Your SlideShare is downloading. ×
Acx 3 2003
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Thanks for flagging this SlideShare!

Oops! An error has occurred.

×

Introducing the official SlideShare app

Stunning, full-screen experience for iPhone and Android

Text the download link to your phone

Standard text messaging rates apply

Acx 3 2003

988
views

Published on

Published in: Health & Medicine

0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total Views
988
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
1
Actions
Shares
0
Downloads
1
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

Report content
Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
No notes for slide

Transcript

  • 1. Editor A.V. Pokrovsky Editorial Board K.G. Abalmasov Yu.V. Belov D.F. Belojartsev A.V. Gavrilenko V.N. Dan D.N. Dzhibladze I.I. Zatevakhin A.I. Kirienko A.A. Kiritchenko L.S. Kokov V.M. Koshkin G.D. Konstantinova E.P. Pantchenko V.I. Prokubovsky V.A. Sandrikow M.L. Semenovsky V.E. Sinitsyn A.A. Spiridonov International Editorial Board P. Balas, Greece P.R.F. Bell, UK J. Bergan, USA E.B. Cooperberg, Israel I.N. Grishin, Belarus R.H. Dean, USA B.C. Eikelboom, Netherlands P. Fiorani, Italy R.M. Greenhalgh, UK J.D. Gruss, Germany L.H. Hollier, USA Sh.I. Karimov, Uzbekistan H. Muller Wiefel, Germany A. Nicolaides, UK J.W. Norris, Canada D. Raithel, Germany T.S. Riles, USA H.J. Safi, USA M. Szostek, Poland S.N. Tkhor, Latvia V.I. Triponis, Lithuania F.J. Veith, USA J.H.N. Wolfe, UK C.K. Zarins, USA АНГИОЛОГИЯ И СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ ANGIOLOGY AND VASCULAR SURGERY Главный редактор А.В. Покровский Редколлегия К.Г. Абалмасов Ю.В. Белов Д.Ф. Белоярцев А.В. Гавриленко В.Н. Дан Д.Н. Джибладзе И.И. Затевахин А.И. Кириенко А.А. Кириченко Л.С. Коков В.М. Кошкин Г.Д. Константинова Е.П. Панченко В.И. Прокубовский В.А. Сандриков М.Л. Семеновский В.Е. Синицын А.А. Спиридонов Международная редколлегия П. Балас, Греция П.Р.Ф. Белл, Великобритания Дж. Берган, США Е.Б. Куперберг, Израиль И.Н. Гришин, Беларусь Р.Х. Дин, США Б.К. Экельбоум, Нидерланды П. Фиорани, Италия Р.М. Гринхал, Великобритания Й.Д. Грусс, Германия Л.Х. Холлиер, США Ш.И. Каримов, Узбекистан Х. Мюллер Вифель, Германия А. Николаидис, Великобритания Дж.В. Норрис, Канада Д. Райтель, Германия Т.С. Райлс, США Х.Дж. Сафи, США М. Шостек, Польша С.Н. Тхор, Латвия В.И. Трипонис, Литва Ф.Дж. Вис, США Дж.Х.Н. Вольф, Великобритания К.К. Заринш, США О С Н О В А Н В 1 9 9 4 F O U N D A T I O N Y E A R 1 9 9 4 Подписной индекс для РФ 47433Подписной индекс для стран СНГ 80383 WEB сайт Российского Общества Ангиологов и Сосудистых Хирургов http//www.angiolsurgery.org
  • 2. Ангиология и сосудистая хирургия том 9 №3/2003 Angiology and Vascular Surgery Vol.9 No3/2003 CONTENTSСОДЕРЖАНИЕ 3 ЮБИЛЕЙ Игорь Николаевич Гришин (к 70 летию со дня рождения) AНГИОЛОГИЯ Антикоагулянтная терапия в реконструктивной хирургии бедренно подколенно берцового сегмента Дан В.Н., Чупин А.В., Сапелкин С.В., Чихарев М.В., Покровский А.В. Возможности и перспективы лечения критической ишемии с использованием генно инженерных технологий Б.А.Константинов, Н.П.Бочков, А.В.Гавриленко, Д.А.Воронов, В.З.Тарантул, Г.Ф.Шереметьева, С.И.Скрылев, Н.В.Хайдарова Патогенез атеросклероза у больных без нарушения липидного обмена: гипотеза утилизации холестерина и образования атероматозной бляшки Г.В.Чепеленко Гемореологические изменения при реконструктивных операциях на аорте Ю.А.Морозов, Е.В.Ройтман ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ РАДИОЛОГИЯ Эндоваскулярная роторная дезобструкция при массивной тромбоэмболии легочной артерии В.И.Прокубовский, С.А.Капранов, Б.Ю.Бобров ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА Результаты комплексного рентген радиологических исследования пациентов с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга С.В.Мартемьянов, Е.Г.Долинина, В.Е.Волженин, Н.К.Гуляева ФЛЕБОЛОГИЯ Особенности ортостатической венозной гемодинамики нижних конечностей у здоровых и больных варикозной болезнью по данным дуплексного сканирования В.Б.Гервазиев, О.И.Колобова ANNIVERSARY Igor Nikolaevich Grishin (To the 70 anniversary from birthday) ANGIOLOGY Anticoagulant therapy in reconstructive surgery of femoro popliteo tibial segment V.N.Dan, A.V.Chupin, S.V.Sapelkin, M.V.Chikharev, A.V.Pokrovsky Genetic engineering potential and perspectives in the management of critical ischemia B.A.Konstantinov, N.P.Bochkov, A.V.Gavrilenko, D.A.Voronov, V.Z.Tarantul, G.F. Sheremetjeva, S.I.Skrylev, N.V.Khajdarova Pathogenesis of atherosclerosis in patients with lipid metabolism disturbances: hypothesis on cholesterol utilization and atheromatous plaque formation G.V.Chepelenko Hemorheological changes at reconstructive operations on the aorta Yu.A.Morozov, Ye.V.Roitman INTERVENTION RADIOLOGY Endovascular rotary fragmentation in the treatment of massive pulmonary thromboembolism V.I.Prokubovsky, S.A.Kapranov, B.Yu.Bobrov RADIAL DIAGNOSIS Results of multimodality roentgenoradiologic examination of patients with initial cerebrovascular insufficiency S.V.Martemyanov, E.G.Dolinina, N.K.Gulyaeva PHLEBOLOGY Some features of orthostatic venous hemodynamics of the lower extremities in healthy, subjects and patients with varicose disease according to duplex scanning data V.B.Gervaziev, O.I.Kolobova 7 9 14 20 26 31 40 47 7 12 18 25 29 31 45 52
  • 3. Ангиология и сосудистая хирургия том 9 №3/2003 Angiology and Vascular Surgery Vol.9 No3/2003 CONTENTSСОДЕРЖАНИЕ Тканевое давление при флебогенных отеках В.Я.Золоторевский, М.М.Алиев, Х.М.Хасаев, Т.В.Саввина Влияние детралекса на микроцеркуляцию у больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей Б.З.Сиротин, К.В.Жмеренецкий ХИРУРГИЯ Перспективы микрохирургического лечения лимфедемы конечностей К.Г.Абалмасов, А.А.Малинин, Ю.С.Егоров Что влияет на стандарты «качества» выполнения каротидной эндартерэктомии? А.В.Покровский, Д.Ф.Белоярцев, Р.В.Колосов Хирургическая тактика при сочетанных сосудисто органных ранениях Т.Г.Гульмурадов, А.Д.Гаибов, Д.Д.Султанов, Т.Х.Жураев Экстраанатомическое шунтирование, как метод выбора хирургического лечения геронтологических больных с окклюзионными поражениями подвздошных и бедренных артерий Ю.А.Фролков, О.В.Кондратьева, А.З.Трошинa Ангиопластика сонных артерий: современное состояние проблемы И.Фурно, К.Дэненс, Г.Малекс, А.Невелстин Бедренно подколенные реокклюзии. Всегда ли реоперация? Ю.А.Скугарь, Н.О.Логуш, В.П.Фоменко Прогнозирование и профилактика кардиальных осложнений у больных оперированных по поводу атеросклероза терминального отдела аорты и артерий нижних конечностей М.П.Маклакова, В.Э.Рудуш Отдаленные результаты баллонной ангиопластики коарктации аорты А.Н.Коростелев, Л.С.Коков,Б.Б.Черняк, М.В.Ильина,И.В.Шутихина, Н.С.Никитаев, А.В.Ситников, Г.В.Солопова,Г.В.Ковшов, О.В.Труфанова,Т.В.Тюрина Tissue pressure in patients with phlebogenic edema V.Ya.Zolotorevsky, M.M.Aliev, Kh.M.Khasaev, T.V.Savvina Microcirculation end effect of detralex in patients with chronic venous insufficiency of the lower extremities B.Z.Sirotin, K.V.Zhmerenetsky SURGERY Lymphedema of the extremities: prospects of microsurgical treatment K.G.Abalmasov, A.A.Malinin, Yu.S.Yegorov What influences the standards of «quality» of carotid endarterectomy? A.V.Pokrovsky, D.F.Beloyartsev, R.V.Kolosov Surgical strategy for combined wounds of vessels and internal organs T.G.Gulmuradov, A.D.Gaibov, D.D.Sultanov, T.Kh.Zhuraev Extra anatomic bypass as a method of choice for surgical correction of iliofemoral lesions in elderly patients Yu.A. Frolkov, O.V. Kondratjeva, A.Z. Troshina Carotid artery angioplasty: current status I.Fourneau, K.Daenens, G.Maleux, A.Nevelsteen Femoro popliteal reocclusion. Obligatory reoperation? Yu.A.Stugar, N.O.Logush, V.P.Fomenko Prevention and prognosis of cardiac complications in patients following reconstruction of terminal aorta or lower limb arteries for atherosclerotic lesions M.P.Maklakova, B.E.Rudush Long term outcomes of balloon angioplasty for aortic coarctation A.N.Korostelev, L.S.Kokov,B.B.Cherniak, M.V Iljina, I.V.Shutikhina, N.S.Nikitaev, A.V.Sitnikov, G.V.Solopova, G.V.Kovshov, O.V.Trufanova, T.V.Tiurina 4 58 64 66 80 90 100 101 109 115 121 53 60 66 80 90 97 101 104 111 116
  • 4. Ангиология и сосудистая хирургия том 9 №3/2003 Angiology and Vascular Surgery Vol.9 No3/2003 CONTENTSСОДЕРЖАНИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ Лечения аневризмы подключичной артерии с помощью стент графта. А.М.Чернявский, А.Г.Осиев, Д.С.Гранкин, В.В.Колесников, А.М.Караськов Успешное лечение больной с аневризмой внутренней сонной артерии А.В. Гавриленко, Г.В. Синявин, С.И. Скрылев Первичная аортодуоденальная фистула: успешное протезирование с помощью аксилло бифеморального шунта П.Подер, Н.Подрамаги, М.Лехт, Е.Ребейн, А.Палгес В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ Рентгеноэндоваскулярная остановка кровотечения при ятрогенном повреждении подключичной артерии Ю.В.Немытин, Г.Е.Митрошин, О.В.Пинчук, В.А.Иванов Н.И.Краковский (к 100 летию со дня рождения) CASE REPORT Endovascular treatment of subclavian arterial aneurysm using stent graft A.M.Chernyavsky, A.G.Osiev, D.S.Grankin, V.V.Kolesnikov, A.M.Karaskov Successful treatment of a patient with internal carotid aneurysm A.V.Gavrilenko, G.V.Sinyavin, S.I.Skrylev Primary aortoduodenal fistula: successful grafting with axillo bifemoral bypass P.Poder, N.Podramagi, M.Leht, E.Rebane, A Pulges PRACTICAL MEDICINE Roentgenendovascular arrest of bleeding in iatrogenic injury to the subclavian artery Yu.V.Nemytin, G.Ye.Mitroshin, O.V.Pinchuk, V.A.Ivanov N.I.Krakovsky (To the 100 anniversary from birthday) 122 125 129 134 137 124 127 129 136 137 5
  • 5. Ангиология и сосудистая хирургия том 9 №3/2003 20 Angiology and Vascular Surgery Vol.9 No3/2003 Атеросклероз является главной причиной инвалидизации и смертности взрослого населения большинства стран Европы, США и Азии. Возникновение атеросклероза происходит по классическим представлениям на фоне нарушения липидного обмена — гиперхолестеринемии, обус ловленной увеличением ЛПНП, измененных уров ней Апо А, Апо В, Апо Е, ЛПВП 2, ЛПВП 3 и других показателей атерогенности плазмы крови. Измененный уровень липопротеидов, наряду с дей ствием физических и химических факторов (каска дом перекисного окисления липидов, появлением имунных комплексов) вызывают морфологические, биохимические и молекулярные изменения, прово цируют нарушение функции эндотелиальных кле ток в цепи событий, приводящих к накоплению холестерина в артериальной стенке. Часто атеросклероз возникает у лиц с неизме ненным уровнем холестерина, с нормальным липид ным обменом и его показателями [1]. Существуют дополнительные факторы риска у больных с нор мальным уровнем холестерина ЛПНП в ситуации с синдромом “высокие триглицериды — низкий уро вень холестерина ЛПВП” — гиперфибриногенемии, ПАТОГЕНЕЗ АТЕРОСКЛЕРОЗА У БОЛЬНЫХ БЕЗ НАРУШЕНИЯ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА: ГИПОТЕЗА УТИЛИЗАЦИИ ХОЛЕСТЕРИНА И ОБРАЗОВАНИЯ АТЕРОМАТОЗНОЙ БЛЯШКИ Г.В.ЧЕПЕЛЕНКО Отделение ангиографии и рентгенографии Центральной Клинической больницы имени Н.А.Семашко МПС РФ, Москва, Россия Известно, что для образования атероматозной бляшки используется холестерин, по ступающий из просвета артерии в эндотелиальный слой ее стенки при повышении уровня ли попротеидов низкой плотности (ЛПНП). Однако появление одиночной бляшки у больных без гиперхолестеринемии свидетельствует о том, что локальное накопление липопротеидов в са мой стенке артерии не связано с общим высоким уровнем их содержания в плазме крови. Пред положительно, что появление атеромы в отсутствие гиперхолестеринемии вызвано утилиза цией модифицированных ЛПНП, свободного и эстерифицированного холестерина, которые не могут быть удалены липопротеидами высокой плотности (ЛПВП) в медиальном слое из за повреждения их структуры после ишемии локального участка стенки артерии за счет нару шения проходимости ее собственных сосудов. На фоне повреждения акцепторной функции ЛПВП и их неспособности транспортировать холестерин и модифицированные ЛПНП в общий кро воток и далее в печень происходит местная акцепция ЛПНП и остатков холестерина гладко мышечными клетками. Перемещение перегруженных липидами гладкомышечных клеток через внутреннюю фенестрированную мембрану активирует рецепторный механизм передачи моди фицированных липопротеидов моноцитам, а также захват ими аморфных и мембранных ли пидов эндотелиального слоя в сегментарной зоне перекисного окисления. Предложена схема проверки гипотезы в клинике и эксперименте. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: атеросклероз, атероматозная бляшка, липопротеиды, перекисное окис ление, патогенез. гиперлипопротеинемии (ЛП (а)), дефицит белка, переносящего эфиры холестерина. Нормальные показатели холестерина плазмы крови у больных с атеросклерозом встречаются в 50–68,5% случаев [1]. Как правило, у 30% таких пациентов нет из менений других показателей липидного обмена, у остальных — наблюдаются отклонения в двух по казателях липидного обмена. При эпидемиологичес ких исследованиях выявлено, что полиморфизм Апо Е и Апо В может оказывать влияние на риск разви тия атеросклероза. Часто атеросклероз возникает в пересаженных венозных трансплантатах у экспери ментальных животных, находящиеся на безлипид ной диете [2]. Гиперфибриногенемия, как фактор риска часто проявляет себя в потенцировании уже возникшего атеросклероза, особенно у больных с мультифокальным распространением процесса в ар териях и отсутствует в контрольных группах. Одна ко при отсутствии факторов риска, особенно у молодых людей, неясной является причина исполь зования холестерина у лиц с нормальным и низким его содержанием в крови, а нередко и при незначи тельном его уровне. До конца непонятным является участие ЛПВП в процессе утилизации холестерина
  • 6. 21 в свете новых данных по их метаболизму и захвату макрофагами (АТФ — связанная кассета белка транспотера, скэвенджер рецептор или рецептор мусорщик). Перекисное окисление ЛПВП оказывает вли яние на транспортировку продуктов окисления ли попротеидов в печень. Как показали исследования [3], модификация белковой части ЛПВП приводит и накоплению этих частиц эндотелиальными, а не паренхиматозными клетками печени, что приводит к снижению метаболизма и замедлению выведения холестерина этих ЛПВП с желчью. Такие ЛПВП вряд ли могут рассматриваться как антиоксидант ные частицы и свидетельствуют о снижении их за щитной роли в возникновении и прогрессировании сосудистой патологии при перекисном окислении [4]. Неясной остается роль СЕТР (белка перенос чика эфиров холестерина) в перераспределении эфиров холестерина через циркулирующие в крови липопротеиды в условиях перекисного окисления, функция которого может быть снижена. Даже при интактном взаимодействии ЛПВП со специфичес кими рецепторами захват холестерина из тканей серьезно нарушен. Это может быть вызвано не толь ко частичным повреждением ферментов, связанных с ЛПВП (лецитинхолестеринацилтрансферазы — ЛХАТ), но, возможно, с неэффективностью СЕТР. При изменении структуры апопротеинов ЛПВП и ЛПНП снижаются их способности к вза имодействию с клетками, а, значит, еще больше нарушается нормальный механизм обратного транспорта холестерина. Они являются маркерами и предикторами атеросклероза и участвуют в мета болизме липопротеидов в зависимости от их поли моризма (фенотипов). Самым важным из них является аполипопротеин Е (Апо Е) — апобелок, входящий в состав липопротеидов очень низкой и промежуточной плотности (ЛПОНП, ЛПНП, хило микронов) и их ремнантов, а также некоторых под фракций липопротеидов высокой плотности. В качестве лиганда он обеспечивает взаимодействие этих липопротеидов с апо–В, Е и апо–Е рецепто рами на поверхности многих клеток организма. С этим связана ключевая роль апо–Е в перераспре делении холестерина между клетками органов и тка ней. Подробно описан метаболизм циркулирующих множественно модифицированных ЛПНП в глад комышечных клетках интимы аорты человека [5]. Однако остается непонятной судьба ацетилирован ных ЛПНП в средней оболочке стенки артерии, воз никающих в ответ на ишемию адвентиции. Не исследована взаимосвязь между появлением атерос клеротической бляшки, скоплением ЛПНП и ЛПВН в медии при блокаде их движения через на ружный слой, а также особенности эпителиальной дисфункции при местном нарушении липидного обмена в результате оксидантного стресса. Между тем, клинические и экспериментальные наблюде ния подтверждают возможность ускоренного разви тия атеросклероза после повреждения адвентиции у больных и животных при пересадках венозных и артериальных трансплантатов [2], после блокады лимфатических сосудов, пересадок почек. Непонят ным остается способ утилизации липопротеидов при блокаде их движения к наружному слою (через медию) артерии у животных, находящихся на без липидной диете [2]. Возможно, что именно гипок сия активирует функциональную активность гладкомышечных клеток, способствует выработке различных факторов роста, направленных на соб ственную пролиферацию и миграцию, а также на вторичную эпителиальную дисфункцию с активи рованием макрофагов и Т лимфоцит выделенного тромбоцитарного фактора роста и щелочного фак тора роста фибробластов. Не исключено, что глад комышечные клетки могут участвовать в переносе липопротеидов из медии, в локальном обмене ли попротеидов с клетками эндотелия и в самостоя тельном (дополнительном) формировании бляшки, с уже захваченными ЛПНП и ЛПВП. Таким образом, нарушение эндогенного зве на метаболизма ЛПНП и ЛПВП, частичная или полная блокада функциональной эффективности обратного транспорта холестерина, нарушение дви жения их к наружному слою артерии и ослабление влияния различных факторов на трансмембранный транспорт являются настолько существенными, что прогрессирование патологии сосудов при перекис ном окислении [4] может быть объяснено только су ществованием неизвестного местного механизма утилизации холестерина и определенных условий возникновения атеросклероза в группе больных с неизмененным липидным обменом. Его появление требует объяснения выдвижения наиболее вероят ной гипотезы атерогенеза на основании того, что известно о биологической трансформации липоп ротеидов и их транспорте через различные слои стенки артерии. ПУТИ ДВИЖЕНИЯ ЛИПОПРОТЕИДОВ ЧЕРЕЗ ВНУТРЕННИЕ (ИЗ ПРОСВЕТА АРТЕРИИ) И НАРУЖНЫЕ (ЧЕРЕЗ VASA VASORUM) СЛОИ СТЕНКИ АРТЕРИИ Липидная теория атеросклероза рассматри вает утилизацию избыточного количества холес терина ЛПНП из общего кровотока с помощью ре цепторного механизма его захвата моноцитами [6] только в эндотелиальном слое. Существенным в реакции моноцитов и их рецепторов является зах ват, гидролиз и реэтерификация эфиров холесте Г.В.Чепеленко: Патогенез атеросклероза у больных без нарушения липидного обмена: гипотеза утилизации холестерина и образования атероматозной бляшки
  • 7. 22 рина в ЛПНП. Однако моноциты несут рецепторы не только для ЛПНП, но и для различных форм мо дифицированных ЛПНП. В отличие от рецепторов для ЛПНП рецепторы для ацетилированных ЛПНП не снижают своей активности при накоп лении холестерина в макрофагах. Эти же рецепто ры — мусорщики также участвуют в захвате липид ных перекисей, образующихся в ЛПВП. С их помощью окисленные ЛПВП вызывают накопле ние холестерина в макрофагах. Именно, с помощью рецепторов происходит регуляция накопления хо лестерина клектками и удаление его из тканей мак рофагами. В физиологических условиях этот про цесс осуществляется с помощью регуляторного белка высвобождения холестерина (CERP). Удале ние и секвестрацию модифицированных ЛПНП макрофагами следует рассматривать как защитную реакцию организма на перекисное окисление [7]. Именно с их помощью снижается воздействие мо дифицированных ЛПНП на поверхности эпители альных и гладкомышечных клеток [8]. Однако на начальных этапах активации моноцитов усиление воспалительной реакции за счет притока новых моноцитов к зонам повреждения и скопления ЛПНП происходит изменение в движении липоп ротеидов, выделение медиаторов воспаления, таких как фактор некроза опухоли, интерлейкин — мак рофагальный колоний стимулирующий фактор, который усиливает связывание ЛПНП с эндотели альными и гладкомышечными клетками [9]. Однако остается неизвестной судьба свобод ного холестерина и высоких количеств ЛПНП, проникающих через внутреннюю эластическую мембрану в медиальный слой из просвета артерии (около 20%) и, поступающих в него через vasa vasorum адвентициального слоя (100%) [10]. Пред полагается, что циркуляция ЛПНП и ЛПВП через все слои необходима для пополнения запаса кле ток и их мембран холестерином, избыток которо го уносится за пределы среднего слоя артерии или подвергается гидролизу гладкомышечньми клетка ми. Данные об использовании холестерина в эн дотелиальном слое (под внутренней эластической мембраной) только из просвета артерии противо речат двойному притоку и оттоку ЛПНП и ЛПВП к различным слоям артерии из общего кровотока со стороны интимы и через vasa vasorum. По ви димому их транспорт в обоих направлениях пре дусмотрен в качестве компенсаторного пути при перенасыщении одного из слоев липопротеидами. Свободное перемещение липопротеидов через стенку артерии позволяет допустить, что возмож но не только изолированное скопление ЛПНП между эндотелиальными клетками и внутренней эластической мембраной при резком увеличении его в общем кровотоке, но и в медиальном слое при отсутствии оттока через поврежденные лимфати ческие и венозные пути, при их сегментарной бло каде и нормальных или даже низких концентраци ях липопротеидов. В этих условиях неэффективной остается акцепторная функция ЛПВП, которые по вреждаются при перекисном окислении. Ее нару шение проявляется в неспособности захватывать и уносить модифицированные ЛПНП в печень. Именно локальная блокада адвентиции с лимфати ческими и венозными сосудами создает модель ате росклероза [11], в которой неизвестной остается судьба ЛПНП и ЛПВП, поступающих из просвета артерии через внутреннюю эластическую мембра ну в медиальный слой и через глубокие артериаль ные сосуды соседних неповрежденных областей ад вентиции. Эти вопросы не изучены, как непонятна роль (избирательная или сочетанная) лимфатичес ких и венозных сосудов наружного слоя стенки ар терии [11]. В свете данных о прохождении ЛПНП и ЛПВП через все слои стенки как из просвета арте рии, так и через vasa vasorum следует предположить, что при неизмененном уровне липопротеидов плаз мы крови существует местный механизм удаления липопротеидов из среднего слоя артерии. Он может быть связан с образованием атероматозной бляш ки, зависеть от степени окисления холестерина и модификации ЛПНП и ЛПВП, от первичной само стоятельной реакции гладкомышечных клеток на их задержку, от медио опосредованного нарушения эндотелиальной функции. В нем по данным лите ратуры допустимы, но не известны также условия и пути целенаправленного захвата, реэтерификации эфиров холестерина, присутствующих в ЛПНП, роль ЛПВП в процессе атерогенеза. Ни одна из современных концепций не рас сматривает возможные пути утилизации ЛПНП и ЛПВП из наружных слоев, это позволило предпо ложить, что локальные скопления липопротеидов из за блокады их транспорта в общий кровоток и в лимфатическую систему могут быть использованы в качестве материала для атероматозной бляшки гладкомышечными клетками с последующей их миграцией в интиму на фоне гипоксии наружных слоев стенки артерии. МЕСТНОЕ ОКИСЛЕНИЕ ЛПНП И ЛПВП: УТИЛИЗАЦИЯ МОДИФИЦИРОВАННЫХ ЛИПОПРОТЕИДОВ ГЛАДКОМЫШЕЧНЫМИ КЛЕТКАМИ БЛОКИРОВАННЫХ ЗОН МЕДИИ В эксперименте выявлена связь между по вреждением vasa vasorum крупных артерий, гипок сией и пролиферацией гладкомышечных клеток с атеросклерозом. Гипоксия приводит к генерации свободных радикалов и повреждению клеточных Г.В.Чепеленко: Патогенез атеросклероза у больных без нарушения липидного обмена: гипотеза утилизации холестерина и образования атероматозной бляшки
  • 8. 23 структур [12, 13]. Вслед за ней нарастает перекис ное окисление ЛПНП и ЛПВП. Избыточное коли чество ЛПНП, которое может быть окислено в результате взаимодействия с глюкозоаминоглика нами, протеогликанами, после включения в иммун ные комплексы также является дополнительной причиной поражения клеток [14] и активации мак рофагов. Этот процесс характерен для атерогенеза на фоне гиперхолестеринемии. Для образования бляшки, по видимому, необходимо локальное скоп ление ЛПНП за пределами интимы — в медии. Окисленные ЛПВП теряют способность тор мозить индуцированную окислением ЛПНП адге зию моноцитов к эндотелию. Окисленные ЛПВП стимулируют переход гладкомышечных клеток из “сократительного” в “синтетический” тип. Про цесс накопления продуктов окисления в средней оболочке артерии приводит к появлению протеог ликанов, исчезновению коллагеновых волокон 1 и 3 типов, [15]. Разрушение коллагена коллагеназой побуждает клетки к миграции. Другие молекулы матрикса (фибронектин, гепаран сульфат) также участвуют в нарушении клеточно матриксных вза имоотношений. В дальнейшем наступает экспрес сия хемокинов макрофагами [16]. Таким образом, матрикс окружающей клет ки не остается нейтральным и отвечает на пере кисное окисление, которое значительно влияет на изменения структуры липопротеидов, нарушает упорядоченность молекул, уменьшает жидко стную оболочку ЛПВП, а в сочетании с повреж дением апопротеинов блокирует “обратный” транспорт холестерина из тканей в печень. Даже при интактном взаимодействии ЛПВП со специ фическими рецепторами, захват холестерина из тканей серьезно нарушен. Ситуация усугубляет ся повреждением ферментов, связанных с ЛПВП и необходимых для этерификации холестерина, в частности, лецитинхолестеринацилтрансферазы (ЛХАТ). Важной является роль белка, способного пре дотвращать перекисное повреждение ЛПНП, фор мирование коньюгированных диенов в ЛПНП и появление конечных продуктов модификации ли попротеидов. Именно совместное действие ЛПВП и альбу минов необходимо для удаления поврежденных жирно кислотных остатков и транспортировки их для утилизации в печень. Вследствие перекисного окисления проблематичным является захват сво бодного холестерина со свободных жирных кислот во второй позиции лецитина из за нарушения хо лестерин акцепторной функции ЛПВП, изменения поверхностных свойств их частиц и снижение спо собности к акцепции холестерина. Ослабление фун кции или разрушение ЛХАТ замедляет процесс его этерификации. При локальной ишемии возникает ситуация, которая требует немедленного удаления избытка липопротеидов из средней оболочки артерии. По этому логично, что только в отдельных сегментах артерии (медии и интимы) возникают модифици рованные липопротеиды, которые должны быть удалены из блокированной зоны, быть переданы макрофагам, продолжающим атерогенез как ком пенсаторную реакцию на неожиданную первичную дисфункцию гладкомышечных клеток с последую щим вторичным повреждением эндотелия для фор мирования атеросклеротической бляшки. ГИПОТЕЗА Нарушение функции матрикса и клеток в от вет на повышенный уровень липопротеидов или появление различных форм модифицированных липопротеидов не всегда приводит к развитию ате рогенеза. Атеросклероз не развивается в тех случа ях, когда одновременно существует механизм нейтрализации и удаления ЛПНП, включая сохра ненную холестерин акцепторную функцию ЛПВП, дренаж лимфы от наружного слоя артерии и отсут ствуют условия для эпителиальной дисфункции (нарушение липидного обмена, местное накопле ние липопротеидов). Длительное локальное скоп ление ЛПНП и ЛПВП вследствие повреждения лимфатических путей адвентиции при низком или нормальном содержании липопротеидов в плазме крови, а также повреждение vasa vasorum способ ствуют функциональной перестройке гладкомы шечных клеток медии, появлению активных форм кислорода, свободно радикальных реакций. Окислительный стресс гладкомышечных кле ток способствует экспрессии трофических и мито генных факторов, таких как инсулино подобный фактор роста I (IGF I), трансформирующий фак тор роста в I (TGF B I), тромбоцитарный фактор роста (PDGF A и B изоформы), тканевой фактор (TF), выполняющий функции рецептора фактора VII, модулятора его активности при свертывании крови, обеспечивающий связывание тромбоцитов с субэндотелиальными структурами артерии, плаз миноген урокиназного типа (Plasminogen UT). Они усиливают хемотаксическую, трофическую и ми тогенную активность самих гладкомышечных кле ток, способствуют вторичной эпителиальной дисфункции на локальном участке, привлекают к нему клетки воспаления через активацию воспали тельных цитокинов в сосудистой стенке. Экспрес сия плазминогена направлена на разрушение тканевого метрикса. По нашей гипотезе возника ет медио зависимая реакция эндотелия на появ Г.В.Чепеленко: Патогенез атеросклероза у больных без нарушения липидного обмена: гипотеза утилизации холестерина и образования атероматозной бляшки
  • 9. 24 ление супероксидных радикалов и модифицирован ных липопротеидов, активированная действием факторов роста и воспалительных цитокинов с эк спрессией связывающих молекул и увеличением макрофагов. В условиях блокады акцепторной фун кции ЛПВП не способны захватывать и обезврежи вать гидроперекиси, транспортировать ЛПНП в печень и связывать холестерин. Следует предположить, что в условиях окис ления ЛПНП и ЛПВП, повреждения антиоксидан тной системы при нарушении транспорта ЛПВП и холестерина из медии должен существовать меха низм их утилизации на месте. Последовательность событий можно представить следующим образом: происходит местное накопление ЛПНП и ЛПВП не в эндотелиальном слое (до эластической мембра ны), а в наружном (за ее пределами). В результате их перекисного окисления в зоне ишемии и невоз можности перемещения модифицированных ли попротеидов к наружным слоям из за блокады венозной части vasa vasorum и vasa lymphaticum возникает акцепция ЛПНП и ЛПВП, скапливаю щихся в медиальном слое в “интерстициальной ло вушке”, гладкомышечными клетками. Наступает нарушение транспорта ЛПВП, поступающего из просвета артерии через внутреннюю эластическую мембрану и со стороны адвентиции. Их перекисное окисление блокирует акцепторную функцию для холестерина и модифицированных ЛПНП. Одновременная модификация ЛПНП и ЛПВП, нарушение их транспортной доставки в пе чень приводит к накоплению модифицированных липопротеидов и освобождающегося холестерина из ЛПВП и клеток функционирующими гдадкомы шечными клетками, что приводит к снижению их метаболизма, изменению клеточно матриксных взаимоотношений в медии и миграции в интиму. В дальнейшем возникает сочетанная передача мо дифицированных молекул ЛПНП и ЛПВП, эте рифицированного холестерина макрофагальным рецепторам из гладкомышечных клеток, а также самостоятельное участие последних наряду с мак рофагами в формировании атероматозной бляшки. Функция передачи какого то количества ЛПВП с остатками ЛПНП в эндотелиальный слой превра щает мигрирующие гладкомышечные клетки в транспортные. Исследование клеточного состава атеросклеротических поражений аорты человека, доказывает, что такой путь возможен. Кроме того, существенная роль гладкомышечных клеток инти мы в процессе внутриклеточного накопления липи дов [6] доказывает, что их акцепция и транспорт может начинаться в медии и не противоречит со временным представлениям об их участии в фор мировании атероматозной бляшки. Таким образом, патогенез атеросклероза у больных с ненарушенным липидным обменом включает дополнительные пути утилизации ЛПНП и ЛПВП к уже известному — в интиме. Эти пути модифицированных липопротеидов и этерифици рованного холестерина в надламинарной “интер стициальной ловушке” могут быть различными. Во первых, перекисное окисление в ответ на ишемию стенки артерии может привести к быстрому исчез новению ЛПВП, мигрирующих вместе с a 2 — глобулинами и являющимися основными перенос чиками эфира холестерина; во вторых, может на ступать гидролиз в интерстициальном пространстве с первоначальными нарушениями их акцепторной функции, снижением “жидкостной” оболочки и скоплением свободного холестерина и модифици рованных его остатков в межклеточной среде. В третьих, на фоне снижения содержания эфиров хо лестерина после окисления ЛПВП, увеличения оксистеролов, снижения фосфолипидов и возраста ния отношения “свободный холестерин — фосфо липиды”, возможен транспорт ЛПВП с остатками эфиров холестерина в эндотелиальный слой. Там, в результате активации мембранных структур эндо телиальных клеток и макрофагов возможна акцеп ция остатков холестерина в пенистые клетки и окончательный гидролиз ЛПВП. Четвертый путь утилизации ЛПВП с остатками холестерина ЛПНП: захват модифицированных частиц гладкомышеч ными клетками с их миграцией в интиму и после дующий забор аморфных частиц и мембранного холестерина макрофагами. Такой путь описан толь ко как способ передачи модифицированных ЛПВП с остатками холестерина в печень. Местный путь их утилизации не известен. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1. Braunwald E. Shattuek lecture — cardiovascular med icineattheturnofmillenium:triumphs,concernsand opportunities.NewEngl.Jurn.Med.1997;337:1360– 1369. 2. Mehta D., George S.J., Jeremy J.Y., Izzat M.B. et al. External stenting reduces long term medial and ne ointimal thickening and platelet derived growth factor expressioninapigmodelofarteriovenousbypassgraft ing. Nature Med. 1998; 4: 235–239. 3. Guertin F., Brunet S., Lairon D., Lеvу E. Oxidative tyro sylation of high density lipoprotein impairs bil iarysterolsecretioninrats.Atherosclerosis.1997;131: 35–41. 4. Panzenboeck U., Raitmayer S., Reicher H. et al. Effect of reagent and enzymatically generated hypochlorite on physicochemical and metabolic proprties of high density lipoproteins. Journ. Biol. Chem. 1997; 272: 29711–29720. 5. ТертовВ.В.Множественныемодифицированные липопротеиды низкой плотности, циркулирую щие в крови человека. Ангиология и сосудистая хирургия. 1999; 5: 218–241. Г.В.Чепеленко: Патогенез атеросклероза у больных без нарушения липидного обмена: гипотеза утилизации холестерина и образования атероматозной бляшки
  • 10. 25 6. Ross R. Atherosclerosis — an inflammatory disease. New. Engl. Journ. Med. 1999; 340: 115–126. 7. Han J., Hajjar D.P., Febrato M., Nichlson A.C. Native and modified low density lipoproteins increase the functional expression of macrophage class B scaven ger receptors, CD36. Journ. Biol. Chem. 1997; 272: 21654–21659. 8. Орехов А.И., Андреева Е.Р. Клеточные механизмы атеросклероза: роль cубэдотелиальных клеток интимы. Ангиология и сосудистая хирургия. 1999; 5: 96–137. 9. Hajjar D.P., Haberland M.E. Lipoprotein trafficking in vascular cells: molecular Trojan horses and cellular saboteurs.JournBiolChem.1997;272:22975–22978. 10. Nordesgaard B.G., Hjelms E., Stender S., Kjedstn K. Different efflux pathways for high and low density li poproteins from Porcine aortic intima. Arteriosclero sis. 1990; 10: 477–435. 11. Wiljams A.W. Relation of atheroma to local trauma, Journ. Pathol. Bacteriol. 1961; 81: 419–422. 12. Kovacs I.B., Jahangiri M., Rees G.N., Gorog P. Ele vatedplasmalipidhydroperoxidesinpatientswithcor onary artery disease. Amer. Heart. Journ. 1997; 134: 672–676. 13. Владимиров Ю.А. Свободные радикалы в биоло гических системах. Соросовский образователь ный журнал. 2000; 6/12: 13–19. 14. Steinberg D. Low density lipoprotein oxidation and its pathological significance. Journ. Biol. Chem. 1997; 272: 20963–20966. 15. Koyams H., Raines E.W., Bornfeldt K.E. et al. Fibril lar collagen inhibits arterial smooth muscle prolifera tionthroughregulationofCdk2inhibitors.Cell.1996; 87: 1069–1078. 16. Mercurius К.O., Morla A.O. Inhibition of vascular smooth muscle cell growth by inhibition of fibronec tin matrix assembly. Circ. Res. 1998; 82: 548–556. SUMMARY PATHOGENESIS OF ATHEROSCLEROSIS IN PATIENTS WITH LIPID METABOLISM DISTURBANCES: HYPOTHESIS ON CHOLESTEROL UTILIZATION AND ATHEROMATOUS PLAQUE FORMATION G.V.Chepelenko Department of angiography and reentgenography, N.A. Semashko Central Clinical Hospital, Ministry of Railway Transport, Moscow, Russia Cholesterol is known to participate in atheromatous plaque formation coming from blood stream and affecting vascular endothelium in environment of elevated low den sity lipoproteins (LDL). Nevertheless, the occurrence of single atheromatous plaque evidences the possibility of lo cal lipoprotein accumulation by vascular wall without sys temic increase in serum LDLs. The author hypothesizes that in the absence of hypercholesterolemia atheroma can evolve through the utilization of modified LDL and free or etherified cholesterol, that remain in media non removed by high density lipoproteins (HDL) owing to their structur al damage after local vascular wall ischemia caused by vasa vasorum disorders. Disturbances in HDL acceptor func Correspondence to: Chepelenko G.V. Aviamotornaya st. 34 2 81 111024, Moscow, Russia Tel: (095) 273–5882 tion and transport of cholesterol and modified LDL to blood circulation and further into liver are followed by local ac cumulation of these products in smooth muscle cells. Over loaded by lipids smooth muscle cells move through internal fenestrated membrane thus activating receptor mechanism for transmission of modified lipoproteins to monocytes and capture of endothelial membrane and amorphous lipids by them in local lipid peroxidation area. A framework for hypothesis experimental and clini cal testing is suggested. KEY WORDS: atherosclerosis pathogenesis, atheromatous plaque, lipoproteins, lipid peroxidation Адрес для корреспонденции: Чепеленко Г.В., Авиамоторная, 34 2 81, 113811 Москва, Россия Тел.: (095) 273–5882 G.V.Chepelenko: Pathogenesis of atherosclerosis in patients with lipid metabolism disturbances: Hypothesis on cholesterol utilization and atheromatous plaque formation
  • 11. Ангиология и сосудистая хирургия том 9 №3/2003 26 Angiology and Vascular Surgery Vol.9 No3/2003 В последние годы наблюдается повышенный интерес к проблемам коррекции гемореологических нарушений и методам гемореологической терапии и профилактики [1]. Необходимость исследования реологических свойств крови определяется их ро лью в патогенезе различных заболеваний и состоя ний, а также влиянием на патологический процесс и клиническую картину. Целью настоящей работы явилось изучение реологических свойств крови на различных этапах реконструктивных операций на аорте и в раннем послеоперационном периоде. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Обследовано 15 пациентов (10 мужчин и 5 женщин, средний возраст 48,5±11,7 лет), которым были выполнены реконструктивные операции на аорте (операции Крауфорда, Бентала де Боно, про тезирование торако абдоминального отдела аорты). У 9 больных ранний послеоперационный период протекал без серьезных осложнений: отмечалась умеренная сердечная недостаточность, купирован ная к исходу первых суток после операции. У 6 па циентов в ранние сроки после операции отмечены выраженные явления сердечной и сердечно сосу дистой недостаточности. Гемореологическое исследование выполня лось на этапе вводного наркоза, в конце операции, а также в послеоперационном периоде: в течение 24 час. и затем в период 2–3 суток после операции. Макрореологические исследования включа ли измерения вязкости в диапазоне скоростей сдви га 5–300 сек 1 на ротационном вискозиметре АКР 2 (Россия), оценку суспензионной стабильности, рас четы кессоновской вязкости и предела текучести τ0 . Агрегацию эритроцитов изучали на автомати ческом эритроагрегометре АДЭ 5 (Россия) методом регистрации интенсивности обратного светорассе яния (λ=630 нм) от Куэттовского потока крови тол щиной 1 мм, что позволило оценивать следующие показатели этого процесса: Т1 , с — время образования линейных агрегатов, Т2 , с — время образования трехмерных агрегатов, Ampl — характеристика конечного размера агрегатов, ГЕМОРЕОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЯХ НА АОРТЕ Ю.А.МОРОЗОВ, Е.В.РОЙТМАН Лаборатория экспресс диагностики Российского научного центра хирургии РАМН, Москва, Россия Обследовано 15 больных, которым были выполнены реконструктивные операции на аорте. Гемореологическое обследование проводили на этапе вводного наркоза, в конце операции, в ран нем послеоперационном периоде и на 2–3 и сутки после операции. Исследовали вязкость крови при скорости сдвига 5–300 сек 1 , суспензионную стабильность, рассчитывали кессоновскую вяз кость (CV) и предел текучести το . Методом регистрации интенсивности обратного светорассе яния на автоматическом эритроагрегометре АДЭ 5 (Россия) оценивали время образования ли нейных агрегатов (Т1 ), время образования трехмерных агрегатов (Т2 ), характеристику конеч ного размера агрегатов (Ampl), общую гидродинамическую прочность агрегатов (β), определяли индекс прочности особо крупных агрегатов (Ia(2,5) ). Рассчитывали также индекс агрегации (ИАЭ) и индекс деформации эритроцитов (ИДЭ). Исходно величины вязкости крови были нормальными. В раннем послеоперационном перио де у больных с осложнениями вязкость крови значительно повышалась, превосходя дооперацион ные значения. В конце операции агрегация эритроцитов снижалась, особенно за счет времени Т1 , увеличения Ampl, но снижалась β. У больных без осложнений в послеоперационном периоде отме чено усиление агрегации эритроцитов, но Ampl клеточных агрегатов уменьшались. При наличии осложнений в послеоперационном периоде агрегация эритроцитов значительно усиливалась за счет увеличения Ampl, повышения β и Ia(2,5) . К концу операции выявлено снижение вязкости плазмы на фоне увеличения СV. У больных без осложнений в послеоперационном периоде отмечено снижение CV. При наличии осложнений у больных наблюдались увеличение вязкости плазмы и одновременно снижение CV. К концу опера ции τ0 возрастал, однако у больных с неосложненным послеоперационным периодом величина этого показателя уменьшалась и достигала допустимых величин у данной категории больных, тогда как у больных с осложнениями τ0 оставался достоверно повышенным. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: реконструктивные операции на аорте, реологические свойства крови.
  • 12. 27 β, с 1 — общая гидродинамическая прочность аг регатов. Ia (2,5) , % — индекс прочности особо крупных агре гатов. Агрегацию и деформируемость эритроцитов оценивали косвенными методами — по расчетам соответствующих индексов агрегации эритроцитов (ИАЭ, усл. ед.) и деформации эритроцитов (ИДЭ, усл. ед.) [2]. Деформируемость эритроцитов исследовали методом ригидометрии на приборе ИДА 1 (Россия) при фильтровании суспензии эритроцитов в буфере (Hct=1%) через мембранные фильтры “Nucleopor” (Россия) с диаметром пор равным 3 мкм. Время (сек) прохождения буфера (tb ) и суспензии (ts ) через фильтр использовалось для расчета индекса ригид ности (IR): IR = Результаты исследования обработаны непа раметрическими методами статистического анали за с применением критериев Данна, Крускала и χ2 . Различия считали достоверными при p<0,05. Ре зультаты представлены как M±m. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Исходно для исследованных нами пациентов в целом характерны нормальные величины вязко сти крови. Снижение этого показателя в конце операции не было связано только с уменьшением гематокрита. Частично оно явилось результатом уменьшения вязкости плазмы и способности эрит роцитов к агрегации (рис.). Однако уже в раннем послеоперационном периоде у больных без осложнений показатели вяз кости крови полностью возвращались к доопера ционным значениям. У больных с явлениями сердечной, сосудистой или полиорганной недоста точности вязкость крови значительно повышалась и превосходила дооперационные значения. Столь существенное повышение вязкости крови являет ся характерным и прослеживается на фоне выра женных нарушений гомеостаза. Оценивая процессы агрегации/дезагрегации эритроцитов на различных этапах хирургического ле чения, можно отметить, что по сравнению с исход ными данными в конце операции агрегационная способность эритроцитов недостоверно снижалась (с 1,4±0,01 до 1,3±0,01 соответственно) (табл.1). Наибольшее изменение претерпевало время образо вания линейных агрегатов (8,2±0,5 с в начале опе рации, 12,1±1,3 с в конце операции; р<0,05). Несмотря на то, что размер клеточных агрегатов существенно увеличивался (с 190,1±20,1 в начале операции до 213,3±34,4; p<0,05), одновременно снижалась их гидродинамическая стойкость (с 40,72±11,30 с–1 в начале операции до 30,44±11,41 с 1 в конце операции, р<0,05) (см. табл.1). В раннем послеоперационном периоде по сравнению с концом операции у больных без ослож нений отмечено усиление агрегационной способно сти эритроцитов, в первую очередь обусловленное укорочением времени образования линейных агре Примечание: Hct — гематокрит, IEA — индекс агрегации эритроцитов, Т1 — время образования линейных агрегатов, сек; Т2 — время образования трехмерных агрегатов, сек; Ampl — характеристика конечного размера, в — общая гидродинамическая стойкость агрегатов, сек 1 ; Iа (2,5) — индекс прочности особо крупных агрегатов, %. * — p<0/05 по сравнению с дооперационными значениями; ** — p<0.05 по сравнению с данными на конец операции Рис. Динамика вязкости крови при реконструк тивных операциях на аорте: п/о неосл. — послеоперационный период нео сложненный; п/о осл. — послеоперационный период ослож ненный. Таблица 1 ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ АГРЕГАЦИИ/ДЕЗАГРЕГАЦИИ ЭРИТРОЦИТОВ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА АОРТЕ (M±M) Ю.А.Морозов, Е.В.Ройтман: Гемореологические изменения при реконструктивных операциях на аорте (ts tb ) tb Hctsusp 100 патЭ tcH AEI T1 T2 lpmA β Iа )5,2( зокраН 10,0±43,0 10,0±4,1 5,0±2,8 6,7±3,53 1,02±1,091 03,11±27,04 3,1±01 иицарепоценоK 10,0±03,0 10,0±3,1 *3,1±1,21 1,8±7,63 *4,43±3,312 *07,9±44,03 4,1±01 .лсоено/п 10,0±83,0 20,0±64,1 **7,1±5,6 0,01±5,73 **8,81±4,571 *14,11±83,43 *0,2±21 , ** .лсоо/п 20,0±43,0 *30,0±82,1 **3,2±2,7 *4,7±4,13 , ** *0,03±2,992 , ** *43,51±8,84 20,0±01
  • 13. 28 гатов (12,1±1,3 с и 6,5±1,7 с, соответственно; р<0,05). При этом уменьшался размер клеточных агрегатов (с 213,3±34,4 до 175,4±18,8 соответствен но; р<0,05) и практически не изменялась скорость сдвига, необходимая для начала процессов дезагре гации. Одновременно отмечено незначительное уменьшение гидродинамической стойкости особо крупных агрегатов. У больных с осложнениями в послеопераци онном периоде, по сравнению с концом операции аг регационная способность эритроцитов значительно усиливалась. В первую очередь это было обусловле но нарастанием размеров клеточных агрегатов (с 213,3±34,4 до 299,2±30,0, соответственно; р<0,05), резким повышением их общей гидродинамической стойкости (с 30,44±9,70 с 1 до 48,80±15,34 с 1 соот ветственно; р<0,05) и стойкости наиболее крупных клеточных агрегатов (с — 10±1,4% до — 10±0,02% соответственно; р<0,05). Деформируемость эритроцитов изменялась с 34,3±6,3 в начале операции до 29,5±4,8 к концу опе рации (р<0,05) и практически не изменялась в пос леоперационном периоде у больных без осложнений (табл.2). У больных же с осложнениями в послеопе рационном периоде прослеживалось ухудшение де формационной способности эритроцитов (29,5±4,8 и 47,5±7,5 соответственно для конца операции и послеоперационного периода; р<0,05). Оценивая динамику макрореологических по казателей, следует выделить снижение вязкости плазмы в конце операции (с 1,6±0,01 мПа×с до 1,4±0,02 мПа×с; р<0,05), которое совпадало с рез ким увеличением величины кессоновской вязкос ти (с 5,52±1,31 мПа×с до 6,15±1,74 мПа×с; р<0,05). Это обстоятельство свидетельствует о возросшей роли эритроцитарного звена в формировании ре ологической картины крови. Можно отметить, что у больных с неосложненным послеоперационным периодом вязкость плазмы, которая представляет собой консервативный компонент, препятствую щий патологическим изменениям реологической картины, практически не увеличивалась. При этом в раннем послеоперационном периоде отмечено снижение кессоновской вязкости (с 6,15±1,74 мПа×с в конце операции до 5,66±2,40 мПа×с в пос леоперационном периоде; р<0,05), что свидетель ствовало о восстановлении “баланса сил” между макро и микрореологическими характеристиками в формировании реологического статуса. У больных с осложненным послеоперацион ным периодом отмечено возрастание вязкости плаз мы (с 1,4±0,02 мПас до 1,8±0,01 мПа×с; р<0,05), что явилось результатом нарушений гомеостаза, вслед ствие чего у этих больных существенно увеличива лась относительная вязкость крови (с 3,23±1,27 мПа×с в конце операции до 5,33±1,93 мПа×с в пос леоперационном периоде; р<0,05). В этой связи вызывает интерес не столько общее снижение кес соновской вязкости, сколько формирование от рицательной разницы между кессоновской и асимптотической вязкостями крови. Данный факт свидетельствует о значительном дисбалансе сил, формирующих реологический статус конкретного пациента на данном этапе наблюдения, а также де монстрирует патогенетическое влияние нарушений реологических свойств крови на протекание ранне го послеоперационного периода. Оцениваядинамикурезультирующегопарамет ра — предела текучести крови — можно отметить, что к концу операции этот параметр закономерно возра стал (с 9,0±1,37×10 4 мПа×с до 157,0±30,3×10 4 мПа×с; р<0,05). Однако у больных с неосложненным после операционным периодом величина этого показате ля снижалась до 107,0±20,4×10 4 мПа×с и достигала допустимых величин у данной категории больных. Гемореологические нарушения, обуслов ленные изменениями макро и микрореологичес ких характеристик, привели к тому, что величина предела текучести крови у больных с осложнения ми в послеоперационном периоде была достоверно повышенной (до 181,0±35,6×10 4 мПа×с; р<0,05). Для организма в целом это означает, что создает Таблица 2 ДИНАМИКА ДЕФОРМИРУЕМОСТИ ЭРИТРОЦИТОВ И МАКРОРЕОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА АОРТЕ (M±M) Примечание: IED — индекс деформации эритроцитов; IR — индекс ригидности эритроцитов; VisPl — вязкость плазмы, мПа×с; RV — относительная вязкость, мПа×с; CV — кессоновская вязкость, мПа×с; CV AV — разница между кессоновской и асимптотической вязкостями; τ0 — предел текучести, мПа×с * – достоверность различий p<0.05 по сравнению с дооперационными значениями, ** – достоверность различий p<0.05 по сравнению с данными на конец операции. Ю.А.Морозов, Е.В.Ройтман: Гемореологические изменения при реконструктивных операциях на аорте патЭ DEI RI lPsiV VR VC VAVC τ0 × 401 зокраН 10,0±50,1 3,6±3,43 10,0±6,1 13,1±64,3 13,1±25,5 27,1 73,1±0,9 иицарепоценоK 10,0±50,1 *8,4±5,92 20,0±4,1 72,1±32,3 *47,1±51,6 59,2 *3,03±0,751 .лсоено/п **,*20,0±11,1 *1,6±5,92 10,0±5,1 **,*02,1±64,4 04,2±66,5 60,2 **,*4,02±0,701 .лсоо/п 10,0±60,1 **,*5,7±5,74 10,0±8,1 **,*39,1±33,5 39,1±54,5 56,1 **,*6,53±0,181
  • 14. 29 ся дополнительная нагрузка на миокард и возни кает препятствие для нормального тока крови че рез капилляры. ВЫВОДЫ 1. После реконструктивных операций на аор те гемореологические изменения связаны со значи тельным объемом хирургического вмешательства и характеризуются повышением гидродинамической стойкости эритроцитарных агрегатов, снижением деформируемости эритроцитов, повышением вяз кости крови и отсутствием влияния на предел те кучести крови. 2. Выявленные изменения реологических свойств крови приобретают патогенетическое зна чение для нарушения нормального кровотока в мик рососудах и в следствие этого — нормального мета болизма в тканях. 3. В патогенетическую терапию больных пос ле реконструктивных операций на аорте в послеопе рационном периоде необходимо включать средства для коррекции реологических нарушений с учетом выраженности осложнений. ЛИТЕРАТУРА 1. S.Dzemeshkevich, A.Ragimov, Y.Mikhaylov et. al. Plas mapheresisinthetreatmentofposttransplantationcar diomyopathy. Artificial. Organs. 1998; 22: 3: 197–202. 2. Ройтман Е.В., Фирсов Н.Н., Дементьева И.И. и др. Термины, понятия и подходы к исследовани ям реологии крови в клинике. Тромбоз, гемостаз и реология. 2000; 3: 5–12. Адрес для корреспонденции: Морозов Ю.А., Российский научный центр хирургии РАМН, Абрикосовский пер., д.2, Москва, 119992 Россия Тел.: 248–0517 SUMMARY HEMORHEOLOGICAL CHANGES AT RECONSTRUCTIVE OPERATIONS ON THE AORTA Yu.A.Morozov, Ye.V.Roitman Laboratory for Rapid Diagnosis, Russian Scientific Center of Surgery, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow, Russia Correspondence to: Morozov Yu.A., Abrikosovsky per.2 119992 Moscow, Russia Tel.: 248–0517 Fifteen patients who had undergone aortic recon structions were examined. Hemorheologic studies were per formed at the following stagest initial anesthesia, the end of operation, the early postoperative period, and the 2nd 3rd days after operation. A study was made of blood viscosity at a shift rate 5–300 s 1 , of suspension stability, caisson viscosity (CV), and the yield stress (YS). The back light diffusion intensity was recorded on the erythroaggregom eter ADE=5 (Russia) to evaluate the time of linear aggre gate formation (T1 ), the time of three dimensional aggregate formation (T2 ), characteristics of the end size of the aggre gates (Ampl), total hydrodynamic strength of the aggregates (β), strength index of especially large aggregates (Ia(2,5) ). The index of erythrocyte aggregation (IEA) and the index of erythrocyte deformation (IED) were also computed. Initially, the normal blood viscosity values were marked. However, in the early postoperative period, their values returned to the preoperative level. In patients with complications, blood viscosity appreciably rose, exceeding the preoperative parameters. At the end of operation there was a decrease in erythrocyte aggregation, especially due to the T1 and Ampl rise, while β dropped. In the postopera tive period, patients without complications demonstrated the growth of erythrocyte aggregation but Ampl of cell aggrega tion diminished. In the postoperative period, patients with complications showed a considerable intensification of eryth rocyte aggregation due to the rise of Ampl, β and Ia(2,5) . Toward the end of operation a decrease of plasma viscosity was revealed in the presence of GV rise. In the postoperative period, patients with complications demon strated the growth of plasma viscosity concurrently with CV lowering. Toward the end of operation the YS in creased. However, in patients with the uncomplicated post operative period, the magnitude of this parameter dropped and reached permissible values in the given patient group whereas in patients with complications, the YS remained significantly high. KEY WORDS: aortic reconstruction, rheological blood properties. Yu.A.Morozov, Ye.V.Roitman: Hemorheological changes at reconstructive operations on the aorta
  • 15. Ангиология и сосудистая хирургия том 9 №3/2003 40 Angiology and Vascular Surgery Vol.9 No3/2003 ВВЕДЕНИЕ Данные Министерства здравоохранения и Госкомстата России свидетельствуют о том, что в структуре общей смертности населения смертность от цереброваскулярной болезни продолжает зани мать одно из ведущих мест. Заболеваемость инсуль том в России значительно выше, чем в США и странах западной Европы, хотя показатели арте риального давления отличаются незначительно [1]. Клиническое течение инсульта отличается плохим прогнозом, а летальность превышает 20% [2]. Про блема осложняется тем, что почти в 70% случаев инсульт возникает внезапно, на фоне относитель ного благополучия, без предшествующих ишеми ческих атак [3]. В классификации сосудистых заболеваний нервной системы, разработанной Е.В.Шмидтом с сотр. (1975), введена рубрика “Начальные прояв ления недостаточности кровоснабжения мозга” (НПНКМ). Этим подчеркнута важность как в на учном, так и в практическом отношении начальной формы цереброваскулярной патологии, своевре менная диагностика которой и проведение соответ ствующих лечебно профилактических мероприя РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОГО РЕНТГЕН РАДИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С НАЧАЛЬНЫМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КРОВОСНАБЖЕНИЯ МОЗГА С.В.МАРТЕМЬЯНОВ, Е.Г.ДОЛИНИНА, В.Е.ВОЛЖЕНИН, Н.К.ГУЛЯЕВА Кафедра госпитальной хирургии Воронежской Государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко, Воронеж, Россия Диагностический центр, Старый Оскол, Россия 49 пациентов с начальной стадией недостаточности мозгового кровообращения были об следованы с помощью магнитно резонансной томографии (МРТ), магнитно резонансной анги ографии (МРА) и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФ ЭКТ). У 39 паци ентов (79,6%) были выявлены поражения основных мозговых артерий, включая стеноз атероск леротического происхождения и патологическую извитость сосудов. МРА продемонстрировала патологию Велизиева круга у 9 пациентов (18,3%). Эти данные следует учитывать при оценке важности поражения артерий головного мозга. В 21 случае (42,8%) обнаружена кранио вертеб ральная дисплазия, у 10 пациентов был нарушен венозный отток. Перфузионная томосцинтиг рафия во всех случаях показала снижение перфузии мозговой ткани, у 29 пациентов (59,1%) был снижен цереброваскулярный резерв при ортостатической пробе. Выводы: все использованные методы неинвазивной диагностики показали свою надеж ность и информативность при исследовании кровоснабжения головного мозга на ранних ста диях цереброваскулярной недостаточности, при принятии клинических решений и наблюдении за ходом лечения. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: МРТ, МРА, ОФ ЭКТ, недостаточность мозгового кровообращения. тий должны способствовать предотвращению раз вития инсульта. Безусловно, для этого требуется ис пользование современной диагностической аппа ратуры, отличающейся неинвазивностью и высокой разрешающей способностью. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ В настоящем сообщении приводятся резуль таты комплексного рентген радиологического ис следования пациентов с использованием высоко информативных и чувствительных неинвазивных методик нейровизуализации — магнитно резонан сной томографии (МРТ), магнитно резонансной ангиографии (МРА) и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ). МРТ проводили на магнитной системе “MAGNETOM OPEN” фирмы “SIEMENS” осна щенной резистивным магнитом с напряженностью магнитного поля 0,2 Тл и набором программ для исследования головного мозга. Сканирование го ловного мозга осуществлялись в аксиальной, са гиттальной и коронарной проекциях с толщиной среза от 3 до 6 мм. Применяли программы SЕ, ТSЕ, GRЕ. При анализе результатов оценивали структуру ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА RADIAL DIAGNOSIS
  • 16. 41 мозговой ткани, состояние желудочковой системы и субарахноидальных пространств, дифференциа цию серого и белого вещества, строение кранио вертебрального перехода. МРА также проводили на магнитно резонан сном томографе “MAGNETOM OPEN” с помощью применения градиентных последовательностей с уменьшенным углом вектора намагниченности. После получения пакета срезов, выполненных в режиме ангиографии, производили реконструкцию по методике 2D Time of flight для получения изоб ражения сосудов на протяжении [4]. ОФЭКТ выполняли с Тс99м гексаметилпро пиленаминоксимом (ГМПАО) на эмиссионном то мографе “DIACAM” фирмы “SIEMENS”. С целью количественной оценки церебрального перфузион ного резерва проводили ортостатическую пробу. После реконструкции томографических срезов осу ществляли секторальный анализ распределения радиофармацевтического препарата (РФП) с выде лением симметричных зон интереса. Количествен ная оценка полученных результатов выражалась в мл крови на 100 г ткани мозга [5]. Проанализированы результаты исследования 49 пациентов, направленных в Диагностический центр, с клинической картиной начальных прояв лений недостаточности кровоснабжения мозга. Среди первоначальных диагнозов фигурировали: ВСД, НЦД, церебральный арахноидит, резидуаль ная энцефалопатия, мигрень, неврастения, опухоль головного мозга. Всем больным в центре было проведено под робное неврологическое обследование. Оценивали состояние эмоциональной сферы, активных корко вых функций, выраженность неврологической сим птоматики, наличие неврологического дефицита. В комплекс клинической диагностики входило ней роофтальмологическое исследование. Среди пациентов было 20 мужчин (40,8%) и 29 женщин (59,2%). Возраст больных колебался от 13 до 50 лет, составляя в среднем 31,1±1,2 года. У 14 пациентов (28,5%) имелась артериальная гипертен зия, а 4 больных (8,2 %) страдали ишемической бо лезнью сердца. РЕЗУЛЬТАТЫ Клинические варианты течения начальных проявлений недостаточности кровоснабжения моз га у обследованных нами больных укладывались в следующие три типа. У 28 больных (57,1% ) наблюдался ангиодис тонический вариант, который характеризовался общими вегетативно дистоническими проявлени ями, отсутствием неврологической симптоматики. Картина глазного дна у 8 пациентов (28,5%) этой подгруппы была неизменной, в 7 случаях (25%) от мечались явления ангиопатии с расширением вен. У 13 больных (72,2%) изменений на глазном дне не было, однако выявлялись изменения в сосудах буль барной конъюнктивы в виде спазма артерий, рас ширения вен и стазов. В 14 случаях (38,88%) клиническое течение НПНКМ складывалось по гипертоническому вари анту в виде латентной артериальной гипертензии. Это подтверждалось на ЭКГ в виде гипертрофии левого желудочка, нарушений реполяризации, си нусовой аритмии. У 7 больных клиника протекала по типу ран него развития атеросклероза, что подтверждалось повышением уровня холестерина в сыворотке кро ви в среднем до 6,2±0,4 ммоль/л и триглицеридов в среднем до 1,9±0,1 ммоль/л. Неврологически у больных этой группы наблюдались отдельные оча говые изменения: анизокория, ослабление зрачко вых реакций, снижение сухожильных рефлексов или их асимметрия, нерезкие рефлексы орального авто матизма. Субъективные ощущения соответствова ли преходящей церебрастении с сохранением активных корковых функций. Помимо неврологи ческих расстройств у больных этой группы наблю дались признаки дизрегуляторной кардиопатии в виде ощущения “комка” в сердце, сердцебиения, затруднения дыхания. Изменения на глазном дне у пациентов второй и третьей групп были представ лены умеренными явлениями ангиоретинопатии. Магнитно резонансное томографическое исследование морфологических изменений в го ловном мозге было выполнено всем больным с НПНКМ. Результаты представлены в табл.1. Как видно из табл.1. очаговых изменений в паренхиме головного мозга у всей группы больных с НПНКМ не обнаружено. Достаточно высокий про цент (42,8%) составили различного рода кранио вертебральные дисплазии. Выявленные арахнои дальные кисты в двух случаях локализовались на конвекситальной поверхности головного мозга и у одной больной в области оливо церебеллярного угла. Ангиографическая верификация поражения магистральных артерий головного мозга (МАГМ) была проведена у всех больных. У 39 из 49 пациен йиненемзиреткараХ егзоммонвологв олсиЧ хыньлоб % ииголотапзеБ 52 15 иизалпсидеыньларбетревоинарK 12 8,24 ытсикеыньладионхарА 3 2,6 ОГЕСВ 94 001 Таблица 1 РЕЗУЛЬТАТЫ МАГНИТНО РЕЗОНАНСНОГО ТОМОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ С.В.Мартемьянов и др.: Результаты комплексного рентген радиологического исследования пациентов с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга
  • 17. 42 тов подтверждено поражение одной или нескольких МАГМ на экстра или интракраниальном уровне или выявлены аномалии строения Виллизиева круга. Характер поражения МАГМ представлен в табл.2. Анализ результатов ангиографического ис следования показал, что 9 больных (18,3%) имели аномалии строения Виллизиева круга, варианты которых представлены в табл.3. У 10 из 49 пациентов (20,4%) патологии со стороны МАГМ не была выявлено. Однако, кли ническая картина у них протекала с признаками нарушения венозного оттока, что подтверждалось ангиопатией с преобладанием расширения вен. В 4 случаях наблюдался перипапиллярный отек ре тины. Для верификации патологии венозной сис темы головного мозга этой группе пациентов была проведена МРА в режиме исследования венозных синусов. Результаты представлены в табл.4 Патология венозных синусов головного мозга во всех случаях была односторонней и сопровожда лась различной степенью снижения интенсивности сигнала от кровотока. При гипоплазии синусов диа метр их не превышал 1–2 мм. Диагноз тромбофлебита венозных синусов головного мозга ставился на основании наличия признаков воспалительного процесса (повышения температуры, увеличения содержания лейкоцитов в крови, повышения СОЭ), болевых ощущений по ходу яремного синуса, утолщения сосудистой стен ки и снижения потокового сигнала крови на магнит но резонансных ангиограммах. Среднее значение показателей фибриногена сыворотки крови у этих пациентов составляло 3,0±0,4 г/л, протромбинового индекса — 107%. При однофотонной эмиссионной компьютер ной томографии головного мозга у всех пациентов с НПНКМ выявлены участки снижения перфузии РФП, что показано в табл.5. ОБСУЖДЕНИЕ Изучение церебральной гемодинамики на ранних стадиях недостаточности мозгового крово обращения, когда лечение, включая оперативное Таблица 2 ИЗМЕНЕНИЯ МАГМ У БОЛЬНЫХ С НПНКМ яинежаропреткараХ вотнеицаполсиЧ % ииголотапзеБ 01 4,02 йиретрахынчоновзопяизалпопиГ 7 52,41 вдереп)АСВ(ииретрайонносйеннертунвьтсотивзияаксечиголотаП ланакйынтсоквмодох 5 2,01 йессабогонряллизаборбетревводусосьтсотивзияаксечиголотаП )ББВ(вон 7 52,41 етревоинаркенворуанББВыдусосанеивтсйедзовеоньлазавартскЭ адохерепогоньларб 6 2,21 ллизаборбетревиогондиторакводусосьтсотивзияаксечиголотаП вонйессабогонря 3 2,6 с(АСВаледтоогоньлаинаркартскэеинежаропеоксечиторелксоретА )%02зонет 2 2,4 агуркавеизиллиВяинеортсииламонА 9 3,81 ОГЕСВ 94 001 агуркавеизиллиВяинеортстнаираВ олсиЧ вотнеицап % яицакруфиртяяндерепяянноротсондО 3 1,6 яицакруфиртяяндазяянноротсондО 4 1,8 яицакруфиртяяндазяянноротсувД 1 50,2 еыньлареталомогяяндазияяндереП иицакруфирт 1 50,2 ОГЕСВ 9 3,81 Таблица 3 АНОМАЛИИ ВИЛЛИЗИЕВА КРУГА У БОЛЬНЫХ С НПНКМ восунисхынзоневииголотапреткараХ агзомогонволог олсиЧ вотнеицап иогондивS,огончерепопяизалпопиГ восунисогонмеря 1 восунисогонмеряиогондивSяизалпопиГ 2 асунисогонмеряяизалпопиГ 2 восунисогонмеряиогондивSтибелфобморТ 5 ОГЕСВ 01 Таблица 4 РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ВЕНОЗНОЙ СИСТЕМЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА Таблица 5 РЕЗУЛЬТАТЫ ОФЭКТ МKНПНяинечеттнаиравйиксечинилK йонрашулопжем% ииртеммиса ьлетазакопйиндерС инактг001/лмиизуфреп меинежинсосхыньлоболсиЧ еборпотроирпиизуфреп 81=n,тнаиравйиксечинотсидоигнА 83,0±5,7 0,1±2,83 )%2,27(31 41=n,тнаиравйиксечинотрепиГ 45,0±6,9 8,0±4,73 )%4,17(01 7=n,тнаиравйиксечиторелксоретА 04,0±4,01 1,1±1,53 )%7,58(6 01=n,икиманидомегйонзоневеинешураН 13,0±7,6 9,0±3,63 0 С.В.Мартемьянов и др.: Результаты комплексного рентген радиологического исследования пациентов с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга
  • 18. 43 вмешательство, наиболее эффективно, имеет не только медицинскую, но и социальную значимость [6]. В настоящем исследовании использованы пре имущества современных неинвазивных методов ней ровизуализации. Несмотря на то, что ни у одного больного с начальными проявлениями недостаточ ности кровоснабжения мозга не было выявлено оча говых изменений в паренхиме мозга, у 39 из 49 пациентов (79,6%) верифицировано поражение од ной или нескольких магистральных артерий голов ного мозга или обнаружены аномалии строения Виллизиева круга. Не случайно МРА предлагается для скрининга поражений сонных артерий и пос леоперационного контроля [7]. Но диагностической аппаратуры подобного типа имеется недостаточно, и магнитно резонансная ангиография на сегодняш ний день недоступна для широких слоев населения. В связи с этим методом скрининга поражений сон ных артерий в настоящее время остается дуплекс ное сканирование. Достаточно высокий процент патологии (42,8 %) пришелся на кранио вертебральные дис плазии (платибазия, базиллярная импрессия, ги поплазия или/и незаращение задней дуги атланта, аномалия Арнольда Киари), встречавшиеся как в изолированном виде, так и в различных сочетани ях. Некоторые варианты кранио вертебральных дисплазий, вызывая вертебро сосудистый конф ликт на уровне кранио вертебрального перехода, являются важным фактором, влияющим на состо яние церебральной гемодинамики. К сожалению, при использовании традиционных методов иссле дования они остаются недиагностированными бо лее чем в 50% случаев [8]. Действительно, у всех пациентов с аномали ями строения кранио вертебрального перехода вы явлены патологическая извитость сосудов вертеб робазиллярного бассейна, гипоплазия позвоночных артерий и снижение сигнала от кровотока различ ной степени выраженности по позвоночным артери ям с уровня кранио вертебрального перехода, иног да с распространением на основную артерию. Представляет большой интерес изучение ве нозной дисциркуляции, так как венозный компо нент является неразрывной составной частью церебральной гемодинамики. Изменения в венозных синусах головного мозга в настоящем исследовании выявлены у 20,4 больных обратившихся с признаками НПНКМ, что позволяет предположить значительную распростра ненность этого вида сосудистых поражений голов ного мозга. Клинические проявления церебральной венозной недостаточности у исследованных нами больных характеризовались головными болями, шумом и тяжестью в голове, заложенностью носа, отечностью или пастозностью лица в утренние часы, усилением головных болей после приема ал коголя и при натуживании, расширением вен на глазном дне. У 6 пациентов головные боли имели гемикранический характер. Головные боли сопро вождались тошнотой, иногда рвотой, нарушением зрения в виде тумана или преходящих диплопии и фотопсий. Среди сопутствующих заболеваний па циенты этой группы указывали на хронические тонзиллиты, инфекции придаточных пазух, одон тогенные воспалительные процессы. Среди лиц с нарушенями венозной гемодинамики были 2 жен щины среднего возраста, длительное время прини мающие пероральные контрацептивы. Приведенные данные могут в известной сте пени объяснить развитие тромботического процесса в венозных синусах. Таким пациентам в комплекс лечения мы включали антикоагулянты, флеботроп ные препараты, эффект от которых был в последу ющем подтвержден клинически. Перфузионная томосцинтиграфия с Тс99м гексаметилпропиленаминоксимом является высо коинформативным методом для раннего выявления локального снижения перфузионного резерва у па циентов с НПНКМ. В норме система мозгового кровообращения является функционально устойчи вой, то есть циркуляторно метаболическое обеспе чение деятельности головного мозга при сохранном механизме ауторегуляции мозгового кровотока не зависит от сдвигов показателей системной гемоди намики и химизма крови [9]. При ангиодистоническом варианте течения заболевания межполушарная асимметрия перфузии радиофармпрепарата достигала 9% при допустимых показателях межполушарной асимметрии не более 5% [10]. У больных с гипертоническим и атероск леротическим вариантами течения снижение пер фузии РФП варьировалось в пределах от 8 до 12% по сравнению с аналогичными участками контра латеральной гемисферы. Разница показателей пер фузии головного мозга, выраженная в числе им пульсов на единицу матрицы, составила в среднем 55,2±4,0. Участки гипоперфузии локализовались в бассейне кровоснабжения пораженного сосуда. У 29 больных зоны относительной гиперфузии форми ровались после проведения ортостатической про бы и исчезли в состоянии покоя, что достоверно указывало на сниженный перфузионный резерв. В двух случаях при патологической извитости сосу дов и каротидного, и вертебробазиллярного бас сейнов, участки снижения перфузии, формировав шиеся после проведения ортостатической пробы, были билатеральными, что коррелировало с кли ническими проявлениями болезни. Д.Н.Джиблад зе и др., проанализировав результаты исследова С.В.Мартемьянов и др.: Результаты комплексного рентген радиологического исследования пациентов с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга
  • 19. 44 ния 62 больных, пришли к заключению, что в слу чае бикаротидных и множественных поражений МАГМ происходит декомпенсация коллатераль ного кровообращения, которая в состоянии по влечь за собой развитие острого неврологического дефицита [11]. У пациентов с нарушением венозной гемоди намики снижение показателей перфузии РФП до стигало в среднем 6,7% или 36,3 мл/100 г ткани. Причем дистоническая форма венозной энцефало патии отличалась более мягким течением, в то вре мя как застойно дисциркуляторная форма имела более грубое течение. Именно у этих пациентов магнитно резонансная ангиография выявляла вы раженную гипоплазию венозных синусов или тромбофлебит. Снижение артериальной перфузии у пациентов с нарушением венозной гемодинами ки объясняется тем, что на величину перфузионного давления оказывают влияние такие компоненты, как артериальное давление и внутричерепное дав ление. В то время как артериальное давление — ве личина мало изменяющаяся, внутричерепное давление непосредственно связано с венозным дав лением. Кроме этого, факторами, влияющими на величину перфузионного давления, являются ско рость кровотока, цереброваскулярное сопротивле ние, в свою очередь зависящее от диаметра сосудов, их тонуса и вязкости крови [12]. В настоящем исследовании обращает на себя внимание патологическая извитость сонных и по звоночных артерий, верифицированная у 15 паци ентов ( 30,5 %). Перфузионная томоасцинтиграфия подтвердила наличие нарушения кровоснабжения соответствующих участков головного мозга у этих больных. Столь высокая выявляемость патологи ческой извитости МАГМ связана с использовани ем неинвазивной методики визуализации. В принципе, эти пациенты при нарастании симпто матики и отсутствии эффекта от консервативной терапии могут являться кандидатами на оператив ное лечение. Варианты строения Виллизиева круга, вы являемые магнитно резонансной ангиографией, приводящие к разомкнутости его передних или/ и задних отделов, могут иметь дополнительную ге модинамическую значимость для состояния моз гового кровотока при умеренных и малых стенозах сонных артерий или их патологической извитос ти, что следует учитывать при выборе тактики ле чения. ВЫВОДЫ 1. Комплексное неинвазивное исследова ние внутримозговой гемодинамики с использова нием магнитно резонансной томографии, маг нитно резонансной ангиографии и однофотон ной эмиссионной компьютерной томографии по зволяет выявить поражение магистральных арте рий головного мозга, оценить их гемодинамичес кую значимость для мозгового кровотока, оценить перфузионный резерв и выбрать наиболее опти мальную тактику лечения. 2. Клинические проявления начальных на рушений недостаточности кровоснабжения мозга, даже у лиц молодого возраста, в значительном чис ле случаев обусловлены поражением одной или не скольких магистральных артерий головного мозга. 3. Кранио вертебральные дисплазии могут явиться важным фактором, влияющим на состоя ние церебральной гемодинамики у пациентов с НПНКМ. 4. Значительную роль в развитии НПНКМ играет нарушение венозной гемодинамики, что следует учитывать при выборе консервативной те рапии. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1. ВерещагинН.В.Клиническаяангионеврологияна рубеже веков. Журнал неврологии и психиатрии. 1996; 1: 11–13. 2. Покровский А.В., Лисицын Ю.П., Харченко В.И. и др.Ангиологическаяслужбавсистемепрактичес кого здравоохранения в России. Ангиология и сосудистая хирургия. 1997; 2: 12–18. 3. Шмидт Е.В., Лунев Д.К., Верещагин Н.В. Сосуди стые заболевания головного и спинного мозга. М.: Медицина. 1975; 228. 4. Абрамова Н.Н., Беличенко О.И. Магнитно резо нансная томография и магнитно резонансная ангиография в визуализации сосудистых струк тур. Вестник рентгенологии и радиологии. 1997; 2: 50–54. 5. Швера Ю.И., Лишманов Ю.Ж. Радионуклидные методы исследования в оценке цереброваскуляр ного резерва. Ангиология и сосудистая хирургия. 1999; 7: 8: 63–71. 6. Верещагин Н.В., Борисенко В.В., Власенко А.Г. Мозговое кровообращение. Современные мето ды исследования в клинической неврологии. М.: Медицина. 1993; 5. 7. Покровский А.В., Ройтберг Г.Е., Бахтиозин Р.Ф. и др. Оценка возможностей магнитно резонанс ной ангиографии в диагностике стенозов сонных артерий и контроле качества хирургического ле чения. Ангиология и сосудистая хирургия. 2002; 6: 2: 45–52. 8. Луцик А.А., Раткин И.К., Никитин М.Н. Кранио вертебральные повреждения и заболевания. Но восибирск: Издатель. 1998; 342. 9. Москаленко Ю.Е. Реактивность мозговых сосу дов: физиологические основы, информационная значимость,критерииоценки.Физиологический журнал. 1986; 8: 1027–1038. 10. Плотников М.П., Усов В.Ю., Соколов А.А. и др. Оценка гемодинамической значимости экстрак раниальных стенозов сонных артерий методом С.В.Мартемьянов и др.: Результаты комплексного рентген радиологического исследования пациентов с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга
  • 20. 45 SUMMARY RESULTS OF MULTIMODALITY ROENTGENORADIOLOGIC EXAMINATION OF PATIENTS WITH INITIAL CEREBROVASCULAR INSUFFICIENCY S.V.Martemyanov, E.G.Dolinina,N.K.Gulyaeva Chair of Hospital Surgery, N.N.Burdenko Voronezh State Medical Academy, Voronezh Diagnostic Center, Stary Oskol, Russia Altogether 49 patients with the initial grade of cere brovascular insufficiency were examined. The investiga tion was carried out using magnetic resonance tomography (MRT), magnetic resonance angiography (MRA) and sin gle photon emission computed tomography (SPECT). In 39 (79.6%) cases, different lesions of the basic cerebral arteries, including mild atherosclerotic stenosis and kink ing, were revealed. Analysis of the results of MRA showed that 9 (18.3%) patients had an abnormal structure of the circle of Willis. This should be taken into account while the hemodynamic importance of lesions of the cerebral arter ies is estimated. 21 (142.8%) patients had craniovertebral Correspondence to: Martemyanov S.V., Prospekt Revolutsii 26/28, apt.90, Voronezh, 394000 Russia Tel.: (0732) 531–325 dysplasia and 10 suffered from disturbances of venous cir culation. Perfusion tomoscintigraphic examination discov ered hypoperfusion of the brain tissue in all the cases and the lowered cerebrovascular reserve during the orthostatic test in 29 (59.1%) patients. Conclusion: all the above indicated noninvasive tests proved to be reliable for assessment of brain circula tion in the initial grade of cerebrovascular insufficiency and for decision and control of the treatment. KEY WORDS: MRT, MRA, SPECT, cerebrovascular in sufficiency. S.V.Martemyanov et al.: Results of multimodality roentgenoradiologic examination of patients with initial cerebrovascular insufficiency Адрес для корреспонденции: Мартемьянов С.В., Проспект Революции, д.26/28, кв.90, Воронеж, 394000 Россия Тел.: (0732) 531–325 аденозин индуцированной вазодилатации в со четании с перфузионной томосцинтиграфией мозга. Ангиология и сосудистая хирургия. 1997; 7: 3: 36–50. 11. Джибладзе Д.Н., Лунев Д.К., Глазунов Т.И., По кровский А.В. и др. Катамнез больных со стено зом ВСА, подвергшихся КЭЭ, и неоперирован ных больных. Журнал невропатологии и психи атрии. 1995; 1: 8–10. 12. Маджидов Н.М., Трошин В.Д. Доинсультные це реброваскулярныезаболевания.Ташкент.1985;23. МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им.И.М.Сеченова Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии, кафедра функциональной и ультразвуковой диагностики проводят сертификационные циклы и тематические усовершенствования по лучевой диагностике, включая КТ, МРТ, УЗИ для врачей и рентгенлаборантов. Тел. для справок: 248–7791 www. radiologia. ru
  • 21. Ангиология и сосудистая хирургия том 9 №3/2003 53 Angiology and Vascular Surgery Vol.9 No3/2003 ВВЕДЕНИЕ Основными объектами для изучения пато генеза флебогенных отеков с клинических пози ций остаются: циркуляция тканевой жидкости (образование, резорбция, перемещение), ее состав и физико химические свойства, перестройка био логических свойств и строения отечных тканей, из менения лимфотока и оттока крови по венам, анатомические и функциональные механизмы, способные компенсировать нарушения лимфо и кровотока. В работе представлены данные об измерении давления в поверхностных тканях при отеках ниж них конечностей у больных с варикозным расши рением вен. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Измерение тканевого давления производи лось по модифицированной методике Emmett А.J. на U образном ртутном манометре [1]. В отличие от автора, который измерял тканевое давление од нократно через 5–20 минут после вкола иглы, мы регистрировали показатели давления по минутам от момента вкола на протяжении 5–10 минут и более. В результате длительной разработки метода было показано, что наиболее информативной яв ляется пункция подкожной клетчатки в лодыжеч ном сегменте по наружной поверхности. Получен ные данные позволили исследовать скорость резорбции тканевой жидкости, которая скаплива ТКАНЕВОЕ ДАВЛЕНИЕ ПРИ ФЛЕБОГЕННЫХ ОТЕКАХ В.Я.ЗОЛОТОРЕВСКИЙ, М.М.АЛИЕВ, Х.М.ХАСАЕВ, Т.В.САВВИНА Медсанчасть №32, Институт хирургии им.А.В.Вишневского РАМН, Москва, Россия В сообщении изложены результаты измерений тканевого давления в подкожной клктчатке при флебогенных отеках у 31 больного варикозным расширением вен нижних ко нечностей по модифицированной методике Emmett. Регистрировали изменение давления пос ле вкола иглы на протяжении 5–10. Определяли скорость резорбции тканевой жидкости. Нормальные показатели были у16% пациентов, ускорение всасывания — у39%, замедление всасывания у 45% больных. При замедленной резорбции чаще наблюдались непроходящие оте ки. Скорость резорбции физраствора в норме превышала скорость всасывания тканевой жидкости в 1,8 раза. При клапанной недостаточности глубоких вен этот показатель воз растает до 4,8. Остановка резорбции тканевой жидкости и/или физраствора указывает, по видимому, на набухание ткани на микроциркуляторном уровне. Данная методика позво ляет диагностировать латентные отеки, объективизировать реакцию ткани больного на конкретное лекарство и эластическое изделие; обоснованно ставить показание к флебэкто мии, особенно у молодых людей, а также оценивать результаты хирургических вмешательств и своевременно выявлять рецидивы заболевания. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: тканевое давление, флебогенные отеки, варикозное расширение вен ниж них конечностей. ется вокруг иглы в результате разрыва острием иглы тончайшей сети межклеточного интерстиция. Наиболее информативные данные регистрируются при возвышенном положении нижних конечностей. В горизонтальном и опущенном положении ног из мерение скорости резорбции затруднено из за бы строго “заклинивания” просвета иглы отечными тканями. Кроме того, применяли пробу с введени ем в исследуемый участок 1 мл физраствора, кото рый ускоряет капиллярную резорбцию, так как по сравнению с тканевой жидкостью имеет меньшую плотность и не содержит ингредиентов, способных тормозить резорбцию: крупные коллоидные части цы белка, фрагменты разрушенных клеток, бакте рии, свободные жирные кислоты, продукты пере кисного окисления липидов [2] и многие другие. На графиках измерения тканевого давления в динамике определяли следующие показатели (рис.1): 1. Исходный уровень тканевого давления. Этот по казатель оказался весьма вариабельным, его физи ологический механизм не ясен. Он колебался в пределах от +9 до 16 мм рт.ст. 2. Скорость резорбции тканевой жидкости (“В”), определялась по минутам на манометре в мм. рт. ст. В норме 1,74±0,24 мм рт.ст./мин. 3. Показатель “С” отражает тоническую реакцию исследуемой ткани на введение 1 мл физраствора. В норме показатель “С” равен: +21,3±8,2 мм рт.ст. 4. Показатель “D” — скорость резорбции физраство ра. В норме он равняется 3,17±0,87 мм рт.ст./мин.
  • 22. 54 Нормальные показатели были получены при обследовании 9 здоровых женщин. Клинический ди агноз заболевания уточняли с помощью дуплексно го сканирования нижней полой, подвздошных вен, глубоких и поверхностных вен нижних конечнос тей. Состояние лимфатической системы определя ли с помощью радионуклидной лимфографии. В единичных случаях применяли радионуклидную флебографию. Всего обследован 31 больной варикозной бо лезнью (ВБ) вен нижних конечностей: без нару шений функции клапанов глубоких вен было — Рис.1. Характерные примеры графиков при измерениях тканевого давления a — норма b — ускоренное всасывание тканевой жидкости и физраствора; тоническая реакция ткани усилена c — замедленное всасывание тканевой жидкости и физраствора; тоническая реакция ткани ослаблена d — пример ранней остановки (“заклинивание”) резорбции физраствора у больной с органическим на рушением венозного оттока при ускоренном всасывании тканевой жидкости. a b c d В.Я.Золоторевский и др.: Тканевое давление при флебогенных отеках
  • 23. 55 24 и с недостаточностью клапанов глубоких вен 7 человек. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Измерение скорости всасывания тканевой жидкости при ВБ у 31 больного показало, что толь ко у 5 (16%) эта функция сохранилась неизменной (табл.). У 12 (39%) больных она была ускоренной и у 14 (45%) — замедленной. Резкое замеделение до 0,5±0,47 мм рт.ст./мин наблюдалось у 7 боль ных с недостаточностью клапанов глубоких маги стральных вен. Сохранение нормальной скорости всасыва ния тканевой жидкости при ВБ, по видимому, обусловлено удовлетворительным состоянием микроциркуляции, которое сохраняется у некото рых больных, несмотря на расширение подкожных вен. Варикоз у них был выражен умеренно, функ ция клапанов глубоких магистральных вен не была изменена. Заболевание протекало без осложнений. Признаки венозного застоя отсутствовали. Ускорение всасывания до 3,28±0,42 мм.рт.ст./ мин указывает, по видимому, на компенсаторное усиление резорбции из за увеличения объема ткане вой жидкости на микроциркуляторном уровне при начальном появлении первых признаков застоя и начинающейся хронической венозной недостаточ ности. Подобные латентные отеки клинически либо не определились, либо были не велики, непостоян ны и носили преходящий характер. Замедление скорости всасывания до 0,86±0,16ммрт.ст./миннаблюдалосьубольныхсдли тельным анамнезом заболевания и чаще всего в возра сие40–50летистарше.Можнопредположить,чтотор можение всасывания происходит из за нарушений функции проницаемости и морфологических изме нений капиляров [3]. Отличительной особенностью группы больных ВБ со сниженной скоростью всасы вания тканевой жидкости являлись стойкие отеки. У больных с нормальной или ускоренной резорбцией отеки полностью исчезли после ночного отдыха. По данным радионуклидной лимфографии непроходящие отеки при заболеваниях вен нижних конечностей возникают в результате вторичных функциональных и морфологических изменений лимфооттока нижних конечностей. В предыдущих исследованиях были установлены две характерные формы таких изменений [4, 5]. В более легких слу чаях ведущим признаком на лимфограмме был ди намический застой лимфы в лимфососудах и узлах. В более тяжелых случаях наблюдалось частичное или реже полное прекращение лимфотока по лим фатическим сосудам и по регионарным лимфоуз лам в пахово подвздошной области. В подобных случаях лимфа продвигалась по сети тончайших лимфатических сосудов субдермального слоя и по межклеточным щелям. Основное диагностическое значение для правильного прочтения лимфограмм имеет оценка состояния подвздошных лимфоузлов. Постоянные непроходящие отеки при ВБ со провождались жалобами на боль, чувство тяжести, судороги, повышенную утомляемость в ногах. Ско рость резорбции тканевой жидкости у таких боль ных снижалась до минимальных значений (менее 1 мм рт.ст./мин). В отдельных наиболее неблагопри ятных случаях отек нижних конечностей достигал больших размеров (избыточная окружность в надло дыжечном сегменте увеличивалась на 13 см). Такой отек скрывает рисунок расширенных поверхностных вен и может быть принят за первичную лимфедему III или IV степени. Сходство усугубляется появле нием характерных для первичной лимфедемы сим птомов: четырехугольная форма пальцев стопы, повторные вспышки рожистого воспаления на коже голени, склероз кожи с признаками лихенизации в дистальных отделах конечности, бородавчатые раз растания на коже пальцев и на стопе. Величина тонической реакции ткани на вве дение 1 мл физраствора менялась параллельно со скоростью всасывания тканевой жидкости (см. табл.). Механизмы формирования этой реакции выясняются. Данный показатель способствует уточ нению степени тяжести заболевания при замедлен ной скорости резорбции тканевой жидкости. В ряде наблюдений величина тонической ре акции позволила сделать прогноз лечения флебо йинеремзиыртемараП яинеремзитатьлузеР йыньламрон йыннешывоп йыннежиноп йыннежиноп ынткатниневхикобулгынапалк ьтсончотатсоденяаннапалк невхикобулг йовенактяинавысасвьтсорокС )мм/.тс.трмм(итсокдиж 42.0±7.1 )5=п( 24.0±82.3 )21=п( 61.0±68.0 )7=п( 74.0±5.0 )7=п( инактяицкаеряаксечиноТ )мм/.тс.трмм( 2.8±3.12+ )3=п( 2.4±1.43+ )8=п( 9.2±7.61+ )7=п( 9.4±3.41+ )8=п( яинавысасвьтсорокС )мм/.тс.трмм(аровтсарзиф 78.0±71.3 )3=п( 77.0±60.4 )8=п( 42.0±93.1 )7=п( 86.0±83.2 )8=п( Таблица ТКАНЕВОЕ ДАВЛЕНИЕ ПРИ ВРВ В.Я.Золоторевский и др.: Тканевое давление при флебогенных отеках
  • 24. 56 генных отеков. Снижение тонической реакции ниже 20 мм рт.ст. у больных с непроходящими или частично непроходящими отеками может указывать на патологическое ожирение подкожной клетчат ки при хронических отеках. Такие больные должны быть заранее предупреждены, что после хирургичес кого лечения уменьшение отека у них будет проис ходить медленными темпами (в т ечение 1–2 х лет и более), на протяжении этого срока требуется ре гулярное применение ангиопротекторов, использо вание эластичной компрессии и т.д. Этой группе больных в дальнейшем показана липосакция. На оборот, у больных с исходной тонической реакцией 30–35 мм рт.ст. и более прогноз в отношении бли жайшего результата хирургического лечения более благоприятен. У этих больных уменьшение отека после операции на венах и лимфодренирующего вмешательства происходит быстро. При выписке из стационара отека нет, либо остается отек на уровне лодыжечного сегмента не превышающий в среднем 25–30% от исходного. Рекомендуемые в таких слу чаях лечебно профилактические мероприятия бо лее эффективны, а рецидивы отека возникают реже. Следует отметить, что величина отека, его плотность и болезненность при нормальном со стоянии кожи больной конечности менее эффек тивны в отношении прогноза по сравнению с показателем величины тонической реакции. Это утверждение верно только для больных с отеком, доходящим до коленного сустава. При отеке всей конечности течение заболевания после лечения предсказать трудно. Скорость резорбции физраствора в норме превышает скорость всасывания тканевой жидко сти в 1,8 раза. Это, по видимому, связано с тем, что при всасывании физраствора усиливается роль кро веносных капилляров, особенно, если учесть, что исследования проводились в приподнятом положе нии нижних конечностей, то есть при отсутствии венозного застоя. Относительное повышение тем па всасывания физраствора сохраняется как при ускорении всасывания тканевой жидкости (в 1,2 раза), так и при замедленном всасывании тканевой жидкости в группе больных с нормально функцио нирующими клапанами глубоких вен (в 1,6 раза). В группе больных ВБ с клапанной недоста точностью глубоких вен этот показатель резко воз растал до 4,8. Усиление скорости резорбции воды у больных с наиболее тяжелыми формами заболе вания вен может быть связано с венозной капил лярной гиперваскуляризацией поверхностных тканей. Данный факт был установлен при гисто логическом исследовании кожи и поверхностных слоев подкожной клетчатки. Это может объяснить также быстрое нарастание отека у таких больных при переходе в вертикальное положение. Извест но, что проницаемость вновь образованных капил ляров при хроническом застое у больных ВБ резко нарушена [6]. Такие изменения, по нашим данным, сопровождаются угнетением функции лимфати ческих капилляров. При измерении скорости всасывания физ раствора у больных ВБ был выявлен симптом, ука зывающий на грубую патологическую перестройку отечной подкожной клетчатки. У таких больных, особенно при обострениях, в процессе определе ния резорбции физраствора возникает ранняя (че рез 3–5 мин) после начала исследования внезапная остановка всасывания, так называемый признак “заклинивания” просвета острия иглы (рис.1 d). Мы полагаем, что этот признак объясняется набу ханием тканевых структур на микроциркулятор ном уровне. Этот факт требует дополнительных исследований. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Разнообразные формы отеков при заболева ниях вен нижних конечностей встречаются очень часто. Наряду с тягостными клиническими прояв лениями этого осложнения, отечность тканей не редко ухудшает течение болезни в целом, прово цирует и утяжеляет другие дистрофические и воспалительные осложнения заболевания вен. По этому разработка объективных методов исследова ния отека необходима не только для решения по вседневных практических задач, но и для создания новых, более совершенных способов лечения этих заболеваний. В литературе опубликованы методики для оценки состояния отечных тканей, которые при менялись в эксперименте и клинике для изучения лечебного действия лекарств и эластических изде лий [3]. Так, например, действие ангиопротекто ров и лимфостимуляторов (венорутен, детралекс, паровен) изучались путем исследования венозно го тонуса, проницаемости капилляров, изменения напряжения кислорода в тканях. Исследовалась также скорость лимфопотока и частота сокраще ния лимфангионов [7]. Для оценки лечебного дей ствия эластической компрессии изучались давле ние в артериальном колене капилляров, скорость клиренса ксенона, лазерная флоуметрия, капилля роскопия, измерение тканевого давления с помо щью микротурунды. Мы определяли давление в отечных тканях с помощью модифицированной методики Еmmett, ко торая позволяет измерить скорость всасывания тка невой жидкости, скорость всасывания лечебных растворов, в частности, физраствора, тоническую ре акцию ткани на введение 1 мл физраствора. Кроме В.Я.Золоторевский и др.: Тканевое давление при флебогенных отеках
  • 25. 57 того, методика дает возможность измерить исходное давление исследуемой ткани, но для его анализа тре буются дополнительные наблюдения. К недостаткам методики следует отнести невозможность раздельно го определения резорбционной способности корне вых лимфатических и кровеносных капилляров. Несмотря на сравнительно небольшой опыт, у нас сложилось мнение, что примененная методи ка может сегодня использоваться в клинике. С ее помощью достаточно надежно диагностируются латентные и клинически малозаметные отеки. Эти данные позволяют более обоснованно ставить по казания к флебэктомии, особенно, у больных мо лодого возраста и медленном развитии заболевания. В процессе консервативного лечения заболевания вен измерение тканевого давления позволяет объек тивно оценить индивидуальную реакцию больного на конкретный медикамент и эластическое изделие, что важно не только с медицинской, но и с эконо мической точки зрения (рис.2 а, b). Повторные из мерения тканевого давления позволяют корригиро вать лечебные назначения. Эта методика, вероятно, может использовать ся для объективной апробации новых лекарствен ных и других средств, предлагаемых для лечения хронической венозной недостаточности. После опе раций на венах и сопутствующих лимфодренирую щих вмешательств регулярное измерение тканевого давления позволяет своевременно диагностировать скрытые доклинические признаки назревающего рецидива отека. Простота, доступность, возможность по вторных измерений различных факторов, опреде ляющих тканевое давление в разных ситуациях позволяет надеяться, что данная методика должна найти свое место в практической работе. Ее ис пользование способно совершенствовать не толь ко диагностику и лечение флебогенных отеков, но также и других заболеваний, сопровождающихся отеками конечностей, например, первичной и вто ричной лимфедемы, обширных отеков при артри тах, отеков при заболеваниях позвоночника. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1. Васютков В.Я., Чекалин В.И. Пусковые механиз мывгенезеварикозныхипосттромбафлебитичес ких язв голени. Вестник хирургии. 1978; 2: 73–73. 2. Золотаревский В.Я., Алиев M.М., Зеленцова М.В., Михаилова P.M., Тер Хачатурова И.Е., Демидова B.C. Клинические формы лимфостаза при пост тромбофлебитическом синдроме. Ангиология и сосудистая хирургия. 1996; 2: 44–51. 3. Золотаревский В.Я., Савченко Т.В., Дан В.Н., Мо роз В.Ю., Григарян P.M., Максимова Т.В. Диффе ренциальная диагностика хронических отеков конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия. 1999; 1: 26–33. Рис.2. Больная Д. 56 лет. Посттромбофлебити ческий синдром. Повторные вспышки обостре ний хронического тромбофлебита. a — до лечения. Скорость всасывания тканевой жидкости снижена (1,1 мм/мин); тоническая тканевая реакция уменьшена (26 мм); скорость всасывания физраствора в пределах нормы, но на четвертой минуте возникает заклинивание b — после консервативного лечения. Скорость всасывания тканевой жидкости и физраствора стали ускоренными (3,8 мм/мин и 6,4 мм/мин соответственно). Тоническая реактивность тка ни остается ослабленной. b a В.Я.Золоторевский и др.: Тканевое давление при флебогенных отеках
  • 26. 58 4. Поташев Л.В., Бубнова Н.А., Орлов Р.С., Борисов А.В., Борисова Р.П., Петров С.В. Хирургическая лимфалогия. Санкт Петербург. 2000. 5. Browse N.L., Burnand K.G., Trvine A.T., Wilson N.M. Diseases of the Veins. London, Arnold. 1999. 6. Emmett A.J.J., Barron J.N., Veall N. The use of albu min tissue clearance measurements and other physio logical test for the clinical assessment of patients with lumphoedema. Brit. J. Plast. Surg. 1967; 20: 1—14. ПРИМЕЧАНИЕ РЕДАКЦИИ НА СТАТЬЮ В данной публикации авторы попытались вновь воспользоваться методикой Emmett A.J. для измере ния так называемого “тканевого давления” у больных с отечным синдромом при хронической венозной не достаточности нижних конечностей. Несмотря на кажущуюся простоту данной методики, хотелось бы остановиться на некоторых принципи альных моментах, о которых не следует забывать. Во первых, методика пункции подкожной клетчатки с ис следованием скорости резорбции тканевой жидкости правильнее позволяет судить о такой величине, как тур гор мягких тканей, а не о величине интерстициального тканевого давления, принимая во внимание “чрезвычайную инвазивность” указанной процедуры для микроциркуляторного русла. Ведь “разрывая жалом иглы тончайшую сеть межклеточного интерстиция”, мы получаем трудно поддающуюся физиологическому опи санию реакцию данного интерстиция. Числовой показатель, оцениваемый авторами, в какой то мере также является отражением хаотичности данного процесса. Использование его с целью долговременного прогно зирования результатов хирургического лечения варикозной болезни, на наш взгляд, не совсем корректно. Во вторых, для доказательств перспективности данной методики абсолютно необходимы корреляци онные результаты с наиболее эффективными неинвазивными методами исследования венозной и лимфати ческой систем, какими на сегодняшний можно считать дуплексное сканирование вен и динамическую лим фосцинтиграфию (данные методы авторами упомянуты и использовались в плане обследования больных). Только после сопоставления подобных результатов можно реанимировать методику Еmmett A.J. и попытаться добиться на ее основе разработки действительно научного и количественного метода исследо вания с целью оценки тяжести лимфовенозной недостаточности. к.м.н. Сапелкин С.В. Адрес для корреспонденции: Золоторевский В.Я., Ботанический пер. д.12 кв.100, Москва, 129090 Россия Correspondence to: Zolotorevsky V.Ya., Botanichesky per.12, apt.100 129090 Moscow, Russia SUMMARY TISSUE PRESSURE IN PATIENTS WITH PHLEBOGENIC EDEMA V.Ya.Zolotorevsky, M.M.Aliev, Kh.M.Khasaev, T.V.Savvina Medical Unit No.32, A.V.Vishnevsky Institute of Surgery, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow, Russia This paper describes the results of tissue pressure measurement according to the Emmet technique in the sub cutaneous fat at phlebogenic edema in 31 patients with lower extremity varicosity. The changes in the pressure were re corded over a length of 5–10 after needle impaction. The rate of tissue fluid resorption was measured. The indica tors appeared normal in 16% of patients, absorption was accelerated in 39%, and deceleration of absorption was marked in 45% of patients. In the event of decelerated re sorption, chronic edema was observed more frequently. The rate of saline resorption in health exceeded 4.8 fold the rate of tissue fluid absorption. In valvular insufficiency of the deep veins, this indicator is up to 4.8 fold as increased. Cessation of tissue fluid and/or saline resorption points to tissue swelling at the microcirculatory level. The given tech nique allows to diagnose latent edema, to objectively eval uate the patient tissue response to a specific drug and elastic appliance, to work out the well founded indications for phlebectomy, especially in young people. Also, it enables the assessment of the results of surgical intervention and making the early diagnosis of disease recurrences. KEY WORDS: tissue pressure, phlebologenic edema, low er extremity varicosity. V.Ya.Zolotorevsky et al.: Tissue pressure in patients with phlebogenic edema
  • 27. Ангиология и сосудистая хирургия том 9 №3/2003 60 Angiology and Vascular Surgery Vol.9 No3/2003 ВВЕДЕНИЕ Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей (ХВН) чрезвычайно распро странена в развитых странах и встречается в об щей популяции примерно у 25–33% женщин и 10–20% мужчин [1]. Приблизительно в 0,3% слу чаев ХВН сопровождается формированием от крытых венозных язв [2]. Важное значение в патогенезе ХВН, наряду с воспалением, в после днее время придают нарушениям микроциркуля ции (МЦ) и лимфоциркуляции [1 3]. Известно, что МЦ играет ключевую роль в трофическом обеспечении тканей и компенсаторных процессах при циркуляторной ишемии [4]. Вследствие ве нозной гипертензии и ишемического поврежде ния тканей развиваются клинические проявления ХВН— отеки, гиперпигментация кожи, липодер матосклероз и язвы. Сведения о расстройствах МЦ при ХВН представлены в ряде работ [3, 5]. Однако многие аспекты патологии МЦ у больных ХВН остались без должного внимания исследователей. По суще ству не изучены особенности поражения микро циркуляторного русла у больных ХВН по данным прижизненной биомикроскопии сосудов конъ юнктивы, отражающей состояние системной МЦ, и капилляроскопии ногтевого ложа нижних конечностей при данной патологии венозной системы. Вместе с тем, конъюнктивальная био микроскопия и капилляроскопия, выполняемые с помощью современной аппаратуры, считаются СОСТОЯНИЕ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ И ВЛИЯНИЕ ДЕТРАЛЕКСА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Б.З.СИРОТИН, К.В.ЖМЕРЕНЕЦКИЙ Кафедра факультетской терапии, Дальневосточный государственный медицинский университет, Хабаровск, Россия У 14 больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей (ХВН) 0–4 класса по классификации CEAP (1995) были исследованы микроциркуляция (МЦ) и влияние на нее Детралекса путем биомикроскопии сосудов конъюнктивы и капилляроскопии ногтевого ложа с детальной компьютерной морфометрией. У 7 больных ХВН сопутствовала артериальная ги пертензия, у 5— сахарный диабет 2 го типа. Установлено, что у больных ХВН имеются выра женные нарушения МЦ и регионарного кровообращения. Детралекс при курсовом лечении 12 больных ХВН, наряду с регрессией клинических проявлений ХВН, достоверно улучшал состоя ние регионарного кровообращения в нижних конечностях и системную МЦ в виде редукции пе риваскулярного отека, увеличения числа функционирующих микрососудов и ускорения крово тока в них, а также уменьшения внутрисосудистой агрегации эритроцитов. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: хроническая венозная недостаточность нижних конечностей, микроцир куляция, Детралекс. наиболее простыми, доступными и достаточно объективными методами изучения МЦ в клини ке [6, 7]. В настоящее время для лечения больных ХВН широко используют флеботропный препарат Дет ралекс (фирма Сервье, Франция). Установлено, что благодаря повышению тонуса периферических вен [5], улучшению лимфатического дренажа [8] и за щите микроциркуляторного русла [9] Детралекс высоко эффективен у больных ХВН [10]. Данные о влиянии Детралекса на состояние системной МЦ с использованием результатов био микроскопии конъюнктивы и на регионарное кро вообращение по данным капилляроскопии ногте вого ложа стоп у больных ХВН в доступной литературе отсутствуют. Целью нашей работы явилось изучение со стояния МЦ с применением конъюнктивальной биомикроскопии и капилляроскопии ногтевого ложа стоп у больных ХВН и оценка влияния на нее Детралекса. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Под нашим наблюдением находилось 14 женщин, страдающих ХВН 0–4 класса по класси фикации CEAP (1995). Средний возраст больных составил 54,3±1,5 года. Диагноз ХВН устанавли вали на основании анамнестических данных и кли нического обследования больных. У всех больных имелись ощущения дискомфорта, жжение, ночные судороги, боли и тяжесть в ногах. При осмотре ног
  • 28. 61 были выявлены телеангиэктазии и сетчатый ве нозный рисунок (12 больных), варикозное расши рение вен нижних конечностей (8 больных), отеки (7 больных), гиперпигментация кожи (4 больных). 7 пациенток имели сопутствующую артериальную гипертензию II й степени. У 5 из них был CД 2 го типа. Все больные обследовались на базе Го родской больницы №3 им. проф. С.К.Нечепаева г. Хабаровска. Биомикроскопию сосудов конъюнктивы осуществляли с помощью усовершенствованной сотрудниками нашей кафедры щелевой лампы ЩЛ 46. Все признаки, характеризующие состо яние микроциркуляторного русла, разделили на 3 группы: внесосудистые (мутность фона микро циркуляторного русла, микрогеморрагии), сосу дистые (извитость и неравномерность калибра микрососудов, микроаневризмы) и внутрисосу дистые (характер кровотока, внутрисосудистая агрегация эритроцитов). Каждый признак описы вали и оценивали по трехбалльной шкале, пред ложенной В.С. Волковым и соавт. [11]. Подсчиты вали сумму баллов для каждой группы признаков и определяли внесосудистый (КИ1 ), сосудистый (КИ2 ), внутрисосудистый (КИ3 ) конъюнктиваль ный индексы. Сумма всех индексов составляла общий КИ (КИ0 ), по величине которого судили о степени нарушений МЦ. Для изучения состояния капиллярного кро вообращения нижних конечностей проводили ка пилляроскопию ногтевого ложа большого пальца стопы по общепринятой методике [12]. В нашем исследовании был использован бинокулярный сте реоскопический микроскоп МБС 1 с фиксатором для пальца. С целью морфометрического анализа микрососуды конъюнктивы и ногтевого ложа ре гистрировали с помощью портативной видеокаме ры, совмещенной с одним из тубусов щелевой лампы и капилляроскопа. Полу чаемое изображение оце нивали визуально и с по мощью видеоанализатора «Мекос Ц» для Windows 97. Диаметр артериол и венул измеряли в микрометрах. Подсчитывали число фун кционирующих капилля ров на 1 мм2 конъюнкти вы, определяли диаметры артериальной и венозной бранш капилляров ногте вого ложа, число функци онирующих капилляров на одном линейном мм ногтевого валика и пло щадь, занимаемую одним капилляром. Помимо описательной характеристики структуры капил лярного русла при капилляроскопии особое вни мание уделяли определению синдромов нарушения капиллярного кровообращения по предложенной в публикации А.Я.Кузьмичева классификации [12]. В качестве контроля обследовали 10 женщин соответ ствующего возраста без клинических признаков ХВН. После анализа жалоб, клинического обсле дования и исследования МЦ больным назначали Детралекс по 500 мг 2 раза в сутки в течение 30 дней. Другие виды лечения больных ХВН во вре мя исследования не применяли. Больные, стра дающие артериальной гипертензией, в случае по вышения у них артериального давления в течение этого времени эпизодически принимали корин фар или клофелин. Постоянной гипотензивной терапии никто из больных не получал. Больные сахарным диабетом соблюдали диету. У всех боль ных сахарный диабет был в стадии компенсации или субкомпенсации. Спустя 30 дней, в конце курса лечения, вновь анализировали клиничес кую симптоматику и МЦ. Полученные данные об рабатывали, применяя методы медицинской ста тистики. Расчеты проводили с использованием программы Excell для Windows 97. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Состояние МЦ, прежде всего, было изучено у 7 больных, страдающих ХВН без сопутствующей патологии. Было установлено, что исходно у 5 из них имели место выраженные внесосудистые, внутрисосудистые и сосудистые нарушения МЦ по сравнению с контролем. Лишь у двух больных со Таблица 1 КОНЪЮНКТИВАЛЬНАЯ МИКРОЦИРКУЛЯЦИЯ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Примечание: *— достоверность различий по сравнению с контролем (p<0,05); **— достоверность различий по сравнению с показателями до лечения (p<0,05). Б.З.Сиротин, К.В.Жмеренецкий: Состояние микроциркуляции и влияние детралекса у больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей ЦМьлетазакоП яаньлортноK аппург НВХеыньлоБ яинечелоД яинечелелсоП москелартеД ,ыскедниеыньлавиткнюъноK :ыллаб ИK 1 31,0±73,0 *56,0±34,2 23,0±13,1 ИK 2 71,0±35,2 *0,1±06,9 29,0±33,7 ИK 3 91,0±58,2 *6,0±41,8 35,0±73,7 ИK О 5,0±05,5 *14,1±66,91 **27,0±75,51 мкм,луневртемаиД 8,0±02,72 *0,2±29,53 31,1±487,43 мкм,лоиретрартемаиД 1,2±03,81 *34,0±57,11 73,0±82,11 хищюуриноицкнуфолсиЧ мм/.пак,воряллипак 2 30,0±09,5 *61,0±325,4 **52,0±092,5
  • 29. 62 стояние конъюнктивальной МЦ не отличалось от контроля. У всех 7 больных ХВН, страдающих так же артериальной гипертензией и сахарным диабе том, были обнаружены значительные нарушения МЦ, представленные, главным образом, измене ниями венозного отдела микроциркуляторного русла и нарушениями внутрисосудистого кровото ка. Выявленные нарушения МЦ при наличии со путствующей патологии, напоминали изменения, обнаруженные нами ранее у больных гипертензи ей и диабетом. Однако, как у больных изолирован ной ХВН, так и у больных ХВН с сопутствующими гипертензией и диабетом, поражение МЦ харак теризовалось рядом особенностей (табл.1). Мы отметили значительную периваскуляр ную отечность большинства участков конъюнкти вы, замедление кровотока в микрососудах вплоть до его остановки, резко выраженную агрегацию эритроцитов (сладж) в венулах и артериолах. Осо бенное внимание привлекли выраженная извитость и дилатация большинства посткапиллярных венул и неравномерность их калибра. Местами венулы приобретали форму сосудистых петель и клубочков. Терминальные артериолы были спазмированы, на блюдались артериовенозные перекресты и умень шение артериоловенулярного соотношения до 0,32 (в контроле до 0,66). Следует отметить уменьше ние числа функционирующих капилляров в сосу дистых зонах конъюнктивы с формированием участков разрежения. При капилляроскопии ногтевого ложа большого пальца стоп у всех больных, независи мо от наличия или отсутствия сопутствующей па тологии, отмечали выраженные в той или иной степени структурные нарушения капилляров и значительные расстройства регионарного капил лярного кровообращения (табл.2). Так, исходно капилляроскопическая карти на ногтевого ложа стоп была представлена резкой мутностью и бледностью сосудистого фона кожи, сглаженностью и неструктурностью ее сосочковой линии. У большинства больных линейный поря док расположения капилляров был хаотически на рушен, а их форма крайне изменена. В отличие от контроля капилляры у больных ХВН были очень извиты, артериальная и венозная бранши резко дилатированы, неравномерны в калибре, просле живались микроаневризмы, особенно в переход ных отделах капилляров. Большинство капилляров приобретало форму клубочков с множеством со судистых петель, в которых было невозможно от личить артериальный участок капилляра от венозного. Из за выраженной извитости и удли нения капилляр занимал значительно большую площадь. Общее число капилляров в ногтевом ложе было снижено. Кровоток в таких причудли вых капиллярах был замедлен, эритроциты обра зовывали крупнозернистые агрегаты, часто перекрывающие просвет петель капилляра с раз витием стаза. Некоторые капилляры были на столько изменены, что представляли собой лишь отдельные петли и обрывки, контурирующиеся по оставшимся в них эритроцитам. Представлялось наиболее интересным про следить за динамикой конъюнктивальной МЦ и состоянием регионарного капиллярного кровото ка под влиянием Детралекса, в чем и состояла ос новная цель работы. У всех больных после лечения Детралексом отмечено значительное улучшение клинической симптоматики ХВН. К концу курса лечения про исходило уменьшение болей, дискомфорта, исче зали судороги и тяжесть в ногах, регрессировала отечность голеней и стоп. Параллельно с этим после лечения Детралексом наблюдалось и улуч шение конъюнктивальной МЦ (см. табл.1). Было обнаружено исчезновение периваскулярной отеч ности конъюнктивы, заметное ускорение крово Примечание: *— достоверность различий по сравнению с контролем (p<0,05); *— достоверность различий по сравнению с показателями до лечения (p<0,05). Таблица 2 ДАННЫЕ КАПИЛЛЯРОСКОПИИ НОГТЕВОГО ЛОЖА БОЛЬШОГО ПАЛЬЦА СТОПЫ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Б.З.Сиротин, К.В.Жмеренецкий: Состояние микроциркуляции и влияние детралекса у больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей еыннаД иипоксоряллипак яаньлортноK аппург НВХеыньлоБ яинечелоД яинечелелсоП москелартеД мкм,ишнарбйонзоневртемаиД 98,0±83,41 *28,1±78,12 **42,1±11,71 мкм,ишнарбйоньлаиретрартемаиД 84,0±72,9 *12,1±02,51 91,1±51,51 мкм,аледтоогондохерепртемаиД 69,0±77,51 *97,1±78,32 **94,1±43,91 мм/.пак,воряллипакхищюуриноицкнуфолсиЧ 2 90,1±80,9 *116,0±60,8 **48,0±34,01 мкм,моряллипакяамеаминаз,ьдащолП 2 1,53±5,7238 *8,2491±8,27131 **9,247±3,1339
  • 30. судистых зонах конъюнктивы после лечения Дет ралексом (рис.1). Наряду с улучшением системной МЦ у боль ных ХВН, произошли достоверные положительные сдвиги в состоянии регионарного капиллярного кровотока (см. табл. 2). Регистрировали просветле ние капилляроскопического фона кожи, что при вело к появлению ее сосочковой линии. Особо под черкнем достоверное уменьшение дилатации артериальной и венозной бранш капилляров и ус корение кровотока в них. После лечения Детралек сом площадь, занимаемая капиллярами ногтевого ложа, становилась достоверно меньше исходной, тока в венулах, артериолах и капиллярах. Зна чительно регрессировала внутрисосудистая агре гация эритроцитов. Сладж эритроцитов заметно уменьшался и исчезал даже в крупных венулах, что свидетельствовало о существенном улучше нии реологических свойств крови под влиянием Детралекса и, как следствие этого — улучшение транскапиллярного обмена. Отмечена тенденция к уменьшению диаметра дилатированных пост капиллярных венул при отсутствии изменения калибра терминальных артериол. Необходимо подчеркнуть, что имелось достоверное увеличе ние числа функционирующих капилляров в со Рис.1. Микроциркуляторное русло конъюнктивы и влияние Детралекса. Больная С., 56 лет. Хроничес кая венозная недостаточность нижних конечностей 4 го класса по CEAP (1995). А. — Исходно: периваскулярная отечность; артериола (1) спазмирована — 11,73 мкм; венула (2) из вита и дилатирована — 55,54 мкм; А/В — 0,24; плотность функционирующих капилляров (3) — 3/мм2 ; распространенная внутрисосудистая агрегация эритроцитов; КИ0 — 19 баллов; Б. — После лечения Детралексом: просветление сосудистого фона; увеличение плотности функцио нирующих капилляров до 5/мм2 ; исчезновение агрегации эритроцитов; КИ0 — 11 баллов. Рис.2. Капилляроскопия ногтевого ложа большого пальца стопы и влияние Детралекса. Та же больная. А. Исходно: выраженный перикапиллярный отек, капилляр (1) в виде клубочка, диаметр капиллярных петель от 12,83 до 16,59 мкм; число функционирующих капилляров — 3 на 1 линейном мм; Б. После лечения Детралексом: значительное просветление капилляроскопического фона; увеличение числа функционирующих капилляров до 7 на 1 линейном мм. Б.З.Сиротин, К.В.Жмеренецкий: Состояние микроциркуляции и влияние детралекса у больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей 63
  • 31. 64 общее число функционирующих капилляров дос товерно возрастало. Капиллярный кровоток замет но ускорялся, приобретал ламинарный характер; регрессировала агрегация эритроцитов (рис. 2). ОБСУЖДЕНИЕ На основании данных прижизненной капил ляроскопии ногтевого ложа стоп нами установле но, что у больных ХВН имеются распространен ное поражение капиллярного русла и значительное ухудшение капиллярного кровотока. Согласно имеющимся представлениям, обнаруженные изме нения обозначают как атонические или стазичес кие, свидетельствующие о крайне тяжелой степе ни поражения регионарного капиллярного русла и транскапиллярного обмена в тканях [12]. Более того, при ХВН, помимо расстройств регионарно го кровообращения, согласно данным конъюнкти вальной биомикроскопии, значительно страдает МЦ в целом. Впервые выявленные нами у боль ных ХВН изменения структуры микрососудов с на рушением нормальной архитектоники сосудистых зон конъюнктивы, распространенная внутрисосу дистая агрегация эритроцитов, отражающая ухуд шение реологии крови, и замедление кровотока в капиллярах конъюнктивы, вплоть до его блока ды, свидетельствуют о тяжелых расстройствах об щего транскапиллярного обмена при этой пато логии. Имеющиеся у больных ХВН расстройства системной МЦ, несомненно, усугубляют наруше ния регионарного кровообращения у них, приво дя к прогрессированию венозной гипертензии, необратимому ишемическому повреждению тка ней и образованию язв. Полученные в ходе исследования результа ты подтвердили имеющиеся в литературе доказа тельства положительного клинического эффекта Детралекса у больных ХВН [5, 10]. Особую новиз ну представляют наши данные о влиянии Детра лекса на МЦ. Примечательно, что Детралекс улуч шал не только регионарное кровообращение в сосудах нижних конечностей, но и системную МЦ, о чем свидетельствуют данные биомикроскопии сосудов бульбарной конъюнктивы. Происходящие при этом положительные сдвиги в тканевом кро вотоке и транскапиллярном обмене во многом спо собствуют уменьшению венозной гипертензии и ишемии тканей, обусловливая высокую клиничес кую эффективность Детралекса у больных ХВН. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1. Ruckley C.V. Socioeconomic impact of chronic venous insufficiency and leg ulcers. Angiology. 1997; 48: 67–69. 2. The Alexander House Group. Consensus paper on ve nous ulcers. Phlebology. 1992; 7: 48–58. 3. Belcaro G., Cerarone M.R., De Sanctis M.T. et al. Laser Doppler and transcutaneous oxymetry: modern investi gations to assess drug efficacy in chronic venous insuffi ciency. Int. J. Microcirc. 1995; 15 (suppl. 1): 45–49. 4. Мчедлишвили Г.И. Микроциркуляция крови: Об щие закономерности регулирования и наруше ний. Л.: Наука. 1989; 296. 5. Ibegbuna V., Nicolaides A.N., Sowade O. et al. Venous elasticity after treatment with Daflon 500 mg. Angiol ogy. 1997; 48: 45–49. 6. Алябьева Ж.Ю., Егоров А.Е. Современная техни ка исследования микроциркуляции в офтальмо логии. Российский медицинский журнал. 2000; 3–4: 19–20. 7. Малая Л.Т., Микляев И.Ю., Кравчун П.Г. Микро циркуляция в кардиологии. Харьков: Выща шко ла. 1977; 144. 8. Labrid C.L., Perdrix L. Mechanisms of oedema: ac tivity of Daflon 500 mg. Phlebology. 1992; 7 (suppl. 2): 30–36. 9. Bouskela E., Donyo K.A. Effects of oral administra tion of purified micronized flavonoid fraction on in creased microvascular permeability induced by vari ous agents and on ischemia / reperfusion in the ham ster cheek pouch. Angiology. 1997; 48: 391–399. 10. Cospite M., Dominici A. Double blind study of the pharmacodynamic and activities of Daflon 500 mg in chronic venous insufficiency. Int. Angiol. 1989; 8 (4): 61–65. 11. Волков В.С., Высоцкий Н.Н., Троцюк В.В., Мишин В.И. Оценка состояния микроциркуляции мето дом конъюнктивальной биомикроскопии. Кли ническая медицина. 1976; 7: 115–119. 12. Кузьмичев А.Я. Принципы клинической капил ляроскопии. Киев. 1965; 168. Fourteen patients with chronic venous insufficien cy (CVI) of the lower extremities, class 0–4 according to the CEAP (1995) were examined for microcirculation SUMMARY MICROCIRCULATION END EFFECT OF DETRALEX IN PATIENTS WITH CHRONIC VENOUS INSUFFICIENCY OF THE LOWER EXTREMITIES B.Z.Sirotin, K.V.Zhmerenetsky Chair of Faculty Therapy, Far Eastern Medical University, Khabarovsk, Russia (MC) and effect of detralex, using biomicroscopy of the conjunctival vessels and capillaroscopy of the nail matrix, with detailed computed morphometry. In 7 patients, CVI B.Z.Sirotin, K.V.Zhmerenetsky: Microcirculation end effect of detralex in patients with chronic venous insufficiency of the lower extremities
  • 32. was associated with truncal arterial hypertension and in 5 with type 2 diabetes mellitus. It has been established that in CVI patients, there were remarkable disorders of MC and regional circulation. In addition to regression of the clinical manifestations of CVI, administration of detralex given in courses to 12 patients noticeably refined both regional circulation in the lower extremities and systemic MC, marked by abatement of perivascular edema, an increase in the number of the functioning microvessels and flow acceleration in them. Also, there was marked the lowering of intramuscular red blood cell aggregation. KEY WORDS: chronic venous insufficiency of the lower extremities, microcirculation, detralex. B.Z.Sirotin, K.V.Zhmerenetsky: Microcirculation end effect of detralex in patients with chronic venous insufficiency of the lower extremities 65 Адрес для корреспонденции: Сиротин Б.З., ул. Волочаевская, д. 153, кв. 9, 680000 Хабаровск , Россия Тел.: (8) (4212) 30–48–25, 32–55–19 E mail: sirotin@hotbox.ru Correspondence to: Sirotin B.Z., ul.Volochaevskaya 153, apt.9, 680000 Khabarovsk, Russia Tel: (8) (4212) 30–48–25, 38–55–19 E mail: sirotin@hotbox.ru
  • 33. Ангиология и сосудистая хирургия том 9 №3/2003 66 Angiology and Vascular Surgery Vol.9 No3/2003 ПЕРСПЕКТИВЫ МИКРОХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЛИМФЕДЕМЫ КОНЕЧНОСТЕЙ К.Г.АБАЛМАСОВ, А.А.МАЛИНИН, Ю.С.ЕГОРОВ Научный центр сердечно сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН, кафедра пластической и реконструктивной хирургии РМАПО, Москва, Россия Представлен опыт лечения 60 больных с лим федемой конечностей, которым была произведена пересадка “лимфатических лоскутов”. Проведен анализ эффективности лечения как при свободной микрохирургической аутотрансплантации комплек сов тканей (52 пациента), содержащих интактные лимфатические структуры, так и при транспози ции (8 больных). Дана оценка возможностям метода радиоизотопной диагностики в количественном оп ределении эффективности оперативного лечения. При трансплантации и транспозиции различных видов “лимфатических лоскутов” хороший результат на блюдался у 36 больных (60%). Определена перспектив ность использования “лимфатических лоскутов” в структуре современного представления о развитии хирургического лечения лимфедемы конечностей. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: лимфедема, микрохирургичес кое лечение, “лимфатические лоскуты”. ВВЕДЕНИЕ Перспектива современного подхода к хирур гическому лечению лимфедемы базируется на кон цепции разработки операций с механизмами активного дренирования лимфы из тканей. Пере ход к этому прогрессивному направлению начал ся, когда в резекционные операции стали вводить элементы создания пассивного оттока лимфы из поверхностной лимфатической системы в глубо кую, а также образования тканевых каналов и “мо стиков” [1]. Суть дренирующих вмешательств заключается в создании новых путей лимфатичес кого оттока с прямым сбросом лимфы в венозное русло ниже существующего блока за счет форми рования лимфо венозных анастомозов или с не прямым сбросом посредством аутотрансплантации в пораженные регионы интактных лимфатических структур, лимфодренажная функция которых ком пенсирует расстройство лимфообращения в дан ной области [2–4]. LYMPHEDEMA OF THE EXTREMITIES: PROSPECTS OF MICROSURGICAL TREATMENT K.G.ABALMASOV, A.A.MALININ, Yu.S.YEGOROV A.N.Bakulev Scientific Center of Cardiovascular Surgery, Russian Academy of Medical Sciences, Chair of Plastic and Reconstructive Surgery, Russian Medical Academy for Advanced Training, Moscow, Russia Presented herein is an experience with the treatment of 60 patients with lymphedema of the extremities, who had undergone transplantation of “lymphatic flaps”. The treat ment success is analyzed in both free microsurgical au totransplantation of tissue complexes (52 patients) containing intact lymphatic structures and in transposition (8 patients). The authors evaluate the potential of radio nuclide diagnostic techniques for quantification of the ef fectiveness of surgical treatment. After transplantation and transposition of different types of “lymphatic flaps” good results were obtained in 36 (60%) patients. The prospects of the use of “lymphajtic flaps” are assessed from the stand point of the current concepts related to the surgical treat ment of lymphedema of the extremities. KEY WORD: lymphedema, microsurgical treatment, “lymphatic flaps”. The current approaches to the surgical treatment of lymphedema are based on the concept of the develop ment of operations with mechanisms of active lymph drainage from tissues. The change over to this progres sive trend was initiated when elements of the creation of passive lymph drainage from the superficial lymphatic system to the deep one as well as those of the formation of tissue channels and “bridges” came to be introduced into practice of resection operations [1]. Drainage in terventions are based on the creation of the new path ways of lymph drainage with a direct lymph runoff to the venous system beneath the existing block due to the for mation of lyinphovenous anastomoses or with an indi rect runoff by means of autotransplantation to the affected areas of the intact lymphatic structures, the lymph drainage function of which makes for the failure of lymph circulation in the given region [2–4]. MATERIALS AND METHODS Over the recent 15 years, 60 operations including transposition and autotransplantation of “lymphatic SURGERYХИРУРГИЯ
  • 34. 67 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ За последние 15 лет на кафедре пластичес кой и реконструктивной хирургии РМАПО и в Научном центре сердечно сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН было произведено 60 операций транспозиции и аутотрансплантации “лимфатических лоскутов” на микрососудистых анастомозах с восстановлением лимфодренажа лоскута. Хирургическое лечение проводилось в комплексе с длительной консервативной терапи ей по разработанной нами методике[2, 5]. Возраст больных колебался от 14 до 59 лет (средний составил 43,5±2,5 года). Пациентов мужского пола было 19 (31,7%), женского — 41 (68,3%). У 33 пациентов (55%) отеки локализова лись на нижних конечностях, а у остальных 27 (45%) — на верхних. Для распределения больных (табл. 1) была использована классификация, разработанная в ВНЦХ, которая построена на клинических прояв лениях лимфедемы и состоит из 4 клинических ста дий заболевания. Больных с лимфедемой первой и второй стадий не было. Преобладали больные с оте ком 3 стадии, 45 больных или 75% пациентов с лим федемой 4 стадии было 15 (25%). Одностороннее поражение имели 52 (86,7%) пациента, у 8 (13,3%) были двусторонние отеки конечностей. У 27 женщин (45%) имелось поражение вер хних конечностей; у всех причиной развития лим федемы явилась предшествовавшая мастэктомия с экстирпацией регионарных лимфатических уз лов и облучением в послеоперационном периоде. Одностороннее поражение наблюдалось у 24 боль ных (88,8%) и только у 3 пациенток (11,2%) име лась двусторонняя лимфедема верхних конечнос тей. На наш взгляд, рентгенорадиотерапия во всех случаях является основным провоцирующим фак тором развития и прогрессирования отека конеч ности. Это обусловлено пострадиaционным скле розом всех имеющихся путей коллатерального лимфатического оттока, сохранившихся после уда ления лимфатических узлов при мастэктомиии. В результате развивается полный блок лимфатичес кого оттока на уровне плечевого пояса с тоталь ным поражением всех лимфатических структур этоого региона. Эти данные подтверждаются на личием незначительного отека без тенденции к прогрессированию у пациентов, которым рентге норадиотерапия не проводилась. Из 33 (55%) больных с лимфедемой нижних конечностей у 18 (54,5%) имелись вторичные оте ки, обусловленные ятрогенной, радиационной, травматической или воспалительной причиной. У остальных 15 (45,5%) больных лимфедема была пер вичной, связанной с врожденным, сегментарным flaps” on microvascular anastomoses with restoration of lymph drainage in the flaphave been performed at the Chair of Plastic and Reconstructive Surgery, Russian Medical Academy for Advanced Training, and at the A.N.Bakulev Scientific Center of Cardiovascular Sur gery, RAMS. The surgical treatment was coupled with the conservative treatment according to the technique worked out by the authors [2, 5, 8]. The patients’ age varied from 14 to 59 years (mean 43.5±2.5 years). There were 19 (31.7%) men and 41 (68.3%) women. Thirty three (55%) patients had ede ma of the lower extremities and the remaining 27 (45%) presented with edema of the upper extremities. To distribute the patients (Table 1), we used a classification worked out by the Scientific Center of Surgery. The classification is based on the clinical man ifestations of lymphedema and involves four clinical stages of disease. There were no patients with the first or second stages of lymphedema. Patients with the third stage of edema were predominant (n=45 or 75%}. Fif teen (25%) patients presented with the fourth stage of lymphedema. Fifty two (86.7%) patients had unilater al lesion and 8 (13.3%) patients presented with bilater al edema of the extremities. Twenty seven (45%) women were identified to have lesion of the upper extremities. In all of them, lymphedema was caused by previous mastectomy with extirpation of the regional lymph nodes and irradiation in the postoperative period. Unilateral lesion was present in 24 (88.8%) patients and only 3 (11.2%) patients had bilateral lymphedema of the upper extremities. In our opinion, in all the cases, roentgenoradiotherapy was the main provoking factor of the development and progres sion of edema of the extremities. This stems from pos tradiation sclerosis of all pathways of the collateral lymph drainage, which were preserved after the removal of lymph nodes during mastectomy. As a result, there is a complete blockade of lymph drainage at the level of the shoulder girdle, with total lesion of all lymphatic struc tures of this area. These data are confirmed by the pres ence of insignificant edema marked by no tendency toward progression in patients who had not undergone roentgenoradiotherapy. Of the 33 (55%) patients with lymphedema of the lower extremities, 18 (54,5%) had secondary ede ma due to iatrogenic, radiation, traumatic or inflam matory causes. In the remaining 15 (45,5%) patients, lymphedema was of primary nature, related to the con genital segmental underdevelopment of certain parts of the lymphatic system of the lower extremities. In six of the 18 patients with secondary edema, lymphedema was determined by operation for uterine tumor with the ex tirpation of lymph nodes and postoperative radiation of the small pelvis; in 2 patients, it arose after the re moval of a large tumor from the area of the thigh, in К.Г.Абалмасов и др.: Перспективы микрохирургического лечения лимфедемы конечностей
  • 35. 68 недоразвитием некоторых отделов лимфатической системы нижних конечностей. Среди 18 больных со вторичными отеками у 6 лимфедема была обус ловлена операцией по поводу опухоли матки с уда лением лимфоузлов и послеоперационным облу чением области малого таза, у двух она возникла в результате удаления обширной опухоли в области бедра, у одной пациентки — после абдоминоплас тики и у одного пациента — после обширной скальпированной раны бедра и паховой области с некрозом кожи и клетчатки. У 8 больных имела место воспалительная причина отеков — рециди вирующая рожистая инфекция. У 13 из 15 больных с первичными отеками на основании радиоизотопных исследований была установлена проксимальная гипо аплазия лимфати ческих узлов паховой области. У троих из них лим федема конечности сочеталась с отеком мошонки. У двух пациентов при проведении прямой контраст ной лимфографии диагностирована дистальная ги поплазия лимфатических сосудов конечности. Из 33 больных с лимфедемой нижних конеч ностей отеки были односторонними у 28 (84,8%) и двухсторонними — в 5 случаях. При этом значитель но преобладал отек одной из конечностей. У 17 (28,3%) больных пересадке “лимфати ческого лоскута” предшествовали другие оператив ные вмешательства в целях устранения лимфедемы конечности (табл.2). Наиболее часто проводились one female patient, it emerged after abdominal recon struction, and in one more patient, after a major scalped wound of the thigh and inguinal area, with necrosis of the skin and subcutis. In eight patients, edema was in duced by inflammation — recurrent erysipelatous infec tion. Of the 15 patients with primary edema, 13 had proximal hypoaplasia of lymph nodes of the inguinal area, which was established on the basis of radionuclide examinations. Of these,three patients presented with as sociated lymphedema of the extremities and edema of the scrotum. As a result of direct contrast lymphogra phy, two patients were diagnosed to have distal hypopla sia of lymph nodes of the extremity. Of the 33 patients with lymphedema of the lower extremities, the lesion was unilateral in 28 (84.8%) pa tients and in 5 patients, it was bilateral. Edema of one of the extremities was found to be predominant. In 17 (28.3%) patients, transplantation of a “lym phatic flap”was preceded by other surgical interventions in order to eliminate lymphedema of the extremities (Ta ble 2). Creation of lymphovenous anastomoses at differ ent levels was performed most frequently. In 8 (47%) patients, such operation was carried out at one level in the popliteal and cubital area; in 4 (23.5%) patients, the lymphovenous anastomoses were constructed at two lev els, and in two (11.8%) patients, at three levels. Three patients underwent dermatoplastic interventions of the Servel operation type, aimed at the removal of lymphe dematous tissues along the external and internal surfac Таблица 1/Table 1 РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ЭТИОЛОГИИ И СТАДИЯМ ЛИМФЕДЕМЫ DISTRIBUTION OF PATIENTS ACCORDING TO THE ETIOLOGY AND STAGES OF EDEMA еинавелобаз,иицареподиВ хыньлоболсиЧ яинавелобазяидатС egatsesaesiD esaesid,noitarepofoepyT stneitapfo.oN яьтерт яатревтеч drihteht htruofeht еинечулбоияимоткэтсаМ 72 22 5 noitaidardnaymotcetsaM еинечулбоииктамилохупоеинеладУ 6 5 1 noitaidardnaromuteniretufonoitapritxE икитсалпонимодбаелсоП 1 1 noitcurtsnocerlanimodbaretfA ардебитсалбовилохупоеинеладУ 2 1 1 aeralaniugniehtmorfromutfonoitapritxE ардебанаряаннаворипьлакС 1 1 hgihtehtfodnuowdeplacS еинелапсовеотсижоР 8 4 4 noitammalfnisuotalepisyrE итсалбойовохапвозуофмиляизалпаопигяаньламискорП 31 8 5 aeralaniugniehtnisedonhpmylfoaisalpaopyhlamixorP тсонченокхинжинводусосхиксечитафмиляизалпаопигяаньлатсиД йе 2 2 seitimertxerewolehtfoslessevhpmylfoaisalpaopyhlatsiD огесВ 06 )%001( 54 )%57( 51 )%52(latoT K.G.Abalmasov et al.: Lymphedema of the extremities: prospects of microsurgical treatment
  • 36. 69 операции по формированию лимфо венозных ана стомозов на различных уровнях. При этом у 8 боль ных (47%) эта операция выполнена на одном уров не в подколенной или кубитальной области, у 4 (23,5%) лимфо венозные анастомозы были выпол нены на двух уровнях и у двух (11,8%) — на трех уровнях. У троих больных были произведены кож но пластические операции, направленные на уда ление лимфедематозных тканей по наружной и внутренней поверхностям конечности типа опера ции Сервеля. У большей части больных вообще не было отмечено редукции отека, у части же после не продолжительного улучшения наступил стойкий рецидив лимфедемы. Таким образом, у пациентов с лимфедемой верхних и нижних конечностей абсолютным пока занием для проведения аутотрансплантации “лим фатических лоскутов” должны являться преимуще ственно одностороннее поражение, наличие по данным радиоизотопной или контрастной лимфог рафии полного или субтотального блока лимфати ческого оттока. Этот блок может быть обусловлен экстирпацией лимфоузлов, рентгенорадиотерапи ей, склерозированием лимфоузов после рожистого воспаления, а также их проксимальной гипо апла зией. Операцию целесообразно проводить у боль ных с процессом 3 4 стадии, а также в том случае, когда другие способы оперативного лечения не дали желаемого результата. При наличии хрони ческого рожистого воспаления оперативное вме шательство осуществляется в период ремиссии при длительной профилактической антибактериаль ной терапии бензатин бензилпенициллином (по схеме) в послеоперационном периоде. Операции проводятся только при согласии больного на про тиворецидивную консервативную терапию в пос леоперационном периоде, что является обязатель ным условием нашей программы комплексного лечения [5]. Такая тактика позволяет достичь мак симального клинического эффекта. es of the extremities. Generally, no reduction of edema was marked in the majority of patients and part of them developed persistent recurrent lymphedema after a brief period of improvement. So, in patients with lymphedema of the upper and lower extremities, the absolute indications for au totransplantation of “lymphatic flaps” should primari ly be unilateral lesion, the presence, according to the radionuclide or contrast lymphography data, of com plete or subtotal blockade of the lymph drainage. This blockade may stem from the extirpation of lymph nodes after erysipelatous inflammation as well as from their proximal hypoaplasia. It is desirable that operation may be performed in patients with the third and fourth stag es of disease as well as in cases where other methods of surgical treatment failed to provide expected results. In the presence of chronic erysipelatous inflammation, the surgical intervention may be accomplished during re mission and long term preventive antibacterial therapy using benzylpenicillin benzatin (according to the scheme) in the postoperative period. The operations are carried out only on the patient’s consent for antirecur rent conservative therapy in the postoperative period. This is a mandatory requirement of our multimodality treatment program. Such treatment policy enables the maximal clinical effect to be reached. We hold that the relative indication for the use of “lymphatic flaps” is primary distal hypoaplasia of lymph vessels. In heredi tary forms of lymphedema such as Nonne Milroy Meige disease, the treatment policy should be based on conservative principles, with the primary use of thera peutic methods during the whole patient’s life. METHODS OP DIAGNOSIS In lymphedeme of the extremities, it is impossi ble to define the degree of structural and functional al terations in the lymphatic system according to the clinical symptoms and disease history. Radionuclide lymphog raphy is the best method of diagnosis as regards repro ducibility and significance of the results [6]. Таблица 2/Table 2 ВИДЫ ОПЕРАЦИЙ, ПРЕДШЕСТВУЮЩИЕ ПЕРЕСАДКЕ “ЛИМФАТИЧЕСКИХ ЛОСКУТОВ” TYPES OF OPERATIONS ACCOMPLISHED BEFORE TRANSPLANTATION OF “LYMPHATIC FLAPS” иицарепоьтсалбО зомотсанайынзоневофмиЛ еиксечитсалпонжоK иицарепо огесВ sisomotsanasuonevohpmyL aeralacigruS ьневору1 янвору2 янвору3 ytsalpotamreD latoT leveleno slevelowt sleveleerht ьтсонченокяянхреВ 5 3 – 1 9 ytimertxereppU ьтсонченокяянжиН 3 1 2 2 8 ytimertxerewoL :оготИ 8 )%74( 4 )%5.32( 2 )%8.11( 3 )%6.71( 71 )%001(latoT К.Г.Абалмасов и др.: Перспективы микрохирургического лечения лимфедемы конечностей
  • 37. 70 Относительным показанием для использова ния “лимфатических лоскутов” мы считаем первич ную дистальную гипо аплазию лимфатических сосудов. При наследственных формах лимфедемы, таких как болезнь Ноне Милроя Мейжа, тактика лечения должна быть консервативной с преимуще ственным использованием терапевтических мето дов лечения в течение всей жизни. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ По клиническим симптомам и анамнезу не возможно определить степень структурно функ циональныхизмененийлимфатическойсистемыпри лимфедеме конечностей. Лучшим способом диагнос тики по воспроизводимости и достоверности резуль татов является радиоизотопная лимфография [6]. Для определения тактики лечения, а также вида и степени нарушения лимфатического дрена жа из конечностей у 56 больных (93,3%) была про изведена радиоизотопная лимфосцинтиграфия и у 4 (6,7%) — прямая контрастная лимфография. Радиоизотопная лимфосцинтиграфия выполня лась с использованием коллоидного препарата ТСК 17, меченного радиоизотопом Тс99, который вводили внутрикожно в межпальцевые промежут ки в дозе 50 80 МБк. Показатели регистрировали через 20 минут в покое и через 2 часа после физи ческой нагрузки. Для оценки нарушения лимфод ренажной функции осуществляли количественное определение степени резорбционной способности лимфатических капилляров кожи с расчетом пе риода полувыведения радиофармакопрепарата (РФП), процента накопления его в лимфоузлах паховой или аксиллярной области, а также оцени вали его распределение с возможным формирова нием зон “обратного кожного тока лимфы” на 120 минуте и пути коллатерального оттока лимфы. Анализ всех этих показателей позволяет сформи ровать функциональную картину, которая отража ет различные варианты нарушения лимфооттока в конечности. Выявлено, что у 48 (85,7%) из 56 пациентов по данным радиоизотопной лимфографии наблю дался полный блок лимфооттока. У 27 из них (56,3%) с отеком верхней конечности после мас тэктомии и у 21 (43,7%) пациента с лимфедемой нижних конечностей наблюдалось отсутствие на копления РФП или наличие “немой зоны” на ме сте регионарных лимфоузлов — аксиллярных, подвздошных или паховых соответственно. У ос тальных 8 больных (14,3%) было выявлено не пол ное, но значительное нарушение лимфооттока в регионарных лимфоузлах: у 6 больных имелся суб тотальный блок в регионарной области с нормаль ными показателями резорбции РФП, что свиде To delineate the treatment policy alongside the type and degree of the impairment of lymph drainage from the extremities, 56 (93.3%) patients were provided radionuclide lymphoscintigraphy and 4 (6.7%) patients direct contrast lymphography. Radionuclide lymphoscin tigraphy was performed using the colloid agent TCK 17 labeled by the radionuclide Tc99 administered subcuta neously to the interdigital spaces in a dose of 50–80 MBk. The readings were recorded at rest after 20 minutes and 2 hours following exercise. To evaluate the impairment of lymph drainage function, we quantified the degree of the resorption capacity of dermal lymph capillaries and computed the half life of the radiopharmaceutical prep aration (RPP), the percentage of its accumulation by lymph nodes of the inguinal or axillary area. Also, we evaluated its distribution and potential formation of the zones of dermal beck flow at the 120th minute and of the pathway of collateral lymph drainage. Analysis of all these indicators makes it possible to form the functional pic ture which reflects different variants of lymph drainage impairment in the extremity. It has been revealed by the radionuclide lymphog raphy data that 48 (85.7%) of the 56 patients demon strated complete blockade of lymph drainage. Of these, 27 (56.3%) patients with edema of the upper extrem ity due to mastectomy and 21 (43.7%) patients with lymphedema of the lower extremities showed no accu mulation of the RPP or the presence of a “silent area” at the site of the regional lymph nodes — axillary, iliac or inguinal, respectively. The remaining 8 (14.3%) pa tients were found to present with an incomplete but appreciable impairment of lymph drainage in the re gional lymph nodes: 6 patients demonstrated subtotal blockade in the regional area with normal readings of RPP resorption, which evidenced largely proximal le sion; two patients had a partial transport blockade of lymph drainage together with derangement of the re sorption capacity of the roots of the lymphatic system, indicating distal lesion. Direct contrast lymphography was performed under a surgical microscope manufactured by Opton (Germany) according to the generally accepted tech nique for lymph vessel catheterization using water solu ble agents (verografin, omnipaque). Direct contrast lymphography revealed that 4 patients with secandary lymphedema had obliteration of lymph nodes end 2 pa tients with primary lymphedema showed aplasia. CHARACTERIZATION OF OPERATIONS ACCORDING TO THE TYPES OF “LYMPHATIC FLAPS” Of the 60 patients provided operations using “lym phatic flaps”, 52 (86.6%) patients underwent autotrans plantation of tissue complexes using the microsurgical technique and 8 (13.4%) patients underwent transposi K.G.Abalmasov et al.: Lymphedema of the extremities: prospects of microsurgical treatment
  • 38. 71 тельствовало о преимущественно проксимальном поражении; у двоих имелся частичный транспор тный блок лимфатического оттока с нарушением резорбционной способности корней лимфатичес кой системы, что свидетельствовало о дистальной форме поражения. Прямая контрастная лимфография выполня лась под операционным микроскопом фирмы “Opton” (Германия) по общепринятой методике ка тетеризации лимфатического сосуда с использова нием водорастворимых контрастных препаратов (верографин, омнипак). По данным прямой контра стной лимфографии, у двух из 4 больных была вы явлена облитерация лимфоузлов при вторичной и у двоих — аплазия лимфатических сосудов при пер вичной лимфедеме. ХАРАКТЕРИСТИКА ОПЕРАЦИЙ ПО ВИДАМ “ЛИМФАТИЧЕСКИХ ЛОСКУТОВ” Из 60 операций с использованием лимфа тических лоскутов в 52 случаях (86,6%) произве дена аутотрансплантация комплексов тканей с применением микрохирургической техники и у 8 пациентов (13,4%) — транспозиция с сохранени ем сосудистой ножки и естественных путей лим фатического оттока (табл. 3). По виду “лимфати ческих лоскутов” преобладали операции с ис пользованием большого сальника — 36 случаев (61%), которые выполнялись преимущественно при первичной лимфедеме с аплазией или гипоп лазией лимфатической системы нижних конечно стей и при вторичном отеке верхних конечностей при постмастэктомическом синдроме. У 31 пациента была выполнена аутотрансп лантация и у 5 — транспозиция большого сальни ка. У 4 (11%) больных с постмастэктомическим отеком верхней конечности выполнено вмешатель ство с проведением сальника под кожей на передней поверхности грудной клетки и расположением его tion, with preservation of the vascular pedicle and natu ral pathways of lymph drainage (Table 3). As regards the type of “lymphatic flaps”, operations using the greater omentum were performed most frequently (36 cases). These operations were largely accomplished for primary lymphedema, with aplasia or hypoplasia of the lymphatic system of the lower extremities and for secondary edema of the upper extremities in the event of the emergence of postmastectomy syndrome. Thirty one patients underwent autotransplanta tion and five transposition of the greater omentum. Four (11%) patients with postmastectomy edema of the up per extremity were subjected to intervention, with the omentum being guided under the skin of the anterior surface of the chest and deployed in the brachial tissues of the recipient area and in one case, the omentum was advanced to the lower extremity in the area of the thigh. In contrast to other “lymphatic flaps”, the great er omentum has a considerable resorption area, owing to which its use is indicated in edema of the whole ex tremity. Consequently, it was used for the whole upper extremity (shoulder/forearm) in 13 (44.8%) patients and also for the whole lower extremity (thigh/leg) in 16 (55.2%) patients (Table 4). In addition to lymph drain age function in patients with postmastectomy syndrome, the greater omentum can make for trophic disorders, cic atricial lesions in tissues and for the phenomena of radi ation neuritis due to roentgenoradiotherapy. In view of the lesser absorption area the axillary and inguinal flaps were used more frequently in lesion of one extremity segment. Bearing in mind the dimensions of the axillary flap, it is optimally suitable for autotrans plantation to the upper extremity in patients with lymph edema of the upper extremities. The axillary flap is always harvested from the opposite side with respect to the ede matous extremity. This flap type was employed in 20 (33.3%) patients in the form of autotransplantation in all the cases, and was equally often used on the upper and lower extremities. вотуксолхиксечитафмилдиВ йицатналпснартотуаолсиЧ йицизопснартолсиЧ огесВ "spalfcitahpmyl"fosepyT snoitatnalpsnartotuafo.oN snoitisopsnartfo.oN latoT акиньласогошьлобзИ 13 5 63 )%06(mutnemoretaergehtmorF йынряллискА 02 02 )%3.33(yrallixA йывохаП 1 2 3 )%5(laniugnI htnomniKопекйежырбанакшиK 0 1 1 )%7.1(htnomniKotgnidroccayretnesemehtnoenitsetnI оготИ 25 )%7.68( 8 )%3.31( 06 )%001(latoT Таблица 3/Table 3 ВИДЫ “ЛИМФАТИЧЕСКИХ ЛОСКУТОВ” ПРИ АУТОТРАНСПЛАНТАЦИИ И ТРАНСПОЗИЦИИ TYPES OF “LYMPHATIC FLAPS“ USED FOR AUTOTRANSPLANTATION AND TRANSPOSITION К.Г.Абалмасов и др.: Перспективы микрохирургического лечения лимфедемы конечностей
  • 39. 72 в тканях плеча реципиентной области и в одном случае с проведением его на нижнюю конечность в область бедра. Большой сальник в отличие от других “лим фатических лоскутов” имеет значительную резор бционную площадь, благодаря чему его использо вание показано при отеке всей конечности. Поэтому он был использован на всю верхнюю ко нечность (плечо/предплечье) у 13 больных (44,8%) и на всю нижнюю конечность (бедро/голень) у 16 (55,2%) пациентов (табл.4). Кроме лимфодрениру ющей функции при постмастэктомическом синд роме большой сальник может компенсировать тро фические нарушения, рубцовые изменения в тканях и явления лучевого неврита после рентге норадиотерапии. Аксиллярный и паховый лоскуты из за мень шей всасывающей площади чаще использовались при поражении одного сегмента конечности. Ак силлярный лоскут по своим размерам оптимально подходит для аутотрансплантации на верхнюю ко нечность при лимфедеме верхних конечностей. Забор аксиллярного лоскута всегда проводит ся с противоположной стороны по отношению к отечной конечности. Этот вид лоскута был исполь зован у 20 (33,3%) больных, во всех случаях в виде аутотрансплантации и одинаково часто применял ся на верхней и нижней конечности. Паховый лоскут использован у троих больных при вторичной лимфедеме верхней конечности с од новременной аутотрансплантацией части транспор тных регионарных лимфоузов, входящих в его состав. Такие операции рекомендуется проводить The axillary flap was used in three patients with secondary lymphedema of the upper extremities, with concurrent autotransplantation of part of transport re gional lymph nodes, flap constituents. It is recommend ed that such operations may be performed if the lymphatic system of the lower extremities is intact, which is to be confirmed by radionuclide lymphoscin tigraphy. Transplantation of the demucosated intestine on the mesentery according to Kinmonth in the form of its transposition to the area of the thigh was accom plished in one (0.2%) patient. General stages of autotransplantation of “lymphatic flaps” on microvascular anastomoses with restoration of lymph drainage Stages of operation: 1. Preparation of the recipient bed, exposure of vessels, 2. Harvesting of a “lymphatic flap”, 3. Placement of a free transplant to the recipient bed, 4. Revascularization of the “lymphatic flap” by forma tion of arterial and venous microvasсular anastomoses, 5. Restoration of blood flow in the transplanted flap, 6. Restoration of lymph drainage function in the flap by means of creation of a lympho nodulo venous anas tomosis. RESULTS For interpretation of the results we used a known gradation based on assessment of the clinical manifesta tions [9], according to which the results may be regarded as good when edema regresses by 50% and more and as satis factory when it regresses by less than 50%. According to the final gradation, the results are considered as unfavourable ifthepatient’spostoperativeconditionremainsunchanged. Таблица 4/Table 4 АУТОТРАНСПЛАНТАЦИЯ И ТРАНСПОЗИЦИЯ “ЛИМФАТИЧЕСКИХ ЛОСКУТОВ” НА ВЕРХНИЕ И НИЖНИЕ КОНЕЧНОСТИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РАСПОЛОЖЕНИЯ РЕЦИПИЕНТНОЙ ЗОНЫ AUTOTRANSPLANTATION AND TRANSPOSITION OF “LYMPHATIC FLAPS” TO THE UPPER AND LOWER EXTREMITIES AS DEPENDENT ON THE SITE OF THE RECIPIENT AREA атуксолдиВ иицизопснарт/иицатналпснартьтсалбО елог/ордеБ ьн огесВ noitisopsnart/noitatnalpsnartfoaerA spalffosepyT еьчелпдерП очелП еьчелпдерп/очелП ьнелоГ ордеБ gel/hgihT latoT mraeroF redluohS mraerof/redluohS geL hgihT киньласйошьлоБ 0/0 4/0 0/31 0 1/2 0/61 63 )5/13(mutnemoretaerG йынряллискА 0/1 0/8 0 0/01 0/1 0 02 )0/02(yrallixA йывохаП 0 0/1 0 0 2/0 0 3 )2/1(laniugnI опекйежырбанакшиK htnomniK 1/0 1 )1/0(yretnesemehtnoenitsetnI htnomniKotgnidrocca оготИ 0/1 4/9 0/31 0/01 4/3 0/61 06 )8/25(latoT K.G.Abalmasov et al.: Lymphedema of the extremities: prospects of microsurgical treatment
  • 40. 73 только при условии интактной лимфатической системы нижних конечностей, что определяется с помощью радиоизотопной лимфосцинтигра фии. Пересадка демукозированной кишки на брыжейке по Kinmonth в виде ее транспозиции в область бедра была осуществлена у одного паци ента (0,2%). Общие этапы аутотрансплантации “лимфа тических лоскутов” на микрососудистых анастомо зах с восстановлением лимфодренажа Этапы операции: 1) подготовка реципиентного ложа, выделение со судов, 2) забор лимфатического лоскута, 3) укладка свободного трансплантата на реципи ентное ложе, 4) реваскуляризация лимфатического лоскута пу тем формирования артериальных и венозных мик рососудистых анастомозов, 5) пуск кровотока в пересаженном лоскуте, 6) восстановление лимфодренажной функции лос кута методом формирования лимфо нодуло веноз ного анастомоза. РЕЗУЛЬТАТЫ Для интерпретации результатов лечения была использована известная градация, основанная на оценке клинических проявлений [9], согласно ко торой хорошие результаты соответствуют регрессии отека на 50% и более, удовлетворительные – до 50% и согласно последней градации состояние больно го после операции остается без перемен. При трансплантации и транспозиции различ ных видов “лимфатических лоскутов” на верхние и нижние конечности хороший результат наблюдал ся у 36 пациентов (60%), удовлетворительный — у 13 (21,7%), а у 11 больных (18,3%) в процессе на блюдения отек конечности не изменился (табл. 5). Эффект от операции наблюдался не сразу, а мини мум через 6 месяцев после нее. Положительная ди намика сохранялась на протяжении всего периода наблюдения — от 2 до 10 лет. Однако полная редук ция отека имелась в единичных наблюдениях. На верхней конечности хороших результатов было не сколько больше (58,3%), чем на нижней конечнос ти (41,7%). Это можно объяснить несколькими причинами. Во первых у всех 27 больных лимфеде ма верхних конечностей была обусловлена вторич ным поражением с блоком лимфатического оттока на уровне регионарных лимфоузлов и сохранени ем функции лимфатических сосудов, в отличие от нижних конечностей, лимфедема которых у 15 больных (45,5%) была обусловлена первичным процессом с недоразвитием лимфатических струк тур и их функциональной недостаточностью. Во After transplantation and transposition of differ ent types of “lymphatic flaps” to the upper and lower extremities good results were obtained in 36 (60%) pa tients, satisfactory in 13 (31.7%), and in 11 (18,3%) pa tients, edema of the extremities remained unchanged over the whole follow up (Table 5). The surgical effect could not be reached immediately and thus was observable only 6 months later as minimum. The positive dynamics per sisted over the whole follow up, namely from 2 to 10 years. However, complete edema reduction was attained in sin gle cases. The number of good results was slightly greater in respect to the upper extremity (58.3%) versus the lower extremity (41.7%). This can be explained by several fac tors. First, in all 27 patients, lymphedema of the upper extremities stemmed from secondary lesion, with lymph flow blockade at the level of the regional lymph nodes and maintenance of lymph node function in contrast to 15 (45.5%) patients with lymphedema of the lower ex tremities, which was determined by primary process alongside underdevelepment of the lymphatic structures and their functional insufficiency. Second, the volume of the lower extremities is almost two times larger. As a result, the total volume of the lymph formed therein is over two times greater as compared to that contained by the upper extremities. Orthostatic pressure in the lower extremities is higher on the strength of their position. This is an additional factor interfering with lymph drainage. The basic mechanisms of making for lymph drainage distress in tissues of the involved extremity lie in the ger mination of lymphatic flap structures, formation of the lympho lymphatic relations, and development of the pathways of the collateral outflow. The volume of poten tial lymph drainage from tissues depends first of all on the flap size as well as on the number of the constituent lymphatic structures. The greater omentum and axillary flap were ap plied most frequently. When they were used for the treat ment of the upper extremity, good results were obtained equally often: the use of the greater omentum provided such results in 22 (61.1%) patients; the use of the axil lary flap made it possible to obtain good results in 12 (60%) patients. Transposition of the greater omentum and axillary flap to the upper extremities gave beneficial results more often — in 13 (76.5%) and 7 (77.8%) pa tients, respectively than transposition to the lower extrem ities — in 9 (47.4%) and 5 (45.5%) patients, respectively. In respect to the lower extremity good results ex pressed in percentage were in fact identical at transplan tation of the greater omentum and axillary flap — in 9(47.4%) and 5 (45.5%) patients, respectively but in ab solute values they appeared almost twice as high because of the use of the greater omentum. The attainment of the comparable results may be explained by the fact that in 50% of cases, the axillary flap wes used on the lower ex tremity in the leg position, i.e. segmentally, whereas the К.Г.Абалмасов и др.: Перспективы микрохирургического лечения лимфедемы конечностей
  • 41. 74 вторых, нижняя конечность почти вдвое больше по объему. В результате общий объем образующейся там лимфы в два раза больше, чем в верхней ко нечности. Ортостатическое давление в нижних ко нечностях выше в силу их положения, что является дополнительным фактором, затрудняющим дрени рование лимфы. Основными механизмами ком пенсации нарушения лимфодренажа в тканях пораженной конечности являются прорастание лимфатических структур лоскута, формирование лимфо лимфатических связей и развитие путей коллатерального оттока. Объём возможного дрени рования лимфы из тканей зависит в первую оче редь от размеров лоскута, а также от количества входящих в него лимфатических структур. Наиболее часто нами применялись большой сальник и аксиллярный лоскут. При использовании их для верхней конечности хорошие результаты по лучились почти одинаково часто: при использова нии большого сальника они наблюдались у 22 пациентов (61,1%), а при использовании аксилляр ного лоскута — у 12 (60%) пациентов. Хорошие ре зультаты при пересадке большого сальника и аксил лярного лоскута на верхней конечности достигались чаще (13 больных или 76,5% и 7 больных или 77,8% соответственно), чем на нижней конечности – 9 (47,4%) и 5 (45,5%) соответственно. На нижней конечности хорошие результаты в процентном отношении были практически оди наковыми при трансплантации большого сальни ка и аксиллярного лоскута — 47,4% и 5 (45,5% greater omentum was used on the whole lower extremity almost in 45% of cases (Table 4). So, the use of the axil lary flap for the treatment of the lower extremity appeared less effective versus its use on the upper extremity. The intervention turned out ineffective (no reduc tion of extremity volume) in 11 (18.3%) patients: in three patients provided operation on the upper extremity and in eight patients provided operation on the lower extrem ity, which was determined fry the large volume of the lat ter one and by orthostatic forces. Of these, two patients had distal hypoaplasia of lymph vessels. In the long term period, the volume of the extremity in these patients re mained as previously, and one patient was discovered to have edema of the “lymphatic flap”, which required der matoplasty. In these cases, the results obtained were rec ognized as unsatisfactory. Postoperatively, twelve (90%) patients underwent radionuclide examinations carried out over the period 6 months to 5 years. This allowed to compare functional alterations in lymph drainage in patients with a good clin ical result and without any changes. It has been estab lished that the clinical success in the postoperative period was in agreement with the data supplied by radionuclide studies. In the absence of positive changes on the lym phoscintigrams, no clinical reduction of edema was seen or it was negligible. CASE REPORT Patient K, had undergone mastectomy on the right and postoperative roentgenoradiotherapy for breast carci noma. One year after operation she developed lymphedema Таблица 5/Table 5 РЕЗУЛЬТАТЫ АУТОТРАНСПЛАНТАЦИИ И ТРАНСПОЗИЦИИ ЛИМФАТИЧЕСКИХ ЛОСКУТОВ RESULTS OF AUTOTRANSPLANTATION AND TRANSPOSITION OF “LYMPHATIC FLAPS” K.G.Abalmasov et al.: Lymphedema of the extremities: prospects of microsurgical treatment атуксолдиВ иицизопснарт/иицатналпснартьтсалбО огесВ noitisopsnart/noitatnalpsnartfoaerA ьтсонченокяянхреВ ьтсонченокяянжиН ytimertxereppU ytimertxerewoL palffoepyT йишороХ овтелводУ йыньлетир зеБ немереп огесВ йишороХ овтелводУ йыньлетир зеБ немереп огесВ latoT dooG yrotcafsitaS segnahCoN latoT dooG yrotcafsitaS segnahCoN latoT киньласйошьлоБ 3/01 1/1 0/2 4/31 0/9 1/7 0/2 1/81 63 mutnemoretaerG йынряллискА 0/7 0/1 0/1 0/9 0/5 0/2 0/4 0/11 02 yrallixA йывохаП 0/1 0 0 0/1 1/0 1/0 2/0 3 laniugnI екйежырбанакшиK htnomniKоп 1/0 1/0 1ehtnoenitsetnI gnidroccayretnesem htnomniKot оготИ 3/81 1/2 0/3 72 4/32 1/41 1/9 2/6 33 4/92 06 )8/25(latoT
  • 42. 75 соответственно), но в абсолютных значениях при применении большого сальника их было почти вдвое больше. Получение сравнимых результатов объясняется тем, что аксиллярный лоскут в 50% случаев использовался на нижней конечности в позиции голени, т.е. сегментарно, а большой саль ник почти в 45% случаев — на всю нижнюю конеч ность (см. табл.4). Таким образом, использование аксиллярного лоскута на нижней конечности было менее эффективным, чем на верхней. Вмешательство было безрезультатным (то есть не наблюдалось уменьшения объема конечно сти) у 11 (18,3%) больных: у троих на верхней и у 8 при операции на нижней конечности, что опреде лялось большим объемом последней и ортостати ческими силами. Из них у двоих пациентов имелась дистальная форма гипо аплазии лимфатических сосудов. В отдаленном периоде объем конечности у них остался прежним, а у одного наблюдался отек “лимфатического лоскута”, что потребовало кож но пластической операции. Результаты в этих слу чаях признаны неудовлетворительными. У 12 пациентов (20%) проведены радиоизо топные исследования в послеоперационном пери оде в сроки от 6 мес. до 5 лет, что позволило сопоставить показатели функциональных измене ний лимфооттока у пациентов с хорошим клини ческим результатом и без перемен. Установлено, что клиническая эффективность в послеоперационном периоде находится в полной корреляции с данны ми радиоизотопных исследований. При отсутствии положительных изменений на лимфосцинтиграм мах клинически уменьшения отека не наблюдалось или оно было незначительным. КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ Больная К. Состояние после мастэктомии справа и послеоперационной рентгенорадиотерапии по поводу рака молочной железы. Через 1 год после операции у нее развивается лимфедема правой верхней конечности. Че рез 2 года после появления отека была выполнена опе рация по формированию лимфо венозных анастомозов в правой локтевой области с кратковременным улучше нием в течение 2 месяцев. Данные радиоизотопной лим фосцинтиграфии представлены на рис. Затем наступил рецидив отека с медленным его прогрессированием. В дальнейшем больной была вы полнена микрохирургическая пересадка аксиллярного лоскута с контралатеральной стороны в позицию пра вого плеча. В послеоперационном периоде проводилась стандартная, профилактическая, консервативная тера пия. Через 1 год после аутотрансплантации наблюдал ся хороший клинический эффект с редукцией отека на 50%. Радиоизотопное исследование через 1,5 года под твердило хорошее приживление аксиллярного лоскута, включение лимфатической системы трансплантата в лимфоотток конечности. При радиоизотопных иссле of the right upper extremity. Two years after edema appear ance the patient underwent a procedure of creation of a lym pho venous anastomosis in the right lunar area followed by a brief 2 month improvement. The data supplied by radio nuclide lymphoscintigraphy are presented in the Figure. Then there was observed the recurrence of edema marked by slow progression. Later the patient underwent microsurgical transplantation of an axillary flap harvested from the contralateral side and placed in the right shoulder position. In the postoperative period, the patient received standard preventive conservative therapy. One year after autotransplantation a good clinical effect could be observed, Efit –TA – 1 Ref Pt = 224968. at 0.00 Mins Time to 50?0% clear = 126,97 Total time = 126,97 Mins Efit –TA – 1 Ref Pt = 351236. at 0.00 Mins Time to 50?0% clear = 76.67 Total time = 75,67 Mins Рис. Радиоизотопная лимфосцинтиграфия вер хних конечностей. А – до аутотрансплантации аксиллярного лос кута; полный блок лимфатического оттока в пра вой верхней конечности. Б – лимфосцинтигра фия той же больной через 1,5 года после пере садки аксиллярного “лимфатического лоскута”. 1 – заполнение кожных лимфатических сосудов РФП (патологический кожный ток лимфы – реф люкс) в области правого плеча; 2 – полное отсутствие лимфатических узлов (“немая зона”) в подмышечной области, отсут ствием накопления РФП в регионарной облас ти справа; 3 – накопление РФП (21%) в лимфатических уз лах противоположной подмышечной области; 4 – лимфатический узел “лимфатического лос кута” с накоплением в нем РФП (8%); 5 – накопление РФП в лимфатических сосудах аксиллярного лоскута. Figure. Radionuclide lymphoscintigraphy of the upper extremities A — before autotransplantation of axillary flap: complete blockade of lymph drainage in the right upper extremity. B — lymphoscintigraphy of the same patient 1.5 yr. after transplantation of axillary “lymphatic flap”. 1. — filling of dermal lymph vessels by RPP (path ological dermal lymph flow reflux ) in the area of the right shoulder; 2. — complete absence of lymph nodes (“silent zone”) in the axillary area, with no RPP accumula tion in the regional area on the right; 3. — RPP accumulation (21%) by lymph nodes of the opposite axillary area; 4. — lymph node of “lymphatic flap” with RPP (8%) accumulation by it; 5. — RPP accumulation by lymph vessels of axil lary flap. К.Г.Абалмасов и др.: Перспективы микрохирургического лечения лимфедемы конечностей
  • 43. 76 дованиях обнаружено появление зон накопления РФП в лимфатических узлах лоскута; произошло резкое уменьшение зон патологического кожного рефлюкса лимфы в области плеча и повышение капиллярной ре зорбции по данным клиренс депо РФП со снижением времени периода полувыведения РФП почти в 2 раза (Т1/2 126,3 мин. до аутотрансплантации и 75,67 мин. — после операции; норма 50±9 мин) (см. рис. 1). Все это свидетельствовало о ликвидации блока лимфатического оттока в регионарной области в результате соединения лимфодренажной системы конечности и “лимфатичес кого лоскута”. Таким образом, хороший клинический эффект является прямым доказательством включения лоскута в лимфодренажную систему конечности, что полностью подтверждается при проведении радиоизотопной лим фосцинтиграфии. Аутотрансплантация пахового лоскута на верх нюю конечность сопровождалась одновременной плас тикой трофической язвы после рентгенорадиотерапии в подмышечной области. Результаты лечения этой боль ной были хорошими как в отношении редукции отека, так и ликвидации трофической язвы. Ликвидация тро фической язвы и хронического воспалительного процес са, инфильтрации тканей, создание тканевого мостика в подмышечной области с разблокированием лимфатичес кого оттока явились основными факторами адекватной редукции отека верхней конечности. На нижней конечности паховый лоскут был использован в виде транспозиции из контралате ральной области у двух больных. У больного с ло кальным отеком бедра был получен хороший ре зультат, а у другого с лимфедемой всей нижней конечности и мошонки состояние нижней конеч ности не изменилось, но наблюдалась стабилиза ция и 20% ная редукция отека мошонки. Транспозиция демукозированной кишки по Kin month не дала ожидаемого положительного ре зультата. Из за небольшого числа операций с ис пользованием пахового лоскута и кишки на брыжей ке по Kinmonth сделать объективные выводы об их эффективности нельзя. ОБСУЖДЕНИЕ Непосредственной причиной развития и прогрессирования отека конечности при регио нарном блоке лимфооттока является возникнове ние механизмов патологического рефлюкса лимфы в сосуды, впадающие в лимфатические коллекторы, вплоть до лимфатических капилля ров кожи. Обычно это принято называть обрат ным кожным током лимфы (“dermal back flow”) [6]. Постепенно происходят разрушение клапан ного аппарата лимфатических сосудов, увеличе ние зон патологического рефлюкса, повышение давления в лимфатических капиллярах, наруше ние резорбционной способности, что приводит к дезорганизации системы внутритканевого лим with a 50% edema reduction. Radionuclide examination per formed after 1.5 yr. confirmed a good take of the axillary flap, incorporation of the lymphatic system of the transplant into lymph drainage of the extremity. Radionuclide studies revealed RPP accumulation by lymph nodes of the flap. There was a dramatic lowering of the areas of pathological lymph reflex in the brachial zone and the rise of capillary resorption according to RPP depot clearance, with an almost twofold decrease in the RPP half life (T1/2 was 26,3 min utes before and 76.67 minutes after autotransplantation, the norm being equal to 50±9 minutes) (see the Figure). All this indicated elimination of the blockade of lymph drainage in the regional area as a result of connection of the lymph drain age system of the extremity to the “lymphatic flap”. Thus, a good clinical effect directly evidences flap incorporation into the lymph drainage system of the extremity, which is fully supported by radionuclide lymphoscintigraphy. Autotransplantation of the inguinal flap to the upper extremity was associated with a concurrent plastic opera tion for trophic ulcer which emerged after roentgenoradio therapy of the axillary area. The results of this patient treat ment were beneficial in respect to edema reduction and trophic ulcer elimination as well. Liquidation of the trophic ulcer and chronic inflammation, tissue infiltration and crea tion of a tissue bridge in the axillary area with the blocking out of lymph drainage were the main factors of an adequate reduction of upper extremity edema. As for the lower extremity, the inguinal flap was used in the form of transposition from the contralateral area (two patients). A good result was obtained in a pa tient with local edema of the thigh whereas in the other patient with lymphedema of the whole lower extremity and scrotum, the condition of the lower extremity re mained unchanged but there was stabilization and a 20% reduction of edema of the scrotum. Transposition of the demucosated intestine accord ing to Kinmonth failed to provide an expected positive result. In view of a small number of operations using the inguinal flap and intestine on the mesentery accord ing to Kinmonth, objective conclusions about their ef ficacy cannot be drawn. DISCUSSION The development end progression of edema of the extremities in patients with regional blockade of lymph drainage are directly caused by the origin of the mecha nisms of pathological lymph reflux to the vessels enter ing the lymphatic collectors up to the lymphatic capillaries of the skin. As a rule, it is customary to call it “dermal back flow” [6]. There takes place a progressive destruction of the valvular apparatus of lymph vessels, an increase in the number of the areas of pathological refluxes and in the pressure in lymph capillaries together with impairment of the resorption capacity, which leads to disorganization of the system of intrastitial lymph drainage and clinical progression of edema. As shown by radionuclide studies, this manifests by the areas of pathological accumulation of the RPP K.G.Abalmasov et al.: Lymphedema of the extremities: prospects of microsurgical treatment
  • 44. 77 фодренажа и клиническому прогрессированию отека. При радиоизотопных исследованиях это проявляется зонами патологического накопления радиофармакопрепарата в тканях. При этом лим фатические сосуды превращаются в бесклапанные трубки, движение жидкости по которым регулиру ется не активными механизмами перистальтики лимфангиона, а физическими законами изменения градиента давления. Формирование лимфо веноз ных анастомозов не может дать требуемого эффекта ввиду отсутствия основного активного механизма движения лимфы, связанного с сократительной функцией лимфангионов лимфатических сосудов. Этим можно объяснить большинство отрицатель ных результатов при формировании лимфо веноз ных анастомозов у больных с длительно существу ющими хроническими лимфатическими отеками конечностей. Недостаточное поступление лимфы в лимфо венозное соустье является основным про воцирующим фактором тромбирования и склеро зирования. Неудовлетворительные отдаленные результа ты лечения лимфедемы с использованием лимфо венозных анастомозов и других хирургических операций предопределило поиск новых путей в раз витии операций дренирующего направления. Для оценки результатов реконструктивных операций на лимфатической системе наиболее про грессивным, неинвазивным и воспроизводимым яв ляется метод радиоизотопной лимфосцинтиграфии. Однако возможности количественной интерпрета ции результатов этого метода были ограничены. Развитие микрохирургической трансплантации в лимфологии предопределило развитие методов ко личественного определения эффективности прове денной операции путем расчета транспортного индекса (Ti), суть которого построена на балльной системе [7]. Доказана эффективность этого метода при аутотрансплантации лимфатических сосудов у больных с блоком лимфатического оттока. Однако при детальном изучении послеоперационных лим фограмм, представленных авторами, выявляются зоны патологического рефлюкса, что свидетель ствует о сохранении обратного кожного тока лим фы и после аутотрансплантации лимфатических коллекторов. Использование балльной системы для количественной интерпретации радиоизотопных лимфограмм позволит отражать в динамике основ ные изменения лимфооттока в конечности после операции. В нашей работе помимо визуального ана лиза лимфосцинтиграмм осуществлялись количе ственные расчеты распределения и резорбции РФП. В качестве стандартов были использованы показа тели лимфодинамики, разработанные А.Ф.Цыбом by tissues. In this case, lymph vessels transform to the valveless tubes, in which the fluid movement is regulated by the physical laws of pressure gradient changes rather than by active mechanisms of lymphangion peristalsis. Formation of lymphovenous anastomoses cannot pro vide a required effect because of the absence of the basic active mechanisms of lymph movement related to con tractile function of lymphangions of lymph vessels. This can explain the majority of negative results related to the formation of lymphovenous anastomoses in patients with continuously existent chronic lymphedema of the ex tremities. Insufficient lymph supply to the lymphovenous anastomosis is the basic provoking factor responsible for thrombosis and sclerosis. The long term unsatisfactory results of lymphede ma treatment using lymphovenous anastomoses and oth er surgical operations predetermined the search for new approaches to the development of drainage operations. Radionuclide lymphoscintigraphy is most progres sive, noninvasive and reproducible modality for evalua tion of the results of reconstructions on the lymphatic system. However, the potential for quantitative interpre tation of the results supplied by this modality is limited. The development of microsurgical transplantation used in lymphology predetermined the development of the meth ods for quantification of the surgical efficacy by means of transport index computation (Ti) based on the point sys tem [7]. The method efficacy was proved at autotransplan tation of lymph vessels in patients with lymph flow blockade. However, a detailed study of the postoperative lymphograms presented by the authors revealed areas of pathological reflux which does indicate preservation of dermal back flow after autotransplantation of lyphatic collectors. The use of the point system for quantitative interpretation of radionuclide lymphograms will allow to reflect the time course of changes in lymph flow of the extremity after operation. In the present work, in addition tovisualanalysisoflymphoscintigrams,wequantifiedRPP distribution and absorption. The parameters of lymphody namics worked out by A.F.Tsyb et al. were used as stand ards. This enabled us to carry out an objective evaluation of the radionuclide technique for assessment of the treat ment results in patients with lymphedema following trans plantation of “lymphatic flaps” and to prove the correspondence between the clinical efficacy and func tional changes in lymphodynamics. It has been established that RPP accumulation by lymph nodes of the “lymphat ic flap”, reduction of the areas of pathological reflux and restoration of the resorption capacity of lymph capillaries indicate elimination of lymph drainage blockade in the extremities and that resorption function returns to nor mal. The “lymphatic flaps” possess their own good and intact lymphatic system which permits their use even in cases of retrograde lymph flow. Elimination of lymph flow blockade, incorporation of intact lymph vessels and cap К.Г.Абалмасов и др.: Перспективы микрохирургического лечения лимфедемы конечностей
  • 45. 78 и др. Это позволило объективизировать радиоизо топную методику оценки результатов лечения больных с лимфедемой после пересадки “лимфа тических лоскутов” и доказать соответствие кли нической эффективности и функциональных изменений лимфодинамики. Установлено, что на копление РФП в лимфоузлах “лимфатического лоскута”, уменьшение зон патологического реф люкса и восстановление резорбционной способно сти лимфатических капилляров свидетельствуют об устранении блока лимфатического оттока в ко нечности и нормализации резорбционной функ ции. “Лимфатические лоскуты” имеют свою собственную, полноценную интактную лимфати ческую систему, что позволяет использовать их даже в тех случаях, когда имеется ретроградный ток лимфы. Устранение блока лимфатического отто ка, включение интактных лимфатических сосудов и капилляров в систему регионарного лимфодре нажа по типу “лимфатического насоса”, что дока зывается при радиоизотопных исследованиях, являются основными физиологическими аспекта ми микрохирургического лечения лимфедемы ко нечностей. Основным критерием выбора “лимфатическо го лоскута” при лечении лимфедемы является объем и распространенность отека конечности. При лока лизованных отеках (голень, предплечье) использу ются небольшие по объему аксиллярный и паховый “лимфатические лоскуты”. При отеке всей конечно сти преимущество отдают большому сальнику, кото рый по своим размерам может дренировать площадь в 2 3 раза большую, чем аксиллярный и паховый лоскуты при свободной трансплантации тканей. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Выбор вида “лимфатического лоскута” зави сит от объема поражения конечности. Большой сальник, имея большую резорбционную площадь, чем другие “лимфатические лоскуты”, может быть использован при лимфедеме всей конечности. Ак силлярный лоскут следует применять при сегмен тарных лимфостазах нижней или всей верхней конечности при постмастэктомическом отеке. Аб солютным показанием для пересадки “лимфати ческих лоскутов” являются: вторичные отеки с блоком лимфатического оттока, одностороннее поражение, 3 4 стадия процесса, рецидивы лим федемы или безрезультатность предшествующих операций. Относительным показанием можно счи тать первичные отеки с проксимальной аплазией или гипоплазией лимфоузлов. Врожденные дис тальные поражения являются противопоказанием для этого способа лечения лимфедемы, поскольку не удается добиться положительного клиническо illaries into the system of regional lymph drainage by the type of the “lymphatic pump” is proven by radio nuclide studies and are the basic physiological aspects of microsurgical treatment of lymphedema of the ex tremities. The basic criterion for selection of a “lymphatic flap” for lymphedema treatment is the volume and ex tent of extremity edema. In localized edema (leg, fore arm), the axillary and inguinal “lymphatic flaps”, small in volume, are used. In edema of the whole extremity, preference is given to the greater omentum, which, due to its dimensions, can drain an area greater 2–3 fold than the axillary and inguinal flaps when used at free tissue transplantation. CONCLUSION Selection of the type of a “lymphatic flap” de pends on the scope of extremity lesion. The greater omen tum which has a larger resorption area as compared to other “lymphatic flaps” can be applied in lymphedema of the entire extremity. The axillary flap should be used in segmental lymphostasis of the lower or entire upper extremity in patients with postmastectomy edema. An absolute indication for “lymphatic flaps” transplantation are secondary edema with lymph drainage blockade, unilateral lesion, 3–4 disease stages, the recurrences of lymphedema or ineffectiveness of previous operation. Primary edema with proximal aplasia or hypoplasia of lymph nodes can be regarded as a relative indication. This method of lymphedema treatment is contraindicated in congenital distal lesions, since a positive clinical result cannot be attained, which stems from the severity of de velopmental defect of the connective tissue and fibrous process. Transplantation of “lymphatic flaps” should be coupled with a long term multimodality conservative treatment. This will make it possible to reconstruct tis sue metabolism, to create conditions for better vascular regeneration whereby appreciably improving the results obtained. Radionuclide lymphography with, quantifica tion of the basic parameters of the lymphodynamics per mits an objective evaluation of the surgical results and fully corresponds to the clinical picture. Microsurgical autotransplantation of tissue complexes is the next stage in the development of the surgical treatment of extremi ty lymphedema, determined by the current level of the work out of the technologies and technical assurance. Transplantation of “lymphatic flaps” using microsurgi cal anastomoses is a difficult and high technology oper ation practicable for specialized institutions. Restoration of lymph drainage in the involved ex tremity due to the normal: lymphatic structures of a “lymphatic flap” mirrors a current approach to the sur gical treatment of lymphedema and is a most promising trend in further development of the treatment methods for this pathology. K.G.Abalmasov et al.: Lymphedema of the extremities: prospects of microsurgical treatment
  • 46. 79 го результата, что связано с тяжестью порока раз вития соединительной ткани и фиброзным про цессом. Пересадка “лимфатических лоскутов” должна сочетаться с длительным комплексным консервативным лечением, что позволяет пере строить метаболизм тканей, создать условия для лучшей регенерации сосудов и тем самым значи тельно улучшить результаты. Радиоизотопная лимфография с количественным определением основных показателей лимфодинамики позволя ет объективно оценивать результаты операции и полностью соответствует клинической картине. Микрохирургическая аутотрансплантация комп лексов тканей — это очередной этап развития хи рургического лечения лимфедемы конечностей, обусловленный современным уровнем развития технологий и технического обеспечения. Пересад ка “лимфатических лоскутов” с использованием микрохирургических анастомозов является слож ной и высокотехнологичной операцией, доступной для специализированных учреждений. Восстановление лимфатического дренажа в пораженной конечности за счет здоровых лимфа тических структур “лимфатического лоскута” от ражает современный подход к хирургическому лечению лимфедемы и является наиболее перспек тивным направлением в дальнейшем развитии ме тодов лечения при этой патологии. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1. Thompson N. The surgical traetment of chronic lym phoedema of the extremities. Surg. Clin. N. Amer. 1967; 47: 445–462. 2. Абалмасов К.Г., Малинин А.А., Морозов К.М., Его ров Ю.С. Комплексная программа в лечении больных с хроническими лимфатическими отё ками конечностей. Ангиология и сосудистая хи рургия. 1997; 2: 87–94. 3. GoldsmihtH.S.Longtermevaluationofomentaltrans position for chronic lymphedema. Ann. Surg. 1974; 180: 847–849. 4. Uhlschmid G.L., Clodius L.New use for free transplan tation of the greater omentum. Dev. Chir. 1978; 49: 714–718. 5. Абалмасов К.Г., Выренков Ю.Е., Малинин А.А. Современная стратегия лечения лимфедемы конечностей. Флеболимфологиe. 2000; 12: 13–16. 6. Witte C.L., Witte M.H., Williams W.H. Mcneill G.C. Методы визуализации лимфатических сосудов. Флеболимфология. 2000; 12: 8–124. 7. Kleinhans E, Baumeister R.G.H., Hahn D. et al. Eval uation of transport kinetics in lymphoscintigraphy: Follow upstudyinpatientswithtransplantedlymphat ic vessels. Eur. J. Nucl. Med. 1985; 10: 349–352 Correspondence to: Abalmasov K.G., Leninsky prospekt 8, bldg.7, Moscow, Russia Tel.: 236–9617 Адрес для корреспонденции: Абалмасов К.Г., Ленинский проспект, д.8, корп.7, Москва,Россия Тел.: 236–9617 К.Г.Абалмасов и др.: Перспективы микрохирургического лечения лимфедемы конечностей
  • 47. Ангиология и сосудистая хирургия том 9 №3/2003 80 Angiology and Vascular Surgery Vol.9 No3/2003 К 50 ЛЕТИЮ ПЕРВОЙ КАРОТИДНОЙ ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ ЧТО ВЛИЯЕТ НА СТАНДАРТЫ “КАЧЕСТВА” ВЫПОЛНЕНИЯ КАРОТИДНОЙ ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ? А.В.ПОКРОВСКИЙ, Д.Ф.БЕЛОЯРЦЕВ, Р.В.КОЛОСОВ Отделение хирургии сосудов института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН, Москва, Россия Проведен анализ непосредственных результа тов 463 последовательных первичных реконструктив ных операций на бифуркации сонной артерии на основании стандартов “качества”. В 383 (82,7%) слу чаях больные оперировались по поводу стеноза внут ренней сонной артерии (ВСА), в 60 (13,0%) имелось сочетание стеноза и патологической извитости ВСА и в 20 (4,3%) — изолированная патологическая изви тость ВСА. В 240 наблюдениях производилась клас сическая открытая каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ), в 144 — эверсионная КЭАЭ, в 45 — резекция с редрессацией ВСА и в 28 — протезирование ВСА. Периоперационная летальность составила 1,51% (7 случаев) на 463 операции при стандарте “ка чества” 2%. Инфракт миокарда послужил причиной смерти в 5 случаях, у одного больного развился гомо латеральный инсульт с летальным исходом и еще у од ного больного летальный инсульт в контралатеральном полушарии. Частота гомолатеральных инсультов, не приведших к летальному исходу, составила 1,94% (9 наблюдений). Показатель “инсульт + летальность от инсульта” в общей группе больных составил 2,38%, что даже ниже стандарта “качества” для асимптом ных больных, который составляет 3%. Среди соб ственно асимптомных больных показатель “инсульт + летальность от инсульта” составил 0, среди паци ентов с ТИА — 0 при стандарте 5%, среди больных с исходным инсультом — 3,19% при стандарте 7%. Пе риоперационные инсульты не развивались у пациен тов с кинкингом ВСА и при протезировании ВСА. Основным фактором риска развития периопе рационного неврологического дефицита явился перене сенный инсульт в анамнезе. Пациенты с различными степенями сосудисто мозговой недостаточности ста тистически не различались по возрасту, распределе нию по полу, наличию ИБС, артериальной гипертензии, сахарного диабета, степени стеноза оперированной ВСА и времени пережатия ее во время операции. Боль ные с инсультами в анамнезе достоверно отличались от общей группы только частотой поражения контра ON THE OCCASION OF THE 50TH ANNIVERSARY OF THE FIRST CAROTID ENDARTERECTOMY WHAT INFLUENCES THE STANDARDS OF “QUALITY” OF CAROTID ENDARTERECTOMY? A.V.POKROVSKY, D.F.BELOYARTSEV, R.V.KOLOSOV Department of Vascular Surgery, A.V.Vishnevsky Institute of Surgery, RAMS Moscow, Russia This paper analyzes the short term results of 463 consecutive primary reconstructive operations on the ca rotid bifurcation based on the standards of “quality”. In 383 (82.7%) cases, the patients were operated on for sten osis of the internal carotid artery (ICA); 60 (13%) patients had combination of stenosis and kingking of the ICA and 20 (4.3%) presented with isolated kinking of the ICA. Clas sic open carotid endarterectomy (CEAE) was performed in 240 cases, eversion CEAE in 144, resection with ICA re dressment in 45, and ICA grafting in 28 cases. The perioperative lethality accounted for 1.54% (7 cases), per 463 operations, with the standard of “quality” being equal to 2%. Myocardial infarction was the cause of death in 5 cases, one patient developed homolateral stroke which eventuated in lethal outcome, and one more patient developed lethal stroke in the contralateral hemisphere. The incidence of homolateral strokes which did not eventuate in lethal outcome accounted for 1.94% (9 cases). The in dicator “stroke plus lethality from stroke” in the general patient group was 2.38% which is even lower versus the standard of “quality” for asymptomatic patients and con stitutes 3%. Among asymptomatic patients proper, the in dicator “stroke plus lethality from stroke” was equal to 0, among TIA patients to 0 at a 5% standard, and in patients with initial stroke, initial stroke, it amound to 3.19% at a 7% standard. Perioperative strokes were not recorded in patients with ICA kingking or at ICA grafting. The basic factor of the risk of perioperative neuro logic deficit was a history of stroke. Patients with different stages of cerebrovascular insufficiency did not significant ly differ as regards age, sex distribution, the presence of CAD, arterial hypertension, diabetes mellitus, the degree of stenosis of the operated ICA and the time of its clamping at operation. Patients with a history of strokes differed sig nificantly from the general group only in the incidence of lesion of the contralateral ICA and in the frequency of the use of internal shunt. Analysis of the risk factors of periop erative stroke in patients with a history of strokes has shown that they were diabetes mellitus and the use of internal shunt. The development of perioperative stroke among pa
  • 48. 81 латеральной ВСА и частотой применения внутренне го шунтирования. При анализе факторов риска разви тия периоперационного инсульта уже среди больных с инсультами в анамнезе таковыми оказались присут ствие сахарного диабета и использование внутреннего шунтирования. На развитие периоперационного ин сульта среди больных с инсультом в анамнезе не влия ли частота поражения контрaлатеральной ВСА, давность перенесенного нарушения мозгового кровооб ращения и размер ишемического очага. Исходный характер поражения ВСА и вид ре конструкции не влияли на возникновение периопера ционного очагового дефицита и летальности. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: каротидная эндартерэкто мия, непосредственные результаты, стандарты “ка чества”, кинкинг внутренней сонной артерии. В нынешнем году исполняется 50 лет со дня внедрения в клиническую практику операции ка ротидной эндартерэктомии. Первой клинической демонстрацией возможностей хирургии в лечении хронической сосудисто мозговой недостаточно сти и предотвращении инсульта явилось опера тивное вмешательство, выполненное Eastcott H.H.G., Pickering G.W., Rob C.G. в 1954 г. и зак лючавшееся в резекции стенозированного участ ка внутренней сонной артерии (ВСА) с наложе нием анастомоза конец в конец [1]. Тем не менее, среди методов реконструкции каротидной бифур кации при атеросклеротическом поражении наи большее распространение получила операция, впервые выполненная M.E.DeBakey в 1953 г. — автор выполнил тромбэндартерэктомию из ВСА и закрыл артериотомию первичным швом [2]. Сегод ня подобное вмешательство, каротидная эндарте рэктомия (КЭАЭ), по частоте выполнения зани мает второе место в мире, уступая только аорто коронарному шунтированию. В 1989 г. были сформулированы стандарты “качества” выполнения КЭАЭ, т.е. такие результа ты, при которых оперативное лечение при клини чески значимых атеросклеротических стенозах ВСА оказывается в любом случае предпочтительнее для больных, нежели консервативная терапия [3]. Для оценки результатов КЭАЭ были определены два основных показателя: сочетанная частота периопе рационных гомолатеральных инсультов и летально сти от них, а также общая послеоперационная летальность от всех причин. Так, показатель “ин сульт + летальность от инсульта” не должен превы шать 3% у асимптомных больных, 5% — у пациентов с ТИА, 7% — у больных после инсульта и 10% — при операциях по поводу рестенозов. Общая леталь ность в каждой из перечисленных групп не должна tients with a history of stroke was not influeded by the inci dence of contralateral ICA lesion, the standing of cerebral circulatory distress or the size of an ischemic focus. The initial character of ICA lesion and the type of reconstruc tion did not affect the origin of perioperative focal deficits or lethality. KEY WORDS: carotid endarterectomy, short term results, standards of “quality”, internal carotid artery kingking. This year marks the 50th anniversary since intro duction into clinical practice of carotid endarterectomy. The first clinical demonstration of the potential of sur gery in the treatment of cerebro vascular insufficiency and prevention of stroke was surgical intervention accom plished by H.H.G.Eastcott, G.W.Pickering and C.G.Rob in 1954. It consisted in resection of the stenesed segment of the internal carotid artery (ICA) and establishment of an end to end anastomosis [1]. Nevertheless, as regards the techniques for reconstruction of the carotid bifurca tion in patients with atherosclerotic lesion, operation per formed for the first time by M.E.DeBakey in 1953 has becomewidespread.Theauthorhadperformedthromben darterectomy from the ICA and closed the arteriotomy by primary suture [2]. Today such an intervention, ca rotid endarterectomy (CEAE), ranks in the world sec ond in frequency of performance yielding only to coronary artery bypass grafting. In 1989, the standards of “quality” of CEAE were formulated. It meant that the intervention was to provide the results at which the surgical treatment of clinically sig nificant atherosclerotic stenoses of the ICA may turn out more preferable for patients in any case as compared to the conservative treatment [3]. To evaluate the results of CEAE, two basic indicators were delineated: concomi tant incidence of perioperative homolateral strokes and lethality due to them, as well as the total postoperative le thality from all reasons. Thus, the indicator “stroke plus lethality from stroke” should not exceed 3% in asympto matic patients, 5% in TIA patients, 7% in patients who suffered stroke, and 10% at operations for restenoses. The total lethality in each of the groups listed should not be over 2%. In spite of the fact that initially the indicated parameterswereofferedforevaluationoftheresultsofclas sic CEAE alone, later on their use wes extended to all the types of carotid bifurcation reconstructions. Between November 1983 and March 2003, 1454 reconstructions on the branches of the aortic arch were performed in patients with occlusive lections at the De partment of Vascular Surgery, A.V.Vishnevsky Institute of Surgery. Of these, 1034 operations were accomplished on the carotid bifurcation. The present work analyzes our experience gained over the recent years with the surgical treatment of carotid bifurcation lesions based on the above enumerated criteria. А.В.Покровский, Д.Ф.Белоярцев, Р.В.Колосов: Что влияет на стандарты “качества” выполнения каротидной эндартерэктомии?
  • 49. 82 быть более 2%. Хотя первоначально указанные зна чения были предложены для оценки результатов классической КЭАЭ, позднее их применение было распространено на все виды реконструкций каро тидной бифуркации. В отделении хирургии сосудов института хирургии им. А.В.Вишневского с 11.1983 г. по 03.2003 г. было выполнено 1454 реконструктивные операции на ветвях дуги аорты при окклюзирую щих поражениях, из них 1034 — на каротидной бифуркации. В настоящей работе проводится ана лиз собственного опыта хирургического лечения поражений бифуркации сонной артерии за пос ледние годы на основании указанных выше кри териев. ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ ДАННЫХ За период с 05.1998 г. по 12.2002 г. в отделе нии хирургии сосудов института хирургии им. А.В.Вишневского были выполнены 463 первичные реконструктивные операции на каротидной би фуркации. Распределение больных по исходной степени сосудисто мозговой недостаточности (СМН) по классификации А.В.Покровского [4] было следующим: I степень — CМН имелась у 101 пациента (21,8%), II — у 66 (14,3%) больных, III — у 108 пациентов (23,3%), и IV — у 188 (40,6%) боль ных. Средний возраст оперированных больных со ставил 62,5 г., причем возрастную группу старше 70 лет составили 18% пациентов, мужчин было 76%, среди сопутствующих заболеваний ИБС была диагностирована у 88% пациентов, артериальная гипертензия — у 78%, сахарным диабетом страда ли 19% пациентов. В 383 (82,7%) случаях больные были опериро ваны по поводу стеноза ВСА, в 60 (13,0%) имелось сочетание стеноза и патологической извитости ВСА и в 20 (4,3%) — изолированная патологическая из витость ВСА. В 240 наблюдениях была произведена классическая открытая КЭАЭ с обязательным зак рытием артериотомического отверстия заплатой, в 144 — эверсионная КЭАЭ, в 45 случаях — резекция с редрессацией ВСА и в 28 — протезирование ВСА. Средняя степень стеноза ВСА составила 80%, сред нее время пережатия ВСА — 39 мин. Математическая обработка полученных дан ных осуществлялась в программе Statistica 6.0 для Windows’95 с р<0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ АНАЛИЗА Периоперационная летальность составила 1,51% (7 наблюдений) на 463 операции. Инфаркт миокарда послужил причиной смерти в 5 случаях, у одного больного развился гомолатеральный ин сульт с летальным исходом и еще один больной умер DESCRIPTION OF THE CLINICAL DATA Between May 1998 and December 2002, 463 pri mary reconstructions were performed on the carotid bi furcation at the Department of Vascular Surgery, A.V.Yishnevsky Institute of Surgery. Patient distribution by the initial degree of сerebrovascular insufficiency (CVI) according to the A.V.Pokrovsky classification [4] was as follow: t degree I CVl (asymptomatic) was present in 101 patients (21.8), degree II (TIA) in 66 (14.3%) patients, degree III (chronic CVI) in 108 (23.3%), and degree IV (affer stroke) in 188 (40.6%) patients. The mean age of the operated patients constituted 62.5 years, the age group over 70 years comprised 18% of patients. Men accounted for 76%. Regarding coexistent diseases, GAD was diagnosed in 88% of patients, arterial hyper tension in 78%, and 19% of patients suffered from dia betes mellitus. In 383 (82.7%) cases, the patients were operat ed on for ICA stenosis, 60 (13.0%) patients presented with combination of stenosis and kinking of the ICA, and 20 (4.3%) patients with isolated kinking of the ICA. 240 patients underwent classic open CEAE with mandatory patch closure of the arteriotomic opening, 144 eversion CEAE, 45 resection of the ICA with re dressment, and 28 patients were provided ICA graft ing. The mean degree of ICA stenosis amounted to 80%, the mean clamping time of the ICA to 39 min utes. The mathematic processing of the data obtained was carried out using the Statistica program 6.0 for Windows ’95 (p<0.05). RESULTS OF ANALYSIS Ihe perioperative lethality accounted for 1.51% (7 cases) per 463 operations. Myocardial infarction was the cause of death in 5 cases, one patient developed ho molateral stroke which eventuated in lethal outcome, and one more patient died from stroke in the contralat eral hemisphere. The incidence of homolateral strokes which 414 not lead to lethal outcome accounted for 1.94% (9 cases). Evaluation of the results of the surgi cal treatment based on the standards of “quality” is pre sented in Table 1. The basic factor of the risk of perioperative neurologic deficit was a history of stroke, i.e. the presence in the patient of degree IV CVI. Pa tients with various degree CVI did not significantly dif fer with respect to the age, sex distribution, the presence of CAD, arterial hypertension, diabetes mellitus, the degree of stenosis of the operated ICA and the time of its clamping. Patients with a history of strokes signifi cant13 differed from the general group only in the inci dence of contralateral ICA lesion and in the frequency of the use of internal bypass grafting (Table 2). The initial character of ICA lesion and the type of reconstructior did not influence the perioperative or igin of focal deficiency and lethality (Tables 3, 4). A.V.Pokrovsky, D.F.Beloyartsev, R.V.Kolosov: What influences the standards of “quality” of carotid endarterectomy?
  • 50. 83 от инсульта в контралатеральном полушарии. Час тота гомолатеральных инсультов, не приведших к летальному исходу, составила 1,94% (9 наблюде ний). Оценка результатов хирургического лечения на основании стандартов “качества” приведена в табл.1. Основным фактором риска раз вития периоперационного неврологи ческого дефицита явился перенесенный инсульт в анамнезе, т.е. наличие у боль ного IV степени СМН. Пациенты с раз личными степенями СМН не имели статистического различия по возрасту, распределению по полу, наличию ИБС, артериальной гипертензии, сахарного диабета, степени стеноза оперирован ной ВСА и времени ее пережатия. Боль ные с инсультами в анамнезе достоверно отличались от общей группы только ча стотой поражения контралатеральной ВСА и частотой применения внутренне го шунтирования (табл.2). Analysis of the risk factors of perioperative stroke in patients with degree IV CVI has shown that the pres ence of diabetes mellitus and the use of internal shunt were of significance. Also, as a result of the postopera Таблица 1/Table 1 РЕЗУЛЬТАТЫ РЕКОНСТРУКЦИЙ КАРОТИДНОЙ БИФУРКАЦИИ И СТАНДАРТЫ “КАЧЕСТВА” RESULTS OF CAROTID BIFURCATION RECONSTRUCTIONS AND STANDARDS OF “QUALITY” * — по данным института хирургии им. А.В.Вишневского * — according to the data obtained at the A.V.Vishnevsky Institute of Surgery. Таблица2 /Table 2 ВОВЛЕЧЕНИЕ КОНТРАЛАТЕРАЛЬНОЙ ВСА И ЧАСТОТА ВНУТРЕННЕГО ШУНТИРОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ С IV СТЕПЕНЬЮ СМН INVOLVEMENT OF THE CONTRALATERAL ICA AND THE FREQUENCY OF INTERNAL SHUNTING IN PATIENTS WITH DEGREE IV CVI ьтсоньлател+тьлуснИ" *"атьлуснито ьтсоньлател+тьлусни"траднатС "атьлуснито *ьтсоньлателяащбО йещботраднатС итсоньлател sulpsulpekortS" *"ekortsmorfytilahtel "ekortsmorfytilahtelsulpekortS" dradnats *ytilahtellatoT ytilahtellatoT dradnats еыньлобеынмотпмисА 0 %3 %99.0 %2 stneitapcitamotpmysA АИТсеыньлоБ 0 %5 0 %2 stneitapAIT вотьлусниелсопеыньлоБ %91.3 %7 %66.2 %2 ekortsretfastneitaP аппургяащбО %83.2 — %15.1 %2 puorglareneG йичилзарьтсонревотсоД 630.0=р — 4.0=р — secnereffidfoecnacifingiS яащбО аппург VIсеыньлоБ НМСюьнепетс р lareneG puorg htiwstneitaP IVCVIeerged p еинежароП АСВйоньлареталартнок %8.42 %6.62 30.0 noiselACIlaretalartnoC огеннертунватотсаЧ яинаворитнуш %3.32 %5.52 10.0 gnitnuhslanretnifoycneuqerF Таблица 3/Table 3 РЕЗУЛЬТАТЫ РЕКОНСТРУКЦИЙ КАРОТИДНОЙ БИФУРКАЦИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ХАРАКТЕРА ПОРАЖЕНИЯ ВСА (Р>0,05) RESULTS OF CAROTID BIFURCATION RECONSTRUCTIONS AS DEPENDENT ON THE CHARACTER OF ICA LESION (P>0.05) атотсаЧ хыньлареталомог вотьлусни ьтсоньлатеЛ omohfoecnedicnI sekortslaretal ytilahteL АСВзонетС %38.1 %03.1 sisonetsAC АСВьтсотивзи+зонетС %33.3 %33.3 gnikgnikACIsulpsisonetS АСВьтсотивзИ 0 0 gnikgnikACI хыньлареталомогатотсаЧ вотьлусни ьтсоньлатеЛ laretalomohfoecnedicnI sekorts ytilahteL ЭАЭяатырктО %29.2 %52.1 EAECnepO ЭАЭяанноисревЭ %96.0 %80.2 EAECnoisrevE АСВйеицассердерсяицкезеР %22.2 0 tnemsserderACIhtiwnoitceseR АСВеинаворизеторП 0 %75.3 gntfargACI Таблица 4/Table 4 РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАЦИЙ НА КАРОТИДНОЙ БИФУРКАЦИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВИДА РЕКОНСТРУКЦИИ ВСА (Р>0,05) RESULTS OF CAROTID BIFURCATION OPERATIONS AS DEPENDENT ON THE TYPE OF ICA RECONSTRUCTION (Р>0.05) А.В.Покровский, Д.Ф.Белоярцев, Р.В.Колосов: Что влияет на стандарты “качества” выполнения каротидной эндартерэктомии?
  • 51. 84 Исходный характер поражения ВСА и вид ре конструкцииневлиялинапериоперационноевозник новение очагового дефицита и летальность (табл.3,4). При анализе факторов риска развития пери операционного инсульта среди больных с IV степе нью СМН значимым явилось наличие сахарного диабета и использование внутреннего шунтирова ния. Также при возникновении очагового дефици та после операций у пациентов с инсультом в анамнезе более длительными оказались время ус тановки и удаления внутреннего шунта, хотя это различие и не было достоверным (табл.5). На раз витие периоперационного инсульта среди больных с IV степенью СМН не влияли частота поражения контралатеральной ВСА, давность перенесенного нарушения мозгового кровообращения и размер ишемического очага (табл.6). ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ Исходя из стандартов “качества”, достигну тые нами непосредственные результаты реконструк tive origin of focal deficit in patients with a history of stroke, the time of internal shunt placement and remov al turned out more prolonged although this difference was not significant (Table 5). The development of peri operative stroke in patients with degree IV CVI was not influenced by the incidence of contralateral ICA lesion, сerebrovascular circulatory disorder or the size of an ischemic focus (Table 6). DISCUSSION OF THE RESULTS OBTAINED Based on the standards of “quality” the imme diate results of carotid bifurcation reconstructions at tained by us can be regarded as fairly optimistic (Table 1). Thus, even the indicator “stroke plus lethality from stroke” in the general patient group did not reach the minimal standard for asymptomatic patients. The analogous result in the asymptomatic group and TIA patients turned out zero. As for patients who suffered stroke, it appeared more than two fold lower than standard. The standard of “quality” was exceeded in a single situation — with respect to the lethality in pa A.V.Pokrovsky, D.F.Beloyartsev, R.V.Kolosov: What influences the standards of “quality” of carotid endarterectomy? Таблица 5/Table 5 ФАКТОРЫ РИСКА ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО ИНСУЛЬТА У БОЛЬНЫХ С IV СТЕПЕНЬЮ СМН RISK FACTORS OF PERIOPERATIVE STROKE IN PATIENTS WITH DEGREE IV CVI НМСюьнепетсVIсеыньлоБ имынноицарепоирепсеыньлоБ НМСинепетсVIирпиматьлусни р IVСVIeergedhtiwstneiteP IVСVIeergedmorfgnireffusstneitaP ekortsevitarepoirephtiw p тебаидйынрахаС %81 %05 2000.0 sutillemsetebaiD яинаворитнушогеннертунватотсаЧ %5.52 %001 580.0 gntnuhslanretnifoycneuqerF )кес(атнушиквонатсуямервеендерС 89 031 50.0> )s(tnemecalptnuhsfoemitnaeM )кес(атнушяинеладуямервеендерС 751 091 50.0> )s(lavomertnuhsfoemitnaeM Таблица 6/Table 6 ФАКТОРЫ, НЕ ВЛИЯЮЩИЕ НА РАЗВИТИЕ ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО ИНСУЛЬТА У БОЛЬНЫХ С IV СТЕПЕНЬЮ СМН (Р>0,05) FACTORS THAT DO NOT INFLUENCE THE DEVELOPMENT OF PERIOPERATIVE STROKE IN PATIENTS WITH DEGREE IV CVI (P>0.05) НМСюьнепетсVIсеыньлоБ иматьлусниимынноицарепоирепсеыньлоБ НМСинепетсVIирп IVCVIeergedhtiwstneitaP irephtiwIVCVIeergedmorfgnireffusstneitaP ekortsevitarepo АСВйоньлареталартнокеинежароП %72 %61 noiselACIlaretalartnoC ьтсонваД атьлусни .сем3од %01 %71 shtnom3rednu .сем6–3 %61 %71 shtnom6–3 ekortS gnidnats .сем21–6 %8 %71 shtnom21–6 адог1еелоб %66 %94 raey1revo )мм(агачоогоксечимеширемзарйиндерС 82 21 )mm(sucofcimehcsifoezisnaeM
  • 52. 85 ций каротидной бифуркации можно расценивать как весьма оптимистичные (табл.1). Так, даже по казатель “инсульт + летальность от инсульта” в об щей группе больных не достигал минимального стандарта для асимптомных больных. Аналогичный результат по асимптомной группе и пациентам с ТИА вообще оказался нулевым, а по больным, пе ренесшим инсульт — ниже стандарта более чем в 2 раза. Стандарт “качества” оказался превышенным в единственной ситуации — по летальности у паци ентов после инсульта. Оправданием могут служить два обстоятельства: в общей группе больных леталь ность была на 25% ниже стандарта, и основной вклад в послеоперационную летальность внесли осложне ния сопутствующей ИБС, но этот факт не отменяет необходимостиболеетщательнойпредоперационной оценки кардиального риска каротидных реконструк ций и последующих мер предупреждения ишемичес кого повреждения миокарда. Очень важно, что риск развития периопе рационной ишемии головного мозга оказался не связанным с такими клиническими характерис тиками как возраст, пол больных, наличие сопут ствующих заболеваний и степенью стеноза ВСА. Это еще раз подтверждает широко распространен ное в хирургической среде мнение, что попытки ограничения показаний к каротидным реконст рукциям на приведенных выше основаниях не являются рациональными. Отсутствие связи между характером пораже ния ВСА, типом реконструкции и частотой невро логических осложнений показывает, что выбор оптимального метода реконструкции должен осно вываться только на морфологических особенностях поражения ВСА и определяться только интраопе рационной ситуацией (табл.3,4). Все остальные со ображения (привычки хирурга, возможные время пережатия и длительности операции, необходи мость внутреннего шунтирования, доступность пла стического материала и т.д.) вряд ли следует признавать существенными. Основным фактором риска развития перио перационного инсульта является возникновение стойкого неврологического дефицита в анамнезе (табл.1). Эти пациенты отличались от пациентов общей группы более частым поражением контра латеральной ВСА и более частой необходимостью использования временного внутреннего шунтиро вания, что свидетельствует о низких компенсатор ных возможностях мозгового кровообращения у больных с IV степенью СМН, что является одним из патогенетических механизмов развития исход ного ишемического инсульта (табл.2). В группе пациентов, перенесших в анамнезе инсульт, факторами риска явились сахарный диа tients after stroke. Two circumstances may serve as justificationt in the general patient group, the lethali ty was 25% lower versus standard and the basic con tribution to the postoperative lethality was made by complications of coexistent CAD. This fact, however, does not obviate the necessity of a more careful pre operative assessment of the cardial risk of carotid re constructions and subsequent measures for preventing ischemic lesion of the myocardium. It is of paramount importance that the risk of the development of perioperative cerebral ischemia appeared unrelated to the clinical characteristics such as age, pa tient sex, the presence of coexistent diseases and the de gree of ICA stenosis. This confirms once more the opinion widespread in surgical practice that attempts at limitation of the indications for carotid reconstructions on the above listed grounds are not rational. The absence of the relationship between the char acter of ICA lesion, type of reconstruction and inci dence of neurologic events indicates that selection of an optimal reconstruction technique should be based only on the morphological characteristics of ICA le sion and determined only by the intraoperative situa tion (Tables 3, 4). It is unlikely that all the remaining considerations (surgeon’s habits potential clamping time and duration of operation, necessity of internal shunting, availability of a plastic material, and so forth) should be recognized as essential. The main risk factor of perioperative stroke lies in the development of persistent neurologic deficit in the anamnesis (Table 1). Such patients differed from gener al group patients in most frequently occurring lesion of the contralateral ICA and most frequently occurring ne cessity of the use of temporary internal shunting, which evidences the low compensatory potencies of cerebral circulation in patients with degree IV CVI which is one of the pathogenetic mechanisms of the development of initial ischemia stroke (Table 2). In the patient group with a history of stroke, the risk factors included diabetes mellitus and inter nal shunting (Table 5). The given facts also point to the anatomic and functional incompetence of the vas cular bed of the brain in these patients rather than to the presence proper of the initial ischemic focus as a cause of the development of perioperative neurologic deficit. Also, no relationship between the stroke standing, the dimensions of the area of initial ischem ic lesion of the brain and the development of periop erative stroke provides evidence in favour of the aforesaid assertion (Table 6). It is difficult to say at once how to take into ac count the data obtained by us, pertaining to the risk factors of perioperative focal deficit in patients with degree IV CVI. It is possible that patients with a his tory of stroke and diabetes mellitus in particular re А.В.Покровский, Д.Ф.Белоярцев, Р.В.Колосов: Что влияет на стандарты “качества” выполнения каротидной эндартерэктомии?
  • 53. 86 бет и внутреннее шунтирование (табл.5). Данные факты также указывают именно на анатомическую и функциональную несостоятельность сосудисто го русла головного мозга у этих больных, а не на собственно наличие исходного ишемического оча га, как причину развития периоперационного не врологического дефицита. В пользу последнего утверждения, кроме того, свидетельствует отсут ствие связи между давностью инсульта, размера ми зоны исходного ишемического повреждения мозга и возникновением периоперационного ин сульта (табл.6). Как именно учитывать полученные нами данные о факторах риска периоперационного очагового дефицита у больных с IV степенью СМН сказать сразу трудно. Возможно, у больных с инсультом и, особенно, сахарным диабетом в анамнезе требуется обязательное дооперационное определение толерантности головного мозга к пе режатию, а в случае отсутствия толерантности — тщательный выбор пациентов. При некритичес ких стенозах ВСА со стабильными бляшками (ге терогенные с преобладанием изоэхогенного ком понента и гомогенные изоэхогенные по данным дуплексного сканирования, или 3 и 4 типы по классификации Gray Weale) [5] может оказаться допустимым динамический контроль за пациен тами с помощью цветного дуплексного сканиро вания при применении медикаментозной тера пии. При критических сужениях, нестабильных бляшках (гипоэхогенные или гетерогенные с пре обладанием гипоэхогенного компонента — 1 и 2 типы по той же классификации, а также изъязв ленные) или при нарастании исходно морфоло гически “доброкачественных” стенозов речь мо жет пойти о стандартных операциях крайне высокого риска с максимально возможным сокра щением сроков установки и удаления шунта, либо переводе пациента на пожизненный прием дезаг регантов, а при неэффективности последнего вида терапии — на аналогичный прием непрямых ан тикоагулянтов. С другой стороны у таких боль ных могут оказаться достаточными более длитель ные мероприятия по компенсации сахарного диабета и более совершенная медикаментозная защита мозга от ишемического повреждения в интра и послеоперационном периодах. Ответ на поставленные вопросы даст время и дальнейшее накопление опыта. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Наилучшие результаты при реконструкциях каротидной бифуркации отмечаются у асимптом ных больных, пациентов с ТИА, а также при пато логической извитости ВСА. Фактором риска quire mandatory preoperative determination of brain tolerance to clamping. In the event of no tolerance care ful screening of patients will be necessary. In non crit ical ICA stenoses with stable plaques (heterogeneous with the predominance of the isoechogenic component and homogeneous isoechogenic according to the du plex scanning data or types 3 and 4 according to Gray Weale classification) [5], the control over patients made over time with the aid of color duplex scanning may ap pear feasible, coupled with drug therapy. In critical sten oses and unstable plaques (hypoechogenie or heterogenous with the predominance of the hypoecho genic component — types 1 and 2 according to the same classification as well as ulcerated) or in the growth of initial morphologically “benign” stenoses, the question may be referred to high risk standard operations with maximally possible reduction of the time required for bypass placement and removal, or transfer оf a patient to the lifelong intake of disaggregates and, if this thera py type appears ineffective, to the analogous intake of indirect anticoagulants. On the other hand, in such patients, more prolonged measures aimed at diabetes mellitus compensation and more perfect drug protec tion of the brain from ischemic lesion may appear suf ficient in the intra and postoperative periods. Time and further accumulation of experience will give answer to the questions raised. CONCLUSION The best results of carotid bifurcation reconstruc tions have been attaned in asymptomatic patients with TIA as well as in kinkng of the ICA. The risk factor of the development of perioperative stroke at carotid bi furcation reconstruction is degree IV CVI because of more frequently occurring lesion of the contralateral ICA in these patients and of the necessity of more fre quent use of internal bypass grafting. The risk factors of perioperative stroke in patients with degree IV CVI are diabetes mellitus and the use of internal shunt. The risk of the development of perioperative strokes in de gree IV CVI may be related to more frequently occur ring lesion of the intracranial vascular bed and its collateral incompetence. The modern principles of the screening of patients, perfection of the surgical technology, the rendering of the anesthesiological aid and postoperative care will al low to effectively prevent the development of primary or repeated disorders of cerebral circulation in patients with carotid bifurcation lesions, with minimization of the in cidence of perioperative events and the lethality rate re gardless of the patient age, the incidence and severity of coexistent diseases and the degree of impairment of great cerebral artery patency. A.V.Pokrovsky, D.F.Beloyartsev, R.V.Kolosov: What influences the standards of “quality” of carotid endarterectomy?
  • 54. 87 развития периоперационного инсульта при рекон струкциях каротидной бифуркации является IV степень СМН, за счет более частого поражения, у этих больных контралатеральной ВСА и необхо димости более частого применения внутреннего шунтирования. Факторами риска развития пери операционного инсульта при IV степени СМН являются сахарный диабет и использование внут реннего шунтирования. Риск развития периопе рационных инсультов при IV степени СМН можно связывать с более частым поражением ин тракраниального сосудистого русла и его колла теральной несостоятельностью. Современные принципы отбора больных, совершенствование хирургической техники, ока зания анестезиологического пособия и послеопе рационного ведения позволяют эффективно предупредить развитие первичного или повторно го нарушения мозгового кровообращения у паци ентов с поражениями каротидной бифуркации с минимальным числом периоперационных ослож нений и уровнем летальности независимо от воз Адрес для корреспонденции: Белоярцев Д.Ф., Институт хирургии им. А.В. Вишневского, отделение хирургии сосудов, Б. Серпуховская 27, Россия, 113811 Москва Тел.: (095) 236–5558 Факс: (095) 237–0814 E mail: beloyar@rambler.ru. раста больных, частоты и тяжести сопутствующих заболеваний и степени нарушения проходимос ти магистральных артерий головного мозга. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1. Eastcott H.H.G., Pickering G.W., Robb C.G. Recon struction of internal carotid artery in a patient with in termittent attacks of hemiplegia. Lancet. 1954; 2: 994. 2. De Bakey M.E. Successful carotid endarterectomy for cerebrovascular insufficiency. Nineteen year follow up. JAMA. 1975; 223: 1083. 3. Beebe H.G., Clagett G.P., De Weese J.A. et al. Assess ing risk associated with carotid endarterectomy. Cir culation. 1989; 79: 472. 4. Покровский А.В., Кованова Р.А., Зингерман Л.С. с соавт. Показания к хирургическому лечению со судисто мозговой недостаточности у больных с окклюзирующими поражениями брахиоцефаль ных сосудов. Невропатология. 1977; 12: 1789. 5. Gray Weale A.C., Graham J.C., Burnett J.R. et al. Carotid artery atheroma: comparison of preoperative B mode ultrasound appearance with carotid endar terectomy specimen pathology. J. Cardiovasc. Surg. 1988; 29: 676. Correspondence to: Beloyartsev D.F., Department of Vascular Surgery, A.V.Vishnevsky Institute of Surgery, B.Serpukhovskaya 27, 113811 Moscow, Russia Теl.: (095) 236–5558 Fax: (095) 237–0814 E mail: beloyar@rambler.ru. А.В.Покровский, Д.Ф.Белоярцев, Р.В.Колосов: Что влияет на стандарты “качества” выполнения каротидной эндартерэктомии?
  • 55. Ангиология и сосудистая хирургия том 8 №3/2003 Angiology and Vascular Surgery Vol.8 No3/2003 90 ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ СОЧЕТАННЫХ СОСУДИСТО ОРГАННЫХ РАНЕНИЯХ Т.Г.ГУЛЬМУРАДОВ, А.Д.ГАИБОВ, Д.Д.СУЛТАНОВ, Т.Х.ЖУРАЕВ Республиканский клинический центр сердечно сосудистой хирургии, кафедра хирургических болезней № 2 Таджикского государственного медицинского университета Душанбе, Республика Таджикистан Проведен анализ хирургического лечения и осо бенности тактики у 51 пострадавшего с сочетан ными ранениями внутренних органов и крупных кро веносных сосудов. В 29 наблюдениях были повреждены интраполостные сегменты сосудов, в 22 — перифе рические. В 47 случаях (92,1%) причиной сосудисто органных повреждений явилась огнестрельная трав ма. Состояние 43 пациентов при поступлении оценивалось, как тяжелое и было обусловлено шоком III–IV степени. Продолжительность подготовки к операции не превышала 30–40 мин, все больные были прооперированы в экстренном порядке. Реинфузия крови проводилась во всех случаях при внутриполос тном характере травмы. У 51 пациента были по вреждены 87 внутренних органов и 65 кровеносных сосудов. Последовательность выполнения отдельных этапов операции зависела от локализации сосудис тых повреждений, интенсивности кровотечения и тяжести органных ранений. С целью уменьшения травматичности и про должительности операции для устранения повреж дений в 53 случаях использовали обычное ушивание раны, сосудистый шов и пластика применялись в 35 случаях, перевязка сосудов — в 27 наблюдениях. Ло бэктомия выполнена лишь в 1 случае, резекция ки шечника с анастомозом — в 8, илео и колостомия были наложены у 7 больных. Всего было выполнено 73 операции на внут ренних органах и 62 — на сосудах. Осложнения пос ле операции возникли у 30 (58,8%) оперированных. Во время операции умерло 3 пациента, после опе рации — 10 (25,4%). Наибольшее число осложнений и летальных исходов отмечено в группе больных с торакоабдоминальными сосудисто органными ра нениями. Высокая послеоперационная летальность наблюдалась среди больных с сочетанными по вреждениями сосудов и органов брюшной полости (13,7%). КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: сочетанные сосудисто орган ные ранения, результаты хирургического лечения. SURGICAL STRATEGY FOR COMBINED WOUNDS OF VESSELS AND INTERNAL ORGANS T.G.GULMURADOV, A.D.GAIBOV, D.D.SULTANOV, T.KH.ZHURAEV Republic Clinical Center of Cardiovascular Surgery, Second Department of Surgical Diseases, Tadzhik State Medical University, Dushanbe, Republic of Tadzhikistan Surgical strategy and outcomes were analysed for 51 patients with combined wounds of internal organs and major blood vessels, with total 87 organ and 65 vessel in jures. In 29 cases intracavity vessels were injured, in 22 — peripheral ones. In 47 cases (92.1%) traumas were gun shot. On admission 43 patients were in poor clinical condi tion with III–IV grade shock. The delay of surgical intervention did not exceed 30–40 min, all patients were operated in emergency, regardless of complete preopera tive preparation. Blood reinfusion was used for all intrac avity bleedings. The consequence of surgical steps was determined by localization of vascular trauma, bleeding intensity and severity of organ injuries. In order to decrease invasiveness and duration of surgery, conventional wound suturing was used for 53 or gans, vascular plasty and sutures — in 35 cases, ligation of vessels — in 27. Lobectomy was executed in 1 case, intes tinal resection and anastomosis — in 8, ileo and colosto my — in 7 patients. Total 73 internal organs and 62 vessels were recon structed. Postoperative complications have developed in 30 patients (58.8%), lethal outcome occurred in 3 patients during operation and in 10 (25.4%) — postoperatively. The majority of complications and deaths were observed for tho racoabdominal traumas. High postoperative mortality was also seen for patients with combined injuries of abdominal organs and vessels (13.7%). KEY WORDS: combined vascular and organ wounds, sur gical outcome. INTRODUCTION Combined wounds of major vessels and internal or gans are known to be the most severer type of trauma, that are characterized by massive blood loss, shock and multi ple injuries of hollow and parenchymal organs. However in the last decade of XX century publications on this type of injuries were scarce and contained predominantly case re ports. Accumulation of essential clinical material to our mind became possible owing to improvement of patient triage and early transportation to specialized medical facil ities. The literature evidences this type of combined trauma
  • 56. 91 ВВЕДЕНИЕ Ранения магистральных сосудов в сочета нии с повреждением внутренних органов относят ся к категории крайне тяжелой травмы, сопровож дающейся массивной кровопотерей, шоком и множественным повреждением полых и паренхи матозных органов. Вместе с тем, в середине 90 х годов XX столетия сообщения о подобных трав мах в литературе встречались редко и, в основном, носили характер наблюдений из практики. Появ ление их на страницах печати в виде анализа дос таточного клинического опыта, на наш взгляд, обусловлено усовершенствованием способов транспортировки пострадавших и ранней достав кой в специализированные лечебные учреждения. По тяжести, частоте развития осложнений и ле тальных исходов, согласно данным литературы, нет равных подобному варианту сочетанной трав мы [1–4]. Так, по данным Е.А. Костомина с со авт. (1988) при сочетанных ранениях крупных со судов и органов брюшной полости летальность на догоспитальном этапе составляет 83,4–92,5%, а при ранениях печеночного и позадипеченочного сегмента нижней полой вены летальность дости гает 100% (У.П. Шорох, 1998). Частая релапаротомия (8–10%) в связи с раз витием ранних послеоперационных осложнений, высокая летальность при ранениях аорты, полой, воротной вены и почечных сосудов обусловлены профузным кровотечением, топографическими осо бенностями их расположения, трудностями диагно стики, оперативного доступа и выбором объема опе рации на фоне перитонита [5–9]. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Мы располагаем опытом хирургического лечения 51 пострадавшего с сочетанным повреж дением 87 внутренних органов и магистральных сосудов. Средний возраст составил 29,8 лет. В 29 наблюдениях в сочетании с травмой органов груд ной или брюшной полости были повреждены внутриполостные сегменты сосудов, а у 22 пост радавших повреждения внутренних органов соче тались с ранениями периферических сосудов. Более половины больных имели повреждения 2 х, 3 х и более органов, а у 27,4% были одновре менно повреждены 2 сосуда. В 47 (92,1%) случаев причиной сосудисто органных ранений явилась огнестрельная травма. Подавляющее число пострадавших (90%) было доставлено в хирургические стационары в сроки от 20 минут до 2 х часов с момента получения травмы, что сыграло важную роль в исходе опе ративного вмешательства. Комбинированный шок IV ст. с преобладанием геморрагического to be incomparable in terms of severity, complication and mortality rates [1–4]. According to Kostomin et al. (1988) prehospital mortality for combined wounds of ab dominal major vessels and organs reaches 83.4–92.5%, for injuries of liver and hepatic posterior segment of in ferior vena cava — 100% (Shorokh U.P., 1998). Frequent relaparotomy (8–10%) for early post operative complications, high mortality due to injuries of aorta, vena cava, portal vein and renal vessels are ex plained by profuse bleeding, difficulties in diagnosis, operative access and choice of surgery volume in face of peritonitis threat [5–9]. MATERIALS AND METHODS Our experience comprises surgical interventions for 51 patients (mean age 29.8) with combined injuries of total 87 internal organs and 65 major vessels. In 29 patients trauma of chest and abdominal organs was ac companied by damage of intracavitary vessels, in 22 cas es injured vessels were localized on the periphery. More then a half of patients had 2, 3 or more wounded organs, in 27.4% there was simultaneous trauma of 2 vessels. In 47 cases (92.1%) trauma was caused by gun shot wound. Vast majority of sufferers (90%) was deliv ered to surgical facilities in 20 min to 2 hours since injury, that played a crucial role for surgical outcome. Com bined IV grade shock with preponderance of hemorrhag ic component was diagnosed in 24 patients, III grade shock — in 19 and II grade — in 8 patients. Injuries were classified according to localization and combination as follows: damage of abdominal ves sels and organs — 29 (56.8%) patients; damage of chest vessels and organs — 11 (21.5%) patients; trauma of tho racoabdominal organs and vessels — 5 (9.8%) patients. In 6 cases wounds of peripheral vessels were accompa nied by injury of extracavitary organs (trachea, pharynx, thyroid gland). The following protocol of patient assessment was used: on admission deficit of circulating blood volume was calculated according to hematological express test and he matocrit.Surgeonandanesthesiologistsimultaneouslycath eterized bilateral subclavian arteries and saphenous vein at foot level with immediate onset of infusion therapy. At this stage patients if necessary were conversed to mechanical ventilation, head was cooled with ice, intragastric tube and bladder catheter were inserted. In majority of cased diag nosiscouldbeestablishedintraoperativelyaccordingtosur gical findings of trauma localization. Additional diagnostic methods were used in 11 cases for peripheral vascular trau ma in order to determine dominating injury and choose appropriate sequence of interventions. Duration of preop erative preparation in 70% did not exceed 30–40 min, all patients were operated in emergency. Despite the absence of unambiquous opinion about blood reinfusion for hollow organs injuries this was Т.Г.Гульмурадов и др.: Хирургическая тактика при сочетанных сосудисто органных ранениях
  • 57. 92 компонента диагностирован у 24 больных, III ст. — у 19 и II ст. — у 8 пострадавших. В зависимости от локализации и комбинации повреждений, нами были выявлены следующие ва рианты: повреждения сосудов и органов брюшной полости — у 29 (56,8%) больных; повреждение со судов и органов грудной полости — у 11 (21,5%) боль ных; торакоабдоминальные сосудисто органные повреждения — у 5 (9,8%) пациентов. У 6 (11,7%) по страдавших ранения периферических сосудов соче тались с повреждением внеполостных органов (трахеи, глотки, щитовидной железы). Последовательность оказания помощи зак лючалась в следующем: в момент поступления больных экспресс методом определяли показате ли гемограммы и по гематокриту высчитывали де фицит ОЦК. Хирургом и реаниматологом одновре менно катетеризировались обе подключичные вены и ствол подкожной вены на стопе, через ко торые немедленно начиналась инфузионная тера пия. При необходимости на этом этапе больные пе реводились на ИВЛ, череп обкладывался льдом, ставился желудочный зонд, катетеризировался мочевой пузырь. В большинстве случаев диагноз устанавливался только на основании клинических данных с учетом локализации травмы. Дополни тельные методы исследования использовали у 11 пострадавших при ранениях органов в сочетании с повреждением периферического сосуда, что по зволяло определить тяжесть доминирующего по вреждения и выбрать последовательность опера тивного вмешательства на сосудах и органах. Про должительность предоперационной подготовки у 70% раненых не превышала 30–40 минут и неза висимо от их эффективности, больные опериро вались в экстренном порядке. Несмотря на наличие разных мнений и дис кутабельности вопроса относительно реинфузии крови при ранениях полых органов она произво дилась нами во всех случаях при внутриполостном характере травмы с одновременным введением ан тибиотиков, что по некоторым данным [1, 5, 7, 9] считается наиболее эффективным. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА Хирургическая тактика у больных с сосудис то органными ранениями состоит из следующих основных компонентов: сортировка и очередность оперативных вмешательств в зависимости от тяже сти травмы, выбор метода обезболивания и опера тивного доступа, последовательность выполнения этапов операции и выбор нужного объема операции на органах и сосудах. Поскольку большинство пострадавших были с огнестрельными ранениями, мы как и другие ав used with simultaneous administration of antibiotics in all cases of intracavitary wounds as it is thought to be most effective [1, 5, 7–9]. SURGICAL STRATEGY Surgical strategy for patients with combined trau ma of organs and vessels consists of the following main components: prioritization of operative manipulations according to trauma severity, decision about method of anesthesia and surgical access, consequence of interven tion steps and choice of appropriate volume for organs and vascular reconstruction. As far as most of patients had gunshot wounds we in accordance with other authors [1, 6–9] preferred to avoid surgical access through bullet entrance. Instead we used thoracotomy along the fifth intercostal space and wide median laparotomy. In cases of thoracoabdominal injuries we never executed thoracolaparotomy in view of its invasiveness and complexity for abdominal manipu lations. Total 54 abdominal organs were wounded in com bination with vessels, 22 chest organs and 6 — of retroperitoneal organs. Surgical strategy and sequence depended on localization of vascular trauma, presence and intensity of external bleeding and severity of organ damage. So, temporary arrest of external bleeding for peripheral vascular wounds was executed before or con currently with thoraco laparotomy. In cases of intracav itary vascular damages hemorrhage was stopped by ligation or clipping depending on hemodynamic impor tance of injured vessel. Then internal organic traumas were eliminated in special sequence. For parenchymal organ wounds with profuse bleeding temporary arrest of hemorrhage was followed by surgery of internal organ wounds. In the absence of threatening parenchymale bleeding vascular correction was executed primarily. This approach was used especially for injuries of major vessels requiring reconstruction. Total 73 interventions for in ternal organs and 62 vascular reconstructions were ful filled. Three patients with injuries of 14 organs and 3 vessels died during this step of surgery. Interventions for intrapleural wounds included su turing of damaged organ, hemo and aerostasis and were executed in 8 cases. Lobectomy was used in 1 patient, in 7 patients pleural cavity was drained. Special attention was given to careful surgical cleaning of chest gunshot wound and removal of crushed bones and soft tissues. Vessels were ligated if this would not cause the dis turbance of organ blood supply or in view of severe clin ical state. From 27 ligations 21 were executed for hemodynamically insignificant vascular segments, 6 were necessitated by poor condition of sufferers and included subclavian (2), axillary (1), femoral (2) and popliteal (1) vessels. In 35 cases vascular reconstruction was possible in the absence of severe organ trauma and was carried out for inferior vena cava, portal vein, iliac, femoral and pop T.G.Gulmuradov et al.: Surgical strategy for combined wounds of vessels and internal organs
  • 58. 93 торы [1, 6 9] не использовали доступы через ране вые отверстия, а применяли торакотомию по V меж реберью и широкую срединную лапаротомию. Даже в случаях торакоабдоминальных ранений у 5 боль ных мы не прибегали к тораколапаротомии из за ее травматичности и сложности выполнения абдоми нального этапа операции. В сочетании с повреждениями кровеносных сосудов были повреждены 54 органа брюшной по лости; 22 органа грудной полости и 6 — забрюшин ного пространства. У 5 пациентов имелась травма органов шеи. Хирургическая тактика и последова тельность выполнения отдельных этапов операции зависели от локализации сосудистых ранений, на личия и интенсивности наружного кровотечения и тяжести органных повреждений. Так, при ране нии периферических сосудов еще до начала тора ко или лапаротомии или параллельно с их выполнением проводилась временная остановка наружного кровотечения. В случаях ранения внут риполостных сегментов сосуда, остановка крово течения осуществлялась путем перевязки или наложения зажима на сосуд в зависимости от ге модинамической значимости. Затем приступали к ликвидации повреждений внутренних органов, соблюдая особый принцип последовательности. Так, при ранениях паренхиматозных органов, со провождающихся обильным кровотечением, пос ле временной остановки кровотечения из сосуда первым этапом устраняли повреждения внутрен них органов. При отсутствии угрожающих парен химатозных кровотечений, вначале выполняли Таблица/Table ХАРАКТЕР ВЫПОЛНЕННЫХ ОПЕРАЦИЙ НА ВНУТРЕННИХ ОРГАНАХ И СОСУДАХ SURGICAL PROCEDURES FOR INTERNAL ORGANS AND VESSELS RECONSTRUCTION liteal vessels. To shorten the time of surgery, vessels were usually sutured: in 20 cases by marginal sutures and in 5 — by circular ones. Autovein grafting was necessary for 10 patients due to wounds of carotid, femoral and axillary arteries. Because of wound initial impurity plastic grafts were avoided. Limb amputation was indicated for 1 pa tient. Treatment of combined injuries of abdominal or gans and vessels appeared to be the most difficult. In 38 cases damaged abdominal organs were sutured, 1 case neededsplenectomy.In8patientsmultiplewoundsofsmall intestine required resection of injured segment with resti tution of intestinal integrity, 7 cases resulted in colostomy. In postoperative period much attention was paid to the prevention of infection since contamination of abdominal cavity and suppressed condition significantly increases the risk of this complication. For this purpose abdominal cavity was abundantly rinsed with antiseptics, vascular suture was dressed with intact tissues, adequate drainage and antibiotic therapy were used. RESULTS AND DISCUSSION Postoperativecomplicationshavedevelopedin30cas es(58.8%),especiallyamongpatientswithcombinedwounds of vessels and abdominal or chest organs (25 or 83.3%). Typ ical complications in vascular abdominal wounds were: sur gical wound infection (5 or 9.8%), peritonitis (4 or 7.6%), abdominal abscess (1 or 1.9%), and pancreatic fistula (1 or 1.9%). In 7 cases complications were unspecific. Failure of hollow organ sutures was detected in 2 cases and caused peritonitis. Two other cases of perito nitis were attributed to initial contamination of abdom inal cavity by intestinal content. Progressive peritonitis Т.Г.Гульмурадов и др.: Хирургическая тактика при сочетанных сосудисто органных ранениях иицарепомеъбО ынагроеиннертунВ ыдусоС snagrolanretnI slesseV yregrusfoemuloV йондурГ итсолоп агроеынзотамихнераП итсолопйоншюрбын ынагроеылоП итсолопйоншюрб еынтсолопенВ ынагро еынтсолопиртунВ ытнемгес еиксечирефиреП ытнемгес tsehC lanimodbalamyhcneraP lanimodbawolloH yrativacartxE yrativacartnI larehpireP вонагроеинавишУ 11 41 02 7 — — gnirutusnagrO анагрояицкезеР 1 — 8 — — — noitcesernagrO яимотсолокиоелИ — — 7 — — — ymotsolocdnaoelI анагроеинеладУ — 1 — 4 — — noitalbanagrO вошйытсидусоС — — — — 81 7 gnirutusralucsaV адусосакитсалП — — — — 3 7 ytsalpralucsaV адусосакзявереП — — — — 5 22 noitagilralucsaV
  • 59. 94 сосудистый этап. Такая тактика наиболее чаще использовалась при ранениях крупных сосудов, требующих восстановительных операций. У 51 больного были выполнены 73 операции на внут ренних органах и 62 — на кровеносных сосудах. Трое пострадавших с ранениями 14 внутренних органов и 3 х сосудов умерли на этапе осуществ ления доступа. Объем операции при ранениях внутриплев ральных органов заключался в ушивании повреж денного органа и создания гемо и аэростаза, которые были выполнены в 8 наблюдениях. Ло бэктомия была выполнена в одном случае, а в 7 наблюдениях ограничились дренированием плевральной полости (табл.). Производили тща тельную хирургическую обработку огнестрельной раны грудной стенки с удалением размозженных тканей и костных отломков. При ранении сосудов, если их перевязка не грозила нарушением кровообращения органа, учитывая тяжесть состояния больных, произво дилось лигирование. Из 27 перевязанных сосудов в 21 случае повреждения локализовались в гемо динамически незначимых сегментах, а в 6 наблю дениях из за тяжести состояния пострадавших вынужденно были перевязаны подключичные (2), подмышечные (1), бедренные (2) и подколенные (1) сосуды. Восстановление сосуда было произ ведено в 35 случаях при отсутствии тяжелых органных повреждений и при ранении крупных сосудов (нижняя полая вена, воротная вена, под вздошные, бедренные и подколенные сосуды). С целью сокращения продолжительности операции чаще применяли сосудистый шов. Краевой шов был наложен в 20 наблюдениях, циркулярный — в 5. Аутовенозное протезирование выполнено у 10 больных при огнестрельных ранениях сонной, бедренной и подмышечной артерии. Учитывая первичную загрязненность раны, синтетические протезы не использовались. Ампутация конечно сти по первичным показаниям выполнена у од ного больного. Наиболее сложным оказалось ле чение сочетанного ранения сосудов и органов брюшной полости. В 38 наблюдениях поврежден ные органы брюшной полости были ушиты, спле нэктомия выполнена в одном случае. При мно жественных ранениях тонкого кишечника резек ция поврежденного отдела с восстановлением его непрерывности выполнена у 8 больных, а у 7 по страдавших наложена колостома. В послеоперационном периоде важное зна чение придавали профилактике инфекционных осложнений, вероятность развития которых на фоне загрязнений брюшной полости и ослаблен ного организма была высока. С этой целью тща had fatal outcome in 2 cases. Focal pelvic abscess was diagnosed in 1 patient 9 days since surgery. Under ultrasonic control the abscess was lanced. A patient with pancreatic wound has devel oped fistula that spontaneously regressed. Common com plication of thoracic interventions were posttraumatic pneumonia and pleuritis (6 cases or 11.7%) caused main ly by intrapulmonary hematomas. All patients were treat ed conservatively, but 1 of them died because of respiratory failure against progressing pneumonia and blood loss background. Poor general condition, consequences of blood loss and abdominal interventions might be expected to aggravate the function of operated vessels and increase the rate of vascular complications. Nevertheless specific vascular complications were registered only in 2 cases. We can explain this fact by intention of minimizing rad ical reconstructive interventions into organs or vessels, wide use of vascular ligation in cases of hemodynami cally insignificant segments. Vertebral artery bleeding has occurred in 1 case, it was stopped by securing of proximal segment and addi tional tamponade of wound track by intact tissues. Thrombosis of autovein graft occurred in 1 patient 2 days after surgery and was caused by vascular compres sion by hematoma in the area of femoral fracture. After emptying of hematoma and thrombectomy signs of ischemia in limb have resolved. Surgical wound inflam mation was detected in 7 patients. Only one patient from 5 with combined wounds of thoracoabdominal organs and vessels has survived. All deaths were explained by initial poor clinical condition. Thus from 51 patients with combined wounds of internal organs and vessels total 73 organic and 62 vas cular reconstructions were fulfilled. Postoperative com plications occurred in 30 cases (58.8%) including 16 (53.3%) specific ones. Three deaths were intraoperative, 10 (25.4%) — postoperative. Most of fatal outcomes ap peared among sufferers with thoracoabdominal organ ic vascular wounds. Combined injuries of vessels and abdominal organs were also characterized by high mor tality — the rate of postoperative deaths was 3.7%. CONCLUSION Elaboration of surgical approach and volume of intervention for combined wounds of organs and vessels is the most difficult task in view of poor initial condition of sufferers, shock and blood loss, the last two appeared to be the main cause of postoperative complications and fatal outcomes. In order to decrease duration and inva siveness of surgery one must maximize the use of organ preserving procedures, vascular suturing and ligation. An important component of surgical intervention is blood reinfusion, rational antibacterial therapy and adequate drainage of operated cavities. T.G.Gulmuradov et al.: Surgical strategy for combined wounds of vessels and internal organs
  • 60. 95 тельно промывали брюшную полость растворами антисептиков, линию сосудистого шва окутывали интактными тканями, а также применяли адекват ное дренирование и рациональную антибактери альную терапию. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Осложнения в послеоперационном перио де возникли у 58,8% оперированных, особенно в группе больных с сочетанными ранениями сосу дов и органов брюшной полости и торакоабдоми нальными сосудисто органными ранениями — 25 (83,3%) из 30 осложнений. Типичными осложне ниями у пострадавших с сосудисто абдоминаль ными ранениями явились перитонит — у 4 (7,8%) пациентов, абсцесс брюшной полости у одного (1,9%) больного, нагноение раны — 5 (9,8%) и панкреатический свищ — у 1 (1,9%) пострадав шего. В 7 случаях осложнения не были специфи ческими. Несостоятельность швов после ушивания полых органов мы наблюдали лишь в двух слу чаях, которые явились причиной перитонита. В двух других случаях перитонит имел продолжа ющийся характер вследствие первичной инфици рованности кишечным содержимым. Прогресси рующий перитонит явился причиной смерти у двух пострадавших. Ограниченный абсцесс малого таза диаг ностирован у одного больного спустя 9 суток после операции. Гнойник был вскрыт атипичным разрезом под контролем УЗ исследования. У од ного больного с повреждением поджелудочной железы сформировался свищ, который ликвиди ровался спонтанно. Частыми осложнениями то ракальных операций явилась посттравматичес кая пневмония и плеврит, которые встречались у 6 больных (11,7%). Основной причиной их раз вития было наличие внутрилегочных гематом. Все больные лечились консервативно. Причиной смерти одного из них явилась дыхательная недо статочность на фоне продолжающейся пневмонии и кровопотери. Тяжелое исходное состояние пострадавших, последствия кровопотери и абдоминальной агрес сии, казалось бы, должны отрицательно влиять на функцию оперированного сосуда и способство вать большому числу сосудистых осложнений. Однако специфические сосудистые осложнения мы наблюдали лишь в 2 х случаях. На наш взгляд это обусловлено стремлением максимально огра ничить число радикальных восстановительных вмешательств на органах и сосудах, широким ис пользованием перевязки сосудов при ранениях их в гемодинамически незначимых сегментах. Кровотечение из позвоночной артерии воз никло в одном случае, его остановка производи лась путем перевязки проксимального сегмента сосуда и дополнительной тампонады раневого ка нала интактными тканями. Тромбоз аутовенозного протеза наступил у одного больного на 2 е сутки после операции вслед ствие сдавления ее гематомой в области перелома бедренной кости. После опорожнения гематомы и тромбэктомии ишемические расстройства в конеч ности исчезли. Нагноение раны было отмечено у 7 оперированных больных. Из 5 прооперированных с сочетанными то ракоабдоминальными сосудисто органными ране ниями выжил лишь один пациент, умерло — 4. Во всех случаях причиной смерти было тяжелое ис ходное состояние больных. Таким образом, у 51 пострадавшего с соче танными сосудисто органными ранениями всего выполнено 73 операции на внутренних органах и 62 — на сосудах. Осложнения в послеоперацион ном периоде возникли у 30 пострадавших (58,8%), из которых 16 (53,3%) были специфическими. Во время операции умерли 3, после операции 10 больных — 25,4%. Большинство летальных исходов было отме чено в группе больных с торакоабдоминальными сосудисто органными ранениями. Высокая смерт ность наблюдалась также среди больных с сочетан ными повреждениями сосудов и органов брюшной полости. Послеоперационная летальность при дан ном виде травмы составила 3,7%. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Выбор хирургической тактики и объема опе рации при сочетанных сосудисто органных ране ниях представляет наиболее тяжелую задачу в свя зи с тяжестью исходного состояния пострадавших, обусловленного шоком и кровопотерей, которые являются основными причинами послеопераци онных осложнений и летальных исходов. С целью сокращения продолжительности операций и уменьшения ее травматичности следует чаще при бегать к органосохраняющим операциям с приме нением сосудистого шва и перевязки сосудов. Важ ным компонентом оперативного вмешательства является реинфузия крови, рациональная анти бактериальная терапия и адекватное дренирование оперированных областей. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1. Ерюхин И.А., Хрупкин В.И., Самахвалов И.М. Ле чение сочетанных огнестрельных и взрывных повреждений на этапах медицинской эвакуации. Воено мед. журнал. 1992; 4–5: 45–49. Т.Г.Гульмурадов и др.: Хирургическая тактика при сочетанных сосудисто органных ранениях
  • 61. 96 2. Лохвицкий С.В., Сагинов Т.А., Никонов В.В. и др. Ранения живота и таза с повреждением ма гистральных сосудов. Вестн. хирургии. 1995; 5: 65–67. 3. Шорох Г.Л., Шиманский И.В., Мелконен Н. и др. Повреждение магистральных сосудов брюшной полости при сочетанной травме живота. Здра воохранение (Минск) 1998; 7: 31–34. 4. Goodvin C.W., Mc Manus W.F., Mason A.D. et all. Management of abdominal wounds in terminally injuries patients. J. Trauma. 1982; 22: 92. 5. Колесов А.П., Бисенков Л.Н. Хирургическое ле чение огнестрельных повреждений груди. Л. Ме дицина. 1986; 141. Correspondence to: Gaibov A.D., Republic Clinical Center of Cardiovascular Surgery, Sanoi st.33, Dushanbe, 734003 Tadzhikistan Tel.: 24–26–33 Адрес для корреспонденции: Гаибов А.Д., Республиканский клинический центр сердечно сосудистой хирургии, ул. Санои, 33, Душанбе, 734003 Таджикистан Тел.: 24–26–33 раб 6. Леменев В.Л., Шербюк А.Н., Михайлов И.П. и др. Реконструктивные операции при ранени ях магистральных артерий и вен. Хирургия. 1998; 10: 12–14. 7. Шанин В.Ю., Костюченко А.Л., Гаврилин С.В. Послеоперационная интенсивная терапия при огнестрельных проникающих ранениях живота. Воен. мед. журн. 1992; 1: 41–44. 8. Duncan А.О., Philips T.F., Scalea Т.М. Manage ment of transpelvic gunshot wounds. J. Trauma. l989; 29: 1335. 9. Sosa J.L., Baker M., Puente I. et al. Negative laparat omy in abdominal gunshot wounds: potential impact of laparascopy. J. Trauma. 1995; 38: 2: 194–196. T.G.Gulmuradov et al.: Surgical strategy for combined wounds of vessels and internal organs
  • 62. Ангиология и сосудистая хирургия том 9 №3/2003 97 Angiology and Vascular Surgery Vol.9 No3/2003 ВВЕДЕНИЕ Проблемы альтернативного экстраанатоми ческого шунтирования у больных с окклюзионным поражением подвздошно бедренной зоны в насто ящее время достаточно изучены. По данным лите ратуры экстраанатомическое шунтирование позво ляет достичь положительных результатов, но анатомическое шунтирование является более дей ственным в отдаленные сроки [1]. С точки зрения других авторов эсктраанатомическое подключич но бифеморальное шунтирование недостаточно эффективно по сравнению с прямой аорто бедрен ной реконструкцией. Но, по данным других авто ЭКСТРААНАТОМИЧЕСКОЕ ШУНТИРОВАНИЕ, КАК МЕТОД ВЫБОРА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ С ОККЛЮЗИОННЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ПОДВЗДОШНО БЕДРЕННЫХ СЕГМЕНТОВ Ю.А.ФРОЛКОВ, О.В.КОНДРАТЬЕВА, А.З.ТРОШИН Отделение сердечно сосудистой хирургии Госпиталя ветеранов войн № 2, Москва, Россия За 5 летний период (с конца 1994 по декабрь 2000) в отделении Московского Госпиталя ветеранов войн №2 были выполнены 73 реконструктивные операции 70 больным пожилого и старческого возраста, с преимущественным атеросклеротическим поражением подвздошно бедренного сегмента. Проведен сравнительный анализ отдаленных результатов (сроком до 5 лет) у больных с ишемией нижних конечностей 2Б — 4 степени, оперированных в подвздошно бедренной зоне. В первую группу были включены больные с экстраанатомическими реконструк циями (31), контрольную группу составили пациенты с “прямым” подвздошно бедренным шун тированием (42 операции). Средний возраст больных по группам составил 74,9 и 70,1 лет со ответственно. Объем вмешательства определялся полученными данными объективного обсле дования (ультразвуковой допплерографии, дуплексного сканирования и ангиографии) и выра женностью сопутствующей патологии. Особенностью группы пациентов геронтологического возраста является многоуровневый характер атеросклеротического поражения, в связи с чем, практически во всех случаях дистальный анастомоз формировался с переходом на глубокую артерию бедра, с ликвидацией, как правило, ее стеноза. К концу 2000 г. общая летальность в 1 группе составила несколько больший процент, чем в контрольной. В первой группе отмечена значительная вариабельность причин смерти, тогда как в контрольной группе причиной поло вины летальных исходов была острая коронарная недостаточность. В 1 группе рецидив ише мии нижних конечностей отмечен в трех случаях, потребовавший ампутации у двух больных. В контрольной группе рецидив критической ишемии наблюдался у 6 пациентов, 4 больным про ведена ампутация нижней конечности, в двух случаях по поводу тромбоза шунта в бедренно подколенном сегменте. Количество функционирующих шунтов к концу 2000 г. в первой группе составило 54,2% и 71,9% — во второй группе. При этом процент сохраненной конечности в отдаленные сроки в 1 группе составил 87,5%, в контрольной — 82,5%. Высокая вероятность гибели пациента с мультифокальным атеросклеротическим поражением и тяжелой сопут ствующей патологией в старческом возрасте во время выполнения стандартных реконструк ций в подвздошно бедренной зоне, позволяет рассматривать экстраанатомическое шунтиро вание, как вариант хирургического лечения у геронтологических больных. Это позволяет дос тичь хорошего клинического и функционального результата — спасения нижней конечности без расширения объема оперативного вмешательства. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: экстраанатомическое шунтирование, геронтология. ров подключично бедренное шунтирование явля ется достаточной альтернативой аорто бедренным реконструкциям, даже с включением в кровоток только глубокой бедренной артерии, с возможным последующим использованием бедренно подко ленного (от подключично бедренного) шунта при угрозе потери конечности [3, 4]. Бедренно бедрен ное перекрестное шунтирование может конкури ровать с “прямыми” реконструкциями, но вопрос требует дальнейшего исследования [5]. Проблема лечения больных с аналогичным артериальным по ражением у больных старше 70 лет заключается в сопутствующей патологии, не позволяющей, без
  • 63. 98 значительного риска для жизни выполнить стандар тную реконструктивную операцию. У больных стар ческого возраста ишемия 2Б степени (по классифи кации А.В.Покровского) при адекватном качестве жизни не требует оперативных вмешательств, но при критической ишемии необходимо сохранение конечности не только как фактор улучшающий ка чество жизни, но и как способ ее сохранения. Эк страанатомическое шунтирование позволяет с ми нимальной оперативной травмой сохранить жизнь и конечность пациента. В данной работе впервые сравнивается экст раанатомическое шунтирование у геронтологичес ких больных со стандартными операциями при окклюзионных поражениях подвздошно бедренно го сегмента у пациентов такого же возраста. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ За пятилетний период (с 1995 по 2000 г.) в от делении хирургии сосудов ГВВ2 было выполнено 73 операции у 70 больных с облитерирующим пораже нием в подвздошно бедренном сегменте. У больных первой группы было выполнена 31 операция экст раанатомического шунтирования, во вторую, кон трольную группу были включены 42 стандартные подвздошно бедренные реконструкции. Средний возраст больных по группам составил 74,9 лет, и 70,1 год соответственно. Изолированные поражения подвздошных артерий наблюдались редко, у 80,1% больных атеросклероз носил мультифокальный ха рактер. У 52,8% всех оперированных больных была критическая ишемия нижних конечностей. Распро страненность процесса и тяжесть сопутствующей патологии определяли тактику реконструктивной операции, целью которой являлось спасение ко нечности. Среди экстраанатомических шунтирующих операций можно выделить 4 типа: 1) перекрестное подвздошно бедренное шунтиро вание (выполнено 3 больным); 2) подвздошно бифеморальное шунтирование (6 операций); 3) перекрестное бедренно бедренное шунтирование (выполнено 13 пациентам); 4) подключично бедренное шунтирование (исполь зовалось в 10 случаях, причем двум больным выпол нено подключично бифеморальное шунтирование). Практически во всех случаях была необхо димость формирования анастомоза с переходом на глубокую бедренную артерию, что позволяло компенсировать кровообращение в нижней ко нечности. Предоперационное обследование и последую щий контроль за результатами операций производи лись с помощью рентгенконтрастной ангиографии, дуплесксного сканирования и ультразвуковой доп плерографии. В отдаленные сроки (до 5 лет) после опера ции обследовано 53 пациента. В группе экстраана томических реконструкций – 24 (45%) больных, из них у 8 больных исходно была ишемия нижних ко нечностей 2Б ст, у 16 пациентов 3 4 ст. (по класси фикации А.В. Покровского). В контрольной группе (“прямые” реконструкции) обследовано (55%) 29 человек (3 м больным было выполнено по 2 опера ции). Исходно ишемия нижних конечностей 2Б ст. во второй группе была у 17 пациентов, 3 4 степени у 12 больных. Анализировались следующие показатели: 1. Сохранение конечности 2. Проходимость шунтов 3. Выживаемость больных в отдаленном периоде 4. Причины летальности РЕЗУЛЬТАТЫ Отдаленные результаты через до 5 лет (в среднем 3,2 года) прослежены у 53 оперированных больных путем стационарного обследования и те лефонного анкетирования. Непосредственная пос леоперационная летальность (госпитальная) составила по 1 му оперированному больному в каждой группе (0,24% и 0,29%), причем причиной смерти в группе экстраанатомического шунтиро вания была острая сердечная недостаточность, в группе прямых реконструкций — острая дыхатель ная недостаточность. К концу 2000 г. из первой группы умерло 8 (23,3%) пациентов, причем была отмечена значительная вариабельность причин смерти. Во второй группе за тот же период умерло 6 (20,7%) больных, причиной смерти трех пациен тов была острая коронарная недостаточность. Число выживших больных к концу 2000 г. в первой группе составило 16 (66,7%) 16 человек. На момент контрольного обследования ишемия ниж них конечностей 2А степени отмечена у 2 (12,5%) пациентов, 2Б степени — у 10 (62,5%) больных, ишемия нижних конечностей 3 степени была у 1 (6,25%) больного. Таблица 1 ПРИЧИНЫ ЛЕТАЛЬНОСТИ В ГРУППАХ аппурГ отанаартскЭ еиксечим куртснокер ииц еымярП оншодзвдоп еыннердеб иицарепо итсонченоканергнаГ 1 1 адракоимткрафнИ 3 3 тьлуснИ 1 1 еинавелобазеоксечиголокнО 2 1 еичорП 1 0 Ю.А.Фролков и др.: Экстраанатомическое шунтирование, как метод выбора хирургического лечения геронтологических больных с окклюзионными поражениями...
  • 64. 99 У четырех (18,75%) пациентов дистанция без болевой ходьбы не определялась в связи с ампута цией конечности или перенесенным инсультом с парезом исследуемой конечности. Проходимость артериальных протезов на сро ках наблюдения составила 54,2%. В контрольной группе на момент окончания исследования были живы 79,3% оперированных па циентов. Ишемия нижних конечностей 2А степени отмечена у 4 (17,4%) пациентов, 2Б степени — у 12 (52,2%) больных, 3 степени — у 2 (8,7%) пациентов. Дистанцию безболевой ходьбы не удалось определить у 5 больных: у четырех — в связи с ам путацией конечности по поводу тромбоза шунта (в двух случаях бедренно подколенного), у одно го пациента в связи с гемиплегией после ОНМК. Функция шунта осталась сохраненной у 23 (71,9%) пациентов. ОБСУЖДЕНИЕ Проведена сравнительная оценка исходных данных и полученных результатов у оперирован ных пациентов. Была отмечена некоторая разни ца в возрасте между выделенными группами боль ных. Так, средний возраст пациентов, которым выполнено экстраанатомическое шунтирование составил 74,9 года, а в контрольной группе — 71,1 г. (р<0,001). Исходно больные в первой группе имели количественное преобладание критической ишемии нижних конечностей, отмечалось наличие более тяжелой сопутствующей патологии и распро страненности атеросклеротического процесса. Возможность выполнения реконструкции, учитывая тяжесть состояния, и определяла выбор тактики экстраанатомической реконструкции в различных ее вариантах. Восстановительный пос леоперационный период у этих больных протекал дольше и тяжелее на фоне обострения сопутству ющих заболеваний. Отмечена большая вариабель ность причин летальности, тогда как, в конт рольной группе в половине всех случаев смерти причиной ее явилась острая коронарная недоста точность. Неадекватное лечение кртической ишемии нижних конечностей приводит к гибели или тя желой инвалидизации больных, которым выпол нена ампутация. Среди прооперированных больных ишемия 2А или 2Б ст. на момент обследования, отмечена: у 75% пациентов в первой группе, в контрольной группе — у 69,6% больных. В исследуемой группе рецидив ишемии ниж них конечностей 3 4 ст. отмечен в трех случаях (в двух случаях потребовалась ампутация конечности). В контрольной группе рецидив критической ише мии произошел у 6 пациентов (в 4 х случаях выпол нены ампутации по поводу гангрены на фоне тромбоза шунта, причем, в половине из них в связи с тромбозом в иной зоне, из за прогрессирования атеросклеротического процесса). При сравнении проходимости транспланта тов к концу 2000 г. отмечался более высокий про цент проходимости шунтов при стандартных под вздошно бедренных реконструкциях 71,9%, против 54,2% в исследуемой группе (р < 0,001). Число сохраненных конечностей после выполне ния экстранатомических реконструкций преоб ладало, и составило 87,5% (в контрольной груп пе — 82,6%). Это позволяет констатировать эффективность данных операций у больных стар ческого возраста с отягощенной соматической па тологией, как метод спасения конечности и жиз ни больного. ВЫВОДЫ У больных пожилого и старческого возрас та с окклюзионным поражением в подвздошно бедренной зоне выполнение реконструктивных операций позволяет достичь успеха в лечении критической ишемии нижних конечностей. Од нако, учитывая риск для жизни при выполнении стандартных реконструкций у геронтологических больных, как метод выбора используется экстра анатомическое шунтирование. Это позволяет с минимальной оперативной травмой сохранить жизнь и конечность пациента. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1. Harris K.A, NIеsobska V., Carrol S.E. et al., Extra anatomic bypass grafting: a rational approach. Can. J. Surg. 1989; 3: 32 (2); 113–116. 2. Harrington M.E., Harrington E.B., Haimon M. et al. Axillofemoralbypass:compromisedbypassforcompro mised patients. J. Vasc. Surg. 1994; 8: 20 (2): 195–201. 3. Kalman P.G., Hosang M., Cina C. et al. Current indi cations for axillounfemoral bypass and axillobifemoral bypass grafts. J. Vasc. Surg. 1987; 6: 5 (6): 828–832. 4. Ascer E., Veith F.G., Gupta S. Acxillopopliteal bypass grafting: indications, late results, and determinants of long term pаtency. J. Vasc. Surg. 1989; 9: 10 (3): 285– 291. 5. Criado E., Farber M.A. Femoro femoral bypass: ap propriate application based on factors affecting out come. Semin. Vasc. Surg. 1997; 3: 10 (1): 34–41. Ю.А.Фролков и др.: Экстраанатомическое шунтирование, как метод выбора хирургического лечения геронтологических больных с окклюзионными поражениями...
  • 65. 100 From fall 1994 to December, 2000, total 73 recon structions of iliofemoral lesions (predominately of athero sclerotic origin) were fulfilled in 70 elderly patients. Long term outcomes (to 5 years of follow up) of iliofemo ral surgical interventions for 2B–4 grade lower limb ischemia were assessed. The first group (mean age 74.5) included patients with extra anatomic reconstructions (31), control group (mean age 70.1) comprised “direct” iliofem oral bypass (42 procedures). Intervention extend was de termined by diagnostic data (Doppler ultrasonography, duplex scanning, angiography) and severity of concomi tant pathology. Elderly cohort of patients is especially vul nerable to multilevel atherosclerotic lesions, thus practically in all cases distal anastomosis was formed with deep femo ral artery eliminating its stenosis. Cumulative rate of fatal outcome toward the end of 2000 in the first group was some what higher then in control. Causes of deaths in the first group were characterized by greater variety, while in con EXTRA ANATOMIC BYPASS AS A METHOD OF CHOICE FOR SURGICAL CORRECTION OF ILIOFEMORAL LESIONS IN ELDERLY PATIENTS Yu.A. Frolkov, O.V. Kondratjeva, A.Z. Troshin Department of cardiovascular surgery, Military Veterans Hospital No2, Moscow, Russia Yu.A. Frolkov et al.: Extra anatomic bypass as a method of choice for surgical correction of iliofemoral lesions in elderly patients Correspondence to: Frolkov Yu.A., Gorodok «B», 59–65 Lubertzy, Moscow region, 140003, Russia Tel.: 744–9359 trol one half of deaths was related to acute coronary insuf ficiency. In survivors of the first group recurrent lower limb ischemia occurred in 3 cases, in 2 of them resulting in am putation. In control lower limb ischemia relapsed in 6 pa tients with subsequent limb amputation in 4 of them for thrombosis of iliofemoral bypass. Toward the end of 2000 patent grafts numbered 54.2% in the first group and 71.9% in control, rate of limb salvage — 87.5% and 82.5%, re spectively. High risk of lethal outcome in elderly patients with multifocal atherosclerotic lesions and severe comor bidities during standard iliofemoral reconstructions permit to consider extra anatomic bypass as one of possible surgi cal solutions, that enables to achieve good clinical and func tional results, to save a limb without expansion of procedure invasiveness. KEY WORDS: extra anatomic bypass, gerontology, lower limb ischemia. Адрес для корреспонденции: Фролков Ю.А. Городок «Б», д. 59, кв. 65, Люберцы, Московская обл., 140003, Россия Тел.: 744–9359
  • 66. Ангиология и сосудистая хирургия том 9 №3/2003 101 Angiology and Vascular Surgery Vol.9 No3/2003 АНГИОПЛАСТИКА СОННЫХ АРТЕРИЙ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ И.ФУРНО, К.ДЭНЕНС, Г.МАЛЕКС, А.НЕВЕЛСТИН Центр сосудистых заболеваний, Университетский госпиталь Гастусберга, Левен, Бельгия КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: каротидная ангиопластика, эмболия, периоперационный инсульт. В 1954 г., когда была выполнена первая каро тидная эндартерэктомия (КЭ), началась эра хирур гической профилактики инсульта [1]. В настоящее время КЭ оценена в нескольких международных рандомизированных исследованиях. Согласно ре зультатам Североамериканского исследования по каротидной эндартерэктомии у симптомных боль ных (NASCET), периоперационные неврологичес кие осложнения возникают в 5,8% случаев, а в исследовании по каротидной эндартерэктомии у асимптомных больных (ACAS) показано, что общая частота неврологических осложнений составляет 2,65% [2, 3]. Эти работы подтвердили экономичес кую эффективность и преимущества КЭ для паци ентов с тяжелым стенозом (70 99%) при частоте смерти от инсульта менее 6% для симптомных и менее 3% для бессимптомных пациентов. В последнее десятилетие наблюдается все более широкое применение и совершенствование методов эндоваскулярного лечения окклюзионных заболеваний артерий. Ввиду широкой распростра ненности окклюзии сонных артерий растет инте рес к чрескожному лечению заболеваний. В самом деле, каротидная ангиопластика и стентирование стали одной из наиболее актуальных и противоре чивых проблем периферических сосудистых вме шательств. Первый случай каротидной ангиопластики был описан Матиасом в 1981 г. [4]. С тех пор этот метод ушел далеко вперед: от простой ангиоплас тики до стентирования с использованием защитных цереброваскулярных устройств или без них. Результаты самой крупной серии были опуб ликованы в 2000 г. в работе Wholey et al. [5]. Они объединили данные 36 крупных международных центров Европы, Северной и Южной Америки, все го более 5 тыс. процедур. Суммарная частота ослож нений и летальности составила 5,74% относительно числа сосудов и 6,29% относительно числа пациен тов. Среди симптомных больных (N = 2975) этот показатель был равен 5,76%, при бессимптомных стенозах — 3,38%. Опираясь на эти данные, авторы делают вывод, что каротидная ангиопластика яв CAROTID ARTERY ANGIOPLASTY: CURRENT STATUS I.FOURNEAU, K.DAENENS, G.MALEUX, A.NEVELSTEEN Centre for Vascular Diseases, University Hospital Gasthuisberg, Leuven, Belgium KEY WORDS: carotid artery angioplasty, embolisation, perioperative stroke. The era of surgical prevention of stroke began in 1954 when the first carotid artery endarterectomy (CEA) was performed [1]. CEA has been validated now by sev eral large international randomised trials. The North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) reported a perioperative neurological event rate of 5.8% and the Asymptomatic Carotid Endarter ectomy Study (ACAS) reported a 2.65% total neurolog ical event rate [2, 3]. These trials proved that CEA is cost effective and beneficial for patients with severe ste nosis (70–99%) provided that the operation is done with a stroke death rate of less than 6% in symptomatic pa tients and less than 3% in asymptomatic patients. This is the gold standard. The last decade has witnessed remarkable growth and improvement in the endovascular treatment of arte rial occlusive disease. In view of the prevalence of carot id occlusive disease, it is not surprising that there has been considerable interest in the percutaneous treatment of carotid occlusive disease. In fact, carotid angioplasty and stenting has become one of the most topical and contro versial issues in peripheral vascular intervention. The first case of carotid artery angioplasty was re ported by Mathias in 1981 [4]. Since then the carotid artery angioplasty has evolved a lot: from angioplasty alone to routine stenting with or without the use of cere bro protection devices. The largest series has been published by Wholey et al. in 2000 in what they called the global experience of 36 major interventional centres in Europe, North and South America with over 5000 procedures [5]. The overall mor tality morbidity rate was 5.74% (vessel related) or 6.29% when patient related. In a subset of patients (n=2975) the mortality morbidity rate for symptomatic lesions was 5.76% vs. 3.38% for asymptomatic stenoses. On the basis of these findings, the authors concluded that carotid ar tery angioplasty represents a safe and attractive alterna tive to conventional carotid artery endarterectomy. Percutaneous carotid artery angioplasty has indeed some theoretical advantages over open surgery. The pro cedure can be performed under local anaesthesia, with the patient awake, and even on an outpatient base. There is no need for surgical dissection and the cranial nerves
  • 67. 102 ляется безопасной и привлекательной альтернати вой традиционной каротидной эндартерэктомии. Чрескожная каротидная ангиопластика име ет ряд теоретических преимуществ перед открытой операцией. Ее можно выполнять под местной анес тезией при сохранении сознания пациента, даже в амбулаторных условиях. Нет необходимости в хирур гическом доступе, черепные нервы не подвергаются риску травмы. Однако этому противостоит свой, во многом неизвестный риск этой процедуры. Каротидную ангиопластику нельзя считать невинной процедурой. Во первых, могут возник нуть осложнения, вызванные артериальной пунк цией: образование псевдоаневризмы, диссекция, холестериновая эмболия и т. д. По данным Jordan et al. [6], среди 293 пациентов, перенесших ангиопла стику, осложнения не неврологического характера возникли в 33% случаев, тогда как при КЭ частота таких осложнений составила 17,5%. Во вторых, существует риск эмболии — одной из основных причин периоперационного инсуль та, поскольку манипуляция с бляшкой повышает риск эмболизации сосудов головного мозга. В 1999 г. Jordan et al. [7] описали результаты 115 сосудис тых вмешательств в области каротидной бифурка ции. Число эмболий на один стеноз, равно как и клинических неврологических осложнений, было достоверно выше при стентировании сонных ар терий. При ангиопластике неврологические ос ложнения возникли в 10% случаев, тогда как при КЭ — всего в 1,4%. Эти и многие другие аналогич ные данные привели к разработке устройств для за щиты церебрального кровотока [8, 9]. Недавно опубликованы результаты первых клинических ис пытаний эффективности защитных приспособле ний в профилактике интраоперационного инсуль та [10 12]. Несмотря на пригодность этих устройств, пока еще очень рано делать окончательные выво ды об их эффективности. Кроме того, остается вероятность рестеноза в отдаленном периоде. По данным Wholey et al. [5], частота рестеноза в течение года после каротидной ангиопластики и стентирования составила 3,46%. В недавней публикации Bergeron et al. [13] частота повторных стенозов в течение 5 лет составила 5%. Единственной возможностью окончательно го решения вопроса о преимуществе нового метода относительно золотого стандарта является прове дение корректно поставленного проспективного рандомизированного клинического испытания с контролем. На сегодняшний момент опубликованы ре зультаты всего трех рандомизированных исследова ний. Первое было быстро остановлено — после включения в него лишь 23 пациентов — из за су щественно худших результатов у рандомизирован но отобранных для ангиопластики больных [14]. В are not at risk. However, this has to be balanced against the specific and partially unknown risks of angioplasty. Carotid artery angioplasty may not be considered as an innocent procedure. First, there are the complica tions related to the arterial punction: pseudoaneurysm formation, dissection, cholesterol embolism, etc. Jordan et al. reported 33% non neurological events in 293 angi oplasty patients versus only 17.5% in CEA patients [6]. Second, embolisation is a major cause of perioper ative stroke and plaque manipulation may induce an ele vated cerebral embolisation rate. In 1999 Jordan et al. reported of 115 carotid bifurcation procedures [7]. The number of emboli per stenosis was significantly higher in carotid artery stenting as well as the number of clinical neurological events. Neurological events were seen in 10% of the angioplasty patients, whereas this was seen only in 1.4% of the CEA patients. These findings and other simi lar reports led to the introduction of cerebroprotection devices [8, 9]. The first trials studying the effectiveness of the use of cerebroprotection devices in the prevention of periprocedural stroke are coming out now [10–12]. Apart from the feasibility of their use, it is much too early to draw any conclusion about their effectiveness. In addition, there remains the possible long term complication of restenosis. Wholey et al. reported a 1 year restenosis rate of 3.46% after carotid artery angi oplasty and stenting [5]. More recently, a 5 years restenosis rate of 9% was reported by Bergeron et al. [13]. The only way to overcome all the doubts is to eval uate this new technique versus the current gold standard treatment by well designed prospectively controlled ran domised clinical trials. Until today, only three randomised trials have been published. The first randomised trial was stopped early, af ter only 23 patients were enrolled, because of significantly worse outcomes among patients randomised to angioplasty [14]. Also the Carotid Wallstent Study was stopped after 219patientsbecauseofamuchhigherperiproceduralcom plication rate in the angioplasty group [15]. The 30 day periprocedural complication rate in this group was 12.1% with a major stroke rate of 3.7%. The Carotid and Vertebral ArteryTransluminalAngioplastyStudy(CAVATAS)report ed equal results between surgery and angioplasty, but in this study the overall mortality morbidity rate in the surgical group was 9.9% [16]. In fact, this trial should have been stopped because of the poor quality of surgery. In addition, almost all angioplasty studies confine themselves to early periprocedural results with a very lim ited clinical follow up and virtually no data on midterm patency rates. It is therefore clear that also in the field of carotid angioplasty, further studies have to be awaited before any definite recommendations can be made. In the meantime, we reserve carotid artery angi oplasty for a limited subgroup of patients: carotid resten osis after CEA, radiation induced stenosis, anatomically inaccessible lesions and severe medical co morbidity [17]. I.Fourneau et al.: Carotid artery angioplasty: current status
  • 68. 103 исследовании Carotid Wallstent участвовало 219 па циентов, оно также было прекращено из за гораздо большей частоты периоперационных осложнений в группе ангиопластики [15]. Доля осложнений в срок до 30 дней после вмешательства составила 12,1%, из них на большие инсульты пришлось 3,7%. В исследовании по транслюминальной ангиоплас тике сонной и вертебральной артерий (CAVATAS) показаны одинаковые результаты хирургии и анги опластики, но в этом исследовании общий уровень осложнений и летальности в группе, леченной хи рургически, составил 9,9% [16]. По сути, это иссле дование тоже стоило остановить из за низкого качества операций. Кроме того, почти все исследо вания, посвященные ангиопластике, ограничива ются оценкой ранних результатов вмешательства, при этом очень мало данных о среднесрочных или долговременных исходах. Очевидно, что в области каротидной анги опластики необходимы дальнейшие исследова ния, прежде чем будут выработаны окончательные рекомендации. Тем временем, мы резервируем каротидную ангиопластику для ограниченной категории пациен тов: с каротидным рестенозом после КЭ, пострадиа ционным стенозом анатомически недоступными поражениями артерий и тяжелыми сопутствующи ми заболеваниями [17]. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1. EastcottH.H.G.,PickeringG.W.,RobC.G.Reconstruc tion of internal carotid artery in patients with intermit tent attacks of hemiplegia. Lancet. 1954; 2: 994–996. 2. North American Symptomatic Carotid Endarterec tomy Trial Collaborators: Benificial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high grade carotid stenosis. N. Engl. J. Med. 1991; 325: 1445–453. 3. The Executive Committee for the Asymptomatic Ca rotid Atherosclerosis (ACAS) Study. Endarterectomy forasymptomaticcarotidarterystenosis.JAMA.1995; 273; 1421 1428. 4. Mathias K. Perkutane transluminale Katheterbehan dlung supraaortaler Arterienobstruktionen. Angio. 1981; 3: 258–261. 5. Wholey et al. Global experience in cervical carotid ar tery stent placemenly Catheter Cardiovasc. In terv.2000; 50: 160–167. 6. Jordan W.D., Voellinger D.C., Fischer W.S. et al. A comparison of carotid angioplasty with stenting versus endarterectomy with regional anesthesia. 7. Jordan W.D., Voellinger D.C., Doblar D.D. et al. Mi croemboli detected by transcranial doppler monitor ing in patients during carotid angioplasty versus carot id endarterectomy. Cardiovasc. Surg. 1999; 7: 33–38. 8. Ohki T., Marin M.L., Lyon R.T. et al. Human ex vivo carotid artery bifurcation sеenting: Correlation of le sion characteristics with embolic potential. J. Vasc. Surg. 1988; 27: 463–471. 9. Jaeger H.J., Mathias K.D., Hauth E. et al. Cerebral ischemia detected with diffusion weighted MR imag И.Фурно и др.: Ангиопластика сонных артерий: современное состояние проблемы Correspondenсe to: Dr. I.Fourneau, Department of Vascular Surgery, University Hospital Gasthuisberg, Herestraat 49 B 3000 Leuven Belgium Tel.: 32–16–346850 Fax: 32–16–346852 E mail: Inge.Fourneau@uz.kuleuven.ac.be ing after stent implantation in the carotid artery. Am. J. Neuroradiol. 2002: 23: 200–207. 10. Jaeger H., Mathias K., Drescher R. et al. Clinical re sults of cerebral protection with a filter device during stent implantation of the carotid artery. Cardiovasc. Intervent. Radiol. 2001; 24: 249–256. 11. Schluter M., Tubier T., Mathey D.G. Schofer J. Feasi bility and efficacy of balloon based neuroprotection during carotid artery stenting in a single center set ting. J. Am. Coll. Cardiol. 2002; 40: 890–895. 12. Ohki T., Parodi J.C., Bates M. et al. Efficacy of prox imal occlusion catheter with reversal of flow in pre venting embolic events during carotid artery stenting: an experimental anaysis. J. Vasc. Surg. 2001; 33: 504– 509. 13. Bergeron P., Bafort A.C., Pietri P.A. et al. Long term results of carotid angioplasty and stenting. Amor M., Bergeron P., Mathias K., Raithel D. (Eds) Carotid Artery Angioplasty and Stenting. Edizioni Minerva Medica: Turin. 2002; 246–253. 14. Naylor A.R., Bolia A., Abbot R.J. et al. Randomised study of carotid angioplasty and stenting versus carot id endarterectomy: a stopped trial. J. Vasc. Surg. l998; 28: 326–334. 15. Alberts M.J. Results of a multicenter prospective ran domized trial of carotid artery stenting vs. carotid en darterectomy. Stroke. 2001; 32: 325. 16. CAVATAS Investigators. Endovascular versus surgical treatment in patients with carotid stenosis in the Ca rotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study. Lancet. 2001; 357: 1729–1737. 17. Veitg F.J., Amor M., Phki T. et al. Current status of carotid bifurcation angioplasty and stenting based on a consensus of opinion leaders. J. Vasc. Surg. 2001; 22: 111–116.
  • 69. Ангиология и сосудистая хирургия том 9 №3/2003 104 Angiology and Vascular Surgery Vol.9 No3/2003 ВВЕДЕНИЕ В последнее десятилетие существенно возрос ло количество операций по поводу атеросклероза аорты и магистральных артерий. Соответственно возросло количество реокклюзий реваскуляризиро ванных сегментов. Процент ранних послеопераци онных тромбозов колеблется в пределах от 4 до 25%. При этом реконструкции бедренно подко ленного сегмента, в 10 раз чаще осложняются ран ними тромбозами, чем операции на аорто под вздошном сегменте. [1, 2]. Частота поздних реокклюзий бедренно подколенного сегмента, по различным данным, варьирует от 22% до 60%. [3– 6]. Это определяет актуальность дальнейшего изу чения показаний к повторным операциям, выбо ра оптимальной методики и пластического материала трансплантатов для них. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Нами изучены исходы 803 бедренно подко ленных реконструкций, выполненных у 671 паци ента в отделении сосудистой хирургии 1586 ОВКГ, в период с 1975 по 2002 год. Были использованы методики: – эндартерэктомии (все виды) — 242; – шунтирование и протезирование реверсирован ной аутовеной — 319; – шунтирование и протезирование лавсан фтор лоновыми трансплантатами ( в дальнейшем ЛФТ) производственное объединение Север, Санкт Пе тербург. — 122; — шунтирование и протезирование трансплантата ми из политетрафторэтилена (далее ПТФЭ), фирма Gore Tex (США), Экофлон (Санкт Петербург) — 58; — шунтирование и протезирование трансплантатами извелюровогодакронасжелатиновойпропиткой(да лее ВДЖП), фирма Sulzer Vascutek (Шотландия) — 62. Исходы операций были отслежены по дан ным ретроспективного анализа историй болезни, осмотра пациентов при посещении поликлиники госпиталя, при плановых стационарных курсах кон сервативной ангиотропной терапии и с помощью разработанных опросных листов, разосланных по почте. За период наблюдения потерян контакт со 119 пациентами. В результате стали известными исходы только 660 операций. В различные сроки после операции насту пила реокклюзия бедренно подколенного сегмен та в 406 случаях (61,5 %). В зависимости от сте пени ишемии нижней конечности приходилось выбирать между реоперацией и консервативным лечением, либо между реоперацией и ампутаци ей конечности. Для принятия верного решения, важно знать вероятность успеха реоперации, в за висимости от степени ишемии нижних конечно стей, вида первичной операции, времени от мо мента ее проведения, предполагаемой методики реоперации. БЕДРЕННО ПОДКОЛЕННЫЕ РЕОККЛЮЗИИ. ВСЕГДА ЛИ РЕОПЕРАЦИЯ? Ю.А.СКУГАРЬ, Н.О.ЛОГУШ, В.П.ФОМЕНКО Отделение сосудистой хирургии Окружноого военног клинического госпиталя Московского военного округа, Подольск, Россия В статье представлены результаты лечения 406 случаев реокклюзии бедренно подколен ного сегмента. Оценена эффективность 202 реопераций. Выделены понятия повторных опера ций и операций по восстановлению вторичной проходимости бедренно подколенного сегмента. Повторная операция — реконструкция другого вида, отличного от первичной, замена транс плантата, в том числе на однотипный. Вторичная проходимость — восстановление кровотока без изменения вида операции и замены трансплантата. Выявлена зависимость эффективности реопераций от вида первичной реконструкции, сроков после ее выполнения, степени ишемии ниж них конечностей. На основании изучения этой зависимости определены показания к реоперации, разработан алгоритм выбора метода реоперации, сроков ее выполнения, пластического матери ала трансплантатов, проведена оценка эффективности и обоснованности выполнения реопера ций 2 а и более раз. Проведена сравнительная характеристика сохранности конечности при бед ренно подколенных реокклюзиях в зависимости от тактики лечения, оперативного или консер вативного. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: бедренно подколенные реокклюзии, реоперация, повторные вмешательства.
  • 70. 105 РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Для сравнительной оценки реопераций мы выделили понятия вторичной проходимости и по вторной операции. Под вторичной проходимос тью мы понимали восстановление кровотока без изменения вида операции и замены трансплан тата ( тромбэктомии, устранение интимальных клапанов, дефектов анастомозов, перекрута трансплантата и т. д.). Повторными операциями считались реконструкции другого вида, отлично го от первичной, замена трансплантата, в том чис ле на однотипный. Восстановление вторичной проходимости и повторные операции считались эффективными, если бедренно подколенный сегмент оставался проходимым до выписки из стационара. Под коррекцией притока и оттока мы пони мали реконструкции артерий аорто подвздошно бедренного и бедренно тибиального сегмента. Из анализа данных, представленных на ри сунке 1 и таблицах 1 и 2 отмечено, что наиболее эффективны реоперации после неудач бедренно подколенных реконструкций с применением трансплантатов из ВДЖП и ПТФЭ. Эффективны как операции по восстановлению вторичной про ходимости (таб.1; 82,1% для ВДЖП, 76,4% для ПТФЭ), так и повторные операции (табл. 2; 85,7% для ВДЖП, 71,4% для ПТФЭ). В случае реокклюзии после эндартерэктомий, наиболее эффективными оказались операции по восстановлению вторичной проходимости. Она вос становлена более, чем в половине случаев (58,3%). В тоже время эффективность повторных операций достоверно хуже (38,0%). В графе абсолютных показателей в числителе общее количество операций, в знаменателе количество эффективных. В графе проценты — процент эффективных операций. Таблица 1 ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПОВТОРНЫХ ОПЕРАЦИЙ Таблица 2 ЭФФЕКТИВНОСТЬ РЕОПЕРАЦИЙ, ВЫПОЛНЕННЫХ 2 А И БОЛЕЕ РАЗ йончиврепдиВ иицарепо иицарепойонротвопдиВ яимоткэретраднЭ аневотуА ТФЛ ПЖДВ ЭФТП яицкерроK акоттоиакотирп огесВ сба % сба % сба % сба % сба % сба % сба % аневотуА 6/01 0,06 1/41 1,7 7/91 8,63 2/2 001 2/3 7,66 3/5 0,06 12/35 6,93 яимоткэретраднЭ 8/12 1,83 5/01 0,05 2/7 6,82 2/3 7,66 2/4 0,05 0/5 — 91/05 0,83 ТФЛ 6/21 0,05 0/1 — 6/81 3,33 — — — — 1/3 3,33 31/43 8,83 ПЖДВ 2/3 7,66 — — — — — — 2/2 001 2/2 001 6/7 7,58 ЭФТП — — — — — — 1/2 05 1/2 05 3/3 001 5/7 4,17 огесВ 22/64 8,74 6/52 0,42 51/44 1,43 5/7 4,17 7/11 6,36 9/81 05 46/151 4,24 Рис.1. Эффективность восстановления вторич ной проходимости. йончиврепдиВ иицарепо иицарепойонротвопдиВ яимоткэретраднЭ аневотуА ТФЛ ПЖДВ ЭФТП яицкерроK акоттоиакотирп огесВ сба % сба % сба % сба % сба % сба % сба % аневотуА 4/8 05 0/2 — 1/4 52 — — — — 0/4 — 5/81 8,72 яимоткэретраднЭ 2/6 3,33 0/1 — 0/1 — 0/1 — 0/1 — 0/2 — 2/21 7,61 ТФЛ 2/8 52 — — 3/6 05 — — — — — — 5/41 7,53 ПЖДВ — — — — — — — — 1/1 001 1/2 05 2/3 7,66 ЭФТП — — — — — — — — 1/2 05 2/3 7,66 3/5 06 огесВ 8/22 4,63 03 — 4/11 3,63 01 — 2/4 05 3/11 2,72 71/25 7,23 Ю.А.Скугарь и др.: Бедренно подколенные реокклюзии. Всегда ли реоперация?
  • 71. 106 Наименее эффективными оказались реопе рации после первичного использования аутовеноз ных и ЛФ трансплантатов. При аутовенозных трансплантатах более эффективны повторные опе рации, по сравнению с операциями по восстанов лению вторичной проходимости (39,6% и 31,8% соответственно). При применении ЛФ трансплан татов, эффективность повторных операций и опе раций по восстановлению вторичной проходимости одинакова (38,8% и 37,5% соответственно). В случае неудачи реоперации, эффектив ность дальнейших попыток восстановления кро вотока значительно снижается во всех случаях, и остается достаточно высокой только после опера ций с применением трансплантатов из ВДЖП и ПТФЭ ( табл.2). При этом эффективность повтор ных операций (66,7% для ВДЖП и 60,0% для ПТФЭ), значительно выше эффективности восста новления вторичной проходимости. (52,1% для ВДЖП и 47,0% для ПТФЭ). При всех других видах первичных операций, выполнение реопераций 2 а и более раз, малоперспективно и возможно только при критической ишемии с угрозой потери конеч ности. При этом для аутовенозных и ЛФ транс плантатов более эффективны повторные операции (27,8% для аутовены, 35,7% для ЛФТ), по сравне нию с попытками восстановления вторичной про ходимости (12,3% для аутовены и 18% для ЛФТ). Для эндартерэктомий более эффективно восста новление вторичной проходимости (25%), чем по вторные операции (16%). По нашему мнению, для определения целе сообразности проведения реоперации необходимо учитывать не только восстановление кровотока, но и перспективу сохранности конечности. Из анализа данных таблицы 3 отмечено, что сохранность конечности после реоперации суще ственно зависит от вида первичной операции. Наилучший показатель сохранности конеч ности отмечен после реопераций при реокклюзии трансплантатов из ПТФЭ. В различные сроки после реопераций ампутировано 11,1% конечно стей. В два раза хуже этот показатель при исполь зовании трансплантатов из ВДЖП и ЛФ.(22,2% и 22,0% соответственно). Наибольший процент ампутаций отмечен после реопераций по поводу неудач эндартерэктомий и операций с примене нием аутовенозных трансплантатов. ( 32,3% и 32,1% соответственно). Реоперации, проведенные 2 а и более раз, приводят к значительному увеличению процента ампутаций. (см. табл. 4). После повторных реопераций, при неудачах операций с применением ПТФЭ трансплантатов, Таблица 3 РАСПРЕДЕЛЕНИЕ АМПУТАЦИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПОСЛЕ РЕОПЕРАЦИЙ В графе абсолютных значений: в числителе количество операций, в знаменателе количество ампутаций. В графе %: процент ампутаций. Таблица 4 РАСПРЕДЕЛЕНИЕ АМПУТАЦИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПОСЛЕ РЕОПЕРАЦИЙ, ПРОВЕДЕННЫХ 2 А И БОЛЕЕ РАЗ иицарепойончиврепдиВ йицарепоогесВ иицатупмА йицатупматнецорП ытатналпснартеынзоневотуА 81 01 5,55 иимоткэретраднЭ 21 7 3,85 ытатналпснартеывонолротфнасваЛ 41 5 7,53 ытатналпснартПЖДВ 3 2 7,66 ытатналпснартЭФТП 5 1 0,02 ОГЕСВ 25 52 1,74 йончиврепдиВ иицарепо иицарепойонротвопдиВ ретраднЭ яимоткэ аневотуА ТФЛ ПЖДВ ЭФТП яицкерроK иакотирп акотто нелвонатссоВ йончиротвеи итсомидохорп огесВ сба % сба % сба % сба % сба % сба % сба % аневотуА 3/01 03 741 05 6/91 6,13 02 — 0/3 — 2/5 04 2/5 04 52/87 1,23 яимоткэретраднЭ 4/12 91 301 03 5/7 4,17 03 — 0/4 — 1/5 02 1/5 02 12/56 3,23 ТФЛ 2/21 7,61 01 — 3/81 7,61 — — — — 0/3 — 0/3 — 9/14 0,22 ПЖДВ 1/3 3,33 — — — — — — 0/2 — 0/2 — 0/2 — 2/9 2,22 ЭФТП — — — — — — 02 — 1/2 05 0/3 — 0/3 — 1/9 1,11 огесВ 01/64 7,12 01/52 04 41/44 8,13 07 — 1/11 1,9 3/81 7,61 3/81 7,61 85/202 7,82 Ю.А.Скугарь и др.: Бедренно подколенные реокклюзии. Всегда ли реоперация?
  • 72. 107 ампутации конечностей выполнены в 20% случа ев. После операций с применением ЛФ транс плантатов, в 35,7% случаев. Значительно худший показатель сохранности конечностей после рео пераций, выполненных 2 а и более раз, после пер вичных операций с применением трансплантатов из ВДЖП, аутовены и после эндартерэктомий. Ам путации конечностей выполнены в 66,7%, 55,5% и 58,3% соответственно. В 255 случаях реокклюзии бедренно подко ленного сегмента было решено отказаться от рео пераций в пользу консервативного лечения. В этой группе больных, в различные сроки было ампути ровано 89 конечностей, что составило 34,9%. Это несколько больше, чем после реопераций, 28,7%. Распределение ампутаций в случае отказа от рео перации, представлено в табл.5 Сравнительная характеристика сохранности конечности в случае бедренно подколенных реок клюзий после реопераций и при консервативном лечении, представлена на рис. 2. В случае применения во время первичной операции трансплантатов из ПТФЭ и ЛФ, по на шему мнению, реоперации могут проводится 2 а и более раз. При этом процент ампутаций значи тельно меньше, чем при консервативном лечении. После операций с ВДЖП трансплантатами, по вторные реоперации приводят к уровню ампута ций, превышающему таковой при консервативном лечении. После аутовенозных реконструкций и эн дартерэктомий, реоперации, проведенные 2 а и более раз, ухудшают показатель сохранности ко нечности практически вдвое по сравнению с кон сервативным лечением. Для определения оптимальных методик по вторных операций, кроме данных, представленных выше, мы учитывали зависимость эффективности Таблица 5 РАСПРЕДЕЛЕНИЕ АМПУТАЦИЙ ПРИ ОТКАЗЕ ОТ РЕОПЕРАЦИЙ В ПОЛЬЗУ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ Таблица 6 ЭФФЕКТИВНОСТЬ РЕОПЕРАЦИЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ДАВНОСТИ ПЕРВИЧНОЙ ОПЕРАЦИИ иицарепойончиврепдиВ йицарепоогесВ иицатупмА йицатупматнецорП ытатналпснартеынзоневотуА 69 52 0,62 иимоткэретраднЭ 201 43 3,33 ытатналпснартеывонолротфнасваЛ 64 52 3,45 ытатналпснартПЖДВ 5 3 06 ытатналпснартЭФТП 6 2 3,33 ОГЕСВ 552 98 9,43 Рис.2. Процент ампутаций нижних конечностей при реокклюзии бедренно подколенного сег мента в зависимости от тактики лечения. иицарепойончиврепдиВ иицарепойончиврепелсопямерВ сем1оД сем61 сем216 сем21еелоБ сба % сба % сба % сба % аневотуА 1/9 1,11 0/5 — 1/2 05 4/9 4,44 яимоткэретраднЭ 21/32 2,25 3/8 5,73 4/6 7,66 1/6 7,61 ТФЛ 3/01 03 4/01 04 3/8 5,73 5/61 3,13 ПЖДВ — — 1/1 001 2/3 7,66 2/3 7,66 ЭФТП 1/2 05 1/1 001 3/4 57 2/4 05 акоттоиакотирпяицкерроK 2/11 2,81 4/4 001 1/2 05 4/4 001 итсомидохорпйончиротвеинелвонатссоВ 12/72 8,77 3/01 03 2/8 52 1/6 7,61 огесВ 93/08 8,84 41/73 8,73 81/63 05 02/94 8,04 Ю.А.Скугарь и др.: Бедренно подколенные реокклюзии. Всегда ли реоперация?
  • 73. 108 реопераций от давности проведения первичной опе рации (см. табл.6). Оптимальным, мы считаем использование для реопераций трансплантатов из ВДЖП и ПТФЭ. Они могут быть применены после любого вида первичной операции, независимо от срока её вы полнения, с эффективностью 71,4% и 63,6% со ответственно, при оптимальном показателе со хранности конечности. После использования ВДЖП трансплантатов ампутаций не было, а пос ле использования ПТФЭ трансплантатов, в раз личные сроки выполнены ампутации конечнос тей в 9,1% случаев. Практически одинаковой эффективностью, в качестве реопераций, облада ли эндартерэктомии и реконструкции артерий притока и оттока, 47,8% и 50,0% соответственно. Но эффективность их оказалась различной, в за висимости от давности первичной операции. Эн дартерэктомии наиболее эффективны в первый месяц после первичной операции (55,2%) и во втором полугодии (66,7%). Значительно ниже её эффективность при выполнении в срок от 1 до 6 месяцев после операции (37,5%). В срок более года выполнение эндартерэктомий малоперспек тивно. Эффективность её 16,7%. Реоперации по коррекции путей притока и оттока, эффективны в срок более 1 месяца после первичной операции. Выполнение их в раннем пос леоперационном периоде малоперспективно. Эф фективность 18,2%. При использовании в качестве реоперации эн дартерэктомии и коррекции артерий притока и от тока отмечен сравнительно небольшой процент ам путаций конечности, 21,7% и 16,7 % соответственно. Эндартерэктомии нельзя считать реопера цией выбора только после первичных эндартерэк томий (см. табл.1). После других операций, эф фективность достаточно высока, от 50,0% до 66,7%. Реоперации по коррекции путей притока и оттока наиболее эффективны после операций с применением аутовенозных, ВДЖП и ПТФЭ трансплантатов. Применение их после эндарте рэктомий и использования ЛФ трансплантатов оказалось малоэффективно. По нашим данным, наименее эффективно использование при реоперациях аутовенозных и ЛФ трансплантатов. Эффективность 24,0% и 34,1% со ответственно. Аутовенозные трансплантаты могут успешно использоваться при реоперациях, с эффек тивностью 50,0%, только после эндартерэктомий, в срок более 6 месяцев после первичной операции. В остальных случаях использование аутовенозных и ЛФ трансплантатов при реоперациях, по нашему мнению, нецелесообразно. Операции по восстановлению вторичной проходимости весьма эффективны в первый месяц после операции (77,8%). В более поздние сроки эффективность их незначительна, 25% 30%, а уро вень ампутаций после них велик (39,2%). Поэто му, по нашему мнению, следует отказаться от их применения в срок более 1 месяца после первич ной операции. ОБСУЖДЕНИЕ В случае реокклюзии бедренно подколенно го сегмента вопрос о необходимости и возможнос ти реоперации должен решаться дифференцирован но, в зависимости от степени ишемии нижних конечностей, вида первичной операции и сроков после её выполнения. В случае развития ишемии в стадии переме жающейся хромоты: Абсолютно показанной, мы считаем, реоперацию при реокклюзии после реконструкций с примене нием трансплантатов из ВДЖП и ПТФЭ. Реопе рации в данном случае высокоэффективны и снижают риск потери конечности в 3 раза по срав нению с консервативным лечением. Относительно показанной, мы считаем, реоперацию при реокклюзии после эндартерэктомий в раннем после операционном периоде (до 1 месяца), и пос ле применения ЛФ трансплантатов. Относительность показаний определена тем, что при реоперациях после применения ЛФ транс плантатов, риск ампутаций снижается более, чем вдвое по сравнению с консервативным лечением, но эффективность реваскуляризации не велика. А после эндартерэктомий сохранность конечности после реопераций и консервативного лечения оди накова, но достаточно высока вероятность восста новления вторичной проходимости в раннем послеоперационном периоде. Не показана, по нашему мнению, реоперация при реокклюзии после эндартерэктомий в срок более 1 месяца и после аутовенозных реконструкций, независимо от давности, т.к. они малоэффектив ны и не улучшают, а в случае с аутовенозными ре конструкциями и ухудшают показатель сохранно сти конечности по сравнению с консервативным лечением. В случае развития критической ишемии с уг розой потери конечности, показания к реоперации расширяются.Мысчитаем,чтоприкритическойише мии реоперацию нужно проводить в любом случае. Мы считаем, что при реокклюзиях в срок до 1 месяца после всех первичных операций, кроме аутовенозных реконструкций, предпочтительнее операции по восстановлению вторичной проходи мости, т.к. в этот период они наиболее эффектив ны, наименее травматичны и не продолжительны. Ю.А.Скугарь и др.: Бедренно подколенные реокклюзии. Всегда ли реоперация?
  • 74. 109 SUMMARY FEMORO POPLITEAI REOCDUSION. OBLIGATORY REOPERATION? Yu.A.Skugar, N.O.Logush, V.P.Fomenko Department of Vascular Surgery, Regional Military Hospital, Moscow Military District, Podolsk, Russia В срок более 1 месяца, а после аутовенозных рекон струкций в любое время, предпочтительнее повтор ные операции. Алгоритм подбора повторной операции представлен в табл.7. Реоперации 2 а и более раз целесообразно проводить только после первичных операций с применением ЛФ и ПТФЭ трансплантатов, т.к. при этом процент ампутаций нижних конечностей ниже, чем при консервативном лечении. Реопера ции после использования ВДЖП трансплантатов, можно проводить 2 а и более раз только при кри тической ишемии нижних конечностей, т.к. не смотря на их достаточную эффективность, резко повышается процент ампутаций, превышая тако вой при консервативном лечении. В случае неуда чи реопераций после аутовенозных реконструкций и эндартерэктомий, от дальнейших попыток ревас куляризации, по нашему мнению, следует воз держаться, виду их неэффективности. При прогрес сировании критической ишемии конечности, следует предпочесть её ампутацию. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1. Затевахин И.И., Говорунов Г.В., Сухарев И.И. Ре конструктивнаяхирургияпозднейреокклюзииаор ты и периферических артерий. Москва. 1993; 8–9. 2. Князев М.Д., Шабалин А.Я., Глухов А.И. Горю нов В.С. Ампутации после реконструктивных операциях на артериях нижних конечностей. Клиническая хирургия. 1984; 7: 14–17. 3. БелорусовО.С.,КошелевВ.В.Повторныерекон струкции при реокклюзиях оперированной аор ты и подвздошных артерий. Вопросы клиничес кой и экспериментальной хирургии. Тбилиси. 1977; 378. 4. Коваленко В.И., Никонов В.В., Чинякин И.А. хирургическое лечение больных с окклюзионны ми поражениями брюшной аорты и артерий ко нечностей. Хирургия. 1982; 2: 17. 5. Покровский А.В. Болезни аорты и еe ветвей. М., Медицина. 1979; 52. 6. Grimley R.P., Obeid M.L. , Ashton F. Long term re sults of autogenous vein bypass grafts in femorohohl iteal arterial occlusion. Dr. J. Surg. 1979; 66: 723–726 + операция показана — операция не показана временные указания — срок реокклюзии после первичной операции. Таблица 7 АЛГОРИТМ ВЫБОРА МЕТОДА ПОВТОРНОЙ ОПЕРАЦИИ иицарепойончиврепдиВ иицарепоеынчивреП аневотуА яимоткэретраднЭ ТФЛ ПЖДВ ЭФТП аневотуА — сем6еелоб+ — — — яимоткэретраднЭ овисем1од+ иидогулопм2 — — овисем1од+ иидогулопм2 овисем1од+ иидогулопм2 ТФЛ — — — — — ПЖДВ + + + + + ЭФТП + + + + + акоттоиакотирпяицкерроK сем1еелоб+ — — сем1еелоб+ сем1еелоб+ итсомидохорпйончиротвеинелвонатссоВ — сем1од+ сем1од+ сем1од+ сем1од+ The paper presents 408 cases of femoro poptiteal reocclusion. The effectiveness of 202 reoperations is an alyzed. Authors give definition of repeated operations and restitution of secondary patency in femoro popliteal segment. Repeated operation is a special entity differ ing from initial one and including graft exchange, oc casionally of the same construction. Secondary paten cy is a restitution of blood flow without graft or operation type exchange. Effectiveness of reoperations appeared to depend on initial intervention type, timing and grade Yu.A.Skugar et al.: Femoro popliteai reocdusion. Obligatory reoperation?
  • 75. 110 КОММЕНТАРИЙ РЕДКОЛЛЕГИИ ЖУРНАЛА “АНГИОЛОГИЯ И СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ” В представленной работе Ю.А Скугарь и соавт. предлагают читателю ознакомиться с опытом реше ния сложной и неоднозначной проблемы — лечению больных с реокклюзиями в бедренно подколенном сег менте. Естественно, каждый автор в своей работе имеет право изложить свою точку зрения на решение проблемы, если его результаты позволяют это сделать. Есть несколько принципиальных комментариев, которые редколлегия журнала “Ангиология и сосуди стая хирургия” хочет сделать по данной работе. Касаясь вопроса выбора первичной эндартерэктомии в бедренно подколенном сегменте, которых было выполнено 242. Возникает вопрос. Какие показания ставят авторы к эндартерэктомии, которая в на стоящее время выполняется большинством ангиохирургов крайне редко и имеет гораздо худшие результа ты, чем шунтирующие операции? А если показания к применению этой методики мало отличаются от пока заний к бедренно подколенному шунтированию (протезированию), то это принципиальная ошибка. Далее, при описании собственно шунтирующих операций авторы не приводят никаких клинических данных: сте пень хронической ишемии нижних конечностей, изолированное или смешанное поражение артерий, уро вень дистального анастомоза (выше или ниже щели коленного сустава), что собственно имеет решающие значение на выбор тактики лечения. Нигде нет указания на обоснование применения консервативного лечения у большой группы (255) пациентов. Если учесть, что в этой группе выполнено 34,9% ампутаций (после повторных реконструкций 28,7%), то можно сделать вывод, что части этим больным показано было хирургическое лечение. Таким образом, представленная работа является лишь отражением личного опыта авторов по реше нию данной проблемы и не может рекомендована широкому кругу медицинской общественности как реко мендация к применению. Редколлегия журнала “Ангиология и сосудистая хирургия” Correspondence to: Skugar Yu.A., Mashtakov st. 4, Department of Vascular Surgery, Regional Military Hospital, Moscow Region, 142110, Podolsk, Russia Tel.: 54–85–03 of lower limb ischemia. The analysis of this correlation served the basis for development of reoperation indica tions, decision algorithm for reoperation type, timing and graft material. The validity and effectiveness of second or further reoperations are reviewed. The rela tion of limb salvage rate in femoro popliteal reocclu sions and both surgical and conservative management strategies is driven. KEY WORDS: femoro popliteal reocclusion, reoperation, repeat intervention. Адрес для корреспонденции: Скугарь Ю.А., Отделение сосудистой хирургии, Окружной военный клинический госпиталь Московского военного округаул. Маштакова, д.4 Подольск, Московская обл., 142110, Россия Тел.: 54–85–03 Yu.A.Skugar et al.: Femoro popliteai reocdusion. Obligatory reoperation?
  • 76. Ангиология и сосудистая хирургия том 9 №3/2003 111 Angiology and Vascular Surgery Vol.9 No3/2003 ВВЕДЕНИЕ Кардиальные осложнения являются причи ной летальности после операций по поводу атерос клероза брюшного отдела аорты более чем в 50– 70% случаев [1–7], что обусловлено большой частотой поражения коронарных артерий у таких больных. По мнению многих авторов, выраженный атеросклероз брюшного отдела аорты может сви детельствовать о большой вероятности сочетанных окклюзирующих поражений, в частности, коро нарных артерий и брахиоцефальных сосудов. Об наружение ИБС у 45–75% пациентов с атероскле розом брюшного отдела аорты [5, 7, 8] говорит о необходимости поиска путей профилактики кар диальных осложнений при реконструктивных со судистых операциях. До настоящего времени единого мнения в отношении факторов риска и тактики ведения боль ных в дооперационном и раннем послеоперацион ном периодах нет. Цель нашего исследования — разработка методики прогнозирования послеоперационных кардиальных осложнений с помощью неинвазив ной оценки функций сердца и изучение влияния предоперационной подготовки на исход опера ции. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ В основу работы положены результаты хирур гического лечения больных облитерирующим ате росклерозом брюшного отдела аорты и артерий нижних конечностей за период 1995–2000 г. Обсле ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА КАРДИАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ОПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ АТЕРОСКЛЕРОЗА ТЕРМИНАЛЬНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ И АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ М.П.МАКЛАКОВА, В.Э.РУДУШ Отделение сосудистой хирургии, Городской больницы N2, Тольятти, Россия. Анализ различных факторов риска развития послеоперационных кардиальных осложнений проведен у 284 больных атеросклерозом брюшного отдела аорты и артерий нижних конечностей. Изучалось влияние предоперационной подготовки на исход операции. Определено высокое прогно стическое значение результатов функционального исследования (ЧПЭС, эхокардиография) и по казателей интраоперационного мониторирования центральной гемодинамики в выявлении пос леоперационных кардиологических осложнений. Анализ причин кардиальных осложнений позво лил разработать комплекс мер, направленных на их предотвращение, что сократило число пос леоперационных кардиальных осложнений в 1,8 раза. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: кардиальные осложнения, предоперационная подготовка, ИБС. довано 284 больных в возрасте от 32 до 87 лет (253 мужчин и 31 женщина). 96,4% больных имели кри тическую ишемию нижних конечностей 3–4 стадии. Все оперированные больные были разделены на 2 группы: • в основную группу вошло 236 человек, у которых обследование и лечение проведено в полном объе ме по разработанной нами методике; • в контрольную группу (48 человек) вошли паци енты, у которых обследование и предоперационная подготовка не проводились в должном объеме по различным причинам (экстренная операция, не выполнена ЧПЭС по техническим причинам, ле чение только основного сосудистого заболевания, кратковременный курс лечения). Для оценки коронарного резерва и насос ной функции сердца применяли пробу с чреспи щеводной электростимуляцией сердца (ЧПЭС) и эхокардиографию (ЭхоКГ) с изучением показа телей центральной гемодинамики: общей и сег ментарной сократимости миокарда, конечного систолического объема (КСО), конечного диас толического объема (КДО) левого желудочка, фракции выброса (ФВ) и фракции укорочения передне заднего размера левого желудочка. Инт ра и послеоперационные изменения кровообра щения исследовали с помощью непрерывного мониторирования: регистрировали частоту сер дечных сокращений (ЧСС), систолическое и ди астолическое артериальное давление, минутный объем сердца, центральное венозное давление (ЦВД), проводили электрокардиографический
  • 77. 112 контроль в трех стандартных отведениях и пуль совую оксиметрию (SpO2 ). В зависимости от результатов клинико инст рументального исследования больных основной и контрольной групп мы выделили 3 подгруппы: Первая подгруппа — больные с высоким риском кардиологических послеоперационных ос ложнений (стабильная стенокардия 3–4 ФК или нестабильная, выраженная дисфункция миокарда с фракцией выброса равной 45% и менее). В нее вошли 82 больных основной группы и 13 — конт рольной. Вторая подгруппа — больные со средним риском (стабильная стенокардия 1–2 ФК, безбо левые формы ИБС, умеренная дисфункция мио карда), которую составили 74 человека основной группы и 16 — контрольной. Третья подгруппа — больные с низким рис ком (нет клинических, инструментальных призна ков ИБС и дисфункции миокарда, активный образ жизни). В нее включены 80 больных основной груп пы и 19 — контрольной. Таким образом, у 156 оперированных паци ентов основной группы (61,4%) и у 29 больных кон трольной (60,4%) имелись признаки ИБС и дисфункции миокарда. Проявления ИБС среди них представлены в табл.1. В плановом и экстренном порядке больным были выполнены реконструктивные операции на сосудах, представленные в табл.2. В целях предотвращения кардиальных ослож нений был разработан тактический алгоритм про филактических мероприятий: • при стенокардии 1–2 функционального класса, у лиц без нарушений сократительной функции серд ца и при стабильной картине ЭКГ мы считали воз можным оперировать больных без дополнительной длительной подготовки в условиях тщательного интра и послеоперационного мониторинга и ис пользования мер защиты миокарда; • наличие у больных нарушения насосной функции миокарда, стенокардии 3 ФК или нестабильной, ишемических проявлений на ЭКГ являлось пока занием для тщательной предоперационной медика ментозной терапии. Мы использовали широкий спектр препаратов (антиангинальные — нитраты, изокет, и перлинганит, β−блокаторы — метопролол; антагонисты кальция, периферические вазодилата торы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антиаритмические средства, диуретики, сердечные гликозиды, препараты калия и магния, препараты, улучшающие реологию крови); • если у больных имелась тяжелая стенокардия (3 ФК илипокоя),выраженнаядисфункциялевогожелудоч ка (ФВ менее 40%) при наличии больших рубцовых изменений миокарда, ставился вопрос о проведении коронарографического ис следования для выявления показаний к реваскуляриза ции миокарда. При наличии критической ишемии вместо планируемой сложной ре конструктивной сосудистой операции проводилась дру гая операция, сопряженная с меньшим риском сердеч ных осложнений (ампута ция, симпатэктомия, остео перфорация и т.д.). Предоперационное лечение длилось не менее 10 суток, в течение которых в большинстве случаев улуч шались показатели цент ральной гемодинамики и сократимости миокарда. Изменения показате лей центральной гемодина мики в зависимости от пре доперационной подготовки у больных основной и конт рольной групп представле ны в табл.3. СБИяинелвяорП )%и.сба(хыньлоболсиЧ аппургяанвонсО аппургяаньлортноK езенманавадракоимткрафнИ )%32(63 )%1,42(7 яокопияинежярпаняидраконетС )%6,25(28 )%3,14(21 ацдреситсомидоворпиамтиряинешураН )%7,41(32 )%1,42(7 ьтсончотатсоденяанчедреС )%6,9(51 )%3,01(3 огесВ 651 92 иицарепоеинавзаН хыньлоболсиЧ аппургяанвонсО аппургяаньлортноK еоннердеботроаеонноицакруфиБ )ШБАБ(еинаворитнуш 26 9 еоннердеботроаеенноротсондО )ШБА(еинаворитнуш 6 2 сытроаымзирвенаяицкезеР меинаворизеторп 23 7 акитсалпяаннелокдопоннердеб+ШБАБ 64 9 акитсалпяаннелокдопоннердеБ 86 81 )ЭK(яимоткэретраднэяандиторак+ШБАБ 21 – ЭK+ытроаымзирвенаяицкезеР 5 1 ЭK+акитсалпяаннелокдопоннердеБ 5 2 огесВ 632 84 Таблица 2 ВИДЫ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА АРТЕРИЯХ Таблица 1 ПРОЯВЛЕНИЯ ИБС У ОПЕРИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ М.П.Маклакова, В.Э.Рудуш: Прогнозирование и профилактика кардиальных осложнений у больных оперированных по поводу атеросклероза ... нижних конечностей
  • 78. 113 Из приведенного материала видно, что пре доперационная подготовка ведет к улучшению по казателей центральной гемодинамики. Так, у иссле дованных больных основной группы отмечена положительная динамика в виде уменьшения КДО и КСО левого желудочка. В контрольной группе достоверных различий не наблюдалось. Одним из основных показателей глобальной систолической функции левого желудочка является фракция выб роса. К концу предоперационного лечения этот по казатель увеличился и был достоверно выше, чем в контрольной группе (55,6% и 50,1%). В основ ной группе больных повышалась и фракция уко рочения передне заднего размера левого желудоч ка — с 27,1 до 30,8%. Результаты ЧПЭС свидетельствуют, что у больных основной группы повышался порог стиму ляции. Так, при первичном исследовании горизон тальная депрессия или подъем сегмента ST при стимуляции частотой 120 импульсов в минуту на блюдались у 46 человек, после предоперационной подготовки этот порог сохранился у 28 пациентов; у остальных же порог стимуляции вырос до 140 имп./мин; у 36 пациентов ишемические изменения первоначально появились на уровне 130–140 им пульсов в минуту, повторная проба (через 7–10 дней после предоперационного лечения) у 13 из них ока залась положительной на пороге стимуляции 150–160 имп./мин, у остальных ре зультаты пробы не измени лись. Мы проанализирова ли также показатели эхокар диографии по описанным выше подгруппам при по ступлении в стационар и после курса предоперацион ной подготовки. Они пред ставлены в табл.4. У пациентов первой подгруппы КДО и КСО ЛЖ оказались достоверно выше, чем во второй и в третьей подгруппах и до, и после лечения. В обеих этих под группах перед операцией эти показатели улучши лись. Фракция выброса и фракция укорочения пе редне заднего размера в результате лечения также улучшились, но у больных с высоким риском они оказались ниже, чем в подгруппах среднего и низ кого риска, что свидетельствует о выраженном на рушении насосной функции сердца у больных пер вой подгруппы. Полученные данные могут служить крите рием прогноза кардиальных осложнений в после операционном периоде и качества проводимой предоперационной подготовки больных ИБС. В табл.5 приведены данные о частоте после операционных кардиологических осложнений в ьлетазакоП аппургяаньлортноK аппургяанвонсО иинелпутсопирП йеицареподереП иинелпутсопирП йеицареподереП лм,ОДK 2,9±031 4,9±231 1,9±5,331 7,8±7,611 лм,ОСK 6,2±65 1,2±65 3,2±1,75 1,2±1,64 %,ВФ 6,1±1,25 5,1±1,05 4,1±1,15 3,1±6,55 огендазендерепяинечорокуяицкарФ %,ЖЛаремзар 2,1±82 4,1±2,72 1,1±1,72 3,1±8,03 Таблица 3 ИЗМЕНЕНИЯ СРЕДНИХ ВЕЛИЧИН ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ, ПО ДАННЫМ ЭХОКАРДИОГРАФИИ ьлетазакоП аппургдоП йелетазакопакиманиД иинелпутсопирП йеицареподереП лм,ОДK яавреП яаротВ яьтерТ 2,11±1,951 1,6±2,241 1,3±1,821 1,11±1,751 1,4±0,241 лм,ОСK яавреП яаротВ яьтерТ 0,8±1,46 8,2±3,06 2,2±0,05 5,7±0,36 4,2±1,85 %,асорбывяицкарФ П яавре яаротВ яьтерТ 4,2±1,54 2,2±8,15 5,2±6,6 0,1±1,05 1,1±3,45 яинечорокуогоксечилотисяицкарФ оговеларемзарогендазендереп %,акчодулеж яавреП яаротВ яьтерТ 4,1±51,72 3,1±1,92 6,1±8,13 3,1±1,82 6,1±1,03 Таблица 4 ПОКАЗАТЕЛИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ, ПО ДАННЫМ ЭХОКАРДИОГРАФИИ, В ОСНОВНОЙ ГРУППЕ хыньлобаппургдоП йиненжолсоатотсаЧ йоквотогдопС иквотогдопзеБ .сбА % .сбА % яавреП )аксирогокосывеыньлоб( 92 3,21 6,81 50,0<p яаротВ )аксирогендерсеыньлоб( 91 8 5,21 50,0<p яьтерТ )аксирогокзинеыньлоб( 4 7,1 3,8 50,0<p огесВ 25 22 6,93 50,0<p Таблица 5 ЧАСТОТА КАРДИОЛОГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ОПЕРИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ М.П.Маклакова, В.Э.Рудуш: Прогнозирование и профилактика кардиальных осложнений у больных оперированных по поводу атеросклероза ... нижних конечностей
  • 79. 114 подгруппах основной и контрольной групп. Как видно из табл.5, у больных, у которых предоперационная подготовка проводилась не в полном объеме, ослож нений в интра и послеоперационном периодах было в 1,8 раза больше. Характер сердечных осложнений в ближайшем послеоперационном перио де у больных в трех подгруппах основной группы представлен в табл.6. Таким образом, у больных с высо ким риском возникло наибольшее число осложнений; преобладающим по часто те было прогрессирование стенокардии. На долю острого инфаркта мио карда и острой коронарной недостаточ ности пришлось 21,2% от числа всех кардиологических осложнений, возник ших у больных основной группы. Основные причины летальных ис ходов кардиологического характера в за висимости от предоперационной подго товки представлены в табл.7. Как видно из этой таблицы, у больных, опе рированных после предоперационной подготовки, число летальных исходов по кардиологическим причинам в 3,5 раза меньше, чем в группе без соот ветствующей подготовки. ОБСУЖДЕНИЕ Наши исследования показали, что разработан ная лечебно профилактическая методика позволя ет осуществлять профилактику послеоперационных кардиальных осложнений. Для диагностики ИБС и прогнозирования кардиальных осложнений у боль ных атеросклерозом аорты ранее в литературе пред лагалось использовать следующее: вычисление индексов риска [7, 8], оценка показателей гемоди намики с помощью радионуклидных методик, сцинтиграфию миокарда с добутаминовой и дипи ридамоловой пробами, добутаминовую стресс эхо кардиографическую пробу [7], скрининговую коронарографию [5]. Нами была использована проба с чреспище водной электрокардиостимуляцией в сочетании с эхокардиографией. У больных облитерирующим атеросклерозом аорты и артерий нижних конечно стей она имеет ряд преимуществ: 1) отсутствует физическая нагрузка с резким повышением внут риаортального давления, 2) проба легко управляе ма и может быть прекращена при появлении угрожающих изменений. Показана высокая чув ствительность предложенного метода для диагнос тики ИБС и нарушений насосной функции сердца у больных облитерирующим атеросклерозом ниж них конечностей. Выявлено большое прогностическое значе ние клинических данных, таких как инфаркт мио карда в анамнезе, наличие тяжелой стенокардии, выраженной дисфункции левого желудочка. На основании нашего исследования и данных литературы, мы разработали методику целенаправ ленного, предоперационного ведения больных об литерирующим атеросклерозом аорты и артерий нижних конечностей. Обращается внимание и на показания к коронарографии и реваскуляризации миокарда. Мы считаем необходимым первоначаль но выполнять ее у больных со стенокардией 3–4 ФК при нарушениях насосной функции сердца. Осталь ные больные могут быть прооперированы на маги стральных сосудах с проведением соответствующих мер профилактики. Функциональное кардиологическое исследо вание с последующим индивидуальным лечением, мониторирование центральной гемодинамики во время операции с соответствующей коррекцией расстройств позволили сократить число кардиаль ных осложнений в 1,8 раза. ЗАКЛЮЧЕНИЕ ИБС является частым сопутствующим забо леванием у больных облитерирующим атеросклеро зом брюшного отдела аорты и артерий нижних конечностей, и, по нашим данным, встречается в 61,4% случаев. яиненжолсО хыньлобыппургдоП яавреП )28=n( яаротВ )47=n( яьтерТ )08=n( иидраконетсеинавориссергорП 91 61 3 адракоимткрафнийыртсО 4 2 1 ьтсончотатсоденяанранорокяартсО 3 1 – яавокчодулежяаньламзискораП вокчодулежяицяллирбиф,яидракихат 3 1 – огесВ 92 91 4 адохсиогоньлателаничирП хыньлобаппурГ йоквотогдопС иквотогдопзеБ .сбА % .сбА % ьтсончотатсоденяанранорокяартсО 4 7,1 2 2,4 адракоимткрафнийыртсО 3 3,1 2 2,4 амтирогончедресеинешураН – – 1 1,2 огесВ 7 3 5 5,01 Таблица 6 ХАРАКТЕР И ЧИСЛО СЕРДЕЧНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ОПЕРИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ ОСНОВНОЙ ГРУППЫ Таблица 7 ПРИЧИНЫ ЛЕТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО ХАРАКТЕРА У ОПЕРИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ М.П.Маклакова, В.Э.Рудуш: Прогнозирование и профилактика кардиальных осложнений у больных оперированных по поводу атеросклероза ... нижних конечностей
  • 80. 115 Проба с ЧПЭС в сочетании с эхокардиогра фией является информативным тестом для выяв ления ИБС и дисфункции левого желудочка у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей и может быть рекомендована для диагностики и разработки тактики лечения. Предложенная предоперационная подготов ка позволяет улучшить результаты оперативного лечения больных облитерирующим атеросклерозом аорты и снизить послеоперационную летальность. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1. Anguissola G.B., Mangiarotti R. et al. Wall stress in the assessment of left ventricular function in surgery of abdominal aortic aneurysm Validity and importance oftransesophagealechocardiographyinintraoperative monitoring. Minerva. Anestesiol. 1994; 60: 237–244. 2. Roger V.L., Ballard D.L. et al. Influence of coronary artery disease on morbility and mortality after abdom inal aortic aneurismectomy a population based studi 1971–1987. JACC. 1989; 4: 1245–1252. Адрес для корреспонденции: Маклакова М.П., Городская больница №2, ул. Баныкина, д. 8, корп. 1, Тольятти, 445636 Россия Тел.: (8482) 23–54–72, 48–30–84, 48–10–88 3. GallandR.,MichaelsJ.,TomsA.Acomparisonofclin ical index and ejection fraction in predicting cardiac complications following infrarenal aortic reconstruc tion. Europp. J. Vasc. Surg. 1995; 9: 233–238. 4 Gersch B.J., Charaniyt S.R. et al. Evaluation and man agement of patients with both peripheral vascular and coronaryarterydisease.J.Am.Collegc.Cardiol.1991; 18: 203–214. 5 Hertcer N.R. Basic data concerning assoсiated coro nary disease in peripheral vascular patients. Annals of vascular Surgery. 1987; 1: 616–620. 6 CambriaR.,EagleK.Cardiacscreeningbeforeabdom inal aortic aneurysm surgery. Seminars in vascular Surgery. 1995; 8: 93–102. 7. Казанчян П.О., Попов В.А., Мизиков В.Н. Пути профилактики кардиальных осложнений при резекциях аневризм брюшной аорты. Ангиоло гия и сосудистая хирургия. 1999; 2: 63–78. 8 Fleischer F., Rosenbaum S., Nelson A., Barash P. The predictive value of preoperative silent ischemia for postoperative ischemic cardiac events in vascular and non vascular surgery patients. Am. Heart J. 1991; 122: 980–986. SUMMARY PREVENTION AND PROGNOSIS OF CARDIAC COMPLICATIONS IN PATIENTS FOLLOWING RECONSTRUCTION OF TERMINAL AORTA OR LOWER LIMB ARTERIES FOR ATHEROSCLEROTIC LESIONS M.P.Maklakova, B.E.Rudush Department of Vascular Surgery, Urban Hospital No2, Toljatty, Russia Correspondence to: Maklakova M.P., Urban Hospital No2, Banykin st. 8 1, 445636, Toljatty, Russia Tel.; (8482) 23–54–72, 48–30–84, 48–10–88 The paper analyses several risk factors of cardiac postoperative complications in 284 patients with athero sclerosis of terminal aorta or lower limb arteries and corre lation between preoperative management and intervention outcomes. Results of preoperative functional examination (transesophageal electric stimulation, echocardiography) and intraoperative monitoring of central hemodynamics were highly prognostic for cardiac complications. Causa tive analysis of cardiac complications enabled to develop a preventive strategy that has decreased the complication rate in 1.8 times. KEY WORDS: cardiac complications, preoperative man agement, ischemic heart disease. M.P.Maklakova, B.E.Rudush: Prevention and prognosis of cardiac complications In patients following reconstruction of terminal aorta or lower limb arteries for atherosclerotic lesions
  • 81. Ангиология и сосудистая хирургия том 9 №3/2003 129 Angiology and Vascular Surgery Vol.9 No3/2003 ПЕРВИЧНАЯ АОРТОДУОДЕНАЛЬНАЯ ФИСТУЛА: УСПЕШНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ С ПОМОЩЬЮ АКСИЛЛО БИФЕМОРАЛЬНОГО ШУНТА* П.ПОДЕР1 , Н.ПОДРАМАГИ1 , М.ЛЕХТ2 , Е.РЕБЕЙН1 , А.ПАЛГЕС1 Отделение сосудистой и грудной хирургии, Клиника сердечно сосудистой хирургии Тартусского университета1 , отделение радиологии Тартусского Университета2 , Тарту, Эстония Первичная аортодуоденальная фистула (ПАДФ) — редко встречающееся патологическое со единение между брюшной аортой и двенадцатиперст ной кишкой, которое может вызвать угрожающее жизни желудочно кишечное кровотечение. При отсут ствии своевременной диагностики и соответствующей хирургической коррекции ПАДФ приводит к частым осложнениям и летальному исходу. Мы приводим слу чай успешного лечения ПАДФ с помощью аксилло би феморального шунта. 70 летний мужчина поступил в нашу клини ку с сильными болями в спине и животе. В середине живота пальпировалось пульсирующее опухолевид ное образование. Предшествующее ультразвуковое исследование выявило аневризму брюшной аорты. Симптомов острого желудочно кишечного кровоте чения не наблюдалось, но у больного обнаружена уме ренная анемия. Компьютерная томография показала наличие инфраренальной аневризмы брюшной аорты. Во время операции была диагностирована ПАДФ. Двенадцатиперстная кишка была восстановлена, брюшная аорта ушита сразу ниже почечных арте рий. На следующем этапе выполнено экстраанато мическое шунтирование, поскольку в брюшной полости был обнаружен гной. Наложенный аксилло бифеморальный шунт сохраняет проходимость в течение двух лет. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: аорто дуоденальная фистула, аневризма брюшной аорты. PRIMARY AORTODUODENAL FISTULA: SUCCESSFUL GRAFTING WITH AXILLO BIFEMORAL BYPASS P.PODER1 , N.PODRAMAGI1 , M.LEHT2, E.REBANE1 , A PULGES1 Department of Vascular and Thoracic Surgery, Clinic of Cardiovascular and Thoracic Surgery, University of Tartu, Department of Radiology, University of Tartu, Tartu, Estonia Primary aortoduodenal fistula (PADF) is uncom mon direct pathological communication between the ab dominal aorta and duodenum, which may cause life threatening gastrointestinal bleeding. PADF leads to high mortality and morbidity unless it is promptly evalu ated and appropriate surgical intervention performed. We present a case report describing PADF treated successful ly with axillobifemoral bypass. A 70 year old male was admitted in our hospital with severe back and abdominal pain. A pulsative tumor mass was palpated in the middle abdomen. Previous ultrasonography had shown abdomi nal aortic aneurysm. There were no symptoms of active gastrointestinal bleeding, but the patient had moderate anaemia. Computer tomography revealed infrarenal ab dominal aortic aneurysm. Intraoperatively, PADF was di agnosed. The duodenum was repaired and the abdominal aorta was closed directly below the renal arteries. At the next stage, extra anatomic grafting was performed, be cause frank pus was found in the abdominal cavity. By present time, the axillobifemoral bypass has been patent for 2 years. KEY WORDS: fistula, aortoduodenal fistula, abdominal aortic aneurysm INTRODUCTION Aortoduodenal fistulas comprise 80 % of all aor toenteric fistulas; they are either primary or second ary, the latter of which are due to complications of aortic reconstructive surgery. Primary aortoenteric * Данный случай был представлен в качестве стендового доклада на 51 м Международном конгрессе Европейско го общества сердечно сосудистых хирургов в Хельсинки, Финляндия, 29 июля 2002 г. * The authors acknowledge the excellent technical assist ance of Ms. Proovel E. and the revision of the English text of Ms. Jaigma E. This case report was presented as a poster presentation at the 51th International Congress of the Euro pean Society for Cardiovascular Surgery, Helsinki, Finland on June 29l 2002.
  • 82. 130 ВВЕДЕНИЕ На аорто дуоденальную фистулу приходит ся 80% всех аорто энтеральных фистул. Они бы вают первичными или вторичными, являясь в последнем случае осложнением хирургической реконструкции аорты. Первичная аорто энте ральная фистула чаще всего приходится на 12 перстную кишку, а именно на ее дистальную треть или четверть [1, 2, 3]. Симптомы аорто дуоденаль ной фистулы включают боль в животе или по бо кам туловища, кровавую рвоту, мелену, объемные образования в животе. Начальный эпизод крово течения, обычно называемый «первичной гемор рагией» чаще имеет временный характер и купи руется спонтанно, вероятнее всего, благодаря спазму мускулатуры кишечной стенки в ответ на резкое растяжение. По данным Dossa et al. [4, 5], основной причиной первичной аорто энтеральной фистулы (85%) является аневризма атеросклеро тической природы. Во всем мире насчитывается менее 230 сообщений о первичных аорто энтераль ных фистулах [6]. Мы описываем случай первич ной аорто дуоденальной фистулы, успешно лечен ной в Клинике сердечно сосудистой и грудной хирургии Тартуского университета. ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ Семидесятилетний мужчина был направлен в Клинику сердечно сосудистой и грудной хирургии Тар туского университета с сильными болями в животе и спи не, которые возникли у него за сутки до этого после фи зической нагрузки. При поступлении пациент находился в сознании; артериальное давление составляло 130/70 мм рт. ст., частота сердцебиений — 80 уд./мин. Признаков активного кровотечения не наблюдалось. Брюшная стенка не растянута, в средней части живота пальпировалось пульсирующее опухолевидное образование. Пульс на нижних конечностях прощупы вался, систолические шумы не прослушивались. Результаты лабораторных исследований были следующими: лейкоцитоз 12,14 × 109 /л, эритроциты 3,13 × 1012 /л, гематокрит 30,7%, гемоглобин 100 г/л. Тем пература тела нормальная. Ранее у пациента наблюдались боли в животе и кратковременная мелена. За 10 дней до госпитали зации пациенту была выполнена гастродуоденоско пия и ректоскопия. Гастроскопия выявила гиперемию в прекардиальной зоне пищевода и грыжу диафраг мы. Однако нисходящая, горизонтальная и восходя щая части 12 перстной кишки не были визуализиро ваны. При ректоскопии обнаружены нормальное состояние слизистой оболочки и внутренние варико зы в анальной области. После госпитализации пациенту была выполне на компьютерная томография, по результатам которой была диагностирована инфраренальная аневризма брюшной аорты размером 8 × 6,9 см (рис.1). Между со судистой и кишечной системами не было обнаружено со fistulas occur predominantly in the duodenum and the most common sites are the third and fourth parts of the duodenum [1, 2, 3]. The symptoms of aortoduo denal fistula are flank or abdominal pain, hemateme sis, meleana and an abdominal mass. The initial bleeding episode, commonly known as «herald bleed», is often transient and self limiting, most probably due to a spasm of the intestinal wall musculature as re sponse to sudden distension. The main cause of pri mary aortoenteric fistula is atherosclerotic aneurysm with an incidence of 85% among the cases reviewed by Dossa et al [4, 5]. Less than 230 cases of primary aortoenteric fistulas have been reported worldwide [6]. We present a case of primary aortoduodenal fistula treated at the Clinic of Cardiovascular and Thoracic Surgery of Tartu University Clinics. CASE REPORT A 70 year old man was referred to the Clinic of Cardiovascular and Thoracic Surgery of Tartu Universi ty Clinics for severe abdominal and back pain, which had started 24 hours earlier after physical work. At admission to the hospital the patient was conscious, his blood pres sure was 130/70 mmHg and heart rate was 80 beats per minute. There were no signs of active bleeding. The ab dominal wall was tension free; a pulsative tumor mass was palpated in the middle part of the abdomen. Pulses in the lower limbs were palpable; there was no systolic murmur. The results of the laboratory findings were the following: leukocytosis 12.14 × 109 /1, erythrocyte count 3.13 × 10I2 / 1, Hct 30.7 % and haemoglobin 100 g/1. Body tempera ture was normal. Previously, the patient had suffered from abdominal pain, and there had been a short period of me leana. Ten days before hospitalisation in our clinic gas troduodenoscopy and rectoscopy had been performed. Hyperaemia in the precardiac region of the oesophagus and diaphragmatic hernia were seen on gastroscopy. The descending, the horizontal and the ascending parts of the Рис.1 КТ продемонстрировала расширение брюшной аорты и наличие интрамурального тромба. Fig.1 CT shows the dilated abdominal aorta with in tramural thrombus. П.Подер и др.: Первичная аортодуоденальная фистула: успешное протезирование с помощью аксилло бифеморального шунта
  • 83. 131 общения, равно как и экстралюминального газа в периа ортальной области (рис. 2). На следующий день пациент подвергся операции по поводу симптомной инфраренальной аневризмы аор ты, во время которой была обнаружена ПАДФ. Тонкие и толстые кишки были заполнены кровью. В районе анев ризмы и ниже, в области малого таза, присутствовала мут ная желто серая жидкость. ПАДФ соединяла брюшную аорту и нижнюю треть 12 перстной кишки. После гепа ринизации брюшная аорта была ушита непосредственно под почечными артериями, аневризма иссечена, культя брюшной аорты и общая подвздошная артерия перевяза ны. Поскольку возник ретроградный ток крови из ниж ней брыжеечной артерии, она была затянута. Целостность двенадцатиперстной кишки восстановлена двумя слоями швов; сверху поместили петлю тощей кишки. На следующем этапе был выполнен экстраана томический шунт с использованием плетеного согну того протеза из полиэстера. Проксимальный конец протеза анастомозом конец в бок был вшит в правую подмышечную артерию, дистальный анастомоз конец в бок выполнен с бифуркацией общей бедренной ар терии. Время ишемии нижних конечностей составило 4 часа 30 мин. Во время операции были взяты пробы для бакте риологического анализа. Из гнойного отделяемого с поверхности аневризмы был высеян Staphylococcus haemolyticus, бетагемолитический стрептококк выделен из пробы, взятой в области ПАДФ, Enterococcus faecalis выделен из брюшной полости. Гистологическое исследование тканей аневризмы продемонстрировало характерные черты воспалитель ного процесса. На шестой день после операции проведе на ревизия брюшной полости в связи с умеренной бо лью в нижней части живота и подозрением на ишемию толстого кишечника. Однако ишемии обнаружено не было. Послеоперационное восстановление прошло без осложнений, пациент выписан на 30 й день. Аксилло бифеморальный шунт сохраняет проходимость в течение duodenum, however were not visualized. Rectoscopy showed a normal rectal mucosa and internal anal varices. After admission computer tomography of the abdominal cavity was performed and an infrarenal abdominal aortic aneurysm of 8 × 6.9 cm was diagnosed (Figure 1). No com munication was detected between the vascular and the en teric systems and extraluminal gas was absent from the periaortic region (Figure 2). On the following day the patient was taken to the operating theatre for repair of the symptomatic infrarenal aortic aneurysm. Intraopera tively, PADF was diagnosed. The small intestine and the large intestine were filled with blood. Turbid yellowish grey fluid was present in the region of the infrarenal ab dominal aneurysm and the lesser pelvis. PADF was dis covered between the abdominal aorta and the third part of the duodenum. After heparinisation, the abdominal aor ta was closed directly below the renal arteries, the aneu rysm was resected and the stumps of the abdominal aorta and the common iliac arteries were oversutured. As there occurred backflow from the inferior mesenteric artery, the artery was closed. The duodenum was repaired with two layers of suture and covered with a loop of the jejunum. At the next step extra anatomic bypass was performed with a ringed woven polyester graft. A proximal anasto mosis was done end to side to the right axillar artery and Рис.2. Экстравазации контрастного вещества из аорты не наблюдается. В 12 перстной кишке имеются небольшие пузырьки газа. Fig.2. There is no evidence of leaking of the con trast material from the aorta. Small gas bubbles are present in the duodenum. Рис.3. На МРА визуализированы культя брюш ной аорты, почечные артерии, нижняя брыже ечная артерия и аксиллофеморальный шунт. Fig.3. MRA shows an abdominal aortic stump, the renal arteries and the inferior mesenteric artery and axillobifemoral bypass. P.Poder et al.: Primary aortoduodenal fistula: successful grafting with axillo bifemoral bypass
  • 84. 132 двух лет. Для подтверждения проходимости экстраана томического протеза была проведена магнитно резонан сная ангиография, продемонстрировавшая 50% ный сте ноз дистального анастомоза (рис. 3). В настоящее время пациент может пройти 200 300 м без боли. В случае не обходимости новой процедуры реваскуляризации, воз можно шунтирование протезом in situ. ОБСУЖДЕНИЕ И ВЫВОДЫ Случаи первичной аорто дуоденальной фис тулы встречаются нечасто, и диагноз редко ставит ся до операции, особенно при отсутствии мелены и гематемезиса, поскольку диагностические меропри ятия часто не выявляют источника кровотечения [1, 2]. В нашем случае ПАДФ была обнаружена только во время операции. Инфраренальная аневризма брюшной аорты была диагностирована с помощью компьютерной томографии, но ПАДФ визуализи ровать не удалось. КТ сканирование является эффективным и распространенным методом диагностики аневриз мы аорты. КТ у симптомных пациентов в стабиль ном состоянии позволяет провести предоперацион ную оценку и даже диагностировать, определенно или предположительно, аномальные соединения между сосудистой и кишечной системами. ПАДФ можно заподозрить при наличии экстралюминаль ного газа в периаортальной зоне в отсутствии пред шествующего хирургического вмешательства на аорте. Газ может быть замечен в кальцинирован ном кольце аневризмы, прилегающем к петлям ки шечника. Консервативное лечение аорто дуоде нальной фистулы неизменно приводит к леталь ному исходу [7, 8]. Поскольку мы обнаружили гной в брюшной полости, было решено выполнить экстраанатоми ческое шунтирование и отказаться от вживления протеза in situ из за высокого риска инфекционных осложнений. Экстраанатомическое шунтирование используется в основном в случаях очевидного мас сированного заражения [3] и является предпочти тельным при высоком инфекционном риске для аортальных протезов in situ и предполагаемой роли инфекции в генезе фистулы, а также из за контак та кишечного содержимого с сосудистым протезом [9]. Однако экстраанатомический протез характе ризуется в среднем невысокой проходимостью, при этом риск инфицирования также достаточно велик. В настоящее время среди специалистов все го мира преобладает мнение, что при отсутствии обильного гноя в брюшной полости наложение про теза in situ является предпочтительным методом ле чения. Заслуживает внимания использование импрегнированных рифампицином протезов и со судистой ножки сальника [10]. Кроме того, много distal anastomoses were done each end to side to the bi furcations of the common femoral arteries. The ischemia time of the lower limbs was 4 h 30 min. During the opera tion several microbiological specimens were taken for cul ture: Staphylococcus haemolyticus was isolated from pus on the surface of the aneurysm, non A beta hemolytic Streptococcus was isolated from the region of PADF and Enterococcus faecalis was isolated from the abdominal cavity. The histological investigation of the aneurysm re vealed characteristic inflammatory process. On the sixth postoperative day a revision of the abdominal cavity was performed for moderate pain in the lower left abdomen and the suspected ischemia of the large intestine. Howev er, no intestinal ischemia was detected during the opera tion. After uncomplicated postoperative course, the pa tient was discharged on the 30th postoperative day. The axillobifemoral graft has been patent for 2 years. To con firm the patency of the extra anatomic graft, MR angiog raphy was performed, which revealed the stenosis of up to 50 % of the distal anastomoses (Figure 3). At present the patient has 200 300 m claudication. In case a new revas cularization operation is required, it is possible to use in situ bypassing with prosthetic graft. DISCUSSION AND CONCLUSIONS The diagnosis of primary aortoenteric fistula is uncommon and is rarely made preoperatively, especially in absence of melena or hematemesis, and diagnostic tests often fail to reveal the source of bleeding [1, 2]. In the present case, PADF was detected occasionally intraop eratively. Although an infrarenal aneurysm of the abdom inal aorta had been diagnosed at CT investigation, the PADF remained undetected. CT scanning is an effective method used routinely for diagnosing aortic aneurysms. CT in a symptomatic but stable patient enables a preoperative evaluation and even diagnosis of abnormal communications, obvious or suspected, between the vascular and the enteric systems. The PADF should be considered if extraluminal gas is present in the periaortic region in absence of previous aortic surgery. Gas has also been noted within the calci fied rim of an aneurysm associated with an adherent loop of the intestine. Nonoperative treatment of aortoduode nal fistula is uniformly fatal [7, 8]. As we found pus in the abdominal cavity, we im planted an extraanatomic bypass and discarded in situ prosthetic graft replacement because of high infection risk. Extraanatomic bypass is used mainly in cases with evidence of gross contamination [3]. Extraanatomic by pass is considered the procedure of choice because of the high risk of infection and recurrence with in situ pros thetic graft aortic replacement and the presumed role of infection in the genesis of the fistula as well as because of the exposure of the graft to the bowel contents [9]. On the other hand, however, extraanatomic bypass has low cumulative patency; also, the risk of graft prosthetic in fection is high. П.Подер и др.: Первичная аортодуоденальная фистула: успешное протезирование с помощью аксилло бифеморального шунта
  • 85. 133 обещающим методом лечения ПАДФ может быть аневризмэктомия и реконструкция in situ с помо щью криоконсервированного гомологичного трансплантата. Этот метод характеризуется низ ким уровнем оперативной летальности и может предотвратить реинфекцию [11]. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1. Capaldo G.R., Amin R.M. Aortoduodenal fistula. Two case reports and a review of the literatura. J. Cardio vasc. Surg. (Torino).1996; 37: 567–570. 2. Van der Klooster J.M., Reuters R.A., Van der Wiel H.E. Primary aortoduodenal fistula. Neth. J. Med. 1999; 4: 152–157. 3. Estrada F.P., Tachovsky T.J., Orr R.M.Jr. et al. Pri mary aortoduodenal fistula following radiotherapy. Surg. Gynecol. Obstet. 1983; 156: 646–650. 4. Tareen A.H., Schroeder T.V. Primary Aortoenteric Fistula: Two New Case Reports and a Review of 44 Previously Reported Cases. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 19961; 12: 5–10. 5. Dossa C.D., Pipinos II., Shepard A.D., Ernst C.B. Pri mary Aortoenteric Fistula: Part I. Am. Vasc. Surg. 1994; 8: 113–120. 6. Calligaro K.D., Bergen W.S.,Savarese R.P. et al. Pri mary aortoduodenal fistula due to septic aortitis. J. Cardiovasc. Surgery. (Torino). 1992; 33: 192–198. 7. Steffes B.C., O’Leary J.P. Primary aortoduodenal fis tula: a case report and review of the literature. Am. Surg. 1980; 46: 121–129. 8. Ibrahim I.M., Raccuia J.S., Micale J., Zafar A. Pri mary aortoduodenal fistula. Diagnosis by computed tomography. Arc. Surg. 1989; 124: 870–871. 9. Taheri S.A., Kulaylat M.N., Grippi J. et al. Surgical Treatment of Primary Aortoduodenal Fistula. Ann.Vasc. Surg. 1991; 5: 265–270. 10. Voorhoeve R., Moll F.L., de Letter J.A.M. Aortoenter ic Fistula: Report of Eight New Cases and Review of the Literature. Ann. Vasc. Surg. 1996; 10: 40–48. 11. Vogt P.R., Pflammatter T., Schlumpf R. et al. In situ repair of aortobronchial, aortoesophageal, and aor toentericfistulaewithcryopreservedaortichomografts. J. Vasc. Surg. 1997; 26: 11–17. Адрес для корреспонденции: Correspondence to: Poder P. M.D., Clinic of Cardiovascular and Thoracic Surgery, University of Tartu, Puusepa 8, Tartu 51014, Estonia Tel: +372 7318 295, Fax: +372 7 318 291 E mail priit.poder@kliinikum.ee P.Poder et al.: Primary aortoduodenal fistula: successful grafting with axillo bifemoral bypass At present, the prevalent viewpoint in the world is that unless frank pus is present in the abdominal cav ity, the in situ graft should be considered as the first line treatment. Use of the rifampicin soaked prosthetic graft and the omentum pedicle deserve consideration [7]. Another option used is aneurysmectomy and in situ re pair with cryopreserved aortic homografts, which seems to be a promising step in the treatment of PADF. This technique has a low rate of operative mortality and may prevent reinfection [8].