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Asistencia compartida departamento orihuela
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Asistencia compartida departamento orihuela

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  • Diferentes estudios han puesto de manifiesto como los PP, pese a ser una población sensiblemente inferior a la población general consumen gran parte de los recursos sanitarios, la mayor parte de las visitas a urgencias, ocupación de consultas e ingresos hospitalarios. A pesar de esto estos pacientes presentan mayor mayor mortalidad, mayor limitación funcional basal y al ingreso y al alta, mayor porcentaje de deterioro funcional significativo y maor consumo de recursos.
    Entre los principales motivos de estos malos resultados se ha implicado la falta de coordinación entre niveles asistenciales: esto se traduce en ausencia de objetivos terapúeticos comunes, duplicidad de pruebas, cambios frencuentes en la mediciación, polifarmación etc.
  • Grupo de trabajo de la consejería de salud de la Junta de Andalucia
  • Transcript

    • 1. Jose Murcia Servicio de Medicina Interna Hospital Vega Baja de Orihuela
    • 2. García-Morillo JS, Bernabeu-Wittel M, Ollero M, et al. Med Clin (Barc) 2005García-Morillo JS, Bernabeu-Wittel M, Ollero M, et al. Med Clin (Barc) 2005 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 Urgencias Consultas Ingresos 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Barthell Basal Barthell Ingreso Barthell Alta p=0,003 p=0,009 Paciente PluripatológicoPaciente Pluripatológico Paciente GeneralPaciente General P<0,001P<0,001 PP<0,001<0,001 P<0,001P<0,001
    • 3. Las TICs puede contribuir de forma eficaz a la continuidad asistencia entre niveles asistenciales.
    • 4.  Establecer un programa de atención al Paciente Pluripatológico que garantice la “Continuidad Asistencial” en el que intervengan todos los niveles y servicios asistenciales disponibles en la actualidad y que  Se implemente con un “programa de formación” y apoyo entre los distintos niveles Asistenciales  A través de un servicio de Telemedicina y TICs.
    • 5.  Describir el perfil clínico, funcional y social de los pacientes pluripatológicos atendidos en atención primaria que precisan de valoración a través de un sistema de telemedicina  Describir los factores precipitantes que originan motivo de consulta en pacientes pluripatológicos atendidos en atención primaria a través de un sistema de telemedicina.  Describir el tipo de intervenciones llevadas a cabo a través del sistema de teleconsulta en la atención a pacientes pluripatológicos.  Describir la evolución seguida por los pacientes tras la intervención llevada a cabo a través del programa de teleconsulta.  Analizar el impacto percibido por los pacientes, profesionales y el sistema sanitario.
    • 6. • Categoría A: – Insuficiencia cardíaca que en situación de estabilidad clínica haya estado en grado II de la NYHA (síntomas con actividad física habitual) – Cardiopatía isquémica. • Categoría B: – Vasculitis y conectivopatías. – Enfermedad renal crónica definida por elevación de creatinina (>1,4 mg/dl en hombres o >1,3 mg/dl en mujeres) o proteinuria, mantenidos durante 3 meses. • Categoría C: Enfermedad respiratoria crónica que en situación de estabilidad clínica haya estado con: disnea grado 2 de la MRC (disnea a paso habitual en llano), o FEV1<65%, o SaO2 ≤ 90. • Categoría D: – Enfermedad inflamatoria crónica intestinal. – Hepatopatía crónica con hipertensión portal [4]. • Categoría E: - Ataque cerebrovascular. - Enfermedad neurológica con déficit motor permanente que provoque una limitación para las actividades básicas de la vida diaria (Índice de Barthel inferior a 60). - Enfermedad neurológica con deterioro cognitivo permanente, al menos moderado (Pfeiffer con 5 o más errores) • Categoría F: – Arteriopatía periférica sintomática. – Diabetes mellitus con retinopatía proliferativa ó neuropatía sttica. • Categoría G: • Anemia crónica por perdidas digestivas o hemopatía adquirida no subsidiaria de tratamiento curativo que presente Hgb < de 10mg/dl en dos determinaciones separadas mas de tres meses. • Neoplasia sólida ó hematológica activa no subsidiaria de tratamiento con intención curativa. • Categoría H: Enfermedad osteoarticular crónica que provoque por sí misma una limitación para las actividades básicas de la vida diaria (Índice de Barthel inferior a 60) CRITERIOS PP SEGÚN PROFUND:CRITERIOS PP SEGÚN PROFUND:
    • 7.  PACIENTES: Pacientes PP o presenten enfermedad de órgano no reversible Médico de AP perciba que el paciente está siendo insuficientemente atendido por los sistemas actuales y/o se puede beneficiar de su inclusión en un programa de atención compartida con especializada  DISEÑO: Estudio prospectivo de tipo cuasi-experimental
    • 8.  Variables de filiación demográfica:  Edad (años):  Sexo (hombre/mujer):  Nivel de estudios (sin estudios, primarios, secundarios):  Estado civil (casado, viudo, soltero):  Convivencia habitual (conyuge, hijos, sólo, institución):  Centro de salud de referencia:   Variables clínicas:  Categorías de enfermedades crónicas que presenta.  Otras enfermedades no incluidas en las categorías.  Estadio clínico de las enfermedades que presenta.  Índice de comorbilidad de Charlson.  Datos analíticos: Hemoglobina, urea, creatinina, albúmina; hemoglobina glicolisada.  Farmacológicos:  Fármacos de prescripción crónica que toma.  Valoración funcional:  Índice de actividades Básicas de la vida diaria (índice de Barthel).  Índice de actividades instrumentales de la vida diaria (Lawton y Brody).  Valoración psicoafectiva:  Área cognitiva: ○ Cuestionario portátil del estado mental de Peiffer. ○ Según las circunstancias clínicas completar la valoración mediante el minimental  Área afectiva:  Escala de depresión geriátrica de Yasevage.  Valoración sociofamiliar:  Escala sociofamiliar de Gijón.  Se registrará si el paciente requiere una persona cuidadora: la presencia de Barthel inferior a 60 o a Pfeiffer con más de cinco errores se considera criterios inequívocos de necesidad de una persona cuidadora.  En todos los casos en los que se identifique la necesidad de persona cuiddora se registrará la persona o personas que ejercen como tal, ya sea un familiar, profesional o institución y en su defecto la carencia de la misma.  Variables asistenciales:  Número de consultas médicas realizadas a atención primaria, consulta especializada, servicios de urgencias e ingresos hospitalarios en los 6 meses previos a la inclusión.  Calidad de Vida:  Cuestionario SF-36.
    • 9.  Variables relacionadas con el motivo de consulta: Descompensación de su patología crónica Problema agudo intercurrente Modificaciones o ajuste de su tratamiento habitual. Interacciones farmacológicas Otras especificar.
    • 10.  Variables de intervención: Maniobras diagnostico terapéuticas:  Terapéuticas: cuando tras la intervención realizada a través del sistema de tele-consulta se produzca como hecho principal una modificación en el tratamiento habitual del paciente.  Exploraciones complementarias: cuando tras la intervención realizada a través del sistema de tele-consulta se produzca como hecho principal la solicitud de exploraciones complementarias para atender a la necesidad del paciente. Maniobras de Intervención:  cuando tras la intervención realizada a través del sistema de telemedicina se produzca como hecho principal la derivación del paciente a consulta hospitalaria, urgencias o planta de hospitalización.
    • 11.  Variables evolutivas: Analizar la tasa de mortalidad al año. Analizar el número y días de ingreso hospitalario, visitas al área de urgencias y deterioro funcional a los 12 meses. Número de visitas programables realizadas a los 12 meses. Comparar los resultados de adecuación y adherencia a la prescripción farmacológica de los pacientes incluidos con sus basales pre-intervención.
    • 12.  Impacto en el paciente: • grado de satisfacción percibida por el paciente a través de entrevista personal.  Impacto en los profesionales sanitarios: • analizar el grado de satisfacción percibida por los profesionales sanitarios a través de entrevista personal.  Impacto en el sistema sanitario: • Análisis de costes por proceso teniendo en cuenta los ingresos hospitalarios y días de ingresos.
    • 13. • Intranet de la Conselleria: • Historia Clínica • Radiología • Técnicas: ecocardiogría, endoscopia digestiva • Datos de laboratorio • AP • Instalación de un sistema de videoconferencia • Lista de correo electrónico • Foro de opinión • Teléfono móvil
    • 14. • Atención Primaria • Centros de salud Albatera • Centro de salud Almoradí • Centro de salud Orihuela II • Atención Especializada  Medicina Interna  Urgencias  UCE  UHD
    • 15.  Programa tele-consulta: Sesión de videoconferencia semanal con cada centro de salud Correo electrónico: entre AP-internista de referencia Móvil corporativo
    • 16.  Programa tele-formación Sesión de videoconferencia semanal entre los diferentes niveles implicados Elaboración de un damero de sesiones de acorde a las necesidades asistenciales: Mejoras organizativas en la atención. Mejora en la atención clínica Mejora en los cuidados Mejora de la farmacoterapia
    • 17. PLAN DE TRABAJOPLAN DE TRABAJO Atención PrimariaAtención Primaria Internista de referenciaInternista de referencia UHDUHD Maniobras intervenciónManiobras intervenciónManiobras dx-terapéuticaManiobras dx-terapéutica ConsultaConsulta Hospitalización UCE-MIN Hospitalización UCE-MIN Sistemas telemáticos
    • 18.  Video-conferencia (una semanal): CS Álvarez de la Riva: Martes. CS Albatera: Miércoles CS Almoradí: Jueves  Telefono móvil corporativo: 445409 Ó 445427 Operativo de lunes a viernes de 10 horas a 14 horas  Lista de correo electrónico: Pendiente de concretar  Foro: Pendiente de conocretar ¿CÓMO ACTIVO EL PAC?¿CÓMO ACTIVO EL PAC?
    • 19.  Este proyecto nos va a permitir evaluar el impacto clínico de un modelo de intervención basado en la atención compartida entre atención primaria y hospitalaria cuyos resultados nos van a permitir:  Estratificar las intervenciones en función del riesgo.  Ofrecer un plan de cuidados y abordajes terapéuticos individualizados  Establecer objetos objetivos estratégicos globales en la asistencia a los pacientes pluripatológicos  Estos objetivos contribuirán a mejorar nuestra práctica clínica habitual en la atención a pacientes pluripatológicos. APLICABILIDAD Y UTILIDADAPLICABILIDAD Y UTILIDAD PRÁCTICA DE LOSPRÁCTICA DE LOS RESULTADOSRESULTADOS

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