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Asistencia compartida departamento orihuela

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  • Diferentes estudios han puesto de manifiesto como los PP, pese a ser una población sensiblemente inferior a la población general consumen gran parte de los recursos sanitarios, la mayor parte de las visitas a urgencias, ocupación de consultas e ingresos hospitalarios. A pesar de esto estos pacientes presentan mayor mayor mortalidad, mayor limitación funcional basal y al ingreso y al alta, mayor porcentaje de deterioro funcional significativo y maor consumo de recursos. Entre los principales motivos de estos malos resultados se ha implicado la falta de coordinación entre niveles asistenciales: esto se traduce en ausencia de objetivos terapúeticos comunes, duplicidad de pruebas, cambios frencuentes en la mediciación, polifarmación etc.
  • Grupo de trabajo de la consejería de salud de la Junta de Andalucia

Asistencia compartida departamento orihuela Presentation Transcript

  • 1. Jose Murcia Servicio de Medicina Interna Hospital Vega Baja de Orihuela
  • 2. García-Morillo JS, Bernabeu-Wittel M, Ollero M, et al. Med Clin (Barc) 2005 p=0,003 p=0,009 P<0,001 P <0,001 P<0,001 Paciente Pluripatológico Paciente General
  • 3.  
  • 4.  
  • 5. Las TICs puede contribuir de forma eficaz a la continuidad asistencia entre niveles asistenciales.
  • 6.
    • Establecer un programa de atención al Paciente Pluripatológico que garantice la “ Continuidad Asistencial ” en el que intervengan todos los niveles y servicios asistenciales disponibles en la actualidad y que
    • Se implemente con un “programa de formación” y apoyo entre los distintos niveles Asistenciales
    • A través de un servicio de Telemedicina y TICs .
  • 7.
    • Describir el perfil clínico, funcional y social de los pacientes pluripatológicos atendidos en atención primaria que precisan de valoración a través de un sistema de telemedicina
    • Describir los factores precipitantes que originan motivo de consulta en pacientes pluripatológicos atendidos en atención primaria a través de un sistema de telemedicina.
    • Describir el tipo de intervenciones llevadas a cabo a través del sistema de teleconsulta en la atención a pacientes pluripatológicos.
    • Describir la evolución seguida por los pacientes tras la intervención llevada a cabo a través del programa de teleconsulta.
    • Analizar el impacto percibido por los pacientes, profesionales y el sistema sanitario.
  • 8.
    • Categoría A:
      • Insuficiencia cardíaca que en situación de estabilidad clínica haya estado en grado II de la NYHA (síntomas con actividad física habitual)
      • Cardiopatía isquémica.
    • Categoría B:
      • Vasculitis y conectivopatías.
      • Enfermedad renal crónica definida por elevación de creatinina (>1,4 mg/dl en hombres o >1,3 mg/dl en mujeres) o proteinuria, mantenidos durante 3 meses.
    • Categoría C: Enfermedad respiratoria crónica que en situación de estabilidad clínica haya estado con: disnea grado 2 de la MRC (disnea a paso habitual en llano), o FEV1<65%, o SaO2 ≤ 90.
    • Categoría D:
      • Enfermedad inflamatoria crónica intestinal.
      • Hepatopatía crónica con hipertensión portal [4].
    • Categoría E:
      • Ataque cerebrovascular.
      • Enfermedad neurológica con déficit motor permanente que provoque una limitación para las actividades básicas de la vida diaria (Índice de Barthel inferior a 60).
      • Enfermedad neurológica con deterioro cognitivo permanente, al menos moderado (Pfeiffer con 5 o más errores)
    • Categoría F:
      • Arteriopatía periférica sintomática.
      • Diabetes mellitus con retinopatía proliferativa ó neuropatía sttica.
    • Categoría G:
      • Anemia crónica por perdidas digestivas o hemopatía adquirida no subsidiaria de tratamiento curativo  que  presente Hgb < de  10mg/dl en dos determinaciones separadas  mas de tres meses.
      • Neoplasia sólida ó hematológica activa no subsidiaria de tratamiento con intención curativa.
    • Categoría H: Enfermedad osteoarticular crónica que provoque por sí misma una limitación para las actividades básicas de la vida diaria (Índice de Barthel inferior a 60)
    CRITERIOS PP SEGÚN PROFUND:
  • 9.
    • PACIENTES:
      • Pacientes PP o presenten enfermedad de órgano no reversible
      • Médico de AP perciba que el paciente está siendo insuficientemente atendido por los sistemas actuales y/o se puede beneficiar de su inclusión en un programa de atención compartida con especializada
    • DISEÑO:
      • Estudio prospectivo de tipo cuasi-experimental
  • 10.
    • Variables de filiación demográfica:
      • Edad (años):
      • Sexo (hombre/mujer):
      • Nivel de estudios (sin estudios, primarios, secundarios):
      • Estado civil (casado, viudo, soltero):
      • Convivencia habitual (conyuge, hijos, sólo, institución):
      • Centro de salud de referencia:
    •  
    • Variables clínicas:
      • Categorías de enfermedades crónicas que presenta.
      • Otras enfermedades no incluidas en las categorías.
      • Estadio clínico de las enfermedades que presenta.
      • Índice de comorbilidad de Charlson.
      • Datos analíticos: Hemoglobina, urea, creatinina, albúmina; hemoglobina glicolisada.
    • Farmacológicos:
      • Fármacos de prescripción crónica que toma.
    •  
    • Valoración funcional:
      • Índice de actividades Básicas de la vida diaria (índice de Barthel).
      • Índice de actividades instrumentales de la vida diaria (Lawton y Brody).
    • Valoración psicoafectiva:
      • Área cognitiva:
        • Cuestionario portátil del estado mental de Peiffer.
        • Según las circunstancias clínicas completar la valoración mediante el minimental
      • Área afectiva:
      • Escala de depresión geriátrica de Yasevage.
    • Valoración sociofamiliar:
      • Escala sociofamiliar de Gijón.
      • Se registrará si el paciente requiere una persona cuidadora: la presencia de Barthel inferior a 60 o a Pfeiffer con más de cinco errores se considera criterios inequívocos de necesidad de una persona cuidadora.
      • En todos los casos en los que se identifique la necesidad de persona cuiddora se registrará la persona o personas que ejercen como tal, ya sea un familiar, profesional o institución y en su defecto la carencia de la misma.
    • Variables asistenciales:
      • Número de consultas médicas realizadas a atención primaria, consulta especializada, servicios de urgencias e ingresos hospitalarios en los 6 meses previos a la inclusión.
    • Calidad de Vida:
      • Cuestionario SF-36.
  • 11.
    • Variables relacionadas con el motivo de consulta:
      • Descompensación de su patología crónica
      • Problema agudo intercurrente
      • Modificaciones o ajuste de su tratamiento habitual.
      • Interacciones farmacológicas
      • Otras especificar.
  • 12.
    • Variables de intervención:
      • Maniobras diagnostico terapéuticas:
        • Terapéuticas: cuando tras la intervención realizada a través del sistema de tele-consulta se produzca como hecho principal una modificación en el tratamiento habitual del paciente.
        • Exploraciones complementarias: cuando tras la intervención realizada a través del sistema de tele-consulta se produzca como hecho principal la solicitud de exploraciones complementarias para atender a la necesidad del paciente.
      • Maniobras de Intervención:
        • cuando tras la intervención realizada a través del sistema de telemedicina se produzca como hecho principal la derivación del paciente a consulta hospitalaria, urgencias o planta de hospitalización.
  • 13.
    • Variables evolutivas :
      • Analizar la tasa de mortalidad al año.
      • Analizar el número y días de ingreso hospitalario, visitas al área de urgencias y deterioro funcional a los 12 meses.
      • Número de visitas programables realizadas a los 12 meses.
      • Comparar los resultados de adecuación y adherencia a la prescripción farmacológica de los pacientes incluidos con sus basales pre-intervención.
  • 14.
    • Impacto en el paciente:
      • grado de satisfacción percibida por el paciente a través de entrevista personal.
    • Impacto en los profesionales sanitarios:
      • analizar el grado de satisfacción percibida por los profesionales sanitarios a través de entrevista personal.
    • Impacto en el sistema sanitario:
      • Análisis de costes por proceso teniendo en cuenta los ingresos hospitalarios y días de ingresos.
  • 15.
    • Intranet de la Conselleria:
        • Historia Clínica
        • Radiología
        • Técnicas: ecocardiogría, endoscopia digestiva
        • Datos de laboratorio
        • AP
    • Instalación de un sistema de videoconferencia
    • Lista de correo electrónico
    • Foro de opinión
    • Teléfono móvil
  • 16.
    • Atención Primaria
      • Centros de salud Albatera
      • Centro de salud Almoradí
      • Centro de salud Orihuela II
    • Atención Especializada
      • Medicina Interna
      • Urgencias
      • UCE
      • UHD
  • 17.
    • Programa tele-consulta:
      • Sesión de videoconferencia semanal con cada centro de salud
      • Correo electrónico: entre AP-internista de referencia
      • Móvil corporativo
  • 18.
    • Programa tele-formación
      • Sesión de videoconferencia semanal entre los diferentes niveles implicados
      • Elaboración de un damero de sesiones de acorde a las necesidades asistenciales:
        • Mejoras organizativas en la atención.
        • Mejora en la atención clínica
        • Mejora en los cuidados
        • Mejora de la farmacoterapia
  • 19. PLAN DE TRABAJO Atención Primaria Internista de referencia UHD Maniobras intervención Maniobras dx-terapéutica Consulta Hospitalización UCE-MIN Sistemas telemáticos
  • 20.
    • Video-conferencia (una semanal):
      • CS Álvarez de la Riva: Martes.
      • CS Albatera: Miércoles
      • CS Almoradí: Jueves
    • Telefono móvil corporativo:
      • 445409 Ó 445427
      • Operativo de lunes a viernes de 10 horas a 14 horas
    • Lista de correo electrónico:
      • Pendiente de concretar
    • Foro:
      • Pendiente de conocretar
    ¿CÓMO ACTIVO EL PAC?
  • 21.
    • Este proyecto nos va a permitir evaluar el impacto clínico de un modelo de intervención basado en la atención compartida entre atención primaria y hospitalaria cuyos resultados nos van a permitir:
      • Estratificar las intervenciones en función del riesgo.
      • Ofrecer un plan de cuidados y abordajes terapéuticos individualizados
      • Establecer objetos objetivos estratégicos globales en la asistencia a los pacientes pluripatológicos
    • Estos objetivos contribuirán a mejorar nuestra práctica clínica habitual en la atención a pacientes pluripatológicos.
    APLICABILIDAD Y UTILIDAD PRÁCTICA DE LOS RESULTADOS