Editor
A.V. Pokrovsky
Editorial Board
K.G. Abalmasov
Yu.V. Belov
D.F. Belojartsev
A.V. Gavrilenko
V.N. Dan
D.N. Dzhibladze...
3
ЮБИЛЕЙ
Виктор Сергеевич Савельев
AНГИОЛОГИЯ
Периферическая макрогемодинамика при
облитерирующем атеросклерозе артерий
ни...
СОДЕРЖАНИЕ CONTENTS
4
Ruptures of abdominal aortic aneurysms.
The clinical course and classification
P.O.Kazanchyan, V.A.P...
Ангиология и сосудистая хирургия том 9 №1/2003 Angiology and Vascular Surgery Vol.9 No1/2003
6
24 февраля 2003 г. исполняе...
7
Ряд исследований был посвящен вопросам
диагностики и хирургического лечения нарушений
мезентериального кровообращения и ...
Ангиология и сосудистая хирургия том 9 №1/2003 Angiology and Vascular Surgery Vol.9 No1/2003
9
PERIPHERAL
MACROHEMODYNAMIC...
10
nied by myocardial dystrophy and diabetic cardiomyop
athy, type II – by ischemic heart disease [2]. Type II DM
and athe...
11
PATIENTS AND METHODS
The study included 55 patients with lower limb
atherosclerosis, mean age 64.5±1.1 (from 50 to 83) ...
12
Ultrasonic classification of atherosclerotic plaques
was used according to their echogenicity [14]: I type —
homogeneou...
13
he has become able to walk without rest. Ultrasonogra
phy revealed significant changes in peripheral circula
tion and A...
14
Calcified atherosclerotic plaques were present in
all three groups, but more frequent — in the 1st
one, ap
proximately ...
15
Features of vascular lesions in aorta and shin ar
teries significantly differed in the 1st
and 3rd
groups. The
most spe...
16
of the 1st
group. It was shown that arterial diameter in
crement varied from 0% to 13% with average 4.8% (nor
mal value...
17
уплотнены, неравномерно утолщены и сужали про
свет сосуда на 50–70%. Частота обнаружения утол
щения и уплотнения стенок...
18
Было обнаружено, что при СД она находится в
пределах от 0 до 13%, в среднем составляя 4,8%
(при норме 20,9±0,6 %). При ...
19
бедренной артерии и (несколько в меньшей степе
ни) в артериях голеней при практически полном
отсутствии глубокой артери...
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Acx 1 2003
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Acx 1 2003

1,553

Published on

Published in: Health & Medicine
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total Views
1,553
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
1
Actions
Shares
0
Downloads
5
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Acx 1 2003

  1. 1. Editor A.V. Pokrovsky Editorial Board K.G. Abalmasov Yu.V. Belov D.F. Belojartsev A.V. Gavrilenko V.N. Dan D.N. Dzhibladze I.I. Zatevakhin A.I. Kirienko A.A. Kiritchenko L.S. Kokov V.M. Koshkin G.D. Konstantinova E.P. Pantchenko V.I. Prokubovsky V.A. Sandrikow M.L. Semenovsky V.E. Sinitsyn A.A. Spiridonov International Editorial Board P. Balas, Greece P.R.F. Bell, UK J. Bergan, USA E.B. Cooperberg, Israel I.N. Grishin, Belarus R.H. Dean, USA B.C. Eikelboom, Netherlands P. Fiorani, Italy R.M. Greenhalgh, UK J.D. Gruss, Germany L.H. Hollier, USA Sh.I. Karimov, Uzbekistan H. Muller Wiefel, Germany A. Nicolaides, UK J.W. Norris, Canada D. Raithel, Germany T.S. Riles, USA H.J. Safi, USA M. Szostek, Poland S.N. Tkhor, Latvia V.I. Triponis, Lithuania F.J. Veith, USA J.H.N. Wolfe, UK C.K. Zarins, USA АНГИОЛОГИЯ И СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ ANGIOLOGY AND VASCULAR SURGERY Главный редактор А.В. Покровский Редколлегия К.Г. Абалмасов Ю.В. Белов Д.Ф. Белоярцев А.В. Гавриленко В.Н. Дан Д.Н. Джибладзе И.И. Затевахин А.И. Кириенко А.А. Кириченко Л.С. Коков В.М. Кошкин Г.Д. Константинова Е.П. Панченко В.И. Прокубовский В.А. Сандриков М.Л. Семеновский В.Е. Синицын А.А. Спиридонов Международная редколлегия П. Балас, Греция П.Р.Ф. Белл, Великобритания Дж. Берган, США Е.Б. Куперберг, Израиль И.Н. Гришин, Беларусь Р.Х. Дин, США Б.К. Экельбоум, Нидерланды П. Фиорани, Италия Р.М. Гринхал, Великобритания Й.Д. Грусс, Германия Л.Х. Холлиер, США Ш.И. Каримов, Узбекистан Х. Мюллер Вифель, Германия А. Николаидис, Великобритания Дж.В. Норрис, Канада Д. Райтель, Германия Т.С. Райлс, США Х.Дж. Сафи, США М. Шостек, Польша С.Н. Тхор, Латвия В.И. Трипонис, Литва Ф.Дж. Вис, США Дж.Х.Н. Вольф, Великобритания К.К. Заринш, США О С Н О В А Н В 1 9 9 4 F O U N D A T I O N Y E A R 1 9 9 4 Подписной индекс для РФ 47433Подписной индекс для стран СНГ 80383 WEB сайт Российского Общества Ангиологов и Сосудистых Хирургов http//www.angiolsurgery.org
  2. 2. 3 ЮБИЛЕЙ Виктор Сергеевич Савельев AНГИОЛОГИЯ Периферическая макрогемодинамика при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей и сахарном диабете 2 типа В.С.Савельев, В.М.Кошкин, Е.М.Носенко, Л.В.Дадова, О.А.Грачева, И.В.Кошкина, В.Ф.Агафонов Катамнез больных с экстракраниальной патологией сонных артерий и ишемическими нарушениями мозгового кровообращения Д.Н.Джибладзе, А.Г.Аминтаева, О.В.Лагода, В.Г.Ионова ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ РАДИОЛОГИЯ Первый опыт эндоваскулярного стентирования подвздошных вен при посттромбофлебитической болезни С.А.Капранов, С.Г.Гаврилов, Ì.À.×åðêà ø è í ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА Возможности дуплексного сканирования при реконструкции магистральных вен И.М.Игнатьев, С.Ю.Ахунова, Р.А.Бредихин Неинвазивная диагностика основных форм венозной гипертензии у больных варикозной болезнью Б.С.Суковатых, Л.Н.Беликов, О.Н.Родионов, М.Б.Суковатых ФЛЕБОЛОГИЯ Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей — современные проблемы диагностики, классификации, лечения А.В.Покровский, С.В.Сапелкин Проблема послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений в хирургической практике А.И.Кириенко, О.Д.Мишнев, М.Ш.Цициашвили, В.Ф.Агафонов Клиническая оценка тяжести флебопатии на основе детализации симптома тяжелых ног Ю.Т.Цуканов, А.Ю.Цуканов ХИРУРГИЯ Влияние кардиального статуса и артериальной гипертензии на результаты хирургического лечения больных с аневризмами брюшной аорты старше 70 лет А.В.Покровский, В.Н.Дан, А.М.Златовчен, С.А.Ильин Небольшие аневризмы брюшной аорты Дж.Р.Пистолезе, А.Ипполини, Л.Ди Джулио, Дж.Де Виро, Дж.Вентуризо ANNIVERSARY Victor Sergeevich Savelyev ANGIOLOGY Peripheral macrohemodynamics in patients withlower limb arteriosclerosis obliterans and type II diabetes mellitus V.S.Saveljev, V.M.Koshkin, E.M.Nosenko, L.V.Dadova, O.A.Gracheva, I.V.Koshkina, V.F.Agafonov The follow up of patients with extracranial pathology of the carotid arteries and ischemic disorders of cerebral circulation D.N.Dzhibladze, A.G.Amintaeva, O.V.Lagoda, V.G.Ionova INTERVENTION RADIOLOGY The first experience with endovascular stenting of the iliac veins in patients suffering from post thrombophlebitic disease S.A.Kapranov, S.G.Gavrilov, M.A.Cherkashin RADIAL DIGNOSIS Duplex scanning potential at reconstruction of main veins I.M.Ignatiev, S.Yu.Akhunova, R.A.Bredikhin Noninvasive diagnosis of the main forms of venous hypertension in patients with varicosity B.S.Sukovatykh, L.N.Belikov, O.N.Rodionov, M.B.Sukovatykh PHLEBOLOGY Lower limb chronic venous insufficiency: contemporary problems in diagnosis, classification and treatment A.V.Pokrovsky, S.V.Sapelkin The problem of postoperative venous thromboembolic complications in general surgery A.I.Kirienko, O.D.Mishnev, M.Sh.Tsitsiashvili, V.F.Agafonov Clinical assessment of phlebopathy severity by specification of leg heaviness symptom Yu.T.Tsoukanov, A.Yu.Tsoukanov SURGERY Effect of the cardial status and arterial hypertension on the results of surgical treatment of patients over 70 years with abdominal aortic aneurysms A.V.Pokrovsky, V.N.Dan, A.M.Zlatovchen, S.A.Ilyin Small abdominal aortic aneurysms G.R.Pistolese, A.Ippoliti, L.Di Giulio, G.De Vivo, G.Ventoruzzo Ангиология и сосудистая хирургия том 9 №1/2003 Angiology and Vascular Surgery Vol.9 No1/2003 CONTENTSСОДЕРЖАНИЕ 6 9 26 29 36 46 58 65 70 76 78 6 9 21 29 36 46 53 61 67 71 78
  3. 3. СОДЕРЖАНИЕ CONTENTS 4 Ruptures of abdominal aortic aneurysms. The clinical course and classification P.O.Kazanchyan, V.A.Popov, P.G.Sotnikov Surgical treatment of patients with renovascular hypertension secondary to aneurysmal lesions of the renal arteries Yu.V.Belov, A.N.Kosenkov, A.B.Stepanenko Results of primary reconstructions in patients with lesion of the tibial arteries A.V.Troitsky, Ye.R.Lysenko, R.I.Khabazov, P.Yu.Orekhov, P.Yu.Parshin, V.I.Korolev, N.V.Ustyantseva, Ye.D.Malyutina, A.V.Nishchenko The long term results of surgical treatment of critical lower limb ischemia by autotransplantation using different tissues V.G.Samodai, Yu.A.Parkhisenko, N.A.Yatsenko, M.N.Kuleshova, A.I.Morenko, K.N.Starchenkov, A.A.Ivanov, N.F.Lablyuk The clinical diagnosis of cranial nerve injuries at operations on the carotid arteries Al.An.Fokin, A.V.Kuklin, G.N.Belskaya, M.Yu.Kuznetsova, D.I.Aiekhin, S.P.Zotov, I.V.Vardugin, Ye.I.Sundukova CASE REPORT Sinus rhythm recovery in a patient with atrial fibrillation following lysis of left atril thrombi after polonged therapy by indirect anticoagulants E.S.Kropacheva, A.A.Zagraj, E.S.Bykova, D.M.Ataullakhanova, S.P.Golitsyn, E.P.Panchenko Stenting of left common carotid artery kinking in the region of carotid subclavian anastomosis in a patient operated for occlusion of left subclavian artery A.Yu.Zajtsev, A.Yu.Stojda, V.E.Smirnov, A.C.Evdokimov Dislocation of the closing element of the disk mechanical graft at aortic valve replacement A.N.Korostelev, G.I.Kuntsevich, A.Ye.Zotikov, B.B,Chernyak, M.V.Ilyina, I.Ye.Ter Khachaturova, G.V.Solopova PRACTICAL MEDICINE Treatment and rehabilitation policy of patients with lower extremity stump ischemia G.K.Zoloev THE REPORT OF BOARD Разрывы аневризм брюшной аорты. Особенности клинического течения и классификация П.О.Казанчян, В.А.Попов, П.Г.Сотников Хирургическое лечение больных вазоренальной гипертензией, обусловленной аневризматическими изменениями почечных артерий Ю.В.Белов, А.Н.Косенков, А.Б.Степаненко Результаты реконструктивных операций у больных с поражением артерий голени А.В.Троицкий, Е.Р.Лысенко, Р.И.Хабазов, П.Ю.Орехов, П.Ю.Паршин, В.И.Королев, Н.В.Устьянцева, Е.Д.Малютина, А.В.Нищенко Отдаленные результаты хирургического лечения критической ишемии нижних конечностей с помощью аутотрансплантации различными тканями В.Г.Самодай, Ю.А.Пархисенко, Н.А.Яценко, М.Н.Кулешова, А.И.Моренко, К.Н.Старченков, А.А.Иванов, Н.Ф.Лаблюк. Клиническая диагностика повреждений черепных нервов при операциях на сонных артериях Ал.Ан.Фокин, А.В.Куклин, Г.Н.Бельская, М.Ю.Кузнецова, Д.И.Алехин, С.П.Зотов, И.В.Вардугин, Е.И.Сундукова КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ Случай восстановления синусового ритма у больного мерцательной аритмией после лизиса тромбов в левом предсердии и его ушке на фоне длительной терапии непрямыми антикоагулянтами Е.С.Кропачева, А.А.Заграй, Е.С.Быкова, Д.М.Атауллаханова, С.П.Голицын,Е.П.Панченко Стентирование перегиба левой общей сонной артерии в области каротидно подключичного анастомоза у больной, оперированной по поводу окклюзии левой подключичной артерии А.Ю.Зайцев, А.Ю.Стойда, В.Е.Смирнов, А.Г.Евдокимов Дислокация запирательного элемента дискового механического протеза во время протезирования аортального клапана А.Н.Коростелев, Г.И.Кунцевич, А.Е.Зотиков, Б.Б.Черняк, М.В.Ильина, И.Е.Тер Хачатурова, Г.В.Солопова В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ Тактика лечения и реабилитации больных с ишемией культи нижней конечности Г.К.Золоев ОТЧЕТ ПРАВЛЕНИЯ 89 101 102 113 114 122 128 132 137 138 84 91 102 109 114 122 125 129 133 138
  4. 4. Ангиология и сосудистая хирургия том 9 №1/2003 Angiology and Vascular Surgery Vol.9 No1/2003 6 24 февраля 2003 г. исполняется 75 лет выда ющемуся хирургу, академику Российской акаде мии наук и Российской академии медицинских наук Виктору Сергеевичу Савельеву. Его жизнен ный путь начался в 1928 г. в селе Пахотный Угол Там бовской области. Еще буду чи студентом 2 го Москов ского государственного ме дицинского института им. Н.И. Пирогова Виктор Сер геевич окончательно решил, что его будущее — только хирургия. После окончания в 1951 г. института он был ос тавлен на кафедре факуль тетской хирургии, руководи мой в то время академиком А.Н.Бакулевым. Благодаря полной самоотдаче, незауряд ным способностям и необы чайному трудолюбию Виктор Сергеевич прошел путь от ординатора до профессора и с 1967 г. стал преемником А.Н.Бакулева в качестве за ведующего кафедрой. На ее базе В.С.Савельев создал академичес кую группу, ряд научно исследовательских лабора торий (ангиологии, рентгеноконтрастных и внут рисердечных методов исследования, эндоскопии, анестезиологии и реанимации), курсы анестезио логии и реанимации, сердечно сосудистой хирур гии и хирургической флебологии ФУВ. Виктору Сергеевичу свойственны высокоразвитая научная интуиция, постоянный поиск наиболее актуальных и сложных проблем хирургии и умение находить принципиально новые решения. В течение 35 лет В.С.Савельев был главным хирургом Российской Федерации и многие годы — Председателем Российского общества хирургов. Он же — главный редактор журналов “Грудная и сер дечно сосудистая хирургия” и “Флеболимфология”. В.С.Савельев является почетным членом ряда зару бежных научных и хирургических обществ, награж ден международной Золотой медалью “Выдающему ся хирургу мира”. Его многолетняя плодотворная деятельность отмечена орденами Ленина, Трудово го Красного Знамени, За заслуги перед отечеством IV степени, медалями. В 1988 г. Виктору Сергеевичу присвоено звание Героя социалистического труда. С именем В.С.Савельева тесно связано ста новление и развитие отечественной кардиохирур гии: разработка и практическое внедрение методов зондирования сердца и ангиокардиографии, (что во многом способствовало созданию новой отрасли клинической медицины — рентгеноангиологии), впер вые проведенный глубокий анализ расстройств гемо динамики при врожденных и приобретенных пороках сердца, послуживший осно вой методов их лечения, внедрение в клиническую практику метода эндова зальной окклюзии открыто го артериального протока. Большое внимание В.С.Савельев уделял хирур гическому лечению наруше ний сердечного ритма, что привело к созданию ориги нальной модели электрокар диостимулятора. Под руководством Виктора Сергеевича в 70 х годах в клинике была проведена серия эксперимен тальных исследований по трансплантации сердца, результаты которых отражены в многочисленных публикациях и нескольких диссертациях. Широкую известность и признание получи ли работы В.С.Савельева в области сосудистой хи рургии, в частности, разработка методов протези рования бифуркации аорты и безымянных артерий. В 1957 г. им впервые в нашей стране была выполне на хирургическая коррекция стеноза аорты. Руко водимая им клиника является пионером в изучении проблемы острой непроходимости магистральных артерий конечностей, располагая наибольшим в мире опытом. В условиях клиники и эксперимента были изучены суть ишемического синдрома, био химические, морфологические и гемодинамические расстройства, создана новая клиническая класси фикация стадий острой ишемии, признанная все ми сосудистыми хирургами. Под руководством В.С.Савельева проведены исследования по изуче нию патогенеза и усовершенствованию методов ди агностики хронической артериальной недостаточ ности нижних конечностей, а также критической ишемии нижних конечностей. ВИКТОР СЕРГЕЕВИЧ САВЕЛЬЕВ (к 75 летию со дня рождения)
  5. 5. 7 Ряд исследований был посвящен вопросам диагностики и хирургического лечения нарушений мезентериального кровообращения и аневризмам аорты. Изучена эффективность различных вариан тов тромболитической терапии при острых тромбо зах артерий нижних конечностей. В 1975 г. за большой вклад в развитие хирургии аорты и ее вет вей В.С.Савельеву присуждена Государственная премия СССР. Трудами В.С.Савельева и его учеников во многом определены новые, перспективные направ ления флебологии, касающиеся варикозной болез ни вен нижних конечностей, посттромбофлебити ческой болезни и острых венозных тромбозов. Им впервые были выполнены реконструктивные опе рации при окклюзии верхней полой вены, тром бэктомия при болезни Педжета Шреттера, опера тивные вмешательства по поводу острых тромбозов магистральных вен таза и нижних конечностей. Большое внимание было уделено осложнениям этих заболеваний, в частности тромбоэмболии ле гочной артерии, методам ее профилактики, хирур гического и консервативного лечения. Под руко водством В.С.Савельева была проведена серия исследований расстройств гемостаза и реологии крови при заболеваниях сосудов. Накопленный опыт лег в основу организации в Москве службы экстренной ангиологической помощи, включаю щей выездные бригады. Признанием полученных в этой области достижений явилось присуждение В.С.Савельеву в 1990 г. Государственной Премии Российской Федерации. В сфере интересов В.С.Савельева и его шко лы находились также вопросы хирургического ле чения заболеваний легких и патологии органов брюшной полости. Результаты многогранной пло дотворной научной деятельности В.С.Савельева обобщены в монографиях: “Рентгенологическое ис следование при врожденных пороках сердца” (1960), “Зондирование и ангиография при врожден ных пороках сердца” (1961), “Блокада сердца” (1967), “Хирургическое лечение окклюзии верхней полой вены и ее притоков” (1967), “Эмболия би фуркации аорты и магистральных артерий конеч ностей” (1970), “Болезни магистральных вен” (1972), “Тромбоэмболия легочных артерий” (1979), “Острая непроходимость аорты и магистральных артерий конечностей” (1987), “Массивная эмболия легочных артерий” (1990), “Критическая ишемия нижних конечностей” (1997). В 2001 г. под редак цией академика В.С.Савельева опубликовано фун даментальное руководство по флебологии. Более 40 лет Виктор Сергеевич отдает все свои знания и опыт подготовке учеников и меди цинских кадров в лучших традициях отечествен ной медицины. Его ученики трудятся по всей стране и за ее рубежами, под руководством В.С.Са вельева подготовлено 70 докторов и более 180 кан дидатов медицинских наук. Виктор Сергеевич Савельев (к 75 летию со дня рождения) Редколлегия журнала “Ангиология и сосудистая хирургия” поздравляет Виктора Сергеевича со славным юбилеем и желает ему долгих лет жизни, счастья и здоровья!
  6. 6. Ангиология и сосудистая хирургия том 9 №1/2003 Angiology and Vascular Surgery Vol.9 No1/2003 9 PERIPHERAL MACROHEMODYNAMICS IN PATIENTS WITH LOWER LIMB ARTERIOSCLEROSIS OBLITERANS AND TYPE II DIABETES MELLITUS V.S.SAVELJEV, V.M.KOSHKIN, E.M.NOSENKO, L.V.DADOVA, O.A.GRACHEVA, I.V.KOSHKINA, V.F.AGAFONOV Clinics of Faculty Surgery, Russian State Medical University, Central Clinical Hospital, Medical Center of General Management Department of the President of RF, Moscow, Russia The paper presents characteristic features of lower limb atherosclerotic lesions in patients with diabetes melli tus: more prominent calcification of vascular wall (involv ing media), frequent involvement of distal vascular segments and a symmetry of lesions. Typical variants are shown in images obtained with duplex angioscanning. The authors conclude that there are no principal differences in the course of lower limb arteriosclerosis obliterans between diabetics and non diabetics. Nevertheless some special features were mentioned, particularly in clinical manifestation of inter mittent claudication that can be attributed to concurrent diabetic neuropathy. Difficulties in clinical interpretation of lower limb arterial insufficiency for patients with diabe tes mellitus determine the necessity of obligatory examina tion of peripheral vasculature. The authors advocate the discrete subclinical stage of the disease with increased rate of vascular accidents. The data may be interesting for angiologists, vascu lar surgeons, endocrine legists and other medical professions. KEY WORDS: pathogenesis, arteriosclerosis obliterans, diabetes mellitus, diabetic neuropathy, vascular wall, atherosclerotic plaque, ultrasonic angioscaning. INTRODUCTION Vascular pathology in type II diabetes mellitus (DM) — the most common type of diabetes — is so typi cal that it appeared reasonable to distinguish it into a spe cial entity of cardiovascular diseases [1]. Diabetic angiopathy takes place in vast majority of diabetics. Its consequences include polyneuropathy, retinopathy, neph ropathy and lower limb trophic disturbances. Diabetic angiopathy and “diabetic foot” are acknowledged rather as a component of diabetes mellitus then its termination. The character of cardiovascular lesions depends on the type of diabetes. Type I DM usually is accompa ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ МАКРОГЕМОДИНАМИКА ПРИ ОБЛИТЕРИРУЮЩЕМ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ И САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 2 ТИПА В.С.САВЕЛЬЕВ, В.М.КОШКИН, Е.М.НОСЕНКО, Л.В.ДАДОВА, O.А.ГРАЧЕВА, И.В.КОШКИНА, В.Ф.АГАФОНОВ Клиника факультетской хирургии Российского государственного медицинского университета, Центральная клиническая больница медицинского Центра Управления делами Президента РФ, Москва, Россия В работе изложены особенности атеросклероти ческого поражения артерий нижних конечностей на фоне сахарного диабета, которые заключаются в более выраженной кальцификации сосудистой стенки (в том числе срединной оболочки), частом поражении дисталь ных отделов сосудистого русла и симметричности. Иллюстрированный материал демонстрирует типичные варианты поражения сосудов, выявленные с помощью дуплексного ангиосканирования. Авторы при ходят к выводу, что облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей при сахарном диабете и без него не имеет принципиальных различий, хотя от личается некоторыми особенностями, в частности, клиническими проявлениями синдрома перемежающей ся хромоты. Это связано с наличием сопутствующей диабетической нейропатии. Трудность клинической интерпретации проявлений артериальной недоста точности нижних конечностей определяет необходи мость обязательного исследования у больных сахарным диабетом периферического сосудистого русла. Авто ры отмечают также необходимость выделения суб критической стадии заболевания, когда особенно велико число сосудистых катастроф. Полученные данные могут представлять инте рес для ангиологов, сосудистых хирургов, эндокрино логов и врачей других специальностей. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: патогенез, облитерирующий атеросклероз, сахарный диабет, диабетическая ней ропатия, сосудистая стенка, атеросклеротическая бляшка, ультразвуковое ангиосканирование. ВВЕДЕНИЕ Развитие сосудистых поражений при сахар ном диабете (СД) 2 типа (наиболее распространен ном варианте СД) является настолько характерным, АНГИОЛОГИЯ ANGIOLOGY
  7. 7. 10 nied by myocardial dystrophy and diabetic cardiomyop athy, type II – by ischemic heart disease [2]. Type II DM and atherosclerosis are even thought to be genetically related. Atherosclerotic progress in type II DM is char acterized by Monckeberg calcification and intimal dif fuse fibrosis with rapid progression, malignant course and frequent medically resistant lower limb trophic distur bances [3, 4]. This results in annual 2.8–4.5 million high amputations in diabetics throughout the world. Repeat amputations are also very common with mortality rate reaching 15–28% [5, 6]. Different assessments estimate the rate of diabetic lower limb lesions from 8 to 80% [7–10]. This dispersion can be explained by the fact that some authors esteem only manifestedchanges,othersincludeinitialdisturbancesthat can be diagnosed only instrumentally. According to Levin et al. [11] the prevalence of lower limb lesions among pa tients suffering from DM for 20 years exceeds 80%. Atherogenesis in DM has some special features [12] with more pronounced lipid peroxidation and attenuation of antioxidant mechanisms. The same is true for disorders of lipid metabolism. In hyperglycemic and hyperinsuli naemic environment liver begins utilizing fat acids as an alternative source of energy and producing large amount of triglycerides from glucose. This results in the elevation of very low density lipoproteins (VLDL) in serum and decrease of antiatherogenic α cholesterol. Hyperinsulne mia promotes in these patients abdominal obesity that serves as fat acid deposition. The most deep and irreversi ble changes in lipoprotein metabolism are caused by con junction of glycosylation and peroxidation. Appearance of glycosylated lipoproteins in blood triggers autoimmune processes and formation of autoantibodies. Formed im mune complexes penetrate into arterial wall and potenti ate atherosclerosis development by mechanisms of autoimmune pathological processes. End products of li poprotein glycosylation (reorganized and structured glu cose protein complexes) disturb endothelial function and thus facilitate adhesion of blood cells to endothelium and penetrationof monocytes/macrophagesintovascularwall. Along with clinically prominent lesions of arteri al wall extreme significance have so called subclinical forms that are often accompanied (especially in combi nation with arterial hypertension) by such critical events as myocardial infarction, stroke and drastic aggravation of lower limb ischemia. Lethal outcome is not uncom mon in such cases. The risk increases when DM is long lasting. Kuler et al. [13] attribute to subclinical forms of vascular lesions those with ankle brachial index (ABI)≥0.9, thickened carotid arterial wall stenosed up to 25% and marked ECG changes. The present study is devoted to the comparison of arteriosclerosis obliterans in pelvic and lower limb arter ies in diabetics and non diabetics as well as to clinical manifestation of arterial insufficiency. V.S.Saveljev et al.: Peripheral macrohemodynamics in patients with lower limb arteriosclerosis obliterans and type II diabetes mellitus что послужило основанием для определения его как заболевания сердечно сосудистой системы [1]. Ди абетическая ангиопатия имеет место у подавляюще го большинства данных больных. Ее последствиями являются полинейропатия, ретинопатия, нефропа тия и трофические расстройства в нижних конечно стях. Становится общепринятым, рассматривать диабетическую ангиопатию и “диабетическую сто пу” не как финал СД, а как его составляющие. Характер поражения сердечно сосудистой системы при разных типах СД различен. При СД 1 го типа, например, чаще наблюдаются дистрофия миокарда и диабетическая кардиопатия, а при СД 2 го типа обычно наблюдается ИБС [2 ]. Есть даже мнение, что СД 2 го типа и атеросклероз тесно свя заны между собой генетически. Для атеросклероти ческого процесса при СД характерно развитие кальцифицирующего склероза Менкеберга и диф фузного фиброза интимы с быстрым прогрессиро ванием, злокачественным течением и с частым развитием трофических расстройств в нижних ко нечностях, трудно поддающихся лечению [3, 4]. В результате ежегодно в мире при СД выполняется 2,8–4,5 миллиона высоких ампутаций. Также вели ко число повторных ампутаций, летальность при которых достигает 15–28% [5, 6]. Частота поражения сосудов нижних конечно стей при СД составляет, по разным данным, от 8 до 80% [7–10] (такой разброс зависит от того, что одни авторы учитывают лишь выраженные изменения, другие и начальные изменения, выявляемые толь ко при использовании специальных методов иссле дования). По мнению M.E.Levin et al. [11] у лиц, страдающих СД свыше 20 лет, частота поражения нижних конечностей превышает 80%. Процесс атерогенеза при СД имеет существен ные отличия [12]. Для него более характерны липид ная пероксидация и снижение антиоксидантной защиты. Имеются также значительные особенности в расстройствах липидного обмена. В условиях ги пергликемии и гиперинсулинемии печень исполь зует жирные кислоты в качестве альтернативного энергосубстрата и начинает синтезировать из глю козы большое количество триглицеридов. Это сопро вождается повышенным содержанием в крови липопротеидов очень низкой плотности и снижени ем антиатерогенного α холестерина.Гиперинсулине мия способствует развитию у данных больных абдоминального ожирения, играющего роль депо жирных кислот. Особенно к глубоким и необрати мым изменениям в липопротеидах приводит соче тание гликозилирования с пероксидацией. В ответ на появление в крови гликозилированных липоп ротеидов развиваются аутоиммунные процессы с образованием антител к ним. Возникшие иммунные
  8. 8. 11 PATIENTS AND METHODS The study included 55 patients with lower limb atherosclerosis, mean age 64.5±1.1 (from 50 to 83) — 42 (76%) men aged from 50 to 81 (mean age 64.1±1.2) and 13 women aged from 52 to 83 (mean age 65.6±2.6). Arterial hypertension was detected in 80% of pa tients, in 76% ischemic heart disease was diagnosed ac cording to WHO criteria. Functional class II of angina predominated in 95% of patients, the rest cases were re ferred to functional class I. Circulation insufficiency of NYHA functional class I–II was diagnosed in 53%. Ten patients had experienced previous “vascular accidents” — 5 strokes and 5 myocardial infarcts (in age of 51–71). In 9 from 10 cases those accidents took place in the absence of manifested lower limb arterial insufficiency, namely at the subclinical stage. Three strokes had occurred be fore the diagnosis of DM was established and 2 — after that. In 7 cases vascular accidents appeared against the hypertension background. Criteria of exclusion from the study were: decom pensation of peripheral circulation, functional class III– IV of ischemic heart disease, acute myocardial infarction, NYHA functional class III–IV of congestive heart dis ease, cerebrovascular disorders. According to the study objectives patients were di vided into 3 groups. The 1st group included 30 patients (20 men and 10 women, aged from 52 to 83, mean age 64.6±1.5) with lower limb arteriosclerosis obliterans (LLAO) and DM. The 2nd group consisted of 16 patients with LLAO but without DM (14 men, 2 women, aged from 51 to 81, mean age 66.7±2.0). The 3rd group num bered 9 patients (8 men, 1 woman aged from 50 to 71, mean age 64.6±2.4) with DM and subclinical form of peripheral arterial pathology. There were no significant differences in age and sex between groups. Thus there were 39 patients with DM (1st and y groups) including 79% with moderate and 21% with se vere clinical status. In 3 patients toe trophic ulcers were revealed, practically all of 39 patients demonstrated dif ferent stages of diabetic neuropathy. The following methods of examination were used: • Doppler ultrasonography with measurement of region al systolic pressure and ABI calculation with “Porta dop 2” (GMS, France) and “Biomed” (Russia). • Color duplex scanning with “Sonos 2500” and “Sonos 5500” (Hewlett Packard, USA), “Acuson 128 XP/10” (USA). Linear probes 7.5 and 7.0 MHz were used. Hemo dynamically significant stenoses were accepted at 50% level. • Along with the assessment of nature and severity of pel vic and lower limb arterial lesions, elasticity of common femoral artery was evaluated as a per cent difference of its diameter in systole and diastole, namely a systolic diame ter gain. The point of diameter measurement was stand ardized at 2 cm below femoral artery bifurcation. комплексы проникают в артериальную стенку, спо собствуя развитию атеросклероза по механизмам, описываемым аутоиммунной теорией патогенеза данного заболевания. Конечные продукты гликози лирования липопротеидов (преобразованные и структурированные глюкозо белковые комплексы) нарушают функцию эндотелия, способствуя тем самым адгезии на нем клеток крови и проникнове нию в сосудистую стенку моноцитов/макрофагов. Наряду со случаями явно выраженного пора жения артериального русла, крайне важное значе ние для определения лечебной тактики и прогноза заболевания имеют так называемые субклиничес кие формы, при которых (особенно при сочетании с артериальной гипертензией) часто развиваются такие критические события как инфаркт миокар да, инсульт или резкое усиление ишемии нижних конечностей. Это нередко сопровождается леталь ным исходом. Риск развития данных событий при субклиническом поражении сосудистого русла выше у пациентов с длительно существующим СД. По мнению L.H.Kuller et al. [13], к субклиническим формам поражения сосудов относятся те случаи, когда лодыжечно плечевой индекс (ЛПИ) равен или превышает 0,9, утолщены стенки сонных арте рий с их стенозированием до 25%, а также регист рируются изменения на ЭКГ. Данная работа посвящена сравнению харак тера поражения артерий таза и нижних конечностей при облитерирующем атеросклерозе в сочетании с СД и без него, а также описанию некоторых особен ностей клинических проявлений артериальной не достаточности при данных заболеваниях. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Всего обследовано 55 больных с атеросклеро тическим поражением артерий нижних конечностей в возрасте от 50 до 83 лет (средний возраст 64,5±1,1 года). Мужчин было 42 (76%) в возрасте от 50 до 81 года (в среднем 64,1±1,2 года). Средний возраст жен щин составил 65,6±2,6 года (от 52 до 83 лет). 80% обследованных больных страдали артери альной гипертензией. У 76% имелась ИБС, диагно стированная в соответствии с рекомендациями экспертов ВОЗ. Преобладали больные со стенокар дия II функционального класса (ФК) (95% больных); остальные были отнесены к I ФК. Недостаточность кровообращения I–II ФК по NYHA имелась у 53% пациентов. У 10 больных в прошлом (в возрасте от 51 до 71 года) наблюдались “сосудистые катастро фы” — 5 инсультов и 5 инфарктов миокарда, при чем у 9 больных из них они случились еще до манифестации артериальной недостаточности ниж них конечностей, то есть в субклинической стадии. В.С.Савельев и др.: Периферическая макрогемодинамика при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей и сахарном диабете 2 типа
  9. 9. 12 Ultrasonic classification of atherosclerotic plaques was used according to their echogenicity [14]: I type — homogeneous echonegative (soft homogenous plaque); II type —predominately echonegative (heterogeneous plaque with prevailing soft component); III type — pre dominately echopositive (heterogeneous plaque with pre vailing hard component); IV type — homogeneous echopositive (hard homogenous plaque); V type — cal cified plaque. Plaque size was distinguished as local (small) and large (extended flat or concentric). Clinical manifestation of lower limb arterial in sufficiency was assessed, as well as the severity of neu ropathy (dysesthesia, numbness, paresthesia, sense of heaviness, edema, pain, heat, weakness, chilliness). Statistics was calculated with SPSS 10.0 software. Mean differences were calculated with dispersion analy sis and Student t test. Pearson χ2 test was used to evalu ate rate differences. The sample sizes (bn) in statistical analysis were estimated by multiplication of patient number (n) and number of affected vascular segments (b). Statistically significant level was estimated at p<0.05. RESULTS Analysis of patient’s complaints showed that about one third of LLAO diabetics demonstrated atypical man ifestations of intermittent claudication syndrome that could be divided into 3 variants. Some patients were pain less or could walk for significantly longer distance then usually possible for their ABI decrease. Others, on con trary, complained of persistent and severe pain and other unpleasant clinical sings unrelated to walking. The most common was combination of manifested intermittent claudication with different neurological complaints. The following clinical sings of lower limb arterial insufficiency can be referred to the first variant: • numbness sensation in legs after slow walking without rest (ABI varying from 0.48 to 0.6); • feeling of heaviness in legs, sometimes just from the start of walking, but patient is able to walk without rest (ABI=0.6–0.8). The second variant of lower limb arte rial insufficiency in DM patients included: • pain in affected leg (in the whole limb or only in distal part) with onset readily from the walk beginning, per sisting despite the rest (ABI=0.5–1.0); • permanent leg pain without essential relief after bend ing legs down from bed (ABI=0.55–0.75); • permanent sense of burning in affected leg during walk ing, patients often do not differentiate it from pain (ABI=0.42–0.58); It must be pointed out that there was no direct con elation between ABI value and severity of neuropathy. The following case report can serve as an example. Complaints of patient N. initially were typical for intermittent claudication syndrome, but in 3 years, while neuropathy and atherosclerosis have been progressing, V.S.Saveljev et al.: Peripheral macrohemodynamics in patients with lower limb arteriosclerosis obliterans and type II diabetes mellitus Три инсульта возникли до выявления СД и два — на его фоне. Из 5 инфарктов миокарда три также случились до развития СД и 2 — на его фоне. В 7 случаях указанные выше события произошли на фоне гипертонической болезни. Больных с декомпенсацией периферическо го кровообращения, страдающих ишемической бо лезнью сердца III–IV функциональных классов (ФК), острым инфарктом миокарда, застойной сердечной недостаточностью III–IV ФК по NYHA и нарушением мозгового кровообращения в иссле дование не включали. В соответствии с задачами исследования больные были разделены на 3 группы. В 1 ю груп пу вошли 30 больных (20 мужчин и 10 женщин), имеющих облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей (ОААНК) на фоне СД. Их возраст колебался от 52 до 83 лет (в среднем 64,6±1,5 лет). Во 2 ю группу включили 16 больных ОААНК без СД (14 мужчин, 2 женщин; возраст в среднем 66,7±2,0 лет с колебаниями от 51 до 81 года). 3 ю группу составили 9 больных (8 мужчин и одна женщина) в возрасте 64,6±2,4 года (от 50 до 71 года), имеющих субклиническую форму пора жения периферических сосудов и СД. Между всеми группами больных статистичес ки значимых различий по возрасту и полу не было. Из 39 пациентов, страдающих СД (1 я и 3 я группы), у 79% наблюдалось среднее и у 21% — тя желое течение СД. На момент исследования у трех больных имелись трофические язвы пальцев стоп. Практически все больные 1 й и 3 й групп (97% слу чаев) имели признаки диабетической нейропатии разной степени выраженности. Использовали следующие методы исследо вания: • ультразвуковую допплерографию с измерением регионарного систолического давления и расчетом ЛПИ на приборах “Portador 2” фирмы GMS (Фран ция) и “Биомед” (Россия); • цветное дуплексное сканирование на ультразву ковых аппаратах “Sonos 2500” и “Sonos 5500” (оба фирмы Hewlett Packard, США) и “Acuson 128 XP/10” (США). Использовали линейные датчики частотой 7,5 и 7,0 МГц. Гемодинамически значимым счита ли стенозирование просвета артерий более 50% по диаметру; • наряду с оценкой характера и степени поражения артерий таза и нижних конечностей определяли эла стичность общей бедренной артерии как разницу между ее диаметром в систолу и диастолу, выражен ную в процентах, то есть систолическое увеличение диаметра. Измерения производили в стандартной точке, расположенной на расстоянии 2 см от бифур кации бедренной артерии.
  10. 10. 13 he has become able to walk without rest. Ultrasonogra phy revealed significant changes in peripheral circula tion and ABI=0.53 (usually this corresponds with 150–200 m of walking ability). It can be explained by the regression of intermittent claudication signs along with neuropathy progression. Consecutive therapy res tituted clinical sings of intermittent claudication and walking has become painful forcing the patient to stop every 180–220 m. Described variants of clinical manifestation of lower limb arterial insufficiency could be attributed to concurrent diabetic neuropathy. Microcirculation dis turbances play an important role in its genesis. This can explain the development of foot gangrene in some pa tients with preserved mainstream circulation. We also have made an attempt to correlate the timing of DM and LLAO onset (naturally both DM and arteriosclerosis obliterans appear before their clinical manifestation). In 35 patients (16 women and 19 men) mean age 65, DM lasted for 12 years in average (from 1 to 30 years), LLAO — for 3.5 years (from 3 months to 15 years). It means that in 86% of cases DM preceded atherosclerotic lesions in lower limbs by 9–10 years (im plying distinct atherosclerosis with typical clinical fea tures). Certainly, subclinical forms appeared earlier, but their onset remained unknown in the absence of spe cial diagnostic measures. Thus LLAO in most of our cases developed against DM background in mean age of 63 (from 40 to 74). In other words our data evidence that DM had no essential influence on the timing of LLAO development. Only in 4 patients LLAO appeared before DM (in age of 41, 52, 70 and 73). Unlike lower limb atherosclerotic lesions ischemic heart disease and hypertension used to develop practi cally simultaneously with DM — in 86% and 91% of cases, respectively. The nature of atherosclerotic plaques in lower limb arteries in both groups is presented in Fig.1. Dense homogeneous plaques (IV type) prevailed in non diabetic LLAO patients (46% of cases). In the 1st and 3rd groups they appeared far seldom — in 19% and 12%, respectively. Calcified atherosclerotic plaques (V type) were more typical for combination of LLAO and DM (30% of cases). In the 2nd and 3rd groups these plaques were located in 19% and 17% of cases. Unstable soft plaques were extremely rare in the 1st and 2nd groups, in the 3rd group they were absent. Large atherosclerotic plaques were equally fre quent in the 1st and 2nd groups (21% cases) and seldom in the 3rd group. Small plaques were more common in the 3rd group (20%), multiple — in the 1st and 2nd groups, then in the 3rd (14%, 17% and 7%, respectively). Local ization of calcified atherosclerotic plaques in large pel vic and lower limb arteries is presented in Fig.2. Использовали ультразвуковую классифика цию атеросклеротических бляшек, учитывающую их акустическую плотность [14], согласно которой раз личали: 1 й тип — однородный эхонегативный (мяг кая гомогенная бляшка), 2 ой тип — преобладающе эхонегативный (гетерогенная бляшка с преоблада нием мягкого компонента), 3 й тип — преобладаю ще эхопозитивный (гетерогенная бляшка с преобла данием плотного компонента), 4 й тип — однород ный эхопозитивный (плотная гомогенная бляшка), 5 й тип — кальцинированная бляшка. По размеру различали локальные (мелкие) и крупные (протя женные плоские и концентрические) бляшки. Оценивали клинические проявления артери альной недостаточности нижних конечностей, а также наличие и выраженность нейропатии (нару шения чувствительности, онемение, парестезии, чувство тяжести в ногах и отеки, боль, чувство жже ния, слабость в ногах, повышенная зябкость). Результаты исследования обработаны с приме нением статистического пакета программ SPSS 10.0. Определяли значения среднего (М), ошибки среднего значения (m). Для оценки достоверности различий между средними величинами применяли дисперсион ный анализ и t критерий Стьюдента. Различия в про порциях оценивали методом хи квадрат Пирсона. При применении статистических критериев объем выбор ки (bn) определяли из расчета количества пациентов в группе (n), умноженного на соответствующее количе ство сосудистых бассейнов (b). Статистически значи мым считали уровень достоверности р< 0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ Анализ предъявляемых жалоб показал, что примерно у трети больных с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей на фоне СД имеют место нетипичные проявления синдрома перемежающейся хромоты, которые можно разде лить на 3 варианта. Часть больных либо вообще не ощущала боли в ногах при ходьбе, либо они могли пройти расстояние существенно большее, чем обыч но наблюдается при подобной степени снижения ЛПИ. Другая часть больных, наоборот, жаловалась на чрезмерно выраженные и постоянные боли или другие крайне неприятные проявления заболевания, не зависящие от ходьбы. Наиболее же часто встре чались пациенты, у которых синдром перемежаю щейся хромоты клинически определялся, но на фоне различных жалоб неврологического характера. К первому варианту клинических проявле ний артериальной недостаточности нижних конеч ностей можно отнести следующие: • медленную ходьбу без остановки с ощущением лишь онемения в ногах (ЛПИ при этом колебался в пределах 0,48–0,6); В.С.Савельев и др.: Периферическая макрогемодинамика при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей и сахарном диабете 2 типа
  11. 11. 14 Calcified atherosclerotic plaques were present in all three groups, but more frequent — in the 1st one, ap proximately equally localizing in aorta, iliac and femo ral arteries — from 68% to 80%. In deep femoral arteries their occurrence fell to 25% and increased again in pop liteal and shin arteries. In the 2nd group calcified plaques were most fre quent in common and superficial femoral arteries (63% and 48%, respectively). In abdominal aorta and iliac ar teries this type of plaques was twice less frequent (33.3% and 30.0%, respectively) then in the 1st group. Deep fem oral arteries were affected similarly (35%) to the 1st group. Unlike in aorta and iliac arteries, occurrence of calcified plaques in common, deep femoral and popliteal arteries insignificantly differed between the 1st and 2nd groups. Calcification in posterior tibial arteries was re vealed in all groups, but much more often in the 1st group (50% of cases), then in the 2nd (31%) or the 3rd (14%). Differences were statistically significant. In the 3rd group occurrence of this plaque type varied from 0.5 to 14% excluding superficial femoral ar tery, where it was present almost in 25% of cases. Occurrence of occlusions in pelvic and lower limb arteries in the 1st and 2nd groups is presented in Fig.3 (in the 3rd group with subclinical stage of disease there were no arterial occlusions). Usually occlusions were visual ized in superficial femoral artery (in the 2nd group more often, then in the 1st , 48% and 29%, respectively). Pop liteal artery in both groups was occluded in 6–7% of cas es. Significant difference in occlusion prevalence was demonstrated for tibial arteries: 22% in the 1st and 10% in the 2nd groups. Total number of occlusions and stenoses in the 1st group was significantly higher then in the 2nd . Maximal amount of stenoses in both groups were detected in com mon femoral artery. Besides, bilateral occlusions were present in 63% of DM patients (1st group), bilateral stenoses — approx imately in 50%; in the 2nd group — 37.5% and 12.5%, respectively. Structure analysis of vascular wall lesions showed that all patients of the 1st group demonstrated signs of Monckeberg calcified media sclerosis. The most distinct media sclerosis was visualized in superficial femoral and posterior tibial arteries. In superficial femoral arterial wall there was impossible to differentiate intima media com plex. Small calcified components were present producing alternating hyper and hypoechogenic vertical “bands” from calcium inclusions and their shadows. Walls of pos terior tibial artery were essentially condensed, unevenly thickened thus narrowing vascular lumen by 50–70%. Aortic wall thickening and condensation was significantly higher in the 1st group (100%), then in the 3rd group (66%). Typical for LLAO plaques of different echogenicity and length were visualized in common femoral artery. V.S.Saveljev et al.: Peripheral macrohemodynamics in patients with lower limb arteriosclerosis obliterans and type II diabetes mellitus • появление только чувства усталости в ногах (иног да сразу же после начала ходьбы); при этом боль ной может идти без остановки (ЛПИ=0,6–0,8). При втором варианте жалобы, предъявляемые боль ными ОААНК с СД, были следующими: • боль в пораженной конечности (во всей ноге или только в дистальных отделах), возникающая сразу после начала ходьбы и сохраняющаяся в последу ющем, несмотря на остановку (ЛПИ=0,5–1,0); • постоянные сильные боли в ногах. При этом опус кание ноги с кровати не приносит существенного облегчения (ЛПИ=0,55–0,75); • постоянное чувство жжения в пораженной конеч ности при ходьбе (ЛПИ=0,42–0,58), которое боль ные нередко не дифференцируют с болью. Следует отметить, что явной зависимости между выраженностью нейропатии и величинами ЛПИ нет. Для примера можно привести следующее на блюдение. В начале заболевания больной предъявлял ти пичные для синдрома перемежающейся хромоты жалобы, но через 3 года, при дальнейшем прогрес сировании нейропатии и атеросклеротического процесса стал ходить, не останавливаясь. При этом ультразвуковое исследование показало наличие зна чительных изменений периферической гемодина мики с ЛПИ равным 0,53 в более пораженной ко нечности (при этом больные обычно могут пройти 150–200 м). Данный феномен является следствием регресса клинических проявлений синдрома переме жающейся хромоты на фоне прогрессирующей ней ропатии. В последующем, на фоне лечения, клини ческие проявления синдрома перемежающейся хромоты восстановились: больной стал ощущать боль в пораженной конечности при ходьбе, застав ляющую его останавливаться через 180–220 м. Описанные выше варианты клинических проявлений артериальной недостаточности нижних конечностей объясняются наличием сопутствую щей диабетической нейропатии, в генезе которой крайне важную роль играют нарушения микроцир куляции. Именно этим можно объяснить развитие у ряда больных гангрены пальцев стоп при сохра ненном магистральном кровотоке. Мы попытались также выявить зависимость между сроками развития СД и ОААНК (вполне по нятно, что как СД, так и облитерирующий атероск лероз начинаются раньше их клинической манифе стации). У 35 больных (16 женщин и 19 мужчин) со средним возрастом 65 лет длительность СД состав ляла в среднем 12 лет (колебалась от 1 до 30 лет), а ОААНК — 3,5 года (от 3 месяцев до 15 лет), то есть в 86% случаев сначала развивался СД, а затем, через 9–10 лет, атеросклеротическое поражение артерий
  12. 12. 15 Features of vascular lesions in aorta and shin ar teries significantly differed in the 1st and 3rd groups. The most specific variants of vascular wall changes in LLAO diabetics are presented in Fig.4–8. We assessed arterial wall elasticity (the ability of arterial diameter extension during systole) in 22 patients нижних конечностей (имеется в виду явно выражен ный атеросклероз, когда у больных появляются ха рактерные для данного заболевания клинические признаки). Вполне естественно, что этому предше ствовали субклинические формы, сроки возникно вения которых при отсутствии специальных целе направленных исследований неизвестны. Таким образом, ОААНК в большинстве слу чаев возникал уже на фоне СД при среднем возрасте больных 63 года (от 40 до 74 лет). Иначе говоря, СД, по нашим данным, не оказывал существенного вли яния на сроки развития ОААНК. Лишь у 4 больных ОААНК возник до СД (двое из них были в то время возраст 41 и 52 года, двое других — 70 и 73 года). В отличие от атеросклеротического пораже ния артерий нижних конечностей, ишемическая болезнь сердца и гипертоническая болезнь разви ваются практически одновременно с началом СД — в 86% и 91% случаев соответственно. Характер атеросклеротических бляшек в ар териальном русле нижних конечностей в обеих группах больных для наглядности представлен гра фически на рис.1. Рис.1 демонстрирует преобладание плотных гомогенных атеросклеротических бляшек (4 й тип) у больных ОААНК без СД (46% встречаемости). У пациентов 1 й и 3 й групп они наблюдались гораз до реже — в 19% и 12% случаев соответственно. Кальцинированные атеросклеротические бляшки (5 й тип) наиболее характерны для пациентов ОААНК в сочетании с СД (30% случаев). Во 2 й и 3 й группах такие бляшки лоцировали в 19 и 17% случаев. Нестабильные мягкие бляшки визуализи ровались крайне редко в 1 й и 2 й группах больных, а в 3 й группе они вообще отсутствовали. Крупные атеросклеротические бляшки оди наково часто встречались у больных 1 й и 2 й групп (21% случаев) и редко в 3 й группе. Мелкие бляш ки характерны для больных 3 й группы (20%), мно жественные чаще имели место в первых двух группах больных (14 и 17%, соответственно), а в 3 й группе — в 7% случаев. Локализация кальцинированных атероскле ротических бляшек в крупных артериях таза и ниж них конечностей представлена на рис.2. Кальцинированные атеросклеротические бляшки встречались у всех больных, но значитель но чаще в 1 й группе, где они практически с равной частотой выявлены в аорте, подвздошных и бедрен ных артериях — от 80 до 68%. В глубокой артерии бедра частота их снижается до 25% и вновь возрас тает в подколенной артерии и артериях голени. У больных 2 й группы кальцинированные ате росклеротические бляшки наиболее часто регистри ровались в общих и поверхностных бедренных В.С.Савельев и др.: Периферическая макрогемодинамика при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей и сахарном диабете 2 типа Рис.1. Характер атеросклеротических бляшек в сосудистом русле нижних конечностей в группах сравнения (указан 95% ный доверительный интервал). Fig.l. The distribution of different atherosclerotic plaques in lower limb arteries in three groups of patients (with 95% CI). Рис.2. Локализация кальцинированных атерос клеротических бляшек в артериях таза и ниж них конечностей. ОПА – общая подвздошная артерия; НПА – наружная подвздошная артерия; ОБА – общая бедренная артерия; ПБА – поверхностная бедренная артерия; ГАБ – глубокая артерия бедра; ПА – подколенная артерия; ЗББА – задняя большеберцовая артерия. Fig.2. Localization of calcified atherosclerotic plaques in pelvic and lower limb arteries. CIA – common iliac artery; EIA – external iliac artery; CFA – common femoral artery; SFA – superficial femoral artery; DFA – deep femoral artery; PA – popliteal artery ; PTA — posterior tibial artery.
  13. 13. 16 of the 1st group. It was shown that arterial diameter in crement varied from 0% to 13% with average 4.8% (nor mal value 20.9±0.6%), for distinct occlusion — 4.2% and calcification — 3.2%. In arteriosclerosis obliterans with out DM arterial wall elasticity varied from 6 to 13%, mean 9.5%. It was of great interest to assess the state of vascu lar wall in patients with ABI≥0.9, that is in subclinical forms of disease. Among diabetics there were 21 such limbs, in non diabetics —18 limbs. ABI in diabetics ranged from 0.9 to 2.1, in non diabetics — from 0.9 to 1.13. The difference between these groups comprised mainly of arterial calcification (86% in diabetics and 28% in non diabetics) and vascular condensing (66% and 44%, respectively). The results are in good agreement with published data on vascular wall elasticity and evidence an increased risk of thrombotic processes in DM patients. DISCUSSION The data promote further quality improvement in diagnosis of peripheral arterial diseases (primarily ultra sonography) and adequacy of therapeutic interventions (both conservative and surgical) that must be chosen in the view of pathophysiological features of atherosclerot ic process against the DM background. Major difficulties arise in assessment of clinical manifestations of LLAO concurrent with diabetes be cause of neuropathy present in almost every such a pa tient. This fact strengthen the importance of instrumental examination of peripheral circulation. The data analysis has revealed that lower limb ar teriosclerosis obliterans in diabetics developed usually about 10 years later then the onset of DM (in the same age as for usual atherosclerosis), unlike ischemic heart disease and hypertension that in most of cases had a si multaneous course. Nevertheless in diabetics subclini V.S.Saveljev et al.: Peripheral macrohemodynamics in patients with lower limb arteriosclerosis obliterans and type II diabetes mellitus артериях (63 и 48% соответственно). Почти вдвое реже у больных данной группы, по сравнению с 1 й группой, регистрировали бляшки в брюшном отде ле аорты и подвздошных артериях (33,3 и 30,0 % слу чаев). Частота поражения глубокой артерии бедра (35%) мало отличалась от группы больных, имевших СД (1 я группа). Различия в частоте обнаружения бляшек в общих, глубоких бедренных и подколенных артери ях между обеими группами больных были недосто верными, в отличие от частоты кальцинированных бляшек в подвздошных артериях и аорте. Явления кальциноза в задних большеберцо вых артериях зарегистрированы во всех группах больных, но значительно чаще они визуализирова лись в 1 й группе (в 50% случаев). Во 2 й группе они имели место у 31%, в 3 й группе у 14% боль ных. Различия между всеми группами достоверны. В 3 й группе больных частота обнаружения этих бляшек колебалась в пределах 0,5–14%, за ис ключением поверхностной бедренной артерии, где она была выше (почти 25% случаев). Рис.3 демонстрирует распространенность ок клюзии в артериях таза и нижних конечностей в 1 й и 2 й группах больных (в 3 й группе с субклиничес кими проявлениями поражения артерий окклюзии не было). Как правило, их наблюдали в поверхност ной бедренной артерии (несколько чаще во 2 й груп пе — в 48 и 29% случаев соответственно). Подколен ная артерия в обеих группах была окклюзирована в 6–7% случаев. Выявлены достоверные различия во встречаемости окклюзии артерий голени: 22% в 1 й группе и 10% — во второй. Общее количество окклюзий и стенозов в 1 й группе больных оказалось достоверно большим, чем во второй. Максимальное количество стенозов в обе их группах отмечено в общей бедренной артерии. К сказанному следует добавить, что при СД (1 я группа) частота двусторонних окклюзий соста вила 63%, двусторонних стенозов — около 50%. У па циентов 2 й группы эти показатели равны 37,5 и 12,5% соответственно. При анализе характера поражения сосудистой стенки выявлено, что у всех больных ОААНК на фоне СД имелись признаки кальцифицирующего медиос клероза Менкеберга. Лучшая визуализация медиос клероза отмечена в поверхностных бедренных и зад них большеберцовых артериях. При этом в стенке поверхностной бедренной артерии комплекс инти ма медиа дифференцировать на слои было невоз можно. Лоцировались мелкие кальцинированные компоненты, которые создавали сменяющие друг друга гипер и гипоэхогенные вертикальные “поло сы”, представляющие собой белые включения каль ция и тени от них. Стенки ЗББА были значительно Рис.3. Локализация окклюзии в артериях таза и нижних конечностей в 1 й и 2 й группах больных Fig.3. Occlusion localization in pelvic and lower limb arteries in the 1st and 2nd groups.
  14. 14. 17 уплотнены, неравномерно утолщены и сужали про свет сосуда на 50–70%. Частота обнаружения утол щения и уплотнения стенок аорты у больных 1 й группы (100% случаев) достоверно выше, чем в 3 й группе. На стенках общей бедренной артерии визу ализировали типичные для ОААНК бляшки различ ной эхогенности и протяженности. Характер поражения стенки аорты и артерий голени у больных 1 й и 3 й групп достоверно отли чался. Утолщение и уплотнение стенки аорты в 1 й группе наблюдалось во всех случаях, а в 3 й группе у 66% больных. Наиболее характерные варианты изменения сосудистой стенки у больных ОААНК в сочетании с СД приведены на рис. 4–8. У 22 больных ОААНК на фоне СД мы оце нивали эластичность артерий, то есть их способ ность к систолическому увеличению диаметра. В.С.Савельев и др.: Периферическая макрогемодинамика при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей и сахарном диабете 2 типа Рис.4. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечнос тей на фоне сахарного диабета. Продольное цветное дуплексное сканирование поверхностной бедренной артерии. Стенки артерии гиперэхогенны, значительно неравномерно утолщены, медиа инти мальный слой не дифференцирован вследствие медиасклероза; акустические тени от кальцинированных стенок создают вертикаль ную исчерченность картограмм кровотока. Fig.4. Lower limb arteriosclerosis obliterans in diabetes mellitus. Longi tudinal color duplex scanning of superficial femoral artery. Arterial wall hyperechogenic, significantly unevenly thickened, media intimal layer is undifferentiated because of media sclerosis, acoustic shadows from calcified walls create vertical stria on blood flow cartogram. Рис.5. Продольное цветное дуплексное сканирование задней большеберцовой артерии на уровне средней трети голени (а). Стенки артерии гиперэхогенны, неравномерно утолщены. Кровоток в про свете артерии коллатеральный за счет проксимальной окклюзии. ЛПИ=1,06 (в). Fig.5. Longitudinal color duplex scanning of posterior tibial artery at the level of shin upper third (a). Arterial wall hyperechogenic, unevenly thickened. Collateral blood flow in arterial lumen owing to proximal occlu sion. ABI=1.06 (b). Рис.6. Кальциноз (гиперэхогенность) стенок задней большебер цовой артерии без нарушения ее проходимости. Картограммы кровотока прослеживаются в просвете артерии. ЛПИ=2,1. Fig.6. Calcification (hyperechogenicity) of posterior tibial artery with preserved potency. Blood flow cartogram is visible in arterial lumen ABI=2.1. cal forms of lower limb arterial insufficiency comprises a serious threat bearing high risk of acute thrombotic complications, myocardial infarction, stroke and aggra vation of lower limb ischemia. Irrespective of DM presence, atherosclerotic le sions in lower limbs predominated in superficial femoral artery, less common in shin arteries and were practically absent in deep femoral arteries. The most essential dif ference of LLAO localization in diabetics from vulgar LLAO was frequent affection of shin arteries that nar rows the possibilities of collateral compensation. Analysis of plaque structure has shown that soft homogeneous and heterogeneous plaques with predom inance of both soft and hard components (first three types) in all groups were extremely rare. Hard homoge neous plaques were most typical for LLAO non diabet ics. In concurrent LLAO and DM calcified plaques were ba
  15. 15. 18 Было обнаружено, что при СД она находится в пределах от 0 до 13%, в среднем составляя 4,8% (при норме 20,9±0,6 %). При наличии выражен ных окклюзионных процессов она составляла 4,2%, при кальцинозе сосудистой стенки — 3,2%. При об литерирующем атеросклерозе без СД эластичность сосудистой стенки колебалась от 6 до 13 %, состав ляя, в среднем 9,5 %. Большой интерес представляет сравнение состояния сосудистой стенки у больных, имеющих ЛПИ≥0,9, то есть при субклинических формах. Та ких нижних конечностей среди пациентов с СД было 21, без него — 18. При СД ЛПИ колебался от 0,9 до 2,1, при обычном атеросклерозе — от 0,9 до 1,13. Различия между этими группами больных сво дятся, главным образом, к кальцинозу артерий (86% при СД и 28% без него) и к уплотнению сосудистой стенки (66% и 44% соответственно). Полученные результаты хорошо согласуются с данными об эластичности сосудистой стенки и обосновывают наличие у больных СД более высо кого риска развития тромботических процессов. ОБСУЖДЕНИЕ Приведенные в работе данные позволяют по высить качество диагностики заболеваний перифе рических артерий (прежде всего ультразвуковых ис следований) и адекватность лечебных мероприятий (консервативной терапии и хирургических вмеша тельств), при выборе которых необходимо учиты вать патофизиологические особенности атероскле ротического процесса, протекающего на фоне СД. Большие сложности возникают при оценке клинических проявлений ОААНК, развившегося на фоне СД, что связано с сопутствующей нейропати ей, имеющейся практически у всех таких больных. Это определяет, по сравнению с обычным атероск лерозом, большую важность инструментальных ис следований периферического кровообращения. Анализ полученных данных показал, что об литерирущий атеросклероз артерий нижних конеч ностей при СД возникает примерно через 10 лет после начала СД (в том же возрасте, как и обычный атеросклероз) в отличие от ИБС и гипертонической болезни, развивающихся в подавляющем большин стве случаев одновременно с СД. Однако у больных СД существенную опасность представляют и субкли нические формы артериальной недостаточности нижних конечностей, при которых высок риск раз вития острых тромботических осложнений, приво дящих к инфаркту миокарда, инсульту и усилению ишемии тканей нижних конечностей. Для локализации окклюзии при ОААНК, не зависимо от наличия или отсутствия СД, характер но значительное преобладание их в поверхностной most frequent, less common — hard homogeneous. In subclinical forms small plaques of the IV and V type occurred more often. Multiple plaques were usual in the 1st and 2nd groups. LLAO with DM was characterized by high oc currence of calcified atherosclerotic plaques in all seg ments of arterial vasculature, from aorta to shin arteries excluding deep femoral artery. In atherosclerosis the oc currence of such plaques in aorta and iliac arteries was essentially lower and slightly differed from LLAO dia betics in superficial femoral, deep femoral and popliteal arteries. In shin arteries calcified plaques were more common for diabetics. Рис.7. Продольное дуплексное сканирование с цветным картированием потока крови в общей бедренной артерии. Стенозирование общей бедренной артерии по задней стенке кальцини рованной атеросклеротической бляшкой с не ровной поверхностью до 40% по диаметру. Fig.7. Longitudinal duplex scanning with color map ping of blood flow in common femoral artery. Sten osis up to 40% in common femoral artery along the posterior wall by calcified plaque with uneven edge. Рис.8. Продольное дуплексное сканирование с цветным картированием потока крови на уров не бифуркации бедренной артерии. Стенозиро вание поверхностной бедренной артерии по передней стенке гетерогенной атеросклероти ческой бляшкой до 50% по диаметру. Fig.8. Longitudinal duplex scanning with color map ping of blood flow at the level of femoral artery bi furcation. Stenosis up to 50% in superficial femo ral artery along the anterior wall by heterogeneous atherosclerotic plaque. V.S.Saveljev et al.: Peripheral macrohemodynamics in patients with lower limb arteriosclerosis obliterans and type II diabetes mellitus
  16. 16. 19 бедренной артерии и (несколько в меньшей степе ни) в артериях голеней при практически полном отсутствии глубокой артерии бедра. Наиболее су щественным отличием ОААНК на фоне СД от обыч ного ОААНК является более частое поражение артерий голеней, что существенно затрудняет воз можности коллатеральной компенсации. Анализируя характер атеросклеротических бляшек при ОААНК на фоне СД, можно отметить, что мягкие гомогенные, гетерогенные с преоблада нием как мягкого, так и плотного компонентов (то есть первые три типа) во всех группах больных встречаются крайне редко. Плотные гомогенные бляшки наиболее характерны для больных ОААНК без СД. При ОААНК на фоне СД чаще наблюдают ся кальцинированные бляшки и, несколько реже — плотные гомогенные. При субклинических формах чаще встречаются мелкие бляшки 4 го и 5 го ти пов. У больных 1 й и 2 й групп атеросклеротичес кие бляшки чаще бывают множественными. Для ОААНК на фоне СД характерна частая встречаемость кальцинированных атеросклероти ческих бляшек на всех уровнях сосудистого русла от аорты до артерий голени, за исключением глубо кой артерии бедра. При обычном атеросклерозе встречаемость таких бляшек на уровне аорты и под вздошных артерий значительно меньше и мало от личается от ОААНК в сочетании с СД на уровне поверхностной бедренной артерий, глубокой бед ренной и подколенной артерий. В артериях голеней кальцинированные бляшки значительно чаще на блюдаются при сопутствующем СД. При ОААНК в сочетании с СД имеются суще ственные отличия в характере и степени поражения стенки артерий. Если при обычном атеросклерозе страдает только интима, то при сопутствующем СД значительные изменения происходят и в средней обо лочкеартерии,чтопроявляетсяееутолщениемикаль цинозом. В результате уменьшается внутренний просвет артерий, что особенно значимо в более узких артериях голеней. Утолщенный и недифференцируе мый медиаинтимальный слой является причиной по вышенной ригидности и несжимаемости сосудистой стенки. Это приводит к необходимости изменения критериевоценкидиагностическойзначимостиЛПИ, поскольку при СД он может быть относительно выше, чем при обычном атеросклерозе. Вполне возможно, что резко сниженная эластичность стенки артерии, наблюдающаяся при сочетании ОААНК и СД, изме няя макрогемодинамику, создает неблагоприятные условия для микроциркуляции. Более выраженное поражение стенок арте рий при СД по сравнению с обычным атероскле розом имеет место и при отсутствии существенных нарушений артериального кровотока (субклини В.С.Савельев и др.: Периферическая макрогемодинамика при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей и сахарном диабете 2 типа Diabetes has brought a significant diversity into the character and degree of arterial wall lesions in LLAO. Where in atherosclerosis intima is only affected, con current DM causes significant changes in media with its thickening and calcification. This results in narrowing of vascular lumen crucial for small shin arteries. Thick ened and undifferentiated media intimal layer can lead to an increase of stifmess and rigidity of vascular wall. Thereby it can be reasonable to revise the diagnostic cri teria of ABI ranges as far as in diabetics index can be higher then in vulgar atherosclerosis. We can speculate that drastic decrease of arterial wall elasticity in LLAO and DM can change hemodynamics and create unfavo rable conditions for microcirculation. In diabetics arterial wall lesions were more se vere then in non diabetics, even in the absence of man ifested alterations of arterial circulation (subclinical forms). This can be proved by comparison of wall chang es in patients of both groups with ABI≥0.9. Practical importance of these data lay in the fact that during DM even slight deviations in lower limb arterial circulation can lead to the development of acute ischemia and high risk of lethal outcome. According to Kuller et al. [13] diabetics with hypertension and subclinical cardiovas cular pathology were characterized by 12 fold increase in risk of stroke compared with non DM and nonhyper tonic patients. Asymptomatic cardiovascular pathology is a strong independent risk factor for cardiovascular mortality es pecially in combination with hypercoagulation and rhe ological disturbances seen in diabetics. Our data prove the opinion of most specialists [2, 3, 16, 17] that there are no key differences in LLAO course in diabetic and non diabetic patients, though in the first case some special features exist, concerning mainly the character of vascular wall lesions and clini cal manifestation of arterial insufficiency related with concurrent neuropathy. This enables to deny the com petence of term “diabetic macroangiopathy” as a spe cial nosological category. To our opinion it would be more correct and pathophysiologically reasonable to use the term “lower limb arteriosclerosis obliterans against the background of diabetes mellitus”. As to commonly used term “malignant atherosclerotic process” in dia betes mellitus, this must mean not atherosclerotic proc ess as such, but the present and manifestation of concurrent microangiopathy (leading to frequent and rapid development of trophic disturbances in lower limbs that is not always comparable with manifestation of atherosclerotic process and lesions of other organs) and polyneuropathy that often determines the severity of clinical symptoms.

×