Expediente clinico

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Expediente clinico

  1. 1. Curso Taller Plan de Negocios para estudiantes de la Curso Taller Plan de Negocios para estudiantes de la Escuela NacionalIztacala Plásticas FES de Artes Norma Oficial MexicanaEXPEDIENTE CLINICO NOM 004-168-SSA3-2012 Del Expediente Clínico* PROF: Dra. María Del Carmen Dubón Peniche ALUMNO: Juan Ramon González Núñez FCA - UNAM
  2. 2. Norma Oficial MexicanaCurso Taller Plan de Negocios para estudiantes de la Curso Taller Plan de Negocios para estudiantes de la NOM 004-168-SSA3-2012 Escuela NacionalIztacala Plásticas FES de Artes Del Expediente Clínico* Expediente Clínico
  3. 3. Norma Oficial MexicanaCurso Taller Plan de Negocios para estudiantes de la Curso Taller Plan de Negocios para estudiantes de la NOM 004-168-SSA3-2012 Escuela NacionalIztacala Plásticas FES de Artes Del Expediente Clínico* El expediente clínico es un instrumento de gran relevancia para la materialización del derecho a la protección de la salud. Se trata del conjunto único de información y datos personales de un paciente, que puede estar integrado por documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópt icos, magneto-ópticos y de otras tecnologías, mediante los cuales se hace constar en diferentes momentos del proceso de la atención médica, las diversas intervenciones del personal del área de la salud, así como describir el estado de salud del paciente; además de incluir en su caso, datos acerca del bienestar físico, mental y social del mismo.
  4. 4. Norma Oficial MexicanaCurso Taller Plan de Negocios para estudiantes de la Curso Taller Plan de Negocios para estudiantes de la NOMArtes Escuela NacionalIztacala Plásticas de 004-168-SSA3-2012 FES Del Expediente Clínico* OBJETIVO: Establecer los criterios científicos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso y archivo del expediente clínico. CAMPO DE APLICACIÓN Es de observancia general en el territorio nacional y sus disposiciones son obligatorias para: •Prestadores de servicios de atención médica de : •Sectores público, social y privado, incluidos los consultorios.
  5. 5. Norma Oficial MexicanaCurso Taller Plan de Negocios para estudiantes de la Curso Taller Plan de Negocios para estudiantes de la NOM 004-168-SSA3-2012 Escuela NacionalIztacala Plásticas FES de Artes Del Expediente Clínico* •Dirigido a sistematizar, homogeneizar y actualizar el manejo del expediente clínico •Representa el instrumento para la regulación del expediente clínico •Permite los usos: • Médico •Jurídico •Enseñanza, •Investigación •Evaluación •Administrativo y estadístico.
  6. 6. Curso Taller Plan de Negocios para estudiantes de la Curso Taller Plan de Negocios para estudiantes de la SISTEMATIZADA: ENSEÑANZA Escuela NacionalIztacala Plásticas ORDENADA FES de Artes *RECOPILACIÓN MEDICINA * DATOS OBJETIVOS/SUBJETIVOS HERRAMIENTA--------TRATAMIENTO 1. PPAL JUSTIFICACIÓN 1. BENEFICIENCIA 2. NO OLVIDAR DETALLE 3. DEJAR CONSTANCIA EXPEDIENTE CLINICO ACCION LEGAL PIEDRA ANGULAR DEFENSA / ATAQUE v/s MÉDICO
  7. 7. Curso Taller Plan de Negocios para estudiantes de la Curso Taller Plan de Negocios para estudiantes de la Pirámide deNacionalIztacala Plásticas Normatividad Mexicana Escuela la FES de Artes Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos Tratados internacionales Leyes Federales Ley de Profesiones Leyes Generales Ley General de Salud Reglamentos de Atención Medica, de Investigación en Salud, de Trasplantes, etc Normas Oficiales Mexicanas Normatividad de las Instituciones Códigos Penal y Civil Códigos Federales
  8. 8. Curso Taller Plan de Negocios para estudiantes de la Curso Taller Plan Política de los Estados Constituciónde Negocios para estudiantes de la Escuela NacionalIztacala Plásticas FES de Artes Unidos Mexicanos  Toda persona tiene derecho a la protección de la salud.  La Ley definirá las bases y modalidades para el acceso a los servicios de salud y establecerá la concurrencia de la Federación y las entidades federativas en materia de salubridad general, conforme a lo que dispone la fracción XVI del artículo 73 de esta Constitución.
  9. 9. Curso Taller Plan de Negocios para estudiantes de la Curso Taller Plan Política de los Estados Constituciónde Negocios para estudiantes de la Escuela NacionalIztacala Plásticas FES de Artes Unidos Mexicanos  A ninguna persona podrá impedirse que se dedique a la profesión, industria, comercio o trabajo que le acomode, siendo lícitos. El ejercicio de esta libertad sólo podrá vedarse por determinación judicial, cuando se ataquen los derechos de tercero, o por resolución gubernativa, dictada en los términos que marque la ley, cuando se ofendan los derechos de la sociedad.
  10. 10. Curso Taller Plan de Negocios para estudiantes de la Curso Taller Plan de Negocios para estudiantes de la Ley General de Profesiones Escuela NacionalIztacala Plásticas FES de Artes  Los delitos que cometan los profesionistas en el ejercicio de la profesión, serán castigados por las autoridades competentes con arreglo al Código Penal
  11. 11. Curso Taller Plan de Negocios para estudiantes de la Curso Taller Plan de Negocios para estudiantes de la Ley General de Profesiones Escuela NacionalIztacala Plásticas FES de Artes  Los profesionistas serán civilmente responsables de las contravenciones que cometan en el desempeño de trabajos profesionales, los auxiliares o empleados que estén bajo su inmediata dependencia y dirección, siempre que no hubieran dado las instrucciones adecuadas o sus instrucciones hubieren sido la causa del daño.
  12. 12. Norma Negocios para estudiantes de la Curso Taller Plan de Negocios para estudiantes de la Curso Taller Plan deOficial MexicanaNOM 004-168-SSA3-2012 Escuela NacionalIztacala Plásticas FES de Artes Del Expediente Clínico* • 1. …establece los criterios cinetíficos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso y archivo del expediente clínico. • 0. …orienta al desarrollo de una cultura de calidad permitiendo los usos… octubre de 2013 12
  13. 13. Norma Negocios para estudiantes de la Curso Taller Plan de Negocios para estudiantes de la Curso Taller Plan deOficial MexicanaNOM 004-168-SSA3-2012 Escuela NacionalIztacala Plásticas FES de Artes Del Expediente Clínico* • 2. La presente NOM es de observancia general en el territorio nacional y sus disposiciones son obligatorias para los prestadores de servicios de atención médica de los sectores público, social y privado, incluidos los consultorios, en los términos previstos en la misma. octubre de 2013 13
  14. 14. Norma Negocios para estudiantes de la Curso Taller Plan de Negocios para estudiantes de la Curso Taller Plan deOficial MexicanaNOM 004-168-SSA3-2012 Escuela NacionalIztacala Plásticas FES de Artes Del Expediente Clínico* • Conjunto de documentos escritos, gráficos, e imagenológicos, o de cualquier otra índole, en los cuales el personal de salud, deberá hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervención, con arreglo a las disposiciones sanitarias. octubre de 2013 14
  15. 15. Curso Taller Plan de Negocios para estudiantes de la Curso Taller Plan de Negocios para estudiantes de la Autoridades competentes Escuela NacionalIztacala FES expedientes: para solicitar de Artes Plásticas • Autoridad judicial • Órganos de procuración de justicia • Autoridades Sanitarias. • A terceros sólo con orden de la autoridad competente o a CONAMED para arbitraje médico. octubre de 2013 15
  16. 16. Obligados a llevar expediente clínico: Curso Taller Plan de Negocios para estudiantes de la Curso Taller Plan de Negocios para estudiantes de la Escuela NacionalIztacala Plásticas FES de Artes • Prestadores de servicios médicos de carácter público, social y privado. (Médico, otros profesionales o personal técnico y auxiliar que intervengan en la atención del paciente… en forma ética y profesional). • Los establecimientos serán solidariamente responsables en cuanto al personal que preste sus servicios en los mismos, independientemente de la forma de contratación. octubre de 2013 16
  17. 17. Datos que debe contener el Expediente clínico: Curso Taller Plan de Negocios para estudiantes de la Curso Taller Plan de Negocios para estudiantes de la Escuela NacionalIztacala Plásticas FES de Artes • Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su caso de la institución a que pertenece. • Razón y denominación social del propietario o concesionario • Nombre, sexo, edad y domicilio del usuario, en su caso número de cama o expediente • Las notas deben contener fecha, hora, nombre completo y firma de quien las elabora. Deben expresarse en lenguaje técnico, sin abreviaturas, enmendaduras ni tachaduras y con letra legible octubre de 2013 17
  18. 18. Datos del Expediente clínico Curso Taller Plan de Negocios para estudiantes de la Curso Taller Plan de Negocios para estudiantes de la Escuela NacionalIztacala Plásticas FES de Artes • El empleo de medios electromagnéticos, de telecomunicación será de carácter auxiliar para el expediente. • Las demás que señalen las autoridades sanitarias. octubre de 2013 18
  19. 19. Datos del Expediente Clinico Curso Taller Plan de Negocios para estudiantes de la Curso Taller Plan de Negocios para estudiantes de la Escuela NacionalIztacala Plásticas FES de Artes • Se integra atendiendo a los servicios prestados de consulta externa, urgencias y hospitalización. • La odontológica además lo que señala la NOM-013SSA2-1994 (aceptación de tratamiento, odontograma) • Las de psicología sólo atenderán las reglas generales. octubre de 2013 19
  20. 20. Datos del Expediente Clinico Curso Taller Plan de Negocios para estudiantes de la Curso Taller Plan de Negocios para estudiantes de la Escuela NacionalIztacala Plásticas FES de Artes • Se podrá contar con cubierta o carpeta • Sistema de identificación de la condición de riesgo de tabaquismo activo o pasivo • Hoja frontal • Hoja de revisión, de trabajo social, dietología, ficha laboral • Copia de Contrato si existe, de manera invariable. • En caso de transfusión, lo señalado en la NOM-003-SSA21993. octubre de 2013 20
  21. 21. Datos del Expediente en consulta externa Curso Taller Plan de Negocios para estudiantes de la Curso Taller Plan de Negocios para estudiantes de la Escuela NacionalIztacala Plásticas FES de Artes • Historia Clínica • Notas evolución • Notas de interconsulta • Notas de referencia/traslado • Resumen clínico octubre de 2013 21
  22. 22. ORDEN DE COLOCACIÓN DE LOS FORMATOS QUE Curso Taller Plan de NegociosINTEGRAN Curso Taller Plan de Negociospara estudiantes de la para estudiantes de la EL EXPEDIENTE CLÍNICO Escuela NacionalIztacala Plásticas FES de Artes
  23. 23. Curso Taller Plan de Negocios para estudiantes de la Curso Taller Plan de Negocios para estudiantes de la Escuela NacionalIztacala DE URGENCIAS NOTA MEDICA Plásticas FES de Artes
  24. 24. Curso TallerNOTASNegocios para estudiantes de la Curso TallerPlan de MEDICAS EN HOSPITALIZACION Plan de Negocios para estudiantes de la Escuela NacionalIztacala Plásticas FES de Artes
  25. 25. Curso Taller Plan de Negocios para estudiantes de la Curso Taller Plan de Negocios para estudiantes de la Escuela NacionalIztacala Plásticas FES de Artes
  26. 26. Curso Taller Plan de Negocios para estudiantes de la Curso Taller Plan de Negocios para estudiantes de la Expediente deArtes Plásticas Escuela NacionalIztacala FES de Enfermería
  27. 27. Curso Taller Plan de Negocios para estudiantes de la Curso Taller Plan de Negocios para estudiantes de la Registros dede Artes Plásticas Escuela NacionalIztacala FES Enfermería  Hoja de enfermería. Deberá elaborarse por el personal de turno, según la frecuencia establecida por las normas del establecimiento y las órdenes del médico y deberá contener como mínimo:  Habitus exterior  Gráfica de signos vitales  Ministración de medicamentos, fecha, hora, cantidad y vía  Procedimientos realizados  Observaciones.
  28. 28. Curso Taller Plan de Negocios para estudiantes de la Curso Taller Plan de Negocios para estudiantes de la Registros dede Artes Plásticas Escuela NacionalIztacala FES Enfermería  Resultados del estudio  Incidentes si los hubo  Identificación del personal que realiza el estudio  Nombre completo y firma del personal que informa.
  29. 29. Curso Taller Plan de Negocios para estudiantes de la Curso Taller Plan de Negocios para estudiantes de la Registros dede Artes Plásticas Escuela NacionalIztacala FES Enfermería  Medidas terapéuticas aplicadas por diversos miembros del equipo de salud  Medidas terapéuticas indicadas por el médico y aplicadas por la enfermera  Medidas planeadas y ejecutadas por la enfermera
  30. 30. Curso Taller Plan de Negocios para estudiantes de la Curso Taller Plan de Negocios para estudiantes de la Registros Odontologico Escuela NacionalIztacala Plásticas FES de Artes El estomatólogo debe informar al paciente sobre el diagnóstico y posibles alternativas de tratamiento con un lenguaje claro y sencillo, así como sus obligaciones respecto a las indicaciones, fechas de citas, durante y después del tratamiento.
  31. 31. Curso Taller Plan de Negocios para estudiantes de la Curso Taller Plan de Negocios para estudiantes de la Registros Odontologico Escuela NacionalIztacala Plásticas FES de Artes La información referente a la historia clínica, plan de tratamiento, así como al consentimiento bajo información, deben ser firmados por el paciente o por algún familiar, tutor o representante legal en pacientes menores de edad o personas discapacitadas, y se debe incluir en el expediente clínico del paciente.
  32. 32. Curso Taller Plan de Negocios para estudiantes de la Curso Taller Plan de Negocios para estudiantes de la Registros Odontologico Escuela NacionalIztacala Plásticas FES de Artes  Carta de consentimiento bajo información debe expresarse en lenguaje sencillo sin usar terminología técnica, es revocable mientras no inicie el procedimiento y no obliga al estomatólogo a realizar u omitir un procedimiento cuando ello entrañe un riesgo injustificado al paciente.
  33. 33. Curso Taller Plan de Negocios para estudiantes de la Curso Taller Plan de Negocios para estudiantes de la Registros Odontologico Escuela NacionalIztacala Plásticas FES de Artes El estomatólogo debe obtener cartas de consentimiento bajo información adicional a la prevista cuando el procedimiento lo requiera.
  34. 34. Curso Taller Plan de Negocios para estudiantes de la Curso Taller Plan de Negocios para estudiantes de la Consentimiento Iztacala Plásticas Escuela Nacionalbajo informacion FES de Artes
  35. 35. Curso Taller Plan de Negocios para estudiantes de la Curso Taller Plan de Negocios para estudiantes de la Concentimiento Iztacalainformacion bajo Escuela Nacional de Artes Plásticas FES Es un derecho del paciente basado en su autonomía y autodeterminación, es una exigencia ética, legal y administrativa para el médico, pero sobre todo que es un acto clínico cuyo incumplimiento puede generar responsabilidad desde el punto de vista administrativo, civil e incluso violación de los derechos humanos.
  36. 36. Curso Taller Plan de Negocios para estudiantes de la Curso Taller Plan de Negocios para estudiantes de la Consentimiento Iztacala Plásticas Escuela Nacionalbajo informacion FES de Artes  Sus antecedentes datan:  Código de Nüremberg (1947)  Primera Carta de Derechos (1970) elaborada por la Comisión Conjunta de Acreditación de Hospitales Americana.  Carta de Derechos del Paciente aprobada Asociación Americana de Hospitales (1973)  Carta de los Derechos y Deberes de los Pacientes de Francia (1974) por la
  37. 37. Curso Taller Plan de Negocios para estudiantes de la Curso Taller Plan de Negocios para estudiantes de la Consentimiento Iztacala Plásticas Escuela Nacionalbajo informacion FES de Artes  Carta del Enfermo Usuario del Htal., del Comité Hospitalario de la Comunidad Económica Europea (1974)  Documento de la Asamblea Parlamentaria del Consejo de Europa (Comisión de Salud y Asuntos Sociales) (1976)  Documento del Consejo Judicial de la Asociación Médica Americana (1981)  Declaración de Lisboa sobre Derechos de los Pacientes (1981)
  38. 38. Curso Taller Plan de Negocios para estudiantes de la Curso Taller Plan de Negocios para estudiantes de la Concentimiento Iztacalainformacion bajo Escuela Nacional de Artes Plásticas FES Es un proceso de comunicación y tiene que enfocarse a tranquilizar al paciente, al beneficiarlo y enfrentar de mejor manera su enfermedad.
  39. 39. Curso Taller Plan de Negocios para estudiantes de la Curso Taller Plan de Negocios para estudiantes de la Concentimiento Iztacalainformacion bajo Escuela Nacional de Artes Plásticas FES  Eventos a registrar por ingreso hospitalario:  Procedimientos de cirugía mayor;  Procedimientos que requieren anestesia general;  Salpingoplastia y vasectomía;  Trasplantes;
  40. 40. Curso Taller Plan de Negocios para estudiantes de la Curso Taller Plan de Negocios para estudiantes de la Concentimiento Iztacalainformacion bajo Escuela Nacional de Artes Plásticas FES  Eventos a registrar por ingreso hospitalario:  Investigación clínica en seres humanos;  De necropsia hospitalaria;   Procedimientos diagnósticos y terapéuticos considerados por el médico como de alto riesgo. Cualquier procedimiento que entrañe mutilación.
  41. 41. Curso Taller Plan de Negocios para estudiantes de la Curso Taller Plan de Negocios para estudiantes de la Concentimiento Iztacalainformacion bajo Escuela Nacional de Artes Plásticas FES Señalamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto médico autorizado; Autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas del acto autorizado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva; y Nombre completo y firma de los testigos.
  42. 42. Curso Taller Plan de Negocios para estudiantes de la Curso Taller Plan de Negocios para estudiantes de la Concentimiento Iztacalainformacion bajo Escuela Nacional de Artes Plásticas FES El personal de salud podrá obtener cartas de consentimiento bajo información adicionales a las previstas cuando lo estime pertinente, sin que para ello sea obligatorio el empleo de formatos impresos. En los casos de urgencia, se estará a lo previsto en el artículo 81 del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica.
  43. 43. Obligaciones Curso Taller Plan de Negocios para estudiantes de la Curso Taller Plan de Negocios para estudiantes de la Obligaciones de Prevención de los Escuela deFES Iztacala Plásticas Nacional de Artes Profesionales riesgos de la Salud Evitar accidentes (caídas…) Prevenir lo previsible Conocimiento cirugías previas Alergias Interacciones medicamentosas Instalaciones Terapia endovenosa Ministración de medicamentos
  44. 44. Curso Taller Plan de Negocios para estudiantes de la Curso Taller Plan de Negocios para estudiantes de la Notas de defunción yPlásticas de muerte Escuela NacionalIztacala de Artes FES fetal • De acuerdo a arts. 317 y 318 de la Ley General de Salud, al 91 del reglamento de dicha ley en materia de prestación de servicios de atención médica y al decreto que da a conocer la forma oficial del certificado de defunción y de muerte fetal. octubre de 2013 44
  45. 45. Curso Taller Plan de Negocios para estudiantes de la Curso Taller Plan de Negocios para estudiantes de la EEscuela NacionalIztacalaELECTRÓNICO XPEDIENTEFES de Artes Plásticas CLÍNICO NOM Oficial NOM-024-SSA3-2010. Que establece los objetivos funcional y Funcionalidades que deberán observar los productos de Sistemas de Expediente Clínico Electrónico para garantizar la interoperabilidad, procesamiento, interpretación, confid encialidad, seguridad y uso de estándares y catálogo de la información de los registros electrónicos en salud.
  46. 46. Curso Taller Plan de Negocios para estudiantes de la Curso Taller Plan de Negocios para estudiantes de la EEscuela NacionalIztacalaELECTRÓNICO XPEDIENTEFES de Artes Plásticas CLÍNICO Principios El expediente clínico debe de garantizar estándares consistentes a nivel nacional por consentimiento para la recolección de los datos de los pacientes y su uso, su confidencialidad y el acceso autorizado.
  47. 47. Curso Taller Plan de Negocios para estudiantes de la Curso Taller Plan de Sistema para estudiantes de la Negocios Nacional de Expediente Artes Escuela NacionalIztacala Plásticas FES de Clínico Electrónico SNECE Eficiencia administrativa: Disminución de tareas redundantes o duplicadas Mejora en los flujos de trabajo y procesos flexibles Fácil adopción de cambios
  48. 48. Curso Taller Plan de Negocios para estudiantes de la Curso Taller Plan de Sistema para estudiantes de la Negocios Nacional de Expediente Artes Escuela NacionalIztacala Plásticas FES de Clínico Electrónico SNECE  Comunicación con el paciente:  Mejora en la interacción con el paciente  Mejora en la relación con el médico  Seguridad y salud pública:  Facilidad para el seguimiento diagnósticos y tratamientos  Facilidad para la investigación de patrones de
  49. 49. Curso Taller Plan de Negocios para estudiantes de la Curso Taller Plan de Negocios para estudiantes de la Escuela NacionalIztacala Plásticas FES de Artes
  50. 50. Curso Taller Plan de Negocios para estudiantes de la Curso Taller Plan de Negocios para estudiantes de la Escuela NacionalIztacala Plásticas FES de Artes

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