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Tumores hipofisiarios
 

Tumores hipofisiarios

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    Tumores hipofisiarios Tumores hipofisiarios Presentation Transcript

    • TUMORESHIPOFISIARIOS
    • Tumores hipofisiarios• Adenomas• Carcinomas
    • Clasificación• TamañoMicroadenomas < 10 mmMacroadenomas > 10 mm• FunciónSecretores o funcionantesNo secretores o nofuncionates
    • Clasificación morfológica• Acidófilos• Basófilos• Cromófobos
    • 25.625.6No funcionantes: células vacías (“null”) yNo funcionantes: células vacías (“null”) yoncocitomasoncocitomas1.11.1PlurihormonalesPlurihormonales9.09.0Productores de gonadotropinasProductores de gonadotropinas1.01.0Productores de TSHProductores de TSH5.15.1Productores de ACTH silenciososProductores de ACTH silenciosos10.110.1Productores de ACTHProductores de ACTH7.57.5Productores de hGH y PRLProductores de hGH y PRL27.327.3Productores de PRLProductores de PRL13.313.3Productores de hGHProductores de hGHPrevalenciaPrevalencia(%)(%)Tipo de adenomaTipo de adenoma2525CraneofaringiomaCraneofaringiomaTumores hipofisiarios
    • Cuadro clínico• Hipertensión intracraneana• Cefalea• Náuseas• Vómito• Hemianopsia bitemporal• Rinorrea LCR• Hipopituitarismo selectivo• Panhipopituitarismo
    • Craneofaringioma• Usualmente supraselar• Proviene de la bolsa de Rathke• Comprende el 25% de las neoplasiapituitarias• Quísticos 50-60%• Sólidos 15%• Mixtos 25-30%• Primera causa de panhipopituitarismo enniños o adultos jóvenes
    • PROLACTINAPROLACTINADra. Armida ValenciaRuvalcaba
    • Regulación de PRLRegulación de PRL DopaminaDopamina• TRHTRHMecanismos autócrinos yMecanismos autócrinos yparácrinosparácrinos• Hormonas periféricas:Hormonas periféricas:glucocorticoides,glucocorticoides,estrógenos, Vit. Destrógenos, Vit. D
    • Regulación inhibitoria de PRLRegulación inhibitoria de PRL Dopamina (PIF)Dopamina (PIF) •• AngiotensinaAngiotensinaIIII GABAGABA •• BombesinaBombesina NeurotensinaNeurotensina
    • Estímulos liberadores de PRLEstímulos liberadores de PRL• “Péptidos hipolámicosliberadores” • Motilina• TRH • Galanina• VIP • CCK• Vasopresina • Endorfinas• PHI-27 • Serotonina• Calcitonina
    • Regulación de PRLRegulación de PRL Ritmo circadianoRitmo circadianoPico en la madrugadaPico en la madrugada RetroalimentaciónRetroalimentaciónPositiva, corta. La elevación de PRLPositiva, corta. La elevación de PRLaumenta PIFaumenta PIF Estímulos externosEstímulos externosEl más importante es la succión delEl más importante es la succión delpezónpezón
    • Efectos fisiológicos de PRLEfectos fisiológicos de PRL Ciclo menstrualCiclo menstrual EmbarazoEmbarazo Lactogénesis y lactaciónLactogénesis y lactación Testículos y órganos accesoriosTestículos y órganos accesorios Corteza suprarrenalCorteza suprarrenal Sistema inmunológicoSistema inmunológico
    • Síndrome HiperprolactinémicoSíndrome HiperprolactinémicoNivelesNiveles >> 2020ng/mlng/ml
    • Causas deCausas deHiperprolactinemiaHiperprolactinemia HipotalámicaHipotalámica HipofisiariasHipofisiarias FisiológicasFisiológicas NeurogénicasNeurogénicas FarmacológicasFarmacológicas Endócrinas-metabólicasEndócrinas-metabólicas IdiopáticaIdiopática
    • HipotalámicasHipotalámicasNeoplasiasNeoplasias •• MetástasisMetástasis•• CraneofaringiomaCraneofaringioma•• GerminomaGerminoma•• QuistesQuistes•• GliomasGliomas•• HamartomaHamartomaEnfermedad InfiltrativaEnfermedad Infiltrativa •• SarcoidosisSarcoidosis• Granuloma eosinofílicoGranuloma eosinofílico• HistiocitosisHistiocitosis• PseudotumorPseudotumor cerebriicerebrii• Radiación craneanaRadiación craneana• Trauma craneoencefálicoTrauma craneoencefálico
    • HipofisiariasHipofisiarias ProlactinomaProlactinoma AcromegaliaAcromegalia Síndrome de la silla turca vacíaSíndrome de la silla turca vacía Enfermedad de CushigEnfermedad de Cushig Sección del tallos hipofisiarioSección del tallos hipofisiario Otras neoplasiasOtras neoplasias •• No secretoras, metástasisNo secretoras, metástasis•• Productoras deProductoras degonadotropinasgonadotropinas•• MeningiomaMeningioma•• Germinoma intraselarGerminoma intraselar Lesiones infiltrativasLesiones infiltrativas•• SarcoidosisSarcoidosis•• Granuloma de célula giganteGranuloma de célula gigante•• TuberculosisTuberculosis
    • FisiológicasFisiológicas EmbarazoEmbarazo Recién nacidoRecién nacido SueñoSueño CoitoCoito Post-partumPost-partum
    • NeurogénicasNeurogénicas Lesiones de la paredLesiones de la paredtorácicatorácica Lesiones de la médulaLesiones de la médulaespinalespinal Estimulación del pezónEstimulación del pezón Manipulación de la mamaManipulación de la mama
    • FarmacológicasFarmacológicas Antagonistas dopaminérgicosAntagonistas dopaminérgicos •• ClorpromazinaClorpromazina•• FlufenazinaFlufenazina•• HaloperidolHaloperidol•• PerfenazinaPerfenazina•• DomperidonDomperidon•• MetoclopramidaMetoclopramida•• SulpirideSulpiride•• PimozidePimozide AntihipertensivosAntihipertensivos •• MetildopaMetildopa•• ReserpinaReserpina•• VerapamilVerapamil EstrógenosEstrógenos AnfetaminasAnfetaminas CocaínaCocaína
    • Endócrino-MetabólicasEndócrino-Metabólicas HipotiroidismoHipotiroidismo Insuficiencia renal crónicaInsuficiencia renal crónica AdenocarcinomaAdenocarcinoma Hiperplasia adrenalHiperplasia adrenal CirrosisCirrosis Síndrome de NelsonSíndrome de Nelson Stress físico o psicológicoStress físico o psicológico PseudociesisPseudociesis
    • ProlactinomaProlactinoma Es la neoplasia hipofisiaria másEs la neoplasia hipofisiaria másfrecuente 14 en cada 100,000frecuente 14 en cada 100,000sujetossujetos Micro y macro adenomaMicro y macro adenoma El cuadro clínico difiere entreEl cuadro clínico difiere entregénero, edad y tiempo degénero, edad y tiempo deevoluciónevolución
    • Cuadro clínicoCuadro clínico GalactorreaGalactorrea• Irregularidades menstrualesIrregularidades menstrualesManifestaciones deManifestaciones dehipo-estrogenismohipo-estrogenismo• Alteraciones propias delAlteraciones propias deltumortumor
    • DiagnósticoDiagnóstico Mediciones séricas de PRLMediciones séricas de PRL Pruebas de estimulación con TRH,Pruebas de estimulación con TRH,hipoglucemia y cloropromazinahipoglucemia y cloropromazina Prueba de inhibición con L-dopaPrueba de inhibición con L-dopa
    • Diagnóstico radiológicoDiagnóstico radiológico Resonancia magnética de cráneoResonancia magnética de cráneo Tomografía computarizada deTomografía computarizada decráneocráneo Densitometría ósea de columna yDensitometría ósea de columna ycaderacadera
    • Fines del tratamientoFines del tratamiento Eliminar la causaEliminar la causa Restauración de las funcionesRestauración de las funcionespituitarias, gonadales y visualespituitarias, gonadales y visuales Evitar la recurrencia y progresiónEvitar la recurrencia y progresiónde la enfermedadde la enfermedad
    • Opciones de tratamientoOpciones de tratamiento1.1. FármacosFármacos2.2. CirugíaCirugía3.3. RadioterapiaRadioterapiaDependiendo de:Dependiendo de:• Tamaño del tumorTamaño del tumor• La habilidad del neurocirujanoLa habilidad del neurocirujano• El deseo de embarazoEl deseo de embarazo• Decisión del pacienteDecisión del paciente
    • Tratamiento médicoTratamiento médico Mesilato de bromocriptina (1970)Mesilato de bromocriptina (1970)2-2-αα-bromo-ergocriptina-bromo-ergocriptina(Parlodel(Parlodel®)®) 2.5-5.0 mg/día VO2.5-5.0 mg/día VOInhibidor de PRLInhibidor de PRLReduce irrigación y tamaño delReduce irrigación y tamaño deltumortumorDetiene las mitosis celularesDetiene las mitosis celularesRestablece la fecundidadRestablece la fecundidad
    • Efectos adversos de laEfectos adversos de labromocriptinabromocriptina NáuseasNáuseas Hipotensión ortostáticaHipotensión ortostática CefaleaCefalea FatigaFatiga Congestión nasalCongestión nasal ConstipaciónConstipación AlucinacionesAlucinaciones
    • Opciones de tratamientoOpciones de tratamiento Bromocriptina inyectableBromocriptina inyectablePellets subcutáneosPellets subcutáneosNuevos tratamientosNuevos tratamientos Mesilato de pergolideMesilato de pergolide0.05-1.5 mg/dia0.05-1.5 mg/dia Maleato de lisuride 0.1 mg 3/díaMaleato de lisuride 0.1 mg 3/día CabergolinaCabergolina(Dostinex(Dostinex® ) 0.5-3 mg/semana® ) 0.5-3 mg/semanaVOVO
    • HIPERSECRECIÓNHIPERSECRECIÓNDE hGHDE hGHDra. Armida ValenciaRuvalcaba
    • Efectos de la hGHEfectos de la hGH DirectosDirectos• Aumenta el metabolismo basalAumenta el metabolismo basal• Mantiene la concentración sérica deMantiene la concentración sérica deIGFIGFss• Facilita el metabolismo oxidativo deFacilita el metabolismo oxidativo deglucosa, glucógeno y ácidos grasosglucosa, glucógeno y ácidos grasos• Aumenta el flujo renal, la filtraciónAumenta el flujo renal, la filtraciónglomerular y la reabsorción tubularglomerular y la reabsorción tubular• Aumeta la síntesis de eritropoyetina y elAumeta la síntesis de eritropoyetina y elvolumen extravascularvolumen extravascular
    • Efectos de la hGHEfectos de la hGH A través de IGF-I e IGF-IIA través de IGF-I e IGF-II• Mantiene el crecimiento postnatalMantiene el crecimiento postnatal• Aumenta la captación de aminoácidos aAumenta la captación de aminoácidos aniveles hepático y óseoniveles hepático y óseo• Estimula el transporte de aminoácidos y laEstimula el transporte de aminoácidos y lasíntesis de proteínas, de colágena, de otrassíntesis de proteínas, de colágena, de otrasproteínas del cartílago y de poliaminasproteínas del cartílago y de poliaminas• Aumenta la condrogénesis, laAumenta la condrogénesis, laincorporación de sulfato en proteoglicanosincorporación de sulfato en proteoglicanosy la proliferación de condrocitosy la proliferación de condrocitos
    • Factores FisiológicosFactores FisiológicosLiberaciónLiberación InhibiciónInhibición GH-RHGH-RH SomatostatinaSomatostatina Stress, ejercicioStress, ejercicioHiperglucemia post-Hiperglucemia post-prandialprandial Sueño (fase REM)Sueño (fase REM)Elevación de ácidosElevación de ácidosgrasos libresgrasos libres HipoglucemiaHipoglucemiaIGF-I elevadoIGF-I elevado(obesidad)(obesidad)
    • Factores FarmacológicosFactores FarmacológicosLiberaciónLiberación InhibiciónInhibición ClonidinaClonidina Bloqueadores deBloqueadores deserotoninaserotonina L-dopaL-dopa Fentolamina,Fentolamina,cloropromazinacloropromazina PropranololPropranolol  Morfina, teofilinaMorfina, teofilina TRH, LH-RHTRH, LH-RH Somatostatina oSomatostatina oanálogosanálogos GlucagonGlucagon Glucocorticoides,Glucocorticoides,progestágenosprogestágenos
    • Etiología del exceso deEtiología del exceso dehGHhGH Hipofisiaria (macroadenomas 82%,Hipofisiaria (macroadenomas 82%,microadenomas 18%)microadenomas 18%)• Adenomas (variedades escasa oAdenomas (variedades escasa odensamente granulados y mixtos)densamente granulados y mixtos)• Adenoma acidófilo plurihormonal (hGH yAdenoma acidófilo plurihormonal (hGH yPRL)PRL)• Adenomas plurihormonales asociados oAdenomas plurihormonales asociados ono a neoplasia endócrina múltiple (MEA)no a neoplasia endócrina múltiple (MEA)• HiperplasiaHiperplasia• CarcinomaCarcinoma
    •  ExtrahipofisiariaExtrahipofisiaria• Adenoma del seno esfenoidalAdenoma del seno esfenoidal• Tumor productor de hGHTumor productor de hGH(pulmón, ovario, mama)(pulmón, ovario, mama)• Tumor productor de GH-RHTumor productor de GH-RH(gangliocitoma, carcinoide, célula(gangliocitoma, carcinoide, célulanono ββ del páncreas)del páncreas)Etiología del exceso de hGHEtiología del exceso de hGH
    • Cuadro clínico de laCuadro clínico de laacromegaliaacromegaliaEdad promedio alEdad promedio aldiagnósticodiagnóstico42 años42 añosAños promedio de evoluciónAños promedio de evolución ±± 8.7 años8.7 añosGéneroGénero Mas. 48% Fem. 52%Mas. 48% Fem. 52%Cambios faciales, en manosCambios faciales, en manosy piesy pies98 %98 %ArtralgiasArtralgias 72%72%Oligo o amenorreaOligo o amenorrea 72%72%HiperhidrosisHiperhidrosis 64%64%
    • Cuadro clínico de laacromegaliaCefaleaCefalea 55%55%Parestesias/ S. túnelParestesias/ S. túneldel carpodel carpo40%40%ImpotenciaImpotencia 36%36%HipertensiónHipertensión 28%28%BocioBocio 21%21%Defectos en camposDefectos en camposvisualesvisuales19%19%
    • Valores normaleshGH•Niños < 10 ng/ml•Adultos < 5 ng/mlIGF-I 2.5 U/ml
    • Respuesta de hGH a estímulos en losadenomas secretores de hGHPruebaPruebaRespuestaRespuestanormalnormalAdenomasAdenomas*CTG 75g VO*CTG 75g VO < 2 ng/ml (2hrs)< 2 ng/ml (2hrs)(-) o respuesta(-) o respuestaparadógicaparadógicaTRHTRH(200-500(200-500 µµg IV)g IV)SinSinmodificaciónmodificaciónAumento en elAumento en el50%50%LH-RHLH-RH(100(100 µµg IV)g IV)SinSinmodificaciónmodificaciónAumento en elAumento en el50%50%GlucagonGlucagon(1 mg IM)(1 mg IM)ElevaciónElevación Sin elevaciónSin elevaciónL-DopaL-Dopa(0.25-0.5 g VO)(0.25-0.5 g VO)ElevaciónElevación(-) o respuesta(-) o respuestaparadógicaparadógica
    • Tratamiento de laacromegaliaObjetivos:• Prevenir la complicaciones de laextensión paraselar del tumor• Atenuar manifestacionesclínicas de la acromegalia• Evitar el desarrollo de las otrascomplicaciones: D.M., HTA
    • Tratamiento médicoOctreotide (Sandostatin®)100 µg IM, cada 8-12 hrs
    • Tratamiento quirúrgicoÉxito en relación directa con:• Localización: intraselar• Tamaño: microadenoma• Niveles prequirúrgicos dehGH
    • Recaída post-quirúrgica10 a 20%Microadenomas 22%Macroadenomas 48%
    • Seguimientopost-quirúrgico• Medir hGH y IGF-I cada 6 meses en lossiguientes 2 a 3 años y luego anualmente• Valorar la función hipofisiaria subsecuente
    • Radioterapia• Acelerador lineal 6 a 15 MeV decobalto 60• Dosis total 4,680 rads en 5-6semanas• A los 10 años de tratamiento sealcanza un 62 a 100% de éxito