Acx 1 2004
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

Acx 1 2004

on

  • 213 views

 

Statistics

Views

Total Views
213
Views on SlideShare
213
Embed Views
0

Actions

Likes
0
Downloads
5
Comments
0

0 Embeds 0

No embeds

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Adobe PDF

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

Acx 1 2004 Acx 1 2004 Document Transcript

  • Ангиология и сосудистая хирургия том10 №1/2004 Angiology and Vascular Surgery Vol.10 No1/2004 93 ЭНДОВАЗАЛЬНАЯ ЛАЗЕРНАЯ ОБЛИТЕРАЦИЯ БОЛЬШОЙ ПОДКОЖНОЙ ВЕНЫ ПРИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ В.Ю.БОГАЧЕВ, А.И.КИРИЕНКО, И.А.ЗОЛОТУХИН, А.Ю.БРЮШКОВ, О.В.ЖУРАВЛЕВА Кафедра факультетской хирургии им. С.И.Спасокукоцкого с курсом сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии ФУВ, РГМУ Москва, Россия В статье представлены первые результаты при- менения эндовазальной лазерной облитерации большой подкожной вены при варикозной болезни у двух групп пациентов (n=40). В 15 случаях (контрольная группа) лазерная облитерация использована во время обычной операции как альтернатива флебэктомии по Бебкокку после кроссэктомии. У 25 больных (основная группа) операция проводилась без лигирования сафено-фе- морального соустья. Большая подкожная вена после пункции и катетеризации ее по Сельдингеру подвер- галась термическому воздействию на протяжении от остиального клапана до верхней трети голени. Срок наблюдения за пациентами достигает 12 мес. Наиболее интересными представляются результаты, полученные в основной группе больных. Более чем в 90% наблюдений удалось добиться стойкой ликвидации стволового варикоза при быстрой медико- социальной реабилитации, минимальном наборе ослож- нений и отличном косметическом эффекте. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: варикозная болезнь, эндовазальная лазерная облитерация большой подкожной вены, EVLT, кроссэктомия. ВВЕДЕНИЕ Ликвидация высокого вено-венозного сбро- са и магистрального варикоза в системе большой подкожной вены (БПВ) является основной задачей у подавляющего большинства пациентов, страдаю- щих варикозной болезнью вен нижних конечностей (ВБВНК). В повседневной практике для ее решения обычно используют операцию Бебкокка в классичес- ком виде или в более современных модификациях (инверсионная флебэктомия, PIN-стриппинг, кри- офлебэктомия и др.). Среди преимуществ флебэкто- мии по Бебкокку следует отметить радикальность и, как правило, хороший косметический результат. В то же время, это вмешательство нередко сопровождает- ся повреждением подкожных нервов и лимфатичес- ких коллекторов. Кроме того, обширные гематомы в ENDOVASAL LASER OBLITERATION OF THE GREATER SAPHENOUS VEIN IN PATIENTS WITH VARICOSIS V.Yu.BOGACHEV,A.I.KIRIENKO, I.A.ZOLOTUKHIN, A.Yu.BRYUSHKOV, O.V.KURAVLEVA S.I.Spasokukotsky Chair of Faculty Surgery with a Course of Cardiovascular Surgery and Surgical Phlebology, Faculty for Advanced Medical Training, Russian State Medical University, Moscow, Russia This paper describes the first results of endovasal laser obliteration of the greater sephenous vein in two patient groups (n=40) math varicosis. In 15 cases (control group), laser obliteration was employed during routine operation as an alternative to phlebectomy according to Babcock following crossectomy. In 25 patients (the main group), operation was performed without ligation of the saphenofemoral anastomo- sis. After puncture and catheterization according to Seldinger the greater saphenous vein was exposed to thermal action over the length from the osteal valve to the upper third of the leg. The follow up of the patients amounted to 12 months. The results obtained in the main patient group seem most interesting. Stable elimination of truncal varicosis could be attained in more than 90% of cases, which was associated with quick medicosocial rehabilitation, the minimal number of complications and an excellent cosmetic effect. KEY WORDS: varicosis, endovasal laser obliteration of the greater saphenous vein, EVLT, crossectomy. INTRODUCTION Elimination of the high veno-venous shunting and truncalvaricosiswithinthesystemofthegreatersaphenous vein (GSV) poses the main problem in the overwhelming majorityofpatientssufferingfromlowerextremityvaricosis (LEV). To decide this problem, use is usually made of the Babcock operation, either in its classic form or in more currentmodifications(inversionphlebectomy,PIN-strip- ping, cryophlebectomy and so forth). As far as the benefits of phlebectomy according to Babcock are concerned, it is worthwhilementioningitsradicalnessandagoodcosmetic effect.Atthesametimethisinterventionisnotinfrequently associated with an injury to the subcutaneous nerves and lymph collectors. Besides, large hematomas in the GSV and subcutis of the thigh induce a prolonged postoperative painful syndrome and decelerate the tempo of medicoso- cial rehabilitation of the patients. Therefore, bearing in mind the current tendencies in the development of phlebology oriented toward the treatment of patients with LEV primarily under out-
  • 94 каналеБПВиподкожножировойклетчаткебедравы- зывают длительный послеоперационный болевой синдром и замедляют темпы медико-социальной реабилитации пациентов. Вот почему, с учетом современных тенден- ций развития флебологии, ориентированной на лечение больных ВБВНК преимущественно в ам- булаторных условиях, приобретают большую акту- альность разработка и внедрение принципиально новых технологий лечения магистрального вари- коза в системе БПВ. В настоящее время на этом поле конкурируют методики, которые по механиз- му их действия можно разделить на химические (эхо-контролируемая foam-form склеротерапия) и физические (термические) — электрическая, радиочастотная и лазерная коагуляция. Среди термических способов эндовазальной облитерации БПВ первой была использована моно- или биполярная электрокоагуляция. Частые осложнения этого метода (ожоги, гиперпигмента- ция, тромбофлебиты, повреждение нервов и др.) практически полностью исключили его из совре- менной флебологической практики. Радиочастотная облитерация основана на свойствах некоторых сплавов разогреваться до высоких температур под воздействием радио- сигнала определенной частоты. Такая система (Closure™ system, VNUS Medical Technologies, США), состоящая из зонда (5 или 8 Fr) и генера- тора радиосигнала, предназначена для коагуля- ции магистральных подкожных вен. В настоящее время это оборудование широко применяется в специализированных клиниках США. Однако специалисты отмечают чрезвычайно высокую себестоимость этой процедуры (от 1000 до 1500 долларов США), что ограничивает ее внедрение во флебологических центрах Старого Света. Перспективным и, что немаловажно, более дешевым способом термической облитерации большой подкожной вены является эндовазальная лазерная коагуляция или EVLT (EndoVenous Laser Treatment). Этот метод, разработанный 5 лет назад и вошедший в клиническую практику в начале 2000 г., не без оснований называют технологией XXI века [1, 2]. В данной работе мы хотим пред- ставить первые в России результаты применения EVLT при варикозной болезни. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Для EVLT применяют компактные диодные лазеры, генерирующие луч в диапазоне пиков абсорбции гемоглобина и карбоксигемоглобина (810–980 нм). Мы использовали диодный ла- зер с длиной волны 940 нм (Medilas D, Dornier MedizinLaser GmbH). Доставку лазерного излуче- patient conditions, the development and introduction of the basically new technologies of the treatment of truncal varicosis within the GSV become a matter of growing concern. Today, in this area there compete techniques which, in terms of their action mechanism, can be divided into chemical (echo-controlled foam- form sclerotherapy) and physical (thermal) — electric, radio-frequency, and laser coagulation. As for the thermal methods of GSV obliteration, first used was mono- or bipolar electrocoagulation. Frequently occurring complications from this method (burns, hyperpigmentation, thrombophlebitis, injury to nerves,etc) completely, in fact, excluded its application from modern phlebology. Radio-frequency obliteration is based on the prop- erties of some alloys capable of warming up to the high temperatures under the action of radiosignal of definite frequency. Such system (ClosureTM System, VNUS Medical Technologies, USA) consisting of a probe (5 or 8 FΓ)endradiosignalgeneratorisintendedforcoagulationof the truncal saphenous veins. Nowadays this equipment is widelyusedatthespecializedclinicsoftheUSA.However, specialists mark an extremely high cost of this procedure (from 1000 to 1500 USD), which restricts its introduction into phlebologic centers of the Old World. Endovasal laser coagulation or EVLT (EndoVenous Laser Treatment) is assumed to be promising and, whet is of no less importance, is e cheaper method for thermal obliteration of the greater saphenous vein. This method developed 5 years ago and introduced into clinical practice in the early 2000 is not without reason called the technology of the XXl century [1, 2]. The aim of the present work is to describe the results obtained for the first time in Russia, concerning the use of EVLT in patients suffering from varicosis. MATERIALS AND METHODS EVLT requires the use of compact diode lasers gen- erating beam within the range of the peaks of hemoglobin end carboxyhemoglobin absorption (810–980 nm). We employed diode laser with a 940 nm wavelength (Medilas D, Dornier MedizinLaser GmbH.). Laser supply to the venous endothelium was brought about using a flexible light guide measuring 1 mm in external diameter (D- 6100-BF type, Dornier MedizinLaser GmbH). As a result of laser energy absorption by hemoglobin and its transformation to heat, red blood cells are de- stroyed to form steam microbubbles, with a temperature approximating 100°C. This effect known as vaporiza- tion forms the physical basis of EVLT. Such a high temperature destroys the venous endothelium followed by exposure of the subendothelial membrane which presents a surface marked by high-adhesive properties. Besides, in the area exposed to laser, a solid, quickly organized thrombus is formed. Both these processes do V.Yu.Bogachev et al.: Endovasal laser obliteration of the greater saphenous vein in patients with varicosis
  • 95 ния к эндотелию вены осуществляли с помощью гибкого световода с наружным диаметром 1 мм (тип D-6100-BF, Dornier MedizinLaser GmbH). В результате поглощения энергии лазера ге- моглобином и переводом ее в тепло разрушаются эритроциты и образуются микропузырьки пара с близкой к 100о С температурой. Этот эффект, из- вестный как вапоризация, является физической основой EVLT. Под действием столь высокой тем- пературы разрушается эндотелий вены и обнажается субэндотелиальная мембрана, которая является поверхностью с высокоадгезивными свойствами. Кроме этого, в зоне лазерного воздействия образу- ется плотный, быстро организующийся тромб. Оба этих процесса и приводят к надежной облитерации ствола и притоков БПВ. В исследование были включены 40 пациентов (35 женщин и 5 мужчин) в возрасте от 20 до 50 лет страдающих ВБВНК. Длительность заболевания ко- лебалась от 5 до 15 лет и в среднем составила 8,5±1,2 года. У всех больных клинически определялся ма- гистральный варикоз в системе БПВ на левой (30 наблюдений) или на правой (10 наблюдений) нижней конечности. Во всех случаях при ультразвуковом ангиосканировании был выявлен вертикальный рефлюкс крови через сафено-феморальное соустье, распространяющийся до верхней трети голени. Диа- метрБПВвприустьевомотделеколебалсяот0,7до1,5 см (в среднем 1,0±0,3 см). Наряду с косметическими жалобами (100%) пациенты жаловались на чувство тяжести (47,5%), распирающие боли (67,5%), ночные судороги (20%) и отеки (15%) в пораженной конеч- ности. Таким образом, тяжесть ХВН у пациентов, включенных в исследование, соответствовала 2–3 классам по классификации СЕАР. Все пациенты были разделены на две группы. В первую (контрольную) вошли 15 больных (15 конечностей), у которых эндовазальная лазерная коагуляция была выполнена после кроссэктомии. Вторую (основную) группу составили 25 пациентов, у которых вмешательство было проведено по ори- гинальной методике EVLT, то есть без лигирования сафено-феморального соустья. В контрольной группе операцию выполняли под спинальной анестезией. После предваритель- ной кроссэктомии выделяли БПВ в верхней трети голени. Затем в антеградном направлении про- водили лазерный световод и контролировали его появление в приустьевом отделе БПВ. Коагуляцию выполняли в импульсном режиме (мощность 15 Вт, продолжительность импульса и интервал между ними — по 1 сек) при обратной тракции световода с общим количеством импульсов 40–70 (в среднем 54±2). У всех пациентов дополнительно были про- изведены диссекция недостаточных перфорантных lead to reliable obliteration of the trunk and tributaries of the GSV. The study accrued 40 patients (35 women and 5 men) aged2:0to50years,sufferingfromLEV.Thediseasestand- ing varied from 5 to 15 years, with a mean of 8.5±1.2 years. Clinically,allthepatientswerefoundtohavevaricosisinthe GSVsystemontheleft(30cases)andontheright(10cases) lower extremity. In all the cases, ultrasound angle-scan- ning revealed vertical blood reflux via the saphenofemoral anastomosis,spreadinguptotheupperthirdoftheleg.The diameter of the GSV in the anastomotic area ranged from 0.7 to 1.5 cm (mean 1.0±0.3 cm). Apart from cosmetic complaints (100%), the patients complained of a sensa- tion of gravity (47.5%), bursting pains (67.5%), nocturnal seizures (20%), and edema in the involved extremity. So, the severity of CVI in patients who were entered into the study corresponded to classes 2–3 according to the CEAP classification. All the patients were distributed into two groups. The first(control)groupcomprised15patients(15extremities), who were provided endovasal laser coagulation after cros- sectomy. The second (main) group included 25 patients operatedonaccordingtotheoriginalEVLTtechnique,i.e. without ligation of the saphenofemoral anastomosis. In the control group, the operation was performed underspinalanesthesia.Afterpreliminarycrossectomythe GSV was exposed in the upper third of the leg. After that thelaserlightguidewasinsertedintheantegradedirection, makingcontrolofitsappearanceintheanastomoticsegment of the GSV. Coagulation was carried out in the impulse mode (power 15 Wt, duration of impulses and the interval betweenthemconstituted1s)atreverselightguidetraction, withatotalnumberofimpulsesbeingequalto40–70(mean 54±2).Inaddition,allthepatientswereprovideddissection of the incompetent perforating veins in the Gockette area and mini-phlebectomy of varicose tributaries of the GSV. In the main group, EVLT was performed according to the technique described by T.M.Proebstle et al [3]. At the boundary between the medium and upper third of the leg the trunk of the GSV was punctured and an 18G peripheral venous catheter (Figs.1A and B) was inserted into its lumen under the ultrasound guidance realized with the aid of the portable scanners Sonosite-180 Plus (a 7.5–10 MHz probe) or Sonosite iLook (a 5–10 MHz probe) (Sonosite, USA). Then the ultrasound probe was moved to the zone of the sapheno-femoral anastomosis. A flexible metal J-guide was passed through a cannula (Fig.2) followed by insertion of a 5F angiographic cath- eter. At ultrasonography the latter one is visible in the form of two parallel stripes providing a bright reflected echosig- nal (Fig.3). The catheter was deployed 1 cm distal to the upper tributary of the GSV (v.epigastrica superficialis). The laser light guide was inserted via the catheter and the egress of its active portion from the catheter was recorded on the display of the ultrasound scanner (Fig.4). В.Ю.Богачев и др.: Эндовазальная лазерная облитерация большой подкожной вены при варикозной болезни
  • 96 вен в зоне Коккета и минифлебэкто- мия варикозных притоков БПВ. В основной группе EVLT выполняли по методике, описан- ной Proebstle T.M. et al. [3]. Под ультразвуковым контролем, осу- ществляемым с помощью порта- тивных сканеров Sonosite-180 Plus (датчик частотой 7,5–10 МГц) или Sonosite iLook (датчик частотой 5–10 МГц) (SonoSite, США), на границе средней и верхней третей голени пунктировали ствол БПВ и устанавливали в ее просвет пери- ферический венозный катетер 18G (рис.1 А и Б). Затем ультразвуковой датчик перемещали в зону сафе- но-феморального соустья. Через установленную канюлю проводили The active portion of the light guide was deployed at a distance of 1 cm from the sephenofemoral anastomosis. Its final positioning was brought about under ultrasound guidance and with the aid of the axial beam, transil- lumination of which could be clearly seen through the skin of the thigh. After that infiltration anesthesia was performed along thecourseofthetrunkoftheGSV.Tothataimusewasmade of 0.25% novocaine (total consumption 250–300 ml) or of Klein solution for tumescent anesthesia (50 ml of 9% lido- caine,5mlof 8,4%sodiumchloride,10mgoftriamcinolon, 500 ml of saline or Ringer solution). The spreading of the anesthetic along the course of GSV trunk was controlled by ultrasoundcreatinganoriginal“waterpillow”which,onthe one hand, provided for constriction of GSV lumen end, on the other hand, served for heat elimination, protecting the paravasal tissues and skin from thermal injury. Laser coagulation was carried out in the impulse mode, wilth 1 s impulse duration and 1 s interval be- Рис.1. Установка периферического венозного катетера в ствол БПВ (верхняя треть голени): А — момент вмешательства: катетеризация БПВ под эхо-контролем, B — катетер установлен в вене; лоцируются две параллельные эхопо- зитивные полоски в просвете. Fig.1.InsertionoftheperipheralvenouscatheterintoGSVtrunk(upperthird of the leg): A — moment of interventions GSV catheterization under echo-guidance, B — the catheter is inserted into veins; two parallel echopositive stripes are visualized in the lumen. гибкий металлический J-проводник (рис.2), а затем и ангиографическийкатетер5F.Последнийприультра- звуковом исследовании виден в виде двух параллель- ных полос, дающих яркий отраженный эхосигнал (рис.3). Катетер устанавливали на 1 см дистальнее верхнего притока большой подкожной вены (v. epigastrica superficialis), и металлический проводник удаляли. По катетеру проводили лазерный световод и фиксировали выход его активной части из катетера на экране ультразвукового сканера (рис.4). Активную часть световода размещали на рассто- янии 1 см от сафено-феморального соустья. Окон- чательное его позиционирование осуществляли под контролем ультразвука и с помощью осевого луча, транслюминацию которого отчетливо наблюдали через кожные покровы бедра. После этого проводили инфильтрационную анестезию по ходу ствола большой подкожной вены. Для этого использовали 0,25%-ный раствор A B Рис.4. Момент появления тер- минальнойчастилазерногосве- товода из просвета катетера. Fig.4. Appearance of the terminal part of the laser light guide from catheter lumen. Рис.3. Катетер 5F в приустье- вом отделе БПВ. Отмечается начинающийся рефлекторный спазм вены. Fig.3. 5P catheter in the opening segmentofGSP.Theincipientreflex spasm of the vein is recorded. Рис.2. J-проводник установлен в приустьевом отделе БПБ не- посредственно под сомкнутыми створками остиального клапана. Fig.2.J-guideisdeployedintheopen- ing segment of GSV directly under closedcuspsoftheostealvalve. V.Yu.Bogachev et al.: Endovasal laser obliteration of the greater saphenous vein in patients with varicosis
  • 97 новокаина (общий расход 250–300 мл) или раствор Klein для тумесцентной анестезии (1%-ный раствор лидокаина — 50 мл, 8,4%-ный раствор соды — 5 мл, триамцинолон — 10 мг, физиологический раствор или раствор Рингера — 500 мл). Распространение анестетика по ходу ствола БПВ контролировали с помощью ультразвука, создавая своеобразную “во- дяную подушку”, которая, с одной стороны, обеспе- чивала сужение просвета БПВ, а с другой — служила для отведения тепла, предохраняя паравазальные ткани и кожу от термического поражения. Лазерную коагуляцию выполняли в импульсном режиме с длительностью импульса в 1 сек, интерва- лом между импульсами в 1 сек и мощностью 15 Вт. Генерация импульса сопровождалась световой (от- четливо видимой через кожные покровы) и звуковой индикацией. После каждого импульса производили обратную тракцию световода на 5–7 мм. Общее ко- личество импульсов колебалось от 65 до 96 (в среднем 74±1). После полного извлечения световода в проек- ции БПВ на бедре укладывали марлевый валик или латексные подушечки, а место пункции на голени закрывали с помощью специального пластыря Steri- Strip (3М, США). Для создания компрессионного бандажа использовали бинты средней растяжимости (Putterbinde, Hartmann, Германия) или эластический чулок II класса (Sigvaris, Ganzoni, Швейцария). С целью профилактики тромбоэмболических осложнений 12 пациентам с исходным диаметром приустьевого отдела БПВ более 10 мм назначали эноксапарин (Клексан®, Aventis Pharma) в про- филактической дозировке (20 мг под кожу живота 1 раз в сутки) в течение 5 дней. Первую инъекцию выполняли тотчас после EVLT. Сразу же после опе- рации пациента активизировали и спустя 2–3 часа отпускали домой. Динамический ультразвуковой контроль в обеих группах проводили на 1-е и 10-е сутки после вмешательства. В дальнейшем исследование повто- ряли через 3, 6 и 12 месяцев. При этом оценивали не только состояние ствола БПВ по данным анги- осканирования, но и достигнутый клинический результат (регресс симптомов ХВН, исчезновение варикозных вен). РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Продолжительность операции в контрольной группе (с учетом временных затрат на спинальную анестезию) колебалась от 60 до 120 мин (80±12 мин). В основной группе вмешательство (с момента подачи пациентавоперационнуюдоналожениякомпрессион- ного бандажа) занимало от 35 до 60 мин (45±8 мин). В ближайшем послеоперационном периоде обезболивание с использованием производных кетопрофена потребовалось всем пациентам конт- tween impulses (power 15 Wt). Impulse generation was associated with light (distinctly visible through the skin) and sound indication. After each impulse a 5–7 mm reverse traction of the light guide was performed. The total number of impulses varied from 65 to 96 (mean 74±1). After complete removal of the light guide in the GST projection a gauze torus or latex pads were placed on the thigh and the puncture site was closed by means of a special Steri-Strip plaster (3H, USA). To create the compression bandage, medium-elasticity bandages (Put- terbinde, Hartmann, Germany) or class II elastic stock- ings (Sigvaris, Ganzoni, Switzerland) were used. In order to prevent thromboembolic complications, 12 patients with an initial over 10 mm diameter of the anastomotic segment of the GSV were administered enoxaparin (Clexan®, Aventis Pharma) in a prophylactic dose (20 mg under abdominal skin once a day) for 5 days. The first injection was made right after EVLT. Promptly after operation the patient was activated and discharged home after 2–3 hours. The dynamic ultrasound control in both groups was carried out on the first and the 10th day after intervention. Later on the examination was repeated after 3, 6 and 12 months.Itistobenotedthatduringexaminations,weevalu- atednotonlytheGSVtrunkaccordingtotheangioscanning data but also the clinical result attained (regression of CVI symptoms, disappearance of varicose veins). RESULTS AND DISCUSSION The length of operation in the control group (with regard to time consumption for spinal anesthesia) ranged from 60 to 120 min (80±12 min). In the main group, the intervention (from patient delivery to the operating room to application of compression bandage) lasted 35 to 60 min (45±8 min). In the immediate postoperative period, anesthesia using ketoprofen derivatives was required by all the control group patients and by only 4 (16%) main group patients. Activation of the control group patients could be realized after only 4–6 hours, right after stoppage of the spinal motor block whereas the main group patients were discharged home 2 hours later. WhileperformingEVLTwehadepossibilityof trac- ing an immediate GSV response to laser exposure with the aid of ultrasound scanning. Right after procedure we recorded spasm of GSV trunk and its large tributar- ies of such intensity, which did not allow differentiation between them and adjacent tissues. Ultrasonography performed on the 1st and 10th days revealed the analogous changes in GSV trunk in patients of both main and control groups. The diam- eter of the GSV was equal to the initial one, the blood flow was absent from the vessel, and homogeneous echopositive inclusions were visualized in its lumen. At compression by the probe the venous diameter re- В.Ю.Богачев и др.: Эндовазальная лазерная облитерация большой подкожной вены при варикозной болезни
  • 98 рольной, и лишь 4 больным (16%) основной группы. Активизацию больных контрольной группы удалось осуществить лишь через 4–6 часов, сразу же после прекращения спинального моторного блока, в то время как пациенты основной группы уже через 2 часа были отпущены домой. При выполнении EVLT мы имели возможность проследить с помощью ультразвукового сканирова- ния немедленную реакцию БПВ на лазерное воз- действие. Сразу же после процедуры был отмечен спазм ствола БПВ и ее крупных притоков такой выраженности, что дифференцировать их от окру- жающих тканей не представлялось возможным. Ультрасонография, выполненная на 1-е и 10-е сутки, выявила сходные изменения ствола БПВ у пациентов как основной, так и контрольной групп. Диаметр БПВ был равен исходному, кровоток по сосуду отсутствовал, а в его просвете визуализиро- вались гомогенные эхопозитивные включения. При компрессии датчиком диаметр вены не изменялся. То есть, ультразвуковая картина соответствовала тотальному тромбозу БПВ. Следует отметить, что таких признаков острого варикотромбофлебита, как удвоенный контур, утолщение стенки вены и размытость ее границ не было. При физикальном осмотре в основной группе на 10-е сутки отмечено уменьшение калибра крупных варикозных притоков БПВ на бедре, прежде отчет- ливо визуализировалившихся. Мы связываем это с прекращением высокого вено-венозного сброса и облитерацией устьев этих притоков. В сроки до 6 месяцев у всех пациентов основной и контрольной групп кровоток по БПВ на бедре от- сутствовал, а диаметр вены сократился до 3–4 мм. При динамическом наблюдении за пациентами контрольной группы в сроки до 12 месяцев ни в одном случае не было восстановления кровотока по стволу БПВ. Через 12 месяцев у двоих пациентов ос- новной группы (8,0 %) отмечена реканализация БПВ в верхней трети бедра при отсутствии ретроградного потока крови. В остальных случаях удалось визуали- зировать лишь приустьевой отдел БПВ (диаметром не более 5 мм) на протяжении 2–3 см с отсутствием остиального рефлюкса. Ствол БПВ на бедре диф- ференцировать не удалось. Мы полагаем, что он подвергся соединительнотканной трансформации. Клинические признаки рецидива заболевания от- сутствовали во всех случаях. Структура и частота послеоперационных ослож- нений в основной и контрольной группах представ- лены на диаграмме 1. Обращает на себя внимание достоверно более высокая частота образования послеоперационных гематом и развития паресте- зии в контрольной группе (p<0,01), что связано с очевидной большей травматичностью вмешательс- mained unchanged, i.e. the ultrasound picture correlated with total thrombosis of the GSV. It should be mentioned that there were no signs of acute varicothrombophlebitis such as the double contour, the thickening of the venous wall and blur. Physical examination of the main group patients car- ried out on the 10th day revealed a decrease in the caliber ofmajorvaricoseGSVtributariesonthethigh,whichwere distinctlyvisualizedbefore.Weholdthatthisislinkedwith interruptionofthehighveno-venousshuntingandoblitera- tion of the anastomoses of these tributaries. Within the period as long as 6 months all the main and control group patients demonstrated the absence of blood flow from the GSV on the thigh and reduction of the venous diameter to 3–4 mm. The follow up of the control group patients over the period as long as 12 months failed to recognize blood flow restoration in GSV trunk. Twelve months later two (8%) patients of the main group showed GSV recanalization in the upper third of the thigh associated with the absence of retrograde blood flow. In the remaining cases, we could visualize only the anastomotic segment of the GSV not over 5 mm in diameter and 2–3 cm long, with the lack of osteal reflux. The trunk of the GSV on the thigh could not be differentiated. It may be assumed that it had undergone connective tissue transformation. No clinical signs of the disease recurrence were observed in all the cases. The structure and incidence of postoperative com- plications in the main and control groups are presented in diagram 1. The significantly higher incidence of post- operative hematomas and development of paresthesia in the control group (p<0.01)) merits attention, which may be related to evidently greater traumatism of interven- tion. Hematoma formation in the group treated by EVLT may be explain ed by the burning out of the venous wall rather than by its perforation by the laser light guide [3]. The relatively high incidence of local skin burns in the control group confirms that it may be advisable to cre- ate a “water pillow” for heat elimination when using la ser coagulation. In the main group, a single case of such skin burn was recorded directly at the site of GSV trunk puncture on the leg as a result of an “excess” impulse due to the removal of the light guide. In all the cases, the development of thrombophlebitis may be related to the violation of the instructions for the compression regimen. The signs of thrombophlebitis were removed for 3 to 5 days after administration of local hypothermia, intramuscular injections of ketoprofen (in a dose of 3.0 once a day), and application of heparin gels. Of greet interest is a comparative analysis of the course of complaints made by the main and control group patients (diagrams 2 and 3). The higher rates of the res- toration of operated extremity function end, therefore, of social activity of the patients who had undergone EVLT are evident. V.Yu.Bogachev et al.: Endovasal laser obliteration of the greater saphenous vein in patients with varicosis
  • 99 тва. Образование гематом в группе, меченой EVLT, объясняется не перфорацией лазерным световодом стенки вены, а ее прожиганием [3]. Относительно высокая частота локальных ожогов кожи в конт- рольной группе подтверждает целесообразность создания “водяной подушки” для отведения тепла при использовании лазерной коагуляции. В основ- ной группе единственный случай ожога кожи был отмечен непосредственно в месте пункции ствола БПВ на голени в результате “лишнего” импульса при извлечении световода. Развитие тромбофлебита во всех случаях мы связываем с нарушением предписаний по компрес- сионному режиму. Явления тромбофлебита были купированы в течение 3–5 дней после назначения локальной гипотермии, внутримышечных инъек- ций кетопрофена (3,0×1 раз в сутки) и аппликации гепариновых гелей. Большой интерес представляет сравнительный анализ динамики жалоб пациентов основной и кон- трольной групп (диаграммы 2 и 3). Очевидны более высокие темпы восстановления функции опериро- ванной конечности, а следовательно, и социальной активности у больных, подвергшихся EVLT. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Эндовазальная лазерная облитерация без ра- зобщения сафено-феморального соустья является эффективным и безопасным методом ликвидации высокого вено-венозного сброса и магистрально- го варикоза в системе большой подкожной вены. Отсутствие болевого синдрома, прекрасный косме- тический результат, а также быстрая социальная реа- билитация являются несомненными достоинствами этого метода. Корректное выполнение процедуры минимизирует риск тромбоэмболических и других осложнений. В то же время, небольшие сроки на- CONCLUSION Endovasal leser obliteration without disengagement of the saphenofemoral anastomosis is an effective end safe method for elimination of the high veno-venous shunting and truncal varicosis in the system of the greater saphe- nous vein. The disappearance of the painful syndrome, an excellent cosmetic effect as well as a quick social rehabilitation are undoubtful advantages of this method. Correct procedure performance minimizes the risk of thrombo embolic and other complicetions. At the same time the minor periods of the follow up do not allow to estimate the radicalness of elimination of the truncal reflux within the GSV system. Formation of the final judgement about the genu- ine potential of EVLT and indications for its use requires further collection of the clinical material and studies of the long-term results of intervention. В.Ю.Богачев и др.: Эндовазальная лазерная облитерация большой подкожной вены при варикозной болезни Количествопациентов No.ofpatients Гематомы Hematomas Ожог Burn Парестезия Paresthesia Тромбофлебит Thrombophlebitis EVLT Контроль Control Диаграмма 1. Cтруктура и частота послеопера- ционных осложнений в основной и контрольных группах (n=40). Diagram1.Thestructureandincidenceofpostoperative complications in the main and control groups (n=40). Диаграмма 2. Динамика жалоб пациентов в конт- рольной группе (n=15). Diagram 2. The course of complaints made by control group patients (n=15). Количествопациентов No.ofpatients Косметический дефект Cosmetic defect Боль Pain Судороги Seizures Отек Edema Тяжесть Gravity До лечения Before treatment 10 суток The 10th day 3 месяца 3 months 6 месяца 6 months 12 месяца 12 months Количествопациентов No.ofpatients До лечения Before treatment 10 суток The 10th day 3 месяца 3 months 6 месяца 6 months 12 месяца 12 months Косметический дефект Cosmetic defect Боль Pain Судороги Seizures Отек Edema Тяжесть Gravity Диаграмма 3. Динамика жалоб пациентов в группе EVLT (n=25). Diagram 2. The course of complaints made by EVLT patients (n=25).
  • 100 блюдения не позволяют пока оценить радикальность устранения стволового рефлюкса в системе БПВ. Для вынесения окончательного суждения об истинных возможностях EVLT и показаниях к этому методу необходимо дальнейшее накопление клини- ческого материала и изучение отдаленных результа- тов вмешательства. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1. Navarro L., Min R.J., Bone C. Endovenous Laser: A New Minimally Invasive Method of Treatment for Адрес для корреспонденции: Богачев В.Ю., Ленинский проспект, д. 8, корп. 6, Москва, 117049 Россия Тел.: 236–9151, E-mail: phlebo-union@mtu-net.ru Correspondence to: Bogachev V.Yu., Leninsky prospekt 8, bldg.6, Moscow, 117049 Russia Tel.: 236–9154 E-mail: phlebo-union@mtu-net.ru V.Yu.Bogachev et al.: Endovasal laser obliteration of the greater saphenous vein in patients with varicosis Varicose Veins-Preliminary Observations Using an 810 nm Diode Laser. Dermatol. Surg. 2001; 27: 2: 117–122. 2. Merchant R.F., DePalma R.G., Kabnick L.S. Endo- vascular obliteration of saphenous reflux: A multi- center study. Journal of Vascular Surgery. 2002; 35: 6: 1190–1196. 3. Proebstle T.M., Lehr H.A., Kargl A., Espinola-Klein C., Rother W., Bethge S., Knop J. Endovenous treatment of the greater saphenous vein with a 940-nm diode laser: Thrombotic occlusion after endoluminal thermal damage by laser-generated steam bubbles. Journal of Vascular Surgery. 2002; 35: 4: 729–736.