Your SlideShare is downloading. ×
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Acx 1 2002
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Thanks for flagging this SlideShare!

Oops! An error has occurred.

×
Saving this for later? Get the SlideShare app to save on your phone or tablet. Read anywhere, anytime – even offline.
Text the download link to your phone
Standard text messaging rates apply

Acx 1 2002

1,454

Published on

Published in: Health & Medicine
0 Comments
1 Like
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total Views
1,454
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0
Actions
Shares
0
Downloads
8
Comments
0
Likes
1
Embeds 0
No embeds

Report content
Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
No notes for slide

Transcript

  • 1. Том 8 ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ Роль лапароскопии в сосудистой хирургии Результаты применения отечественных стентов Сосудистый доступ у больных ХПН Дуплексное сканирование в диагностике ПТФС Лечение больных в стационаре “одного дня” 2002Издательство ИНФОМЕДИА Паблишерз Издательство ИНФОМЕДИА Паблишерз 1 АНГИОЛОГУ ФЛЕБОЛОГУ Роль лекарственной терапии в улучшении результатов лечения ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ РАДИОЛОГИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ РАДИОЛОГИЯ
  • 2. Editor A.V. Pokrovsky Editorial Board K.G. Abalmasov Yu.V. Belov D.F. Belojartsev A.V. Gavrilenko V.N. Dan D.N. Dzhibladze I.I. Zatevakhin A.I. Kirienko A.A. Kiritchenko L.S. Kokov V.M. Koshkin G.D. Konstantinova E.P. Pantchenko V.I. Prokubovsky V.A. Sandrikow M.L. Semenovsky V.E. Sinitsyn A.A. Spiridonov International Editorial Board P. Balas, Greece P.R.F. Bell, UK J. Bergan, USA E.B. Cooperberg, Israel I.N. Grishin, Belarus R.H. Dean, USA B.C. Eikelboom, Netherlands P. Fiorani, Italy R.M. Greenhalgh, UK J.D. Gruss, Germany L.H. Hollier, USA Sh.I. Karimov, Uzbekistan H. Muller Wiefel, Germany A. Nicolaides, UK J.W. Norris, Canada D. Raithel, Germany T.S. Riles, USA H.J. Safi, USA M. Szostek, Poland S.N. Tkhor, Latvia V.I. Triponis, Lithuania F.J. Veith, USA J.H.N. Wolfe, UK C.K. Zarins, USA АНГИОЛОГИЯ И СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ ANGIOLOGY AND VASCULAR SURGERY Главный редактор А.В. Покровский Редколлегия К.Г. Абалмасов Ю.В. Белов Д.Ф. Белоярцев А.В. Гавриленко В.Н. Дан Д.Н. Джибладзе И.И. Затевахин А.И. Кириенко А.А. Кириченко Л.С. Коков В.М. Кошкин Г.Д. Константинова Е.П. Панченко В.И. Прокубовский В.А. Сандриков М.Л. Семеновский В.Е. Синицын А.А. Спиридонов Международная редколлегия П. Балас, Греция П.Р.Ф. Белл, Великобритания Дж. Берган, США Е.Б. Куперберг, Израиль И.Н. Гришин, Беларусь Р.Х. Дин, США Б.К. Экельбоум, Нидерланды П. Фиорани, Италия Р.М. Гринхал, Великобритания Й.Д. Грусс, Германия Л.Х. Холлиер, США Ш.И. Каримов, Узбекистан Х. Мюллер Вифель, Германия А. Николаидис, Великобритания Дж.В. Норрис, Канада Д. Райтель, Германия Т.С. Райлс, США Х.Дж. Сафи, США М. Шостек, Польша С.Н. Тхор, Латвия В.И. Трипонис, Литва Ф.Дж. Вис, США Дж.Х.Н. Вольф, Великобритания К.К. Заринш, США О С Н О В А Н В 1 9 9 4 F O U N D A T I O N Y E A R 1 9 9 4 Подписной индекс для РФ 47433Подписной индекс для стран СНГ 80383 WEB сайт Российского Общества Ангиологов и Сосудистых Хирургов http//www.angiolsurgery.org
  • 3. 3 ЮБИЛЕЙ Александр Акимович Дюжиков (к 60 летию со дня рождения) АНГИОЛОГИЯ В.С.Савельев, В.М.Кошкин, Ю.М.Стойко, А.С.Кунижев, В.В.Гопиенко Роль клопидогреля в повышении эффективности лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей В.Е.Дударев, Г.И.Ситников, В.Б.Лоенко, В.Э.Смяловский Эффективность применения вазапростана в улучшении отдаленных результатов рентгенэндоваскулярных вмешательств И.И.Затевахин, М.Ш.Цициашвили, А.Д.Мишнев, О.А.Трусов, А.В.Матюшкин Послеоперационные венозные тромбоэмболические осложнения. Насколько реальна угроза? ФЛЕБОЛОГИЯ Р.З.Лосев, В.А.Гаврилов, А.Г.Пятницкий, Р.Г.Чаббаров, В.С.Хворостухин Комплексное лечение больных варикозной болезнью нижних конечностей в амбулаторных условиях и по принципу “стационара одного дня” А.Ш.Серажитдинов, А.А.Фокин, Л.А.Орехова Оптимизация техники интраоперационной склеротерапии варикозно расширенных вен нижних конечностей ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ РАДИОЛОГИЯ О.И.Волков Интервенционная радиология — хирургия “без скальпеля” Исторический очерк Л.С.Коков, А.В.Покровский, А.Н.Балан, Г.И.Кунцевич, С.В.Калашников, С.А.Капранов, А.В.Троицкий, А.В.Протопопов, А.П.Перевалов, Н.Р.Черная, С.В.Бирюков, В.А.Иванов Отдаленные результаты клинического применения отечественного нитинолового стента для лечения стенозирующих поражений артерий ХИРУРГИЯ Г.де Донато, Г.Вебер, Дж.де Донато Аорто бифеморальное шунтирование по методике MIDAS Л.Барбера, М.Кемен, А.Мамми Пятилетний опыт хирургии окклюзий аортоподвздошного сегмента с использованием только лапароскопической техники ANNIVERSARY Alexander Akimovich Dyzikov (60 years from birthday) ANGIOLOGY V.S.Saveliev, V.M.Koshkin, Yu.M.Stoiko, A.S.Kunizhev, V.V.Gopienko The role of clopidogrel in upgrading the efficacy of the treatment of patients with atherosclerosis obliterans of lower, extremity arteries V.E.Dudarev, G.I.Sitnikov, V.B.Loenko, V.E.Smialovsky Vazaprostan effectiveness in long term outcome improvement of endovascular interventions I.I.Zatevakhin, M.Sh.Tsitsiashvili, A.D.Mishnev, O.A.Trusov, A.V.Matiushkin Postoperative venous thromboembolic threat. How real? PHLEBOLOGY R.Z.Losev, V.A.Gavrilov, A.G.Pyatnitsky, R.G.Chabbarov, V.S.Khvorostukhin Multimodality treatment of patients with lower extremity varicosity in ambulatory conditions and according to the “one day hospital” principle A.Sh.Serazhitdinov, A.A.Fokin, L.A.Orekhov ModifICation of intraoperative sclerotherapy of lower limb varicosity ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ РАДИОЛОГИЯ O.I.Volkov Interventional radiology – “without scalpel surgery” A historical outline L.S.Kokov, A.V.Pokrovsky, A.N.Balan, G.l.Kuntsevich, S.V.Kalashnikov, S.A.Kapranov, A.T.Troitsky, A.V.Protopopov, A.P.Perevalov, N.R.Chernaya, S.V.Biryukov, V.A.Ivanov Long term results of the clinical use of the Russian nitinol stent for the treatment of arterial stenotic lesions SURGERY Ga.de Donato, G. Weber, Ge.de Donato Aorto bifemoral by pass with a minimally invasive direct aortic surgery (MIDAS) L.Barbera, M.Kemen, B.Geier, A.Mumme A 5 year experience with totally laparoscopic surgery for aortoiliac occlusive disease 5 12 16 21 22 32 39 46 48 57 5 7 13 17 22 28 34 41 48 57 Ангиология и сосудистая хирургия том 8 №1/2002 Angiology and Vascular Surgery Vol.8 No1/2002 СОДЕРЖАНИЕ CONTENT
  • 4. 4 Ангиология и сосудистая хирургия том 8 №1/2002 Angiology and Vascular Surgery Vol.8 No1/2002 СОДЕРЖАНИЕ CONTENT А.В.Гавриленко, Б.И.Караваев, А.В.Бондаренко, С.И.Скрылев, Н.Ю.Золичева, Д.А.Воронов Церебральная оксиметрия и каротидная эндартерэктомия: контроль уровня оксигенации головного мозга в период оперативного вмешательства и оценка его эффективности Ю.В.Белов, А.Б.Степаненко, А.П.Генс, И.Г.Халилов Хирургическое лечение больных с множественным поражением артерий нижних конечностей Ф.Г.Назыров, Ф.Ш.Бахритдинов, З.З.Каримов, А.В.Трынкин Хирургическая тактика при сочетанных поражениях ветвей дуги аорты у больных с критической ишемией нижних конечностей Б.С.Суковатых, П.М.Назаренко, Л.Н.Беликов, О.А.Родионов, С.А.Абрамова, А.Н.Щербаков Технология и результаты хирургического лечения хронической сублодыжечной венозной недостаточности КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ Д.Ф.Белоярцев Вариант одномоментной реконструкции гомолатеральных внутренней сонной и подключичной артерий у больного, не толерирующего пережатие сонной артерии А.Г.Мрочек, В.И.Стельмашок, И.Э.Адзерихо, А.И.Савчук, П.П.Авдей Случай успешного восстановления кровоснабжения конечности методом чрескожной ультразвуковой ангиопластики у больного облитерирующим атеросклерозом левой поверхностной бедренной артерии В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ Л.В.Лебедев, Л.Л.Плоткин, А.Д.Смирнов, Н.Б.Доброва, А.В.Покровский, В.Н.Вавилов, В.М.Седов, А.В.Гусинский, О.Ф.Михайлова, В.М.Федин, Е.М.Силькис Сорок лет отечественному сосудиcтому протезу ОТЧЕТ правления Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов Отчет о заседании проблемной комиссии “Экстренная хирургия сосудов” Межведомственного Совета по хирургии РАМН 67 72 82 87 93 100 105 111 113 71 72 86 87 93 100 105 A.V.Gavrilenko, B.I.Karavaev, A.V.Bondarenko, S.I.Skrylev, N.Yu.Zolicheva, D.A.Voronov Cerebral oxymetry and carotid endarterectomy: Intraoperativc control of brain oxygenation and assessment of its efficiency Yu.V.Belov, A.B.Stepanenko, A.P.Gens, I.G.Khalilov Surgical correction of multiple arterial lesions of lower limbs F.G.Nazyrov, F.Sh.Bakhritdinov, Z.Z.Karimov, A.V.Trynkin Surgical strategy for combined lesions of aortic arch branches in patients with critical lower limb ischemia B.S.Sukhovatykh, F.M.Naxarenko, L.N.Belikov, O.A.Rodionov, S.A.Abramova, A.N.Shcherbakov Chronic inframalleolar venous insufficiency: technology and results of surgical treatment CASE REPORT D.F.Beloyartsev One stage reconstruction of the homolateral internal carotid and subclavian arteries in a patient with intolerance of carotid artery clamping A.G.Mrochek, V.I.Stelmashok, I.E.Adzerikho, A.I.Savchuk, P.P.Avdey Successful restoration of limb blood supply by transcutaneous ultrasound angioplasty in a patient with atherosclerosis obliterans of the left superficial femoral artery PRACTICAL MEDICINE L.V. Lebedev, L.L. Plotkin, A.D. Smirnov, N.B. Dobroval, A.V. Pokrovsky, V.N.Vavilov, V.M. Sedov, A.V. Gusinsky, O.F. Mikhajlova, V.M. Fedin, E.M. Silkis Forty years of Russian vascular prosthesis
  • 5. Ангиология и сосудистая хирургия том 8 №1/2002 Angiology and Vascular Surgery Vol.8 No1/2002 5 Александр Акимович Дюжиков родился в Вол гограде 21 октября 1941 года в семье военнослужа щего. В 1965 году он окончил Ростовский государ ственный медицинский институт и в последующие два года работал главным вра чом и хирургом в Верхне Со леновской участковой боль нице Багаевского района Ро стовской области. В 1967 г. А.А.Дюжиков поступил в клиническую ординатуру на кафедру общей хирургии Ро стовского государственного медицинского института, а в 1968 г. успешно защитил кан дидатскую диссертацию на тему “Консервирование пе риферических артерий про точным методом и их гомот рансплантация”. В октябре 1968 г. учеба в ординатуре была прервана призывом в Советскую Армию. А.А.Дю жиков служил на Черномор ском флоте в качестве флаг манского хирурга бригады подводных лодок, неоднок ратно в качестве врача уча ствовал в длительных перехо дах, за что и был отмечен командованием части со ответствующим знаком — “За дальний поход”. С 1972 г. А.А.Дюжиков работал врачом орди натором хирургического отделения Ростовской обла стной клинической больницы, с 1973 г. по 1976 г. — заведующим торакального отделения ОКБ, с 1976 г. по 1978 г. — главным хирургом облздравотдела Рос товской области, с 1978 г. по 1980 г. — заведующим торакально сосудистым отделением ОКБ. В этот пе риод он активно включился в разработку проблемы диагностики и комплексного лечения хронической артериальной непроходимости и уже в 1979 г. защи тил докторскую диссертацию на тему “Обоснование патогенетического и хирургического лечения обли терирующего эндартериита”, в которой широко ос вещались вопросы этиологии, патогенеза, хирурги ческого и медикаментозного лечения больных облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей. В октябре 1980 г. в регионе был создан специ ализированный центр по сердечно сосудистой хи АЛЕКСАНДР АКИМОВИЧ ДЮЖИКОВ (к 60 летию со дня рождения) рургии. В период с 1980 по 1990 г.г. формировалась структура центра, накапливался практический опыт по ангиологии и сосудистой хирургии, разработа тывались и внедрялись в клиническую практику операции при синдроме Ле риша, вазоренальной ги пертензии, ишемической болезни мозга, синдроме хронической абдоминаль ной ишемии. На основании большого практического опыта работы с больными данной сосудистой патоло гией, была выполнена на учно исследовательская работа и подготовлены мо нографии — “Консервиро вание тканей и органов в проточной жидкости и их трансплантация”, “Диаг ностика и лечение хрони ческой ишемии органов пищеварения”, “Облите рирующий эндартериит, патогенез, диагностика, клиника и лечение”, “Вазо ренальная гипертензия”. Впервые на Юге России были проведены операции аорто бедренного протезирования, операци на бра хиоцефальных сосудах, проводилось хирургическое лечение синдрома хронической абдоминальной ишемии и вазоренальной гипертензии, неослож ненных форм приобретенных пороков сердца, не которых врожденных пороков сердца. По мере накопления научно практического опыта возникла необходимость в изменении струк туры центра. Открылись отделения кардиологии, электрокардиостимуляции и сложных нарушений ритма сердца, лаборатории искусственного крово обращения и ангиографии, специализированные отделения кардиореанимации и кардиологическо го диспансера. С 1991 г. значительно увеличился объем и сложность оперативных вмешательств по поводу заболеваний сосудов и сердца. При хирур гии приобретенных пороков сердца стали активно применять протезирование клапанов сердца, были получены хорошие результаты хирургического ле чения больных бактериальным эндокардитом, усо вершенствована техника оперативных вмеша ЮБИЛЕЙ ANNIVERSARY
  • 6. 6 тельств при патологии ветвей дуги аорты, ослож ненных форм поражения торако абдоминального отдела аорты, ишемической болезни мозга, флебо патологии. А.А.Дюжикова автор более 300 работ по ак туальным проблемам сердечно сосудистой хирур гии, в том числе восьми монографий. При его непосредственном участии защищены две доктор ские и 9 кандидатских диссертаций; 3 докторские и 6 кандидатских диссертаций выполняются в насто ящее время. Перспективными направлениями хирурги ческой деятельности центра являются хирургия новорожденных, микрохирургические операции при лечении сосудистой патологии головного моз га, повреждениях и заболеваниях периферических сосудов, организация неотложной ангио и карди охирургии. А.А.Дюжиков — профессор, заслуженный врач России, награжден орденом “Знак Почета” он является членом президиума Всероссийского обще ства сердечно сосудистых хирургов, действитель ным членом Ассоциации сердечно сосудистых хирургов Европы, Международной академии ин форматизации по медицине и биологии. Последние 5 лет А.А.Дюжиков активно за нимается хирургическим лечением ишемической болезни сердца, врожденных пороков сердца у де тей раннего возраста, микрохирургическими опе рациями. Дюжиков А.А. много внимания уделял изучению проблемы изменения параметров внут рисердечной гемодинамики и интрамиокардиаль ного кровотока при врожденных и приобретенных пороках сердца и в 2001 г. опубликовал моногра фию на эту тему. Важными являются также иссле дования А.А.Дюжикова, касающиеся клиническо го применения иммунокоррегирующей терапии, сравнительного изучения патогенеза неспецифи ческого аортоартериита и облитерируюшего ате росклероза, бактериального эндокардита. В ре зультате был получен ряд новых данных об изме нении иммунных факторов при хирургическом лечении стенозирующих поражений ветвей аорты, врожденных и приобретенных пороков сердца и высказаны предложения о целесообразности про ведения коррекции иммунного статуса данной ка тегории больных. Являясь руководителем Ростовского центра кардиологии и сердечно сосудистой хирургии, Дюжиков А.А. постоянно выполняет оперативные вмешательства при различных заболеваниях сер дечно сосудистой системы, занимается вопросами координации кардиохирургической помощи боль ным Южного Федерального округа Российской Федерации. А.А.Дюжиков — организатор и бессменный руководитель службы сердечно сосудистой хирур гии Юга России, талантливый хирург и исследо ватель, педагог, подготовивший коллектив высо коквалифицированных специалистов не только в практической медицине, но и в научно производ ственной деятельности. АЛЕКСАНДР АКИМОВИЧ ДЮЖИКОВ (к 60 летию со дня рождения) Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов и редколлегия журнала “Ангиология и сосудистая хирургия” от всей души поздравляют Александра Акимовича с юбилеем и желают ему благополучия, здоровья и дальнейших успехов в его нелегком труде.
  • 7. Ангиология и сосудистая хирургия том 8 №1/2002 Angiology and Vascular Surgery Vol.8 No1/2002 7 Антитромбоцитарная терапия — одно из важнейших направлений в комплексном лечении больных облитерирующим атеросклерозом арте рий нижних конечностей и ангиопатий другого генеза. Это связано, прежде всего, с важной ролью тромбоцитов в тромбообразовании, атерогенезе и микроциркуляции. Участие тромбоцитов в этих процессах заключается в развитии цепи реакций, начинающихся после повреждения сосудистой стенки различными агентами (окислительно мо дифицированными липопротеидами низкой плот ности, продуктами перекисного окисления липи дов, конечными продуктами гликирования белков при сахарном диабете, вирусами и пр.) с последу ющей активацией тромбоцитов, их агрегацией и адгезией к эндотелию [1]. Развитие венозных тром бозов происходит при отсутствии повреждения сосудистой стенки и, обычно, зависит от комби нированного воздействия низкого кровотока и ак тивации коагуляционного звена тромбообразова РОЛЬ КЛОПИДОГРЕЛЯ В ПОВЫШЕНИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОБЛИТЕРИРУЮЩИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ В.С.САВЕЛЬЕВ, В.М.КОШКИН, Ю.М.СТОЙКО, А.С.КУНИЖЕВ, В.В.ГОПИЕНКО Российский Государственный Медицинский Университет, Москва, Россия Военно медицинская академия, Санкт Пектербург, Россия Благодаря оригинальному подходу к оценке тяжести артериальной недостаточности ниж них конечностей в данной работе получены данные, отражающие высокую эффективность нового антитромбоцитарного препарата “клопидогрель”. Дистанция безболевой ходьбы в конце лечения увеличилась, по сравнению с исходными данными, при монотерапии на 49% и на 80% при включе нии клопидогреля в состав стандартного комплексного лечения. Проведено изучение характера нарастания его клинического эффекта в начале и в процессе лечения и динамика его снижения после прекращения приема данного препарата. Прогрессирующее нарастание эффекта терапии клопидогрелем обусловлено не только улучшением микроциркуляции, но и ингибированием процес сов тромбо и атерогенеза, инициированных расстройствами тромбоцитарного гомеостаза, ха рактерными для больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. Полу ченные данные позволяют более четко определить место клопидогреля в составе общей програм мы лечения больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечнос тей, что важно для практической медицины. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: облитерирующий атеросклероз, нижние конечности, клопидогрель, тик лопидин, дистанция безболевой ходьбы, комплексная терапия. АНГИОЛОГИЯ ANGIOLOGY ния. В процессе адгезии и агрегации тромбоциты секретируют большое число различных биологи чески активных субстанций, в том числе тромбо цитарный фактор роста — мощный индуктор миг рации и пролифереции гладкомышечных клеток, а также адреналин, АДФ, серотонин, тромбоксан А2, β тромбомодулин и пр. Нарушения тромбоци тарного гемостаза у больных облитерирующим ате росклерозом артерий нижних конечностей усугуб ляют ишемию тканей и могут быть причиной низкой эффективности проводимой терапии. Важность данного направления лечения воз растает в связи с наличием у большинства этих больных ишемической болезни сердца и поражения экстра и интракраниальных артерий — заболева ний также требующих обязательной антитромбоци тарной терапии. Наиболее популярным препаратом, применя емым с этой целью, является аспирин в реологичес ки активных дозировках (обычно 100 или 325 мг в
  • 8. 8 сутки), что, прежде всего, определяется его доступ ностью. Однако он имеет ряд недостатков, в част ности ульцерогенное действие и нестабильность антитромбоцитарного эффекта. Последнее связано с особенностями механизмов действия аспирина, в частности, ингибирования им циклооксигеназы. Однако угнетение циклооксигеназы 1 может при водить к компенсаторному повышению циклоокси геназы 2, что нивелирует ожидаемое снижение агрегации тромбоцитов. Длительное применение аспирина может также сопровождаться снижением резерва плазминогена. Препарат “Плавикс” выпускаемый фирмой “Sanofi Synthelabo” (Франция) лишен этих недо статков (его активным началом является клопидог рель бисульфат — 75 мг в одной таблетке), который пришел на смену известному препарату “Тиклид” (тиклопидин) выпускаемому той же фирмой. Их механизм действия практически идентичен, хотя экспериментальные исследования Bostwick J.S. с соавт. [2] показали несколько большую эффектив ность клопидогреля. Считается, что антиагрегаци онный эффект данного препарата в дозе 75 мг/ сутки близок к таковому тиклопидина при его при еме в дозе 250 мг 2 раза в сутки. Основное преиму щество клопидогреля — отсутствие развития нейтропении наблюдалось при применении тик лопидина в 0,8% случаев, а также возможность его приема 1 раз в сутки. Безопасность и эффективность клопидогре ля в профилактике ишемических нарушений были оценены методом двойного слепого кодирования в сравнении с ацетилсалициловой кислотой (иссле дование CAPRIE) [3]. Оно включало наблюдение почти за 20 тысячами больных с атеросклеротичес ким поражением сосудов. Продолжительность ис следования составила от одного года до 3 х лет. Прием клопидогреля привел к статистически зна чимому снижению частоты ишемических катастроф (инфаркт миокарда, ишемический инсульт, внезап ная смерть), по сравнению с аспирином. Особенно благоприятная тенденция наблюдалась в отноше нии снижения риска инфаркта миокарда (сниже ние относительного риска на 19,2%). МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ КЛОПИДОГРЕЛЯ Клопидогрель является специфическим и сильнодействующим ингибитором агрегации тром боцитов. Он селективно подавляет связывание АДФ с его рецепторами на тромбоците и активизацию комплекса GP IIb/IIIа под действием АДФ ингиби руя, таким образом, тромбоцитарную агрегацию. Препарат также подавляет агрегацию тромбоцитов, вызванную другими агонистами, путем блокады повышения активности тромбоцитов освобожден ным АДФ. На активность фосфодиэстеразы клопи догрель практически не влияет. Он необратимо свя зывается с рецепторами АДФ тромбоцитов, то есть тромбоциты однажды подвергшиеся воздействию клопидогреля остаются пораженными на протяже нии всей своей жизни (7–10 дней) [4]. Удлиняется также время кровотечения. Статистически значимое торможение агрега ции тромбоцитов происходит через 2 часа после приема клопидогреля. Ингибирующий эффект усиливается прогрессивно и стабильное состояние достигается через 3–7 дней. К исходному уровню агрегация тромбоцитов и время кровотечения воз вращаются в среднем через 7 дней после прекра щения лечения. Что касается сочетания с другими препара тами, то клопидогрель потенцирует действие ас пирина на агрегацию тромбоцитов, индуцирован ную коллагеном. Он не изменяет общей потреб ности в гепарине, не воздействует на свертывание крови. Побочные действия: частота желудочно ки шечных кровотечений почти в 2 раза ниже, чем при приеме аспирина, частота нейтропении и тромбоцитопении при приеме клопидогреля практически не отличаются от таковых при при еме аспирина. Кожные высыпания наблюдаются несколько чаще. КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ И МЕТОДЫ КОНТРОЛЯ В клинике факультетской хирургии РГМУ было обследовано 26 больных облитерирующим ате росклерозом артерий нижних конечностей (1 груп па). Их средний возраст составил 62 года (от 30 до 78 лет, 90% больных были старше 50 лет). Длитель ность заболевания в среднем равнялась 4,3 годам (от 0,5 до 20 лет), до 2 х лет — у 46% больных, от 2 до 5 лет — 35%, более 5 лет болели — 19% пациентов. Тяжесть артериальной недостаточности (по класси фикации Fontaine в модификации А.В.Покровско го): 2б стадии у 85% больных, 2а стадии у 15% больных. Из сопутствующих заболеваний: ИБС страдали 37% больных, артериальная гипертония диагностирована у 16% пациентов, сахарный диа бет выявлен у 5,3% больных. Клопидогрель назна чали 1 раз в сутки в течение 1,5–3 месяцев (в среднем, 2 месяца). Эффект препарата оценивали по возможно сти ходьбы — наиболее важному интегральному по казателю, характеризующему тяжесть артериальной недостаточности. С этой целью больные после по лучения ими необходимых инструкций в специаль но подготовленной схеме ежедневно отмечали дистанцию безболевой ходьбы (ДБХ). При этом В.С.Савельев и др.: Роль клопидогреля в повышении эффективности лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей
  • 9. 9 пройденное расстояние оценивали не в метрах, а в шагах, что было точнее и проще для больных. Все больные амбулаторно получали консер вативную терапию, которую не прекращали после назначения клопидогреля (пентоксифиллин, сред ства коррекции липидного обмена, антиоксидан ты). Отменялся только аспирин. Клопидогрель дополнял ранее назначенную терапию. После отме ны клопидогреля базовая терапия продолжалась и прием аспирина возобновлялся. При анализе полученных данных (по дина мике безболевой ходьбы) оценивали: • время начала действия клопидогреля; • первую реакцию на прием клопидогреля (через 2 недели от начала его назначения); • максимальный эффект, наблюдаемый в конце курса лечения (то есть непосредственно перед от меной препарата); • сохранение полученного эффекта в ближайшие сроки после отмены препарата (через 2 недели); • сохранение эффекта через 2 месяца после прекра щения приема клопидогреля (отдаленные результа ты лечения). Клинический эффект, полученный при при менении клопидогреля в составе стандартной ком плексной консервативной терапии облитерирую щего атеросклероза артерий нижних конечностей, сравнивали с данными, полученными на кафедре хирургии Российской военно медицинской акаде мии (Санкт Петербург) (2 группа больных) при монотерапии 30 больных, страдающих облитери рующим атеросклерозом артерий нижних конеч ностей (11 больных — стадия 2а и 19 больных со стадией 2б). Возраст 12 больных колебался от 41 до 50 лет, в возрастной группе от 51 до 60 лет было 10 пациентов и 8 больных были в возрасте от 61 до 74 лет. Мужчин было 24, женщин — 6. Из сопут ствующих заболеваний: ИБС выявлена у 33,3 % больных, артериальная гипертензия у 53,3% паци ентов, сахарным диабетом страдали 20 % больных. Клопидогрель применяли в дозе 75 мг один раз в день в течение 3 х месяцев. ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ Если оценивать общий результат лечения, то есть дистанцию безболевой ходьбы (ДБХ) перед на чалом и в конце лечения, то в 1 й группе больных получено ее увеличение почти на 80% (206 шагов в начале лечения и 370 — в конце или, примерно, 130–240 метров). Ухудшения не было ни у одного больного. У 3 х больных эффект был слабо выра жен (прирост ДБХ к концу лечения составил 18%). Изменение стадий артериальной недостаточности пораженной конечности также подтверждает зна чительный клинический эффект клопидогреля: Рис.1. Динамика безболевой ходьбы больных облитерирующим атеросклерозом артерий ниж них конечностей при добавлении к ранее прово димому лечению клопидогреля (n=26 больных). Рис.3. Динамика безболевой ходьбы при мо нотерапии клопидогрелем (n=30 больных). Шаги Исход Окончание лечения 80% В.С.Савельев и др.: Роль клопидогреля в повышении эффективности лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей 49% Метры Исход Окончание лечения Рис.2. Изменения стадий артериальной недо статочности нижних конечностей при комплек сной терапии с включением клопидогреля у больных облитерирующим атеросклерозом (n=26 больных). До лечения В конце лечения 2а стадия 2б стадия
  • 10. 10 число больных с 2а стадией исходно было 15%, а в конце лечения — 54% (полученные данные пред ставлены на рис. 1 и 2). При монотерапии клопидогрелем (2 я груп па) улучшение отмечено у 80% пациентов. У боль ных с более тяжелыми стадиями артериальной недостаточности эффекта не было. ДБХ у больных 2 й группы возросла, в среднем, на 49,2 % (с 126 до 188 метров) (рис. 3) . У 19 из 26 больных 1 й группы клинический эффект оценивали не только в начале и в конце ле чения, но и на всех указанных выше этапах. Полу ченные данные приведены на рис. 4. Первая реакция на прием клопидогреля у этих больных обычно наблюдалась в период от од ного до 4 дней (в среднем через 2 дня), что соот ветствует данным, полученным при использовании тиклопидина [5]. Наиболее быстрый клинический эффект отмечается в первые 2 недели лечения (уве личение ДБХ почти на 50%). При дальнейшем ле чении клинический эффект продолжал неуклонно возрастать вплоть до прекращения приема препа рата, достигая у обследованных больных через 2 месяца после начала лечения увеличения ДБХ бо лее чем в два раза по сравнению с исходными дан ными. Отмена клопидогреля (при продолжении остальной терапии и добавлении к ней аспирина) сопровождалась снижением ДБХ на 22,7% через 2 недели и на 86,5% через 2 месяца, по сравнению с эффектом, полученным к окончанию приема дан ного препарата. Тем не менее, даже через этот про межуток времени ДБХ превышала исходные данные на 28,1%. Переносимость клопидогреля была хорошей, лишь в одном случае возникла ал лергическая реакция (через 2 недели от начала приема). ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ Антитромбоцитарное действие клопидогре ля, как сказано выше, начинает реализовываться в виде увеличения ДБХ, примерно, через 2 дня от на чала приема, что может быть обусловлено улучше нием реологических свойств крови, приводящих к более эффективной микроциркуляции и, соответ ственно, к не столь быстрому появлению ишеми ческой боли в пораженной конечности во время физической нагрузки, то есть ходьбы. Этот же ме ханизм, по видимому, лежит в основе быстро раз вивающегося клинического эффекта в течение первых 2 х недель лечения. Дальнейшее значительное, хотя и не столь быстрое, увеличение ДБХ на протяжении продол жающегося комплексного лечения, включающего клопидогрель, вряд ли возможно объяснить толь ко улучшением реологии крови и микроциркуля ции. Наряду с этими факторами данная динамика может быть обусловлена улучшением метаболичес ких процессов в тканях, что связано как с улучше нием микроциркуляции, так и с ингибированием ряда звеньев атеро и тромбогенеза, инициирован ных нарушением тромбоцитарного гомеостаза. Этому предшествует улучшение функционально го состояния эндотелия. Данными обстоятельствами можно объяс нить и сохранение эффекта клопидогреля после его отмены в течение длительного промежутка времени (от 0,5 до 4 месяцев, что соответствует данным, полученным при изучении эффективно сти тиклопидина, поскольку уже через 7–10 дней (срок жизни тромбоцитов) реологические свой ства крови должны были бы возвратиться к ис ходному уровню. Длительность этого последей ствия в значительной степени определяется продолжительностью курса лечения клопидогре лем (у больного с развившейся через 2 недели ле чения аллергией ДБХ возвратилась к исходному уровню уже через 2 недели после прекращения ле чения клопидогрелем). Факт постепенного снижения выраженнос ти клинического эффекта, вызванного клопидог релем, после его отмены, несмотря на продолжение приема аспирина, имеет важное значение для практической медицины. Наряду с подтверждени ем более высокой эффективности клопидогреля, по сравнению с аспирином, это позволяет более точно определять (исходя из клинических данных) длительность назначения клопидогреля и сроки проведения его повторных курсов. Рис.4. Динамика безболевой ходьбы (в шагах) у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей при добавлении клопидогреля к ранее проводимому стандар тному лечению (n=19 больных). Шаги 215,30 (0%) 462,10 (115:) 321,10 (49%) 413,20 (100%) 275,80 (28%) Исход 2 недели 8 недель (отмена) 10 недель 16 недель В.С.Савельев и др.: Роль клопидогреля в повышении эффективности лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей
  • 11. 11 Полученные данные ставят вопрос о недоста точной антитромбоцитарной активности аспирина, что требует проведения дальнейших исследований по определению его оптимальных доз, индивидуаль ного подхода к лечению каждого больного и исполь зования сочетаний препаратов, потенцирующих антитромбоцитарный эффект каждого из них. Полученные нами результаты показали су щественно большую эффективность клопидогре ля, применяемого в составе комплексной терапии, по сравнению с монотерапией (80% против 50%). Данные других авторов [5, 6], полученные при ис следовании клинической эффективности тикло пидина, также показали меньшую эффективность монотерапии этим препаратом, по сравнению с ре зультатами, полученными нами при комплексном лечении. Это имеет крайне важное практическое значение, демонстрируя роль и место клопидог реля в общей программе лечения больных обли терирующим атеросклерозом артерий нижних ко нечностей, подтверждая целесообразность комп лексного подхода к лечению больных с данной патологией. Учитывая не всегда имеющуюся возможность длительного приема клопидогреля, следует макси мально эффективно использовать период его приема и его потенцирующее действие на другие лечебные мероприятия, с целью продления полученного кли нического эффекта. Иначе говоря, под “прикрыти ем” клопидогреля следует проводить широкую комплексную лечебную программу, включающую весь доступный лечебный арсенал — устранение фак торов риска, физиотерапию, санаторно курортное лечение, тренировочную ходьбу и пр. Что касается применения клопидогреля у больных с декомпенсированными стадиями артери альной недостаточности нижних конечностей (3а, 3б), то мы наблюдали также 4 х больных с болью покоя, резко выраженной микроангиопатией (у 2 х больных был облитерирующий тромбангиит), тро фическими нарушениями. Назначение клопидогре ля в составе комплексной консервативной терапии улучшило общее состояние больных, уменьшило выраженность “боли покоя”, способствовало луч шему заживлению трофических язв и раны после ампутации пальца, стопы. (По данным А.А.Кири ченко с соавт. [6] эффективность тиклопидина при лечении больных с плече лодыжечным индексом ниже 0,3 равнялась 67%). ЗАКЛЮЧЕНИЕ Клопидогрель (плавикс) является высоко эффективным препаратом при лечении больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, позволяющим получить выражен ный клинический эффект при мототерапии у боль ных в стадии перемежающейся хромоты, особен но, в составе комплексного консервативного лечения, существенно потенцируя эффективность последнего. Планируемая терапия больных обли терирующим атеросклерозом артерий нижних ко нечностей должна учитывать особенности фарма кокинетики данного препарата, в частности время наступления клинического эффекта, его прогрес сирующее нарастание при длительном примене нии и вероятность его снижения после прекраще ния приема клопидогреля. ЛИТЕРАТУРА 1. Schafer A.l. Antiplatelet therapy. Am. J. Med. 1996; 101: 199–209. 2. Bostwick J.S., Costanzo S., Byan L., Luo Y., Natara jan C., Bilder G. Clopidogrel but not Ticlopidine Pro duced an Antiplatelet Effect in the Yucatan Mmipig. Thromb. And Haemostasis. 2000; 84: 93: 928. 3. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blind ed, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet. 1996; 348: 1329–1339. 4. Herbert J.M., Frehel D., Vallee E. et al. Clopidogrel, a novelantiplateletandantithromboticagent.Cardiovasc. Drug. Rev. 1993; 11: 180–198. 5. Преображенский Д.В., Фомичев В.И., Афанасьев А.Я. Тиклопидин. Тер. Архив. 1994; 66: №101994: 87–89. 6. Кириченко А.А., Прекина В.И., Репинская Н.П., Новичкова Ю.Н., Тер Гевондян Н.М., Виноградова И.В. Эффективность тиклида при лечении пере межающейся хромоты у больных с атеросклеро тическим стенозированием артерий нижних ко нечностей. Тер. Архив. 1994; 66: 12: 23–26. 7. Arcan J.D., Blanchard J., Boissel J.P., Destors J.M., Panak E. Multicenter Double Blind Study of Ticlopidine in the Prevention of its Complications. Angiogy. 1988; 39: 9: 802–811. В.С.Савельев и др.: Роль клопидогреля в повышении эффективности лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей
  • 12. 12 Owing to an original approach to evaluation of the severity of lower extremity artery insufficiency we obtained the data on the high efficacy of the new antiplatelet drug clopidogrel. As compared to the initial data, the distance of the painless walking increased toward the end of the treat ment, namely by 49% at monotherapy and by 80% as a result of clopidogrel inclusion into the complex of standard multimodality treatment. A study was made of the nature of the drug clinical effect growth at the beginning and in the course of the treatment. We also examined the time course of the effect changes after drug administration was discon tinued. The progressing growth of the clopidogrel treatment efficacy stems not only from microcirculatory improvement but also from inhibition of the processes of thrombo and atherogenesis initiated by the impairment of thrombocytic homeostesis, characteristic of patients with atherosclerosis obliterans of lower extremity arteries. The data obtained allow for a more well defined delineation of the role of clopi dogrel in the complex of the general program of the treat ment for patients presenting with obliterating diseases of lower extremity arteries, which is of importance for medi cal practice. KEY WORDS: atherosclerosis obliterans, lower extremi ties, clopidogrel, ticlopidine, painless walking distance, multimodality treatment. V.S.Saveliev et al.: The role of clopidogrel in upgrading the efficacy of the treatment of patients with atherosclerosis obliterans of lower, extremity arteries Correspondence to: Koshkin V.M., ul. Nikoloyamskaya, 31–25, Moscow, Russia 109004 Tel.: (095) 236–9236, 915–5141 Адрес для корреспонденции: Кошкин В.М., ул. Николоямская, 31–25, Москва, Россия 109004 Тел.: (095) 236–9236, 915–5141 SUMMARY THE ROLE OF CLOPIDOGREL IN UPGRADING THE EFFICACY OF THE TREATMENT OF PATIENTS WITH ATHEROSCLEROSIS OBLITERANS OF LOWER, EXTREMITY ARTERIES V.S.Saveliev, V.M.Koshkin, Yu.M.Stoiko, A.S.Kunizhev, V.V.Gopienko Russian State Medical University, Moscow, Russia Military Medical Academy, Sankt Peterburg, Russia
  • 13. Ангиология и сосудистая хирургия том 8 №1/2002 Angiology and Vascular Surgery Vol.8 No1/2002 13 ВВЕДЕНИЕ Широкое развитие рентгеноэндоваскулярной техники реваскуляризации магистральных артерий в течение последнего десятилетия происходило в ос новном по пути разработки показаний и противо показаний к данной методике, совершенствования инструментария и создания стентов, позволяющих уменьшать вероятность тромботических осложнений в оперированном бассейне и улучшать отдаленные результаты. [1, 2]. Для достижения эти цели продол жаются поиски оптимальных схем применения со временных дезагрегантов [3]. До 2000 года мы не име ли возможности использовать для реваскуляризации артерий современные эндоваскулярные стенты. По этому для изучения путей улучшения отдаленных ре зультатов мы обратили внимание на эффективность различных вариантов послеоперационного медика ментозного лечения больных после рентгенхирурги ческих вмешательств. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Были проанализированы результаты различ ных видов эндоваскулярных операций, выполнен ных на магистральных артериях у 120 больных в отделении сосудистой хирургии за период с 1996 по 2000 годы. Средний возраст пациентов составил 56,1 года, в общей группе больных преобладали мужчи ны (95%). Всем пациентам в до и послеоперационном периоде кроме общеклинического обследования выполнялась ультразвуковая допплерография, оп ределение лодыжечного индекса давления, дуплек сное сканирование, рентгеноконтрастная ангиог рафия. В группе больных с патологией брахиоце фальных сосудов в алгоритм обследования входи ли транскраниальная допплерография, магнитно резонансная или компьютерная томография голов ного мозга и магистральных экстракраниальных сосудов. В зависимости от варианта и степени по ражения сосудов пациентам выполнялась баллон ная дилатация (БД), и роторная реканализация пораженного участка сосуда в сочетании с БД. При эндоваскулярных вмешательствах использовались баллонные катетеры фирм “Balton”, “Cordis”, “Medtronic”, “Schneider”, устройство Кензи для роторной реканализации. Манипуляции выполня лись на ангиографическом комплексе “General Electric Advantx LCV”. К сожалению, в данный пе риод мы не имели возможности осуществлять стен тирование реконструированных участков магист ральных сосудов. Периоперационное медикаментозное обес печение осуществлялось по традиционной схеме, описанной в 1987 году И.Х.Рабкиным с соавт. (со ссылками на A.Greenfield et al., 1980, M.Motarjeme et al., 1980) [4]. Все пациенты подвергались эндо васкулярному вмешательству после приема дезаг регантов в предоперационном периоде (аспирин, трентал, реополиглюкин). Интраоперационно бо люсно вводился гепарин в дозе от 3000 до 8000 ед. В период с 1996 по 1998 годы в раннем послеопе рационном периоде назначался гепарин в дозе до 30000 ед. в сутки внутримышечно на 3 дня и внут ривенная инфузия реополиглюкина (400 мл в сут ки в течение 5–7 дней). В 1998–2000 годах у 18 па циентов с окклюзирующим процессом в поверх ностной бедренной и подколенной артерии для медикаментозного лечения после эндоваскулярной ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ВАЗАПРОСТАНА В УЛУЧШЕНИИ ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ РЕНТГЕНЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В.Е.ДУДАРЕВ, Г.И.СИТНИКОВ, В.Б.ЛОЕНКО, В.Э.СМЯЛОВСКИЙ Отделение сосудистой хирургии, Омская областная клиническая больница, Омск, Россия Целью исследования было изучение ближайших и отдаленных результатов внутрипросвет ной ангиопластики при различных вариантах медикаментозной поддержки, в том числе с исполь зованием вазапростана. В работе обобщены отдаленные результаты рентгеноэндоваскулярной реваскуляризации магистральных артерий у 120 пациентов. Наиболее часто рецидив окклюзиру ющего процесса развивался в артериях нижних конечностей. При невозможности стентирования оперированного сосуда, существенное улучшение отдаленных результатов достигалось при при менении вазапростана в послеоперационном периоде. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: рентгеноэндоваскулярная ревакуляризация, вазапростан.
  • 14. 14 реваскуляризации мы использовали внутривенно препарат “Вазапростан” (производства “Schwarz Pharma”) в дозе 60 мкг в сутки в течение 6–7 дней. В послеоперационном периоде назначался аспи рин в дозе 0,1 г. в сутки для постоянного перораль ного приема и поддерживающее лечение вазапро станом (внутривенно, курсами по 5–10 дней в дозе 40 мкг в сутки) спустя 3, 9 и 15 месяцев с момента эндоваскулярного вмешательства. У 17 пациентов прием аспирина чередовали с курсами лечения тиклидом (250 мг 2 раза в день в течение 2–3 не дель с последующим 1–2 месячным перерывом). Двое больных в течение 2 месяцев после опера ции принимали “Плавикс” (1 таб. 1 раз в день), затем продолжили лечение аспирином. Осталь ным пациентам, помимо таблетированных дезаг регантов, назначалось внутривенное введение ре ополиглюкина (до 10 инфузий по 400мл) в те же сроки. Применение различных схем медикамен тозной терапии в послеоперационном периоде в зависимости от локализации поражения и облас ти эндовазальной ревакуляризации представлены в табл. 1. Отдаленные результаты оценивались в следу ющие сроки : 3месяца, 6 месяцев, 1 и 2 года. Общая характеристика оперированных пациентов по ха рактеру поражения и видам вмешательства пред ставлена в табл. 2. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Анализ отдаленных результатов рентгенэндо васкулярных операций позволяет сделать вывод о значительном преобладании частоты рестенозов и реокклюзий в группе больных, оперированных на бедренных и подколенных артериях. Суммарная частота рецидива тромботического процесса в этой группе в срок до 2 лет составила 27,2% (при общей частоте рестенозов после эндоваскулярных вмеша тельств 20%). У нас не было возможности улучшить отда ленные результаты путем применения стентов, поэтому изучалась эффективность медикаментоз Таблица 1 МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ Таблица 2 РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ХАРАКТЕРУ, ВИДУ ПОРАЖЕНИЯ И НАЛИЧИЮ РЕЦИДИВОВ ОККЛЮЗИРУЮЩЕГО ПРОЦЕССА В РЕВАСКУЛЯРИЗИРОВАННОЙ ОБЛАСТИ В.Е.Дударев и др.: Эффективность применения вазапростана в улучшении отдаленных результатов рентгенэндоваскулярных вмешательств Примечание: В скобках указано суммарное количество рецидивов окклюзионного поражения оперированного сосуда в сроки до 2 лет. тнаираВ яинежароп екитсалпоигнаясяашгревдоп,яиретрА яанноС яиретра яанчичюлкдоП яиретра йыньлафецоихарБ ловтс яанчоновзоП яиретра яанчечоП яиретра яаншодзвдоП яиретра яаннердеБ яиретра яаннелокдоП яиретра йынратнемгеС мс3<зонетс )1(8 31 )1(5 1 8 5 )3(32 3 йыннежлодорП зонетс 1 2 — — — )1(3 )2(7 — яанратнемгеС мсЗ<яизюлкко — — — — — — )7(72 )1(2 яаннежлодорП яизюлкко — — — — — — )8(21 — огесВ )1(9 51 )1(5 1 8 )1(8 )02(96 )1(5 амехС зотнемакидем яинечелогон екитсалпоигнаясяашгревдоп,яиретрА яанноС яиретра яанчичюлкдоП яиретра йыньлафецоихарБ ловтс яанчоновзоП яиретра яанчечоП яиретра яаншодзвдоП яиретра яаннердеБ яиретра яаннелокдоП яиретра +нирипсА никюлгилопоер 7 21 4 — 7 4 54 3 +дилкиТ +нирипса никюлгилопоер 1 3 1 1 1 2 7 1 +скивалП нирипса 1 — — — — — 1 — +натсорпазаВ нирипса — — — — — 2 61 1 огесВ 9 51 5 1 8 8 96 5
  • 15. 15 ной поддержки эндовазальной реваскуляризации с помощью различных препаратов. Как видно из табл. 1 вазапростан и тиклид применялись пре имущественно в группе больных с поражением артерий нижних конечностей. Для сравнительно го анализа эффективности основных схем меди каментозного лечения окклюзирующего атерос клероза после эндоваскулярной реваскуляриза ции рассмотрим именно эту группу пациентов (табл. 3). У 63% пациентов эндоваскулярные операции выполнялись при второй “Б” степени недостаточ ности кровообращения по классификации А.В.Пок ровского, у 37% больных при третьей степени. При анализе табл. 3 очевидно, что вазапростан преиму щественно применялся у больных с III степенью не достаточности кровообращения. При использовании вазапростана в послеопе рационном периоде после эндоваскулярных опера ций снижение относительного риска рецидива окклюзирующего поражения в зоне реваскуляризи рованного сегмента [5] составило 0,3 (р<0,05 при сравнении с группой, получавшей реополиглюкин; р>0,05 при сравнении с группой пациентов, при нимавших тиклид). ОБСУЖДЕНИЕ При выполнении данного исследования мы не пытались преуменьшить значение техники вы полнения эндовазальных операций, учета показа ний к их выполнению и важность качества мате риально технического обеспечения процедуры. В этом отношении мы полностью согласны с выво дами В.В.Демина с соавт. [1]. Однако, по нашим данным, количество ранних (в период до 3 меся цев) рестенозов при протяженности поражения до 15 см и грамотном выборе тактики является ми нимальным, а основное число рецидивов окклю зирующего процесса приходится на срок более года с момента реваскуляризации (табл. 3). В этом ас пекте существенное значение приобретает оптими зация медикаментозного лечения пациентов пос ле эндоваскулярных операций на артериях нижних конечностей. Как следует из табл. 2, именно эта группа имеет худшие отдаленные результаты пос ле эндоваскулярной реваскуляризации, несмотря на внешнюю простоту применения перкутанных хирургических методик по сравнению с другими артериальными бассейнами. Систематическое ме дикаментозное лечение позволяет улучшить отда ленные результаты при эндоваскулярном восста новлении кровотока в нижних конечностях, наряду с исключением известных факторов риска прогрессирования окклюзирующего атеросклеро за. С учетом степени выраженности исходной ише мии наиболее эффективным препаратом “поддер жки” явился вазапростан. К сожалению, мы не имели возможности де тально изучить влияние вазапростана на отдален ные результаты эндоваскулярных и открытых операций на других артериальных бассейнах. Од нако результаты данного исследования позволяют предположить его высокую эффективность в про филактике тромботических осложнений при любых реконструктивных операциях. ЛИТЕРАТУРА 1. Демин В.В., Зеленин В.В., Желудков А.Н. и др. Эндоваскулярное лечение поражений бедрен но подколенного сегмента: причины неудачи, условия успеха. Ангиология и сосудистая хи рургия. 2000; 6: 3: 56–64. 2. Хохряков К.К., Коков Л.С., Балан А.Д., Покровс кий А.В. Отдаленные результаты эндоваскуляр ного протезирования артерий с использовани ем саморасширяющихся нитиноловых стентов Таблица 3 ЧАСТОТА РЕСТЕНОЗОВ И РЕОККЛЮЗИЙ ПОСЛЕ ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ амехС огонзотнемакидем яинечел олсиЧ хыннечелорп хыньлоб йизюлккоеривозонетсеровтсечилоK .сем3 .сем6 дог1 адог2 огесВ +нирипсА никюлгилопоер )81(25 3 2 6 6 71 +дилкиТ +нирипса никюлгилопоер )3(01 1 — 1 1 3 +натсорпазаВ нирипса )9(91 — — — 2 2 огесВ )03(18 4 2 7 9 22 В.Е.Дударев и др.: Эффективность применения вазапростана в улучшении отдаленных результатов рентгенэндоваскулярных вмешательств Примечание: В скобках указано количество пациентов с третьей степенью недостаточности кровообращения по классификации А.В.Покровского.
  • 16. 16 фирмы “КОМЕД”. Ангиология и сосудистая хирургия. 2000; 3: 176. 3. Кириченко А.А., Прекина В.И., Зверхановская Т.Н. и др. Эффективность тиклида в сохране нии эффекта рентгенэндоваскулярной реваску ляризации у больных с атеросклерозом пери ферических артерий. Ангиология и сосудистая хирургия. 2000; 6: 3: 13–16. SUMMARY VAZAPROSTAN EFFECTIVENESS IN LONG TERM OUTCOME IMPROVEMENT OF ENDOVASCULAR INTERVENTIONS V.E.Dudarev, G.I.Sitnikov, V.B.Loenko, V.E.Smialovsky Department of Vascular Surgery, Omsk Regional Clinical Hospital, Omsk, Russia Correspondence to: Dudarev V.E., Department of Vascular Surgery, Omsk Regional Clinical Hospital, Berezovaya st. 3, Omsk, Russia 644111 Tel.: (3812) 24–1040, 24–4284, 25–5623 Fax: (3812) 25–6668 E mail: avd@echo.ru 4. Рабкин И.Х., Матевосов А.Л., Гетман Л.Н. Рен тгенэндоваскулярная хирургия. М. Медицина. 1987; 415. 5. Эпидемиологические и биостатистические тер мины, используемые для представления резуль татов исследования (информация редакции). Международный журнал медицинской практи ки. 1996; 1: 5. The aim of the study was to assess early and long term outcomes of endoluminal angioplasty with different drug support regimens, including Vazaptostan. Total 120 patients with endovascular revascularization of major arteries were followed up. The most common recurrent occlusions were localized in lower limb arteries. When the stenting of operated vessel was impossible, significant improvement of long term results could be obtained by postoperative administration of Vazaprostan. KEY WORDS: endovascular revascularization, Vaza prostan. Адрес для корреспонденции: Дударев В.Е., Отделение сосудистой хирургии, Омская областная клиническая больница, ул. Березовая, 3, Омск, Россия 644111 Тел.: (3812) 24–1040, 24–4284, 25–5623 Факс: (3812) 25–6668 E mail: avd@echo.ru V.E.Dudarev et al.; Vazaprostan effectiveness in long term outcome improvement of endovascular interventions
  • 17. Ангиология и сосудистая хирургия том 8 №1/2002 Angiology and Vascular Surgery Vol.8 No1/2002 17 Послеоперационные венозные тромбоэмбо лические осложнения: а именно — тромбоз глубо ких вен (ТГВ), тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), являются важными проблемами современ ной медицины и несут серьезную угрозу жизни больных в послеоперационном периоде. Массивная ТЭЛА (поражение ствола и главных легочных арте рий) является одной из частых причин смертности в стационарах различного профиля. Если больной переживает острый эпизод ТЭЛА, ему угрожает раз витие тяжелой хронической гипертензии малого круга кровообращения с прогрессирующей сердеч но легочной недостаточностью. Распространенный тромбоз глубоких вен нижних конечностей и таза в перспективе ведет к формированию посттромботи ческой болезни, проявляющейся клиникой хрони ческой венозной недостаточности вплоть до разви тия трофических язв, что существенно влияет на трудоспособность и качество жизни пациентов. По эпидемиологическим данным ежегодно частота ТГВ в общей популяции составляет 160 слу чаев на 100 000 населения, клинически явной не смертельной легочной эмболии (ЛЭ) — 50 на 100 000 и смертельной легочной эмболии, подтвержденной на аутопсии — 60 случаев на 100 000 населения [4, 15, 16, 20]. По данным Andersen et al., 1991, в США ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ВЕНОЗНЫЕ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ. НАСКОЛЬКО РЕАЛЬНА УГРОЗА? И.И.ЗАТЕВАХИН, М.Ш.ЦИЦИАШВИЛИ, А.Д.МИШНЕВ, О.А.ТРУСОВ, А.В.МАТЮШКИН Кафедра хирургических болезней педиатрического факультета, кафедра патологической анатомии лечебного факультета РГМУ, Москва, Россия В работе представлена эпидемиология тромбозов глубоких вен нижних конечностей (ТГВ) и тромбоэмболий легочной артерии ТЭЛА, возникших после хирургических вмешательств. Частота встречаемости ТГВ колеблется от 30% в общей хирургии до 56% в травматологии и ортопедии. Указан риск возникновения ТГВ и ТЭЛА в послеоперационном периоде у хирургических больных. Наряду с мировой статистикой, приводятся собственные данные. За период 1991 2000 год, по данным всех аутопсий в двух крупных больницах г. Москвы (1 ГКБ и 57 ГКБ), ТЭЛА как причина смерти была выявлена у каждого десятого больного, а среди пациентов хирургического профиля — у каждого пятого (до 20,5%). У половины больных ТЭЛА не была диагностирована при жизни. Наиболее часто ТЭЛА возникала в промежутке от 5 до 15 суток после операции. Приводится классификация хирургических операций по факторам риска возникновения тромбоэмболических осложнений. На основании данного разделения назначается вид профилак тики ТГВ и ТЭЛА. Основой медикаментозной профилактики является применение низкомолеку лярных гепаринов, по данным многочисленных публикаций доказано значительное снижение час тоты ТГВ с 22,4% до 9%, ТЭЛА с 3% до 1,7%. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: тромбоз глубоких вен, ТЭЛА, эпидемиология, диагностика, профилактика, низкомолекулярный гепарин. ежегодно диагностируются и лечатся 250 000 новых случаев ТЭЛА [4]. Появление новых хирургических техноло гий, высокий уровень современной анестезиоло гии и реаниматологии неуклонно ведут к сниже нию операционной летальности, уменьшению числа специфических послеоперационных ослож нений. На этом фоне венозный тромбоз и ЛЭ яв ляются доминирующим послеоперационным ос ложнением. При этом 80 85% ТГВ протекают клинически бессимптомно [10]. В целом ряде слу чаев ТЭЛА развивается после выписки из стацио нара [5]. Все это может создавать впечатление об относительно низкой частоте послеоперационных тромбоэмболических осложнений, однако они оп равдано признаются одной из главных причин пос леоперационной летальности. По данным Bergqvist D., обобщившего значительное количество диаг ностических исследований с меченным фибрино геном, частота встречаемости ТГВ колеблется от 30% в общей хирургии до 56% в травматологии и ортопедии [5]. Практически у каждого третьего пациента, оперированного на органах брюшной полости, грудной клетки, по поводу урологической и нейрохирургической патологии, в глубокой веноз ной системе нижних конечностей возникает тром
  • 18. 18 боз. Общая частота тромбоэмболических осложне ний после гинекологических вмешательств такая же, как в общей хирургии. Говоря о легочной эмболии, следует отметить, что наиболее часто массивная ТЭЛА встречается при остеосинтезе бедра [7]. Значительно выше частота ТГВ у ортопеди ческих и травматологических больных [7, 10]. Риск развития ТГВ после различных хирургических вме шательств обобщен в таблице 1. Таблица 1 РИСК РАЗВИТИЯ ТГВ У РАЗЛИЧНЫХ КАТЕГОРИЙ БОЛЬНЫХ Bergqvist D., 1983 [5]. Степень риска увеличивается с возрастом, при ожирении, злокачественных новообразовани ях, ТГВ и ТЭЛА в анамнезе, варикозном расшире нии вен, повторных оперативных вмешательствах и тромбофилических состояниях. Следует отметить, что в развитии тромбозов имеют значение характер лечебных мероприятий (продолжительность опера ции, тип анестезии, длительность постельного ре жима) до и после операции, уровень гидратации и наличие гнойно септических осложнений. Кроме этого, значительную роль играют сопутствующая кардиоваскулярная патология: нарушение мозгово го кровообращения (ТГВ возникает в 56% случаев), инфаркт миокарда (в 22%) и недостаточность кро вообращения (в 20%). Важно, что опасность разви тия венозных тромбоэмболических осложнений может сохраняться после выписки больного из ста ционара при неустраненных предрасполагающих причинах. Следует помнить, что эмболия в значи тельном числе наблюдений может протекать бес симптомно, что характерно для поражений долевых и сегментарных ветвей легочной артерии [18]. Вме сто нее ошибочно диагностируют инфаркт миокар да, “банальную”, а не инфарктную пневмонию и др. У пациентов перенесших ТГВ и ТЭЛА риск реци дива ТЭЛА оценивается на уровне 5–10% в течение первого года и примерно 2–3% в течение каждого последующего года. Конечно, не каждый тромбоз в системе НПВ осложняется эмболией. Истинную ее распростра ненность оценить намного сложнее. Специальные методы исследования не всегда помогают выявить тромбоз. Так распространенность ТГВ составляет по данным ангиографии — 159 на 100 000 населения, по данным аутопсии — 123, тогда как ТЭЛА — по данным сцинтиграфии обнаружена у 19, а по дан ным аутопсии — у 139 на 100 000 населения [7]. Интерес представляет частота встречаемости ТГВ и ТЭЛА у больных, перенесших различные типы хирургических вмешательств. Сводные дан ные, приведенные в таблице 2 получены разными авторами за период 1991–2000, прицельно обследо вавших послеоперационных больных на предмет выявления венозных осложнений. Таблица 2 ЧАСТОТА ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЗА И ТЭЛА У ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ (СВОДНЫЕ ДАННЫЕ 1991–2000) Основными методами диагностики были флебография, радиоизотопная сцинтиграфия, УЗ сканирование. Как видно из таблицы, высокий риск разви тияТГВхарактерендлябольныхурологическогопро филя, пациентов перенесших протезирование круп ных суставов и остеосинтез при переломе бедра. Общая частота тромбоэмболичнеских осложнений после гинекологических вмешательств такая же, как в общей хирургии. Говоря о легочной эмболии, сле дует отметить, что наиболее часто массивная ТЭЛА встречается при остеосинтезе бедра [22]. Бесспорный интерес представляет частота возникновения веноз ного тромбоза у больных с артериальными реконст рукциями. (Табл. 3). Чем проксимальнее уровень ар териальной реконструкции, тем чаще возникает ТГВ, тем серьезнее угроза ТЭЛА [11, 14]. Наибольшую опасность представляют больные, перенесшие ампу тацию, у которых частота ТГВ достигает 60–70%. Интересен тот факт, что при эпидуральной анестезии частота ТГВ ниже, чем при общем нар козе [19]. И.И.Затевахин и др.: Послеоперационные венозные тромбоэмболические осложнения. Насколько реальна угроза? яигрурихяаньланимодбаяащбО %92 )%95–41( яигрурихяанчедресеняандурГ %03 )%36–12( яиголокениГ %91 )%73–11( яиголорУ %03 )%04–01( яигрурихорйеН %52 )%55–11( яидепотроияиголотамварТ %65 )%19–03( яиголокнО %66 )%76–66( автсьлеташемвогоксечигрурихпиТ ВГТ АЛЭТ акитсалпоинрег %5 %8,0 ерызупмончлежаниицарепо %51–2 %8,0 едовещипиекдулежаниицарепо — %4,3 иицарепоеиксечиголокениг %73–11 — яимоткэксинем %02–01 — воватсусхынпуркеинаворизеторп %25–41 %4,2 ардебемолерепирпзетнисоетсо %44 %9,5 езележйоньлетатсдерпаниицарепo %83 — икчопакдасереп %03–02 —
  • 19. 19 Таблица 3 ЧАСТОТА ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЗА В АРТЕРИАЛЬНОЙ СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ (СВОДНЫЕ ДАННЫЕ 1991–2000) Высокий риск развития ТГВ характерен для онкозаболеваний и больных урологических стацио наров [1, 5]. У пациентов, оперированных по пово ду доброкачественной гиперплазии предстательной железы и злокачественных новообразований моче половых органов, ТГВ регистрируется в 40–45% случаев. У 20% больных с доброкачественной гипер плазией предстательной железы в отдаленном пос леоперационном периоде наблюдается хроническая венозная недостаточность нижних конечностей, свя занная с перенесенным ТГВ. В общем, считается, что у пациентов с онкологической патологией ТЭЛА в послеоперационном периоде возникает в 3–5 раз чаще, чем у оперированных неонкологических боль ных, а химио и гормонотерапия еще более повыша ют риск ее возникновения. У гинекологических больных ТЭЛА является ведущей причиной летальности после операций по поводу злокачественных новообразований [9]. При беременности ТГВ возникает у 0,13–0,5/ 1000 до родоразрешения и у 0,6–1,51000 в после родовом периоде. ТЭЛА является наиболее частой причиной материнской смертности [6, 23]. Массивная ТЭЛА по данным В.С.Савельева и соавт. обнаруживается во время аутопсии у 7,1% умер ших в урологическом, 8,3 % — в хирургическом и 11,2% в гинекологическом отделениях [3]. На аутоп сийном материале установлено, что в США при жиз ни в клинике ТЭЛА диагностируется только у одной трети больных, тогда как американские патологи об наруживают ТЭЛА у 50% умерших в стационаре [5]. По нашим данным, из более чем 8000 сек ций, произведенных за пятилетний период в двух крупнейших городских клинических больницах г. Москвы (1 ГКБ и 57 ГКБ), причиной смерти у каж дого десятого больного послужила эмболия легоч ной артерии. Нами совместно с кафедрой патологической анатомии лечебного факультета РГМУ прицельно проанализированы протоколы вскрытия больных хирургического профиля, у которых в патологоана томический диагноз вынесена ТЭЛА, как смертель ное осложнение, послужившее непосредственной причиной смерти. По этим данным, ТЭЛА как осложнение хи рургических заболеваний по данным аутопсии вы явлено у 12,9–20,5% от всех умерших хирургических больных, причем в послеоперационном периоде — от 25,4 до 39,3% от всех больных, умерших от ТЭЛА. У половины, как неоперированных, так и опериро ванных хирургических больных ТЭЛА не была ди агностирована при жизни. Считаем необходимым отметить, что при жизни эмболия легочной артерии не была диагнос тирована более чем у половины общехирургических (60%) и онкологических (52%) больных, а у боль ных с гангреной нижних конечностей диагноз ТЭЛА не был установлен в 66% случаев. Источником эмболии у подавляющего боль шинства больных (у 126 из 139) послужил ТГВ го лени и илеофеморальный тромбоз (ИФТ). Примерно в одной трети наблюдений отме чалась массивная или субмассивная ТЭЛА и двух третях — ТЭ ветвей легочной артерии. Время возникновения ТЭЛА у неонкологи ческих больных колебалось от 1 до 26 дней, наибо лее часто в промежутке от 5 до 15 дня после операции. У онкологических больных ТЭЛА чаще возникала через 15 суток после операции. Наиболее часто ТЭЛА развивалась у больных в возрасте от 60 до 70 лет, при этом у женщин чаще, чем у мужчин. Можно ли предвидеть развитие послеопераци онных тромбоэмболических осложнений? Сегодня мы можем с уверенностью говорить, что у пациен тов старше 40 лет, ранее перенесших венозный тром боз или ТЭЛА, при варикозной болезни вен и онкологических заболеваниях, ожирении, получаю щих эстрогенотерапию, страдающих полицитемией и тромбофилией, перенесших продолжительное опе ративное вмешательство и длительный постельный режим, угроза развития тромбоэмболических ослож нений многократно возрастает. Для практических целей обычно выделяют 3 степени риска послеопе рационных венозных тромбоэмболических осложне ний — низкую, умеренную и высокую [3, 13]. Степени риска представлены в таблице 4. Следует отметить, что среди хирургических больных доля с низкой степенью риска составляет 73%, умеренной — 19%, высокой — 9%. Частота послеоперационных тромбоэмболических осложне ний возрастает с увеличением степени риска. Так, при высокой степени риска частота ТГВ голени до стигает 40–80%, ИФТ — 10–20%, а частота клини чески значимой ТЭЛА достигает 5–10%, причем фатальная ТЭЛА возникает у 1–5% больных. Для больных в группе низкой степени риска послеоперационных тромбоэмболических осложне ний следует использовать неспецифические профи И.И.Затевахин и др.: Послеоперационные венозные тромбоэмболические осложнения. Насколько реальна угроза? автсьлеташемвогоксечигрурихпиТ ВГТ яицкуртснокеряаншодзвдопотроа яицкуртснокеряаннелокдопоннердеб ардебяицатупма %03–02 %02–8 %07–06
  • 20. 20 лактические меры — раннюю активизацию больных и эластическую компрессию ног [21]. Специфичес кая антикоагулянтная профилактика в этих услови ях является неоправданно опасной и экономически необоснованной. Следует отметить, что у больных умеренного и высокого риска стоимость диагностического скри нинга ТГВ с использованием специальных инстру ментальных методов (тест с меченым фибриногеном, компрессионное дуплексное сканирование или фле бография) и последующего лечения уже развивших ся осложнений настолько высоки, что предлагаемые в настоящее время методы первичной профилактики ТГВ (назначение низкомолекулярных или нефрак ционированных гепаринов, прерывистая пневмоком прессия или методы ускорения кровотока) являются как клинически, так и экономически оправданными [2, 3, 8, 21]. На основании более чем 70 клинических испытаний с применением гепарина для профилак тики ТГВ и ТЭЛА в послеоперационном периоде, выявленоснижениечастотыТГВс22,4%до9%,ТЭЛА — с 3% до 1,7%. Наиболее перспективным в настоя щеевремясчитаетсяприменениенизкомолекулярных гепаринов (эноксапарин по 40 мг 1 раз в день). Не смотря на доказанность этого факта, профилактичес кое назначение в послеоперационном периоде антикоагулянтов явно недостаточное. Так в Швеции медикаментозная профилактика венозных тромбоэм болических осложнений проводится примерно у 19% больных хирургического профиля [5], в США — у 11% [12]. В России, по данным В.С. Савельева этот пока затель не превышает 1% [3]. Известно, что внедрение активных мер профилактики позволит только в США сохранить ежегодно до 30000 жизней [4]. При уже развившемся в послеоперационном периоде ТГВ, угрожающем массивной ТЭЛА (эмбо лоопасные тромбозы) требуется применить объек тивные диагностические методы: ультразвуковое дуплекное сканирование и/или флебографию. При подтверждении диагноза наряду с назначением адек ватного антикоагулянтного лечения должна быть устранена угроза ТЭЛА при помощи тромбэктомии или парциальной окклюзии НПВ (установка кава фильтра или пликация). Проведение тромболитичес кой терапии ТГВ практически невозможно из за крайне высокой опасности геморрагических ослож нений в ближайшем послеоперационном периоде. В заключении хочется еще раз подчеркнуть, что опасность развития послеоперационных веноз ных тромбоэмболических осложнений настолько высока, что диктует необходимость поисков различ ных способов раннего выявления, профилактики и лечения этого грозного осложнения. Это позволит уменьшить послеоперационную летальность, сни зить частоту тяжелых форм хронической венозной недостаточности и получить ощутимый экономичес кий эффект. ЛИТЕРАТУРА 1. Балуда В.П., Балуда М.В. Применение низкомо лекулярного гепарина Клексана в онкологии. Рос сийский Онкологический Журнал. 1999; 6: 54–56. 2. Макаров О.В., Озолиня Л.А., Пархоменко Т.В. и др. Профилактика тромбоэмболических осложне ний в акушерской практике. Российский Меди цинский Журнал. 1998; 1: 28–32. 3. Савельев В.С. Послеоперационные венозные тромбоэмболические осложнения: фатальная не избежность или контролируемая опасность? Хи рургия. 1999; 6: 60–63. Таблица 4 И.И.Затевахин и др.: Послеоперационные венозные тромбоэмболические осложнения. Насколько реальна угроза? Samana, Samana в модификации, 1998 ксиР аксирыроткаФ :сеынназявс, йеицарепо огоньлобмеиняотсос йикзиН )АI( I. автсьлеташемвеынненжолсоеН .ним54одюьтсоньлетижлодорп ,ыдор,еинечесежырг,яимоткиднеппа,ремирпан( ).рдияимоткэмонедаяаньлартеруснарт,троба .А тюувтстустО– йыннеремУ )BII,АII,СI,ВI( II . автсьлеташемвеишьлоБ илиакдулежяицкезер,яимоткэтсицелох,ремирпан( оверасек,яимоткэднеппаяанненжолсо,акинчешик ).рди,иктамяицатупма,еинечес .В 04>тсарзоВ– зокираВ– ынегортсЭ– KН– яицатардигеД– яицкефнИ– йенд4>мижерйыньлетсоП– еинерижО– доирепйоводорелсоП– )цясем1( йикосыВ )СIII,ВIII,AIII,CII( III . автсьлеташемвеыннеришсаР ,яимоткэтаеркнап,яимоткэртсаг,ремирпан( ).РДииктамяицапритскэ,яимоткэлок .С яинавелобазеиксечиголокнО– езенманавАЛЭТиВГТ– йетсонченокхинжинчилараП– иилифобморТ–
  • 21. 21 4. Anderson F.A., Wheeler H.В., Goldberg R.J. et al. The prevalence of risk factors for venous thromboembolism among hospital patients. Arch. Intern. Med. 1992; 152: 1660–1664. 5. Bergqvist D. Postoperative thromboembolism. New York. 1983№; 234. 6. Bergqvist A., Bergqvist D., Lindhagen A. et al. Late symptoms after pregnancy related deep vein thrombosis. Br. J. Obstet. Gynaecol. 1990; 97: 338–341. 7. Bergqvist D., Fredin H. Fatal pulmonary embolism and mortality in patients with fractured hip — a prospective consecutive series during routine thrombophylaxis. Eur. J. Surg. 1991; 157: 571. 8. Colditz G.A., Tuden R.L., Oster G. Rates of venous thrombosis after general surgery: combined results of randomised clinical trials. Lancet. 1986; l9: 2: 143–146. 9. Creasman W.T., Weed J.C. Radical hysterectomy. In: Schaefer G., Graber E.A., Hagerstown M.D., editors. Complications in obstetrics and gynecologic surgery. Harper and Row. 1981; 389. 10. De Thomasson E., Strauss C., Girard P.et al. Detection of asymptomatic venous thrombosis after lower limb prostheticsurgery.Retrospectiveevaluationofasystematic approach using Doppler ultrasonography: 400 cases. Presse Med. 2000; 26: 7: 351–356. 11. Fletcher J.P., Batiste P. Incidence of deep vein thrombosis following vascular surgery. Int. Angiol. 1997; 16: 1: 65–68. 12. Goldhaber S.Z. Prevention of venous thromboembolism. New York. 1993; 607. 13. Hirsh J., Hoak J. Management of deep vein thrombo sis and pulmonary embolism. A statement for health care professionals from the council on thrombosis. American Heart Association. 1996. 14. Killewich L.A., Aswad M.A., Sandager G.P. et al. A ran domized, prospective trial of deep venous thrombosis Адрес для корреспонденции:. Цициашвили М.Ш., ул. Демьяна Бедного дом 4 корп.1 кв.177, Москва, Россия 123308 Тел.: (095) 465–8383, 946–7045 prophylaxis in aortic surgery. Arch. Surg. 1997; l32: 5; 499–504. 15. Lindblad B., Eriksson A., Bergqvist D. Autopsy veri fied pulmonary embolism in a surgical department: Analysis of the period from 1951 to 1988. Br. J. Sur gery. 1991; 78: 849–52. 16. Lmdblad B., Sternby N.H., Bergquist D. Incidence of venous thromboembolism verified by necropsy over 30 years. Br. Med. J. 1991; 302: 709711. 17. LordR.V., LingJ.J., Hugh T.B. et al. Incidence of deep vein thrombosis after laparoscopic vs minilap arotomy cholecystectomy. Arch. Surg. 1998; 133: 9: 967–973. 18. Marshall J.C. Prophylaxis of deep venous throm bosis and pulmonary embolism. Can. J. Surg. 1991; 34: 6: 551–554. 19. Modig J. The role of lumbar epidural anaesthesia as antithrombotic prophylaxis in total hip replacement. Acta. Chir. Scand. 1985; l51: 589. 20. Nordstrom M, Lindblad., Bergquist D. et al. A pro spective study of the incidence of deep vein throm bosis within a defined urban population. J. Intern. Med. 1992; 232: 155–160. 21. Patel M.I., Hardman D.T., Nicholls D. et al. The incidence of deep venous thrombosis after laparo scopic cholecystectomy. Med. J. Aust. 1996; 164: 11: 652–654, 656. 22. Planes A., Samana MM, Lensing. et al. Prevention of deep vein thrombosis after hip replacement com parison between two low molecular heparins, tin zaparin and enoxiparin. Thromb. Haemost. 1999; 81: 1: 22–25. 23. Report on Confidential Enquiries into maternal Deaths in the United Kingdom. London.: HMSO, 1988/90. The paper contains epidemiological data about post operative lower limb deep venous thrombosis (DVT) and pulmonary thromboembolism (PTE). DVT prevalence var ies from 30% in general surgery to 56% in traumatology and orthopedics. Authors present risk values of postopera tive DVT and PTE in surgical patients. According to autopsy data from two major Moscow hospitals (1st Urban Clinical Hospital and 57th Urban Clin ical Hospital) during 1991–2000 every tenth patient has died from PTE. Among surgical patients PTE mortality reached 20.5%. In a half of deaths PTE was diagnosed only post mortem. Most frequently PTE occurred at 5–15 days postoperatively. Correspondence to: Tsitsiashvili M.Sh., Demian Bedny st. 4 1 177, Moscow, Russia 123308, Tel.: (095) 465–8383; 946–7045 Authors classified surgical procedures according to risk factors of postoperative thromboembolic complications and suggested different DVT and PTV prevention strate gies based upon this classification. Drug prevention is founded on low molecular Heparins that enable to reduce the rate of DVT from 22.4% to 9%, and PTE from 3% to 1.7% according to numerous publications. KEY WORDS: deep venous thrombosis, pulmonary, throm boembolism, epidemiology, diagnosis, prevention, low mo lecular Heparin. I.I.Zatevakhin et al.: Postoperative venous thromboembolic threat. How real? SUMMARY POSTOPERATIVE VENOUS THROMBOEMBOLIC THREAT. HOW REAL? I.I.Zatevakhin, M.Sh.Tsitsiashvili, A.D.Mishnev, O.A.Trusov, A.V.Matiushkin Department of Surgical Diseases, Pediatric Faculty, Department of Pathological Anatomy, Therapeutic Faculty, Russian State Medical University, Moscow, Russia
  • 22. Ангиология и сосудистая хирургия том 8 №1/2002 Angiology and Vascular Surgery Vol.8 No1/2002 22 ФЛЕБОЛОГИЯ КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНЬЮ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ И ПО ПРИНЦИПУ “СТАЦИОНАРА ОДНОГО ДНЯ” Р.З.ЛОСЕВ, В.А.ГАВРИЛОВ, А.Г.ПЯТНИЦКИЙ, Р.Г.ЧАББАРОВ, В.С.ХВОРОСТУХИН Саратовский государственный медицинский университет, кафедра госпитальной хирургии лечебного факультета, Медицинский центр “Здоровье”, Саратов, Россия В статье представлены результаты лечения 141 больного варикозной болезнью и внутрикожным варикозом в амбулаторных условиях и в условиях “стационара одного дня”. Всем пациентам были про ведены ультразвуковая допплерография вен нижних конечностей или ультразвуковое дуплексное ангио сканирование. Обследованные больные составили 3 группы. В первую группу вошли 28 пациентов, у кото рых выявлялся сафено феморальный рефлюкс в верти кальном и горизонтальном положениях. Им было проведено склерохирургическое лечение, включавшее интраоперационную стволовую катетерную склеро терапию и послеоперационную пункционную склеро терапию. Во вторую группу вошли 56 больных, у которых определялись сафено бедренный или сафено поплитеальный рефлюксы только в вертикальном по ложении, их сочетание с вено венозным рефлюксом по перфорантным венам голени, а также больные, у которых не было выявлено патологического вено ве нозного сброса. Им был проведён курс пункционной склерооблитерации варикозных и несостоятельных перфорантных вен на голени; осуществлялось повтор ное дуплексное ангиосканирование с постоянным ди намическим наблюдением. Третью группу составили 57 больных с изолированным ретикулярным варико зом и телеангиоэктазиями. Им проводилась микро склеротерапия по общепринятой методике (28 человек), а также по методике, включавшей “тугую” внутрикожную инфильтрацию зоны инъекций лидо каино адреналиновой смесью (29 человек). Катамнез составил от 2 до 2,5 лет. В большинстве случаев уда лось существенно уменьшить объём хирургического пособия, добиться хороших клинических и космети ческих результатов. Предложенная методика мик росклеротерапии позволила значительно улучшить PHLEBOLOGY MULTIMODALITY TREATMENT OF PATIENTS WITH LOWER EXTREMITY VARICOSITY IN AMBULATORY CONDITIONS AND ACCORDING TO THE “ONE DAY HOSPITAL” PRINCIPLE R.Z.LOSEV, V.A.GAVRILOV, A.G.PYATNITSKY, R.G.CHABBAROV, V.S.KHVOROSTUKHIN Chair of Hospital Surgery, Therapeutic Faculty, Saratov State Medical University, “Zdorovye’’ Medical Centre, Saratov, Russia This paper reports the results of the treatment of 141 patients with varicosity and intracutaneous varicosis in am bulatory and “one day hospital” conditions. All the pa tients were provided Doppler ultrasonography of lower ex tremity veins or ultrasound duplex angioscanning. After examination the patients were distributed into 3 groups. The first group included 28 patients who were identified to have the sapheno femoral reflux in the vertical and horizontal positions. They received sclerosurgical treatment inclusive of intraoperative truncal catheter sclerotherapy and post operative puncture sclerotherapy. The second group con sisted of 56 patients who were found to have the sapheno femoral or sapheno popliteal refluxes only in the vertical position, their combination with the veno venous reflux in the perforating veins of the leg, and patients with no pathol ogies veno venous reflux presence. They underwent a course of puncture scleroobliteration of the varicose and incom petent perforating veins of the leg; they were also provided repeat duplex angioscanning coupled with permanent ob servation over time. The third group comprised 57 patients presenting with isolated reticular varicosis and teleangio ectasias. They received microsclerotherapy according to the generally accepted technique’s patients) and according to the method which included the “tight” intracutaneous in filtration of the injection zone by the lidocaine adrenaline mixture (29 persons). The follow up lasted 2 to 2.5 years. In the majority of cases, the scope of surgical intervention could be substantially reduced and good clinical and cos metic results could be attained. The microsclerotherapy technique under consideration made it possible to refine the final results of the treatment of patients presenting with te leangioectasias. KEY WORDS: varicosity, truncal catheter sclerotherapy, teleangioectasias, microsclerotherapy.
  • 23. 23 Р.З.Лосев и др.: Комплексное лечение больных варикозной болезнью нижних конечностей в амбулаторных условиях и по принципу “стационара одного дня” конечные результаты лечения больных с телеангио эктазиями. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: варикозная болезнь, стволовая катетерная склеротерапия, телеангиоэктазии, мик росклеротерапия. ВВЕДЕНИЕ По оценкам большинства специалистов, ва рикозная болезнь нижних конечностей встречается у 20–25% трудоспособного населения развитых стран и является одним из самых распространённых забо леваний сосудистой системы [1–3]. Ретикулярный варикоз и телеангиоэктазии выявляются у 80% жен щин во время беременности и после родов [4, 5]. Не излеченная своевременно варикозная болезнь сопро вождается стойкими жалобами функционального и косметического характера, существенно снижающи ми качество жизни больных. Наиболее радикальным методом лечения варикозной болезни по праву счи тается хирургическое вмешательство. В качестве аль тернативного способа часто рассматривают компрес сионную склеротерапию, которая гораздо менее травматична, выполняется амбулаторно, не требует ограничения режима физической активности и обес печивает хорошие косметические результаты [6–11]. В последние годы всё большее распространение по лучает комбинированное использование хирургичес кого вмешательства и склеротерапии [12, 13]. Метод интраоперационной стволовой катетерной склеро терапии позволяет в большинстве случаев добиться отличных результатов при варикозной болезни, раз вившейся на фоне сафено феморального рефлюкса [10, 12, 14–17]. Успехи, достигнутые при сочетании флебосклерозирующего и хирургического методов, позволили говорить о новом перспективном направ лении в лечении варикозной болезни — склерохи рургии [2, 3, 14, 15, 18]. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Проведены обследование и лечение 141 боль ного варикозной болезнью — 108 женщин и 33 муж чины — в возрасте от 18 до 67 лет. На первичном амбулаторном приёме всем проводили клиническое обследование и ультразвуковую спектральную доп плерографию для скрининговой оценки состояния венозной системы нижних конечностей. При подо зрении на патологию глубоких, перфорантных и ма гистральных подкожных вен, наличии трофических расстройств, при рецидивах варикозной болезни, а также для решения вопроса о наличии и локализа ции сафено поплитеального соустья осуществляли ультразвуковое дуплексное ангиосканирование вен с цветовым картированием кровотока (использова лись ультразвуковую диагностическую систему INTRODUCTION According to the assessments of the majority of professionals, lower extremity varicosity accounts for 20–25% of the fit for work population in the developed countries and is one of the most prevalent diseases of the vascular system [1–3]. Reticular varicosis and te leangioectasias are identified in 80% of women during pregnancy and after labor [4, 5]. When untreated in time, varicosity will be associated with permanent com plaints of the functional and nature, noticeably decreas ing the patients’ quality of life. There is no doubt that surgical intervention is most radical treatment modali ty for varicosity. Compression sclerotherapy regarded as an alternative procedure is far less traumatic, for it may be done outpatiently, does not restrict the regimen of physical activity and ensures beneficial cosmetic re sults [6–11]. Over the recent years the combined use of surgical intervention and sclerotherapy has assumed greater significance [12, 13]. Intraoperative truncal catheter sclerotherapy allows, in the majority of cases, for the attainment of excellent results in patients with varicosity which developed in association with the sapheno femoral reflux [10, 12, 14–17]. Successes reached owing to the use of combined phlebosclerosing and surgical methods permitted advocating sclerosur gery as a new promising trend in the management of varicosity [2, 3. 14, 15, 18]. MATERIALS AND METHODS Altogether 141 patients presenting with varicosity were examined and treated. There were 108 women and 33 men aged 18 to 67 years. Oh the ambulatory basis all the patients underwent clinical examination and spec tral Doppler for a screening evaluation of the status of the lower extremity venous system. In suspect pathology of the deep, perforating and greater saphenous veins, in the presence of trophic disorders and recurrent varicosi ty as well as to solve the problem of the presence and lo cation of the sapheno popliteal anastomosis, the patients were provided ultrasound duplex angioscanning of the veins with Color Blood Flow Imaging using the ultra sound diagnostic system “Toshiba’’, model SSH 140A with 3.75 and 7 MHc probes. After examination the pa tients were distributed into 3 groups. The first group patients (28 persons — 19.9%). were identified to have the pathological sapheno fem oral reflux in both vertical and horizontal position. Of these, 4 (2.8%) patients had the bilateral one. They were provided sclerosurgical treatment, namely intraopera tive truncal catheter sclerotherapy (in 4 patients on both lower extremities by one stage procedure). The opera tion was performed according to the “one day hospi tal” principle. Crossectomy of the sapheno femoral anastomosis was accomplished under combined (local and intravenous) anesthesia from the groin access. The
  • 24. 24 “Toshiba”, модель SSH 140A с датчиками частотой 3,75 и 7 МГц). Обследованные больные были разде лены на 3 группы. У больных первой группы (28 человек — 19,9%) выявлен патологический сафено фемораль ный рефлюкс как в вертикальном, так и в горизон тальном положении, в том числе у 4 (2,8%) — двусторонний. Им проведено склерохирургическое лечение — интраоперационная стволовая катетер ная склеротерапия (у 4 — на обеих нижних конеч ностях одномоментно). Операцию выполняли по принципу “стационара одного дня”. Под комбини рованной (местной и внутривенной) анестезией из пахового доступа производили кроссэктомию сафе но феморального соустья. В просвет большой под кожной вены в дистальном направлении вводили катетер до уровня верхней или средней трети голе ни. Контроль за интравенозным положением кате тера осуществляли путём форсированного введения физиологического раствора или с помощью ульт развукового ангиосканирования (при наличии со путствующего ожирения). При невозможности дистального проведения катетера (у 3 из 28 боль ных — 10,7%) его вводили в верхней трети голени в проксимальном направлении. Введение склеропре парата осуществляли при медленном извлечении катетера из расчёта 1 мл раствора на участок вены длиной 10 см после предварительного наложения на оперируемую конечность компрессионного банда жа с использованием стерильных эластических бин тов средней степени растяжимости. На кожу накладывали косметические швы. У 26 больных (18,4%) операция дополнена послеоперационной пункционной склерооблитерацией варикозных вен на голени. Вторую группу (56 человек — 39,7%) соста вили пациенты, у которых был выявлен сафено фе моральный рефлюкс только в вертикальном поло жении (22 человека), сафено поплитеальный реф люкс только в вертикальном положении (6 человек), их сочетание с клапанной недостаточностью пер форантных вен голени (15 человек), и 13 больных, у которых патологического вено венозного сброса не было. У пациентов второй группы, имеющих вер тикальный вено венозный рефлюкс, при выборе лечебной тактики использовали принцип “нарас тающего радикализма”: им проведен амбулаторно курс пункционной склерооблитерации варикозных и несостоятельных перфорантных вен на голени и выполнено повторное ультразвуковое ангиоскани рование; осуществлялось постоянное динамическое наблюдение. При обнаружении рецидива заболева ния проводилось склерохирургическое лечение. Ос тальным пациентам второй группы назначена пун кционная склеротерапия, для которой использова catheter was inserted into the lumen of the greater saphenous vein and advanced in the distal direction to the level of the upper or medium third of the leg. The intravenous position of the catheter was monitored by forced administration of the saline or by means of ul trasound angioscanning (in the presence of coexistent overweight). If the distal catheter advancement was not feasible (in 3 of the 28 patients — 10.7%), it was insert ed into the upper third of the leg in the proximal direc tion. Administration of a sclerodrug was carried out in conjunction with a slow catheter removal at a rate of one ml of solution per a 10 cm venous segment after preliminary application on the operated extremity of a compression dressing using sterile elastic bandage, of medium grade elasticity. The procedure was followed by application of cosmetic sutures to the skin. In 26 (18.4%) patients, the operation was supplemented by postoperative puncture scleroobliteration of leg varicose veins. The second group (56 persons — 39%) included patients with the sapheno femoral reflux in the vertical position alone (22 persons), with the saphenopopliteal reflux only in the vertical position (6 persons), and their combination with valvular insufficiency of the perfo rating veins of the leg (15 persons);, and 13 persons who did not show any pathological veno venous reflux. In the second group patients with the vertical veno venous reflux, the “growing radicalism’ principle was used in choosing the treatment policy. They received, on an out patient basis, a course of puncture scleroobliteration of the varicose and incompetent perforating veins of the leg and repeat ultrasound angioscanning. The patients were observed over time. In the event of the disease re currence the patients underwent sclerosurgical treat ment. The remaining patients of the second group were provided puncture sclerotherapy using ethoxysclerol solution, fibrovein and trombovar given at different con centrations. Varicosity complicated by trophic ulcer of the leg was diagnosed in 23 patients (in 14 patients of the first group and 9 patients of the second group). Their treat ment involved the following stages: 1) conservative treatment using elastic compres sion, phlebotropic non steroidal, antiinflammatory and desensitizing drugs, local treatment (antiseptic solutions, ointment dressings, curiosin, etc), and physiotherapy carried out until trophic ulcer healing or its transfer to the phase of reparation; 2) sclerosurgical treatment (14 patients) or puncture scleroobliteration of the varicose and incompetent perforating veins of the leg (9 patients); 3) long term elastic compression in association with phle botonic therapy in all the patients. The patients of the third group (57 women aged 18 to 44 years — 40.4%) presented with isolated reticu lar varicosis and teleangioectasias. After the interrelation R.Z.Losev et al.: Multimodality treatment of patients with lower extremity varicosity in ambulatory conditions and according to the “one day hospital” principle
  • 25. 25 Р.З.Лосев и др.: Комплексное лечение больных варикозной болезнью нижних конечностей в амбулаторных условиях и по принципу “стационара одного дня” ли растворы этоксисклерола, фибро вейна и тром бовара различных концентраций. Варикозная болезнь, осложнённая трофичес кой язвой голени, диагностирована у 23 больных (14 пациентов первой группы и 9 пациентов второй груп пы). Их лечение включало следующие этапы: 1) кон сервативное лечение с использованием эластической компрессии, флеботропных, нестероидных противо воспалительных и десенсибилизирующих препара тов, местного лечения (растворы антисептиков, мазевые повязки, куриозин и др.) и физиотерапии до заживления трофической язвы или перехода её в фазу репарации; 2) склерохирургическое лечение (14 больных) или пункционная склерооблитерация ва рикозных и несостоятельных перфорантных вен на голени (9 больных); 3) длительная эластическая ком прессия в сочетании с флеботонической терапией у всех пациентов. У больных третьей группы (57 женщин в воз расте от 18 до 44 лет — 40,4%) имели место изолиро ванный ретикулярный варикоз и телеангиоэктазии. После исключения взаимосвязи этой патологии с кла панной недостаточностью магистральных вен и сома тической патологией всем назначали курс компрес сионной склеротерапии в комбинации с флеботроп ными препаратами системного и местного действия продолжительностью в 1–2 месяца. Для микроскле ротерапии телеангиоэктазий использовали 0,5% ный раствор этоксисклерола (25 больных) и 0,2% ный ра створ фибро вейна (32 больных). Применяли две ме тодики микросклеротерапии: 1) 28 пациенткам скле розирующий препарат вводили в просвет внутрикож ного сосуда с последующей эластической компрессией в течение 3 суток; 2) 29 пациенток сразу после введе ния склерозирующего препарата с целью создания максимальной компрессии структур телеангиоэкта зии и предельного разведения склерозанта, оказавше госявнесосуда,осуществляли“тугую”внутрикожную инфильтрацию зоны воздействия лидокаино адрена линовой смесью с наложением компрессионного бан дажа сроком на 12 часов. При сочетании варикозной болезни, ретику лярного варикоза и телеангиоэктазий (38 человек — 26,9%) начинали лечение со склерооблитерации варикозных и ретикулярных вен, а завершали мик росклеротерапией телеангиоэктазий. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Все больные наблюдались в течение 2–2,5 лет после завершения лечения. Среди больных первой группы рецидивов не наблюдалось. Среди пациен тов второй группы с выявленным сафено фемораль ным рефлюксом только в вертикальном положении в 8 из 22 случаев (36,4%) установлено нивелирова ние патологического вено венозного рефлюкса, со ship between this pathology and valvular insufficiency of the great veins and somatic pathology was excluded all the patients were administered a course of compression sclerotherapy combined with phlebotropic systemic and local drugs, lasting 1–2 months. For microsclerothera py of teleangioectasias we applied 0.5% ethoxysclerol solution (25 patients) and 0.2% fibrovein solution (32 patients). We employed two microsclerotherapy tech niques: 1) in 28 patients, the sclerosing drug was intro duced into the lumen of the intracutaneous vessel followed by elastic compression lasting 3 days; 2) 29 pa tients цуку provided “tight” intracutaneous infiltration of the affected zone by the lidocaine adrenaline mixture with application of a compression bandage for 12 hours. The procedure was carried out immediately after admin istration of a sclerosing drug with a purpose of creating maximal compression of the teleangioectatic structures and maximum dilution of the sclerosing drug which turned out to be outside the vessel. When varicosity was combined with reticular var icosis and teleangioectasias (38 persons — 26.9%), the treatment was initiated from scleroobliteration of the varicose end reticular veins and eventuated in microscle rotherapy of teleangioectasias. RESULTS After the treatment was completed all the patients were followed up for 2 to 2.5 years. No recurrences were recorded among the first group patients. In the second group patients presenting with the recognized sapheno femoral reflux in the vertical position alone, 8 (36.4%) cases of the 22 demonstrated the attenuation of the path ological veno venous reflux associated with a 1–3 mm decrease in the lumen of the greater saphenous vein on the thigh. Two patients of this group developed a disease recurrence. They were provided sclerosurgical treatment marked by a favorable effect. We could reach epithelial ization of the ulcerous defect in all the patients with trophic ulcers of the leg. No recurrences of trophic ul cers were recorded. In patients provided microsclerotherapy, the use of the first technique resulted in the appearance of hy perpigmentation in 3 (10.7%) of the 28 cases; one (3.5%) patient developed necrosis of the paravasal tissues and 5 (17.8%) patients demonstrated neovascularization. The use of the second technique led to the development of hyperpigmentation in one (3.4%) female patient of the 29; four (13.8%) patients developed neovascularization. No necrotic complicationed were noticed. There were no substantial differences in the effect produced by ethox ysclerol and fibrovein. DISCUSSION The use of the “growing radicalism” principle in the treatment of patients with lower extremity var
  • 26. 26 провождающееся уменьшением просвета большой подкожной вены на бедре на 1 – 3 мм. У двух боль ных этой группы отмечен рецидив заболевания. Им было проведено склерохирургическое лечение с хо рошим эффектом. У всех больных с трофической язвой голени удалось добиться полной эпителиза ции язвенного дефекта. Рецидивов трофической язвы не наблюдалось. У больных, которым проведена микросклеро терапия, при использовании первой методики в 3 слу чаях из 28 (10,7%) наблюдалось появление гиперпиг ментации,водномслучае(3,5%)—некрозапаравазаль ных тканей, в 5 случаях (17,8%) — неоваскуляризации. При использовании второй методики у одной па циентки из 29 (3,4%) развилась гиперпигментация и у 4 (13,8%) — неоваскуляризация; некротичес ких осложнений не было. Существенных различий в эффекте этоксисклерола и фибро вейна не было. ОБСУЖДЕНИЕ Использование принципа “нарастающего радикализма” в лечении больных варикозной болез нью нижних конечностей с имеющимся вено веноз ным рефлюксом только в вертикальном положении позволяет в большинстве случаев добиваться хороших клинических и косметических результатов. Решаю щую роль в выборе лечебной тактики играет ультра звуковое дуплексное ангиосканирование, однако воз можности и перспективы использования этого диагностического метода требуют дальнейшего изу чения. Индивидуальный и дифференцированный под ход к лечению варикозной болезни, основанный на клинико ультразвуковых критериях, в большинстве случаев даёт возможность существенно уменьшить объём хирургического пособия, а нередко избежать операции. Это позволяет обойтись без стационарного лечения или сократить его продолжительность до од ного дня и значительно снизить затраты на лечение. Предложенная методика микросклеротерапии харак теризуетсясравнительнонизкой частотой осложнений и позволяет улучшить клинические и косметические результаты лечения больных с ретикулярным варико зом и телеангиоэктазиями. Тем не менее, методы про филактики неоваскуляризации и других осложнений микросклеротерапии нуждаются в дальнейшем, более детальном исследовании. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1. Dodd H., Cockett F.B. The pathology and surgery of the veins of lower limb. Edinburg – London. 1976; 248. 2. Савельев В.С. Современные направления в хирур гическом лечении хронической венозной недо статочности. Флеболимфология. 1996; 1: 5–7. 3. КириенкоА.И.Варикознаяболезнь:когдаикаклечить? Новый медицинский журнал. 1996; 1–2: 3–7. icosity and the veno venous reflux in the vertical posi tion alone allows for the attainment, in the majority of cases, of good clinical and cosmetic results. The key role in the choice of the treatment policy is played by ultrasound duplex scanning. However, the potentiali ties and prospects of the use of this diagnostic modality require further studies. An additional and differentiat ed approach to the treatment of varicosity based on the clinical and ultrasound criteria ensures, in the majority of cases, a noticeable decrease in the scope of surgical procedure, while operations may not infrequently be avoided. This obviates the necessity of the inpatient treatment or reduces its duration to one day, which makes it possible to minimize the treatment cost. The microsclerotherapy under consideration is marked by a comparatively low incidence of complications and al lows for the refinement of the clinical and cosmetic re sults of the treatment of patients presenting with reticular varicosis and teleangioectasias. Nevertheless, the methods of preventing neovascularization and oth er complications consequent on microsclerotherapy need further deeper studies. R.Z.Losev et al.: Multimodality treatment of patients with lower extremity varicosity in ambulatory conditions and according to the “one day hospital” principle
  • 27. 4. БогачёвВ.Ю.,КузнецовА.Н. Микросклеротерапия телеангиоэктазий. Флеболимфология. 1998; 8: 16–19. 5. Duffy D. Small vessel sclerotherapy. Advances in Dermatology, Chicago. 1988; 3: 221–240. 6. Goldman P.M. Polidocanol (Aethoxysklerol) for scle rotherapy of superficial venules and teleangiectasias. J. Dermatol. Surg. Oncol.. 1989; 15: 2: 204–209. 7. Zummo M., Forrestal M. Sclerotherapy of the long saphenous vein – a prospective duplex controlled comparative study. Phlebology. 1995; 1: 571–573. 8. Феган Д. Варикозная болезнь. Компрессионная склеротерапия. М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 1997; 93. 9. Кириенко А.И., Богачёв В.Ю., Золотухин И.А. Эхо склеротерапия варикозной болезни. Ангиология и сосудистая хирургия. 2000; 6: 1: 45–48. 10. Крылов А.Ю., Шулутко А.М., Наговицын Е.С., Са фонов М.В. Компрессионная склеротерапия в комплексном лечении больных варикозной бо лезнью. Ангиология и сосудистая хирургия. 2000; 6: 1: 49–54. 11. Шиманко А.И., Дибиров М.Д., Васильев А.Ю. и др. Склеротерапия хронической венозной недоста точности нижних конечностей. Флеболимфоло гия. 2000; 11: 18–21. 12. Савельев В.С., Константинова Г.Д., Богачёв В.Ю., Игнатенко С.М. Современный взгляд на склеро терапию варикозных вен нижних конечностей. Груднаяисердечно сосудистаяхирургия.1992;7– 8: 4–8. 13. Кириенко А.И., Богачёв В.Ю., Золотухин И.А. Эн доскопическая диссекция перфорантов. Флебо лимфология. 1997; 5: 13–15. 14. Константинова Г.Д., Алекперова Т.В., Донская Е.Д. Амбулаторное лечение больных варикозной бо лезнью вен нижних конечностей. Анналы хирур гии. 1996; 2: 52–55. 15. Константинова Г.Д., Донская Е.Д. Эстетическая флебохирургия. Ангиология и сосудистая хирур гия. 2000; 6: 3: 44–46. 16. Серажитдинов А.Ш., Кузнецов А.Г., Фокин А.А. и др. Стволовая склеротерапия варикозной болез ни нижних конечностей с помощью фибро вей на. Флеболимфология. 1998; 8: 20–21. 17. Кунгурцев В.В., Чиж В.Р., Гольдина И.М. Склеро хирургия в комплексном лечении варикозной болезни нижних конечностей. Флеболимфоло гия. 2000; 11: 14–17. 18. Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Богачёв В.Ю. Хро ническая венозная недостаточность. М.: Изда тельство “Берег”. 1999; 128. Адрес для корреспонденции: Лосев Р.З., ул. Б. Горная, д. 245/265, кв. 97, Саратов, Россия 410005 Тел.: 25–22–64. Correspondence to: Losev R.Z., ul. B. Gornaya 245/265, apt.97, Saratov, Russia 410005 Tel.: 25–22–64 Р.З.Лосев и др.: Комплексное лечение больных варикозной болезнью нижних конечностей в амбулаторных условиях и по принципу “стационара одного дня”
  • 28. Ангиология и сосудистая хирургия том 8 №1/2002 Angiology and Vascular Surgery Vol.8 No1/2002 28 ВВЕДЕНИЕ Оказание помощи больным с варикозным рас ширением подкожных вен нижних конечностей представляет не только медицинскую, но и значи тельную социальную проблему. До последнего вре мени ведущей формой лечения считалось хирурги ческое вмешательство, которое при всей своей радикальности, в определенной степени травматич но и не гарантирует от рецидива болезни. Кроме того, во время операции не исключаются различные, иног да очень серьезные осложнения [1–4]. Косметичес кие дефекты, связанные с формированием рубцов, особенно у пациентов с трофическими нарушения ми и сравнительно длительная медико социальная реабилитация, являются малопривлекательными для большинства больных. По этим причинам полнос тью оправдан поиск новых, более совершенных ле чебных методик. В последнее время проявляется большой ин терес к флебосклерозирующему лечению [5–9]. Подобная методика обеспечивает хороший косме тический эффект, менее травматична и дает воз можность быстрого возврата больных к привычно му образу жизни. Разработаны техника и принци ОПТИМИЗАЦИЯ ТЕХНИКИ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ СКЛЕРОТЕРАПИИ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ А.Ш.СЕРАЖИТДИНОВ, А.А.ФОКИН, Л.А.ОРЕХОВА Кафедра госпитальной хирургии, Медицинская академия, Областной центр хирургии сосудов, Челябинск, Россия. За период с октября 1997 по октябрь 2000 года было проведено склерохирургическое лечение 122 пациентов с варикозным расширением поверхностных вен нижних конечностей на разных стадиях заболевания. Из них у 112 человек выполнена склеротерапия с использованием усовершен ствованной методики. Одни из перечисленных рекомендаций применялись во всех случаях, другие – в сложных ситуациях. Разработанный нами комплекс по модификации техники стволовой скле ротерапии содержит 6 различных предложений: склеротерапия с помощью двух катетеров; ком бинация склеротерапии со стрипингом вены; склеротерапия перфорантных вен; особенности скле ротерапии и операции после перенесенного восходящего тромбофлебита; очередность эластичес кой компрессии конечности при склеротерапии; использование проводника для оценки местона хождения катетера во время склеротерапии. Серьезных послеоперационных осложнений не воз никло. За исключением отдельных случаев, пребывание больного в стационаре после операции со ставило 4,3 дня. Рецидив варикоза в отдаленном периоде отмечен у 3 человек. Применение пере численных новшеств позволило повысить эффективность интраоперационной склеротерапии (ИОСТ), в том числе у больных после перенесенного тромбофлебита и при лечении декомпенсиро ванных форм хронической венозной недостаточности. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: варикозное расширение вен нижних конечностей, интраоперационная скле ротерапия (ИОСТ), усовершенствование техники склерооблитерации. пы склерозирующего лечения различных форм ва рикоза [8, 10, 11]. Теперь оно используется не толь ко в “чистом виде”, как катетерная стволовая скле ротерапия при лечении компенсированных и суб компенсированных форм, но и в комбинации с традиционной венэктомией и эндоскопической диссекцией перфорантных вен (ЭДПВ) при лече нии декомпенсированных форм варикозной болез ни [11, 12]. Катетерная склеротерапия, применяе мая в клинике сегодня стала обычным явлением. Техника ее разработана достаточно хорошо [11, 13]. Вместе с тем данное пособие можно улучшить в не которых деталях. В процедуру склерооблитерации варикозно измененных подкожных вен нижних ко нечностей мы внесли ряд изменений, позволяющих повысить эффективность указанного вмешатель ства. Усовершенствование техники склеротерапии различных форм варикозной болезни нижних ко нечностей и изучение ее результатов явились целью нашего исследования. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ В Челябинском областном центре хирургии сосудов за период с октября 1997 по октябрь 2000
  • 29. 29 года, склерохирургическому лечению подвергнуто 122 пациента, страдающих варикозным расширени ем подкожных вен нижних конечностей на разных стадиях заболевания. У 112 из них, выполнена скле ротерапия с использованием предлагаемых нами усовершенствованных методик. В настоящей работе обсуждается только эта группа пациентов. Среди них преобладали лица женского пола (соотношение муж чин и женщин составило 1 : 8). Возраст больных ко лебался от 16 до 72 лет (средний возраст — 34,4 г.). Длительность заболевания варьировалась от 3 до 36 месяцев. Указания на перенесенный острый тром боз глубоких вен отсутствовали. У 32 человек име лась декомпенсированная форма заболевания с вы раженными трофическими нарушениями кожи голени, включая в большинстве случаев и рециди вирующие трофические язвы. У них была отмечена несостоятельность перфорантных вен. Всем боль ным выполнялась ультразвуковая допплерография (УЗДГ) глубоких вен нижних конечностей и дуплек сное сканирование (ДС) глубоких и коммуникант ных вен нижних конечностей. В начальный период работы при наличии трофических нарушений про изводилась дистальная и ретроградная рентгено контрастная флебография, в последующем мы от нее отказались. Предлагаемый нами комплекс по усовершен ствованию стволовой склеротерапии содержит 6 различных предложений (табл. 1). Одни из перечисленных рекомендаций при менялись во всех случаях, другие – в особых, обыч но осложненных ситуациях. Часть из них исполь зовалась сочетанно. В качестве склерозирующего препарата использовался фибро вейн, (Fibro Vein; активное вещество Sodium Tetradecyl Sulfate) про изводства фирмы S.T.D. Pharmaceuticals Ltd. (Вели кобритания). Во время операции у 16 пациентов, убедив шись в невозможности проведения катетера на всем протяжении конечности, была применена стволо вая катетерная склеротерапия при помощи двух катетеров. Один из них проводили антеградно от лодыжки до препятствия и склерозировали вену на голени, а второй проводили из раны паховой обла сти ретроградно, так же до места непроходимости и вводили склерозант в области бедра, обычно из рас чета 1 мл 1–3% раствора фибро вейна на 7–10 см. вены, после чего удаляли сначала один, а затем вто рой катетер. У 32 больных с декомпенсированным вари козом было применено комбинированное вмеша тельство. На бедре производили кроссэктомию и экзарез большой подкожной вены (БПВ). При этом второй разрез для обнажения БПВ располагался в верхней трети голени, на уровне бугристости боль шеберцовой кости. На голени производили стволо вую катетерную склеротерапию. Доступ в области лодыжки старались не выполнять, проводя катетер ретроградно из разреза в верхней трети голени. В 26 случаях с целью облитерации несостоя тельной перфорантной вены, находящейся в зоне трофических нарушений, несколько изменили про цесс склеротерапии. Во время вмешательства кон чик катетера вводили сверху или в редких случаях со стороны лодыжки, располагали в области пред полагаемого нахождения перфорантной вены и в это место дополнительно добавляли 0,5 мл склерозиру ющего препарата. У 26 пациентов, которые 2,5–6 месяцев на зад перенесли восходящий тромбофлебит БПВ, мы также модифицировали характер вмешательства. В зависимости от нескольких условий их раздели ли на 3 группы. Первую группу составили паци енты, которым в период острого тромбофлебита проводилась только консервативная терапия (11 человек). Им выполняли кроссэктомию и стволо вую катетерную склеротерапию при помощи двух катетеров, каждый из которых проводили до мес та окклюзии вены. Во второй группе больным в острый период была сделана кроссэктомия. У всех 9 больных второй группы отсутствовали признаки низкого вено венозного сброса. В подобной ситу ации ограничивались периферической склероте рапией варикозно измененных боковых венозных ветвей. В третьей группе пациенты также перенес ли кроссэктомию, но у них имелись явления низ кого вено венозного сброса (6 пациентов). В та ких случаях предпринимали катетерную склероте рапию БПВ до уровня окклюзированного участка вены и одновременно производили надфасциаль ную перевязку несостоятельных перфорантов из отдельных разрезов. У 112 больных была изменена очередность бинтования конечности при проведении ИОСТ. Как обычно производили кроссэктомию, вводили кате тер в вену и, убедившись в нахождении катетера в А.Ш.Серажитдинов и др.: Оптимизация техники интраоперационной склеротерапии варикозно расширенных вен нижних конечностей 1 ворететакхувдюьщомопсяипареторелкС 2 ыневмогнипиртсосиипареторелксяицанибмоK 3 невхынтнарофрепяипареторелкС 4 елсопиицарепоииипареторелкситсоннебосО атибелфобмортогещядохсовогоннесенереп 5 ииссерпмокйоксечитсалэьтсондеречО иипареторелксирпитсонченок 6 отсемикнецоялдакиндоворпеинавозьлопсИ иипареторелксямервоварететакяинеджохан Таблица 1 ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ ТЕХНИКИ СКЛЕРОТЕРАПИИ
  • 30. 30 проксимальном отделе БПВ, ушивали рану в пахо вой области. Затем приступали к эластической ком прессии конечности бинтом малой или средней ра стяжимости с марлевым валиком, уложенным по ходу вены. Следом в предварительно и равномерно сдавленную вену вводили склерозант, постепенно извлекая катетер. При применении двухкатетерной техники бинтование конечности производили пос ле проведения по вене обоих катетеров. У 109 больных с целью стволовой склероте рапии нами использовались катетеры с проводни ком. Катетер проводили по вене от лодыжки до раны в паховой области или до появления препят ствия. После проведения необходимых сосудистых манипуляций извлекали проводник из катетера и укладывали на коже параллельно катетеру по дли не конечности. Кончики обоих инструментов ус танавливали на одном уровне. Затем их вместе сме щали книзу или кверху в зависимости от места введения и одновременно вводили в вену склеро зирующий препарат. РЕЗУЛЬТАТЫ Для проведения стволовой склеротерапии использовали различные виды обезболивания. Если ее выполняли под местной анестезией, обыч но с внутривенным потенцированием, то больно му разрешали ходить спустя 1–3 часа после вме шательства, при других способах обезболивания — через 3–6 часов. Повязку на конечности меняли на следующий день. При наличии у пациента со ответствующих бытовых и медицинских условий по месту жительства — выписывали на второй пос леоперационный день. Однако чаще больных за держивали до 3–7 дней (в среднем — 4,3 дня), что было связано с тяжестью патологических измене ний на конечности, проживанием больного в сель ской местности, нередко на значительном удале нии от ангиохирургического центра. В редких случаях, особенно когда требовались дополнитель ные лечебные мероприятия, срок пребывания больных в стационаре увеличивался от 12 до 36 дней (в среднем — 18,6 дня). В ближайшем послеоперационном периоде возникло несколько осложнений, не представляв ших опасности, которые быстро разрешились. Све дения о них представлены в табл.2. Имевшиеся язвы голени зажили в течение 10 24 дней у всех больных, но у 3 из них для закрытия потребовалась кожная пластика. 99 больных (88,39%) наблюдались в отдален ном периоде на протяжении 2–34 месяцев (в сред нем 22,3 месяца). В 79 случаях через 2–3 месяца после вмешательства выполнена периферическая склеротерапия боковых венозных ветвей, созна тельно оставленных при первой операции. Рецидив варикоза по истечении 16 месяцев выявлен у 3 че ловек. Для его устранения использована пункцион ная склеротерапия с положительным результатом. Рецидивы были связаны с необоснованным исполь зованием склерозанта низкой концентрации. У больных с дерматозом голени, как правило, в зна чительной мере регрессировали трофические нару шения. Все пациенты отмечали улучшение состоя ния конечности. Рецидива язв не наблюдали. У 2 человек развился лимфостаз одной нижней конеч ности средней степени тяжести. ОБСУЖДЕНИЕ К существующей сегодня технике склероте рапии варикозной болезни нижних конечностей мы предлагаем 6 различных по своему характеру допол нений. При их обоснованном использовании, по нашему мнению, можно рассчитывать на большую радикальность вмешательства, на меньшую его травматичность и более быструю реабилитацию пациентов. Во время выполнения стволовой катетерной склеротерапии не всегда удается провести катетер на всем протяжении конечности. Он обычно задер живается на уровне щели коленного сустава или нижней трети бедра, что связано с чрезмерной из витостью вены, ее значительным локальным расши рением или облитерацией просвета. Ранее в таких случаях мы, выполняя флебэктомию, прибегали к рассечению тканей в области препятствия. Избе жать этого позволяет методика склерооблитерации с помощью двух катетеров, один из которых вводил ся сверху, а второй — снизу. Подобная техника обес печивает достаточный контакт склерозирующего препарата со стенкой вены на всем ее протяжении и отдаленные результаты не хуже, чем при обычной стволовой склеротерапии. Кроме того, отсутствует разрез, а, следовательно, и рубец в области колен ного сустава или нижней трети бедра. Наличие выраженных трофических наруше ний на коже голени в виде дерматоза или язвы со здает при оперативной флебэктомии угрозу возник А.Ш.Серажитдинов и др.: Оптимизация техники интраоперационной склеротерапии варикозно расширенных вен нижних конечностей Таблица 2 ОСЛОЖНЕНИЯ БЛИЖАЙШЕГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА йиненжолсореткараХ овтсечилоK хыньлоб итсалбойовохапынарамотамеГ йошьлобтибелфобмортйыньлакоЛ ыневйонжокдоп икжыдолуынарзоркенйовеарK ыневудохопижокяицатнемгипрепиГ 1 3 2 5 :огесВ 11
  • 31. 31 новения раневых гнойных осложнений. Следует также иметь в виду, что удаление БПВ на голени в зоне трофических изменений может усилить явле ния имеющейся у больного лимфо венозной недо статочности из за повреждения лимфатических коллекторов и анастомозирующих ветвей передне медиального пучка [14–16]. Подобных больных приходится долго и тягостно для них, к тому же не всегда эффективно, готовить к операции, добива ясь улучшения состояния кожи. Поэтому у паци ентов, которым показана операция, не следует за тягивать процесс консервативного лечения, а целесообразнее выполнить кроссэктомию и стри пинг вены на бедре и произвести ее склерооблите рацию на голени. Разреза у лодыжки следует избе гать, используя для склерооблитерации рану в верхней трети голени. Очень важным элементом лечения декомпен сированных форм варикоза является ликвидация несостоятельных перфорантных вен. Типичные операции Коккета или Линтона, рассечение тканей при которых обычно проводится в зоне трофичес ких нарушений, в большинстве случаев осложня ются гнойно некротическими изменениями в ране [17, 18]. Более оправдано перевязывать несостоя тельные коммуникантные вены из отдельного не большого разреза [3, 8, 19]. Пункционная эхо скле ротерапия и электродеструкция этих вен дает от 12 до 25% рецидивов. Безусловно, в качестве большо го достижения необходимо признать эндоскопичес кую диссекцию перфорантных вен (ЭДПВ) [17, 20, 21]. Вместе с тем склеротерапия позволяет надеж но ликвидировать перфорантные вены по предла гаемой нами методике без возникновения гнойных осложнений, не прибегая к использованию дорого стоящего оснащения. Во время вмешательства че рез катетер, находящийся в месте расположения перфорантной вены, вводится дополнительная доза склерозирующего препарата. Местоположение не состоятельной перфорантной вены предваритель но устанавливается при физикальном исследовании и с помощью дуплексного сканирования. Селектив ное склерозирование перфорантной вены оказалось неэффективным у одного больного, что мы объяс няем введением склерозанта в недостаточной кон центрации. Необходимо отметить, что в данном случае мы устраняли несостоятельные коммуникантные вены связанные с БПВ. Перфоранты задней и ла теральной групп не склерозировали. Исходя из это го, советовали всем нашим больным обязательное ношение эластичных изделий фирмы “Sigvaris” 2– 3 степени компрессии, так как, по нашему мнению, трикотаж этой фирмы позволяет подобрать изделие индивидуально для каждого больного. Наблюдалась группа больных, которые не сколько месяцев назад перенесли восходящий тромбофлебит варикозно измененной БПВ. Ранее, у этих пациентов производилась венэктомия с до полнительным рассечением тканей в области ок клюзированного сегмента вены. Все это увеличи вало травматичность и ухудшало косметический эффект операции. Мы решили отказаться в дан ной ситуации от традиционных принципов вмеша тельства. В зависимости от локализации венозной окклюзии, наличия или отсутствия низкого вено венозного сброса и перенесенной в остром перио де кроссэктомии, в каждом случае избирали наи более подходящий вариант лечения. На основании своих наблюдений мы убедились, что вмешатель ство в полном объеме на БПВ после ее тромбоза не оправдано. Лечебные действия не должны зат рагивать окклюзированный сегмент этой вены. В результате не в ущерб радикальности уменьшает ся травматичность операции, повышается ее кос метический эффект и сокращается время пребы вания больного в стационаре. Общепринятая методика компрессии, при меняемая во время ИОСТ [11, 13], имеет, по на шему мнению, некоторые недостатки. Обычно для сдавления вены ассистент использует свое пред плечье, которое может легко соскользнуть. Вслед ствие чего вена расправляется, в просвет ее посту пает кровь, и склерозирующее действие препарата снижается. К тому же необходимость в быстром бинтовании конечности сразу после введения склерозанта создает суету в операционной. Пред лагаемое нами изменение этапности эластичной компрессии создает более спокойные условия для работы, обеспечивает достаточное сдавление вен, необходимое для склерооблитерации, и освобож дает руки ассистента. Процедура, несомненно, уп рощается, если ее выполнять в предложенной нами последовательности. Немаловажным фактором для адекватного воздействия склерозанта является правильная оценка местоположения кончика катетера в вене в период его извлечения. Это решается просто, если катетер градуирован. Однако не все они име ют соответствующие метки. Мы пользовались ка тетерами, которые не были размечены. При таком положении целесообразно применять катетер с проводником, который извлекается и укладывает ся вдоль вены. С помощью такого приема можно точно судить о перемещении катетера, что обеспе чивает равномерное введение склерозанта на всем протяжении вены. Это позволяет нам равномерно и с максимальным воздействием вводить препарат в просвет вены. Кроме того, его присутствие ис ключает образование тромбов в просвете катете А.Ш.Серажитдинов и др.: Оптимизация техники интраоперационной склеротерапии варикозно расширенных вен нижних конечностей
  • 32. 32 ра. Применив катетер без проводника у 13 больных, в 2 случаях произошел его тромбоз, потребовавший смену зонда. В одном случае нам это не удалось, что потребовало выполнения стрипинга БПВ на протяжении. Таким образом, применение предложенных нами усовершенствований во время выполнения ИОСТ позволяет существенно улучшить технику вмешательства и результаты лечения, добиться хо роших косметических результатов и упрощения хода операции. Несмотря на то, что ИОСТ применяется от носительно давно [8] и разработана техника ее вы полнения, можно внести ряд дополнительных пред ложений, которые могут оптимизировать технику ее выполнения и улучшить результаты. ЛИТЕРАТУРА 1. Новиков Ю.В., Вилянский М.В., Проценко Н.В. Повреждение магистральных вен конечностей. М.: Медицина. 1981; 152. 2. Вилянский М.В., Проценко Н.В., Голубев В.В., Енукашвили Р.И. Рецидив варикозной болезни. М.: Медицина. 1988; 178. 3. Веденский А.Н. Варикозная болезнь. Л.: Меди цина. 1983; 208. 4. Фокин А.А. Восстановление проходимости бед ренной артерии и вены, поврежденных при опе рации по поводу варикозного расширения вен. Вестник хирургии. 1968; 100: 1: 119–120. 5. Константинова Г.Д. Спорные вопросы совре менной склеротерапии варикозной болезни нижних конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия. 1999; 5: 4: 71–74. 6. Богачев В.Ю., Кузнецов А.Н. Микросклеротера пия телеангиоэктазий нижних конечностей. Флеболимфология. 1998; 8: 16–19. 7. Золотухин И.А., Нитецкая Т.А. Флебосклеро зирующее лечение варикозной болезни нижних конечностей. Флеболимфология. 1998; 8: 2–7. 8. КонстантиноваГ.Д.,АлекпероваТ.В.,ДонскаяЕ.Ю. Амбулаторное лечение больных варикозной болезнью нижних конечностей. Анналы хирур гии. 1996; 2: 52–55. 9. Богачев В.Ю., Кириенко А.И., Золотухин И.А. Компрессионная склеротерапия варикозной болезни и телеангиоэктазий (опыт применения препарата фибро вейн и техники микроскле ротерапии). Ангиология и сосудистая хирургия. 1997; 3: 4: 27–32. 10. Богданов А.Е, Богачев В.Ю., Золотухин И.А. и соавт. Современные аспекты оперативного ле чения посттромбофлебитической болезни ниж них конечностей с тяжелыми трофическими нарушениями. Анналы хирургии. 1996; 1: 66–69. 11. Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Богачев В.Ю. Хро ническая венозная недостаточность. М.: Меди цина. 1999; 128. 12. Кузнецов Н.А., Желтиков А.Н., Телешов Б.В., Баринов В.Е. Этапное хирургическое лечение хронической венозной недостаточности при открытой трофической язве. Флеболимфоло гия. 2000; 11: 11–13. 13. Яблоков Е.Г., Константинова Г.Д., Кириенко А.И. и соавт. Компрессионная склеротерапия вен при варикозной болезни нижних конечностей. Методические рекомендации. М.: 1996; 16. 14. Kubik S. Атлас лимфатической системы нижних конечностей. 1999; 38. 15. Belcaro G., Nicolaides A.N., Veller М. Venous dis orders. W.B. Saunders Company Ltd. 1995; 94. 16. Суковатых Б.С., Назаренко П.М., Беликов Л.Н. и соавт. Значение нарушений мышечно веноз ной помпы и венэктомии для лимфатического дренажа нижних конечностей у больных вари козной болезнью. Ангиология и сосудистая хи рургия. 1998; 4: 4: 38–43. 17. Кириенко А.И., Богачев В.Ю., Золотухин И.А. Эндоскопическая диссекция перфорантов. Флеболимфология. 1997; 5: 13–15. 18. Hauer G. Die endoscopische subfasziale Diszision der Perforansvenen vorlaufige Mitteilung. Vasa 1985; l41: 59–61. 19. Крылов А.Ю., Шулутко A.M., Наговицин E.C. Компрессионная склеротерапия в комплексном лечении больных варикозной болезнью. Ангио логия и сосудистая хирургия. 2000; 6: 1: 49–54. 20. Стэнсби Дж., Линтотт П. Эндоскопическая хирургия перфорантных вен. Ангиология и со судистая хирургия. 1998; 4: 1: 34–40. 21. Пайрик Э.К.Дж., Ван Урн Э., Хон В.К.Дж., Ви такс К.Х.А. Преимущества результатов эндос копических операций по сравнению с откры той перевязкой несостоятельных перфорант ных вен при лечении варикозных язв нижних конечностей. Ангиология и сосудистая хирур гия. 1995; 1: 1: 7–13. SUMMARY MODIFICATION OF INTRAOPERATIVE SCLEROTHERAPY OF LOWER LIMB VARICOSITY A.Sh.Serazhitdinov, A.A.Fokin, L.A.Orekhova Chair of Hospital Surgery, Medical Academy. Regional Centre of Vascular Surgery, Chelyabinsk, Russia From October 1997 to October 2000, sclerosurgi cal treatment was provided to 122 patients with different stages of superficial varicosity of the lower limbs. Of these, 112 patients underwent sclerotherapy using a modified technique. Some of the below listed recommendations were used in all the cases, the other ones in difficult situations. A.Sh.Serazhitdinov et al.: Modification of intraoperative sclerotherapy of lower limb varicosity
  • 33. Адрес для корреспонденции: Серажитдинов А.Ш., Медгородок, 4 корпус, Челябинск, Россия 454076 Тел.: 34–47–25 Correspondence to: A.Sh.Serazhitdinov Medgorodok, bldg,4 Chelyabinsk, Russia 454076 Tel.: 34–47–25 We have worked out a complex of measures aimed at modification of the truncal sclerotherapy technology, which is made up of six different recoromendations: scle rotherapy using two catheters; sclerotherapy in combi nation with venous stripping: sclerotherapy of the perfo rating veins; characteristics of sclerotherapy and operation in patients with a history of ascending throm bophlebitis; priority of elastic limb compression at scle rothierapy; the use of a guide for evaluating catheter lo cation during sclerotherapy. No serious postoperative complications were recorded. Excluding selected cases the patient’s stay at hos pital after operation constituted 4.3 days. The recurrence of varicosity in the long term period was noted in three subjects. The use od the above listed novelties allowed the upgrading of the intraoperative sclero therapy (IOST) ef ficacy in all our patients including those with a history of thrombophlebitis and with the decompensated forms of chronic venous insufficiency. Key words: lower limb varicosity, IOST, modifica tion of scleroobliteration technique. A.Sh.Serazhitdinov et al.: Modification of intraoperative sclerotherapy of lower limb varicosity
  • 34. Ангиология и сосудистая хирургия том 8 №1/2002 Angiology and Vascular Surgery Vol.8 No1/2002 34 С древнейших времен врачи искали способы хирургического лечения не приносящего суще ственного ущерба для организма пациента. Так, на пример, 3000 лет до н.э. древние египтяне приме няли чрескожную катетеризацию мочевого пузыря металлическими трубками. Сегодня медицину труд но представить без, так называемых, методов ми нимально инвазивной хирургии или минимально инвазивного лечения. Под этим емким понятием объединяют все щадящие хирургические вмеша тельства, ставящие перед собой те же цели, что и традиционная хирургия, но без использования при этом больших разрезов тканей и органов для опе ративного доступа к ним. Кроме того, большинство Развитие физиологии, рентгенологии и хирургии в 20 м веке, во многом стало возможным благодаря использованию методов инвазивной диагностики. В течение последних 30 лет на основе диагностической ангиографии возникла одна из самых бурно развивающихся отраслей современ ной малоинвазивной медицины — интервенционная радиология. Чрескожная транслюминальная ангиопластика, предложенная Ч.Т.Доттером, стала началом новой эры в лечении атеросклеро тического поражения периферических артерий и основой для дальнейшего развития чрескожных интервенций в различных областях медицины. Благодаря таланту и изобретательности ученых, стоявших у истоков интервенционной радиологии, она из прикладной диагностической специаль ности превратилась в самостоятельное направление медицины, предлагая уникальные малоинва зивные методы лечения. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: интервенционная радиология, малоинвазивная хирургия, ангиография, чрескожная транслюминальная ангиопластика. ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ РАДИОЛОГИЯ Авторам и читателям Дорогие коллеги! Наш журнал открывает рубрику “Сердечно сосудистая и интервенционная радиология”. Ведущий — член редколлегии журнала, д.м.н., профессор Л.С.Коков. Рентгенэндоваскулярные вмешательства стали неотъемлемой частью хирургического ле чения многих заболеваний сердца и сосудов. К настоящему времени рентгенхирургические опе рации доказали свою высокую лечебную и экономическую эффективность. Это направление от ражает современные тенденции мировой медицинской науки и практики — избирательное воз действие на поврежденный орган без травмирования здоровых органов и тканей. В условиях нашей страны использование новых методов позволяет значительно повысить эффективность медицинской помощи без существенного увеличения расходов. Поэтому редакция сочла необходимым освещать как исторический, так и современный опыт таких операций в самых различных хирургических дисциплинах: сердечно сосудистой, аб доминальной, торакальной хирургии; сделать доступным этот опыт для всех наших читателей, привлекать внимание широкого круга врачей и руководителей здравоохранения к возможнос тям и перспективам новой технологии. ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ РАДИОЛОГИЯ — ХИРУРГИЯ “БЕЗ СКАЛЬПЕЛЯ” Исторический очерк О.И.ВОЛКОВ Научный Центр Профилактической Медицины МЗ РФ, Москва INTERVENTION RADIOLOGY ГГГГГлавный редакторлавный редакторлавный редакторлавный редакторлавный редактор академик А.В.Покровский
  • 35. 35 этих вмешательств выполняется под местной анес тезией. К этому направлению можно отнести эндос копические операции, эндоваскулярную хирургию и все чрескожные вмешательства, выполняемые под рентгеновским или ультразвуковым контролем. Общим для них является использование точечных хирургических доступов или естественных отвер стий человеческого тела и применение различных методов визуализации, которые позволяют хирур гу оперировать на значительном расстоянии от ме ста введения инструментов. Использование мини атюрных инструментов и высоких технологий, также является отличительной чертой этого про грессивного направления современной медицины. Малоинвазивная хирургия является связую щим звеном между двумя полюсами, всегда суще ствовавшими в медицине — неинвазивной терапией и хирургией. Она возникла на стыке этих конкури рующих дисциплин и, отражает направление раз вития медицины в целом. Подтверждением тому служит и то, что сегодня в этой области одинаково активно работают как терапевты, так и хирурги раз личных специальностей. Одним из самых перспективных направлений малоинвазивной хирургии является интервенцион ная радиология. Это понятие включает все вмеша тельства, проводимые, в основном, чрескожным доступом под контролем методов лучевой визуали зации (ультразвук, флюороскопия, компьютерная томография и ядерно магнитный резонанс) с ис пользованием специальных инструментов (провод ников, катетеров, окклюдеров, дилататоров и пр.). Это одна из самых “молодых” медицинских специ альностей, развивающаяся с невероятной скорос тью, при помощи самых современных технологий и научных достижений. Благодаря выдающимся врачам новаторам, разрабатывавшим и внедряв шим малоинвазивные вмешательства, она имеет яркую и насыщенную историю, которая одновре менно является частью развития нескольких меди цинских дисциплин: физиологии, рентгенологии и сердечно сосудистой хирургии. Интервенционная радиология возникла и развивалась на основе методов инвазивной диагно стики и ангиографии, появлению и становлению которой предшествовал довольно длительный ис торический период. Долгое время данные о патологии, лежащей в основе того или иного заболевания, врачи могли получить лишь путем тщательного физикального обследования пациента или, увы, уже после его смерти. Происходящее внутри тела человека оста валось настоящей загадкой. Однако одновременно с успехами клинической медицины и хирургии, воз растала потребность в получении точной прижиз ненной информации. В 1844 г. французский физи олог Claude Bernard через сонную артерию ввел тер мометр в левый желудочек лошади, чтобы измерить температуру крови в камерах сердца. В 1870 г. Adolph Fick предложил методику инвазивного измерения сердечного выброса. Эти первые опыты стали на чалом периода инвазивного изучения сердца и со судов [1]. После открытия Wilhelm Roentgen в 1895 г. ме дицина, наконец то, приобретает способность “ви деть невидимое”. Почти сразу же, наряду с простым описанием рентгеновских изображений и снимков, появились попытки дополнительно контрастиро вать сосуды и органы с целью изучения их анато мии. Так, уже в январе 1896 г., спустя месяц после опубликования Рентгеном своих первых наблюде ний, Haschek и Lindenthal получили изображение сосудов ампутированной кисти путем введения рен тгеноконтрастного вещества [1]. В течение последующих трех десятилетий одновременно с совершенствованием техники рен тгенографии исследователи разрабатывали внут рисосудистые рентгеноконтрастные составы, безвредные для пациента. Предлагавшиеся для этого смеси солей висмута, стронция или йода в различных масляных субстанциях были чрезвы чайно токсичными, что ограничивало возмож ность их применения лишь экспериментальными работами. Только с появлением в конце 20 х годов внутривенных контрастных препаратов на основе органических соединений йода стало возможным дальнейшее развитие ангиографии. Неоселектан (иопакс), Уроселектан (Нео иопакс) удовлетвори тельно переносились пациентами. В дальнейшем им на смену пришли еще более безопасные препа раты Диотраст, Урографин и т.д [1]. В 1929 г. молодой немецкий врач Werner Forssman, обучавшийся в хирургической клинике в Эберсвальде, после нескольких экспериментов на трупах, произвел катетеризацию собственного сер дца. Он провел мочевой катетер длиной 65 см через локтевую вену в правое предсердие под контролем флюороскопии, наблюдая за отражением экрана в зеркале. После чего, Forssman отправился на другой этаж клиники, где сделал рентгеновский снимок, документально зафиксировав факт нахождения ка тетера в собственном сердце [1, 2]. Первоначально Forssman предполагал исполь зовать этот метод для внутрисердечного введения лекарств, но в 1931 г. ему удалось подобным образом визуализировать правые отделы сердца и сосуды лег ких, применив в качестве контраста Уроселектан [1]. В начале 40 х Andre Cournand, Hilmert Ranges и Dickinson Richards совершенствуют технику ка тетеризации правого сердца [1, 2]. Ими разрабаты О.И.Волков: Интервенционная радиология — хирургия “без скальпеля” Исторический очерк
  • 36. 36 вается набор необходимых инструментов, методи ка катетеризации и регистрации показателей гемо динамики. В результате катетеризация сердца из экспериментальной методики превращается в ра бочий инструмент для изучения внутрисердечной гемодинамики. Усилия Форсмана, Курнанда и Ричардса по разработке методов катетеризации сердца были от мечены присуждением им в 1956 г. Нобелевской премии. В своей торжественной речи по поводу её вручения Курнанд произносит историческую фра зу о том, что “сердечный катетер оказался тем са мым ключом в замке” [2]. В 1929 г. Dos Santos получил удовлетворитель ное изображение брюшной аорты и её ветвей путем её пункции транслюмбальным доступом. Эта мето дика оставалась общепринятой вплоть до 1941 г. пока Farinas не предложил использовать для аортог рафии катетер, введенный ретроградно через бед ренную артерию [1, 2]. Следующую революцию в интервенционной медицине совершил шведский врач Sven Ivar Seldinger, предложив в 1953 г. “новый метод чрес кожной катетеризации сосудов”: в начале пункция сосуда тонкостенной иглой, затем проведение про водника через просвет иглы и, наконец, введение катетера в сосуд по проводнику [3]. Методика ока залась гениально простой и требовала элементар ного оснащения, благодаря чему, она быстро приобрела популярность среди врачей. С помощью метода Сельдингера врачи получили простой, быс трый и относительно безопасный доступ практичес ки к любому органу. Сам Сельдингер применил предложенную им технику для локализации опухо лей путем проведения селективной артериографии, селективной почечной ангиографии, чрескожной чреспеченочной холангиографии и портальной ве нографии. С этого момента, рентгеноконтрастные мето ды исследования становятся все более и более вос требованными в различных областях медицины, становясь во многих из них диагностическим “зо лотым стандартом”. В 50 х годах вместе с развитием интервенци онных методов диагностики возникает необходи мость в усовершенствовании рентгеновского оборудования. Существовавшие в то время установ ки, позволяли делать лишь отдельные снимки, и были не в состоянии отразить процесс контрасти рования в динамике. Отчасти, эта проблема была решена с помощью специальных кассетных меха низмов для последовательной покадровой съемки. Однако полноценная динамическая съемка стала возможна после изобретения усилителей рентгено вского изображения, позволивших применить в качестве носителя изображения кассету с узкой пленкой свернутой в рулон [2, 4]. К этому времени ангиография применялась уже в качестве рутинной процедуры. Однако мало кто мог представить себе, что подобным образом можно не только изучать анатомию сердца и сосу дов, но и выполнять какие либо лечебные вмеша тельства. В 1964 г. в Портланде (штат Орегон), Charles Dotter (Рис.1) и его ассистент Melvin Judkins, во время аортографии у больного со сте нозом почечных артерий, непреднамеренно смог ли пройти проводником через окклюзию под вздошной артерии и провели по нему катетер в аорту, восстановив при этом кровоток в сосуде [5]. Это случайное наблюдение, натолкнуло Доттера на мысль о возможности восстановления просвета сосуда подобным образом вместо трудоемкой хи рургической операции. Обладая талантом изобретателя, Доттер по дошел к решению этой проблемы с точки зрения элементарной механики. “Моей фирменной кон цептуальной маркой, — говорил Доттер — стало изображение ...перекрещенных трубы и гаечного ключа. Проще говоря, это символизирует для меня то, что если сантехник может делать это с трубами, то и мы можем сделать то же самое с кровеносными сосудами” [6] (Рис.2). В январе 1964 г. Доттер решает применить на практике свою концепцию внутрипросветного ре Рис.1. Чарльз Т.Доттер в 70 е годы Рис.2.“Фирменная марка” Ч.Т.Доттера. О.И.Волков: Интервенционная радиология — хирургия “без скальпеля” Исторический очерк
  • 37. 37 моделирования сосуда путем его дилатации. Паци ентке 82 х лет, с облитерирующим атеросклерозом, которой грозила ампутация ноги из за начинаю щейся гангрены, он проводит дилатацию стеноза артерии с помощью системы коаксиальных бужей катетеров (Рис.3, 4). Результаты вмешательства ока зались более чем убедительные. Больной удалось не только сохранить ногу, но и вернуть возможность ходить без боли [7, 8]. Свой метод Доттер назвал Чрескожная Транслюминальная Ангиопластика. Чарльз Доттер верил в то, что когда нибудь “катетеры заменят скальпель”. Во многом, благо даря изобретательности, настойчивости и энтузи азму Ч.Доттера, интервенционная радиология сделала “первые шаги” на пути своего развития в качестве самостоятельной области медицины. Пре одолевая скептицизм и непонимание коллег, Дот тер, тем не менее, продолжал воплощать в жизнь всe новые и новые идеи, многие из которых, в последу ющем были “приняты на вооружение”. Многие из них, на многие годы опередили свое время. Провод ники с безопасными J кончиками, “плавающий” баллонный катетер, двухпросветный баллонный катетер, сосудистый ретривер в виде “корзинки” для удаления инородных тел и первый сосудистый стент — вот далеко не полный перечень созданных Доттером инструментов. Человеком, который помог Доттеру реализо вать большинство его идей стал William Cook, ос новавший одноименную компанию по выпуску инструментария для интервенционной радиологии. По наброску Доттера, изображавшему два телеско пических катетера, Кук в 1963 г. изготовил первый “Дилатационный набор Доттера” [5]. Личная друж ба между Доттером и Куком стала основой для дол гого плодотворного сотрудничества, благодаря кото рому, экспериментальные инструменты Доттера и других врачей новаторов, за короткое время превра щались в серийные образцы. Начав с изготовления катетеров и проводников на кухне собственного дома, Кук объединил передовые идеи и технологию, создав не просто производство, но и материальную базу для дальнейшего развития и распространения интервенционных методов. Идеи Доттера подтолкнули врачей во всем мире к дальнейшим экспериментам и разработке новых методик и инструментов. Через некоторое вре мя, другой выдающийся новатор, Cesare Gianturco прислал Доттеру сообщение об успешно выполнен ной им дилатации стеноза бедренной артерии с по мощью специального катетера с баллончиком на конце [9, 10]. Доттер оценил изобретательность сво его коллеги, но техническое воплощение идеи пока залось уму, на тот момент, слишком уж несовершен ным. Дело в том, что при раздувании баллончик сильно деформировался и при соприкосновении с ригидной атеросклеротической бляшкой переразду вался, принимая форму песочных часов, грозя ра зорвать прилегающую к бляшке часть сосуда. Про шло еще почти 10 лет, прежде чем баллонная дила тация стала достаточно безопасной и эффективной, чтобы обрести признание. В отличие от Америки, в Европе идеи Дотте ра были восприняты с большим интересом и пони манием. Методика “доттеринга”, как называли ее Рис.5. Андреас Грюнт циг в 80 е годы Рис.6. Баллонный кате тер А.Грюнтцига. О.И.Волков: Интервенционная радиология — хирургия “без скальпеля” Исторический очерк Рис.3. Коаксиальные бужи катетеры Ч.Доттера. Рис.4. Результат первой внутрипросветной ан гиопластики, выполнен ной Ч.Доттером в янва ре 1964г.
  • 38. 38 европейские врачи, овладела умами многих. Пос ледователем и популяризатором идей Доттера в Ев ропе стал Eberhard Zeitler из Нюрнберга. В начале 70 х Zeitler, а позже Werner Porstman продолжали совершенствовать баллонный катетер, выполнив несколько успешных баллонных ангиопластик пе риферических артерий [9, 10]. В то время, в клинике Зайтлера проходил стажировку молодой врач Andreas Gruntzig (Рис.5). Увлекшись идеями Доттера и Зайтлера, он начи нает искать пути к дальнейшему усовершенство ванию баллонного катетера. Продолжив свою ра боту в университетской клинике в Цюрихе, в Швейцарии, Грюнциг, вместе с профессором тех нического университета Хопфом пытается подо брать подходящий материал, для создания баллон чик, который при раздувании сохранял бы форму цилиндра. Экспериментируя с различными мате риалами, он останавил свой выбор на поливинил хлориде (Рис.6). Используя самодельные баллоны, Грюнциг проводит несколько удачных ангиоплас тик, после чего ему удается заинтересовать своим изобретением компании, производящие инстру ментарий для ангиографии. Фирмы СООК в США и Schnider в Швейцарии начинают серийный вы пуск баллонных катетеров Грюнцига. Предложен ный Грюнцигом метод получил название Чрескож ной Транслюминальной Баллонной Ангиопласти ки [9, 10]. В течение последующих лет и на протяжении всего периода 80 х годов методика чрескожной внутрипросветной ангиопластики распространяет ся по всему миру. Одновременно год от года совер шенствуется используемый инструментарий, фирмы разработчики непрерывно предлагают все более и более совершенные катетеры и устройства. Ангиопластика становится неотъемлемой частью кардологии и сосудистой хирургии. Кардиологи и радиологи получили в свое распоряжение метод, позволяющий получать результаты сопоставимые с хирургической операцией, но с меньшим ущербом для пациента. Развитие сердечно сосудистой хирургии с конца 50 х годов, сделало возможным появление са мых разных эндоваскулярных вмешательств. Хирур ги уже не могли обходится без участия радиологов и применение инвазивных методов исследования, в то время как радиологи все чаще старались обойтись без помощи хирургов. В течение последующих десяти летий эндоваскулярная хирургия достигла огромных успехов в лечении сосудистой патологии, врожден ных и приобретенных пороков сердца. Сердечно со судистая интервенционная радиология и по сей день, по праву остается приоритетным направлением от расли. Успехи радиологов в сердечно сосудистой хирургии подтолкнули других врачей к тому, чтобы использовать те же подходы в своих специальнос тях. В настоящее время методы интервенционной радиологии нашли применение практически во всех областях медицины, где, так или иначе, использу ются методы лучевой визуализации: урология, хи рургия печени и желудочно кишечного тракта, нейрохирургия, онкология, гинекология. Набор ме тодов, применяемых в интервенционной радиоло гии, практически универсален и может быть использован в любой области медицины. Радиоло ги могут реканализировать окклюзированный со суд, расширить сужение сосуда или полого органа с помощью баллона, а затем поддерживать его про ходимость с помощью каркаса — стента или, наобо рот, эмболизировать сосуд или установить фильтр в его просвет, закрыть противоестественное сооб щение между сосудами или органами и, напротив, создать его с лечебной целью. Благодаря таланту и изобретательности уче ных, стоявших у истоков интервенционной меди цины, интервенционная радиология из прикладной диагностической специальности превратилась в самостоятельное направление медицины, предла гая собственные уникальные малоинвазивные ме тоды лечения. По мере того, как методы инвазивной диагнос тики стали использоваться в других областях меди цины, интервенционные радиологи смогли предло жить решение целого ряда комплексных проблем, стоящих, одновременно перед несколькими клини ческими дисциплинами. Вот лишь наиболее важные из них: лечение жизнеугрожающих кровотечений при портальной гипертензии и травмах, внутрисосудис тое лечение различных опухолей, профилактика и лечение тромбоэмболии легочной артерии. В некото рых случаях радиологи могут предложить вмешатель ства, альтернативные открытой хирургии, в других, существенно упростить последующую работу хирур гов, облегчая состояние больного и сводя к миниму му тяжесть и степень риска операции. В становление и развитие интервенционной радиологии вносили свой вклад врачи и ученые, работавшие в различных областях медицины в на шей стране. В 1918 г. М.И.Пименов создал спе циальную лабораторию рентгеноангиографии в Ленинградском государственном рентгенологи ческом, радиологическом и раковом институте. Первая ангиография у человека была выполнена С.А.Рейнбергом в 1924г. В 1930г контрастное ис следование сосудов конечностей применил В.В.Крестовский. Энтузиастами контрастных ис следований стали такие известные хирурги как А.Н.Бакулев, Б.В.Петровский, Е.Н.Мешалкин, О.И.Волков: Интервенционная радиология — хирургия “без скальпеля” Исторический очерк
  • 39. 39 SUMMARY INTERVENTIONAL RADIOLOGY – “WITHOUT SCALPEL SURGERY” A historical outline O.I.Volkov Scientific Centre of Preventive Medicine, RP Ministry of Public Health, Moscow, Russia Correspondence to: Volkov O.I., ZAO Implanta, Karmenitsky per, 9, room 709, Moscow, Russia 121002 Tel.: 234–9119 The development of physiology, roentgenology and surgery in the 20th surgery has become possible in many respects owing to the use of invasive diagnostic techniques. The recent 30 years witnessed the emergence of diagnostic angiography«based interventional radiology, one of the most rapidas growing branches of current little invasive medi cine. Percutaneous transluminal angiography proposed by On»T^ Bolter gave rise to a new era in the treatment of atherosclerotic lesion of the peripheral arteries and formed the basis for further development of percutaneous interven tions in different areas of medicine. Thanks to the talent and inventiveness of the scientists, pioneers of interventional radiology, it transformed from the applied diagnostic spe cialty to an independent trend of medicine, offering unique little invasive treatment methods. KEY WORDS: interventional radiology, little invasive sur gery, angiography, percutaneous transluminal angioplasty, O.I.Volkov: Interventional radiology – “without scalpel” surgery A historical outline Адрес для корреспонденции: Волков О.И., ЗАО “ИМПЛАНТА” Карманицкий пер. д.9, офис 709, Москва, Россия 121002 Тел.: 234–9119 В.С.Савельев, Ф.Г.Углов, А.П.Колесов, В.И.Бура ковский, Г.М.Соловьев, Н.Н.Малиновский, Г.А. Нацвлишвили, Н.И.Краковский, Н.А.Лопаткин, Ю.А.Пытель [11, 12]. Школы рентгенологов радиологов занимав шихся, в том числе, разработкой и внедрением мало инвазивных вмешательств были созданы на кафедрах крупнейших научных институтов. У истоков их созда ния стояли такие выдающиеся врачи как: П.Н.Маза ев, М.А.Иваницкая, Ю.С.Петросян, Л.С.Зингерман, И.Х.Рабкин, А.М.Абугов, Л.Д.Линденбратен, И.Л.Та гер, Г.А.Зедгенидзе, А.Ф.Цыб, Л.С.Розенштраух, К.Б.Тихонов, Ю.К.Некласов, С.Я.Марморштеин, Г.А.Кучинский, Ю.Д.Волынский, Ф.А.Сербиненко, В.И.Прокубовский и многие другие [11, 12]. С каждым годом во всем мире, увеличивается количество малоинвазивных вмешательств, выпол няемых интервенционными радиологами и врачами других специальностей. Как и предсказывал Доттер, его катетерная терапия все чаще заменяет скальпель. Как и в 1964 году, остается актуальным тезис, сфор мулированный Доттером в его статье о первом опы те интервенционного лечения, “Можно ожидать, что транслюминальная техника реканализации, выйдет за рамки возможностей предлагаемых хирургией, су ществующей в настоящее время” [8]. ЛИТЕРАТУРА 1. Stanley B., Pentercost M.J. Abrams’ Angiography Vascular and Interventional Radiology. Lippincott Raven Publishers. 1997. 2. Mueller R.L., Sanborn T.A. The history of inter ventional cardiology: cardiac catheterization, angio plasty, and related interventions. Am Heart J. 1995; 129: 146–172. 3. Seldinger S.I. Catheter replacement of needle in percutaneous arteriography: new technique. Acta Radiol. (Stockh). 1953; 39: 368. 4. Geddes L.A., Geddes L.E. The catheter introduc ers. Chicago: Mobium Press, 1993. 5. Rosch J., Abrams H.L., Cook W. Memorials: Charles Theodore Dotter, 1920–1985. A.J.R. Am. J. Roentgenol. 1985; 144: 1321–1323. 6. Anonymous. Portraits in radiology: Charles T. Dot ter, M.D. Appl. Radiol. 1981; 10 (Jan Feb): 28: 116. 7. Friedman S.G. Charles Dotter. Interventional ra diologist. Radiology. 1989; 172 (3 Pt 2): 921–924. 8. Dotter C.T., Judkins M.P. Transluminal treatment of arteriosclerotic obstruction. Description of a new technic and a preliminary report of its application. Circulation. 1964; 30: 654–670. 9. Myler R., Stertzer S. Coronary and Peripheral An gioplasty: Historic Perspective, Textbook of Inter ventional Cardiology (2nd Ed.) Vol. 1. Topol, E. (Ed.) WB Saunders Co., Philadelphia, 1993. 10. King, S.B. Angioplasty From Bench to Bedside to Bench, Circulation. 1996; 93: 1621–1629. 11. Руководство по ангиографии под редакцией профессора И.Х.Рабкина. Москва. Медицина. 1977; 5–7. 12. С.А.Кабанова. Мировые и отечественные при оритеты научной школы Б.В.Петровского в рентгенохирургии. Ангиология и сосудистая хирургия. 2001; 7: 3: 114–120.
  • 40. Ангиология и сосудистая хирургия том 8 №1/2002 Angiology and Vascular Surgery Vol.8 No1/2002 41 ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ ОТЕЧЕСТВЕННОГО НИТИНОЛОВОГО СТЕНТА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ СТЕНОЗИРУЮЩИХ ПОРАЖЕНИЙ АРТЕРИЙ Л.С.КОКОВ, А.В.ПОКРОВСКИЙ, А.Н.БАЛАН, Г.И.КУНЦЕВИЧ, С.В.КАЛАШНИКОВ, С.А.КАПРАНОВ, А.В.ТРОИЦКИЙ, А.В.ПРОТОПОПОВ, А.П.ПЕРЕВАЛОВ, Н.Р.ЧЁРНАЯ, С.В.БИРЮКОВ, В.А.ИВАНОВ Институт хирургии им.А.В.Вишневского РАМН, МЦ Медбоиэкстрем, ГКБ № 1, МОНИКИ им. М. В. Владимирского, ГКБ № 83 (Москва), Краевая Клиническая больница (Красноярск), Республиканский кардиодиспансер (Ижевск), Россия В статье представлен трехлетний опыт транслюминальной баллонной ангиопластики и стентирования артерий отечественными саморасширяющимися нитиноловыми стентами “Комед” в 10 клиниках России. В период с 1997 по 2000 год у 124 пациентов имплантирован 151 саморасширяющийся нитиноловый стент: 3 — в коронарные артерии, 18 — в брахиоцефаль ные, 39 — в почечные, 91— в артерии нижних конечностей. Двадцати семи пациентам стен тированы 2 и 3 бассейна сосудистого русла. Возраст больных колебался от 38 до 75 лет (в среднем составил 48,6±8 лет). Контрольное обследование проведено через 6 мес. — у 85 больных (69,3%), через 12 мес. — у 79 больных (65,3%), через 24 мес.— у 75 больных (61,3%). В сроки до 36 месяцев после стенти рования обследованы 55 пациентов (45,3%). По результатам ультразвукового дуплексного ска нирования и ангиографии установлено, что у 8 больных после стентирования артерий нижних конечностей и у двух после стентирования почечной артерии наступила окклюзия стентиро ванного участка сосуда в сроки до 8 мес. Во всех случаях причиной потери проходимости сосу да были нарушения дистального кровотока и гиперплазия интимы. Проходимость стентиро ванных сегментов артерий нижних конечностей в отдаленном периоде (36 месяцев) наблюда лась в 89,8% случаев. У 93,9% больных, которым были стентированы почечные артерии, про ходимость сохранялась. Полученные данные свидетельствуют о длительном сохранении кровотока в стентиро ванных артериях, что позволяет рассматривать новый отечественный саморасширяющийся нитиноловый стент “Комед” в качестве одного из эффективных устройств в арсенале рентге ноэндоваскулярных способов лечения окклюзирующих заболеваний сосудов. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ангиопластика, стентирование, стенты, эндопротезирование. ВВЕДЕНИЕ Транслюминальная баллонная ангиопласти ка (ТЛБАП) при окклюзирующих заболеваниях ар терий выполняется уже более трех десятилетий. К настоящему времени опубликовано значительное число исследований, демонстрирующих преимуще ства и долгосрочную эффективность этой операции. В нашей стране начало разработки и клини ческого применения стентов из нитинола было по ложено работами И.Х.Рабкина и соавт. (1985–1987). В нитиноловом стенте, предложенном В.К.Рыжко вым и соавт. [1], использована идея ромбовидной ячейки как основного элемента стента. Однако, как отмечали и сами авторы, поперечная упругость стента была недостаточной. Более поздние работы З.А.Кавтеладзе и соавт. (1995–1998) показали, что, используя принцип переплетения проволоки, мож но создавать прочную цилиндрическую конструк цию сосудистого эндопротеза. На основе описанных выше прототипов фир мой “Комед” (Россия) был предложен саморасши ряющийся нитиноловый стент. Его конструкция и доставляющее устройство к нему защищены патен том Российской Федерации № 2121317, выданным 10 ноября 1998 г. (приоритет от 22.01.98). Стент изготовлен из нитиноловой проволо ки в виде сетчатого плетеного цилиндра, поверх ность которого образована ячейками ромбической
  • 41. 42 формы. Ячейки выполнены в виде неравносторон него ромба. Большая диагональ ромба расположе на вдоль оси стента. На концах стента имеются рентгенконтрастные метки. Диаметр и длина стен тов различны, что позволяет имплантировать их как в коронарные, так и в периферические сосуды. Наш первый опыт клинического применения отечественного нитинолового стента для лечения стенозирующих поражений артерий опубликован ранее [2]. В данном сообщении мы приводим отда ленные результаты стентирования артерий саморас ширяющимися нитиноловыми стентами фирмы “Комед” (Россия). МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Начиная с 1997 г., в 10 клиниках Москвы и других городов России у 124 х пациентов (104 муж чины и 20 женщин) с окклюзирующими заболева ниями артерий имплантирован 151 саморасширя ющийся нитиноловый стент фирмы “Комед”. Возраст больных варьировал от 38 до 75 лет (в сред нем составил 48,6+8 лет). 73 больным в артерии нижних конечностей имплантирован 91 стент, 31 пациенту 39 стентов имплантировано в почечные артерии, 17 пациентам— в брахиоцефальные сосу ды имплантировано 18 стентов и трем больным в коронарные артерииустановлено 3 стента (Табл. 1). У 24 больных одновременно имплантировано по 2 стента, из них в одну артерию — 9 больным, и 18 ти больным были стентированы два билатеральных участка артериального русла — обе почечные, обе подвздошные или обе бедренные артерии. У одного пациента были одновременно стентированы три артерии: почечная и обе подвздошные (Табл. 2). Проведено контрольное обследование 85 больных (69,3%) через 6 мес., 79 больных (65,3%) — через 12 мес., 75 больных (61,3%) — через 24 мес. В сроки до 36 месяцев после стентирования обследо ваны 55 пациентов (45,3%). Оценку состояния кровотока в стентирован ных участках сосудистого русла осуществляли пу тем физикального осмотра, методами ультразву Л.С.Коков и др.: Отдаленные результаты клинического применения отечественного нитинолового стента для лечения стенозирующих поражений артерий Таблица 1 ЛОКАЛИЗАЦИЯ СТЕНТИРОВАННЫХ АРТЕРИЙ И ЧИСЛО ИМПЛАНТИРОВАННЫХ СТЕНТОВ Таблица 2 КОМБИНИРОВАННОЕ СТЕНТИРОВАНИЕ АРТЕРИЙ РАЗЛИЧНЫХ БАССЕЙНОВ яиретрА хыньлоболсиЧ вотнетсолсиЧ йыньлаудизеР зонетс зобмортйыртсО ииретра :еынранороK ВЖМП яанранорокяаварП 2 1 2 1 – – – – ловтсйыньлафецоихарБ яанчичюлкдопяавеЛ 6 11 6 21 – – – – :еынчечоП яянноротсондО яянноротсувД 42 7 52 41 4 3 – 1 :еыншодзвдоП яянноротсондO яянноротсувД 24 9 84 81 3 2 – – :еыннердеБ яянноротсондО яяннороротсувД 01 2 11 4 1 – – – еыннелокдоП 01 01 – – ПМЖВ — передняя межжелудочковая ветвь. вотнетсяицазилакоЛ хыньлоболсиЧ вотнетсолсиЧ йыньлаудизеР зонетс зобмортйыртсО .ииретраяанчечопияанчичюлкдоП 2 4 – – ииретраеынчечопяавелияаварП 5 01 3 1 ииретраеыншодзвдопяавелияаварП 9 12 2 – ииретраяанчечопияаншодзвдоП 5 11 – – ииретраяаннердебияаншодзвдоП 3 6 1 – яаншодзвдопиатроаяаньланимодбА яиретра 1 2 – – огесВ 52 45 6 1
  • 42. 43 кового дуплексного сканирования, измерением ло дыжечно плечевого индекса давления, транскутан ного измерения напряжения кислорода в тканях сто пы, а также с помощью ангиографиий в случаях повторной госпитализации больных. Основным ме тодом оценки состояния стентированных артерий было ультразвуковое дуплексное сканирование. При его выполнении оценивали положение стента, состо яние его просвета, а также характер кровотока в про ксимальном и дистальном участках артерии. РЕЗУЛЬТАТЫ У всех трёх больных, подвергшихся стентиро ванию коронарных артерий, уменьшились признаки сердечной недостаточности. Функциональный класс (ФК) стенокардии по NYHA устойчиво изменился с IY (у 2 больных) и с III (у одного больного) на I. Одно му больному через 12 месяцев после имплантации стента выполнена коронарография, показавшая хо роший результат стентирования. На протяжении 24 месяцев наблюдения, рецидивов ишемической болез ни сердца не наблюдалось (Табл. 3). У всех 6 ти больных со стенозами брахиоце фального ствола в результате стентирования получен хороший клинический результат, устойчиво сохраня ющийся на протяжении 36 месяцев наблюдения. У всех 11 ти больных со стенозами подклю чичных артерий после стентирования снизился гра диент систолического давления с 38,3 мм рт.ст. до 7,2 мм рт. ст. (средние значения). При контрольном обследовании в течение всего срока наблюдения проходимость подключичной артерии не была на рушена. У одного больного при контрольных анги ографическом и ультразвуковом исследованиях выявлено неполное прилегание стента к стенкам ле вой подключичной артерии дистальнее участка бывшего стеноза. Однако это не оказало отрица тельного влияния на клинический эффект (рис.1 a, b). В подключичной артерии при УЗДГ регистри ровался кровоток магистрального типа. Из 31 го больного, перенесшего стентирова ние почечных артерий, в сроки от 6 до 36 месяцев мы наблюдали 19 пациентов. У 13 из них измене ний в стентированных сегментах артерий не отме Л.С.Коков и др.: Отдаленные результаты клинического применения отечественного нитинолового стента для лечения стенозирующих поражений артерий Таблица 3 ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ СТЕНТИРОВАНИЯ Рис.1. Неполное прилегание стента к стенкам левой подключичной артерии. а — ангиограмма. b — доплерограмма (ACC — левая сонная артерия AS — левая подключечная артерия). ииретрА хыннаворитнетсолсиЧ йиретра азонетсератотсаЧ иизюлккоатотсаЧ яанчивреП %ьтсомидохорп еынранороK 3 0 0 %001 еыньлафецоихарБ 71 0 0 %001 еынчечоП 13 )%5,22(7 )%1,6(2 %9,39 еыншодзвдоП 15 )%6,9(5 )%2,6(4 %8,39 еыннердеБ 21 )%7,9(1 )%61(2 %48 еыннелокдоП 01 )%02(2 )%02(2 %08 :ОГЕСВ 421 )%21(51 )%4,6(8 %6,39 а b
  • 43. 44 чено, и пациентам удалось полностью отказаться от гипотензивной терапии. Остальные больные про должали прием гипотензивных препаратов в уменьшенных дозировках. У 7 больных в разные сроки после стентирования обнаружен рестеноз в области устья почечной артерии. У одного боль ного с двусторонним стенозом почечных артерий и первично сморщенной левой почкой (размеры почки 9 х 5,5 см) была предпринята попытка стен тирования левой почечной артерии. Диаметр этой артерии равнялся 4 мм, стеноз в стволовой части — 80%. В раннем постимплантационном периоде вы явлен тромбоз стентированной артерии, что, по ви димому, было связано с редукцией кровотока в почке. Артериальное давление, составлявшее до операции в среднем 225/115 мм рт.ст., удалось стабилизировать на уровне 165/95 мм рт.ст. У этой группы больных первичная проходимость стентированных сегментов артерий составила 93,9%. В подвздошные артерии установлено 66 стен тов у 51 больного. Степень поражения артерий и ана томические особенности этого сегмента определяли различную тактику лечения, в связи с чем больные были распределены на 2 подгруппы. В первую под группу (28 человек) вошли больные, у которых во время ангиографии выявлены локализованные по ражения аорто подвздошного сегмента. У 12 из них Л.С.Коков и др.: Отдаленные результаты клинического применения отечественного нитинолового стента для лечения стенозирующих поражений артерий ишемия нижних конечностей до стентирования достигала 2Б 3 степени. У 6 больных ишемия ниж них конечностей не превышала 2А степени. Этим пациентам для восстановления проходимости по раженных сегментов потребовались только рентге ноэндоваскулярные вмешательства (рис. 2a, b). Вторую подгруппу (23 человека) составили больные с распространенным многоэтажным атеросклероти ческим поражением артерий нижних конечностей. Стентирование подвздошных артерий у больных этой подгруппы выполнялось как этап сочетанного лечения. В последующем в различные сроки — от нескольких часов до трёх суток им выполнены опе рации по восстановлению кровотока на дистальных отделах сосудистого русла нижних конечностей: бед ренно подколенное шунтирование (14 больных) и подколенно тибиальное шунтирование (5 больных). У всех больных на ранних сроках после стентирования отмечено уменьшение степени ишемии от 2Б — 3ст. до 2А и 1ст. по классифика ции А. В. Покровского. У трёх больных сразу пос ле имплантации стента в подвздошные артерии выявлен резидуальный стеноз в проекции каль цинированной бляшки до 10–15% от просвета артерии. Отдаленные результаты стентирования изучены в сроки от 12 до 24 месяцев у 32 пациен тов и через 36 месяцев — у 21 пациента. В группе Рис.2. Рестеноз в стенте, имплантированном в поверхностную бедренную артерию. а — до имплантации, b — после имплантации стента. b a
  • 44. Рис.3. Рестеноз в стенте, имплантированном в поверхностную бедренную артерию. больных с изолированными поражениями под вздошных артерий после операции стентирования в пяти случаях (9,6%) выявлен рестеноз стентиро ванного участка сосуда вследствие гиперплазии интимы. В группе больных с распространенным поражением артерий нижних конечностей в четырёх случаях (6,2%) развилась окклюзия стентированных сегментов подвздошных артерий. По видимому, это было связано с нарушением путей оттока и прогрес сированием атеросклеротического поражения ди стального сосудистого русла. Среди 12 больных после стентировния бед ренных артерий в отдаленном периоде наблюдения в двух случаях возникла окклюзия стентированной артерии в Гунтеровом канале. В дальнейшем, при наблюдении в течение 24 месяцев еще у одного боль ного выявлен рестеноз стентированной артерии, связанный с гиперплазией интимы (рис.3). У 10 больных нами установлено 10 стентов в подколенную артерию. У двух из них через год пос ле стентирования возникла окклюзия подколенной артерии и острый тромбоз артерий голени. У осталь ных больных этой группы случаев окклюзии или рестенозирования не выявлено. Первичная прохо димость через 36 мес. наблюдения составила 80%. Таким образом, при долгосрочном наблюде нии пациентов с имплантированными стентами в артерии нижних конечностей отмечено снижение частоты проходимости стентированных сосудов с 98% (6 месяцев) до 90% (36 месяцев). Наиболее ус тойчивые клинические результаты (первичная про ходимость у 93,8% больных) наблюдались при стен тировании подвздошных артерий. Проходимость стентов в бедренных и подколенных артериях со хранялась у 84% и 80% пациентов соответственно, при сроках наблюдения в 9 и 36 месяцев. Причина ми потери проходимости стентированных участков явилось прогрессирование атеросклероза с окклю зией дистального сосудистого русла и гиперплазия интимы в стенте. К сожалению, мы не можем получить более полной картины по продолжительному наблюде нию за оперированными больными. Это связано с тем, что пациенты поступают на повторные обсле дования неравномерно, а в ряде случаев просто не доступны контрольному осмотру. Через 36 месяцев после вмешательства мы имели возможность обсле довать лишь 45,3% оперированных больных. ОБСУЖДЕНИЕ Хорошие результаты, полученные при стен тировании коронарных артерий, свидетельствуют о возможности применения новых стентов у больных ИБС. Однако малое число наблюдений не позво ляет пока дать объективную оценку результатов. Наиболее устойчивые положительные клини ческие результаты получены при стентировании бра хиоцефальных артерий. На наш взгляд, это связано с тем, что поражение этих сосудов было локальным. Анализ результатов стентирования почечных артерий показывает, что фактором риска раннего тромбоза стентированной артерии может быть за медленный кровоток в паренхиме почки. Возникновение рестеноза стентированного участка артерий нижних конечностей во всех слу чаях было связано либо с гиперплазией интимы, которая приводила к относительно ранним реци дивам симптомов (до 3 месяцев), либо с прогресси рованием атеросклеротического процесса, которое приводило к более поздним окклюзиям — через 8 месяцев и позднее. Результаты трехлетних мультицентровых кли нических испытаний нового отечественного нити нолового стента показали, что это изделие является биологически инертным и атромбогенным. При определении показаний к имплантации стента следует учитывать состояние дистального сосудистого русла, так как достоверным фактором риска развития ранних окклюзий являются нару шения периферического кровотока. Основной причиной возникновения ранних рестенозов стентированных сегментов артерий в сро ки до 12 мес. следует признать гиперплазию интимы. Причиной поздних окклюзий стентов явля ется прогрессирование атеросклеротического про цесса проксимальнее и дистальнее стентированного сегмента артерии. Полученные данные свидетельствуют о дли тельном сохранении кровотока в стентированных Л.С.Коков и др.: Отдаленные результаты клинического применения отечественного нитинолового стента для лечения стенозирующих поражений артерий 45
  • 45. 46 SUMMARY LONG TERM RESULTS OF THE CLINICAL USE OF THE RUSSIAN NITINOL STENT FOR THE TREATMENT OF ARTERIAL STENOTIC LESIONS L.S.Kokov, A.V.Pokrovsky, A.N.Balan, G.l.Kuntsevich, S.V.Kalashnikov, S.A.Kapranov, A.T.Troitsky, A.V.Protopopov, A.P.Perevalov, N.R.Chernaya, S.V.Biryukov, V.A.Ivanov A.V.Viahnevsky Institute of Surgery, Russian Academy of Medical Sciences, State Clinical Hospital No.1, State Clinical Hospital No83 (Moscow), Krasnoyarsk Regional Clinical Hospital (Krasnoyarsk), Republican Cardiology Centre (Izhevsk), Russia This paper reports a three year experience with transluminal balloon angioplasty and arterial stenting with the Russian self expanding nitinol stents Komed, gained in eight clinics of Russia. Between 1997 and 2000, 124 pa tients underwent implantation of 151 self expanding niti nol stents. Of these, 3 stents were placed to the coronary arteries, 18 to the brachiocephalic, 39 to the renal, and 91 to the lower extremity arteries. Twenty seven patients un derwent the stenting of two and three anatomofunctional pools of the vascular bed. The patients’ age ranged from 38 to 75 years (mean 48.6±8 years). The control examina tion of 85 (69.3%) patients was carried out 6 months after operation. 79 (65.3%) patients were examined after 12 months and 75 (61.3%) after 24 months. Fifty five (45.3%) patients were examined over the period as long as 36 months. It has been established according to the ultrasound duplex scanning and angiography data that four patients who undergone the stenting of the lower extremity arteries and one patient after the stenting of the renal artery devel oped occlusion of the stented vascular area over the period as long as 8 months. In all the cases, the failure of vascular patency was caused by disorders of the distal blood flow and intimal hyperplasia. In the long term period (36 months), the stented segments of the lower extremity arter ies remained patent in 83.8% of cases. The patency was maintained in 94.7% of patients who had undergone the stenting of the renal artery. The data obtained point to the prolonged maintenance of the blood flow in the stented ar teries. This allows for regarding the new Russian self ex panding nitinol stent Komed as one of the effective appliances in the armamentarium of roentgenoendovascular methods for the treatment of vascular occlusions. KEY WORDS: angioplasty, stenting, stent, endografting. Адрес для корреспонденции: Коков Л.С., Институт хирургии им. А.В.Вишневского, отделение Рентгенохирургических методов диагностики и лечения, ул. Б.Серпуховская 27, Москва, Россия 113811 Тел.: 237–1311; Факс: 237–0814. Correspondence to: Kokov L.S., Department of Roentgenosurgical diagnosis and Treatment, A.V.Vishnevsky Institute of Surgery, ul. B.Serpukhovskaya 27, Moscow, Russia 113811 Tel.: 237–1311; Fax: 237–0814 артериях, что позволяет рассматривать новый оте чественный саморасширяющийся нитиноловый стент фирмы “Комед” в качестве одного из эффек тивных устройств в арсенале рентгеноэндоваскуляр ных способов лечения окклюзирующих заболеваний сосудов. ЛИТЕРАТУРА 1. Карев А., Рыжков В., Гринев К. и др. Крупно ячеистый стент в лечении аневризм брюшного отдела аорты. Вестник хирургии. 1997; 156: 5: 73–75. 2. Коков Л.С., Балан А.Н., Покровский А.В. и др. Первый опыт клинического применения оте чественного нитинолового стента для лечения стенозирующих поражений артерий. Ангиоло гия и сосуд. хир. 1999; 4: 1: 36–52. L.S.Kokov et al.: Long term results of the clinical use of the Russian nitinol stent for the treatment of arterial stenotic lesions
  • 46. Ангиология и сосудистая хирургия том 8 №1/2002 Angiology and Vascular Surgery Vol.8 No1/2002 48 SURGERY AORTO BIFEMORAL BY PASS WITH A MINIMALLY INVASIVE DIRECT AORTIC SURGERY (MIDAS) GAETANO DE DONATO*, GEORGE WEBER**, GIANMARCO DE DONATO* * San Giovanni Bosco Hasp., Angiosurgical Dpt., II University of Naples, Italy ** Vascular Surgery, 1st Dpt. of Surgery, Medical University Pecs, Hungary The performance of an Aorto bifemoral by pass with the traditional transperitoneal approach, and with a large xifo pubic or transversal incision, despite the best effords in angiosurgical practice and postoperative intensive care, is still associated with a relatively high morbidity and mor tality rate. This significant perioperative morbidity is, not surprisingly, partly caused by major surgical trauma. To decrease this surgical stress, we have developed a less invasive procedure, utilizing a minilaparotomy and a retroperitoneal approach to reach the aorta for an aorto bifemoral by pass implantation. Materials and methods. With this technique MIDAS (Minimally Invasive Direct Aortic Surgery), 195 patients underwent surgery from October 1997 to September 2000. The MIDAS technique provides all the benefits of an open surgical approach (i.e. hands on manipulation, three di mensional vision, familiar anatomical approach) to be com bined with the advantages derived from minimized tissue trauma. The infrarenal aorta is reached retroperitoneally by a 5 cm median abdominal incision and by using a spe cial retractor with two cold lights illuminating the deep sur gical field. Results. Intraoperative mortality was 0%; hospital mortality was 1.02 %; and at 30 post op days 2.56%. The first 150 MIDAS operations were compared to 150 Aorto bifemoral by passes performed by conventional laparoto my (CL), monitorizing: nasogastric dreanage; initial feeding; pulmonary functions (Vital Capacity, and Forced Expiration Volume); Intensive Care Unit recovery (long stay); length of hospital stay; operative time; blood loss. All these parameters were found to be favourable when the operations were performed by MIDAS technique. The benefits were statistically significant especially for the minor length of hospital stay (3.1 days), and above all for pulmonary functions. In 50 patients we have measured, the day before and at the first and the second post op day, the Pulmonary Vital Capacity (PVC) and the Forced Expira tion Volume (FEV). It was clear that, with MIDAS, the ХИРУРГИЯ АОРТО БИФЕМОРАЛЬНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ ПО МЕТОДИКЕ MIDAS Г. ДЕ ДОНАТО*, Г.ВЕБЕР**, Дж. ДЕ ДОНАТО* * Отделение сосудистой хирургии, больница Джованни Боско, Университет, Неаполь, Италия ** Отделение сосудистой хирургии, I Хирургический отдел, Медицинский Университет, Печ, Венгрия Несмотря на значительные достижения в ан гиохирургической практике и послеоперационной ин тенсивной терапии, выполнение аорто бифеморально го шунтирования с использованием традиционного чрезбрюшинного доступа и широкого мечевидно лонного или поперечного разреза все еще связано с относитель но высокой частотой осложнений и летальности. Не удивительно, что тяжелые интраоперационные ос ложнения обусловлены обширной хирургической травмой. С целью уменьшения хирургического стресса мы разработали менее инвазивную хирургическую мето дику с использованием минилапаротомии и забрюшин ного доступа к аорте с последующим аорто бифемо ральным шунтированием. Материал и методы: Операция по методике MIDAS (Minimally Invasive Direct Aortic Surgery — ми нимально инвазивная прямая аортальная хирургичес кая операция) была выполнена у 195 больных за период с октября 1997 г. по сентябрь 2000 г. Данная методи ка обладает всеми преимуществами открытого хи рургического доступа (ручные приемы, трехмерная визуализация, привычный анатомический доступ) в сочетании с достоинствами, обусловленными мини мизированной травмой тканей. Доступ к инфраре нальному отделу аорты осуществляется забрюшинно путем выполнения 5 сантиметрового срединного аб доминального разреза с использованием специального ретрактора, снабженного двумя холодными светиль никами, освещающими глубокое хирургическое поле. Результаты: Интраоперационная летальность равнялась нулю, больничная летальность составила 1,02%, а в течение 30 дней после операции — 2,56%. Результаты первых 150 операций, проведенных по методике MIDAS, сравнивали с данными 150 опера ций аорто бифеморального шунтирования, выполнен ных с применением традиционной лапаротомии (ТЛ); мониторировали риногастральный дренаж, начало
  • 47. 49 reduction in these two functions, was, on both days, signif icantly less than in CL. To be exact, with MIDAS the PVC was the 57% (at I post op day) and 80% (at II post op day) of the examination before surgery; instead, with CL respectively 45% and 59%. The FEV was, with MIDAS, 60% and 82%; whereas, with CL, 48% and 62%. Conclusions. Breafly from our experience it is pos sible to summarize the advantage of MIDAS as: — Reduced trauma and pain, — Minor reduction in pulmonary func tions, — Fewer incidence of respiratory complications; and in particular — the small wound surface has resulted in a decreased contamination rate, faster healing, and a better functional recovery (in the absence of a large Iaparato my related complications). Finally, MIDAS results in a shorter hospital stay (all patients went home after 2–3 days post op care), resulting in lower expense and better finan cial consequences. KEY WORDS: arterial occlusive disease surgery, minimally invasive surgical procedures, aortic surgery, femoral ar teries surgery, MIDAS. INTRODUCTION Up today the aorto bifemoral bypass remains the gold standard for the treatment of aorto bi iliac obstruc tions (Leriche Syndrome) as Palombo himself confirmed recently [1]. Despite dramatic progress in vascular surgery, in intensive postoperative care, the conventional transperi toneal approach through a long xifopubic or transversal incision is still burdened by a moderate but significant degree of postoperative mortality and morbidity, betwen 2 and 5% [2–5]. Perioperative morbidity is largely attributable to surgical trauma since this is, as well known a major sur gical procedure. The phiysiopathological consequences of such ex tensive transperitoneal exposure of the aorta have trig gered experiments and clinical studies in the search for a less aggressive surgical procedure that could minimise the surgical stress but that would offer the same excellent as traditional aortic surgery. WeberandJako[6,],Weber[8],deDonato[9],have developed a less invasive surgical technique they call MI DAS (Minimally Invasive Direct Aortic Surgery) which offers all the advantages of open surgery with a three di mensional view of the operating Held, a “familiar” ana tomical approach and the use of conventional instruments. MIDAS: OPERATIVE TECHNIQUE The patient is placed supine on the operating ta ble under general anaesthesia and total haemodynamic monitoring. After bilateral inguinocrural incisions, the femo ral triangles are prepared in the usual way. приема пищи, функции легких (жизненная емкость, объем форсированного выдоха), реабилитацию в от делении интенсивной терапии (в случае длительного срока пребывания), длительность госпитализации, время операции, кровопотерю. Установлено, что все эти параметры были благоприятными, когда опера ции производились по методике MIDAS, а преимуще ства ее оказались статистически достоверными, особенно в отношении длительности госпитализации (3,1 дня) и прежде всего функции легких. У 50 больных за день до операции, а также в первый и во второй день после нее измеряли жизненную емкость легких (ЖЕЛ) и объем форсированного выдоха (ОФП). Было очевид но, что при выполнении операции по методике MIDAS снижение этих обоих показателей в течение двух дней после операции было достоверно меньшим, чем при ТЛ. Если сказать точнее, то при MIDAS ЖЕЛ составляла 57% в первый день после операции и 80% во второй день по сравнению с данными, полученными до хирургичес кого вмешательства. При ТЛ эти показатели равня лись 45% и 59% соответственно. ОФВ при MIDAS был равен 60% и 82%, а при ТЛ — 48% и 62%. Выводы: Согласно приобретенному нами опы ту, преимущества операции по методике MIDAS можно кратко подытожить следующим образом: уменьшение травмы и болей, незначительное сниже ние показателей функции легких, меньшая частота респираторных осложнений. В частности, следует отметить, что небольшая поверхность раны обуслов ливает меньший уровень загрязнения, обеспечивает более быстрое заживление и лучшее восстановление функционального состояния при отсутствии ослож нений, связанных с обширной лапаротомией. Наконец, выполнение операции по методике MIDAS обеспечи вает уменьшение срока госпитализации (все больные были выписаны домой через 2 3 дня после операцион ного лечения), что снижает затраты, создавая бо лее благоприятную финансовую ситуацию. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: хирургическое лечение окклю зирующего заболеваний артерий, минимально инвазив ные хирургические методики, аортальная хирургия, хирургия бедренных артерий, MIDAS. ВВЕДЕНИЕ Как совсем недавно подтвердил Palombo [1] аорто бифеморальное шунтирование остается до настоящего времени “золотым стандартом” при операциях по поводу аорто бифеморальной непро ходимости — синдроме Лериша. Несмотря на значительный прогресс в облас ти сосудистой хирургии и интенсивной послеопера ционной терапии, применение традиционного чрез брюшинного доступа, осуществляемого через длинный мечевидно лонный или поперечный раз Г. де Донато, Г.Вебер, Дж. де Донато: Аорто бифеморальное шунтирование по методике MIDAS
  • 48. 50 Access to the abdominal aorta is through a short (5–5,5 cm) median incision (4/5 above and 1/5 below the navel). Incision along the alba line and opening of the anterior sheath of the rectus muscle which is moved laterally to permit the incision of its posterior sheath; incision along the Spigelius half moon line (i.e. the con cave medial line that marks the separation between the flesh and tendon layers of the small oblique and trans verse muscles). This take us to the plane below the inter nal oblique and the transverse muscles to reveal the extraperitoneal fat after a longitudinal incision of the fas cia transversalis. The operating table is then moved into the Tren delenburg position and rotated toward the surgeon, in order to shift medially the abdominal contents with its peritoneal sack. In order to prevent traction damage, the left ureter is detached from the peritoneum and retract ed laterally. Then the peritoneal sack is detached very care fully, first with the fingers, in this confined space, and then with the whole hand until the ileopsoas muscle and the vertebral body can be felt by fingertips; and at last we have reached the aorta. At this point we insert the spe cial surgical retractor called the Jakoscope. This is equipped with a medial and a lateral blade which move independently. Another key feature of the Jakoscope is that it possesses two sources of cold light that provide excellent illumination of the restricted, deep operating field. The next step is to create a retroperitoneal tunnel for the right and left branches of the aortobifemoral pros thesis. The index finger is inserted into the inguinocru ral incision as the start of a blunt dissection that runs between the anterior wall of the common femoral artery and the distal portion of the external iliac artery. The ret roperitoneal tunnel thus created is extended with the aid of a video endoscopic device that was made by coaxially attaching a simple tracheal tube (semi flexible, transpar ent, 2 mm thick, inner diameter 7 mm, 40 mm long) through which a flexible scope is passed. Air or fluid can be passed through the tip of the fibroscope to perform a blunt dissection by flooding the retroperitoneal area with air or fluid, thereby facilitating the passage of the device, so that creation of the tunnel between the groin and the in