Editor
A.V. Pokrovsky
Editorial Board
K.G. Abalmasov
Yu.V. Belov
D.F. Belojartsev
A.V. Gavrilenko
D.N. Dzhibladze
I.I. Zat...
3
СОДЕРЖАНИЕ
ЮБИЛЕЙ
Валерий Иванович Шумаков
(К 70 летию со дня рождения)
Василий Нуцович Дан
(К 60 летию со дня рождения)...
4
Ангиология и сосудистая хирургия том 7 №4/2001 Angiology and Vascular Surgery Vol.7 No4/2001
СОДЕРЖАНИЕ CONTENT
ХИРУРГИЯ...
Ангиология и сосудистая хирургия том 7 №4/2001 Angiology and Vascular Surgery Vol.7 No4/2001
5
ВАЛЕРИЙ ИВАНОВИЧ ШУМАКОВ
(К...
6
В.И. Шумаков — президент межрегиональ
ной общественной организации «Научное обще
ство трансплантологов», председатель На...
Ангиология и сосудистая хирургия том 7 №4/2001 Angiology and Vascular Surgery Vol.7 No4/2001
7
28 декабря исполняется 60 л...
Ангиология и сосудистая хирургия том 7 №4/2001 Angiology and Vascular Surgery Vol.7 No4/2001
8
9 ноября 2001 года исполнил...
9
А.С. Никоненко является автором 230 науч
ных работ, в том числе 2 х монографий. Им издано
20 методических пособий по воп...
Ангиология и сосудистая хирургия том 7 №4/2001 Angiology and Vascular Surgery Vol.7 No4/2001
10
ВВЕДЕНИЕ
Ишемические пораж...
11
рапии. Больные со стенозами ВСА менее 30% чув
ствовали себя лучше на фоне лекарственной тера
пии. Схожими оказались рез...
12
Таким образом, разработку показаний к КЭ
в зависимости от степени стеноза ВСА, можно счи
тать завершенной. КЭ показана ...
13
При обследовании пациентов обеих групп
выявлялись бляшки ВСА, эхоструктура которых по
интенсивности отраженного УЗ сигн...
14
цы между количеством больных и определенной
стадией сосудисто мозговой недостаточности
(р>0,05) в каждой группе (таблиц...
15
шением мозгового кровообращения и инвалидиза
цией пациентов вследствии длительного (>40 мин.)
пережатия ВСА. В группе В...
16
преходящими нарушениями мозгового кровообра
щения (p<0,05) (рис. 7).
У пациентов группы В1 в сроки от 1 года до 4
лет 9...
17
вне зависимости от % стеноза (!), а так же наличие
ипсилатерального мозгового инфаркта, подтверж
денного данными КТ (!)...
18
3. Dombovy M.L., Sandok B.A. Rheabilitation for
stroke: a review. Stroke. 1986; 17: 3: 363–369.
4. Gore J.M., Dalen J.E...
Ангиология и сосудистая хирургия том 7 №4/2001 Angiology and Vascular Surgery Vol.7 No4/2001
19
РЕЗУЛЬТАТЫ СТЕНТИРОВАНИЯ
К...
Acx 4 2001
Acx 4 2001
Acx 4 2001
Acx 4 2001
Acx 4 2001
Acx 4 2001
Acx 4 2001
Acx 4 2001
Acx 4 2001
Acx 4 2001
Acx 4 2001
Acx 4 2001
Acx 4 2001
Acx 4 2001
Acx 4 2001
Acx 4 2001
Acx 4 2001
Acx 4 2001
Acx 4 2001
Acx 4 2001
Acx 4 2001
Acx 4 2001
Acx 4 2001
Acx 4 2001
Acx 4 2001
Acx 4 2001
Acx 4 2001
Acx 4 2001
Acx 4 2001
Acx 4 2001
Acx 4 2001
Acx 4 2001
Acx 4 2001
Acx 4 2001
Acx 4 2001
Acx 4 2001
Acx 4 2001
Acx 4 2001
Acx 4 2001
Acx 4 2001
Acx 4 2001
Acx 4 2001
Acx 4 2001
Acx 4 2001
Acx 4 2001
Acx 4 2001
Acx 4 2001
Acx 4 2001
Acx 4 2001
Acx 4 2001
Acx 4 2001
Acx 4 2001
Acx 4 2001
Acx 4 2001
Acx 4 2001
Acx 4 2001
Acx 4 2001
Acx 4 2001
Acx 4 2001
Acx 4 2001
Acx 4 2001
Acx 4 2001
Acx 4 2001
Acx 4 2001
Acx 4 2001
Acx 4 2001
Acx 4 2001
Acx 4 2001
Acx 4 2001
Acx 4 2001
Acx 4 2001
Acx 4 2001
Acx 4 2001
Acx 4 2001
Acx 4 2001
Acx 4 2001
Acx 4 2001
Acx 4 2001
Acx 4 2001
Acx 4 2001
Acx 4 2001
Acx 4 2001
Acx 4 2001
Acx 4 2001
Acx 4 2001
Acx 4 2001
Acx 4 2001
Acx 4 2001
Acx 4 2001
Acx 4 2001
Acx 4 2001
Acx 4 2001
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Acx 4 2001

1,420 views
1,233 views

Published on

Published in: Health & Medicine
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
1,420
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0
Actions
Shares
0
Downloads
7
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Acx 4 2001

  1. 1. Editor A.V. Pokrovsky Editorial Board K.G. Abalmasov Yu.V. Belov D.F. Belojartsev A.V. Gavrilenko D.N. Dzhibladze I.I. Zatevakhin A.I. Kirienko A.A. Kiritchenko L.S. Kokov V.M. Koshkin G.D. Konstantinova A.N. Orekhov E.P. Pantchenko V.I. Prokubovsky V.A. Sandrikow M.L. Semenovsky V.E. Sinitsyn A.A. Spiridonov International Editorial Board P. Balas, Greece P.R.F. Bell, UK J. Bergan, USA E.B. Cooperberg, Israel I.N. Grishin, Belarus R.H. Dean, USA B.C. Eikelboom, Netherlands P. Fiorani, Italy R.M. Greenhalgh, UK J.D. Gruss, Germany L.H. Hollier, USA Sh.I. Karimov, Uzbekistan H. Muller Wiefel, Germany A. Nicolaides, UK J.W. Norris, Canada D. Raithel, Germany T.S. Riles, USA H.J. Safi, USA M. Szostek, Poland S.N. Tkhor, Latvia V.I. Triponis, Lithuania F.J. Veith, USA J.H.N. Wolfe, UK C.K. Zarins, USA АНГИОЛОГИЯ И СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ ANGIOLOGY AND VASCULAR SURGERY Главный редактор А.В. Покровский Редколлегия К.Г. Абалмасов Ю.В. Белов Д.Ф. Белоярцев А.В. Гавриленко Д.Н. Джибладзе И.И. Затевахин А.И. Кириенко А.А. Кириченко Л.С. Коков В.М. Кошкин Г.Д. Константинова А.Н. Орехов Е.П. Панченко В.И. Прокубовский В.А. Сандриков М.Л. Семеновский В.Е. Синицын А.А. Спиридонов Международная редколлегия П. Балас, Греция П.Р.Ф. Белл, Великобритания Дж. Берган, США Е.Б. Куперберг, Израиль И.Н. Гришин, Беларусь Р.Х. Дин, США Б.К. Экельбоум, Нидерланды П. Фиорани, Италия Р.М. Гринхал, Великобритания Й.Д. Грусс, Германия Л.Х. Холлиер, США Ш.И. Каримов, Узбекистан Х. Мюллер Вифель, Германия А. Николаидис, Великобритания Дж.В. Норрис, Канада Д. Райтель, Германия Т.С. Райлс, США Х.Дж. Сафи, США М. Шостек, Польша С.Н. Тхор, Латвия В.И. Трипонис, Литва Ф.Дж. Вис, США Дж.Х.Н. Вольф, Великобритания К.К. Заринш, США О С Н О В А Н В 1 9 9 4 F O U N D A T I O N Y E A R 1 9 9 4 Подписной индекс для РФ 47433Подписной индекс для стран СНГ 80383 WEB сайт Российского Общества Ангиологов и Сосудистых Хирургов www.angiolsurgery.org 102’ 0 102’ 044
  2. 2. 3 СОДЕРЖАНИЕ ЮБИЛЕЙ Валерий Иванович Шумаков (К 70 летию со дня рождения) Василий Нуцович Дан (К 60 летию со дня рождения) Профессор Александр Семенович Никоненко (к 60 летию со дня рождения) АНГИОЛОГИЯ Оригинальные статьи А.В.Гавриленко, В.А.Сандриков, С.И.Скрылев, П.В.Галкин, И.Е.Фатеева, В.И.Милонова Выбор показаний к каротидной эндартерэктомии в зависимости от структуры атеросклеротической бляшки С.А.Абугов, М.В.Пурецкий, Ю.М.Саакян, О.В.Саньков, С.А.Давыдов, Р.С.Поляков, Б.В.Шабалкин, А.Е.Удовиченко Результаты стентирования коронарных артерий без выполнения предилатации Б.В.Шехонин, А.В.Константинов, А.Е.Зотиков, А.В.Покровский Фенотип гладкомышечных клеток в интимальных утолщениях при рестенозе дистального анастомоза после аорто феморального шунтирования Ю.П.Таций, С.Л.Вардосанидзе, А.В.Вырвыхвост, Ю.Э.Восканян, А.В. Брыкалов, М.Д.Байрамкулов, О.Г.Кузнецов Метаболические и тканевые соотношения во время реперфузионного синдрома ФЛЕБОЛОГИЯ Оригинальные статьи И.М.Игнатьев, Р.А.Бредихин Артерио венозные анастомозы в хирургическом лечении посттромботической болезни Е.Г.Градусов, О.В.Серков, Г.Д.Константинова, А.Р.Зубарев Эхофлебосклеротерапия варикозной болезни Г.И.Назаренко, В.В.Кунгурцев, В.Р.Чиж, И.М.Гольдина, Г.А.Кучин, Д.С.Мельниченко Применение высокоэнергетического лазера в хирургическом лечении варикозной болезни CONTENT ANNIVERSARY Valeriy Ivanovich Shumakov (70 years from birthday) Vasiliy Nutsovich Dan (60 years from birthday) Professor Alexander Semenovich Nikonenko (60 years from birthday) ANGIOLOGY Original papers A.V.Gavrilenko, V.A.Sandrikov, S.I.Skrylev, P.V.Galkin, I.E.Fateeva, V.I.Milonova Indications for carotid endarterectomy depend upon the structure of atherosclerotic plaques. S.A.Abugov, M.T.Puretsky, Y.M.Saakyan, O.V.Sankov, S.A.Davydov, R.S.Polyakov, B.V.Shabalkin, A.E.Udoviсhenko Results of coronary artery stenting without predilatation B.V.Shekhonin, A.V.Konstantinov, A.Ye.Zotikov, A.V.Pokrovsky Smooth muscle cell phenotype in intimal thickening at distal anastomotic restenosis after aortofemoral bypass grafting Yu.P.Tatsi, S.L.Verdosanidse, A.V.Vyrvykhvost, Yu.E.Voskanyan, A.V.Brykalov, M.D.Bairamkulov, O.G.Kuznetsov Metabolic and tissue correlations in reperfusion syndrome PHLEBOLOGY Original papers I.M.Ignatiev, R.A.Bredikhin Arteriovenous anastomoses in surgical treatment of poststhrombotic disease E.G.Gradusov, O.V.Serkov, G.D.Konstantinova, A.R.Zubarev Echophlebosclerotherapy S.I.Nazarenko, V.V.Kungurtsev, V.R.Chizh, I.M.Goldina, G.A.Kuchin, B.S.Melchenko The use of high power laser in surgical treatment of varicosity 5 7 8 18 19 31 47 48 64 70 5 7 8 10 19 31 43 48 61 65 Ангиология и сосудистая хирургия том 7 №4/2001 Angiology and Vascular Surgery Vol.7 No4/2001
  3. 3. 4 Ангиология и сосудистая хирургия том 7 №4/2001 Angiology and Vascular Surgery Vol.7 No4/2001 СОДЕРЖАНИЕ CONTENT ХИРУРГИЯ Оригинальные статьи Т.Клококовник Применение минилапаротомии при операциях по поводу аневризм брашной аорты Г.К.Золоев, С.В.Литвиновский, Н.П.Ивацин, М.Э.Белоглазов, В.А.Григорьев, О.А.Коваль Хирургическое лечение ишемии единственной нижней конечности при облитерирующем поражении аорто подвздошно бедренного сегментов Ю.В. Белов, Ф.Ф. Хамитов, А.П. Генс, А.Б. Степаненко Защита спинного мозга и внутренних органов в реконструктивной хирургии аневризм нисходящего грудного и торакоабдоминального отделов аорты В.Л.Леменев, И.П.Михайлов, А.А.Щербюк Опыт хирургического лечения больных с разрывами аневризм брюшной аорты КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ А.С.Ярощук, А.С.Вради, С.А.Цыгельников Лечение посткатетеризационных пульсирующих гематом и ложных аневризм пункционным внутриполостным введением тромбина под контролем дуплексного сканирования А.Ю.Зайцев, А.Ю.Стойда, В.Е.Смирнов, В.С. Кикевич, Е.Г.Артюхина, С.А.Кондрашин Одномоментное двустороннее стентирование внутренних сонных артерий у больного с ишемическим инсультом в бассейне правой средней мозговой артерии В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ Оригинальные статьи Е.Шантелау Обувь для больных диабетом группы повышенного риска SURGERY Original papers T.Klokocovnik Abdominal aortic aneurysms surgery through a minilaparotomy G.K. Zoloev, S.V. Litvinovsky, N.P. Ivatzin, M.E. Beloglazov, V.A. Grigorjev, O.A. Koval Surgical correction of aorto ileo femoral obliterative lesions and ischemia of a single lower limb Yu.V.Belov, F.F.Khamitov, A.P.Gens, A.B.Stepanenko Protection of the spinal cord and visceral organs in reconstructive surgery of descending thoracic and thoracoabdominal aortic aneurysms V.L.Lemenev, I.P.Mikhailov, A.A.Shcherbyuk Experience with surgical treatment of patients with abdominal aortic aneurysm ruptures CASE REPORT A.S.Yaroshcuk, A.S.Vradi, S.A.Tsygelnikov The treatment of post catheterization pulsatile hematomas and pseudoaneurysms by punction intracavitary injection of thrombin under duplex scanning guidance A.Yu.Zajtsev, A.Yu.Stojda, V.E.Smirnov, V.S.Kikevich, E.G.Artiukhina, S.A.Kondrashin Simultaneous bitateral stenting of internal carotid arteries in a patient with ischemic stroke in the territory of right middle cerebral artery PRACTICAL MEDICINE Original papers E.Chantelau Footwear for the diabetic patient at risk 71 75 81 92 99 103 107 71 79 81 98 99 103 107
  4. 4. Ангиология и сосудистая хирургия том 7 №4/2001 Angiology and Vascular Surgery Vol.7 No4/2001 5 ВАЛЕРИЙ ИВАНОВИЧ ШУМАКОВ (К 70 летию со дня рождения) Исполняется 70 лет со дня рождения и 45 лет врачебной, научной, педагогической и обществен ной деятельности академика Валерия Ивановича Шумакова. В.И.Шумаков родился в Москве 9 ноября 1931 г. В 1956 г. окончил 1 й Московский медицинский институт с отличием и сразу поступил в аспиран туру, по окончанию кото рой защитил кандидатс кую диссертацию на тему: “Хирургическое исправ ление недостаточности митрального клапана”. В течение последующих лет (до 1974 г.) работал в груп пе академика Б.В.Петров ского заведующим лабо раторией искусственного сердца и вспомогатель ного кровообращения, руководителем отдела трансплантации и искус ственных органов во Все союзном научном центре хирургии. В этот же пе риод защитил докторс кую диссертацию на тему: “Протезирование клапа нов сердца”. В 1974 г. возглавил Научно ис следовательский инсти тут трансплантологии и искусственных органов. В.И.Шумаков еще со студенческой скамьи посвятил себя хирургии заболеваний сердца. Начал он с разработки оригинальной операции коррекции пороков митрального клапана. В тот период време ни кардиохирурги остро нуждались в клапанных протезах сердца и В.И.Шумаков, по поручению Б.В.Петровского, создал высококачественные отечественные протезы клапанов сердца. С сере дины 60 гг. встала новая задача перед кардиохи рургами — создание аппарата “Искусственное сер дце” и вспомогательного кровообращения. Реше ние этой проблемы у нас в стране было возложено на В.И.Шумакова. В 1969 г. по инициативе академика Б.В.Пет ровского был создан НИИ Трансплантации органов и тканей АМН СССР. И в 1974 г. В.И.Шумаков стал во главе этого института. В настоящее время инсти тут занимает ведущее место в мировой практике клинической трансплантологии, кардиохирургии, создания и применения искусственных органов. В.И.Шумаков является одним из основопо ложников клинической трансплантологии в нашей стране, создателем науки об искусственных органах временно или постоянно, частично или полностью замещающих нарушенные функции жизненно важ ных органов человека (сер дца, легких, почек, подже лудочной железы). В.И.Шумаков — хирург широкого профи ля, впервые в нашей стра не успешно выполнивший пересадку сердца, печени, поджелудочной железы, а также двухэтапную пере садку сердца. Он первый в клинической практике, применив искусственные желудочки сердца и ис кусственное сердце. Более 30 лет он регулярно вы полняет операции по пе ресадке почек, в течении 15 лет — по транспланта ции сердца. Научная деятельность В.И. Шумаков отлича ется широтой творческих устремлений, исключи тельной четкостью изложения мысли, глубоким и всесторонним изучением патогенеза заболевания, а его рекомендации по тактике всегда обоснованы с патогенетических и физиологических позиций. Он автор трех научных открытий, 20 ти мо нографий, более 450 ти научных работ, 200 т изоб ретений (как в клинической медицине, так и на сты ке медицины и точных наук). В.И. Шумаковым под готовлено более 50 докторов и 120 кандидатов ме дицинских и биологических наук. В.И. Шумаков возглавляет кафедру “Физика живых систем” Московского физико техническо го института, где им основана высшая школа под готовки разносторонних специалистов в области медицины и биоинженерии. ЮБИЛЕЙ ANNIVERSARY
  5. 5. 6 В.И. Шумаков — президент межрегиональ ной общественной организации «Научное обще ство трансплантологов», председатель Научного совета по трансплантологии и искусственным органам при Президиуме РАМН, главный транс плантолог МЗ РФ, председатель Экспертного со вета МЗ РФ, главный редактор журнала “Вестник трансплантологии и искусственных органов”, От ветственный редактор раздела “Медицинская тех ника” БМЭ, член правления Всероссийского об щества сердечно сосудистых хирургов, член меж дународного общества хирургов, почетный член Французского общества трансплантологов, член международного общества искусственных органов, член международного общества пересадки сердца и легких, член международного общества транс плантологов, член Американского общества тора кальных хирургов, член Американского общества искусственных органов, член Европейского обще ства искусственных органов, член Европейского общества сердечных и торакальных хирургов, член Европейского общества сердечно сосудистых хи рургов. В течение 20 лет с Российской стороны является координатором работ в рамках Межпра вительственного соглашения между Россией и США по искусственному сердцу и вспомогатель ному кровообращению. Валерий Иванович Шумаков — действитель ный член Академии наук РФ, действительный член Академии медицинских наук РФ, действительный член Академии Медико технических наук РФ, дей ствительный член Российской Академии естествен ных наук, почетный доктор Российской военно медицинской академии. В.И.Шумаков имеет диплом Всемирной орга низации интеллектуальной собственности ООН, три золотых медали ВДНХ, золотую медаль им. Я.Пуркинье хирургического общества Чехии. Имя “Хирург Валерий Шумаков” присвоено звезде со звездия Скорпион. В.И.Шумаков — Лауреат и но ситель золотой медали международной награды ака демика Б.В.Петровского “Выдающемуся хирургу мира”. Российским Медицинским обществом на гражден орденом № 001 “За искусство врачевания”, а международным межакадемическим союзом на гражден “Звездой Вернадского” 1 степени. В.И.Шу маков — лауреат премий имени Петра Великого, награжден орденом Святого Константина Велико го. Американский биографический институт назвал В.И. Шумакова “Человеком уходящего тысячеле тия” с вручением медали. В.И.Шумаков — Лауреат государственной премии СССР и Лауреат премии правительства РФ. В.И.Шумаков имеет звание “Героя Социали стического Труда”, “Заслуженного изобретателя РСФСР”. Он награжден орденом “За заслуги перед Отечеством” 3 и 2 степени. Валерий Иванович Шу маков награжден званием “Почетный гражданин г. Москвы”. Валерий Иванович — человек высочайшей культуры и большой эрудиции, энциклопедическо го склада ума. Он всегда делится своим огромным опытом с молодежью, радуется успехам своих уче ников, многие из которых возглавляют научные и клинические отделения, как в институте, так и в регионах России и странах СНГ. Отличительными чертами Валерия Иванови ча Шумакова являются его личная скромность, доб рожелательность, честность, отзывчивость и забо та о людях страждущих и здоровых. Свое 70 летие В.И. Шумаков встречает в пе риод огромных успехов отечественной трансплан тологии, кардиохирургии, создания и применение искусственных органов в клинической практике, для развития которых он отдает все свои силы и знания. ВАЛЕРИЙ ИВАНОВИЧ ШУМАКОВ (К 70 летию со дня рождения) Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов, редакционная коллегия журнала “Ангиология и сосудистая хирургия”, друзья, коллеги, ученики горячо поздравляют дорогого Валерия Ивановича и желают ему счастья, творческого долголетия и дальнейшей плодотворной хирургической деятельности.
  6. 6. Ангиология и сосудистая хирургия том 7 №4/2001 Angiology and Vascular Surgery Vol.7 No4/2001 7 28 декабря исполняется 60 лет со дня рожде ния Василия Нуцовича Дана – доктора медицинс ких наук, профессора, главного научного сотрудни ка отделения хирургии сосудов, Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН. Дан В.Н. родился 28 декабря 1941 года в Ру мынии, ныне – Закарпатская область Украины. В 1961 году поступил в Кара гандинский государственный медицинский институт, кото рый закончил в 1967 году по специальности лечебное дело. За годы учебы в инсти туте он увлекся хирургией, начал заниматься научно ис следовательской работой в научных студенческих круж ках. С 1967 по 1980 годы Ва силий Нуцович работал в Лотошинской центральной районной больнице Москов ской области общим хирур гом, затем – заведующим хи рургического отделения. С 1976 по 1979 годы он учился в аспирантуре Ин ститута хирургии им. А.В. Вишневского, по окончанию которой успешно защитил кандидатскую диссертацию на тему “Диагностика и хи рургическое лечение индура тивно язвенной формы хро нической венозной недостаточности нижних конеч ностей”. Не останавливаясь на достигнутом, продол жая анализировать и умножать огромный клиничес кий материал отделения хирургии сосудов, инсти тута хирургии им. А.В.Вишневского, В.Н.Дан в 1989 году защитил докторскую диссертацию на тему “Ди агностика и хирургическое лечение врожденных ангиодисплазий”. С 1980 года и до настоящего времени трудо вая деятельность Василия Нуцовича неотрывно свя зана с отделением хирургии сосудов Института хи рургии им. А.В.Вишневского, где он начинал работать в должности младшего научного сотрудни ка, а с 1990 года – в должности главного научного сотрудника. В 1996 году В.Н.Дан получил звание профессора. Активность научной работы профессора Дана В.Н. не снижается – научные исследования проводятся по всем направления сосудистой хи рургии: в особенности по вопросам лечения кри тической ишемии конечнос тей, врожденных ангиодисп лазий, сосудистых опухолей шеи, вторичной почечной ги пертензии и вторичного ва рикоцеле. В течение многих лет профессор В.Н.Дан ус пешно сочетает активную хи рургическую, научную и пе дагогическую работу. Про фессор Дан В.Н. одним из первых в нашей стране, вы полнил нестандартную шун тирующую операцию – арте риализацию венозного кро вотока стопы для спасения конечности, в то время как другие известные методы ле чения были бессильны. Под его руководством защищено 9 диссертаций, из них – одна докторская. Он является ав тором более 250 печатных ра бот, опубликованных в отече ственных и зарубежных изда ниях. В.Н.Дан – секретарь Всероссийского обще ства ангиологов и сосудистых хирургов. Он также является членом Европейской ассоциации ангио логов и сосудистых хирургов, членом секции по сер дечно сосудистой хирургии при Ученом Совете МЗ Российской Федерации, академиком Румынской академии медицинских наук. Он награжден знаком “Отличник здравоохранения СССР” и медалью ор деном “За заслуги перед отечеством” II степени. Свой юбилей Василий Нуцович Дан встре чает полным творческих сил и глобальных научных и организационных планов. Коллектив отделения хирургии сосудов желает Василию Нуцовичу креп кого здоровья и реализации всех начинаний. ВАСИЛИЙ НУЦОВИЧ ДАН (К 60 летию со дня рождения) Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов и редакционная коллегия журнала «Ангиология и сосудистая хирургия» сердечно поздравляют дорогого Василия Нуцовича и желают ему дальнейших творческих успехов, здоровья и долголетия.
  7. 7. Ангиология и сосудистая хирургия том 7 №4/2001 Angiology and Vascular Surgery Vol.7 No4/2001 8 9 ноября 2001 года исполнилось 60 лет со дня рождения и 37 лет хирургической, научной, педа гогической и общественной деятельности известно го ученого хирурга, заслуженного деятеля Академии наук Украины, лауреата государственной премии, доктора медицинских наук профессора Александра Семеновича Никоненко. Александр Семенович Никоненко родился в семье военного врача. В 1964 году окончил Рязанс кий медицинский ин ститут имени академика И.П.Павлова. С 1964 по 1966 работал хирургом в Шиловской районной больнице Рязанской об ласти. Его первым учи телем был опытный хи рург — Макаров И.Н. В 1966 году Александр Се менович поступил в ас пирантуру на кафедру госпитальной хирургии Рязанского медицинс кого института. Фор мирование и становле ние его как врача, уче ного проходило под ру ководством известных хирургов: заслуженного деятеля науки профес сора Б.П.Кириллова, доцента В.А.Лысенко, профессора А.Л.Гуща, П.Г.Швальба. В 1970 году Алек сандр Семенович Нико ненко защитил канди датскую диссертацию по проблеме хирургического лечения ИБС. В том же году он начал работать ассистентом кафедры гос питальной хирургии. Александр Семенович, со свойственной ему увлеченностью, в течение после дующих лет занимался экспериментальными и кли ническими исследованиями по проблеме хирурги ческого лечения облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей и в 1980 году защитил докторскую диссертацию “Реконструктивная хи рургия облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей”. В 1983 году А.С.Никоненко проходит по кон курсу на кафедру госпитальной хирургии Запорож ского государственного института. В этой должно сти раскрылся его талант прекрасного клиницис та хирурга, ученого, способного организатора и руководителя. За время работы в должности заве дующего кафедрой им создана современная хирур гическая клиника с отделениями общей хирургии, сосудистой хирургии, кардиохирургии, трансплан тации органов, организована современная диагнос тическая и лечебная база, где ежегодно выполняется около 3000 операций. Особое внимание А.С.Никоненко уделял развитию сердечно со судистой хирургии и трансплантации орга нов. В 1992 году он орга низовал отделение транс плантации органов, в ко тором выполнено более 300 трансплантаций поч ки, а с 1994 года он вы полнил впервые на Ук раине серию успешных трансплантаций печени. В 1998 году он выполнил одновременную транс плантацию поджелудоч ной железы и почки. Сфера научных интересов А.С. Нико ненко охватывает широ кий круг проблем абдо минальной, сердечно сосудистой хирургии и трансплантации орга нов. Под его руковод ством проводились на учные исследования по проблемам хирургического лечения осложненных форм атеросклероза, диагностики и лечения эмбо лии легочной артерии, ИБС. Клиника, которую возглавляет профессор А.С.Никоненко, имеет опыт около 1000 операций на сосудах головного мозга. На основании этого опыта разработаны новые подходы к лечению хронической ишемии головного мозга. Авторитет Запорожского центра сердечно сосудис той хирургии и трансплантации органов признан не только на Украине, но и за рубежом, о чем свидетель ствует проведение в Запорожье первого Украинско го съезда трансплантологов и двух всесоюзных кон ференций по проблемам сосудистой хирургии. ПРОФЕССОР АЛЕКСАНДР СЕМЕНОВИЧ НИКОНЕНКО (к 60 летию со дня рождения)
  8. 8. 9 А.С. Никоненко является автором 230 науч ных работ, в том числе 2 х монографий. Им издано 20 методических пособий по вопросам частной хи рургии для студентов и врачей интернов. Под его руководством защищено 5 докторских и 16 канди датских диссертаций. Интенсивную научную, педагогическую и хирургическую работу Александр Семенович пло дотворно сочетает с большой организаторской и общественной деятельностью. В течение 16 лет он является бессменным председателем областного общества хирургов и уже 10 лет – главным хирур гом Запорожской области. В 1977 году, за большие заслуги в организации и развитии хирургической службы в Запорожской области, подготовку научных кадров, педагогичес кую, научно исследовательскую и общественную работу ему присвоены почетное звание Заслуженного деятеля науки Украины. В 2000 году Никоненко А.С. удостоен государственной премии Украины за ком плекс работ по лечению эмболии легочной артерии. Профессору А.С. Никоненко присущи луч шие черты врача и человека: высокая культура, ин теллигентность, скромность, доброжелательность, преданность хирургии. Свой юбилей А.С. Никоненко встретил пол ным сил, энергии, новых творческих планов и идей. Запорожский государственный медицинский университет, Запорожский отдел здравоохранения и Запорожское общество хирургов горячо и сердеч но поздравляет дорогого Александра Семеновича с юбилеем и желает ему крепкого здоровья, творчес кого долголетия и дальнейших успехов в его разно образной деятельности! Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов и редакционная коллегия журнала “Ангиология и сосудистая хирургия” от всей души поздравляют Александра Семеновича и желают ему успехов, здоровья, счастья. ПРОФЕССОР АЛЕКСАНДР СЕМЕНОВИЧ НИКОНЕНКО К 60 летию со дня рождения
  9. 9. Ангиология и сосудистая хирургия том 7 №4/2001 Angiology and Vascular Surgery Vol.7 No4/2001 10 ВВЕДЕНИЕ Ишемические поражения головного мозга за нимают ведущее место в структуре цереброваску лярных заболеваний. Это объясняется их широкой распространенностью среди трудоспособного насе ления, а так же тем, что, среди причин смерти они стоят на третьем месте после ишемической болез ни сердца и онкологических заболеваний, состав ляя 12–15% [1]. В России ежегодно регистрируется около 400 тыс. случаев мозговых инсультов, из них 35–38% заканчивается летальным исходом, и более чем у 80% пациентов инсульт приводит к инвали дизации со стойким неврологическим дефицитом [2]. В США инсульт как причина смерти прочно занимает третье место в течение долгих лет [3]. Чрез вычайно важным является прогрессирующее увели чение частоты инсульта, заболеваемость которым за последнее десятилетие возросла с 1,5 до 5,1 на 1000 чел. населения в год. В структуре инсульта до 80% составляют ишемические повреждения мозга. Их наиболее частой причиной являются атеросклеро тические стенозы и окклюзии магистральных це ребральных артерий, и, в первую очередь, внутрен ней сонной артерии (ВСА), вызывающие 30–40% всех ишемических инсультов [4]. Распространен ность ишемического инсульта и тяжесть исходов диктуют необходимость поиска новых подходов к лечению пациентов с атеросклеротическим пора жением ВСА. За последние десятилетие было выполнено несколько кооперативных международных исследо ВЫБОР ПОКАЗАНИЙ К КАРОТИДНОЙ ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТРУКТУРЫ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОЙ БЛЯШКИ А.В.ГАВРИЛЕНКО, В.А.САНДРИКОВ, С.И.СКРЫЛЕВ, П.В.ГАЛКИН, И.Е.ФАТЕЕВА, В.И.МИЛОНОВА Отделение хирургии сосудов, Отдел клинической физиологии, функциональной диагностики и ультразвука, Российский Научный Центр Хирургии РАМН, Москва, Россия В статье представлен анализ корреляционной зависимости между сонографическими и морфологическими особенностями строения атеросклеротических бляшек сонных артерий и тя жестью сосудисто мозговой недостаточности. Данная закономерность значительно расширя ет показания к хирургическому лечению больных со стенозами сонных артерий. С точки зрения авторов, важным критерием в оценке показаний к хирургическому лечению является не только степень стеноза сонной артерии, но и структура бляшки. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: каротидная эндартерэктомия, сонные артерии, атеросклеротические бляшки, ультразвуковая диагностика. ваний по разработке показаний и тактики лечения атеросклеротического поражения сонных артерий. В них сравнивались результаты каротидной эндар терэктомии при стенозах ВСА с результатами ме дикаментозного лечения в репрезентативных груп пах больных. Недавно были закончены два больших исследования по оценке показаний к хирургичес кому лечению больных со стенозами сонных арте рий и с наличием клинических проявлений сосу дисто мозговой недостаточности (транзиторные ишемические атаки (ТИА), завершенный ишеми ческий инсульт), т.н. “симптомные” стенозы сон ных артерий: NASCET – (Североамериканское Ис следование Каротидной Эндартерэктомии (КЭ) при Симптомных Каротидных Стенозах) [5], и ECST (Европейское Исследование хирургического лече ния Каротидных Стенозов) [6]. В обоих исследова ниях был сделан одинаковый вывод: больным с “симптомными” стенозами >70% хирургическое лечение безусловно показано и имеет преимущество перед медикаментозным в качестве терапии ТИА и профилактики повторных инсультов. Так, в ECST общий риск развития ипсилатерального инсульта в ближайшем и отдаленном послеоперационных пе риодах в течение 3 лет наблюдения составил 10,3% для оперированных больных, тогда как в конт рольной группе он равнялся 16,8%. 30 дневный пе риоперационный инсульт и летальность в этом ис следовании составили 7,5%. У пациентов со стенозами ВСА от 30 до 70% результат хирургичес кого лечения не отличался от медикаментозной те ANGIOLOGY Original papers АНГИОЛОГИЯ Оригинальные статьи
  10. 10. 11 рапии. Больные со стенозами ВСА менее 30% чув ствовали себя лучше на фоне лекарственной тера пии. Схожими оказались результаты и у исследова телей NASCET: за 2 года наблюдения общий риск нарушения мозгового кровообращения в ипсилате ральном полушарии, включая крупноочаговый или фатальный инсульт, оказался равен 4% для опери рованных пациентов и 13,1% — для контрольной группы. Периоперационный инсульт и летальность в течение 30 дней составили 5,8%. В ACAS (Исследование Асимптомного Ка ротидного Атеросклероза) [7] была предпринята попытка оценить, насколько каротидная эндарте рэктомия способна предотвратить развитие ипси латерального инсульта в течение 5 лет у больных с асимптомным поражением сонных артерий. Но уже через 2,7 года исследователями были получе ны статистически достоверные данные (p=0,004): риск нарушения мозгового кровообращения в ип силатеральном полушарии составил 5,1% для опе рированных пациентов и 11,0% для больных, по лучавших медикаментозную терапию. В течение периоперационного периода у 19 (2,3%) пациен тов развился инсульт или был отмечен летальный исход. Это позволило авторам сделать вывод: КЭ у пациентов с асимптомными стенозами сонных артерий ≥60%, не имеющих выраженной сопут ствующей патологии, позволяет снизить 5–летний риск развития ипсилатерального инсульта на 53%, если частота периоперационных осложнений не превышает 3%. Но не только степень стеноза определяет кли нические проявления сосудисто мозговой недоста точности. Немаловажная роль в патогенезе сосуди сто мозговых расстройств, с современной точки зрения, отводится структуре атеросклеротической бляшки. Бляшки с тенденцией к распаду имеют повышенный риск эмболизации или тромбоза ВСА с последующими неврологическими нарушениями ишемического характера. На сегодняшний день наиболее оптимальным методом диагностики “со става” бляшки является дуплексное сканирование (ДС) с цветным допплеровским картированием, позволяющее выявлять “нестабильные” поражения каротидной зоны. O’Holleran с соавт. [8] предполо жил, что “каротидные бляшки с “мягкими” ульт развуковыми характеристиками чаще соответству ют поражениям, содержащим внутрибляшечные кровоизлияния или включения липидов, и в боль шей степени способствуют развитию инсульта, чем “плотные”, которые состоят из фиброзной ткани. Более того, бляшки, имеющие ультразвуковые при знаки содержания кальция, имеют наименьший риск последующего развития инсульта или транзи торных ишемических атак”. Но, несмотря на это, литературные данные, касающиеся исследований связи гистоструктуры бляшек с неврологической симптоматикой, одно значны. Так, Lusby с соавт. [9] обнаружил “свежие” внутрибляшечные кровоизлияния в 49 из 53 бляшек (92%), удаленных у симптомных пациентов, по сравнению с 7 из 26 (27%) – у асимптомных боль ных. Svindland и Torvik [10] на основании резуль татов аутопсии, выполненной для 53 пациентов старше 65 лет, имевших асимптомное атероскле ротическое поражение сонных артерий, сообщают, что небольшие “свежие” и “старые” внутрибля шечные кровоизлияния чаще встречались при сте нозах более 60%. Более того, было обнаружено боль шое количество организовавшихся изъязвлений и тромботических масс. Авторы делают вывод, что осложненное течение атеросклеротических бляшек в сонных артериях не всегда проявляется в виде кли нической симптоматики. Bassiouny с соавт. [11] со общает, что кровоизлияния чаще встречаются в бляшках, не вызывающих выраженных стенозов и не проявляющихся клиническими неврологически ми расстройствами. С этой точки зрения представ ляет интерес работа Hatsukami с соавт. [12]. Он про вел тщательное гистологическое исследование (поперечные срезы от 0,5 до 1 мм) атеросклероти ческих бляшек 43 больных, перенесших КЭ, на предмет содержания фиброзной интимы, внутри бляшечных кровоизлияний, липидов, некротичес кого детрита и кальцинатов. При статистическом анализе по каждому составляющему из удаленных бляшек не было обнаружено различий между сим птомными и асимптомными пациентами. Также важны исследования, касающиеся структуры бляшки и риска развития инсульта, вы являемого с помощью компьютерной томографии. У 83 больных Geroulakos с соавт. [14] исследовал 105 бляшек, располагающихся во внутренних сонных артериях и вызывающих стенозы >70%. Всем паци ентам была выполнена компьютерная томография головного мозга и дуплексное сканирование сонных артерий. Больные с постоянным неврологическим дефицитом в исследование не включались. Автора ми была установлена статистически достоверная связь между наличием гипоэхогенной бляшки в ипсилатеральной сонной артерии и локальными ишемическими очагами в соответствующем полу шарии. Частота мозговых инфарктов у пациентов с атеросклеротическими бляшками I типа составила 37%, тогда как у всех больных, имеющих II–IV типы бляшек, она была в 2 раза меньше – 18% (p<0,02). Автор делает вывод, что эхопрозрачные бляшки чаще ассоциируются с неврологическими наруше ниями, что подтверждает их “нестабильность” и повышенный риск эмболизации. А.В.Гавриленко и др.: Выбор показаний к каротидной эндартерэктомии в зависимости от структуры атеросклеротической бляшки
  11. 11. 12 Таким образом, разработку показаний к КЭ в зависимости от степени стеноза ВСА, можно счи тать завершенной. КЭ показана пациентам с оча говой неврологической симптоматикой, имеющим стенозы ВСА >70%, а также асимптомным больным со стенозами ВСА >60% (при частоте периопера ционных осложнений <3%). Но приведенные выше работы доказывают также возможность развития очагового неврологического дефицита в зависимо сти от структуры бляшки. В связи с этим, мы по пытались оценить способность КЭ предотвратить неврологические расстройства у больных со стено зами сонных артерий <70%, ориентируясь на эхо структуру атеросклеротической бляшки. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Обосновать целесообразность выполнения КЭ в зависимости от характера атеросклеротических бляшек с точки зрения их эмбологенной опасности у больных со стенозами сонных артерий < 70%. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Определить взаимосвязь между эхо и гис тоструктурой атеросклеротических бляшек сонных артерий и неврологической симптоматикой. 2. Разработать показания к КЭ у больных со стенозами сонных артерий <70%, ориентируясь на структуру бляшки. 3. Оценить влияние изоэхогенной структуры атеросклеротической бляшки на возможное разви тие неврологических осложнений. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ В исследование было включено 303 пациен та (246 мужчин, 57 женщин), находившихся на ле чении в Отделении хирургии сосудов РНЦХ РАМН с февраля 1994 г. по март 2000 г. Средний возраст больных составил 63,3±8,5 лет. В зависимости от степени стенозирования сонных артерий все па циенты были разделены на 2 группы: больные со стенозами от 70% и более (окклюзии ВСА не вклю чались) – 136 человек (А), и со стенозами от 30 до 70% — группа В – 167 больных. Пациенты со сте нозами сонных артерий < 30% в работу не включа лись, так как в исследовании ECST [6] было дока зано преимущество медикаментозной терапии пе ред хирургической операцией у этой категории больных. Далее, каждая из 2 групп была поделена на 2 подгруппы: А1 – оперированные на брахио цефальных артериях (75 больных) и А2 – получав шие консервативное лечение (61 пациент). Соот ветственно, подгруппа В1 – перенесшие каротид ную эндартерэктомию (79 больных), и подгруппа В2 – не оперированные на брахиоцефальных ар териях (88 человек). В зависимости от проявлений неврологичес кой симптоматики больные были поделены на 4 группы согласно классификации сосудисто мозго вой недостаточности А.В.Покровского (1979) [14] : 1. Асимптомная – 156 больных (51,4%); 2. Дисциркуляторная энцефалопатия – 86 больных (28,4%); 3. Транзиторные ишемические атаки – 32 больных (10,6%); 4. Состояние после инсульта – 29 больных (9,6%). Всем пациентам выполнялось ультразвуковое сканирование сонных артерий с помощью цветно го дуплексного сканнера ACUSON 128XP (США) линейным датчиком 7 Мгц. Оценивалась степень стеноза внутренней сонной артерии, а также струк тура атеросклеротических бляшек. При их характе ристике мы придерживались классификации, раз работанной Steffen с соавт. [15] и дополненной Geroulakos с соавт. [16] V типом бляшки. I тип — полностью гипоэхогенная с тонкой эхогенной покрышкой (гомогенная) (рис. 1); II тип — преимущественно гипоэхогенная бляшка с наличием гиперэхогенных зон <50% (ге терогенная); III тип — преимущественно гиперэхогенная бляшка с гипоэхогенными зонами <50% (гетероген ная) (рис. 2); IV тип — полностью гиперэхогенная бляшка (гомогенная) (рис. 3); V тип — бляшка, не поддающаяся идентифи кации из за выраженного кальциноза, вызывающе го акустическую тень. Рис.1. Бляшка I типа (пол ностью гипоэхогенная). А.В.Гавриленко и др.: Выбор показаний к каротидной эндартерэктомии в зависимости от структуры атеросклеротической бляшки Рис.2 Бляшка III типа (преимущественно гиперэхогенная).
  12. 12. 13 При обследовании пациентов обеих групп выявлялись бляшки ВСА, эхоструктура которых по интенсивности отраженного УЗ сигнала не отлича лась от структуры сосудистой стенки. Такие бляш ки занимали как бы промежуточное положение сре ди гомогенных и были названы изоэхогенными (условно – VI тип) (рис. 4). При оценке поверхности бляшки так же оп ределялся ее контур: а) ровный; b) неровный; с) изъязвленный. Вторым этапом пациентам выполнялась ком пьютерная томография (КТ) головного мозга на аппарате SOMATOM 2 (SIEMENS, Германия). Це лью исследования был поиск морфологического субстрата – возможных ишемических инфарктов, обусловленных эмболией ветвей средней мозговой артерии из ипсилатеральной пораженной сонной артерии. Сканирование головного мозга осуществ лялось без внутривенного контрастного усиления пошаговыми секциями толщиной 8 мм. Критерием оценки являлось наличие локальных мозговых ин фарктов в ипсилатеральном каротидном бассейне (рис. 5). КТ головного мозга была выполнена 264 (87,1%) пациентам обеих групп. После операции КЭ все удаленные атероск леротические бляшки в обязательном порядке на правлялись на гистологическое исследование, где проводилась их фиксация в формалине и парафи не с последующим приготовлением микропрепара тов, окрашенных гематоксилин эозином. При мик роскопии оценивался состав бляшки (наличие липоидоза, атероматоза, фиброза, кальциноза, рас пада бляшки), а также состояние поверхности бляшки, обращенной в просвет сосуда (целостность интимы – “покрышки”, наличие изъязвления, тромботических масс). Мы постарались классифицировать все атерос клеротические бляшки, удаленные из сонных арте рий, в соответствии с их составом (по способности компонентов поглощать или отражать ультразвуковой сигнал по классификации Steffen, Geroulakos, допол ненной нами изоэхогенной структурой): 1. Гомогенные бляшки: состоящие из липидов, кро ви и атероматозных масс, соответствующие I типу и изоэхогенным бляшкам. 2. Гетерогенные бляшки: то же самое, что и 1 пункт + кальциноз, склероз и гиалиноз – соответственно II и III типы. 3. Изолированный кальциноз, склероз и гиалиноз, что соответствует IV (гомогенный) и V (м.б. как го могенным, так и гетерогенным) типам. 4. Наличие распада, изъязвления, тромботических масс на поверхности бляшки (как правило, соот ветствует II и III типам) (таблица 4). Данная классификация была охарактеризо вана как патогистологическая и необходимость ее разработки понадобилась для оценки информатив ности метода дуплексного сканирования в опреде лении структуры атеросклеротических бляшек, ло кализующихся в сонных артериях. Для оценки достоверности различий полу ченные результаты обрабатывались с помощью статистических методов: Хи квадрат и метод Фи шера, а также проводилось построение кривых риска развития неврологического дефицита мето дом Каплан Мейера. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ При сравнении пациентов групп А и В по выраженности неврологических расстройств не было получено статистически достоверной разни Рис.4 Бляшка VI типа (изоэхогенная). Рис.5. Локальный ишемический очаг в правой височной доле головного мозга. А.В.Гавриленко и др.: Выбор показаний к каротидной эндартерэктомии в зависимости от структуры атеросклеротической бляшки Рис.3. Бляшка IV типа (полностью гиперэхо генная).
  13. 13. 14 цы между количеством больных и определенной стадией сосудисто мозговой недостаточности (р>0,05) в каждой группе (таблица 1). У большинства пациентов обеих групп при дуплексном сканировании сонных артерий был выявлен III тип атеросклеротического поражения – 118 (38,9%) человек. Преобладание III типа, судя по всему, было обусловлено контингентом обследован ных пациентов, у которых, в связи с эволюционны ми особенностями атеросклеротического процесса, атеросклеротическая бляшка помимо липидов и кровоизлияний из новообразованных сосудов, да ющих эхонегативный сигнал при ДС, содержит так же соединительнотканные и кальцифицированные структуры, обуславливающие эхопозитивный со став бляшки. Изъязвленная структура бляшки или неровный контур были выявлены у 69 пациентов. Чаще всего они встречались у больных со II – 18 (78,3%) из 23 и III – 38 (32,2%) из 118 типами атеросклеротического поражения сонных артерий (p<0,05) (рис. 6). Обращает на себя внимание тот факт, что у пациентов с клиникой ТИА в 26 (81,2%) случаях из 32, а у больных, перенесших инсульт, – в 16 (55,2%) из 29, при ДС сонных артерий определялся неров ный контур или изъязвление поверхности бляшки (р<0,05), тогда как у асимптомных пациентов из менение поверхности бляшки определялось лишь в 17 (10,1%) случаях из 156, а у больных с ДЭ – в 10 (11,6%) из 86. Это подтверждает эмбологенную те орию развития неврологических осложнений, обус ловленную атеросклеротическим поражением БЦА. Немаловажным является преобладание боль ных с очаговым неврологическим дефицитом сре ди пациентов, имеющих I тип атеросклеротическо го поражения сонных артерий – 13 (72,2%) из 18, по сравнению с асимптомными пациентами и боль ными с ДЭ (p<0,05). Также обращает на себя вни мание наличие только изъязвленных или имеющих неровный контур атеросклеротических бляшек II и III типов у пациентов с клиникой ТИА – в 20 (62,5%) случаях из 32, а у больных, перенесших ин сульт в анамнезе – в 14 (48,3%) из 29 наблюдений (p<0,05) (таблица 2). Однако, при сопоставлении характера атерос клеротического поражения сонных артерий со сте пенью их стенозирования у пациентов обеих групп: А (> 70%) и В (от 30 до 70%), не было выявлено пре обладания какого либо типа атеросклеротических бляшек в сравниваемых группах (p>0,05), хотя сре ди больных группы В с клиникой нарушения моз гового кровообращения в анамнезе в 11 (78,6%) слу чаях из 14 степень сужения ВСА колебалась от 55 до 70% (таблица 3). Наличие изоэхогенной атеросклеротической бляшки в сонной артерии было выявлено в 25 (8,2%) случаях. Причем в 5 (8,2%) случаях из 61 (p 0,05) наличие бляшек с изоэхогенной структу рой во ВСА сопровождалось клинической симп томатикой (ТИА и ишемический инсульт), обус ловленной, вероятнее всего, неровностью конту ра или изъязвлением поверхности (таблица 2). Компьютерная томография головного мозга была выполнена 264 (87,1%) пациентам обеих групп. Патогномоничным критерием артериальной эмбо лии из каротидной бифуркации являлось наличие локальных ишемических очагов в височных и темен ных долях головного мозга, обусловленных “закупор кой” корковых ветвей ипсилатеральной средней моз говой артерии (рис. 5). Такие очаги были обнаруже ны у 51 больного: в группе А – в 27 (52,9%) случаях, а в группе В – в 24 (47,1%) (p>0,05), причем 41 (80,4%) из этих очагов сопровождались наличием в ипсилатеральной каротидной бифуркации атероск леротических бляшек I, II и III типов, последние два из которых имели неровный контур или изъязвлен ную поверхность в 32 (62,7%) наблюдениях (p<0,05). Достоверной связи наличия ишемических очагов в Рис.6. Частота изъязвления поверхности или неровного контура в зависимости от типа бляшки (данные ДС). Таблица 1 КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СОСУДИСТО МОЗГОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ИССЛЕДУЕМЫХ БОЛЬНЫХ. А.В.Гавриленко и др.: Выбор показаний к каротидной эндартерэктомии в зависимости от структуры атеросклеротической бляшки йовогзомотсидусосяинелвяорпеиксечинилK итсончотатсоден АаппурГ зонетс( )%07 ВаппурГ )%07од03тозонетс( огесВ яанмотпмисА )%5,54(17 )%5,45(58 651 яитаполафецнэяанротялукрицсиД )%6,45(74 )%4,54(93 68 икатаеиксечимешиеынротизнарТ )%1,35(71 )%9,64(51 23 атьлусниогоннесенерепелсопеиняотсоС )%7,15(51 )%3,84(41 92 Изъязвление поверхности или неровный контур Тип бляшки p<0,05
  14. 14. 15 шением мозгового кровообращения и инвалидиза цией пациентов вследствии длительного (>40 мин.) пережатия ВСА. В группе В1 также отмечались ос ложнения, обусловленных тромбозом ВСА у 2 х (2,5%) пациентов, что привело в одном случае к смер ти больного вследствие ишемического инсульта, а в другом – к нарушению мозгового кровообращения с последующим удовлетворительным восстановлени ем в послеоперационном периоде. Также у 10 ти (6,5%) пациентов из обеих групп была отмечена ин траоперационная травматизация черепно мозговых нервов. Следует отметить, что данное осложнение чаще встречалось у больных, оперированных до 1996 г., когда в отделении отрабатывалась техника опера ций на каротидной бифуркации. Отдаленные результаты были получены от 252 (83,2%) пациентов, вошедших в исследование. Сро ки наблюдения колебались от 4 мес. до 5 лет, соста вив в среднем – 2 года 9 мес. В группе А (стенозы от 70% и выше) – 118 (86,8%) пациентов, а в группе В (стенозы от 30 до 70%) – 134 пациента (80,2%) были подвергнуты анкетированию. Критерием оценки состояния больного являлось наличие или отсут ствие неврологических осложнений, обусловленных зоной реконструкции (для групп А1 и В1) и появ ление или прогрессирование неврологической сим птоматики, обусловленной зоной поражения (для групп А2 и В2). У пациентов группы А1, (период наблюдения от 11 мес. до 4 лет 3 мес.) были отмечены 2 случая ишемических инсультов и 2 эпизода транзиторных ишемических атак, развившихся в бассейне опери рованной ВСА, что составило 6,2% осложнений, обусловленных зоной вмешательства. В группе А2, в период наблюдения от 6 мес. до 3 лет 9 мес., анало гичные осложнения в бассейне пораженной ВСА были зарегистрированы у 9 (16,9%) пациентов, в 5 случаях проявившиеся нарушениями мозгового кро вообращения (у 3 х с летальным исходом) и в 4 х – Таблица 2 РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ТИПОВ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИХ БЛЯШЕК СОННЫХ АРТЕРИЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ АСИМПТ. – асимптомная клиника; ДЭ – дисциркуляторная эн цефалопатия; ТИА – транзиторные ишемические атаки; СПИ – состояние после инсульта; в скобках указано количество бля шек, имевших неровный или изъязвленный контур. Таблица 3 РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ТИПОВ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИХ БЛЯШЕК СОННЫХ АРТЕРИЙ У ПАЦИЕНТОВ ГРУПП А (СТЕНОЗЫ ВСА ОТ 70% И БОЛЕЕ) И В (СТЕНОЗЫ ОТ 30 ДО 70%) В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ АСИМПТ. – асимптомная клиника; ДЭ – дисциркуляторная энцефалопатия; ТИА – транзиторные ишемические атаки; СПИ – состояние после инсульта; в скобках указано количество бляшек, имевших неровный или изъязвленный контур. головном мозге, выявленных методом КТ, с клини ческой картиной получено не было. У всех 154 больных, оперированных на сон ных артериях, производилось гистологическое ис следование удаленных атеросклеротических бля шек. При анализе состава бляшек, удаленных в процессе операции, было обнаружено преобладание процессов распада и изъязвления – в 41,4% в груп пе А1 (стенозы от 70% и более) и в 43,1% — в группе В1 (стенозы от 30 до 70%) (p>0,05) (таблица 4). Дан ный факт можно объяснить диагностической ин формативностью дуплексного сканирования, чув ствительность которого в выявлении неровного контура или изъязвленной поверхности в нашем исследовании составила 86,6%,. Это позволило вы полнить ряду пациентов операцию каротидной эн дартерэктомии и предупредить развитие невроло гических осложнений эмболического характера. В ближайшем послеоперационном периоде (30 дневный срок), у 2 х (2,7%) больных группы А1 были отмечены осложнения в виде инфаркта мио карда с летальным исходом и тромбоза ВСА с нару А.В.Гавриленко и др.: Выбор показаний к каротидной эндартерэктомии в зависимости от структуры атеросклеротической бляшки пиТ икшялб .ТПМИСА ЭД АИТ ИПС ОГЕСВ I )0(3 )0(2 )2(6 )0(7 )2(81 II )3(6 )2(4 )9(9 )4(4 )81(32 III )01(55 )7(24 )11(11 )01(01 )83(811 VI )2(06 )1(61 )0(2 )0(4 )3(28 V )2(71 )0(71 )0(0 )1(3 )3(73 IV )0(51 )0(5 )4(4 )1(1 )5(52 :ОГЕСВ )71(651 )01(68 )62(23 )61(92 )96(303 икшялбпиТ .ТПМИСА ЭД АИТ ИПС ОГЕСВ А В А В А В А В А В I )0(2 )0(1 )0(0 )0(2 )2(4 )0(2 )0(3 )0(4 )2(9 )0(9 II )2(2 )1(4 )2(3 )0(1 )5(5 )4(4 )3(3 )1(1 )21(31 )6(01 III )6(52 )4(03 )4(02 )3(22 )5(5 )6(6 )4(4 )6(6 )91(45 )91(46 VI )2(82 )0(23 )0(7 )1(9 )0(0 )0(2 )0(3 )0(1 )2(83 )1(44 V )2(8 )0(9 )0(9 )0(8 )0(0 )0(0 )0(2 )1(1 )2(91 )1(81 IV )0(7 )0(8 )0(3 )0(2 )3(3 )1(1 )0(0 )1(1 )3(31 )2(21 :ОГЕСВ )21(27 )5(48 )6(24 )4(44 )51(71 )11(51 )7(51 )9(41 )04(641 )92(751
  15. 15. 16 преходящими нарушениями мозгового кровообра щения (p<0,05) (рис. 7). У пациентов группы В1 в сроки от 1 года до 4 лет 9 мес. был отмечен 1 случай ишемического ин сульта и 2 случая транзиторных ишемических атак, развившихся в бассейне оперированной ВСА, что составило 4,7% осложнений, обусловленных зоной реконструкции. В группе В2 в период наблюдения от 9 мес. до 4 лет 2 мес. такие же осложнения в бас сейне “заинтересованной” ВСА были зарегистри рованы у 9 (12,8%) больных, в 3 х случаях проявив шиеся нарушениями мозгового кровообращения и в 6 ти – транзиторной ишемией головного мозга (p<0,05) (рис. 8). Важно отметить, что в 12 (92,3%) случаях из 13 (группа А) и в 10 (83,3%) из 12 (группа В) усу губление неврологического статуса произошло у больных, имевших ипсилатеральное поражение ВСА, представленное атеросклеротическими бляшками I, II и III типов, причем два последних имели неровный контур или изъязвленную повер хность (p<0,05). ЗАКЛЮЧЕНИЕ Неоспоримым критерием для отбора пациен тов к операции каротидной эндартерэктомии на сегодняшний день является степень стеноза внут ренней сонной артерии, вызываемого атеросклеро тической бляшкой. Безусловным показанием для “симптомных” пациентов (имеющих очаговую не врологическую симптоматику) является сужение ВСА >70%, что было доказано рядом кооперативных международных исследований [5, 6]. Что касается асимптомного течения атеросклероза сонных арте рий, то в ACAS было доказано преимущество хирур гического лечения больных со стенозами ≥60% по сравнению с медикаментозным, но при высокой ква лификации хирурга и низком риске периоперацион ных осложнений (<3%) [7]. В настоящее время про водится исследование “Асимптомные Каротидные Стенозы и Риск Развития Инсульта” (ACSRS), в ко тором будет сделан вывод о способности атероскле ротической бляшки оказывать влияние на развитие очаговой неврологической симптоматики, так как в этом исследовании учитывается эхогенность бляшки, а также наличие кальцификации и изъяз вления. Так, проф. A.Nicolaides [17] в своем про межуточном отчете о первых 600 включенных в исследование пациентах сообщает о ряде факто ров риска, помимо стенозов сонных артерий, спо собных привести к мозговому инсульту. Это нали чие неврологической симптоматики в бассейне контралатеральной сонной артерии; вертебро ба зилярная недостаточность, сердечная аритмия, ип силатеральный стеноз ВСА > 80%, наличие гипо эхогенной (эхопрозрачной) бляшки в устье ВСА Таблица 4 ПАТОГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИХ БЛЯШЕК, УДАЛЁННЫХ У ПАЦИЕНТОВ ВО ВРЕМЯ КЭ (N=154) Рис.7. Риск развития очагового неврологичес кого дефицита у больных со стенозом ипсила теральной сонной артерии 70%: перенесших КЭ (группа А1) и получавших медикаментозное лечение (группа А2). Рис.8. Риск развития очагового неврологичес кого дефицита у больных со стенозом ипсила теральной сонной артерии от 30% до 70%, пе ренесших КЭ (группа В1) и получавших медика ментозное лечение (группа В2). А.В.Гавриленко и др.: Выбор показаний к каротидной эндартерэктомии в зависимости от структуры атеросклеротической бляшки )икшялбватсос(питйиксечиголотсиготаП 1АаппурГ 1ВаппурГ овлоK % овлоK % зотаморета,еиняилзиоворк,ыдипиЛ.1 7 3,9 6 6,7 зонилаиг,зорелкс,зоницьлак,зотаморета,ыдипиЛ.2 22 3,92 62 9,23 зонилаиг,зорелкс,зоницьлаK.3 51 0,02 31 4,61 еинелвзяъзи,дапсаР.4 13 4,14 43 1,34 :огесВ 57 001 97 001 – пациенты группы А1 – пациенты группы А2 – пациенты группы В1 – пациенты группы В2
  16. 16. 17 вне зависимости от % стеноза (!), а так же наличие ипсилатерального мозгового инфаркта, подтверж денного данными КТ (!). У пациентов со стеноза ми сонных артерий <30% консервативная терапия предпочтительнее хирургического лечения, что было доказано Европейским Исследованием хи рургического лечения Каротидных Стенозов [6]. Таким образом, ориентируясь на данные ли тературы [8, 9, 13] и результаты собственных ис следований, мы прослеживаем четкую тенденцию в преобладании гипоэхогенной структуры атерос клеротических бляшек у пациентов с неврологи ческими расстройствами в ипсилатеральном каро тидном бассейне. По нашим данным у больных с очаговым неврологическим дефицитом отмечалось преобладание I типа бляшек — в 72,2% (p<0,05). Что касается II и III типов бляшек с неровным кон туром или изъязвленной поверхностью, то они встречались в 62,5% у больных, имеющих в анам незе транзиторные ишемические атаки, и в 48,3% у пациентов, перенесших нарушение мозгового кровообращения (p<0,05). При анализе компью терных томограмм головного мозга с локальными ишемическими очагами обнаружено, что в 80,4% случаев в ипсилатеральных сонных артериях встре чались бляшки I, II и III его типов, причем два последних имели изъязвленную поверхность или неровный контур в 62,7% (p<0,05). Основываясь на результатах ДС сонных артерий, обследованных пациентов, было также отмечено, что изъязвление поверхности наиболее характерно для II (78,3%) и III (32,2%) типов атеросклеротических бляшек (p<0,05). Гипоэхогенная структура атеросклеротичес кой бляшки обусловлена включениями “неста бильных” компонентов (кровь, липиды), поэтому имеет повышенную склонность к разрыву своей “покрышки”. При появлении в составе бляшки ги перэхогенного компонента, по мнению ряда авто ров, она становится более “стабильной” и менее склонной к распаду. Это утверждение отчасти вер но, но результаты нашей работы свидетельствуют о способности бляшек (II и III типов) с включени ями “нестабильных” составляющих распадаться и вызывать неврологические расстройства. Эту осо бенность можно объяснить следующим: бляшка II типа (с преобладанием гипоэхогенных зон >50% при ДС) в момент разрыва теряет “гипоэхоген ные”, “нестабильные” составляющие (кровь, ли пиды, атероматозные массы), в связи с чем про цент их содержания в бляшке уменьшается и она “превращается” в бляшку III типа (с преоблада нием гиперэхогенных зон >50% при ДС). Данным фактом возможно объяснить столь высокий про цент изъязвленных атеросклеротических бляшек у больных с очаговой неврологической симптомати кой и среди бляшек II и III типа. Анализ отдаленных результатов хирургическо го лечения атеросклеротического поражения сонных артерий показал, что своевременно выполненная операция каротидной эндартерэктомии снижает риск развития неврологических осложнений в 2,7 раза как у пациентов со степенью стенозирования ВСА от 30 до 70% (группа В), так и у больных со сте нозами от 70% и выше (группа А). Это предупрежда ет развитие очагового неврологического дефицита, обусловленного атеросклеротическим поражением сонных артерий бляшками I типа, а также бляшка ми II и III типов, имеющими неровный котур или изъязвленную поверхность. Поэтому мы считаем абсолютно показанным выполнение каротидной эндартерэктомии пациен там, имеющим вышеуказанный характер атероскле ротического поражения сонных артерий при наличии стеноза внутренней сонной артерии от 30% до 70%. ВЫВОДЫ 1. Для 72,2% больных с очаговым неврологи ческим дефицитом характерно наличие в ипсилате ральных сонных артериях атеросклеротических бля шек I типа, а также II и III типов, имеющих неровный контур или изъязвленную поверхность (p<0,05). Для локальных ишемических очагов головного мозга (данные КТ) в 80,4% случаев характерно наличие в гомолатеральных сонных артериях бляшек I, II и III типов, причем два последних имели изъязвленную или неровную поверхность в 62,7% (p<0,05). 2. Каротидная эндартерэктомия показана па циентам со стенозами ВСА > 70% вне зависимости от типа бляшки, а также с наличием стеноза внут ренней сонной артерии от 30% до 70% и атероскле ротическим поражением бляшками I типа, а также имеющими неровный контур или изъязвленную по верхность бляшками II и III типов. Операция каро тидной эндартерэктомии снижает риск развития не врологических осложнений в 2,7 раза, как у паци ентов со степенью стенозирования ВСА от 30 до 70%, так и у больных со стенозами ≥70%. 3. Изоэхогенная структура атеросклеротичес кой бляшки сопровождается клинической симпто матикой (ТИА и ишемический инсульт) в 8,2% (p>0,05), которая обусловлена, вероятнее всего, не ровностью контура или изъязвлением поверхности. ЛИТЕРАТУРА 1. Одинак М.М., Михайленко А.А., Иванов Ю.С., Семин Г.Ф. Сосудистые заболевания головного мозга. Спб.: Гиппократ. 1998; 160. 2. Оганов Р.Г. Проблемы контроля артериальной гипертонии среди населения. Кардиология. 1994; 10: 4–7. А.В.Гавриленко и др.: Выбор показаний к каротидной эндартерэктомии в зависимости от структуры атеросклеротической бляшки
  17. 17. 18 3. Dombovy M.L., Sandok B.A. Rheabilitation for stroke: a review. Stroke. 1986; 17: 3: 363–369. 4. Gore J.M., Dalen J.E. Cardiovascular disease. JAMA. 1991; 265: 23: 3105–3107. 5. North American Symptomatic Carotid Endarter ectomy Trial Collaborators. Beneficial effect of ca rotid endarterectomy in symptomatic patients with high grade carotid stenosis. N. Engl. J. Med. 1991; 325: 445–453. 6. European Carotid Surgery Trialists Collaborative Group. MRC European carotid surgery trial: Inter im results for symptomatic patients with severe (70– 99%) or with mild (0–29%) carotid stenosis. Lan cet. 1991; 337: 1235–1243. 7. Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. Endarterectomy for asymp tomatic carotid artery stenosis. JAMA. 1995; 273: 1421–1428. 8. O’Holleran L.W., Kennelly M.M., McClurken M., Johnson J.M. Natural history of asymptomatic ca rotid plaque: five year follow up study. Am. J. Surg. 1987; 154: 659–662. 9. Lusby R.J., Ferrell L.D., Ehrenfeld W.K. et al. Ca rotid plaque hemorrhage: its role in production of cerebral ischemia. Arch. Surg. 1982; 117: 1479–1488. 10. Svindland A., Torvik A. Atherosclerotic carotid dis ease in asymptomatic individuals. An histological study of 53 cases. Acta Neurol. Scand. 1988; 78: 6: 506–517. SUMMARY INDICATIONS FOR CAROTID ENDARTERECTOMY DEPEND UPON THE STRUCTURE OF ATHEROSCLEROTIC PLAQUES A.V.Gavrilenko, V.A.Sandrikov, S.I.Skrylev, P.V.Galkin, I.E.Fateeva, V.I.Milonova Department of Clinical Physiology, Functional Diagnosis and Ultrasound, Department of Vascular Surgery, Russian Research Center of Surgery, Russian Academy of Medical Science, Moscow, Russia. 11. Bassiouny H.S., Davis H., Massawa N. et al. Critical carotid stenoses: morphologic and chemical similar ity between symptomatic and asymptomatic plaques. J. Vasc. Surg. 1989; 9: 202–212. 12. Hatsukami T.S., Ferguson M.S., Beach K.W., Gor don D. et al. Carotid plaque morphology and clinical events. Stroke. 1997; 28: 1: 95–100. 13. Geroulakos G., Domjan J., Nicolaides A. et al. Ultra sonic carotid artery plaque structure and the risk of cerebral infarction on computed tomography. J. Vasc. Surg. 1994; 20: 263–266. 14. Покровский А.В. Клиническая ангиология. М., 1979; 30–57. 15. Steffen C.M., Gray Weale A.C., Byrne K.E. et al. Ca rotid atheroma: ultrasound appearence in sympto matic and asymptomatic vessels. Aust. N. Z. J. Surg. 1989; 59: 529–534. 16. Gerolaukos G., Ramaswami G., Lambropoulos N., Nicolaides A. et al. Characterization of symptomatic and asymptomatic carotid plaques using high reso lution real time ultrasonography. Br. J. Surg. 1993; 80: 1274–1277. 17. Nicolaides A.N. Asymptomatic Carotid Stenosis and the Risk of Stroke (ACSRS) Study. Interim analysis on the first 600 patients. The International Union of Angiology’s Bulletin. 1999; 15: 4–5. The correlation between both ultrasonic and mor phological features of atherosclerotic plaques in carotid arteries and severity of cerebrovascular insufficiency is drawn up. This dependence essentially expands the indi cations for surgical correction of carotid stenoses. The au thors consider the structure of atherosclerotic plaque along Correspondence to: Gavrilenko A.V., Ul. Acad. Chalomeya 8 438, 117630 Moscow, Russia, Tel.: 936–1212 with the degree of carotid stenosis to be an important fac tor for evaluation in decision making for surgical treat ment. KEY WORDS: carotid endarterectomy, carotid arteries, atherosclerotic plaque, ultrasonography. Адрес для корреспонденции: Гавриленко А.В., Ул. Академика Чаломея, д.8, кв.438, 117630, Москва, Россия Тел.: 936–1212 A.V.Gavrilenko et al.: Indications for carotid endarterectomy depend upon the structure of atherosclerotic plaques
  18. 18. Ангиология и сосудистая хирургия том 7 №4/2001 Angiology and Vascular Surgery Vol.7 No4/2001 19 РЕЗУЛЬТАТЫ СТЕНТИРОВАНИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ БЕЗ ВЫПОЛНЕНИЯ ПРЕДИЛАТАЦИИ С.А.АБУГОВ, М.В.ПУРЕЦКИЙ, Ю.М.СААКЯН, О.В.САНЬКОВ, С.А.ДАВЫДОВ, Р.С.ПОЛЯКОВ, Б.В.ШАБАЛКИН, А.Е.УДОВИЧЕНКО Российский научный центр хирургии РАМН, отделение ангиографии и рентгенохирургии, Москва, Рор

×