Your SlideShare is downloading. ×
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Thanks for flagging this SlideShare!

Oops! An error has occurred.

×
Saving this for later? Get the SlideShare app to save on your phone or tablet. Read anywhere, anytime – even offline.
Text the download link to your phone
Standard text messaging rates apply

Acx 1 2002

1,538

Published on

Published in: Health & Medicine
0 Comments
1 Like
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total Views
1,538
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0
Actions
Shares
0
Downloads
9
Comments
0
Likes
1
Embeds 0
No embeds

Report content
Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
No notes for slide

Transcript

  • 1. Том 8 ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ Роль лапароскопии в сосудистой хирургии Результаты применения отечественных стентов Сосудистый доступ у больных ХПН Дуплексное сканирование в диагностике ПТФС Лечение больных в стационаре “одного дня” 2002Издательство ИНФОМЕДИА Паблишерз Издательство ИНФОМЕДИА Паблишерз 1 АНГИОЛОГУ ФЛЕБОЛОГУ Роль лекарственной терапии в улучшении результатов лечения ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ РАДИОЛОГИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ РАДИОЛОГИЯ
  • 2. Editor A.V. Pokrovsky Editorial Board K.G. Abalmasov Yu.V. Belov D.F. Belojartsev A.V. Gavrilenko V.N. Dan D.N. Dzhibladze I.I. Zatevakhin A.I. Kirienko A.A. Kiritchenko L.S. Kokov V.M. Koshkin G.D. Konstantinova E.P. Pantchenko V.I. Prokubovsky V.A. Sandrikow M.L. Semenovsky V.E. Sinitsyn A.A. Spiridonov International Editorial Board P. Balas, Greece P.R.F. Bell, UK J. Bergan, USA E.B. Cooperberg, Israel I.N. Grishin, Belarus R.H. Dean, USA B.C. Eikelboom, Netherlands P. Fiorani, Italy R.M. Greenhalgh, UK J.D. Gruss, Germany L.H. Hollier, USA Sh.I. Karimov, Uzbekistan H. Muller Wiefel, Germany A. Nicolaides, UK J.W. Norris, Canada D. Raithel, Germany T.S. Riles, USA H.J. Safi, USA M. Szostek, Poland S.N. Tkhor, Latvia V.I. Triponis, Lithuania F.J. Veith, USA J.H.N. Wolfe, UK C.K. Zarins, USA АНГИОЛОГИЯ И СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ ANGIOLOGY AND VASCULAR SURGERY Главный редактор А.В. Покровский Редколлегия К.Г. Абалмасов Ю.В. Белов Д.Ф. Белоярцев А.В. Гавриленко В.Н. Дан Д.Н. Джибладзе И.И. Затевахин А.И. Кириенко А.А. Кириченко Л.С. Коков В.М. Кошкин Г.Д. Константинова Е.П. Панченко В.И. Прокубовский В.А. Сандриков М.Л. Семеновский В.Е. Синицын А.А. Спиридонов Международная редколлегия П. Балас, Греция П.Р.Ф. Белл, Великобритания Дж. Берган, США Е.Б. Куперберг, Израиль И.Н. Гришин, Беларусь Р.Х. Дин, США Б.К. Экельбоум, Нидерланды П. Фиорани, Италия Р.М. Гринхал, Великобритания Й.Д. Грусс, Германия Л.Х. Холлиер, США Ш.И. Каримов, Узбекистан Х. Мюллер Вифель, Германия А. Николаидис, Великобритания Дж.В. Норрис, Канада Д. Райтель, Германия Т.С. Райлс, США Х.Дж. Сафи, США М. Шостек, Польша С.Н. Тхор, Латвия В.И. Трипонис, Литва Ф.Дж. Вис, США Дж.Х.Н. Вольф, Великобритания К.К. Заринш, США О С Н О В А Н В 1 9 9 4 F O U N D A T I O N Y E A R 1 9 9 4 Подписной индекс для РФ 47433Подписной индекс для стран СНГ 80383 WEB сайт Российского Общества Ангиологов и Сосудистых Хирургов http//www.angiolsurgery.org
  • 3. 3 ЮБИЛЕЙ Александр Акимович Дюжиков (к 60 летию со дня рождения) АНГИОЛОГИЯ В.С.Савельев, В.М.Кошкин, Ю.М.Стойко, А.С.Кунижев, В.В.Гопиенко Роль клопидогреля в повышении эффективности лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей В.Е.Дударев, Г.И.Ситников, В.Б.Лоенко, В.Э.Смяловский Эффективность применения вазапростана в улучшении отдаленных результатов рентгенэндоваскулярных вмешательств И.И.Затевахин, М.Ш.Цициашвили, А.Д.Мишнев, О.А.Трусов, А.В.Матюшкин Послеоперационные венозные тромбоэмболические осложнения. Насколько реальна угроза? ФЛЕБОЛОГИЯ Р.З.Лосев, В.А.Гаврилов, А.Г.Пятницкий, Р.Г.Чаббаров, В.С.Хворостухин Комплексное лечение больных варикозной болезнью нижних конечностей в амбулаторных условиях и по принципу “стационара одного дня” А.Ш.Серажитдинов, А.А.Фокин, Л.А.Орехова Оптимизация техники интраоперационной склеротерапии варикозно расширенных вен нижних конечностей ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ РАДИОЛОГИЯ О.И.Волков Интервенционная радиология — хирургия “без скальпеля” Исторический очерк Л.С.Коков, А.В.Покровский, А.Н.Балан, Г.И.Кунцевич, С.В.Калашников, С.А.Капранов, А.В.Троицкий, А.В.Протопопов, А.П.Перевалов, Н.Р.Черная, С.В.Бирюков, В.А.Иванов Отдаленные результаты клинического применения отечественного нитинолового стента для лечения стенозирующих поражений артерий ХИРУРГИЯ Г.де Донато, Г.Вебер, Дж.де Донато Аорто бифеморальное шунтирование по методике MIDAS Л.Барбера, М.Кемен, А.Мамми Пятилетний опыт хирургии окклюзий аортоподвздошного сегмента с использованием только лапароскопической техники ANNIVERSARY Alexander Akimovich Dyzikov (60 years from birthday) ANGIOLOGY V.S.Saveliev, V.M.Koshkin, Yu.M.Stoiko, A.S.Kunizhev, V.V.Gopienko The role of clopidogrel in upgrading the efficacy of the treatment of patients with atherosclerosis obliterans of lower, extremity arteries V.E.Dudarev, G.I.Sitnikov, V.B.Loenko, V.E.Smialovsky Vazaprostan effectiveness in long term outcome improvement of endovascular interventions I.I.Zatevakhin, M.Sh.Tsitsiashvili, A.D.Mishnev, O.A.Trusov, A.V.Matiushkin Postoperative venous thromboembolic threat. How real? PHLEBOLOGY R.Z.Losev, V.A.Gavrilov, A.G.Pyatnitsky, R.G.Chabbarov, V.S.Khvorostukhin Multimodality treatment of patients with lower extremity varicosity in ambulatory conditions and according to the “one day hospital” principle A.Sh.Serazhitdinov, A.A.Fokin, L.A.Orekhov ModifICation of intraoperative sclerotherapy of lower limb varicosity ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ РАДИОЛОГИЯ O.I.Volkov Interventional radiology – “without scalpel surgery” A historical outline L.S.Kokov, A.V.Pokrovsky, A.N.Balan, G.l.Kuntsevich, S.V.Kalashnikov, S.A.Kapranov, A.T.Troitsky, A.V.Protopopov, A.P.Perevalov, N.R.Chernaya, S.V.Biryukov, V.A.Ivanov Long term results of the clinical use of the Russian nitinol stent for the treatment of arterial stenotic lesions SURGERY Ga.de Donato, G. Weber, Ge.de Donato Aorto bifemoral by pass with a minimally invasive direct aortic surgery (MIDAS) L.Barbera, M.Kemen, B.Geier, A.Mumme A 5 year experience with totally laparoscopic surgery for aortoiliac occlusive disease 5 12 16 21 22 32 39 46 48 57 5 7 13 17 22 28 34 41 48 57 Ангиология и сосудистая хирургия том 8 №1/2002 Angiology and Vascular Surgery Vol.8 No1/2002 СОДЕРЖАНИЕ CONTENT
  • 4. 4 Ангиология и сосудистая хирургия том 8 №1/2002 Angiology and Vascular Surgery Vol.8 No1/2002 СОДЕРЖАНИЕ CONTENT А.В.Гавриленко, Б.И.Караваев, А.В.Бондаренко, С.И.Скрылев, Н.Ю.Золичева, Д.А.Воронов Церебральная оксиметрия и каротидная эндартерэктомия: контроль уровня оксигенации головного мозга в период оперативного вмешательства и оценка его эффективности Ю.В.Белов, А.Б.Степаненко, А.П.Генс, И.Г.Халилов Хирургическое лечение больных с множественным поражением артерий нижних конечностей Ф.Г.Назыров, Ф.Ш.Бахритдинов, З.З.Каримов, А.В.Трынкин Хирургическая тактика при сочетанных поражениях ветвей дуги аорты у больных с критической ишемией нижних конечностей Б.С.Суковатых, П.М.Назаренко, Л.Н.Беликов, О.А.Родионов, С.А.Абрамова, А.Н.Щербаков Технология и результаты хирургического лечения хронической сублодыжечной венозной недостаточности КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ Д.Ф.Белоярцев Вариант одномоментной реконструкции гомолатеральных внутренней сонной и подключичной артерий у больного, не толерирующего пережатие сонной артерии А.Г.Мрочек, В.И.Стельмашок, И.Э.Адзерихо, А.И.Савчук, П.П.Авдей Случай успешного восстановления кровоснабжения конечности методом чрескожной ультразвуковой ангиопластики у больного облитерирующим атеросклерозом левой поверхностной бедренной артерии В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ Л.В.Лебедев, Л.Л.Плоткин, А.Д.Смирнов, Н.Б.Доброва, А.В.Покровский, В.Н.Вавилов, В.М.Седов, А.В.Гусинский, О.Ф.Михайлова, В.М.Федин, Е.М.Силькис Сорок лет отечественному сосудиcтому протезу ОТЧЕТ правления Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов Отчет о заседании проблемной комиссии “Экстренная хирургия сосудов” Межведомственного Совета по хирургии РАМН 67 72 82 87 93 100 105 111 113 71 72 86 87 93 100 105 A.V.Gavrilenko, B.I.Karavaev, A.V.Bondarenko, S.I.Skrylev, N.Yu.Zolicheva, D.A.Voronov Cerebral oxymetry and carotid endarterectomy: Intraoperativc control of brain oxygenation and assessment of its efficiency Yu.V.Belov, A.B.Stepanenko, A.P.Gens, I.G.Khalilov Surgical correction of multiple arterial lesions of lower limbs F.G.Nazyrov, F.Sh.Bakhritdinov, Z.Z.Karimov, A.V.Trynkin Surgical strategy for combined lesions of aortic arch branches in patients with critical lower limb ischemia B.S.Sukhovatykh, F.M.Naxarenko, L.N.Belikov, O.A.Rodionov, S.A.Abramova, A.N.Shcherbakov Chronic inframalleolar venous insufficiency: technology and results of surgical treatment CASE REPORT D.F.Beloyartsev One stage reconstruction of the homolateral internal carotid and subclavian arteries in a patient with intolerance of carotid artery clamping A.G.Mrochek, V.I.Stelmashok, I.E.Adzerikho, A.I.Savchuk, P.P.Avdey Successful restoration of limb blood supply by transcutaneous ultrasound angioplasty in a patient with atherosclerosis obliterans of the left superficial femoral artery PRACTICAL MEDICINE L.V. Lebedev, L.L. Plotkin, A.D. Smirnov, N.B. Dobroval, A.V. Pokrovsky, V.N.Vavilov, V.M. Sedov, A.V. Gusinsky, O.F. Mikhajlova, V.M. Fedin, E.M. Silkis Forty years of Russian vascular prosthesis
  • 5. Ангиология и сосудистая хирургия том 8 №1/2002 Angiology and Vascular Surgery Vol.8 No1/2002 5 Александр Акимович Дюжиков родился в Вол гограде 21 октября 1941 года в семье военнослужа щего. В 1965 году он окончил Ростовский государ ственный медицинский институт и в последующие два года работал главным вра чом и хирургом в Верхне Со леновской участковой боль нице Багаевского района Ро стовской области. В 1967 г. А.А.Дюжиков поступил в клиническую ординатуру на кафедру общей хирургии Ро стовского государственного медицинского института, а в 1968 г. успешно защитил кан дидатскую диссертацию на тему “Консервирование пе риферических артерий про точным методом и их гомот рансплантация”. В октябре 1968 г. учеба в ординатуре была прервана призывом в Советскую Армию. А.А.Дю жиков служил на Черномор ском флоте в качестве флаг манского хирурга бригады подводных лодок, неоднок ратно в качестве врача уча ствовал в длительных перехо дах, за что и был отмечен командованием части со ответствующим знаком — “За дальний поход”. С 1972 г. А.А.Дюжиков работал врачом орди натором хирургического отделения Ростовской обла стной клинической больницы, с 1973 г. по 1976 г. — заведующим торакального отделения ОКБ, с 1976 г. по 1978 г. — главным хирургом облздравотдела Рос товской области, с 1978 г. по 1980 г. — заведующим торакально сосудистым отделением ОКБ. В этот пе риод он активно включился в разработку проблемы диагностики и комплексного лечения хронической артериальной непроходимости и уже в 1979 г. защи тил докторскую диссертацию на тему “Обоснование патогенетического и хирургического лечения обли терирующего эндартериита”, в которой широко ос вещались вопросы этиологии, патогенеза, хирурги ческого и медикаментозного лечения больных облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей. В октябре 1980 г. в регионе был создан специ ализированный центр по сердечно сосудистой хи АЛЕКСАНДР АКИМОВИЧ ДЮЖИКОВ (к 60 летию со дня рождения) рургии. В период с 1980 по 1990 г.г. формировалась структура центра, накапливался практический опыт по ангиологии и сосудистой хирургии, разработа тывались и внедрялись в клиническую практику операции при синдроме Ле риша, вазоренальной ги пертензии, ишемической болезни мозга, синдроме хронической абдоминаль ной ишемии. На основании большого практического опыта работы с больными данной сосудистой патоло гией, была выполнена на учно исследовательская работа и подготовлены мо нографии — “Консервиро вание тканей и органов в проточной жидкости и их трансплантация”, “Диаг ностика и лечение хрони ческой ишемии органов пищеварения”, “Облите рирующий эндартериит, патогенез, диагностика, клиника и лечение”, “Вазо ренальная гипертензия”. Впервые на Юге России были проведены операции аорто бедренного протезирования, операци на бра хиоцефальных сосудах, проводилось хирургическое лечение синдрома хронической абдоминальной ишемии и вазоренальной гипертензии, неослож ненных форм приобретенных пороков сердца, не которых врожденных пороков сердца. По мере накопления научно практического опыта возникла необходимость в изменении струк туры центра. Открылись отделения кардиологии, электрокардиостимуляции и сложных нарушений ритма сердца, лаборатории искусственного крово обращения и ангиографии, специализированные отделения кардиореанимации и кардиологическо го диспансера. С 1991 г. значительно увеличился объем и сложность оперативных вмешательств по поводу заболеваний сосудов и сердца. При хирур гии приобретенных пороков сердца стали активно применять протезирование клапанов сердца, были получены хорошие результаты хирургического ле чения больных бактериальным эндокардитом, усо вершенствована техника оперативных вмеша ЮБИЛЕЙ ANNIVERSARY
  • 6. 6 тельств при патологии ветвей дуги аорты, ослож ненных форм поражения торако абдоминального отдела аорты, ишемической болезни мозга, флебо патологии. А.А.Дюжикова автор более 300 работ по ак туальным проблемам сердечно сосудистой хирур гии, в том числе восьми монографий. При его непосредственном участии защищены две доктор ские и 9 кандидатских диссертаций; 3 докторские и 6 кандидатских диссертаций выполняются в насто ящее время. Перспективными направлениями хирурги ческой деятельности центра являются хирургия новорожденных, микрохирургические операции при лечении сосудистой патологии головного моз га, повреждениях и заболеваниях периферических сосудов, организация неотложной ангио и карди охирургии. А.А.Дюжиков — профессор, заслуженный врач России, награжден орденом “Знак Почета” он является членом президиума Всероссийского обще ства сердечно сосудистых хирургов, действитель ным членом Ассоциации сердечно сосудистых хирургов Европы, Международной академии ин форматизации по медицине и биологии. Последние 5 лет А.А.Дюжиков активно за нимается хирургическим лечением ишемической болезни сердца, врожденных пороков сердца у де тей раннего возраста, микрохирургическими опе рациями. Дюжиков А.А. много внимания уделял изучению проблемы изменения параметров внут рисердечной гемодинамики и интрамиокардиаль ного кровотока при врожденных и приобретенных пороках сердца и в 2001 г. опубликовал моногра фию на эту тему. Важными являются также иссле дования А.А.Дюжикова, касающиеся клиническо го применения иммунокоррегирующей терапии, сравнительного изучения патогенеза неспецифи ческого аортоартериита и облитерируюшего ате росклероза, бактериального эндокардита. В ре зультате был получен ряд новых данных об изме нении иммунных факторов при хирургическом лечении стенозирующих поражений ветвей аорты, врожденных и приобретенных пороков сердца и высказаны предложения о целесообразности про ведения коррекции иммунного статуса данной ка тегории больных. Являясь руководителем Ростовского центра кардиологии и сердечно сосудистой хирургии, Дюжиков А.А. постоянно выполняет оперативные вмешательства при различных заболеваниях сер дечно сосудистой системы, занимается вопросами координации кардиохирургической помощи боль ным Южного Федерального округа Российской Федерации. А.А.Дюжиков — организатор и бессменный руководитель службы сердечно сосудистой хирур гии Юга России, талантливый хирург и исследо ватель, педагог, подготовивший коллектив высо коквалифицированных специалистов не только в практической медицине, но и в научно производ ственной деятельности. АЛЕКСАНДР АКИМОВИЧ ДЮЖИКОВ (к 60 летию со дня рождения) Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов и редколлегия журнала “Ангиология и сосудистая хирургия” от всей души поздравляют Александра Акимовича с юбилеем и желают ему благополучия, здоровья и дальнейших успехов в его нелегком труде.
  • 7. Ангиология и сосудистая хирургия том 8 №1/2002 Angiology and Vascular Surgery Vol.8 No1/2002 7 Антитромбоцитарная терапия — одно из важнейших направлений в комплексном лечении больных облитерирующим атеросклерозом арте рий нижних конечностей и ангиопатий другого генеза. Это связано, прежде всего, с важной ролью тромбоцитов в тромбообразовании, атерогенезе и микроциркуляции. Участие тромбоцитов в этих процессах заключается в развитии цепи реакций, начинающихся после повреждения сосудистой стенки различными агентами (окислительно мо дифицированными липопротеидами низкой плот ности, продуктами перекисного окисления липи дов, конечными продуктами гликирования белков при сахарном диабете, вирусами и пр.) с последу ющей активацией тромбоцитов, их агрегацией и адгезией к эндотелию [1]. Развитие венозных тром бозов происходит при отсутствии повреждения сосудистой стенки и, обычно, зависит от комби нированного воздействия низкого кровотока и ак тивации коагуляционного звена тромбообразова РОЛЬ КЛОПИДОГРЕЛЯ В ПОВЫШЕНИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОБЛИТЕРИРУЮЩИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ В.С.САВЕЛЬЕВ, В.М.КОШКИН, Ю.М.СТОЙКО, А.С.КУНИЖЕВ, В.В.ГОПИЕНКО Российский Государственный Медицинский Университет, Москва, Россия Военно медицинская академия, Санкт Пектербург, Россия Благодаря оригинальному подходу к оценке тяжести артериальной недостаточности ниж них конечностей в данной работе получены данные, отражающие высокую эффективность нового антитромбоцитарного препарата “клопидогрель”. Дистанция безболевой ходьбы в конце лечения увеличилась, по сравнению с исходными данными, при монотерапии на 49% и на 80% при включе нии клопидогреля в состав стандартного комплексного лечения. Проведено изучение характера нарастания его клинического эффекта в начале и в процессе лечения и динамика его снижения после прекращения приема данного препарата. Прогрессирующее нарастание эффекта терапии клопидогрелем обусловлено не только улучшением микроциркуляции, но и ингибированием процес сов тромбо и атерогенеза, инициированных расстройствами тромбоцитарного гомеостаза, ха рактерными для больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. Полу ченные данные позволяют более четко определить место клопидогреля в составе общей програм мы лечения больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечнос тей, что важно для практической медицины. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: облитерирующий атеросклероз, нижние конечности, клопидогрель, тик лопидин, дистанция безболевой ходьбы, комплексная терапия. АНГИОЛОГИЯ ANGIOLOGY ния. В процессе адгезии и агрегации тромбоциты секретируют большое число различных биологи чески активных субстанций, в том числе тромбо цитарный фактор роста — мощный индуктор миг рации и пролифереции гладкомышечных клеток, а также адреналин, АДФ, серотонин, тромбоксан А2, β тромбомодулин и пр. Нарушения тромбоци тарного гемостаза у больных облитерирующим ате росклерозом артерий нижних конечностей усугуб ляют ишемию тканей и могут быть причиной низкой эффективности проводимой терапии. Важность данного направления лечения воз растает в связи с наличием у большинства этих больных ишемической болезни сердца и поражения экстра и интракраниальных артерий — заболева ний также требующих обязательной антитромбоци тарной терапии. Наиболее популярным препаратом, применя емым с этой целью, является аспирин в реологичес ки активных дозировках (обычно 100 или 325 мг в
  • 8. 8 сутки), что, прежде всего, определяется его доступ ностью. Однако он имеет ряд недостатков, в част ности ульцерогенное действие и нестабильность антитромбоцитарного эффекта. Последнее связано с особенностями механизмов действия аспирина, в частности, ингибирования им циклооксигеназы. Однако угнетение циклооксигеназы 1 может при водить к компенсаторному повышению циклоокси геназы 2, что нивелирует ожидаемое снижение агрегации тромбоцитов. Длительное применение аспирина может также сопровождаться снижением резерва плазминогена. Препарат “Плавикс” выпускаемый фирмой “Sanofi Synthelabo” (Франция) лишен этих недо статков (его активным началом является клопидог рель бисульфат — 75 мг в одной таблетке), который пришел на смену известному препарату “Тиклид” (тиклопидин) выпускаемому той же фирмой. Их механизм действия практически идентичен, хотя экспериментальные исследования Bostwick J.S. с соавт. [2] показали несколько большую эффектив ность клопидогреля. Считается, что антиагрегаци онный эффект данного препарата в дозе 75 мг/ сутки близок к таковому тиклопидина при его при еме в дозе 250 мг 2 раза в сутки. Основное преиму щество клопидогреля — отсутствие развития нейтропении наблюдалось при применении тик лопидина в 0,8% случаев, а также возможность его приема 1 раз в сутки. Безопасность и эффективность клопидогре ля в профилактике ишемических нарушений были оценены методом двойного слепого кодирования в сравнении с ацетилсалициловой кислотой (иссле дование CAPRIE) [3]. Оно включало наблюдение почти за 20 тысячами больных с атеросклеротичес ким поражением сосудов. Продолжительность ис следования составила от одного года до 3 х лет. Прием клопидогреля привел к статистически зна чимому снижению частоты ишемических катастроф (инфаркт миокарда, ишемический инсульт, внезап ная смерть), по сравнению с аспирином. Особенно благоприятная тенденция наблюдалась в отноше нии снижения риска инфаркта миокарда (сниже ние относительного риска на 19,2%). МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ КЛОПИДОГРЕЛЯ Клопидогрель является специфическим и сильнодействующим ингибитором агрегации тром боцитов. Он селективно подавляет связывание АДФ с его рецепторами на тромбоците и активизацию комплекса GP IIb/IIIа под действием АДФ ингиби руя, таким образом, тромбоцитарную агрегацию. Препарат также подавляет агрегацию тромбоцитов, вызванную другими агонистами, путем блокады повышения активности тромбоцитов освобожден ным АДФ. На активность фосфодиэстеразы клопи догрель практически не влияет. Он необратимо свя зывается с рецепторами АДФ тромбоцитов, то есть тромбоциты однажды подвергшиеся воздействию клопидогреля остаются пораженными на протяже нии всей своей жизни (7–10 дней) [4]. Удлиняется также время кровотечения. Статистически значимое торможение агрега ции тромбоцитов происходит через 2 часа после приема клопидогреля. Ингибирующий эффект усиливается прогрессивно и стабильное состояние достигается через 3–7 дней. К исходному уровню агрегация тромбоцитов и время кровотечения воз вращаются в среднем через 7 дней после прекра щения лечения. Что касается сочетания с другими препара тами, то клопидогрель потенцирует действие ас пирина на агрегацию тромбоцитов, индуцирован ную коллагеном. Он не изменяет общей потреб ности в гепарине, не воздействует на свертывание крови. Побочные действия: частота желудочно ки шечных кровотечений почти в 2 раза ниже, чем при приеме аспирина, частота нейтропении и тромбоцитопении при приеме клопидогреля практически не отличаются от таковых при при еме аспирина. Кожные высыпания наблюдаются несколько чаще. КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ И МЕТОДЫ КОНТРОЛЯ В клинике факультетской хирургии РГМУ было обследовано 26 больных облитерирующим ате росклерозом артерий нижних конечностей (1 груп па). Их средний возраст составил 62 года (от 30 до 78 лет, 90% больных были старше 50 лет). Длитель ность заболевания в среднем равнялась 4,3 годам (от 0,5 до 20 лет), до 2 х лет — у 46% больных, от 2 до 5 лет — 35%, более 5 лет болели — 19% пациентов. Тяжесть артериальной недостаточности (по класси фикации Fontaine в модификации А.В.Покровско го): 2б стадии у 85% больных, 2а стадии у 15% больных. Из сопутствующих заболеваний: ИБС страдали 37% больных, артериальная гипертония диагностирована у 16% пациентов, сахарный диа бет выявлен у 5,3% больных. Клопидогрель назна чали 1 раз в сутки в течение 1,5–3 месяцев (в среднем, 2 месяца). Эффект препарата оценивали по возможно сти ходьбы — наиболее важному интегральному по казателю, характеризующему тяжесть артериальной недостаточности. С этой целью больные после по лучения ими необходимых инструкций в специаль но подготовленной схеме ежедневно отмечали дистанцию безболевой ходьбы (ДБХ). При этом В.С.Савельев и др.: Роль клопидогреля в повышении эффективности лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей
  • 9. 9 пройденное расстояние оценивали не в метрах, а в шагах, что было точнее и проще для больных. Все больные амбулаторно получали консер вативную терапию, которую не прекращали после назначения клопидогреля (пентоксифиллин, сред ства коррекции липидного обмена, антиоксидан ты). Отменялся только аспирин. Клопидогрель дополнял ранее назначенную терапию. После отме ны клопидогреля базовая терапия продолжалась и прием аспирина возобновлялся. При анализе полученных данных (по дина мике безболевой ходьбы) оценивали: • время начала действия клопидогреля; • первую реакцию на прием клопидогреля (через 2 недели от начала его назначения); • максимальный эффект, наблюдаемый в конце курса лечения (то есть непосредственно перед от меной препарата); • сохранение полученного эффекта в ближайшие сроки после отмены препарата (через 2 недели); • сохранение эффекта через 2 месяца после прекра щения приема клопидогреля (отдаленные результа ты лечения). Клинический эффект, полученный при при менении клопидогреля в составе стандартной ком плексной консервативной терапии облитерирую щего атеросклероза артерий нижних конечностей, сравнивали с данными, полученными на кафедре хирургии Российской военно медицинской акаде мии (Санкт Петербург) (2 группа больных) при монотерапии 30 больных, страдающих облитери рующим атеросклерозом артерий нижних конеч ностей (11 больных — стадия 2а и 19 больных со стадией 2б). Возраст 12 больных колебался от 41 до 50 лет, в возрастной группе от 51 до 60 лет было 10 пациентов и 8 больных были в возрасте от 61 до 74 лет. Мужчин было 24, женщин — 6. Из сопут ствующих заболеваний: ИБС выявлена у 33,3 % больных, артериальная гипертензия у 53,3% паци ентов, сахарным диабетом страдали 20 % больных. Клопидогрель применяли в дозе 75 мг один раз в день в течение 3 х месяцев. ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ Если оценивать общий результат лечения, то есть дистанцию безболевой ходьбы (ДБХ) перед на чалом и в конце лечения, то в 1 й группе больных получено ее увеличение почти на 80% (206 шагов в начале лечения и 370 — в конце или, примерно, 130–240 метров). Ухудшения не было ни у одного больного. У 3 х больных эффект был слабо выра жен (прирост ДБХ к концу лечения составил 18%). Изменение стадий артериальной недостаточности пораженной конечности также подтверждает зна чительный клинический эффект клопидогреля: Рис.1. Динамика безболевой ходьбы больных облитерирующим атеросклерозом артерий ниж них конечностей при добавлении к ранее прово димому лечению клопидогреля (n=26 больных). Рис.3. Динамика безболевой ходьбы при мо нотерапии клопидогрелем (n=30 больных). Шаги Исход Окончание лечения 80% В.С.Савельев и др.: Роль клопидогреля в повышении эффективности лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей 49% Метры Исход Окончание лечения Рис.2. Изменения стадий артериальной недо статочности нижних конечностей при комплек сной терапии с включением клопидогреля у больных облитерирующим атеросклерозом (n=26 больных). До лечения В конце лечения 2а стадия 2б стадия
  • 10. 10 число больных с 2а стадией исходно было 15%, а в конце лечения — 54% (полученные данные пред ставлены на рис. 1 и 2). При монотерапии клопидогрелем (2 я груп па) улучшение отмечено у 80% пациентов. У боль ных с более тяжелыми стадиями артериальной недостаточности эффекта не было. ДБХ у больных 2 й группы возросла, в среднем, на 49,2 % (с 126 до 188 метров) (рис. 3) . У 19 из 26 больных 1 й группы клинический эффект оценивали не только в начале и в конце ле чения, но и на всех указанных выше этапах. Полу ченные данные приведены на рис. 4. Первая реакция на прием клопидогреля у этих больных обычно наблюдалась в период от од ного до 4 дней (в среднем через 2 дня), что соот ветствует данным, полученным при использовании тиклопидина [5]. Наиболее быстрый клинический эффект отмечается в первые 2 недели лечения (уве личение ДБХ почти на 50%). При дальнейшем ле чении клинический эффект продолжал неуклонно возрастать вплоть до прекращения приема препа рата, достигая у обследованных больных через 2 месяца после начала лечения увеличения ДБХ бо лее чем в два раза по сравнению с исходными дан ными. Отмена клопидогреля (при продолжении остальной терапии и добавлении к ней аспирина) сопровождалась снижением ДБХ на 22,7% через 2 недели и на 86,5% через 2 месяца, по сравнению с эффектом, полученным к окончанию приема дан ного препарата. Тем не менее, даже через этот про межуток времени ДБХ превышала исходные данные на 28,1%. Переносимость клопидогреля была хорошей, лишь в одном случае возникла ал лергическая реакция (через 2 недели от начала приема). ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ Антитромбоцитарное действие клопидогре ля, как сказано выше, начинает реализовываться в виде увеличения ДБХ, примерно, через 2 дня от на чала приема, что может быть обусловлено улучше нием реологических свойств крови, приводящих к более эффективной микроциркуляции и, соответ ственно, к не столь быстрому появлению ишеми ческой боли в пораженной конечности во время физической нагрузки, то есть ходьбы. Этот же ме ханизм, по видимому, лежит в основе быстро раз вивающегося клинического эффекта в течение первых 2 х недель лечения. Дальнейшее значительное, хотя и не столь быстрое, увеличение ДБХ на протяжении продол жающегося комплексного лечения, включающего клопидогрель, вряд ли возможно объяснить толь ко улучшением реологии крови и микроциркуля ции. Наряду с этими факторами данная динамика может быть обусловлена улучшением метаболичес ких процессов в тканях, что связано как с улучше нием микроциркуляции, так и с ингибированием ряда звеньев атеро и тромбогенеза, инициирован ных нарушением тромбоцитарного гомеостаза. Этому предшествует улучшение функционально го состояния эндотелия. Данными обстоятельствами можно объяс нить и сохранение эффекта клопидогреля после его отмены в течение длительного промежутка времени (от 0,5 до 4 месяцев, что соответствует данным, полученным при изучении эффективно сти тиклопидина, поскольку уже через 7–10 дней (срок жизни тромбоцитов) реологические свой ства крови должны были бы возвратиться к ис ходному уровню. Длительность этого последей ствия в значительной степени определяется продолжительностью курса лечения клопидогре лем (у больного с развившейся через 2 недели ле чения аллергией ДБХ возвратилась к исходному уровню уже через 2 недели после прекращения ле чения клопидогрелем). Факт постепенного снижения выраженнос ти клинического эффекта, вызванного клопидог релем, после его отмены, несмотря на продолжение приема аспирина, имеет важное значение для практической медицины. Наряду с подтверждени ем более высокой эффективности клопидогреля, по сравнению с аспирином, это позволяет более точно определять (исходя из клинических данных) длительность назначения клопидогреля и сроки проведения его повторных курсов. Рис.4. Динамика безболевой ходьбы (в шагах) у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей при добавлении клопидогреля к ранее проводимому стандар тному лечению (n=19 больных). Шаги 215,30 (0%) 462,10 (115:) 321,10 (49%) 413,20 (100%) 275,80 (28%) Исход 2 недели 8 недель (отмена) 10 недель 16 недель В.С.Савельев и др.: Роль клопидогреля в повышении эффективности лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей
  • 11. 11 Полученные данные ставят вопрос о недоста точной антитромбоцитарной активности аспирина, что требует проведения дальнейших исследований по определению его оптимальных доз, индивидуаль ного подхода к лечению каждого больного и исполь зования сочетаний препаратов, потенцирующих антитромбоцитарный эффект каждого из них. Полученные нами результаты показали су щественно большую эффективность клопидогре ля, применяемого в составе комплексной терапии, по сравнению с монотерапией (80% против 50%). Данные других авторов [5, 6], полученные при ис следовании клинической эффективности тикло пидина, также показали меньшую эффективность монотерапии этим препаратом, по сравнению с ре зультатами, полученными нами при комплексном лечении. Это имеет крайне важное практическое значение, демонстрируя роль и место клопидог реля в общей программе лечения больных обли терирующим атеросклерозом артерий нижних ко нечностей, подтверждая целесообразность комп лексного подхода к лечению больных с данной патологией. Учитывая не всегда имеющуюся возможность длительного приема клопидогреля, следует макси мально эффективно использовать период его приема и его потенцирующее действие на другие лечебные мероприятия, с целью продления полученного кли нического эффекта. Иначе говоря, под “прикрыти ем” клопидогреля следует проводить широкую комплексную лечебную программу, включающую весь доступный лечебный арсенал — устранение фак торов риска, физиотерапию, санаторно курортное лечение, тренировочную ходьбу и пр. Что касается применения клопидогреля у больных с декомпенсированными стадиями артери альной недостаточности нижних конечностей (3а, 3б), то мы наблюдали также 4 х больных с болью покоя, резко выраженной микроангиопатией (у 2 х больных был облитерирующий тромбангиит), тро фическими нарушениями. Назначение клопидогре ля в составе комплексной консервативной терапии улучшило общее состояние больных, уменьшило выраженность “боли покоя”, способствовало луч шему заживлению трофических язв и раны после ампутации пальца, стопы. (По данным А.А.Кири ченко с соавт. [6] эффективность тиклопидина при лечении больных с плече лодыжечным индексом ниже 0,3 равнялась 67%). ЗАКЛЮЧЕНИЕ Клопидогрель (плавикс) является высоко эффективным препаратом при лечении больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, позволяющим получить выражен ный клинический эффект при мототерапии у боль ных в стадии перемежающейся хромоты, особен но, в составе комплексного консервативного лечения, существенно потенцируя эффективность последнего. Планируемая терапия больных обли терирующим атеросклерозом артерий нижних ко нечностей должна учитывать особенности фарма кокинетики данного препарата, в частности время наступления клинического эффекта, его прогрес сирующее нарастание при длительном примене нии и вероятность его снижения после прекраще ния приема клопидогреля. ЛИТЕРАТУРА 1. Schafer A.l. Antiplatelet therapy. Am. J. Med. 1996; 101: 199–209. 2. Bostwick J.S., Costanzo S., Byan L., Luo Y., Natara jan C., Bilder G. Clopidogrel but not Ticlopidine Pro duced an Antiplatelet Effect in the Yucatan Mmipig. Thromb. And Haemostasis. 2000; 84: 93: 928. 3. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blind ed, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet. 1996; 348: 1329–1339. 4. Herbert J.M., Frehel D., Vallee E. et al. Clopidogrel, a novelantiplateletandantithromboticagent.Cardiovasc. Drug. Rev. 1993; 11: 180–198. 5. Преображенский Д.В., Фомичев В.И., Афанасьев А.Я. Тиклопидин. Тер. Архив. 1994; 66: №101994: 87–89. 6. Кириченко А.А., Прекина В.И., Репинская Н.П., Новичкова Ю.Н., Тер Гевондян Н.М., Виноградова И.В. Эффективность тиклида при лечении пере межающейся хромоты у больных с атеросклеро тическим стенозированием артерий нижних ко нечностей. Тер. Архив. 1994; 66: 12: 23–26. 7. Arcan J.D., Blanchard J., Boissel J.P., Destors J.M., Panak E. Multicenter Double Blind Study of Ticlopidine in the Prevention of its Complications. Angiogy. 1988; 39: 9: 802–811. В.С.Савельев и др.: Роль клопидогреля в повышении эффективности лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей
  • 12. 12 Owing to an original approach to evaluation of the severity of lower extremity artery insufficiency we obtained the data on the high efficacy of the new antiplatelet drug clopidogrel. As compared to the initial data, the distance of the painless walking increased toward the end of the treat ment, namely by 49% at monotherapy and by 80% as a result of clopidogrel inclusion into the complex of standard multimodality treatment. A study was made of the nature of the drug clinical effect growth at the beginning and in the course of the treatment. We also examined the time course of the effect changes after drug administration was discon tinued. The progressing growth of the clopidogrel treatment efficacy stems not only from microcirculatory improvement but also from inhibition of the processes of thrombo and atherogenesis initiated by the impairment of thrombocytic homeostesis, characteristic of patients with atherosclerosis obliterans of lower extremity arteries. The data obtained allow for a more well defined delineation of the role of clopi dogrel in the complex of the general program of the treat ment for patients presenting with obliterating diseases of lower extremity arteries, which is of importance for medi cal practice. KEY WORDS: atherosclerosis obliterans, lower extremi ties, clopidogrel, ticlopidine, painless walking distance, multimodality treatment. V.S.Saveliev et al.: The role of clopidogrel in upgrading the efficacy of the treatment of patients with atherosclerosis obliterans of lower, extremity arteries Correspondence to: Koshkin V.M., ul. Nikoloyamskaya, 31–25, Moscow, Russia 109004 Tel.: (095) 236–9236, 915–5141 Адрес для корреспонденции: Кошкин В.М., ул. Николоямская, 31–25, Москва, Россия 109004 Тел.: (095) 236–9236, 915–5141 SUMMARY THE ROLE OF CLOPIDOGREL IN UPGRADING THE EFFICACY OF THE TREATMENT OF PATIENTS WITH ATHEROSCLEROSIS OBLITERANS OF LOWER, EXTREMITY ARTERIES V.S.Saveliev, V.M.Koshkin, Yu.M.Stoiko, A.S.Kunizhev, V.V.Gopienko Russian State Medical University, Moscow, Russia Military Medical Academy, Sankt Peterburg, Russia
  • 13. Ангиология и сосудистая хирургия том 8 №1/2002 Angiology and Vascular Surgery Vol.8 No1/2002 13 ВВЕДЕНИЕ Широкое развитие рентгеноэндоваскулярной техники реваскуляризации магистральных артерий в течение последнего десятилетия происходило в ос новном по пути разработки показаний и противо показаний к данной методике, совершенствования инструментария и создания стентов, позволяющих уменьшать вероятность тромботических осложнений в оперированном бассейне и улучшать отдаленные результаты. [1, 2]. Для достижения эти цели продол жаются поиски оптимальных схем применения со временных дезагрегантов [3]. До 2000 года мы не име ли возможности использовать для реваскуляризации артерий современные эндоваскулярные стенты. По этому для изучения путей улучшения отдаленных ре зультатов мы обратили внимание на эффективность различных вариантов послеоперационного медика ментозного лечения больных после рентгенхирурги ческих вмешательств. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Были проанализированы результаты различ ных видов эндоваскулярных операций, выполнен ных на магистральных артериях у 120 больных в отделении сосудистой хирургии за период с 1996 по 2000 годы. Средний возраст пациентов составил 56,1 года, в общей группе больных преобладали мужчи ны (95%). Всем пациентам в до и послеоперационном периоде кроме общеклинического обследования выполнялась ультразвуковая допплерография, оп ределение лодыжечного индекса давления, дуплек сное сканирование, рентгеноконтрастная ангиог рафия. В группе больных с патологией брахиоце фальных сосудов в алгоритм обследования входи ли транскраниальная допплерография, магнитно резонансная или компьютерная томография голов ного мозга и магистральных экстракраниальных сосудов. В зависимости от варианта и степени по ражения сосудов пациентам выполнялась баллон ная дилатация (БД), и роторная реканализация пораженного участка сосуда в сочетании с БД. При эндоваскулярных вмешательствах использовались баллонные катетеры фирм “Balton”, “Cordis”, “Medtronic”, “Schneider”, устройство Кензи для роторной реканализации. Манипуляции выполня лись на ангиографическом комплексе “General Electric Advantx LCV”. К сожалению, в данный пе риод мы не имели возможности осуществлять стен тирование реконструированных участков магист ральных сосудов. Периоперационное медикаментозное обес печение осуществлялось по традиционной схеме, описанной в 1987 году И.Х.Рабкиным с соавт. (со ссылками на A.Greenfield et al., 1980, M.Motarjeme et al., 1980) [4]. Все пациенты подвергались эндо васкулярному вмешательству после приема дезаг регантов в предоперационном периоде (аспирин, трентал, реополиглюкин). Интраоперационно бо люсно вводился гепарин в дозе от 3000 до 8000 ед. В период с 1996 по 1998 годы в раннем послеопе рационном периоде назначался гепарин в дозе до 30000 ед. в сутки внутримышечно на 3 дня и внут ривенная инфузия реополиглюкина (400 мл в сут ки в течение 5–7 дней). В 1998–2000 годах у 18 па циентов с окклюзирующим процессом в поверх ностной бедренной и подколенной артерии для медикаментозного лечения после эндоваскулярной ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ВАЗАПРОСТАНА В УЛУЧШЕНИИ ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ РЕНТГЕНЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В.Е.ДУДАРЕВ, Г.И.СИТНИКОВ, В.Б.ЛОЕНКО, В.Э.СМЯЛОВСКИЙ Отделение сосудистой хирургии, Омская областная клиническая больница, Омск, Россия Целью исследования было изучение ближайших и отдаленных результатов внутрипросвет ной ангиопластики при различных вариантах медикаментозной поддержки, в том числе с исполь зованием вазапростана. В работе обобщены отдаленные результаты рентгеноэндоваскулярной реваскуляризации магистральных артерий у 120 пациентов. Наиболее часто рецидив окклюзиру ющего процесса развивался в артериях нижних конечностей. При невозможности стентирования оперированного сосуда, существенное улучшение отдаленных результатов достигалось при при менении вазапростана в послеоперационном периоде. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: рентгеноэндоваскулярная ревакуляризация, вазапростан.
  • 14. 14 реваскуляризации мы использовали внутривенно препарат “Вазапростан” (производства “Schwarz Pharma”) в дозе 60 мкг в сутки в течение 6–7 дней. В послеоперационном периоде назначался аспи рин в дозе 0,1 г. в сутки для постоянного перораль ного приема и поддерживающее лечение вазапро станом (внутривенно, курсами по 5–10 дней в дозе 40 мкг в сутки) спустя 3, 9 и 15 месяцев с момента эндоваскулярного вмешательства. У 17 пациентов прием аспирина чередовали с курсами лечения тиклидом (250 мг 2 раза в день в течение 2–3 не дель с последующим 1–2 месячным перерывом). Двое больных в течение 2 месяцев после опера ции принимали “Плавикс” (1 таб. 1 раз в день), затем продолжили лечение аспирином. Осталь ным пациентам, помимо таблетированных дезаг регантов, назначалось внутривенное введение ре ополиглюкина (до 10 инфузий по 400мл) в те же сроки. Применение различных схем медикамен тозной терапии в послеоперационном периоде в зависимости от локализации поражения и облас ти эндовазальной ревакуляризации представлены в табл. 1. Отдаленные результаты оценивались в следу ющие сроки : 3месяца, 6 месяцев, 1 и 2 года. Общая характеристика оперированных пациентов по ха рактеру поражения и видам вмешательства пред ставлена в табл. 2. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Анализ отдаленных результатов рентгенэндо васкулярных операций позволяет сделать вывод о значительном преобладании частоты рестенозов и реокклюзий в группе больных, оперированных на бедренных и подколенных артериях. Суммарная частота рецидива тромботического процесса в этой группе в срок до 2 лет составила 27,2% (при общей частоте рестенозов после эндоваскулярных вмеша тельств 20%). У нас не было возможности улучшить отда ленные результаты путем применения стентов, поэтому изучалась эффективность медикаментоз Таблица 1 МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ Таблица 2 РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ХАРАКТЕРУ, ВИДУ ПОРАЖЕНИЯ И НАЛИЧИЮ РЕЦИДИВОВ ОККЛЮЗИРУЮЩЕГО ПРОЦЕССА В РЕВАСКУЛЯРИЗИРОВАННОЙ ОБЛАСТИ В.Е.Дударев и др.: Эффективность применения вазапростана в улучшении отдаленных результатов рентгенэндоваскулярных вмешательств Примечание: В скобках указано суммарное количество рецидивов окклюзионного поражения оперированного сосуда в сроки до 2 лет. тнаираВ яинежароп екитсалпоигнаясяашгревдоп,яиретрА яанноС яиретра яанчичюлкдоП яиретра йыньлафецоихарБ ловтс яанчоновзоП яиретра яанчечоП яиретра яаншодзвдоП яиретра яаннердеБ яиретра яаннелокдоП яиретра йынратнемгеС мс3<зонетс )1(8 31 )1(5 1 8 5 )3(32 3 йыннежлодорП зонетс 1 2 — — — )1(3 )2(7 — яанратнемгеС мсЗ<яизюлкко — — — — — — )7(72 )1(2 яаннежлодорП яизюлкко — — — — — — )8(21 — огесВ )1(9 51 )1(5 1 8 )1(8 )02(96 )1(5 амехС зотнемакидем яинечелогон екитсалпоигнаясяашгревдоп,яиретрА яанноС яиретра яанчичюлкдоП яиретра йыньлафецоихарБ ловтс яанчоновзоП яиретра яанчечоП яиретра яаншодзвдоП яиретра яаннердеБ яиретра яаннелокдоП яиретра +нирипсА никюлгилопоер 7 21 4 — 7 4 54 3 +дилкиТ +нирипса никюлгилопоер 1 3 1 1 1 2 7 1 +скивалП нирипса 1 — — — — — 1 — +натсорпазаВ нирипса — — — — — 2 61 1 огесВ 9 51 5 1 8 8 96 5
  • 15. 15 ной поддержки эндовазальной реваскуляризации с помощью различных препаратов. Как видно из табл. 1 вазапростан и тиклид применялись пре имущественно в группе больных с поражением артерий нижних конечностей. Для сравнительно го анализа эффективности основных схем меди каментозного лечения окклюзирующего атерос клероза после эндоваскулярной реваскуляриза ции рассмотрим именно эту группу пациентов (табл. 3). У 63% пациентов эндоваскулярные операции выполнялись при второй “Б” степени недостаточ ности кровообращения по классификации А.В.Пок ровского, у 37% больных при третьей степени. При анализе табл. 3 очевидно, что вазапростан преиму щественно применялся у больных с III степенью не достаточности кровообращения. При использовании вазапростана в послеопе рационном периоде после эндоваскулярных опера ций снижение относительного риска рецидива окклюзирующего поражения в зоне реваскуляризи рованного сегмента [5] составило 0,3 (р<0,05 при сравнении с группой, получавшей реополиглюкин; р>0,05 при сравнении с группой пациентов, при нимавших тиклид). ОБСУЖДЕНИЕ При выполнении данного исследования мы не пытались преуменьшить значение техники вы полнения эндовазальных операций, учета показа ний к их выполнению и важность качества мате риально технического обеспечения процедуры. В этом отношении мы полностью согласны с выво дами В.В.Демина с соавт. [1]. Однако, по нашим данным, количество ранних (в период до 3 меся цев) рестенозов при протяженности поражения до 15 см и грамотном выборе тактики является ми нимальным, а основное число рецидивов окклю зирующего процесса приходится на срок более года с момента реваскуляризации (табл. 3). В этом ас пекте существенное значение приобретает оптими зация медикаментозного лечения пациентов пос ле эндоваскулярных операций на артериях нижних конечностей. Как следует из табл. 2, именно эта группа имеет худшие отдаленные результаты пос ле эндоваскулярной реваскуляризации, несмотря на внешнюю простоту применения перкутанных хирургических методик по сравнению с другими артериальными бассейнами. Систематическое ме дикаментозное лечение позволяет улучшить отда ленные результаты при эндоваскулярном восста новлении кровотока в нижних конечностях, наряду с исключением известных факторов риска прогрессирования окклюзирующего атеросклеро за. С учетом степени выраженности исходной ише мии наиболее эффективным препаратом “поддер жки” явился вазапростан. К сожалению, мы не имели возможности де тально изучить влияние вазапростана на отдален ные результаты эндоваскулярных и открытых операций на других артериальных бассейнах. Од нако результаты данного исследования позволяют предположить его высокую эффективность в про филактике тромботических осложнений при любых реконструктивных операциях. ЛИТЕРАТУРА 1. Демин В.В., Зеленин В.В., Желудков А.Н. и др. Эндоваскулярное лечение поражений бедрен но подколенного сегмента: причины неудачи, условия успеха. Ангиология и сосудистая хи рургия. 2000; 6: 3: 56–64. 2. Хохряков К.К., Коков Л.С., Балан А.Д., Покровс кий А.В. Отдаленные результаты эндоваскуляр ного протезирования артерий с использовани ем саморасширяющихся нитиноловых стентов Таблица 3 ЧАСТОТА РЕСТЕНОЗОВ И РЕОККЛЮЗИЙ ПОСЛЕ ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ амехС огонзотнемакидем яинечел олсиЧ хыннечелорп хыньлоб йизюлккоеривозонетсеровтсечилоK .сем3 .сем6 дог1 адог2 огесВ +нирипсА никюлгилопоер )81(25 3 2 6 6 71 +дилкиТ +нирипса никюлгилопоер )3(01 1 — 1 1 3 +натсорпазаВ нирипса )9(91 — — — 2 2 огесВ )03(18 4 2 7 9 22 В.Е.Дударев и др.: Эффективность применения вазапростана в улучшении отдаленных результатов рентгенэндоваскулярных вмешательств Примечание: В скобках указано количество пациентов с третьей степенью недостаточности кровообращения по классификации А.В.Покровского.
  • 16. 16 фирмы “КОМЕД”. Ангиология и сосудистая хирургия. 2000; 3: 176. 3. Кириченко А.А., Прекина В.И., Зверхановская Т.Н. и др. Эффективность тиклида в сохране нии эффекта рентгенэндоваскулярной реваску ляризации у больных с атеросклерозом пери ферических артерий. Ангиология и сосудистая хирургия. 2000; 6: 3: 13–16. SUMMARY VAZAPROSTAN EFFECTIVENESS IN LONG TERM OUTCOME IMPROVEMENT OF ENDOVASCULAR INTERVENTIONS V.E.Dudarev, G.I.Sitnikov, V.B.Loenko, V.E.Smialovsky Department of Vascular Surgery, Omsk Regional Clinical Hospital, Omsk, Russia Correspondence to: Dudarev V.E., Department of Vascular Surgery, Omsk Regional Clinical Hospital, Berezovaya st. 3, Omsk, Russia 644111 Tel.: (3812) 24–1040, 24–4284, 25–5623 Fax: (3812) 25–6668 E mail: avd@echo.ru 4. Рабкин И.Х., Матевосов А.Л., Гетман Л.Н. Рен тгенэндоваскулярная хирургия. М. Медицина. 1987; 415. 5. Эпидемиологические и биостатистические тер мины, используемые для представления резуль татов исследования (информация редакции). Международный журнал медицинской практи ки. 1996; 1: 5. The aim of the study was to assess early and long term outcomes of endoluminal angioplasty with different drug support regimens, including Vazaptostan. Total 120 patients with endovascular revascularization of major arteries were followed up. The most common recurrent occlusions were localized in lower limb arteries. When the stenting of operated vessel was impossible, significant improvement of long term results could be obtained by postoperative administration of Vazaprostan. KEY WORDS: endovascular revascularization, Vaza prostan. Адрес для корреспонденции: Дударев В.Е., Отделение сосудистой хирургии, Омская областная клиническая больница, ул. Березовая, 3, Омск, Россия 644111 Тел.: (3812) 24–1040, 24–4284, 25–5623 Факс: (3812) 25–6668 E mail: avd@echo.ru V.E.Dudarev et al.; Vazaprostan effectiveness in long term outcome improvement of endovascular interventions
  • 17. Ангиология и сосудистая хирургия том 8 №1/2002 Angiology and Vascular Surgery Vol.8 No1/2002 17 Послеоперационные венозные тромбоэмбо лические осложнения: а именно — тромбоз глубо ких вен (ТГВ), тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), являются важными проблемами современ ной медицины и несут серьезную угрозу жизни больных в послеоперационном периоде. Массивная ТЭЛА (поражение ствола и главных легочных арте рий) является одной из частых причин смертности в стационарах различного профиля. Если больной переживает острый эпизод ТЭЛА, ему угрожает раз витие тяжелой хронической гипертензии малого круга кровообращения с прогрессирующей сердеч но легочной недостаточностью. Распространенный тромбоз глубоких вен нижних конечностей и таза в перспективе ведет к формированию посттромботи ческой болезни, проявляющейся клиникой хрони ческой венозной недостаточности вплоть до разви тия трофических язв, что существенно влияет на трудоспособность и качество жизни пациентов. По эпидемиологическим данным ежегодно частота ТГВ в общей популяции составляет 160 слу чаев на 100 000 населения, клинически явной не смертельной легочной эмболии (ЛЭ) — 50 на 100 000 и смертельной легочной эмболии, подтвержденной на аутопсии — 60 случаев на 100 000 населения [4, 15, 16, 20]. По данным Andersen et al., 1991, в США ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ВЕНОЗНЫЕ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ. НАСКОЛЬКО РЕАЛЬНА УГРОЗА? И.И.ЗАТЕВАХИН, М.Ш.ЦИЦИАШВИЛИ, А.Д.МИШНЕВ, О.А.ТРУСОВ, А.В.МАТЮШКИН Кафедра хирургических болезней педиатрического факультета, кафедра патологической анатомии лечебного факультета РГМУ, Москва, Россия В работе представлена эпидемиология тромбозов глубоких вен нижних конечностей (ТГВ) и тромбоэмболий легочной артерии ТЭЛА, возникших после хирургических вмешательств. Частота встречаемости ТГВ колеблется от 30% в общей хирургии до 56% в травматологии и ортопедии. Указан риск возникновения ТГВ и ТЭЛА в послеоперационном периоде у хирургических больных. Наряду с мировой статистикой, приводятся собственные данные. За период 1991 2000 год, по данным всех аутопсий в двух крупных больницах г. Москвы (1 ГКБ и 57 ГКБ), ТЭЛА как причина смерти была выявлена у каждого десятого больного, а среди пациентов хирургического профиля — у каждого пятого (до 20,5%). У половины больных ТЭЛА не была диагностирована при жизни. Наиболее часто ТЭЛА возникала в промежутке от 5 до 15 суток после операции. Приводится классификация хирургических операций по факторам риска возникновения тромбоэмболических осложнений. На основании данного разделения назначается вид профилак тики ТГВ и ТЭЛА. Основой медикаментозной профилактики является применение низкомолеку лярных гепаринов, по данным многочисленных публикаций доказано значительное снижение час тоты ТГВ с 22,4% до 9%, ТЭЛА с 3% до 1,7%. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: тромбоз глубоких вен, ТЭЛА, эпидемиология, диагностика, профилактика, низкомолекулярный гепарин. ежегодно диагностируются и лечатся 250 000 новых случаев ТЭЛА [4]. Появление новых хирургических техноло гий, высокий уровень современной анестезиоло гии и реаниматологии неуклонно ведут к сниже нию операционной летальности, уменьшению числа специфических послеоперационных ослож нений. На этом фоне венозный тромбоз и ЛЭ яв ляются доминирующим послеоперационным ос ложнением. При этом 80 85% ТГВ протекают клинически бессимптомно [10]. В целом ряде слу чаев ТЭЛА развивается после выписки из стацио нара [5]. Все это может создавать впечатление об относительно низкой частоте послеоперационных тромбоэмболических осложнений, однако они оп равдано признаются одной из главных причин пос леоперационной летальности. По данным Bergqvist D., обобщившего значительное количество диаг ностических исследований с меченным фибрино геном, частота встречаемости ТГВ колеблется от 30% в общей хирургии до 56% в травматологии и ортопедии [5]. Практически у каждого третьего пациента, оперированного на органах брюшной полости, грудной клетки, по поводу урологической и нейрохирургической патологии, в глубокой веноз ной системе нижних конечностей возникает тром
  • 18. 18 боз. Общая частота тромбоэмболических осложне ний после гинекологических вмешательств такая же, как в общей хирургии. Говоря о легочной эмболии, следует отметить, что наиболее часто массивная ТЭЛА встречается при остеосинтезе бедра [7]. Значительно выше частота ТГВ у ортопеди ческих и травматологических больных [7, 10]. Риск развития ТГВ после различных хирургических вме шательств обобщен в таблице 1. Таблица 1 РИСК РАЗВИТИЯ ТГВ У РАЗЛИЧНЫХ КАТЕГОРИЙ БОЛЬНЫХ Bergqvist D., 1983 [5]. Степень риска увеличивается с возрастом, при ожирении, злокачественных новообразовани ях, ТГВ и ТЭЛА в анамнезе, варикозном расшире нии вен, повторных оперативных вмешательствах и тромбофилических состояниях. Следует отметить, что в развитии тромбозов имеют значение характер лечебных мероприятий (продолжительность опера ции, тип анестезии, длительность постельного ре жима) до и после операции, уровень гидратации и наличие гнойно септических осложнений. Кроме этого, значительную роль играют сопутствующая кардиоваскулярная патология: нарушение мозгово го кровообращения (ТГВ возникает в 56% случаев), инфаркт миокарда (в 22%) и недостаточность кро вообращения (в 20%). Важно, что опасность разви тия венозных тромбоэмболических осложнений может сохраняться после выписки больного из ста ционара при неустраненных предрасполагающих причинах. Следует помнить, что эмболия в значи тельном числе наблюдений может протекать бес симптомно, что характерно для поражений долевых и сегментарных ветвей легочной артерии [18]. Вме сто нее ошибочно диагностируют инфаркт миокар да, “банальную”, а не инфарктную пневмонию и др. У пациентов перенесших ТГВ и ТЭЛА риск реци дива ТЭЛА оценивается на уровне 5–10% в течение первого года и примерно 2–3% в течение каждого последующего года. Конечно, не каждый тромбоз в системе НПВ осложняется эмболией. Истинную ее распростра ненность оценить намного сложнее. Специальные методы исследования не всегда помогают выявить тромбоз. Так распространенность ТГВ составляет по данным ангиографии — 159 на 100 000 населения, по данным аутопсии — 123, тогда как ТЭЛА — по данным сцинтиграфии обнаружена у 19, а по дан ным аутопсии — у 139 на 100 000 населения [7]. Интерес представляет частота встречаемости ТГВ и ТЭЛА у больных, перенесших различные типы хирургических вмешательств. Сводные дан ные, приведенные в таблице 2 получены разными авторами за период 1991–2000, прицельно обследо вавших послеоперационных больных на предмет выявления венозных осложнений. Таблица 2 ЧАСТОТА ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЗА И ТЭЛА У ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ (СВОДНЫЕ ДАННЫЕ 1991–2000) Основными методами диагностики были флебография, радиоизотопная сцинтиграфия, УЗ сканирование. Как видно из таблицы, высокий риск разви тияТГВхарактерендлябольныхурологическогопро филя, пациентов перенесших протезирование круп ных суставов и остеосинтез при переломе бедра. Общая частота тромбоэмболичнеских осложнений после гинекологических вмешательств такая же, как в общей хирургии. Говоря о легочной эмболии, сле дует отметить, что наиболее часто массивная ТЭЛА встречается при остеосинтезе бедра [22]. Бесспорный интерес представляет частота возникновения веноз ного тромбоза у больных с артериальными реконст рукциями. (Табл. 3). Чем проксимальнее уровень ар териальной реконструкции, тем чаще возникает ТГВ, тем серьезнее угроза ТЭЛА [11, 14]. Наибольшую опасность представляют больные, перенесшие ампу тацию, у которых частота ТГВ достигает 60–70%. Интересен тот факт, что при эпидуральной анестезии частота ТГВ ниже, чем при общем нар козе [19]. И.И.Затевахин и др.: Послеоперационные венозные тромбоэмболические осложнения. Насколько реальна угроза? яигрурихяаньланимодбаяащбО %92 )%95–41( яигрурихяанчедресеняандурГ %03 )%36–12( яиголокениГ %91 )%73–11( яиголорУ %03 )%04–01( яигрурихорйеН %52 )%55–11( яидепотроияиголотамварТ %65 )%19–03( яиголокнО %66 )%76–66( автсьлеташемвогоксечигрурихпиТ ВГТ АЛЭТ акитсалпоинрег %5 %8,0 ерызупмончлежаниицарепо %51–2 %8,0 едовещипиекдулежаниицарепо — %4,3 иицарепоеиксечиголокениг %73–11 — яимоткэксинем %02–01 — воватсусхынпуркеинаворизеторп %25–41 %4,2 ардебемолерепирпзетнисоетсо %44 %9,5 езележйоньлетатсдерпаниицарепo %83 — икчопакдасереп %03–02 —
  • 19. 19 Таблица 3 ЧАСТОТА ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЗА В АРТЕРИАЛЬНОЙ СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ (СВОДНЫЕ ДАННЫЕ 1991–2000) Высокий риск развития ТГВ характерен для онкозаболеваний и больных урологических стацио наров [1, 5]. У пациентов, оперированных по пово ду доброкачественной гиперплазии предстательной железы и злокачественных новообразований моче половых органов, ТГВ регистрируется в 40–45% случаев. У 20% больных с доброкачественной гипер плазией предстательной железы в отдаленном пос леоперационном периоде наблюдается хроническая венозная недостаточность нижних конечностей, свя занная с перенесенным ТГВ. В общем, считается, что у пациентов с онкологической патологией ТЭЛА в послеоперационном периоде возникает в 3–5 раз чаще, чем у оперированных неонкологических боль ных, а химио и гормонотерапия еще более повыша ют риск ее возникновения. У гинекологических больных ТЭЛА является ведущей причиной летальности после операций по поводу злокачественных новообразований [9]. При беременности ТГВ возникает у 0,13–0,5/ 1000 до родоразрешения и у 0,6–1,51000 в после родовом периоде. ТЭЛА является наиболее частой причиной материнской смертности [6, 23]. Массивная ТЭЛА по данным В.С.Савельева и соавт. обнаруживается во время аутопсии у 7,1% умер ших в урологическом, 8,3 % — в хирургическом и 11,2% в гинекологическом отделениях [3]. На аутоп сийном материале установлено, что в США при жиз ни в клинике ТЭЛА диагностируется только у одной трети больных, тогда как американские патологи об наруживают ТЭЛА у 50% умерших в стационаре [5]. По нашим данным, из более чем 8000 сек ций, произведенных за пятилетний период в двух крупнейших городских клинических больницах г. Москвы (1 ГКБ и 57 ГКБ), причиной смерти у каж дого десятого больного послужила эмболия легоч ной артерии. Нами совместно с кафедрой патологической анатомии лечебного факультета РГМУ прицельно проанализированы протоколы вскрытия больных хирургического профиля, у которых в патологоана томический диагноз вынесена ТЭЛА, как смертель ное осложнение, послужившее непосредственной причиной смерти. По этим данным, ТЭЛА как осложнение хи рургических заболеваний по данным аутопсии вы явлено у 12,9–20,5% от всех умерших хирургических больных, причем в послеоперационном периоде — от 25,4 до 39,3% от всех больных, умерших от ТЭЛА. У половины, как неоперированных, так и опериро ванных хирургических больных ТЭЛА не была ди агностирована при жизни. Считаем необходимым отметить, что при жизни эмболия легочной артерии не была диагнос тирована более чем у половины общехирургических (60%) и онкологических (52%) больных, а у боль ных с гангреной нижних конечностей диагноз ТЭЛА не был установлен в 66% случаев. Источником эмболии у подавляющего боль шинства больных (у 126 из 139) послужил ТГВ го лени и илеофеморальный тромбоз (ИФТ). Примерно в одной трети наблюдений отме чалась массивная или субмассивная ТЭЛА и двух третях — ТЭ ветвей легочной артерии. Время возникновения ТЭЛА у неонкологи ческих больных колебалось от 1 до 26 дней, наибо лее часто в промежутке от 5 до 15 дня после операции. У онкологических больных ТЭЛА чаще возникала через 15 суток после операции. Наиболее часто ТЭЛА развивалась у больных в возрасте от 60 до 70 лет, при этом у женщин чаще, чем у мужчин. Можно ли предвидеть развитие послеопераци онных тромбоэмболических осложнений? Сегодня мы можем с уверенностью говорить, что у пациен тов старше 40 лет, ранее перенесших венозный тром боз или ТЭЛА, при варикозной болезни вен и онкологических заболеваниях, ожирении, получаю щих эстрогенотерапию, страдающих полицитемией и тромбофилией, перенесших продолжительное опе ративное вмешательство и длительный постельный режим, угроза развития тромбоэмболических ослож нений многократно возрастает. Для практических целей обычно выделяют 3 степени риска послеопе рационных венозных тромбоэмболических осложне ний — низкую, умеренную и высокую [3, 13]. Степени риска представлены в таблице 4. Следует отметить, что среди хирургических больных доля с низкой степенью риска составляет 73%, умеренной — 19%, высокой — 9%. Частота послеоперационных тромбоэмболических осложне ний возрастает с увеличением степени риска. Так, при высокой степени риска частота ТГВ голени до стигает 40–80%, ИФТ — 10–20%, а частота клини чески значимой ТЭЛА достигает 5–10%, причем фатальная ТЭЛА возникает у 1–5% больных. Для больных в группе низкой степени риска послеоперационных тромбоэмболических осложне ний следует использовать неспецифические профи И.И.Затевахин и др.: Послеоперационные венозные тромбоэмболические осложнения. Насколько реальна угроза? автсьлеташемвогоксечигрурихпиТ ВГТ яицкуртснокеряаншодзвдопотроа яицкуртснокеряаннелокдопоннердеб ардебяицатупма %03–02 %02–8 %07–06
  • 20. 20 лактические меры — раннюю активизацию больных и эластическую компрессию ног [21]. Специфичес кая антикоагулянтная профилактика в этих услови ях является неоправданно опасной и экономически необоснованной. Следует отметить, что у больных умеренного и высокого риска стоимость диагностического скри нинга ТГВ с использованием специальных инстру ментальных методов (тест с меченым фибриногеном, компрессионное дуплексное сканирование или фле бография) и последующего лечения уже развивших ся осложнений настолько высоки, что предлагаемые в настоящее время методы первичной профилактики ТГВ (назначение низкомолекулярных или нефрак ционированных гепаринов, прерывистая пневмоком прессия или методы ускорения кровотока) являются как клинически, так и экономически оправданными [2, 3, 8, 21]. На основании более чем 70 клинических испытаний с применением гепарина для профилак тики ТГВ и ТЭЛА в послеоперационном периоде, выявленоснижениечастотыТГВс22,4%до9%,ТЭЛА — с 3% до 1,7%. Наиболее перспективным в настоя щеевремясчитаетсяприменениенизкомолекулярных гепаринов (эноксапарин по 40 мг 1 раз в день). Не смотря на доказанность этого факта, профилактичес кое назначение в послеоперационном периоде антикоагулянтов явно недостаточное. Так в Швеции медикаментозная профилактика венозных тромбоэм болических осложнений проводится примерно у 19% больных хирургического профиля [5], в США — у 11% [12]. В России, по данным В.С. Савельева этот пока затель не превышает 1% [3]. Известно, что внедрение активных мер профилактики позволит только в США сохранить ежегодно до 30000 жизней [4]. При уже развившемся в послеоперационном периоде ТГВ, угрожающем массивной ТЭЛА (эмбо лоопасные тромбозы) требуется применить объек тивные диагностические методы: ультразвуковое дуплекное сканирование и/или флебографию. При подтверждении диагноза наряду с назначением адек ватного антикоагулянтного лечения должна быть устранена угроза ТЭЛА при помощи тромбэктомии или парциальной окклюзии НПВ (установка кава фильтра или пликация). Проведение тромболитичес кой терапии ТГВ практически невозможно из за крайне высокой опасности геморрагических ослож нений в ближайшем послеоперационном периоде. В заключении хочется еще раз подчеркнуть, что опасность развития послеоперационных веноз ных тромбоэмболических осложнений настолько высока, что диктует необходимость поисков различ ных способов раннего выявления, профилактики и лечения этого грозного осложнения. Это позволит уменьшить послеоперационную летальность, сни зить частоту тяжелых форм хронической венозной недостаточности и получить ощутимый экономичес кий эффект. ЛИТЕРАТУРА 1. Балуда В.П., Балуда М.В. Применение низкомо лекулярного гепарина Клексана в онкологии. Рос сийский Онкологический Журнал. 1999; 6: 54–56. 2. Макаров О.В., Озолиня Л.А., Пархоменко Т.В. и др. Профилактика тромбоэмболических осложне ний в акушерской практике. Российский Меди цинский Журнал. 1998; 1: 28–32. 3. Савельев В.С. Послеоперационные венозные тромбоэмболические осложнения: фатальная не избежность или контролируемая опасность? Хи рургия. 1999; 6: 60–63. Таблица 4 И.И.Затевахин и др.: Послеоперационные венозные тромбоэмболические осложнения. Насколько реальна угроза? Samana, Samana в модификации, 1998 ксиР аксирыроткаФ :сеынназявс, йеицарепо огоньлобмеиняотсос йикзиН )АI( I. автсьлеташемвеынненжолсоеН .ним54одюьтсоньлетижлодорп ,ыдор,еинечесежырг,яимоткиднеппа,ремирпан( ).рдияимоткэмонедаяаньлартеруснарт,троба .А тюувтстустО– йыннеремУ )BII,АII,СI,ВI( II . автсьлеташемвеишьлоБ илиакдулежяицкезер,яимоткэтсицелох,ремирпан( оверасек,яимоткэднеппаяанненжолсо,акинчешик ).рди,иктамяицатупма,еинечес .В 04>тсарзоВ– зокираВ– ынегортсЭ– KН– яицатардигеД– яицкефнИ– йенд4>мижерйыньлетсоП– еинерижО– доирепйоводорелсоП– )цясем1( йикосыВ )СIII,ВIII,AIII,CII( III . автсьлеташемвеыннеришсаР ,яимоткэтаеркнап,яимоткэртсаг,ремирпан( ).РДииктамяицапритскэ,яимоткэлок .С яинавелобазеиксечиголокнО– езенманавАЛЭТиВГТ– йетсонченокхинжинчилараП– иилифобморТ–
  • 21. 21 4. Anderson F.A., Wheeler H.В., Goldberg R.J. et al. The prevalence of risk factors for venous thromboembolism among hospital patients. Arch. Intern. Med. 1992; 152: 1660–1664. 5. Bergqvist D. Postoperative thromboembolism. New York. 1983№; 234. 6. Bergqvist A., Bergqvist D., Lindhagen A. et al. Late symptoms after pregnancy related deep vein thrombosis. Br. J. Obstet. Gynaecol. 1990; 97: 338–341. 7. Bergqvist D., Fredin H. Fatal pulmonary embolism and mortality in patients with fractured hip — a prospective consecutive series during routine thrombophylaxis. Eur. J. Surg. 1991; 157: 571. 8. Colditz G.A., Tuden R.L., Oster G. Rates of venous thrombosis after general surgery: combined results of randomised clinical trials. Lancet. 1986; l9: 2: 143–146. 9. Creasman W.T., Weed J.C. Radical hysterectomy. In: Schaefer G., Graber E.A., Hagerstown M.D., editors. Complications in obstetrics and gynecologic surgery. Harper and Row. 1981; 389. 10. De Thomasson E., Strauss C., Girard P.et al. Detection of asymptomatic venous thrombosis after lower limb prostheticsurgery.Retrospectiveevaluationofasystematic approach using Doppler ultrasonography: 400 cases. Presse Med. 2000; 26: 7: 351–356. 11. Fletcher J.P., Batiste P. Incidence of deep vein thrombosis following vascular surgery. Int. Angiol. 1997; 16: 1: 65–68. 12. Goldhaber S.Z. Prevention of venous thromboembolism. New York. 1993; 607. 13. Hirsh J., Hoak J. Management of deep vein thrombo sis and pulmonary embolism. A statement for health care professionals from the council on thrombosis. American Heart Association. 1996. 14. Killewich L.A., Aswad M.A., Sandager G.P. et al. A ran domized, prospective trial of deep venous thrombosis Адрес для корреспонденции:. Цициашвили М.Ш., ул. Демьяна Бедного дом 4 корп.1 кв.177, Москва, Россия 123308 Тел.: (095) 465–8383, 946–7045 prophylaxis in aortic surgery. Arch. Surg. 1997; l32: 5; 499–504. 15. Lindblad B., Eriksson A., Bergqvist D. Autopsy veri fied pulmonary embolism in a surgical department: Analysis of the period from 1951 to 1988. Br. J. Sur gery. 1991; 78: 849–52. 16. Lmdblad B., Sternby N.H., Bergquist D. Incidence of venous thromboembolism verified by necropsy over 30 years. Br. Med. J. 1991; 302: 709711. 17. LordR.V., LingJ.J., Hugh T.B. et al. Incidence of deep vein thrombosis after laparoscopic vs minilap arotomy cholecystectomy. Arch. Surg. 1998; 133: 9: 967–973. 18. Marshall J.C. Prophylaxis of deep venous throm bosis and pulmonary embolism. Can. J. Surg. 1991; 34: 6: 551–554. 19. Modig J. The role of lumbar epidural anaesthesia as antithrombotic prophylaxis in total hip replacement. Acta. Chir. Scand. 1985; l51: 589. 20. Nordstrom M, Lindblad., Bergquist D. et al. A pro spective study of the incidence of deep vein throm bosis within a defined urban population. J. Intern. Med. 1992; 232: 155–160. 21. Patel M.I., Hardman D.T., Nicholls D. et al. The incidence of deep venous thrombosis after laparo scopic cholecystectomy. Med. J. Aust. 1996; 164: 11: 652–654, 656. 22. Planes A., Samana MM, Lensing. et al. Prevention of deep vein thrombosis after hip replacement com parison between two low molecular heparins, tin zaparin and enoxiparin. Thromb. Haemost. 1999; 81: 1: 22–25. 23. Report on Confidential Enquiries into maternal Deaths in the United Kingdom. London.: HMSO, 1988/90. The paper contains epidemiological data about post operative lower limb deep venous thrombosis (DVT) and pulmonary thromboembolism (PTE). DVT prevalence var ies from 30% in general surgery to 56% in traumatology and orthopedics. Authors present risk values of postopera tive DVT and PTE in surgical patients. According to autopsy data from two major Moscow hospitals (1st Urban Clinical Hospital and 57th Urban Clin ical Hospital) during 1991–2000 every tenth patient has died from PTE. Among surgical patients PTE mortality reached 20.5%. In a half of deaths PTE was diagnosed only post mortem. Most frequently PTE occurred at 5–15 days postoperatively. Correspondence to: Tsitsiashvili M.Sh., Demian Bedny st. 4 1 177, Moscow, Russia 123308, Tel.: (095) 465–8383; 946–7045 Authors classified surgical procedures according to risk factors of postoperative thromboembolic complications and suggested different DVT and PTV prevention strate gies based upon this classification. Drug prevention is founded on low molecular Heparins that enable to reduce the rate of DVT from 22.4% to 9%, and PTE from 3% to 1.7% according to numerous publications. KEY WORDS: deep venous thrombosis, pulmonary, throm boembolism, epidemiology, diagnosis, prevention, low mo lecular Heparin. I.I.Zatevakhin et al.: Postoperative venous thromboembolic threat. How real? SUMMARY POSTOPERATIVE VENOUS THROMBOEMBOLIC THREAT. HOW REAL? I.I.Zatevakhin, M.Sh.Tsitsiashvili, A.D.Mishnev, O.A.Trusov, A.V.Matiushkin Department of Surgical Diseases, Pediatric Faculty, Department of Pathological Anatomy, Therapeutic Faculty, Russian State Medical University, Moscow, Russia
  • 22. Ангиология и сосудистая хирургия том 8 №1/2002 Angiology and Vascular Surgery Vol.8 No1/2002 22 ФЛЕБОЛОГИЯ КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНЬЮ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ И ПО ПРИНЦИПУ “СТАЦИОНАРА ОДНОГО ДНЯ” Р.З.ЛОСЕВ, В.А.ГАВРИЛОВ, А.Г.ПЯТНИЦКИЙ, Р.Г.ЧАББАРОВ, В.С.ХВОРОСТУХИН Саратовский государственный медицинский университет, кафедра госпитальной хирургии лечебного факультета, Медицинский центр “Здоровье”, Саратов, Россия В статье представлены результаты лечения 141 больного варикозной болезнью и внутрикожным варикозом в амбулаторных условиях и в условиях “стационара одного дня”. Всем пациентам были про ведены ультразвуковая допплерография вен нижних конечностей или ультразвуковое дуплексное ангио сканирование. Обследованные больные составили 3 группы. В первую группу вошли 28 пациентов, у кото рых выявлялся сафено феморальный рефлюкс в верти кальном и горизонтальном положениях. Им было проведено склерохирургическое лечение, включавшее интраоперационную стволовую катетерную склеро терапию и послеоперационную пункционную склеро терапию. Во вторую группу вошли 56 больных, у которых определялись сафено бедренный или сафено поплитеальный рефлюксы только в вертикальном по ложении, их сочетание с вено венозным рефлюксом по перфорантным венам голени, а также больные, у которых не было выявлено патологического вено ве нозного сброса. Им был проведён курс пункционной склерооблитерации варикозных и несостоятельных перфорантных вен на голени; осуществлялось повтор ное дуплексное ангиосканирование с постоянным ди намическим наблюдением. Третью группу составили 57 больных с изолированным ретикулярным варико зом и телеангиоэктазиями. Им проводилась микро склеротерапия по общепринятой методике (28 человек), а также по методике, включавшей “тугую” внутрикожную инфильтрацию зоны инъекций лидо каино адреналиновой смесью (29 человек). Катамнез составил от 2 до 2,5 лет. В большинстве случаев уда лось существенно уменьшить объём хирургического пособия, добиться хороших клинических и космети ческих результатов. Предложенная методика мик росклеротерапии позволила значительно улучшить PHLEBOLOGY MULTIMODALITY TREATMENT OF PATIENTS WITH LOWER EXTREMITY VARICOSITY IN AMBULATORY CONDITIONS AND ACCORDING TO THE “ONE DAY HOSPITAL” PRINCIPLE R.Z.LOSEV, V.A.GAVRILOV, A.G.PYATNITSKY, R.G.CHABBAROV, V.S.KHVOROSTUKHIN Chair of Hospital Surgery, Therapeutic Faculty, Saratov State Medical University, “Zdorovye’’ Medical Centre, Saratov, Russia This paper reports the results of the treatment of 141 patients with varicosity and intracutaneous varicosis in am bulatory and “one day hospital” conditions. All the pa tients were provided Doppler ultrasonography of lower ex tremity veins or ultrasound duplex angioscanning. After examination the patients were distributed into 3 groups. The first group included 28 patients who were identified to have the sapheno femoral reflux in the vertical and horizontal positions. They received sclerosurgical treatment inclusive of intraoperative truncal catheter sclerotherapy and post operative puncture sclerotherapy. The second group con sisted of 56 patients who were found to have the sapheno femoral or sapheno popliteal refluxes only in the vertical position, their combination with the veno venous reflux in the perforating veins of the leg, and patients with no pathol ogies veno venous reflux presence. They underwent a course of puncture scleroobliteration of the varicose and incom petent perforating veins of the leg; they were also provided repeat duplex angioscanning coupled with permanent ob servation over time. The third group comprised 57 patients presenting with isolated reticular varicosis and teleangio ectasias. They received microsclerotherapy according to the generally accepted technique’s patients) and according to the method which included the “tight” intracutaneous in filtration of the injection zone by the lidocaine adrenaline mixture (29 persons). The follow up lasted 2 to 2.5 years. In the majority of cases, the scope of surgical intervention could be substantially reduced and good clinical and cos metic results could be attained. The microsclerotherapy technique under consideration made it possible to refine the final results of the treatment of patients presenting with te leangioectasias. KEY WORDS: varicosity, truncal catheter sclerotherapy, teleangioectasias, microsclerotherapy.
  • 23. 23 Р.З.Лосев и др.: Комплексное лечение больных варикозной болезнью нижних конечностей в амбулаторных условиях и по принципу “стационара одного дня” конечные результаты лечения больных с телеангио эктазиями. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: варикозная болезнь, стволовая катетерная склеротерапия, телеангиоэктазии, мик росклеротерапия. ВВЕДЕНИЕ По оценкам большинства специалистов, ва рикозная болезнь нижних конечностей встречается у 20–25% трудоспособного населения развитых стран и является одним из самых распространённых забо леваний сосудистой системы [1–3]. Ретикулярный варикоз и телеангиоэктазии выявляются у 80% жен щин во время беременности и после родов [4, 5]. Не излеченная своевременно варикозная болезнь сопро вождается стойкими жалобами функционального и косметического характера, существенно снижающи ми качество жизни больных. Наиболее радикальным методом лечения варикозной болезни по праву счи тается хирургическое вмешательство. В качестве аль тернативного способа часто рассматривают компрес сионную склеротерапию, которая гораздо менее травматична, выполняется амбулаторно, не требует ограничения режима физической активности и обес печивает хорошие косметические результаты [6–11]. В последние годы всё большее распространение по лучает комбинированное использование хирургичес кого вмешательства и склеротерапии [12, 13]. Метод интраоперационной стволовой катетерной склеро терапии позволяет в большинстве случаев добиться отличных результатов при варикозной болезни, раз вившейся на фоне сафено феморального рефлюкса [10, 12, 14–17]. Успехи, достигнутые при сочетании флебосклерозирующего и хирургического методов, позволили говорить о новом перспективном направ лении в лечении варикозной болезни — склерохи рургии [2, 3, 14, 15, 18]. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Проведены обследование и лечение 141 боль ного варикозной болезнью — 108 женщин и 33 муж чины — в возрасте от 18 до 67 лет. На первичном амбулаторном приёме всем проводили клиническое обследование и ультразвуковую спектральную доп плерографию для скрининговой оценки состояния венозной системы нижних конечностей. При подо зрении на патологию глубоких, перфорантных и ма гистральных подкожных вен, наличии трофических расстройств, при рецидивах варикозной болезни, а также для решения вопроса о наличии и локализа ции сафено поплитеального соустья осуществляли ультразвуковое дуплексное ангиосканирование вен с цветовым картированием кровотока (использова лись ультразвуковую диагностическую систему INTRODUCTION According to the assessments of the majority of professionals, lower extremity varicosity accounts for 20–25% of the fit for work population in the developed countries and is one of the most prevalent diseases of the vascular system [1–3]. Reticular varicosis and te leangioectasias are identified in 80% of women during pregnancy and after labor [4, 5]. When untreated in time, varicosity will be associated with permanent com plaints of the functional and nature, noticeably decreas ing the patients’ quality of life. There is no doubt that surgical intervention is most radical treatment modali ty for varicosity. Compression sclerotherapy regarded as an alternative procedure is far less traumatic, for it may be done outpatiently, does not restrict the regimen of physical activity and ensures beneficial cosmetic re sults [6–11]. Over the recent years the combined use of surgical intervention and sclerotherapy has assumed greater significance [12, 13]. Intraoperative truncal catheter sclerotherapy allows, in the majority of cases, for the attainment of excellent results in patients with varicosity which developed in association with the sapheno femoral reflux [10, 12, 14–17]. Successes reached owing to the use of combined phlebosclerosing and surgical methods permitted advocating sclerosur gery as a new promising trend in the management of varicosity [2, 3. 14, 15, 18]. MATERIALS AND METHODS Altogether 141 patients presenting with varicosity were examined and treated. There were 108 women and 33 men aged 18 to 67 years. Oh the ambulatory basis all the patients underwent clinical examination and spec tral Doppler for a screening evaluation of the status of the lower extremity venous system. In suspect pathology of the deep, perforating and greater saphenous veins, in the presence of trophic disorders and recurrent varicosi ty as well as to solve the problem of the presence and lo cation of the sapheno popliteal anastomosis, the patients were provided ultrasound duplex angioscanning of the veins with Color Blood Flow Imaging using the ultra sound diagnostic system “Toshiba’’, model SSH 140A with 3.75 and 7 MHc probes. After examination the pa tients were distributed into 3 groups. The first group patients (28 persons — 19.9%). were identified to have the pathological sapheno fem oral reflux in both vertical and horizontal position. Of these, 4 (2.8%) patients had the bilateral one. They were provided sclerosurgical treatment, namely intraopera tive truncal catheter sclerotherapy (in 4 patients on both lower extremities by one stage procedure). The opera tion was performed according to the “one day hospi tal” principle. Crossectomy of the sapheno femoral anastomosis was accomplished under combined (local and intravenous) anesthesia from the groin access. The
  • 24. 24 “Toshiba”, модель SSH 140A с датчиками частотой 3,75 и 7 МГц). Обследованные больные были разде лены на 3 группы. У больных первой группы (28 человек — 19,9%) выявлен патологический сафено фемораль ный рефлюкс как в вертикальном, так и в горизон тальном положении, в том числе у 4 (2,8%) — двусторонний. Им проведено склерохирургическое лечение — интраоперационная стволовая катетер ная склеротерапия (у 4 — на обеих нижних конеч ностях одномоментно). Операцию выполняли по принципу “стационара одного дня”. Под комбини рованной (местной и внутривенной) анестезией из пахового доступа производили кроссэктомию сафе но феморального соустья. В просвет большой под кожной вены в дистальном направлении вводили катетер до уровня верхней или средней трети голе ни. Контроль за интравенозным положением кате тера осуществляли путём форсированного введения физиологического раствора или с помощью ульт развукового ангиосканирования (при наличии со путствующего ожирения). При невозможности дистального проведения катетера (у 3 из 28 боль ных — 10,7%) его вводили в верхней трети голени в проксимальном направлении. Введение склеропре парата осуществляли при медленном извлечении катетера из расчёта 1 мл раствора на участок вены длиной 10 см после предварительного наложения на оперируемую конечность компрессионного банда жа с использованием стерильных эластических бин тов средней степени растяжимости. На кожу накладывали косметические швы. У 26 больных (18,4%) операция дополнена послеоперационной пункционной склерооблитерацией варикозных вен на голени. Вторую группу (56 человек — 39,7%) соста вили пациенты, у которых был выявлен сафено фе моральный рефлюкс только в вертикальном поло жении (22 человека), сафено поплитеальный реф люкс только в вертикальном положении (6 человек), их сочетание с клапанной недостаточностью пер форантных вен голени (15 человек), и 13 больных, у которых патологического вено венозного сброса не было. У пациентов второй группы, имеющих вер тикальный вено венозный рефлюкс, при выборе лечебной тактики использовали принцип “нарас тающего радикализма”: им проведен амбулаторно курс пункционной склерооблитерации варикозных и несостоятельных перфорантных вен на голени и выполнено повторное ультразвуковое ангиоскани рование; осуществлялось постоянное динамическое наблюдение. При обнаружении рецидива заболева ния проводилось склерохирургическое лечение. Ос тальным пациентам второй группы назначена пун кционная склеротерапия, для которой использова catheter was inserted into the lumen of the greater saphenous vein and advanced in the distal direction to the level of the upper or medium third of the leg. The intravenous position of the catheter was monitored by forced administration of the saline or by means of ul trasound angioscanning (in the presence of coexistent overweight). If the distal catheter advancement was not feasible (in 3 of the 28 patients — 10.7%), it was insert ed into the upper third of the leg in the proximal direc tion. Administration of a sclerodrug was carried out in conjunction with a slow catheter removal at a rate of one ml of solution per a 10 cm venous segment after preliminary application on the operated extremity of a compression dressing using sterile elastic bandage, of medium grade elasticity. The procedure was followed by application of cosmetic sutures to the skin. In 26 (18.4%) patients, the operation was supplemented by postoperative puncture scleroobliteration of leg varicose veins. The second group (56 persons — 39%) included patients with the sapheno femoral reflux in the vertical position alone (22 persons), with the saphenopopliteal reflux only in the vertical position (6 persons), and their combination with valvular insufficiency of the perfo rating veins of the leg (15 persons);, and 13 persons who did not show any pathological veno venous reflux. In the second group patients with the vertical veno venous reflux, the “growing radicalism’ principle was used in choosing the treatment policy. They received, on an out patient basis, a course of puncture scleroobliteration of the varicose and incompetent perforating veins of the leg and repeat ultrasound angioscanning. The patients were observed over time. In the event of the disease re currence the patients underwent sclerosurgical treat ment. The remaining patients of the second group were provided puncture sclerotherapy using ethoxysclerol solution, fibrovein and trombovar given at different con centrations. Varicosity complicated by trophic ulcer of the leg was diagnosed in 23 patients (in 14 patients of the first group and 9 patients of the second group). Their treat ment involved the following stages: 1) conservative treatment using elastic compres sion, phlebotropic non steroidal, antiinflammatory and desensitizing drugs, local treatment (antiseptic solutions, ointment dressings, curiosin, etc), and physiotherapy carried out until trophic ulcer healing or its transfer to the phase of reparation; 2) sclerosurgical treatment (14 patients) or puncture scleroobliteration of the varicose and incompetent perforating veins of the leg (9 patients); 3) long term elastic compression in association with phle botonic therapy in all the patients. The patients of the third group (57 women aged 18 to 44 years — 40.4%) presented with isolated reticu lar varicosis and teleangioectasias. After the interrelation R.Z.Losev et al.: Multimodality treatment of patients with lower extremity varicosity in ambulatory conditions and according to the “one day hospital” principle
  • 25. 25 Р.З.Лосев и др.: Комплексное лечение больных варикозной болезнью нижних конечностей в амбулаторных условиях и по принципу “стационара одного дня” ли растворы этоксисклерола, фибро вейна и тром бовара различных концентраций. Варикозная болезнь, осложнённая трофичес кой язвой голени, диагностирована у 23 больных (14 пациентов первой группы и 9 пациентов второй груп пы). Их лечение включало следующие этапы: 1) кон сервативное лечение с использованием эластической компрессии, флеботропных, нестероидных противо воспалительных и десенсибилизирующих препара тов, местного лечения (растворы антисептиков, мазевые повязки, куриозин и др.) и физиотерапии до заживления трофической язвы или перехода её в фазу репарации; 2) склерохирургическое лечение (14 больных) или пункционная склерооблитерация ва рикозных и несостоятельных перфорантных вен на голени (9 больных); 3) длительная эластическая ком прессия в сочетании с флеботонической терапией у всех пациентов. У больных третьей группы (57 женщин в воз расте от 18 до 44 лет — 40,4%) имели место изолиро ванный ретикулярный варикоз и телеангиоэктазии. После исключения взаимосвязи этой патологии с кла панной недостаточностью магистральных вен и сома тической патологией всем назначали курс компрес сионной склеротерапии в комбинации с флеботроп ными препаратами системного и местного действия продолжительностью в 1–2 месяца. Для микроскле ротерапии телеангиоэктазий использовали 0,5% ный раствор этоксисклерола (25 больных) и 0,2% ный ра створ фибро вейна (32 больных). Применяли две ме тодики микросклеротерапии: 1) 28 пациенткам скле розирующий препарат вводили в просвет внутрикож ного сосуда с последующей эластической компрессией в течение 3 суток; 2) 29 пациенток сразу после введе ния склерозирующего препарата с целью создания максимальной компрессии структур телеангиоэкта зии и предельного разведения склерозанта, оказавше госявнесосуда,осуществляли“тугую”внутрикожную инфильтрацию зоны воздействия лидокаино адрена линовой смесью с наложением компрессионного бан дажа сроком на 12 часов. При сочетании варикозной болезни, ретику лярного варикоза и телеангиоэктазий (38 человек — 26,9%) начинали лечение со склерооблитерации варикозных и ретикулярных вен, а завершали мик росклеротерапией телеангиоэктазий. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Все больные наблюдались в течение 2–2,5 лет после завершения лечения. Среди больных первой группы рецидивов не наблюдалось. Среди пациен тов второй группы с выявленным сафено фемораль ным рефлюксом только в вертикальном положении в 8 из 22 случаев (36,4%) установлено нивелирова ние патологического вено венозного рефлюкса, со ship between this pathology and valvular insufficiency of the great veins and somatic pathology was excluded all the patients were administered a course of compression sclerotherapy combined with phlebotropic systemic and local drugs, lasting 1–2 months. For microsclerothera py of teleangioectasias we applied 0.5% ethoxysclerol solution (25 patients) and 0.2% fibrovein solution (32 patients). We employed two microsclerotherapy tech niques: 1) in 28 patients, the sclerosing drug was intro duced into the lumen of the intracutaneous vessel followed by elastic compression lasting 3 days; 2) 29 pa tients цуку provided “tight” intracutaneous infiltration of the affected zone by the lidocaine adrenaline mixture with application of a compression bandage for 12 hours. The procedure was carried out immediately after admin istration of a sclerosing drug with a purpose of creating maximal compression of the teleangioectatic structures and maximum dilution of the sclerosing drug which turned out to be outside the vessel. When varicosity was combined with reticular var icosis and teleangioectasias (38 persons — 26.9%), the treatment was initiated from scleroobliteration of the varicose end reticular veins and eventuated in microscle rotherapy of teleangioectasias. RESULTS After the treatment was completed all the patients were followed up for 2 to 2.5 years. No recurrences were recorded among the first group patients. In the second group patients presenting with the recognized sapheno femoral reflux in the vertical position alone, 8 (36.4%) cases of the 22 demonstrated the attenuation of the path ological veno venous reflux associated with a 1–3 mm decrease in the lumen of the greater saphenous vein on the thigh. Two patients of this group developed a disease recurrence. They were provided sclerosurgical treatment marked by a favorable effect. We could reach epithelial ization of the ulcerous defect in all the patients with trophic ulcers of the leg. No recurrences of trophic ul cers were recorded. In patients provided microsclerotherapy, the use of the first technique resulted in the appearance of hy perpigmentation in 3 (10.7%) of the 28 cases; one (3.5%) patient developed necrosis of the paravasal tissues and 5 (17.8%) patients demonstrated neovascularization. The use of the second technique led to the development of hyperpigmentation in one (3.4%) female patient of the 29; four (13.8%) patients developed neovascularization. No necrotic complicationed were noticed. There were no substantial differences in the effect produced by ethox ysclerol and fibrovein. DISCUSSION The use of the “growing radicalism” principle in the treatment of patients with lower extremity var
  • 26. 26 провождающееся уменьшением просвета большой подкожной вены на бедре на 1 – 3 мм. У двух боль ных этой группы отмечен рецидив заболевания. Им было проведено склерохирургическое лечение с хо рошим эффектом. У всех больных с трофической язвой голени удалось добиться полной эпителиза ции язвенного дефекта. Рецидивов трофической язвы не наблюдалось. У больных, которым проведена микросклеро терапия, при использовании первой методики в 3 слу чаях из 28 (10,7%) наблюдалось появление гиперпиг ментации,водномслучае(3,5%)—некрозапаравазаль ных тканей, в 5 случаях (17,8%) — неоваскуляризации. При использовании второй методики у одной па циентки из 29 (3,4%) развилась гиперпигментация и у 4 (13,8%) — неоваскуляризация; некротичес ких осложнений не было. Существенных различий в эффекте этоксисклерола и фибро вейна не было. ОБСУЖДЕНИЕ Использование принципа “нарастающего радикализма” в лечении больных варикозной болез нью нижних конечностей с имеющимся вено веноз ным рефлюксом только в вертикальном положении позволяет в большинстве случаев добиваться хороших клинических и косметических результатов. Решаю щую роль в выборе лечебной тактики играет ультра звуковое дуплексное ангиосканирование, однако воз можности и перспективы использования этого диагностического метода требуют дальнейшего изу чения. Индивидуальный и дифференцированный под ход к лечению варикозной болезни, основанный на клинико ультразвуковых критериях, в большинстве случаев даёт возможность существенно уменьшить объём хирургического пособия, а нередко избежать операции. Это позволяет обойтись без стационарного лечения или сократить его продолжительность до од ного дня и значительно снизить затраты на лечение. Предложенная методика микросклеротерапии харак теризуетсясравнительнонизкой частотой осложнений и позволяет улучшить клинические и косметические результаты лечения больных с ретикулярным варико зом и телеангиоэктазиями. Тем не менее, методы про филактики неоваскуляризации и других осложнений микросклеротерапии нуждаются в дальнейшем, более детальном исследовании. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1. Dodd H., Cockett F.B. The pathology and surgery of the veins of lower limb. Edinburg – London. 1976; 248. 2. Савельев В.С. Современные направления в хирур гическом лечении хронической венозной недо статочности. Флеболимфология. 1996; 1: 5–7. 3. КириенкоА.И.Варикознаяболезнь:когдаикаклечить? Новый медицинский журнал. 1996; 1–2: 3–7. icosity and the veno venous reflux in the vertical posi tion alone allows for the attainment, in the majority of cases, of good clinical and cosmetic results. The key role in the choice of the treatment policy is played by ultrasound duplex scanning. However, the potentiali ties and prospects of the use of this diagnostic modality require further studies. An additional and differentiat ed approach to the treatment of varicosity based on the clinical and ultrasound criteria ensures, in the majority of cases, a noticeable decrease in the scope of surgical procedure, while operations may not infrequently be avoided. This obviates the necessity of the inpatient treatment or reduces its duration to one day, which makes it possible to minimize the treatment cost. The microsclerotherapy under consideration is marked by a comparatively low incidence of complications and al lows for the refinement of the clinical and cosmetic re sults of the treatment of patients presenting with reticular varicosis and teleangioectasias. Nevertheless, the methods of preventing neovascularization and oth er complications consequent on microsclerotherapy need further deeper studies. R.Z.Losev et al.: Multimodality treatment of patients with lower extremity varicosity in ambulatory conditions and according to the “one day hospital” principle
  • 27. 4. БогачёвВ.Ю.,КузнецовА.Н. Микросклеротерапия телеангиоэктазий. Флеболимфология. 1998; 8: 16–19. 5. Duffy D. Small vessel sclerotherapy. Advances in Dermatology, Chicago. 1988; 3: 221–240. 6. Goldman P.M. Polidocanol (Aethoxysklerol) for scle rotherapy of superficial venules and teleangiectasias. J. Dermatol. Surg. Oncol.. 1989; 15: 2: 204–209. 7. Zummo M., Forrestal M. Sclerotherapy of the long saphenous vein – a prospective duplex controlled comparative study. Phlebology. 1995; 1: 571–573. 8. Феган Д. Варикозная болезнь. Компрессионная склеротерапия. М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 1997; 93. 9. Кириенко А.И., Богачёв В.Ю., Золотухин И.А. Эхо склеротерапия варикозной болезни. Ангиология и сосудистая хирургия. 2000; 6: 1: 45–48. 10. Крылов А.Ю., Шулутко А.М., Наговицын Е.С., Са фонов М.В. Компрессионная склеротерапия в комплексном лечении больных варикозной бо лезнью. Ангиология и сосудистая хирургия. 2000; 6: 1: 49–54. 11. Шиманко А.И., Дибиров М.Д., Васильев А.Ю. и др. Склеротерапия хронической венозной недоста точности нижних конечностей. Флеболимфоло гия. 2000; 11: 18–21. 12. Савельев В.С., Константинова Г.Д., Богачёв В.Ю., Игнатенко С.М. Современный взгляд на склеро терапию варикозных вен нижних конечностей. Груднаяисердечно сосудистаяхирургия.1992;7– 8: 4–8. 13. Кириенко А.И., Богачёв В.Ю., Золотухин И.А. Эн доскопическая диссекция перфорантов. Флебо лимфология. 1997; 5: 13–15. 14. Константинова Г.Д., Алекперова Т.В., Донская Е.Д. Амбулаторное лечение больных варикозной бо лезнью вен нижних конечностей. Анналы хирур гии. 1996; 2: 52–55. 15. Константинова Г.Д., Донская Е.Д. Эстетическая флебохирургия. Ангиология и сосудистая хирур гия. 2000; 6: 3: 44–46. 16. Серажитдинов А.Ш., Кузнецов А.Г., Фокин А.А. и др. Стволовая склеротерапия варикозной болез ни нижних конечностей с помощью фибро вей на. Флеболимфология. 1998; 8: 20–21. 17. Кунгурцев В.В., Чиж В.Р., Гольдина И.М. Склеро хирургия в комплексном лечении варикозной болезни нижних конечностей. Флеболимфоло гия. 2000; 11: 14–17. 18. Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Богачёв В.Ю. Хро ническая венозная недостаточность. М.: Изда тельство “Берег”. 1999; 128. Адрес для корреспонденции: Лосев Р.З., ул. Б. Горная, д. 245/265, кв. 97, Саратов, Россия 410005 Тел.: 25–22–64. Correspondence to: Losev R.Z., ul. B. Gornaya 245/265, apt.97, Saratov, Russia 410005 Tel.: 25–22–64 Р.З.Лосев и др.: Комплексное лечение больных варикозной болезнью нижних конечностей в амбулаторных условиях и по принципу “стационара одного дня”
  • 28. Ангиология и сосудистая хирургия том 8 №1/2002 Angiology and Vascular Surgery Vol.8 No1/2002 28 ВВЕДЕНИЕ Оказание помощи больным с варикозным рас ширением подкожных вен нижних конечностей представляет не только медицинскую, но и значи тельную социальную проблему. До последнего вре мени ведущей формой лечения считалось хирурги ческое вмешательство, которое при всей своей радикальности, в определенной степени травматич но и не гарантирует от рецидива болезни. Кроме того, во время операции не исключаются различные, иног да очень серьезные осложнения [1–4]. Косметичес кие дефекты, связанные с формированием рубцов, особенно у пациентов с трофическими нарушения ми и сравнительно длительная медико социальная реабилитация, являются малопривлекательными для большинства больных. По этим причинам полнос тью оправдан поиск новых, более совершенных ле чебных методик. В последнее время проявляется большой ин терес к флебосклерозирующему лечению [5–9]. Подобная методика обеспечивает хороший косме тический эффект, менее травматична и дает воз можность быстрого возврата больных к привычно му образу жизни. Разработаны техника и принци ОПТИМИЗАЦИЯ ТЕХНИКИ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ СКЛЕРОТЕРАПИИ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ А.Ш.СЕРАЖИТДИНОВ, А.А.ФОКИН, Л.А.ОРЕХОВА Кафедра госпитальной хирургии, Медицинская академия, Областной центр хирургии сосудов, Челябинск, Россия. За период с октября 1997 по октябрь 2000 года было проведено склерохирургическое лечение 122 пациентов с варикозным расширением поверхностных вен нижних конечностей на разных стадиях заболевания. Из них у 112 человек выполнена склеротерапия с использованием усовершен ствованной методики. Одни из перечисленных рекомендаций применялись во всех случаях, другие – в сложных ситуациях. Разработанный нами комплекс по модификации техники стволовой скле ротерапии содержит 6 различных предложений: склеротерапия с помощью двух катетеров; ком бинация склеротерапии со стрипингом вены; склеротерапия перфорантных вен; особенности скле ротерапии и операции после перенесенного восходящего тромбофлебита; очередность эластичес кой компрессии конечности при склеротерапии; использование проводника для оценки местона хождения катетера во время склеротерапии. Серьезных послеоперационных осложнений не воз никло. За исключением отдельных случаев, пребывание больного в стационаре после операции со ставило 4,3 дня. Рецидив варикоза в отдаленном периоде отмечен у 3 человек. Применение пере численных новшеств позволило повысить эффективность интраоперационной склеротерапии (ИОСТ), в том числе у больных после перенесенного тромбофлебита и при лечении декомпенсиро ванных форм хронической венозной недостаточности. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: варикозное расширение вен нижних конечностей, интраоперационная скле ротерапия (ИОСТ), усовершенствование техники склерооблитерации. пы склерозирующего лечения различных форм ва рикоза [8, 10, 11]. Теперь оно используется не толь ко в “чистом виде”, как катетерная стволовая скле ротерапия при лечении компенсированных и суб компенсированных форм, но и в комбинации с традиционной венэктомией и эндоскопической диссекцией перфорантных вен (ЭДПВ) при лече нии декомпенсированных форм варикозной болез ни [11, 12]. Катетерная склеротерапия, применяе мая в клинике сегодня стала обычным явлением. Техника ее разработана достаточно хорошо [11, 13]. Вместе с тем данное пособие можно улучшить в не которых деталях. В процедуру склерооблитерации варикозно измененных подкожных вен нижних ко нечностей мы внесли ряд изменений, позволяющих повысить эффективность указанного вмешатель ства. Усовершенствование техники склеротерапии различных форм варикозной болезни нижних ко нечностей и изучение ее результатов явились целью нашего исследования. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ В Челябинском областном центре хирургии сосудов за период с октября 1997 по октябрь 2000
  • 29. 29 года, склерохирургическому лечению подвергнуто 122 пациента, страдающих варикозным расширени ем подкожных вен нижних конечностей на разных стадиях заболевания. У 112 из них, выполнена скле ротерапия с использованием предлагаемых нами усовершенствованных методик. В настоящей работе обсуждается только эта группа пациентов. Среди них преобладали лица женского пола (соотношение муж чин и женщин составило 1 : 8). Возраст больных ко лебался от 16 до 72 лет (средний возраст — 34,4 г.). Длительность заболевания варьировалась от 3 до 36 месяцев. Указания на перенесенный острый тром боз глубоких вен отсутствовали. У 32 человек име лась декомпенсированная форма заболевания с вы раженными трофическими нарушениями кожи голени, включая в большинстве случаев и рециди вирующие трофические язвы. У них была отмечена несостоятельность перфорантных вен. Всем боль ным выполнялась ультразвуковая допплерография (УЗДГ) глубоких вен нижних конечностей и дуплек сное сканирование (ДС) глубоких и коммуникант ных вен нижних конечностей. В начальный период работы при наличии трофических нарушений про изводилась дистальная и ретроградная рентгено контрастная флебография, в последующем мы от нее отказались. Предлагаемый нами комплекс по усовершен ствованию стволовой склеротерапии содержит 6 различных предложений (табл. 1). Одни из перечисленных рекомендаций при менялись во всех случаях, другие – в особых, обыч но осложненных ситуациях. Часть из них исполь зовалась сочетанно. В качестве склерозирующего препарата использовался фибро вейн, (Fibro Vein; активное вещество Sodium Tetradecyl Sulfate) про изводства фирмы S.T.D. Pharmaceuticals Ltd. (Вели кобритания). Во время операции у 16 пациентов, убедив шись в невозможности проведения катетера на всем протяжении конечности, была применена стволо вая катетерная склеротерапия при помощи двух катетеров. Один из них проводили антеградно от лодыжки до препятствия и склерозировали вену на голени, а второй проводили из раны паховой обла сти ретроградно, так же до места непроходимости и вводили склерозант в области бедра, обычно из рас чета 1 мл 1–3% раствора фибро вейна на 7–10 см. вены, после чего удаляли сначала один, а затем вто рой катетер. У 32 больных с декомпенсированным вари козом было применено комбинированное вмеша тельство. На бедре производили кроссэктомию и экзарез большой подкожной вены (БПВ). При этом второй разрез для обнажения БПВ располагался в верхней трети голени, на уровне бугристости боль шеберцовой кости. На голени производили стволо вую катетерную склеротерапию. Доступ в области лодыжки старались не выполнять, проводя катетер ретроградно из разреза в верхней трети голени. В 26 случаях с целью облитерации несостоя тельной перфорантной вены, находящейся в зоне трофических нарушений, несколько изменили про цесс склеротерапии. Во время вмешательства кон чик катетера вводили сверху или в редких случаях со стороны лодыжки, располагали в области пред полагаемого нахождения перфорантной вены и в это место дополнительно добавляли 0,5 мл склерозиру ющего препарата. У 26 пациентов, которые 2,5–6 месяцев на зад перенесли восходящий тромбофлебит БПВ, мы также модифицировали характер вмешательства. В зависимости от нескольких условий их раздели ли на 3 группы. Первую группу составили паци енты, которым в период острого тромбофлебита проводилась только консервативная терапия (11 человек). Им выполняли кроссэктомию и стволо вую катетерную склеротерапию при помощи двух катетеров, каждый из которых проводили до мес та окклюзии вены. Во второй группе больным в острый период была сделана кроссэктомия. У всех 9 больных второй группы отсутствовали признаки низкого вено венозного сброса. В подобной ситу ации ограничивались периферической склероте рапией варикозно измененных боковых венозных ветвей. В третьей группе пациенты также перенес ли кроссэктомию, но у них имелись явления низ кого вено венозного сброса (6 пациентов). В та ких случаях предпринимали катетерную склероте рапию БПВ до уровня окклюзированного участка вены и одновременно производили надфасциаль ную перевязку несостоятельных перфорантов из отдельных разрезов. У 112 больных была изменена очередность бинтования конечности при проведении ИОСТ. Как обычно производили кроссэктомию, вводили кате тер в вену и, убедившись в нахождении катетера в А.Ш.Серажитдинов и др.: Оптимизация техники интраоперационной склеротерапии варикозно расширенных вен нижних конечностей 1 ворететакхувдюьщомопсяипареторелкС 2 ыневмогнипиртсосиипареторелксяицанибмоK 3 невхынтнарофрепяипареторелкС 4 елсопиицарепоииипареторелкситсоннебосО атибелфобмортогещядохсовогоннесенереп 5 ииссерпмокйоксечитсалэьтсондеречО иипареторелксирпитсонченок 6 отсемикнецоялдакиндоворпеинавозьлопсИ иипареторелксямервоварететакяинеджохан Таблица 1 ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ ТЕХНИКИ СКЛЕРОТЕРАПИИ
  • 30. 30 проксимальном отделе БПВ, ушивали рану в пахо вой области. Затем приступали к эластической ком прессии конечности бинтом малой или средней ра стяжимости с марлевым валиком, уложенным по ходу вены. Следом в предварительно и равномерно сдавленную вену вводили склерозант, постепенно извлекая катетер. При применении двухкатетерной техники бинтование конечности производили пос ле проведения по вене обоих катетеров. У 109 больных с целью стволовой склероте рапии нами использовались катетеры с проводни ком. Катетер проводили по вене от лодыжки до раны в паховой области или до появления препят ствия. После проведения необходимых сосудистых манипуляций извлекали проводник из катетера и укладывали на коже параллельно катетеру по дли не конечности. Кончики обоих инструментов ус танавливали на одном уровне. Затем их вместе сме щали книзу или кверху в зависимости от места введения и одновременно вводили в вену склеро зирующий препарат. РЕЗУЛЬТАТЫ Для проведения стволовой склеротерапии использовали различные виды обезболивания. Если ее выполняли под местной анестезией, обыч но с внутривенным потенцированием, то больно му разрешали ходить спустя 1–3 часа после вме шательства, при других способах обезболивания — через 3–6 часов. Повязку на конечности меняли на следующий день. При наличии у пациента со ответствующих бытовых и медицинских условий по месту жительства — выписывали на второй пос леоперационный день. Однако чаще больных за держивали до 3–7 дней (в среднем — 4,3 дня), что было связано с тяжестью патологических измене ний на конечности, проживанием больного в сель ской местности, нередко на значительном удале нии от ангиохирургического центра. В редких случаях, особенно когда требовались дополнитель ные лечебные мероприятия, срок пребывания больных в стационаре увеличивался от 12 до 36 дней (в среднем — 18,6 дня). В ближайшем послеоперационном периоде возникло несколько осложнений, не представляв ших опасности, которые быстро разрешились. Све дения о них представлены в табл.2. Имевшиеся язвы голени зажили в течение 10 24 дней у всех больных, но у 3 из них для закрытия потребовалась кожная пластика. 99 больных (88,39%) наблюдались в отдален ном периоде на протяжении 2–34 месяцев (в сред нем 22,3 месяца). В 79 случаях через 2–3 месяца после вмешательства выполнена периферическая склеротерапия боковых венозных ветвей, созна тельно оставленных при первой операции. Рецидив варикоза по истечении 16 месяцев выявлен у 3 че ловек. Для его устранения использована пункцион ная склеротерапия с положительным результатом. Рецидивы были связаны с необоснованным исполь зованием склерозанта низкой концентрации. У больных с дерматозом голени, как правило, в зна чительной мере регрессировали трофические нару шения. Все пациенты отмечали улучшение состоя ния конечности. Рецидива язв не наблюдали. У 2 человек развился лимфостаз одной нижней конеч ности средней степени тяжести. ОБСУЖДЕНИЕ К существующей сегодня технике склероте рапии варикозной болезни нижних конечностей мы предлагаем 6 различных по своему характеру допол нений. При их обоснованном использовании, по нашему мнению, можно рассчитывать на большую радикальность вмешательства, на меньшую его травматичность и более быструю реабилитацию пациентов. Во время выполнения стволовой катетерной склеротерапии не всегда удается провести катетер на всем протяжении конечности. Он обычно задер живается на уровне щели коленного сустава или нижней трети бедра, что связано с чрезмерной из витостью вены, ее значительным локальным расши рением или облитерацией просвета. Ранее в таких случаях мы, выполняя флебэктомию, прибегали к рассечению тканей в области препятствия. Избе жать этого позволяет методика склерооблитерации с помощью двух катетеров, один из которых вводил ся сверху, а второй — снизу. Подобная техника обес печивает достаточный контакт склерозирующего препарата со стенкой вены на всем ее протяжении и отдаленные результаты не хуже, чем при обычной стволовой склеротерапии. Кроме того, отсутствует разрез, а, следовательно, и рубец в области колен ного сустава или нижней трети бедра. Наличие выраженных трофических наруше ний на коже голени в виде дерматоза или язвы со здает при оперативной флебэктомии угрозу возник А.Ш.Серажитдинов и др.: Оптимизация техники интраоперационной склеротерапии варикозно расширенных вен нижних конечностей Таблица 2 ОСЛОЖНЕНИЯ БЛИЖАЙШЕГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА йиненжолсореткараХ овтсечилоK хыньлоб итсалбойовохапынарамотамеГ йошьлобтибелфобмортйыньлакоЛ ыневйонжокдоп икжыдолуынарзоркенйовеарK ыневудохопижокяицатнемгипрепиГ 1 3 2 5 :огесВ 11
  • 31. 31 новения раневых гнойных осложнений. Следует также иметь в виду, что удаление БПВ на голени в зоне трофических изменений может усилить явле ния имеющейся у больного лимфо венозной недо статочности из за повреждения лимфатических коллекторов и анастомозирующих ветвей передне медиального пучка [14–16]. Подобных больных приходится долго и тягостно для них, к тому же не всегда эффективно, готовить к операции, добива ясь улучшения состояния кожи. Поэтому у паци ентов, которым показана операция, не следует за тягивать процесс консервативного лечения, а целесообразнее выполнить кроссэктомию и стри пинг вены на бедре и произвести ее склерооблите рацию на голени. Разреза у лодыжки следует избе гать, используя для склерооблитерации рану в верхней трети голени. Очень важным элементом лечения декомпен сированных форм варикоза является ликвидация несостоятельных перфорантных вен. Типичные операции Коккета или Линтона, рассечение тканей при которых обычно проводится в зоне трофичес ких нарушений, в большинстве случаев осложня ются гнойно некротическими изменениями в ране [17, 18]. Более оправдано перевязывать несостоя тельные коммуникантные вены из отдельного не большого разреза [3, 8, 19]. Пункционная эхо скле ротерапия и электродеструкция этих вен дает от 12 до 25% рецидивов. Безусловно, в качестве большо го достижения необходимо признать эндоскопичес кую диссекцию перфорантных вен (ЭДПВ) [17, 20, 21]. Вместе с тем склеротерапия позволяет надеж но ликвидировать перфорантные вены по предла гаемой нами методике без возникновения гнойных осложнений, не прибегая к использованию дорого стоящего оснащения. Во время вмешательства че рез катетер, находящийся в месте расположения перфорантной вены, вводится дополнительная доза склерозирующего препарата. Местоположение не состоятельной перфорантной вены предваритель но устанавливается при физикальном исследовании и с помощью дуплексного сканирования. Селектив ное склерозирование перфорантной вены оказалось неэффективным у одного больного, что мы объяс няем введением склерозанта в недостаточной кон центрации. Необходимо отметить, что в данном случае мы устраняли несостоятельные коммуникантные вены связанные с БПВ. Перфоранты задней и ла теральной групп не склерозировали. Исходя из это го, советовали всем нашим больным обязательное ношение эластичных изделий фирмы “Sigvaris” 2– 3 степени компрессии, так как, по нашему мнению, трикотаж этой фирмы позволяет подобрать изделие индивидуально для каждого больного. Наблюдалась группа больных, которые не сколько месяцев назад перенесли восходящий тромбофлебит варикозно измененной БПВ. Ранее, у этих пациентов производилась венэктомия с до полнительным рассечением тканей в области ок клюзированного сегмента вены. Все это увеличи вало травматичность и ухудшало косметический эффект операции. Мы решили отказаться в дан ной ситуации от традиционных принципов вмеша тельства. В зависимости от локализации венозной окклюзии, наличия или отсутствия низкого вено венозного сброса и перенесенной в остром перио де кроссэктомии, в каждом случае избирали наи более подходящий вариант лечения. На основании своих наблюдений мы убедились, что вмешатель ство в полном объеме на БПВ после ее тромбоза не оправдано. Лечебные действия не должны зат рагивать окклюзированный сегмент этой вены. В результате не в ущерб радикальности уменьшает ся травматичность операции, повышается ее кос метический эффект и сокращается время пребы вания больного в стационаре. Общепринятая методика компрессии, при меняемая во время ИОСТ [11, 13], имеет, по на шему мнению, некоторые недостатки. Обычно для сдавления вены ассистент использует свое пред плечье, которое может легко соскользнуть. Вслед ствие чего вена расправляется, в просвет ее посту пает кровь, и склерозирующее действие препарата снижается. К тому же необходимость в быстром бинтовании конечности сразу после введения склерозанта создает суету в операционной. Пред лагаемое нами изменение этапности эластичной компрессии создает более спокойные условия для работы, обеспечивает достаточное сдавление вен, необходимое для склерооблитерации, и освобож дает руки ассистента. Процедура, несомненно, уп рощается, если ее выполнять в предложенной нами последовательности. Немаловажным фактором для адекватного воздействия склерозанта является правильная оценка местоположения кончика катетера в вене в период его извлечения. Это решается просто, если катетер градуирован. Однако не все они име ют соответствующие метки. Мы пользовались ка тетерами, которые не были размечены. При таком положении целесообразно применять катетер с проводником, который извлекается и укладывает ся вдоль вены. С помощью такого приема можно точно судить о перемещении катетера, что обеспе чивает равномерное введение склерозанта на всем протяжении вены. Это позволяет нам равномерно и с максимальным воздействием вводить препарат в просвет вены. Кроме того, его присутствие ис ключает образование тромбов в просвете катете А.Ш.Серажитдинов и др.: Оптимизация техники интраоперационной склеротерапии варикозно расширенных вен нижних конечностей
  • 32. 32 ра. Применив катетер без проводника у 13 больных, в 2 случаях произошел его тромбоз, потребовавший смену зонда. В одном случае нам это не удалось, что потребовало выполнения стрипинга БПВ на протяжении. Таким образом, применение предложенных нами усовершенствований во время выполнения ИОСТ позволяет существенно улучшить технику вмешательства и результаты лечения, добиться хо роших косметических результатов и упрощения хода операции. Несмотря на то, что ИОСТ применяется от носительно давно [8] и разработана техника ее вы полнения, можно внести ряд дополнительных пред ложений, которые могут оптимизировать технику ее выполнения и улучшить результаты. ЛИТЕРАТУРА 1. Новиков Ю.В., Вилянский М.В., Проценко Н.В. Повреждение магистральных вен конечностей. М.: Медицина. 1981; 152. 2. Вилянский М.В., Проценко Н.В., Голубев В.В., Енукашвили Р.И. Рецидив варикозной болезни. М.: Медицина. 1988; 178. 3. Веденский А.Н. Варикозная болезнь. Л.: Меди цина. 1983; 208. 4. Фокин А.А. Восстановление проходимости бед ренной артерии и вены, поврежденных при опе рации по поводу варикозного расширения вен. Вестник хирургии. 1968; 100: 1: 119–120. 5. Константинова Г.Д. Спорные вопросы совре менной склеротерапии варикозной болезни нижних конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия. 1999; 5: 4: 71–74. 6. Богачев В.Ю., Кузнецов А.Н. Микросклеротера пия телеангиоэктазий нижних конечностей. Флеболимфология. 1998; 8: 16–19. 7. Золотухин И.А., Нитецкая Т.А. Флебосклеро зирующее лечение варикозной болезни нижних конечностей. Флеболимфология. 1998; 8: 2–7. 8. КонстантиноваГ.Д.,АлекпероваТ.В.,ДонскаяЕ.Ю. Амбулаторное лечение больных варикозной болезнью нижних конечностей. Анналы хирур гии. 1996; 2: 52–55. 9. Богачев В.Ю., Кириенко А.И., Золотухин И.А. Компрессионная склеротерапия варикозной болезни и телеангиоэктазий (опыт применения препарата фибро вейн и техники микроскле ротерапии). Ангиология и сосудистая хирургия. 1997; 3: 4: 27–32. 10. Богданов А.Е, Богачев В.Ю., Золотухин И.А. и соавт. Современные аспекты оперативного ле чения посттромбофлебитической болезни ниж них конечностей с тяжелыми трофическими нарушениями. Анналы хирургии. 1996; 1: 66–69. 11. Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Богачев В.Ю. Хро ническая венозная недостаточность. М.: Меди цина. 1999; 128. 12. Кузнецов Н.А., Желтиков А.Н., Телешов Б.В., Баринов В.Е. Этапное хирургическое лечение хронической венозной недостаточности при открытой трофической язве. Флеболимфоло гия. 2000; 11: 11–13. 13. Яблоков Е.Г., Константинова Г.Д., Кириенко А.И. и соавт. Компрессионная склеротерапия вен при варикозной болезни нижних конечностей. Методические рекомендации. М.: 1996; 16. 14. Kubik S. Атлас лимфатической системы нижних конечностей. 1999; 38. 15. Belcaro G., Nicolaides A.N., Veller М. Venous dis orders. W.B. Saunders Company Ltd. 1995; 94. 16. Суковатых Б.С., Назаренко П.М., Беликов Л.Н. и соавт. Значение нарушений мышечно веноз ной помпы и венэктомии для лимфатического дренажа нижних конечностей у больных вари козной болезнью. Ангиология и сосудистая хи рургия. 1998; 4: 4: 38–43. 17. Кириенко А.И., Богачев В.Ю., Золотухин И.А. Эндоскопическая диссекция перфорантов. Флеболимфология. 1997; 5: 13–15. 18. Hauer G. Die endoscopische subfasziale Diszision der Perforansvenen vorlaufige Mitteilung. Vasa 1985; l41: 59–61. 19. Крылов А.Ю., Шулутко A.M., Наговицин E.C. Компрессионная склеротерапия в комплексном лечении больных варикозной болезнью. Ангио логия и сосудистая хирургия. 2000; 6: 1: 49–54. 20. Стэнсби Дж., Линтотт П. Эндоскопическая хирургия перфорантных вен. Ангиология и со судистая хирургия. 1998; 4: 1: 34–40. 21. Пайрик Э.К.Дж., Ван Урн Э., Хон В.К.Дж., Ви такс К.Х.А. Преимущества результатов эндос копических операций по сравнению с откры той перевязкой несостоятельных перфорант ных вен при лечении варикозных язв нижних конечностей. Ангиология и сосудистая хирур гия. 1995; 1: 1: 7–13. SUMMARY MODIFICATION OF INTRAOPERATIVE SCLEROTHERAPY OF LOWER LIMB VARICOSITY A.Sh.Serazhitdinov, A.A.Fokin, L.A.Orekhova Chair of Hospital Surgery, Medical Academy. Regional Centre of Vascular Surgery, Chelyabinsk, Russia From October 1997 to October 2000, sclerosurgi cal treatment was provided to 122 patients with different stages of superficial varicosity of the lower limbs. Of these, 112 patients underwent sclerotherapy using a modified technique. Some of the below listed recommendations were used in all the cases, the other ones in difficult situations. A.Sh.Serazhitdinov et al.: Modification of intraoperative sclerotherapy of lower limb varicosity
  • 33. Адрес для корреспонденции: Серажитдинов А.Ш., Медгородок, 4 корпус, Челябинск, Россия 454076 Тел.: 34–47–25 Correspondence to: A.Sh.Serazhitdinov Medgorodok, bldg,4 Chelyabinsk, Russia 454076 Tel.: 34–47–25 We have worked out a complex of measures aimed at modification of the truncal sclerotherapy technology, which is made up of six different recoromendations: scle rotherapy using two catheters; sclerotherapy in combi nation with venous stripping: sclerotherapy of the perfo rating veins; characteristics of sclerotherapy and operation in patients with a history of ascending throm bophlebitis; priority of elastic limb compression at scle rothierapy; the use of a guide for evaluating catheter lo cation during sclerotherapy. No serious postoperative complications were recorded. Excluding selected cases the patient’s stay at hos pital after operation constituted 4.3 days. The recurrence of varicosity in the long term period was noted in three subjects. The use od the above listed novelties allowed the upgrading of the intraoperative sclero therapy (IOST) ef ficacy in all our patients including those with a history of thrombophlebitis and with the decompensated forms of chronic venous insufficiency. Key words: lower limb varicosity, IOST, modifica tion of scleroobliteration technique. A.Sh.Serazhitdinov et al.: Modification of intraoperative sclerotherapy of lower limb varicosity
  • 34. Ангиология и сосудистая хирургия том 8 №1/2002 Angiology and Vascular Surgery Vol.8 No1/2002 34 С древнейших времен врачи искали способы хирургического лечения не приносящего суще ственного ущерба для организма пациента. Так, на пример, 3000 лет до н.э. древние египтяне приме няли чрескожную катетеризацию мочевого пузыря металлическими трубками. Сегодня медицину труд но представить без, так называемых, методов ми нимально инвазивной хирургии или минимально инвазивного лечения. Под этим емким понятием объединяют все щадящие хирургические вмеша тельства, ставящие перед собой те же цели, что и традиционная хирургия, но без использования при этом больших разрезов тканей и органов для опе ративного доступа к ним. Кроме того, большинство Развитие физиологии, рентгенологии и хирургии в 20 м веке, во многом стало возможным благодаря использованию методов инвазивной диагностики. В течение последних 30 лет на основе диагностической ангиографии возникла одна из самых бурно развивающихся отраслей современ ной малоинвазивной медицины — интервенционная радиология. Чрескожная транслюминальная ангиопластика, предложенная Ч.Т.Доттером, стала началом новой эры в лечении атеросклеро тического поражения периферических артерий и основой для дальнейшего развития чрескожных интервенций в различных областях медицины. Благодаря таланту и изобретательности ученых, стоявших у истоков интервенционной радиологии, она из прикладной диагностической специаль ности превратилась в самостоятельное направление медицины, предлагая уникальные малоинва зивные методы лечения. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: интервенционная радиология, малоинвазивная хирургия, ангиография, чрескожная транслюминальная ангиопластика. ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ РАДИОЛОГИЯ Авторам и читателям Дорогие коллеги! Наш журнал открывает рубрику “Сердечно сосудистая и интервенционная радиология”. Ведущий — член редколлегии журнала, д.м.н., профессор Л.С.Коков. Рентгенэндоваскулярные вмешательства стали неотъемлемой частью хирургического ле чения многих заболеваний сердца и сосудов. К настоящему времени рентгенхирургические опе рации доказали свою высокую лечебную и экономическую эффективность. Это направление от ражает современные тенденции мировой медицинской науки и практики — избирательное воз действие на поврежденный орган без травмирования здоровых органов и тканей. В условиях нашей страны использование новых методов позволяет значительно повысить эффективность медицинской помощи без существенного увеличения расходов. Поэтому редакция сочла необходимым освещать как исторический, так и современный опыт таких операций в самых различных хирургических дисциплинах: сердечно сосудистой, аб доминальной, торакальной хирургии; сделать доступным этот опыт для всех наших читателей, привлекать внимание широкого круга врачей и руководителей здравоохранения к возможнос тям и перспективам новой технологии. ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ РАДИОЛОГИЯ — ХИРУРГИЯ “БЕЗ СКАЛЬПЕЛЯ” Исторический очерк О.И.ВОЛКОВ Научный Центр Профилактической Медицины МЗ РФ, Москва INTERVENTION RADIOLOGY ГГГГГлавный редакторлавный редакторлавный редакторлавный редакторлавный редактор академик А.В.Покровский
  • 35. 35 этих вмешательств выполняется под местной анес тезией. К этому направлению можно отнести эндос копические операции, эндоваскулярную хирургию и все чрескожные вмешательства, выполняемые под рентгеновским или ультразвуковым контролем. Общим для них является использование точечных хирургических доступов или естественных отвер стий человеческого тела и применение различных методов визуализации, которые позволяют хирур гу оперировать на значительном расстоянии от ме ста введения инструментов. Использование мини атюрных инструментов и высоких технологий, также является отличительной чертой этого про грессивного направления современной медицины. Малоинвазивная хирургия является связую щим звеном между двумя полюсами, всегда суще ствовавшими в медицине — неинвазивной терапией и хирургией. Она возникла на стыке этих конкури рующих дисциплин и, отражает направление раз вития медицины в целом. Подтверждением тому служит и то, что сегодня в этой области одинаково активно работают как терапевты, так и хирурги раз личных специальностей. Одним из самых перспективных направлений малоинвазивной хирургии является интервенцион ная радиология. Это понятие включает все вмеша тельства, проводимые, в основном, чрескожным доступом под контролем методов лучевой визуали зации (ультразвук, флюороскопия, компьютерная томография и ядерно магнитный резонанс) с ис пользованием специальных инструментов (провод ников, катетеров, окклюдеров, дилататоров и пр.). Это одна из самых “молодых” медицинских специ альностей, развивающаяся с невероятной скорос тью, при помощи самых современных технологий и научных достижений. Благодаря выдающимся врачам новаторам, разрабатывавшим и внедряв шим малоинвазивные вмешательства, она имеет яркую и насыщенную историю, которая одновре менно является частью развития нескольких меди цинских дисциплин: физиологии, рентгенологии и сердечно сосудистой хирургии. Интервенционная радиология возникла и развивалась на основе методов инвазивной диагно стики и ангиографии, появлению и становлению которой предшествовал довольно длительный ис торический период. Долгое время данные о патологии, лежащей в основе того или иного заболевания, врачи могли получить лишь путем тщательного физикального обследования пациента или, увы, уже после его смерти. Происходящее внутри тела человека оста валось настоящей загадкой. Однако одновременно с успехами клинической медицины и хирургии, воз растала потребность в получении точной прижиз ненной информации. В 1844 г. французский физи олог Claude Bernard через сонную артерию ввел тер мометр в левый желудочек лошади, чтобы измерить температуру крови в камерах сердца. В 1870 г. Adolph Fick предложил методику инвазивного измерения сердечного выброса. Эти первые опыты стали на чалом периода инвазивного изучения сердца и со судов [1]. После открытия Wilhelm Roentgen в 1895 г. ме дицина, наконец то, приобретает способность “ви деть невидимое”. Почти сразу же, наряду с простым описанием рентгеновских изображений и снимков, появились попытки дополнительно контрастиро вать сосуды и органы с целью изучения их анато мии. Так, уже в январе 1896 г., спустя месяц после опубликования Рентгеном своих первых наблюде ний, Haschek и Lindenthal получили изображение сосудов ампутированной кисти путем введения рен тгеноконтрастного вещества [1]. В течение последующих трех десятилетий одновременно с совершенствованием техники рен тгенографии исследователи разрабатывали внут рисосудистые рентгеноконтрастные составы, безвредные для пациента. Предлагавшиеся для этого смеси солей висмута, стронция или йода в различных масляных субстанциях были чрезвы чайно токсичными, что ограничивало возмож ность их применения лишь экспериментальными работами. Только с появлением в конце 20 х годов внутривенных контрастных препаратов на основе органических соединений йода стало возможным дальнейшее развитие ангиографии. Неоселектан (иопакс), Уроселектан (Нео иопакс) удовлетвори тельно переносились пациентами. В дальнейшем им на смену пришли еще более безопасные препа раты Диотраст, Урографин и т.д [1]. В 1929 г. молодой немецкий врач Werner Forssman, обучавшийся в хирургической клинике в Эберсвальде, после нескольких экспериментов на трупах, произвел катетеризацию собственного сер дца. Он провел мочевой катетер длиной 65 см через локтевую вену в правое предсердие под контролем флюороскопии, наблюдая за отражением экрана в зеркале. После чего, Forssman отправился на другой этаж клиники, где сделал рентгеновский снимок, документально зафиксировав факт нахождения ка тетера в собственном сердце [1, 2]. Первоначально Forssman предполагал исполь зовать этот метод для внутрисердечного введения лекарств, но в 1931 г. ему удалось подобным образом визуализировать правые отделы сердца и сосуды лег ких, применив в качестве контраста Уроселектан [1]. В начале 40 х Andre Cournand, Hilmert Ranges и Dickinson Richards совершенствуют технику ка тетеризации правого сердца [1, 2]. Ими разрабаты О.И.Волков: Интервенционная радиология — хирургия “без скальпеля” Исторический очерк
  • 36. 36 вается набор необходимых инструментов, методи ка катетеризации и регистрации показателей гемо динамики. В результате катетеризация сердца из экспериментальной методики превращается в ра бочий инструмент для изучения внутрисердечной гемодинамики. Усилия Форсмана, Курнанда и Ричардса по разработке методов катетеризации сердца были от мечены присуждением им в 1956 г. Нобелевской премии. В своей торжественной речи по поводу её вручения Курнанд произносит историческую фра зу о том, что “сердечный катетер оказался тем са мым ключом в замке” [2]. В 1929 г. Dos Santos получил удовлетворитель ное изображение брюшной аорты и её ветвей путем её пункции транслюмбальным доступом. Эта мето дика оставалась общепринятой вплоть до 1941 г. пока Farinas не предложил использовать для аортог рафии катетер, введенный ретроградно через бед ренную артерию [1, 2]. Следующую революцию в интервенционной медицине совершил шведский врач Sven Ivar Seldinger, предложив в 1953 г. “новый метод чрес кожной катетеризации сосудов”: в начале пункция сосуда тонкостенной иглой, затем проведение про водника через просвет иглы и, наконец, введение катетера в сосуд по проводнику [3]. Методика ока залась гениально простой и требовала элементар ного оснащения, благодаря чему, она быстро приобрела популярность среди врачей. С помощью метода Сельдингера врачи получили простой, быс трый и относительно безопасный доступ практичес ки к любому органу. Сам Сельдингер применил предложенную им технику для локализации опухо лей путем проведения селективной артериографии, селективной почечной ангиографии, чрескожной чреспеченочной холангиографии и портальной ве нографии. С этого момента, рентгеноконтрастные мето ды исследования становятся все более и более вос требованными в различных областях медицины, становясь во многих из них диагностическим “зо лотым стандартом”. В 50 х годах вместе с развитием интервенци онных методов диагностики возникает необходи мость в усовершенствовании рентгеновского оборудования. Существовавшие в то время установ ки, позволяли делать лишь отдельные снимки, и были не в состоянии отразить процесс контрасти рования в динамике. Отчасти, эта проблема была решена с помощью специальных кассетных меха низмов для последовательной покадровой съемки. Однако полноценная динамическая съемка стала возможна после изобретения усилителей рентгено вского изображения, позволивших применить в качестве носителя изображения кассету с узкой пленкой свернутой в рулон [2, 4]. К этому времени ангиография применялась уже в качестве рутинной процедуры. Однако мало кто мог представить себе, что подобным образом можно не только изучать анатомию сердца и сосу дов, но и выполнять какие либо лечебные вмеша тельства. В 1964 г. в Портланде (штат Орегон), Charles Dotter (Рис.1) и его ассистент Melvin Judkins, во время аортографии у больного со сте нозом почечных артерий, непреднамеренно смог ли пройти проводником через окклюзию под вздошной артерии и провели по нему катетер в аорту, восстановив при этом кровоток в сосуде [5]. Это случайное наблюдение, натолкнуло Доттера на мысль о возможности восстановления просвета сосуда подобным образом вместо трудоемкой хи рургической операции. Обладая талантом изобретателя, Доттер по дошел к решению этой проблемы с точки зрения элементарной механики. “Моей фирменной кон цептуальной маркой, — говорил Доттер — стало изображение ...перекрещенных трубы и гаечного ключа. Проще говоря, это символизирует для меня то, что если сантехник может делать это с трубами, то и мы можем сделать то же самое с кровеносными сосудами” [6] (Рис.2). В январе 1964 г. Доттер решает применить на практике свою концепцию внутрипросветного ре Рис.1. Чарльз Т.Доттер в 70 е годы Рис.2.“Фирменная марка” Ч.Т.Доттера. О.И.Волков: Интервенционная радиология — хирургия “без скальпеля” Исторический очерк
  • 37. 37 моделирования сосуда путем его дилатации. Паци ентке 82 х лет, с облитерирующим атеросклерозом, которой грозила ампутация ноги из за начинаю щейся гангрены, он проводит дилатацию стеноза артерии с помощью системы коаксиальных бужей катетеров (Рис.3, 4). Результаты вмешательства ока зались более чем убедительные. Больной удалось не только сохранить ногу, но и вернуть возможность ходить без боли [7, 8]. Свой метод Доттер назвал Чрескожная Транслюминальная Ангиопластика. Чарльз Доттер верил в то, что когда нибудь “катетеры заменят скальпель”. Во многом, благо даря изобретательности, настойчивости и энтузи азму Ч.Доттера, интервенционная радиология сделала “первые шаги” на пути своего развития в качестве самостоятельной области медицины. Пре одолевая скептицизм и непонимание коллег, Дот тер, тем не менее, продолжал воплощать в жизнь всe новые и новые идеи, многие из которых, в последу ющем были “приняты на вооружение”. Многие из них, на многие годы опередили свое время. Провод ники с безопасными J кончиками, “плавающий” баллонный катетер, двухпросветный баллонный катетер, сосудистый ретривер в виде “корзинки” для удаления инородных тел и первый сосудистый стент — вот далеко не полный перечень созданных Доттером инструментов. Человеком, который помог Доттеру реализо вать большинство его идей стал William Cook, ос новавший одноименную компанию по выпуску инструментария для интервенционной радиологии. По наброску Доттера, изображавшему два телеско пических катетера, Кук в 1963 г. изготовил первый “Дилатационный набор Доттера” [5]. Личная друж ба между Доттером и Куком стала основой для дол гого плодотворного сотрудничества, благодаря кото рому, экспериментальные инструменты Доттера и других врачей новаторов, за короткое время превра щались в серийные образцы. Начав с изготовления катетеров и проводников на кухне собственного дома, Кук объединил передовые идеи и технологию, создав не просто производство, но и материальную базу для дальнейшего развития и распространения интервенционных методов. Идеи Доттера подтолкнули врачей во всем мире к дальнейшим экспериментам и разработке новых методик и инструментов. Через некоторое вре мя, другой выдающийся новатор, Cesare Gianturco прислал Доттеру сообщение об успешно выполнен ной им дилатации стеноза бедренной артерии с по мощью специального катетера с баллончиком на конце [9, 10]. Доттер оценил изобретательность сво его коллеги, но техническое воплощение идеи пока залось уму, на тот момент, слишком уж несовершен ным. Дело в том, что при раздувании баллончик сильно деформировался и при соприкосновении с ригидной атеросклеротической бляшкой переразду вался, принимая форму песочных часов, грозя ра зорвать прилегающую к бляшке часть сосуда. Про шло еще почти 10 лет, прежде чем баллонная дила тация стала достаточно безопасной и эффективной, чтобы обрести признание. В отличие от Америки, в Европе идеи Дотте ра были восприняты с большим интересом и пони манием. Методика “доттеринга”, как называли ее Рис.5. Андреас Грюнт циг в 80 е годы Рис.6. Баллонный кате тер А.Грюнтцига. О.И.Волков: Интервенционная радиология — хирургия “без скальпеля” Исторический очерк Рис.3. Коаксиальные бужи катетеры Ч.Доттера. Рис.4. Результат первой внутрипросветной ан гиопластики, выполнен ной Ч.Доттером в янва ре 1964г.
  • 38. 38 европейские врачи, овладела умами многих. Пос ледователем и популяризатором идей Доттера в Ев ропе стал Eberhard Zeitler из Нюрнберга. В начале 70 х Zeitler, а позже Werner Porstman продолжали совершенствовать баллонный катетер, выполнив несколько успешных баллонных ангиопластик пе риферических артерий [9, 10]. В то время, в клинике Зайтлера проходил стажировку молодой врач Andreas Gruntzig (Рис.5). Увлекшись идеями Доттера и Зайтлера, он начи нает искать пути к дальнейшему усовершенство ванию баллонного катетера. Продолжив свою ра боту в университетской клинике в Цюрихе, в Швейцарии, Грюнциг, вместе с профессором тех нического университета Хопфом пытается подо брать подходящий материал, для создания баллон чик, который при раздувании сохранял бы форму цилиндра. Экспериментируя с различными мате риалами, он останавил свой выбор на поливинил хлориде (Рис.6). Используя самодельные баллоны, Грюнциг проводит несколько удачных ангиоплас тик, после чего ему удается заинтересовать своим изобретением компании, производящие инстру ментарий для ангиографии. Фирмы СООК в США и Schnider в Швейцарии начинают серийный вы пуск баллонных катетеров Грюнцига. Предложен ный Грюнцигом метод получил название Чрескож ной Транслюминальной Баллонной Ангиопласти ки [9, 10]. В течение последующих лет и на протяжении всего периода 80 х годов методика чрескожной внутрипросветной ангиопластики распространяет ся по всему миру. Одновременно год от года совер шенствуется используемый инструментарий, фирмы разработчики непрерывно предлагают все более и более совершенные катетеры и устройства. Ангиопластика становится неотъемлемой частью кардологии и сосудистой хирургии. Кардиологи и радиологи получили в свое распоряжение метод, позволяющий получать результаты сопоставимые с хирургической операцией, но с меньшим ущербом для пациента. Развитие сердечно сосудистой хирургии с конца 50 х годов, сделало возможным появление са мых разных эндоваскулярных вмешательств. Хирур ги уже не могли обходится без участия радиологов и применение инвазивных методов исследования, в то время как радиологи все чаще старались обойтись без помощи хирургов. В течение последующих десяти летий эндоваскулярная хирургия достигла огромных успехов в лечении сосудистой патологии, врожден ных и приобретенных пороков сердца. Сердечно со судистая интервенционная радиология и по сей день, по праву остается приоритетным направлением от расли. Успехи радиологов в сердечно сосудистой хирургии подтолкнули других врачей к тому, чтобы использовать те же подходы в своих специальнос тях. В настоящее время методы интервенционной радиологии нашли применение практически во всех областях медицины, где, так или иначе, использу ются методы лучевой визуализации: урология, хи рургия печени и желудочно кишечного тракта, нейрохирургия, онкология, гинекология. Набор ме тодов, применяемых в интервенционной радиоло гии, практически универсален и может быть использован в любой области медицины. Радиоло ги могут реканализировать окклюзированный со суд, расширить сужение сосуда или полого органа с помощью баллона, а затем поддерживать его про ходимость с помощью каркаса — стента или, наобо рот, эмболизировать сосуд или установить фильтр в его просвет, закрыть противоестественное сооб щение между сосудами или органами и, напротив, создать его с лечебной целью. Благодаря таланту и изобретательности уче ных, стоявших у истоков интервенционной меди цины, интервенционная радиология из прикладной диагностической специальности превратилась в самостоятельное направление медицины, предла гая собственные уникальные малоинвазивные ме тоды лечения. По мере того, как методы инвазивной диагнос тики стали использоваться в других областях меди цины, интервенционные радиологи смогли предло жить решение целого ряда комплексных проблем, стоящих, одновременно перед несколькими клини ческими дисциплинами. Вот лишь наиболее важные из них: лечение жизнеугрожающих кровотечений при портальной гипертензии и травмах, внутрисосудис тое лечение различных опухолей, профилактика и лечение тромбоэмболии легочной артерии. В некото рых случаях радиологи могут предложить вмешатель ства, альтернативные открытой хирургии, в других, существенно упростить последующую работу хирур гов, облегчая состояние больного и сводя к миниму му тяжесть и степень риска операции. В становление и развитие интервенционной радиологии вносили свой вклад врачи и ученые, работавшие в различных областях медицины в на шей стране. В 1918 г. М.И.Пименов создал спе циальную лабораторию рентгеноангиографии в Ленинградском государственном рентгенологи ческом, радиологическом и раковом институте. Первая ангиография у человека была выполнена С.А.Рейнбергом в 1924г. В 1930г контрастное ис следование сосудов конечностей применил В.В.Крестовский. Энтузиастами контрастных ис следований стали такие известные хирурги как А.Н.Бакулев, Б.В.Петровский, Е.Н.Мешалкин, О.И.Волков: Интервенционная радиология — хирургия “без скальпеля” Исторический очерк
  • 39. 39 SUMMARY INTERVENTIONAL RADIOLOGY – “WITHOUT SCALPEL SURGERY” A historical outline O.I.Volkov Scientific Centre of Preventive Medicine, RP Ministry of Public Health, Moscow, Russia Correspondence to: Volkov O.I., ZAO Implanta, Karmenitsky per, 9, room 709, Moscow, Russia 121002 Tel.: 234–9119 The development of physiology, roentgenology and surgery in the 20th surgery has become possible in many respects owing to the use of invasive diagnostic techniques. The recent 30 years witnessed the emergence of diagnostic angiography«based interventional radiology, one of the most rapidas growing branches of current little invasive medi cine. Percutaneous transluminal angiography proposed by On»T^ Bolter gave rise to a new era in the treatment of atherosclerotic lesion of the peripheral arteries and formed the basis for further development of percutaneous interven tions in different areas of medicine. Thanks to the talent and inventiveness of the scientists, pioneers of interventional radiology, it transformed from the applied diagnostic spe cialty to an independent trend of medicine, offering unique little invasive treatment methods. KEY WORDS: interventional radiology, little invasive sur gery, angiography, percutaneous transluminal angioplasty, O.I.Volkov: Interventional radiology – “without scalpel” surgery A historical outline Адрес для корреспонденции: Волков О.И., ЗАО “ИМПЛАНТА” Карманицкий пер. д.9, офис 709, Москва, Россия 121002 Тел.: 234–9119 В.С.Савельев, Ф.Г.Углов, А.П.Колесов, В.И.Бура ковский, Г.М.Соловьев, Н.Н.Малиновский, Г.А. Нацвлишвили, Н.И.Краковский, Н.А.Лопаткин, Ю.А.Пытель [11, 12]. Школы рентгенологов радиологов занимав шихся, в том числе, разработкой и внедрением мало инвазивных вмешательств были созданы на кафедрах крупнейших научных институтов. У истоков их созда ния стояли такие выдающиеся врачи как: П.Н.Маза ев, М.А.Иваницкая, Ю.С.Петросян, Л.С.Зингерман, И.Х.Рабкин, А.М.Абугов, Л.Д.Линденбратен, И.Л.Та гер, Г.А.Зедгенидзе, А.Ф.Цыб, Л.С.Розенштраух, К.Б.Тихонов, Ю.К.Некласов, С.Я.Марморштеин, Г.А.Кучинский, Ю.Д.Волынский, Ф.А.Сербиненко, В.И.Прокубовский и многие другие [11, 12]. С каждым годом во всем мире, увеличивается количество малоинвазивных вмешательств, выпол няемых интервенционными радиологами и врачами других специальностей. Как и предсказывал Доттер, его катетерная терапия все чаще заменяет скальпель. Как и в 1964 году, остается актуальным тезис, сфор мулированный Доттером в его статье о первом опы те интервенционного лечения, “Можно ожидать, что транслюминальная техника реканализации, выйдет за рамки возможностей предлагаемых хирургией, су ществующей в настоящее время” [8]. ЛИТЕРАТУРА 1. Stanley B., Pentercost M.J. Abrams’ Angiography Vascular and Interventional Radiology. Lippincott Raven Publishers. 1997. 2. Mueller R.L., Sanborn T.A. The history of inter ventional cardiology: cardiac catheterization, angio plasty, and related interventions. Am Heart J. 1995; 129: 146–172. 3. Seldinger S.I. Catheter replacement of needle in percutaneous arteriography: new technique. Acta Radiol. (Stockh). 1953; 39: 368. 4. Geddes L.A., Geddes L.E. The catheter introduc ers. Chicago: Mobium Press, 1993. 5. Rosch J., Abrams H.L., Cook W. Memorials: Charles Theodore Dotter, 1920–1985. A.J.R. Am. J. Roentgenol. 1985; 144: 1321–1323. 6. Anonymous. Portraits in radiology: Charles T. Dot ter, M.D. Appl. Radiol. 1981; 10 (Jan Feb): 28: 116. 7. Friedman S.G. Charles Dotter. Interventional ra diologist. Radiology. 1989; 172 (3 Pt 2): 921–924. 8. Dotter C.T., Judkins M.P. Transluminal treatment of arteriosclerotic obstruction. Description of a new technic and a preliminary report of its application. Circulation. 1964; 30: 654–670. 9. Myler R., Stertzer S. Coronary and Peripheral An gioplasty: Historic Perspective, Textbook of Inter ventional Cardiology (2nd Ed.) Vol. 1. Topol, E. (Ed.) WB Saunders Co., Philadelphia, 1993. 10. King, S.B. Angioplasty From Bench to Bedside to Bench, Circulation. 1996; 93: 1621–1629. 11. Руководство по ангиографии под редакцией профессора И.Х.Рабкина. Москва. Медицина. 1977; 5–7. 12. С.А.Кабанова. Мировые и отечественные при оритеты научной школы Б.В.Петровского в рентгенохирургии. Ангиология и сосудистая хирургия. 2001; 7: 3: 114–120.
  • 40. Ангиология и сосудистая хирургия том 8 №1/2002 Angiology and Vascular Surgery Vol.8 No1/2002 41 ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ ОТЕЧЕСТВЕННОГО НИТИНОЛОВОГО СТЕНТА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ СТЕНОЗИРУЮЩИХ ПОРАЖЕНИЙ АРТЕРИЙ Л.С.КОКОВ, А.В.ПОКРОВСКИЙ, А.Н.БАЛАН, Г.И.КУНЦЕВИЧ, С.В.КАЛАШНИКОВ, С.А.КАПРАНОВ, А.В.ТРОИЦКИЙ, А.В.ПРОТОПОПОВ, А.П.ПЕРЕВАЛОВ, Н.Р.ЧЁРНАЯ, С.В.БИРЮКОВ, В.А.ИВАНОВ Институт хирургии им.А.В.Вишневского РАМН, МЦ Медбоиэкстрем, ГКБ № 1, МОНИКИ им. М. В. Владимирского, ГКБ № 83 (Москва), Краевая Клиническая больница (Красноярск), Республиканский кардиодиспансер (Ижевск), Россия В статье представлен трехлетний опыт транслюминальной баллонной ангиопластики и стентирования артерий отечественными саморасширяющимися нитиноловыми стентами “Комед” в 10 клиниках России. В период с 1997 по 2000 год у 124 пациентов имплантирован 151 саморасширяющийся нитиноловый стент: 3 — в коронарные артерии, 18 — в брахиоцефаль ные, 39 — в почечные, 91— в артерии нижних конечностей. Двадцати семи пациентам стен тированы 2 и 3 бассейна сосудистого русла. Возраст больных колебался от 38 до 75 лет (в среднем составил 48,6±8 лет). Контрольное обследование проведено через 6 мес. — у 85 больных (69,3%), через 12 мес. — у 79 больных (65,3%), через 24 мес.— у 75 больных (61,3%). В сроки до 36 месяцев после стенти рования обследованы 55 пациентов (45,3%). По результатам ультразвукового дуплексного ска нирования и ангиографии установлено, что у 8 больных после стентирования артерий нижних конечностей и у двух после стентирования почечной артерии наступила окклюзия стентиро ванного участка сосуда в сроки до 8 мес. Во всех случаях причиной потери проходимости сосу да были нарушения дистального кровотока и гиперплазия интимы. Проходимость стентиро ванных сегментов артерий нижних конечностей в отдаленном периоде (36 месяцев) наблюда лась в 89,8% случаев. У 93,9% больных, которым были стентированы почечные артерии, про ходимость сохранялась. Полученные данные свидетельствуют о длительном сохранении кровотока в стентиро ванных артериях, что позволяет рассматривать новый отечественный саморасширяющийся нитиноловый стент “Комед” в качестве одного из эффективных устройств в арсенале рентге ноэндоваскулярных способов лечения окклюзирующих заболеваний сосудов. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ангиопластика, стентирование, стенты, эндопротезирование. ВВЕДЕНИЕ Транслюминальная баллонная ангиопласти ка (ТЛБАП) при окклюзирующих заболеваниях ар терий выполняется уже более трех десятилетий. К настоящему времени опубликовано значительное число исследований, демонстрирующих преимуще ства и долгосрочную эффективность этой операции. В нашей стране начало разработки и клини ческого применения стентов из нитинола было по ложено работами И.Х.Рабкина и соавт. (1985–1987). В нитиноловом стенте, предложенном В.К.Рыжко вым и соавт. [1], использована идея ромбовидной ячейки как основного элемента стента. Однако, как отмечали и сами авторы, поперечная упругость стента была недостаточной. Более поздние работы З.А.Кавтеладзе и соавт. (1995–1998) показали, что, используя принцип переплетения проволоки, мож но создавать прочную цилиндрическую конструк цию сосудистого эндопротеза. На основе описанных выше прототипов фир мой “Комед” (Россия) был предложен саморасши ряющийся нитиноловый стент. Его конструкция и доставляющее устройство к нему защищены патен том Российской Федерации № 2121317, выданным 10 ноября 1998 г. (приоритет от 22.01.98). Стент изготовлен из нитиноловой проволо ки в виде сетчатого плетеного цилиндра, поверх ность которого образована ячейками ромбической
  • 41. 42 формы. Ячейки выполнены в виде неравносторон него ромба. Большая диагональ ромба расположе на вдоль оси стента. На концах стента имеются рентгенконтрастные метки. Диаметр и длина стен тов различны, что позволяет имплантировать их как в коронарные, так и в периферические сосуды. Наш первый опыт клинического применения отечественного нитинолового стента для лечения стенозирующих поражений артерий опубликован ранее [2]. В данном сообщении мы приводим отда ленные результаты стентирования артерий саморас ширяющимися нитиноловыми стентами фирмы “Комед” (Россия). МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Начиная с 1997 г., в 10 клиниках Москвы и других городов России у 124 х пациентов (104 муж чины и 20 женщин) с окклюзирующими заболева ниями артерий имплантирован 151 саморасширя ющийся нитиноловый стент фирмы “Комед”. Возраст больных варьировал от 38 до 75 лет (в сред нем составил 48,6+8 лет). 73 больным в артерии нижних конечностей имплантирован 91 стент, 31 пациенту 39 стентов имплантировано в почечные артерии, 17 пациентам— в брахиоцефальные сосу ды имплантировано 18 стентов и трем больным в коронарные артерииустановлено 3 стента (Табл. 1). У 24 больных одновременно имплантировано по 2 стента, из них в одну артерию — 9 больным, и 18 ти больным были стентированы два билатеральных участка артериального русла — обе почечные, обе подвздошные или обе бедренные артерии. У одного пациента были одновременно стентированы три артерии: почечная и обе подвздошные (Табл. 2). Проведено контрольное обследование 85 больных (69,3%) через 6 мес., 79 больных (65,3%) — через 12 мес., 75 больных (61,3%) — через 24 мес. В сроки до 36 месяцев после стентирования обследо ваны 55 пациентов (45,3%). Оценку состояния кровотока в стентирован ных участках сосудистого русла осуществляли пу тем физикального осмотра, методами ультразву Л.С.Коков и др.: Отдаленные результаты клинического применения отечественного нитинолового стента для лечения стенозирующих поражений артерий Таблица 1 ЛОКАЛИЗАЦИЯ СТЕНТИРОВАННЫХ АРТЕРИЙ И ЧИСЛО ИМПЛАНТИРОВАННЫХ СТЕНТОВ Таблица 2 КОМБИНИРОВАННОЕ СТЕНТИРОВАНИЕ АРТЕРИЙ РАЗЛИЧНЫХ БАССЕЙНОВ яиретрА хыньлоболсиЧ вотнетсолсиЧ йыньлаудизеР зонетс зобмортйыртсО ииретра :еынранороK ВЖМП яанранорокяаварП 2 1 2 1 – – – – ловтсйыньлафецоихарБ яанчичюлкдопяавеЛ 6 11 6 21 – – – – :еынчечоП яянноротсондО яянноротсувД 42 7 52 41 4 3 – 1 :еыншодзвдоП яянноротсондO яянноротсувД 24 9 84 81 3 2 – – :еыннердеБ яянноротсондО яяннороротсувД 01 2 11 4 1 – – – еыннелокдоП 01 01 – – ПМЖВ — передняя межжелудочковая ветвь. вотнетсяицазилакоЛ хыньлоболсиЧ вотнетсолсиЧ йыньлаудизеР зонетс зобмортйыртсО .ииретраяанчечопияанчичюлкдоП 2 4 – – ииретраеынчечопяавелияаварП 5 01 3 1 ииретраеыншодзвдопяавелияаварП 9 12 2 – ииретраяанчечопияаншодзвдоП 5 11 – – ииретраяаннердебияаншодзвдоП 3 6 1 – яаншодзвдопиатроаяаньланимодбА яиретра 1 2 – – огесВ 52 45 6 1
  • 42. 43 кового дуплексного сканирования, измерением ло дыжечно плечевого индекса давления, транскутан ного измерения напряжения кислорода в тканях сто пы, а также с помощью ангиографиий в случаях повторной госпитализации больных. Основным ме тодом оценки состояния стентированных артерий было ультразвуковое дуплексное сканирование. При его выполнении оценивали положение стента, состо яние его просвета, а также характер кровотока в про ксимальном и дистальном участках артерии. РЕЗУЛЬТАТЫ У всех трёх больных, подвергшихся стентиро ванию коронарных артерий, уменьшились признаки сердечной недостаточности. Функциональный класс (ФК) стенокардии по NYHA устойчиво изменился с IY (у 2 больных) и с III (у одного больного) на I. Одно му больному через 12 месяцев после имплантации стента выполнена коронарография, показавшая хо роший результат стентирования. На протяжении 24 месяцев наблюдения, рецидивов ишемической болез ни сердца не наблюдалось (Табл. 3). У всех 6 ти больных со стенозами брахиоце фального ствола в результате стентирования получен хороший клинический результат, устойчиво сохраня ющийся на протяжении 36 месяцев наблюдения. У всех 11 ти больных со стенозами подклю чичных артерий после стентирования снизился гра диент систолического давления с 38,3 мм рт.ст. до 7,2 мм рт. ст. (средние значения). При контрольном обследовании в течение всего срока наблюдения проходимость подключичной артерии не была на рушена. У одного больного при контрольных анги ографическом и ультразвуковом исследованиях выявлено неполное прилегание стента к стенкам ле вой подключичной артерии дистальнее участка бывшего стеноза. Однако это не оказало отрица тельного влияния на клинический эффект (рис.1 a, b). В подключичной артерии при УЗДГ регистри ровался кровоток магистрального типа. Из 31 го больного, перенесшего стентирова ние почечных артерий, в сроки от 6 до 36 месяцев мы наблюдали 19 пациентов. У 13 из них измене ний в стентированных сегментах артерий не отме Л.С.Коков и др.: Отдаленные результаты клинического применения отечественного нитинолового стента для лечения стенозирующих поражений артерий Таблица 3 ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ СТЕНТИРОВАНИЯ Рис.1. Неполное прилегание стента к стенкам левой подключичной артерии. а — ангиограмма. b — доплерограмма (ACC — левая сонная артерия AS — левая подключечная артерия). ииретрА хыннаворитнетсолсиЧ йиретра азонетсератотсаЧ иизюлккоатотсаЧ яанчивреП %ьтсомидохорп еынранороK 3 0 0 %001 еыньлафецоихарБ 71 0 0 %001 еынчечоП 13 )%5,22(7 )%1,6(2 %9,39 еыншодзвдоП 15 )%6,9(5 )%2,6(4 %8,39 еыннердеБ 21 )%7,9(1 )%61(2 %48 еыннелокдоП 01 )%02(2 )%02(2 %08 :ОГЕСВ 421 )%21(51 )%4,6(8 %6,39 а b
  • 43. 44 чено, и пациентам удалось полностью отказаться от гипотензивной терапии. Остальные больные про должали прием гипотензивных препаратов в уменьшенных дозировках. У 7 больных в разные сроки после стентирования обнаружен рестеноз в области устья почечной артерии. У одного боль ного с двусторонним стенозом почечных артерий и первично сморщенной левой почкой (размеры почки 9 х 5,5 см) была предпринята попытка стен тирования левой почечной артерии. Диаметр этой артерии равнялся 4 мм, стеноз в стволовой части — 80%. В раннем постимплантационном периоде вы явлен тромбоз стентированной артерии, что, по ви димому, было связано с редукцией кровотока в почке. Артериальное давление, составлявшее до операции в среднем 225/115 мм рт.ст., удалось стабилизировать на уровне 165/95 мм рт.ст. У этой группы больных первичная проходимость стентированных сегментов артерий составила 93,9%. В подвздошные артерии установлено 66 стен тов у 51 больного. Степень поражения артерий и ана томические особенности этого сегмента определяли различную тактику лечения, в связи с чем больные были распределены на 2 подгруппы. В первую под группу (28 человек) вошли больные, у которых во время ангиографии выявлены локализованные по ражения аорто подвздошного сегмента. У 12 из них Л.С.Коков и др.: Отдаленные результаты клинического применения отечественного нитинолового стента для лечения стенозирующих поражений артерий ишемия нижних конечностей до стентирования достигала 2Б 3 степени. У 6 больных ишемия ниж них конечностей не превышала 2А степени. Этим пациентам для восстановления проходимости по раженных сегментов потребовались только рентге ноэндоваскулярные вмешательства (рис. 2a, b). Вторую подгруппу (23 человека) составили больные с распространенным многоэтажным атеросклероти ческим поражением артерий нижних конечностей. Стентирование подвздошных артерий у больных этой подгруппы выполнялось как этап сочетанного лечения. В последующем в различные сроки — от нескольких часов до трёх суток им выполнены опе рации по восстановлению кровотока на дистальных отделах сосудистого русла нижних конечностей: бед ренно подколенное шунтирование (14 больных) и подколенно тибиальное шунтирование (5 больных). У всех больных на ранних сроках после стентирования отмечено уменьшение степени ишемии от 2Б — 3ст. до 2А и 1ст. по классифика ции А. В. Покровского. У трёх больных сразу пос ле имплантации стента в подвздошные артерии выявлен резидуальный стеноз в проекции каль цинированной бляшки до 10–15% от просвета артерии. Отдаленные результаты стентирования изучены в сроки от 12 до 24 месяцев у 32 пациен тов и через 36 месяцев — у 21 пациента. В группе Рис.2. Рестеноз в стенте, имплантированном в поверхностную бедренную артерию. а — до имплантации, b — после имплантации стента. b a
  • 44. Рис.3. Рестеноз в стенте, имплантированном в поверхностную бедренную артерию. больных с изолированными поражениями под вздошных артерий после операции стентирования в пяти случаях (9,6%) выявлен рестеноз стентиро ванного участка сосуда вследствие гиперплазии интимы. В группе больных с распространенным поражением артерий нижних конечностей в четырёх случаях (6,2%) развилась окклюзия стентированных сегментов подвздошных артерий. По видимому, это было связано с нарушением путей оттока и прогрес сированием атеросклеротического поражения ди стального сосудистого русла. Среди 12 больных после стентировния бед ренных артерий в отдаленном периоде наблюдения в двух случаях возникла окклюзия стентированной артерии в Гунтеровом канале. В дальнейшем, при наблюдении в течение 24 месяцев еще у одного боль ного выявлен рестеноз стентированной артерии, связанный с гиперплазией интимы (рис.3). У 10 больных нами установлено 10 стентов в подколенную артерию. У двух из них через год пос ле стентирования возникла окклюзия подколенной артерии и острый тромбоз артерий голени. У осталь ных больных этой группы случаев окклюзии или рестенозирования не выявлено. Первичная прохо димость через 36 мес. наблюдения составила 80%. Таким образом, при долгосрочном наблюде нии пациентов с имплантированными стентами в артерии нижних конечностей отмечено снижение частоты проходимости стентированных сосудов с 98% (6 месяцев) до 90% (36 месяцев). Наиболее ус тойчивые клинические результаты (первичная про ходимость у 93,8% больных) наблюдались при стен тировании подвздошных артерий. Проходимость стентов в бедренных и подколенных артериях со хранялась у 84% и 80% пациентов соответственно, при сроках наблюдения в 9 и 36 месяцев. Причина ми потери проходимости стентированных участков явилось прогрессирование атеросклероза с окклю зией дистального сосудистого русла и гиперплазия интимы в стенте. К сожалению, мы не можем получить более полной картины по продолжительному наблюде нию за оперированными больными. Это связано с тем, что пациенты поступают на повторные обсле дования неравномерно, а в ряде случаев просто не доступны контрольному осмотру. Через 36 месяцев после вмешательства мы имели возможность обсле довать лишь 45,3% оперированных больных. ОБСУЖДЕНИЕ Хорошие результаты, полученные при стен тировании коронарных артерий, свидетельствуют о возможности применения новых стентов у больных ИБС. Однако малое число наблюдений не позво ляет пока дать объективную оценку результатов. Наиболее устойчивые положительные клини ческие результаты получены при стентировании бра хиоцефальных артерий. На наш взгляд, это связано с тем, что поражение этих сосудов было локальным. Анализ результатов стентирования почечных артерий показывает, что фактором риска раннего тромбоза стентированной артерии может быть за медленный кровоток в паренхиме почки. Возникновение рестеноза стентированного участка артерий нижних конечностей во всех слу чаях было связано либо с гиперплазией интимы, которая приводила к относительно ранним реци дивам симптомов (до 3 месяцев), либо с прогресси рованием атеросклеротического процесса, которое приводило к более поздним окклюзиям — через 8 месяцев и позднее. Результаты трехлетних мультицентровых кли нических испытаний нового отечественного нити нолового стента показали, что это изделие является биологически инертным и атромбогенным. При определении показаний к имплантации стента следует учитывать состояние дистального сосудистого русла, так как достоверным фактором риска развития ранних окклюзий являются нару шения периферического кровотока. Основной причиной возникновения ранних рестенозов стентированных сегментов артерий в сро ки до 12 мес. следует признать гиперплазию интимы. Причиной поздних окклюзий стентов явля ется прогрессирование атеросклеротического про цесса проксимальнее и дистальнее стентированного сегмента артерии. Полученные данные свидетельствуют о дли тельном сохранении кровотока в стентированных Л.С.Коков и др.: Отдаленные результаты клинического применения отечественного нитинолового стента для лечения стенозирующих поражений артерий 45
  • 45. 46 SUMMARY LONG TERM RESULTS OF THE CLINICAL USE OF THE RUSSIAN NITINOL STENT FOR THE TREATMENT OF ARTERIAL STENOTIC LESIONS L.S.Kokov, A.V.Pokrovsky, A.N.Balan, G.l.Kuntsevich, S.V.Kalashnikov, S.A.Kapranov, A.T.Troitsky, A.V.Protopopov, A.P.Perevalov, N.R.Chernaya, S.V.Biryukov, V.A.Ivanov A.V.Viahnevsky Institute of Surgery, Russian Academy of Medical Sciences, State Clinical Hospital No.1, State Clinical Hospital No83 (Moscow), Krasnoyarsk Regional Clinical Hospital (Krasnoyarsk), Republican Cardiology Centre (Izhevsk), Russia This paper reports a three year experience with transluminal balloon angioplasty and arterial stenting with the Russian self expanding nitinol stents Komed, gained in eight clinics of Russia. Between 1997 and 2000, 124 pa tients underwent implantation of 151 self expanding niti nol stents. Of these, 3 stents were placed to the coronary arteries, 18 to the brachiocephalic, 39 to the renal, and 91 to the lower extremity arteries. Twenty seven patients un derwent the stenting of two and three anatomofunctional pools of the vascular bed. The patients’ age ranged from 38 to 75 years (mean 48.6±8 years). The control examina tion of 85 (69.3%) patients was carried out 6 months after operation. 79 (65.3%) patients were examined after 12 months and 75 (61.3%) after 24 months. Fifty five (45.3%) patients were examined over the period as long as 36 months. It has been established according to the ultrasound duplex scanning and angiography data that four patients who undergone the stenting of the lower extremity arteries and one patient after the stenting of the renal artery devel oped occlusion of the stented vascular area over the period as long as 8 months. In all the cases, the failure of vascular patency was caused by disorders of the distal blood flow and intimal hyperplasia. In the long term period (36 months), the stented segments of the lower extremity arter ies remained patent in 83.8% of cases. The patency was maintained in 94.7% of patients who had undergone the stenting of the renal artery. The data obtained point to the prolonged maintenance of the blood flow in the stented ar teries. This allows for regarding the new Russian self ex panding nitinol stent Komed as one of the effective appliances in the armamentarium of roentgenoendovascular methods for the treatment of vascular occlusions. KEY WORDS: angioplasty, stenting, stent, endografting. Адрес для корреспонденции: Коков Л.С., Институт хирургии им. А.В.Вишневского, отделение Рентгенохирургических методов диагностики и лечения, ул. Б.Серпуховская 27, Москва, Россия 113811 Тел.: 237–1311; Факс: 237–0814. Correspondence to: Kokov L.S., Department of Roentgenosurgical diagnosis and Treatment, A.V.Vishnevsky Institute of Surgery, ul. B.Serpukhovskaya 27, Moscow, Russia 113811 Tel.: 237–1311; Fax: 237–0814 артериях, что позволяет рассматривать новый оте чественный саморасширяющийся нитиноловый стент фирмы “Комед” в качестве одного из эффек тивных устройств в арсенале рентгеноэндоваскуляр ных способов лечения окклюзирующих заболеваний сосудов. ЛИТЕРАТУРА 1. Карев А., Рыжков В., Гринев К. и др. Крупно ячеистый стент в лечении аневризм брюшного отдела аорты. Вестник хирургии. 1997; 156: 5: 73–75. 2. Коков Л.С., Балан А.Н., Покровский А.В. и др. Первый опыт клинического применения оте чественного нитинолового стента для лечения стенозирующих поражений артерий. Ангиоло гия и сосуд. хир. 1999; 4: 1: 36–52. L.S.Kokov et al.: Long term results of the clinical use of the Russian nitinol stent for the treatment of arterial stenotic lesions
  • 46. Ангиология и сосудистая хирургия том 8 №1/2002 Angiology and Vascular Surgery Vol.8 No1/2002 48 SURGERY AORTO BIFEMORAL BY PASS WITH A MINIMALLY INVASIVE DIRECT AORTIC SURGERY (MIDAS) GAETANO DE DONATO*, GEORGE WEBER**, GIANMARCO DE DONATO* * San Giovanni Bosco Hasp., Angiosurgical Dpt., II University of Naples, Italy ** Vascular Surgery, 1st Dpt. of Surgery, Medical University Pecs, Hungary The performance of an Aorto bifemoral by pass with the traditional transperitoneal approach, and with a large xifo pubic or transversal incision, despite the best effords in angiosurgical practice and postoperative intensive care, is still associated with a relatively high morbidity and mor tality rate. This significant perioperative morbidity is, not surprisingly, partly caused by major surgical trauma. To decrease this surgical stress, we have developed a less invasive procedure, utilizing a minilaparotomy and a retroperitoneal approach to reach the aorta for an aorto bifemoral by pass implantation. Materials and methods. With this technique MIDAS (Minimally Invasive Direct Aortic Surgery), 195 patients underwent surgery from October 1997 to September 2000. The MIDAS technique provides all the benefits of an open surgical approach (i.e. hands on manipulation, three di mensional vision, familiar anatomical approach) to be com bined with the advantages derived from minimized tissue trauma. The infrarenal aorta is reached retroperitoneally by a 5 cm median abdominal incision and by using a spe cial retractor with two cold lights illuminating the deep sur gical field. Results. Intraoperative mortality was 0%; hospital mortality was 1.02 %; and at 30 post op days 2.56%. The first 150 MIDAS operations were compared to 150 Aorto bifemoral by passes performed by conventional laparoto my (CL), monitorizing: nasogastric dreanage; initial feeding; pulmonary functions (Vital Capacity, and Forced Expiration Volume); Intensive Care Unit recovery (long stay); length of hospital stay; operative time; blood loss. All these parameters were found to be favourable when the operations were performed by MIDAS technique. The benefits were statistically significant especially for the minor length of hospital stay (3.1 days), and above all for pulmonary functions. In 50 patients we have measured, the day before and at the first and the second post op day, the Pulmonary Vital Capacity (PVC) and the Forced Expira tion Volume (FEV). It was clear that, with MIDAS, the ХИРУРГИЯ АОРТО БИФЕМОРАЛЬНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ ПО МЕТОДИКЕ MIDAS Г. ДЕ ДОНАТО*, Г.ВЕБЕР**, Дж. ДЕ ДОНАТО* * Отделение сосудистой хирургии, больница Джованни Боско, Университет, Неаполь, Италия ** Отделение сосудистой хирургии, I Хирургический отдел, Медицинский Университет, Печ, Венгрия Несмотря на значительные достижения в ан гиохирургической практике и послеоперационной ин тенсивной терапии, выполнение аорто бифеморально го шунтирования с использованием традиционного чрезбрюшинного доступа и широкого мечевидно лонного или поперечного разреза все еще связано с относитель но высокой частотой осложнений и летальности. Не удивительно, что тяжелые интраоперационные ос ложнения обусловлены обширной хирургической травмой. С целью уменьшения хирургического стресса мы разработали менее инвазивную хирургическую мето дику с использованием минилапаротомии и забрюшин ного доступа к аорте с последующим аорто бифемо ральным шунтированием. Материал и методы: Операция по методике MIDAS (Minimally Invasive Direct Aortic Surgery — ми нимально инвазивная прямая аортальная хирургичес кая операция) была выполнена у 195 больных за период с октября 1997 г. по сентябрь 2000 г. Данная методи ка обладает всеми преимуществами открытого хи рургического доступа (ручные приемы, трехмерная визуализация, привычный анатомический доступ) в сочетании с достоинствами, обусловленными мини мизированной травмой тканей. Доступ к инфраре нальному отделу аорты осуществляется забрюшинно путем выполнения 5 сантиметрового срединного аб доминального разреза с использованием специального ретрактора, снабженного двумя холодными светиль никами, освещающими глубокое хирургическое поле. Результаты: Интраоперационная летальность равнялась нулю, больничная летальность составила 1,02%, а в течение 30 дней после операции — 2,56%. Результаты первых 150 операций, проведенных по методике MIDAS, сравнивали с данными 150 опера ций аорто бифеморального шунтирования, выполнен ных с применением традиционной лапаротомии (ТЛ); мониторировали риногастральный дренаж, начало
  • 47. 49 reduction in these two functions, was, on both days, signif icantly less than in CL. To be exact, with MIDAS the PVC was the 57% (at I post op day) and 80% (at II post op day) of the examination before surgery; instead, with CL respectively 45% and 59%. The FEV was, with MIDAS, 60% and 82%; whereas, with CL, 48% and 62%. Conclusions. Breafly from our experience it is pos sible to summarize the advantage of MIDAS as: — Reduced trauma and pain, — Minor reduction in pulmonary func tions, — Fewer incidence of respiratory complications; and in particular — the small wound surface has resulted in a decreased contamination rate, faster healing, and a better functional recovery (in the absence of a large Iaparato my related complications). Finally, MIDAS results in a shorter hospital stay (all patients went home after 2–3 days post op care), resulting in lower expense and better finan cial consequences. KEY WORDS: arterial occlusive disease surgery, minimally invasive surgical procedures, aortic surgery, femoral ar teries surgery, MIDAS. INTRODUCTION Up today the aorto bifemoral bypass remains the gold standard for the treatment of aorto bi iliac obstruc tions (Leriche Syndrome) as Palombo himself confirmed recently [1]. Despite dramatic progress in vascular surgery, in intensive postoperative care, the conventional transperi toneal approach through a long xifopubic or transversal incision is still burdened by a moderate but significant degree of postoperative mortality and morbidity, betwen 2 and 5% [2–5]. Perioperative morbidity is largely attributable to surgical trauma since this is, as well known a major sur gical procedure. The phiysiopathological consequences of such ex tensive transperitoneal exposure of the aorta have trig gered experiments and clinical studies in the search for a less aggressive surgical procedure that could minimise the surgical stress but that would offer the same excellent as traditional aortic surgery. WeberandJako[6,],Weber[8],deDonato[9],have developed a less invasive surgical technique they call MI DAS (Minimally Invasive Direct Aortic Surgery) which offers all the advantages of open surgery with a three di mensional view of the operating Held, a “familiar” ana tomical approach and the use of conventional instruments. MIDAS: OPERATIVE TECHNIQUE The patient is placed supine on the operating ta ble under general anaesthesia and total haemodynamic monitoring. After bilateral inguinocrural incisions, the femo ral triangles are prepared in the usual way. приема пищи, функции легких (жизненная емкость, объем форсированного выдоха), реабилитацию в от делении интенсивной терапии (в случае длительного срока пребывания), длительность госпитализации, время операции, кровопотерю. Установлено, что все эти параметры были благоприятными, когда опера ции производились по методике MIDAS, а преимуще ства ее оказались статистически достоверными, особенно в отношении длительности госпитализации (3,1 дня) и прежде всего функции легких. У 50 больных за день до операции, а также в первый и во второй день после нее измеряли жизненную емкость легких (ЖЕЛ) и объем форсированного выдоха (ОФП). Было очевид но, что при выполнении операции по методике MIDAS снижение этих обоих показателей в течение двух дней после операции было достоверно меньшим, чем при ТЛ. Если сказать точнее, то при MIDAS ЖЕЛ составляла 57% в первый день после операции и 80% во второй день по сравнению с данными, полученными до хирургичес кого вмешательства. При ТЛ эти показатели равня лись 45% и 59% соответственно. ОФВ при MIDAS был равен 60% и 82%, а при ТЛ — 48% и 62%. Выводы: Согласно приобретенному нами опы ту, преимущества операции по методике MIDAS можно кратко подытожить следующим образом: уменьшение травмы и болей, незначительное сниже ние показателей функции легких, меньшая частота респираторных осложнений. В частности, следует отметить, что небольшая поверхность раны обуслов ливает меньший уровень загрязнения, обеспечивает более быстрое заживление и лучшее восстановление функционального состояния при отсутствии ослож нений, связанных с обширной лапаротомией. Наконец, выполнение операции по методике MIDAS обеспечи вает уменьшение срока госпитализации (все больные были выписаны домой через 2 3 дня после операцион ного лечения), что снижает затраты, создавая бо лее благоприятную финансовую ситуацию. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: хирургическое лечение окклю зирующего заболеваний артерий, минимально инвазив ные хирургические методики, аортальная хирургия, хирургия бедренных артерий, MIDAS. ВВЕДЕНИЕ Как совсем недавно подтвердил Palombo [1] аорто бифеморальное шунтирование остается до настоящего времени “золотым стандартом” при операциях по поводу аорто бифеморальной непро ходимости — синдроме Лериша. Несмотря на значительный прогресс в облас ти сосудистой хирургии и интенсивной послеопера ционной терапии, применение традиционного чрез брюшинного доступа, осуществляемого через длинный мечевидно лонный или поперечный раз Г. де Донато, Г.Вебер, Дж. де Донато: Аорто бифеморальное шунтирование по методике MIDAS
  • 48. 50 Access to the abdominal aorta is through a short (5–5,5 cm) median incision (4/5 above and 1/5 below the navel). Incision along the alba line and opening of the anterior sheath of the rectus muscle which is moved laterally to permit the incision of its posterior sheath; incision along the Spigelius half moon line (i.e. the con cave medial line that marks the separation between the flesh and tendon layers of the small oblique and trans verse muscles). This take us to the plane below the inter nal oblique and the transverse muscles to reveal the extraperitoneal fat after a longitudinal incision of the fas cia transversalis. The operating table is then moved into the Tren delenburg position and rotated toward the surgeon, in order to shift medially the abdominal contents with its peritoneal sack. In order to prevent traction damage, the left ureter is detached from the peritoneum and retract ed laterally. Then the peritoneal sack is detached very care fully, first with the fingers, in this confined space, and then with the whole hand until the ileopsoas muscle and the vertebral body can be felt by fingertips; and at last we have reached the aorta. At this point we insert the spe cial surgical retractor called the Jakoscope. This is equipped with a medial and a lateral blade which move independently. Another key feature of the Jakoscope is that it possesses two sources of cold light that provide excellent illumination of the restricted, deep operating field. The next step is to create a retroperitoneal tunnel for the right and left branches of the aortobifemoral pros thesis. The index finger is inserted into the inguinocru ral incision as the start of a blunt dissection that runs between the anterior wall of the common femoral artery and the distal portion of the external iliac artery. The ret roperitoneal tunnel thus created is extended with the aid of a video endoscopic device that was made by coaxially attaching a simple tracheal tube (semi flexible, transpar ent, 2 mm thick, inner diameter 7 mm, 40 mm long) through which a flexible scope is passed. Air or fluid can be passed through the tip of the fibroscope to perform a blunt dissection by flooding the retroperitoneal area with air or fluid, thereby facilitating the passage of the device, so that creation of the tunnel between the groin and the infrarenal aorta is as atraumatic as possible (the entire operation is video monitored and the tunnel can also be used for intra and postoperative aspiration). This ma noeuvre can also be performed from either the left and right groin, though in the right side very much care has to be taken to avoid damage to the left iliac vein or the inferior vena cava. After the first 100 cases (the combined de Donato and Weber series at September 2000 comes to 195 cases as we shall see), the tunnelling procedure described here was modified by de Donato and made much simpler, рез, все еще сопровождается умеренной, но значи мой частотой послеоперационных летальных исхо дов и осложнений, колеблющейся от 2 до 5% [2–5]. Причиной периоперационных осложнений является преимущественно хирургическая трав ма, связанная c обширным хирургическим вме шательством. Патофизиологические последствия подобной чрезбрюшинной экспозиции аорты дали толчок проведению экспериментальных и клинических ис следований, направленных на поиск менее агрес сивных хирургических подходов, способных мини мизировать хирургический стресс и обеспечивать такие же отличные результаты, как и традиционная аортальная хирургия. Weber и Jako [6, 7], Weber [8], de Donato [9], разработали менее инвазивную хирургическую ме тодику под названием MIDAS (Minimally Invasive Direct Aortic Surgery — минимально инвазивная прямая аортальная хирургическая операция). Дан ная методика обладает всеми преимуществами от крытого хирургического вмешательства, обеспечи вая трехмерную визуализацию хирургического поля и“знакомый” анатомический доступ, а также позво ляет использовать традиционный инструментарий. MIDAS: ХИРУРГИЧЕСКАЯ МЕТОДИКА На операционном столе больного укладыва ют на спину. Операцию выполняют под общей анес тезией с полным гемодинамическим мониторингом. После выполнения двусторонних пахово бед ренных разрезов препарируют бедренные треуголь ники по обычной методике. Доступ к брюшной аорте осуществляют че рез короткий (от 5 до 5,5 см) срединный разрез на (4/5 выше и 1/5 ниже пупка). Разрез вдоль белой линии и раскрытие переднего влагалища прямой мышцы продолжают латерально, чтобы обеспечить разрез заднего влагалища. Выполняют разрез вдоль спи гелиевой линии. Таким образом достигается плоскость под внутренними косыми и поперечными мышцами с выделением внебрюшинной жировой клетчатки после продольного разреза поперечной фасции. Затем операционный стол передвигают в по зицию Тренделенбурга и вращают по направлению к хирургу, чтобы сдвинуть медиально абдоминальное содержимое с перитонеальным мешком. Во избежа ние тракционного повреждения левый мочеточник отделяют от брюшины и отводят латерально. Далее, проявляя особую осторожность, отде ляют перитонеальный мешок сначала пальцами, учитывая ограниченное пространство, а затем всей рукой до тех пор, пока кончики пальцев не ощутят m. ileopsoas и тело позвонка. Наконец, когда аорта G. de Donato, G.Weber, Gian .de Donato: Aorto bifemoral by pass with a minimally invasive direct aortic surgery (MIDAS)
  • 49. 51 since once we gained familiarity with the technique, it was no longer essential to use the video endoscope since, as a tunneler the endotracheal tube with its inflatable/ deflatable balloon is reassuringly able to eliminate any trauma from this vital surgical procedure. We move onto the next stage: the manufacture of the side to end aorto prosthetic anastomosis using the standard technique which involves clamping of the aorta with an appropriately sized Satinsld clamp. Given the very limited room for manoeuvres a bayonette type needle holder may be of use in this su ture stage. The next step is the retroperitoneal tunnelling of the left and right branches of the aortobifemoral pros thesis into the left and right groin, using the tunnel al ready prepared in a very atraumatic way. Bilateral prosthetic femoral artery end to side anastomoses are then carried out with the usual technique. Finally three drainage tubes are inserted (one peri aortic and the other two into the left and right groin) so that two emerge from the left and one from the right groin. POSTOPERATIVE FOLLOW UP MIDAS patients are usually on their feet on the first postoperative day, gas channels are set up after 24 hours, eating is normal 2 days after surgery, and patients are released from hospital on the 3rd or 4th postoperative day, well on the way to recovery. MATERIAL AND METHODS The present research has compared conventional laparotomy (CL) and the MIDAS (Minimally Invasive Direct Aortic Surgery) technique. Between October 1997 and September 2000, 195 patients underwent MIDAS operations, and 150 of these were compared with 150 patients given transperitoneal conventional laparotomy (CL), and the following parameters were examined: hourly nasogastric drainage, intestinal peristalsis, start of feeding, pulmonary functions, intensive care time, length of hospital stay, use of postoperative analgesics, surgery time and blood loss (Table). The indications to surgery was almost identical in the two groups (MIDAS/CL): some, 17%, for moderate claudication; some, 53%, for severe claudication; some, 23%, for rest pain, and 7% for limited gangrene. The main risk factors in the two groups were also almost identical: atherosclerotic cardiopathy, diabetes, smoking and high blood cholesterol. RESULTS The combined series of de Donate & Weber num bers 195 cases between October 1st , 1997 and September 30,2000. From this combined series 150 MIDAS patients were compared with 150 aortobifemoral by pass proce dures involving transperitoneal conventional laparotomy достигнута, вводят специальный хирургический ретрактор под названием Jakoscope. Он оснащен медиальными и латеральными лезвиями, которые двигаются независимо. Другая ключевая особен ность данного приспособления состоит в том, что оно имеет два источника холодного света, который обеспечивает отличное освещение ограниченного глубокого операционного поля. Следующий этап заключается в создании забрюшинного туннеля для правой и левой бран шей аорто бифеморального протеза. В пахово бед ренный разрез вводят указательный палец, что является стартом процедуры тупого отделения, которое проводится между передней стенкой об щей бедренной артерии и дистальным сегментом наружной подвздошной артерии. Созданный та ким образом забрюшинный туннель продолжают с помощью видеоэндоскопа, изготовленного путем соосного присоединения простой трахеальной трубки (полугибкой, прозрачной, толщиной 2 мм, с внутренним диаметром в 7 мм и длиной 40 мм), через которую проводят гибкий эндоскоп. Через верхушку фиброскопа можно подавать воздух или жидкость, чтобы осуществить тупое отделение по средством заполнения забрюшинного простран ства воздухом или жидкостью, облегчая тем самым прохождение устройства. Таким образом, создание туннеля между паховой областью и инфрареналь ным отделом аорты происходит атравматично, на сколько это возможно (вся операция проводится под видеоконтролем, а туннель может быть также использовал для интра и послеоперационной ас пирации). Этот маневр может выполняться как из левой, так и из правой паховой области, однако при проведении данного маневра с правой сторо ны следует проявлять чрезвычайную осторожность воизбежание повреждения правой подвздошной вены или нижней полой вены. После первых 100 случаев (число операций, выполненных de Donato и Weber к сентябрю 2000 г. увеличилось до 195), описанная выше процедура создания туннеля была модифицирована de Donato и упрощена. Поскольку мы приобрели хорошую осведомленность о методике, отпала необходимость использования видеоэндоскопа в связи с тем, что эндотрахеальная трубка, используемая для образо вания туннеля, оснащенная инфляционным/деф ляционным баллоном, может надежно исключать любую травму при этой жизненно важной хирурги ческой процедуре. Следующий этап состоит в формировании аорто протезного анастомоза “конец в бок” по стан дартной методике, включающей пережатие аорты с помощью зажима Сатинского, соответствующего размера. Г. де Донато, Г.Вебер, Дж. де Донато: Аорто бифеморальное шунтирование по методике MIDAS
  • 50. 52 (CL), and the following parameters were monitored: hourly nasogastric drainage, intestinal peristalsis, start of feeding, pulmonary functions (vital capacity, and forced expiratory volume), hours in intensive care, length of hospital stay, postoperative analgesics, operating time and blood loss (Table 1). With MIDAS nasogastric draining volume was greatly reduced (8±3 ml/h versus 64±14 ml/h, a statisti cally significant difference of p=0.01); intestinal peri stalsis was faster and patient began eating normally sooner, though the difference was non statically signifi cant at p<0.05 (MIDAS patients could ingest fluids on the first postoperative day, take a light meal on day 2 and eat normally from day 3. Respiratory functions was monitored in 50 pa tients by daily spirometry for 3 days among the MIDAS and 5 days among the CL patients, and both sets of fig ures were compared with the preoperative finding. Pul monary vital capacity decreased in both groups as did forced expiratory volume, tending to return to normal on the 3rd postoperative day among the MIDAS and the 5th among the CL patients. In more detail, 24 hours after surgery pulmonary vital capacity had felt down at an av erage 45% of the operative level in the CL, and 57% in the MIDAS group, and by the 2nd postoperative day had risen to an average 59% among the CL, and 80% among the MIDAS patients. Meanwhile, forced expiratory vol ume had decreased to an average 48% of its preoperative level in the CL, and the 60% in the MIDAS group, while on the 2 postoperative day it had risen to an average 62% of its preoperative value in the CL, and 82% in the MI DAS group. Both these respiratory parameters revealed a statistically significant difference between the CL and MIDAS group. These differences combined with the re duction in the ability to cough and spit may explain the development of microatelectasis and lung infections. Time spent in Intensive Care came to 26±20 hours among the CL patients, whereas no MIDAS patient needed Intensive Care. The MIDAS patients also spent much shorter time in hospital: 3.1 days, on average, compared to the CL group’s 9±3 days. Intake of postoperative analgesic was 3±1 fl in the MIDAS, and 6±2 fl in the CL group. Operating time was about 20–30 minutes longer in the MIDAS group though that difference tended to diminish as we gained experience. Blood loss figures were more or less the same in the two groups. Turning to the presence or absence of concomitant peripheralarteriopathies,onthebasisofangiographicfind ings, the MIDAS patients were subdivited into four groups: a) those with no concomitant peripheral arteriopathy (57.8%); b) those with deep femoral artery disease (14.2%); c) Имея весьма ограниченное пространство для маневра, на стадии накладывания шва можно при менить штыкообразный иглодержатель. Следующий этап представляет собой созда ние забрюшинных туннелей для левой и правой браншей аорто бифеморального протеза в левой и правой паховой областях, с использованием уже подготовленного туннеля. Затем обычным способом формируют двусторонние анастомозы “конец в бок” между протезом и бедренной артерией. В финале операции вводят три дренажные трубки (ОДНУ периаортально, а две другие — в ле вую и правую паховые области) с выходом двух из левой и одной из правой паховых областей. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ НАБЛЮДЕНИЕ Больные, перенесшие операцию по методи ке MIDAS, обычно поднимаются с постели в пер вый же день после операции. Трубки для отвода газов устанавливают через 24 часа, а на обычный режим питания больные переходят через два дня после операции. Больных выписывают домой на третий или четвертый день после операции. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ В настоящем исследовании сравнивались дан ные традиционной лапаротомии (ТЛ) и операции по методике MIDAS . За период с октября 1997 г. по сен тябрь 2000 г. 195 больным была произведена опе рация по методике MIDAS. Из них 150 больных сравнивали со 150 больными, у которых была вы полнена чрезбрюшинная ТЛ. Были изучены сле дующие показатели: длительность операции и кровопотеря, ежечасный риногастральный дренаж, кишечная перистальтика, начало приема пищи, функции легких, период интенсивной терапии, длительность госпитализации, использование анальгетиков после операции (табл.). В обеих группах (MIDAS и ТЛ) показания к операции были почти идентичными: умеренная хромота (17% больных), тяжелая хромота (53%), боли в покое (23%) и ограниченная гангрена (7%). Основные факторы риска оказались в двух группах также почти идентичными: атеросклероти ческая кардиопатия, диабет, курение и высокий уро вень холестерина в крови. РЕЗУЛЬТАТЫ За период с 1 октября 1997 г. по 30 сентября 2000 г. de Donato и Weber выполнили операции у 195 больных. Результаты, полученные у 150 из них оперированных по методике MIDAS, сравнивали с данными поученными у 150 больных, которым было произведено традиционное аорто бифемо ральное шунтирование, включающее чрезбрюшин G. de Donato, G.Weber, Gian. de Donato: Aorto bifemoral by pass with a minimally invasive direct aortic surgery (MIDAS)
  • 51. 53 those with superficial femoral artery disease (20.1%); d) those with vascular disease of the lower extremities (7.9%). Immediate bypass patency was obteined in 99.33%, though 8 of them (5.33%) developed an early thrombosis of one branch of the graft that was cleared with the aid of a Fogarty catheter. Patency at 2 years comes to 88% (132 patients). Another extremely interesting comparation was between patency in patients with and without concomi tant peripheral arteriopathies. At 1 year the figures were 85 versus 98%, and at 2 years 81 versus 95%. Intraoperative mortality was 0%; hospital mortali ty was 1.02 % (2 patients); and at 30 post op days 2.56% (5 patients): causes included miocardial infarctio in 4 pa tients (80%), and one massive stroke (20%). DISCUSSION The retroperitoneal position of the abdominal aorta makes it possible to avoid the aggressive transperitoneal ap proachinreconstructivesurgery.Neverthelessthetransperi toneal approach remains standard practice in elective and especially in urgent cases of occlusions or aneurysms of the infrarenal aorta. Among its undeniable advantages, it is ную лапаротомиию. Осуществляли мониторинг следующих показателей: ежечасного риногастраль ного дренажа, кишечной перистальтики, начала приема пищи, легочных функций (жизненной ем кости и объема форсированного выдоха), дли тельности пребывания в отделении интенсивной терапии, длительности госпитализации, использо вания болеутоляющих средств после операции, продолжительности операции, а также кровопоте рю (см. табл.). При выполнении операции по методике MIDAS объем риногастрального дренажа был зна чительно меньше (8±3 мл/час против 64±14 мл/ час; статистически достоверное различие: р<0.01). Восстановление кишечной перистальтики и нор мализация питания происходили быстрее, хотя различие не было статистически достоверным (р<0.05). Больные, прооперированные по методи ке MIDAS, смогли пить жидкость в первый же день после операции, принимать легкую пищу на вто рой день и переходить на нормальное питание, с третьего дня после операции. Мониторинг дыхательных функций осуществ лен у 50 больных путем ежедневной спирометрии в Таблица 1 / Table 1 СРАВНЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ MIDAS И ТРАДИЦИОННОЙ ЛАПАРОТОМИИ (ТЛ) COMPARISON OF MIDAS SAD CONVENTIONAL LAPAROTOMY (CL) Г. де Донато, Г.Вебер, Дж. де Донато: Аорто бифеморальное шунтирование по методике MIDAS акидотемяаксечигруриХ euqinceTpO ьлетазакоП SADIM ЛТ ”Р“ euqinhceTpO SADIM LC ”Р“ хыньлоболсиЧ 051 051 stneitaP жанердйыньлартсагониР h.lm/сач.лм3±8 h.lm/сач.лм41±46 10.0< niarDcirtsagosaN акитьлатсирепяаксечинилK h/сач4±02 h/сач01±56 50.0< tnemevoMlewoB еинатиП h/сач3±62 h/сач31±08 50.0< noitatnemilA хикгельтсокмеяаннензиЖ 1–%75 й yad/ьнед 2–%08 й yad/ьнед 1–%54 й yad/ьнед 2–%95 й yad/ьнед 10.0< 10.0<.paClatiV.mluP аходывогоннаворисрофмеъбО 1–%06 й yad/ьнед 2–%28 й yad/ьнед 1–%84 й yad/ьнед 2–%26 й yad/ьнед 10.0< 10.0<.loV.pxEdecroF иипаретйонвиснетнииинеледтовяинавыберпямерВ h/сач0 h/сач02±62 10.0< .U.C.IpotsoP иицазилатипсогьтсоньлетилД yad/янд1.3 yad/янд3±9 10.0< noitazilatipsoH яизегьланаяанноицарепоелсоП lf/нокалф1±3 lf/нокалф2±6 50.0< aiseglanApotsoP иицарепоьтсоньлетижлодорпяяндерС nim/ним81±751 nim/ним01±631 50.0< emiT.pOnaeM яретоповорK )0541–052(lm/лм045 )098–003(lm/лм084 = ssoLdoolB
  • 52. 54 familiar to the surgeon, gives easy access to the infrarenal aorta and iliac arteries and allows to inspect the abdominal viscera in passing, added to which the abdomen is quickly dissectedandsutured.Ontheotherhand,thereareanumber of equally undeniable disadvantages to this approach: the prolonged paralysis of the ileus, increased fluid loss in the third space, and significant pulmonary complications, all complications that are significantly reduced by use of ret roperitoneal approach in patients requiring reconstructive surgery of the abdominal aorta [10–16]. Moreover in high risk patients with heart and/or lung severe problems, the retroperitoneal approach is proven to offer a lower incidence of postoperative com plications than transperitoneal access, an advantage at tribuited to reduced loss of fluids in the third space (intraoperative evaporation and paralytic ileus) as well as a significant improvement in pulmonary functions and a less painful incision. Hudson et al. [17] have shown that intraoperative cardiac function was better in patients given retroperito neal aortic surgery than among those treated by the tra ditional transperitoneal access. It is also worth pointing out that the retroperito neal approach to the abdominal aorta and its branches is nothing new and indeed dates back to the 19th century having been described for the first time by Sir Astley Cooper in 1836, at the London Guys Hospital. CONCLUSION In the last analysis the MIDAS technique elimi nates the need for a long incision and transperitoneal aggression while at the same time offering the vascular surgeon a good view of the operating field while he per forms an accurate and precise vascular anastomosis that is as secure and as“watertight” as anything he could achieve by the far less convenient traditional method. The MIDAS technique significantly reduced the surgical stress sufered by the patient and therefore the morbidity that stress induces. Another major advantage is the fact that MIDAS’s reduced exposure of the aorta minimases the risk of damaging the nerves of the preaor tic plexus, thereby also reducing the incidence of impo tence following aortic surgery. In addition, the reduction in postoperative pain, the lowerincidence of paralytic ileus and its associated pulmonary complications are in themselves sufficient to justify the introduction of MIDAS into the therapeutic armoury of any modern vascular surgeon who is keen to improve his results while minimising his postoperative complications. течениетрехднейпослеоперациипометодикеMIDAS и пяти дней после ТЛ. Полученные результаты срав нивали с дооперационными данными. Жизненная емкость легких уменьшалась в обеих группах также как и объемы форсированного выдоха с тенденцией к нормализации на третий день после операции MIDAS и на пятый день после ТЛ. При детальном анализе оказалось,чтожизненнаяемкостьлегкихчерез24часа после операции снизилась до 45% показателя во вре мя операции у оперированных традиционно и до 57% у оперированных по MIDAS, а на второй день после операции она увеличивалась в среднем до 59% в груп пе ТЛ и до 80% в группе MIDAS. Объем форсированного выдоха по сравнению с дооперационным уровнем снизился до 48% при традиционной операции и до 60% у оперированных по MIDAS. На второй день после операции этот показатель возрос до 62% от дооперационного зна чения при ТЛ и до 82% у больных, оперированных по MIDAS. Оба эти параметра функции дыхания статистически достоверно различались между груп пами больных, прооперированных с применением ТЛ и по методике MIDAS. Эти различия в сочета нии с уменьшением способности откашливаться и сплевывать позволяют объяснить развитие микро ателектазов и легочных инфекций. Время пребывания в отделении интенсивной терапии после ТЛ составило 26±20 час, в то время как никто из больных, перенесших операцию по методике MIDAS в реанимации не нуждался. Длительность госпитализации больных, опе рированных по методике MIDAS, оказалась гораз до короче: в среднем 3,1 дня против 9±3 дней для больных, перенесших ТЛ. Потребление болеутоляющих средств после операции MIDAS составило 3±1 фл. при операции и 6±2 фл. после ТЛ. Операция по методике MIDAS оказалась на 20 30 мин продолжительнее, хотя по мере приобре тения нами опыта эта разница имела тенденцию к уменьшению. Показатели кровопотери были примерно оди наковыми в обеих группах. В зависимости от наличия или отсутствия сопутствующей периферической артериопатии по ангиографическим данным больные, оперирован ные по методике MIDAS, были разделены на четы ре группы: а) без сопутствующей периферической артериопа тии (57,8%), б)сзаболеваниемглубокойбедреннойартерии(14,2%), в) с заболеванием поверхностной бедренной артерии (20,1%), г) с сосудистым заболеванием нижних конечностей (7,9%). G.de Donato, G.Weber, Gian.de Donato: Aorto-bifemoral by-pass with a minimally invasive direct aortic surgery (MIDAS)
  • 53. 55 Немедленная проходимость шунта была дос тигнута у 99,33% больных, хотя у восьми из них (5,33%) развился ранний тромбоз одной бранши протеза, который был ликвидирован с помощью катетера Фогарти. Двухгодичная проходимость со хранялась у 88% (132 больных). Было проведено еще одно чрезвычайно важ ное сравнение между проходимостью у больных с сопутствующими периферическими артериопати ями и без них. Через год показатели составили 85% против 98% а через два года — 81% и 95% соответ ственно. Интраоперационная летальность оказалась равной нулю, больничная составила 1,02% (2 боль ных), а через 30 дней после операции — 2,56% (5 больных). Причинами смерти явились инфаркт миокарда у четырех больных (80%) и массивный инсульт у одного (20%). ОБСУЖДЕНИЕ Ретроперитонеальноерасположениебрюшной аорты позволяет избежать применения агрессивно го чрезбрюшинного доступа при реконструктивной хирургии. Тем не менее чрезбрюшинный доступ ос тается стандартным методом при выполнении пла новых операций и особенно в экстренных случаях при окклюзиях или аневризмах инфраренального отдела аорты. К неоспоримым преимуществам это го метода можно отнести то, что он знаком хирур гам, обеспечивает легкий доступ к инфраренальной аорте и подвздошным артериям к позволяет попут но обследовать внутренние абдоминальные органы. В дополнение к сказанному, живот легко рассекает ся и зашивается. Однако существует множество рав но безусловных недостатков этого доступа: длитель ный паралич кишечника, повышенная потеря жидкости в третьем пространстве, а также серьезные легочные осложнения. Частота всех осложнений за метно уменьшается при использовании забрюшин ного доступа у больных, нуждающихся в восстано вительной хирургии брюшной аорты [10–16]. Более того, доказано, что у больных группы высокого риска с тяжелыми заболеваниями сердца и/или легких применение забрюшинного доступа обеспечивает более низкий уровень послеопераци онных осложнений по сравнению с чрезбрюшин ным доступом. Это преимущество связанно с меньшей потерей жидкостей в третьем пространстве (интраоперационное испарение и паралич кишеч ника), со значительным улучшением функции лег ких и менее болезненным разрезом. Hudson и др. [30] показали, что во время вме шательства функция сердца была лучше у больных, которым проводилась забрюшинная операция на аорте, чем у больных, леченных с помощью тради Г. де Донато, Г.Вебер, Дж. де Донато: Àîðòî-áèôåìîðàëüíîå øóíòèðîâàíèå ïî ìåòîäèêå MIDAS ционного чрезбрюшинного доступа. Стоит отметить, что ретроперитонеальный доступ к брюшной аорте и ее ветвям совсем не но вость, так как начало его применения относится к XIX веку и было описано впервые в 1836 г. сэром Astley Cooper, врачевавшим в одной из лондонских больниц (London Guys Hospital). ЗАКЛЮЧЕНИЕ В конечном итоге операция по методике MIDAS устраняет необходимость выполнения длинного разреза и чрезбрюшинного агрессивного подхода и одновременно обеспечивает сосудисто му хирургу хорошую визуализацию операционного поля, когда он формирует сосудистый анастомоз, более надежный и“водонепроницаемый” по срав нению с тем, который можно было бы получить при использовании гораздо менее подходящего тради ционного метода. Проведение операции по методике MIDAS значительно уменьшает хирургический стресс, ко торый испытывает больной, и, следовательно, ос ложнения, вызываемые стрессом. Еще одно важное преимущество состоит в том, что применение ме тодики MIDAS уменьшает экспозицию аорты, сни жая опасность повреждения нервов преаортального сплетения, минимизируя тем самым частоту случа ев импотенции после операции на аорте. Кроме того следует иметь в виду облегчение послеоперационных болей, более низкую частоту паралича кишечника и связанных с этим легочных осложнений; всего перечисленного достаточно для оправдания включения MIDAS в арсенал любого современного хирурга, стремящегося улучшить свои результаты, минимизируя послеоперацион ные осложнения. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1. Palombo D. La sindrome di Leriche. Relaz. Simposio Intern. Chir. Vascol.,“Staio dell’arte, problem e pros pettive guardando it 2000”. Napoli.1999; 4–6 Nov. 2. Brewster D.C., Darlinc R.C. Optimal methods of aor toiliac reconstruction. Surgery. 1978; 84: 739–748. 3. Malone J.M., Moore W.S., Goldstone J. The natural history of bilateral aortofemoral bypass grafts for is chemia of lower extremities. Arch Surg. 1975; 110: 1300 1306. 4. Crawford E.S., Bomberger R.A., Glaeser D.H. Aortoil iac occlusive disease: Factors influencing survival and function y following reconstructive operation over a twenty five yearperiod.Surgery.1981;90:1055–1067. 5. HuberT.S.,HarwardT.R.S.,FlynnT.C.,AlbrightJ.M., Seeger J.M. Operative mortality rates after elective in frarenal aortic reconstructions. J. Vasc. Surg. 1995; 22: 287–294. 6. Weber G., Jako G. Retroperitoneal“Mini” Approach for Aortoiliac Reconstructive Surgery. Vascular Sur gery. 1995; 5: 387–392.
  • 54. 56 G.de Donato, G.Weber, Gian.de Donato: Aorto-bifemoral by-pass with a minimally invasive direct aortic surgery (MIDAS) 7. Weber G., Jako G. Videotunneler for Minimal and DirectAccessAortoiliacReconstructiveSurgery.Surg. Endosc. 1996; 10: 852–854. 8. Weber G. Laparoscopic Aortofemoral Bypass. Letter to the Editors. Ann. Surg. 1997; I: 133–135. 10. Rob C. Extraperitoneal approach to the abdominal aorta. Surgery. 1963; 53: 87–89. 11. Stipa S., Shaw R.S. Aorto iliac reconstruction through a retroperitoneal approach. J. Cardiavasc. Surg. 1968; 9: 224–236. 12. Helsby C.R., Moosa A.R. Aorto iliac reconstruction with special reference to the extraperitoneal approach. Br. J. Surg. 1975; 62: 596–600. 13. Johnson J.N., McLoughlin G.A., Wake P.N. Compar ison of extraperitoneal methods ofaorto iliac recon struction. J. Cardiovasc. Surg. 1986; 27: 561–564. 14. Sicard G.A., Freeman M.B., Van der Woude J.C. Com parison between the transabdominal and the retroperi toneal approach for reconstruction of the infrarenal abdominal aorta. J. Vasc. Surg. 1987; 5: 19–27. 15. Taheri S.A., Nowakowski P.A., Stoesser F.G. Retroperi toneal approach for aortic surgery. Vascular. Surgery. 1969; 3: 144–148. 16. Taheri S.A., Gawronski S., Smith H. Paramedian ret roperitoneal approach to the abdominal aorta. J. Car diovasc. Surg. 1983; 24: 529–531. 17. Hudson J.C., Wurm W.H., O’Donnell T.F. Hemody namics and prostacyclin release in the early phases of aortic surgery: comparison of transabdominal and ret roperitoneal approaches. J. Vasc. Surg. 1988; 7: 190 198. 18. Cooper A. A case of femoral aneurysm for which the external iliac artery was tied. Guys. Hospital Reports. 1836: 1: 43–52. ЭКСПАНКОЭКСПАНКОЭКСПАНКОЭКСПАНКОЭКСПАНКОЭКСПАНКОЭКСПАНКОЭКСПАНКОЭКСПАНКОЭКСПАНКО GUIDANT (США) Ангиографический расходный материал для коронарной ангиопластики: ✓ Êîðîíàðíûé ñòåíò ACS Multi-Link RX Tetra ✓ Áàëëîííûé êàòåòåð ACS RX Crossail ✓ Êîðîíàðíûå ïðîâîäíèêè Hi Torque ✓ Ïðîâîäíèêîâûå êàòåòåðû Viking ✓ Íàáîð àêñåññóàðîâ Mallinckrodt (ÑØÀ) ✓ Àíãèîãðàôè÷åñêèé ðàñõîäíûé ìàòåðèàë äëÿ äèàãíîñòè÷åñêîé êàðäèîëîãèè è ðàäèîëîãèè: ✓ Äèàãíîñòè÷åñêèå ïðîâîäíèêè ✓ Èíòðàäüþñåðû ✓ Èãëû (Butterfly, Seldinger,Pcournand, Arterial, Braunuele) ✓ Äèëÿòàòîðû ✓ Êîëáû äëÿ èíúåêòîðîâ (Angiomat 3000, Medr/M.II/III/IV/V,Angiomat Ilumena, ✓ Angiomat 6000, LF ct 9000, MCT-Medtron ✓ Ëèíèè âûñîêîãî äàâëåíèÿ NuMed(Êàíàäà) ✓ Àîðòàëüíûé ñòåíò ✓ Áàëëîííûå êàòåòåðû äëÿ ïåðèôåðè÷åñêîé àíãèîïëàñòèêè ✓ Áàëëîííûå êàòåòåðû äëÿ âàëüâóëîïëàñòèêè ✓ Áàëîííûå êàòåòåðû äëÿ ñåïòîñòîìèè ✓ Áàëîííûå êàòåòåðû äëÿ êîðîíàðíîé àíãèîïëàñòèêè ✓ Áàëîííûå êàòåòåðû äëÿ èçìåðåíèÿ äåôåêòîâ ìåæïðåäñåðäíîé ïåðåãîðîäêè ✓ Áàëîííûå êàòåòåðû äëÿ ïîçèöèîíèðîâàíèÿ ñòåíòîâ ïðè àîðòàëüíûõ è ïóëüìîíàëüíûõ ñòåíîçàõ (áàëëîí â áàëëîíå) Ñïåöèàëüíîå ïðåäëîæåíèå: Ïîëíûé íàáîð äëÿ îïåðàöèè ïî êîðîíàðíîé àíãèîïëàñòèêå 1500 ó.å. ✓ Êîðîíàðíûé ñòåíò ACS Multi-Link RX Tetra, áàëëîííûé êàòåòåð ACS RX Crossail, êîðîíàðíûé ïðîâîäíèê Hi Torque, ïðîâîäíèêîâûé êàòåòåð Viking, èíôëÿöèîííîå óñòðîéñòâî, ãåìîñòàòè÷åñêèé êëàïàí, òîðêóøêà, èíòðîäüþñåð äëÿ ïðîâîäíèêà, õàëàò õèðóðãè÷åñêèé, ïîêðûâàëî íà èíñòðóìåíòàëüíûé ñòîë 70õ200 ëàìèíèðîâàííîå, àíãèîãðàôè÷åñêàÿ ïðîñòûíÿ 250õ150 ñ îòâåðñòèåì 7õ10, ñàëôåòêè 10õ10 (2 óïàêîâêè ïî 10 øòóê) Мы надеемся, что Вы по достоинству сможете оценить качество производителя и Наши цены! 103064 г.Москва ул. Земляной Вал, д.7, офис 406 Тел.: (095) 917–7797 Факс: (095) 916–3028 Для специалистов по диагностической и интервенционной радиологии и кардиологии: Correspondence to: Pr. Gaetano de Donato, San Giovanni Bosco Hosp. Angiosurgical Dpt., Universitty of Naples, Italy
  • 55. Ангиология и сосудистая хирургия том 8 №1/2002 Angiology and Vascular Surgery Vol.8 No1/2002 57 ПЯТИЛЕТНИЙ ОПЫТ ХИРУРГИИ ОККЛЮЗИЙ АОРТОПОДВЗДОШНОГО СЕГМЕНТА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ТОЛЬКО ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ Л.БАРБЕРА, М.КЕМЕН, А.МАММИ Отделение сосудистой хирургии Госпиталя Св. Джозефа, Городской университет Бохума, Бохум, Германия Цель: Мы представляем клинический опыт ла пароскопической реконструкции крупных сосудов с использованием трансперитонеального доступа, тех нические проблемы, данные о ходе и результатах опе раций. Методы: С октября 1995 г. по декабрь 2000 г. после тщательного отбора кандидатур 43 больным были выполнены лапароскопические сосудистые опера ции по поводу облитерирующего поражения артерий аорто подвздошного сегмента. Противопоказаниями для минимально инвазивных процедур считались сер дечная недостаточность, серьезные хирургические вмешательства на органах брюшной полости, а так же выраженный кальциноз атеросклеротических бля шек. Было выполнено 30 аортальных (группа Ао) и 13 подвздошных (группа Па) реконструкций. Операцию оценивали по длительности процедуры, времени пе режатия сосудов, системным и хирургическим ос ложнениям, кровопотере, инфузионной терапии и введению катехоламинов, по частоте перехода к от крытому вмешательству. В послеоперационном перио де регистрировали наличие искусственной вентиляции легких, длительность пребывания в отделении интен сивной терапии (ОИТ), пищевой режим, анальгезию, медсестринский уход. Проходимость сосудов после опе рации оценивалась по стандартам SVS/ICVS. Данные представлены в виде средних, стандартного отклоне ния и интервалов значений. В анализ были включены все случаи без исключений (целевой анализ). Результаты: Частота перехода к открытым операциям составила 16%. Причинами перехода (5 слу чаев в группе Ао и 2 в группе Па) были проблемы с пере жатием сосудов (n=3), поражение аорты (n=1) и подвздошной вены (n=1), сложная диссекция (n=1) и не достаточность шва (n=1). Время операции составило 302±79 мин. для группы Ао, 251±40 мин. для группы Па, время пережатия — 74±18 мин. и 68±17 мин., соот ветственно, кровопотеря — 633±494 мл (Ао) и 150±127 мл (Па), интраоперационное введение растворов — 5181±1680 мл (Ао) и 3554±1064 мл (Па). Катехолами ны вводили шести пациентам (20%) в группе Ао и двум A 5 YEAR EXPERIENCE WITH TOTALLY LAPAROSCOPIC SURGERY FOR AORTOILIAC OCCLUSIVE DISEASE L.BARBERA, M.KEMEN, B.GEIER, A.MUMME Department of Vascular Surgery, St. Josef Hospital Ruhr University Bochum Germany Objective: After the feasibility of laparoscopic re constructions on major vessels using a transperitoneal ap proach has been documented, we present the clinical experience regarding technical problems, operative data and outcome. Methods: Between October 1995 and December 2000 43 patients underwent totally laparoscopic vascular procedures for occlusive disease after a careful selection. Poor cardiac function, previous major abdominal surgery and severe calcifications were considered contraindica tions to the minimally invasive approach. We performed 30 aortic ( Ao group) and 13 iliac (Ia group) reconstruc tions. Procedural and clamping time, systemic and surgi cal complications, fluid and catecholamine therapy, blood loss, and conversion rate characterized the surgical pro cedure. Data regarding mechanical ventilation, ICU stay, diet, analgetic therapy and nursing care were used to eval uate the postoperative course. The patency of the vascu lar reconstructions was documented according to the SVS/ ICVS standards. Values were presented using ranges, means, and standard deviations, as appropriate. All cas es were included in the study groups (intention to treat analysis). Results: The conversion rate to open surgery was 16%. A traditional approach ( 5 in the aortic and 2 in the iliac group) was performed for clamping problems (n=3), aortic lesion (n=1), iliac vein lesion (n=1), difficult dis section (n=1), and suturing failure (n=1). Procedural time was 302±79 min (Ao) and 251±40 min (Ia), with a clamp ing time of 74±18 min (Ao) and 68±17 min (Ia). The blood loss was 633±494 ml in the aortic and 150±127 ml in the iliac group. Intraoperative fluid requirement amounted to 5181±1680 ml ( Ao) and 3554±1064 ml (Ia). Catecho lamines were administered to six patients (20%) during aortic surgery and to two patients (15%) during iliac sur gery. Cadiac morbidity rate was 6.6% (Ao) and 7.7% (Ia). Postoperative respiratory support lasted 4.9±5.4 h in the aortic and 0.9±1.6 h in the iliac group. Two patients (6.6%) suffered pulmonary complications, both occurring after aortic reconstructions. ICU stay was 1.9±1.3 d ( Ao) and 0.8±0.5 d (Ia). Analgetics were administered for 2.4±2.6
  • 56. 58 (15%) в группе Па. Нарушения сердечной деятельности наблюдались в 6,6% (Ао) и 7,7% (Па) случаев. Длитель ностьпослеоперационнойреспираторнойподдержкисо ставила 4,9±5,4 часа (Ао) и 0,9±1,6 часа (Па), пребываниявОИТ—1,9±1,3дня(Ао)и0,8±0,5дня(Па). Вдвухслучаях(6,6%)возниклилегочныеосложнения,оба пациента принадлежали группе Ао. Анальгетики вво дили в течение 2,4±2,6 дней (Ао) и 2,5±2,1 дней (Па). Переход на пероральное питание был осуществлен через 2,5±1,2 дня (Ао) и 1,4±1,1 дня (Па), медсестринский уходпродолжалсявтечение4,4±2,7днейи3,1±2,9дней, соответственно. Во всех случаях симптомы ишемии ис чезли, эффективность реконструкции была подтверж дена при выписке. Заключение: Лапароскопическая реконструкция окклюзионных поражений аортоподвздошного сегмен та была выполнена с приемлемой частотой сердечно легочных осложнений. Послеоперационный период для большинства больных протекал без осложнений. Од нако частота перехода от лапароскопического вмеша тельства к открытой операции была довольно высокой, что подчеркивает техническую сложность этой про цедуры.Внастоящеевремятакиеоперациидолжныпро водиться только бригадой опытных специалистов после тщательного отбора пациентов. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: лапароскопическая хирургия, аорто подвздошная окклюзия. ВВЕДЕНИЕ Впоследнеедесятилетиенаблюдаетсявсеболь шее распространение лапароскопических операций в гинекологии, висцеральной хирургии, урологии, ор топедии. В сосудистой хирургии такого роста не происходит, что частично можно объяснить исполь зованием в этой области сходных эндоваскулярных методов лечения. Кроме того, лишь немногие хирур ги имеют достаточный опыт проведения лапароско пических операций на аортоподвздошном сегменте (АПС). В недавних публикациях было описано не сколько различных методов лапароскопической тех ники аортальной хирургии и показана пригодность этого метода [1–5]. Начиная с 1995 г. в нашем учреж дении используется трансперитонеальный доступ к инфраренальному участку аорты без существенных модификаций операционной техники [6]. В данной работе на опыте 43 операций, проведенных за после дние 5 лет, мы описываем технические сложности и клинические аспекты процедуры. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ С октября 1995 г. по ноябрь 2000 г. для всех пациентов, направляемых в наше учреждение по по воду диффузной окклюзии АПС, рассматривалась возможность проведения лапароскопической опера d in the aortic and for 2.5±2.1 d in the iliac group. Oral diet was tolerated after 2.5±1.2 d and 1.4±1.1 d, respec tively. Nursing care lasted for 4.4±2.7 d (Ao) and for 3.1±2.9 d (Ia). The vascular reconstructions proved pat ent at discharge, and the ischemic symptoms subsided in all cases. Conclusions: Totally laparoscopic surgery for aor toiliac occlusive disease has been performed with an ac ceptable cardiopulmonary morbidity. The postoperative course proved very comfortable for the majority of the pa tients. However, the laparoscopic approach was charac terized by a relatively high conversion rate, stressing its technical challenge. Currently, laparoscopic aortic surgery should be performed only by experienced teams after a care ful patient selection. KEY WORDS: laparoscopic surdery, aortoiliac occlusions. INTRODUCTION During the last decade laparoscopic techniques experienced a dramatic development in gynecology, vis ceral surgery, urology, and orthopedics. A similar proc ess was not observed in vascular surgery partly because of concurring endovascular techniques. Moreover, only few surgeons had adequate expertise to perform laparo scopic reconstructions on the aortoiliac vessels. These study groups developed different operative techniques and reported the feasibility of laparoscopic aortic sur gery in recent works [1–5]. Since 1995 our study group used a transperitoneal approach to the infrarenal aorta without major modifications of the operative technique [6]. This report adresses technical problems, and clini cal aspects of 43 procedures, which we performed dur ing the last five years. MATERIAL AND METHODS Between October 1995 and November 2000 all patients who were referred to our institution for diffuse aortoiliac occlusive disease (AIOD) were evaluated for the laparoscopic approach. Severe cardiopulmonary dis orders, and previous major abdominal surgery were con sidered as contraindications for the procedure. Since semicircular and circular calcifications were not suita ble to laparoscopic crossclamping, a preoperative CT scan of the infrarenal aorta and the iliac arteries was performed to evaluate the plaques at the proximal clamp ing site. The patients who met the selection criteria were then offered a laparoscopic reconstruction. Informed consent was obtained after a comprehensive explanation of the particulars of the new technique. A two day liquid diet and Golitely were used for the bowel preparation. General anesthesia was performed without nitrous ox ide to avoid bowel dilatation. Intraoperative monitoring included central venous pressure, blood pressure, arte rial blood gases, and urine output. L.Barbera et al.: A 5 year experiencewith totally laparoscopic surgery for aortoiliac occlusive disease
  • 57. 59 ции. Противопоказаниями к данной процедуре счи талисьтяжелыерасстройствасердечно легочнойфун кции и серьезные абдоминальные операции в пред шествующем периоде. Поскольку при полукружной и окружной кальцинации лапароскопическое пере жатие сосуда трудновыполнимо, для оценки характе ра бляшек в проксимальном участке сосуда выполня ли КI сканирование инфраренального участка аорты и подвздошных артерий. Пациентам, удовлетворяв шим критериям отбора, предлагалось проведение ла пароскопической операции. После получения под робного объяснения особенностей новой техники больные давали информированное согласие. В каче стве предоперационной подготовки за два дня до опе рации больной переходил на жидкую и легкую пищу. Чтобыизбежатьдилятациикишечника,операцияпро водилась под общей ингаляционной анестезией за кисью азота. Проводился интраоперационный мони торинг центрального венозного и артериального давления, газов артериальной крови, мочеотделения. Оперативная техника аортобифеморального шунти рования Как и при открытом трансперитонеальном доступе, больной располагался в положении на спи не, хирург — между ног больного, ассистенты — спра ва и слева от больного (рис.1.). Обычно после инсуф ляции СO2 вокруг пупка располагали 6 троакаров (5–12,5 мм) (рис.2). Пневмоперитонеум поддержи вался на уровне 10–12 мм рт.ст. Для препарирования аорты мы использовали стандартный лапароскопи ческий инструментарий: косой лапароскоп (30°), зах ват, ультразвуковой скальпель, отсасывающую каню лю. После отведения тонкого кишечника в правую верхнюю область брюшной полости выделяли аорту между левой почечной веной и нижней брыжеечной артерией. Наклон стола на 20° в позиции Тренделен бурга позволял предотвратить попадание кишечни ка в операционное поле, однако в некоторых случаях требовалось введение инструмента, удерживающего петли кишки. После выделения вентральной и лате ральных сторон инфраренальной аорты локализова ли и пережимали люмбальные ветви. Затем внутри венно вводили антикоагулянт (гепарин, 5000 ME), и аорта пережималась (рис.3). Для сосудистых мани пуляций использовали специальный инструмента рий: атравматические зажимы, ножницы Potts de Mantell (Эскулап Б.Браун, Титтлинген, Германия). Для вживления дакронового шунта (Гемашильд 16/8 мм, Бостон Саентифик, Окланд, США) делали над рез в 3,5 см. Анастомоз “конец в бок” выполняли не прерывным швом нитью 3/0 длиной 36 см с помощью двух троакарных игл. После проверки герметичнос тишваконцыпротезапротягиваливпаховуюобласть. Выделение бедренных артерий и дистальные анасто Operative technique for aortobifemoral bypass grafting As by the open transperitoneal approach, the pa tient was placed in a supine position. The surgeon stood between the legs, the assistants were on the right and the left side of the patient (fig.1) Usually six trocars (5– 12.5mm) were placed around the navel (fig.2) after insuf flation of CO2 . The pneumoperitoneum was maintained at a level of 10–12mmHg. We used standard laparoscopic instruments such as 30° laparoscope, grasper, ultrasonic scalpel, and suction cannula for the dissection of the aor ta. The vessel was exposed between the left renal vein and the inferior mesenteric artery after displacement of the small bowel into the right upper abdomen. Tilting the ta ble to a 20° Trendelenburg position helped keep the in testines from falling into the operative field. In some cas es it was necessary to insert a retaining instrument to control the bowel loops. After exposure of the ventral and lateral aspects of the infrarenal aorta, the lumbar branch es were identified and ligated with clips. Intravenous anti coagulation with Heparin (5000IE) followed and the aor ta was crossclamped (fig.3). Specific instruments such as atraumatic clamps and Potts de Martell scissor ( Aescu lap B.Braun, Tuttlingen, Germany) were used for the vas cular procedure. A 3.5cm incision was made to suture the preclotted dacron graft (Haemashield 16/8mm, Boston Scientific, Oakland, NJ, USA). We used a 36cm, 3/0 poly propylene thread with two trocar needles for the nonin terrupted suture of the end to side anastomosis. After flushing and control of any eventual bleeding, the graft limbs were tunnelled to the groins. The exposure of the Рис.1. Позиция больного при лапароскопичес кой операции на аорте. Правильное располо жение хирурга важно, чтобы обеспечить сво бодное движение рук. Fig.1. Patient positioning during laparoscopic aor tic surgery. An adequate position of the surgeons is essential to provide a free movement to the arms. Л.Барбера и др.: Пятилетний опыт хирургии окклюзий аортоподвздошного сегмента с использованием только лапароскопической техники Монитор Монитор II ассистент Second I ассистент First Операционная сестра Scrub Хирург
  • 58. 60 мозы осуществляли открытым способом. Положение троакаров и этапы операции одностороннего аорто бедренногошунтированияиаортальнойтромбэндар терэктомии были сходными, полностью препариро вали бифуркацию аорты, на нижнюю брыжеечную вену в этих случаях накладывали зажим “бульдог”. Оперативная техника подвздошнобедренного шунтиро вания Пациент помещался на спину с небольшим подъемом тазовой области. Хирург располагался сбоку от больного на стороне реконструкции и ра ботал в краниокаудальном направлении. Ассистент располагался с противоположной стороны. Пози ция инструментов отражена на рис.4. После инсуф ляции СО2 в нижней части брюшной полости обнажали бифуркацию аорты, отводя кишечник, выделение продолжали до бифуркации подвздош ной артерии. Мочеточник оставляли медиальнее артерии. После введения антикоагулянта общая под вздошная артерия пережималась проксимально с помощью загнутого зажима и дистально — зажимом “бульдог”. Артериотомию и анастомоз «конец в бок» femoral vessels and the distal anastomosis were accom plished through an open approach. While the position of the trocars and the operative steps were not changed for the unilateral aortofemoral bypass grafting and the aortic thrombendarterectomy, the aorta was completely dissected to expose the bifurcation. In these cases, the inferior me senteric artery was controlled with a laparoscopic bulldog clamp. Operative technique for iliacofemoral bypass grafting The patient lied supine with a slight elevation of the pelvis. The surgeon stood near the flank of the pa tient on the site of the reconstruction. He worked in a craniocaudal direction. An assistant was on the opposite site. The position of the instruments is shown in figure 4. After insufflation of CO2 the lower abdomen was cleared off the intestines and the aortic bifurcation was identi fied. Here the dissection of the retroperitoneum started and continued to the iliac bifurcation. The ureter was left medially of the arteries. After anticoagulation the com mon iliac artery was crossclamped proximally with a curved clamp and distally with a bulldog clamp. Arteriot omy and end to side anastomosis were performed as in open surgery. We used a 30cm, 4/0 polypropylene suture and a preclotted 8mm Dacron graft. The femoral anasto mosis followed in a standard fashion after tunnelling the graft to the groin. Intraoperative data were collected retrospectively from the anesthetic protocols. They were reviewed for clamping times, volume infusions, vasopressor therapy, blood loss, body temperature, and urine output. Surgical and systemic complications occurring within 30 days af Рис.2. Расположение троакаров при лапарос копической операции на инфраренальном сег менте аорты. Лапароскоп вводится около пуп ка, рабочие инструменты (захват, ножницы, ин струмент для наложения швов) латеральное. Троакары 4 и 5 используются для зажимов, а отсасывающая канюля вводится через шестой доступ. Fig.2. Access sites of the trocars for procedures on the infrarenal aorta. The laparoscope is insert ed near the umbilicus and the working instruments ( grasper, scissor, needle driver) laterally to it. Tro cars 4 and 5 are used for the clamps, while the suction cannula is placed through access 6. Рис.3. Интраоперационный вид пережатого инфраренального сегмента аорты. Удержива ющая сеть, размещенная по корню брыжейки, предотвращающая сползание тонкого кишеч ника в операционное поле (указана стрелкой). Fig.3 Intraoperative view of the crossclamped in frarenal aorta. Please note the retaining net, which is placed along the mesenteric root to hinder the small bowel from slipping into the operative field. L.Barbera et al.: A 5 year experiencewith totally laparoscopic surgery for aortoiliac occlusive disease 13 6 2 4 5 ➙
  • 59. 61 выполняли как при открытой операции. Мы приме няли полипропиленовую нить 4/0 длиной 30 см и дакроновый сосудистый протез. Бедренный анасто моз выполняли стандартной техникой после протя гивания шунта через пах. Интраоперационные данные собирали рет роспективно из анестезиологических протоколов, учитывая время пережатия, объем инфузионной жидкости, вазопрессорную терапию, кровопотерю, температуру тела, мочеотделение. Отмечали хирур гические и системные осложнения, возникшие в те чение 30 дней после операции. Все больные после операции помещались в ОИТ для послеоперацион ного контроля в течение ночи. Искусственная венти ляция легких использовалась в зависимости от респираторной функции и температуры тела. Перо ральныйприемпищидопускалсяпослеклиничecкoгo oбcлeдoвания. Анальгетики назначали по необходи мости. Для учета параметров медсестринского ухода использовалась стандартная балльная система. Для характеристики степени восстановления регистриро вали дату, когда больной начинал принимать пищу, одеваться, передвигаться без посторонней помощи. Проходимостьшунтовифункциональныерезультаты операцииоценивалипередвыпискойспомощьюкри териев, предложенных SVS/ICVS [7]. Все данные, ка ter the procedure were documented. All patients were admitted to the ICU for overnight monitoring. Mechani cal ventilation was applied according to respiratory func tionandbodytemperature.Oraldietwasstarteddepending on the clinical examination. Analgetics were supplied on demand.Nursingcarewasdailydocumentedusingastand ardized scoring system. The day at which the patient was able to eat, to dress, and to walk without any help was registered to characterize the degree of reconvalescence. At discharge the bypass patency and the functional out come were investigated according to the criteria suggest ed by SVS/ICVS [7]. All data regarding the postoperative course were collected from the medical charts. The values of the investigated variables were presented using ranges, means, and standard deviation as needed. RESULTS Between October 1995 and December 2000 215 patients underwent vascular reconstructions at our insti tution for diffuse AIOD. Forty three patients (20%) met the selection criteria for the laparoscopic treatment, which was performed on the aorta in 30 cases and on the iliac artery in 13 cases. The most frequent procedure was the aortobifemoral bypass (n=22, 51.3%), followed by the iliacofemoral bypass (n=12, 27.9%), the unilateral aor tofemoral bypass (n=6, 13.9%), the aortic thrombendar terectomy (n=2, 4.6%), and the crossover obturator bypass (n=1, 2.3%). The baseline medical characteristics and the risk factors were fairly typical for patients with occlusive disease of the major vessels. These data are presented in table 1. Intraoperative surgical problems required a laparotomy during 5 aortic and 2 iliac procedures, ac counting for a conversion rate of 16%. Insufficient cross clamping or plaque rupture at the clamping site were encountered in three cases and could not be managed laparoscopically because of failing instruments and pro longed ischemia time. One patient suffered a lesion of the left common iliac vein during the tunnelling of the graft limb. In this case extensive adhesions after previous aor toiliac thrombendarterectomy were probably responsible fortheinjurytothevessel.Themostpronouncedbloodloss ( 1800 ml) occurred after an aortic lesion near the right renal artery ostium during crossclamping. Every effort to suture the small tear laparoscopically was compromised by loosingthepneumnoperitoneum while suctioning, so that open treatment became mandatory. The retroperitoneal dissection proved longstanding and difficult in an obese patient, so that conversion was choosen after three hours of surgery. Once a suturing default caused relevant nar rowing at the iliac anastomosis, so that open retroperito neal exposure was performed to shorten the procedure. Interestingly, laparoscopic suturing was not particularly difficult when adequate exposure of the operative field was achieved. The control of the intestine, and the dissec tion of the retroperitoneum proved at least equally chal Рис.4. Расположение троакаров для операции на левой общей подвздошной артерии. Лапа роскоп, захват, ножницы, проксимальный за жим последовательно вводят через доступы 1, 2, 3 и 4. Fig.4. Position of the trocars for a procedure on the left common iliac artery. The laparoscope, the grasper, the scissor, and the proximal clamp are respectively inserted through the accesses 1, 2, 3 and 4. Л.Барбера и др.: Пятилетний опыт хирургии окклюзий аортоподвздошного сегмента с использованием только лапароскопической техники 4 2 1 3
  • 60. 62 сающиеся течения послеоперационного периода, брали из медицинских карт. Данные были представ лены в виде средних, стандартного отклонения и ин тервалов значений. РЕЗУЛЬТАТЫ С октября 1995 г. по декабрь 2000 г. в нашем институте сосудистые операции по поводу диффуз ной окклюзии АПС были выполнены 215 пациен там. Сорок три человека удовлетворяли критериям выбора для лапароскопических процедур, которые быливыполненынааортев30случаяхинаподвздош ной артерии — в 13. Наиболее часто выполнялось аорто бифеморальное шунтирование (n=12, 27,9%), аорто бедренное шунтирование (n=6, 13,9%), аор тальная тромбэндартерэктомия (n=2, 4,6%) и пере крестное обтурирующее шунтирование (n=1, 2,3%). Исходные клинические характеристики и факторы риска были типичными для больных с окклюзион ным поражением магистральных сосудов. Эти дан ные представлены в таблице 1. Интраоперационные проблемы, вызвавшие необходимость лапаротомии, возникли в 5 случаях аортальных и 2 случаях под вздошных реконструкций, что составило 16% от об щего числа процедур. В трех случаях причиной пе рехода к открытой операции было недостаточное пережатие или разрыв бляшки в месте зажима, что нельзя было исправить лапароскопически из за не соответствия инструментов и длительного периода ишемии. У одного пациента во время протягивания сосудистого протеза к конечности была повреждена левая общая подвздошная вена. В этом случае по вреждение сосуда, вероятно, было связано со значи тельнымиспайками,возникшимипослепредшеству ющей аорто подвздошной тромбоэндартерэктомии. Наибольшая кровопотеря (1800 мл) наблюдалась после повреждения аорты при ее пережатии вблизи устья правой почечной артерии. Попытки зашить не большой разрыв лапароскопически заканчивались потерейпневмоперитонеумаприотсасывании,поэто му переход к открытой операции оказался неизбеж ным. У больного с ожирением ретроперитонеальное препарирование было длительным и затруднитель ным, так что после трех часов лапароскопии было ре шено перейти к открытому доступу. Поскольку шов вызвал соответствующее сужение в месте подвздош ного анастомоза, для ускорения процедуры было выполнено открытое ретроперитонеальное выделе ние для ускорения процедуры. Интересно, что лапа роскопическое наложение швов не было слишком затруднительным, если операционное поле было адекватно расчищено. Удержание кишечника и дис секция ретроперитонеума оказывались одинаково затруднительными и трудоемкими. Средняя продолжительность процедуры со lenging and time consuming. Mean procedural time was 302±79 min in the aor tic group and 251±40 min in the iliac group (tab.2). How ever, patients did not experience any relevant impairment of their hemodynamics as a result of the sustained pneu moperitoneum. Vasopressor therapy was necessary during 6 aortic and 2 iliac revascularizations. Mean intraoperative fluid infusion was 5181±1680 ml (Ao) and 3554±1064 ml (Ia). The measured blood loss was 633±494 ml and 150±127 ml, respectively. The mean clamping time was 74±18 min (Ao) and 68±17 min (Ia). Peripheral embolisa tion or reperfusion lesions were not observed. Hypercap niawasdocumentedinmanypatientsandrequiredahigher ventilation rate ( 8.9±1.4 l/min in the aortic group and 8.1±1.3 l/min in the iliac group). In contrast, oxygenation wasnotimpairedduringthelaparoscopicprocedure.Mean urine output was 133±82 ml (Ao) and 160±82 ml (Ia). At the end of the surgery the mean body temperature was 34.9±0.9°C (Ao) and 35.2±1.3°C (Ia). Both the length of the procedures and the body temperatures were the ration ale for the postoperative respiratory support, which aver aged 4.9±5.4 h (Ao) and 0.9±1.5 h (Ia) (tab.3). However, the first patient in our series developed pulmonary edema andreceivedamechanicalventilationfor13days.Prolonged operative time, steep Trendelenburg position, impaired cardiac status, and aggressive fluid therapy compromised the cardiopulmonary function in that case. Two more pa tientssufferedheart relatedcomplications(1tachyarrhyth mia and 1 myocardial ischemia), so that the overall cardiac complicationratewas7.7%.Onepatientexperiencedpneu monia after laparotomy. Mean ICU stay was 1.9±1.3 d af ter aortic and 0.9±0.5 d after iliac surgery. Oral diet was well tolerated after 2.5±1.2 d (Ao) and 1.4±1.1 d (Ia). Duration of analgetic intake was similar in the aortic and the iliac group ( 2.4±2.6 d versus 2.5±2.1 d). The patients were able to dress, to eat and to walk without any help after 4.4±2.7 d (Ao) and 3.1±2.9 d (Ia). At discharge all revas cularisationswerepatentbyclinicalandsonographicmeans. Thepatientsreportedcompletereliefoftheischemicsymp toms. No readmissions were documented within 6 months of surgery. DISCUSSION Dion from Quebec, Canada can be considered the pioneer of laparoscopic vascular surgery since he per formed the first videoscopic assisted aortobifemoral by pass grafting (AFB)1993 [8]. The procedure was characterized by a laparoscopic dissection, while cross clamping and graft suturing were performed through a 6cm long laparotomy. Three years later the same author was able to perform a totally laparoscopic AFB [9]. Sev eral minimally invasive approaches to the major vessels have been described thereafter. They differed in regard to the exposure route ( trans versus retroperitoneal), the use of a pneumoperitoneum and the need for a mini L.Barbera et al.: A 5 year experiencewith totally laparoscopic surgery for aortoiliac occlusive disease
  • 61. 63 ставила 302±79 мин. в группе Ао и 251±40 в группе Па (табл.2). Однако нарушений гемодинамики, вызванных длительным пневмоперитонеумом, не наблюдалось. Вазопрессорная терапия потребова лась в 6 случаях аортальных и 2 случаях подвздош ных реконструкций. Объем интраоперационной ин фузии составил 5181±1680 мл (Ао) и 3554±1064 мл (Па), кровопотери — 633±494 мл (Ао) и 150±127 мл (Па). Среднее времяпepeжaтиясоставило74±18мин. в группе (Ао) и 68±17 мин. в группе (Па). Перифери ческой эмболии и реперфузионных повреждений не отмечено. Гиперкапния зарегистрирована во многих случаях, что потребовало повысить частоту дыхания (8,9±1,4 л/мин, в группе Ао и 8,1±1,3 л/мин, в груп пе Па). Нарушения оксигенации при лапароскопи ческих операциях не наблюдалось. Среднее мочеот деление составило 133±82 мл (Ао) и 160±82 мл (Па). Кконцуоперациитемпературателасоставлялавсред нем 34,9±0,9°С (Ао) и 35,2±1,3°С (Па). Как длитель ность процедуры, так и температура тела определяли необходимость послеоперационной респираторной поддержки, длившейся в среднем 4,9±5,4 часа (Ао) и 0,9±1,6 часа (Па) (табл.3). Однако, у первого нашего больногоразвилсяотеклегких,чтопотребоваломеха ническойвентиляциилегкихвтечение13дней.Вэтом случае увеличение длительности операции, наклон ное положение Тренделенбурга, нарушения сердеч ной деятельности и агрессивная инфузионная тера пия привели к нарушению сердечно легочной фун кции. Еще у двух пациентов наблюдались нарушения сердечной деятельности (в одном случае тахиарит мия, в другом — ишемия миокарда), общая частота сердечных осложнений составила 7,7%. У одного больного после лапаротомии развилась пневмония. Средняя длительность пребывания в ОИТ составила 1,9±1,3 дня (Ао) и 0,8±0,5 дня (Па). Переход на пе роральное питание был осуществлен через 2,5±1,2 дня (Ао) и 1,4±1,1 дня (Па), длительность приема анальгетиков была сходной в обеих группах, 2,4±2,6 дней(Ао)и2,5±2,1дней(Па).Пациентыбылиспособ ны одеваться, самостоятельно принимать пищу и пе редвигатьсявсреднемчерез4,4±2,7дней(Ао)и3,1±2,9 дней(Па).Кмоментувыпискипроходимостьреконст руированныхучастковбылавовсехслучаяхподтверж дена клиническими и сонографическими данными. У всехпациентовисчезлисимптомыишемиинижнихко нечностей. Повторных госпитализаций в течение пос ледующих 6 месяцев не зарегистрировано. ОБСУЖДЕНИЕ Доктор Дион из Квебека (Канада) может счи таться пионером лапароскопической сосудистой хи рургии, поскольку он первый в 1993 г. выполнил ви деоскопическую операцию аорто бифеморального шунтирования (АБФШ) [8]. Процедура называлась laparotomy [3, 5, 6, 10–12]. While the feasibility of each approach has been documented, the small clinical expe rience does not currently allow a definitive evaluation of the new procedures. However, this review of 43 revascu larizations might suggest pros and cons of the laparoscop ic technique, which has been developed and used at our institutionduringthelastfiveyears.Effectivenessandsafety of the procedures were reported previously [1]. As in open surgery, we preferred a transperitoneal approach, which Таблица 1/Table1 ДЕМОГРАФИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ И ФАКТОРЫ РИСКА БОЛЬНЫХ (n=43), КОТОРЫМ БЫЛА ВЫПОЛНЕНА ТОТАЛЬНАЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ОККЛЮЗИОННЫХ ПОРАЖЕНИЙ DEMOGRAPHIC DATA AND RISK FACTORS OF THE PATIENTS (N=43), WHO UNDERWENT TOTALLY LAPAROSCOPIC SURGERY FOR OCCLUSIVE DISEASE * — Среднее ± стандартное отклонение. / Mean ± Standard deviation. ** — Индекс массы тела, нормальные значения от 19 до 24,9. / Body Mass Index (normal value 19 24,9). *** —Баллы по шкале риска Американского общества анестезиологов. / Risk scoring system according to the American Society of Anesthesiologists. Л.Барбера и др.: Пятилетний опыт хирургии окклюзий аортоподвздошного сегмента с использованием только лапароскопической техники яаньлатроА яицазирялуксавер )03=п( яаншодзвдоП яицазирялуксавер )31=n( yregruscitroA )03=n( yregruscailI )31=n( )ыдог(тсарзоВ *4.6±7.45 7.7±5.45 )Y(egA лоП )йикснеж:йоксжум( 1:92 1:5.5 redneG )elamef:elam( **алетыссамскеднИ 2.3±1.32 3.2±7.32 **xednIssaMydoB ***ASAыллаБ ***erocsASA II )%04(21 )%29(21 III )%06(81 )%8(1 йоксечинорхиидатС унетноФопиимеши fosegatseniatnoFaL aimehcsibmilcinorhc blI )%49(,82 )%29(21 III )%3(1 )%8(1 VI )%3(1 — еинеруK )%39(82 )%29(21 gnikomS яимедипилрепиГ )%35(61 )%07(9 aimepilrepyH яинотрепиГ )%72(8 )%64(6 noisnetrepyH тебаиД )%01(3 )%32(3 setebaiD
  • 62. 64 лапароскопической диссекцией, поскольку пережа тие и анастомозирование протеза выполнялось че рез лапаротом длиной 6 см. Спустя 3 года тот же ав тор выполнил полностью лапароскопическое АБФШ [9]. После этого в литературе было описано несколь ко минимально инвазивных доступов к магистраль ным сосудам. Они отличались путями доступа (транс или ретроперитонеальный), использованием пневмоперитонеума и необходимостью минилапа ротомии [3, 5, 6, 10–12]. Несмотря на то, что авторы документально доказывали возможность примене ния каждого метода, небогатый клинический опыт в настоящее время не позволяет дать всеобъемлющую оценку этим процедурам. Однако представленный в настоящей работе опыт 43 реваскуляризаций помо гает выявить доводы за и против лапароскопической техники, разработанной и применяемой в нашей клинике в последние 5 лет. Данные об эффективнос provided large working spaces and the choice of perform ing different aortoiliac reconstructions. The pneumoper itoneum was mandatory to achieve distension of the abdominal wall. However, a major disadvantage of the transperitoneal approach was the poor control of the in testine, which repeatedly slipped into the operative field. This compromised the aortic exposure especially in obese patients. Recently, we were able to improve the view into the operative field using a custom made retractor, which retained the intestine in the right upper abdomen [13]. An adequate exposure proved particularly crucial during the laparoscopicvascularprocedures,sothatitsrelevancecan not be overstressed. The retroperitoneal dissection, the crossclamping and the suturing were similarly challenging, but were feasible after an appropriate training in the pelvit rainer and the animal model. However, a mean operative time of 5 hours and a conversion rate of 16% suggest the technical difficulty of laparoscopic aortic surgery. Similar results were also reported by other authors, who used dif ferent approaches [5, 14, 15]. Usually both a vascular sur geon and an experienced laparoscopist performed these advanced surgeries at our institution. Nevertheless, opera tivetimeandconversionrateincreasedwheneitherthelapar oscopist or the vascular surgeon did not attend the procedure,sothatwestronglyrecommendateamapproach. The available instruments enabled a safe cross clamping and suturing of vessels with moderate calcifi cations, but failed in the severe diseased aorta, so that further technological development is mandatory. Espe cially suction cannula, clamps, and staplers need to be improved and/or developed for the laparoscopic use be fore this minimally invasive approach can be offered to all vascular patients. Currently only 20% of the patients with diffuse AIOD meet the selection criteria for the transperitoneal technique. Besides morphologic aspects, cardiopulmonary comorbidities also have to be consid ered. Our clinical data regarding the systemic complica tions do not suggest a reduction of invasiveness by the laparoscopic treatment. The cardiac and pulmonary complication rates (7% and 6% respectively) were in fact similar to those of traditional aortic and iliac surgery. Regarding the increased intraabdominal pressure and the length of the surgery, we were not able to document any impairment of hemodynamics. The intraoperative need for fluids and vasopressors was comparable to the open procedures. A slight hyperventilation was required to cor rect the hypercapnia evoked by the intraabdominal CO2 . In contrast, oxygenation and postoperative respiratory function were not compromised. The main benefit to the patient was the more com fortable course after the laparoscopic revascularization. An oral diet was soon tolerated and the nursing care could be withdrawn within four days. Analgetic demand was decreased and, interestingly, it was similar in the iliac and the aortic study groups. Таблица 2/Table 2 ОПЕРАЦИОННЫЕ ДАННЫЕ БОЛЬНЫХ, ПРОШЕДШИХ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКУЮ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЮ INTRAOPERATIVE DATA OF THE PATIENTS UNDERGOING LAPAROSCOPIC REVASCULARIZATIONS * — Самый большой минутный объем вентиляции во время хирургии. / Highest minute ventilation volume during the surgery, ** — Температура тела к концу процедуры. / Body core temperatur at the end of the procedure. L.Barbera et al.: A 5 year experiencewith totally laparoscopic surgery for aortoiliac occlusive disease яаньлатроА яицазирялуксавер )03=п( яаншодзвдоП яицазирялуксавер )31=n( yregruscitroA )03=n( yregruscailI )31=n( адохерепатотсаЧ иицарепойотыркток %6.61 %4.51 etarnoisrevnoC )йикснеж:йоксжум(лоП 1:92 1:5.5 )elamef:elam(redneG ).ним(иицарепоямерВ 97±203 04±152 )nim(emitevitarepO ).ним(яитажерепямерВ 81±47 71±86 )nim(emitgnipmalC меъбО йонноицарепоартни лм(иизуфни 0861±1815 4601±4553 )lm(diulfevitarepoartnI )лм(яретоповорK 494±336 721±051 lm(ssoldoolB )сач/лм(еинеледтоечоМ 28±331 28±061 )h/lm(tuptuoenirU меъбойынноицялитнеВ )ним/л( 4.1±9.8 3.1±1.8 *)nim/L(emulovnoitalitneV )С°(**алетарутарепмеТ 9.0±9.43 3.1±2.53 )C°(**erutarepmetydoB
  • 63. 65 ти и надежности этих процедур были опубликованы ранее [1]. Как и при открытой операции, мы предпо читаем трансперитонеальный доступ, который обес печивает достаточное рабочее пространство при вы полнении ряда аортоподвздошных реконструкций. Пневмоперитонеум мы считаем обязательным для растяжения брюшной стенки. Однако существенным недостатком при трансперитонеальном доступе яв ляется сложность удержания петель кишечника, ко торые время от времени съезжают в операционное поле. Это затрудняет выделение аорты, особенно у больных с ожирением. Недавно мы усовершенство вали технику освобождения операционного поля, применив специально сконструированный ретрак тор, который удерживает кишечник в правой верх ней области брюшной полости [13]. Адекватное вы деление сосудов при лапароскопической технике играет ключевую роль, которую нельзя переоценить. Техника ретроперитонеального доступа, пережатия сосудов и выполнения швов связана со сходными сложностями, однако она вполне осуществима пос ле достаточной тренировки на тренажерах и в экспе риментальных моделях на животных. Тем не менее, средняя продолжительность операции 6 часов, час тота перехода к открытой хирургии в 16% свидетель ствуют о технической сложности лапароскопической аортальной хирургии. Сходные результаты с исполь зованием разных доступов получены и другими ав торами [5, 14, 15]. Обычно в нашем учреждении та кие операции выполняются совместно сосудистыми хирургами и опытными специалистами по лапарос копии. Если же лапароскопист или сосудистый хи рургиг отсутствует на операции это сказывается на увеличении длительности процедуры и частоте пе рехода к лапаротомии. Поэтому мы убедительно ре комендуем бригадный метод выполнения данных процедур. Предлагаемый в настоящее время инструмен тарий позволяет обеспечить надежное пережатие и анастомозирование сосудов при умеренной кальци нации, но оказывается непригодным в случаях тяже лых поражений аорты, поэтому в этой области необ ходимы дальнейшие разработки. Отсасывающие канюлиистэплерыособеннотребуютусовершенство вания и модификации для лапароскопического при менения, прежде чем минимально инвазивный под ход может быть рекомендован для всего контингента сосудистых больных. В настоящее время критериям отбора для трансперитонеальной техники удовлет воряют примерно 20% больных с диффузной окк люзией АПС. Кроме морфологических аспектов, требуется учитывать сопутствующие сердечно сосу дистые нарушения. Наши клинические данные сви детельствуют, что системные осложнения не связа ны со степенью инвазивности процедуры. Частота We can summarize that totally laparoscopic re constructions for aortoiliac occlusive disease can be safely performedusingthetransperitonealapproach.Thelaparo scopic and vascular expertise of the surgical team is crucial for the success of the treatment; furthermore a careful pa tientselectionismandatory.Currently,thereisnoevidence of a decreased intraoperative trauma using laparoscopic techniques. However, the patients enjoy a faster postopera tive recovery. Further technical and instrumental develop ments are necessary before the described technique can be considered as an alternative to the traditional vascular pro cedures. * — Первый пациент в группе ао находился на вентиляционной поддержке в течение 13 дней и не включен в анализ. / The first patient of the aortic series experienced a ventilatory support for 13 days and was not included in the analysis. ** — День после операции, когда больной был способен передвигаться, одеваться и принимать пищу без посторонней помощи. / Postoperative day at which the patient was able to ambulate, to dress, and to eat without any nursery help. Таблица 3/Table 3 ПАРАМЕТРЫ ОЦЕНКИ ИСХОДОВ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ ПРИ АОРТО ПОДВЗДОШНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ОККЛЮЗИИ PARAMETERS OF OUTCOME AFTER APAROSCOPIC REVASCULARIZATION FOR AORTOILIAC OCCLUSIVE DISEASE Л.Барбера и др.: Пятилетний опыт хирургии окклюзий аортоподвздошного сегмента с использованием только лапароскопической техники яаньлатроА яицазирялуксавер )03=п( яаншодзвдоП яицазирялуксавер )31=n( yregruscitroA )03=n( yregruscailI )31=n( яанноицарепоелсоП яаксечинахем ).сач(яицялитнев *4.5±9.4 6.1±9.0 lacinahcempotsoP )h(noitalitnev яиненжолсоеынчедреС )%6.6(2 )%7.7(1 ytidibromcaidraC яиненжолсоеынчогеЛ )%6.6(2 —snoitacilpmocyranomluP ТИОвеинавыберП )инд( 3.1±9.1 5.0±9.0 )d(yatsUCI ьтсоньлетилД )инд(иизегьлана 6.2±4.2 1.2±5.2 )d(aiseglanafonoitaruD огещбоеинелвонбозоВ )инд(алотс 2.1±5.2 1.1±4.1 teidlarenegotnruteR )d( **яицнецселавнокеР )инд( 7.2±4.4 9.2±1.3 )d(**ecnecselavnoceR )инд(аксипыВ 2.4±1.9 2±7.6 )d(egrahcsiD
  • 64. 66 сердечных и легочных осложнений при лапароско пических процедурах (7% и 6%, соответственно) была, по существу, такой же, как и при открытых операциях. Согласно нашим данным, нарушений гемодинамики, связанных с увеличением интрааб доминального давления и длительностью операции, не наблюдалось. Потребность в инфузионных ра створах и вазопрессорных препаратах также была сравнима с открытыми операциями. Для коррекции гиперкапнии, вызванной интраабдоминальнымСО2 требовалась небольшая гипервентиляция. Оксигена ция и послеоперационная респираторная функция напротив были не нарушены. Главным преимуществом для лапароскопичес кого больного был более легкий послеоперационный период. Больной быстро переходил на пероральное питание и в течение 4 дней был способен обслужи вать себя сам. Потребность в анальгетиках была сни жена как при операциях на аорте, так и на подвздош ных артериях. Лапароскопическиереконструкцииприокклю зионном поражении аорто подвздошного сегмента могут надежно выполняться с помощью транспери тонеального доступа. Ключевым фактором успеха со судистых и лапароскопических манипуляций являет ся опыт операционной бригады, а также тщательный отбор больных. В настоящее время нельзя говорить о снижении операционной травмы при лапароскопи ческой технике. Однако послеоперационное восста новлениебольногопроходитбыстрее.Требуетсядаль нейшая техническая и инструментальная разработка метода, прежде чем его можно будет рекомендовать в качестве альтернативы традиционным сосудистым операциям. Correspondence to: Bardera L., Ruhr University Bochum, Gudrun str. 56, Bochum, Germany 44791 E mail: Letterio.Barbera@ruhr uni bochum.de L.Barbera et al.: A 5 year experiencewith totally laparoscopic surgery for aortoiliac occlusive disease ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1. Ahn S.S., Hiyama D.T., Rudkin G.H., Fuchs G.J., Ro K.M., Concepcion B. Laparoscopic aortobifemoral by pass. J Vasc Surg. 1997; 26: 128–132. 2. Barbera L., Kemen M., Zumtobel V., Mumme A. Die laparoskopische Anlage aortobifemoraler Bypдsse. Eine neue Technik fьr ein bewдhrtes gefдЯchirurgis chesRekonstruktionsverfahren.GefдЯchirurgie.1999; 3: 34–39. 3. Barbera L., Ludemann R., Grossefeld M., Welch L., MummeA.,SwanstromL.L. Newlydesignedretraction devices for intestine control during laparoscopic aortic surgery. Surg Endosc. 2000; 14: 63–66. 4. Barbera L., Mumme A., Senkal M., Zumtobel V., Ke men M. Operative results and outcome of twenty four totally laparoscopic vascular procedures for aortoiliac occlusive disease. J Vasc Surg. 1998; 28: 136–142. 5. Chen M.H., Murphy E.A., Halpern V. et al. Laparo scopic assistedabdominalaorticaneurysmrepair.Surg Endosc. 1995; 9: 905–907 (Abstract). 6. Dion Y.M., Gracia C., Estakhri M. et al. Totally lap aroscopic aortobifemoral bypass. Surg Laparosc En dosc. 1998; 8: 165–170. 7. Dion Y.M., Gracia C.R. A new technique for laparo scopic aortobifemoral grafting in occlusive aortoiliac disease. J Vasc Surg. 1997; 26: 685–692. 8. Dion Y.M., Gracia C.R., Demalsy J.C. Laparoscopic aortic surgery. J Vasc Surg. 1996; 23: 539–539. 9. Dion Y.M., Katkhouda N., Rouleau C., Aucoin A. Lap aroscopy assistedaortobifemoralbypass.SurgLaparosc Endosc. 1993; 3: 425–429. 10. Edoga J.K., Asgarian K., Singh D. et al. Laparoscopic surgery for abdominal aortic aneurysms. Surg Endosc. 1998; 12: 1064–1072. 11. Fabiani J.N., Mercier F., Carpentier A., Le Bret E., Reanudin J.M., Julia P. Video assisted aortofemoral bypass: results in seven cases. Ann Vasc Surg. 1997; 11: 273–277. 12. KolvenbachR.,DelingO.,WellmannK.Laparoskopisch assistierteaortoiliakaleRekonstruktionen.Langenbecks Arch Chir. 1997; 382: 119–122. 13. KolvenbachR.,DaSilvaL.,DelingO.,SchwierzE.Vid eo assisted aortic surgery. J Am Coll Surg. 2000; 190: 451–457. 14. Rutherford R.B., Baker J.D., Ernst C. et al. Recom mended standards for reports dealing with lower ex tremity ischemia: Revised version. J Vasc Surg. 1997; 26: 517–538. 15. SaidS.,MallJ.,PeterF.,MьllerJ.Laparoscopicaortofem oralbypassgrafting:humancadavericandinitialclinical experiences. J Vasc Surg. 1999; 29: 639–648. 16. Sarradon P. A videoendoscopic retroperitoneal ap proach to abdominal aorto iliac bypasses. ECVMM. 1999; 3: 63–67.
  • 65. Ангиология и сосудистая хирургия том 8 №1/2002 Angiology and Vascular Surgery Vol.8 No1/2002 67 Атеросклеротические поражения сонных ар терий составляют около 17% от общего числа пора жений всех ветвей аорты, предрасположенных к развитию атеросклероза [1]. Причем атеросклероз сонных артерий является основной причиной раз вития ишемического инсульта (30–40% случаев) [2]. Каротидная эндартерэктомия является одним из ра дикальных средств профилактики этого осложне ния, поскольку на сегодняшний день не существует достаточно эффективного медикаментозного лече ния [3], а влияние его на состояние церебрального кровотока остается предметом дискуссии [4]. Вме сте с тем в процессе выполнения оперативных вме шательств на артериях каротидного бассейна существует определенный риск ишемического по вреждения головного мозга, частота которого, по данным разных авторов достигает 2,5–7,5% от чис ла оперированных больных [3, 5]. Наибольшая ве роятность развития этого осложнения существует в период пробного (диагностического) пережатия ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ ОКСИМЕТРИЯ И КАРОТИДНАЯ ЭНДАРТЕРЭКТОМИЯ: КОНТРОЛЬ УРОВНЯ ОКСИГЕНАЦИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА В ПЕРИОД ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА И ОЦЕНКА ЕГО ЭФФЕКТИВНОСТИ А.В.ГАВРИЛЕНКО, Б.И.КАРАВАЕВ, А.В.БОНДАРЕНКО, С.И.СКРЫЛЕВ, Н.Ю.ЗОЛИЧЕВА, Д.А.ВОРОНОВ Российский научный центр хирургии РАМН, Москва, Россия Обследовано 42 больных с атеросклеротическими поражениями брахиоцефальных артерий (40 мужчин и 2 женщины). Средний возраст 56±10 лет. Всем больным выполнена каротидная эндартерэктомия. В процессе хирургического вмешательства регистрировали насыщение кисло родом гемоглобина крови в сосудах кортикального отдела головного мозга (rSO2 ) аппаратом INVOS 3100 фирмы “Somanetics Corp.“ (США). Осуществлялись постоянный контроль за ЭКГ, ЭЭГ, АД прямым методом, а также пульсоксиметрия (SpO2 ) и капнография. Снижение оксигенации кор тикального отдела головного мозга (rSO2 ) по сравнению с исходными значениями наблюдалось как во время пробного пережатия внутренней сонной артерии, так и в период основного этапа опера тивного вмешательства в среднем с 58,25±8,84% до 50,5±8,22% (р=0,002) и до 52,5±7,36%, (р=0,002) соответственно. Через 2 мин. после начала реперфузии наряду с увеличением rSO2 до 60,41±7,77% происходило достоверное уменьшение экстракции кислорода корой головного мозга до 38,41±7,98% (р=0,04), что является свидетельством эффективности оперативного вмеша тельства. Однако увеличение перфузии на стороне операции происходит в ущерб кровоснабже нию интактного полушария, о чем свидетельствует отрицательное значение ΔrSO2 на третьи сутки после оперативного вмешательства. Мониторное наблюдение за уровнем оксигенации коры головного мозга во время операции позволяет в реальном времени диагностировать декомпенсацию мозгового кровообращения и сво евременно принимать соответствующие меры. Мониторный контроль дает возможность увели чить время пережатия ВСА без использования внутреннего шунта. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: церебральная оксиметрия, каротидная эндартерэктомия, мониторинг. внутренней сонной артерии (ВСА) и основного эта па хирургического вмешательства. Успешно использующийся в последние годы метод церебральной оксиметрии (ЦО) позволяет контролировать уровень оксигенации головного мозга в мониторном режиме во время различных оперативных вмешательств, в том числе и при ка ротидной эндартерэктомии [6, 7, 8]. Целью настоящей работы явилось изучение изменения оксигенации кортикального отдела го ловного мозга во время и после операций по поводу атеросклеротического поражения брахиоцефальных ветвей дуги аорты. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Обследовано 42 больных (40 мужчин и 2 жен щины) с атеросклеротическими поражениями бра хиоцефальных артерий, средний возраст которых составил 56±10 лет. Всем пациентам проводили рен тгеноконтрастную ангиографию, допплерографию
  • 66. 68 и дуплексное сканирование экстра и интракрани альных сосудов, церебральную оксиметрию. По данным обследования, у 34 больных имелись била теральные гемодинамически значимые поражения. В их числе у 6 больных диагностированы остаточ ные явления перенесенного ишемического инсульта (в среднем за 1,5 года до операции), причем у 3 па циентов отмечались повторные транзиторные ише мические атаки. У 8 больных с одностосторонним изолированным поражением ВСА (стеноз менее 50%) обнаружены эмбологенноопасные атероскле ротические бляшки, подлежащие хирургическому устранению. Всем больным была произведена ка ротидная эндартерэктомия (КЭАЭ). Для определения состояния компенсаторных возможностей сосудов виллизиевого круга перед ос новным этапом операции проводили пяти минут ную диагностическую пробу с пережатием сонной артерии на стороне операции. При отсутствии уг нетения ЭЭГ переходили к основному этапу опера ции. Артериальное давление поддерживали на показателях, превышающих исходный уровень на 10–20%. Для профилактики тромбоза перед пере жатием сосуда вводили 5000 ед. гепарина. Во время операции в реальном времени реги стрировали насыщение кислородом гемоглобина крови в сосудах кортикального отдела головного моз га (rSO2 ) аппаратом INVOS 3100, фирмы “Somanetics Corp.” (США). Часть исследований выполнена с использованием двухканального прибора (INVOS 4100 фирмы “Somanetics Corp.”, США). В случае применения одноканального прибора датчик накла дывали на стороне оперативного вмешательства на неволосистую часть головы в лобно височной обла сти. При использовании двухканального прибора оксиграммы регистрировали как на стороне опера ции, так и контралатеральной стороне. В послеопе рационном периоде проводили исследования ипси и контралатерального полушарий. Разность цифро вых значений над правым и левым полушариями рас ценивалась нами как межполушарная асимметрия по rSO2 (ΔrSО2 ). Экстракцию кислорода головным моз гом (ЭО2 ) рассчитывали по формуле: ЭО2 =SpO2 –rSO2 [9]. Осуществляли постоянный контроль ЭКГ, ЭЭГ, измеряли АД прямым методом, проводили пульсок симетрию (SpO2 ), капнографию и контроль КЩС (кислотно щелочного состояния) крови. Полученные данные обрабатывали методом вариационной статистики с использованием кри терия Стьюдента и корреляционного анализа. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ Весь период оперативного вмешательства был условно разделен нами на 7 этапов (табл.). Таблица ХАРАКТЕРИСТИКА ЭТАПОВ ОПЕРАЦИИ: КАРОТИДНОЙ ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ Снижение оксигенации кортикального отде ла головного мозга (rSO2 ) по сравнению с исходны ми значениями наблюдалось как во время пробного (диагностического) пережатия ВСА, так и в период основного этапа оперативного вмешательства в среднем с 58,25±8,84% до 50,5±8,22% (р=0,002) и 52,5±7,36% (р=0,002), соответственно. Экстракция кислорода кортикальным отде лом головного мозга повышалась по сравнению с исходным значением (40,83±8,75%) в период проб ного пережатия ВСА (48,91±7,87%; р=0,001) и ос новного этапа (46,16±6,97%; р=0,002). Через 2 минуты после начала реперфузии наряду с увели чением rSO2 до 60,41±7,77% достоверно уменьша лась экстракция кислорода корой головного мозга до 38,41±7,98% (р=0,04), что является свидетель ством эффективности оперативного вмешательства. При этом нами не обнаружено достоверных изме нений значений среднего артериального давления, альвеолярного напряжения углекислого газа, чис ла сердечных сокращений и величины насыщения артериальной крови кислородом (SpO2 ). В исход ном состоянии — на 1 этапе — имела место прямая корреляционная зависимость между показателями SpO2 и rSO2 (r=0,573; р=0,4), а в период реперфузии (6 этап) — между оксигенацией кортикального от дела головного мозга и напряжением углекислоты в альвеолярном газе (r=0,631; р=0,02), что свиде тельствует о сохраненной ауторегуляции сосудов головного мозга [9]. Необходимо отметить, что уровень оксиге нации головного мозга на стороне операции был выше во время основного этапа (52,5±7,36%) по сравнению с периодом пробного пережатия ВСА (50,5±8,22%). В первые сутки после операции отмечается тенденция к снижению значений rSO2 по сравне нию с таковыми в дооперационном периоде на ин тактной стороне и повышение этого показателя на А.В.Гавриленко и др.: Церебральная оксиметрия и каротидная эндартерэктомия: контроль уровня оксигенации головного мозга... и оценка его эффективности ПАТЭ АПАТЭАИТСИРЕТАРАХ 1 )азерзарогонжокод,езокранвйоньлоб(дохсИ 2 АСВяитажерепогонборпоД 3 атунимя5–АСВеитажерепеонборП 4 АСВяитажерепогонборпелсоП 5 атажерепАСВ—иицарепопатэйонвонсО 6 иизуфрепералачанелсопытуним2зереЧ 7 иицарепоеиначнокО
  • 67. 69 стороне операции (рис.1). К третьим суткам после операционного периода значительно повышается оксигенация кортикального отдела головного мозга на стороне операции (68,5±3,69%) по сравнению с дооперационным значением (60,09±4,8%; р<0,02). В то же время оксигенация на интактной стороне на третьи сутки остается ниже исходного значения. Достоверно изменяется показатель межполушарной асимметрии ΔrSO2 : до операции его значения соста вили 5,74±1,32%, на 1 е сутки после операции — 1,63±0,63% (р<0,004) и на третьи сутки — 4,25±1,34% (р<0,01). Полученные данные свидетельствуют, с одной стороны, об эффективности каротидной эн дартерэктомии, поскольку перфузия на стороне опе рации увеличивается. С другой стороны, есть все основания предполагать, что это увеличение про исходит в ущерб кровоснабжению интактного по лушария, о чем свидетельствует отрицательное значение ΔrSO2 на третьи сутки после оперативно го вмешательства. Все сказанное выше иллюстрирует следующий КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР. Б ой Б., 56 лет, поступил в Отделение хирургии сосудов РНЦХ РАМН с жалобами на головокружение при резком изменении положения тела, боли в нижних конечностях при ходьбе. При ангиографии выявлен сте ноз бифуркации аорты 30%, критический стеноз (90%) артерии единственной левой почки; правая ВСА стено зирована на 70%, левая ОСА — на 49%. По данным це ребральной оксиметрии, rSO2 справа на 4–5% ниже, чем слева. При переводе больного из положения лежа в по ложение сидя отмечено снижение оксигенации корти кального отдела головного мозга справа на 5%. Положи тельная ортостатическая проба, по нашим данным, подтверждает гемодинамически значимый стеноз (рис.2). Больному произведена каротидная эндартерэктомия справа. Во время пробного пережатия ВСА rSO2 снизи лось до 46% (рис.3) без значимых изменений на ЭЭГ. В связи с этим от использования внутреннего шунта было решено отказаться. Во время основного этапа длитель ностью 18 мин показатель rSO2 находился на уровне 49– 51%. После пуска кровотока по ВСА оксигенация голов ного мозга стабилизировалась на уровне 54%, что соответствовало исходному значению. В первые сутки после операции отмечено увеличение rSO2 на стороне операции до 62–64%. При этом ортостатическая проба стала отрицательной, в отличие от интактной стороны, где эта проба была положительной (рис.4), что может свидетельствовать о перераспределении церебрального кровотока в пользу оперированной стороны. Таким образом, мониторирование rSO2 в ре альном времени в данном случае позволило прове сти оперативное вмешательство на сонных артериях без использования внутреннего шунта и подтвер дить его эффективность. В период пережатия ВСА компенсация кро вотока происходит за счет увеличения кровообра щения на контралатеральной стороне на фоне снижения такового на стороне операции. Однако в случае наличия у пациента окклюзии ВСА с кон тралатеральной стороны происходит параллельное снижение rSO2 с обеих сторон как при пробном пе режатии артерии, так и во время основного этапа, что демонстрируется клиническим наблюдением, представленным на рис.5. В таких случаях ретроград ное давление, как правило, бывает низким (в дан ном клиническом наблюдении 27 мм рт. ст.), что А.В.Гавриленко и др.: Церебральная оксиметрия и каротидная эндартерэктомия: контроль уровня оксигенации головного мозга... и оценка его эффективности Рис.1. Динамика rSO2 в периоперационном периоде. * – достоверные различия по сравнению с исходными значениями. rSO2 % До операции 1 п/о сутки 3 п/о сутки Оперированная сторона 60,091 61,636 68,5* Интактная сторона 65,818 63,272 64,25 Интактная сторона 5,727 1,636* 4,25* Рис.2. Церебральная оксиметрия. Исследова ние до операции. Б ой Б., 56 лет. Объяснение в тексте. rSO2 % Пробное пережатие 5 мин. Швы на кожу Основной этап 18 мин. Рис.3. Церебральная оксиметрия(Б ой Б., 56 лет.) Операция: Каротидная эндартерэктомия справа. Левое полушариеПравое полушарие Ортостатическая проба rSO2 %
  • 68. rSO2 % Левое полушарие Правое полушарие Ортостатическая проба Ортостатическая проба 70 является показанием для использования внутреннего шунта [10]. Однако мониторирование rSO2 во время диагностического пережатия ВСА и основного эта па операции показало незначительное снижение ок сигенации кортикального отдела головного мозга (всего на 4–5% от исходного уровня), что свидетель ствовало о компенсации мозгового кровообращения как на стороне операции, так и на контралатераль ной стороне. Это позволило контролировать ситуа цию и обойтись без применения внутреннего шунта. Мониторирование rSO2 позволяет также при возникновении признаков декомпенсации крово бращения головного мозга экстренно принять меры для его компенсации (медикаментозное лечение, постановка внутреннего шунта и др). Соответству ющее клиническое наблюдение представлено на рис.6. В данном случае декомпенсация произошла вследствие повышения артериального давления на фоне распространенного атеросклеротического по ражения сосудов головного мозга. Постановка внут реннего шунта позволила повысить rSO2 на стороне операции на 10% и благополучно завершить основ ной этап. После пуска кровотока по ВСА справа про изошло значительное увеличение кровоснабжения головного мозга с увеличением оксигенации обоих полушарий выше исходного уровня. Больной выпи сан без признаков неврологического дефицита. Таким образом, постоянное наблюдение за уровнем оксигенации головного мозга во время операции на брахиоцефальных сосудах, особенно с использованием билатеральных датчиков, позволяет оп ределять пути и степень компенсации кровообращения при вынужденном пе режатии ВСА и принимать меры при его декомпенсации. ВЫВОДЫ 1. Уменьшение экстракции кисло рода корой головного мозга после пуска кровотока по ВСА может свидетельство вать об увеличении перфузии на сторо не оперативного вмешательства и соот ветственно о его эффективности. 2. Мониторное наблюдение за уровнем оксигенации коры головного мозга во время операции позволяет в ре альном времени диагностировать деком пенсацию мозгового кровообращения и своевременно принять соответствующие меры. 3. Контроль за уровнем оксигена ции коры головного мозга дает возмож ность при необходимости увеличить время пережатия ВСА без использова ния внутреннего шунта. ЛИТЕРАТУРА 1. Gordon T., Kannel W.B. Predisposition to atherosclerosis in the head, heart, and legs. The Framingham study. Jama. 1972; 221: 661. 2. Верещагин Н.В. Клиническая ангио неврология на рубеже веков. Журн. Не вропат. и психиотр. 1996; 1: 11–13. Рис.4. Церебральная оксиметрия(Б ой Б.,56 лет.) Первые сутки после операции. Рис.5. Динамика показателей церебральной оксиметрии во время каротидной эндартерэктомии справа. (Б ой Д., 60 лет. Диагноз: ИБС, стенокардия 2 функциональный класс, окклю зия ВСА слева, стеноз ВСА справа до 75%). Левое полушарие Правое полушарие Ретроградное давление 27 мм. рт. ст. Пробное пережатие 4 минуты Основной этап 25 минут rSO2 % Декомпенсация кровообращения А/Д 220/130 Основной этап мин. Правое полушарие Исход АД 170 ЧСС 54 мин. Пробное переж. 3 мин. Левое полушарие Постановка внут. шунт Пуск кровотока по ВСА Окончание операции rSO2 % Рис.6. Каротидная эндартерэктомия справа (Б ой М., 72 г. Сте ноз ВСА справа 90%, слева 70%, позвоночная артерия 60%). А.В.Гавриленко и др.: Церебральная оксиметрия и каротидная эндартерэктомия: контроль уровня оксигенации головного мозга... и оценка его эффективности
  • 69. 71 3. Mayberg M.R, Wilson S.E., Yatsu F. et. al. Carotid endarterectomy and prevention of cerebral ishemia in symptomatic carotid stenosis. JAMA. 1991; 266: 3289–3294. 4. Duken M.L. Carotid endaerterectomy studies: a glim mering of science. Stroke. 1986; 17: 355–358. 5. Швера И.Ю., Шипулин В.М.,Лишманов Ю.Б. Од нофотонная эмиссионная компьютерная томог рафия в оценке мозгового кровотока до и после каротидной эндартерэктомии. Ангиология и со судистая хирургия. 1998; 4: 2: 58–68. 6. Doblar D.D., Lim Y.C., McDowell H. Temporal rela tionshipbetweentranscranialdopplervelocityandnear infrared cerebral spectroscopy during carotid endart erectomy. ASA Annual Meet. 1994; 49–50. 7. Duffy C., Manninen P., Chan A. et al. Comparison of cerebral oximetry and evoked potentials in carotid en darterectomy. J. NS Anesth. 1995; 7: 4: 303. 8. Williams I.M., McCollum. Cerebral oximetry in ca rotid endarterectomy and acute stroke. In: Surgery for Stroke. Eds. R.M.Greenhalgh, L.H.Hollier. W.B.Saunders Co. 1993; 129–138. 9. Karnik R., Valentin A., Ammerer A. et al. Evaluation of vasomotor reactivity by transcranial doppler and ace tazolamide test before and after extracranial intrac ranial bypass in patients with internal carotid artery occlusions. Stroke. 1992; 23: 812–817. 10. Heatherlee Bailey, MD, Thomas Santora, MD, Stanley Trooskin, MD, Lewis J. Kaplan, MD. Critical Care Medicine. 1999; 27(1): A85. 11. Покровский А.В. “Классическая” каротидная эн дартерэктомия. Ангиология и сосудистая хирур гия, 2001; 7: 1: 101–104. Forty two patients, 40 men and 2 women, mean age 56±10, underwent carotid endarterectomy for atherosclerotic lesions ofbrachiocephalic arteries. Oxygen saturation of he moglobin (rS02 ) in cortical arteries was measured intraoper atively with INVOS 3100 (SomaneticTuSA), as well as instant monitoring of ECG, EEG, pulse oxymetry (Sp02 ), capnogra phy and direct AD measurement. Both test occlusion of inter nal carotid artery (ICA) and main period of operative intervention showed a decrease in cortical oxygenation com pared with preoperative rS02 (50.5±8.22% and 52.5±7.36% versus 58.25±8.84%, respectively, p=0.002). Two minutes af ter reperfusion onset along with elevation of rS02 up to 60.41±7.77%, a statistically significant decrease in cortex ox SUMMARY CEREBRAL OXYMETRY AND CAROTID ENDARTERECTOMY: INTRAOPERATIVC CONTROL OF BRAIN OXYGENATION AND ASSESSMENT OF ITS EFFICIENCY A.V.Gavrilenko, B.I.Karavaev, A.V.Bondarenko, S.I.Skrylev, N.Yu.Zolicheva, D.A.Voronov Russian Research Center of Surgery, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow, Russia Correspondence to: Gavrilenko A.V., Abrikosovskyper. 2, Moscow, Russia 119992 Tel.: 245–3642 Fax: 246–8988 ygen extraction was seen (to 38.41±7.98%, p=0.04) evidenc ingtheeffectivenessofoperation.Neverthelessreperfusionaug mentation at intervention side occurred to be in prejudice of intact hemisphere blood supply suggested by negative value of ΔrS02 at the third day postoperatively. Intraopcrative monitoring of cortical oxygenation en ables to carry out timely diagnosis of cerebrovascular decom pensation and appropriate corrective measures, as well as to increase a period of safe ICA occlusion without internal by pass. KEY WORDS: cerebral oxymetry, carotid endarterectomy, intraoperative monitoring. Адрес для корреспонденции: Гавриленко А.В., Абрикосовский пер., 2, Москва, Россия 119992 Тел.: (095) 245–3642 Факс (095) 246–8988 A.V.Gavrilenko et al.: Cerebral oxymetry and carotid endarterectomy: Intraoperativc control of brain oxygenation and assessment of its efficiency
  • 70. Ангиология и сосудистая хирургия том 8 №1/2002 Angiology and Vascular Surgery Vol.8 No 1/2002 72 ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С МНОЖЕСТВЕННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Ю.В.БЕЛОВ, А.Б.СТЕПАНЕНКО, А.П.ГЕНС, И.Г.ХАЛИЛОВ Отделение хирургии аорты и ее ветвей Российского Научного Центра Хирургии РАМН, Москва, Россия В статье обобщен десятилетний опыт Отде ления хирургии аорты и ее ветвей в лечении 283 боль ных с множественными окклюзионными поражения ми артерий нижних конечностей. Изучена эффектив ность изолированных проксимальных и одномоментных “двухэтажных” реконструкций. Проведен сравнитель ный анализ ближайших и отдалeнных результатов, различных методов реконструктивных операций на артериях нижних конечностей при множественном поражении. Выявлены причины, влияющие на проходи мость дистальных шунтов в отдалeнные (до 5 лет) сроки. Выработаны показания к видам хирургичес кого лечения при различных состояниях артериаль ного русла нижних конечностей, изучены ближайшие и отдалeнные (до 5 лет) результаты одномоментных “двухэтажных” реконструкций при множественном поражении артерий нижних конечностей. Система тизированы факторы, влияющие на отдалeнную про ходимость дистальных шунтов при одномоментных “двухэтажных” реконструкциях, выявлена зависи мость проходимости дистальных шунтов от локали зации дистального анастомоза и разновидности ис пользуемого при этом шунта. Доказано преимущество одномоментной “двухэтажной” реконструкции в до стижении лучших функциональных результатов в ближайшем послеоперационном периоде. Показана эффективность одномоментной реконструкции в со хранении конечности в отдалeнном послеоперацион ном периоде, не уступающая проксимальной реконст рукции с реваскуляризацией бассейна глубокой бедренной артерии. Выявлена лучшая отдалeнная про ходимость сосудистых ксеногенных биопротезов, сравнимая с проходимостью аутовенозных шунтов. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: атеросклероз артерий нижних конечностей, множественное поражение, реконст руктивные операции ВВЕДЕНИЕ Большинство больных с артериальной недо статочностью нижних конечностей имеют множе SURGICAL CORRECTION OF MULTIPLE ARTERIAL LESIONS OF LOWER LIMBS YU.V.BELOV, A.B.STEPANENKO, A.P.GENS, I.G.KHALILOV Department of Aorta and Aortic Branches Surgery, Russian Research Center of Surgery, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow, Russia The study presents a survey of decade experience in surgical treatment of 283 patients with multiple occlusive lesions of lower limb arteries (MOLLA), carried out in the Department of Aorta and Aortic Branches Surgery. Effec tiveness of solitary proximal and simultaneous“two storied» reconstructions (TSR) was analysed, early and long term results of different reconstructive procedures for MOLLA were compared. Factors affecting the patency of distal grafts in long term period (up to 5 years) were revealed, including out comes of simultaneous TSR. Surgical indications for differ ent clinical states of arterial bed were developed. Early and long term outcome (up to 5 years) of simultaneous TSR, correlation of distal graft patency and localization of distal anastomosis as well as kind of graft were examined. Simul taneous TSR proved to be superior in gaining best functional results in early postoperative period, as effective in long term limb salvage as proximal reconstruction and revasculariza tion of deep femoral artery. Long term patency of vascular xenogenic grafts was comparable with autovenous shunts. KEY WORDS: lower limb arteriosclerosis, multiple occlu sive arterial lesions, arterial reconstruction INTRODUCTION The majority of patients with lower limb arterial insufficiency presents multiple occlusions, which we de fine as isolated or segmental lesions of arteries in different anatomic areas of lower limb. This concept can include simultaneous affection of aorto iliac and femoro popliteal segments, that up to our knowledge comprises 36.8% of lower limb arterial insufficiency [1]. The severity of this pathology is proved by the fact that 60 80% of cases presents the development of critical ischemia terminating in most of patients by limb amputation [2–6]. The difficulty of surgical planning in this category is determined by severe diseases coexisting in 80% of pa tients [7–11], that significantly restrains the possibility of simultaneous procedures. At the same time correction of a single vascular zone often is unable to maintain stable functional results and is accompanied by multiple thromboses. Nearly one third of patients operated for
  • 71. Ю.В.Белов и др.: Хирургическое лечение больных с множественным поражением артерий нижних конечностей 73 ственное поражение, под которым мы подразуме ваем изолированное или сегментарное поражение артерий в нескольких анатомических зонах конеч ности. К этому понятию может быть отнесено од номоментное поражение аорто подвздошного и бедренно подколенного сегментов, что составля ет, по нашим данным, 36,8 % больных с артериаль ной недостаточностью нижних конечностей [1]. О тяжести данного вида поражений свидетельствует тот факт, что у 60–80% больных наблюдается раз витие тяжелых форм ишемии, исходом которых в большинстве случаев являются ампутации конеч ностей [2–6]. Большие трудности выбора объема предсто ящей операции у данного контингента больных обусловлены наличием тяжелых сопутствующих заболеваний, встречающихся у 80% пациентов [7– 11], что ограничивает выполнение расширенных одномоментных операций. В то же время, выпол нение вмешательств на одной сосудистой зоне час то не приводит к стойкому функциональному ре зультату и сопровождается большим количеством тромбозов. Почти одна треть больных, оперирован ных по поводу окклюзионных поражений брюшной аорты, подвздошных артерий и артерий нижних конечностей, требует повторных реконструктивных операций из за тромботических осложнений, воз никающих в отдаленном послеоперационном пери оде [12]. Все это определяет актуальность поиска методов, улучшающих результаты хирургического лечения. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ В Отделении хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ РАМН с 1990 по 1999 годы было проопериро вано 283 пациента с множественным поражением артерий нижних конечностей. Из них в 121 (38,0%) случае произведена одномоментная реконструкция аорто бедренного и бедренно подколенного сегмен тов и в 197 (62,0%) случаях выполнена только про ксимальная реконструкция с реваскуляризацией бассейна глубокой бедренной артерии (ГБА). Возраст больных составлял от 30 до 72 лет (в среднем 53,07±0,87 года). Основным этиологичес ким фактором был атеросклероз, который наблю дался у 90% больных. На долю артериита приходи лось всего 10% случаев. Степень хронической ишемии нижних конеч ностей определяли по классификации R.Fantaine. Больных со II степенью ишемии было 17%, с III сте пенью — 58% и с IV степенью — 25%. Из сочетанной патологии была наиболее распространена ИБС, которая составила 72%. Поражение БЦВ отмечалось у 46% больных, а висцеральных ветвей у 11% боль ных. Из сопутствующей патологии наиболее часто occlusion of abdominal aorta, iliac and lower limb ar teries are candidates for repetitive reconstructions caused by long term postoperative thrombotic compli cations [12]. This delineates the necessity of new meth ods improving the results of surgical treatment. MATERAILS AND METHODS From 1990 to 1999 in the Department of Aorta and Aortic Branches Surgery, Russian Research Center of Surgery, 283 patients underwent surgical interventions for multiple occlusive lesions of lower limb arteries (MOLLA). In 121 (38.0%) of them simultaneous recon struction of aorto femoral and femoro popliteal seg ments was carried out and in 197 (62.0%) of cases sepa rate proximal correction with revascularization of deep femoral arterial bed was fulfilled. Patients aged from 30 to 72 (mean 53.07±0.87). In 90% of cases lesions attributed mainly to atheroscle rosis, in 10% — to arteriitis. The ischemic grade was assessed by R.Fontaine classification. The II grade was present in 17%, III gra de — in 58% and IV grade — in 25% of patients. Ischemic heart disease as a corflbined pathology occurred most fre quently, in 72% of cases. Brachiocephalic vessels were af fected in 46%, visceral branches — in 11%. The most com mon coexisting illness was arterial hypertension (56%), hyperlipidemia (44%) and pneumosclerosis (19%). Preoperatively all patients along with clinical exam ination (complaint analysis, medical history and physical examination, vascular palpation and auscultation) under went Doppler ultrasonography and contrast angiography. We consider lower limb ischemia of IIB–III–IV grade to be an indication for reconstructive procedures. The following conditions were considered man datory for execution of solitary limb revascularization through deep femoral arterial bed in“two storied” le sions: 1. The lumen of deep femoral artery (DFA) ex ceeds 0.4 cm; 2. Collateral vasculature to DFA is sufficient enough to provide minor peripheral resistance and therefore sufficient flow to DFA through the bypass (>130 mL/min). Impelled indications were: 1. Occlusion of major leg arteries; 2. The lack of available prosthetic material for dis tal reconstruction. The distal aorto femoral graft anastomosis was formed according to the degree and extension of DFA lesions: in ostium region — in 42.1% of cases (83 pa tients), in the middle of its main trunk — in 41.1% (81 patients) and in distal DFA segment with inclusion of III perforative — in 16.7% (33 patients). Indications for“two storied” reconstruction (TSR) of lower limb arteries included:
  • 72. 74 встречалась артериальная гипертензия (56%), ги перлипидемия (44%), пневмосклероз (19%). Перед операцией, кроме клинического обсле дования больных (анализ жалоб, сбора анамнеза, осмотра, пальпации и аускультации сосудов), про водили ультразвуковую допплерографию и рентге ноконтрастную ангиографию. Показаниями к реконструктивной операции на артериях нижних конечностей мы считаем на личие у больного ишемии II Б — III — IVст. Необходимыми условиями реваскуляризации конечности только через бассейн глубокой артерии бедра при “двухэтажном” поражении являлись: 1. Просвет ГБА более 0,4 см. 2. Наличие хорошо развитой системы колла тералей ГБА, обеспечивающей малое периферичес кое сопротивление и, соответственно, хороший кро воток по шунту к ГБА (более 130 мл/мин). Вынужденными показаниями были: 1. Окклюзия магистральных артерий голени. 2. Отсутствие адекватного пластического ма териала для дистальной реконструкции. В зависимости от степени и протяжeнности поражения ГБА, дистальный анастомоз аорто бед ренного шунта формировали в области устья ГБА в 42,1% случаев (83 больных), в средней части еe ос новного ствола — 41,1% (81 больных), и в еe дис тальном отделе с включением 3 й перфорантной ветви — 16,7% (33 больных). Показаниями к двухэтажной реконструкции артерий нижних конечностей являлись: 1. Наличие критической ишемии. 2. Невозможность адекватной реваскуляри зации через ГБА (малый ее диаметр, отсутствие пе ретоков). Обязательными условиями для выполнения “двухэтажных” реконструкций были: 1. Возможность включения в кровоток ГБА. 2. Наличие одной и более проходимой арте рии голени. 3. Присутствие адекватного пластического материала для дистальной реконструкции. При “двухэтажных” реконструкциях аутове на использовалась нами в 54,2% (77 больных) слу чаев, комбинированные шунты в 28,9% (41 боль ных), биопротезы в 12% (17 больных), протезы “Gore Tex” в 4,9% (7 больных). Проксимальные анастомозы дистальных шунтов формировали с сосудистым протезом, с об щей бедренной артерией ниже протеза проксималь ной реконструкции и с ГБА. РЕЗУЛЬТАТЫ Анализ ближайших результатов хирургичес кого лечения осуществляли на основании данных 1. Critical lower limb ischemia; 2. Impossibility of adequate revascularization through DFA (small caliber, lack of collaterals). TSR considered mandatory in the following cases: 1. The chance for DFA incorporation into circu lation; 2. The presence of 1 and more patent leg arteries; 3. The presence of available prosthetic material for distal reconstruction. Autovein was used for TSR in 54.2% (77 patients), combined grafts — in 28.9% (41 patients), bioprostheses — in 12% (17 patients),“Gore Tex” grafts — in 4.9% (7 patients). Proximal anastomoses in distal shunts were formed with vascular prostheses, with common femoral artery below proximal graft and with DFA. RESULTS The analysis of early results of surgical correction included complaints, clinical examination and Doppler ultrasonography. In early postoperative period mortality among patients with isolated inclusion of DFA was 1.5% (3 patients). The causes of death were: myocardial inf arction, hepatorenal insufficiency and sepsis. Throm boses were registered in 4 patients (2%). All patients with aorto femoral graft thromboses underwent thrombectomy and additional distal reconstructions. No amputations in early postoperative period were fulfilled in this group. Early postoperative mortality in TSR group was 1.5% (2 patients), thromboses occurred in 5 cases (3.5%), amputations — in 2 (1.4%). Deaths were caused by my ocardial infarction (1) and sepsis [1]. Preoperatively and in early postoperative period 95 patients with TSR and 110 patients with proximal re constructions were assessed. Surgical effectiveness was measured by ankle bra chial index (ABI) and functional class of patients. According to ABI data simultaneous reconstruc tions of aorto femoral and femoro popliteal segments were significantly more effective then proximal recon structions (table 1). Preoperatively 87.4% of TSR patients belonged to III and IV functional class, after surgical treatment only 7.4% remained in these functional groups. Positive re sults (I–II functional classes) were achieved in 92.6%, including 66.3% — of the I class (Fig.1). Positive results of DFA revascularization were achieved mainly owing to the increase of the II func tional class group (50%), the amount of patients in the I–II functional classes increased from 37.3% to 83.6%. Only 16.4% of patients remained in the III and IV func tional classes after TSR prosedure versus 62.7% preop eratively (Fig.2). Yu.V.Belov et al.: Surgical correction of multiple arterial lesions of lower limbs
  • 73. Ю.В.Белов и др.: Хирургическое лечение больных с множественным поражением артерий нижних конечностей 75 клинического осмотра больного, его жалоб и ульт развуковой допплерографии. В ближайшем послеоперационном периоде у больных с изолированным включением ГБА леталь ность составила 1,5% (3 больных). Причинами смерти явились: инфаркт миокарда, почечно печeночная недостаточность и сепсис. Тромбозы составили 2% (4 больных). Всем больным с тром бозами аорто бедренных шунтов были выполнены тромбэктомии и дополнительные дистальные ре конструкции. Ампутаций в этой группе больных в ближайшем послеоперационном периоде не было. Летальность в ближайшем послеоперацион ном периоде после “двухэтажных” реконструкций составила 1,4% (2 больных), тромбозы — 3,5% (5 больных), ампутации — 1,4% (2 больных). Причи нами смерти явились инфаркт миокарда и сепсис. В предоперационном и ближайшем послеопе рационном периоде изучено 95 больных с двухэтаж ной реконструкцией и 110 больных с проксимальной. Эффективность реконструктивных операций оценивали по изменению ЛПИ и функционально му классу данного пациента. При анализе полученных данных выявлена достоверно большая эффективность одномомент ной реконструкции аорто бедренного и бедренно подколенного сегмента в сравнении с проксималь ными реконструкциями аорто бедренного сегмента по данным ЛПИ (табл.). До операции у больных с “двухэтажными” реконструкциями распространенность третьего и четвертого класса по Фонтену составляла 87,4%, а в результате хирургического лечения в этих функ циональных группах осталось лишь 7,4% больных. Положительные результаты операции (достижение I–II функциональных классов), зарегистрированы в 92,6% случаев, из них в 66,3% — за счет первого функционального класса. (рис.1) Mortality among TSR patients in long term peri od (1–5 years) was 7.5% (8 patients), amputation rate — 10.1% (10 patients). Deaths were caused by myocardial infarctions (5 cases), strokes (2 cases), thrombosis of mesenterial vessels (1 case). In patients with DFA revascularization fatal out comes in long term postoperative period occurred in 3.7% (5 patients), amputations — in 6.2% (8 patients). Deaths were caused by myocardial infarctions (3), stroke (1) and malignancy (1). Thus the main causes of long term mortality were myocardial infarct and stroke, that is an affection of an other arterial systems. An essential difference in patency of proximal and distal shunts of TSR was revealed in 5 year period. The patency of proximal bypasses was significantly higher then of distal ones since the second year of follow up (Fig.3). The analysis of correlation between prosthetic material and graft patency revealed that combined grafts were significantly less patent then autoveins and biopros theses beginning from the second year of follow up. The analysis was carried out only for bypasses with distal pop liteal anastomoses (Fig.4). No significant difference in distal graft patency between various kinds of proximal anastomoses was shown. The analysis was carried out for autovein and bi oprosthetic femoro popliteal bypasses (Fig.5). The level of distal anastomosis was shown to have a significant impact on femoro popliteal bypass patency beginning from the third year of follow up compared with femoro tibial grafts. Only autovein and bioprostheses were analysed (Fig.6). DISCUSSION Publications assessing the outcome of reconstruc tions for lower limb multiple arterial lesions are rather inconsistent. Таблица/Table ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЛПИ В ПРЕДОПЕРАЦИОННОМ И БЛИЖАЙШЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ (MEAN±SD) ANKLE BRACHIAL INDEX IN PREOPERATIVE AND EARLY POSTOPERATIVE PERIOD (MEAN ± SD) аппурГ иимешиьнепетС иицарепоодИПЛ иицарепоелсопИПЛ puorG edargcimehcsI IBAevitarepoerP IBAevitarepotsoP яицкуртснокер”яанжатэхувд“яантнемомондО II 30.0±394.0 640.0±337.0 RSTsuoenatlumiS яицкуртснокеряаньламискорП II 620.0±325.0 430.0±176.0 noitcurtsnocerlamixorP яицкуртснокер”яанжатэхувд“яантнемомондО VI–III 330.0±523.0 50.0±576.0 RSTsuoenatlumiS яицкуртснокеряаньламискорП VI–III 40.0±433.0 60.0±085.0 noitcurtsnocerlamixorP
  • 74. 76 После реваскуляризации бассейна ГБА доля больных I и II функциональных классов увеличи вается с 37,3% до 83,6%, причем преимущественно за счет второго класса (50%). Из 62,7% больных с третьим и четвертым функциональным классом до операции в ближайшем послеоперационном пери оде остаeтся лишь 16,4% пациентов (рис.2). В отдалeнные сроки (1–5 лет) выявлено, что у больных после “двухэтажных” реконструкций ле тальность составила 7,5% (8 больных), ампутации — 10,1% (10 больных). Причинами смерти явились: инфаркт миокарда (5 пациентов), инсульт (2), тром боз мезентериальных сосудов (1). У больных с реваскуляризацией через глубо кую артерию бедра летальность составила 3,7% (5 больных), ампутации 6,2% (8 больных). Причина ми смерти явились: инфаркт миокарда у 3 пациен тов, инсульт у 1 пациента, онкологическое заболе вание у 1. Таким образом, основными причинами отда ленной летальности явились инфаркты и инсуль ты, т. е. поражение артерий других бассейнов. Сравнительный анализ проходимости “дву хэтажных” реконструкций в срок до 5 лет показал достойную разницу в проходимости проксимальных и дистальных шунтов, причем проходимость про ксимальных шунтов была достоверно выше, чем ди стальных, начиная со второго года наблюдения (рис.3). Изучение зависимости проходимости дис тальных шунтов от используемого для шунта мате риала, выявил, что проходимость комбинирован ных шунтов достоверно ниже со второго года наблюдения, чем проходимость аутовенозных шун тов и биопротезов. В исследование вошли только шунты с дистальным анастомозом выполненным с подколенной артерией (рис.4). Сравнение проходимости дистальных шунтов с разными проксимальными анастомозами не выя вило достоверного различия в этой проходимости. В группы вошли биопротезы и аутовенозные бед ренно подколенные шунты (рис.5). При сравнении проходимости дистальных шунтов в зависимости от уровня дистального анас томоза выявлено, что проходимость бедренно под коленных шунтов достоверно выше, начиная с тре тьего года наблюдения, по сравнению с бедренно тибиальными шунтами. В исследование вошли биопротезы и аутовенозные шунты (рис.6). ОБСУЖДЕНИЕ Литературные данные о результатах реконст рукций при множественном поражении артерий нижних конечностей довольно разноречивы. До настоящего времени актуальной остаeтся Simultaneous TSR unlike solitary proximal inter ventions permits to pass over the circulatory“block» of the knee region by femoro popliteal bypass and provides sufficient blood flow in popliteal artery and its branches, Рис.1. Динамика функционального класса у больных с одномоментными “двухэтажными” реконструкциями. Fig.1. Dynamics of functional class in patients with simultaneous “two storied” reconstructions. Рис.2. Динамика функционального класса у больных с проксимальной реконструкцией. Fig.2. Dynamics of functional class in patients with proximal reconstructions. ◆ ■ проксимальные шунты / proximal grafts дистальные шунты / distal grafts 100 % 80 60 40 20 0 0 1 2 3 5 ◆ ◆ ◆ * * ■ ■ ■ ■ годы / years * p<0.05 ◆ ■ * Рис.3. Отдаленная проходимость проксималь ных и дистальных шунтов у больных с одномо ментными “двухэтажными“ реконструкциями. Fig.3. Late patency of proximal and distal bypass es in patients with simultaneous “two storied” re constructions. Yu.V.Belov et al.: Surgical correction of multiple arterial lesions of lower limbs
  • 75. Ю.В.Белов и др.: Хирургическое лечение больных с множественным поражением артерий нижних конечностей 77 проблема повышения эффективности реконструк ций с включением ГБА, которая в ближайшем пос леоперационном периоде может составлять от 68,4% до 96% [13–17], а в сроке до пяти лет — от 60,2 % до 90%, [18–20]. В основе наших исследований эффективно сти реконструктивных сосудистых операций в бли жайшем послеоперационном периоде лежит оцен ка изменений показателей ЛПИ в оперированной конечности и функционального класса исследуемой группы больных. При анализе показателей ЛПИ и изменений функционального класса выявлена статистически достоверная большая эффективность одномомен тной реконструкции аорто бедренного и бедрен но подколенного сегментов, в сравнении с про ксимальными реконструкциями, т.е. только аорто бедренного сегмента. При сопоставлении этих данных в обеих груп пах больных можно сделать вывод, что глубокобед ренно подколенные связи при проксимальных ре конструкциях в большинстве своeм не в состоянии обеспечить достаточный объeмный кровоток в тка нях голени, что свидетельствует об изначальном дефиците минутного объeма циркулирующей кро ви и функциональной недостаточности конечнос тей в этой группе больных уже в ближайшем после операционном периоде. В отличие от проксимальных, при одномо ментных “двухэтажных” реконструкциях бедренно подколенный шунт позволяет обойти “блок” кро вотока в области коленного сустава и получить достаточную объeмную скорость кровотока в бас сейне подколенной артерии, определив, тем самым, лучшие показатели динамики ЛПИ и функциональ ных классов, а также лучшие ближайшие послеопе рационные результаты в этой группе больных. 100 % 80 60 40 20 0 0 1 2 3 5 ■ ■ годы / years * p<0.05 ● ▲ ● ● ● * * * ▲ ▲ ▲ ■ ■ ▲ ● комбинированные шунты / combined grafts аутовена / autovein биопртезы / bioprostheses Рис.4. Отдаленная проходимость в зависимос ти от пластического материала шунтов. Fig.4. Correlation of late patency and graft ma terial. Рис.5. Отдаленная проходимость дистальных шунтов “двухэтажных” реконструкций в зависи мости от видов проксимальных анастомозов. Fig.5. Late patency of distal bypasses in patients with simultaneous “two storied” reconstructions depending on type of proximal anastomoses Рис. 6. Отдаленная проходимость дистальных шунтов “двухэтажных” реконструкций в зависи мости от уровня дистальных анастомозов. Fig.6. Late patency of distal bypasses in patients with simultaneous “two storied” reconstructions depending on the level of distal anastomoses. проксимальный анастомоз с протезом proximal anastomosis with prostesis проксимальный анастомоз с ОБА proximal anastomosis with common femoral artery проксимальный анастомоз с ГБА proximal anastomosis with deep femoral artery 100 % 80 60 40 20 0 0 1 2 3 5 ■ ■ годы / years * p<0.05 ● ▲ ● ● ● * * * * ▲ ▲ ▲ ■ ■ ▲ ● 100 % 80 60 40 20 0 0 1 2 3 5 ◆ ◆ ◆ * * ■ ■ ■ ■ ■ бедренно подколенный / femoro popliteal бедренно тибиальный / femoro tibial годы / years * p<0.05 ◆ ■ The problem of effectiveness in reconstructions involving DFA is still actual, the best results in early post operative period being 68.4 –96% [13–17] and 60.2— 90% in 5 year period [18–20]. Our investigation of vascular surgery effectiveness in early postoperative period was based on the assessment of ABI in affected limb and functional class dynamics. The analysis of ABI and alterations of functional class showed significant priority of simultaneous inter ventions into aorto femoral and femoro popliteal seg ments compared with separate proximal reconstructions of aorto femoral segment. The results of this comparison evidence that gen erally in cases of proximal reconstructions DFA popliteal net is unable to provide sufficient blood supply to leg tis sues, that is reflected in initial deficit of blood volume per minute and functional insufficiency in early postop erative period.
  • 76. 78 В отдаленные сроки из причин, приводящих к тромбозу после реконструктивных операций у боль ных с множественным поражением артерий нижних конечностей, прогрессирование атеросклероза и нео интимальная гиперплазия являются наиболее важны ми. Чаще прогрессирование атеросклероза происхо дит в дистальном, реже — в проксимальном русле, что приводит к снижению объeмного кровотока по бран шам протеза. Нарушение проходимости шунтов в бед ренно подколенном сегменте встречается в 4 раза чаще, чем в аорто подвздошном. По нашим данным, проходимость дисталь ных шунтов в отдалeнные сроки после одномомен тных “двухэтажных” реконструкций уступает про ходимости аорто глубокобедренных шунтов. При этом количество ампутаций в группе больных пос ле “двухэтажных” одномоментных реконструкций в отдаленном послеоперационном периоде сопос тавимо. Таким образом, несмотря на тромбозы ди стальных шунтов, проксимальные шунты с вклю чением глубокой артерии бедра при “двухэтажной” реконструкции позволяют сохранить конечность в отдаленном послеоперационном периоде. Для выявления факторов, способствующих возникновению тромбозов дистальных шунтов при одномоментных “двухэтажных” реконструкциях, нами проведeн анализ отдалeнной проходимости дистальных шунтов в зависимости от локализации проксимального и дистальных анастомозов этих шунтов, а также от вида пластического материала. Известно, что поражение артерий голени, определяя высокое периферическое сопротивле ние, не позволяет создать хорошие условия для ге модинамики дистальных шунтов и является серьeзным препятствием долговечности дисталь ных шунтов при одномоментных “двухэтажных” реконструкциях. В группе больных с различными по локализа ции дистальными анастомозами (подколенная арте рия, берцовые артерии) определена зависимость отдалeнной проходимости бедренно подколенных шунтов от локализации дистального анастомоза. В группу вошли больные с бедренно подколенными шунтами из однородного по проходимости материа ла (аутовена, биопротез) и различными по локали зации проксимальными анастомозами, не оказыва ющими влияния на проходимость дистальных шунтов. Гемодинамические условия и периферичес кое сопротивление, возникающие при дистальных анастомозах с подколенной артерией, позволяют продлить отдалeнную проходимость дистальных шунтов в большей степени, чем при анастомозах с берцовыми артериями, и определяют, тем самым, зависимость отдалeнной проходимости от локали зации дистального анастомоза. thus determining better dynamics of ABI and functional class and superior early postoperative outcome. The most important factors of thrombosis forma tion in late postoperative period in patients with multiple arterial lesions of lower limbs are atherosclerosis progres sion and neointimal hyperplasia. Atherosclerosis progres sion commonly involves distal and rarely proximal bed leadingtothedecreaseofbloodflowinprostheticbranches. The frequency of graft patency impairment in femoro popliteal segment is 4 times higher then in aorto iliac. Our results evidences that distal bypass patency in long term period after simultaneous TSR concedes the pa tency of aorto DFA bypasses, the rate of amputations be ing approximately the same. Thus, besides the thromboses of distal grafts, proximal bypasses involving DFA after TSR enable to save the limb in late postoperative period. In order to reveal factors facilitating thrombogen esis in TSR distal grafts a correlation of their long term patency and distal or proximal anastomoses localization, as well as prosthetic material was analysed. It is well known that diseased leg arteries deter mine high peripheral vascular resistance and impede normalization of circulation in distal bypasses compro mising their survival after TSR. A correlation between long term patency of fem oro popliteal bypasses and localization of distal anasto moses (DA) was studied in group of patients with differ ent DA localization (popliteal and tibial arteries). The group included patients with femoro popliteal grafts from patently homogeneous material (autovein, biomaterial) and differently localized proximal anastomoses that do not affect the patency of distal grafts. Hemodynamics and peripheral resistance formed in cases of DA with popliteal artery prolong late DA patency better then in tibial arterial anastomoses and determine correlation between late bypass patency and DA localization. Correlation of DA patency and localization of proximal anastomoses was studied in patients with fem oro popliteal bypasses and different localization of prox imal anastomoses (distal segment of aorto femoral graft, common femoral artery and superficial femoral artery). The group included patients with femoro popliteal by passes from patently homogeneous material (autovein, biomaterial) and DA with popliteal artery. Unlike DA localization of proximal anastomosis, additional femo ro popliteal bypass had no influence on hemodynamics and therefore on late graft patency. Our results have demonstrated that late patency of distal bypasses correlated with graft material (autovein, bi omaterial, combined grafts). Combined graft was signifi cantlylesslongeval,thenautoveinandbiomaterial(p<0.05). In conclusion, analysing outcomes of surgical cor rection of MOLLA it must be mentioned that interventions directed on the restoration of stream flow are effective treat ment modality gaining positive results in 87.3% of cases. Yu.V.Belov et al.: Surgical correction of multiple arterial lesions of lower limbs
  • 77. 79 Для выявления зависимости проходимости дистальных шунтов от локализации проксимально го анастомоза проанализировали группу больных с бедренно подколенными шунтами и различными по локализации проксимальным анастомозами (ди стальный участок аорто бедренного протеза, общая бедренная артерия и поверхностная бедренная ар терия). В группу вошли больные с бедренно под коленными шунтами из однородного по проходи мости материала (аутовена, биопротез) и дисталь ным анастомозом с подколенной артерией. В отличие от дистального анастомоза локализация проксимального анастомоза, дополнительного бед ренно подколенного шунта, не оказывает влияния на гемодинамические условия, а, следовательно, и на отдалeнную проходимость этих шунтов. В результате нашего исследования выявле но, что фактором, влияющим на отдалeнную про ходимость дистальных шунтов, является пласти ческий материал шунта. Для определения этой зависимости проведено исследование отдалeнной проходимости дистальных шунтов из различного пластического материала (аутовена, биопротез и комбинированный шунт). Проходимость комбинированного шунта по нашим данным уступает проходимости шунта из аутовены и биопротеза (р<0,05). В целом, подитоживая результаты хирурги ческого лечения множественных поражений арте рий нижних конечностей, следует отметить, что ре конструктивные операции, направленные на восстановление магистрального кровотока, являют ся эффективным методом лечения, приводящим в 87,3% к положительному результату. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1. Белов Ю.В., Косенков А.Н., Баяндин Н.Л. и др. Так тика хирургического лечения больных с диффуз ными поражениями артерий нижних конечнос тей. Хирургия. 1999; 4: 4–9. 2. Дюжиков А.А., Шорлуян П.М. Отдалeнные резуль таты восстановительных сосудистых операций при облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей. Хирургия. 1980; 8: 27–30. 3. Марцинкявичус А.М., Трипонис В.И., Баркаускас Э.И. и др. Техника обеспечения оттока во время реконструктивных операций на аорте и магист ральных еe ветвях в стадии тяжeлой ишемии. Актуальныевопросысердечно сосудистойхирур гии. Вильнюс. 1980; 170–172, 12: 39–43. Адрес для корреспонденции: Белов Ю.В., Отделение хирургии аорты и ее ветвей Российского Научного Центра Хирургии РАМН, Абрикосовский пер.,2 119874, Москва Россия Факс 246–8988 Correspondence to: Belov Yu.V. Department of Aorta and Aortic Branches Surgery, Russian Research Center of Surgery, Abrikosovsky per.2, 119874, Moscow Russia Fax: 246–8988 4. Ратнер Г.Л., Слуцкер Г.Е. Системный анализ и вопросы тактики у больных облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей. Ангиоло гия и сосудистая хирургия. 1995; 3: 107–112. 5. Roister T.S., Lynn R., Muslare R.I. Combined aorto iliac and femoro popliteal occlusive disease. Surg. Gynecol. Obstet. 1976; 132: 949–952. 6. Taylor L.M., Freimanis I.E., Edwards J.M. et. al. Ex traperitoneal iliac endarterectomy in the treatment of multilevel lower extremity arterial occlusive disease. Am. J. Surg. 1986; 152: 34–39. 7. ДумпеЭ.П.,ГоворуновГ.В.,ТерещенкоА.Г.,идр.Изо лированная профундопластика при бедренно под коленных окклюзиях. Хирургия. 1980; 8: 23–27. 8. Шалимов А.А., Дрюк Н.Ф. Хирургия аорты и магистральныхартерий.Киев:“Здоров’я”.1979;384. 9. Becguemin I.P., Melliere. D.G., Benhaiem N. Late oc clusion of aorto bifemoral graft. J. Cardiovasc. Surg. 1987; 28: 1: 12–17. 10. Becguemin I.P., Melliere D.G. Cases and management. J. Cardiovasc. Surg. 1987; 28: 12–17. 11. Roister T.S., Lynn R., Muslare R.I. Combinet aorto iliac and femoro popliteal occlusive disease. Surg. Gynecol. Obstet. 1976; 132: 949–952. 12. ЗатевахинИ.И.,ГоворуновГ.В.,СухаревИ.И.Рекон структивная хирургия поздней реокклюзии аорты и периферических артерий. М.: Москва. 1993. 13. УхановА.П.ЩегловВ.И.Повторныеоперациипосле реконструктивных вмешательств в аорто бедрен ном сегменте. Вест. хирургии. 1992; 7: 160–167. 14. Horstmann R., Nielsen H.J., Erkens E., Kern M., Hohl bach G. Aortofemoral bypass and extensive profunda plasty in combined arterial occlusive disease of the pel vic femoral type a stage oriented analysis. Vasa. 1993; 22: 157–168. 15. JonesA.F.,KempczinskiR.F.Aortofemoralbypassgraft ing: a reappraisal. Arch. Surg. 1981; 116: 3: 301–305. 16. Satiani B., Hayes J.P., Evans W.E. Prediction of distal reconstruction following aortofemoral bypass for limb salvage. Surg. Gynecol. Obstet. 1980; 151: 500–502. 17. Satiani B., Liapis C.D., Evans W.E. Aortofemoral by pass for severe limb ischemia. Long term survival and limb salvage. Am. J. Surg. 1981; 141: 2: 252–256. 18. Покровский А.В., Москаленко Ю.Д., Гульмурадов Т., и др. Отдалeнные результаты реваскуляризации ишемизированнной конечности через систему глубокой артерии бедра. Хирургия. 1977; 5: 3–7. 19. Sterpetti A.V., Feldhaus R.J., Schultz R.D. Combined aortofemoral and extended deep femoral artery recon struction. Functional results and predictors of need for distal bypass. Arch. Surg. 1988; 123: 1269–1273. 20. Prendiville E.J., Burke P.E., Colgan M.P. et. al. The profundafemoris:adurableoutflowvesselinaortofem oral surgery. J. Vasc. Surg. 1992; 16: 23–29. Ю.В.Белов и др.: Хирургическое лечение больных с множественным поражением артерий нижних конечностей
  • 78. Ангиология и сосудистая хирургия том 8 №1/2001 Angiology and Vascular Surgery Vol.8 No 1/2001 82 ВВЕДЕНИЕ Одной из важных проблем реконструктив ной ангиохирургии в настоящее время является лечение больных с сочетанным поражением вет вей дуги аорты, терминального отдела аорты и ар терий нижних конечностей при их критической ишемии. По данным литературы, у больных с окклю зирующим поражением брюшной аорты и ее ветвей частота сочетанных с ним поражений ветвей дуги аорты достигает 61,5% [1–4]. Выполнение реконст руктивных вмешательств на брюшной аорте у этой категории больных, как правило, сопряжено с вы соким риском неврологических осложнений — пре ходящих нарушений мозгового кровообращения и ишемических инсультов. Целью настоящей работы явилось обоснова ние выбора метода хирургического лечения, соче танного поражения экстракраниальных сосудов го ловного мозга, терминального отдела брюшной аорты и магистральных артерий нижних конечно стей при критической ишемии последних. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ СОЧЕТАННЫХ ПОРАЖЕНИЯХ ВЕТВЕЙ ДУГИ АОРТЫ У БОЛЬНЫХ С КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Ф.Г.НАЗЫРОВ, Ф.Ш.БАХРИТДИНОВ, З.З.КАРИМОВ, А.В.ТРЫНКИН Отделение хирургии сосудов Научного центра хирургии им акад. В. Вахидова Министерства здравоохранения Республики Узбекистан, Ташкент, Узбекистан В отделении хирургии сосудов НЦХ им. акад. В. Вахидова обследовано 83 больных с соче танными поражениями ветвей дуги аорты, брюшной аорты и артерий нижних конечностей. У 36 из них (43,4%) имела место критическая ишемия нижних конечностей. Наиболее оптималь ным неинвазивным методом признана оценка ауторегуляционой реакции мозговых сосудов (АРМС). Этот метод позволяет прогнозировать результаты вмешательств, выполненных по поводу ишемии головного мозга. В зависимости от этапности хирургического лечения опериро ванные больные разделены на 2 группы: с одновременной реконструкцией нескольких артериаль ных бассейнов и с поэтапной реконструкцией. Операции выполнены поэтапно у 26 больных. При этом первоочередной задачей считали необходимость реваскуляризации наиболее ишемизиро ванной зоны. Одномоментные операции выполнены 10 больным с тяжелой ишемией обоих сосу дистых бассейнов. Хорошие и удовлетворительные результаты получены при поэтапных реконструкциях в 80% случаев. В группе больных, которым выполнены одномоментные реконструкции, хорошие и удов летворительные результаты получены в 90% случаев. Все результаты операции подтверждены инструментально. Однако, по нашим данным, выделенные группы сравнению не подлежат, ибо они были несравнимы по наличию серьезных со путствующих заболеваний. Анализ результатов выполненных операций позволяет утверждать наибольшую целесообразность поэтапных реконструктивных операций. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: реконструкция ветвей дуги аорты, хирургия критической ишемии. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ В отделении хирургии сосудов Научного цен тра хирургии им. академика В.Вахидова находились на обследовании 83 больных с сочетанными окклю зирующими поражениями ветвей дуги аорты, брюшной аорты и артерий нижних конечностей. У 36 из них (43,4%) имелась критическая ишемия нижних конечностей. Возраст больных колебался от 38 до 68 лет (в среднем составлял 48,3 года). Длительность заболе вания колебалась от 6 месяцев до 13 лет (в среднем 7,5 лет). Из сопутствующих заболеваний ИБС отме чена у 48,2% пациентов, артериальная гипертензия — у 32,9%, язвенная болезнь желудка и двенадцатипер стной кишки — у 17,7%, сахарный диабет — у 7,1%, ожирение I II степени — у 11,8% пациентов. Сведения о локализации и характере сочетан ных поражений ветвей дуги аорты, брюшного отдела иартерийнижнихконечностейпредставленывтабл.1. Помимо поражения брахиоцефальных арте рий, брюшной аорты и артерий нижних конечнос
  • 79. 83 тей имелись также поражения почечных артерий — у троих; верхней брыжеечной артерии — у одного; аневризма брюшной аорты — у одного. В начале ра боты мы предпочитали первоочередную реконструк цию сонных артерий с последующей реваскуляри зацией нижних конечностей (8 больных). У одного больного после первичной операции на артериях дуги аорты была выполнена ампутация ноги из за необратимой ишемии. В последующем, показания к первоочередности реконструкции определялись дан ными обследования, так как у одного больного с кри тической ишемией нижних конечностей после ре конструктивной операции на нижних конечностях возникло острое нарушение мозгового кровообраще ния. Коллатеральный резерв мозгового кровообра щения можно определить по приросту кровотока по средней мозговой артерии во время 5 ти минутной ингаляции 5% углекислого газа, являющемуся основ ным количественным фактором, определяющим ауторегуляционную реакцию мозговых сосудов. Вопрос о выборе тактики операции решался индивидуально. Основным принципом в этом мы считаем этапность коррекции нарушений артери ального кровотока. Первым этапом операции дол жны быть вмешательства в зоне с наиболее выра женной ишемией (рис.). При выборе этапности и метода реконструк ции особую важность имеют локализация и протя женность поражения артерий, выраженность клини ческих симптомов, а также данные инструменталь ных исследований регионарной гемодинамики. Показания к операции у больных с пораже нием брахиоцефальных артерий обусловлены край не плохим прогнозом при естественном течении за болевания. Накопленный опыт лечения больных с данной локализацией поражения позволил нам вы работать ряд критериев для выбора тактики лече ния с учетом особенностей клиники и результатов лабораторно инструментальных методов исследо вания. В отличие от больных с другой локализацией поражения, у которых выраженность клинических проявлений ишемии является определяющим мо ментом в выборе тактики лечения, при поражении ветвей дуги аорты на первое место в определении показаний к операции выходят данные инструмен тальных исследований. Скудность клинических про явлений ишемии мозга не должна иметь определяю щего значения, так как на основании результатов ис следования мозговой гемодинамики установлено несоответствие клинических и ангиографических данных о поражении артерий. Ф.Г.Назыров и др.: Хирургическая тактика при сочетанных поражениях ветвей дуги аорты у больных с критической ишемией нижних конечностей Таблица 1 ЛОКАЛИЗАЦИЯ И ХАРАКТЕР СОЧЕТАННЫХ ПОРАЖЕНИЙ Рис. Хирургическая тактика при сочетанных поражениях брахиоцефальных артерий и терминальной аорты. яинежаропьневорУ АСВандО АСВебО АСО яанчоновзоП яанчичюлкдоП огесВ атроаяаншюрБ 4 1 – 1 – 6 яиретраяаншодзвдоП 4 2 1 1 2 01 яиретраяаннердеБ 3 2 1 1 2 9 яиретраяаннелокдоП 2 1 2 – 1 6 инелогииретрА 1 1 1 1 1 5 ОГЕСВ 41 7 5 4 6 63
  • 80. 84 Важным количественным крите рием для оценки толерантности мозга к ишемии при этом является показатель ауторегуляционной реакции мозговых сосудов (АРМС) (Ф.Ш.Бахритдинов, 1992). Величина этого показателя отра жает компенсаторные возможности моз гового кровообращения. Особенности компенсации дефицита кровотока через артерии контралатеральной стороны и множественность поражения диктуют необходимость операции на артериях противоположной стороны с целью пре дотвращения повторного инсульта. Этапные операции выполнены у 26 больных. Из них у 15 ауторегуляционная реакция мозговых сосудов была ограни ченной (АРМС <10 см/с), поэтому у них предварительно была выполнена реваску ляризация головного мозга, а в последующем — ре конструкция брюшной аорты и артерий нижних ко нечностей. Четырем пациентам после каротидной эндартерэктомии выполнены реконструктивные операции на брюшной аорте и артериях нижних ко нечностей с последующей каротидной эндартерэк томией на контралатеральной стороне. В табл.2 представлены сведения о первооче редных оперативных вмешательствах на ветвях дуги аорты. У большинства больных при одинаковой сте пени ишемии различных сосудистых бассейнов и наличии тяжелых сопутствующих заболеваний, ког да риск одновременной реконструктивной операции очень велик, мы считали первоочередной коррекцию кровообращения по артериям ветвей дуги аорты. При множественных поражениях ветвей дуги аорты в первую очередь показана реваскуляризация бассейна сонных артерий и брахиоцефального ство ла. Адекватная реконструкция указанных артерий существенно улучшает неврологический статус па циентов и позволяет снизить риск неврологических осложнений после восстановительных вмеша тельств на брюшной аорте и ее ветвях. Благодаря предварительной реваскуляриза ции головного мозга у 15 больных, которым вторым этапом выполнены реконструкции брюшной аор ты и ее ветвей, нами не наблюдалось ни одного не врологического осложнения. Показаниями к первоочередной реконструк ции артерий нижних конечностей при их крити ческой ишемии являлись, в основном, данные уль тразвуковой допплерометрии. Так, сочетание клинических проявлений, с показателями плече лодыжечного индекса ниже 0,33 и глубокобедренно подколенного коллатерального индекса выше 0,38 (ГПКИ отражает состояние коллатеральной системы глубокой артерии бедра и определяется разницей под коленногоинадколенногосистолическогоартериаль ного давления, отнесенной к подколенному), а также с умеренной ишемией головного мозга, реваскуляри зация нижних конечностей является первостепенной. Одинаковаяпоклиническимпроявлениямивыведен ным нами константам степень ишемии двух исследу емых артериальных бассейнов определяет показания к одномоментной их реконструкции. 11 больным первым этапом выполнили опе рации на брюшной аорте и артериях нижних ко нечностей. Показанием к операции считали кри тическую ишемию нижних конечностей при одностороннем поражении сонной артерии, когда АРМС была более 10 см/с., и при тяжелых сопут ствующих заболеваниях. После ликвидации угро зы потери конечности, вторым этапом произведе на реконструкция ветвей дуги аорты. В табл.3 представлены первоочередность вме шательств на брюшной аорте и артериях нижних конечностей. Одновременные вмешательства на брахиоце фальных артериях, брюшной аорте и ее ветвях вы полнены у 10 больных с тяжелой ишемией в зоне обоих сосудистых бассейнов. Показанием к хирур гическому лечению двух пораженных сегментов мы считаем выраженную ишемию в обоих артериаль ных бассейнах (табл.4). РЕЗУЛЬТАТЫ Результаты операции оценивались на основа нии ощущений больных и редукции преходящих на рушений мозгового кровообращения. Хорошие и удовлетворительные результаты в группе больных, ко торымпервымэтапомвыполненыреконструкциивет Ф.Г.Назыров и др.: Хирургическая тактика при сочетанных поражениях ветвей дуги аорты у больных с критической ишемией нижних конечностей Таблица 2 ВИДЫ И ЧИСЛО ОПЕРАЦИЙ У БОЛЬНЫХ С ПЕРВООЧЕРЕДНЫМ ОПЕРАТИВНЫМ ВМЕШАТЕЛЬСТВОМ НА ВЕТВЯХ ДУГИ АОРТЫ иицареподиВ олсиЧ яимоткэретраднэяандитораK 01 еинаворитнушеонносончичюлкдоП 2 юунносвииретрайончичюлкдопяицатналпмИ 1 ииретрайончоновзопеинаворизеторП 1 ииретрайончоновзопяизивеР 1 яицкуртснокеряаншодзвдопотроА 6 атнемгесоговоцребоннердебяицкуртснокеР 5 яимоткэтапмисяанчинсяоП 2 ииретрайоннелокдопийоннердебяизивеР 2 ОГЕСВ 03
  • 81. 85 вей дуги аорты были получены в 80% слу чаев. Трем больным выполнена ампутация конечности двум из них — после реконст руктивных операций на брюшной аорте и артериях нижних конечностей. В группе больных с первоочередной реконструкци ей брюшной аорты и артерий нижних ко нечностей хорошие и удовлетворительные результатыполученыв72,7%случаев.Уод ного больного развился ишемический ин сульт, двум больным после ревизии дис тального сосудистого русла выполнена ам путация конечности. В группе больных после одномо ментных реконструкций двух сосудистых бассейнов хорошие и удовлетворитель ные результаты получены в 90% случаев. Умер один пациент. Выделенные группы не подлежат сравнению по следующим причинам: группа больных, которым выполнены этапные операции, была более тяжелой в связи с наличием серьезных сопутствующих забо леваний, а в группе больных, которым выполнены одномоментные операции на обоих сегментах, сопут ствующих заболеваний было меньше. ОБСУЖДЕНИЕ Нами обследовано 83 больных с сочетанны ми окклюзирующими поражениями ветвей дуги аорты, брюшной аорты и артерий нижних конеч ностей. 43,4% пациента страдали критической ише мией нижних конечностей. При подобных обстоя тельствах максимально важно было определить этапность хирургического лечения данной катего рии тяжело больных. Она определялась прежде все го зоной наибольшей ишемии. Несмотря на то, что 10 больным были выполнены одномоментные ре конструктивные операции, мы все же, не являемся ярыми сторонниками одномоментных реконструк ций. Учитывая, что данная категория больных прак тически во всех случаях относится к тяжело боль ным, реконструктивные вмешательства, а также удлинение их времени, пагубно отразится на паци енте. В связи с этим мы считаем, что наиболее важ но выявить зону максимальной ишемии. Для определения степени ишемии головно го мозга нами предложена оригинальная методи ка выявления резервных возможностей коллате рального мозгового кровообращения с помощью транскраниальной допплерометрии. Прирост кро вотока по средней мозговой артерии во время 5 минутной ингаляции 5% го углекислого газа явил ся основным количественным фактором, опреде ляющим АРМС. В отличие от больных с другой локализацией поражения, у которых выраженность клинических проявлений ишемии является определяющим мо ментом в выборе тактики лечения, при поражении ветвей дуги аорты на первое место в определении показаний к операции выходят данные инструмен тальных исследований. Скудность клинических про явлений ишемии мозга не должна иметь определяю щего значения, так как на основании результатов исследования мозговой гемодинамики установлено несоответствие клинических и ангиографических данных о поражении артерий. С помощью данных об АРМС нами изучены возможности компенсации дефицита кровотока че Ф.Г.Назыров и др.: Хирургическая тактика при сочетанных поражениях ветвей дуги аорты у больных с критической ишемией нижних конечностей иицареподиВ олсиЧ атнемгесогоннердеботроаяицкуртснокеР 2 йиретрахыншодзвдопДЭР 4 атнемгесоговоцребоннердебяицкуртснокеР 4 яимоткэтапмисяанчинсяоП 1 яимоткэретраднэяандитораK 5 еинаворитнушеонносончичюлкдоП 2 ииретрайончоновзопяизивеР 2 юунносвииретрайончичюлкдопяицатналпмИ 2 ОГЕСВ 22 Таблица 3 ВИДЫ И ЧИСЛО ОПЕРАЦИЙ У БОЛЬНЫX С ПЕРВООЧЕРОДНЫМ ВМЕШАТЕЛЬСТВОМ НА БРЮШНОЙ АОРТЕ И АРТЕРИЯХ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Примечание: * БАБ — бифуркационная аорто бедренная реконструкция. иицареподиВ ЭЭяандитораK йончичюлкдлпяицатналпмИ юунносвииретра еоннечюлкдоП еинаворитнуш ОГЕСВ *яицкуртснокерБАБ 2 – – 2 яаннердебоншодзвдоП яицкуртснокер 2 – – 2 акитсалподнуфорП 1 1 1 3 оннердебяицкуртснокеР атнемгесоговоцреб – 1 – 1 яимоткэтапмисяанчинсяоП 1 1 – 2 ОГЕСВ 6 3 1 01 Таблица 4 ВИДЫ ОДНОМОМЕНТНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ СОЧЕТАННЫХ ПОРАЖЕНИЯХ ВЕТВЕЙ ДУГИ АОРТЫ И АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
  • 82. 86 рез артерии контралатеральной стороны. Множе ственность поражения диктует необходимость опе рации на артериях противоположной стороны с це лью предотвращения повторного инсульта. У большинства больных при одинаковой сте пени ишемии в различных сосудистых бассейнах и при тяжелых сопутствующих заболеваниях, когда риск одновременной реконструктивной операции очень велик, мы отдавали предпочтение проведения коррекции кровообращения по артериям ветвей дуги аорты в первую очередь. Вторым этапом рекон струированы брюшная аорта и ее ветви. При этом неврологических осложнений мы не наблюдали. При значениях АРМС более 10 см/с и нали чии критической ишемии нижних конечностей наиболее оптимальной является тактика первооче редной реконструкции брюшной аорты и артерий нижних конечностей. Таким образом, получив минимальный про цент осложнений, мы считаем предложенную нами тактику правомочной. ВЫВОДЫ 1. Ауторегуляционная реакция мозговых со судов позволяет количественно оценить толерант ность мозга к ишемии и имеет решающее значение в выборе тактики хирургического лечения сочетан ных поражений ветвей дуги аорты. 2. При ограниченной АРМС (менее 10 см/с) показана первоочередная реваскуляризация мозго вых сосудов. 3. Одновременную реваскуляризацию голов ного мозга и нижних конечностей целесообразно выполнять только при наличии клинически мани фестирующих критических стенозов сонных арте рий и критической ишемии нижних конечностей. ЛИТЕРАТУРА 1. Покровский А.В., Дан В.Н. Хирургическое лече ние сочетанных поражений различных артери альных бассейнов. Хирургия. 1990; 2: 62–66. 2. Захарова Г.Н. Хирургия тяжелой ишемии ниж них конечностей. Клиническая хирургия. 1991; 7: 24–27. 3. Белов Ю.В., Лаврентьев А.А. Тактика лечения сочетанных поражений ветвей дуги аорты и брюшной аорты. Сердечно сосудистая хирур гия. 1995; 3: 18–24. 4. Chales C., Davison M., Vilsov V. Surgery of combinations arterial diseases of hands and low extremities. Ann. of surgery. 1994; 2: 4: 12–15. SUMMARY SURGICAL STRATEGY FOR COMBINED LESIONS OF AORTIC ARCH BRANCHES IN PATIENTS WITH CRITICAL LOWER LIMB ISCHEMIA F.G.Nazyrov, F.Sh.Bakhritdinov, Z.Z.Karimov, A.V.Trynkin Department of Vascular Surgery, Academician V. Vakhidov Research Center of Surgery, Uzbekistan Ministry of Health, Tashkent, Uzbekistan Eighty three patients with combined lesions of aor tic arch branches, abdominal aorta and lower limb arter ies were examined in the Department of Vascular Surgery, V. Vakhidov Research Center of Surgery, including 36 (43.4%) patients with critical ischemia of lower extremi ties. Noninvasive assessment of cerebrovascular autoreac tivity was considered to be the most rational diagnostic method. It enabled to predict outcomes of interventions for brain ischemia. All patients were divided into 2 groups ac cording to surgical staging: simultaneous reconstruction of several arterial beds (10 patients with severe ischemia of both vascular beds) and staged interventions. The last were carried out in 26 patients, revascularization of most ischem ically compromised regions being the primary surgical goal. Good and satisfactory results were obtained in 80% of staged reconstructions. For simultaneous interventions good and satisfactory results were achieved in 90% of patients. Surgical outcomes were confirmed instrumentally. Though patient groups were incomparable because of dif ferent comorbidity, outcome analysis evidences in favor of staged reconstructive procedures. KEY WORDS: reconstruction of aortic arch branches, sur gery of critical ischemia. Адрес для корреспонденции: Correspondence to: Nazyrov F.G., Department of Vascular Surgery Research Center of Surgery, Farkhadskaya st. 10, Tashkent, Uzbekistan 700115 Tel.: (8–3712) 77–26–16, 77–26–93 F.G.Nazyrov et al.: Surgical strategy for combined lesions of aortic arch branches in patients with critical lower limb ischemia
  • 83. Ангиология и сосудистая хирургия том 8 №1/2002 Angiology and Vascular Surgery Vol.8 No1/2002 87 CHRONIC INFRAMALLEOLAR VENOUS INSUFFICIENCY: TECHNOLOGY AND RESULTS OF SURGICAL TREATMENT B.S.SUKHOVATYKH, F.M.NAXARENKO, L.N.BELIKOV, O.A.RODIONOV, S.A.ABRAMOVA, A.N.SHCHERBAKOV Chair of Surgical Diseases No.2, Kursk State Medical University, Kursk, Russia Altogether 139 patients suffering from varicosity with the clinical manifestations of inframalleolar venous insuf ficiency have undergone surgical treatment. The operative intervention included elimination of blood refluxes in the superficial, communicating and deep veins of the foot. The superficial blood reflux was inter rupted by simultaneous occlusion of the main trunks of the medial and lateral marginal veins on the foot and of the greater and lesser saphenous veins on the calf by the au togenous vein taken from the thighs The perforating reflux was eliminated by supra or subfascial ligation of the in competent communicating veins of the foot at the sites of their location. To liquidate the pathologic blood reflux from the deep veins of the calf to the deep veins of the foot, we undertook retrograde autogenous vein occlusion of the posterior tibial veins over a length of the tendinous part of the calf. The results of the treatment were evaluated accord ing to the recommendations of the International Associa tion of Phlebologists using a questionnaire for assessing quality of life of patients operated on for chronic venous insufficiency. Excellent results were obtained in 23.8%, good in 65.4%, and satisfactory in 10.8% of patients. KEY WORDS: inframalleolar venous insufficiency, tech nology of surgical treatment, results of the treatment. INTRODUCTION The previous studies [1, 2] pointed to the necessi ty of eliminating superficial and perforating blood reflux es by the removal of the varicose superficial veins and ligation of the incompetent communicating veins of the foot during surgical interventions in patients suffering from chronic venous insufficiency. Some of the authors also focus on the fact that elimination of blood refluxes from the deep veins of the calf to the deep veins of the foot by occlusion or resection of the posterior tibial veins is a must, whereby improving the functional results of the treatment of postthrombophlebitic disease and pre venting the recurrence of varicosity [3, 4]. ТЕХНОЛОГИЯ И РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СУБЛОДЫЖЕЧНОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Б.С.СУКОВАТЫХ, П.М.НАЗАРЕНКО, Л.Н.БЕЛИКОВ, О.А.РОДИОНОВ, С.А.АБРАМОВА, А.Н.ЩЕРБАКОВ Кафедра хирургических болезней №2, Курского государственного медицинского университета, Курск, Россия Проведено хирургическое лечение 139 больных варикозной болезнью с клиническими проявлениями хронической сублодыжечной венозной недостаточно сти. Объем оперативного вмешательства включал устранение рефлюксов крови в поверхностных, ком муникантных и глубоких венах стопы. Прекращение поверхностного рефлюкса крови достигалось путем одновременной окклюзии основных стволов медиаль ной и латеральной краевых вен на стопе и большой и малой подкожных вен на голени аутовеной, удален ной с бедра. Перфорантный рефлюкс устранялся над или субфасциальной перевязкой недостаточных ком муникантных вен стопы в местах их локализации. Для ликвидации патологического рефлюкса крови из глубоких вен голени в глубокие вены стопы применялась ретроградная аутовенозная окклюзия задних большеберцовых вен на протяжении сухожиль ной части голени. Оценка результатов лечения проведена в соот ветствии с рекомендациями Международной ассоци ации флебологов с помощью опросника по оценке «ка чества жизни» больных, оперированных по поводу хронической венозной недостаточности. Отличные результаты лечения отмечены у 23,8%, хорошие — у 65,4%, удовлетворительные — у 10,8% больных. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: сублодыжечная венозная недо статочность, технология хирургического лечения, результаты лечения. ВВЕДЕНИЕ На необходимость устранения поверхностно го и перфорантного рефлюксов крови путем удале ния варикозно измененных поверхностных вен и перевязки недостаточных коммуникантных вен сто пы во время комплексных оперативных вмеша тельств у больных с хронической венозной недоста точностью указывалось в проведенных ранее исследованиях [1, 2]. Отдельные авторы обращают
  • 84. 88 However, the described techniques for surgical correction of the disorders of venous hemodynamics [5, 6] do not meet, in many respects, the current demands made for such interventions such as the high efficacy of elimination of blood refluxes with minimal traumatici ty, which may ensure the maximally best functional and cosmetic results of the treatment. At present the criteria for evaluation of the treat ment results obtained in patients operated on for chron ic venous insufficiency ere under review. The Interna tional Association of Phlebologists assume that the basic criterion for the treatment efficacy is the attainment of good quality of life by the operated patients. This term encompasses many aspects of the subsequent individu als life in corporating the physical and psychological con dition, the socioeconomic factors and operated limb function [7]. The aim of the study was to evaluate the results of the technology for surgical management of inframalleo lar venous insufficienty worked out at our clinic. MATERIALS AND METHODS We have made an analysis of the results of a mul timodality examination and further surgical treatment according to the technology worked out by us of 139 patients suffering from varicosity with the clinical manifestations of chronic inframalleolar venous insuf ficiency. There were 65 men and 74 women. The pa tients’ age ranged from 18 to 72 years. The disease standing varied within 3 to 56 years. The compensat ed (I) disease stage was present in 17 (12.2%) patients, the decompensated stage without trophic disorders (II) was recognised in 50 (36%), and the decompensated stage marked by trophic disorders (III) in 72 (51.8%) patients. During clinical examinations, we identified the subjective and objective symptoms of chronic inframalle olar venous insufficiency such as seizures, edema and bursting pains in the foot after exercise, varicosis, hy perpigmentation, lipodermosclerosis, indurative celluli tis, secondary lymphedema, and trophic ulcers of the foot. The presence of the above listed symptoms formed the basis for making a careful ultrasound and x ray ex amination of the pedal veins in order to identify blood refluxes in them. In compensated or subcompensated chronic in framalleolar venous insufficiency, the scope of correc tive measures was limited to the occlusion of the superfi cial varicose veins and to suprafascial ligation of the incompetent communicating veins of the foot. In patients with the decompenseted disease stage, we performed the occlusion of the posterior tibial veins in the lower third of the calf, subfascial ligation of the incompetent com municating veins and obliteration of the superficial var icose veins of the foot. внимание также на обязательность устранения реф люкса крови из глубоких вен голени в глубокие вены стопы путем окклюзии или резекции задних боль шеберцовых вен, что улучшает функциональные результаты лечения посттромбофлебитической бо лезни и служит предупреждением рецидива вари козной болезни [3, 4]. Однако описанные технические приемы опе ративной коррекции нарушений венозной гемоди намики [5, 6] во многом не соответствуют современ ным требованиям, предъявляемым к подобным вмешательствам: высокой эффективности устране ния реф люксов крови при минимальной травматич ности, что обеспечивает максимально лучшие фун кциональные и косметические результаты лечения. В настоящее время происходит пересмотр оценки результатов лечения больных, оперирован ных по поводу хронической венозной недостаточ ности. Международная ассоциация флебологов ос новным критерием эффективности лечения считает достижение хорошего “качества жизни” опериро ванных больных. Под этим термином следует по нимать все стороны последующей жизни пациен та: физическое и психологическое состояние, социально экономическое положение, функцию оперированной конечности [7]. Цель исследования: оценка результатов при менения разработанной в клинике технологии хи рургического лечения хронической сублодыжечной венозной недостаточности. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Нами проведен анализ комплексного обсле дования и дальнейшего оперативного лечения по разработанной технологии 139 больных варикозной болезнью с клиническими проявлениями хроничес кой сублодыжечной венозной недостаточности, 65 мужчин и 74 женщин. Возраст больных колебался от 18 до 72 лет, а длительность заболевания — от 3 до 56 лет. Компенсированная (I) стадия заболева ния выявлена у 17 (12,2%) больных, декомпенси рованная без трофических расстройств (II) — у 50 (36%), декомпенсированная с трофическими рас стройствами (III) — у 72 (51,8%) больных. При клиническом исследовании больных мы выявляли субъективные и объективные симптомы хроническойсублодыжечнойвенознойнедостаточно сти: судороги, отек и распирающие боли в стопе пос ле физической нагрузки, варикозное расширение вен, гиперпигментацию, липодермосклероз, индуратив ный целлюлит, вторичную лимфедему и трофические язвы стопы. Наличие перечисленных симптомов слу жило основанием к проведению тщательного ультра звукового и рентгенологического исследования вен стопы для выявления в них рефлюксов крови. B.S.Sukhovatykh et al.: Chronic inframalleolar venous insufficiency: technology and results of surgical treatment
  • 85. 89 The results of the treatment were evaluated ac cording to the recommendations of the International Association of Phlebologists. For the statistic analysis we employed a question naire on chronic venous insufficiency, the first scale for evaluating the operated patients’ quality of life worked out by Guyatt et al [8]. The questionnaire was filled by the patients them selves, not earlier than one year after operation, on the basis of their own emotions. It contained twenty ques tions covering four parameters (five questions in each group), reflecting the effect of the treatment on the most important aspects of the patients’ life such as the physi cal and psychological condition, socioeconomic factors, and lower limb function. TECHNOLOGY OF SURGICAL TREATMENT The previous study into the effect of conventional venectomy on the lymphatic drainage of the lower limbs [9] has demonstrated that the removal of the saphenous veins of the foot without injuring the lymph vessels is not feasible because of the development in varicosity of nu merous lympho lympho and lympho venous anastomo ses. So, it is advisable to remove the greater saphenous vein only on the thigh and to perform the occlusion of the ba sic trunks by the autogenous vein taken from the thigh. For the concurrent occlusion of the superficial veins of the foot and calf we employed the following tech nology. The greater saphenous vein is removed from the groin to the upper third of the calf according to the stand ard technique using the Babcock probe. The vein is then withdrawn from the probe. By gaining an acute approach we excise the adventitial tissue and remnants of the sub cutaneous fat since they may form the basis for throm bus formation. After that the plastic material obtained is embedded into heparinized solution. Subsequently we make a 2 cm long incision of the skin and subcutaneous fat on the foot in the first intermetatarsal space to expose the site where the dorsal subcutaneous venous arch trans fers to the medial marginal vein. From the first inter metatarsal space to the upper third of the calf we advance a guide (best of the Fogarty type) via the medial margin al and the greater saphenous vein. From the greater saphenous vein harvested from the thigh we tailor an au togenous vein strip matching the length and diameter of the veins to be occluded. The plastic material is fixed to the guide and is first inserted by reverse traction into the lumen of the greater saphenous and then into that of the medial marginal veins. Their ends are ligated whereby ensuring fixation of the occlusive material. To occlude the lateral marginal and lesser saphe nous veins, we make two incisions: one in the popliteal fossa and the other in the fourth intermetatarsal space along the line where the dorsal superficial venous arch transfers to the lateral marginal vein. The guide is ad При компенсированном или субкомпенсиро ванном течении хронической сублодыжечной ве нозной недостаточности объем коррекции ограни чивался окклюзией варикозно расширенных повер хностных вен и надфасциальной перевязкой недостаточных коммуникантных вен стопы. При де компенсированном состоянии производили окклю зию задних большеберцовых вен в нижней трети го лени, субфасциальную перевязку недостаточных коммуникантных вен и облитерацию варикозно из мененных поверхностных вен стопы. Оценка результатов лечения проведена в со ответствии с рекомендациями Международной ас социации флебологов. Для статистического анализа применяли опросник по хронической венозной не достаточности, и первую шкалу оценки “качества жизни” оперированных больных, разработанный Guyatt et al. [8]. Анкету заполняли сами больные не ранее, чем через 1 год после перенесенной операции, на основе собственных переживаний; она содержала 20 вопро сов по 4 параметрам (5 вопросов в каждой группе), отражающих влияние проведенного лечения на наи более важные стороны жизни пациентов: физическое и психологическое состояния, социально экономи ческое положение и функцию нижних конечностей. ТЕХНОЛОГИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ Проведенное нами ранее изучение влияния традиционной венэктомии на лимфатический дре наж нижних конечностей [9] показало, что удалить подкожные вены на стопе и голени без поврежде ния лимфатических сосудов невозможно вследствие развития многочисленных лимфо лимфо и лимфо венозных анастомозов при варикозной болезни. Поэтому целесообразно удалять большую подкож ную вену только на бедре, а на стопе и голени про водить окклюзию основных стволов подкожных вен аутовеной, удаленной с бедра. Для одновременной окклюзии поверхност ных вен на стопе и голени мы применяем следую щую технологию. По стандартной методике с по мощью зонда Бебкокка удаляем большую подкож ную вену от паховой области до верхней трети голени. Вену снимаем с зонда. Острым путем иссе каем адвентициальную ткань и остатки подкожно жировой клетчатки, которые могут служить источ ником тромбообразования, после чего полученный пластический материал погружаем в физиологичес кий раствор с гепарином. На стопе в первом меж плюсневом промежутке делаем разрез кожи и под кожной клетчатки длиной 2 см для обнажения мес та перехода тыльной подкожной венозной дуги в медиальную краевую вену. От первого межплюсне вого промежутка до верхней трети голени проводим Б.С.Суковатых и др.: Технология и результаты хирургического лечения хронической сублодыжечной венозной недостаточности
  • 86. 90 vanced, via the whole length of the veins, from the fourth intermetatarsal space to the popliteal fossa. The lesaer saphenous vein is intersected at the site of the entry to the popliteal vein, the tributaries are ligated. The plastic material of the proper length and width is fixed to the guide which is first inserted into the lumen of the lesser saphenous vein and then into that of the lateral marginal veins, the ends of the veins are ligated. For suprafascial ligation of the incompetent com municating veins of the foot we make skin incisions 2–3 cm in length at the sites of their location. The communi cating vein is exposed, intersected and ligated directly at the site of its outlet from under the fascia. Since the trophic disorders of the pedal skin are mainly discovered in the inframelleolar areas, we resort to rabble like incisions to make subfascial ligation of the incompetent communicating veins. The short end of the incision is extended vertically along the median line be tween the Achilles tendon and the ankle, starting from the ankle medium and finishing at a height of 2 cm from the sole. The long end of the incision extends along the external and internal surface of the foot at the same height and terminates in its medium third. During concurrent subfascial ligation of the in competent communicating veins on the foot and calf, we, according to the appropriate indications, employ the modified Linton and Folder incisions. The Linton inci sion is extended to the internal surface of the foot up to its medium third et a height of 2 cm from the sole. The Felder incision is extended in a similar fashion along the external surface of the foot. To eliminate the pathologic blood overflow from the musculovenous pump of the calf to the deep veins of the foot, we have worked out a method for retrograde occlusion of the posterior tibial veins over a length of the tendinous part of the calf, which prevents thrombosis of the occluded venous segment and enables surgical trau matism to be minimized. We make an incision 5–6 cm long parallel with and 2 cm medially from the internal edge of the tibial bone at the boundary between the lower and medium third of the leg, above the zone of trophic disorders. After opening the calf fascia we define visually, ligate and intersect the incompetent veins between two ligatures. Along the internal surface of the calf we dissect the fascial plate between the gastrocnemius muscle and musculus soleus. The gastrocnemius muscle is uplifted up wards to expose the posterior surface of the musculus soleus. At the boundary between the medium third of the calf we perform dissection of the musculus soleus along the pro sectional line of the neurovascular fascicle (in the middle of the distance between the Achilles tendon and medial ankle). The vascular fascicle and the poste rior tibial veins are exposed. The proximal ends of the veins are ligated at the boundary between the tendinous проводник (лучше всего типа Фогарти) через меди альную краевую и большую подкожную вены. Из удаленной на бедре большой подкожной вены вык раиваем аутовенозную полоску, соответствующую длине и диаметру вен, подлежащих окклюзии. К проводнику фиксируем пластический материал и обратной тракцией вводим последний в просвет вначале большой подкожной, а затем медиальной краевой вен. Их концы перевязываем, чем обеспе чиваем фиксацию окклюзирующего материала. Для окклюзии латеральной краевой и малой подкожной вен производим два разреза: один в под коленной ямке, другой в четвертом межплюсневом промежутке по линии перехода тыльной поверхно стной венозной дуги в латеральную краевую вену. Через всю длину вен от четвертого межплюсневого промежутка до подколенной ямки проводим про водник. Малую подкожную вену пересекаем у мес та впадения в подколенную, притоки лигируем. К проводнику фиксируем пластический материал со ответствующей длины и ширины, который вводим в просвет вначале малой подкожной, а затем лате ральной краевой вен. Концы вен перевязываем. Для надфасциальной перевязки недостаточ ных коммуникантных вен стопы делаем разрезы кожи длиной 2–3 см в местах их локализации. Вы деляем коммуникантную вену, пересекаем и пере вязываем ее сразу у места выхода из под фасции. Поскольку трофические расстройства кожи стопы локализуются в основном в подлодыжечных областях, для субфасциальной перевязки недоста точных коммуникантных вен применяем клюшко образные разрезы. Короткий конец разреза прово дим вертикально по средней линии между ахилловым сухожилием и лодыжкой, начиная от середины ло дыжки и заканчивая на высоте 2 см от подошвы. Длинный конец разреза проходит по наружной или внутренней поверхности стопы на той же высоте и оканчивается в ее средней трети. При одновременной субфасциальной перевяз ке недостаточных коммуникантных вен на стопе и голени по соответствующим показаниям применя ем модифицированные разрезы Линтона и Фельде ра. Разрез Линтона продолжаем на внутреннюю по верхность стопы до ее средней трети на высоте 2 см от подошвы. Аналогичным образом продолжаем раз рез Фельдера по наружной поверхности стопы. Для устранения патологического перетока крови из мышечно венозной помпы голени в глубокие вены стопы нами разработан способ ретроградной окклюзии задних большеберцовых вен на протяжении сухожильной части голени, который позволяет избежать тромбоза окклюзи руемого венозного сегмента и уменьшает трав матизм операции. B.S.Sukhovatykh et al.: Chronic inframalleolar venous insufficiency: technology and results of surgical treatment
  • 87. 91 and muscular part of the calf. Venotomy is first made of one posterior tibial vein. A polyethylene catheter up to 1.5 mm in. diameter is inserted retrograde to the venous lumen. While the catheter is advanced in the distal di rection there occur barriers [3–4] matching the sites of valve location. On catheter stoppage in the area of the valves we make a jet injection of heparinized solution with the use of a syringe. This procedure is done to attain the maximal expansion of valve cusps. The incompetent valve cusps are destroyed by a plastic or a metal bougie via the catheter lumen: the bougie end being against the valve cusp, only a slight effort is required after which there fol lows a sensation of downfall. The catheter is withdrawn from the vein and the strip tailored from the greater saphenous vein harvested from the thigh equal in length to the tendinous part of the calf and matching the width of the vein lumen configuration is introduced into its lu men by means of a guide. For this purpose we measure, in the proximal part, the width of the venous segment to be occluded and tailor a cone shaped venous strip nar rowing evenly toward the distal end. The central to the peripheral segment ratio is equal to 1.5:1.0. This ensures close contact of vein wells with the occlusive material which prevents thrombus formation between them. The end of the vein is ligated together with the occlusive ma terial. The occlusion of the other posterior tibial vein is accomplished in an analogous fashion. RESULTS OF THE TREATMENT In the postoperative period, nine (6.5%) patients developed marginal necroses of the postoperative wounds, failed to record any specific complications after the use of our methods for surgical management of chronic in framalleolar venous insufficiency. The short and long term results were examined in all 139 patients. The excellent results (no complaints or varicose veins on the operated limb) were obtained in 33 (23.8%) patients; the good results (transient symp toms of chronic venous insufficiency after a long walk ing and standing not requiring drug correction, disap pearing after night rest and not interfering with the performance of occupational duties) were recorded in 91 (65.4%) patients. Examination of quality of life in 124 (83.2%) patients with the good and excellent results has demonstrated that all of them assessed their physical end psychological condition as good and excellent, the socioeconomic position as stable, and the function of the operated limb as fully restored. It should be emphasized that the best results were obtained in patients with the compensated and subcom pensated disease course. In 15 (10.8%) petients with the decompensated disease course, the results of the treatment were assessed as satisfactory (preservation of the steady symptoms of lymphovenous insufficiency the severity of which considerably decreased after surgical intervention, На границе нижней и средней трети голени, над зоной трофических расстройств производим разрез длинной 5–6 см параллельно и на 2 см меди альнее внутреннего края большеберцовой кости. После вскрытия фасции голени визуально определяем, перевязываем и пересекаем недостаточ ные коммуникантные вены между двумя лигатура ми. По внутренней поверхности голени рассекаем фасциальную пластинку между икроножной и кам баловидной мышцами. Икроножную мышцу при поднимаем кверху и обнажаем заднюю поверхность камбаловидной мышцы. На границе средней и ниж ней трети голени производим рассечение камбало видной мышцы по проекционной линии сосудисто нервного пучка (середина расстояния между ахил ловым сухожилием и медиальной лодыжкой). Обнажаем сосудистый пучок и выделяем задние большеберцовые вены. Проксимальные концы вен перевязываем на границе сухожильной и мышечной части голени. Производим венотомию вначале од ной задней большеберцовой вены. Ретроградно в просвет вены вводим полиэтиленовый катетер диа метром до 1,5 мм. При продвижении катетера в дис тальном направлении встречаются преграды (3–4), соответствующие местам расположения клапанов. При остановке катетера в области клапанов ретрог радно вводим с помощью шприца струю физиологи ческого раствора с добавлением гепарина для макси мального расправления створок клапанов. Через про свет катетера пластмассовым либо металлическим бужом разрушаем недостаточные створки клапанов: после упора конца бужа в клапанную створку необ ходимо приложить лишь небольшое усилие, после чего возникает ощущение провала. Катетер удаляем из вены и с помощью проводника в ее просвет вво димполоскуизудаленнойбольшойподкожнойвены, равную по длине сухожильной части голени, а по ширине соответствующую конфигурации просвета вены. Для этого измеряем ширину окклюзируемого венозного сегмента в проксимальной части и вык раиваем венозную полоску конусовидной формы, равномерно суживающуюся к дистальному концу. Отношение центрального и периферического сег мента равно 1,5:1,0. Этим достигается плотное со прикосновение стенок вены с окклюзирующим ма териалом, что препятствует образованию между ними тромба. Конец вены перевязываем вместе с окклюзи рующим материалом. Аналогичным образом выпол няем окклюзию другой задней большеберцовой вены. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ В послеоперационном периоде у 9 (6,5%) боль ных развились краевые некрозы послеоперационных ран. Каких либо специфических осложнений после применения разработанных нами способов хирурги Б.С.Суковатых и др.: Технология и результаты хирургического лечения хронической сублодыжечной венозной недостаточности
  • 88. 92 trophic ulcer healing). Despite the fact that these patients noted a considerable improvement of their quality of life, they deeded drug correction and rational specialized em ployment. No disease recurrences were recorded. CONCLUSION The technology of surgical management of chron ic inframalleolar venous insufficiency is technically un sophisticated. It does not require creation of additional constructions, does not induce specific complications and allows elimination with safety of blood refluxes in the pedal veins. The elimination of blood refluxes makes venous hemodynamics in the musculovenous pump of the foot return to normal and leads to complete restoration of quality of life in 89.2% of patients. In 10.8% of patients presenting with decompensated chronic inframal leolar venous insufficiency, quality of life is not recuperated even after elimination of blood refluxes because of the irre versible trophic disorders in soft tissues of the foot. ческого лечения хронической сублодыжечной веноз ной недостаточности не отмечено. Ближайшие и отдаленные результаты изучены у всех 139 больных. Отличные результаты (отсутствие жалоб, варикозных вен на оперируемой конечности) выявлены у 33 больных (23,8%); хорошие (появление транзиторных симптомов хронической венозной не достаточности после длительной ходьбы и стояния, не требующих медикаментозной коррекции, исчеза ющих после ночного отдыха и не препятствующих выполнению профессиональных обязанностей) — у 91 больных (65,4%). При изучении “качества жизни” 124больных(89,2%)схорошимииотличнымирезуль татамилеченияустановлено,чтовсеониоценилисвое физическое и психологическое состояние как хоро шее и отличное, социально экономическое положе ние как стабильное, а функцию оперированной ко нечности полностью восстановленной. Следует подчеркнуть, что наилучшие резуль таты были получены у больных с компенсирован ным и субкомпенсированным течением заболева ния. При декомпенсированном состоянии у 15 (10,8%) больных результаты лечения мы расцени ли как удовлетворительные (сохранение стойких симптомов лимфовенозной недостаточности, выра женность которых после оперативного вмешатель ства значительно уменьшилась, трофические язвы зажили). Эти больные хотя и отмечали значитель ное улучшение “качества жизни”, нуждались в ме дикаментозной коррекции и рациональном трудо устройстве. Рецидивов заболевания не было. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Разработанная технология хирургического лечения хронической сублодыжечной венозной не достаточности проста в техническом исполнении, не требует создания дополнительных конструкций, не вызывает специфических осложнений и позво ляет надежно ликвидировать рефлюксы крови в ве нах стопы. Устранение рефлюксов крови нормализует ве нозную гемодинамику в мышечно венозном насосе стопы и приводит к полному восстановлению “каче ства жизни” у 89,2% больных. При декомпенсирован ном состоянии хронической сублодыжечной веноз ной недостаточности у 10,8% больных даже после устранения рефлюксов крови не происходит восста новления “качества жизни”, вследствие необратимых трофических изменений мягких тканей стопы. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1. Веденский А.Н. Варикозная болезнь. Л.: Медици на. 1983; 206. 2. Гладких В.Г., Суковатых Б.С. Мышечно венозная помпа стопы у больных варикозной болезнью. Вестник хирургии. 1986; 12: 56–61. 3. Савельев B.C., Константинова Г.Д., Аннаев А.А. Хирургическая тактика при посттромботической болезни нижних конечностей (сообщение II: вы бор операции). Хирургия. 1987; 11: 80–86. 4. Веденский A.Н. Новый способ коррекции крово тока в венах голени. Вестник хирургии. 1988: 4: 143–144. 5. Гладких В.Г., Суковатых Б.С. Оперативная кор рекция нарушений мышечно венозной помпы стопы у больных варикозной болезнью. Вестник хирургии. 1986; 11: 43–48. 6. Константинова Г.Д., Василенко Ю.В. Резекция дистального отдела задних большеберцовых вен при посттромбофлебитической болезни нижних конечностей. Хирургия. 1986; 5: 119–121. 7. Балас П. Новый подход к болезням вен: контроль за качеством жизни пациента. Флеболимфоло гия. 1997; 5: 1–3. 8. Guyatt G.H., Thompson P.J. Berman L.B. et al. How shouldwemeasurefunctioninpatientswithchronicheart and lung disease. J. Chron. Dis. 1985; 38: 517–524. 9. Суковатых Б.С., Назаренко П.М., Беликов Л.Н. и др. Значение нарушений мышечно венозной помпы и венэктомии для лимфатического дрена жа нижних конечностей у больных варикозной болезнью. Ангиология и сосудистая хирургия. 1999; 3: 38–43. Адрес для корреспонденции: Суковатых Б.С., ул. Кольцова, д. 38, Курск, 305035 Россия Тел.: (0712) 2–51–00, 2–85–47 Correspondence to: Sukhovatykh B.S., ul.Koltsova 38, Kursk, Russia 305035 Tel.: (0712) 2–51–00, 2–85–47 B.S.Sukhovatykh et al.: Chronic inframalleolar venous insufficiency: technology and results of surgical treatment
  • 89. Ангиология и сосудистая хирургия том 8 №1/2002 Angiology and Vascular Surgery Vol.8 No1/2002 93 ONE STAGE RECONSTRUCTION OF THE HOMOLATERAL INTERNAL CAROTID AND SUBCLAVIAN ARTERIES IN A PATIENT WITH INTOLERANCE OF CAROTID ARTERY CLAMPING D.F.BELOYARTSEV Department of Vascular Surgery, A.V.Vishnevsky Institute of Surgery, RAMS Moscow, Russia Reported herein is the case of a patient presenting with associated atherosclerotic lesion of the homolateral internal artery and the first segment of the subclavian ar tery. The patient with initial carotid clamping intolerance underwent one stage direct revascularization of the carot id end vertebrobasilar pools according to an original tech nique which permits an appreciable lowering of the risk of ischemic cerebral lesion in the situation indicated. KEY WORDS: atherosclerosis, subclavian steal syndrome, carotid ssubclavian bypass grafting, carotid endarterecto my, cerebral ischemia tolerance. The first angiographic description of cerebral steal due to the retrograde blood outflow via the vertebral to the subclavian artery in hemodynamically significant le sion of the first segment of the latter one was presented by L.Contorni in 1960 [1]. In 1961, C.M.Fisher suggest ed that the phenomenon indicated may be called “verte bro subclavian steal syndrome” (VSSS) [2]. The same years witnessed the emergence in the Russian literature of the communications related to the studies into the mechanisms of cerebral blood flow steal and the causes of the development of cerebrovasculav insufficiency in such patients [3, 4]. The main types of reconstructive interventions for VSSS elimination were introduced into clinical practice during the 60s [5–10]. Today the majority of surgeons assume that the operations of choice in patients with atherosclerotic lesions of the first segment of the subcla vian artery (SCA) may be direct methods of revascular ization: resection of the SCA with reimplantation to the common carotid artery (CCA) or carotid subclavian bypass grafting. Thus, the major statistic data (covering up to 200 cases and more) are represented in the litera ture by the above listed interventions and demonstrate the best immediate and long term results: the incidence of perioperative thromboses accounts for 0%, the long ВАРИАНТ ОДНОМОМЕНТНОЙ РЕКОНСТРУКЦИИ ГОМОЛАТЕРАЛЬНЫХ ВНУТРЕННЕЙ СОННОЙ И ПОДКЛЮЧИЧНОЙ АРТЕРИЙ У БОЛЬНОГО, НЕ ТОЛЕРИРУЮЩЕГО ПЕРЕЖАТИЕ СОННОЙ АРТЕРИИ Д.Ф.БЕЛОЯРЦЕВ Отделение хирургии сосудов, Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, Москва, Россия Представлено клиническое наблюдение, в кото ром больному с сочетанным атеросклеротическим поражением гомолатеральных внутренней сонной и первого сегмента подключичной артерий, исходно не толерирующего пережатие сонной артерии, была выполнена одномоментная прямая реваскуляризация каротидного и вертебробазилярного бассейнов по ори гинальной методике, позволяющей существенно сни зить риск ишемического повреждения головного мозга в указанной ситуации. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: атеросклероз, синдром позво ночно подключичного обкрадывания, сонно подклю чичное шунтирование, каротидная эндартерэктомия, толерантность головного мозга к ишемии. Первое ангиографическое описание обкрады вания головного мозга за счет ретроградного оттока крови через позвоночную артерию в подключичную при гемодинамически значимом поражении перво го сегмента последней представил Contorni L. в 1960 г. [1], а в 1961 г. Fisher C.M. предложил для указанно го феномена название “синдром позвоночно под ключичного обкрадывания” (СППО) [2]. В эти же годы и в отечественной литературе появляются ис следования, посвященные изучению механизмов обкрадывания мозгового кровотока и причинам раз вития сосудистомозговой недостаточности у таких больных [3–4]. Основные виды реконструктивных вмеша тельств для ликвидации СППО были внедрены в клиническую практику в 60 х годах [5–10]. Опера циями выбора при атеросклеротических поражени ях первого сегмента подключичной артерии (ПКА) в настоящее время большинство хирургов считает прямые методы реваскуляризации: резекцию ПКА с реплантацией в общую сонную артерию (ОСА) или сонно подключичное шунтирование. Так, наиболее КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ CASE REPORT
  • 90. 94 term patency over_ihe_period as long as 5 to 10 years constitutes 96–100% [11–15]. The routine use of ext racanetomic reconstructions for VSSS elimination (mainly axilloexillary and more rarely subclavian sub clavian bypass grafting) is less prevalent (the statistic data include not more than 100 cases) and is associated with the worse immediate and long term results: the incidence of perioperative thrombosis accounts for 7– 19%, the long term patency for 75–87% toward the fifth follow up year [16, 17]. Nevertheless there are the highly specialized in dications for extra anatomic reconstructions in patients with lesion of the first SCA segment, the main indica tion being low cerebral tolerance to homolateral CCA clamping [18, 19]. The use of the internal bypass for di rect revasculerization in such a situation is extremely difficult because of two moments. Ahen a suprasubcla vian access is performed, the surgical wound is narrow and deep enough, which may entail injury to the CCA or to the anastomosis with it in the event the internal spont is introduced or evacuated. Also, with the access indi cated, it is not feasible to control the position of the dis tal portion of the internal shunt which can be inserted to the external carotid artery. In the situation under con sideration, apart from the above cited types of extra an atomic reconstructions, carotid subclavian bypass grafting from the contralateral CCA may be employed in bilateral lesion of the SCA. It was proven in the 80s that in associated lesion of the homo lateral internal carotid and the first segment of the SCA, the isolated direct revascularization of the vertebrobasilar pool alone is likely to result in manifest carotid pool steal [20]. In view of this fact the necessity of the correction of the ipsilateral hemispheric blood flow in proximal SCA reconstructions is not questionable to day, while the relative significance of concomitant ca rotid endarterectomy reaches 46% according to some statistical data [12, 15, 21–15]. At the Department of Vascular Surgery, A.V.Vish nevsky Institute of Surgery, Russian Academy of Med ical Sciences, between November 1983 and March 2001, 259 reconstructions were performed for proximal lesions of aortic arch branches in patients suffering from atherosclerosis. Of these, 109 interventions were under taken for correction of VSSS coupled with the involve ment of the first SCA segment in patients with the intact homolateral CCA. 105 (96.3%) patients underwent di rect revascularization of the SCA. It included resection of the SCA with reimplantation to the CCA (84 cases) or carotid subclavian (axillary) bypass grafting (21 cas es). Of the 109 patients, five (4.6%) could not tolerate CCA clamping on the involved side. In view of thia fact four (3.7%) patients were provided different variants of extra anatomic reconstructions such as axilloaxillary bypass grafting (2 cases), subclavian subclavian (1), крупные статистические данные (до 200 наблюде ний и более) представлены в литературе именно по указанным выше вмешательствам и демонстриру ют наилучшие ближайшие и отдаленные результа ты: частота периоперционных тромбозов равна 0%, отдаленная проходимость в сроки до 5–10 лет со ставила 96–100% [11–15]. Рутинное использование экстраанатомических реконструкций для ликвида ции СППО (в основном подмышечно подмышеч ное, реже подключично подключичное шунтирова ние) распространено менее широко (статистики включают не более 100 наблюдений) и сопровож дается худшими ближайшими и отдаленными ре зультатами: частота периоперационных тромбозов — 7–19%, отдаленная проходимость к пятому году наблюдения — 75–87% [16, 17]. Тем не менее узкие показания к выполнению экстраанатомических реконструкций при пораже нии первого сегмента ПКА существуют, и основным из них является низкая толерантность головного мозга к пережатию гомолатеральной ОСА [18, 19]. Использование внутреннего шунта для прямой ре васкуляризации в такой ситуации резко затрудне но из за двух моментов. Операционная рана при надключичном доступе является достаточно узкой и глубокой, что может привести к повреждению ОСА или анастомоза с ней при введении или уда лении шунта. Кроме того, при указанном доступе невозможно контролировать положение дистальной порции внутреннего шунта, который может быть введен в наружную сонную артерию. В указанной ситуации помимо приведенных выше видов экст раанатомических реконструкций используют сон но подключичное шунтирование от контралате ральной ОСА при двустороннем поражении ПКА. В 80 е годы было доказано, что при сочетан ном поражении гомолатеральных внутренней сон ной и первого сегмента ПКА изолированная прямая реваскуляризация только вертебробази лярного бассейна приводит к выраженному обкра дыванию каротидного бассейна [20], в связи с чем необходимость коррекции ипсилатерального полу шарного кровотока при проксимальных реконст рукциях ПКА сегодня не вызывает сомнения, а удельный вес сочетанной каротидной эндартерэк томии достигает в некоторых статистиках 46% [12, 15, 21–25]. В Отделении хирургии сосудов Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН с 11.1983 г. по 03.2001 г. было выполнено 259 реконструкций по поводу проксимальных поражений ветвей дуги аор ты при атеросклерозе. Среди этих операций 109 вмешательств были предприняты для коррекции СППО при вовлечении первого сегмента ПКА у больных с интактной гомолатеральной ОСА. У 105 D.F.Beloyartsev: One stage reconstruction of the homolateral internal carotid and subclavian arteries in a patient with intolerance of carotid artery clamping
  • 91. 95 and carotid subclavien bypass grafting from the contral ateral CCA (1). In the group comprising 109 patients, six (5.5%) had concomitant clinically significant lesion of the ho molateral internal carotid artery. In addition to revascu larization (direct in all the cases) of the vertebrobasilar pool, these patients underwent one stage carotid endar terectomy. Of the six patients, one (0.9%) patient with left sided lesion of the homolateral subclavian and in ternal carotid arteries (Fig.1) did not tolerate CCA clamping. Taking into consideration this circumstance the patient underwent the following carotid subclavian bypass grafting jointly with carotid endarterectomy. The CCA bifurcation and the second SCA seg ment were exposed by standard accesses along the inter nal edge of the stemocleidomastoidu the muscle and in the supra clavicular area. After systemic hcparinization aimed at elimination of cerebral blood flow steal the ver tebral artery was clamped on the involved side followed by the clamping test. When systemic AP was equal to 140 mm Hg, the retrograde AP in the CCA was 40 mm Hg with weak fluctuations of the pulse curve on the mon itor display. In view of this fact it was decided to perform operation in conditions of internal bypass grafting. The CCA lumen was opened with the transfer to the internal artery followed by internal shunt insertion. The time of shunt placement was 1 min 30 s. Next the classic open (96,3%) пациентов была произведена прямая ревас куляризация ПКА: резекция ПКА с реплантацией в ОСА — 84 наблюдения или сонно подключичное (подмышечное) шунтирование — 21 наблюдение. Среди 109 больных пятеро (4,6%) не переносили пережатия ОСА на стороне поражения, в связи с чем у четверых (3,7%) были выполнены различные варианты экстраанатомических реконструкций: подмышечно подмышечное шунтирование (2 на блюдения), подключично подключичное (1) и сонно подключичное от контралатеральной ОСА (1) шунтирования. В описываемой группе из 109 пациентов у 6 (5,5%) имелось сочетанное клинически значимое поражение гомолатеральной внутренней сонной артерии. У этих больных, помимо реваскуляриза ции (всегда прямой) вертебробазилярного бассей на, была выполнена одномоментная каротидная эндартерэктомия. Один из 6 пациентов один боль ной (0,9%) с левосторонним поражением гомола теральных подключичной и внутренней сонной артерий (рис. 1) не переносил пережатия ОСА, в связи с чем, ему было выполнено сонно подклю чичное шунтирование с каротидной эндартерэкто мией в следующем варианте. Стандартными доступами по внутреннему краю кивательной мышцы и в надключичной обла сти были выделены бифуркация ОСА и второй сег мент ПКА. После системной гепаринизации для прекращения обкрадывания мозгового кровотока была пережата позвоночная артерия на стороне по ражения и выполнена проба с пережатием. При сис темном АД 140 мм рт.ст. ретроградное АД в ОСА составило 40 мм рт.ст. со слабыми колебаниями пуль совой кривой на экране монитора, в связи с чем, было решено выполнять операцию в условиях внутренне го шунтирования. Был вскрыт просвет ОСА с пере ходом на внутреннюю и введен внутренний шунт. Время установки шунта составило 1 мин 30 сек. Да лее была выполнена классическая открытая эндар терэктомия и в артериотомическое отверстие был вшит косо срезанный протез Goretex 8 мм так, что пластика сонных артерий оказалась произведенной за счет формирования проксимального анастомоза сонно подключичного шунта (рис. 2). После удале ния внутреннего шунта был пережат протез и вос становлен кровоток по внутренней сонной артерии. Шунт был удален в течение 1 мин 50 сек. Затем про тез был выведен под кивательной мышцей в надклю чичную область, где после продольной артериотомии во втором сегменте ПКА был сформирован дисталь ный анастомоз с протезом по типу конец в бок (рис. 3). После пуска кровотока появилась отчет ливая пульсация сонно подключичного шунта, по звоночной артерии и ПКА в третьем сегменте. Д.Ф.Белоярцев: Вариант одномоментной реконструкции гомолатеральных внутренней сонной и подключичной артерий у больного, не толерирующего пережатие сонной артерии Рис.1. Схема исходного поражения брахиоце фальных артерий у описываемого пациента. Fig.1. Diagrammatic representation of initial lesion of brachio cephalic arteries in the patient de scribed
  • 92. 96 endarterectomy was accomplished and the obliquely cut 8 mm Goretex graft was sewn in the arteriotomic open ing so that carotid arterioplasty appeared performed due to the formation of the proximal anastomosis of the ca rotid subclavian bypass (Fig.2). After internal shunt re moval the graft was clamped and the blood flow in the internal carotid artery was restored. Then the graft was led out under the stemocledomastoidu muscle to the su pra clavicular area where after longitudinal arteriotomy in the second SCA segment the distal anastomosis with the graft was formed end to side (Fig.3). The restora tion of the blood flow was followed by the appearance of Хотя необходимость в сочетанной коррекции каротидного и вертебробазилярного бассейна при проксимальных атеросклеротических поражениях ПКА у больных, не толерирующих пережатие гомо латеральной ОСА, не так и велика (0,9% по нашим данным), использованная оперативная техника по зволяет выполнить прямую реваскуляризацию ПКА с минимальным риском ишемического поврежде ния головного мозга. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1. Contorni L. Il circolo collaterale vertebro basilare nell “obliterazione dell”arteria succlavia alla sua origine. Min. Chir. 1960; 15: 268–271. D.F.Beloyartsev: One stage reconstruction of the homolateral internal carotid and subclavian arteries in a patient with intolerance of carotid artery clamping Рис.2. Схема реконструкции на этапе форми рования проксимального анастомоза сонно подключичного шунта. Удалена атеросклеро тическая бляшка из бифуркации ОСА, в про свете сонных артерий продолжает находить ся внутренний шунт. Пластика сонных артерий производится за счет проксимального анасто моза с протезом. Fig.2. Diagrammatic representation of reconstruc tion at the stage of creating proximal anastomo sis of the carotid subclavian bypass. Atheroscle rotic plaque is evacuated from CCA bifurcation; the internal shunt is still in the lumen of carotid arteries. Carotid artery grafting is accomplished due to proximal anastomosis with the graft. a well defined pulsation in the carotid subclavian bypass, vertebrals rteryand in the third SCA segment. Despite the fact that the necessity of concomitant correction of the carotid and vertebrobasilar pools in patients with proximal atherosclerotic lesions of the SCA, intolerant of homolateral CCA clamping is not so high (in 0.9% of cases according to our data) the surgical tech nique employed allows for direct SCA revasculari na tion with minimal risk of ischemic damage to the brain. Рис.3. Окончательный вид выполненной рекон струкции. Fig.3. Final vew of the reconstruction performed.
  • 93. 97 2. Fisher C.M. A new vascular syndrome: the subclavian steal. N. Engl. J. Med. 1961; 265: 912–913. 3. Шмидт Е.В. Новое в понимании механизма на рушений мозгового кровообращения. Клин. Ме дицина. 1960; 9: 12–18. 4. Покровский А.В., Работников В.С., Зингерман Л.С., Потемкина Е.В. Синдром обратного крово тока в позвоночной артерии. Вестник АМН СССР. 1968; 3: 77–83. 5. Parrot J.C. The subclavian steal syndrome. Arch. Surg. 1964; 88: 661–665. 6. Березов Ю.Е., Доброва Н.Б., Клионер Л.И. и др. Хирургическое лечение заболеваний ветвей дуги аорты.Хирургияаортыикрупныхмагистральных сосудов. М., 1964; 75–81. 7. De Bakey M.E., Crawford E.S., Cooley D.A. Cerebral arterial insufficiency: 1 to 11 year results following ar terial reconstructive operation. Ann. Surg. 1965; 161: 921–945. 8. Ehrenfeld W.K., Levin S.M., Wylie E.J. Venous cross over bypass grafts for arterial insufficiency. Ann. Surg. 1968; 167: 287–291. 9. Беличенко И.А. Реконструктивные операции на ветвях дуги аорты. Груд. хирургия. 1968; 8: 24–34. 10. Myers W.O., Lawton B.R., Sautter R.D. Axillo axil lary bypass graft. JAMA. 1971; 217: 826. 11. Edwards W.H.Jr., Tapper S.S., Edwards W.H.Sr. et al. Subclavian revascularization. A quarter century expe rience. Ann. Surg. 1994; 219: 6: 673–678. 12. Sandmann W., Grabitz K., Pfieffer T., Ritter R. Ex trathoracic reconstruction of aortic arch branches. In: Long term results of arterial interventions. Ed. by Branchereau A. & Jacobs M. Futura Publishing Company, Inc. Armonk, NY. 1997; 89–96. 13. Schardey H.M., Meyer G., Rau H.G. et al. Subclavian carotid transposition: an analysis of a clinical series and a review of the literature. Eur. J. Vasc. Surg. 1996; 12: 4: 431–436. 14. Criado F.J. Extrathoracic management of aortic arch syndrome. Br. J. Surg. 1982; 69: 45–51. 15. Vitti M.J., Thompson B.W., Read R.C. Carotid sub clavianbypass:atwenty two yearexperienceseecom ments]. J. Vasc. Surg. 1994; 20: 3: 411–418. Д.Ф.Белоярцев: Вариант одномоментной реконструкции гомолатеральных внутренней сонной и подключичной артерий у больного, не толерирующего пережатие сонной артерии 16. Perkins J.M., Magee T.R., Hands L.J. et al. The long term outcome after axillo axillary bypass grafting for proximal subclavian artery disease. Eur. J. Vasc. En dovasc. Surg. 2000; 19: 1: 52–55. 17. Mingoli A., Sapienza P., Feldhaus R.J. et al. Long term results and outcome of crossover axilloaxillary bypass grafting: A 24 year experience. J. Vasc. Surg. 1999; 29: 5: 894–901. 18. Казанчян П.О., Скрылев С.И., Матюшов Ю.С., Рудакова Т.В. Хирургическое лечение окклюзи рующих поражений подключичных артерий. Хи рургия. 1994; 7: 8–11. 19. Courbier R., Jausseran J.M., Poyen V. Current status of vascular grafting in supraaortic trunks. Personal ex perience. Int. Surg. 1988; 73: 210–212. 20. Оtis S., Rush M., Thomas M., Dilley R. Carotid steal syndromefollowingcarotid subclavianbypass.J.Vasc. Surg. 1984; 1: 649–652. 21. Покровский А.В., Грозовский Ю.Л., Яловецкий Д.М. и др. Экстракраниальные методы коррекции со четанных поражений подключичной артерии и бифуркации сонной артерии. Хирургия. 1984; 5: 18–24. 22. AbuRahma A.F., Robinson P.A., Khan M.Z. et al. Bra chiocephalic revascularization: a comparison between carotid subclavian artery bypass and axilloaxillary ar tery bypass [see comments]. Surgery. 1992; 112: 1: 84– 91. 23. Barile C., Merio M., Conforti M. et al. I by pass extra anatomici nel trattamento delle lesioni stenotico os truttive delle arterie succlavie e vertebrali. Minerva Chir. 1989; 44: 5: 877–881. 24. Chang J.B., Stein T.A., Liu J.P., Dunn M.E. Long term results with axillo axillary bypass grafts for symp tomatic subclavian artery insufficiency. J. Vasc. Surg. 1997; 25: 1: 173–178. 25. Sterpetti A.V., Schultz R.D., Farina A., Feldhaus R.J. Subclavian artery revascularisation: between carotid subclavian artery bypass and subclaviancarotid trans position. Surgery. 1989; 106: 4: 624–629. Correspondence to: Beloyartsev D.F., Department of Vascular Surgery, A.V.Vishnevsky Institute of surgery, B.Serpukhovskaya 27, Moscow, Russia 113811 Tel.: (095) 236–5558 Fax: (095) 237–0814 E mail: beloyar@ixv.comcor.ru. Адрес для корреспонденции: Белоярцеву Д.Ф., Институт хирургии им. А.В. Вишневского, отделение хирургии сосудов Россия, Б. Серпуховская 27, Москва, Россия 113811 Тел.: (095) 236 5558 Факс: (095) 237 0814, E mail: beloyar@ixv.comcor.ru.
  • 94. Ангиология и сосудистая хирургия том 8 №1/2002 Angiology and Vascular Surgery Vol.8 No1/2002 100 СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО ВОССТАНОВЛЕНИЯ КРОВОСНАБЖЕНИЯ КОНЕЧНОСТИ МЕТОДОМ ЧРЕСКОЖНОЙ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ АНГИОПЛАСТИКИ У БОЛЬНОГО ОБЛИТЕРИРУЮЩИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ ЛЕВОЙ ПОВЕРХНОСТНОЙ БЕДРЕННОЙ АРТЕРИИ А.Г.МРОЧЕК, В.И.СТЕЛЬМАШОК, И.Э.АДЗЕРИХО, А.И.САВЧУК, П.П.АВДЕЙ Кафедра кардиологии, Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск, Белоруссия В работе представлен анализ случая успешно проведенной чрескожной ультразвуковой ангиоплас тики тотальной окклюзии левой поверхностной бед ренной артерии у больного, страдающего облитери рующим атеросклерозом нижних конечностей. Приводится описание аппарата для ультразвуковой ангиопластики, техника проведения реканализации, особенности медикаментозной терапии до операции и в послеоперационном периоде. Использование ука занной лечебной процедуры с дополнением чрескожной баллонной ангиопластикой позволило не только до биться значительного улучшения состояния больно го, но и избежать обширной реконструктивной опе рации, что свидетельствует о перспективности данного подхода в лечении больных облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: атеросклсроз, чрескожная уль тразвуковая ангиопластика. В последнее время в ряде развитых стран мира наблюдается широкое распространение облитери рующих заболеваний сосудов и неуклонный их рост [1]. Не являются исключением и страны СНГ, где хроническими облитерирующими заболеваниями артерий страдает от 2 до 5% населения [2, 3]. При чем из этого числа около 90% приходится на долю облитерируюшего атеросклероза нижних конечно стей (ОАНК) [3, 4]. Современные методы лечения ОАНК предпо лагают восстановление адекватного кровотока в ишемизированной конечности. С этой целью ис пользуется медикаментозное лечение, хирургичес кие и интервенционные методы. Несмотря на то, что применение гиполипи демических средств и антиагрегантов позволяет добиться улучшения симптоматики и замедлить SUCCESSFUL RESTORATION OF LIMB BLOOD SUPPLY BY TRANSCUTANEOUS ULTRASOUND ANGIOPLASTY IN A PATIENT WITH ATHEROSCLEROSIS OBLITERANS OF THE LEFT SUPERFICIAL FEMORAL ARTERY A.G.MROCHEK, V.I.STELMASHOK, I.E.ADZERIKHO, A.I.SAVCHUK, P.P.AVDEY Chair of Cardiology, Byelorussian Medical Academy for Advanced Training, Minsk, Byelorussia This paper analyzes a case of successful percutane ous ultrasound angioplasty of the totally occluded left su perficial femoral artery in a patient suffering from atherosclerosis obliterans of the lower limbs. An appliance for ultrasound angioplasty is described as are the technol ogy of recanalization and the characteristics of drug thera py administered before operation and in the postoperative period. The use of the indicated treatment procedure in conjunction with percutaneous balloon angioplasty made it possible to reach a considerable improvement of the pa tient’s health status as well as to avoid major reconstruc tive operations. This evidences that the given approach is fairly promising in the treatment of patients suffering from atherosclerosis obliterans of the lower limbs. KEY WORDS: atherosclerosis, percutaneous ultrasound angioplasty. Over the past time e number of the developed countries of the world have seen e wide prevalence of obliterative vascular diseases and their steady growth [1]. CIS countries is not an exception to the rule, for 2 to 5% of their population suffer from chronic obliterative arte rial diseases [2, 3]. It is to be noted that of this number, about 90% falls within atherosclerosis obliterans of the lower limbs (AOLL) [3, 4]. The modern methods of AOLL treatment are as sumed to reestablish adequate blood flow in the ischemized limb. For this purpose in view the drug, sur gical end interventionаl procedures are employed. Despite the fact that the use of hypolipidemic and antiplatelet aggregation agents allows for relief of the symptomatology and deceleration of atherosclerosis pro gression, the conservative measures appear, in some cas es, ineffective. The surgical treatment that includes bypass grafting ensures better results as compared to the drug treatment. Thus, the long term results obtained 4 to 5
  • 95. 101 прогрессирование атеросклероза, в ряде случаев консервативные мероприятия оказываются неэф фективными. Хирургическое лечение, предполага ющее осуществление шунтирующих операций, обеспечивает лучшие результаты, чем медикаментоз ное. Так, отдаленные результаты, полученные через 4–5 лет, свидетельствуют о проходимости 65 70% шунтов [5]. Однако открытые операции сопровож даются значительной частотой ранних послеопера ционных осложнений, среди которых наиболее опасным является острый тромбоз [6, 7]. В последнее время все более значимая роль в лечении ОАНК отводится малоинвазивным интер венционным методам. Из этой группы наиболее по пулярной является чрескожная баллонная ангиоп ластика (ЧБА), предполагающая внутрисосудистое разрушение бляшек за счет механического воздей ствия на них расширяющимся под давлением бал лоном. Тем не менее, основным недостатком данно го метода является высокая частота рестенозов; так при вмешательстве на бедренно подколенных сег ментах к пятилетнему сроку проходимыми остают ся лишь 38,1% сосудов [8]. Определенные надежды ряд исследователей возлагали на лазерную ангиоп ластику. Однако было установлено, что процедура ла зерной ангиопластики часто осложняется развити ем перфорации сосуда и диссекцией интимы. При этом отдаленные результаты были значительно хуже по сравнению с ЧБА; так, частота рестенозирования к первому году составила от 33 до 67% [9]. Использование атеректомических устройств позволяет осуществить внутрисосудистое разруше ние значительного объема обтурирующей атероск леротической бляшки. В настоящее время с этой целью применяется катетер Atherocath и бур Auth Rotablator. Основной проблемой атеректомии явля ется недолговременность эффекта, так, к 1–2 годам проходимым остается 19–42% леченных артерий [10–11]. Атеректомия часто осложняется перфора цией сосудистой стенки [10, 12], дистальной эмбо лией [11–12] и “но рефлоу” феноменом [13]. В последнее десятилетие достаточно интен сивно изучаются возможности реканализации ок клюзированных артерий низкочастотным высоко интенсивным внутрисосудистым ультразвуком (ультразвуковая ангиопластика). В основе терапев тического эффекта этого метода лежит фрагмен тация атеросклеротических бляшек контактирую щей с ними дистальной частью волновода при подаче ультразвука. Литературные данные [14–16] свидетельствуют о перспективности этого метода в лечении пораженных атеросклерозом перифери ческих артерий. Нами разработан аппарат для чрескожной ультразвуковой аигиопластики с новыми, ранее не years later indicate the patency of 65–70% of bypasses [5]. However, open operations are associated with an appreciable incidence of early postoperative complica tions among which acute thrombosis is regarded as most dangerous [6, 7]. Over the recent time AOLL treatment by little in vasive intervertional procedures has assumed greater sig nificance. Of this group, percutaneous balloon angioplasty (PBA) has been generally accepted. It is based on intra vascular disruption of the plaques owing to the mechan ical action produced on them by a pressure expanded balloon. Nevertheless, the main disadvantage of the giv en procedure is associated with the high incidence of res tenosis, since after intervention on the femoropopliteal segments only 38.1% of the vessels remain patent toward the 5th year. It is noteworthy that a number of research ers pinned their hopes on laser angioplasty. It has been established, however, that laser angioplasty is often com plicated by the development of vessel perforation and intimal dissection. It should be mentioned that the long term results turned out appreciably worse as compared to those of PBA. Thus, the incidence of restenosis con stituted 33 to 67% by the first year [9]. The use of the atherectomic appliances allows for intravascular disruption of a considerable amount of an obturation atherosclerotic plaque. Today a Simpson Athe rocath catheter and an Auth Rotablator bore are employed for this purpose. The main problem is that the effect of atherectomy is short lived. Thus, by the first to the sec ond years only 19–42% of the treated arteries remain pat ent [10, 11]. Besides, atherectomy is often complicated by perforation of the vessel wall [10, 12], distal embolism [11, 12], and by the “no reflow” phenomenon [13]. Over the past decade much attention has been fo cused on the potentialities of recanalization of the oc cluded arteries by low frequency high intensive intravascular ultrasound (ultrasound angioplasty). The therapeutic effect of this method is based on fragmenta tion of the atherosclerotic plaques exposed to the distal part of the wave guide on ultrasound supply. The report ed data [14–16] indicate that this method is showing promise in the treatment of the atherosclerotic periph eral arteries. We have devised an appliance for percutaneous ultrasound based angioplasty marked by the new tech nical parameters unused previously. It consists of three parts: an ultrasonic generator, an ultrasonic transformer connected to it, and a long flexible 120=cm wire (0.4 mm in diameter) wave guide, the proximal part of which is connected to an ultrasonic transformer. The prelimi nary findings obtained in in vitro studies have shown that the given appliance has potential in disruption of throm bi and atherosclerotic plaques [17, 19]. Described below is the first case of the use of this appliance in clinical practice. А.Г.Мрочек и др.: Случай успешного восстановления кровоснабжения конечности методом чрескожной ультразвуковой ангиопластики у больного облитерирующим атеросклерозом...
  • 96. 102 использовавшимися, техническими параметрами. Конструктивно он состоит из 3 х частей: ультразву кового генератора, связанного с ним ультразвуко вого преобразователя и длинного гибкого 120 см волновода проволочного типа (диаметр 0,4 мм), проксимальная часть которого соединена с ультра звуковым преобразователем. Предварительные дан ные, полученные в исследованиях in vitro, показали возможность разрушения данным устройством тромбов и атеросклеротических бляшек [17–19]. Ниже описан первый случай применения этого ап парата в клинической практике. Больной Ш., 64 года, поступил в отделение сосу дистой хирургии Минской областной клинической боль ницы 14.03.2000 г. При поступлении жаловался на боли в левой нижней конечности, возникающие при физичес кой нагрузке и в покое (в ночное время), на перемежаю щую хромоту, появляющуюся при ходьбе на 100–150 метров. Местный статус: при осмотре кожные покровы правой нижней конечности, левого бедра и голени — бледно розовые, левой стопы — багрово синюшного цве та. В области тыльной поверхности 5 го пальца левой стопы — ишемическая язва размером 0,5 1 см. При паль пации левая стопа холоднее правой. Капиллярный пульс слева и справа — 8 сек. Определялась пульсация a.femoralis с обеих сторон и a. poplitea справа. При аус культации сосудов в области проекции a.femoralis слева и справа выслушивался систолический шум. Брюшная аортография. Окклюзия правой наруж ной подвздошной артерии протяженностью 1 см, левой поверхностной бедренной артерии в гунтеровом канале протяженностью 3,5 см (за зоной окклюзии сформиро вался тромб), окклюзия задней большеберцовой артерии с обеих сторон. Множественные сегментарные стенозы периферических артерий до 50% в диаметре (рис.1). 21.03.2000 г. проведена УЗА левой бедренной ар терии с дополнением процедуры дилятации. Чрескожная ультразвуковая ангиопластика окк люзии левой поверхностной бедренной артерии с после дующей баллонной дилятацией стеноза под местной ане стезией (новокаин 1% — 10 мл). Для проведения эндоваскулярного вмешательства был использован чрес кожный доступ через левую бедренную артерию. Антег радно установлен интрадьюсер диаметром 8 F. Для уточ нения локализации окклюзии проведена контрольная ангиография. Внутриартериально введено 2,5 тыс. ЕД ге парина, лидокаин 1% — 2 мл, папаверин — 2 мл. К зоне окклюзии по катетеру диаметром 7 F проведен гибкий волновод диаметром 0,4 мм и длиной 120 см со сформи рованной в дистальной части 2 мм шарообразной голов кой, которая соприкасалась с окклюзирующим материа лом (рис.2). Во время процедуры УЗ энергия подавалась в импульсном режиме с 1,5–2 сек озвучиванием и 0,5–1 сек перерывом между импульсами. Одновременно с по дачей УЗ осуществлялась легкая тракция волновода в ан теградном направлении. После прохождения окклюзии гибким волноводом (общее время подачи УЗ — 3 мин) была выполнена контрольная ангиография. В результа те было выявлено превращение окклюзии в критический стеноз (степень сужения 76,3 %) и полное разрушение сформировавшегося за зоной окклюзии тромба (рис.3). После чего через образовавшийся канал в зону стеноза Patient Sh., aged 64 years, was admitted to the De partment of Vascular Surgers of the Minsk regional clinical hospital on March 14, 2000. On admission he complained of pains in the left lower limb that occurred at physical exer cise and rest (at night time) and of intermittent claudica tion appearing after walking a distance of 100–150 m. On admission the general health status was satisfac tory; the patient was conscious. Local status: examination revealed that the color of the skin of the right lower limb, left thigh and leg was pale pink and that of the left foot was reddish cyanotic. An ischemic ulcer 0.5 1 cm in size was identified in the area of the dorsal surface of the 5th toe of the left foot. On palpa tion the left foot appeared colder than the right one. The capillary pulse rate was equal to 8 s on the left and on the right. Pulsation of the a.femoralis from both sides and of the a.poplitea on the right was detectable. Auscultation of the vessels in the area of the a.femoralis projection revealed systo lic murmur on the left and on the right. Abdominal aortography revealed 1 cm occlusion of the right external iliac artery and 3.5 cm occlusion of the left superficial femoral artery in Hunter’s canal (a thrombus was formed beyond the site of occlusion); occlusion of the poste rior tibial artery from 50% both sides; multiple segmental 50% stenoses of the peripheral arteries (Fig.1). On March 21, 2000 the patient underwent ultrasound angioplasty of the left femoral artery, supplemented by dila tation. The course of operation. Two days before operation the patient was administered aspirin in a dose of 325 mg/day and ticlid in a dose of 250 mg/day. Percutaneous ultrasound angioplasty of occlusion of the left superficial femoral artery was followed by balloon dilatation of stenosis under local anesthesis (10 ml of 1% novocaine). Endovascular interven tion was performed using a percutaneous access via the left femoral artery. An intraducer measuring 8 F in diameter was placed antegrade. To verify the site of occlusion, we per formed control angiography. The patient received intraarte rial injections of 2.5 thousand IU heparin, 2 ml of 1% lido caine and 2 ml of papaverine. A flexible wave guide 0.4 mm in diameter and 120 cm in length with a spherical head formed in the distal segment and contacting with the occlusive mate A.G.Mrochek et al.: Successful restoration of limb blood supply by transcutaneous ultrasound angioplasty in a patient with atherosclerosis obliterans of the left superficial femoral artery Рис.1. Окклюзия поверхностной бедренной артерии до вмешательства. Fig.l. Occlusion of the superficial femoral artery before intervention.
  • 97. 103 последовательно были проведены баллонные катетеры фирмы Bard диаметром 4 и 6 мм. Раскрытие баллонов происходило свободно при давлении 6 атмосфер. Вы полненная после баллонной дилятации ангиография выявила остаточную диссекцию баллоном в зоне сте ноза и полное восстановление просвета (рис.4). Гемос таз. Асептическая повязка. Осложнений и нарушений гемодинамики ни во время операции, ни в ближайшем послеоперационном периоде мы не наблюдали. После операции у больного отмечено исчезновение болей, восстановление магист рального кровотока. К моменту выписки у больного жалобы отсутство вали, пальпаторно — левая стопа теплая, пульсация ар терий бедра, голени и стопы слева сохранена, начинала заживать трофическая язва 5 го пальца стопы. rial was led to the site of occlusion via a 7 F catheter (Fig.2). During the procedure, ultrasound energy was supplied in the pulse mode at 1.5–2 a sonification and a 0.5–1 s interval be tween impulses. Ultrasound was delivered concurrently with a slight traction of the wave guide in the antegrade direction. After the flexible wave guide passing via occlusion we per formed control angiography . The total time of ultrasound supply was 3 minutes. It was discovered as a result that occlu sion had transformed to a critical 76.3% stenosis and that the thrombus formed beyond the zone of occlusion had been com pletely destroyed (Fig.3). Then the balloon catheters 4 and 6 mm in diameter, manufactured by the Bard Company, were inserted to the zone of stenosis via the canal formed. The open ing of the balloons proceeded easily at a pressure of 6 atmos pheres. Angiography which was performed after balloon dila tation revealed residual balloon induced dissection in the stenotic area and complete restoration of the lumen (Fig.4). Hemostasis was followed by aseptic bandage application. We failed to observe any complications or hemody namic disorders either at operation or in the immediate post operative period. After operation we recorded the disappear ance of pains and restoration of the main line blood flow. On discharge the patient made no complaints. Palpa tion revealed that the patient’s left foot was warm and that the pulsation of the femoral, leg and pedal arteries on the left was maintained. Also, examination revealed commence ment of the healing of the trophic ulcer of the 5th pedal toe. After 6 months no complaints were recorded; the trophic ulcer completely healed. Pulsation of the arteries of the left lower limb was maintained. The present clinical case illustrates that ultra sound based angioplasty has potential in restoration of blood supply in the ischemized limb. The lack of techni cal difficulties during the above indicated procedure, satisfactory immediate and the long term postoperative results point out that the method under consideration can be regarded as fairly promising. А.Г.Мрочек и др.: Случай успешного восстановления кровоснабжения конечности методом чрескожной ультразвуковой ангиопластики у больного облитерирующим атеросклерозом... Рис.2. Нахождение волновода в просвете со суда во время ультразвуковой ангиопластики. Fig.2. Locating of the wave guide in the vascular lumen at ultrasound angioplasty. Рис.3. Восстановление кровотока в окклюзи рованной зоне после проведения ультразвуко вой ангиопластики. Окклюзия превращена в стеноз высокой степени. Fig.3. Restoration of the blood flow in the occlud ed area after ultrasound angioplasty. Occlusion is transformed to high grade stenosis. Рис.4. Полное восстановление просвета сосу да после дополняющей баллонной ангиоплас тики. Fig.4. Complete restoration of the vascular lumen after supplementary ballooon angioplasty.
  • 98. 104 Через 6 месяцев жалобы отсутствовали, трофичес кая язва полностью зажила. Пульсация артерий левой нижней конечности сохранена. Данное клиническое наблюдение иллюстри рует возможность применения чрескожной ультра звуковой ангиопластики для восстановления кровоснабжения в ишемизированной конечности. Отсутствие технических трудностей при проведе нии указанной процедуры, удовлетворительные ближайшие и отдаленные послеоперационные ре зультаты свидетельствуют о перспективности дан ного метода. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1. Mydre H, Witso E. What is the clot of critical limb is chaemia. J. Critical Ischaemia. 1995; 5: 2: 83–87. 2. Савельев B.C., Кошкин В.М., Каралкин А.В., Тар ковскийА.А.Критическаяишемиянижнейконеч ности: определение понятия и гемодинамическая характеристика. Ангиология и сосудистая хирур гия. 1996; 3: 84–90. 3. Тарун К.Н. Окклюзионные заболевания артерий нижних конечностей как проблема в службе. Ок клюзионные заболевания сосудов нижних конеч ностей. Гродно, 1999; 3–5. 4. Татаринов B.C., Гавриленков А.В., Овчинников В.И. Атеректомический способ реваскуляризации нижних конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия. 1996; 2: 54–60. 5. Bergamini Т., Towne J.B., Banduk D.F. et al. Experi ence in the eighties with in situ saphenous vein bypass grafts. J. Vase. Surg. 1991; 13: 1: 137–149. 6. Барабаш Л.С., Криковцев А.С., Иванов С.В. и др. 5 летний опыт применения биопротезов, обра ботанных диэпоксидом, для восстановительных операций на артериях ниже паховой складки. Ангиология и сосудистая хирургия. 1999; 5: 3: 44– 53. 7. Покровский А.В., Дан В.Н., Зотиков А.Е., Кунце вич Г.И. и др. Применение протеза “Goretex” в бедренно — подколенной позиции. Ангиология и сосудистая хирургия. 1997; 3: 125–134. 8. Johnston K.W. Femoral and popliteal arteries: reanal ysis of results of balloon angioplasty. Radiology. 1992; 173: 3: 767–771. 9. Topaz 0., Mcivor M., Stone GW. et al. Acute results, complications, and effect of lesion characteristics on outcome with the solid state, pulsed wave, mid infra red laser angioplasty system: final multicenter registry report. Holmium: YAG Laser Muhicenter Investiga tors. Lasers. Surg. Med. 1998; 22: 4: 228–239. 10. Ahn S.S., Concepcion B. Current status or atherecto my for peripheral arterial occlusive disease. World J. Surg. 1996; 20: 6: 635–643. 11. TheCollaborativeRotablatorAtherectomyGroup.Pe ripheral atherectomy with the rotablator: a multicen tre report. J. Vase. Surg. 1994; 19: 3: 509–515. 12. Неnrу М,, Аmor М., Ethevenot G. et al. Percutaneous peripheral aflherectomy using rothablator: a single center experience. J. Endovasc. Surg. 1995; 2: 1: 51– 66. 13. Williams M.S., Coller B.S., Vaananen H.S. et al. Acti vation of the platelets in platelets rich plasma by rota tion is speed dependent and can be inhibited by ab ciximab (c7E3 Fab; ReoPro). Circulation. 1998; 98: 8: 742–748. 14. Rosenschein U., Bernstein J.J., Di Segni E. et al. Ex perimental ultrasonic angioplasty: disruption of ath erosclerotic plaques and thfombi in vitro and arterial recanalization in vivo, J. Am. Coll. Cardiol. 1990; l5: 3: 711–717. 15. Siegel R.J., Cumberland D.C., Myler R.K., DonMichael T.A. Percutaneous ultrasonic angioplasty: intitial clin ical experience. Lancet. 1989; 2 (8666): 9; 772–774. 16. Siegel R.J., Gainess P., Crew J.R., Cumberland D.C. Clinical trial of percutaneous peripheral ultrasound angioplasty. J. Am. Coll. Cardiol. 1993; 22: 2: 480– 488. 17. Адзерихо И.Э. Сравнительная эффективность разрушения различных типов тромбов в услови ях комбинированного воздействия ультразвука и стрепткиназы in vitro. Актуальные вопросы кардиологии. Минск. 1997; 249–253. 18. Adzericho I.E., Mrochek A.G., Tarakanov Y.P. Effica cy of the destruction of fibrin dots by low frequency ultrasound in vitro depends on the activity of fibrin olytic enzymes. J. Cardiovascular diagnosis and pro cedures. 1998; 15; 3: 215. 19. Mrochek A.G., Adzericho I.E., Tarakanov Y.P., Koz midiani O.A. Efficacy of ulteasound trombus disrup tion in vivo. Eur. Heart J. 1999; 20: 134. A.G.Mrochek et al.: Successful restoration of limb blood supply by transcutaneous ultrasound angioplasty in a patient with atherosclerosis obliterans of the left superficial femoral artery Адрес для корреспонденции: Мрочек А.Г., ул. П. Бровки, 3, Минск, Республика Беларусь 220714 Тел.: 232–2583 Факс: 232–2533 Correspondence to: Mrochek A.G., ul.P.Brovki 3, Minsk, Republic of Belarus 220714 Tel.: 232–2583 Fax: 232–8533
  • 99. Ангиология и сосудистая хирургия том 8 №1/2002 Angiology and Vascular Surgery Vol.8 No1/2002 105 13 апреля 2000 г. исполнилось 40 лет со дня применения отечественного протеза кровеносно го сосуда из полиэфирного синтетического волок на лавсан, который на протяжении длительного времени остается основным сосудистым протезом, выпускаемым отечественной текстильной про мышленностью. Впервые в России операция с применением сосудистого протеза была выполнена в клинике фа культативной хирургии Военно Медицинской ака демии, руководимой профессором В.М.Ситенко в Ленинграде у больного с атеросклеротической окк люзией бедренной артерии и критической ишемией конечности. Операцию выполняли М.И.Лыткин и Л.В.Лебедев. Эта первая в условиях клиники опера ция закончилась тромбозом сосудистого протеза. Однако у клиницистов и инженеров была уверенность в высоком качестве отечественного сосу дистого протеза. 17 апреля 1960 года теми же хирургами произ ведено бедренно подколенное шунтирование лавсановым протезом плетеной конструк ции при окклюзии бедренной артерии у больного с ишемией нижней конечности 2б степе ни.Операцияпрошлауспешно, с хорошим многолетним отда ленным результатом. Через год на контрольной ангиограмме был виден проходимый сосу дистый протез (рис. 1). Боль ной наблюдался в течение 8 лет, причем на протяжении 5 СОРОК ЛЕТ ОТЕЧЕСТВЕННОМУ СОСУДИCТОМУ ПРОТЕЗУ Л.В.ЛЕБЕДЕВ, Л.Л.ПЛОТКИН, А.Д.СМИРНОВ, Н.Б.ДОБРОВА, А.В.ПОКРОВСКИЙ, В.Н.ВАВИЛОВ, В.М.СЕДОВ, А.В.ГУСИНСКИЙ, О.Ф.МИХАЙЛОВА, В.М.ФЕДИН, Е.М.СИЛЬКИС Санкт Петербургский государственный медицинский университет им. Акад. И.П.Павлова, Институт хирургии им. А.В.Вишневского, Всесоюзный научный центр сердечно сосудистой хирургии им. А.М.Бакулева, Акционерное общество “ПТГО Север”, Санкт Петербург, Москва, Россия лет протез был проходим, затем произошел его по степенный тромбоз с развитием коллатерального кровообращения и существенным уменьшением ин тенсивности перемежающейся хромоты, по сравне нию с дооперационным уровнем. 11 октября 1960 года лавсановый протез пле теной конструкции был успешно применен при травме правой подкрыльцовой артерии с явления ми ишемии правой верхней конечности [1]. Рана зажила первичным натяжением. Больной наблю дался в течение 30 лет после операции. Через 6 лет после операции протез был про ходим, затем произошла его постепенная облите рация (больной не заметил этого процесса) с развитием коллатералей и сохранением хорошей функции правой руки (рис. 2). Успеху предшествовала интенсивная работа по созданию отечественного сосудистого протеза из лавсана. С 1959 года она проводилась инженером Л.Л.Плоткиным (рис. 3) на Ленинградском тек стильном предприятии “Инкоопткач”, которое в дальнейшем было реорганизовано в Лентоткацкую фабрику №2 (“Производственное текстильно га лантерейное объединение Север”). Рис.1. Ангиограмма больного через 1 год после бедренно подколенного шунтирования трубчатым плетеным лавсано вым протезом, оперированно го 17.04. 1960 г. Рис.2. Отдаленный результат пластики правой подкрыльцо вой артерии по пово ду ее ранения. Про тез облитерирован. Развились коллатера ли, полностью обес печивающие крово снабжение правой ру ки, функция ее не на рушена. Срок наблю дения — 30 лет
  • 100. 106 В 1952 г. американские исследователи Voor hees A.B. et al. [2] создали синтетические трубки из сетчатого материала винион N, которые могли слу жить протезом кровеносного сосуда. Уже в 1953 году Blakemore A.H., Voorhees A.B. (1954) впервые в клинике применили трубчатые би фуркационные протезы кровеносных сосудов из виниона N при операциях по поводу аневризм брюшной аорты. Большое значение имели исследования Wesolowski S.A. et al (1961) [3], установивших, что из существующих в то время синтетических воло кон наиболее подходящими для изготовления со судистых протезов являются полиэфирные волокна (дакрон, терилен и др.). Лучшим в этот период и позднее, оказался дак роновый (полиэфирный) вязаный протез De Bakey M.E. et al. (1960) [4]. Эти протезы поступили в нашу страну и с успехом применялись в ведущих хирурги ческих клиниках [5, 6]. Дакроновый вязаный протез Де Беки [7], несомненно, выдержал испытания вре менем и за последние 40 лет не претерпел каких либо принципиальных изменений. Однако в конце 50 х годов ХХ века большое внимание уделялось поиску новых синтетических материалов для эксплантантов сосудов и новых кон струкций протезов. Так Harrison J.H. et al. (1957) [8] наиболее пригодными для протезов кровеносных сосудов считали тефлон, относящийся к группе тетрапо лифторэтиленов. Тефлон обладал очень высокой прочностью, абсолютной инертностью и отсут ствием реакции тканей на этот синтетический ма териал. Производство тефлоновых вязаных и тканых бесшовных сосудистых протезов было организова но в США. Этот протез применялся в ряде клиник Советского Союза [9, 10]. Следует отметить, что еще до создания базо вого сосудистого протеза из отечественного лавса на в Ленинграде, в 1959 году предпринимались попытки разработать отечественный протез крове носного сосуда. К концу 50 х годов в СССР были созданы различные виды синтетических волокон, которые могли бы быть использованы для текстиль ных сосудистых протезов (капрон, нейлон, энант, орлон, фторлон лавсан и некоторые другие). В этот период были проведены экспериментальные иссле дования, в первую очередь по изготовлению сосу дистых протезов из полиамидных волокон капрона и нейлона [9, 11–15], что имело важное значение для разработки медико технических требований к сосудистому протезу. Вскоре выяснилось, что кап рон и нейлон не являются пригодными для проте зов кровеносных сосудов, т к постепенно теряют прочность, “стареют” и не обладают биологической инертностью [16]. Применение протезов из этих материалов часто приводило к тромбозам даже на брюшной аорте собак [12]. После того как отечественная химическая про мышленность в широких масштабах начала выпус кать полиэфирное волокно лавсан, являющееся ана логом дакрона и терилена, были созданы первые попытки применить его для протезов кровеносных сосудов. Впервые протез из отечественного лавсана был применен в клинике Е.Н.Мешалкиным в 1959 году. После резекции грудной аорты он восстановил дефект тканым, не гофрированным протезом длин ной 32 см. Больная поправилась и была продемон стрирована на заседании Московского Хирургичес кого Общества через 1,5 года после операции [17]. Первые сообщения о применении отече ственных лавсановых протезов на периферических артериях были сделаны Б.В.Петровским и соавт. (1959) [9]. В это же время были опубликованы пер вые сведения о лавсановых сосудистых протезах тканой конструкции, разработанные В.С.Крыло вым совместно с инженером А.Я.Фельдманом [5], а также “цельновязаной конструкции”. Однако эти лавсановые протезы, по видимо му не вполне удовлетворяли медико техническим требованиям, в связи с чем первые неудачи стали основанием для отрицательного отношения к оте чественному лавсану, как материалу для сосудистых трансплантатов [18, 19]. Под руководством А.Н.Филатова с 1961 по 1963 г.г. разрабатывались и были созданы протезы отечественных кровеносных сосудов из английского полиэфирного волокна терилена, являющегося, как и лавсан, химическим аналогом американского дак рона. Эти работы проводились К.Ю. Литмановичем Рис.3. Плоткин Лев Львович. Инженер. Лауре ат Государственной премии СССР. Создатель отечественных сосудистых протезов. Л.В.Лебедев и др.: Сорок лет отечественному сосудиcтому протезу
  • 101. 107 на Ленинградской фабрике “Красное Знамя”, в со дружестве с инженером М.С. Гейзером (1963, 1964 г.г.). Разработкой и усовершенствованием сосу дистых протезов из лавсана, а также фторлона и импортного терилена занимались и другие иссле дователи [20–22]. Одновременно активно разраба тывались и так называемые, “полубиологические” протезы кровеносных сосудов для пластики как артерий, так и вен, были получены положитель ные результаты их применения в клинической практике [23, 24]. Интересной попыткою оказалось создание А.Г.Губановым и Б.А.Марулиным совместно с Л.Л.Плоткиным “полурастворимого винил лавсано вого сосудистого протеза” [25]. Можно считать, по добные протезы кровеносных сосудов, основанные на известном принципе о необходимости сочетать в одном протезе хирургическую и биологическую по розность [3], были предшественниками достаточно распространенных в настоящее время шотландских протезов фирмы “Vascutek”. Итак, основным сосудистым протезом на протяжении 40 лет в СССР, СНГ и России оставал ся и остается протез из лавсана (1960 г.) и затем из фторлона в композиции с лавсаном (1963 г.). Сна чала использовался только лавсан в виде линейной трубки разного калибра плотной конструкции, а с 1962 года тканой конструкции как трубчатый, так и бифуркационный. В табл. 1 представлены основ ные физические свойства тканых фторлон лавса новых сосудистых протезов. В Советском Союзе текстильные протезы из отечественного фторлона /политетрафторэтилена/ были созданы в НИИ сердечно сосудистой хирур гии АМН им А.М.Бакулева под руководством Н.Б.Добровой в 1963 году. Однако вскоре выясни лось, что использование фторлона как основного сосудистого волокна для трубок текстильного про изводства не позволяет обеспечить устойчивую гофрировку протеза. В остальных отношениях оте чественный тефлон был самого высокого качества и не уступал известным зарубежным аналогам. Для создания стабильной гофрировки было решено со четать фторлон с хорошо зарекомендовавшим себя к этому времени лавсаном. Эта техническая задача была удачно решена Л.Л.Плоткиным: создан фтор лон лавсановый протез, в котором было 60% волок на лавсан и 40% волокна фторлон. Соединение положительных качеств двух от личающихся по свойствам синтетических волокон полиэфирных и политетрафторэтиленовых в кон струкции протеза является существенным отличи ем отечественных сосудистых протезов от известных зарубежных. С 1969 года по предложению М.И.Лыткина отечественные трубчатые и бифуркационные про тезы, для предотвращения перекручивания мар кируются по передней стенке цветными нитями, что облегчает ориентирование протеза во время операции. Основательно был изучен процесс но вого сосудистого ложа при “вживлении” сосудис тых протезов как в экперименте, так и в клинике [11, 16, 26, 27]. За четыре десятилетия отечественные фтор лавсановые протезы “Север” применялись при всех локализациях патологического процесса в аорте и артериях, прежде всего при облитерирующем ате росклерозе, аневризмах, ранениях артерий и других случаях. Впервые успешную операцию при окклюзии брюшной аорты с применением отечественного би фуркационого сосудистого протеза из лавсана вы полнил М.И.Лыткин (1962 г.) [10], а первую операцию пластики грудной аорты фторлон лавса новым протезом произвел А.П.Колесов ( 1963 г.). Сосудистый протез фирмы “Север” из лав сана и фтор лавсана получил самое широкое рас пространение в Советском Союзе, СНГ и России. Таблица ОСНОВНЫЕ ФИЗИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ТКАНЫХ ФТОРЛОН ЛАВСАНОВЫХ СОСУДИСТЫХ ПРОТЕЗОВ “CЕВЕР” * Тканый трубчатый фторлон лавсановый протез образца 1962 года (ТТФЛ 62) ** Тканый бифуркационный фторлон лавсановый протез образца 1963 года (ТБФЛ 63). Л.В.Лебедев и др.: Сорок лет отечественному сосудиcтому протезу азеторпакраМ ртемаиД ммв ьтсонтолП мс/тин 2 овтсечилоK мc/роп 2 анищлоТ мм икворирфоггаШ мм ьтсомеацинорП икнетс мс.ним 2 авонсО акчетУ 26ЛФТТ* 01 21 41 61 81 011 501 501 001 001 42 42 42 42 42 0012 0012 0024 0024 0024 52,0 32,0 02,0 02,0 02,0 5,1 5,1 0,2 0,2 0,2 8,0 8,0 0,1 9,0 9,0 36ЛФБТ** 9:9:61 01:01:81 11:11:02 21:21:22 31:31:42 501 501 501 001 001 42 42 42 42 42 0024 0024 0024 0024 0024 62,0 62,0 62,0 62,0 62,0 2,0 2,0 2,0 2,0 2,0 3,1 8,1 3,1 3,1 3,1
  • 102. 108 Так, если в 1970 году было изготовлено 4 тыс. сосу дистых протезов, то в 1979 г. — 13,1 тыс. В последую щие 10 лет произведено 130 тыс. протезов кровеносных сосудов разного типа, а за последние десять лет более 70 тыс. Только для России с 1994 по 1. 01. 2000 г. выпу щено 28600 сосудистых протезов, из них 16600 бифур кационных фтор лавсановых протезов. Несомненно, распространению сосудистых протезов “Север” способствовала их большая и про веренная клиническим опытом надежность, а так же их относительная дешевизна. Десятилетние хорошие отдаленные результа ты зависят не только от качества протезов, а в зна чительной степени от стадии заболевания, т.е. степени нарушения кровообращения (рис 4). У нас имеются наблюдения за больными с очень длительными сроками — 10, 20, 30 и более лет (рис.5). Так, мы наблюдали двух больных, опериро ванных 23 и 25 лет назад по поводу синдрома Лери ша с выраженной ишемией конечностей. В течение всех этих лет состояние кровообращения в нижних конечностях было хорошим, однако один больной умер от инфаркта миокарда через 23 года после ус пешной операции, а второй потерял ногу через 25 лет также после аорто бедренного бифуркационного шунтирования фтор лавсановым протезом. Мы име ли возможность подвергнуть гистологическому ис следованию проходимый фтор лавсановый протез через 23 года после вмешательства [27]. На (рис.6) представлена микрофотография этого протеза. Вид на плотная волокнистая соединительная ткань в нео интимемеждугофрамисосудистогопротеза.Призна ков истинного эндотелия нет. С.Н.Тхор (г. Рига) наблюдает за больными с проходимым фтор лавса новым “русским” протезом в течение 26 лет. А.В.Покровский имеет данные об отечествен ном протезе “Север” с доказанной проходимостью в течение 36 лет. Во многих случаях после резекции аневризмы и протезирования брюшной аорты фтор лон лавсановым протезом сохранялась их проходи мость до 10 и 15 лет. В последние годы нами произведено сравнение результатов использования двух типов линейных и бифуркационных сосудис тых протезов: фирмы “Север” и шотландской фир мы “Vascutek”. Длительность наблюдения в обеих группах составляет 5 лет. Группы больных сравнимы по по казаниям к операциям, технике вмешательства и по количеству наблюдений. В первой группе было 105 больных, а во второй 115. Л.В.Лебедев и др.: Сорок лет отечественному сосудиcтому протезу Рис.4. Актуарная кривая проходимости тканых бифуркационных фторлон лавсановых проте зов “Север” у больных после аорто подвздош ных реконструкций Рис.5. Больная М. Отдаленный результат аор то бедренного бифуркационного шунтирова ния тканым фторлон лавсановым протезом «Север» через 10 лет после операции. Рис.6. Больной К. Отдаленный результат аор то бедренного бифуркационного шунтирова ния фторлон лавсановым протезом «Север» через 24 года после операции. Протез прохо дим. Плотная волокнистая соединительная ткань в неоинтиме между гофрами сосудисто го протеза. Увел. 56 раз.
  • 103. 109 Длительность операции при использовании протезов “Север” составила 440 минут, протезов “Vascutek” — 340 минут, средняя кровопотеря при про тезах фирмы “Север” 775 мл; протезах “Vascutek” 575 мл. Через 5 лет различные осложнения (тромбозы, на гноения, ложные аневризмы и др.) наблюдаются при использовании протезов “Vascutek” на 40% чаще, чем при применении протезов “Север”. При гистологи ческомисследованиивотдаленныесрокиприисполь зовании шотландских протезов отмечено значитель но большее количество гигантских клеток (рис. 7), что указывает на более выраженную реакцию окружаю щих протез и его полиэфирные волокна живых тка ней и, возможно, объясняет менее удовлетворитель ные результаты. Можно предполагать, что здесь имеет место предварительная пропитка протеза желатином, принятая в конструкции популярных протезов “Vascutek”. С этой точки зрения нам представляется более целесообразной старая, проверенная методика тщательного пропитывания протеза собственной кро вью больного (“praeclotting”) непосредственно перед имплантацией. В заключение, подчеркиваем хорошее каче ство отечественного протеза, сорокалетним опы том ангиохирургии. Однако решение проблемы состоит, прежде всего, в борьбе с атеросклерозом и помимо восстановления гемодинамики, необ ходима коррекция липидного обмена имунного статуса больного, диеты, воздействие на бактери альный и вирусный факторы, улучшение реоло гических свойств крови и учет генетических фак торов. ЛИТЕРАТУРА 1. Загородный П.Е., Лебедев Л.В. Пластика под крыльцовой артерии протезом из лавсана. Вест ню хир. 1968; 7: 72. 2. Blakemore A.H., Voorhees A.B. The use of tubes constructed from Vision “N” — cloth in bridging arterialdefects—experimentalandclinical.Ann.Surg. 1954; 140: 3: 324. 4. DeBakeyM.E.,СrawfordE.S.,ColeyD.A.,MorrisG.C. Surgical conciderations of occlusive disease of abdominal aorta and femoral arteries: analysis of 803 cases. Ann. surg. 1958; 148: 3: 306. 5. Петровский Б.В., Крылов В.С., Венедиктов Д.Д. К вопросу о хирургическом лечении артерио скле ротических оклюзий крупных сосудов. Хирургия. 1960; 5: 10. 6. Куприянов П.А., Писарев Ю.Ф. Некоторые вопро сы хирургического лечения коарктации аорты. Хирургия. 1960; 10: 15. 7. Де Бейки М., Готто А. Новая жизнь сердца. М. 1998; 221. 8. Harrison J.H. Synthetic materials as vascular prostheses. I. A comparative study in small vesseis of hylon, dacron, orlon, ivalon sponge and teflon. Am. J. surg. 1958; 95: 1: 3–15. 9. Петровский Б.В., Крылов В.С., Венедиктов Д.Д. К вопросу о хирургическом лечении артериоскле роза крупных сосудов. Хирургия. 1959; 12: 127. 10. Лыткин М.И., Плоткин Л.Л., Лебедев Л.В. Бифур кационный протез брюшной аорты из лавсана и непосредственный результат применения его в клинике. Вестн. хир. 1963; 12: 122. 11. Буянов В.М. Судьба нейлонового сосудистого протеза. Вестн. Хир. 1959; 4: 79. 12. Ратнер Г.Л. Пластика кровеносных сосудов. Че лябинск. 1959. 13. Биленко М.В. Пластика периферических артерий в эксперименте. М. 1960. 14. Порембский О.Б. Некоторые вопросы аллопласти ки сосудов/экспериментальное исследование/. Вестн. хир. 1960; 6: 22. 15. Петрова Н.П. Механический шов при пластике аорты в растущем организме. Зксп. хир. и анес тезиол. 1963; 3: 40. 16. Доброва Н.Б., Покровский А.В., Дрогайцев А.Д., Фельдман А.Я. Влияние конструкции сосудисто го протеза на его функцию. Клин. хир. 1963; 3: 23. 17. Медведев И.А. Демонстрация больной через 1,5 года после резекции аневризмы дуги аорты с пос ледующей реконструкцией дуги аорты лавсано вым протезом. Хирургия. 1960; 9: 142. 18. Филатов А.Н., Карташевский Н.Г., Литманович К.Ю., Гошкина А.И. Аллопластика артерий вяза ными протезами отечественного производства. Хирургия. 1962; 11: 20. 19. Филатов А.Н., Литманович К.Ю., Пыдер К.А. Отдаленные результаты аллопластики аорты и магистральныхартерий.Всб.Отдаленныерезуль таты применения полимерных материалов в эн допротезировании. М. 1969; 21. 20. Курбангалиев С.М., Гошкина А.И., Игнашов А.М., Соловьев Л.И., Поплавская Э.В. Эксперименталь ное и клиническое испытание териленовых про тезов. Вестн. хир. 1971; 3: 63. Л.В.Лебедев и др.: Сорок лет отечественному сосудиcтому протезу Рис.7. Больной Д. Через 1,5 года после под вздошно бедренного шунтирования протезом “Vascutek”. Лимфоидная и макрофагиальная инфильтрация с образованием гигантских кле ток инородных тел. Увеличение100 раз.
  • 104. 110 21. Дирсе А., Капланас В. Аллопластика артерий тка невыми трансплантантами лавсана. 1963; 5: 6: 21. 22. Суслов В.С. Исследования по созданию комби нированных сосудистых протезов. в кн. Аллоп ластика в хирургии и травматологии. Л. 1965; 155. 23. Пациора М.Д., Цацаниди К.Н., Ершов Ю.А. при менение синтетических сосудистых протезов в хирургии портальной гипертензии. Вестн. хир. 1968; 1: 14. SUMMARY FORTY YEARS OF RUSSIAN VASCULAR PROSTHESIS L.V. Lebedev, L.L. Plotkin, A.D. Smirnov, N.B. Dobroval, A.V. Pokrovsky, V.M. Sedov, A.V. Gusinsky, O.F. Mikhajlova, V.M. Fedin, E.M. Silkis 24. Покровский А.В., Клионер Л.И., Казаков З.Н., Ап сатаров Э.А. Хирургическое лечение синдрома верхней полой вены с использованием полубио логических протезов. Грудн. хир. 1970; 1: 5: 3. 25. Губанов А.Г. Аллопластика. Киев. 1965. 26. Курыгин А.А. Смирнов А.Д. Гистологические изменения при замещении артерий протезом из лавсана. Архив. пат. 1964; 12: 6: 4. The paper presents a historical review of first implementations of domestic vascular prostheses made from synthetic fibers. Main directions of the development and construction of foreign analogues are outlined. Tube and bifurcated vascular grafts developed by “PTGO Sever” Company are described as well as elaboration strategy of their construction and manufacturing technology. Correspondence to: Silkis E.M. Pr. Stachek 48, 198097 St. Petersburg, Russia Tel.: (812) 252–2125 Fax: (812) 252–2976 Physical and mechanic properties of vascular prostheses «Sever» and clinical outcome of their use with over 25 years follow up are presented. Based on results of St. Petersburg clinics a comparison of «Sever» and «Vaskutek» prostheses is made. KEY WORDS: vascular prosthesis, synthetic fibers, wicker, woofed. Адрес для корреспонденции: Силкис Е.М., Проспект Стачек 48., 198097 Санкт Петербург, Россия Teл.: (812) 252–2125 Факс: (812) 252–2976 L.V. Lebedev et al.: Forty years of Russian vascular prosthesis St. Petersburg state medical university it. Acad. I.P.Pavlova, A.V.Vishnevsky Institute of Surgery, RAMS, All Union centre of science of cardiovascular surgery it. A.M.Bakuleva, Joint stock company PTGO “Sever”, Saint Petersburg, Moscow, Russia
  • 105. Ангиология и сосудистая хирургия том 8 №1/2002 Angiology and Vascular Surgery Vol.8 No1/2002 111 ДОРОГИЕ КОЛЛЕГИ И ДРУЗЬЯ! Прошел очередной год работы нашего Обще ства. Для нас он был достаточно трудным, как и для всех жителей страны. Однако в тех городах и регио нах, где руководители проявили большое упорство и желание улучшить условия работы, появились явные сдвиги в лучшую сторону. Сейчас, как никог да, в отличие от прошлого времени успехи в нашей работе зависят не от правительства, а от местных условий. Именно настойчивость и желание нахо дить нестандартные решения во многом определя ют реальность улучшения условий нашей работы и возможность оказывать квалифицированную по мощь больным во все возрастающем объеме. Основная работа Общества осуществлялась в нескольких направлениях. Прежде всего, это были подготовка и проведение ежегодных конференций. Настоящая, XVI конференция проходит в столице Татарстана г. Казани, который скоро будет отмечать свой 1000 летний юбилей. Это уже 12 й город, где проводятся наши конференции. На теперешнюю конференцию поступило меньше тезисов, чем на конференцию прошлого года в Москве. В какой то мере это связано с тем, что эта конференция посвя щена одной теме. В повестку конференции было включено 69 докладов, что свидетельствует о насы щенной ее программе. На теперешней конференции представлены доклады из 45 учреждений России, из 24 городов: Благовещенска, Владивостока, Вологды, Иркутска, Казани, Красногорска, Курска, Кемерово, Москвы, Новосибирска, Омска, Перми, Петрозаводска, Са мары, Санкт Петербурга, Саратова, Ставрополья, Сыктывкара, Твери, Томска, Челябинска, Черепов ца, Ярославля. В работе конференции принимают участие коллективы из 7 городов Украины (Донец ка, Киева, Луганска, Чернигова, Харькова), из Ка захстана, Грузии и Армении. Все это показывает широкую географию участников конференции. Впервые на обсуждение конференции вносит ся такой документ как “Российский консенсус по стандартам оценки отдаленных результатов лечения и качества жизни сосудистых больных”. Это особен но важно сейчас, по прошествии нескольких деся тилетий внедрения реконструктивных сосудистых операций. Показания и техника этих операций дав но отработаны. Однако мы должны проанализиро вать все детали лечения, чтобы улучшить результаты, которые мы уже достигли. Все коллективы должны иметь единую классификацию и параметры, по ко ОТЧЕТ ПРАВЛЕНИЯ РОССИЙСКОГО ОБЩЕСТВА АНГИОЛОГОВ И СОСУДИСТЫХ ХИРУРГОВ 20 сентября 2001 года, г. Казань Президент общества — академик РАМН А.В.Покровский торым будут оцениваться результаты лечения сосу дистых больных. Возможно, что через какой то про межуток времени будет нужно уточнить некоторые положения этого документа. Однако мы должны по нимать друг друга, и нас должны понимать коллеги из других стран. Для создания этого документа было проведенопредварительнорабочеесовещание,впро ведении которого большую помощь оказала фирма “Васкутек”. В дни конференции проводится специальный симпозиум, посвященный значению низкомолеку лярных гепаринов в ангиологии. На конференции мы также впервые проводим совместный симпози ум с ассоциацией флебологов России на тему “Реа билитация больных с заболеваниями венозной системы”. Я думаю, что эти симпозиумы окажутся полезными для участников конференции. Как принято в нашем Обществе, до начала конференции вышло специальное приложение жур нала “Ангиология и сосудистая хирургия”, где опуб ликованы тезисы, присланные на конференцию. Огромную многомесячную предварительную работу провел оргкомитет конференции в Москве и Казани. От имени правления Общества хочу поблаго дарить всех членов оргкомитета, Министра здраво охранения Республики Татарстан К.Ш. Зыятдинова, заместителя министра Р.Г.Фатихова, заведующего сосудистым отделением Республиканской клиничес кой больницы №1 В.Е.Мамаева и его сотрудников, сотрудников института хирургии им. А.В.Вишневс кого и всех, кто способствовал успешному проведе нию конференции. Кроме этой основной конференции в прошед шем году Общество провело ряд других конференций. Так, в декабре 2000 г. проведен III Всероссийский сим позиум “Применение лазерной допплеровской фло уметрии в медицинской практике”. В июне 2001 года в Красноярске проведена конференция на тему “Современные подходы к ди агностике и лечению больных аневризмами брюш ного отдела аорты”. Генеральным спонсором конференции была фирма “Гор”, которая пригла сила для участия в ней хирургов Сибири и Дальне го Востока. В октябре 2001 года прошел совместно с Российским научным центром хирургии РАМН симпозиум на тему “Хирургическое лечение и ди агностика сосудистых заболеваний”, в октябре с.г. совместно с Обществом хирургов и Ассоциацией врачей на Кавказских минеральных водах прошла
  • 106. 112 конференция на тему “Инфекция в хирургии”. В ноябре 2001 года совместно с Обществом интервен ционной кардиологии состоялся симпозиум “Сер дечно сосудистая и интервенционная радиология”. Общество продолжает выпускать свой жур нал. В первых трех номерах этого года было опуб ликовано 57 статей. Из их числа опубликованные научные исследования были выполнены в Москве, Санкт Петербурге, Астрахани, Бресте, Курске, Маг нитогорске, Перми, Саратове, Ставрополе, Сык тывкаре, Челябинске и Ярославле. Большая часть статей поступает из московс ких учреждений: РНЦХ РАМН, Института хирур гии им. А.В.Вишневского, РГМУ, НЦ ССХ им.А. Н.Бакулева, МОНИКИ им.Владимирского, ММА им.И.М.Сеченова, Института скорой медицинской помощи им. Н.В.Склифосовского, Института невро логии, кардиологического центра, госпиталя ветера нов войн. В 3 вышедших номерах опубликовано 4 статьи из Германии, США, Бельгии и Финляндии, 4 статьи из стран СНГ — Белоруссии и Таджикистана. В общем будет опубликовано около 75 работ, что на 15 статей больше, чем в предыдущие годы. Возросло число статей в разделе “Ангиология”. В этом году в журнале открыта новая рубрика “Как это делать”, помимо раздела “В помощь практическому врачу”. Выход журнала в свет возможен только бла годаря прекрасной работе зав. Редакцией Литвино вой С.С., Захаровой Е.Л., директора издательства А.С.Боева, генерального директора фирмы “Интер медсервис” А.В.Скворцова и членов редколлегии. Общество совместно с фирмой “Сервье” про должает выпускать практический журнал “Ангио логия сегодня”. Ни успешная работа Общества, ни выпуск журнала, ни проведение конференций были бы невозможны без постоянной помощи наших спон соров, за что выражаю им огромную благодарность. Большим достижением Общества следует счи тать создание и поддержание в интернете двух сай тов Общества и журнала. Посещаемость сайта растет с каждым месяцем. Если в первые месяцы было 30– 40 посещений в месяц, то в последние месяцы — 60 в месяц. Кроме Москвичей посетителями сайта яв ляются пользователи из Саратова, Ставрополя, Тве ри, Краснодара, Санкт Петербурга, Петрозаводска, Челябинска, Екатеринбурга, Казани, Смоленска, Омска, Ульяновска, Вологды и других городов. Интересно и важно, что на сайте представле но содержание выходящих номеров журнала. Все посетители сайта могут ознакомиться с содержани ем статей журнала и новостями Общества. Почти 52% посетителей сайта приходится на зарубежные страны. Основное участие в работе нашего сайта принимает В.В.Савин. Отрадно, что продолжает расти наше участие в Европейском обществе по сосудистой хирургии. Уже в марте 2001 года членами этого общества были 45 представителей России, а в сентябре их стало уже 60 человек. Три человека получили образовательные гран ты Общества (А.Светликов, В.Мелконян, Ю.Андор ская). А.Светликов также получил научный грант в 6000 долларов. Молодые члены общества до 40 лет должны больше использовать гранты общества для научных исследований и поездок на конференции. Очень хорошо, что возросло и количество хирургов, которые смогли поехать на конгресс в Швейцарию за счет Общества. Среди 6 человек, получивших деньги на поездку на конгресс в Швейцарию, молодые хи рурги из Петрозаводска, Красноярска, Санкт Петер бурга, Москвы (Д.Андреев, Д.Столяров, А.Матюш кин, В.Мелконян, Ю.Андорская, Б.Мартиросян). Отрадно, что это хирурги из 22 городов Рос сии (Астрахани, Владивостока, Екатеринбурга, Иркутска, Казани, Красноярска, Курска, Москвы, Московской области, Невинномысска, Новгорода, Новокузнецка, Петрозаводска, Ростова, Саратова, Ставрополя, Санкт Петербурга, Тольятти, Хабаров ска, Челябинска, Черкесска и Ярославля). Следует отметить, что сотрудники отделения хирургии сосудов института хирургии им. А.В.Виш невского вступили в Европейское сосудистое обще ство в полном составе. Отчитываясь о работе Общества не могу не остановиться на одном важном вопросе. Если мы хотим быть цивилизованной страной, мы должны знать и анализировать ситуацию в стране. Для этого необходимы сведения о работе каждого сосудистого центра. Несмотря на неоднократные обращения и просьбы заполнить и прислать анкету с данными о своей работе, до сих пор эти данные прислали толь ко 23 отделения. Нет данных из Нижнего Новгоро да, Екатеринбурга, Иркутска, Петрозаводска, Хабаровска, Барнаула, Кемерово и других центров. Если мы не будем иметь подобных сведений, то невозможно будет оценить уровень сосудистой хирургии в стране. Нечего стесняться того, что есть на самом деле. Успех работы общества целиком зависит от активности его членов. Поэтому Правление обще ства ждет от его членов больше предложений, кри тических замечаний, пожеланий и участия. Правление желает всем здоровья, настойчи вости и упорства в нашей трудной работе. Президент Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, Академик РАМН Анатолий Покровский Отчет правления Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов
  • 107. В Российском научном центре хирургии РАМН 18 декабря 2001 г. проведено заседание Про блемной комиссии “Экстренная хирургия сосудов” Межведомственного Совета по хирургии Российс кой академии медицинских наук. Открыл заседание председатель проблемной комиссии, профессор А.В.Гавриленко, который в своем сообщении отразил задачи, стоящие перед проблемной комиссией. На заседании был заслушан доклад Главного сосудистого хирурга г. Москвы, профессора И.И.За тевахина, в котором была представлена новая кли ническая классификация острой артериальной недостаточности. В классификации определены новые аспекты подхода к лечению больных с раз личными этиологическими формами острой арте риальной непроходимости, в зависимости от сохранности как артериального, так и венозного кровотока по сосудам нижних конечностей. В док ладе были рассмотрены вопросы диагностики и пер вой врачебной помощи пациентам с этой крайне опасной для жизни патологией. На заседании выступил академик РАМН, про фессор А.В.Покровский. В своем выступлении он подчеркнул, что назрела необходимость создания новой классификации острой артериальной непро ходимости, которая должна стать пособием для ра боты практических врачей. Однако было отмечено, что созданная классификация требует дальнейшей доработки по вопросам характеристики больных со 2 степенью острой ишемии конечностей. На заседании выступил председатель Межве домственного Совета по хирургии Российской Ака демии медицинских наук, академик РАН и РАМН, профессор Б.В.Петровский. Он отметил, что острая артериальная недостаточность является опасной для жизни пациентов патологией, а использование дан ной клинической классификации позволит врачам уже на этапах первой врачебной помощи выполнять своевременно и в полном объеме необходимые ле чебные мероприятия. В классификации следует учесть не только локальные изменения, возникаю щие при острой непроходимости артерий, но и об щие изменения, происходящие в организме при острой ишемии. Также следует помнить о возмож ных осложнениях при применении гепарина и при менять его с большой осторожностью. Отчет о заседании проблемной комиссии “Экстренная хирургия сосудов” Межведомственного Совета по хирургии Российской академии медицинских наук ОТЧЕТ О ЗАСЕДАНИИ ПРОБЛЕМНОЙ КОМИССИИ “ЭКСТРЕННАЯ ХИРУРГИЯ СОСУДОВ” МЕЖВЕДОМСТВЕННОГО СОВЕТА ПО ХИРУРГИИ РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК На заседании выступил ученый секретарь проблемной комиссии, к.м.н. Г.В.Синявин. В сво ем докладе он сделал обзор научных работ по про блеме “Экстренная хирургия сосудов” за после дние два года — это диссертации, посвященные проблеме хирургического лечения больных с ост рой ишемией головного мозга, а также работы, ос вещающие вопросы хирургического лечения боль ных с травматическими повреждениями магист ральных сосудов. Было отмечено, что по прежнему количество научных работ по проблеме экстренной хирургии сосудов в Российской Федерации незначительно и их качественный уровень также не соответствует ре шаемым авторами проблемам. Во время заседания был организован теле мост с Научным центром сердечно сосудистой хи рургии имени А.Н.Бакулева РАМН. Во время телемоста директор НЦССХ имени А.Н.Бакулева РАМН, президент Ассоциации сердечно сосудис тых хирургов России академик РАМН, профессор Л.А.Бокерия обратился с приветствием к участни кам проблемной комиссии и пожелал успехов в проведении работы. На заседании в дискуссии по обсуждаемым вопросам выступили также профессора: Е.П.Кохан, П.Г.Швальб, Н.И.Бырихин. На заседании был утвержден состав проблем ной комиссии: Председатель — профессор А.В.Гавриленко (Москва), заместитель председателя — член коррес пондент РАМН, профессор Ю.В.Новиков (Ярос лавль), ученый секретарь — кандидат медицинских наук Г. В.Синявин (Москва), профессор Н.И.Быри хин (Ярославль), профессор В.А.Васюков (Тула), профессор И.И.Дуданов (Петрозаводск), профессор И.И.Затевахин (Москва), профессор А.М.Игнашов (Санкт Петербург), профессор Е.П.Кохан (Красно горск), профессор В.В.Кунгурцев (Москва), профес сор В.Л.Леменев (Москва), профессор Л.В.Лебедев (Санкт Петербург), профессор Р.3.Лосев (Саратов), профессор Н.П.Макарова (Екатеринбург), академик РАМН, профессор А.В.Покровский (Москва), про фессор А.А.Спиридонов (Москва), профессор С.Г.Суханов (Пермь), профессор В.Н.Чернышев (Са мара), профессор П.Г.Швальб (Рязань). 113

×