ISSN: 1659-1186Revista informativa oficial del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica    Año VII • Volumen 2 • Marzo...
DEL PRESIDENTE                                                                Frente a los procesos                       ...
CARTA DE LA DIRECTORA                                La ciencia y la tecnología                                   ante la ...
DE PORTADALa calidez en la Caja Costarricense  de Seguro SocialMsC. Alexandra Eduarte Ramírez                             ...
DE PORTADA                                                                          Trabajemos desde nuestros más         ...
DE PORTADAtrasciende. Esta es la diferencia entre traba-   a nadie, a menos que sea ofrecida espontánea,   7.    Practica ...
DE PORTADA    Qué tal si practicamos un acróstico:   10. Respetemos a                                               los de...
DE PORTADA    “Promover la humanización como el eje        servicios tanto a los usuarios internos como       3.2 Concienc...
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EN PERSONACCSS. Aunque la labor fue dura y las reacciones            Por la representación                                ...
ACTUALIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIAEl manejo médico perioperatorio   del paciente diabéticoDr. Agustín Arguedas QuesadaMédi...
ACTUALIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA                                                   diabéticos parece ser mediado más por...
ACTUALIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA                                                                                        ...
ACTUALIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA                                                                                        ...
APUNTES SOBRE CALIDADMédicos, sí;pero administradoresy clínicos, también.Dr. Fernando Nassar GuierMédico cirujano especial...
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  1. 1. ISSN: 1659-1186Revista informativa oficial del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica Año VII • Volumen 2 • Marzo 2008Humanización en los servicios de salud: Programa “CALIDEZ” de la CCSS En Persona: - Marco Antonio Salazar Rivera PP-475 Informe Financiero y de Presidencia 2007
  2. 2. DEL PRESIDENTE Frente a los procesos Foto: Jeffrey Arguedas de humanización de los servicios en salud, el Colegio de Médicos insta: A los trabajadores en salud, y de manera nales, sino también las limitaciones y carencias especial a los médicos, a poner todo su de infraestructura y equipos que influyen en una conocimiento al servicio de los demás, sin atención de calidad y que se unen a la falta de diferencia del nivel en que se encuentren, preparación y actualización médica, influyendo anteponiendo la sensibilidad y ética en el en el logro de los resultados, objetivos y metas. acto médico resaltando la dignidad humana, El Colegio de Médicos como institución y ofreciendo una adecuada atención, comu- apoya la labor que las instituciones públicas y nicación e información a los usuarios, los privadas han venido realizando en este sentido, pacientes y los profesionales involucrados en sobre todo cuando estas incluyen atenciones nuestro sistema de salud. prioritarias a los sectores de más escasos recur- A las instituciones del Sector Salud a pro- sos. Esta labor conjunta es indispensable para veer a su personal profesional y técnico de que nuestro país continúe su ascendente ruta las herramientas e insumos para que pue- hacia el progreso. El estado de salud no sólo Dr. Minor Vargas dan cumplir apropiadamente sus funciones. es un derecho reconocido por la Constitución Buscar permanentemente los mecanismos Política, sino que es a su vez “un medio para el Baldares para motivarlos e incentivarlos para que sien- logro del bienestar común y un fin como ele- Médico cirujano tan gusto y placer de ejercer su profesión, así mento sustantivo para el desarrollo humano”. especialista en como la supresión de barreras organizativas Si bien es cierto, como lo hemos mencio- Anatomía Patológica y administrativas innecesarias, para una reso- nado, que esta es una labor conjunta desde lución eficiente y de alta excelencia. varios ejes, en este editorial quiero recalcar la Presidente del Colegio de A las instituciones universitarias formadoras labor central del médico, como ente consolador, Médicos y Cirujanos a inculcar los valores morales y éticos como curador, sanador, por un lado y como científico, eje transversal a través de toda una carrera artista, administrador y ejecutivo por otro lado. de medicina, de la mayor excelencia y con Es decir, que aquí cuenta tanto la aptitud (ser el mejor adiestramiento posibles. buenos médicos) como la actitud (ser médicos A la población a participar de las decisiones buenos). en salud, a través de la educación médica Los médicos del país debemos realizar y la organización multidisciplinaria y reco- todos los esfuerzos que sean necesarios para nocer en el médico a un ser humano con superar el ejercicio tradicional de la medicina, limitaciones pero líder, al fin y al cabo, de y con él los errores que se cometen a diario en los equipos de salud y responsable último la atención del paciente tanto en los servicios de la salud integral. públicos como privados. A los medios de comunicación del país para La humanización y la calidad de la atención que participen activamente en los programas en salud son una misma entidad a la cual nos de educación de pacientes y de la población debemos en nuestro ejercicio profesional todos en general, bajo la guía de los equipos de los médicos y profesionales en salud. salud debidamente organizados. El pilar fundamental en este proceso de A los Poderes de la República para que, a tra- humanización de la medicina y de los servicios vés de leyes y decretos, faciliten el accionar del de salud sigue y seguirá siendo la relación médi- médico y de los equipos de salud en procura co-paciente óptima y justa, representada por un del bien común, familiar y comunitario. acto médico que incluya la excelencia científica Para hablar de humanización de los servicios y técnica, el mejor adiestramiento y habilidad es importante no solamente considerar las defi- especializados y la máxima formación moral y ciencias en la formación y relaciones interperso- ética del médico.2 Medicina Vida y Salud / Marzo 2008
  3. 3. CARTA DE LA DIRECTORA La ciencia y la tecnología ante la humanización de los servicios de salud “L a salud es hoy la principal preocu- convierte en un elemento mediador entre pación de hombres y mujeres. El el paciente y el médico, deshumanizando y desarrollo de nuevas tecnologías y mecanizando la relación, perdiendo la esencia la aplicación de novedosos métodos al mundo humanista y social de la medicina. socio-sanitario han mejorado las condicio- Por otra parte, en la literatura se reconoce nes de los enfermos. Sin embargo, ninguna cómo esta tecnocratización de la medicina máquina puede suplir el efecto sanador de conduce a la práctica mercantilista y prag- una mirada, de unas manos, de la palabra mática, lo que también se contradice con el adecuada o el silencio oportuno. La presencia sentido humano de nuestra profesión. humana es insustituible en los procesos de Es necesario que, además de dar tantas enfermedad, dolor y muerte.” (Centro de pruebas de modernidad y de avance tecno- humanización de la salud. España, Memoria lógico, no perdamos la sensibilidad al dolor, 2005) la “CALIDEZ”. Utilicemos la tecnología para La aplicación apropiada de los avances mejorar la comunicación, para informar, paraDra. Ilse Cerda Montero Dra. Daisy científicos y tecnológicos ha contribuido a capacitarnos, para investigar, para divulgar,Médica cirujana especialista una mejor calidad de vida, así como a mejorar para lograr mejores diagnósticos y trata- Corrales, Msc en Informática Médica los indicadores de salud de las poblaciones. mientos, sin abandonar la relación médico- Coordinadora del Directora y Editora No obstante, un uso inapropiado puede lle- paciente como una relación persona-persona. Comité Científico varnos a creer que solo con ello es suficiente Otro aspecto que debe recalcarse es que, General RMVS para alcanzar una vida satisfactoria y durade- ante la creciente tecnificación de la atención, Colegio de Médicos y ra, más allá de los principios éticos y morales se presenta el inconveniente de enfocarlo Cirujanos de Costa Ricadireccionmvs@medicos.sa.cr que deben privar en el ejercicio profesional exclusivamente hacia la enfermedad como (Invitada Especial) de la medicina, cayendo en una desperso- la prioridad, en cuanto los mayores benefi- nalización y deshumanización de la relación cios se obtendrán cuanto más pongamos la médico-paciente. tecnología al servicio de la prevención, para Estos avances en la tecnología han dis- evitar la aparición de procesos patológicos, minuido considerablemente la necesidad de endémicos y epidémicos. interrogatorios clínicos detallados o exámenes No existe incongruencia entre el uso de físicos exhaustivos, lo que implica que el con- la tecnología y las cualidades humanistas tacto personal del médico con el paciente ya del médico, pero debe tenerse claro que el no es tan importante. La relación se establece progreso tecnológico, por tanto, se debe prioritariamente a través de procedimientos presentar como una herramienta fundamen- y aparatos, los cuales parecen ser ahora los tal para el aumento de la calidad asistencial responsables de los resultados que se obten- y para facilitar el cumplimiento de la labor gan en la atención médica y se sobrevaloran profesional, pero debe ser siempre eso: un las posibilidades de la tecnología, y esta se medio, no un fin. “Ninguna máquina puede suplir el efecto sanador de una mirada, de unas manos, de la palabra adecuada o el silencio oportuno.” (Centro de humanización de la salud. España, Memoria 2005) Medicina Vida y Salud / Marzo 2008 3
  4. 4. DE PORTADALa calidez en la Caja Costarricense de Seguro SocialMsC. Alexandra Eduarte Ramírez “Nunca dejemos que alguien se acerque aCoordinadora Comisión de Calidez CCSS nosotros y no se vaya mejor y más feliz…”Colaboración: Miembros Madre Teresa de CalcutaComisión de Calidez H ablar de la calidez y el buen trato Por eso es que ha vuelto los ojos hacia la es como volver a nuestros orígenes. corriente de pensamiento del “desarrollo Nuestros abuelos y padres, de la humano” que encierra temas tan importan- forma más simple, nos decían que debíamos tes como la calidez, la humanización y la ser educados, saludar, decir gracias, por espiritualidad. favor… No es posible lograr esos tres elemen- El mundo actual se caracteriza por un tos de la noche a la mañana, es un proceso constante cambio en todos los órdenes de continuo que debe, poco a poco, encarnarse la vida. Los ciudadanos del mundo y las en la cultura organizacional. Por lo tanto, organizaciones para las cuales trabajamos se trata de una espiritualidad propia, pro- deben incrementar su competitividad y crear bablemente diferente a la de otro tipo de ambientes que incentiven el esfuerzo creati- organizaciones. vo y productivo de los trabajadores y, a la La institución ha logrado índices de vez, facilitar su adaptación y participación salud (en materia de prestaciones en salud) responsable en los procesos de cambio. y de protección económica (en materia de Esos ambientes de trabajo agradables se pensiones) que sólo son comparables a los caracterizan por el respeto a los demás, por de países poderosos y desarrollados, lo cual un clima de confianza y motivación y por nos llena de orgullo, pero debemos pensar el deseo de servir. Después de todo, como que el complemento de todo eso es la dispo- lo dijo el Cardenal Oscar Andrés Rodríguez sición de servir con alegría, con amabilidad“el que no vive Maradiaga en su visita a Costa Rica en el y con amor. 2005 con motivo del Foro Internacional: El reto para la institución es lograr lapara servir, La Seguridad Social, principios y valores calidez, la humanización y la espiritualidad en tiempos modernos, “el que no vive para en sus servicios. Eso solo se logra si hayno sirve para vivir”. servir, no sirve para vivir”. voluntad y compromiso. Lo que ha sucedi- El mundo ha pasado por diferentes eta- do es que existe conciencia pero ha faltado pas de modernización que nos han llevado acción. Por lo tanto, la institución no debe Cardenal Oscar Andrés a perder de vista el desarrollo humano por temer hablar de estos temas, proyectar sus Rodríguez Maradiaga darle importancia al diseño mismo de las principios y sus valores y realizar todos organizaciones y a la eficiencia de los proce- los esfuerzos posibles para que el mensaje sos de trabajo y los resultados. llegue a todos los rincones del país. De Una institución como la Caja hecho, la institución hace esfuerzos para Costarricense de Seguro Social, que nació al recuperar y anclar los valores en emplea- calor de la necesidad de llevar un servicio de dos, jefaturas, autoridades y en los mismos salud a la población y darles protección eco- usuarios y comunidad, lo cual procura nómica al enfermo, a la viuda y al huérfano, coadyuvar también en el buen trato y cali- no puede sucumbir a la frialdad del mundo. dez del servicio.4 Medicina Vida y Salud / Febrero 2008
  5. 5. DE PORTADA Trabajemos desde nuestros más nobles sentimientos y regalemos en cada servicio, una verdadera ayuda. Es una oportunidad que tenemos, no es solo un deber. Por tal razón, y como respuesta a todas 1. Procura, en cadaestas necesidades, la Junta Directiva y la atención ofrecerPresidencia Ejecutiva han emanado directri- una esperanzaces concretas, entre ellas el fortalecimientode la Comisión de Calidez, con el fin de que No cabe duda que la esperanza es unael tema se promueva y se fomente una cultu- virtud. Es esa virtud que nos hace quererra organizacional orientada hacia el usuario. ser mejores para poder dar lo mejor de noso- tros. No importa si el servicio que damos Esta comisión creó el Decálogo de la es pequeño o grande, bonito o feo, cómodo o Calidez, que no es más que un conjunto incómodo, no perdamos de vista que nuestra de principios programáticos de actuación: misión es llevar alivio en el dolor.1. Procura, en cada atención, ofrecer una esperanza2. Nuestra mejor actitud, escuchar y 2. Nuestra mejor actitud, mirar a quien damos un servicio escuchar y mirar a 3. Haz siempre tu mayor3. Haz siempre tu mayor y mejor esfuerzo quien damos un servicio y mejor esfuerzo4. Nadie es más o menos, todos Este segundo principio se relaciona con Esta frase tiene que ver con nuestra somos importantes dos aspectos fundamentales, la capacidad actitud interior. Cuando el trabajo que des-5. Sonríe siempre, cuesta poco de escuchar y la capacidad de servir. Desde empeñamos no llena nuestras expectativas, y produce mucho 1692, la Desiderata, aquel pergamino anó- hay que encontrar la forma en que nos satis-6. Sirvamos con alegría y nimo que todos conocemos y que está lleno faga. De lo contrario, se generan conflictos gentileza: seamos afables de frases profundas, señala: “escucha a los emocionales y finalmente se pone en juego7. Practica la paciencia demás, incluso al torpe e ignorante; también nuestro prestigio y futuro profesional. Por8. Servir es la oportunidad de ayudar ellos tienen su propia historia…”. Si no eso, si estamos en esta situación, lo mejor hemos aprendido a escuchar, no podemos que podemos hacer es encontrar placer en9. Tolerancia ante todo pretender aprender. el trabajo. Es cuestión de actitud y visión.10. Respetemos a los demás y En ambientes como los de un centro de Es cuestión de actitud porque para disfrutar ellos nos respetarán salud, una actitud generosa, la disposición de algo hay que hacerlo bien y para hacerlo escuchar y mirar a quien damos un servicio, bien hay que poner entusiasmo y esfuerzo. Estos sencillos principios son los que sean probablemente un consuelo para el que Es cuestión de visión porque el trabajadorla comisión enarbola desde hace 4 años y a sufre y una forma de expresarles nuestra soli- debe tener conciencia de que la labor queellos nos referiremos a continuación. daridad en momentos de dificultad. desempeña no es solo un servicio sino que lo Medicina Vida y Salud / Febrero 2008 5
  6. 6. DE PORTADAtrasciende. Esta es la diferencia entre traba- a nadie, a menos que sea ofrecida espontánea, 7. Practica la pacienciajar por dinero o trabajar por gusto. ¿Usted, gratuita y desinteresadamente. Se sabe quepor qué trabaja? la sonrisa: No cabe duda de que la paciencia es un Ilumina el rostro valor y además es un don de Dios. La per-4. Nadie es más o menos: Embellece hasta al más feo sona que vive el valor de la paciencia posee todos somos Abre puertas la sensibilidad para afrontar las contrarie- Roba corazones dades conservando la calma y el equilibrio importantes Rompe el hielo interior; eso, a su vez, hace que genere paz Lo dice Juan 13:16: “De cierto, de cierto Alegra el día y armonía a su alrededor. “La pacienciaos digo: el siervo no es mayor que su señor, Hace más corta la espera consiste en tolerar todos los males, conni el enviado es mayor que el que le envió”. Facilita la conversación ánimo tranquilo y en no tener ningúnAsí pues, como hijos de Dios, nadie es más Consuela resentimiento con el que nos lo causa” (Sano menos, todos ocupamos un lugar en el Comunica respeto Gregorio Magno). Si no tenemos pacienciamundo y si estamos en él es porque tenemos Enriquece a quien las recibe, sin empo- hay ejercicios importantes que nos puedenuna misión que cumplir. Ningún ser huma- brecer a quien las da ayudar, por ejemplo jugar ajedrez, aprenderno puede vivir ni trabajar solo, el vivir en Aprendamos a sonreír: ¡Es urgente! alguna manualidad o artesanía, etc. Nocomunidad, en sociedad, es una necesidad esperemos más, practiquemos la pacienciade las personas. Por eso debemos respetar- 6. Sirvamos con en todo momento.nos y darle a cada quien el lugar que merece, alegría y gentileza:sin mirar condición económica, sexo, edad, 8. Servir es la oportunidadcolor u otros aspectos que nos diferencian seamos afables de ayudarcomo personas pero que al mismo tiempo Cada día podemos escoger entre vivirnos hacen especiales y únicos. con alegría o dejar que los acontecimientos La Caja Costarricense de Seguro Social se apoderen de nuestra actitud y caigamos es una institución de servicio, eso la hace5. Sonríe siempre, cuesta doblegados en el enojo, la desesperación, ostentar los más nobles principios huma- poco y produce mucho la tristeza… Si decidimos vivir con alegría, nos. Cada actividad que realizamos tiene podemos ser gentiles y servir con amor a como fin último brindar un servicio, diri- Los efectos físicos y sicológicos que la quien requiere de nosotros. Nuestra misión gido a resolver una necesidad. Ese serviciosonrisa produce en el organismo son múl- diaria es ser acogedores, gentiles y cálidos. puede ofrecerse mecánicamente, fríamente,tiples pero todos positivos. La sonrisa no Recordemos que debemos tratar a los demás o puede enriquecerse con nuestra proyec-puede ser comprada, pedida o prestada, ni como queremos que nos traten a nosotros ción personal.robada, porque es algo que no rinde beneficio mismos. Si la atención al usuario emana de un ser humano íntegro, consciente de sus capa- cidades, indudablemente conlleva el calor humano que tanto bien nos hace a todos, al que lo da como al que lo recibe. Trabajemos desde nuestros más nobles sentimientos y La sonrisa no puede regalemos en cada servicio, una verdadera ayuda. Es una oportunidad que tenemos, no ser comprada, pedida es solo un deber. o prestada, ni robada, 9. Tolerancia ante todo porque es algo que La tolerancia es “indulgencia, respeto y consideración” hacia las maneras de pensar, no rinde beneficio de actuar y de sentir de los demás, aunque sean diferentes a las nuestras. ¡Qué cualidad a nadie, a menos tan deseable! ¿No? La tolerancia es como el azúcar del café: la dosis justa añade un que sea ofrecida toque de dulzura a la vida. Es por eso que la tolerancia exige equilibrio, algo nada fácil, espontánea, gratuita y pues somos como el oscilante péndulo de un reloj, unas veces pecamos por defecto y otras desinteresadamente. por exceso.6 Medicina Vida y Salud / Febrero 2008
  7. 7. DE PORTADA Qué tal si practicamos un acróstico: 10. Respetemos a los demás y ellos Trate a los demás comoT quisiera que lo traten a usted nos respetarán Respetar es tener respectus, palabra en Oriente sus relacionesO pensando en el bien común latín que significa “mirada hacia atrás”, pero que podemos transformar en una mirada Limpie su mente y corazón atenta, reflexiva, considerada. El respetoL de las ideas negativas encierra tres ideas juntas: inteligencia, admi- ración y compasión. Así, el respeto es un Empiece siempre escuchando asunto de bien mirar, de caer en la cuenta, deE la opinión de la otra persona descubrir a la otra persona, de descubrirme Recuerde que no siempre en ella y en mí también.R Respetar, pues, no es alejarse, sino saber usted tiene la razón acercarse. Pedir respeto no es darse impor- Aprenda a aceptar a tancia, sino saber expresarse, expresar la vida las personas con sus de modo que sea visible a la otra persona.A debilidades, dando más Volviendo al inicio de este artículo, valor a sus cualidades hablar de calidez y buen trato, es como Nunca menosprecie volver a nuestros orígenes, al principio deN todo: “la vida” y quien nos dio la vida fue a la otra persona Dios y Dios es amor. A nosotros nos da Concéntrese en buscar miedo, nos da pereza o nos incomoda hablarC soluciones, no en del tema, por eso le ponemos un poquito poner obstáculos de maquillaje. Pero hablar de calidez, buen trato y humanización no es más que hablar Imagínese que usted esI la otra persona. ¿Cómo de amor. reaccionaría en su lugar? Dentro de este contexto, la Comisión de Calidez de la CCSS ha elaborado una “Política Aprenda a ceder cuando las permanente de humanización en los servi-A circunstancias lo permiten cios”, con un Plan de Trabajo, cuyo objetivo general es: Medicina Vida y Salud / Febrero 2008 7
  8. 8. DE PORTADA “Promover la humanización como el eje servicios tanto a los usuarios internos como 3.2 Concienciar a los funcionarios y a lostransversal en la prestación de los servicios, externos. usuarios sobre la responsabilidad decon el fin de lograr el mejoramiento conti- 2. Fomentar una cultura de servicio respetar y dar a conocer los derechosnuo en la atención de las personas usuarias orientada al usuario y deberes con respecto a los serviciosy en la imagen institucional.” Objetivo: de salud que otorga la Institución. Sensibilizar a las jefaturas para que desa- 3.3 Promover la simplificación de trámi- Este plan se fundamenta rrollen estrategias tendientes a fomentar la tes y requisitos para mejorar los ser- en tres líneas de acción cultura de servicio orientada tanto al usua- vicios que se otorgan a los usuarios. rio cliente interno como externo. fundamentales: Para cumplir con estos1. Capacitación/ Sensibilización 3. Información y comunicación objetivos se requiere de la Objetivo: Objetivos: Desarrollar actividades de capacitación 3.1 Difundir el tema de la humanización participación de todos losy sensibilización orientadas a promover el mediante campañas de divulgación, sectores de la población.desarrollo de una actitud positiva en los utilizando todos los medios informa-funcionarios, hacia la prestación de los tivos disponibles. ¡Es una labor de todos!8 Medicina Vida y Salud / Febrero 2008
  9. 9. MEDICINA, VIDA & SALUDMVSTodos para uno...Crianza generosaHay muchas historias de madres que han criado hijos ajenosy los casos van desde las abejas reinas hasta las elefantesmatriarcas. Pero también hay machos que asumen esa posición,lo mismo que otros parientes cercanos altruistas. La antropóloga SarahBlaffer Hrdy sostiene que también nuestros antepasados fueron criadorescooperativos –un estilo de vida que les permitió sobrevivir en ambientesmuy diversos-. Actualmente, afirma Hrdy, nuestra habilidad para criar niñosemocionalmente saludables podría depender de nuestra comprensiónen cuanto a ese aspecto cooperativo de nuestra herencia evolutiva.10 Medicina Vida y Salud / Febrero 2008
  10. 10. MEDICINA, VIDA & SALUD MVS María del Mar Cerdas R.Q uienes analizan las ventajas de las familias extendidas, latinas y asiáticas, por ejemplo, en las cuales las abuelas y tías ayudan en elcuidado y crianza de los menores, no siempre hantenido claro que esta práctica es muy antigua. Tantoasí, que se sabe que desde el Pleistoceno (desde haceunos 1.6 millones de años hasta unos diez mil añosatrás), nuestras antepasadas podrían haber tenido ungrado significativo de ayuda en el cuido de sus hijos,tanto de los machos que creían ser los padres de lascriaturas, como de las abuelas y tías abuelas y de loshijos mayores. Pero la crianza cooperativa de las crías no ocurresolo en nuestra especie. Unos cientos de otras entodo el mundo muestran en su conducta social esosmismos patrones. Por ejemplo, entre más de doscien-tas aves (el 8%), individuos distintos a las parejas de Aprendizaje significativomacho y hembra ayudan a crecer a los polluelos deun solo nido. L Entre los mamíferos, el número de especies en las os niñeros y las niñeras del reino animal entran en un pro-que esto ocurre llega a ciento veinte. Entre ellas están ceso de aprendizaje significativo, útil desde el punto de vistalos perros salvajes africanos, los chimpancés y los evolutivo también, cuando ayudan a criar a sus familiaresleones. En muchos casos, quienes ayudan llegan hasta menores.a posponer tener crías propias en aras de prestar su El biólogo Paul Sherman, también de Cornell, explica quecooperación al núcleo familiar. “al parecer, cuando las oportunidades para dispersarse y procrear “Este sistema se da también en peces e insectos, independientemente son limitadas, los individuos se mantienenpero es un sistema reproductivo bastante raro”, seña- en el hogar. Así se forman las familias extendidas. Al dar asistenciala el investigador europeo Vittorio Baglione. “En los a sus progenitores en la crianza de sus hermanos menores, lasestudios de comportamiento -explica- hablamos de niñeras del reino animal están ayudando a perpetuar sus propiosformación de una familia cuando los hijos mantienen genes, en un momento de sus vidas en el que no pueden tenerrelaciones con los padres y comparten el hogar o el descendencia propia. También podrían estar aprendiendo destre-territorio más allá de los límites temporales de estric- zas de cómo ser padres, que les vendrán bien cuando finalmenteta dependencia”. puedan procrear”. Fuente: Declaraciones publicadas en Cornell News. El bienestar de los pequeños Según datos de la Facultad de Ciencias Exactasy Naturales de la Universidad de Buenos Aires(Departamento de Ecología, Genética y Evolución), Aunque nadie sabe conen los mamíferos pueden darse la cría cooperativa yla comunal, entre otras. certeza por qué se dan El primer tipo incluye a grupos en los que hay indi-viduos adultos que tienen comportamientos parenta- diferencias en el estiloles hacia crías que no son sus descendientes directos,y que ayudan a cuidar a bebés y cachorros que no de crianza entre mismasson los propios. La condición, sin embargo, es quesolamente se reproduzca una pareja y los demás sean especies, unos sugieren queayudantes. Pueden ser también adultos en edad repro-ductiva, pero que no se están reproduciendo (machos puede involucrar condicionessubordinados que ayudan a alimentar y proteger a los como la disponibilidad decachorros de una hembra alfa); adultos poco fértileso infértiles (como las castas trabajadoras en especies territorio y alimento. Medicina Vida y Salud / Febrero 2008 11
  11. 11. MEDICINA, VIDA & SALUDMVSsociales de insectos); adultos en etapa post-reproductiva Paternidad compartida(abuelas humanas que cuidan a sus nietos); o ejemplaresjóvenes de algunas aves, que permanecen con sus padres Entre los anglosajones y otros pueblos occidentalesuno o dos años, como ayudantes en el nido, antes de ha prevalecido por siglos el modelo de cría de niños cen-partir para aparearse. trado en la madre, así como la familia nuclear simple, en En caso de que haya más de una pareja reproductiva, la que la madre cría a los niños y el padre tiene el rol dese le conoce como cría comunal. Hay casos de adultos proveedor. Sin embargo, en otras latitudes se han dadoen edad reproductiva que son activos ayudantes (leonas y se dan otros tipos de crianza.que tienen cría y al mismo tiempo amamantan y cuidan Entre los que los biólogos sociales llaman “aloma-de los cachorros de otras de manera comunitaria). Este dres” (del griego: “otro, además de”) -personas distintassistema reproductivo implica cooperación (crías atendi- a la madre que cuidan a los menores- se encuentran adas por todos los miembros del grupo) y conflicto (cada veces los papás. Entre los primates, una estrategia depareja, en caso de que exista una, intenta maximizar su supervivencia consiste en apuntar en las labores derepresentación en el intento reproductivo). crianza a múltiples papás. Entre algunas especies de El cuido biparental, en el que un macho deja pasar monos pequeños, las hembras se aparean con variosla búsqueda de oportunidades de apareamiento adi- machos, todos los cuales ayudan a sacar adelante a loscionales para servir como madre sustituta y ayudar a bebés.cuidar a pequeños que probablemente son suyos, com- El especialista Charles T. Snowdon señala que, enparte muchas características con la crianza cooperativa, algunos grupos, cuantos más machos adultos del grupopor lo que algunos lo consideran una forma del mismo cooperen, mayores son las posibilidades de superviven- proceso. cia de los pequeños. En muchas de esas especies, las hembras vuelven a ovular casi inmediatamente después de dar a luz, quizás para animar a los machos a perma- necer cerca después del parto. En un caso, los machos hasta muestran cambios hormonales que los preparan para el cuido al momento del alumbramiento. Entre los lobos y los chacales, los cachorros de una misma cama- da pueden ser vistos como crías propias por diferentes machos. Las madres humanas, en cambio, no ovulan inme- diatamente después de dar a luz, ni traen al mundo bebés con más de un padre biológico presumible. No obstante, eso no evita que las madres se asegu- ren la ayuda de varios machos adultos. En algunas culturas, se parte de un concepto llamado por los antropólogos “paternidad compartida”, que sostie- ne que el feto se construye mediante la contribu- ción del semen de todos los hombres con quienes las mujeres hayan tenido relaciones sexuales en los diez meses anteriores al parto. La cos- tumbre de que las mujeres tengan relaciones con varios hombres, además de sus maridos, John Hoogland, especialista en perritos de la pradera de Dakota del Sur, encontró que un beso es la clave para identificar a los miembros de un grupo de parientes, los mismos que atacan y ahuyentan a intrusos.12 Medicina Vida y Salud / Febrero 2008
  12. 12. MEDICINA, VIDA & SALUD MVSaceptada socialmente en tribus matrilineales deSuramérica, les provee a los recién nacidos padreshonorarios múltiples, lo que les permite mayorchance de sobrevivir en condiciones de clima ysubsistencia de gran severidad. Entre los bartide Venezuela, los niños con más de un padre tie-nen más posibilidades de salir adelante. Por eso,tan pronto una mujer se da cuenta de que estáembarazada, acepta los galanteos de los mejorescazadores y pescadores de la tribu, lo que lesasegurará a los bebés – a través de la paternidadcompartida- más alimento y mejor protección. En otras latitudes, las madres humanas segarantizan esa necesaria ayuda extra de otrasmaneras, tales como otorgarles a los hijos mayo-res un papel importante en el cuido de lospequeños. En ciertos grupos, como los pigmeos efe yaka del África Central, los y las “alomadres” nosolo protegen y alimentan a los pequeños. Ellosalzan a los niños y los cargan de un sitio a otroconstantemente, lo que puede ser pesado por lasdistancias que se recorren diariamente en buscade alimento. Esas comunidades, que en algunos de sus La antropóloga Sarahhábitos de subsistencia siguen haciendo lo mismo querealizaban nuestros ancestros hace miles de años, loshermanitos mayores, tíos y tías, padres y abuelas, alzan Blaffer sostiene que ela los bebés desde el primer día de nacidos. parentesco genético, Paula Ivey, antropóloga de la Universidad de NuevoMéxico, preguntó en una oportunidad a una mujer efe por sí mismo, esacerca de quién se encargaba del cuidado de los niñosy la respuesta inmediata fue: “todos lo hacemos”. A las muy poco confiabletres semanas de nacidos, los niños están ya en contactocon las alomadres el cuarenta por ciento del tiempo. A como anticipo de unalas dieciocho semanas, los infantes pasan más tiempocon esas personas que con sus madres biológicas. Los relación de amor. Lopequeños de esa etnia tienen un promedio de catorcecuidadores distintos, la mayoría parientes cercanos. En que importa son loscuanto a las akas, según el antropólogo Barry Hewlett,de la Universidad Estatal de Washington, los bebés estímulos y cómopasan más de mediodía cerca de sus padres. Esto no sorprende a los biólogos sociales, acostum- son procesadosbrados a hacer estudios comparativos entre las especies.Se trata, entre humanos también, del fenómeno de la cría emocionalmentecooperativa. Durante los últimos veinticinco años, tantoellos como los antropólogos se han llevado la sorpresa por los infantes.de descubrir la enorme frecuencia de esos procesos, nosolo entre grupos humanos muy variados, sino entre losanimales en general. Opción a largo plazo Retrasar el tener hijos propios para ayudar a cuidarlos de otros, era un componente de la imagen de las “tíassolteronas” de décadas pasadas, y visto desde el puntode vista de la reproducción de la especie, de primera Medicina Vida y Salud / Febrero 2008 13
  13. 13. MEDICINA, VIDA & SALUDMVSEntre animales entrada no parecería una buena deci- sión. Lo interesante es que muchoscomo lobos y animales, como los estorninos afri- canos, han adoptado esa estrategia,perros salvajes, debido al clima impredecible de su hábitat, según un estudio realizadouna hembra por científicos de la Universidad de California en Berkeley y de lasubordinada Universidad de Cornell, publicado en agosto del año pasado en la revis-puede demostrar ta “Current Biology”. En ese estudio, el ecologistauna fascinante conductual y biólogo evolucionista Dustin Rubenstein (Miller Fellowflexibilidad en el Departamento de Biología Integrativa y del Museo de Zoologíafisiológica al Vertebrada de la Universidad de California en Berkeley), asegura queexperimentar “al enfrentar un ambiente incierto e impredecible, desde el punto de vistatransformaciones evolutivo es ganancia vivir y criar en grupos amplios, que pueden ayudar a sobrepasar loshormonales malos tiempos y a sacar provecho a las buenas épocas. Vivir en grupos familiares cooperativos puede ser unasimilares a las de un especie de seguro contra lo impredecible del ambiente, ya que les permite a los individuos maximizar su éxitoembarazo. Gracias a reproductivo durante el curso de sus vidas”. Entre los estorninos soberbios, las hembras a menu-ellas puede amamantar do dejan el grupo cuando son jóvenes, pero la mayoría de los machos viven toda su vida con sus familias y sea los cachorros de la relacionan a menudo con los polluelos (hijos, nietos, primos, tíos...). “Ayudándolos a sobrevivir, aseguran lapareja dominante. supervivencia y transmisión de sus genes familiares”, afirma Rubenstein. De manera que esa crianza cooperativa puede res- ponder a una buena táctica evolutiva. Esto ha sido analizado ya en cuanto a los resultados escolares y empresariales de los hijos de inmigrantes hispánicos y asiáticos en los Estados Unidos, que gracias al apoyo de la familia extendida, consiguen mejores resultados que los provenientes de otras etnias que no cuentan con ese recurso. Fuentes: Sarah Blaffer Hrdy, “Mothers and Others”, American Museum of Natural History, mayo de 2001. Vittorio Baglione. “Los recursos alimenticios incrementados de forma experimental en el territorio natal promueven la filopatría de las crías y la ayuda en la cría cooperativa entre las cornejas negras”. Revista “Proceedings of the Royal Society” (Biological Science), marzo de 2007.14 Medicina Vida y Salud / Febrero 2008
  14. 14. EN PERSONAMarco Antonio Salazar Rivera Fotografía: Yessenia Montero dejó un cúmulo de experiencias. Conocí muchaSiempre gente y guardo un gran cariño por el hospital, la gente del pueblo y sus alrededores”, explica. Después de dejar la ciudad de Grecia, ingresó a la Clínica Jorge Volio en San Joaquíncon el de Flores. En ese puesto, fue llamado a ocupar la Dirección Regional de Servicios de Salud de la Región Central Norte. Este ofrecimiento repre- sentó un reto enorme, más aún por ser esta lapaciente región más numerosa del país, con 23 áreas de salud y cuatro hospitales. “Ahí me encontré con un equipo de trabajo y un cuerpo gerencial altamente calificado,en la mira en el que tengo que destacar la figura del Dr. Guillermo Santiesteban. Bajo su dirección y consejo trabajamos cuatro años intensos, con una gran inclinación y compromiso con las zonas más necesitadas y desposeídas”, explica. Durante esos cuatro años se realizó una enorme labor en infraestructura y equipamien- to. Solo en el cantón de Sarapiquí se cons- truyeron más de 15 obras de infraestructura, María del Mar Cerdas R. entre EBAIS y Consultorios de Visita Periódica. Algunas incluso se hicieron en la margen de S in lugar a dudas, Marco Salazar siempre los ríos Sarapiquí y San Juan, donde antes era tuvo muy clara su inclinación hacia las impensable que se pudiera tener obras de esa ciencias médicas. Simplemente, nunca naturaleza y sobre todo, equipos de personas tuvo dudas. Desde la escuela lo supo y al ingre- brindando los servicios. sar a la universidad el norte de ser médico estaba trazado. Si bien se convirtió en el primer médico Cambio importante de su familia, ahora su hijo le sigue los pasos. El cambio que lo llevó a dejar la aten-El recién electo Describe los años de carrera como duros y ción directa de pacientes representó un reto. de estudio intenso pero, a la vez, recuerda que Reconoce que siempre extraña esa parte de laVicepresidente del sabía disfrutar de los momentos que quedaban medicina y que por eso, cuando tiene la oportu- libres. “De ahí salí con grandes amigos entre los nidad, encuentra la forma de hacerlo. Ese virajeColegio de Médicos colegas”, comenta. fue un desafío y representó una nueva faceta. Llevó a cabo el servicio social en la Clínica “Uno siempre tiene que aceptar esas oportuni-reúne una larga lista de San Pablo de León Cortés, lugar de donde dades; y me gustó”, afirma con una sonrisa. guarda gratos recuerdos. Tan es así, que aún Luego de esa Dirección Regional se lede experiencias en hoy visita el sitio periódicamente y conserva ofreció la Subgerencia Médica de Servicios de grandes amistades allí. Salud de la Caja Costarricense de Seguro Socialel área de la salud (CCSS) y, posteriormente, la Gerencia. Debido a Primeros pasos que esto ocurrió en el año 2004, esa posibilidady es dueño de una Tras concluir esa etapa, laboró dos años en se le presentó en una de las épocas más duras y la Clínica Carlos Durán, experiencia que descri- críticas en la historia de la institución.visión realista con be como “muy enriquecedora”. Siguieron algo Comenzó una reestructuración de esa más de diez años en el Servicio de Emergencias gerencia, con la que se logró que más de 64la que logra aquello del Hospital de Grecia, de donde también tiene profesionales que trabajaban en las oficinas cen- agradables memorias. “El paso por Grecia me trales se trasladaran a hospitales y clínicas de laque se plantea.16 Medicina Vida y Salud / Marzo 2008
  15. 15. EN PERSONACCSS. Aunque la labor fue dura y las reacciones Por la representación Así esno se hicieron esperar, el objetivo se cumplió. • Nombre: Marco Antonio Salazar RiveraEdad: 52 añosTambién se crearon cuatro direcciones y se A finales de año pasado, junto con elaplanó la estructura organizacional. Pero hubo Dr. Gutiérrez Pimentel y la Dra. Yancy Uribe, • Estudios: Médico cirujano, UCR; Maestría en Economíatemas aún más difíciles. surgió el nuevo reto de aspirar a los pues- de Salud y Políticas Sociales, “Junto con los otros gerentes y el Presidente tos de Vicepresidente, Primer Vocal y Fiscal, primera generación, UCR.Ejecutivo, Alberto Sáenz, nos tocó enfrentar la respectivamente. • Puesto actual: Director del Áreacrisis de credibilidad que tenía la institución en Alcanzar el triunfo les permitirá trabajar de Salud de Santo Domingoesos momentos y el estigma de la corrupción. para lograr sus objetivos. Entre ellos, destaca • Estado civil: Casado.Debimos trabajar para lograr que la sociedad una inquietud por proyectar el Colegio hacia • Hijos: Doscreyera en los funcionarios de la Caja”, advier- las zonas rurales, en una forma más intensa y • En su tiempo libre: Primero quete. Le correspondió hacerle frente al trágico efectiva, y acercar a los médicos de esas zonas al todo, compartir con su familia; esincendio en el Hospital Calderón Guardia, a las Colegio. También quieren fortalecer la fiscalía, lo que más disfruta. También salir,severas inundaciones en Sarapiquí y Limón, y al “para que haya una lucha más frontal contra pasar, viajar, ya sea al campo o a la playa. La lectura también lo ocupa,terremoto en Quepos. el ejercicio ilegal e inmoral de la profesión”. sea el género que sea. “Todo lo Se inició una serie de transformaciones que Buscan que el Colegio, poco a poco, retome el que caiga en las manos”, afirma.actualmente continúan en desarrollo y, según liderazgo que, según afirma, debe tener dentro • Algo que no haya hecho y quisieraasegura, “han contribuido a sentar las bases para del sector salud del país. Claro está que todo lo hacer: “Todavía no se me ha ocurrido.que siga adelante este gran proyecto que es la anterior engloba otros planes y proyectos que Casi todo lo que me he propuesto,CCSS; ese gran continuum”. conforman un todo mucho más ambicioso. lo he podido lograr. Algunas cosas No duda en decir que salió de ahí muy El médico no duda en aclarar que todos antes, otras después, pero con la ayuda de Dios y la fe puesta en quesatisfecho y con la frente en alto, convencido los retos que se le han presentado, así como uno puede alcanzar las metas”.aún más de que la Caja juega un papel prepon- los puestos que ha ocupado, no hubieran sidoderante en el desarrollo, estabilidad y paz social posibles sin el respaldo de su familia. “Siempredel país. Dice estar agradecido con Dios, su han estado detrás apoyándome. Eso es funda-familia y con los más de cuarenta mil emplea- mental; si no, no se mete uno en estas locuras”,dos, por su esfuerzo y trabajo diario. advierte. Visión Momento definitivo Terminada su labor como Gerente Médico Fotografía: Yessenia Monterode la CCSS, asumió su actual puesto en la La vida del Dr. Salazar tuvo un alto forzosoDirección del Área de Salud de Santo Domingo hace unos años, cuando se encontró postrado ende Heredia, la cual busca que llegue a ser un una cama de la Unidad de Cuidados Intensivos,actor clave en el desarrollo social y económico en estado de coma. Asegura que “coqueteardel cantón y no un mero espectador. con la muerte” le hizo valorar lo que tiene, ver Entre los proyectos que lo ocupan ahí, des- la vida de otra forma, enfrentar las situacionestacan varios relacionados con el adulto mayor. desde otra perspectiva y darle importancia aSegún informa, Santo Domingo es uno de los cosas que otros, que no han pasado por expe-cantones con mayor cantidad proporcional de riencias de ese tipo, quizás no valoren.adultos mayores, así que el área de salud debe “Esto lo hace a uno más humano y lo acer-prepararse y enfocarse para hacerle frente a este ca a Dios. Ayuda a discriminar por qué y porinnegable hecho, al igual que el resto del país. quiénes vale la pena vivir y luchar; y por qué Quieren también conformar una clínica del y quiénes no. Fue una experiencia durísimadolor y cuidados paliativos, para así darle sopor- para mí y mi familia, pero salí fortalecido yte, no solo al cantón mismo, sino a los alrede- con otra visión. Esa experiencia también medores, ya que “es una realidad que el Hospital ayudó a que no me asusten las cosas. Si no mede Heredia no puede asumir eso solo”. Como asustó la muerte, menos me van a asustar lassi fuera poco, a mediados del mes de febrero se situaciones y los conflictos del día a día. Esainauguró el servicio de rayos X. es la realidad”. Medicina Vida y Salud / Marzo 2008 17
  16. 16. ACTUALIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIAEl manejo médico perioperatorio del paciente diabéticoDr. Agustín Arguedas QuesadaMédico cirujano internistaDirector médico de Farmacología Clínica del sitio www.ampmd.comCoordinador de los cursos de Hipertensión Arterial del Programa deEducación Médica Continua de la Universidad de Costa RicaEl Dr. Arguedas posee una Maestría en Farmacología y Terapéutica de la Universidadde Columbia, Canadá. Actualmente labora como catedrático en el Departamento deFarmacología Clínica de la Facultad de Medicina de la Universidad de Costa Rica. Introducción y la mortalidad relacionadas con el acto significativamente la mortalidad en compa- quirúrgico. De hecho, la presencia de dia- ración con el manejo tradicional (glicemiaE l cuidado médico de los pacientes betes ha sido incluida como un factor de meta entre 180 y 200 mg/dL). Basado en diabéticos sometidos a algún tipo riesgo en varios sistemas de clasificación del esos resultados, la recomendación actual de procedimiento quirúrgico repre- riesgo quirúrgico, pues se ha estimado que es tratar de mantener un nivel de glicemiasenta un reto frecuente, pues implica la el peligro de sufrir un evento cardiovascular cercano a lo normal durante todo el períodoprevención y el tratamiento de múltiples o de mortalidad perioperatoria aumenta más perioperatorio.alteraciones metabólicas y de posibles com- de 3 veces en los pacientes que sufren esa Pero aunque esas alteraciones metabóli-plicaciones que aumentan la morbilidad enfermedad. cas agudas no dejan de ser muy importantes, pareciera que es el daño a órganos blanco, Definición del problema más que la diabetes por sí misma, lo que más se relaciona con el aumento de la morbi- Debido a las serias consecuencias neu- mortalidad perioperatoria. rológicas de un episodio prolongado de Por todo lo anterior, la meta para el ade- hipoglicemia, el abordaje tradicional de los cuado manejo perioperatorio de los pacien- pacientes diabéticos sometidos a cirugía se tes diabéticos incluye estrategias de evalua- dirigía de manera casi exclusiva a evitar la ción y de terapia antes, durante, y después hipoglicemia transoperatoria, tratando luego del acto quirúrgico. de corregir, en el período postoperatorio, la hiperglicemia resultante en la mayoría de Implicaciones los casos. Si bien sigue siendo una prioridad evitar Es bien sabido que un período prolonga- la hipoglicemia transoperatoria, existen tam- do de hipoglicemia puede ocasionar lesiones bién evidencias adicionales de que la hiper- neurológicas serias y permanentes. Durante glicemia durante el período perioperatorio el acto quirúrgico esta situación se complica se asocia con consecuencias no deseables. un poco más debido a que en la mayoría de Más importante aún, un estudio prospectivo las cirugías se requiere de un período previo controlado publicado en el año 2001 demos- de ayuno de varias horas que aumenta el tró que en los pacientes de cuidados intensi- riesgo de sufrir una hipoglicemia, y a que sus vos, la mayoría de los cuales eran pacientes manifestaciones clínicas pueden no percibir- post-quirúrgicos, un control estricto de la se mientras el paciente está bajo los efectos glicemia (la meta era mantener las cifras de la anestesia, por lo que, a menos que se de glicemia entre 80 y 110 mg/dL) redujo midan los niveles de glicemia transoperato-18 Medicina Vida y Salud / Marzo 2008
  17. 17. ACTUALIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA diabéticos parece ser mediado más por las complicaciones específicas de la diabetes que por un defecto del metabolismo de los carbohidratos. Evaluación Más que el diagnóstico de diabetes, en la valoración preoperatoria es fundamental detectar la presencia de disfunción de los órganos blanco, principalmente enferme- dad cardiovascular, neuropatía autonómica y nefropatía, todos los cuales pueden afectar la evolución post-quirúrgica. La isquemia miocárdica silente es relati- vamente frecuente en los diabéticos. Como mínimo, la evaluación preoperatoria debe incluir un electrocardiograma de reposo; con frecuencia se justifica una prueba de esfuerzo si existe sospecha de la presencia de enfermedad cardiovascular. Se ha sugerido incluso que la combinación de diabetes con pobre tolerancia al ejercicio o con un pro-riamente, puede no ser posible la detección cedimiento quirúrgico de alto riesgo es unani el tratamiento de esos episodios. indicación para realizar pruebas de función Por otra parte, la hiperglicemia es tam- cardiovascular no invasivas; sin embargo, nobién frecuente, llegando incluso en ocasio- es claro si la estrategia con pruebas adiciona-nes hasta un estado hiperosmolar. Múltiples les ayuda a mejorar el pronóstico periopera-factores, tales como la administración exce- torio. Lo que sí es claro es que la presenciasiva de glucosa, la liberación de hormonas de otros factores de riesgo cardiovascularhiperglicemiantes tales como catecolaminas, debe intensificar la estrategia de evaluación.cortisol, glucagon y hormona de crecimien- Taquicardia en reposo, hipotensiónto, el aumento de la producción hepática ortostática y neuropatía periférica puedende glucosa y de la resistencia a la insulina indicar la presencia de neuropatía autonó-asociado con la liberación de citoquinas, la mica cardiovascular, que puede predisponerdeficiencia relativa o absoluta de insulina, a hipotensión perioperatoria.la depleción de volumen, la hipotermia, la Debe también medirse la creatinina séri-hipoxia, la sepsis, etc., pueden influir en ca, pero debido a la pobre sensibilidad deeste tipo de alteración metabólica durante el esta prueba en estadios tempranos de la dis-período perioperatorio. función renal, es preferible estimar o medir Además del desequilibrio hidroelectro- el aclaramiento de la creatinina. La protei-lítico y metabólico, se han detectado otras nuria o la disminución del aclaramiento deconsecuencias que acompañan a la hipergli- creatinina aumentan el riesgo de desarrollarcemia y que adquieren especial relevancia insuficiencia renal aguda perioperatoria enen este período, tales como la disminución los pacientes diabéticos.de la actividad inmunológica por disfunción El nivel sanguíneo de potasio debede los leucocitos debido al deterioro de sucapacidad de adhesión, de la quimiotaxis, “Las auto evaluaciones dede la fagocitosis y de la actividad bactericida,así como un efecto inflamatorio mediado este texto se encuentranpor la hiperglicemia, y la afección de la en las publicacionesformación de colágeno, y por ende, de lareparación apropiada de las heridas. originales en el sitio: Sin embargo, como se mencionó antes,el riesgo aumentado de morbilidad y de www.ampmd.commortalidad perioperatorias en los pacientes Medicina Vida y Salud / Marzo 2008 19
  18. 18. ACTUALIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA la vía subcutánea. Además, se administra una infusión de dextrosa (aproximadamente 100 a 125 mL por hora de una solución de dextrosa al 5%) para prevenir la hipoglicemia y evitar la cetosis y la degradación proteica durante la cirugía. Varios estudios han mostrado que un estricto control glicémico perioperatorio se asocia con una reducción de las complica- ciones, tales como menos infecciones de la herida quirúrgica, menos episodios de isquemia miocárdica, estadía intrahospitala- ria más corta, e incluso mayor sobrevida a 2 años plazo. No se ha podido establecer con certeza si esos beneficios se deben a un mejor control de la glicemia o si están específica- mente asociados al uso de la insulina. Debido a lo anterior, aunque no se ha determinado estrictamente el método óptimo, en la actualidad la mayoría de los expertos recomienda la administración de la insulina por infusión intravenosa, ya que la absorción y la magnitud de la respuestamedirse por lo menos antes y después de la Los hipoglicemiantes orales se suspen- son más predecibles que por la vía subcu-cirugía. den antes de la cirugía. Las sulfonilureas tánea, facilitando un control glicérico más En las cirugías electivas es importante de acción larga deben suspenderse desde 2 estricto; para ello, puede seguirse algunoestablecer un buen control de la glicemia ó 3 días antes de la cirugía, mientras que de los algoritmos que señala la dosis inicialy de otras condiciones metabólicas a nivel las de acción corta, otros secretagogos de dependiendo del peso del paciente y del tipoambulatorio antes de la cirugía. Para ello insulina y metformín pueden continuarse de diabetes, y que permite ajustar cada horase requiere generalmente de mediciones fre- hasta la noche anterior a la cirugía. No se la velocidad de infusión de la insulina decuentes de la glicemia y del ajuste del trata- han establecido pautas específicas para las acuerdo con el nivel de la glicemia. En estosmiento de base. tiazolidinedionas. casos también se recomienda complementar Para los casos de emergencia es indispen- En el caso de las cirugías de emergencia, con una infusión intravenosa de dextrosasable determinar y mejorar las alteraciones es prioritario corregir las alteraciones en la similar a la mencionada antes.de la glicemia, del equilibrio ácido-base, de glicemia, en los electrolitos séricos y en el Independientemente del método delos electrolitos séricos y del estado de hidra- estado de hidratación antes de la cirugía. administración de insulina que se escoja, lotación antes de la cirugía. El segundo aspecto terapéutico que debe más importante es el seguimiento cuidadoso, considerarse es el manejo durante el perío- con mediciones de la glicemia a intervalos Abordaje terapéutico do trans y postoperatorio inmediato. Los de cada 1 ó 2 horas, para detectar y corregir pacientes diabéticos tipo 2 que tienen un cualquier alteración antes de que se torne Las primeras consideraciones terapéu- buen control metabólico y que van a ser severa. La meta es mantener una glicemiaticas se relacionan con el tratamiento usual sometidos a un procedimiento quirúrgico entre 120 y 180 mg/dL durante el períodoque el paciente recibe a nivel ambulatorio relativamente pequeño y breve pueden no perioperatorio.para el manejo crónico de la diabetes. requerir tratamiento hipoglicemiante el día Por otra parte, con frecuencia se necesita En los pacientes tratados con insulina de la cirugía. de la administración intravenosa de potasio,que serán sometidos a una cirugía electiva Todos los pacientes con diabetes tipo 1 especialmente en el paciente que requierese ajusta la dosis o se recurre a un esquema y muchos de los diabéticos tipo 2 requieren de dosis altas de insulina. Debe recordarsemixto, con insulina de acción corta o ultra- del uso de insulina intraoperatoriamente para que una kalemia normal no necesariamentecorta, más insulina de acción intermedia o mantener un adecuado control metabólico. refleja un nivel adecuado de potasio corporallarga, para mejorar el control glicémico preo- Tradicionalmente, esto se ha conseguido con total, por los desplazamientos de este elec-peratorio. Las insulinas de acción prolonga- la administración, en la mañana del día de la trolito hacia el espacio intracelular. Por loda pueden continuarse hasta el día previo a cirugía, de la mitad de la dosis usual que el tanto, suele recomendarse agregar potasiola cirugía; la mayoría de los pacientes trata- paciente recibe de insulina de acción prolon- a la solución de dextrosa que se administrados con insulina de acción corta requerirán gada y, en caso de que ocurra hiperglicemia, durante la cirugía a los pacientes diabéticosde este preparado el día de la cirugía, como con dosis adicionales de insulina de acción que tengan función renal normal y normoka-se explicará más adelante. corta o un análogo de acción ultracorta por lemia o hipokalemia.20 Medicina Vida y Salud / Marzo 2008
  19. 19. ACTUALIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA validation of the Lee cardiac risk index”. Por su parte, la profilaxis con antibióti- En el período postoperatorio es mejor Am J Med 2005; 118: 1134-41.co por un período corto, generalmente sólo mantener la administración de insulina, ya 2. Golden SH, Peart-Vigilance C, Kao WH,una dosis antes de la cirugía, es recomen- que esto permite ajustar fácilmente la dosis et al. “Perioperative glycemic controldable en las cirugías limpias-contaminadas, dependiendo de la glicemia. Se reinicia el and the risk of infectious complicationses decir, cuando exista penetración a los uso de los hipoglicemiantes orales hasta que in a cohort of adults with diabetes”. Diabetes Care 1999; 22: 1408-14.tractos respiratorio, gastrointestinal o geni- la ingesta calórica sea adecuada.tourinario sin contaminación significativa 3. Marks JB. “Perioperative Conclusión management of diabetes”. Am Famdel campo quirúrgico, y en algunos tipos Physician 2003; 67: 93-100.de cirugía limpia, especialmente cuando Los pacientes diabéticos tienen un mayor 4. McAnulty GR, Robertshaw HJ, Hallse implanta material protésico o cuando riesgo de complicaciones y de mortalidad GM. “Anaesthetic management ofhaya factores asociados con alto riesgo de perioperatoria, que obligan a un cuidado patients with diabetes mellitus”. Brinfección. médico especial. El adecuado manejo de J Anaesth 2000; 85: 80-90. Finalmente, el uso de algunos fár- un paciente diabético que será sometido a 5. McCowen KC, Malhotra A, Bistrianmacos específicos ha mostrado resultados un procedimiento quirúrgico debe basar- BR. “Stress-induced hyperglycemia”.variables en términos de su eficacia para se fundamentalmente en un buen control Crit Care Clin 2001; 17: 107-24.prevenir complicaciones perioperatorias en metabólico y en una apropiada evaluación 6. Tuttnauer A, Levin PD. “Diabetes mellitus and anesthesia”. Anesthesiologylos diabéticos. Por ejemplo, el uso preope- preoperatoria del daño a los órganos blanco, Clin 2006; 24: 579-97.ratorio de beta-bloqueadores parece no ser así como de un estricto control glicémico 7. Van den Berghe G, Wouters PJ,apropiado para todos los pacientes diabé- durante el período trans y postoperatorio Weekers F, et al. “Intensive insulinticos, independientemente de la estratifi- inmediato. therapy in the critically ill patients”. Ncación del riesgo. Al contrario, el análisis Eng J Med 2001; 345: 1359-67.de subgrupos de algunos ensayos clínicos Bibliografía complementaria 8. Van den Berghe G, Wouters PJ, Bouillonha sugerido que el uso de una estatina se R, et al. “Outcome benefit of intensive 1. Boersma E, Kertai MD, Schouten O, insulin therapy in the critically ill:asocia con una disminución significativa de et al. “Perioperative cardiovascular insulin dose versus glycemic control”.los eventos cardiacos perioperatorios. mortality in noncardiac surgery: Crit Care Med 2003; 31: 359-66. Medicina Vida y Salud / Marzo 2008 21
  20. 20. APUNTES SOBRE CALIDADMédicos, sí;pero administradoresy clínicos, también.Dr. Fernando Nassar GuierMédico cirujano especialista enMedicina Física y RehabilitaciónMáster en Gerencia para la calidadE-mail: fnassarg@gmail.comS abemos que la calidad es el “grado en del Ciclo –por cierto, un “círculo virtuoso”4, ¿cuál es el rol de los primeros?, ¿cuál de los el que un conjunto de características en el sentido usado por Jorge Wagensberg– segundos? inherentes cumple con los requisitos”1. de tal modo que nos facilite su aprehensión. Conviene enfocarnos en los colegas dedica-También sabemos que la gestión de la calidad El resultado aparece en la figura 1, donde el dos a la clínica y recordar la vehemente decla-puede representarse mediante el Ciclo PHVA “ciclo mayor” (PHVA) reflejaría el quehacer de ración hecha por el Dr. Avedis Donabediany definirse como las “actividades coordinadas la organización en lo que respecta a la gestión de que “(…) deben ser capaces de descubrirpara dirigir y controlar la organización en lo de la calidad y el “ciclo menor” (phva), del las debilidades (del sistema) y llamar la aten-relativo a la calidad”2. Por otro lado, puesto individuo. ción de la gente que puede corregirlas”6. Deque la calidad es condición fundamental de este modo, su papel sería el de detectar todotodo acto y cuidado médico o tratamiento, aquello que en el “ciclo mayor” dificulte ocuya garantía sólo es posible lograr –en la impida su quehacer en el “ciclo menor”. Enmayoría de los casos- dentro del proceso de otras palabras, los clínicos vendrían a ser algola atención médica y no únicamente desde el así como “sensores” de la calidad. Dada la con-propio acto y cuidado médico o tratamiento figuración profesional de las organizacionesaislados3, podemos suponer que si todos y de salud, supongo que usted, lector o lectora,cada uno de nosotros somos responsables de estará de acuerdo conmigo en la pertinencia dela calidad de aquellos, de algún modo también esta obligación. De hecho, creo que el artículolo somos de la gestión de esta. ¿Cuál sería, 19 del nuevo Código de Moral del Colegio de Figura 1.entonces, nuestro papel en el Ciclo PHVA? Médicos y Cirujanos de Costa Rica respalda Dudo que exista una respuesta definitiva. En esta nueva representación, el ciclo nuestra complicidad.De cualquier forma, antes de intentar alguna PHVA viene a ser el escenario de los colegas Ahora bien, según los hallazgos de unapropongo modificar la representación usual dedicados a la administración y el “ciclo interesante revisión7 acerca de la enseñanza de menor” lo es del médico o la médica dedica-1 Instituto de Normas Técnicas de Costa 6 Fitzhugh Mullan. “A founder of quality Rica. INTE-ISO 9000: 2000. Sistemas dos a la clínica –es decir, “los trabajadores”5 assessment encounters a troubled system de gestión de la calidad. Conceptos y –. De este modo, la respuesta que buscamos firsthand. Health Affairs 2001”; 20(1): p.139. vocabulario. San José: INTECO, 2001, parece encontrarse más bien en dos preguntas: Último acceso el 04/01/08. Disponible p.18. Ver los “Apuntes sobre calidad” del en: http://content.healthaffairs.org. número de noviembre 2007 de esta revista). 4 Jorge Wagensberg. Ideas sobre la 7 Romsai T. Boonyasai et al. “Effectiveness2 Instituto de Normas Técnicas de Costa Rica. complejidad del mundo. Tusquets of teaching quality improvement to ibid, p.19. Ver los “Apuntes sobre calidad” Editores: Barcelona, 2003, p.14. clinicians. A systematic review”. Journal del número anterior de esta revista. 5 Masaki Imai. Kaizen. La clave de of American Medical Association 2007;3 Ver los “Apuntes sobre calidad” del número la ventaja competitiva japonesa. 298(9): 1023-1037. Último acceso el de diciembre 2007 de esta revista. CECSA: México, 1989, pp.96-101. 04/01/08. Disponible en: www.jama.com.22 Medicina Vida y Salud / Marzo 2008

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