Your SlideShare is downloading. ×
Acx 1 2001
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Thanks for flagging this SlideShare!

Oops! An error has occurred.

×
Saving this for later? Get the SlideShare app to save on your phone or tablet. Read anywhere, anytime – even offline.
Text the download link to your phone
Standard text messaging rates apply

Acx 1 2001

1,299
views

Published on

Published in: Health & Medicine

0 Comments
1 Like
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total Views
1,299
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0
Actions
Shares
0
Downloads
9
Comments
0
Likes
1
Embeds 0
No embeds

Report content
Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
No notes for slide

Transcript

  • 1. Editor A.V. Pokrovsky Editorial Board K.G. Abalmasov Yu.V. Belov D.F. Belojartsev A.V. Gavrilenko D.N. Dzhibladze I.I. Zatevakhin A.I. Kirienko A.A. Kiritchenko L.S. Kokov V.M. Koshkin G.D. Konstantinova A.N. Orekhov E.P. Pantchenko V.I. Prokubovsky V.A. Sandrikow M.L. Semenovsky V.E. Sinitsyn A.A. Spiridonov International Editorial Board P. Balas, Greece P.R.F. Bell, UK J. Bergan, USA E.B. Cooperberg, Israel I.N. Grishin, Belarus R.H. Dean, USA B.C. Eikelboom, Netherlands P. Fiorani, Italy R.M. Greenhalgh, UK J.D. Gruss, Germany L.H. Hollier, USA Sh.I. Karimov, Uzbekistan H. Muller Wiefel, Germany A. Nicolaides, UK J.W. Norris, Canada D. Raithel, Germany T.S. Riles, USA H.J. Safi, USA M. Szostek, Poland S.N. Tkhor, Latvia V.I. Triponis, Lithuania F.J. Veith, USA J.H.N. Wolfe, UK C.K. Zarins, USA АНГИОЛОГИЯ И СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ ANGIOLOGY AND VASCULAR SURGERY Главный редактор А.В. Покровский Редколлегия К.Г. Абалмасов Ю.В. Белов Д.Ф. Белоярцев А.В. Гавриленко Д.Н. Джибладзе И.И. Затевахин А.И. Кириенко А.А. Кириченко Л.С. Коков В.М. Кошкин Г.Д. Константинова А.Н. Орехов Е.П. Панченко В.И. Прокубовский В.А. Сандриков М.Л. Семеновский В.Е. Синицын А.А. Спиридонов Международная редколлегия П. Балас, Греция П.Р.Ф. Белл, Великобритания Дж. Берган, США Е.Б. Куперберг, Израиль И.Н. Гришин, Беларусь Р.Х. Дин, США Б.К. Экельбоум, Нидерланды П. Фиорани, Италия Р.М. Гринхал, Великобритания Й.Д. Грусс, Германия Л.Х. Холлиер, США Ш.И. Каримов, Узбекистан Х. Мюллер Вифель, Германия А. Николаидис, Великобритания Дж.В. Норрис, Канада Д. Райтель, Германия Т.С. Райлс, США Х.Дж. Сафи, США М. Шостек, Польша С.Н. Тхор, Латвия В.И. Трипонис, Литва Ф.Дж. Вис, США Дж.Х.Н. Вольф, Великобритания К.К. Заринш, США О С Н О В А Н В 1 9 9 4 F O U N D A T I O N Y E A R 1 9 9 4 Подписной индекс для РФ 47433Подписной индекс для стран СНГ 80383 WEB сайт Российского Общества Ангиологов и Сосудистых Хирургов www.angiolsurgery.org
  • 2. 3 ПРЕЗИДЕНТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ТЕЛЕГРАММА МОСКВА 367002 114 22/11 0201= ПРЕЗИДЕНТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ УВЕДОМЛЕНИЕ ТЕЛЕГРАФОМ МОСКВА 93 УЛ Б СЕРПУХОВСКАЯ Д 27 ИНСТИТУТ ХИРУРГИИ ИМ А В ВИШНЕВСКОГО А В ПОКРОВСКОМУ= УВАЖАЕМЫЙ АНАТОЛИЙ ВЛАДИМИРОВИЧ ПРИМИТЕ МОИ ИСКРЕННИЕ ПОЗДРАВЛЕНИЯ С 70 ЛЕТНИМ ЮБИЛЕЕМ. ВЫДАЮЩИЙСЯ ХИРУРГ И УЧЕНЫЙ С МИРОВЫМ ИМЕНЕМ, ВЫ ПОСВЯТИЛИ СВОЮ ЖИЗНЬ БОРЬБЕ СО ЗЛЕЙШИМИ НЕДУГАМИ ЧЕЛОВЕЧЕСТВА – СЕРДЕЧНО СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ. РАЗРАБОТАННЫЕ И РЕАЛИЗОВАННЫЕ ВАМИ НА ПРАКТИКЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ МНОГИХ ОПАСНЫХ БОЛЕЗНЕЙ СПАСЛИ ЖИЗНЬ И ВЕРНУЛИ ЭДОРОЬВЬЕ ДЕСЯТКАМ ТЫСЯЧ ЛЮДЕЙ. ПРИЗНАННЫЙ ГЛАВА ОТЕЧЕСТВЕННОЙ НАУЧНОЙ ШКОЛЫ СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ, ЗА ГОДЫ ПЕДАГОГИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВЫ ПОДГОТОВИЛИ НЕ ОДНО ПОКОЛЕНИЕ ВЫСОКОКВАЛИФИЦИРОВАННЫХ МЕДИКОВ, КОТОРЫЕ СЕГОДНЯ ПРОДОЛЖАЮТ ВАШЕ ДЕЛО. ЖЕЛАЮ ВАМ И ВАШИМ БЛИЗКИМ, УВАЖАЕМЫЙ АНАТОЛИЙ ВЛАДИМИРОВИЧ, ЗДОРОВЬЯ, УСПЕХОВ И ВСЕГО САМОГО ДОБРОГО = В.ПУТИН НР ПР 229Ч А/0 02 485357 МОСКВА 485485/1 153 21/11 1051 = ПРАВИТЕЛЬСТВЕННАЯ МОСКВА Б.СЕРПУХОВСКАЯ 27 ИНСТИТУТ ХИРУРГИИ ИМ ВИШНЕВСКОГО АКАДЕМИКУ ПОКРОВСКОМУ = МНОГОУВАЖАЕМЫЙ АНАТОЛИЙ ВЛАДИМИРОВИЧ. ОТ ВСЕЙ ДУШИ ПОЗДРАВЛЯЮ ВАС С ЗАМЕЧАТЕЛЬНЫМ ЮБИЛЕЕМ. ВЫ ВСТУПИЛИ В УДИВИТЕЛЬНУЮ ПОРУ, КОГДА ЦЕЛЬ И СМЫСЛ ЖИЗНИ УЧЕНОГО И ВРАЧА СТАНОВЯТСЯ ОЧЕВИДНЫМИ – ПРИНЕСТИ ПОЛЬЗУ КАЖДОМУ ПАЦИЕНТУ И ВСЕМУ ЧЕЛОВЕЧЕСТВУ. ВАМ, ЧЕЛОВЕКУ СТОЯЩЕМУ У ИСТОКОВ РОССИЙСКОЙ ШКОЛЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ АНГИОЛОГИИ ЭТО УДАЕТСЯ В ПОЛНОЙ МЕРЕ. ВАША МУДРОСТЬ И ВАШ ОПЫТ, ВАША НЕВЕРОЯТНАЯ РАБОТОСПОСОБНОСТЬ ИЗВЕСТНЫ ДАЛЕКО ЗА ПРЕДЕЛАМИ РОССИИ. С ВАШИМ ИМЕНЕМ УЧЕНЫЕ И ПРАКТИЧЕСКИЕ ВРАЧИ АССОЦИИРУЮТ СТАНОВЛЕНИЕ И РАЗВИТИЕ ФУНДАМЕНТАЛЬНЫХ И ПРИКЛАДНЫХ ПРОБЛЕМ СОВРЕМЕННОЙ СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ, ПРАКТИЧЕСКОЕ ПОДТВЕРЖДЕНИЕ ТОМУ – ВАША НАУЧНАЯ ШКОЛА – НАСТОЯЩАЯ КУЗНИЦА ВЕЛИКОЛЕПНЫХ УЧЕНЫХ И ВРАЧЕЙ–ПРАКТИКОВ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ ЭЛИТЫ РОССИИ. УВЕРЕН ВПЕРЕДИ ЕЩЕ МНОГО СМЕЛЫХ ОТКРЫТИЙ, НАУЧНЫХ РАЗРАБОТОК, ПРАКТИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ. ВАША ЗВЕЗДА БУДЕТ ВСЕГДА УВЕРЕННО И ЯРКО СИЯТЬ НА НЕБОСКЛОНЕ РОССИЙСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЖЕЛАЮ ВАМ, ДОРОГОЙ АНАТОЛИЙ ВЛАДИМИРОВИЧ, КРЕПКОГО ЗДОРОВЬЯ, УВЕРЕННОСТИ, ОПТИМИЗМА, НОВЫХ ВИРТУОЗНЫХ ОПЕРАЦИЙ И ВЕЛИКОЛЕПНЫХ НАУЧНЫХ РАЗРАБОТОК НА БЛАГО НАШИХ ПАЦИЕНТОВ, НА БЛАГО НАШЕЙ РОДИНЫ = МИНИСТР ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ШЕВЧЕНКО НННН 1059 21.11 0012 ПРАВИТЕЛЬСТВЕННАЯ
  • 3. 4 Пользуясь случаем, от всего сердца хочу поблагодарить всех моих друзей, учеников, коллег за внимание, добрые слова и теплые пожелания, которые они мне выразили по случаю моего юбилея и награждения меня орденом. Особая благодарность и низкий поклон моей горячо любимой жене Кате за все, что она сделала и делает для меня. Ваш Академик Анатолий Покровский ❖❖ ❖
  • 4. 5 СОДЕРЖАНИЕ ЮБИЛЕЙ Поздравительные телеграммы Роберт Залманович Лосев (К 60 летию со дня рождения) АНГИОЛОГИЯ Оригинальные статьи Антиагрегационная активность сосудистой стенки в остром периоде ишемического инсульта М.М.Танашян, З.А.Суслина, В.Г.Ионова ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА Оригинальные статьи Магнитно резонансная ангиография в диагностике окклюзионных поражений артерий подколенно берцового сегмента Ю.Э.Восконян, А.В.Вырвыхвост, А.З.Вафин, К.Ю.Калугин, О.Г.Кузнецов, Ю.Л.Таций, В.В.Михайленко, А.А.Фоменко, В.Н.Колесников,Ф.А.Малышева, Р.А.Чемурзиев ФЛЕБОЛОГИЯ Оригинальные статьи Первый опыт эндоскопического субфасциального о клиппирования несостоятельных перфорантных вен нижних конечностей Д.Е.Епифанов, А.В.Кузнецов, А.В.Белых, Ю.В.Максимов Возможности и перспективы амбулаторной хирургии варикозной болезни вен нижних конечностей (обзор литературы) Т.В.Алекперова ХИРУРГИЯ Оригинальные статьи Тактика хирургического лечения аневризм торакоабдоминальной аорты А.А.Спиридонов, Е.Г.Тутов, В.С.Аракелян, С.И.Прядко, А.Н.Дорофеев, М.И.Стойко Эндоваскулярное лечение аневризм брюшной аорты у больных старше 90 лет Г.Дж.Кэтлапс, И.Г.Вольф, Т.Дж.Фогарти, К.К.Заринс Артериализация поверхностного венозного кровотока голени и стопы как альтернатива ампутации при критической ишемии нижних конечностей и несостоятельности дистального сосудистого русла А.В.Гавриленко, С.И.Скрылев, Е.А.Кузубова CONTENS ANNIVERSARY Congratulatory cable Robert Zalmanovich Losev (60 years from birthday) ANGIOLOGY Original papers Antiplatelet activity of the vessel wall in acute ischemic stroke M.M.Tanashyan, Z.A.Suslina, V.G.Ionova RADIAL DIAGNOSIS Original papers Magnetic resonance angiography in the diagnosis of ooelusive leaiona of the arteries of the popliteotibial segment Yu.N.Voskanyan, A.V.Vurvykhvoat, A.Z.Vafin, K.Yu.Kalugin, O.G.Kuznetsov, Yu.P.Tatsy, V.V.Mikhailov, A.A.Fomenko, V.N.Kolesnikov, F.A.Malysheva, R.A.Chemurziev PHLEBOLOGY Original papers The first experience with endoscopio subfascial clipping of ineoi petent perforating veins of the lower limbs D.Ye.Yepifanov, A.V.Kuznetsov, A.V.Belykh, Yu.V.Maximov Opportunities and prospects of out patient surgery in patiets with lower limb varies (review of literature) T.V.Alekperova SURGERY Original papers Surgical treatment strategy of thoracoabdominal aortic aneurysm A.A.Spiridonov, E.G.Tutov, V.S.Arakelyan, S.I.Pryad, A.N.Dorofeev, M.I.Stoiko Endovascular repair of abdominal aortic aneurysms in nonagenarians G.J.Katlaps, Ye.G.Wolf, T.J.Fogarty, C.K.Zarins Arterialization of leg superficial veins as an alternative to amputation for critical limb ischemia and compromised distal vasculature A.V.Gavrilenko, S.I.Skrylev, E.A.Kuzubova 3 5 15 22 25 26 34 42 50 3 5 9 16 23 26 34 42 46 Ангиология и сосудистая хирургия том 7 №1/2001 Angiology and Vascular Surgery Vol.7 No 1/2001
  • 5. 6 СОДЕРЖАНИЕ Сравнение показателя качества жизни у больных пожилого и старческого возраста с критической ишемией нижних конечностей после сосудисто реконструктивных операций и ампутаций В.В.Савин Возможность хирургической коррекции артериальной ишемии дистальных отделов спинного мозга при окклюзирующем поражении аорто бедренной зоны Ю.В.Червяков, Ю.В.Новиков, А.В.Борисов Роль ганглионарной симпатэктомии в лечении облитерирующих заболеваний сосудов конечностей A.Д. Гаибов, Д.Д.Султанов, М.Ш.Бахруддинов Способ пластического замещения дефектов аорты В.Г.Вальтер, С.А.Шашин, А.П.Шашин, А.Э.Васильев Нетрадиционные эндоваскулярные вмешательства для профилактики тромбоэмболии легочной артерии В.И.Прокубовский, С.А.Капранов, А.С.Солонко Защита мозга при операциях на дуге аорты Ю.В.Белов, Ф.В.Кузнечевский В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ Лучевое лечение лимфореи в паховой области после артериальной реконструкции А.А.Фокин, А.Г.Кузнецов, Л.А.Орехова, А.А.Федин КАК ЭТО ДЕЛАТЬ «Классическая» каротидная эндартерэктомия А.В.Покровский ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ Послеоперационные венозные тромбоэмболические осложнения: эпидемиология и профилактика А.А.Баешко Отчет правления Российского Общества Ангиологов и сосудистых хирургов CONTENS Comparison of quality of life in elderly and senile patients with critical lower limb ischemia after vascular reconstructions and amputations V.V.Savin Surgical treatment of arterial ischemia of distal spinal cord segments in patients with occlusive lesions of the aortofemoral zone Yu.V.Chervyakov, Yu.V.Novikov, A.V.Borisov The role of sympathetic ganglionectomy in treatment of limb obliterative vascular diseases A.D.Gaibov, D.D.Sultanov, M.Sh.Bahrutddinov A method of plastic replacement of aortic defects V.G.Valter, S.A.Shashin, A.P.Shashin, A.E.Vasiliev Non taditional endovascular interventions to prevent pulmonary artery thromboembolism V.I.Prokubovsky, S.A.Kapranov, A.S.Solonko Brain protection in operations on the aortic arch Yu.V.Belov, F.V.Kusnechevsky PRACTICAL MEDICINE Radiotherapy of inguinal lymphorrhea after arterial reconstruction A.A.Fokin, A.G.Kuznetsov, L.A.Orekhova, A.A.Fedin REVIEW OF LITERATURE Postoperative venous thromboembolic complications: Epidemiology and prevention A.A.Baeshko 51 56 66 71 77 86 91 95 99 115 51 56 70 71 77 90 93 95 Ангиология и сосудистая хирургия том 7 №1/2001 Angiology and Vascular Surgery Vol.7 No 1/2001
  • 6. Ангиология и сосудистая хирургия том 7 №1/2001 Angiology and Vascular Surgery Vol.7 No 1/2001 7 20 декабря исполнилось 60 лет со дня рож дения Роберта Залмановича ЛОСЕВА — заведую щего кафедрой госпитальной хирургии лечебного факультета Саратовского государственного меди цинского универ ситета, доктора ме дицинских наук, профессора, члена правления Россий ского общества ан гиологов и сосудис тых хирургов, Сара товского научного общества хирургов им.С.И.Спасоку коцкого, главного специалиста по хи рургии сосудов МЗ Саратовской обла сти. Р.З.Лосев ро дился 20 декабря 1940 года в городе Саратове. После окончания лечеб ного факультета Саратовского госу дарственного меди цинского института в 1964 году был направлен в Мордовскую автономную область, где работал хи рургом три года в Инсарской районной больнице. Тяга к научным исследованиям привела его в кли ническую ординатуру на кафедру госпитальной хи рургии лечебного факультета Саратовского меди цинского института, которую в те годы возглавля ла Почетный Гражданин нашего города, ученый с мировым именем Галина Николаевна Захарова. Ко времени его прихода на кафедру, там уже разраба тывался абсолютно новый для города и страны раз дел сосудистой хирургии. Роберт Залманович с эн тузиазмом взялся за совершенно незнакомый ему раздел работы и быстро стал одним из ближайших помощников Галины Николаевны. В 1970 году его избрали на должность ассистента кафедры, а в 1972 году он успешно защитил кандидатскую диссерта цию на тему: “Восстановительные операции на со судах малого и среднего диаметра”. Диапазон его дальнейшего научного поиска необычайно широк — практически все разделы со судистой хирургии. Он первым в Саратове выпол нил операцию аорто коронарного шунтирования, операции на сосудах дуги аорты, одномоментные операции на сосудах разных областей. Особый вклад Лосев Р.З. внес в разработку проблемы би феморального про тезирования аорты из внебрюшинного доступа. Активная хирургическая и на учная деятельность привела его к созда нию оригинальной методики аорто ко ронарного шунти рования и ряду дру гих усовершенство ваний операций на сосудах, обоснова нию нового научно го направления в хирургии — иссле дование натяжения тканей. В 1979 году Роберт Залманович был избран на дол жность доцента ка федры. Не останав ливаясь на достигнутом и продолжая анализиро вать и умножать огромный клинический материал кафедры по хирургии сосудов, Лосев Р.З. в 1989 году защитил диссертацию на соискание ученой степе ни доктора медицинских наук “Хирургическое ле чение больных облитерирующим атеросклерозом аорты, артерий нижних конечностей и пути дости жения стабильности его результатов”, в 1990 году был избран на должность профессора кафедры, а в 1992 году — возглавил ее. За последние восемь лет кафедра продолжа ет развиваться в лучших традициях ее руководи телей — академика С.И.Спасокукоцкого, профес сора А.Н.Спиридонова, Заслуженного деятеля науки РСФСР Г.Н.Захаровой. Активность научной работы не снижается — научные исследования проводятся по всем направлениям хирургии — неотложной, гнойной, плановой, хирургии сосу дов. Роберт Залманович лично принимает актив ное участие во всех научных исследованиях, про водимых на кафедре. Он является автором более 200 научных работ, трех монографий: “Лечение ЮБИЛЕЙ ANNIVERSARY РОБЕРТ ЗАЛМАНОВИЧ ЛОСЕВ (К 60 летию со дня рождения)
  • 7. 8 повреждений кровеносных сосудов конечностей” (1979), “Гелий неорновый лазер в лечении боль ных облитерирующими заболеваниями аорты и периферических артерий” (1998), научно попу лярного издания “Для тех, у кого болят ноги” (1998). Как создатель Саратовской школы сосудис тых хирургов профессор Р.З.Лосев является сорат ником и приемником Г.Н.Захаровой. Обладая боль шим педагогическим даром, он воспитал много талантливых хирургов и ученых. Под его руковод ством к настоящему времени подготовлено 10 кан дидатов и 2 доктора медицинских наук. На кафедре, которую возглавляет Р.З.Лосев постоянно совершенствуется учебный процесс, вне дряются современные компьютерные технологии, используются современные средства технического обучения. Профессор Р.З.Лосев работает в тесном кон такте с врачами 1 й городской клинической боль ницы, являющейся основной базой кафедры, это позволяет добиваться высоких результатов в лече нии крайне тяжелого контингента больных: боль ница принимает пациентов с сочетанной травмой фактически со всего города. В клинике ежегодно проводится до 2000 оперативных вмешательств при самой различной патологии. В течение многих лет профессор Р.З.Лосев ус пешно сочетает активную хирургическую, научную и педагогическую работу с большой общественной деятельностью. Он награжден знаком “Отличник здраво охранения”. Свой юбилей Роберт Залманович Лосев встретил полным творческих сил и глобальных на учных и организационных планов Коллектив ка федры желает своему руководителю крепкого здо ровья и реализации всех его начинаний. Российское общество ангиологов и сосудис тых хирургов и редакционная коллегия журнала “Ангиология и сосудистая хирургия” сердечно по здравляют дорогого Роберта Залмановича и жела ют ему дальнейших творческих успехов, здоровья и долголетия. Роберт Залманович ЛОСЕВ (К 60 летию со дня рождения) Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов и редакционная коллегия журнала “Ангиология и сосудистая хирургия” сердечно поздравля ют дорогого Роберта Залмановича и желают крепкого здоровья, счастья и дальнейших успехов.
  • 8. Ангиология и сосудистая хирургия том 7 №1/2001 Angiology and Vascular Surgery Vol.7 No 1/2001 9 ВВЕДЕНИЕ Системный подход к изучению проблем нару шений мозгового кровообращения (НМК) способ ствовал развитию и обновлению некоторых важных положений ангионеврологии. Были достигнуты зна чительные успехи в раскрытии причин и патогенеза мозговых сосудистых катастроф и, в частности, уточ нены роль и значение изменений гемореологических характеристик и гуморальных регуляторных систем в развитии ишемических инсультов [1–3]. Было по казано, что эндотелиальная выстилка сосудов регу лирует процессы гемостаза и что общий гемостати ческий потенциал организма в значительной мере определяется атромбогенными и, в первую очередь, антиагрегационными свойствами сосудистой стенки [4–8]. Открытие синтеза мощного антиагреганта — простациклина ПГI2 . эндотелии сосудов, а также уг нетение этого процесса при ряде патологических состояний, в том числе при атеросклерозе и артери альной гипертонии [4, 5, 9–12], привлекло внима ние исследователей к изучению значимости измене ний тромбоцитарно эндотелиальных взаимодей ствий в генезе ишемических НМК. Целью работы явилось исследование антиаг регационной активности сосудистой стенки у боль ных ишемическими инсультами. АНТИАГРЕГАЦИОННАЯ АКТИВНОСТЬ СОСУДИСТОЙ СТЕНКИ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА М.М.ТАНАШЯН, З.А.СУСЛИНА, В.Г.ИОНОВА Отделение острых нарушений мозгового кровообращения, лаборатория клинической гемореологии и гемостаза, НИИ неврологии РАМН, Москва, Россия Эндотелий сосудов является модулятором ангиогемических взаимодействий, необходимых для поддержания гемостатического гомеостаза. Общий гемостатический потенциал организма в значительной мере определяется атромбогенными и, в первую очередь, антиагрегационными свой ствами сосудистой стенки. Целью работы явилось исследование антиагрегационной активности сосудистой стенки у больных ишемическими инсультами. У 76 больных ишемическим инсультом в динамике острого периода и у 15 практически здо ровых лиц проведено исследование агрегации тромбоцитов и содержания тромбоцитактивных простаноидов (простациклина ПГI2 и тромбоксана ТхА2 ) до и после проведения функциональных нагрузочных проб — “манжеточной” и с фуросемидом. У здоровых людей выявлен выраженный антиагрегационный потенциал сосудистой стенки как за счет добавочной выработки ПГI2 сосудистым эндотелием, так и вследствие сохранно сти реактивности и чувствительности тромбоцитов к антиагрегантному действию эндо генного ПГI2 . В остром периоде ишемического инсульта имеет место существенное изменение антиагре гационной активности сосудистой стенки, что выражается в снижении синтеза эндотелием резервных количеств ПГI2 , дисбалансе вазоактивных простаноидов ПГI2 . и ТхА2 , а также в из вращении регуляторных связей этих простаноидов с агрегационной активностью тромбоцитов. Снижение антиагрегационного потенциала сосудистой стенки обусловлено в основном следстви ем дефицита ее простациклингенерирующей способности. Выявленные нарушения функциониро вания тромбоцитарно сосудистого звена гемостаза объясняют некоторые причины неудач фар макотерапии и диктуют необходимость дифференцированного, в том числе и щадящего подбора препаратов с учетом возможности нормализации и восстановления антиагрегационного потен циала сосудистой стенки. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ишемический инсульт, сосудистая стенка, антиагрегационная активность. АНГИОЛОГИЯ Оригинальные статьи АNGIOLOGY Original papers Работа выполнена по гранду РФФИ.
  • 9. 10 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Обследованы 76 больных (49 мужчин и 27 женщин; средний возраст 53,3±1,6 лет) ишемичес ким инсультом в остром периоде (1 е, 7 е и 21 е сут ки от начала развития заболевания). В качестве кон троля обследована группа из 15 практически здоровых лиц без признаков сердечно сосудистой и цереброваскулярной патологии. У 70% больных имелось сочетание артериальной гипертонии и ате росклероза, у 20% выявлен атеросклероз, а в осталь ных 10% наблюдений имелась артериальная гипер тония. Течение заболевания до развития настоящего эпизода НМК у большинства (80%) больных харак теризовалось различными цереброваскулярными эпизодами. Так, у 32 больных состояние расценено как повторный инсульт. Всем обследованным определяли АДФ и адреналин индуцированную агрегацию тромбо цитов (АДФ АТ, Адр АТ) по методу Born [13]. Ра диоиммунологическим методом определяли кон центрацию тромбоцитактивных простаноидов — антиагреганта простациклина (ПГI2 ) в бедной тромбоцитами плазме и проагреганта тромбокса на (TxA2 ) в богатой тромбоцитами плазме по их стабильным аналогам 6 кето ПГF1 α и TxB2 . Для определения чувствительности и реактивности тромбоцитов в опытах in vitro проводили оценку влияния ПГI2 (в конечной концентрации 100 нМ) на АДФ АТ, сравнивая исходные (АДФ АТ) и по лученные (АДФ АТ+ПГI2 .) величины. Определя ли также соотношение ПГI2 ./ТхА2 , характеризу ющее баланс простаноидов. Исследование антиагрегационного резерва сосудистой стенки проводилось с помощью фун кциональных нагрузочных проб и заключалось в сопоставлении агрегационной активности тром боцитов и эндогенной концентрации изучаемых вазоактивных простаноидов до и после проведе ния проб. Первая из проб — “манжеточная” (МП), — основана на создании кратковременной ишемии сосудов плеча, вызывающей в норме ак тивацию антиагрегационной активности сосуди стой стенки вследствие высвобождения ПГI2 . и подобных ему веществ [4, 14, 15]. Сущность вто рой пробы — пероральный прием 40 мг фуросе мида (ФП) — заключается в фармакологической стимуляции этим препаратом образования эндо генного ПГI2 . и активации его выброса из сосу дистой стенки в кровоток [16]. Статистическую обработку данных осуществ ляли с использованием специализированного паке та программ, включающих параметрические методы исследования, вычисление средних арифметических величин и их ошибок, t критерий Стьюдента корре ляционный анализ. РЕЗУЛЬТАТЫ Базальный уровень изучаемых параметров и влияние на них проб в контрольной группе представ лен в табл. 1. Проведение МП у здоровых людей при водило к преимущественному повышению в крови концентрации ПГI2 . и некоторому возрастанию ТхА2 , в связи с чем коэффициент ПГI2 ./ТхА2 , характеризу ющий баланс этих простаноидов, не отличался дос товерно от исходного значения. Одновременно с этим наблюдалось ингибирование функциональной актив ности тромбоцитов. Так, после МП индуцированная АДФ агрегация тромбоцитов снижалась в среднем на 22,0±3,2% (р<0,05), а Адр АТ — на 11,3±1,6% от ис ходных величин. При этом почти у трети лиц конт рольной группы (29%) наблюдалось снижение перво начальных величин АДФ АТ на 50%. ФП в этой группе привела к повышению содержания ПГI2 на 42%, a TxA2 — нa 23% по сравнению с исходным уров нем. Соотношения изучаемых простаноидов было практически идентичным таковому после проведения МП. Влияние ФП на активность тромбоцитов, как и при МП, проявлялось в существенном подавлении АДФ АТ(на22,7±2,01%)ивменеезначительномсни жении Адр АТ (на 6,5±1,02%). Изучение влияния ПГI2 на АДФ АТ у здоро вых в опытах in vitro после проведения функцио нальных проб обнаружило некоторое увеличение антиагрегантного эффекта простациклина по срав нению с исходным (см. табл. 1). В группе больных ишемическими инсульта ми в первые сутки заболевания в ответ на функци ональные пробы происходило весьма незначитель ное изменение продукции и TxA2 , что в итоге прак тически не изменяло их соотношения (табл. 2). Однако при этом отмечалась тенденция к повыше нию абсолютных значений ПГI2 , в то время как ве личины ТхА2 имели тенденцию к снижению. Не от мечено резких колебаний средних значений агре гационной активности тромбоцитов. При более детальном анализе характера реакции кровяных пластинок на нагрузочные пробы у разных больных установлено, что она была неоднозначной не толь ко по степени выраженности, но и диаметрально противоположной по направленности. Так, АДФ АТ после МП в половине наблюдений снижалась на 33,36±4,12%, тогда как у других 50% пациентов она, напротив, повышалась в среднем на 39,64±7,07%. Чувствительность тромбоцитов к эк зогенному ПГI2 после проб не менялась существен но по сравнению с исходной величиной. Например, в образце крови, взятом после МП, наблюдалось снижение АДФ АТ при добавлении ПГI2 в среднем на 38,3%. Тем не менее, индивидуальная реакция тромбоцитов на ПГI2 in vitro не была однозначной у этих больных: у 18% из них был отмечен парадок М.М.Танашян и др.: Антиагрегационная активность сосудистой стенки в остром периоде ишемического инсульта
  • 10. 11 М.М.Танашян и др.: Антиагрегационная активность сосудистой стенки в остром периоде ишемического инсульта Таблица 1 ВЛИЯНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПРОБ НА КОНЦЕНТРАЦИЮ ПРОСТАНОИДОВ И АГРЕГАЦИЮ ТРОМБОЦИТОВ У ЗДОРОВЫХ ЛЮДЕЙ Примечание: здесь и далее в таблицах средний % изменения по сравнению с исходным уровнем; * — достоверность отличия показателей p<0,05, ** — p<0,01, *** — p<0,001; МП — после манжеточной пробы, ФП — после пробы с фуросемидом. Таблица 2 ВЛИЯНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПРОБ НА КОНЦЕНТРАЦИЮ ПРОСТАНОИДОВ И АГРЕГАЦИЮ ТРОМБОЦИТОВ У БОЛЬНЫХ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА сальный проагрегантный эффект с повышением АДФ АТ в среднем на 22 %. На 7 е сутки заболевания антиагрегационная реакция сосудистой стенки отличалась от нормаль ной еще более и выражалась в практически не ме няющихся концентрациях изучаемых простаноидов и их соотношении в ответ на фyнкциoнaльные про бы. Однако отмечено достоверное снижение про ьлетазакоП )лмгп(водионатсорпеинажредоС IГП 2 AхТ 2 IГП 2 АхТ/ 2 ПМ ПФ ПМ ПФ ПМ ПФ m±M 1,52±1,652 1,92±3,862 2,91±8,291 9,12±7,202 15,0±96,1 8,0±7,1 % *53+ *24+ 71+ 32+ 8+ 9+ ьлетазакоП )%(вотицобмортяицагергА ТАФДА ТАрдА IГП 2 ТАФДА+ ПМ ПФ ПМ ПФ ПМ ПФ m±M 7,2±4,13 0,3±2,13 8,2±5,23 1,3±5,43 3,1±4,61 7,1±1,81 % *22 **7,22 3,11 5,6 ***15 ***74 оделсбО яинав азакоП ьлет )лм/гп(водионатсорпеинажредоС IГП 2 АхТ 2 ПП 2 АхТ/ 2 ПМ ПФ ПМ ПФ ПМ ПФ й1 m±М 6,18±9,996 3,001±6,417 8,241±5,569 4,641±5,599 71,0±67,0 91,0±18,0 % 2+ 42+ 91 61 6+ 21+ й7 m±М 9,37±1,565 7,36±6,165 8,441±1,3411 1,451±8,9211 12,0±16,0 31,0±17,0 % 3 4 3+ 2+ 21 3+ p 71 10,0< й12 m±М 6,55±4,083 7,36±8,205 2,531±9,1501 5,551±8,8501 31,0±65,0 61,0±27,0 % 51 21+ 1+ 3+ 01 61+ p 121 50,0< p 127 100,0< оделсбО яинав азакоП ьлет )%(вотицобмортяицагергА ТАФДА ТАрдА ТАФДА+2IГП ПМ ПФ ПМ ПФ ПМ ПФ й1 m±М 74,3±30,84 9,3±39,15 0,4±25,43 42,4±53,34 67,2±83,52 26,3±57,72 % 3+ 1+ 1 51+ 83 64 й7 m±М 0,4±9,74 42,4±63,55 51,4±31,93 0,4±58,24 60,3±20,92 35,3±9,43 % 1+ 51+ 3+ 61+ 33 43 й12 m±М 72,3±10,74 15,3±98,85 47,3±48,83 0,4±0,74 4,3±74,23 92,3±36,33 % 6+ 82+ 41+ 83+ 82 24
  • 11. 12 дукции эндогенного ПГI2 в ответ на проведение МП по сравнению с началом болезни (р<0,01). На 21 е сутки развития острого НМК прове дение МП выявило максимальное по сравнению с первыми (р<0,05) и седьмыми (р<0,001) сутками за болевания снижение уровня ПГI2 при стабильной концентрации ТхА2 , следовательно, и наиболее вы раженную диспропорцию простациклин тромбок санового соотношения. Антиагрегантное влияние ПГI2 на тромбоциты после МП оказалось менее вы раженным по сравнению с предыдущими сроками исследования. Можно лишь отметить появление к концу острого периода слабовыраженной реакции ПГI2 синтезирующей способности эндотелия в от вет на фармакологическую стимуляцию (ФП), ко торая проявлялась недостоверным увеличением уровня ПГI2 (на 12%), что, однако, не приводило к изменению отношения ПГI2 /ТхА2 . Функциональная активность тромбоцитов в среднем по группе име ла нечеткую тенденцию к повышению, а их чувстви тельность к антиагрегантному влиянию ПГI2 в опы тах in vitro мало изменялась после ФП. Для более подробного изучения функциональ ной активности эндотелия, частично представлен ной его способностью продуцировать простациклин, а также влияния последнего, на тромбоциты, опре делялось отношение уровня ПГI2 в плазме после МП к содержанию ТхА2 до ее проведения. Это соотноше ние выразилось в индексе пПГI2 /дТхА2 , где п — кон центрация простаноида после, а д — его концентра ция до проведения функциональной пробы. Разница (D) между индексом пПГI2 /дТхА2 после пробы и ис ходными значениями этого соотношения позволяет оценить функциональные метаболические резервы сосудистой стенки (табл.3). Было установлено, что у здоровых лиц изу чаемая D в концентрациях простаноидов равна 0 и агрегация тромбоцитов при этом снижалась. У больных острыми первичными и повторными ин сультами в остром периоде выявлено снижение DПГI2 /ТхА2 , сочитающееся с увеличением абсо лютных значений агрегации тромбоцитов в боль шинстве наблюдений, что свидетельствует о сни жении антиагрегационной активности сосудистой стенки. Необходимо отметить, что при первичном ишемическом инсульте более часто наблюдалась парадоксальная проагрегантная реакция тромбо цитов по сравнению с больными, перенесшими повторные НМК. Таким образом, проведенный нами анализ еще раз подтвердили регуляторное влияние простанои дов на функцию тромбоцитов и обнаружил опреде ленные закономерности в его проявлении по мере прогрессирования ЦВЗ. Кажущаяся стабилизация и относительное “улучшение” антиагрегационного ре зерва сосудистой стенки у больных повторными НМК могут, по видимому, быть результатом не толь ко дисбаланса в системе простаноидов, но и их ка чественной неполноценности. Полученные данные позволяют сделать зак лючение об уменьшении функциональных резер вов тромбоцитарно сосудистого звена гемостаза как за счет снижения антиагрегационной актив ности сосудистой стенки, сочетающегося с дис балансом эндогенных простаноидов, так и в ре зультате изменения реакционной способности тромбоцитов. Корреляционный анализ изучаемых показа телей крови у здоровых выявил прямую зависи мость значений агрегационной активности тром боцитов от уровня эндогенного содержания ТхА2 и обратную — от содержания ПГI2 , также от величи ны коэффициента этих разнонаправленно действу ющих простаноидов после проведения нагрузоч ных, проб. Исследование зависимости агрегацион ных свойств тромбоцитов от количественных характеристик изучаемых простаноидов после про ведения функциональных проб в остром периоде ишемического инсульта выявило наличие инвер тированных, по сравнению с нормой взаимоотно шений (табл. 4). Так, уже в первые сутки выявля ются парадоксальные связи между содержанием ТхА2 и Адр АТ (r = 0,39; р<0,05) после ФП, уров нем ПГI2 и величиной ПГI2 + АДФ АТ (r = +0,43; р<0,01) после МП, а также простациклин тром боксановым соотношением и ПГI2 +АДФ АТ пос ле обеих проб (р<0,05). Отмеченные в начале за болевания корреляционные изменения еще более усугублялись на 7 е сутки. К этому сроку выявля лась достоверная парадоксальная положительная зависимость между индексом соотношения про станоидов и Адр АТ как после МП (г=+0,52, р<0,01), так и после ФП (r=+0,38, р<0,05). М.М.Танашян и др.: Антиагрегационная активность сосудистой стенки в остром периоде ишемического инсульта Таблица 3 ОЦЕНКА ИЗМЕНЕНИЯ СООТНОШЕНИЯ ТРОМБОЦИТАКТИВНЫХ ПРОСТАНОИДОВ И ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ТРОМБОЦИТОВ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКИМИ ИНСУЛЬТАМИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ МАНЖЕТОЧНОЙ ПРОБЫ Примечание: — разница между индексом пПГI2 /дТхА2 после пробы и исходными значениями дПГI2 /дТхА2 этого соотношения. аппурГ яицагергА вотицобморт еывородЗ 0= ↓↑ мынчиврепеыньлоБ мотьлусни 0< ↑ мынротвопеыньлоБ мотьлусни 0< ↓↑
  • 12. 13 Лишь к 21 м суткам наблюдались некото рое убывание выраженности дискоординации между агрегацией тромбоцитов и системой тром боцитактивных простаноидов и появление адек ватной по направленности корреляционной зави симости между уровнем ТхА2 и Адр АТ после МП (г=+0,51; р<0,01). ОБСУЖДЕНИЕ Состояние агрегационной активности тром боцитов, играющих ключевую роль в процессах ге мостаза, тесно связано с образованием простацик лина в эндотелиальной выстилке сосудистой стен ки и синтезом тромбоксана в самих кровяных пластинках. Проведение функциональных проб у здоро вых людей мобилизует компенсаторное возраста ние атромбогенной активности сосудистой стен ки, демонстрируя сохранность ее антиагрегаци онного потенциала. Это было представлено в наших исследованиях фактом добавочной выра ботки ПГI2 сосудистым эндотелием, а также адек ватной чувствительностью тромбоцитов к анти агрегантному действию его экзогенного аналога. У больных ишемическими инсультами в те чение острого периода отмечалась диспропорцио нальная гиперпродукция обоих тромбоцитактив ных простаноидов с выраженным преобладанием ТхА2 , что приводило к явному смещению проста циклин тромбоксанового баланса в сторону его проагрегантного и вазоконстрикторного звена. Причины интенсификации синтеза, изучаемых простаноидов различны: стресс, эмоциональное на пряжение, сосудистые и ряд соматических заболе ваний, ятрогенные и другие причины [8–10, 17, 18]. При этом максимальное увеличение уровня ПГI2 и TxA2 достигалось в раннем реперфузионном перио де с последующим снижением содержания ПГI2 в постишемической фазе, в то время как концентра ция TxA2 прогрессивно нарастала [9]. Антиагрега ционный резерв сосудистой стенки у этих больных, определяемый как при местном воздействии с по мощью “манжеточной” пробы, так и при генерали зованной фармакологической стимуляции фуросе мидом, был существенно снижен на протяжении всего острого периода ишемического инсульта. Это подтверждалось усугублением дисбаланса проста циклин тромбоксановой системы после нагрузоч ных проб, возможно, вследствие относительного ис тощения механизмов простациклингенерирующих систем. К возможным косвенным доказательствам указанного выше предположения можно отнести и факт нормализации исходно инвертированной ан тиагрегационной активности эндотелия при добав лении ПГI2 in vitro. Относительное количественное истощение функциональных резервов синтеза ПГI2 приводит, по всей вероятности, к возникновению у больных ост рыми НМК новых качественных реакций на прове денные функциональные пробы. Об этом свидетель ствует увеличение числа случаев с извращенной реакцией тромбоцитов на ПГI2 после функциональ М.М.Танашян и др.: Антиагрегационная активность сосудистой стенки в остром периоде ишемического инсульта Таблица 4 КОРРЕЛЯЦИОННАЯ ЗАВИСИМОСТЬ МЕЖДУ АГРЕГАЦИЕЙ ТРОМБОЦИТОВ И СОДЕРЖАНИЕМ ПРОСТАНОИДОВ В ДИНАМИКЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПРОБ Примечание: коэффициент корреляции (r): 1 — для ПГI2 ; 2 — для ТхА2 ; 3 — для ПГI2 ТхА2 , *— p<0,05; ** — p<0,01 ьнеД яинаводелсбо тнеициффэоK иицяллеррок илетазакопеынноицялерроK ТАФДА ТАрдА IГП 2 ТАФДА+ ПМ ПФ ПМ ПФ ПМ ПФ й1 1 42,0 9,0 90,0 90,0 **34,0+ 410+ 2 31,0+ 72,0 30,0+ *93,0 50,0 *63,0 3 81,0 71,0 61,0 10,0+ *04,0+ *53,0+ й7 1 80,0 20,0 20,0+ *93,0+ 71,0+ 11,0+ 2 11,0+ 40,0+ 20,0+ 30,0+ 40,0 210 3 61,0+ 01,0+ **25,0+ *83,0+ *43,0+ 92,0+ й12 1 11,0+ *43,0 13,0 420 31,0+ 91,0 2 71,0 20,0 **15,0+ 62,0+ 41,0+ 62,0+ 3 90,0+ 01,0 50,0 500+ 36,0 81,0
  • 13. ных проб. Нельзя исключить и гипотетическую воз можность выработки эндотелием больного с ишеми ческим процессом дефектного ПГI2 , не обладающе го достаточными качествами антиагреганта. Обнаружение в остром периоде ишемическо го инсульта парадоксальных корреляционных свя зей свидетельствует о грубейшей поломке функци ональной организации системы вазоактивных простаноидов с разрушением присущих ей регуля торных связей с агрегационной активностью тром боцитов. Иначе говоря, в условиях интенсифика ции метаболических процессов, сопровождающих ОНМК [19, 20], возможно нарушение поступления к тромбоцитам координирующей информации со стороны вазоактивных простаноидов. Это приводит к инверсии основных физиологических ролей пос ледних с проявлением антиагрегантной (TxA2 ) и проагрегантной (ПГI2 ). В основе подобного фено мена лежит, по видимому, и появление извращен ных компенсаторно защитных реакций со стороны рецепторного аппарата тромбоцитов для предотв ращения чрезмерной агрегации кровяных пласти нок в условиях гиперпродукции ТхА2 . Проведение нагрузочных проб, приводящих к усугублению из менений чувствительности тромбоцитов к регуля торному влиянию тромбоцитактивных простанои дов, может имитировать реальные процессы, протекающие при острой очаговой ишемии мозга. Подобные расстройства реактивности клеточных элементов крови, в первую очередь тромбоцитов по отношению к нейрогуморальным стимулам и инер тность самой сосудистой стенки в отношении син теза ПГI2 — наиболее мощного эндогенного анти агреганта — могут, очевидно играть важную роль в патогенезе церебральной ишемии, ограничивая воз можности адекватной реперфузии пораженного участка мозга. Выявленные нарушения функциони рования тромбоцитарно сосудистого звена гемос таза являются теоретической предпосылкой для объяснения относительных неудач фармакотерапии ишемического инсульта и поисков направленной дифференцированной коррекции в целях ограни чения ишемического процесса в остром периоде НМК и снижения в дальнейшем частоты повтор ных НМК. ВЫВОДЫ 1. В остром периоде ишемического инсульта имеет место существенное изменение антиагрега ционной активности сосудистой стенки, что вы ражается в снижении синтеза эндотелием резерв ных количеств ПГI2 , дисбалансе вазоактивных простаноидов ПГI2 и ТхА2 , а также в извращении регуляторных связей этих простаноидов с агрега ционной активностью тромбоцитов. Снижение ан тиагрегационного потенциала сосудистой стенки является в основном следствием дефицита ее про стациклингенерирующей способности. 2. Нагрузочные пробы (“манжеточная” и фар макологическая с фуросемидом), позволяющие ин формативно оценить уменьшение функциональных резервов тромбоцитарно сосудистого звена гемоста за, могут быть использованы для определения ком пенсаторныхвозможностейэндотелия,кровяныхпла стинок и системы тромбоцитактивных простаноидов. 3. Подтверждено изменение реактивности тромбоцитов (под влиянием ПГI2 в опытах in vitro), позволяющее, вероятно, раскрыть причины многих неудач в фармакотерапии ишемического инсульта. 4. Выявленные в остром периоде ишемичес кого инсульта нарушения функционирования тром боцитарно сосудистого звена гемостаза диктуют необходимость дифференцированного подбора ле карственных средств для нормализации функций и восстановления антиагрегационного потенциала сосудистой стенки. ЛИТЕРАТУРА 1. Yatsu F.M., Pettigrew L., Grotta J. Platelet physiol ogy and function: relationship to stroke pathogene sis. Cerebrovascular Survey report. NINDS, USA. 1985; 209. 2. Hart R.G., Kanter M.C. Hematologic disorders and ischemic stroke. A selective review. Stroke. 1990; 21: 8: 111–1121. 3. Faraci Е.М. Regulation of the cerebral circulation by endotheliuin. Pharmacol. Ther. 1992; 56: 1: 1–22. 4. Балуда В.П., Деянов И.И., Балуда М.В. и др. Профилактика тромбозов. Под ред. В. П. Ба луды. Саратов: Изд. Саратовского университе та. 1992; 176. 5. Соколов Е.И., Фомина В.М., Алексеева О.Ф. и др. Функциональное состояние стенки сосудов у больных коронарным атеросклерозом с различ ными типами реагирования на психоэмоцио нальную нагрузку. Кардиология. 1990; 4: 69–72. 6. Dinerman J.L., Mehta J.L. Endothelial, platelet and leukocyte interactions in ischemic hearth disease in sights into potential mechanisms and their clinical relevance. J. Am. Coll. Cardiol. 1990; l6: 207–222. 7. Затейщикова A.A., Затейщиков Д.А. Эндотели альная регуляция сосудистого тонуса: методы исследования и клиническое значение. Карди ология. 1998; 9: 68–80. 8. Nievelstein P.F.E.M., de Groot Ph.G. Interaction of blood platelets with the vessel wall. Haemostasis. 1988; 18: 3: 342–359. 9. Fitzgerald G.A., Pedersen A.K., Patrono C. Analysis of prostacyclin and thromboxane biosynthesis in cardio vascular disease. Circulation. 1983; 67: 1174–1177. 10. Reindes J., Brinkman H., van Aken W., de Groot Ph. Cigarette smoke impairs endothelial cell prostacyc lin production by inhibiting the liberation of ara chidonate from phospholipids. Thromb Haemost. 1985; 54: 1: 110–112. 11. Ritter J.M., Blair LA., Barrow S.E. et al. Release of М.М.Танашян и др.: Антиагрегационная активность сосудистой стенки в остром периоде ишемического инсульта 14
  • 14. 15 SUMMARY ANTIPLATELET ACTIVITY OF THE VESSEL WALL IN ACUTE ISCHEMIC STROKE M.M.Tanashyan, Z.A.Suslina, V.G.Ionova Department of Acute Disorders of Cerebral Circulation, Laboratory of Clinical Hemorheology and Hemostasis, Research Institute of Neurology, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow, Russia Vascular endothelium is a modulator of angiohe mic interactions needed for the maintenance of hemostatic homeostasis. The general hemostatic potential of the body is determined to a considerable measure by athrombogenic and primarily by antiplatelet properties of the vessel wall. The purpose of the present work was to explore antiplate let activity of the vessel wall in patients with ischemic strokes. 76 patients with acute ischemic stroke and 15 nor mal subjects were examined for platelet aggregation and the content of platelet active prostanoids (prostacycline PGI2 and thromboxane TxA2 ) before and after functional tests (cuff and furosemide). In normal subjects, a remark able antiplatelet potential was revealed both due to addi tional production of PGI2 by vascular endothelium and preservation of platelet reactivity and sensitivity to the an tiplatelet action of endogenous PGI2 . Correspondence to: Tansshyan M.M., Department of Acute Disorders of Cerebral Circulation, Research Institute of Neurology, Russian Academy of Medical Sciences Volokolaniskoye Shosse, Moscow, 123367 Russia Tel.: (О95) 430–2202; 495–7086 Fax: (095) 49О–2210; (095) 49О–2501 Acute ischemic stroke is marked by a substantial change in antiplatelet activity of the vessel wall which man ifests as a decrease of the synthesis by endothelium of the reserve amounts of PGI2 , imbalance of the vasoactive pros tanoids PGI2 and TxA2 as well as by distortion of regulato ry relations between these prostanoids and platelet activity. The lowering of the antiplatelet potential of the vessi wall is consequent on deficiency of its prostacycline generating ability. The disorders in the functioning of the platelet ves cular component of hemostasis may explain some causes of pharmacotherapy failure and dictate the necessity of dif ferentiated, including sparing, selection of the drugs with regard to a possibility of normalization and restoration of the antiplatelet potential of the vessel wall. KEY WORDS: ischemic stroke, vessel wall, antiplatelet activity. M.M.Tanashyan et al.: Antiplatelet activity of the vessel wall in acute ischemic stroke Адрес для корреспонденции: Танашян М.М., НИИ неврологии РАМН, Отделение острых нарушений мозгового кровообращения, Волоколамское ш.80, Москва, 123367 Россия Тел.: (095) 490–2202; 495–7086, Факс: (095) 490–2210; 490–2501 prostacyclin in vivo and its role in man. Lancet. 1983; 12: 317–319. 12. Vanhoutte P.M. Endothelial dysfunction and athero sclerosis. Eur. hearth J. 1997; l8: Suppl.E. E19–E29. 13. Born G. Aggregation of blood platelets by adenosine diphosphate and reversal. Nature. 1962; 194: 9: 927–929. 14. Балуда В.П., Лукоянова Т.И., Балуда М.В. Ме тод определения антиагрегационной активно сти стенки сосудов человека. Лаб. дело. 1983; 6: 17–20. 15. Neri Serneri G.G.N., Masotti G., Pogessi L. Re lease of PGI2 ; in humans after local blood flow changes (post ischemic hyperemia and venous sta sis). In: Abst. of 5 th International Congress on Thromboembolism. 1978; 45–47. 16. Weber P.S., Scherer B., Larson C. Increase of free arachidonic acid by furosemide in man as the cause of prostaglandin and renin release. Eur. J. Pharma col. 1979; 41: 329–332. 17. Tohgi H., Konno S., Tamura K. et al. Effects of low to high doses of aspirin onl platelet aggregability and metabolites of thromboxane A2 and prostacyclin. Stroke. l992; 23: 10: 1400–1403. 18. Viinikka L. Acetylsalicylic acid and the balance be tween prostacyclin and thromboxane A2 Scand. J. Clin. Lab. Invest. Suppl. 1990; 201: 103–108. 19. Суслина З.А., Федорова Т.Н., Кистенев Б.А. и др. Динамика перекисного окисления липидов у больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения ишемического характера. Ж. Невропатол. и психиатр. 1999; 7: ЗЗ–36. 20. van Kooten F., Gabattoni G., Koudstaal Р.J. et al. Increased Thromboxane Biosynthesis is Assosiated with Poststroke Dementia. Stroke. 1999; 30: 8: 1542–1547.
  • 15. Ангиология и сосудистая хирургия том 7 №1/2001 Angiology and Vascular Surgery Vol.7 No 1/2001 16 ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА Оригинальные статьи ВВЕДЕНИЕ Визуализация артерий голени является слож ной и трудно выполнимой задачей. Диагностичес кие возможности рентгеноконтрастной ангиогра фии (РКА), используемой с этой целью, часто ограничены, особенно у больных с поражением рас положенных выше артериальных сегментов [1–3]. Альтернативой РКА во многих отношениях являет ся дуплексное сканирование (ДС) артерий [4–6]. Однако ДС имеет ряд недостатков: невозможность визуализации сосуда на значительном протяжении, низкая чувствительность к малым скоростям крово тока, длительность исследования, серьезные трудно сти в локации залегающих глубоко артерий [7–12]. В последние годы все большее распростране ние получает новый метод неинвазивного исследо вания артерий — магнитно резонансная ангиогра фия (МРА), особенно ее две импульсных методики без контрастного усиления: фазово контрастная (PCA) и время пролетная (TOF). При этом получе МАГНИТНО РЕЗОНАНСНАЯ АНГИОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ОККЛЮЗИОННЫХ ПОРАЖЕНИЙ АРТЕРИЙ ПОДКОЛЕННО БЕРЦОВОГО СЕГМЕНТА Ю.Э.ВОСКОНЯН, А.В.ВЫРВЫХВОСТ, А.З.ВАФИН, К.Ю.КАЛУГИН, О.Г.КУЗНЕЦОВ, Ю.Л.ТАЦИЙ, В.В.МИХАЙЛЕНКО, А.А.ФОМЕНКО, В.Н.КОЛЕСНИКОВ, Ф.А.МАЛЫШЕВА, Р.А.ЧЕМУРЗИЕВ Кафедра хирургических болезней №1, Государственной медицинской академии, Отделение сосудистой хирургии, Отделение рентгенологии и магнитно резонансной томографии краевой клинической больницы, Ставрополь, Россия В работе проведена оценка возможностей магнитно резонансной ангиографии (импульсная последовательность “inflow”) в диагностике окклюзирующих поражений артерий подколенно берцового сегмента на основании исследования 49 больных облитерирующими заболеваниями артерий нижнихконечностей.Всегометодоммагнитно резонанснойангиографии(МРА)обследовано65нижних конечностей. Чувствительность МРА в диагностике изолированных окклюзий подколенной артерии и берцовых артерий составила 83,93% (для стенозов 60% и более — 88,89%, для окклюзий — 100%), специфичность — 96,43%. Чувствительность МРА в выявлении гемодинамически значимых стенозов (более 60% диаметра) и окклюзий артерий голени при сопутствующем поражении бедренно подколенногосегментабыларавна96,3%,исопутствующемпораженииаорто бедренногоибедренно подколенного сегментов — 92,73%. Специфичность МРА составила соответственно 94,74% и 92,73%. Время, необходимое для выполнения МРА одной конечности, было достоверно меньше на 34–42 мин., а для выполнения МРА аорты и артерий обеих нижних конечностей — на 41–49 мин. меньше, чем время, затраченное с той же целью при выполнении рентгеноконтраст ной ангиографии. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: Магнитно резонансная ангиография, окклюзия артерий нижних конеч ностей, подколенно берцовый сегмент. ние изображения артерий достигается благодаря тому, что движущаяся в сосудах кровь обладает ины ми магнитными свойствами, чем неподвижные тка ни, и является естественным контрастом [8, 13–17]. Однако публикаций, посвященных диагностическим возможностям МРА в оценке состояния артерий нижних конечностей, немного, а число обследован ных больных невелико [18, 19]. Чувствительность и специфичность МРА изучена в диагностике состо яния аорто бедренного и бедренно подколенного сегментов [18]; подобных данных нет для артерий подколенно берцового сегмента (ПБС). Это связа но с определенными сложностями в визуализации артерий малого диаметра из за низкой скорости кровотока и его турбулентного характера [15, 20]. Цель настоящего исследования — определить чувствительность и специфичность МРА в оценке состояния артерий ПБС (II–III сегменты подколен ной и берцовые артерии) при его изолированном поражении, а также в случае сочетания этого пора RADIAL DIAGNOSIS Original papers
  • 16. 17 жения с поражением бедренно подколенного и аор то бедренно подколенного сегментов. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Материалом для исследования послужили 103 больных облитерирующими поражениями артерий нижних конечностей (атеросклероз — у 97, тромбан гиит — у 6). У 21 из них с целью оценки состояния подколенно берцового сегмента при интактных аор то бедренном и бедренно подколенном сегментах выполнены последовательно МРА, затем РКА. Селек тивная РКА произведена у 12 больных, аорто артери ография — у 9. В результате изучено состояние 84 ар терий ПБС двадцати одной нижней конечности (подколенных артерий — 21, берцовых — 63). В дан ной группе определены чувствительность и специ фичность МРА в диагностике стенозов артерий ПБС различной степени при референсном методе РКА. На основании исследования остальных 82 пациентов, имевших также поражение в бедренно подколенном или аорто бедренно подколенном сегментах проведена сравнительная оценка специ фичности и чувствительности методов МРА (28 больных) и РКА (54 больных) в диагностике гемо динамически значимых поражений артерий подко ленно берцового сегмента (стенозы > 60% диамет ра и хронические окклюзии). Референсным тестом в этих группах служили данные до и послеопера ционного дуплексного сканирования артерий и прямой интраоперационной ревизии артерий голе ни. Всего методом МРА исследованы сосуды 44 нижних конечности (176 артерий ПБС), методом РКА — сосуды 75 конечностей (300 артерий ПБС). Оценка специфичности и чувствительности МРА в диагностике стенозов и окклюзий аорто бед ренного и бедренно подколенного сегментов не вхо дила в задачи исследования. МРА проводили на магнитно резонансном томографе “Gyroscan T5 NT” (фирма “Philips”, Гер мания) со сверхпроводящим магнитом (напряжен ность магнитного поля 0,5Тл, резонансная часто та — 21,7 МГц). Использовали последовательность “inflow” (приточная методика — аналог TOF) со следующими параметрами: TR=24/25 мс, TE=6,9 мс; угол наклона 60°; поле изображения 250–330 мм; эффективная толщина среза — 2 мм (перекры тие — 2 мм); матрица 256 256 элементов, число ус редненных сигналов — 2; число получаемых срезов 160–200. Для подавления сигнала от венозного кро вотока использовали область преднасыщения сиг нала (пресатурацию) толщиной 50 мм. Реконструк цию полученных изображений производили с помощью метода проекций максимальной интен сивности (MIP). У 5 пациентов применена фазово контрастная методика (PCA) со значением V, рав ным 30 см/с для артерий голени и 50 см/с — для аорты и бедренных артерий. При этом в 3 из 5 слу чаев артерии голени визуализировать не удалось, а при получении изображения интерпретация резуль татов была достаточно проблематичной в связи с накладывающимся изображением вен и отсутстви ем контура лежащих рядом костных структур. Кри териями поражения артерий при МРА являлись от сутствие визуализации просвета, сужение просвета с постстенотическим расширением. Плотность про крашивания просвета не имела диагностического значения ввиду значительной зависимости интен сивности сигнала от турбулентности потока крови. Для оценки степени стеноза использовали попереч ные срезы. Степень стеноза определяли как отно шение диаметра сосуда в месте его максимального сужения к диаметру сосуда проксимальнее стеноза. Использовали следующую градацию стенозов: от сутствие или незначительный стеноз (0–29%), уме ренный стеноз (30–59%), гемодинамически значи мый стеноз (60–99%), окклюзия (100%). Дуплексное сканирование в режимах ЦДК и ЭДК выполняли на аппаратах “Aloka 2000” (Япония) и “HP Sonos 5500” (США), рентгеноконтрастную ангиографию — на аппарате “Анкор II” (производ ство России, США, Японии, Германии, Голландии). РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В первой группе больных у 28, по данным РКА, не выявлено значимых стенозов артерий ПБС, у 17 диагностированы стенозы 30–59%, у 19 — 60–90% и у 20 пациентов выявлены хронические окклюзии. Результаты исследований артерий ПБС методом МРА в зависимости от результатов, полученных при РКА, представлены в табл.1. Таким образом, в диагностике стенозов и окк люзий артерий подколенно берцового сегмента сум марные результаты, полученные при МРА, оказались следующими: истинно положительные (ИПР — сте ноз 30–100%) — 47, истинно отрицательные (ИОР — нет поражения или стеноз 0–29%) — 27, ложно по ьнепетс,АKР %,азонетс %,азонетсьнепетс,АРМ огесВ хыньлоб92–0 95–03 99–06 001 92–0 72 1 0 0 82 95–03 8 8 1 0 71 99–06 1 1 61 1 91 001 0 0 0 02 02 огесВ 43 11 81 12 48 Таблица 1 РЕЗУЛЬТАТЫ ДИАГНОСТИКИ ПОРАЖЕНИЙ АРТЕРИЙ ПБС МЕТОДАМИ РКА И МРА Ю.Э.Восконян и др.: Магнитно резонансная ангиография в диагностике окклюзионных поражений артерий подколенно берцового сегмента
  • 17. 18 ложительные (ЛПР) — 1, ложно отрицательные (ЛОР) — 9. Чувствительность метода МРА (Se) со ставила 83,93% [95% доверительный интервал (ДИ): 71,67–92,38%], специфичность (Sp) — 96,43% (95% ДИ: 81,65%–99,91%), отношение правдоподобия положительного результата (ОП+) было равным 23,31 (95% ДИ: 5,03–796,33), отрицательного резуль тата (ОП ) — 0,17 (0,09–0,28). В табл. 2 представлены значения Se, Sp, ОП+, ОП в зависимости от степени стеноза артерий ПБС. При этом за ЛПР принимали переоценку сте пени стеноза, за ЛОР — его недооценку. В группе из 28 пациентов, с сопутствующим поражением бедренно подколенного сегмента ко торым выполнена МРА, референсными методами выявлены гемодинамически значимые стенозы и окклюзии 27 из 84 артерий ПБС (преваленс — 32,14%), при сочетанном поражении аорто бед ренного и бедрено подколенного сегментов — по ражение 37 из 92 артерий ПБС (преваленс — 40,22%). В группе из 54 пациентов с сопутствую щим поражением бедренно подколенного сегмен та, которым выполнена РКА референсными ме тодами выявлены гемодинамически значимые стенозы и окклюзии в 44 из 124 артерий ПБС (пре валенс — 35,48%), при сочетанном поражении аор то бедренного (АПБС) и бедрено подколенного (БПС) сегментов — в 62 из 176 артерий ПБС (пре валенс — 35,22%). Распределение числа ИПР, ИОР, ЛПР и ЛОР для обоих методов представлено в табл. 3. Чувствительность (Se), специфичность (Sp), отношение правдоподобия положительного (ОП+) и отрицательного (ОП ) результатов в зависимости от характера поражения проксимальных сегментов для метода МРА представлены в табл. 4. Чувствительность (Se), специфичность (Sp), отношение правдоподобия положительного (ОП+) и отрицательного (ОП ) результатов в зависимости от характера поражения проксимальных сегментов для метода РКА представлены в табл. 5. Необходимо отметить, что качество изобра жения, получаемое при МРА, не уступало каче ству рентгеноконтрастных ангиограмм (рис.1). Особая ценность МРА заключается в достаточно высоких показателях чувствительности и специ фичности при визуализации артерий подколен но берцового сегмента у больных с окклюзиями и стенозами вышележащих артерий (рис. 2–4). Не менее ценным оказалось зна чение МРА в оценке проходимости протезов и шунтов в ближайшие и от даленные сроки после реконструктив ных операций. Однако турбулентность потока крови в области анастомозов и их геометрия иногда приводят к выпа дению сигнала, что затрудняет оценку результатов исследования (рис.5). Достаточно интересным являет ся и тот факт, что время, затраченное на проведение рентгеноконтрастной ангиографии, было достоверно боль шим, азонетсьнепетС % %,eS )IИД%59( %,pS )ИД%59( +ПО )ИД%59( ПО )ИД%59( 95–03 00,05 )53,57–56,42( 34,69 )19,99–56,18( 10,41 )98,372–11,4( 25,0 )57,0–03,0( 99–06 98,88 )36,89–92,56( 87,79 )49,99–32,88( 40,04 )5,1841–55,7( 11,0 )53,0–20,0( 001 0,001 )00,001–61,38( 44,89 )69,99–06,19( 01,46 )00,9702–9,11( 0 )71,0–00,0( Таблица 2 ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ МЕТОДА МРА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ СТЕНОЗА АРТЕРИЙ ПОДКОЛЕННО БЕРЦОВОГО СЕГМЕНТА ьлетазакоП ытнемгесеыньламискорпеыннежароП СПБ+СБПА СПБ АРМ АKО АРМ АKО РОИ 15 99 45 37 РПЛ 4 51 3 5 РПИ 53 06 62 34 РОЛ 2 2 1 1 Таблица 3 РЕЗУЛЬТАТЫ ДИАГНОСТИКИ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИ ЗНАЧИМЫХ СТЕНОЗОВ И ОККЛЮЗИЙ АРТЕРИЙ ГОЛЕНИ МЕТОДАМИ МРА И РКА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПОРАЖЕНИЯ ПРОКСИМАЛЬНЫХ СЕГМЕНТОВ Ю.Э.Восконян и др.: Магнитно резонансная ангиография в диагностике окклюзионных поражений артерий подколенно берцового сегмента
  • 18. 19 ьлетазакоП ытнемгесеыньламискорпеыннежароП СПБ СПБ+СБПА %)ИД%59(eS 37,79 )4,.99–89,78( 77,69 )16,99–38,88( %)ИД%59(pS 51,69 )02,99–71,98( 48,68 )44,29–32,97( )ИД%59(+RL/ПО 46,51 )17,24–41,7( 53,7 )57,11–97,4( )ИД%59(RL/ПО 20,0 )21,0–00,0( 40,0 )21,0–00,0( %ГАйинежаропатотсаЧ 84.53 22,53 ьлетазакоП ытнемгесеыньламискорпеыннежароП СПБ СПБ+СБПА %)ИД%59(eS 03,69 )19,99–30,18( 95,49 )43,99–8,18( %)ИД%59(pS 47,49 )09,89–83,58( 37,29 )89,79–14,28( )ИД%59(+RL/ПО 03,81 )57,27–38,6( 10,31 )05,04–56,5( )ИД%59(RL/ПО 40,0 )91,0–00,0( 60,0 )91,0–10,0( %ГАйинежаропатотсаЧ 41,23 22,04 Таблица 4 ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ МАГНИТНО РЕЗОНАНСНОЙ АНГИОГРАФИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ УРОВНЯ ПРОКСИМАЛЬНОГО ПОРАЖЕНИЯ Примечание: 95% ДИ — 95% доверительный интервал (для биномиального распределения). Таблица 5 ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ РЕНТГЕНОКОНТРАСТНОЙ АНГИОГРАФИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ УРОВНЯ ПРОКСИМАЛЬНОГО ПОРАЖЕНИЯ Примечание: 95% ДИ — 95% доверительный интервал (для биномиального распределения). Рис.1. а) Окклюзия поверхностной бедренной, передней и задней большеберцовых артерий: б) рентгеноконтрастная артериография пра вой нижней конечности, в) МРА правой нижней конечности того же больного. б (бедро) в (голень) а Ю.Э.Восконян и др.: Магнитно резонансная ангиография в диагностике окклюзионных поражений артерий подколенно берцового сегмента
  • 19. 20 Рис.3. Окклюзия подвздошных артерий справа и слева, окклюзии поверхностных артерии бедра на всем протяжении. Под коленные артерии и артерии голени про ходимы: а) аорто бедренные сегменты, б) бедренно подколенные сегменты, в) подколенно берцовые сегменты. Рис.4. Высокая окклюзия брюшной аорты. Окклюзия малоберцовых артерий справа и слева, задней большеберцовой артерии в нижней трети голени справа: а) брюшная аорта, б) аорто бедренные сегменты, в) бедренно подколенные сегменты, г) подколенно берцовые сегменты. Ю.Э.Восконян и др.: Магнитно резонансная ангиография в диагностике окклюзионных поражений артерий подколенно берцового сегмента а б в г а б в Рис.2. Критический стеноз левой наружной подвздошной артерии, окклюзии поверхностной артерии бедра на всем протяжении, крити ческий стеноз верхней трети пере дней, множественные стенозы зад ней большеберцовых артерий, окк люзия малоберцовой артерии сле ва: а) аорто бедренные сегменты, б) бедренно подколенные сегмент, в) подколенно берцовый сегмент слева. вба Примечание: * Р=0,000 яинаводелссидотеМ итсонченокяифаргоиретрА яифаргоиретраотроА )ИД%59(яифаргоигнаяанснанозеронтингаМ )52–12(32 )94–44(74 )ИД%59(яифаргоигнаяантсартнокнегтнеР )46–95(06 )59–98(29 хиндерситсонзарИД%59 *24–43 *94–14 Таблица 6 ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ (МИН)
  • 20. 21 ОБСУЖДЕНИЕ Магнитно резонансная ангиография явля ется высоко достоверным методом диагностики окклюзий и стенозов артерий голени. Она обла дает выгодными преимуществами по сравнению с рентгеноконтрастным и дуплексным исследова ниями сосудов. В первом случае — это неинвазив ность, низкая себестоимость, отсутствие необхо димости введения в организм контрастных сред и быстрота исследования, во втором — возмож ность получения изображения артерий на протя жении и быстрота исследования [5, 8, 20]. Ос новные диагностические характеристики МРА близки к таковым, полученным при рентгено контрастном исследовании артерий, и мало за висят от наличия или отсутствия поражения выше лежащих сегментов. Однако в диагностике умеренных стенозов (30–59%) МРА отличается низкой чувствительностью, чего нельзя сказать в отношении стенозов более 60% и хронических ок клюзий. Качество получаемых изображений при МРА практически не уступает качеству рентгено контрастных ангиограмм. Приточная (время про летная) методика МРА, на наш взгляд, является наиболее оптимальной в визуализации артерий подколенно берцового сегмента в противополож ность импульсной последовательности РСА, спе цифичность которой крайне низка. Особой цен ностью МРА является возможность проведения трехмерной реконструкции изображения, благо даря чему становится возможной визуализация артерий в любой проекции. Это существенно по вышает чувствительность методики [13, 18]. Ви димо, в связи с небольшим числом наблюдений в исследовании не получено достоверных различий в диагностических характеристиках двух ангиог рафических методик в пользу МРА. Однако уже то, что последняя ни в коей мере не уступает по информативности рентгеноконтрастному иссле дованию, а также низкая себестоимость, неинва зивность и быстрота выполнения исследования, позволяют считать МРА, наряду с дуплексным ис следованием, методом выбора в диагностике ок клюзирующих поражений артерий нижних конеч ностей. ЛИТЕРАТУРА 1. Гусак В.К., Пшеничный В.Н., Миминошвили О.И., Иваненко А.А. Особенности хирургичес кого лечения критической ишемии нижних конечностей. Актуал. проблемы панкреатогепа тобилиарной и сосуд. хирургии. Киев. 1998; 206–207. 2. Белов Ю.В., Сандриков В.А., Косенков А.Н. и др. Хирургическое лечение больных с хронической критической ишемией нижних конечностей атеросклеротической этиологии. Хирургия. 1997; 2: 45–51. 3. Лосев Р.З., Буров Ю.А., Москаленко А.Н. и др. Хирургическое лечение больных с критической ишемией нижних конечностей атеросклероти ческого генеза. Вестн. хирургии. 1999; 4: 42–44. 4. Гуч А.А. Цветное дуплексное сканирование ар терий нижних конечностей. Актуал. проблемы панкреатогепатобилиарной и сосуд. хирургии. Киев. 1998; 207–209. 5. Cortell E.D., Kaufman J.A., Geller S.C. et al. MR angiography of tibial runoff vessels: imaging with head coil compared with conventional arteriogra phy. Am. J. Radiol. 1996; 167: 147–151. 6. Mc Carthy M.J., Nydahl S., Hartshorne T. et al. Colour coded duplex imaging and dependent Dop pler ultrasonography in the assessment of cruropedal vessels. Br. J. Surg. 1999; 86: 1: 33–37. 7. Ультразвуковая допплеровская диагностика сосудистых заболеваний. Под ред. Никитина Ю.М., Труханова А.И. М. 1998. Рис.5.Функционирующие бедренно дистальные шунты: а) бедренно передне тибиальный аутовенозный шунт (проведен через межкостную мембрану в нижнюю треть голени), б) бедренно дистально подколенный аутовенозный шунт (аутовена “in situ”), проходимые артерии голени визуализируются с трудом (методика PCA, для сравнения), в) бедренно малоберцовый аутовенозный шунт. а’ а’’ (верхняя /з голени) (нижняя /з голени) б в Ю.Э.Восконян и др.: Магнитно резонансная ангиография в диагностике окклюзионных поражений артерий подколенно берцового сегмента
  • 21. 22 8. Ischemic Stroke Cognos Study 25. Waltham Mass. Decision Resources Ins. 1995; 7: 12. 9. Elsman B.H., Eikelboom B.C., Legemate D.A., Meyer R. Colour duplex scanning for lower extrem ity arterial disease. Ангиол. и сос. хирургия. 1996; 1: 20–31. 10. Hatsukami T.S., Primozich J.F., Zierler R.E. et al. Color Doppler imaging of infrainguinal arterial oc clusive disease. J. Vasc. Surg. 1992; 16: 527–533. 11. Vonght M.B. Venous imaging techniques and diag nostic criteria. Acuson European customer educa tion program. 1995. 12. Ascher E., Mazzariol F., Hingarani A. et al. The use of duplex ultrasound arterial mapping as an alter native to conventional arteriography for primary and secondary infrapopliteal bypasses. Am. J. Surg. 1999; 178: 2: 162–165. 13. Беленков Ю.Н., Терновой С.К., Синицын В.Е. Магнитно резонансная томография сердца и сосудов. М. 1997. 14. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Под ред. В.В. Митькова. 5 ти т. Т. 4. М. 1997. 15. Синицын В.Е., Тимонина Е.А., Стукалова О.В. Магнитно резонансная ангиография – сегод няшний уровень развития и новые возможнос ти. Медицинская визуализация. 1996; 4: 36–44. 16. Masarik T.J., Lewin J.S., Laub J. Magnetic Reso nance Angiography / Stark D.D., Beadley W.G. Magnetic Resonance Imaging. St. Louis, Mosby Year Book. 1992; 299–334. 17. Rinck P.A. Magnetic resonans in medicine. Black well Scientific Publications. 1993. 18. Тимонина Е.А., Синицын В.Е., Ширяев А.А. и др. Применение магнитно резонансной ангиогра фии для оценки стенотических и окклюзион ных поражений артерий нижних конечностей у пациентов с перемежающейся хромотой. Кар диология. 1999; 1: 14–19. 19. Сафонов В.А., Дергилев А.П., Ковалевский К.П., Алтарев А.С. Опыт проведения магнитно резонансной ангиографии при окклюзиях магистральных артерий нижних конечностей. Ангиол. и сос. хирургия. 1997; 2: 74–79. 20. Polak I.F., Bajakian R.L., O’Leary D.H. et al. De tection of internal carotid artery stenosis: compari son of MR angiography, color Doppler sonography and arteriography. Radiology. 1992; 182: 35–40. а SUMMARY MAGNETIC RESONANCE ANGIOGRAPHY IN THE DIAGNOSIS OF OOELUSIVE LEAIONA OF THE ARTERIES OF THE POPLITEOTIBIAL SEGMENT Yu.N.Voskanyan, A.V.Vurvykhvoat, A.Z.Vafin, K.Yu.Kalugin, O.G.Kuznetsov, Yu.P.Tatsy, V.V.Mikhailov, A.A.Fomenko, V.N.Kolesnikov, F.A.Malysheva, R.A.Chemurziev Chair of Surgical Biseaaes No1, State Medical Academy, Department of Vaarcular Surgery, Department of Roentgenology and Magnetic Resonance Tomography, Regional Clinical Hospital, Stavropol, Russia The authors assess the potential of magnetic resonance angiography (pulse sequence “inflow”) in the diagnosis of oc clusivelesionsofthearteriesofthepopliteotibialsegmentbased on an examination of 49 patients suffering from obliterative diseases of lower limb arteries. Altogether 65 lower limbs were examined by magnetic resonance angiography (MRA). The sensitivity of MRA in the diagnosis of isolated occlusions of the popliteal artery and tibial arteries amounted to 83.93% (over 86.69% for 60% and greater stenoses and 100% for occlu sions); the specificity constituted 96.43%. The sensitivity of MRA in identification of hemodynamically significant sten oses (greater than 60% of diameter) and leg artery occlusions associatedwithlesionofthefemoropoplitealsegmentwasequal to 96.3% and to 92.73% when the occlusions were coupled with lesion of the aortofemoral and femoropopliteal segments. The specificity of MRA constituted 94.74 and 92.73% respec tively, The time required for MRA of one limb was 34–42 min utes significantly less whereas the time required for MRA of the aorta and both lower limb arteries was 41–49 minutes less as compared to that needed for the same purpose at contrast angiography. KEY WORDS: magnetic resonance angiography, occlusion of lower limb arteries, popliteotibial segment. Yu.N.Voskanyan et al.: Magnetic resonance angiography in the diagnosis of ooelusive leaiona of the arteries of the popliteotibial segment Адрес для корреспонденции: Восканян Ю.Э., Краевая клиническая больница, Центр сосудистой хирургии, Семашко,1, Ставрополь, 355030 Россия Тел.: (865–2) 35–0228 Correspondence to: Voskanyan Yu.E., Centre of Vascular Surgery, Regional Ckinical Yjspital, ul. Semashko 1., Stavropol, 355030 Russia Tel.: (865–2) 35–0228
  • 22. Ангиология и сосудистая хирургия том 7 №1/2001 Angiology and Vascular Surgery Vol.7 No 1/2001 23 ВВЕДЕНИЕ Поражение вен нижних конечностей зани мает далеко не последнее место в общей структуре заболеваемости сердечно сосудистой системы. По данным некоторых авторов, поражение вен имеет место у 15 20% взрослого населения [1]. Варикоз ной болезнью страдает около 25% женщин и 10% мужчин; у 1 % взрослого населения наблюдаются трофические венозные язвы нижних конечностей [2]. В настоящее время для лечения трофических расстройств при недостаточности клапанов перфо рантных вен разработано и применяется множе ство операций (Линтона, Фельдера, Коккета и др.), направленных на устранение патологического сброса крови из глубоких вен нижних конечнос ПЕРВЫЙ ОПЫТ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО СУБФАСЦИАЛЬНОГО О КЛИППИРОВАНИЯ НЕСОСТОЯТЕЛЬНЫХ ПЕРФОРАНТНЫХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Д.Е.ЕПИФАНОВ, А.В.КУЗНЕЦОВ, А.В.БЕЛЫХ, Ю.В.МАКСИМОВ Коми Республиканский кардиологический центр. Отделение сердечно сосудистой хирургии, Сыктывкар, Россия В статье представлены клинические наблюдения и результаты успешного хирургического лечения 16 больных с несостоятельностью клапанного аппарата перфорантных вен нижних ко нечностей и трофическими нарушениями голени, оперированных с применением эндоскопической методики клиппирования несостоятельных перфорантных вен. За период с 1999 по 2000 г.г. в Отделении сердечно сосудистой хирургии произведено эндос копическое клиппирование несостоятельных перфорантных вен у 16 пациентов (13 женщин и 3 мужчины). Средний возраст пациентов составил 44 года. Трофические нарушения в виде длительно незаживающих язв были у 9 пациентов, гиперпигментации кожи, индурации подкожной клет чатки — у 7 пациентов. Размеры трофических язв варьировали от 0,7 до 3 см. Трем пациентам ранее выполнялась флебэктомия по поводу варикозной болезни. 8 больных оперированы с одномо ментным выполнением флебэктомии варикозно измененных подкожных вен нижних конечностей, двое из них с экстравазальной коррекцией клапанов бедренной вены. Операцию выполняли под ре гиональной анестезией (спинномозговая, перидуральная). При операции применяли эндоскопичес кую хирургическую аппаратуру и эндоскопический инструментарий фирмы «Olimpus». Интраоперационное осложнение возникло в одном случае в виде венозного кровотечения при повреждении перфорантной вены, что потребовало выполнения операции Линтона с использова нием классического доступа. В послеоперационном периоде осложнений не отмечалось. Швы сни мали на 7 8 е сутки после операции. Заживление трофических язв наблюдалось на 9 18 е сутки после перенесенного оперативного вмешательства. Средняя длительность пребывания в стацио наре составила 14 дней. Все больные наблюдались в течение 6 12 месяцев после операции. Рециди вов трофических язв не наблюдалось, все отмечали улучшение самочувствия, исчезновение парес тезий, уменьшение отеков и чувства тяжести в нижних конечностях. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: эндоскопическая перевязка перфорантных вен, хроническая венозная недостаточность, недостаточность перфорантных вен. тей в поверхностные [3]. Серьезной проблемой при проведении указанных выше операций является выбор доступа для перевязки перфорантных вен. Часто приходится выполнять разрезы в зоне тро фических нарушений кожи и подкожной клетчат ки, что в 30 50% приводит к инфицированию пос леоперационных ран и формированию длительно незаживающих язв в области разрезов [3, 4]. Совершенствование эндоскопических хи рургических методик позволило выполнять клип пирование перфорантных вен без излишней трав матизации трофически измененных тканей, снизить число послеоперационных осложнений, уменьшить сроки пребывания больного в стацио наре [1, 5]. ФЛЕБОЛОГИЯ Оригинальные статьи PHLEBOLOGY Original papers
  • 23. 24 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ За период 1999–2000 г.г. в Отделении сердеч но сосудистой хирургии Коми Республиканского кардиологического центра выполнено 16 операций субфасциального клиппирования несостоятель ных перфорантных вен нижних конечностей с при менением эндоскопической техники. Среди паци ентов было 13 женщин и трое мужчин. Возраст колебался от 38 до 56 лет и в среднем составил 44 года. У 9 пациентов были длительно незаживаю щие язвы медиальной поверхности голени, у 7 па циентов — гиперпигментация кожи, индурация подкожной клетчатки, варикозно измененные под кожные вены голеней. Три пациента ранее опери рованы по поводу варикозной болезни нижних конечностей. В предоперационном периоде у всех больных выполнялась ретроградная и антеградная флебогра фия. При флебографии у них выявлены несостоятель ные клапаны перфорантных вен нижней и средней трети голени. У троих пациентов обнаружена также длинная культя большой подкожной вены после фле бэктомии,удвоих—несостоятельностьклапановбед ренной вены. Все больные были прооперированы под региональной (спинномозговой, перидуральной) ане стезией. Первый разрез (1,5–2см) производили в вер хней трети голени на 2–3 см медиальнее гребня боль шеберцовой кости. Субфасциально устанавливали порт для видеоскопа диаметром 10 мм. Для фиксации порта и для предупреждения сброса газа через рану на кожу накладывали кисетный шов. На 3 см меди альнее первого разреза устанавливали порт диаметром 10 мм для манипуляторов по указанной выше мето дике. Инсуфляция С02 в субфасциальное простран ство не превышала 1 л. После введения видеоскопа и манипулятора осуществляли постепенную отслойку фасции с выделением и коагуляцией (вены диамет ром 2 мм), клиппированием (вены диаметром более 2 мм) перфорантных вен медиальной поверхности го лени (клипсы фирмы “Ethicon LT 200”). Флебэкто мию большой подкожной вены и коррекцию клапана бедренной вены выполняли после эндоскопического этапа операции. Из 16 выполненных нами операций в одном случае возникло интраоперационное субфасциаль ное венозное кровотечение из перфорантной вены, поврежденной при выделении, что потребовало вы полнения операции Линтона. После послойного ушивания ран всем больным осуществлялось тугое бинтование голени. В послеоперационном периоде они получали анальгетики, аспирин, венотоники. Проводилось местное лечение трофических язв, эла стическое бинтование нижней конечности. Немало важное значение имела ранняя активизация больно го с целью профилактики тромбоза глубоких вен в послеоперационном периоде. Послеоперационный период у всех больных протекал без осложнении. Швы снимали на 7–8 е сутки после операции, раны зажили первичным натяжением. Заживление трофи ческих язв происходило в среднем на 15 (9–18) сутки. Все больные выписаны в удовлетворительном состо янии. Пребывание в стационаре в среднем длилось 14 дней. Больных повторно осматривали на амбулатор ном приеме через 6–12 месяцев после операции. Ре цидивов трофических язв не наблюдалось. Все боль ные отмечали улучшение самочувствия, исчезновение паростезий, уменьшение или исчезновение отеков и чувства тяжести в нижних конечностях. ЛИТЕРАТУРА 1. Колесникова Р.С. Лечение заболеваний вен у женщин. М.: Медицинаю 1977. 2. Stansby G., Lintott P. Subfascial endoscopic perforator surdgeri. Angiology and Vascular Surgery. 1999; 5: 4. 3. Веденский А.И. Посттромботическая болезнь. Москва. Медицина. 1977. 4. Bowen F.N. Subfascial ligation (Linton operation) of theperforatinglegveinstotreatposttromboflebitissyn drome. Ann. Surg. 1975; 41: 148–151. 5. Rierik E.G., Van Urk H., Yop V.K., Vattens K.H. Supe rior results of endoscopic versus open subfascial divi sion of incompetent perforating veins in the treatment of venous leg ulceration. Angiology and Vascular Sur gery. 1998; 4: 1. Д.Е.Епифанов и др.: Первый опыт эндоскопического субфасциального о клиппирования несостоятельных перфорантных вен нижних конечностей SUMMARY THE FIRST EXPERIENCE WITH ENDOSCOPIO SUBFASCIAL CLIPPING OF INEOI PETENT PERFORATING VEINS OF THE LOWER LIMBS D.Ye.Yepifanov, A.V.Kuznetsov, A.V.Belykh, Yu.V.Maximov Department of Vascular Surgery, Republican Cardiology Centre Syktyvkar, Komi, Russia The paper reports the clinical observations and re sults of successful surgical treatment of 16 patients with valvular incon fence of perforating veins of the lower limbs and trophic disorc of the leg. The patients were operated on using endoscopic clipping of incompetent perforating veins. Between 1999 to 2000, 16 patients (13 women and 3 men) undea went clipping of incompetent perforating veins at the Departmeni of Cardiovascular Surgery. The mean
  • 24. 25 Адрес для корреспонденции: Епифанов Д.Е., Республиканский кардиологический центр, Отделение сердечно сосудистой хирургии, Ул. Маркова д.1, Сыктывкар, 167000, Республика Коми Тел.: (8212) 49–2290, (8212) 49–2255 Факс: (8212) 21–5724 patients’ age was 44 years. Nine patients presented with trophic lesions in the form of persistent non healing sores and seven patients had skin pigmentation and induration of subcutaneous fat. The size of trophic ulcers varied from 0.7 to 3 cm. Three patients had undergone previous phle bectomy for varicosity. Eight patients were operated on us ing one stage phlebectomy of varicose subcutaneous veins of the lower limbs. Of these, two patients were operated on by extravasal coa reel ion of femoral vein valves. The opera tion was performed undder regional anesthesia (spinal, peri dural). During operation, endc scopic surgical appliances and endoscopic instruments manufactm by the Olympus Company were employed. Intraoperatively, one patient de veloped hemorrhage consequent on perforating vein inju ry, which required Linton’s operation using a classical ac cess. No complications were recorded in the postoperative period. The sutures were removed on the 7th 8th day fol lowing operation. The healing of trophic ulcers WBS observed on the 9th T8th day after operation. The hospital stay amounted to 14 days. After operatin all the patients were followed up for 6 to 12 months. No trophic ulcer recurrenc es were recorded. All the patients noted an improvement of well being, disappearance of paresthesias, attenuation of edema and sensation of heaviness in the lower limbs. KEY WORDS: endoscopic clipping of perforating veins, chronic vei insufficiency, perforating vein insufficiency. Correspondence to: Yepifanov D.Ye., Department of Cardiovascular Surgery, ul. Markova 1., Syktyvkar, 167000 Republic of Komi, Russia Tel.: (8212) 49–2290, (8212) 49–2255 Fax: (8212) 21–5724 D.Ye.Yepifanov et al.: The first experience with endoscopio subfascial clipping of ineoi petent perforating veins of the lower limbs
  • 25. 26 ВВЕДЕНИЕ Широкое распространение варикозной бо лезни требует “массового” выполнения хирургичес ких вмешательств, что было и остается проблемой для нашего здравоохранения, ориентированного только на ресурсоемкое стационарное лечение дан ной патологии. Разрешение создавшейся ситуации возможно при пересмотре традиционных подходов к тактике лечения больных и внедрении ранних опе ративных вмешательств. Мировой опыт свидетель ствует, что условия для этого могут быть предостав лены более экономичной амбулаторной хирургией при формировании в ней стационарозамещающих технологий. Тенденция к расширению хирургической по мощи на начальных стадиях варикозной болезни столкнулась с необходимостью модернизации тра диционной техники оперативных вмешательств, для реализации не только патогенетических, но и эстетических требований к результатам лечения. Амбулаторная хирургия стала “полигоном” для со временных лечебно диагностических методов, обеспечивающих соблюдение минимально инва зивных хирургических принципов. Данный подход заложил фундамент решения лечебных (соединение радикальности и эстетично сти), эпидемиологических (возможность широкой санации), социальных (ограничение сроков нетру доспособности) и экономических (уменьшение по терь национального бюджета) вопросов. СОЦИАЛЬНО ЭКОНОМИЧЕСКИЕ И ЭПИДЕМИО ЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОБЛЕМЫ Материалы международных флебологических форумов свидетельствуют, что перед ангиохирурги ческой службой возникает проблема нарастающей “эпидемии” болезней вен нижних конечностей, нео жиданной для систем здравоохранения многих ин дустриальных стран. В Германии, Англии, Франции прямые расходы на лечение венозных заболеваний составляют около миллиарда американских долла ров. Непрямые (социальные) расходы, обусловлен ные варикозной болезнью, доходят до 100 миллионов долларов в год [2]. К сожалению, бюджетные затра ты отечественного здравоохранения, связанные с хроническими заболеваниями вен, в государствен ных реестрах не представлены. Сложившееся в стра не положение, отмеченное на Первой конференции Ассоциации флебологов России как “сложное”, по зволяет считать их ощутимыми [1]. Информация о распространении варикозной болезни весьма противоречива. Разброс данных ста тистических исследований достигает 85%. Вывод о распространенности, основанный на данных офи циальной статистики, говорит о поражении 0,5–4% населения. Больничная статистика практически в 5 раз выше; отдельные авторы отмечают распрост раненность заболеваний на уровне 80–90% [3]. Эпидемиологические работы, в которых ис пользовались современные диагностические мето ВОЗМОЖНОСТИ И ПЕРСПЕКТИВЫ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ (обзор литературы) Т.В.АЛЕКПЕРОВА Кафедра факультетской хирургии лечебного факультета с курсами анестезиологии реаниматологии и хирургической флебологии ФУВ Российского Государственного Медицинского Университета, Отделение амбулаторной хирургии с операционным блоком и дневным стационаром ЦКБ Медицинского Центра РАН, Москва, Россия Широкое распространение варикозной болезни требует «массового» выполнения хирурги ческих вмешательств, что было и остается проблемой для нашего здравоохранения, ориентиро ванного на ресурсоемкое стационарное лечение данной патологии. Мировой опыт свидетельству ет, что амбулаторная флебохирургическая помощь — реальная основа для расширения объема са нации и внедрения эстетических принципов миниинвазивного хирургического лечения варикозной болезни вен нижних конечностей. Организационные основы для этого — реабилитация пациента в условиях хирургии дневного стационара на одной клинической базе и внедрение в ангиохирурги ческую практику стационарозамещающих технологий. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: варикозная болезнь, амбулаторная флебохирургия, стационарозамещаю щие технологии, ультразвуковая флебография, эхосклеротерапия, миниинвазивная хирургия. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ Ангиология и сосудистая хирургия том 7 №1/2001 Angiology and Vascular Surgery Vol.7 No 1/2001 REVIEW OF LITERATURE
  • 26. 27 ды, объективизировали уровень распространения болезней вен. Программируемые исследования с акцентом на варикозную болезнь (D.E.F.I. — Фран ция, 1995 г.), установили, что хронические пораже ния вен нижних конечностей наблюдаются у 52,6% взрослого населения [4]. В Германии (Bochum Study 1–3, 1995г.) зарегистрирована клиническая мани фестация варикозной болезни у 30,2% подростков в 14 16 лет, из которых у 14% наблюдалась выра женная трансформация поверхностных вен [5]. Полученные результаты позже подтверждены Shadek M., определившим, что 56% детской попу ляции имеют преклинические признаки заболева ний вен нижних конечностей [6]. В свете полученных данных, по новому заз вучал афоризм, что профилактика — лучшее лече ние. Широкая санация при ранних стадиях вари козной болезни приобрела статус приоритетной задачи. Ее решение было практически невыполни мо в условиях лидерства госпитального хирургичес кого лечения, в котором операция по поводу вари козной болезни является самой частой лечебной процедурой в здравоохранении многих стран [3, 7]. “Массовое” лечение варикозной болезни по требовало нового организационного подхода, со храняющего положительные и ликвидирующего отрицательные стороны стационарной хирурги ческой помощи. По общепризнанному мнению, к последним относится, прежде всего, высокая сто имость лечения. Наравне с экономическими, су ществуют и медицинские проблемы. Над опера цией по поводу варикозной болезни, которая многими пациентами расценивается как “косме тическая” проблема, занесен “меч” госпитальной инфекции, послеоперационных тромбозов, фа тальных тромбоэмболий [8]. Выход был найден в концепции амбулатор ной хирургической помощи. Сообщения о вреде длительного послеоперационного постельного ре жима появились еще в начале нашего столетия [9], тем не менее, длительное время в медицинских кру гах преобладали противники использования хирур гии дневного стационара [10]. С середины XX века начался активный про цесс развития медицинских технологий и усовер шенствования методик обезболивания. Эти факто ры легли в основу практического направления, названного в 1964г. “однодневной хирургией” [11]. У него был ряд сторонников, которые активно прак тиковали такой подход в 60% случаях и отмечали низкий уровень инфицирования операционных ран. Наряду с этим, многие хирурги сдержанно от носились к расширению объема оперативных вме шательств в амбулаторных условиях, считая, что нельзя пренебрегать госпитальным сервисом [12]. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ОСНОВЫ В 80 х годах ангиохирурги, сравнив опыт ам булаторных венэктомий с результатами госпитально го хирургического лечения, подтвердили, что рутин ная хирургическая техника может быть использована для “хирургии одного дня”. Было отмечено, что при выполнении одинаковых лечебных программ, амбу латорная хирургия не только уменьшила стоимость лечения на 52%, но и снизила уровень послеопераци онных осложнений по сравнению с зарегистрирован ным в стационарных условиях [13]. Прогресс в анестезиологии и появление внут ривенных методов общего обезболивания поддер жали интерес к амбулаторной хирургии варикозной болезни. Ограничение применения местной анес тезии, бывшей ранее основным методом, измени ли отношение пациентов к амбулаторному лечению. Более 90% из них стали положительно оценивать проведение оперативного лечения варикозной бо лезни в экономичном дневном стационаре, с одоб рением отзываясь о нахождении после операции в привычных домашних условиях [14]. За последнее десятилетие в литературе пред ставлен опыт амбулаторного хирургического лечения значительных массивов больных (табл.1). Авторы из многих стран упоминают, что в практике их работы случаи госпитальной инфекции, повторного поступ ления с ранними или поздними осложнениями не наблюдались или были крайне редки. Аудит Англий ского королевского колледжа, исследовав в 1990 г. все случаи хирургического лечения варикозной болез ни, заключил, что у 60% пациентов оно было прове дено амбулаторно. Успешные результаты лечения позволили английским хирургам предположить, что при правильном отборе пациентов все лечебные ма нипуляции по поводу варикозной болезни могут выполняться в дневном стационаре [15]. В тот же период в литературе поднимается вопрос о “эстетической флебологии”, сохраняющей патогенетические принципы лечения варикозной болезни и одновременно реализующей эстетичес кий подход. В эпоху, когда внешний вид важен не меньше, чем лечебный эффект от операции, после операционные деформирующие рубцы не удовлет воряют ни врачей, ни пациентов. Лечение малосим птомных форм варикозной болезни потребовало модернизации оперативных методов с учетом вы соких косметических требований. Вот почему в арсенале хирургов появилась “ам булаторная флебэктомия”, описание которой еще в 1958 г. было представлено хирургом из Швейцарии Р. Мюллером. В узком смысле новация заключалась в техникеудаленияварикозныхвенпутемминиинцизий, что позволяло проводить лечение в амбулаторных ус ловиях. В последующем для усовершенствования этой Т.В.Алекперова: Возможности и перспективы амбулаторной хирургии варикозной болезни вен нижних конечностей
  • 27. 28 Таблица 1 МЕЖДУНАРОДНЫЙ ОПЫТ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ (ОБЗОР 10 ЛЕТНЕГО ПЕРИОДА) ВБ — варикозная болезнь нижних конечностей. БПВ — большая подкожная вена. * — для интраоперационной склеротерапии применяется этоксисклерол (Крейслер, Германия). ротвА доГ анартС олсиЧ йицарепо БВиидатС йицялупинамыдиВ ,.НhcsimrE .UgrebesaK ]1[ 9891 яинамреГ 000.5 иидатсеыньлачаН .яимоткэссорK яаволовтсяанратнемгеС .онноицарепоартнияипареторелкc .JocseluvraP ]2[ 9891 яирацйевШ 0001 ,иидатсесВ селсичмотв имиксечифорт имяинежароп .яимоткэссорK .вотнарофрепакзявереП иимоткэбелФ .)яинечелвоснаесокьлоксен( .DnoterK ]3[ 9891 яицнарФ 005 иидатс3—1 .яимоткэссорK гниппиртС .late.EoiggaB ]4[ 5991 яилатИ 0041 иидатсесВ .яимоткэссорK .гниппиртС .иизицнииниМ .late.B.PsokakamiD ]5[ 5991 яицерГ 0032 иидатсесВ ииигрурихяицанибмоK иипареторелкс .НhcsinnE .UgrebesaK ]6[ 5991 яинамреГ 0072 иидатсесВ .яимоткэссорK яипареторелксяанрететаK .онноицарепоартни .late.JsolA ]7[ 7991 яинапсИ 771 иидатсесВ нотниЛ,реллюМ,ккокбэБ .late.GattoB ]8[ 7991 яилатИ 4181 иидатсесВ .яимоткэссорK .иимоткэбелФ .иизицнииниМ .акитсаополувьлавяаньланретскЭ .late.PoniterroS ]9[ 7991 яилатИ 03 иидатс3–2 яицкессидяаксечипоксоднЭ .вотнарофреп .A.JaicnevilO ]01[ 8991 акиремА 0003 иидатсесВ .яимоткэбелфяанроталубмА .late.MatakaS ]11[ 8991 яинопЯ 0431 ,иидатсесВ селсичмот имиксечифорт .имяинешуран иизицнииниМ .мелортнокмынскелпуддоп .DregnetS ]21[ 9991 яинамреГ 0008 иидатсесВ .иимоткэссорK .гниппиртсйынноицанигавнИ .иизицнииниМ яицкессидяаксечипоксоднЭ .вотнарофреп .яимотоицсаФ rekaBybA ]31[ 9991 яинымуР 0213 иидатсесВ .яимоткэссорK .яимоткэнефаC .иизицнииниМ .K.YmihS ]41[ 9991 яероK 0021 иидатсесВ яаннапалк( ьтсоньлетяотсосен )тс4–1ВПБ .гниппиртсйынноицанигавнИ .яимоткэбелфяанроталубмА яипареторелксохЭ .онноицарепоартни Т.В.Алекперова: Возможности и перспективы амбулаторной хирургии варикозной болезни вен нижних конечностей
  • 28. 29 методики были разработаны специальные инструмен ты (по Z. Varady, 1999), с помощью которых вены легче препарируются, захватываются и удаляются. Амбула торная флебэктомия быстро внедряется, и в 90 х годах сообщения об ее удачном применении охватывают бо лее 300 тысяч операций в странах Европы и Америки. Метод трактуется как альтернатива, практически ли шенная риска, склеротерапии — лидеру широкой ам булаторной флебологической практики [16]. Менее известным, но более важным, оказал ся другой аспект проведения подобных операий. Он заключался в изменении организационных подхо дов и предлагал специализацию амбулаторного ле чения варикозной болезни. В лечении участвовала бригада, состоящая из ангиолога (диагностика, план лечения), хирурга (венэктомии), флеболога (удаление вен миниинцизиями, склеротерапия). Полученный опыт позволил авторам заключить, что предложенная тактика обеспечивает “безопасность (нет тромбоэмболии), эстетику (нет шрамов, руб цов), экономию (нет потерь трудоспособности), излечения (без рецидивов)” [17]. В службах здравоохранения многих стран ста ли организовываться амбулаторные флебологичес кие центры, объединяющие врачей различных спе циальностей. По мнению коллектива авторов одного из них, в интересах больных с варикозной болезнью необходимо увеличить количество специ ализированных амбулаторных центров [8]. Энтузи азм был поддержан экономическими расчетами страховой медицины. Установлено, что замена опе ративного лечения в стационарных условиях на амбулаторные флебэктомии снижает затраты в рас чете на одного пациента в целом на 50 60% [15]. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ По мнению de Palma R.G., 1992, медицинские и эстетические результаты лечения заболеваний вен нижних конечностей во многом зависят от анатомо функциональных исследований [20]. Ранее Р.П. Ас керханов (1978г.) определил, что только в условиях уточненной диагностики и раннего патогенетичес кого лечения, возможно добиться удовлетворитель ных результатов с резким снижением рецидивов ва рикозной болезни. [18]. При диагностике болезней вен долгие годы применялся метод ренгеноконтрас тной флебографии, сопровождающийся высоким уровнем осложнений и поэтому не рекомендуемый для амбулаторного применения и при ранних фор мах варикозной болезни [19]. Неинвазивные диагностические методы по ложили начало реконструкции доминирующей ле чебной тактики. Ультразвуковая допплерография позволила на догоспитальном этапе оценить про ходимость венозных сосудов и зарегистрировать гемодинамические нарушения (патологический рефлюкс) в различных отделах венозной системы, существенно ограничивая показания к рентгено флебографии. Коррективы в лечебную стратегию внесло дуплексное сканирование, которое, по мне нию M.Marshall (1989), является “техникой будуще го для исследования вен и артерий”. Эхосканирование и импульсная допплерогра фия с цветовым и энергетическим картированием кровотоковсделалидоступнойнаамбулаторномуров не прецизионную диагностику, в том числе и началь ных стадий варикозной болезни. Возможность “уви деть” и измерить просвет вены, даже невидимой и непальпируемой, позволила определить, что варикоз ная болезнь чаще всего начинается с притоков, вто рично поражая венозную стенку ствола в области их впадения. Тотальное варикозное поражение поверх ностных вен появляется значительно позже, через 5– 7 лет существования варикозной болезни [21]. С помощью неинвазивной ультразвуковой регистрации венозной дисфункции установлено, что рефлюкс остальных клапанов не всегда опреде ляет тяжесть течения варикозной болезни, разли чаясь уровнем распространения по стволу большой подкожной вены или вообще отсутствуя (табл.2). Полученные данные способствовали уменьшению агрессивности хирургических подходов, став осно вой формирования комбинированных схем опера тивных и склерозирующих манипуляций [22, 23]. Стремление к минимально инвазивным вмеша тельствам, снижающим риск заживления ран, есте ственно для хирурга. Традиционно, перед операцией маркеромобозначаютсянакожеподлежащиеудалению варикозно измененные стволы, притоки, перфоранты. Ультразвуковая флебография, достоверно выявляющая локализацию непальпируемых расширенных вен и строение вено венозных соединений, “осветила” до рогу миниинцизиям. Предоперационное ультразвуко вое картирование строения периферического венозно го русла стало необходимым условием минихирурги ческих лечебных манипуляций [25]. Результаты объективизированной доопераци онной маркировки показали, что анатомические ва рианты венозного русла встречаются в 3 раза чаще, чем предполагалось ранее [27]. Задачи предопераци онного обследования сместились на выявление дуб ликатур основных поверхностных венозных стволов, строения системы малой подкожной вены и ее свя зей с поверхностными и глубокими венозным реги онами, в частности, с суральной системой. В планы хирургических вмешательств стали входить рекомен дации перевязки икроножных вен, дополняющей стандартный объем оперативных манипуляций [26]. Классифицировав варианты поверхностной венозной циркуляции, флебологи снова подняли воп Т.В.Алекперова: Возможности и перспективы амбулаторной хирургии варикозной болезни вен нижних конечностей
  • 29. 30 рос об индивидуальной гемодинамике при варикозной болезни, сделав вывод о необходимости предтерапев тического картирования у каждого конкретного паци ента [27]. Рутинное дооперационное картирование, проводимое самим хирургом или с его участием, рас ценивается в как один из основных способов профи лактики постхирургических рецидивов [28]. АМБУЛАТОРНАЯ ФЛЕБОХИРУРГИЯ Модернизация диагностической программы послужила импульсом к развитию и со временем стала опорой амбулаторной хирургии варикозной Таблица 2 СВОДНЫЕ ДАННЫЕ РЕЗУЛЬТАТОВ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ПРЕДОПЕРАЦИОННОГО КАРТИРОВАНИЯ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ болезни, сопровождающейся пре , интра и пост терапевтическими ультразвуковыми диагностичес кими исследованиями. Цель этого процесса — оп ределение необходимости вмешательства на ранних стадиях варикозной болезни, возможности прове дения минихирургической коррекции и контроль, за качеством последней [29]. На основании данных ультразвуковых флебог рафических исследований для амбулаторной хирур гии варикозной болезни стали разрабатывать специ альные диагностические технологии, соединяющие возможности оперативных вмешательств и склеро Патологический рефлюкс зарегистрирован Зарегистрирован патологический рефлюкс через остиальный клапан 66% [1] 48% [2] Продолжается до верхней трети бедренного сегмента БПВ Продолжается только на протяжении бедренного сегмента БПВ Продолжается до средней трети голенного сегмента БПВ Регистрируется на всем протяжении ствола БПВ ( от паха до лодыжки ) На всем протяжении ствола БПВ отсутствует Начинает регистрироваться с нижней трети бедренного сегмента БПВ Начинает регистриро ваться с верхней трети бедренного сегмента БПВ Патологический рефлюкс через остиальный клапан 34% [1] 52% [2] Регистрируется только в преостиальном сегменте БПВ Т.В.Алекперова: Возможности и перспективы амбулаторной хирургии варикозной болезни вен нижних конечностей
  • 30. 31 терапии [30, 31]. Различными авторами предлагались инструменты, максимально ограничивающие трав мы при удалении вен [33]. С появлением новых тех нологий флебологические центры стали сообщать о хороших эстетических и отдаленных результатах ле чения на ранних стадиях, подчеркивая, что вероят ность рецидива напрямую зависит от длительности варикозной болезни на момент начала лечения [32]. Акцент на лечении при начальных проявле ниях варикозной болезни сделал амбулаторную флебохирургию базой, сохраняющей “капитал“, необходимый для шунтирующих сердечно сосуди стых операций. Дуплексные исследования обосно вали применение “консервирующих” оперативных методов, направленных на ликвидацию или кор рекцию только пораженных участков венозных стволов. Получило развитие “профилактическое” хирургическое лечение с гемодинамической кор рекцией патологического рефлюкса миниинцизи ями на основании ультразвуковых венозных “кар тограмм” (стратегии CHIVA). По мнению авторов, практическая целесообразность внедрения таких вмешательств в хирургию “одного дня”, обусловле на их малой травматичностью [34, 35]. С течением времени выбор амбулаторных ле чебно тактических схем перестал ограничиваться только “косметическими показаниями”. Стремление уйти от расширенных венэктомий или тотального стриппинга, сопровождающихся травмой паравеноз ных тканей, получило необходимую поддержку данными ультразвуковой диагностической визуализа ции. Неинвазивно определяемая локализация патоло гических вено венозных сбросов, дополненная пред ставлениями о функции клапанного аппарата и информацией о ширине венозного просвета, открыли возможность выбора миниинвазивной лечебной так тики при любых проявлениях варикозной болезни. Оптимальные схемы тактических решений позволили перенести центр тяжести по оказанию хирургической помощи при варикозной болезни в более экономич ные условия стационарозамещающих технологий. В 1980х годах в практику вошел термин “эхос клеротерапия”, отражающий способ склерозирова ния вены под контролем ультразвукового луча. С этих пор стали реальностью визуализация действия скле розантов и оценка эффективности интравенозных манипуляций. В амбулаторную хирургию широко внедряются пункционные и катетерные эхосклеро терапевтические технологии. Результаты их приме нения позволили некоторым авторам расценить эхосклеротерапию варикозной болезни как возмож ную “альтернативу хирургическому лечению” [37]. Проблема рецидивирования варикозной бо лезни, встречающаяся у 20–80% пролеченных паци ентов, на последних флебологических форумах была определена как “интернациональная”. Лидером в ее решении стала специализированная амбулаторная хирургия, обеспечивающая расширение сосудистой помощи. Сегодня на основе дневных стационаров с успехом проводится оперативное и склеротерапев тическое лечение истинных и ложных постхирур гических рецидивов варикозной болезни [39]. ЗАКЛЮЧЕНИЕ В заключении нам представляется целесооб разным еще раз коснуться вопроса о возможностях и перспективах амбулаторной хирургии варикозной болезни вен нижних конечностей. В 1989 г. на 10 м Мировом флебологическом форуме было определе но, что 50% всех лечебных хирургических процедур возможно проводить в амбулаторных условиях [40]. Через шесть лет на 12 м Международном конгрессе флебологов говорилось уже о 75% [41]. В 1998 г. на 13 м форуме высказано мнение, что современные лечебно диагностические методики позволяют все хирургические вмешательства при варикозной бо лезни проводить в условиях хирургии «одного дня» [42]. В 1999г. абсолютным противопоказанием для этого метода становится только тяжелое общесома тическое состояние пациента [43]. Начало амбулаторной хирургии варикозной болезни вен было положено организацией массо вого и экономически выгодного лечения асимптом ных форм варикозной болезни. Амбулаторная флебохирургическая помощь сегодня — реальная ос нова для расширения объема санации и внедрения эстетических принципов миниинвазивного хирурги ческого лечения на всех стадиях заболевания. Перс пективы ее развития предполагают появление новых лечебно диагностических форм, останавливающих ся варикозную болезнь в начале ее течения и обес печивающих своевременную адекватную помощь при рецидивировании заболевания. Организацион ные основы для этого — реабилитация пациента с варикозной болезнью вен нижних конечностей в ус ловиях хирургии дневного стационара на одной кли нической базе и внедрение в ангиохирургическую практику стационарозамещающих технологий. ЛИТЕРАТУРА 1. Савельев В.С. Настоящее и будущее флебологии в России. Флеболимфология. 1998; 9: 4–6. 2. Piachaud D., Weddell J.M. The economics of treating varicose veins. International Journal of Epidemiology. 1972; 1: 3: 287–294. 3. MadarG.,WidmerL.K.,ZempE.,MaggsM.Varicoseveins and chronic venous insufilciency disorder or disease? A criticalepidemiologicalreview.VASA.1986;15:126–129. 4. Janbon C., Quere I., Laborde J.C. La Prevalencede la MaladieVeineuseEvalueeChezPresde40.000Patients «Phlebologie» 95 (Union International de Phlebologie. XII World Congress). London. 1995; 1: 767–773. 5. Schultz Ehrenburg U., Weindorf N., Hirche H. et al. Prospektive epidemiologische Studie uber die Jugen dlichen (Bochumer Studie 1 und 11) Phlebologie und Т.В.Алекперова: Возможности и перспективы амбулаторной хирургии варикозной болезни вен нижних конечностей
  • 31. 32 Proktologie. 1989; 18: 10–25. 6. SchadekM.TheCommissuralReflux:DuplexandColor Doppler study. Dermatol. Suгg. 1995; 21: 83–105. 7. Kitslaar PJEHM, Rutgers P.H. Varicose veins and vas cular surgeon: from nuisanse to challenge. Eur. J. Vasc. Surg. 1993; 7: 109–112. 8. Bodkier M., Fevrier J.C., Pujos J. Chirurgie vasculaire ambuatoire.UneanneeactiviteduCentreD’exploration et de chirurgie ambulatoire du membre inferieur. Oпе Day Clinic Newsletter Int. 1989; 2: 3–4. 9. Farquharson E.L. Early ambulation. Lancet. 1955; 2: 517–519. 10. Bеrrуman M. Development and organization of out patient surgery units: the hospital’s perspective. Urol Clin. North Am. 1987; 14: l–9. 11. Lawrie R. Operating on chidren as day cases. Lancet. 1964; 2: 1289–1291. 12. Clyne C.F.C., Jamieson C.W. The patiehts Opinion of Day Care Vein Surgery. Br. J. Surg. 1978; 65: 194–196. 13. Voelkner V., Spencer J. Memorial Hospital outpatient surgery. J. Ambulat. Care Marketing. 1987; 1: 23–40. 14. Creton D. Resuitat des strippings saphene interne sous anesthesie locale en ambulatoire (700 case). Phlebol ogie. 1991; 2: 303–312. 15. Ellis B.W. Management important of common treat ments: contribution of top 20 procedures to surgical workload and cost. Вг. Меd. J. 1991; 302: 882–884. 16. Muller R. Traitment des varices par la phlebectomie ambulatoire. Phlebologie. 1966; 19: 4: 277–279. 17. Мuller R. Traitment desaphene externe variqueuse pur la phlebectomie. Phlebologie. 1991; 44: 3: 687–692. 18. Аскерханoв P.П. О роли коммуникантных вен и методах и разобщения при хронической веноз ной недостаточности нижних конечностей. Вес тник хирургии. 1978; 5: 46–52. 19. Чудаков М.Н., Гладких В.Г., Окулов В.Г. Диагнос тические возможности и анатомическое обосно вание ретроградного введения ренгеноконтраст ного вещества при дистальной внутривенной флебографии нижней конечности. Клиническая хирургия. 1973; 7: 29–33. 20. De Palma R.G., Hart M.T., Zanin L. et al. Physical examination. Doppler ultrasound and color flow du plex scanniig: guides to therapy for primary varicose veins. Phlebology. 1992; 8: 7–11. 21. Creton D. Resultat des strippings saphene interne sous anesthesie locale en ambulatoire (1700 cas). Phlebol ogie 1991; 44: 2: 303–312. : 22. Christopoulos D., Nicolaides A.N., Szendro G. Venous reflux: Quantificatiron and correlation with the clini cal severity of chronic venous diseased. Br. J. Surg. 1988; 75: 352–356. 23. Myers K.A., Zimgenbien G.H., Matthews P.G. Duplex ul trsonography scanning for chronic vеnous disease: Pat terns of venous reflux. J. Vasc. Surg. 1995; 21: 605–612. 24. Labropoulos N., Leon M. Giannpukas M.D. et.al. Su perficial venous insufficiency: correlation of anatom ic extent with clinical symptoms and signs. J. Vasc. Surg. 1994; 20: 953–958. 25. Georgiev M. The Preoperative Duplex Examination. Dermatol. Surgery. 1998; 24: 4: 433–440. 26. De Simone J.C. Anatomie des veinnes muscdaires du moller. Phlebologie. 1996; 48: 3: 299–308. 27. Guex J.J., Hiltbran B., Bayon J.M. et al. Anatomical patterns in varicose vein disease: a duplex scanninng study. Phlebology. 1995; 10: 94–97. 28. Lahrppoulos N., Touloupakis E., Giannoukas M.D. et al. Reccurent varicose veins: investigation of the pat tern and extent of reflux with color flow duplex scan ning. Surgery. 1996; 119: 406–409. 29. Sandison A.J.P., King D.H., Padayachee T.S., Tayior P.R. A one stop vascular clinic: a prafical proposition withnon invasiveassessment.Ann.R.Coll.Surg.Engl. 1997. 79: 447–450. 30. Vin F., Chleir F., Allaer A. An Ambulatory Treatment of Varicose Veins Associating Surgical Dection and Sclertherapy of Large Saphenous Veins (3S Tech nique): Preliminary Study with Results at One Year. Dermatologic Surgery. 1996; 22: 65–72. 31. Belgaro G., Christopollos D., Vasdekis S. Treatment of superficial venous incompetence with the Savas technique. J. Mal. Vasc. 199l; 16: 23–27. 32. Garde C., Cornu Thenard A., Sadoun S. Etude des fa creurs de risque de la recidive variqueuse apres stripping de la saphene interne. Phlebologie. 1995; 48: 223–226. 33. Fligelston L., Carolan G., Pugh N. et al. An assessment of the long saphenous vein for potential use as a vascu lar conduit after varicose nein suegery. J. Vasc. Surg. 1993; 18: 836–840. 34. Zamboni P., Feo C.V., Marsellino M.G. et al. Hemo dynamic correction of varicose veins (Chiva): an ef fective treatment? Phlebology. 1996; 11: 98–101. 35. Goren G. Primary varicose veins: Hemodynamic prin ciples of surgical care: the case for the ambulatiry stab evulsion technique. VASA. 1991; 20: 365–368. 36. Baccaglini U. Document de consensus sur la sclero therapiedesvaricesdesvaricsedesmembresinferieurs. Рhlebologir. 1996; 49: 3: 332. 37. Robert C., Robert J.L. La sclerose par echocatheter isme. Phlebologie. 1995; 48: 1: 13–16. 38. Negus R. Reccurent varicose, veines: a national prob lem. Br. J. Surgery. 1993; 80: 823–840. 39. Kaeseberg U. Results of outpatient operations of rec curent veins in the groin. Vasomed (Europen Congress of the Union Internationale de Phlebologie, 26.09 01.10.1999.( Bremen). 1999; 11: l: 9. 40. Faenza L., Faenza S., Selleri S. et al. Place of surgery and sclerotherapy in the therapy of chronic venous insuffi ciency. В сб.: “10eme Congres Mondial Union Interna tional de Phlebologie” Strasbourg. 1989; 2: 830–832. 41. Twardwska Sausha K., Pardela M., Czaczka D. et al. The Complex Treatment of Lower Leg Varicosities in Outpatient Clinic. «Phlebologie»,95 (XII World Con gress Union Internationale de Phlebologie, 3– 8.09.1995. London) l: 571–573. 42. Sattler G. Outpatient surgery for varicose veins under tumescent local anaesthesia. В сб.: “XIII World Con gress of Phlebology ”. Sydney. 1989; 4. 43. Abu Baker M. Surgical ambulatory treament for the varicose veins.without stripping. Vasomed — (Europe an Congress of the Union Internationale de Phlebolo gie, 26.09–1.10.1999. Bremen), 1999; 11: 40. Список авторов к таблице 1. 1. Ermisch H., Kaseberg U. La sclerosation intraoperative des systemes variquex au lieu du stripping. Expose sur environ 5000 interventions chirurgicales ambulatories. В сб.: 10 eme Congress Mondial union Internationale de Phlebologie. Strasbourg. 1989; 2: 810–812. 2. Parvulesco J. Le traitement chirugical ambulatoire des varices: considerations sur 1000 cas en mini chirur gie. В сб.: 10 eme Congress Mondial Union Interna tionaledePhlebologie.Strasbourg.1989;2:l072–1074. 3. Creton D. Resultat des stripping saphene interne sous anaesthesie locale en ambulatoire (1700 cas). Phlebo logie. 1991; 44: 303–312. 4. Baggio E., Lipari G., Fiorini E. et al. Day surgery: l400 Т.В.Алекперова: Возможности и перспективы амбулаторной хирургии варикозной болезни вен нижних конечностей
  • 32. phlebological operations. Our experience. В сб.: 2nd International Congress on Ambulatory Surgery. Lon don. l997; 81. 5. Dimakakos P.B., Katsenis K., Papasasva M. et al. Tac tics and Results of Sclerotherapy and Surgery of Pri mary Varicose Veins. Phlebologie’95 (Union Interna tionale de Phlebologie XII World Congress, 3– 8,09.1995, London) 584–586. 6. Ermisch H., Kaseberg U. Segmental Sclerosing Instead of Stripping – An Alternative in Phlebosurgery (11000 Interventions) Plebology’95 (Union Internationale de Phlebologie XII World Congress, 3–8.09.1995, Lon don) 1: 561–563. 7. Alos J., Carreno P., Prtas M. et al. One day surgery for varicose veins. Our experience. В сб.: 2nd International Congress on Ambulatory Surgery. London. 1997; 82. 8. Botta G., Delle Monarche G., Mancini St. et al. Hemo dynamic correction of superficial vein system chronic venous insufficiency. Vasomed. (European Congress of the Union Internationale de Phlebologie, 26.09– 1.10.1999, Bremen). 1999; 11: 50. 9. Sorretino P., Baccaglini U., Castoro C. et al. Subfascial en doscopicperforatingveinsurgery(SEPS).Techniquesand short term results in day surgery. В сб.: 2nd International CongressonAmbulatorySurgery.London.1997;86. 10. Olivencia J.A. Complications of ambulatory phlebec tomy. B cб.: XIII World Congress of Phlebology. Syd ney. 1998; 223. 11. Sakata M., Minami H., Ozaki N. et al. Duplex scan oriented venous ligation for primary varicous vein with leg ulcer. В сб.: ХIII World Congress of Phlebology. Sydney. 1998; 280. 12. Stenger D. Aspect of Cosmetic Surgery of the Larger andSmallerSaphenousVeinsUsingNewInstruments. Vasomed (European Congress of the Union Interna tionale de Phlebologie, 26.09–01.10. Bremen. 1999). 1999; 11: 1: 31. 13. Abu Baker M. Surgical ambulatory treatment for the varicose veins, without stripping. Vasomed (European Congress of the Union Internationale de Phlebologie, 26.09–01.10.1999, Bremen). 1999; 11: 1: 40. 14. Shim Y.K., Kim N.H., Lee S.M. Duplex guided scle rotherapy(DGS)withambulatoryphlebectomywithin 24 hours for varicose vein in Korea. Vasomed (Euro pean Congress of the Union Internationale de Phle bologie, 26.09–1.10.1999, Bremen) 1999; 11: 1: 20. Список авторов к таблице 2. 1. Somjen M.G. Anatomy of Superficial Venous System. Dermatologic Surgery. 1995; 21: 1: 32–35. 2. Creton D. Classification of Varices Following Doppler Mapping in 607 Patient: Natural History of Varicosis. Phlebologie’95 (XII World Congress Union Interna tional de Phlebologe, 3–8.09.1995) 1: 161–163. 3. Guex J.J. et al. Апаtomical Patterns in Varicose Vein Disease: A Duplex Scanning Study. Phlebology. 1997; 10: 3: 94–97. 4. Cavezzi A. Long Saphenous Vein and Perforeting Veins Haemodynamics:“New”echo color dopplerpattern. 13 World Congress of Phlebology. Sydney. 1998; 109. Адрес для корреспонденции: Алекперова Т.В., ул. Фотиевой д.12, к.2, Москва, 117333 Россия Teл.Факс.: (095) 938–0160 Т.В.Алекперова: Возможности и перспективы амбулаторной хирургии варикозной болезни вен нижних конечностей 33
  • 33. Ангиология и сосудистая хирургия том 7 №1/2001 Angiology and Vascular Surgery Vol.7 No 1/2001 34 SURGICAL TREATMENT STRATEGY OF THORACOABDOMINAL AORTIC ANEURYSM A.A.SPIRIDONOV,E.G.TUTOV,V.S.ARAKELYAN, S.I.PRYAD, A.N.DOROFEEV, M.I.STOIKO The Department of Vascular Surgery, A.N.Bakulev Scientific Center of Cardiovascular Surgery, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow, Russia The paper presents 103 cases of various types of thora coabdominal aortic aneurysms (TAA), their investigations and surgicalmanagement.Themostcommonaneurysmcauseswere atherosclerosis and aortic dissection, less common — non spe cific aortoarteritis and syphilitic mesoaortitis. Arterial hyper tension was shown to be the most specific clinical presentation of the disease for the whole group (72%). In 42.6% of patients concurrent ischemic heart disease was revealed. Modern diagnostic image modalities were highly val uable (digital radiography, duplex scanning, CT angiogra phy and NMR). The scheme of surgical intervention was determined by TAA type. In 56 cases descending thoracic aorta was grafted. In 25 cases Crawford procedure with implantation of visceral, renal, intercostal and lumbar arteries was fulfilled. Hospital mortality rate was 14.4%. The rate of intra and postoperative complications — 42%. Postoperative lower limb paraparesis and paraplegia was observed in 7 patients (6.7%). Basing on our experience we have proposed surgical and anesthetic protocol for operative treatment of TAA. KEY WORDS: thoracic abdominal aortal aneurysm, sur gical protocol, anesthesia. INTRODUCTION The term “thoracoabdominal aortic aneurysm” (TAA) defines aneurysms involving descending thoracic and abdominal aorta. This condition occurs more often in men of the elder age, especially in industrial countries, comprising 5% of total aneurysm rate [1]. Observation of natural progression of the disease had shown that among conservatively treated patients only 24% were alive 2 years since established diagnosis, 50% of fatal outcomes being caused by aneurysm rupture [2, 3]. Nowadays there is no therapeutic alternative, except hypotensive therapy, for surgical correction of this pathological condition [2]. The first report of successful TAA resection and homologous graft use appeared in 1955 by Etheredge et al. [4]. Later DeBakey, McCollum and Graham suggest ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ АНЕВРИЗМ ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНОЙ АОРТЫ А.А.СПИРИДОНОВ, Е.Г.ТУТОВ, В.С.АРАКЕЛЯН, С.И.ПРЯДКО, А.Н.ДОРОФЕЕВ, М.И.СТОЙКО Отдел хирургии сосудов, НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева Российской Академии Медицинских Наук, Москва, Россия В работе представлен опыт обследования и хи рургического лечения 103 больных с различными типами торакоабдоминальных аневризм. Основными причинами заболевания были атеросклероз, расслоение аорты, го раздо реже — неспецифический аортоартериит и си филитический мезоаортит. Наиболее характерным симптомом для всей группы пациентов являлась арте риальная гипертензия (72% случаев). У 42.6% больных выявлена сопутствующая ишемическая болезнь сердца. Показанавысокаязначимостьсовременныхлуче вых методов диагностики (цифровой рентгенографии, дуплексного сканирования, КТ ангиографии и ЯМР). Характер оперативного вмешательства опреде лялся типом ТАА. Протезирование нисходящей грудной аорты выполнено в 56 случаях, операция Crawford с имп лантацией висцеральных, почечных, межреберных и по ясничных артерий в протез производилась в 25 наблюде ниях. Госпитальная летальность составила 14,4%. Частота интра и послеоперационных осложнений — 42%. Послеоперационный нижний парапарез или пара плегия имели место у 7 больных (6,7 % случаев). Накопленный в отделении опыт позволил предло жить «протокол» хирургического и анестезиологичес кого пособия при оперативном лечении больных с ТАА. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: аневризмы торакоабдоминаль ной аорты, хирургическое лечение. ВВЕДЕНИЕ Термином “торакоабдоминальные аневризмы аорты” (ТАА) принято определять аневризмы, захва тывающиенисходящуюгруднуюибрюшнуюаорту.Это заболевание встречается чаще всего у мужчин стар шей возрастной группы, причем преимущественно в индустриальноразвитыхстранах,средивсеханевризм аорты частота его составляет около 5% [1]. Изучение естественного течения заболевания показало, что только 24% пациентов, леченных консервативно, ос таются в живых спустя 2 года после установления ди ХИРУРГИЯ Оригинальные статьи SURGERY Original papers
  • 34. 35 ed bypass procedure with grafting for aneurysm repair [1, 2, 5]. Nevertheless, today the priority of solving the prob lem is given to Stanley Crawford, whose invaluable input has enabled to improve significantly the outcome of TAA operations [2, 3, 5, 6, 7]. Various factors attributed to this improvement: advanced surgical technique, accurate pre and postoperative care, consideration of concurrent risk factors [2, 8 12]. Currently a great experience of surgical TAA re pair has been accumulated. However the complication and mortality rates remain rather high (Table 1). Intra and postoperative complications involve heart, lung, re nal, gastrointestinal and brain stem functions, thus prac tically all vital organs and tissues suffer from transitory ischemia during aortic clamping and long extend graft ing [2, 6, 8 14]. One of the most life threatening and severely toler ated by patient and surgeon complication is postoperative lower paraparesis or paraplegia. This arises from the spe cificity of brain stem blood supply [20, 21], where it is practically impossible to determine the main arterial trunk, as well as from the great anatomical diversity of so called Adamkevich artery, which the most of surgeons consider to be the main supplying artery for the brain stem, thus trying to preserve it or reimplant into the graft during operation [1, 14 21]. Apparently the tendency of lowering the rate of paraparesis and paraplegia complications can be clear ly seen, owing to the implementation of vital organ sav ing techniques [8, 9, 22,23]. The main current modali ties are “left ventricular bypass” (left atrial femoral shunting) [9, 11, 12, 19], intraoperative and postopera tive cerebrospinal fluid drainage and monitoring [9, 15, 16, 19, 22, 23], registration of somatosensory poten tials for accurate localization of functionally important intercostal or lumbar arteries. The purpose of the present study was to analyse our experience of surgical TAA repair. агноза, а причиной смерти в 50% случаев являются разрывы аневризм [2, 3]. На сегодняшний день тера певтической альтернативы оперативному лечению данной патологии, за исключением гипотензивной терапии, нет [2]. ПервоеупоминаниеобуспешнойрезекцииТАА с использованием гомографта относится к 1955 году и принадлежит Etheredge с соавт. [4]. В последующем DeBakey, MeCollum и Graham предложили методику шунтирующих операций при аневризмах с использо ванием протезов [1, 2, 5]. Однако сегодня весь мир признает приоритет доктора Stanley Craw ford, кото рыйвнеснеоценимыйвкладврешениемногихаспек тов данной проблемы [2, 3, 5, 6, 7], и благодаря кото рому результаты оперативного лечения ТАА значи тельно улучшились. Это было достигнуто за счет многихфакторов:совершенствованияхирургической техники, более тщательного ведения интра и после операционного периодов, а также учета сопутствую щих факторов риска [2, 8–12]. За последние годы в мире накоплен весьма значительный опыт хирургического лечения ТАА. Однако частота осложнений и летальность все еще остается высокой (табл.1). Интра и послеопераци онные осложнения затрагивают функцию сердца, легких, почек, желудочно кишечного тракта и спин ного мозга, так как практически все жизненно важ ные органы и ткани переносят транзиторную ише мию во время пережатия и протезирования аорты на большом протяжении [2, 6, 8–14]. Одним из наиболее грозных и морально тяже ло переносимых пациентом и хирургом осложнений является послеоперационный нижний парапарез или параплегия. Это объясняется особенностями крово снабжения спинного мозга [20, 21], когда часто прак тически невозможно определить главный артериаль ный ствол, а также вариабельностью анатомического положения т.н. артерии Адамкевича, которую боль шинство хирургов считают основной артерией спин ного мозга и стараются сохранить или реимпланти ровать в протез во время операции [2, 14–21]. Несомненно, можно проследить тенденцию к снижению частоты парапарезов и параплегии за счет применения различных способов защиты жиз ненно важных органов [8, 9, 22, 23]. Основными ме тодами на сегодняшний день являются “левожелу дочковый обход” (левопредсердно бедренное шунтирование) [9, 11, 12, 19], дренаж и мониторинг давления спинно мозговой жидкости во время и после операции [9, 15, 16, 19, 22, 23], анализ невро логических сомато сенсорных потенциалов с целью определения точной локализации функционально значимых межреберных или поясничных артерий. Целью настоящего исследования явился ана лиз собственного опыта хирургии ТАА. Таблица 1/Table 1 МИРОВОЙ ОПЫТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ АНЕВРИЗМ ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНОЙ АОРТЫ WORLD WIDE EXPERIENCE OF SURGICAL REPAIR OF THORACOABDOMINAL AORTIC ANEURYSMS A.A.Spiridonov et al.: Surgical treatment strategy of thoracoabdominal aortic aneurysm /.гг,ыротвА sry,srohtuA овлоK /йицарепо forebmuN serudecorp /)%(ьтсоньлатеЛ )%(etarytilatroM 399l,nossnevS 9051 2.8 4991illesoC 273 1.6 6991,ztibarG 062 2.41 6991,snepehcS 271 5.01 8991,airbmaC 061 4.9 /ХССЦН cifitneicS savoidraCforetneC 9991,yregruSraluc 301 4.41
  • 35. 36 MATERIALS AND METHODS During the period from 1965 to 1998 103 patients with TAA, aged from 28 to 76, underwent scheduled sur gery in A.N. Bakulev Scientific Center of Cardiovascu lar Surgery. The main TAA causes were atherosclerosis and aortic dissection, less common were non specific aortoarteritis and syphilitic mesoaortitis. Figure 1 presents distribution of patient’s aneurysm typeaccordingtoE.S.Crawfordclassification:1st TAAtype (aneurysms extending from left subclavian artery to infra renal aorta) was registered in 22 cases, 2nd type (aneurysm of the whole thoracic and abdominal aortic segments) — in 59 patients, the 3rd type (aneurysm of distal descending thoracic and the whole abdominal aorta) — in 10 patients and the 4th type (aneurysm of abdominal and intervisceral aortic segments) — in 12 patients. It must be mentioned that almost 45% of patients were asymptomatic, though careful history examination, especially of patients with dissecting aneurysms, revealed episodes of severe retrosternal, chest, lumbar pain. The rest 55% of patients suffered from severe back pain, pre sented signs of adjacent organs compression (trachea, esophagus, pancreas). The most specific clinical sign for the whole group was arterial hypertension (72%). Ischem ic heart disease of different grade was revealed in 42.6% of cases, chronic obstructive lung disease — in 33% . Sta ble baseline elevation of creatinine and urea was demon strated in 18% of patients. It is notable that the rate of asymptomatic patients was very high, nevertheless in some cases plane chest ra diography (Fig.2) could help if not to diagnose, then to suspect the presence of TAA. We currently use (besides ultrasound duplex scan ning as a screening tool) a diagnostic imaging algorithm, that includes digital computer chest radiography (Fig.3), NMR (Fig.4), CT angiography (Fig.5), that enable to determine precise localization of the lesion, its size and boundaries, the presence of parietal thrombosis, as well as to characterize the degree of dissection and condition of abdominal aortic branches in the presence of dissec tion. At the same time, we consider unreasonable to refuse from conventional aortography (Fig.6) — the main and customary diagnostic tool for this disease The scheme of surgical intervention was deter mined by TAA type. Only in 3 cases isolated dissection of proximal fenestration with restoration of aortic lumen was fulfilled. In 56 patients grafting of descending tho racic aorta was carried out (Fig.7), in 3 cases — abdom inal aortic grafting with branch plasty (Fig.8), Crawford procedure with implantation of visceral, renal, intercos tal and lumbar arteries into the prosthesis was fulfilled in 25 cases (Fig.9). In 20 cases the method of “clamp and operate” was implemented. Total moderate hypothermia up to 29.5–30° was used in 61 patients. Extracorporeal circu МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ С 1965 по 1998 гг. В НЦ ССХ им. А.Н. Бакуле ва РАМН обследованы и в плановом порядке опе рированы 103 больных с ТАА. Возраст больных ко лебался от 28 до 76 лет. Основными причинами заболевания были атеросклероз, расслоение аорты, гораздо реже — (неспецифический аортоартериит) НАА и сифилитический мезоаортит. Распределение больных по типам аневризм, согласно классификации E.S.Crawford, представлено на рис.1: 1 й тип ТАА (аневризмы, распространяю щиеся от левой подключичной артерии до инфраре нального отдела аорты) имел место у 22 больных, 2 й тип (аневризма всего грудного и брюшного отделов аорты) выявлен у 59 больных. У 10 пациентов отмечен 3 й тип аневризмы (аневризма дистального отдела нисходящейгруднойивсейбрюшнойаорты), 4 йтип ТАА (аневризма брюшного и интервисцерального от делов аорты) имел место у 2 больных. Следует отметить, что почти 45% пациентов были асимптомными, хотя при более тщательном сборе анамнеза, особенно у больных с расслаиваю щими аневризмами аорты, у большинства из них можно выявить наличие эпизодов сильных загру динных болей, болей в грудной клетке или в пояс ничной области. В остальных 55% случаев имели место сильные боли в спине; у 14% больных выяв лены симптомы, связанные со сдавлением близле жащих органов (трахея, пищевод, поджелудочная железа). Наиболее характерным симптомом для всех пациентов являлась артериальная гипертензия (72% случаев). У 42,6% больных выявлена сопутствующая ишемическая болезнь сердца в той или иной стадии ее проявления, в 33% случаев наблюдались хрони ческие обструктивные заболевания легких. Стабиль ное исходное повышение уровня креатинина и мо чевины отмечено у 18% пациентов. Обращает на себя внимание высокая часто та асимптомного течения заболевания, хотя в ряде случаев обычная рентгенография грудной клетки (рис.2) дает возможность если не диагностировать, то заподозрить наличие ТАА. В настоящее время, кроме применения в ка честве скрининга ультразвукового дупплексного сканирования, мы используем алгоритм лучевой диагностики, включающий цифровую компьютер ную рентгенографию грудной клетки (рис.3), ЯМР (рис.4), КТ ангиографию (рис.5), который позволя ет точно локализовать аневризму, наиболее досто верно определить ее размеры и границы, наличие пристеночного тромбоза, а также дает точную харак теристику уровня расслоения и состояния ветвей брюшной аорты при расслаивающей аневризме. В то же время, в отличие от диагностического алго ритма для изолированных аневризм брюшной аор А.А.Спиридонов и др.: Тактика хирургического лечения аневризм торакоабдоминальной аорты
  • 36. 37 ты, мы пока не видим возможности, отказаться от стандартной аортографии (рис.6), остающейся ос новным и наиболее привычным методом диагнос тики данной патологии. Характер оперативного вмешательства опре делялся типом ТАА. Лишь в 3 случаях производи лась изолированная ликвидация проксимальной фенестрации с восстановлением одного просвета аорты при ТАА. Протезирование нисходящей груд ной аорты выполнено в 56 случаях (рис.7), брюш ной аорты с пластикой ветвей (рис.8) — в 3 случаях, операция Grawford (рис.9) с имплантацией висце ральных, почечных, межреберных и поясничных ар терий в протез производилась в 25 случаях. Операции по методике “пережимай и опери руй” произведены в 20 случаях. Общая умеренная гипотермия до 29,5–30 градусов использовалась у 61 Рис.l. Распределение больных по типам анев ризм (классификация E.S.Crawford). Fig.1. Patient distribution according to aneurysm type (Crawford E.S. classification) Рис.2. Рентгенография грудной клетки (массив ная тень, прикрывающая левую плевральную полость). Fig.2. Plane chest radiography (massive shadow, covering left pleural cavity) Рис.3. Цифровая рентгенография (отчетливо видна тень аневризматически измененной тора коабдоминальной аорты). Fig.3. Digital radiography (distinct shadow of aneu rysmal thoracoabdominal aorta). Рис.4. ЯМР изображение расслаивающей анев ризмы аорты. Fig.4. NMR image of dissecting aortic aneurysm. II тип/type 59 Тип аневризмы I тип/type Aneurysm type Кол во больных 22 III тип/type 10 IV тип/type 12 lation with oxygenator introduction into the system ac cording to the method of “left atrium — left femoral ar tery” was used in 12 cases. RESULTS AND DISCUSSION Hospital mortality rate was 14,4% (Table 2). The main causes of fatal outcome were: cardiovascular and coronary insufficiency, which rate correlated with the degree of initial ischemic heart disease, multiple organ failure, kidney failure. Intra and postoperative complications occurred in 42% of cases (Table 3). The most frequent were respirato ry and lung insufficiency (38%); intra and postoperative blood loss, attributed to technical and hemocoagulatory reasons (20%). It must be mentioned that the rate of re peat surgery for hemorrhage complications remains rath er high — from 10 to 25% [2]. Reduction of repeat opera A.A.Spiridonov et al.: Surgical treatment strategy of thoracoabdominal aortic aneurysm
  • 37. 38 больного. Вспомогательное искусственное кровооб ращение с включением в общую схему оксигенато ра по методике “левое предсердие — левая бедрен ная артерия” применялось в 12 случаях. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Госпитальная летальность составила 14,4% (табл. 2). Основными причинами летальных исхо дов явились сердечно сосудистая и коронарная не достаточность, (частота которых прогрессивно воз растала у больных с исходной ИБС), полиорганная недостаточность, почечная недостаточность. Частота интра и послеоперационных ослож нений составила 42% (табл. 3). Наиболее часто име ла место дыхательная и легочная недостаточность 38%; интраоперационная и послеоперационная кро вопотеря, связанная с техническими и гемокоагуля ционными причинами, отмечена в 20% случаев. Следует отметить, что частота повторных операций по поводу кровотечения в хирургии ТАА остается высокой, составляя от 10 до 25% [2]. Уменьшить риск необходимости повторного вмешательства можно за счет применения щадящих методик операции, ук рытия протеза аневризматическим мешком, отказа от применения гепарина и адекватной коррекции нарушений коагуляции [5, 6]. При наличии выра женного спаечного процесса в плевральной полости необходимо свести к минимуму отделение легкого от аневризмы во избежание его повреждения и раз вития легочного кровотечения в послеоперационном периоде. Немаловажным также является сокращение времени ишемии печени [2, 25]. Острая почечная недостаточность с олигурией и азотемией была у 18% больных. По данным разных авторовподобноеосложнениевстречаетсяв 4,5—40% случаев [2, 10, 12]. Факторами, способными повлиять Рис.5. КТ ангиограмма расслаивающей анев ризмы аорты (стрелкой указана зона прокси мальной фенестрации — заброс контрастного вещества в частично тромбированный ложный просвет). Fig.5. CT angiogram of dissecting aortic aneurysm (arrow shows the area of proximal fenestration — contrast media in partially thrombosed false lumen). Рис.6. Ангиограмма больного сТАА. Fig.6. — Angiogram of patient with TAA Рис.7. Протезирование нисходящей грудной аорты (1 й этап операции у больного с ТАА). Fig.7. Grafting of descending thoracic aorta (first stage of procedure in patient with TAA. tion risk can be achieved by preserving methods of surgery, coveringofprosthesisbyaneurysmalsack,avoidingheparin use and adequate correction of blood coagulation [5, 6]. If there is a pronounced pleura! adhesions, lung separa tion from aneurysm must be minimized for the preven tion of postoperative lung bleeding. Decrease of hepatic ischemia period is also very important [2, 25]. Acute renal insufficiency with oliguria and azo temia was observed in 18%. This complication is report ed in different publications for 4.5–40% of cases [2, 10, 12]. Factors of reducing the rate of renal insufficiency in postoperative period are: avoiding nephrotoxic agents close to surgery, maintenance of adequate diuresis dur ing and after procedure, as well as of stable hemodynam ics, decrease of renal ischemia time and renal metabo lism by regional or total hypothermia. Besides, aneurysm extension and patient’s age can also impact renal func tion. In our study average renal ischemia time was 44 min (from 0 to 122 min). А.А.Спиридонов и др.: Тактика хирургического лечения аневризм торакоабдоминальной аорты ➥
  • 38. 39 Postoperative paraparesis and paraplegia took place in 7 cases (6.7%). In 1 patient paraparesis was caused by short transient hypotension, developed at the second post operative day. No correlation between this complication and method of surgery or of vital organs saving was re vealed. Two patients underwent routine procedure, in 4 pa tients total hypothermia was used, in 1 – auxiliary extra corporealcirculation.Nostatisticallysignificantdifference in the time of brain stem ischemia was shown between pa tients with paraplegia and without it (36.7 min. and 31.6 min., respectively). Concerning this problem it must be mentioned that, despite all attempts for prevention of this grave complica tion, its risk still remains very high. It is well known that spinal complications have multifactorial origin, thus only analysing and avoiding the whole range of risk factors can significantly diminish paraplegia rate. Preventive measures на снижение частоты почечной недостаточности в послеоперационномпериоде,являются:отказотпри менения нефротоксических лекарств непосредствен но перед операцией, поддержка адекватного диуреза вовремяипослеоперации,сохранениестабильнойге модинамики, уменьшение времени ишемии почек, снижениепочечногометаболизмазасчетрегионарной или общей гипотермии. Кроме того, негативное влия ниенафункциюпочекмогутоказыватьраспространен ностьаневризмыивозрастбольных.Внашемисследо вании среднее время ишемии почек составило 44 мин. (колебания от 0 до 122 мин.). Послеоперационный нижний парапарез или параплегия имели место у 7 больных (6,7 % случаев). àíè÷èðÏ õûíüëîáîâ-ëîK )%( esuaC stneitapforebmuN ÿàòñèäóñîñ-îí÷åäðåÑ üòñîí÷îòàòñîäåí 6 04 ralucsavoidraC ycneiciffusni ÿàííàãðîèëîÏ üòñîí÷îòàòñîäåí 4 23 nagroitluM ycneiciffusni ÿàí÷å÷îÏ üòñîí÷îòàòñîäåí 2 61 ycneiciffusnilaneR ÿàí÷îãåË üòñîí÷îòàòñîäåí 2 21 ycneiciffusnignuL Таблица 2/Table 2 ПРИЧИНЫ СМЕРТИ (ГОСПИТАЛЬНАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ 14.4%) CAUSES OF DEATH (HOSPITAL MORTALITY — 14.4%) Таблица 3/Table 3 ЧАСТОТАИНТРА ИПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ( 42% ОТ ОБЩЕГО ЧИСЛА ОПЕРИРОВАННЫХБОЛЬНЫХ) THE RATE OF INTRAOPERATIVE AND POSTOPERATIVECOMPLICATIONS (42%FROMTOTALOPERATEDPATIENTS) Рис.9. Операция Crawford. Fig.9. Crawford procedure Рис.8. Резекция аневризмы торакоабдоминаль ной аорты с пластикой ветвей. Fig.8. Resection of TAA and branch plasty A.A.Spiridonov et al.: Surgical treatment strategy of thoracoabdominal aortic aneurysm ьтсончотатсоденяанчогеЛ %83 ycneiciffusnignuL яретоповoрK %02 ssoldoolB ьтсончотатсоденяанчечопяaртсО %81 eruliaflaneretucA )яигелпарап(зерапараП %7.6 )aigelparap(siseraparaP
  • 39. 40 У 1 пациента парапарез явился следствием перене сенного на 2 е сутки после операции короткого пе риода гипотензии. Зависимости от метода операции и способов защиты жизненно важных органов нами не выявлено: 2 больных были оперированы в обыч ных условиях, у 4 пациентов применялась общая ги потермия, в 1 случае — вспомогательное ИК. Обна ружить статистически достоверного различия времени ишемии спинного мозга между группами больных с параплегией и без нее также не удалось: 36,7 мин. в первой группе и 31,6 мин. во второй. Касаясь этой проблемы, необходимо отме тить, что, несмотря на попытки профилактики дан ного грозного осложнения, риск развития парапа реза или параплегии остается очень высоким. На сегодняшний день хорошо известно, что спиналь ные осложнения имеют многофакторное проис хождение, поэтому только анализ и устранение всех этих факторов могут снизить частоту параплегии. Меры профилактики параплегии: применение ле вожелудочкового “обхода” [1, 2, 7, 9, 11, 18], дренаж спинномозговой жидкости [9, 15, 16, 19, 22, 23], умеренная системная или регионарная гипотермия [2, 24, 25], избежание гипергликемии [2, 16], под держание адекватного проксимального и дистально го перфузионного давления, а также реимплантация в протез так называемых “критических” межребер ных или поясничных артерий. Немаловажным фак тором считается снижение давления спинномозго вой жидкости до 10–15 мм рт.ст. во время операции и не менее чем 3–5 дней после операции, причем объем дренируемой жидкости не лимитирован [2, 9, 15, 16, 19, 22, 23, 26]. В нашем исследовании у 25 больных была ре имплантирована 71 межреберная или поясничная артерия. Решение о реимплантации принималось на основании локализации данных ветвей (практичес ки все артерии на уровне между Т8 и L2) и их разме ров (все артерии диаметром более 2–3 х мм и ветви, из которых был отмечен хороший ретроградный кро воток). Накопленный в отделении опыт позволил нам разработать и предложить “протокол” хирургичес кого и анестезиологического пособия при оператив ном лечении больных с ТАА: – катетеризация не менее двух центральных вен, лу чевой артерии и артерии тыла стопы с пролонгиро ванным мониторингом гемодинамики; – катетеризация и дренирование спинно мозгового канала с мониторингом ликворного давления и под держанием его на уровне не выше 10 мм рт.ст.; – раздельная интубация бронхов с выключением ле вого легкого во время основного этапа операции; – применение левожелудочкового “обхода” с помо щью насоса “Биопамп” без системной гепариниза include: left ventricular “bypass” [1, 2, 7, 9, 11, 18], cere brospinal fluid drainage [9, 15, 16, 19, 22, 23], moderate systemic or regional hypothermia [2, 24, 25], hyperglyc emia avoidance [2, 16], maintenance of adequate proximal and distal perfusion pressure, as well as reimplantation into prosthesis of so called «critical» intercostal or lumbar ar teries. Decrease of cerebrospinal fluid up to 10 15 mm Hg intraoperatively and for at least 3 5 days postoperatively, without limiting of drainage volume, is considered to be an important factor, [2, 9, 15, 16, 19, 22, 23, 26]. In our study 71 intercostal or lumbar arteries were reimplanted in 25 patients. Decision about reimplanta tion was made according to localization of these branches (practically all arteries were localized between T8 and L2), and their size (all arteries were larger then 2 3 mm in di ameter and had branches with intensive retrograde flow). Basing on our experience we have developed a “protocol” of surgical and anesthetic procedures for sur gical repair of TAA: – Catheterization of at least 2 central veins, radius artery and dorsal artery of foot with prolonged hemodynamic monitoring; –Catheterizationanddrainageofspinalchannelwithmon itoring of liquor pressure and preserving it on the level not higher then 10 mm Hg; – Separate intubation of bronchi and switching off the left lung for the main surgical stage; – The use of left ventricular «bypass» with «Biopump» de vice without systemic heparinization and oxygenation with perfusion pressure in distal segments at least 60 80 mm Hg; –Obligatoryuseof«Cell Saver»deviceforautohemotrans fusion; – During aortic clamping: – Mannitol, Furosemide, Sodium Thiopental are admin istered intravenously before clamping; – Infusion of all glucose containing solutions are inter rupted; – Bolus introduction of Sodium Bicarbonate in dose of 1 mekv/kg/h; – Infusion of Sodium Nitroprusside microdoses; – Control of distal aortic segments adequate perfusion by urine excretion and arterial pressure in lower limbs; – Patient’s warming begins after removing of aorticclamps (warmed inhalation anesthetics, intravenous solutions and heating mattress). In conclusion we would like to cite dr. Marc A.A. Schepens from Holland who has fulfilled over 200 TAA sur geries and has said that no other surgery requires from pa tient and surgeon so much efforts and intention, as total exchange of descending thoracic and abdominal aorta [2]. А.А.Спиридонов и др.: Тактика хирургического лечения аневризм торакоабдоминальной аорты
  • 40. 41 ции и оксигенации с перфузионным давлением в дистальных отделах не ниже 60–80 мм рт.ст.; – обязательное применение аппарата “Cell Saver” для аутогемотрансфузии; во время пережатия аорты: – внутривенно болюсно перед пережатием вводятся маннитол, фуросемид, тиопентал натрия; –прекращаетсяинфузиявсехрастворов,содержащих глюкозу; – начинается капельное введение бикарбоната на трия в дозе 1 мэкв/кг/час; –проводитсяинфузиямикродознитропруссиданатрия; – адекватность перфузии дистальных отделов аорты контролируется по экскреции мочи и артериально му давлению в артериях нижних конечностей; – согревание больного начинается после снятия за жимов с аорты (применение согретых ингаляцион ных анестетиков, внутривенных растворов в сочета нии с обогревающим матрацем). В заключение, нам хотелось бы привести сло ва доктора Marc A.A. Schepens из Нидерландов, об ладающего опытом около 200 операций при ТАА: “Ни одна другая хирургия не требует от пациента и хирурга столько напряжения и усилий, как полная замена нисходящей грудной и брюшной аорты” [2]. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1. The Mastrand Workshop group: Thoracoabdominal aor ticaneurysmswithspecialreferencetotechnicalproblems and complication. Eur. J. Vasc. Surg. 1993; 7: 725–730. 2. SchepensMarcA.A.Thesurgicaltreatmentofthoraco abdominalaorticaneurysms.BENDAdrukkersNijmeg en. 1996; 150. 3. CrawfordE.S.,DeNataleR.W.Thoracoabdominalaor tic aneurysm: observation regarding the natural course of the disease. J. Vasc. Surg. 1986; 3: 578–582. 4. EtheredgeS.N.,YeeJ.etal.Successfulresectionofalarge aneurysmoftheupperabdominalaortaandreplacement with homograft. Surgery. 1955; 38: 1071–1081. 5. Gilling Smith G.L., Mansfield A.O. Thoracoabdomi nal aortic aneurysm. J. Surg. l995; 82: 148–149. 6. CrawfordE.S.etal.Thoracoabdominalaorticaneurysm: preoperativeandintraoperativefactorsdetermingimme diate and long term results of operation of 605 patients. J. Vasc. Surg. 1986; 3: 389–404. 7. Cox G.S., Hara P.J. et al. Thoracoabdominal aneurysm repair: a representative experience. J. Vasc. Surg. 1992; 15: 780–788. 8. Connolly J.E. et al. Clinical experience with pulsatile left heartbypasswithoutanticoagulationforthoracicaneurysms. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1971; 60: 4: 568–576. 9. Grossi E.A., K.H.Kreiger et al. Venoarterial bypass: A techniqueforspinalcordprotection.J.Thorac.Cardio vasc. Surg. 1985; 89: 228–234. 10. Schepens M.A., Defauw J.J, et al. Risk assessment of acute renal failure after thoracoabdominal aortic aneu rysm surgery. Ann. Surg. l994; 219: 400–407. 11. Schepens M.A. Defauw J.J. et al. The use of a left heart bypass in the surgical repair of thoracoabdominal aortic aneurysms. Ann. Vasc. Surg. l995; 9: 327–338. 12. SvenssonL.G.CrawfordE.S.etal.Experiencewith1509 patientsundergoingthoracoabdominalaorticoperations. J. Vasc. Surg. l993; 17: 357–370. 13. Svensson L.G., Crawford E.S. et al. A prospective study ofrespiratoryfailureafterhigh risksurgeryonthethora coabdominal aorta. J. Vasc. Surg. l99l; 14: 271–282. 14. Svensson L.J., Hess K.R., Coselli J.S. et al. Influence of segmental arteries, extent, and atriofemoral bypass on postoperative paraplegia after thoracoabdominal aortic operations. J. Vasc. Surg. l994; 20: 2: 255–262. 15. Safi H.F., Campbell M.P. et al. Cerebral spinal fluid drainage and distal aortic perfusion decrease the inci denceofneurologicaldeficit:theresultsof343descend ingandthoracoabdominalaorticaneurysmrepairs.Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 1997; 14: 118–124. 16. Acher C.W., Wynn M.M. et al. Combined use of cere bral spinal fluid drainage and naloxone reduces the risk of paraplegia in thoracoabdominal aneurysm repair. J. Vasc. Surg. 1994; 19: 236–248. 17. Alien B.T., Davis C.G. et al. Spinal cord ischemia and reperfusion metabolism: the effect of hypothermia. J. Vasc. Surg. l994; 19: 332–340. 18. Moore W.S., Hollier L.H. The influence of severity of spinalcordischemiaintheetiologyofdelayed onsetpar aplegia. Ann. Surg. 199l; 213: 427–432. 19. SafiH.J.,BartoliS.etal.Neurologicaldeficitinpatients at high risk with thoracoabdominal aortic aneurysms: theroleofcerebralspinalfluiddrainageanddistalaortic perfusion. J. Vasc. Surg. 1994; 20: 434–443. 20. СкоромецА.А.,ТиссенТ.П.идр.Сосудистыезабо левания спинного мозгаю СПб.:Сотис. 1998; 12– 64, 199–222. 21. АракелянВ.С.,ТутовЕ.Г.идр.Рольсосудистойана томии спинного мозга в развитии спинальных ос ложненийприоперацияхнаторакоабдоминальной аорте. Анналы хирургии. 1998; 5: 14–19. 22. Murray M.J., Bower T.C. et al. Effects of cerebrospinal fluid drainage in patients undergoing thoracic or thora coabdominal aortic surgery. J. Cardiothorac. Vasc. An esth. 1993; 7: 266–272. 23. Kazama S., Masaki Y. et al. Effect of altering cere brospinal fluid pressure on spinal cord blood flow.Ann Thorac Surg. 1994; 58: 112–114. 24. Davison J.K., Cambria R.P. et al. Epidural cooling for regional spinal cord hypotermia during thoraco abdominal aneurysm repair. J. Vasc. Surg. 1994; 20: 304–310. 25. Покровский А.В., Cтанишевский Ю.А., и др. Хирургическое лечение расслаивающих аневризм аорты III типа. Хирургия. 1985; 4: 33–39. 26. SchepensM.A.,DefauwJ.J.etal.Surgicaltreatmentof thoracoabdominal aortic aneurysms by simple cross clamping. Risk factors and late results. J. Thorac. Car diovasc. Surg. 1994; 107: 134–142. 27. Cambria R.P. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 1998; 15: 96–109. Адрес для корреспонденции: проф., д.м.н. СПИРИДОНОВ А.А., Институт коронарной патологии и сосудистой хирургии,НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, Ленинский проспект, д.8, к.7, Москва, 117049 Россия Тел.: (095)236 9134, (095)236 8313. Correspondence to: Spiridonov A.A., Institut of Coronary Pathology and Vascular Surgery A.N.Bakulev Scientific Center of Cardiovascular Surgery, Leninsky str. 8–7, Moscow, 117049 Russia Tel.: (095)236 9134, (095)236 8313. A.A.Spiridonov et al.: Surgical treatment strategy of thoracoabdominal aortic aneurysm
  • 41. Ангиология и сосудистая хирургия том 7 №1/2001 Angiology and Vascular Surgery Vol.7 No 1/2001 42 ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ АНЕВРИЗМ БРЮШНОЙ АОРТЫ У БОЛЬНЫХ СТАРШЕ 90 ЛЕТ Г.Дж.КЭТЛАПС, И.Г.ВОЛЬФ, Т.Дж.ФОГАРТИ, К.К.ЗАРИНС Отделение сосудистой хирургии, Больница Стэнфордского Университета, Стэнфорд, Калифорния, США Эндоваскулярное лечение аневризм брюшной аорты (АБА) сопровождается низким уровнем после операционных осложнений и быстрым восстановле нием функционального состояния по сравнению с ре зультатами открытого хирургического лечения [1]. Эти преимущества нейтрализуются вследствие не обходимости проведения периодической визуализация и неуверенности в отношении стабильности резуль татов лечения из за невозможности осуществлять продолжительное наблюдение [2, 3, 4]. Менее инва зивная процедура, характеризующаяся более низкой частотой осложнений и быстрым возвращением к исходному функциональному состоянию, имеет огром ное значение для категории очень старых больных, а невозможность проводить длительное наблюдение является не столь актуальным. Таким образом, эн доваскулярный способ лечения АБА представляет осо бую привлекательность для таких больных. В настоящей статье мы сообщаем об эндовас кулярном лечении АБА у двух больных старше 90 лет, с акцентом на особенностях, типичных для этой воз растной группы. КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ Первое клиническое наблюдение. Больной Дж.П., 96 лет, был направлен к нам для лечения аневризмы брюшной аорты, обнаруженной во время ультразвукового исследования брюшной полости. Больной был подвижен, активен, психически здоров, но жаловался на усиление болей в спине за последние меся цы до поступления в стационар. Из истории болезни ста ло известно, что у больного отмечалась мерцательная аритмия и застойная сердечная недостаточность, фракция выброса составляла 0,35. На эхокардиограмме с примене нием добутамина определялись признаки перенесенного инфаркта без возврата ишемии. Сын больного подвергся хирургическому лечению АБА в возрасте 71 года. На спиральной КТ ангиограмме определялась ин фраренальная АБА, достигающая 70 мм в максимальном, поперечном диаметре, с шейкой в форме воронки длиной 13 мм и минимальным диаметром 22 мм. Трехмерная ре конструкция показала выраженную извитость аорты и обеих подвздошных артерий с умеренным кальцинозом (рис.1). Эндоваскулярное лечение аневризмы выполня лось под общим наркозом с применением модульного би ENDOVASCULAR REPAIR OF ABDOMINAL AORTIC ANEURYSMS IN NONAGENARIANS G.J.KATLAPS, MD, Ye.G.WOLF, MD T.J.FOGARTY, MD, C.K.ZARINS, MD, Department of Surgery Division of Vascular Surgery Stanford University Medical Center , Stanford , CA USA Endovascular repair of abdominal aortic aneu rysms (AAA) is associated with a lower postoperative mor bidity rate and earlier return of function compared to open surgical repair [1]. These benefits are counterbalanced by the need for long term periodic imaging and uncer tainty regarding durability of the repair due to lack of long term follow up [2, 3, 4]. In the very old, a less invasive procedure with decreased morbidity and rapid return to baseline function is of utmost importance and the lack of long term follow up is less of a concern. Thus, endovas cular treatment of AAA is particularly appealing in these patients. We report here on endovascular repair of AAA in two patients over 90 years of age and focus on features typ ical for this age group. CASE REPORTS First case, patient JP: A 96 year old male was referred for treatment of an abdominal aneurysm discovered on abdominal ultrasound. The patient had been mobile, active and in full mental capac ity and had been complaining of worsening back pain over the last months. Past medical history was notable for chronic atrial fibrillation and congestive heart failure with an ejec tion fraction of 0.35. A dobutamine echocardiogram showed evidence of previous myocardial infarction, but no reversible ischemia. The patient’s son had undergone surgical repair of AAA at the age of 71. A helical CT angiogram demonstrated an infrarenal AAA measuring 70 mm in maximal transverse diameter with a 13 mm long, funnel shaped neck and a minimal diameter of 22 mm. Three dimensional reconstruction demonstrated marked tortuosity of the aorta and both iliac arteries with a moderate amount of calcification (Fig. 1). Endovascular repair of the aneurysm was performed under general anesthesia employing a modular bifurcated AneuRx stent graft 28mm 16mm 16.5cm. The main mod ule was inserted through the right common femoral artery. After deployment of the left iliac module an endoleak was seen and engagement of the left common iliac artery was judged inadequate. A 16mm 8.5cm extender module was therefore placed on this side. The patient resumed diet on the first post operative day, was discharged on the second postoperative day and returned to his preoperative level of activity within sev eral days. Initial postoperative CT scan and duplex ultrasound demonstrated an endoleak related to lumbar artery flow. Af
  • 42. 43 фуркационного протеза со стентом AneuRx размером 28мм 16мм 16,5cм. Основной модуль был введен через правую общую бедренную артерию. После установки ле вого подвздошного модуля наблюдалось подтекание кро ви. В связи с этим привлечение левой общей подвздош ной артерии было сочтено неподходящим для данной процедуры. Поэтому на этой стороне был установлен рас ширяющийся модуль размером 16мм 8,5см. Больной смог принимать пищу в первый же день после операции, и был выписан на второй день. В течение нескольких пос ледующих дней произошло восстановление предопераци онной активности. Первоначальное послеоперационное сканирование с использованием компьютерной томографии и дуплекс ной ультрасонографии выявило подтекание крови, обус ловленное кровотоком в поясничной артерии. Спустя шесть месяцев, подтекание крови прекратилось, а размер аневризмы не изменился (рис. 2). Наблюдение второе Больной Дж.Ф., 92 лет, был направлен в нашу боль ницу по поводу асимптомной АБА, которая была обнару жена случайно во время ультразвукового исследования в связи с почечнокаменной болезнью. В течение восьми месяцев до поступления в стационар диаметр аневризмы ter 6 months the endoleak has resolved and aneurysm size has remained unchanged (Fig. 2). Second case, patient JF: A 92 year old male was referred with an asymptomat ic AAA, which was found incidentally during an ultrasound examination for investigation of nephrolithiasis. Aneurysm diameter had increased from 50 to 60 mm over the 8 months prior to referral. Past medical history was significant for chron ic atrial fibrillation, longstanding hypertension, and hemi colectomy for benign polyps. A helical CT angiogram revealed a 60 mm, markedly angulated infrarenal AAA with a 15 mm long infrarenal neck that measured 20 mm in diameter. The common iliac arteries were moderately tortuous and measured 11 mm in transverse diameter. Overall, anatomy appeared favorable for endovas cular repair. Undergeneralanesthesia,thepatientunderwentimplan tation of a bifurcated AneuRx stent graft 28mm 16mm 16.5cm. The primary bifurcated module was inserted via the right common femoral artery and after deployment balloon angi oplasty of both common iliac arteries was performed. On Рис.1. На спиральной КТ ангиограмме с трех мерной реконструкцией видна выраженная из витость аорты и обеих подвздошных артерий с умеренным кальцинозом. Fig.1. A helical CT angiogram with a three dimen sional reconstruction demonstrates marked tortu osity of the aorta and both iliac arteries with a mod erate amount of calcification. Рис.2. На послеоперационной КТ ангиограмме с трехмерной реконструкцией определяется бифуркационный протез со стентом AneuRx, имплантированный в инфраренальный отдел аорты и общие подвздошные артерии. Призна ки подтекания крови отсутствуют. Fig.2. Postoperative CT angiogram with a three di mensional reconstruction demonstrates a bifurcat ed AneuRx stent graft placed in the infrarenal aor ta and common iliac arteries. There is no evidence of an endoleak. G.J.Katlaps et al.: Endovascular repair of abdominal aortic aneurysms in nonagenarians
  • 43. 44 увеличился с 50 до 60 мм. Согласно анамнезу больной страдал мерцательной аритмией, длительной гипертони ей, а также перенес гемиколэктомию по поводу доброка чественных полипов. На спиральной КТ ангиограмме определялась от четливо выраженная углообразная инфраренальная АБА с шейкой длиной 15 мм и диаметром 20 мм. Общие под вздошные артерии были умеренно извиты, их поперечный диаметр составлял 11 мм. В целом, анатомическое состо яние оказалось благоприятным для проведения эндовас кулярного лечения. Под общей анестезией больному имплантировали бифуркационный протез со стентом AneuRx размером 28 мм 16 мм 16,5 см. Первичный бифуркационный мо дуль был введен через правую общую бедренную артерию. После его установки была произведена баллонная анги опластика обеих общих подвздошных артерий. На заклю чительной артериограмме положение протеза со стентом было удовлетворительным, подтекания крови не наблю далось. Больной начал принимать пищу и смог передви гаться в первый же день после операции, на второй день был выписан домой. На первоначальной послеопераци онной КТ ангиограмме определялось небольшое подте кание крови. ОБСУЖДЕНИЕ Аневризма брюшной аорты поражает прежде всего пожилых людей. Распространенность данного заболевания у лиц старше 65 лет превышает 4%, уве личиваясь с возрастом [5, 6, 7]. Кроме того, с возра стом отмечается тенденция к возрастанию количе ства и тяжести сопутствующих заболеваний, а так же периоперационного риска, обусловленного лече нием аневризмы [8, 9]. Несмотря на то, что открытое хирургическое лечение АБА позволило достигнуть отличных результатов в отношении осложнений и ле тальности [10] функциональные нарушения, а так же уровень восстановления исходного функциональ ного состояния полностью охарактеризованы не были. Эндоваскулярное лечение сопровождается более высокой гемодинамической стабильностью по сравнению с результатами открытой хирургической реконструкции [11]. Время пребывания в стациона ре, а также период, необходимый для восстановле ния способности передвигаться и принимать обыч ную пищу, также сокращаются [12]. Хотя показате ли летальности и осложнений после эндоваскуляр ного и открытого лечения аневризм аналогичны, осложнения после эндоваскулярного вмешательства менее выражены и требуют меньшего времени пре бывания в стационаре [13]. Мы не ставили перед со бой задачу оценки незначительных послеоперацион ных различий, однако эндоваскулярное лечение мо жет оказаться менее разрушительным для обычного распорядка и образа жизни больного, а также обес печить более быстрое возвращение к предопераци онному функциональному состоянию. completion arteriogram the position of the stent graft was satisfactory and no endoleak was observed. The patient re sumed diet and ambulation on the first postoperative day was discharged home on the second postoperative day. Initial post operative CT showed a small endoleak. DISCUSSION Abdominal aortic aneurysmal disease affect pri marily the elderly. Its prevalence exceeds 4% in people over 65 and it increases with advancing age [5, 6, 7]. However, with increasing age, the number and severity of comorbidities tend to increase, as well as the periop erative risk associated with aneurysm repair [8, 9]. Al though excellent results have been achieved with regard to morbidity and morality after open surgical repair of AAA in the elderly population [10], the functional im pairment and the rate of return to baseline function has not been fully characterized. Endovascular repair is associated with greater he modynamic stability than open surgical reconstruction [11] and hospital. ICU stay, time to ambulation and re sumption of regular diet are all shortened [12]. Although mortality and morbidity rates after endovascular and open aneurysm repair are similar, the complications after endovascular pain are less severe and associated with shorter hospital stay [13]. Subtler postoperative differences have not been evaluated, but endovascular repair may prove to be less disruptive to the patient’s routine and life style and may enable a more rapid re turn to preoperative function. It is for these reasons that endovascular aneurysm repair may prove to be the treatment of choice for the very old. However, advanced age is associated with ana tomic changes that make endovascular repair difficult or may exclude it altogether. The most common exclusion criteria for endovascular repair is an inadequate proxi mal neck [14] and this, in our experience, occurs more commonly in the older patients. Aneurysmal iliac arter ies and excessively tortuous aortic neck, aorta and iliac arteries may all pose difficulty for endovascular repair and are all more common in the very old. These prob lems may be addressed with mobilization of the distal external iliac artery, the occasional use of aorto uni ili ac devices with a femoral femoral bypass and with fu ture advances in stent graft technology. The follow up of endovascular aneurysm repair does not extend over 10 years and current models of commercially available stent graft generally have a fol low up record of no more than 4 years. Compared to the well defined long term record of open surgical an eurysm repair this is a distinct disadvantage which plagues every new technology. However, in the very old this issue is less of a concern, and providing treatment which is least disruptive to their fragile existence should be the primary goal. Г.Дж.Кэтлапс и др.: Эндоваскулярное лечение аневризм брюшной аорты у больных старше 90 лет
  • 44. 45 Именно по этим причинам эндоваскулярное лечение может стать лечением выбора у очень ста рых больных. Следует однако отметить, что у лиц почтенного возраста возникают определенные ана томические изменения, которые могут затруднить эндоваскулярное лечение или исключить его пол ностью. Наиболее общим критерием исключения эндоваскулярного лечения является наличие не адекватной проксимальной шейки [14], а это, со гласно нашему опыту, встречается чаще всего у престарелых больных. Аневризматически изме ненные подвздошные артерии и весьма извитые шейка аорты, сама аорта и подвздошные артерии, что наиболее часто регистрируется у очень старых людей, также могут служить препятствием при эн доваскулярном лечении. К решению этих проблем можно обратиться при мобилизации дистальной внешней подвздошной артерии, случайных аор то униподвздошиых реконструкциях при бедрен но бедренном шунтировании и в случае будущих достижений в области технологии протезов со стентами. Период наблюдения за результатами эндовас кулярного лечения аневризм не превышает десяти лет. Период же наблюдения за результатами имп лантирования моделей коммерческих протезов со стентами составляет не более четырех лет. По срав нению с длительным периодом наблюдений за ре зультатами открытого хирургического лечения это очевидный недостаток, являющийся уделом всех новых технологий. Что касается лиц весьма почтен ного возраста, эта проблема менее актуальна, по этому обеспечение их лечением, не столь разруши тельным для их хрупкого существования, следует считать наиболее важной целью. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1. Zarins C.K, White R.A., Schwarten D., Kinney E., Diethrich E.B., Hodgson K.J., Fogarty T.J. AneuRx stent graft versus open surgical repair of abdominal aortic aneurysms: Multicenter prospective clinical trial. J. Vasc. Surg. 1999; 29: 292–305. 2. Umscheid T., StelterW.J. Time related alterations in shape, position, and structure of self expanding, modular aortic stent grafts. J. Endovasc. Surg. 1999; 6: 17–32. 3. White G.H., Yu W., May J. et al. Three year experi ence with the White Yu Endovascular GAD Graft for transluminal repair of aortic and iliac aneurysms. J. Endovasc. Surg. 1997; 4: 124–136. 4. Hopkinson B.R. Commentary: Late failure of early model endografts: A complication whose time has come? J. Endovasc. Surg. 1998; 5:.273. 5. Scott R.A.P., Ashton H.A., Kay D.N. Abdominal aor tic aneurysm in 4237 screened patients: prevalence, development and management over 6 years. Br. J. Surg. 1991: 78: 1121–1125. 6. Collin J., Araujo L., Walton J. A community detec tion program for abdominal aortic aneurysm. An giology. 1990; 41: 53–58. 7. Bengtsson H., Berbqvist D., Ekberk O., Janzon L. A population based screening of abdominal aortic aneurysms. Eur. J. Vasc. Surg. 1991: 5: 53–57. 8. Eagle K.A., Coley C.M., Newell J.B., Brewester D.C., Darling R.C., Strauss H.W., Guiney T.E., Boucher C.A. Combining clinical and thallium data optimizes preoperative assessment of cardiac risk before ma jor vascular surgery. Ann. Intern. Med. 1989; 110: 859 966. 9. American College of Physicians. Guidelines for as sessing and managing the perioperative risk from cor onary artery disease associated with major noncardi ac surgery. Ann. Intern. Med. 1997: 127: 309–312. 10. Bernstein E.F., Dilley R.B., Randolph H.F. 3d. The improving long term outlook for patients over 70 years of age with abdominal aortic aneurysms. Ann. Surg. 1988: 207: 318–322. 11. Kahn R.A., Moskowitz D.M., Manspeizer H.E., Re ich D.L., McConville J.C., Marin M.L., Hollier L.H. Endovascular aortic repair is associated with great er hemodynamic stability compared with open aor tic reconstruction. J. Cardiothor. Vasc. Anesth. 1999: 13: 42–46. 12. Quinones Baldrich W.J., Garner C., Caswell D., Ahn S.S., Gelabert H.A., Machleder H.I., Moore W.S. Endovascular, transperitoneal, and retroperitoneal abdominal aortic aneurysm repair: results and costs. J. Vasc. Surg. 1999: 30: 59–67. 13. Moore W.S., Kashyap V.S., Vescera C.L., Quinones Baldrich W.J. Abdominal Aortic Aneurysm. A 6 Year Comparison of Endovascular Versus Transab dominal Repair. Ann. Surg. 1999; 230 3: 298–308. 14. Treiman G.S., Lawrence P.F., Edwards W.H. Jr., Gait S.W., Kraiss L.W., Bhirangi K. An assessment of the current applicability of the EVT endovascular graft for treatment of patients with an infrarenal abdomi nal aortic aneurysm. J. Vasc. Surg. 1999: 30: 68–75. Адрес для корреспонденции: Correspondence to: Gundars J. Katlaps, MD, Deptment of Surgery, Stanford University Hospital, 300 Pasteur Drive, H3642 Stanford, CA 94305 5642 Tel: 650–725–2181 Fax: 650–725–0791 G.J.Katlaps et al.: Endovascular repair of abdominal aortic aneurysms in nonagenarians
  • 45. Ангиология и сосудистая хирургия том 7 №1/2001 Angiology and Vascular Surgery Vol.7 No 1/2001 46 ВВЕДЕНИЕ Проблема хирургического лечения больных с критической ишемией нижних конечностей, обус ловленной окклюзией артерий бедренно подколен но тибиального сегмента, заключается в том, что указанное сосудистое поражение является домини рующей причиной отказа от реконструктивной опе рации и в итоге приводит к высокому проценту пер вичных ампутаций. Так, по данным Luther M. [1] ампутация конечности выполняется у 53% пациен тов с критической ишемией. Исследования Lepantalo M. [2] свидетельствуют: если реконструктивная опе рация не выполняется в срок до 1 года от момента установления диагноза критической ишемии, то ам путируются до 46% пораженных конечностей. Следует отметить, что активная хирургическая тактика в лечении больных с критической ишемией нижних конечностей является необходимой и оправ данной как с позиции сохранения качества жизни пациентов, так и с позиции материальных затрат на их лечение и последующую медицинскую и соци альную реабилитацию. Однако эффективность пря мой реваскуляризации (шунтирующих операций) при дистальной форме сосудистых поражений ниж них конечностей оставляет желать лучшего. В боль шинстве случаев попытки реконструкции в бедрен но подколенно тибиальном сегменте при указанном поражении заканчиваются тромбозами шунтов в ближайшем послеоперационном периоде. Так, по данным Rosen L. [3] в течении 6 мес. ампутируется 1/3 всех конечностей, подвергнутых ранее безуспеш ной реконструкции в бедренно подколенно тиби альном сегменте. Причиной неудач в большинстве случаев является «неадекватность дистального сосу дистого русла», приводящая к ранним тромбозам шунтов реконструированного сегмента конечности [4, 5]. Таким образом, столь необходимая больному в стадии критической ишемии реконструктивная операция зачастую изначально обречена на неудачу. Существующие в настоящее время альтерна тивные методы лечения больных с дистальными фор мами сосудистых поражений нижних конечностей (реваскуляризирующая остеотрепанация, метод ко стных дистракционных отщипов) рассчитаны на раз витие коллатерального кровотока в сроки от 1,5до 3 х месяцев с момента операции, что ограничивает их клиническое применение у больных с критической ишемией. Эффективность поясничной симпатэкто мии вообще подвергается большим сомнениям и в большинстве исследований рекомендуется к выпол нению только у пациентов, степень ишемии кото рых не достигла критических стадий. Спинномозго вая электронейростимуляция, в последнее время активно применяемая за рубежом, является методом лечения, практически недоступным в России по при чине высокой стоимости приборов. Единственным методом, позволяющим ре ально и в кратчайшие сроки добиться купирования критической ишемии является артериализация ве нозного кровотока стопы и голени. В настоящее вре АРТЕРИАЛИЗАЦИЯ ПОВЕРХНОСТНОГО ВЕНОЗНОГО КРОВОТОКА ГОЛЕНИ И СТОПЫ КАК АЛЬТЕРНАТИВА АМПУТАЦИИ ПРИ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ И НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ ДИСТАЛЬНОГО СОСУДИСТОГО РУСЛА А.В.ГАВРИЛЕНКО, С.И.СКРЫЛЕВ, Е.А.КУЗУБОВА Отделение хирургии сосудов, Российский Научный Центр Хирургии РАМН, Москва, Россия Проведено исследование эффективности артериализации поверхностного венозного крово тока голени и стопы у пациентов с критической ишемией нижних конечностей при окклюзии дис тального сосудистого русла. Кумулятивная сохранность конечности в срок до 3 лет составила 83,3% у пациентов после артериализации поверхностного венозного кровотока голени и стопы и 45,6% — у больных, прошедших медикаментозное лечение. Установлено, что для сохранения конечности дос таточно 3 месяцев функционирования артериализированной вены. Доказано, что артериализация поверхностного венозного кровотока голени и стопы является одним из методов выбора при лечении больных с критической ишемией нижних конечностей, обусловленной окклюзией артерий голени и стопы, и по эффективности в 2 раза превышает результаты консервативной терапии. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: критическая ишемия нижних конечностей, окклюзия артерий голени, артериализация венозного кровотока.
  • 46. 47 мя существуют различные варианты артериализации венозного кровотока нижних конечностей. Среди них —артериализация венозного кровотока стопы с использованием поверхностной или глубокой веноз ной системы, впервые в России успешно выполнен ные в Институте хирургии им. А.В.Вишневского акад. А.В.Покровским с соавт. Мы же производим артериализацию поверхностной венозной системы не только стопы, но и голени пораженной нижней конечности. При этом мы специально оставляем часть притоков большой подкожной вены на голе ни, что, по нашему мнению, при адекватно выпол ненной вальвулотомии снижает периферическое со судистое сопротивление и увеличивает перфузию и оксигенацию ишемизированных мышц голени. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ В отделении хирургии сосудов РНЦХ РАМН проходили лечение 126 пациентов с критической ишемией нижних конечностей. Из них дистальная форма поражения сосудов нижних конечностей была у 49 пациентов (38,8%). Артериализация поверхнос тного венозного кровотока голени и стопы была вы полнена в 28 случаях. Консервативное лечение про ведено 21 пациенту, которым, в связи с патологией венозной системы нижних конечностей (варикозное расширение вен, посттромбофлебитический синд ром и др.) или наличием тяжелых сопутствующих со матических заболеваний, выполнение артериализа ции венозного кровотока было противопоказано. Консервативное лечение включало парэнтеральное введение дезагрегантных и сосудорасширяющих пре паратов (реополиглюгин, трентал, ксантинола нико тинат и др.) по общепринятым схемам. Причинами сосудистых поражений нижних конечностей у 49 больных были: атеросклероз — 17 наблюдений (34,7%), атеросклероз в сочетании с сахарным диабетом (диабетической ангиопатией) — в 22 случаях (44,9%) и облитерирующий эндарте риит — в 10 случаях (20,4%). РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Результаты артериализации венозного кровотока голени и стопы в ближайшем послеоперационном периоде Из 28 больных, которым выполнена артери ализация венозного кровотока голени и стопы, в сроки до 1 месяца (госпитальный этап лечения) ампутации оперированных нижних конечностей вследствие неудовлетворительных результатов хи рургического лечения выполнены в 4 случаях (14,3%), в том числе 1 больному с атеросклерозом, 1 больному с сопутствующим сахарным диабетом и 2 больным с облитерирующим эндартериитом (таблица 1). Причиной ампутаций в 3 случаях был тром боз артериализированной аутовены с последующей прогрессирующей декомпенсацией кровообраще ния в оперированной конечности. Из них в 2 слу чаях тромбоз вены сопровождался её инфицирова нием, что потребовало лигирования и резекции аутовены. Ампутации у этих больных были выпол нены на уровне верхней трети голени (2 наблюде ния) и на уровне бедра (1 наблюдение). В 1 случае причиной ампутации послужило развитие реперфу зионного синдрома, клинически проявившегося в резком увеличении зоны язвенно некротических изменений и перифокального воспаления, а также в усилении болевого синдрома. При выполнении ампутации у этого больного отмечен пульсирующий кровоток по артериализированной вене, а и пуль сация подкожных вен свода стопы. Тромбоз артериализированной аутовены в раннем послеоперационном периоде, не повлекший за собой ампутации оперированной конечности вследствии декомпенсации кровообращения, отме чен в 3 случаях (10,7%). Таким образом, в раннем послеоперационном периоде удалось спасти от ампутации 24 нижние ко нечности (85,7%), исходно находившихся в состоянии критической ишемии и обреченных на ампутацию. Для определения эффективности проведенно гохирургическоголечениявычислизначениесреднего балла по шкале Rutherford R. (рис. 1), рекомендован нойЕвропейскимобществомсосудистыххирургов[4]. Значение показателей эффективности лечения по группам (рис. 2): больные с облитерирующим эн дартериитом 0,2; с атеросклерозом +1,87; с атерос клерозом в сочетании с сахарным диабетом +2,15. Ближайшие результаты консервативной терапии Ампутации в сроки до 1 месяца (госпиталь ный этап) были выполнены 3 больным (14,3%). Во всех случаях это были больные с атеросклерозом и сопутствующим сахарным диабетом. У 2 больных ÿèãîëîèòÝ ÿèíåæàðîï îâòñå÷èëîK éèöàðåïî îâòñå÷èëîK éèöàòóïìà çîðåëêñîðåòÀ 01 )%01(1 +çîðåëêñîðåòÀ òåáàèä.õàñ 21 )%3,8(1 éèùþóðèðåòèëáÎ òèèðåòðàäíý 6 )%3,33(2 îãåñ 82 )%3,41(4 Таблица 1 БЛИЖАЙШИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ А.В.Гавриленко и др.: Артериализация поверхностного венозного кровотока голени и стопы как альтернатива ампутации при кинк и несостоятельности дистального сосудистого русла
  • 47. 48 конечности были ампутированы на уровне верхней трети голени и у 1 больного — на уровне нижней тре ти бедра (таблица 2). Малые ампутации (часть сто пы) и экзартикуляции пальцев были выполнены 3 пациентам. Явное улучшение (исчезновение болей в покое) наступило у 1 пациента (4,8%). У всех ос тальных больных удалось стабилизировать состоя ние пораженных конечностей. Значение показателей эффективности консервативного лечения по груп пам (рис. 2): больные с облитерирующим эндарте риитом + 0,33; с атеросклерозом — 0,28 и с атероск лерозом в сочетании с сахарным диабетом — 1,5. Таким образом, в результате проведенной консервативной терапии на госпитальном этапе удалось сохранить от ампутации 18 нижних конеч ностей, что составило 85,7% (табл. 2). ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Отдаленные результаты прослежены у 24 больных после артериализации поверхностного ве нозного кровотока голени и стопы (табл. 3) и у 18 пациентов, лечившихся консервативно (табл. 4) — в сроки до 3 лет с момента выписки из отделения. Отдаленные результаты хирургического лечения В сроки до 3 лет тромбоз артериализованной вены развился у всех пациентов. Из них: до 1 года тромбоз артериализованной вены развился в 22 слу чаях (91,7%) и до 2 х лет тромбоз артериализован ной вены развился ещё в 2 случаях (8,3%). Таким образом, к концу 2 года после указанной операции все артериализованные вены были тромбированы. За период наблюдения до 1 года были ампу тированы 4 конечности (16,7%). В сроки от 1 года до 3 лет ампутации конечностей не выполнялись. Среди больных, которым была выполнена ам путация, 1 пациент с атеросклерозом, 1 — с атероск лерозом и сопутствующим сахарным диабетом и 2 — с облитерирующим эндартериитом. Все ампутации были выполнены на уровне верхней трети голени. Таким образом в группе пациентов после ар териализации поверхностного венозного кровото Явное улучшение: отсутствие болей в покое и при физической нагрузке, прирост ЛИД>0,2 (к исходному значению) Умеренное улучшение: наличие симптоматики только при физической нагрузке, прирост ЛИД от 0,1 до 0,2 (к исходному значению) Минимальное улучшение: прирост ЛИД менее 0,1 Без изменений Минимальное ухудшение: усиление болей только при физической нагрузке, снижение ЛИД менее 0,1 (от исходного значения) Умеренное ухудшение: усиление болей при физической нагрузке и в покое, снижение ЛИД более чем на 0,1 Значительное ухудшение: усиление болей в покое, появление трофических расстройств, ампутации +3 +2 +1 0 1 2 3 Рис.1. Шкала качественных оценок эффективно сти хирургического лечения (по Rutherford, 1997). Рис.2. Показатели эффективности хирургичес кого и медикаментозного лечения (по Rutherford, 1997) на госпитальном этапе в зависимости от этиологии сосудистых поражений нижних конеч ностей. ÿèãîëîèòÝ ÿèíåæàðîï îâòñå÷èëîK éèíåäþëáàí îâòñå÷èëîK éèöàòóïìà çîðåëêñîðåòÀ 7 )%3,41(1 +çîðåëêñîðåòÀ òåáàèä.õàñ 01 )%0,01(1 éèùþóðèðåòèëáÎ òèèðåòðàäíý 4 0 îãåñ 12 )%3,41(3 Таблица 2 БЛИЖАЙШИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ А.В.Гавриленко и др.: Артериализация поверхностного венозного кровотока голени и стопы как альтернатива ампутации при кинк и несостоятельности дистального сосудистого русла
  • 48. 49 ка голени и стопы 4 ампутации были выполнены в раннем послеоперационном периоде и еще 4 — в сроки до года хирургического лечения. С целью оценки результатов хирургического ле чения был рассчитан средний балл, представленный далее в порядке улучшения у больных с облитерирую щим эндартериитом +0,16; с атеросклерозом +1,28 и с сопутствующим сахарным диабетом +2 (рис. 3). Таким образом, наибольшее число положи тельных результатов получено в группе пациентов с атеросклерозом в сочетании с сахарным диабетом. Далее, по степени компенсации кровообращения в конечности, следует группа пациентов с атероскле розом. Худшие отдаленные результаты получены в группе пациентов с облитерирующим эндартерии том. Кумулятивная сохранность конечностей в от даленном послеоперационном периоде в группе больных после артериализации венозного кровото ка голени и стопы составила 83,3% (табл. 3). Отдаленные результаты консервативной терапии За период наблюдения до 1 года в группе боль ных, пролеченных медикаментозно (18 наблюде ний) были ампутировано 5 конечностей (27,8%), за период наблюдения от 1 года до 3 лет были выпол нены ещё 3 ампутации (16,7%). Из них 2 ампутации выполнены у больных с атеросклерозом, 3 — у больных с сопутствую щим сахарным диабетом и 3 — у больных с арте риитом (табл. 4). Таким образом, в группе пациентов, лечив шихся консервативно, в отдаленные сроки (до 3 х лет) выполнено 8 ампутаций (44,4%). Кумулятив ная сохранность конечностей при консервативном лечении составила к концу третьего года наблюде ния 45,6% (табл. 4). При оценке результатов консервативного ле чения средний балл по группам составил: среди боль ных с атеросклерозом — 0,66; у больных с сопутству ющим сахарным диабетом —1,62 и у больных с облитерирующим эндартеритом — 1,66 (рис. 3). Сравнительный анализ результатов оперативного и консервативного лечения больных с критической ишемией нижних конечностей С целью оценки результатов артериализации поверхностного венозного кровотока голени и стопы и консервативной терапии был проведен анализ коли чества сохраненных конечностей и эффекта хирурги ческого и медикаментозного лечения в сроки до 3 лет. В сроки от момента выполнения операции (или начала медикаментозного лечения в стацио наре) до 3 лет при проведении консервативной те рапии кумулятивная сохранность конечностей со ставляет 45,6%, при хирургическом лечении (артериализации поверхностного венозного крово тока голени и стопы) —83,3% (рис. 4). ÿèãîëîèòÝ ÿèíåæàðîï îâòñå÷èëîK éèíåäþëáàí îâòñå÷èëîK éèöàòóïìà çîðåëêñîðåòÀ 9 )%1,11(1 +çîðåëêñîðåòÀ òåáàèä.õàñ 11 )%1,9(1 éèùþóðèðåòèëáÎ òèèðåòðàäíý 4 )%0,05(2 îãåñ 42 )%7,61(4 ÿèãîëîèòÝ ÿèíåæàðîï îâòñå÷èëîK éèíåäþëáàí îâòñå÷èëîK éèöàòóïìà çîðåëêñîðåòÀ 6 )%3,33(2 +çîðåëêñîðåòÀ òåáàèä.õàñ 8 )%5,73(3 éèùþóðèðåòèëáÎ òèèðåòðàäíÝ 4 )%0,57(3 îãåñ 81 )%4,44(8 Таблица 3 ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ (СРОКИ НАБЛЮДЕНИЯ ДО 3 Х ЛЕТ) Таблица 4 ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ (СРОКИ НАБЛЮДЕНИЯ ДО 3 Х ЛЕТ) Рис.2. Показатели эффективности хирургическо го и медикаментозного лечения (по Rutherford, 1997) в сроки до 3 х лет в зависимости от этиоло гии сосудистых поражений нижних конечностей. А.В.Гавриленко и др.: Артериализация поверхностного венозного кровотока голени и стопы как альтернатива ампутации при кинк и несостоятельности дистального сосудистого русла
  • 49. 50 ВЫВОДЫ 1. Показанием к артериализации поверхнос тного венозного кровотока голени и стопы являет ся наличие критической ишемии нижних конечно стей, резистентной к медикаментозной терапии и обусловленной сосудистым поражением, недоступ ным для выполнения прямой артериальной ревас куляризации (шунтирующей операции). 2. В сроки до 1 месяца результаты медикамен тозного и хирургического (артериализации) лече ния больных с критической ишемией нижних ко нечностей достоверно не отличаются. 3. В сроки более 3 х месяцев после операции артериализации поверхностного венозного крово тока голени и стопы проходимость артериализован ной вены на сохранность конечности не влияет. 4. В отдаленные сроки (до 3 х лет) артериа лизация поверхностного венозного кровотока голе ни и стопы позволяет в 83,3% спасти пораженные конечности от ампутации, в то время как при ме дикаментозном лечении удалось сохранить только 45,6% конечностей. ЛИТЕРАТУРЫ 1. Luther M, Lepantalo M, Alback A, Matzke S. Am putation rates as a measure of vascular surgical re sults. Br. J. Surg. 1996; 83: 2: 241–244. 2. Lepantalo M., Matzke S. Outcome of unreconstruct ed chronic critical leg ischaemia. Eur. J. Vasc. En dovasc. Surg. 1996; 11: 2; 153–157. 3. Rosen L. Analytic decision making in patients with critical limb ischaemia. Ann. Chir. Gynaecol. 1998; 87: 2: 145–148. Рис.4. Сохранность конечностей в сроки до 3 х лет после консервативной терапии и артериа лизации поверхностного венозного кровотока голени и стопы. 4. Robert В., Rutherford R. et al. Recommended stand ardsforreportsdealingwithlowerextremityischemia: Revised version. Eur. J. Vasc. Surg. 1997; 26: 3. 5. Thompson M.M., Sayers R.D., Reid A. et al. Quality of life following infragenicular bypass and lower limb amputation. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 1995; 9: 3: 310–313. SUMMARY ARTERIALIZATION OF LEG SUPERFICIAL VEINS AS AN ALTERNATIVE TO AMPUTATION FOR CRITICAL LIMB ISCHEMIA AND COMPROMISED DISTAL VASCULATURE A.V.GAVRILENKO, S.I.SKRYLEV, E.A.KUZUBOVA Department of Vascular Surgery, Russian Research Center of Surgery, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow, Russia The study evaluated the effectiveness of arterializa tion of leg superficial venous system in patients with critical limb ischemia caused by occlusion of distal vascular bed. The cumulative rate of limb salvage in 3 years of follow up was 83.3% in patients who underwent arterialization and 45.6% in conservatively treated patients. It was shown that 3 months period of arterialized vein patency was sufficient for limb sal vage. Arterialization of leg superficial venous blood flow was proved to be a method of choice for patients with critical lower limb ischemia caused by occlusion of crus and foot arteries being 2 fold more effective then conservative therapy. KEY WORDS: critical lower limb ischemia, occlusion of leg arteries, venous arterialization. Адрес для корреспонденции: Гавриленко А.В., Ул. Академика Челомея д.8–438, Москва, 117630 Россия Тел.: (095) 936–1212 Correspondence to: Gavrilenko A.V., Acad. Chelomeya st. 8–438, Moscow, 117630, Russia, Tel.: (095) 936–1212 A.V.Gavrilenko et al: Arterialization of leg superficial veins as an alternative to amputation for critical limb ischemia and compromised distal vasculature
  • 50. Ангиология и сосудистая хирургия том 7 №1/2001 Angiology and Vascular Surgery Vol.7 No 1/2001 51 СРАВНЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЯ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПОСЛЕ СОСУДИСТО РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ И АМПУТАЦИЙ В.В.САВИН Госпиталь Ветеранов Войн №2, Отделение хирургии сосудов, Москва, Россия В отделении хирургии сосудов ГВВ №2 с 1996 по 1999 годы произведено 88 сосудисто реконструк тивных операций по поводу критической ишемии нижних конечностей у больных старше 70 лет. Вы явлено, что восстановительный послеоперационный период у этих больных протекает значительно доль ше и тяжелее. Течение послеоперационного периода у больных пожилого и старческого возраста, как правило, происходит на фоне обострения хроничес кой сердечно сосудистой и дыхательной патологии. Значительное место в оценке результатов лечения, у этой категории больных, занимают социальные, психические и эмоциональные проблемы, связанные с данным заболеванием. Все это входит в понятие: «качество жизни» и значительно влияет на соб ственное восприятие больными результатов опера тивного лечения. В настоящее время имеются разные методы оценки качества жизни больных: Euro QoL, Нотин гемский профиль здоровья (NHP), SF 36 и SF 12. Автором предложена собственная оценка ка чества жизни геронтологических больных после со судисто реконструктивных операций. Произведено сравнение качества жизни у геронтологических боль ных после сосудистых реконструкций и первичных ампутаций. Выявлено, что у больных после первич ных ампутаций улучшение качества жизни носит временный характер и связано с уменьшением боле вого симптома и явлений гнойной интоксикации. У больных после сосудистых реконструкций улучшение качества жизни носит длительный характер и на прямую зависит от вида сосудистой реконструкции, длительности послеоперационного периода и тяже сти сопутствующей патологии. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ампутация конечностей, критическая ишемия нижних конечностей, сосудис тые реконструкции. COMPARISON OF QUALITY OF LIFE IN ELDERLY AND SENILE PATIENTS WITH CRITICAL LOWER LIMB ISCHEMIA AFTER VASCULAR RECONSTRUCTIONS AND AMPUTATIONS V.V.SAVIN Department of Vascular Surgery, Hospital of War Veterans No.2, Moscow, Russia Between 1936 and 1939, 88 vascular reconstruc tive operations were performed for critical lower limb ischemia in patients over the age of 70 years at the De partment of Vascular Surgery, Hospital of War Veterans No.2. It has been revealed that in this group patients, the postoperative rehabilitation period runs a longer and graver course. As a rule, the postoperative period in eld erly and senile patients is marked by exacerbation of chronic cardiovascular and respiratory pathology. An important role in the evaluation of the treatment results in this patient group is played by social, mental and emo tional problems associated with the given disease. All this presents an idea of quality of life and has a noticeable effect on the patients’ perception, of the results of surgi cal treatment. Today there are different methods for evaluation of the patients’ quality of life: the Euro QoL, the Nottingham Health Profit (NHP), SF 36 and SF 12. The author suggests his own approach to the assess ment of quality of life of gerontologioal patients after vas cular reconstructive operations. Gerontological patients were compared for quality of life after they underwent vas cular reconstructions and primary amputations. It has been revealed that the improvement of quality of life in patients after primary amputations is of temporary character and stems from a decrease of the painful syndrome and phe nomena of purulent intoxication. In patients after vascular reconstructions, the improvement of quality of life runs a long course and is directly dependent on the type of vascu lar reconstruction, duration of the postoperative period and severity of coexistent pathology. KEY WORDS: limb amputation; critical lower limb ischemia; vascular reconstructions. INTRODUCTION In current surgery the treatment of chronic oc clusive diseases of the lower limbs in elderly and senile
  • 51. 52 ВВЕДЕНИЕ Лечение хронических окклюзирующих забо леваний нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста представляет собой слож ную, далеко не решенную проблему, современной сосудистой хирургии. Проблемы заключаются как в определении показаний, выборе способа сосуди стой реконструкции, так и в оценке результатов оперативного лечения. До последнего времени при оценке отдаленных результатовпослепроведениясосудистыхреконструк тивных операций учитывались такие показатели, как сохранение конечности, кумулятивная проходимость сосудистых шунтов и т.д. Однако, значительное ко личество больных, успешно перенесших сосудистую реконструктивную операцию, в послеоперационном периоде предъявляют ряд жалоб, не позволяющих однозначно утверждать об успехе сосудистой рекон струкции этой категории больных. Преимуществен но это пациенты пожилого и старческого возраста. Течение послеоперационного периода у таких больных часто происходит на фоне обострения хро нических сердечно сосудистых и дыхательных за болеваний, поэтому восстановительный послеопе рационный период протекает значительно дольше и тяжелее. На фоне снижения иммунорезистентно сти организма пациентов пожилого и старческого возраста отмечается значительно более высокий уровень послеоперационной летальности и гнойно септических осложнений. Все это накладывает отпечаток на собствен ное восприятие больными результатов хирургичес кого лечения. У пациентов пожилого и старческого возраста субъективная оценка собственного само чувствия является ведущей и не всегда совпадает с объективными показателями. Однако, у этих боль ных тяжесть операционной травмы, длительный период послеоперационной реабилитации, проте кание послеоперационного периода на фоне обо стрения хронической сердечно легочной патологии порой является тем фактором, который в дальней шем ими негативно интерпретируется и сказывает ся на оценке результатов хирургического лечения. При определении показаний к проведению сосудистой реконструкции в данной категории больных необходимо учитывать прежде всего нали чие и выраженность сопутствующей патологии. В настоящее время разработаны методы оцен ки качества жизни больных, которые получили широкое распространение в основном за рубежом. Из наиболее известных хочется отметить следую щие: Euro QoL, Нотингемский профиль здоровья (NHP), SF 36 и SF 12. [1–3, 4, 5]. Преимущества данного метода регистрации результатов послеопе рационного лечения очевидны, поскольку традици patients presents a difficult problem which is very far from being solved. The problem lies in the delineation of the indications, choice of a method of vascular reconstruc tion, and in the evaluation of the results of surgical treat ment. Until recently in order to evaluate the long term results of vascular reconstructive operations, account was taken of the parameters such as limb salvage, the cumu lative patency of vascular bypasses and so forth. Howev er, in the postoperative period a vast number of patients after successful vascular operations had a number of com plaints which do not allow to assert conclusively wheth er vascular reconstruction in this patient group, includ ing predominantly elderly and senile subjects, was successful. In such patients, the postoperative period is fre quently marked by exacerbation of chronic cardiovas cular and respiratory diseases. So, the postoperative re habilitation runs a longer and graver course. The decrease of immune resistance recorded in elderly and senile patients may give rise to the considerably higher postoperative lethality and pyoseptic events. All this impresses the patients’ perception of the results of surgical treatment. In elderly and senile pa tients, the subjective assessment of their feelings of well being plays a key role and does not always coincide with objective parameters. However, in these patients, the severity of surgical trauma, prolonged postoperative re habilitation, the course of the postoperative period ex acerbated by chronic cardiopulmonary pathology oc casionally present a factor which is later interpreted by them negatively and tells on the evaluation of the re sults of surgical treatment. When delineating the indications for vascular re constructions in the given patient group, it is necessary, first of all, to take into consideration the presence and severity of coexistent pathology. At present a lot of methods have been elaborat ed for evaluating, the patients’ quality of life. These methods are widespread, mainly abroad. Of the most known, the following methods merit attention: the Euro Qol, the Nottingham Health Profile (NHP), SF 36 and SF 12 [1–3, 4, 5]. The benefits of the given methods for recording the results of postoperative treatment are evident for the traditional assessment of the results of vascular reconstruction is not always pre cise. Thus, in the opinion of L.Rosen [5], the progno sis based on a statistical model should be treated with some distrust and it will never be able to replace a qual ified clinical judgement. Moreover, in contrast to common surgical condi tions (appendicitis, hernia, etc), there are no standard situations in chronic critical limb ischemia, providing a possibility of the result prediction within 2–3% (Ye.P.Burleeva) [6], (R.B.Galland) [4]. V.V.Savin: Comparison of quality of life in elderly and senile patients with critical lower limb ischemia after vascular reconstructions and amputations
  • 52. 53 онная оценка результатов после сосудистых рекон струкций не всегда точна. Так, по мнению (Rosen L) [5] “прогноз, основанный на статистической модели, надо воспринимать с некоторой долей не уверенности, и он никогда не сможет заменить ква лифицированное клиническое суждение”. Тем более, что при хронической критичес кой ишемии конечностей в отличие от общехирур гических состояний (аппендицит, грыжа и др.) не существует стандартных ситуаций с возможностью прогнозирования результата в пределах 2–3%. (Е.П.Бурлеева) [6],(Galland R.B) [4]. Тест SF 36 выполнен в виде вопросника для использования в клинической практике, в кото ром оцениваются восемь понятий, связанных со здоровьем: 1) ограничение в физической деятельности из за проблем, связанных со здоровьем; 2) ограничение в общественной деятельности из за физических или эмоциональных проблем; 3) ограничение в обычной деятельности из за про блем связанных со здоровьем; 4) болевой симптом: интенсивность, частота; 5) состояние психического здоровья; 6) ограничение в обычной деятельности из за эмо циональных проблем; 7) энергичность и утомляемость; 8) общая оценка здоровья. [7, 3, 1] Данный тест, на наш взгляд, не совсем удо бен в работе, имеется много дублирующих вопро сов, многосложные вопросы, на которые люди по жилого и старческого возраста часто затрудняются ответить. Эти недостатки понятны и самим авто рам данного теста, поэтому существует и упрощен ный вариант теста — SF 12. Данные таблицы (шкалы оценки качества жизни) не являются эталоном. Нередко в разных клиниках или в национальном обществе сосудис той хирургии имеется собственная шкала оценки качества жизни, порой значительно отличающаяся от общепринятых. Единым является одно: интегри рование в единую оценку «технических» результа тов и статистических показателей оперативного лечения оценки пациентом собственного психичес кого здоровья, физической активности, включая эмоциональную компоненту. На основании этого теста появилась возмож ность проследить и с определенной степенью веро ятности спрогнозировать результаты оперативного лечения в значительной группе больных, отобран ных по тем или иным критериям. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Нами разработана собственная таблица, при меняемая при оценке качества жизни у больных по The SF 36 test was carried out in the form of a questionnaire for use in clinical practice. It encompas sea evaluation of eight aspects associated with health: 1) limitation of physical mobility due to health associ ated problems; 2) limitation of social activity because of physical or emotional problems; 3) limitation of routine activities because of health as sociated problems; 4) painful symptoms intensity, frequency; 5) mental health conditiony; 6) limitation of routine activity because of emotional problems; 7) energy and fatiguability; 8) general health evaluation [7, 3, 1]. It is the author’s opinion that the given test is not absolutely handy in the work. There are many re dundant and intricate questions. The elderly and se nile patients may be in a difficulty to answer them. The authors of the 3F 36 teat are well aware of its disadvantages. So there is a simplified test variant — SP 12. The given tables (sceles for quality of life assess ment) cannot be regarded as a standard. Different clin ics or National Societies of Vascular Surgery not infre quently have got their own scales for quality of life assessment which occasionally differ from the general ly accepted scales. Only one thing is common: integra tion into the unified asessment of the «technical» re sults and statistc parameters of surgical treatment, the patients’ perception of the mental health, physical mo bility including the emotional component. The data supplied by the given test made it pos sible to elucidate and predict with e certain degree of probability the results of surgical treatment in a vast group of patients selected according to some or other criteria. MATERIALS AND METHODS The author has designed a table of his own to be used for Assessment of quality of life in elderly and se nile patients suffering from atherosclerotic lesion of lower limb vessels. When elaborating the table the author’s ob jective was to make the measurement of the parameters and quality of life assessment maximally convenient, The questions were conventionally grouped into five sections which are presented in the form of separate questions or in the form of a table. The patient’s answers are evaluated in scores, The number of scores is a criterion for quality of life assess ment. Given below is a sample of a table compiled and used for quality of life assessment in patients who had undergone vascular reconstructions and primary am putations. В.В.Савин: Сравнение показателя качества жизни у больных пожилого... возраста с критической ишемией нижних конечностей...
  • 53. 54 жилого и старческого возраста, страдающих атероск леротическим поражением сосудов нижних конечно стей. При разработке таблицы мы ставили задачей сделать максимально удобными подсчет показателей и оценку качества жизни. Вопросы условно сгруппи рованы в 5 разделов, которые представлены в виде отдельных вопросов или в виде таблицы. Ответы больного оцениваются в баллах, сум ма которых является критерием оценки качества жизни. Ниже приводится образец таблицы, состав ленный и используемый нами для определения ка чества жизни больных после сосудисто реконструк тивных операций и первичных ампутаций. Идентификационный номер…...…...…..........дата.....………… ФИО………………………………………….....………………………... Домашний телефон…………………................……………….…… Пол…………………………….…...........…Возраст........……...…… № и/б……………………………….........…….......……………….…… Тип операции…………………………..........…………………………. Дата операции………………………...........………………….……… Время, прошедшее после операции: 6мес.;12мес.;18мес.;24мес.;30мес.;36мес.;40мес. I. Собственная оценка здоровья: · Очень хорошее: 4 балла · Хорошее: 3 балла · Среднее: 2 балла · Плохое: 1 балл · Очень плохое: 0 баллов II Физическое состояние: III В течение последнего месяца, мешали ли Ваше физическое здоровье или эмоциональные проблемы общению с родными и друзьями? · Нет: 3 балла · Немного: 2 балла · Умеренно: 1 балл · Сильно мешали: 0 баллов IV В течение последнего месяца, Ваше физическое здоровье или эмоциональные проблемы мешали ли выполнять привычную физическую работу? · Нет: 3 балла · Немного: 2 балла · Умеренно: 1 балл · Сильно мешали: 0 баллов итсонвиткаьнепетС ьтсомеялмотУ тен ьтсе умодопокьлотьсюагивдереП 2 0 умодопатобаряакгеЛ 3 1 умодопатобаряащбО 4 2 вортем001йелобзебужохорП 2 0 вортем004003>йелобзебужохорП 4 1 яинечинаргозебужоХ 5 2 Identification number………..........................…date…...……….. Family name, name and patronimic……….............................… Home telephone………..................................……………………. Sez…………………...............................…….……age…............. No, and / …………………………………….................................... Operation ……………………..................................…..………….. Date of operation……………………...............................………… Time elapsed after operation; 6 months; 12 months; 18 months; 24 months; 30 months; 36 months; 40 months. I. The patient’s perception of health status . Very good: 4 scores . Good: 3 scores . Moderate: 2 scores . Bad: 1 score . Very bad 0 scores II. Physical status: III. Did your physical health or emotional problems prevent from contacts with relatives and friends over the last month? . No: 3 scores . A little: 2 scores . Moderately: 1 score . Strongly prevented: 0 scores IV. Bid your physical health or emotional problems interfere with performance of routine physical work over the last month? . No: 3 scores . A little: 2 scores . Moderately: 1 score . Strongly interfered: 0 scores V. Mental and emotional aspects ytiliboM ytilibaugitaF tnesbA tneserP emohtaylnognivoM 2 0 emohtasbojysaE 3 1 krowemohenituoR 4 2 onhtiwm001foecnatsidagniklaW noitasneslufniap 2 0 onhtiwm004003>foecnatsidagniklaW noitasneslufniap 4 1 noitatimiltuohtiwgniklaW 5 2 snoitseuQ seY yllaitraP oN ossahtlaehruoyynaerehterA ?ylimafruoynismelborpdetaic 0 2 5 ehthtiwdeifsitasuoyerA ?stlusertnemtaert 5 2 0 hsilpmoccaotekiluoydluoW uoyhcihwmorfkrowlacisyhp ?htlaehruoyfoesuacebnierfer 5 2 0 5derisednitlusernoitarepodiD ?eseesidruoyfofeiler 5 3 0 V.V.Savin: Comparison of quality of life in elderly and senile patients with critical lower limb ischemia after vascular reconstructions and amputations
  • 54. 55 V Психио эмоцианальня сфера Количество баллов: · Не удовлетворительное качество жизни < 20 баллов ·Удовлетворительное качество жизни > 21 и <35 баллов · Хорошее качество жизни > 36 баллов РЕЗУЛЬТАТЫ За период с 1996 по 2000 год в отделении хи рургии сосудов и отделении ран и раневой инфекции ГоспиталяВетерановВойн№2произведенооператив ное лечение у 148 больных пожилого и старческого возраста с критической ишемией нижних конечнос тей. Больные в возрасте от 70 до 90 лет (средний воз раст 75,9 года). Выполнено 88 сосудистых реконструк ций и 60 первичных ампутаций. С целью оценки качества жизни в отдаленном послеоперационном периоде произведено телефонное анкетирование 45% больных по таблице оценки качества жизни, разра ботанной в отделении хирургии сосудов. В зависимости от набранных баллов, качество жизни оценивалось как: хорошее, удовлетворитель ное и неудовлетворительное. При анализе результатов у пациентов, под вергшихся первичной ампутации, выявлено значи тельное повышение качества жизни, прослежива ющееся в течение 3–4 недель (см. график). Это объясняется тем, что у больных с крити ческой ишемией нижних конечностей сразу же пос ле ампутации исчезает болевой симптом, явления интоксикации, нормализуется сон, аппетит, улуч шается настроение. Это улучшение качества жиз ни особенно заметно первые 3–4 недели. В дальней шем отмечается снижение качества жизни, которое тоже имеет свое объяснение, а именно: • К концу 1 го месяца у больных, перенесших пер вичную ампутацию, появляется так называемый «ам путационно болевой» синдром, который может быть значительно выраженным, требовать дополнитель ной госпитализации и стационарного лечения, а так же возможны гнойно септические осложнения, ли гатурные свищи. У некоторых больных происходит формирование «порочной культи». Высока и после операционная летальность, достигающая при ам путациях в среднем 25–30%, а в отдельных возрас тных подгруппах до 45–50%. ысорпоВ аД ончитсаЧ теН ымелборпьтсееьмесйешаВВ ?яьвородзогешаВаззи 0 2 5 ыВилынеровтелводУ ?яинечелогеовсимататьлузер 5 2 0 ьтянлопывмаВилястечоХ то,утобарюуксечизифотюукак ьсетеавижредзовыВйороток ?яьвородзогешаваззи 5 2 0 яицарепомаВилалсенирП йешаВеинечгелбоеомеалеж ?инзелоб 5 3 0 The number of scores: · Unsatisfactory quality of life <20 scores · Satisfactory quality of life >21 and <35 scores · Good quality of life >36 scores RESULTS Between 1996 and 2000. 148 elderly end senile patients with critical lower limb ischemia underwent sur gical treatment at the Department of Vasculer Surgery, Hospital of War Veterans No.2. The patients’ age ranged from 70 to 90 years (mean 75 years). 88 vascular recon structions and 60 primary amputations were performed. To evaluate quality of life in the longs term postoperative period, 45% of patients answered questions by telephone according to the table for quality of life assessment de vised at the Department of Vascular Surgery. Quality of life was evaluated as good, satisfactory and unsatisfactory as dependent on the number of scores. Analysis of the results obtained in patients who had undergone primary amputation has revealed a no ticeable increase of quality of life seen for 3–4 weeks (see the Graph). This may be explained by the fact that in patients suffering from critical lower limb ischemia, the painful syndrome and phenomena of intoxication disappear, the sleep and appetite return to normal, and there is also an improvement in the attitude of mind, Such an increase in quality of life is especially noticeable over the first 3– 4 weeks after surgery, later the patients’ qualit of life de creases, which is also explainable, namely: • Toward the end of the first month the patients who had undergone primary amputation show the so called «am putation painful» syndrome which can be fairly mani fest and require additional hospitalization and inpatient treatment, Pyoseptic events and ligature fistulas are also encountered. In some patients, a «vicious stump» may График/Graph УРОВЕНЬ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ И АМПУТАЦИЙ THE PATIENTS’ QUALITY OF LIFE AFTER RECONSTRUCTIVE OPERATIONS AND AMPUTATIONS больные после сосудисто реконструктивных операций patients after vasculer reconstructions больные после первичных ампутаций patients after primary amputations неудовлетворительное качество unsatisfactory quality of life 1 нед. week 2 нед. weeks 3 нед. weeks 4 нед. weeks 2 мес. months 6 мес. months 12 мес. months 18 мес. months 24 мес. months 30 мес. months 36 мес. months В.В.Савин: Сравнение показателя качества жизни у больных пожилого... возраста с критической ишемией нижних конечностей...
  • 55. 56 • Вследствие снижения физической активности этой категории больных значительно ограничива ются их контакты с родственниками и друзьями. • Происходит прогрессирование атеросклеротичес кого процесса, требующее решения вопроса об опе ративном лечении на единственной сохранившейся конечности (по нашим данным в 20 25% случаев). • Любая операция на единственной нижней конеч ности, даже если это сосудистая реконструкция, большинством больных рассматривается как даль нейшее ухудшение состояния своего здоровья, что также находит свое отражение при определении показателя качества жизни. • Высокая ампутация конечности, производимая больным пожилого и старческого возраста, являет ся значительным препятствием к протезированию, и соответственно снижает их трудовую и физичес кую активность. В оценке качества жизни у больных, перенес ших сосудистую реконструкцию, прослеживается иная картина. Здесь также отмечается значитель ное повышение уровня жизни в ближайший после операционный период. Однако, следует заметить, что у этих больных до сосудистой реконструкции и у больных, которым проведена первичная ампута ция, исходный показатель качества жизни разный. Это объясняется объективными причинами: сте пень интоксикации, выраженность болевого синд рома обусловливает большую выраженность и тя жесть сопутствующей патологии, более высокий операционный риск у больных с гангренозно не кротическими изменениями конечностей. Повышение показателя качества жизни у больных, перенесших сосудистую реконструкцию, обусловлено следующими причинами: • Значительное уменьшение или полное отсутствие болевого симптома, симптома «перемежающейся хромоты». • Быстрая физическая и психическая адаптация. • Повышение физической активности. • Социальная реабилитация. Характерно, что данная картина не одинакова у пациентов, которым произведены различные сосуди стые реконструкции. Так, у больных с реконструкцией в бедренно подколенной зоне показатель качества жизнивпослеоперационномпериодезначительнопре вышает таковой у больных с сосудистой реконструк цией в аорто бедреной зоне и зависит от исходной сте пени ишемии (таблица). Больные пожилого и старчес кого возраста, которым произведена сосудистая реконструкция (на аорто бедренном сегменте), адек ватная степени и выраженности атеросклеротическо го окклюзионного процесса, переносят эти операции значительнотяжелее,чембольныеболеемолодойвоз растной группы. А именно тяжесть послеоперацион ного периода, затянувшийся восстановительный про цесс(обусловленныйвыраженнойсопутствующейпа be formed as well, The postoperative lethality is also high. In amputees, it may reach 25–30%, with the rate in some patient group being equal to 45–50%. • The lowering of the physical mobility observed in this patient group makes their contacts with relatives and friends limited. • The atherosclerotic process is progressing which re quires decision making in respect to surgical interven tion on a single saved limb (in 20–25% of cases accord ing to our data). • Any operation on a single lower limb, even if it is a case of vascular reconstruction, is perceived by the majority of patients as further deterioration of their health which is also reflected in quality of life measurements. • High limb amputation performed in elderly and senile patients hampers prosthetics thereby decreasing their work fitness and physieal mobility. While evaluating quality of life in patients who had undergone vascular reconstruction one is confronted with a different situation. These patients also demonstrate an appreciable increase in quality of life in the immediate postoperative period. It should be noted, however, that in these patients (prior to vascular reconstruction) and in patients who had undergone primary amputation, the initial parameter of quality of life is quite different. This can be explained by objective reasons: the degree of in toxication, severity of the painful syndrome determine the higher intensity and severity of coexistent pathology, a higher operative risk in patients with gangrenous necrotic lesions of the limbs. The increase of quality of life in patients who had undergone vascular reconstruction rests on the follow ing: • A considerable decrease or complete absence of the painful symptom and intermittent claudication symptom. • Rapid physical and mental adaptation. • Rise of physical mobility. • Social rehabilitation. It is characteristic that the given picture is not sim ilar in patients after different vascular reconstructions. Thus, in patients who had undergone reconstruction in the femoropopliteal area the quality of life indicator in the postoperative period is appreciably greater than that in patients with vascular reconstruction in the aortofem oral area and depends on the initial degree of ischemia (see the Table). The elderly and senile patients undergo ing vascular reconstructions (on the aortofemoral seg ment), adequate to the degree and severity of the athero sclerotic occlusive process, stand these operations far worse as compared to patients of a younger age group. Precisely the severity of the postoperative period, the lin gering rehabilitation process (determined by demonstra ble coexistent pathology) make the patients’ quality of life perception remain at the initial preoperative level even after successfully performed vascular reconstructions. V.V.Savin: Comparison of quality of life in elderly and senile patients with critical lower limb ischemia after vascular reconstructions and amputations
  • 56. 57 тологией) приводит к тому, что оценка качества жиз ни этими больными даже после успешно выполнен ной сосудистой реконструкции может остаться на ис ходном, дооперационном уровне. Таблица ЗАВИСИМОСТЬ ПОКАЗАТЕЛЯ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ОТ ВИДА СОСУДИСТОЙ РЕКОНСТРУКЦИИ И СХОДНОЙ СТЕПЕНИ ИШЕМИИ КОНЕЧНОСТИ P<0,001 ВЫВОДЫ У больных пожилого и старческого возраста на эта пе предоперационной подготовки в каждом конк ретном случае необходимо руководствоваться прин ципом, направленным на максимальное улучшение качества жизни больного в послеоперационном пе риоде. На состояние этого показателя влияют: 1. Исходная степень ишемии нижних конечностей; 2. Наличие и выраженность сопутствующей пато логии; 3. Способ сосудистой реконструкции; 4. Тяжесть и длительность течения восстановитель ного (послеоперационного) периода. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1. R.Klevsgаrd, I.R.Hallberg, B.Risberg, M.B.Thomsen The Effects of Successful Intervention on Quality of Life in Patients with Varying Degrees of Lower Limb Ischaemia. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2000; 19; 3: 238–245. 2. Jeremy Holtzman, Michael Caldwell, Craig Walvatne, Robert Kane Long term functional status and qual ity of life after lower extremity revascularization. J. Vasc. Surg. 1999; 29: 395–402. 3. Ware J.E.Jr., Sherbourne C.D. The MOS 36 item short form health survey (SF 36). I. Conceptual framework and item selection. Med. Care. 1992; 30(6): 473–483 4. Galland R.B., Magee T.R. Survey of changes in the provision of vascular surgical services in the Oxford Region over 5 years. Br. J. Surg. 1998; 85(5): 637–640 5. Rosen L. Analytic decision making in patients with critical limb ischaemia. Ann. Chir. Gynaecol. 1998; 87(2): 145–148. 6. Бурлеева Е.П., Смирнов О.А. Размышления по поводу хронической критической ишемии нижних конечностей. Ангиология и Сосудис тая хирургия. 1999; 5: 1: 17–21. 7. Humphreys W.V., Evans F., W atkin G., Williams T. Critical limb ischaemia in patients over 80 years of age: options in a district gene