• Share
  • Email
  • Embed
  • Like
  • Save
  • Private Content
Acx 2 2003
 

Acx 2 2003

on

  • 681 views

 

Statistics

Views

Total Views
681
Views on SlideShare
681
Embed Views
0

Actions

Likes
0
Downloads
3
Comments
0

0 Embeds 0

No embeds

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Adobe PDF

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

    Acx 2 2003 Acx 2 2003 Document Transcript

    • Editor A.V. Pokrovsky Editorial Board K.G. Abalmasov Yu.V. Belov D.F. Belojartsev A.V. Gavrilenko V.N. Dan D.N. Dzhibladze I.I. Zatevakhin A.I. Kirienko A.A. Kiritchenko L.S. Kokov V.M. Koshkin G.D. Konstantinova E.P. Pantchenko V.I. Prokubovsky V.A. Sandrikow M.L. Semenovsky V.E. Sinitsyn A.A. Spiridonov International Editorial Board P. Balas, Greece P.R.F. Bell, UK J. Bergan, USA E.B. Cooperberg, Israel I.N. Grishin, Belarus R.H. Dean, USA B.C. Eikelboom, Netherlands P. Fiorani, Italy R.M. Greenhalgh, UK J.D. Gruss, Germany L.H. Hollier, USA Sh.I. Karimov, Uzbekistan H. Muller Wiefel, Germany A. Nicolaides, UK J.W. Norris, Canada D. Raithel, Germany T.S. Riles, USA H.J. Safi, USA M. Szostek, Poland S.N. Tkhor, Latvia V.I. Triponis, Lithuania F.J. Veith, USA J.H.N. Wolfe, UK C.K. Zarins, USA АНГИОЛОГИЯ И СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ ANGIOLOGY AND VASCULAR SURGERY Главный редактор А.В. Покровский Редколлегия К.Г. Абалмасов Ю.В. Белов Д.Ф. Белоярцев А.В. Гавриленко В.Н. Дан Д.Н. Джибладзе И.И. Затевахин А.И. Кириенко А.А. Кириченко Л.С. Коков В.М. Кошкин Г.Д. Константинова Е.П. Панченко В.И. Прокубовский В.А. Сандриков М.Л. Семеновский В.Е. Синицын А.А. Спиридонов Международная редколлегия П. Балас, Греция П.Р.Ф. Белл, Великобритания Дж. Берган, США Е.Б. Куперберг, Израиль И.Н. Гришин, Беларусь Р.Х. Дин, США Б.К. Экельбоум, Нидерланды П. Фиорани, Италия Р.М. Гринхал, Великобритания Й.Д. Грусс, Германия Л.Х. Холлиер, США Ш.И. Каримов, Узбекистан Х. Мюллер Вифель, Германия А. Николаидис, Великобритания Дж.В. Норрис, Канада Д. Райтель, Германия Т.С. Райлс, США Х.Дж. Сафи, США М. Шостек, Польша С.Н. Тхор, Латвия В.И. Трипонис, Литва Ф.Дж. Вис, США Дж.Х.Н. Вольф, Великобритания К.К. Заринш, США О С Н О В А Н В 1 9 9 4 F O U N D A T I O N Y E A R 1 9 9 4 Подписной индекс для РФ 47433Подписной индекс для стран СНГ 80383 WEB сайт Российского Общества Ангиологов и Сосудистых Хирургов http//www.angiolsurgery.org 302’ 02 302’ 02
    • 3 ЮБИЛЕЙ Шавкат Ибрагимович Каримов Петровский Борис Васильевич 40 летний опыт реконструктивных операций при вазоренальной гипертензии Б.В.Петровский, А.В.Гавриленко AНГИОЛОГИЯ Сосудистая хирургия в Европе В.П.Пааске Вазонит ретард в лечении больных с перемежа ющейся хромотой при облитерирующих забо леваниях артерий нижних конечностей А.В.Покровский, А.В.Чупин, А.А.Калинин, А.А.Маркосян, К.С.Замский, Р.В.Колосов Лечение критической ишемии нижних конечно стей c использованием серотонина В.А.Лазаренко, А.П.Симоненков, Е.В.Лазарев ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ РАДИОЛОГИЯ Результатыгоспитальной шунтографииубольных ишемическойболезньюсердцасаутоартериальной и аутовенозной реваскуляризацией миокарда Л.А.Бокерия, И.Ю.Сигаев, Г.В.Кация, И.И.Беришвили, А.В.Пискун, Ю.И.Бузиашвили, Б.Г.Алекян, Н.А.Чигогидзе Эндоваскулярная эмболизация сосудов гепато лиенальной зоны в лечении синдрома порталь ной гипертензии Ш.И.Каримов, С.П.Боровский, С.У.Рахманов, Д.А.Атаханов Эндоваскулярная эмболизация артерио синус ного соустья новым типом спиралей Б.М.Шукуров, Е.И.Блинов, Г.В.Козлов, Д.А.Землянский, Н.А.Чигогидзе, П.Б.Писецкий ФЛЕБОЛОГИЯ Анатомические и гемодинамические изменения нижней полой вены при профилактике тромбо эмболии легочной артерии В.И.Прокубовский,С.А.Капранов,Е.П.Москаленко Роль эндоскопической перевязки перфорантных вен при лечении хронической венозной недоста точности в условиях центра хирургии одного дня О.А.Алуханян, Х.Г.Мартиросян, Д.С.Аристов, И.В.Святенко Теория лимфангиона и современные подходы к патогенезу, диагностике и лечению лимфедемы нижних конечностей Н.А.Бубнова, Р.П.Борисова, А.В.Борисов Диагностика и лечение послеоперационных ре цидивов варикозной болезни И.М.Игнатьев, Р.А.Бредихин, Л.И.Сафиуллина, Т.Н.Обухова ANNIVERSARY Shavkat Ibragimovich Karimov Petrovsky Boris Vasilyevich Forty years of experience with reconstructive opera tions for vasorenal hypertension B.V.Petrovsky, A.V.Gavrilenko ANGIOLOGY Vascular Surgery in Europe W.P.Paaske Vasonit retard in the treatment of intermittent clau dication in patients with obliterating diseases of the lower extremities A.V.Pokrovsky, A.V.Chupin, A.A.Kalinin, A.A.Markosyan, K.S.Zamsky, R.V.Kolosov The treatment of critical lower limb ischemia using serotonin V.A.Lazarenko, A.P.Simonenkov, Ye.V.Lazarev INTERVENTION RADIOLOGY Results ofhospital bypass angiographyinpatients with coronary artery disease undergoing arterial and vein myocardial revascularization L.A.Bokeria, I.Yu.Sigaev, G.V.Katsia, I.I.Berishvili, A.V.Piskun, Yu.I.Buziashvili, B.G.Alekyan, N.A.Chigogidze Endovascular embolization of the hepatolienal ves sels in the treatmen of portal hypertension Sh.I.Karimov, S.P.Borovsky, S.U.Rakhmanov, D.A.Atakhanov Endovascular embolization of arteriosinusoidal fistula with new coil type B.M.Shukurov, E.I.Blinov, G.V.Kozlov, D.A.Zemliansky, N.A.Chigogidze, P.B.Pisetsky PHLEBOLOGY Anatomic and hemodynamic changes in the inferior vena cava associated with prevention of pulmonary thromboembolism V.I.Prokubovsky, S.A.Kapranov, Ye.P.Moskalenko Theroleofendoscopicligationoftheperforatingveins in the treatment of chronic venous insufficiency un der conditions of the one day surgery center O.A.Alukhanyan, Kh.G.Martirosyan, D.S.Aristov, I.V.Svyatenko The theory of lymphangion and current approaches to the pathogenesis diagnosis and treatment of lymphedema of the lower extremities N.A.Bubnova, R.P.Borisova, A.V.Borisov Diagnosis and treatment of postoperative recurrences of varicosity I.M.Ignatiev, R.A.Bredikhin, L.I.Safiullina, T.N.Obukhova Ангиология и сосудистая хирургия том 9 №2/2003 Angiology and Vascular Surgery Vol.9 No2/2003 CONTENTSСОДЕРЖАНИЕ 6 7 12 14 24 30 32 40 49 51 65 70 73 6 7 8 14 19 26 32 40 47 51 62 66 73
    • СОДЕРЖАНИЕ CONTENTS Флебосклерозирующее лечение варикозной бо лезни вен нижних конечностей с использовани ем техники “foam form” В.Ю. Богачев, И.А. Золотухин, А.Ю. Брюшков, О.В. Журавлева ХИРУРГИЯ Диагностика окклюзирующих поражений арте рий верхних конечностей у больных облитери рующим тромбангиитом А.В.Покровский,Г.И.Кунцевич,В.Н.Дан,А.В.Чупин, А.А.Калинин, Р.Т.Алекперов, Л.С.Махмудова Рентгенохирургическое лечение поражений брахиоцефальных артерий А.Э.Васильев, М.Б.Солонец Влияние операций на сонных артериях на рег ресс двигательных нарушений у больных после ишемического инсульта А.Н.Вачёв, М.Ю.Степанов, Е.В.Фролова, О.В.Дмитриев Тактика хирургического лечения в процессе дви гательной реабилитации больных с ишемией единственной нижней конечности Г.К.Золоев, С.В.Литвиновский, О.А.Коваль Хирургическая тактика при травматических по вреждениях артерий голени Д.Д.Султанов, Н.У.Усманов, У.А.Курбанов, А.К.Баратов, Н.Р.Курбанов КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ Случай успешной коррекции разрыва коронар ной артерии после ангиопластики при помощи имплантации стент графта В.В.Дёмин Хирургическое лечение аневризмы брюшной аорты у больного с подковообразной почкой А.В.Троицкий, Р.И.Хабазов, Е.Р.Лысенко, П.Ю.Паршин, П.Ю.Орехов, В.И.Королёв, П.С.Сальников, Н.В.Устьянцева, Е.Д. Малютина В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ Методы направленной терапии в комплексном лечении диабетической ангиопатии нижних ко нечностей Н.Е.Руднев, В.В.Рыбачков ОБЗОР Микроциркуляция у больных с хронической ишемией нижних конечностей А.В.Гавриленко, О.А.Омаржанов, А.В.Абрамян Всероссийская научная конференция “Оказание специализированной хирургической помощи при травмах и ранениях сосудов” Е.П.Кохан Отчет о заседании всероссийской проблемной комиссии по экстренной хирургии сосудов меж ведомственного научного совета по хирургии 81 86 95 99 106 111 118 122 126 130 136 139 Phlebosclerosing treatment of lower extremity var icosity using the “foam form” technique V.Yu.Bogachev, I.A.Zolotukhin, A.Yu.Bryushkov, O.V.Zhuravleva SURGERY Diagnosis of occlusive lesions of upper extremity arteries in patients with thromboangiitis obliterans A.V.Pokrovsky, G.I.Kuntsevich, V.N.Dan, A.V.Chupin, A.A.Kalinin, R.T.Alekperov, L.S.Makhmudova Roentgenosurgical treatment lesions of the brachiocephalic arteries A.E.Vasiliev, M.B.Solonets Effect of carotid operations on regression of motor disorders in patients with a history of ischemic stroke A.N.Vachev, M.Yu.Stepanov, Ye.V.Frolova, O.V.Dmitriev Surgical treatment policy during motor rehabil itation of patients with a single ishemic lower extremity G.K.Zoloev, S.V.Litvinovsky, O.A.Koval Surgical management of traumatic injuries to the tibial arteries D.D.Sultanov, N.U.Usmanov, U.A.Kurbаnov, A.K.Baratov, N.R.Kurbanov CASE REPORT Successful correction with stent graft of coronari ar tery rupture after angioplasty V.V.Demin Surgical treatment of abdominal aortic aneurysm in a patient with a horseshoe kidney A.V.Troitsky, R.I.Khabazov, Ye.R.Lysenko, P.Yu.Parshin, P.Yu.Orekhov, V.I.Korolev, P.S.Salnikov, N.V.Ustyantseva, Ye.D.Malyutina PRACTICAL MEDICINE Directed therapy in complex treatment of lower limb diabetic angiopathy N.E. Rudnev, V.V.Rybachkov 81 86 98 99 106 111 121 125 129 4
    • ШАВКАТ ИБРАГИМОВИЧ КАРИМОВ (к 60 летию со дня рождения) 21 июня 2003 года исполняется 60 лет со дня рождения видному хирургу, заслуженному деяте лю науки Республики Узбекистан, академику АН Республики Узбекистан, иностранному члену АМН России, профессору Шавкату Ибрагимови чу Каримову. Свою врачебную деятельность Шавкат Ибра гимович начал в Янгиерской городской больнице Сырьдарьинской области, куда был направлен в 1966 году после окон чания лечебного факультета Таш кентского государственного меди цинского института. До 1969 г. работал там хирургом, затем заведу ющим хирургическим отделением. С 1969 г. Ш.И. Каримов под руководством академика Арипова У.А. работал стажером, а в последу ющем доцентом кафедры факуль тетской хирургии ТашМИ. В этот период во вновь созданных Про блемной лаборатории по преодоле нию тканевой несовместимости и Центре трансплантации на базе ка федры факультетской хирургии проводились экспериментальные исследования по пересадке органов и тканей, итогом которых явилась первая в Республике операция по пересадке донорской почки в 1972 году. Ш.И.Каримов увлеченно работал над про блемой клинической трансплантологии, участво вал в пересадках трупной почки и от живых доно ров. В результате проведенных исследований он в 1971 защитил кандидатскую диссертацию на тему: “Иммунодепрессивная терапия ослиным антилим фоцитарным глобулином и госсиполбарбитуровой кислотой при аллотрансплантации почки”. С 1971 он одновременно являлся руководи телем первого в Узбекистане специализированного отделения хирургии сосудов. С именем Ш.И.Кари мова связано становление и развитие сосудистой хирургии в Узбекистане. Им выполнены первые в Республике реконструктивные операции при окк люзиях брюшной аорты, вазоренальной гипертен зии, синдроме абдоминальной ишемии. С 1974 по 1977 годы Ш.И. Каримов находился в научной ко мандировке в Институте сердечно сосудистой хи рургии им. А.Н.Бакулева АМН СССР, где под руководством академика РАМН А.В.Покровского им выполнена и защищена в 1981 г. докторская дис сертация “Диагностика и хирургическое «лечение окклюзии брюшной аорты”. В итоге совместной работы была издана классическая монография “Хронические окклюзионные заболевания брюш ной аорты и ее ветвей”, в соавторстве с А.В.Пок ровским, А.А.Спиридоновым, П.О.Казанчяном. С 1977 по 1979 г. Ш.И.Каримов являлся за местителем директора по науке НИИ кардиоло гии Минздрава Республики Узбекистан, а в 1979 г. он основал кафедру госпитальной хирургии 2 лечебного факультета ТашМИ и в течении четвер ти века является бессменным ее заведующим. Требовательность к себе и сотрудникам, жесткая дисцип лина с высокой интенсификаци ей труда в сочетании с целеуст ремленностью, огромная рабо тоспособность, постоянная тяга к научным исследованиям, спо собствовали созданию своей хи рургической школы, которая за нимает передовые позиции не только в Республике, но и СНГ. Для него характерен постоянный поиск наиболее актуальных и сложных проблем хирургии и, са мое главное, решение этих про блем. Это проблемы перитонита, механической желтухи, пищевод ных и легочных кровотечений, нагноительных заболеваний лег ких и т.д. Но, все таки, любимым детищем его является сосудистая хирургия. Ряд эксперименталь ных исследований, проведенных под руководством Ш.И.Каримова, позволил раскрыть суть патофизи ологических изменений, развивающихся при син дроме хронической абдоминальной ишемии и вне дрить результаты в клиническую практику. В хирургии, особенно в сосудистой, одним из главных моментов, определяющих успех операций, является рациональный выбор оперативного дос тупа. Итогом исследований, проведенных в этом направлении, явилась разработка нового опера тивного доступа к брюшной аорте и ее висцераль ным ветвям и в результате, издание монографии “Оперативные доступы к органам забрюшинного пространства”. На кафедре, руководимой Ш.И.Ка римовым основными научными направлениями явились: разработка малотравматичных, щадящих методов хирургического и рентгенохирургического лечения, разработка новых методов лечения ише мии нижних конечностей, в том числе, диабетичес кой гангрены. Исследования завершились издани ем монографии “Диабетическая гангрена нижних конечностей (новые подходы и методы лечения)”. Особенно ярко талант Ш.И.Каримова — уче ного и организатора проявился в период его работы с 1989 года на посту первого заместителя, а с 1991 по 1998 год Министра здравоохранения Республики. Ангиология и сосудистая хирургия том 9 №2/2003 Angiology and Vascular Surgery Vol.9 No2/2003 6
    • Ангиология и сосудистая хирургия том 9 №2/2003 7 Angiology and Vascular Surgery Vol.9 No2/2003 Профессор Каримов Ш.И. — автор около 400 научных работ, в том числе 19 ти монографий, 4 учебников, 18 ти методических рекомендаций, ему принадлежит около 70 авторских свидетельств на изобретения и рационализаторские предложения по многим разделам хирургии, им подготовлено 15 док торов и 48 кандидатов наук. Многие из его учени ков сегодня возглавляют хирургические кафедры в Вузах Республики, являются руководителями НИИ и Медицинских институтов. Результатом признания заслуг Ш.И.Кари мова является избрание его членом ряда зарубеж ных хирургических обществ. Он — член Всемир ной ассоциации по гепато панкреатобилиарной хи рургии, Европейской ассоциации гастроэнтероло гов, Европейского общества сосудистой хирургии, почетный член ассоциации хирургов им. Н.И.Пи рогова, почетный член ассоциации хирургов гепа тологов России, член редакционного совета жур налов “Хирургия”, “Ангиология и сосудистая хирургия”, “Анналы хирургической гепатологии”. В 2001 году он избран иностранным членом Ака демии медицинских наук России. Свой юбилей Ш.И. Каримов — обществен ный деятель, ученый, педагог встречает полным сил, энергии, новых творческих планов и идей. Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов и редколлегия журнала “Ангиология и сосудистая хирургия” от всей души поздравляют Шавката Ибрагимовича с юбилеем и желают ему благополучия, здоровья и дальнейших успехов в его нелегком труде! Редколлегия журнала “Ангиология и сосудистая хирургия” поздравляет Бориса Ваильевича со славным юбилеем и желает ему долгих лет жизни, счастья и здоровья! ПЕТРОВСКИЙ БОРИС ВАСИЛЬЕВИЧ (к 95 летию со дня рождения) Борис Васильевич Петровский родился 27 июня 1908 года в г. Благодарный Ставропольско го края. Борис Васильевич — участник двух войн. Он основал и развил ряд важнейших направлений ме дицинской науки и практики. Петровский Б.В. — видный клиницист, выдающийся отечественный хирург, педагог, организатор здравоохранения, один из ведущих специалистов в области хирургии, сердеч ной хирургии, онкологии, военно полевой хирур гии. Он разработал ориги нальные методы реконст руктивных операций (при аневризме сердца, карди оспазме и др.); впервые в стране осуществил успеш ную пересадку почки че ловеку; много внимания уделял развитию сосудис той, торакальной, абдо минальной, пластической и реконструктивной анас тезиологии и реанимации, микрохирургии, гиперба рической оксигенации, созданию медицинской техники. Б.В.Петровский — ОСновоположник одной из крупнейших отечественных научных школ, су ществующей более 50 лет, лауреат Ленинской и Государственной премий, именных премий Ака демии медицинских наук и Всемирной организа ции здравоохранения (ВОЗ) (премия им. Леона Бернара), действительный член РАН и РАМН, по четный член многих зарубежных научных обществ, университетов, академий. Б.В.Петровский — Герой Социалистическо го Труда; удостоен высоких государственных наград. Б.В.Петровский более 25 лет руководил со зданным им Российским научным центром хирур гии РАМН, а в настоя щее время является его почетным директором. На протяжении многих лет Б.В.Петровский ру ководил кафедрой госпи тальной хирургии ММА им. И.М.Сеченова, Все союзным научным обще ством хирургов; 15 лет был министром здравоох ранения страны, главным хирургом IV Главного уп равления МЗ СССР, ре дактором журнала “Хи рургия”, главным редак тором Большой меди цинской энциклопедии. Б.В.Петровский — почетный председатель Прав ления Ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова, председатель Пироговской комиссии при Прези диуме РАМН, почетный Президент Российской медицинской ассоциации. За многие годы своей активной деятельности Б.В.Петровский опублико вал свыше 700 научных работ, в том числе 54 мо нографии.
    • Ангиология и сосудистая хирургия том 9 №2/2003 8 Angiology and Vascular Surgery Vol.9 No2/2003 ВВЕДЕНИЕ Проблема диагностики и хирургического ле чения вазоренальной гипертензии — заболевания, при котором стойкое повышение артериального давления обусловлено поражением (стеноз, окклю зия, аневризма) почечных артерий или их ветвей без первичного поражения почечной ткани и мочевы водящих путей, остается актуальной и в настоящее время. Эта патология обнаруживается у 5–10% па циентов с артериальной гипертензией и стоит на первом месте в ряду этиологических факторов сим птоматических гипертензий [1, 2, 3]. В нашей стра не эта проблема получила развитие еще в 1961 г., когда Б.В.Петровским была выполнена реконструк тивная операция на почечной артерии у больного с вазоренальной гипертензией [2]. Тем не менее, ряд вопросов, касающихся ценности отдельных мето дов исследования, хирургической тактики и выбо ра соответствующего метода реконструктивных операций в зависимости от характера поражения почечных артерий остается не до конца решенным. Причинойвазоренальнойгипертензииявляют ся окклюзионно стенотические или аневризматичес кие поражения почечных артерий, которые приводят к нарушению гемодинамики в почках, запуску меха низмов ренин ангиотензиновой и альдостероновой систем и значительному повышению системного ар териального давления. Основными этиологическими факторами в этом процессе являются атеросклероз, неспецифический аортоартериит и фиброзно мы шечная дисплазия почечных артерий [2, 3]. Российский научный центр хирургии РАМН располагает одним из самых больших опытов диаг ностики и лечения вазоренальной гипертензии. В данное исследование вошло 1356 пациентов, стра дающих вазоренальной гипертензией, которым в 40 ЛЕТНИЙ ОПЫТ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ВАЗОРЕНАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ Б.В.ПЕТРОВСКИЙ, А.В.ГАВРИЛЕНКО Российский научный центр хирургии РАМН, Москва, Россия. Представлен опыт выполнения 1356 реконструктивных операций по поводу вазоренальной гипертензии, проведенных в РНЦХ РАМН в период 1961–2001 г.г. Определены критерии диагно стики данного заболевания и показания к хирургическому лечению. Продемонстрированы особен ности хирургического лечения при различных вариантах поражения почечных артерий. Приведе ны ближайшие и отдаленные результаты основных видов реконструктивных операций, выпол няемых при вазоренальной гипертензии. Показано место рентгенэндоваскулярных методик. На основании имеющегося опыта делается вывод о преимуществах хирургического лече ния по сравнению с консервативными методами. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: вазоренальная гипертензия, диагностика, хирургическое лечение. период 1961–2001 г.г. были выполнены реконструк тивные операции на почечных артериях. Все пациен ты были разделены на 3 группы по этиологическому признаку: первую группу составили пациенты, причи ной поражения почечных сосудов которых явился ате росклероз, во вторую группу вошли пациенты с фиброзно мышечной дисплазией (ФМД), в третью — пациенты с неспецифическим аортоартериитом (НАА). Характеристика пациентов каждой из групп представлена в табл.1. Следует обратить внимание, что средний возраст пациентов в группе больных ате росклерозом был достоверно больше (p<0,05) по сравнению с другими группами. Наиболее молоды ми были пациенты с НАА. Распределение по полу в группах также было неодинаковым (см. табл.1). При атеросклерозе по давляющую часть больных составили мужчины. В группе с ФМД наблюдалась принципиально иная картина: женщин было значительно больше, чем мужчин. Лечение вазоренальной гипертензии имело различный характер. Злокачественным считали та кое течение заболевания, когда перед операцией трижды было зафиксировано артериальное давле ние, превышающее 220/120 мм рт. ст. на фоне про водимой медикаментозной гипотензивной терапии. При этом течение заболевания было стабильным. Как правило, оно сопровождалось поражением ор ганов мишеней (ретинопатия, гипертрофия лево го желудочка, нефросклероз противоположной почки и т. д.). Кризовым считали такое течение заболевания, когда на фоне относительно доброка чественного течения вазоренальной гипертензии отмечались резкие подъемы артериального давле ния до крайне высоких цифр, сопровождавшиеся выраженным ухудшением состояния больного. Зло
    • 9 качественное течение наиболее часто встречалось у лиц с атеросклеротическим поражением почечных артерий (см. табл.1). Среди сопутствующих заболеваний на первом месте стояла ишемическая болезнь сердца, она от мечена у 407 (30%) больных, 120 из которых ранее перенесли инфаркт миокарда. 203 больных (15%) страдали заболеваниями почек и мочевыводящих путей: мочекаменная болезнь наблюдалась у 75 че ловек, хронический пиелонефрит — у 60, нефроп тоз — у 52, прочие заболевания — у 16 человек. 40 пациентов (3%) ранее перенесли острое нарушение мозгового кровообращения. Ишемическая болезнь сердца встречалась преимущественно у пациентов страдающих атеросклерозом, в то время как острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе в первую очередь было характерным для пациентов, страдающих неспецифическим аортоартериитом. Следует подчеркнуть, что при аускультации систолический шум в проекции почечных артерий был отмечен только у 271 пациента (20%). Таким образом, наличие систолического шума в проек ции почечных артерий не может являться основ ным критерием диагностики стенотического поражения почечных сосудов. Признаки почечной недостаточности, выражавшиеся в повышении уровня креатинина сыворотки крови выше 2 мг% имели место у 20 (1,5%) пациентов. В 60 х годах в диагностический план обяза тельно включалось проведение экскреторной урог рафии. В настоящее время это исследование исключено из диагностического протокола, ввиду его низкой информативности в диагностике пора жения почечных сосудов. Для оценки функции почек и сохранности почечной паренхимы с высокой степенью инфор мативности мы применяли радиоизотопную сцин тиграфию с гиппураном 131 I, которая позволяет определять скорость кровотока в почке и топогра фию ее кровоснабжения. Ренограмму оценивали двумя методами: качественным, когда анализиро валась только форма кривой без учета числовых фак торов, а также количественным, при котором ис пользовали числовые выражения для характеристи ки параметров кривой: Т макс. — время от момента инъекции изотопа до достижения пика, Т1/2 — вре мя прохождения от момента достижения максимума кривой до ее падения на половину этой величины. Изменения ренограмм были выявлены нами у 67,1% пациентов. В современных условиях обязательным яв ляется проведение ультразвукового исследования (дуплексного сканирования) почечных артерий, позволяющегооцениватьколичественнохарактерис тики кровотока по почечным артериям, а в ряде слу чаев непосредственно визуализировать участок стеноза. В ряде случаев мы использовали также ком пьютерную и магнитно резонансную томографию. Основным диагностическим методом, позво ляющим поставить окончательный диагноз, выявить характер, локализацию и протяженность патологи ческих изменений в почечных артериях остается ан гиографическое исследование. Основным доступом (у 85% пациентов) являлся чрезбедренный доступ по Сельдингеру, у остальных пациентов исследование проводилось трансаксиллярно (по Соунсу) или транслюмбально (по Дос Сантосу). Двустороннее поражение почечных сосудов по данным ангиогра фии было выявлено у 19% пациентов, критические стенозы почечных сосудов — у 62%. Показанием к выполнению реконструктив ной операции являлось наличие артериальной ги пертензии в сочетании с гемодинамически значи мым стенозом почечной артерии или ее аневризмой при сохраненной функции почек. Отсутствие или значительное снижение функции почки при умень шении размера между ее полюсами (менее 8–9 см) служило показанием к выполнению первичной не фрэктомии. Противопоказаниями к хирургическо му лечению являлись двустороннее протяженное поражение почечных артерий, сморщивание обеих почек, перенесенный острый инфаркт миокарда (в сроки до 3 мес.), инсульт с выраженным невроло гическим дефицитом, терминальная стадия почеч Б.В.Петровский, А.В.Гавриленко: 40 летний опыт реконструктивных операций при вазоренальной гипертензии Таблица 1 ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ВАЗОРЕНАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ ьлетазакоП зорелксоретА )088=n( ДМФ )432=n( ААН )242=n( огесВ )6531=n( ыдог,тсарзовйиндерС 3±15 4±73 1±43 3±14 сем,иизнетрепигйоньлаиретраьтсоньлетилдяяндерС 8±27 5±08 8±18 ыничжуМ )%28(127 )%33(77 )%06(541 )%07(349 ынищнеЖ )%81(951 )%76(751 )%04(79 )%03(314 :яинечетреткараХ йынневтсечакорбоД )%14(063 )%06(041 )%14(001 )%44(006 йынневтсечаколЗ )%65(394 )%63(48 )%94(811 )%15(596 йывозирK )%3(72 )%4(01 )%01(42 )%5(16
    • 10 ной недостаточности. Характер выполненных опе раций представлен в табл.2. Наиболее часто, особенно у больных атероск лерозом, производилась чрезаортальная эндартерэк томия из устья почечной артерии. Впервые ее выполнили в 1968 г. проф. Б.В.Петровский и проф. М.Д.Князев (РНЦХ РАМН). Отдаленные результаты этой операции просле жены в сроки до 20 лет; в течение 10 лет положитель ный эффект наблюдался более чем у 60% пациентов. Причинами рецидива артериальной гипертензии в большинстве наблюдений являлись стеноз контрала теральной почечной артерии и в меньшей степени рестеноз оперированной почечной артерии. При поражении фиброзно мышечной дисп лазией проксимальной и средней третей почечной артерии на относительно небольшом участке опти мальной операцией являлась резекция пораженно го участка с наложением анастомоза конец в конец. Выполнению этой операции способствует наличие нефроптоза, так как существующий “излишек” по чечной артерии и ее мобильность позволяют сво бодно резецировать пораженную часть сосуда и наложить анастомоз без натяжения. Отсутствие не обходимости в пластических материалах, простота и надежность методики делают это вмешательство операцией выбора у больных данной группы. В слу чае наличия сопутствующего нефроптоза артериаль ная реконструкция дополнялась нефропексией. После этих операций стойкий удовлетворительный результат прослежен в сроки до 35 лет. В случае распространенного поражения при фиброзно мышечной дисплазии, когда в патологи ческий процесс были вовлечены также ветви почеч ной артерии, вначале использовали методику чре заортального бужирования почечной артерии. Это привело к тромбозу у 10% больных, что явилось ос нованием для отказа от метода. При поражении ветвей почечной артерии ти пичная реконструкция не всегда была возможной из за малого диаметра артерии. В таких ситуациях в дальнейшем выполнялись реконструкции почеч ных артерий с использованием оптических систем и микрохирургической техники. У 4 больных рекон струкцию пришлось выполнять в экстракорпораль ных условиях с последующей аутотрансплантацией почки в унилатеральную подвздошную область. При поражении почечных артерий неспеци фическим аортоартериитом лучше всего себя заре комендовали шунтирующие операции. В качестве пластического материала использовали аутовену, синтетические протезы и аутоартерию. В качестве последней сначала использовали глубокую артерию бедра, однако в последующем от этого отказались, поскольку удаление этой магистрали отрицательно сказывается на кровоснабжении нижней конечно сти. В большинстве наблюдений использовали ауто вену. Причинами рецидивов в отдаленном периоде были стенозы проксимальных анастомозов, развив шиеся вследствие прогрессирования основного за болевания. При стенозе дистального анастомоза и злокачественной артериальной гипертензии у 3 больных развились аневризмы аутовенозных шун тов диаметром до 3 см. Удовлетворительные резуль таты получены и при использовании синтетических протезов. Среди них чаще всего применяли протез “Gore Tex”. Анализ результатов позволяет сделать достоверный вывод о стойкости положительного результата в отдаленном периоде. Особого внимания заслуживают больные с двусторонними поражениями почечных артерий или со стенозом артерии единственной почки. Двусто роннее поражение почечных артерий имело место у 19% больных. Тяжелое общее состояние больных этой группы, злокачественный характер артериаль ной гипертензии у большинства из них, возможность развития почечной недостаточности в случае неуда чи реконструктивной операции делают риск опера тивного вмешательства весьма высоким. Однако полная бесперспективность консервативной тера пии, опасность прогрессирования основного забо левания и возникновения тромбоза обеих почечных артерий обусловливают необходимость реконструк тивных вмешательств у больных этой группы. Как правило, таким больным операции выполняли в два этапа. Только 8 больным были произведены одно моментные операции. В раннем послеоперационном периоде умер один больной. Это было в 60 х годах и вынудило на определенный период отказаться от Б.В.Петровский, А.В.Гавриленко: 40 летний опыт реконструктивных операций при вазоренальной гипертензии Таблица 2 ХАРАКТЕРИСТИКА РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЯХ У БОЛЬНЫХ ВАЗОРЕНАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ иицкуртснокердиВ йицарепоолсиЧ n % яимоткэретраднэяаньлатроазерЧ 018 8,95 ииретрайончечопеинаворитнуШ 24 1,3 ииретрайончечопеинаворизеторП 06 4,4 яинаворитнушеыньланерорецсиВ 02 5,1 сииретрайончечопяицкезеР ценоквценоказомотсанамеинежолан 041 3,01 ииретрайончечопяицатналпмиеР 921 5,9 ииретрайончечопмзирвенаяицкезеР 56 8,4 ,иицаталидеынрялуксаводнэнегтнеР 52 4 8,1 3,0 еинаворижубеонноицарепоартнИ 43 5,2 ииретрайончечопзияимоткэретраднЭ йоталпазйокитсалпс 72 0,2 яицатналпснартотуА 4 3,0 огесВ 6531 001
    • 11 этих операций. В последнее время в связи со значи тельным совершенствованием хирургической техни ки,внедрениемновыхтехнологий,особеннововремя операцийприторакоабдоминальныханевризмахаор ты, если в процесс вовлечены почечные артерии, вы полняются их одномоментные реконструкции. Сразу после операции положительный резуль тат удалось получить у 1193 больных (88%). Причи нами неудовлетворительных результатов у 163 боль ных (12%) были неустраненный стеноз контралате ральной почечной артерии (39%), нефросклероз контралатеральной почки (29%); у 32% пациентов причина осталась невыясненной. Следует отметить, чтовероятностьполучениянепосредственногорезуль тата была тем меньше, чем длительнее был анамнез гипертензии. Однако в дальнейшем в течение 3 – 6 мес. у этих пациентов отмечалось снижение артери ального давления, либо артериальная гипертензия становилась более чувствительной к антигипертен зионной медикаментозной терапии. Уровень леталь ности с накоплением опыта постепенно снижался, и в течение последних 20 лет смертельных исходов после изолированной реконструкции почечной ар терии не было. Отдаленные результаты прослежены у 976 больных (72%) в сроки 172±6 мес. после реконструк ции почечных артерий. Положительные результаты отмечены у 732 пациентов (75%). Рецидив артери альной гипертензии имел место у 117 (12%) опери рованных. Рецидив возникал в среднем через 72±5 мес. после хирургической реконструкции почечной артерии. У 76 пациентов (65%) причиной возврата артериальной гипертензии явился рестеноз, причи ной которого во всех случаях было прогрессирова ние основного заболевания. Второе место среди причин рецидива гипертензии занял нефросклероз, диагностированный у 35 (30%) больных, третье мес то занял стеноз контралатеральной почечной арте рии, выявленный у 19 пациентов (16%). Аневризма аутовенозного аорторенального шунта стала причи ной рецидива у 4 (3,4%) больных, оперированных ранее по поводу неспецифического аортоартериита. Результаты анализа выживаемости пациентов в отдаленном периоде после реваскуляризации по чечных артерий представлены на рисунке. Показа тели выживаемости у больных вазоренальной гипертензией, которым по различным причинам не была выполнена операция, были достоверно хуже (p<0,05). Основными причинами смертельных исходов в отдаленном периоде явились острый ин фаркт миокарда (55%) и острое нарушение мозго вого кровообращения (17%). Все более значительное место в хирургичес ком лечении вазоренальной гипертензии, особенно в последние годы, получают различные рентгенэн доваскулярные методики [4, 5]. Распространение этого метода в нашей стране связано с именем проф. И.Х.Рабкина (ВНЦХ АМН СССР), который в 1979 г. представил первый опыт применения рентгенэн доваскулярных вмешательств в клинической прак тике. Им же 16.02.1981 г. была выполнена первая в СССР рентгенэндоваскулярная дилатация (РЭД) по чечной артерии. В нашем исследовании была выпол нена 21 дилатация почечных артерий. Всем больным РЭД проводили чрезбедренным доступом. В 5 случаях из 21 одновременно проведена РЭД почечных артерий с двух сторон. После выпол нения ангиопластики у 90% пациентов отмечался положительный результат: нормализация артери ального давления без приема гипотензивных пре паратов или снижение показателей артериального давления на фоне поддерживающей гипотензивной терапии. В трех случаях (15%) положительного эф фекта достигнуто не было: у двух пациентов име лось атеросклеротическое поражение, у одного — аортоартериит; показатели артериального давления у них после вмешательства остались на прежнем уровне. Отдаленные результаты РЭД оценены в сроки до 10 лет. При анализе отдаленных результатов нами получены следующие данные: через 1 год после РЭД положительный результат операции сохранялся у 15 пациентов (71%), через 2 года — у 10 (48%), через 3 года — у двух (10%). Через 5 лет у всех пациентов от мечался рецидив артериальной гипертензии. Более перспективным является выполнение РЭД почечных артерий в сочетании с постановкой стента в почечную артерию. Мы располагаем опы том выполнения 4 таких вмешательств. Во всех слу чаях причиной поражения почечных сосудов был атеросклероз. После выполнения РЭД в сочетании со стентированием у всех 4 пациентов в ближайшем послеоперационном периоде наблюдалось досто верное снижение показателей артериального давле Б.В.Петровский, А.В.Гавриленко: 40 летний опыт реконструктивных операций при вазоренальной гипертензии Рис.1. Выживаемость больных с вазоренальной гипертензией при консервативном лечении и после выполнения реконструктивных операций.
    • 12 ния. Отдаленные результаты данного вмешательства прослежены в сроки от 1 года до 4 лет. У 3 пациен тов сохраняется стойкий гипотензивный эффект вмешательства без приема гипотензивных препара тов и еще у одного пациента сохраняется снижение артериального давления на фоне приема поддержи вающих доз гипотензивных препаратов. Несмотря на то, что длительность гипотен зивного эффекта РЭД не превышает 5 лет и ее отда ленные результаты значительно хуже результатов хирургического лечения, мы считаем, что РЭД мо жет быть показана больным, имеющим высокий риск или относительные противопоказания к вы полнению хирургического вмешательства. Сопоставляя различные методы эндоваску лярного лечения, необходимо отметить существен но большую эффективность и больший гипотензив ный эффект после выполнения стентирования почечных артерий по сравнению с обычной анги опластикой. Однако небольшое число наблюдений пока не позволяет сделать достоверный вывод о пре имуществах данной методики. Такимобразом,реваскуляризацияпочечныхар терий позволяет добиться стойкого положительного результата у больных вазоренальной артериальной ги пертензией. Для улучшения результатов необходимы ранняя диагностика поражения почечных артерий и выполнениереконструкциивпериоддоброкачествен ного течения заболевания. В этих случаях частота хо роших результатов в 1,5 раза выше, а летальность пациентов в отдаленном периоде в 2,5 раза ниже. Опе рациейвыборавсветеанализаотдаленныхрезультатов следует считать при атеросклерозе — чрезаортальную эндартерэктомию из устья почечной артерии, при фиброзно мышечной дисплазии — резекцию почеч ной артерии с наложением анастомоза конец в конец, при неспецифическом аортоартериите — шунтирую щие операции. На основании имеющегося у нас опыта мы можем с уверенностью утверждать, что выполнение реконструктивных операций на почечных артериях в настоящее время является основным и наиболее эффективным методом лечения при вазоренальной гипертензии, имеющим очевидные преимущества перед консервативными методиками в отношении непосредственных и отдаленных результатов. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1. Коков Л.С., Белан Н.Н., Покровский А.В.и др. Пер вый опыт клинического применения отечествен ного нитинолового стента для лечения стенози рующего поражения артерий. Сердечно сосуди стая хирургия. 1999; 2: 20–22. 2. Петровский Б.В., Крылов B.C. Хирургическое лечение реноваскулярной гипертонии. М.: Медицина, 1968. 3. Alcazar J., Rodicio J. How to handle renovascular hy pertension. J. Hypertens. 2001; 19(11): 2109–2111. 4. Рабкин И.Х., Матевосов А.Л., Нацвлишвили З.Г. и др.Отдаленныерезультатырентгенэндоваскуляр ной дилатации почечных артерий. Клиническая медицина. 1991; 8: 17–22. 5. Bush R., Najibi S., MacDonald M. et al. Endovascular revascularization of renal artery stenosis: technical and clinical results. J. Vasc. Surg. 2001; 33(5): 1041–1049. SUMMARY FORTYYEARSOFEXPERIENCEWITHRECONSTRUCTIVE OPERATIONSFORVASORENALHYPERTENSION B.V.Petrovsky, A.V.Gavrilenko Russian Scientific Center of Surgery, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow, Russia Presented herein is an experience gained with 1356 reconstructions for vasorenal hypertension, performed at the RSCS, RAMS, over the period 1961 to 2001. The au thors defined the criteria for the diagnosis of the given dis ease and the indications for surgical treatment. Also, the others demonstrate specific features of surgical treatment of patients presenting with different variants of renal artery lesion, provide the short and long term results of the main Correspondence to: Gavrilenko A.V., Department of Vascular Surgery, RSCS, RAMS Abrikosovsky per.2, 119992 Moscow, Russia Tel.: 245–3642 types of reconstructions accomplished for vasorenal hyper tension, and emphasize the importance of the use of roent genendovascular techniques. Based on the experience gained the conclusion is made about the advantages of sur gical management versus conservative treatment methods. Key words:vasorenal hypertension, diagnostics, surgi cal treatment. Адрес для корреспонденции: Гавриленко А.В., Отделение хирургии сосудов Российского научного центра хирургии РАМН, Абрикосовский пер.2, 119992, Москва, Россия Тел.: 245–3642 B.V.Petrovsky, A.V.Gavrilenko: Forty years of experience with reconstructive operations for vasorenal hypertension
    • Ангиология и сосудистая хирургия том 9 №2/2003 14 Angiology and Vascular Surgery Vol.9 No2/2003 AНГИОЛОГИЯ СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ В ЕВРОПЕ В.П.ПААСКЕ Отделение грудной и сердечно сосудистой хирургии, Университетский госпиталь Орхуса, Орхус, Дания В последнее десятилетие сосудистая хирургия европейских стран ознаменовалась бурными орга низационными преобразованиями. В 1987 г. в Лондоне по инициативе Роджера М. Гринхалфа из Чаринг Кросс было создано Европей ское общество сосудистой хирургии (ESVS). В насто ящее время оно стало главным научным обществом сосудистыххирурговЕвропы,насчитываяоколо2тыс. членов (в том числе 291 специалиста из Восточной Европы и 61 из России). Ежегодные конференции ESVS проходят в крупных европейских городах; в не далеком будущем такая встреча должна пройти в Москве. Президент общества — почетное звание для любого сосудистого хирурга — избирается на год. Моим предшественником на этом посту был профес сор Анатолий Владимирович Покровский. Сейчас ESVS возглавляет Андрэ Невелстин из Лувена. Об щество издает широко известный журнал “European Journal and Endovascular Surgery”. Михаэль Якобc из Маастрихта является председателем редакторского совета журнала, а Торбен Шредер из Копенгагена — главным редактором. В 2001 г. фактор влияния (impact factor) журнала составил 1,48. ESVS щедро предоставило сосудистым хирургам Восточной Ев ропы возможность вступить в общество на льготных условиях, сохранив при этом все права его членов и добавочную подписку на журнал, учредило гранты на участие в ежегодных конференциях, на зарубеж ную стажировку молодых сосудистых хирургов и на более короткое обучение студентов медиков, жела ющих специализироваться в области сосудистой хи рургии. В ESVS был создан фонд научных исследова ний, совместно с Обществом сосудистых хирургов США организована программа Марко Поло по об мену молодыми специалистами, которая позволит четырем начинающим сосудистым хирургам пора ботать в лучших центрах США и Европы. Кроме того, ESVS основало регистр по использованию стентов и трансплантатов для коррекции аневризм аорты Eurostar. Успешно налаживаются контакты с крупными региональными обществами во всем мире. В углублении и расширении этого процесса активно участвуют секретарь общества Михаэл Хоррокс из Бата и администратор Сюзан Нидхэм (E mail:S.Needham@bath.ac.uk). ANGIOLOGY VASCULAR SURGERY IN EUROPE WILLIAM P. PAASKE, MD, DMSC, FRCS, FACS Department of Cardiothoracic & Vascular Surgery T, Aarhus University Hospital, Aarhus, Denmark, The last decade has seen amazing developments in the organizational landscape for vascular surgery in Europe. The European Society for Vascular Surgery, E.S.V.S., was established in London in 1987 by an initi ative of Roger M.Greenhalgh of Charing Cross; it has now matured to become the premier scientific vascular surgical society in Europe with around 2000 members (291 from Eastern Europe; 61 from Russia) and annual conferences rotating around the major European cit ies. Moscow has applied to host the Annual Meeting in the near future. The Presidency is for one year — Pro fessor Anatoly Prokovsky of Moscow was my predeces sor as President of the E.S.V.S., the ultimate honorary office for a European vascular surgeon. The current President is Andre Nevelsteen of Louvain. The Society publishes the widely known European Journal of Vas cular and Endovascular Surgery, with Michael Jacobs of Maastricht as the Chairman of the Editorial Board and Torben Schroeder of Copenhagen as the Editor in Chief. The 2001 impact factor is 1.48. The E.S.V.S. has made available generous grants for vascular surgeons from Eastern Europe to become members at a special rate, with all benefits and complimentary subscription to the Journal, travel grants to the annual meetings, and travel grants for young vascular surgeons in training and for medical students wishing to study vascular surgery outside their own country for shorter periods. A research foundation has also come into existence, and the Mar co Polo Fellowships Programme have been created on a reciprocal basis with our sister society of the United States of America, the Society for Vascular Surgery, to make it possible for four young vascular surgeons in training to go to institutions of excellence in the U.S.A. and in Europe. In addition, the Eurostar register (EUROpean Collaborators on Stent graft Techniques for Aortic aneurysm Repair ) has become endorsed by the E.S.V.S. The Society has been instrumental in es tablishing close contacts between the major regiorial societies of the world, a process that must be encour aged. The current Secretary is Michael Horrocks, of Bath, and Ms Susan Needham is the Administrator (E mail: S.Needham@bath.ac.uk). Further, in 1991, a meeting was convened by the visionary Italian vascular surgeon, Dr Domenico Pal
    • 15 В 1991 г. на севере Италии в Валле д’Аоста по инициативе дальновидного итальянского хирурга, доктора Доменико Поломбо из Турина, была со звана конференция, в задачу которой входила организация истинно европейского общества со судистых хирургов. На встрече присутствовали представители большинства обществ сосудистой хирургии европейских стран, которые договори лись о создании Комитета по сосудистой хирур гии при Европейском экономическом сообществе, позднее Европейском союзе (ЕС). После периода сбора материалов, касающихся дефиниции дис циплины сосудистой хирургии, решения вопросов обучения, сертификации, повышения квалифика ции, был опубликован ряд важных документов. Было сделано обращение в Объединенную Евро пейскую организацию по врачебным специально стям (UEMS) в Брюсселе, и после переговоров Комитет по сосудистой хирургии в 1993 г. был пре образован в Отдел и Совет по сосудистой хирургии при UEMS со штаб квартирой в Эдинбурге. В со став Отдела входит по одному представителю вра чебных профсоюзов стран членов ЕС и по одному представителю каждого национального научного общества. Совет состоит из представителей наци ональных научных обществ и наблюдателей. Пер вым Президентом Отдела и Совета был Петер Хар рис из Ливерпуля, его сменил я; в настоящее время Президентом Отдела является Фабрицио Бенедет ти Валентини из Рима, Президентом Совета — Джон Вульф из Лондона, секретарем — Кристос Д. Ляпис из Афин, а администратором — Вивьенн Роуз (E mail: v rose@otenet.gr). Кроме того, в качестве наблюдателей в От дел и Совет входят представители Европейской ас социации по подготовке сосудистых хирургов (EAVST), Форума молодых сосудистых хирургов (ESVS) и наблюдатели из стран кандидатов в чле ны ЕС. Ежегодно Совет проводит квалификаци онный экзамен EBSQ Vasc. На нем в серии стро гих оценочных тестов сертифицированные в области сосудистой хирургии или в эквивалентных дисциплинах специалисты из стран членов ЕС имеют возможность подтвердить свой профессио нальный уровень. Была разработана схема серти фикации в системе повышения медицинской ква лификации (Continuous Medical Education, СМЕ), формализовавшая расписание, места и порядок проведения курсов СМЕ. Перечень европейских медицинских центров, которые проводят обучение по специальности сосудистая хирургия, был собран д ром Джесом Сандерманом из Виборга (Дания) в качестве первого этапа создания Советом учебной базы для СМЕ. Кроме того, ежегодно стали публи коваться отчеты Eurovasc, в которых сведены дан ombo, presently of IL Mauriziano of Turin, in the Aosta valley of Nerthern Italy with the aim of creating a truly European organization for vascular surgery. Represent atives for most European vascular surgical societies were present and agreed to create the Council of Vascular Sur geons in the European Economical Community, later E.U., the European Union. After a phase of collecting materials concerning the definition of vascular surgery, training, assessment, and continuing medical education, a number of important policy papers were made public. The European collaborative organization for specialist medical doctors in Brussels, Union Europeenne de Me decins Specialistes, U.E.M.S., was approached, and af ter a phase of negotiations, the Council was transformed into the Division & Board of Vascular Surgery of the U.E.M.S. that was created in Edinburgh in 1993. The Division consists of one member representing the med ical doctors’ trade union in all member states in the E.U. and one member appointed by each national scientific society. The Board comprises the members selected by the national scientific societies plus observers. The first President of the Division & Board was Peter Harris of Liverpool followed by myself; the current President of the Division is Fabrizio Benedetti Valentini of Rome and the President of the Board is John Wolfe of Lon don. The Secretary is Christos D. Liapis, of Athens and Mrs Vivienne Rose is the Administrator (E mail: v rose@otenet.gr). In addition, representa tives of the E.A.V.S.T. (European Association of Vas cular Surgeons in Training), the Young Vascular Surgeons’ Forum, the E.S.V.S., and the candidate mem ber states have observatory roles in the Division & Board. The Board operates the annual EBSQ Vasc as sessment (the European Board of Surgery Qualifica tion in Vascular Surgery) where certified specialists in vascular surgery, or equivalent, from the E.U. member states have an opportunity to document their profes sional proficiency by a rigorous evaluation scheme. A system for certification of Continuous Medical Educa tion (C.M.E.) events has been established to make avail able a formalized process for C.M.E. recognition of events and points allocation. A list of European centres for training in vascular surgery has been collected by Dr Jes Sandermann of Viborg, Denmark, as a step for creating recognized training opportunities by the Board. Also, the Eurovasc report has been published on an annual basis with pertinent data of major index procedures in a number of countries to exploit the ex isting and developing national registries of vascular sur gical activities. The collaboration with Russia is widely respected thanks to the energetic pioneering work of Dr Alexei V. Svetlikov of Saint Petersburg who is a reg ular contributor to the Eurovasc Report and the Vascu net network, the interest group of people working with the development of national vascular surgical registries. В.П.Пааске: Сосудистая хирургия в Европе
    • 16 ные по основным процедурам в ряде стран для изучения существующих и разработки нацио нальных регистров по сосудистым вмешатель ствам. Важный вклад в эту деятельность принад лежит российским ученым, в том числе благодаря усилиям Алексея Светликова из Санкт Петербур га, регулярно принимающего участие в отчетах Eurovasc и в работе инициативной группы Vascunet по созданию национальных регистров по сосуди стой хирургии. Тем не менее, остается множество проблем, требующих анализа и обсуждения. Необходимо не замедлительное решение по вопросам официальной регистрации СМЕ, правилам сертификации и по вторной сертификации, обеспечению качества про цедур сосудистых вмешательств. Несмотря на существенные различия в тради циях и культурных устоях, в законодательной и нор мативной базе, фантастический прогресс в области сосудистой хирургии очевиден. Одной из основных задач следующего десятилетия будет налаживание тесного сотрудничества с организациями стран, не входящих в ЕС, и кандидатов в члены ЕС. Участие российских специалистов в совместной работе евро пейских сосудистых хирургов придаст истинно меж дународный статус коллективным начинаниям, укрепит научные основы и обеспечит распростране ние передового опыта в области сосудистой хирур гии на всем Европейском континенте. В последнее время стала очевидной смена парадигмы, которая явилась не только необходимостью, но и моральной обязанностью для всех нас. A number of important target areas remain to be analysed and debated. The prerequisite of a legally obli gating C.M.E. system, a European specialist certifica tion, recertification, and quality assured practice urgently need consideration and action. In spite of the widely diverging local traditions, regulations, jurisprudence, and culture, it is evident that fantastic progress has been made. One of the main tasks for the next decade will be to develop closer collabora tion with organizations in countries outside the E.U. zone and the candidate member states. In fact, involve ment of Russian colleagues within vascular surgery must take a high priority status on the European agenda to ensure a truly international foundation to promote the science and art of vascular surgery throughout geo graphical Europe. The recent change of paradigms makes it obvious that this is not only a necessity but also a moral obligation — for us all. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1. La Chirurgia Vascolare nella Comunita Economica Europea, Consiglio Chirurghi Vascolari nella Comu nita Economica Europea. Palombo D., Brustia P. Aosta: Publk Health Dep. Valle d’Aosta Reg. Gov ern. 1992. 2. Training for vascular surgeons in the European Un ion Palombo D., Nicaise H., Barbosa J., Paaske W.P. Aosta: Pub. Health Dep. Valle d’Aosta Regional Govern. 1995. 3 Maurer P.C. Vascular surgery in the European Union: Current state, developments and prospects for the fu ture. IntAngiol. 1995; 14: 335–338. 4. Harris P.L. Union Europeenne des Medecins Special istes (UEMS) Section of Surgery Division of Vascu lar. Surgery. European Board of Vascular Surgery An nual Report. 1995; Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. l996; 12: 383–385. 5. Paaske W.P. The European Society for Vascular Sur gery on the Internet. EndoCardioVascular. Multime dia Magazine. l998: 2: 92–98. 6. Buth J., Nachbur B. European Board of Surgery Qual ifications in Vascular Surgery (EBSQ VASC) assess ments.Threeyears’experience.Eur.J.Vasc.Endovasc. Surg. l999; 18: 360–363. 7. Wolfe J.H. Training – vive la difference. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. l999; 18: l–3. 8. Paaske W.P. Training, continuing medical education and recertification in vascular and endovascular sur gery in Europe Proceedings of the 13th Congress of the European Chapter of the International Union of Angiology. Milan: Monduzzi. 1999; 91–97. 9. Wolfe J.H. European CME. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 1999; 18: 277–279. 10. Paaske W.P. Index operations for procedural activity in vascular surgery. Proceedings of the 13th Congress of the European Chapter of the International Union of Angiology. Milan: Monduzzi. 1999; 241–244. 11. Paaske W.P. Vascular and endovascular surgical ac tivity in Denmark, Finland, Norway, Sweden and Northern Ireland. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 1999; 17: 537–538. William P. Paaske: Vascular Surgery in Europe
    • 17 12. Buth J., Harris P.L., Maurer P.C. et al. Harmonization of vascular surgical training in Europe. A task for the EuropeanBoardofVascularSurgery.Cardiovasc.Surg. 2000; 8: 68–103. 13. Paaske W.P. La formazione del chirurgo vascolare: II punto di vista del “European Board of Vascular Sur gery”. La formazione dello specialist in chirurgia vas colare. Firenze: Cattedra e Scuola di Specializzazi one degli Studi di Firenze. 2000; 45–46. 14. Paaske W.P. Continuing medical education in Eu rope — The impact of endovascular therapy. Syllabus de las III Monografias Vasculares. Cirugia Endovas cular de los AAA. Barcelona: Ciutat Sanitaria i Uni versitaria de Bellvitge. 2000; 21–24. 15. Paaske W.P. EUROVASC Report 1998: vascular and endovascular surgical activity in Denmark, New Zea land, Northern Irelang, Slovakia, Sweden and St Pe tersburg region, Russia. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2000; 20: 233–234. 16. Harris P.L., Vallabhaneni S.R., Desgranges P. et al. Incidence and risk factors of late rupture, conversion, and death after endovascular repair of infrarenal aor tic aneurysms: the EUROSTAR experience. Europe an Collaborators on Stent graft techniques for aortic aneurysm repair. J. Vasc. Surg. 2000; 32: 739–749. 17. Buth J. Endovascular repair of abdominal aortic an eurysms. Results from the EUROSTAR registry. EU ROpean collaborators on Stent graft Techniques for abdominal aortic Aneurysm Repair. Semin. Interv. Cardio. 2000; 5: 29–33. 18. Paaske W.P. The vascular sciences in the age of infor mation. Int. Angiol. 2000: 19: 93–96. 19. Liapis C.D., Wolfe J.H., Kretz J., Nachbur B. Activi ties of the European Board of Vascular Surgery 2000. UEMS Compendium of Medical Specialists 2001. London: Kensington Publ. Ltd. 2001; 160–162. 20. Liapis C.D., Nachbur B. EBSQ Vasc — Which way to thefuture?Eur.J.Vasc.Endovasc.Surg.2001;2l:473– 474. 21. Paaske W.P. EUROVASC Report 1999. Vascular and endovascular surgical activity in Denmark; Finland; Galicia Region, Spain; New Zealand; Northern Ire land;Slovakia;StPetersburgRegion,Russia;andSwe den. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2001; 282. 22. Liapis C.D., Paaske W.P. Training in vascular surgery in Europe — the impact of endovascular therapy. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2002; 23: l–2. 23. Van Marrewijk C., Buth J., Harris P.L. et al. Signifi canceofendoleaksafterendovascularrepairofabdom inal aortic aneurysms: The EUROSTAR experience. J. Vasc. Surg. 2000; 35: 461–473. 24. Buth J., van Marrewijk C.J., Harris P.L. et al. Out come of endovascular abdominal aortic aneurysm re pair in patients with conditions considered unfit for an open procedure: a report on the EUROSTAR ex perience. J. Vasc. Surg. 2002; 35: 211–221. 25. Paaske W.P. Continuing professional development for vascular surgeons in Europe. Syllabus of the 8th Pan Hellenic Conference on Angiology and Vascular Sur gery. Athens. 2002; 83–93. SELECTED WEBSITES European Society for Vascular Surgery, ESVS http://www.esvs.org European Journal of Vascular and Endovascular Surgery http://www.elsevier international.com/journals/ejvs/ European Board of Vascular Surgery & Division of Vas cular Surgery, UEMS http://www.esvs.org/uems/default.htm UEMS main website http://www.uems.be/ European Association of Vascular Surgeons in Training, EAVST http://www.esvs.org/international/EAVST.htm Vascunet (Eurovasc Reports) http://www.esvs.org/international/vascunet.htm Eurostar http://www.esvs.org/international/Eurostar.htm Karbase, the Danish Vascular registry http://www.karbase.dk EuroCME, the European School of Surgery website for on line CME http://www.eurocme.com В.П.Пааске: Сосудистая хирургия в Европе Адрес для корревпонденции: Correspondence to: Prof. W.P.Paaske, Dept. of Cardiothoracic and Vascular Surgery, Aarhus University Hospital, S.Kejby Sygehus, DK 8200, Aarhus, Denmark E mail: william@paaske.org
    • Ангиология и сосудистая хирургия том 9 №2/2003 19 Angiology and Vascular Surgery Vol.9 No2/2003 ВВЕДЕНИЕ Пентоксифиллин (трентал, агапурин) — про изводный метилксантина — является реологическим препаратом, используемым при лечении больных с перемежающейся хромотой. Пентоксифиллин (ПФ) используется в лечении пациентов с периферически ми сосудистыми расстройствами с 1972 г. в Европе (Германия) и с 1984 г. в США. ПФ снижает агрегацию эритроцитов и тромбоцитов [1 3], повышает дефор мируемость эритроцитов и лейкоцитов [4, 5], снижа ет активность лейкоцитов, уменьшает вязкость крови [6], стимулирует синтез простациклина [7]. Вначале ПФ применялся в дозе 300 – 400 мг в сутки. Эффективность этого препарата существенно возросла при увеличении его дозировки до 1200 мг в сутки. Многочисленные клинические испытания по казали эффективность ПФ [8 14]. Рандомизирован ные исследования показали улучшение и в группах, получавших плацебо, но значительно менее выражен ное, чем в группах, принимавших ПФ [15 22]. Даже незначительное увеличение расстояния безболевой ходьбы пациентов, которое произошло на фоне при ема ПФ, улучшает “качество жизни” больных. Эффективность больших суточных доз ПФ потребовала создания новых пролонгированных ле карственных форм, в частности Вазонит ретарда® 600 (производитель — австрийская фирма “Lan nacher”, официальный дистрибьютор в России — компания “SCHWARZ PHARMA AG”). Данная ра бота посвящена открытому несравнительному ис следованию эффективности Вазонит ретарда® в лечении больных с перемежающейся хромотой, вызванной артериальной патологией. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ В Институте хирургии им. А.В.Вишневского РАМН и в 20 сосудистых отделениях России (Мос ква, Санкт Петербург, Нижний Новгород, Пермь, Ярославль, Волгоград, Омск, Иркутск, Челябинск, Воронеж, Ростов на Дону, Екатеринбург) было проведено открытое двухмесячное несравнитель ное исследование эффективности и переносимос ти Вазонит ретарда® у больных, страдающих ВАЗОНИТ РЕТАРД В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕМЕЖАЮЩЕЙСЯ ХРОМОТОЙ ПРИ ОБЛИТЕРИРУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ А.В.ПОКРОВСКИЙ, А.В.ЧУПИН, А.А.КАЛИНИН, А.А.МАРКОСЯН, К.С.ЗАМСКИЙ, Р.В.КОЛОСОВ Институт хирургии им. А.В.Вишневского РАМН, Москва, Россия Статья посвящена открытому несравнительному исследованию эффективности Вазонит ретарда® при лечении перемежающейся хромоты у больных с артериальной патологией. В Институте хирургии им. А.В.Вишневского РАМН и в 20 сосудистых отделениях России (Москва, Санкт Петербург, Нижний Новго род, Пермь, Ярославль, Волгоград, Омск, Иркутск, Челябинск, Воронеж, Ростов на Дону, Екатеринбург) было проведено двухмесячное исследование эффективности и переносимости Вазонит ретарда®. В иссле довании приняло участие 25 пациентов, лечившихся в Институте хирургии им. А.В.Вишневского РАМН, и 348 пациентов, леченных на базе 20 сосудистых отделений России. Основным критерием включения в иссле дование было наличие у больного перемежающейся хромоты, соответствующей ишемии конечности IIА и IIБ степеней по классификации А.В.Покровского. Лечение препаратом Вазонит ретард® проводилось ам булаторно в течение 2 месяцев в суточной дозе 1200 мг. После проведенного лечения лодыжечно плечевой индекс по задней большеберцовой артерии и арте рии тыла стопы увеличился более чем на 17 % в группе, леченной в Институте хирургии и более чем на 21,5% в группе мультицентрового исследования. Минимальная дистанция безболевой ходьбы увеличилась на 60% и 115% соответственно. Максимальная дистанция безболевой ходьбы возросла на 37,7% и 98,4%, со ответственно. Отмечено снижение интенсивности боли (по шкале боли) на 25% в группе, наблюдавшейся в Институте хирургии, и на 36,1% в группе мультицентрового исследования. Осложнений, приведших к от мене препарата, не наблюдалось. Таким образом, принимая во внимание клинические данные и результаты инструментальных мето дов диагностики, необходимо признать, что препарат Вазонит ретард® является эффективным лечеб ным препаратом у пациентов страдавших перемежающейся хромотой. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: пентоксифиллин, перемежающаяся хромота, мультицентровое исследование.
    • 20 перемежающейся хромотой. Дизайн исследования представлен в табл. 1. В задачу исследования, прежде всего, входи ла оценка возможности Вазонит ретарда® в увели чении дистанции безболевой ходьбы у пациентов, страдающих перемежающейся хромотой. Оценива лись два показателя: динамика минимальной дис танции ходьбы (расстояние, проходимое пациентом до возникновения боли в конечности) и динамика максимальной дистанции ходьбы (расстояние, проходимое пациентом до окончательной останов ки из за болей в конечности). В Институте хирур гии им. А.В.Вишневского РАМН эти расстояния определялись на тредмиле, при скорости движения дорожки в 3,2 км/ч с наклоном в 7 градусов. В дру гих сосудистых отделениях, участвующих в иссле довании, пациент сам оценивал пройденные рассто яния при скорости 90–120 шагов в мин. В исследовании использовалась также шка ла интенсивности боли, на которой пациент субъек тивно отмечал выраженность болевого синдрома на момент остановки (шкала представляла собой пря мую линию длиной 10 см). Производилась ультразвуковая допплерогра фия артерий нижних конечностей с определением лодыжечно плечевого индекса (ЛПИ) по задней большеберцовой артерии (ЗББА) и артерии тыла стопы (АТС). Протокол исследования представлен в табл. 2. В исследовании приняли участие 25 паци ентов, которые лечились в Институте хирургии им. А.В.Вишневского РАМН, и 348 пациентов, леченных на базе 20 сосудистых отделений Рос сии. Общая характеристика этих больных пред ставлена в табл. 3. Основным критерием включе ния в исследование было наличие у больного перемежающейся хромоты, соответствующей ишемии конечности IIА и IIБ степеней по клас сификации А.В.Покровского. Показаниями для назначения препарата Ва зонит ретарда® были: – наличие у пациента перемежающейся хромоты (ишемия конечности IIА и IIБ степени), без огра ничения ходьбы со стороны сердца, – неэффективность (со слов больного) консерва тивной терапии пентоксифиллином (трентал, ага пурин и пентоксифиллин). Таблица 1 ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 2 ПРОТОКОЛ ИССЛЕДОВАНИЯ Примечание: В НИИ хирургии им.А.В.Вишневского РАМН проводился тредмил тест, в других сосудистых центрах субъективная оценка дистанции самим пациентом. А.В.Покровский и др.: Вазонит ретард в лечении больных облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей с перемежающейся хромотой ЕИНАВЗАН СОНВИТKЕФФЭЕИНАВОДЕЛССИЕОНЬЛЕТИНВАРCЕНЕОНЧЯСЕМХУВДЕОТЫРKТО ИИТ ХИЩЮАДАРТСХЫНЬЛОБУАДРАТЕРТИНОЗАВИТСОМИСОНЕРЕП П ЙОТОМОРХЯСЙЕЩЮАЖЕМРЕ ЙЕТСОНЧЕНОKХИНЖИН ичадаЗ зиан®адратертинозаВяиняилвакнецоьсалялвяйечадазйончивреП иицнатсидеиненем ещюажемерепсвотнеицапуилобитсонвиснетнииыбьдохйовелобзеб енофанйотоморхясй зйоротВ.йетсонченокхинжинйиретрайинавелобазхищюуриретилбо акнецоалыбйечада иволсухынроталубмав®адратертинозаВяиненемирпитсонсапозеб хя ытнеицаП репйонитракйоксечинилксытнеицапынечюлквилыбеинаводелссиВ ытоморхясйещюажеме онченокиимешиинепетсБIIиAII(умоксворкоП.В.Аопйетсонченокхинжин )итс яинаводелссидиВ еонвиткепсорп,еоньлетинварсенеотырктО ьтсоньлетижлодорП яинаводелсси ацясем2 вотнеицаполсиЧ сосввотнеицап843иНМАРогоксвеншиВ.В.А.мииигрурихИИНввотнеицап52 хяинеледтохытсиду )атсетлимдертзеб(ииссоР еинечеЛ нчотуС.ектелбат1опьнедвазаравдясламинирп)гм006(®дратертинозаВ гм0021азодяа яинечюлквииретирK яинечинаргоогонтсарзовзебволопхиобоеыньлоБ)1 итсонченокиимешиимянепетсБIIиAIIосеыньлоБ)2 яинечюлксиииретирK ®модратертинозаВиипаретономяинедеворпьтсонжомзовеН)1 яицаткалиьтсоннемереБ)2 тсешдерпвеинаводелссиеогурдвынечюлквилыбеыроток,ытнеицаП)3 илицясемйишвавов ндомещядохорп,иинаводелссимогурдвьтавовтсачуьсилавориналп мыннадсоннемерво алокоторпяинавобертьтянлопывеищюалежен,ытнеицаП)4 итсонвиткеффэакнецО етниеинежинсиатнеицапыбьдохйовелобзебиицнатсидеинечилевУ илобитсонвисн итсонсапозебакнецО йицкаерхынчобопеичилаН яинаводелссИ дохсИ цясем1 цясем2 акнецояавогниниркС X азенманаробС X ртомсойыньлакизиФ X X X ийоньламинимакнецО *ыбьдохйицнатсидйоньламискам X X X йендазанИПЛеинеремзИ ыпотсииретраиииретрайовоцреб X X X опилобитсонвиснетниакнецО мотнеицапйонненлопаз,елакш X X
    • 21 Противопоказаниями являлись: – острый инфаркт миокарда, – массивное кровотечение, – острый геморрагический инсульт, – кровоизлияние в сетчатку глаза, – беременность и лактация. Лечение препаратом Вазонит ретарда® проводи ли амбулаторно в течение двух месяцев в суточной дозе 1200 мг. РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Эффективность проведенного лечения оцени валась динамикой клинической картины (табл. 4). Исходно у большинства пациентов имелась ишемия конечности IIБ степени: у 64% больных, лечивших ся в Институте хирургии им. А.В.Вишневского РАМН, и у 67,5% больных из мультицентрового ис следования. После двухмесячного лечения у боль шинства пациентов наблюдалась уже ишемия конечности IIА степень: у 52% и 54,3%, соответ ственно. При опросе пациентов выяснили их личное мнение об эффективности лечения. В группе боль ных, леченных на базе Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН, проведенный курс ока зался эффективным у 84% больных, а в группе мультицентрового исследования — у несколько большей части (87,4%). Динамика показателей инст рументальных исследований, под тверждающих эффективность ле чения, представлена в табл. 5 и 6. Из этих таблиц видно, что по всем показателям имелась положи тельная динамика. Лодыжечно плечевой индекс по ЗББА и АТС увеличился более чем на 17 % в группе лечившихся в Институте хирургии и более чем на 21,5% в группе мультицентрового исследо вания, что считается хорошим ре зультатом даже при реконструктив ной сосудистой операции. Минимальная дистанция безболевой ходьбы увеличилась соответственно на 60% и 115%. Максимальная дистанция безбо левой ходьбы возросла на 37,7% и 98,4%, соответственно. Значитель но больший процент прироста ми нимальной дистанции безболевой ходьбы в группе мультицентрово го исследования связан с тем, что пациенты самостоятельно без тредмил теста оценивали дистан цию. Больший процент увеличения минимальной дистанции безболевой ходьбы по сравнению с мак симальной свидетельствует об эффективном улуч шении коллатерального кровотока на фоне лечения Вазонит ретардом®. Отмечено также уменьшение интенсивности боли (по шкале боли) на 25% в группе, леченной в Институте хирургии, и на 36,1% в группе мульти центрового исследования. Осложнений, приведших к отмене препара та, не было. Побочные эффекты в виде тошноты и выраженного “прилива” к голове отмечены менее чем у 2 % больных в обеих группах. Причем, эти побочные явления наблюдались, как правило, в начале лечения. Анализ литературы показал, что побочные эффекты возникают примерно в 3% слу чаев, чаще при использовании инкапсулирован ных лекарственных форм. Большинство побочных Таблица 3 КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ Таблица 4 ДИНАМИКА КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ Примечание: * Данные Института хирургии им.А.В.Вишневского РАМН ** Данные мультицентрового исследования А.В.Покровский и др.: Вазонит ретард в лечении больных облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей с перемежающейся хромотой яимешИ итсонченок *1дохсИ **2дохсИ елсоП *1яинечел елсоП **2яинечел ьнепетсI – – %8 %8,61 ьнепетсАII %63 %5,23 %25 %3,45 ьнепетсБII %46 %5,76 %04 %9,82 ьлетазакоП иигрурихтутитснИ огоксвеншиВ.В.А.ми еовортнецитьлуМ еинаводелсси :илетазакопеиксечифаргомеД вотнеицаполсиЧ 52 843 ыничжуМ )%67(91 )%9,98(313 ынищнеЖ )%42(6 )%1,01(53 тел,тсарзовйиндерС 6,9+8,06 5,9+3,06 :яиголоитЭ зорелксоретайищюуриретилбО )%29(32 )%5,69(633 тиигнабмортйищюуриретилбО )%8(2 )%9,2(01 тииретраотроайиксечифицепсеН 0 )%6,0(2 иимешиьнепетсяандохсИ :итсонченок АII )%63(9 )%5,23(311 БII )%46(61 )%5,76(532 :яинавелобазеищюувтступоС ацдресьнзелобяаксечимешИ )%46(61 )%7,55(491 яизнетрепигяаньлаиретрА )%02(5 )%5,43(021 тебаидйынрахаС )%82(7 )%9,4(71 иакдулежьнзелобяанневзЯ икшикйонтсрепитацданевд )%42(6 )%5,5(91 :яинежаропьневоруйыньламискорП тнемгесйыннердеботроА )%23(8 )%9,93(931 тнемгесйыннелокдопоннердеБ )%46(61 )%84(761 тнемгесйынпотсоннелокдоП )%4(1 )%1,21(24
    • 22 эффектов выражалось в желудочно кишечных на рушениях [15]. ПФ использовался в лечении больных пери ферическими сосудистыми поражениями во мно гих плацебо контролируемых исследованиях, и большинство из этих работ доказало преимущество ПФ по сравнению с плацебо [15 26]. ПФ применялся для лечения больных пери ферическими сосудистыми поражениями и во мно гих открыто планируемых исследованиях, таких как наше. Обычная терапевтическая доза препарата при пероральном введении составляла 800 – 1200 мг/ сутки, по крайней мере, в течение 6 недель. При оценке результатов лечения ПФ отмечено, что час тота клинического улучшения колеблется в среднем от 61 до 100%. Оно проявляется увеличением мак симальной дистанции безболевой ходьбы до 80%, уменьшением парестезий и судорог [15]. Данные нашего исследования также свидетель ствует о клиническом улучшении, проявляющемся в увеличении минимальной дистанции безболевой ходьбы, максимальной дистанции ходьбы, а также в снижениии интенсивности боли при ходьбе. В некоторых исследованиях анализи руются результаты лечения пациентов с пе ремежающейся хроматой, страдающих са харным диабетом [24]. Авторы их приводят результаты рандомизированного плацебо контролируемого исследования, в которое было включено 60 больных сахарным диа бетом, 30 из которых получали ПФ в тече ние 6 месяцев в суточной дозе 1600 мг. Обе группы пациентов на протяжении всего ис следования получали дезагреганты. Они были сопоставимы по возрасту, полу, исход ной дистанции ходьбы, факторам риска и выраженности проявлений сахарного диабе та. Через 6 месяцев в группе, леченной ПФ, дистанция безболевой ходьбы увеличилась на 292%, а в группе плацебо — на 180% (р<0,02). В нашем исследовании мы также срав нивали эффективность лечения пациентов с наличием сахарного диабета и без него. У больных, страдающих сахарным диабетом, после лечения отмечено значительное уве личение максимальной дистанции ходьбы на (57%) и несколько меньшее увеличение минимальной дистанции безболевой ходь бы (на 33,9%). Результаты двухмесячного лечения этих пациентов Вазонит ретардом® необхо димо признать хорошими, хотя они хуже, чем в общей группе пациентов. Мы оценивали также эффективность Вазонит ретарда® у пациентов с исходной макси мальной дистанцией менее 50 метров (табл. 7), то есть у пациентов с “пограничной” перемежающееся хро мотой, практически с субкритической ишемией. У них отмечен значительный прирост показателей: ми нимальная дистанции ходьбы увеличилась на 275% в группе, леченных в Институте хирургии, и на 350% в группе мультицентрового исследования, а макси мальная дистанция возросла на 174% и 231% соот ветственно. Таблица 5 ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ВАЗОНИТ РЕТАРДОМ® (ДАННЫЕ ИНСТИТУТА ХИРУРГИИ ИМ.А.В.ВИШНЕВСКОГО) Примечание: ЛПИ по ЗББА – лодыжечно плечевой индекс по задней большеберцовой артерии на уровне медиальной лодыжки; ЛПИ по АТС – лодыжечно плечевой индекс по артерии тыла стопы; МинДХ и МаксДХ – показатели, определяемые при тредмил тесте; Шкала интенсивности боли – субъективная оценка пациентом интенсивности боли, отмеченная на 100 миллиметровой шкале. Таблица 6 ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ВАЗОНИТ РЕТАРДОМ® (МУЛЬТИЦЕНТРОВЫЕ ДАННЫЕ) Примечание: * Данные Института хирургии им.А.В.Вишневского РАМН; ** Данные мультицентрового исследования Таблица 7 ПРОЦЕНТ УВЕЛИЧЕНИЯ ДИСТАНЦИИ БЕЗБОЛЕВОЙ ХОДЬБЫ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИСХОДНОЙ ДИСТАНЦИИ (В %) А.В.Покровский и др.: Вазонит ретард в лечении больных облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей с перемежающейся хромотой ьлетазакоП дохсИ яинечелелсоП АББЗопИПЛ 40,0±6,0 30,0±17,0 СТАопИПЛ 140,0±95,0 130,0±96,0 ыбьдохяицнатсидяаньламиниМ )ХДниМ( 4,53±8,011 7,84±5,771 яицнатсидяаньламискаМ )ХДскаМ(ыбьдох 9,84±1,442 4,85±3,633 )мм(илобитсонвиснетниалакШ 2,3±3,65 7,4±40,24 ьлетазакоП дохсИ цясем1зереЧ яинечел ацясем2зереЧ яинечел АББЗанДА 52,2±5,47 62,2±6,68 61,2±8,19 АББЗопИПЛ 210,0±55,0 210,0±66,0 210,0±96,0 ).тс.трмм(СТАанДА 7,2±9,86 6,2±5,87 6,2±6,38 СТАопИПЛ 610,0±15,0 710,0±95,0 610,0±26,0 ХДниМ 8,61+7,912 9,42+7,353 1,43+1,274 ХДскаМ 2,02±0,803 3,03±7,784 7,83±41,116 итсонвиснетниалакШ )мм(илоб 43,1±2,46 – 2,1±47,93 ьлетазакоП *1тсорирП **2тсорирП :вортем05<ХДскаМяандохсИ ХДниМ ХДскаМ 572 471 053 132 :вортем004>ХДскаМяандохсИ ХДниМ ХДскаМ 5,66 5,91 001 34
    • 23 Аналогичные данные приводят Cesarone M.R. et al. [27], которые сообщили об увеличении дистан ции ходьбы на 254% через 20 недель у пациентов, ле ченных ПФ; в группе плацебо этот показатель соста вил 158%. Необходимо отметить, что пациенты обе их групп получали дезагреганты и имели одинаковый тренинг план. Полученные результаты показывают большую эффективность ПФ в лечении “погранич ной” перемежающейся хромоты, то есть при исход ной дистанции безболевой ходьбы менее 50 метров. В табл.7 представлены и данные об эффектив ности лечения Вазонит ретардом® больных с ис ходной максимальной дистанцией ходьбы более 400 метров. Прирост оказался менее выраженным: ми нимальная дистанции ходьбы увеличилась на 66,5% в группе наблюдавшейся в Институте хирургии, и на 100% в группе мультицентрового исследования; максимальная дистанция ходьбы увеличилась на 19,5% и 43% соответственно. Незначительный при рост дистанции ходьбы после лечения ПФ у таких же больных отметили в своем исследовании De Sanctis M.T. et al. [26]: через 6 месяцев они наблю дали прирост в 38% в группе, получавшей ПФ, и прирост в 10% в группе, получавшей плацебо. Таким образом, принимая во внимание кли нические данные и результаты инструментальных методов диагностики, необходимо признать, что Ва зонит ретард® является эффективным лечебным препаратом у пациентов, страдающих перемежаю щейся хромотой. Побочные его эффекты развивают ся менее чем в 2% случаев и не приводят к отмене препарата. Он может быть рекомендован для широ кого применения у больных с перемежающейся хро мотой при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей. Необходимо отметить еще одно очень важное достоинство Вазонит ретарда®, о котором положительно отзываются практически все пациенты, получавшие его, это двухразовый при ем в сутки в отличие от трехразового приема трента ла 400 или агапурина 400. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1. Angelkort B., Kiesewetter H. Influence of risk factors and coagulation phenomena on the fluidity of blood in chronic arterial occlusive disease. Scand. J. Clin. Lab. Invest. 1981; 156(suppl): 185–188. 2. Полянцев А.А., Спасов А.А., Мозговой П.В. и др. Профилактика ранних тромботических осложне ний после реконструктивных операций при окк люзирующих поражениях в аорто подвздошном сегменте. Хирургия. 2000; 9: 37–41. 3. Жданова И.В., Шверенко С.В., Баратс С.С. и др. Эффект флювастатина и его комбинаций с ас пирином и тренталом на гемостаз и микроцир куляцию при атеросклерозе. Тер.архив, 2002, 74(8), 9 12. 4. Ehrly A.M. Improvement of the flow properties of blood: a new therapeutical approach in occlusive ar terial disease. Angiology. 1976; 27: 188–196. 5. Angelkort B., Maurin N., Bouteng K. Influence of pen toxifylline on erythrocyte deformability in peripheral occlusive arterial disease. Curr. Med. Res. Opin. 1979; 6: 255–258. 6. Муравьев А.В., Якушевич В.В., Замышляев А.В. и др. Анализ реологических изменений крови на основе концепции гемореологического профиля. Клин. лаб. диагностика. 2001; 7: 43–45. 7. Johnson W.C., Sentissi J.M., Baldwin D. et al. Treat ment of claudication with pentoxifylline: are benefits related to improvement in viscosity? J. Vasc. Surg. 1987; 6: 211–216. 8. Леонтьева Н.В., Белоцерковский М.В., Ростова Н.С. и др. Фотогемокоррекция в комплексном лечении пациентов с облитерирующим атероск лерозом артерий нижних конечностей. Вестн. хир. им. И.И.Грекова. 2000; 159 (6): 57–60. 9. Acetto B. Beneficial hemorheologic therapy of chron ic peripheral arterial disorders with pentoxifylline: re sults of double blind study versus vasodilator nylidrin. Am. Heart. J. 1982; 103: 864–869. 10. Bollinger A., Frei C. Double blind study of pentoxifyl line against placebo in patients with intermittent clau dication. Pharmatherapeutica. 1977; 1: 557–562. 11. DiPerriT.,GuerriniM.Placebocontrolleddoubleblind study with pentoxifylline of walking performance in patients with intermittent claudication. Angiology. 1983; 34: 40–45. 12. Roekaerts F., Deleers L. Trental 400 in the treatment of intermittent claudication: results of long term, pla cebo controlled administration. Angiology. 1984; 35: 396–406. 13. Strano A., Davi G., Avellone G. et al. Double blind, crossover study of the clinical efficacy and the hemor heological effects of pentoxifylline in patients with occlusive arterial disease of the lower limbs. Angiol ogy. 1984; 35: 459–466. 14. Lindgarde F., Jelnes R., Bjorkman H. et al. Conserva tive drug treatment in patients with moderately severe chronic occlusive peripheral arterial disease. Circula tion. 1989; 80: 1549–1556. 15. Дроздов С.А. Место пентоксифиллина в лечении нарушений периферического кровообращения (обзор литературы). Ангиология и сосудистая хирургия. 1996; 3: 131–147. 16. Ciocon J.O., Galindo Ciocon D., Galindo D.J. A com parison between aspirin and pentoxifylline in relieving claudication due to peripheral vascular disease in the elderly. Angiology. 1997; 48: 237–240. 17. Porter J.M., Cutler B.S., Lee B.Y., et al. Pentoxifylline efficacy in the treatment of intermittent claudication: multicenter controlled double blind trial with objec tive assessment of chronic occlusive arterial disease patients. Am. Heart. J. 1982; 104: 66–72. 18. Dettori A.G., Pini M. Moratti A. et al. Acenocoumarol and pentoxifylline in intermittent claudication: a con trolled clinical study; the APIC study group. Angiol ogy.1989; 40: 237–248. 19. Gallus A.S., Morley A.A., Gleadow F. et al. Intermit tentclaudication:adouble blindcrossovertrialofpen toxifylline. Aust. N. Z. J. Med. 1985; 15: 402–409. 20. Perhoniemi V., Salmenkivi K., Sundberg S. et al. Ef fects of flunarizine and pentoxifylline on walking dis tance and blood rheology in claudication. Angiol ogy,1984, 35,366 372. 21. Reilly D.T., Quinton D.N., Barrie W.W. A controlled trialofpentoxifylline(Trental400)inintermittentclau dication: clinical, haemostatic and rheological effects. N. Z. Med. J. 1987; 100: 445–447. А.В.Покровский и др.: Вазонит ретард в лечении больных облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей с перемежающейся хромотой
    • 24 22. Tonak J., Knecht H., Groitl H. Treatment of circula tory disturbances with pentoxifylline: a double blind study with Trental. Pharmatherapeutica. 1983; 3(sup pl 1): 126–135. 23. DeSanctisM.T.,CesaroneM.R.,BelcaroG.,Nicolaides A.N., Griffin M., Incandela L., Bucci M., Geroulakos G., Ramaswami G., Vasdekis S., Agus G., Bavera P. Ippolito E. Treatment of intermittent claudication with pentoxifylline: a 12 month, randomized trial—walk ing distance and microcirculation. Angiology. 2002; Jan Feb; 53 Suppl 1: 7–12. 24. Belcaro G., Nicolaides A.N., Griffin M., De Sanctis M.T., Cesarone M.R., Incandela L., Ippolito E., Pomante P., Geroulakos G., Ramaswami G. Intermit tent claudication in diabetics: treatment with exercise and pentoxifylline—a 6 month, controlled, rand omized trial. Angiology. 2002: Jan Feb; 53 Suppl 1: 39–43. 25. Incandela L., De Sanctis M.T., Cesarone M.R., Bel caro G., Nicolaides A.N., Geroulakos G., Ramaswami G.Short rangeintermittentclaudicationandrestpain: microcirculatory effects of pentoxifylline in a rand omized, controlled trial. Angiology. 2002; Jan Feb; 53 Suppl 1: 27–30. 26. DeSanctisM.T.,CesaroneM.R.,BelcaroG.,Nicolaides A.N., Griffin M., Incandela L., Bucci M., Geroulakos G., Ramaswami G., Vasdekis S., Agus G., Bavera P., Ippolito E. Treatment of long distance intermittent claudication with pentoxifylline: a 12 month, rand omized trial. Angiology. 2002; Jan Feb; 53 Suppl 1: 13–17. 27. Cesarone M.R., Belcaro G., Nicolaides A.N., Griffin M., De Sanctis M.T., Incandela L., Geroulakos G., Ram aswami G., Cazaubon M., Barsotti A., Vasdekis S., Bav eraP.,IppolitoE.Treatmentofsevereintermittentclau dication with pentoxifylline: a 40 week, controlled, randomized trial. Angiology. 2002; Jan Feb; 53 Suppl 1: 1–5. SUMMARY VASONIT RETARD IN THE TREATMENT OF INTERMITTENT CLAUDICATION IN PATIENTS WITH OBLITERATING DISEASES OF THE LOWER EXTREMITIES A.V.Pokrovsky, A.V.Chupin, A.A.Kalinin, A.A.Markosyan, K.S.Zamsky, R.V.Kolosov A.V.Vishnevsky Institute of Surgery, Russian Academy of Ledical Sciences, Moscow, Russia This paper deals with an open no incomparable study of the efficacy of vasonit retard in the treatment of intermittent claudication in patients suffering from arterial pathology. The efficacy and tolerance of vasonit retard® were investigated for two months at the A.V.Vishnevsky Institute of Surgery, RAMS, and at 20 vascular depart ments of Russia (Moscow, Sankt Peterburg, Nizhny Novgorod, Perm, Yaroslavl, Volgograd, Omsk, Irkutsk, Chelyabinsk, Voronezh, Rostov on Don, Ekaterinburg). The study accrued 25 patients treated at the A.V.Vishnevsky Institute of Surgery, RAMS, and 348 patients treated on the basis of 20 vascular departments of Russia, The basic criterion for inclusion into the study was the presence in the patient of intermittent claudication, corresponding to ex tremity ischemia, degree IIA end, IIB, according to the A.V.Pokrovsky classification. The treatment by vasonit re tard® was conducted outpatiently. The drug was adminis tered in a daily dose of 1200 mg for 2 months. After treatment the ankle/brachial index along the posterior tib ial artery and dorsalis pedis artery rose by over 17% in the group treated pt the Institute of Surgery and by over 21.5% in the group which participated in the multicenter study. The minimal pain free distance increesed by 60% and 115% respectively. The maximal pain free distance rose by 37.7% and 98.4% respectively. A 25% abatement of the pain intensity (according to the pain score) was recorded in the group seen at the Institute of Surgery and a 36.1% pаin abatement in the group included into the multicenter study. No complications leading to drug discontinuation were marked. Thus, talking into account the clinical evidence and the data supplied by instrumental diagnostic techniques, it is necessary to admit that vasonit retard® is an effective drug for the treatment of patients suffering from intermit tent claudication. KEY WORDS: pentoxifylline, intermittent claudication, multicenter study. Correspondence to: Chupin A.V., Department of Vascular Surgery, A.V.Vishnevsky Institute of Surgery, RAMS B.Serpukhovskaya ul. 27, 113811 Moscow, Russia Tel.: (095) 236–5558 E mail: achupin@rambler.ru A.V.Pokrovsky et al.: Vasonit retard in the treatment of intermittent claudication in patients with obliterating diseases of the lower extremities Адрес для корреспонденции: Чупин А.В., Институт хиругии им. А.В.Вишневского, Отделение хирургии сосудов, Ул. Б.Серпуховская д.27, Москва, 113811 Россия Тел.: (095) 236–5558 E mail: achupin@rambler.ru
    • Ангиология и сосудистая хирургия том 9 №2/2003 ВВЕДЕНИЕ Лечение хронической критической ишемии нижних конечностей является важной проблемой сосудистой хирургии вследствие широкой распро страненности данной патологии, неуклонно про грессирующего течения, большого процента инвалидизации, значительного удельного веса в структуре летальности [1]. В США и странах се верной Европы данная категория больных состав ляет приблизительно 600–800 человек на 1 миллион жителей в год, а по данным Н.П.Макаровой тяже лая ишемия встречается у 33–75% больных с обли терирующими заболеваниями артерий конечностей, лечившихся в стационаре [1]. Ежегодно в развитых странах мира выполняется 1,2–22 ампутации на 100 тысяч населения по поводу сосудистой патологии, причем частота их при хронической критической ишемии достигает 4–28%, а при трофических на рушениях — до 40% [2–6]. Летальность после ам путации бедра составляет 11,2–47,8% [2, 7]. В России ежегодно проводится первичное протезиро вание у более чем 6000 инвалидов с культями ниж них конечностей, причем соотношение ампутаций выше и ниже колена составляет 205:11 (данные ЦНИИПП, 1982). Протезирование осуществляет ся у 63% инвалидов с сохраненным коленным сус тавом и только у 26% после ампутации бедра [8]. Неудовлетворительные результаты лечения больных с критической ишемией нижних конечнос 26 ЛЕЧЕНИЕ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ C ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СЕРОТОНИНА В.А.ЛАЗАРЕНКО, А.П.СИМОНЕНКОВ, Е.В.ЛАЗАРЕВ Кафедра хирургических болезней факультета постдипломного образования Курского государственного медицинского университета, Областная клиническая больница, Курск, Россия Институт хирургии им. А.В.Вишневского РАМН, Москва, Россия Представлен новый аспект консервативной терапии критической ишемии нижних конеч ностей атеросклеротического генеза с первым опытом применения серотонина в качестве сред ства, нормализующего эндогенную вазомоторику, устраняющего тканевую гипоксию, у 30 муж чин. Хороший и удовлетворительный результат получен у 76% больных (43% и 33% соответствен но), ухудшение с последующей ампутацией отмечено у 7% пациентов. Купирование или значитель ное снижение интенсивности боли в покое произошло в 86% (53% и 33% соответственно) случаев. Ампутация произведена у 10% пациентов. Рекомендуем включение серотонина адипината в комп лексную терапию критической ишемии нижних конечностей атеросклеротического генеза. Полу ченный эффект от применения данного способа лечения позволит улучшить эффективность лече ния, снизить количество и уровень ампутации, уменьшить процент инвалидизации. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: серотонин, критическая ишемия нижних конечностей, эндогенная ва зомоторика. тей диктуют настоятельную необходимость совер шенствования методов лечения этой патологии. Улучшение гемодинамики в пораженной конечно сти хирургическим путем, по мнению ряда авто ров [1] возможно в 70% случаев. Однако, из за распространенности атеросклеротического про цесса и частого поражения дистального сосудис того русла реконструктивные операции могут оказаться неприемлемыми [2]. Кроме того, по дан ным О.П. Кургузова, даже при идеально выполнен ной операции микроциркуляция в конечности не нормализуется в течение 2–3 лет после операции и ухудшается из за продолжающегося прогресси рования основного патологического процесса. В последнее время всеобщее признание получили операции, направленные на стимуляцию коллате рального кровотока, неоангиогенез (реваскуляри зирующая остеотрепанация, компактотомия, симпатэктомия и др.), однако эффективность дан ных вмешательств уступает реконструктивным методикам и зачастую не превосходит возможнос тей консервативной терапии, а время наступления эффекта бывает достаточно пролонгированным. Оперативное лечение должно дополняться консер вативными методиками, как в качестве предопе рационной подготовки и послеоперационного ведения больных, а при невозможности оператив ного вмешательства роль консервативной терапии становится основной. Angiology and Vascular Surgery Vol.9 No2/2003
    • 27 К сожалению имеющийся в настоящее время арсенал лечебных воздействий на данное патологи ческое состояние не всегда является эффективным и патофизиологически обоснованным, а высокая стоимость препаратов резко ограничивает возмож ность их применения, что диктует необходимость поиска новых методов лечения. Одним из ключевых звеньев патогенеза кри тической ишемии нижних конечностей является рез кое снижение тонуса артериальных и венозных со судов (вазоплегия), однако отмечается сохранение основных сосудистых реакций [1], что дает основа ние для проведения мероприятий, направленных на регуляцию сосудистого тонуса. Состояние микро циркуляции зависит от характера работы и чувстви тельности гладкой мускулатуры сосудов, контроли рующей их способность к дилатации и констрикции [9, 10]. Поддержание базального тонуса гладкой мус кулатуры сосудов и его повышение при нарушении иннервации обусловлены серотонином [10, 11]. Ра нее не был ясен механизм ритмичных колебаний со судов микроциркуляторного русла, называемых эн догенной вазомоторикой (миогенной регуляцией микрососудов, перистальтикой сосудов). Понимание механизма эндогенной вазомоторики ведет к рас шифровке важного патологического звена, лежаще го в основе генеза тканевой гипоксии. В институте хирургии имени А.В. Вишневского было впервые показано, что в норме эндогенная вазомоторика осуществляется следующим образом: серотонин, вырабатываемый энтерохромаффинными клетками желудочно кишечного тракта, адсорбируется тромбо цитами, которые, проходя через микрососуды, с каж дым сердечным сокращением под давлением эритро цитов выделяют серотонин. Этот серотонин, взаимо действуя с серотониновыми рецепторами гладкой мускулатуры, вызывает ее сокращение в микроцир куляторном русле с характерной для эндогенной ва зомоторики клинической и электромиографической картиной (сокращение — расслабление — сокраще ние...). Следовательно, серотонин вызывает сокра щение гладкой мускулатуры и вазоконстрикцию, но также и вазодилатацию, т.е. нормализует автоматизм и сократительную активность гладкой мускулатуры, благодаря этому восстанавливается физиологичес кий механизм вазомоторики, устраняется тканевая гипоксия, что подтверждено возрастанием транску танного напряжения кислорода во время введения серотонина и показателей лазерной допплеровской флоуметрии [11, 12]. До настоящего времени сооб щений о применении при критической ишемии ниж них конечностей атеросклеротического генеза лекар ственных средств, воздействующих на данное звено патогенеза не было, что послужило основанием для нашего исследования. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ В качестве лекарственной формы серотони на для коррекции нарушенных механизмов вазо моторики при критической ишемии мы исполь зовали серотонина адипинат 1% раствор у 30 мужчин, проходивших лечение в отделении сер дечно сосудистой хирургии ОКБ г. Курска по по воду критической ишемии нижних конечностей атеросклеротического генеза. Методика выполнения процедуры: серотони на адипинат 1% — 1мл (р 70/489/8 с.) разводят в 200 мл физиологического раствора путем тщательного перемешивания, флакон должен быть защищен от попадания света, инфузия осуществляется внутри венно со скоростью введения 5–10 мг/час (1% — 1мл в течении 1–2 часов), в сутки в среднем 10–20 мг (1–2 инфузии). Курсовая доза 50–90мг (в течение 5–9 дней ежедневно или через день). Курсовая доза была подобрана эмпирически. Клинический эф фект возникает и при меньшей дозировке, однако имеет кратковременный характер (2–3 суток). При менение указанных выше дозировок серотонина адипината ведет к длительно сохраняющемуся (бо лее 1 месяца), стойкому эффекту, подтвержденно му клинически и инструментально. Дальнейшее увеличение курсовой дозы существенно не влияет на эффективность терапии (клинические и инстру ментальные показатели статистически значимо не отличаются от таковых при предложенной нами дозировке препарата). Средний возраст пациентов составлял 56 лет (от 32 до 71 года). Средняя длительность заболева ния — 7,2 года. Преимущественно дистальное по ражение артериального русла диагностировано у 6 (20%) пациентов, в остальных случаях имел место выраженный, распространенный атеросклероти ческий процесс. III степень ишемии (по Фонтей ну) диагностирована у 43% больных, IV степень — у 57% пациентов. Из сопутствующих заболеваний ИБС отмечена у 20 больных (67%). Реконструктивные операции были ранее выполнены у 4 х пациентов (аорто бифемораль ное шунтирование (АБШ), АБШ + поясничная симпатэктомия, АБШ + бедренно подколенное шунтирование (БПШ) + поясничная симпатэк томия, БПШ). Восемь больных ранее перенесли изолированную поясничную симпатэктомию, резекция задних большеберцовых вен была вы полнена у одного пациента. У 3 х больных была произведена ампутация нижней конечности на уровне бедра по поводу критической ишемии с прогрессирующим гангренозным процессом. В 2 х случаях реконструктивные операции были выполнены с хорошим результатом после прове дения курса серотонинотерапии. В.А.Лазаренко и др.: Лечение критической ишемии нижних конечностей c использованием серотонина
    • 28 В остальных случаях реконструктивные опе рации не проводились в связи с выраженным, распространенным, “многоэтажным” атеросклеро тическим процессом, окклюзией дистального ар териального русла (подтвержденной данными ан гиографии, аппарат “Siemens” (Германия)), при тяжелой сопутствующей патологии, в связи с от казом пациента от оперативного вмешательства. Помимо серотонина использовались реолитичес кие препараты, антиагреганты, физиотерапевти ческие процедуры. В контрольную группу были включены 30 мужчин с критической ишемией нижних конечно стей атеросклеротического генеза. В комплексной консервативной терапии пациентов данной груп пы серотонин не использовался. До и после курса серотонинотерапии произ водилось исследование клинических показателей, анализ результатов реовазографических исследова ний (“Рео Спектр НС 1005”, “Нейрософт”, Россия), данных ультразвуковой допплерографии (“LOGIQ 500 PRO Siries”, “General Electric”), капилляроско пии (капилляроскоп “М 70 А”, Россия), кожной термометрии (термометр “ТПЭМ 1”). Контрольный осмотр больных проводился через 1 год. Максималь ный срок наблюдения отдаленных результатов соста вил 2 года. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ближайшем периоде хороший клинический эффект достигнут у 13 пациентов (43%) помимо улучшения клинических показателей, отмечено увеличение реографического индекса, регионарно го систолического давления, плече лодыжечного индекса, уменьшение трофических расстройств, улучшение капилляроскопической картины. Удов летворительный клинический эффект получен у 10 (33%) пациентов, т.е. в данной группе наряду с положительной клинической динамикой произош ло увеличение одного или нескольких объективных показателей, или же объективные показатели не имели существенной динамики. Отсутствие дина мики отмечено у 5 (17%) больных. Ухудшение от мечено у 2 (7%) пациентов. В одном случае при поступлении имела место “сухая” гангрена IV, V пальцев и прилегающей зоны дистальной трети пра вой стопы с каймой “влажного” некроза по пери ферии. Интраоперационно при ревизии бедренных артерий диагностирована их окклюзия на всем протяжении, выполнена операция Диеца. На фоне отсутствия динамики от проводимого лечения от мечено распространение некротического процес са на II–III пальцы и дистальную треть стопы со стабилизацией процесса на данном уровне. Выпол нена ампутация нижней конечности на уровне сред ней трети бедра. У одного пациента имела место хроническая критическая ишемия с выраженным болевым синдромом. Был проведен курс комплек сной консервативной терапии с использованием серотонина адипината. Отмечено улучшение кли нических показателей, купирование боли в покое, однако эффект был кратковременным и регрес сировал в течении 4–7 дней, несмотря на повтор ные инфузии серотонина. Была произведена резекция задних большеберцовых вен с удовлетво рительным клиническим результатом, больной был выписан для продолжения лечения по месту жи тельства. Через 2 месяца ему была выполнена ам путация нижней конечности. У пациента, госпитализированного с “влаж ной” гангреной дистальной трети правой стопы без тенденции к ограничению была выполнена дисталь ная ампутация по Пирогову с сохранением опор ной функции конечности. В результате лечения отмечена стабилизация некротического процесса, переход “влажной” гангрены в “сухую” с четкой де маркационной линией. Объективно имело место увеличение плече лодыжечного индекса с 0,41 (45/ 110 мм. рт. ст.) до 0,7 (80/115 мм. рт. ст.); появление пульсовых волн на реографической кривой (реог рафический индекс возрос до 0,4). Практически во всех случаях после лечения отмечено потепление, порозовение стопы. Купиро вание или значительное снижение интенсивности боли в покое имело место у 86% пациентов (53% и 33% соответственно). У большей части пациентов исчезла болезненность при сдавлении стопы, час тично восстановилась двигательная функция паль цев стоп, появилось субъективное ощущение тепла в ногах, чувство пульсации. Отмечено ускорение заполнения подкожных вен кровью. Положитель ная динамика была подтверждена пробами Опеля, Самуэльса, Гольдфлама, и др. Статистически дос товерно увеличилась дистанция безболевой ходьбы (в среднем до 100 метров), уменьшился отек конеч ности, увеличился реографический индекс на сто пе (на 0,2±0,08), показатели плече лодыжечного индекса на (0,17±0,06) (р<0,05), увеличился объем коллатерального сосудистого русла. С помощью капилляроскопии отмечено уменьшение перика пиллярного отека, ускорение капиллярного крово тока, уменьшение числа преобразованных в артериовенозные анастомозы капилляров, неока пиллярогенез. Эффект, полученный от курса серотонино терапии, может сохраняться весьма длительно (от 3–5 мес. до отсутствия болевого синдрома при кон трольном осмотре через 2 года, однако в единичных случаях возврат симптоматики был отмечен через 3–21 день после последней инфузии серотонина). В.А.Лазаренко и др.: Лечение критической ишемии нижних конечностей c использованием серотонина
    • 29 В контрольной группе хороший клинический эффект отмечен у 4 пациентов (13%), удовлетвори тельный — у 9 больных (30%), отсутствие динами ки — 8 пациентов (27%). Ухудшение с последующей ампутацией имело место в 9 (30%) случаев, ампута ция на уровне бедра произведена у 5 пациентов (17%), на уровне голени — у 3 больных (10%), на уровне стопы — у 1 пациента (3%). Результаты исследования представлены на рис. ОБСУЖДЕНИЕ Оценивая результаты лечения больных с тя желыми стадиями ишемии нижних конечностей с использованием серотонина адипината, прежде все го нужно констатировать достаточно высокий про цент хороших и удовлетворительных результатов (76%). Ухудшение с последующей ампутацией про изошло лишь у 2 (7%) с выраженной ишемией и прогрессированием гангренозного процесса на фоне распространенного атеросклероза. В одном случае ухудшению предшествовало выполнение ре зекции задних большеберцовых вен. Купирование или значительное уменьшение интенсивности боли в покое произошло у 86% больных, что увеличивает время для полноценной предоперационной подго товки и благотворно влияет на результат лечения. Увеличение показателей реовазографии и ультрасо нографии свидетельствует об улучшении регионар ного кровообращения. Использование серотонина в комплексной консервативной терапии критической ишемии нижних конечностей атеросклеротическо го генеза возможно может являться скрининговым методом в плане прогноза угрозы ампутации при не эффективности последней. Эффект, получаемый от применения серотонина, может сохраняться отно сительно длительно, что является результатом ин тенсификации выработки эндогенного серото нина вследствие улучшения функции (моторики) желудочно кишечного тракта, где происходит основная продукция эндогенного серотонина. Включение серотонина адипината в комплекс ную терапию критической ишемии нижних ко нечностей атеросклеротического генеза позволит улучшить результаты лечения, снизить количе ство и уровень ампутаций, уменьшить процент инвали дизации. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1.Савельев В.С., Кошкин В.М. Критическая ишемия нижних конечностей. М.: Медицина. 1997; 160. 2.Кохан Е.П., Пинчук О.В. Ди агностика и лечение хроничес кой критической ишемии ко нечностей. Военно медицинс кий журнал. 1995; 10: 24–27. 3.Худоногова Г.А. Первичное протезирование на производ ственных протезно ортопеди ческих объединениях РСФСР. Протезирование и протезост роение. М.: ЦНИИПП. 1982; Вып. 60: 5–9. 4.Nagashima H. et al. Incidence and prognosis of dysvascular am putations in Okayama Prefecture. Prosthet. Orthot. Int. 1993; 17: 1: 9–13. 5. Stitonen O.I. et al. Lower extremity amputations in diabetic and nondiabetic patients: A population based study in eastern Finland. Diabetes Care. 1993; 16: 1: 16–20. 6. Абалмасов К.Г., Морозов К.М. Окклюзирующие поражения артерий дистального русла. Анналы хирургии. 1997; 4: 21–25. 7. Леменев В.Л., Свинтрадзе Р.Г., Казаков Э.С. и др. Путисниженияуровняампутациипридекомпен сированной ишемии нижних конечностей. Хи рургия. 1989; 3: 20–24. 8. Кохан Е.П., Пинчук О.В. Хроническая крити ческая ишемия нижних конечностей. Врач. 1996: 4: 11–12. 9. Рябов Г.А. Синдромы критических состояний. М. 1994; 254. 10. Симоненков А.П. Аргументы в пользу уточнения классификации гипоксических состояний. Бюл летень экспериментальной биологии и медици ны. 1999; 127: 2: 146–151. 11. Симоненков А.П., Федоров В.Д. Механизм эндо генной вазомоторики и гладкомышечной недо статочности микроциркуляторного русла. Вест ник РАМН. 1994; 6: 11–15. 12. Симоненков А.П., Федоров В.Д. Общность клини ческих проявлений синдрома серотониновой не достаточности и интоксикационного синдрома. Бюллетень экспериментальной биологии и меди цины. 1997; 123: 6: 604–613. В.А.Лазаренко и др.: Лечение критической ишемии нижних конечностей c использованием серотонина Рис. Результаты лечения критической ишемии нижних конечностей c использованием серотонина адипината и без него.
    • 30 Адрес для корреспонденции: Лазарев Е.В., пос.“Аккумулятор”, д.20, кв.13, 305013 Россия, г. Курск, Тел.: (07122) 4–31–16 SUMMARY THE TREATMENT OF CRITICAL LOWER LIMB ISCHEMIA USING SEROTONIN V.A.Lazarenko, A.P.Simonenkov, Ye.V.Lazarev Chair of Surgical Diseases, Faculty for Advanced Medical Training, Kursk State Medical University. Regional Clinical Hospital, Kursk, Russia. A.V.Vishnevsky Institute of Surgery, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow, Russia Correspondence to: Lazarev Ye.V., pos. “Accumulator” 20, apt.13, 305013 Kursk, Russia Tel.: (07122) 4–31–16 This paper describes the first experience with conserv ative treatment of 30 men suffering from critical lower limb ischemia using serotonin as an agent which may return en dogenous vasomotility to normal and eliminate tissue hy poxia. Good and satisfactory results were obtained in 76% of patients (43 and 33% respectively). Deterioration followed by amputation was marked in 7% of patients. The removal or considerable abatement of rest pains was recorded in 86% (53 and 33% respectively) of cases. Amputation was per formed in 10% of patients. It is recommended that serotonin adipinate should be included into multiraodality therapy of atherosclerotic critical lower limb ischemia. The use of the treatment method suggested will allow to improve the treat ment results, to reduce the number and level of amputations, and to minimize the percentage of disability. KEY WORDS: serotonin, critical lower limb ischemia, en dogenous vasomotility. V.A.Lazarenko et al.:The treatment of critical lower limb ischemia using serotonin
    • Ангиология и сосудистая хирургия том 9 №2/2003 32 Angiology and Vascular Surgery Vol.9 No2/2003 РЕЗУЛЬТАТЫ ГОСПИТАЛЬНОЙ ШУНТОГРАФИИ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА С АУТОАРТЕРИАЛЬНОЙ И АУТОВЕНОЗНОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЕЙ МИОКАРДА Л.А.БОКЕРИЯ, И.Ю.СИГАЕВ, Г.В.КАЦИЯ, И.И.БЕРИШВИЛИ, А.В.ПИСКУН, Ю.И.БУЗИАШВИЛИ, Б.Г.АЛЕКЯН, Н.А.ЧИГОГИДЗЕ Научный Центр сердечно сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН, Москва, Россия Проанализированы результаты 94 операций ко ронарного шунтирования, выполненных в отделении хи рургическоголечениясочетанныхпораженийкоронарных и периферических артерий НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН у больных ишемической болезнью сердца (ИБС), которым была выполнена контрольная госпитальная шунтография, за период с 1998 по 2002 годы. При конт рольной шунтографии выявлен тромбоз 11,7% аутове нозных и 1,5% аутоартериальных трансплантатов. Основными причинами тромбозов венозных трансплан татов являлись: шунтирование мелких коронарных ар терий, коронарных артерий с “незрелыми” стенозами, медиастинит. Приведенные материалы свидетель ствуют о том, что аутоартериальное коронарное шунтирование на госпитальном этапе обеспечивает значительно высокий процент состоятельности по сравнению с аутовенозным шунтированием. Шунтог рафия на госпитальном этапе практически безопасна, а ее данные позволяют проводить детальный анализ ос ложнений, что повышает эффективность операций. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ишемическая болезнь сердца, артериальная реваскуляризация миокарда, тромбоз венозных трансплантатов. ВВЕДЕНИЕ Переход к артериальной реваскуляризации сегодня стал основным направлением развития ко ронарной хирургии [1, 2]. Данная тенденция обо снована лучшей проходимостью артериальных шунтов [3], снижением числа осложнений и пока зателей смертности [4] и лучшей выживаемостью больных в отдаленные сроки, по сравнению с соот ветствующими показателями у больных, которым выполнено аутовенозное шунтирование [5]. Эти преимущества артериальных шунтов обусловлены их RESULTS OF HOSPITAL BYPASS ANGIOGRAPHY IN PATIENTS WITH CORONARY ARTERY DISEASE UNDERGOING ARTERIAL AND VEIN MYOCARDIAL REVASCULARIZATION L.A.BOKERIA, I.Yu.SIGAEV, G.V.KATSIA, I.I.BERISHVILI, A.V.PISKUN, Yu.I.BUZIASHVILI, B.G.ALEKYAN, N.A.CHIGOGIDZE A.N.Bakulev Scientific Center of Cardiovascular Surgery, Academy of Medical Sciences, Moscow, Russia This paper analyzes the results of 94 coronary artery bypass grafts accomplished at the Department of Surgical Treatment of Concomitant Lesions of Coronary and Periph eral Arteries, A.N.Bakulev SCCVS, RAMS, in patients with coronary artery disease (CAD) provided control hospital bypass angiography over the period 1998 to 2002. Control bypass angiography revealed thrombosis of 11.7% of vein and of 1.5% of arterial grafts. The main causes of vein graft thromboses were: bypass grafting of small coronary arteries, that of the coronary arteries with so called «immature» sten oses, and mediastinitis. The data presented herein evidence that hospital arterial bypass graft provides for a considera bly higher percentage of competence versus vein bypass graft. Hospital bypass angiography is essentially safe while its find ingsallowtomakeadetailedanalysisofcomplicationswhere by upgrading the efficacy of operations. KEY WORDS: coronary artery disease, arterial myocar dial revascularization, thrombosis of vein grafts. INTRODUCTION Today the change over to arterial revascularization has become the main trend in the development of coro nary surgery [1, 2]. The given tendency is substantiated by the better patency of arterial bypasses[3], the lowering of the incidence of complications and of the death rate[4], as well as by the better patients’ survival in the long term period as compared to the appropriate indicators in pa tients who had undergone vein graft [5]. These advantages of arterial bypasses stem from their vasomotor, histologic and biochemical characteristics [6, 7]. Nevertheless the reported data on comparison of the results of the hospital application of arterial and vein grafts are scanty. In view of this fact our aim was to compare the results of vein and arterial revascularization of the myocardium in CAD pa tients based on the results of hospital bypass angiography. ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ РАДИОЛОГИЯ INTERVENTION RADIOLOGY
    • 33 вазомоторными, гистологическими и биохимичес кими характеристиками [6, 7]. Тем не менее, дан ные по сопоставлению результатов использования артериальных и венозных трансплантатов на госпи тальном этапе в литературе малочисленны. В связи с этим, нами поставлена цель — на основании ре зультатов госпитальной шунтографии сопоставить результаты аутовенозной и аутоартериальной ревас куляризации миокарда у больных ИБС. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Материалом исследования служили результа ты операций реваскуляризации миокарда у 94 боль ных, оперированных в НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН,которымбылавыполненаконтрольнаягоспи тальная шунтография за период с 1998 по 2002 годы. Средний возраст больных составил 54,2±5,6 года. Все больные относились к 3–4 функциональ ному классу (NYHA). Средняя фракция выброса по данным эхокардиографии составила 47,6±7,2 %. Показания к операции основывались на стан дартных клинических и ангиографических критери ях. Все операции были выполнены из срединной стернотомии. Искусственное кровообращение осу ществляли методом раздельной канюляции полых вен и восходящей аорты в условиях умеренной гипо термии (28°С). Во всех случаях проводили антеград ную кардиоплегию с помощью раствора “Custodiol”. Левый желудочек дренировали через верхнюю пра вую легочную вену. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Всего 94 пациентам имплантирован 271 шунт: 137 аутовенозных и 134 аутоартериальных транс плантата (из них 80 левых внутренних грудных арте рий (ВГА), 16 правых ВГА и 38 лучевых артерий). Индекс реваскуляризации миокарда составил 2,9. Левую внутреннюю грудную артерию (ВГА) в 44 наблюдениях выделяли вместе с сопутствующи ми венами и жировой клетчаткой “in situ”, широко вскрывая левую плевральную полость, в 52 случаях использовали скелетизированную ВГА. Правую ВГА всегда скелетизировали. Лучевую артерию (ЛА) вы деляли вместе с сопутствующими венами и исполь зовали в виде свободного аутотрансплантата. На госпитальном этапе всем больным в сроки от 9 до 30 дней после операции была выполнена шун тография. Проанализировали данные 271 шунтогра фии. Тромбоз шунтов выявлен в 18 случаях (6,6%). В 16 случаях из 137 (11,7%) выявлен тромбоз венозных шунтов, из 134 артериальных шунтов в 2 (1,5%) выяв лены окклюзии левой внутренней грудной артерии и лучевой артерии. В 4 наблюдениях зарегистриро ван спазм артериальных трансплантатов из лучевых артерий (Рис.1, а, b). MATERIALS AND METHODS The study was based on the results of myocardial revascularization carried out in 94 patients operated on at the A.N.Bakulev SCCVS, RAMS, who were provided control hospital bypass angiography over the period 1998 to 2002. The mean age of the patients was 54.2±5.6 years. All the patients were in 3–4 functional class (NYHA). according to the echocardiography data, the mean ejec tion fraction accounted for 47.6±7.2%. The indications for operation were based on the standard clinical and angiographic criteria. All the op erations were performed from the median sternotomy. Extracorporeal circulation was run by divided cannula tion of the caval veins and ascending aorta under condi tions of moderate hypothermia (28°C). All the patients were provided antegrade cardioplegia using custodiol solution. The left ventricle was drained via the superior right pulmonary vein. RESULTS Altogether 94 patients underwent implantation of 271 bypasses: 137 vein and 134 arterial grafts (of these, there were 80 internal mammary arteries — IMA, 16 right IMA and 38 radial arteries). The index of myocardial revascularization was 2.9. In 44 cases, the left internal mammary artery was exposed together with the concomitant .veins and sub cutis in situ, generously opening the left pleural cavity. The skeletized IMA was employed in 52 cases. The right IMA was always skeletized. The radial artery (RA) was exposed together with the concomitant veins and was used in the form of a free autograft. At the hospital stage all the patients were provided postoperativebypassangiogrephymadewithin9to30days. The data supplied by 271 bypass angiographies were ana lyzed. Bypass thrombosis was revealed in 18 (6.6%) cas es. Of the 137 bypasses, thrombosis of vein bypasses was discovered in 16 cases; of the 134 arterial bypasses, occlu sions of the left internal mammary artery were identified in 2 (1.5%) cases. Spasm of the arterial grafts from the radial arteries was recorded in 4 cases (Fig.1, a,b). The relationship between vein graft thromboses and the diameter of the coronary artery bypass is pre sented in Table 1. As shown by the data presented in Table 1, the pa tency of vein bypasses directly depends on the caliber of the coronary artery undergoing bypass grafting. The prob ability of the development of thrombosis of bypasses anas tomosed to the coronary arteries less than 1.5 mm in diameter is 4 times higher than that in bypass grafting of the greater caliber coronary artery. Bypass grafting of the small caliber CA or of the arteries marked by a poor distal bed leads to the rise of the number of non functioning vein grafts (Fig.2). Л.А.Бокерия и др.: Результаты госпитальной шунтографии у больных ишемической болезнью сердца с аутоартериальной и аутовенозной реваскуляризацией миокарда
    • 34 Зависимость тромбоза аутовенозных транс плантатов от диаметра шунтированной коронарной артерии (КА) представлена в табл.1 Как свидетельствуют данные, представленные в табл.1, проходимость венозных шунтов прямо за висит от калибра шунтируемой коронарной артерии (КА). Вероятность тромбоза шунтов, анастомозиро ванных с коронарными артериями диаметром менее 1,5 мм, в 4 раза выше, чем при шунтировании коро нарной артерии большего калибра. Шунтирование мелких КА, либо артерий с плохим дистальным рус лом, ведет к увеличению числа неработающих веноз ных трансплантатов (рис.2.). Как представлено на рис.3, при шунтировании коронарных артерий с “незрелыми” стенозами (<50%), выявлен тромбоз аутовенозных транспланта тов.Причем,оказалось,чтоиз7шунтированныхауто венозными трансплантатами КА с “незрелыми” сте нозами, были тромбированы 5 (71,4%). При шунти ровании КА со стенозами <75% из 34 трансплантатов были тромбированы 14,7% и при стенозах КА>75% из 64 трансплантатов тромбированными оказались 6,3%.ПришунтированииокклюзированныхКАтром боз шунтов наступил в 6,3% из 32 трансплантатов. L.A.Bokeria et al.: Results of hospital bypass angiography in patients with coronary artery disease undergoing arterial and vein myocardial revascularization As shown by Fig.3, by pass grafting of the coronary ar teries with «immature» stenoses (<50%) resulted in vein graft thrombosis. It is noteworthy that of the 7 bypass grafts of the CA with “immature” stenoses, five (71.4%) appeared to be thrombosed. At bypass grafting of the CA with <75% stenoses, 14.7% of the 34 grafts were thrombosed; at >75% stenosis CA, 6.3% of the 64 grafts were thrombosed. After bypass graft ing of the occluded CA bypass thrombosis was recorded in 6.3% of the 32 grafts. The immediate postop erative period was complicated by anterior mediastinitis (3 pa tients). Table 2 provides the data supplied by bypass angi ography in patients with a his tory of mediastinitis. Thrombosis of one or twovein bypasses was identified in patients who developed an terior ratdiastinitis in the im mediate postoperative period. It is to be noted that all three Рис.1. a — шунтография больного К., 52 лет. Виден выраженный спазм лучевой артерии в дистальной трети (стрелка). b — шунтография того же больного после введения адалата. Видно снятие спазма (стрелка). Fig.1. a – bypass angiography of patient K. aged 52 years. Manifest spasm of the radial artery in the distal third is seen (arrow). b – bypass angiography of the same patient after adalate injection. Spasm removal is seen (arrow). Таблица 1/Table 1 ЧАСТОТА ТРОМБОЗОВ АУТОВЕНОЗНЫХ ТРАНСПЛАНТАТОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ДИАМЕТРА ШУНТИРОВАННОЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ THE INCIDENCE OF VEIN GRAFT THROMBOSES AS DEPENDENT ON THE DIAMETER OF CORONARY ARTERY BYPASS Рис.2. Шунтография больного Ш., 61 года. При селективном контрастировании аутовеноз ного шунта к диагональной ветви, выявляется плохой сток по шунту из за малой емкости со судистого русла . Fig.2. Bypass angiography of patient Sh., aged 61 years. Selective opacification of the vein bypass to the diagonal branch reveals poor runoff in the by pass due to low capacity of the vascular bed. (mammarocoronary) bypasses were patent.The causes of thromboses of all vein grafts are listed in Table 3. Occlusion of two arterial grafts was caused by tech nical errors made during distal anastomosis establishment. a b АKйоннаворитнушртемаиД хыннаворибмортовтсечилоK вотатналпснарт ытнецорП ssapybACforetemaiD stfargdesobmorhtfo.oN egatnecreP mm0.1 )02fo(8 0.04 mm5.1 )92fo(5 2.71 mm0.2 )94fo(2 1.4 mm5.2 )93fo(1 6.2
    • 35 Ближайший послеоперационный период ос ложнился передним медиастинитом у трех больных. В табл. 2 представлены данные шунтографии у боль ных, перенесших медиастинит. У больных, ближайший послеоперационный период которых осложнился передним медиастини том, выявлен тромбоз одного или двух аутовенозных шунтов. При этом все три аутоартериальных (мам марокоронарных) шунта были проходимы. Причины тромбоза всех аутовенозных транс плантатов представлены в табл.3. Причиной окклюзии двух аутоартериальных трансплантатов была техническая погрешность вы полнения дистального анастомоза. ОБСУЖДЕНИЕ При планировании операции мы исходили из предложения R.Dion и соавт. [8], согласно которому, все крупные артерии со значительным стенозом дол жны быть шунтированы с помощью артериальных кондуитов, а менее значимые коронарные артерии с помощью аутовенозных шунтов v. saphena. Из так на зываемых “обязательных” свободных артериальных кондуитов большинство авторов в последнеее время стали отдавать предпочтение лучевой артерии [9 11]. Темболее,что,каксвидетельствуютданныеF.Bouchart и соавт. [12], ранняя проходимость лучевой артерии достаточно высока и вполне сопоставима с проходи мостьюлевойВГА.Темнеменее,склонностьЛАкспаз мированию не следует преуменьшать [10]. Мы имели возможность убедиться в этом в четырех случаях. По этомунавсехэтапахпослеоперационногопериодамы уделялиособоевниманиепроведениюантиспастичес кой терапии. Лучевая артерия — один из наиболее часто используемых альтернативных артериальных кондуитов для реваскуляризации миокарда [9, 10, 13]. В своем выступлении “Судьба артериальных и веноз ных шунтов”, на конференции грудных хирургов в Глазго (1999), G.Cooper (Лондон) особо подчеркивал, Л.А.Бокерия и др.: Результаты госпитальной шунтографии у больных ишемической болезнью сердца с аутоартериальной и аутовенозной реваскуляризацией миокарда DISCUSSION While planning operations we proceeded from the guidelines by R.Dion et al. [8] according to which all large arteries with an appreciable stenosis are to undergo bypass grafting with the aid of arterial conduits whereas less significant coronary arteries with the aid of the saphe nous vein bypass. As for so called “mandatory” free arte rial conduits, over the recent time the majority of authors have given preference to the radial artery [9–11]. Espe cially, as indicated by the data reported by F.Bouchart et al. [12], the early patency of the radial artery is high enough and is quite comparable with the left IMA paten cy. Nevertheless the tendency of the RA toward spasm development should not be understated [10]. We had a possibility of being convinced of that in four cases. Con sequently, at all stages of the postoperative period we paid special attention to antispasmodic therapy. The radial ar tery is one of the most frequently used alternative arterial conduits for myocardial revascularization [9, 10, 13]. In his report pertaining to the fate of arterial and vein by passes made at the meeting of thoracic surgeons in Glas gow (1999), G.Cooper emphasized that one month after operation 13–14% of bypasses are thrombosed whereas 20% of vein bypasses are occluded one year after CABG. In his lecture concerned with beating heart operations, ыничирП вотнушхыннаворибмортолсиЧ sesuaC sessapybdesobmorhtfo.oN олсуреоньлатсидеохолП 5 deblatsidrooP икбишоеиксечинхеТ 3 srorrelacinhceT кйиназакопеинешыверП "еылерзен",иицарепо )еенеми%05(ызонетс 4 rofsnoitacidnissecxE erutammi",noitarepo )sseldna%05(sesonets" тинитсаидеМ 4 sitinitsaideM Рис.3. Зависимость тромбозов венозных транс плантатов от степени стеноза шунтированной коронарной артерии (КА). Fig.3. Relationship between vein graft thromboses and grade of stenosis of coronary artery (CA) bypass. Таблица 3/Table 3 ПРИЧИНЫ ТРОМБОЗА АУТОВЕНОЗНЫХ ТРАНСПЛАНТАТОВ THE CAUSES OF VEIN GRAFT THROMBOSES Таблица 2/Table 2 ДАННЫЕ ШУНТОГРАФИИ У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ МЕДИАСТИНИТ BYPASS ANGIOGRAPHY DATA IN PATIENTS WITH A HISTORY OF MEDIASTINITIS иицарепопиТ иифарготнушеыннаД epytnoitarepO atadyhpargoignassapyB 2ШKА ататналпснартогонзоневогондозобморт 2GBAC tfargnievenofosisobmorht 1ШKМ,1ШKА ататналпснартогонзоневогондозобморт 1GBCM,1GBAC tfargnievenofosisobmorht 2ШKМ,2ШKА вотатналпснартхынзоневхувдзобморт 2GBCM,2GBAC stfargnievowtfosisobmorht
    • 36 что через 1 мес. после операции выявляется тромбоз 13–14% шунтов, а через 1 год после АКШ окклюзиру ется 20% венозных шунтов. A.Haverih в лекции “Хи рургия на бьющемся сердце” привел те же 20% недостаточности венозных шунтов через 1 год после операции. A.Pavie, детально остановившийся на по вторных операциях после АКШ, сообщил, что к мо ментувыписки(10днейпослеоперации),какправило, стенозированы (окклюзированы) 7% венозных шун тов, к концу месяца — 10–12%, к концу года — 24%. Частота тромбоза венозных шунтов, по данным ACC/ AHA/ACP AsimPracticeGuidelines[14] отражаетобоб щениесуществующихстатистикповсемведущимстра нам, и в сроки от одной недели до одного года после операции составляет 10–15%, а через 5 лет — 20–25%. Серию госпитальной шунтографии мы прове ли в три этапа: 1998–99 гг. — 26 больных; 1999–2000 гг. — 40 больных; 2001–2002 гг. — 28 пациентов. Так, на первом этапе тромбоз венозных шунтов составил 26,0%, артериальных шунтов — 3,7%. Проведя ана лиз результатов первого этапа госпитальной шунтог рафии, мы отказались от выполнения аутовенозного шунтирования коронарных артерий малого калибра (<1,0 мм), при отсутствии дистального русла, или ко ронарных артерий без гемодинамически значимых стенозов. Также с 1999 г. стали чаще использовать лу чевую артерию, бимаммарное и композитное артери альное шунтирование. В результате, на втором этапе (1999–2000гг.) частота тромбозов аутовен составила 13,2%, а аутоартерий — 1,5%. В настоящее время мы стремимся перейти к полной артериальной реваску ляризации, рутинно используя левую ВГА и лучевую артерию, все чаще применяя бимаммарное и компо зитное шунтирование (рис. 4). Как свидетельствует анализ наших данных, частота тромбозов венозных шунтов на госпитальном этапе составляет 11,7%, ар териальных — 1,5%. Важнейшим фактором, способ ствующим достижению стабильных результатов, на наш взгляд, является переход от “полной” к “адек ватной” реваскуляризации миокарда [15]. В основе этойтенденциилежитанализтакихфакторов,какне долговечность функционирования шунтов к мелким сосудам с небольшим дистальным руслом, необосно ванноеувеличениевремениишемиимиокардавовре мя операции и “недостаточная” цена реваскуляриза ции “симптом”— несвязанных артерий. По данным B.Buxtonисоавт.[2],шунтированиеКАс“незрелым” стенозом — наиболее частая причина неадекватного функционирования трансплантата. В нашем иссле довании из 7 шунтированных коронарных артерий с “незрелыми” стенозами на момент госпитальной шунтографииокклюзированнымиоказались5(71,4%) аортовенозных трансплантатов. По данным В. С. Работникова и соавт. [16], Б.В.Шабалкина и соавт. [17], одной из основных при L.A.Bokeria et al.: Results of hospital bypass angiography in patients with coronary artery disease undergoing arterial and vein myocardial revascularization A.Haverih dwelt on the same 20% of vein bypass incom petence observed one year after operation. A.Pavie who spoke in detail about repeat operations after CABG in formed that 1% of vein bypasses are commonly stenosed (occluded) by the time of discharge (10 days following operation), 10–12% are occluded by the end of the month, and 24% by the end of the year. According to the data of ACC/AHA/ACP Asim Practice Guidelines, the inci dence of vein bypass thromboses is in agreement with the summarized statistical data available in all leading coun tries. It accounts for 10–15% within the period one week to one year after operation and for 20–25% five years af ter operation. The series of hospital bypass angiographies per formed by us involved three stages: in 1998–1999 we ex amined 26 patients; 40 patients were examined in 1999–2000, and 28 patients were examined in 2001–2002. At the first stage vein bypass thrombosis accounted for 26%, and thrombosis of arterial bypasses for 3.7%. Hav ing analyzed the results of the first stage hospital bypass angiography, we gave up vein bypass grafting of the small Fig.4. Bypass angiography of patient B. aged 52 years. A composite bypass from the radial artery (RA) to which free right and left internal mammary arteries (IMA) are sewn up (arrowed). The radial artery (RA) is anasto- mosed to the branch of a blunt edge (BBE),. The free LIMA is anastomosed to the diagonal branch (DB). The free RIMA is anastomosed to the posterior inter- ventricular branch from the right coronary artery (PIVB of RCA). Filling of PIVB of RCA, BBE and DB with ade- quate anastomoses. Ðèñ.4. Øóíòîãðàôèÿ áîëüíîãî Á., 52 ëåò. Ñîçäàí êîìïîçèòíûé øóíò èç ëó÷åâîé àðòåðèè (ËÀ), ê êîòîðîé ïîäøèòû ñâîáîäíûå ïðàâàÿ è ëåâàÿ âíóò- ðåííèå ãðóäíûå àðòåðèè (ÂÃÀ) (óêàçàíî ñòðåëêà- ìè). Ëó÷åâàÿ àðòåðèÿ (ËÀ) àíàñòîìîçèðîâàíà ñ âåò- âüþ òóïîãî êðàÿ (ÂÒÊ). Ñâîáîäíàÿ ËÂÃÀ àíàñòîìî- çèðîâàíà ñ äèàãîíàëüíîé âåòâüþ (ÄÂ). Ñâîáîäíàÿ ÏÂÃÀ àíàñòîìîçèðîâàíà ñ çàäíåé ìåææåëóäî÷êî- âîé âåòâüþ îò ïðàâîé êîðîíàðíîé àðòåðèè (ÇÌÆ ÏÊÀ). Çàïîëíåíèå ÇÌÆ ÏÊÀ, ÂÒÊ è Ä ñ àäåêâàò- íûìè àíàñòîìîçàìè.
    • 37 чин тромбоза шунтов в ближайшем послеопераци онном периоде является медиастинит. В данной се рии медиастинит развился у трех больных. На шунтографии выявлен тромбоз 4 (80%) из 5 аутове нозных шунтов, при этом все 3 (100%) аутоартери альных трансплантата были проходимы. ВЫВОДЫ: 1. Аутоартериальное коронарное шунтирова ние на госпитальном этапе обеспечивает значитель но высокий процент состоятельности по сравнению с аутовенозным. 2. Ведущими факторами, обуславливающими тромбоз аутовенозных трансплантатов, являются: технические погрешности забора и выполнения анастомоза, выполнение анастомозов с коронарны ми артериями малого калибра (<1,0 мм), с отсут ствием дистального русла, или с коронарными артериями без гемодинамически значимых стено зов, медиастинит. 3. Ранняя проходимость лучевой артерии дос таточно высока и сопоставима с таковой для внут ренней грудной артерии. 4. Шунтография на госпитальном этапе прак тически безопасна, а ее данные позволяют проводить детальныйанализосложнений,чтоповышаетэффек тивность операций. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1. Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Сигаев И.Ю. Ревас куляризация миокарда: меняющиеся подходы и путиразвития.Груднаяисердечно сосудистаяхи рургия. 1999; 6: 102–112. 2. Buxton B., Fuller J., Reid C. Evolution of complete ar terial grafting for coronary artery disease. Tex. Heart Inst. J. 1998; 25: 1: 17–23. 3. Izzat M.B., El Zufari M.H., Yim A.P. Intraoperative “Direct” LIMA angiography for beating heart opera tions. Ann. Thorac. Surg. 1998; 66: 1431–1432. 4. Gerola L., Puig L.B., Mereira L.F. et al. Right internal arterythroughthetransversesinusinmyocardialrevas cularization.Ann.Thorac.Surg.1996;61:1708–1713. 5. Cameron A., Davis K.B., Green G., Scheff H.V. Cor onarybypasssurgerywithinternal thoracicarterygraft. N. Engl. J. Med. 1996; 334: 216–219. 6. Беришвили И. И., Власов Г. П., Игнатов В. Н. и др. Кондуиты для реваскуляризации миокарда. Ангиол. и сосудистая хирургия. 1997; 2: 21–24. 7. Gurnu O., Chenn P., Buche M. et al. Flow mediated vasodilation during pacing of the free epigastric artery bypass graft early and later postoperatively. J. Amer. Coll. Cardiol. 1996; 27: 14–15. 8. DionR.,EtienneP.Y.,VerhelstR.etal.Bilateralmamma rygrafting.Eur.J.cardio thorac.Surg.1993;7:287–294. 9. MeharvalZ.S.,TrehanN.Functionalstatusofthehand afterarteryharvesting:resaltsin3,977cases.Ann.Tho rac. Surg. 2001; 72: 1557–1561. 10. Moran S. V., Baeza R., Guarda E. et al. Predictors of radial artery patency for coronary bypass operations. Ann. Thorac. Surg. 2001; 72: 1552–1556. Л.А.Бокерия è äð.: Ðåçóëüòàòû ãîñïèòàëüíîé øóíòîãðàôèè ó áîëüíûõ èøåìè÷åñêîé áîëåçíüþ ñåðäöà ñ àóòîàðòåðèàëüíîé è àóòîâåíîçíîé ðåâàñêóëÿðèçàöèåé ìèîêàðäà caliber coronary arteries (<1.0 mm), in the absence of the distal bed or of the coronary arteries without hemo dynamically significant stenoses. Also, since 1999 the radial artery, bimammary and composite arterial bypass grafting have begun to be employed more frequently. As a result, at the second stage (1999–2000) the incidence of vein thromboses accounted for 13.2% and that of arte rial thromboses for 1.5%. Today we aspire for the change over to complete arterial revascularization, routinely using the left IMA and the radial artery, employing more frequently bimammary and composite bypass grafting (Fig.4). As evidenced by the analysis of our data, the incidence of vein bypass thromboses at the hospital stage accounts for 11.7%, that of arterial ones for 1.5%. In our opinion, the most important factor conducive to the at tainment of stable results lies in the change over from “complete” to “adequate” myocardial revascularization. This tendency is based on an analysis of such factors as brief functioning of bypasses to the small vessels with a minor distal bed, an unsubstantiated increase of the time of intraoperative myocardial ischemia, and an “insuffic ien” worth of revascularization of the “symptom” unre lated arteries. According to the data reported by B.Buxton et al. [2], bypass grafting of the CA with an “immature” stenosis is a most frequently occurring cause of inade quate graft functioning. As far as our study is concerned, of the 7 bypass grafts of the coronary arteries with an “immature” stenosis, 5 (71.4%) aortovenous grafts turned out to be occluded at the moment of hospital by pass angiography. According to the data reported by V.S.Rabotnikov et al. [16], B.V.Shabalkin et al. [17], one of the main causes of bypass thromboses in the immediate postopera tive period is mediastinitis. In the given series, mediastin itis was present in three patients. Bypass angiography revealed thrombosis in 4 (80%) of the 5 vein bypasses. Of note, all three (100%) arterial grafts were patent. CONCLUSIONS 1. Arterial coronary bypass grafting at the hospital stage provides for a considerably higher percentage of competence as compared to vein bypass graft. 2. The key factors thet determine vein graft throm boses are: technical errors made at the harvest and estab lishment of anastomosis, establishment of anastomosis to the small caliber (<1.0 mm) coronary arteries with no distal bed or to the coronary arteries without hemody namically significant stenoses, and mediastinitis. 3. The early patency of the radial artery is high enough and comparable with that of the internal mamma ry artery. 4. Hospital bypass angiography is essentially safe and the data supplied by this modality allow to make a detailed analysis of complications which upgrades the ef ficacy of operations.
    • 38 L.A.Bokeria et al.: Results of hospital bypass angiography in patients with coronary artery disease undergoing arterial and vein myocardial revascularization 11. Sudhacar C.B., Forman D.L., Dewar M.L. et al. Free radialarterygrafts:surgicaltechniqueandresults.Ann. Plast. Surg. 1998; 40: 4: 408–411. 12. Bouchart F., Besson I.P., Legros I.R. et al. Early paten cy of the radial artery used as a coronary artery bypass graft.AnnualmeetingoftheEACTS.13 th.Abstr.Glas gow. 1999; 237: 572. 13. Grossebner M., Afiri A., Bourov Y. et al. No change in O2 saturation but measurable difference in thenar flex or power after radial artery harvest. Eur. J. cardio tho rac. Surg. 1999; 27: 415–420. 14. ACC/AHA/ACP ASIM Practice guidlines. ACC/ AHA/ACP ASIMGuidlinesforthemanagmentofpa tients with chronic stable angina. J. Amer. Coll. Cardi ol. 1999; 33: 7: 2092–2097. 15. Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Сигаев И.Ю. Совре менные тенденции и перспективы развития коро нарной хирургии. Анналы хирургии. 1997; 4: 31–45. 16. РаботниковВ.С.,ПетросянЮ.С.,ВласовГ.П. идр. Основные причины тромбоза аутовенозных аор токоронарных шунтов. Грудная хирургия. 1985; 3: 27–34. 17. Шабалкин Б.В., Белов Ю.В., Гаджиев О.А. и др. Состояниеаортокоронарныхшунтовпослехирур гической реваскуляризации миокарда. Грудная хирургия. 1984; 1: 13–17. Correspondence to: Bokeria L.A., Leninsky prospekt 8, bldg.7, 117931 Moscow, Russia Tel.: 236–8265, 236–9135 Àäðåñ äëÿ êîððåñïîíäåíöèè: Áîêåðèÿ Ë.À,, Ëåíèíñêèé ïðîñïåêò, 8, êîðï. 7, 117931 Ìîñêâà, Ðîññèÿ Òåë.: 236–8265, 236–9135
    • Ангиология и сосудистая хирургия том 9 №2/2003 40 Angiology and Vascular Surgery Vol.9 No2/2003 ENDOVASCULAR EMBOLIZATION OF THE HEPATOLIENAL VESSELS IN THE TREATMENT OF PORTAL HYPERTENSION Sh.I.KARIMOV, S.P.BOROVSKY, S.U.RAKHMANOV, D.A.ATAKHANOV. Chair of Hospital and Faculty Surgery, Second Tashkent State Medical University, Tashkent, Uzbekistan Purpose: to study the characteristics and variants of changes in the structure of celiac trunk and portal vein pool vessels, to define the tactics of most effective use of endovascular interventions in the treatment of portal hy pertension. Materials and methods: the immediate and long term results of angiographic studies and endovascular in terventions are analyzed in 329 patients with portal hypertension induced by liver cirrhosis. The compensated stage of portal hypertension was identified in 62, subcom pensated in 93 and decompensated in 174 patients. The patients underwent embolization of the splenic, left gastric and gastro omental arteries, varices of the esophagus and cardial part of the stomach. In the long term period, ap propriate corrective medical endovascular interventions were performed in the event of the identification of reca nalization of the previously embolized vessels and occur rence of the collateral pathways. Results: after embolization of the splenic artery the positive shifts in blood readings, reduction of the splenic size, and abatement of ascites were revealed in the majority of cases. In the long term period, the effi cacy of the procedure diminished as a result of restora tion of the lumen of the previously embolized vessels or development of the collaterals which demanded repeat endovascular intervention. The hospital lethality among patients with portal hypertension who had been provid ed endovascular interventions because of esophageal bleeding accounted for 29.8%, with the incidence of early recurrences being equal to 4.8%. The best results were obtained in a group of patients who had undergone em bolization of bleeding gastroesophageal varices coupled with occlusion of the splenic artery for decompression and intraportal infusion therapy. KEY WORDS: portal hypertension, embolization of splenic artery, transhepatic embolization of gastroesopha geal varices. In 70–90% of cases, portal hypertension (PH) arises from chronic hepatic diseases, the prevalence of ЭНДОВАСКУЛЯРНАЯ ЭМБОЛИЗАЦИЯ СОСУДОВ ГЕПАТОЛИЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ В ЛЕЧЕНИИ СИНДРОМА ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ Ш.И.КАРИМОВ, С.П.БОРОВСКИЙ, С.У.РАХМАНОВ, Д.А.АТАХАНОВ Кафедра госпитальной и факультетской хирургии Второго Ташкентского Государственного медицинского института, Ташкент, Республика Узбекистан Цель: изучить особенности и варианты изме нений строения сосудов бассейна чревного ствола и воротной вены, определить тактику наиболее эффек тивного применения эндоваскулярных вмешательств в лечении портальной гипертензии. Материалы и методы: aнализируются непос редственные и отдаленные результаты ангиографи ческих исследований и эндоваскулярных вмеша тельств у 329 больных с портальной гипертензией, вызванной циррозом печени. Компенсированная ста дия портальной гипертензии была выявлена у 62, суб компенсированная — у 93 и декомпенсированная у 174 больных. Производилась эмболизация селезеночной, левой желудочной и желудочно сальниковой арте рий, варикозно расширенных вен пищевода и карди ального отдела желудка. В отдаленном периоде, при выявлении реканализации ранее эмболизированных сосудов, возникновении коллатеральных путей вы полняли соответствующие корригирующие лечебные эндоваскулярные вмешательства. Результаты: после эмболизации селезеночной артерии в большинстве случаев были выявлены поло жительные сдвиги в показателях крови, сокращение размеров селезенки, уменьшение асцита. Эффектив ность методики снижалась в отдаленном периоде в связи с восстановлением просвета ранее эмболизиро ванных сосудов или развитием коллатералей, что тре бовало повторных эндоваскулярных вмешательств. Госпитальная летальность среди больных с порталь ной гипертензией, которым эндоваскулярные вмеша тельства проводились в связи с пищеводным кровоте чением, составила 29,8% с частотой ранних рецидивов 4,8%. Наилучшие результаты получены в группе боль ных, которым выполнялась эмболизация кровоточащих варикозных вен пищевода и желудка в сочетании с ок клюзией селезеночной артерии для декомпрессии и внутрипортальной инфузионной терапией. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: портальная гипертензия, эм болизация селезеночной артерии, чреспеченочная эм болизация варикозных вен пищевода и желудка.
    • 41 which has been marked recently by a distinct tendency to the growth in many countries of the world. Accord ing to the autopsy data the incidence of liver cirrhosis (LC) rose from 0.25 to 3.73% [1, 2]. It is to be noted that in 70% of LC cases, bleedings from gastroesopha geal varices are recorded, leading to death of about 20– 80% of patients [3]. Consequently, the search for effective treatment measures for PH is of current inter est. This is determined by the fact that high pressure in the portal vein in LC patients is caused not only by the difficulty of intrahepatic circulation but also by en hanced blood inflow to the splanchnic arteries due to vasodilatation and hyperkinetic hemodynamics [2, 4]. In addition to their low traumaticity, endovascular treat ment procedures are marked by their capacity to affect the main components of the pathogeneais of PH. To day evaluation of the potential of endovascular proce dures for correction of the disorders of portohepatic hemodynamics, their role and importance in the treat ment of PH are under intensive studies. The purpose of the present work was to study the characteristics and variants of changes in the structure of celiac trunk and portal vein pool vessels in portal hy pertension caused by liver cirrhosis and to define the tactics of most effective use of endovascular interven tions in the treatment of patients suffering from portal hypertension. MATERIALS AND METHODS The present communication describes the results of angiographic studies and endovascular interventions in 329 patients presenting with PH. The patients’ age ranged from 7 to 81 years. There were 215 men and. 114 women. The compensated stage was present in 62, sub compensated in 98, and decompenseted in 174 patients. The scheduled endovascular interventions were carried, out in 205 patients, the emergency or delayed procedures due to esophageal bleedings were accomplished in 124 patients (17 and 107 respectively). Endovascular inter ventions were performed after a careful examination of the structure of the vessels in the pools of the celiac trunk, portal vein and inferior vene cava, the readings of the portohepatic hemodynamics, and evaluation of the col lateral (arterial and venous) circulation. Scheduled pa tients were most frequently provided truncal embolization of the splenic artery, using modified metallic spirals alone as well as in combination with occlusion of other arter ies of the celiac trunk or gastroesophageal varices. Em bolization of the splenic artery was indicated in all cases of PH in the presence of splenomegaly and hypersplen ism. In the event of enlargement of the left gastric artery we performed its endovascular occlusion in order to elim inate the collateral overflow to the spleen and to remove the phenomenon of hypervascularization in the cardi oesophageal area. Синдром портальной гипертензии (ПГ) в 70–90% случаев обусловлен хроническими заболе ваниями печени, распространенность которых в последние годы имеет отчетливую тенденцию к ро сту во многих странах мира. По данным вскрытий частота цирроза печени (ЦП) увеличилась с 0,25% до 3,73% [1, 2]. При этом в 70% случаев ПГ наблю даются кровотечения из варикозных вен пищево да и желудка, которые приводят к смерти около 20– 80% больных [3]. Поэтому поиск эффективных мер лечения синдрома ПГ является весьма актуальным. Это обусловлено тем, что повышенное давление в воpотной вене при ЦП вызвано не только затруд нением внутрипеченочной циркуляции, но и уси ленным притоком крови по спланхническим ар териям, из за вазодилатации и гиперкинетической гемодинамики [2, 4]. Существенным отличием эн доваскулярных методов лечения наряду с мало травматичностью, является их способность воз действовать на основные звенья патогенеза ПГ. В настоящее время оценка возможностей эндоваску лярных способов коррекции нарушений воротно печеночной гемодинамики, их роль и место в ле чении синдрома портальной гипертензии находят ся на стадии интенсивного изучения. Цель: изучить особенности и варианты из менений строения сосудов бассейна чревного ство ла и воротной вены при портальной гипертензии, вызванной циррозом печени, определить тактику наиболее эффективного использования эндоваску лярных вмешательств в лечении больных с пор тальной гипертензией. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ В данном сообщении представлены результа ты ангиографических исследований и эндоваску лярных вмешательств у 329 больных с ПГ. Возраст пациентов колебался от 7 лет до 81 года (215 муж чин, 114 женщин). Компенсированная стадия ПГ определена у 62, субкомпенсированная — у 93 и де компенсированная — у 174 больных. Плановые эн доваскулярные вмешательства были проведены у 205 больных, экстренные или отсроченные в связи пищеводным кровотечением — у 124 пациентов (17 и 107 соответственно). Эндоваскулярные вмеша тельства проводились после тщательного изучения строения сосудов в бассейнах чревного ствола, во ротной и нижней полой вен, показателей воротно печеночной гемодинамики, оценки коллатерально го (артериального и венозного) кровообращения. У плановых больных чаще всего выполнялась ство ловая эмболизация селезеночной артерии модифи цированными металлическими спиралями, как в изолированном виде (174 пациента), так и в соче тании с окклюзиями других артерий чревного ство Ш.И.Каримов и др.: Эндоваскулярная эмболизация сосудов гепатолиенальной зоны в лечении синдрома портальной гипертензии
    • 42 In the event of identification of varices of the es ophagus and cardial part of the stomach using percutane ous transhepatic portography and selective phlebography, especially at risk for bleeding from them and high portal pressure, we performed scheduled embolization of the left gastric and short gastric veins by means of consecu tive insertion of metallic spirals and administration of sclerosing substances (ethyl alcohol, trombovar) and he mostatic sponge (22 patients). The treatment of esophageal bleeding was initiat ed from the temporary arrest by tamponade of the bleed ing veins using the Blackmore probe and drugs. After stabilization of the hemodynamic readings and correc tion of hemostatic disorders we performed endovascular intcrventiona: percutaneous transhepatic embolization of gastroesophageal varices (121 patients), and of the splenic artery (114 patients). In 34 patients, the catheter inserted in the portal vein was used after intervention for 7–12 days for regional infusion therapy in order to pre vent and treat liver insufficiency. In addition to the general clinical, biochemical, endoscopic and ultrasound examinations, determina tion of the incidence of complications and lethal out comes, the evaluation of the efficacy of endovascular interventions required the follow up of the character of reconstruction of portohepatic circulation, which was carried out within the period 3 to 24 months. In the event of identification of recanalization of the previ ously embolized vessels and occurrence of the collater al pathways, we performed appropriate corrective medical endovascular interventions. RESULTS After embolization of the splenic artery (Fig.1) the positive shifts in blood readings were recognized in the majority of cases. By the 21st day the platelet count had risen from 108.5±8.1⋅109 /l to 246.7±7.1⋅109 /l, hemo globin content had increased from 104.1±3.3 g/l to 117.7±3.1g/l, and the leukocyte count had risen from 3.04±0.13⋅109 /l to 6.7±0.6⋅109 /l. This was associated with the reduction of the spleen size and abatement of ascites after administration of diuretics. The patients’ well being considerably improved. Complications were recorded in 12 (6.9%) pa tients: splenic infarction and abscess which required ur gent splenectomy was discovered in four patients; one patient developed acute pancreatitis, six patients showed left sided pleurisy, and one patient left sided pneumo nia, There were no lethal outcomes. The study of the long term results of emboliza tion of the splenic artery has demonstrated a favourable increase of blood inflow to the liver via the enlarged he patic artery in almost half the patients (47%). Recanali zation of the splenic artery was discovered in 14% of patients, emergence of different arterial overflows to the ла или варикозных вен пищевода и желудка. Эм болизация селезеночной артерии была показана во всех случаях ПГ при наличии спленомегалии и ги перспленизма. При расширении левой желудочной артерии выполнялась ее эндоваскулярная окклю зия в целях ликвидации коллатерального перето ка к селезенке, а также устранения явлений гипер васкуляризации в кардио эзофагеальной зоне. В случае обнаружения варикозных вен пище вода и кардиального отдела желудка при чрескож ной чреспеченочной портографии и селективной флебографии, особенно при риске кровотечения из них и высоком портальном давлении, выполнялась плановая эмболизация левой желудочной и корот ких желудочных вен последовательным введением металлических спиралей, склерозирующих веществ (этиловый спирт, тромбовар) и гемостатической губки (22 больных). Лечение пищеводного кровотечения начина лось с временной его остановки тампонадой кро воточащих вен зондом Блекмора и медикаментоз ными средствами, затем после стабилизации показателей гемодинамики, коррекции нарушений гомеостаза выполняли эндоваскулярные вмеша тельства: чрескожную чреспеченочную эмболиза цию варикозно расширенных вен (ВРВ) пищевода и желудка (121 больной), селезеночной артерии (104 пациента). У 34 больных катетер в воротной вене после вмешательств использовался для регионар ной инфузионной терапии в течение 7–12 дней с целью профилактики и лечения печеночной недо статочности. Помимо общеклинических, биохимических, эндоскопических и ультразвуковых исследований, определения частоты осложнений и летальных ис ходов, для оценки эффективности эндоваскуляр ных вмешательств проводилось динамическое наблюдение за характером перестройки воротно печеночного кровообращения в сроки от 3 до 24 мес. При выявлении реканализации ранее эмбо лизированных сосудов, возникновении коллате ральных путей выполнялись соответствующие корригирующие лечебные эндоваскулярные вме шательства. РЕЗУЛЬТАТЫ После эмболизации селезеночной артерии (рис. 1) в большинстве случаев были выявлены положительные сдвиги в показателях крови. Так к 21 дню отмечалось увеличение количества тром боцитов со 108,5±8,1⋅109 /л до 246,7±7,1⋅109 /л, ге моглобина со 104,1±3,3 г/л до 117,7±3,1 г/л, лейкоцитов с 3,04±0,13⋅109 /л до 6,7±0,6⋅109 /л. При этом отмечалось сокращение размеров селе зенки, уменьшение асцита на фоне введения мо Sh.I.Karimov et al.: Endovascular embolization of the hepatolienal vessels in the treatment of portal hypertension
    • 43 spleen via collaterals was identified in 39% of patients (Fig.2). The extensive collateral network developed 4–6 months after intervention. It is to be noted that the effect of embolization diminished: a tendency was marked to ward enlargement of the spleen and growth of the mani festations of hypersplenism. This demanded embolization of the appropriate arteries participating in blood over flow to the spleen (Fig.3). Twelve patients who had un чегонных средств, значительно улучшалось само чувствие больных. Осложнения отмечены у 12 (6,9%) больных: инфаркт селезенки с абсцедированием, потребовав ший срочной спленэктомии был выявлен у четы рех больных, острый панкреатит развился у одного пациента, левосторонний плеврит — у 6 больных, левосторонняя пневмония выявлена у одного паци ента. Летальных исходов не было. Изучение отдаленных результатов эмболи зации селезеночной артерии показало благопри ятное усиление притока крови к печени через расширенную печеночную артерию почти у поло вины больных (47%), реканализация селезеноч ной артерии у 14% пациентов, возникновение различных артериальных перетоков к селезенке через коллатерали у 39% больных (рис.2). Разви тие расширенной коллатеральной сети наступа ло через 4–6 месяцев после вмешательства. При этом эффект эмболизации снижался: отмечалась тенденция к увеличению селезенки и нарастанию явлений гиперспленизма. В этом случае возника ла необходимость в выполнении эмболизации со ответствующих артерий, участвующих в перетоке крови к селезенке (рис.3). У 12 больных, которым выполнялась изо лированная эмболизация варикозных вен пище вода, непосредственно после окклюзии отмечено увеличение портального давления с 370,13±19,48 до 481,00±17,66 мм.вод.ст. Сочетание окклюзии артериального притока и блокирование гастроэ зофагеального шунта нивелировало прирост дав ления: после эмболизации селезеночной артерии Рис.1. Селективная артериография селезенки после стволовой эмболизации селезеночной артерии. Стрелкой указана металлическая спи раль в просвете сосуда. Fig.1. Selective angiography of the spleen after truncal embolization of the splenic artery. A metal lic spiral inserted to the vascular lumen is arrowed. Рис.2. Целиакография в отдаленные сроки пос ле эмболизации селезеночной артерии. Колла теральная сеть, восстанавливающая кровоснаб жение селезенки. Fig.2. Celiacography in the long term period after splenic artery enbolization. The collateral network restoring blood supply of the spleen can be seen. Рис.3. Дополнителные металлические спирали установлены в культе ранее эмболизированной селезеночной артерии и в желудочно сальнико вой артерии. Fig.3. Additional metallic spirals are deployed in the stump of the previosly embolized splenic artery and in the gastro omental artery. Ш.И.Каримов и др.: Эндоваскулярная эмболизация сосудов гепатолиенальной зоны в лечении синдрома портальной гипертензии
    • 44 dergone isolated embolization of esophageal varices showed immediately after occlusion an increase of por tal pressure from 370.13±19.48 to 481.00±17.66 mm H2 O. Combination of arterial inflow occlusion and blockade of the gastroesophageal bypass levelled the pres sure increment: after embolization of the splenic artery it dropped from 433.24±14.93 to 380.72±13.07 mm H2 O whereas after embolization of esophageal varices it rose again to 415.77±16.67 mm H2 O. Scheduled transhepatic endovascular interven tions were associated with complications in 6 patients: 3 patients were found to have right sided pleurisy, 2 pa tients developed right sided pneumonia, and one patient developed bleeding from the paracentetic canal of the liv er. After surgical intervention the patient died from liver insufficiency. The hospital lethality among patients with portal hypertension, who had undergone endovascular inter ventions in view of esophageal bleeding accounted for 29.8%, with the incidence of early recurrences being equal to 4.8%. The immediate results appeared better in a group of patients who had been provided adequate corrective therapy for 3–4 days and delayed endovas cular intervention. The lethality in this group consti tuted 14.02%. Prolonged catheterization of the portol vein with regional infusion therapy noticeably accelerated the treatment of liver insufficiency after intervention, which led to the lethality decrease to 8.8%. In the long term period after embolization of es ophageal and cardial varicea, there was a tendency to ward transformation of the hepatofugal blood flow to the hepatopetal type. There emerged less dangerous path ways of portocaval bypass graft: via the inferior mesenteric vein in 66.7%, via the umbilical vein in 25%, and via portohepatic bypasses in 8.3% of cases. At the same time attention should be paid to the fact that 11.9% of cases demonstrated recanalization of the left gastric vein and 16.9% of patients developed the collateral pathways with restoration of blood supply to esophageal varices. In many respects this may explain the recurrences of bleedings and strongly require repeat medical intervention in the long term period. DISCUSSION The recent decade witnessed the emergence of a great number of new techniques for and approaches to the treatment of portal hypertension. Noninvasive or lit tle traumatic treatment modalities (drug therapy by mod ern vasoactive agents, endoscopic and endovascular procedures) have gained wide acceptance, especially at the late decompensated stages of disease [5–8]. We performed endovascular embolization of the vessels of celiac trunk pool using metallic cone like spi rals and thus reached the abatement of blood inflow to оно снижалось с 433,24±14,93 до 380,72±13,07 мм.вод.ст., а после эмболизации варикозных вен пищевода вновь повышалось до 415,77±16,67 мм.вод.ст. Плановые чреспеченочные эндоваскуляр ные вмешательства сопровождались осложнени ями у 6 больных: в 3 случаях выявлен правосто ронний плеврит, у 2 больных выявлена правосто ронняя пневмония и у одного пациента развилось кровотечение из пункционного канала печени, больной умер после хирургического вмешатель ства от печеночной недостаточности. Госпитальная летальность среди больных с портальной гипертензией, которым эндоваскуляр ные вмешательства проводились в связи с пище водным кровотечением, составила 29,8% с часто той ранних рецидивов 4,8%. Непосредственные результаты были лучше в группе пациентов с адек ватной корригирующей терапией, проводимой в течение 3–4 суток и выполнением отсроченных эн доваскулярных вмешательств, летальность соста вила 14,02%. Длительная катетеризация воротной вены с регионарной инфузионной терапией значительно ускоряла лечение печеночной недостаточности пос ле вмешательств, что приводило к снижению леталь ности до 8,8%. В отдаленные сроки после эмболизации ВРВ пищевода и кардии имелась положительная тен денция перехода гепатофугального кровотока в ге патопетальный, возникали менее опасные пути портокавального шунтирования: через нижнюю брыжеечную вену — в 66,7%, пупочную вену — в 25%, воротно печеночные шунты — в 8,3%. В то же время обращает внимание, что в 11,9% случаев произошла реканализация левой желудочной вены и у 16,9% больных отмечено развитие коллатераль ных путей с восстановлением кровоснабжения ва рикозных вен пищевода, что во многом объясняет рецидивы кровотечения и настоятельно требует повторных лечебных вмешательств в отдаленном периоде. ОБСУЖДЕНИЕ В последние десять лет появилось множество новых методов и подходов в лечении синдрома портальной гипертензии. Широкое распростране ние получили неинвазивные или малотравматич ные способы лечения (лекарственная терапия современными вазоактивными препаратами, эн доскопические, эндоваскулярные методы), осо бенно на поздних декомпенсированных стадиях заболевания [5–8]. Мы использовали эндоваскулярную эмболи зацию сосудов бассейна чревного ствола с помощью Sh.I.Karimov et al.: Endovascular embolization of the hepatolienal vessels in the treatment of portal hypertension
    • 45 the portal vein and the lowering of portal pressure. Ow ing to this technique infection and abscess of the spleen are brought about less frequently in contrast to partial embolization by small emboli and acute occlusion of the vessels. According to the reported data [2] and our own findings, embolisation of the splenic artery not only minimizes hypersplenism but also ensures sub stantial decompression of the portal system and in creases arterial blood supply of the liver due to blood redistribution. Angiographic examination of the hepa tolienal arteries in the long term period has demon strated the development of the collaterals partially restoring blood supply of the spleen. To stabilize the positive effect, we accomplished consecutive endovas cular occlusion of the recanalized or of the newly formed vessels feeding the spleen. Transhepatic embolization of varices has a number of advantages characteristic of surgical transec tion or devascularization, since this allows to maintain natural blood perfusion in the portal vein. Discontinu ance of gastroesophageal bypass graft after obliteration of the esopbageal or cardial veins in the absence of oth er natural bypasses raised portal pressure by 100–120 mm H2 O, which may be attributed to essential short comings of the given technique [6, 9]. That is why tran sjugular intrahepatic portosystemic bypass graft has become widespread over resent time in the treatment of portal hypertension, particularly of its compensated forms. Creation of the central portocaval bypass results in an appreciable decrease of portal pressure. However, this decrease is attended by frequent enough develop ment of encephalopathy and noticeable lowering of liver blood supply from the portal vein system. At decom pression we performed concurrent embolization of the splenic artery and thus reached the elimination of por tal pressure increment caused by occlusion of esopha geal and gastric varices. Moreover, to refine liver perfusion and to restore function of the hepatic cells, we employed a transhepatic catheter for prolonged re gional infusion therapy minimizing the risk of liver in sufficiency and repeat embolization of esophageal and gastric veins in the event of the development of the ear ly recurrence of bleeding. As shown by our investigations and the reported data, the staged endovascular interventions based on the examination of changes in liver and spleen blood supply can be not only the alternative to surgical treatment tech niques but also, in definite clinical situations, the meth od of choice in the treatment of portal hypertension and its complications. металлических спиралей конусовидной формы, со кращения притока крови в воротную вену и сни жения портального давления. При таком способе значительно реже наступает инфицирование и аб сцедирование селезенки в отличие от парциальной эмболизации мелкими эмболами и острой окклю зии сосудов. Эмболизация селезеночной артерии, как показывают сведения литературы [2] и наши результаты, не только уменьшает гиперспленизм, но и обеспечивает существенную декомпрессию портальной системы, увеличивает артериальное кровоснабжение печени за счет перераспределения крови. Ангиографические исследования артерий гепатолиенальной зоны в отдаленном периоде по казали развитие коллатералей, частично восста навливающих кровоснабжение селезенки. Для зак репления положительного эффекта мы применя ли последовательную эндоваскулярную окклюзию реканализированных или вновь образованных со судов, питающих селезенку. Чреспеченочная эмболизация варикозных вен имеет ряд преимуществ, характерных для хи рургической транссекции или деваскуляризации, поскольку сохраняется естественная перфузия крови по воротной вене. Прекращение гастроэ зофагеального шунтирования после облитерации вен пищевода и кардии при отсутствии других ес тественных шунтов повышало портальное давле ние на 100–120 мм.вод.ст., что относят к суще ственным недостаткам данной методики [6, 9]. В этой связи в последние годы все более широкое применение в лечении портальной гипертензии, особенно при наличии осложненных ее форм, находит трансюгулярное внутрипеченочное пор тосистемное шунтирование [7, 8]. Создание цен трального портокавального шунта приводит к значительному снижению портального давления, но сопровождается довольно частым развитием энцефалопатии, существенно уменьшает крово снабжение печени из системы воротной вены. Для декомпрессии мы использовали одновременную эмболизацию селезеночной артерии, добиваясь устранения прироста портального давления, выз ванного окклюзией варикозных вен пищевода и желудка. Более того, для улучшения перфузии пе чени и восстановления функции печеночных кле ток, чреспеченочный катетер использовали для длительной регионарной инфузионной терапии, снижающей риск развития печеночной недоста точности, а также для повторной эмболизации вен пищевода и желудка при развитии раннего реци дива кровотечения. Как показывают наши исследования и дан ные литературы, поэтапные эндоваскулярные вме шательства, основанные на изучении изменений Ш.И.Каримов и др.: Эндоваскулярная эмболизация сосудов гепатолиенальной зоны в лечении синдрома портальной гипертензии
    • 46 кровоснабжения печени и селезенки, могут быть не только альтернативой хирургическими методам ле чения, но в определенных клинических случаях яв ляются методом выбора в лечении портальной гипертензиии и ее осложнений. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1. Войнова Л.В. Статистический анализ заболеваний печени (по данным прозектур клиник ММА им. И.М.Сеченова за 1978 1987). Арх. Патол. 1999; 63: 4: 45–47. 2. Гранов А.М., Борисов А.Е. Эндоваскулярная хи рургия печени. Л.:Медицина. 1986; 224. 3. Ерамишанцев А.К., Шерцингер А.Г., Киценко Е.А. и др. Консервативная терапия острых пищевод но желудочныхкровотеченийубольныхпорталь ной гипертензией. Клинич. медицина. 1998; 7: 33–37. 4. Шалимов А.А., Калита Н.Я., Котенко О.Г. Гемо динамика печени при циррозе с синдромом пор тальной гипертензии. Журн. Акад. мед. наук Украiни. 1997; 3: 2: 255–266. Адрес для корреспонденции: Каримов Ш.И., ул. Фароби, 2, 700109 г. Ташкент, Республика Узбекистан, Тел.: 46–47–47 67–95–95 E mail: sadb@globalnet.uz 5. Binmoeller K.F., Borsatto R. Variceal bleeding and por tal hypertension. Endoscopy. 2000; 32 (3): 189–199. 6. Черкасов В.А., Боур А.В. Эндоваскулярная эмбо лизация вен желудка у больных с портальной ги пертензией, осложненной зофагогастральным кровотечением. Анналы хирург. Гепатологии. 1997; 2: 36–40. 7. Прокубовский В.И., Бобров Б.Ю. Трансюгулярное интрапеченочное портосистемное стент шунти рование. Ангиология и сосудистая хирургия. 2001; 3: 106–113. 8. Bass N.M., Yao F.Y. The role of the interventional ra diologist. Transjugular procedures. Gastrointest En dosc Clin N Am. 2001; 11 (1): 131–161. 9. Evanson E.J., McIvor J., Murray Lyon I.M., Rey nolds K.W. Survival after transhepatic embolization of gastro oesophageal varices. Clin Radiol. 1991; 44 (3): 178–80. 10. Sanyal A.J., Freedman A.M., Shiftman M.L. et al. Por tosystemic encephalopathy after transjugular int rahepatic portosystemic shunt: results of a prospective controlled study. Hepatology. 1994; 20: 46. Correspondence to: Karimov Sh.I., ul. Farobi 2, 700109 Tashkent, Uzbekistan, Tel: 46–47–47 64–95–95 E mail: sadb@globalnet Sh.I.Karimov et al.: Endovascular embolization of the hepatolienal vessels in the treatment of portal hypertension
    • Ангиология и сосудистая хирургия том 9 №2/2003 47 Angiology and Vascular Surgery Vol.9 No2/2003 Ангиодисплазии — пороки развития крове носных и лимфатических сосудов, возникающие в процессе эмбриогенеза, которые проявляются как чисто внешними признаками, так и нередко общи ми расстройствами гемодинамики и нарушением функции органов [1 3]. В доступной литературе описано более 1000 наблюдений артерио венозных мальформаций различной локализации. Частота ангиодисплазии брахиоцефальных сосудов колеб лется от 15,7% до 22% [4 6]. Лечение ангиодисплазий — одна из трудных проблем хирургии. При артерио синусных соусть ях головного мозга чаще применяют открытые ме тоды вмешательств (перевязка наружных сонных артерий, коагуляция сосудов твердой мозговой обо лочки) [7]. В последние годы предложен эндовас кулярный метод лечения, который наряду с малой травматичностью обладает высоким лечебным эф фектом. Однако внутрисосудистые вмешательства требуют хорошей технической оснащенности, вы сокой квалификации персонала и правильного оп ределения показаний к операции. С 1998 г. в нашем Центре для эмболизации патологических артерио венозных сбросов приме няется новый тип спиралей, разработанный док тором Н.А.Чигогидзе в НЦ ССХ им. А.Н. Бакуле ва РАМН. Эти устройства представляют собой металлическую конструкцию, состоящую из не посредственно спирали, имеющей замок, и достав ляющего устройства. Преимуществом подобных спиралей является то, что имеется возможность их скручивания и расправления внутренним стерж нем доставляющего устройства, а также использо вание доставляющего устройства как проводника. Наличие фиксирующего механизма и контроль ЭНДОВАСКУЛЯРНАЯ ЭМБОЛИЗАЦИЯ АРТЕРИО СИНУСНОГО СОУСТЬЯ НОВЫМ ТИПОМ СПИРАЛЕЙ Б.М.ШУКУРОВ, Е.И.БЛИНОВ, Г.В.КОЗЛОВ, Д.А.ЗЕМЛЯНСКИЙ, Н.А.ЧИГОГИДЗЕ, П.Б.ПИСЕЦКИЙ Отделение рентгенэндоваскулярной хирургии и ангиографии Волгоградского кардиологического центра, Волгоград, Россия Представлено клиническое наблюдение применения эндоваскулярной эмболизации артерио синусного соустья головного мозга спиралью нового типа. Эндоваскулярное вмешательство позво лило избежать обширной операции, что свидетельствует об эффективности подобного подхода в лечении больных с артерио венозными мальформациями головного мозга. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: артерио венозная мальформация, спираль Чигогидзе. укладывания спирали предоставляют новые воз можности в расширении показаний к их примене нию и к уменьшению возможных осложнений. Это послужило основанием для использования подоб ных спиралей при эмболизации артерио венозных мальформаций. Цель данного сообщения — показать воз можность применения новых спиралей при эндо васкулярном вмешательстве по устранению артерио синусного соустья в области кавернозно го синуса. КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ Больной К., 23 лет, поступил с жалобами на вы пячивание левого глаза, покраснение век и склеры лево го глаза, непостоянный шум в левом ухе, эпизодические головные боли. В анамнезе многократные ушибы голо вы. За 10 мес. до поступления у больного появилось не большое выбухание левого глазного яблока с тенденци ей к прогрессированию. При обследовании над левым глазом аускуль тативно выслушивался дующий, синхронный с пуль сом шум, исчезающий при пережатии сонной артерии. В лобной, височной и заушной областях шум не выс лушивался. Имелся левосторонний экзофтальм со сме щением глазного яблока книзу. Глазное дно без пато логии. Неврологических нарушений не было. При рентгенологическом исследовании черепа патологи ческих изменений в костях свода не обнаружено. По данным транскраниальной ультразвуковой допплерог рафии и дуплексного сканирования определялось только выраженное снижение линейной скорости кро вотока в сифоне левой внутренней сонной артерии. Магнитно резонансная томография с использованием сосудистой программы выявила расширение ветвей наружной сонной артерии слева, левой глазничной вены до 4 мм и кавернозного синуса до 8 мм с наличи ем перетока крови в них.
    • 48 При ангиографическом исследовании обнаруже но соустье между a. zygomaticoоrbitalis sinistra (ветвью a. temporalis superficialis), ветвью a. carotis externa sinistra и sinus cavernosus sinistra (рис.1). В левой внутренней сонной артерии локальных гемодинамически значимых стенозов и патологических сбросов не было. В связи с возможностью выполнения эндоваску лярной окклюзии обнаруженного соустья было решено выполнить его эмболизацию спиралью нового типа. МЕТОДИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ОПЕРАЦИИ Эмболизацию артерио венозной мальформации проводили под местной анестезией. Для осуществления эндоваскулярного вмешательства был использован чрес кожный доступ через бедренную артерию по Сельдинге ру. Для уточнения локализации и измерения диаметра фистулы произведена селективная ангиография из ле вой наружной сонной артерии. Далее к приносящему сосуду фистулы был проведен суперселективно провод никовый катетер и произведена эмболизация спиралью Чигогидзе Н.А. диаметром 5 мм. Использована ангиог рафическая установка «Siregraf D2 Angio» фирмы «Siemens» (Германия). После имплантации спирали вы полнена повторная селективная ангиография, которая показала полное отсутствие артериовенозного сброса (рис.2). Осложнений и нарушений гемодинамики во вре мя операции и в ближайшем послеоперационном перио де мы не наблюдали. После операции исчез шум в надглазничной и глазничной областях, уменьшились экзофтальм и сосу дистая инъекция склеры. Выписан в удовлетворительном состоянии на третьи сутки после операции. Наше наблюдение показывает, что эндовас кулярное вмешательство позволяет не только уточ нить характер артерио синусного соустья, но и ус пешно устранить его методом эндоваскулярной эмболизации. Применение спиралей нового типа расширяет возможности внутрисосудистых методов и повышает безопасность и эффективность подоб ных операций. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1. Hultin M., Thomsson M., Julin P. Bilateral mandibu lar arterio venous malformation. Literature review and case report. Dentomaxillofac. Radiol. 1978; 7: l.1: 55–59. 2. Stampfel G. An unusual cerebral arteriovenous mal formation. ROFO Fortschr. Geb. Rontgenstr. Nuk learmed. 1976; 124: 3: 250–253. 3. Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., Подзолков В.П. Эндо васкулярная и минимально инвазивная хирур гия сердца и сосудов у детей. М.: Медицина. 1999; 280. 4. Ling F. Super selective angiography: analysis of an gio architecture and embolization of cerebral arter io venous malformation. Zhonghua. Wai. Ke. Za. Zhi. 1993; 31: 1; 17–19. 5. Marzo M.E., Garaizar C., Prats et al. Cerebral arter io venous malformations in children under 10 years. Rev. Neurol. 1996; 5: 24: 129: 558–561. 6. ApSimon H.T., Ives F.J., Khangure M.S. et al. Cranial dural arteriovenous malformation and fistula. Radio logicaldiagnosisandmanagement.Reviewofthirtyfour patients. Australas. Radiol. 1993; 2: 37: 12–25. 7. Вихерт Т.М., Падалко П.И. Хирургическое лече ние артерио венозных мальформаций головного мозга. Вопросы нейрохирургии. 1985; 4: 22–29. Рис.1. Ангиография левой наружной сонной ар терии. Определяется контрастирование левой наруж ной сонной артерии с патологическим сбросом в кавернозный синус через а. zygomaticoоrbitalis sinistra (ветвь a. temporalis superficialis sinistra). Стрелкой указано место сброса. Рис.2. Ангиография левой наружной сонной ар терии после эмболизации. Патологических сбросов не определяется. Кон трастируются ветви левой наружной сонной ар терии. Б.М.Шукуров и др.: Эндоваскулярная эмболизация артерио синусного соустья новым типом спиралей ➔
    • SUMMARY ENDOVASCULAR EMBOLIZATION OF ARTERIOSINUSOIDAL FISTULA WITH NEW COIL TYPE B.M.Shukurov, E.I.Blinov, G.V.Kozlov, D.A.Zemliansky, N.A.Chigogidze, P.B.Pisetsky Department of Radioendovascular Surgery and Angiography, Volgograd Cardiological Center, Volgograd, Russia B.M.Shukurov et al.: Endovascular embolization of arteriosinusoidal fistula with new coil type A case report for endovascular embolization of cer ebral arteriosinusoidal fistula with new coil type is present ed. Endovascular procedure enabled to avoid extensive surgical intervention and provided the evidence of its effec Адрес для корреспонденции: Шукуров Б.М., Отделение рентгенэндоваскулярной хирургии и ангиографии, ул. Ярославская, д. 6, кв. 51, 400119, Волгоград, Россия Тел.: (8442) 43–23–62 Факс:(8442) 96–56–96 Correspondence to: Shukurov B.M., Department of Radioendovascular Surgery and Angiography, Volgograd Cardiological Center, Yaroslavskaia st. 6 51, 400119, Volgograd, Russia Tel.: (8442) 43–2362 Fax: (8442) 96–5696 tiveness for management of patients with cerebral arteriov enous malformations. KEY WORDS: arteriovenous malformations, Chigogidze coil.
    • Ангиология и сосудистая хирургия том 9 №2/2003 51 Angiology and Vascular Surgery Vol.9 No2/2003 ФЛЕБОЛОГИЯ АНАТОМИЧЕСКИЕ И ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ ПРИ ПРОФИЛАКТИКЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ В.И.ПРОКУБОВСКИЙ, С.А.КАПРАНОВ, Е.П.МОСКАЛЕНКО Кафедра факультетской хирургии лечебного факультета Российского государственного медицинского университета, Москва, Россия В работе анализируются результаты комплек сного инструментального исследования структурно функциональных особенностей НПВ у 173 больных с острыми венозными тромбозами, перенесших различ ные вмешательства, направленные на профилактику ТЭЛА. Из них 63% пациентов обследовано в отдален ном периоде, в сроки 2 до 36 месяцев. У 26% больных обнаружены варианты анато мического строения системы НПВ – удвоение почеч ных вен, их кольцевидное строение или впадение на расстоянии более 5 см друг от друга. В работе приводится подробная характеристи ка гемодинамических параметров (максимальная и минимальная линейные скорости кровотока по НПВ, усредненная по времени максимальная линейная ско рость кровотока и их различные индексы) и их измене ния в зависимости от вида вмешательств на НПВ. Наоснованииполученныхданныхустановлено,что эндоваскулярная катетерная тромбэктомия является методом профилактики ТЭЛА, восстанавливающим просвет НПВ и улучшающим регионарную гемодинами ку.ИмплантацияКФвызываетокруглуюдеформациюи расширениеинфраренальногоотделаНПВдо40,9%пло щадиеепоперечногосечения,нооказываетминимальное отрицательное влияние на кровоток. Пликация НПВ приводит к щелевидной деформации и стенозированию ее просвета на 12,9%, а также к замедлению кровото ка, приобретающего турбулентный характер. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: тромбоэмболия легочной арте рии, венозный тромбоз, гемодинамика, профилактика, кава фильтр, эндоваскулярная катетерная тромбэк томия, пликация. ВВЕДЕНИЕ Профилактика тромбоэмболии легочной ар терии (ТЭЛА) при лечении острых распространен ных тромбозов системы нижней полой вены (НПВ) PHLEBOLOGY ANATOMIC AND HEMODYNAMIC CHANGES IN THE INFERIOR VENA CAVA ASSOCIATED WITH PREVENTION OF PULMONARY THROMBOEMBOLISM V.I.PROKUBOVSKY,S.A.KAPRANOV, Ye.P.MOSKALENKO Chair of Faculty Surgery, Therapeutic Faculty, Russian State Medical University, Moscow, Russia This paper analyzes the results of a multimodality instrumental study of the structural and functional proper ties of the inferior vena cava (IVC) in 173 patients with acute venous thrombosis, who underwent different inter ventions aimed at pulmonary thromboembolism (PTE) pre vention. Of these, 63% of patients were examined in the long term period, within the time 2 to 36 months. 26% of patients were found to have variants of the anatomic struc ture of the IVC system, such as the doubling of the renal veins, ring shaped structure or entry to the IVC at a dis tance exceeding 5 cm from each other. The paper also pro vides a detailed analysis of the hemodynamic parameters (maximal and minimal linear flow velocities in the IVC, time averaged maximal linear flow velocities and their dif ferent indices) and of their changes as dependent on the type of interventions on the IVC. It has been established on the basis of the data obtained that endovascular catheter thrombectomy is the method for PTE prevention because it restores the IVC lumen and refines the regional hemody namics. Cava filter implantation induces a rounded defor mation and expansion of the infrarenal IVC up to 40.9% of the area of its cross section but exerts a minimal adverse effect on the flow. IVC plication leads to a slit like defor mation and a 12.9% stenosis of its lumen as well as to deceleration of the flow acquiring a turbulent character. KEY WORDS: pulmonary thromboembolism, venous thrombosis, hemodynamics, prevention, cava filter, en dovascular catheter thrombectomy, plication. INTRODUCTION Prevention of pulmonary thromboembolism (PTE) in the treatment of acute diffuse thromboses of the inferi or vena cava (IVC) remains over a length of many years a matter of great concern in current surgery. For this pur pose in view three most popular techniques are employed in Russia at the present time. Among these are so called methods of “partial occlusion” of the IVC including its
    • 52 на протяжении многих лет остается одной из акту альных задач современной хирургии. В настоящее время в России с этой целью используется три наи более распространенных метода. К ним относятся так называемые способы “парциальной окклюзии” нижней полой вены, включающие ее пликацию (ПлНПВ) и имплантацию различных моделей про тивоэмболических кава фильтров (ИКФ), а также эндоваскулярная катетерная тромбэктомия (ЭКТ) [1–3]. Эффективность перечисленных выше методов профилактики ТЭЛА достаточно хорошо изучена и достигает, по данным разных авторов, 93–98% [4, 5]. Однако в отдаленном периоде каждому из ука занных методов присущи серьезные недостатки, наи более частыми и клинически значимыми из которых являются тотальные тромбозы инфраренального от дела нижней полой вены ниже зоны парциальной окклюзии (у 26–87% пациентов) [6, 7], а также ре цидивы тромбоэмболии легочной артерии (у 2–6% больных) [8, 9]. Очевидно, что степень воздействия профилак тических вмешательств на нижней полой вене на ее анатомическую структуру и регионарные гемодина мические изменения, сопровождающие их, имеет одно из первостепенных значений в прогнозирова нии риска развития тотального тромбоза инфраре нальногоотделаНПВипоследующеговозникновения рецидива ТЭЛА. Несмотря на это, в большинстве из опубликованных ранее работ эти показатели практи чески не были изучены, что и послужило поводом для написания данной статьи. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ В основу работы положены результаты комп лексного инструментального исследования структур но функциональных особенностей НПВ у 173 больных с острыми венозными тромбозами, пере несших различные вмешательства, направленные на профилактику ТЭЛА и госпитализированных в кли нику факультетской хирургии им. С.И.Спасокукоц кого РГМУ за период с 1997 по 2001 год. Среди обследованных больных было 84 муж чины (48,6%) и 89 женщин (51,4%) в возрасте от 18 до 88 лет (средний возраст 50,3 года). Все больные были госпитализированы по эк стренным показаниям. При поступлении состояние 131 больного (75,7%) расценено как средней тяжес ти, 34 (19,7%) — как тяжелое и 8 (4,6%) — как край не тяжелое. При обследовании у всех больных были выяв лены эмболоопасные тромбы, представляющие ре альную угрозу ТЭЛА. В 82 случаях (47,4%) их верхушка располагалась на уровне наружной или об щей подвздошной вен. У 91 больного (52,6%) фло тирующий тромб распространялся на НПВ. plication (IVCPl) and implantation of different antiem bolic cava filters as well as endovascular catheter thrombectomy (ECT) [1–3]. The effectiveness of the above listed methods for PTE prevention has been stud ied well enough and, according to the data reported by different authors, amounts to 93–98% [4, 5]. However, it has been noted in the long term period that the use of each of the aforesaid methods is marked by serious disadvantages, among which thromboses of the infrarenal segment of the IVC benefth the area of partial occlusion (seen in 26–87% of patients) [6, 7] as well as the recurrences of PTE (in 2–6% of patients) [8, 9] occur most frequently and are clinically significant. Itisevidentthatthedegreeoftheeffectofpreventive inter ventions on the IVC on its anatomic structure as well as the changes in the regional hemodynamics related to interventions are of paramount importance in predicting the risk of total thrombosis of the infrarenal IVC and con sequent recurrence of PTE. Despite this fact the ebove indicated parameters have not been practically studied as demonstrated by the majority of the previously published works, which has given occasion to write the present paper. MATERIALS AND METHODS The work is based on the results of a complex of instrumental studies into the structural and functional characteristics of the IVC in 173 patients with acute ve nous thromboses, who had undergone different interven tions aimed at PTE prevention after admission to the S.I.Spasokukotsky Clinic of Faculty Surgery, RSMU, over the period 1997 to 2001. Among the patients examined, there were 84 (48.6%) men and 89 (51.4%) women aged 18 to 88 years (mean age 50.3 years). All the patients were hospitalized according to the emergency indications. On admission to the clinic the condition of 131 (75.7%) patients was assessed as of me dium severity, that of 34 (19.7%) subjects as severe, and that of 8 (4.6%) patients as extremely severe. Examination revealed that all the patients had po tentially embolus inducing thrombi presenting real threat of PTE. In 82 (47.4%) cases, their apex was located at the level of the external or common iliac veins. In 91 (52.6%) patients, a floating thrombus extended to the IVC. On admission to the clinic in 27 (15.6%) of the 173 patients, venous thrombosis was complicated by PTE of varying severity. To prevent PTE, 40 (23.1%) patients underwent “complete” or “partial” ECT with or without additional implantationofdifferentdevicesofCF.Nineteen(10.98%) subjects underwent IVCPl, 60 (34.7%) patients underwent implantationofanindwellinghourglassCF,and54(31.2%) implantationofaremovable“umbrella”CF.Intwo(1.15%) Of these cases, CF implantation was accomplished after endovascular thrombus capture and bringing down by the V.I.Prokubovsky et al.: Anatomic and hemodynamic changes in the inferior vena cava associated with preventi on of pulmonary thromboembolism
    • 53 У 27 (15,6%) из 173 больных при поступлении в клинику венозный тромбоз был осложнен ТЭЛА различной степени тяжести. Для профилактики ТЭЛА у 40 пациентов (23,1%) была использована “полная”, либо “парци альная” ЭКТ с или без дополнительной импланта ции различных моделей КФ, в 19 случаях (10,98%) произведена ПлНПВ, в 60 (34,7%) — имплантация “постоянных” КФ “Песочные часы” и в 54 (31,2%) — имплантация “съемных” КФ “Зонтик”. В двух из этих случаев (1,15%) была выполнена имплантация КФ после эндоваскулярного захвата и низведения тромба корзинкой Доттера и в двух (1,15%) произве дена имплантация КФ в супраренальный отдел ниж ней полой вены с последующей реимплантацией в стандартную позицию у одного из них. Вотдаленномпериодепослевмешательств,на правленных на профилактику тромбоэмболии легоч ной артерии, в сроки от 2 до 36 месяцев (в среднем 7,2 мес.) было обследовано 109 пациентов (63,01%). Для изучения состояния НПВ использовали ультразвуковое ангиосканирование и полипозицион ные рентгеноконтрастные исследования с обязатель ным компьютерным определением показателей регионарной гемодинамики и анатомических пара метров НПВ. Ультразвуковые исследования проводили на аппарате “Acuson 128/XP10” фирмы “Acuson” (США) с мультичастотным секторным датчиком частотой 2,5–4,0 МГц, мультичастотным конвексным датчи ком частотой 2,5–3,5 МГц и линейными датчиками частотой 5,0 МГц и 7,0 МГц. Рентгеноконтрастные исследования выполняли на аппарате “Integris V 3000” фирмы “Philips” (Германия). При исследовании структурно функциональ ных особенностей НПВ изучали следующие пока затели: 1) длину (L), передне задний (D1 ) и поперечный (D2 ) диаметры, а также длину окружности (I) и площадь поперечного сечения (S) инфраренального отдела нижней полой вены, 2) число и уровень расположения впадения почеч ных вен в НПВ, 3) гемодинамические параметры: – максимальную и минимальную линейные скорос ти кровотока по НПВ (ЛКmax и ЛКmin ), – усредненную по времени максимальную линейную скорость кровотока (ТАМХ), – индекс И1 , отражающий отношение разницы меж ду максимальной и минимальной скоростями к сред нему по времени значению максимальной скорости в спектре, – индекс И2 , отражающий отношение разницы меж ду максимальной и минимальной скоростями к мак симальной скорости, Dotter basket and two (1.15%) patients underwent CF implantation to the suprarenal IVC followed by reimplan tation to the standard position in one of them. In the long term period, 109 patients were exam ined over 2 to 36 months (mean 7.2 months) after inter ventions aimed at PTE prevention. To evaluate the condition of the IVC, ultrasound angioscanning and polypoaitional contrast studies were undertaken with mandatory computed measurement of the indicators of the regional hemodynamics and the ana tomic parameters of the IVC. Ultrasonography was performed using the system ACUSON128/XP10(ACUSON,USA)fittedoutwitha2.5– 4.0 Mhz multifrequency convex probe and 5.0 Mhz and 7.0 Mhz linear probes. Contrast examinations were carried out on the apparatus INTEGRIS V 3000 (Philips, Germany). The below listed parameters were investigated dur ing evaluation of the structural and functional character istics of the IVC: 1) length (L), anteroposterior (D1 ) and transverse (D2 ) di ameters, the length of the circumference (I), and the area of the cross section (S) of the infrarenal segment of the IVC; 2) the number and the level of renal veins entry to the IVC; 3) hemodynamic parameters: – maximal and minimal linear flow velocities in the IVC (LFmax and LFmin ), – time averaged maximal linear flow velocity (TAMX), – index (I1 ) reflecting the ratio of the difference between maximal and minimal velocities to the TAMX in the spec trum, – index (I2 ) reflecting the retio of the difference between maximal and minimal velocities to the maximal velocity, – deltas ( I1 and I2 ) reflecting the course of changes in the indices after interventions on the IVC, – character of the flow in the IVC (turbulent, laminar). RESULTS AND DISCUSSION 1. Structural properties of the iferior vena cava Variants of the anatomic structure of the IVC sys tem, related to the number of the renal veins and the level of their entry to the IVC were present in 45 (26.01%) of the 193 patients. In 19 cases, the renal veins were doubled from one or both sides, in 12 cases, they were ring shaped, and in 14 cases, the renal veins entered the IVC in the form of one trunk. However, their orifices were located at an appreciable distance from each other, exceeding the height of one vertebra. TheanatomicparametersoftheIVCbeforeandafter differentpreventiveinterventionsarepresentedintheTable. The mean length of the infrarenal segment of the IVC was 9.7±0.3 cm, the form of its cross section before intervention was oval. Of note, the mean D1. Of the vessel was 12.3±0.11 mm whereas D2 measured 23.6±0.02 mm, the length of the circumference was 52.7±0.3 mm, and S constituted 183.1±2.24 mm2. А.И.Прокубовский и др.: Анатомические и гемодинамические изменения нижней полой вены при профилактике тромбоэмболии легочной артерии
    • 54 – дельты ΔИ1 и ΔИ2 , отражающие динамику индек сов после вмешательств на НПВ, – характер тока крови по НПВ (турбулентный, ла минарный). РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ 1. Структурные особенности нижней полой вены У 45 (26,01%) из 173 больных обнаружены ва рианты анатомического строения системы НПВ, свя занные с числом и уровнем впадения почечных вен. В 19 случаях почечные вены были удвоены с одной или обеих сторон, в 12 они имели кольцевидную фор му, в 14 случаях почечные вены впадали в НПВ од ним стволом, однако их устья располагались на значительном расстоянии друг от друга, превышаю щем высоту одного позвонка. Анатомические показатели НПВ до и после различных профилактических вмешательств на ней представлены в таблице. ДлинаНПВвинфраренальномотделевсреднем составила 9,7+0,3 см, а форма ее поперечного сечения до вмешательств была овальной. При этом D1 сосуда в среднем составил 12,3+0,11 мм, а D2 — 23,6+0,02 мм, длинаокружности—52,7+0,3мм,аS—183,1+2,24мм2 . Структурно анатомические изменения сосу да после профилактических вмешательств полнос тью соответствовали их характеру и техническому решению последних. D1 инфраренального отдела НПВ после ЭКТ практическинеизменялся(11,8+0,04мм),послеИКФ он увеличивался до 19,2+0,31 мм, а после ПлНПВ значительно уменьшался до (9,2+0,03 мм). Аналогич ные изменения происходили и в D2 , который после ЭКТ составил 23,7+0,09 мм, после ИКФ — 20,9+0,24 мм, и после ПлНПВ — 21,7+0,08 мм. В равной степе ни изменялась длина окружности сосуда, а также S инфраренального отдела НПВ. Площадь увеличива лась после ЭКТ до 186,1+4,45 мм2 , после ИКФ — до 258,1+3,29 мм2 а после ПлНПВ уменьшалась до 159,5+1,2 мм2 . Динамика этих показателей, выражен ная в процентном отношении, представлена на рис.1. Как видно, ЭКТ практически не сопровожда лась изменениями структурных показателей инф раренального отдела НПВ; ИКФ приводила к насильственной деформации сосуда, приобретаю щего округлую форму, с одновременным увеличени ем площади его поперечного сечения до 40,9%, а ПлНПВ превращала ее просвет в щелевидный и од новременно суживала его на 12,9%. 2. Гемодинамические особенности нижней полой вены 2.1. Гемодинамика в НПВ при флотирующих тромбах различной локализации В группе из 91 пациента (52,6%) со свободным оттромбовинфраренальнымотделомНПВусреднен After preventive interventions the structural and anatomic changes in the vessel were fully consistent with the type and technology of such operations. D1 of the infrarenal IVC following ECT did not practically change (11.8±0.04 mm), after CF implanta tion CFI) it rose up to 19.2±0.31 mm whereas after IVC Pl it noticeably decreased (to 9.2±0.03 mm). The analogous changes occurred in D2 which after ECT con stituted 23.7±0.09 mm, after CFI it was equal to 20.9±0.24 mm and after IVCPl to 21.7±0.08 mm. The length of vessel circumference and S of the infrarenal IVC changed to an equal measure. After ECT the area rose to 186.1±4.45 mm2 , after CFI to 258.1±3.29 mm2 and after IVCPl it declined to 159.5±1.2 mm2 .Thecourseofchanges intheseparametersexpressedinpercentageisshowninFig.1. ItisevidentthatECTwasnotassociatedwiththechanges in the structural parameters of the infrarenal IVC; CFI led to forced deformation of the vessel assuming a rounded shape, with a concurrent rise of the area of its cross section up to 40.9%v whereas IVCPl changed the shape of its lumen to the slit like one and simultaneously narrowed it by 12.9%. 2. Hemodynamic properties of the inferior vena cava 2.1. IVC hemodynamics in patients with thrombi of vary ing sites In a group consisting of 91 (52.6%) patients with the thrombi free infrarenal segment of the IVC, the aver aged hemodynamic parameters were as follows: LFmin 0.13±0.01 m/s, LFmax 0.34±0.09 m/s TAMX 0.25±0.05 m/s, with the appropriate index values: I1 0.98±0.12, I2 0.64±0.02. As a rule, according to the Doppler and Color Imaging data, the blood flow in the infrarenal IVC was laminar. In a group of 82 (47.4%) patients in whom the float ing thrombus extended to the IVC, uptaking its infrarenal, V.I.Prokubovsky et al.: Anatomic and hemodynamic changes in the inferior vena cava associated with preventi on of pulmonary thromboembolism Рис.1. Динамика структурных показателей ин фраренального отдела НПВ после вмеша тельств, направленных на профилактику ТЭЛА (в % к исходным значениям). Fig.1. The course of changes in structural parame ters of the infrarenal IVC after intervention aimed at PTE prevention (in % to the initial values).
    • 55 ные гемодинамические показатели были следующи ми: ЛКmin — 0,13+0,01 м/с, ЛКmax — 0,34+0,09 м/с, ТАМХ — 0,25+0,05 м/с, с соответствующими значе ниями индексов: И1 — 0,98+0,12, и И2 — 0,64+0,02. Как правило, по данным допплерографии и цветно го картирования, кровоток по инфраренальному от делу НПВ был ламинарным. В группе из 82 больных (47,4%), у которых фло тирующийтромбраспространялсянаНПВ,захватывая ее инфраренальный, интраренальный или супраре нальный отдел, гемодинамические показатели были изменены. Значительно повышались ЛКmin (до 0,17+0,05м/с) иЛКmax (до 0,43+0,1 м/с), а также ТАМХ — до 0,34+0,09 м/с. Пропорционально этим показате лямуменьшалисьииндексыкровотока:И1 —до0,88+0,2 иИ2 — до 0,56+0,07. Последний факт свидетельствовал онарушенияхрегионарнойгемодинамики,чтоподтвер ждалосьданнымидопплерографииицветногокартиро вания,прикоторыхвинфраренальномотделеНПВфик сировался неоднородный турбулентный кровоток. Независимо от наличия флотирующего тром ба в инфраренальном отделе НПВ и уровня располо жения его верхушки по отношению к почечным intrarenalorsuprarenalsegment,thehemodynamicparame ters turned out changed. There was an appreciable rise in the LFmin (up to 0.17±0.05 m/s), LFmax (up to 0.43±0.1 m/s) as well as in the TAMX (up to 0.34±0.09 m/s). The indices of blood flow decreased in proportion to the above indicated parameters: I1 to 0.88±0.2 and I2 to 0.56±0.07. The lat ter fact evidenced disorders of the regional hemodynam ics which was confirmed by the data supplied by Doppler and Color Imaging. The use of these modalities identified the non homogeneous turbulent blood flow in the infrar enal segment of the IVC. Irrespective of the presence of the floating throm bus in the infrarenal segment of the IVC and the level of its apex location with respect to the renal veins, no signifi cant differences between all hemodynamic parameters were recognized in both groups. Thus, extension of the floating thrombus to the IVC leads to the rise of linear blood flow parameters in this region. Apparently, this may be explained by the fact that the thrombus occupies a definite vascular volume, reduc ing the area of its cross section, which under conditions of concurrent maintenance of the volume blood flow is just associated with the indicated hemodynamic effect. А.И.Прокубовский и др.: Анатомические и гемодинамические изменения нижней полой вены при профилактике тромбоэмболии легочной артерии Примечание: ** – у больных с одиночными почечными венами с обеих сторон. Note: ** – in patients with single renal veins from both sides. Таблица/Table СТРУКТУРНО АНАТОМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ НПВ THE STRUCTURAL AND ANATOMIC PARAMETERS OF THE IVC ьлетазакоП хыньлоболсичиеинечанЗ stneitapfo.oNdnaeulaV retemaraP автсьлеташемвоД ТKЭ ФKИ ВПНлП noitnevretnierofeB TCE IFC LPCVI мс,)L(аледтоогоньланерарфнианилД 3.0±7.9 mc,)L(tnemgeslanerarfniehtfohtgneL :)хыньлоболсич(невхынчечопдиВ )stneitapfo.oN(snievlanerfoepyT еынчонидо )%1.28(241 elgnis еыннеовду )%89.01(91 delbuod еындивецьлок %)9.6(21 depahsgnir :)хыньлоболсич(**невхынчечопеинежолопсаР **snievlanerfonoitacoL енворумондоан )%1.09(821 levelenota хянворухынзаран )%9.9(41 sleveltnereffidta мм,)l(аледтоогоньланерарфниьтсонжуркО 3.0±7.25 .1.1±3.75 9.0±6.95 7.0±1.84 mm,)I(tnemgeslanerarfniehtfoecnerefmucriC мм,)1D(ртемаидйиндазендереП 11.0±3.21 40.0±8.11 13.0±2.91 30.0±2.9 mm,)1D(retemaidroiretsoporetnA мм,)2D(ртемаидйынчерепоП 20.0±6.32 90.±7.32 42.0±9.02 80.0±7.12 mm,)2D(retemaidesrevsnarT мм,)S(яинечесогончерепопьдащолП 2 42.2±1.381 54.4±8.681 92.3±1.852 2.1±5.951 mm,)S(noitcesssorcfoaerA 2
    • 56 венам, достоверных отличий всех показателей гемо динамики в супраренальном отделе сосуда в обеих группах не было выявлено. Таким образом, распространение флотирую щего тромба на НПВ приводит к увеличению линей ных параметров кровотока в этой зоне. По всей видимости, это объясняется тем, что тромб занима ет определенный объем сосуда, уменьшая площадь его поперечного сечения, что при одновременном сохранении объемного потока крови и сопровожда ется указанным гемодинамическим эффектом. 2.2. Гемодинамика в НПВ после эндоваскулярной кате терной тромбэктомии После “полной” ЭКТ из НПВ, когда удаляли всюфлотирующуючастьтромба,происходилоумень шение всех показателей линейной скорости кровото ка. При этом ЛКmax снижалась до 0,38+0,04 м/сек, ЛКmin — до 0,15+0,01 м/сек, ТАМХ — до 0,27+0,03 м/ сек,ссоответствующимувеличениемИ1 —до0,95+0,2 и И2 — до 0,67+0,03. Логическим объяснением этих гемодинами ческихизмененийпослеЭКТслужитследующее.Как было показано выше, наличие флотирующего тром ба в НПВ сопровождается нарастанием линейной скорости кровотока. Вполне очевидно, что после уда ления тромботических масс из инфраренального от дела сосуда при неизменном объемном потоке кро ви и увеличении свободной от тромбов площади по перечного сечения НПВ происходит снижение показателей линейной скорости кровотока, которые приближаются по своим значениям к среднестатис тическим показателям у здоровых людей. Более того, после ЭКТ улучшалась гемодина мика и в супраренальном отделе НПВ. Происходило увеличение ЛКmax до 0,57+0,1 м/с и ТАМХ — до 0,41+0,05м/с,атакжеуменьшениеЛКmin до0,15+0,002 м/с с соответствующим увеличением И1 до 1,09+0,2 и И2 до 0,74+0,1. Таким образом, выполнение ЭКТ способство вало улучшению или восстановлению регионарной гемодинамики в НПВ, что, по всей видимости, пре пятствовало повторному нарастанию тромбоза в этом отделе сосудистого русла и позволяло предотвратить синдром нижней полой вены с поражением глубо ких вен контралатеральной нижней конечности. Эти выводы подтверждались клиническими результатами. Ни у одного из пациентов, перенес ших “полную” ЭКТ из НПВ, когда из нее была уда лена вся флотирующая часть гигантского тромба, при строгом соблюдении послеоперационной консерва тивной терапии ни в ближайшем, ни в отдаленном периоде наблюдения не было выявлено повторного нарастания тромба и эпизодов тромбоэмболии ле гочной артерии. 2.2. Hemodynamics in the IVC after endovascular cathe ter thrombectomy “Complete” ECT from the IVC, lying in evacuation ofthefloatingpartofthethrombuswasfollowedbythelow ering of all parameters of the linear blood flow velocity. It is to be noted that LFmax dropped to 0.38±0.04 m/s, LFmin to 0.15±0.01 m/s, and TAMX to 0.27±0.03 m/s with an ap propriate rise of I1 to 0.95±0.2 and I2 to 0.67±0.3. These hemodynamic changes after ECT can logi cally be explained by the following. According to the above described data, the presence of the floating throm bus in the IVC is associated with the growth of the linear blood flow velocity. It is quite evident that after evacua tion of the thrombotic masses from the infrarenal seg ment of the vessel, when the volume blood flow remains unchanged and the thrombus free area of the cross sec tion is increased, there occurs the lowering of the param eters of the linear blood flow, whose values approach the mean statistic parameters in normal subjects. Moreover, ECT was followed by an improvement of hemodynamics in the suprarenal segment of the IVC. LF max rose to 0.57±0.1 m/s and TAMX to 0.41±0.05 m/s, LFmin droppedto0.15±0.002m/switharespectiveincrease in I1 , to 1.09±0.2 and in I2 to 0.74±0.1. Thus, ECT favoured an improvement or restora tion of the regional hemodynamics in the IVC, which ev idently interfered with repeated growth of thrombosis in this section of the vascular bed and allowed to prevent the IVC syndrome with involvement of the deep veins of the contralateral lower limb. These conclusions were confirmed by the clinical data. None of the patients who had undergone “complete” ECT from the IVC when the whole floating part of the giant thrombus was evacuated from it, with observance of the stringent conditions of conservative therapy, demon strated repeated growth of the thrombus or episodes of pulmonary embolism either in the immediate or in the long term period. 2.3. Hemodynamics in the IVC after cava filter implantation The degree of the effect of CFI on the regional dy namics in the IVC not only depended on the structural and anatomicchangesassociatedwiththisinterventionbutalso on the character of thrombotic lesion of the IVC system. When the floating thrombus was located in the ili ac veins, CFI to the infrarenal segment of the IVC led to a negligible deterioration of the regional hemodynamics. It is noteworthy that despite the rise of the linear blood flow parameters (LFmax up to 0.41±0.12 m/s, LFmin to 0.16±0.01 m/s, TAMX up tp 0.38±0.02 m/s), there was a decrease in I1 to 0.9±0.04 and I2 to 0.56±0.03. This was determined by the fact that under condi tions of volume blood flow maintenance after CFI, the S of the vessel rose by 40.9% which resulted in the lowering of blood flow indices. V.I.Prokubovsky et al.: Anatomic and hemodynamic changes in the inferior vena cava associated with preventi on of pulmonary thromboembolism
    • 57 2.3. Гемодинамика в НПВ после имплантации кава фильтров Степень воздействия ИКФ на регионарную гемодинамику в НПВ зависела не только от струк турно анатомических изменений, сопровождающих это вмешательство, но и от характера тромботичес кого поражения системы НПВ. При локализации флотирующего тромба в подвздошных венах ИКФ в инфраренальный отдел НПВ приводила к незначительному ухудшению ре гионарной гемодинамики. При этом, несмотря на увеличение показателей линейного кровотока (ЛКmax — до 0,41+0,12 м/с, ЛКmin — до 0,16+0,01 м/с, ТАМХ — до 0,38+0,02 м/с), происходило уменьше ние И1 до 0,9+0,04 и И2 до 0,56+0,03. Это было обусловлено тем, что при сохраняю щемся после ИКФ объемном потоке крови, S сосуда увеличивалась до 40,9%, что и приводило к умень шению индексов кровотока. ВсупраренальномотделеНПВпослеИКФпро исходило незначительное улучшение регионарной гемодинамики.При этомпропорциональноувеличи валисьнетолькопоказателилинейныхскоростейкро вотока,ноиегоиндексы.Этотфакткажетсяособенно важным, поскольку позволяет предположить, что в случае развития тотального тромбоза подфильтрово го пространства в НПВ или эмболии в кава фильтр усиленныйкровотокпосупраренальномуотделуНПВ и почечным венам препятствует нарастанию тромба выше уровня имплантации. Клинические результаты в указанной подгруп пе больных были следующими. ИКФ при флотиру ющих тромбах подвздошных вен была произведена 78 больным (45,1%). Для эндоваскулярного вмеша тельства у 41 из них (23,7%) был использован кава фильтр “Песочные часы”, а у остальных 37 (21,4%) — кава фильтр “Зонтик”. На госпитальном этапе тотальный тромбоз ин фраренального отдела НПВ развился у 12 (15,4%) из 78 пациентов: у 8 — после ИКФ “Песочные часы” и у 4 — после ИКФ “Зонтик”. В пяти из этих случаев пус ковым моментом тромбоза явилась эмболия в кава фильтр,подтвержденнаяУЗИирентгеноконтрастны ми исследованиями. В остальных 7 наблюдениях постимплантационный тромбоз инфраренального отдела НПВ не был связан с какими либо очевидны мипричинами.Однакоуэтихбольныхэндоваскуляр ные вмешательства были произведены при вариантах анатомиисистемыНПВ:либополномудвоении,либо при разноуровневом впадении почечных вен. Исходя из этого, мы предположили, что провоцирующим мо ментом тромбоза вероятнее всего явилось не отрица тельноевоздействиесамихкава фильтровнарегионар ную гемодинамику, а индивидуальные особенности кровообращения в этой зоне. The suprarenal IVC after CFI was marked by a neg ligible improvement of the regional hemodynamics. Of note, there was a proportional increase not only in linear blood flow parameters but also in their indices. This cir cumstance seems especially important, for it allows to sug gestthatintheeventofthedevelopmentoftotalthrombosis of the underfilter space in the IVC or embolism to the cava filter, the increased blood flow in the suprarenal segment of theIVCandintherenalveinsmayinterferewiththrombot ic growth above the level of implantation. The clinical results in the patient subgroup indi cated were as follows. In floating thrombi of the iliac veins, CFI was provided to 78 (45.1%) patients. To perform en dovascular intervention, an hourglass cava filter was em ployed in 41 (23.7%) of them and an umbrella cava filter was placed in the remaining 37 (24.4%) patients. At the hospital stage total thrombosis of the infrar enal segment of the IVC developed in 12 (15.4%) of the 78 patients; eight patients developed it after hourglass CFI and four after umbrella CFI. It should be noted that in two of these cases, the triggering factor of thrombosis was embolism to the cava filter, supported by the data of ultra sound and contrast examinations. In the remaining seven cases, postimplantation thrombosis of the infrarenal seg ment of the IVC was not related to any evident causes. However, endovascular interventions in these patients were performed at variants of the anatomic structure of the IVC systemt either in complete doubling or different levels of renal veins entry to the IVC. Proceeding from this fact we suggested that the provoking factor of thrombosis consist ed most probably in the individual properties of circula tion in this area rather than in an adverse action of the cava filters themselves on the regional hemodynamics. In contrast, when the floating thrombus extended to the IVC, CFI exerted a varying effect on the regional hemodynamics as dependent on the filter design. In patients with the “high” floating thrombi in the IVC, implantation of any bulky designs of cava fil ters including an hourglass filter up to 38 mm in length led toadramaticimpairmentoftheregionalhemodynamicsof the infrarenal IVC associated with a decrease in not only all parameters of the linear flow but also in its indices. In these cases, they were as follows: LFmax 0.38±0.02 m/s, LFmin 0.13±0.01 m/s, TAMX 0.29±0.04 m/s, I1 0.83±0.15, I2 0.51±0.06. An additional unfavourable factor in this subgroup consisted in the development of the turbulent blood flow which was recordable by Doppler and Color Imaging. To all appearance, the combination of the decrease in the flow velocity, its turbulence and the presence of a foreign body (cava filter) determined an unfavourable prognosis of the development of total thrombosis of the infrarenal IVC. Practically, implantation of the “short” designs of umbrellacavafiltersmeasuringasmuchas30mminlength above the high floating thrombi in the infrarenal IVC did А.И.Прокубовский и др.: Анатомические и гемодинамические изменения нижней полой вены при профилактике тромбоэмболии легочной артерии
    • 58 В противоположность этому при распростра нении флотирующего тромба на НПВ ИКФ оказы вала разное влияние на регионарную гемодинамику в зависимости от конструкции кава фильтров. При “высоких” флотирующих тромбах в НПВ имплантация любых громоздких моделей кава филь тров, в том числе и фильтра “Песочные часы”, дли ной до 38 мм приводила к резкому нарушению регионарной гемодинамики в инфраренальном от делеНПВ,сопровождающемусяснижениемнетолько всехпоказателейлинейногокровотока,ноиегоиндек сов.ВэтихслучаяхпослеИКФонибылиследующими: ЛКmax — 0,38+0,02 м/с, ЛКmin — 0,13+0,01 м/с, ТАМХ—0,29+0,04м/сек,И1 —0,83+0,15,И2 —0,51+0,06. Дополнительным неблагоприятным фактором в этой подгруппе являлось развитие турбулентного кровотока,чторегистрировалосьпридопплерографии и цветном картировании. По всей видимости, сочета ние уменьшения скорости кровотока, его турбулент ности и наличия инородного тела (кава фильтра) обусловливало неблагопрятный прогноз развития то тального тромбоза инфраренального отдела НПВ. Имплантация “коротких” моделей кава филь тров “Зонтик”, длиной до 30 мм над высокими фло тирующими тромбами инфраренального отдела НПВ изменений регионарной гемодинамики практически не вызывала. Показатели линейного кровотока и их индексы были следующими: ЛКmax — 0,42+0,11 м/с, ЛКmin — 0,17+0,01 м/с, ТАМХ — 0,35+0,07 м/с, И1 — 0,87+0,16, И2 — 0,55+0,04. Изложенное выше подтверждалось клиничес кими результатами. В общей сложности при высо ких флотирующих тромбах НПВ кава фильтры были имплантированы 47 пациентам (27,2%): в 18 случа ях произведена ИКФ “Песочные часы”, в 14 — ИКФ “Зонтик”, в двух — ИКФ “Зонтик” после каудаль ного низведения тромба корзинкой Доттера, в двух — ИКФ “Зонтик” в супраренальный отдел НПВ с последующей его реимплантацией в инфрареналь ный отдел, в 9 — ИКФ “Песочные часы” и в двух — ИКФ “Зонтик” после “парциальной” ЭКТ. Таким образом, 27 больным были имплантированы “длин ные”, а остальным 20 пациентам — “короткие” мо дели кава фильтров. В послеоперационном периоде частота раз вития тотального тромбоза инфраренального от дела НПВ после ИКФ “Зонтик” оказалась в 4 раза ниже, чем после ИКФ “Песочные часы”. Более того, у четырех из 20 пациентов, перенесших ИКФ “Зонтик”, при контрольных ультразвуковых и рен тгеноконтрастных исследованиях в отдаленном периоде не выявлено флотирующих тромбов в НПВ, что, по всей видимости, объясняется либо их спонтанным лизисом и ретракцией, либо пол ной фиксацией к стенке вены. not produce any changes in the regional hemodynamics. Theparametersofthelinearbloodflowandtheirindiceswere asfollows:LFmax 0.42±0.11m/s,LFmin 0.17±0.01m/s,TAMX 0.35±0.07 m/s, I1 0.87±0.16, I2 0.55±0.04. The data obtained were confirmed by the clinical results. On the whole, in the presence of the high floating thrombi in the IVC, cava filters were implanted to 47 (27.2%) patients. Of these, 18 subjects underwent implan tation of hourglass filters and 14 were provided umbrella CFI. In 2 cases, an umbrella CF was implanted after cau dal thrombus was brought down by the Dotter basket and in 2 cases, an umbrella CF was implanted to the suprare nal IVC followed by its reimplantation to the infrarenal segment; in 9 cases, an hourglass CF and in two cases, an umbrella CF were implanted after partial ECT. Thus, 27 patients underwent implantation of the “long” and the remaining 20 patients the “short” cava filter devices. In the postoperative period, the incidence of total thrombosis of the infrarenal IVC after umbrella CF im plantation turned out 4 times lower as compared to that after hourglass CF implantation. Moreover, in four of the 20 patients with a history of umbrella CF implantation, the control ultrasound and contrast examinations per formed in the long term postoperative period failed to reveal floating thrombi in the IVC, which, to all appear ance, can be explained by either their spontaneous lysis and retraction or complete fixation to the venous wall. 2.4. Hemodynamics in the IVC after its plication In a subgroup of patients who had undergone IVCH for floating thrombi in the infra or intrarenal IVC, the study of the regional hemodynamics demon strated the following. The operation revealed a most dramatic (versus en dovascular interventions) reduction not only of all absolute parameters of the linear blood flow but also of its indices. LFmax dropped to 0.31±0.03 m/s, LFmin to 0.16±0.01 m/s, TAMX to 0.23±0.05 m/s, I1 to 0.64±0.12, and I2 to 0.48±0.09. Moreover, after IVCPl the hemodynamics in the suprarenal IVC was also dramatically changed in a similar manner. Both the lowering of the linear parameters and of their indices was marked. These hemodynamic changes were induced by deformation of the infrarenal segment of the IVC, which assumed a slit like shape, reduction of the area of its cross section, and decline of the linear flow. To all appearance, the indicated adverse action of IVCPl on the regional hemodynamics, under conditions of preserva tion of the thrombus beneath the zone of plication, exerted anundoubtfuleffectontheincidenceoftotalthrombosisof the infrarenal segment of the vessel associated with lesion of the deep veins of the contralateral lower limb. In general, the clinical results of IVCPl in our ob servations were as follows. In the postoperative period, total thrombosis of the infrarenal IVC developed in 9 (47.4%) of the 19 patients. Since only in four patients V.I.Prokubovsky et al.: Anatomic and hemodynamic changes in the inferior vena cava associated with preventi on of pulmonary thromboembolism
    • 59 2.4. Гемодинамика в НПВ после ее пликации В подгруппе больных, перенесших ПлНПВ по поводу флотирующих тромбов инфра или интраре нального отделов НПВ, исследование показателей регионарной гемодинамики показало следующее. После операции было выявлено наиболее рез кое, (по сравнению с эндоваскулярными вмешатель ствами) уменьшение не только всех абсолютных параметров линейного кровотока, но и их индексов. Так, ЛКmax снижалась до 0,31+0,03 м/с, ЛКmin — до 0,16+0,01 м/с, ТАМХ — до 0,23+0,05 м/с, И1 — до 0,64+0,12, И2 — до 0,48+0,09. IVCPl was performed for variants of the anatomic struc ture of the vessel (doubling or different level entry of the renal veins) associated with the changes in regional circu lation, it may be suggested that the negative results of the interventions are mainly determined only by a dramatic adverse action of the operation on IVC hemodynamics. The summarized data on the changes in the param eters of the regional hemodynamics after various preven tive interventions performed for floating IVC thrombi are given in percentage in Fig.2. Takingintoaccountawideenoughrangeoftheindi vidual parameters of the linear flow in each patient and to objectivelyevaluatethehemodynamicchanges,wethought it advisable to measure I1 and I2 indices in per cent before and after different interventions on the IVC (Fig.3). In the infrarenal IVC, I1 , after ECT accounted on the average for 80.4%, after CFI for 8.6%, after IVCPl for minus27.2%,whereas I2 afterECTwasequalto43.4%on the average, after CFI to 2.1%, and after IVCPl to minus 14.3%. In the suprarenal IVC, I1 after ECT accounted for 60.4% on the averege, after CFI for 6.8%, after IVCPl for mi nus23.7%whereas I2 afterECTaccountedfor49.9%onthe averege,afterCFIfor4.5%,andafterIVCPlforminus18.2%. CONCLUSION Summarizing the above described data we believe that multimodality instrumental examination of the ana tomic and hemodynamic properties of the IVC is indispen sableinplanninganyinterventionsaimedatPTEprevention and that the following conclusions can be drawn. Endovascular catheter thrombectomy is the meth od of PTE prevention, restoring the IVC lumen and im proving the regional hemodynamics. CF implantation produces a rounded deformation and expansion of the in frarenal IVC but exerts a minimally adverse influence on the blood flow. Plication of the IVC leads to a slit like deformation and stenosis of its lumen as well as to decel eration of the flow which acquires a turbulent character. Extension of the floating thrombus to the IVC pro duces an acceleration of the linear flow acquiring a turbu lent character in its infrarenal segments. In view of this fact any methods of partial occlusion of the IVC result in deterioration of the regional hemodynamics and are asso ciated with the highest incidence of total thrombosis of the IVC. Based on the evaluation pf the hemodynamic and anatomic parameters the optimal method of PTE pre vention in patients with floating thrombi of the IVC is endovascular catheter thrombectomy. А.И.Прокубовский и др.: Анатомические и гемодинамические изменения нижней полой вены при профилактике тромбоэмболии легочной артерии Рис.2. Изменения показателей регионарной ге модинамики после различных профилактичес ких вмешательств (в % к исходным значениям) при флотирующих тромбах инфраренального отдела НПВ. Fig.2. Changes in the parameters of regional he modynamics after different preventive measures (in % to the initial values) in patients with floating throm bi in the infrarenal IVC Рис.3. Динамика индексов линейной скорости кровотока в инфраренальном и супраренальном отделах НПВ после различных вмешательств, направленных на профилактику ТЭЛА. Fig.3. The course of changes in the indices of linear flow velocity in the infrarenal and suprarenal IVC af ter different interventions aimed at PTE prevention. Correspondence to: Prokubovsky V.I., Leninsky prospekt 8, bldg.1, 117049 Moscow, Russia Tel.: 236–9290, Fax: 236–6528
    • 60 Более того, после ПлНПВ аналогичным обра зом резко отрицательно менялась гемодинамика и в супраренальном отделе НПВ. Отмечалось уменьше ние как линейных показателей кровотока, так и их индексов. Эти гемодинамические изменения были вызваныдеформациейинфраренальногоотделаНПВ, приобретающего щелевидную форму, уменьшением площадиегопоперечногосечения,снижениемлиней ного потока крови. По всей видимости, указанное от рицательное воздействие ПлНПВ на регионарную гемодинамику в условиях сохранения тромба ниже зоны пликации оказывало несомненное влияние на частоту развития тотального тромбоза инфрареналь ного отдела сосуда с поражением глубоких вен кон тралатеральной нижней конечности. В общем, клинические результаты ПлНПВ в наших наблюдениях были следующими. Тотальный тромбоз инфраренального отдела НПВ в послеопе рационном периоде развился у 9 (47,4%) из 19 боль ных. Поскольку лишь у четырех пациентов ПлНПВ производилась при вариантах анатомии сосуда (уд воение или разноуровневое впадение почечных вен), сопровождающихся изменениями регионарного кровообращения, можно предположить, что отрица тельные результаты вмешательства в основном обус ловлены лишь резким негативным воздействием операции на гемодинамику в нижней полой вене. Сводные данные об изменениях показателей регионарной гемодинамики после различных про филактических вмешательств, выполненных при флотирующих тромбах НПВ, в процентном соотно шении, представлены на рис.2. Учитывая достаточно широкий диапазон ин дивидуальных показателей линейной скорости кро вотока у каждого пациента, для объективизации оценки гемодинамических изменений мы посчитали целесообразным измерить градиент индексов ΔИ1 и ΔИ2 в процентах до и после различных вмешательств на НПВ (рис. 3). В инфраренальном отделе НПВ ΔИ1 после ЭКТ составила в среднем 80,4%, после ИКФ — 8,6%, после ПлНПВ — минус 27,2%, а ΔИ2 после ЭКТ в среднем равнялась 43,4%, после ИКФ — 2,1%, после ПлНПВ — минус 14,3%. В супраренальном отделе НПВ ΔИ1 после ЭКТ составила в среднем 60,4%, после ИКФ — 6,8%, после ПлНПВ — минус 23,7%, а ΔИ2 после ЭКТ — в среднем 49,9%, после ИКФ — 4,5%, после ПлНПВ — минус 18,2%. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Подводя итоги вышеизложенного, мы счита ем,чтокомплексноеинструментальноеисследование анатомических и гемодинамических особенностей НПВ является необходимым при планировании лю V.I.Prokubovsky et al.: Anatomic and hemodynamic changes in the inferior vena cava associated with preventi on of pulmonary thromboembolism бых вмешательств, направленных на профилактику ТЭЛА, и приходим к следующим выводам. Эндоваскулярная катетерная тромбэктомия является методом профилактики ТЭЛА, восстанав ливающим просвет НПВ и улучшающим регионар ную гемодинамику. Имплантация КФ вызывает округлую деформацию и расширение инфрареналь ного отдела НПВ, но оказывает минимальное отри цательное влияние на кровоток. Пликация НПВ приводит к щелевидной деформации и стенозиро ванию ее просвета, а также к замедлению кровотока, приобретающего турбулентный характер. Распространение флотирующего тромба на НПВ вызывает ускорение линейного кровотока, при обретающего турбулентный характер, по ее инфраре нальному сегменту. В связи с этим любые способы парциальной окклюзии НПВ приводят к ухудшению регионарной гемодинамики и сопровождаются наи большим числом тотальных тромбозов НПВ. Опти мальным методом профилактики ТЭЛА при флоти рующих тромбах НПВ, судя по оценке гемодинами ческих и анатомических параметров, является эндоваскулярная катетерная тромбэктомия. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1. Donaldson M., Wirthlin L., Donaldson G. Thirty year experiencewithsurgicalinterruptionoftheinferiorvena cavaforpreventionofpulmonaryembolism.Ann.Surg. 1980; 191; 3: 367–372. 2. Reekers J. Mechanical thrombectomy and vena cava filters. Cardiovasc. Intervent. Radiol. 2000; 23 (suppl. 1): 54–55. 3. Савельев В.С., Яблоков Е.Г., Прокубовский В.И. и др.Эндоваскулярнаякатетернаятромбэктомияиз нижней полой вены.Ангиология и сосудистая хирургия. 2000; 6: 1: 61–71. 4. Becker D., Philbrick J., Selby J. Inferior vena cava fil ters.Indications,safety,effectiveness.Arch.Intern.Med. 1992; 52: 10: 1985–1994. 5. ПрокубовскийВ.И.,КапрановС.А.Эндоваскулярные вмешательства при тромбозе и эмболии в кн.: “Флебология” (руководство для врачей) под редакцией акад. В.С.Савельева. М.: Медицина. 2001; 351–389. 6. Linsenmaier U., Rieger J., Schenk F. et al. Indications, management,andcomplicationsoftemporaryinferior vena cava filters. Cardiovasc. Intervent. Radiol. 1998; . 21: 6: 464–469. 7. Millward S., Peterson R., Moher D. et al. LGM (Vena Tech) vena caval filter: experience at a single institu tion. J. Vasc. Interv. Radiol. 1994; 2: 5: 351–356. 8. Poletti P., Becker C., Prina L. et al. Long term results of the Simon nitinol inferior vena cava filter. Cardiovasc. Radiol. 1998; 8: 289–294. 9. BallewK.,PhilbrickJ.,BeckerD.Venacavafilterdevic es. Clin. Chest Med.1995; 16: 295–305. Адрес для корреспонденции: Прокубовский В.И. Ленинский проспект, дом 8, корпус 1, 117049, Москва, Россия Тел.: 236–9290, Факс: 236–6528
    • Ангиология и сосудистая хирургия том 9 №2/2003 62 Angiology and Vascular Surgery Vol.9 No2/2003 ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы хронической веноз ной недостаточности (ХВН) нижних конечностей обусловлена широкой распространенностью указан ного состояния. Известно, что ею страдают 35–38 млн. россиян, причем у 15% из них выявляются де компенсированные формы с выраженными трофи ческими нарушениями кожи и рецидивирующими язвами [1]. ХВН наиболее часто развивается у тру доспособной части населения, приводя к ограниче нию трудоспособности и снижению качества жизни [2, 3]. Хирургическое лечение остается на сегодняш ний день основным и наиболее эффективным мето дом лечения при данной патологии [4, 5]. При этом устранение патологического сброса по несостоятель ным перфорантным венам голени является одним из важных звеньев оперативного вмешательства по по воду декомпенсированных форм ХВН [6, 7]. Широко применяемая в этих целях операция Линтона Фельдера в 15–20% случаев сопровожда ется гнойно некротическими осложнениями, что требует длительной медико социальной реабилита ции. Кроме того, большой послеоперационный ру бец снижает косметичность вмешательства, влияя тем самым и на качество жизни пациента [8, 9]. В то же время методика эндоскопической диссекции перфорантных вен (SEPS) лишена указанных недо статков и имеет по сравнению с традиционной опе рацией ряд преимуществ: малую травматичность при сохранении достаточной радикальности, эсте тичность, сокращение длительности госпитализа ции и последующей нетрудоспособности [10, 11]. РОЛЬ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ПЕРЕВЯЗКИ ПЕРФОРАНТНЫХ ВЕН ПРИ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ В УСЛОВИЯХ ЦЕНТРА ХИРУРГИИ ОДНОГО ДНЯ О.А.АЛУХАНЯН, Х.Г.МАРТИРОСЯН, Д.С.АРИСТОВ, И.В.СВЯТЕНКО Кафедра сердечно сосудистой хирургии и кардиологии ФППВ Кубанской государственной медицинской академии, Краснодар, Россия В настоящей работе приводятся результаты эндоскопической перевязки перфорантных вен (SEPS) у 179 пациентов с хронической венозной недостаточностью 4 6 классов, осуществ ленной в центре хирургии одного дня. При варикозной болезни SEPS выполнена в сочетании с флебэктомией у 52 пациентов (29,1%) и вторым этапом после флебэктомии в сочетании с мик рохирургической реконструкцией клапана бедренной вены у 38 (21,2%). В изолированном виде SEPS выполнена у 89 пациентов (49,7%), страдающих посттромбофлебитической болезнью. Угрожающих жизни осложнений и летальных исходов не было. Послеоперационные осложнения наблюдались у 20 пациентов (11,2%). Хорошие результаты лечения были отмечены у 128 пациен тов (71,5%), удовлетворительные — у 42 (23,5%) и неудовлетворительные — у 9 (5 %). Получен ные результаты позволяют считать SEPS эффективным, радикальным и малотравматичным методом, который может успешно применяться в условиях центра хирургии одного дня. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: хроническая венозная недостаточность, эндоскопическая перевязка пер форантных вен (SEPS), хирургия одного дня. Данные преимущества методики открывают боль шие возможности для ее применения в условиях центра хирургии одного дня. Цель работы — улучшение результатов хирур гического лечения ХВН нижних конечностей по средством применения SEPS в условиях центра хирургии одного дня. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ С 1999 г. в центре хирургии одного дня ГКБ №3 г. Краснодара SEPS выполнена 179 пациентам (115 женщин и 64 мужчины). Возраст больных варь ировал от 22 до 62 лет (в среднем 47 лет). Причиной ХВН у 90 пациентов (50,3%) явилась варикозная бо лезнь (ВБ), у 89 (49,7%) — посттромбофлебитичес кая болезнь (ПТФБ) нижних конечностей. Всем пациентам амбулаторно выполнены уль тразвуковая допплерография (УЗДГ) и дуплексное сканирование (ДС) вен нижних конечностей с мар кировкой несостоятельных перфорантных вен голе ни. Ранее в условиях стационара 32 больным (17,9 %) ВБ и 10 больным (5,6%) с ПТФБ была выполнена рентгеноконтрастная флебография. По результатам использованных методов исследования несостоя тельность медиальной группы перфорантных вен выявлена у всех пациентов и задне латеральной груп пы — у 9 (5%). Диаметр несостоятельных вен коле бался от 3 мм до 1 см. Показанием к выполнению SEPS служило наличие у пациентов ХВН 4–6 клас сов по CEAP с выявленной несостоятельностью перфорантных вен голени. Распределение пациен тов по классам ХВН приведено в табл.1.
    • 63 Как видно из табл.1, SEPS проводилась толь ко у пациентов с выраженными трофическими на рушениями мягких тканей. Причем у 38 пациентов (21,2%), помимо дерматосклероза имелись откры тые трофические язвы голени. Диаметр язв коле бался от 0,5 до 4 см (в среднем 2,2 см). Как правило, у больных с ПТФБ язвы были большего диаметра и имели каллезные края. Перед хирургическим вмешательством про водилась консервативная терапия, направленная на улучшение трофики и санацию мягких тканей ко нечности. Следует признать, что как проведенная полноценная консервативная терапия, так и над фасциальная перевязка перфорантных вен во вре мя предшествующих оперативных вмешательств оказались малоэффективными. Абсолютным про тивопоказанием к выполнению SEPS у больных с ПТФБ явилось отсутствие реканализации глубоких вен голени, когда перфорантные вены служили единственными путями оттока венозной крови. В 90 случаях (50,3%) данная методика явилась звеномкомбинированноголеченияВБнижнихконеч ностей. При этом в 52 случаях (29,1%) SEPS проводи лись одномоментно с традиционной флебэктомией, а у 38 больных (21,2%) она выполнена в качестве 2 го этапа оперативного вмешательства через 2–3 месяца после флебэктомии с перевязкой перфорантных вен по Коккету и микрохирургической реконструкции (МХР) клапана бедренной вены (табл.2). Оперативноевмешательствопроводилиподпе ридуральным,спинномозговымобезболиваниему136 больных (75,98%) и под внутривенным – у 43 паци ентов (29,1%). Для проведения вмешательства мы ис пользовали набор инструментов фирмы «К.STORZ». В основном SEPS выполнялись из медиаль ного доступа, за исключением 9 пациентов (5%), у которых для устранения несостоятельности задне ла теральной группы перфорантных вен указанный до ступ дополнялся задне латеральным доступом. Пос ледний использовали только у пациентов с ПТФБ. При медиальном доступе кожный разрез вы полняли в верхней трети голени, отступя на 2,0 см кза ди от линии Линто на, при задне лате ральном доступе – на 2 см латеральнее срединной линии длиной 3–5 см в ко сопоперечном на правлении. После рассечения кожи, подкожной клетчат ки и собственной фасции голени последнюю отсла ивали от подлежащих мышц и в субфасциальное про странство проводили операционный эндоскоп. Все дальнейшие манипуляции в субфасциальном про странстве проводили под видеоконтролем. Перфо рантные вены отделяли от окружающих тканей с по мощью препаровочного крючка и диссектора, затем коагулировали с применением биполярной коагуля ции. При этом по возможности в первую очередь ко агулировали перфорантные вены диаметром до 5 мм, а затем более крупные перфоранты. В отдельных случаях, при выраженном дер матосклерозе, промывание субфасциального про странства с аспирацией жидкости через отдельный разрез значительно облегчало выполнение SEPS. Все операции заканчивали обязательным дрениро ванием субфасциального пространства в течение первых суток. Антибактериальную и антикоагулян тную терапию проводили по показаниям. Пациен ты выписывались домой на 1–2 е сутки; перевязки выполняли амбулаторно, продолжая активную кон сервативную терапию, направленную на лечение липодерматосклероза и заживление трофических язв. На 10–12 е сутки снимали кожные швы. Кон трольный осмотр проводили через 1 месяц, а затем через каждые 3 месяца после операции. РЕЗУЛЬТАТЫ За изучаемый период леталь ныхисходовиугрожающихжизниос ложнений, развившихся в результате SEPS, нами не отмечено. В 20 случа ях (11,2% от общего числа больных) выявленыосложнения.Структураос ложнений представлена в табл.3. Как видно из табл.3, число ос ложнений у больных ПТФБ было Таблица 1 РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ ПО КЛАССАМ ХВН Таблица 2 РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ ПО ВИДУ ВЫПОЛНЕННЫХ ОПЕРАЦИЙ О.А.Алуханян и др.: Роль эндоскопической перевязки перфорантных вен при лечении хронической венозной недостаточности в условиях центра хирургии одного дня яиголотаП иицареподиВ БВ БФТП огесВ )яаннаворилози(SPES )%7,94(98 )%7,94(98 )иимоткэбелфиРХМелсоппатэII(SPES )%2,12(83 )%2,12(83 яимоткэбелф+SPES )%1,92(25 )%1,92(25 оготИ )%3,05(09 )%7,94(98 )%001(971 НВХссалK акитамотпмисяантсеМ БВ БФТП огесВ 4 яицатнемгип,зорелксотамредопиЛ )%7,02(73 )%5,33(06 )%2,45(79 5 авзяяаннелвижаз,зорелксотамредопиЛ )%2,61(92 )%4,8(51 )%6,42(44 6 авзяяаннаворинасяатыркто,зорелксотомредопиЛ )%4,31(42 )%8,7(41 )%2,12(83 оготИ )%3,05(09 )%7,94(98 )%001(971
    • 64 достоверно выше, чем при ВБ. Наиболее часто встре чались выпадения зоны чувствительности, что было связано с травматизацией n. cutaneus surae lateralis во время доступа. При развитии указанных осложнений сроки пребывания в центре хирургии одного дня про длевались на 2–3 дня с дальнейшим переводом па циентов в дневной ангиологический стационар для консервативной терапии. Пациенты с обострением рожистого воспаления переводились в гнойное хи рургическое отделение. Оценку непосредственных результатов SEPS мы проводили клинически. Результаты подразделя ли на хорошие, удовлетворительные и неудовлетво рительные. Критериями хороших результатов счи тали заживление трофических язв, значительный регресс липодерматосклероза, купирование симпто матики ХВН. Удовлетворительными считали резуль таты, когда трофические язвы значительно уменьша лись в размерах, регрессировал липодерматосклероз и частично купировалась симптоматика ХВН. Не удовлетворительными считали результаты, когда не наблюдалось положительной динамики со стороны трофических язв и липодерматосклероза, и сохраня лась клиника ХВН. Непосредственные результаты SEPS приведены в табл.4. ТАБЛИЦА 4 НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ SEPS Обращает на себя внимание то, что у больных с ВБ результаты SEPS в основном были хорошими, в то время как при ПТФБ наблюдалось практически одинаковое количество хороших и удовлетворитель ных результатов, а у 9 пациентов они были неудов летворительными. Следует отметить, что уже в пер вые послеоперационные дни у 143 больных (79,9%) исчез болевой синдром, начиналась активная эпите лизация трофических язв. Сроки заживления язв оп ределялись давностью их существования, диаметром, а также выраженностью липодерматосклероза окру жающих тканей. Язвы, существовавшие до 1 года, с мягкими краями и размером до 4 см эпителизирова лись в среднем за 3–4 недели. Каллезные язвы на фоне выраженных индуративных изменений окру жающих тканей заживали в течение 1,5–3 месяцев. За 3 года наблюдений рецидив трофической язвы отмечен у 3 больных (1,6%) с ПТФБ нижних конечностей. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Таким образом, SEPS является эффективным, радикальным и мало травматичным методом устранения перфорантной несостоятельности при ХВН нижних конечностей. Незначи тельноечислопослеоперационныхос ложнений, косметичность, хороший результат операции и недолгие сро ки пребывания пациентов в клини ке позволяют рекомендовать широ кое выполнение SEPS в центрах хи рургии одного дня. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1. Савельев В.С. Варикозная болезнь — современ ное состояние старой хирургической проблемы. Анналы хирургии. 1999; 2: 6–9. 2. Чернышев В.Н., Крыгин С.Г. Применение эндос копической технологии пересечения перфоран тных вен голени при хронической венозной не достаточности. Ангиология и сосудистая хирур гия. 1997; 2: 94–104. 3. Васютков В.Я., Проценко Н.В. Трофические язвы стопы и голени. М. 1993; 160. 4. Кириенко А.И. Варикозная болезнь: когда и как лечить? Новый мед. журнал. 1996; 1–2: 3–7. 5. Константинова Г.Д., Зубарев А.Р., Градусов Е.Г. Флебология.М.: Видар М. 2000; 160. 6. Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Богачев В.Ю. Хро ническая венозная недостаточность. М.: «Берег». 1999; 128. 7. Суковатых Б.С., Назаренко П.М., Беликов Л.Н. и др. Технология и результаты хирургического лече ния сублодыжечной венозной недостаточности. Ангиология и сосудистая хирургия. 2002; 1: 87–92. 8. Кириенко А.И., Богачев В.Ю., Золотухин И.А. Эн доскопическая диссекция перфорантов. Флебо лимфология. 1997; 5: 13–15. 9. Кириенко А.И. Минимально — инвазивная хирур гия варикозной болезни. Флеболимфология. 1998; 9: 13–16. 10. Ван Урк Пайрик Х., Хоп В., Виттенс К. Преиму щество результатов эндоскопических операций по сравнению с открытой субфасциальной пере вязкой несостоятельных перфорантных вен при лечении венозных язв нижних конечностей. Ан гиология и сосудистая хирургия. 1997; 2: 94–104. 11. Кунгурцев В.В., Чиж В.Р., Гольдина И.М. Роль эн доскопической диссекции перфорантных вен у больных с хронической венозной недостаточно стью в стадии трофических расстройств. Ангио логия и сосудистая хирургия. 2000; 4: 42–47. Таблица 3 СТРУКТУРА ОСЛОЖНЕНИЙ SEPS ытатьлузеР БВ БФТП огесВ еишороХ )%5,74(58 34 )%5,17(821 еыньлетировтелводУ )%8.2(5 73 )%5,32(24 еыньлетировтелводуеН 9 )%5(9 оготИ )%3,05(09 98 )%001(971 О.А.Алуханян и др.: Роль эндоскопической перевязки перфорантных вен при лечении хронической венозной недостаточности в условиях центра хирургии одного дня яиненжолсО БВ БФТП огесВ амотамегяаньлаицсафбуС )%1,1(2 )%3,2(4 )%4,3(6 итсоньлетивтсвучынозеинедапыВ )%7,1(3 )%8,2(5 )%5,4(8 зоркенйовеарK )%1,1(2 )%1,1(2 яинелапсовоготсижореинертсобО )%1,1(2 )%1,1(2 ынарйонноицарепоелсопеинеонгаН )%1,1(2 )%1,1(2 оготИ )%8,2(5 )%4,8(51 )%2,11(02
    • Адрес для корреспонденции: Алуханян О.А., Ул. Сормовская, д. 205 кв. 16, 350088 Краснодар, Россия Тел.: (8612) 338–231 Факс: (8612) 337–603 SUMMARY THE ROLE OF ENDOSCOPIC LIGATION OF THE PERFORATING VEINS IN THE TREATMENT OF CHRONIC VENOUS INSUFFICIENCY UNDER CONDITIONS OF THE ONE DAY SURGERY CENTER O.A.Alukhanyan, Kh.G.Martirosyan, D.S.Aristov, I.V.Svyatenko Chair of Cardiovascular Surgery and Cardiology, Kuban State Medical Academy, Krasnodar, Russia Correspondence to: Alukhanyan O.A. ul.Sormovskaya 205, apt.16 350088 Krasnodar, Russia Tel.: (8612) 338–231, 364–516 Fax: (8612) 337–603 The present work is concerned with the results of endoscopic ligation of the perforating veins (SEPS) in 179 patients with chronic venous insufficiency, class 4–6, per formed at the one day surgery center. In patients suffering from varicosity, SEPS was accomplished in combination with phlebectomy in 52 (29.1%) patients. The second stage after phlebectomy involved the combination of SEPS with microsurgical reconstruction of the femoral vein valve. SEPS alone was provided to 89 (49.7%) patients suffering from postthrombotic disease. No life threatening compli cations or lethal outcomes were recorded. The postopera tive events were observed in 20 (11.2%) patients. Good re sults were obtained in 128 71.5%) patients, satisfactory in 42 (23.5%) and unsatisfactory in 9 (5%) subjects. The data obtained allow to regard SEPS as an effective, drastic and little traumatic technique which can be used successfully under conditions of the one day surgery center. KEY WORDS: endoscopic ligation of perforating veins (SEPS), chronic venous insufficiency, one day surgery. O.A.Alukhanyan et al.: The role of endoscopic ligation of the perforating veins in the treatment of chronic venous insufficiency under conditions of the one day surgery center 65
    • Ангиология и сосудистая хирургия том 9 №2/2003 73 Angiology and Vascular Surgery Vol.9 No2/2003 ВВЕДЕНИЕ Варикозная болезнь (ВБ) вен нижних конеч ностей является самой распространенной патоло гией периферических сосудов. Согласно эпидеми ологическим данным, различные формы этого заболевания встречаются у 26–38% женщин и у 10– 20% мужчин трудоспособного возраста [1]. Хирургическое вмешательство является ос новным способом лечения ВБ. Распространенность этой патологии, недостаточный уровень диагности ки, достаточно высокий процент вмешательств, выполняющихся в общехирургических стациона рах начинающими хирургами, обусловливают боль шую частоту рецидивов заболевания. По данным литературы, она составляет от 15 до 70% от числа оперированных больных [2, 3]. Проблема реци дивирования ВБ существовала всегда и остается ак туальной и поныне. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ РЕЦИДИВОВ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ И.М.ИГНАТЬЕВ, Р.А.БРЕДИХИН, Л.И.САФИУЛЛИНА, Т.Н.ОБУХОВА Межрегиональный клинико диагностический центр, Казань, Россия Цель настоящего исследования заключалась в изучении причин послеоперационных рециди вов варикозной болезни (ВБ) и определении путей их оптимальной коррекции. С помощью дуплексного сканирования (ДС) с цветным допплеровским картированием кро вотока обследованы 126 пациентов (136 конечностей) с рецидивами ВБ. Больные распределены согласно клинической классификации СЕАР. Прооперированны 76 пациентов (78 конечностей) с рецидивами ВБ. В 27 случаях проведены различные варианты склеротерапии, включая эхосклеро облитерацию. По данным дуплексного сканирования (ДС) наиболее частой находкой у пациентов с ре цидивами ВБ было выявление перфорантных вен с недостаточными клапанами — в 120 конеч ностях (или в 88,2%). Длинная культя большой подкожной вены (БПВ) обнаружена в 86 (63,2%) конечностях, длинная культя малой подкожной вены (МПВ) — в 6 (4,4%), эктазия ствола МПВ — в 20 (14,5%), несостоятельность клапанов суральных вен — в 12 конечностях (8,8%). Несостоятельность клапанов глубоких вен имела место у 73 пациентов (53,6%). В 12 наблюде ниях (8,1%) каких либо источников патологических вено венозных сбросов не выявлено. Уста новлена тесная корреляция между частотой недостаточности клапанов глубоких вен и степе нью тяжести заболевания. Сформулированы показания к хирургической коррекции недоста точности клапанов глубоких вен. Показано, что методом выбора в лечении рецидивов варикоз но расширенных вен является склерооблитерация. Отдаленные результаты операций по поводу рецидивов ВБ прослежены в сроки от одно го года до 15 лет у 62 больных. Хорошие и удовлетворительные результаты получены в 60 слу чаях (96,8%). Авторы считают, что большинство рецидивов ВБ обусловлены неадекватной оценкой со стояния венозного русла нижних конечностей, а также техническими и методологическими ошибками оперирующего хирурга. ДС является необходимым компонентом предоперационного исследования пациентов с рецидивами ВБ. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: рецидивы варикозной болезни, дуплексное сканирование, хирургическое лечение, склеротерапия. По данным литературы, в понятие “рецидив” вкладывают различное содержание, отсюда и разно речивые сведения о частоте варикозного расшире ния вен. Некоторые авторы предлагают выделять истинные и ложные рецидивы в зависимости от по явления варикозно расширенных вен в зоне прове денного оперативного вмешательства или вне ее [4, 5]. Зарубежные хирурги все виды рецидивов назы вают возвратным варикозом (recurrent varicose veins). По мнению В.С.Савельева и соавт. [6], рецидивом ВБ следует считать лишь появление патологическо го расширения поверхностных вен в зонах оператив ного вмешательства, случаи же образования варикоза в ранее интактных отделах конечности являются следствием прогрессирования заболевания. А.Н.Ве денский и соавт. [2] полагают, что корректнее гово рить не о рецидиве ВБ, а о рецидиве варикозного расширения поверхностных вен как наиболее мани
    • 74 фестирующего признака заболевания. Среди причин рецидивов в зарубежной литературе часто встреча ется термин “неоваскулогенез”, подразумевающий варикозную трансформацию с формированием “нео рефлюкса” небольших по диаметру вен паховой об ласти после кроссэктомии [7, 8]. Следует отметить, что проблема рецидивов варикозной болезни имеет и определенный эконо мический аспект, поскольку высокая частота реци дов значительно увеличивает стоимость лечения [9]. Анализ данных литературы позволяет выде лить два основных вида послеоперационных реци дивов ВБ. Основную группу составляют пациенты, у которых вследствие технических и методологичес ких ошибок оперирующего хирурга не были устра нены причины вено венозных сбросов, и болезнь продолжалась, несмотря на проводимое лечение. В другой группе, несмотря на адекватное устранение патогенетических механизмов заболевания, его симптомы появлялись вновь. Высокий уровень диагностики определяет эффективность лечения больных ВБ. С появлени ем современных ультразвуковых технологий воз никла возможность выявления индивидуальных особенностей строения венозной системы, гемоди намического “картирования” патогенетических механизмов заболевания и их максимального уст ранения путем хирургической коррекции, что су щественно снизило и частоту рецидивов болезни. Целью настоящего исследования являлось изучение причин послеоперационных рецидивов варикозной болезни и определение путей их опти мальной коррекции. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ С помощью ультразвукового дуплексного сканирования (ДС) с цветным допплеровским кар тированием кровотока (аппараты “HDI 3000”, LOGIQ 400,500,700 ATL, GE, USA) обследованы 126 пациентов (136 конечностей) с послеоперационны ми рецидивами ВБ (больные оперированы как в клиниках общехирургического, так и сосудистого профиля). Среди них было 86 женщин и 36 мужчин. Возраст больных колебался от 19 до 69 лет, средний возраст — 49,9±9,5 лет. Рецидивы на левой ниж ней конечности зарегистрированы в 78 случаях, на правой — в 58. В соответствии с клинической клас сификацией СЕАР пациенты распределены следу ющим образом: С2 — 20 пациентов (15,9%), С3 — 48 (38,1%), С4 — 49 (38,9%), С5 ,6 — 9 пациентов (7,1%). Ранее однократно оперирован 91 больной (72,3 %), дважды — 28 (22,2%), 3 раза и более — 7 больных (5,5%). Нами прооперированы 76 пациентов (78 конечностей) с рецидивами ВБ. У 27 больных про ведена склеротерапия: склерооблитерация расши ренных притоков магистральных подкожных вен — у 12, эхосклеротерапия раcширенных притоков культи большой подкожной вены (БПВ) — у 8, эхос клерооблитерация перфорантных вен — у 7. Свод ные данные о видах оперативных вмешательств представлены в табл.1. РЕЗУЛЬТАТЫ При ДС у 86 пациентов (86 конечностей; 63,2%) была выявлена длинная культя большой под кожной вены с расширенными притоками. Наибо лее часто ими являлись v. epigastrica superficialis и v. pudenda externa (рис.1), а также передний и меди альный притоки, обусловливающие появление ва рикоза на бедре. Диаметр этих притоков варьиро вал в пределах от 2 до 15 мм, протяженность культи БПВ — от 2 до 8 см. Оставленный ствол БПВ обна ружен в 17 (12,5%) случаях (рис.2). Несостоятель ность клапанов глубоких вен установлена у 73 (53,6%) пациентов, причем у 19 из них был заре гистрирован патологический рефлюкс крови на уровне бедренной и подколенной вен (рис.3). Изо лированная несостоятельность клапанов бедрен ной вены имела место в 42 случаях, недостаточ ность клапанов подколенной вены — в 12. В 8 из иицареподиВ йицарепоолсиЧ хыннеришсариксечиголотапеинеладУ ,ыпотсиинелог,ардебневхынтсонхревоп :елсичмотв ВПБитьлукйоннилдеинеладу ВПМитьлукйоннилдеинеладу 47 63 4 яицаретилбоорелксяаволовтС 6 невхынтнарофрепяицкессиД 66 ьлетяотсосеняицкеррокяаньлазавартскЭ невхикобулгвонапалкитсон 82 невхыньларусяицкезеР 8 Таблица 1 ХАРАКТЕР ПОВТОРНЫХ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПО ПОВОДУ РЕЦИДИВОВ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ Рис.1. Длинная культя БПВ с оставленными при токами И.М.Игнатьев и др.: Диагностика и лечение послеоперационных рецидивов варикозной болезни
    • 75 последних она сочеталась с эктазией и несостоятель ностью клапанного аппарата мышечного отдела зад них большеберцовых вен. Интересно отметить, что частота и степень недостаточности клапанов глубо ких вен коррелировали со степенью тяжести заболе вания по классификации СЕАР (табл.2). Наиболее частой находкой при ДС было вы явление перфорантных вен с недостаточными кла панами — в 120 (88,2%) конечностях (рис.4). Длинная культя малой подкожной вены (МПВ) обнаружена в 6 конечностях (4,4%), эктазия ство ла МПВ — в 20 (14,5%) (рис.5), несостоятельность клапанов суральных вен — в 12 (8,8%) (рис.6). В 6 наблюдениях имел место рецидив варикоза после склеротерапии. У 12 (8,1%) пациентов с сегмен тарным рецидивным варикозным расширением вен не удалось выявить каких либо источников па тологических вено венозных сбросов. Данные о ха рактере патологических изменений вен у больных с рецидивами ВБ приведены в табл.3. Отдаленные результаты после повторных операций (в сроки наблюдения от 1 года до 15 лет) по поводу рецидива ВБ прослежены у 62 больных. Хорошие результаты получены у 42 обследованных (67,7%), удовлетворительные — у 18 (29,1%), не удовлетворительные — у 2 (3,2%). После экстра Рис.2. Оставленный ствол БПВ на бедре. На доп плерограмме определяется патологический рефлюкс крови при выполнении пробы Валь сальвы. Рис.3. Клапанная недостаточность бедренной вены. Инверсия допплерограммы при пробе Вальсальвы. Таблица 2 ЗАВИСИМОСТЬ КЛИНИЧЕСКОЙ ШКАЛЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОТ ЧАСТОТЫ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КЛАПАНОВ ГЛУБОКИХ ВЕН У БОЛЬНЫХ С РЕЦИДИВОМ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ РАЕСалакшяаксечинилK итсончотатсоденатотсаЧ )%(невхикобулгвонапалк )9=n(6,5С )001(9 )94=n(4С )8,76(91 )84=n(3С )8,03(8 )02=n(2С )02(4 Рис.5. Эктазия МПВ. Патологический ретрог радный кровоток по стволу МПВ при пробе Вальсальвы со сменой цветового кода. Рис.4. Несостоятельная перфорантная вена Додда. При цветном картировании регистриру ется патологический ретроградный кровоток по перфорантной вене при проксимальной комп рессии мышечного массива бедра. вазальной коррекции клапанов глубоких вен они были состоятельными у 26 пациентов (90,3%) из числа обследованных (рис.7). И.М.Игнатьев и др.: Диагностика и лечение послеоперационных рецидивов варикозной болезни
    • 76 ОБСУЖДЕНИЕ Как видно из результатов исследования, по давляющее число рецидивов ВБ обусловлено как недостаточно глубоко проведенным обследовани ем, так и техническими и методологическими ошибками оперирующего хирурга. Следует отме тить, что лишь у 19 пациентов (15%) было прове дено ультразвуковое исследование, в том числе ДС у 8 из них. Высокая частота рецидивов ВБ даже среди оперированных в специализированных от делениях (36,2% от общего числа наблюдений ре цидивов) свидетельствует в пользу пересмотра показаний к ДС и проведения этого исследования по возможности у всех пациентов, страдающих ВБ [3]. Причины и частота рецидивов ВБ у обследо ванных нами больных в целом кореллируют с дан ными литературы (табл.4). Частота рецидивов ВБ служит своеобразным эталоном эффективности проведенного лечения. Само по себе корректное определение этого пока зателя крайне важно для сравнительной оценки ре зультатов тех или иных методов лечения и для стандартизации оценки результатов лечения, про водимого в различных клиниках. С практических позиций представляется наиболее рациональной классификация В.С.Савельева и соавт. [4]: 1. Рецидивы, связанные с дефектами лечения: – рецидив в результате недостаточного (неполно го) устранения патологического сброса крови из глубокой венозной системы в поверхностную; – рецидив в результате нерадикального удаления варикозно расширенных вен. 2. Рецидивы при радикально проведенном комби нированном лечении, обусловленные прогрессиру ющим характером заболевания. Авторы называют истинным рецидивом за болевания восстановление проходимости (рекана Таблица 3 ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У БОЛЬНЫХ С РЕЦИДИВОМ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ йиненемзиреткараХ %йинедюлбанолсиЧ невхынжокдопеинеришсаР ВПБенйессабв ВПБятьлукяаннилД )2,36(68 ВПБловтсйыннелватсО )5,21(71 невхынжокдопеинеришсаР ВПМенйессабв ВПМятьлукяаннилД )4,4(6 ВПМяизаткЭ )5,41(02 ьтсоньлетяотсосеН невхынтнарофрепвонапалк инелогыневеынтнарофреП )5,48(511 ардебыневеынтнарофреП )1,91(62 ьтсоньлетяотсосеН невхикобулгвонапалк ыневйоннердебвонапалкьтсоньлетяотсосеняаннаворилозИ )9,03(24 ыневйоннелокдопвонапалкьтсоньлетяотсосеняаннаворилозИ )8,8(21 йоннелокдопийоннердебвонапалкьтсоньлетяотсосеняаннатечоС нев )9,31(91 невхывоцребешьлобендазяизаткЭ )8,5(8 невхыньларусвонапалкьтсоньлетяотсосеН )8,8(21 Рис.6. Несостоятельность клапанов суральных вен. На допплерограмме регистрируется патоло гический рефлюкс крови при пробе Вальсальвы. Рис.7. Клапан бедренной вены после его экст равазальной коррекции (через 15 лет после операции). Отмечается яркое эхопозитивное изображение стенки вены в области располо жения спиралевидного корректора. Рефлюкс крови через клапан при пробе Вальсальвы от сутствует. И.М.Игнатьев и др.: Диагностика и лечение послеоперационных рецидивов варикозной болезни
    • 77 лизацию) поверхностных вен, которые подверглись иъекционной терапии или лигатурному лечению. Ch. Kutz [16] различает ранние рецидивы (в первые 6 месяцев после операции) и поздние (поз же 6 месяцев). Рецидивы, возникшие вскоре после операции, объясняются, главным образом, неадек ватной диагностикой и погрешностями хирургичес кого вмешательства, а поздние рецидивы могут быть вызваны как прогрессирующим характером заболе вания, так и неустраненной несостоятельностью клапанов перфорантных и глубоких вен [2]. Отдельного рассмотрения требует вопрос о роли глубокого венозного рефлюкса в генезе вари козной болезни и ее рецидивов. Здесь мнения фле бологов расходятся. Ряд авторов считает, что значение патологического ретроградного кровото ка в глубоких венах часто преувеличивают, он встре чается не более чем у 15% больных. По их мнению, необходимость вмешательства на глубоких венах при этом заболевании пока не имеет твердых дока зательств [6]. Напротив, А.Н.Веденский [7], M.Perrin et al. [18], Sakurai T. et al. [19] считают, что основной причиной рецидива варикозного расши рения вен является клапанная недостаточность глу боких вен, но обычно это не учитывают, если выявляют технические ошибки оперативного лече ния. В ряде работ зарубежных флебологов указы вается, что часто рефлюкс в глубоких венах имеет функциональный характер и проходит самопроиз вольно после удаления большой подкожной вены [20, 21]. Мы придерживаемся несколько иной по зиции. По нашему мнению, после удаления вари козно расширенных поверхностных вен рефлюкс по глубоким венам не только не уменьшается, а прогрессирует. Это объясняется тем, что до опера ции патологический ретроградный кровоток на правлен в основном в эктазированные подкожные вены, которые достигают большого диаметра (до 2–3 см), обладают значительной емкостью и осу ществляют своеобразный демпфирующий эффект. После венэктомии вся ретроградная волна крови из нижней полой вены устремляется в глубокие вены конечности, где встречает препятствие на уровне проксимального клапана бедренной вены. В условиях, когда клапан и стенки бедренной вены подвержены варикозной эктазии, происходит про грессирование клапанной недостаточности и раз вивается нисходящая форма варикоза. Это подтверждают наши данные: если при исследовании больных варикозной болезнью до операции рефлюкс по бедренной вене встречался в 21,8% наблюдений, то на поздних сроках после опе рации — в 44,8%. Показаниями к коррекции кла панов бедренной и подколенной вены, мы считаем наличие патологического рефлюкса II–IV ст., про должительность которого ≥2 с, средняя линейная скорость ≥5 см/с и величину рефлюкс индекса ≥0,6 (в отношении подколенной вены). Следует отметить довольно высокую частоту рецидивовВБвбассейнемалойподкожнойвены.Этот вариант рецидива обусловлен как неадекватной об работкой культи МПВ, так и, главным образом, не диагностированной при первичном обследовании эктазией ствола вены. Данный факт указывает на не обходимость ультразвукового ангиосканирования подколенной области, особенно если учесть разнооб разие анатомических вариантов впадения МПВ [22]. Следует особо остановиться на элементах со временной техники операций на венах, основан ных на применении минимально инвазивных ротвА дотеМ яинаводелсси олсиЧ йинедюлбан )%ватотсач(авидицерыничирП ВПБнйессаБ ВПМ ВГ ытнарофреП инелог ытнарофреП ардеб ВС ятьлуK йыньлаудизеР зокирав .рди,.И.МниктыЛ ]01[7891 ,ГФ онноицарепоартни – 17 – 71 79 – – – .lСzablE ]11[9891 ,ГФ онноицарепоартни 634 3,06 5,41 2,11 – 2,74 – – .late,.YgnoT ]21[5991 СД 442 9,86 6,71 7,82 8,32 8,52 – – ,.RdnulgnE ]31[6991 СД 762 8,46 0,72 47,9 – 2,96 6,02 3,9 .late,.SocinonaC ]41[7991 ГФ,СД 89 2,06 – 1,6 – 8,33 – – ,.Н.АйикснедеВ ]2[9991.рди ГФ 215 17 24 92 48 89 – – .late,.PgnaiJ ]51[9991 СД 462 2,56 4,34 7,22 1,95 7,66 3,51 – Примечание. ДС — дуплексное сканирование; ФГ — рентгеноконтрастная флебография; ГВ — глубокие вены; СВ — суральные вены. Таблица 4 ПРИЧИНЫ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ РЕЦИДИВОВ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ (ПО ДАННЫМ ЛИТЕРАТУРЫ) И.М.Игнатьев и др.: Диагностика и лечение послеоперационных рецидивов варикозной болезни
    • 78 технологий. Это крайне актуально при рецидивах ВБ, когда манипуляции в области рубцово изменен ных тканей чреваты осложнениями, а дополнитель ная травма наносит существенный косметический дефект. Поэтому применение техники минифлебэк томии, стволовой склерооблитерации, эндоскопи ческой диссекции перфорантных вен представляет ся необходимым. Мы, как и ряд ведущих флебологов, считаем методом выбора при рецидивных патологи чески расширенных венах различные способы скле ротерапии, включая эхосклерооблитерацию. В настоящее время не существует универ сального метода безрецидивного лечения ВБ. Это вызвано тем, что варикоз вен — это неуклонно про грессирующее дегенеративное заболевание, в ос нове которого лежит (возможно, наследственно детерминированное) снижение эластичности ве нозной стенки [16, 17]. С этих позиций любое, даже грамотно выполненное оперативное вмешатель ство не гарантирует от варикозной трансформации вен, интактных к моменту операции. Исходя из этого, целесообразно cоблюдение в послеопераци онном периоде регламента пролонгированной эла стической компрессии современными средствами медицинского трикотажа, а также назначение кур совой терапии флеботропными препаратами (дет ралекс, гинкор форт и др.). ВЫВОДЫ 1. Большинство рецидивов варикозной болез ни обусловлены неадекватной оценкой состояния венозного русла нижних конечностей, а также тех ническими и методологическими ошибками опери рующего хирурга. 2. Дуплексное сканирование является необ ходимым компонентом исследования больных с рецидивами варикозной болезни, нуждающихся в хирургической коррекции и/или флебосклерозиру ющей терапии. Точная топическая диагностика причин послеоперационных рецидивов позволяет выбрать рациональную лечебную тактику. 3. Объем оперативного вмешательства при рецидивах варикозной болезни должен основывать ся на результатах ультразвукового исследования и преследовать цель устранения патологических вено венозных сбросов. Методом выбора лечения при рецидивных патологически расширенных венах являются различные способы склеротерапии, вклю чая эхосклеротерапию. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1. Варикозная болезнь вен нижних конечностей: Стандарты диагностики и лечения (совещание экспертов). М., 2000; 16. 2. Веденский А.Н., Шевченко Ю.Л., Лыткин М.И. и др. Ошибки, опасности и осложнения в хирур гии вен: руководство для врачей. Под ред. Ю.Л. Шевченко. СПб.: Питер Ком. 1999; 320. 3. Jutley R.S., Cadle I., Cross K.S. Preoperative Assess ment of Primary Varicose Veins: a Duplex Study of Venous Incompetence. Eur. J. Vasc.Endovasc. Surg. 2001; 21; 4: 370–373. 4. Савельев В.С., Думпе Э.П., Яблоков Е.Г. Болезни магистральных вен. М.: Медицина. 1972; 440. 5. Dodd H, Cockett F.B. The pathology and surgery of the veins of the lower limb. 2 ed. London: Churchill Livingstone. 1976; 323. 6. Савельев В.С., Гологорский В.А., Кириенко А.И. и др. Флебология: Руководство для врачей. Под редакцией В.С.Савельева. М.: Медицина. 2001; 664. 7. Turton E.P., Scott D.J., Richards S.P. et al. Duplex derived evidence of reflux after varicose vein surgery: neorefluxorneovascularisation.Eur.J.Vasc.Endovasc. Surg. 1999; 17; 3: 230–233. 8. Perrin M., Gobin J.P., Nicolini P. Reccurent varicose veins in the groin after surgery. J. Mal. Vasc. 1997; 22: 5: 303–312. 9. Wali M.A., Sheehan S.J., Colgan M.P. et al. Recurrent varicose veins. East African Med. J. 1998; 75: 188–191. 10. Лыткин М.И., Веденский А.Н., Стойко Ю.М. и др. Послеоперационные рецидивы расширения по верхностных вен нижних конечностей. Вестн. хирургии им. И.И.Грекова. 1987; 139: 19: 93–98. 11. Elbaz Cl. Recurrence of varicose veins following sur gery. J. Vasc. Surg. 1989; 23: 2: 90–94. 12. Tong Y., Royle J. Recurrent varicose veins following high ligation of long saphenous vein: a duplex ultra sound study. Vasc. Surg. 1995; 3: 5: 485–487. 13. Englund R. Duplex scanning for recurrent varicose veins. Aust. N. Z. J. Surg. 1996; 66: 9: 618–620. 14. Canonico S., Campitiello F., Lauletta V. et al. Diag nostic and surgical approaches to recurrent varicose veins of lower limbs. Panminerva Med. 1997; 39: 4: 287–290. 15. Jiang P., van Rij A. M., Christie R. et al. Recurrent varicose veins: pattern of reflux and clinical severity. J. Cardiovasc. Surg. 1999; 7: 3: 332–339. 16. Kutz Ch.M. The reccurence of varicose veins after sur gery. J. Vasc. Surg. 1984; 18: 6: 391–394. 17. Веденский А.Н. Варикозная болезнь. Л.: Медици на. 1983; 207. 18. Perrin M., Bayon J.M., Hiltbrand B., Nicolini P. Deep venous insufficiency and recurrent varicose veins after surgeryofsuperficialvenousinsufficiency.J.Mal.Vasc. 1997; 22: 5: 343–347. 19. Sakurai T., Matsushita M., Nishikimi N., Nimura Y. Hemodynamic assessment of femoropopliteal venous reflux in patients with primary varicose veins. J. Vasc. Surg. 1998; 27: 2: 260–264. 20. Walsh J.C., Bergan J.J., Beeman S., Comer T.P. Fem oral venous reflux abolished by greater saphenous vein stripping. Ann. Vasc. Surg. 1994; 8: 6: 566–570. 21. Sales C.M., Bilof M.L., Petrillo K.A., Luka N.L. Cor rection of lower extremity deep venous incompetence by ablation of superficial venous reflux. Ann. Vasc. Surg. 1996; 10: 2: 186–189. 22. Creton D. 125 reinterventions for recurrent popliteal varicose veins after excision of the short saphenous vein. Anatomical and physiological hypotheses of the mech anism of reccurence. J. Mal. Vasc. 1999; 24: 1: 30–36. И.М.Игнатьев и др.: Диагностика и лечение послеоперационных рецидивов варикозной болезни
    • 79 SUMMARY DIAGNOSIS AND TREATMENT OF POSTOPERATIVE RECURRENCES OF VARICOSITY I.M.Ignatiev, R.A.Bredikhin, L.I.Safiullina, T.N.Obukhova Interregional Clinicodiagnostic Centre, Kazan, Russia Correspondence to: Ignatiev I.M., Ul.Mavlyutova 37, apt. 27, 420101 Kazan, Russia Tel.: (8432) 194–172 Faxt (3432) 134–172 The aim of the present work was to study the causes of post operative recurrences of varicosity and to define approaches to their optimal correction. Duplex scanning (DS) with Color Doppler Imaging of the blood flow was used to examine 126 patients (136 extremities) with recurrences of varicosity. The patients were distributed according to the CEAP clinical classification. Altogether 76 patients (78) extremities with recurrences of varicosity were operated on. 27 persons received different variants of sclerotherapy including echoscleroobliteration. According to the DS data, the most frequently ob tained finding in patients with recurrences of varicosity was identification of the perforating veins with valvular insuffi ciency, namely in 120 (or in 88.2%) extremities. The long stump of the greater saphenous vein (CSV) was discovered in 86 (63.2%) extremities, the long stump of the lesser saphe nous vein (LSV) in 6 (4.4%), ectasia of LSV trunk was rec ognised in 20 (14.5%), incompetence of the valves of the sural veins in 12 (8.8%) extremities. Incompetence of the valves of the deep veins was present in 73 (53.6%) patients. No sources of pathological veno venous runoff were identi fied in 12 (8.1%) cases. A good agreement was established between the incidence of valvular incompetence of the deep veins and the disease severity. The indications for surgical correction of valvular insufficiency were worked out. It has been demonstrated that sclero obliteration is the method of choice in the treatment of the recurrences of varices. The long term results of operations for recurrences of varicosity were followed up in 62 patients over the period of one to 15 years. Good and satisfactory results were ob tained in 60 (96.8%) cases. The authors believe that the majority of varicosity recurrences arise from an inadequate assessment of the sta tus of lower extremity venous bed as well as from technical and methodological faults of the operating surgeon. DS in an indispensable component of preoperative examination of patients with varicosity recurrences. KEY WORDS: varicosity recurrences, duplex scanning, surgical treatment, sclerotherapy. I.M.Ignatiev et al.: Diagnosis and treatment of postoperative recurrences of varicosity Адрес для корреспонденции: Игнатьев И.М., Ул. Мавлютова, д. 37, кв. 27, 420101 Казань, Россия Тел.: (8432) 194–172 Факс: (8432) 194–166
    • Ангиология и сосудистая хирургия том 9 №2/2003 81 Angiology and Vascular Surgery Vol.9 No2/2003 Повышение эффективности и безопаснос ти склеротерапии варикозной вены не является новой идеей. Еще в 1944 году Orbach предложил вводить в сосуд небольшое количество воздуха, вытесняющего кровь. В течение длительного вре мени этот технический прием, получивший на звание air block (воздушный блок), успешно при менялся при проведении флебосклерозирующего лечения [1]. В начале 70 х годов Fegan описал, и в последующем успешно внедрил так называемую технику “пустой вены”, которая быстро завоева ла популярность [2]. Новую страницу поисков в этом направле нии открыл в 1993 году испанский флеболог Cabrera, предложивший использовать пенообраз ный полидоканол, полученный при пропускании через нативный раствор углекислого газа. Перво начально этот способ вызвал активное неприятие многих специалистов, которые опасались разви тия воздушной эмболии. Тем не менее, в 1995 году Monfreux не только начал применять этот метод, названный им “мусс техника”, но и сконструиро вал специальный аппарат, напоминающий сифон для газирования воды [3]. В 1997 году Cabrera с соавт. опубликовал ре зультат применения пенообразного полидоканола у 261 пациента. Было объективно доказано, что внутривенное введение больших количеств скле розанта в виде пены не вызывает побочных реак ций, позволяет значительно снизить концентра цию и объем исходного раствора, а также обеспе чить надежную облитерацию варикозных вен крупного калибра [4]. Полученные результаты выз вали живой интерес у флебологов объединенной ФЛЕБОСКЛЕРОЗИРУЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ТЕХНИКИ “FOAM FORM” В.Ю. БОГАЧЕВ, И.А. ЗОЛОТУХИН, А.Ю. БРЮШКОВ, О.В. ЖУРАВЛЕВА Клиника факультетской хирургии с курсом сердечно сосудистой хирургии и хирургической флебологии ФУВ, РГМУ, Москва, Россия В статье представлен опыт лечения 39 больных варикозной болезнью вен нижних конеч ностей с помощью нового метода флебосклерозирующего лечения, получившего название foam form техника. Подробно описывается методика проведения лечения, анализируются ближайшие и отдаленные результаты. Доказывается безопасность и эффективность данного метода ле чения. Подчеркивается необходимость объективной оценки коллективного опыта применения foam form техники. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: варикозная болезнь вен нижних конечностей, эхо склеротерапия, foam form склеротерапия. Европы, несмотря на то, что автор так и не открыл секрет технологии, позволяющей получать пено образный склерозант в промышленных условиях. Несмотря на это, уже в 1998 году Benigni и Sadoun с помощью очень простого приема смогли транс формировать в пенообразное состояние стандарт ные растворы тетрадецил сульфата натрия и по лидоканола [5]. В это же время Henriet сообщил о лечении 400 пациентов с ретикулярным варикозом и телеангиоэктазиями нижних конечностей. За период с 1995 по 1998 г.г. он выполнил более 10.000 инъекций пенообразного полидоканола в концен трациях 0,1–0,3%. Автор отметил, что трансфор мация склерозанта в состояние мелкодисперсной пены, позволяет значительно сократить концент рацию препарата и тем самым снизить риск разви тия осложнений [6]. В 2000 году Tessari предложил оригинальное и дешевое устройство, позволяющее получать ста бильную мелкодисперсную пену из тетрадецил сульфата натрия, а Frullini представил свой опыт проведения эхо склеротерапии с использованием этого способа [7–9]. Эта работа была удостоена Зо лотой Премии Американского Колледжа флеболо гов. Тем самым, было подтверждено право на существование принципиально нового метода фле босклерозирующего лечения, получившего офици альное название техника foam form. Первому опыту ее применения в отечественной флебологической практике посвящена данная работа. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Флебосклерозирующее лечение варикозной болезни с использованием техники foam form было
    • 82 проведено у 39 пациенток (39 конечностей) в воз расте от 21 до 56 лет (33,4±0,6 года). При первичном осмотре 29 пациентов (74,4%) предъявляли жалобы на косметические дефекты, 14 (35,9%) пациентов испытывали чувстов тяжести в ногах, у 11 (28,2%) больных к концу дня наблюдал ся отек голени, 9 (23,1%) пациентов испытывали боли по ходу варикозных вен, 3 (7,7%) пациентов жаловались на ночные судороги. При физикальном обследовании у 19 больных выявлено варикозное расширение в системе боль шой подкожной вены (БПВ) на уровне средней тре ти бедра и верхней трети голени. В остальных случаях варикозные вены определялись по задней и латеральной поверхностям голени. Трофические нарушения кожи, выраженный отечный синдром и тромбофлебит в анамнезе отсутствовали. Всем больным проводили ультразвуковое ангиосканирование на аппаратах “Logic 500” (General Electric, США) и “Sonosite 180” (Dalco Int., США), использовали линейные датчики с ча стотой 7,5–10 МГц. У 11 из 19 пациенток с варикозным расшире нием вен в системе БПВ обнаружен ретроградный кровоток через сафено феморальное соустье, рас пространяющийся до верхней трети голени. У 8 больных причиной варикозного расширения в си стеме БПВ был рефлюкс через перфорант Додда. Диаметр БПВ в зоне поражения колебался в преде лах 9–12 мм (11±1мм). Варикозное расширение по задней и лате ральной поверхностям голени в 20 наблюдениях было обусловлено рефлюксом через сафено под коленное соустье с протяженностью ретроград ного кровотока до границы средней и нижней трети голени. Диаметр малой подкожной вены (МПВ) в приустьевом отделе колебался в преде лах 8–10 мм (9±1 мм). Всем больным выполнено эхо контролируе мое флебосклерозирующее лечение тетрадецил сульфатом натрия (Фибро Вейн®) в виде 3% ра створа (для БПВ) и 1% раствора (для МПВ). В состояние мелкодисперсной пены препарат пере водили по методике Tessari. Для этого использова ли стандартный набор, поставляемый STD Pharma ceutical (Великобритания). Он включает в себя два одноразовых пластиковых шприца, объемом 5 мл и 2 мл, соединяемых трехканальным переходником с клапаном (рис.1). В большом шприце находится 3 мл стерильного воздуха. В полном соответствии с авторской методи кой в 2 х мл шприц насасывали 0,5 мл Фибро Вей на®, который через переходник перекачивали в Рис.1. Устройство Tessari для получения пено образного флебосклерозирующего препарата. Рис.2. Этап трансформации флебосклерозиру ющего препарата в состояние мелкодисперс ной пены. Рис.3. Устойчивая мелкодисперсная пена, по лученная из 0,5 мл раствора Фибро Вейна®. В.Ю. Богачев и др.: Флебосклерозирующее лечение варикозной болезни вен нижних конечностей с использованием техники “foam form”
    • 83 большой шприц. Затем, попеременным энергичным давлением на поршни шприцов в течение 15–30 секунд перегоняли флебосклерозирующий препа рат из одного шприца в другой. В результате, в 5 мл шприце образовывалось до 5 мл устойчивой мелко дисперсной пены, которую и вводили в просвет ва рикозной вены (рис.2 и 3). Пункцию вены проводили под ультразвуко вым контролем, “свободной рукой” иглами 25–27 g. Направляющие адаптеры не использовали, так как они имеют “мертвое пространство”, определя ющее необходимость применения более длинных и толстых игл, делающих процедуру болезненной и травматичной. После попадания в просвет вены модифици рованный в состояние пены флебосклерозирующий препарат давал яркий отраженный эхо сигнал, по зволяющий контролировать его распространение в сосудистом сегменте (рис.4). За одну инъекцию вво дили до 5 мл мелкодисперсной пены. Количество инъекций подбирали, ориентируясь на необходи мость полного заполнения ствола подкожной вены и его варикозных притоков. В среднем на одного па циента было затрачено 10 мл пенообразного препа рата (1–1,5 мл раствора). Для ускорения процесса стимулировали продвижение флебосклерозирую щего препарата легкими массирующими движени ями ультразвукового датчика по ходу сосуда, а сво бодной рукой сдавливали сафено феморальное или сафено подколенное соустья, предотвращая попа дание склерозанта в глубокую венозную систему. После введения склерозанта накладывали компрессионный бандаж из хлопковых бинтов средней степени растяжимости или медицинских компрессионных чулок II класса. В проекции ус тьев подкожных вен, а также на протяжении их стволов укладывали латексные подушечки, усили вающие локальную компрессию. Контрольный осмотр с коррекцией компрес сионного бандажа и обязательным ультразвуковым исследованием проводили через 5, 10, 20 и 30 дней. В последующем проводили диспансерное наблюде ние с обязательными визитами через 3, 6, 12 и 18 месяцев. Общая длительность наблюдения состави ла 18 месяцев. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Во время проведения флебосклерозирую щего лечения с применением техники foam form не было отмечено каких либо нежелательных ре акций. Сразу же после процедуры все пациенты были активизированы и приступили к повседнев ной деятельности. При ультразвуковом контроле было зафикси ровано, что после введения в просвет вены пенооб разная форма флебосклерозирующего препарата остается стабильной в течение 7–10 мин. При этом в сосудистый сегмент не поступает кровь, что со здает оптимальные условия для продолжительного контакта Фибро Вейна® с эндотелием вены. Через 1–2 минуты после распространения флебосклеро зирующего препарата по сосуду просвет варикозных вен сокращается в 1,5–2 раза, а и их стенка утол щается и приобретает неравномерный внутренний контур, свидетельствующий о начале разрушения эндотелия. Ни в одном случае не было зафиксиро вано перемещения пенообразного препарата в сис тему глубоких вен. Полная облитерация ствола подкожной вены и его варикозных притоков с ликвидацией рефлюкса крови достигнута в 35 наблюдениях (89,7%). Реканализация с возобновлением ретрог радного кровотока при наблюдении в сроки до 18 месяцев отмечена у 3 пациентов с исходной кла Рис.4. Момент введения пенообразного склеро занта в просвет малой подкожной вены. Визуа лизируется интенсивная эхо тень (эхо сканог рамма, поперечная проекция). Рис.5. Число пациентов с полной облитерацией вены. Динамика при наблюдении (диаграмма). В.Ю. Богачев и др.: Флебосклерозирующее лечение варикозной болезни вен нижних конечностей с использованием техники “foam form”
    • 84 панной недостаточностью БПВ (7,7%) и у одного пациента с клапанной недостаточностью МПВ (2,6%) (рис.5). В 7 (17,9%) случаях (3 БПВ и 4 МПВ) при кон трольных осмотрах через 10 суток в местах инъек ции флебосклерозирующего препарата выявлены признаки локального тромбофлебита (гиперемия, гипертермия и болезненность). Указанные явления были купированы в течение 3–5 суток с помощью неспецифических противовоспалительных препа ратов, назначенных местно в виде геля и в виде рек тальных свечей. В 5 наблюдениях (12,8%) в зоне перенесен ного тромбофлебита развилась гиперпигментация кожи, разрешавшаяся 6–8 месяцев, на фоне посто янного применения местных кератолитиков (рети ноиды и азелаиновая кислота). У 8 пациентов (20,5%) в проекции облитери рованной вены отмечено образование телеангиоэк тазий, что потребовало проведения дополнительной микросклеротерапии или лазерной коагуляции. После завершения лечения у 2 (5,1%) паци ентов остались жалобы на косметические дефекты, 6 (15,4%) пациентов беспокоило чувство тяжести в ногах, у одного (2,6%) пациентов наблюдался отек голени к концу дня, два (5,2%) больных испытыва ли боли по ходу варикозных вен. Таким образом, подавляющее большинство пациентов было удовлетворено проведенным лече нием, в результате которого удалось достичь не толь ко косметического, но и гемодинамического эффекта, о чем свидетельствует достоверное умень шение выраженности симптомов хронической ве нозной недостаточности (ХВН). Регресс симптомов ХВН отмечен и у пациен тов с рецидивом рефлюкса, что может быть связано с сужением просвета вены, подвергшейся воздей ствию флебосклерозирующего препарата, и как следствие этого — уменьшением объема ретроград ного потока крови. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Лечение варикозной болезни вен нижних ко нечностей с применением foam form техники явля ется безопасным. Его высокая эффективность определяется возможностью вытеснения крови из просвета вены и более длительным контактом фле босклерозирующего препарата с эндотелием сосуда. Использование техники foam form не огра ничивается только варикозной болезнью вен ниж них конечностей. В 2002 голу Cabrera успешно при менил этот метод у больных с врожденными ангиодисплазиями конечностей и гемангиомами мягких тканей. Leal Monedero и Ezpeleta, комби нируя эндовазальную эмболизацию с введением пенообразного флебосклерозирующего препарата, смогли значительно улучшить результаты лечения варикозного расширения вен малого таза [10]. В качестве перспективных направлений рассматри вают возможность применения foam form склеро терапии геморроя и варикозно расширенных вен пищевода. В настоящее время в странах объеди ненной Европы проходят мультицентровые испы тания промышленной foam формы флебосклеро зирующего препарата Varisolve® (Provensis, Великобритания), созданного на основе тетраде цил сульфата натрия. В последние годы отмечен серьезный инте рес к технике foam form. Но только коллективный опыт и беспристрастная оценка отдаленных резуль татов позволят выявить все достоинства и недостат ки этого метода. ВЫВОДЫ 1. Foam form склеротерапия является безо пасной процедурой, позволяющей обеспечить на дежную и долговременную облитерацию варикоз ных вен крупного калибра, даже при наличии высокого вено венозного сброса. 2. Модификация флебосклерозирующего препарата в состояние мелкодисперсной пены зна чительно увеличивает его объем при снижении стандартной дозы и концентрации. 3. Пенообразная форма склерозанта облег чает ультразвуковой контроль за проведением ма нипуляции и распространением препарата, что позволяет обеспечить необходимую безопасность лечения. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1. Orbach E.J. Sclerotherapy of varicose vein: utiliza tion of an intravenous air block. Am. J. Surg. 1944; 66: 362 366. 2. Fegan G. Varicose veins. Compression sclerotherapy. Berrington Press, Hereford, UK. 1990; 114. 3. Monfreux A. Traitment sclerosant des troncs saphenies at leurs collaterals de gros caliber par le methode mus. Phlebologie. 1997; 50: 351–353. 4. Cabrera Garrido J.R., Cabrera Garcia Olmedo J.R., Garcia Olmedo Dominguez M.A. Elargissement des limites de la schlerotherapie: noveaux produits sclero sants. Phlebologie. 1997; 50: 181–188. 5. Benigni J.P., Sadoun S., Sica M. Les mousses de scle rosant: l’air du temps ou une idee nouvelle? Angelo gie. 1999; 51: 47–49. 6. Henriet J.P. History of foam (In: Foam sclerotherapy. State of the art). Editions Phlebologiques Francaises. 2001; 13–15. 7. Tessari L. Nouvelle technique d’obtention de la scle ro mousse. Phlebologie. 2000;. 53: 129–132. 8. Cavezzi A., Frullini A., Ricci S., Tessari L. Treatment of Varicose Veins by Foam Sclerotherapy: Two Clini cal Series. Phlebology. 2002; 17: 13–18. В.Ю. Богачев и др.: Флебосклерозирующее лечение варикозной болезни вен нижних конечностей с использованием техники “foam form”
    • 85 This paper presents an experience gained with the treatment of 39 patients with lower extremity vari cosity using a novel method of phlebosclerosing treat ment, named the foam form technique. The authors give a detailed description of the treatment modality, analyze the short and long term results. The conclu sion is drawn that the given method is safe and effec Адрес для корреспонденции: Богачев В.Ю., Ленинский проспект дом 8, кор. 6. 117049, Москва, Россия Тел./факс (095) 236–9151 E mail: phlebo union@mtu net.ru SUMMARY PHLEBOSCLEROSING TREATMENT OF LOWER EXTREMITY VARICOSITY USING THE “FOAM FORM” TECHNIQUE V.Yu.Bogachev, I.A.Zolotukhina, A.Yu.Bryushkov, O.V.Zhuravleva Clinic of Faculty Surgery, Cardiovascular Surgery and Surgical Phlebology, Faculty for Advanced Medical Training, Russian State Medical University, Moscow, Russia Correspondence to: Y.Yu.Bogachev, Leninsky prospekt 8, bldg.6, 117049 Moscow, Russia Tel./Fax: (095) 236–9151 E mail: phlebo union@mtu net.ru tive. The emphasis is laid on the necessity of an objec tive evaluation of the collective experience with the use of the foam form technique. KEY WORDS: lower extremity varicosity, echo sclero therapy, foam form sclerotherapy. V.Yu.Bogachev et al.: Phlebosclerosing treatment of lower extremity varicosity using the “foam form” technique 9. Frullini A., Cavezzi A. Sclerosing foam in the treatment of varicose veins and telangiectases: history and anal ysisofsafetyandcomplications.Dermatol.Surg.2002; 28: 11–15. 10. Leal MonederoJ.,ZubicoaEzpeletaS.Theroleofscle rosing foam in the treatment of pelvic congestion syn drome (In Foam Sclerotherapy State of the Art). Edi tions Phlebologiques Francaises. 2002; 79–84.
    • Ангиология и сосудистая хирургия том 9 №2/2003 86 Angiology and Vascular Surgery Vol.9 No2/2003 ДИАГНОСТИКА ОККЛЮЗИРУЮЩИХ ПОРАЖЕНИЙ АРТЕРИЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У БОЛЬНЫХ ОБЛИТЕРИРУЮЩИМ ТРОМБАНГИИТОМ А.В.ПОКРОВСКИЙ, Г.И.КУНЦЕВИЧ, В.Н.ДАН, А.В.ЧУПИН, А.А.КАЛИНИН, Р.Т.АЛЕКПЕРОВ, Л.С.МАХМУДОВА Отделение хирургии сосудов Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН, Москва, Россия В исследование было включено 84 больных обли терирующим тромбангиитом (ОТ), находившихся на обследовании и лечении в Институте хирургии им. А.В.Вишневского в период с 1988 г. по 2002 г. На осно вании предъявляемых жалоб со стороны верхних конеч ностей больные были сгруппированы на четыре группы. 16 больных ОТ (19,1%) не предъявляли никаких жалоб со стороны рук (ишемия I степени). 38 паци ентов (45,2%) предъявляли жалобы на онемение и па рестезии преимущественно кончиков пальцев обеих кистей (ишемия II степени). 6 человек (7,1%) жало вались на боли в руках при физической нагрузке (ише мия III степени). У 24 больных (28,6%) имелись язвы и некрозы пальцев кисти (ишемия IV степени). Диагностика поражения артерий верхних ко нечностей у больных ОТ включала лабораторные ме тоды, дуплексное сканирование магистральных арте рий, артерий кисти, пальцев и ногтевого ложа, широ копольную капилляроскопию, измерение напряжения кислорода, а также ангиографическое исследование. Сопоставление клинической картины пораже ния артерий верхних конечностей при облитериру ющем тромбангиите с данными, полученными при различных методах исследования, выявило наличие прямой корреляции между степенью ишемии и па томорфологическими, а также функциональными изменениями, нарастающими по мере утяжеления ишемического синдрома. В проведенном исследовании изучены и система тизированы критерии диагностики степени пораже ния артерий верхних конечностей, у больных облите рирующим тромбангиитом на основании данных дуп лексного сканирования, капилляроскопии, определения транскутанного напряжения кислорода и ангиографии, а также изучена роль гуморального звена иммуните та в определении активности воспаления при ОТ. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: облитерирующий тромбанги ит, артерии верхних конечностей, диагностика. DIAGNOSIS OF OCCLUSIVE LESIONS OF UPPER EXTREMITY ARTERIES IN PATIENTS WITH THROMBOANGIITIS OBLITERANS A.V.POKROVSKY, G.I.KUNTSEVICH, V.N.DAN, A.V.CHUPIN, A.A.KALININ, R.T.ALEKPEROV, L.S.MAKHMUDOVA Department of Vascular Surgery, A.V.Vishnevsky Institute of Surgery, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow, Russia The study accrued 84 patients suffering from throm boangiitis obliterans (TO) examined and treated at the A.V.Vishnevsky Institute of Surgery, RAMS, over the peri od 1988 to 2002. Based on the complaints on the part of the upper extremities the patients were distributed into four groups. Sixteen (19.1%) TO patients did not make any complaints on the part of the arms (degree I ischemia). Thirty eight (45.2%) patients complained of numbness and paresthesia, chiefly of the tips of the fingers on both hands (degree II ischemia). Six (7.1%) persons complained of pains in the hands at physical exercise (decree III ischemia). Ulcers and necroses of the fingers were present in 24 (28.6%) patients (degree IV ischemia). The diagnostic procedures for arterial lesion of the upper extremities included laboratory investigations, du plex scanning of the great arteries, of the arteries of the hands, fingers and nail matrix, wide field capillaroscopy, oxygen tension measurements, and angiography as well. Comparison of the clinical manifestations of arteri al lesion of the upper extremities in TO patients to the data supplied by different research methods has revealed a di rect correlation between the degree of ischemia and the pathomorphological as well as functional changes which increased as the ischemic syndrome was aggravated. As a result of the present work, there have been studied and sys tematized the criteria for the diagnosis of the degree of ar terial lesion of the upper extremities in TO patients, based on the data, supplied by duplex scanning, capillaroscopy, measurements of transcutaneous oxygen tension and ang iography. In addition, there has been studied the role of the humoral component of immunity in the delineation of in flammatory activity in patients with TO. KEY WORDS: thromboangiitis obliterans, upper extremi ty arteries, diagnosis. INTRODUCTION The diagnosis of obliterating diseases of upper extremity arteries poses greet difficulties due to the simi SURGERYХИРУРГИЯ
    • 87 ВВЕДЕНИЕ Диагностика облитерирующих заболеваний артерий верхних конечностей представляет боль шие трудности вследствие схожести клинических проявлений ишемии верхних конечностей при об литерирующем тромбангиите (ОТ) с заболевания ми артерий другой этиологии (болезнь Рейно, системная склеродермия, синдром выхода из груд ной клетки, атеросклероз и др.), что нередко явля ется причиной диагностических ошибок и требует проведения дифференциальной диагностики с при менением комплекса инструментальных и лабора торных методов исследования. По данным различных авторов, частота вос палительных изменений в артериях верхних конеч ностей при облитерирующем тромбангиите колеб лется от 50 до 80% [1, 2]; в 75% случаев поражаются артерии как нижних, так и верхних конечностей [1]. В тоже время данные [3], а также Olin J.W [4] свидетельствуют о более низкой частоте (до 25%) поражения артерий верхних конечностей при этом заболевании. В отечественной и зарубежной литературе диагностика поражений артерий верхних конечно стей у больных облитерирующим тромбангиитом отражена очень скудно, не представлены диагнос тические критерии этих поражений, основанные на данных дуплексного сканирования, а результа ты капилляроскопии в диагностике данного забо левания разноречивы. Все это определяет необходимость разра ботки единого алгоритма диагностики окклюзи рующих заболеваний артерий верхних конечнос тей, включающего дуплексное сканирование (ДС) артерий верхних конечностей с исследованием ла донных дуг, пальцевых артерий и сосудов ногте вого ложа, широкопольную капилляроскопию, а также измерение напряжения кислорода в коже кистей (ТсРО2 ). КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ В исследование было включено 84 больных ОТ, находившихся на исследовании и лечении в Институте хирургии им. А.В.Вишневского в пери од с 1988 г. по 2002 г. Все пациенты были активного трудоспо собного возраста, средний возраст составил 39,81±0,16 лет (табл.1). Мужчин было 82 человека (97,6%), жен щин — лишь две (2,4%). У всех исследуемых больных наблюдалась ишемия нижних конечностей, причем, у большин ства (76 человек или 90,5%) она была критической. У 7 больных (8,3%) имелась ишемия нижних ко larity of the clinical manifestations of upper extremity ischemiainthromboangiitisoblitersnsanddiseasesofother etiology (Raynaud’s disease, sclerodermia systematice, egress from the chest syndrome, atherosclerosis and so forth). This is not infrequently the cause of diagnostic er rors and thus requires differential diagnosis using a com plex of instrumental and laboratory research methods. According to the data reported by different au thors, the incidence of inflammatory lesions in the ar teries of the upper extremities in TO patients varies from 50 to 80% [1, 2]. In 75% of cases, the arteries of both lower end upper extremities are usually involved. At the same time the data by S.Sasaki [3] and J.W.Olin [4] in dicate the lower incidence (under 25%) of arterial le sions of the upper extremities, recorded in this disease. The data perteining to the diagnosis of arterial le sion of the upper extremities in TO patients are fairly scanty both in the Russian and foreign litereture. The diagnostic criteria for these lesions based on the findings of duplex scanning have not been described. Besides, the results of capillaroscopy in the diagnosis of the given dis ease are controversial. All this determines the necessity of working out the unified algorithm for the diagnosis of occlusive dis eases of upper extremity arteries, including duplex scan ning (DS) of upper extremity arteries with examination of the palmar arches of the digital arteries and nail ma trix vessels, wide field capillaroscopy , and the measure ment of oxygen tension in the hand skin (TcPO2 ). CLINICAL CHARACTERIZATION OF PATIENTS The study accrued 84 TO patients examined and treated at the A.V.Vishnevsky Institute of Surgery over the period 1988 to 2002. All the patients were fit for work; their mean age was 39.81+0.16 years (Table 1). There were 82 (97.6%) men and only two wom en (2.4%). All the patients presented with lower extremity ischemia. It is to be noted that in the majority of sub Таблица 1/Table 1 РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ВОЗРАСТУ AGE DISTRIBUTION OF PATIENTS А.В.Покровский и др.: Диагностика окклюзирующих поражений артерий верхних конечностей у больных облитерирующим тромбангиитом тсарзоВ вотнеицаполсиЧ egA stneitapfo,oN тел03еенеМ )%5.9(8 sraey03rednU 04од03тО )%9.63(13 sraey04ot03morF 05од04тОтО )%4.64(93 05ot04morF тел05еелоБ )%2.7(6 sraey05revO огесВ 48 latoT
    • 88 нечностей IIБ ст. и лишь у одного (1,2%) — ише мия I ст. по классификации Фонтейна Покровс кого. Из числа больных с критической ишемией нижних конечностей 11 (13,1%) ранее перенесли ампутацию на уровне бедра или голени, причем у 6 (7,1%) была произведена ампутация обеих ниж них конечностей. На основании предъявляемых жалоб со сто роны верхних конечностей больные были подраз делены на группы. Никаких жалоб со стороны верхних конеч ностей не было, у 16 (19,1%) больных облитериру ющим тромбангиитом они составили группу асимптомных больных (I степень ишемии). 38 больных (45,2%) предъявляли жалобы на онемение и парестезии преимущественно кончиков пальцев обеих кистей. Как правило, эти жалобы появлялись или усиливались на холоде или в мо мент обострения основного заболевания. Эти лица составили группу больных с ишемией II степени. 6 пациентов (7,1%) предъявляли жалобы на боли в руках при физической нагрузке. Боли лока лизовались в основном в предплечье и кисти пора женной конечности и сочетались с выраженной ее усталостью при нагрузке (III степень ишемии). У 24 больных облитерирующим тромбангии том (28,6%) имелись язвы и некрозы пальцев (IV степень ишемии), причем, у 25% из них трофичес кие нарушения наблюдались на обеих руках. Продолжительность анамнеза основного за болевания колебалась в широких пределах: от 1 года до 25 лет и в среднем составляла 7,3±2,1 года. У 79 больных (94,1%) ОТ начинал проявлять ся в виде ишемии нижних конечностей, и лишь у 5 больных (5,9%) первоначально возникла ишемия верхних конечностей, причем, во всех этих случаях ишемия имела быстрое течение с развитием трофи ческих нарушений на пальцах кистей в течение не скольких недель, с последующим присоединением ишемии со стороны нижних конечностей. Все пациенты с ишемией верхних конечнос тей являлись злостными курильщиками, особенно в группе больных с явлениями критической ише мии. Из них стаж курения более 10 лет имели 95,2% пациентов. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ РЕЗУЛЬТАТЫ Помимо клинических данных использова лись инструментальные и лабораторные методы исследования. Лабораторная диагностика в основном была направлена на выявление активности неспецифи ческой воспалительной реакции в организме. Уро вень СРБ (С реактивный белок) был определен у jects (76 or 90%), ischemia was critical. Seven (8.3%) patients were in stage II lower extremity ischemia and only one (1.2%) patient was in stage I ischemia accord ing to the classification by Fontaine Pokrovsky. Of the patients with critical lower extremity ischemia, 11 (13%) had undergone previous amputation at the level of the thigh or leg. It should be noted that in 6 (7.1%) patients, amputation had been performed on both low er extremities. Based on the complaints on the part of the upper extremities the patients were distributed into groups. No complaints on the pert of the upper extremi ties were present in 16 (19.1%) TO patients; they were included into the group of asymptomatic patients (de gree I ischemia). Thirty eight (45.2%) patients made complaints of numbness and paresthesia, chiefly of the tips of all the fingers. As a rule, these complaints emerged or increased on the cold or at the time of un derlying disease exacerbation. These persons were in cluded into the patient group with degree II ischemia. Six (7.1%) patients complained of pains in the hands because of physical exercise. The pains were mainly sensed in the hand of the involved extremity and were associated with its remarkable fatigue at exercise (de gree III ischemia). Twenty four (28.6%) TO patients had ulcers and necroses of the fingers (degree IV ischemia). Of these, 25% showed trophic disorders on both arms. The history of the underlying disease ranged within broad limits, namely within one to 25 years (mean 7.3±2.1 years). In 79 (94.1%) patients, TO originated in the form of lower extremity ischemia and only 5 (5.9%) patients initially developed upper extremity ischemia which ran a fast course in all these cases. Ischemia was marked by trophic disorders on the fingers, which emerged for several weeks end were followed by superad dition of lower extremity ischemia. All the patients with upper extremity ischemia were heavy tobacco smokers, especially in the patient group presenting with critical ischemia manifestations. In 95.2% of these patients, the history of tobacco smok ing exceeded 10 years. RESEARCH METHODS AND RESULTS The instrumental and laboratory research meth ods were employed in addition to the clinical examina tion of patients. The laboratory investigations were largely aimed at recognition of the activity of nonspecific inflamma tory reaction in the body. The content of CRP (c reac tive protein) was measured in 38 patients. The low positive reaction was demonstrated by 9 (25.7%) patients, the positive one by 10 (28.6%) patients, where as in 16 (45.7%) patients, the response to CRP was neg ative. The indicators of cellular and humoral immunity A.V.Pokrovsky et al.: Diagnosis of occlusive lesions of upper extremity arteries in patients with thromboangiitis obliterans
    • 89 35 пациентов. Слабоположительная реакция обна ружена у 9 пациентов (25,7%), положительная — у 10 (28,6%) пациентов, а у 16 больных (45,7%) реак ция на СРБ была отрицательной. Определение по казателей клеточного и гуморального иммунитета произведено у 43 больных; у 29 из них (67,4%) вы явлено, главным образом, повышение показателей иммуноглобулинов G, М и ЦИК (р<0,05) (табл. 2). Дуплексное сканирование артерий верхних конечностей проводилось на приборе “Sonoline Elegra” (фирма «Siemens», Германия) с использова нием датчиков частотой излучения VFX 13,5 МГц и 7,5 МГц. Исследование подключичной, подкрыльцо вой, плечевой, лучевой и локтевой артерий осуще ствлялось по общепринятой методике. В настоящей работе исследование артерий верхних конечностей было расширено за счет дуплексного сканирования артерий кисти: поверхностной и глубокой ладонных дуг, пальцевых артерий и сосудов ногтевого ложа пальцев кисти. Из 24 больных облитерирующим тромбанги итом, которым выполнено дуплексное сканирование артерий верхних конечностей, у 75% сосудистая стенка артерий предплечья, кисти и пальцев была представлена в В режиме однородной структурой с полным исчезновением четкой дифференцировки на слои, что свидетельствовало о наличии воспалитель ного процесса в исследуемых артериях (рис. 1). Диагностическим критерием утолщения сте нок артерий предплечья явилось увеличение толщи ны комплекса интима медиа (ТКИМ) превышающее 0,5 мм, ладонной дуги и пальцевых артерий (более 0,4 и 0,3 мм соответственно) в сочетании с повыше нием эхогенности стенки сосудов. were defined in 43 patients. Of these, 29 (67.4%) pa tients were mainly discovered to have an increase in the content of immunoglobulins G, M and in CIC (p<0.05) (Table 2). Duplex scanning of upper extremity arteries was carried out on the system Sonoline Elegra (Siemens, Ger many) using VFX radiation frequency 13.5 MHz and 7.5 MHz probes. Examination of the subclavian, axillary, brachial, radial and ulnar arteries was conducted according to the generally accepted technique. In the present work, ex amination of upper extremity arteries could be broad ened owing to duplex scanning of the hand arteries, superficial and deep palmar arches, digital arteries and vessels of the nail matrix of the fingers. Of the 24 patients with TO provided duplex scan ning of upper extremity arteries, the vessel wall of the forearm, hand and finger arteries appeared (B mode) in 75% of subjects as a homogeneous structure, with com plete disappearance of a well defined differentiation into layers, which indicated the presence of the inflammato ry process in the arteries under examination (Fig.1). The diagnostic criterion for the thickening of the walls of the forearm arteries was the high thickness of the intima media complex (TIM) exceeding 0.5 mm, of the palmar arch and digital arteries (over 0.4 and 0.3 mm, respectively) in conjunction with the rise of vessel wall echogenicity. The prolonged thickening of the vessel wall with recording the arterially changed flow type evidenced the presence of a hemodyna mically significant stenosis. In patients with necrotic lesions of the hand, the digital arteries were occluded; in the nail matrix, the blood flow was not recordable, while the unaffected finger dem onstrated impoverishment of the vascular pattern of the nail matrix (Fig.2). Examination using wide field capillaroscopy was carried out in 20 subjects; in healthy persons of the con trol group comprising TO subjects and in 10 patients with TO. Fingers II, III and IV of both hands were examined through the emersion mass (x20 magnification). Рис.1. УЗ изображение локтевой артерии боль ного ОТ с критической ишемией верхних конеч ностей в В режиме (гиперэхогенное утолщение стенки артерии). Fig.1. US image of the ulnar artery of a TO patient with critical lower extremity ischemia, B mode (hy perechogenous thickening of the arterial wall). Таблица 2/Table 2 ПОКАЗАТЕЛИ ГУМОРАЛЬНОГО ИММУНИТЕТА ПРИ ОТ И В НОРМЕ INDICATORS OF HUMORAL IMMUNITY IN TO AND IN HEALTH А.В.Покровский и др.: Диагностика окклюзирующих поражений артерий верхних конечностей у больных облитерирующим тромбангиитом ьлетазакоП амроН ТОеыньлоБ rotacidnI lamroN stneitapOT KИЦ 6,45,2 2,1±9,8 CIC GgI 0081008 6,465±2018 GgI MgI 05206 2,34±4,674 MgI
    • 90 Пролонгированное утолщение сосудистой стенки с регистрацией магистрально измененного типа кровотока свидетельствовало о наличии гемо динамически значимого стеноза. У больных с не кротическими поражениями кисти пальцевые артерии были окклюзированы, в ногтевом ложе кро воток не регистрировался, а в непораженных паль цах отмечалось обеднение сосудистого рисунка ногтевого ложа (рис.2). Исследование методом широкопольной ка пилляроскопии было проведено у 20 человек: у здо ровых людей в контрольной группе состоящей из 10 человек и у 10 больных ОТ. Исследование проводи ли на II, III и IV пальцах обеих кистей с увеличением х20, через эмерсионную массу. Оценивали количе ственные параметры капилляров: число капилляров на единицу длины и их диаметр капилляров, а также их морфологические характеристики — форму ка пиллярных петель, наличие бессосудистых полей и геморрагий, состояние подсосочковых сплетений. В норме капилляры ногтевого ложа выгля дят в виде одинаковых по размеру и диаметру пе тель с упорядоченным и параллельным располо жением. Диаметр капилляров в норме составляет 4,1±1,4 мкм., а количество капилляров на 1 мм. со ставляет 9,2±1,3 (рис.3). Из 10 обследованных больных ОТ в капилля роскопической картине пальцев кистей асимптом ных больных и больных с ишемией II и III степени количественные показатели изменены были несу щественно, и по сравнению с нормой изменения оказались статистически недостоверными. Однако качественная оценка капилляроскопической кар тины в этих группах больных выявила усиление подсосочкового сплетения и нарушение хода капил ляров, что при критической ишемии имело более выраженный характер, наряду с резким уменьше нием диаметра (2,13±0,75мкм) и числa капилляров (3,46±1,28/мм) (Рис.4). The quantitative parameters of the capillaries were evaluated such as the number of the capillaries per length unit and their diameter as well as the morphological char acteristics — the shape of the capillary loops, the pres ence of vessel free fields and hemorrhages, and the condition of the subpapillary plexus. In health, the capillaries of the nail matrix showed as loops, identical in respect to the size and diameter with the regulated end parallel layout. The capillary diameter in health was equal to 4.1±1.4 μm, whereas the number of the capillaries per 1 mm cons tituted 9.2±1.3 (Fig.3). As regards ten TO patients examined, the cap illaroscopic pattern of the fingers in asymptomatic pa tients and patients with degree II and III ischemia, was marked by immaterial changes in the quantitative pa rameters. As compared to normal, the changes turned out insignificant. However, the qualitative assessment of the capillaroscopic pattern in these patient groups revealed intensification of the subpapillary plexus and derangement of the capillary course. In patients with critical ischemia, such manifestations were more re markable alongside a dramatic lowering of the diame ter (2.13±0.75 μm) and the number of the capillaries (3.46±1.28 mm) (Fig.4). The most well defined relationship between the degree of ischemia and tissue hypoxia was demonstrable in transcutaneous measurement of oxygen tension in hand skin (TcPO2 ). In asymptomatic patients with the second and third degree of upper extremity ischemia, TcPO2 was at the lower limit of normal (48.2±1.2 mm Hg) whereas in critical ischemia, there was a decrecse in this parameter to 30 mm Hg. Consequently we believe that oxygen tension is one of the main objective indicators of ischemia degree in patients with TO. Рис.2. УЗ изображение ногтевого ложа III паль ца кисти (обеднение сосудистого рисунка ног тевого ложа). Fig.2. US image of the nail matrix of finger III (im poverishment of the vascular pattern). Рис.3. Капилляроскопическая картина сосудов пальца в норме. Fig.3. Cspillaroscopic pattern of digital vessels in health. A.V.Pokrovsky et al.: Diagnosis of occlusive lesions of upper extremity arteries in patients with thromboangiitis obliterans
    • 91 Наиболее четкая связь между степенью ишемии и гипоксией тканей демонстрируется при транскутанном измерении напряжения кислоро да в коже кисти (ТсРО2 ). Если у асимптомных боль ных, при ишемии верхних конечностей второй и тре тьей степени ТсРО2 было на нижней границе нормы (48,2±1,2 мм.рт.ст.), то при критической ишемии от мечалось снижение этого показателя до 30 мм рт.ст. Поэтому напряжение кислорода мы счита ем к одним из основных объективных показате лей степени ишемии у больных облитерирующим тромбангиитом. Рентгенконтрастную ангиографию мы вы полняли, в основном, при критической ишемии верхней конечности для определения возможно сти оперативного вмешательства. Она была вы полнена у 11 больных облитерирующим тромба нигиитом: двум больным ишемией верхних ко нечностей третьей степени и 9 больным с крити ческой ишемией конечности. Анализ ангиограмм выявил следующий характер поражения сосудов. (табл.3 и 4). Согласно данным, представленным в табли це 3 у 63,6% больных имел место проксимальный уровень окклюзии сосудов верхней конечности ди стальнее локтевого сустава. Анализ ангиограмм ди стального артериального русла у большинства пациентов выявил не только стеноз, но и окклю зию артерий предплечья, кисти и пальцевых арте рий (Табл. 4). Данные ангиографии свидетельствуют о том, что частота окклюзии увеличивается в дистальном направлени, и в пальцевых артериях согласно на шим данным составляет 81,8%. ОБСУЖДЕНИЕ При обследовании больных ОТ особое вни мание должно уделяться состоянию не только ниж них, но и верхних конечностей с учетом поражения Contrast angiogrephy was largely performed in critical ischemia of the upper extremity in order to de fine whether the surgical intervention is possible. It was provided to 11 patients with TO: to two patients present ing with degree III upper extremity ischemia and to 9 patients with critical extremity ischemia. Analysis of the angiograms revealed the following characteristics of vas cular lesion (Tables 3 end 4). According to the data presented in Table 3, the proximal occlusion of upper extremity vessels distal to the ulnar joint was present in 63.6% of patients. Analysis of the angiograms distal to the arterial bed revealed in the majority of patients not only stenosis but also occlusion of the arteries of the forearm, hand and fingers (Table 4). Рис.4. Капилляроскопия пальца больного ОТ с критической ишемией кисти (уменьшение чис ла и диаметра капилляров, усиление подсосоч кового сплетения, нарушения параллельности хода капилляров и бледность фона). Fig.4. Capillaroscopy of the finger of a TO patient with critical hand ischemia (reduction of the number and diameter of the capillaries, intensification of the subpapillary plexus, distress of the capillary course, parallelism and paleness of the background). Таблица 3/Table 3 ПРОКСИМАЛЬНЫЙ УРОВЕНЬ ОККЛЮЗИИ ПО ДАННЫМ АНГИОГРАФИИ PROXIMAL OCCLUSION ACCORDING TO THE ANGIOGRAPHY DATA иизюлккоьневорУ хыньлоболсиЧ noisulccofoetiS stneitapfo.oN яиретраяанчичюлкдоП )%1.9(1 yretranaivalcbuS ииретраяавечелпилияанчешымдоП )%3.72(3 yretralaihcarbroyrallixA яьчелпдерпииретрА )%6.26(7 seiretramraeroF огесВ 11 latoT Таблица 4/Table 4 ДИСТАЛЬНЫЙ УРОВЕНЬ ОККЛЮЗИИ ПО ДАННЫМ АНГИОГРАФИИ DISTAL LESIONS ACCORDING TO THE ANGIOGRAPHY DATA яинежаропьневорУ яинежаропьнепетС яизюлккО еинаворизонетС noiselfoetiS noiselfoeergeD noisulccO sisonetS яьчелпдерпииретрА )%6.36(7 )%4.63(4 seiretramraeroF итсикииретрА )%7.27(8 )3.72(3 seiretradnaH ииретраеывецьлаП )%8.18(9 )%2.81(2 seiretralatigiD А.В.Покровский и др.: Диагностика окклюзирующих поражений артерий верхних конечностей у больных облитерирующим тромбангиитом
    • 92 при этом заболевании преимущественно дисталь ного артериального русла. Диагностика поражения артерий верхних конечностей при ОТ всегда затруднительна, что связано во первых с небольшим диаметром иссле дуемых сосудов, во вторых, с относительной ла бильной реакцией диаметра артерий кисти и пальцевых артерий на введение контрастного ве щества при проведении ангиографического иссле дования. В связи с этим на первый план должны выходить неинвазивные методы исследования — дуплексное сканирования (ДС), широкопольная капилляроскопия (ШК), определение транскутан ного напряжения кислорода (ТсРО2 ). Исходя из собственного опыта и полученных результатов исследования, мы можем однозначно сказать, что трудно переоценить роль дуплексного сканирования (ДС) в исследовании пациентов ОТ, когда необходимо выявить локализацию и распрос траненность окклюзирующих поражений и оценить их степень. Основными критериями поражения арте рий верхних конечностей при ОТ на основании дуплексного сканирования, по нашему мнению, являются: – утолщение и повышение эхогенности стенок ар терий в сочетании с регистрацией магистрального типа кровотока, соответствующего гемодинамичес ки незначимому стенозу, – пролонгированное утолщение сосудистой стен ки с регистрацией магистрально измененного типа кровотока, соответствующего гемодинамически значимому стенозу, – отсутствие кровотока по данным ультразвуко вого изображения и спектра, соответствующего окклюзии. Характерной особенностью при ДС артерий верхних конечностей у больных с критической ише мией было исчезновение “дифференцировки на слои” артерий предплечья. При этом стенка арте рий представляла собой однородную структуру, что свидетельствовало о наличии воспалительного про цесса. Важность данного ультразвукового призна ка подчеркивается в работах Затевахина И.И. и др. [5], Muck Weymann M. и др.[6]. В частности Зате вахин И.И. и др. отмечают утолщение стенки арте рий нижних конечностей у 60 % обследованных больных облитерирующим тромбангиитом; более чем у 36% больных они наблюдали “патологичес кую многослойность” артериальной стенки. Одна ко авторы не указывают на изменения дистального артериального русла — артерий стопы и пальцевых артерий по данным ДС. Исследование артерий верхних конечностей целесообразно сочетать с оценкой кровотока в ар The angiography data point out that the incidence of occlusion rises in the distal direction and in the digital arteries, according to our data, accounts for 81.8%. DISCUSSION During examination of TO patients, special at tention should be paid to the condition not only of the lower but also of the upper extremities with regard to le sion, primarily of the distal arterial bed. The diagnosis of upper extremity arterial lesion in TO patients alweys poses difficulties which is firstly related to a small diameter of the study vessels, and, secondly, to a relatively labile reaction of the diameter of the hand and digital arteries to injection of a con trast medium at angiography. In view of this fact pref erence should be given to the noninvasive research methods such as duplex scanning (DS), wide field capillaroscopy (WC), and measurement of transcuta neous oxygen tension (TcPO2 ). Proceeding from our own experience and the re sults obtained, it may be concluded for certain that it is difficult to overestimate the importance of DS for ex amination of TO patients where it will be necessary to recognize the site and extent of occlusive lesions and to assess their degree. In our opinion, the basic criteria for lesion of upper extremity arteries in TO are as follows accord ing to DS: – the thickening and the rise of echogenicity of the arte rial walls coupled with recording the blood flow of the arterial type, corres ponding to 8 hemodynamically in significant stenosis, – prolonged thickening of the vessel wall with recording the arterially changed blood flow, corresponding to a he modynamically significant stenosis, – the lack of the blood flow according to the data of ultra sound image and spectrum, corresponding to occlusion. The characteristic feature revealed by DS of up per extremity arteries in patients with critical ischemia was the disapearance of the «differentiation into lay ers» from the forearm arteries. It is to be noted that the arterial wass showed as a homogeneous structure, which evidenced the presence of the inflammatory process. The importance of the given ultrasound sign has been emphasized in the works by I.I.Zatevekhin et al. [5], M.Muck Weyman et al. [6]. Particularly, I.I.Zatevakhin et al. noted the thickening of the arte rial wall of the lower extremities in 60% of TO patients examined. In over 36% of patients, they observed the «pathologically multilayer» arterial wall. However, these authors do not point to the changes in the distal arterial bed, namely in the pedal and digital arteries, revealed by DS. It is desirable that examination of upper extrem ity arteries may be combined with blood flow evalua A.V.Pokrovsky et al.: Diagnosis of occlusive lesions of upper extremity arteries in patients with thromboangiitis obliterans
    • 93 териях ногтевого ложа. Отсутствие изображения сосудов или наличие сосудов с коллатеральным ти пом кровотока свидетельствует во первых, о нали чии окклюзирующего поражения в артериях верхних конечностей, но не дает информации о ло кализации поражения, во вторых, позволяет кос венно оценить степень развития коллатерального кровообращения в дистальном отделе конечности. Согласно нашим данным, состояние артерий ногтевого ложа коррелирует со степенью ишемии верхних конечностей. Так, в группе асимптомных больных и больных с ишемией II степени кровоток в ногтевом ложе был сохранен; у больных с ишеми ей III степени лоцировались 1–2 артерии, а при критической ишемии сосуды ногтевого ложа не ви зуализировались, о чем также свидетельствуют дан ные Muck Weymann M. et al. [6]. Другим неинвазивным методом диагности ки поражения артерий верхних конечностей при ОТ является метод широкопольной капиллярос копии (ШК), показавший, что начальные призна ки поражения артерий верхних конечностей характеризуются усилением выраженности под сосочкового сплетения, а при критической ише мии присоединяется уменьшение диаметра и количества капилляров. Ряд авторов [7] считают, что для тромбангиита характерно изменение не только формы и цвета капилляров, но также и рез кое уменьшение числа и диаметра капилляров [8, 9]. Измерение напряжения кислорода в коже ки сти ( ТсРО2 ) в совокупности с другими неинвазив ными методами диагностики позволяет оценивать степень ишемии конечности и является определя ющим в выборе дальнейшей тактики лечения. Диагностика ОТ при ангиографическом ис следовании основана на наличии веретено или штопорообразных коллатералей, а также на отсут ствии поражения более крупных магистральных артерий. Эти признаки по данным большинства авторов [10, 11], являются наиболее характерны ми для ОТ. Анализ ангиограмм, по нашим дан ным, также выявил окклюзирующее поражение артерий кисти и пальцев до 72,7% и 81,8% соот ветственно, что сопоставимо с данными литера туры, в которых их частота достигает 91% в артериях кисти и пальцев [12]. Таким образом, диагностика окклюзирую щих поражений артерий верхних конечностей у больных ОТ должна быть комплексной с исследо ванием дистального артериального русла с помо щью дуплексного сканирования (ДС), широко польной капилляроскопии (ШК), транскутанного напряжения кислорода кисти (ТсРО2 ), а при пла нировании операции необходимо выполнение ан гиографии. tion in the arteries of the nail matrix. The lack of vas cular image or the presence of the vessels with the col lateral type blood flow indicate, firstly, occlusive lesion in upper extremity arteries but fail to provide infor mation about the site of lesion. Secondly, it allows to indirectly evaluate the degree of the development of collateral circulation in the distal segment of the ex tremity. According to our findings, the condition of nail matrix arteries correlates with the degree of upper ex tremity ischemia. Thus, in the group of asymptomatic patients and patients with degree I ischemia, the blood flow in the nail matrix was preserved; in patients with degree III ischemia, 1–2 arteries were visualized, whereas in critical ischemia, nail matrix vessels were not visual ized, which is also supported by the data reported by M.Muck Weyman et al. [6]. One more noninvasive technique for the diagno sis of arterial lesion of the upper extremities in patients with TO is wide field capillaroscopy which demonstrat ed that the initial signs of arteriel lesion of the upper ex tremities are marked by intensification of the severity of the subpapillary plexus. Meanwhile in critical ischemia, the reduction of the diameter and the number of the cap illaries superadds on this diseese. Some of the authors believe [7] that thromboangiitis is marked by the change not only of the shape and color of the capillaries but also by a dramatic lowering of the number and diameter of the capillaries [8, 9]. The measurement of oxygen tension in the hand skin in conjunction with the other noninvasive diagnos tic techniques enables evaluation of the degree of ex tremity ischemia and plays the key role in the further treatment policy. The diagnosis of TO made at angiography is based on the presence of spindle shaped or spin like collaterals as well as on the lack of lesion of the larger great arteries. According to the data reported by the majority of authors, these signs [10, 11] are most char acteristic of TO. As shown by our data, anslysis of the angiograms also revealed occlusive lesions of the hand and finger arteries in as many as 72.7% and 81.8% of patients, respectively. This is comparable with the re ported data which point out that their incidence 12 reaches 91% in the arteries of the hand and fingers [12]. So, the diagnosis of occlusive lesions of upper ex tremity arteries in patients with TO should be compre hensive and include examination of the distal arterial bed by duplex scanning, wide field capilleroscopy, and measurement of transcutaneous oxygen tension in the hands. The planning of an operation requires the use of angiography. А.В.Покровский и др.: Диагностика окклюзирующих поражений артерий верхних конечностей у больных облитерирующим тромбангиитом
    • 94 Адресс для корреспонденции: Калинин А.А., Институт хиругии им. А.В.Вишневского, Отделение хирургии сосудов, Ул. Б.Серпуховская д.27, Москва, 113811 Россия Тел.: (095) 236–2013 Факс.: (095) 237–0814 Е mail: kalinkin@goldmail.ru. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1. Shionoya S. Buerger’s disease: diagnosis and manage ment. Cardiovasc. Surg. 1993; 1(3): 207–214. 2. Joyce J.W. Buerger’s disease (Thromboangiitis oblit erans). Rheum. Dis. Clin. North. Amer. 1990; 16: 463–470. 3. Sasaki S., Sakuma M., Kunihara T., Yasuda K. Dis tribution of arterial involvent in thromboangiitis oblit erans (Buerger’s disease): results of a study conducted by the intractable Vasculitis Syndromes Research Group in Japan. Surg. Today 2000; 30(7): 600–605. 4. Olin J.W., Young J.R., Graor R.A., Ruschhaupt W.F., Bartolomew J.R. The chenging clinical spectrum of trombangiitis obliterans (Buerger’s disease). Circula tion. 1990; 82(5 Suppl): IV: 3–8. 5. Затевахин И.И., Юдин Р.Ю., Комраков В.Е. Об литерирующий тромбангиит. Монография. Мос ква. 2002; 317. 6. Muck Weymann M., Albrecht H.P., Kiesewetter F., von den Driesch P. High frequency color coded duplex ul trasound of smoll finger arteries new diagnostic pos Correspondence to: Kalinin A.A., Department of Vascular Surgery, A.V.Vishnevsky Institute of Surgery, B.Serpukhovskaya ul, 27, 118811 Moscow, Russia Tel.:. (095) 236–2013 Fax: (095) 237–0814 E=mail: kalinkin@goldmail.ru. sibilities? A noninvasive method for visualizing digital circulation. Hautarzt. 1996; 47(5): 361–364. 7. Kimura T., Yoshizaki S., Tsushima N., Sano M., Ha nai G. Buerger’s colour. Br. J. Surg. 1990; 77(11): 1299–1301. 8. Dahan J. A case of tromboangiitis obliterans in young woman. A rarity and diagnostic difficulties. Phlebolo gie. 1989; Jan Mar: 42(1): 163–167. 9. Fahrig C., Heidrich H., Penninger C. Related Articles Is the capillary microscopic determination of the visi ble capillary length a diagnostic criterion in throm boangiitis obliterans. Vasa. 1998; May: 27(2): 87–88. 10. Ishimoto R.., Kikuchi K., Ura., Tsuchihashi K., Kuro da S., Goto M. A case of Buerger’s disease solitary in volved in the left subclavian and axillary artery. Kokyu.To. Junkan. 1993; 41: 5: 475–479. 11. Suzuki S. et al. Angiographic findings in Buerger’s disease. Int. J. Cardiol. 1997; 54(suppl): 189–195. 12. Hirai M., Shionoya S. Arterial obstruction of the up per limb in Buerger’s disease: its incidence and pri mary lesion. Br. J. Surg. 1979; 66(2): 124–128. A.V.Pokrovsky et al.: Diagnosis of occlusive lesions of upper extremity arteries in patients with thromboangiitis obliterans
    • Ангиология и сосудистая хирургия том 9 №2/2003 95 Angiology and Vascular Surgery Vol.9 No2/2003 ВВЕДЕНИЕ В 1946 г. португальский хирург J. Cid Dos Santos впервые предложил использовать эндартерэктомию для восстановления кровотока по стенозированной артерии при атеросклерозе. Однако первая успешная реконструктивная операция при стенозе внутренней сонной артерии (ВСА) была произведена путем транспозиции дистального сегмента ВСА в непора женную атеросклеротическим процессом наружную сонную артерию (НСА) в 1951 г. в Буэнос Айресе. Первая успешная тромбэндартерэктомия была выполнена 7 августа 1953 г. Michael DeBakey в Хьюстоне. В 1954 г. английские хирурги Eastcott, Pickering и Rob провели первую успешную резекцию каротидной бифуркации, пораженной атеросклеро зом, с наложением анастомоза “конец в конец” между общей сонной артерией (ОСА) и ВСА в ус ловиях общей гипотермии пациента. РЕНТГЕНОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОРАЖЕНИЙ БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ А.Э.ВАСИЛЬЕВ, М.Б.СОЛОНЕЦ Областная клиническая больница, Владимир, Россия Цереброваскулярные заболевания, являясь одной из основных причин смертности и стой кой утраты трудоспособности, представляют собой одну из наиболее актуальных проблем не врологии и сосудистой хирургии. Стенозирующе окклюзирующие процессы в ветвях дуги аор ты практически в половине случаев инициируют ишемическое поражение головного мозга. Про веденные многоцентровые кооперативные рандомизированные исследования (NASCET, ECST, «Veterans Affairs Cooperative Studies Program»,VACT и ACAS) окончательно разрешили вопрос о необходимости хирургического лечения больных при симптомном и асимптомном течении со судисто мозговой недостаточности. Однако, несмотря на бурное развитие рассматриваемого направления сердечно сосудис той хирургии, ряд крайне важных проблем остается нерешенным. Одна из важных — использо вание баллонной ангиопластики, стентирования и тромболизиса прецеребральных артерий. Цель исследования: изучить результаты рентгенохирургического лечения больных с гемо динамически значимым поражением брахиоцефальных артерий (БЦА). Проанализированы результаты лечения 19 пациентов в возрасте от 26 лет до 61 года: 13 мужчин (68,4%) и 6 женщин (31,6%). Всем пациентам были выполнены различные рентгенохи рургические вмешательства на БЦА. Установлено, что у данной категории больных в значительной степени регрессирует неврологическая симптоматика и улучшается качество жизни. Выполнение рентгенохирур гических вмешательств в значительной степени сокращает пребывание больного в стацио наре. К достоинствам технологии следует отнести возможность контакта с пациентом в течение всего периода проведения процедуры и минимизацию сроков инструментально обус ловленной гиповолемии головного мозга. Однако риск возникновения интраоперационных ос ложнений требует тщательного отбора пациентов и безукоризненного технического испол нения вмешательства. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: брахиоцефальные артерии, баллонная ангиопластика, стентирование, тромболизис. Значительное увеличение количества опера тивных вмешательств, проводимых на брахиоце фальных артериях (БЦА), потребовало выполнения многоцентровых кооперативных рандомизирован ных исследований (NASCET, ECST, “Veterans Affairs Cooperative Studies Program” и др.), доказавших аб солютные преимущества хирургического лечения гемодинамически значимых стенозов ВСА по срав нению с медикаментозным у пациентов с невроло гическими симптомами. В США в течение последних 10 лет ежегодно выполняется порядка 90 тысяч каротидных эндар терэктомий (КЭАЭ). КЭАЭ снижает риск тромбо эмболических осложнений, предотвращает разви тие транзиторных ишемических атак, расстройств ретинального кровообращения, ишемических ин сультов, инфарктов сетчатки, а также способствует регрессу неврологической симптоматики [1–5].
    • 96 Параллельно с появлением и развитием ка ротидных эндартерэктомий, стали выполняться операции на проксимальных отделах ветвей дуги аорты. В 1950 г. Gordon Murray в Торонто впервые успешно восстановил кровоток при окклюзии ле вой ОСА от устья. 20 марта 1954 г. Davis, Grove и Julian впервые выполнили эндартерэктомию безы мянной артерии. В 1957 г. DeBakey и его группа впервые выполнили операцию протезирования бе зымянной артерии, а через некоторое время — эн дартерэктомию подключичной артерии (ПКА). Работы Hutchinson и Yates, опубликованные в 1956 г., привлекли внимание хирургов к проблеме поражений внечерепных отделов позвоночных ар терий (ПА), которые являлись причинами инсуль тов и других проявлений сосудистой мозговой недостаточности в вертебробазилярном бассейне. В 1957 г. Cate и Scott впервые произвели успешную эндартерэктомию в устье ПА. В 1958 г. Crawford и DeBakey впервые выполнили операцию шунтиро вания ПА. В дальнейшем Edwards et al. предложили операции транспозиции подключичной артерии (ПКА) и ПА в ОСА. Berguer разработал операцию дистального шунтирования ПА. С 1985 года при поражениях БЦА стали при менять эндоваскулярные методики. Правомочность применения транслюминаль ной баллонной ангиопластики (ТЛБА) и стентиро вания при поражении этого артериального бассейна до сих пор вызывает горячие споры, а рандомизиро ванные исследования, посвященные сравнению эф фективности и безопасности эндоваскулярных и от крытых методов реваскуляризации головного моз га только начались (СAVATAS). При ТЛБА ВСА достаточно велика вероятность эмболических ослож нений.ИспользованиеТЛБАприпоражениипрокси мальных поражений ОСА и ПКА, по мнению боль шинства авторов, является значительно более безо пасной манипуляцией [6]. Кроме того, применение ТЛБА при поражении ПА, ПКА и брахиоцефального ствола (БЦС) позволяет избавить пациента от значи тельно более травматичных открытых оперативных вмешательств, чем малотравматичная КЭАЭ. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Рентгеноэндоваскулярные технологии при стенозирующе окклюзирующих поражениях бра хиоцефальных артерий применяются в областной клинической больнице с 1996 года, а наиболее ак тивно — с 2000 года. За указанный период они ис пользованы у 19 человек (13 мужчин в возрасте от 33 до 56 лет и 6 женщин в возрасте от 26 лет до 61 года). По степени нарушения мозгового крвообра щения больные распределились следующим обра зом: в 10 случаях неврологическая симптоматика проявлялась транзиторными ишемическими атака ми, в 6 случаях — признаками хронической вертеб робазилярной недостаточности при поражении ПКА с развитием синдрома мозгового обкрадыва ния; в одном случае наблюдались три эпизода ост рого нарушения кровообращения в бассейне основной артерии с развитием стойкого невроло гического дефицита, в двух случаях имел место ос трый ишемический инсульт с синдромом грубых двигательных расстройств. Кроме того, в двух наблюдениях были отме чены признаки артериальной недостаточности вер хних конечностей. Всем больным были проведены нейрофизио логическое тестирование, транскраниальная доп плерография, дуплексное сканирование ветвей дуги аорты, компьютерная томография и тотальная це ребральная ангиография. По локализации и характеру поражения паци енты распределились следующим образом (табл.). По данным дуплексного сканирования БЦА все стенозы соответствовали III и IV типам. После предварительной подготовки дезагре гантами в течение 3 — 5 дней одновременно с анги ографией или вторым этапом, на фоне введения 10 000 ЕД гепарина в 18 случаях выполнена динами ческая баллонная ангиопластика пораженных БЦА (при этом у одной пациентки осуществлена анги опластика обеих стенозированных ПКА в первом сегменте). В 5 случаях из них было проведено стен тирование. ОСА, БЦС, устья ПА (у двоих) и перво го сегмента ПКА (у двоих). В трех случаях были использованы матричные каротидные стенты про изводства фирмы “Jomed” (ОСА, ПА и ПА+ПКА), в одном случае (при стентировании ПКА) — са мораскрывающийся стент “Memoterm”, потребо вавший проведения преддилатации, ещё в одном случае использован при стентировании БЦС про волочный периферический стент “Jomed”. Пример прямого стентирования устья левой позвоночной артерии у больного А., 43 лет, с тран зиторными ишемическими атаками представлен на рис.1(a, b). Таблица РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ И ХАРАКТЕРУ ПОРАЖЕНИЯ БЦА А.Э.Васильев, М.Б.Солонец: Рентгенохирургическое лечение поражений брахиоцефальных артерий яинежаропреткарахияицазилакоЛ олсиЧ хыньлоб ииретрайонносйещбо)%07еелоб(зонетС 3 ииретрайонносйеннертунвзобмортйыртсО 1 ииретрайончоновзопяьтсу)%09еелоб(зонетС 2 йончичюлкдопатнемгесоговреп)%0957(ызонетС )меинежаропминноротсувдселсичмотв(ииретра )1(21 аловтсогоньлафецоихарб)%08еелоб(зонетС 1 огесВ 91
    • 97 В другом случае у больного Б., 33 лет с острым протяженным тромбозом левой ВСА, развившимся на 16 й день после перенесенной черепно мозговой травмы, была использована микрокатетерная техни ка внутриартериального фибринолизиса в три этапа с ежедневным введением в толщу тромботических масс кабикиназы в дозе 1,5 млн. ЕД за 1,5 часа. В результате удалось добиться полной реканализации ВСА и восстановления магистрального кровотока с регрессом неврологической симптоматики. На ан гиограммах (рис.2 a, b, c) представлена динамика восстановления магистрального кровотока у этого больного. Интраоперационно осуществлялся постоян ный неврологический контроль за состоянием па циентов, в ряде случаев использовалась система телеметрического мониторирования ЭКГ “Tele kard”, успешно зарекомендовавшая себя в нейро хирургической практике. РЕЗУЛЬТАТЫ В послеоперационном периоде осуществля ли клинический и допплерографический конт роль: во всех случаях отмечена значительная по ложительная динамика. У 16 пациентов (84,2%) наступило устойчивое улучшение неврологическо го статуса, в двух случаях неврологический дефи цит сохранился, будучи следствием ранее перене сенных инсультов, но субъективно состояние боль ных значительно улучшилось и, как показало доп плеровское исследование регрессировал дефицит кровообращения. Осложнений и ухудшения в со стоянии больных не наблюдалось. Рис.2. Динамика восстановления магистрального кровотока у больного Б. 33 лет с острой окклюзией ВСА. а — ангиография до эндоваскулярного вмешательства (окклюзия левой ВСА), b — ангиограмма на промежуточном этапе эндоваскулярного вмешательства (регионарного тромболи зиса), c — ангиограмма после многоэтапного эндоваскулярного вмешательства (восстановление проходимо сти левой ВСА). a b c Рис.1.Пример прямого стентирования устья левой позвоночной артерии у больного А. 43 лет с транзиторными ишемическими атаками: а — ангиография до эндоваскулярного вмешательства грубый стеноз субокклюзия устья левой позвоночной артерии), b — ангиография после эндоваскулярного вмешательства (полное аосстановление геометрии сосуда). a b А.Э.Васильев, М.Б.Солонец: Рентгенохирургическое лечение поражений брахиоцефальных артерий
    • 98 Период послеоперационного наблюдения длился от 6 месяцев до 5 лет. Прослежена судьба 9 из оперированных больных. Все осмотрены, оцене ны неврологически, всем проведено контрольное дуплексное сканирование БЦА. Признаков рестено за не обнаружено ни в одном случае, больные сохра няли работоспособность и жизнелюбие. Таким образом, указанные вмешательства доказали свою несомненную эффективность, но должны выполняться по строгим показаниям и технически безукоризненно, так как крайне высо ка вероятность развития интракраниальных ос ложнений. Кроме того, всегда важно тщательно продумывать вопросы защиты мозга и прогнози ровать возможные осложнения. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1. Гусев Е.И., Боголепов Н.Н., Бурд Г.С. Сосудистые заболевания головного мозга. М. 1990; 143. 2. Покровский А.В. Клиническая ангиология. М. 1979; 367. 3. Hamilton O.N. Beneficial effect of carotid endarter ectomy in symptomatic patients with high grade ca rotid stenosis. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. N. Engl. J. Med. 1991; 325: 7: 445–453. 4. Moore W.S. Diagnosis and management of patients with asymptomatic carotid artery bruit. Compr. Ther. 1990; 16: 6: 46–50. 5. Sottiurai V.S. Management of symptomatic bilateral internal carotid artery occlusion and vertebral artery stenosis. Int. angiol. 1991; 10: 2: 100–102. 6. Connors III J.J., M.D., Wojak Joan C., M.D. Inter ventionalneuroradiology(strategiesandpracticaltech niques). 1999. Адрес для корреспонденции: Васильев А.Э., улица Комиссарова, д. 36, кв. 8 600035, Владимир, Россия Тел.: (8–0922) 31–66–86, 27–09–95 E mail: vasilisa@aport.ru Being the main cause of the lethality and perma nent loss of work fitness, cerebrovascular diseases are as sumed to be one of the most pressing problems of neurology and vascular surgery. It is to be noted that precisely stenot ic and occlusive processes occurring in aortic arch branches induce ischemic lesions of the brain in half the cases. The multicenter cooperative randomized studies (NАSCET, BCST, “Veterans Affairs Cooperative Studies Program”, VACT and ACAS) finalized the problem of the necessity of surgical treatment of patients with symptomatic and asymp tomatic cerebrovascular insufficiency. However, despite the speedy progress in the cardiovascular surgery trend under consideration, a number of the fairly important problems remain unsolved. One of the important problems lies in the use of balloon angioplasty, stenting and thrombolysis of the precerebral arteries. The purpose of the study was to evaluate the results of roentrgenosurgical treatment of patients with hemody namically significant lesion of the brachiocephalic arteries SUMMARY ROENTGENOSURGICAL TREATMENT LESIONS OF THE BRACHIOCEPHALIC ARTERIES A.E.Vasiliev, M.B.Solonets Regional Clinical Hospital, Vladimir, Russia Correspondence to: Vasiliev A.E.., ul. Komissarova 36, apt.8, 600035 Vladimir, Russia Tel.: (8–0922) 27–09–95, 31–66–86 E mail vasilisa@aport.ru (BCA). Analysis was made of the treatment results in 19 patients aged 26 to 61 years. There were 13 (68.4%) men and 6 (31.6%) women. All the patients were provided dif ferent roentgenosurgical interventions on the BCA. Analy sis of the results of roentgenosurgical interventions allowed to 7 establish that in the given patient group, the neurologic syinptomatology regressed, to an appreciable measure, with an improvement in the quality of life. It is noteworthy that roentgenosurgical interventions considerably shortened the patients’ stay at hospital. The advantages of the technolo gy are as follows: a possibility of the contact with the pa tient for the whole period of the procedure, minimization of the time of brain hypovolemia due to instrumental exami nations. However, the risk of intraoperative complications requires a careful selection of the patients and impeccable technical performance. KEY WORDS: brachiocephalic arteries, balloon angi oplasty, stenting, thrombolysis. A.E.Vasiliev, M.B.Solonets: Roentgenosurgical treatment lesions of the brachiocephalic arteries
    • Ангиология и сосудистая хирургия том 9 №2/2003 106 Angiology and Vascular Surgery Vol.9 No2/2003 ВВЕДЕНИЕ Хирургическое лечение, направленное на восстановление или улучшение двигательных фун кций больных с утратой конечности, следует рас сматривать как неотъемлемую часть всего комп лекса реабилитации [1, 2, 3], которая представляет собой сложный, многофакторный процесс. Пер вичное протезирование конечности, даже при бла гоприятном стечении всех влияющих на него об стоятельств, длится несколько месяцев [1, 4] и требует большого психологического и морально волевого напряжения от самого пациента [1, 5]. Стоимость протезирования достаточно высока и превышает среднюю стоимость хирургического ле чения критической ишемии [4, 6, 7], но нередко все эти усилия оказываются напрасными. Число отказов от пользования протезно ортопедически ми изделиями (ПОИ) остается высоким как в на шей стране, так и за рубежом [1, 7, 8]. Ишемия единственной нижней конечности и перспектива хирургического вмешательства еще более усложняет эту серьезную медико соци альную проблему. Тем не менее, на сегодняшний день остаются недостаточно изученными вопросы выбора оптимальной тактики лечения больных с этой патологией. Требуют уточнения такие аспек ты как показания к операции, сроки и последова тельность проведения хирургических и реабилита ционных мероприятий. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Обследован 231 больной облитерирующи ми заболеваниями аорты (ОЗА) — мужчины в ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ В ПРОЦЕССЕ ДВИГАТЕЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЕЙ ЕДИНСТВЕННОЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Г.К.ЗОЛОЕВ, С.В.ЛИТВИНОВСКИЙ, О.А.КОВАЛЬ Отделение сосудистой хирургии Федерального Государственного Учреждения Новокузнецкий Научно практический Центр Медико социальной экспертизы и Реабилитации инвалидов, Новокузнецк, Россия Обследовано 218 больных облитерирующими заболеваниями артерий с односторонними по стампутационными дефектами (ПАД) нижних конечностей и 13 пациентов с двусторонними ПАД. Изучены сведения о возрасте, мотивации к реабилитации, профессиональном и социальном статусе, степени социальной независимости, тяжести нарушений кровообращения. С учетом социальных факторов определена тактика хирургического лечения и реабилитации больных с односторонними ПАД нижних конечностей. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ишемия единственной нижней конечности, ампутации нижних конечно стей, двигательная реабилитация. возрасте 37–76 лет; среди них 147 пациентов были с односторонними постампутационными дефектами (ПАД) на уровне бедра, у 71 больного ПАД находились на уровне голени и 13 пациен тов с парными культями нижних конечностей. Клинические признаки ишемии единственной нижней конечности отмечены у всех больных с односторонними ПАД, однако оценка тяжести ишемического синдрома в ряде случаев была зат руднена из за невозможности проведения теста на наличие “перемежающейся хромоты”. 115 паци ентов страдали трофическими расстройствами (сухость кожных покровов, утолщение и дефор мация ногтевых пластинок), без нарушения це лостности кожных покровов и болей в покое; в том числе у 37 больных при ходьбе на костылях “перемежающаяся хромота” возникала до 200 метров пути. Все эти случаи отнесены к ишемии нижних конечностей II степени по классифика ции А.В. Покровского [9]. Ишемия III степени установлена у 51 паци ента. Среди них у 35 больных были боли в покое, у 9 — “перемежающаяся хромота” возникала до 25 м при ходьбе на костылях, у 7 больных — “переме жающаяся хромота” до 25 м была диагностирова на лишь после протезирования конечности в процессе освоения протеза. Ишемия нижней конечности IV степени с наличием язв, некрозов, гангрены выявлена у 52 больных. Всем больным проводилась ультразвуковая допплерография и реография нижних конечностей. В качестве интегральных показателей регионарной
    • 107 гемодинамики оценивали артериальное давление у медиальной лодыжки (АДЛ) и реографический ин декс (РИ). Распределение больных по тяжести сни жения АДЛ и степени ишемии конечности отражено в табл.1. Контрастная ангиография проведена 112 па циентам, дуплексное сканирование аорты и артерий конечности — 29 больным. Первичное протезирование конечности про водилось поэтапно традиционными методами. В большинстве случав осуществлялось типичное протезирование, применение атипичных конструк ций потребовалось лишь у 12 больных. Проведенанализсведенийовозрасте,социаль номстатусе(группаинвалидности,производственная деятельность), мотивации к реабилитации. У 56 боль ных с односторонними и у 13 пациентов с парными ПАД конечности оценка эффективности реабилита цииивозможностейсамообслуживанияпроведенапо шкале Russek [4]. Данная шкала предусматривает 5 ступеней эффективности реабилитации. Первая ступень — “полное восстановление”. Вторая ступень — “частичное восстановле ние”. Ограничения наблюдаются лишь в отдельных видах деятельности. Третья ступень — “самообслуживание плюс”. Социальная активность снижена, но посторонняя помощь не требуется. Четвертая ступень — “самообслуживание минус”. Даже после полного завершения всех эта пов реабилитации требуется частичная помощь посторонних лиц по уходу. Пятая ступень — “косметика плюс”. Проте зирование носит косметический характер и не способствует повышению возможностей самообс луживания. Практически всегда необходим посто янный посторонний уход за пациентом. Период наблюдения больных составил 1 год. РЕЗУЛЬТАТЫ Подавляющее число обследованных больных имело ту или иную группу инвалидности. Так, ин валидами I группы были 64 человека (29,4%), II группы 134 человека (61,5%), III группы — 15 чело век (6,9%) от общего числа пациентов. На момент обследования 5 больных (2,2%) еще не были осви детельствованы медико социальной экспертной комиссией (МСЭК). Преобладали пациенты в возрасте старше 60 лет — 116 человек (53,2%) не подлежали профобу чению 48 пациентов (22,0%) в возрасте 55–59 лет. Пациенты до 40 лет, подлежащие профессиональ ному переобучению в специализированных учебных заведениях для инвалидов и лица от 41 до 54 лет (те, кто могут быть направлены на переобучение служ бой занятости в качестве безработных) составили лишь 24,8% (54 человека). Мотивацией для прохождения курса реаби литации для 192 больных (88,1%) служила надежда на повышение возможностей самообслуживания, 26 пациентов (11,9%) надеялись вернуться к профес сиональной деятельности. Однако, последующее анкетирование 124 больных после проведения двигательной реабилитации показало, что лишь 9 (7,3%) из них вернулись к той или иной производ ственной деятельности. Как показала оценка эффективности первич ного протезирования конечности по шкале Russek, среди больных с ишемией конечности II степени полного восстановления двигательных функций и социальных возможностей (1 ступень шкалы) не от мечено ни в одном случае, что, вполне закономер но для таких пациентов. У 10 больных наблюдалось хорошее (2 ступень) и у 23 пациентов удовлетвори тельное (3 ступень) восстановление двигательных функций и социальных возможностей. Лишь у 16 больных возможности самообслуживания были зна чительно ограничены (4 ступень). Из 7 больных с ишемией конечности III степени у 6 — результаты были отнесены к 4 ступени эффективности. Одна ко, полная зависимость от посторонних лиц (5 сту пень) отмечена лишь в одном случае. Из 13 пациен тов с парными культями конечностей 11 больных были отнесены к 5 ступени шкалы оценки и лишь у двух больных сохранились частичные возможности самообслуживания (4 ступень). У 100 (97,1%) из 103 больных с ишемией единственной нижней конечности III—IV степе ни проведено хирургическое лечение. В том чис ле, различные артериальные реконструкции выполнены 83 больным (80,6%), поясничная сим патэкто мия произведена у 2 (1,9%) пациентов, первичная ампутация конечности выполнена у 15 (14,6%) больных. У 96 больных хирургические вмешательства (в том числе 15 первичных ампутаций конечности и 2 симпатэктомии) были выполнены до начала ре Таблица 1 ИЗМЕНЕНИЕ АДЛ В ЗАДНЕЙ БОЛЬШЕБЕРЦОВОИ АРТЕРИИ ЕДИНСТВЕННОЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ У ОБСЛЕДОВАННЫХ ЛДАеинечанЗ хыньлобыппурГ тсIIяимешИ тсVIIIяимешИ олсиЧ хыньлоб % олсиЧ хыньлоб % :огесВ 511 001 301 001 .тс.трмм05од 8 0,7 58 5,28 .тс.трмм0705 42 9,02 01 7,9 .тс.трмм0907 15 3,44 8 8,7 .тс.трмм09еелоб 23 8,72 Г.К.Золоев и др.: Тактика хирургического лечения в процессе двигательной реабилитации больных с ишемией единственной нижней конечности
    • 108 абилитационных мероприятий. После операции было два летальных исхода, в том числе один — после ампутации конечности, один больной умер после одностороннего аортобедренного шунтиро вания. Шести больным, перенесшим артериаль ную реконструкцию и одному — после выполнен ной симпатэктомии в 30 ти дневный период после операции произведена ампутация конечности. Жизнеспособность и функция конечности сохра нены у 73 пациентов. Среди них 4 пациентов уже имели ПОИ и в послеоперационном периоде эф фективно пользовались ими; трем больным (в том числе одному после симпатэктомии) протезирова ние конечности не проводилось из за наличия противопоказаний; один пациент отказался от протезирования, 65 пациентам после артериаль ных реконструкций выполнено первичное проте зирование конечности. Показатели АДЛ в этой группе до получения ПОИ и после освоения про теза были идентичными — 104±8 и 104±9 мм рт. ст. (Р>0,10); параметры РИ сегмента голени также существенно не менялись — 0,53±0,02 и 0,56+0,05 соответственно (Р>0,10). Двум пациентам через 4 и 7 месяцев была произведена ампутация конеч ности; один больной умер; состояние остальных больных оставалось стабильным. 7 больных были отнесены в группу пациен тов с ишемией III–IV степени только после проведе ния первичного протезирования, когда была выявлена выраженная “перемежающаяся хромота” на дистанции ходьбы до 25 м. Однако, лишь у 4 из них были проведены артериальные реконструкции. В последующем все они эффективно пользовались ПОИ. Трое пациентов отказались от предложенной реконструктивной операции. Хотя эффективность протезирования в этих случаях была ниже и паци енты наряду с ПОИ пользовались креслом коляс кой, тем не менее, субъективно они считали возможности самообслуживания достаточными для себя. Одному больному через 8 месяцев была про изведена профундопластика. Состояние двух боль ных оставалось стабильным. Среди больных с ишемией конечности II сте пени реконструктивные операции на артериях в процессе подготовки к протезированию конечно сти были выполнены в трех случаях, эти пациен ты после проведения первичного протезирования активно пользовались ПОИ. Остальным 112 боль ным с ишемией конечности II степени в процессе подготовки к протезированию проводилась толь ко консервативная терапия. В ходе освоения ПОИ существенных изменений регионарной гемодина мики не отмечено. Показатели АДЛ до и после про тезирования составили соответственно 94±8 и 94±9 мм рт. ст. (Р>0,10); РИ сегмента голени до по ступления составил 0,48±0,04 и 0,51±0,05 (Р>0,10) после протезирования. Сведения об эффективно сти протезирования конечности и жалобах боль ных при ходьбе на протезе представлены в табл.2. Как видно из представленных данных у 21 боль ного (18,8%) отмечались жалобы на боли в сохра ненной конечности при ходьбе. Но только 5 (4,5%) больных из этой группы были выполнены различ ные артериальные реконструкции, что позволило повысить эффективность реабилитации. У 16 больных наличие “перемежающейся хромоты” не ограничивало возможности самообслуживания. С учетом социальных и мотивационных факторов хирургическое лечение им не проводилось. ОБСУЖДЕНИЕ Прогнозирование результатов и выбор так тики лечения и реабилитации является исключи тельно сложной задачей, что обусловлено не только медицинскими, а также социальными и мотиваци онными аспектами, характерными для больных с облитерирующими заболеваниями артерий и утра той нижней конечности. В основном это инвали ды I и II группы, большинство из которых по возрасту не подлежит профессиональной реабили тации. Лишь 7,3% обследованных больных смог ли вернуться к той или иной профессиональной деятельности. В основном задачи реабилитации этих инвалидов сводятся к максимальному повы шению возможностей самообслуживания, что со гласуется с мнением других авторов [4, 7, 8]. Больные с ишемией единственной нижней конечности II степени обладают относительно не плохими возможностями самообслуживания. Сре ди больных с ишемией конечности III степени они существенно хуже. Однако в группе больных с парными культями нижних конечностей наблюда ется катастрофическое снижение возможностей самообслуживания; большинство пациентов нуж Таблица 2 ЖАЛОБЫ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ПРИ ХОДЬБЕ НА ПРОТЕЗЕ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ КОНЕЧНОСТИ ытатьлузериыболаЖ иицатилибаер хыньлобыппурГ тсIIяимешИ иицарепозеб тсVIIIIяимешИ иицарепоелсоп сбА % сбА % етьлуквьлоБ 41 5,21 11 9,61 йонненархосвьлоБ итсонченок 12 8,81 9 8,31 ыболажеичорП 96 6,16 33 8,05 болажтеН 8 1,7 21 5,81 мозеторпястеузьлоП 68 8,67 64 8,07 молсеркястеузьлоП йоксялок 62 2,32 91 2,92 хыньлобогесВ 211 001 56 001 Г.К.Золоев и др.: Тактика хирургического лечения в процессе двигательной реабилитации больных с ишемией единственной нижней конечности
    • 109 дается в постоянном постороннем уходе. Таким об разом, ампутация второй конечности существенно затрудняет, а в ряде случаев — полностью исключа ет [4] возможность проведения эффективной дви гательной реабилитации. Ишемия единственной нижней конечнос ти значительно усложняет формирование рацио нальной тактики ведения больных. Риск утраты конечности в этом случае может быть обусловлен как самой артериальной недостаточностью, так и возможным развитием послеоперационных ос ложнений. При наличии стойкого болевого синдрома в покое и (или) язвенно некротического процес са, показания к операции не вызывают сомнения. Эффективная артериальная реконструкция по зволяет не только сохранить жизнеспособность единственной нижней конечности, но и создает благоприятные условия для проведения реабили тационных мероприятий. Значительно сложнее выбор тактики лече ния больных с ишемией единственной нижней конечности II степени. Эффективность первич ного протезирования зависит от многих факторов. Нередко различные пороки и болезни культи, со путствующая патология и, даже социальные и психологические аспекты служат причиной отка за от пользования ПОИ [1, 7]. На этом фоне очень сложно прогнозировать насколько велика будет лимитирующая роль “перемежающейся хромоты” в восстановлении двигательной функции. Соот ветственно, сложно определить и целесообраз ность хирургического лечения как составляющей части реабилитационного процесса. Артериальные реконструкции до начала протезирования выполнены у трех пациентов с ишемией конечности II степени. Во всех случаях был получен положительный клинический эф фект. Однако следует признать, что с позиции со циальной значимости показания к операции не выглядят убедительно. Среди 112 больных, у ко торых предварительное хирургическое лечение не проводилось, в большинстве случаев первичное протезирование было эффективным. Причем, не смотря на то, что у трети пациентов имело место выраженное снижение АДЛ, “перемежающаяся хромота” не служила основным лимитирующим фактором процесса реабилитации и ни в одном случае не являлась причиной отказа от пользова ния ПОИ. Только 18,8% больных предъявляли жалобы на боли в конечности при ходьбе и лишь у 5 (4,5%) пациентов “перемежающаяся хромота” ограничивала повышение уровня социальной не зависимости. Этим пациентам выполнены раз личные артериальные реконструкции, что способ ствовало не только купированию клинических признаков ишемии, но и повышению эффектив ности реабилитации. У остальных 16 больных “пе ремежающаяся хромота” не ограничивала возмож ностей самообслуживания и хирургическое лече ние им не проводилось. Среди 7 больных у которых “перемежающая ся хромота” на дистанции ходьбы до 25 метров была выявлена только после освоения ПОИ, только 4 пациентам были выполнены хирургические вме шательства на артериях, способствовавшие повы шению эффективности реабилитации. В остальных 3 случаях на фоне сопутствующей патологии “пе ремежающаяся хромота” не служила главенствую щим лимитирующим фактором и хирургическое лечение этим больным не проводилось. Таким образом, при болевом синдроме в по кое и язвенно некротическом процессе имеются абсолютные показания к хирургическому вмеша тельству, которое должно быть выполнено до на значения ПОИ. При отсутствии болей в покое, ишемических язв и некрозов в первую очередь дол жно быть проведено протезирование конечности и лишь после освоения ПОИ, в тех случаях, когда “перемежающаяся хромота” реально лимитирует возможности самообслуживания, следует вернуть ся к обоснованию показаний к хирургическому ле чению с учетом задач реабилитации, социальных и мотивационных аспектов. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1. Руководство по протезированию. Под ред. Кон драшина Н.И. М.: Медицина. 1988; 543. 2. Золоев Г.К., Ивацин Н.П., Шильников М.Г., Лит виновский С.В. Антиишемическое лечение как компонент медицинской реабилитации больных облитерирующими заболеваниями артерий ниж них конечностей. Протезирование и протезост роение. 1990; Вып. 89: 31–33. 3. Дибиров М.Б., Киртадзе Д.Г., Адалов М.М., Тихо нов Д. Ю., Гаджимуратов Р.У., Кунгурцев Е.В. Принципы реабилитации больных с тяжелой ишемией единственной нижней конечности. Сб. научных трудов “Восстановительное лечение и медицинскаяреабилитация”.Новокузнецк.1993; 127–133. 4. StemP.H.OcclusiveVascularDiseaseofLowerLimbs: Diagnosis, Amputation Surgery and Rehabilitation. Physical Medicine and Rehabilitation. 1988; 67: 4: 145–154. 5. БасовА.Н.,БасоваЛ.А.Психо социальныеаспек ты проблемы реабилитации инвалидов с ампута ционными дефектами конечностей. Сб. научных трудов “Восстановительное лечение и медицин ская реабилитация”. Новокузнецк. 1993; 14–17. 6. LutherM.SurgicalTreatmentforChronicLegIschae mia: a 5 year Follow Up of Socioeconomic Outcome. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 1997; 13: 5: 452–460. Г.К.Золоев и др.: Тактика хирургического лечения в процессе двигательной реабилитации больных с ишемией единственной нижней конечности
    • 7. Биэд Дж. Д. Ампутация или реконструкция при критической ишемии нижних конечностей. Ан гиология и сосудистая хирургия. 1998; 4: 1:72–82. 8. Geertzen J. H. В., Martina J. D., Rietman H. S. Lower limb amputation Part 2: Rehabilitation — a 10 year SUMMARY SURGICAL TREATMENT POLICY DURING MOTOR REHABILITATION OF PATIENTS WITH A SINGLE ISCHEMIC LOWER EXTREMITY G.K.Zoloev, S.V.Litvinovsky, O.A.Koval Department of Vascular Surgery, Federal State Institution the Novokuznetsk Scientific Centre of Medicosocial Expert Evaluation and Rehabilitation of Disabled, Novokuznetsk, Russia literature review. Prosthetics and Orthotics Interna tional. 25: 1:. 14–20. 9. Покровский А.В. Вопросы классификации и на звании операций в сосудистой хирургии. Вест. АМН. 1978; 11:89–94. Altogether 218 patients suffering from obliterating arterial diseases with unilateral postamputation defects (PAD) of the lower extremities and 13 patients with bilat eral PAD were examined. A study was made of the data pertaining to the age, motivation for rehabilitation, occu pational and social status, degree of social independence, and severity of circulatory disorders. The surgical treat Адрес для корреспонденции: Золоев Г.К., ул. Малая, 7, 654055, Новокузнецк, Кемеровская обл. Россия Тел.: 37–95–19, Факс: 37–59–08 Correspondence to: Zoloev G.K., ul.Malaya 7, 654055, Novokuznetsk, Kemerovo region, Russia Tel.: 37–95–19 Fax: 37–59–08 ment and rehabilitation policy for patients with unilateral PAD of the lower extremities was defined taking into ac count the social factory. KEY WORDS: single ischemic lower extremity, amputa tion of lower extremities, motor rehabilitation. G.K.Zoloev et al.: Surgical treatment policy during motor rehabilitation of patients with a single ischemic lower extremity 110
    • Ангиология и сосудистая хирургия том 9 №2/2003 Angiology and Vascular Surgery Vol.9 No2/2003 111 ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ АРТЕРИЙ ГОЛЕНИ Д.Д.СУЛТАНОВ, Н.У.УСМАНОВ, У.А.КУРБАНОВ, А.К.БАРАТОВ, Н.Р.КУРБАНОВ Кафедра госпитальной хирургии Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибн Сино; отделение хирургии сосудов и реконструктивно пластической микрохирургии Республиканского клинического центра сердечно сосудистой хирургии, Душанбе, Таджикистан Объектом исследования послужили 60 больных с травматическими повреждениями артерий голени. Этиологией у 24 пациентов явились огнестрельные, у 24 — колото резаные, у 10 — ушибленно рваные ра нения и у 2 — тупые травмы. В сроки до 8 часов от момента травмы посту пили 39 пациентов, от 8 до 24 часов — 9 больных, от 1 до 15 суток — 12 больных. 39 пациентам первая по мощь была оказана в других лечебных учреждениях, у 25 из них отмечены догоспитальные диагностические, тактические и технические ошибки. Больные были разделены на 3 группы: I — изолированные поврежде ния одной из артерий голени (38); II — обеих артерий (11) и III — всех трех артерий (11). В I группе неза висимо от сроков ишемии кровообращение оставалось компенсированным. Во II и III группах у всех больных отмечалась декомпенсация кровообращения. Хирургическая тактика зависела от тяжести общего состояния и степени ишемии конечности. Пер вичная ампутация была показана 11 (18,3%) больным (влажная гангрена диагностирована у 5 пациентов, тяжелая травма с обширными дефектами мягких тканей и переломами костей у 6 больных). Остальным 49 пострадавшим выполнены различные оперативные вмешательства: перевязка сосуда при повреждениях одной артерии (23); реваскуляризация (22); фасциото мия, опорожнение гематомы и репозиция костей в изо лированном виде (4). В 5 (10,2%) случаях произведена вторичная ампутация. Хорошие результаты с полной компенсацией кровообращения отмечены у 44 (73,3%) больных. Суммарная частота ампутаций составила 26,6%. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: повреждения артерий голени, тактика, хирургическое лечение. ВВЕДЕНИЕ Открытые и тупые травмы голени нередко сопровождаются сочетанными повреждениями раз SURGICAL MANAGEMENT OF TRAUMATIC INJURIES TO THE TIBIAL ARTERIES D.D.SULTANOV, N.U.USMANOV, U.A.KURBANOV, A.K.BARATOV, N.R.KURBANOV Chair of Hospital Surgery, Ibn Sina Tajik State Medical University, Departmert of Vascular Surgery and Reconstructive Microsurgery, Republican Clinical Center of Cardiovascular Surgery, Dushanbe, Tajikistan Altogether 60 patients with traumatic injuries to the tibial arteries were entered into the study. Twenty four pa tients presented with gunshot, 24 with stab and incised, 10 with contused and lacerated wounds, and 2 patients had blunt traumas. Thirty nine patients were admitted to the clinic with in the period as long as 8 hours since the time of wounding, 9 patients within 8 to 24 hours, and 12 patients within the pe riod as long as one to 15 days. 39 patients had been ren dered first medical aid at other treatment institutions. It was established that prehospital diagnostic, tactic and technical errors had been made in 25 of the 39 patients. All the pa tients were distributed into three groups: group I (n=8) in cluded patients with isolated injuries of one of the tibial arteries; group II (n=11) with injuries of two arteries and group III included patients with damage to all three arteries. In group I, circulation remained made for irrespective of the times of ischemic state existence. In groups II and III, all the patients demonstrated circulatory decompensation. Surgical management depended on the severity of the general condition and the degree of limb ischemia. Pri mary amputation was indicated to 11 (18.3%) patients (hu mid gangrene was diagnosed in 5 patients, severe trauma with major defects of soft tissues and bone fractures in 6 patients). The remaining 49 victims underwent different surgical interventions such as ligation of the vessel at inju ry to one artery (23); revascularization (22); fasciotomy, hematoma evacuation and reposition of the bones in an isolated form (4). Five (10.2%) patients required second ary amputation. Beneficial results with complete circula tory compensation were obtained in 44 (73,3%) patients. The overall amputation rate accounted for 26.6%. KEY WORDS: injuries to the tibial arteries, surgical man agement. INTRODUCTION Open and blunt traumas of the leg are not infre quently associated with concomitant injuries to differ ent anatomic structures.
    • 112 личных анатомических структур. Особую опасность представляет травма магистральных сосудов из за развития острой ишемии конечности [1 3]. Перело мы костей, массивные повреждения мягких тканей и сосудов сопровождаются тяжелой ишемией [4 6]. Среди травм сосудов конечности особое место зани мают огнестрельные ранения, которые характеризу ются обширностью повреждения анатомических структур и в большинстве случаев приводят к деком пенсации кровообращения [7 9]. Большинство боль ных первично поступают в травматологические и общехирургические стационары, поэтому сосудис тые повреждения зачастую диагностируются несво евременно. Догоспитальные диагностические ошибки, являясь основной причиной позднего об ращения пострадавших, ведут к увеличению часто ты первичной ампутации конечности. Целями настоящей работы были изучение особенностей ишемии конечности в зависимости от характера и локализации повреждения артерий го лени и разработка хирургической тактики в различ ных ситуациях. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Обследовано 60 больных с острыми травма ми голени, которые поступили в клинику как пер вично (21), так и из других лечебных учреждений (39). Мужчины составили большинство (52). Воз раст пациентов колебался от 8 до 54 лет; преобла дали мужчины в возрасте до 30 лет. С закрытыми тупыми травмами поступили 2 больных; открытые травмы отмечались у 58, в том числе — огнестрель ные ранения (24), колото резаные — (22), раздав ленные и размозженные — (12). При поступлении оценивалось общее состоя ние пострадавших, тяжесть и сроки ишемии конеч ности, характер травмы и объем первой хирургичес кой помощи (если больной был направлен из других лечебных учреждений). Диагностика ишемии конеч ности основывалась на клинических данных, допол нительные методы исследования применялись в ред ких случаях из за тяжести состояния пострадавших. Только в 6 случаях, при решении вопроса об ампута ции, для определения жизнеспособности мышц при менялась электронейромиография. В послеоперационном периоде для оценки состояния кровообращения и проходимости вос становленного сосуда использовалась ультразвуко вая допплерография, выполненная на аппарате «Vingmed SD 100» фирмы «Medata» (Швеция). У 27 пациентов травмы сопровождались кли никой шока, из них 9 пациентов поступили с шо ком I II степени и 18 больных — III IV степени. В срок до 8 часов от момента получения травмы по ступили 39 больных, от 8 до 24 часов — 9 пациен Especially hazardous is an injury to the great ves sels because of the development of acute limb ischemia [1–3]. Bone fractures, massive injuries to soft tissues and vessels may be associated with severe ischemia [4–6]. Among traumas of limb vessels, of special importance are gunshot wounds marked by the magnitude of injuries to the anatomic structures [7–9]. In the majority of cases, such wounds may lead to circulatory decompensation. Most of patients are first admitted to the traumatological and general surgical hospitals. In view of this circumstance vascular injuries are often diagnosed untimely. Being the main cause of the late application for medical assistance, the prehospital diagnostic errors may result in the growth of the rate of primary limb amputation. The aim of the present work was to study specific features of limb ischemia as dependent on the character and site of injury to the tibial arteries and to outline the principles of surgical management in different situations. MATERIALS AND METHODS The study accrued 60 patients with acute tibial trau mas, who were admitted to the clinic both initially (21) and from other medical institutions (39). The majority of patients were men (52). The patients’ age varied from 8 to 54 year; young men under 30 years were predominant. Closed blunt traumas were present in 2 patients; 58 pa tientspresentedwithopentraumasincludinggunshot(24), stab and incized (22), and crushed wounds (12). On admission the victims were evaluated for the general condition, severity and existence of limb ischemia, the character of trauma and scope of the first surgical aid (if the patient was referred from other med ical institutions). The diagnosis of limb ischemia was based on the clinical findings; additional research meth ods were employed in rare cases due to the severity of the victims’ condition. When deciding on amputation, only six cases required electroneuromyopraphy in order to determine muscle viability, In the postoperative period, to evaluate the con dition of circulation and the patency of the repaired ves sels, use was made of Doppler ultrasonography employing the system Vingmed SD=100 (Medata, Sweden). In 27 patients, traumas were associated with shock. Of these, 9 patients were admitted with I III de gree shock and 18 patients with III IV degree shock. Thirty nine patients were admitted to the clinic within 8 hours since the time of wounding, 9 patients within 8 to 24 hours, and 12 patients within one to 15 days. RESULTS Analysis of the results of the first surgical aid ren dered to patients at other medical institutions revealed that diagnostic, tactic and technical errors had been made in 25 (64%) of the 39 patients. They consisted in the late diagnosis of arterial injury and, after its identification, D.D.Sultanov et al.: Surgical management of traumatic injuries to the tibial arteries
    • 113 тов, в период от 1 до 15 суток после травмы дос тавлены 12 больных. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ При анализе оказания первичной хирурги ческой помощи в других лечебных учреждениях у 25 (64%) из 39 больных были выявлены диагности ческие, тактические и технические ошибки: по здняя диагностика повреждения артерий, а при его выявлении — во всех случаях неоправданная пере вязка сосуда с целью остановки кровотечения; по зднее направление больного в специализированное учреждение; перевод пострадавшего в состоянии тяжелого шока; транспортировка без иммобилиза ции конечности при переломах костей; попытка восстановления поврежденного сосуда. Все больные в зависимости от характера по вреждения были разделены на 3 группы (таблица). Повреждения одной из артерий голени встре чались в основном при колото резаных ранениях, а тяжелые травмы в большинстве случаев сопровож дались повреждениями не менее двух артерий голе ни. У 27 больных была сопутствующая травма нервов, у 47 пациентов были повреждены сопровож дающие вены и у 31 больного — переломы костей. Был проведен анализ степени ишемии конеч ности в зависимости от характера травмы. Среди 38 больных I группы декомпенсации кровообращения не наблюдалось, последнее компенсировалось за счет интактных артерий. При повреждении пере дней большеберцовой артерии уровень перерыва последней не влиял на тяжесть ишемии; аналогич ная ситуация была и в случаях травмы задней боль шеберцовой артерии в среднем и дистальном сегменте. При проксимальных повреждениях, при in en unjustified ligation of the vessel in all the cases in order to arrest bleeding; late referral of the patient to a specialized institution; transfer of a victim in a state of severe shock; transportation of victims with bone frac tures without limb immobilization; an attempt to repair an injured vessel. All patients were distributed into three groups as dependent on the types of vascular injury (Table). Injuries to one of the tibial arteries were mainly identifiedinpatientswithstabandincizedwoundswhereas severe traumas were associated in most cases with injuries to not less than two tibial arteries. Twenty seven patients presented with a concomitant injury to the nerves, 47 to the veins, and 31 patients had bone fractures. Analysis was made of the degree of limb ischemia as dependent on the trauma character. Thirty eight pa tients of group I did not demonstrate any symptoms of circulatory decompensation. Circulation was made for due to the intact arteries. At injury to the anterior tibial artery the level of interruption of the latter one did not influence the severity of ischemia. An analogous situation could be observed in patients with trauma of the middle and distal segments of the posterior tibial artery. At proximal inju ries associated with the involvement of the tibioperoneal trunk, no circulatory decompensation was recorded but ischemia appeared more pronounced (5 patients). It was especially manifest at the late restoration of circulation, sincethebasicmuscularmassofthelegissuppliedbyblood at the expense of the peronecl artery. In group II patients, injury to two tibial arteries was associated with circulatory decompensation. The intact peroneal artery failed to provide for adequate blood supply of the leg and foot. In addition, in this patient group, the muscular and osseous collaterals had been destroyed because of the severe trauma. In group III patients with severe traumas massive injury to the muscles, hone fractures and destruction of all collateral pathways, injury to three tibial arteries re sulted in the gravest degree of limb ischemia. Injury to the comitant veins did not exert any ef fect on the degree of circulatory compensation. The times when the victims applied for medical aid were of importance in groups II and III. In group I, limb circulation remained made for even on patients’ admission within the period longer than 24 hours fol lowing trauma. Three patients of group II, hospitalized after 24 and more hours were diagnosed to have humid gangrene as were two patients of group III with the ischemic state which has existed for longer than 8 hours. All these patients underwent primary limb amputation. Below listed are the principles of surgical man agements: 1. patients admitted in a state of severe shock are indi cated anti shock therapy before hemodynamics stabili zation; водусосяинеджервопреткараХ хыньлоболсиЧ yrujniralucsavfosetiS stneitapfo.oN яиретраяавоцребешьлобяяндаЗ 81 yretralaibitroiretsoP яиретраяавоцребешьлобяяндереП 51 yretralaibitroiretnA ловтсйыньлаенорепоибиТ 5 knurtlaenorepoibiT инелогииретраевД 11 seiretralaibitowT яавоцреболамиинелогииретраиртесВ яиретра 11 yretralaenorepdnasiretralaibiteerhtllA огесВ 06 latoT Д.Д.Султанов и др. Хирургическая тактика при травматических повреждениях артерий голени ТАБЛИЦА/TABLE ХАРАКТЕР ПОВРЕЖДЕНИЯ СОСУДОВ TYPES OF VASCULAR INJURY
    • 114 вовлечении тибиоперонеального ствола, декомпен сации кровообращения не отмечалось, но ишемия была более выраженной (5 больных). Особенно это проявлялось при позднем восстановлении кровооб ращения, так как основная мышечная масса голе ни кровоснабжается за счет малоберцовой артерии. У 11 больных второй группы повреждение обеих артерий голени сопровождалось декомпенса цией кровообращения. Интактная малоберцовая артерия не обеспечивала адекватное кровоснабже ние голени и стопы. Кроме того, из за тяжелой трав мы в этой группе пациентов были разрушены мышечные и костные коллатеральные пути. У больных третьей группы с тяжелыми трав мами, массивным повреждением мышц, перелома ми костей и разрушением всех коллатеральных путей ранение трех артерий голени приводило к са мой тяжелой степени ишемии конечности. Повреждение комитантных вен не оказывало влияние на степень компенсации кровообращения. Сроки обращения пострадавших имели важ ное значение во второй и третьей группах. О пер вой группе, даже при поступлении больных в сроки свыше 24 часов после травмы, кровообращение ко нечности оставалось компенсированным. У 3 боль ных второй группы госпитализированных через 24 часа и более от момента получения травмы диагно стирована влажная гангрена, так же как у 2 паци ентов третьей группы с длительностью ишемии более 8 часов. Всем этим больным была выполнена первичная ампутация конечности. Хирургическая тактика заключалась в сле дующем: 1. больным, поступившим в состоянии тяжелого шока, до стабилизации гемодинамики показана противошоковая терапия; 2. при повреждении одной из артерий голени и от сутствии соответствующего инструментария и спе циалиста сосуд может быть перевязан, а в специа лизированном учреждении — показано его восста новление; 3. при повреждениях двух или трех артерий голени показано восстановление максимального количе ства сосудов в зависимости от тяжести травмы; 4. показаниями к первичной ампутации конечнос ти являются: влажная гангрена, тяжелые травмы с обширными дефектами мягких тканей, костей и сосудисто нервных пучков (нецелесообразность и невозможность реваскуляризации); 5. при сочетанных повреждениях показано одновре менное восстановление нервов (кроме огнестрель ных травм) и костей. Первичная ампутация нижней конечности выполнена 11 (18,3%) из 60 больных. 5 (8,3%) боль ных поступили с ишемией продолжительностью от 2. at injury to one of the tibial arteries and in the absence of the appropriate tools and a vascular surgeon, the ves sel may be ligated. Of note, its repair is indicated to be carried out at a specialized institution; 3. at injury to two or three tibial arteries, the repair of the maximal number of vessels is indicated as dependent on trauma severity; 4. the indies lions for primary limb amputation are; hu mid gangrene, severe traumas with major defects of soft tissues, bones and neuro vascular bundles (when revas cularization is not advisable or impossible); 5. concurrent repair of the nerves (except for gunshot wounds) and bones is indicated in concomitant injuries. Primary amputation of the lower limb was per formed in 11 (18.3%) of the 60 patients. Five (8.3%) petients were admitted with the ischemic state leating from 8 hours to 4 days and with humid gangrene, De spite early hospitalization the remaining patients showed the signs of circulatory decompensation. The indications for amputation in these patients were an extremely se vere condition, massive crushed wounds with destruc tion of all anatomic structures (railway, gunshot traumas). All reconstructive operations in 49 patients were accomplished using precision technology. In group I (injury to one of the tibial arteries), 23 patients under went vascular ligation; circular closure was performed in 7 and lateral closure in 5 patients; 2 patients were provided vein graft and one patient required hematoma evacuation (vascular decompression). In group 1 pa tients, the blood flow was restored in 15 cases. In group II, 4 patients were provided vein graft of the posterior tibial artery; in 4 cases, revascularization was not ac complished but there were performed hematoma evac uation, bone reposition and fasciotomy (in an isolated manner). In group III, 8 of the 11 patients underwent primary amputation; 3 patients were provided repair of two tibial arteries. The following reconstructive operations on other anatomic structures were undertaken concurrently with circulatory restorations epineural closure (15), tendon closure (5); bone reposition (18) including open bone reposition and application of a plaster splint (10), wire reposition (4), extrafocal osteosynthesis by the Ilizarov apparatus (4). It should be noted that at fractures of both tibial bones, extrafocal fixation by compression distrac tion systems was employed whereas at one bone fracture use was made of other methods of reposition. Secondary amputation was performed in 5 (10.2%) cases, 4 patients were from group II. In all these cases, revascularization was not performed by error. In one patient from group II with injury to the anterior tib ial artery, it was ligated; the postoperative period was marked by the development of arrosive bleeding from the intact posterior artery which had to be ligated that led in future to limb gangrene and amputation. D.D.Sultanov et al.: Surgical management of traumatic injuries to the tibial arteries
    • 115 8 часов до 4 суток и влажной гангреной, у 6 боль ных, несмотря на своевременную госпитализацию, наблюдались признаки декомпенсации кровообра щения. Показаниями к ампутации этих больных были крайне тяжелое состояние, массивные раздав ленные и размозженные раны с разрушением всех анатомических структур (железнодорожная, огне стрельная травмы). Все реконструктивные операции у 49 больных осуществлялись с использованием прецизионной техники. В первой группе (повреждение одной из артерий голени) в 23 случаях произведена перевяз ка сосуда, в 7 — циркулярный шов, в 5 — боковой шов, в 2 — аутовенозное протезирование и в 1 слу чае опорожнение гематомы (декомпрессия сосуда). У больных первой группы в 15 случаях произошло восстановление кровотока. Во второй группе 4 больным выполнено аутовенозное протезирование задней большеберцовой артерии; в 4 случаях ре васкуляризация не производилась, были выполне ны опорожнение гематомы, репозиция костей и фасциотомия (в изолированном виде). В третьей группе у 8 из 11 больных была выполнена первич ная ампутация, в 3 случаях было произведено вос становление обеих артерий голени. Одновременно с восстановлением кровооб ращения были выполнены реконструктивные опе рации на других анатомических структурах: эпиневральный шов (15); шов сухожилия (5); ре позиция костей (18), в том числе открытая репо зиция костей и наложение гипсовой лонгеты (10), репозиция спицами (4), внеочаговый остеосинтез аппаратом Илизарова (4). Следует отметить, что при переломах обеих костей голени в основном применялась внеочаговая фиксация компрессион но дистракционными аппаратами, а при перело мах одной кости — другие способы репозиции. Вторичные ампутации произведены в 5 (10,2%) случаев, 4 больных были из 2 й группы. Во всех этих случаях реваскуляризация ошибочно не была выполнена. В первой группе у одного больно го с повреждением передней большеберцовой арте рии она была перевязана, в послеоперационном периоде развилось аррозивное кровотечение из ин тактной задней большеберцовой артерии, которую вынужденно лигировали, что в последующем при вело к гангрене и ампутации конечности. Послеперевязкиоднойповрежденнойартерии голени у 22 больных кровообращение оставалось компенсированным. Нагноение раны и вторичное заживление отмечено у 11 (18,3%) пациентов. ОБСУЖДЕНИЕ Травмы голени часто сопровождаются по вреждением одной из ее артерий, при этом крово After ligation of one wounded tibial artery cir culation in 22 patients remained made for. Wound sup puration and secondary healing were noted in 11 (18.3%) patients. DISCUSSION Traumas of the leg are often associated with injury to one of its arteries. In this case circulation is readily made for at the expense of other two arteries. That is why severe acute ischemia is observed in rare cases. Thirty eight of the 60 patients presented with injury to one of the arteries, Primary application of the victims for medical aid to non specialized institutions may give rise to the diagnostic and tactic errors. Ligation of one injured artery does not result in circulatory decompensation but may interfere with the conditions necessary for subsequent vascular repair. As a rule, for temporary arrest of the bleeding in injuries to the tibial arteries it is sufficient to apply a compression band age. The use of a braid is not advisable since it may entail aggravation of limb ischemia. Transportation of the pa tients in a state of shock threatens the victims’ life and may be viewed as a gross tactic error, making the time re quired for blood flow restoration longer. In injuries to one of the tibial arteries, the times of patients’ admission since the moment of wounding did not influence the condition of blood flow. In injuries to two or three arteries, the critical time of leg ischemia existence constituted from 8 to 12 hours, which resulted in the development of humid limb gangrene (5 patients). In addition to humid gangrene, the indications for primary amputation were severe traumas with extensive destructions of other anatomic structures (inadvisability of revascularization), the critical condition of the vic tim, severe decompensation of circulation. The problems related to the indications for vascular ligation, the policy of repair in paired injuries to the tibial arteries, the times of nerve repair, and the types of immobi lization in bone fractures remain fairly difficult. Thus, as for our patients, the anterior and, sometimes, the posterior tibial arteries were ligated, which was motivated by: hemodynamic insignificance of the anterior tibial artery; severe condition of the patient; major vascular defect and risk of suppuration; neglection, in some cases, on the part of the surgeon as regards the necessity of arterial repair. Of the indicated causes of the decline from resto ration of limb circulation, only severe patient’s condi tion may be justified. In dual injuries to the tibial arteries, it is desirable to repair all the damaged vessels. However, in part of the patients, only one artery was repaired because of their severe condition and necessity of reducing the time of operation. Such management may turn out risky, since in the event of the development of arrosive bleeding, the solitary repaired vessel has to be ligated, which will lead Д.Д.Султанов и др. Хирургическая тактика при травматических повреждениях артерий голени
    • 116 обращение легко компенсируется за счет двух дру гих, поэтому тяжелая острая ишемия наблюдается редко. У 38 из 60 больных отмечалось повреждение одной из артерий. При первичном обращении пострадавших в неспециализированные лечебные учреждения час то допускаются диагностические и тактические ошибки. Перевязка одной поврежденной артерии не приводит к декомпенсации кровообращения, но затрудняет условия для восстановления сосуда в последующем. Обычно для временной остановки кровотечения при повреждениях артерий голени достаточно наложения давящей повязки. Исполь зование жгута является нежелательным, так как приводит к усугублению ишемии конечности. Транспортировка больных в состоянии тяжелого шока угрожает жизни пострадавшего и является грубой тактической ошибкой, удлиняя время вос становления кровотока. При ранениях одной из артерий голени сро ки поступления больных от момента травмы не влияли на состояние кровообращения. При по вреждении двух или трех артерий критический срок ишемии голени составляет от 8 до 12 часов, что привело у 5 больных к развитию влажной ган грены конечности. Показаниями для первичной ампутации по мимо влажной гангрены служили тяжелые травмы с обширными разрушениями других анатомических структур (нецелесообразность реваскуляризации), критическое состояние пострадавшего, тяжелая де компенсация кровообращения. Сложными остаются вопросы показаний к перевязке сосуда, тактика восстановления при парных повреждениях артерий голени, сроки вос становления нерва, виды иммобилизации при пе реломе костей. Так, среди наших пациентов, в большинстве случаев передняя, а иногда и задняя большеберцовые артерии перевязывались, моти вировкой тому являлись: гемодинамическая незначимость передней боль шеберцовой артерии; тяжелое состояние больного; большой дефект сосуда и риск нагноения; в некоторых случаях — просто пренебрежение со стороны хирурга в отношении необходимости вос становления артерии. Из указанных причин отказа от восстановле ния кровообращения конечности оправданным яв ляется только тяжелое состояние пациента. При парных повреждениях сосудов голени целесообразно восстановить все поврежденные со суды, однако у части больных из за их тяжелого со стояния, с целью сокращения продолжительности операции, была восстановлена только одна артерия. to the development of limb gangrene. Such complica tion was recorded in one patient. The domaged nervous trunks were not repaired in patients with gunshot wounds (because of the impossi bility of determining the zone of contusion) and when the patients were in a severe condition (reduction of the operation time). It is indicated that gunshot injuries to the nerves should be repaired on a scheduled basis but not later than 2 months from the moment of trauma. An important point of surgical intervention lies in adequate immobili zation at bone fractures. Thus, in fractures of the pero neal bone, limb immobilization by plaster splinting after reposition is quite sufficient. Fixation of gunshot frac tures by plates is not desirable because of the high risk of osteomyelitis development. In fractures of both bones or of the tibial bone alone, the best type of immobilization is extrafocal osteosynthesis using the Ilizarov apparatus. In concomitant injuries, the tibial veins were ligat ed in all cases, which did not lead to inhibition of venous circulation. Based on the study of circulation in the tibial muscles we were convinced that in acute ischemia, the most vulnerable are the anterior and lateral groups of muscles, for they are in «crowded» osteofascial compart ments because of ischemic edema. This circumstance was taken into account at operation and in the postoperative period. Selective excision of nonaviable tissues was per formed if necessary. CONCLUSIONS 1. Factors thet favour decompensation of limb cir culation are: injuries to two or three tibial arteries, ex tensive traumas of soft tissues and bone fractures. 2. The critical time of ischemia in circulatory de compensation is 8 to 12 hours. 3. The total rate of limb amputation was 26.6%. 4. Prehospital errors were the main causes of the late application of the victims for medical aid and led to primary amputation. 5. One of the tibial arteries may be ligated in the absence of appropriate tools and a specialist, 6. In injury to all three tibial arteries, the repair of the maximal number of the vessels may be indicated as de pendent on the severity of the victims’ general condition. 7. In concomitant injuries to other anatomic struc tures, it is indicated that they may be repaired concurrently. Correspondence to: Sultanov D.D., Chair of Hospital Surgery, TSMU, pr.Rudaki 139, 734003 Dushanbe, Tajikistan Tel.: (992372) 371272 D.D.Sultanov et al.: Surgical management of traumatic injuries to the tibial arteries
    • 117 Такая тактика является рискованной, поскольку в случае развития аррозивного кровотечения вынуж денно перевязывается единственный восстановлен ный сосуд, что приводит к развитию гангрены конечности. Подобное осложнение было отмечено у одного пациента. Поврежденные нервные стволы не восстанав ливались при огнестрельных ранениях (невозмож ность определения зоны контузии) и при тяжелом состоянии больного (сокращение продолжительно сти операции). При огнестрельных повреждениях нервов показано их восстановление в плановом порядке, но не позднее 2 месяцев от момента травмы. Важ ным моментом оперативного вмешательства явля ется адекватная иммобилизация при переломах костей. Так, при переломе малоберцовой кости, до статочна иммобилизация конечности гипсовой лангетой после репозиции. При огнестрельных пе реломах фиксация пластинкой нежелательна из за высокого риска развития остеомиелита. При пере ломах обеих костей или только большеберцовой кости, лучшим видом иммобилизации является внеочаговый остеосинтез при помощи аппарата Илизарова. При сочетанных повреждениях вены голени во всех случаях были перевязаны, что не привело к угнетению венозного кровообращения. На основе изучения особенностей кровоснаб жения мышц голени, мы убедились в том, что при острой ишемии больше всего страдают передняя и латеральная группы мышц, которые, вследствие развития ишемического отека, находятся в «тесных» костно фасциальных футлярах. Это учитывалось во время операции и в послеоперационном периоде. При необходимости проводилось селективное ис сечение нежизнеспособных мышц. ВЫВОДЫ 1. Факторами, способствующими декомпен сации кровообращения конечности, являются: по вреждения двух и трех артерий голени, обширные травмы мягких тканей и переломы костей. 2. Критический срок ишемии при декомпен сации кровообращения составляет 8 12 часов. 3. Общая частота ампутации конечности со ставила 26,6%. 4. Догоспитальные ошибки явились основ ными причинами позднего обращения пострадав ших и приводили к первичной ампутации. 5. При отсутствии соответствующего инстру ментария и специалиста может быть перевязана одна из артерий голени. 6. При повреждении всех трех артерий голе ни показано восстановление максимального коли Д.Д.Султанов и др. Хирургическая тактика при травматических повреждениях артерий голени чества сосудов в зависимости от тяжести общего состояния пострадавшего. 7. При сочетанных повреждениях других ана томических структур показано одновременное их восстановление. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1. Нгуен Ханъ Зы. Ранения крупных периферичес ких кровеносных сосудов и их последствия. М.: Медицина. 1985; 192. 2. Moniz M.P., Ombrellaro M.P., Stevens S.L. et al. Con comitant orthopedic and vascular injuries as predic tors for limb loss in blunt lower extremity trauma. Am. Surg. 1997; 63: 1: 24–28. 3. Radonic V., Baric D., Petricevic A. et al. War injuries of the crural arteries. Br. J. Surg. 1995; 82: 6: 777–783. 4. Rasmadze A. Vascular injuries of the limbs: a fifteen year Georgian experience. Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 1999; 18: 3: 235–239. 5. Reber P.U., Pate] A.G., Sapio N.L. et al. Selective use of temporary intravascular shunts in coincident vas cular and orthopedic upper and lower limb trauma. J. Trauma. 1999; 47: 1: 72–76. 6. XenakisТ.A.,BorisA.E.,ChrysovitsinosJ.P.etal.Non viable injuries of the tibia. Acta Orthop. Scand. Sup pl. 1995; 264: 23–26. 7. Абушев И.С., Джейранов Ф.Дж., Ахмедов М.Б. и др. Хирургическое лечение огнестрельных по вреждений крупных артерий конечностей. Анги ология и сосудистая хирургия. 1997; 4: 81–89. 8. Гаибов А.Д., Урунбаев Д.У., Дададжанова Ф.А. Особенности хирургической тактики при соче танных костно сосудистых ранениях. Ангиоло гия и сосудистая хирургия. 1999; 5: 2: 57–62. 9. Кукуруз Я.С. Особенности хирургической такти ки при огнестрельных ранениях магистральных сосудовконечностейнаэтапахмедицинскойэва куации. В кн.: «Современные аспекты военной медицины». Киев, 1995; 175–176. Адрес для корреспонденции: Султанов Д.Д., Пр. Рудаки 139, Кафедра госпитальной хирургии ТГМУ, Душанбе, 734003 Таджикистан Тел.: (992372) 371272
    • 118 Перфорация и разрыв коронарной артерии — редкие,новесьмасерьезныеосложнениячрескожных рентгенхирургических вмешательств на коронарных артериях. Их частота составляет в среднем — 0,5 %, при баллонной ангиопластике от 0,14—0,2 %, при использованиитакихметодов,какнаправленнаяиэк стракционная атерэктомия, роторная и лазерная ре канализациядо2 3 % [1—5]. Выделяют 3 типа коро нарных перфораций [4]. Тип I ограничен медией или адвентицией сосудистой стенки, ангиографи чески имеет вид язвенного кратера или грибообразного на роста. При типе II происходит ограниченная экстра вазация,вызывающаяочаговоепропитываниевнутри миокарда или перикарда. Тип III характеризуется по стоянной экстравазацией через видимое перфораци онноеотверстиеспотокомконтрастаперпендикуляр но повреждению. При типе ША поток направлен в полость перикарда, при подтипе ШВ — в полость же лудочкаилидругиеструктуры.ТипIобычнопрогнос тически благоприятен, но может привести к отсро ченной тампонаде. При типе II прогноз чаще благо приятен и пациент относительно стабилен. При типе СЛУЧАЙ УСПЕШНОЙ КОРРЕКЦИИ РАЗРЫВА КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ ПОСЛЕ АНГИОПЛАСТИКИ ПРИ ПОМОЩИ ИМПЛАНТАЦИИ СТЕНТ ГРАФТА В.В.ДЕМИН Отделение рентгенхирургии сердца и сосудов Оренбургской областной клинической больницы, Оренбург, Россия Разрывы и перфорации коронарных артерий встречаются в среднем в 0,5% от всехрентге ноэндоваскулярных операций на сосудах сердца и сопровождаются значительной частотой серьез ных осложнений и высокой летальностью. В зависимости от типа коронарной перфорации исполь зуются различные виды лечения — от консервативных мероприятий до срочной кардиохирур гичес кой операции. Появление коронарных стент графтов, выполненных по «технологии сэндвича» с про слойкой из политетрафторэтилена между двумя металлическими стентами позволило использо вать имплантацию стент графта как эффективный рентгеноэндоваскулярный способ коррекции разрывов коронарных артерий. В сообщении представлено первое отечественное наблюдение имплантации стент графта при разрыве коронарной артерии, осложнившем операцию прямого стентирования передней нисходя щей артерии в проксимальном сегменте и баллонной ангиопластики в дисталъном сегменте. Причи ной разрыва коронарной артерии, вероятно, явилось ослабление стенки на границе пораженного учас тка и «мышечного мостика». Выполнена имплантация стент графта ^о5^еп^ длиной 16мм, смонти рованного на баллон диаметром 3мм. Достигнуто полное восстановление кровотока с купированием болевого синдрома и нормализацией электрокардиограммы. При эхо кардиографии на операционном столе и контрольном исследовании на следующие сутки жидкости в полости перикарда нет. Наличие стент графтов для экстренной имплантации при разрыве коронарной артерии дол жно быть необходимой составляющей оснащения рентгенхирургических отделений. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: перфорация коронарной артерии, стент графт, баллонная ангиопластика коронарных артерий. ШВ больной также относительно стабилен, но может сформироватьсяартерио венознаяилиартерио желу дочковая фистула или развиться синдром обкрадыва ния, приводящий к окклюзии артерии. Тип ША наи более опасен, приводит к гемоперикарду и тампонаде сердца и требует срочного перикардиоцентеза или хирургической помощи. В среднем, перфорация ко ронарных артерий приводит к инфаркту миокарда в 27 % случаев, тампонаде сердца в 17 % и смерти в 9 % случаев. При типе III частота серьезных осложнений вгоспитальномпериодедоходитдо40—60%,алеталь ность до 20 % [ 1,4]. Наиболее часто устройствами, которые могут вызвать перфорацию, являются про водник,механическиеилилазерныесредстварекана лизации, а также баллонные катетеры и реже — стен ты. Предикторами перфорации являются извитость проксимальной части сосуда, кальцинированное по ражение, ангуляция стенози рованного сегмента, ис ходномалыйпросветартерии,значительноепревыше ниедиаметрабаллонапоотношениюкартерии[4—6]. В случае ограниченных перфораций, которые составляют большинство, предпринимаются кон Ангиология и сосудистая хирургия том 9№2/2003 AngiologyandVascularSurgery Vol.9 No2/2003 КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ CASE REPORT
    • 119 сервативныемероприятия:повторноедлительноераз дувание баллона с возможной заменой на пер фузи онный баллон, иногда с использованием стента [1,4, 5]. При постоянном кровотечении с наличием гемо перикарда необходимо выполнение пе рикардиаль ного дренажа, нейтрализация гепарина (АС1Х200), подготовкабольногоиоперационнойдляэкстренной хирургической операции. Вместе с тем, достаточно трудно составить впечатление об эффективности и возможностивыполнениявподобнойситуацииэкст ренного хирургического вмешательства — лигирова ния эпикардиальной артерии с возможным шунтиро ванием. В некоторых случаях предпринимаются попытки эмболизации поврежденного сосуда, но это возможно у пожилых больных и в дистальных отделах передней нисходящей артерии [ 1 ]. Появлениестент графтовфирмыJomed (Шве ция), имеющих трехслойное строение (“технология сэндвича”) и при этом достаточно низкий профиль, создает условия для успешного эндоваскулярного закрытия перфорации коронарной артерии. Боль шинство публикаций сообщает о единичных случа ях применениясэтойцельюстент графтов[1,5,7–9], и только некоторые авторы сообщают о нескольких десятках наблюдений [10, 11]. В отечественной ли тературе мы не встретили описаний коррекции раз рыва коронарной артерии с помощью стент графта. Приводим собственное клиническое наблюдение. КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ Больной Д., 44 лет, поступил в отделение рентген хирургии сердца и сосудов Оренбургской областной кли нической больницы 20 марта 2002 года с жалобами на давящие, жгучие боли за грудиной при физической на грузке (ходьба на 200 метров), одышку при физической нагрузке, отеки на ногах к вечеру. Загрудинные боли бес покоили в течение двух лет, не лечился до августа 2001 года, когда перенес острый инфаркт миокарда. Проходил стационарное лечение в центральной районной больни це. Обследование в областной клинической больнице, включая коронарографию, в феврале 2002 года. Ангиог рафический диагноз: Правый тип кровоснабжения мио карда. Ствол левой коронарной артерии не поражен. Сте ноз передней нисходящей артерии в проксимальном сегменте до 75%, в дистальном сегменте 60% с мышеч ным мостиком над участком дистального стеноза (рис.1). Устьевой гемодинамически незначимый стеноз правой коронарной артерии. При поступлении общее состояние удовлетвори тельное. Правильного телосложения, удовлетворитель ного питания. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, 80 ударов в минуту. АД — 110/70 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Симптом Пастернацкого отрицателен с обе их сторон. Стул, мочеиспускание не нарушены. Эхокардиография (23.03.2002 г.): крупноочаго вый процесс передне перегородочной, задне перегоро Рис.1. Исходная коронарограмма: стеноз пере дней нисходящей артерии в проксимальном (черная окружность) и дистальном (белая окруж ность) сегментах, “мышечный мостик” в сред нем сегменте указан (стрелкой). дочной, передне верхушечной области левого желудочка. Снижение глобальной сократимости левого желудочка (ФВ 47%). Атеросклеротические изменения аорты. ЭКГ (20.03.2002 г.): синусовый ритм с частотой 56 ударов в ми нуту. Промежуточное положение электрической оси серд ца. Крупноочаговый трансмуральный процесс в передне перегородочнойобластисзонойишемии.Аневризмалевого желудочка. Диффузные изменения сердечной мышцы. Об щий анализ крови: НЬ — 152 г/л, эритроциты — 5,45 10 12 /л, цв. показатель – 0,89, Ш – 44,2 %, тромбоциты — 230 10 э /л, лейкоциты — 8,1 10 9 /л, п/я — 1%, с/я – 58%, Э 4%, Л 31%, М – 6%, СОЭ – 5 мм/час. Холестерин — 5,8 6,43 ммоль/л; β−липопротеиды — 6,05 ммоль/л; а холесте рин — 1,05 ммоль/л; ИАТ — 4,5; ТГ 1,25 ммоль/л, АлАТ– 30,8 Ед., АсАТ– 18,0 Ед., мочевина — 8,35 ммоль/л, креати нин — 76 ммоль/л. Общий анализ мочи без патологии. Больному решено выполнить рентгеноэндовас ку лярную операцию прямое стентирование передней нисхо дящей артерии в проксимальном сегменте, баллонную ангиопластику в дистальном сегменте. Операция 27.03.2002 г. Катетеризация левой коронарной артерии трансфеморальным доступом справа, проводниковый катетер 6 Е В области стеноза в проксимальном сегмен те передней нисходящей артерии установлен стент Multi Link Penta (Guidant, США) 3,0–18,0 мм. Имплантация при 16 атм — 30 сек. При контрольной ангиографии стент хорошо расправлен, диссекции интимы нет. В области дистального стеноза установлен баллонный катетер U pass 3,0–20,0 (Cordis, США, Нидерланды). Пластика при 8 атм — 40 сек., 10 атм — 40 сек. Произведена контрольная коронарография — определяется сброс контраста в по лость перикарда из локального разрыва стенки артерии (рис.2). У больного развился болевой синдром, на ЭКГ — картина повреждения миокарда. Решено выполнить имплантацию стент графта. Стент графт JoStent (Jomed, Швеция) длиной 16 мм смонтирован на баллон Omnipass 3,0 20,0 (Cordis, США, Нидерланды). Имплан тация при 10 атм — 16 сек. Пластика артерии на входе в стент графт и выходе из него при 8 атм — 30 сек., 50 сек., 20 сек. Многопроекционная контрольная коронарогра В.В.Демин: Случай успешной коррекции разрыва коронарной артерии после ангиопластики при помощи имплантации стент графта
    • 120 фия — стент расправлен, артерия полностью проходима, кровоток TIMI 3, затеков контраста и диссекции интимы нет (рис.3). В операционной выполнена трансторакаль ная эхокардиография – жидкости в полости перикарда нет. ЭКГ вернулась к дооперационному уровню. В пос леоперационном периоде состояние удовлетворительное. Приступов стенокардии не было. ЭКГ без отрицатель ной динамики. Динамическая эхокардиография от 28.03.2002 г. — жидкости в перикарде нет. 01.04.2002 г. произведена контрольная коронарография – стент в про ксимальном и стент графт в дистальном сегментах пере дней нисходящей артерии хорошо проходимы, диссекции интимы, остаточных стенозов нет. Систолический мост в среднем сегменте ПНА (рис.4). Выписан на 7 е сутки после операции в удовлетворительном состоянии. Анализируя приведенное наблюдение мож но предположить, что фактором риска для разви тия коронарной перфорации послужило то, что зона нижней пластики граничила с участком «сис толического мостика» с предполагаемым ослабле нием стенки артерии на их стыке. Этот случай демонстрирует преимущества эндоваскулярной коррекции над кардиохирургической операцией: возможность быстрого восстановления целостно сти сосуда позволяет избежать развития гемопери карда даже при явном экстравазальном потоке крови. Необходимо также отметить, что ряд авто ров и фирма изготовитель настоятельно рекомен дуют при развертывании стент графта использовать внутрисосудистый ультразвуковой контроль [1, 12]. Мы применили данный метод при развертывании стент графта в плановой ситуации – при коррек ции коронарно кардиального свища. В экстренных ситуациях, на наш взгляд, использование внутри сосудистого ультразвука целесообразно при сомне ниях в качестве расправления стент графта. Таким образом, своевременное выполнение имплантации стент графта позволяет не только вы вестибольногоизсостоянияугрожающегожизнипри разрыве коронарной артерии, но и избежать развития инфарктамиокарда.Свойствасовременныхкоронар ных стент графтов фирмы Jomed позволяют успешно доставлять их через проводниковые катетеры малого диаметра (6 F), не теряя времени на замену после дних. В современных условиях наличие стент граф тов для экстренной имплантации является необходи мой составляющей оборудования лабораторий, активновыполняющихрентгенкардиохирургические вмешательства. ЛИТЕРАТУРА 1. CampbellP.G.,HallJ.A.,HarcombeA.A.,deBelderM.A. The Jomed covered stent graft for coronary artery an eurysms and acute perforation: a successful device which needs careful deployment and may not reduce restenosis. J. Invas. Cardiol. 2000; 12: 272–276. 2. Elsner M., Zeiher A.M. Perforation and rupture of cor onary arteries. Herz. 1998; 23: 311–318. 3. Gruberg L., Pinnow E., Flood R. et. al. The incidence, management and outcome after coronary artery per В.В.Демин: Случай успешной коррекции разрыва коронарной артерии после ангиопластики при помощи имплантации стент графта Рис.2. Коронарограмма после прямого стенти рования артерии в проксимальном сегменте (черный эллипс), баллонной ангиопластики в ди стальном сегменте: разрыв артерии типа IIIА в зоне пластики указан (стрелкой). Рис.3. Коронарограмма после имплантации стент графта в области разрыва. Хорошо виден «мышечный мостик» (стрелка). Целостность ар терии восстановлена. Рис. 4. Контрольная коронарография на 5 е сут ки после операции. Хорошая проходимость пе редней нисходящей артерии.
    • 121 forationduringcoronarypercutaneousintervention:A single center experience. J. Am. Coll. Cardiol. 2000; 35(Suppl.A): 32A.: 1085–1176. 4. Hayerizadeh B.F., Marco J. Diagnosis and manage mentofacutecomplicationsofcoronaryinterventions. The Paris Course on Revascularisation. Paris, 2001; 249–268. 5. Marco J., Bossi I., Aoun F.B. Coronary perforations management. The Paris Course on Revascularisation. Paris, 2000. 6. Ellis et. al. Increased coronary perforation in the new deviceera. Incidence, classification, management and outcome. Circulation. 1994; 90: 2725–2730. 7. EisnerM., Auch Sckwdk W., WalterD.H. et al. Evolv ingcoronaryapplicationofstent graftscontainingapol ytetrafluoroethylene membrane.EuropeanHeartJour nal. 1998; 19:2820. 8. Bossi I., Black A., Choussat R. “Covered” coronary ar terystentforsealingperforationsinthecoronaryartery. Tenthcomplexcoronaryangioplastycoursebook.Par is. 1999; 684–685. 9. BoccalatteM.,DaCunhaeSousaP.,HasanAliH.etal. Stent relatedcomplications:patient,doctor,ordevice? The Paris Course on Revascularisation. Paris. 2001. 10. LanskyA.J..,StoneG.W.,GrubeE.etal.Amulticenter registry of the JoStent PTFE stent graft for the treat ment of arterial perforations complicating percutane ouscoronaryinterventions.J.Am.Coll.Cardiol.2000; 35 (Suppl.A): 26A: 825–831. 11. Briguori C., Nishida T., Anzuini A. et al. Emergency polytetrafluoroethylene coveredstentimplantationto treat coronary ruptures. Circulation. 2000; 102: 3028. 12. Gerckens U., Mueller R., Cattelaens N. et al. First clin ical experiences with a covered stent the JoStent coro nary stent graft. Intern. J. Cardiovasc. Intervent. 1998; 1:68–74. SUMMARY SUCCESSFULCORRECTIONWITHSTENT GRAFTOFCORONARYARTERY RUPTURE AFTER ANGIOPLASTY (case report) V.V.Demin Department of Heart and Vessel Radiosurgery, Orenburg Regional Clinical Hospital, Orenburg, Russia Correspondence to: Demin V.V., Turkestanskaya st. 33 24, 460001, Orenburg, Russia Tel.: (3532) 72–83–55 E mail: angioren@mail.oris.ru Rupture and perforation of coronary arteries complicate in average 0.5% of radiosurgical coronary interventions and often are accompanied by serious consequences and high mortality. According to type of coronary perfofation different methods of correction are used, ranging from conservative measures to urgent cardiosurgical interventions. Coronary stent grafts with “sandwich” type of construction ore composed from two metal stents and PTFE layer between them. Development of such stents enabled effective radioguided endovascular repair of coronary ruptures. The paper presents the first Russian experience of stout graft implantation for coronary artery rupture occurred during direct stenting of proximal anterior V.V.Demin: Successful correction with stent graft of coronary artery rupture after angioplasty descending artery and balloon angioplasty in distal segment. The rupture occured probably because of wall fragility between affected segment and muscular bridge. Stent graft JoStent 16 mm in length connected with 3 mm balloon was implanted with subsequent complete restitution of blood flow, resolution of pain syndrome and ECG normalization. Echocardiography in operative theatre and one day after surgery showed no intrapericardial fluid. Stent graft devices for urgent implantation in cases of coronary rupture must be included into obligatory equipment of radiosurgical facilities. KEY WORDS: coronary artery perforation, stent graft, coronary balloon angioplasity. Адрес для корреспонденции: Демин В.В., ул. Туркестанская, 33, кв.24, 460001, г. Оренбург, Россия Тел.:(3532) 72–83–55; E mail: angioren@mail.oris.ru
    • Ангиология и сосудистая хирургия том 9 №2/2003 122 Angiology and Vascular Surgery Vol.9 No2/2003 Сочетание подковообразной почки и анев ризмы инфраренального отдела аорты является до вольно редкой патологией. Наличие аномалии почек создает технические проблемы при операци ях на аорте и может сопроваждаться серьезными ин траоперациоными осложнениями [1 6]. Поэтому на этапе дооперационого обследования необходимо выявление подобных аномалий развития и особен ностей анатомии почек. Основными вопросами диагностики являются: 1. уровень отхождения собственных почечных ар терий по отношению к аневризме; 2. наличие дополнительных почечных артерий, их локализация и отношение к аневризматическому мешку; 3.размерыаневризмы,еелокализация,расположение подковообразной почки по отношению к аневризме; 4. расположение мочеточников. По данным литературы используется следую щий комплекс специальных методов обследования, включающий в себя дуплексное сканирование аор ты и почечных артерий с цветным картированием, аорто артериографию, внутривенную пиелографию, компьютерную томографию с контрастированием [4, 7, 8]. При этом с точки зрения информативности преимущество отдается аорто артериографии и компьютерной томографии с контрастированием. Одним из основных технических вопросов является выбор доступа. Большинство авторов предпочитают левосторонний внебрюшиный дос туп [5, 6, 8–10]. При внебрюшинном доступе, пос ле отведения подковообразной почки создается хорошая экспозиция аневризмы, почечных арте рий (собственных и дополнительных), нет необхо димости мобилизировать или пересекать перешеек почки. Вместе с тем, некоторые авторы используют лапаротомный доступ [7, 11]. Чаще всего лапарото ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ АНЕВРИЗМЫ БРЮШНОЙ АОРТЫ У БОЛЬНОГО С ПОДКОВООБРАЗНОЙ ПОЧКОЙ (клинический случай) А.В.ТРОИЦКИЙ, Р.И.ХАБАЗОВ, Е.Р.ЛЫСЕНКО, П.Ю.ПАРШИН, П.Ю.ОРЕХОВ, В.И.КОРОЛЁВ, П.С.САЛЬНИКОВ, Н.В.УСТЬЯНЦЕВА, Е.Д. МАЛЮТИНА Москва, Клиническая больница № 83, Центр сосудистой хирургии ФУ «Медбиоэкстрем» при МЗ РФ В статье описан клинический случай лечения больного с аневризмой брюшного отдела аор ты в сочетании с подковообразной почкой. При обследовании выявлен II тип кровоснабжения подковообразной почки по Крауфорду. Операция выполнена из торако френо люмботомии слева. Во время операции была перевязана дополнительная почечная артерия с хорошим ретроградным кровотоком, отходящая непосредственно от аневризматического мешка. При обследовании в раннем и отдаленном послеоперационном периоде нарушения функции почки по данным лабора торных и изотопных методов исследования не выявлено. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: подковообразная почка, аневризма инфраренального отдела аорты. мия производилась у больных с разрывом аневриз мы аорты, у которых подковообразная почка выяв лялась во время операции. Чрезбрюшиный доступ дает хорошую экспозицию почек, мочеточников, аневризмы, подвздошных артерий, но перешеек создает технические трудности при выделении анев ризмы и имплантации дополнительных почечных артерий. Поэтому, если до операции известно о не обходимости имплантации почечных артерий, то лучше использовать забрюшиный доступ [8]. Большинство авторов считает необходимым имплантировать дополнительные почечные арте рии [2, 3, 6, 10, 12]. Вместе с тем, Ferko A. et al. успешно применили метод эндопротезирования аневризмы протезом с покрытием. Проксималь ный конец протеза был имплантирован ниже пер вой дополнительной почечной артерии. Остальные три артерии, отходящие от аневризматического мешка, были окклюзированы за счет покрытия стента. Развившиеся после операции инфаркты почки не сопровождались нарушением ее функции или артериальной гипертензией. Последующие КТ и ангиография подтвердили хороший результат эндоваскулярного лечения. Du Toit D.F. et al. [13] описали случай разрыва аневризмы аорты в соче тании с подковообразной почкой. Послеопераци онный период осложнился инфарктом почки и нарушением ее функции. Однако нарушения име ли обратимый характер, и больной был выписан через месяц после вмешательства. Оригинальное техническое решение предло жено в публикации Фадина Б.В. с соавторами [1]. Сосудистый этап операции (протезирование брюш ной аорты по поводу аневризмы) был осуществлен после удаления подковообразной почки из брюшной полости без пересечения мочеточников с проведени ем экстракорпоральной гипотермической перфузии
    • 123 органа кустодиолом. После выполнения протезиро вания аорты произведена аутотрансплантация под ковообразной почки в фототоническую позицию. КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ Больной О., 62 лет, поступил в сосудистое отде ление в плановом порядке для обследования 20.09.2000. За месяц до поступления при осмотре врачом поликли ники была выявлена аневризма брюшного отдела аорты. В отделении проведено обследование. По данным ангиографии (рис.1. рис.2): аневризма тическое расширение инфраренального, терминального отделов аорты (до 4 см), общих подвздошных артерий (до 2 см), просвет гомогенный, остаточного контрастирова ния нет. Подковообразная почка с обычно расположен ными артериями и добавочной артерией, отходящей от правой общей подвздошной артерии. Собственные почечные артерии отходят от аорты выше аневризматического мешка (рис.2.). Внутренние подвздошные артерии окклюзированы. При дуплексном сканировании с цветным карти рованием брюшного отдела аорты: аневризма диаметром 7,2 см (максимальный), протяженностью 11 см. Аневриз ма распространяется на общие подвздошные артерии (ди аметр 1,5 см). Диаметр общих бедренных артерий с обе их сторон 0,9 см. Компьютерная томография: аневризма инфраре нального отдела 8 11 см. Проксимальная шейка — 2 см (ниже почечных артерий). К передней поверхности анев ризмы вплотную предлежит подковообразная почка, имеющая перешеек высотой 6 см и толщиной 2 см. Поч ка смещена кпереди и вправо (в большей степени ее ле вая часть и перешеек). Чашечно лоханочная система не расширена. Аневризма сдавливает нижнюю полую вену интимно предлежащую к ее стенке. Экскреторная урография: нормальная функция подковообразной почки, расположенной в правой поло вине брюшной полости. Сцинтиграфия почек: в правой половине брюш ной полости визуализируется подковообразная почка, в ее левой половине значительно снижена фиксация пре парата, замедлен клиренс крови. На основании обследования установлен диагноз: атеросклероз аорты. Аневризма инфраренального отдела аорты и общих подвздошных артерий. Подковообразная почка. Характер кровоснабжения подковообразной почки соответствует II типу по классификации Крауфорда [14]. Решено было выполнить резекцию аневризмы, аорто подвздошное протезирование. Учитывая наличие дополнительной почечной артерии, отходящей от пра вой общей подвздошной артерии, рассматривались сле дующие варианты правого дистального анастомоза: 1. с общей подвздошной артерией после формированием из нее площадки в области добавочной почечной артерии; 2. с наружной подвздошной артерией и затем имплан тацией в браншу протеза добавочной почечной артерии; 3. наложение дистального анастомоза с правой общей бедренной артерией и ретроградным заполнением до бавочной почечной артерии. Слева дистальный анасто моз предполагался с наружной подвздошной артерией. При обсуждении плана операции, учитывая на рушенную анатомию мочевыводящих путей, планиро валось выполнить раздельную катетеризацию мочеточ ников для избежания травмы мочеточников во время операции. Однако выполнить манипуляцию перед операцией не удалось по техническим причинам. Больной оперирован 01.10.2000. Операция прово дилась в условиях аппарата реинфузии крови. Под ин тубационным наркозом произведена торако френо люм ботомия слева. Выделена брюшная аорта, аневризма, общие подвздошные артерии. При ревизии установлено, что диаметр аорты ниже почечных артерий около 25 мм, на протяжении 20 мм. Дистальнее начинается аневриз ма, протяженностью около 12 см, которая распространя ется на общие подвздошные артерии (ОПА). Справа ОПА диаметром около 2 см, слева — 1,6 см. При ревизии выявлены две дополнительные почечные ар терии: одна отходит от аневризматического мешка в об ласти верхнего полюса аневризмы. Другая добавочная по чечная артерия отходит от левой ОПА. При выделении правой ОПА отмечались технические трудности, в связи с периартериальным фиброзом, интимным предлежани ем нижней полой вены в рубцовой ткани и правой под вздошной вены. Поэтому дополнительную почечную ар А.В.Троицкий и др.: Хирургическое лечение аневризмы брюшной аорты у больного с подковообразной почкой (клинический случай) Рис.1. Ангиограмма аорты с нефрограммой под ковообразной почки. Рис.2. Дооперационная ангиограмма почечных артерий.
    • 124 терию, отходящую от правой ОПА решено не выделять, а дистальный анастомоз наложить с правой бедренной ар терией с ретроградным заполнением правой ОПА. Аорта ниже почечных артерий выделена циркулярно, пережата. Пережаты ОПА с обеих сторон. На дополнительные по чечные артерии от верхнего полюса аневризмы и от левой ОПА наложены сосудистые зажимы типа “бульдог”. Аор та ниже почечных артерий на 2 см пересечена. Рассечен аневризматический мешок. Кровотока из поясничных ар терий не получено. Дополнительные почечные артерии от сечены у устьев с площадками. Ретроградный кровоток из ветви, отходящей от верхнего полюса хороший, от левой ОПА слабый. Наложен проксимальный анастомоз (рис.3) аорты бифуркационным протезом (докрон велюр, фирма USCA 22 11 11). Дополнительную почечную артерию, отходящую от аневризматическогомешка,решенонеимплантировать,так как она находится в зоне проксимального анастомоза и рет роградный кровоток из артерии очень хороший. Вторая до полнительная почечная артерия (от левой ОПА) имплан тирована в браншу протеза по типу конец в бок (рис.4). Включен кровоток в добавочной почечной арте рии. Левая ОПА пересечена и наложен дистальный ана стомоз в область бифуркации ОПА с левой браншей про теза по типу конец в конец. Пущен кровоток по левой бранше. Справа ОПА пересечена, прошита в области ус тья. Из латерального доступа на правом бедре в области бифуркации выделена общая бедренная артерия. Арте рии с мягкими, утолщенными стенками, стенозов нет, от четливо пульсируют. Правая бранша протеза ортотопно проведена в рану на бедре и наложен дистальный анас томоз по типу конец в бок. Пущен кровоток. Протез и артерии отчетливо пульсируют, швы герметичны. Рана послойно ушита наглухо с оставлением дренажа в левой плевральной полости и забрюшинном пространстве. Послеоперационный период протекал гладко. На рушений функции почки не выявлено. После разрешения правосторонней нижнедолевой пневмонии, больной 03.11.2000 выписан на амбулаторное долечивание. Повторная плановая госпитализация в ноябре 2001 года. По данным обследования: 1. УЗИ почек: изменения паренхимы почек диффузного характера, УЗИ картина подковообразной почки. 2. Дуплексное сканирование аорты, подвздошных арте рий и артерий нижних конечностей: протез проходим, стенозов и аневризм в области анастомозов нет. 3. Статическая нефросцинтиграфия почек: нижний кон тур левой части почки с диффузно сниженным накопле нием РФП, остальные части подковообразной почки хорошо накапливают РФП. Снижение накопления РФП в нижнем кон туре левой части почки отмечалось еще при доо перационном обследовании больного. Перевязка дополнительной почечной артерии не привела к отклонениям в анализе мочи и показателях экск реторной функции почек, а также сцинтиграфии. ОБСУЖДЕНИЕ Мы решили опубликовать данное клиничес кое наблюдение в связи с тем, что многие сосуди стые хирурги, столкнувшись со столь редкой патологией, могут также как и мы оказаться в сложной ситуации. Следует сказать, что определение объема опе рации (с позиции аневризмы) не представляло боль ших трудностей. Для нас ситуация была нестандар тной из за наличия у больного анатомических аномалий. Поэтому основным предметом обсужде ния был выбор оптимального операционного досту па, а также необходимость вмешательства на почке. Аргументом против лапаротомии была необходи мость пересечения перешейка подковообразной поч ки, что увеличивает травму почки. В противном слу чае невозможно получить адекватный доступ к бифуркации аорты и общим подвздошным арте риям, так как почка расположена именно в этой зоне. Кроме того, при лапаротомии технически затруднены манипуляции на дополнительных почеч ных артериях даже после пересечения перешейка, так как они в основном отходят от боковой стенки аор ты и может понадобиться дополнительная мобили зация почек даже после рассечения перешейка. Су щественным моментом является и возможность повреждения аневризмы и кровотечения при выде лении перешейка. Важное значение при выборе оперативного доступа имела конституция больного: А.В.Троицкий и др.: Хирургическое лечение аневризмы брюшной аорты у больного с подковообразной почкой (клинический случай) Рис.3. Проксимальный анастомоз основной бранши протеза с аортой. Рис.4. Почечная артерия имплантированная в браншу протеза.
    • 125 больной гиперстеник с избыточной массой тела. Все указанное выше определило выбор в пользу внебрю шинного доступа, который позволяет получить адек ватную экспозицию аневризмы и почечных артерий без существенной травмы почки. Во время операции могут быть выявлены дополнительные почечные ар терии, отходящие непосредственно от аорты, кото рые также будут имплантированы в протез, что тех нически проще сделать из внебрюшинного доступа. Левосторонний внебрюшинный доступ (тора ко френо люмботомия) позволяет получить опти мальную экспозицию во время операции, избежать травмыпочки,пересеченияперешейка,адекватнома нипулироватьнапочечныхартериях.Дискуссионным остается вопрос: нужно ли имплантировать добавоч ные почечные артерии, даже с сохраненным ретрог радным кровотоком или ими можно пожертвовать? ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1. Фадин Б.В., Мальгин А.Б., Вердников С.В. и др. Аневризма брюшной аорты в сочетании с подко вообразной почкой. Ангиология и сосудистая хирургия. 2002; 8: 3: 113–119. 2. Louagie Y.A., Schoevaerdts J.C., D’Udekem F.D., Pon lot R. Horseshoe kidney and abdominal aortic aneu rysm.Acta.Chir.Belg.1984;Jul Aug:84(4):249–254. 3. Yoshida H. A case of abdominal aortic aneurysm with horseshoe kidney. Nippon Geka Gakkai Zasshi. 1993; 94 (3): 311–313. 4. Ferko A. et al. Related Articles, Books, LinkOut Jux tarenal aortic aneurysm associated with a horseshoe kidney. Transfemoral endoluminal repair. Arch. Surg. 1997; 132 (3): 316–317. 5. Sonneveld D.J. et al. Related Articles, Books, Link Out Resection of abdominal aortic aneurysm in a pa tient with left sided inferior vena cava and horseshoe kidney. J. Cardiovasc. Surg. (Torino). 1999; Jun: 40 (3): 421–424. 6. O’Hara P.J. et al. Surgical management of aortic aneu rysm and coexistent horseshoe kidney: review of a 31 year experience. J. Vasc. Surg. 1993; Oct: 18 (4): 586. 7. Ramirez Fabian M., Vicente Aldea M.T., Ucar Ter ren A., Timon Garcia A., Valdivia Uria J.G. Surgery of abdominal aortic aneurysm in horseshoe kidney. Re port of a case and review of the literature. Arch. Esp. Urol. Review. Spanish. 1999; Dec: 52 (10): 1087. 8. Canova G., Masini R., Santoro E., Bartolomeo S., Martini C., Becchi G. Surgical treatment of abdominal aortic aneurysm in association with horseshoe kidney. Three case reports and a review of technique. Tex. Heart. Inst. J. Review. 1998; 25 (3): 206–210. 9. Adoumie R,. Hamman J. Retroperitoneal repair of an abdominalaorticaneurysmassociatedwithahorseshoe kidney. J. K. Med. Assoc. 1997; 95 (4): 143–144. 10. MorinJ.F.,JohnstonK.W.RelatedArticles,Books,Link Out Thoracoabdominal retroperitoneal approach for repair of abdominal aortic aneurysm associated with horseshoe kidney. Ann. Vasc. Surg. 1988; 2 (1): 82–84. 11. Gutowski P. et al. Related Articles, Books, LinkOut Symptomatic aneurysm of the abdominal aorta with coexistent horseshoe kidney. Wiad Lek. 1993; May: 46 (9–10): 394–396. 12. Glock Y., Andrew Dale. Related Articles, Books, Link Out Abdominal aortic aneurysm and congenital pel vic kidney. A rare association. Tex. Heart Inst. J. 1997; 24 (2): 131–133. 13. Du Toit D.F. et al. Related Articles, Books, LinkOut Ruptured abdominal aortic aneurysm and horseshoe kidney. A case report. Afr. Med. J. 1983; Oct: 29: 64 (19): 750–751. 14. Crawford E., Stone C. True aneurysms of the aorta and iliac arteries. In:Moore W (ed): Vascular Surgery. Grune and Stratton Inc/ New York/. 1985; 268–331. А.В.Троицкий и др.: Хирургическое лечение аневризмы брюшной аорты у больного с подковообразной почкой (клинический случай) Адрес для корреспонденции: Троицкий А.В. Клиническая больница N83 Ореховый бульвар дом 28, 115682, Москва, Россия Тел.: 395–0676 Факс: 395–6430 E mail: sx83@aha.ru или www.kb83.ru SUMMARY SURGICAL TREATMENT OF ABDOMINAL AORTIC ANEURYSM IN A PATIENT WITH A HORSESHOE KIDNEY (a clinical case) A.V.Troitsky, R.I.Khabazov, Ye.R.Lysenko, P.Yu.Parshin, P.Yu.Orekhov, V.I.Korolev, P.S.Salnikov, N.V.Ustyantseva, Ye.D.Malyutina Clinical Hospital No.83. Center of Vascular Surgery, Federal Administration “Medbioekstrem”, RP Ministry of Public Health, Moscow, Russia Correspondence to: Troitsky A.V., Clinical Hospital No, 83, Orekhovy blvd.28, 115682 Moscow, Russia Tel.: (095) 395–0676, Fax: (095) 395–6430 E mail: sx83@ aha.ru This paper describes a clinical case of the treatment of a patient with associated abdominal aortic aneurysm and a horseshoe kidney. Examination revealed type II blood supply of the horseshoe kidney according to Crawford. The operation was performed from thoraco phreno lumbotomy on the left. During operation, we ligated the accessory re nal artery with a good retrograde blood flow, branching out just from the aneurysmal sac. Examination carried out in the early and long term postoperative period did not dis cover renal malfunction as shown by laboratory and radi onuclide research methods. KEY WORDS: horseshoe kidney, infrarenal aortic aneu rysm.
    • Ангиология и сосудистая хирургия том 8 №4/2002 Angiology and Vascular Surgery Vol.8 No4/2002 126 ВВЕДЕНИЕ Диабетическая ангиопатия нижних конечнос тей (ДАНК) является одной из наиболее сложных проблем ангиологии. Ряд характерных особенностей, присущих данному заболеванию (дистальный тип поражения артерий, расстройства микроциркуляции, метаболическая десимпатизация, резистентность к вазоактивным препаратам) делает невозможным ра дикальное хирургическое лечение более чем у 75% больных и ограничивает возможности традиционной консервативной терапии. В связи с этим в последние годы вновь возникает интерес к нестандартным ме тодикам лечения, позволяющим тем или иным спо собом улучшить кровообращение и уменьшить тя жесть регионарной ишемии конечностей. К этим ме тодикам можно отнести реваскуляризирующую осте отрепанацию, паравазальную инфильтрацию мягких тканей стопы и голени аутокровью [1], компактото мию по Г.А.Илизарову, кортикэктомию и различные виды экстра и интракорпоралъной детоксикации. Однако механизмы действия методов направ ленной терапии во многом остаются неясными; дан ные об их эффективности противоречивы, а показа ния к применению имеют эмпирический характер. Целью данного исследования явились клини ческаяоценкавозможностейметодовнаправленнойте рапиииизучениевозможныхмеханизмовихдействия. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Обследовано 312 больных диабетической ан гиопатией нижних конечностей с дистальным типом МЕТОДЫ НАПРАВЛЕННОЙ ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ АНГИОПАТИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Н.Е.РУДНЕВ, В.В.РЫБАЧКОВ Кафедра госпитальной хирургии Ярославской государственной медицинской академии Ярославль, Россия С целью клинической оценки возможностей методов направленной терапии в лечении диабе тической ангиопатии нижних конечностей (ДАНК) обследовано 312 больных с дистальным типом поражения. Из методов направленной терапии использовались непрямая электрохимическая де токсикация, гемосорбция и их сочетание. Исследования показали, что применение стандартной консервативной терапии оказывает положительный эффект менее чем у 50% больных ДАНК. Эф фективность гемосорбции и непрямой электрохимической детоксикации превышает таковую при традиционном лечении на 5–35% и определяется исходной степенью ишемии конечностей. Мето ды направленной терапии улучшают периферическое кровообращение и снижают степень регио нарной токсемии. Оптимальные результаты получены при сочетанном применении гемосорбции и электрохимической детоксикации: при 2 стадии заболевания эффективность лечения составила 87%, при 3 стадии — 73%. Одним из механизмов синергизма их клинического эффекта является тенденция к нормализации деятельности антиоксидантной системы. Преимущество методов направленной терапии по сравнению с традиционным лечением заключается в большей эффектив ности и длительности лечебного действия. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: диабетическая ангиопатия, гемосорбция, непрямая электрохимическая детоксикация, антиоксидантная система. поражения в возрасте от 45 до 76 лет, в комплексном лечении которых использовались методы направлен ной терапии. Ишемические нарушения были расце нены как 2 (А и Б) и 3 стадии по классификации А.В. Покровского. Изучение возможных механизмов дей ствия данных методов проводились путем исследо вания в регионарном венозном кровотоке концент раций молекул средней массы (МСМ), некротичес ких тел крови (НТК), общих тиоловых групп (ОТГ) и активности церулоплазмина (ЦП). Забор крови осуществляли путем пункции бедренной вены до и на 2 е сутки после курса лечения. Оценку эффективности различных методов лечения в ближайшем и отдаленном периодах осу ществляли по клиническому течению и состоянию периферической гемодинамики (ультразвуковая допплерография, реовазография). Группа сравне ния представлена 60 больными, получавшими стандартное консервативное лечение. Из методов направленной терапии использовали непрямую электрохимическую детоксикацию (НЭХД), гемо сорбцию (ГС) и их сочетание. НЭХД проводились путем внутривенного введения 0,03% ного раствора гипохлорита натрия в объеме 400 мл 1 раз в день; всего больным прове дено по 3 сеанса. Гемосорбцию проводили с исполь зованием сорбента “Симплекс – Ф” однократно с общим объемом перфузии 1 ОЦК. 30 больным у которых ранее была выполнена гемосорбция, со 2 суток после сеанса был дополнительно проведен курс НЭХД по изложенной выше методике. В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ PRACTICAL MEDICINE
    • 127 РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Нашим исследованием установлено, что хро ническая ишемия нижних конечностей диабетичес кого генеза сопровождается регионарной токсемией (табл.). Концентрация молекул средней массы на ходится в прямой зависимости от степени ишемии конечностей, ее прирост в крови бедренной вены составляет соответственно 55% и 57%. Концентрация некротических тел в венозной крови — показателя, отражающего в отличие от МСМ токсичность цельной крови, при второй ста дии заболевания не отличалась существенно от нор мы; ее увеличение на 25,5% отмечено лишь при третьей стадии ишемии. Это явление может быть обусловлено процессом сорбции эндотоксинов на поверхности форменных элементов крови [2], что может привести к росту концентрации НТК. Установлена обратная зависимость между стадией ишемии конечностей и концентрацией об щих тиоловых групп. По мере прогрессирования хронической артериальной недостаточности их концентрация снижается на 22–32%, что свидетель ствует о недостаточности антиоксидантной систе мы. Это способствует нарушению углеводного обмена, прогрессированию атеросклероза и созда ет условия для реализации вазоконстрикторных эффектов биогенных аминов [3, 4]. Приизученииактивностицерулоплазминачет кой зависимости между степенью ишемии конечнос тей и активностью фермента не было выявлено. При второй стадии ишемии активность ЦП снижалась на 27%, при субкомпенсации кровообращения она воз растала на 38%. Учитывая, что рост активности церу лоплазмина при ишемии 3 ей стадии происходит на фоне снижения концентрации ОТГ, допустимо пред положить, что активация фермента может явиться компенсаторным ответом на срыв одного из ведущих звеньев антиоксидантной системы — тиоловых групп плазмы крови. Это косвенно подтверждают данные о том, что альтернативные пути инактивации биоген ных аминов приобретают значение лишь при далеко зашедших патологических состояниях [5]. Исследования показали, что непрямая элект рохимическая детоксикация обладает выраженным детоксикационным эффектом. У больных ДАНК 2 ой стадии курс лечения приводит к снижению кон центрации МСМ на 36,8%, то есть фактически ее нормализует (см. табл.1). Содержание некротичес ких тел в крови при этом существенно не меняется. При ишемии 3 ей стадии снижение концентрации МСМ составляет 7%, а НТК — 10%. Влияние мето да на антиоксидантную систему проявляется тенден цией к росту концентрации ОТГ и активности церулоплазмина соответственно на 5 7% и на 2–7%. Установлено, что сеанс гемосорбции приводит к достоверному снижению уровня МСМ в регионар ном венозном кровотоке больных диабетической ан гиопатией. При второй стадии заболевания этот по казатель снижается на 7%, при третьей — на 32%. Содержание некротических тел после сеанса ГС при второйстадииувеличиваетсяна28%,чтоможетявить ся следствием травматизации форменных элементов крови. У больных с заболеванием 3 й стадии после ге мосорбции отмечено снижение показателя на 6%. Ре акциясантиоксидантнойсистемынагемосорбцию,не зависимо от стадии ишемии, была однонаправленной и весьма специфичной: отмечены снижение концент рации тиоловых групп на 20–21% и рост активности церулоплазмина(см.табл.).Восновеописываемогояв ления может лежать избирательная тропность сорбен таквеществам—донаторамSH групп.Повышениеак тивности церулоплазмина в 1,4–2,6 раза, вероятно, связано с высвобождением какого либо стимулятора активности фермента в процессе травматизации фор менных элементов крови или же сорбции его ингиби тора. Снижение концентрации ОТГ вследствие при мененияметодаможетлежатьвосновеегонедостаточ ной эффективности, отмечаемой в ряде случаев. Под влиянием сочетанного применения ме тодов гемосорбции и НЭХД концентрации МСМ и НТК претерпевали весьма близкие количественные изменения. Их снижение у больных с ишемией 2 й стадии составило соответственно 37,5% и 10%, а у больных ДАНК 3 й стадии — 33,7% и 18,2%. Таким образом, в регионарном венозном кро вотоке больных ДАНК 2 й стадии эти показатели практически нормализуются, а у больных ДАНК 3 й стадии достоверно снижаются, причем степень их снижения превосходит таковую при раздельном при менении методик. Особенностью воздействия соче танного применения гемосорбции и непрямой электрохимической детоксикации на антиоксидан тную систему больных диабетической ангиопатией является достоверный рост концентрации тиоловых групп в регионарном кровотоке (см. табл.). У боль ных ДАНК 2 й стадии прирост показателя к исход ному значению составил 28%, а при 3 й стадии заболевания — 19,6%. Концентрация общих тиоло вых групп при этом нормализуется (ДАНК 2 й ста дии) либо приближается к нормальным значениям (ДАНК 3 й стадии), что свидетельствует о положи тельных метаболических изменениях, происходящих в зоне ишемии. Динамика активности церулоплаз мина под влиянием сочетанной направленной тера пии претерпевала разнонаправленные изменения в зависимости от стадии ишемии конечностей, одна ко нормализующее влияние метода прослеживается достаточно четко (см. табл.). При анализе полученных данных создается впечатление, что методы гемосорбции и НЭХД удачно “дополняют” друг друга при воздействии на антиоксидантную систему больных диабетической ангиопатией, что создает условия для оптимизации метаболической защиты пораженных тканей. Н.Е.Руднев, В.В.Рыбачков: Методы направленной терапии в комплексном лечении диабетической ангиопатии нижних конечностей
    • 128 Для оценки клинической эффективности на правленной и традиционной терапии были просле жены непосредственные и отдаленные (3 месяца) результаты лечения. Они отражены в рис.1 и 2. Как следует из представленных данных, стандартная консервативная терапия эффективна менее чем у половины больных диабетической ангиопатией. Ре зультаты свидетельствуют, что эффективность гемо сорбции и непрямой электрохимической детокси кации у больных ДАНК 2 й стадии в ближайшем периоде была практически одинаковой (70% и 75%) и достаточно высокой. В отдаленном периоде ре зультативность методов снижалась: гемосорбции — на 25%, НЭХД — на 30% и в обоих случаях состав ляла 45% (рис.1). При диабетической ангиопатии 3 й стадии гемосорбция была эффективной в ближайшем пе риоде у 60% больных, в отдаленном периоде ее эф фективность составляла 33%, что более чем вдвое превосходит результаты стандартной консерватив ной терапии (рис.2). Монотерапия диабетической ангиопатии в стадии субкомпенсации кровообра щения методом НЭХД в ближайшем периоде дала положительный эффект у 30% больных; в отдален ном периоде эффективность метода снижалась до 25%. Оптимальные результаты были отмечены при сочетанном применении гемосорбции и НЭХД. При ДАНК 2 й стадии лечение было эффективным у 87% больных в ближайшем и у 67% — в отдален ном периодах. При ишемии 3 й стадии эффектив ность сочетанного применения методов составила соответственно 73% и 53% (см. рис.1, 2). Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют о следующем. 1. Применение стандартной консервативной терапии оказывает положительный эффект у 25–40% больных диабетической ангиопатией. В отдаленном периоде ее эффективность снижается до 15–30%. 2. Непрямая электрохимическая детоксика ция оказывает стимулирующее влияние на антиок сидантную систему, которое проявляется увеличе нием в плазме крови концентрации тиоловых групп и активности церулоплазмина. Это сопровождает ся улучшением регионарного кровообращения в ближайшем периоде при 2 й стадии ДАНК у 75% больных. При 3 й стадии эффективность метода снижается и сохраняется у 30% больных. 3. Гемосорбция является эффективным ме тодом лечения при диабетической ангиопатии. Ее применение приводит к улучшению кровообраще ния в ближайшем периоде при 2 й стадии заболе вания у 70%, при 3 й стадии — у 60% больных. В основе действия гемосорбции лежат детоксика Таблица ВЛИЯНИЕ МЕТОДОВ НАПРАВЛЕННОЙ ТЕРАПИИ НА ПОКАЗАТЕЛИ ЭНДОИНТОКСИКАЦИИ И АНТИОКСИДАНТНОЙ СИСТЕМЫ В РЕГИОНАРНОМ ВЕНОЗНОМ КРОВОТОКЕ БОЛЬНЫХ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ АНГИОПАТИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ (ОПТИЧЕСКИХ ЕДИНИЦ, МКМОЛЬ/Л) Примечание: Р – достоверность различий показателей к исходным значениям (* – Р<0,05; ** – Р<0, *** – 01; Р<0,001). Рис.1. Сравнительная эффективность различных способов лечения больных диабетической ангио патией нижних конечносгей 2 й стадии в ближай шем и отдаленном периодах (%). 1 – стандартное консервативное лечение, 2 – гемосорбция, 3 – непрямая электрохимическая детоксикация, 4 – сочетанное применение гемосорбции и НЭХД. Н.Е.Руднев, В.В.Рыбачков: Методы направленной терапии в комплексном лечении диабетической ангиопатии нижних конечностей яидатсизонгаиД ассецорп ьлетазакоП яинечелоД яинечелелсоП СГ ДХЭН ДХЭН+СГ KНАД иидатсй2 МСМ 800,0±924,0 *10,0±4,0 ***300,0±172,0 ***20,0±862,0 KТН 300,0±173,0 ***10,0±574,0 300,0±73,0 *510,0±433,0 ГТО 2,5±501 *3,6±38 2,4±211 **5,6±431 ПЦ 500,0±182,0 ***20,0±174,0 10,0±103,0 *30,0±263,0 KНАД иидатсй3 МСМ 800,0±334,0 ***30,0±592,0 20,0±204,0 **910,0±782,0 KТН 210,0±764,0 *900,0±734,0 30,0±24,0 ***30,0±283,0 ГТО 5,4±29 **4,3±47 7,3±79 *1,7±011 ПЦ 400,0±925,0 *10,0±255,0 40,0±45,0 **50,0±273,0 ьлортноK МСМ 20,0±672,0 — — — KТН 800,0±273,0 — — — ГТО 1,5±531 — — — ПЦ 300,0±383,0 — — —
    • 129 ционный эффект и улучшение реологии крови. Снижение концентрации общих тиоловых групп под влиянием гемосорбции может явиться одной из причин недостаточной эффективности метода. 4. Сочетанное применение гемосорбции и НЭХД у больных диабетической ангиопатией 2 й стадии эффективно в ближайшем периоде в 87% случаев, при 3 й стадии — у 73% больных. В отда ленном периоде полученный эффект сохраняется соответственно у 67% и 53% больных. Одним из механизмов синергизма их клинического эффекта является тенденция к нормализации деятельности антиоксидантной системы. 5. Преимущество методов направленной тера пии по сравнению со стандартным консервативным лечением заключается в большей эффективности и пролонгировании лечебного действия, что позволя ет рекомендовать их применение в составе комплек сного лечения больных с диабетической ангиопатией нижних конечностей с учетом патогенетически обо снованных показаний. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1. Бытка П.Ф., Чикалэ Е.Т. Стимуляция крово тока в конечностях при облитерирующих по ражениях артерий. Хирургия. 1982; 7: 102–105. 2. Владыка А.С., Левицкий Э.Р., Поддубная Л.П. и др. Средниемолекулыипроблемаэндогеннойинток сикации при критических состояниях различной этиологии. Анест. и реаниматол. 1987; 2 37–42. 3. Кириченко Ю.Г., Вилков Г.А., Бардахчьян Э.А. Влияние унитиола на ультраструктуру миокар да и надпочечников при эндотоксиновом шоке. Фармакология и токсикология. 1985; 2: 49–52. 4. Курский М.Д., Бакшеев Н.С. Биохимические ос новы механизма действия серотонина. Киев: Наукова думка. 1974; 125. 5. Caron M., Cherqui G., Wicek D. et al. Evidence for the involvement of vicinal sulphydryl groups in the insulin stimulation of intracellular glucose metabo lism in Zajdela hepatoma cells. Biosci Rep. 1990; 10: 1: 23–29. Рис. 2. Сравнительная эффективность различных способов лечения больных диабетической ангио патией нижних конечностей 3 й стадии в ближай шем и отдаленном периодах (%). 1 – стандартное консервативное лечение, 2 – гемосорбция, 3 – непрямая электрохимическая детоксикация, 4 – сочетанное применение гемосорбции и НЭХД. SUMMARY DIRECTED THERAPY IN COMPLEX TREATMENT OF LOWER LIMB DIABETIC ANGIOPATHY N.E. Rudnev, V.V.Rybachkov Department of Hospital Surgery, Yaroslavl State Medical Academy, Yaroslavl, Russia Clinical efficiency of directed therapy was assessed for 312 patients with distal type of lower limb diabetic an giopathy. Methods of directed therapy included indirect electrochemical detoxication, hemosorption and their combination. It was shown that while successful rate of conventional conservative therapy does not exceed 50%, hemosorption and indirect electrochemical detoxication can increase this rate by 5–35%, depending on the initial severity of lower limb ischemia. Directed therapy improves peripheral circulation and attenuates regional toxemia. Optimal results were achieved for combination of he mosorption and indirect electrochemical detoxication: treat ment was effective for 87% of patients with 2 grade disease and for 73% — with 3 grade. One can speculate that syn ergic clinical effect may be attributed to functional normal ization of antioxidant system. In conclusion, advantages of directed therapy comparing with conventional conserv ative treatment lie in its higher efficiency and prolonged therapeutic effect. KEY WORDS: diabetic angiopathy, hemosorption, indi rect electrochemical detoxication, antioxidant system Correspondence to: Rudnev N.E., Nekrasov st. 3–14, Yaroslavl, 150028 Russia Tel.: (0852) 30–54–78 Адрес для корреспонденции: Руднев Н.Е., ул. Некрасова, д.3–14, Ярославль, 150028 Россия Teл.: (0852) 30–54–78 N.E. Rudnev, V.V.Rybachkov: Directed therapy in complex treatment of lower limb diabetic angiopathy
    • Ангиология и сосудистая хирургия том 9 №2/2003 Angiology and Vascular Surgery Vol.9 No2/2003 130 ВВЕДЕНИЕ В последние десятилетия изучение микроцир куляциисталоважнойпроблемойэкспериментальной и клинической медицины, поскольку микрососудис тое русло является местом реализации транспортной функции сердечно сосудистой системы и обеспече ния транскапиллярного обмена, создающим необхо димый для жизни тканевый гомеостаз [1]. История изучения микроциркуляции берет начало с 1661 года, когдаспомощьюпримитивногомикроскопаMarcello Malpighi обнаружил в легком живой лягушки капил ляры. Термин «микроциркуляция» впервые появил ся лишь в 1954 г. на первой конференции по физио логии и патологии микроциркуляции (США). В 1970 году на IX Международном конгрессе анатомов в г. Ленинграде была утверждена общая схема микроцир куляторного русла: 1) резистивные сосуды — артери олы,метартериолы,прекапиллярныйсфинктерипре капилляры; 2) обменные сосуды — капилляры; 3) ем костные сосуды — посткапиллярные венулы [2–6]. Изучение микроциркуляции направлено на выявление закономерностей гемо и лимфодинами ки в микрососудах, поведения клеток крови (дефор мация, агрегация, адгезия и др.), транскапиллярного обмена и ультраструктурных особенностей микро сосудов в норме и патологии. Исследования мик роциркуляции при самой различной патологии стали актуальны в нашей стране и за рубежом, в том числе и при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей. ИЗМЕНЕНИЯ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ ПРИ ОККЛЮЗИРУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ В работах отечественных и зарубежных иссле дователей освещены многие частные вопросы па тогенеза облитерирующих заболеваний артерий конечностей, такие как нарушение вегетативной и адреналовой систем при дисфункции коры надпо чечников [7–10], общие изменения обмена веществ, сдвиги функционального состояния свертывающей и фибринолитической систем крови, окислитель ных ферментов. Необходимость комплексного изучения кро вообращения при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей обусловлена тем, что патогенез развития этих заболеваний нельзя объяс нить только окклюзией магистральных сосудов и степенью развития коллатералей. В работах, посвященных кровообращению показано, что при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей с хорошо развитым коллатеральным кровообращением может развить ся клиника гангренозных поражений дистальных отделов нижних конечностей [11]. Так П.Ф.Бытка и др. [12] считают, что «только фактом выхода из строя тех или иных сегментов магистральных ар терий нельзя удовлетворительно объяснить вне шние проявления хронических облитераций, особенно в конечных фазах». Определяющее зна чение имеет состояние капиллярного кровотока [13]. Анализ результатов реконструктивно восста новительных операций показывает, что не только локализация и протяженность окклюзии, но и глу бина поражения микроциркуляторного русла и уровень обменно трофической функции ткани больной конечности определяют клиническую картину заболевания и результат лечения. Несос тоятельность капиллярного кровообращения явля ется одним из ведущих факторов в развитии грубых трофических нарушений у пациентов с декомпен сацией коллатерального кровотока [14]. Морфологические исследования у больных об литерирующимизаболеваниямиобнаружилиизмене МИКРОЦИРКУЛЯЦИЯ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ А.В.ГАВРИЛЕНКО, О.А.ОМАРЖАНОВ, А.В.АБРАМЯН Отделение хирургии сосудов Российского научного центра хирургии РАМН, Москва Россия Все чаще в протокол исследования больных с хронической ишемией нижних конечностей (ХИНК) включают методы исследования состояния микроциркуляции дистальных отделов ниж них конечностей. В данной статье проведен анализ изменения состояния микроциркуляторного русла больных с ХИНК, рассмотрены имеющиеся в арсенале ангиохирурга методы диагностики состояния дистального русла, предпринята попытка оценить роль радионуклидных методов об следования в диагностике сосудистых поражении нижних конечностей. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: хроническая ишемия нижних конечностей, микроциркуляция, радионук лидная сцинтиграфия. ОБЗОР REWIE
    • 131 ниявсехтрехкомпонентовмикроциркуляторногорус ла. При облитерирующем эндартериите и атероскле розе выявлены однотипные изменения, особенно выраженные в дистальных отделах конечности. От мечается извилистость, неровность контуров артери ол, их деформация и сужение, утолщение стенки. Капилляры резко деформированы, булавовидно рас ширены. Посткапилляры и венулы резко расширены и преобладают над артериальным отделом микроцир куляции [12, 15, 16]. Артерио венозные анастомозы являются шунтовыми приспособлениями, обеспечи вая непосредственный переход крови из артерий в вены, минуя капиллярную систему. Их роль в патоге незе облитерирующих заболеваний признана многи ми исследователями [3, 10, 16]. Для терминальной стадии хронической артериальной недостаточности свойственно увеличение количества функционирую щих артерио венозных анастомозов, увеличение плотности капилляров ткани и суммарной площади их просвета [17]. С нарастанием тяжести заболевания уменьшается количество функционирующих капил ляров, замедляется, а иногда и вовсе не определяется капиллярный кровоток [18]. Значительно расширя ется базальный слой, усиливается перикапиллярный склероз, часть капилляров фрагментируется и некро тизируется. Структурные изменения в мышцах сво дятсякгомогенизации,набуханиюиотекумышечных волокон[15,18].Компенсаторно приспособительные реакции представлены активацией анаэробного гли колиза [19], изменением количества капилляров и ядер. Ремиссии, наблюдаемые у больных часто выз ваны не улучшением кровообращения в пораженной конечности, а качественными изменениями компен саторно приспособительных реакций в мышечной ткани и микроциркуляторном русле [20] При сниже нии внутрисосудистого давления в магистральных артериях ниже имеющегося блока отмечается тен денция к полному закрытию просвета артериол и капилляров [21]. Раскрытие их происходит в том случае, если поступающий на периферию ток кро ви обладает достаточным давлением по Burton (1954) — “критическое давление замыкания”. Со четание агрегации, стаза и тромбоза капилляров с феноменом перераспределения в них эритроцитов в значительной степени отягощает ишемические расстройства в тканях пораженной конечности. Несостоятельность капиллярного кровообраще ния является одним из ведущих факторов в разви тии грубых трофических нарушений у пациентов с декомпенсацией коллатерального кровотока [14]. Наиболее постоянным признаком атероскле ротического поражения периферических сосудов является поражение капилляров, питающих мы шечные волокна конечностей, дегенеративное из менение эндотелия в них и агрегация форменных элементов крови. Изменения мелких сосудов отста ют от морфологических изменений в крупных со судах. Так, при II ст. ишемии возникает мукоидное набухание интимы, изменения при III ст. можно рассматривать как субкомпенсированные, числен ность и суммарная площадь капилляров увеличена [17], и лишь в IV ст. отмечается выраженный скле роз мелких сосудов, гиалиноз, отложение липидов и извести в стенке сосудов, резкое сужение или об литерация просвета (Т.В.Котлукова, 1990). При ате росклерозе страдает не только микроциркуляция мышц, но и кожи, что свидетельствует об общем характере нарушений функции капилляров. В отличие от атеросклероза при эндартерии те процесс начинается в дистальных отделах сосу дов, затем распространяется на более крупные [13], деструктивные изменения в системе мелких арте риальных и венозных сосудов в III–IV ст. выраже ны и значительно опережают патологические изменения магистральных сосудов. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ МАГИСТРАЛЬНОГО И КАПИЛЛЯРНОГО КРОВОТОКА, МЕТАБОЛИЗМА ТКАНЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Объективная оценка состояния магистраль ного кровотока при окклюзионных заболеваниях артерий нижних конечностей производится с по мощью комплекса методов: а) функциональных (ре овазографии, сфигмографии, плетизмографии, осциллографии, ультразвуковой допплерографии); б) рентгенологических (рентгеноконтрастной и ди гитальной субтракционной ангиографии, магнит но резонансная ангиография); в) радиоизотопных (радионуклидная ангиография). Среди указанных методов исследования кро вообращения важное место занимает реовазография. Метод основан на регистрации пульсовых колебаний тканей при прохождении через них тока высокой частоты. Так как, происходит одновременная регис трация всех компонентов (артериального, венозно го, капиллярного), то это не всегда позволяет четко определить степень изменения каждого из них. Метод сфигмографии позволяет исследовать форму и величину пульса, скорость распростране ния пульсовой волны, находящейся в зависимости от ряда факторов: сердечного выброса вазомотор ных реакций, эластичности сосудистой стенки и др. [22]. Данный метод дает относительную информа цию, качественную характеристику кровотока. Представление о магистральном и коллате ральном кровотоке дают плетизмографические ме тоды [23]. Однако, по данным McEwan, Ledingham [24] абсолютные величины кровотока у больных А.В.Гавриленко, О.А.Омаржанов, А.В.Абрамян: Микроциркуляция у больных с хронической ишемией нижних конечностей
    • 132 облитерирующим заболеванием сосудов нижних конечностей, определяемые методом окклюзионной плетизмографии, мало отличались от нормы. Осциллография — метод исследования арте рий, позволяющий судить об эластичности сосудис тых стенок, величине максимального, минимального и среднего артериального давления [25], но не отра жает состояние коллатералей и дает искаженное представление о состоянии сосудов [26]. Тахиосциллография — метод регистрации скорости изменении объема сосуда, расположенно го под манжетой. Тахиосциллография позволяет определить параметры скорости распространения пульсовой волны и дает представление об уровне и тяжести поражения магистральных артерии [21, 26], но не дает информации о состоянии коллатераль ного кровообращения нижних конечностей. Ангиографический метод исследования в значительной степени обеспечил бурное развитие сосудистой хирургии и на протяжении десятилетий оставался основным методом топической диагнос тики [27]. Являясь “золотым стандартом” в диаг ностике сосудистых поражений этот метод во мно гом определяет тактику в сосудистой хирургии, в том числе для определения оптимального уровня ампутации конечности. Процент осложнений пос ле ангиографии колеблется, по данным ряда авто ров, от 0 до 14% [28–30]. Рентгеноконтрастные ме тоды исследования далеко не всегда позволяют объективно оценить стенотическое поражение ар териального русла, особенно в аорто подвздошном сегменте, при использовании лишь сагиттальной проекции [11], применение латеральной и косой проекции дает до 20% ошибочных результатов. Аорто артериография не дает достаточной информации о функциональном состоянии артери ального русла, как в зоне поражения, так и в дис тальных сегментах конечности [31, 32]. Таким образом, рентгеноконстрастная и ра дионуклидная артериография, дигитальная суб тракционная ангиография, ультразвуковая доппле рография, осциллография, тахиосциллография, реовазография, плетизмография, сфигмография не лишены определенных недостатков [33]. Они не дают информацию о кровотоке на уровне капилля ров, тогда как судьбу пораженных конечностей при облитерирующих заболеваниях артерий определя ет интенсивность тканевого кровотока [34] и состо яние тканевого метаболизма. Впервые радиоактивные вещества для изуче ния кровообращения были использованы еще в 1927 году Blumgart и Weiss. Для изучения местного крово тока и состояния капилляров в 1948 году Kety пред ложил метод локального клиренса с помощью радио активного 24 Na, основанный на определении выве дения радиоиндикатора из тканевого депо (вводи мого подкожно, внутрикожно и внутримышечно с последующей регистрацией радиометрическим счетчиком). В последующем для этой цели был ис пользован радиоактивный инертный газ 133 Хе, ко торый благодаря своим липофильным свойствам легко диффундирует через клеточные мембраны и быстро выводится из организма. Начиная с 1958 года, благодаря первым работам Anger и соавторов, арсенал радионуклидных средств пополнился но вой перспективной радионуклидной техникой — гамма камерой, объединяющей в себе возможность визуализации каких либо органов или участков тела обследуемого с последующим статическим или динамическим исследованием его функции. При менение гамма камеры с ЭВМ и короткоживущих радиоиндикаторов позволило исследовать патоло гию сердечно сосудистой системы, появилась воз можность одновременного получения количествен ного определения различных параметров кровото ка [35]. Jones и др., использовали 133 I альбумин внутриартериально для выявления нарушения кро вотока в нижних конечностях. В.М.Боголюбовым (1968, 1969) была предложена и широко внедрена в практику методика сравнения кровотока в магист ральных сосудах ног при внутривенном введении 133 I альбумина. Изучение состояния сосудистой си стемы с помощью короткоживущих радиоиндика торов (99m Tc) по аналогии с рентгеноконтрастными методами исследования получило название радио нуклидной ангиографии [36, 37]. Возможность ви зуализации сосудистых аневризм, тромбозов и трав матических артерий показана Rosenthall [38], а Didos et al [39] подтвердили перспективы данного мето да. Результаты исследования коррелировали с кли нической картиной заболевания и данными рент геноконтрастного исследования, что также под тверждалось данными отечественных авторов [33]. Диагностическая ценность методов радионуклидной ангиографии нижних конечностей значительно воз росла с работами В.С.Савельева, В.К.Фролова, И.В. Коптева, Т.И.Вагнера (1981), Carson et al. [40], Moss et al. (1976). В.С.Савельев и др. [41, 42], В.М.Кошкин (1980) указали на значимость метода количествен ной радионуклидной ангиографии с 99m Tc альбуми ном в оценке глубины нарушения кровообращения в голенях у больных с острыми тромбозами и эмбо лиями магистральных артерий нижних конечностей. В.К.Фролов и И.В.Коптев [43], определяя величину объемного кровотока тканей голени установили ее близость к величинам, полученным с помощью пле тизмографических методов, и не обнаружили суще ственных отличий от величины объемного крово тока, полученного с помощью клиренса местно инъецируемого 133 Хе. А.В.Гавриленко, О.А.Омаржанов, А.В.Абрамян: Микроциркуляция у больных с хронической ишемией нижних конечностей
    • 133 В 1971 году появились первые работы по изу чению новых РФП, в частности остеотропных фос фатных и фосфонатных комплексов, меченых 99m Tc, которые обладают высокой тропностью к костной ткани и дают небольшую лучевую нагрузку на орга низм. Большое практическое значение приобрели работы [44, 45], указывающие на возможность применения 99m Tc для визуализации внекостных структур, в частности, для определения острых инфарктов миокарда [46]. Метод с пирофосфат ным комплексом применялся у больных с артери альными тромбозами и тяжелыми степенями отморожения. По данным Вагнер (1981) метод ко личественной сцинтиграфии нижних конечностей с 99m Tc Sn пирофосфатом при острой артериальной непроходимости позволяет получить объективную информацию о стадии ишемии тканей, установить жизнеспособность тканей и определить уровень первичной ампутации. Капилляроскопия — простой и доступный метод исследования микроциркуляции, широко применявшийся А.А.Вишневским [13], но с помо щью этого метода нельзя количественно определить нарушения микроциркуляции, характер и уровень окклюзионного процесса. Полярография — метод, основанный на вос становлении О2 на поляризующем электроде, позво ляет определить степень регионарной гипоксии в пораженных конечностях и судить о состоянии транскапиллярного обмена и кислородного режима в пораженных конечностях, может дать объективную информацию только при тщательном соблюдении ряда технических условий — качества электродов и регистрирующей аппаратуры, режима исследования. В настоящее время относительно новой ди агностической методикой является изучение ткане вого кровотока с помощью лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) [14, 47–49], с помощью кото рой количественно оценивают тканевую перфузию в послеоперационном периоде [50, 51]. К недостат кам метода относятся глубина измерения — 1,0 мм и использование иглообразных датчиков (тип N), имплантируемых внутримышечно. Одним из часто применяемых методов радио индикации в оценке микроциркуляции является метод клиренса радиоактивного 133 Хе из внутримы шечного депо, ценность которого заключается в возможности определения кровотока при различ ных физиологических состояниях конечности — в состоянии покоя [52, 53], после искусственно выз ванной ишемии, после нагрузки и после ишемии в сочетании с физической нагрузкой [17, 23]. Статическая и динамическая перфузионная сцинтиграфия с 99m Tc технитрил на гамма камере с компьютером сочетает в себе исследование процес сов выведения, но и поступления в ткани внутри венно введенного радиофармпрепарата [54]. Этот метод позволяет неинвазивно определить объемный кровоток, мышечную перфузию и изменение пара метров гемодинамики в динамике [55–57]. ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ ДИСТАЛЬНОГО РУСЛА У БОЛЬНЫХ С ОБЛИТЕРИРУЮЩИМ ПОРАЖЕНИЕМ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Успех реконструктивной операции во многом определяется наличием информации о функцио нальном состоянии мышц нижних конечностей, их резервных возможностях и жизнеспособности (А.С. Смаилов, 1981). Изменение периферической мак рогемодинамики происходит параллельно с изме нениями в системе микроциркуляции. Методы определения магистрального крово тока хорошо разработаны, тогда как методические возможности исследования микроциркуляции в условиях клиники весьма ограничены и сводятся на практике к капилляроскопии, накожному опреде лению рО2 , лазерной допплерофлоуметрии (ЛДФ) и методу клиренса радиофармпрепаратов (РФП). Метод ЛДФ в условиях операционной позволяет оценить тканевую перфузию, но глубина неинва зивного измерения составляет 1,0 мм. На протяжении длительного времени и по сей день в арсенале радионуклидных методов ис следования недостаточности артериального крово обращения нижних конечностей остается метод локального клиренса с 133 Хе. Многие исследовате ли выявили корреляцию между клиренсом РФП из внутрикожного и внутримышечного депо в покое и тяжестью заболевания у больных с ХИНК [15], соответствие количественного определения крово тока в коже и мышцах с данными плетизмографии и результатами исследования объемного кровотока в голени на гамма камере [: 43, 58]. При исследова нии резервных возможностей микроциркуляции тканевой кровоток определялся методом локального клиренса 133 Хе на фоне реактивной гиперемии пос ле физической нагрузки, выполненной в условиях ишемии. С этой целью определяются производные параметры кривой клиренса: максимальный мы шечный кровоток (ММК) благодаря которому осу ществляется гиперемическая реакция, резервный мышечный кровоток (РМК мл/100г/мин.), опреде ляемый как арифметическая разница ММК и мы шечного кровотока покоя (МКП мл/100г/мин.) и коэффициент резервного мышечного кровотока (КРК) — соотношение ММК/МКП. При тяжелых формах облитерирующего атеросклероза и эндарте риита реактивная гиперемия отсутствует, что свиде А.В.Гавриленко, О.А.Омаржанов, А.В.Абрамян: Микроциркуляция у больных с хронической ишемией нижних конечностей
    • 134 тельствует об органическом поражении терминаль ного отрезка сосудистого русла [59]. Показатель МКП на практике имеет малое диагностическое зна чение, т.к. ряд авторов выявил одинаковые показа тели интенсивности кожного кровотока при II–III и IV стадиях ишемии нижних конечностей, соответ ствие у части больных времени полурезорбции РФП значениям контрольной группы [53, 60] и наоборот, при достаточной анатомической целостности арте рий у больных с облитерирущем эндартериитом — снижение мышечного кровотока (А.Л.Микаэлян и др., 1969). В среднем, МКП в норме составляет 4,9 мл/100г/мин. В группе больных с ХИНК показатель ММК снижен в 2–4 раза и зависит от состояния ди стального русла и стадии ишемии: при IIб стадии от 10,3 мл/100г/мин до 16,4 мл/100г/мин, при III ста дии — 4,87–9,5 мл/100г/мин, при IV стадии состав ляет от 2,85 до 6,3 мл/100г/мин. КРК отражает спо собность мышечной ткани к увеличению кровотока и может быть прогностическим критерием эффек тивности реконструктивного вмешательства. В нор ме показатель КРК составляет 8. При компенсации кровообращения КРК больше 2, при субкомпенса ции более 1,3, а при декомпенсации КРК составляет менее 1,3–2, что может свидетельствовать о необра тимых изменениях в тканях нижней конечности. Необходимо отметить, что ряд авторов указывают на неточность метода локального клиренса 133 Хе в оцен ке состояния кровообращения, связывая это с мето дикой введения РФП, изменения взаимоотношения между кровотоком и диффузией газа вследствие бы строго изменения давления после введения индика тора; наличием феномена задержки вымывания ли пофильного 133 Хе жировой тканью [61], и как следствие, возможность ошибочных результатов, ко торых можно избежать точным введением индикато ра в исследуемую ткань. Кроме того, метод не позво ляет определить перфузию исследуемых тканей, т.к. нет возможности определить параметры поступления РФП, а только лишь их выведение. В этой связи представляется перспективным изучение микроциркуляции с помощью перфузи онной сцинтиграфии с 99m Тс MIBI (технетрилом) и 99m Тс пирофосфат. Метод неинвазивен и вместе с тем дает комплексную оценку кровообращения кожно подкожного слоя, мышечной и костной тка ни, помогая хирургу определить тактику хирурги ческого лечения больных с ХИНК. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1. ЧернухА.М.Микроциркуляция.М.Медицина.1984. 2. Джонсон П. Периферическое кровообращение: Пер. с англ. М.: Медицина. 1982; 350. 3. КуприяновВ.В.Путимикроциркуляции.Кишинев. 1969; 240. 4. МчедлишвилиГ.И.Капиллярноекровообращение. Тбилиси. 1958; 186. 5. Чернух А.М., Александров П.Н. Алексеев О.В. Мик роциркуляция. М. Медицина. 1975; 459. 6. Zweifach B.W. Functional behavior of the microvas culation. Springfild Illinois. 1961; 183. 7. Алексеев П.П. Болезни мелких артерий, капилля ров и артерио венозных анастомозов. Л.:Меди цина. 1975; 207. 8. Иванов В.Н. Биохимические аспекты атероскле роза. Чита. 1977; 82–85. 9. КлименкоЕ.Д..ПоздняковО.М.Рольповреждения микроциркуляторного русла в атерогенезе. Вест ник Акад. мед. Наук СССР. 1985; 8: 12–17. 10. Кохан Е.П., Пинчук О.В. Современные аспекты поясничной симпатэктомии в лечении облите рирующего атеросклероза артерий нижних ко нечностей. Ангиология и сосудистая хирургия. 1999; 5: 2: 12–16. 11. UdoffE.J.,BarthK.H.,HarringtonD.P.,KaufmanS.L., White R.I. Hemodynamic significance of iliac artery stenosis, pressure measurements during angiography. Radiology. 1979; 132: 2: 289–293. 12. Бытка П.Ф.,Опря А.К. Микроциркуляция при об литерирующих заболеваниях сосудов нижних ко нечностей.Клиническаямедицина.1973;4:44–48. 13. Вишневский А.А., Краковский Н.И., Золотаревский В.Я. Облитерирующие заболевания артерий ко нечностей. М.: Медицина. 1972; 246. 14. Казаков Ю.И., Бобков В.В. Изучение микроцир куляции у больных облитерирующими заболева ниями артерий нижних конечностей. Методоло гия флоуметрии. 1997; 55–62. 15. МикаелянА.Л.,МкртчянА.А.идр.Оценкарезуль татов реконструктивной операции у больных с окклюзионными заболеваниями брюшной аор ты и ее ветвей. Хирургия. 1990; 5: 56–59. 16. Савельев B.C., Кошкин В.М. Критическая ишемия нижних конечностей. М.: Медицина. 1997. 17. Clyne С.А.С., Mears H., Weller R.O. et. al Calf mus cleadaptationtoperipheralasculardisease.Cardivasc. Res. 1985; 8: 507–512. 18. Кругозоров О.П., Успенский Л.В., Дадвани С.А. Нарушения микроциркуляции и их коррекция при облитерирующем атеросклерозе артерий нижнихконечностей.Хирургия.1986;10:96–102. 19. Иванов С.В., Кудряшев В.Э., Белецкий Ю.В., Леонова С.Ф. Допплерграфические критерии определения анаэробного порога и ишемии нижних конечностей. Медицинская техника. М.:Медицина. 1995; 5: 3–6. 20. ClyneC.A.,MearsH.,WelterR.O.,O’DonnellT.F.Calf muscle adaptation to peripheral vascular disease. Cardiovasc. Res. 1985; 19: 8: 507–512. 21. Burton A.S. Johnson P.S. Reactive hyperemia in individual capillaries of skeletal muscle. Amer J. Physiol. 1972. 223: 517–524. 22. Петровский Б.В., Беличенко И.А.. Крылов B.C. Хирургия ветвей дуги аорты. М. 1970: 337. 23. Derblom H., Fhohnson L., Nylander G. Electncal im pedance plethysmography as a method of evaluating the peripheral circulation. Acta.Chir. Scan. 1970; 136: 7: 579–586. 24. McEwan A.J., Ledmgham I.M. Blood flow character istics and tissue nutrition in apparently ischaemic feet. Br. Med. J. 1971; 3: 768: 220–224. 25. Marosi L., Ahmadi R.A. Kretschmer G., Minor E. et. al. Instrumental diagnosis of penpheral arterial occlusive disease. Acta. Med. Austnaca. 1988; 15: 2: 33–34. 26. Покровский А.В. Клиническая ангиология. М.: Медицина. 1979; 328. А.В.Гавриленко, О.А.Омаржанов, А.В.Абрамян: Микроциркуляция у больных с хронической ишемией нижних конечностей
    • 135 27. Синицын B.E., Дадвани С.А., Меришна Е.А., Артю хина Е.Г. и др. Магнитно резонансная ангиогра фия в диагностике и лечении заболеваний брюш ной аорты и артерий нижних конечностей. Анги ология и сосудистая хирургия. 2001; 7: 2 23–33. 28. Gooding C.A., Price D.C., Newton T.H. Experimental studies of falx and tentonal opacification during cere bral angiograph. Radiologe. 1972; 102: 1: 77–82. 29. Gooding G.A.W. Hazards of artenography. S. Afr. J. Surg. 1972; 10: 1: 56–60. 30. KottkeВ.A.,FaibaircmJ.H.,DavisG.D.Complications aortography. Circulation. 1964; 38: 843–845. 31. BrenerВ.J.,TiroА.С.,AlpertJ.et.al.Threetechniques for assessing iliac artery stenosis externalfemoral ar tery compression, segmental thigh pressure and mtraartenal femoral pressure — in Diethnch EB (ed) PSG Publishing Co. Inc. 1981; 261–281. 32. Flamgan D.P., Gray В., James R.N. et.al Utility of and narrowbloodpressurecuffsinthehemodynamicassess ment of aortoiliac disease. Surgery. 1983; 92: 16–19. 33. Манов Г.А., Сабиров Б.У. Радионуклидная аорто артериография. М.: Медицина. 1982; 104. 34. Hlavova A., Linhart J., Prerovsky L. Изменения кро вотока в конечностях людей во время упражне ний. Cor. et Vasa. 1972; 4: 268–281. 35. Heidenreich P., Fischer M., Kempken K., Pabst H.W., Scherer H.J. Intravenous serial perfusion scintigraphy in peripheral occlusions. Fortschr. Geb. Rontgenstr. Nuklearmed. 1973; 119: 5: 545–556. 36. Anger H.О., Powell M.K., Van Dyce D.C. et at. Recent applications of the scintillation camera. Radioactive isotope in klinic und forschung VII, Urban 8. Schwar renberg, Minich. 1967; 70–80. 37. PowellM.R.,AngerH.O.Bloodflowvisualizationwithdie scintillation camera. J. Nucl. Med. 1966; 7: 10: 729–732. 38. Rosenthall L. Applications of the gamma ray scintil lation camera to dynamic studies in man. Radiology. 1966; 86: 634–639. 39. Didos P.E., Muhletaler С.А., Natarajan Т.К. et.al. Intra venous radionuclide artenography in peripheral occlu sive arterial disease. Radiology. 1972; 102: 1: 181–183. 40. CarsonS.N.,HunterG.,WogH.N.Dinamicisotopeaor toiliac assessment. Arch Surg. 1980; 115: 7: 854–862. 41. Савельев В.В., Фролов В.К., Вагнер Т.Е. Количе ственная оценка степени ишемии при эмболии магистральных артерий с помощью Sn пирофос фата 99mТс. Мед. Радиология. 1979; 10: 22–27. 42. Савельев B.C., Затевахин И.И., Фролов В.К., Ваг нерТ.Е.Критериистепениишемиииоценкажиз неспособности ткани при острой артериальной непроходимости. Вестник АМН СССР. 1980; 5: 74–81. 43. Фролов В.К., Коптев И.В. Радионуклидное изме рение величины объемного кровотока в голенях. Медицинская радиология. 1980; 1; 24–28. 44. Beiker A. Extraossen accumulation of Tc 99m pyrophosphate ш soft tissue after radiation therapy. J. Nucl. Med. 1978; 19: 2: 225–226. 45. Swift T.R., Brown М. Tc 99m pyrophosphate muscle labeling in McArdle syndrome. J. Nucl. Med. 1978; 19: 3: 295–297. 46. BonteF.J.,ParkeyR.W.,GrahamK.D.,MooreJ.,Stokely E,M. A new method for radionuclide imaging of myocardial infarcts. Radiology. 1974; 110: 2: 473–474. 47. Дроздов С. А., Хабазов Р.И. Методы изучения микроциркуляции у больных с облитерирующи ми заболеваниями сосудов нижних конечностей. Хирургия. 1991; 6: 156–158. 48. Покровский А.В., Чупин А.В. Определение степе ни нарушения региональной микроциркуляции нижних конечностей. Врач. 1994; 1: 28–29. 49. Hoffman U., Seifert H., Beinder E., Bollinger A. Scin blood flux in periferal occlusive disease. Laser Dop pler. Ed. by G.V.Belcaro. 1994; 95–103. 50. Fairs S.L.E., Ham R.O., Conway В.A. et. al Limb per fusion in the lower limb amputee — a comparative study using a laser Doppler flowmetr and transcuta neouse oxygen electrode. Prosthetic and orthotics jnt. 1987; 11: 80–84. 51. Gebuhr P., Jorgensen J.P., Vollmer Larsen В. et. al. Estimation of amputation level with a laser Doppler flowmeter. J. Bone. Joint. Surg. 1989; 71: 4: 514–517. 52. Alpert J., Larsen O.A., Lassen N.A. Evaluation of ar terial insufficiency of the legs. Cardiovasc. Research. 1968; 2: 2: 161–169. 53. Bell G., Short D.W. The measurement of blood flow through muscle from the clearance of radioactive xe non. Surg. Gynecol. Obstet. 1968; 127: 61–95. 54. Kety S.S. Measurement of regional circulation by lo cal clearance of radioactive sodium. Amer. Heart J. 1949; 38; 3: 321–328. 55. Адрианов С.О., Миланов Н.О., Свирщевский Е.Б., Светлов В.А. и др. Радиоизотопная сцинтиграфия нижних конечностей при эпидуральной блокаде. Вестникрентгенологииирадиологии.1996;4:116. 56. Миланов Н.О., Свирщевский Е.Б. Использование большого сальника при лечении облитерирую щих заболеваний сосудов нижних конечностей. Анналы РНЦХ РАМН. – 1994; Вып.3: 21–28. 57. Свирщевский Е.Б., Миланов И.О., Родионов В.В., Адрианов С.О. и др. Радионуклидные исследова ния в хирургической клинике при острых нару шенияхкровообращениявконечностях.Вестник рентгенологии и радиологии. 1996; 4: 116–117. 58. Кузнецов Н.А., Александрова Н.П., Вагнер Т.Е., Коралкин А.В. и др. Роль реологических факто ров в расстройстве кровообращения у больных с атеросклеротическим поражением магистраль ных сосудов. Хирургия. 1990; 5: 59–63. 59. Alpert J., Gareina R., Lassen N. Diagnostic use of ra dioactive xenon clearance and a standardized walking test in obliterative arterial disease of the legs. Circula tion. 1966; 24: 5: 849–855. 60. Kirsch G., Howner B. Xenon 133 muscle clearance in peripheral arterial disorders. Radiobiol. Radiother (Berl). 1977; 18: 2: 215–224. 61. NovolnyJ.A.,BridgewalerB.J.,HimmJ.F.,HomerL.D. Quantifying the effect of intravascular perfluorocar bononxenoneliminationfromcaninemuscle.J.Appl. Physiol. 1993; 74: 3: 1356–1360. А.В.Гавриленко, О.А.Омаржанов, А.В.Абрамян: Микроциркуляция у больных с хронической ишемией нижних конечностей Адрес для корреспонденции: Гавриленко А.В., Научный центр хирургии, Отделение хирургии сосудов, Абрикосовский пер. 2 119874 Москва, Россия Тел.: (095) 245–3642, 246–4987
    • Ангиология и сосудистая хирургия том 9 №2/2003 136 Angiology and Vascular Surgery Vol.9 No2/2003 На базе центрального военного клиническо го госпиталя (ЦВКГ) им. А.А.Вишневского 6–7 июня 2002 г. прошла Всероссийская конференция, посвященная одному из важнейших разделов воен но полевой хирургии — оказанию специализиро ванной хирургической помощи при травмах и ранениях сосудов. Конференция проводилась совместно с врача ми НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, Государственным институтом усовершенствования врачей М.О.Р.Ф., кафедры военно полевой хирургии Военной медицинской академии (ВМА). В проведении конференции приняли участие ведущие специалисты 42 центров сосудистой хирур гии РФ и 14 отделений сосудистой хирургии воен ных госпиталей. Открывая конференцию, начальник Цент рального военного клинического госпиталя им. А.А.Вишневского профессор, генерал–майор мед. службы Ю.В.Немытин, отметил важность обсуж даемой проблемы, большой вклад специалистов госпиталя в лечении раненых с повреждениями со судов на всех этапах эвакуации. Ю.В.Немытин на помнил, что на базе госпиталя проводится уже четвертая конференция, во время которых на вы соком уровне при участии ученых разных стран обсуждаются вопросы лечения хронических и ос трых заболеваний сосудистой системы. Происхо дит обмен мнениями по разным актуальным проблемам сердечно сосудистой хирургии. Профессор Ю.В.Немытин тепло приветство вал находящегося в президиуме конференции Ака демика РАН и РАМН РФ профессора Бориса Васильевича Петровского, внесшего огромный вклад в развитие сердечной и сосудистой хирургии, и вручил ему памятный подарок. Ю.В.Немытин отметил, что уровень развития сердечно сосудистой хирургии отражает социаль ное развитие общества. Ангиология же воплотила в себе последние достижения физики, химии, фар макологии, что способствовало развитию хирургии сосудов. За последние десятилетия были пересмот рены некоторые принципы лечения раненых с по вреждениями магистральных сосудов. В связи с этим назрела необходимость обобщения накоплен ного опыта и выработки решений с учетом дости жений науки и практики. В своем выступлении председатель Российс кого Общества ангиологов и сосудистых хирургов, ВСЕРОССИЙСКАЯ НАУЧНАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ “ОКАЗАНИЕ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ТРАВМАХ И РАНЕНИЯХ СОСУДОВ” Е.П.КОХАН академик РАМН РФ А.В.Покровский отметил важ ность обсуждаемой проблемы, подчеркнул, что в со временных условиях она имеет огромное значение и для специалистов гражданского здравоохранения. Доклад академика РАМН А.В.Покровского и проф. В.Н.Дана был посвящен хирургическому ле чению посттравматических повреждений перифе рических артерий. Отмечалось, что одной из причин развития посттравматических осложнений являет ся неверная оценка возможного источника крово течения при выполнении первичной хирургической обработки. В связи с этим рекомендуется при опре делении тактики и объема повторного вмешатель ства ориентироваться на ультразвуковые методы диагностики, ангиографические исследования и в ряде случаев на компьютерную томографию. Академик Б.В.Петровский в своем выступле нии приветствовал военных хирургов, вспомнил годы Великой Отечественной войны, участником которой он был и во время которой активно вне дрял методы сосудистой хирургии, оказывая по мощь раненым с повреждениями сосудов. Он так же затронул вопрос о праве на существование тер мина “военная — городская хирургия”. Жизнь по ставила нас в условия, когда хирургам гражданских больниц повседневно приходиться оказывать спе циализированную помощь раненым с повреждени ями сосудов. У меня сложилось впечатление о целесообразности введения термина “военной — городской хирургии” после обстрела Парламента в Москве» — сказал академик Петровский Б.В. Доклад главного хирурга МО РФ профессо ра генерал майора мед. службы Н.А.Ефименко был посвящен современной тактике этапного лечения раненых с повреждениями магистральных сосудов в условиях локальных военных конфликтов. Удель ный вес травмы кровеносных сосудов в структуре огнестрельных ранений остается высоким и не имеет тенденции к снижению. Количество ране ний сосудов в локальных конфликтах последнего десятилетия возросло до 2,5–3,2%. В общей струк туре санитарных потерь огнестрельная травма ма гистральных сосудов во время боевых действий в Чеченской Республике составила 3,5%. Соотноше ние изолированных ранений артерий к сочетанным повреждениям составило 1:3. Ранения артерий с повреждениями костей отмечены у 55% раненых, нервов — у 47,7%, вен — у 50,3%. Первая врачебная помощь стала основным видом догоспитальной
    • 137 помощи с последующей эвакуацией раненых в гос питаля 1 го эшелона. В 50% случаев она явилась последним этапом подготовки перед вертолетной эвакуацией раненых в госпиталя 1 го эшелона. На ружное кровотечение отмечено у 92% раненых и в 82,3% случаев его временно останавливали на до госпитальном этапе. Частота применения кровоос танавливающего жгута снизилась до 18,9% за счет применения давящей повязки (48,3%) и тугой там понады раны (26,2%). Сроки оказания квалифици рованной хирургической помощи у тяжело раненых не превышали 2 х часов. Временное протезирова ние поврежденных артерий на данном этапе при менялось в 10,3% случаях, сосудистый шов — только у 3% раненых. В базовых госпиталях, где были специалисты групп усиления владеющие тех никой операций на сосудах, сосудистый шов при менялся в 47,6% случаях. Доклад профессора Ю.В.Немытина, Е.П. Кохана был посвящен хирургическому лечению ра неных по опыту локальных войн. В докладе приведен сравнительный анализ результатов спе циализированного лечения в период Афганских событий и в наши дни. Повышение квалификации хирургов и травматологов по вопросам сосудистой хирургии, введение специализированных групп, эвакуация раненых авиатранспортом позволили значительно улучшить результаты при ранениях магистральных сосудов, снизить ампутации конеч ностей с 12% до 3%. Огромный интерес вызвал представленный доклад директора НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, член корреспондента АМН РФ профессора А.С.Ермолова с соавт. по органи зации оказания специализированной помощи ра неным в условиях такого многомиллионного города как Москва. Повреждения магистральных сосудов занимают особое место в хирургической практике в связи с их тяжестью повреждений и с возникаю щими осложнениями. Этот вид травмы является од ной из причин смерти пострадавших на месте происшествия и при транспортировке в стационар. За последние 10 лет в НИИСП поступило, и было оперировано 1800 пострадавших. Наиболее часто встречались повреждения сосудов конечностей — 66,3%. Около 50% больных поступили в институт первично. Время от получения травмы до госпита лизации составляло от 30 минут до 3 часов. Около 65% больных нуждались в интенсивной предопера ционной подготовке по выведению из шока. При изолированной травме сосудов хороший и удовлет ворительный результаты получены в 74,6%, а при сочетанной травме – в 58,3%. В докладе приведены рекомендации по этапному лечению раненых: пер вой медицинской помощи, квалифицированной и специализированной. Опытом оперативных вмеша тельств при тяжелой травме сосудов располагают далеко не все специализированные центры. В ус ловиях крупного города на этапе специализиро ванной помощи лечение раненых с тяжелой сосудистой травмой должно производиться в двух трех отделениях неотложной хирургии сосудов, входящих организационно в структуру многопро фильного госпиталя или больницы. В выездную бригаду, кроме сосудистого хирурга должен вклю чаться травматолог, нейрохирург, анестезиолог. Необходимо постоянно проводить повышение ква лификации хирургов по оказанию помощи ране ным с повреждениями сосудов. В заключении докладчик подчеркнул, что крайне необходимо в наших “гражданских” учреждениях внедрять принципы современной военно полевой хирургии. По вопросу классификации острого наруше ния кровоснабжения конечностей, имеющей важ ное значение, для принятия решения о тактике лечения и о судьбе конечности, выступил профес сор П.Г.Брюсов. Опытом оказания специализированной помо щи раненым с повреждениями сосудов поделились в своих выступлениях профессора В.К.Зуев (ЦВКГ им. А.А.Вишневского), Е.А.Войновский (ГВКГ ВВ МВДВ), В.К.Кузменко (ГВГ им.Н.Н.Бурденко). В докладах проф. Н.П.Макаровой (Екатеринбург), проф. Ю.И.Казакова (Тверь), проф. М.Д.Дибиро ва (Москва) рассмотрены особенности организации оказания хирургической помощи раненым с по вреждениями сосудов с учетом выезда специализи рованных групп в отдаленные районы области. Применению временного протезирования посвящены доклады профессоров: В.В.Сорока (Санкт Петербург), Ю.В.Новикова (Ярославль), Е.П.Кохана (ЦВКГ им. А.А.Вишневског). Предста вителем фирмы “Экофлон” (В.Е.Дьяков с соавт.) были продемонстрированы образцы временных шунтов разных диаметров, выпускаемые в стериль ной упаковке, готовые к употреблению. Профессор А.К.Ревской в докладе подчерк нул важность догоспитальной помощи при остром нарушении кровоснабжения конечности. Во время конференции было заслушано и обсуждено 37 докладов. Материалы съезда опубли кованы в сборнике трудов. В результате обсуждения докладов и выступ лений участники конференции пришли к следую щим выводам: – структура санитарных потерь определяется ха рактером, интенсивностью и условиями боевых действий; – в условиях локальных войн получил распростра нение двухэтапный принцип оказания помощи Е.П.Кохан: Всероссийская научная конференция “Оказание специализированной хирургической помощи при травмах и ранениях сосудов”
    • 138 первая врачебная догоспитальная и ранняя (нео тложная) специализированная помощь; – современные огнестрельные ранения, как прави ло, сложные – с обширным разрушением тканей и одновременным повреждением нервов (47,7%), вен (50,3%) и костей (55,0%); – при ранении сосудов шок наблюдается почти у 90% раненых, что требует проведения эффективной интенсивной противошоковой терапии на передо вых этапах эвакуации; – для остановки кровотечения при ранениях сосу дов во время оказания первой врачебной помощи показания к наложению кровоостанавливающего жгута должны быть ограничены; – полноценная хирургическая обработка ран дол жна проводиться с восстановлением всех разрушен ных тканей, с применением сосудистого шва, аутовенозной пластики, фасциотомией и дрениро ванием ран; – применение временного шунтирования повреж денных артерий зависит от характера повреждения, наличия условий выполнения операции, медико тактической обстановки и квалификации хирурга; – в крупных городах оказание специализированной помощи раненым с повреждением сосудов, должно круглосуточно производиться в 2 3 стационарах, имеющих сосудистые отделения и соответствую щую современную аппаратуру. Необходимо иметь несколько дежурных выездных бригад, способных оказывать помощь раненым на месте и в других ле чебных учреждениях; – необходимо совершенствовать организацию по повышению квалификации хирургов и травматоло гов по вопросам экстренной хирургии сосудов; – необходимо улучшить обеспечение хирургических отделений шовными материалами, сосудистыми протезами и современными аппаратами функцио нальной диагностики; Опыт локальных воин показывает, что совре менное оснащение лечебных учреждений, четкая организация хирургической помощи на этапах эва куации, приближение специализированной помощи позволяют расширить показания к восстановитель ным операциям придавая им реконструктивно вос становительный характер. Е.П.Кохан: Всероссийская научная конференция “Оказание специализированной хирургической помощи при травмах и ранениях сосудов”
    • 139 В Российском научном центре хирургии РАМН 17 декабря 2002 года было проведено заседа ние Всероссийской проблемной комиссии “Экстренная хирургия сосудов” Межведомственного научного со вета по хирургии. Во вступительном слове председатель про блемной комиссии профессор А.В.Гавриленко под черкнул, что впервые за время существования проблемной комиссии в представленных докладах поднимались вопросы о состоянии экстренной со судистой хирургии в городе Москве и Центральном регионе России, т.к. необходимо получить реальное представление (на примере этих двух регионов) о состоянии экстренной хирургической помощи в России. На заседании с докладом “Состояние экст ренной сосудистой хирургии в г. Москве” выступил главный сосудистый хирург г. Москвы член коррес пондент РАМН И.И.Затевахин, который сообщил, что качество оказываемой хирургической помощи больным с острой сосудистой патологией соответ ствует международному уровню, однако ее объем явно недостаточен, поскольку только в нескольких столичных больницах (в 2–3, что составляет от 90 до 180 хирургических коек) оказывается круглосу точная помощь этим пациентам. В результате объем оказываемой хирургической помощи пациентам с острой сосудистой патологией составляет менее 5% от необходимого объема. Следовательно, требуется не только открытие отделений сосудистой хирургии на базе большинства столичных московских боль ниц, а прежде всего, организация круглосуточной ангиохирургической помощи в этих больницах. Был заслушан доклад профессора П.Г.Шваль ба о состоянии экстренной сосудистой хирургии в Рязанской области. В докладе также подчеркивалось, что объем оказываемой экстренной хирургической помощи больным с острой сосудистой патологией является недостаточным. Кроме того отмечалось, что за последний год резко снизилось количество выез дов сосудистых хирургов в районы Рязанской обла сти, что приводит к снижению качества оказания помощи этим больным. На заседании выступил Председатель Меж ведомственного научного совета по хирургии, По четный директор РНЦХ РАМН, Академик РАН и ОТЧЕТ О ЗАСЕДАНИИ ВСЕРОССИЙСКОЙ ПРОБЛЕМНОЙ КОМИССИИ ПО ЭКСТРЕННОЙ ХИРУРГИИ СОСУДОВ МЕЖВЕДОМСТВЕННОГО НАУЧНОГО СОВЕТА ПО ХИРУРГИИ Отчет о заседании всероссийской проблемной комиссии по экстренной хирургии сосудов межведомственного научного совета по хирургии РАМН Б.В.Петровский. Он отметил необходимость дальнейшего развития и совершенствования экст ренной сосудистой хирургии в России и обратил внимание на необходимость изучения результатов лечения подобных больных. Академик РАМН А.В.Покровский в своем выступлении отметил актуальность и новизну воп росов, поднятых в докладах профессоров И.И.За тевахина и П.Г.Швальба, которые впервые были представлены на заседании проблемной комиссии. Он предложил также опубликовать данные докла ды в журнале “Ангиология и сосудистая хирургия”. В прениях также выступили профессора И.П.Дуданов и Н.И.Бырихин. Было заслушано сообщение ученого секрета ря проблемной комиссии, кандидата мед. наук Г.В.Синявина о научных работах по проблеме экст ренной хирургии сосудов за прошедший год и от мечено их недостаточное количество. На заседании утвержден состав проблемной комиссии: Председатель — профессор А.В.Гавриленко (Моск ва), заместитель председателя — член корреспондент РАМН, профессор Ю.В.Новиков (Ярославль), уче ный секретарь — кандидат мед. наук Г.В.Синявин (Москва), профессор Н.И.Бырихин (Ярославль), профессор В.Я.Васюков (Тула), профессор И.П.Ду данов (Петрозаводск), профессор И.И.Затевахин (Москва), профессор Е.П.Кохан (Красногорск), профессор Г.С.Кротовский (Москва), профессор В.В.Кунгурцев (Москва), профессор В.Л.Леменев (Москва), профессор Р.З.Лосев (Саратов), профес сор С.В.Мартемьянов (Воронеж), академик РАМН, профессор А.В.Покровский (Москва), профессор В.В.Сорока (Санкт Петербург), профессор А.А.Спи ридонов (Москва), доктор мед. наук А.В.Троицкий (Москва), профессор А.А.Фокин (Челябинск), про фессор П.Г.Швальб (Рязань). Председатель проблемной комиссии “Экстренная хирургия сосудов”, руководитель отделения хирургии сосудов РНЦХ РАМН, профессор А.В. Гавриленко Ученый секретарь проблемной комиссии, к.м.н. Г.В.Синявин