• Share
  • Email
  • Embed
  • Like
  • Save
  • Private Content
Acx 2 2001
 

Acx 2 2001

on

  • 614 views

 

Statistics

Views

Total Views
614
Views on SlideShare
614
Embed Views
0

Actions

Likes
0
Downloads
2
Comments
0

0 Embeds 0

No embeds

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Adobe PDF

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

    Acx 2 2001 Acx 2 2001 Document Transcript

    • Том 7 ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ Ранние осложнения после бедренно подколенного шунтирования Магнитно резонансная ангиография Балонная ангиопластика Коарктация аорты Лечение патологической извитости сонных артерий Механизм развития венозной недостаточности 2001Издательство ИНФОМЕДИА Паблишерз Издательство ИНФОМЕДИА Паблишерз КАК ЭТО ДЕЛАТЬ Эверсионная каротидная эндартерэктомия 2 АНГИОЛОГУ ФЛЕБОЛОГУ Тредмил тест в диагностике артериальной недостаточности
    • Editor A.V. Pokrovsky Editorial Board K.G. Abalmasov Yu.V. Belov D.F. Belojartsev A.V. Gavrilenko D.N. Dzhibladze I.I. Zatevakhin A.I. Kirienko A.A. Kiritchenko L.S. Kokov V.M. Koshkin G.D. Konstantinova A.N. Orekhov E.P. Pantchenko V.I. Prokubovsky V.A. Sandrikow M.L. Semenovsky V.E. Sinitsyn A.A. Spiridonov International Editorial Board P. Balas, Greece P.R.F. Bell, UK J. Bergan, USA E.B. Cooperberg, Israel I.N. Grishin, Belarus R.H. Dean, USA B.C. Eikelboom, Netherlands P. Fiorani, Italy R.M. Greenhalgh, UK J.D. Gruss, Germany L.H. Hollier, USA Sh.I. Karimov, Uzbekistan H. Muller Wiefel, Germany A. Nicolaides, UK J.W. Norris, Canada D. Raithel, Germany T.S. Riles, USA H.J. Safi, USA M. Szostek, Poland S.N. Tkhor, Latvia V.I. Triponis, Lithuania F.J. Veith, USA J.H.N. Wolfe, UK C.K. Zarins, USA АНГИОЛОГИЯ И СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ ANGIOLOGY AND VASCULAR SURGERY Главный редактор А.В. Покровский Редколлегия К.Г. Абалмасов Ю.В. Белов Д.Ф. Белоярцев А.В. Гавриленко Д.Н. Джибладзе И.И. Затевахин А.И. Кириенко А.А. Кириченко Л.С. Коков В.М. Кошкин Г.Д. Константинова А.Н. Орехов Е.П. Панченко В.И. Прокубовский В.А. Сандриков М.Л. Семеновский В.Е. Синицын А.А. Спиридонов Международная редколлегия П. Балас, Греция П.Р.Ф. Белл, Великобритания Дж. Берган, США Е.Б. Куперберг, Израиль И.Н. Гришин, Беларусь Р.Х. Дин, США Б.К. Экельбоум, Нидерланды П. Фиорани, Италия Р.М. Гринхал, Великобритания Й.Д. Грусс, Германия Л.Х. Холлиер, США Ш.И. Каримов, Узбекистан Х. Мюллер Вифель, Германия А. Николаидис, Великобритания Дж.В. Норрис, Канада Д. Райтель, Германия Т.С. Райлс, США Х.Дж. Сафи, США М. Шостек, Польша С.Н. Тхор, Латвия В.И. Трипонис, Литва Ф.Дж. Вис, США Дж.Х.Н. Вольф, Великобритания К.К. Заринш, США О С Н О В А Н В 1 9 9 4 F O U N D A T I O N Y E A R 1 9 9 4 Подписной индекс для РФ 47433Подписной индекс для стран СНГ 80383 WEB сайт Российского Общества Ангиологов и Сосудистых Хирургов www.angiolsurgery.org
    • 3 СОДЕРЖАНИЕ ЮБИЛЕЙ Борис Владимирович Шабалкин (к 70 летию со дня рождения) Евгений Павлович Кохан (к 70 летию со дня рождения) АНГИОЛОГИЯ Оригинальные статьи Место тредмил теста в диагностике тяжести артериальной недостаточности у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей В.М.Кошкин, Е.М.Носенко, Л.В.Дадова, Ю.А.Морозова, В.П.Седов Хроническая критическая ишемия верхних конечностей Д.Д.Султанов, А.Д.Гаибов, У.А.Курбанов, Ш.Х.Саидов, М.Р.Табаров ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА Оригинальные статьи Магнитно резонансная ангиография в диагностике и хирургическом лечении заболеваний брюшной аорты и артерий нижних конечностей В.Е.Синицын, С.А.Дадвани,Е.А.Мершина, Е.Г.Артюхина, Е.С.Белышева Обзор Транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование у больных с коарктацией и рекоарктацией аорты А.Г.Шевакин, Б.Б.Черняк ФЛЕБОЛОГИЯ Оригинальные статьи Диагностика рефлюксов крови в венах стопы и механизмы развития хронической сублодыжечной венозной недостаточности Б.С.Суковатых, П.М.Назаренко, Л.Н.Беликов, О.А.Родионов, С.А.Абрамов, А.Н.Щербаков Флебосклерозирующее лечение варикозной болезни и телеангиоэктазий Ю.М.Стойко, Е.В.Шайбаков, В.В.Сабельников Региональная венозная гиперволемия — ведущий клинико патофизиологический феномен при варикозной болезни Ю.Т.Цуканов Обзор Развитие хирургии магистральных вен в Европе Вольфганг Хач CONTENS ANNIVERSARY Борис Владимирович Шабалкин (к 70 летию со дня рождения) Евгений Павлович Кохан (к 70 летию со дня рождения) ANGIOLOGY Original papers The role of treadmill test in the assessment of arterial insufficiency severity in patients with lower limb arteriosclerosis obilterans V.M.Koshkin, E.M.Nosenko, L.V.Dadova, Yu.A.Morozova, V.P.Sedov Chronic critical upper limb ischemia D.D.Sultanov, A.D.Gaibov, U.A.Kurbanov, Sh.Kh.Saidov, M.R.Tabarov RADIAL DIAGNOSIS Original papers Magnetic resonance angiography for diagnosis and surgery of abdominal aorta and lower limb arteries V.E.Sinitsyn, S.A.Dadvani, E.A.Mershina, E.G.Artiukhina, E.S.Belysheva Review Transluminal balloon angioplasty and stenting in patients with aortic coarctation and recoarctation A.G.Shevakin, B.B.Chernyak PHLEBOLOGY Original papers Diagnosis of blood refluxes in the pedal veins and mechanisms of inframalleolar venous insufficiency B.S.Sukhovatykh, P.M.Nazarenko, L.N,Belikov, O.A.Rodionov, S.A.Abramova, A.N.Shcherbakov Phlebosclerotic therapy of varicose veins and teleangiectasias Yu.M.Stojko, E.V.Shajdakov, V.V.Sabelnikov Local venous hypervolemia as a clinical physiopathological phenomenon of varicose veins Yu. T. Tsukanov Review The development of surgery of the great veins in Eyrope Wolfgang Hach 5 7 13 19 21 37 38 49 55 56 5 7 9 14 21 32 38 46 50 56 Ангиология и сосудистая хирургия том 7 №2/2001 Angiology and Vascular Surgery Vol.7 No 2/2001
    • 4 66 81 86 97 102 106 107 Ангиология и сосудистая хирургия том 7 №2/2001 Angiology and Vascular Surgery Vol.7 No 2/2001 ХИРУРГИЯ Оригинальные статьи Хирурги и рентгенологи лечат разные популяции больных с хронической критической ишемией нижних конечностей С.Мацке, А.Албек, Ю.П.Саленюс, М.Лютер, К.Йлонен, М.Райло, М.Лепантало Ранние тромботические осложнения после бедренно подколенного шунтирования Е.П.Кохан, О.В.Пинчук, С.В.Савченко Хирургия окклюзий бедренно подколенно берцового сегмента при критической ишемии З.З.Каримов В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ Оригинальные статьи Диагностика и лечение патологической извитости сонных артерий П.О.Казанчян, В.А.Попов, Е.Н.Гапонова, Т.В.Рудакова КАК ЭТО ДЕЛАТЬ Эверсионная каротидная эндартерэктомия А.В.Покровский КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ Вариант реконструктивной операции при остром расслоении аорты IIIВ типа Ю.В.Белов, А.Б.Степаненко, А.П.Генс, Ф.Ф.Хамитов Эндоваскулярное удаление эндопротеза, мигрировавшего после чрескожного чреспеченочного порто системного шунтирования (случай из практики) С.А. Капранов, А.С. Солонко ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ Сосудистая хирургия России М.Б.Мирский Отчет о работе 3 го Всероссийского симпозиума «Применение лазерной дипплеровской флоуметрии в медицинской практике» Отчет о заседании Всеросийской проблемной комиссии по экстренной хирургии сосудов межведомственного научного совета по хирургии 66 77 82 87 98 100 103 107 113 SURGERY Original papers Surgeons and radiologists treat two different populations of chronic critical leg ischaemia S.Mдtzke, A.Albдck, Ju.P.Salenius, M.Luther, K.Ylцnen, M.Railo, M.Lepдntalo Eady thrombotic complications after femoropopliteal bypass grafting Ye.P.Kokhan, O.V.Pinchuk, S.V.Savchenko Surgical treatment of femoro popliteo tibial arterial occlusions in patients with critical ischemia Z.Z.Karimov PRACTICAL MEDICINE Original papers The diagnosis and treatment of pathologic deformations of the carotid arteries P.O.Kazanchyan, V.A.Popov, Ye.N.Gaponova, T.V.Rudakova CASE REPORT A variant of reconstructive operation in acute IIIB type aortic dissection Yu.V.Belov, A.B.Stepanenko, A.P.Gens, F.F.Khamitov Endovascular correction of stent position after transhepatic portosystemic shunting (Case report) S.A.Kapranov, A.S.Solonko REVIEW OF LITERATURE From the history of vascular surgery in Russia M.B.Mirsky СОДЕРЖАНИЕ CONTENS
    • Ангиология и сосудистая хирургия том 7 №2/2001 Angiology and Vascular Surgery Vol.7 No 2/2001 5 ЮБИЛЕИ ANNIVERSARIES 17 апреля 2001 г. исполняется 70 лет лауреату Государственной премии СССР, Заслуженному де ятелю науки России, руководителю отделения хи рургии ишемической болезни сердца Российского Научного Центра Хирургии РАМН, профессору Бо рису Владимировичу Шабалкину. Борис Владими рович родился в 1931 г. в Москве. В 1955 г. он закончил 1 Московс кий медицинский ин ститут им. И.М. Сече нова. Свои первые шаги в хирургии он делал под руководством академика Бориса Васильевича Петровского, обучаясь в клинической ордина туре. После основания Всесоюзного научно исследовательского ин ститута клинической и экспериментальной хи рургии вся трудовая де ятельность Бориса Вла димировича связана с кардиохирургией в сте нах этого учреждения. Работая под началом профессора Глеба Ми хайловича Соловьева, он принимал активное участие в первых опера циях на сердце в услови ях искусственного кро вообращения. В 1962 г. он защитил кандидатс кую диссертацию “Осложнения послеоперацион ного периода при митральной комиссуротомии”. В дальнейшем он активно работал над различны ми проблемами хирургического лечения врожден ных и приобретенных пороков сердца. Итогом пло дотворной научной деятельности Бориса Владими ровича стали монографии “Хирургия перегородки сердца” и “Осложнения митральной комиссурото мии и их лечение”. Начиная с 1970 г., Б.В. Шабалкин осваивает новое направление кардиохирургии — коронарную хирургию. В 1972 г. он проходит стажировку в США, где под руководством выдающихся кардио хирургов Рене Фаволоро, Дональда Эффлера, Флойда Лупа, Мейсона Сонса, Дадли Джонсона изучает основы хирургии ишемической болезни сердца. По возвращении на Родину он становится активным пропагандистом и одним из пионеров этого направления кар диохирургии в нашей стране. В 1975 г. Б.В. Шабалкин защищает докторскую диссерта цию “Аортокоронар ное шунтирование в ле чении ишемической бо лезни сердца”. В 1978 г. выходит в свет его мо нография “Хирургия хронической ишеми ческой болезни серд ца”. Эти работы стали первыми в нашей стра не, сыграв важнейшую роль в распространении хирургического лече ния ишемической бо лезни сердца. И по на стоящее время они ос таются одними из луч ших практических ру ководств по коронар ной хирургии. Б.В. Шабалкиным проведены научные ис следования, посвящен ные вопросам патофи зиологии коронарного кровообращения, оцен ке сократительной функции миокарда при ишеми ческой болезни сердца, определению показаний к аортокоронарному шунтированию. Им разработа ны и внедрены в клиническую практику различные методы хирургического лечения больных ишеми ческой болезнью сердца, научно обоснована необ ходимость использования аутоартериальных трансплантатов для восстановления коронарного кровообращения, доказана высокая эффектив ность аутоартериальной реваскуляризации мио карда. Профессором Б.В. Шабалкиным впервые в стране внедрена в широкую клиническую практи БОРИС ВЛАДИМИРОВИЧ ШАБАЛКИН (к 70 летию со дня рождения)
    • Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов, редакционная коллегия журнала “Ангиология и сосудистая хирургия”, друзья, коллеги, ученики горячо поздравляют дорогого Бориса Владимировича и его семью и желают крепкого здоровья, счастья, творческого долголетия и дальнейшей плодотворной хирургической деятельности. БОРИС ВЛАДИМИРОВИЧ ШАБАЛКИН ку реваскуляризация миокарда с использованием внутренней грудной артерии, ставшая “золотым стандартом” коронарной хирургии. Он первым в стране стал выполнять операции повторного аор токоронарного шунтирования. Руководимое им от деление имеет наибольший опыт операций повтор ной реваскуляризации миокарда в России. Большое значение имеют работы Б.В. Шабалкина, посвя щенные совершенствованию методов защиты мио карда при аортокоронарном шунтировании. Важнейшим практическим результатом науч ных исследований Б.В. Шабалкина стало значи тельное повышение эффективности и безопаснос ти операций реваскуляризации миокарда. В 1988 г. он удостоен Государственной премии СССР за раз работку и внедрение в клиническую практику ме тодов хирургического лечения ишемической болез ни сердца. В 1998 г. ему присвоено почетное звание “Заслуженный деятель науки России”. Сфера научных интересов Б.В. Шабалкина постоянно расширяется. Основной их целью явля ется дальнейшая оптимизация результатов хирур гического лечения больных ишемической болезнью сердца. В настоящее время под его руководством ак тивно разрабатываются методы полной аутоартери альной реваскуляризации миокарда, внедряются в кардиохирургическую практику операции аортоко ронарного шунтирования без искусственного кро вообращения. Б.В. Шабалкин является автором 3 моногра фий и более 300 научных работ по различным про блемам кардиохирургии. Школу профессора Б.В. Шабалкина представляют 3 доктора и 26 кандида тов медицинских наук; его ученики являются руко водителями кардиохирургических центров и отде лений во многих регионах нашей страны и за рубежом. 6
    • 7 28 апреля 2001 г. исполнилось 70 лет со дня рождения ветерана Вооруженных Сил РФ, консуль танта сердечно сосудистого центра Центрального клинического военного госпиталя им. А.А.Вишнев ского, лауреата Государственной премии СССР, док тора медицинских наук, профессора, полковника медицинской службы в отставке Евгения Павлови ча Кохана. Е. П. Кохан родился в семье крестьянина 28 апреля 1931 г. в деревне Крутой бе рег Минской области. Окончив в 1948 г. сред нюю школу и выбрав себе трудную специальность вра ча, он поступил в Минский государственный медицинс кий институт. После четвер того курса был переведен на Военный медицинский фа культет при Куйбышевском государственном медицин ском институте, который окончил в 1954 г. Врачебную деятель ность Евгений Павлович начал в качестве врача ме дицинского пункта на стро ительстве Куйбышевской гидроэлектростанции. С 1957 по 1959 г. он проходил службу в Свердловске, работая хирургом команды неотложной помощи. С 1959 по 1962 г. обу чался в клинической ординатуре на кафедре общей хирургии Военно медицинской академии, где одно временно с повышением хирургического мастерства занимался наукой. По окончании ординатуры Е.П.Кохан был направлен в Красноярский край начальником хи рургического отделения гарнизонного госпиталя работая в сложных условиях отдаленного гарни зона. Евгений Павлович выполнил большое чис ло сложных операций при ранениях м поврежде ниях органов груди, живота, конечностей и возвратил в строй большое число бойцов и слу жащих. В 1964 г. Е.П.Кохан был переведен в Цент ральный военный клинический госпиталь им. П.В.Мандрика, где продолжал практическую и на учную работу под руководством видных ученых и хирургов — профессоров А.А.Бочарова, А.А.Виш невского, Н.И.Краковского. В эти годы он занял ся новой проблемой — лечением больных с пато логией сосудов. Большое влияние на формирова ние его как специалиста в этой области оказали профессора М.Д.Князев, А.В.Покровский, В.Я. 3олоторевский. В 1968г. Евгений Павлович был переведен во вновь созданный Центральный военный клинический госпи таль им. А.А.Вишневского, где впервые в армии было органи зовано отделение сосудистой хирургии, которое он и возгла вил. Им было налажено обсле дование и лечение раненых и больных с патологией сосудис той системы и выполнены пер вые операции на сердце, аорте и магистральных сосудах. Здесь были проведены глубокие науч ные исследования по пробле мам эндартериита, атероскле роза, патологии венозной сис темы, изучению свертывающей и фибринолитической систем крови, которые легли в основу кандидатской диссертации “Из менения свертывающей и фиб ринолитической систем крови в зависимости от формы и стадии облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей”, успешно защищен ной в 1970 г. С первых дней работы в госпитале Е.П.Кохан уделял серьезное внимание развитию и организации сосудистых отделений в окружных и гарнизонных госпиталях. На кафедре хирургии Государственного института усовершенствования врачей Министер ства обороны, где он работает с 1981 г. старшим пре подавателем, а с 1985 г. профессором, подготовлено свыше 350 сосудистых хирургов. Он принимал ак тивное участие в организации 15 сосудистых отде лений, часто выезжая на места для выполнения сложных операций. За большую работу по станов лению сосудистой хирургии в армии в 1989 г. Евге ний Павлович был удостоен Государственной пре мии СССР. Великолепная клиническая школа, исключи тельные способности и трудолюбие помогли Е.Н.Ко хану сформироваться в хирурга клинициста и педа гога, высоко эрудированного ученого. Накопленный ЕВГЕНИЙ ПАВЛОВИЧ КОХАН (к 70 летию со дня рождения) Ангиология и сосудистая хирургия том 7 №2/2001 Angiology and Vascular Surgery Vol.7 No 2/2001
    • 8 опыт был обобщен в докторской диссертации на тему “Хроническаяартериальнаянедостаточностьнижних конечностей при атеросклерозе и пути ее компенса ции”, которую он защитил в 1975 г. В 1989 г. Е.П. Кохан возглавлял группу хирур гов, оказывающих помощь пострадавшим при зем летрясении в Армении, за что был награжден орде ном Трудового Красного Знамени. В руководимом Е.П.Коханом отделении, а за тем и сердечно сосудистом центре ЦВКГ им. А.А.Вишевского, успешно разрабатываются пробле мы лечения больных и раненых с патологией серд ца, аорты и венозной системы. Всесторонне изуча ется роль поясничной симпатэктомии в лечении больных острыми и хроническими нарушениями кровообращения в конечностях. Сердечно сосудистый центр стал одним из крупнейших не только в армии, но и в стране. На ряду с подготовкой высококвалифицированных кад ров, совершенствованием диагностики и лечения Евгений Павлович и его ученики выполнили более 15 тысяч операций. Под его руководством сосудистая хирургия военных госпиталей прошла путь не только профес сионального становления, но и научно практичес кой работы по актуальным проблемам сосудистой патологии. Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов, редакционная коллегия журнала “Ангиология и сосудистая хирургия” сердечно поздравляют дорогого Евгения Павловича и желают крепкого здоровья, счастья и творческих успехов. ЕВГЕНИЙ ПАВЛОВИЧ КОХАН Е.П.Кохан является автором четырех моногра фий: “Поясничная симпатэктомия в лечении забо леваний сосудов” (1987 г.) “Сосудистые трансплан таты” (1999 г.), “ Нестабильная стенокардия”, “Избранные лекции по ангиологии” (2000 г.) и более 200 научных публикаций. Евгений Павлович пре красный воспитатель научных кадров, с которыми он щедро делится научными идеями. Под его руковод ством защищено 14 кандидатских и 3 докторских дис сертации. Его ученики и последователи работают и возглавляют сосудистые отделения в разных городах нашей страны. Большой заслугой Е.П.Кохана стало его участие в организации и проведении Всеармейс ких и Всероссийских конференций сосудистых хи рургов, на которых специалисты смогли обменяться опытом и наметить новые пути и направления в ре шении проблемы сосудистой хирургии. В 1992 г. Е.П.Кохан уволился из Вооруженных Сил, но продолжает работать в должности консуль танта сердечно сосудистого центра, профессора ка федры хирургии Государственного института усовер шенствования врачей, ведет большую общественную и научную работу, являясь членом ученого совета Го сударственного института усовершенствования вра чей МОРФ, Государственного медицинского универ ситета и членом правления ассоциации ангиологов и сосудистых хирургов.
    • Ангиология и сосудистая хирургия том 7 №2/2001 Angiology and Vascular Surgery Vol.7 No 2/2001 9 Одной из важнейших задач при хронических облитерирующих заболеваниях артерий нижних ко нечностей, подавляющее большинство из которых составляет облитерирующий атеросклероз является оценка тяжести артериальной недостаточности на ряду с определением локализации окклюзионно сте нотических процессов. Диагностика характера и степени поражения сосудистого русла у этих боль ных в настоящее время проблем не представляет. Эта задача успешно решается с помощью ультразвуко вых методов исследования, в частности цветного дуплексного сканирования [1, 2], а в случае необхо димости — с помощью рентгеноконтрастной анги ографии. При этом, как показывает практика, необ ходимо исследовать не только нижние конечности, но и другие сосудистые бассейны, в частности аорту и экстракраниальные артерии. Одновременно с этим необходимо выявлять наличие ишемической болез ни сердца (ИБС) и артериальной гипертензии. Ина че говоря, речь идет о выявлении мультифокального атеросклеротического поражения сердечнососудис той системы в целом, что крайне важно для опреде ления лечебной тактики. Общепринятым методом оценки тяжести ар териальной недостаточности нижних конечностей в стадии перемежающейся хромоты является воз можность ходьбы, что и лежит в основе классифи кации, предложенной R. Fontaine и модифициро ванной А.В. Покровским [З]. Однако, несмотря на патофизиологическую обоснованность, данный метод достаточно субъективен. Это послужило при чиной поиска новых диагностических подходов, в частности внедрения в клиническую практику тред мил теста — ходьбы по “бегущей дорожке”. Нагрузочные тесты традиционно использу ются в кардиологии для провокации патологичес ких состояний с целью выявления скрытой пато логии сердечно сосудистой системы [4]. Относи тельно недавно тредмил тест стали применять и для определения стадии артериальной недостаточнос ти нижних конечностей, благодаря оценке возмож ности безболевой и максимальной дистанции ходь бы (МДХ). Расширенный вариант этого исследова ния включает в себя также определение степени снижения величины регионарного АД в поражен ной конечности при достижении МДХ и времени восстановления этого показателя до исходных ве личин. Угол наклона “бегущей дорожки” и, следо вательно, уровень нагрузки в разных исследовани ях варьирует. МЕСТО ТРЕДМИЛ ТЕСТА В ДИАГНОСТИКЕ ТЯЖЕСТИ АРТЕРИАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ ОБЛИТЕРИРУЮЩИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ В.М.КОШКИН, Е.М.НОСЕНКО, Л.В.ДАДОВА, Ю.А.МОРОЗОВА, В.П.СЕДОВ Центральная клиническая больница Медицинского центра Управления делами Президента РФ, Кафедра факультетской хирургии РГМУ Москва, Россия В работе приведены данные, демонстрирующие наличие ряда ограничений в отношении использования тредмил теста у больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей, в частности облитерирующим атеросклерозом. По данным авторов, 49% больных имели противопоказания к этому методу. Еще у 7% пациентов исследование на тредмиле было прекращено в связи с неадекватной реакцией на нагрузку. Основными ограничениями для выполнения тредмил теста являются заболевания сердечно сосудистой системы обычно сопутствующие хроническим периферическим артериопатиям. Авторы также сравнивают возможность оценки ходьбы по тредмилу с ходьбой без него (при одинаковой скорости ходьбы и при горизонтальном положении дорожки), показав отсутствие достоверных различий между полученными при этом данными. Это может быть использовано для сопоставления между собой результатов различных исследований. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: тредмил тест, облитерирующий атеросклероз, сердечно сосудистая система, ходьба, противопоказания. АНГИОЛОГИЯ Оригинальные статьи ANGIOLOGY Original papers
    • 10 Интерес к тредмил тесту в настоящее время достаточно велик и продолжает возрастать [5, 6]. Все больше утверждается мнение, что этот метод оцен ки тяжести артериальной недостаточности совер шенно необходим при проведении различных на учных исследований, оценке эффективности фармакологических препаратов, решении вопросов лечебной тактики. С целью повышения информа тивности тредмил теста осуществляют его модифи кации. Так, И.И. Затевахин и соавт. [7] предложили использовать стандартную физическую нагрузку (ходьба до 200 м) с последующей оценкой наступаю щих при этом изменений регионарного АД. С.В. Иванов и соавт. [8] предложили оценивать степень артериальной недостаточности по величине кисло родного долга крови в восстановительном периоде многоступенчатого тредмил теста. Они показали, что корреляция динамики кислородного долга со степенью артериальной недостаточности была выше, чем у других показателей, в частности, таких как ди станция безболевой ходьбы и лодыжечно плечевой индекс (ЛПИ). Мы тоже высоко оцениваем диагностическую значимость тредмил теста (особенно расширенно го), однако утверждаем, что примерно у половины больных его использование невозможно. Задачей данной работы является анализ факторов, влияю щих на возможность выполнения тредмил теста, а также выяснение соотношения между показателя ми ходьбы на тредмиле и без тредмила. ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ На первом этапе отбора из 132 больных об литерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, направленных в консультативно ди агностический центр, у 47 больных (36%) имелись противопоказания к проведению тредмил теста, выявленные клинически, без применения каких либо специальных методов исследования. К ним относятся: • инсульт или инфаркт миокарда, перенесенные в последние 6 месяцев — 2 больных (4%); • стенокардия 3–4 функционального класса — 5 больных (11%); • тяжелые нарушения сердечного ритма (мерца тельная аритмия, частая желудочковая экстрасис толия, искусственный водитель ритма) — 7 боль ных (15%); • недостаточность системного кровообращения II III стадии — 3 больных (6%); • дыхательная недостаточность выше I III стадии — 1 больной (2%); • декомпенсация периферического кровообраще ния (“боли покоя”, выраженные трофические на рушения, гангрена пальцев) — 14 больных (30% ) • последствия ишемического инсульта с невозмож ностью ходьбы – 2 больных (4%); • поражения опорно двигательного аппарата, ограни чивающие возможность ходьбы — 5 (больных (11%); • ожирение (исследование было невозможно по техническим причинам) — 2 больных (4%); • сахарный диабет (сложность клинической карти ны, обусловленная сочетанием макро и микроан гиопатии с полинейропатией, а также тяжесть со путствующих заболеваний крайне затрудняет исследование и требует специального изучения) — 6 больных (13%). У части больных имелось одновременно не сколько причин, не позволяющих провести тред мил тест. Что касается артериальной гипертензии, то она являлась относительным противопоказани ем к проведению этого исследования и требовала подготовки к нему в виде курса антигипертензив ной терапии. В результате к проведению второго этапа об следования было допущено 85 пациентов (79 муж чин и 6 женщин) в возрасте от 40 до 78 лет (средний возраст 65 лет). На этом этапе было проведено пред варительное (до выполнения тредмил теста) комп лексное инструментальное исследование в отделении функциональной диагностики ЦКБ Медицинского центра Управления делами Президента РФ, которое включало: • ЭКГ, эхокардиографию, • измерение АД, • мониторирование сердечного ритма и сегмента ST. Кроме того, всем больным было выполнено цветное дуплексное сканирование (ЦДС) сосудов нижних конечностей, аорты, подвздошных артерий, экстракраниальных отделов брахиоцефальных ар терий. ЦДС выполняли на аппаратах “Sonos 2500”, “Sonos 5500” фирмы “Hewlett Packaard” (США) по стандартной методике J.F.Polak [9]. Для исследова ния аорты и подвздошных артерий применяли кон вексный датчик с частотой 3,5 МГц. Визуализацию экстракраниальных артерий и артерий нижних ко нечностей производили при помощи линейного датчика с частотой 7,5 МГц. Для оценки толерантности сердечно сосуди стой системы к физической нагрузке использовали программу расширенного тредмил теста. После 30 минутного перерыва на отдых дважды проводили тредмил тест: по горизонтальной дорожке со ско ростью 3 км/час. При этом использовали стресс систему “Q 5500” фирмы “Quinton Instruments Co” (США). Нагрузка такого уровня провоцирует разви тие ишемии миокарда далеко не у всех больных ИБС В.М.Кошкин и др.: Место тредмил теста в диагностике тяжести артериальной недостаточности у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей
    • 11 со стенокардией (не достигается субмаксимальная возрастная частота сердечных сокращений). Одна ко она соответствует уровню обыденных нагрузок и достаточна для выявления ишемии конечностей у больных облитерирующим атеросклерозом. Усло вия проведения тредмил теста следующие: • отказ от приема алкоголя за сутки и курения за 2 часа до исследования; • постоянство окружающей среды (температура воздуха 22+2 градуса Цельсия и влажность 70 + 10%); • проведение исследования через 2 часа после лег кого завтрака; • мониторинг АД и ЭКГ. Последовательность проведения расширенного тредмил теста была следующей: • регистрация ЭКГ в покое; • измерение АД на плече и в нижних конечностях с вычислением ЛПИ; • ходьба по дорожке до появления боли в поражен ной нижней конечности (безболевая ходьба) и за тем до МДХ; • измерение АД на плече и регионарного АД (с рас четом ЛПИ) сразу после нагрузки; • регистрация времени, необходимого для прекра щения боли; • регистрация времени восстановления регионар ного АД до исходных значений. С целью сопоставления значений, получен ных при оценке возможности ходьбы на тредмиле с горизонтальным положением дорожки и без тред мила, у всех больных под контролем врача выпол нена проба с ходьбой по коридору после предвари тельного отдыха со стандартной скоростью 3 км/час до появления боли в пораженной конечности и до достижения МДХ. РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Было выявлено, что 92% обследованных па циентов страдали ИБС со стенокардией 1–2 ФК, 76% имели артериальную гипертензию. Кроме того, при ЦДС экстракраниальных отделов брахиоце фальных артерий в подавляющем большинстве слу чаев обнаружены окклюзионно стенозирующие поражения в этой области, и только у 7% больных имели место начальные проявления атеросклероза этого сосудистого бассейна. У 5% больных обнару жены аневризмы брюшного отдела аорты. По результатам второго (инструментального) этапа обследования 17 из 85 больных (13%) были исключены из программы функциональных нагру зочных проб. Причинами этого служили: • стойкая, неподдающаяся медикаментозной кор рекции артериальная гипертензия с систолическим АД выше 200 мм рт.ст. и диастолическим выше 100 мм рт.ст. — 2 больных; • впервые выявленные нарушения сердечного рит ма — 3 больных; • ИБС с недостаточностью кровоснабжения мио карда — 6 больных; • тромбоз глубоких вен нижних конечностей — 1 больной; • двустороннее окклюзирование и стенозирование внутренних сонных артерий (более 70%) с неста бильными атеросклеротическими бляшками — 4 больных. • крупная тромбированная аневризма аорты — 1 больной. В итоге, после второго этапа обследования к тредмил тесту было допущено 68 больных (66 муж чин и 2 женщины) в возрасте от 40 до 77 лет (сред ний возраст 59 лет). На следующем этапе, то есть при выполне нии тредмил теста, у 10 пациентов (7%) исследова ние было остановлено в соответствии с клиничес кими и электрокардиографическими критериями прекращения нагрузки, принятыми в кардиологии. Причинами исключения этих пациентов из даль нейшего исследования были следующие: • приступ стенокардии — 1 больной; • повышение систолического АД выше 230 мм рт.ст. — 4 больных; • приступ одышки — 1 больной; • резкая слабость, головокружение, головная боль — 1 больной; • безболевая ишемическая депрессия сегмента SТ (2 мм) — 1 больной; • нарушение сердечного ритма (частые желудочко вые экстрасистолы) — 1 больной; • отказ больного от проведения пробы — 1 больной. Следует отметить, что определенную роль в развитии этих реакций играют эмоциональные фак торы. Для наглядности этапы отбора больных к проведению исследования на тредмиле представле ны в виде схемы (рис.). Приведенные выше данные демонстрируют ограниченное использование тредмил теста в анги ологической практике и крайне осторожное отно шение к нему в связи с риском развития различных осложнений. Исследование необходимо проводить при обязательном постоянном контроле ЭКГ и АД в присутствии кардиолога. Как же оценивать стадию артериальной не достаточности у больных, имеющих те или иные противопоказания к проведению стандартного тредмил теста? У ряда больных для этого можно воспользоваться оценкой возможности обычной ходьбы с регистрацией только безболевой дистан ции. В некоторых случаях с этой целью следует В.М.Кошкин и др.: Место тредмил теста в диагностике тяжести артериальной недостаточности у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей
    • 12 рекомендовать более медленную ходьбу, в том чис ле, если в этом есть необходимость, на фоне при менения кардиотропных и гипотензивных препа ратов. У части больных критерием оценки тяжести артериальной недостаточности будет ориентация на отсутствие или наличие “боли покоя”, а также на величины регионарного АД и напряжения кис лорода в тканях. Иначе говоря, у многих больных в связи с наличием у них тяжелых сопутствующих заболеваний оценка тяжести артериальной недо статочности пораженной конечности требует ин дивидуального, нестандартного подхода. При этом исходная оценка возможности ходьбы может не со ответствовать стандартным требованиям, однако она вполне может быть использована для опреде ления эффективности лечебных мероприятий, что крайне важно. Требует решения также вопрос о том, как со относится возможность ходьбы на тредмиле и без него, что необходимо для унификации данных раз личных исследований и их сравнения между собой. С этой целью мы использова ли стандартную скорость ходьбы в обеих группах сравнения (3 км/час) и гори зонтальное положение до рожки. Осуществляли конт ролируемую врачом ходьбу по коридору (до появления пер вых признаков ишемической боли и до максимально пере носимой дистанции) и иссле дование на тредмиле. Полу ченные данные представлены в таблице. Из таблицы следует, что безболевая и максимальная ди станции, измеренные при ходь бе по коридору и на “горизон тальном” тредмиле, статисти чески достоверно не различа лись, хотя имеется тенденция к несколько большей дистанции при ходьбе без тредмила. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Таким образом, тред мил тест, несмотря на свою информативность, может быть адекватно выполнен примерно у по ловины больных хроническими облитерирующи ми заболеваниями артерий нижних конечностей из за наличия у них атеросклеротического пора жения других сосудистых бассейнов и другой со путствующей патологии. На первом этапе отбора больных для исследования (по клиническим и анамнестическим данным) противопоказания к проведению тредмил теста обнаружены у 36% больных. Углубленное инструментальное обследо вание (второй этап отбора) выявило скрытые про тивопоказания к данному исследованию в 13% слу чаев. Во время выполнения тредмил теста возник ла необходимость в его прекращении еще у 7% пациентов в связи с развитием патологической ре акции на нагрузку. В результате проведение тред мил теста для определения степени тяжести арте риальной недостаточности нижних конечностей в нашем исследовании оказалось возможным лишь у 44% больных. Рис. Схема отбора больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей для выполнения тредмил теста. Таблица 1 ДИСТАНЦИЯ ХОДЬБЫ (М±m) БЕЗ ТРЕДМИЛА И ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ТРЕДМИЛ ТЕСТА ПРИ ГОРИЗОНТАЛЬНОМ ПОЛОЖЕНИЕМ ДОРОЖКИ (N=58) ыбьдохяицнатсиД )м(алимдертзеБ )м(тсетлимдерТ йичилзарьтсонревотсоД яавелобзеБ 6,33±702 62±071 50,0>Р яаньламискаМ 35±383 85±243 50,0>Р В.М.Кошкин и др.: Место тредмил теста в диагностике тяжести артериальной недостаточности у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей
    • 13 ЛИТЕРАТУРА 1. Агаджанова Л.П. Ультразвуковая диагностика заболеваний артерий нижних конечностей. Ультразвуковая допплеровская диагностика сосудистых заболеваний, под редакцией Ю.М. Никитина и А.И. Труханова. М.: Видар. 1998; 355–399. 2. Дадвани С.А., Терновой С.К., Артюхина E.Г. и др. Сравнительная характеристика дуплексного сканирования и рентгеноконтрастной ангиог рафии в диагностике облитерирующего атерос клероза артерии нижних конечностей. Визуа лизация в клинике. 1998; 13: 32–37. 3. Покровский A.B. Заболевания аорты и ее ветвей. М.: Медицина. 1979; 323. 4. Аронов Д.М. Функциональные пробы в карди ологии. Кардиология. 1995; 35: 3: 74–82. 5. Feinberg R.L., Gregory R.T., Wheeler J.R. et al. The ischemic window a method for objective quantita Correspondence to: Koshkin V.M., NIkoloyamskaya st. 31–25, Moscow, 109004 Russia, Tel.: 236–9236 Tel./fax: 915–5141 Адрес для корреспонденции: Кошкин В.М., Николоямская ул. д. 31, кв. 25, Москва, 109004 Россия Тел.: 236–9236 Тел./факс: 915–5141 tion for the training effect in exercise therapy for intermittent claudication. J. Vasc. Surg. l992; 16: 244–250. 6. Ponte E., Tamburrini L.R., Crocetti G., Viel E. The treadmill test in the clinical evaluation of the lower limbs. Minerva Cardioangiologia. 1993; 41: 37–42. 7. Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Юдин Р.Ю. Тредмил в диагностике и лечении хронической артериальной недостаточности. M.: l999; 87. 8. Иванов С.В., Кудряшев В.Э., Белецкий Ю.З. Оценка артериальной недостаточности нижних конечностей по показателям транспорта кис лорода в тредмил тесте. Грудная и сердечно сосудистая хирургия. 1992; 5–6: 29–32. 9. Polak J.F. Peripheral Vascular Sonography: A Prac tical Guide. Chapter seven. Peripheral Arterial Dis eases. Baltimor, USA , Williams and Wilkins. 1992; 251–293. SUMMARY THE ROLE OF TREADMILL TEST IN THE ASSESSMENT OF ARTERIAL INSUFFICIENCY SEVERITY IN PATIENTS WITH LOWER LIMB ARTERIOSCLEROSIS OBILTERANS V.M.Koshkin, E.M.Nosenko, L.V.Dadova, Yu.A.Morozova, V.P.Sedov Central Clinical Hospital of General Management Department of the President of Russian Federation, Department of Faculty Surgery, Russian State Medical University, Moscow, Russia The study illustrates essential restraints of treadmill use for patients with lower limb chronic obliterative arteri al diseases, including arteriosclerosis obilterans. Contrain dications for this test were present in 56% of examined pa tients. Cardiovascular diseases were the major cause of limitations for treadmill exercise, being a common comor bidity for chronic peripheral arteriopathy. Authors compare horizontal treadmill walking with usual walking without it (with equal speed) to match the data of different investiga tions. Statistical difference was absent both for pain free and maximal walking distances. KEY WORDS: treadmill test, arteriosclerosis obliterans, cardiovascular system, walking, contraindications. V.M.Koshkin et al.:The role of treadmill test In the assessment of arterial insufficiency severity in pa tients with lower limb arteriosclerosis obilterans
    • Ангиология и сосудистая хирургия том 7 №2/2001 Angiology and Vascular Surgery Vol.7 No 2/2001 14 ВВЕДЕНИЕ Хроническая ишемия верхних конечностей по сей день остается малоизученной актуальной проблемой ангиохирургии [1, 2, 3]. Данные лите ратуры свидетельствуют о том, что основное вни мание направлено на вопросы лечения ишемии нижних конечностей, а верхние конечности все время оставались вне поля зрения [4]. Публика ции по этой проблеме единичны [5, 6, 7]. Это мож но объяснить трудностью сконцентрировать всех больных с хронической ишемией верхних конеч ностей в одном специализированном отделении, так как пациенты обычно разбросаны по разным учреждениям. Кроме того среди ангиохирургов бытует мнение о том, что поражения артерий вер хних конечностей встречаются крайне редко; при этом имеются в виду только окклюзирующие за болевания. Действительно, ишемия верхних ко нечностей по сравнению с нижними встречается редко [8, 9]. Однако наш опыт показал, что, если объединить все этиологические причины, приво дящие к хронической ишемии верхних конечнос тей, то ишемия становится не такой уж редкой Другой причиной является то, что ишемия верх них конечностей благодаря хорошо развитой кол латеральной сети бывает менее выраженной [10– 11], особенно при проксимальных поражениях. По этой причине недостаточное внимание уделяется брахиальной ишемии. Тем не менее при определен ных ситуациях хроническая ишемия может при вести к критическому состоянию [12–14]. Эти ас пекты в литературе практически не обсуждаются. Целью нашего исследования явилось изу чение частоты критической ишемии, факторов, приводящих к компенсации кровообращения, со стояния коллатерального кровообращения при ХРОНИЧЕСКАЯ КРИТИЧЕСКАЯ ИШЕМИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Д.Д.СУЛТАНОВ, А.Д.ГАИБОВ, У.А.КУРБАНОВ, Ш.Х.САИДОВ, М.Р.ТАБАРОВ Кафедра госпитальной хирургии Таджикского Госмедуниверситета, Республиканский центр сердечно сосудистой и легочной хирургии, Душанбе, Таджикистан Проанализированы результаты исследования и хирургического лечения 70 больных с хрони ческой критической ишемией верхних конечностей. Этиологией поражения у 13 (18,5%) пациентов был атеросклероз, у 5 (7,1%) — неспецифи ческий аортоартериит, у 6 (8,6%) — болезнь Рейно, у 7 (10%) — облитерирующий тромбангиит, у 2 (2,8%) — постэмболическая окклюзия, у 13 (18,5%) — осложненные формы экстравазальной компрессии сосудисто нервного пучка СНП при выходе его из грудной клетки и у 24 (37,2%) — последствия травм артерий. Частота критической ишемии в целом составляла 48,8%. При про ксимальных поражениях она равнялась 33%, при поражениях среднего уровня — 47,5% и при дис тальных поражениях — 50%. Среди больных с экстравазальными компрессиями СНП частота критической ишемии равнялась 23%. На основе изучения коллатерального кровообращения выяв лены ключевые коллатеральные сосуды: глубокая артерия плеча, возвратные коллатеральные ар терии в области локтевого сгиба и пальмарные артериальные дуги кисти. Установлены факто ры, способствующие декомпенсации кровообращения: протяженные окклюзии дистальной порции подключичной артерии и в сочетании с поражением подмышечной артерии; окклюзии на уровне глубокой артерии плеча; бифуркации плечевой артерии; окклюзии обеих артерий предплечья; об литерация артериальных дуг кисти и пальцевых артерий; многоэтажные окклюзии. Выработаны показания к реконструктивным и нестандартным методам реваскуляриза ции в зависимости от уровня поражения. Всем 70 больным выполнены 84 операции. Тромбоз шунта после операции отмечен в 4 (7,7%) наблюдениях, отсутствие эффекта — у одно го (1,2%), ампутация верхней конечности произведена у троих (3,6%); летальность составила 1,2%. В ближайшем послеоперационном периоде хорошие результаты отмечены у 91,6%, а в от даленном — у 88% больных. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: хроническая ишемия верхних конечностей.
    • 15 различных уровнях поражения и возможности ре васкуляризации при различных уровнях поражения и при угрожающей ишемии верхних конечностей. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Объектом исследования послужили 70 боль ных с хронической ишемией верхних конечностей различной этиологии, которые наблюдались в от делениях хирургии сосудов и реконструктивно пла стической хирургии РЦСС и ЛХ г. Душанбе с 1986 по 1998 г.г. Всего за этот период наблюдалось 180 больных с хронической брахиальной ишемией. Среди них критическая ишемия была у 70 па циентов (38,8%). При оценке тяжести ишемии мы руководствовались разработанной нами классифика цией хронической ишемии верхних конечностей [11]. Согласно этой классификации, в категорию с критической ишемией отнесены больные с III и IV а, б степенью тяжести. III степень тяжести ише мии характеризовалась болями в покое, онемени ем, зябкостью, заметной термоасимметрией и у большинства больных гипотрофией мышц руки. При IV а степени боли были интенсивными, отме чались отек, синюшность кисти и пальцев, нали чие трофических язв, участков некроза, нарушение чувствительности и явления предгангрены. Самой тяжелой являлась IV б степень ишемии, которая характеризовалась наличием указанных выше сим птомов и гангреной дистальных участков пальцев и кисти. Как показал наш опыт, у этих больных, как правило, консервативная терапия оказалась неэф фективной, им угрожало прогрессирование ишемии и потребовалось хирургическое вмешательство. Причиной поражения у 13 (18,%) больных был атеросклероз, у 5 (7,1%) — неспецифический аорто артериит, у 6 (8,6%) — болезнь Рейно, у 7 (10%) — облитерирующий тромбангиит, у 2 (2,8%) — постэм болическая окклюзия, у 13 (18,5%) — осложненные формы экстравазальной компрессии сосудисто не рвного пучка (СНП) при выходе его из грудной клет ки и у 24 (37,2%) — последствия травм артерий. Длительность ишемии колебалась от 2 мес до 2 лет, возраст больных — от 13 до 75 лет. Для оценки тяжести ишемии и изучения коллатерального кро вообращения анали зированы и сопостав лены клинические проявления ишемии и результаты инстру ментальных методов исследованиям — ультразвуковой доп плерографии (УЗДГ), реовазографии (РВГ), транскутанного изме рения напряжения кислорода в тканях (Тс Ро2) и ан гиографии. УЗДГ проводилась на аппарате СД 100 фирмы “Вингмед” (Швеция). Измерялась линейная скорость кровотока(ЛСК)вподключичной,плечевой,лучевой, локтевой артериях, а на кисти — в поверхностной ла донной артериальной дуге и пальцевых артериях. РВГ производилась на аппарате РФТ «Биосет» 6000 (Гер мания) с вычислением реографического индекса (РИ) на уровне плеча, предплечья и кисти. Для оценки тя жести ишемии тканей измеряли также напряжение кислорода полярографом ТСМ 222 фирмы «Radio meter» (Голландия). Ангиографию производили на ангиографическом комплексе ТУР 150 (ГДР). По результатам ангиографии и УЗДГ все больные в зависимости от характера и уровня по ражения были разделены на 4 группы (табл.1). Как видно из этой табл. критическая ишемия руки от мечалась при всех уровнях поражения. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Проанализированы результаты инструмен тальных методов исследования и сопоставлены с клиническим проявлением брахиальной ишемии. Особый интерес представляли 8 больных из 18 с проксимальными поражениями (первая группа), у которых имелись тромбоэмболические осложнения в дистальное артериальное русло. У этих больных во время операции выявлены гемодинамически незна чимые стенозы подключичной артерии атеросклеро тического генеза. Сроки обращения больных от мо мента эмболии варировали от 3 часов до 2 месяцев. Из них у 2 пациентов отмечалась гангрена пальцев, а у остальных 6 — предгангрена. Следует отметить, что эти больные поступали в экстренном порядке и инструментальное исследование не было проведено. У других 6 больных с поражением подключич ной артерии при ангиографии выявлена окклюзия второй и третьей порций подключичной артерии. Этиологией поражения у 4 больных была посттрав матическая окклюзия, у одного — неспецифический аортоартериит, и еще у 1 одного —атеросклероз. У данных больных имелась ишемия в покое (III ст.). Частота критической ишемии при такой Д.Д.Султанов и др.: Хроническая критическая ишемия верхних конечностей Таблица 1 ХАРАКТЕР И УРОВЕНЬ ПОРАЖЕНИЯ АРТЕРИЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ аппурГ яинежаропьневоруиреткараХ хыньлобовтсечилоK яавреП —яинежаропеыньламискорП яиретраяанчичюлкдоп 81 7,52 яаротВ ияанчешымдопьневоруйиндерС яиретраяавечелп 91 1,72 яьтерТ ииретраяинежаропеыньлатсиД итсикияьчелпдерп 02 5,82 яатревтеЧ ПНСяиссерпмокяаньлазавартскЭ иктелкйондургзиедохывирп 31 7,81
    • 16 локализации поражения составила 33%. У 4 из 18 больных выявлено поражение двух сегментов артерий: дистальной порции подключич ной и подмышечной артерий. Это поражение было характерно для неспецифического аортоартериита. У троих ишемия соответствовала III ст., а у одного IV б ст. с гангреной пальцев кисти. У всех 10 больных декомпенсация кровооб ращения подтверждалась результатами инструмен тальных методов исследования. Так, при УЗДГ у всех пациентов, начиная с уровня подмышечной артерии, регистрировался сниженный коллатераль ный кровоток. В лучевых и локтевых артериях ЛСК в среднем составила 6±0,8 см/с. Асимметрия интен сивности кровотока колебалась от 60 до 72%, в сред нем составив 66±1,6% по сравнению со здоровой конечностью АД было сниженным от 30 до 50 мм рт.ст и в среднем равнялось 45±2,2 мм рт.ст. Обна ружено уменьшение до 0,4±0,2. Напряжение кис лорода колебалось от 18 до 25 мм рт.ст., составляя в среднем 23±0,8 мм рт. ст. При сравнении клиничес кой картины (тяжелая степень ишемии) с резуль татами инструментальных методов исследование выявлена высокая корреляционная связь (р<0,01). При средних уровнях окклюзии (вторая груп па) частота критической ишемии составляла 47,5%, т. е. из 40 наблюдавшихся с поражением этого сег мента у 19 отмечалась критическая ишемия. У 4 из них ишемия соответствовала III ст., у 14 — IV а ст., в том числе у двоих наблюдалась парциальная мы шечная контрактура. У одного больного была ганг рена дистальных фаланг пальцев кисти (IV б ст). При подобной локализации окклюзии, как прави ло, всегда наблюдалась критическая ишемия. При ангиографии основное внимание уделя лось состоянию глубокой артерии плеча. У 40 боль ных выявлена окклюзия подмышечной и верхней трети плечевой артерии, а у 6 больных — только вер хней трети плечевой артерии. У всех этих больных глубокая артерия плеча не функционировала. При УЗДГ выявлено, что скорость кровотока в дисталь ных артериях предплечья и кисти составляла 6±0,8 см/с. Тс Ро2 была в пределах 15–20 мм рт. ст. (в сред нем 18±1,1 мм рт. ст.). Сопоставление результатов исследования показало, что критической ишемии руки соответствовала окклюзия на уровне глубокой артерии плеча с выключением кровотока по ней, низкий коллатеральный кровоток, обнаруженный при УЗДГ, критическое снижение напряжения кис лорода и низкий РИ, определенный при РВГ. Вы сокая корреляционная связь (р<0,01) на данном уровне поражения артерии является очевидной. Наиболее тяжелыми среди 19 больных этой группы являлись 7 пациентов с окклюзией бифур кации плечевой артерии, у которых отмечалась уг рожающая ишемия (IV а ст.). При УЗДГ у них обна ружено резкое снижение кровотока в лучевой и лок тевой артериях (6–8 см/с), а в пальцевых артериях он вообще не регистрировался. На РВГ кисти был виден достаточный кровоток в виде прямой линии. Тс Ро2 было менее 25 мм рт. ст. (в среднем 20±1,4 мм рт. ст.). Еще у двух больных выявлено сочетанное поражение плечевой артерии и артерии предплечья. Тяжелая степень ишемии коррелировала с низким кровотоком, определенным при УЗДГ, остаточным кровотоком по данным РВГ и низким уровнем на пряжения кислорода в тканях, которые были обус ловлены окклюзией бифуркации плечевой артерии. В третьей группе больных с дистальными по ражениями частота критической ишемии составля ла 50% и наблюдалась у 20 из 40 больных. Этиоло гическими факторами у 6 были последствия травм, у 7 — облитерирующий тромбангиит, у 6 — болезнь Рейно, и у одного — атеросклероз. При ангиогра фии выявлены следующие виды поражения: окклю зия обеих артерий предплечья с адекватным дис тальным руслом (6 больных), окклюзия обеих артерий предплечья с облитерацией дистального русла ладонных дуг кисти (7 больных), окклюзия ладонных артериальных дуг или пальцевых артерий (6 больных); только у одного выявлена окклюзия лучевой артерии и глубокой ладонной дуги. Среди 20 больных третьей группы ишемия III ст. отмечалась у 6 пациентов с последствиями травм, а у 7 больных облитерирующим тромбангиитом ишемия соответствовала IV а, б ст. и сопровожда лась трофическими язвами, обширными некроза ми тканей пальцев и кисти. У 6 лиц, страдающих болезнью Рейно, наблю дались ишемия кисти и пальцев в покое, трофичес кие язвы на кончиках пальцев. У больных с окклюзией обеих артерий пред плечья с адекватным дистальным руслом на УЗДГ в ладонной дуге и пальцевых артериях регистрировал ся кровоток со скоростью 4–6 см/с; когда имелась облитерация дистального русла, кровоток отсут ствовал. При болезни Рейно нарушение кровотока обнаруживалось только в ладонной артериальной дуге и пальцевых артериях. У всех больных с дистальным поражением напряжение кислорода в тканях было сниженным, колеблясь в пределах 12–20 мм рт. ст., и составляло в среднем 16±1,6 мм рт. ст. Данные УЗДГ (низкий кровоток или его отсутствие) прямо зависели от состояния артерии предплечья и ладонных артери альных дуг. Критическая ишемия руки объективно подтверждалась результатами УЗДГ, РВГ и Тс Ро2. И, наконец, в четвертой группе при экстрава зальных компрессиях СНП критическая ишемия отмечалась только при артериальных осложнениях. Д.Д.Султанов и др.: Хроническая критическая ишемия верхних конечностей
    • 17 Критическая ишемия выявлена у 13 больных (31%). Причиной компрессии у 9 больных был косто кла викулярный синдром, у 4 — добавочное шейное реб ро. У 9 больных (23%) наблюдалось артериальное ос ложнение в виде вторичного синдрома Рейно, которое характеризовалось синюшностью, отеком, потливостью кистей и пальцев, холодностью их на ощупь, постоянными ноющими болями в пальцах. Имелись трофические расстройства на пальцах в виде дистрофии ногтевых пластинок и язв. При под нятии и отведении рук симптоматика усиливалась. Кроме того, у 4 больных (9,5%) имелось тя желое артериальное осложнение — тромбоз подклю чичной артерии и тромбэмболия в дистальное рус ло. У всех больных была картина предгангрены (IV а ст.). Ангиография у данных больных не произво дилась. Тяжесть ишемии подтверждалась результа тами УЗДГ, РВГ, и Тс Ро2. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ При хронической критической ишемии верх них конечностей всегда показана реваскуляризация. Вид оперативного вмешательства зависит от харак тера поражения, протяженности окклюзии и их ос ложнений. При стенозах артерий, осложнившихся тромбозом и тромбоэмболией в дистальное русло, использована определенная тактика: кроме тромбэк томии производилась реконструкция стенозирован ного сегмента. Так, в трех случаях произведена ре зекция подключичной артерии с имплантацией ее в общую сонную артерию, в двух случаях — подклю чично плечевое шунтирование и в одном — резек ция с прямым аллопротезированием. В отношении 2 больных была допущена тактическая ошибка: объем операции ограничивался только тромбэктоми ей, которая в обоих случаях была безуспешной. При поражениях дистальных порций под ключичной и подмышечной артерий характер опе ративных вмешательств зависел от протяженности окклюзии. При ограниченных окклюзиях (3 случая) применялась резекция с прямым протезированием. В остальных же случаях произведены различ ные шунтирующие операции: подключично плечевое шунтирование у 9, сонно плечевое у четырех, в том числе у троих при неадекватности путей оттока нало жена АВ фистула в области дистального анастомоза. На рис. 1, 2 представлены ангиограмма и схематичес кое изображение операции, выполненной у больной неспецифическим аортоартериитом. При окклюзиях плечевойартерииединственнымметодомреконструк ции, который был использован у всех 6 больных, яв лялось аутовенозное протезирование. У двоих паци ентов с сочетанным поражением плечевой артерии производилось плече дистальное шунтирование с АВ фистулой в области дистального анастомоза. Рис.1. Ангиограмма больной неспецифическим аортоартериитом. Отмечается окклюзия дис тальной порции подключичной и подмышечной артерий. Pис. 2. Схематическое изображение выполнен ной операции сонно плечевого аутовенозного шунтирования с АВ фистулой в области дис тального анастомоза. Д.Д.Султанов и др.: Хроническая критическая ишемия верхних конечностей Всего у 70 больных с критической ишемией выполнены 84 операции, виды которых представ лены в табл. 2. Наиболее сложную группу составили больные с окклюзией бифуркации плечевой артерии. У них возникает необходимость восстановления сразу двух артерий предплечья, что сопряжено с определенны ми техническими трудностями при обычном спосо бе операции. Оптимальным решением этой пробле мы являлось У образное аутовенозное протезирова ние. С этой целью мы использовали подкожную кубитальную вену больной или здоровой конечнос ти. Данный способ использовали также при окклю
    • 18 зиях верхней трети обеих артерий предплечья. Этот способ использован нами у 11 больных, так как у больных с облитерацией дистального русла всякие прямые методы реваскуляризации не применимы. В подобных ситуациях нами применены 2 нестандар тных метода реваскуляризации: свободная аутотран сплантация большого сальника на верхнюю конеч ность (у 6 больных на 10 верхних конечностей) — у больных с облитирурующим тромбангиитом и болез нью Рейно (у 6 больных на 12 верхних конечностей). В 4 й группе 13 больным произведено 17 опе раций: трансаксиллярная резекция первого ребра с селективной шейно грудной симпатэктомией (у 9 больных 13 операций) и резекция добавочного шей ного ребра (4 случая), в том числе у 4 из них произ ведена тромбэктомия из дистального русла. В ближайшем послеоперационном периоде тромбоз шунта развился у 4 (7,7%) больных, ампута ция верхней конечности произведена в 3 случаях (3,6%), рецидив ишемии возник в одном (1,2%) слу чае. Умер один больной от острого инфаркта миокар да. Все четверо больных с тромбозом шунта повторно оперированы и у них был восстановлен адекватный кровоток.Хорошиерезультатывближайшемпослеопе рационном периоде достигнуты у 91,6% пациентов. В отдаленном периоде при наблюдении до 5 лет хороший результат сохранялся у 88% больных. ОБСУЖДЕНИЕ Причиной тромбэмболии в дистальные арте рии у 8 больных являлись гемодинамически незна чимые стенозы проксимальных отделов артерий верхних конечностей. Частота их, по нашим дан ным, составляет 12,3%. Как правило, при эмболии прежде всего закупоривается бифуркация плечевой артерии, чем и объясняется тяжелая ишемия конеч ностей у этих больных. Среди больных с прокси мальными поражениями декомпенсация кровооб ращения встречается только при поражениях дистальных порций ПКА, и то в 33% случаях. Ког да же окклюзия охватывает два и более сегментов, всегда имеется критическая ишемия. В декомпен сации кровообращения у них играет роль выклю чение из кровотока множественных коллатеральных ветвей подключично подмышечного сегмента. При средних уровнях окклюзии определяю щим фактором было функциональное состояние глубокой артерии плеча. При ее блокировании все гда отмечалась декомпенсация кровообращения с развитием критической ишемии. При поражениях же плечевой артерии декомпенсация кровообраще ния отмечалась только при окклюзии ее бифурка ции. Это объясняется выключением кровотока по лучевой и локтевой возвратной артериям кубиталь ной области, которые являются главными коллате ральными сосудами, связывающими систему глу бокой артерии плеча с артериями предплечья. Кроме того, многоэтажные окклюзии плече вой артерии и артерии предплечья ограничивают коллатеральное кровообращение, чем и объясняет ся тяжесть ишемии у этих больных. При дистальных окклюзиях играет роль чис ло пораженных артерий и состояние дистального русла. Так, критическая ишемия отмечалась только при окклюзиях обеих артерий предплечья. Но при адекватности дистального русла по интактной меж костной артерии в какой то степени происходит компенсация кровообращения, но этого бывает не достаточно, чем и можно объяснить ишемию III ст. у данной категории больных. Иная ситуация наблю дается при облитерации дистального русла, когда отмечается ишемия тяжелой степени (IV а, б, ст.). При облитерации ладонной артериальной дуги и пальцевых артерий возможности коллатерального кровообращения вообще отсутствуют. У больных с экстравазальными компрессиями СНП при выходе его из грудной клетки критическая ишемия наблюдается только при их осложнениях. При выборе метода реваскуляризации учиты вались характер, уровень локализации окклюзии, Таблица 2 ВИДЫ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ Д.Д.Султанов и др.: Хроническая критическая ишемия верхних конечностей йицарепоыдиВ олсиЧ хыньлоб олсиЧ йицарепо юиретраюунносвАKПяицатналпмИ 02 02 меинаворизеторпмымярпсАKПяицкезеР 3 3 еинаворитнушеовечелпонноС 4 4 еинаворитнушеовечелпончичюлкдоП 4 4 ииретрайовечелпиицакруфибеинаворизеторпеонзарбоУ 6 6 ииретрайовечулеинаворизеторП 3 3 йиретразияимоткэбморТ 3 3 ьтсонченокююнхреванакиньласогошьлобакдасереП 6 01 итсикневхынжокдопвокотсияицазилаиретрА 6 21 йонвиткелессарбероговрепяицкезеряанряллискаснарТ йеимоткэтапмисйондургонйеш 9 31 арберогонйешогончовабодяицкезеР 4 4
    • 19 ее протяженность и состояние дистального артери ального русла. Так, при поражениях дистальной порции под ключичной артерии и подмышечной предпочтение отдавалось обходному аутовенозному шунтирова нию, при окклюзиях плечевой артерии — резекции с прямым аутовенозным протезированием. При ок клюзии бифуркации и верхней трети обеих артерий предплечья наша тактика заключалась в восстанов лении кровотока по обеим артериям предплечья; это достигалась путем У образного аутовенозного про тезирования. Для этой цели идеальным трансплан татом является подкожная кубитальная вена, кото рая всегда содержит У образный трансплантат. Показанием к нестандартным способам ревас куляризации являлась неадекватность путей артери ального оттока, т.е. облитерация ладонных артери альных дуг кисти. Эти методы являются, по существу, альтернативой ампутации конечности. Из 6 больных, которым грозила неизбежная ампутация руки, уда лось спасти конечности у 5. Другой способ — арте риализация истоков подкожных вен кисти — оказал ся эффективным у больных болезнью Рейно. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Сопоставление клинической картины с ре зультатами инструментальных методов исследова ния позволило выяснить факторы, приводящие к декомпенсации кровообращения. Такими фактора ми являются локализация поражений в гемодина мически ответственных зонах артерий, протяжен ность, многоэтажность окклюзии и их осложнения, а также выключение кровотока по главным колла теральным сосудам — глубокой артерии плеча, воз вратным коллатеральным артериям кубитальной области и ладонным артериальным дугам. При лиц с хронической ишемией верхних конечностей кри тическая ишемия встречалась у 38%. Примененные нами реконструктивные и не стандартные методы реваскуляризации позволили сохранить конечность у 91,6% больных в раннем и у 88% больных в отдаленном периодах наблюдения. ЛИТЕРАТУРА 1. Ahn S.S, Machleder H.J. Moore H.S. Thoracoscop ic cervicodorsal sympathectomy : preluminary re sults. J. Vasc. Surg. 1994; 20: 511–519. 2. Harris R.W., Andros G., Dulawa L., Oblath R.W. Larg Vessel arterial occlusive disease in symptomatic upper extremity. Arch. Surg. 1984; 119; 1277–1282. 3. Mc1afferty R., Edwards J., Taylor M., Porter I. Di agnosis and longterm clinical outcome in patients diagnosed Mith hand ischeaia. Vasc. Surg. 1995; 22: 4: 361–369. 4. Макарова Н.П., Лобут О.А. Хирургическое лечение дистальных артериальных окклюзии верхних конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия. 1998; 4: 146–151. 5. Никоненко А.С., Перцов В.И., Губка А.В. Транс плантация большого сальника при облитериру ющих поражениях сосудов конечностей. Анги ология и сосудистая хирургия. 1997; 4; 92–97. 6. Перцов В.И. Выбор метода операции при хро нических нарушениях кровообращения в вер хних конечностах. Грудная и сердечно сосуди стая хирургия. 1996; 8: 133. 7. Фокин А.А., Медведев А.А., Пухов А.Г. и др. Ле чение дистальных ангиопатий верхних конеч ностей с помощью пальцевой периартериаль ной симпатэктомии. Ангиология и сосудистая хирургия. 1995; 1: 120–125. 8. Gordon R., Garret H. Atheromatous and aneurysmal disease of upper extremity arteries. Vasc. Surg. Ed. R. Rutherford Philadelphia. 1984; 688–692. 9. Welling R.E., Cranley J., Krause R. Obliterative arterial disease of the upper extremity. Arch. Surg. 1981; 116: 1593–1598. 10. Спиридонов А.А., Клионер Л.И. Хроническая ияемия верхних конечностей. В кн.Сердечно со судистая хирургия (под редакцией Буаракновс кого В.И. и Бокерии Л.А.). Москва. 1989; 655 661. 11. Edwards H.H.Jr., Tapper S.S.. Edwards W.H.Sr. et al. Subklavian Revascularlsatlon, A Quater Century Experience. Ann Surg. 1994; 219: 6: 673–168. 12. King Т.A., Marks J., Berrettoni В.A., Seltz W. Arte riovenous reversal for limb salvage in unrecon structible upper extremity arterial occlusive disease. J. Vasc. Surg. 1993; l7: 5: 924–933. 13. Mesh Ch.L., McCarthy W.J., Pearce W.H., Flinn W.R. Upper extrealty bypass grafting. Arch. Surg. 1393; 128: 7: 795–802. 14. Owens L., Tinsley E., Grado E. Extrathoracic recon struction of arterial occlusive disease involving the supraaortic trunks. Vasc. Surg. 1995; 22: 3: 217–222. SUMMARY CHRONIC CRITICAL UPPER LIMB ISCHEMIA D.D.Sultanov, A.D.Gaibov, U.A.Kurbanov, Sh.Kh.Saidov, M.R.Tabarov Chair of Hospital Surgery, Tadjik State Medical University, Republican Centre of Cardiovascular and Pulmonary Surgery, Dushanbe, Tadjikistan Analysis is made of the results of examination and sur gical treatment of 70 patients with chronic critical upper limb ischemia. The etiology of damage was atherosclerosis — 13 (18.5%) patients, nonspecific aortoarteritis — 5(7.1%), Raynaud’s disease — 6 (8.6%), thrombangitis obliterans — D.D.Sultanov et al.: Chronic critical upper limb ischemia
    • 20 Correspondence to: Sultanov D.D., Chair of Hospital Surgery Tadjik State Medical University Pr. Rudaki 139 734 003 Dushanbe, Tadjikistan 7(10%), postembolic occlusion — 2(2.8%) patients. Thirteen (18.5%) patients presented with complicated forms of ex travasal compression of at its outlet from the chest and 24 (37.2%).patients had sequelae of arterial injuries. On the whole the incidence of critical ischemia constituted 48.8%. In proximal lesions, it accounted for 33%, in lesions of the medi an level for 47.5%, and in distal lesions, for 50%. Among pa tients with extravasal compression of the vasculoneurvons band,theincidenceofcriticalischemiaconstituted23%.Based on the study of collateral circulation the key collateral vessels were identified: the deep brachial artery, recurrent collateral arteries in the area of the ulnar flexion and palmar arches of thehand.Factorsthatfavourcirculatorydecompensationwere established: extended occlusions of the distal portion of the subclavian artery, occlusions at the level of the deep brachial artery in combination with lesion of the axillary artery; bifur cation of the brachial artery; occlusions of both arteries of the forearm; obliteration of the arterial arches of the hand and digital arteries; multi stage occlusions. The indications were elaborated for use of reconstruc tive and non standeard methods of revascularization as de pendent on the level of lesion. All 70 patients underwent 84 operations. After opera tionbypassthrombosiswasrecordedin(7.7%)cases;one(1.2%) patient showed no effect; three (3.6%) patients underwent am putation of the upper limb; the lethality accounted for 1.2%. Intheshort termpostoperativeperiod,goodresultswere noted in 91.6%, in the long term period, in 88% of patients. KEY WORDS: chronic upper limb ischemia. D.D.Sultanov et al.: Chronic critical upper limb ischemia
    • Ангиология и сосудистая хирургия том 7 №2/2001 Angiology and Vascular Surgery Vol.7 No 2/2001 21 МАГНИТНО РЕЗОНАНСНАЯ АНГИОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ БРЮШНОЙ АОРТЫ И АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ В.Е.СИНИЦЫН, С.А.ДАДВАНИ , Е.А.МЕРШИНА, Е.Г.АРТЮХИНА, Е.С.БЕЛЫШЕВА Московская Медицинская академия им. И.М.Сеченова, Российский кардиологический научный центр, Москва, Россия При помощи магнитно резонансной ангиографии (МРА) обследовано 162 пациента, включая здоровых добровольцев [25], больных с аневризмой брюшной аор ты [25], облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей (АНК) (67), осложнениями пос ле ангиографии и эндоваскулярных вмешательств [9], а также 36 пациентов после реконструктивных вме шательств на АНК. МРА проводилась на высокополь ных системах “Магнетом 63 СП” (“Сименс АГ”, Гер мания) (138 больных) и “Signa Horizon” (GE, США) [24 пациента) со сверхпроводящим магнитом (напря женность магнитного поля 1,5 Тесла) по методике время пролетной ангиографии (TOF). Для улучшения качества изображения применялось контрастное уси ление препаратами гадолиния. Проведен сравнитель ный анализ результатов МРА и рентгеноконтраст ной ангиографии (РКАГ). Чувствительность МРА для диагностики окклюзий и стенозов различной степе ни колебалась от 63 до 97%, специфичность — от 98 до 100%. Для определения гемодинамически значимых поражений (стенозов и окклюзий) чувствительность метода МРА составила 92%, специфичность — 96%. Одной из задач нашего исследования было показать, что можно избежать проведения предоперационной РКАГ и определять тактику хирургических вмеша тельств (в том числе повторных) только по данным МРА. Исходя из высокой разрешающей способности МРА, мы считаем, что этот метод может заменить РКАГ при планировании реконструктивных операций на АНК. Без предоперационной РКАГ хирургическое вмешательство было проведено у 34 пациентов. Во всех случаях дооперационные находки были подтвер ждены ревизией, а осложнений, связанных с непра вильным выбором хирургической тактики, не наблю далось. Дальнейшее совершенствование средств неинвазивной диагностики (в том числе и метода МРА) позволит отказаться от ангиографии или су MAGNETIC RESONANCE ANGIOGRAPHY FOR DIAGNOSIS AND SURGERY OF ABDOMINAL AORTA AND LOWER LIMB ARTERIES V.E.SINITSYN, S.A.DADVANI , E.A.MERSHINA, E.G.ARTIUKHINA, E.S.BELYSHEVA I.M. Sechenov Moscow Medical Academy, Russian Cardiological Research Center, Moscow, Russia 162 patients underwent magnetic resonance angi ography (MRA), including 25 healthy volunteers, 25 pa tients with abdominal aortic aneurysm, 67 patients with obliterative lesions of lower limb arteries (LLA), 9 — with complications of angiography or endovascular interven tions, and 36 — with postoperative complications. MRA was performed with a 1.5 T systems (Magnetom SP63, Sie mens AG, Germany [n 138] and Sigma Horizon, GE, USA [n 24]) with superconductor magnet by to time of flight (TOF) and gadolinium enhanced (GE) contrast imaging. Comparative analysis of MRA and conventional contrast angiography (CCA) results showed that MRA sensitivity varied from 63 to 97%, specificity — from 98% to 100%. For hemodynamically pronounced lesions (occlusions and stenoses) MRA sensitivity was 92%, specificity — 96%. One of study objectives was to demonstrate that preoperative CCA can be avoided and the decision making for surgical inter ventions (including repetitive) can base solely on MRA data. Given the high MRA resolution we consider it to be able to replace CCA in surgical planning. Operations without pre operative CCA were undertaken in 34 patients. In all cases initial findings were proved by surgical revision and no com plications related to wrong planning occurred. Further im provement of non invasive diagnostic methods (including MRA) will enable to refuse from or significantly cut down the use of CCA for abdominal aorta and lower limb arteri al surgery planning. KEY WORDS: magnetic resonance angiography, diseas es of lower limb arteries, abdominal aortic aneurysm. INTRODUCTION The success of reconstructive vascular procedures to great extend depends on the implementation of mod ern diagnostic tools for verifying lesion, determining ad equate surgical strategy and avoiding errors. Contrast angiography (CA) has been a classic visualization mo ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА Оригинальные статьи RADIAL DIAGNOSIS Original papers
    • V.E.Sinitsyn et al.: Magnetic resonance angiography for diagnosis and surgery of abdominal aorta and lower limb arteries 22 щественно сократить ее применение при планирова нии хирургических вмешательств на абдоминальной аорте и АНК. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: магнитно резонансная анги ография, заболевания артерий н/к, аневризмы брюш ной аорты. ВВЕДЕНИЕ Успех реконструктивных сосудистых операций во многом связан с внедрением новых, прогрессив ных методов диагностики, позволяющих верифици ровать поражение, определить оптимальную хирур гическую тактику и избежать ошибок. Классическим методом визуализации аорты и периферических ар терий с начала 60 х годов является рентгеноконтрас тная ангиография (РКАГ). Будет справедливым ска зать, что ангиографические исследования в значи тельной степени обеспечили бурное развитие сосуди стой хирургии и на протяжении десятилетий остава лись основным методом топической диагностики. Однако на сегодняшний день метод уже не удовлет воряет запросы исследователей. Хотя современная РКАГ в целом считается безопасным методом, про цедура не лишена риска и дискомфорта для пациен тов [1, 2]. Возможные осложнения включают в себя кровотечение, псевдоаневризму, расслоение стенки артерии, инфекцию, тромбоз, артерио венозную фи стулу, и в некоторых случаях требуют хирургического вмешательства. Системные побочные эффекты на введение йодсодержащих контрастных веществ могут проявляться анафилактическими реакциями, стено кардией и сердечной недостаточностью, контраст ин дуцированной почечной недостаточностью. Кроме того, широко известны следующие диагностические ограничения этого метода: • при РКАГ отсутствует возможность непосред ственной визуализации стенки артерии. Поэтому размеры аневризмы аорты, определяемые по клас сической ангиограмме на основании заполнения просвета сосуда контрастом, в большинстве случа ев не соответствуют истинным, так как аневризма тический мешок практически всегда содержит тромботические массы [3]; • существуют сложности в определении проходи мости дистальных отделов артериального русла при окклюзии проксимальных сегментов, причем кон трастирование артерий может отсутствовать полно стью из за низкой скорости коллатерального кро вотока [4, 5]; • по ангиограммам, выполненным в одной проек ции, степень стенотического поражения может быть недооценена. Это чаще всего связано с эксцентри ческим расположением атеросклеротических бля шек, либо с перекрытием изображений начальных сегментов артерий в зонах бифуркации [6, 7]. dality from early 60 s. It must be mentioned that angi ography significantly facilitated the development of vas cular surgery and for decades remained the main meth od of topical diagnosis. However modern specialists are not satisfied with it. Though CA is considered to be rather safe, it bears some risk and discomfort for patients [1, 2]. Possible complications include hemorrhage, pseudoan eurysm, arterial dissection, infection, thrombosis, ar teriovenous fistula, and in some cases require surgical correction. Systemic adverse effects of contrast media administration can manifest in anaphylactic reaction, heart failure and angina pectoris, contrast induced re nal insufficiency. Besides the following diagnostic con straints are well known: • CA does not allow direct visualization of arterial wall. Thus size of arterial aneurysm determined by classic an giography with contrast filling of vascular lumen in most of cases appears false as aneurysmal sack almost always contains thrombotic masses [3]. • For occlusion of proximal segments it is difficult to determine distal arterial patency because of low velocity of collateral flow and absence of arterial contrasting [4, 5]. • The degree of stenosis can be underestimated accord ing to angiogram made in one projection. It is related to eccentric position of atherosclerotic plaques or image overlap of proximal arterial segments in bifurcation are as [6, 7]. Ultrasonography is undoubtedly safer, cheaper and widely used method that can be used as a screening tool. Nevertheless this method is operator dependent and visualization power can be diminished by numerous hard ly eliminated artefacts; illustration of examination re sults is difficult from surgical point of view. These reasons determine seeking for both more informative and safe diagnostic methods, computer and magnetic resonance angiography being those tools (CTA and MRA). Their great advantage lies in possibility of 3 dimentional imaging that enables to reconstruct real an atomical simulation of organs and stereo presentation of a lesion. These methods are attractive for their high res olution, non invasiveness, visualization of both affected organ and adjacent tissues, 3 dimentional presentation of results [8–14]. The aim of the present study was to develop based on MRA surgical strategy for treatment of aortal and low er limb arterial lesions. MATERIALS AND METHODS The results of the study included MRA assessment of 162 patients (Table 1). Examples of implemented protocols of abdominal aorta and LLA examination are presented below (Table 2). MRI of abdominal aorta. The first stage of abdom inal aortic visualization included MRI in 2 perpendicu
    • 23 Безусловным преимуществом ультразвуковых методов является безопасность, дешевизна и повсе местная распространенность, что позволяет им играть роль скрининг методов. Однако методика является оператор зависимой, возможности визуализации мо гут быть снижены из за многочисленных и трудно устранимых артефактов, затруднена наглядная демон страция результатов исследования с хирургической точки зрения. Это обстоятельство подталкивает к поиску более информативных и одновременно — безопас ных методов диагностики, каковыми являются ком пьютерная и магнитно резонансная ангиография (КТА и МРА). Их большим плюсом является возмож ность представления данных в любой плоскости. При помощи методов трехмерной реконструкции стало реальным анатомическое моделирование органов и представление патологии в объемном изображении. Эти методы привлекают врачей высокой разрешаю щей способностью, неинвазивностью, возможнос тью визуализации не только пораженного органа, но и окружающих тканей, трехмерного представления результатов исследования [8–14]. Целью нашей работы стало определение хи рургической тактики при заболеваниях аорты и ар терий нижних конечностей (АНК) на основе МРА. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ В основу работы легли данные о 162 пациен тах, которым была выполнена МРА аорты и АНК (табл.1). Ниже приводятся примеры использованных нами протоколов исследования брюшной аорты и артерий нижних конечностей (табл.2). МРТ брюшной аорты. Для визуализации брюшной аорты первым этапом проводится МРТ по методикам “спин эхо” или “градиент эхо” в двух взаимно перпендикулярных плоскостях (попереч ная и фронтальная). Проведение исследования на задержке дыхания позволяет уменьшить артефак ты от дыхательных движений. МРА АНК без контрастного усиления лучше всего проводить по время пролетной методике (2D или 3D TOF). Для ориентации срезов МРА получа ют 3 среза толщиной 8 мм во фронтальной плоско сти (TR/TE=23/10, FA=35°, FOV=50см, матрица 192х256, 1 усреднение, время получения изображе ний — 18 секунд). Поперечные срезы располагают от бифуркации брюшной аорты до бифуркации об щей бедренной артерии. Для визуализации всей ис следуемой области (от терминального отдела брюш ной аорты до артерий голени) производилось около 300 срезов, при этом, как правило, использовали 3 различные укладки пациента (меняли положение пациента в магнитно резонансном томографе). Об lar projections (frontal and transverse) with spin echo or gradient echo methods. Breathing retention helps to avoid artefacts caused by respiratory movements. MRA of LLA without contrast enhancing can be successfully fulfilled by time of flight US MRA (2D or 3D TOF). Orientation of MRA sections was achieved by 3 frontal cross sections 8 mm thick (TR/TE 23/10, FA 35°, FOV 50 cm, matrix size 192x256, 1 averaging, im aging time — 18 s). Transverse sections extended from abdominal aortic bifurcation to bifurcation of common femoral artery. Visualization of examined segments (from terminal abdominal aorta to tibial arteries) was executed by 300 sections usually win 3 positions of patient by changing position of patient in magnetic resonance to mograph). Total time of LLA imaging was 40 min in av erage. To inhibit the signal from venous flow the method of driving shift presaturation was used. MRA with bolus contrast enhancing. Paramagnetic gadolinium complexes Gd DTPA BMA Omniscan (Nicomed Amershem, Norway) or Magnevist (Shering, Germany) were used as a contrastmedia. Preliminary in serted intravenous catheter was connected with syringe by 80–120 cm adapter to enable administration of contrast when a patient is positioned in magnet tube. Bolus injection of contrast media was initiated 15s before scanning, in dose of 0.1–0.2 mmol/kg (total 20–40 ml) and continued for 20–30s.Injectionwasterminatedby20mlofsalinetoassure complete administration of contrast media. Images were received with 3D gradient sequence FISP. Reconstruction of MRA images. Reconstruction was accomplished with workstations according to meth ods of Maximum Intensity Projection (MIPP), Surface Shaded Display (SSD), MultiPlanar Reconstruction (MPR) and Virtual Angioscopy (VA). Stereo reconstruc tions were used mainly to assess stenosis or occlusion extend, to determine the degree of flow restitution, or to evaluate collateral circulation. The results of initial trans verse MR angiograms were considered during image anal ysis. Original cross sections were used for estimation of stenosis grade and size of aneurysm. RESULTS AND DISCUSSION Control examination of 25 healthy volunteers pro duced high quality images of abdominal aorta and LLA. In all cases vessels had clear cut, even contours, blood flow signal was homogeneous (Fig.1). Obliterative lesions of LLA were indications for MRA in 67 patients, including 62 patients with athero sclerosis, 3 with aorto arteriitis and 2 with thrombangii tis. MRA signs of atherosclerotic lesions were marginal defects of filling, nibbled contours of vessel in sites of sten oses, segmental or spread occlusions. In stenotic area MR signal attenuates, though the lumen visualization does not disappear completely (Fig.2). In occlusion area MR signal from the flow is undetectable, collateral flow providing В.Е.Синицын и др.: Магнитно резонансная ангиография в диагностике и хирургическом лечении заболеваний брюшной аорты и артерий нижних конечностей
    • V.E.Sinitsyn et al.: Magnetic resonance angiography for diagnosis and surgery of abdominal aorta and lower limb arteries 24 Таблица 1/Table 1 ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ CHARACTERISTICS OF PATIENTS INCLUDED IN THE STUDY МРТ проводилась на высокопольных системах “Магнетом 63 СП” (“Сименс АГ”, Германия) (138 больных) и “Signa Horizon” (GE, США) (24 пациента) со сверхпроводящим магнитом (напряженность магнитного поля 1,5 Тесла). MRI was fulfilled with high field strength systems (Magnetom SP63, SIEMENS AG, Germany [n 138] and SIGMA HO RIZON GE, USA [n 24]) with superconductor magnet (1.5 T of magnetic field intensity). щее время исследования артериального русла ниж них конечностей составляло в среднем 40 минут. Для подавления сигнала от венозного кровотока исполь зовали методику перемещающейся пресатурации. МРА с болюсным контрастным усилением. Для контрастного усиления использовали парамаг нитные комплексы гадолиния Гд ДТПА БМА — препарат “Омнискан” (Никомед Амершем, Норве гия) или “Магневист” (Шеринг, Германия). Пред варительно устанавливали внутривенный катетер, соединенный со шприцем переходником длиной 80–120 см, что позволяло вводить препарат, когда пациент находился в туннеле магнита. Введение контраста начинали за 15 сек до начала сканирова ния, препарат вводили болюсно, в дозе 0,1–0,2 ммоль/кг (общий объем 20–40 мл), за 20–30 сек. В конце инъекции вводили 20 мл физиологического раствора для того, чтобы весь рассчитанный объем препарата оказался в артериальном русле. Изобра жения получают с помощью трехмерной градиент ной последовательности FISP. Реконструкция МР ангиограмм. Реконструк цию осуществляли на компьютерных рабочих стан циях по методикам проекций максимальной интен сивности (MIP — Maximum Intensity Projection), поверхностно затененных изображений (SSD — Surface Shaded Display), многоплоскостной рекон струкции (MPR — MultiPlanar Reconstruction) и вир distal circulation is visualized (Fig.3). Based on CA data from 20 patients with LLA atherosclerosis obliterans, comparison of MRA and CA results was made. Sensitivity and specificity of MRA for diagnosis of different grades of stenoses and occlusions were determined (Table 3). For hemodynamically pronounced lesions (sten osis >60% or occlusion) MRA sensitivity was 92%, spe cificity — 96%. MRA sensitivity and specificity were calculated for hemodynamically significant lesions in different segments (Table 4). The intensity loss of MR signal in zones of tur bulent flow (sites of stenosis, bifurcation, tortuosity) can produce false positive results and overestimation of ste nosis grade and extension. In this cases the analysis of transverse sections and reconstruction of zones of inter est by MPR (that is less sensitive to artefacts then MIP and SSD) is mandatory (Fig.4). The cause of some false positive tests possibly lies in lower spatial resolution of MRA compared with CA. Better resultscanbeobtainedbyusingspecialsurfacecoilsthatallow to increase the rate signal/noise as well as spatial resolution. In some cases blood pulsation can produce artefact (“zebra” artefact) presented asareas of decreased intensity of MR signal laying with equal intervals that do not em barrass the interpretation of images. These artefacts can be avoided by synchronization with ECG or pulse. In the last years the increasing diagnostic accuracy of MRA achieved by bolus injection of paramagnetics was вотнеицапхыннаводелсбоыппурГ хыннаводелсбоолсиЧ лоП тел,тсарзовйиндерС xeS stneitapfospuorG stneitapfoN )ry(eganaeM nem nemow ыцьловорбодеывородЗ 52 81 7 1.6±2.94 sreetnulovyhtlaeH ытроайоншюрбымзирвенА 52 52 0 3.6±9.16 msyruenacitroalanimodbA KНАяинавелобазеищюуриретилбО 76 56 2 3.7±1.55 )ALL(seiretrabmilrewolfonoitaretilbO ииифаргоигнаелсопяиненжолсО втсьлеташемвхынрялуксаводнэ 9 8 1 7.4±2.15 dnayhpargoignafosnoitacilpmoC serudecorpralucsavodne хынвиткуртснокервотатьлузеракнецО KНАанйицарепо 63 53 1 7.7±6.65 semoctuonoitcurtsnocerALLfotnemssessA :ОГЕСВ 261 151 11 2.6±2.35 :LATOT
    • 25 туальной ангиоскопии (VA — Virtual Angioscopy). Трехмерные реконструкции использовались нами, главным образом, для оценки протяженности сте нозов и окклюзий, определения уровня восстанов ления кровотока при наличии окклюзии, оценки коллатерального кровотока. При анализе изображе ний учитывались и данные исходных поперечных МР ангиограмм. Оригинальные поперечные срезы использовались для оценки степени стенозов и оп ределения размеров аневризм. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ В ходе обследования 25 здоровых лиц во всех случаях получены качественные изображения брюшной аорты и артерий нижних конечностей. У reported [15–17]. The time of scanning significantly short ens, arterial image from terminal abdominal aorta to pop liteal artery can be received in 50 s with the same imaging quality. Besides the ratio signal/noise is improved, artefacts producedbyturbulenceareeliminatedandspatialresolution increases. Fig.5 presents MR angiogram received in arterial phase of enhancement by gadolinium (Gd DTPA BMA). The place of MRT and MRA in the diagnosis of abdominal aortic aneurysms. 25 patients with abdomi nal aortic aneurysms were examined. In all cases aneu rysmal sack was distinctly visualized, its size was deter mined accurately, as well as localization, extension, diameter of true lumen and thrombotic mass. Aneu rysms in all cases were localized in infrarenal segment. Spreading of aneurysm to the proximal part of iliac ar Таблица 2/Table 2 ПАРАМЕТРЫ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЕЙ МРТ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ БРЮШНОЙ АОРТЫ И АНК PARAMETERS OF MRI SEQUENCES FOR EXAMINATION OF ABDOMINAL AORTA AND LOWER LIMB ARTERIES В.Е.Синицын и др.: Магнитно резонансная ангиография в диагностике и хирургическом лечении заболеваний брюшной аорты и артерий нижних конечностей яинаводелссиьтсалбО атроаяаншюрБ зебKНА атсартнок сKНА меинаворитсартнок tnemgesdenimaxE atroalanimodbA ALLtsartnocnoN ALLtsartnoC ыртемараП йетсоньлетаводелсоп охэнипС охэтнеидарГ PSIF яантелорпямерв )FOT(АРМ PSIFохэтнеидарГ secneuqesfosretemaraP ohcenipS ohcetneidarG PSIF ARMFOT PSIFohcetneidarG яинахыдакжредаЗ теН аД теН теН noitnetergnihtaerB oN seY oN oN мс,)VOF(яинежарбозиелоП 34–03 04–03 53 53 mc,)VOF(noisivfodleiF см,)RT(яинеротвопямерВ 007–005 051 72 5.7 sm,)RT(taeperfoemiT см,)ET(охэямерВ 71 6 9 2 sm,)ET(ohcefoemiT .дарг,)AF(анолканлогУ — 04 53 03 eerged,)AF(noitanilcnI мм,азерсанищлоТ 5 8 5 3 mm,ssenkcihtnoitceS мм,имазерсуджемеиняотссаР 3–2 21–8 3– 0 mm,lavretnilanoitcesretnI возерсовлоK 51–01 6 801 42 snoitcesforebmuN возерсяицатнеирО ,яаньлатнорф,яанчерепоП яаньлаттигас яанчерепоП яаньлатнорФ noitatneironoitceS latiggas,latnorf,esrevsnarT esrevsnarT latnorF яицарутасерП аД теН .щемереП яанчерепоп теН noitarutaserP seY oN esrevsnarttfihS oN ылескип,ациртаМ 652x061 291x652 652x061 215x652 slexip,xirtaM йинендерсуовтсечилоK 2 1 1 1 sgnigarevA яинаворинаксямерВ кес44ним2 кес84ним3 кес81 ним41–21 кес84 emitgnigamI s84nim3 s81 nim41–21 s84
    • V.E.Sinitsyn et al.: Magnetic resonance angiography for diagnosis and surgery of abdominal aorta and lower limb arteries 26 всех пациентов сосуды имели четкие, ровные кон туры, однородный сигнал от кровотока (рис. 1). Облитерирующие заболевания АНК служи ли показанием к МРА у 67 пациентов: атероскле роз — у 62, аортоартериит — у 3, тромбангиит — у 2. МР ангиографическими признаками атероскле ротических поражений являются краевые дефек ты наполнения, изъеденность контуров сосудов с участками стенозов, сегментарных или распрост раненных окклюзий. В зоне стеноза отмечается снижение интенсивности МР сигнала, однако, изображение просвета полностью не исчезает (рис. 2). В зоне окклюзии МР сигнал от кровотока не определяется, визуализируется коллатеральная сеть, через которую происходит заполнение дис тальных отделов (рис. 3). На основании данных о 20 пациентах, которым по поводу облитерирующе го атеросклероза АНК выполнялась РКАГ, был проведен сравнительный анализ результатов МРА и РКАГ. Чувствительность и специфичность мето да МРА были определены для стенозов различной степени и окклюзий (таблица 3). Для гемодинамически значимых поражений (стенозов более 60% и окклюзий) чувствительность метода МРА была 92%, специфичность — 96% . Были рассчитаны чувствительность и специфич ность метода МРА для диагностики гемодинамичес ки значимых поражений (60–100%) в различных сегментах (табл.4). К ложноположительным результатам и пе реоценке протяженности и степени стеноза может приводить потеря интенсивности МР сигнала в зонах с турбулентным кровотоком (участки стено зов, бифуркаций, извитостей). В этом случае обя зателен анализ поперечных срезов, а также выпол нение реконструкции зоны интереса по методике MPR, менее чувствительной к артефактам, чем ме тоды MIP и SSD (рис.4). Причина ряда ложноот рицательных результатов, скорее, всего, кроется в более низком, чем при РКАГ, пространственном разрешении МРА. Лучшие результаты достигают ся при применении специальных поверхностных катушек: увеличивается соотношение сигнал/шум и пространственное разрешение. В ряде случаев отмечается артефакт от пуль сации крови (артефакт “зебры”), представляющий собой участки снижения интенсивности МР сигна ла через одинаковые промежутки, но не вызываю щий сложностей в интерпретации. При использова нии синхронизации с ЭКГ или пульсом подобных артефактов не наблюдается. В последние несколько лет появились публи кации об увеличении диагностической точности ме тода МРА при использовании болюсного контраст ного усиления парамагнитными препаратами [15–17]. teries was detected in 11 patients, combined occlusive and dilating (aneurysmal) lesion of aorta and LLA — in 14. No cases of dissection were revealed. In 1 patient intima tear was diagnosed (Fig.6). The data appeared sufficient for planning of surgical interventions. Tur bulent streams in aneurysm cavity may cause essential attenuation of MR signal and worsening of image. Thus Рис.1. МР ангиограммы артерий нижних конеч ностей в норме а) аорто подвздошный сегмент, b) бедренно подколенный сегмент. Реконст рукции по методике MIP, c) виртуальная анги оскопия. Fig.1. MR angiograms of normal lower limb arter ies: a) aortoiliac segment, b)femoro popliteal seg ment, MIP reconstruction, c) virtual angioscopy. a c b Таблица 3/Table 3 ОЦЕНКА ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ (Ч) И СПЕЦИФИЧНОСТИ (С) МРА ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ СТЕНОЗОВ РАЗНОЙ СТЕПЕНИ ВЫРАЖЕННОСТИ И ОККЛЮЗИЙ SENSITIVITY AND SPECIFICITY OF MRA FOR DIAGNOSIS OF DIFFERENT GRADES OF STENOSES AND OCCLUSIONS b азонетсьнепетС %95–03 %99–06 яизюлккО edargsisonetS noisulccO Ч %36 %38 %79 ytivitisneS С %89 %79 %001 yticificepS
    • 27 При этом значительно уменьшается время сканиро вания — изображение артериального русла от терми нального отдела брюшной аорты до подколенной ар терии можно получить за 50 сек. без потери качества изображения. Напротив, отмечается улучшение соот ношения сигнал/шум, ликвидируются артефакты от турбуленций и повышается пространственное разре шение. На рис.5 приведен пример МР ангиограммы, полученной в артериальную фазу усиления препара том гадолиния (Гд ДТПА БМА). Роль МРТ и МРА в диагностике аневризм брюшной аорты. Было обследовано 25 пациентов с аневризмами брюшной аорты. У всех пациентов хо рошо визуализировался аневризматический мешок, был точно определен его диаметр, локализация и протяженность, диаметр истинного просвета и тром ботических масс. Аневризмы во всех случаях нахо дились в инфраренальном отделе, распространение аневризмы на начальные отделы подвздошных ар терий выявлено у 11 пациентов, сочетание оклюзи рующего и дилатирующего (аневризматического) по Таблица 4/Table 4 ОЦЕНКА ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ (Ч) И СПЕЦИФИЧНОСТИ (С) МРА В РАЗЛИЧНЫХ СЕГМЕНТАХ ASSESSMENT OF SENSITIVITY AND SPECIFICITY OF MRA IN DIFFERENT SEGMENTS Рис.2. МР ангиография при стенозе аорто подвзошного сегмента: а) поперечный срез, b) реконструкция по методике MIP (зона сте ноза отмечена стрелкой), c) виртуальная анги оскопия. Fig.2. MR angiography of aortoiliac stenosis: a) transverse section, b) MIP reconstruction (arrow marks stenotic zone), c) virtual angioscopy. c a b Рис.3. МР ангиография при оклюзии а) окклю зия инфраренального отдела аорты (болюсное контрастное усиление препаратом “Омнипак”), b) окклюзия подколенной артерии с заполне нием артерий голени через обширную колла теральную сеть (реконструкции по методике MIP). Fig.3. MR angiography of occlusion a) occlusion of infrarenal aorta (bolus contrast enhancing by Omnipaque, b) occlusion of popliteal artery with contrast filling through broad collateral net (MIP reconstruction). a b in aneurysm cases or aneurysm suspicion we consider MRT in frontal/saggital and transverse projections (Ta ble 2) to be mandatory and recommend MRA recon struction by MPR method and additional protocol of contrast MRA. The use of MRT and MRA of LLA for diagnosis of angiography and endovascular complications. The study group included 9 patients. Hematomas [6], false aneurysm [1] (Fig.7) and femoral artery thrombosis on the side of puncture [2] were discovered. Two patients underwent urgent surgery. Postoperative LLA assessment of surgical or en dovascular interventions on aorto femoral segments was carried out in 36 patients: 13 patients were examined in early and 23 — in late postoperative periods from 1 to 14 years (mean 5.3 years). Graft thrombosis (recon structed artery) was detected in 8 cases (in 1 patient — in combination with false aneurysm of distal anasto mosis). Hemodynamically pronounced stenosis of anas tomosis or reconstructed artery was revealed in 11 pa tients. In the rest cases reconstructed segments were В.Е.Синицын и др.: Магнитно резонансная ангиография в диагностике и хирургическом лечении заболеваний брюшной аорты и артерий нижних конечностей ытнемгеС йыншодзвдопотроА йыннердебоншодзвдоП йыннелокдопоннердеБ stnemgeS cailiotroA laromefoell laetilpoporomeF Ч %49 %001 %68 ytivitisneS С %39 %79 %001 yticificepS ➞ ➞
    • V.E.Sinitsyn et al.: Magnetic resonance angiography for diagnosis and surgery of abdominal aorta and lower limb arteries 28 ражения аорты и артерий нижних конечностей — у 14 пациентов. Признаков расслоения аневризмы не было выявлено ни в одном случае. У одного пациен та выявлен надрыв интимы (рис. 6). Полученных данных было достаточно для планирования хирур гических вмешательств. Турбулентные потоки в по лости аневризмы способны приводить к существен ному ослаблению МР сигнала и ухудшению качества изображения. Поэтому при наличии или подозрении на аневризму мы считаем обязательным проведение МР томографии во фронтальной/сагиттальной и поперечной плоскостях (табл.2), рекомендуем вы полнение реконструкций МР ангиограмм по мето дике MPR и дополнение протокола исследования МРА с контрастным усилением. Применение МРТ и МРА АНК для диагнос тики осложнений после ангиографии и эндоваску лярных вмешательств. Группа обследованных паци ентов составила 9 человек. Были обнаружены: гематома [6], ложная аневризма [1] (рис.7) и тром боз бедренной артерии на стороне пункции [2]. Двое пациентов были экстренно прооперированы. Эти наблюдения еще раз подчеркивают небезопасность ангиографических процедур. Оценка состояния АНК после хирургических и эндоваскулярных вмешательств в аорто бедрен ном сегменте проведена у 36 пациентов: у 13 паци ентов в раннем и у 23 — в позднем послеопераци онном периоде в сроки от 1 до 14 лет (в среднем — 5,3 года). Тромбоз шунта (реконструированной ар терии) выявлен в 8 случаях (у одного пациента — в Рис.4. Причины ложноположительных резуль татов при МРА. а) реконструкция МР ангиог рамм по методике SSD. Потеря интенсивности сигнала от левой общей подвздошной артерии при ее сужении и извитости, b) реконструкция МР ангиограмм по методике MPR. Виден сиг нал от кровотока в зоне мнимой “окклюзии”. Fig.4. Causes of false positive MRA results: a) SSD reconstruction of MR angiogram. The loss of sig nal intensity from the left common iliac artery caused by its narrowing and tortuosity, b) MIP re construction of MR angiogram. Note flow signal in the zone of false “occlusion”. a Рис.5. Преимущества МРА с контрастным уси лением. МР ангиограммы аорто подвздошно го сегмента а) до контрастирования, b) болюс ное контрастное усиление препаратом “Омни пак” (реконструкции по методике MIP) Fig.5. Advantages of contrast enhanced MRA. MR angiograms of aortoiliac segment: a) before con trasting, b) contrast enhancing with bolus injection of Omnipaque (MIP reconstruction). Рис.6.Исследование аневризм аорты а) анев ризма аорты и правой общей подвздошной ар терии (МРТ), b d) МРА аневризмы аорты b) МР ангиограмма с болюсным контрастным усиле нием препаратом “Омнипак” и реконструкци ей по методике MIP. c) поперечный срез, d) — виртуальная ангиоскопия. Стрелкой указан уча сток надрыва интимы. Fig.6. Examination of aortic aneurysm: a) aortic and right common iliac artery aneurysm (MRI), b d) MRA of aortic aneurysm, b) contrast enhancing with bolus Omnipaque injection of MR angiograrn and MIP reconstruction, c) transverse section, d) virtual angioscopy. The arrow poins the site of inti ma disruption. b ba a b d c ➞ ➞ ➞ ➞
    • 29 сочетании с ложной аневризмой дистального анас томоза). У 11 пациентов отмечен гемодинамически значимый стеноз анастомоза или реконструирован ных артерий. В остальных случаях реконструиро ванные сегменты признаны интактными (рис.8). Одной из задач нашего исследования было показать, что можно избежать проведения предо перационной РКАГ и определять тактику опера тивных вмешательств (в том числе повторных) только по данным МРА. Исходя из высокой раз решающей способности МРА мы считаем, что этот метод может заменить РКАГ при планировании ре конструктивных операций на АНК. Эффектив ность обследования существенно возрастает при сочетании МРА с дуплексным сканированием. Последнее имеет высокое пространственное раз решение, обеспечивает оптимальную визуализа цию сосудистой стенки и является наиболее ин формативным для прецизионного исследования наиболее пораженных участков, зон предполагае мого формирования анастомозов, определения объема эндартерэктомии и т.д. По указанной программе (без РКАГ) обсле довано и оперировано 34 пациента. Во всех случаях дооперационные находки были подтверждены ре визией, а осложнений, связанных с неправильным выбором хирургической тактики, не наблюдалось. Состояние АНК играло важную роль для вы бора доступа для коронарографии и коронарной ангиопластики, а также для определения тактики операции у пациентов с ИБС: возможности уста новки баллона для контрпульсации бедренным или подвздошным доступом, выбора венозного транс плантанта (предпочтительным является забор вены с наименее пораженной конечности). considered intact (Fig.8). One of our objectives was to demonstrate that one can avoid preoperative CA and base surgical planning (including repeat interventions) exclusively on MRA data. High resolution of MRA enables to replace CA during planning of LLA reconstruction. Effectiveness of examination significantly increases when MRA is combined with duplex scanning. The last has high spa tial resolution, provides optimal visualization of vascu lar wall and is most informative for precise investiga tion of lesions, assumed sites of anastomoses, and determination of endarterectomy procedure volume. Developed diagnostic protocol (without CA) was implemented for 34 patients. In all cases preoper ative findings were proved by operative revision, and no complications related to wrong surgical planning occurred. Clinical condition of LLA is important for choice of access and surgical strategy during cor onarography and coronary angioplasty in patients with ischemic heart disease: opportunity for balloon place ment for counterpulsation through femoral or iliac ac cess, choice of venous graft (recipient vein is preferable from more healthy extremity). CONCLUSION Enrichment of investigation armoury for arterial diseases by new diagnostic modalities, such as duplex scanning, computer and magnetic resonance angiogra Рис.7. МРА для диагнос тики осложнений после ангиографии. Ложная аневризма в зоне пунк ции общей бедренной артерии (реконструкция по методике SSD). Fig.7. The use of MRA for diagnosis of angiography complications. False an eurysm in the zone of com mon femoral artery punc ture (SSD reconstruction). Рис.8. МРА оперированных пациентов а) МР ангиограмма пациента после бифуркационно го аорто бедренного шунтирования. Измене ний не выявлено. b) МР ангиограмма у паци ента с тромбозом левой бранши бифуркацион ного протеза (реконструкция по методике MIP). Fig.8. MRA of operated patients: a) MR angiogram of patient after bifurcation aorto femoral grafting (no changes revealed), b) MR angiogram of patient with thrombosis of left branch of bifurcation graft (MIP reconstruction). b a В.Е.Синицын и др.: Магнитно резонансная ангиография в диагностике и хирургическом лечении заболеваний брюшной аорты и артерий нижних конечностей
    • V.E.Sinitsyn et al.: Magnetic resonance angiography for diagnosis and surgery of abdominal aorta and lower limb arteries 30 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Появляющиеся в арсенале исследователей новые методы диагностики заболеваний артерий, такие как дуплексное сканирование, компьютер ная и магнитно резонансная ангиография, в пер вую очередь внедрялись для изучения каротидно го бассейна, позволив достичь впечатляющих ре зультатов [18, 19]. Решить проблему применитель но к АНК оказалось сложнее, так как глубокое расположение, наличие помех, большая протя женность артериального русла создают дополни тельные трудности. Также нельзя не отметить зна чение ряда специфических для МРА артефактов от движений, турбулентных потоков; более низ кое по сравнению с дуплексным сканированием пространственное разрешение. В ряде публика ций, посвященных применению МРА для диагно стики заболеваний артерий нижних конечностей [20–22], предлагаются возможные решения этих проблем. По нашему мнению, применяя поверхност ные катушки или контрастное усиление, синхрони зацию с ЭКГ или пульсом, а, также разумно выби рая программы сканирования и сочетая различные методики трехмерного отображения данных МРА, удается устранить большинство указанных недо статков. Специалисты, изучавшие проблемы кли нического применения МРА, считают, что МРА дол жна быть не изолированным исследованием, а частью комплексной диагностической программы [8, 9, 19]. Точность диагностики значительно воз растает при сочетании МРА с дуплексным скани рованием (рис. 9). В заключение хотим отметить, что дальней шее совершенствование средств неинвазивной ди агностики позволит отказаться от традиционной ангиографии или существенно сократить ее приме нение при планировании хирургических вмеша тельств на абдоминальной аорте и АНК. phy that were primarily implemented for examination of coronary circulation, yielded impressive results [18, 19]. Solving of LLA problems appeared to be more com plex, as additional difficulties were created by deep lo calization, noise/extension of arterial bed. The impor tance of some specific MRA artefacts from movement and turbulent flow must also be mentioned, as well as lower spatial resolution then of duplex scanning. In some publications devoted to the use of MRA for diagnosis of LLA diseases [20–22] possible solutions of these problems are suggested. We believe that the use of surface coils or con trast enhancing, synchronization with ECG or pulse, and rational planning of scanning combination of dif ferent methods of 3D MRA imaging can abolish the majority of mentioned disadvantages. Specialists ac quainted with problems of MRA clinical use consider it to be a part of complex diagnostic program rather then isolated investigation [8, 9, 19]. Diagnostic accuracy essentially increases when MRA is combined with du plex scanning (Fig.9). In conclusion we would like to mention that fur ther improvement of noninvasive diagnostic methods will enable to refuse from or significantly cut down the use of conventional angiography during surgical plan ning of intervention in abdominal aorta and LLA. Рис.9. Комплексное применение неинвазивных мето дов диагностики а) МР ангиограмма аорто подвздош ного сегмента обеспечивает оптимальную визуализа цию исследуемой области в целом (реконструкция по методике MIP). Окклюзия правой наружной под вздошной артерии, b) УЗИ в режиме Допплеровского картирования по энергии. Прецизионное исследова ние сомнительных участков. Стеноз контрлатераль ной подвздошной артерии 50% (зона стеноза отме чена стрелкой на МР ангиограмме). Fig.9. Complex use of non invasive diagnostic methods: a) MRA of aortoiliac segment provides optimal visualiza tion of investigated region in common (MIP reconstruc tion). Occlusion of right external iliac artery, b) ultrasonic Doppler mapping. Precise examination of arguable seg ments. Stenosis of contralateral iliac artery 50% (arrow points the zone of stenosis shown on MRA). a d ➞
    • ЛИТЕРАТУРА 1. Nasser T.K., Mohler E.R., Wilensky R.L., Hatha way D.R. Peripheral vascular complications follow ing coronary interventional procedures. Clin. Car diol. 1995; 18: 609–614 2. Waugh J.R., Sacharias N. Arteriographic complica tions in the DSA era. Radiology 1992; 182:243–246 3. Покровский А.В. Болезни сосудов. В кн. “Болез ни сердца и сосудов” под ред. Е.И.Чазова – М., Медицина. 1992; т.3: 280–378 4. Затевахин И.И., Говорунов Г.В., Сухарев И.И. Ре конструктивная хирургия поздней реокклюзии аорты и периферических артерий. М. 1993; 157. 5. Baum R.A., Rutter C.M., Sunshine J.H. et al. Mul ticenter trial to evaluate vascular magnetic resonance angiography of the lower extremity. JAMA. 1995; 274: 875–880. 6. Гришин И.Н., Савченко А.Н. Клиническая ангиология и ангиохирургия. Минск. 1981; 2: 210. 7. Покровский А.В. Клиническая ангиология. М., Медицина. 1979; 368. 8. Беленков Ю.Н., Терновой С.К., Синицын В.Е., Пустовитова Т.С. Возможности клинического применения МР ангиографии. Визуализация в клинике. 1994; 4: 33–36. 9. Синицын В.Е., Тимонина Е.А., Стукалова О.В. Магнитно резонансная ангиография — сегод няшний уровень развития и новые возможнос ти. Медицинская визуализация. 1996; 4: 36–44. 10. Zolikofer C.L, Laerum F. Периферические сосуды. Общее руководство по радиологии. Под ред. Holger Petterson — NICER. 1995; Том 2 (редактор русского издания — проф. Л.С.Розенштраух) 809–870. 11. Cortell E.D., Kaufman J.A., Geller S.C. MR Angi ography of tibial runoff vessels: imaging with head coil compared with conventional arteriography. AJR. 1996; 167: 147–151. 12. Hirano A. Magnetic resonance imaging of the heart and great vessels. Asian. Med. J. 1995; 38 (4): 187– 198. 13. Quinn S.F., Demlow T.A., Hallin R.W. Femoral MR Angiography versus conventional angiography: pre liminary results. Radiology. 1993; 189: 181–184. 14. Yucel E.K., Silver M.S., Carter A.P. MR angiogra phy of normal pelvic arteries: comparison of signal intensity and contrast to noise ratio for three dif ferent techniques. AJR. 1994; 163: 197–201. 15. Douek P.C., Revel D., Chazel S. Fast MR angiogra phy of the aortoiliac arteries and arteries of the lower extremity: value of bolus enhanced, whole volume subtraction technique. AJR. 1995; 165: 431–437. 16. Rofsky N.M., Purdy D.E., Johnson G., DeCorato D.R. Suppression of venous signal in time of flight MR Angiography of the lower extremities after admin istration of gadopentetate dimeglumine. Radiology. 1997; 202: 177–182. 17. Snidow J.J., Aisen A.M., Harris V.J. et al. Iliac artery MR Angiography: comparison of three dimensional Gadolinium enhanced and two dimensional time of flight techniques. Radiology. 1995; 196: 371–378. 18. Вилькевициус Г., Палайкис М., Талюнтене И. Ангиология и сосудистая хирургия. 1995; 2: 6. 19. Покровский А.В., Ройтберг Г.Е., Бахтиозин Р.Ф., Дан В.Н., Артамонова Е.А., Морылева О.Н., Темиряев С.М. Оценка возможностей магнитно резонансной ангиографии в диагностике стенозов сонных артерий и контроле качества хирургического лечения. Ангиол. и сосуд. Хирургия. 2000; 2: 45–52. 20. Беленков Ю.Н., Терновой С.К., Синицын В.Е. Магнитно резонансная томография сердца и сосудов. М., Видар. 1997. 21. Owen R.S., Baum R.A., Carpenter J.P. et al. Symto matic peripheral vascular disease: selection of im aging parameters and clinical evaluation with MR Angiography. Radiology. 1993; 187: 627–635. 22. Yucel E.K., Kaufman J.A., Geller S.C., Waltman A.C. Atherosclerotic occlusive disease of the lower ex tremity: prospective evaluation with two dimen sional time of flight MR Angiography. Radiology. 1993; 187: 637–641. Correspondence to: Artiukhina E.G., Clinics of Faculty Surgery, I.M.Sechenov Moscow Medical Academy, B. Pirogovskaya 6, Moscow, 119881 Russia Tel.: (095) 248–7055 Fax: (095) 248–7560 Email: artioukhina@mail.ru Для корреспонденций: Артюхина Е.Г., Факультетская хирургическая клиника, Московская медицинская академия им. Сеченова, Б.Пироговская ул., д.6. Москва,119881 Россия. Тел.: (095) 248–70 55 Факс: (095) 248–7560 E mail: artioukhina@mail.ru 31 В.Е.Синицын и др.: Магнитно резонансная ангиография в диагностике и хирургическом лечении заболеваний брюшной аорты и артерий нижних конечностей
    • Ангиология и сосудистая хирургия том 7 №2/2001 Angiology and Vascular Surgery Vol.7 No 2/2001 32 ВВЕДЕНИЕ Эндоваскулярные методы относительно безо пасны, и все более прочно занимают свое место в лечении врожденных пороков сердца. Опыт транс люминальной баллонной вальвулопластики легоч ной артерии и аорты при врожденных клапанных стенозах исчисляется тысячами операций, как при изолированных пороках, так и в сочетании с дефек тами межпредсердной и межжелудочковой перего родок, тетрадой Фалло. Операции по рентгенэндо васкулярной окклюзии открытого артериального протока проводятся более 30 лет и также могут счи таться достаточно освоенными. В отличие от этого, место рентгенохирургических способов лечения коарктации (КА) и рекоарктации аорты (РКА) до конца не определено, а сами способы коррекции далеки от окончательного освоения. Изолированная транслюминальная баллон ная ангиопластика (ТЛБАП) КА была впервые произведена в 1982 [1]. В результате почти двадца тилетней практики как зарубежными, так и отече ственными авторами накоплен огромный клини ческий опыт применения этого метода. Развитие рестенозов, связанных с проведением ангиоплас тики аорты, составляет от 16% до 30% [2–4]. По вторная баллонная ангиопластика у таких паци ентов зачастую не эффективна. Поэтому некоторые авторы ставят под сомнение применение эндовас кулярных методов лечения у подобных пациентов [5]. В тоже время повторное хирургическое вмеша тельство у пациентов с РКА сопряжено с опреде ленными техническими трудностями и осложне ниями. Ангиопластика с последующим стентирова нием баллонно расширяемыми стентами поначалу использовалась только у взрослых при лечении ате росклеротических стенозов коронарных и перифе рических артерий [6, 7]. Первые клинические дан ные применения баллонно расширяемых стентов были получены в 1991г. [8] у больных с перифери ческими стенозами легочной артерии. Применение стентов у таких пациентов обусловлено тем, что ангиопластика без стентирования успешна лишь у 60% больных [9]. Непосредственные результаты имплантации стентов были обнадеживающими [10], что дало импульс к дальнейшему развитию это го метода и у других категорий больных. Первые экспериментальные данные, полу ченные в 1993 г. [11–13], а затем и первый клини ческий опыт [14, 15] применения баллонно рас ширяемых стентов Palmaz в суженых участках аорты, также были ободряющими. В нашей стра не метод стентирования области коарктации аор ты впервые успешно применен Б.Г. Алекяном и др. в 1995 году [16]. Особенности пороков развития аорты, влияю щие на выбор метода лечения Коарктация аорты является одним из самых частых врожденных пороков развития сердечно ТРАНСЛЮМИНАЛЬНАЯ БАЛЛОННАЯ АНГИОПЛАСТИКА И СТЕНТИРОВАНИЕ У БОЛЬНЫХ С КОАРКТАЦИЕЙ И РЕКОАРКТАЦИЕЙ АОРТЫ А.Г.ШЕВАКИН, Б.Б.ЧЕРНЯК Институт хирургии им. А. В. Вишневского РАМН, Москва, Россия. Баллонная ангиопластика и стентирование магистральных сосудов находят все больше сто ронников. В данной статье на основании анализа отечественной и зарубежной литературы изуче ны успехи и неудачи транслюминальной баллонной ангиопластики и стентирования у больных с ги поплазией аорты, рекоарктацией и неблагоприятной для хирургического вмешательства анатоми ей дуги аорты, сопоставлен опыт различных клиник, обобщены показания и критерии эффективно сти этих операций. Рассматривается возможность применения баллонно расширяемых стентов у детей до 1года, у больных гипоплазией дуги аорты, связанной с коарктацией аорты, а также с умеренными резидуальными стенозами. Стентирование — эффективный метод лечения коаркта ции и рекоарктации аорты, который расширяет возможности баллонной ангиопластики. В отно шении больных с рекоарктацией, гипоплазированными участками аорты, устойчивыми к ангиоп ластике, стентирование может являться альтернативой хирургическому вмешательству. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: стентирование коарктации аорты; баллонно расширяемый стент. Обзор Review
    • 33 сосудистой системы и представляет собой врожден ное сегментарное сужение, вплоть до полного пе рерыва, в месте перехода дуги аорты в нисходящий отдел. Частота аномалии колеблется от 6,3 до 15% среди всех врожденных пороков сердца. Исследо вания, проведенные Д.С. Саркисовым и М.В. Жу равлевой [17], на 28 больных, показали наличие ги перпластического процесса в стенотических участках коарктации аорты. В начальной стадии процесса интима утолщается, разрыхляется, и в подинтимальном слое в этих местах накапливает ся большое количество кислых мукополисахари дов. Авторы продемонстрировали рецидивирую щий и прогрессирующий характер процесса стенозирования аорты, в исходе которого наступа ет полное склерозирование стенки аорты, и указа ли на необходимость более раннего оперативного лечения порока. Наличие механического препятствия на пути тока крови в аорте приводит к нарушению нормаль ной гемодинамики и формированию двух режимов кровообращения: гипертонического (выше суже ния) и гипотонического (ниже места сужения) (В.И. Чернышев и др.,1980). При умеренном сужении кровоток осуществляется только по аорте без раз вития обходных путей. При резком сужении разви вается коллатеральное кровообращение. Существует несколько классификаций коар ктации аорты (L. Bonnet (1903); Crafoord, Karnell, Broden (1959); Ю. Е. Березова и др. (1967); А. В. Покровского (1979)) [18–20]. Все эти классифика ции удобны лишь с хирургической точки зрения, так как были разработаны до начала применения анги опластики в лечении порока. С появлением метода ангиопластики появились попытки классифициро вать КА с выделением дискретных или гипоплас тических сегментов аорты, с извитостью или без, с различной локализацией сужения [4,16,21]. Мно гими исследователями предлагается разделение больных по возрасту: до 1 года жизни; от 1 года до 16 лет; группа взрослых (Keith J (1978), de Leval M (1983), Rao PS et al. 1988–92). По локализации сте нотических участков выделяют сужения попереч ного и нисходящего отдела дуги, грудного или аб доминального отделов аорты [4,16,21,22]. По степени стеноза выделяют частичное сужение и полный перерыв аорты. Выделение таких групп важно для определения способа лечения. Так при полном перерыве аорты возможен лишь один вари ант лечения больного — хирургический. Показания и противопоказания для проведения ангиопластики и стентирования аорты Показаниями для первичных и повторных баллонных ангиопластик коарктации и рекоаркта ции аорты являются: 1) наличие градиента систо лического давления (ГСД) между верхними и ниж ними конечностями более 20 мм рт. ст.; 2) стойкая гипертония и/или прогрессирующая сердечная не достаточность; 3) коллатеральный кровоток в арте риях нижних конечностей; 4) сужение аорты в об ласти перешейка или наличие мембраны в этой же зоне, а при рекоарктации — наличие сужения в об ласти анастомоза или заплаты [16]. Противопоказаниями для проведения ТЛБАП являются: 1) ГСД между восходящей и нисходя щей аортой менее 20 мм рт.ст.; 2) срок после опе рации резекции коарктации аорты менее 6 меся цев (у больных с рекоарктацией аорты); 3) выраженная гипоплазия аорты; 4) наличие пара коарктационных аневризм. Относительным про тивопоказанием служит умеренная гипоплазия дуги аорты на большом протяжении [16]. По данным литературы тактика лечения рес тенозов после ТЛБАП KА неоднозначна. В одних клиниках предпочитают сразу же оперировать этих пациентов [23]. Другие исследователи сообщают о хороших результатах повторных дилатаций [24]. Все авторы единодушны во мнении, что стен тирование у больных с КА и РКА позволяет улуч шить результаты ТЛБАП. В связи с этим, больные, для лечения которых метод ангиопластики оказал ся безуспешным, являются кандидатами для уста новки стента. О такой тактике лечения пациентов с коарктацией сообщают отечественные авторы [16], применявшие метод стентирования после не эффективной ТЛБАП. Методика баллонной ангиопластки и стенти рования коарктации и рекоарктации аорты В большинстве ранних публикаций указыва лось, что перед установкой стента производили ан гиопластику [21]. В настоящее время стент устанав ливают без предварительной дилатации [25]. Все манипуляции по стентированию при КА и РКА производят из стандартного бедренного доступа. Большинство авторов для проведения катетериза ции и баллонной дилатации у больных с КА и РКА применяют пункционный доступ из бедренной ар терии. У детей младшей возрастной группы проце дура, как правило, производится под внутривенным наркозом [22]. Для профилактики тромбоза вводит ся гепарин из расчета 100 ЕД/КГ. После начальной регистрации ГСД и анги ографического исследования выполняют баллон ную дилатацию КА или РКА аорты. Методика ди латации КА [3, 4] стандартна и описана в указанных работах. Для стентирования аорты важно добиться точного расположения стента в области стеноза. Это А.Г.Шевакин, Б.Б.Черняк: Транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование у больных с коарктацией и рекоарктацией аорты
    • 34 достигается путем инъекций контрастного вещества через катетер проксимальнее стента. В случае ги поплазии протяженного сегмента грудной аорты транссептально в восходящую аорту проводят ан гиографический катетер. Такой прием позволяет контролировать имплантацию, измерять ГСД, не затрагивая суженный сегмент [26]. После этого стент медленно освобождают от оболочки достав ляющего устройства и производят его имплантацию заполнением баллона жидкостью до давления 3–6 атм. Давление удерживают 6–10 сек., до исчезно вения перетяжки на баллоне. Стент расширяется и остается расширенным после опорожнения балло на. Когда диаметр одного баллона недостаточен, возможна двухбаллонная дилатация [16]. После имплантации стента выполняется измерение оста точного ГСД между восходящим и нисходящим от делом аорты. Затем производится контрольная аор тография из восходящего отдела аорты. Результаты баллонной ангиопластики и стен тирования у больных с коарктацией и рекоактацией аорты Метод стентирования и последующей по вторной дилатации показал высокую эффектив ность у детей до 1 года с коарктацией аорты [21, 27]. Ограничением для применения данной методики у новорожденных может быть малый диаметр a. femoralis. У таких больных наиболее оправданным является использование катетера 5F, так как в этом случае наносится минимальная травма артерии и появляется возможность провести баллон для ди латации до 15 мм [28, 29]. В этой возрастной группе положительным может оказаться опыт использова ния правой подлопаточной артерии, предложенный Б.Г.Алекяном и др. [30]. В основном вмешательства проводят на де тях от 1 года до 16 лет. В литературе описано 88 про цедур баллонной ангиопластики КА в данной воз растной группе, включая многоцентровое иссле дование Valvuloplasty and Angioplasty of Congenital Anomalies Registry Investigators (VACA Registry) [31]. Адекватное снижение ГСД отмечалось у 43 детей. В отдаленном периоде обследованы 29 больных. Градиент систолического давления до ТЛБАП со ставлял 47±19 мм рт. ст. Повторная баллонная ди латация потребовалась только одному пациенту. Двум больным с остаточным ГСД 30 мм рт.ст. по вторная ТЛБАП не производилась, т.к. отмечалось диффузное сужение аорты, но не было системной гипертензии. У большинства детей в отдаленном периоде не отмечали симптомов системной гипер тензии после ТЛБАП, уровень систолического ар териального давления снизился с 138±26 до 110±15 мм рт.ст. С помощью многофакторного анализа Rao et al. [32] выделили факторы риска, способствовавшие сохранению градиента давления после ангиоплас тики: 1) отношение диаметра перешейка аорты к диаметру суженного сегмента меньше 3,0; 2) отно шение диаметра нисходящей аорты к диаметру пе решейка больше 1,75; 3) отношение диаметра су женного сегмента после ТЛБАП к диаметру этого же сегмента до ангиопластики меньше 2,0; 4) отно шение диаметров баллона и суженного участка меньше 3,0. Наличие одного или более факторов обусловливало неблагоприятные отдаленные ре зультаты. В исследовании VACA Registry [31] были определены независимые факторы риска неудовлет ворительного результата первичной ТЛБАП: высо кий исходный градиент систолического давления и проведение процедуры у детей до года. Фактором риска возникновения рестеноза после ангиоплас тики считают возникновение рекоарктации аорты после первичной ТЛБАП или хирургической кор рекции. Единственным независимым фактором, предопределяющим хороший результат, является соотношение размеров баллона и коарктационно го сегмента аорты. В исследовании Б.Г. Алекяна и др. наилучший эффект ангиопластики аорты мембранозного типа отмечался при применении баллонного катетера, рав ного диаметру аорты на уровне диафрагмы [16]. Боль шинство исследователей считают наиболее благопри ятным для дилатации дискретный тип сужения [25]. Ангиопластика гипоплазированных участков аорты дает незначительный эффект [21].У пациен тов с дискретным типом КА уменьшение градиента давления после ТЛБАП не превышало 12,3 мм рт.ст, тогда как у больных с тубулярной коарктацией про тяженного сегмента снижение градиента происхо дило в среднем до 26,2 мм рт.ст. [33]. При ангиопла стике гипоплазии дуги аорты ГСД изменялся минимально, у пациентов с гипоплазией перешей ка необходимость в повторном вмешательстве воз никала в 50% случаев [25]. Отдельную группу представляют больные с ре коарктацией аорты. С тех пор, как в 1982 году появи лись первые сообщения о применении метода баллон ной ангиопластики у пациентов с РКА, этот метод стали использовать довольно широко [23, 24]. Частота возникновения резидуального стеноза в этой группе пациентов по данным различных авторов колеблется от 0% до 25% [34]. В ряде работ указано на неэффек тивность ТЛБАП у больных с РКА, и в настоящее вре мя она, как правило, дополняется внутрисосудистым стентированием [21, 27, 35] (Таблица 1). Пациентам, у которых диаметр стентирован ного участка был менее 12мм и/или ГСД более 20 мм рт.ст., возможно повторное расширение имплан А.Г.Шевакин, Б.Б.Черняк: Транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование у больных с коарктацией и рекоарктацией аорты
    • 35 тированного стента до диаметра не более 16 мм. У больных, оперированых в возрасте до 1 года, подоб ные повторные вмешательства в старшем возрасте также могут быть эффективны [28]. Осложнения ангиопластики и стентирования у больных с коарктацией и рекоарктацией аорты Наиболее часто встречающимся осложнени ем ангиопластики аорты является диссекция ее стен ки, способствующая образованию аневризм [13]. Частота этого осложнения может достигать 9% [34]. По данным VACA Registry [31] частота тяже лых осложнений ТЛБАП (трансмуральное повреж дение аортальной стенки) составляет 1,6%. Смер тельные исходы во время и после процедуры составили 0,7% и были связаны с повреждением стенки подвздошной артерии, аритмией и тяжелы ми сопутствующими пороками сердца. Сообщения о разрывах аорты чаще всего приходятся на ранние публикации и связаны с недостаточным опытом. Все смертельные исходы отмечались у детей до 3 лет. На основании результатов первых имплан таций баллонно расширяемых стентов можно вы делить специфические осложнения: дислокацию стента с места установки и рестенозирование. При чинами этого являются недостаточное раскрытие стента баллоном из за малого диаметра баллона или разрыва баллона во время имплантации [21]. Причиной резидуальных стенозов, по всей види мости, является неполное захватывание стентом места стеноза [28]. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Баллонная ангиопластика широко использу ется в лечении коарктации аорты на протяжении последних 17 лет. Даже у пациентов немногим стар ше 1 года с КА мембранозного типа баллонная анги опластика является серьезной альтернативой хирур гическому вмешательству [22, 31]. Стентирование, по мнению многих исследователей, является новым перспективным методом лечения у больных с ри гидной КА и расширяет возможности ангиоплас тики [16]. У пациентов с гипоплазией поперечной части дуги и перешейка аорты, выраженной изви тостью аорты с неблагоприятной для хирургичес кого вмешательства анатомией стентирование от носительно безопасно и достаточно эффективно [21]. У больных с рекоарктацией имплантация бал лонно расширяемых стентов имеет хорошие не посредственные результаты и представляет альтер нативу открытому вмешательству. У пациентов с умеренными резидуальными стенозами в сочета нии с артериальной гипертензией метод стентиро вания расширяет возможности лечебного воздей ствия. Последующий анализ отдаленных результа тов позволит более четко выделить группы больных, в отношении которых концепция стентирования будет предпочтительнее. ЛИТЕРАТУРА 1. Kan J.S., White R.:L., Mitchell S.E. Treatment of restenosis of coartation by percutaneous translumi nal angioplasty. Circulation. 1983; 68: 1087–1094. 2. Beekman R.H., Rocchini A.P., Dick M. II et al. Per cutaneous balloon angioplasty for native coarc tation of the aorta. J. Am. Col. Cardiol. 1987; 10: 1078–1084. 3. Lababidi Z.A., Dascalopoulos D.A., Stoeckle H. Jr. Transluminal balloon coarctation angioplasty: ex perience with 27 patients. J. Am. Col. Cardiol. 1984; 54: 1288–1291. 4. Rao P.S., Najjar H.N., Mardini M.K. et al.: Balloon angioplastyforcoarctationoftheaorta:immediateand long term results. Am. Heart J. 1988; 115: 657–665. 5. Sakopoulos A.G., Hahn T.L., Turrentine M., Brown J.W. Recurrent aortic coarctation: is surgucal re pair still the gold standard? J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1998; 116: 4: 560–565. Таблица 1 РЕЗУЛЬТАТЫ ТЛБАП И СТЕНТИРОВАНИЯ БАЛЛОННО РАСШИРЯЕМЫХ СТЕНТОВ PALMAZ У БОЛЬНЫХ С КА, РКА, ГИПОПЛАЗИЕЙ АОРТЫ ПО ДАННЫМ ЛИТЕРАТУРЫ А.Г.Шевакин, Б.Б.Черняк: Транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование у больных с коарктацией и рекоарктацией аорты дотемиротвА яизалпопиГ ытроа АK АKР .тс.трммДСГ корС ).сем(оД елсоП ПАБЛТ]43[.lateSPoaR 9 52±84 8±41 11±81 ]43[yrtsigeRACAV ПАБЛТ 091 02±24 21±31 ПАБЛТ]43[.laterepooC 44 61±73 11±41 ]53[.lateGAeegaM еинаворитнетС 6 11 5±62 3±5 ]12[.lateozeLedserauS еинаворитнетС 8 2 21±34 3±2 31±32 ]72[.late.ВsoluoponahT еинаворитнетС 2 6 9 82±74 5±4 33
    • 36 6. Palmaz J.C., Garcia O.J., Schatz R.A. et al. Place ment of balloon expandable intraluminal stents in iliac arteries: first 171 procedures. Radiology. 1990; 174: 969–975. 7. Levine M.J., Leonard B.M., Burke J.A. et al. Clini cal and angiographic results of balloon expandable intracoronary stents in right coronary artery sten oses. J. Am. Col. Cardiol. 1990; 2: 332–339. 8. O’Laughlin M.P., Perry S.B., Lock J.M., Mullins C.E. Use of Endovascular Stents in Congenilal Heart disease. Circulation. 1991; 83: 6: 1923–1939. 9. Rothman A., Perry S.B., Kean J.F. et al. Early re sults and follow up of balloon angioplasty for branch pulmonary artery stenosis. J. Am. Col. Cardiol. 1990; 15: l109–1117. 10. O’Laughlin M.P., Slack M.C., Grifka R.G. et al. Implantation and intermediate term follow up of stents in congenital heart disearse. Circulation. 1993; 88: 605–614. 11. Grifka R.G., Vick G.W. III, O’Laughlin M.P. Bal loon expandable intravascular stents: aortic implan tation and late further dilation ingrowing minipigs. Am. Heart. J. 1993; 126: 979–984. 12. Morrow W.R., Palmaz J.C., Tio F.O. et al, Reex pansion of balloon expandable stents after growth. Am. J. Col. Cardiol. 1993; 22: 2007–2013. 13. Morrow W.R., Smith V.C., Ehler W.J. et al. Balloon angioplasty with stent implantaition in experimen tal coarctetion of the aorta. Circulation. 1994; 89: 6: 2677–2683. 14. Redington A.N., Haeyes A.M., Yen Ho.S. Transcath eter stent implantation to treat aortic coarсtation in infancy. Br. Heart J. 1993; 69: 80–82. 15. Kilbridge P.M., Lock J.E., Keane J.F. et al. Intra vascular stents in coarctation of the aorta: early re sults and intermediate follow up. J. Am. Col. Car diol. 1994; Special issue. 358. 16. Алекян Б.Г., Спиридонов А.А., Харпунов В.Ф., Данилов Е.Ю. Транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование при лечении коарктации и рекоарктации аорты. Грудная и сердечно сосудистая хирургия. 1996; 3: 117–121. 17. Галанкин Н.К., Кудрявцева A.M., Саркисов Д.С., Журавлева М.В. К патогенезу и хирургическо му лечению коарктации аорты. Хирургия аор ты и крупных магистральных сосудов. Моск ва. 1964; 30–35. 18. Мантейффель Л. Избранные вопросы хирургии грудной полости. М., Медгиз. 1963; 288. 19. Березов Ю.Е., Мельник И.3., Покровский А.В. Коарктация аорты. Кишенев. Картя Молдовен ска. 1967; 186. 20. Покровский А.В. Коарктация аорты. Заболевания аорты и ее ветвей. М., Медицина. 1979; 269–302. 21. Suares de Lezo J., Pan М., Medina A., Romero M. et al. Balloon expendable stent repair of severe coarcta tion of aorta. Am. Heart J. 1995; 129: 5: 1002–1008. 22. Rao P.S. Balloon angioplasty of native aortic coarc tation. Transcatheter therapy in pediatric cardiology. New York. 1993; John Wiley & Sons, lnc. 153–196. 23. Cooper R.S., Sullivan I.D., Wren C. Treatment of recoarctation balloon dilatation angioplasty. J. Am. Coll.Cardiol. 1989; 14: 2: 413–419. 24. Worms A.M., Marcon F., Michalski H., Chehab G. Percutaneous angioplasty of aortic recoarctaion: short and mid term results in 18 cases. Arch Mal. Coeur. Vaiss. 1993; 86: 5: 573–579. 25. Minich L.L., Beekman R.H. III et al. Surgical re pair is safe and effective after unsuccessful angi oplasty of native coarctation of the aorta. J. Am. Coil. Cardiol. 1992; 19: 389–393. 26. Thanopoulos B.D., Triposkiadis F., Margetakis A., Mullins C.E. Long segment coarctation of the tho racic aorta: Treatment with multiple balloon ex pandable stent implantation. Am. Heart. J. 1997; 133: 470–473. 27. Thanopoulos B.D., Hadjinikolaou L., Konstadopou lou G.N. et al. Stent treatment for coarctation of the aorta: intermediate term follow up and technical considerations. Heart. 2000; 84: 1: 65–70. 28. Suares de Lezo J., Pan M., Medina A., Romero M. et al. Immediate and follow up after stent treatment for severe coarctation of aorta. Am. J. Cardiol. 1999; 83: 3: 400–406. 29. Morrow W.R., Smith V.C., Ehler W.J., VanDellen A.F., Mullins C.E. Balloon angioplasty with stent implantaition in experimental coarctation of the aorta. Circulation. 1994; 89: 6: 2677–2683. 30. Алекян Б.Г., Бондарев Ю.И., Ильин В.Н. и др. Опыт баллонных дилатаций при врожденном клапанном и подклапанном стенозах аорты. Грудная и сердечно сосудистая хирургия. 1996; 3: 121–126. 31. McCrindle B.W., Jones T.K., Morrow W.R. et al. Acute results of balloon angioplasty of native coarc tation verses recurrent aortic obstruction are equiv alent. Valvuloplasty and Angioplasty of Congenital Anomalies (VACA) Registry Investigators. J. Am. Col. Cardiol. 1996; 28: 7: 1810–1817. 32. Rao P.S., Chopra P.S. Role of balloon angioplasty in the treatment of aortic coarctation. Ann. Thor. Surg. 1991; 52: 3: 621–631. 33. Tyagi S., Arora R., Kaul O.A. et al. Balloon angi oplasty of native coarctation of the aorta in adoles cents and young adults. Am. Heart. J. 1992; 123: 3: 674–680. 34. Rao P.S., Wilson A.D., Chopra P.S. Immediate and follow up results of balloon angioplasty of postop erative recoarctation in infants and children. Am. Heart. J. 1990; 120: 6: 1315–1320. 35. Magee A.G., Brzezinska Rajszys G., Qureshi S.A. et al. Stent implantation for aortic coarctation and recoarctation. Heart. 1999; 82: 5: А.Г.Шевакин, Б.Б.Черняк: Транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование у больных с коарктацией и рекоарктацией аорты
    • Адрес для корреспонденции: Шевакин А.Г., Институт хирургии им А.В.Вишневского РАМН, Отделение рентгенхирургии, ул. Б.Серпуховская 27, Москва, 113811 Россия SUMMARY TRANSLUMINAL BALLOON ANGIOPLASTY AND STENTING IN PATIENTS WITH AORTIC COARCTATION AND RECOARCTATION (literature review) A.G.Shevakin, B.B.Chernyak A.V.Vishnevsky Institute of Surgery, Russian Academy of Medical Science, Moscow, Russia Correspondence to: Shevakin A.G., Department of Radiosurgery, A.V.Vishnevsky Institute of Surgery, B.Serpukhovskaya st.27, Moscow, 113811 Russia The method of balloon angioplasty and stenting of major vessels gains more and more supporters. The paper presents the analysis of publications on transluminal balloon angioplasty and stenting in patients with aortic hypoplasia, recoarctation and unfavorable for surgical intervention anat omy of aortic arch, comparison of experience accumulated in different clinics, indications and criteria of procedure effec tiveness. The appropriateness of balloon dilated stents use in infants, in patients with aortic arch hypoplasia related with coarctation and in patients with moderate residual stenoses is discussed. Stenting appeared to be an effective method of aor tic coarctation and recoarctation treatment, expanding the area of implementation for balloon angioplasty. This method can be an alternative for surgical repair of aortic recoarcta tion and hypoplasia, resistant for angioplasty. KEY WORDS: aortic coarctation stenting, balloon dilat ed stent A.G.Shevakin, B.B.Chernyak: Transluminal balloon angioplasty and stenting in patients with aortic coarctation and recoarctation 37
    • Ангиология и сосудистая хирургия том 7 №2/2001 Angiology and Vascular Surgery Vol.7 No 2/2001 38 ДИАГНОСТИКА РЕФЛЮКСОВ КРОВИ В ВЕНАХ СТОПЫ И МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СУБЛОДЫЖЕЧНОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Б.С.СУКОВАТЫХ, П.М.НАЗАРЕНКО Л.Н.БЕЛИКОВ, О.А.РОДИОНОВ, С.А.АБРАМОВ, А.Н.ЩЕРБАКОВ Кафедра хирургических болезней №2, Курского государственного медицинского университета, Курск, Россия Проведено изучение механизмов развития хро нической сублодыжечной венозной недостаточности у 139 больных варикозной болезнью с помощью двух ори гинальных способов флебографического исследования. Патологическое действие рефлюксов крови по поверхностным и коммуникантным венам изучалось при помощи дистальной флебографии с введением контрас тного вещества в поверхностные подошвенные вены пу тем катетеризации межголовчатой вены через разрез на тыле стопы в первом межпальцевом промежутке. Распространение рефлюкса крови по глубоким венам изучали на высоте пробы Вальсальвы при по мощи ретроградной голеностопной флебографии с вве дением контрастного вещества в задние большебер цовые вены через прямую коммуникантную вену, расположенную за медиальной лодыжкой. Хроническая сублодыжечная венозная недоста точность возникает вследствие эктазии глубоких плантарных вен. При переносе веса тела во время ходьбы с одной ноги на другую происходит периоди ческое сдавление «патологических емкостей» в план тарных венах и маятникообразное движение крови по перфорантным и поверхностным венам тыла стопы, что проявляется компенсированным или субкомпен сированным течением заболевания. Для перехода в декомпенсированное течение необходимо поступление дополнительного объема крови из глубоких вен голени в глубокие плантарные вены. Рефлюкс крови по глубоким венам усиливает патологическое действие рефлюксов по поверхнос тным и коммуникантным венам, что нарушает про цессы микроциркуляции и приводит к образованию трофических нарушений мягких тканей стопы. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: хроническая сублодыжечная венозная недостаточность, диагностика, механизмы развития. DIAGNOSIS OF BLOOD REFLUXES IN THE PEDAL VEINS AND MECHANISMS OF INFRAMALLEOLAR VENOUS INSUFFICIENCY B.S.SUKHOVATYKH, P.M.NAZARENKO, L.N.BELIKOV, O.A.RODIONOV, S.A.ABRAMOVA, A.N.SHCHERBAKOV Chair of Surgical Diseases No.2, Kursk State Medical University, Kursk, Russia Two original methods of phlebographic examination were used to study the mechanisms of chronic inframalleo lar venous insufficiency. The study accrued 139 patients presenting with varicosity. The pathologic action of blood refluxes in the su perficial and communicating veins was explored by means of distal phlebography with injection of a contrast medium into the superficial plantar veins by catheterization of the intercapitate vein through an incision made on the dorsum pedis in the first interdigital space. The propagation of blood reflux in the deep veins was studied at the height of the Valsalva test by retrograde talocrural phlebography with injection of a contrast medi um into the posterior tibial veins through the straight com municating vein located beyound the medial ankle. Chronic inframalleolar venous insufficiency is con sequent on ectasia of the deep plantar veins. Body mass trans fer from one leg to the other during walking gives rise to peri odic compression of the «pathologic capacities» in the plantar veins and to the penduliform blood movement in the perfo rating and superficial veins of the dorsum pedis, which man ifests by the compensated or subcompensated disease course. The passing over to the decompensated course re quires an additional blood supply from the deep veins of the calf to the deep plantar veins. Blood reflux in the deep veins potentiates the pathologic action of refluxes in the superficial and communicating veins whereby upsetting the microcirculatory processes and leading to the formation of trophic disorders in soft tissues of the foot. KEY WORDS: chronic inframalleolar venous insufficien cy, diagnosis, mechanisms of development. INTRODUCTION According to the previous phlebographic [1, 2] and ultrasound [3, 4] examinations the impairment of the mus culovenous pump in patients with chronic venous insuffi ФЛЕБОЛОГИЯ Оригинальные статьи PHLEBOLOGY Original papers
    • 39 ВВЕДЕНИЕ Проведенные ранее флебографичеекие [1, 2] и ультразвуковые [3, 4] исследования показали, что в основе нарушения мышечно венозной помпы у боль ных хронической венозной недостаточностью на по чвеварикознойилипосттромбофлебитическойболез ней лежит формирование патологических рефлюксов крови: вертикального — по глубоким венам при на туживании больного, горизонтального — по комму никантным венам при мышечных сокращениях, сме шанного — по поверхностным венам. Причины возникновения,диагностикаихирургическаякоррек цияэтихрефлюксоввмышечновенозныхнасосахбед ра и голени достаточно хорошо изучены [5, 6]. В проведенных ранее исследованиях [7, 8] ука зывалось на значение нарушений гемодинамики в венах стопы в генезе хронической венозной недоста точности, однако до настоящего времени остаются неизученными механизмы развития рефлюксов кро ви в них. Во многом это объясняется тем, что тради ционные методики ультразвукового и рентгенологи ческого исследований не предусматривают целенап равленного изучения венозной гемодинамики стопы. Изучение механизмов развития сублодыжечной ве нозной недостаточности затрудняет и необычная ори ентация клапанного аппарата перфорантных вен сто пы, допускающая кровоток по этим анастомозам из глубоких плантарных в поверхностные вены тыла сто пы при опоре на стопу [9]. Цель исследования: разработать способы ди агностики рефлюксов крови в венах стопы и с их помощью изучить механизмы развития хроничес кой сублодыжечной венозной недостаточности. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Нами проведен анализ результатов комплек сного обследования 139 больных варикозной болез нью с клиническими проявлениями хронической сублодыжечной венозной недостаточности, 65 муж чин и 74 женщины. Возраст больных колебался от 18 до 72 лет, а длительность заболевания — от 3 до 56 лет. Компенсированная (I) стадия заболевания выявлена у 17 (12,2%) больных, декомпенсирован ная без трофических расстройств (II) — у 50 (36%), декомпенсированная с трофическими расстрой ствами (III) — у 72 (51,8%) больных. Для изучения механизмов развития хрони ческой сублодыжечной венозной недостаточности нами разработаны два оригинальных способа фле бографического исследования. Механизмы формирования и закономернос ти распространения рефлюксов крови по поверх ностным и коммуникантным венам стопы выявля ли при помощи дистальной флебографии нижних конечностей (авторское свидетельство №1232218); Б.С.Суковатых и др.: Диагностика рефлюксов крови в венах стопы и механизмы развития хронической сублодыжечной венозной недостаточности ciency consequent on varicosity or postthrombophlebitic disease is based on the formation of pathologic blood re fluxes: vertical (in the deep veins at the patient’s effort), horizontal (in the communicating veins at muscle contrac tions), and composite (in the superficial veins). The causes of the development, the diagnosis, and surgical correction of these refluxes occurring in the musculovenous pumps of the thigh and calf have been studied sufficiently well [5, 6]. Thepreviousinvestigations[7,8]providedevidence for the importance of hemodynamic disorders in the ped al veins in the genesis of chronic venous insufficiency. However, the mechanisms of blood refluxes have not been well established until recently. In many respects, this may beexplainedbythecircumstancethatthetraditionalmeth ods of ultrasound and x ray examinations do not provide for a goal oriented study of venous hemodynamics of the foot. The study into the mechanisms of inframalleolar ve nous insufficiency is also made difficult because of an unusual orientation of the valvular apparatus of the per forating veins of the foot allowing blood flow in these anas tomoses from the deep plantar to the superficial veins of the dorsum pedis at the leaning on the foot [9]. The purpose of the present study was to work out methods of the diagnosis of blood refluxes in the pedal veins and to employ these methods for examination of the mech anisms of chronic inframalleolar venous insufficiency. MATERIALS AND METHODS We have made an analysis of the results of multi modality examination of 139 patients suffering from var icosity with the clinical manifestations of inframalleolar venous insufficiency. There were 65 men and 74 women. The patients’ age varied from 18 to 72 years, the disease standing ranged within 3 to 56 years. The compensated (I) disease stage was present in 17 (12,2%) patients, the decompensated stage without trophic disorders (II) in 50 (36%)» and the decompensated stage with trophic disorders (III) was recognised in 72 (51.8%) patients. To have a deeper insight into the mechanisms of chronic inframalleolar venous insufficiency, we have worked out two original methods of phlebographic ex amination. The mechanisms of the formation and the regu larities of the spreading of blood refluxes in the superfi cial and communicating veins of the foot were unraveled by means of distal phlebography of the lower limbs (the author’s certificate 1232218): a contrast medium solu tion was injected to the saphenous plantar veins by cath eterization of the intercapitate vein through an incision on the dorsum pedis. In this case the contrast medium first fills up the superficial and deep plantar veins and then propagates, via the perforating veins, to the deep and superficial veins of the dorsum pedis. To carry out such an examination, the patient is placed on a roent genooperating table. After skin treatment by an antiseptic
    • 40 раствор контрастного вещества вводили в подкож ные подошвенные вены путем катетеризации меж головчатой вены через разрез на тыле стопы. При этом контрастное вещество сначала заполняет по верхностные и глубокие подошвенные вены, а за тем распространяется по перфорантным венам в глубокие и поверхностные вены тыла стопы. Для проведения этого исследования больного укладывают на рентгенооперационный стол. После обработки кожи антисептиком и анестезии делают разрез на тыле стопы в одном из межпальцевых про межутков и выделяют межголовчатую вену, идущую на подошву. В силу анатомических особенностей (ди аметр сосуда) удобнее обнажать первую межголов чатую вену. В нее вводят полиэтиленовый катетер, который проводят в подкожные подошвенные вены стопы. Рану ушивают. Больного переводят в верти кальное положение без опоры на исследуемую сто пу. В катетер с помощью шприца вводят 10 15 мл контрастного вещества и производят флебограмму стопы в прямой, а затем, после повторного введения контраста, и в боковой проекциях. Изучениепатологическогодействиявертикаль ного рефлюкса крови по глубоким венам стопы осу ществляли при помощи ретроградной голеностопной флебографии (положительное решение ВНИИ ГПЭ на заявку № 9400877014 от 25.04.96 г.). Флебографи ческое исследование выполняли путем катетеризации прямой перфорантной вены, расположенной на вы соте 4 см от подошвенной поверхности стопы по ли нии Линтона. В рентгеновском кабинете, а чаще в операционной во время венэктомии, производят раз рез длиной 2–3 см по переднему краю медиальной лодыжки. Выделяют основной ствол медиальной кра евойвеныиееветочку,идущуюзамедиальнуюлодыж ку. Этот венозный анастомоз является прямым ком муникантом между задними большеберцовыми и внутренней краевой венами и имеется в 100% случа ев.Послекатетеризациивеныпроизводятпневмоком прессию глубоких вен голени манжеткой аппарата Ривва Роччи до 70–80 мм рт.ст. для повышения в них давления до уровня аналогичного таковому в верти кальном положении больного. Через 10–15 с после начала выполнения больным пробы Вальсальвы вво дят 15 мл водорастворимого контрастного вещества и выполняют флебографию в боковой проекции. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ По степени поражения венозной системы стопы все обследуемые больные были разделены на 2 группы. Первую группу составили 67 (48,2%) больных с локальным поражением глубоких подошвенных и связанных с ними коммуникантных и поверхност ных вен (рис. 1, 2). and anesthesia an incision is made on the dorsum pedis in one of the interdigital spaces and the intercapitate vein going to the sole is exposed thereafter. In virtue of the an atomic parameters (vessel diameter) it is more handy to expose the first intercapitate vein. A polyethylene cathe ter inserted into the vein is advanced to the saphenous plantar veins of the foot. The wound is closed. The patient is transferred to the vertical position without leaning on the foot under examination. Using a syringe 10–15 ml of a contrast medium is introduced into the catheter and a phlebogram of the foot is performed in the direct and then, after repeat contrast injection, in the lateral projections. The study of the pathologic action of the vertical blood reflux in the deep veins of the foot is carried out by means of retrograde talocrural phlebography (application for invention No.940087014 dated April 25, 1996, approved by the All Union Research Institute for State Patent Ex pertise). Phlebography was performed by catheterization of the straight perforating vein located at a height of 4 cm from the plantar surface of the foot along the Linton line. Dur ing venectomy accomplished, in an x ray room and, more frequently, in the operating room, an incision measuring 2–3 cm in length is made along the anterior edge of the medial ankle. The main trunk of the medial marginal vein and its branch going beyond the medial ankle are exposed. This venous anastomosis plays a role of a direct communi catorbetweentheposteriortibialandinternalmarginalveins and is encountered in 100% of cases. The catheterization of the vein is followed by pneumocompression of the deep veins of the Ieg up to 70–80 mm Hg using a cuff from the Rivva Rocciiapparatusinordertoraisethepressureinthese veins to the level similar to that recorded in the patient in the vertical position, 10–15 s after Valsalva test is initiated 15 ml of a water soluble contrast medium is administered and phlebography in the lateral projection is performed. RESULTS All the patients examined were distributed into two groups as dependent on the degree of involvement of the pedal venous system. The first group included 67 (48.2%) patients with a local lesion of the deep plantar and of the associated communicating and superficial veins (Figures 1 and 2). At phlebography they were found to have the distention of the deep plantar veins, most demonstrable in the area of the fornix of the foot. The deep venous plantar arch and deep veins of the dorsum pedis were unchanged. The valvular apparatus of the deep veins could be traced over the entire length with the exception of the site of plantar vein distention. A characteristic relationship was observed between the lesion of the communicating and superficial veins of the foot and the distention of one or another pair of the deep plantar veins. In patients with the involved plantar veins, the hori zontal blood reflux propagates via five perforating veins lo B.S.Sukhovatykh et al.: Diagnosis of blood refluxes in the pedal veins and mechanisms of inframalleolar venous insufficiency
    • 41 При флебографических исследованиях у них выявлено расширение глубоких подошвенных вен, наиболее выраженное в области свода стопы. Глу бокая венозная подошвенная дуга и глубокие вены тылы стопы не были изменены. Клапанный аппа рат глубоких вен прослеживался на всем протяже нии, за исключением места расширения подошвен ных вен. Обнаружена характерная зависимость пора жения коммуникантных и поверхностных вен сто пы от расширения той или иной пары глубоких по дошвенных вен. При поражении внутренних плантарных вен горизонтальный рефлюкс крови распространяется через 5 перфорантных вен, расположенных по внут ренней поверхности стопы. Наиболее часто пора жаются два сублодыжечных перфоранта. Первый (у 67,6% больных) расположен по линии Линтона на высоте 4 см от подошвы, второй (у 61,9% больных) — на линии, проведенной через середину медиаль ной лодыжки на высоте 2 см от подошвы. Осталь ные 3 перфоранта находятся в проксимальной и средней областях стопы на высоте 2 см от подошвы. Недостаточность их обнаружена соответственно у 19,4%, 25,2% и 2,9% больных. Патологический дополнительный приток крови из внутренних плантарных вен вызывает раз витие варикозного процесса поверхностных вен системы медиальной краевой вены стопы. Расширение наружных плантарных вен ведет к распространениюрефлюксачерез5перфорантныхвен по наружной поверхности стопы. Расположение их на стопе несколько отличается от такового на внутрен Б.С.Суковатых и др.: Диагностика рефлюксов крови в венах стопы и механизмы развития хронической сублодыжечной венозной недостаточности Рис. 1. Ретроградная флебограмма левой голе ни и стопы больного П. Локальное поражение венозной системы стопы. Fig.1. Retrograde phlebogram of the left calf and foot of patient P. local lesion of the venous system of the foot. Рис. 2. Схема образования рефлюксов крови при ло кальном поражении венозной системы стопы. Стрел ками показано направление рефлюксов крови в венах стопы. 1 — задние большеберцовые вены, 2 — передние большеберцовые вены, 3 — глубокие плантарные вены, 4 — несостоятельная коммуникантная вена, связан ная с внутренними плантарными венами, 5 — несостоятельная коммуникантная вена связанная с наружными плантарными венами, 6 — поверхностные вены тыла стопы, 7 — глубокие вены тыла стопы. Fig.2. A scheme of blood reflux formation in local lesion of the venous system of the foot. The direction of blood refluxes in the pedal veins is arrowed. 1 — posterior tibial veins, 2 — anterior tibial veins, 3 — deep plantar veins, 4 — an incompetent communicating vein related to the internal plantar veins, 5 — an incompetent communicating vein related to the external plantar veins, 6 — superficial veins of the dorsum pedis, 7 — deep veins of the dorsum pedis. 1 4 3 5 7 6 2
    • 42 ней поверхности. Совпадает лишь локализация суб лодыжечных перфорантов. Однако недостаточность их встречается значительно реже, чем на внутренней поверхности (12,2% и 14,4%). Остальные недостаточ ные перфоранты в проксимальной и средней третях стопы расположены по наклонной плоскости: про ксимальный перфорант (10,2%) — на высоте 2 см от подошвы, средний (12,2%) — на высоте 1,5 см и дис тальный (24,5%) — на высоте 1 см от подошвы. Дополнительный приток крови из глубоких наружных подошвенных вен вызывает варикозную трансформацию поверхностных вен системы лате ральной краевой вены стопы. По данным ретроградной голеностопной фле бографии, клапанный аппарат глубоких вен не до пускал распространения вертикального рефлюкса крови из задних большеберцовых в глубокие план тарные вены у 24,7% больных этой группы, а у 23,5% больных отмечалось частичное поражение клапанов глубоких вен. При этом гемодинамическая значи мость вертикального рефлюкса крови была незначи тельной из за его малой интенсивности. Клинические проявления хронической субло дыжечной венозной недостаточности (боли в стопе распирающего характера, сублодыжечные отеки, су дороги) возникали лишь после длительной функцио нальной нагрузки на нижние конечности и купиро вались самостоятельно без медикаментозной коррек ции после ночного отдыха. Трофических расстройств у этих больных не было. Вторую группу составили 72 (51,8%) больных, у которых отмечалось тотальное поражение всей ве нозной системы стопы (рис. 3, 4). На флебограммах стопы у них определялось расширение глубоких подошвенных и тыльных вен, подошвенной и тыльной венозных дуг с распростра нением контрастного вещества из них по перфоран там в подкожные вены без опоры на стопу. Клапан ный аппарат глубоких вен не дифференцировался. В этой группе больных развиваются допол нительные гемодинамические нарушения, обуслов ленные поражением глубокой венозной подошвен ной дуги и глубоких вен тыла стопы. При расширении глубокой подошвенной и тыльной венозных дуг, связанных между собой, вари козный процесс распространяется через 4 коммуни кантные вены, расположенные соответственно каж дому межплюсневому промежутку. Поражение ком муникантной вены, расположенной в первом меж плюсневом промежутке, выявлено у 39,6%, во втором — у 3,6%, в третьем — у 5,8%, в четвертом — у 4,3% больных. Варикозное расширение поверхностных вен возникает в системе тыльной подкожной дуги. Расширение глубоких тыльных вен выявлено лишь у 23,7% больных и имело вторичный характер, cated along the internal surface of the foot. Two inframalle olar perforating veins are affected most frequently. The first one (in 67% of patients) is located along the Linton line at a height of 4 cm from the sole, the second one (in 61.9% of patients) on the line made through the middle of the medi al ankle at a height of 2 cm from the sole. The remaining three perforating veins are located in the proximal and me dial areas of the foot at a height of 2 cm from the sole. They appeared incompetent in 19.4, 25.2 and 2,3% of the pa tients, respectively. The pathologic additional blood inflow from the internal plantar veins induces the development of the varicose process in the superficial veins belonging to the system of the medial marginal veins of the sole. The distention of the external plantar veins leads to the reflux propagation via five perforating veins along the external surface of the foot. Their location on the foot is slightly different from that on the internal surface. The matchingcanbeseenonlyinthelocationoftheinframalle olar perforating veins. However, their incompetence is encountered much less commonly than on the internal surface (12.2% against 14.4%). The remaining incompe tent perforating veins in the proximal and medial third of the foot are located along the inclined planes the proxi mal perforating vein (10.2%) at a height of 2 cm from the sole, the median one (12.2%) at a height of 1.5 cm, and the distal one (24.5%) at a height of 1 cm from the sole. An additional blood inflow from the deep exter nal plantar veins induces varicose transformation of the superficial veins belonging to the system of the lateral marginal vein of the foot. According to the data supplied by retrograde tal ocrural phlebography the valvular apparatus of the deep Рис. 3. Ретроградная флебограмма правой голени и стопы больно го М. Тотальное пора жение венозной систе мы стопы. Fig.3. Retrograde phle bogram of the right calf and foot of patient M. To tal lesion of the venous system of the foot. B.S.Sukhovatykh et al.: Diagnosis of blood refluxes in the pedal veins and mechanisms of inframalleolar venous insufficiency
    • 43 в связи с дополнительным притоком крови из расши ренных подошвенных вен в глубокие вены тыла сто пы по анастомозам между ними. Путями распростра нения варикозного процесса при вторичных эктазиях глубоких вен тыла стопы являются три перфорантные вены в межлодыжечной области. Первая (12,3%) расположена чуть ниже и латеральнее медиальной лодыжки, вторая (10,1%) — на 3 см дистальнее, чем первая, третья (8,6%) — на 2 см медиальнее наружной лодыжки. Варикозное расширение поверхностных вен возникает при этом в межлодыжечной области. По данным ретроградной голеностопной фле бографии у всех больных второй группы зафикси рован вертикальный рефлюкс крови из задних боль шеберцовых вен с распространением по глубоким подошвенным венам с недостаточными клапанами в глубокую подошвенную венозную дугу. Во всех случаях вертикальный рефлюкс крови был гемоди намически значимым, так как передавался через перфоранты в поверхностные вены тыла стопы. Клинические проявления хронической суб лодыжечной венозной недостаточности были ярко выражены у всех больных второй группы: развитие на стопе трофических расстройств в виде липодер москлероза, дерматита и экземы а у 13,7% — язв сто пы. Боли распирающего характера, сублодыжечные отеки, судороги мышц стопы имели постоянный характер и требовали медикаментозной коррекции. ОБСУЖДЕНИЕ Наибольшие гидростатические и гидродина мические нагрузки в системе нижней полой вены Б.С.Суковатых и др.: Диагностика рефлюксов крови в венах стопы и механизмы развития хронической сублодыжечной венозной недостаточности veins precluded the propagation of the vertical blood flow reflux from the posterior tibial to the deep plantar veins in 24.7% of this group patients whereas 23.5% of patients showed partial lesion of the deep vein valves. In this case the hemodynamic importance of the vertical blood re flux was insignificant because of its minor intensity. The clinical manifestations of chronic inframalle olar venous insufficiency (bursting pains in the foot, in framalleolar edema, seizures) occurred only after pro longed functional load of the lower limbs and passed on their own without drug correction after night rest. No trophic disorders were identified in these patients. The second group comprised 72 (51.8%) patients who demonstrated total lesion of the whole venous sys tem of the foot (Figures 3 and 4). Pedal phlebograms of these patients showed the distention of the deep plantar and dorsal veins, of the plantar and dorsal venous arches with spreading from them of the contrast medium via the perforating to the saphenous veins without leaning on the foot. The valvular apparatus of the deep veins failed to be differentiated. This patient group develop additional hemody namic disorders stemming from the lesion of the deep venous plantar arch and deep veins of the dorsum pedis. During distention of the associated deep plantar and dorsal venous arches, the varicose process spreads via four communicating veins located according to each metatarsal space. Lesion of the communicating vein lo cated in the first metatarsal space was identified in 39.6%, that in the second one in 3.6%, in the third one in 5.8%, and in the fourth one in 4.3% of patients. Varicose dis Рис. 4. Схема образования рефлюксов крови при тотальном поражении венозной системы стопы. Стрелками показано направление реф люксов крови в венах стопы. 1 – задние большеберцовые вены, 2 – передние большеберцовые вены, 3 – внутренние плантарные вены, 4 – наружные плантарные вены, 5 – глубокая подошвенная дуга, 6 – глубокие вены тыла стопы, 7 – поверхностные вены тыла стопы, 8 – несостоятельные коммуникантные вены. Fig.4. A scheme of blood reflux formation in total lesion of the venous system of the foot. The direc tion of blood refluxes in the pedal veins is arrowed. 1 — posterior tibial veins, 2 — anterior tibial veins, 3 — internal plantar veins, 4 — external plantar veins, 5 — a deep plantar arch, 6 — deep veins of the dorsum pedis, 7 — superficial veins of the dorsum pedis, 8 — incompetent communicating veins. 2 6 7 1 8 3 4 5
    • 44 испытывают глубокие плантарные вены вследствие их максимального удаления от уровня правого пред сердия и компрессии весом тела в вертикальном положении человека при ходьбе. Устранять физио логическую венозную гипертензию позволяет до полнительный центростремительно направленный кровоток при опоре на стопу из глубоких плантар ных вен по перфорантам в медиальную и латераль ную краевые подкожные вены. При генетической предрасположенности че ловека к варикозной болезни плантарные вены на чинают расширяться, что является толчком к разви тию хронической сублодыжечной недостаточности. При переносе веса тела со здоровой ноги на больную возникает динамическая венозная гипер тензия вследствие сдавления «патологической веноз ной емкости» в плантарных венах и поступления большего, чем обычно, объема крови в коммуникан тные и далее в поверхностные вены тыла стопы. При обратном переносе веса тела во время ходьбы кровь из поверхностных вен поступает в глубокие. Ком муникантные вены стопы претерпевают варикоз ную трансформацию и допускают кровоток из глу боких вен в поверхностные без опоры на стопу, что приводит к распространению варикозного процес са на поверхностные вены. Патологическое действие рефлюксов крови в коммуникантных и поверхностных венах обычно не достигает степени, которая способна разрушить микроциркуляторное русло стопы. Поэтому при частичном поражении глубоких плантарных и свя занных с ними коммуникантных и поверхностных вен течение хронической сублодыжечной венозной недостаточности остается компенсированным или субкомпенсированным, Для перехода в декомпенсированное течение необходимо поступление дополнительного объема крови из задних большеберцовых вен в глубокие плантарные вены при мышечных сокращениях или натуживании больного. Тотальный глубокий реф люкс вызывает дополнительное поражение глубокой подошвенной венозной дуги и глубоких вен тыла сто пы, связанных с ними коммуникантных и поверх ностных вен. Поэтому при ходьбе в систолическую и диас толическую фазы мышечных сокращений стопы происходит маятникообразное движение крови по недостаточным глубоким, перфорантным и поверх ностным венам. Развивающийся порочный круг на рушает процессы микроциркуляции и служит веду щей причиной развития трофических расстройств. ЗАКЛЮЧЕНИЕ При обследовании больных с варикозной и посттромбофлебитической болезнями следует вы tention of the superficial veins occurs in the system of the dorsal subcutaneous arch. Distention of the deep dorsal veins was revealed only in 23.7% of patients and was of secondary charac ter due to an additional blood inflow from the distended plantar veins to the deep veins of the dorsum pedis in the anastomoses between them. The pathways by which the varicose process spreads in secondary ectasias of the deep veins of the dorsum pedis are three perforating veins in the intermalleolar area. The first one (12.3%) is located slightly lower and more laterally from the medial ankle, the second (10.1%), 3 cm more distally than the first, the third (8,6%) 2 cm more medially from the external ankle. Varicose distention of the superficial veins occurs in this case in the intermalleolar area. According to the data supplied by retrograde tal ocrural phlebography all the second group patients were found to have vertical blood reflux from the posterior tib ial veins, propagating via the deep plantar veins with in competent valves to the deep plantar venous arch. In all the cases the vertical blood reflux was hemodynamically significant as it was transmitted through the perforating veins to the superficial veins of the dorsum pedis. The clinical manifestations of chronic inframalle olar venous insufficiency were pronounced in all second group patients: development on the foot of trophic dis orders in the form of lipodermosclerosis, dermatitis and eczema, with pedal ulcers being recorded in 13.7% of patients. Bursting pains, inframalleolar edema, seizures of the pedal muscles were of permanent character and required drug correction. DISCUSSION The greatest hydrostatic and hydrodynamic loads in the system of the inferior vena cava are experienced by the deepplantarveinsbecauseoftheirmaximalremotenessfrom the level of the right atrium and body mass compression in the vertical position of man at walking. The elimination of physiologicalvenoushypertensionattheileaningonthefoot isensuredbyadditionalcentripetal directedbloodflowfrom the deep plantar veins via the perforating ones to the medial and lateral marginal saphenous veins. The genetic proneness of man to varicosity prompts the distention of the plantar veins which is an impetus for the development of chronic inframalleolar insufficiency. When the body mass is transferred from the nor mal leg to the involved this gives rise to dynamic venous hypertension because of the compression of a “patholog ic venous capacitance” in the plantar veins and the supply of a larger blood volume, as compared to usual, toward the communicating and subsequently to the superficial veins of the doraum pedis, Buring the reverse body mass transfer at walking the blood from the superficial veins is delivered to the deep ones. The communicating veins of the foot experience varicose transformation and allow the B.S.Sukhovatykh et al.: Diagnosis of blood refluxes in the pedal veins and mechanisms of inframalleolar venous insufficiency
    • 45 являть субъективные и объективные симптомы хро нической сублодыжечной венозной недостаточности: судороги, отек и распирающие боли в стопе после физической нагрузки, варикозное расширение вен, гиперпигментацию, липодермосклероз, индуратив ныйцеллюлит,экзему,лимфедемуитрофическиеязвы стопы. Перечисленные симптомы свидетельствуют о нарушении функции мышечно венозного насоса сто пы и требуют целенаправленного ультразвукового или рентгенологического исследования венозной систе мы с целью определения в ней рефлюксов крови. При компенсированном или субкомпенси рованном течении хронической сублодыжечной венозной недостаточности объем хирургической коррекции следует ограничить удалением или ок клюзией варикозно расширенных поверхностных вен и надфасциальной перевязкой недостаточных коммуникантных вен стопы. При переходе в декомпенсированное состоя ние необходимо производить окклюзию или резек цию задних большеберцовых вен в нижней трети голени, субфасциальную перевязку недостаточных коммуникантных и удаление или облитерацию ва рикозно измененных поверхностных вен. ЛИТЕРАТУРА 1. Гладких В.Г., Фирсов Е.Ф., Суковатых Б.С. и др. Комплексная флебография в диагностике патологических изменений при варикозном расширении вен нижних конечностей. Вестник рентгенологии. 1986; 6: 33–37. 2. Мазаев Б.Н., Королюк И.П., Жуков Б.Н. Хро ническая венозная недостаточность нижних конечностей. М.: Медицина. 1987; 256. 3. Константинова Г.Д., Богачев В.Ю., Зубарев А.Р., Богданов А.Е. Ультразвуковое исследова ние в диагностике хронических заболеваний вен нижних конечностей. Хирургия. 1991; 10 С: 105–111. 4. Sarin S., Sommerville K., et al. Duplex ultrasonog raphy for assessment of the venous valvular func tion of the lower limb. Br. J. Surg. 1994; 81: 1591– 1595. 5. Берган Дж.Дж. Достижения в диагностике и лечении хронической венозной недостаточно сти. Ангиология и сосудистая хирургия. 1995; 3; 59–76. 6. Савельев В.С. Современные направления в хи рургическом лечении хронической венозной не достаточности. Флеболимфология. 1996; 1: 5–7. 7. Гостищев В.К., Хохлов А.Н. К патогенезу и хи рургической тактике при язвенной стадии ва рикозной болезни нижних конечностей. Вест ник хирургии. 1984; 8: 59–63. 8. Гладких В.Г., Суковатых Б.С. Оперативная кор рекция нарушений мышечно венозной помпы стопы у больных варикозной болезнью. Вест ник хирургии. 1986; 11: 43–48. 9. Веденский А.Н. Варикозная болезнь. Л.: Ме дицина. 1983; 206. blood flow from the deep veins to the superficial ones with out leaning on the foot, which leads to the extension of the varicose process to the superficial veins. As a rule. the pathologic action of blood reflux in the communicating and superficial veins is not so pow erful and is thus not capable of destroying the micro cir culatory bed of the foot. So, in patients with partial le sion of the deep plantar and associated communicating and superficial veins, chronic inframalleolar venous in sufficiency remains compensated or subcompensated. The transfer to the decompensated course requires the supply of an additional blood volume from the pos terior tibial veins to the deep plantar veins during muscle contractions or patient’s effort. The total deep reflux in duces additional lesion of the deep plantar venous arch, of the deep veins of the dorsum pedis, and of the associ ated communicating and superficial veins. So, at walking, in the systolic and diastolic phases of muscle contractions of the foot, there takes place a pen duliform movement of blood in the incompetent deep, perforating and superficial veins. The developing vicious circle upsets the microcirculatory processes and becomes the leading cause of the development of trophic disorders. On examination of patients suffering from varicos ity and post thrombophlebitic disease it is necessary to Identify the subjective and objective symptoms of chronic inframalleolar venous insufficiency such as seizures, ede ma and bursting pains in the foot after physical exercise, varicosity, hyperpigmentation, lipodermosclerosis, indu rative cellulitis, eczema, lymphedema, and trophic ulcers of the foot. The above listed symptoms indicate malfunc tion of the musculovenous pump and require goal orient ed ultrasound or x ray examination of the venous system to identify blood refluxes. In the compensated or subcompensated chronic inframalleolar venous insufficiency, the scope of surgical correction should be limited to the removal or occlusion of the varicose superficial veins and suprafascial ligation of the incompetent communicating veins of the foot. During transfer to the decompensated condition, it will be necessary to perform the occlusion or resection of the posterior tibial veins in the lower third of the calf, sub fascialligationoftheincompetentcommunicatingveinsand removal or obliteration of the varicose superficial veins. Адрес для корреспонденции: Суковатых Б.С., ул. Кольцова, д.38, Курск, 305035 россия Тел.: (0712) 2–5100, 2–8547 Correspondence to: Sukhovatykh B.S., Ul. Koltsova 38, Kursk, 305035 russia Tel.: (0712) 2–5100, 2–8547 Б.С.Суковатых и др.: Диагностика рефлюксов крови в венах стопы и механизмы развития хронической сублодыжечной венозной недостаточности
    • Ангиология и сосудистая хирургия том 7 №2/2001 Angiology and Vascular Surgery Vol.7 No 2/2001 46 Инъекционная терапия варикозной болезни вен нижних конечностей достаточно прочно вошла во флебологическую практику специализирован ных клиник [1–4]. С тех пор, как Christopher Ubren и др. (1656 г.) применили внутривенное введение медицинских препаратов, а в 1845 году Francis Rynd предложил шприц для подкожного введения раство ров, лечение варикоза с помощью внутривенных инъекций стало привлекать достаточно широкое внимание. Перхлорид железа, йодотанин, карболо вая кислота, 5%–ный раствор фенола, салицилат и карбонат натрия, растворы хинина и уретана, мор руат натрия — далеко не полный перечень препа ратов, применявшихся в различные годы для склеротерапии варикозных вен. Менялись не толь ко агрессивные среды, менялись используемые для облитерации вен методики, техника инъекций, дис кутировалась необходимость, методология и дли тельность постинъекционной компрессии. На осно вании методов проб и ошибок и учета осложнений сформировались и чаще всего применяются три ос новных метода пункционной склеротерапии: “швей царский, “французский” и “ирландский” [3, 5, 6]. Cинтезированные в 50 х годах эффективные и безо пасные детергенты — полидоканол и тетрадецил сульфат натрия — позволили говорить о склероте рапии, как о неотъемлемой части современной флебологии [1, 7]. Хирургическое лечение ВБВНК сегодня яв ляется приоритетным. Между тем, вариабельность анатомического строения вен нижних конечностей, многообразие клинических форм и постадийное развитие варикозной болезни не позволяют стан дартизировать ее лечение. Внедрение в широкую практику таких мето дов исследования как ультразвуковое дуплексное ангиосканирование, окклюзионная венозная пле тизмография (ОВП), фотоплетизмография усовер шенствование функциональной флебографии и флебоскопии позволяют комплексно оценить со стояние венозной системы нижних конечностей при различных формах хронической венозной не достаточности (ХВН) на различных стадиях ее раз вития, вырабатывать лечение адекватное патофи зиологическим требованиям. Следует подчеркнуть, что оперативные вме шательства и склеротерапия направлены на ниве лирование признаков ХВН на определенном этапе ее развития, на предупреждение развития венозной гипертензии в том или ином сегменте конечности, на предотвращение осложнений заболевания. В связи с этим выдвинутая отдельными авторами кон цепция радикального лечения варикозной болезни не может быть принята однозначно [8]. Возможность выявления минимальных нару шений флебогемодинамики способствовала форми ФЛЕБОСКЛЕРОЗИРУЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ И ТЕЛЕАНГИОЭКТАЗИЙ Ю.М.СТОЙКО, Е.В.ШАЙБАКОВ, В.В.САБЕЛЬНИКОВ Российская Военно медицинская академия, Санкт Петербург, Россия Целью работы явилось исследование целесообразности и эффективности различных мето дов склеротерапии в лечении больных с варикозной болезнью вен нижних конечностей. Материал и методы. После предварительного ультразвукового дуплексного ангиосканиро вания вен нижних конечностей у 187 пациентов с сегментарным варикозом без патологического вено венозного сброса и 24 больных с сегментарным варикозом и единичными перфорантными реф люксами была выполнена склеротерапия по методике Дж.Фегана. Рассматривается возможность и эффективность склеротерапии коммуникантных вен, телеангиоэктаэий и ретикулярного ва рикоза. Заключение. Склеротерапия является полноправным методом лечения варикозной болезни. При приоритетности хирургических методов коррекции флебогемодинамики на определенных стадиях развития хронической венозной недостаточности нижних конечностей склеротерапия может применяться в комплексе этапных мероприятий при различных проявлениях данной пато логии. Анализ отдаленных результатов склеротерапии показал высокую эффективность приме нения тетрадецилсульфата натрия. Учет аллергологического анамнеза, соблюдение техники вве дения препарата и адекватной постиньекционной компрессии позволяют избежать в подавляю щем большинстве случаев возможных осложнений, характерных для склеротерапии. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: варикозная болезнь, вена, компрессия, склеротерапия.
    • 47 рованию нового превентивного направления в ле чении заболеваний вен. При отсутствии высокого или низкого вено венозного сброса, латеральной форме варикозной болезни без вовлечения в пато логический процесс магистральных поверхностных вен предпочтение следует отдавать пункционному склерозированию изолированных варикозно рас ширенных притоков. После предварительного тщательного ультра звукового исследования венозной системы 187 па циентам с сегментарным варикозом без патологи ческого вено венозного сброса и 24 больным с сегментарным варикозом и единичными перфоран тными рефлюксами нами была выполнена склеро терапия по методике Дж.Фегана. В последние годы для этого мы пользовались препаратом Фибро вейн (S.T.D. Pharmaceuticals Ltd, Великобритания) и этоксисклеролом. Во время процедуры пациент на ходился в горизонтальном положении, удобном как для больного, так и для врача и предупреждающем возможные ваго вазальные реакции (головокруже ние, гипотензию, потерю сознания). Использова ние воздушного блока по Sigg, рекомендуемого от дельными авторами для обескровливания вены и обеспечения большей площади контакта вводимо го препарата с эндотелием вены, у пациентов не выявило какого либо преимущества этой методи ки перед «ирландской» техникой введения склеро занта. Мы отдаем предпочтение технике «пустой вены», основанной на освобождении варикозной вены от крови путем элевации и изоляции сегмен та сосуда пальцевым прижатием. Мы считаем обя зательным проконтролировать, находится ли игла в сосуде для избежания ее паравазального введения, а также использовать латексные подушки и элас тичные бинты с сохранением режима эластичной компрессии до одного месяца. До сих пор остается дискуссионным вопрос о продолжительности непрерывной компрессии пос ле сеанса склерооблитерации. Мы считаем, что для получения адекватного эффекта без тромбоза круг лосуточная эластичная компрессия после вмеша тельства на венах диаметром от 5 мм должна длиться не менее 7 суток. Концентрация вводимого препа рата зависит напрямую от диаметра склерозируемой вены. Для склерооблитерации подкожных вен диа метром 3–5 мм мы применяли 0,5–1% ный раствор фибро вейна и 1–2% ный раствор этоксисклерола. В вены диаметром более 5 мм вводили 3% ные ра створы препаратов. Анализ отдаленных результатов (от 1 месяца до двух лет) у 54 пациентов показал высокую эффективность тетрадецилсульфата на трия и полидоканола. Учет аллергологического анамнеза, соблюдение техники введения препара та и осуществление адекватной постинъекционной компрессии позволили в подавляющем большин стве случаев избежать возможных осложнений, ха рактерных для склеротерапии. Имевшая место в 8% случаев после введения этоксисклерола гиперпиг ментация самостоятельно исчезала в сроки от 1,5 месяцев до 1 года. В период наблюдения до пяти лет у 22 пациентов (10,4%) после склеротерапии раз вились патологические вено венозные сбросы, что потребовало выполнения различных оперативных вмешательств. Следует отметить, что у подавляю щего числа этих больных (18 наблюдений) прогрес сирование варикозной болезни было связано с раз витием клапанной недостаточности большой подкожной вены. Учитывая необратимый характер течения вари козной болезни и ее стадийность, оперативные вме шательства в раннем периоде заболевания в сочета нии со склеротерапией изолированных притоков вен предупреждают быстрое прогрессирование патологи ческого процесса и способствуют хорошему космети ческому результату лечения. Таким образом, только отсутствие патологического вено венозного шунти рования является критерием для применения скле ротерапии как самостоятельного метода лечения при ранних формах варикозной болезни. Одним из дискуссионных является вопрос о возможности и необходимости склеротерапии ком муникантных вен [4, 7, 9]. В современном представ лении вены нижних конечностей не просто система пассивных каналов, проводящая кровь в центрост ремительном направлении. Вены ног — это сложная региональная система, единый, взаимосвязанный и взаимозависимый механизм, постоянно меняющий ся как в статике, так и в динамике. Анатомо функ циональное единство всех отделов венозной систе мы нижних конечностей обуславливает, что при хронической венозной гипертензии патологичес ким изменениям подвергаются все венозные кол лекторы нижних конечностей. Утверждение, что все вены, связывающие поверхностную и глубокую ве нозные системы, имеют клапаны, пропускающие кровь только в глубину, не может быть категорич ным, поскольку выявлены бесклапанные коммуни кантные вены на стопе и голени [10–12]. В венах голени также имеются клапаны, створки которых в одних случаях ориентированы в сторону поверхно стных вен, а в других — в обратном направлении [13]. Пассивно функционируя в зависимости от на правленности кровотока, клапанный аппарат вен предотвращает ретроградный сброс крови, защищая венулы и капилляры от резкого перепада давления при работе мышечно венозных механизмов стопы, голени и бедра. Отсюда и взаимная обусловленность локализации и функции клапанов. Противостоять инверсии венозного потока призваны клапаны Ю.М.Стойко и др.: Флебосклерозирующее лечение варикозной болезни и телеангиоэктазий
    • 48 перфорантных вен. В более широком аспекте физи ология перфорантных вен достаточно сложна. «Со общество перфорантов» составляет направленную гемодинамическую систему с передачей венозной крови от поверхностного участка к глубокому. Это му процессу способствует эффект Вентури — эффект водяного насоса, создаваемый за счет скорости глу бинных потоков. В норме перфорантные вены уча ствуют в гемодинамических колебаниях васкуляри зации поверхности. Эта адаптация осуществляется за счет феноменов включения и выключения, воз никающих в зависимости от гемодинамических об стоятельств. При патологии клапанного аппарата коммуникантной вены вне зависимости от ее при чины, возникает инверсия венозного потока из глу бокой венозной системы в поверхностную. Этот реф люкс, обусловленный систолой вен стопы, мышеч ных насосов голени, бедра и кавальным механизмом может иметь транзиторный или окончательный ха рактер. Таким образом, роль «сообщества перфоран тов» в поддержании функциональной мышечно ве нозной гармонии очевидна. В связи с этим, мы считаем рациональным осуществлять склерозирование перманентных не состоятельных коммуникантных вен у больных с ВБВНК и у пациентов с истинными рецидивами варикозной болезни, возникающими вследствие прогрессирования заболевания в разные сроки пос ле адекватно проведенных оперативных вмеша тельств. Современная ультразвуковая аппаратура, способная оценивать низкоскоростной кровоток с помощью энергетического допплера, позволяет выполнять эхосклеротерапию. Данный вид выклю чения патологических связей поверхностных и глу боких вен является перспективным, прежде всего благодаря своей объективности, точности и мало инвазивности [14]. Склерозирование коммуникан тных вен под контролем УЗИ позволяет выключать патологические, функционально неполноценные вены независимо от их диаметра. Особенно это ка сается непальпируемых вен. Мы считаем неприн ципиальной визуализацию сосуда в поперечной проекции. Знание анатомии коммуникантных вен различной локализации и наличие соответствующе го опыта их визуализации с помощью ультразвука позволяют пунктировать эти вены в любой удобной для специалиста проекции. У 18 пациентов с послеоперационными реци дивами варикозной болезни, обусловленными про грессированием заболевания вследствие неэффек тивно работающей мышечно венозной помпы голени, нами выполнена склеротерапия несостоя тельных коммуникантных вен голени и изолирован но расширенных поверхностных вен. Диаметр скле розируемых перфорантных вен колебался от 4 до 8 мм. За один сеанс мы склерозировали 1–3 комму никантные вены. В 50% случаев это были коленча тые перфоранты, в 34% — многоствольные и в 16% случаев — короткие. Облитерацию достигали вве дением 0,3–0,6 мл 1–3% ного раствора фибро вей на. Непрерывная эластичная компрессия с обяза тельным использованием латексных подушек длилась не менее 10 суток. Сразу после сеанса боль ным рекомендовали получасовую ходьбу. Во всех случаях, осложнений в виде тромбофлебита, тром боза глубоких вен, некрозов кожи отмечено не было. При ОВП в ближайшем периоде после склерооб литерации выявлено улучшение показателей рабо ты мышечно венозной помпы голени. Увеличение отношения объема изгнания крови к величине ве нозного объема, после перехода в вертикальное по ложение с 50–65% до 83% свидетельствовало об эффективном устранении патологического сброса крови из поверхностных вен в глубокие через несо стоятельные коммуникантные вены на голени. Безусловно, на сегодняшний день склероте рапия является основным методом лечения телеан гиоэктазий и ретикулярного варикоза. Мы считаем непринципиальным поиск так называемой магис тральной вены при микросклеротерапии, сама же техника выполнения процедуры, а также тщатель ный подбор концентрации вводимого препарата имеют большое значение. Использование латекс ного катетера с иглой 30G (S.T.D. Pharmaceuticals Ltd, Великобритания) значительно облегчает про ведение микросклеротерапии. Анализ отдаленных результатов лечения ретикулярного варикоза у 78 больных (43%) выявил высокую клиническую и косметическую эффективность применения 0,2– 0,5% ного раствора фибро вейна. У 96% наших па циентов облитерация склерозируемой вены после однократной инъекции сопровождалась стойким положительным эффектом на протяжении трех лет. Таким образом, склеротерапия является пол ноправным методом лечения при варикозной болез ни. На фоне приоритета хирургических методов коррекции флебогемодинамики на определенных стадиях развития ХВН нижних конечностей, скле ротерапия может применяться в комплексе этапных мероприятий при различных проявлениях данной патологии, а именно: 1) на ранних стадиях развития варикозной болезни при состоятельности клапанного аппарата магистральных поверхностных и глубоких вен; 2) при коррекции патологического кровото ка в венах голени в случае истинных послеопера ционных рецидивов заболевания; перспективна склеротерапия патологически расширенных комму никантных вен под контролем ультразвука. Ю.М.Стойко и др.: Флебосклерозирующее лечение варикозной болезни и телеангиоэктазий
    • 49 Не вызывает сомнений эффективность при менения микросклеротерапии при телеангиоэкта зиях и ретикулярном варикозе. ЛИТЕРАТУРА 1. Савельев B.C. Компрессионная склеротерапия вен при варикозной болезни нижних конечно стей. М.: 1996; 15. 2, Богачев В.Ю., Кириенко А.И., Золотухин И.А. Компрессионная склеротерапия варикозной болезни и телеангиоэктазий (опыт применения препарата Фибро Вейн и техники микроскле ротерапии). Ангиология и сосудистая хирургия. 1997; 4: 27–30. 3. Fegan G. Varicose Veins. Compression Sclerothera py. Hereford. 1990. 4. Vin F., Chleir P. Ultrasound guided sclerotherapy for recurrent postoperative varicose veins. Scope on phlebology and lymphology. 1996; 3: 13–16. 5. Tourney R. La sclerose des varices. Paris. 1985. 6. Stemmer R. Sclerotherapy of varicose veins. Stras bourg, 1990. Correspondence to: Shajdakov E.V., Izmailovsky pr. 18–4, St Petersburg, 198005, Russia Tel.: (812) 251–4276 The aim of the study was to evaluate the appropri ateness and effectiveness of various sclerotherapy methods for lower limb varicose veins. Materials and methods: after preliminary ultrason ic duplex scanning of lower limb veins in 187 patients with segmental varices without pathological veno venous dump ing and in 24 patients with segmental varices and solitary perforant refluxes sclerotherapy was carried out according to Fegan technique. The potential and effectiveness of scle rotherapy for communicating veins, teleangiectasias and reticular varices was also considered. Conclusion: sclerotherapy appeared to be a compe tent therapeutic modality for varicose veins. While surgi 7. Sclerotherapy of varicose veins of the lower limbs. Consensus Paper Medicographia. 1996; 18: 3: 57–60. 8. Константинова Г.Д., Алекперова T.B., Донская Е.Д. Амбулаторное лечение больных варикоз ной болезнью вен нижних конечностей. Анна лы хирургии. 1996; 2: 52–55. 9. Miserey G., Remharez D., Ecalard P. Sclerose sous echographie dans certaines zones a resques. Phle bologie. 1991; 44: 85–96. 10. Dortu J., Dortu J.A. Les veines perforantes du mem bre inferieur. Phlebologie. 1994; 47: 2: 167–175. 11. Gillot C.L. Les veines perforantes internes de la jambe, de la cheville et du pied. Phlebologie. 1994; 47: 1: 76–104. 12. Winckler G. Les veines du pied. Arch. Anat. Histol. Embriol. 1954; 37: 3: 175–184. 13. Miller S.S., Foote A.V. The ultrasonic detection of incompetent perforating veins. Br. J. Surg. 1974; 61: 8: 653–658. 14. А.И.Кириенко, В.Ю.Богачев, И.А.Золотухин Эхо склеротерапия варикозной болезни. Анги ология и сосудистая хирургия. 2000; 45–48. SUMMARY PHLEBOSCLEROTIC THERAPY OF VARICOSE VEINS AND TELEANGIECTASIAS Yu.M.Stojko, E.V.Shajdakov, V.V.Sabelnikov Russian Military Medical Academy, St Petersburg, Russia cal correction of phlebodynamics at special stages of chronic lower limb venous insufficiency is preferable, sclerothera py can be used in combination with other methods for treat ment of different disease manifestations. Long term scle rotherapy outcomes showed high effectiveness of sodium tetradecylsulphate. Accounting allergological reactivity, the use of safe injection technique and adequate postinjection al compression can help to avoid possible special sclero therapy complications in most of cases. KEY WORDS: varicose veins, compression, sclerotherapy Yu.M.Stojko et al.:Phlebosclerotic therapy of varicose veins and teleangiectasias Адрес для корреспонденции: Шайбаков Е.В., Измайловский пр.18–4, Санкт Петербург, 198005 Россия Teл.: (812) 251–4276
    • Ангиология и сосудистая хирургия том 7 №2/2001 Angiology and Vascular Surgery Vol.7 No 2/2001 50 РЕГИОНАЛЬНАЯ ВЕНОЗНАЯ ГИПЕРВОЛЕМИЯ — ВЕДУЩИЙ КЛИНИКО ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ ФЕНОМЕН ПРИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ Ю.Т.ЦУКАНОВ Кафедра хирургических болезней постдипломного образования Омской медицинской академии, Омск. Россия У всех 583 исследованных больных варикозной болезнью выявлена региональная гиперволемия. Ее зоны обнаружены в различных отделах венозной системы ноги. Так, 40,6±3,6% пациентов после дневной ортостатической нагрузки имели увеличение объема мышечных частей голени и бедра, со впадающее с возникновением ощущения тяжести в ногах. Прирост длины окружности мышечной части голени составил от 1 до 3 см (в среднем — 1,7 см). У пациентов ростом 165–170 см, при длине мышечной части голени, равной 16–20 см, и утренней длине окружности голени от 35 до 40 см это вело к дополнительному объему, равному 155–221 см3 . Эктазии глубоких магистральных вен вызвали увеличение объема в среднем в 3–6 раз (р<0,05), а вотдельныхслучаях—в10–25раз.Так,емкостьмалоберцовыхвендостигала58см3 ,аобщейбедренной— 100см3 .Присравнениипросветаобщейбедреннойвеныприспокойномдыханииипривыполнениипациентом пробыВальсальвы увеличениедиаметрабедреннойвеныболеечемна0,3смзарегистрированоу66,7±4,8%. Уотдельныхбольныхразницадостигала0,5–0,7смисопровождаласьростомплощадисечениявенывдваи болеераз.Суммарныйобъемглубокихмагистральныхвенногивозрасталв2–3раза. Выделена интраорганная (внутримышечная) и экстраорганная (расширение глубоких и повер хностных путей оттока) гиперволемия а также два варианта последней. Вариант 1 (ранние стадии венозной недостаточности). Глубокие и поверхностные магис тральные вены не расширены и функционально состоятельны при наличии внутримышечной ги перволемии. Проявляется он увеличением объема мышечной части голени. Наблюдается при ка пиллярном и притоковом варикозе подкожных вен, а также в доварикозной стадии. Вариант 2 (поздние стадии венозной недостаточности). При наличии внутримышечной гиперволемии магистральные вены расширены и декомпенсированы; имеется поражение поверх ностных, глубоких вен или смешанный вариант. Формирование венозной гиперволемии включает механизм, названный нами патологичес кой ползучестью. Ее суть в том, что при некотором стационарном, но длительном (дневной ор тостаз) воздействии деформации вен развиваются постепенно. В результате в течение дня име ет место постепенное падение тонуса и расширение просвета вен. Суммарно все это ведет к патологическому депонированию значительного количества кро ви в ноге и требует напряжения механизмов оттока. Не исключено, что гиперволемия может быть причиной развития рефлюксов и флебогипертензии. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: венозная гиперволемия, варикозная болезнь нижних конечностей. ВВЕДЕНИЕ Рефлюксы крови и флебогипертензия счита ются основными феноменами [1–4] при хроничес кой венозной недостаточности (ХВН). На их уст ранение главным образом и нацелено лечение, преимущественно хирургическое. В работе прове дено исследование региональной гиперволемии при варикозной болезни (ВБ). МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Изучены 583 пациента, страдающих ВБ. Из них 567 человек (97,0%) жаловались на тяжесть в ногах после дневного ортостаза. У всех 24 человек с довари кознойстадией(класс0поCEAP,1994)этобылоедин ственным проявлением заболевания. Из 87 больных с капиллярным варикозом (класс 1 по CEAP) данный симптом наблюдался у 79 (90,8%) пациентов. Среди 258 больных с преимущественным поражением под кожных вен тяжесть в ногах имелась у 250 (96,9%). Все 98 пациентов с преимущественным поражением глу боких вен предъявляли эту жалобу, как и все 116 па циентов со смешанным вариантом. Универсальность жалобы дала повод для диф ференциации. По степени выраженности симпто
    • 51 ма выделены три группы: у пациентов одной группы тяжесть в ногах возникает эпизодически в конце дня (125 человек, 21,4%), у другой она возникает систе матически, не требует обязательного отдыха (275 че ловек, 47,2%); у пациентов третьей группы тяжесть в ногах возникает систематически и требует обязатель ного вынужденного отдыха (183 человека, 31,4%). У 301 пациента (51,6%) чувство тяжести в ногах имело диффузный характер, у 104 (17,8%) оно локализова лось в расширенных подкожных венах, у 178 (30,5%) имелось сочетание симптомов. По времени возник новения симптома определены еще две группы: в од ной он появлялся в середине дня (201 человек, 34,5%) в другой — к вечеру (382 человека, 65,5%). Всемпациентампроведенаультразвуковаядоп плерография, 246 больным — дистальная и прокси мальная венографии. Динамика интегрального объе мавнутримышечныхвенопределяласьматематически аппроксимацией длин окружности мышечной части голени. Для определения объема сосудов использован количественный анализ рентгенограмм, выполнен ных центральным лучом. Емкость сосуда определя лась суммированием объемов составляющих его геометрических фигур. При этом для анализа отби рались только те визуализированные сосуды, каче ство контрастирования которых было высоким и не допускало погрешностей. Оценка растяжимости вен исследована с по мощью окклюзионной плетизмографии на аппара те “Fluvoscipt forte” у 66 человек, в том числе у 20 добровольцев. Артериальноедавлениенаголениопределялось в положении лежа при ультразвуковой допплерогра фии. Функциональную оценку артериального прито ка осуществляли с помощью динамической реогра фии на аппарате “РПГ 2–02” по оригинальной методике (удост. на рац. предл. № 1594 от 10.10.84), заключающейся в трехкратной регистрации реограм мы: до, тотчас и через 5 мин после тестовой нагрузки (20–30 вт), задаваемой на велоэргометре. РЕЗУЛЬТАТЫ Измерение объема ног после дневной ортоста тическойнагрузкиосуществленоу190больныхстрада ющих ВБ, и у 30 здоровых людей (рис. 1). У последних разница длин окружности на протяжении ноги между вечернимиутреннимизмеренияминепревышала3–5 мм. У 32 пациентов (16,8%) суточные изменения были аналогичными.У11больных(5,8%)увеличениеокруж ностиногина15–20ммлокализовалосьисключитель но в области стопы и голеностопного сустава. У 70 па циентов (36,8%) отмечено равномерное увеличение объемапораженнойногикконцуднянавсемпротяже нии не менее, чем на 10–15 мм. Неожиданный результат получен у 77 пациен тов (40,6%) с увеличением проксимальных мышеч ных частей ноги и, прежде всего, голени. Объем сто пы и голеностопного сустава у них не изменялся. Отек клетчатки на голени и на стопе отсутствовал, что контролировалось пальцевой пробой. Прирост длины окружности мышечной части голени у них (рис. 2) колебался от 1 до 3 см (в среднем = 1,7 см), что для пациента ростом 165–170 см с протяженнос тью мышечной части голени, равной 16–20 см, и ут ренней длиной окружности голени от 35 до 40 см соответствовало дополнительному объему, равному 155–221 см3 . Рис.1. Варианты увеличения объема ноги пос ле дневного ортостаза (190 человек). Рис.2. Объем мышечной части голени до и пос ле дневной ортостатической нагрузки. Длинаокружностимышечнойчастиголени(вмм) 350 400 450 Утро Вечер 32 чел. 16,8% I 11 чел. 5,8% II 70 чел. 36,8% III 77 чел. 40,6% IV Ю.Т.Цуканов: Региональная венозная гиперволемия — ведущий клинико патофизиологический феномен при варикозной болезни
    • 52 Объемкровивотдельных глубокихмагистраль ных венах определяли у 20 пациентов с эктазиями (ЭГМВ) и у 4 — без них. Установлено, что эктазии вызываютувеличениеобъемапораженныхвенвсред нем в 3–6 раз (р<0,05), а в отдельных случаях он воз растал в 10–25 раз, что, например, для малоберцо вых вен означает увеличение до 58 см3 , а для общей бедренной – до 100 см3 (рис. 3). При этом суммар ный объем глубоких магистральных вен от лодыжки до пупартовой связки, возрастает в 2–3 раза. Показатель максимальной венозной емкости (МВЕ), характеризующий при окклюзионной пле тизмографии эластические свойства вен, оказался выше (р < 0,001) при ВБ, чем у добровольцев. При вовлечении глубоких магистральных вен, свиде тельствующем о более распространенном процес се, МВЕ был выше, чем у больных без такового. Наиболее высоким МВЕ оказался при эктазиях бер цовых вен (рис. 4). У 84 пациентов сравнивали просвет общей бедренной вены при спокойном дыхании и при вы полнении пробы Вальсальвы. В норме разница не превышала 2–3 мм. Увеличение диаметра бедрен ной вены более чем на 3 мм зарегистрировано у 56 человек (66,7%). У отдельных больных разница до стигала 5–7 мм (рис. 5) с увеличением площади се чения вены вдвое и более. Сравнительная оценка АД на ногах осуще ствлена у 237 пациентов с преимущественно одно сторонним поражением вен. Установлено, что ре гиональное АД на пораженной ноге больше, чем на противоположной. Градиент давления зависел от степени ХВН. При классе 0 (по СЕАР, 1994) он отсутствовал, при классе 1 градиент в среднем был равен — 3,2 мм рт.ст., при классе 2–4,9 мм рт.ст., при классе 3–8,2 мм рт.ст., при классе 4–10,5 мм рт.ст., при классе 5–10,3 мм рт.ст., при классе 6– 9,6 мм рт.ст. Функциональные возможности артериальной ситемы ног изучены при динамической реографии. У больных с ХВН установлено, во первых абсолют ное снижение реографического индекса, во вторых, его угнетение в ответ на физическую нагрзку (рис. 6), свидетельствующее о напряженности артериаль ного кровотока в условиях увеличенного объема крови. ОБСУЖДЕНИЕ Увеличение объема ноги при ХВН традици онно связываются с отеком, то есть со скоплением жидкости в тканях [2]. Однако у 40,6% пациентов страдающих ВБ, при ортостазе увеличивается объем мышечных частей голени и бедра, а не стопы, как следовало бы ожидать при отеке, локализующемся в подкожной клетчатке дистальных отделов. Это дает основание полагать, что причиной этого явля ется венозное полнокровие. По времени оно совпа дает с возникающим у пациентов ощущением тя жести в ногах. Более того, время появления этой жалобы отражает степень ХВН. Зоны гиперволемии возникают в любом уча стке венозной системы ноги: глубоких и поверхно стных магистральных путях оттока, их притоках, а также внутримышечных венах. Значимость после дних в дополнительном увеличении объема крови малоберцовыевены задниебольшеберцовыевены передниебольшеберцовыевены подколеннаявена поверхностнаябедреннаявена общаябедреннаявена глубокаябедреннаявена непораженные вены эктазированные вены см3 200 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 6 4 2 0 Рис.3. Объем глубоких магистральных вен ноги при наличии и отсутствии их эктазии. Здоровые (n=20 ч) ВБ с преиму щественным поражением подкожных вен (n=16 ч) ВБ с пора жением глубоких вен (n=30 ч) При эктазиях берцовых вен (n=19ч) Рис.4. Растяжимость вен при варикозной болез ни по данным окклюзионной плетизмографии. Ю.Т.Цуканов: Региональная венозная гиперволемия — ведущий клинико патофизиологический феномен при варикозной болезни 8 МВЕ(мл/100мл)
    • 53 высока и показана в настоящем исследовании. Сум марно все это ведет к патологическому депонирова нию значительного количества крови в ноге. Поэто му не исключено, что гиперволемия может быть причиной развития рефлюксов и флебогипертензии. Конечно же, требуются дополнительные исследова ния,доказывающиеприоритетгипеволемиинадреф люксами и венозной гипертензией; об этом пока мы говорим лишь как о гипотезе. Не случайно даже ар териальная система перестраивается на гипертензию из за возрастающей нагрузки, вследствие увеличи вающегося объема крови. Целесообразно выделять интраорганную (внутримышечную) и экстраорганную гиперволе мию. Последняя обусловлена расширением путей оттока крови, включающих подкожные и глубокие магистральные вены. Можно говорить о двух ва риантах, отражающих различные клинические си туации: Вариант 1 (ранние стадии венозной недоста точности). Глубокие и поверхностные магистраль ные вены не расширены и функционально состо ятельны при внутримышечной гиперволемии. Проявляется он увеличением объема мышечной части голени. Его клиническим эквивалентом яв ляется чувство тяжести при длительной ортоста тической нагрузке. Возможен симптом беспокой ных ног, когда имеющаяся тяжесть в покое исчезает при движении. Положителен предложенный нами ранее симптом, заключающийся в ощущении тесно ты в области икры при надевании или ношении са пог в конце дня при отсутствии его в утренние часы [5]. Если женщина или мужчина носят сапоги с вы соким голенищем и им труднее (теснее) надевать их или находиться в них в конце дня по сравнению с утром, то это объективно и наглядно свидетельству ет о приросте объема голени в ответ на дневную ор тостатическую нагрузку. Ценность данного симпто ма прежде всего, как раннего, подтверждается результатами радиоизотопных исследований, пока завших, что в стадии компенсации объем крови в го ленях увеличивается значительнее, чем в бедрах [6]. Данный вариант наблюдается при капилляр ном и притоковом варикозе подкожных вен, а так же в доварикозной стадии. В последнем случае воз никающее при ортостазе чувство тяжести в ногах по сути оказывается единственным проявлением ХВН. Вариант 2 (поздние стадии венозной недо статочности). При наличии внутримышечной ги перволемии магистральные вены расширены и де компенсированы. Возможны поражения поверх ностных или глубоких вен и смешанный вариант. При этом в них скапливается дополнительный объем крови, сочетающийся с горизонтальными и вертикальными рефлюксами (одним из эффек тов эктазии) и динамической (фазовой) гипертен Рис.5. Растяжимость общей бедренной вены при выполнении пробы Вальсальвы. При спокойном дыхании При выполнении пробы Вальсальвы Диаметробщейбедреннойвены(вмм) 20 15 10 5 Рис.6.Динамика реографического индекса при тестовой нагрузке у больных ВБ. Здоровые (40 человек) ВБ с поражением подкожных вен (41 человек) Эктазии берцовых вен (12 человке) Распространенные эктазии (33 чело века) ● ■ ■ ■ 1,05 1,121,09 1,06 1,06 ▲ ▲ ▲ ◆ ◆ ◆ 1,14 1,31 ● ● 1,09 0,75 0,72 0,65 ● ■ ◆ 1,4 1,3 1,2 1,1 1 0,9 0,8 0,7 0,6 В покое Тотчас после нагрузки Через 5 минут после нагрузки Ю.Т.Цуканов: Региональная венозная гиперволемия — ведущий клинико патофизиологический феномен при варикозной болезни
    • 54 зией. Все это усугубляется растяжением фасции голени и снижением насосного эффекта помпы, в том числе вследствие возрастной гипотрофии мышц голени. Возникающая суммарная гиперво лемия становится значительной и требует напря жения механизмов оттока. Изолированная артериальная гипертензия на пораженной ноге может рассматриваться как реакция (и одновременно как маркер) на увели ченный объем крови, на продвижение которого необходимо приложить дополнительное усилие. Однако у части больных с ХВН, по данным дина мической реографии, в ответ на нагрузку возни кает угнетение притока как проявление срыва этого механизма при еще большем увеличении объема крови вследствие физической нагрузки. Полученные данные подтвердили, что к ги перволемии ведет большая растяжимость вен при ВБ по сравнению со здоровыми. Графической ил люстрацией при локализации процесса в берцовых венах является описанная нами клиновидная де формация коммуникантов [5]. Ранее было изучено соотношение «объем давление» в ограниченные промежутки времени и отмечено, что венозная стенка обладает повы шенной растяжимостью лишь при низком давле нии (положение лежа), а истинная растяжимость при росте давления низка. Авторы этого иссле дования отметили, что изменения вязкоупругих свойств вен ног в большей степени характерны для поверхностных вен [7]. Нам удалось допол нить эти позиции тем, что мы определили при оритет возникающей гиперволемии в глубоких (как во внутримышечных, так и в магистральных) венах, как основы ХВН. Формирование венозной гиперволемии включает еще один механизм, в котором решаю щим является фактор времени. Мы назвали его па тологической ползучестью. Суть ее в том, что при некотором стационарном, но длительном (дневной ортостаз) воздействии обычным внутривенозным давлением, деформации венозной стенки возника ют не мгновенно, а развиваются постепенно. В ре зультате этого и показанной нами [6] недостаточ ности мышечного аппарата венозных стенок, обусловленной миосклерозом, в течение дня про исходит постепенное падение тонуса и расшире ние просвета вен. При этом увеличивается объем, прежде всего, внутримышечных и магистральных вен с притоками. Усугубляющим фактором явля ется повышенная температура внешней среды. Признание значимости диффузной (во всей венозной системе ноги) и локальной (в отдельных ее сосудах) гиперволемии в возникновении ХВН допол няет стратегию лечения — устранение локальных и системныхзонгиперволемии.Вподкожныхвенахэто достигается хирургически или склеротерапией. Од нако, учитывая универсальность наследственно зави симых [2] флебэктазий, только хирургических мето доввбольшинствеслучаевоказываетсянедостаточно. Они должны непременно сочетаться с пролонгиро ванной компрессионной и медикаментозной терапи ей, а также с модификацией двигательного режима, сокращающего длительность реализации патологи ческой ползучести. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Гиперволемия является ведущим клинико патофизиологическим феноменом ХВН при ВБ, локализуется она как во внутримышечных венах, так и в путях оттока крови, и требует комплексного лечебного воздействия. Симптом тяжести в ногах в ортостазе связан, в том числе с реальным увеличе нием массы ноги за счет расширения различных отделов венозной системы и, прежде всего, внутри мышечных сосудов; он может считаться клиничес ким эквивалентом ХВН. ЛИТЕРАТУРА 1. Веденский А.Н. Варикозная болезнь. Л., Меди цина. 1983; 208. 2. Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Богачев В.Ю. Хроническая венозная недостаточность. М., Берег. 1999; 128. 3. Welch H., Young C., Semegran A., Lafrati M., Mack ey W., O’Donnell Jr.T. Duplex assessment of venous reflux and chronic venous insufficiency: The signif icance of deep venous reflux. J. Vasc. Surg. 1996; 24: 755–762. 4. Labropoulos N., Delis K., Nicolaides A., Leon M., Ramaswami G., Volteas N. The role of venous reflux and calf muscle pump function in nonthrombotic chronic venous insufficiency. Arch. Surg. 1996; 131: 403–406. 5. Цуканов Ю.Т. Топическая диагностика пора жений вен нижних конечностей. Омск. 1992; 176. 6. Цуканов Ю.Т. Фармакологический тест при флебографии нижних конечностей. Хирургия. 1979; 1: 101–103. Ю.Т.Цуканов: Региональная венозная гиперволемия — ведущий клинико патофизиологический феномен при варикозной болезни
    • 55 Regional hypervolemia was revealed in 583 patients with varicose veins (W). Hypervolemic zones were detect ed in all segments of leg venous system. In 40.6±3.6% of patients daily orthostatic load caused the increase in vol ume of thigh and lower leg muscular parts, accompanied by feeling of heaviness in legs. Increment of lower leg cir cumference ranged from 1 to 3 cm (mean 1.7 cm). Mean patient height being 165–170 cm, lower leg muscular length — 16–20 cm and morning circumference — 35–40 cm, additional lower leg volume averaged 155–221 cm3 . Deep major venous ectasia led to 3–6 fold vol ume increased (p<0.05), in some cases volume increased in 10 25 times. So, fibular venous volume capacity reached 58 cm3 , common femoral — 100 cm3 . In 66.6±4.8% of patients diameter extension of common femoral vein during Valsalva test compared with rest breathing exceeded 0.3 cm. In some patients diameter excess reached 0.5–0.7 cm and was accompanied by 2 fold and more increase in cross sectional area. Result ant volume of deep major veins rose in 2–3 times. Intraorganic (intramuscular) and extraorganic (dis tension of deep and superficial outflow pathways) hypervo lemias were determined, the last being divided into 2 variants: Адрес для корреспонденции: Цуканов Ю.Т., Кафедра хирургических болезней постдипломного образования ОГМА, Ул. Л. Чайкиной, д. 7, Омск, 644021, Россия, Тел.: (3812) 33–4190 SUMMARY LOCAL VENOUS HYPERVOLEMIA AS A CLINICAL PHYSIOPATHOLOGICAL PHENOMENON OF VARICOSE VEINS Yu. T. Tsukanov Postgraduate Education Department of Surgical Diseases, Omsk Medical Academy, Omsk, Russia 1 variant — early stages of venous insufficiency. Deep and superficial major veins are not enlarged or func tionally compromised. Intramuscular hypervolemia mani fests in volume increase of lower leg muscular part. This variant takes place during capillary and inflow varices of saphenous veins and at prevariceal stage. 2 variant — late stages of venous insufficiency. In tramuscular hypervolemia is accompanied by dilatation and decompensation of major veins, separate or combined im pairment of saphenous and deep veins. Mechanism of venous hypervolemia development includes what we called “pathological creep”. Constant and long term loading (daily orthostasis) causes gradual ve nous deformation, resulting in progressive tonus decline and enlargement of venous lumen. Ultimately pathological deposition of essential blood volume in lower extremities generates challenging mecha nisms of outflow. Hypervolemia may possibly cause the de velopment of reflux and phlebohypertension. KEY WORDS: venous hypervolemia, lower limb varicose veins. Correspondence to: Tsukanov Yu. T. Postgraduate Education Department of Surgical Diseases, Omsk Medical Academy, L. Chaikinoi st. 7, Omsk, 644021 Russia Tel.: (3812) 33–4190 Yu.T.Tsukanov: Local venous hypervolemia as a clinical physiopathological phenomenon of varicose veins
    • Ангиология и сосудистая хирургия том 7 №2/2001 Angiology and Vascular Surgery Vol.7 No 2/2001 56 Обзор РАЗВИТИЕ ХИРУРГИИ МАГИСТРАЛЬНЫХ ВЕН В ЕВРОПЕ ВОЛЬФГАНГ ХАЧ Институт сосудистой медицины, Франкфурт на Майне, Германия История хирургии хранит драматические ситуации, касающиеся повреждений магистральных вен. Особенно часто встречаются поражения бед ренных и яремных вен. После известного случая, опи санного Ру (Коих. 1813), среди хирургов преобладало мнение, просуществовавшее до конца XIX в., о том, что перевязка вен неизбежно приводит к гибели боль ного, и что единственным способом остановки тя желого кровотечения является перевязка бедренной артерии. Эммануил Цоуфаль (2ац/а1) в 1880г. сформу лировал принцип, заключающийся в перевязке и ре зекции магистральных вен тела и конечностей для предотвращения сепсиса при гнойных процессах. Этот хирургический метод применялся у больных с разлитым перитонитом и родильной горячкой до пер вой половины XX в. В конечностях искусственная за купорка вен играли положительную роль при зажив лении ран. Хирургическое лечение тромбоза глубоких вен нижних конечностей и таза вначале (1931) имело це лью достижение декомпрессии при компартмент синдромах. Первая тромбэктомия была выполнена в 1937 г., а в следующем году на 61 м ежегодном за седании Немецкого общества хирургов в Берлине было доложено о нескольких успешных операциях. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: тромбоз вен, сепсис, флебэк томия, тромбэктомия, травмы вен. Вполне естественно, что хирурги всегда име ли дело с повреждениями магистральных вен. Од нако вплоть до нашего времени хирургические вмешательства непосредственно на глубоких венах были невозможны. Единственным способом лече ния угрожающих кровотечений было прижигание. Повреждения общей бедренной вены встречаются довольно часто при ножевых или пу левых ранениях паховой области. При сильных кровотечениях бедренной вены хирурги оказыва лись в драматической ситуации (Рис.1). В 1813 г. парижский хирург Ру (Коих) перевязал общую бед ренную вену Его пациент, военный врач, получил ранение сосуда на дуэли. Развилась гангрена конеч Review THE DEVELOPMENT OF SURGERY OF THE GREAT VEINS IN EUROPE WOLFGANG HACH Institut of Vascular Medicine Frankfurt am Main, Germany In history the injuries of the great veins have been dramatic situations/or the surgeons. Especially the femo ral vein and the jugular vein were often affected. On ac count of the famous case presented by Roux (1813), the prevailing opinion almost up until the end of the nineteenth century was that ligation of the vein made death inevitable and that the only way to control severe haemorrhaging from a vein was to ligate the femoral artery. Zaufal’s principle (1880) consisted in the ligation and resection of great veins of the body and limbs in order to prevent sepsis in suppurative processes. This surgical method was still being used in the first half of the twentieth century in patients with perforated appendicitis or puer peral fever. In the limb, the congestion induced in the vein had a positive effect on the healing process. The surgical treatment of leg and pelvic deep vein thrombosis was apparently initially (1931) aimed at achiev ing decompression in compartment syndromes. The first thrombectomy was performed in 1937, but several opera tions with a successful outcome were already reported at the 61st annual meeting of the German Society of Surgery in Berlin the following year. KEY WORDS: venous thrombosis, sepsis, phlebectomy, thrombectomy, vein injury. It is in the nature of things that surgeons have al ways had to deal with injuries to the great veins. Howev er, up until the early modem age, surgical operations could not be performed directly on the deep veins. The only available form of treatment for life threatening haemorrhage was the use of a hot iron. The common femoral vein was affected relatively frequently in stab and bullet wounds in the groin. If se vere haemorrhaging from the femoral vein occurred, sur geons of earlier times were faced with a dramatic situa tion (Fig. 1). In 1813, the Parisian surgeon Roux ligated the common femoral vein. His patient, an army doctor, had suffered the injury to the vessel during a duel. It re sulted in gangrene of the limb, leading to death. Roux concluded from this that isolated ligation of the femoral vein makes death inevitable and that uncontrollable haemorrhaging from a vein requires immediate exartic ulation of the leg [12].
    • 57 ности, закончившаяся смертельным исходом. На основании этого случая Ру пришел к выводу, что изолированная перевязка бедренной вены неизбеж но приводит к смерти больного, а сильное веноз ное кровотечение требует немедленной экзартику ляции конечности [12]. “Очевидность” (доказательства) фатально го исхода перевязки общей бедренной вены была подкреплена исследованиями Вильгельма Брауна (Braune W.), профессора анатомии из Лейпцига, проведенными в 1873 г. на трупах людей, покон чивших с собой. После инъекции “смолистого ве щества и отфильтрованноuj молоrа” в перифери ческие вены не было обнаружено коллатерального кровоснабжения ниже пупартовой связки. Как бы в подтверждение этой теории вон Линхарт (VON LINHART), хирург из Вюрцбурга, в 1860 г. предста вил описание случая из своей хирургической прак тики: “я могу подтвердить это наблюдение (случаи Ру). Четырнадцать лет назад я сделал перевязку бед ренной вены мальчику примерно 14 лет, которому зубчатым колесом порвало мышцы и сосуды ниже бедренной вены;, через 12 часов вся левая конечность стала отечной и приобрела зеленоватый оттенок. Вскоре у больного начался бред, и он скончался через 16 часов после наложения лигатуры. Если бы я знал о данном случае и предложении Ру, то немедленно произвел бы экзартикуляцию тазобедренного суста ва” [цит. по 4]. В 1831 г. французский хирург Жансуль (Gensoul) для остановки сильного венозного кро вотечения перевязал бедренную артерию. Он сде лал следующие наблюдения: “Мужчина крепкого телосложения получил огнестрельное ранение в бедро, пуля раздробила бед ренную кость. Вначале состояние больного было удовлетворительным, однако затем возник жар, рво та, озноб. Приступ сильной дрожи привел к возник новению тяжелого кровотечения из бедренной вены, которое сначала было остановлено давящей повязкой. Затем больной сорвал давящую повязку, и кровотече ние немедленно возобновилось”. Жансуль без колеба ний перевязал общую бедренную артерию. Проце дура заняла 2 мин., больной выдержал ее хорошо. В отличие от случая, описанного Ру, гангрена не воз никла, однако больной скончался через 7 дней от сепсиса, что было обычным в те времена. Опираясь на этот опыт, Жансуль, а затем и другие хирурги пришли к выводу, что единственным способом остановки сильного венозного кровотече ния является перевязка общей бедренной артерии (Рис.2), иначе конечность придется ампутировать. Так было до конца 1882 г., когда хирург Браун (Braun H.) из Гейдельберга исследовал эту проблему на ос нове глубокого анализа литературы и предложил пе (Apparent) evidence of the fatal outcome of liga tion of the common femoral vein was provided by the studies carried out in 1873 by Wilhelm Braune, profes sor of anatomy in Leipzig; as a result of injections of a resinoid mass and filtered milk into the peripheral veins of the corpses of people who had committed suicide, no collateral circulation could be found beneath Poupart’s ligament. As if to confirm this theory, von Linhart, a sur geon from Wurzburg, presented the following case re port from the year 1860 in his surgical theory: I can con firm the observation (by Roux). Fourteen years ago, in a boy of about 14 years whose muscles and vessels had been torn just below the deep vein by a cogwheel, I ligated the femoral vein at the aforementioned point; after 12 hours, the entire left lower extremity was oedematous and green in colour. The patient soon became delirious and died 16 hours after the ligature was applied. If I was faced with a case such as this now, I would immediately perform exarticula tion at the hip following Roux’s suggestion (cited from 4). Рис.1. Различные хирургические болезни нижних конечностей в Armentarium chirurgicum Джофн ниса Скултетуса Улменсиса (1666). Табл. XXV, Рис.1. Внутренняя сторона бедра левой ноги / длинная рана/, края которой нужно соединить. Fig.1. Various surgical diseases of the lower extremities in the Armentarium chirurgicum by Joannis Sculte tus Ulmensis (1666). Table, XXV Fig. . Inside the thigh in the left foot/a long wound/ which should be joined together. In 1831,the French surgeon Gensoul ligated the femoral artery in order to control severe venous haemor rhaging. He reported the following observation: Вольфганг Хач: Развитие хирургии магистральных вен в Европе
    • 58 ревязывать вену выше и ниже пораженного участка. В 1903 г. врач стажер из Клиники профессора Гаррэ в Кенигсберге Хальберштедтер Л. (Halberstaedter L.) тщательно документировал драматическую историю развития этих хирургических методов, в большин стве случаев не спасающих жизнь больного. Рис.2. Первый шов на нижней полой вене, выполненный М. Шедом (1844 1902) в 1892 г. Посмертный препарат. Разрыв сосудистой стен ки напротив левой почечной вены во время ре зекции опухоли. Смерть вызвана перфорацией 12 перстной кишки. Сосудистый шов цел. Fig.2. First suture of the inferior vena cava by M.Sch ede (1844 1902) in 1892. Post mortem specimen. Tear in the vascular wall opposite the left renal vein during a tumour operation. Death due to duodenal perforation. The suture had held. Способовконтролясильноговенозногокрово течения в то время не было. Латеральные лигатуры венозной стенки, практиковавшиеся Бернардом вон Лангенбеком (УОП Ьап§епЬес10 с 1857 г. и в от дельных случаях даже ранее, не доказали своей эффективности [4, 22]. Различные методы прекра щения кровотечения наложением зажимов и ос тавление их на 24 часа зачастую приводили к воз никновению вторичных кровотечений [3, 12, 22]. Типичный случай описан Красте (Kraste) из Фоль кман невского госпиталя в Галле: “Утром 5 июля 1880 г. здоровый 21 летний студент очень крепкого телосложения был ранен из револьвера очень мелко го калибра с расстояния в 15 шагов. Пуля вошла в тело с передней наружной стороны бедра, сразу под пахо вой складкой; из раны немедленно начала фонтани A sturdy man had been shot in the hip, causing comminution of the femur. The patient’s condition was in itially satisfactory, but fever, vomiting and chills then oc curred. A hefty attack of shivering led to severe haemor rhaging from the femoral vein, which could initially be controlled by compression. The patient then ripped off the compression bandage and the haemorrhaging began again immediately. Without hesitation, Gensoul ligated the common femoral artery. The procedure lasted 2 min utes and was well tolerated. In contrast to the case re ported by Roux, gangrene did not occur; however, the patient died 7 days later of sepsis, something that was almost usual at the time. As a result of this experience, Gensoul and subse quently other surgeons as well came to the conclusion that the only way to control severe venous haemorrhage was to ligate the common femoral artery, otherwise the limb had to be amputated. It was not until 1882 that the Heidelberg surgeon Braun investigated this problem on the basis of extensive study of the literature and advo cated ligation of the vein above and below the injury. In 1903, the trainee doctor L. Halberstaedter from Profes sor Garre’s hospital in Konigsberg carefully document ed the historical development of these dramatic surgical methods, which most of the patients did not survive. Doctors remained unable to control severe venous haemorrhage at that time. Lateral ligation of the vein wall, a method that had already been practised by von Lan gen beck in 1857 and, in isolated cases, even earlier too, did not prove useful [4, 22]. A different method involved applying clamp forceps to check haemorrhaging and leav ing them in place for 24 hours (Fig. 2); however, severe secondary haemorrhaging often occurred [3, 12, 22). A typical case report was presented by Kracke from the Volk mann Hospital in Halle: On the morning of 5 July 1880, a healthy, 21 year old, very sturdy student was wounded by a shot from a drawn pistol of very small calibre at a distance of 15 paces. The bullet entered his body on the front outer side of the thigh, just below the inguinal fold, and a stream of arterial blood immediately spurted out. Using Esmarch’s tourniquet, first the artery and later the femoral vein were ligated. After the operation, the leg was cold. Kracke wanted to exar ticulate the leg immediately, but the patient was no long er able to undergo surgery due to the loss of blood he had suffered. The doctors therefore decided to perform open wound management using Lister’s bandage. Two days later, the patient had a temperature of 40°C. He complained of a burning thirst and a dry tongue. New phenol bandages were applied every 2 hours. On 8 July, the muscles exposed in the wound assumed a greyish brown colour. Despite large doses of alcohol, the pa tient’s general condition deteriorated, and his febrile restlessness could not be checked even by strong doses of morphine. On the night of 10 July 1880, the patient’s Wolfgang Hach: The Development of Surgery of the Great Veins in Europe
    • 59 restlessness reached its peak and the student died of shock. In 1892, a surgeon from Hamburg, Schede, de scribed the options for direct treatment of the great veins. Schede had been performing direct suture of the great veins since 1884 as a routine procedure. By 1892, he had already carried out 30 operations, largely on the jugular vein. In 1892, he also managed to suture the inferior vena cava for the first time. He described the dramatic opera tion in detail as follows (Fig2). Рис.3. Немецкий патологоанатом Рудольф Вир хоф (1821 902) в возрасте 27 лет, в период ра боты в Чарити госпитале в Берлине. Fig.3. The German pathologist Rudolph Virchow (1821 1902) at the age of 27 years, when he worked as an assistent at the Charity hospital in Berlin. A 48 year old engineer had a malignant tumour the size of a child’s head in the area of the right kidney The operation took place on 25 November 1892 and was very difficult. It did not prove possible to show the pedi cle of the tumour, and Schede therefore initially applied an elastic ligature. After the tumour had been excised, the vena cava turned out to be included in the ligature. When this was corrected, heavy bleeding occurred and the vena cava had a tear 2 cm in length. Schede performed direct suture of the vascular wall. The post operative course was initially uneventful, but on 8 December fe brile temperatures and gas discharge from the wound occurred. On the following day, there was biliary excre ment in the area of the wound. The patient’s general con dition deteriorated, and nausea, vomiting, fever and de creasing excretion of urine occurred. On 13 December ровать струя артериальной крови”. С помощью тур никета Эсмарха была пережата сначала артерия, а затем и бедренная вена. После операции нога оста валась холодной. Краске хотел немедленно ампути ровать конечность, но больной после потери крови был слишком слаб, чтобы перенести операцию. Поэтому врач решил сделать повязку Листерана открытой ране. Спустя 2 дня у больного темпера тура поднялась до 40°С. Он жаловался на сильную жажду и сухость во рту. Каждые 2 часа больному ме няли феноловые повязки. 8 июля мышцы в ране приобрели серо коричневый оттенок. Несмотря на большие дозы алкоголя, общее состояние больного ухудшалось, лихорадочное бессонное состояние не снималось даже сильными дозами морфина. В ночь на 10 июля 1880 г. лихорадка достигла критическо го уровня, и студент скончался в состоянии шока. В 1892 г. хирург из Гамбурга Шеде (Schede) описал метод непосредственного лечения магис тральных вен. С 1884 г. прямое ушивание крупных вен было внедрено им в ежедневную практику. К 1892 г. им было выполнено 30 операций, преиму щественно на яремных венах. В 1892 г. Шеде также впервые выполнил ушивание нижней полой вены. Он так описывает детали этой драматической опе рации (Рис.2). 48 летний инженер страдал от злокачествен ной опухоли размером с детскую голову в области правой почки. 25 ноября 1892 г. была выполнена очень сложная операция. Обнажить ножку опухо ли не было возможности, поэтому Шеде вначале наложил эластичную лигатуру. После иссечения опухоли оказалось, что лигатура захватила полую вену. Попытки исправить положение привели к сильному кровотечению, в полой вене обнаружил ся разрыв длиной в 2 см. Шеде наложил шов прямо на сосудистую стенку. Послеоперационное течение было вначале без осложнений, но 8 декабря у боль ного поднялась температура, и из раны стал выхо дить газ. На следующий день в области раны по явился желчный экскремент. Общее состояние больного ухудшалось, возникла тошнота, рвота, лихорадка, экскреция мочи снизилась. 13 декабря 1892 г, больной внезапно скончался. Вскрытие вы явило перфорацию двенадцатиперстной кишки. Сосудистый шов остался герметичным. В середине XIX в. все хирургические театры были дополнены анестезией, однако риск септичес ких осложнений висел Дамокловым мечом над больными и сводил на нет практически все дости жения хирургов. На заседании Британского меди цинского общества в Дублине 9 августя 1867 г сер Джозсф Листер (Lister Joseph L. 1827—1912), про фессор клинической хирургии, представил случай успешного применения феноловых повязок. До того Вольфганг Хач: Развитие хирургии магистральных вен в Европе
    • 60 времени 80% всех хирургических больных умирало от раневых инфекций и тяжелых вторичных крово течений. В Германии метод Листера был быстро принят [5,10]. Постепенно стало возможно прово дить обширные операции для сохранения жизни больного, находящегося на краю гибели. На этой стадии появились 2 новые опасности, которые рань ше возникали лишь изредка и едва осознавались врачами, теперь на десятилетия став серьезной уг розой: тромбоз глубоких вен и легочная эмболия. В 1889 г. шведский хирург Леннандер (Lennander) вос произвел типичное течение болезни. “Престарелой женщине была выполнена опе рация по поводу поверхностного нагноения передней части коленного сустава. Несколько дней спустя ее должны были выписать из госпиталя с сохранением повязки. Больной было разрешено встать и принять водные процедуры в другом конце палаты. Она вста ла, однако, пройдя половину расстояния по палате, упала и через несколько минут скончалась. Как и ожи далось, вскрытие показало наличие свежего тромба в расширенной вене ниже коленного сустава и эмбо лию легочной артерии”. Согласно Лотисену (Lotheisen) в 1902 г. тром боз встречался “безусловно, редко”. До того време ни в литературе было описано всего около 500 слу чаев. Лотисен суммировал опыт работы врачей Хирургического госпиталя профессора вон Хакера в Инсбруке. Всего был зарегистрирован 61 случай легочной эмболии, из них 52 смертельных, преиму щественно после грыжесечения. Это еще одно сви детельство невероятной дальновидности Леннанде ра, который еще в 1899 г. ввел новое понятие “профилактика тромбоза” и подчеркнул ее насущ ную необходимость. Леннандер возглавлял Универ ситетский хирургический госпиталь в Упсале. Именно сочетание упорного труда, удачи и внезап ного озарения человека, опередившего свое время, позволило науке а, следовательно, и всему челове честву, достичь значительного прогресса. Леннан дер в своей клинике наблюдал 5 смертельных слу чаев эмболии после аппендэктомии у молодых, относительно здоровых людей. И, наоборот, у боль ных после обширных абдоминальных операций эмболия не возникала. Леннандер сопоставил кли нические данные и особенности ухода за больными этих двух групп и сделал следующие выводы. Боль ные в тяжелом состоянии после операции обычно страдают от анемии и гемодинамически неустойчи вы. Поэтому на нижние конечности им обычно на кладывают эластичные повязки. Во время операции этим пациентам производят обильное орошение брюшной полости хлоридом натрия. Кровать боль ного наклонена таким образом, чтобы раствор хло рида натрия мог стекать к диафрагме и сердцу и от 1892, the man suddenly died. The post mortem exami nation revealed perforation of the duodenum. The vas cular suture had held. In the mid nineteenth century, anaesthesia had al ready been introduced in all operating theatres; howev er, the risk of sepsis still hovered over the patient like the sword of Damocles and ruined almost every surgical suc cess. On 9 August 1867, at the meeting of the British Medical Society in Dublin, Sir Joseph L. Lister (1827 1912), professor of clinical surgery, presented the suc cessful use of his phenol bandage. Up until then, 80% of all patients who underwent surgery died of purulent in fection of the wound or of severe secondary haemorrhag es. In Germany, Lister’s method rapidly became accept ed [5, 10]. Increasingly major operations were able to be undertaken in order to save the lives of those on the verge of dying. Two new dangers arose at this stage which ini tially occurred only rarely and could scarcely be identi fied by doctors, but which came to present an increas ingly serious threat over the course of the decades: deep vein thrombosis and pulmonary embolism. In 1889, the Swedish surgeon Lennander recalled a typical course of disease and wrote as follows: An elderly woman had been operated on for a superficial suppuration in front of a knee joint. She was to be discharged from hospital wearing a bandage a few days later... She was given permission to get up and to have a wash on the other side of the ward. It was the first time that she had stood up after the operation. However, she had only just walked halfway across the ward when she collapsed; after a few minutes she was dead. As expected, the post mortem examination revealed fresh thrombi in the dilated veins below the knee joint and an embolus in the pulmo nary artery. According to Lotheisen, thrombosis was still cer tainly a rare occurrence in 1902. Up until then, only some 500 cases had been reported. Lotheisen described the experiences of doctors at Professor von Hacker’s surgi cal hospital in Innsbruck. A total of 61 cases of pulmo nary embolism were observed, 52 of which were fatal, most frequently after herniotomy. This situation gives us an indication ofLennander’s incredible farsightedness when, in 1899, he coined the term «thrombosis prophy laxis* and already compiled the essential requirements for it. Lennanderwas head of the University Surgical Hospital in Upsala. Once again, it was a combination of hard work, chance and the sudden insight of a man ahead of his time that enabled science and hence mankind in its suffering to make great progress. Lennander witnessed five cases of embolism with a fatal outcome at his hospi tal, all of which occurred in young, otherwise healthy patients after appendectomy. In contrast, patients who had undergone major abdominal surgery did not develop embolism. Lennander thus compared the differences between the two groups in terms of the medical and nurs Wolfgang Hach: The Development of Surgery of the Great Veins in Europe
    • 61 туда быстрее включаться в систему кровооб ращения. В июне 1897 г. Леннандер опубликовал первое руководство по общей профилактике тромбоза, проводимой в его госпитале и включав шей приподнимание нижних конечностей больно го, пассивные и активные упражнения, массаж ног и (для больных с варикозным расширением и ку пированным тромбозом вен) эластичные повязки. В 1846 г. берлинский патолог Рудольф Вир хоф (Rudolf Virchow, 1821 1902) (Рис.3). на основа нии собственных наблюдений пришел к выводу, что фатальные кровяные сгустки, вызывающие легоч ную эмболию, возникают в периферических венах. Годом позже в 1847 г. Земмельвайс (Semmelweis, 1818 1865) сделал революционное открытие о том, что родильная горячка вызвана бактериальной ин фекцией [23, 24]. Два исследователя всю свою энер гию направили на изучение этой ужасной болезни, убивавшей после родов каждую седьмую женщину. На вскрытиях они неоднократно отмечали, что можно проследить путь смертельных инфицирован ных кровяных сгустков от гнойного тромбоза тазо вых вен до магистральных сосудов. Это послужило отправной точкой для разработки методов хирур гического лечения родового сепсиса на основе принципа Цоуфаля [9]. Эмануил Цоуфаль (Emanuel Zaufal), отолог из Праги, в 1880 г. рекомендовал пе ревязывать внутреннюю яремную вену для профи лактики легочной эмболии у больных с тромбозом синусов церебральных вен [29]. В 1902 г. Тренделенбург впервые опубликовал результаты хирургического лечения родильной го рячки у 4 женщин с помощью перевязки яичнико вой и внутренней подвздошной вен. Однако ни одна из этих пациенток не выжила. Успехи применения перевязки вен у септических больных в других гос питалях были также скромными [20, 26]. В конце концов, все эти операции были обширными, выпол ненными на тяжело больных в качестве последнего средства предотвращения смертельного исхода. В 1935 г. хирург Бебль (Biebl) Левен госпиталя Кенигсберге описал обширную резекцию под вздошной, яичниковой и подвздошно ободочно кишечной вен у больных с гнойным аппендицитом и родильной лихорадкой. Было высказано предпо ложение, что пиемия распространяется только по венам и, поэтому жизненно важно оперировать больного как можно раньше [15]. В хирургии конечностей перевязка и резек ция общей бедренной вены постепенно была при нята в качестве метода лечения септических ослож нений. В 1919 г. вон Уиниуотер (VON WINIWARTER) опубликовал описание следующего случая из прак тики Императорского Королевского военного гос питаля в Тренто во время Первой Мировой войны: ing care provided and made the following observation: The severely ill patients were usually anaemic and their circulatory system was unstable after the operation. Elas tic bandages were therefore put on their legs. During the operation, extensive sodium chloride irrigation of the abdominal cavity was performed in these patients. The patient’s bed was tilted to allow the sodium chloride so lution to flow close to the diaphragm and the heart so that it could enter the circulation again from there more rapidly. In June 1897, Lennander issued the first instruc tions for general thrombosis prophylaxis at his hospital, including putting patients’ legs up, passive and active exercises, rubbing down the legs and (in patients with varicose veins and thrombosis that had already drained off) elastic bandaging. In 1846, the pathologist Rudolf Virchow (1821 1902) (Fig.3.), from Berlin published his observations that the fatal blood clots in pulmonary embolism origi nated in the peripheral veins. One year later, in 1847, Semmelweis (1818 1865) reported his revolutionary dis covery that puerperal fever was caused by a bacterial in fection [23, 24]. The two researchers devoted their en tire energy to investigating this terrible disease, a disease that killed one in seven women after childbirth at that time. During post mortem examinations, they repeat edly observed that the fatal inflow of infected blood clots into the blood stream could in fact be traced back to a purulent thrombosis in the pelvic veins. This formed the starting point for the surgical treatment of puerperal sep sis on the basis of Zaufal’s principle [9]. Emanuel Zau fal was an otologist in Prague. In 1880, he recommend ed ligation of the internal jugular vein in order to prevent pulmonary embolism in patients with thrombosis of the cerebral vein sinuses [29]. In 1902, Trendelenburg was the first to report the surgical treatment of puerperal fever by ligation of the ovarian vein and the internal iliac vein in four wom en. However, none of these patients could be saved. In other hospitals, too, the success achieved using venous ligation in patients with septic conditions was modest [20, 26|. After all, these were all major operations per formed in seriously ill patients as the last resort to avert death. As late as 1935, at the Lawen Hospital in Ko nigsberg, Biebl described extensive resections of the iliac, ovarian and il iocolic veins in patients with sup purative appendicitis and puerperal fever. It was as sumed that the pyaemia only spread via the veins and that it was therefore vital to operate on the patient as early as possible [15]. In the extremities, ligation and resection of the common femoral vein only gradually became an accept ed form of treatment for septic diseases. In 1919, von Winiwarter presented the following case report that oc curred at the Imperial and Royal Fortress Hospital in Trento during the First World War: Вольфганг Хач: Развитие хирургии магистральных вен в Европе
    • 62 “Случаи 8, пациент К. В., 22 лет, был ранен осколком снаряда 31 января, госпитализирован 3 февраля. Повреждена внутренняя сторона левого коленного сустава, перелом медиального бедренно го мыщелка. Высокая температура, отек сустава. 4 февраля. Очищение трассы осколка и удаление большинства осколков бедренного мыщелка... 6 фев раля. Края раны были раздвинуты..., поскольку тем пература повысилась до 40°. Перевязка бедренной вены... Больного поместили на водяную кровать.... со 2 мая повышения температуры не наблюдалось. 23 мая он был выписан на фронт в хорошем состоя нии, нагноение ран — умеренное”. Из 17 солдат с инфицированными ранения ми коленного сустава выжило 12. “После перевязки бедренной вены немедленно возникает тяжелый зас той во всей нижней конечности. Нога становится черно синей и вскоре сильно отекает. Однако доволь но быстро (я бы сказал быстрее, чем можно поже лать) развивается полноценное коллатеральное кро вообращение”. Отек становится все меньше и меньше. Симптомы сепсиса снимаются все быст рее. Сразу после операции больные не испытывали боли в инфицированном колене. “Больные, которые целыми днями жаловались, а к вечеру умоляли дать им морфин, чтобы облегчить боль, были способны ус нуть без обезболивания уже в первый день”. Клиническая картина тяжелого тромбоза вен нижних конечностей и таза все еще не была ясна и зачастую приводила к принятию неверных реше ний. Так, в 1931 г. немецкий хирург Хейм (Е. Haim) случайно изобрел новый хирургический метод, представив описание следующего клинического случая (Рис.4.). Case 8, K.V., 22 years old, was wounded on 31 Jan. by a shell and admitted on 3 Feb. Shot through the inside left knee joint with Injury of the same and fracture of the inner femoral knot. High temperature, swelling of the joint. 4 Feb. Cleavage of the path of the bullet through the body and removal of most of the fractured femoral condyl ... 6 Feb. The wound was opened wide ...due to a temperature of up to 40o . Ligation of the femoral vein... The patient was moved to a water bed,... he was afebrile from 2 May onwards. On 23 May, he was sent away from the front with moderately purulent wounds in a very good condition. Of 17 soldiers with infected knee joint wounds, 12 survived. After ligation of the femoral vein, severe congestion immediately occurred in the whole lower ex tremity. The leg turned blue black and soon swelled up considerably. However, remarkably quickly — I would almost say more quickly than we would have liked — a fully functioning collateral circulation arose. The oede ma became less and less severe. The symptoms of sepsis abated more rapidly Immediately after the operation, the patients had no pain in the infected knee joint. Pa tients who had been moaning the whole day and by the evening were longing for morphine to ease their pain were able to sleep without an injection even on the first day. The clinical picture of severe leg and pelvic vein thrombosis was obviously still not very well known and led to wrong decisions being made. Thus, in 1931, the German surgeon E. Haim invented a new surgical proce dure by chance and presented the following case report (Fig. 4.). On 18 February 1927, a 37 year old man with en domyocarditis was transferred from the Department of In ternal Medicine to the Department of Surgery at the Gen Рис.4. Случай Хейма от 18 февраля 1927 г. в Будвейсе (Богемия). а) 37 летний мужчина со значитель ным бесформенным отеком правой ноги, сопровождавшимся сильной болью; б) Через 24 часа после тщательного рассечения бедра во всех направле ниях, вплоть до кости, итек ноги спал, повышенная температура и не выносимая боль исчезли. Fig. 4. Casuistic of E.Haim from 18. Febr. 1927 in Budweis (Bohemia). a.: 37 year old man with consider able unshapely swelling of the right leg with severe pain. b.: Situation 24 hours later after extensive incision in all directions of the thigh and finely as far as the bone. The swelling of the leg had subsided, the fever and the excru ciating pain had disappeared. Wolfgang Hach: The Development of Surgery of the Great Veins in Europe
    • 63 “18 февраля 1927 г. 37 летний мужчина с эндо кардитом был переведен из Отделения внутренних болезней в Хирургическое отделение Общего публич ного госпиталя в Будвейсе (Богемия). Он выглядел изнуренным, температура — 38,8°С, значительный бесформенный отек правой нижней конечности, сильная боль. Предположительный диагноз — флег мона. Под эфирным наркозом была выполнена обшир ная резекция бедра во всех направлениях, вплоть до кости, но гноя не обнаружено”. Хейм продолжает описание: “Расстроившись из за бесполезного, на мой взгляд, хирургического вмешательства, я оста вил больного. На следующий день с тяжелым серд цем я пришел посетить его и был более чем удивлен, когда тот радостно приветствовал меня и благода рил от всей души. Отек ноги спал, повязка пропи талась серозно кровянистой жидкостью, темпера тура спала, и, кроме этого, невыносимая боль исчезли”. 20 февраля 1927 г. у больного возникло ощу щение с ильного давления в груди, одышка, шум трения перикарда. Общее состояние больно го ухудшилось. 2 марта 1927 г. по настоянию боль ного он был выписан и скончался в тяжелом со стоянии через несколько дней. Хейм повторил операцию глубокой резекции и дренажа на 5 боль ных с тромбозом глубоких вен, но этот метод не получил широкого признания. Несмотря на быстрый прогресс в хирургии вен на рубеже веков, резекция крупных вен долгое время оставалась под запретом. В Германии удале ние тромбов из бедренных и подвздошных вен для предотвращения повторной легочной эмболии было выполнено, вероятно, впервые в 1937 г. Фрюндом (Frund) из Оснабрюка. Фрюнд сделал разрез большой подкожной вены ноги и бедрен ной вены, затем заставил больного напрячь ногу, чтобы выдавить кро вяные сгустки. Затем вены были перевязаны, чтобы “блокировать путь к сер дцу вторичным тромбам”. Позднее он применял эту операцию до возникновения легочной эмболии. 21 апреля 1938 г. на 61 ежегодном заседании Немецкого общества хирургов в Лангенбек Вир хофском здании на Луйзенштрассе в Берлине (Рис.5) Артур Левен из Кенигсберга сделал доклад “Дальнейший опыт хирургической тромбэктомии при тромбозе вен” и представил 5 больных [17]. Ле вен обнажил наружную подвздошную вену, пережал ее тампоном и удалил тромб из бедренной вены. Для этого он сконструировал специальный инструмент, скребокдля тромбов. Все операции были успешны ми, включая один случай тромбоза подключичной вены, но 2 пациента скончались впоследствии. Ле вен считал, что операции показаны для больных с тяжелой легочной эмболией, артериальным спаз мом и выраженным периферическим застоем. “Мы eral Public Hospital in Budweis (Bohemia). He looked emaciated and had a temperature of 38.8°C and consider able unshapely swelling of the right leg with severe pain. A diagnosis of phlegmon was suspected, and an extensive in cision was thus performed under ether anaesthesia on the thigh in all directions and finally as far as the bone, but no pus was found. Haim continued his report: Frustrated about what had, in my view, been a superfluous surgical operation, I left the patient. I went to his bedside the next day with a bad conscience and was more than a little sur prised when he greeted me and thanked me emotionally. The swelling in his leg had subsided, the bandage wasfull ofserosanguineous liquid and his fever and, above all, his excruciating pain had disappeared. On 20 February 1927, a strong feeling of constriction in the chest, dyspnoea and pericarditic friction appeared. The patient’s general condition deteriorated. On 2 March 1927, the patient was discharged at his own request, and he died a few days later of the severe illness. Haim performed his operation using deep incisions and drainage on five further patients with deep vein thrombosis, but the method did not be come generally accepted. Despite the rapid progress that had been made in the area of venous surgery since the turn of the century, the incision of great veins long remained taboo. In Ger many, thrombi were probably removed from the femoral vein and the pelvic vessels for the first time in 1937 by Frund in Osnabruck in order to prevent recurrence of pulmonary embolism. Frund made an incision in the great saphen ous vein and the femoral vein and then got the patient to push, thereby causing the blood clots to be squeezed out. He then ligated the veins in order to block off the way to the heart for a second thrombus. Later, he also carried out this operation before pulmonary embo lism had occurred. On 21 April 1938, at the 61st annual meeting of the German Society of Surgery in the Langenbeck Virchow building in the Luisenstrasse in Berlin (Fig.5). Artur La wen from Konigsberg gave the main talk on the subject of Further Experience with Surgical Thrombectomy in Venous Thrombosis and presented five patients [17]. Lawen ex posed the external iliac vein, constricted it with a pledget and removed the thrombi from the femoral vein. He con structed a special instrument to do so, the thrombus scrap er. All the operations were initially successful, including one in a patient with thrombosis of the subclavian vein; two patients later died. Lawen regarded the operation as being indicated in patients with very severe pulmonary embolism, arterial spasm and marked peripheral conges tion. He said that we still cannot talk about generally treat ing uneventful venous thrombosis by surgery. However, in the subsequent discussion, several surgeons reported the successes they had achieved using thrombectomy. In 1938, Kulenkampff was head surgeon at the Hein rich Braun Hospital in Zwickau/Saale (Germa Вольфганг Хач: Развитие хирургии магистральных вен в Европе
    • 64 ny); he did not agree with performing this major surgery in seriously ill patients. As an alternative, he recommend ed performing thrombectomy starting from the great saphenous vein. Clots attached to the vessel wall were removed using dressing forceps and soft thrombi were squeezed out by the patient. Kulenkampff published the following case report. A patient had already been treated for some time for insidious tnrombophlebitis in the middle of the left thigh and one day developed mild embolism. When I saw the patient 2 days later,... no definite findings could be determined even at the groin. I immediately exposed the saphenous vein at Poupart’s ligament under local anaes thesia. The saphe nous vein contained a thrombus. It was divided and the thrombus was carefully mobilised and tak en out after the saphenous vein had been incised. A soft, 7 cm long blood clot was attached to the scirrhous part of the thrombus from the saphenous vein, reaching far into the common iliac vein. No recurrence of embolism and recovery... If you experience something like that, you sud denly realise what a hazardous venture it is: How often we must have stood unsuspectingly at a patient’s bedside and overlooked the danger. Kulenkampff thus operated on a total of 61 patients, including five with idiopathic deep vein thrombosis. It was not until after the Second World War that the French surgeon Fontaine was able to develop thrombec tomy into a standardised procedure. The in vention of the Fogarthy catheter, the introduction of al loplastip vascular reconstruction, anticoagulation and antibiotis mark the end of the history of surgery of the great veins for the time being. It lasted a whole 123 years, from the ligation of the femoral vein in 1813 to thrombec tomy in the modem sense. The large majority of patients did not survive their operations and died of haemorrhage, Рис.5. Лангенбек Вирховское здание Берлин ского медицинского общества и Немецкого об щества хирургов, Берлин, 1937 г. Fig.5. Langenbeck Virchow building of the Berlin Medical Society and the German Society of Surgery in Berlin 1937. не можем говорить об универсальном методе хирур гического лечения не осложненного венозного тромбо за”, — сказал он. Но в последующем обсуждении несколько хирургов описали собственные положи тельные результаты тромбэктомии. В 1938 г. Куленкампфф (Kulenkampff), глав ный хирург Госпиталя Гейнрих Брауна в Цвискау/ Заале (Германия), который был против выполнения обширных операций тяжело больным пациентам, в качестве альтернативы рекомендовал тромбэкто мию, начиная с большой подкожной вены ног. Сгу стки, прикрепленные к сосудистой стенке, удаля лись с помощью специальных щипцов, а мягкие тромбы выдавливались из вен больного. Кулен кампфф опубликовал результаты одного случая: Пациент уже лечился некоторое время от приступов тромбофлебита в средней части левого бедра и “однажды у него развилась легкая эмболия. Когда я осматривал больного спустя 2 дня,... никаких определенных признаков заболевания не наблюдалось, даже в паху. Под местным наркозом я обнажил под кожную вену ноги в районе Пупартовой связки. В вене обнаружился тромб. Сосуд был рассечен, тромб ос торожно мобилизован и извлечен из подкожной вены. Мягкий кровяной сгусток длиной в 7 см прикреплялся к уплотненной части тромба, простираясь далеко в общую подвздошную вену. В восстановительном пе риоде рецидивов эмболии не возникло... Если в Вашей практике были подобные случаи. Вы могли внезапно осознать, какая это рискованная ситуация, как час то мы стояли у постели больного, не подозревая об опасности”. Куленкампфф прооперировал 61 боль ного, включая 5 случаев идиопатического тромбоза глубоких вен. Но только после Второй мировой войны французским хирургом Фонтеном был разработан стандартный метод тромбэктомии. Изобретение катетера Фогарти, внедрение аллопластических со судистых протезов, применение антикоагулянтов и антибиотиков явилось свидетельством окончания начального этапа развития хирургии магистральных вен. Он занял 123 года, от перевязки бедренной вены в 1813 г. до тромбэктомии в современном понима нии. Большинство больных не могли, перенести операцию и умирали от кровотечений, сепсиса или легочной эмболии, Это были мужественные, но, в большинстве случаев, безнадежные попытки, спо собные разочаровать хирургов всей Европы, осме лившихся принять этот вызов. Wolfgang Hach: The Development of Surgery of the Great Veins in Europe
    • 65 sepsis or pulmonary embolism. It was courageous, but large ly no doubt despairing and finally disappointed surgeons from all over Europe who rose to this great challenge. REFERENCES/;ЛИТЕРАТУРА 1. Biebl M. Ausgedehnte Venenresektionen bei sep tischer Thrombophlebitis und bei malignem Ober lip penfurunkel. ZbLChir. 1935; 62: 1537. 2. Braun H. Die Unterbindungder Schenkelvene am Poupart’schen Bande. Verh.Dtsch. Ges. Chir. 1882;11:233 276. 3. Braun H. Ueber den seitlichen VerschluB von Venen wunden. Verh. Dtsch. Ges. Chir. 1882; 11: 278 295. 4. Braune W. Die Oberschenkelvene des Menschen in anatomischerund klinischer Beziehung. Veil u Comp. Leipzig. 1873; 11 14. 5. Burger A. Wirkung des Carbolsaure Verbandes bei bereits in Eiterung begriffenen Wunden. Arch. Klin. Chir. 1871;! 3: 432 457. 6. Fontaine R., Mandel P., Apprill G. Contribution a I etude bio chimique des phlebites et a leur traitement chirurgical. Med. Acad. Chir. 1947; 73: 663 670. 7. FrundH. Operative Prophylaxe gegen die Lun genem bolie. Centralbl. Chir. 1937; 26: 1355. 8. Gensoul. Note sur les blesses recus a I’ Hotel Dieu deLyonpendantIetroublede1831,lueaI’accademie de medicine. Gaz. Med. Paris. 1833; 299. 9. Grunert K. Weiterer Beitrag zur infektiosen Throm bose des Bulbus venae jugularis und zur Frage ihrer operativen Behandlung.Arch. Ohrenheilkd. 1903; 57: 23 44. 10. Guterbock P. Ueber den Lister’schen Verband. Arch. Klin. Chir. 1872; 13: 272 308. 11. Haim E. Ein neuer Weg zur Behandlung der Throm bosen. Arch. Klin. Chir. 1931; 165: 721 731. 12. Halberstaedter L. Die Folgen der Unterbindung der V. femoralis unterhalb desLig. Poupartii. Beitr. Klin. Chir. 1903; 38:408 430. 13. Kraske P. Schussverletzung der A. und V. cruralis ober halb der Vasa profunda. Unterbindung beider Gefasse.Gangran des Beines. Tod. Centralbl. Chir. 188U; 43: 689 695. 14. Kulenkampff D. Die Verhutung schwerer und todli cher Embolien durch Ausraumung der Vena iliaca. Arch. Klin. Chir. 1938; 193: 727 736. 15. Lawen A. Uber die Rolle der Venen bei der Ausbrei tung pyogener Prozesse. Chirurg . 1929, 2: 682 687. 16. LawenA.UberThromboektomiebeiVenenthrom bose und Arteriospasmus. Zbl. Chir. 1937; 64: 961–968. 17. Lawen A. Weitere Erfahrungen uber die operative Thrombenentfemungbei derVenenthrombose. Arch. Klin. Chir. 1938; 193: 723 726. 18. Lennander K.G. Uber die Moglichkeit, Thrombose in den Venen der unteren Extremitaten nach Opera tion zu verhuten, nach denen langeres Still Liegen nothig ist. Centralbl. Chir. 1899; 19: 553 560. 19. Lotheisen G. Zur Embolie der Lungenarterien nach Verletzungen und operativen Eingnffen. Beitr. Klin. Chir. 1902; 32: 655 686. 20. Martens M. Uber Venenunterbindungen bei throm bophlebitischer Pyamie. Arch. Klin. Chir. 1921; 116: 720 730. 21. Roux P. Zit n von Brunn M. Die Unterbindung der V. femoralis communis. In: Nasse D, Brunn M von: Chirurgische Krankheiten der unteren Extremitat en. Deutsche Chirurgie Bd 66. Enke Stuttgart. 1910; 378 382. 22. Schede M. Einige Bemerkungen uber die Naht von Venenwunden, nehst Mittheilung eines Falles von geheilter Naht dew.cava inferior. Arch. Klin. Chir. 1892; 43: 338 345. 23. Semmehveis I.P. Hochst wichtige Erfahrungen uber die Atiologie des in Gebaranstalten epidemischen Kindbettfieber. Zeitschr K K Gesellschaft der Arz te zuWien. 1847; 4: 242 244. 24. Semmelweis I.P. Die Aetiologie, der Begriffund die Prophylaxis des Kindbettfiebers. Hartleben’sVerlags Expedition. Pest.Wien. Leipzig. 1861. 25. Trendelenburs F. Uber die chirurgische Behandlung der puerperalen Pyamie. Ref. Centralbl. Chir. 1902; 27:738. 26. Vineberg ff.N. Thesurgicaltreatmentofpuerperalsep tic infection. Surg. Gyn. Obstetr. 1910; 13: 30 40. 27. Virchow R. Thrombose und Embolie. In: Gesammelte Abhandlungenzurwissenschaftlichen Medicin. Mei dinger Frankfurt a M. 1856; 221 380. 28. Wmiwarter J. Ritter V. Die Unterbindung der Vena femoralis in der Behandlung der infizierten Kniege lenksverletzungen. Dtsch. Zeitschr. Chir. 1919; 148: 333 345. 29. ZaufalE. (1884). ZitnBergmann E. (1899) Die chirurgische Behandlung von Himkrankheiten. 3. Auflage. Hirschwald Berlin. Адрес для корреспонденции: Correspondence to: Prof. Dr. med. Wolfgang Hach Institut of Vascular Medicine Zeil51 D 60313 Frankfurt am Main Germany Phone 00496920707 Fax 004969293930 Email Hach.Frankfurt@t online.de Вольфганг Хач: Развитие хирургии магистральных вен в Европе
    • Ангиология и сосудистая хирургия том 7 №2/2001 Angiology and Vascular Surgery Vol.7 No 2/2001 66 ХИРУРГИЯ Оригинальные статьи ХИРУРГИ И РЕНТГЕНОЛОГИ ЛЕЧАТ РАЗНЫЕ ПОПУЛЯЦИИ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ С.МАЦКЕ1 , А.АЛБЕК1 , Ю.П.САЛЕНЮС2 , М.ЛЮТЕР3 , К.ЙЛОНЕН,4 М.РАЙЛО,1 М.ЛЕПАНТАЛО1 * 1 Отделение сосудистой хирургии Центрального госпиталя Хельсинского Университета, Хельсинки, Финляндия; 2 Отделение хирургии Центрального госпиталя Университета Тампере, Тампере, Финляндия; 3 Отделение хирургии Центрального госпиталя, Васа, Финляндия; 4 Отделение хирургии Центрального госпиталя Университета Оулу Оулу, Финляндия; * В сборе данных принимала участие Исследователь ская группа Финваск в следующем составе: Forsström E (Rovaniemi), Hakkarainen T (Joensuu), Han- nukainen J (Pori), Huusari H (Lahti), Jaakkola A (Seinä- joki), Kaarne M (Helsinki), Kaartinen P (Savonlinna), Kivivuori R (Kotka), Kostiainen S (Mikkeli), Lehtonen J (Hämeenlinna), Lepäntalo M (Helsinki), Loponen P (Kuo- pio), Luther M (Vaasa), Mäenpää I (Kemi), Nikula P (Kok- kola), Pitkänen J (Vantaa), Rajalin A (Turku), Riekkinen H (Jyväskylä), Rissanen K (Kajaani), Salenius JP (Tam- pere), Sell H (Lohja), Syrjä R (Ähtäri), Tapaninen J (Marie- hamn), Vilkko P (Lappeenranta), Ylönen K (Oulu). Работа осуществлена при финансовой поддержке Финского общества ангиологов и Фонда Карин и Ей нар Стрём. Предварительные результаты были доложены на Первом ежегодном заседании Скандинавской ассо циации сосудистых хирургов, проходившем в Осло с 13 по 14 июня 1997 г. Цели: сравнить группы больных с критической ише мией нижних конечностей (КИНК), прошедших лече ние с помощью эндоваскулярной ангиопластики и обычной сосудистой хирургии. Охват: национальный реестр. Методы и постановка исследования: анализ заболева емости диабетом, симптомов, плече лодыжечного ин декса (ПЛИ) у групп больных КИНК, перенесших бед SURGERY Original papers SURGEONS AND RADIOLOGISTS TREAT TWO DIFFERENT POPULATIONS OF CHRONIC CRITICAL LEG ISCHAEMIA S.MÄTZKE MD1 , A.ALBÄCK MD1 , J.P.SALENIUS MD2 , M.LUTHER MD3 , K.YLÖNEN MD4 , M.RAILO MD1 , M.LEPÄNTALO MD1 * 1 Department of Vascular Surgery, Helsinki University Central Hospital, Helsinki, Finland 2 Department of Surgery, Tampere University Central Hospital, Tampere, Finland 3 Department of Surgery, Vaasa Central Hospital. Vaasa, Finland 4 Department of Surgery, Oulu University Central Hospital. Oulu, Finland * The following surgeons are in charge of data collection for the Finnvasc Study Group: Forsström E (Rovaniemi), Hakkarainen T (Joensuu), Han- nukainen J (Pori), Huusari H (Lahti), Jaakkola A (Seinä- joki), Kaarne M (Helsinki), Kaartinen P (Savonlinna), Kivivuori R (Kotka), Kostiainen S (Mikkeli), Lehtonen J (Hämeenlinna), Lepäntalo M (Helsinki), Loponen P (Kuo- pio), Luther M (Vaasa), Mäenpää I (Kemi), Nikula P (Kok- kola), Pitkänen J (Vantaa), Rajalin A (Turku), Riekkinen H (Jyväskylä), Rissanen K (Kajaani), Salenius JP (Tam- pere), Sell H (Lohja), Syrjä R (Ähtäri), Tapaninen J (Marie- hamn), Vilkko P (Lappeenranta), Ylönen K (Oulu). This study was financially supported by a grant from the Finnish Society of Angiology and the Karin and Einar Stroem Foundation. Inital data was presented at the first annual meeting of the Scandinavian Association for Vascular Surgery: Oslo 13–14 6 1997. Objectives: To compare patient groups treated by endovas cular and vascular surgery for critical leg ischaemia ( CLI) on a population basis. Setting: Nation wide register Design and Methods: The distributions of diabetes, symptoms and ankle brachial pressure indices (ABI) of patients with CLI and femoropopliteal procedures registered in the nation wide Finnvasc register in a four year period were analysed.
    • 67 ренно подколенную пластику, по данным национального реестра Финваск за 4 летний период. Основные показатели: преобладающие симптомы, наличие диабета, величина ПЛИ. Основные результаты: было проанализировано 1197 процедур бедренно подколенной пластики у больных с симптомами, указывающими на КИНК. Диабетом страдали 60% больных, которым была выполнена эн доваскулярная коррекция, и 42% больных, прошедших оперативное лечение (р=0,0001). ПЛИ был достовер но ниже в группе хирургических больных (р=0,0001), вне зависимости от наличия диабета или ишемичес кой потери ткани. Выводы: пациенты, отбираемые для эндоваскуляр ных процедур и обычного хирургического лечения КИНК, имеют разную степень выраженности ате росклероза и тромбоза, что делает сравнение этих групп на популяционной основе некорректным. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: хроническая критическая ише мия нижних конечностей, эндоваскулярная ангиопла стика, национальный реестр. ВВЕДЕНИЕ Под хронической критической ишемией нижних конечностей (КИНК) подразумевают та кое нарушение кровообращения, при котором возникает недостаточность трофики ног и угроза жизнеспособности тканей. Традиционным подхо дом к лечению этой патологии является проведе ние шунтирующих операций. Однако ряд авторов считают, что для больных с бедреннодистальным поражением достаточно проведения эндоваску лярной пластики [1, 2]. Интересно отметить, что в Финляндии относительная распространенность эндоваскулярных методов выше, чем в других Скандинавских странах: они составляют 53% от сосудистых операций бассейна нижних конечно стей, по сравнению с 14% в Швеции и 3% в Да нии [3]. Для достоверного сравнения результатов лечения эндоваскулярным методом необходимы рандомизированные исследования [4], но их про ведение трудновыполнимо [5]. Желательно было бы провести сравнение хирургического и эндоваскулярного методов ле чения без затрат, требуемых для постановки ран домизированного исследования, однако при этом необходимо знать, насколько совпадают характе ристики больных, входящих в сопоставляемые группы. Реестр Финваск предоставляет возмож ность такого анализа, поскольку эндоваскулярная ангиопластика широко применяется в Финлян дии для лечения КИНК в связи с недостаточнос тью ресурсов для проведения сосудистой хирур гии [6]. Chief outcome measures: prevalence of diabetes and symp toms, ABI distribution Main results: 1197 unilateral femoropopliteal procedures for patients with symptoms indicating CLI were identified. Sixty percent of the patients with endovascular treatment had diabetes compared to 42% of patients treated surgically (p=0.0001). Ischaemic tissue loss was observed in 70% and 60%, respectively (p= 0.0001). The ABI values were lower in the operative group (p=0.0001) irrespective of the pres ence or absence of diabetes or ischaemic tissue loss. Conclusions: Patients chosen for vascular surgery and en dovascular treatment appeared to have different lower ex tremity atherotrombotic lesions, thus making population based comparisons unacceptable. KEY WORDS: chronic critical leg ischaemia, endovascu lar treatment, nation wide register. INTRODUCTION Chronic critical leg ischaemia (CLI) is understood to be a condition in which the blood circulation of the leg is deteriorated to such an extent that sufficient nutri tive flow is not provided and the viability of the leg is endangered. Traditionally the therapeutic approach has been bypass surgery. Endovascular treatment has, how ever, been put forward as a sufficient treatment modality for critically ischaemic patients with femorodistal lesions [1, 2]. Interestingly Finland has a higher proportion of endovascular procedures than other Scandinavian coun tries, with 53% of all infrainguinal procedures performed by endovascular techniques compared to 14% in Swe den and 3% in Denmark [3]. To assess reliably the out come of patients treated with endovascular procedures randomised studies would be needed [4] but such studies are tideous and hard to accomplish [5]. It is tempting to compare the results of surgical and endovascular treatment without such exercise but if comparisons are made on population basis it is manda tory to know whether the treatment groups differ. The Finnvasc registry offers a possibility for this comparison as endovascular techniques are widely used in the treat ment of CLI due to lack of proper vascular surgical re sources in Finland [6]. AIM OF THE STUDY: The aim of the study was to find out how and to which extent two patient groups with CLI differ in an un selected patient population where endovascular and op erative revascularisation were fairly evenly distributed. MATERIAL AND METHODS The Finnvasc registry embraces the 5.1 million inhabitants in Finland. The country is served by sixteen central hospitals and six surgical departments at the uni versities of Helsinki, Kuopio, Oulu, Tampere and Turku. С.Мацке и др.: Хирурги и рентгенологи лечат разные популяции больных с хронической критической ишемией нижних конечностей
    • 68 ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Выявить, насколько различаются группы больных КИНК, прошедших эндоваскулярную и хирургическую реваскуляризацию, в тех регионах Финляндии, где обе процедуры распространены достаточно равномерно. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Реестр Финваск охватывает 5,1 млн. населе ния Финляндии. В стране действуют 16 централь ных больниц и 6 хирургических отделений при уни верситетах в Хельсинки, Куопио, Оулу, Тампере и Турку. Реестр включает данные четырех крупнейших региональных госпиталей, тогда как 3 частных кли ники и 18 мелких региональных больниц в нем не учтены. Из реестра Финваск, содержащего сведе ния обо всех сосудистых операциях, выполненных в 1991–1994 г.г., были отобраны сведения о больных КИНК в соответствии с классификацией Фонтена [7]. В анализ включены только операции на фемо ропоплитеальном сегменте. Из исследования были исключены все билатеральные процедуры, подмы шечно бедренные и перекрестные операции, что бы не возникло ошибок в определении стороны из мерения ПЛИ. Были исключены также случаи сочетанных операций, использования тромболити ческой терапии, и те, в которых отсутствовала ин формация о ПЛИ или стороне вмешательства. Боль ные с псевдогипертензивными показателями давления, вызванными медиасклерозом, также ис ключались, если ПЛИ оперируемой конечности превышал 1,3 [8]. Затем все больные были разбиты на две группы в соответствии с методом лечения: эндоваскулярным и обычным оперативным. Эндо васкулярные процедуры включали чрескожную транслюминальную ангиопластику (ЧТА), рекана лизацию и стентирование. Индекс давления оцени вался в соответствии с тестами Крускала Валлиса, симптомы — по классификации Фонтена [7] с при менением критерия Фишера, а сравнение локали зации процедур — по методу χ2 . Отдельно анализи ровались факторы риска с помощью критерия Фишера, а также возраст с помощью U критерия Манна Уитни. Логистический регрессионный ана лиз применялся для выявления общих факторов риска сосудистых заболеваний. Поскольку считается, что артериальный кальциноз вызывает искажение показателей давле ния в различных сосудистых бассейнах [9], был про веден дополнительный анализ с исключением слу чаев, в которых исходный ПЛИ превышал уровень в 0,6 [10] и 0,4 [11]. Было проведено сравнение под групп пациентов, прошедших реканализацию и операции шунтирования, поскольку мы считали, что это наиболее сопоставимые в клиническом от Four of the largest district hospitals participate in the registry whereas three private hospitals and 18 small dis trict hospitals do not participate. Out of the 1991–1994 Finnvasc material, which contains information on all vascular procedures having been performed in the coun try during this period, patients with CLI according to the Fontaine classification were identified [7]. Only pro cedures on femoropopliteal arteries were included into the study. To prevent confusion concerning the side of the measured ankle brachial index (ABI) and the proce dure, all bilateral procedures, axillofemoral reconstruc tions and cross over reconstructions were excluded. All thrombolyses, combined surgical and endovascular pro cedures, and patients lacking pressure values or infor mation of the site of the procedure were excluded as well. Patients with pressure values being clearly pseudohyper tensive due to mediasclerosis were excluded, i.e. when the ankle brachial indices (ABI) of the particular limb exceeded 1.3 [8]. The patient material was analysed ac cording to the chosen method of treatment between en dovascular and vascular surgery. Endovascular procedures included PTA, recanalisation and stenting. The distri bution of pressure indices was assessed using Kruskal Wallis tests, symptoms according to the Fontaine classi fication [7] using Fisher’s exact tests and the localisa tion of the procedures was assessed using a χ2 test. Categorical risk factors for vascular disease were analysed separately by Fisher’s exact tests and age by a Mann Whitney U test. Vascular risk factors as a whole were analysed using a logistic regression analysis. As arterial calcification is stated to falsify pres sure values throughout, [9] the data was additionally an alysed using ABI values of 0.6 [10] and alternatively 0.4 as cut off levels for critical ischaemia [11]. In assuming that the patient groups with either recanalisation or by pass operation would be the most comparable popula tions, a subset analysis comparing these was made. Pa tients with dilatation of single or multiple stenoses were excluded from this analysis. RESULTS A total of 8819 procedures for leg ischaemia were performed in the years 1991–1994 in Finland (Table 1). Of these, 3353 were on patients with a chronic Fontaine III and IV ischaemia, of which 1677 had a femoropopliteal procedure. 480 of these had to be excluded, 31 patients due to ABI values above 1.3., and the rest due to missing ABI values or due to con founding factors such as thrombolysis, bilateral pro cedures, combined surgical and endovascular proce dures or cross over reconstruction. 1197 procedures, with complete records and no other features necessi tating an exclusion from the study, were included into the study. 920 patients of these had ABI values below 0.6 and 487 below 0.4. S.Mätzke et al.: Surgeons and radiologists treat two different populations of chronic critical leg ischaemia
    • 69 ношении группы. Из анализа были исключены слу чаи дилятации одиночного или множественного стеноза. РЕЗУЛЬТАТЫ Всего в Финляндии за 1991–1994 г.г. было проведено 8819 операции по поводу ишемии ниж них конечностей (табл. 1). Среди них в 3353 случа ях больные страдали хронической ишемией III и IV степени (согласно классификации Фонтена), бед рено подколенная реконструкция была проведена в 1677 из них. Из последней группы было исключе но 480 процедур: в 31 случаях ПЛИ превышал 1,3; в остальных отсутствовали данные о ПЛИ или име лись факторы исключения из исследования (прове дение тромболизиса, билатеральные процедуры, со четанное хирургическое и эндоваскулярное лечение, The patient population receiving endovascular treatment had a higher number of patients suffering from diabetes: 42% of the operative group and 60% of the en dovascular group were diabetics (p=0.0001) (Table 2). The proportion of ischaemic tissue loss was larger in the endovascular group as well, being 60% in the operative group 70% and in the endovascular group (p=0.0001) (Table 2). The ABI values were, however, lower in oper ative patients in each subgroup (Table 3) (p=0.0001). Concerning other risk factors for vascular disease the groups were comparable according to age, hypertension, coronary artery disease, cerebrovascular disease, pulmo nal disease and renal disease. They, however, differed sig nificantly according to sex, previous vascular reconstruc tion, and smoking habits. The surgically treated group contained more men with 56% compared to 37% in the endovascular group (p=0.0001) and current smokers with С.Мацке и др.: Хирурги и рентгенологи лечат разные популяции больных с хронической критической ишемией нижних конечностей Таблица 1/Table 1 ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПО ДАННЫМ РЕЕСТРА ФИНВАСК (1991 1994) TREATMENT OF LEG ISCHAEMIA ACCORDING TO FINNVASC REGISTER DATA (1991–1994) яинечелдотеМ мотебаидсеыньлоБ атебаидзебеыньлоБ огесВ setebaiDhtiwstneitaP setebaiDtuohtiwstneitaP ytiladomtnemtaerT еокопвьлоБ ТПИ еокопвьлоБ ТПИ llA niaptseR I ssoleussitcimeahcs niaptseR ssoleussitcimeahcsI еинечелеонрялуксаводнЭ )7(19 )72(123 )01(511 )41(661 396 tnemtaertralucsavodnE еинечелеонвитарепО )5(16 )21(941 )21(041 )31(251 *205 tnemtaertlacigruS * — для двух информации о наличии или отсутствии диабета не было; () — процент от общего числа 1195; ИПТ — ишемическая потеря ткани. * — for two patients the information of the presence or absence of diabetes was missing () — Percentage of the total N of 1195 Таблица 2/Table 2 БЕДРЕНО ПОДКОЛЕННАЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ ПО ПОВОДУ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ FEMOROPOPLITEAL REVASCULARISATIONS FOR CLI еинечелеонвитарепО еинечелеонрялуксаводнЭ огесВ tnemtaertlacigruS tnemtaertralucsavodnE llA огесВ 1063 8125 9188 latoT атоморхясяащюажемереП 3991 3743 6645 noitacidualC KНИKяаксечинорХ 8061 5471 3533 aimeahcsIgeLlacitirCcinorhC еокопвьлоБ 406 374 7701 niaptseR анергнаг/ывзЯ 4001 2721 6722 energnag/reclu 4,0<ИЛПсKНИKяаксечинорХ 188 735 8141 4,0<eulavIBAhtiwaimeahcsIgeLlacitirCcinorhC
    • 70 перекрестные операции). Оставшиеся 1197 процедур, удовлетворявшие перечисленным выше условиям, были включены в исследование. Из них у 920 пациен тов ПЛИ был ниже 0,6, у 487 — ниже 0,4. В эндоваскулярной группе количество боль ных, страдающих диабетом, было достоверно выше: 69% против 42% у хирургических больных (р=0,0001) (табл. 2). В первой группе выше был процент ише мической потери ткани: 70% против 60% в оператив ной группе (р=0,0001) (табл. 2). Показатели ПЛИ у хирургических больных были ниже в каждой из под групп (р=0,0001) (табл. 3).Показатели факторов рис ка сосудистых заболеваний: возраст, гипертония, ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярные расстройства, заболевания легких и почек, — были сходными в обеих группах. Однако по полу, наличию предшествующих сосудистых вмешательств и часто те курения наблюдались различия. В группе хирур гических больных преобладали мужчины (56% про тив 37% в эндоваскулярной группе, р=0,0001), было больше курящих (33% против 14% в эндоваскуляр ной группе, р=0,0001), причем эти факторы были взаимосвязаны. В хирургической группе сосудистые вмешательства чаще были повторными (39% против 30% в эндоваскулярной группе, р=0,002). Сравнение групп больных, прошедших река нализацию и шунтирование, продемонстрировало результаты, сходные с анализом общей популяции больных. У пациентов, которым было выполнено шунтирование, ПЛИ был ниже во всех подгруппах, за исключением больных без диабета, у которых наблюдалась боль в покое. Средний показатель ПЛИ пациентов, которым была выполнена река нализация, составлял 0,45 против 0,39 в группе шун тирования (р=0,006). Соотношение ишемической 33% compared to 14% respectively (p=0.0001) with these two risk factors being partially dependent from each other. They also had more previous vascular procedures with 39% compared to 30% respectively (p=0.002). The subset analysis of recanalisations compared to bypass operations produced similar findings as the analysis of the total population. The surgically treated patients had lower pressure values in all subgroups ex cept in patients with rest pain and no diabetes. The mean ABI of the recanalisation group was 0.45 and 0.39 in the bypass group (p=0.006). The proportion of ischaemic tissue loss and diabetes remained approximately the same as in the analysis of the whole material (Table 4). To assess the distribution of patients with objective pressure criteria indicating critical ischaemia, the mate rial was analysed using cut off levels for ABI values of 0.6 and 0.4 (Table 5). In the endovascular group 480 patients (69%) and in the surgical group 440 patients (88%) had ABI values below or equal to 0.6 (p=0.0001), whereas the number of patients with ABI indices below or equal to 0.4 were 231 (33%) and 256 (51%) respectively (p=0.0001). With both cut off levels the number of diabetic patients was significantly higher in patients treated with endovas cular methods (p=0.0001 and p=0.014 respectively), the proportion of ischaemic tissue loss differed significantly with an ABI cut off level of 0.6 (p=0.016) whereas it did not show any clear difference between the two groups with a cut off level of 0.4 (NS; p=0.459). DISCUSSION: Up to now the established role of endovascular surgery has been to treat lesions mainly in conditions such as short lesions in claudicants, to improve the inflow and to dilate graft stenoses. Furthermore endovascular pro cedures can be considered as an alternative in patients S.Mätzke et al.: Surgeons and radiologists treat two different populations of chronic critical leg ischaemia яинечелдотеМ мотебаидсеыньлоБ атебаидзебеыньлоБ огесВ setebaiDhtiwstneitaP setebaiDtuohtiwstneitaP ytiladomtnemtaerT еокопвьлоБ ТПИ еокопвьлоБ ТПИ llA niaptseR I eussitcimeahcs ssol niaptseR eussitcimeahcsI ssol еонрялуксаводнЭ еинечел *)06.013.0(74.0 )96.004.0(45.0 )06.052.0(34.0 )66.063.0(25.0 )56.053.0(15.0 ralucsavodnE tnemtaert еонвитарепО еинечел )94.052.0(53.0 )75.013.0(24.0 )25.082.0(93.0 )45.052.0(93.0 )45.082.0(93.0 tnemtaertlacigruS значения представлены как среднее (среднеквадратичное отклонение) values given as means (interquartile range) Таблица 3/Table 3 ЗНАЧЕНИЯ ПЛЕЧЕ ЛОДЫЖЕЧНОГО ИНДЕКСА ПРИ ЛЕЧЕНИИ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ABI VALUES IN LEGS TREATED FOR CLI
    • 71 ïîòåðè òêàíè è çàáîëåâàåìîñòè äèàáåòîì áûëî ñõîä- íûì ñ ïîêàçàòåëÿìè îáùèõ ãðóïï (òàáë. 4). Äëÿ ïðîâåäåíèÿ àíàëèçà áîëüíûõ ñ îáúåêòèâ- íûìè ïîêàçàòåëÿìè äàâëåíèÿ, óêàçûâàþùèìè íà êðèòè÷åñêóþ èøåìèþ, áûëè ïðîàíàëèçèðîâàíû òîëüêî òå ñëó÷àè, â êîòîðûõ ÏËÈ íå ïðåâûøàë 0,6 è 0,4 (òàáë. 5). ÏËÈ áûë íèæå 0,6 ó 480 ïàöèåíòîâ (69%) ãðóïïû ýíäîâàñêóëÿðíûõ ïðîöåäóð è ó 440 ïàöèåíòîâ (88%) õèðóðãè÷åñêîé ãðóïïû (ð=0,0001). Êîëè÷åñòâî áîëüíûõ, ó êîòîðûõ ÏËÈ áûë íèæå 0,4, ñîñòàâèëî 231 (33%) è 256 (51%), ñîîòâåòñòâåííî (ð=0,0001). È â ïåðâîì, è âî âòîðîì ñëó÷àÿõ ÷èñëî áîëüíûõ äèàáåòîì áûëî äîñòîâåðíî âûøå â ýíäî- âàñêóëÿðíîé ãðóïïå (ð=0,0001 è ð=0,014, ñîîòâåò- with a high operative risk not allowing operative treat- ment but being technically suitable for PTA or stenting procedures. Endovascular techniques have emerged as an at- tractive alternative to open vascular surgery. This can be explained with the less invasive nature of the procedure, with a potential to reduce morbidity, decrease mortality and shorten the inpatient periods. This has been predicted to reduce the costs for treating ischaemic diseases [12]. In a couple of studies, however, the introduction of en- dovascular surgery has been accompanied by an increase of total costs and the number of procedures performed forvascular diseases, instead of reducing total costs [13, 14]. This may be caused by widening indications for vas- Ñ.Ìàöêå è äð.: Õèðóðãè è ðåíòãåíîëîãè ëå÷àò ðàçíûå ïîïóëÿöèè áîëüíûõ ñ õðîíè÷åñêîé êðèòè÷åñêîé èøåìèåé íèæíèõ êîíå÷íîñòåé () — процент от общего числа 699. () — Percentage of the total N of 699. Таблица 4/Table 4 ЭНДОВАСКУЛЯРНАЯ РЕКАНАЛИЗАЦИЯ И ШУНТИРОВАНИЕ В ЛЕЧЕНИИ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ENDOVASCULAR RECANALISATION AND BYPASS SURGERY FOR CLI Таблица 5/Table 5 ЧИСЛО БОЛЬНЫХ ДИАБЕТОМ И С ИШЕМИЧЕСКОЙ ПОТЕРЕЙ ТКАНЕЙ ПРИ ПЛИ МЕНЬШЕ 0,6 И 0,4 DISTRIBUTION OF DIABETES AND ISCHAEMIC TISSUE LOSS USING CUT OFF VALUES OF 0.6 AND 0.4 FOR THE ABI яинечелдотеМ мотебаидсеыньлоБ атебаидзебеыньлоБ огесВ setebaiDhtiwstneitaP setebaiDtuohtiwstneitaP ytiladomtnemtaerT еокопвьлоБ ТПИ еокопвьлоБ ТПИ llA niaptseR I ssoleussitcimeahcs niaptseR ssoleussitcimeahcsI 6,0<ИЛП еинечелеонрялуксаводнЭ )8(07 )32(802 )9(78 )21(511 084 6,0:levelffotucIBA tnemtaertralucsavodnE еинечелеонвитарепО )6(65 )41(521 )31(221 )51(731 044 tnemtaertlacigruS 4,0<ИЛП еинечелеонрялуксаводнЭ )7(63 )81(78 )11(25 )11(65 132 4,0:levelffotucIBA tnemtaertralucsavodnE еинечелеонвитарепО )7(63 )51(17 )51(17 )61(87 652 tnemtaertlacigruS () — процент от общего числа 920 для ПЛИ <0,6 и 487 случаев ПЛИ<0,4. () — Percentage of the total N of 920 for the 0.6 cut off level and the total N of 487 for the 0.4 cut off level. яинечелдотеМ мотебаидсеыньлоБ атебаидзебеыньлоБ огесВ setebaiDhtiwstneitaP setebaiDtuohtiwstneitaP ytiladomtnemtaerT еокопвьлоБ ТПИ еокопвьлоБ ТПИ llA niaptseR I ssoleussitcimeahcs niaptseR ssoleussitcimeahcsI яицазиланакеР )3(32 )11(87 )6(34 )8(35 791 snoitasilanaceR еинаворитнуШ )9(16 )12(941 )02(041 )22(251 205 yregrusssapyB
    • 72 ственно). Степень ишемической потери ткани дос товерно различалась в группе больных с ПЛИ, не превышавшем 0,6 (р=0,016), тогда как достоверной разницы между группами, имевшими ПЛИ ниже 0,4, не наблюдалось (р=0,459). ОБСУЖДЕНИЕ До настоящего времени область применения эндоваскулярного метода сводилась преимуще ственно к лечению ограниченных сосудистых по ражений у больных с перемежающейся хромотой, к восстановлению кровотока и расширению стенози рованных сосудистых протезов. Однако эндоваску лярные процедуры могут рассматриваться как альтернативный способ лечения больных с высоким операционным риском, не позволяющим проведе ние хирургического вмешательства, у которых тех нически выполнимы ЧТА или установка стентов. Эндоваскулярная техника возникла как вы годная альтернатива открытому хирургическому вмешательству. Это обусловлено малой инвазивно стью метода, уменьшением риска послеоперацион ных осложнений, снижением смертности и длитель ности сроков госпитализации. Все это связано со снижением стоимости лечения ишемических забо леваний [12]. Однако в ряде исследований показа но, что применение эндоваскулярных методов при вело к возрастанию, вместо снижения, общих затрат и количества процедур, выполняемых для лечения сосудистых заболеваний [13, 14]. Это можно объяс нить расширением показаний для сосудистых вме шательств, увеличением количества повторных процедур, а также повышением частоты сосудистых заболеваний [13, 14]. Было высказано мнение, что сочетанный подход, при котором больным сначала проводят ЧТА, а затем, если процедура оказывает ся безрезультатной, выполняется операция, явля ется самым рациональным с точки зрения сохране ния конечности и снижения стоимости лечения [15]. С другой стороны, эффект ЧТА при хроничес кой КИНК длится ограниченное время, что приво дит к необходимости тщательного наблюдения за пациентом, повторного вмешательства и оператив ного лечения большинства больных [16, 17]. Это может увеличить общую стоимость лечения [16]. В настоящее время экономическая эффективность и оправданность эндоваскулярных методов лечения КИНК требует подтверждения. Не определено еще и место эндоваскулярных методов в лечении хирургических заболеваний со судов [4]. Признана эффективность этих процедур при вмешательствах на илеофеморальном сегменте (особенно на менее тяжелых стадиях заболевания), у больных с повышенным операционным риском или предполагаемой ограниченной продолжи cular procedures, an increased number of repeat proce dures as well as an increasing incidence of vascular dis ease [13, 14]. The combined surgical and endovascular approach, in which all possible candidates are initially treated by PTA and only if the initial treatment fails, by surgery, has been postulated to be superior to other ap proaches in terms of limb salvage and cost reduction [15]. On the other hand the effect of PTA procedures for chronic critical leg ischaemia has been observed to be of limited duration, which results in the need for close follow up, repeat procedures and subsequent surgical procedures for most of the patients [16, 17]. This may even increase the total costs [16]. As it is for the time being, the cost efficacy and cost effectiveness of en dovascular procedures in the treatment of CLI, still re main to be proven. The role of endovascular treatment in the vascu lar surgical field is far from established [4]. It has gained acceptance especially as a treatment of iliac and femo ral disease, especially in less severe stages of the disease as well as in patients with high operative risk or limited life expectancy, whereas the treatment of popliteal and infrapopliteal lesions remains controversial, in partic ular in the treatment of limb threatening ischaemia [2, 16, 18, 19]. To shed more light onto the matter, more prospective studies comparing different treatment mo dalities would be needed [4]. Up to now there is only one retrospective study comparing surgery and endovas cular procedures in patients with chronic critical leg ischaemia [16]. Blair et al. compared the results of 110 patients treated either with PTA or surgery with each other and found that the benefit gained with PTA is less durable. In this study the patients differ considerably from each other as the patients were selected to receive treatment according to the extent of the occlusive dis ease, the technical feasibility of the procedure and the severity of the patients’ associated medical conditions [6]. Some randomised studies comparing PTA and sur gery exist as well, but they do not deal specifically with CLI [5, 20]. In the study of Wilson et al. 255 randomised patients received vascular intervention. The majority of these patients presented with claudication whereas 27% had rest pain but the results are not presented for each group separately [20]. Holm et al. randomised 102 pa tients to receive either PTA or vascular surgery. 60% of these had either rest pain or gangrene and 40% had clau dication. No significant difference in the 1 year results of the two methods was detected. They found, however, that randomisation of patients to receive either surgical or endovascular treatment is difficult, as only small sub populations (5%) of the vascular patient population is suitable for both treatment modalities [5]. To randomise patients with CLI, who usually have more distal lesions than claudicants, is understandably difficult, as the number of lesions suitable for PTA is exceedingly lim S.Mätzke et al.: Surgeons and radiologists treat two different populations of chronic critical leg ischaemia
    • 73 тельностью жизни. Выбор метода лечения подко ленных и инфрапоплитеальных поражений оста ется спорным, особенно при лечении критической ишемии [2, 16, 18, 19]. Чтобы пролить свет на этот спорный вопрос, требуется проведение работ по сравнению разных методов лечения [4]. До насто ящего времени нам известно только одно ретрос пективное исследование, касающееся сравнения оперативного и эндоваскулярного лечения боль ных с хронической КИНК. Блэйр и колл. [16] срав нивали результаты лечения 110 больных с помо щью ЧТА и оперативного метода. Было выявлено, что эффект ЧТА носит более кратковременный ха рактер. Однако в этом исследовании сравниваемые группы значительно отличались друг от друга, по скольку больные отбирались для процедур в соот ветствии с протяженностью окклюзионного пора жения, технической выполнимостью и тяжестью сопутствующих заболеваний [16]. Существуют и рандомизированные исследования по сравнению ЧТА и оперативного лечения, но не при КИНК [5, 20]. В работе Вильсона и колл. [20] рандомизиро ваны 255 больных, перенесших сосудистые вмеша тельства. Большинство этих пациентов страдало пе ремежающейся хромотой, а 27% испытывало боль в покое, но результаты не представлены отдельно для каждой группы. Холм и кол. [5] рандомизиро вал 102 больных, перенесших ЧТА или оператив ное вмешательство. У 60% пациентов наблюдалась боль в покое или гангрена, 40% страдало переме жающейся хромотой. Спустя год после вмеша тельств достоверных различий в результатах ЧТА и оперативного лечения не наблюдалось. Однако ав торы отмечают, что рандомизация случаев приме нения разных методов сложна, и только для 5% больных с сосудистыми заболеваниями возможно применение обоих способов лечения. Понятно, что рандомизация пациентов с КИНК (у которых обычно наблюдаются более дистальные пораже ния, чем у пациентов с перемежающейся хромо той) еще сложнее, поскольку количество участков, пригодных для лечения с помощью ЧТА, тем мень ше, чем дистальнее они расположены. Принимая это во внимание, становится понятным, что зна чение эндоваскулярной техники для лечения КИНК еще требует подтверждения. Оценка и сравнение результатов различных методов лечения КИНК усложняется тем, что лишь для небольшой части больных, которым необходи мы реконструктивные вмешательства, особенно при критической ишемии, возможна рандомизация по оперативному или эндоваскулярному методу лече ния [5]. Поэтому организация рандомизированных исследований, охватывающих достаточное для про ведения статистического анализа и достоверной ited the more distally they are situated. Bearing this in mind, it is clear that the role of endovascular techniques is yet to be proven in the treatment of chronic critical leg ischaemia. Evaluation and comparison of the outcome of dif ferent procedures for CLI is difficult as only a small mi nority of patients requiring reconstructive procedures, especially due to critical leg ischaemia, are suitable for randomisation to either operative or endovascular treat ment [5]. Therefore a randomised study enrolling a suf ficient number of patients to allow a meaningful analysis and interpretation is for the time being, neither ethically defendable nor practicable without a large multicentre study. As the proportion of patients suitable for both sur gical and endovascular treatment is not known in this study, the analysis had to be performed comparing the two groups as such. As the Finnvasc registry does not contain abso lute ankle and toe pressures but only ankle brachial in dices, the present analysis had to be based on ankle bra chial pressure indices which makes a comparison of the results with international definitions for critical leg is chaemia difficult [21, 22]. In analysing the data of the whole country the proportion of diabetics and patients with ischaemic tis sue loss was surprisingly high compared to the opera tive group. This may indicate that there are surgeons who still tend to regard diabetes mellitus as a contrain dication for operative treatment [23, 24]. On the other hand it has to be stated that patients being out of reach for operative treatment due to their high operative risk or the extent or localisation of the lesions, often are treated with endovascular procedures in order to im prove the inflow to gain at least some benefit through higher inflow pressure. However, Matsi has shown these to be rather futile attempts with amputation rates ex ceeding 50% within a year [1]. Expectedly, the localisation of the procedures was more distal and the length of the treated segment longer in surgically treated patients. At this point it has to be stated that the differing techniques influence the site of outflow, causing the outflow of endovascular procedures to be situated more proximally than the outflow in surgi cal procedures in the same type of lesion. Nevertheless it is clear that the surgically treated patients in this study have been treated on more distally situated lesions, which as such is apt to cause great differences between the two treatment groups. The patient group with endovascular treatment consists of patients with dilatations of stenoses as well as recanalisations of occlusions. Patients having only focal stenoses are treated with PTA or do not have symptoms warranting intervention. As surgical bypasses are usually considered only in cases, in which the artery in question is occluded, the subset analysis comparing only patients С.Мацке и др.: Õèðóðãè è ðåíòãåíîëîãè ëå÷àò ðàçíûå ïîïóëÿöèè áîëüíûõ ñ õðîíè÷åñêîé êðèòè÷åñêîé èøåìèåé íèæíèõ êîíå÷íîñòåé
    • 74 интерпретации число пациентов, в настоящее вре мя невозможна по этическим соображениям и нео существима без вовлечения в исследование несколь ких учреждений. Поскольку в нашем исследовании была неизвестна доля больных, для которых было возможно использование как оперативного, так и эндоваскулярного методов лечения, мы использова ли указанный способ сравнения двух групп. В реестре Финваск не указывались абсолют ные величины давления в лодыжке и ступне, а только ПЛИ, поэтому в анализе был использован именно этот показатель, хотя это затрудняет сопо ставление наших результатов с международными критериями КИНК [21, 22]. Анализ данных в масштабах всей страны вы являет на удивление большую долю больных диабе том, а также имеющих ишемическую потерю ткани, по сравнению с хирургической группой больных. Это может свидетельствовать о том, что хирурги счита ют сахарный диабет противопоказанием к проведе нию оперативного вмешательства [23, 24]. С другой стороны, необходимо отметить, что при отказе от оперативного лечения в связи с высоким риском или протяженностью и локализацией поражения, часто применяется эндоваскулярная коррекция с целью достижения хотя бы некоторого улучшения крово обращения за счет повышения перфузионного дав ления крови. Однако Матси [1] продемонстрировал тщетность этих попыток, поскольку частота ампу тации конечности в течение года после такой кор рекции превышала 50%. Как и ожидалось, локализация оперируемых сегментов была более дистальной, а их протяжен ность больше в группе хирургических больных. В этой связи следует отметить, что для разных мето дов лечения локализация дистального отдела кор ректируемого сегмента будет разной. При эндовас кулярном методе он расположен проксимальнее, чем при оперативном, при том же типе поражения. Тем не менее, ясно, что оперативное лечение про водилось на более дистальных сосудистых сегмен тах, что вносило дополнительные различия в ре зультаты лечения. Эндоваскулярная коррекция включала диля тацию стенозов и реканализацию окклюзии сосу дов. Больным с локальными стенозами достаточ но проведения ЧТА, либо у них не наблюдаются симптомы, требующие оперативного вмешатель ства. Поскольку обычно оперативное шунтирова ние применяется в случаях артериальной окклю зии, то при сопоставлении результатов реканали зации и операции шунтирования мы сравниваем более однородные в клиническом отношении груп пы. Тем не менее, результаты этого сравнения не отличались от общих показателей. Доли больных with recanalisation of the artery with bypass operations compares more similar patient groups regarding the stage of the disease. The results did, however, not differ from those obtained from the whole material: The pro portion of diabetic patients and those with ischaemic tissue loss remained by and large the same as in the whole material and the pressure values again were low er for the surgically treated patients in each subgroup. Although the distinction between recanalisations and dilatations can be difficult in a material like the Finnvasc register this result can be regarded to confirm the result of the whole study. CONCLUSIONS Comparing results achieved by means of two dif ferent treatment modalities is appealing and tempt ing. Especially the question of which method produc es the best possible results at the lowest cost is an important issue. In order to avoid unjustified conclu sions leading to the development of wrong treatment practices, it is essential to resist the temptation to com pare two methods if the groups treated are not compa rable. Full comparability cannot be achieved in a ret rospective study, as the patients differ from each other, even if differences are difficult to specify (16). The results of the present study clearly show, that the pa tient populations receiving endovascular and surgical treatment for chronic critical leg ischaemia differ from each other. Performing subset analyses comparing seemingly similar patient groups, like patients with recanalisations or bypasses, did not enhance compa rability. Outcome and results of different treatment modalities for chronic critical leg ischaemia will not be comparable and should not be compared as long as randomised studies on this subject have not been per formed. Based on this study it is unwarranted to con clude that the vascular disease of patients treated sur gically is at a more advanced state or that their ischaemia is more profound. It can only be said that the patient groups differ from each other. Acknowledgements: We wish to thank Anita Makela, RN for her valuable assistance in collecting the data, Raija Saloranta, RN for keeping the Finnvasc reg istry up to date and the Finnvasc Study Group for col lecting the data. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1. Matsi P.J., Manninen H.I., Suhonen M.T. et al. Chronic critical lower limb ischaemia: Prospective trial of angioplasty with 1–36 months follow up. Radiol. 1993; 188: 381–387. 2. Schwarten D.E., Cutcliff W.B. Arterial occlusive dis ease below the knee: treatment with percutaneous transluminal angioplasty performed with low pro file catheters and steerable guide wires. Radiol. 1988; 169: 71–74. S.Mätzke et al.: Surgeons and radiologists treat two different populations of chronic critical leg ischaemia
    • 75 3. Nielsen O.M., Jensen L.P., Schroeder T.V. The nor dic experience for above knee femoropopliteal by pass. In: Trials and tribulations of vascular surgery. Greenhalgh and Fowkes (eds). WB Saunders: Lon don. 1996; 325–331. 4. Porter J.M. Endovascular arterial intervention: ex pression of concern. J. Vasc. Surg. 1995; 21: 995– 997. 5. Holm J., Arfvidsson B., Jivegеrd L. et al. Chronic lower limb ischaemia. A prospective randomised controlled study comparing the 1 year results of vas cular surgery and percutaneous transluminal angi oplasty (PTA). Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 1991; 5: 517–522. 6. Salenius J.P., Lepantalo M., Loponen P. et al. Do vascular registers affect decision making? Ann. Chirurg. Gynaecol. 1998; 87: 131–134. 7. Fontaine R., Kim M., Kieny R. Die chirurgische Behandlung der peripheren Durchblutungsstцrun gen. Helvetica Chirurgica Acta. 1954; 5/6: 499–533. 8. Carter S.A. Role of pressure measurements in vas cular disease. In: Noninvasive diagnostic techniques in vascular disease. Ed. by Bernstein Mosby: St. Louis. 1985; 513–544. 9. Faris I.B., Duncan H.J. The assessment of critical skin ischaemia.In:Vascularsurgery.Issuesincurrentprac tice. Ed. by Greenhalgh, Jamieson and Nicolaides. Grune & Stratton: London. 1986; 91–99. 10. Belch J.J.F., Engeset J., Fagrell B. et al. The Scot tish Finnish Swedish partner study of Taprostene versus placebo treatment in patients with critical limb ischaemia. 11. De Frang R.D., Edwards J.M., Moneta G.L. et al. Repeat leg bypass after multiple prior bypass fail ures. J. Vasc. Surg. 1994; 19: 268–276. 12. Freiman D.B., Freiman M.P., Spence R.K. et al. Eco nomic impact of transluminal angioplasty. Angiol ogy. 1985; 36: 772–777. 13. Tunis S.R., Bass E.B., Steinberg E.P. The use of an gioplasty, bypass surgery, and amputation in the management of peripheral vascular disease. N. Engl. J. Med. 1991; 325: 556–562. 14. Pell J.P., Whyman M.R., Fowkes F.G. et al. Trends in vascular surgery since the introduction of percu taneous transluminal angioplasty. Br. J. Surg. 1994. 81: 832–835. 15. Doubilet P., Abrams H.L. The cost of underutilisa tion. Percutaneous transluminal angioplasty for pe ripheral vascular disease. N. Engl. J. Med. 1984; 310: 95–102. 16. Blair J.M., Gewertz B.L., Moosa H., Lu C.T., Za rins C.K. Percutaneous transluminal angioplasty versus surgery for limb threatening ischemia. J. Vasc. Surg. 1989; 9: 698–703. 17. Hunink M.G., Cullen K.A., Donaldson M.C. Hos pital costs of revascularization procedures for fem oropopliteal arterial disease. J. Vasc. Surger. 1994; 19: 632–641. 18. Hunink M.G., Donaldson M.C., Meyerovitz M.F. et al. Risks and benefits of femoropopliteal percuta neous balloon angioplasty. J. Vasc. Surger. 1993; 17: 183–192. 19. Treiman G.S., Treiman R.L., Ichikawa L., Van Al lan R. Should percutaneous transluminal angi oplasty be recommended for treatment of infragenic ulate popliteal artery or tibioperoneal trunk steno S.Mätzke et al.: Surgeons and radiologists treat two different populations of chronic critical leg ischaemia диабетом и имеющих ишемическую потерю ткани были сходными с общими группами, а ПЛИ был также ниже у хирургических больных в каждой подгруппе. Хотя выявить различия в проведении процедур реканализации и дилятации по данным реестра Финваск сложно, эти результаты можно расценить как подтверждение данных всего иссле дования. ВЫВОДЫ Сравнение результатов лечения двумя ос новными методами очень любопытно и заманчи во. Особенно важным является ответ на вопрос, какая процедура дает лучшие результаты при са мых низких затратах. Чтобы избежать необосно ванных выводов, которые могут привести к невер ным алгоритмам лечения, необходимо устоять перед соблазном сопоставления групп больных, сравнение которых было бы некорректным. В рет роспективном исследовании невозможно достичь полного совпадения сравниваемых групп, даже если различия трудно выявить [16]. Результаты данной работы ясно показывают, что популяции больных КИНК, перенесших эндоваскулярное или оперативное лечение, достоверно отличались друг от друга. Даже сравнение подгрупп со сход ной, казалось бы, степенью заболевания (прошед ших реканализацию и шунтирование) выявило аналогичные различия. Таким образом, сравнение результатов различных методов лечения хрони ческой КИНК является некорректным, если это не специально спланированное рандомизирован ное исследование. На основе полученных данных нельзя сделать вывод, что степень сосудистого по ражения или ишемии у больных, перенесших опе ративное вмешательство, была выше. Можно только сказать, что группы больных достоверно различались. Мы выражаем признательность медсестре Аните Макела за помощь в сборе данных, медсе стре Райя Салоранта за обновление реестра Фин васк и исследовательской группе Финваск за сбор данных.
    • sis? J. Vasc. Surg. 1995; 22: 457–463. 20. Wilson S.E., Wolf G.L., Cross A.P. Percutaneous transluminal angioplasty versus operation for pe ripheral arteriosclerosis. Report of a prospective ran domized trial in a selected group of patients. J. Vasc. Surg. 1989; 9: 1–9. 21. Second European Consensus Document on Chron ic Critical Leg Ischemia. Eur. J. Vasc. Surg. 1992; 6 Suppl A: 1–32. 22. Rutherford R.B., Flanigan D.P., Gupta S.K. et al. Suggested standards for reports dealing with lower extremity ischaemia. Prepared by the Ad Hoc Com mitee on Reporting Standards, Society for Vascular Surgery/North American Chapter, International Адрес для корреспонденции: Address for correspondence: Mikael Railo, MD, Department of Vascular Surgery, Helsinki University Central Hospital, P.O.Box 340, FIN 00029 HUS, Finland Tel: +358–9–4711, Ffax: +358–9–471 73548 Society for Cardiovascular Surgery. J. Vasc. Surg. 1986; 4: 80–94. 23. Lo Gerfo F.W., Coffman J.D. Vascular and microv ascular disease of the foot in diabetes. Implications for foot care. N. Engl. J. Med. 1984; 311: 1615– 1619. 24. Fratezi A., Albers M., De Luccia N., Pereira C. Out come and quality of life of patients with severe chronic limb ischaemia: A cohort study on the in fluence of diabetes. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 1995; 10: 459–465. С.Мацке и др.: Õèðóðãè è ðåíòãåíîëîãè ëå÷àò ðàçíûå ïîïóëÿöèè áîëüíûõ ñ õðîíè÷åñêîé êðèòè÷åñêîé èøåìèåé íèæíèõ êîíå÷íîñòåé 76
    • Ангиология и сосудистая хирургия том 7 №2/2001 Angiology and Vascular Surgery Vol.7 No 2/2001 77 ВВЕДЕНИЕ Реконструктивные операции по поводу ате росклероза аорты и магистральных артерии вошли в повседневную практику отделений сосудистой хирургии и составляют 1,8% от числа всех хирурги ческих вмешательств в стране [1, 2]. Вместе с тем, процент ранних послеоперационных тромбозов ко леблется в пределах 4 — 25% [3, 4]. Реконструкции, выполненные в бедренно подколенном сегменте, в 10 раз чаще осложняются ретромбозами, чем опе рации в аорто подвздошном сегменте [5–7]. Несмотря на то, что в результате использова ния современных методов диагностики и совершен ствования хирургической техники достигнуты удов летворительные результаты лечения больных с ранними ретромбозами, частота этих осложнений вызывает неудовлетворенность. Остаются нерешен ными многие аспекты этиологии и способов про филактики ранних послеоперационных тромбозов. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ В работе использованы результаты лечения и исследования 316 больных облитерирующими за болеваниями артерий нижних конечностей различ ных стадий, находившихся на лечении в отделени ях сосудистой хирургии 3 го ЦВКГ им. А.А. Вишневского с 1980 по1999 г.г. В лечении были ис пользованы различные виды реконструктивных вмешательств на артериях бедренно подколенного сегмента. Среди больных было 297 мужчин (93,9%) и 19 женщин (6,1%). Средний возраст составил 55,8±5,8 лет. Причиной поражения артериального русла у 212 больных(67,1%) был облитерирующий атеросклероз, облитерирующий эндартериит — у 66 пациентов (20,9%), в 21 случае (6,6%) диагности рован неспецифический аорто артериит; по пово ду артериальных эмболий оперировано 17 больных (5,4%). В ближайшем послеоперационном периоде умерло 6 пациентов (летальность равна 1,9%). По поводу облитерирующего заболевания II стадии (по классификациям Fontain и А.В. Покров ского) выполнено 205 (64,9%) операций; 48 (15,2%) вмешательств произведено по поводу заболевания III стадии и 63 (19,9%) — в связи с IV стадией. Магистральный кровоток исследовали при помощи реовазографии, ультразвуковой доппле росфигмоманометрии, ультразвуковой допплерог рафии со спектральным анализом, дуплексного сканирования, рентгеноконтрастной ангиографии. Для изучения микроциркуляции и тканевого кро вотока использовали накожную термометрию, по лярографическое транскутанное определение пар циального напряжения кислорода, лазерную допплерографию, изотопную перфузионную сцин тиграфию голеней. РЕЗУЛЬТАТЫ Нами наблюдался 81 случай раннего тромбо за среди 316 вмешательств на бедренно подколен ном сегменте, что составило 25,6%. Под ранними тромбозами мы понимали нарушение проходимос ти реконструированного бедренно подколенного сегмента до выписки больного из стационара на амбулаторное лечение. Наиболее частой причиной раннего после операционного тромбоза явилась неадекватная оценка дистального сосудистого русла (в 33 или в 40,7%) случаев. В 13 случаях (16,1%) ею оказалась неадекватная оценка состояния проксимального сосудистого русла; гемокоагуляционные нарушения вызвали осложнение у 9 больных (11,1%), техничес кие ошибки в ходе операции — у 8 больных (9,9%), РАННИЕ ТРОМБОТИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ БЕДРЕННО ПОДКОЛЕННОГО ШУНТИРОВАНИЯ Е.П.КОХАН, О.В.ПИНЧУК, С.В.САВЧЕНКО Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского, Министерство Обороны РФ, Красногорск, Россия На основании анализа 316 реконструктивных вмешательств на артериях бедренно подко ленного сегмента выявлены и проанализированы наиболее частые причины ранних тромботичес ких осложнений. По каждой из них разработан комплекс диагностических и лечебных мероприя тий, способных снизить частоту ретромбозов. Показано, что сочетанное выполнение пояснич ной симпатэктомии снижает частоту ранних тромботических осложнений и тяжесть ишеми ческих проявлений. Дана оценка различных пластических материалов для бедренно подколенного шунтирования. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: бедренно подколенное шунтирование, тромботические осложнения.
    • 78 артериальная гипотония в раннем послеоперацион ном периоде привела в тромбозу у 7 (8,6%) пациен тов; у 11 пациентов (13,6%) были прочие и неуста новленные причины. К прочим причинам нами были отнесены, наблюдавшиеся в единичных слу чаях эмболии из проксимальных сегментов артери ального русла (3), тугое бинтование конечности в раннем послеоперационном периоде со сдавлени ем подкожного аутовенозного шунта (1), развитие тромбофлебита аутовены в положении in situ (1), сдавление шунта гематомой вследствие передози ровки гепарина (1). Возникшее осложнение не всегда вызывало декомпенсацию кровообращения в конечности. Сочетание с другими факторами (возраст больно го, выраженность сопутствующей патологии, сте пень исходной ишемии, исходное состояние ма гистрального и коллатерального кровотока) опре деляло лечебную тактику у каждого конкретного больного. У 61 пациента (75,3%) были произведе ны повторные хирургические вмешательства, на правленные на восстановление магистрального кровотока (в том числе неоднократные), в 20 слу чаях (24,7%) ограничились консервативным лече нием; у 9 больных (11,1%) выполнены ампутации конечности без попыток повторных реконструк тивных вмешательств на бедренно подколенном сегменте. ОБСУЖДЕНИЕ Наиболее часто встречавшейся причиной раннего послеоперационного тромбоза после арте риальных реконструкций бедренно подколенного сегмента была тактическая ошибка, связанная с неадекватной оценкой состояния дистального со судистого русла пораженной конечности. При помощи инструментальных методов ис следования нами изучен исходный, дооперацион ный кровоток в пораженных конечностях с окк люзией бедренно подколенного артериального сегмента. Методы исследования тканевого крово тока и микроциркуляции (накожная термометрия, лазерная допплерография, транскутанная полярог рафия, изотопная динамическая сцинтиграфия) характеризовали в первую очередь степень исход ной ишемии и не выявили статистически досто верных различий в группах пациентов, у которых развился ранний тромбоз реконструированного бедренно подколенного сегмента, и без такового. Одним из основных методов оценки пораже ния магистрального сосудистого русла, определя ющих хирургическую тактику, остается рентгено контрастная ангиография. Выявлена зависимость между частотой ранних тромботических осложне ний и исходным состоянием магистрального арте риального русла на голени. При сохраненной про ходимости всех трех тибиальных артерий частота ранних послеоперационных тромбозов составила 6,9%, двух артерий — 11,3%, одной артерии — 13,2%. При стенозировании и фрагментации трех артерий голени частота раннего нарушения прохо димости бедренно подколенной реконструкции составила 21,7%. Чем более выраженными были ангиографические признаки поражения дистально го артериального русла конечности, тем выше ока зался риск раннего тромбоза бедренно подколен ной реконструкции. Сравнительному анализу были подвергнуты данные о региональном систолическом давлении на уровне подколенной артерии и стопы, плече лоды жечном и плече подколенном индексах у пациен тов, перенесших операции бедренно подколенно го шунтирования, без и с возникновением ранних тромботических осложнений. Хотя группу больных с ранними тромботическими осложнениями харак теризовали более низкие значения допплеросфиг моманометрических показателей, статистически достоверной разницы не выявлено. Однако частота ранних осложнений возрастает по мере снижения показателей (рис. 1). Рис.1. Сравнительная частота ранних тромбо тических осложнений при реконструктивных вмешательствах на бедренно подколенном ар териальном сегменте при различных исходных значениях плече лодыжечного индекса (%). При значениях плече лодыжечного индекса ниже 0,4 (что характерно для критической ишемии) ранние тромбозы развились чаще, чем у каждого третьего больного, в то время как при его значении выше 0,6 — только у каждого десятого пациента. Частота ранних послеоперационных тромбо тических осложнений была существенно выше при пиковой систолической частоте в одной из артерий на уровне стопы менее 2,5 kHz и пиковой диасто лической частоте ниже 0,5 kHz (рис. 2) Ниже 0,4 0,4–0,6 Выше 0,6 Е.П.Кохан, О.В.Пинчук, С.В.Савченко: Ранние тромботические осложнения после бедренно подколенного шунтирования
    • 79 Рис.2. Сравнительная частота ранних после операционных тромбозов после реконструкций бедренно подколенного сегмента в зависимо сти от исходных показателей кровотока на уров не артерий стопы (%). Второй наиболее частой причиной ранних послеоперационных тромбозов после реконструк ций бедренно подколенного сегмента — в 13 (16,1%) случаях — явилась неадекватная оценка “путей притока”, проксимального кровотока на уровне аорто бедренного сегмента. Почти у каждого десятого пациента с бедрен но подколенной окклюзией имелось гемодинами чески значимое стенозирование аорто бедренного сегмента от 30 до 75%. Данная категория больных представляется нам наиболее прогностически опас ной для развития раннего тромбоза бедренно под коленной реконструкции, выполненной без коррек ции проксимального поражения. Случаи ранних тромбозов бедренно подколенных реконструкций по причине неадекватной оценки проксимального со судистого русла имели место, когда оставался не корригированным при первичной операции стеноз общей или поверхностной бедренных артерий про ксимальнее проксимального анастомоза (6 случаев), стеноз наружной подвздошной артерии (4 больных), стеноз общей подвздошной артерии (2 пациента) или стеноз аорты (1 случай). Практически в половине случаев ранние тромботические осложнения были обусловлены наличием гемодинамически значимо го стеноза на уровне бедренной артерии. У всех па циентов данной группы проксимальный анастомоз был наложен с поверхностной бедренной артерией. Стремление к наложению максимально короткого шунта в этих случаях привело к недооценке состоя ния “приводящей” части бедренной артерии. Ранние тромботические осложнения в связи с гемокоагуляционными нарушениями отмечены у 9 больных (11,1%). Все они были оперированы повтор но. При анализе исходных коагулограмм у всех этих пациентов выявлена гиперкоагуляция, а также ста тистически достоверные (р<0,05) различия показа телей активированного времени рекальцификации (49,6±3,9 с), антитромбина III (64,2±5,8 %) и акти вированного частичного тромбопластинового време ни (40,8±3,6 с). Достоверной разницы между пока зателями уровня фибриногена, фибринолитической активности, протромбинового индекса не выявлено. Однако исходное уменьшение активированного вре мени рекальцификации отмечено у 22,8% больных с бедренно подколенными окклюзиями, активиро ванного частичного тромбопластинового времени — у 26,3% пациентов и антитромбина III — в 28,5% слу чаях. Ранние же послеоперационные тромботичес кие осложнения возникли только у небольшой час ти из них. По видимому, существуют более тонкие различия в состоянии гемокоагуляции у больных данной группы, для выявления которых недостаточ но изучения стандартных показателей коагулограм мы. Вместе с тем, исходная гиперкоагуляция, свя занная с уменьшением показателей активированного времени рекальцификации, активированного час тичного тромбопластинового времени и антитром бина III, достоверно повышает риск возникновения ранних тромботических осложнений (рис. 3). Рис.3. Сравнительная частота ранних тромботи ческих осложнений после реконструкций бед ренно подколенного артериального сегмента в связи с нарушениями гемокоагуляции (%). Технические ошибки, приведшие к раннему послеоперационному тромбозу, были верифициро ваны при повторных вмешательствах на бедренно подколенном артериальном сегменте у 8 больных (9,9%). Непосредственной причиной раннего тром боза у 4 из них явилось сужение дистального анас томоза, у 2 — перекрут шунта, у одного — сужение шунта в зоне проксимального анастомоза и непол ное разрушение клапанов шунта (при шунтирова нии in situ) в одном случае. Тщательный анализ допущенной технической погрешности, а также накопление опыта подобных операций, по видимому, являются единственно эффективными мерами по снижению частоты по добных осложнений. В наших наблюдениях артериальная гипото ния в раннем послеоперационном периоде приве ла к тромбозу реконструкции бедренно подколен ного сегмента в 7 случаях (8,6%). Снижение артериального давления в послеоперационном пе риоде с тромбозом сосудистой реконструкции не посредственно вызвали: эпидуральное введение Пиковая систолическая частота 2,5 kHz и выше Пиковая систолическая частота менее 2,5 kHz Пиковая диастолическая частота 0,5 kHz и выше Пиковая диастолическая частота менее 0,5 kHz Среди больных с исходной гиперкоагуляцией, связанной с АВР, АЧТВ, АТ III Среди больных с исходной гиперкоагуляцией Среди всех больных Е.П.Кохан, О.В.Пинчук, С.В.Савченко: Ранние тромботические осложнения после бедренно подколенного шунтирования 12345671234567123456712345671234567123456712345671234567123456712345671234567123456712345671234567123456712345671234567 1212
    • 80 препаратов (3 случая), медикаментозное воздей ствие (2 случая), инфаркт миокарда (один пациент), остановка сердечной деятельности (один пациент). Большое значение в профилактике тромбо зов после реконструктивной операции имеет по ясничная симпатэктомия при исходно высоком периферическом сопротивлении сосудов. Сравни тельная частота ранних послеоперационных тром бозов, в том числе с декомпенсацией кровообра щения в конечности, после реконструктивных вмешательств на сосудах бедренно подколенного сегмента в сочетании с поясничной симпатэкто мией и без таковой представлена в табл. 1. Как видно из представленных в этой табл. данных, непосредственные результаты вмеша тельств на магистральных артериях бедренно подколенного сегмента лучше при одновремен ном выполнении поясничной симпатэктомии. Декомпенсация кровообращения конечности так же развивается реже при тромбозе реконструиро ванного артериального сегмента, если одномо ментно выполнена десимпатизация конечности. Выбор трансплантата для замещения окклюзи рованного участка артерии является серьезной, акту альной и не до конца решенной проблемой в сосуди стой хирургии. Наилучшим трансплантатом для бед ренно подколенного шунтирования с наложением дистального анастомоза ниже щели коленного суста ва мы считаем аутовену. При отсутствии возможнос ти использовать аутовену мы использовали протезы из политетрафторэтилена (ПТФЭ) фирм Gore Tex (USA) и Санкт Петербургского Научно производ ственного комплекса “Экофлон”, а также тканый лавсан фторлоновый протез Ленинградской фирмы «Север». Сравнительная частота ранних послеопера ционных тромбозов в зависимости от вида исполь зованного трансплантата представлена в табл. 2. Накопление практического опыта в предопе рационном исследовании и подготовке больных, а также совершенствование техники вмешательства привели к постепенному снижению частоты ран них тромбозов после реконструкций бедренно под коленного сегмента. Сравнительная частота дан ного осложнения в различные временные периоды представлена на рис. 4. Использованиепредлагаемыхметодовпредопе рационного исследования и подготовки больных, осо бенностей хирургической тактики с 1994 г. снизило частоту ранних тромбозов при вмешательствах на бед ренно подколенном артериальном сегменте на 6,9%. ВЫВОДЫ 1. Наиболее частыми причинами ранних тромботических осложнений после реконструкций бедренно подколенного артериального сегмента являются: неадекватная оценка состояния дисталь ного сосудистого русла (40,7%), неадекватная оцен Таблица 1 СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЧАСТОТА РАННИХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ТРОМБОЗОВ БЕДРЕННО ПОДКОЛЕННЫХ РЕКОНСТРУКЦИЙ В СОЧЕТАНИИ С ПОЯСНИЧНОЙ СИМПАТЭКТОМИЕЙ И БЕЗ ТАКОВОЙ Таблица 2 СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЧАСТОТА РАННИХ ТРОМБОЗОВ ПОСЛЕ БЕДРЕННО ПОДКОЛЕННОГО ШУНТИРОВАНИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИСПОЛЬЗОВАННОГО ТРАНСПЛАНТАТА автсьлеташемвреткараХ йиннаР зобморт яинещарбооворкяицаснепмокеД итсонченок огесВ йицарепо йеимоткэтапмисйончинсяопсиинатечосВ )%7,22(54 )%1,6(21 )%7,26(891 иимоткэтапмисйончинсяопзеБ )%5,03(63 )%3,51(81 )%3,73(811 :огесВ )%001(18 )%0,73(03 )%001(613 ататналпснартреткараХ илещешывзомотсанайыньлатсиД аватсусогоннелок илещежинзомотсанайыньлатсиД аватсусогоннелок йицарепоолсиЧ хиннаролсиЧ %и.сбавозобморт йицарепоолсиЧ хиннаролсиЧ %и.сбавозобморт аневотуА 63 )4,91(7 25 )2,12(11 ЭФТП 17 )3,81(31 13 )0,92(9 йыннаворинибмоK 42 )3,33(8 йывонолротфнасваЛ 42 )0,52(6 31 )8,35(7 :огесВ 131 )8,91(62 021 )2,92(53 Е.П.Кохан, О.В.Пинчук, С.В.Савченко: Ранние тромботические осложнения после бедренно подколенного шунтирования
    • 81 ка состояния проксимального сосудистого русла (16,1%), гемокоагуляционные нарушения (11,1%), технические ошибки (9,9%), артериальная гипото ния в раннем послеоперационном периоде (8,6%). 2. Наиболее информативными методами оценки состояния сосудистого русла, позволяю щими прогнозировать риск развития раннего пос леоперационного тромботического осложнения, являются рентгеноконтрастная ангиография и уль тразвуковые методы диагностики (допплеросфиг моманометрия, допплерография со спектральным анализом, дуплексное сканирование). 3. Сочетание артериальной реконструкции бед ренно подколенногосегментаспоясничнойсимпатэк томией позволяет снизить частоту ранних тромботи ческих осложнений на 7,8%. При этом при сочетанном выполнении реконструкции с поясничной симпатэк томией ранний тромбоз в 2,5 раза реже сопровождает ся декомпенсацией кровообращения конечности. 4. На частоту ранних тромбозов при бедренно подколенном шунтировании существенное влияние оказывает вид использованного сосудистого протеза. Наилучшие результаты получены при использовании 1980 1989 г.г. 1990 1994 г.г. 1994 1999 г.г. аутовены (ранних тромбозов в 20,5% случаев), сопо ставимые с таковыми при применении ПТФЭ (21,6%), худшие — при использовании лавсан фтор лонового протеза (ранние тромботические осложне ния в 35,1% случаев). Вид шунтирующего материала имеет наибольшее значение при бедренно подколен ном шунтировании с наложением дистального ана стомоза ниже щели коленного сустава. ЛИТЕРАТУРА 1. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно сосудистая хирургия в РФ. Сборник тезисов докладов и сообщений III Всеросийского съезда сердечно сосудистых хирургов, Москва. 1996; 331. 2. Покровский А.В. Ангиология и ангиохирургия: возможности и проблемы. Медицинский вест ник. 1997; 18 (85): 10–14. 3. Ратнер Г.Л., Слуцкер Г.Е. Системный анализ и вопросы тактики у больных облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей. Ангио логия и сосудистая хирургия. 1995; 3: 107–111. 4. Ayoub M.M., Solis M.M., Rogers J.J., Dalton V.G. Throug knee amputation: the operation of choice for non ambugatorypatients.Am.Surg.1993;59:9:619– 623. 5. Затевахин И.И., Говорунов Г.В., Сухарев И.И. Реконструктивная хирургия поздней реокклю зии аорты и периферических артерий. Москва. 1993; 157. 6. Watelet J., Soury P., Menard J.F. et al. Femoropop liteal Bypass: In Situ or Reversed Vein Grafts? Ten Year Results of a Randomized Prospective Study. Annals of Vascular Surgery. 1997; 11: 242–246. 7. Woelfle K.D., Bruijnen H., Storm G., Loeprecht H. Intraoperative determinants of early patency in fem orodistal autologous bypass grafts. Annual Meet ing of the European Society for Vascular Surgery. Lisbon. 1997; 129. Адрес для корреспонденции: Кохан Е.П., 3 ЦВКГ им.А.А.Вишневского, п/о Архангельское, Московская обл., Красногорск, 143420 Россия Тел.: 562–2448 SUMMARY EARLY THROMBOTIC COMPLICATIONS AFTER FEMOROPOPLITEAL BYPASS GRAFTING Ye.P.Kokhan, O.V.Pinchuk, S.V.Savchenko A.A.Vishnevsky Central Military Clinical Hospital, Ministry of Befence, Krasnogorsk, Russia Correspondence to: Kokhan Ye.P., F.F.Vishnevsky Central Military Clinical Hospital, p/o Archangelskoye, Moscow region, Krasnogorsk, 143420 Russia Tel.: 562–2448 The most frequent causes of early thrombotic complications have been revealed and are analyzed on the basis of the data of 316 reconstructive interventions on the arteries of the femoropopliteal segment. A com plex of diagnostic and treatment measures aimed at the lowering of the incidence of rethromboses has been worked out. It is shown that concomitant lumbar sym pathectomy decreases the incidence of early thrombotic complications and the severity of ischemia manifesta tions, different plastic materials for femoropopliteal by pass grafting are evaluated. Key words: femoropopliteal bypass grafting, thrombotic complications. Ye.P.Kokhan, O.V.Pinchuk, S.V.Savchenko: Early thrombotic complications after femoropopliteal bypass grafting Рис. 4 Сравнительная частота ранних тромбозов после реконструкций бедренно подколенного сегмента в различные временные периоды (%).
    • Ангиология и сосудистая хирургия том 7 №2/2001 Angiology and Vascular Surgery Vol.7 No 2/2001 82 ВВЕДЕНИЕ Облитерирующие заболевания артерий бедрен но берцовой зоны занимают ведущее место среди за болеваний периферических сосудов голени и стопы и, как правило, приводят к тяжелой артериальной недостаточности, стойкой потере трудоспособности и инвалидизации [1–3]. Лечение больных этой кате гории, особенно в стадии декомпенсации кровообра щения, остается одной из трудных и окончательно нерешенных проблем ангиохирургии. Течение забо левания характеризуется прогрессированием ишеми ческих проявлений; консервативная терапия при этом становится неэффективной, а ампутация конечнос тей неизбежной приблизительно у 37% больных. Ле тальность при ампутации на уровне бедра колеблется от 10,2 до 49%, а в последующие 5 лет смертность в этой группе больных возрастает до 70% [2–4]. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ В отделении хирургии сосудов обобщен опыт хирургического лечения 194 больных с сочетанным поражением бедренно подколенно берцового сег мента, которым выполнено 245 различных реконст руктивных операций. Прооперировано 188 мужчин и 6 женщин в возрасте от 21 до 79 лет. Этиологичес ким фактором в 71% наблюдений явился атероскле роз, в 29% — артериит. Характерной особенностью сочетанных пора жений артерий бедренно подколенно тибиального сегмента была тяжесть ишемии конечностей. У 103 больных выявлено ишемия III степени по класси фикации А.В.Покровского, а у остальных (91) — IV степень. Оперативные вмешательства на аорто под вздошном и подвздошно бедренном сегментах, симпатэктомии и пр. в прошлом были выполнены у 7,2% больных. Помимо общеклинических методов обследо вания, нами использованы: ультразвуковые доппле рометрия и допплерография, исследование цент ральной гемодинамики, рентгенконтрастная и радионуклидная ангиография, интраоперационная дебитометрия. Ультразвуковая допплеровская диагностика проведена всем больным. Кроме таких положитель ХИРУРГИЯ ОККЛЮЗИЙ БЕДРЕННО ПОДКОЛЕННО БЕРЦОВОГО СЕГМЕНТА ПРИ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ З.З.КАРИМОВ Отделение хирургии сосудов Научного центра хирургии им. акад. В. Вахидова, Ташкент, Республика Узбекистан В отделении хирургии сосудов Научного центра хирургии им. акад. В.Вахидова выполнено 245 хирургических вмешательств у 194 больных с критической ишемией нижних конечностей, обусловленной окклюзирующим поражением бедренно подколенно берцового артериального сегмен та. Оптимальным методом оценки проходимости дистального артериального русла явилась ин траоперационная дебитометрия. Эффективность использования глубокой артерии бедра, как единственного пути для со хранения конечности, хорошо известна. Однако, как показывает наш опыт, при критической ишемии конечности 55% больным требуется значительная реконструкция глубокой артерии бед ра (80 операций). Но, к сожалению, даже ее расширенная реконструкция не всегда бывает доста точной для ликвидации критической ишемии. У 19% пациентов она оказалась не эффективной. Хороший результат был получен после шунтирования артерии голени на различных уровнях 38 больным. Однако больных с сегментарной проходимостью берцовых артерий и окклюзией ар терий в дистальном отделе голени или стопы мы не считаем неоперабельным. В таких случаях мы отдаем предпочтение наложению разгрузочных артериовенозных соустий (АВС), создаваемых только на основании данных дебитометрии. Опыт хирургического лечения больных с сочетанными окклюзирующими поражениями бед ренно подколенно берцовой зоны оправдывает внедрение широкого комплекса реконструктивных операций. Отдавая предпочтение прямым способам реваскуляризации, как наиболее эффектив ным, не следует отказываться от применения разгрузочных АВС, которые расширяют возмож ности и улучшают результаты лечения этой категории тяжело больных. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: окклюзия бедренно подколенно берцового сегмента, критическая ишемия нижних конечностей.
    • 83 ных качеств, как неинвазивность, безболезнен ность, быстрота выполнения, этот метод также об ладает высокой степенью информативности (до 89%). У больных с поражением бедренно подколен но тибиального сегмента индекс лодыжкового си столического давления (ИЛСД) колебался от 16 до 48% (в среднем равен 42%). Большое значение в диагностическом и прогностическом планах при обрел глубокобедренно подколенный коллатераль ный индекс (ГПКИ). Этот индекс определяется с помощью ультразвуковой допплерометрии и исчис ляется по формуле: ГПКИ = где НД – надколенное систолическое давление, ПД – подколенное систолическое давление. Индекс отражает абсолютную величину уменьшения систолического давления в подколен ной артерии, другими словами, характеризует сте пень развития коллатеральной системы глубокой артерии бедра (ГАБ). Для оценки степени поражения глубокой ар терии бедра на основании данных допплеровского исследования нами использовались следующие зна чения ГПКИ: • ГПКИ <0,38 — хорошая степень развития кол латералей; • ГПКИ >0,38 — плохая степень развития колла тералей. Значения ГПКИ мы считаем наиболее опти мальным показателем прогнозирования результатов операций реваскуляризации конечности через ГАБ. При критической ишемии его показатели ва рьировали от 0,36 до 0,42 (в среднем равен 0,40). При значении ГПКИ <0,38 нами отмечены положитель ные результаты операции реваскуляризации конеч ности и через ГАБ. При значении ГПКИ >0,38 хоро ших результатов нами не отмечено ни в одном случае. С помощью указанного индекса мы получи ли возможность прогнозировать результаты опера ции на ГАБ. Однако метод ультразвуковой допплеровской диагностики обладает рядом недостатков. Так, в 12,1% случаев лоцировать кровоток по берцовым артериям не удалось вообще. Мы полагаем, что это может объяснять редукцию кровотока в дистальных отделах конечности. Центральную гемодинамику исследовали у лиц, которым предполагалось наложить искусст венное артерио венозное соустье. Она исследована у 111 больных с помощью внутривенного введения радиоактивного альбулина. При наличии призна ков легочной гипертензии от предполагавшейся операции воздержались. Ангиографическое исследование сосудов нижних конечностей выполняли в условиях реак тивной гиперемии, вызванной наложением манже ты сфигмоманометра, давление в которой доводи лось до 300 мм рт.ст. Съемку начинали на 8–10 с после введения контраста. Однако даже при соблю дении всех этих условий достоверные данные, по зволяющие судить о состоянии дистального арте риального русла, особенно на стопе, были получены только у 23,5% больных. Тем не менее, распростра ненное мнение о том, что отсутствие контрастиро вания дистального русла говорит о его полной не проходимости, нельзя считать верным. Отсутствие констрактирования указывает лишь на наличие де компенсации коллатерального кровообращения и критической ишемии конечности. М.Д.Князевым был предложен метод деби тометрии, суть которого заключается в определе нии дебитометром объемного расхода 0,9% ного раствора NaCl за 1 мин под постоянным давлени ем, равным 120 мм рт.ст. Для каждого сегмента ар терии нижней конечности определяют нормаль ный дебит. Уменьшение объемного расхода за единицу времени ниже нормального дебита дан ного сегмента указывает на увеличение перифери ческого сопротивления. Основным фактором, определяющим исход реконструктивных операций на магистральных ар териях, является состояние дистального артериаль ного русла, его способность пропускать определен ный объем крови в единицу времени. Несоответствие кровотока по трансплантату и дистальному артери альному руслу служит одной из основных причин ранних тромбозов. Для оценки пропускной способности арте риального русла и трансплантата нами выполня лось дебитометрическое исследование. Сущность метода заключается в определении расхода жидко сти, вводимой в дистальное артериальное русло и трансплантат под стандартным давлением, равным 120 мм рт. ст. Для измерения вскрывали просвет исследуе мой артерии в области намеченного дистального анастомоза и вводили соответствующую по калиб ру канюлю. После заполнения градуированного цилиндра прибора пневматическую систему соеди няли с гидравлической и устанавливали давление на уровне 120 мм рт.ст. После введения катетера в магистраль открывали ток, поступающий в иссле дуемое русло жидкости, отмечали ее количество рас ходуемое за 60 сек работы прибора. С целью исклю чения возможных ошибок замер осуществляли дважды. Расход жидкости, прошедшей через иссле дуемую артерию, отражал величину емкости русла, выраженную в мл/мин. Аналогичным образом из НД ПД НД З.З.Каримов: Хирургия окклюзий бедренно подколенно берцового сегмента при критической ишемии
    • 84 меряли пропускную способность трансплантата. Результаты измерения пропускной способности дистального артериального русла позволил вычис лить гидравлическое сопротивление по известной формуле: R = P/Q где R — гидравлическое сопротивление в мм рт.ст/мл/мин, Р — перфузионное давление (при дебитомет рии равное 120 мм рт.ст), Q — расход жидкости (дебит в мл/мин). Метод позволил измерить пропускную спо собность трансплантата, которая отражает прохо димость дистального русла. Характер выполненных 194 больным 245 оперативных вмешательств пред ставлен в табл. Реконструкция ГАБ была выполне на 65 больным (80 операций) путем аутоартериаль ной (n=46), аутовенозной (n=28) пластики и общебедренно глубокобедренного шунтирования (n=6). У 21 больного реконструкция глубокой ар терии бедра сочеталась с интраоперационной ба лонной дилатацией артерий притока. Бедренно подколенное шунтирование выпол нено 102 больным (123 операции). В качестве транс плантата использованы — аутовена, гомовена, пупо вина новорожденных. Бедренно берцовое шунтиро вание выполнено 27 больным (30 операций). Досту пыкбедренной,подколенной,заднебольшеберцовой и малоберцовой артериям осуществляли по обще принятой методике. При поражении начального от дела передней большеберцовой артерии нами ис пользован модифицированный способ Дардика, суть которого заключается в расположении шунта до ме диальной поверхности бедра и проведении его на ла теральную поверхность голени к передней больше берцовой артерии сквозь подколенную ямку, что обеспечивает наиболее оптимальные условия пози ции и функционирования трансплантата. Бедренно берцовое шунтирование с формиро ванием разгразочного артерио венозного соустья (АВС) у дистального анастомоза выполнено 12 боль ным (12 операций). Показания к такой операции устанавливались только методом интраоперацион ной дебитометрии: при дебите реконструируемой артерии менее 70% должного и соотношении деби тов трансплантат–дистальное русло более двух. Возможный объем сброса артериальной кро ви в венозное русло по АВС оцевали как разность между дебитом по анастомозированному шунту и исходным дебитом — по реконструируемой тибиаль ной артерии. Если сброс (величину контролировали по размеру артериотомического отверстия — не бо лее 5 мм) не превышал 500 мл/мин, то размеры соус тья считали удовлетворяющими как поставленной задаче сохранения высокого объемного кровотока по шунту, так и минимальным изменением показателей центральной гемодинамики. РЕЗУЛЬТАТЫ Удовлетворительные результаты реконструк ции ГАБ, заключающиея в регрессе ишемии и уст ранении непосредственной угрозы ампутации, до стигнуты в 76,2% случаев (61 больной). Послеопе рационная летальность составила 2,5% (2 случая). В сроки наблюдения до 5 лет хорошие результаты отмечены у 72,4% больных, несмотря на то, что уве личение ИЛСД было незначительным — не более, чем на 20–23%. Ретроспективный анализ данных объективного исследования выявил ряд закономер ностей, подтверждающих возможность прогнозиро вания исходов вмешательств. Так, по данным инт раоперационной дебитометрии, все случаи тромбо зов зоны реконструкции (n=19) имели место при значениях дебита менее 120 мл/мин и периферичес ком сосудистом сопротивлении (ПСС) более 1,0 мм рт.ст./мл/мин. Из всех допплерографических пока зателей наиболее информативным явился ГПКИ: значение его выше 0,40 позволило с высокой сте пенью вероятности предсказать неблагоприятный исход вмешательств. Учет комплекса факторов, по зволяющих прогнозировать исход операции и оп ределять показания к ее выполнению, рассматри вается нами как один из путей улучшения резуль татов реваскуляризации через глубокую артерию бедра у больных с сочетанным поражением артерий бедренно подколенно тибиального сегмента. Удовлетворительные результаты бедренно подколенного шунтирования, заключающиеся не З.З.Каримов: Хирургия окклюзий бедренно подколенно берцового сегмента при критической ишемии йицарепопиТ хыньлоболсиЧ йицарепоолсиЧ % ардебииретрайоуобулгяицкуртснокеР.1 еинаворитнушеоннелокдопоннердеБ.2 еинаворитнушеовоцребоннердеБ.3 СВАйынчозургзар+еинаворитнушеовоцребоннердеб.4 55 201 52 21 08 321 03 21 7,23 2,05 2,21 9,4 ОГЕСВ 491 542 001 Таблица ХАРАКТЕР ВЫПОЛНЕННЫХ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ
    • 85 только в регрессе ишемии, но и в появлении магис трального пульса на артериях стоп, получены в 78,0% наблюдений (96 больных) в непосредствен ном послеоперационном периоде и в 58,2% наблю дений в сроки до 5 лет. Тромбозы трансплантатов наблюдали у 27 больных (22% случаев). Ампутации выполнены трем больным, а у остальных наблюда ли компенсацию кровообращения. Ретроспектив ный анализ показал, что все неудовлетворительные результаты операций связаны с включением в кро воток в подколенную артерию в “слепую”, а также с ошибками технического характера. Это подтвер ждают низкий дебит (менее 115 мл/ми) и ПСС бо лее 1,043 мм рт.ст./мл/мин. Удовлетворительныенепосредственныерезуль таты бедренно берцового шунтирования достигнуты в 76,7% случаев (23 вмешательства). Значение ИЛСД вэтойгруппебольныхповысилосьвсреднемна42,3%. Проходимость трансплантатов к двух летнему сроку наблюдения сохранилась в 52,6% случаев. Одним из путей снижения вероятности тром боза шунта является “разгрузка” путем уменьшения притока из шунта или, точнее, приведение в соот ветствие емкости и его периферического русла за счет сброса определенного объема крови в венозное рус ло, что достигается формированием артеривенозно го соустья. Из 12 операций бедренно берцового шун тирования с разгрузочными АВС у дистального анастамоза удовлетворительные результаты дали 11 из них (91,6%) случаев. Лишь у одного больного на ступил тромбоз шунта. Достигнутый высокий уро вень функционирования шунта продолжал сохра няться к концу двухлетнего периода наблюдения. Следует подчеркнуть, что в послеоперационном пе риоде существенных изменений со стороны цент ральной гемодинамики не наблюдалось. ОБСУЖДЕНИЕ Примерно у трети больных с окклюзирую щим поражением бедренно подколенно берцового сегмента имелась критическая ишемия нижних ко нечностей. Без радикальной коррекции кровотока спасение конечности у них становится проблема тичным. В настоящее время все больше хирургов придерживаются мнения, что у большинства боль ных с критической ишемией (76–90% случаев), не смотря на распространенное поражение артерий, имеются условия для улучшения кровообращения в конечности [1 4]. Наши данные позволяют под твердить эту точку зрения. Оптимальным методом исследования дис тального артериального русла явилась интраопера ционная дебитометрия, сущность которой заклю чается во введении в дистальное сосудистое русло кровезамещающей жидкости под постоянным дав лением. Метод позволил измерять пропускную спо собность трансплантата, которая являлась призна ком проходимости дистального русла. Эффективность использования глубокой ар терии бедра, как единственного пути для сохране ния конечности, хорошо известна. Однако, как по казывает наш опыт, при критической ишемии конечности, у 55% больных была необходимость значительной реконструкции ГАБ (80 операций). Но, к сожалению, даже расширенная реконструк ция ГАБ не всегда бывает достаточной для ликви дации критической ишемии. У 19% больных она оказалась неэффективной. Выбор способа реваскуляризации при выпол ненных шунтированиях диктуется состоянием бер цовых артерий. Прямое включение в кровоток хотя бы одной берцовой артерии обеспечивает крово снабжение конечности и быстро устраняет ишемию. У половины наших больных получен хороший ре зультат шунтирования артерии голени на различ ных уровнях. Больных с сегментарной проходимо стью берцовых артерий и окклюзией артерий в дистальном отделе голени или стопы мы не счита ем неоперабельным. В таких случаях мы отдаем предпочтение разгрузочным АВС, которые приме няются только на основании данных дебитометрии. Таким образом, опыт хирургического лечения больных с сочетанным окклюзирующим поражени ем бедренно подколенно берцовой зоны оправды вает внедрение широккого комплекса реконструк тивных операций. Отдавая предпочтение прямым способам реваскуляризации как наиболее эффек тивным, не следует отказываться от применения разгрузочных АВС, которые расширяют возможно сти и улучшают результаты лечения этой категории тяжелых больных. ЛИТЕРАТУРА 1. Княжев В.В., Големов Д., Ангелов А. и др. Воз можности бедренно дистального шунтирова ния аутовеной “in sutu” при критической ише мии нижних конечностей. Ангиология и сосу дистая хирургия. 1999; 2: 79–84. 2. Покровский А.В., Дан В.Н.. Чупин А.В. Таш матов А.А. Вазопростан (простагландин Е1 в комплексном лечении критической ишемии нижних конечностей при атеросклеротическом поражении. Ангиология и сосудистая хирургия. 1996; 1: 63–72. 3. Бахритдинов Ф.Ш., Каримрв З.З., Юнусов М.Ю., Абидов М.М. Аутотрансплантация большого сальника в лечении критической ишемии ни них конечностей: как объяснить регресс ише мии конечности при этом вмешательстве? Хи рургия Узбекистана. 1999; 1: 23–24. 4. Wolf J.H.N., Wyati M.G. Critical and sublical ischaemia. Eur. J. Vasc. Endovas. Surg. 1997; 13: 6: 569–577. З.З.Каримов: Хирургия окклюзий бедренно подколенно берцового сегмента при критической ишемии
    • 86 SUMMARY SURGICAL TREATMENT OF FEMORO POPLITEO TIBIAL ARTERIAL OCCLUSIONS IN PATIENTS WITH CRITICAL ISCHEMIA Z.Z.Karimov Department of Vascular Surgery Academician V. Vakhidov Research Center of Surgery, Uzbekistan Ministry of Health, Tashkent, Uzbekistan In the Department of Vascular Surgery V. Vakhidov Research Center of Surgery, 245 surgical interventions were carried out in 194 patients with lower limb critical ischemia caused by occlusive lesions of femoro popliteo tibial arte rial segments. Intraoperative debitometry appeared to be appropri ate method of patency assessment in distal arterial segments. Deep femoral artery (DFA) is well known and cru cial factor of limb salvage. Nevertheless DFA demanded se rious reconstruction in 55% of our patients (80 operations). Unfortunately even expanded reconstruction of DFA some times appeared insufficient for dissolution of critical ischemia. In 19% of patients these operations were ineffective. Good results were obtained in 38 patients who un derwent tibial artery shunting at different levels. But pa Адрес для корреспонденции: Correspondence to: Karimov Z.Z. Department of Vascular Surgery Academician V. Vakhidov Research Center of Surgery, Farkhadskaya st. 10, Tashkent, 700115, Uzbekistan, Tel.: (8–3712) 77–26–16 tients with segmental obstruction of femoral arteries and arterial occlusions in distal leg or foot were considered in operable. In the last cases we preferred relief arteriovenous anastomoses based on debitometry data. Experience in surgical treatment of combined oc clusive femoro popliteo tibial lesions justifies the use of wide range of reconstructive procedures. While direct revascularization is considered the most effective, relief arteriovenous anastomoses can expand operative compe tence and improve treatment outcomes for this severe ill ness. KEY WORDS: femoro popliteo tibial occlusion, critical ischemia. Z.Z.Karimov: Surgical treatment of femoro popliteo tibial arterial occlusions in patients with critical ischemia
    • Ангиология и сосудистая хирургия том 7 №2/2001 Angiology and Vascular Surgery Vol.7 No 2/2001 87 В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ Оригинальные статьи ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ИЗВИТОСТИ СОННЫХ АРТЕРИЙ П.О.КАЗАНЧЯН, В.А.ПОПОВ, Е.Н.ГАПОНОВА, Т.В.РУДАКОВА Московский областной научно исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского Отделение сосудистой хирургии Москва, Россия До настоящего времени вопрос о тактике ле чения больных с патологической деформацией сон ных артерий не решен. Между тем, эта патология далеко нередка в клинической практике и является причиной сосудисто мозговой недостаточности различной степени, в том числе ишемических ин сультов. Целью исследования явилась разработка так тики и методов хирургического лечения патологи ческой деформации сонных артерий. Под наблюдением находились 118 пациентов с различными видами патологических деформаций сон ных артерий. Выполнено 76 операций у 71 пациента. При решении вопроса о тактике лечения мы исходим из гемодинамической значимости поражения, а при наличии сочетанного атеросклеротического пораже ния артерии учитываем степень стеноза и морфоло гию атеросклеротической бляшки. Показанием к опе рации считаем наличие гемодинамически значимой извитости независимо от неврологической манифес тации процесса. При сочетанном атеросклеротичес ком стенозе внутренней сонной артерии показанием к операции считаем наличие эмбологенных атероск леротических бляшек. При выборе метода коррекции исходим из вида, протяженности и степени фиброз ной трансформации стенки артерии. Предпочтение отдаем операции резекции с реимплантацией или же резекции пораженного сегмента артерии с восста новлением целостности сосуда анастомозом “конец в конец”. Адекватная коррекция кровотока была достиг нута в 97,4% случаев при нулевой послеоперационной летальности. Клинический эффект с исчезновением (регрессом) неврологической симптоматики наблю дался у 95,8% больных. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: сонная артерия, патологичес кая деформация. PRACTICAL MEDICINE Original papers THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF PATHOLOGIC DEFORMATIONS OF THE CAROTID ARTERIES P.O.KAZANCHYAN, V.A.POPOV, Ye.N.GAPONOVA, T.V.RUDAKOVA Department of Vascular Surgery, M.F.Vladimirsky Moscow Regional Research Institute, Moscow, Russia The problem of the treatment policy for patients with pathologic deformations of the carotid arteries has not been solved until recently. Meanwhile this pathology is far from being encountered rarely in clinical practice. It is the cause of cerebrovascular insufficiency of varying severity including ischemic strokes. The aim of the present study was to work out the policy and methods for surgical treatment of pathologic deformations of the carotid arteries. A total of 118 patients with different types of pathologic deformations of the carotid arteries were entered in the study. 71 patients underwent 76 opera tions. When making decision on the treatment policy we proceed from the hemodynamic significance of le sion. In patients presenting with concomitant athero sclerotic lesion of the artery, we take into account the grade of stenosis and the morphology of an atheroscle rotic plaque. We hold that the indication for operation is the presence of the hemodynamically significant tor tuosity irrespective of the neurologie manifestation of the process. In concomitant atherosclerotic stenosis of the internal carotid artery, the indication for opera tion, in our opinion, is the presence of embologenic atherosclerotic plaques. When selecting a method for correction we proceed from the extent and degree of fibrous transformation of the arterial wall. Preference is given to the resection with reimplantation or to the resection of the involved arterial segment with restora tion of vessel integrity by an end to end anastomosis. Adequate correction of the blood flow was achieved in 97.4% of cases, while the postoperative lethality was equal to zero. The clinical effect with disappearance (re gression) of the neurologic symptomatology was observed in 95.8% of patients. KEY WORDS: carotid artery, pathologic deformation.
    • 88 ВВЕДЕНИЕ В структуре причин сосудисто мозговой недо статочности (СМН) патологические деформации (ПД) сонных артерий (СА) занимают далеко не пос леднее место. Причем, развивающиеся циркулятор ные расстройства мозгового кровообращения не ог раничиваются эпизодами транзиторных ишеми ческих атак (ТИА) или дисциркуляторной энце фалопатии (ДЭ). В настоящее время не вызывает сомнения возможность развития острого наруше ния мозгового кровообращения (ОНМК) ишеми ческого генеза на фоне гемодинамических рас стройств, вызванных ПД СА [1–3]. Весьма тревож ным является большая распространенность данной патологии. Общая частота деформаций СА, в зави симости от результатов ангиографических или пато логоанатомических исследований, колеблется от 10 до 40% [4–7]. ПД экстракраниальных отделов СА встречаются у 5% от общего числа обследуемых и у 24% пациентов, которым ангиография выполняет ся в связи с наличием симптомов атеросклероти ческого поражения СА [4, 6, 7]. С учетом приведен ных данных о частоте и последствиях ПД СА зако номерным выглядит прогрессивный рост числа опе раций, производимых по поводу данной патологии [2, 8]. Тем не менее, данная проблема в целом оста ется одной из нерешенных в современной ангиохи рургии. Так, разноречивы суждения авторов о так тике лечения ПД СА, в частности, по вопросу о по казаниях к операции. Большинство прибегает к хирургической коррекции кровотока при наличии симптомов СМН, считая маловероятным развитие ОНМК при асимптомном течении извитости, или при клинических проявлениях, связанных с соче танием ПД с атеросклеротическим поражением это го же сегмента [3, 4, 6–11]. В то же время некото рые авторы [12, 13] считают вполне возможным раз витие ишемического инсульта (ИИ) на фоне пол ного благополучия и прибегают к операции при наличии нарушения кровотока соразмерного с цир куляторными расстройствами наблюдаемыми при гемодинамически значимых атеросклеротических окклюзирующих поражениях СА. При этом авторы указывают на повышение опасности развития ОНМК при сочетании ПД с атеросклеротическим поражением СА, что наблюдается в 40% случаев [6, 7]. Среди клиницистов нет единого мнения о месте современных ультразвуковых (УЗ) методов иссле дования в алгоритме обследования больных с ПД СА. Возможно ли решение ряда вопросов, в том числе вопроса о тактике лечения, на основании лишь УЗ методов исследования, или же обязатель но проведение рентгеноконтрастной ангиографии? Это остается спорным. Несмотря на высокую точ ность триплексного (цветного дуплексного) скани INTRODUCTION Among the causes of cerebrovascular insufficiency (CVI) pathologic deformations (PD) of the carotid arter ies (CA) are far from holding the last place. Of note, the developing circulatory disorders of cerebral circulation are not limited by episodes of transient ischemic attacks (TIA) or discirculatory encephalopathy (DE). At present there is no doubt that acute cerebral circulatory disorders (ACCD) of ischemic genesis may develop in the presence of hemodynamic disorders provoked by PD of the CA [1–3]. The high prevalence of the given pathology is fairly disturbing. The total incidence of CA deformations varies from 10 to 40% [4–7] as dependent on the results of angi ographic or pathoanatomic studies. PD of the extracranial sections of the CA occur in 5% of the total number of the examined and in 24% of patients undergoing angiography in connection with the symptoms of atherosclerotic lesion of the CA [4–7]. Based on the presented data on the inci denceandsequelaeofPDoftheCAtheprogressinggrowth of the number of operations performed for the given pa thologyappearsquitenatural[2,8].Neverthelessthisprob lem remains on the whole one of the unsolved in current angiosurgery.Theauthors’judgementsaboutthetreatment policy for PD of the CA, particularly about the problem concerned with the indications for operation, are contro versial. The majority of them resort to surgical correction of the blood flow in the presence of CVI symptoms. To their mind, the development of ACCD in asymptomatic tortuosityorinclinicalmanifestationsassociatedwithcom bined PD and atherosclerotic lesion of the same segment is little probable [3, 4, 6–11]. At the same time some authors believe [12, 13] that in completely safe patients, the devel opment of ischemic stroke (IS) is quite possible and resort to operation in the presence of blood flow disorders com measurablewithcirculatorydisordersseeninhemodynam icallysignificantatheroscleroticocclusivelesionsoftheCA. In this case the authors point to the high risk of ACCD when PD is coupled with atherosclerotic CA lesion which is observable in 40% of cases [6, 7]. The clinicians do not hold the same views of the role played by ultrasound (US) in the algorithm of examination of patients suffering PD of the CA. Is it possible to make decision on a number of issues including those on the treatment policy on the basis of US alone or is contrast angiography mandatory? This remainsamatterofcontroversy.Inspiteofthehighaccura cy of triplex (color duplex) scanning (TS) exceeding 90% [6, 7] many authors adhere to the opinion of the necessity of performing contrast angiography [4, 6–8, 10]. There is no consensus in respect to the etiology of PD. According to a widespread point of view PD is the result of congenital (asynchronism in the development of bodily parts) [7] or acquired factors (weakening of the elastic skeleton of the arterial wall, atherosclerotic lesion of the arteries, age aasociated anatomic changes in the cervical part of the spine as well as the functional adap P.O.Kazanchyan et al.: The diagnosis and treatment of pathologic deformations of the carotid arteries
    • 89 рования (ТС), превышающую 90% [6, 7], многие авторы придерживаются мнения о необходимости проведения рентгеноконтрастного ангиографичес кого исследования [4, 6 – 8, 10]. Нет единого мнения и об этиологии ПД. Рас пространен взгляд, что они являются результатом врожденных (асинхронизация развития частей организма) [7] или приобретенных факторов (ослаб ление эластического каркаса стенки артерии, ате росклеротическое поражение артерий, возрастные анатомические изменения шейного отдела позво ночника, а также функциональный приспособи тельный механизм при артериальной гипертензии для уменьшения пульсовой волны и обеспечения равномерности кровотока) [6–9]. В пользу врожден ных причин ПД говорит тот факт, что гемодинами ческие исследования показывают, что устранение перегибов и петель брахиоцефальных артерий (БЦА) снижает системное артериальное давление. Это позволяет усомниться в том, что патологичес кие извитости БЦА являются результатом гипертен зии. Баркаускас Э.М. и соавт. [8] считают, что при наличии перегибов и петель БЦА ответной реакци ей организма на ишемию мозга является рефлек торная гипертензия, имеющая сначала преходя щий, а затем стойкий характер. В то же время Верещагин Н.В. и соавт. [14], касаясь вопроса при чинно следственной связи ПД и артериальной ги пертензии, полагают, что артериальная гипертензия приводит к структурным изменениям экстракрани альных отделов магистральных артерий головы. В ответ на повышенное артериальное давление в их стенках возникают “адаптивные” изменения в виде очаговых и циркулярных мышечно эластических утолщений внутренней оболочки, склероза внут ренней и средней оболочек с деструкцией эласти ческого каркаса магистральных артерий головы. Очевидно, что эти процессы взаимосвязаны и отра жают сначала адаптацию магистральных артерий головы к повышенному артериальному давлению, а затем, по мере развития склеротических изменений в стенке — дезадаптацию. Утрата мышечных и элас тических элементов стенок магистральных артерий головы и потеря их тонуса при артериальной гипер тензии приводят к формированию патологической извитости и перегибов этих сосудов с выраженным септальным стенозом, который, ограничивая крово ток, может выступать в качестве самостоятельного патогенетического фактора НМК [14]. Некоторые авторы [5] приписывают эмбриологические причи ны только койлингу внутренней сонной артерии (ВСА), а удлинение и перегибы, по их мнению, про исходят в результате фибромышечной дисплазии или изменений, сопровождающих атеросклеротическое поражение артерий. tive mechanism in arterial hypertension, reducing the pulse wave and maintaining blood flow uniformity) [6– 9]. The results of hemodynamic studies indicating that elimination of kinks and coils of the brachiocephalic ar teries (BCA) lowers the systemic arterial pressure pro vide evidence in favour of congenital causes of PD. This enables one to doubt that pathologic tortuosities of the BCA are the result of hypertension. E.M.Barkauskas et al. [8] hold that in the presence of BCA kinks and coils, the body response to cerebral ischemia lies in reflex hy pertension which is at first transient and later acquires a stable character. At the same time regarding the cause and effect relationship between PD and arterial hyper tension N.V.Vereshchagin et al. [14] assume that arterial hypertension may lead to structural alterations in the ex tracranial great arteries of the head. The «adaptive» changes in their walls in response to elevated arterial pres sure occur in the form of focal and circular musculoe lastic thickenings of the internal membrane, sclerosis of the internal and median membranes with destruction of the elastic skeleton of the great arteries of the head. Ap parently, these processes are interrelated and initially re flect the adaptation of the great arteries of the head to elevated arterial pressure and then the deadaptation as sclerotic changes develop in the wall. The loss of muscu lar and elastic elements by the walls of the great arteries of the head and the loss of their tone at arterial hyper tension lead to the formation of pathologic tortuosity and kinks of these vessels with remarkable septal stenosis which restricts the blood flow and may thus play a role of an independent pathologic factor of CCI [14]. Some authors attribute the embryologic causes only to the coil ing of the internal carotid artery (ICA), whereas the elon gation and kinks occur, in their opinion, as a resuit of fibromuscular dysplasia or changes consequent on atherosclerotic lesion of the arteries. There is no consensus of opinion in respect to the problem of selecting the method for surgical correction of the impaired blood flow. Unconditionally, the diversi ty of the PD types excludes the use of a universal surgical approach. Nevertheless, a definite tendency can be elu cidated: to give preference to the methods by which blood flow correction can be obtained without the use of plas tic materials. It should be recognised, however, that the criterion for the efficacy are the clinical and surgical re sults in the long term follow up. The aim of the present work was to express our attitude toward the treatment policy and selection of the method for surgical correction of PD of the CA. MATERIALS AND METHODS The study accrued 118 patients aged 5 to 74 years with PD of the CA. There were 52 (44.1%) women and 66 (55.9%) men. In contrast to atherosclerotic lesions of the CA bifurcation, the portion of women with the given П.О.Казанчян и др.: Диагностика и лечение патологической извитости сонных артерий
    • 90 Нет единого мнения и по вопросу о выборе метода хирургической коррекции нарушенного кро вотока. Безусловно, многообразие видов ПД исклю чает применение универсального метода операции. Тем не менее, прослеживается определенная тенден ция: отдавать предпочтение методикам, обеспечи вающим коррекцию кровотока без применения пла стического материала. Однако следует признать, что мерилом эффективности является клинический и хирургический результаты в отдаленные сроки на блюдения. Целью представленной работы явилось изло жение нашего мнения о тактике лечения и выборе метода хирургической коррекции ПД СА. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Под нашим наблюдением находилось 118 па циентов с ПД СА в возрасте от 5 до 79 лет. Женщин было 52 (44,1%), мужчин — 66 (55,9%). В отличие от атеросклеротических поражений бифуркации СА удельный вес женщин при данной патологии выше. Хотелось бы отметить также более молодой возраст пациентов (табл. 1). Наши данные свидетельству ют о том, что ПД СА не является казуистикой у де тей и подростков, оказываясь причиной СМН раз личных степеней. Из 118 наблюдений ПД ВСА имела место в 110 случаях, общих сонных артерий (ОСА) — в 8. У 12 пациентов наблюдалась двусторонняя изви тость ВСА. Таким образом, у 118 пациентов было 130 ПД СА. Асимптомно протекающие ПД выяв лялись при скрининговом обследовании больных, находившихся в клинике по поводу других забо леваний аорты. Диагноз клинически манифести рованных поражений устанавливали детальным изучением неврологического статуса и результатов целенаправленной комплексной УЗ диагностики. Использовались допплерография со спектральным анализом допплеровского сигнала и транскрани альная допплерография (аппарат “Vasoflo 4” фир мы “Sonicaid”, Англия), триплексное сканирова ние (аппарат “Vingmed 750” фирмы “Diasonics Sonotron”, Германия) по стандартным методикам. Хотелось обратить внимание на то, что при недо статочном опыте работы врач УЗ диагностики нор мальный изгиб III сегмента позвоночной артерии pathology was higher. Also, we would like to mention a younger age of patients (Table 1). Our data indicate that PD of the CA is not a casuistry in children and adoles cents and may be the cause of CVI of varying degree. Of the 118 cases, PD of the ICA was present in 110 patients, that of the common carotid arteries (CCA) in eight patients. Twelve patients were identified to have bilateral ICA tortuosity. So, 118 patients presented with 130 PD of the CA. Asymptomatic PD were revealed at the screening examination of patients staying at the clin ic for other aortic diseases. The diagnosis of the clinical ly manifest lesions was established by means of a detailed study of the neurologic status and results of the goal ori ented multimodality US diagnosis: Doppler with a spec tral analysis of the Doppler signal and transcranial Dop plerusingaVasoflo 4apparatusmanufacturedbySonicaid, England, triplex scanning on a Vingmed 750 apparatus by Diasonics Sonotron, Germany according to the stand ard techniques. We would like to draw attention to the fact that if the US diagnosis specialist is not sufficiently expe rienced, the natural kinking of segment III of the verte bral artery may be taken for PD of the distal segment of the ICA. That is why the study of the location of the ICA along the longitudinal and transverse axes from three po sitions is a must. Angiography was performed in 40 pa tients at the initial period of our work. At present we re sort to contrast angiography if the US data are not sufficiently informative and in suspected pathology of the intracranial segments of the BCA. At TS we explore purposefully the status of the CCA bifurcation to establish the presence of concomi tant atherosclerotic lesion. After its identification we eval uate the grade of stenosis and the character of an athero sclerotic plaque in order to assess its embologenicity. In this case we are guided by the below given US classifica tion of atherosclerotic plaques, which reflects their echostructure and the status of the surface. The plaques were classified into the following types: Typ I — homogeneous echonegative (soft homogeneous), Type II — predominantly echonegative (heterogeneous), Type III — predominantly echopositive (heterogeneous), Type IV — homogeneous echopositive (solid homoge neous), Type V — plaques that cannot be classified because of marked calcification and acoustic shadows. Plaque surface characteristics were classified into: тел02оД 92–02 93–03 94–04 95–05 96–06 тел07ешратс ОГОТИ sraey02lIiT sraey07nahtrehgihsI LATOT 71 6 8 42 62 23 5 811 %4.41 %1.5 %8.6 %3.02 %0.22 %1.72 %2.4 %001 Таблица/Table 1 РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ ПО ВОЗРАСТУ. P.O.Kazanchyan et al.: The diagnosis and treatment of pathologic deformations of the carotid arteries
    • 91 может принять за ПД дистального сегмента ВСА. Поэтому необходимо изучать расположение ВСА обязательно по продольной и поперечной осям из 3 позиций. Ангиографическое исследование было выполнено у 40 пациентов во время начального периода нашей работы. В настоящее время мы при бегаем к рентгеноконтрастной ангиографии при недостаточной информативности результатов У3 методов исследования и при наличии подозрения на патологию интракраниальных сегментов БЦА. При ТС мы целенаправленно изучаем состо яние бифуркации ОСА, чтобы установить наличие сочетанного атеросклеротического поражения. При выявлении такового изучаем степень стеноза и характер атеросклеротической бляшки в целях определения ее эмбологенности. При этом мы ру ководствуемся следующей УЗ классификацией ате росклеротических бляшек, в которой отражаем их эхоструктуру и состояние поверхности. Так по типу бляшек выделяем: I тип — однородная эхонегативная (мягкая гомо генная), II тип — преимущественно эхонегативная (гетеро генная), III тип — преимущественно эхопозитивная (гете рогенная), IV тип — однородная эхопозитивная (плотная го могенная), V тип — бляшки, которые не могут быть классифи цированы вследствие выраженного кальциноза и акустических теней. По характеру поверхности: гладкая, неров ная, изъязвленная, изъязвленная с тромбом, тромб без изъязвления. При определении вида извитости мы руко водствуемся следующей классификацией, основан ной на данных литературы и анализе собственных наблюдений ПД СА. Мы выделяем (см. рис.): 1) С и S образные изгибы (а, b); 2) перегибы под острым углом (кинкинг) (с); 3) петле и спиралеобразные извитости (койлинг) (d); 4) двойные перегибы ВСА (е); 5) сочетание различных вариантов извитостей (f). В наших наблюдениях С и S образные изги бы выявлены в 52 случаях (у 43 пациентов), пере гибы под острым углом — в 37 (у 34 пациентов), петле и спиралеобразные извитости — в 26 (у 26 пациентов), двойные перегибы ВСА — в 4 (у 4 па циентов) случаях. Из 8 случаев (у 8 пациентов) из витостей ОСА в 5 наблюдались С и S образные из гибы, в 3 — перегибы под острым углом. Наконец в 3 случаях (у 3 пациентов) выявлено сочетание С образных изгибов с петлеобразованием ВСА. Соче танные атеросклеротические поражения ВСА име ли место у 36 (30,5%) из 118 пациентов. smooth, uneven, ulcerated, ulcerated plus thrombus, thrombus without ulceration. When delineating the type of tortuosity we were governed by the following classification based on the re ported data and analysis of our own observations of PD of the CA (see the Figure): 1) C and S like coils (a,b); 2) kinks at an acute angle (kinking) (c); 3) coil and helix like tortuosities (coiling) (d); 4) double kinks of the ICA (e); 5) combination of different variants of tortuosities (f). In our observations, C and S like coils were iden tified in 52 cases (43 patients), kinks under an acute an gle in 37 (34 patients), coil and helix like tortuosities in 26 (26 patients), double kinks of the ICA in 4 cases (4 patients). Of eight cases (8 patients) of CCA tortuosities, five showed C and S like coils, 3 showed kinks at an acute angle. Finally, three cases (3 patients) were found to have combined C like coils and coiling of the ICA. Con comitant atherosclerotic lesions of the ICA were present in 36 (30.5%) of the 118 patients. In 71 patients with PD of the CA we performed 76 operations. 36 operations (50.7%) were accomplished in asymptomatic patients. To determine the stage of CVI, we were guided by A.V.Pokrovsky’s classification (1979). Histologic exam ination was carried out in 38 cases. RESULTS AND DISCUSSION Arterial hypertension (AH) was present in 60 (50.8%) patients (Table 2): in 35 (72.9%) cases with C and S like deformations, in 16 (43.2%) cases with kinks at an acute angle, in 6 (23.1%) cases with coil and helix like tortuosities, in 2 (50%) with double kinks of the ICA, and in one (33.3%) case with combination of different PD types. At the same time 27.1% of C and S like tortu osities, 56.8% of kinks at an acute angle, and 76.9% of coil and helix like tortuosities were not associated with high arterial pressure. This circumstance indicates that in addition to arterial hypertension as a single cause of PD development, which is advanced by a number of the au thors [6–9], the concept of congenital genesis of the given pathology has also the right to exist in that it is the result of disorders of embryogenesis, especially in patients with coil and helix like torttuosities [5, 15]. Asymptomatic PD was present in 61 (51.7%) pa tients, CVI of different stages in 57 (48.3%) cases (Table 3). TIA occurred in 26 patients, DE in 22, and 9 patients had a history of IS. It is interesting to note that C and S like deformations were predominantly asymptomatic, in 18 and 15 cases, respectively. In patients with the above indicated deformations, cerebral circulatory disorders were caused by atherosclerotic lesions of the CCA bifur cation (18 cases). As noted, the symptoms were present in 15 patients of the 57 cases with C and S like tortuosity: П.О.Казанчян и др.: Диагностика и лечение патологической извитости сонных артерий
    • 92 По поводу ПД СА выполнено 76 операций у 71 пациента, причем, 36 операций (50,7%) — у больных с асимптомным течением заболевания. При опреде лении стадии СМН мы руководствовались классифи кацией А.В.Покровского (1979). Гистологическое ис следование было произведено в 38 случаях. РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Артериальная гипертензия (АГ) была выявле на у 60 пациентов (50,8%) (табл. 2): при С и S об разной деформации — в 35 (72,9%) случаях, при перегибах под острым углом — в 16 (43,2%), при петле и спиралеобразной извитости — в 6 (23,1%), при двойном перегибе ВСА — в 2 (50%) и при соче тании различных видов ПД — в одном (33,3%) слу чае. В то же время 27,1% С и S образных извитос тей, 56,8% перегибов под острым углом и 76,9% петле и спиралеобразных извитостей не сопровож дались высоким артериальным давлением. Это об стоятельство свидетельствует о том, что помимо ар териальной гипертензии, выдвигаемой рядом авторов [6–9] в качестве единственной причины раз вития ПД, право на существование имеет и концеп ция о врожденном генезе данной патологии в ре зультате нарушений эмбриогенеза, особенно при петле и спиралеобразных извитостях [5, 15]. Асимптомное течение ПД наблюдалось у 61 (51,7%) пациента; а у 57 (48,3%) имелась СМН раз TIA ware recorded in 6, DE in 8, and IS in one case. Ten patients with symptomatic lesions were found to have con comitant atherosclerotic stenoses. The clinical manifes tations of CVI were most frequently associated with coil and helix like tortuosities. Of the 26 cases of coils and helix like tortuosity, TIA were observed in 12, DE in 7 and IS sequelae in one case. Of the 40 cases of kinks at an acute angle, the symptoms were observed in 15 patients: stroke sequelae in 6, TIA in 5, and DE in 4 (Table 2). That is why we share the opinion that the formation of coiling is primarily determined by embryologic reasons [5]. Our experience [6, 7] also indicates the high sensitivity and information content of triplex scanning in the evaluation of the PD type, the degree of circulatory disorders, recog nition of concomitant atherosclerotic lesion of the CA, in the study of the morphologic characteristics of the athero sclerotic plaque and structure of its surface. The intraop erative data on the PD type coincided with the informa tion obtained at triplex scanning in 96% of cases. When discussing the problem of the treatment pol icy we proceed from the hemodynamic significance of le sion, the potential of the development of cerebral circula tory disorders of varying severity including acute IS. Consequently, we are supporters of disordered circula tion correction in the presence of a hemodynamically sig nificant PD commrasurable with circulatory disorders characteristic of stenoses greater than 70% and over(the rise of to over 8 kHz and of the maximal systolic velocity Рис. Классификация патологических деформаций сонных артерий: P.O.Kazanchyan et al.: The diagnosis and treatment of pathologic deformations of the carotid arteries a b c d e f
    • 93 личных стадий (табл.3). ТИА возникали у 26 боль ных, ДЭ — у 22, ИИ в анамнезе — у 9 больных. Ин тересно отметить, что асимптомно протекали в ос новном С и S образные деформации — в 18 и 15 наблюденияхсоответственно.Причинойциркулятор ных НМК при указанных деформациях были атерос to over 200 cm/s) irrespective of the presence of the neu rologic symptomatology. In patients with concomitant atherosclerotic ste nosis of the CA we take into account not only the degree but also the morphology of the atherosclerotic plaque. We hold that the indication for operation is a hemody Таблица/Table 2 ЧАСТОТА СОПУТСТВУЮЩЕЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВИДА ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ДЕФОРМАЦИИ Таблица/Table3 ЧАСТОТА КЛИНИЧЕСКОГО ПРОЯВЛЕНИЯ СМН В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВИДА ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ДЕФОРМАЦИИ. П.О.Казанчян и др.: Диагностика и лечение патологической извитости сонных артерий èòñîòèâçèäè îëñè× õûíüëîá åèíå÷åòåîíìîòïìèñÀ ÿèçíåòîìðîH noitamrofedcigolotaP ÀÈÒ ÝÄ ÈÈ N % N % N % N % ÿàíçàðáî-"S"è"Ñ" 84 33 8.86 6 5.21 8 7.61 1 1.2 sliocekil-Sdna-C ìîëãóìûðòñîäîïáèãåðåÏ 73 22 5.95 5 5.31 4 8.01 6 2.61 elgnaetucanataskniK ÿàíçàðáîåëàðèïñè-åëòåÏ 62 6 1.32 21 2.64 7 9.62 1 8.3 seitisoutrotekil-xilehdna-lioC ÀÑÂáèãåðåïéîíéîâÄ 4 0 — 1 52 1 52 2 05 ACIehtfosknikelbuoD âîäèâõûí÷èëçàðåèíàòå÷îÑ 3 0 — 2 7.66 1 3.33 0 —fostnairavtnereffidfonoitanibmoC seitisoutrot ÎÃÅÑ 811 16 7.15 62 0.22 22 6.81 9 6.7 LATOT èòñîòèâçèäè îâòñå÷èëîK õûíüëîá ÿèçíåòðåïèãÿàíüëàèðåòðA ÿèçíåòîìðîH noitamrofedcigolotaP îâ-ëîê % îâ-ëîê % ÿàíçàðáî-"S"è"Ñ" 84 53 9.27 31 1.72 sliocekil-Sdna-C ìîëãóìûðòñîäîïáèãåðåÏ 73 61 2.34 12 8.65 elgnaetucanataskniK ÿàíçàðáîåëàðèïñè-åëòåÏ 62 6 1.32 02 9.67 seitisoutrotekil-xilehdna-lioC ÀÑÂáèãåðåïéîíéîâÄ 4 2 05 2 05 ACIehtfosknikelbuoD âîäèâõûí÷èëçàðåèíàòå÷îÑ 3 1 3.33 2 7.66 seitisoutrotfostnairavtnereffidfonoitanibmoC ÎÃÅÑ 811 06 8.05 85 2.94 LATOT
    • 94 клеротическиепоражениябифуркацииОСА(в18слу чаях). Как уже отмечено, из 57 случаев С и S образ ной извитостиью симптоматика наблюдалась у 15 больных: ТИА — у 6, ДЭ — у 8, ИИ — у одного. В 10 случаяхсимптомныхпораженийобнаруженысочетан ные атеросклеротические стенозы. Наиболее часто клиническая картина СМН сопровождала петле и спиралеобразные извитости. Из 26 случаев петель и спиралеобразной извитости ТИА наблюдались в 12, ДЭ — в 7, последствия ИИ — в одном случае. Из 40 случаев перегибов под острым углом симптоматика наблюдалась у 15 больных: последствия инсульта — у 6, ТИА — у 5, ДЭ — у 4 (см. табл.2). Поэтому мы присоединяемся к мнению, что ведущая роль в об разовании койлинга принадлежит эмбриологичес ким причинам [5]. Наш опыт также показывает [6, 7] высокую чувствительность и информативность триплексного сканирования в определении типа ПД, степени циркуляторных расстройств, выявле нии сочетанного атеросклеротического поражения СА, в том числе в изучении морфологической ха рактеристики атеросклеротической бляшки и струк туры ее поверхности. Интраоперационные данные о виде ПД совпадали с информацией, полученной при триплексном сканировании, в 96% случаев. При решении вопроса о тактике лечения мы исходим из гемодинамической значимости пораже ния, потенциальной возможности развития различ ных по степени тяжести циркуляторых расстройств мозгового кровообращения, включая острые ИИ. Поэтому мы являемся сторонниками коррекции нарушенного кровотока при наличии гемодинами чески значимой ПД соразмерной с циркуляторны ми расстройствами характерными для стенозов 70% и более (повышение ПСЧ более 8 кНz и макси мальной систолической скорости более 200 см/ сек), независимо от наличия неврологической симптоматики. При наличии сопутствующего ате росклеротического стеноза СА мы учитываем не только степень, но и морфологию атеросклероти ческой бляшки. Показанием к операции считаем наличие гемодинамически значимого поражения, а также эмбологенных атеросклеротических бля шек I, II и III типов (согласно классификации при нятой в нашем отделении), со стенозом просвета более 50%, а также бляшек с изъязвленной повер хностью и пристеночным тромбом. Мы располагаем опытом хирургической кор рекции 76 деформаций у 71 больного. СМН I ст. была у 36 пациентов, II ст. — у 20, III. — у 10, IV — у 5 больных. У 68 больных имелась деформация ВСА, а у 3 — ОСА. При коррекции ПД ВСА отда ем предпочтение операции резекции избыточного сегмента артерии с редрессацией и имплантацией ее в старое устье — операции, с нашей точки зре namically significant lesion as well as embologenic type I, II and III atherosclerotic plaques (according to the classification accepted at our Department) attended by luminal stenosis greater than 50% and plaques with ul cerated surface and mural thrombus. We have experience with surgical correction of 76 deformations in 71 patients. Stage I CVI was present in 36 patients, stage II in 20, stage III in 10, and stage IV in 5 patients. 68 patients presented with deformation of the ICA and three with that of the CCA. At the correction of PD of the ICA we give preference to the resection of the excessive segment of the artery followed by its redress ment and implantation to the former opening. In our opinion, this operation makes it possible to completely restore the anatomic proportions after PD correction. Besides, it is optimal from the standpoint of many au thors [8, 9]. This operation was performed in 53 cases, predominantly in C and S like PD. In nine cases, it was coupled with eversion carotid endarterectomy. Resection with vein graft (12 operations) was performed in pro longed fibrous transformation of the CA, insufficient di ameter of the latter one, and the presence of aneurysms or wall thinning. Such an operation was accomplished most frequently in coiling. Our treatment policy is that at the moment of ICA resection the blood flow in the external carotid artery is preserved, which allows a de crease of the risk of ischemic lesions of the brain during blood flow arrest in the ICA. To our mind, the resection of tortuosity and establishment of an end to end anas tomosis has the limited indications — a minor extent of the process, the absence of fibrous transformation and aneurysms outside the zone of tortuosity. Such an oper ation was performed only in 8 cases of ICA kinking with a sufficient arterial diameter (not less than 5 mm). It is to be noted that the given operation was performed in three cases of CCA kinking. There were no lethal outcomes or postoperative neurologic complications. Yet, three patients developed complications consequent on intraoperative injury to the IX, XI and XII. pairs of the craniocerebral nerves which were removed with time. Histologic examinations carried out in 38 cases have demonstrated the following alterations: the areas of pathologic tortuosity showed degenerative changes in elasticity (which, apparently, reflect the phase of de compensation), compensatory hyperelastosis with mul tiplication of the internal elastic membrane (superpo sition of gross fragments of the elastic material with a change of tinctorial properties). All these events were attended by progression of atherosclerosis beginning from the early forms (mucoid edema, proliferation of smooth muscle cells) and proceeding to severe mani festations. Arteritis was present in one case. These changes were practically always accompanied by scle rosis and angiomatosis of the adventitia, i.e. destruc P.O.Kazanchyan et al.: The diagnosis and treatment of pathologic deformations of the carotid arteries
    • 95 ния, практически полностью восстанавливающей анатомические пропорции после коррекции ПД и оптимальной с точки зрения многих авторов [8, 9 и др.]. Эта операция выполнена в 53 случаях, в основ ном при С и S образных ПД, причем, в 9 случаях сочеталась с эверсионной каротидной эндартерэк томией. При пролонгированной фиброзной транс формации СА, недостаточном диаметре последней, наличии аневризм или истончении стенки выпол нялась резекция с аутовенозным протезированием (12 операций). Чаще всего такая операция произво дилась при койлинге. Особенность нашей тактики заключается в том, что в момент резекции ВСА мы сохраняемкровотокпонаружнойсоннойартерии,что позволяет уменьшить вероятность ишемических по вреждений головного мозга во время прекращения кровотока по ВСА. Резекция извитости с анастомо зом “конец в конец”, с нашей точки зрения, имеет узкие показания — небольшая протяженность про цесса, отсутствие фиброзной трансформации и анев ризмвнезоныизвитости.Подобнаяоперациявыпол нена нами всего в 8 случаях перегиба ВСА при достаточном диаметре артерии (не менее 5 мм). Хоте ли бы отметить, что данная операция выполнялась в 3 случаях кинкинга ОСА. Летальных исходов и послеоперационных неврологических осложнений не было, однако у трех больных наблюдались осложнения, связанные с интраоперационным повреждением ветвей IX, XI и XII пар черепно мозговых нервов, которые с те чением времени были купированы. Гистологические исследования, проведенные в 38 наблюдениях, показали следующие изменения: в участках патологической извитости определялись дегенеративные измененения эластики (которые, по видимому, отражают фазу декомпенсации), компен саторный гиперэластоз с мультипликацией внутрен ней эластической мембраны (напластование грубых фрагментов эластического материала с изменением тинкториальных свойств). На фоне этого отмечался прогрессирующий атеросклероз, начиная с ранних форм (мукоидный отек, пролиферация гладкомы шечных клеток) до тяжелых проявлений. В одном случае наблюдалась картина артериита. Практичес ки всегда эти изменения сопровождались склерозом и ангиоматозом адвентиции. То есть во всех случаях была выявлена деструкция эластического каркаса артерии, что подтверждает данные Верещагина Н.В. с соавт. [14]. Анализ клинических результатов операций показал положительную динамику неврологическо го статуса. Повторных ТИА и ИИ в бассейне опе рированной СА отмечено не было. Полностью ис чезли симптомы ДЭ у 5 из 10 больных, регресс симптоматики отмечался у 3 больных и у двоих не tion of the elastic skeleton of the arteries was revealed in all the cases, which is confirmed by the data reported by N.V.Vereshchagin et al. [14]. Analysis of the clinical results of operations has shown the positive time course of changes in the neuro logic status. No recurrence of TIA or IS in the operated CA pool were recorded. The symptoms of DE completely disappeared in 5 of the 10 patients. Regression of the symptomatology was recorded in three patients; in two patients, the neurologic status remained unchanged which was accounted for by pathology in the contralat eral carotid artery. The long term surgical results (the observation period lasted 5 years) were followed up in 55 patients. The surgical effect of the reconstructions performed was evaluated by TS. We also examined the condition of the anastomosis, rectilinearity of the vessel course, and he modynamic disorders. Good results were obtained in 50 cases. In the long term period, two patients died of myocardial infarction. In one patient, the lethal out come was caused by CCI in the presence of high arteri al pressure. Three months after operation one patient was found to have a false aneurysm of the anastomosis, recognized at US. CASE REPORT Patient S., aged 43 years, was admitted to the Depart ment of Vascular Surgery, Moscow Regional Research Insti tute, on November 13, 1998, with complaints of dizziness, periodic numbness of the right hand, and a decrease of left eye vision. Triplex scanning made outpatiently had revealed pathologic deformation of the left ICA (S like with kinking) and manifest hemodynamic disorders. On November 23, 1998 the patient underwent operation — resection of PD of the left ICA with redressment and reimplantation. The early postop erative period was uneventful. The control US made on Feb ruary 16, 1999 identified a false aneurysm of the anastomosis measuring 1.5x2.0 cm along the anterolateral wall of the CCA bifurcation and a 4.0 mm anastomosis defect. On March 2, 1999 the patient was operated on. The false aneurysm was eliminated and vein graft of the ICA was performed. The post operative period was uneventful. The control US made 3, 6 and 10 months after operation did not reveal any pathology. Thus, the surgical correction of cerebral blood flow disorders provoked by PD of the CA is a highly effective in tervention, restoring adequate blood supply to the brain and preventing severe sequelae of circulatory disorders. CONCLUSIONS 1. Pathologic deformations of the carotid arter ies encountered in young people and subjects with nor mal arterial pressure may be treated as hereditarily de termined pathology leading to functional deficiency of the connective tissue. Arterial hypertension, particu larly when combined with atherosclerosis, gives rise to destruction of the elastic skeleton of the great arteries of the head. П.О.Казанчян и др.: Диагностика и лечение патологической извитости сонных артерий
    • 96 врологический статус остался без изменений, что объяснялось патологией в контралатеральной сон ной артерии. Отдаленные результаты операции (в сроки на блюдения до 5 лет) прослежены у 55 больных. Мы оценивали хирургический эффект выполненных реконструкций с помощью ТС, изучали состояние анастомоза, прямолинейность хода сосуда, наруше ния гемодинамики. Хорошие результаты получены в 50 случаях. Двое больных в отдаленном периоде умерли от инфаркта миокарда, у одного пациента летальный исход наступил от НМК на фоне АГ. У одной больной через 3 месяца после операции при контрольном УЗ исследовании была выявлена лож ная аневризма анастомоза. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР Больная С., 43 лет, история болезни № 18000, по ступила в отделение сосудистой хирургии МОНИКИ 13.11.98 г. с жалобами на головокружение, периодическое онемение правой руки, снижение зрения на левый глаз. Амбулаторно при триплексном сканировании была вы явлена патологическая деформация левой ВСА (S образ ная с перегибом) с выраженным нарушением гемодина мики. 23.11.98 г. выполнена операция — резекция ПД ле вой ВСА с редрессацией и реимплантацией Ранний пос леоперационный период протекал без особенностей. 16.02.99 г. при контрольном УЗ исследовании была выяв лена ложная аневризма анастомоза размерами 1,5х2,0 см по передне латеральной стенке бифуркации ОСА, дефект анастомоза — 4,0 мм. 02.03.99 г. выполнена операция — ликвидация ложной аневризмы с аутовенозной пласти кой ВСА. Послеоперационное течение без особенностей. Контрольные УЗ исследования через 3, 6 и 10 месяцев пос ле операции патологии не выявили. Таким образом, хирургическая коррекция нару шенного мозгового кровотока, вызванного ПД СА, явля ется высокоэффективным вмешательством, восстанавли вающим адекватное кровоснабжение головного мозга и предотвращающим тяжелые последствия циркуляторных расстройств. ВЫВОДЫ 1. Патологические деформации сонных ар терий у молодых людей и лиц с нормальным арте риальным давлением можно трактовать как на следственно детерминированную патологию, ведущую к функциональной неполноценности со единительной ткани. Артериальная гипертония, особенно в сочетании с атеросклерозом, приводит к деструкции эластического каркаса магистраль ных артерий головы. 2. Триплексное (цветное дуплексное) сканиро вание как высокочувствительный и информативный метод исследования (информативность, по нашим данным, составляет 96%) позволяет в большинстве случаевотказатьсяотинвазивногоангиографического 2. Triplex (color duplex) scanning, a highly sensi tive and informative research modality (according to our data ita information content is equal to 96%), obviates, in most cases, the need for invasive angiography. Angi ography should be resorted to in cases where the infor mation content of the US data is not sufficient and in suspected pathology of the intracranial segments of the BCA. 3. When making decision on the treatment policy and selecting methods for correction of pathologic de formations of the carotid arteries it is necessary to take into account the hemodynamic significance of a lesion, the tortuosity type, alterations in the wall of the artery itself, and the presence of a concomitant stenotic lesion. We hold that the indication for operation is the presence of a hemodynamically significant PD commeasurable with circulatory disorders characteristic of stenoses great er than 70% and over irrespective of the presence of , the neurologic symptomatology and (or) hemodynamically significant atherosclerotic stenosis as well as of type I, II and III embologenic plaques which stenose the lumen to over 50% and of plaques with ulcerated surface and mu ral thrombosis. 4. Resection with reimplantation or resection of the involved arterial segment with restoration of vessel integrity by establishment of an end to end anastomosis should be the method of choice in surgical correction. P.O.Kazanchyan et al.: The diagnosis and treatment of pathologic deformations of the carotid arteries
    • Адрес для корреспонденции: Отделение сосудистой хирургии, МОНИКИ, ул. Щепкина, 61/2, Москва, 129110, Россия. Тел.: (095) 284–5748 исследования. К ангиографическому исследованию следует прибегать при недостаточной информативно сти результатов УЗметодов исследования и при нали чии подозрения на патологию интракраниальных сег ментов БЦА. 3. При выборе тактики и метода лечения па тологической деформации сонных артерий необ ходимо учитывать гемодинамическую значимость поражения, вид извитости, изменения стенки са мой артерии и наличие сопутствующего стенози рующего поражения. Показаниями к операции мы считаем: наличие гемодинамически значимой ПД соразмерной с циркуляторными расстройствами, характерными для стенозов 70% и более, незави симо от наличия неврологической симптоматики и (или) гемодинамически значимого атеросклеро тического стеноза, а также эмбологенных бляшек I, II и III типов, стенозирующих просвет более 50%, и бляшек с изъязвленной поверхностью и присте ночным тромбозом. 4. Методом выбора хирургической коррекции кровотока должны быть резекция с реимплантаци ей или же резекция пораженного сегмента артерии с восстановлением целостности сосуда анастомозом “конец в конец”. ЛИТЕРАТУРА 1. Верещагин Н.В. Патология магистральных ар терий головы и нарушения мозгового кровооб ращения (аспекты морфологии, патогенеза, клиники и диагностики) М.: Медицина. 1974; 38–43. 2. Покровский А.В. Заболевания аорты и ее ветвей. М.: Медицина. 1970; 30–57. 3. Еремеев В.П. Хирургическое лечение патологи ческих извитостей, перегибов и петель сонных артерий. Ангиология и сосудистая хирургия. 1998; 2: 82–94. 4. Poulias G.E., Skoutas B., Doundoulakis N. et al. Kink ing and coilina of internal carotid artery with and without associated stenosis. Surgical considerations and long term follow up. Panminerva Med. 1996; 38(1): 22–27. 5. Schenk P., Temmel А., Tratting S., Kainberger F. Current aspects in diagnosis and therapy от carotid artery kinking. HNO. 1996; 44(4): 178–185. 6. Zanetti P.P., Rosa G., Cavanenghio D. et al. Surgi cal treatmeant of carotid kinking. J. Cardiovasc. Surg. 1997; 38: 21–26. 7. Memsic Leslie, Busuttil R.W. Surgical Repair of Coils, Kinks, and Redundancy of Carotid Artery. Surgery for Cerebrovascular Disease. 1987; 535– 544. 8. Баркаускас Э.М., Паулюкас П.А., Гришкявичюс А.П. и др. Хирургическое лечение перегибов и петель брахиоцефальных артерий. Хирургия. 1986; 12: 33–38. 9. Паулюкас П.А., Баркаускас Э.М. Хирургическая техника при выпрямлении петель внутренних сонных артерий. Хирургия. 1989; 12: 12–18. 10. Najafi H., Javid H., Dyc W.S. et al. Kinked internal carotid artery. Clinical evaluation and surgical cor rection. Arch. Surg. 1964; 89: 134–143. 11. Ghilardi G., Longhi F., De Monti M., Bortolani E. Surgery of the kinking carotid artery. Minerva Chir. 1994; 49(7–8): 659–663. 12. Van Damme H., Gillain D., Desiron Q. et al. Kink ing of internal carotid artery: clinical significance and surgical management. Acta. Chir. Belg. 1996; 96(1): 15–22. 13. Carcoforo P., Rocca T., Navarra G. et al. Morpho logic anomalies of the extracranial internal carotid artery. Our experience. Minerva Cardioangiol. 1997; 45(1–2): 37–41. 14. Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская T.C. Структурно функциональные уровни сосудис той системы и патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии (Опыт системного анализа). Вестник Российс кой Академии медицинских Hayк. 1999; 5: 3–8. 15. Паулюкас П.А., Мацкевичус З.K., Баркаускас Э.М. Изменения внутренней сонной артерии при ее петлеобразных изгибах и их клиническое зна чение. Хирургия. 1989; 9: 47–51. 97 П.О.Казанчян и др.: Диагностика и лечение патологической извитости сонных артерий
    • Ангиология и сосудистая хирургия том 7 №2/2001 Angiology and Vascular Surgery Vol.7 No 2/2001 98 В предыдущем номере журнала была описа на техника “классической” эндартерэктомии из би фуркации сочной артерии при ее атеросклеротичес ком поражении. Здесь мы остановился на втором варианте возможной реконструкции. С нашей точ ки зрения, выбор вида реконструкции должен быть сделан только после интраоперационного уточне ния патологии, имеющейся у больного. Эверсионнуюэндартерэктомиюизвнутренней сонной артерии, по нашему мнению, целесообразно выполнять при короткой (1,5–2,0 см) бляшке и луч ше, когда внутренняя сонная артерия имеет неболь шой изгиб или дополнительную длину. Эту методи ку следует применять осторожно у больных тяжелым диабетом, так как обычно атеросклеротические бляшки имеют у них большую протяженность. Доступ и мобилизацию общей и наружной сон ной артерий осуществляют так же, как описано при открытой эндартерэктомии. Внутреннюю сонную ар терию целесообразно мобилизовать на большем про тяжении на расстоянии 4–5 см от бифуркации. После введения 5000 ЕД гепарина и проведе ния пробы на толерантность больного к пережатию сонной артерии, оценивая ее на основании данных о ретроградном АД и скорости кровотока по средней мозговой артерии по результатам ТКД определяют окончательно методику реконструкции. Эверсион ную эндартерэктомию, конечно, лучше выполнять тогда, когда больной толерантен к пережатию сон ной артерии и не требуется применения внутренне го шунта. После пережатия наружной, внутренней и общей сонных артерий пересекают скальпелем внут реннюю соннюю артерию у самого устья. При этом скальпель идет строго вниз, параллельно боковой стенке общей сонной артерии, отсекая сначала внут реннюю сонную артерию от гломуса, а затем пересе кая саму артерию. При выполнении эверсионной эндартерэк томии большое значение имеет работа первого ас систента. Он должен двумя тонкими пинцетами за фиксировать пересеченную внутреннюю сонную артерию. Хирург тонкой лопаточкой (или, если расслоение стенки затруднено, я использую иглу или кончик скальпеля) субадвентициально цирку лярно отслаивает интиму вместе с медией от адвен тиции артерии. После этого ассистент захватывает ЭВЕРСИОННАЯ КАРОТИДНАЯ ЭНДАРТЕРЭКТОМИЯ А.В.ПОКРОВСКИЙ Институт хирургии им А.В. Вишневского РАМН, Москва, Россия двумя пинцетами адвентицию и медленно вывора чивает ее, как чулок, в дистальном направлении. Хирург в это время хорошо фиксирует отслоенную бляшку и продолжает отслаивать ее по всей окруж ности лопаточкой. Выворачивание артерии произ водится до тех пор, пока бляшка не сойдет на нет. В конце эндартерэктомии хирург может сделать сла бое усилие на себя, отделяя бляшки от неизменен ной интимы. Очень важно, чтобы в этот момент ассистент зафиксировал вывернутую сонную артерию и хи рург мог хорошо осмотреть ее внутренний просвет. Если в просвете видна отслоенная интима, следует осторожно циркулярно удалить свободную полос ку интимы. Наличие или отсутствие отслоенной интимы и ее флотации проверяется сильной стру ёй физиологического раствора из шприца. Это — основной, ключевой момент операции: хирург дол жен убедиться в прочной фиксации оставшейся интимы и в отсутствии ее обрывков в просвете. Если этого не удается добиться, следует отказаться от это го вида реконструкции и выполнить протезирова ние внутренней сонной артерии. После контроля за состоянием просвета в дистальном участке артерии, если интима прочно фиксирована и не флотирует под ударом струи фи зиологического раствора, ассистент плавно продви гает стенку артерии в каудальном, проксимальном направлении. Хирург дополнительно проверяет нет ли обрывков интимы в просвете артерии. Эверсионная эндартерэктомия из внутрен ней сонной артерии завершена, и хирург перехо дит к выполнению открытой эндартерэктомии из общей сонной артерии. Как правило, эндартерэк томию из последней нельзя выполнить только из устья пересеченной сонной артерии. Поэтому ла теральную, боковую стенку общей сонной артерии дополнительно рассекают вниз в каудальном на правлении. Производится эндартерэктомия из общей сонной артерии, и бляшка пересекается циркуляр но в проксимальном углу раны. Затем проводится эндартерэктомия из наружной сонной артерии. Де тали этих моментов операции описаны в предыду щей статье, посвященной “классической” каротид ной эндартерэктомии. КАК ЭТО ДЕЛАТЬ
    • 99 При выполнении анастомоза внутренней сонной артерии с общей сонной артерией мы пред почитаем всегда (даже при большом диаметре внут ренней сонной артерии) предварительно дополни тельно рассечь внутреннюю боковую стенку внутренней сонной артерии. Желательно продлить разрез до места окончания эндартерэктомии, что бы видеть оставшуюся неизмененную интиму и с нее начинать наложение анастомоза. Первоначаль но непрерывным швом нитью 5–0 или 6–0 (воз можно, на расстоянии для лучшего визуального контроля) сшивается задняя стенка анастомоза, начиная с верхнего угла. Если шов накладывается на расстоянии, то после наложения стежков на половину или на 2/3 длины анастомоза, шов может быть затянут. При затягивании шва, наложенного на расстоянии, хи рург тянет за оба конца нити в противоположном направлении параллельно и в плоскости артерии, а не вверх. Затем вторым концом той же нити накла дывается шов на переднюю стенку анастомоза. Перед окончанием наложения анастомоза не обходимо обязательно произвести пробное крово пускание из внутренней, наружной и общей сонных артерий. После этого артерии промывают физио логическим раствором. При окончании наложения анастомоза, стенка общей сонной артерии была до полнительно рассечена, стенка внутренней сонной артерии ложится на общую сонную артерию как заплатка. Порядок восстановления кровотока должен быть обязательно таким: сначало на короткое вре мя снимается зажим с внутренней сонной артерии, и затем она вновь пережимается (лучше бульдож кой) прямо у анастомоза. Вслед за этим снимается зажим с наружной, а затем с общей сонной арте рии. Делается небольшая пауза, во время которой кровоток идет только в наружную сонную артерию, и только после этого снимается зажим и восста навливается кровоток по внутренней сонной ар терии. Во время выполнения эверсионной эндарте рэктомии могут возникнуть некоторые трудности. Если не было изгиба внутренней сонной артерии, то ее длина может оказаться недостаточной для вы полнения прямого анастомоза. В этих случаях можно дополнительно мобилизовать дистальный отрезок внутренней сонной артерии кверху в кра ниальном направлении. Если этого недостаточно, можно прибегнуть к созданию новой бифуркации. Для этого рассекается латеральная боковая стен ка наружной сонной артерии, и анастомоз внут ренней сонной артерии начинается от наружной сонной артерии, а затем шов переходит на общую сонную артерию. Анастомоз выполняется обычным обвивным швом; сначала сшивается задняя, а за тем передняя стенка анастомоза. Основную опасность эверсионной эндарте рэктомии представляет оставление отслоенной ин тимы или ее обрывков в дистальном сегменте внут ренней сонной артерии. В таких случаях лучше отказаться от этого вида реконструкции, произве сти резекцию измененного участка внутренней сонной артерии и замещение его трансплантантом. Операция завершается обязательным актив ным дренированием раны через контрапертуру. Рис.1. Момент выполнения эверсионной эндартерэктомии, бляшка частично выделена, внутренняя сонная артерия вывернута Рис.2.Эндартерэктомия завершена, внутрен няя сонная артерия пока остается вывернута. Адрес для корреспонденции: 113811, Москва, Б. Серпуховская, 27 Институту хирургии им. А.В.Вишневского РАМН Покровский А.В. Тел.: 236 40 63 А.В.Покровский: Эверсионная каротидная эндартерэктомия
    • Ангиология и сосудистая хирургия том 7 №1/2001 Angiology and Vascular Surgery Vol.7 No 1/2001 100 Несмотря на значительные достижения сер дечно сосудистой хирургии в лечении расслаиваю щих аневризм аорты, госпитальная летальность при выполнении оперативных вмешательств в острой стадии расслаивающих аневризм IIIB типа (по клас сификации M. DeBakey) достигает 55–60% [1–7] и не имеет тенденции к снижению. В связи с этим, по мнению E.S.Crawford [8], абсолютными показа ниями для выполнения экстренных операций при данном типе острого расслоения следует считать окклюзию крупной ветви аорты расслоившейся интимой, а также непрекращающиеся боли в соче тании с устойчивой к медикаментозной терапии гипертензией. Приводим наблюдение, в котором нашли от ражения все выше изложенные показания к экст ренной операции. Больной Ч., 37 лет, поступил в клинику 20.03.2000 г. с жалобами на боли в поясничной области, повышение АД до 200/120 мм рт. ст. Из опроса стало известно, что 8.03.2000г. в состоянии покоя у больного возникли ост рые боли в эпигастрии с иррадиацией в поясничную об ласть и вдоль всего позвоночника. Одновременно возник ло онемение нижних конечностей. В течение 10 дней находился в реанимационном отделении областной боль ницы по месту жительства. При поступлении состояние больного тяжелое. Обращает на себя внимание бледность кожных покровов правой нижней конечности. Артериальная пульсация на правой бедренной артерии резко ослаблена, на подколен ной артерии и артериях стопы не определяется. Пульса ция артерий на левой нижней конечности сохранена, но ослаблена. При биохимическом исследовании крови выявле но повышение креатинина до 2мг%. На ЭКГ — гипертрофия левого желудочка. Чрес пищеводная эхокардиография — расслоение аорты ниже левой подключичной артерии с проксимальной фенест рацией на 5 см ниже и распространением расслоения ин тимы на весь нисходящий отдел грудной аорты. Диаметр нисходящего отдела грудной аорты 24 мм. УЗИ брюшно го отдела аорты — в просвете брюшного отдела аорты, на чиная с уровня диафрагмы, определяется отслоенная ин тима, значительно уменьшающая истинный просвет. Кровоток в ложном просвете не определяется, в истин ном — замедлен. Аортография — на 5 см ниже отхождения левой подключичной артерии определяется проксимальная фе нестрация: межреберные и спинальные артерии, висце ральные ветви и правая почечная артерия отходят от ис тинного просвета. Определить отхождение левой почечной артерии невозможно из за отсутствия контра стирования аорты (рис.1). ВАРИАНТ РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ОПЕРАЦИИ ПРИ ОСТРОМ РАССЛОЕНИИ АОРТЫ IIIВ ТИПА Ю.В.БЕЛОВ, А.Б.СТЕПАНЕНКО, А.П.ГЕНС, Ф.Ф.ХАМИТОВ Отделение хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ, РАМН Москва, Россия В работе представлен результат успешной экстренной операции при остром расслоении аорты IIIB типа (по классификации M. DeBakey), осложненном тромбозом брюшного отдела аорты и почечных артерий с развитием острой почечной недостаточности. Описана техника оперативного вмешательства: тромбэктомия из аорты, почечных и подвздошных артерий. Протезирование брюшного отдела аорты с включением в кровоток всех висцеральных ветвей на единой площадке. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: расслаивающая аневризма торакоабдоминального отдела аорты Рис.1. Аортограмма боль ного Ч. до операции (верх няя стрелка указывает от слоенную интиму, нижняя – тромбированный ложный просвет). КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ CASE REPORT
    • 101 На 3 сутки после поступления у больного отмече но усиление болевого синдрома в поясничной области, АД не имело тенденции к снижению, несмотря на проведе ние интенсивной медикаментозной терапии. В общем ана лизе мочи отмечено резкое повышение клеточного дет рита, а креатинин плазмы возрос до 3 мг%. 23.03.2000г. по экстренным показаниям больной взят на операцию с диагнозом: болезнь Эрдгейма. Ост рое расслоение аорты IIIB типа. Тромбоз ложного кана ла от диафрагмы до подвздошных артерий. Окклюзия инфраренального отдела аорты. Острая почечная недо статочность. Торакофренопараректальным забрюшинным до ступом слева по YIII межреберью мобилизована аорта от нижнегрудного отдела до ее бифуркации, а также все висцеральные и почечные артерии. После пережатия аор ты и ее ветвей произведена продольная аортотомия от диафрагмы до бифуркации. При этом выявлено, что лож ный просвет аорты тромбирован, левая почечная арте рия и правая подвздошная артерии тромбированы, а ис тинный просвет, начиная с уровня правой почечной артерии, сдавлен. Произведена тромбэктомия из правой подвздошной и левой почечной артерий методами «вы даивания» и аспирации, иссечена отслоенная интима на уровне висцеральных ветвей и почечных артерий. Вы полнено протезирование торакоабдоминального отдела аорты с «коброобразным» проксимальным анастомозом с включением в кровоток всех висцеральных ветвей и почечных артерий на единой площадке и дистальным анастомозом на уровне бифуркации аорты — линейным протезом « Васкутек » диаметром 22 мм и длиной 15 см (рис.2). Пуск кровотока — отчетливая пульсация ветвей аорты. Ишемия висцеральных органов и почек состави ла 25 мин., ишемия нижних конечностей — 32 минуты. Послеоперационный период протекал гладко. На 6 сутки послеоперационного периода креатинин плазмы сни зился до 1 мг%. Послеоперационная рана зажила первич ным натяжением. На контрольной аортограмме отмечает ся проходимость всех заинтересованных артерий (рис. 3). Гистологическое исследование стенки аорты: бо лезнь Эрдгейма. Таким образом, в представленном наблюдении тромбоз левой почечной и окклюзия правой почеч ной артерии отслоенной интимой привели к разви тию острой почечной недостаточности и некоррие гируемой артериальной гипертензии. Это привело к необходимости выполнения экстренной операции. Объем и характер выполненной операции позволи ли не только устранить причину острой почечной не достаточности, но и предотвратить возможность ос трой окклюзии висцеральных артерий, а также обес печить беспрепятственный кровоток по обоим просветам в нисходящем отделе грудной аорты. Все это позволяет нам сделать заключение о радикаль ности операции, однако, учитывая этиологию забо левания стенки аорты, больной нуждается в обяза тельном динамическом наблюдении. ЛИТЕРАТУРА 1. Crawford E.S., Crawford J.L., Safi H.J., Coselli J.S., Hess K.R., Brooks B., Norton H.J., Glaeser D.H. Tho racoabdominal aortic aneurysms:preoperative and in traoperative factors determining immediate and long term results of operations in 605 patients. J.Vasc.Surg. 1986; 3:389–404. 2. Kron L.I., Spray T.L. Mastery of Cardiothoracic Surgery. Philadelphia – New York, 1997; 467–471. 3. Safi H.J., Miller C.C., Subramaniam M.H. et al. Tho racic and thoracoabdominal aortic aneurysm repair using cardipulmonary bypass,profound hypothermia and circulatory arrest via left side of the chest inci sion. J.Vasc.Surg. 1998; 28: 591–598. 4. Schepens M.A., Defauw J.J., Hamerlijnck R.P., De Geest R.,Vermeulen F.E. Surgical treatment of thora coabdominal aortic aneurysms by simple Рис.2 Схема выпол ненной операции (стрелкой показана централизация кро вотока из истинного и ложного просве тов в нисходящем отделе грудной аор ты). Рис.3 Аортограмма боль ного Ч. после операции (стрелками указаны висце ральные ветви и почечные артерии). Ю.В.Белов и др.: Вариант реконструктивной операции при остром расслоении аорты IIIВ типа
    • 102 crossclamping.Risk factors and late results. J. Tho rac. Cardiovasc. Surg. 1994; 107: 134–142. 5. Schepens M.A., Defauw J.J., Hamerlijnck R.P., Ver meulen F.E. Risk assessment of acute renal failure after thoracoabdominal aortic aneurysm surgery. Ann. Surg. 1994; 219: 400–407. 6. Schepens M.A., Defauw J.J., Hamerlijnck R.P., Ver meulen F.E. The use of left heart bypass in the sur gical repair of thoracoabdominal aortic aneurysms. Ann. Vasc. Surg. 1995; 9: 327–338. 7. Svensson L.G., Crawford E.S., Hess K.R., Coselli SUMMARY A VARIANT OF RECONSTRUCTIVE OPERATION IN ACUTE IIIB TYPE AORTIC DISSECTION Yu.V.Belov, A.B.Stepanenko, A.P.Gens, F.F.Khamitov Department of Surgery of Aorta, and Its Branches, Russian Scientific Centre of Surgery, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow, Russia The present work describes the results of successful emergency operation in patients with acute IIIB type aor tic dissection (according to M. DeBakey’s classification) complicated by thrombosis of the abdominal aorta and re nal arteries with development of acute renal failure. The technique of surgical intervention consists in tbrombecto J.S., Safi H.J. Experience with 1509 patients un dergoing thoracoabdominal aortic operations. J. Vasc. Surg. 1993; 17: 357–370. 8. Svensson L.G., Hess K.R., Coselli J.S., Safi H.J. In fluence of segmental arteries, extent and atrofemo ral bypass on postoperative paraplegia after thora coabdominal aortic operations. J.Vasc. Surg. 1994; 20: 255–262. 9. Szilagyi D.E. A second look at the etiology of spinal cord damage in surgery of abdominal aorta. J. Vasc. Surg. 1993; 17: 1111–1113. my from the aorta, renal and iliac arteries; grafting of the abdominal aorta with reattachment of the blood flow in all visceral branches at one site. KEY WORDS: Thoracoabdominal dissecting aortic aneurysm. Correspondence to: Belov Yu.V., Abrilcosovsky per. 2, Russian Scientific Centre of Surgery, Russian Academy of Medical Sciences, 119274 Moscow, Russia Tel./Fax (095) 248–1188 Адрес для корреспонденции: Белов Ю.В. Российский научный центр хирургии РАМН, Абрикосовский пер., д. 2, Москва, 119874 Россия Тел./факс (095) 248–1188 Yu.V.Belov et al.: A variant of reconstructive operation in acute IIIB type aortic dissection
    • Ангиология и сосудистая хирургия том 7 №2/2001 Angiology and Vascular Surgery Vol.7 No 2/2001 103 В последние годы одним из наиболее распро страненных методов эндоваскулярного лечения ос ложненных форм цирроза печени и портальной ги пертензии является наложение внутрипеченочных порто кавальных шунтов доступом через правую внутреннюю яремную вену, известный в зарубежной литературе под аббревиатурой TIPSS (transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt) [1–4]. Высокая эффективность этого метода в сни жении портальной гипертензии, профилактике или остановке кровотечений из варикозно расширен ных вен пищевода и в лечении отечно асцитичес кого синдрома является общепризнанной, однако, его применение может сопровождаться рядом ос ложнений [5, 6]. Одним из них является смещение имплантированного стента в правые отделы сердца и даже в легочную артерию [7, 8]. Как показал наш опыт, возможности совре менной эндоваскулярной хирургии позволяют вы полнить коррекцию положения мигрировавшего стента и устранить указанное осложнение. ВФедеральномцентрерентгенохирургических методов диагностики и лечения за период с 1982 по 2000 год накоплен опыт эндоваскулярного лечения 417 пациентов с осложненными формами цирроза печени. Для этого использовалось комбинированное лечение, включавшее редукцию селезеночного и пе ченочного кровотока, эмболизацию варикозно рас ширенных вен пищевода, эндопротезирование пече ночных и нижней полой вен, а также наложение внепеченочных и внутрипеченочных порто каваль ных шунтов [9]. У одного из наших пациентов наложение внутрипеченочного порто кавального шунта ослож ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ УДАЛЕНИЕ ЭНДОПРОТЕЗА, МИГРИРОВАВШЕГО ПОСЛЕ ЧРЕСКОЖНОГО ЧРЕСПЕЧЕНОЧНОГО ПОРТО СИСТЕМНОГО ШУНТИРОВАНИЯ (случай из практики) С.А. КАПРАНОВ, А.С. СОЛОНКО Федеральный центр рентгенохирургических методов диагностики и лечения МЗ РФ, Москва, Россия В настоящее время наложение чрескожных порто кавальных внутрипеченочных шунтов (TIPSS) широко применяется при лечении таких осложнений цирроза печени, как диуретико ре зистентный отечно асцитический синдром и варикозное расширение вен пищевода и желудка. Одним из известных и весьма опасных осложнений TIPSS является миграция эндопротеза в пра вые отделы сердца, легочную артерию или воротную вену. Наиболее рациональным в данной ситу ации является эндоваскулярное вмешательство, направленное на коррекцию положения мигриро вавшего эндопротеза. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: стент, стентирование, миграция, удаление, порто кавальное шунтирование. нилось миграцией имплантированного стента в пе ченочную вену и частично в правое предсердие. Это потребовало эндоваскулярного удаления стента и его повторной имплантации в корректную пози цию. Приводим подробное описание данного кли нического случая. Больной Л., 62 лет, и/б №10034, был госпи тализирован в клинику факультетской хирургии Российского государственного медицинского уни верситета 17.04.2000 г. для наложения TIPSS c ди агнозом “цирроз печени смешанной этиологии, портальная гипертензия, варикозное расширение вен пищевода и желудка”. Из анамнеза известно, что цирроз печени впервые диагностирован в 1998 г. В 1999 г. четыреж ды перенес рецидивирующие желудочно кишечные кровотечения из варикозно расширенных вен пи щевода. С января по апрель 1999 г. больному нео днократно проводилось эндоскопическое склерози рование варикозных вен пищевода. 23.04.99 г. ему произведена гастротомия с прошиванием вен пи щевода и кардии желудка для остановки кровоте чения. В августе и сентябре 1999 г. осуществлена повторная эндоскопическая склеротерапия вари козных вен пищевода. Однако за период с февраля по апрель 2000 г. у больного вновь отмечены эпизо ды желудочно кишечного кровотечения, потребо вавшие повторной госпитализации и курса консер вативной гемостатической терапии. При поступлении: состояние больного сред ней тяжести. Гемодинамические показатели ста бильные, АД 160/90 мм рт. ст. Отмечено увеличе ние живота за счет ненапряженного асцита. Печень увеличена в размерах, выступает из под реберной
    • 104 дуги на 4 см, край ее ровный, плотный. Физиоло гические отправления не нарушены. При эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) 19.04.2000 г. установлено наличие варикозно расши ренных вен пищевода III–IV степени с единичны ми участками изъязвлений над ними, главным об разом в области кардиального жома. В антральном отделе желудка по передней и задней стенкам над привратником имеются «полные» эрозии. При уль тразвуковом ангиосканировании 24.04.2000 г. выяв лено, что воротная вена умеренно расширена (до 16 мм), кровоток в ней ослаблен. Печеночные вены сужены, кровоток в них адекватный. 03.05.2000 г. больному по абсолютным пока заниям [10] произведено наложение внутрипече ночного порто кавального шунта по общеприня той методике. Доступом через правую внутреннюю яремную вену произведена катетеризация средней печеноч ной вены (рис. 1 а). Из ее просвета иглой Роша вы полнена пункция левой ветви воротной вены и ее катетеризация (рис. 1 b). По данным портоманомет рии давление в воротной вене составило 29 мм рт. ст., в печеночной вене — 5 мм рт. ст, градиент дав ления — 24 мм рт. ст. По проводнику в пункционный канал пооче редно введены баллонные катетеры с диаметром баллона 5 и 10 мм и выполнена поэтапная дилата ция паренхиматозного тракта между печеночной и воротной венами (рис. 1 с). Затем во внутрипече ночный канал имплантирован плетеный нитиноло вый стент длиной 7 см и диаметром 10 мм (Комед, Россия) (рис. 1 е). При этом дистальный конец стента размещен в левой ветви воротной вены, а проксимальный ко нец — в печеночной вене вдоль ее просвета, вплоть до места ее впадения в правое предсердие. Выполне на повторная дилатация имплантированного стента баллонным катетером с диаметром баллона 10 мм. При контрольной спленопортографии уста новлено, что между левой ветвью воротной вены и правой печеночной веной имеется шунт диаметром 10 мм, длиной 4 см, по которому контрастное веще ство поступает в антеградном направлении. При из мерении давления в воротной вене его показатели составили 26 мм рт. ст., в печеночной вене — 17 мм рт. ст., градиент давления 9 мм рт. ст. В послеопера ционном периоде больной находился в отделении интенсивной терапии, где ему проведен курс инфу зионной, гемостатической и диуретической терапии. 04.05.2000 г. больной переведен в хирургичес кое отделение. При контрольной рентгенографии брюшной полости установлено, что стент сместил ся проксимально и располагается в проекции пра вого предсердия (рис. 2). В связи с опасностью дальнейшей прокси мальной миграции стента и возникновения тром боза порто кавального шунта решено произвести его эндоваскулярное удаление и реимплантацию. 05.05.2000 г. произведена катетеризация пра вой внутренней яремной вены. В нее установлен интродьюсер 12 F, через который в правое предсер дие введен моделированный катетер с выходящим из него в виде петли металлическим проводником. Проксимальный конец стента был захвачен петлей и фиксирован к катетеру. Тракцией за петлю, стент был сложен, втянут в интродьюсер и извлечен. Произведена катетеризация воротной вены через порто кавальную фистулу и затем в нее повтор но имплантирован плетеный нитиноловый стент длиной 60 мм и диаметром 10 мм в корректную по зицию. При этом использована менее ригидная кон струкция стента, изготовленного из проволоки диа метром 0,16 мм. При контрольной портографии установлено, что имплантированный протез полно стью находится в порто кавальной фистуле и обес печивает ее проходимость (рис. 3). По данным портоманометрии, давление в воротной вене равно 30 мм рт. ст., внутри порто ка вального шунта — 30 мм рт. ст., в правой печеноч ной вене — 24 мм рт. ст., в правом предсердии — 17 мм рт. ст., что подтвердило адекватность эндовас кулярного вмешательства [11]. В послеоперационном периоде больному про водилась антикоагулянтная терапия гепарином в дозировке по 10000 ЕД три раза в сутки под кожу живота, пероральным приемом лактулозы по 20 мл 2–3 раза в день и верошпирона по 300 мг в сутки. Рис.1. Схема этапов наложения порто кавального шунта. а — катетеризация средней печеночной вены, b — пункция левой ветви и катетеризация ствола ворот ной вены, с — баллонная дилятация паренхиматозного тракта шунта d, е — имплантация нитинолового эндопротеза. С.А.Капранов, А.С.Солонко: Эндоваскулярное удаление эндопротеза, мигрировавшего после чрескожного чреспеченочного порто системного шунтирования а b c ed
    • 105 11.05.2000 г. при контрольном ультразвуковом исследовании органов брюшной полости выявлено, что размеры печени без динамики, внутрипеченоч ный порто системный шунт проходим, в режиме цветного допплеровского картирования определяет ся высокоскоростной кровоток (рис. 4). Воротная и селезеночная вены проходимы, их диаметр равен соответственно 15 и 11 мм, размеры се лезенки 16,7 × 7,5 × 9,2 мм. В брюшной полости опре деляется небольшое количество свободной жидкости. При контрольной ЭГДС 11.05.2000 г. отмече но, что варикозно расширенные вены пищевода находятся в спавшемся состоянии на всем протя жении. 13.05.2000 г. больной выписан в удовлетво рительном состоянии для проведения дальнейшей терапии в амбулаторных условиях. В отдаленном периоде, спустя 4,5 месяца после выписки из стационара состояние больного удовлетворительное. По данным ультразвукового сканирования положение, форма и размеры стен та не изменены, в режиме цветного допплеровского картирования в порто кавальном шунте регистри руется антеградный кровоток, скорость которого равна 57 см/сек. По данным литературы, миграция стента при трансъяремном внутрипеченочном порто систем ном шунтировании является не частым [6], но опас ным для жизни осложнением, поскольку попадание инородного тела в полость правого сердца или ле гочную артерию может привести к непредсказуемым последствиям. В рассматриваемом случае миграция стента, изготовленного из металла с эффектом запомина ния формы, произошла, по всей видимости, в про цессе окончательного восстановления его конфи гурации, а также из за его значительной ригиднос ти, связанной с большой толщиной металлических нитей его плетений (0,2 мм в диаметре). Кроме того, этому отчасти способствовало расположение его проксимальной части вдоль просвета печеночной вены. И, наконец, на смещение стента могла повли ять повторная баллонная дилатация на завершаю щем этапе эндоваскулярного вмешательства. Рис.2. Рентгенограммы больного Л. непосред ственно после (а) и через 1 сутки от момента имплантации (b) нитинолового эндопротеза. Рис.3. Рентгенограмма (а) и портогепатиког рамма (b) после реимплантации стента. Рис.4. Проходимость внутрипеченочного пор то кавального шунта, подтвержденная при цветном допплеровском картировании С.А.Капранов, А.С.Солонко: Эндоваскулярное удаление эндопротеза, мигрировавшего после чрескожного чреспеченочного порто системного шунтирования a a b b
    • 106 Следует полагать, что строгий индивидуаль ный подбор необходимого технического инстру ментария, наряду с соблюдением методических особенностей вмешательства, позволит повысить эффективность и снизить риск осложнений эндо васкулярного порто кавального шунтирования. ЛИТЕРАТУРА 1. Stanley A.J., Redhead D.N., Hayes P.C. Review arti cle: update on the role of transjugular intrahepatic portosystemicstent shunt(TIPSS)inthemanagement of complications of portal hypertension. Aliment. Pharmacol. Ther. 1997; 4: 11(2): 261–272. 2. Barange K., Peron J.M., Imani K. et al.: Transjugular intrahepatic portosystemic shunt in the treatment of refractory bleeding from ruptured gastric varices. Hepatology. 1999; 11: 30(5): 1139–1143. 3. Sanyal A.J., Freedman A.M., Luketic V.A. et al. The natural history of portal hypertension after transjug ular intrahepatic portosystemic shunts. Gastroen terology. 1997; 3: 112(3): 889–898. 4. Wrуblewski T., Rowinski O., Pawlak J.et al. Intra hepatic portocaval shunt as a new method for treat ing and prevention of bleeding from esophageal varices in portal hypertension. Przegl Lek. 1998; 55: 9: 469–474. 5. Gerbes A.L., Gulberg V., Waggershauser T. et al. Transjugularintrahepaticportosystemicshunt(TIPS) for variceal bleeding in portal hypertension: compar ison of emergency and elective interventions. Dig Dis Sci. 1998; 11: 43(11): 2463–2469. 6. Russle M; Siegerstetter V; Huber M; Ochs A The first decade of the transjugular intrahepatic portosystem ic shunt (TIPS): state of the art. School of Medicine, Liver, 1998 Apr, 18:2, 73–89 7. Rumi M.N., Schumann R., Freeman R.B. et al. Acute transjugular intrahepatic portosystemic shunt migration into pulmonary artery during liver trans plantation. Transplantation. 1999; 6: 15: 67(11): 1492–1494. 8. Farney A.C., Gamboa P., Payne W,D, Gruessner R.W. Donor iliac vein interposition during liver transplan tation in a patient with a migrated transjugular intra hepatic portosystemic shunt.Transplantation. 1998; 2: 65: 4: 572–574. 9. Черкасов В.А., Прокубовский В.И., Шерцин гер А.Г., Боур А.В. “Эффективность эндоваску лярной эмболизации вен желудка у больных с портальной гипертензией, осложненной эзофа гогастральным кровотечением”. Анналы хирур гии. 1998; 6: 77–80. 10. Ganger D.R., Klapman J.B., McDonald V. et al. Transjugularintrahepaticportosystemicshunt(TIPS) for Budd Chiari syndrome or portal vein thrombo sis: review of indications and problems. Am. J. Gas troenterol. 1999; 3: 94: 3: 603–608. 11. Casado M., Bosch J., Garcha Pagon J.C. et al. Clin ical events after transjugular intrahepatic portosys temic shunt: correlation with hemodynamic findings. Gastroenterology. 1998; 6: 114: 6: 1296–1303. Адрес для корреспонденции: Капранов С. А., Федеральный центр диагностики и лечения МЗ РФ, Ленинский проспект, дом 8, корпус 1, Москва,117049 Россия Тел.: (095) 236–9290 SUMMARY ENDOVASCULAR CORRECTION OF STENT POSITION AFTER TRANSHEPATIC PORTOSYSTEMIC SHUNTING Case report S.A.Kapranov, A.S.Solonko 1st Urban Clinical Hospital, Moscow, Russia Nowadays transjugular intrahepatic portosystemic stent shunts (TIPSS) are widely used for the therapy of liver cirrhosis, as diuretically resistant edematous ascitic syndrome and esophageal or gastric varices. Endoproth esis migration to the right heart, pulmonary artery or Correspondence to: Kapranov S.A., 1st Urban Clinical Hospital, Leninsky pr. 8 1, Moscow, 117049 Russia Tel.: (095) 236–9290 portal vein is considered to be one of the most threaten ing TIPSS complications. In those cases endovascular intervention aimed to correct the position of endopros thesis appears to be most rational strategy. S.A.Kapranov, A.S.Solonko: Endovascular correction of stent position after transhepatic portosystemic shunting
    • Ангиология и сосудистая хирургия том 7 №2/2001 Angiology and Vascular Surgery Vol.7 No 2/2001 107 В XIX веке хирургия обогатилась важными но вовведениями — сначала обезболиванием (эфирный и хлороформный наркоз), а затем способами борьбы с инфекцией и эффективными методами ее профи лактики (антисептика и асептика). Благодаря этому уже к концу века она вступила в новый, современный период развития, характеризующийся, в частности, дифференциацией научных знаний. В XX веке про цесс глубокой дифференциации хирургии продол жался, появились большие, новые разделы и само стоятельные специальности; в их числе была и сосудистая хирургия. Истоки сосудистой хирургии прослеживаются еще в древности (древние цивилизации Египта, Ин дии, Китая, античная медицина), а затем в средневе ковье.ВпервойполовинеXIXвекаотечественныехи рурги И.В.Буяльский, Н.Ф.Арендт, X.X.Саломон, Н.И.Пирогов часто оперировали на сосудах: осуще ствляли перевязку артерий, хирургическое лечение аневризм. Операции на сосудах, например, “открывание крови” или позднее перевязка сосудов, многие столе тия оставались в арсенале хирургии. Однако подлин ных успехов в этой области хирурги разных стран, в томчислероссийские,смоглидобитьсятолькововто рой половине XIX века; эти успехи были связаны, прежде всего, с достижениями в открытии способов соединения кровеносных сосудов, созданием сосу дистых анастомозов. Так, Н.В.Экк (1877) впервые успешно наложил сосудистый анастомоз. A.А.Яси новский (1888) на основании многочисленных экс периментов убедительно доказал возможность осу ществления сосудистого шва и описал технику его применения. J.Murphy (1897) разработал инвагина ционный метод сосудистого шва. Е.Рауг (1900) пред ложил применять внесосудистые протезы – трубоч ки (или канюли) из рассасывающегося в организме магния. Однако подлинное рождение сосудистой хи рургии относится к началу XX века. Без преувеличе ния можно сказать, что она представляет собой “дитя XX века”. В ХХ столетии хирургия кровесносных сосу дов получила большое развитие, так как именно она взялась за лечение и профилактику таких распрост раненныхзаболеванийкакишемическаяболезньсер дца и инфаркт миокарда, расстройства мозгового кровообращения, артериальная гипертония и пор тальная гипертензия, облитерирующий эндартери ит и облитерирующий атеросклероз, тромбофлебит и хроническая венозная недостаточность, а также ряда других заболеваний и повреждений самих кро СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ РОССИИ (1 ая половина ХХ века) М.Б.МИРСКИЙ НИИ им. Семашко РАМН, Москва, Россия В развитие сосудистой хирургии в первой половине ХХ века важный вклад внесли российс кие ученые и врачи. Уже в первые десятилетия были выполнены интересные исследования, посвя щенные сосудистому шву и пластике сосудов. Изучались проблемы коллатерального кровообраще ния (В.А.Оппель, 1911 и др.). Велись работы по изучению типовой анатомии артерий (В.Н.Шев куненко и др., 1922), исследованию резервных возможностей кровеносной системы при нарушени ях кровотока (В.Н.Тонков и др., 1926–1928). Оригинальную идею создания сосудистого соустья между внутренней грудной артерией и артерией брыжейки тонкой кишки выдвинул Е.Ю.Крама ренко (1926). Были сконструированы соединительные щипцы для наложения шва на сосуды без прекращения кровотока (Г.М.Шпуга, 1934), а позднее — сосудосшивающие аппараты (В.Ф.Гу дов и др., 1946–1948). Наряду с этим стали появляться все новые модификации ручного сосудис того шва. Операции на кровеносных сосудах прочно вошли, начиная с 30 х годов, в хирургическую практику, в т.ч. в практику военно полевой хирургии в годы 2 й мировой войны. На рубеже сере дины века огромное влияние на прогресс сосудистой хирургии оказала научно техническая револю ция, достижения физики, химии, кибернетики, электроники, активно стало развиваться рекон структивное направление. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: история сосудистой хирургии. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ REVIEW OF LITERATURE
    • 108 веносных сосудов и других органов, лечение которых связано с вмешательствами на кровеносной системе. Без восстановительной хирургии сосудов нельзя го ворить и о трансплантации органов, искусственном кровообращении, паллиативных операциях при врожденных пороках сердца, инфузии и перфузии и даже о ряде современных методов исследования. Начало подлинной истории сосудистой хирур гии следует датировать самым началом XX века, ког да в 1902 г. французский хирург А.Каррель (Carrel), ставший затем американцем, разработал чрезвычай но удобный и надежный способ соединения крове носных сосудов — сосудистый шов конец в конец с использованием держательных «ситуационных» ни тей. Использование сосудистого шва позволило про водить сначала в эксперименте, а затем и в клинике успешные трансплантации органов с сохранением кровообращения. В 1912 г. Каррель был награжден Нобелевской премией в знак признания его заслуг в области сшивания сосудов и трансплантации сосу дов и органов. В начале XX столетия появились важные ис следования отечественных хирургов, посвященные сосудистому шву и пластике сосудов. Можно считать, что в России в период 1902–1913 г.г. сформировались крупные школы сосудистой хирургии. Из школы В.И.Разумовского вышли А.А.Опокин и И.И.Тихов. Последний создал свою школу, его учениками стали C.K.Софотеров и H.А.Богораз. В Обуховской боль нице и в Институте экспериментальной медицины в Петербурге сосудистой хирургией занимались Г.Ф.Цейдлер, И.И.Греков и Е.С.Лондон. Из этой школы вышли работы А.И.Морозовой, H.A.Добро вольской, В.А.Шаака, Л.Г.Стуккея. В эти годы российские хирурги выполнили ряд интересных экспериментальных исследований в об ласти сосудистой хирургии. А.А.Опокин (1907) про вел тщательное экспериментальное изучение круго вого шва артерии с детальным гистологическим исследованием. Позднее А.И.Морозова (1909) сна чала существенно модифицировала шов, который предложил Carrel (вместо трех поддерживающих нитей она использовала только две), а потом осуще ствила ряд операций на сосудах, например, пересад ку участка вены в дефект артерии. Изучая разные способы соединения сосудов, С.К.Софотеров (1910) рекомендовал применять наи лучший из них – простой шов (узловатый, сквозной), который, по его словам, представлял собой “завер шение принципов хирургии”. Позднее (1911) С.К.Софотеров детально изучал проблему транс плантации сосудов. С интересом было встречено ис следование H.A.Добровольской (1912), посвященное шву мелких сосудов: ей удалось в эксперименте так, наложить шов, что возможность кругового сужения сосуда была исключена. Привлекли внимание пред ложенные ею “лоскутные выкройки” на мелких со судах, которые делали работу хирурга весьма кропот ливой, но устраняли опасность сужения или патологического расширения сосудов. Среди многих работ отечественных хирургов следует отметить экспериментальное исследование В.Р. Брайцева (1913 1914), посвященное аутотранс плантации вен в артерии. В клинической практике российских хирур гов сосудистая хирургия начинала использоваться тогда все более широко. Об этом свидетельствовал, например, доклад Э.Р.Гессе и B.А.Шаака о пересад ке большой подкожной вены ноги в бедренную вену с помощью сосудистого шва на Х съезде российских хирургов (1910). На заседании врачебного общества в Томске Н.А.Богораз (1912) сообщил об осуществ ленной им операции пересадки верхней брыжеечной вены в нижнюю полую вену при циррозе печени. Подобных примеров было немало. Ряд интересных работ был посвящен венозно му шву, хирургическому лечению аневризм и плас тике артерий и вен при этом заболевании, а также использованию сосудистого шва при ранениях боль ших сосудов. В то же время необходимо подчеркнуть, что становление и развитие сосудистой хирургии в Рос сии в начале века происходило совсем не так гладко, как может показаться на первый взгляд. Некоторые хирурги, проявляя неоправданный консерватизм, демонстрировали негативное отношение к новой отрасли хирургии (например, известный хирург Т.П.Краснобаев, 1915). Последующее развитие под твердило необоснованность скептического отноше ния к сосудистой хирургии. А.А.Опокин писал в 1912 г.: “Хирургия сосу дов вообще находится в настоящее время в периоде усиленной разработки, и область ее применения на столько расширяется, в особенности, в вопросах экс периментальных, что нельзя даже предугадать откры тий завтрашнею дня” [1]. Для благоприятного исхода сосудистых опе раций, связанных с лигированием артерий, чрезвы чайно важными были способы, улучшающие колла теральное кровообращение. Поэтому пристальное внимание отечественных исследователей, прежде всего хирургов, к проблемам окольного кровообра щения было вполне оправданным. Наибольший вклад в изучение и совершен ствование способов активизации коллатерального кровообращения внес в начале XX века русский хи рург В.А.Оппель, много и плодотворно занимавший ся сосудистой хирургией. Исследование коллатера М.Б.Мирский: Сосудистая хирургия России
    • 109 лей, проведенное Н.С.Коротковым (впоследствии оно вошло в его диссертацию “Опыт определения силыартериальныхколлатералей”,1910),B.А.Оппель оценил очень высоко и считал “как бы ключом в деле лечения периферических аневризм... Там, где это возможно, приступая к операции по поводу аневриз мы периферических сосудов, хирург прежде всего должен знать о силе окольных артериальных сосу дов” [2]. Отсюда — один шаг до так называемого “реду цированного кровообращения”. B.A.Оппель предло жил (1911) перевязывать при лигатуре артерии и со ответствующую вену, чтобы повысить кровяное давление в артериях и уменьшить “отсасывающее влияние вен, тормозящее деятельность окольных артерий”, т.е. урегулировать ширину русел притока и оттока, чтобы они соответствовали друг другу. В общем, предложение В.А.Оппеля перевязывать од ноименную вену при лигатуре артерии, было осно вано на принципе создания условий для редуциро ванного кровообращения в конечности или органе. Правда, мысль о перевязке одноименной вены была не новой. Langenbeck, например, и другие хи рурги производили эту операцию, считая ее одним из методов сохранения конечности при лигатуре ар терии. Но В.А.Оппель не просто повторил старое, а детально разработал эту идею, обосновал учение о редуцированном кровообращении. Он полагал, что при перевязке артерии приток крови к периферии конечности уменьшается, а отток по сохранившейся вене остается тем же. Вследствие этого происходит прогрессирующее обескровливание конечности или органа, приводящее к серьезным расстройствам пи тания. Основываясь на личном опыте и эксперимен тальных исследованиях других ученых, B.A.Оппель пришел к важным выводам (1910): “Нет необходи мости утверждать, что к иссечению аневризм любой артерии... всегда нужно присоединять перевязку со именной вены. Нет, в некоторых случаях артериаль ные окольные пути могут быть такие широкие, что и не потребуют перевязки вены. Но если при перевяз ке артерии конечность кажется умирающей, то в на ших руках остается еще одно средство возбудить окольные артерии к деятельности: это — перевязка вены” [3]. Идеи В.А.Оппеля были довольно детально обсуждены на XIV съезде российских хирургов (1916), а позднее на страницах научных медицинс ких журналов. Мнения хирургов разделились. Одни поддержали В.А.Оппеля, другие выступили против, правда, их возражения не были “категоричными”. И все таки методу В.А.Оппеля, его теории “ре дуцированного кровообращения” следует дать поло жительную оценку. Он выдержал самое серьезное испытание – испытание временем. Перевязку вены по Оппелю в годы Второй мировой войны широко применяливгоспиталяхсоветскиеизарубежныекол леги. Высоко оценивал этот метод (хотя и отмечал ряд его недостатков) Б.В.Петровский: “Наше отно шение к перевязке вены по Оппелю также весьма положительное – мы убедились в безвредности опе рации Оппеля, которая в большинстве случаев, при правильных показаниях, оказывала хорошее дей ствие” [4]. Важный вклад внесли отечественные ученые и врачи в проблему хирургического лечения ранений сосудов — одну из важнейших проблем сосудистой хирургии, являющуюся крупным разделом военно полевой хирургии. Опыт, накопленный русскими хирургами во время военных действий (Русско япон ская война, Первая мировая война), позволил прий ти к важным выводам, сохранявшим свое значение долгое время. Одним из важных стал вывод о том, что сосу дистую хирургию следовало развивать на прочной анатомо физиологической основе: недаром на XV съезде российских хирургов (1922) в качестве про граммного был поставлен жизненно важный для раз вития сосудистой хирургии вопрос об анатомии, па тологии и клинике заболеваний сосудистой системы. Наиболее убедительно это подтверждали исследова ния В.Н.Шевкуненко, его учеников и сотрудников, посвященные топографической анатомии и опера тивной хирургии кровеносных сосудов. Хирурги клиницисты, занимавшиеся сосуди стой хирургией, высоко ценили труды В.Н.Шевку ненко, который на деле доказал, что “оперативная хирургия должна научить мыслить физиологически и оперировать анатомически”. Необходимость зна ния оперативной хирургии и топографической ана томии сосудов остро чувствовал С.П.Федоров. Изве стный хирург клиницист не постеснялся просить В.Н.Шевкуненко: “Научите меня делать перевязки сосудов. Я этого не умею...”. И он занимался на тру пе со всей присущей ему настойчивостью для того, чтобы овладеть перевязкой сосудов [5]. Есть все основания считать, что исследования В.Н.Шевкуненко и его учеников по типовой анато мии артерий, по морфологии и патологии вен, его знаменитое учение об индивидуальной изменчиво сти формы органов и систем тела человека, а также труды других хирургов анатомов имели важнейшее значение для развития сосудистой хирургии. Доста точносказать,чтохирургам клиницистамбылипред ложены наиболее рациональные оперативные дос тупы к кровеносным сосудам, детализированы некоторые хирургические приемы. Значение этих М.Б.Мирский: Сосудистая хирургия России
    • 110 исследований стало в полной мере ясным впослед ствии, в 50 60 годы в связи с дальнейшим развитием сердечно сосудистой хирургии. Правда, плодотворному развитию сосудистой хирургии мешало то, что в 20 е и начале 30 х годов сосудистый шов применялся недостаточно широко. Положение стало меняться лишь в середине 30 x го дов. Тогда эффективный метод оперативного лечения болезней сосудов – сосудистый шов – начал более широкоиспользоватьсявклиническойпрактике.Это мувомногомспособствовалинаучныеклиническиеи экспериметальные исследования хирургов, такие как опытфункциональногообоснованиясосудистогошва теориеймагистральногокровообращения,разработан ной A.З.Цейтлиным в 1941 г. Это исследование он за щитил как докторскую диссертацию. Развитие сосудистой хирургии в нашей стра не характеризовалось стремлением к глубокому ана лизу использовавшихся методов, поиску новых спо собов диагностики и оперативного лечения болез ней кровеносных сосудов. В поисках выхода из ряда трудных положений исследовательская мысль хи рургов нашей страны обращалась к новым возмож ностям сосудистой хирургии, не проверенным еще клинической практикой. Именно такие возможно сти открывали исследования Е.Ю.Крамаренко и Н.А.Добровольской (1918), посвященные образова нию искусственных окольных путей кровообраще ния [6]. Эта идея была расценена хирургами как “блестящая”, хотя широкого применения в клини ке так и не нашла. Правда, хирурги и в дальнейшем уделяли вни мание новой, перспективной проблеме сосудистой хирургии – созданию искусственного коллатераль ного кровообращения взамен или в дополнение к пониженному естественному. Полезными для хирургов оказались экспери ментальные исследования анатома В.Н.Тонкова и его учеников Б.А.Долго Сабурова, В.В.Курковского, С.И.Щелкунова, а также работы В.А.Оппеля, Б.В.Огнева и ряда других исследователей. Основной вывод из экспериментов был непосредственно свя зан с сосудистой хирургией: кровеносная система у животных обладает большими резервными возмож ностями восстановления кровообращения при нару шении кровотока в ее основных артериальных ство лах, причем коллатерали обладают способностью к морфологическим и функциональным преобразова ниям. Ценность этих исследований стала в полной мере очевидной впоследствии, в 60 70 e годы, когда прогресс сосудистой хирургии привел к появлению новых операций (например, аорто коронарное шун тирование, а еще раньше маммарно коронарный анастомоз). Оригинальную идею создания сосудистого со устья между внутренней грудной артерией и одной изартерийбрыжейкитонкойкишкипредложилодес ский хирург Е.Ю.Крамаренко (1926) вместе с докто ром Мациевой. К сожалению, эту идею Е.Ю.Крама ренко осуществил лишь в операциях на трупах. Стоит добавить, что впоследствии идея маммарного анас томоза все таки была осуществлена В.И.Колесовым при патологии коронарных сосудов. В 30 e годы было положено начало созданию инструментов и приспособлений для облегчения тонкой, порой ювелирной операции соединения кровеносных сосудов. Об этом свидетельствовали исследования краснодарского экспериментатора фармаколога Г.М.Шпуги по использованию сосуди стых соединительных щипцов для наложения шва на кровеносные сосуды без прекращения кровотока (1934). К сожалению, этот интересный, хотя и гро моздкий метод соединения кровеносных сосудов, не привлек тогда внимания клиницистов; нам не уда лось найти свидетельств использования этого мето да ни в клинике, ни в эксперименте. Стоит, однако, сказать, что предлагавшийся инструмент, облегчав ший адаптацию и соприкосновение интимы во вре мя сшивания концов сосудов, явился шагом в созда нии аппарата для их механического соединения. Одним из самых больших энтузиастов и про пагандистов методов сосудистой хирургии был рос товский хирург Н.А.Богораз. Он выполнял многие операции на кровеносных сосудах. Так, при большом боковом дефекте крупной артерии Н.А.хирургом Kutner) делать заплату из стенки одноименной вены. Этот метод, а также метод пересадки вены в дефект артерии, предложенный Сarrel (1905), получил до вольно широкое распространение. Интересно, что Н.А.Богораз производил и операции извлечения тромбз из артерии. Оригинальный способ пластики дефектов бед ренной артерии выше отхождения глубокой артерии бедра предложил М.С.Лисицын (1924) и детально исследовал Г.Д.Образцов (1930). Дефекты артериаль ного ствола, расположенные выше места деления со суда, замещали одной из его периферических вет вей; в ряде случаев эта операция (пластика на ножке) оказывалась предпочтительнее пластики свободно пересаженной веной. В ведущих клиниках страны в 30 e годы про изводили сложные, поистине ювелирные вмешатель стванасосудах,требовавшиеотточенногомастерства. Например, в хирургической клинике Московского института им. Н.В. Склифосовского (руководитель – С.С.Юдин) в 1936–1938 г.г. делали операции при аневризме брюшной аорты и аневризме ветви верх ней брыжеечной артерии [7], а также осуществляли М.Б.Мирский: Сосудистая хирургия России
    • 111 эмболэктомии при гангрене нижних конечностей на почве эмболии их сосудов. Поднимался вопрос о не обходимости внедрения в хирургическую практику сравнительно новых, технически сложных сосудис тых операций, таких, например, как операция при эмболии легочной артерии. Интенсивно разрабатывалась проблема лече ния ранений кровеносных сосудов; основанием для анализа этой проблемы служил, главным образом, опыт Первой мировой и Гражданской войн. Разумеется, наибольший опыт хирурги нашей страны получили во время военных конфликтов 30 40 x годов, таких как бои на озере Хасан, на реке Хал хин Гол, Советско финская война. Хирургическое лечение ранений сосудов составляло важный раздел военно полевой хирургии, развитию которой уделя лось тогда большое внимание. В общем, к началу 40 x годов определились позиции сосудистой хирургии в проблеме оператив ного лечения ранений сосудов. Во первых, стало ак сиомой положение об инфицированности каждой огнестрельной раны. Это отчасти было выявлено уже в конце Первой мировой войны, что вызвало сдер жанное отношение к применению сосудистого шва в ранние сроки, а именно в войсковом и армейском районах. Во вторых, в известной степени были уточ нены методы диагностики ранений сосудов и их по следствий, а также клиническая картина осложне ний. В третьих, экспериментально и клинически было обосновано применение сосудистого шва в «асептически» протекающих случаях, причем это относилось как к боковому, так и к циркулярному шву. Наконец, в четвертых, перевязка вены по Оппе лю прочно вошла в практику операций при огне стрельных повреждениях артерий (Б.В. Петровс кий,1949). Все это сыграло огромную роль в подготовке и действиях хирургов по массовому оперативному ле чению ранений сосудов в годы Великой Отечествен ной воины. В 40 50 e годы развитие сосудистой хирургии требовало совершенствования оперативных приемов и методов, прежде всего, методов сосудистого шва. Именно тогда в нашей стране родился принципи ально новый подход к этой проблеме, ознаменовав шийся крупным успехом: родился механический шов сосудов. В 1946 1948 г.г. группа инженеров и врачей под руководством В.Ф.Гудова создала первый образец аппарата для соединения сосудов, при помощи ко торого можно было сравнительно просто и быстро с помощью танталовых скрепок соединять механичес ки сосуды не только “конец в конец”, но и “конец в бок”. В 1949 г. была выпущена серия этих аппаратов (Государственная премия, 1950). Использование со судосшивающих аппаратов в эксперименте (Н.П. Петрова, 1954) и в клинике (П.И. Андросов, 1950, Институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовско го) показало, что они были эффективны и при со единении мелких артерий, и при наложении сосу дистого шва и пластике сосудов среднего калибра; показаниями к их использованию были ранения и травматические аневризмы артерий. Специальные исследования подтвердили, что скобки механического шва вызывали лишь очень не большую продуктивную воспалительную реакцию тканей, значительно меньшую, чем обычные шов ные материалы – шелк, кетгут и даже появившиеся позднее капрон и нейлон. Механические швы отли чались от ручных большей надежностью и герметич ностью, лучше обеспечивали асептичность опера ций, меньше травмировали ткани. Существенным было и то, что применение сосудосшивающих аппа ратовзначительносокращаловремяоперациииобес печивало надежность и проходимость анастомоза, т.е. создавало благоприятные условия для процессов за живления, уменьшало число осложнений и облегча ло течение послеоперационного периода. Первые сосудосшивающие аппараты, образ но названные впоследствии “спутником в области хирургии” (по аналогии с первым искусственным спутником Земли), привлекли к себе большое вни мание во всем мире. Вскоре появились сообщения о разработке таких аппаратов в Венгрии (A.Bikfalvi, S.Dubecz, 1953), Канаде (J.Vodelfanger, W.Beattie, 1958), Японии (K.Jnokuchi, 1958, 1960; K.Nakayama, 1962), США (J.Sterling, 1959; T.Takaro, 1960; R.Mallina, 1962; R.Samuels, 1963) и других странах. Заговорили даже о том, что ручные методы сшива ния кровеносных сосудов могут уйти в прошлое. Этого, однако, не произошло. Выявились ос новные недостатки метода: для осуществления так называемой разбортовки на втулках аппарата тре бовались длинные и эластичные концы сосудов. Это ограничивало возможность его применения. В слу чаях оперирования на сосудах крупного калибра, на пример, на аорте, использование аппарата оказы валось невозможным, так как крайне редко можно было получить концы сосудов необходимой вели чины, а склерозированная в большинстве случаев стенка аорты при попытке выворачивания на втул ку легко рвалась и расслаивалась. Тем не менее, со судосшивающие аппараты довольно долго пользо вались популярностью у хирургов. Стоит добавить, что в 60 х годах в нашей стра не появились различные сшивающие аппараты для абдоминальной и легочной хирургии, урологии, он кологии, гинекологии. По данным авторов этих ап М.Б.Мирский: Сосудистая хирургия России
    • 112 паратов, их с успехом применяли для сшивания фал лопиевых труб при внематочной беременности, для восстановления целостности поврежденного нерва, для наложения анастомоза между легочной артери ей и верхней полой веной при тетраде Фалло, для восстановления проходимости мочеточника при травме или стриктуре. Все они были сконструирова ны по принципу сосудосшивающего аппарата в Мос ковском НИИ экспериментальной хирургической аппаратуры и инструментов. Именно там были со зданы аппараты для ушивания культи бронха, культи желудка, кишечного анастомоза [8]. Разработанные у нас сшивающие аппараты, которые серийно выпус кала промышленность, приобрели популярность и за рубежом (США, Япония, Канада, Финляндия и многие другие страны). Технический прогресс в сосудистой хирургии, связанный с появлением механического шва, вызвал, как это на первый взгляд ни парадоксально, новый интерес к ручному шву кровеносных сосудов. Поэто му начали появляться все новые и новые модифика ции сосудистого шва: в 50 х годах их число составля ло несколько десятков. Отдали дань этому и отечественные хирурги. Так, А.А.Полянцев (1945) предложилобвивнойнепрерывныйшов,Е.И.Сапож ников (1946) – непрерывный рантовидный шов, В.Л.Хенкин (1947) и С.П.Шиловцев (1950) – “оку танный” (укрепленный) шов, Г.М.Соловьев (1952) – инвагинационный шов с двойной манжеткой, Е.Н. Мешалкин (1956) – модифицированный П образ ный шоп, Ю.Н.Кривчиков (1959) – круговой шов с одинарной манжеткой, Г.Л.Ратнер (1969) – обвив ной шов с захлестыванием. В общем, хотя сложность наложения сосудис того шва и довольно частые неудачи при его исполь зовании и порождали скептические настроения у зарубежных (Delbet, и др.) и отечественных (Н.И. Березнеговский, 1924; Л.М.Ратнер, 1948 и др.) хи рургов, все таки ручные швы сосудов – обвивные, узловые и матрацные — в различных модификациях полностью сохранили свое значение и продолжали оставаться основными в хирургии сосудов. Это под твердил XXIV конгресс Международного общества хирургов (1971). Что касается остальных методов со единения кровеносных сосудов – а их было более 100, в том числе клипсовые ручные швы, скобочные ме ханические швы, протезные с использованием внут ри или внесосудистых втулок, шовно клеевые и кле евые соединения — то все они хотя и были, вероятно, перспективными, но применялись, как правило, только в экспериментальной хирургии. На рубеже середины века на прогресс медици ны и хирургии, в частности, сосудистой хирургии, огромное влияние оказали научно техническая ре волюция, новейшие завоевания физики и химии, кибернетики и электроники. Вооружившись рядом ценных новинок, хирургия стала активно развивать реконструктивное направление, стремясь к макси мально возможному восстановлению утраченной физиологической функции. ЛИТЕРАТУРА 1. Опокин А.А. Современное, состояние хирургии сосудов. Пластические операции на сосудах. Русский врач. 1912; 34: 1380. 2. Оппель В.А. К оперативному лечению артериаль но венозных аневризм. Русский хирургический архив. 1906; кн. 5: 681. 3. Оппель В.А. Значение вен при оперативном ле чении ложных артериальных аневризм. Русский врач. 1910; 21: 718–719. 4. Петровский Б.В. Хирургическое лечение ране ни сосудов. М., Изд во АмН СССР. 1949; 109. 5. Милашкин А.Т., Шевкуненко В.Р. Л.,Медици на. 1973; 33. 6. Крамаренко Е.Ю., Добровольская Н.А. Об образо вании искусственных окольных путей кровооб ращения. Русский врач. 1918; 21 24: 135. 7. Бочаров А.А. Итоги работы хирургической кли ники проф. С.С. Юдина за 1936 1938 г.г. Анна лы Института имени Склифосовского. т3, кн.1, М. 1960; 120. 8. Андросов П.И. Механический шов в хирургии сосудов. М., Медиицина. 1960; 120. М.Б.Мирский: Сосудистая хирургия России
    • 113 Адрес для корреспонденции: Мирский М.В. НИИ им. Н.А.Семашко, ул. Воронцова поле, 12, Москва, 103064 Россия el.: (095) 917–4860, 917–0555 The Russian scientists and physicians have con tributed greatly to the development of vascular surgery in the first half of the XX century. As long as the first decades interesting investigations concerned with vascular suture and angioplasty were accomplished. A study was made of the problems of collateral circulation (V.A.Oppel et al., 1911). Work was carried out in the field of the typical anatomy of the arteries (V.I.Shevkunenko et al., 1922), of the reserve potentialities of the circulatory system in patients with blood flow disorders (V.N.Tonkov et al., 1926–1928). Ye.Yu.Kramarenko (1926) advanced an original idea of the establishment of a vascular anasto mosis between the internal thoracic artery and mesenter ic artery of the small bowel. The connective forceps for suture application to the vessels without blood flow arrest SUMMARY FROM THE HISTORY OF VASCULAR SURGERY IN RUSSIA (the first half of the XX century) M.B.Mirsky N.A.Semashko Research Institute, Moscow, Russia Correspondence to: M.B.Mirsky, N.A.Semashko Research Institute, ul. Vorontsovo pole 12, Moscow, 103064 Russia Tel.: (095) 917–4860, 917–0555 were devised (G.N.Shpuga, 1934). Later vascular suture appliances were worked out (K.F.Gudov et al., 1946 1948). Increasingly new modifications of the manual vascular suture were emerging in addition to the above Indicated accomplishments. Beginning from the 30s op erations on blood vessels were introduced into surgical practice including field surgery in the Second World War years. At the boundary of the middle of the century a great impact on the progress in vascular surgery was produced by the scientific and technical revolution, advances in physics, chemistry, cybernetics and electronics. That pe riod witnessed an intensive development of reconstructive surgery. KEY WORDS: history of vascular surgery. M.B.Mirsky: From the history of vascular surgery in Russia
    • 114 Оценка состояния микроциркуляции играет крайне важную роль в медицинской практике, осо бенно при заболеваниях сердечно сосудистой сис темы. Это требует применения соответствующих диагностических приборов, среди которых наиболь шую популярность приобрела лазерная допплеровс кая флоуметрия (ЛДФ). Широкому внедрению приборов для ЛДФ в клиническую практику в на шей стране в значительной степени способствовало создание отечественного лазерного допплеровского флоуметра ЛАКК 1 государственным унитарным предприятием «НПО Астрофизика», ГНЦ лазерной медицины МЗ РФ и рядом других учреждении. Проведенные в 1996 и 1998 г. г. 1 й и 2 й сим позиумы по применению ЛДФ в медицинской прак тике продемонстрировали огромный интерес врачей к этому диагностическому методу, что послужило основанием для проведения 3 го Всероссийского симпозиума, состоявшегося в Москве 13 14 декаб ря 2000 г. В его работе приняли участие известные российские ученые в том числе академик В.В. Куп риянов, академик А.В. Покровский, профессор В.И. Козлов. Программа симпозиума включала следующие вопросы: • методические аспекты ЛДФ; • ЛДФ при ангиопатиях; • ЛДФ в изучении патогенеза различных заболе ваний; • ЛДФ в оценке эффективности лечебных мероп риятий. По первому вопросу было констатировано, что, помимо расчета статистических характеристик потока эритроцитов в тканях, осуществляемого в режиме мониторинга, аппараты ЛДФ дают возмож ность анализировать ритмические изменения этого потока с помощью специальных программ (В.И. Козлов). В результате спектрального разложения ЛДФ граммы на отдельные составляющие стало воз можным дифференцировать различные компонен ты флаксомоций, в частности, выделять их артери альный и венозный ритмы. Детальный анализ изме нений в ритмическом спектре ЛДФ граммы имеет важное диагностическое значние при оценке харак тера микроциркуляторных нарушений, их патофи зиологических особенностей, а также для определе ния эффективности различных лечебных меропри ятий. Возможности ЛДФ позволяют косвенно определять вязкость крови в системе микроцирку ляции (В.В. Сидоров). Отмечено, что современное направление усовершенствования ЛДФ, как метода исследования капиллярного кровотока и перфузии тканей связано с разработкой более эффективных и гибких алгоритмов обработки сигнала фотопри емников, использованием нескольких длин волн при параллельных измерениях, комбинированием допплеровских, интерференционных, фотометри ческих и других измерений для получения допол нительной информации о пульсовой волне, упру гих свойствах сосудов а также с осуществлением широкоапертурной визуализации и сканирования по поверхности и глубине ткани (А.В. Приезжев). Новым направлением в ЛДФ является мак рогемодинамическая оксиметрия (В.Г. Соколов с соавт.). Информация о насыщенности крови кис лородом на входе и выходе системы микроцирку ляции позволяет судить о транспорте кислорода и его удельном расходе в тканях. Ряд сообщений был посвящен роли ЛДФ в оценке микроциркуляции при хронической веноз ной недостаточности (Э.С. Мач, М.Г. Корсаков), гипертонической болезни (В.Ф. Лукьянов), а так же нервной регуляции микроциркуляторного рус ла (А.И. Крупаткин). При обсуждении, вопроса об информативно сти ЛДФ при сосудистых осложнениях сахарного диабета были приведены данные по оценке функ ционального резерва микроциркуляции, играюще го важную роль в решении вопросов тактики лече ния (Е.Г. Микульская с соавт). Также показано, что применение ЛДФ в сочетании с анализом ритми ческих составляющих флаксомоций позволяет оп ределять изменения в системе микроциркуляции у больных сахарным диабетом, в частности, увеличе ние внутрисосудистого сопротивления, снижение эффективности микроциркуляции за счет преобла дания ее пассивных механизмов (С.П. Макаренко ва с соавт.). Авторами выявлена прямая взаимосвязь между состоянием микроциркуляции и уровнем липидов, инсулина, тиреоидных гормонов и актив ностью ПОЛ. Большое внимание было уделено состоянию базального кровотока при диабетических микро и макроангиопатиях и нейропатии (Е.А. Турова с со авт.). Отмечено, что важную дополнительную инфор мацию при этом дают функциональные пробы — ишемическая и тепловая. Большинство авторов от мечают снижение выраженности реактивной ги перемии при проведении ЛДФ. Дополняющие эту информацию данные были получены при радионук ОТЧЕТ О РАБОТЕ 3 ГО ВСЕРОССИЙСКОГО СИМПОЗИУМА “ПРИМЕНЕНИЕ ЛАЗЕРНОЙ ДИППЛЕРОВСКОЙ ФЛОУМЕТРИИ В МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ” Ангиология и сосудистая хирургия том 7 №2/2001 Angiology and Vascular Surgery Vol.7 No 2/2001
    • 115 лидном исследовании тканевого кровотока (В.М. Кошкин с соавт.). Авторы объясняют часто наблю даемое ими при реактивной гиперемии замедление выведения радиофармпрепарата активизацией нут ритивного кровотока и редукцией шунтирующего. Ряд сообщений был посвящен оценке с по мощью ЛДФ эффективности некоторых методов лечения ангиопатий при сахарном диабете (приме нение мидокалма, воздействие физических факто ров, реваскуляризующая остеотрепанация). Были представлены доклады о состоянии микроциркуляции у больных хроническими об структивными заболеваниями легких при остром коронарном синдроме, артериальной гипертонии, посттравматическом гонартрозе, системной склеро дермии, проктологических заболеваниях, гестозе, дисплазии краниовертебральной области, невропа тиях лицевого нерва различных критических состо яниях в стоматологической практике. Сообщения касались вопросов диагностики и патофизиологии этих заболеваний, а также эффективности разнооб разных лечебных мероприятий. Современный подход к диагностическим воз можностям ЛДФ, перспектива дальнейшего ее усо вершенствования и широкий круг заболеваний, при которых данная методика все активнее входит в кли ническую практику, позволяют прогнозировать дальнейшее расширение исследований по изучению нарушений микроциркуляции. По видимому, все большее внимание будет уделяться комплексному подходу с использованием других диагностических методов – как инструментальных, так и лаборатор ных. В Российском научном центре хирургии РАМН 14 декабря 2000 года проведено заседание Всероссийской проблемной комиссии “Экстренная хирургия сосудов” Межведомственного Научного Совета. На заседании заслушан отчетный доклад председателя проблемной комиссии проф. А.В.Гав риленко “Состояние экстренной хирургии сосудов в России”, в котором отмечено, что в настоящее время уровень оказания помощи населению по эк стренной хирургии сосудов остается на недостаточ но высоком уровне. На заседании выступил председатель Россий ского и Европейского обществ сосудистых хирур гов, академик РАМН, профессор А.В.Покровский, который отметил, что необходимо повышать уро вень сосудистой хирургии в России и, прежде все го, наладить службу экстренной сосудистой хирур гии. Он отметил, что для нормального оказания квалифицированной помощи необходимо наличие не только отделений сосудистой хирургии в облас тных больницах, но, прежде всего, организованной службы оказания экстренной помощи пациентам с острой сосудистой патологией. Для этого необхо димо создание на базе больниц скорой помощи спе циализированных хирургических бригад в составе травматолога, сосудистого хирурга и нейрохирур га, которые смогут своевременно оказывать квали фицированную помощь пациентам в ближайшие часы после возникновения острого патологическо го состояния, а также оснащение приемных отде лений этих больниц современным оборудованием, включая аппараты ультразвуковой диагностики со судистых поражений, и обучение специалистов.ра ботающих на этом оборудовании. На заседании выступил председатель Межве домственного научного совета по хирургии акаде мик РАН и РАМН, профессор Б.В.Петровский, по делившийся опытом организации экстренной хирургической помощи пациентам с поражением сосудов на полях Великой Отечественной Войны. Была отмечена необходимость воссоздания служ бы экстренной сосудистой хирургической помощи в России. На заседании выступили также член кор респондент РАМН, профессор Ю.В.Новиков, профессора И.П.Дуданов, А.Н.Косенков и доцент Н.И.Бырихин. Обращено большое внимание на крайне низ кий объем сердечно сосудистых операций в России, связанный как с большой нехваткой сердечно со судистых хирургов в стране, так и с недостаточной подготовкой врачей других специальностей (тера певтов и хирургов) в области сердечно сосудистой хирургии. В связи с этим необходимо всемерно по вышать грамотность общих хирургов и терапевтов и рекомендовать учебным заведениям, готовящим врачей лечебного профиля, уделять большее вни ОТЧЕТ О ЗАСЕДАНИИ ВСЕРОСИЙСКОЙ ПРОБЛЕМНОИ КОМИССИИ ПО ЭКСТРЕННОЙ ХИРУРГИИ СОСУДОВ МЕЖВЕДОМСТВЕННОГО НАУЧНОГО СОВЕТА ПО ХИРУРГИИ Ангиология и сосудистая хирургия том 7 №2/2001 Angiology and Vascular Surgery Vol.7 No 2/2001
    • 116 мание подготовке врачей в области диагностики и тактики лечения сердечно сосудистых заболеваний. Принято решение рекомендовать министер ствам и комитетам здравоохранения всех уровней обеспечивать лечебные заведения, специализирую щиеся на оказании экстренной помощи населению, современными аппаратами ультразвуковой доппле рографии и дуплексного сканирования для неин вазивной диагностики поражений сосудов, набора ми сосудистого хирургического инструментария, шовного материала, катетеров Фогарти, сосудисты ми протезами, кава фильтрами. Отмечено, что в настоящее время ультразву ковая допплерография и дуплексное сканирова ние магистральных сосудов являются конкурен то способным методом ангиографической диагно стики поражений сосудов и применение этих неинвазивных ультразвуковых методик в прием ных отделениях лечебных учреждений позволило бы поднять уровень оказания квалифицирован ной сосудистой хирургической помощи благода ря ее своевременности на качественно более вы сокий уровень. Принято решение проводить ежегодные за седания проблемной комиссии, на которых плани руется заслушивать доклады о состоянии экстрен ной хирургии сосудов в регионах. Это позволит уточнить проблемы, существу ющие в современной службе экстренной хирургии, и найти наилучшие способы для их решения. На заседании утвержден состав проблемной комиссии: Председатель — профессор А.В.Гавриленко (Москва), заместитель председателя — член кор респондент РАМН, профессор Ю.В.Новиков (Ярос лавль), ученый секретарь — кандидат мед.наук Г.В.Синявин (Москва), профессор В.Я.Васютков (Тверь), профессор И.П.Дуданов (Петрозаводск), профессор И.И.Затевахин (Москва), профессор А.М.Игнашов (Санкт Петербург), профессор Е.П .Кохан (Красногорск), профессор В.В.Кунгурцев (Москва), профессор Л.В.Лебедев (Санкт Петер бург), профессор В.Л.Леменев (Москва), профессор Р.3.Лосев (Саратов), профессор Н.П.Макарова (Екатеринбург), академик РАМН, профессор А.В.Покровский (Москва), профессор Г.Л.Ратнер (Самара), профессор А.А.Спиридонов (Москва), профессор С.Г.Суханов (Пермь), профессор П.Г.Швальб (Рязань). Председатель проблемной комиссии “Экст ренная хирургия сосудов” Межведомственного на учного совета по хирургии Проф. А.В.Гавриленко Ученый секретарь Канд. мед.наук Г.В.Синявин Ангиология и сосудистая хирургия том 7 №2/2001 Angiology and Vascular Surgery Vol.7 No 2/2001