкой. Рис.3. Дуплексное сканирование с цветным кар тированием позвоночной артерии на стороне поражения в момент совершения больным ра боты в 144 Дж. Рис.4. Ультразвуковая допплерограмма со спек тральным анализом ретроградного кровотока по позвоночной артерии на стороне поражения пос ле пробы с дозированной физической нагрузкой. Рис.5.Кривые увеличения объмной скорости ретроградного кровотока по ПА при физической нагрузке. П.О.Казанчян и др.: Отдаленные результаты хирургического лечения больных с окклюзией I сегмента подключичных артерий
  • 98 мин.). Совершить работу в 144 Дж смогли 37 (88,1%) из 42 пациентов; пятеро (11,9%) пожаловались на слабость в руке, возникшую при нагрузке в 108 Дж, ввиду чего проба была прекращена. При соверше нии работы в 144 Дж увеличение объемной скорости ретроградного кровотока по ПА в 3 и более раз было отмечено у 5 больных (11,9%), в 2–3 раза — у 12 (28,6%), в 1,5–2 раза — у 15 (35,7%). У 5 пациентов (11,9%) объемная скорость ретроградного кровото ка по ПА за время совершения работы в 144 Дж уве личилась меньше, чем в 1,5 раза (рис.5). С учетом полученных результатов решался вопрос о показа ниях к хирургическому лечению и его этапности. Принимая решение об операции у больных с окклюзией I сегмента ПКА, мы руководствовались наличием данной патологии, выявленной по резуль татам триплексного сканирования, состоянием эк стракраниальных сосудов каротидного бассейна и результатами пробы с дозированной физической на грузкой, которая свидетельствует о возможности зна чительного нарастания обкрадывания в условиям физических нагрузок и усугубления циркуляторных расстройств мозгового кровообращения. В повсед невной деятельности практически, невозможно оп ределить допустимый объем физических нагрузок, и потому нельзя управлять объемом обкрадывания мозгового кровотока. Иными словами, позвоночно подключичный синдром обкрадывания в сущности неуправляем. Вот почему независимо от наличия вертебробазилярной недостаточности или брахиаль ной ишемии мы считаем само наличие постоянного СППО, показанием к хирургической коррекции кро вотока по ПКА во избежание усугубления обкрады вания вертебробазилярного кровотока в условиях физической нагрузки. Исключение составляет груп па больных, у которых прирост обкрадывания в мо мент проведения пробы с физической нагрузкой не превышает 1,5 раза по сравнению с исходным (в на шей практике было 5 подобных больных). РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ 85 пациентам было выполнено 90 реконструк тивных операций на ПКА (5 больным с двусторон ние поражением ПКА). Предпочтение отдавали транспозиции ПКА в общую сонную артерию, ко торая выполнена у 51 пациента (первая группа). Дан ная операция выполнялась нами у больных с изолированным поражением ПКА, а также у боль ных с сочетанными поражениями ПКА и сосудов ка ротидного бассейна (КБ) в слудующих ситуациях: 1) в случае отсутствия гемодинамически значимого поражения одноименной общей или внутренней сонной артерии, 2) при окклюзии ипсилатеральной внутренней сон ной артерии (ВСА), 3) при наличии окклюзирующего поражения ПКА и одноименной позвоночной артерии (ПА). Одно моментно с ПКА мы производим реконструкцию одноименной ПА. При переходе окклюзирующего процесса на II сегмент ПКА, а также у больных гиперстеничес кого телосложения (34 пациента) мы выполняли сонно подключичное шунтирование ( вторая груп па). У 12 из них использовался аллопротез из по литетрафторэтилена (ПТФЭ) фирмы «Gore Tex» или «Экофлон», у 22 — аутовена. Сонно подклю чичное аутовенозное перекрестное шунтирование было выполнено у двух больных, у которых наряду с окклюзией I сегмента ПКА имелось пролонги рованное окклюзирующее поражение одноимен ной СА (общей или внутренней). Из 26 больных с ипсилатеральным окклюзирующим поражением бифуркации СА у 14 была произведена одномомен тная реконструкция сонной и подключичной ар терий (КЭАЭ + транспозиция ПКА); обычно это удавалось при правосторонней локализации про цесса; у 12 пациентов произведена предваритель ная КЭАЭ. Летальных исходов а ближайшем послеопе рационном периоде не было. Контрольные ультра звуковые исследования в послеоперационном периоде констатировали восстановление магист рального кровотока по ПКА и смену ретроградного кровотока по ПА на антеградный. Однако в двух наблюдениях после операции сонно подключично го шунтирования, где в качестве шунта использо вана аутовена, обкрадывание мозгового кровотока было прекращено не полностью: постоянный СППО сменился на переходный. Все оперированные больные в обязательном порядке наблюдались через каждые 3 месяца в те чение одного года после операции, и через 6 меся цев в последующем периоде. Оценка отдаленных результатов хирурги ческого лечения больных с окклюзией I сегмента ПКА произведена нами у 70 больных (82,3%) в сроки от 6 месяцев до 6 лет после операции: у 44 пациентов (86,27%) первой группы и у 26 (72,9%) — второй группы. Критериями оценки эффективности служи ли данные неврологического статуса (регресс невро логической симптоматики), динамика брахиальной ишемии, а также результаты ультразвукового иссле дования, позволяющие оценивать хирургические результаты операции. Из 70 обследованных больных у 68 отдален ные результаты лечения были расценены как хоро шие: у 23 пациентов с бессимптомным течением окклюзии I сегмента ПКА восстановлен магист ральный кровоток по реконструированной ПКА и П.О.Казанчян и др.: Отдаленные результаты хирургического лечения больных с окклюзией I сегмента подключичных артерий
  • 99 антеградный по одноименной ПА: градиент АД меж ду руками отсутствовал. У 25 больных с транзитор ными ишемическими атаками (ТИА) отмечен полный регресс неврологической симптоматики: среди больных с дисциркуляторной энцефалопати ей у 12 отмечен полный регресс, у 5 пациентов — ча стичный; у 5 больных, перенесших ишемический инсульт до операции, за время наблюдения в после операционном периоде не было ни одного эпизода нарушений мозгового кровообращения. Симптомы брахиальной ишемии купированы у всех больных. В первой группе в отдаленном послеопераци онном периоде обследовано 44 (86,27%) пациента. Результаты хирургического лечения были положи тельными: отмечен регресс неврологической сим птоматики и брахиальной ишемии. По данным дуплексного сканирования с цветным картирова нием брахиоцефальных артерий (БЦА) рестеноза реконструированных артерий не выявлено, сохра нялся магистральный кровоток по ПКА и антеград ный по одноименной ПА. Во второй группе в отдаленном послеопераци онном периоде обследовано 26 (72,9%) больных. Положительные результаты хирургического лечения отмечены у 24. У 7 пациентов восстановлен магист ральный кровоток по ПКА и антеградный по одно именной ПА, отсутствовал градиент АД между верхними конечностями, отмечен полный регресс неврологической симптоматики и брахиальной ише мии. У 15 пациентов (из них 11 с аутовенозным шун том и четыре с аллопротезом) сохранялся градиент АД между верхними конечностями в пределах 10–15 мм рт.ст. Результат хирургического лечения положи тельный: при исследовании отмечены магистраль ный кровоток по ПКА и антеградный по ПА, регресс сосудисто мозговой недостаточности и купирование симптомов брахиальной ишемии. У двух пациентов второй группы с аутовеноз ным шунтом постоянный СППО сменился на пере ходный, отмечен определенный регресс симптомов сосудисто мозговой недостаточности (головные боли сохранились, но интенсивность и частота их значительно уменьшилась), купированы симптомы брахиальной ишемии. У одного больного возник тромбоз аутовенозного шунта, еще у одного — сте ноз венозного трансплантата. Регресса клинической картины брахиальной ишемии и сосудисто мозговой недостаточности у этих двух больных не отмечено. Эти пациенты находятся под динамическим наблю дением ангиохирурга и невропатолога. От предло женного повторного хирургического вмешательства больные воздерживаются. Им проводится регуляр ное консервативное лечение. Эти осложнения мы связываем с недостаточным диаметром аутовенозно го шунта и плохой устойчивостью к внешним воз действиям (сдавление тканями, перекрут и т.д.) по сравнению с сосудистым протезом из ПТФЭ. В качестве иллюстрации приводим КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ. Больной С к В., 54 лет, и/б №4774, поступил в отделение сосудистой хирургии МОНИКИ 31.03.93 г. с жалобами на головные боли, головокружение, мышечную слабость и парастезии в правой руке возникающие при физических нагрузках. Болен с мая 1989 г.; прогрессиру ющее ухудшение началось с 1991г. При поступлении: общее состояние средней тяже сти. Аускультативно в проекции ОСА выслушивался сис толический шум. Пульсация артерий на правой верхней конечности резко ослаблена, слева пульсация отчетливая. АД на левой руке 150/80 мм рт.ст., на правой — 80 мм рт.ст. По данным УЗДГ и спектрального анализа доп плеровского сигнала БЦА выявлены окклюзия I сегмен та правой ПКА с СППО, стеноз правой ВСА на 80% и правой НСА на 70%. Тест на реактивную гиперемию спра ва положительный. При проведении пробы с дозирован ной физической нагрузкой выявилось увеличение объем ного ретроградного кровотока со 108 мл/мин до 256 мл/ мин, т.е. в 2, 3 раза. 05.05.93 г. больному выполнена операция «каро тидная эндартерэктомия с пластикой устья ВСА аутове нозной заплатой + резекция правой ПКА с имплантаци ей ее в правую ОСА». Послеоперационный период протекал гладко. При контрольном исследовании боль ного гемодинамически значимых изменений со стороны общей, наружной и внутренней сонных и подключичной артерий справа не выявлено, исчезло обкрадывание моз гового кровотока. 18.05.93 г. больной выписан в удовлет ворительном состоянии на амбулаторное лечение. Повторно обследован через 28 месяцев. По дан ным ультразвукового исследования признаков рестено за оперированных сосудов не обнаружено, сохраняется магистральный кровоток по ПКА и антеградный по од ноименной ПА. Градиент АД между руками отсутствует. Клинических признаков сосудисто мозговой недостаточ ности и брахиальной ишемии не выявлено. Таким образом, нами было выполнено 90 ре конструктивных оперативных вмешательств у 85 пациентов по поводу окклюзий I сегмента ПКА, из них у 51 — операция транспозиции ПКА в ОСА и у 34 — сонно подключичного шунтирования с использованием аутовены в 22 случаях и аллопро теза из ПТФЭ в 12 случаях. Летальных исходов после операций не было. Отдаленные результаты в сроки от 6 месяцев до 6 лет изучены у 70 пациен тов. Полный или частичный регресс неврологичес кой симптоматики отмечен у 68 больных, причем клинические проявления вертебробазилярной не достаточности исчезли полностью у 49 (70,0%). Ишемия верхних конечностей купирована у 13 па циентов за исключением двух, у которых развился тромбоз (у одного) и стеноз (у второго) аутовеноз ного шунта. Наилучшие результаты в отдаленные сроки были получены при «асимптомном» течении заболевания и наличии транзиторных ишемичес П.О.Казанчян и др.: Отдаленные результаты хирургического лечения больных с окклюзией I сегмента подключичных артерий
  • 100 ких атак. Ни у одного из пациентов за время на блюдения после операции не было зарегистриро вано острых нарушений мозгового кровообраще ния — ишемических инсультов. В группе больных после операции транспози ции ПКА в ОСА осложнений в отдаленном послеопе рационном периоде не зарегистрировано; по данным исследованиясохранялсямагистральныйкровотокпо реконструированным ПКА и антеградный кровоток по одноименным ПА. В группе больных, у которых было выполнено сонно подключичное шунтирова ние с использованием аллопротезов из ПТФЭ, так же отмечены хорошие результаты в отдаленном послеоперационном периоде: 100% проходимость аллошунтов, магистральный кровоток по ПКА, ан теградный — по одноименной ПА, отсутствие гра диента АД на руках среди больных, у которых в качестве пластического материала была использо вана аутовена, в отдаленном послеоперационном периоде в одном случае развился тромбоз шунта еще в одном — стеноз. У других больных этой группы отмечены хорошие результаты, хотя при сохранен ном магистральном кровотоке по пораженной ре конструированной ПКА у 15 больных сохранялся градиент АД в пределах 10 — 15 мм рт.ст. Сходные данные об отдаленных результатах, указывающие на хороший эффект лечения, получе ны многими авторами. Так, Mingoli A. et al. [23] на основании43операций(17подмышечно подмышеч ных шунтирований и 26 сонно подключичных) со общают, что проходимость сонно подключичных шунтов через 10 лет сохранялась в 62,9%, а подмы шечно подмышечных — в 87,9% случаев, причем, после операции сонно подключичного шунтирова ния у больных с интактными сонными артериями проходимость шунтов через 10 лет наблюдалась в 100% случаев Frank J. еt al. [24], опираясь на опыт 26 операций сонно подключичного шунтирования, выполненных в течение 10 лет, указывают, что у всех оперированных больных симптомы ВБН и БИ под верглись обратному развитию, а тромбоз шунта ав торы наблюдали только у одного пациента. Обобщая опыт 108 операций транспозиции ПКА в общую сон ную артерию, Schardey H.M. et al. [25], обследовав 84 больных через 1–144 месяца после операции, обна ружили отсутствие синдрома обкрадывания и ише мии верхней конечности у всех пациентов, а ресте ноз при допплеровском исследовании был выявлен у 11 больных (13%); градиент артериального давле ния между верхними конечностями больше 20 мм рт.ст. наблюдался или у двух больных (2%). По дан ным Д.Ф.Белоярцева (1999 г.), основанным на изу чении отдаленных результатов у 58 больных после реплантации ПКА в ОСА и у пяти после экстрато ракальных шунтирующих операций, динамика не врологической симптоматики была следующей: полный регресс наступил у 46, частичный — у 10 пациентов, и возврат исходных симптомов имел ме сто у двоих. После шунтирующих операций у 3 боль ных наступил регресс симптомов, у одного — час тичный, и у одного пациента наблюдалось ухудше ние неврологической симптоматики по сравнению с исходным статусом. После реплантаций ПКА в ОСА нарушений мозгового кровообращения в бас сейне реконструированных сосудов не встречалось, тогда как после экстраторакальных шунтирований они возникли у 20% больных. Изучение отдаленных результатов операций при наблюдении до 6 лет на нашем материале так же показало высокую проходимость реконструиро ванных ПКА после транспозиции ПКА в ОСА и аллошунтов после сонно подключичного шунтиро вания аллопротезом из ПТФЭ. Это является еще одним подтверждением данных литературы о высо кой эффективности реконструктивных операций при окклюзии I сегмента ПКА. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Изучение отдаленных результатов хирургичес кой коррекции окклюзий I сегмента ПКА показало ее обоснованность. Целесообразность реконструк тивно восстановительного вмешательства оправда на незначительным числом интраоперационных и послеоперационных неврологических осложнений, а также лучшими отдаленными результатами опера ций по сравнению со спонтанным течением патоло гии. Эффективность хирургической коррекции окклюзии I сегмента ПКА значительно выше у боль ных, оперированных при 1 й и 2 й стадиях хрони ческой недостаточности мозгового кровообращения, что указывает на необходимость направления боль ных на операцию до наступления острых расстройств мозгового кровообращения. Полный, либо значи тельный регресс неврологической симптоматики, наблюдаемый в отдаленные сроки после хирургичес кого вмешательства у 90,7% больных, а также пол ная ликвидация ишемии верхних конечностей способствуют восстановлению трудоспособности больных и снижению процента их инвалидизации. Таким образом, хирургическая коррекция кровотока при окклюзии I сегмента ПКА является эффективным методом лечения СППО и мерой профилактики его последствий. Активная тактика при решении вопроса о показаниях к операции обо снована практически нулевой летальностью и вы сокой эффективностью в плане предотвращения возможных последствий СМН. При этом предпоч тение следует отдавать операции транспозиции ПКА в ОСА. При выполнении шунтирующей опе рации в качестве пластического материала целесо П.О.Казанчян и др.: Отдаленные результаты хирургического лечения больных с окклюзией I сегмента подключичных артерий
  • 101 образно применять сосудистые протезы из ПТФЭ фирм «GORE TEX» или «Экофлон». ВЫВОДЫ 1. Больным с окклюзией I сегмента ПКА и постоянным СППО независимо от наличия клини ки СМН и БИ показано хирургическое лечение. 2. Хирургические методы печения больных с окклюзией I сегмента ПКА позволяют в 90,7% случаев добиться регресса клинических проявле ний СМН. 3. Резекция ПКА с транспозицией ее в одно именную ОСА является «операцией выбора» у боль ных с окклюзией I сегмента ПКА. При пролонги рованных формах поражения ПКА и у больных гиперстенического телосложения целесообразно выполнять сонно подключичные шунтирующие операции. 4. При выполнении шунтирующей операции в качестве пластического материала предпочтитель нее применять сосудистые протезы из ПТФЭ фирм «GORE TEX» или «Экофлон». 5. У больных с сочетанными, гемодинамичес ки значимыми поражениями СА и ПКА первым этапом необходимо выполнять реконструкцию со судов КБ (КЭАЭ). ЛИТЕРАТУРА 1. Parrot J.D. The subclavian steal syndrome. Arch Surg. 1964; 88: 661–665. 2. Покровский А.В., Работников В.С., Зингерман Л.С. Синдром обратного кровотока в позвоночной артерии. Вестник АМН СССР. 1968; 77–83. 3. Покровский А.В., Гаштов А.Х. Хирургическое лече ние множественных окклюзий ветвей дуги аорты при атеросклерозе и неспецифическом артериите. Вестник хирургии им.Грекова. 1977; 10: 17–23. 4. Cohn L.H., Fogarty T.J., Daily P.O. et al. Surgical treatment of atherosclerotic lesions of the subclavian artery. California Med. l972; 116: 5: 8–17. 5. Mehiqan J.T., Ruch W.S., Pipkin R.D., Fogarty T.J. Subclavian carotid transposition for the subclavian steal syndrome. Am. J. Surg. 1978; 136: 15–20. 6. Shumacker H.B. Carotid anillary bypass graft for oc clusion of the prоximall portion of the subclavian ar tere. Surg. Gyn. Obstet. 1973; 136: 447–448. 7. Грозовский Ю.Л., Мудрак В.Н. Куперберг Е.Б. и др. Опыт оказания хирургической помощи больным с недостаточностью мозгового кровообращения. Здравоохранение Российской Федерации. 1985; 6: 35–36. 8. Казанчян П.О., Скрылев С.И., Матюшов Ю.С., Ру дакова Т.В. Хирургическое лечение окклюзи рующих поражений подключичных артерий. Хи рургия. 1994; 7: 8–11. 9. Покровский А.В., Гаштов А.Х. Каротидно под ключичноешунтированиевхирургическомлече нии окклюзирующих заболеваний ветвей дуги аорты. Хирургия. 1978; 6: 74–79. 10. Покровский А.В., Казанчян П.О., Скрылев С.И. и др. Диагностика и хирургическое лечение вер тебробазилярной недостаточности. Хирургия. 1989; 58. 11. Brocr R.H., Apple F.A. Effectiveness of inpatient fol lowup cape. New. Engl. J. Med. 1971; 285: 27: 1509–1514. 12. De Bakey M.E., Crawford E.S., Morris G.C., Cooley D.A. Surgical considerations of occlusive disease of innominate, carotid, subclavian and vertebral arter ies. Ann. Surg. 1961; 154: 698–725. 13. Vogt D.P., Hertzer N.R., Q Hara R.J., Beven Е.G. Bra chiocephalic arterial reconstruction. Ann. Surg. 1982; 196: 541–552. 14. Crawford E.S., Stowe C.L., Powers R.M. Occlusion of the innominate, common carotid and subclavian ar teries: Long term results of surgical treatment. Sur gery. 1983; 94: 781–791. 15. Наrреr J.A., Golding A.L., Mazzel E.A., Cannon J.A. An experimental hemodynamic study of the subclavi an steal syndrome. Surg. Gynecol. Obstetr. l967; 124: 6: 1212–1218. 16. Posner M.P., Riles T.S. et al. Axillanillary bypass for Symptomatic Stenosis of the Subclavian Artery. Am. J. Surg. 1983; 5: 644. 17. Rob C.G. Occlusive disease of the extracranial cere bral arteries. A review of the post 25 years. J. Cardio vasc. Surg. 1978; 19: 5: 487–492. 18. Wylie E.J., Effeney D.J. Surgery of the aortic arch branches and vertebral arteries. Surg. Clin. North. Amer. 1979; 59: 4: 669–680. 19. Derin G.P., Ballotta E. The surgical treatment of athe ro sclerotic occlusion of the innominate and subclavi an arteries. J. Cardiovasc. Surg. 1981; 6: 532–558. 20. RaitheID.11trattamentodellasindromedafurtodella subclavian. Minerva Med. 1979; 70: 26: 1901–1902. 21. Rustad H., Hall R.V. Arterial occlusive disease of the upperextremity.Scand.J.Thor.Cardivasc.Surg.1980; 14: 2: 223–226. 22. Gerety R.L., Andrus C.H., May A.G. et al. Surgical treatment of occlusive subclavian artery disease. Cir culation. 1981; 64: 11: 228–230. 23. Mingoli A., Feldhaus R.J. Farina C. et al. Comparative Results of Carotid subclavian Bypass and Axillary Bypass in Patients with Symptomatic Subclavian Dis ease. Eur. Vasc. Surg. 1992; 6: 26–30. 24. Frank J., Criado, Luis A., Queral Carotid axillary ar terybypass:Aten yearexperience. J.Vasc.Surg.1995; Dec. 717–723. 25. Schardey H.W., Weyer G., Rau H.G. et al. Subclavian Carotid Transposition: An Analysis of Clinical Series and a Review of the Literature. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 1996; 12: 431–436. 26. Беличенко А.И., Кротовский Г.С. Хирургическое лечение окклюзионных поражений ветвей дуги аорты (болезнь отсутствия пульса, синдром Та каясу). Обзор литературы. Хирургия. 1964; 11: 138–142. 27. Петровский Б.В., Беличенко И.А., Крылов B.C. Хирургияветвейдугиаорты.М.,Медицина.1968: 235. 28. Crawford E.S., De Bakey M.E., Morris J.C. et al. Sur gical treatment of occlusion of the innominate, com mon carotid and subclavian arteries. A ten yeas expe rience. Surg. 1969; 65: 7–31. 29. Покровский А.В. Заболевания аорты и ее ветвей. М., Медицина. 1979; 43. П.О.Казанчян и др.: Отдаленные результаты хирургического лечения больных с окклюзией i сегмента подключичных артерий
  • 102 SUMMARY THE LONG TERM RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH OCCLUSION OF THE I SEGMENT OF THE SUBCLAVIAN ARTERY P.O.Kazanchyan, V.A.Popov, Yu.A.Stenyaev, Yu.V.Debely, T.V.Rudakova, Ye.A.Valikov, R.N.Larkov, A.V.Derzanov Department of Vascular Surgery, M.F.Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institute, Moscow, Russia Correspondence to: Kazanchyan P.O., Department of Vascular Surgery, MONIKI ul.Shchepkina 61/2, 15, Moscow, 129110 Russia Tel.: (095) 284–5748 Altogether 85 patients aged 35 to 69 years with oc clusion of the I segment of the subclavian artery (SCA) were operated on. In the overwhelming majority of cases (94.1%), oc clusion was elicited by atherosclerosis. Associated lesion of the carotid bifurcation was present in twenty six (30.5%) patients. The neurological picture in patients with associ ated lesion was marked by the presence of cochleovestibu lar (86.5%), truncocerebellar (77.6%) and hemispheric (40.3%) symptoms. The evidence of brachial ischemia was identified in 25.9% of cases. The algorithm of patient examination included neurological and physical examination, ultrasound, and computerized tomography of the brain. To evaluate ischemia brain tolerance, all the patients underwent the Matas test under transcranial Doppler guidance. Forty two patients underwent the graded physical exercise test worked out by us. Ninety operations were accomplished (including those performed in five patients with bilateral lesion of the SCA): transposition of the SCA to the common carotid ar tery in 51 patients and carotidsubclavian bypass in 34 pa tients (of these, 12 patients were operated on using PTFE allograft and 22 using the autogenous vein). At ipsilater al occlusion of the carotid bifurcation we carried out one stage (14 cases) or preliminary (12 cases) CEAE. We hold that in patients with occlusion of the I segment of the SCA, the operation of choice is SCA resection with its transpo sition to the similar common carotid artery. In patients undergoing carotid subclavian graft, preference is given to the use of PTFE grafts rather than to the use of the autogenous vein. No lethal outcomes were recorded in the postoperative period. The results of surgical treatment were followed up in 70 patients within 6 months to 6 years. Regression of the neurologic symptomatology was marked in 68 (90.7%) patients whereas the clinical manifestations completely dis appeared in 46 (65.7%) patients. Upper extremity ischemia was removed in all the patients with vertebrobasilar insuf ficiency except for two subjects: one developed thrombosis and the other one stenosis of the vein graft. Among patients with stage IV cerebrovascular insufficiency, no recurrenc es of acute cerebrovascular disorders were recorded. KEY WORDS: occlusion of the I segment of the subclavian artery, vertebrosubclavian steal syndrome. P.O.Kazanchyan et al.: The long term results of surgical treatment of patients with occlusion of the I segment of the subclavian artery Адрес для корреспонденции: Казанчян П.О., Отделение Сосудистой хирургии, МОНИКИ Ул. Щепкина, 61/2 корп.15, Москва, 129110 Россия Тел.: (095) 284–5748
  • Ангиология и сосудистая хирургия том 8 №4/2002 Angiology and Vascular Surgery Vol.8 No4/2002 103 БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ АУТОВЕНОЗНЫХ РЕКОНСТРУКЦИЙ АРТЕРИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ Н.С.АБЫШОВ НИИ клинической медицины им. М.А. Топчубашова, Баку, Азербайджан Цельюисследованияявилисьизучениеближайших и отдаленных результатов, определение эффективнос ти применения аутовенозных реконструкций артерий конечностей при травмах. За период с 1986 г. по 1997 г. под наблюдением находились 649 больных с травмой со судов конечностей. Из за невозможности проведения первичного восстановления сосудов возникла необходи мость применения реконструктивных операций у 151 (23,3%) больного. Предпочтение отдано аутовенозной реконструкции артерий реверсированными поверхнос тными аутовенами, которая применена у 148 (22,8%) больных: у 144 выполнено замещение дефекта артерии аутовеной, у 4 — аутовенозное шунтирование. В 30 дневном периоде после аутовенозных рекон струкцийартерийконечностейокклюзияаутовенозного трансплантата наблюдалась у 7 больных: у 4 из них она была обусловлена тромбозом, у 3 — лигированием арте рии при повторной операции по поводу вторичного кро вотечения. В отдаленном периоде (до 1 года) тромбоз аутовенозноготрансплантатанаблюдалсяещеу3боль ных. Однако в дальнейшем при наблюдении до 5 лет про ходимость аутовенозного трансплантата сохранилась у всех обследованных больных; кумулятивная частота эффективности аутовенозных реконструкций артерий конечностей составила 92,2%. В ближайшем и отда ленном периодах (до 5 лет) инфекция аутовенозного трансплантата, а также его аневризматическое из менение не выявлены. Таким образом, при необходимости замещения дефекта или шунтирования артерий конечностей при травмах материалом выбора является аутовена. При аутовенозной реконструкции артерий конечностей при травмах наблюдаются отличные ближайшие и отда ленные результаты: прочность аутовенозного транс плантата, его резистентность к тромбообразованию и инфекции. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: травма артерий конечностей, аутовенозные трансплантаты. ВВЕДЕНИЕ Хирургическое лечение при повреждениях со судов конечностей сохраняет свою актуальность до THE SHORT AND LONG TERM RESULTS OF AUTOGENOUS VEIN GRAFT REPAIR OF EXTREMITY ARTERIAL INJURIES N.S.ABYSHOV M.A.Topchubashov Research Institute of Clinical Medicine, Baku, Azerbaijan The aim of the work was to evaluate the short and long term results and to define the efficacy of the use of au togenous vein grafts for repair of extremity arterial injuries. Between 1996 and 1997, 649 patients with injury to extrem ity vessels were under observation. Since primary restora tion of the vessels was not feasible, the necessity arose to undertake reconstructions in 151 (23.3%) patients. Prefer ence was given to autogenous vein graft repair of the arteries using reversed superficial autogenous veins. This procedure was employed in 148 (22.8%) patients. 144 patients under went replacement of the arterial defect by autogenous vein and 4 patients were provided autogenous vein graft. During 30 days after surgery of extremity arteries us ing autogenous vein graft, occlusion of the autogenous vein graft was recorded in 7 patients. Of these, in 4 patients, it was induced by thrombosis and in 3 patients, it was caused by ligation of the artery at repeat operation for secondary bleeding. In the long term period (up to one year), throm bosis of the autogenous vein graft was marked in 3 more pa tients. However, later on (up to the 5 year follow up) vein graft patency was recorded in all the patients examined. The cumulative rate of the efficacy of vein graft repair of extrem ity arteries constituted 92,2%. In the short and long term periods (up to 5 years), no infection of vein graft or its aneu rysmal expansion were discovered. So, in the event of the necessity of defect replacement or extremity artery bypass graft in patients with injuries, the material of choice was autogenous vein. Vein graft repair of extremity arteries in traumatized patients provided the ex cellent short and long term results such as strength, resist ance to thrombosis and infection. KEY WORDS: extremity arterial injuries, autogenous vein grafts. INTRODUCTION Surgical management of extremity vascular inju ries remains a matter of great concern until now because of the growth of traumatism, criminality, and local war conflicts. In spite of the fact that reconstructive opera tions for extremity arterial injuries have gained wide spread use, the problems of the indications for each procedure and selection of plastic material for recon
  • 104 настоящего времени в связи с ростом травматизма, преступности, локальных военных конфликтов. Не смотря на широкое применение восстановительно реконструктивныхоперацийнаартерияхконечностей при травмах, вопросы о показаниях к выполнению каждой из них и выборе пластического материала для реконструкции не могут считаться окончательно ре шенными. При хирургическом лечении данного кон тингента больных часто возникает необходимость применениясосудистогокондуитадляреконструкции артерий, а выбор материала — аутовены или синтети ческого протеза является предметом дискуссии [1–3]. Кроме того, в литературе имеются лишь единичные работы [4, 5], посвященные тщательному изучению отдаленныхрезультатоваутовенозныхреконструкций артерий конечностей при травмах. Целью настоящей работы явились изучение ближайших и отдаленных результатов, определение эффективности применения аутовенозных рекон струкций артерий конечностей при травмах. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ В период 1986 — 1997 г. под нашим наблюде нием находились 649 больных с травмой сосудов ко нечностей (601 мужчина и 48 женщин). Возраст больных колебался от 2 до 72 лет (средний составил 26,9 года). Механизм повреждений был различным: огнестрельные раны имели место в 218 случаях (33,6%), колото резаные раны — в 393 (59,0%), ушиб ленно рваные раны — в 29 (4,5%), закрытые повреж дения — в 15 (2,3%) и ятрогенная травма — в 4 (0,6%) случаях. Повреждения вен отмечены у 266 (41,0%) больных: у 14 из них (2,2%) имели место изолиро ванные, у 252 (38,8%) сопутствующие повреждения их при артериальной травме. У 73 больных (11,2%) обнаружены повреждения костей суставов и у 367 (56,5%) — повреждения нервов. Методы проведен ных операций представлены в табл. 1. Из за техни ческой невозможности проведения первичного восстановления (боковой шов, анастомоз конец в конец) вследствие обширности повреждения сосу дистой стенки возникла необходимость применения реконструктивных операций у 151 больного (23,3%). У 148 больных (22,8%) выполнена аутовенозная ре конструкция артерий, причем у 144 из них (22,2%) проведено замещение дефекта артерии аутовеной, и у 4 (0,6%) — аутовенозное шунтирование. Локали зация повреждений у больных, которым выполнена аутовенозная реконструкция артерий, представлена в табл. 2. Механизм повреждений у данного контин гента больных был следующим: огнестрельные раны отмечены у 92 (62,2%), колото резаные — у 41 (27,7%), ушибленно рваные — у 3 (2,0%), закрытая травма — у 10 (6,7%), ятрогенная травма — у 2 боль ных (1,4%), сопутствующие повреждения вен — у 59 struction cannot be viewed as completely solved. Surgical management of the patient group in question often gives rise to the necessity of using a vascular conduit for arterial repair whereas selection of material (autogenous vein or synthetic graft) is open to discussnion [1–3]. Besides, only single works concerned with a careful study of the long term results of autogenous vein repair of extremity arterial injuries are available in the literature [4, 5]. The aim of the present work was to evaluate the shorts and long term results and to define the efficacy of the use of autogenous vein repair of extremity arterial injuries. MATERIALS AND METHODS Between 1986 and 1997, 649 patients with extrem ity vascular injuries were under our observation, There were 601 men and 48 women. The patients’ age ranged within 2 to 72 years (mean 26.9 years). The injuries were many and varied: gunshot wounds were present in 218 (33.6%), punctured and incised wounds in 393 (59%), contused and lacerated wounds in 29 (4.5%) cases, closed injuries in 15 (2,3%), and iatrogenic trauma was present in 4 (0.6%) cases. Injuries to the veins were recorded in 266 (41%) patients. Of these, 14 (2,2%) patients were identified to have isolated and 252 (38%) presented with coexistent injuries associated with arterial trauma. 73 (11.2%) patients were found to have injuries to the joints and bones, and 367 (56,5%) patients presented with in juries to the nerves. The surgical techniques employed are listed in Table 1. On account of the fact that primary reconstruction (lateral closure, end to end anastomo sis) were not technically feasible due to extensive injury to the vessel wall, the necessity arose to carry out recon structive operations in 151 (23.3%) patients; 148 (22.8%) patients underwent autogenous vein repair of the arter ies. Of these, 144 (22.8%) patients were provided arteri al defect replacement by autogenous vein and 4 (0.6%) patients underwent autogenous vein graft. The sites of injuries in patients who underwent autogenous vein re pair of the arteries are presented in Table 2. The types of injuries in the given patient group were as follows: 92 (62.2%) patients had gunshot wounds, 41 (27.7%) punc tured and incised wounds, 3 (2%) patients presented with contused and lacerated wounds, 10 (6.7%) with closed trauma, 2 (1.4%) had iatrogenic trauma; coexistent in juries to the veins were recorded in 59 (40%), injuries to the bones and joints in 21 (14.2%) and to the nerves in 56 (37.8%) patients. Being the simplest method, the physical exami nation favoured the identification and specification of injuries to blood vessels. Contrast angiography was un dertaken in 32 (4.9%) patients with a questionable diag nosis and stable hemodynamics. In the short and long term periods after inter vention the clinical examination was carried out in or Н.С.Абышов: Ближайшие и отдаленные результаты аутовенозных реконструкций артерий конечностей при травматических повреждениях
  • 105 (40,0%), костей суставов — у 21 (14,2%), нервов — у 56 (37,8%) больных. Физикальное исследование, являясь самым простым методом, способствовало обнаружению и уточнению повреждений кровеносных сосудов, рен тгеноконтрастная ангиография применена у 32 больных (4,9%) при сомнительном диагнозе и ста бильной гемодинамике. В ближайшем и отдаленном периодах после вмешательства для оценки состояния регионарно го кровообращения осуществлялись клиническое исследование, по показаниям ангиография, ЭОГ, реовазография, ультразвуковая допплерография, транскутанное определение рО2 . При анализе отда ленных результатов хирургического лечения боль ных применен актуарный метод [6, 7]. Анастомоз «конец в конец» в наших наблюде ниях использовался наиболее часто (в 53,9% случа ев). Основным условием для его применения было отсутствие натяжения концов сшиваемых сосудов. Боковой шов сосуда в наших наблюдениях наклады вался весьма ограниченно (в 3,2%) — лишь при кра евом повреждении сосуда, занимающем не более половины его окружности, если это не приводило к сужению и деформации. При возникновении необ der to evaluate the condition of regional circulation. Angiography, EOG, rheovasography, ultrasound Doppler and transcutaneous measurements of pO2 were performed as per indications. The actuarial technique was employed for the analysis of the long term results of surgical man agement of the patients [6, 7]. In our work, an end to end anastomosis was formed most frequently (53.9% of cases). The requisite factor for its successful use was the lack of tension be tween the ends of the vessels to be sutured. Lateral clo sure was applied in our observations in a limited number of cases (3.2%), namely in marginal injury to the vessel, occupying not more than half of its circumference and if this procedure did not give rise to constriction or deform ity. Where it was necessary to perform reconstructive operations, preference was given to autogenous vein re placement of vascular defect or to autogenous vein graft. In order to minimize the time and traumatism of operations, we employed superficial venous vessels (great er saphenous vein, cephalic vein, vena basilica) harvest ed from the area of the surgical wound (13 patients), provided the deep veins were not affected or there was no evidence of wound infection and the diameter and length of the graft were sufficient for reconstruction. In the re maining cases (135 patients), the saphenous vein of the normal extremity was used. Hydraulic expansion of the autogenous vein graft, the choice of the site of vein har vesting, and establishment of oblique anastomoses al N.S.Abyshov: The short and long term results of autogenous vein graft repair of extremity arterial injuries Таблица 1/Table 1 МЕТОДЫ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ТРАВМАХ КРУПНЫХ СОСУДОВ КОНЕЧНОСТЕЙ SURGICAL PROCEDURES FOR INJURIES OF GREAT EXTREMITY ARTERIES Таблица 2/Table 2 ЛОКАЛИЗАЦИЯ ТРАВМ У БОЛЬНЫХ, КОТОРЫМ ПРОИЗВЕДЕНА АУТОВЕНОЗНАЯ РЕКОНСТРУКЦИЯ АРТЕРИЙ SITES OF INJURIES IN PATIENTS WHO UNDERWENT ARTERIAL REPAIR BY AUTOGENOUS VEIN ыдотеМ хыннаворирепоолсиЧ stneitapdetarepofo.oN erudecorP .сба % ,sba % ииретрааткефедеинещемаЗ йоневотуа 441 2,22 ybtnemecalpertcefedlairetrA nievsuonegotua еинаворитнушеонзоневотуА 4 6,0 ssapybnievsuonegotuA йоталпазакитсалпоигнА 2 3,0 ytsalpoignahctaP еинаворизеторП 1 51,0 gnitfarG ценоквценокзомотсанА 053 9,35 sisomotsanadneotdnE вошйовокоБ 12 2,3 erusolclaretaL яимоткэбморТ 2 3,0 ymotcebmorhT адусосакзявереП 601 3,61 noitagilralucsaV мынчиврепопяицатупмА мяиназакоп 91 9,2 yramirpotgnidroccanoitatupmA snoitacidni огесВ 946 — latoT яиретра,яицазилакоЛ хыннаворирепоолсиЧ stneitapdetarepofo.oN yretra,seirujnifoetiS .сба % ,sba % :ьтсонченокяянхреВ 26 9,14 :ytimertxereppU яанчешымдоп 9 1,6 yrallixa яавечелп 84 4,23 laihcarb яаветкол+яавечул 5 4,3 ranlusulplaidar :ьтсонченокяянжиН 68 1,85 :ytimertxerewoL яаннердеб 66 6,44 laromef яаннелокдоп 91 8,21 laetilpop еывоцреб 1 7,0 laibit огесВ 841 latoT
  • 106 ходимости выполнения реконструктивных операций отдавали предпочтение аутовенозному замещению дефекта сосуда или аутовенозному шунтированию. С целью сокращения времени и травматично сти операций использовали поверхностные венозные сосуды (большая подкожная вена, царская вена, го ловная вена), взятые из зоны операционной раны (13 больных), в тех случаях, когда глубокие вены не были повреждены, отсутствовали признаки инфицирова ния раны, а диаметр и длина трансплантата были достаточными для реконструкции. В остальных слу чаях (135 больных) использовали подкожную вену здоровой конечности. Гидравлическим расширени ем аутовенозного трансплантата, выбором места за бора вены, наложением косых анастомозов удается достичь соответствия диаметров сосуда и трансплан тата. Если это невозможно, следует выполнять ауто венозное шунтирование. Гидравлическое расшире ние позволяет также проверить герметичность ауто вены; в случае просачивания из ее стенки или боко вых ветвей накладывались дополнительные швы. Подготовленную аутовену реверсировали и вшива ли в дефект сосуда после резекции концов в преде лах здоровых тканей с помощью непрерывного шва «конец в конец», без натяжения и избыточной ее дли ны. Для проверки проходимости и удаления тром бов из дистальной части поврежденного сосуда ис пользовали катетер Фогарти. После наложения ана стомозов вначале снимали сосудистый зажим с дис тальной части артерии, чтобы за счет ретроградного кровотока происходило заполнение трансплантата кровью и вытеснение воздуха через швы из просве та. После проверки герметичности наложенных швов снимали зажим с проксимальной части. С целью пре дупреждения тромбоза у всех больных во время опе рации проводили локальную инстилляцию сосуда и трансплантата гепаринизированным раствором по варенной соли (50 Е/мл); у части больных при от сутствии противопоказаний (политравма, черепно мозговая травма, обширные повреждения мягких тканей, костей) проводили интраоперационную (при наложении зажимов на поврежденный сосуд) сис темную гепаринизацию (100 Е/кг внутривенно). РЕЗУЛЬТАТЫ В ближайшем периоде после хирургического вмешательства при травматических повреждениях сосудов конечностей летальный исход наступил у 14 (2,2%) больных; ампутация конечности по вторич ным показаниям произведена 39 (6,0%) больным. Различные осложнения (тромбоз в месте коррекции, вторичное кровотечение, раневая инфекция, мас сивный некроз мягких тканей, острая венозная не достаточность, краевой некроз раны, остеомиелит, перитонит) наблюдались у 165 больных (25,4%). lowed to achieve the correspondence between the diam eters of the vessel and graft. If this is not feasible, autog enous vein graft should be performed. Hydraulic expansion also permits to check up autogenous vein for leakage; in the event of leakage from its wall or from lat eral branches, additional sutures were placed . The au togenous vein thus prepared was reversed and sewn into the vascular defect after resection of the ends within the limits of normal tissues by means of uninterrupted end to end sutures, without tension and excess length of the vein. To check up the patency and to evacuate thrombi from the distal segment of the involved vessel, the Foga rthy catheter was used. After anastomosis establishment the vascular clamp was first removed from the distal part of the artery to ensure the filling of the graft due to the retrograde blood flow and forcing out of the air from the lumen via sutures. After the sutures were inspected for leakage the clamp was removed from the proximal part with the purpose of preventing thrombosis whereupon all the patients were intraoperatively provided instilla tion of the vessel and graft by heparinized solution of ta ble salt (50 U/ml). In part of the patients with no contraindications (polytrauma, craniocerebral trauma, extensive injuries to soft tissues and bones), intraopera tive (at involved vessel clamping) systemic hepariniza tion was carried out (100 U/ml kg i.v.) RESULTS In the short term period following surgical inter vention for traumatic injuries to extremity vessels, the letal outcome was recorded in 14 (2,2%) patients; limb amputation according to secondary indications was ac complished in 39 (6%) patients. Different complications (thrombosis at the site of correction, secondary bleed ing, wound infection, massive necrosis of soft tissues, acute venous insufficiency, marginal wound necrosis, osteomyelitis, peritonitis) were observed in 165 (25.4%) patients. Evaluation of the results of operations (n=148) for arterial defect replacement by autogenous vein graft and autogenous vein graft at extremity injuries in the short and long term periods after surgical treatment re vealed that in the 30 day period after autogenous vein repair of the arteries, occlusion of the autogenous vein graft was recorded in 7 patients. In 4 patients, occlusion was induced by thrombosis and in 3 cases by ligation of the artery performed at repeat operation for secondary bleeding. In the long term period (up to one year), thrombosis of the autogenous vein graft was recorded in three more patients. However, later on (up to the 5 year follow up) the patency of the autogenous vein graft was well preserved in all the patients examined. The cumula tive rate of the efficacy of autogenous vein repair of ex tremity arteries amounted to 92.2%. The actuarial curve of the cumulative rate of the efficacy of autogenous vein Н.С.Абышов: Ближайшие и отдаленные результаты аутовенозных реконструкций артерий конечностей при травматических повреждениях
  • 107 При изучении результатов операций (n=148) по замещению дефекта артерий аутовенозным трансплантатом и аутовенозного шунтирования при травмах конечностей в непосредственном и от даленном периодах после хирургического лечения выявлено, что в 30 дневном периоде после аутове нозных реконструкций артерий окклюзия аутове нозного трансплантата наблюдалась у 7 больных (у 4 из них окклюзия обусловлена тромбозом, у 3 – ли гированием артерии при повторной операции по поводу вторичного кровотечения). В отдаленном пе риоде (до 1 года) тромбоз аутовенозного трансплан тата наблюдался еще у троих больных. Однако в дальнейшем при наблюдении до 5 лет проходимость аутовенозного трансплантата сохранялась у всех об следованных больных. Кумулятивная частота эф фективности аутовенозных реконструкций артерий конечностей составила 92,2%. Актуарная кривая ку мулятивной частоты эффективности аутовенозных реконструкций артерий конечностей при травмати ческих повреждениях при наблюдении до 5 лет представлена на рисунке. В наших наблюдениях в непосредственном и отдаленном периодах (до 5 лет) инфекция аутове нозного трансплантата, а также его аневризматичес кое изменение не наблюдались. ОБСУЖДЕНИЕ Общепринято считать, что при лечении трав матическихповрежденийсосудовконечностейследу ет отдавать предпочтение первичному восстановле нию сосуда, если это возможно. В тех случаях, когда из за обширности повреждения сосудистой стенки возникает необходимость выполнения реконструк тивных операций, перед хирургом возникает пробле ма выбора трансплантата для реконструкции сосуда – аутовены или синтетического протеза. В литерату ре имеются противоположные мнения о преимуще ствах применения этих сосудистых кондуитов. Опре деляющими критериями преимущества сосудистого кондуита у рассматриваемого контингента больных являются толерантность к развитию инфекции, час тота тромбообразования и аневризмообразования в ближайшемиотдаленномпериодахпослехирургичес кого лечения. Некоторые ученые [8 11] сообщили об успешных результатах применения сосудистых про тезов, обычно из PTFE, при травматических повреж дениях сосудов. Экспериментальные исследования также подтверждают, что синтетические протезы бо лее резистентны к инфекциям по сравнению с ауто венозными трансплантатами [12 15]. Однако сообщения ряда клиницистов о боль шой частоте осложнений при использовании син тетических протезов для реконструкции сосудов при травмах конечностей свидетельствуют о неудовлет ворительных результатах лечения. Rich N. et. al. [16] repair of traumatized extremity arteries is presented in the Figure, with the follow up being as long as 5 years. In our observations, we failed to record infection of the autogenous vein graft or its aneurysmal alteration both in the short and long term periods (up to 5 years). DISCUSSION It is generally accepted that in the treatment of traumatic injuries to extremity vessels, preference should be given to primary repair of the vessel, if it is feasible. Extension of injury to the vessel wall requires reconstruc tive operations. In this case the surgeon will face the prob lem of graft selection (autogenous vein or synthetic graft) for vascular reconstruction. According to the reported data, this is a matter of controversy as regards the advan tages of the use of the aforesaid vascular conduits. The most important criteria for the advantages of a vascular conduit in the patient group under consideration are tol erance to infection development, the incidence of throm bosis and aneurysm formation in the short and long term periods after surgical treatment. Some of the researchers [8–11] reported successful results of the use of vascular grafts, commonly from PTFE, for traumatic vascular injuries. Experimental studies also confirmed that syn thetic grafts are more resistant to infection as compared to autogenous vein grafts [12–15]. However, the reports of a number of clinicians on the high incidence of complications due to the use of synthetic grafts for vascular reconstructions in extremity traumas indicate unsatisfactory treatment results. N.Rich et al. [16] reported the results of the use of synthetic grafts for acute arterial trauma in 4 patients. Of these, 2 pa tients developed graft infection with secondary bleeding and one patient was identified to have graft thrombosis. Having applied a synthetic graft in 3 cases of trau matized extremity arteries, L.A.Roostar and M.A.Romaki [17] observed graft thrombosis in all the patients. L.G.Martin et al. [2] observed graft occlusion in the short N.S.Abyshov: The short and long term results of autogenous vein graft repair of extremity arterial injuries Рис. Актуарный анализ эффективности аутове нозных реконструкций артерий конечностей при травмах. Fig. Actuarial analysis of the efficacy of autogenous vein repair of extremity arterial injuries.
  • 108 сообщили о результатах применения синтетических протезов при острой артериальной травме у 4 боль ных: у 2 из них развивалась инфекция протеза с вто ричным кровотечением, у одного – тромбоз протеза. Роостар Л.А., Ромаки М.А. [17], применив синтетический протез в 3 случаях артериальной травмы конечностей, наблюдали тромбоз протеза у всех больных. Martin L.G. et.al. [2] у 4 из 5 больных с травмой подколенной артерии после реконструк ции с применением протезов из PTFE наблюдали окклюзию протеза в ближайшем послеоперацион ном периоде. Cargile J.S. et.al. [18] при хирургичес кой коррекции травм 190 бедренных артерий применили PTFE в одном из 67 случаев, когда воз никла необходимость использования сосудистого кондуита, и наблюдали тромбоз протеза. Анализ нашего опыта и сообщений других авторов свидетельствует о высокой резистентности аутовенозных трансплантатов к инфекции и тром бообразованию [4, 5, 18], а также к развитию анев ризм [4, 5] при реконструкции поврежденных артерий конечностей. Учитывая отличные ближай шие и отдаленные результаты аутовенозных рекон струкций артерий конечностей при травмах, мы, как и другие авторы [4, 5, 16 23] считаем материа лом выбора аутовенозные трансплантаты. Ряд хи рургов [3, 24, 25] при реконструкции артерий конечностей при травмах также отдают предпочте ние аутовенозным трансплантатам, а в случае от сутствия аутовенозного кондуита необходимого диаметра применяют протезы из PTFE. Необходимость применения сосудистых кон дуитов для реконструкции поврежденных артерий конечностей наиболее часто возникает при огне стрельных ранениях и закрытых травмах, как счи тает ряд авторов [4, 5, 18]. Это согласуется с нашими данными: аутовенозная реконструкция артерий ко нечностей применена нами в 42,2% случаев при ог нестрельных ранениях и в 66,7% случаев при закрытых травмах. Наш опыт и данные литературы [1, 4, 5, 16] по казывают, что в условиях инфицированной раны у больных с травмой сосудов конечностей с успешны ми результатами могут быть выполнены операции за мещения дефекта артерии аутовеной; возможен ва риант аутовенозного шунтирования вне инфици рованной раны [5, 20, 26, 27], которое успешно применено нами у 4 больных. Анализ наших наблю дений и данные литературы [4, 5, 16, 23] показыва ют, что огромное значение для профилактики ослож нений (инфекция, тромбоз трансплантата, вторич ное кровотечение) имеет укрытие поврежденного сосуда и трансплантата мягкими тканями при их де фекте. Мы согласны с авторами, считающими, что после реконструкции сосуды должны быть укрыты term postoperative period in 4 of 5 patients with injury to the popliteal artery after reconstruction using PTPE grafts. During surgical correction of injuries to 190 femoral ar teries, J.S.Cargile et al. employed PTFE graft in one of 67 cases requiring the use of a vascular conduit and observed graft thrombosis. Analysis of our experience and other authors’ re ports evidences the high resistance of autogenous vein grafts to infection and thrombosis [4, 5, 18] as well as to the development of aneurysms [4, 5] at reconstruction of traumatized extremity arteries. Taking into account the excellent short and long term results of autogenous vein repair of extremity arterial injuries, we, like the other authors [4, 5, 16–23], regard that the material of choice is autogenous vein graft. Some of the surgeons [3, 24, 25] also give preference to autogenous vein grafts for re pair of extremity arterial injuries. Meanwhile if the au togenous vein conduit of proper diameter is not available, they employ PTFE grafts, Some of the authors believe that the necessity of the use of vascular conduits for repair of extremity ar terial injuries may arise more frequently in patients with gunshot wounds and closed traumas [4, 5 18]. This fact is in agreement with our data: autogenous vein repair of extremity arteries was carried out by us in 42.2% of cases with gunshot wounds and in 66.7% of cases with closed traumas. Analysis of our experience and of the reported data [1, 4, 5, 16] indicates that under conditions of in fected wound, arterial defect replacement by autoge nous vein may appear successful in patients with extremity vascular injury. There is also a possibility of autogenous vein bypass graft outside infected wound, [5, 20, 26, 27] which was successfully performed by us in four patients. Assessment of our observations and the reportad data [4, 5, 16, 23] demonstrates that the cov ering of the injured vessel and graft defect by soft tis sues is of paramount importance for preventing complications (infection, graft thrombosis, secondary bleeding). We agree with the authors who believe that injured vessels should be covered by soft tissues in the area of injury, while in soft tissue defect, viable local tissues or plastic procedures such as rotation of the sar torius muscle [5, 28], musculus soleus — musculocu taneous flap [29, 30] should be used for preventing complications and as dependent on the trauma site. Analysis of the data obtained allows the conclu sion that autogenous vein is the material of choice, if defect replacement or bypass graft of traumatized extrem ity arteries are required. Autogenous vein repair of trau matized extremity arteries provides the excellent shorts and long term results (autogenous vein graft patency was well preserved in 92,2% of cases over the period as long as five years), resistance to thrombosis and infection, and reliability of autogenous vein graft. Н.С.Абышов: Ближайшие и отдаленные результаты аутовенозных реконструкций артерий конечностей при травматических повреждениях
  • 109 ми мягкими тканями в зоне травмы, а при дефекте мягких тканей в зависимости от локализации трав мы для предупреждения осложнений следует ис пользовать жизнеспособные местные ткани или пластические способы – ротацию портняжной мышцы [5, 28], камбаловидную мышцу – мышеч но кожный лоскут [29, 30]. Анализ полученных результатов позволяет прийти к выводу, что при необходимости замеще ния дефекта или шунтирования артерий конечнос тей при их травмах материалом выбора является аутовена; при аутовенозной реконструкции артерий конечностей при их травматических повреждениях наблюдаются отличные ближайшие и отдаленные результаты (проходимость аутовенозного транс плантата сохранялась до 5 лет в 92,2% случаев), ре зистентность к тромбообразованию и инфекции, прочность аутовенозного трансплантата. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1. Fowl R.J., Martin K.D., Sax H.C. et.al. Use of autolo gous spiral vein grafts for vascular reconstructions in contaminated fields. J. Vasc. Surg. 1988; 8: 442–446. 2. Martin L.C., McKenney M.G., Sosa J.L. et.al. Man agement of lower extremity arterial trauma. J. Trau ma. 1994; 37: 591–599. 3. Weaver F.A., Papanicolaou G., Yellin A.E. Difficult peripheral vascular injuries. Surg. Clin. North. Am. 1996; 76: 843–859. 4. McGready R.A., Logan N.M., Daugherty M.E. et.al. Long termresultswithautogenoustissuerepairoftrau maticextremityvascularinjuries.Ann.Surg.1987;206: 804–808. 5. Keen R.R., Meyer J.R., Durham J.R. et.al. Autogenous vein graft repair of injured extremity arteries: early and lateresultswith134consecutivepatients.J.Vasc.Surg. 1991; 13: 664–668. 6. KaplanE.L.,MeierP.Nonparametricestimationfrom incomplete observation. J. Am. Stat. Ass. 1958; 53: 457–481. 7. Cutler S.J., Ederer F. Maximum utilization of the life tablemethodinanalysingsurvival.J.Chron.Dis.1958; 6: 699–712. 8. Lau L.M., Mattox K.L., Beal A.C., De Bakey M.E.The use of substitute conduits in vascular trauma. J. Trau ma. 1977; 17: 541–546. 9. Vaughan G.D., Mattox K.L., Feliciano D.V. et.al. Sur gical experience with expanded polytetrafluoroethyl ene (PTFE) as a replacement graft for traumatized vessels. J. Trauma. 1979; 19: 403–408. 10. Shah D.M., Leather R.P., Corson J.D., Kormody A.M. Polytetrafluoroethylene grafts in the rapid reconstruc tion of acute contaminated peripheral vascular inju ries. Am. J. Surg. 1984; 148: 229–233. 11. Feliciano D.V., Mattox K.L., Graham J.M. et.al. Five year experience with PTFE grafts in vascular wounds. J. Trauma. 1985; 25: 71–82. 12. Bricker D.L., Beal A.C., De Bakey M.E. The Differ ential response to infection of autogenous vein versus Dacron arterial prosthesis. Chest. 1970; 58: 566–570. 13. Knott L.H., Crawford F.A., Grogan J.B. Comparision of autogenous vein, Dacron, and Gore tex in infected wounds. J. Surg. Res. 1978; 24: 288–293. 14. Shah P.M., Ito K., Clauss R.H. et.al. Polytetrafluor oethylene (PTFE) graft in contaminated wounds. J.Trauma. 1983; 23: 1030–1033. 15. Stone K.S., Walshaw R., Sugiyama G.T. et.al. Poly tetrafluoroethylene versus autogenous vein grafts for vascularreconstructionincontaminatedwounds.Am. J. Surg. 1984; 147: 692–695. 16. Rich N.M., Baugh J.H., Hughes C.W. Acute arterial injuries in Vietnam: 1000 cases. J. Trauma. 1970; 10: 359–369. 17. Роостар Л.А., Ромаки М.А. Лечение повреждений магистральных сосудов конечностей. Вестник хирургии. 1990; 6: 62–67. 18. Cargile J.S., Hunt J.L., Purdul G.F. Acute trauma of the femoral artery and vein. J.Trauma. 1992; 32: 364–370. 19. ПокровскийА.В.,ЗемсковН.Н.,ШорН.А.Повреж дениямагистральныхсосудовконечностей.Киев. 1983; 184. 20. Roberts R.M., String S.T. Arterial injuries in extremity shotgun wounds: requisite factors for successful man agement. Surgery. 1984; 96: 902–907. 21. Moulay A., Hajji A., Abbar M. et.al. Traumatismes vas culaires de gurre. A. propos de 32 observations. Lyon Chir. 1988; 84: 426–429. 22. Махлин И.А., Хомутов В.П. Организация специ ализированной ангиотравматологической помо щи пострадавшим. Военно медицинский жур нал. 1991; 8: 18–22. 23. Radonic V., Baric D., Petricevic A. et.al War injuries of the crural arteries. Br. J. Surg. 1995; 82: 777–783. 24. Berlatzky Y., Wolf Y., Anner H. Management of com plex vascular trauma. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 1998; 16: 181–184. 25. Degiannis E., Levy R.D., Velmahos G.C. et.al. Pene trating injuries of the femoral artery. Br.J. Surg. 1995; 82: 492–495. 26. HennesseyM.J.,BanksH.H.,LeachR.B.,QuigleyT.B. Extremity gunshot wound and gunshot fracture in ci vilian practice. Clin. Orthop. 1976; 114: 296–303. 27. RajuS.Shotgunarterialinjuriesoftheextremities.Am. J. Surg. 1979; 138: 421–425. 28. Meyer J.P., Durham J.R., Schwarcz T.H. et.al. The use of sartorius muscle rotation transfer in the manage ment of wound complications after infrainguinal vein bypass: a report of eight cases and description of the technique. J. Vasc. Surg. 1989; 9: 731–735. 29. Dibbell D.G., Edstrom L.E. The gastrocnemius myo cutaneous flap. Clin. Plast. Surg. 1980; 7: 45–50. 30. Magee W.P. Jr., Gilbert D.A., Mc Innis W.D. Extend ed muscle and musculocutaneous flaps. Clin. Plast. Surg. 1980; 7: 57–70. Адрес для корреспонденции: Абышов Н.С. НИИ Клинической Медицины им. М.А. Топчубашова, отделение хирургии сосудов, ул. Шарифзаде, 196, Баку, 370122, Азербайджан Тел.: (10 994 12) 32–6935 Correspondence to: Abyshov H.S., Department of Vascular Surgery, M.A.Topchubashov Research Institute of Clinical Medicine ul. Sharifzade 196 Baku, 370122 Azerbaijan Tel.: (10 994 12) 32–6935 N.S.Abyshov: The short and long term results of autogenous vein graft repair of extremity arterial injuries
  • Ангиология и сосудистая хирургия том 8 №4/2002 Angiology and Vascular Surgery Vol.8 No4/2002 110 Синдромом сдавления подколенной артерии (еntrapment syndrome – в дословном переводе син дром «ловушки») называются отклонения хода подколенной артерии в подколенной ямке в меди альную сторону со сдавлением артерии мышечно фиброзными структурами данной анатомической области: медиальной головкой икроножной мыш цы или ее отдельно лежащим лоскутом, или более глубоко расположенными подколенной мышцей и косой подколенной связкой. Аномалии взаимоотношения анатомических структур подколенной ямки, способные вызвать сдавление подколенной артерии, впервые были описаны в 1879 г. Stuart T.P.A., студентом медиком из Эдинбурга [1]. Но только в 1959 г. Hamming J.J. и Vink M. (Нидерланды) впервые выявили и опе рировали больного с синдромом сдавления подко ленной артерии [2]. Общепринятой сегодня классификацией синдрома сдавления подколенной артерии являет ся систематизация, предложенная в 1979 г. Rich N.M. с соавт. [3], согласно которой выделяется пять типов заболевания. I тип – подколенная артерия после выхода из канала приводящих мышц не смещается в сре динную позицию, спускаясь вниз в подколенную ямку, а продолжает свой ход медиально. Далее, об разуя петлю, она проходит под медиальной голов кой икроножной мышцы ниже места ее прикреп ления и только после этого занимает срединное положение в подколенной ямке ниже уровня щели коленного сустава (рис.1). II тип – медиальная головка икроножной мышцы прикрепляется к сумке коленного суста ва латеральнее обычного места крепления. В этом случае подколенная артерия имеет более прямо линейный ход, но все равно огибает указанную го ловку с медиальной стороны, проходя под мыш цей (рис.2). III тип – подколенная артерия сдавливает ся дополнительным мышечным пучком, располо женным более латерально от медиальной головки СИНДРОМ СДАВЛЕНИЯ ПОДКОЛЕННОЙ АРТЕРИИ (обзор литературы и описание клинического наблюдения) Д.Ф.БЕЛОЯРЦЕВ Отделение хирургии сосудов института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН, Москва, Россия Приведены обзор литературы, посвященной синдрому сдавления подколенной артерии, и собствен ное клиническое наблюдение, в котором успешно произведено оперативное вмешательство при указанном синдроме, осложненном образованием истинной постстенотической аневризмы подколенной артерии. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: синдром сдавления подколенной артерии, аневризма подколенной артерии. икроножной мышцы. Артерия имеет такой же бо лее прямолинейный ход, как и при II типе (рис.3). IV тип – подколенная артерия сдавливается подколенной мышцей и/или косой подколенной связкой, лежащими совместно на задней поверхно сти коленного сустава. При этом типе синдрома сдавления артерия может занимать как срединную позицию, так и проходить под медиальной голов кой икроножной мышцы (рис.4). V тип – к этому типу синдрома сдавления подколенной артерии относятся все перечислен ные выше варианты, при которых одновременно происходит сдавление подколенной вены. Более редкими вариантами синдрома явля ются случаи сдавления подколенной артерии ги пертрофированными mm. soleus, plantaris и semimembranosus у спортсменов и людей с разви той мускулатурой нижних конечностей [4 6]. В обзоре по указанной проблеме за 1995 г. на основании 280 клинических наблюдений указано, что частота выявления I типа синдрома сдавления подколенной артерии составляет 19%, II типа – 25%, III типа – 30%, IV типа – 8%. На долю всех других вариантов пришлось 18% наблюдений [7]. Частота выявления V типа этого заболевания опи сывается в 7,6% случаев [8]. В 1997 г. Levien L.J. выделил шестой, «функцио нальный» тип синдрома, который он определил как «очевидноеотсутствиеаномалийразвитияанатомичес ких структур». Сдавление подколенной артерии при этом типе происходит только при сгибании стопы. Автор объясняет это явление приобретенной гиперт рофиейнекоторыхлатеральнорасположенныхмышеч ныхволоконмедиальнойголовкиикроножноймышцы [9]. Его личный опыт лечения при синдроме сдавле ния подколенной артерии насчитывает 88 случаев, 30 из которых (34%) были отнесены к «функционально му типу» и в трех наблюдениях (10%) отмечалась окк люзия подколенной артерии [10]. Патологические изменения в артериальной стенке при синдроме сдавления подколенной арте рии претерпевают 3 стадии [9]:
  • 111 1) фиброз и утолщение адвентиции с неоваскуля ризацией последней; 2) фрагментация наружной эластической мембраны с замещением гладкомышечных клеток коллагеном. Фиброз и прорастание медии новообразованными сосудами предрасполагают к формированию анев ризмы; 3) практически полная дегенерация медии с заме щением ее фиброзной тканью, разрушение внутрен ней эластической мембраны с фиброзом и резкое повышение риска тромбообразования. Среди больных с «перемежающейся хромо той» голени и/или стопы частота синдрома сдав ления подколенной артерии описана в 0,4% [2]. Аутопсийное исследование определило наличие указанного заболевания в 3,5% случаев [11]. При осмотре 20 000 солдат армии Греции частота выяв ления этого синдрома составила 0,17% [4]. К 1991 г. в англоязычной литературе было на коплено 249 наблюдений синдрома сдавления под коленной артерии, что позволило обобщить ряд клинических данных свойственных по этому забо леванию [8]. 90% случаев синдрома сдавления при ходится на мужчин (возраст от 12 до 63 лет) и 10% — у женщин (возраст от 14 до 53 лет). Позднее появи лись сведения об операциях при этом заболевании у 11 летних мальчиков [12, 13]. Клинические призна ки синдрома сдавления подколенной артерии появ ляютсяввозрастесвыше30лету67%больных,моложе 30 лет — у 33%. Односторонний синдром встречается в 66% наблюдений (одинаково часто поражаются обе нижние конечности), двусторонняя локализация за болевания отмечается у 34% пациентов. Синдром сдавления подколенной артерии ча сто характеризуется внезапным началом болезни при беге или преодолении препятствий. Симптомы «пе ремежающейся хромоты» присутствуют в 69% слу чаев, парестезии — в 14%, боли в покое или возник новение трофических язв — у 11% больных. Среди последней группы 53% больных имеют окклюзию подколенной артерии. Оставшиеся 6% пациентов отмечают онемение и похолодание в стопе при ходь бе, исчезающие во время отдыха. Симптоматика практически всегда имеет односторонний характер, даже при билатеральных поражениях. К особеннос тям «перемежающейся хромоты» при описываемом синдроме относятся возможность ее возникновения при ходьбе, но исчезновение при беге, а также воз можность появления болей после первого шага, а не по прохождении определенной дистанции. Пульсация на стопе не определяется в 63% наблюдений, ослаблена в 10%, хорошо определя ется в 16% случаев и у 11% больных исчезает при сгибании стопы. Окклюзия подколенной артерии при синд роме ее сдавления выявляется в 53% случаев, сте ноз — в 34%, нормальная проходимость — в 13%, возникновение стеноза или окклюзии при сгиба нии стопы — в 24%. Основным методом диагностики синдрома сдавления подколенной артерии является рентгено контрастная ангиография. Три ангиографических признака, расположенных по значимости в поряд ке убывания, свидетельствуют о наличии синдрома сдавления: 1) медиальная девиация подколенной артерии, 2) сегментарная окклюзия в средней пор ции сосуда, 3) постстенотическая дилатация. Сегментарнуюокклюзиюсреднейтретиподко ленной артерии может вызывать также кистозная бо лезнь (кистозная дегенерация) артериальной адвен тиции, поэтому в дифференциальной диагностике здесь помогает КТ или МРТ. Кроме того, эти методы позволяют до операции составить впечатление о со отношении анатомических структур подколенной ямки. Постстенотическая дилатация встречается у 12% пациентов, но истинная частота развития анев ризм при синдроме сдавления подколенной артерии неизвестна [8]. В качестве казуистического варианта в литературе описано одно наблюдение престеноти ческой аневризмы при указанном синдроме [14]. Д.Ф.Белоярцев: Синдром сдавления подколенной артерии Рис.1. I тип синдро ма сдавления под коленной артерии. Рис.2. II тип синдро ма сдавления подко ленной артерии. Рис.3. III тип синдро ма сдавления подко ленной артерии. Рис.4. IV тип синдро ма сдавления подко леной артерии.
  • 112 При подозрении на синдром сдавления очень важно проведение во время ангиографии «стресс контрастирования» в момент сгибания стопы, кото рое может выявить компрессию артерии, отсутству ющую при нейтральной позиции стопы [15]. Выяв ление компрессии подколенной артерии во время пробы со сгибанием стопы при дуплексном скани ровании требует сопоставления ультразвуковых дан ных с клиническими и результатами других методов исследования для установления диагноза истинно го синдрома сдавления, так как описанный выше феномен встречается у 50% здоровых людей [16]. Совершенствование неинвазивных методов диагностики привело к попыткам использования комплекса МР ангиографии и МРТ для диагнос тики синдрома сдавления подколенной артерии. Некоторые авторы считают, что их использование позволяет полностью оценить анатомию сосудов и мышечных структур подколенной области и ис ключить необходимость применения рентгенокон страстной ангиографии при данном синдроме [17]. Другие придерживаются более взвешенной пози ции, показывая, что такой подход оправдан при су жениях подколенной артерии свыше 50%, а при меньшей степени стеноза разрешающей способно сти МР технологии недостаточно и требуется вы полнение стандартной ангиографии [18]. Установление диагноза синдрома сдавления подколенной артерии требует оперативного лечения вне зависимости от симптомного или асимптомно го течения заболевания. В большинстве случаев используется задний S образный доступ (79%) к подколенному сосудисто нервному пучку, реже ме диальный (21%) [8]. При боковом доступе дости жима только головка m. gastrocnemicus при I типе синдрома сдавления, но трудно идентифицировать мышечные аномалии при II, III и IY типах. Через боковой доступ также легко выделить трифуркацию подколенной артерии при окклюзии последней и мобилизовать большую подкожную вену на протя жении. Задний доступ позволяет свободно выявлять все мышечные аномалии, но в ряде случаев доступ к трифуркации подколенной артерии может быть затруднен, а возможность мобилизации на протя жении большой подкожной вены ограничена. Если у больного с синдромом сдавления при нейтральном положении стопы сохранена дисталь ная пульсация и при ангиографии отмечается нор мальная проходимость подколенной артерии, то во время операции вполне достаточно ограничиться миотомией. Рассеченные мышцы не сшиваются, если только не требуется изменить направление хода подколенной артерии в ране. При стенозе, окклюзии или наличии анев ризмы подколенной артерии операцией выбора яв ляется миотомия с протезированием подколенной артерии реверсированной аутовеной. Выполнение тромбэндартерэктомии с заплатой или без нее в та кой ситуации приводит к острым послеопераци онным тромбозам в 55% и более случаев [8, 10]. Выполненная по приведенным выше пока заниям изолированная миотомия при синдроме сдавления подколенной артерии приводит к сохра нению 100% проходимости в сроки до 4 лет [10] и 95% проходимости к 7 му году наблюдения [19]. Аутовенозное протезирование сопровождается 100% ной проходимостью к 4 му году наблюдения [10], а к 9 му году этот показатель снижается до 65–83% [19, 20]. Случаи отдаленных тромбозов трансплантата или самой подколенной артерии после коррекции синдрома сдавления не сопро вождаются потерей конечности. Попытки использования тромболизиса в ближайшие сроки после наступления тромбоза подколенной артерии при синдроме сдавления в подавляющем большинстве случаев неудачны и требуют последующего открытого вмешательства [21, 22]. Сочетание тромболизиса с последующим введением в подколенную артерию Hemobahn endograft (нитиноловый стент, покрытый изнутри ПТФЭ) позволило в единичном наблюдении до биться хорошего эффекта при описываемом забо левании в сроки до 6 мес. [23]. К 1999 г. в англоязычной литературе был на коплен опыт 400 наблюдений синдрома сдавления подколенной артерии [24]. Тем не менее, в сооб щениях, начиная с 1992 г., т.е. после публикации детального обзора Persky J.M., Kempczinski R.F. и Fowl R.J. по этой проблеме [8], нам не встретилось случаев описания постстенотических аневризм при указанном синдроме. Приводим собственное КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ. Больной Н. (и/б 1296/2000г.), 35 лет, поступил в Отделение хирургии сосудов Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН с жалобами на постоянные боли в левой подколенной области, усиливающиеся при движениях в коленном суставе, боли в левой нижней ко нечности по типу низкой «перемежающейся хромоты» при ходьбе через 200 м. Заболел около года назад, когда впервые стал отмечать похолодание левой стопы. Около 3 мес. назад стал отмечать боли в левой подколенной об ласти, постоянно нарастающие по интенсивности; 2 мес. беспокоит «перемежающаяся хромота». При физикальном осмотре: отсутствует пульсация артерий левой стопы, в левой подколенной области паль пируется плотное, пульсирующее, резко болезненное образование размером 4х6 см, над ним выслушивается систолический шум. При обследовании: тредмил тест – безболевая ди станция ходьбы 29 м, максимальная 63 м. УЗДГ артерий нижних конечностей — коллатеральный кровоток на ар териях левой ноги с уровня голени. ЛПИ 0,6/0,5. Се Д.Ф.Белоярцев: Синдром сдавления подколенной артерии
  • 113 лективная ангиография левой нижней конечности: ме диальная девиация подколенной артерии выше щели су става с перегибом, аневризма подколенной артерии на уровне щели сустава (рис. 5), окклюзия подколенной ар терии ниже щели сустава, тибиоперонеального ствола, малой и задней берцовой артерий; через коллатерали за полняется передняя берцовая артерия (рис. 6). Установлен диагноз: синдром сдавления левой подколенной артерии, постстенотическая аневризма под коленной артерии, окклюзия подколенной артерии ниже щели сустава, окклюзия задней и малой берцовых арте рий, ишемия нижней конечности IIБ ст. 16.05.2000 г. была выполнена операция резекции аневризмы подколенной артерии с подколенно передне берцовым аутовенозным протезированием. S образным разрезом по задней поверхности коленного сустава была выделена подколенная артерия с уровня ее выхода из ка нала приводящих мышц до трифуркации. Сразу после выхода из гунтерова канала артерия оказалась сдавлен ной на протяжении 4 см гипертрофированной мышеч ной и сухожильной частями полуперепончатой мышцы. Дистальнее участка сдавления определялась аневризма округлой формы диаметром до 6 см (рис. 7). Мышечно сухожильная перемычка пересечена, артерия расправилась. Выполнена резекция аневризмы. Дистальная порция подколенной артерии и тибиоперо неальный ствол окклюзированы, передняя берцовая ар терия проходима. Произведен забор большой подкожной вены; последняя реверсирована и последовательно анас томозирована с подколенной артерией на уровне выхода из гунтерового канала и площадкой из подколенной ар терии, содержащей устье передней берцовой артерии по типу конец в конец. После пуска кровотока восстанови лась отчетливая пульсация передней берцовой артерии. В послеоперационном периоде восстановилась чет кая пульсация артерии тыла стопы. При контрольном дуп лексном сканировании выявлено, что аутовенозный про тез и передняя берцовая артерии проходимы на всем про тяжении, кровоток по ним магистрального типа. Течение послеоперационного периода гладкое, заживление первич ным натяжением. На 9 сутки больной был выписан домой. Осмотрен через 18 мес. Жалоб не предъявляет, пульсация трансплантата и артерии тыла стопы полнос тью сохранена. Данное клиническое наблюдение демонстри рует, прежде всего, важность ранней диагностики синдрома сдавления подколенной артерии, особен но с учетомтого, что заболеваниевнемаломпроценте случаев развивается у людей моложе 30 лет. Возник новение таких осложнений синдрома сдавления как образование аневризмы и тромбэмболия артерий голени у приведенного больного связано, в первую очередь, с поздней диагностикой синдрома, что по требовало выполнения тибиальной реконструкции с включением в кровоток лишь одной артерии голе ни, а шансы на успешное выполнение такого вме шательства и длительность функционирования по добного протеза явно ниже, чем при сегментарной реконструкции только подколенной артерии. Появ ление начальных симптомов артериальной недоста точности («перемежающихся» похолодания и паре стезии), а тем более «перемежающейся хромоты» в стопе или голени должны сразу настораживать спе циалиста в отношении выявления или исключения синдрома сдавления подколенной артерии. ЛИТЕРАТУРА 1. Stuart T.P.A. Note on a variation in a course of the popliteal artery. J. Anat. Physiol. 1879; 13: 162. 2. Hamming J.J., Vink M. Obstruction of the popliteal artery at early age. J. Cardiovasc. Surg. 1965; 6: 516. 3. Rich N.M., Collins G.J. Jr., MacDonald P.T. et al. Popliteal vascular entrapment. Arch. Surg. 1979; 114: 1377. 4. Bouhoustos J., Daskalakis E. Muscular abnormalities affecting the popliteal vessels. Br. J. Surg. 1981; 68: 501. 5. Rignault D.P., Pailler J.L., Lunely F. The «function al»poplitealarterysyndrome.Int.Angiol.1985;4:341. 6. Turnipseed W.D., Pozniak M. Popliteal entrapment as aresultofneurovascularcompressionbythesoleusand plantaris muscles. J. Vasc. Surg. 1992; 15: 285. 7. Rosset E., Hartung O., Brunet C. et al. Popliteal artery entrapment syndrome. Anatomic and embryologic bases, diagnostic and therapeutic considerations fol lowing a series of 15 cases with a review of literature. Surg. Radiol. Anat. 1995; 17: 161. 8. Persky J.M., Kempczinski R.F., Fowl R.J. Entrapment of the popliteal artery. Surg. Gynecol. Obstet. 1991; 173: 84. 9. Levien L.J. Popliteal artery thrombosis caused by popliteal entrapment syndrome. In Greenhalgh R.H., Powell J.T. Inflammatory and Thrombotic Problems in Vascular Surgery. W.B. Saunders Co., Ltd. London. 1997; 158. 10. Levien L.J., Veller M.G. Popliteal artery entrapment syndrome:morecommonthanpreviouslyrecognized. J. Vаsc. Surg. 1999; 30: 587. Д.Ф.Белоярцев: Синдром сдавления подколенной артерии Рис.5. Ангиограмма больного Н. Медиальная де виация подколенной артерии с перегибом выше щели сустава, аневризма подколенной артерии на уровне щели сустава. Рис.6. Ангиограмма больного Н. Окклюзия под коленной артерии ниже щели сустава, задней и малой берцовой артерий. Рис.6.Рис.5.
  • 114 15. Greenwood L.H., Yiezarry J.M., Halett J.W. Popliteal arteryentrapment:Importanceofthestressrun offfor diagnosis. Cardiovasc. Intervent. Radiol. 1986; 9: 93. 16. Erdoes L.S., Devine J.J., Bernhard V.M.etal.Popliteal vascular compression in a normal population. J. Vasc. Surg. 1994; 20: 978. 17. Atilla S., Ildit E.T., Akpek S. et al. MR imaging and MR angiography in popliteal artery entrapment syn drome. Eur. Radiol.1998; 8: 1025. 18. Forster B.B., Houston J.G., Machan L.S., Doyle L. Comparisonoftwo dimensionaltimeofflightdynamic magnetic resonance angiography with digital subtrac tion angiography in popliteal artery entrapment syn drome. Can. Assos. Radiol. J. 1997; 48: 11. 19. Marzo L., Cavallaro A., Mingoli A. et al. Popliteal ar tery entrapment syndrome: the role of early diagnosis and treatment. Surgery. 1997; 122: 26. 20. Hoelting T., Schuermann G,. Allenberg J.R. Entrap ment of the popliteal artery and its surgical manage ment in a 20 year period. Br. J. Surg. 1997; 84: 338. 21. Lambert A.W., Wilkins D.C. Popliteal artery entrap ment syndrome: collaborative experience of the Joint Vascular Research Group. Br. J. Surg. 1998; 85: 1367. 22. Ring D.H., Haines G.A., Miller D.L. Popliteal artery entrapment syndrome: arteriographic findings and thrombolytic therapy. J. Vasc. Interv. Radiol. 1999; 10: 713. 23. Burger T., Meyer F., Tautenhahn J. et al. Initial expe riences with percutaneous endovascular repair of popliteal artery lesions using a new PTFE stent graft. J. Endovasc. Surg. 1998; 5: 365. 24. Lambert A.W., Wilkins D.C. Popliteal artery entrap ment syndrome. Br. J. Surg. 1999; 86: 1365. Рис.7. Схемы поражения подколенной артерии и ее ветвей у больного Н. и выполненного опе ративного вмешательства. SUMMARY ENTRAPMENT SYNDROME (Literature review and a case report) D.F.Beloyartsev Department of Vascular Surgery, A.V. Vishnevsky Institute of Surgery, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow, Russia The paper presents literature review of entrapment syndrome and a case report concerning this entity complicated by formation of true poststenotic popliteal artery aneurysm with its successful surgical correction. KEY WORDS: entrapment syndrome, popliteal artery aneurysm 11. GibsonM.H.L.,MillsJ.G.,JohnsonG.E.etal.Popliteal entrapment syndrome. Ann. Surg. 1997; 185: 341. 12. Fitze G., Taut H., Rupprecht E., Roesner D. Popliteal artery entrapment syndrome. Case report of an 11 year old boy. Langenbecks Arch. Chir. 1997; 382: 393. 13. Schwarz T., Schellong S.M., Neumann U. et al. Popliteal artery entrapment syndrome: non invasive diagnosisandcompleterecoveryaftersurgeryinan11 year old boy. Pediatr. Radiol. 1999; 29: 109. 14. Choghari C., Bosschaerts T., Locufier J.L. et al. Vari antformofpoplitealarteryentrapmentsyndrome.Acta Chir. Belg. 1993; 93: 34. Адрес для корреспонденции: Белоярцев Д.Ф., Институт хирургии им. А.В. Вишневского, отделение хирургии сосудов, Б. Серпуховская ул. д. 27, Москва, 113811, Россия, Тел.: (095) 236 55 58, Факс: (095) 237 08 14, E mail: beloyar@ixv.comcor.ru. Correspondence to: Beloyartsev D.F. Department of Vascular Surgery, A.V. Vishnevsky Institute of Surgery, B. Serpukhovskaya 27, Moscow, 1133811, Russia Tel.: 095 236–5558 Fax: 095 237–0814 E mail: beloyar@ixv.comcor.ru D.F.Beloyartsev: Entrapment syndrome
  • Ангиология и сосудистая хирургия том 8 №4/2002 Angiology and Vascular Surgery Vol.8 No4/2002 116 ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ВСЕЙ АОРТЫ ПРИ ЕЕ АНЕВРИЗМЕ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ТЕХНИКИ «ХОБОТ СЛОНА» Ю.В.БЕЛОВ, А.Б.СТЕПАНЕНКО, А.П.ГЕНС, Д.Ю.БЕЛОВ Отделение хирургии аорты и ее ветвей, Российский научный центр хирургии РАМН, Москва, Россия Описан случай двухэтапной замены всей аор ты у больной с аневризмой восходящего отдела аор ты и расслоением 1 го типа. Первым этапом было выполнено протезирование аортального клапана и восходящей аорты ксеноперикардиальным кондуи том с реплантацией устьев коронарных артерий в бок протеза аорты по методу Бенталла Де Боно и дуги аорты по типу «хобот слона». Вторым этапом произведено торакоабдоминальное протезирование до бифуркации аорты с реплантацией спинальных и висцеральных ветвей. Показанием к выполнению второго этапа послужило наличие расслоения, со провождавшегося опоясывающими болями и двига тельными расстройствами. Через четыре месяца после операции больная чувствует себя хорошо и не предъявляет предшествовавших операции жалоб. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: расслоение 1 го типа, проте зирование всей аорты, техника «хобот слона», глу бокая гипотермия. В настоящее время методом выбора для про тезирования всей аорты является поэтапная техни ка. Первым этапом производится реконструкция восходящего отдела и дуги аорты, вторым этапом – торакоабдоминальной аорты. Альтернативный од номоментный подход [1] признан нерациональным и не нашел широкого применения. Последовательное выполнение двух реконст руктивных операций для тотальной замены аорты впервые осуществил S. Crawford в 1984 г. [2], одна ко метод получил широкое распространение бла годаря предложению H. Borst [3] оставлять часть протеза (так называемый «хобот слона») свободно лежащим в нисходящем отделе аорты. При после дующем втором этапе отпадает необходимость пе режатия дистальной части дуги аорты и выделения ее из спаек. Это позволяет пережать перешеек, лег ко обнаружить протез после вскрытия аневризмы и создать анастомоз между ним и протезом торакоаб доминального отдела аорты. Наш клинический пример является иллюстрацией подобной хирурги REPLACEMENT OF THE ENTIRE ANEURYSMAL AORTA USING THE «ELEPHANT TRUNK» TECHNIQUE Yu.V.BELOV, A.B.STEPANENKO, A.P.GENS, D.Yu.BELOV Department of Surgery of Aorta and Its Branches, Russian Scientific Centre of Surgery,RAMS, Moscow, Russia This paper describes a case of two stage replace ment of the entire aorta in a patient with an aneurysm of the ascending segment of the aorta and type I dissection. The first stage involved replacement of the aortic valve and ascending aorta by a xenopericardial conduit, with reim plantation of coronary arterial orifices to the aortic graft side according to the Bentall — DeBono technology and of the aortic arch using the «elephant trunk» technique. The second stage involved thoracoabdominal replacement up to the aortic bifurcation, with reimplantation of the spinal and visceral branches. The indication for the performance of the second stage was dissection accompanied by circular pains and motor disorders. Four months after operation the patient is doing well and makes no complaints that preced ed surgical intervention. KEY WORDS: type I dissection, replacement of entire aor ta, «elephant trunk» technique, deep hypothermia. At present the staged technique is the method of choice in patients undergoing replacement of the entire aorta. The first stage involves reconstruction of the as cending segment and arch of the aorta and the second stage involves repair of the thoracoabdominal aorta. The alternative one stage approach [1] is recognized is not wise and has failed to gain acceptance. Two consecutive reconstructive operations for to tal aortic replacement were accomplished for the first time byS.Crawforsin1984[2].However,themethodhasgained wide acceptance owing to H.Borst [3] who suggested that part of the graft (so called «elephant trunk») may be left lying freely in the descending segment of the aorta. At the successive stage the necessity of clamping the distal seg ment of the aortic arch and its exposure from commisures drops out. This allows to clamp the isthmus, to easily find out the graft after aneurysm opening, and to create an anastomosis between it and the graft of the thoracoabdom inal aorta. The clinical case report presented herein illus trates such surgical policy. Analogous interventions were performed at single clinics of the world. (Table). In the Russian literature, we have failed to come across any de scriptions of such operations.
  • 117 ческой тактики. Аналогичные вмешательства вы полнены в единичных клиниках мира (табл.). В отечественной литературе описания таких операций мы не встретили. КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ Больная П., 51 года, поступила в отделение хирур гии аорты и ее ветвей РНЦХ РАМН 15 января 2001 г. с диагнозом: синдром Эрдгейма, расслаивающая аневриз ма аорты 1 го типа (по Де Бейки), недостаточность аор тального клапана III ст. На основании совокупности проведенных иссле дований (аортография, КТ, ЭхоКГ, ультразвуковое ис следование брюшной полости) было выявлено, что ди аметр фиброзного кольца аортального клапана равен 28 мм, корня аорты – 82 мм, нисходящей аорты – 56 мм, брюшной отдел аорты расширен до 45 мм. Левая общая сонная артерия отходит от брахиоцефального ствола. Расслоение начиналось от синусов Вальсаль вы и распространялось на восходящий отдел и дугу аорты, а также на правую подключичную и левую об щую сонную артерии. Далее расслоение охватывало то ракоабдоминальный отдел аорты, переходя на левую общую подвздошную артерию. От ложного канала от ходили все межреберные артерии и, как часто бывает, левая почечная. Ввиду наличия расслаивающей аневризмы аорты 1 го типа, аортальной недостаточности III степени по казания к операции были абсолютными. 24.01.2001г. выполнена операция (проф. Ю.В. Белов): протезирование аортального клапана и вос ходящей аорты ксеноперикардиальным кондуитом «Кемкор 24» с реплантацией устьев коронарных ар терий по методу Бенталла Де Боно, протезирование дуги аорты синтетическим протезом «Gelseal» 26 мм фирмы «Vascutek» с реплантацией в бок протеза вет вей дуги аорты на единой площадке и низведением части протеза в нисходящую аорту по типу «хобот слона». В качестве доступа использована срединная стернотомия. Основной этап начат в условиях искус ственного кровообращения (ИК) по схеме «полые вены – бедренная артерия». Просвет аневризмы вскрыт, иссечены отслоенная интима и створки аор тального клапана. К фиброзному кольцу аортального клапана непрерывным обвивным швом полипропиле новой нитью 2/0 фиксирован искусственный протез клапана «МИКС» 24 мм ксеноперикардиального кон дуита. Последовательно в бок ксеноперикардиально го протеза аорты реплантированы устья левой и пра вой коронарных артерий. Затем после охлаждения до 14°С и остановки кровообращения в течение 50 мин выполнено протезирование дуги аорты (протез «Gelseal» 26 мм фирмы «Vascutek») с реплантацией брахиоцефальных ветвей в бок протеза на единой пло щадке аорты. Участок протеза длиной 8 см оставлен свободно свисающим в нисходящем отделе аорты – «хобот слона» [3]. Затем начато ИК по схеме «полые вены – протез дуги аорты» с медленным согреванием больной. Выполнен анастомоз ксенокондуита с син тетическим протезом (рис. 1). Окончание ИК. Общее CASE REPORT Patient P. aged 51 years was admitted to the De partment of Surgery of Aorta and Its Branches, Russian. Scientific Centre of Surgery, RAMS on January 15, 2001 with a diagnosis: Erdheim’s syndrome, type I dissecting aortic aneurysm (according to M.DeBakey), stage III aor tic valve insufficiency. Based on the data supplied by examinations (aor tography, CT, EchoCG, ultrasound of the abdominal cavi ty) it was revealed that the diameter of the fibrous ring of the aortic valve was equal to 28 mm, that of the aorta to 82 mm, and that of the descending aorta to 56 mm. The ab dominal aorta was enlarged up to 45 mm. The left common carotid artery deviated from the brachiocephalic trunk. Dissection started from Walsalva’s sinuses and extended to the ascending segment and arch of the aorta as well as to the right subclavian and the left common carotid arteries. Further the dissection covered the thoracoabdominal aor ta and encroached to the left common iliac artery. All in tercostal arteries and, as it often occurs, the left renal ar tery deviated from the false canal. On account of type I dissecting aortic aneurysm. and degree III aortic insuffi ciency the indications for surgery were absolute. Operation was accomplished on January 24, 2001 (Prof. Yu.V.Belov): it consisted in replacement of the aor tic valve and ascending aorta by the xenopericardial con duit «Kemkor 24», with reimplantation of coronary artery orifices according to the Bentall — DeBono technique, re placement of the aortic arch by 26 mm graft «Gelseal» (Vas cutech), with reimplantation to the graft side of aortic arch branches and the bringing down of the graft portion to the descending aorta using the «elephant trunk» technique. An access was obtained via median sternotomy. The main stage was initiated with the use of extracorporeal circulation (EC) according to the scheme «caval veins — femoral ar Ю.В.Белов и др.: Протезирование всей аорты при ее аневризме с использованием техники «хобот слона» Таблица /Table РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ ПОСЛЕ РАНЕЕ ВЫПОЛНЕННОЙ ЗАМЕНЫ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА, ВОСХОДЯЩЕЙ И ДУГИ АОРТЫ ПО МЕТОДИКЕ «ХОБОТ СЛОНА» (Включены данные только по полной замене аорты) THE RESULTS OF THORACOABDOMINAL AORTA REPLACEMENT AFTER PREVIOUS REPLACEMENT OF THE AORTIC VALVE, THE ASCENDING AORTA AND ITS ARCH ACCORDING TO THE «ELEPHANT TRUNK» TECHNIQUE (Included are only data on replacement of the entire aorta) дог,ротвА йицарепоолсиЧ ьтсоньлатеЛ % raey,rohtuA snoitarepofo.oN ytilahteL % ]4[0991,drofwarC.S 25 8 ]5[7991,ifaS.H 83 3 ]6[1002,ihsayabaT.K 6 71 ]7[4991,imhO.M 4 0 ]8[4991,enikeS.S 1 0 ]9[5991,igayoA.S 1 0
  • 118 время ИК составило 193 мин, ишемии миокарда – 130 мин. Протез укутан остатками стенки аневризмы с формированием разгрузочного соустья между ушком правого предсердия и парапротезным пространством. Интраоперационная кровопотеря составила 2,8 л и пол ностью компенсирована применением аппарата «Cell Saver». Послеоперационный период протекал без ослож нений. Больная выписана из отделения на 14 е сутки. В сентябре 2000 г. после острого приступа заг рудинных болей была повторно госпитализирована. При обследовании выявлена ложная аневризма восхо дящего отдела аорты, по поводу чего 11.09.2001 вы полнена вторая операция. Через срединную рестерно томию произведены ушивание интраоперационно об наруженного дефекта ксеноперикарда восходящей аорты, резекция ложной аневризмы аорты с тромбэк томией из ее полости в условиях ИК с периферичес ким подключением аппарата искусственного кровооб ращения, в условиях глубокой гипотермии и циркуля торного ареста. Течение послеоперационного периода tery» The aneurysmal lumen was opened. The detached intima and aortic valve cusps were excised. The 24 mm ar tificial valve graft «MIKS» of the xenopericardial conduit was fixed to the fibrous ring of the aortic valve by 2/0 poly propylene blanket suture. The orifices of the left and right coronary arteries were successively reimplanted to the side of the aortic xenopericardial graft. Then after cooling to 14°c and circulatory arrest for 50 minutes aortic arch re placement was performed using 26 mm «Gelseal» graft (Vascutech), with reimplantation of the brachiocephaliс branches to the side of the aortic graft. The graft portion measuring 8 cm in length was left freely hanging in the de scending aorta («elephant trunk» technique). After that EC was initiated according to the scheme «caval veins — aor tic arch graft», with a slow wanning of the patient. An anas tomosis was established between the xenoconduit and syn thetic graft (Fig.1). EC was over. The total EC time was 193 minutes, that of myocardial ischemia 130 minutes. The graft was covered with residues of the aneurysmal wall, and a relief anastomosis was constructed between the auricle of the right atrium and paraprosthetic space. Intraoperative blood loss amounted to 2.8 l and was fully made for by the use of the «Cell Saver» apparatus. The patient had uneventful postoperative course and was discharged from the Department on the 14th day after surgery. In September 2001, the patient was readmitted af ter an acute attack of retrosternal pains. Examination re vealed a false aneurysm of the ascending aorta for which the second operation was accomplished on September 11,2001. Using median resternotomy the intraoperatively discovered defect of the ascending aortic xenopericardium was closed and false aortic aneurysm was resected, with thrombectomy from its cavity, using EC with peripheral connection of the EC apparatus under conditions of deep hypothermia and circulatory arrest. The postoperative pe riod was uneventful. However, two weeks later the patient made complaints of a sensation of weakness in the legs at walking and periodically occurring circular pains. On October 16, in view of the painful syndrome and pyramidal symptomatology (leg weakness) replacement of the thoracoabdominal aorta was performed under condi tions of the left atrial femoral bypass of the aorta (LaFB). An access was obtained via left sided thoracophrenolaparot omy along the 5th intercostal space. One stage cannula tion of the left femoral artery was carried out. The left atri um was cannulated, LaFB was initiated with the aid of the «Bio Pump» apparatus. Then the aortic isthmus was clamped under transatrial EchoCG guidance, with the «el ephant trunk» being clamped. The descending aorta was clamped at the level of the left lung root. After opening the aneurysmal lumen the vascular graft — the «elephant trunk» was exposed and clamped. The clamp was removed from the aortic isthmus. The intercostal arteries Th2 7 were sewn inside the aorta by Z like sutures. 2/0 polypropyl ene blanket suture was used to form an interprosthetic anastomosis with the «elephant trunk». The distal clamp was reapplied to the abdominal aorta beneath visceral branches. A side to side anastomosis was constructed between the aortic graft (26 mm Gelseal, Yascutech) and its wall at Yu.V.Belov et al.: Replacement of the entire aneurysmal aorta using the «elephant trunk» technique Рис.1. Первый этап хирургического лечения больной П. Протезирование восходящей аорты и аорталь ного клапана ксеноперикардиальным кондуи том с реплантацией устьев коронарных арте рий в бок протеза аорты по методу Бенталла — Де Боно + протезирование дуги аорты с реп лантацией устьев всех брахиоцефальных вет вей на единой площадке в протез аорты и низ ведение свободной части протеза в нисходя щую аорту по типу «хобот слона» (вариант Х.Борста). Fig.1. Stage I surgical treatment of patient P. Replacement of the ascending aorta and aortic valve by xenopericardial conduit, with reimplanta tion of coronary artery orifices to the side of the aor tic graft according to the Bentall — DeBono tech nique plus replacement of the aortic arch with re implantation of orifices of all brachiocephalic branches to the aortic graft and bringing down of the free part of the graft to the descending aorta according to the «elephant trunk» technique (H.Borst’s version).
  • 119 гладкое, однако, через 2 недели у больной появились жалобы на ощущение слабости в ногах при ходьбе и периодически возникающие опоясывающие боли. 16 октября ввиду наличия болевого синдрома и пирамидной симптоматики (слабость в ногах) выпол нено протезирование торакоабдоминального отдела аорты в условиях левопредсердно бедренного обхода аорты (ЛпБО). В качестве доступа использована лево сторонняя торакофренолапаротомия по пятому межре берью. Одномоментно произведена канюляция левой бедренной артерии. Заканюлировано левое предсердие. Начат ЛпБО с помощью аппарата «Био Памп». Затем под контролем ЧП ЭхоКГ наложен зажим на перешеек аорты с пережатием «хобота слона». Нисходящая аор та пережата на уровне корня левого легкого. После вскрытия просвета аневризмы выделен и пережат сосу дистый протез – «хобот слона». Снят зажим с перешей ка аорты. Прошиты изнутри аорты Z образными шва ми межреберные артерии Th2 7 . Непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 2/0 сформирован меж протезный анастомоз с «хоботом слона». Дистальный зажим переложен на абдоминальную аорту ниже вис церальных ветвей. Сформирован анастомоз «бок в бок» между протезом аорты («Gelseal» 26 мм фирмы «Vascutek») и ее стенкой на уровне устий межребер ных артерий Th8 L4 и всех висцеральных ветвей. Зажим переложен дистальнее только что сформированного анастомоза, и восстановлен кровоток по межреберным артериям и висцеральным ветвям аорты. Время ишемии органов составило 47 мин. Остановлен ЛпБО. Выпол нен косой дистальный анастомоз с инфраренальной аор той на уровне ее бифуркации, в который вошли ниж няя брыжеечная и сакральные артерии (рис. 2). После контроля гемостаза, деканюляции левого предсердия и бедренной артерии рана закрыта стандартным образом с оставлением дренажей в левой плевральной полости и в забрюшинном пространстве. Интраоперационная кровопотеря составила 1,5 л. Послеоперационный период протекал без ослож нений. Экстубирована через 13 часов после операции. Рана зажила первичным натяжением. Выписана на 14 е сутки. Через 4 мес. после операции больная жалоб не предъявляла. ОБСУЖДЕНИЕ Приведенный клинический пример иллюс трирует возможность протезирования всей аорты, включая аортальный клапан (рис. 3). Мы увере ны, что подобная этапная тактика является пред почтительной по сравнению с одномоментным вмешательством. Одним из самых актуальных является воп рос о показаниях ко второму этапу реконструк ции. В этом отношении мы стараемся придержи ваться определенного алгоритма. Во первых, можно сразу изначально выделить группу боль ных, единственно радикальным методом лечения которых является замена всей аорты. К ним от носятся пациенты с синдромом так называемой the level of the orifices of the intercostal arteries Th8 — L4 , and all visceral branches. The clamp was reapplied dis tal to the just constructed anastomosis followed by blood flow restoration in the intercostal arteries and visceral aortic branches. The time of organ ischemia was 47 min utes. LaFB was discontinued. An oblique distal anasto mosis with the infrarenal aorta was formed at the level of its bifurcation, which included the inferior mesenterial and sacral arteries (Fig.2). After hemostasis control and de cannulation of the left atrium and femoral artery the wound was closed in a standard manner, with a drainage being left in the left pleural cavity and in the retroperito neal space. Intraoperative blood loss amounted to 1.5 l. The postoperative period was uneventful. The patient was extubated 13 hours after operation. The wound healed by primary union. The patient was discharged on the 14th day. Four months after operation the patient made no com plaints. DISCUSSION The clinical case report presented herein dem onstrates a possibility of replacing the entire aorta in cluding the aortic valve (Fig.3). We are certain that such staged policy is more preferable as compared to one stage intervention. The problem of the indications for the second reconstructive stage is a matter of great concern. In this respect we are trying to adhere to the definite al gorithm. First, it is possible to initially identify a group of patients who require replacement of the entire aor ta as a solely radical treatment technology. Among these are patients presenting with the syndrome of the so called «mega aorta» when the diameter of all its segments exceeds 5 cm. According to the data report Ю.В.Белов и др.: Протезирование всей аорты при ее аневризме с использованием техники «хобот слона» Рис.2. Второй этап хирургического лечения больной П. Протезирование всего торакоабдоминального отдела аорты с реплантацией межреберных ар терий Th8 L4 и всех висцеральных ветвей на еди ной площадке в бок протеза. Справа виден ана стомоз «хобота слона» с протезом торакоабдо минального отдела аорты. Fig.2. Stage II surgical treatment of patient P. Re placement of the entire thoracoabdominal aorta, with reimplantation of intercostal arteries Th8 — L4 and all visceral branches to the graft side. Anasto mosis between the «elephant trunk» and thoraco abdominal aortic graft is seen on the right.
  • 120 «мегааорты», когда диаметр всех ее отделов пре вышает 5 см. По данным S. Crawford [4], пяти летняя послеоперационная выживаемость таких больных лимитируется главным образом наличи ем нереконструированного отдела аорты диамет ром более 5 см. Иными словами, основной причиной послеоперационной летальности в по добных случаях является разрыв резидуальной аневризмы. Другую группу составляют пациенты, у ко торых первоначально имеются показания к вы полнению операции только на восходящем отделе и дуге аорты. В подобных случаях следует учиты вать, что у больных с системной патологией со единительной ткани, а тем более при наличии хронического расслоения 1 го или 3 го типа, имеется повышенная вероятность возникнове ния показаний к протезированию грудного или торакоабдоминального отдела в будущем. Поэто му у таких пациентов мы всегда стремимся вы полнять реконструкцию дуги по типу «хобота слона». Показания к выполнению второго этапа операции те же, что при аневризмах и хроничес ком расслоении торакоабдоминального отдела аорты, которые хорошо известны: 1) расширение торакоабдоминального отдела (диаметр более 5 см), 2) клиническая картина сдавления располо женных рядом органов, 3) темпы роста аневриз мы, превышающего 1 см в год, 4) появление симптомов висцеральной, спинномозговой (паре ed by S.Crawford, the five year postoperative survival of these patients is largely restricted by the presence of an unreconstructed aortic segment measuring over 5 cm in diameter. In other words, the main cause of the postoperative lethality in such cases is residual an eurysm rupture. The other group includes patients initially in dicated operations only on the ascending segment and arch of the aorta. In such cases, account should be taken of the fact that in patients with systemic pathol ogy of connective tissue, especially with the presence of type I or III chronic dissection, there is a high prob ability that the indications for replacement of the tho racic or thoracoabdominal segments are likely to emerge in future. That is why we are always striving to perform arch repair according to the «elephant trunk» technique. The indications for the second surgical stage are the same as for aneurysms and chronic dis section of the thoracoabdominal aorta, which are well known: 1) enlargement of the thoracoabdominal seg ment (over 5 cm in diameter), 2) the clinical manifes tations of compression of the adjacent organs, 3) the rate of aneurysmal growth exceeding one cm a year, 4) appearance of the symptoms of visceral, cerebros pinal (pareses, paralyses) ischemia or chronic painful syndrome. In the clinical case report presented herein, the indications for the second stage were circular pain and episodes of leg weakness. As for the technical aspects of operation, we do not support L.Svensson who recommends that the «elephant trunk» may be evacuated in the presence of the blood flow, immediately after opening the an eurysmal wall and may be clamped only after that procedure. This is dangerous and is likely to result in unjustified blood loss. In our opinion, it is more handy to clamp aorta together with the «trunk» un der mandatory guidance of TE EchoCG. On the whole, to construct an interprosthetic anastomosis is technically much easier than to form an anastomosis with the involved aortic wall. Yu.V.Belov et al.: Replacement of the entire aneurysmal aorta using the «elephant trunk» technique Рис. 3. Схема опе рации у больной П. Fig.3. Schematic rep resentation of opera tion in patient P.
  • 121 зы, параличи) ишемии или хронического болево го синдрома. В приведенном клиническом примере пока занием ко второму этапу явились опоясывающая боль и эпизоды слабости в ногах. Что касается технических аспектов опера ции, то мы не поддерживаем рекомендацию L. Svensson [10] извлекать «хобот слона» на крово токе, сразу после вскрытия стенки аневризмы и только потом выполнять его пережатие. Это опас но и может привести к неоправданной кровопо тере. По нашему мнению, гораздо удобнее пере жимать аорту вместе с хоботом под обязательным контролем интраоперационной ЧПЭхоКГ. В це лом технически выполнить межпротезный анас томоз гораздо легче, чем анастомоз с измененной стенкой аорты. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1. Svensson L.G., Shahian D.M., Davis A.D. et al. Replacement of entire aorta from aortic valve to bifurcation during one operation. Ann. Thorac. Surg. 1994; 58: 1164–1166. 2. Crawford S.E., Crawford J.L., Stowe C.etal.Totalaor tic replacement for chronic aortic dissection occuring with and without Marfan syndrome. Ann. Surg. 1984; 199: 358–362. Адрес для корреспонденции: Белов Ю.В., Отделение хирургии аорты и ее ветвей, РНЦХ РАМН, Абрикосовский пер. 2, Москва, 119874 Россия Факс: (095) 246–8988 Correspondence to: Belov Yu.V., Department of Surgery of Aorta and Its Branches, Russian Scientific Centre of Surgery, RAMS, Abrikosovsky per. 2, Moscow, 119874 Russia Fax: (095) 248–8988 3. Borst H.G., Waltterbusch G., Schaps D. Extensive aor tic replacement using «elephant trunk» prosthesis. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1983; 31: 37–40. 4. Crawford S.E., Coselli J.S., Swensson L. et al. Diffuse aneurysmaldiseaseandmultipleaneurism.Ann.Surg. 1990; 211: 521–537. 5. Safi H., Miller C., Illopoulus D. et al. Staged repair of extensive aortic aneurysm: improved neurologic out come. Ann. Surg. 1997; 226: 599–605. 6. Tabayashi K., Yokoyama H., Iguchi A. et al. Concom itant replacement of the aortic root and aortic arch with or without secondary thoracoabdominal aorta replacement. Jpn. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2001; 49: 42–46. 7. Ohmi M. Osaka K., Sadahiro M. et. al. Staged opera tion for aneurysm of the entire aorta: report of four cases. Nippon Kyobu Geka Gekkai Zahi. 1994; 42: 2285–2291. 8. Sekine S., Abe T., Goto M. et al. Long term results of patientsundergonesurgicalrepairforacutetypeAdis section. Nippon Kuobu Geka Gekkai Zahi. 1998; 51: 677–680. 9. Aoyagi S., Akashi H., Higa Y. et al. Total aortic re placementinapatientwithmegaaortasyndromeacase report. Jpn. Circ. J. 1995; 59: 354–358. 10. Svensson L., Crawford E.S. Aortic dissection and aor ticaneurysmsurgery:clinicalobservations,experimen talinvestigations,andstatisticalanalyses.PartII.Curr. Probl. Surg. 1992; 29: 915–1057. Ю.В.Белов и др.: Протезирование всей аорты при ее аневризме с использованием техники «хобот слона»
  • Ангиология и сосудистая хирургия том 8 №4/2002 Angiology and Vascular Surgery Vol.8 No4/2002 122 ВВЕДЕНИЕ В условиях обязательного медицинского стра хования (ОМС) важным инструментом рациональной организации и финансирования деятельности лечеб но профилактических учреждений (ЛПУ) является формирование стандартов оказания медицинской по мощи [1]. Последнее всегда сопряжено с немалыми трудностями. Об этом свидетельствует не только рос сийский опыт, но и опыт тех стран, где страховая ме дицина находится на достаточно высоком уровне [2]. В настоящее время сложилась практика, при которой каждая территория (территориальные фонды ОМС совместно с органами управления здравоохранением и ЛПУ) самостоятельно формирует медико экономи ческиестандарты(МЭС)всоответствиисбазовойпро граммой ОМС. Вполне естественно, что и структура МЭС, и принципы их формирования в разных терри ториях России могут существенно отличаться. Обмен опытом работы в этой области весьма актуален. Данная статья посвящена принципам формиро вания отдельных пунктов МЭС, посвященных оказа нию помощи больным с ишемией конечности, их классифицированию по тем или иным признакам, что являетсяоднимизключевыхаспектовподготовкиМЭС. МЕТОДИКА ФОРМИРОВАНИЯ МЕДИКО ЭКОНОМИЧЕСКИХ СТАНДАРТОВ Формирование МЭС основывалось на факти ческом опыте работы, на анализе статистических дан ных Новокузнецкого кустового медицинского инфор мационно вычислительного центра (ИВЦ) и на дан ных литературы по изучаемому вопросу. Технология составления МЭС предусматривала следующее: 1. Формирование классификатора. На осно вании тех или иных критериев (что будет подробно описано далее) формировались пункты МЭС, каж дому из которых присваивали соответствующий шифр. Помимо шифров МЭС, каждый пункт классификатора включал коды нозологии, согласно Международной классификации болезней (МКБ), которые входят в соответствующий пункт МЭС. До 1998 г. мы пользовались МКБ 9 го пересмотра (МКБ 9), с 1998 г. — МКБ 10 го пересмотра (МКБ 10). 2. Для каждого пункта классификатора гото вили описательную часть, которая включала: по казания пребывания на этапе стационарного и амбулаторного лечения, сроки лечения, критерии за вершенности этапа, перечень диагностических про цедур, лечебных мероприятий и других простых ПРИНЦИПЫ ФОРМИРОВАНИЯ МЕДИКО ЭКОНОМИЧЕСКИХ СТАНДАРТОВ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ИШЕМИЕЙ КОНЕЧНОСТИ Г.К.ЗОЛОЕВ1 , Ф.И.ЛОБЫКИН1 , А.М.ПУТИНЦЕВ2 , В.Н.СЕРГЕЕВ6 , М.Г.МАСЛОВ5 , С.Д.ПАНФИЛОВ3 , М.В.БЕЛЯЕВ4 1 Новокузнецкий научно практический центр медико социальной экспертизы и реабилитации инвалидов, Отделение сосудистой хирургии, 2 Управление здравоохранения администрации г. Новокузнецка, 3 Городская клиническая больница №29, Отделение сердечно сосудистой хирургии, 4 Государственный институт усовершенствования врачей, Кафедра хирургии, Новокузнецк, Россия 5 Департамент здравоохранения Кемеровской области, 6 Областная клиническая больница №1, Отделение сосудистой хирургии, Кемерово, Россия В статье отражены принципы формирования медико экономических стандартов (МЭС) оказания помощи больным с ишемией конечности. Методика составления стандартов предполагала: формирование классификатора, под готовку описательной части и маршрутов движения больных. Показано, что формирование МЭС на основе пунктов международной классификации болезней или анатомо нозологическом принципе не позволяет стандартизировать виды и объемы оказания помощи. Применение в качестве основы подготовки классификатора критериев совокупности гла венствующих клинических признаков и видов лечения позволило составить однородные группы, определить адекватные стандарты видов и объема простых медицинских услуг и критериев ка чества оказания медицинской помощи больным с ишемией конечности. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: медико экономические стандарты, оказание медицинской помощи, ише мия конечности. В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ PRACTICAL MEDICINE
  • 123 медицинских услуг. С 1999 г. перечень медицинских услуг в каждом пункте МЭС был приведен в соответ ствие с отраслевым классификатором «Простые меди цинские услуги» (Приказ Минздрава России №374 от 22.12.98г.). 3. Cформированы маршруты движения боль ных по этапам стационарного и амбулаторного ле чения. При необходимости в МЭС могут быть вклю чены дополнения и изменения. Решение об этом принимает Согласительная комиссия в составе представителей Управления здравоохранения, стра ховых больничных касс, фонда ОМС, специалис тов по соответствующему разделу медицины. ФОРМИРОВАНИЕ МЕДИКО ЭКОНОМИЧЕСКИХ СТАНДАРТОВ НА ОСНОВЕ МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ И АНАТОМО НОЗОЛОГИЧЕСКОМ ПРИНЦИПЕ Первоначальный вариант МЭС был составлен полностью на основе МКБ, что, на первый взгляд, казалось вполне закономерным. Шифры МЭС лишь дублировали коды МКБ 9. Однако они не могли пол ностью отразить ни стандартизацию оказания меди цинскойпомощи,ниэкономическуюсоставляющую, в частности, объемы затрат на медицинские услуги. Это обусловлено уже самой структурой содер жанияМКБ.Ксожалению,пунктыМКБкак9 го,так и10 гопересмотровотражаюттолькосамунозологию без детализации тяжести клинических проявлений ишемии конечности, например, пункт I 70.0 — «Ате росклероз аорты» пункт I 70.2 «Атеросклероз артерий конечностей», пункт 1 73.1 «Облитерирующий тром бангиит (Болезнь Бюргера)». Каждый из этих пунк тов включает варианты клинического течения патологического процесса при соответствующей но зологии без дополнительной расшифровки. Вполне объяснимо, что, сформировав МЭС на основе МКБ, мы столкнулись с ситуацией, когда в один и тот же пункт МЭС могли быть отнесены случаи, существен но отличающиеся как по тяжести ишемии, так и по характеру диагностических и лечебных мероприятий. Потребовалась дальнейшая детализация МЭС по тя жести течения патологического процесса (легкое, среднее, тяжелое, что применительно к ишемии ко нечности само по себе не вполне приемлемо) и видам лечения (консервативное, хирургическое), что сдела ло МЭС громоздкими (число пунктов МЭС увеличи лось до 42) и неудобными в работе. При этом описательные части разных разделов МЭС часто дуб лировали друг друга, поскольку при разных нозоло гиях, но одинаковой степени ишемии конечности и однотипных видах лечения набор и объем лечебных и диагностических мероприятий достаточно близок. В дальнейшем была предпринята попытка из менить число пунктов МЭС, сгруппировав их на ос новеанатомо нозологичсскихпризнаков.Итогомэтого стало формирование трех (вместо 42) основных раз делов:«заболеванияаорты»,«заболеванияартерийко нечностей», «ангиопатии». Фактически мы лишь сгруппировали пункты МЭС, объединив их более крупныеблоки.Так,например,враздел«ангиопатия» вошли облитерирующий тромбагиит, сахарный диабет с нарушениями периферическою кровообращения (именнотакаяформулировкаданавМКБ 10подшиф рами Е 10.5 и Е 11.5), ряд других заболеваний артерий, классифицированных в разделе I 70 — I 79 и других рубриках МКБ 10. Однако формирование таких непо мерно обширных блоков на основе общности анато мических и нозологических признаков технически не позволяло внести в них дополнительную объективную информацию,касающуюсятяжестиклиническихпро явлений и видов предполагаемого лечения. В связи с этим все недостатки, присущие системе формирова ния МЭС на основе МКБ, не только не были устране ны, но и стали еще более очевидными. По прежнему в один и тот же раздел МЭС могли быть отнесены абсо лютно разные по тяжести патологического процесса и видам лечения случаи и, напротив, в разных разделах могли оказаться случаи, вполне сопоставимые по тя жести ишемии и характеру оказания помощи. При та ком положении вещей адекватно стандартизировать виды, объемы медицинских услуг, критерии качества оказания помощи, средние сроки госпитализации и стоимость лечения по каждому из разделов МЭС не представляется возможным. ФОРМИРОВАНИЕ МЕДИКО ЭКОНОМИЧЕСКИХ СТАНДАРТОВ НА ОСНОВЕ СОВОКУПНОСТИ ГЛАВЕНСТВУЮЩИХ КЛИНИЧЕСКИХ ПРИЗНАКОВ И ВИДОВ ЛЕЧЕНИЯ Изложенное выше побудило нас концептуаль но изменить подход к формированию МЭС. За основу их структуры было решено взять не параметры МКБ, а совокупность признаков, которые реально определя ют однотипность набора (видов, числа, сочетаний) простых медицинских услуг, задач, сроков стационар ного лечения, а, в конечном итоге, и финансовых по казателей — структуры затрат, стоимости лечения и т. д. В качестве таких признаков были выбраны степень тяжести ишемии конечности по классификации А.В. Покровского [3] и основной вид лечения. Во первых, оба признака отвечают перечисленным выше требова ниям, во вторых, легко верифицируются и могут быть стандартизованысвысокойстепеньюточности.Наос нове совокупности этих признаков было сформирова но 5 пунктов МЭС (табл.). Г.К.Золоев и др.: Принципы формирования медико экономических стандартов оказания помощи больным с ишемией конечности
  • 124 Как видно из данных, представленных в таб лице разным кодам МЭС соответствует одни и те же шифры МКБ 10. В тех разделах, которые предполагают прове дение артериальной реконструкции или консерва тивного лечения, ишемия IV степени представлена отдельными пунктами МЭС (61200 и 61200 1), в то время как случаи ишемии II и III степени объеди нены (пункты 61201 и 61201 1). В пункте МЭС, предполагающем выполнение ампутации конечно сти, объединены случаи ишемии III и IV степени. Безусловно, с позиции клинициста более логичным было бы выделить в самостоятельные пункты все степени ишемии конечности по видам лечения, что нами и предлагалось в процессе предварительного обсуждения. Объединение в одни пункты случаев с разной степенью ишемии отражает лишь ту меру компромисса, на которой мы могли пойти, форми руя окончательный вариант МЭС, совместно с эко номистами, сотрудниками ИВЦ и другими специа листами, участвующими в этой работе. Следует отметить, что стремление ограничить число пунк тов МЭС вполне объяснимо и закономерно: МЭС по всем разделам медицины представляют собой объемный документ, требующий подготовки соот ветствующих программ финансового обеспечения, статистического учета, контроля, отчетности. Несомненно, с точки зрения выраженности клиническихпроявлений,прогноза,тяжестинаруше ния стато динамических функций и ограничения жизнедеятельности III и IV степеней ишемии конеч ности очень близки. Достаточно вспомнить извест ное определение понятия «критическая ишемия» [4]. Однако само наличие язвенно некротическо го процесса при ишемии IV степени предполагает применение дополнительных (по сравнению с ише мией II и III степеней) диагностических и лечебных мероприятий, например, бактериологических иссле дований, проведения местного лечения. Время, необ ходимое для купирования язвенно некротического процесса, а также более высокая вероятность разви тия инфекционных осложнений предполагают и бо лее продолжительные сроки стационарного лечения. Последнее вполне согласуется с данными, приведен ными в работе Д.Биэда [5], в которой показано, что сроки необходимые для заживления ран стопы при ишемии IV степени в значительной мере определяют сроки госпитализации и, соответственно, величину финансовых затрат. Таким образом, само наличие яз венно некротическогопроцессавноситдополнитель ные условия, влияющие на плановые и финансовые показатели. При формировании МЭС особенности, характерные именно для ишемии IV степени, имеют принципиальное значение, поскольку именно они в конечном итоге определяют существенный дополни тельный объем набора простых медицинских услуг и окончательную стоимость лечения. В этом отноше нии (но не в отношении тяжести клинического тече ния и прогноза) отличия между II и III степенями ишемии значительно меньше, что и послужило осно вой для формирования пунктов 61201 и 61201 1. В самостоятельный пункт выделены случаи выполнения ампутаций на уровне бедра и голени. Это обусловлено не только особенностями данного вида лечения, но и спецификой его задач. Распределение других пунктов МЭС по ви дам лечения, на наш вЗГляд, не требует детального обсуждения. При прочих равных условиях именно виды лечения определяют набор и объем простых медицинских услуг, а также суммарные затраты на оказание медицинской помощи. Следует отметить, что данный вариант для МЭС не лишен недостатков. Так, термин «консер вативное лечение» в пунктах 61200 1 и 61201 1 усло вен и применен лишь для краткости наименования (что само по себе являлся не вполне удачным реше СЭМдоK 01БKМырфиШ СЭМволедзареинавонемиаН йывоналП вокорсьлетазакоп иицазилатипсог 000216 ;2.071;0,071 ;1.371;0.371 .5.01Е;5.11Е сйетсонченокйиретра,йевтевееиытроайоншюрбяинавелобаЗ .яицкуртснокеряаньлаиретра.тсVIитсонченокйеимеши 42 100216 ;2.071;0,071 ;1.371;0.371 .5.01Е;5.11Е сйетсонченокйиретра,йевтевееиытроайоншюрбяинавелобаЗ .еинечелеонвитавреснок.тсVIитсонченокйеимеши 42 200216 ;2.071;0,071 ;1.371;0.371 .5.01Е;5.11Е сйетсонченокйиретра,йевтевееиытроайоншюрбяинавелобаЗ .итсонченокяицатупма.тсVIIIIитсонченокйеимеши 42 10216 ;2.071;0,071 :1.371;0.371 .5.01Е;5.11Е сйетсонченокйиретра,йевтевееиытроайоншюрбяинавелобаЗ яицкуртснокеряаньлаиретра.тсIIIIIитсонченокйеимеши 91 110216 ;2.071;0,071 ;1.371;0.371 .5.01Е;5.11Е сйетсонченокйиретра,йевтевееиытроайоншюрбяинавелобаЗ .еинечелеонвитавреснок.тсIIIIIитсонченокйеимеши 71 Таблица РАЗДЕЛЫ МЭC, ПОСВЯЩЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯМ АОРТЫ И АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Г.К.Золоев и др.: Принципы формирования медико экономических стандартов оказания помощи больным с ишемией конечности
  • 125 нием). В эти же пункты МЭС входит выполнение симпатэктомии, остеоперфорации, малых ампута ций. На первый взгляд совокупность материальных и финансовых затрат, необходимых на проведение этих видов лечения, позволила объединить их вмес те с консервативной терапией. Однако это суще ственно усложнило подготовку описательной части МЭС; в одних и тех же пунктах пришлось объеди нять весьма разные сведения. При очередном пере смотре МЭС мы планируем выделить данные виды хирургического лечения в самостоятельные пункты, поскольку объединять их с «артериальной реконст рукцией» также нецелесообразно. Неожиданно сложным стал процесс объекти визации плановых показателей сроков госпитализа ции, поскольку экстраполировать статистические данные предыдущих периодов на новые МЭС было нецелесообразно, а новыми мы, естественно, еще не располагаем.Приведенныевтаблицесрокипредстав ляют собой расчетные, а не фактические величины. Причем единый показатель «24 дня» в пунктах 61200 — 61200 2 отражает расчеты по всей (в целом) катего рии больных с ишемией IV степени и той части боль ных с ишемией III степени, которым выполняется ампутация конечности. Следует отметить, что указан ный срок полностью соответствует статистическим сведениям о сроках стационарного лечения при кри тической ишемии конечности [6, 7]. Вторым этапом этой работы планировался анализ фактических дан ных о сроках госпитализации за период времени до следующего пересмотра МЭС и представление пред ложений в согласительную комиссию. В настоящее время фактические средние сроки госпитализации по данным ИВЦ (18,4 дня) и рассчитанный показатель, утвержденный в МЭС (18 дней) по разделу «Сосудис тая хирургия» практически совпадают. Это не только подтверждает справедливость предварительных рас четов, но и позволяет перераспределить показатели сроков госпитализации в пунктах МЭС (в соответ ствии с фактическими данными ИВЦ), не нарушая структуры основных плановых параметров по разде лувцелом,что,собственно,иявляетсяосновнымтре бованием согласительной комиссии. Таким образом, все предполагаемые измене ния и дополнения могут быть легко внесены в МЭС в ходе текущей плановой работы. Это очень важно. Во первых, при подготовке такого объемного и мно гогранного по содержанию документа как МЭС ошибки и упущения неизбежны. Во вторых, меня ющиеся в обществе условия (организационные, экономический и другие) так или иначе будут тре бовать внесения в МЭС соответствующих коррек тив. В связи с этим схема построения МЭС должна предусматривать введение в нее дополнений и из менений без ущерба для самой концепции и струк туры основных параметров. Последний вариант МЭС и отличие от предыдущих в значительной мере отвечает этим требованиям. Формирование МЭС на основе совокупнос ти главенствующих клинических признаков и ви дов лечения позволило достаточно объективно сформировать «критерии завершенности этапов», подготовить описательную часть и стандартизиро вать виды простых медицинских услуг, из которых складывается весь комплекс оказания медицинской помощи, что в свою очередь дало возможность кон кретизировать структуру затрат и финансовые по казатели по каждому из пунктов МЭС. Анализ результатов оказания помощи боль ным с ишемией конечности в хирургических отде лениях города за два периода времени — 1993–1995 годы (период действия МЭС на основе МКБ) и 1998– 2000 годы (период действия последнего варианта МЭС) — позволил установить отчетливое снижение госпитальной летальности с 5,1% до 3,6%. причем в группе больных в возрасте до 60 лет она снизилась с 4,6% до 1,8%; отношение числа ампутаций на уров не голени к числу ампутаций бедра возросло с 0,11 до 0,24. Отмечена положительная тенденция и ряда других показателей. Последнее может быть обуслов лено рядом факторов, однако, на наш взгляд, оно связано с введением в действие новых МЭС. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Наиболее простым и удобным является прин цип разработки МЭС на основе МКБ. Он приме ним ко многим областям медицины, в том числе и к некоторым разделам сосудистой хирургии. В час тности, представленные в МКБ 10 шифры, отража ющие разные варианты клинической картины варикозного расширения вен нижних конечностей, могут быть вполне сопоставимы с соответствующи ми пунктами МЭС, которые в зависимости от ха рактера течения патологического процесса будут отражать различия в сроках стационарного лечения, видах и числе простых медицинских услуг, а также финансовых показателях. Однако при классифици ровании в МЭС заболеваний, основными клини ческими проявлениями которых является ишемия конечности, этот путь оказался неэффективным. В статье А.Г.Еропкиной и др. [1], основанной на опыте работы института хирургии им. А.В.Виш невского по программам ОМС, проведен анализ наиболее типичных ошибок и погрешностей в со ставлении МЭС. Авторы, в том числе и на приме рах сосудистой хирургии, показали, что нередко в группы, которые лишь формально являются одно родными, могут быть отнесены случаи, существен но отличающиеся по тяжести заболевания («Нео днородность МЭС»). Возникают также ситуации, Г.К.Золоев и др.: Принципы формирования медико экономических стандартов оказания помощи больным с ишемией конечности
  • 126 когда не учитывается характер проводимого лече ния («Неполнота МЭС»). Все это усложняет меха низмы финансирования медицинской помощи. С подобными трудностями столкнулись и мы. Описание кодов МКБ 10 не дает представления о тя жести заболевания, тем более о предполагаемом ме тоде лечения. Один и тот же код МКБ 10, например 170.0 («Атеросклероз аорты»), может включать случаи ишемии конечности от I до IV степени, а предполага емыйвидлеченияможетварьироватьотконсерватив ной терапии в амбулаторных условиях до ампутации конечности. Таким образом, ошибка заключалась в применении кодов МКБ в качестве основы форми рования соответствующих пунктов МЭС. Именно поэтому попытки тем или иным образом реформиро вать первоначальный вариат МЭС не принесли ожи даемого результата. Концептуально изменив принци пы разработки МЭС и взяв за основу их формирова ниясовокупностьосновныхклиническихпроявлений (степень ишемии конечности) и характер проводимо го лечения, мы смогли составить достаточно однород ные (с точки зрения требований МЭС) группы. Пос леднее,всвоюочередь,позволилоопределитьадекват ные стандарты видов и объема простых медицинских услуг, экономические параметры и критерии качества оказаниямедицинскойпомощи(критериизавершен ности госпитального этапа). ЛИТЕРАТУРА 1. Еропкина A.Г., Тимин Е.Н., Курочкина А.И. и др. О стандартах медицинской помощи хирургичес ким больным в клиническом стационаре. Хирур гия. 2000; 11: 44–46. 2. Bagia J.S., Robinson D., Kennedy M. et al. The cost of elective and emergency repair of AAA in patients un der and over the age 80. Aust. N. Z. J. Surg. 1999; 69: 9: 651–654. 3. Покровский A.B. Вопросы классификации и на званий операции в сосудистой хирургии. Вест ник АМН СССР. 1978; 11: 89. 4. Wolf J.H.N., Wyatt M.G. Critical and Subcritical Ischaemia. Evг. J. of Vasc. and Endovasc. Surg. 1997; 13: 6: 579–581. 5. Биэд Дж.Д. Ампутация или реконструкция при критической ишемии нижних конечностей. Ан гиология и сосудистая хирургия. 1998; 4: 1: 72–82. 6. Holdsworth R.J., McCollum. Results and Resource Implicationsof TreatingEnd stageLimbIschaemia.Eur. J. of Vasc. and Endovasc. Surg. 1997; 13: 2: 164–173. 7. Ван Ридт Дортланд Р.В.Х., Экельбоум Б.К. Неко торые аспекты окклюзирующего атеросклероти ческого поражения артерий нижних конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия. 1997; 4: 32–42. SUMMARY SOME PRINCIPLES OF MEDICAL AND COST STANDARDS OF CARE DEVELOPMENT FOR PATIENTS WITH LIMB ISCHEMIA G.K.Zoloev1 , F.I.Lobykin1 , A.M.Putintsev2 , V.N.Sergeev6 , M.G.Maslov5 , S.D.Panfilov3 , M.V.Belyaev4 1 Department of Vascular Surgery, Federal State Research Center of Disabled Medical and Social Appraisal and Rehabilitation, 2 Public Health Department of Novokuznetsk Administration, 3 Department of Cardiovascular Surgery, 29 Urban Clinical Hospital, 4 Surgical Department, State Institute of Postgraduate Education, Novokuznetsk, Russia 5 Public Health Department of Kemerovo Region, 6 Department of Vascular Surgery, 1 Regional Clinical Hospital, Kemerovo, Russia The paper describes principles of creating medi cal and cost standards of care for patients with limb ischemia. Standards development includes working out a nomenclature, descriptive body and mapping of pa tient care. It was shown that International Classification of Diseases or anatomo nosologic principles are inconvenient for standardization of care types and volume. Therefore the nomenclature was based on combina tion of disease main clinical features and therapeutic mo dalities. This enabled to create homogeneous groups, describe adequate types and volume of medical care, and to deter mine care quality parameters for patients with limb ischemia. KEY WORDS: medical and cost standards, quality of med ical care, limb ischemia. Адрес для коррепонденции: Золоев Г.К., ул. Малая, 7, Новокузнецк, 654055 Кемеровская обл. Россия, Тел. 37–9519, факс: 37–5908 Correspondence to: Zoloev O.K., Malaya st. 7, Novokuznetsk, 654055 Kemerovskaya reg., Russia Tel.: 37–9519, fax: 37–5908 G.K.Zoloev et al.: Some principles of medical and cost standards of care development for patients with limb ischemia
  • 128 ЮБИЛЕЙ Александр Акимович Дюжиков (к 60 летию со дня рождения) АНГИОЛОГИЯ В.С.Савельев, В.М.Кошкин, Ю.М.Стойко, А.С.Кунижев, В.В.Гопиенко Роль клопидогреля в повышении эффективности лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей В.Е.Дударев, Г.И.Ситников, В.Б.Лоенко, В.Э.Смяловский Эффективность применения вазапростана в улучшении отдаленных результатов рентгенэндоваскулярных вмешательств И.И.Затевахин, М.Ш.Цициашвили, А.Д.Мишнев, О.А.Трусов, А.В.Матюшкин Послеоперационные венозные тромбоэмболические осложнения. Насколько реальна угроза? ФЛЕБОЛОГИЯ Р.З.Лосев, В.А.Гаврилов, А.Г.Пятницкий, Р.Г.Чаббаров, В.С.Хворостухин Комплексное лечение больных варикозной болезнью нижних конечностей в амбулаторных условиях и по принципу «стационара одного дня» А.Ш.Серажитдинов, А.А.Фокин, Л.А.Орехова Оптимизация техники интраоперационной склеротерапии варикозно расширенных вен нижних конечностей ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ РАДИОЛОГИЯ О.И.Волков Интервенционная радиология — хирургия «без скальпеля» Исторический очерк Л.С.Коков, А.В.Покровский, А.Н.Балан, Г.И.Кунцевич, С.В.Калашников, С.А.Капранов, А.В.Троицкий, А.В.Протопопов, А.П.Перевалов, Н.Р.Черная, С.В.Бирюков, В.А.Иванов Отдаленные результаты клинического применения отечественного нитинолового стента для лечения стенозирующих поражений артерий ХИРУРГИЯ Г.де Донато, Г.Вебер, Дж.де Донато Аорто бифеморальное шунтирование по методике MIDAS Л.Барбера, М.Кемен, А.Мамми Пятилетний опыт хирургии окклюзий аортоподвздошного сегмента с использованием только лапароскопической техники А.В.Гавриленко, Б.И.Караваев, А.В.Бондаренко, С.И.Скрылев, Н.Ю.Золичева, Д.А.Воронов Церебральная оксиметрия и каротидная эндартерэктомия: контроль уровня оксигенации головного мозга в период оперативного вмешательства и оценка его эффективности Ю.В.Белов, А.Б.Степаненко, А.П.Генс, И.Г.Халилов Хирургическое лечение больных с множественным поражением артерий нижних конечностей Ф.Г.Назыров, Ф.Ш.Бахритдинов, З.З.Каримов, А.В.Трынкин Хирургическая тактика при сочетанных поражениях ветвей дуги аорты у больных с критической ишемией нижних конечностей Б.С.Суковатых, П.М.Назаренко, Л.Н.Беликов, О.А.Родионов, С.А.Абрамова, А.Н.Щербаков Технология и результаты хирургического лечения хронической сублодыжечной венозной недостаточности КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ Д.Ф.Белоярцев Вариант одномоментной реконструкции гомолатеральных внутренней сонной и подключичной артерий у больного, не толерирующего пережатие сонной артерии 5 7 13 17 22 28 34 41 48 57 67 72 82 87 93 Ангиология и сосудистая хирургия том 8 №4/2002 Angiology and Vascular Surgery Vol.8 No4/2002 СОДЕРЖАНИЕ журнала за 2002 год №1.2002
  • 129 А.Г.Мрочек, В.И.Стельмашок, И.Э.Адзерихо, А.И.Савчук, П.П.Авдей Случай успешного восстановления кровоснабжения конечности методом чрескожной ультразвуковой ангиопластики у больного облитерирующим атеросклерозом левой поверхностной бедренной артерии В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ В.В.Савин Повторный сосудистый доступ «проблемных» больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности Л.В.Лебедев, Л.Л.Плоткин, А.Д.Смирнов, Н.Б.Доброва, А.В.Покровский, В.Н.Вавилов, В.М.Седов, А.В.Гусинский, О.Ф.Михайлова, В.М.Федин, Е.М.Силькис Сорок лет отечественному сосудиcтому протезу ОТЧЕТ Отчет правления Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов Отчет о заседании проблемной комиссии «Экстренная хирургия сосудов» Межведомственного Совета по хирургии РАМН КАЛЕНДАРЬ БУДУЩИХ КОНГРЕССОВ И КОНФЕРЕНЦИЙ ЮБИЛЕЙ Павел Григорьевич Швальб (к 70 летию со дня рождения) АНГИОЛОГИЯ И.И.Сухарев, А.А.Гуч, Г.Г.Бланков, Е.М.Новосад, М.М.Д.Ахмад Особенности коллатерального кровообращения при окклюзии артерий аорто подвздошного сегмента И.Л.Конорова, И.В.Ганнушкина Возможность использования полимеров, снижающих гидродинамическое сопротивление крови для предупреждения и лечения церебральной ишемии Н.А.Сергеева, Л.Д.Макарова, И.В.Кошкина, О.Р.Григорян, Т.О.Чернова, М.Б.Анциферов Дисгемоглобинемия как компонент патогенеза сосудистых поражений при сахарном диабете А.А.Дюжиков, С.В.Шлык, Д.В.Сафонов, А.Е.Орлов Эффективность применения клексана у больных с мультифокальным атеросклерозом Интервенционная радиология В.М.Седов, Р.А.Азовцев, Л.Майор, И.Гулачи Особенности ангиопластики и стентирования при бифуркационных стенозах коронарных артерий ФЛЕБОЛОГИЯ А.И. Кириенко, В.Ю. Богачев, И.А. Золотухин, Н.Г. Панина Влияет ли экстравазальная коррекция клапанов бедренной вены на течение варикозной болезни? И.М.Игнатьев, С.Ю.Ахунова, Р.А.Бредихин Дуплексное сканирование в диагностике нарушений венозной гемодинамики при посттромботической болезни А.В.Покровский, С.В.Сапелкин Компрессионнная терапия и объединенная Европа: новые стандарты в новых реалиях ХИРУРГИЯ А.В.Гавриленко, С.И.Скрылев, Ф.А.Радкевич, И.Л.Жидков Новый метод хирургической коррекции дисфункции клапанов глубоких вен Ю.В.Белов, В.А.Сандриков, В.В.Базылев, Т.В.Базылева Клинико диагностические аспекты больных с асимптомным поражением сонных артерий и пациентов с клиникой сосудисто мозговой недостаточности И.И. Затевахин, М.Ш.Цициашвили, В.Н.Золкин Острая артериальная непроходимость. Клиническая классификация и тактика лечения 100 105 112 118 120 126 5 7 12 20 25 28 39 45 53 60 65 74 №2.2002
  • Пьер Саррадон Ретроперитонеальный доступ при видеоэндоскопических операциях на аорто подвздошном сегменте. АRАVА — передний ретроперитонеальный доступ с видеоассистированием А.В.Покровский, Д.Ф.Белоярцев Отдаленные результаты операций подключично сонной транспозиции КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ П.О.Казанчян, В.А.Попов, П.Г.Сотников Повторная аллопластика брюшной аорты и спленоренальный анастомоз у больнойс ложной аневризмой аорты и единственной почкой Ю.И. Казаков, В.В. Бобков Послеоперационная ишемия левой половины ободочной кишки у больных атеросклерозом брюшной аорты и ее ветвей В.Е.Смирнов, А.Ю.Зайцев, А.Ю.Стойда, В.С.Кикевич, С.А.Кондрашин, А.Н.Щербюк, Е.Г.Артюхина Стентирование устья левой позвоночной артерии у больного с хронической вертебробазилярной недостаточностью В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ В.А.Лесько, В.А.Янушко, Л.Л.Ефимович Типы варикозной болезни и дифференцированный выбор хирургического лечения ОБЗОР Л.Давидович, С.Лотина, М.Хавелка, Д.Костик, Н.Яковлевич, М.Косица Истинные аневризмы трансплантата большой подкожной вены ноги при бедренно подколенном шунтировании В.Ю.Богачев Новые данные о хронической венозной недостаточности: от эпидемиологии к лечению Э.Д.Грибанов Рецензия на книгу М.Б.Мирского «Хирургия от древности до современности» Очерки истории КАЛЕНДАРЬ БУДУЩИХ КОНГРЕССОВ И КОНФЕРЕНЦИЙ АНГИОЛОГИЯ П.С.Лагута, Е.П.Панченко Роль аспирина в лечении и профилактике сердечно сосудистых заболеваний А.А.Кириченко, И.Г.Ежовская, И.В.Виноградова Оценка эффективности клопидогреля у больных перемежающейся хромотой М.С.Абдуллаходжаева, А.М.Дауреханов, Д.Г.Абдуллаходжаева Атеросклеротическое поражение общих подвздошных артерий в стадии возвышающихся поражений у мужчин г.Ташкента Н.В.Чижиков Динамика показателей эндотоксинемии и антиэндотоксинового иммунитета у больных с хронической ишемией нижних конечностей при лечении тренталом и вазапростаном ФЛЕБОЛОГИЯ П.Г.Швальб Системный подход к патогенезу хронической венозной недостаточности нижних конечностей И.М.Игнатьев Гемодинамические аспекты операции перекрестного аутовенозного шунтирования при односторонних окклюзиях подвздошных вен В.Ю.Богачев Гормоноиндуцированная флебопатия. Новая проблема современной флебологии 78 84 91 94 99 102 107 119 127 128 6 14 19 25 30 37 50 130 №3.2002
  • ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ РАДИОЛОГИЯ Б.Реймерс, К.Цернетти, С.Сакка, Ж.Паскуэтто, М.Наподано, А.Пиккиоло, П.Паскотто. Стентирование сонной артерии с установкой защитного фильтра Д.П.Столяров, Г.И.Буренков, А.В.Протопопов, Т.А.Кочкина, Е.П.Константинов, П.Г.Гавриков Эндоваскулярные вмешательства в лечении массивных, рецидивирующих носовых кровотечений, возникших вследствие травмы или гипертонического криза ХИРУРГИЯ А.В.Покровский, Д.Ф.Белоярцев Отдаленные результаты операций подключично сонного шунтирования при атеросклеротических проксимальных поражениях общей сонной артерии Ю.В.Белов, А.Л.Кузмин Каротидная эндартерэктомия под местной анестезией П.О.Казанчян, В.А.Попов, Р.Н.Ларьков, Т.В.Рудакова, Е.А.Валиков, Ю.А.Стеняев Сравнительная оценка классической и эверсионной методик каротидной эндартерэктомии Ал.Ан.Фокин, И.В.Вардугин Клинический опыт применения герметизированного вязаного дакрона в ангиохирургии А.В.Гавриленко, Д.А.Майтесян, И.И.Дементьева, Е.Д.Шабалтас, А.В.Вериго, М.В.Палюлина Реперфузионный синдром у больных с хронической ишемией нижних конечностей Ю.В.Червяков Результаты лечения гнойных осложнений после сосудистых реконструкций с использованием синтетических протезов А.В.Покровский, В.Н.Дан, А.В.Чупин, А.Ф.Харазов Можно ли предсказать исход реконструктивной операции у больных с ишемией нижних конечностей на основании дооперационных исследований? КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ Б.В.Фадин, А.Б.Мальгин, С.Б.Бердников, И.Г.Лещенко, Е.В.Перепелова, С.Д.Чернышев, И.В.Саблин, А.И.Пивень Аневризма брюшной аорты в сочетании с подковообразной почкой А.В.Протопопов, Т.А.Кочкина, Л.С.Коков, П.Г.Гавриков, Ю.С.Деревянкин, Е.Е. Лихошерст Эндопротезирование почечной артерии по поводу артерио – венозного травматического свища ОБЗОР П.Г.Швальб Флебосклерозирующее лечение варикозной болезни вен нижних конечностей КАЛЕНДАРЬ БУДУЩИХ КОНГРЕССОВ И КОНФЕРЕНЦИЙ АНГИОЛОГИЯ П.С.Лагута, А.Б.Добровольский, Е.В.Титаева, Ю.А.Карпов, Е.П.Панченко Влияние ципрофибрата и его комбинаций с антитромбоцитарными препаратами на содержание фибриногена, функцию тромбоцитов и показатели липидного обмена у больных с распространенным атеросклеротическим поражением Е.П.Бурлева Значение клинико эпидемиологического и экономического анализа для организации помощи пациентам с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей В.М.Седов, Я.В.Дмитриева, К.К.Токаревич, С.М.Яшин, А.С.Разуваев Гиперчувствительность каротидного синуса у больных с атеросклеротическими стенозами сонных артерий ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ РАДИОЛОГИЯ Л.С.Коков, М.А.Зеленов, А.Е.Удовиченко, О.В.Удовиченко Ангиографическая диагностика, баллонная ангиопластика и стентирование у больных с диабетической стопой 131 57 63 71 76 81 87 90 96 102 113 121 125 128 6 15 20 25 №4.2002
  • 132 А.В.Протопопов, Т.А.Кочкина, Е.П.Константинов, А.П.Пузырь, С.Н.Ефремов, П.Г.Гавриков, Я.О.Федченко, Д.П.Столяров, А.Н.Балан, Л.С.Коков Доклиническое исследование нового саморасширяющегося нитинолового стента ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА В.В. Демин Реконструкция трехмерного изображения стентов на основе внутрисосудистого ультразвукового изображения ФЛЕБОЛОГИЯ В.С.Савельев, А.В.Покровский, А.И.Кириенко, В.Ю.Богачев, Л.И.Богданец, С.В.Сапелкин, С.Г.Гаврилов, И.А.Золотухин, И.Е.Тимина, О.В.Голованова, О.В.Журавлева, А.Н.Кузнецов Системная терапия венозных трофических язв. Результаты применения микронизированного диосмина (Детралекс® ) Ю.Т.Цуканов, А.Ю.Цуканов Лобковый минидоступ для кроссэктомии большой подкожной вены при варикозной болезни К.П.Артыков, У.А.Курбанов, А.А.Давлятов, А.К.Баратов Формирование тестикуло илиакальных венозных анастомозов при лечении варикоцеле С.Е.Минкин, П.С.Минкин, А.С.Волков, М.В.Житный Лазерное лечение сосудистых поражений кожи ХИРУРГИЯ А.В.Покровский, В.Н.Дан, А.М.Златовчен Отдаленные результаты и продолжительность жизни оперированных больных с аневризмами брюшной аорты старше 70 лет Ю.В.Белов, А.П.Генс, А.Б.Степаненко, Ф.В.Кузнечевский, Г.Р.Григорян Хирургическое лечение посттравматической аневризмы дуги аорты А.В.Гавриленко, С.И.Скрылев, Е.А.Кузубова Современные возможности и перспективы хирургического лечения больных с критической ишемией нижних конечностей Ал.Ан.Фокин, А.В.Важенин, О.С.Терешин, С.П.Зотов Лечение отдаленных лучевых стенозирующих поражений магистральных артерий П.О.Казанчян, В.А.Попов, Ю.А.Стеняев, Ю.В.Дебелый, Т.В.Рудакова, Е.А.Валиков, Р.Н.Ларьков, А.В.Дерзанов Отдаленные результаты хирургического лечения больных с окклюзией I сегмента подключичных артерий Н.С.Абышов Ближайшие и отдаленные результаты аутовенозных реконструкций артерий конечностей при травматических повреждениях КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ Д.Ф.Белоярцев Синдром сдавления подколенной артерии (обзор литературы и описание клинического наблюдения) Ю.В.Белов, А.Б.Степаненко, А.П.Генс, Д.Ю.Белов Протезирование всей аорты при ее аневризме с использованием техники «хобот слона» В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ Г.К.Золоев, Ф.И.Лобыкин, А.М.Путинцев, В.Н.Сергеев, М.Г.Маслов, C.Д.Панфилов, М.В.Беляев Принципы формирования медико экономических стандартов оказания помощи больным с ишемией конечности КАЛЕНДАРЬ БУДУЩИХ КОНГРЕССОВ И КОНФЕРЕНЦИЙ 33 43 47 54 57 62 68 73 80 87 94 103 110 116 122 127