UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA DE SANTIAGO
                  (UTESA)
       ÁREAS DE CIENCIAS DE LA SALUD
           CARRERA DE M...
UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA DE SANTIAGO
                  (UTESA)
       ÁREAS DE CIENCIAS DE LA SALUD
           CARRERA DE M...
INCIDENCIA DE LA CETOACIDOSIS DIABÉTICA EN
LOS PACIENTES DIABÉTICOS MAYORES DE 14 AÑOS
INGRESADOS EN LA UNIDAD DE MEDICINA...
ÍNDICE
iii
DEDICATORIAS
                                                         vi
AGRADECIMIENTOS
                             ...
2.5 Diagnóstico diferencial                               78
2.6 Criterios de ingreso en UCI                           79
...
DEDICATORIAS
A Dios, por enseñarme el camino de la verdad y los nobles principios

con que he aprendido a ver a los demás, por haber si...
A Dios, por preservarme la vida, siempre que ha sido fiel conmigo

aún con todos mis defectos, siempre me ha brindado prot...
AGRADECIMIENTOS
A la Universidad Tecnológica de Santiago (UTESA), por habernos

dado la oportunidad de ser parte de esta gran casa de estu...
RESUMEN
Un estudio realizado en el Hospital de la universidad nacional

autónoma de nicaragua, durante 1987, sobre la evolución y ...
Colorado (Enero 1998 a Enero 2001), para determinar el efecto del

protocolo mandatario en la Unidad de Cuidados intensivo...
protocolo y se comparó con los resultados de la evaluación de 95 pacientes

en quienes se administró un protocolo más inte...
INTRODUCCIÓN
La presente investigación trata sobre incidencia de la cetoacidosis

diabética en los pacientes diabéticos mayores de 14 a...
Esta emergencia hiperglicémica constituye una causa importante de

morbilidad y mortalidad entre los pacientes diabéticos ...
En gestantes la tasa de mortalidad fetal es tan alta como 30%, la que

asciende hasta 60% en pacientes con CAD en coma.


...
Se acompaña, generalmente, de hiponatremia, hipocaliemia y aumento de

la osmolaridad plasmática. Es de carácter multifact...
La mortalidad es del 1% al 10% aproximadamente 6-8. Está

relacionada con la edad, falta o retrasos en el diagnóstico, com...
incidencia de la cetoacidosis diabética en los pacientes diabéticos mayores

de 14 anos, el marco especial de la investiga...
¿Cual es el sexo que con mayor frecuencia se ve afectado por la

cetoacidosis diabética?


      ¿En que tipo de diabetes ...
La investigación tuvo como limitante, el factor tiempo, ya que se

necesitaba de un espacio amplio para la realización de ...
MÉTODOS Y TÉCNICAS
Tipo de estudio


      Se trata de un estudio de evaluación, el cual es descriptivo,

transversal y retrospectivo. Valora...
Metodología



        El diseño metodológico es secundario, debido a que la recolección de

los datos de esta investigaci...
Método de recolección de datos



      Se utilizó como método de recolección de datos, la revisión de

expedientes clínic...
La realización de operacionalización de variable le otorgó al

instrumento los requisitos de confiabilidad y validez; los ...
VARIABLES



- Edad.

- Sexo.

- Tipo de diabetes.

- Estado de hidratación al Ingreso.

- Electrolitos séricos al ingreso...
OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES



       Variables              Concepto                       Indicadores           ...
Variables                    Concepto                        Indicadores                 Valores

Estado de              C...
Variables                   Concepto                       Indicadores          Valores

Diabetes debutante   Presentación...
Variables             Concepto            Indicadores          Valores


Fallecimiento   Terminación en deceso   Notas de ...
CAPÍTULO I
LA DIABETOGENESIS
38


1.1 Generalidades


      Desde que Mering y Minkowski (1890) confirmaron, en 1889, por la

pancreatectomía, el orige...
39


la extirpación de las suprarrenales producía el mismo efecto, con lo cual se

demostró que ambas glándulas tenían una...
40


consistiría en descender el umbral por arriba del cual la glucosa era

utilizada. Esas experiencias sirvieron de base...
41


destrucción total de los islotes y, en la generalidad de los casos, hay sólo

una alteración parcial o una reducción ...
42


1.3.1 Teoría de la no utilización


      Esta teoría es la que está más en concordancia con los datos

suministrados...
43


hiperglucemia. Esta se favorecería por la acción antiinsulínica de los

agentes hormonales hipófisosuprarrenales.



...
44


      En los diabéticos jóvenes el contenido insulínico del páncreas está

muy disminuido, habiéndose encontrado cifr...
45


      Pese a esa reducción de las células beta, el contenido insulínico de

los islotes es casi el 50 o/o de las cifr...
46


      Esos mismos depósitos podrían impedir la llegada de la glucosa a las

células. Sin embargo, si el pasaje de la ...
47


      Las drogas hipoglucemiantes orales tienen su indicación en este tipo

de diabéticos y se admite que ellas estim...
48


1.5 Insuficiencia secundaria


      Por agotamiento del órgano insular por factores antiinsulinicos u

hormonales o ...
49


frecuente en la acromegalia, afección en la cual existe una mayor

producción de esa hormona.



      Sin embargo, h...
50


      En el síndrome prediabético, el gigantismo fetal en embarazos

repetidos y las pruebas de disminución de la tol...
51


      Variaciones en la actividad adrenotrófica hipofisaria en relación con

la edad han sido señaladas por Blumentha...
52


      Se ha conseguido disminuir la producción de esta hormona

administrando dietilditiocarbamato, que tiene acción ...
53


por pancreatectomía, la cual se exacerba por administración de hormonas

suprarrenales.



      Ingle (1945) provocó...
54


      La cortisona ha sido utilizada por Conn (1958) y Fajans (1954, 1959)

en las pruebas de tolerancia a la glucosa...
55


1.7 Fisiopatología de la diabetes


      La acción antiinsulínica de ellas es poco marcada, por lo cual la

diabetes...
56


diabético que se corrige con el tratamiento del hipertiroidismo. En los casos

de diabetes que anteceden al hipertiro...
57


      La hiperglucemia por aumento de la neoglucogenia observada en esa

diabetes es transitoria y sólo se hace perma...
58


desequilibrio       hormonal,        con         predominio         del      eje

hipófisosuprarrenaltiroideo,    pue...
59


      La insulina exógena frena la neoglucogenia, disminuye la

hiperglucemia y permite, en muchos casos, la recupera...
60


siempre insulina exógena, a la cual responden fácilmente; los trastornos

metabólicos son muy marcados, tienen gran t...
61


      La obesidad y la herencia son los factores etiológicos más

importantes vinculados a este tipo de diabetes.



...
62


      Es posible que las hormonas hiperglucemiantes influyan en la

aparición de la diabetes del climaterio, poniendo...
63




     CAPÍTULO II
CETOACIDOSIS DIABÉTICA
64


2.1 Definición


      La cetoacidosis diabética (CAD) (en inglés Diabetic Ketoacidosis,

DKA) hace referencia a una ...
65


2.2 Factores precipitantes

      Los factores precipitantes más comunes por orden de frecuencia son:

(1) la infecci...
66


2.3 Fisiopatogénesis


      De manera general, los desórdenes metabólicos de la CAD resultan

de una reducción de la...
67


adiposo, que provocan vasodilatación y promueven la liberación de ácidos

grasos libres (AGL), a la circulación sisté...
68


2.3.2 Metabolismo protéico


      La ausencia de insulina, sola o en combinación con un aumento de

las hormonas con...
69


      El déficit de insulina per se puede contribuir también a las pérdidas

renales de agua y electrólitos, ya que e...
70


      La acetona, producto de la descarboxilación espontánea del ácido

acético, se acumula en sangre y se elimina le...
71


elucidada y se atribuye a deshidratación del tejido muscular, dilatación

gástrica y a un íleo paralítico (secundario...
72


aire espirado. La respiración de Kussmaul aparece cuando el pH es inferior

a 7,20–7,10, por tanto constituye el sign...
73


       Adicionalmente     deben   realizarse   hemograma     completo      con

diferencial, parcial de orina, urocul...
74


       La valoración de la cetonuria y cetonemia se realiza usualmente

mediante la reacción con nitroprusiato, la cu...
75


      En el momento del ingreso las concentraciones séricas de sodio

normalmente están disminuidas debido al flujo o...
76


      El pH y la concentración de bicarbonato en plasma están usualmente

disminuidos y no son excepcionales cifras d...
77


      En algunos casos el diagnóstico de CAD puede confundirse por la

coexistencia de otros desórdenes acidobásicos....
78


      Los pacientes con CAD que están en coma tienen una osmolaridad

plasmática alrededor de 330 mOsm/L, y si esta e...
79


hiperglicemia ligera (rara vez > 250 mg/dL – 13,9 mmol/L) a la

hipoglucemia. La CAA puede causar una acidosis intens...
80


      Se sugiere clasificar a los pacientes con CAD según su severidad

(Tabla 1), lo que facilita su manejo terapéut...
81


2.7 Tratamiento


      Las metas terapéuticas para el tratamiento de la CAD consisten en:

1) mejorar el volumen cir...
82


solutos y agua. Puede estimarse mediante las reglas reflejadas en la tabla 2,

a menos que el paciente sufra una neur...
83


      La meta inicial en el tratamiento de rehidratación es la repleción del

volumen del espacio extracelular para r...
84


ritmo diurético es adecuado, se cambia a solución salina al 0,45% con igual

velocidad de infusión (esta conducta tam...
85


estado cardiovascular, renal y de la conciencia, debe realizarse durante la

reposición hídrica para evitar una sobre...
86


inicio está contraindicado en el paciente con hipotensión e hiperglicemia

severa hasta que la TA se estabilice con l...
87


a lo breve de la vida media de la insulina por esta vía) y continuar con una

infusión de 0,1 U/kg/por hora (5 a 7 U/...
88


del tiempo que para que la glicemia alcance los 200 mg/dL (11,1 mmol/L).

Durante   el   tratamiento    el   ácido   ...
89


caso se debe administrar una dosis inicial de 0,4 a 0,6 U/kg de peso

fraccionándola en dos y administrando ½ de la d...
90


se administra por vía SC es de 30 a 45 minutos (si es regular) y de 2 a 3

horas (si es de acción intermedia), es imp...
91


hiperpotasemia de ligera a moderada; pero sus concentraciones séricas

disminuyen a consecuencia del tratamiento insu...
92



Tabla 4. Cantidad de potasio a infundir según sus concentraciones séricas.
Nivel inicial de Potasio                 ...
93


electrocardiográfica de los pacientes con hipopotasemia en el momento del

ingreso y en aquellos con una arritmia dif...
94


      Se recomienda en el adulto, administrar 200 ml por hora de una

solución de 400 ml de agua para inyección con 1...
95


       La figura 2 resume el algoritmo terapéutico propuesto para el manejo

de la CAD en el adulto.



Monitorizació...
96


      Los electrólitos y el pH venoso (mucho más fácil de obtener y menos

doloroso, usualmente 0,03 menor que el pH ...
97


       Los criterios de resolución de la CAD se resumen en la tabla 5.

               Tabla 5. Criterios de resoluci...
Incidencia De La Cetoacidosis DiabéTica En Los Pacientes DiabéTicos Mayores De 14 AñOs
Incidencia De La Cetoacidosis DiabéTica En Los Pacientes DiabéTicos Mayores De 14 AñOs
Incidencia De La Cetoacidosis DiabéTica En Los Pacientes DiabéTicos Mayores De 14 AñOs
Incidencia De La Cetoacidosis DiabéTica En Los Pacientes DiabéTicos Mayores De 14 AñOs
Incidencia De La Cetoacidosis DiabéTica En Los Pacientes DiabéTicos Mayores De 14 AñOs
Incidencia De La Cetoacidosis DiabéTica En Los Pacientes DiabéTicos Mayores De 14 AñOs
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Incidencia De La Cetoacidosis DiabéTica En Los Pacientes DiabéTicos Mayores De 14 AñOs

  1. 1. UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA DE SANTIAGO (UTESA) ÁREAS DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE MEDICINA INCIDENCIA DE LA CETOACIDOSIS DIABÉTICA EN LOS PACIENTES DIABÉTICOS MAYORES DE 14 AÑOS INGRESADOS EN LA UNIDAD DE MEDICINA INTERNA DEL HRUJMCB DURANTE EL PERIODO DE ENERO DEL 2005 A ENERO DEL 2007. Monografía presentada para optar por el título de Doctor en Medicina PRESENTADA POR: EMMANUEL MOMPOINT ACCILUS EMILE ASESORES: DR. EUTIMIO MARTE, MA. LICDA. PURA BURGOS, MA. DR. EDGAR LUNA, MA. Santiago de los Caballeros República Dominicana Diciembre, 2008
  2. 2. UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA DE SANTIAGO (UTESA) ÁREAS DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE MEDICINA INCIDENCIA DE LA CETOACIDOSIS DIABÉTICA EN LOS PACIENTES DIABÉTICOS MAYORES DE 14 AÑOS INGRESADOS EN LA UNIDAD DE MEDICINA INTERNA DEL HRUJMCB DURANTE EL PERIODO DE ENERO DEL 2005 A ENERO DEL 2007 Monografía presentada para optar por el título de Doctor en Medicina PRESENTADA POR: 1-03-6410 EMMANUEL MOMPOINT 1-03-6070 ACCILUS EMILE1 ASESORES: DR. EUTIMIO MARTE, MA. LICDA. PURA BURGOS, MA. DR. EDGAR LUNA, MA. Santiago de los Caballeros República Dominicana Diciembre, 2008
  3. 3. INCIDENCIA DE LA CETOACIDOSIS DIABÉTICA EN LOS PACIENTES DIABÉTICOS MAYORES DE 14 AÑOS INGRESADOS EN LA UNIDAD DE MEDICINA INTERNA DEL HRUJMCB DURANTE EL PERIODO DE ENERO DEL 2005 A ENERO DEL 2007
  4. 4. ÍNDICE
  5. 5. iii DEDICATORIAS vi AGRADECIMIENTOS viii RESUMEN xii INTRODUCCIÓN xxi MÉTODOS Y TÉCNICAS CAPÍTULO I: LA DIABETOGENESIS 1.1 Generalidades 38 1.2 Diabetes mellitus 39 1.3 Mecanismo de producción de la diabetes 41 1.3.1 Teoría de la no utilización 42 1.3.2. Teoría de la hiperproducción 42 1.4 Insuficiencia insulínica 43 1.4.1 Insuficiencia primitiva absoluta 43 1.4.2 Insuficiencia primitiva relativa 44 1.5 Insuficiencia secundaria 48 1.5.1 Papel de la hipófisis 48 1.6 Síndrome de obesidad e hiperglucemia hereditario 51 1.6.1 Papel de la suprarrenal 52 1.7 Fisiopatología de la diabetes 55 1.7.1 Acción de otras hormonas 55 1.7.2 Insuficiencia secundaria 56 1.7.3 Teoría de la no utilización 59 1.7.4 La insuficiencia absoluta 59 1.7.5 La insuficiencia relativa 60 1.7.6 La insuficiencia secundaria 61 1.7.7 Teoría de la hiperproducción 61 CAPÍTULO II: CETOACIDOSIS DIABÉTICA 2.1 Definición 64 2.2 Factores precipitantes 65 2.3 Fisiopatogénesis 66 2.3.1 Metabolismo de los lípidos 66 2.3.2 Metabolismo protéico 68 2.3.3Metabolismo hidroelectrolítico y acidobásico 68 2.4 Diagnóstico 70 2.4.1 Interrogatorio y examen físico 70 2.4.2 Exámenes complementarios 72
  6. 6. 2.5 Diagnóstico diferencial 78 2.6 Criterios de ingreso en UCI 79 2.7 Tratamiento 81 2.7.1 Fluidoterapia 81 2.7.2 Tratamiento insulínico 85 2.7.3 Tratamiento de las alteraciones electrolíticas 90 2.8 Complicaciones 98 CAPÍTULO III: INTERPRETACIÓN Y ANÁLISIS DE DATOS 3.1 Interpretación de los cuadros 102 3.2 Análisis 112 116 CONCLUSIONES 118 GLOSARIO 123 BIBLIOGRAFÍA
  7. 7. DEDICATORIAS
  8. 8. A Dios, por enseñarme el camino de la verdad y los nobles principios con que he aprendido a ver a los demás, por haber sido inspiración de nuestra formación como profesionales. A mi madre y mi padre, por haber sido como siempre, el estímulo para alcanzar las metas propuestas en mi vida. A mi novia, por estar siempre a mi lado aún en los momentos difíciles. A mis tíos y tías, por constituir uno de los eslabones más sólidos que componen la cadena de mi existencia. A todos mis compañeros del internado, por todos los momentos que pasamos juntos, en verdad yo aprendí mucho de ustedes. Mompoint
  9. 9. A Dios, por preservarme la vida, siempre que ha sido fiel conmigo aún con todos mis defectos, siempre me ha brindado protección. A mis padres Emilio y Caridad Erzilia por brindarme toda su atención de inicio, ellos que me mostraron todo su amor y su buena voluntad ayudándome a crecer tanto espiritual como intelectualmente. A la Familia Wilbert Merzilus, por ser tan durante toda mi existencia que me han considerado como un hijo. Quiero darles las gracias por darle un sentido a mi vida, haciendo de mis sueños una realidad. A mis hermanos, Yverose, Julie, Sonia, Julio, Elianna, Josianne, Belton Evena y Shella, por apoyarme durante todo este periodo. A mi Madrina, la señora Elissonne Merzilus, por ser a la misma vez una tía y una madre para mi. A mi Tío André Merzilus, por sus apoyos tanto moral, como espiritual, siempre me ha mostrado su amor y su compañía. A mis amigos Sherley, Johnna, Guirlene, Menos, Sophia y otros más, que me han ayudado de una manera u otra. Finalmente, a todos mis amigos, aquellos que siempre han estado conmigo en los momentos mas difíciles estaban pendientes de mí, aun lejos de mi familia nunca me abandonaron. Accilus
  10. 10. AGRADECIMIENTOS
  11. 11. A la Universidad Tecnológica de Santiago (UTESA), por habernos dado la oportunidad de ser parte de esta gran casa de estudio y orientarnos hacia un mejor futuro. A todos aquellos que fueron nuestros profesores, durante esta ardua lucha hacia la conquista del conocimiento; gracias por soportarnos durante tanto tiempo Al Dr. Eutimio Marte, por el tiempo y los excelentes aportes que nos brindó para la realización de esta investigación. Al Personal que labora en el Departamento de Archivo del Hospital Regional Universitario José Maria Cabral y Báez, por permitirnos usar los datos relacionados con nuestra investigación y por aportar sus conocimientos para la realización de esta. A todos aquellos que por alguna razón u otra no mencionamos, sin el apoyo de todos ustedes no seria posible todo esto. Mompoint y Accilus
  12. 12. RESUMEN
  13. 13. Un estudio realizado en el Hospital de la universidad nacional autónoma de nicaragua, durante 1987, sobre la evolución y mortalidad de los pacientes con Cetoacidosis diabética que fueron admitidos a la Unidad de cuidados intensivos (n=36). El sexo más afectado fue el femenino (83%) y la edad promedio fue de 27 años. La glicemia promedio al ingreso fue de 250 mg/dl, la cetonuria se confirmo en 30 casos. El factor desencadenante principalmente encontrado fueron las infecciones, mas frecuentemente las infecciones pulmonares. Un estudio sobre el comportamiento de la Diabetes Mellitus en HEODRA (1993), reveló que el grupo más afectado fue el de 60 años y más, predominando el sexo femenino, el factor desencadenante principal fueron las infecciones (56%). Las principales complicaciones fueron infecciosas y cardiovasculares. Se realizó un estudio en 241 pacientes en el Hospital público de Denver,
  14. 14. Colorado (Enero 1998 a Enero 2001), para determinar el efecto del protocolo mandatario en la Unidad de Cuidados intensivos, valorando la evolución de los pacientes antes y después de la implementación del mismo, encontrándose que una disminución en la estancia hospitalaria en un 23%, al igual que el tiempo de aclaramiento de los cuerpos cetónicos, sin mucha diferencia en la frecuencia de Hipoglicemia. En un estudio realizado en el Hospital Universitario de Valencia, España (1995-2000) sobre el manejo de la Cetoacidosis diabética, se encontró que la incidencia anual de la misma fue de 7.9 episodios por 100,000 habitantes; se registraron 106 pacientes de los cuales 21 se clasificaron como Cetoacidosis severa, siendo el sexo Femenino el más afectado (14 casos); la infección fue el mayor factor precipitante, seguido de incumplimiento de la terapia con insulina. Taylor Beth, et al realizaron un estudio(2005) sobre la eficacia y seguridad de un protocolo con infusión de insulina en pacientes críticamente enfermos y su efecto en el descenso de los valores plasmáticos de la glucosa, se evaluaron 71 pacientes a quien se les manejo con un
  15. 15. protocolo y se comparó con los resultados de la evaluación de 95 pacientes en quienes se administró un protocolo más intensivo; encontrándose que la reducción de la glucosa plasmática fue mayor con el protocolo intensivo, sin embargo la incidencia de hipoglicemia severa (40mg/dl) fue estadísticamente similar en un rango de 1.1% y 3.4%.
  16. 16. INTRODUCCIÓN
  17. 17. La presente investigación trata sobre incidencia de la cetoacidosis diabética en los pacientes diabéticos mayores de 14 años ingresados en la unidad de medicina interna del HRUJMCB durante el período de enero del 2005 a enero del 2007. El tema en cuestión resulta de mucha importancia en el contexto de tantas complicaciones que se producen en los pacientes jóvenes, tanto por su frecuencia como por el tratamiento de estos pacientes. La importancia se resume, pues, en la actualidad y la relevancia el tema abordado. La cetoacidosis diabética (CAD) representa una de las más serias complicaciones metabólicas agudas de la diabetes mellitus causada por un déficit relativo o absoluto de insulina, y un incremento concomitante de las hormonas contrainsulares. Se caracteriza por un marcado disturbio catabólico en el metabolismo de los carbohidratos, las proteínas y los lípidos, presentándose clásicamente con la tríada: hiperglicemia, cetosis y acidosis.
  18. 18. Esta emergencia hiperglicémica constituye una causa importante de morbilidad y mortalidad entre los pacientes diabéticos a pesar de los avances significativos en el conocimiento de su fisiopatología y a los acuerdos más uniformes sobre su diagnóstico y tratamiento. Ocurre con una frecuencia de 4 a 8 casos por cada 1 000 diabéticos por año; del 20% al 30% de los episodios se producen en los que debutan con la enfermedad. Se presenta con mayor frecuencia en los diabéticos tipo I y en los adultos, típicamente entre los más jóvenes (28 a 38 años), sin que exista predilección por algún sexo. Desde su descripción original en 1886 por Dreschfeld hasta el descubrimiento de la insulina en 1922, la tasa de mortalidad por esta complicación era cercana al 100%, constituyendo en aquel momento la primera causa de muerte entre los diabéticos. En 1932 la tasa disminuyó a 29% y actualmente se estima la mortalidad entre 2% y 14%; ensombreciéndose el pronóstico en pacientes con edades extremas y con la presencia de signos como el coma y la hipotensión.
  19. 19. En gestantes la tasa de mortalidad fetal es tan alta como 30%, la que asciende hasta 60% en pacientes con CAD en coma. Debido a que un episodio de CAD requiere habitualmente la hospitalización, con frecuencia en una unidad de cuidados intensivos (UCI), se encarecen significativamente los costos por esta causa, llegándose a estimar en más de un billón de dólares por año en los EE UU. En los últimos años el perfil del paciente cetoacidótico se ha modificado, no solo por su menor frecuencia, sino porque su gravedad es menos extrema. Estos cambios traducen un indiscutible progreso en el nivel educativo de los pacientes y en la calidad médica de la asistencia primaria. La cetoacidosis diabética (CAD) es una complicación metabólica aguda de la Diabetes mellitus, preferentemente de la de tipo 1, que se desarrolla de forma progresiva, y se caracteriza, en las formas establecidas, por hiperglucemia glucosuria, cetonuria, con cuerpos cetónicos totales en plasma aumentados, y acidosis con pH y bicarbonato séricos disminuidos.
  20. 20. Se acompaña, generalmente, de hiponatremia, hipocaliemia y aumento de la osmolaridad plasmática. Es de carácter multifactorial y se debe a una deficiencia absoluta o relativa (resistencia a la insulina) de insulina y a un incremento compensador de las hormonas contra insulares, preferentemente del glucagón. A pesar de que en los últimos años la morbimortalidad de la CAD ha disminuido de manera importante, gracias a los conocimientos fisiopatológicos, a los avances terapéuticos y a los progresos obtenidos en la educación diabetológica, persiste elevada. La incidencia es de aproximadamente el 1% al 10%, aunque es muy variable según las series revisadas. En el estudio EURODIAB1 el número de pacientes que acudía al servicio de urgencias por este motivo era de un 8,6%, siendo el número de ingresos algo más bajo, 60 por 1.000 diabéticos en los Estados Unidos. En un hospital Español, el 6,8% ingresan por ello en el hospital, siendo similar a la serie de Combes 6,5%4, y algo menor que la de Moreneo 15,8%5.
  21. 21. La mortalidad es del 1% al 10% aproximadamente 6-8. Está relacionada con la edad, falta o retrasos en el diagnóstico, complicaciones asociadas al tratamiento como trastornos electrolíticos (fundamentalmente del potasio), y con factores desencadenantes como la sepsis. La cetoacidosis permanece como una causa importante de hospitalizaciones en los pacientes diabéticos, aunque muchas veces son sobre diagnosticados al interpretar simples hiperglucemias como la complicación anterior. Un número importante de diabéticos debutan con la cetoacidosis como primera manifestación de la diabetes. Por ser este desorden metabólico muy frecuente en los pacientes diabéticos específicamente en la diabetes tipo 1 y sobre todo en los pacientes jóvenes, lo que se propone en nuestra investigación es; analizar el comportamiento de esta entidad en los pacientes mayores de 14 anos tomando en cuenta las características de presentaciones , condiciones al ingreso, los posibles factores desencadenantes. La delimitación de la investigación se realizó atendiendo a criterios conceptuales especiales y temporales. La investigación se remite a la
  22. 22. incidencia de la cetoacidosis diabética en los pacientes diabéticos mayores de 14 anos, el marco especial de la investigación lo constituye el Hospital regional Universitario José Maria Cabral y Báez, ubicado en la ciudad de Santiago de los caballeros, Republica dominicana. El periodo cronológico al que se refiere la investigación es el que va de enero del 2005 a enero del 2007. El objetivo general de la presente investigación es analizar el comportamiento de la cetoacidosis diabética en los pacientes mayores de 14 anos ingresados en la unidad de medicina interna del HRUJMCB durante el periodo de enero del 2005 a enero del 2007. Pues, basándonos sobre los datos ya mencionados, se ve importante abordar la incidencia y el comportamiento de la cetoacidosis diabética en la población hospitalaria que representa el modulo de nuestra investigación. ¿Cual es la edad más frecuentemente afectada por la cetoacidosis diabética?
  23. 23. ¿Cual es el sexo que con mayor frecuencia se ve afectado por la cetoacidosis diabética? ¿En que tipo de diabetes se ve mas frecuentemente la cetoacidosis diabética? ¿Cuáles son, el estado de hidratación, los niveles de electrolitos sericos, la glicemia, la osmolaridad plasmática de los pacientes al momento del ingreso? ¿Cual es el factor desencadenante mas frecuente, condiciones asociadas y complicaciones, todo relacionado con la precipitación de la cetoacidosis diabética en estos pacientes? Entre los objetivos específicos están: Determinar las características generales de los pacientes estudiados; definir su condición al ingreso; identificar factores desencadenantes de la enfermedad; determinar medidas aplicadas en el manejo de los pacientes con cetoacidosis diabética y sus beneficios a largo y corto plazo; establecer la posible relación existente entre diabetes, manejo de esta y riesgo de cetoacidosis diabética y determinar respuesta al manejo.
  24. 24. La investigación tuvo como limitante, el factor tiempo, ya que se necesitaba de un espacio amplio para la realización de un estudio de esta magnitud. El presente estudio esta redactado en tres capítulos. En el primero, se aborda la Diabetogenesis, a fin de obtener un marco de referencia y entendimiento de los procesos fisiopatologicos en el desarrollo de la diabetes como también mejor asesoramiento en el contexto de las alteraciones metabólicas que acompañan a la cetoacidosis diabética como complicación aguda mas frecuente de la diabetes mellitus. El segundo capítulo se refiere a la cetoacidosis diabética como un conjunto patológico ya que en este se aborda la definición, etiología, fisiopatogenia, métodos diagnósticos, manejo y tratamiento, complicaciones y posibles alteraciones acompañantes. Finalmente en el tercer capitulo se expone los resultados de la investigación de campo en forma analítica.
  25. 25. MÉTODOS Y TÉCNICAS
  26. 26. Tipo de estudio Se trata de un estudio de evaluación, el cual es descriptivo, transversal y retrospectivo. Valorando el comportamiento clínico- epidemiológico y el manejo de la Cetoacidosis diabética. Decimos que es descriptivo porque lo que se pretende establecer es la incidencia de la cetoacidosis diabética en los pacientes mayores de 14 años. Según edad y sexo como complicación aguda de la diabetes mellitus a través de la revisión de los expedientes clínicos correspondientes, del hospital Regional José María Cabral y Báez (HRUJMCB). Es transversal porque se realizó un corte en el tiempo, delimitando la investigación en un periodo especifico que va desde Enero del 2005 a Enero del 2007, y se miden todas las variables al mismo tiempo, y finalmente es retrospectivo porque recolectamos sobre hechos pasados. Área de estudio El estudio se realizó en el Departamento de Medicina Interna del Hospital Regional José Maria Cabral y Báez.
  27. 27. Metodología El diseño metodológico es secundario, debido a que la recolección de los datos de esta investigación necesitó el uso especifico de archivo general del Hospital Regional José María Cabral y Báez, así como otras fuentes tales como: libros, revistas, periódicos, internet , entre otros. Universo y muestra El universo de estudio esta constituido por la totalidad de pacientes con diagnostico de cetoacidosis diabéticos mayores de 14 años que fueron admitidos en la unidad de medicina interna del Hospital Regional José María Cabral y Báez durante el periodo de Enero del 2005 a Enero del 2007. Se identificaron 78 casos, no se tomó muestra debido a que el tamaño del mismo permitió la medición de las variables en cada uno de sus elementos.
  28. 28. Método de recolección de datos Se utilizó como método de recolección de datos, la revisión de expedientes clínicos de los pacientes mayores de 14 años que ingresaron al Hospital Regional José María Cabral y Báez con el diagnostico de cetoacidosis diabética durante Enero del 2005 a Enero del 2007. La conveniencia de la utilización de este método es debido a que los registros de los pacientes corresponden a una etapa anterior al diseño de la investigación. Instrumento de recolección de datos Se utilizó como instrumento de recolección de datos el formulario diseñado con preguntas dicotómicas para la medición de algunas de las variables y con preguntas de respuestas múltiples para medir otras variables. Se construyó a través del proceso de operacionalización de las variables para que el mismo sólo contenga las variables que realmente quisimos medir.
  29. 29. La realización de operacionalización de variable le otorgó al instrumento los requisitos de confiabilidad y validez; los cuales fueron afianzados o asegurados por la Realización de números de preguntas de acuerdo a la estructura de cada variable y por hecho de haber realizado la prueba de campo la cual nos permitía realizar los ajustes lineales al instrumento de recolección de datos. El procedimiento utilizado para la recolección de datos lo mostró en solicitar el acceso al sistema de información del hospital Regional José María Cabral y Báez, luego se identificó los expedientes de los pacientes con diagnostico de cetoacidosis diabética que fueron admitidos en el área de medicina interna durante Enero del 2005 a Enero 2007.
  30. 30. VARIABLES - Edad. - Sexo. - Tipo de diabetes. - Estado de hidratación al Ingreso. - Electrolitos séricos al ingreso. - Glicemia al ingreso. - Osmolaridad plasmática. - Infecciones. - Diabetes debutante. - Condiciones asociadas. - Complicaciones. - Fallecimiento.
  31. 31. OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES Variables Concepto Indicadores Valores Edad Cantidad de años cumplidos que Reporte de años cumplidos 15-24 años tiene una persona desde su que cita el expediente 25-34 años nacimiento hasta el momento de clínico. 35-44 años la consulta. 45-54 años 55-64 años 65-74 años 75-84 años Sexo Condición propia que diferencia Sexo especificado en el Nominal el varón de la hembra. expediente clínico. -Masculino. -Femenino. Tipo de Diabetes Ejemplar característico que Tipo de diabetes Nominal posee los rasgos propios de la especificado en el -Diabetes tipo I. diabetes. expediente clínico. -Diabetes tipo II. -Otros.
  32. 32. Variables Concepto Indicadores Valores Estado de Condición con relación al agua Historia clínica examen Grado I hidratación al Corporal. físico. Grado II Ingreso. Grado III Electrolitos sericos Concentración de los electrolitos Concentración especificada Aumento al Ingreso sericos al momento del en el expediente mediante la Disminución ingreso.(Na, Cl, K, Hco3) revisión de estudios de laboratorio. Glicemia al Ingreso Cuantificación en sangre de la Nivel de la glucosa en glucosa al momento del ingreso. sangre especificado en el < 320mgldl expediente clínico mediante =320mgldl la revisión de estudios de > 320mgldl laboratorio. Osmolaridad Osmolaridad plástica al Estudios de laboratorio. Mayor a 320 plasmática momento del ingreso. mosm/L Igual a 320 mosm/L Menor a 320 mosm/L Infecciones Manifestaciones clínicas de Examen físico, historia Nominal bacteriemia localizada clínica estudio de -Pulmonares laboratorio. -Urinarias -Flebitis -sin infección
  33. 33. Variables Concepto Indicadores Valores Diabetes debutante Presentación de cetoacidosis sin Historia clínica Presencia. diagnostico previo de diabetes. Ausencia Condiciones Enfermedades reconocidas como Historia clínica o el Nominal asociadas factores desencadenantes examen físico. -ACV -IAM -Sind. Cushing -Feocromocitoma -EMBARAZO -Cirugía -Traumas Complicaciones Condiciones que empeoran Notas de evolución Nominal alteran la evolución del paciente -Edema Cerebral -Distres Respiratorio -Fromboembolismo -Edema agudo pulmonar -Hipoglicemias -Alcalosis metabolica -Acidosis lactica -Necrosis gástrico -Neumomediastino
  34. 34. Variables Concepto Indicadores Valores Fallecimiento Terminación en deceso Notas de evolución Presencia Nota Post-mortem Ausencia
  35. 35. CAPÍTULO I LA DIABETOGENESIS
  36. 36. 38 1.1 Generalidades Desde que Mering y Minkowski (1890) confirmaron, en 1889, por la pancreatectomía, el origen pancreático de la diabetes, se atribuyó la incapacidad del organismo para utilizar la glucosa a la falta de una sustancia secretada Por ese órgano. Recién en 1922 el descubrimiento de la insulina permitió iniciar el estudio de la acción de esa hormona, la cual sigue siendo motivo de intensas investigaciones experimentales y bioquímicas. El concepto de que los tejidos no pueden utilizar la glucosa sin la acción de la insulina no fue aceptado por todos los investigadores. Ya en 1917 von Noorden sostuvo que la diabetes podía ser ocasionada por una excesiva producción de glucosa por el hígado (teoría de la hi-perproducción).Los trabajos de Mann y Magath (1922) y Soskin (1927) demostraron quela hepatectomía impedía la hiperglucemia, aun en los animales sin páncreas. La diabetes, en estos animales, mejora también después de la hi-pofisectomía, lo que fue demostrado por Houssay y Biassotti en 1930. Posteriormente, Long y Lukens (1936) comprobaron que
  37. 37. 39 la extirpación de las suprarrenales producía el mismo efecto, con lo cual se demostró que ambas glándulas tenían una acción hiperglucemiante o diabetógena, que podía influir en la producción de la diabetes. En 1937, Soskin y Levine realizaron una investigación muy importante, utilizando perros eviscerados, con y sin páncreas, en los que mantenían la glucemia a distintos niveles, por infusión permanente de glucosa. En los animales sin páncreas con glucemias superiores a 6 g.:/LO se conseguía la utilización de la glucosa en la misma proporción que en los animales no diabéticos con glucemias normales. A medida que se aumenta la glucemia en el animal sin páncreas, se obtiene una mayor utilización de la glucosa. 1.2 Diabetes mellitus Esa experiencia, que tuvo una enorme repercusión, demostraba que los músculos podían fijar la glucosa sin necesidad de la insulina, siempre que el nivel glucémico estuviera aumentado. El efecto de la insulina
  38. 38. 40 consistiría en descender el umbral por arriba del cual la glucosa era utilizada. Esas experiencias sirvieron de base para los trabajos posteriores de Levine, que demostraron que la insulina favorece el transporte de la glucosa a las células. Como ya se ha dicho, la insulina no tiene, al parecer, el mismo mecanismo de acción para todos los tejidos, siendo necesaria para la utilización de la glucosa en los músculos y en el tejido adiposo, y no siendo indispensable en el hígado y en el sistema nervioso. Para estudiar la fisiopatología de la diabetes humana, debemos tener en cuenta que los factores que intervienen en su producción no son aún conocidos. Hay muy pocos casos de pancreatectomía en el hombre y el requerimiento de insulina no es en ellos superior a 40 unidades diarias. La anatomía patológica y las dosificaciones de insulina en la sangre y en el páncreas del diabético indican que las condiciones de producción de esta enfermedad son distintas a aquéllas que la provocan experimentalmente. En este caso es necesario extraer o destruir la totalidad de los islotes para provocar la diabetes, mientras que en la diabetes humana no hay nunca una
  39. 39. 41 destrucción total de los islotes y, en la generalidad de los casos, hay sólo una alteración parcial o una reducción variable en el número de células beta y en el tamaño de los islotes. Se puede decir que la diabetes es una entidad clínica cuyo sustrato anatómico no explica la importancia de los trastornos metabólicos que la caracterizan y que tiene un componente hormonal en que predomina la insuficiencia primitiva o secundaria de la hormona hipoglucemiante: la insulina. 1.3 Mecanismo de producción de la diabetes Las teorías que pretenden explicar su producción son dos: teoría de la no utilización de la glucosa por los tejidos por insuficiencia insulínica y teoría de la hiperproducción de glucosa por el hígado por acción de los factores contrarreguladores.
  40. 40. 42 1.3.1 Teoría de la no utilización Esta teoría es la que está más en concordancia con los datos suministrados por la clínica en los distintos tipos de diabetes. El hecho de que los síntomas y signos clínicos mejoran en todos los casos con la limitación en el consumo de la glucosa y con el tratamiento insulínico, parece demostrar que la causa de la insuficiente utilización de la glucosa se encuentra en la falta de insulina disponible por los tejidos. La insuficiencia insulínica bloquea el pasaje de la glucosa a las células musculares, impidiendo su almacenamiento y oxidación ulterior. Eso determina la elevación del nivel glucémico. Cuando éste sobrepasa el lumbral renal, la glucosa es eliminada por la orina y aparece el síndrome diabético. La severidad e intensidad de este síndrome están relacionadas directamente con el grado de insuficiencia insulínica. 1.3.2. Teoría de la hiperproducción La exageración del proceso de neoglucogenia determinada por la preponderancia de los agentes contrarreguladores produciría la
  41. 41. 43 hiperglucemia. Esta se favorecería por la acción antiinsulínica de los agentes hormonales hipófisosuprarrenales. 1.4 Insuficiencia insulínica La insuficiencia insulínica puede ser primitiva o secundaria. La primitiva a su vez absoluta, por falta de producción o secreción de insulina, o bien relativa, por inhibición o destrucción de la insulina circulante por anticuerpos 0 enzimas. En la secundaria encontramos dos tipos: uno, por gotamiento del órgano insular por factores antiinsulínicos hormonales, o contrarreguladores y otro por aumento de la demanda de insulina por los tejidos, y de la neoglucogenia. 1.4.1 Insuficiencia primitiva absoluta Esta puede estar en relación con la reducción en el tamaño y el número de islotes. Este hecho fue comprobado por Mac Lean y Ogilvie (1955) en páncreas de diabéticos con comienzo de la afección en la infancia o edad juvenil (“growth onset”).
  42. 42. 44 En los diabéticos jóvenes el contenido insulínico del páncreas está muy disminuido, habiéndose encontrado cifras inferiores a 20 unidades en lugar de las 120 a 200 encontradas en sujetos normales. La dosificación de insulina en la sangre ha demostrado ausencia de insulina circulante en la diabetes de tipo juvenil. Este mismo hecho ha sido comprobado en diabéticos adultos delgados, en los cuales las características clínicas y su sensibilidad insulínica permiten afirmar una falla primitiva en la producción de esa hormona. 1.4.2 Insuficiencia primitiva relativa En las diabetes a comienzo en la madurez, “maturity onset”, que constituyen el 80 70 de los casos clínicos, el estudio de los islotes no revela modificaciones histológicas ni histoquímicas que indiquen una disminución importante de su actividad. El número de granulaciones celulares está poco disminuido. Ogilvie ha comprobado que la relación entre las células beta y alfa de los islotes, que normalmente es de 3 a 1, está disminuida en los páncreas de diabéticos de todas las edades, llegando a un promedio de 1,5 para las células beta y de 1 para las alfa.
  43. 43. 45 Pese a esa reducción de las células beta, el contenido insulínico de los islotes es casi el 50 o/o de las cifras normales en la mayoría de los casos de diabetes del adulto. Por otra parte, Wrenshall (1952) ha encontrado aumento en el tamaño de los islotes en diabetes de larga evolución, lo que parecería señalar una tendencia a la regeneración. La dosificación de insulina en la sangre, según Borstein y Lawrence (1951), Martin (1958) y otros autores, llega en este tipo de diabetes al 70 % de las cifras normales. La diabetes del adulto tiene modalidades evolutivas benignas y una menor sensibilidad frente a la insulina. Los hechos señalados parecen indicar que la producción de insulina estuviera poco disminuida en estos diabéticos. Lacy y Hartroff (1959), estudiando el tejido insular por medio del microscopio electrónico, señalaron la presencia, alrededor de las células beta, de depósitos de sustancias lipohialinas, que podrían dificultar la liberación de la insulina contenida en las granulaciones de las mismas.
  44. 44. 46 Esos mismos depósitos podrían impedir la llegada de la glucosa a las células. Sin embargo, si el pasaje de la insulina a la sangre estuviera perturbado, la insulina circulante estaría muy por debajo de los valores señalados. No se ha podido demostrar la existencia de insulinorresistencia en el suero de estos diabéticos. Berson y Yalow (1957), han señalado la presencia en pacientes tratados varios meses con insulina, de una globulina que fija esa hormona. Esos anticuerpos ligados a la insulina no influyen en la actividad de esta hormona y no se producirían con la insulina endógena, sino con insulinas no humanas. Estudios recientes de los autores citados (Yalow y Berson, 1961) utilizando bioensayos han introducido nuevos conceptos sobre el estado y concentración de la insulina en el plasma en los diversos tipos de diabetes, prediabetes y en individuos normales. La diabetes que comienza en la madurez, mejora generalmente con el régimen dietético, sin necesidad de insulina inyectable.
  45. 45. 47 Las drogas hipoglucemiantes orales tienen su indicación en este tipo de diabéticos y se admite que ellas estimulan la producción o la liberación de insulina por los islotes. El resultado obtenido con estas drogas indica que en estos diabéticos el páncreas puede liberar cantidades suficientes de insulina como para mejorar los trastornos metabólicos, siempre que se limite la ingestión de glúcidos. En las insuficiencias insulínicas relativas hay un contraste evidente entre el trastorno diabético y la integridad aparente, desde el punto de vista funcional, de los islotes. Este tipo de diabetes tiene una evolución insidiosa y un estado de latencia que puede ser muy prolongado, traduciendo la resistencia de los islotes a la acción de los agentes diabetógenos, que limitan la secreción o inhiben la acción de la insulina a nivel de los tejidos.
  46. 46. 48 1.5 Insuficiencia secundaria Por agotamiento del órgano insular por factores antiinsulinicos u hormonales o contrarreguladores. 1.5.1 Papel de la hipófisis La influencia de los agentes hiperglucemiantes en la patogenia de la diabetes adquirió gran importancia a raíz de los trabajos experimentales de Houssay y Biasotti (1933, 1936), Houssay y Di Benedetto (1933), Houssay (1945) y de Young (1937, 1938, 1939) sobre la acción diabetógena de los extractos de hipófisis anterior. La hormona somatotrófica tiene una acción anabólica y necesita la presencia de la insulina cuya producción estimula. Desde el punto de vista fisiológico, la hormona de crecimiento no es diabetógena y este efecto lo produce solamente en condiciones experimentales y en una concentración que no se alcanza ni aun en condiciones patológicas. Como veremos más adelante, la diabetes es poco
  47. 47. 49 frecuente en la acromegalia, afección en la cual existe una mayor producción de esa hormona. Sin embargo, hay ciertos hechos que hablan a favor de una influencia diabetógena de la hormona de crecimiento. La diabetes se produce con más frecuencia en períodos de la vida en que hay un aumento de la actividad de esa hormona: en el empuje del crecimiento puberal, en la mujer durante el embarazo y, tal vez, en el período climatérico. La similitud entre la diabetes experimental hipofisaria y la diabetes que se observa en la pubertad o en el embarazo ha sido señalada por Young (1951). El aumento de actividad de la hormona somatotrófica, en dichos períodos, podría provocar el agotamiento de las células beta en los casos donde hay una reducción en su número o una labilidad latente debida a una causa genética o congénita.
  48. 48. 50 En el síndrome prediabético, el gigantismo fetal en embarazos repetidos y las pruebas de disminución de la tolerancia a los glúcidos pueden atribuirse a la acción de la hiperactividad hipofisaria en un terreno predispuesto a la diabetes. Esa misma hiperactividad hipofisaria podría producir, según Young, la obesidad y, más tarde, la diabetes en el adulto. Existen ya procedimientos para la determinación de la concentración sérica de la hormona somatotrófica hipofisaria. Ehrlich y Randle (1961) han comunicado resultados preliminares con un método inmunológico con el cual han comprobado aumento de la hormona de crecimiento en algunos diabéticos no tratados y en dos mujeres diabéticas embarazadas. Esta hormona tiene una acción antiinsulínica, que se pone en evidencia con el aumento de la sensibilidad a la insulina en los animales hipofisectomizados y el mejoramiento de la diabetes de los animales sin páncreas,a los cuales se les extirpa la hipófisis (perros de Houssay). La hipófisis ejerce también acción hiperglucemiante por su hormona corticotrófica.
  49. 49. 51 Variaciones en la actividad adrenotrófica hipofisaria en relación con la edad han sido señaladas por Blumenthal (1954), con aumentos en las edades entre los ll y 20 años y entre los 61 y 70 años. 1.6 Síndrome de obesidad e hiperglucemia hereditario Este curioso síndrome ha sido comprobado por Bleisch y col. (1952) en una variedad de ratas, las cuales presentan una obesidad exagerada, hierglucemia, aumento del colesterol y de la lipogénesis y resistencia a la insulina. Este síndrome se trasmite hereditariamente con carácter recesivo. Los islotes pancreáticos de esos animales están hipertrofiados y las células alfa y beta presentan signos de hiperactividad. El contenido insulínico del páncreas y la insulina sanguínea están aumentados. El papel de la hormona de crecimiento en este síndrome es fundamental, ella provoca los signos característicos estimulando la producción de glucagón por las células alfa, la hiperglucemia producida por esta hormona activa el crecimiento y la funcionalidad de las células beta, las que serían, sin embargo, insuficientes para contrarrestar el efecto del glucagón sobre la glucemia.
  50. 50. 52 Se ha conseguido disminuir la producción de esta hormona administrando dietilditiocarbamato, que tiene acción tóxica sobre las células alfa. Las drogas hipoglucemiantes no reducen la hiperglucemia de esos animales, lo que indicaría que la actividad de las células beta no puede ser aumentada por ellas (Gepts y col., 1960). Se ha querido encontrar similitud entre este síndrome y la diabetes de los sujetos obesos. La obesidad en el hombre es consecutiva al aumento de la lipogénesis, en cuyo proceso interviene, como ya sabemos, la insulina. 1.6.1 Papel de la suprarrenal La influencia de la corteza suprarrenal en la producción de la diabetes fue comprobada experimentalmente por Long y Lukens (1936), quienes demostraron que la extirpación de la suprarrenal mejora la diabetes
  51. 51. 53 por pancreatectomía, la cual se exacerba por administración de hormonas suprarrenales. Ingle (1945) provocó la diabetes en ratas normales, inyectándoles grandes cantidades de cortisona. La aparición de hiperglucemia y glucosuria fue comprobada en pacientes reumáticos tratados durante mucho tiempo con cortisona o hidrocortisona en dosis elevadas [Bookman y col. (1953); Bunin y col. (1952). El mismo hecho se observó en pacientes tratados con hormona adrenocorticotrófica. La diabetes esteroidea se caracteriza por su resistencia a la insulina, por el balance nitrogenado negativo y por el descenso del umbral renal para la glucosa. Esta diabetes es reversible y desaparece fácilmente al suspender el tratamiento con glucocorticoides.
  52. 52. 54 La cortisona ha sido utilizada por Conn (1958) y Fajans (1954, 1959) en las pruebas de tolerancia a la glucosa, como veremos más adelante, para el reconocimiento de diabetes latente. Se admite que la diabetes provocada por los glucocorticoides se produciría en casos en que hay una predisposición potencial o latente a la diabetes. Se ha comprobado que pequeñas dosis de glucocorticoides estimulan la producción de insulina y esto sucedería espontáneamente en situaciones fisiológicas o stressantes (Bastenie, 1959). La acción diabetógena de los glucocorticoides se produce por estimulación de la neoglucogenia y ella se observa en los síndromes de hiperfunción córticoadrenal. Este tipo de diabetes lo estudiaremos más adelante. La glucosuria provocada por la acción de los glucocorticoides no tiene relación directa con la hiperglucemia por neoglucogenia y puede estar en relación con el descenso del umbral renal provocado por estas hormonas.
  53. 53. 55 1.7 Fisiopatología de la diabetes La acción antiinsulínica de ellas es poco marcada, por lo cual la diabetes, que acompaña a los síndromes hiperfuncionales corticales, no provoca acidosis. Estas hormonas se opondrían a la utilización de la glucosa por los tejidos, estimulando la acción inhibitoria sobre la hexoquinasa del factor hipofisario de Cori. No se admite que las glucocorticoides intervengan en condiciones fisiológicas en la patogenia de la diabetes humana, salvo como factores desencadenantes en ciertas circunstancias, como el embarazo o el climaterio, actuando en terrenos preparados hereditariamente. El papel atribuido al hipercorticismo [Becker (1952), Wortham (1954) en la producción de las complicaciones retinianas y renales de la diabetes, no ha podido ser comprobado. 1.7.1 Acción de otras hormonas La hormona tiroidea tiene acción hiperglucemiante, la cual se pone de manifiesto durante el hipertiroidismo. Este puede provocar un síndrome
  54. 54. 56 diabético que se corrige con el tratamiento del hipertiroidismo. En los casos de diabetes que anteceden al hipertiroidismo y que son agravados por él, la extirpación de la tiroides mejora pero no hace desaparecer la diabetes. El mixedema espontáneo o provocado por tratamiento can iodo radiactivo en diabéticos no mejora habitualmente la afección. Los estrógenos, frenando la actividad hipofisaria favorecen la acción de la insulina y pueden mejorar ciertos casos de diabetes en que hay aumento de actividad hipofisaria: diabetes acromegálicas o diabetes climatéricas. Se ha comprobado que ellos actúan también directamente sobre los islotes provocando su hiperplasia. 1.7.2 Insuficiencia secundaria Por aumento de la demanda de insulina por los tejidos y de la neoglucogenia. Esta teoría fue sustentada primeramente por von Noorden (1917), quien atribuyó la causa de la diabetes a la hiperproducción de glucosa por el hígado. Esa teoría encontró apoyo en la diabetes experimentales hipofisarias y córticodrenales.
  55. 55. 57 La hiperglucemia por aumento de la neoglucogenia observada en esa diabetes es transitoria y sólo se hace permanente cuando se produce una alteración profunda de las células beta. Ella parece ser, sin embargo, el factor más importante en la producción de estas lesiones. En apoyo del papel que desempeña la hiperglucemia, Lukens (1942) provocó la diabetes en gatos por la administración permanente de glucosa por vía intraperitoneal. La presencia del hígado es indispensable para producir hiperglucemia. La teoría de la hiperproducción podría explicar la diabetes que comienzan en la madurez, en las cuales, como hemos visto, no hay una insuficiencia tan marcada de insulina como para justificar por sí sola la producción de la diabetes. La concomitancia de la diabetes con la edad crítica y el aumento de su frecuencia en la mujer en esa época hacen presumible que el
  56. 56. 58 desequilibrio hormonal, con predominio del eje hipófisosuprarrenaltiroideo, pueda intervenir en la génesis del dismetabolismo de los glúcidos, pero la hiperproducción por sí sola no alcanza para determinar la diabetes. La producción de ésta exige la existencia de una falla latente o potencial del órgano insular. Hay un nexo común entre la diabetes de tipo juvenil y la del adulto, constituido por su carácter hereditario y por la similitud de las lesiones degenerativas tardías. Es posible que la acción preponderante de los agentes contrarreguladores contribuya a poner en evidencia una insuficiencia genética del tejido insular, al provocar una demanda mayor de insulina que lo llevaría a su agotamiento. Es evidente que la hiperproducción endógena, sea primitiva o secundaria, existe en todos los casos de diabetes. La insuficiencia insulínica exagera la neoglucogenia, estableciéndose un verdadero círculo vicioso: hiperglucemia + mayor demanda de insulina + menos insulina disponible + aumento de la glucemia.
  57. 57. 59 La insulina exógena frena la neoglucogenia, disminuye la hiperglucemia y permite, en muchos casos, la recuperación de la funcionalidad insular. Resumiendo los conocimientos actuales sobre fisiopatología de la diabetes humana diremos: 1.7.3 Teoría de la no utilización La causa fundamental es la insuficiente utilización de la glucosa por los tejidos provocada por la menor disponibilidad de insulina. La insuficiencia insulínica puede ser: absoluta, por falta de producción de las células beta o de liberación de esa hormona; relativa, por inactivación por proteínas fijadoras, anticuerpos o agentes enzimáticos, humorales o tisulares, y secundaria, por acción de los agentes hiperglucemiantes que exageran la neoglucogenia o que se oponen a la acción de la insulina en los tejidos. 1.7.4 La insuficiencia absoluta Es posiblemente, la causa de la diabetes de tipo juvenil y de la de los adultos delgados, porque: los islotes contienen muy poca insulina; no hay insulina circulante; tienen poca tolerancia por los glúcidos; necesitan
  58. 58. 60 siempre insulina exógena, a la cual responden fácilmente; los trastornos metabólicos son muy marcados, tienen gran tendencia a la cetoacidosis; no mejoran con los hipoglucemiantes orales sulfamidados. No se puede descartar la participación de factores vulnerantes, agentes infecciosos, ni de la hormona de crecimiento, como agente coadyuvante o desencadenante en la aparición de la diabetes, actuando en un terreno predispuesto hereditariamente. 1.7.5 La insuficiencia relativa Responde bien a las características de la diabetes de la madurez o de los obesos, porque: los islotes contienen y producen insulina; hay moderada cantidad de insulina en la sangre; tienen mejor tolerancia por los glúcidos; mejoran con régimen dietético, y no necesitan insulina exógena en la mayoría de los casos; tienen menor sensibilidad insulínica; no hacen habitualmente acidosis; los islotes son estimulados por los hipoglucemiantes orales.
  59. 59. 61 La obesidad y la herencia son los factores etiológicos más importantes vinculados a este tipo de diabetes. 1.7.6 La insuficiencia secundaria No parece intervenir directamente en estos dos tipos de diabetes, que son los dos más comúnmente estudiados. Está, en cambio, vinculada a la diabetes acromegálica, a la del Cushing, a la adrenogenital y, posiblemente, a la diabetes del embarazo y del hipertiroidismo. 1.7.7 Teoría de la hiperproducción Según esta teoría el factor determinante de la diabetes es la hiperglucemia; ésta es provocada por acción de los agentes hormonales hipófisosuprarrenaltiroideos que estimulan la neoglucogenia y se oponen al efecto metabólico de la insulina. La hiperglucemia por aumento de la neoglucogenia, que se observa en los síndromes de hiperfunción córticoadrenal, produce una diabetes transitoria. La acromegalia se acompaña de diabetes permanente en menos del 20 % de los casos; ella es debida a una insuficiencia insulínica secundaria por agotamiento tardío del tejido insular.
  60. 60. 62 Es posible que las hormonas hiperglucemiantes influyan en la aparición de la diabetes del climaterio, poniendo en evidencia una falla hereditaria del órgano insular. La hiperproducción endógena de glucosa es favorecida y exagerada por la insuficiencia insulínica. La insulina exógena frena la neoglucogenia, cortando el círculo vicioso que agrava el dismetabolismo glucídico.
  61. 61. 63 CAPÍTULO II CETOACIDOSIS DIABÉTICA
  62. 62. 64 2.1 Definición La cetoacidosis diabética (CAD) (en inglés Diabetic Ketoacidosis, DKA) hace referencia a una descompensación de la diabetes mellitus que, junto con el estado hiperosmolar y la hipoglucemia, son las tres principales complicaciones agudas de la diabetes mellitus. A diferencia de las complicaciones crónicas, esta complicación se desarrolla en cuestión de horas y pone en peligro la vida del paciente, por lo que se considera una urgencia médica. Es una forma severa y específica de acidosis metabólica; como en todas las acidosis hay un incremento en la concentración de hidrogeniones que resulta en disminución del bicarbonato plasmático. En la cetoacidosis diabética los trastornos metabólicos que se producen son generados por una deficiencia absoluta o relativa de insulina, amplificados por un incremento en los niveles de las hormonas anti- insulina u quot;hormonas del estrésquot;: glucagon, calicolaminas, cortisol y hormona del crecimiento.
  63. 63. 65 2.2 Factores precipitantes Los factores precipitantes más comunes por orden de frecuencia son: (1) la infección (30% a 39%), (2) la omisión o la administración de una dosis inadecuada de insulina (21% a 49%) y (3) la diabetes de debut (20% a 30%). Otros factores incluyen: el infarto agudo de miocardio, la enfermedad cerebrovascular, la pancreatitis aguda, las drogas (el alcohol, los esteroides, las tiacidas, los simpaticomiméticos y los b -bloqueadores), el trauma, la cirugía y el embarazo. En 2% al 10% de los casos no es posible identificar el evento precipitante. Las infecciones más frecuentes son la neumonía y la infección urinaria, que se presentan en 30% a 50% de los casos. Las causas de omisión de las dosis de insulina son los factores sicológicos, que incluyen el miedo a la ganancia de peso con la mejoría del control metabólico, el miedo a la hipoglucemia, la rebelión a la autoridad y el estrés de las enfermedades crónicas, así como un pobre cumplimiento del tratamiento.
  64. 64. 66 2.3 Fisiopatogénesis De manera general, los desórdenes metabólicos de la CAD resultan de una reducción de la concentración circulante efectiva de insulina, asociada con una elevación concomitante de las hormonas contrainsulares del estrés (glucagón, catecolamina, cortisol y hormona del crecimiento). El déficit insulínico puede ser absoluto, o relativo a un exceso de hormonas contrareguladoras. También contribuye al estado hiperglicémico una disminución en la actividad de la insulina y una resistencia parcial a ella al disminuir la utilización periférica de la glucosa. 2.3.1 Metabolismo de los lípidos La producción de cuerpos cetónicos en la CAD es el resultado de la combinación del déficit de insulina con el aumento de las hormonas contrarreguladoras. La insulina inhibe la lipasa que cataboliza a los triglicéridos y estimula la proteinlipasa, lo que favorece el almacenamiento de los triglicérido (TG) transportados en las lipoproteínas de muy baja densidad; además, inhibe la producción de prostanglandinas (PG) I2 y E2 en el tejido
  65. 65. 67 adiposo, que provocan vasodilatación y promueven la liberación de ácidos grasos libres (AGL), a la circulación sistémica. A la vez las catecolaminas, especialmente la epinefrina, estimulan la lipasa del tejido adiposo, lo que trae como consecuencia que los TG se metabolicen a glicerol y AGL. El glicerol es utilizado en el hígado y el riñón como sustrato para la gluconeogénesis, mientras que los AGL sirven de precursores a los cetoácidos. En el hígado los AGL son oxidados a cuerpos cetónicos en un proceso estimulado principalmente por el glucagón, pues los altos niveles de este último inhiben la acetil CoA carboxilasa que bloquea la conversión de piruvato a acetil CoA, que a su vez produce disminución en los niveles de malonil CoA. Esta última inhibe la carnitin-palmitoil-transferasa-1 (CPT-1), necesaria para el transporte de los AGL al interior de las mitocondrias donde son oxidados hasta cetoácidos; o sea, que el incremento de la actividad de la CPT-1 por disminución de los niveles de malonil CoA es responsable de la cetogénesis.
  66. 66. 68 2.3.2 Metabolismo protéico La ausencia de insulina, sola o en combinación con un aumento de las hormonas contrarreguladoras, incrementa la proteolisis, lo que produce aminoácidos que sirven de substrato para la gluconeogénesis. 2.3.3 Metabolismo hidroelectrolítico y acidobásico Como consecuencia de la hiperglicemia se produce glucosuria al superarse el umbral renal de reabsorción de la glucosa (aproximadamente de 240 mg/dL), lo que determina la aparición de diuresis osmótica y pérdida de agua y electrólitos que puede llegar a la hipovolemia y esta, a su vez, disminución del filtrado glomerular con lo que se exacerba aun más la hiperglicemia y la cetonemia al disminuir su eliminación. Por otro lado la deshidratación refuerza los mecanismos patogénicos cetoacidóticos al incrementar la liberación de hormonas contrainsulares. Producto de la diuresis osmótica se produce un déficit de líquidos de aproximadamente 100 mL/kg de peso corporal, asociado a un déficit de 7 a 10 mmol de Na+, de 5 a 7 mmol de Cl- y de 5 a 10 mmol de K+ por cada kilogramo de peso.
  67. 67. 69 El déficit de insulina per se puede contribuir también a las pérdidas renales de agua y electrólitos, ya que ella estimula la reabsorción de sal y agua en el túbulo proximal y de los fosfatos en el túbulo distal. Otros mecanismos que conducen a las pérdidas hídricas y de electrólitos son la hiperventilación y los vómitos. La hiperglicemia aumenta la tonicidad plasmática ocasionando deshidratación celular, por salida del agua de las células al espacio intravascular, acompañada de potasio y fosfatos, lo que acentúa la acidosis y el catabolismo proteico intracelular; además, la entrada de potasio a la célula se ve entorpecida por la insulinopenia. Esto explica el hecho de que a pesar de las pérdidas urinarias de potasio y de su déficit corporal, muchos pacientes presentan en la evaluación inicial el potasio sérico normal o alto. Los cetoácidos (acetona, ácido acetoacético y ácido b - hidroxibutírico), son ácidos fuertes que se encuentran completamente disociados al pH fisiológico, lo que ocasiona con su aumento la aparición de una acidosis metabólica con brecha aniónica incrementada. La cetonuria produce pérdidas electrolíticas adicionales.
  68. 68. 70 La acetona, producto de la descarboxilación espontánea del ácido acético, se acumula en sangre y se elimina lentamente por la respiración y aunque no es responsable del descenso del pH, sí lo es del olor característico (a manzanas) del aire espirado (la acetona es un anestésico para el SNC, pero la causa del coma en la CAD se desconoce). 2.4 Diagnóstico 2.4.1 Interrogatorio y examen físico Aunque los síntomas de una diabetes mellitus pobremente controlada pueden estar presentes desde varios días antes, las alteraciones metabólicas típicas de la CAD usualmente se desarrollan rápidamente (generalmente en menos de 24 horas). El cuadro clínico incluye una historia de poliuria, polidipsia, pérdida de peso, nauseas, vómitos y disminución del apetito. Esta anorexia relativa reviste importancia ya que es la primera manifestación del paso de la hiperglicemia simple a la cetosis. En el adulto ocasionalmente aparece dolor abdominal (es más común en los niños), que puede simular un abdomen agudo quirúrgico; la causa de este dolor no esta del todo
  69. 69. 71 elucidada y se atribuye a deshidratación del tejido muscular, dilatación gástrica y a un íleo paralítico (secundario a los trastornos electrolíticos y a la acidosis metabólica). Otra teoría lo relaciona con alteraciones de las PG. El diagnóstico del abdomen agudo metabólico solo se puede admitir cuando no exista otra causa razonable de dolor abdominal, el pH es bajo y los síntomas mejoran con la corrección de la acidosis; pues si no ocurre mejoría del dolor, deben descartarse otras posibilidades diagnósticas como la trombosis mesentérica y la pancreatitis aguda (secundaria a una hipertrigliceridemia grave que puede acompañar a la CAD). Las alteraciones del estado de conciencia, principalmente el letargo y la somnolencia, son frecuentemente de aparición más tardía y pueden progresar al coma en el paciente no tratado. Un número pequeño de casos se presenta en coma. Otros síntomas incluyen: debilidad general, astenia y cansancio fácil. La exploración física muestra signos de deshidratación (pérdida de la turgencia de la piel, mucosas secas, taquicardia e hipotensión) que pueden llegar al shock hipovolémico. Se puede ver un patrón respiratorio característico (respiración de Kussmaul) con respiraciones profundas, regulares y lentas y percibirse un olor típico, a manzanas podridas, en el
  70. 70. 72 aire espirado. La respiración de Kussmaul aparece cuando el pH es inferior a 7,20–7,10, por tanto constituye el signo clínico que aparece cuando el paciente ha pasado de un estado de cetosis a uno de cetoacidosis. Cuando el pH es muy bajo (£ 6,9) puede desaparecer por afectación del centro bulbar, lo que constituye un signo de mal pronóstico. Aunque la infección es un factor desencadenante común para la CAD, los pacientes pueden estar normotérmicos e incluso hipotérmicos debido a la presencia de una vasodilatación periférica importante secundaria a los altos niveles circulantes de PG. La presencia de hipotermia es un signo de mal pronóstico. 2.4.2 Exámenes complementarios Cuando se sospecha una CAD los exámenes complementarios deben incluir: hemogasometria arterial, glicemia, cetonemia y cetonuria, ionograma (con cálculo de brecha aniónica y de sodio corregido), creatinina y osmolaridad (total y efectiva).
  71. 71. 73 Adicionalmente deben realizarse hemograma completo con diferencial, parcial de orina, urocultivo, Rx de tórax, ECG y test de embarazo cuando estén indicados para identificar el factor precipitante. Los criterios diagnósticos más ampliamente utilizados para la CAD son: - Glicemia > 250 mg/dL (13,9 mmol/dL) - pH arterial < 7,30 - Bicarbonato sérico < 15 mmol/L - Grado moderado de cetonemia y cetonuria Sin embargo, está justificado un diagnóstico presuntivo a la cabecera del lecho del paciente ante un individuo deshidratado, con respiración profunda y rápida que presenta glucosuria, cetonuria y cetonemia. La glicemia suele encontrarse en un rango entre 300 y 800 mg/dL (16,7 a 44,4 mmol/L), y los valores superiores a los 1 000 mg/dL (55,5 mmol/L) son excepcionales. Puede ser normal o estar mínimamente elevada en el 15% de los pacientes con CAD (< 300 mg/dL o 16,7 mmol/L) principalmente en los sujetos alcohólicos o en los que reciben insulina.
  72. 72. 74 La valoración de la cetonuria y cetonemia se realiza usualmente mediante la reacción con nitroprusiato, la cual provee una estimación semicuantitativa de los niveles de ácido acetoacético y acetona, aunque pudiera subestimarse la severidad de la CAD al no reconocerse la presencia del ácido b -hidroxibutírico (principal cetoácido en la CAD). Si es posible la medición directa de este ácido, disponible en muchos hospitales, es preferible para establecer el diagnóstico de CAD (niveles > 3 mmol/L). La proporción plasmática normal entre el ácido b hidroxibutírico y el acetoacético es de 3:1 alcanzando a veces una proporción de 8:1 en la CAD. La acumulación de cetoácidos produce usualmente una acidosis metabólica con incremento de la brecha aniónica. Esta última tiene un valor normal de 12 ± 4 mmol/L, pero si el laboratorio utiliza electrodos específicos para determinar Na+ y Cl-, entonces se considera normal el rango de 7 a 9 mmol/L. (el Cuadro 1 muestra las formulas usadas en los cálculos de laboratorios).
  73. 73. 75 En el momento del ingreso las concentraciones séricas de sodio normalmente están disminuidas debido al flujo osmótico de agua del espacio intracelular al extracelular producido por la hiperglicemia, por lo que para valorar la severidad del déficit de sodio y agua se debe calcular la corrección para el sodio (Cuadro 1). Las concentraciones séricas de potasio usualmente están elevadas debido al movimiento del potasio intracelular al espacio extracelular causado por la acidemia, la hipertonicidad y la deficiencia de insulina. Debe monitorizarse estrechamente porque con el tratamiento su valor cae rápidamente (niveles iniciales < 4,5 mmol/L indican una intensa depleción y la necesidad de tratamiento rápido y una estrecha monitorización cardiovascular ya que el tratamiento puede disminuirlo aun más y causar arritmias cardíacas). Es necesario recordar que en la CAD puede apreciarse una hiperlipidemia severa que puede falsear los resultados de la glicemia y la natremia (apareciendo un seudo hipo- o normoglicemia y una seudohiponatremia) y hacer que el plasma se vea lechoso.
  74. 74. 76 El pH y la concentración de bicarbonato en plasma están usualmente disminuidos y no son excepcionales cifras de bicarbonato < 3 mmol/L y pH < 6,8. La intensidad de la acidosis guarda relación con el tiempo transcurrido entre los primeros síntomas y el momento de la asistencia; por lo que cuando el tiempo transcurrido es corto, el pH puede estar moderadamente descendido aunque el descenso del bicarbonato sea importante (CAD parcialmente compensada), pero si este periodo es prolongado, se consume todo el bicarbonato disponible lo que disminuye notablemente el pH (CAD descompensada). Cuadro 1. Fórmulas frecuentemente utilizadas en el manejo de la CAD Brecha aniónica = Na+ - (Cl- + HCO3-) Valor normal: 12 ± 4 mmol/L Sodio corregido: Añadir al Na+ medido 1,6 mmol/L por cada 100 mg/dL (5,4 mmol/L) de glucosa sobre los 100 mg/dL de glicemia (el Na+ desciende 1 mmol/L por cada 3 mmol/L que aumenta la glucosa). Osmolaridad sérica: Total: • + 2 [Na sérico medido (mmol/L)] + glucosa (mg/dL)/18 + BUN(mg/dL)/2,8 ó 2 [Na+ sérico medido (mmol/L)] + glucosa (mmol/dL) + Urea (mmol/dL) Valor Normal: 290 ± 5 mOsm/L Efectiva: • + 2 [Na sérico medido (mmol/L)] + glucosa (mg/dL) / 18 Valor normal: 285 ± 5 mOsm/L
  75. 75. 77 En algunos casos el diagnóstico de CAD puede confundirse por la coexistencia de otros desórdenes acidobásicos. El pH puede ser normal o incluso elevado dependiendo del grado de compensación respiratoria o de la presencia de una alcalosis metabólica causada por vómitos frecuentes o por el uso de diuréticos. En raras ocasiones, y con una constelación parecida a la CAD, los diabéticos insulinodependientes pueden presentar una situación clínica aguda caracterizada por vómitos importantes, deshidratación moderada o ligera, hiperglicemia ligera y alcalosis metabólica con cetonuria marcada. Este estado se denomina cetoalcalosis diabética y no es aceptado por muchos como una entidad aislada, sino como una cetoacidosis diabética asociada a una alcalosis metabólica debida a los vómitos, la ingesta de álcalis o de ambos. Es de señalar que el bicarbonato desciende habitualmente en igual grado en que aumenta la brecha aniónica. Algunos sujetos pueden presentar una quot;acidosis metabólica hiperclorémica sin una brecha aniónica significativamente alta, lo que puede presentarse durante la fase de recuperación.
  76. 76. 78 Los pacientes con CAD que están en coma tienen una osmolaridad plasmática alrededor de 330 mOsm/L, y si esta es menor, debe buscarse otra causa del trastorno de la conciencia. La mayoría de los pacientes se presentan con leucocitosis por lo que este dato es rara vez de utilidad en la investigación etiológica del proceso. La creatinina medida por un método colorimétrico, puede estar falsamente elevada como resultado de la interferencia del ácido acetoacético. Es característica la elevación de la amilasa sérica, aunque es raro que la CAD se asocie con pancreatitis. Se debe medir la lipasa sérica para el diagnóstico diferencial, aunque esta también puede estar elevada. 2.5 Diagnóstico diferencial No todos los pacientes con cetoacidosis tienen una CAD. La cetosis de ayuno y la alcohólica (CAA) se pueden diferenciar por el interrogatorio y el examen físico asociados a los niveles de glicemia, que varían de una
  77. 77. 79 hiperglicemia ligera (rara vez > 250 mg/dL – 13,9 mmol/L) a la hipoglucemia. La CAA puede causar una acidosis intensa, sin embargo, los niveles de bicarbonato en la cetosis de ayuno rara vez están por debajo de 18 mmol/L. La CAD debe distinguirse de otras causas de acidosis metabólica con incremento del hiato aniónico, lo que incluye la insuficiencia renal crónica, la acidosis láctica y la ingestión de drogas como los salicilatos, el metanol, el etilenglicol y el paraldehido. 2.6 Criterios de ingreso en UCI La mayoría de los pacientes admitidos con el diagnóstico de CAD tienen una acidosis metabólica ligera, con niveles elevados de glicemia y cuerpos cetónicos, muchos están alertas y pueden manejarse en el departamento de emergencias y pasar, de ser necesario, a una sala general. Por otro lado los pacientes con una CAD severa típicamente presentan un nivel de bicarbonato inferior a 10 mmol/L y / o un pH , 7,0, con una osmolaridad sérica total mayor de 330 mOsm/kg y, usualmente, alteraciones de conciencia y deben ser tratados en una UCI.
  78. 78. 80 Se sugiere clasificar a los pacientes con CAD según su severidad (Tabla 1), lo que facilita su manejo terapéutico. Tabla 1. Clasificación de la CAD según su severidad Estado Ligera Moderada Severa CHO mixto >250 >250 mg/dL >250 >600 >600 mg/dL (13,9 mg/dL mg/dL mg/dL Glicemia (13,9 mmol/L) (13,9 (33,3 (33,3 mmol/L) mmol/L) mmol/L) mmol/L) 7,25 – 7,0 – 7,24 < 7,0 > 7,3 < 7,3 pH arterial 7,30 Bicarbonato 15 - 18 10 - 15 < 10 > 15 < 15 Brecha > 10 > 12 > 12 < 12 >10 aniónica Estado de Alerta / Estupor / Estupor / Estupor / Alerta conciencia somnoliento Coma Coma Coma Cetonemia / ++ ++ ++ + ++ cetonuria Osmolaridad Variable Variable Variable > 320 > 320 efectiva Se ingresan en la UCI aquellos pacientes con CAD severa y aquellos que estén bajo las circunstancias siguientes: - Inestabilidad hemodinámica - Necesidad de proteger la vía aérea - Obnubilación / Coma - Imposibilidad de administrar una infusión de insulina en sala abierta - Necesidad de monitorización frecuente (cada 1 – 2 horas).
  79. 79. 81 2.7 Tratamiento Las metas terapéuticas para el tratamiento de la CAD consisten en: 1) mejorar el volumen circulante y la perfusión hística, 2) disminuir la hiperglicemia, la hipercetonemia y la osmolaridad plasmática, 3) corregir los trastornos electrolíticos e 4) identificar y tratar el evento precipitante. Los tres elementos terapéuticos principales son: 1) la fluidoterapia, 2) el tratamiento insulínico y 3) la reposición electrolítica. 2.7.1 Fluidoterapia Debido a que un paciente con una CAD esta invariablemente deshidratado con un déficit importante de sodio y cloro y que la hipovolemia puede contribuir a la producción de acidosis láctica, así como a una disminución en el aclaramiento plasmático de ácidos orgánicos e inorgánicos y de la glucosa (contribuyendo a la hiperglicemia y a la hipercetonemia) y si es significativa y causa hipoperfusión periférica produce resistencia a la acción de la insulina (al estimular la liberación de hormonas contrainsulares), la reposición del déficit hidroelectrolítico es de primera prioridad. Este déficit está determinado por la duración de la hiperglicemia, el nivel de función renal y la ingestión por el paciente de
  80. 80. 82 solutos y agua. Puede estimarse mediante las reglas reflejadas en la tabla 2, a menos que el paciente sufra una neuropatía con afectación de los reflejos cardiovasculares: Tabla 2 Déficit en el Volumen para volumen la corrección Manifestación extracelular Incremento del pulso con el ± 10% ±2L ortostatismo sin variaciones de la TA Hipotensión ortostática 15% a 20% ±3a4L (Disminución TA > 15/10 mmHg) Hipotensión supina > 20% >4L El estado de hidratación también puede estimarse calculando el sodio corregido y la osmolaridad sérica total y efectiva pues una concentración del sodio corregido > 140 mmol/L y una osmolaridad sérica total calculada > 340 mOsm/L están asociadas con una gran pérdida de agua. El déficit en litros de agua corporal total (ACT) puede calcularse mediante las formulas: ACT = 0,6 x peso (kg) x [1 – (140 / Sodio sérico corregido)]. ACT = 0,6 x peso (kg) x [(Sodio sérico corregido / 140) - 1].
  81. 81. 83 La meta inicial en el tratamiento de rehidratación es la repleción del volumen del espacio extracelular para restaurar el volumen intravascular, lo que mejora la perfusión, disminuye los niveles de hormonas contrainsulares y la hiperglicemia, y aumenta la sensibilidad a la insulina. La solución inicial de elección es la solución salina isotónica al 0,9%, aun en pacientes con marcada hipertonicidad, y particularmente en aquellos con evidencias de déficit marcado de sodio; pues esta solución es hipotónica con respecto al líquido extracelular del paciente y permanece limitada a este compartimiento. La velocidad inicial de infusión será de 15 a 20 ml/kg de peso durante la primera hora (aproximadamente 1 a 2 litros en el adulto) en ausencia de compromiso cardiovascular, disminuyéndose la velocidad entre 4 a 14 ml/kg de peso ((250 a 1 000 ml / hora) en dependencia del estado de hidratación, hemodinámico y del ritmo diurético. Si la hipotensión es severa, con evidencias clínicas de hipoperfusión, y no responde a los cristaloides; debe considerarse el uso de coloides y de realizar una monitorización hemodinámica invasora. Cuando se estabiliza la TA y el
  82. 82. 84 ritmo diurético es adecuado, se cambia a solución salina al 0,45% con igual velocidad de infusión (esta conducta también se sigue si aparece hipernatremia). Esta solución tiene una composición similar a los líquidos perdidos con la diuresis osmótica, lo que permite una reposición gradual del déficit tanto del compartimiento líquido extracelular como del intracelular. La cantidad promedio de líquido a administrar durante las primeras 6 a 8 horas es de 5 litros. La dextrosa debe añadirse a los líquidos administrados cuando la glicemia descienda de 250 mg/dL (13,9 mmol/L), lo que permite continuar la administración de insulina hasta que se controle la cetogénesis y evita una corrección rápida de la hiperglicemia; que puede estar asociada al desarrollo de edema cerebral. Se sugiere que los cambios en la osmolaridad sérica no excedan los 3 mOsm/kg de agua/hora. En pacientes con compromiso renal o cardiovascular, la monitorización de la osmolaridad sérica y la valoración frecuente del
  83. 83. 85 estado cardiovascular, renal y de la conciencia, debe realizarse durante la reposición hídrica para evitar una sobrecarga de volumen iatrogénica, que puede ser causante de edema pulmonar y acidosis metabólica hiperclorémica. Un elemento importante a monitorizar durante el tratamiento hídrico son las pérdidas urinarias, ya que a medida que disminuyen las concentraciones de glucosa y de cetoácidos disminuye la diuresis osmótica, lo que permite reducir la velocidad de las infusiones endovenosas, lo que a su vez reduce el riesgo de retener un exceso de agua libre que puede contribuir al desarrollo de edema cerebral, particularmente en los niños. La duración de la reposición de los fluidos endovenosos es de aproximadamente 48 horas, en dependencia de la respuesta clínica 2.7.2 Tratamiento insulínico La hiperglicemia, la cetosis y la acidosis que se producen durante la CAD mejoran con el tratamiento insulínico al inhibirse la gluconeogénesis, la síntesis hepática de cetoácidos y la lipólisis en el tejido adiposo. Su
  84. 84. 86 inicio está contraindicado en el paciente con hipotensión e hiperglicemia severa hasta que la TA se estabilice con la administración de líquidos, con lo que se evita precipitar el colapso vascular debido al movimiento de líquido del espacio extracelular al intracelular por caída rápida de los niveles de glicemia como resultado de la administración de insulina. De igual manera debe evitarse en el paciente hipopotasémico (< 3,3 mmol/L) hasta que se inicie la reposición de potasio, para evitar un agravamiento de la hipopotasemia secundaria al movimiento del potasio al espacio intracelular por la acción de la insulina. En general, se recomienda iniciar la administración de insulina una hora después de comenzar la fluidoterapia, momento en el que ya tenemos el resultado del ionograma (permite descartar la hipopotasemia) y se ha infundido un litro de solución salina isotónica. A menos que el paciente tenga una CAD ligera, la infusión endovenosa continua de insulina regular constituye el tratamiento de elección (diluyendo la insulina en solución salina al 0,9% en una proporción aproximada de 1 U/ml). Se sugiere dar un bolo endovenoso inicial de 0,15 U/kg de peso (aunque algunos lo consideran opcional debido
  85. 85. 87 a lo breve de la vida media de la insulina por esta vía) y continuar con una infusión de 0,1 U/kg/por hora (5 a 7 U/hora) con lo que se logran niveles séricos de insulina cercanos a lo fisiológicos (100 m U/ml). Esta dosis usualmente produce una disminución gradual de los niveles de glicemia a un ritmo de 50 a 75 mg/dL (2,8 a 4,2 mmol/L) por hora; pero si esta disminución no se produce, debe evaluarse el estado de hidratación y si éste es aceptable, se duplicará la velocidad de la infusión cada hora hasta que se alcance ese ritmo de descenso. La glicemia no debe disminuir a una velocidad mayor de 100 mg/dL (5,6 mmol/L) por hora, ya que su corrección rápida incrementa los riesgos de que se produzca edema cerebral. Cuando la glicemia alcanza el valor de 250 mg/dL (13,9 mmol/L) debe disminuirse la velocidad de la infusión a 0,05 a 0,1 U/kg por hora (3 a 6 U/hora) y se añadirá dextrosa a los líquidos de hidratación ajustándose la velocidad de infusión y la concentración de la glucosa para mantener los niveles de glicemia sobre este valor, hasta que la cetoacidosis se resuelva. Usualmente la cetonemia demora más tiempo en resolverse que la hiperglicemia, pues se estima que para que el bicarbonato y el pH alcancen los niveles control (15 mmol/L y 7,3), generalmente se requiere el doble
  86. 86. 88 del tiempo que para que la glicemia alcance los 200 mg/dL (11,1 mmol/L). Durante el tratamiento el ácido b -hidroxibutírico disminuye transformándose en ácido acetoacético, lo cual puede hacer creer al médico que la cetonemia empeora cuando se monitoriza con los métodos convencionales (recordar que estos métodos no determinan el ácido b - hidroxibutírico); y es por eso que los niveles de cetonemia y cetonuria no se deben utilizar para evaluar la efectividad de la respuesta terapéutica y solo para el diagnóstico y para comprobar su total resolución. El paciente con alteración de la conciencia y osmolaridad elevada requiere aproximadamente el mismo número de horas para normalizar el sensorio que el requerido para normalizar el bicarbonato y el pH. En este caso se pretende mantener la glicemia alrededor de 300 mg/dL (16,7 mmol/L) hasta que el paciente esté alerta y orientado. En un paciente con una CAD ligera se puede administrar la insulina regular por vía SC o IM cada una hora ya que tienen igual tasa de absorción, aunque es menos dolorosa la primera; y resultan tan efectivas como la vía EV en la reducción de la glicemia y la cetonemia. En estos
  87. 87. 89 caso se debe administrar una dosis inicial de 0,4 a 0,6 U/kg de peso fraccionándola en dos y administrando ½ de la dosis por vía EV para lograr un efecto inmediato, y el resto por vía SC o IM; continuando con una dosis de 0,1 U/kg/hora SC o IM. El tratamiento insulínico no debe descontinuarse hasta que la acidosis y la cetonemia mejoren significativamente y la brecha aniónica se normalice o esté cercana a lo normal. La continuación del tratamiento por aproximadamente 7 horas después de alcanzar la normoglicemia permite usualmente la resolución completa de la cetoacidosis. Una vez controlado el episodio de CAD y el paciente sea capaz de alimentarse por vía oral se pasará a un régimen insulínico de multidosis basado en el tratamiento previo, o si es un diabético de debut la dosis total de insulina se calculará a 0,6 a 0,7 U/kg por día modificándose según la glicemia (Tabla 3). Debido a lo breve de la vida media de la insulina cuando se administra por vía EV (7 a 8 minutos) y a que el inicio de su acción cuando
  88. 88. 90 se administra por vía SC es de 30 a 45 minutos (si es regular) y de 2 a 3 horas (si es de acción intermedia), es importante que se mantenga la infusión hasta que se estime que estén actuando para evitar una rápida caída de la concentración sérica de insulina que ocasione una recaída de la CAD (la infusión no debe suspenderse hasta, por lo menos, una hora después del cambio en la vía de administración). Lo mismo ocurre tras cualquier omisión del tratamiento durante las primeras 24 horas. Tabla 3. Dosis de insulina a administrar según niveles de glicemia. Glucosa (mg/dL) Glucosa (mmol/L) Insulina (unidades) < 150 < 8,3 Ninguna 150 a 200 8,3 a 11,1 5 201 a 250 11,1 a 13,8 10 251 a 300 13,8 a 16,6 15 > 300 > 16,6 20 2.7.3 Tratamiento de las alteraciones electrolíticas Potasio El potasio es el electrólito que más se pierde durante la CAD con un déficit total en un rango de 300 a 1 000 mmol/L que se sigue acentuando durante el tratamiento hasta que se logra controlar la diuresis osmótica. A pesar de esta depleción no es raro que el paciente se presente con una
  89. 89. 91 hiperpotasemia de ligera a moderada; pero sus concentraciones séricas disminuyen a consecuencia del tratamiento insulínico, la corrección de la acidosis y la expansión de volumen. Es por ello que el desarrollo de una hipopotasemia severa constituye el trastorno electrolítico más grave que ocurre durante el tratamiento. Para prevenirlo se deben reponer las pérdidas teniendo como meta alcanzar una concentración sérica entre 4 y 5 mmol/L. La cantidad de potasio a administrar dependerá de sus niveles séricos (Tabla 4). Se recomienda administrar un tercio de la dosis en forma de fosfato para evitar un exceso de cloruros y prevenir una hipofosfatemia severa. En la mayoría de los casos el comienzo de la reposición puede retardarse 2 horas, utilizando como guía las determinaciones séricas horarias. En los pacientes con un potasio sérico < 4,5 mmol/L la reposición debe iniciarse tan pronto como la diuresis sea suficiente. La cantidad total que se repone en las primeras 24 horas es, por lo común, de unos 200 a 300 mmol/L recomendándose mantener un aporte oral suplementario, por lo menos durante una semana para corregir el total de las pérdidas.
  90. 90. 92 Tabla 4. Cantidad de potasio a infundir según sus concentraciones séricas. Nivel inicial de Potasio Dosis de reposición > 5 mmol/L Ninguna 4 a 5 mmol/L 20 mmol/L 3 a 4 mmol/L 30 - 40 mmol/L < 3 mmol/L 40 - 60 mmol/L El tratamiento insulínico no debe iniciarse hasta no conocerse los niveles séricos de potasio y se pospondrá hasta que sus valores sean mayores de 3,3 mmol/L para evitar las arritmias, la parada cardiaca y la debilidad de los músculos respiratorios (los pacientes que en le momento de la admisión tengan un potasio normal o bajo se estima que tienen un déficit total mucho mayor). El potasio no se añadirá al primer litro de solución salina, usado para mejorar la volemia, ya que el uso de potasio sin insulina en un paciente hiperpotasémico puede incrementar peligrosamente las concentraciones extracelulares de potasio y precipitar arritmias mortales. Inicialmente se realizará ionograma cada 1 o 2 horas, ya que los cambios más importantes en las concentraciones de potasio se producen en las primeras horas del tratamiento, continuándose luego cada 4 a 6 horas en dependencia de la situación clínica. Se recomienda la monitorización
  91. 91. 93 electrocardiográfica de los pacientes con hipopotasemia en el momento del ingreso y en aquellos con una arritmia diferente a la taquicardia sinusal. Bicarbonato La administración de insulina inhibe la lipólisis y la producción de cetoácidos, promoviendo su metabolismo. Ya que los protones se consumen durante el metabolismo de los cetoácidos, se favorece la regeneración del bicarbonato y esto permite una corrección parcial de la acidosis metabólica. Varios estudios prospectivos han fallado en demostrar cambios en la evolución clínica, la morbilidad y la mortalidad con la administración de bicarbonato, además de que el tratamiento con bicarbonato acarrea riesgos como irritación local, hipopotasemia, desvía la curva de disociación de la hemoglobina a la izquierda y puede provocar alcalosis por sobrecorrección. Si la acidosis es severa (pH < 7,0) se puede utilizar para contrarrestar los posibles efectos hemodinámicos adversos de una acidosis intensa que incluyen el inotropismo negativo y la vasodilatación periférica junto a la depresión del SNC y una mayor resistencia a la insulina.
  92. 92. 94 Se recomienda en el adulto, administrar 200 ml por hora de una solución de 400 ml de agua para inyección con 100 mmol de bicarbonato de sodio si el pH es < 6,9; si el pH está entre 6,9 a 7,0 la solución se prepara con solo 50 moles de bicarbonato y se administra a igual velocidad. Con un pH > 7,0 no se recomienda administrar bicarbonato. Debe monitorizarse el pH venoso cada 2 horas hasta que sea mayor de 7,0. El tratamiento puede repetirse cada 2 horas si es necesario vigilando los nivele séricos de potasio durante el tratamiento por el riesgo de alcalosis hipopotasémica. Se sugiere administrar un suplemento de 20 mmol de potasio cada vez que se infunda bicarbonato. 2.7.4 Tratamiento adjunto Se ajustará acorde a la situación clínica específica, lo que incluye el uso de antibióticos de amplio espectro para el tratamiento de la infección o de heparina de bajo peso molecular para prevenir la enfermedad tromboembólica. La identificación y el tratamiento de factor precipitante de la CAD es imperativo.
  93. 93. 95 La figura 2 resume el algoritmo terapéutico propuesto para el manejo de la CAD en el adulto. Monitorización Se necesita de una monitorización estrecha debido a los cambios hidroelectrolíticos que se producen durante la atención de un paciente con CAD y a las complicaciones potenciales derivadas del tratamiento, por lo que muchos pacientes con cuadros graves deben ingresarse en una UCI. La glicemia debe monitorizarse a la hora de iniciado el tratamiento y una hora después de realizar cualquier cambio en la dosis de insulina; cada dos horas después de dos seguimientos horarios y si el descenso se mantiene en un ritmo adecuado después de dos nuevos chequeos se evalúa cada 4 horas. Esto permite identificar a los pacientes con insulinoresistencia y ajustar esta terapéutica, controlar la velocidad de descenso de la glicemia y decidir el momento de introducción de soluciones glucosadas para evitar la hipoglucemia mientras se continúa con el tratamiento insulínico hasta que se controle la cetoacidosis.
  94. 94. 96 Los electrólitos y el pH venoso (mucho más fácil de obtener y menos doloroso, usualmente 0,03 menor que el pH arterial) junto con la brecha aniónica (estos dos últimos para definir la resolución de la acidosis) se valoran cada 2 a 6 horas en dependencia de la respuesta clínica, recomendándose realizarlos cada 2 horas hasta que el potasio y el bicarbonato se normalicen y luego cada 4 ó 6 horas hasta la completa recuperación. La urea, la creatinina y el ácido úrico se evalúan cada 6 horas. En pacientes con una situación hemodinámica inestable o en los que presentan problemas cardiovasculares, la monitorización invasora de parámetros hemodinámicos puede ser útil para el manejo óptimo de los líquidos. Debe realizarse un estricto balance hidromineral por lo que resulta necesario controlar de forma precisa todos y cada uno de los ingresos y egresos del paciente.
  95. 95. 97 Los criterios de resolución de la CAD se resumen en la tabla 5. Tabla 5. Criterios de resolución de la CAD Glicemia < 200 mg/dL (11,1 mmol/L) - CO3H ³ 18 mmol/L pH venoso > 7,3 Brecha aniónica £ 12 mmol/L La medida de los cetoácidos por los métodos habituales no se recomienda como elemento para evaluar la respuesta a la terapéutica ya que no nos permiten evaluar las concentraciones del ácido b - hidroxibutírico, por lo que se debe cuantificar este último (valor normal < 1,5 mmol/L) en los pacientes con acidosis metabólica prolongada, con desórdenes ácido básicos mixtos o con la asociación de diabetes y acidosis láctica. Un aspecto adicional de la monitorización es la evaluación continua de los factores precipitantes conocidos de la CAD, por lo que se recomienda repetir una exploración completa en aquellos pacientes que no respondan al tratamiento estándar con bajas dosis de insulina, haciendo énfasis en la búsqueda de los sitios de infección habitualmente no investigados, como abscesos en mamas y región peri-rectal, cervicitis,

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